WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА АННА СТЕПАНОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ

С СОМАТОПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

И КАЧЕСТВОМ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискании ученой степени
доктора медицинских наук

Томск – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный

медицинский университет  Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Белобородова Эльвира Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  профессор Черногорюк Георгий Эдинович

доктор медицинских наук, профессор  Смирнова Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор  Цуканов Владислав Владимирович 

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита  состоится  «  »  2009 года  в  «  »  часов  на  заседании

диссертационного  совета Д 208.096.02  при  Сибирском  государственном

медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией  можно  ознакомиться в  научной  медицинской  библиотеке

Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «  » 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Тюкалова Л. И.

Введение

Актуальность исследования.

В последнее время увеличилась заболеваемость хроническими гепатитами и циррозами печени, ведущим этиологическим фактором которых является глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту гепатотропных HBV и HCV-инфекций [Серов В.Р., Апросина З.Г., 2004; Ивашкин В.Т., 2005] и употребление алкоголя с вредными последствиями [Хазанов А.И., 2003; Циммерман А.С., 2004]. Проблема хронических гепатитов и циррозов печени, кроме широкого распространения, обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста. В связи с этим восстановление физического, психического и социального статуса больных хроническими заболеваниями печени и улучшение их качества жизни приобретает общегосударственный уровень.

Среди хронических заболеваний, сопровождающихся выраженными соматопсихическими нарушениями, важное место занимает патология печени. Часто нарушения психической сферы бывают первым проявлением хронического гепатита и цирроза печени, сохраняются на всем протяжении заболевания и обуславливают определенные трудности при лечении таких больных. Именно поражение нервной системы оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов, определяет клиническую картину, тяжесть течения заболевания и нередко приводит к  инвалидизации. При этом мало внимания уделяется практической стороне проблемы – прогнозированию соматопсихических расстройств, изучению различных вариантов отношения пациентов к своей болезни, лечению и реабилитации, что чаще всего остается вне поля зрения клиницистов. Все это подчеркивает важность и актуальность своевременной и адекватной диагностики психических нарушений у больных, находящихся в общесоматических стационарах [Корнетов Н.А., 1999; Михайлов Б.В., 2002; Сукиасян С.Г., 2007].

В последние годы отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни больных хроническими заболеваниями печени, улучшение их качества жизни стало одной из основных задач клиницистов. В ходе специальных исследований установлено, что врачи недооценивают негативное влияние на пациента симптоматики хронических заболеваний печени, так как анализируют лишь частоту и выраженность симптомов, а для пациента решающее значение могут иметь те ограничения, которые на него накладывает болезнь [Рутгайзер Я.М., Михайлов А.Г., 1999; McColl E., 2004]. Все это подчеркивает важность и актуальность исследования качества жизни у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Поэтому общепринятые подходы и методы наблюдения за пациентами дополнились новой методикой исследования, которая заключается в оценке их качества жизни. Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния. Качество жизни пациента обладает независимой прогностической значимостью и является более точным фактором прогноза выживаемости и состояния больного во время лечения, чем общесоматический статус [Новик А.А., Ионова Т.И., 2007].

Цель исследования.

Определить  влияние  этиологических,  клинико-морфологических характеристик хронических гепатитов и циррозов печени на частоту возникновения и структуру соматопсихических нарушений; выявить факторы, влияющие на качество жизни пациентов.

Задачи исследования.

  1. Исследовать психологические и личностные особенности у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии.
  2. Определить взаимосвязи выявленных соматопсихических нарушений у больных гепатитом и циррозом от длительности действия основных этиологических факторов (персистенции вирусов HBV, HCV и алкоголизации).
  3. Определить взаимосвязи выявленных соматопсихических нарушений у больных гепатитом и циррозом от тяжести заболевания (выраженности синдрома цитолиза, гистологической активности, фиброзообразования в печени).
  4. Исследовать трофологический статус и энергетический обмен (метаболизм лептина) у больных циррозом печени различной этиологии, оценить связь с состоянием психического статуса пациентов.
  5. Исследовать показатели метаболизма серотонина и определить взаимосвязь с  психическими нарушениями у больных гепатитом и циррозом печени.
  6. Оценить  функциональное состояние головного мозга (ЭЭГ)  у больных циррозом печени различной этиологии.
  7. Оценить при аутопсии  морфологическое состояние головного мозга у больных циррозом печени различной этиологии.
  8. Исследовать показатели качества жизни у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии.
  9. Выявить факторы, влияющие на качество жизни у больных гепатитом и циррозом различной этиологии.
  10. Оценить влияние психического статуса пациентов на качество жизни пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени.

Научная новизна.

       Впервые у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии определены наиболее важные клинические проявления соматопсихических нарушений с учетом этиологии, длительности и тяжести заболевания. В 60% у обследованных больных наблюдалось формирование невротического типа личности с доминированием ипохондрических, депрессивных или истерических проявлений с высоким уровнем личностной тревожности. Отмечен высокий удельный вес выявления пограничных психических состояний: субсиндромальной (40%) и соматизированной (20-30%) депрессии.

Впервые были установлены взаимосвязи клинико-морфологических характеристик заболевания с личностно-типологическими особенностями пациента и определено воздействие выявленных соматопсихических нарушений на субъективные клинические симптомы гепатита и цирроза. Дана оценка влияния психического статуса пациентов на уровень качества жизни.

Впервые показаны особенности развития соматопсихических нарушений при гепатитах и циррозах печени в зависимости от этиологии заболевания (вирусной, алкогольной и сочетанной). Получены приоритетные данные, что возникновение и формы соматопсихических нарушений у больных в генезе заболевания у которых играет роль HBV и HCV-инфекция, определяется длительностью вирусного инфицирования и типом вируса.

Впервые было выявлено, что выраженность соматопсихических нарушений и ухудшение показателей качества жизни у пациентов с гепатитом и циррозом зависят от тяжести заболевания: выраженности  синдрома цитолиза, гистологической активности и стадии фиброзообразования в печени. 

       Практическая значимость.

В результате исследования получены данные о частоте встречаемости и структуре соматопсихических нарушений у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии. Соответствующая коррекция выявленных нарушений позволит повысить эффективность лечебных мероприятий и улучшить качество жизни пациентов. Показатели концентрации  лептина в крови  адекватно отражают состояние  энергетического обмена и трофологического статуса  у больных циррозом печени. Уровень содержания лептина в крови снижается по мере увеличения у пациентов трофологической недостаточности. Определение концентрации серотонина в крови может быть включено в комплекс показателей, оценивающих функциональную недостаточность печени: повышенный уровень серотонина наблюдается при более тяжелом течении гепатита и цирроза. Метод электроэнцефалографического исследования у пациентов с циррозом печени имеет диагностическое и прогностическое значение, служит критерием для оценки текущего клинического состояния пациента и позволяет выявить степень тяжести цирроза и выраженность печеночной энцефалопатии.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Соматопсихические проявления у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии характеризуются формированием невротического типа личности с доминированием ипохондрических, депрессивных или истерических проявлений с высоким уровнем личностной тревожности (эмоциональной лабильности). Отмечен большой удельный вес выявления пограничных психических состояний: высокой реактивной тревоги, субсиндромальной и соматизированной депрессии.
  2. У больных хроническим гепатитом и циррозом печени выявлена взаимосвязь степени выраженности соматопсихических нарушений с длительностью персистенции вирусной инфекции и длительностью злоупотребления алкоголем. Психическое  состояние пациентов зависит от выраженности  синдрома цитолиза, гистологической активности воспаления и стадии фиброзообразования в печени, степени выраженности трофологической недостаточности и печеночной энцефалопатии. 
  3. Проявления печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени нашли свое отражение в нарушении биоэлектрической активности головного мозга и в морфологических признаках поражения головного мозга при аутопсии.
  4. Ухудшение качества жизни при хронических гепатитах и циррозах печени связано со снижением уровня таких социальных и личностных параметров жизнедеятельности как выполнение оплачиваемого труда, участие в общественной жизни, невозможностью полноценного отдыха, половой активностью, что проявляется снижением энергичности, нарушением сна, эмоциональными реакциями. Определена зависимость показателей качества жизни  от этиологии гепатитов и циррозов печени, длительности и тяжести их течения, и в значительной  степени от соматопсихических нарушений.

       Внедрение в практику.

Основные результаты настоящей работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения гастроэнтерологии Областной клинической больницы г. Томска, Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре терапии факультета повышения квалификации и после­дип­ломной подготовки специалистов.

По результатам работы получено 3 патента на изобретение с внедрением их в практику: «Способ диагностики стадии хронизации гепатита» (№ 2291440, 10.01.2007); «Способ диагностики цирроза печени» (№ 22914441, 10.01.2007); «Способ диагностики печеночной энцефалопатии» (№ 2312599, 20.12.2007).

Апробация работы.

Основные положения работы докладывались на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2005-2007); на 8м Международном Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2006); на 5-й и 6-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005, 2006); на I съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Сочи, 2005); на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на II Российско-Германском форуме Коха-Мечникова «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007); на 3й, 4й, 5й, 6й, 7-й, 8-й Областных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (Томск, 2005-2009); на 14-й, 15-й, 16-й Российских научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006-2008); на междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общелечебной сети» (Томск, 2009); на проблемной комиссии «Внутренние болезни» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 43 научных работы: 38 статей из них 12 в рубриках, рекомендованных ВАК РФ; издано 2 монографии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 350 страницах, содержит 123 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 537 источников, из них 243 отечественных и 294 иностранных.

Характеристика клинического материала

В работе представлены результаты обследования 347 пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии Областной клинической больницы  г. Томска в период с 2004 по 2007 годы. Критериями включения больных в настоящее исследование служили положительные результаты на выявление маркеров вирусных гепатитов В и С в сыворотке крови и наличие алкогольного анамнеза. У всех пациентов, вошедших в исследование, было установлено поражение печени, диагностированное на стадии хронического гепатита (208 больных – 59,9%) и цирроза печени (139 больных – 40,1%). Согласно поставленным задачам все пациенты по этиологии заболевания были разделены на три основные группы.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам в зависимости от этиологии заболевания

Группы

Группа 1

вирусной этиологии

Группа 2

сочетанной этиологии

Группа 3

алкогольной этиологии

Всего

Подгруппы

1

2

Всего

3

4

Всего

5

6

Всего

Состав

ХГС

ХГВ

ХГС+

Алк

ХГВ+

Алк

Алк+

Вир

Алк

Всего

абс

101

45

146

78

22

100

23

78

101

347

%

69,2

30,8

42,1

78,0

22,0

28,8

22,8

77,2

29,1

Хронические

гепатиты

абс

83

27

110

57

8

65

7

26

33

208

%

75,5

24,5

52,9

87,7

12,3

31,2

21,2

78,8

15,9

Циррозы

печени

абс

18

18

36

22

13

35

16

52

68

139

%

50,0

50,0

27,9

62,9

37,1

25,2

23,5

76,5

48,9

Летальный

исход

абс

4

4

8

3

1

4

2

8

10

22

%

18,2

18,2

36,4

13,6

4,5

18,2

9,1

36,4

45,4

Примечание: Здесь и далее в таблицах применяются сокращенные обозначения групп:

ХГС – хронический гепатит С, ХГВ – хронический гепатит В, Алк – злоупотребление алкоголем,

Вир – выявлены маркеры вирусов гепатита при отрицательной ПЦР.

При положительных результатах ПЦР вирусное поражение расценивалось как ведущий этиологический фактор (группа I), а на фоне токсического действия алкоголя – сочетанный генез заболевания (группа II). Отдельно была выделена группа пациентов с развитием заболевания печени вследствие злоупотребления  алкоголем (III группа).

Вирусное поражение печени было установлено почти в половине случаев (42,1%), причем HCV инфекция (подгруппа 1) встречалась в 2,3 раза чаще, чем HBV (подгруппа 2). Сочетанная этиология поражения печени (вирус+алкоголь) выявлялась у трети обследованных пациентов (подгруппа 3 и 4). Алкогольный генез заболевания наблюдался в 30% случаев, причем у большинства из этих больных (77,2%) алкоголь явился «изолированным» этиологическим фактором поражения печени (подгруппа 6) и у 1/4 пациентов при алкогольном генезе заболевания были выявлены положительные серологические маркеры вирусных гепатитов при отрицательных результатах ПЦР (подгруппа 5). У 22 (6,3%) больных за время наблюдения наступил летальный исход. В исследование вошли пациенты в возрасте от 16 до 68 лет (средний возраст обследованных составил 40,9±13,8 лет), мужчин было 240 (62,0%), женщин – 147 (38,0%). У всех больных подробно выяснялся  вирусологический анамнез с установлением возраста, длительности и пути инфицирования, а также алкогольный анамнез (доза этанола, возраст и длительность злоупотребления). Средний возраст, при котором происходило инфицирование пациентов, составил 29,8±10,4 лет. Длительность течения вирусной инфекции в общей клинической группе больных в среднем составила 12,2 ± 8,1 лет. Пациенты начинали злоупотреблять спиртными напитками в возрасте от 11 до 56 лет. Длительность алкоголизации была от 1 года до 40 лет (со средними значениями 14,1±7,5 лет во  всех группах обследованных больных). Доза употребляемого этанола в неделю колебалась от 180 до 2100 г (более высокие средние значения были установлены в группе пациентов с «изолированным» алкогольным поражением печени –  828,0 г этанола в неделю).

Методы исследования

Комплекс исследований, необходимый для решения поставленных в диссертационной работе задач, включал анализ клинико-эпидемиологических, анамнестических данных; определение биохимических показателей сыворотки крови, ключевых параметров иммунной системы, обмена серотонина и лептина; проведение специфической диагностики вирусных гепатитов, патоморфологическое изучение биоптатов печени. В работе также исследовалось функциональное состояние головного мозга с помощью ЭЭГ метода, проводилась оценка результатов морфологического исследования головного мозга и печени при аутопсии. Кроме этого был изучен нутриционный статус больных.

