WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

 

На правах рукописи

КИСТЕНЕВА Лидия Борисовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И  HC-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

У БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ.

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР

14.01.09 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении  «Научно-исследовательский  институт  вирусологии  им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России»

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор,  заслуженный врач РФ С.Г. Чешик

  Доктор медицинских наук, профессор

  В.В. Малиновская

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

  А.В. Горелов

Доктор медицинских наук, профессор 

  Т.В. Чередниченко

  Доктор биологических наук, профессор

  А.А. Кущ

 

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

  институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) 

Защита диссертации состоится «  »____________2011г в __ часов на заседании диссертационного совета Д 001.020.01 в ФГУ «НИИ вирусологии имени Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России» (123098 Москва,  ул. Гамалеи, д.16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России» (123098 Москва, ул. Гамалеи, д.16).

Автореферат разослан « »___________ 2011  года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор  медицинских наук  Е.И. Бурцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основы здоровья человека формируются в период внутриутробного развития плода и первые месяцы жизни ре­бенка. Система «мать – плод» очень восприимчива к вредным воздействиям, в том числе инфекционным факторам  (Баранов А.А., 2005; Irgens L.M, 2000). Интерес к  проблеме внутриутробных инфекций (ВУИ) обусловлен рядом причин: трудностями антенатальной диагностики, малосимптом­ностью заболеваний у беременной женщины, отсутствием корреляции между тяжестью инфекций матери и плода, патогенным действием инфекций, их влиянием на показатели смертности и инвалидности  (Володин Н.Н., 2003; Самсы­гина Г.А., 1997; Царегородцев А.Д., 2001;  Шарапова О.В., 2004).

В структуре заболеваемости детей раннего возраста инфекции, специфиче­ские для перинатального периода, занимают второе место после гипоксии и ас­фиксии в родах, они опасны своими поздними проявлениями  (Евсюкова И.И., 2000; Царегородцев А.Д., 2001; Raghu Н., 2004). Персистенция инфекционных агентов в ранних периодах онтогенеза является про­воцирующим фактором для формирования иммунодефицитных состояний.

До настоящего времени сохраняется актуальность диагностики перинаталь­ного гепатита С и перинатальной ЦМВИ, так как объективные кли­нические критерии, позволяющие в ранние сроки диагностировать CМV- и  НCV- заболевание у ребенка, не определены.

Важное значение в перинатальной патологии имеет ЦМВИ, яв­ляющаяся одним из наиболее распространенных вирусных инфекций, приводя­щих к нарушению эмбриогенеза, спонтанным абортам, плацентарной недоста­точности, врожденной патологии плода  и новорожденного  (Тютюнник В.Л., 2002; Andrei G., 2008; Gabrielli  L. & Gaytant М.А., 2003).  Для ЦМВИ характе­рен потенциальный риск формирования неблагоприятных последствий для но­ворожденного как при манифестных, так и при субклинических вариантах цитомега­лии у матери.

Проблема перинатальной HCV-инфекции также сохраняет свою актуальность ввиду ее высокого хрониогенного потенциала, вызванного HCV поражения печени, степень которого варьирует от минимальной до выраженной с нередким исходом в цирроз.

Особенности течения ЦМВИ и HCV-инфекции определяются состоянием  защитных механизмов макроорганизма, в том числе, иммунной системы и фаго­цитоза. В целом сведения об этиологической структуре CМV- и  НCV-инфек­ций, их роли в постнатальном онтогенезе весьма противоречивы и фрагмен­тарны. Значительная часть научных публикаций посвящена исследованию инфицированности беременных CМV и  НCV, при этом недостаточное внимание уделяется клиническим аспектам проблемы, исходам и от­даленным последствиям инфекций у детей  (Kaur R., 1999; Ndir I., 2004). Решение проблемы CМV- и  НCV-инфекций требует мульти­дисциплинарного подхода.

Распространенность CМV- и  НCV-инфекций среди населения, их высокая медицинская и социальная значимость, отсутствие стандартов диагностики, детального описания клинических проявлений в ран­нем и позднем неонатальном периоде, а также влияния этих инфекций на последую­щее развитие ребенка доказывают актуальность научных исследований в этом направлении. Предпринятая нами работа направлена на восполнение имеющихся пробелов.

Цель работы

Цель исследования - изучение клинико-лабораторных особенностей CМV- и HCV-инфекций у беременных женщин и ново­рожденных детей, выработка диагностических критериев идентификации различных форм этих инфекций, разработка лечебно-профилактических мер и тактики наблюдения детей, родившихся у матерей,  инфици­рованных  вирусами цитомегалии  и  гепатита С.

Задачи исследования

  1. Установление совокупности диагностических приемов в распознавании CMV и HCV-инфекции у беременных женщин.
  2. Выявление факторов риска, влияющих на частоту внутриутробной пере­дачи CMV и HCV.
  3. Установление частоты внутриутробного инфицирования вирусами цито­мегалии и гепатита С новорожденных, родившихся у  матерей с CMV- и HCV-инфекциями.
  4. Установление особенностей клинических проявлений врожденной и пе­ринатальной цитомегалии и HCV-инфекции у новорожденных.
  5. Изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, интерфе­ронового статуса и цитокинового профиля матерей, инфицированных вирусами цитомегалии и гепатита С и их детей.
  6. Разработка показаний и оценка эффективности иммунокорригирующей и противовирусной терапии активной ЦМВИ у женщин репродуктивного воз­раста.
  7. Разработка  профилактических мер по предупреждению  CMV- и HCV-инфекции у новорожденных, родившихся у матерей с CMV- и HCV-инфекцией.
  8. Разработка алгоритма проспективного клинического наблюдения и лабо­раторного мониторинга за детьми, рожденными матерями с CMV- и HCV-инфекциями.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ состояния иммунной системы, интерферонового статуса, в том числе цитокинового звена у женщин репродук­тивного возраста с отягощенным акушерским анамнезом и беременных с  раз­личными формами HCV- и CMV-инфекций (в стадиях латенции и продуктивной репликации).

Установлена частота внутриутробного и перинатального инфицирования вирусами цитомегалии и гепатита С новорожденных, родившихся у  матерей с ЦМВ- и HCV-инфекциями.

Определены  на основании наблюдения в течение 18 месяцев клинико-ла­бораторные закономерности течения перинатальной ЦМВИ у детей. Проанали­зированы результаты комплексного обследования пар «мать, инфицированная HCV – новорожденный» с выявлением факторов риска перинатального  инфи­цирования вирусом гепатита С.

Впервые определены особенности иммунограммы, включающей феноти­пическую характеристику лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета, фагоцитарной активности, интерферонового и цитокинового статуса новорож­денных от  матерей  с HCV- и CMV-инфекциями.

Научно обоснованы показания к назначению виферона  новорожденным от матерей с гепатитом С с целью профилактики HCV-инфекции у детей. 

Разработан алгоритм клинико-лабораторного наблюдения за детьми, ро­жденными от матерей с HCV-инфекцией и ЦМВИ.

Практическая значимость:

Установлено оптимальное сочетание диагностических приемов распознавания CMV и HCV-инфекций.

Сформулирован перечень факторов риска, влияющих на частоту внутриутроб­ной передачи CMV  и HCV.

Определены особенности клинических проявлений  врожденной и перинаталь­ной CMV- и HCV-инфекций у новорожденных.

Дана характеристика иммунограммы, включающей фенотипические показатели лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета, фагоцитарной активности, интерферонового и цитокинового статуса у матерей с различными формами HCV-инфекции и их  детей. Дана характеристика цитокинового статуса матерей с ЦМВИ и их детей.

Разработана система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на своевременное выявление активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и беременных, их лечение и предупреждение внутриут­робной передачи CMV.

Разработаны показания и установлена эффективность иммунокорригирующей и противовирусной терапии активной CMV-инфекции у женщин репродуктивного возраста.

Разработаны показания и установлена эффективность мер профилактики инфи­цирования вирусом гепатита С новорожденных от матерей с  HCV-инфекцией.

Разработан алгоритм проспективного клинического наблюдения и лаборатор­ного мониторинга за детьми, рожденными матерями с CMV- и HCV-инфек­циями.

Апробация работы и внедрение в практику

Материалы диссертации доложены и обсуждены  на: 3-ем съезде Россий­ской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 2000); Все­российской научно-практической конференции «Перспективы снижения инфек­ционной заболеваемости и летальности детей: патогенез, терапия, профилак­тика» (Санкт-Петербург,  ноябрь 2001); Всероссийском съезде врачей-инфек­ционистов (Санкт-Петербург,  октябрь 2003); Всероссийской научно-практиче­ской конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, май 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные пред­ставления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург,  октябрь 2005); 1, 4 и 7-м конгрессах детских инфекционистов  России. «Актуальные вопросы инфекци­онной патологии у детей» (Москва, 2002, 2005, 2008); 10 и 14-ом Всероссийских национальных конгрессах «Человек и лекарство», (Москва, 2003, 2007);)  2-ом  Российском конгрессе “Современные технологии в педиатрии и детской хирур­гии”  (Москва, 2003); 7-ой  Научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2009); Всемирном конгресс им­мунологов (Москва,  2004); Российской  конференции  по иммунологии и имму­нореабилитологии ( Москва, 2005);  Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва,  2005); 5th Russian-German conference «Human herpesvirus infections: problems in HIV/AIDS, transplantation and immuno­suppression, dermatologic diseases and pregnancy» (Москва,  2008);  на обществе детских инфекционистов (Москва,  2003, 2007);  на секции вирусологии Мос­ковского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемио­логов, микробиологов и паразитологов (Москва,  2007, 2009); на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2010); 3rd  Congenital Cytomegalovirus Conference (Paris Decartes University,  2010).

Результаты исследования используются в работе женских консультаций и детских поликлиник г. Москвы, внедрены в работу ИКБ N1 г. Москвы, в  лабораторную практику НИЛ общей патоло­гии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», КДЦ ФГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и используются для проведения лекционных и практических занятий на кафедре вирусологии ФУВ ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе,  12 статей, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК; 37 статей в различных изданиях, тезисы докладов в сборниках специализированных конгрессов, конференций, симпозиумов.

Основные положения проведенных исследований вошли в  методические  рекомендации «Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция» (2001г) и «Герпесвирусная инфекция» (2007г), а также нашли отражение в руководстве «Медицинская вирусология»(2008г) и монографии И.А. Московской «Гепатиты у детей»(2007г).

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа  изложена на 323 страницах машинописного текста, включает введение,  обзор литературы, главу «Материалы  и методы исследования», 5 глав, собст­венных исследований,  обсуждение результатов, выводы, практические реко­мендации. Работа иллюстри­рована 76 таблицами и 42 рисунками, 6 выписками из историй болезни. Обзор литературы составлен на основании анализа 456  источников (145 отечественных и 311 зарубежных). 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и клиническое наблюдение пациентов проводили в 1998-2008гг. в отделе вирусных гепатитов и клинической вирусологии ФГУ НИИ вирусологии имени Д.И.Ивановского Минздравсоцразвития России (директор – акад. РАМН, про­ф. Д.К.Львов) на базе инфекционной клинической больницы N1 г.Москвы (главный врач – д.м.н., проф. Н.А. Малышев) при уча­стии сотрудников детского гепатологического центра г. Тулы (руководитель - к.м.н. И.А.Московская), сотрудников сектора иммунокоррекции лаборатории иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов имени В.И. Шумакова МЗ РФ (зав. сектором – д.м.н., проф. В.С. Сускова), сотрудников лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиоло­гии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России (руководитель -  д.б.н., проф. В.В. Малиновская), сотрудников НИИ полиомиелита и вирусных энцефа­литов им. М.П. Чумакова РАМН (директор -  д.м.н., проф. М.И.Михайлов).

Обследованы 1174 женщины, из них 467 женщин репродуктивного возраста с ОАГА и 469 беременных на маркеры ЦМВИ,  238 беремен­ных с HCV-инфекцией, а также 692 ребенка: 452  в возрасте 0-72 месяца  от матерей  с ЦМВИ и 240  в возрасте 0-24 месяца  от матерей с HCV-инфекцией. Возраст женщин с ОАГА соста­вил 27,8±0,4 лет, пациенток с ЦМВИ - 26,7±0,2 лет, беремен­ных с HCV-инфекцией - 25,9±0,3 лет. Единоообразие распределения по возрасту беременных основных клинических групп обеспечило объективность  сравнительного статистического анализа. Контрольную группу составили 30 практически здоровых беременных женщин.

Таблица 1.

Применявшиеся лабораторные и инструментальные методы,

количество проведенных исследований

Методы исследования

Количество

обследованных

пациентов

Количество

проведенных

исследований

Анализ периферической крови

1866

2320

Исследование биохимических показателей крови (билирубина, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, ЩФ, белка, глюкозы)

702

14251

Определение маркеров вирусных гепатитов

478

956

Определение РНК HCV

478

1415

Определение специфических иммуно-глобулинов к антигенам CMV (ИФА)

921

1842

Определение антигена CMV

в крови и в моче (ИФ)

320

804

Определение ДНК CMV(ПЦР) в крови, моче, соскобах

316

523

Исследование иммунного статуса

308

7990

Исследование цитокинового статуса

156

624

Исследование интерферонового статуса

549

2451

Нейросонография

76

98

УЗИ брюшной полости

707

1414

ИТОГО

6877

34688

Проанализировали данные анамнеза, характер акушер­ских осложнений,  иммунного и интерферонового статуса матерей с CMV- или HCV-инфекцией и их детей. Небеременным женщинам с ОАГА проводили клинико-лабораторное обследование, противовирус­ную терапию с контрольным обследованием. Обследование детей включало оценку состояния при рождении, особенностей раннего неонатального периода, первого года жизни и катамнеза до 36 мес. жизни. 

Методы обследования пациентов с CMV- и HCV-инфекцией включали клинический  и биохимический анализы крови (определение уровня общего белка, билирубина, глюкозы, активности АСТ и АЛТ, ЩФ, тимоловой пробы)(таблица 1). Исследования проводили в клинической и биохимической лабораториях ИКБ №1 г.Москвы.

Для верификации диагноза ЦМВИ использовали серологи­ческие  (наличие анти-CMV классов IgG и IgM в сыворотке крови непрямой иммунофлюоресценцией или в ИФА) и вирусологи­ческие (выявление CMV в культуре фибробластов легких эмбриона человека, зараженных кровью или мочой  пациентов - БКМ). АГ CMV определяли  непрямым методом иммунофлюоресценции, исполь­зовали моноклональные антитела к предраннему (рр72) и раннему (рр65) анти­генам. Фрагмент работы выполнен совместно с сотрудником лаборатории им­мунофлюоресценции  ИКБ N1 г. Москвы  Л.Н. Бондаревой. Для диагностики HСV-инфекции определяли анти-HCV в сыво­ротке крови ИФА с использованием набора «ДС-ИФА-АНТИ-HCV»  («Диагностические системы», Россия) и  РНК HСV в сыворотке крови методом РТ-ПЦР. Фрагмент работы выполнен совместно с в.н.с. ФГУ НИИ вирусологии Минздравсоцразвития России  Е.И. Самохваловым и с.н.с. НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН к.м.н. К.К. Кюрегяном.