Для оценки психологического статуса пациентов использовался тест СМИЛ  (стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности), который характеризует в совокупности индивидуально-типологические свойства испытуемого и устанавливает тип реагирования на болезнь. Для оценки уровня тревожности применялась шкала Спилбергера-Ханина, включающая реактивную тревожность, которая характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью и личностную тревожность, определяющую устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Опросник Бека (самооценка уровня депрессии) использовался для диагностики депрессивных состояний. Для изучения качества жизни больных применялись: тест КНЦ РАМН, модифицированный Я. Н. Рутгайзер, направленный на оценку отношения пациента к изменениям в жизни, связанных с болезнью и «Ноттингемский профиль здоровья», позволяющий детализировать характер изменений параметров качества жизни по основным сферам жизнедеятельности человека

Статистические методы анализа материала

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет SAS 8.0 (SAS Inc., США).

Анализ количественных данных. Проверку на нормальность распределения фактических данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Me, Q1–Q3), и среднего ± стандартное отклонение (M±SD). При проведении сравнений независимых выборок, при количестве групп = 2 в случае нормального распределения и равных дисперсий в группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых наблюдений или критерий Аспера-Уолча при неравенстве дисперсий; при отклонении распределения от нормального применяли критерий Манна-Уитни. При количестве выборок более 2, во избежание эффекта множественных сравнений, в случае нормального распределения применяли дисперсионный анализ или его непараметрический аналог – H-критерий Краскала-Уоллиса и при достоверных межгрупповых различиях, для попарных сравнений применяли критерий Данна и Z-критерий Краскала-Уоллиса. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: при соответствии нормальному закону распределения – r (Пирсона), при несоответствии нормальному закону распределения или бальных оценках – R Спирмена (R(r) < 0,5 – отсутствие взаимосвязи; 0,75 > R(r)  0,5 – средняя сила взаимосвязи; R(r) 0,75 – сильная взаимосвязь).

Анализ качественных данных. Для определения взаимосвязи между качественными переменными проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия х2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точный критерий Фишера. При размерностях таблиц больше чем 2х2, при достоверных различиях эмпирических форм распределения изучаемых признаков при попарных сравнениях применяли точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони.

Результаты исследования и их обсуждение

При диагностированном хроническом гепатите в половине случаев (52,9%) был установлен изолированный вирусный генез заболевания, при ведущем значении HCV-инфекции (69,2%), у трети пациентов (31,2%) – сочетанная этиология поражения печени (вирус + алкоголь). И только в 15,9% случаев при диагнозе хронического гепатита был выявлен изолированный алкогольный генез поражения печени. При диагностированном циррозе печени подавляющее большинство пациентов имели в этиологии развития конечной стадии заболевания алкогольный фактор (74,1%). Почти в половине случаев (48,9%) отмечалось изолированное алкогольное поражение печени, у четверти больных в основе цирроза был сочетанный (вирус+алкоголь) (25,2%) и вирусный (27,9%)  генез поражения печени с равной долей HCV и HBV инфекций. Таким образом, анализ этиологической структуры заболеваний печени показал, что в настоящее время, ведущее значение в генезе поражения печени имеют два этиологических фактора: HCV-инфекция – основная причина ХГ и изолированное действие этанола, обусловливающее самую высокую частоту развития ЦП.

       При анализе данных проведенного исследования было установлено, что независимо от генеза ХГ (вирусного, сочетанного или алкогольного) клинические проявления поражения печени (на основании жалоб пациентов) оказались крайне схожими, ведущими синдромами были болевой, диспептический и астенический. В результате исследования установлено, что частота встречаемости клинических синдромов достоверно чаще наблюдалась у пациентов с алкогольным гепатитом.

Результаты объективного обследования пациентов с хроническим гепатитом позволили установить клинические проявления патологического процесса в зависимости  от этиологии поражения печени. Выявлено, что синдром гепатомегалии отмечался у 20% пациентов с ХГ вирусного генеза, причем, в основном, это было умеренное увеличение печени. Желтуха и спленомегалия оказались нехарактерными для вирусного гепатита (отмечались соответственно в 10,9% и 13,6% случаев). Пациенты с хроническим вирусным гепатитом, злоупотребляющие алкоголем, отличались высокой частотой выявления у них гепатомегалии (61,6 %) и в 2 раза чаще, чем при изолированном течении вирусных гепатитов у них встречался синдром желтухи и спленомегалии (20,0% и 26,2% соответственно). Для ХГ алкогольного генеза были характерны самая высокая частота гепатомегалии (81,9%, в половине случаев увеличение печени носило выраженный характер) и синдрома желтухи (39,4%). 

При анализе внепеченочных проявлений заболевания при вирусных гепатитах установлена достаточно высокая частота встречаемости суставно-мышечного синдрома, а характерными проявлениями для алкогольного гепатита были нефропатия и полинейропатия. У пациентов с ХГ различной этиологии при инструментальном исследовании выявлялись внепеченочные проявления со стороны желудка  и желчного пузыря. На стадии ХГ при вирусном генезе поражения в 20% случаев наблюдались эрозивные повреждения верхних отделов ЖКТ и гипотонии желчного пузыря. Наиболее часто они встречались при гепатитах сочетанного и алкогольного генеза (у трети – эрозивный гастрит, дуоденит и гипотония желчного пузыря, а в половине случаев – рефлюкс-эзофагит и реактивный холецистит). Поражение почек в виде нефропатии с мочевым синдромом наблюдалось у 1/3 пациентов с алкогольным гепатитом, что является закономерным, учитывая системное действие алкоголя на организм. Необходимо отметить, что изменения лабораторных показателей, свидетельствующих о поражении почек, при изолированном течении HCV- и HBV-инфекции были установлены в единичных случаях (3,6%). А сопутствующие заболевания одинаково часто встречались во всех наблюдаемых группах: язвенная болезнь у четверти пациентов, хронический описторхоз у трети больных, ЖКБ у каждого 10, а ожирение у 1/5 обследованных больных.

Анализ лабораторных показателей у пациентов с ХГ различного генеза позволил выделить ведущие биохимические синдромы.

Таблица 2

Основные биохимические синдромы у пациентов с гепатитом различной этиологии

Основные

биохимические

синдромы

Вирусные

гепатиты

Сочетанные

гепатиты

Алкогольные

гепатиты

Р

n = 110

n = 65

n = 33

1

2

3

Синдром

цитолиза

абс.

%

68

61,8

49

75,4

28

84,8

P1-3  = 0,01

Иммуновоспалительный синдром

абс.

%

35

31,8

20

34,5

8

25,0

Синдром

холестаза

абс.

%

21

22,8

13

21,0

17

56,7

P1-3  = 0,04

P2-3  = 0,04

Синдром гипер- билирубинемии

абс.

%

15

13,6

7

10,8

19

57,6

P1-3  = 0,01

P2-3  = 0,04

В результате проведенного исследования было установлено, что при гепатите вирусной этиологии у каждого третьего больного отсутствовали биохимические синдромы, указывающие на поражение печени. Синдром цитолиза умеренного характера наблюдался у 2/3 (во всех случаях при коэффициенте де Ритиса менее 1), а иммуновоспалительный синдром у 1/3  пациентов с ХВГ. Синдром холестаза не характерен для поражения печени вирусного генеза. Синдром гипербилирубинемии встречался лишь у 13,6% пациентов с изолированным течением ХВГ и был обусловлен в основном повышением непрямой фракции маркера, при этом гипербилирубинемия во всех случаях имела незначительный характер (с максимальным значением не боле 45 мкмоль/л). У пациентов с ХВГ в сочетании со злоупотреблением алкоголя при сравнении с изолированным вирусным генезом заболевания, достоверно чаще регистрировался синдром цитолиза, который выявлялся у большинства пациентов (75,4%), с достоверно более высокими значениями обоих печеночных ферментов. Необходимо подчеркнуть, что при сопутствующем злоупотреблении алкоголем у всех пациентов определялись изменения тех или иных показателей биохимии крови, причем с  высокой частотой выявления синдрома цитолиза, что является отличительным признаком, так как при вирусной этиологии ХГ в 30% случаев не было установлено биохимических синдромов, указывающих на поражение печени. У пациентов с алкогольным ХГ достоверно (р<0,05) чаще отмечались синдромы цитолиза (84,8%) с преобладанием митохондриального «печеночного» фермента (коэффициент де Ритиса более 1) и  холестаза (56,7%), причем с быстрой нормализацией активности трансаминаз и с более длительным сохранением синдрома холестаза. Также для алкогольного ХГ было характерным достоверное снижение альбумина и повышение холестерина, что свидетельствует о более тяжелом течении заболевания. Необходимо отметить, что при изолированном алкогольном генезе ХГ в 1/4 случаев не было выявлено каких-либо изменений со стороны анализируемых лабораторных показателей, когда диагноз пациентам был поставлен на основании синдрома гепатомегалии и алкогольного анамнеза.

Как уже было отмечено выше, почти у 40% пациентов, вошедших в исследование при первичном обращении, был диагностирован цирроз печени. При сравнительном анализе возрастных аспектов у больных ЦП не было установлено достоверных различий в возрасте развития стадии цирроза при различной этиологии заболевания, что, безусловно, заставляет задуматься о роли изучаемых этиологических факторов в скорости прогрессирования фиброза в печени.

Таблица 3

Распределение пациентов с циррозом печени по классам тяжести (Child-Pugh)

Класс

цирроза печени

Вирусные

циррозы

Сочетанные

циррозы

Алкогольные

циррозы

Р

ХГС

ХГВ

ХГС +

Алк

ХГВ +

Алк

Алк +

Вир

Алк

1

2

3

4

5

6

А

абс.

%

12

33,3

4

11,1

8

22,9

6

17,1

4

5,9

16

23,5

P1-2 = 0,01

P1-3 = 0,01 P1-6 = 0,001

В

абс.

%

2

5,6

12

33,3

10

28,6

3

8,6

3

4,4

14

20,6

С

абс.

%

4

11,1

2

5,6

4

11,4

4

11,4

9

13,2

22

32,4

Анализ распределения пациентов соответственно классам тяжести цирроза достоверно показал, что алкогольный ЦП протекает тяжелее, чем ЦП вирусной и сочетанной этиологии, так как в группе больных с алкогольным генезом заболевания классы В и С встречались у подавляющего большинства пациентов (в 70,6% случаев), при этом конечная стадия ЦП (класс С) выявлялась у 64,6% больных. Не было установлено влияния наличия серологических маркеров вирусных гепатитов на тяжесть течения алкогольного ЦП, напротив декомпенсированный цирроз печени (класс В, С) в 3 раза чаще встречался при изолированном алкогольном поражении печени.

       В результате анализа основных клинико-лабораторных синдромов при ЦП различного генеза было установлено, что у большинства больных с HCV генезом ЦП был выставлен класс А по Child-Pugh, с HBV этиологией – класс В. Клиническая характеристика пациентов с вирусным ЦП в зависимости от этиологии заболевания не имела достоверных различий по основным клинико-лабораторным синдромам и при оценке тяжести течения заболевания. Однако, у них в отличие от больных ЦП, злоупотребляющих алкоголем, достоверно чаще выявлялось ВРВП (у всех обследованных пациентов, причем в половине случаев выраженное расширение). При вирусном ЦП значительно чаще отмечались биохимические синдромы иммуновоспалительный и холестаза (только за счет повышения щелочной фосфотазы). В периферическом анализе крови определялась выраженная тромбоцитопения, а в иммунном статусе увеличение циркулирующих иммунных комплексов. Перечисленные проявления у больных циррозом вирусной этиологии обусловлены аутоиммунным механизмом повреждения печени гепатогенными вирусами, которое усиливалось циркулирующими в крови иммунными комплексами. Необходимо отметить и высокую летальность среди пациентов с вирусным ЦП (в 36,4%): летальный исход наступил у всех больных с тяжестью заболевания, соответствующего классу С, от прогрессирующей печеночной недостаточности.

При сочетанном ЦП более тяжело протекало заболевание с HCV этиологией, классы В и С по Child-Pugh наблюдались у 40% пациентов этой группы. Однако не было установлено различий в тяжести течения заболевания при сравнении их с ЦП изолированного вирусного генеза. Была выявлена только бльшая частота (40%) тяжести синдрома энцефалопатии (III-IV степени) при ЦП сочетанной этиологии, что является закономерным, учитывая отдельный вклад алкоголя в данное клиническое проявление. Сочетанный генез ЦП не влиял на смертность пациентов, так как больные этих групп придерживались режима строгого отказа от приема алкоголя со времени установления диагноза цирроза.

Большинство больных с алкогольным генезом цирроза отличались значительной тяжестью течения заболевания (у 64,6% пациентов установлена конечная стадия ЦП – класс С по Child-Pugh). Из внепеченочных проявлений, что закономерно, у больных ЦП, злоупотребляющих алкоголем (сочетанный и алкогольный генез заболевания) чаще отмечались полинейропатия (в 1,7 раза), поражение почек (в 2,5 раза), эрозивный гастрит, дуоденит и рефлюкс-эзофагит (в 2 раза) в отличие от пациентов с ЦП вирусной этиологии. У подавляющего большинства (70,5%) больных алкогольным ЦП определялась гепатомегалия, причем в половине случаев – выраженная. Желтуха (в основном, за счет прямого билирубина) была с более высокими средними показателями билирубинемии. Летальный исход имел место в большинстве случаев (45,5%)  только при продолжении употребления алкоголя, при строгом отказе от приема алкоголя ЦП протекает достаточно благоприятно. 

Сравнительный анализ летальности у пациентов с вирусным и алкогольным генезом заболевания позволил сделать заключение, что, несомненно, в отношении неблагоприятного прогноза, более опасна вирусная этиология (летальный исход наступил в 22,2% случаев от всех ЦП вирусного генеза, что в 2,5 раза чаще, чем при алкогольном ЦП – 8,8%).

В настоящей работе пункционная биопсия печени проводилась 215 пациентам. По данным световой микроскопии биоптатов была установлена степень гистологической активности воспаления (ИГА) в печени и стадия фиброза.

Таблица 4

Данные морфологического исследования биоптатов печени

Показатели

Этиология заболевания

Р

Вирусная

Сочетанная

Алкогольная

n = 113

n = 67

n = 35

1

2

3

Активность

Слабая

абс.

%

55

48,7

28

41,8

6

17,1

Умеренная

абс.

%

40

35,4

29

43,3

22

62,9

Высокая

абс.

%

18

15,9

10

14,9

7

20,0

Стадия  фиброза

I

абс.

%

56

49,6

21

30,3

7

20,0

II

абс.

%

34

30,1

26

38,8

6

17,1

III

абс.