При иммунологическом обследовании рожениц и их детей определяли количество лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), цитотоксических клеток/супрессоров (CD8+), NK (CD16+), активированных лимфоцитов (CD25+), клеток с маркером апоптоза (CD95+) оценивалиметодом проточной цитофлюорометрии с ис­пользованием МКАТ к CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD25, CD95, CD22 (Becton Coulter, Франция) на проточном цитофлюориметре FACScan (Becton Dickinson, США). Оценка гуморального иммунитета включала число В- (CD22+) и HLA-DR+-клеток, кон­центрацию IgG, IgA, IgM и ЦИК (по Федосеевой В.Н.). Определяли  ФИ (%), ФЧ, показатели  спонтанного и индуцированного НСТ-теста. Цитокиновый статус включал определение методом ИФА концентрации IL4, IL6, ФНО, -ИФН. Фрагмент работы выполнен совместно с н.с. сектора иммунокоррекции лаборатории иммунологии НИИ трансплантологии и искус­ственных органов МЗ РФ к.м.н. В.И.Емец.

Уровень - и -ИФН в сыворотке крови, спонтанную и индуцированную продукцию ИФН клетками крови в супернатантах при стимуляции ФГА, SEA, NDV  in vitro оценивали методом ELISA (тест-системы «Протеиновый контур», С.-Петербург). Показатели ИФНС включали уровень сывороточных  - и -ИФН (пг/мл),  их спон­танной и индуцированной продукции (пг/мл). Для оценки регулирующего дей­ствия -ИФН исследована продукция IP-10  у родильниц  с HCV-ин­фекцией и их детей методом ИФА (пг/мл), так как синтез IP-10  индуцируется именно -ИФН. Фраг­мент работы выполнены совместно с н.с. лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи Минздравсоцразвития России  к.м.н. Т.С.Гусевой и к.м.н. О.В.Паршиной. Иммунограммы, ИФНС и продукцию IP-10 детей оценивали  при рождении, в 3, 6, 12 и 18 мес. жизни. Обследованы 6877 пациентов. Число  исследо­ваний составило 34688. Статистический анализ данных выполнялся в лаборатории медицинской ин­форматики ГУ НИИ неврологии РАМН (руководитель – д.м.н. О.Ю.Реброва) с использо­ванием программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторные формы ЦМВИ у  женщин репродуктивного  возраста с отягощенным акушерским анамнезом и предгравидарная подготовка к беременности

С целью выявления ЦМВИ у женщин фертильного возраста и оценки ее активности, значимой для будущей беременности, обследованы 467 женщин с ОАГА. Самопроизвольные выкидыши наблюдались у 49,4% женщин (повторные - у 29,8%), ранние - у 76,2%, позд­ние -  у 23,8% женщин. Роды в анамнезе были у 44,7% пациенток, в том числе,  у 29,7% - преждевременные.  Из 593 детей, родившихся у 467 женщин, 4 случая мертворож­дения (0,7%), смертность в раннем неонатальном периоде составила 3,9%, в  позднем - 7,9%. Бо­лее трети летальных исходов от инфекций связано с ЦМВИ.

Рисунок 1. Результаты обследования женщин с ОАГА (n=467)

Маркеры ЦМВИ выявлены у 97,4% из 467 женщин с ОАГА: IgG-анти-CMV - у 97,4%,  сочетание  IgG- и IgМ-анти-CMV - у 12,4%, 2,6% были серонегативными (рис.1). Наличие IgG-анти-CMV указывало  на инфицированность CMV, cочетание IgМ- и IgG-анти-CMV - на реактивацию ЦМВИ. АГ CMV в культуре клеток, зараженных кровью пациенток с ОАГА, выявлен в 11,6% образцов,  мочой - в 23,3%  проб. Виремия и/или вирурия выявлена у 34,9% женщин с ОАГА, а при наличии IgМ-анти-CMV - у 65% пациенток. Таким образом, для вы­явления CMV и характеристики активности ЦМВИ необходимо комплексное обследование женщин репродуктивного возраста. Доказанное широкое распространение ЦМВИ и ее активация почти у половины  пациенток отражает  высокую вероятность  внутриутробной передачи инфекции. Распределение  жен­щин репродуктивного возраста  в зависимости от активности ЦМВИ определяет тактику оказания им лечебной помощи: при реактивиро­ванной и персистирующей формах инфекции  женщины составляют  группу риска, и им необходима специальная подготовка к очередной беременности. 

Нами установлено, что при персистирующей и реактивированной формах инфекции выше, чем при латентной  форме частота самопроизвольных абортов (16,9%, 14,1% и 8,7%, соответственно), неразвивающейся беременности (7,6%, 7,0% и 3,9%), преждевременных родов (19,4%, 16,6%  и  6,3%, соответст­венно).

Важным аспектом проблемы цитомегалии является лечение ЦМВИ. Средств, позволяющих полностью элиминировать вирус из организма, не существует, поэтому нами ставилась задача ликвидации активности инфекции. Ввиду высокой токсичности специфических средств противовирусной терапии мы использовали иммунокорригирующие препараты, так как при ЦМВИ показано изменение иммунного статуса.  Необходимое условие для лечения - подтвержденный диагноз активной ЦМВИ,  целью лечения - конверсия реактивированной и персистирующей форм инфекции в латентную, о чем свидетельствует прекращение экскреции вируса и элиминация IgM-антител. Мы  использовали тактивин,  нормальный человеческий им­муноглобулин или его сочетание с Вифероном. Для оценки клинической эффективности тактивина в прегравидарной подготовке к беремен­ности обследованы 53 пациентки (19 с реактивиро­ванной и 34 - с персистирующей формами инфекции).  Прекращение цитомегаловирусной анти­генемии, антигенурии и элиминацией IgM анти-СМV  после первого курса лечения тактивином достигнуты у 67% женщин, конверсия реактивированной формы ЦМВИ в латентную произошла  у 89,5%, а персистирующей - в латентную - у 61,8% женщин. То есть максимальный  результат лечения  тактивином  наблюдался при реактивированной форме ЦМВИ.

После лечения 79 женщин с ОАГА комбинацией  иммуноглобулина человека с повышенным содержанием анти-CMV  с Вифероном®  трансформация реактивированной формы ЦМВИ в латентную произошла у 29 (93,5%),  персистирующей в латентную  - у 34 (70,8%) пациенток. После 2-го или 3-го  курса лечения  активность ЦМВИ была купирована у всех 79 пациенток (рисунок 2).

В отсутствие активности ЦМВИ вопрос о допустимости беременности  решался положительно, и у большинства женщин беременность наступила в сроки от 1 до 24 месяцев после лечения, которое  позволило предупредить активацию ЦМВИ у 72% беременных в 1-м триместре, наиболее опасном по последствиям инфицирования и  обеспечить  благоприятное  течение и исход беременности.

 

Рис. 2. Конверсия форм ЦМВИ у пациенток, получавших нормальный человеческий иммуноглобулин с повышенным содержанием антител к CMV в сочетании с вифероном (n=79).

Клинико-лабораторные формы ЦМВИ у  беременных женщин и  терапия активных форм инфекции

Была исследована частота инфицирования CMV и наличия активных форм ЦМВИ у беременных женщин. При обследовании  479 беременных у 469 из них (97,9%) были выявлены маркеры цитомегалии: IgG анти-CMV  – у 92,7%, IgM анти-CMV в сочетании с  IgG анти-CMV - у 11,3% пациенток (рис. 3). В 10,1% культур клеток, зараженных кровью пациенток, выявлен АГ CMV, зараженной мочой  - в 30,4% проб. ДНК CMV в соскобе со слизистой влагалища выявлена в 9,1 % исследований. У 85,5% беременных женщин с IgM-анти-CMV выявлена виремия (33,3%) и/или вирурия (66,7%). 

       Рисунок 3. Результаты обследования беременных женщин с ЦМВИ (n=469)

Согласно нашей классификации у 357 беременных (76,0%) выявлена латентная форма ЦМВИ, реактивированная - у 53 (11,3%), персистирующая в стадии репликации вируса  - у 74  (16%).

С целью конверсии активных форм ЦМВИ в латентную 59 женщинам со сроком беременности до 28 недель назначали нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 25,0 мл N 3 через день. Обследование через 4 недели по окончании лечения показало трансформацию реактивированной формы в латентную у 13 из 17 (76,4%), а персистирующей в латентную - у 35 из 41 (85,4%) женщин. Лечение было неэффективным  у 4 женщин  с реактивированной и 6  - с персистирующей  формой ЦМВИ. Беременным со сроком 28 недель и более  (22 женщины  с реактивированной формой ЦМВИ и 31 - с персистирующей) нормальный человеческий иммуноглобулин назначали в сочетании с суппозиториями Виферона по схеме: один суппозиторий 500 000МЕ ректально 2 раза в сутки через 12 часов, 10 суток, далее - один суппозиторий 500 000МЕ дважды в неделю (N 10). Трансформация реактивированной формы в латентную произошла у 81,8% пациенток, персистирующей -  в латентную - у 90,3% женщин. В результате повторного курса лечения активность CMV была купирована в 90% случаев.

Не показано зависимости  частоты  выявления маркеров ЦМВИ и ее разных форм от сроков гестации (р>0,05). По нашим наблюдениям, ЦМВИ у большинства беременных протекает в бессимптомной латентной форме. Активация ЦМВИ  происходила у 40% беременных на любом сроке беременности. Латентная форма ЦМВИ преобладала во всех возрастных группах, но у пациенток старше 30 лет персистирующая форма выявлялась чаще (22,7%), чем  у женщин моложе  30 лет (13,9%). Благоприятный перинатальный исход данной беременности для плода мало зависел от ОАГА, что объяснялось полноценным обследованием вне беременности,  предгравидарной подготовкой и тщательной курацией  беременности.

Одним из наиболее частых осложнений беременности была угроза прерывания: у четверти женщин с латентной и персистирующей формами ЦМВИ и у  трети -  с реактивированной.  Токсикоз 1-2 триместров беременности при персистирующей форме ЦМВИ встречался в 4,5 раза чаще, чем при латентной. ЗВУРП выявлена при персистирующей и реактивированной формах ЦМВИ (1,35% и 7,9%, соответственно). Преждевременные роды при латентной форме ЦМВИ происходили реже (4%), чем при персистирующей  и реактивированной (10,8%  и 10,5% случаев соответственно, р<0,05).

Для уточнения роли ЦМВИ в невынашивании беременности обследованы 334 женщины со спонтанными выкидышами в анамнезе (от 1 до 10 раз). Реактивированная форма ЦМВИ диагностирована у 52 женщин (17,3%), персистирующая  – у 89 (29,6%)  и  латентная  – у 160 (53,1%). При спонтанных абортах на ранних сроках, включая замершую беременность, реактивированная форма инфекции выявлялась чаще, чем при привычном невынашивании беременности (р<0,05). То есть возникновение спонтанных абортов в ранние сроки ассоциировано с реактивированной формой ЦМВИ, а привычное невынашивание беременности - с персистирующей. Поэтому выявление и лечение активных форм ЦМВИ у женщин с невынашиванием беременности является  резервом уменьшения частоты акушерской патологии и перинатальных осложнений.

Нами была разработана классифи­кация клинико-лабораторных форм ЦМВИ у женщин репродуктивного возраста и беременных, которая определяет подходы к диагностике, показания к лечебно-профилактическим мероприятиям и проведение вирусологического мониторинга  маркеров ЦМВИ  (табл. 2).

Согласно  классификации мы выделили 3 формы инфекции: первичную, возвратную, персистирующую. Каждая из форм представлена 2 вариантами: первичная ЦМВИ – редко встречающейся манифестной формой, протекающей в виде мононуклеозоподоб­ного синдрома,  и бессимптомной, которая является преобладающей. Возвратная форма инфекции может быть обусловлена реактивацией или реинфекцией CMV. Персистирующая форма может быть в стадии  продуктивной репликации или латенции.

  Таблица 2.

Классификация клинико-лабораторных форм ЦМВИ  у женщин репродуктивного возраста и беременных

Клинико-лабораторные

формы ЦМВИ

Выявляемые маркеры ЦМВИ

Сероконверсия

Выделение АГ вируса (кровь, моча, секрет цервикального канала)

IgM-

анти- CMV

IgG-

анти- CMV

1.

Первичная ЦМВИ:

А. Манифестная форма

(мононуклеозоподобный синдром,

гриппоподобный синдром, гепатит и др.)

Б. Бессимптомная форма

+

+

+

+

+

+

2.

Возвратная форма:

А. Реактивация

Б. Реинфекция

+

+

+

+

+

+

3.

Персистирующая форма:

А. Стадия продуктивной реп­ликации

Б. Стадия латенции

-

-

+

+

+

-

Разграничение стадий продуктивной репликации и латенции  при пер­систирующей форме ЦМВИ особенно важно  именно для женщин репро­дуктивного возраста и беременных, и является преимуществом данной классификации по сравнению с предшествующими.

Клинико-лабораторная характеристика HCV-инфекции у беременных

Для определения  патогенетической  роли HCV-инфекции при беременности и внутриутробном инфицровании обследованы 238 анти-HCV-положительных беременных женщин в возраст от 18 до 41 года (25,9±0,3 лет). Впервые анти-HCV были выявлены у 66,8% беременных. У 79 пациенток (33,2%)  анти-HCV были найдены до беременности.  Ни одна из женщин лечение по поводу HCV-инфекции не получала. 

Рис.4. Данные эпидемиологического анамнеза беременных с  HCV-инфекцией (n=238)

Общеклиническое обследование анти-HCV-позитивных пациенток проводили по той же схеме, что и при ЦМВИ. При верификации путей заражения HСV  проведение полостных операций отмечалось у 7,6% пациенток, парентеральные вмешательства (инъекции, посещение стоматолога, татуировки, пирсинг) - у  41,1%, наличие гепатита С у полового партнера - в  13,4% случаев (рисунок 4). Психоактивные вещества  в/в употребляли 19,7% женщин. РНК HCV-позитивными были 45,8% анти-HCV-позитивных беременных. Активность аминотрансфераз повышена у 53,2% РНК HCV-позитивных и у 31,8% РНК HCV-негативных женщин. 

Рис. 5. Серологический профиль антител к вирусу гепатита С, определяемый у

  РНК HCV-позитивных  и РНК HCV-негативных беременных

При определении спектра антител к структурным и неструктурным белкам HCV (рисунок 5) анти-core-IgG выявлен у всех РНК-HCV-позитивных и у 87,6%  РНК-HCV-негативных пациенток, анти-NS3-IgG - у 82% РНК-HCV-позитивных и у 50,0% РНК-HCV-негативных, анти-NS4-IgG - у  72%  и  62,8%, анти-NS5-IgG - у 62,4%  и 18,6%, соответственно. То есть, у большинства  РНК-HCV-позитивных пациенток выявляли антитела к неструктурным белкам HCV и, с меньшей частотой  - у РНК-HCV-негативных. Наличие антител к неструктурным белкам у РНК-HCV-негативных женщин свидетельствует о возможном ХГС.  Генотип HCV «1b» определен у 53 беременных,  «3а» - у  51, у 2 – генотип 2 (субтип «2а»), у 3 - смешанная инфекция – генотипы «1b» и «3а».

По нашим данным, HCV-инфекция не влияет на течение беременности  и ее исходы, не увеличивает риска самопроизвольных абортов и врожденных пороков развития. Клинические признаки HCV-инфекции у беременных  отсутствовали, то есть беременность не усугубляет течения HCV-инфекции.

Клинико-лабораторная характеристика внутриутробной ЦМВИ  у новорожденных и детей раннего возраста

Важнейшим фрагментом исследования была оценка влияния CMV- и HCV-инфекций у матерей на реализацию внутриутробного инфицирования.