%

8

7,0

7

10,5

6

17,2

P1- 3 = 0,04

P2- 3 = 0,04

IV

абс.

%

15

13,3

13

19,4

16

45,7

P1- 3 = 0,01

P2- 3 = 0,03

По данным морфологического исследования ткани печени изолированное течение хронических вирусных гепатитов (HCV и HBV этиологии) характеризуется в половине случаев слабой степенью гистологической активности процесса (48,7%) и наличием только I стадии фиброза (49,6%). Умеренная активность процесса была установлена более чем у трети пациентов и высокая – у каждого шестого больного. У 30% пациентов выявлялся умеренный и в 20% случаев тяжелый фиброз (III-IV стадии) в печени.

Для выявления факта влияния на тяжесть поражения печени данных вирусологического анамнеза и характеристик вируса, основные морфологические показатели были проанализированы в работе с учетом возраста инфицирования пациентов и длительности течения вирусного процесса, а также пола обследованных больных. Кроме того, при анализе учитывался путь заражения, генотип, вирусная нагрузка HCV и дополнительное наличие HBcor антител.

При анализе анамнестических данных было установлено, что возраст пациента в момент инфицирования вирусными гепатитами  влияет на степень активности воспалительного процесса в печени и тяжесть фиброза. При распределении больных ХВГ с учетом возраста инфицирования до и после 40 лет было отмечено, что с увеличением возраста (после 40 лет) инфицирования больных вирусами гепатита достоверно нарастала стадия фиброза печени. При рассмотрении всех пациентов с ХВГ, который протекал как изолированно, так и в сочетании с злоупотреблением алкоголя было установлено, что при инфицировании после  40 лет ЦП развивается в 2 раза чаще.

В результате исследования было отмечено, что на тяжесть поражения печени влияла длительность персистирования вирусов HBV, HCV более 10 лет. Для изолированного вирусного генеза заболевания в работе установлен определенный временной рубеж – 10 лет, по истечению которого у большинства пациентов наблюдалось более тяжелое поражение печени. Так, при распределении пациентов с учетом длительности заболевания до 10 лет и более, отмечалось, что достоверно чаще при персистировании вирусов гепатита свыше 10 лет у пациентов  наблюдались умеренная и высокая активность процесса (32,5% и 66,7% соответственно), а также тяжелый фиброз (стадия III-IV) печени (14,5% и 36,7% соответственно). То есть, результаты исследования показали, что вирусный генез поражения печени с течением времени имеет прогрессирующий характер, причем процесс фиброзообразования в печени при вирусной этиологии заболевания, в основном, происходит на фоне высокой активности процесса. Это подтверждается и установленной в исследовании именно при вирусной этиологии поражения печени, высокой корреляцией между ИГА процесса и степенью фиброза (r=0,689; р<0,001).

Было установлено, что пол обследованных пациентов с ХГ вирусной этиологии не влияет на степень активности гепатита и тяжесть фиброза в печени, но при этом достоверно (р<0,05) отмечалось развитие более тяжелого фиброза у женщин в сравнении с мужчинами.

В результате проведенного исследования было установлено, что на тяжесть поражения печени при вирусном и сочетанном течении ХГ влияет путь инфицирования вирусами гепатита. Так, было выявлено, что при инфицировании в результате гемотрансфузий и донорства достоверно чаще (в 3 раза) у пациентов был диагностирован ЦП в сравнении с заражением путем внутривенной наркомании  (в 38,1% и в 12,7% случаев соответственно). При этом не было установлено зависимости степени активности процесса и тяжести фиброза печени от характеристик вируса HСV: генотипа и вирусной нагрузки, не выявлено и отягощающего влияния на тяжесть поражения печени дополнительного присутствия HBcor антител в сыворотке крови при активной HСV-инфекции.

Сопоставление данных анамнеза с результатами морфологического исследования ткани печени позволило установить динамику средней прогрессии фиброзообразования в печени при изолированном течении ХГ вирусной этиологии. Так, I стадия фиброза формируется в среднем через 6,7 лет после факта инфицирования HBV и HCV, II стадия – через 8,1 лет, III стадия – через 10,5 лет и цирроз печени – через 19,2 лет. В результате данного исследования, ориентируясь на выводы о средней скорости прогрессирования фиброза в печени при хроническом течении вирусных гепатитов и, предполагая, что интенсивность фиброзообразования в печени не изменяется со временем [Poynard, T., 1997], были установлены варианты течения ХВГ. Более чем у 1/5 пациентов (22,1%) с вирусным гепатитом наблюдался быстропрогрессирующий вариант течения заболевания, когда умеренный фиброз (II стадия) был сформирован в течение 5 лет и менее, а тяжелый фиброз (III-IV стадия) – в течение 10 лет и менее персистирования вирусов в организме. У половины пациентов (52,2%) был выявлен среднепрогрессирующий вариант течения ХВГ, когда умеренный фиброз был установлен в среднем через 10 лет от начала инфицирования.  И у каждого четвертого пациента (25,7%) отмечалась медленная прогрессия заболевания, когда при длительности инфицирования 20 лет и более устанавливалась I или II стадия хронизации процесса.

При анализе влияния алкогольного фактора на течение ХВГ в результате исследования было установлено, что потребление этанола в высоких дозах (среднее количество употребляемого пациентами этанола в неделю составило 645,3 г) и продолжительное по времени (10,6 лет) значительно отягощает течение HBV и HCV -инфекций, обусловливая высокую активность процесса в печени, а также развитие достоверно более тяжелого фиброза. При сочетанной этиологии поражения печени в большинстве случаев выявлялась умеренная активность гепатита (43,3%) и отмечалось увеличение в 1,5 раза (29,9%) количества больных с более тяжелым фиброзом (III-IV стадия). В результате проведенного исследования было отмечено, что сопутствующее злоупотребление алкоголем в условиях выявленных высоких доз потребляемого этанола (в среднем около 90 г в день – показатель установлен в соответствии с недельной дозой) способствовало достоверному увеличению доли пациентов с быстропрогрессирующим вариантом течением заболевания, которое было установлено почти у половины больных (40,3%) с сочетанной этиологией поражения печени. В подтверждении этого в исследовании также было доказано, что сопутствующее злоупотребление алкоголем приводит к значительному и достоверному сокращению срока, необходимого для формирования ЦП (в 1,5 раза) в сравнении с изолированным вирусным генезом поражения печени. Так, при сочетанной этиологии заболевания цирроз в среднем был сформирован за 13,0 лет, а при изолированном течении ХВГ – за 19,2 лет, что, безусловно, подтверждает отягощающее влияние алкоголя на течение вирусных гепатитов и говорит о тревожных результатах достаточно быстрого развития ЦП при алкоголизации пациентов.

Поражение печени у пациентов с алкогольным гепатитом, где этанол явился единственным этиологическим фактором повреждения, оказалось самым тяжелым в сравнении с другим генезом заболевания. У большинства пациентов (62,9%) с  алкогольным гепатитом была установлена тяжелая (III-IV) стадия фиброза. Наличие серологических маркеров вирусных гепатитов на фоне ведущего этиологического значения алкоголя не влияло на тяжесть поражения печени. Фиброз печени при алкогольном генезе заболевания оказался даже более тяжелым, чем при сочетании факторов повреждения печени в виде вируса и алкоголя. Это, по-видимому, связано  с более отягощенным у них алкогольным анамнезом: с крайне высокой  дозой употребляемого этанола в среднем 1200 г/этанола в неделю и при значительной продолжительности злоупотребления алкоголем 18,4 года. И, безусловно, алкоголь в высоких дозах, как фактор повреждения, показал себя значительно более агрессивным агентом в сравнении с вирусами HBV, HCV. В группе пациентов с алкогольным гепатитом почти в 3 раза чаще, чем при вирусной этиологии ХГ определялась умеренная степень активности  гепатита (в 62,9%) и в 3,5 раза чаще стадия цирроза (45,7%). 

Тщательный анализ анамнестических данных, касающихся злоупотребления алкоголем, четко показал значимую роль в тяжести токсического поражения печени дозы потребляемого этанола и длительности алкоголизации, как при изолированном действии алкогольного фактора, так и сочетанной этиологии заболевания. Кроме того, в работе было установлено, что более тяжелое поражение печени при действии этанола наблюдается в случае начала злоупотребления спиртными напитками в более позднем возрасте.

Дальнейший анализ течения заболевания алкогольной и сочетанной этиологии позволил установить зависимость тяжести поражения печени от пола пациента. В результате исследования было отмечено, что алкоголь наиболее значительно повреждал печень у женщин, обусловливая более тяжелый фиброз в сравнении с мужчинами, как при сочетанном, так и при изолированном алкогольном гепатите. У женщин, злоупотребляющих алкоголем, более тяжелое поражение печени, происходило при достоверно меньшей (в 1,5 раза) длительности алкоголизации  (12,7 лет), более низкой (в 2 раза) дозе потребляемого алкоголя (75 г/этанола в день) и с началом алкоголизации в более позднем возрасте (в 35,2 лет, на 10 лет позже). Анализируя данные алкогольного анамнеза у обследованных пациентов, необходимо подчеркнуть, что в результате проведенного исследования были установлены крайне высокие дозы и длительность злоупотребления алкоголем, как при сочетанной этиологии заболевания, так и с изолированным действием токсического фактора. Выявленные в исследовании дозы потребляемого этанола превышают установленные токсические дозы и длительность алкоголизации, опасные по развитию ЦП.

Одной из задач проведенного исследования было изучение трофологического (нутриционного) статуса больных ЦП и нарушения у них энергетического обмена. Так как печень служит центральным органом метаболизма белков, жиров и углеводов, то при циррозе происходит выраженное нарушение обмена основных питательных веществ и развивается трофологическая недостаточность (ТН).

       Оценка трофологического статуса проводилась с помощью антропометрических показателей, включающих индекс массы тела (ИМТ), окружность мышц плеча (ОМП), толщину кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) и лабораторных методов исследования, состоящих из определения сывороточного уровня альбумина и абсолютного числа лимфоцитов. По толщине КЖСТ можно получить представление о запасах жира в организме. Значение КЖСТ менее 9,5 мм у мужчин и 13 мм у женщин указывает на энергетическую недостаточность. Белковый статус оценивается по состоянию соматического (определение ОМП) и висцерального (содержание альбумина и лимфоцитов) пулов белка. Значение ОМП менее 23 см у мужчин и 21 см у женщин, а также снижение альбумина крови ниже 35 г/л и лимфоцитов менее 1800 в мкл свидетельствует о наличии белково-энергетической недостаточности (БЭН).

               В результате проведенного исследования достоверных различий показателей, отражающих недостаточность белка (ОМП, количество альбуминов) и запаса жира (КЖСТ) в организме, у пациентов с ЦП в зависимости от этиологии заболевания получено не было. За исключением снижения содержания висцерального пула белка, определяемого по содержанию абсолютного числа лимфоцитов и характеризующего состояние иммунной системы, которое статистически значимо (р<0,01) было ниже у пациентов с вирусным и сочетанным ЦП в отличие от больных алкогольным циррозом, что, по-видимому, обусловлено непосредственным иммуносупрессивным действием вирусов HBV и HCV. Белково-энергетическая недостаточность у больных ЦП была установлена в 80% случаев, причем почти у 40% пациентов – средней степени тяжести. Значительно чаще встречающаяся БЭН у больных ЦП в нашем исследовании обусловлено тем, что в стационар обычно поступают пациенты с более тяжелым течением цирроза (64% составили больные ЦП класса В и С по Child-Pugh).

Было установлено, что с декомпенсацией цирроза печени у обследованных пациентов увеличивалась БЭН вследствие истощения соматических и висцеральных белков, а также запасов жира в организме.        

Таблица 5

Показатели трофологического статуса у больных циррозом печени

в зависимости от тяжести заболевания (Ме; Q1:Q3)

Показатели

Циррозы печени

Р

класс А

класс В

класс С

n = 51

n = 42

n = 46

1

2

3

ИМТ, кг/м2

27,0

22,9 : 30,0

25,7

22,2 : 29,8

25,1

21,7 : 27,8

P1-3 = 0,03

КЖСТ, мм

11,2

8 : 14

10,8

8 : 12

8,9

7 : 11

ОМП, см

24,8

23,2 : 27,2

22,4

20,1 : 24,3

21,7

18,8 : 23,8

P1-2 < 0,001

P1-3 < 0,001

Альбумин, г/л

37,5

34 : 41

32,8

30 : 35

28,8

26 : 31

P1-2 < 0,001

P1-3 < 0,001

P2-3 < 0,001

Лимфоциты, г/л

1401,3

940 : 1764

1563,0

946 :1960

1456,2

700 : 1755

БЭН, баллы

3,5

3 : 4

4,6

3 : 7

6,5

5 : 8

P1-2 = 0,01

P1-3 < 0,001

P2-3 = 0,001

       Определялись обратные взаимосвязи между тяжестью цирроза печени и основными показателями трофологического статуса: КЖСТ (r=-0,327; р=0,01), ОМП (r=-0,368; р=0,001) и количеством альбуминов (r=-0,674; р<0,001), то есть с декомпенсацией ЦП нарастала белково-энергетическая недостаточность. Средние показатели ИМТ у пациентов во всех группах соответствовали избыточному питанию. Больные с декомпенсированным циррозом (класс С по Child-Pugh) визуально были истощены, что подтверждалось статистически значимым (р<0,001) снижением содержания белка, как соматического, так и висцерального пулов, уменьшением в 1,3 раза запасов жира в организме и развитием более тяжелой БЭН. Избыточное питание (по ИМТ) у пациентов с ЦП в стадии декомпенсации объясняется наличием более выраженного отечно-асцитического синдрома вследствие снижения синтеза плазменных белков, приводящее к падению уровня циркулирующих протеинов, что клинически проявлялось периферическими отеками и асцитом.

       Был проведен анализ зависимости нутриционного статуса у больных ЦП от длительности инфицирования вирусами HBV и HCV и продолжительности алкоголизации. При персистировании вирусов гепатита более 10 лет статистически значимо (р=0,01) наблюдалось истощение висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов) у пациентов с вирусной и сочетанной этиологией ЦП. Развивающаяся при этом белковая недостаточность сопровождается снижением синтеза плазменных белков, что клинически проявляется отечно-асцитическим синдромом. При продолжительности алкоголизации более 10 лет статистически значимо (р=0,04) отмечалось снижение соматического пула белков (белков скелетных мышц) у больных с алкогольным и сочетанным циррозом. Развивающаяся при этом белковая недостаточность сопровождается снижением синтеза белка в мышцах, что приводит к мышечной атрофии.        