Проанализировано 469 историй развития новорожденных от женщин с ЦМВИ.  Внутриутробное инфицирование CMV диагностировано у 55 из 469 новорожденных (11,7%) от матерей с ЦМВИ (рисунок 6). «Синдром инфицированности» проявлялся снижением двигательной активности, мышечного тонуса и рефлексов, патологической весовой кривой, дыхательной недостаточностью, вялым сосанием и срыгиванием  у 29 (52,7%) младенцев. От  рожениц с латентной ЦМВИ рожден 41 (11,5%) ребенок с врожденной ЦМВИ,  9 (23,7%) новорожденных - от женщин с реактивированной и  5 (6,7%) детей от матерей с персистирующей инфекцией, то есть перинатальное инфицирование чаще связано с реактивацией CMV у матери во время беременности.

При анализе антропометрических данных показано, что доля детей с весом менее 2500г при персистирующей и реактивированной формами ЦМВИ составила 4,0% и 5,3% соответственно, а при латентной формой инфекции - 2%. В группе сравнения  новорожденных с весом менее 2500г не было.

Рисунок 6. Результаты  обследования новорожденных от женщин с ЦМВИ (n=469)

Большинство новорожденных от инфицированных CMV и здоровых женщин при рождении получили оценку по шкале Апгар «8-10 баллов». Низкую оценку  («5 баллов и ниже») на 1-ой минуте жизни получили  18 детей (3,9%) от женщин с  ЦМВИ, на 5-ой – 4  (0,8%) новорожденных. Все дети, рожденные женщинами из группы сравнения, на 5-ой минуте жизни оценены на 8 баллов и выше. 

Таблица 3.

Клиническая характеристика новорожденных от матерей с ЦМВИ  и от здоровых матерей

Клинические признаки

Новорожденные от матерей с ЦМВИ

(n=469)

Новорожденные от здоровых матерей

(n=162)

Нозологическая форма

n

%

n

%

Недоношенность

37

7,9

10

6,2

МФН

24

5,1*

4

2,5

Гипотрофия

45

9,6

11

6,8

СДР

7

1,5***

0

0

Врожденная пневмония

6

1,3***

0

0

НМК

10

2,1***

0

0

Кальциноз плаценты

8

1,7***

0

0

Гнойный менингит

1

0,2***

0

0

Остеомиелит

1

0,2***

0

0

Вентрикуломегалия /УЗИ/

12

2,6***

0

0

Везикулопустулез

4

0,85***

0

0

Коньюнктивит, ринит

2

0,42***

0

0

Вульвовагинит

1

0,2***

0

0

Омфалит

3

0,64***

0

0

Примечание: * - отличие показателя от значения группы контроля (р<0,05); *** - р<0,001.

Недоношенными родились 7,9% детей от матерей с ЦМВИ и 6,2% детей от здоровых матерей (таблица 3). МФН характерна для 5,1% детей от матерей с ЦМВИ  и  для 2,5% - от здоровых женщин. В основной группе чаще, чем в группе сравнения, выявлялись  гипотрофия  (9,6% и 6,8% соответственно), внутриутробная гипоксия до начала родов (20,5% и 17,3%) и асфиксия в родах (1,1%  и 0,6% соответственно). СДР (1,5%),  нарушения мозгового кровообращения (НМК) (2,1%), признаки внутричерепной гипертензии и гидроцефалии  (2,6%),  малые  и тяжелые формы ВУИ выявлены  только у детей от матерей с ЦМВИ. Диагноз «Инфекционно-токсический шок» был поставлен четырем детям этой группы.

Сопоставление клинической характеристики новорожденных в зависимости от формы инфекции у матери показало, что доля недоношенных от матерей с латентной формой ЦМВИ (5,3%) достоверно ниже, чем от женщин с персистирующей и реактивированной формами  - соответственно 16,% и 15,8% (р<0,05). При  персистирующей  и реактивированной  ЦМВИ у матери  показатели МФН  детей (14,9% и 15,8% соответственно) выше, чем при латентной форме – 2%  (р<0,001) (рисунок 7).

Рисунок 7. Особенности соматической патологии у новорожденных от матерей с разными формами ЦМВИ.

При латентной форме ЦМВИ у матерей число детей с признаками гипотрофии было выше, чем при персистирующей  (р<0,05).  У новорожденных  от пациенток с ЦМВИ в латентной стадии реже, чем от матерей с персистирующей и реактивированной формами отмечались внутриутробная  гипоксия  (18,5%, 27% и 26,3% соответственно); СДР (0,3%, 5,3% и 5,4%) (р<0,001 и р<0,001 соответственно); вентрикуломегалия и гидроцефалия (1,7%, 5,4%, 5,3%) (р<0,01 и р<0,01 соответственно); кальцификаты в плаценте,  косвенные признаки внутриутробного инфицирования (0,6%, 6,8% и 2,6%) (р<0,001 и р<0,01 соответственно). У новорожденных от родильниц с реактивированной формой ЦМВИ достоверно чаще, чем при латентной и персистирующей были асфиксия в родах  (5,3%, 0,6%, 1,4%) (р<0,001 и р<0,01, соответственно) и врожденная пневмония (5,3%, 0,8%, 1,4%) (р<0,001 и р<0,01 соответственно). У детей от женщин с персистирующей формой ЦМВИ чаще, чем при латентной и реактивированной  имели место НМК (6,8%, 1,1%, 2,6%) (р<0,001 и р<0,05, соответственно).

Патология ЦНС различной степени тяжести (гипотония, повышение нервно-рефлекторной возбудимости, тремор подбородка и конечностей, нарушение сосания и др.) выявлены у 43,5% детей, родившихся у матерей с ЦМВИ. После проведения комплекса необходимых лечебных мероприятий 15 из 17 детей  были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.  Перинатальная смертность характеризовалась 2 случаями от матерей с персистирующей формой ЦМВИ  (2,7%). 

Для определения факторов риска внутриутробного инфицирования  слепым методом проанализированы 197 историй болезни и родов женщин с ЦМВИ и ОАГА,  выделены три  группы пациенток:  с латентной  (61,5%), реактивированной  (12,8%) и персистирующей (25,7%) формами ЦМВИ. При обследовании 104 новорожденных, родившихся у женщин с латентной формой инфекции,  врожденная ЦМВИ, верифицированная выявлением АГ CMV в крови или наличием IgM-анти-CMV, выявлена у 12 детей (11,5%).  Врожденная ЦМВИ выявлена у 9 детей (23,7%) из 38 новорожденных  от женщин  с реактивированной формой ЦМВИ  и у 4 (7,3%) из 55детей, рожденных  женщинами  с персистирующей формой. Показано, что  врожденная ЦМВИ достоверно реже была диагностирована  у новорожденных от  первых, чем от повторных родов (p<0,01).

Таким образом, факторами риска внутриутробного инфицирования  CMV являлись повторные роды и активные формы ЦМВИ. Меньшую роль играли ОАГА, порядковый номер беременности и недоношенность ребенка. Дети,  внутриутробно  инфицированные CMV, даже при отсутствии клинических нарушений, нуждаются в длительном наблюдении с особым вниманием к развитию зрения, слуха, интеллекта.

При повторном обследовании в возрасте 1 мес 53 детей с врожденной ЦМВИ у 9 из них (17%) выявлен АГ CMV  в моче или в крови, у 4 (7,5%) – сочетание IgM- и  IgG-анти-CMV в отсутствие антигенемии,  у 2 детей (3,8%) - в сочетании с антигенемией. Латентная ЦМВИ  выявлена в 17 случаях (32,1%). Семи детям с CMV-антигенемией и IgM-анти-CMV проводили лечение нормальным человеческим иммуноглобулином с титром антител к CMV 1:64000 в/м N 7 в сочетании с Вифероном: 150000 МЕ 2 раза в день, 10 дней, затем Виферон в суточной дозе 150000МЕ - 20 дней. При обследовании в возрасте 3 и 6 мес. у детей, получивших лечение, при наличии IgG-анти-CMV, маркеры активности ЦМВИ не выявлены.