       Известно, что содержание лептина в крови отражает суммарный энергетический резерв жировой ткани и может изменяться при нарушениях энергетического баланса. Учитывая наличие у больных ЦП трофологической недостаточности и в связи с тем, что лептин влияет на механизмы регуляции аппетита, веса тела и энергетического баланса, мы провели исследование его уровня в крови. Содержание лептина в сыворотке крови определялось методом иммуноферментного анализа. Количественное определение лептина проводилось с использованием иммуноферментного набора HUMAN LEPTIN ELISA (DSL 1023100), норма лептина для худощавых мужчин  2,0-5,6 нг/мл, женщин 3,7-11,1 нг/мл.

Тадлица 6

Показатели обмена лептина и трофологический статус у больных

циррозом печени в зависимости от пола (Ме; Q1:Q3)

Показатели

Вирусный ЦП

Алкогольный ЦП

Р 

мужчины

женщины

мужчины

женщины

n = 7

n = 9

n = 11

n = 13

1

2

3

4

Лептин, нг/мл

9,8

6,2 : 13,4

21,1

9,2 : 29,8

6,9

2,4 : 10,9

10,9

4,5 : 16,1

P2-4 = 0,02

ИМТ, кг/м2

25,3

23,5 : 27,2

28,3

22,1 : 33,4

25,8

23,5 : 29,0

25,7

23,0 : 28,8

КЖСТ, мм

8,0

5,5 : 10,5

14,4

8,0 : 18,0

6,5

4.5 : 8,5

8,3

6,0 : 10,0

P2-4  = 0,04

ОМП, см

24,4

23,9 ; 24,8

25,1

21,4 : 26,9

24,5

22,7 : 26,2

21,4

20,1 : 22,3

P2-4  = 0,03

Альбумин, г/л

33,5

30,0 : 37,0

38,0

34,0 : 40,0

38,0

34,0 : 40,0

31,4

28,0 : 34,0

P2-4  = 0,01

Лимфоциты,

абс. число

1665,3

901 : 2429

1346,6

800 : 1593

1977,3

1490 : 2587

1794,7

1064 : 2378

БЭН, баллы

4,0

1,5 : 6,5

4,0

3,0 : 6,0

4,6

2,0 : 7,0

5,2

3,0 : 7,0

В результате проведенного исследования было установлено, что содержание лептина в сыворотке крови и связанный с ним энергетический обмен зависят от ИМТ и пола обследованных пациентов. Имело место прямая взаимосвязь, как у здоровых (r=0,607; р=0,005), так и у больных ЦП (r=0,559; р=0,0002) между ИМТ и уровнем лептина, то есть с нарастанием ИМТ увеличивалось содержание лептина в сыворотке крови.

Наблюдались различия между уровнем лептина в крови и полом обследованных пациентов, как с вирусной, так и с алкогольной этиологией заболевания. При вирусном ЦП у женщин ИМТ был выше, и поэтому отмечалось статистически значимое (р=0,02) увеличение содержания лептина в их крови в отличие от мужчин (21,1±3,76 нг/мл и 9,8±2,55 нг/мл соответственно). При алкогольном ЦП различий ИМТ у женщин и мужчин не было, однако, у них также имел место более высокий уровень лептина (10,9±2,14 нг/мл и 6,9±1,57 нг/мл соответственно).

Уровень лептина в крови и связанный с ним энергетический обмен зависят от этиологии цирроза. В среднем содержание лептина в крови у больных алкогольным ЦП статистически значимо (р=0,01) было ниже, в отличие от пациентов с вирусным ЦП, что, в первую очередь, объясняется развитием трофологической недостаточности и связанного с ней нарушением энергетического обмена и как результат снижение уровня лептина. Содержание лептина в крови также зависит от тяжести ЦП, особенно при алкогольной этиологии заболевания. Статистически значимо (р=0,02) лептин был ниже у пациентов с декомпенсированным ЦП (класс В и С по Child-Pugh), что также объясняется нарушением у них нутриционного статуса и как следствие развитием белково-энергетической недостаточности, приводящей к уменьшению концентрации лептина в сыворотке крови.

По данным проведенного исследования было установлено, что у больных ЦП с признаками трофологической недостаточности (ИМТ<25 кг/м2, КЖСТ≤6 мм и БЭН 2 степени) уровень лептина достоверно (р<0,001) был ниже. Отмечалась корреляция между уровнем лептина и изучаемыми показателями: средняя прямая (r=0,559; р=0,0002) с ИМТ (об этом уже указывалось выше), высокая прямая (r=0,813; р=0) с КЖСТ и средняя обратная (r=-0,537; р=0,0004) с БЭН. Это свидетельствует о том, что при истощении запасов жировой ткани и дефиците белков в организме у больных ЦП содержание лептина в  крови снижается.

Таким образом, о нарушении энергетического обмена и трофологического статуса у больных ЦП можно судить по показателям обмена лептина. С увеличением выраженности белково-энергетической и трофологической недостаточности уровень лептина в сыворотке крови у обследованных пациентов снижается.

       Как известно, ЦП является конечной стадией развития в первую очередь алкогольной болезни печени и хронического вирусного гепатита. У всех больных ЦП имеют место функциональные расстройства нервной системы, характеризующиеся разнообразием клинических проявлений, к которым относятся повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, плаксивость, подавленное настроение, негативизм, снижение инициативы, заторможенность, нарушение формулы сна, нередко депрессии. Клинические симптомы нервно-психических нарушений, указывающие на вовлечение в процесс нервной системы у больных ЦП обусловлены в первую очередь развивающейся у них печеночной недостаточности, что приводит к патологическому изменению функции головного мозга. Это нашло свое отражение в нарушении биоэлектрической активности головного мозга при проведении электроэнцефалографического исследования (табл. 7) и в разнообразных морфологических признаках поражения головного мозга полученных при аутопсии (табл. 8).

Таблица 7

Показатели ТСЧ и частоты альфа-ритма у больных циррозом печени

в зависимости от выраженности печеночной энцефалопатии (Me; Q1:Q3)

Показатели

Печеночная энцефалопатия

P1  – Р4

латентная

n=10

I стадия

n=12

II стадия

n=18

III-IV стадия

n=12

1

2

3

4

ТСЧ, (сек)

32,4

32:34

39.7

36:45

64,2

57:65

106,3

95:120

< 0,001

Частота

α-ритма, Гц

10,3

10,2:10,4

8,9

8,7:9,0

7,6

7,3:7,8

6,7

6,3:7,0

< 0,001

У больных ЦП в зависимости от выраженности печеночной энцефалопатии нарушение биоэлектрической активности головного мозга на фоновой ЭЭГ отразилось преимущественно на параметрах альфа-ритма. Были отмечены корреляции: высокая обратная (r=-0,937; р=0,001) между выраженностью ПЭ и частотой альфа-ритма и средняя прямая (r=0,548; р=0,01) между выраженностью ПЭ и амплитудой альфа-ритма. То есть, чем более выражена у обследованных пациентов печеночная энцефалопатия, тем на ЭЭГ ниже регистрировалась частота альфа-ритма и выше была амплитуда альфа-ритма. На реактивной ЭЭГ при выполнении ориентировочной нагрузки ОГ (открыть глаза) у больных с декомпенсированным ЦП (ПЭ II-IV стадии) почти в 70% случаев  наблюдались неполная (нечеткая) и парадоксальная (инвертная) реакция зрительного и слухового анализаторов, а это в 2,5 раза больше, чем у пациентов с компенсированным ЦП (ПЭ 0-I стадии). При проведении ориентировочной нагрузки ЗГ (закрыть глаза) почти у 60% обследованных пациентов независимо от степени выраженности печеночной энцефалопатии на ЭЭГ альфа-ритм восстановился не полностью. При оценке реакции активации корковых анализаторов РФС (ритмическая фотостимуляция) у больных циррозом с ПЭ III-IV степени в 100% случаев на ЭЭГ отсутствовала РУР (реакция усвоения ритма). В то время как у пациентов с ПЭ II степени более чем в 50% случаев имела место слабая (< 8 Гц) РУР, а с ПЭ 0-I степени ответная реакция была в собственном ритме (8-13 Гц).

На реактивной ЭЭГ у больных ЦП были выявлены изменения, обусловленные ответными реакциями на функциональные нагрузки: ОГ (нечеткая и парадоксальная ориентировочные реакции), ЗГ (альфа-ритм восстанавливается не полностью) и РФС (отсутствует или слабо выраженная РУР), что с одной стороны, дает повысить чувствительность ЭЭГ исследования и с высокой точностью выявлять ранние стадии печеночной энцефалопатии, а с другой стороны, позволяет оценить тяжесть течения цирроза (степень выраженности ПЭ). При утяжелении ЦП падает реактивность к внешним воздействиям (функциональным нагрузкам) в результате чего уменьшается длительность ориентировочных реакций и ее четкость, возрастает быстрота ее угасания.

Морфологические признаки поражения головного мозга у больных, умерших от цирроза печени, нами изучались по протоколам патологоанатомического исследования.

Таблица 8

Данные морфологического исследования головного мозга при аутопсии

у больных циррозом печени различной этиологии

Показатели

Этиология цирроза печени

Р

вирусная

n = 9

сочетанная

n = 9

алкогольная

n = 26

1

2

3

Периваскулярный

отек

абс.

%

9

100

9

100

26

100

Перицеллюлярный

отек

абс.

%

9

100

9

100

26

100

Отек нейропиля

и проводящих путей

абс.

%

7

77,8

6

66,7

3

11,5

P1-3  = 0,04

P2-3  = 0,04

Дистрофия

нейронов

абс.

%

9

100

9

100

21

80,8

Некробиоз

нейронов

абс.

%

5

55,6

6

66,7

7

26,9

Наличие

гиалиновых шаров

абс.

%

3

33,3

3

33,3

4

15,4

Пролиферация

глиальных элементов

абс.

%

-

-

5

19,2

Участки обнажения

нейропиля

абс.

%

-

-

6

23,1

Полнокровие

сосудов

абс.

%

7

77,8

6

66,7

19

73,1

Эксудативный

васкулит

абс.

%

6

66,7

5

55,6

-

P1-3  = 0,001

P2-3  = 0,001

Диапедезные

кровоизлияния

абс.

%

3

33,3

4

44,5

8

30,8

Субарохноидальные

кровоизлияния

абс.

%

4

44,5

4

44,5

4

15,4

Наличие гранул

гемосидерина

абс.

%

1

11,1

2

22,2

10

38,5

Было установлено, что периваскулярный и перицеллюлярный отек, обусловленный, по-видимому, хронической интоксикацией наблюдался у всех пациентов, умерших от цирроза печени, независимо от его этиологии. Однако при вирусном и сочетанном ЦП в отличие от алкогольного ЦП чаще встречались умеренный и выраженный отек в виде расширения периваскулярных и перицеллюлярных пространств (77,8-100% против 65,4-69,2%), отек нейропиля и проводящих путей (в 66,7-77,8% против 11,5%).  Почти у всех больных  умерших от цирроза печени имели место дистрофические изменения нейронов в виде сморщивания цитоплазмы с признаками саттелитоза и нейронофагии. Некробиотически измененные нейроны (кариопикноз, кариорексис, кариоцитолис, тигролизис) чаще выявлялись у пациентов с вирусной и сочетанной этиологией заболевания. Признаки экссудативного васкулита в виде отека и плазматического пропитывания сосудистой стенки, набухания эндотелия с лимфолейкоцитарной инфильтрацией стенки сосуда были выявлены более чем в половине случаев (55,6-66,7%) только у больных ЦП вирусного и сочетанного генеза, у них также в три раза чаще встречались субарахноидальные периваскулярные кровоизлияния.

Таким образом, у пациентов, умерших от цирроза печени вирусной и сочетанной (вирус+алкоголь) этиологии, были выявлены более тяжелые морфологические признаки поражения головного мозга: отек-набухание вещества мозга, повреждение нейронов (их некробиоз), геморрагические изменения и явления васкулита, которые преимущественно локализовались в коре, подкорковых стволовых структурах, мозжечке и продолговатом мозге. Это, вероятно, обусловлено, в первую очередь, нейротоксическим действием вирусов HBV, HCV.

Интересен тот факт, что почти в 40% случаев у пациентов, умерших от алкогольного цирроза печени, в цитоплазме нейронов и периваскулярных пространствах выявлялись гранулы гемосидерина (железосодержащего пигмента). Известно, что гемосидерофаги появляются на четвертые сутки после любого кровоизлияния. Так как гранулы гемосидерина чаще встречались у больных ЦП алкогольного генеза, можно предположить, что этиловый спирт оказывает непосредственное токсическое действие на эндотелий сосудов, вызывая хронические мелкие кровоизлияния. Тогда как при ЦП, в этиологии которого играет роль HBV и HCV-инфекция (вирусные и сочетанные циррозы), вероятно, имеют место более острые (свежие) диапедезные и субарохноидальные кровоизлияния вследствие нарушения свертываемости крови. В результате чего при гистологическом исследовании гранулы гемосидерина не выявляются, так как не успевает наступить процесс организации и рассасывания геморрагических инфильтраций.

Клиническая практика свидетельствует о большом распространении хронических заболеваний печени, а присоединение психопатологических расстройств существенно ухудшает течение соматического заболевания, оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов и приводит к  инвалидизации. В связи с этим закономерно возникает вопрос о необходимости ранней диагностики соматопсихических нарушений у больных хроническим гепатитом и циррозам печени с целью своевременного прогнозирования и коррекции этих нарушений. Поэтому одной из главных задач, поставленной в настоящей работе, было исследование психологических и личностных особенностей у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии, и определение взаимосвязи клинического течения хронических заболеваний печени с выявленными соматопсихическими нарушениями.

При анализе усредненного личностного профиля СМИЛ (табл. 9) у обследованных контрольной группы статистически значимо (р=0) не отмечалось эмоциональных расстройств и нарушений психологического статуса в отличие от больных хроническим гепатитом и циррозом печени, у них почти по всем шкалам теста СМИЛ не наблюдалось отклонений от нормы (значения менее 40Т-баллов). Тогда как у большинства пациентов с ХГ и ЦП средние значения личностного психологического профиля были выше 50Т-баллов, что рассматривается  рядом авторов как психологическое изменение личности и характеризует тип реагирования на болезнь.

Таблица 9

Показатели психологического теста СМИЛ у здоровых и пациентов

с хроническим гепатитом и циррозом печени (Ме; Q1:Q3)

Шкала

Контрольная

группа

Хронические

гепатиты

Циррозы

печени

Р

n = 40

n = 208

n = 139

1

2

3

1

Ипохондрия

37,0

30,9 : 43,4

54,4

47,1 : 60,4

53,9

47,1 : 58,7

P1-(2-3) = 0

2

Депрессия

41,1

31,3 : 46,5

55,3

46,2 : 61,1

59,0

49,9 : 68,6

P1-(2-3) = 0

P2-3 = 0,003

3

Истерия

41,9

36,5 : 48,9

53,5

46,7 : 58,2

57,1

48,9 : 64,4

P1-(2-3) = 0

P2-3 = 0,001

4

Психопатия

30,2

27,7 : 36,7

49,7

41,7 : 57,6

48,0

37,4 : 56,9

P1-(2-3) = 0

6

Паронойяльность

39,8

32,6 : 44,1

54,6

44,1 : 66,2

58,9

46,2 : 69,1

P1-(2-3) = 0

P2-3 = 0,01

7

Психастения

17,2

– 0,6 : 41,6

45,6

35,9 : 55,7

39,5

30,3 : 52,3

P1-(2-3) = 0

8

Шизоидность

23,1

8,9 : 42,0

47,9

38,4 : 56,5

43,6

34,4 : 56,4

P1-(2-3) = 0

9

Гипомания

35,4

26,7 : 44,5

49,7

41,4 : 58,2

49,5

41,9 : 57,2

P1-(2-3) = 0

Было установлено, что у больных ХГ и ЦП наибольшее повышение показателей теста СМИЛ (более 50Т-баллов) наблюдалось по отдельным шкалам:  1-ипохондрия, 2-депрессия, 3-истерия и 6-паранойяльность. Причем у 50%-60% обследованных пациентов отмечалось повышение личностного психологического профиля по шкалам «невротической триады» (ипохондрия, депрессия, истерия), что является признаком повышенной тревожности и психореактивности на течение основного заболевания. На основании этого характерными чертами психологического профиля больных ХГ и ЦП являются пессимистическое  отношение к своим проблемам, требовательность, неудовлетворенность проводимым лечением, депрессивные реакции, подавленность, множество соматических жалоб, фиксация на собственном состоянии по типу «ухода в болезнь». На фоне астенического синдрома, эмоциональной напряженности, тревожности, часто возникают мысли о фатальности заболевания. Забота о здоровье приобретает сверхценный характер, доминирует в системе личных ценностей, снижается уровень активности, обедняются интересы, что отрывает их от общественной жизни. Наблюдается угнетенность или возбуждение, нарушение сна, раздражительность, плаксивость.

Формирование невротического типа личности у больных ХГ и ЦП с доминированием ипохондрических, депрессивных или истерических проявлений, а также паронойяльного типа личности можно отнести к группе «повышенного риска», что предоставляет потенциальную возможность формирования болезни, при отсутствии еще каких-либо манифестных нарушений функций организма. Для таких лиц характерна пониженная стресс-устойчивость, реализующаяся в уменьшающейся избирательности реагирования на экзогенные воздействия, с одной стороны, и в сужении диапазона сознательного поведенческого репертуара, с другой стороны.

Была выявлена взаимосвязь шкал «невротической триады» теста СМИЛ с астеническими (нарушение сна, подавленное, угнетенное настроение, чувство усталости, быстрой утомляемости, снижение концентрации внимания, памяти, тревожность) и вегетатитвными (тахикардия, ощущение сердцебиения, нехватки воздуха, потливость, гипергидроз ладоней, немотивированная головная боль) проявлениями, а также с субъективными жалобами характерными для болевого и диспептического синдромов у пациентов с ХГ и ЦП различной этиологии. Следует отметить, что нарушение психических (эмоциональных, мотивационных, поведенческих) и вегетативных реакций на хронические стрессовые воздействия  (в данном случае соматическое заболевание) являются основой в формировании психовегетативного синдрома.

С учетом того, что у большинства больных (50%-60%) ХГ и ЦП  в результате психометрической оценки с помощью теста СМИЛ определен невротический тип личности, был проведен анализ уровня тревожности и депрессии.

Таблица 10

Показатели  уровня тревожности  и депрессии у пациентов

с хроническим гепатитом и циррозом печени (Ме; Q1:Q3)

Показатели

Контрольная

группа

Хронические

гепатиты

Циррозы

печени

Р

n = 40

n = 208

n = 139

1

2

3

Реактивная

тревожность

19,6

14 : 25

31,3

23,5 : 39

35,6

29 : 43

P1-(2-3) = 0

P2-3 < 0,001

Личностная

тревожность

34,5

29,5 : 37

42,6

35 : 51

49,9

42 : 56

P1-(2-3) = 0

P2-3 < 0,001

Уровень

депрессии

14,8

14 : 15,5

19,5

17 : 23

21,1

18 : 24

P1-(2-3) = 0

Результаты проведенного тестирования показали, что у больных ХГ и ЦП уровень реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также показатели уровня депрессии по шкале самооценки Бека достоверно (р=0) были выше, в отличие от обследованных контрольной группы. Высокий уровень личностной тревожности наблюдался у 50%-60%, а высокий уровень реактивной тревожности лишь у 10%-20% пациентов с гепатитом и циррозом. При этом если показатели РТ больных ХГ и ЦП не выходили за пределы умеренной степени (менее 46 баллов), то ЛТ находилась на высоком уровне, что свидетельствует о наличии невротического конфликта. Повышенный уровень тревожности как реактивной (в половине случаев), так и личностной (более чем в 80% случаев) у пациентов с ХГ и ЦП определяет более устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий и реагировать на него состоянием тревоги, беспокойством, эмоциональной неуравновешенностью и высокой психической реактивностью на соматическую патологию. Формируется активно-оборонительная модель психологической адаптации к болезни и новым обстоятельствам, ее сопровождающих.

Наиболее выраженным вариантом личностных расстройств у пациентов с ХГ и ЦП является широкий спектр депрессивных проявлений, поэтому была проведена их дифференциальная диагностика  по шкале самооценки депрессии.

Таблица 11

Частота встречаемости депрессивных нарушений у пациентов

с хроническим гепатитом и циррозом печени

Показатели

Контрольная

группа

Хронические

гепатиты

Циррозы

печени

Р

n = 40

n = 208

n = 139

1

2

3

Отсутствие

депрессии

абс.

%

40

100

88

42,3

40

28,8

P1-2 < 0,001

P1-3 < 0,001

Субдепрессия

абс.

%

-

82

39,4

54

38,8

Депрессия

абс.

%

-

38

18,3

45

32,4

       При анализе шкалы депрессии Бека были выявлены пограничные психические состояния. Примерно у 40% обследованных пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени определялись клинические проявления, характеризуемые как субсиндромальная депрессия, а в 18,3% случаев у больных ХГ и в 32,4% наблюдений у пациентов с ЦП встречалась соматизированная депрессия. Тогда как в группе здоровых не наблюдалось ни одного клинического случая депрессивных нарушений. Выраженность депрессивных проявлений в большинстве случаев, была незначительна и носила ситуационный характер, лишь у 21 (9,6%) пациента установлена маскированная депрессия, в основном это относилось к больным ЦП. Частота встречаемости депрессивных и субдепресивных клинически выраженных проявлений по шкале Бека достоверно взаимосвязана со шкалой депрессии индивидуально-психологического профиля СМИЛ. Между ними была выявлена высокая прямая взаимосвязь (r=0,875; р=0,0006), что объективизирует диагностику депрессивных нарушений.

В клинической картине у пациентов с субдепрессивными и депрессивными нарушениями имели место признаки позитивной и негативной аффективности (анергия, ангедония, чувство тревожности, подавленное настроение, когнитивные нарушения). А также соматовегетативные проявления с достаточно высокой частотой встречаемости (головные и боли в области сердца, сердцебиение и нехватка воздуха, потливость, нарушения функции сна, аппетита, снижение веса). Следует отметить, что вегетативные симптомы депрессивного расстройства являются наиболее биологически осмысленными и включены в диагностический круг. Также были установлены проявления депрессивного содержательного комплекса, к которому относятся идеи малоценности, ущербности, мысли о смерти, при этом суицидальных замыслов, ипохондрических идей выявлено не было.

Современная медицина при изучении болезней  исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их отношений. В общей проблеме соматопсихических взаимоотношений выделяют два больших аспекта: влияние психических факторов на соматическую сферу человека и влияние соматических факторов на психику человека. Поэтому в настоящей работе мы изучили соматопсихические взаимоотношения от этиологии и типа прогрессирования заболевания, генотипа вируса HCV, длительности вирусного инфицирования и алкоголизации, тяжести течения ХГ и ЦП (активности воспалительного процесса (синдрома цитолиза), гистологической активности и стадии фиброза), а также пола обследованных пациентов.

При рассмотрении влияния этиологического фактора заболевания на психическое состояние пациентов было установлено, что у 50%-70% больных ХГ и ЦП также отмечалось преобладание в профиле СМИЛ шкал «невротической триады» и паранойяльности с повышенными значениями (более 50Т-баллов). Поэтому больших отличий в психологическом портрете пациентов, как при гепатите, так и при циррозе в зависимости от этиологии заболевания не отмечалось. Частота выявления тревожности (реактивной и личностной) по степени выраженности (низкая, умеренная, высокая) также не зависела от этиологии ХГ и ЦП. Встречаемость умеренной и высокой личностной тревожности практически у всех обследованных пациентов с ХГ и ЦП различной этиологии свидетельствует о наличии у них психо-эмоциональных нарушений. Но при этом имелись различия выраженности отдельных шкал профиля СМИЛ, уровня тревожности и депрессивных расстройств у пациентов с вирусным генезом заболевания. В целом более выраженные эмоциональные расстройства и нарушения психического статуса определялись у больных циррозом. У них статистически значимо (р<0,01) отмечалось повышение показателей по 3 шкалам профиля СМИЛ (2-депрессия, 4-психопатия и 6-паранойяльность), которые определяли депрессивный тип личности, а также выраженности тревожности как реактивной, так и личностной. В этой группе было выявлено почти 60% пациентов с маскированной депрессией  (12 из 21 больного). Это, возможно, связано с тем, что пациенты с вирусным ЦП тяжело переживают по поводу установления такого «грозного» диагноза и осознают возможный фатальный исход заболевания, а пациентов, злоупотребляющих алкоголем, «пока пьют» ничего не беспокоит. Напротив, менее выраженные эмоциональные расстройства и нарушения психологического статуса отмечались у больных гепатитом. У них были ниже показатели по всем шкалам теста СМИЛ, причем статистически значимые (р<0,05) по пяти из восьми шкал и в 2 раза реже встречались депрессивные расстройства. Это, вероятно, обусловлено тем, что пациенты с вирусным ХГ субъективно чувствуют себя здоровыми и у них еще не сформировался психологический портрет хронического больного.

Нами было установлено, что у каждого второго пациента с HBV и HCV  этиологией заболевания наблюдался среднепрогрессирующий, а практически у каждого четвертого больного – быстропрогрессирующий или медленнопрогрессирующий вариант течения вирусных гепатитов. В зависимости от типа прогрессирования ХГ более выраженные нарушения психологического профиля наблюдались у пациентов при медленнопрогрессирующем и быстропрогрессирующем течении гепатита. Статистически значимые различия (р<0,05) отмечались по трем шкалам теста СМИЛ: 1-ипохондрии, 7-психастении и 8-шизоидности. Это, возможно, обусловлено нейротоксическим действием вирусов гепатита, в первом случае вследствие длительной персистенции вирусной инфекции в организме, во втором случае за счет высокой контагиозности вирусов HBV и HCV.

Более чем в половине случаев (53,0%) у пациентов с активной HCV-инфекцией определялся 1b генотип, у 1/4 части (25,8%) – 2а или 3ac и у каждого  пятого (21,2%) – смешанный (1b, 2a, 3ac) генотип ВГС. В зависимости от генотипа вируса HCV более выраженные психо-эмоциональные расстройства отмечались у обследованных больных с 1b и смешанным (1b, 2a, 3ac) генотипом ВГС. У них параметры психологического профиля в большинстве случаев превышали 50Т-баллов в отличие от пациентов с 2а и 3ac генотипом ВГС. Статистически значимые различия были получены по шкалам теста СМИЛ: 3-истерии, 7-психастении и имелась достоверная (р<0,05) тенденция к увеличению значений уровня тревожности (реактивной, личностной) и депрессии. В результате чего можно предположить, что генотип HCV-1b не только способен влиять на более тяжелое течение заболевания и успешность противовирусной терапии, но и на психическое состояние пациентов,  а также на уровень тревожности и депрессии. 

       При рассмотрении влияния длительности персистенции вирусной инфекции HBV, HCV и алкоголизации на психический статус пациентов с ХГ и ЦП было установлено, что независимо от продолжительности вирусемии и алкогольного анамнеза в психологическом профиле СМИЛ также преобладают шкалы «невротической триады» и паранойяльности, что является признаком повышенной тревожности и психореактивности на течение основного заболевания. У больных ХГ вирусной и сочетанной этиологии со временем (длительностью инфицирования HBV, HCV более 10 лет) происходит увеличение выявления соматопсихических нарушений, повышение уровня реактивной тревожности и депрессивных расстройств. Статистически значимые (р<0,05) различия отмечались по трем шкалам теста СМИЛ (1-ипохондрия, 3-истерия и 7-психастения), определяющих у них соматогенную ипохондрию с астено-невротическим типом поведения, с многочисленными вегетативными и соматическими жалобами. Это, вероятно, обусловлено тем, что при длительном персистировании вирусов HBV, HCV в организме происходит и более продолжительное его нейротоксическое действие. Напротив, более выраженные эмоциональные расстройства и нарушения психологического статуса были выявлены у пациентов с ЦП вирусного и сочетанного генеза с продолжительностью инфицирования HBV, HCV менее 10 лет, у них отмечалось повышение показателей по семи из восьми шкал профиля СМИЛ и параметров тревожности. Это объясняется тем, что формирование цирроза менее чем за 10 лет, возможно, обусловлено высокой контагиозностью вирусов HBV, HCV, а значит и их выраженным нейротоксическим действием.