При обследовании детей с врожденной ЦМВИ в возрасте 3 месяцев персистирующая  форма без клинических признаков заболевания выявлена у 3 из 42  пациентов (7,1%). Латентная форма ЦМВИ  диагностирована у 18 детей (42,9%), серонегативным был 21 ребенок (50%).  Из 34 детей с врожденной  ЦМВИ в возрасте 6 месяцев 19 (55,9%) были серонегативны, с латентной формой -  12  (35,3%), с персистирующей - 3 детей (8,8%), которые неоднократно перенесли ОРВИ, отставали в физическом развитии, страдали анемией. В возрасте 10-12 месяцев персистирующая форма ЦМВИ была выявлена у 6,2% детей,  латентная -  у 40,6%,  53,2% детей были серонегативными.

Клинико-лабораторный скрининг 11 детей от родильниц с реактивированной или персистирующей формой ЦМВИ, выявил элиминацию материнских IgG-анти-CMV у 5 (45,5%) детей в возрасте 3 мес.,  до 1 года  они были серонегативными. У 5 (45,5%) детей ЦМВИ протекала в латентной форме,  лишь у 1 ребенка (9,1%) произошла реактивация ЦМВИ в  возрасте 6 мес., что, по нашим наблюдениям, совпадает с низким уровнем специфических антител.

Трудности диагностики ЦМВИ у новорожденных связаны с бессимптомностью заболевания, низкой концентрацией специфических маркеров в исследуемых материалах (АГ и ДНК CMV),  нередко отсутствием IgM-анти-CMV. Наличие IgG анти-CMV у новорожденных не имеет существенного диагностического значения, так как они чаще материнского происхождения. Однако  длительная персистенция IgG анти-CMV при сохраняющемся  или повышающемся  титре, а также их низкая авидность в более поздних периодах онтогенеза могут свидетельствовать о врожденной или перинатальной ЦМВИ.

Таким образом,  проведенные  исследования  показали  необходимость своевременной диагностики перинатального инфицирования CMV для проведения  адекватного лечения. Очевидна целесообразность последующего клинического  наблюдения детей младшего возраста, рожденных женщинами группы риска по передаче ЦМВИ. Анализ результатов обследования и специфического лечения 936 женщин с различными формами ЦМВИ в течение нескольких лет позволяют сделать вывод, что диагноз ЦМВИ у женщин не является фатальным, и возможно рождение здорового ребенка у женщин даже с неблагополучным АГА.

Важной проблемой ЦМВИ является разработка оптимальных схем противовирусной и иммунокорригирующей терапии. В качестве специфического средства можно рекомендовать комплекс нормального человеческого  иммуноглобулина с повышенным содержанием анти-CMV в сочетании с интерферонотерапией (Вифероном), способной подавлять репликацию вируса.

Клинико-лабораторная характеристика перинатальной  HCV-инфекции

у новорожденных и детей раннего возраста

В последнее время  все более актуальной становится и проблема HCV-инфекции. Частота вертикальной трансмиссии HCV от матерей играет

решающую роль в прогнозировании инфекции в следующих генерациях. В повседневной клинической практике установление факта передачи HCV от матери новорожденному чрезвычайно важная и ответственная задача, так как определяет тактику его ведения, индивидуальный календарь прививок, прогноз.

Обследовали 238 новорожденных от  женщин с  HCV-инфекцией. У подавляющего большинства детей антропометрические данные и показатели веса и оценка по шкале Апгар при рождении соответствовали норме. Не выявлено значительных различий в соматическом статусе. новорожденных от HCV-инфицированных матерей и  от здоровых матерей  Все дети родились в срок. По акушерским показаниям кесарево сечение было проведено 23 женщинам (9,7%) и не было обусловлено осложнениями, напрямую связанными с HCV-инфекцией. Летальных исходов у новорожденных не было.

Анти-HCV класса IgG выявлены у всех  новорожденных от матерей с HCV-инфекцией. При дифференцированном анализе динамики элиминации анти-HCV  у детей, рожденных РНК HCV-положительными матерями  (1 группа) и  РНК HCV-отрицательными (2 группа) выявлено, что в возрасте 3 месяцев анти-HCV сохранялись у 96% детей  1 группы и у 84% - 2-й группы. В возрасте 6 месяцев  доля серопозитивных детей 1 группы уменьшилась до 70%, а у детей 2-й группы –  до 52%. К 1 году жизни элиминация анти-HCV класса IgG произошла у 79% детей 1 группы и у 90% - 2-й группы. Анти-HCV к 18 месяцам жизни сохранялись  у 2% младенцев 1-й группы и  у 0,8% - 2-й группы. Во всех случаях анти-HCV после 12 месяцев жизни сохранялись только у тех детей, у которых в дальнейшем выявлялась РНК HCV  и было подтверждено инфицирование  вирусом гепатита С. Таким образом, скорость элиминации анти-HCV у ребенка в определенной степени зависит от формы HCV-инфекции у матери.

Рисунок 8. Динамика антител  к различным антигенам  HCV у детей от матерей с HCV-инфекцией (n=30)

При дифференцированном определении анти-HCV к структурным и неструктурным белкам у 30 детей от РНК-HCV–позитивных матерей, показано, что в периоде новорожденности анти-HCV IgG Сore и анти-HCV  IgG NS3 выявлены  в 100% исследований, анти-HCV  IgG NS4 определялись в  67% случаев, а  анти-HCV  IgG NS5 – у 83% детей (рисунок 8).  В возрасте 3 месяцев анти-HCV  IgG Сore выявлены у 100% этих же детей, анти-HCV  IgG NS3 – у 60%, анти-HCV  IgG NS4 определялись в  50% исследований, а  анти-HCV  IgG NS5 – у 40% младенцев. В возрасте 6 месяцев анти-HCV  IgG Сore также присутствовали в 100% исследований, анти-HCV  IgG NS3 – выявлены в 42%, а анти-HCV  IgG NS4 и анти-HCV  IgG NS5 определялись в  25% исследований. При исследовании образцов крови этой же группы детей в возрасте 18 месяцев анти-HCV были выявлены у 2 детей  (7%):  у одного из них определялись анти-HCV Сore IgG,  анти-HCV  IgG NS3, анти-HCV  IgG NS4 и анти-HCV  IgG NS5, а у другого -  анти-HCV Сore IgG и анти-HCV  IgG NS3 антитела.  Можно предположить, что у этих детей  происходил синтез собственных антител, что считается признаком инфицированности. У этих же 2 детей была выявлена РНК HCV, у одного из них - неоднократно. Таким образом, диагноз перинатальной HCV-инфекции у 2 из 30 детей был подтвержден.

Решающим в установлении перинатального инфицирования вирусом гепатита С является детекция РНК HCV в сыворотке ребенка (ПЦР). РНК HCV была выявлена в крови  3,8% наблюдавшихся с рождения детей, что свидетельствовало о перинатальном  заражении вирусом гепатита С. Следует отметить, что ни у одного ребенка РНК HCV не была обнаружена в ранний неонатальный период. Последующее обследование детей проводилось  в возрасте 3, 6, 12 и 18 месяцев жизни. Присутствие вируса гепатита С в крови было верифицировано у  2 младенцев в возрасте 3 месяцев, в возрасте 6 месяцев впервые обнаружена РНК HCV также в двух случаях, и у остальных  пяти детей  - в возрасте 12 месяцев. Случаев выявления HCV-инфекции у наблюдавшихся детей на 2-м году жизни не было.