       При длительном злоупотреблении алкоголем (более 10-20 лет) статистически значимые (р<0,05) нарушения психического состояния отмечались у больных, как с гепатитом, так и с циррозом, что отразилось в увеличении показателей по всем шкалам теста СМИЛ, а также параметров реактивной и личностной тревожности. Это, вероятно, связано с токсическим действием этанола в целом на весь организм, в том числе и на нервную систему.

       Представленные данные показывают, что чем продолжительнее периоды действия основных этиологических факторов заболевания (вирусемии HBV, HCV и алкоголизации), тем в большей степени была выражена коморбидность между выявленными соматопсихическими нарушениями и клиническими проявлениями ХГ и ЦП. И если учесть, что диагностика патологии печени, особенно вирусного происхождения является психосоциальным стрессором, существенной ятрогенией для людей, у которых до этого заболевание могло протекать бессимптомно на фоне показателей полного психофизического здоровья, травматическое переживание такого характера при определенной предрасположенности может проявить данные соматопсихические нарушения.

При рассмотрении влияния тяжести течения заболевания на психическое состояние больных гепатитом было установлено, что выраженность воспалительного процесса (синдром цитолиза) не оказывает прямого влияния на развитие соматопсихических нарушений у пациентов с ХГ. Все  показатели психологического профиля, а также уровень тревожности и депрессивных расстройств абсолютно не отличались в группах больных с синдромом цитолиза и без него. Напротив, отмечалось повышение показателей (свыше 50Т-баллов) по всем шкалам теста СМИЛ у большинства больных ХГ с высокой гистологической активностью и с тяжелой стадией фиброза. Наблюдалось статистически значимое (р=0,02) увеличение уровня депрессии у больных с высокой гистологической активностью, по сравнению со слабой степенью активности воспаления в печени. А также определялось достоверное (р<0,05) динамическое повышение по трем шкалам теста СМИЛ (3-истерии, 6-паранойяльности и 7-психастении) у пациентов с III-IV стадией фиброза в отличие от больных с I стадией фиброза. В результате чего можно сделать вывод о возможном влиянии гистологической активности и стадии фиброза, отражающих тяжесть патологического процесса в печени, на развитие соматопсихических нарушений у обследованных пациентов.

               Не смотря на то, что тяжесть цирроза печени во многом обусловлена наличием трофологической недостаточности, которая была установлена в 80% случаев и часто проявлялась слабостью, анорексией, похуданием, истощением подкожно-жирового слоя и мышц, распространенными отеками и асцитом. В результате проведенного исследования различий психо-эмоционального состояния у больных ЦП от степени выраженности ТН отмечено не было. Напротив была выявлена взаимосвязь тяжести цирроза печени по классам Child-Pugh, включающей признаки печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии с психическим статусом обследованных пациентов. У больных с ЦП класса А отмечалось статистически значимое (р<0,05) повышение показателей по пяти шкалам теста СМИЛ (1-ипохондрии, 3-истерии, 4-психопатии, 7-психастении, 8-шизоидности), что определяло ипохондрический тип личности, а у пациентов с ЦП класса С – по трем шкалам (2-депрессии, 3-истерии,  6-паранойяльности), реактивной тревожности и уровня депрессивных расстройств, что определяло депрессивный тип личности. Это, вероятно, можно объяснить развивающимися тяжелыми осложнениями цирроза, в том числе степенью выраженности печеночной энцефалопатии. Так, эмоциональные расстройства и нарушения психического статуса при ЦП в стадии компенсации обусловлены менее выраженной энцефалопатией и как следствие адекватностью и озабоченностью больных своим здоровьем, тогда как при ЦП в стадии декомпенсации развивающиеся осложнения вызывают значительное утяжеление, как соматического, так и психического состояния пациентов.

       Выраженная реактивная тревога – типичный проводник различных видов депрессии. Повышенные показатели по шкале истерии отражают у пациентов с ЦП стремление к демонстрации болезни и поиск сочувствия; шизоидность может указывать на стремление к сужению контактов; паранойяльность доказывает существование определенных убеждений по поводу своего заболевания и в связи с этим определенные требования, исходящие из односторонних представлений, часто негативно окрашенных при депрессии; ипохондрии и сопровождающиеся фиксацией на пессимистических мыслях о своей болезни или убежденности в ошибочности диагностики, наличия другого заболевания. Влияние тяжести цирроза печени на  уровень депрессии подтверждается данными, полученными по опроснику Бека, где самые высокие показатели по суммарной оценке (24-25 баллов) клинически значимой для диагноза депрессии было выявлено при ЦП класса С по Child-Pugh. Клинический анализ показал, что у пациентов с декомпенсированным ЦП снижение настроения не выражено, а в большей степени выступает эмоциональная тусклость и снижение интереса и удовольствия к делам и событиям, которые раньше были приятны. В большей степени выражена анергия, расстройства сна, нарушение концентрации внимания и некоторая замедленность в мышлении.

При анализе взаимосвязи психического статуса и пола обследованных пациентов было установлено, что в результате преобладания тех или других шкал в тесте СМИЛ характерными чертами психологического профиля для мужчин является ипохондрический тип личности, а для женщин – депрессивный тип личности. Выявленная у женщин в половине случаев высокая реактивная тревожность и почти в 80% – высокая личностная тревожность определяют более устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий и реагировать на него состоянием тревоги, беспокойством, эмоциональной неуравновешенностью и высокой психической реактивностью на соматическую патологию. Тогда как у мужчин уровень реактивной тревожности статистически значимо (р<0,01) был ниже, что указывает на меньшую эмоциональную значимость ситуации и сохранность адаптационных систем. У женщин также отмечался высокий уровень депрессивных расстройств, у них соматизированная депрессия встречалась в 2,5 раза чаще в отличие от мужчин. В результате чего чувство телесного неблагополучия усугублялось за счет свойственной маскированной депрессии соматовегетативных нарушений: астении со снижением физической активности, болевых ощущений и других соматизированных симптомов (нарушение сна, головокружение, тремор, тахикардия, диспноэ, снижение массы тела и диспепсические явления: горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).

Печень играет значительную роль в метаболизме серотонина, как его образовании, так и инактивации. Нарушение нормального функционирования печени сопровождается значительным изменением содержания серотонина в крови, что  обусловлено нарушением детоксикационной функции печени и портосистемным шунтированием, способствующим проникновению в кровь серотонина из поврежденных гепатоцитов. Уровень серотонина определялся в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Количественное определение серотонина проводилось с использованием иммуноферментного набора SEROTONIN ELISA (RE 59121), норма серотонина до 200 нг/мл.

Нами было изучено влияние тяжести патологического процесса в печени на показатели обмена серотонина у пациентов с ХГ и ЦП. Статистически значимо (р=0,003) отмечалось повышение уровня серотонина в крови у пациентов с синдромом цитолиза, как при гепатите, так и при циррозе, имела место высокая прямая взаимосвязь между воспалительным процессом и уровнем серотонина у больных ХГ (r=0,760; р=0,0001) и  ЦП (r=0,594; р=0,006). Также статистически значимо (р=0,04) отмечалось увеличение концентрации серотонина в крови у больных ХГ с тяжелой стадией фиброза, между этими показателями была выявлена прямая корреляционная связь (r=0,478; р=0,03). Достоверных различий между стадией печеночной энцефалопатии у больных ЦП и уровнем серотонина получено не было. Но имела место низкая прямая взаимосвязь (r=0,319; р=0,02), указывающая на то, что с нарастанием у обследованных пациентов стадии ПЭ увеличивалось содержание серотонина в крови.

Одна из основных ролей в происхождении психосоматических и нейросоматических нарушений принадлежит изменениям концентрации медиаторов, в том числе и серотонина. Показано, что серотонин принимает участие в различных физиологических процессах как фактор передачи нервных импульсов, осуществляя нормальные психические реакции, а нарушение обмена серотонина в ЦНС вызывает расстройства психической деятельности.

Изменения психо-эмоционального статуса у больных ХГ и ЦП, в основном, касались шкал невротической триады теста СМИЛ и уровня депрессивных расстройств. Поэтому нами были изучены показатели содержания серотонина в сыворотке крови  в зависимости от значений по этим шкалам.

Таблица 12

Показатели обмена серотонина у больных ХГ и ЦП с высокими и низкими  значениями шкал

невротической триады профиля СМИЛ и уровня депрессивных расстройств (Me;Q1:Q3)

Шкалы

Показатели обмена серотонина (нг/мл)

Р

Хронические гепатиты

Циррозы печени

низкие значения

высокие значения

низкие значения

высокие значения

1

2

3

4

n

Ме

n

Ме

n

Ме

n

Ме

Ипохондрия

11

175,9

148,4:232,6

9

200,7

163,5:242,2

9

218,1

157,3:250,5

11

214,7

157,3:254,9

Депрессия

11

190,7

166,6:217,1

9

187,8

150,1:238,1

9

201,0

157,3:249,7

11

256,8

249,7:275,6

P3-4=0,04

Истерия

13

166,4

148,4:198,7

7

202,0

173,9:242,2

6

205,6

157,3:249,7

14

240,6

209,7:255,6

Шкала Бека

13

184,4

169,7:201,6

7

199,0

151,7:242,2

8

190,4

156,3:227,3

12

255,0

228,3:285,3

P3-4=0,01

Статистически значимо отмечалось повышение содержания серотонина в сыворотке крови у пациентов с циррозом по 2 шкале профиля СМИЛ (р=0,04) и шкале Бека (р=0,01), которые отражают уровень депрессивных нарушений. Это, в первую очередь, обусловлено тяжестью патологического процесса в печени, которая при циррозе, естественно, выражена значительнее. Была выявлена прямая корреляция (r=0,460; р=0,004) между уровнями серотонина и депрессии, чем значительнее проявления депрессивных расстройств у больных ЦП, тем выше было содержание серотонина в сыворотке их крови.

В связи с тем, что в последние годы отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни больных с хроническими заболеваниями печени, улучшение их качества жизни (КЖ) стало одной из основных задач клиницистов. Вследствие чего общепринятые подходы и методы наблюдения за пациентами дополнились новой методикой исследования, которая заключается в оценке качества жизни больных.

Проводился анализ количественных и качественных показателей КЖ  в зависимости от пола и возраста обследованных пациентов. С целью получения достоверных результатов исследование показателей качества жизни проводилось у пациентов с ХГ вирусной этиологии и ЦП алкогольного генеза ввиду того, что эти группы больных самые многочисленные, а также сопоставимы по полу и возрасту. Среди обследованных пациентов с гепатитом и циррозом мужчин и женщин было практически поровну (58 и 52; 32 и 36 соответственно). По возрастным категориям больные ХГ (средний возраст 36,8 ± 14,3) были разделены до 35 и старше 35 лет, а пациенты с ЦП (средний возраст 48,7 ± 10,4) – до 45 и старше 45 лет.

  В результате проведенного исследования было установлено, что пол и возраст обследованных больных ХГ и ЦП влияют на показатели качества жизни. По опроснику «Качество жизни» РАМН КНЦ отмечалось ухудшение КЖ, у мужчин и женщин более молодого возраста, как при гепатите, так и при циррозе. При ХГ мужчины и женщины до 35 лет чаще выбирали шкалы, касающиеся ограничения физических усилий и занятий  умственным трудом, а также необходимости длительно постоянно лечиться и принимать лекарства. Кроме того, женщины в молодом возрасте чаще указывали, что снижение КЖ у них вызвало необходимость ограничения трудовой деятельности, понижения в должностном статусе, и связанное с этим, снижение заработной платы. При ЦП мужчины и женщины до 45 лет чаще связывали ухудшение КЖ с необходимостью длительно лечиться, избегать эмоциональных нагрузок, контакта с родственниками и друзьями, а также с ограничением использования свободного времени для занятий любимым делом (проведении досуга). Следует отметить, что мужчин, независимо от возраста, более чем в 2 раза больше волновал такой фактор ухудшения качества жизни, как ограничение половой активности.

В тоже время интегральные показатели (ИТБ, ИКЖ), рассчитанные по опроснику «Качество жизни» РАМН КНЦ (табл. 13) и количественные характеристики параметров КЖ по всем основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» (табл. 14)  чаще ухудшались у женщин и мужчин старшей возрастной группы.

Таблица 13

Интегральные показатели  качества жизни в зависимости от пола и возраста

у пациентов с хроническим гепатитом вирусной этиологии (М ± m)

Интегральные

показатели

Мужчины

Женщины

Р

до 35 лет

более 35 лет

до 35 лет

более 35 лет

1

2

3

4

Индекс выбранных

шкал (ИВШ)

1,1 ± 0,21

0,65 ± 0,20

1,1 ± 0,29

0,7 ± 0,17

Индекс тяжести

болезни (ИТБ)

7,0 ± 0,38

6,4 ± 0,57

7,4 ± 0,60

9,1 ± 0,54

P2-4 = 0,004

Индекс качества

жизни (ИКЖ)

-10,8 ±0,83

-10,1 ±1,40

-10,5 ±0,93

-12,7 ±1,19

P2-4 = 0,04

P3-4 = 0,04

Так,  у женщин старше 35 лет, страдающих хроническим гепатитом, статистически значимо (р=0,04) отмечалось снижение ИКЖ по сравнению с пациентками более молодого возраста. Кроме того, у них в отличие от мужчин такой же возрастной группы достоверно были хуже интегральные показатели, как ИТБ (р=0,004), так и  ИКЖ (р=0,04). У мужчин в зависимости от возраста достоверных различий в параметрах ИТБ, ИКЖ получено не было.

При ЦП при одинаково высоком ИТБ статистически значимо (р<0,05) отмечалось снижение ИКЖ у мужчин и женщин также старшей возрастной группы (более 45 лет).

Таблица 14

Показатели качества жизни «Ноттингемского профиля здоровья» (1 часть)

в зависимости от пола и возраста пациентов с ХГ вирусной этиологии (М ± m)

Показатели

Мужчины

Женщины

Р

до 35 лет

более 35 лет

до 35 лет

более35 лет

1

2

3

4

Энергичность

31,1 ± 6,36

23,3 ± 8,31

25,5 ± 8,34

49,9 ± 7,03

P3-4 = 0,01

Болевые

ощущения

9,2 ± 3,01

10,8 ± 4,40

6,1 ± 2,63

27,9 ± 4,59

P3-4 < 0,001

Эмоциональные

реакции

13,8 ± 3,62

9,2 ± 4,25

20,4 ± 5,89

28,1 ± 4,08

Сон

19,1 ± 4,60

16,8 ± 3,92

13,9 ± 4,18

50,3 ± 5,48

P3-4 < 0,001

Социальная

изоляция

14,1 ± 3,03

12,7 ± 3,82

15,4 ± 4,61

17,9 ± 3,30

Физическая

активность

9,6 ± 2,69

7,0 ± 4,40

9,7 ± 3,76

12,8 ± 2,47

По всем областям чувствования «Ноттингемского профиля здоровья» у женщин старшей возрастной группы, как при гепатите, так и при циррозе прослеживалось ухудшение показателей качества жизни. При ХГ статистически значимо (р<0,01) отмечалось нарушение энергичности, сна и болевых ощущений, а при ЦП качество жизни в 1,5 раза было хуже за счет нарушения энергичности, эмоционального функционирования и социальной изоляции.

Таким образом, ухудшение параметров КЖ нельзя полностью соотнести ни с биологическим возрастом пациентов данных возрастных групп, ни с тяжестью заболевания. Так как, с одной стороны, снижение показателей КЖ на основании выбранных шкал опросника «Качество жизни» РАМН КНЦ наблюдалось у обследованных мужчин и женщин более молодого возраста, когда заболевание протекает не так тяжело. С другой стороны, интегральные показатели качества жизни и тяжести болезни (ИКЖ, ИТБ), а также количественные характеристики параметров КЖ по всем основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» чаще ухудшались у женщин и мужчин старшей возрастной группы, когда выражены клинические проявления болезни.

Одной из задач проведенного исследования было изучение количественных и качественных показателей КЖ у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени в зависимости от этиологии заболевания.

У больных ХГ и ЦП независимо от этиологии заболевания имело место снижение КЖ, которое выражалось необходимостью тех или иных ограничений по всем 14 шкалах опросника «Качество жизни» РАМН КНЦ (рис. 1, 2). Причем в 9 выбранных шкалах отмечался высокий процент (50-80%) негативного отношения к изучаемому параметру КЖ (1-необходимость лечиться, 3-ограничение занятий умственным трудом, 6-ограничение трудовой деятельности, 7-снижение должностного статуса, 8-снижение заработной платы, 9-ограничение в проведении досуга, 11-необходимость соблюдения диеты, 12-ограничение половой активности, 13-ограничение контакта с родственниками).

Состояние здоровья больных ХГ и ЦП независимо от этиологии заболевания ухудшило количественные характеристики всех параметров КЖ по основным сферам жизнедеятельности (1 часть) и повседневной активности пациента (2 часть) «Ноттингемского профиля здоровья» (NHP). В большей степени заболевание вызвало нарушение сна, энергичности, эмоциональных реакций и социальную изоляцию, которые были почти в 1,5 раза выше у пациентов с ЦП, что является естественным, учитывая более тяжелое течение болезни. Также в большинстве случаев (70%-85%) отмечалось влияние состояния здоровья больных ХГ и ЦП на трудовую деятельность, участие в общественной жизни, полноценный отдых и половую активность. В зависимости от этиологии заболевания, более выраженные изменения параметров КЖ отмечались у пациентов с алкогольным гепатитом и вирусным циррозом, что подтверждалось высоким значением ИТБ и свидетельствовало о тяжелом их течении. Так, у пациентов с алкогольным гепатитом отмечалось статистически значимое (р<0,05) ухудшение количественных параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности (1 часть NHP), а у пациентов с вирусным циррозом наблюдались достоверные различия с тенденцией к снижению энергичности (р=0,01) и увеличению болевых ощущений (р=0,04). Также было выявлено влияние состояния здоровья больных ХГ алкогольного генеза и ЦП вирусной этиологии на все основные стороны повседневной жизненной активности (2 часть NHP). У пациентов с алкогольным ХГ статистически значимые отличия (р<0,05) получены по трем областям повседневной жизни: ведение домашнего хозяйства, участие в общественной жизни, невозможность полноценного отдыха. У пациентов с алкогольным ЦП достоверно (р<0,05) отмечалось влияние заболевания на трудовую деятельность, а у больных с вирусным ЦП на взаимоотношения в семье. 

В результате проведенного исследования было отмечено влияние длительности инфицирования вирусами HBV, HCV (более 10 лет) и продолжительности алкоголизации (более 20 лет) на показатели качества жизни у больных ХГ и ЦП. Количественные параметры КЖ по основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» ухудшались с увеличением длительности вирусного инфицирования и злоупотребления алкоголем.

Что касается интегральных показателей, то у пациентов с хроническим гепатитом после 10 лет вирусемии и 20 лет алкоголизации отмечалось статистически значимое (р<0,05) повышение ИТБ и, связанное с этим, утяжеление заболевания. При этом ИКЖ у обследованных пациентов был одинаково высокий и не зависел от длительности персистенции вирусов гепатита  и алкоголизации. У больных циррозом с длительностью инфицирования HBV, HCV более 10 лет отмечалось достоверное (р<0,05) ухудшение основных интегральных параметров (ИТБ, ИКЖ) качества жизни. Следует отметить, что эти индексы были взаимосвязаны, при более тяжелом течении заболевания в большей степени ухудшалось качество жизни пациентов. Тогда как при алкоголизации 10 и более лет наблюдалась обратная зависимость этих интегральных показателей, при меньшей степени снижения ИКЖ в большей степени повышался ИТБ (с утяжелением заболевания качество жизни пациентов страдало меньше). Это, возможно, обусловлено тем, что на более поздних этапах развития цирроза вследствие энцефалопатии (печеночной и алкогольной) обследованные больные не совсем адекватно относятся к состоянию своего здоровья и недооценивают всей тяжести ЦП.

       Был проведен анализ влияния клинических характеристик болезни на показатели КЖ у обследованных пациентов. Тяжесть течения ХГ и ЦП, а именно активность воспалительного процесса (синдром цитолиза), гистологическая активность и в большей степени стадия фиброзообразования в печени влияют на параметры КЖ «Ноттингемского профиля здоровья» и интегральные показатели (ИТБ, ИКЖ), ухудшая их, они тем самым снижают уровень качества жизни пациентов.

       Так, у больных ХГ с наличием синдрома цитолиза параметры качества жизни по всем сферам жизнедеятельности в целом были выше, что свидетельствует о большем снижении КЖ в отличие от пациентов с ХГ при отсутствии активности воспалительного процесса. Интегральные показатели также были хуже у больных ХГ с синдромом цитолиза, при этом статистически значимо (р=0,04) снижался ИКЖ, что подтверждает фактор влияния активности воспалительного процесса на показатели качества жизни. Также отчетливо прослеживалась тенденция к ухудшению всех показателей КЖ  у обследованных больных с нарастанием гистологической активности воспаления в печени. Достоверно (р=0,01) наблюдалось увеличение ИТБ у пациентов с высокой гистологической активностью, что говорит о возможном влиянии степени морфологической активности воспалительного процесса в печени на уровень качества жизни больных. Более доказательные результаты влияния тяжести заболевания на качество жизни пациентов были получены при сравнении параметров КЖ и стадии фиброзообразования в печени.

Таблица 15

Влияние стадии фиброзообразования в печени на показатели

качества жизни у обследованных пациентов (M ± m)

Показатели

Стадия фиброза

Р

I

II

III – IV

n = 84

n = 66

n = 19

1

2

3

Энергичность

23,5 ± 7,72

33,7 ± 4,73

34,4 ± 4,29

Болевые

ощущения

13,7 ± 2,21

9,0 ± 5,94

21,7 ± 3,27

P1-3 = 0,03

P2-3 = 0,01

Эмоциональные

реакции

20,1 ± 2,78

15,2 ± 5,94

26,3 ± 3,30

P2-3 = 0,04

Сон

27,4 ± 3,12

22,2 ± 7,05

42,5 ± 4,33

P1-3 = 0,01

P2-3 = 0,01

Социальная

изоляция

16,9 ± 2,26

18,8 ± 5,74

20,2 ± 3,07

Физическая

активность

9,8 ± 1,21

8,2 ± 5,29

14,0 ± 2,32

P1-3 = 0,04

P2-3 = 0,03

ИВШ

1,0 ± 0,14

0,9 ± 0,14

0,7 ± 0,21

ИТБ

7,1 ± 0,26

7,9 ± 0,56

8,2 ± 0,35

P1-3 = 0,05

ИКЖ

-9,3 ± 1,23

-10,9 ± 0,70

-11,2 ± 0,58

P1-3 = 0,05

       У обследованных больных с высокой стадией фиброза (III-IV) наблюдалось значительное ухудшение показателей КЖ по всем сферам жизнедеятельности. Статистически значимые различия (р<0,05) отмечались по четырем из шести параметрам КЖ «Ноттингемского профиля здоровья» (болевые ощущения, эмоциональные реакции, нарушение сна, физическая активность), а также индексов тяжести болезни и качества жизни. Это, без сомнения, доказывает, что процесс фиброзообразования в печени, отражающей тяжесть заболевания, влияет на качество жизни пациентов, которое значительно снижается.

       У пациентов с ЦП при анализе показателей качества жизни и тяжести течения заболевания взаимосвязи выявлено не было. Также не наблюдалось статистически значимых различий параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья», интегральных показателей тяжести болезни и качества жизни в группах больных с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Причина, по-видимому, заключается в наличии у пациентов с ЦП печеночной энцефалопатии, причем почти в 60% уже II-IVстадии, существенно влияющей на их качество жизни.

Был проведен анализ влияния выявленных соматопсихических нарушений на показатели качества жизни обследованных пациентов. Сравнение проводилось с использованием количественных методик оценки качества жизни между группами с высокими и минимальными значениями изучаемых параметров психического состояния больных.

        Таблица 16

Сравнительный анализ показателей качества жизни у обследованных пациентов

с наличием или отсутствием  депрессивных расстройств (M ± m)

Показатели

Отсутствие

Субдепрессия

Депрессия

Р

n = 88

n = 82

n = 38

1

2

3

Энергичность

19,0 ± 3,28

34,9 ± 4,15

64,3 ± 6,54

P1-2=0,006; P1-3=0

P2-3<0,001

Болевые

ощущения

10,0 ± 1,92

20,0 ± 3,19

27,0 ± 4,05

P1-2=0,02; P2-3=0,05

P1-3<0,001

Эмоциональные

реакции

15,3 ± 2,47

23,4 ± 2,71

34,9 ± 4,64

P1-2=0,005;P2-3=0,02

P1-3<0,001

Сон

26,8 ± 2,92

38,3 ± 3,86

44,8 ± 6,12

P1-3=0,01

Социальная

изоляция

15,5 ± 2,30

20,8 ± 2,53

26,3 ± 4,45

P1-3=0,03

Физическая

активность

7,3 ± 1,25

13,7 ± 1,98

19,5 ± 3,16

P1-2=0,02

P1-3<0,001

ИВШ

0,8 ± 0,12

0,9 ± 0,14

1,5 ± 0,26

P1-3=0,04

P2-3=0,05

ИТБ

5,68 ± 0,45

6,8 ± 0,25

8,2 ± 0,28

P1-2=0,003; P1-3=0

P2-3<0,001

ИКЖ

–10,6 ± 0,67

–11,1 ± 0,49

–11,0 ± 1,03

Статистически значимое (р<0,01) снижение параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» и ухудшение интегральных показателей качества жизни (ИТБ, ИКЖ) отмечалось у больных ХГ и ЦП с повышенными значениями (более 50Т-баллов) личностного психологического профиля по шкалам «невротической триады» (ипохондрии, истерии и депрессии) теста СМИЛ, с высоким уровнем тревожности (реактивной и личностной) и в большей степени с наличием пограничных психических расстройств (субдепрессии и депрессии), причем в группе с клинически выраженными депрессивными нарушениями параметры КЖ снижались в 2-3 раза больше (табл. 16).

       Установлены высокие взаимосвязи между шкалами «невротической триады», степенью выраженности тревожности, уровнем депрессии и показателями качества жизни по основным сферам жизнедеятельности  больных ХГ и ЦП: энергичности и функции сна (r=0,7; р<0,001), болевых ощущений и эмоциональных реакций (r=0,6; р<0,001), социальной изоляции и физической активности (r=0,5; р<0,001).