В большинстве случаев гепатит С у перинатально инфицированных детей протекает как первично-хронический процесс. Первично-хроническое течение  HCV-инфекции у детей младшего возраста связано с незрелостью как врожденного, так и адаптивного противовирусного иммунного ответа. По нашим данным клинические проявления гепатита С чаще всего были минимальны, характеризуясь умеренной гепатомегалией с минимальной биохимической активностью, в редких случаях - субфебрилитетом, нерезко выраженными диспептическими и абдоминальными симптомами.  У 2 детей перинатальная HCV-инфекция протекала как острый гепатит с четырех-десятикратным повышением АСТ и АЛТ в возрасте 1-2 мес. с гипербилирубинемией, обнаружением анти-HCV и РНК HCV, с затяжным течением и исходом в выздоровление.

Приоритетным направлением исследования явилась оценка влияния материнской HCV-инфекции на состояние здоровья новорожденного, определение частоты и факторов риска перинатальной передачи HCV и выявление особенностей клинического течения HCV-инфекции у детей грудного и раннего возраста.

В течение 18 месяцев проводились наблюдения за 238 детьми, родившимися у HCV-позитивных матерей.  У 9 (3,8%) младенцев документировано перинатальное инфицирование вирусом гепатита С, при этом ХГС в возрасте 18 месяцев констатирован у 7 детей из 9,  инфицированных HCV. В 2-х случаях произошла спонтанная элиминация РНК HCV (рисунок 9).

Рисунок 9. Результаты обследования 9 HCV-инфицированных детей

Таким образом, по нашим наблюдениям, перинатальная передача HCV происходит относительно редко. Факторы риска вертикальной передачи HCV со стороны матери и показатели перинатальной передачи инфекции  ребенку нами были сформулированы в соответствии с протоколом анализа перинатального гепатита С, проведенного Department of Neonatal Mediine – Hepatitis C RPA Newborn Care Protocol Book Royal Prince Alfred Hospital. Выявлено, что у РНК HCV-позитивных пациенток перинатальное инфицирование ребенка произошло в 7,3% случаев.  И только у одной HCV-инфицированной РНК HCV-негативной женщины  произошла перинатальная передача вируса (0,8%) (р>0,01). То есть, необходимым условием перинатального инфицирования  HCV является наличие HCV-виремии у матери. Влияние уровня РНК HCV в крови на внутриутробную передачу HCV нами не установлено, и все же, по-видимому, имеется минимальная «пороговая» концентрация HCV, ниже которой перинатальное инфицирование  не происходит. Так, ни у одного ребенка,  рожденного женщинами с титрами РНК HCV от 2,2*103 до 1,0*105 инфицирование вирусом гепатита С зафиксировано не было.

Генотипирование HCV позволило отнести  его у 5 из 9 обследованных детей к генотипу «1в» и у 4-х - к «3а».  Во всех случаях генотипы вирусов у инфицированных детей и их матерей совпадали, что являлось бесспорным доказательством перинатального инфицирования HCV. Статистически значимых различий в вероятности вертикальной передачи РНК HCV при генотипах «1в» и «3а» и повышенной и нормальной активности АЛТ и АСТ у матери не выявлено.

Исследовали зависимость частоты перинатальной HCV-инфекции у детей  от злоупотребления матерями внутривенными психоактивными средствами. Частота перинатального инфицирования в этой группе пациенток составила 6,4%, что было достоверно чаще, чем при передаче ребенку HCV при отсутствии наркозависимости матери (3,8%) (р<0,05).Установлено, что при HCV-инфициро-вании обоих родителей ребенка  риск внутриутробного инфицирования составил 6,3% (p<0,05). 

Была проанализирована динамика элиминации антител к HCV у 69 детей, получавших грудное молоко матери в первые месяцы жизни (1 группа), и 40 детей, находившихся на искусственном вскармливании с рождения (2 группа). В возрасте 3 месяцев анти-HCV обнаружены у 96% детей 1-группы  и у 90% детей 2-й группы. В возрасте 6 месяцев различие между этими показателями оказалось существенным - соответственно 73% и 54% (р<0,05). К 1 году жизни в 1-ой группе элиминация анти-HCV произошла в 89% наблюдений, а во 2-ой – в 92% случаев. В возрасте 18 месяцев у всех обследованных детей антитела к вирусу гепатита С выявлены не были. С нашей точки зрения контроль наличия РНК HCV и анти-HCV у детей от матерей с HCV-инфекцией, является оптимальным способом прогнозирования реализации перинатального инфицирования.

Дети, родившиеся у HCV-инфицированных матерей, даже при отсутствии у них явных клинических нарушений, нуждаются в длительном последующем наблюдении. Инфицирование новорожденных НCV чаще всего является результатом вертикальной передачи вируса от матери, как правило, от матери с виремией, причем частота передачи, вероятно, коррелирует с вирусной нагрузкой, хотя при рассмотрении каждого конкретного случая уровень виремии не может считаться предиктором инфицирования ребенка. Предложенная нами схема скрининга детей из группы риска по вертикальной передаче HCV учитывала уровень виремии матери. Детей, рожденных HCV-инфицированными, но РНК HCV-негативными женщинами, обследовали в возрасте 3, 6, 12 и 18 месяцев. При нормальных показателях АЛТ и отсутствии анти-HCV в возрасте 18 месяцев наблюдение прекращали. Присутствие РНК HCV в сыворотке новорожденных сразу после рождения имеет высокую прогностическую и диагностическую ценность для ранней идентификации ГС у детей.  У детей, рожденных РНК HCV-позитивными женщинами, в возрасте 3 месяцев  проверяли уровень АЛТ и наличие РНК HCV.  Обнаружение РНК HCV позволяло считать ребенка инфицированным, если виремия подтверждалась в течение года. В случае отсутствия  РНК HCV и повышенном уровне АЛТ были рекомендованы  повторные анализы на РНК HCV в 6 и 12 месяцев и на присутствие анти-HCV - в 18 месяцев. Сохранение  анти-HCV  при нормальном уровне АЛТ у детей старше 18 месяцев, у которых никогда не выявляли виремию, свидетельствовало о перенесенном гепатите С или о ХГС.

На ранних стадиях перинатальная HCV-инфекция характеризуется разной  степенью повышения АЛТ, свидетельствующего о наличии цитолиза.  Хотя частота хронизации HCV-инфекции высока, связанное с инфекцией заболевание печени, как правило, не является тяжелым. Ятрогенный путь заражения ни у кого из наблюдавшихся нами детей с HCV-инфекцией выявлен не был.

Наше исследование подтвердило имеющиеся к настоящему времени данные  о том, что рождение ребенка, инфицированного HCV, не повышает вероятность инфицирования HCV второго ребенка этой же женщины. Из 9 наблюдавшихся нами детей с HCV-инфекцией 7 были рождены в результате 1-ых родов и 2 - в результате повторных. То есть, вертикальная передача вируса произошла у 7 из 124 детей от первородящих HCV-инфицированных женщин (5,6%), в то время как только 2 младенца, рожденных в результате повторных родов, были  внутриутробны инфицированы HCV (1,8%). Заболевание у перинатально HCV-инфицированных детей протекало как первично-хронический процесс, который у детей раннего возраста можно связать с незрелостью как врожденного, так и адаптивного противовирусного иммунного ответа.

Особенности  иммунограммы беременных и новорожденных 

с маркерами  HCV-инфекции

Физиологическая иммуносупрессия во время беременности обусловливает снижение сопротивляемости организма женщины к вирусным инфекциям и повышает вероятность внутриутробного инфицирования. В связи с этим  у беременных с HCV-инфекцией и их новорожденных  исследовано  число Т-лимфоцитов (CD3+-), Т-хелперов/индукторов (CD4+-), цитотоксических клеток/супрессоров (CD8+-),  NK (CD16+-), В-клеток (CD22+-), активированных лимфоцитов  (CD25+-), клеток с маркером апоптоза (CD95+-клеток).