Выводы

  1. У 60% больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии наблюдалось формирование невротического типа личности с доминированием ипохондрических, депрессивных или истерических проявлений с высоким уровнем личностной тревожности (80%). Отмечалась большая частота пограничных психических состояний: высокой реактивной тревоги (50%), субсиндромальной (40%) и соматизированной (20-30%) депрессии.
  2. Длительность персистенции вирусной инфекции и злоупотребления алкоголем влияли на психологический профиль пациентов, с течением времени происходит увеличение выявления соматопсихических нарушений, повышение уровня реактивной и личностной тревожности, а также депрессивных расстройств. Чем продолжительнее периоды действия основных этиологических факторов заболевания (вирусемии HBV, HCV и алкоголизации), тем в большей степени была выражена коморбидность между выявленными психо-эмоциональными расстройствами и клиническими проявлениями заболевания.
  3. Тип вируса гепатита, инициировавшего заболевание, оказывает влияние на психический статус пациентов. Более выраженные психо-эмоциональные расстройства с тенденцией к увеличению значений уровня тревожности и депрессии встречались у обследованных пациентов с 1b генотипом ВГС. 
  4. Показатели психического статуса больных зависели от выраженности гистологической активности воспаления и процессов фиброзообразования в печени. Более выраженные эмоциональные расстройства и психические нарушения были выявлены у пациентов с высоким индексом гистологической активности и с тяжелой стадией фиброза.
  5. Белково-энергетическая недостаточность у больных циррозом печени была установлена в 80% случаев. В трофологическом статусе пациентов с вирусной этиологией заболевания белковая недостаточность проявлялась отечно-асцитическим синдромом, а с алкогольным генезом – мышечной атрофией. Нарушение энергетического обмена подтверждалось уменьшением содержания лептина в крови.
  6. Установлена прямая взаимосвязь между выраженностью синдрома цитолиза, стадией фиброзообразования, активностью воспаления  в печени и уровнем серотонина.  Выраженность депрессивных расстройств у больных циррозом печени находилась также в прямой связи с концентрацией серотонина в крови: более выраженным проявлениям депрессии соответствовала более высокая концентрация  серотонина в сыворотке их крови.
  7. Нарушения биоэлектрической активности головного мозга при циррозах печени  на фоновой ЭЭГ отразились преимущественно на параметрах альфа-ритма: по мере утяжеления цирроза печени, появления печеночной энцефалопатии  происходило снижение частоты и индекса альфа-ритма, повышение его амплитуды.  При циррозах печени низкой частоте альфа-ритма и высокой амплитуде альфа-активности соответствовали более выраженные патологические морфологические изменения в головном мозге.
  8. Более выраженные морфологические признаки поражения головного мозга: отек-набухание вещества мозга, повреждение нейронов (их некробиоз), геморрагические изменения и явления васкулита были выявлены у пациентов, умерших от цирроза вирусной этиологии (HBV и  HCV).
  9. Ухудшение качества жизни у больных гепатитом и циррозом подтверждалось снижением в 2 раза индекса качества жизни по сравнению с нормой (-4,7 и выше). Наиболее часто заболевание влияло на такие социальные и личностные параметры жизнедеятельности как выполнение оплачиваемого труда, участие в общественной жизни, невозможность полноценного отдыха, половую активность, что выражалось снижением энергичности, нарушением сна, эмоциональными реакциями. В большей степени страдало качество жизни у пациентов с алкогольным гепатитом и вирусным циррозом.
  10.   На качество жизни влияет состояние психического статуса пациентов. Установлено снижение параметров качества жизни  у больных хроническими гепатитами и циррозами печени с повышенной реактивной и личностной тревожностью, проявлениями депрессивных расстройств.

Практические рекомендации.

  1. Проведение ЭЭГ исследования у пациентов с циррозом печени имеет диагностическое и прогностическое значение, служит критерием для оценки текущего клинического состояния пациента, позволяет выявить степень тяжести цирроза и может служить дополнительным методом диагностики печеночной энцефалопатии, что особенно важно на доклинической стадии.
  2. По содержанию лептина в сыворотке крови можно судить о нарушении энергетического обмена и трофологического статуса  у больных циррозом печени. Уровень содержания лептина в крови снижается по мере увеличения у пациентов трофологической недостаточности.
  3. Определение концентрации серотонина в сыворотке крови может быть включен в комплекс показателей, оценивающих функциональную недостаточность печени: повышенный уровень серотонина наблюдается при более тяжелом течении заболевания.
  4. Для своевременного прогнозирования и коррекции психических нарушений  у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии рекомендуется проводить их раннюю диагностику с использованием теста СМИЛ, что позволит повысить эффективность лечебных мероприятий
  5. Для оценки эффективности лечебных мероприятий  пациентам с хроническим гепатитом и циррозом печени рекомендуется проводить мониторинг качества жизни. 

       

Список работ, опубликованных по теме докторской диссертации.

  1. Цитокиновый обмен при хроническом вирусном гепатите С / Е.В. Белобородова, И.О. Наследникова, Э.И. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение № 24. Материалы 10-й Российской конференции «Гепатология сегодня». – М., 2005. – Т. XV,  № 1. – С. 5
  2. Роль цитокинового обмена в хронизации вирусного гепатита С / Е.В. Белобородова, И.О. Наследникова, Э.И. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Материалы 5-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». – Красноярск, 2005. – С. 201 – 208.
  3. Показатели вегетативного тонуса при хроническом вирусном гепатите С / Е.Г. Ламброва, Э.И. Белобородова, А.С. Алексеева, Л.П. Филиппова // Материалы 5-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». – Красноярск, 2005. – С. 258 – 260.
  4. Особенности функционального состояния ВНС при хронических вирусных гепатитах / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Е.Г. Ламброва, Л.П. Филиппова // Материалы I съезда физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека». – Сочи, 2005. – С. 79.
  5. Психологический статус у больных хроническим вирусным гепатитом / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Е.Г. Ламброва, Л.П. Филиппова // Материалы I съезда физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека». – Сочи, 2005. – С. 80.
  6. Трофологический статус у больных циррозом печени в зависимости от этиологии заболевания / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г Ламброва и др. // Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии. – Томск, 2005. – № 19. – С. 134 – 135.
  7. Вегетативные нарушения у больных хроническими вирусными гепатитами / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г. Ламброва и др. // Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии. – Томск, 2005. – № 19. – С. 135 – 136.
  8. Показатели качества жизни у больных циррозом печени / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г Ламброва и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение №26. Материалы 11-й Российской гастороэнтерологической недели. – М., 2005. – Т. XV,  № 5. –  С. 67.
  9. Трофологическая недостаточность у больных циррозом печени / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г Ламброва и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение №26. Материалы 11-й Российской гастроэнтерологической недели. – М., 2005г. – Т. XV,  №5. –  С.68
  10. Вегетативная нервная система у больных с циррозом печени / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г Ламброва // Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. – Новосибирск, 2005. С.22 – 23.
  11. Психо-эмоциональные нарушения при хронических вирусных гепатитах / Э.И. Белобородова, Е.Г. Ламброва, А.С. Алексеева, Л.П. Филиппова // Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход : сб. статей молодых ученых и студентов / Сибирский гос. мед. ун-т. – Томск, 2006. – С. 5 – 7.
  12. Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от продолжительности заболевания / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Е.Г Ламброва, Л.П. Филиппова // Материалы 6-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». – Красноярск, 2006. – С. 356 – 362.
  13. Качество жизни у больных с хроническими вирусными гепатитами / А.С. Алексеева,  Э.И. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г Ламброва // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006». – СПб,  2006. – № 1-2. – С. 12.
  14. Цитокиновый статус при циррозе печени / Л.А. Петрова, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии. – Томск, 2006. – № 20. – С. 39 – 40.
  15. Психосоматические расстройства у больных с хроническими заболеваниями печени /  А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Е.Г. Ламброва, Л.П. Филиппова // Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии. – Томск, 2006. –  № 20. – С. 134 – 137.
  16. Диагностическая ценность биохимических маркеров фиброза в оценке хронизации гепатита / Э.И. Белобородова, Р.Ф. Абдрашитов, Е.В. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение № 28. Материалы 12-й Российской гастроэнтерологической недели. –  М., 2006. – Т.XVI, № 5. – С. 74.
  17. Психовегетативные нарушения у больных хроническим некалькулезным холециститом / Э.И. Белобородова, А.Ю. Александрова, Е.В. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Клиническая медицина. – 2006. –  № 9. – С. 44 – 47.
  18. Нарушение биоэлектрической активности головного мозга у больных циррозом печени / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г. Ламброва // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. – Томск, 2007. – № 21. – С. 39 – 41.
  19. Особенности показателей периферической крови, гемостаза и иммунной системы у больных циррозом печени алкогольной и вирусной этиологии / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. – Томск, 2007. – № 21. – С. 29 – 30.
  20. Показатели качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г. Ламброва и др. // Материалы II Российско-Германского форума Коха – Мечникова «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови менеджмент в здравоохранении». – Томск, 2007. – С. 134.
  21. Современные аспекты течения хронических вирусных гепатитов / Е.В. Белобородова,  Э.И. Белобородова, И.О. Гибадулина, А.С. Алексеева и др. // Материалы II Российско-Германского форума Коха – Мечникова «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови менеджмент в здравоохранении». – Томск, 2007. – С. 136.
  22. Прогнозирование исходов цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии методом доплеровского исследования портального кровотока / М. И. Рачковский, Э. И. Белобородова, Е. В. Белобородова, А. С. Алексеева и др. // Материалы II Российско-Германского форума Коха – Мечникова «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови менеджмент в здравоохранении». – Томск, 2007. –  С. 176.
  23. Показатели биоэлектрической активности головного мозга у больных циррозом печени / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г. Ламброва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение № 30. Материалы 13-й Российской гастроэнтерологической недели. – М., 2007. – Т. XVII, № 5. – С. 72.
  24. Характер непсихотических психических расстройств при хроническом вирусном гепатите С и их связь с длительностью инфицирования / Е.Г. Ламброва, А.С. Алексеева, Л.П. Филиппова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение № 30. Материалы 13-й Российской гастроэнтерологической недели. –  М., 2007. – Т. XVII, № 5. – С. 82.
  25. Диагностическая ценность неинвазивных методов определения хронизации фиброза у больных хроническим вирусным гепатитом / Э.И. Белобородова, Р.Ф. Абдрашитов, Е.В. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Клиническая медицина. – 2007. – № 9. – С. 42 – 49.
  26. Современные аспекты течения хронических вирусных гепатитов / Е.В. Белобородова,  Э.И. Белобородова, И.О. Гибадулина, А.С. Алексеева и др. // Кох-Мечников журнал. – 2008. – № 1. – С. 56 – 57.
  27. Показатели обмена серотонина у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, М.И. Рачковский, Е.Л. Наумова и др. // Бюллетень эксперементальной биологии и медицины. – 2008. – Т. 146, № 11. – С. 512 – 515.
  28. Личностные характеристики пациентов с синдромом раздраженного кишечника / Е.Л. Наумова, В.А. Бурковская, Э.И. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2009. –  № 1. – С. 83 – 85.
  29. Прогностическое значение сывороточных уровней Ig A и Ig М при циррозе печени вирусной и алкогольной этиологии / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Е.В.. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Пермский медицинский журнал. – 2009. – Т. 26,  № 1. – С. 88 – 92.
  30. Алексеева, А. С. Показатели качества жизни у больных циррозом печени различной этиологии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2009. –  № 2. – С. 63 – 66.
  31. Нарушение биоэлектрической активности головного мозга у больных циррозом печени  / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, М.И. Рачковский, Е.Г. Ламброва и др. // Клиническая медицина. – 2009. – Т. 87,  № 2. – С. 39 – 42.
  32. Прогностическое значение ультразвуковой допплерографии у больных циррозом печени / М.И. Рачковский, М.А. Соловцов, Э.И. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Уральский медицинский журнал. – 2009. –  № 2. – С. 134 – 139.
  33. Прогностическое значение динамической гепатобилисцинтиграфии при циррозе печени / М.И. Рачковский, Е.Г. Груздева, Э.И. Белобородова, А.С. Алексееваи др. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2009. – Вып. 2. – С. 163 – 166.
  34. Алексеева, А.С.  Нарушение обмена лептина у больных циррозом печени / А.С. Алексеева // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2009. – Вып. 2. – С. 62 – 67.
  35. Прогностическое значение показателей гемограммы у больных циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Е.В.. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Сибирский медицинский журнал. – 2009. –  №  2. – С. 41 – 44.
  36. Анализ ассоциации полиморфных вариантов генов GSTP 1 и GSTM 1 с выживаемостью больных циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии / М.И. Рачковский, И.А. Гончарова, Э.И. Белобородова, А.С. Алексеева и др. // Бюллетень Сибирской медицины. – 2009. – № 2. – С. 45 – 49.
  37. Тревожно-депрессивные нарушения у больных хроническими гепатитами различной этиологии / А.С. Алексеева,  Н.А. Корнетов, Э.И. Белобородова, Е.Г. Ламброва // Психические расстройства в общеврачебной практике / сборник тезисов научно-практической конференции. – Томск, 2009. – С. 15 – 17.
  38. Состояние соматических проявлений и иммунного статуса при хронических вирусных гепатитах /Е.Г. Ламброва, Н.В. Рязанцева, Э.И. Белобородова, А.С. Алексеева // Психические расстройства в общеврачебной практике / сборник тезисов научно-практической конференции. – Томск, 2009. – С. 126 – 128.
  39. Качество жизни и психический статус пациентов при хронических заболеваниях печени // А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Н.А. Корнетов, Е.Г. Ламброва. – Томск: ООО «Графика», 2009. – 104с.
  40. Психические нарушения при хронических гепатитах // А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Н.А. Корнетов, Е. Г. Ламброва. – Томск: ООО «Графика»,  2009. – 106с.

       

Авторские свидетельства и патенты на изобретения.

  1. Пат. 2291440 Российская Федерация, МПК 7 G 01 № 33/68. Способ диагностики стадии хронизации гепатита / Э.И. Белобородова, Р.Ф. Абдрашитов, Е.В. Белобородова, А.С. Алексеева и др. – № 2005128374/15; заявл. 12.09.05; опубл. 10.01.07, Бюл. № 1. – 6с.
  2. Пат. 2291441 Российская Федерация, МПК 7 G 01 № 33/68. Способ диагностики цирроза печени / Э.И. Белобородова, Р.Ф. Абдрашитов, Е.В. Белобородова, А.С. Алексеева и др. –  № 2005128375/15; заявл. 12.09.05; опубл. 10.01.07, Бюл. № 1. – 4с.
  3. Пат. 2312599 Российская Федерация,  МПК А61В № 5/16. Способ диагностики печеночной энцефалопатии / Э.И. Белобородова, А.С. Алексеева, Е.В. Белобородова, Л.П. Филиппова и др. –№ 200621064; заявл. 13.06.06; опубл. 20.12.07, Бюл. № 2. – 4с.

       

       Список использованных сокращений

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

ВРВП – варикозное расширение вен пищевода

       ЖКБ – желчнокаменная болезнь

       ИВШ – индекс выбранных шкал

       ИГА – индекс гистологической активности

       ИКЖ – индекс качества жизни

       ИМТ – индекс массы тела

       ИТБ – индекс тяжести болезни

       КЖ  –  качество жизни

       КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом

       ЛТ  –  личностная тревожность

       РТ  – реактивная тревожность

       ОМП – окружность мышц плеча

       СМИЛ – стандартизированный многофакторный

  опросник для исследования личности

       ТН  –  трофологическая недостаточность

       ПЦР – полимеразная цепная реакция

       ПЭ  –  печеночная энцефалопатия

       ХВГ – хронический вирусный гепатит

       ХГ –  хронический гепатит

       ХГВ – хронический гепатит В

       ХГС – хронический гепатит С

       ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

       ЦП  –  цирроз печени

       ЩФ – щелочная фосфатаза

       ЭН  –  энергетическая недостаточность

       ЭЭГ – электроэнцефалография.

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.