Особенностями  иммунограмм  РНК HCV-позитивных и РНК HCV-негативных  матерей по сравнению со здоровыми явились умеренный лимфоцитоз; снижение относительного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров с тенденцией к увеличению  их абсолютного количества; выраженная тенденция к повышению  абсолютного числа NK,  повышение абсолютного количества активированных  лимфоцитов и клеток с маркером апоптоза; достоверно увеличена концентрация IgG в сыворотке крови; снижен уровень ЦИК; повышены показатели спонтанного и еще более индуцированного НСТ-теста; снижен абсолютный фагоцитарный показатель (АПФ). Для РНК HCV-негативных матерей характерно увеличение абсолютного числа CD25+-клеток и  относительного и абсолютного числа лимфоцитов с маркерами апоптоза. У РНК HCV-позитивных матерей выявлена тенденция к увеличению по сравнению с нормой относительного количества CD8-лимфоцитов,  CD25+- и CD95+-лимфоцитов и клеток с маркером апоптоза;  увеличение абсолютного  числа CD25+-и CD95+-клеток. Система ИФН при HCV-инфекции имеет ряд особенностей  ИФС по сравнению с нормой: увеличение индуцированной продукции -ИФН у РНК HCV-негативных родильниц, рост спонтанной продукции -ИФН и у РНК HCV-негативных (р<0,01), и у РНК HCV-позитивных пациенток (р<0,01).

Критерием оценки регулирующего действия -ИФН послужил систез -ИФН-индуцибельного белка (IP-10). Показано увеличение содержания IP-10 в сыворотке крови  родильниц с  HCV-инфикцией по сравнению со здоровыми матерями, в особенности  при репликации HCV. Спонтанная продукция IP-10  повышена у РНК HCV-позитивных матерей (р<0,05), а индуцированная снижена и у РНК HCV-негативных, и у РНК HCV-позитивных женщин (р<0,05).

У  детей, родившихся  у матерей с  HCV-инфекцией повышено по сравнению со здоровыми новорожденными число лимфоцитов, абсолютное число CD8+- и CD4+-клеток, в особенности  у детей от РНК HCV-негативных матерей. относительное число CD25+-клеток (достоверно лишь  у новорожденных от РНК HCV-позитивных матерей) абсолютное число CD25+-клеток, относительное и абсолютное число CD95+-клеток.  Выявлена тендеция к увеличению абсолютного числа NK. Увеличены  абсолютное  количество CD22+- и HLA DR+-клеток, концентрация IgG,  показатель спонтанного НСТ-теста. Достоверное увеличение стимулированного НСТ-теста лишь у детей от  РНК HCV-позитивных матерей. Содержание -ИФН  в сыворотке крови и его спонтанная продукция у детей, родившихся у матерей с HCV-инфекцией выше  нормы, как и уровень спонтанной продукции -ИФН. Индуцированная продукция -ИФН достоверно превышала норму у детей от  РНК HCV-позитивных женщин. Уровни  IP-10 в сыворотке крови детей от матерей с  HCV-инфекцией достоверно ниже, чем у новорожденных от  здоровых родильниц (рисунок 10).

Рисунок 10. Состояние интерферонового статуса у новорожденных от женщин с HCV-инфекцией и здоровых новорожденных

Поскольку  применение препаратов интерферона эффективно при лечении заболеваний, вызванных вирусными инфекциями,  детям, рожденным у матерей с HCV-инфекцией, назначали препарат Виферон в суточной дозировке 150000 МЕ в свечах, ректально, ежедневно в течение 3 месяцев после рождения (основная группа) . Контрольное  иммунологическое обследование  проводили в возрасте 3, 6, 12 и 18  месяцев жизни. Параллельно обследовали детей от матерей с HCV-инфекцией, но не получавших Виферон  (группа сравнения). Основными критериями эффективности виферонотерапии считали отсутствие клинико-лабораторных признаков вирусной инфекции и элиминацию анти-HCV к 18 месяцам жизни, что указывало на отсутствие  HCV в организме ребенка и отсутствие  РНК  HCV в сыворотке крови.

Сравнение динамики иммунограмм детей основной группы и группы сравнения позволило  выявить закономерности, доказывающие иммуномодулирующий эффект препарата. Так, в возрасте 3 месяцев (по окончании лечения) у детей, получавших Виферон, признаки активации иммунной системы были  выражены в меньшей степени, чем в группе сравнения (рисунок 11): уровень лимфоцитов в крови, абсолютное число CD25+- и CD95+-лимфоцитов  было достоверно ниже у детей основной группы.

Рисунок 11. Соотношение показателей субпопуляционного состава лимфоцитов у детей основной и группы сравнения в возрасте 3 месяцев. Для унификации результатов значения иммунологических показателей группы сравнения в этой таблице приняты за 1.

В возрасте 6 месяцев эти закономерности сохранились: абсолютное количество лимфоцитов, абсолютное число CD4+-, CD8+-клеток, NK, относительное  и абсолютное количество CD95+-клеток было ниже  у детей, получавших Виферон. У них имела место тенденция к снижению абсолютного числа Т-клеток. Полученные данные указывают на устойчивость полученного иммунотропного эффекта препарата. Выявленные различия иммунограмм детей, получавших и не получавших Виферон, свидетельствовали и об  его иммунопрофилактическом действии, что  подтвердилось отсутствием  у всех детей основной группы в возрасте 1,5 лет РНК HCV и анти-HCV. В то же время у 4 детей (7%) группы  сравнения в том же  возрасте  были выявлены  РНК HCV и анти-HCV.  В возрасте 12 месяцев различия большинства иммунологических показателей в основной группе и группе  сравнения исчезали.

Достоверных различий показателей гуморального иммунитета у детей основной группы и группы сравнения в возрасте 3 месяцев не выявлено,  хотя уровень ЦИК в основной группе в 1,21 раза ниже, чем в группе сравнения, что согласуется с отсутствием признаков активации клеточного иммунитета у детей, получавших Виферон. Такие же особенности гуморального иммунитета в группах сохраняются и в возрасте 6 месяцев.

Таким образом,  анализ иммунограмм позволяет предположить, что у детей, получавших Виферон, риск заболевания вирусными инфекциями (в том числе, гепатитом)  в течение первых месяцев жизни ниже, чем у детей, не получавших препараты ИФН.

В возрасте 3 месяцев у детей, получавших Виферон, отмечается индукция фагоцитарной активности: фагоцитарное число,  АПФ и  показатель  индуцированного НСТ-теста у них выше, чем в группе сравнения.

Сопоставление показателей ИФС  у  детей, получавших и не получавших Виферон, показало, что в возрасте 3 месяцев у детей основной группы концентрация α-ИФН в сыворотке крови и спонтанная продукция α-ИФН  выше, чем в группе сравнения, что  можно объяснить именно влиянием виферона. Индуцированная продукция α-ИФН  достоверно выше исходного уровня в обеих группах. Таким образом, можно утверждать, что поступление в организм ребенка в период от 0 до 3 месяцев экзогенного ИФН не привело к подавлению его эндогенной продукции. В возрасте 6 месяцев, хотя достоверных различий показателей ИФС в основной группе и группе сравнения не выявлено, средние уровни большинства показателей у детей, получавших Виферон превышают показатели группы сравнения. У детей обеих групп незначительный подъем среднего уровня IP-10 в сыворотке крови отмечался до 6 месяцев,  а его спонтанной и в еще большей степени индуцированной  продукции в течение всего периода наблюдения (от 0 до 12 месяцев). Таким образом, применение Виферона повышает уровень сывороточного α-ИФН, не оказывая существенного влияния на эндогенный синтез γ-ИФН и  IP-10.

В связи с высокой вариабельностью показателей ИФС новорожденные  основной группы  и группы сравнения были распределены в подгруппы: с уровнем индуцированного -ИФН менее 200 пг/мл и более 200 пг/мл, а также с уровнем индуцированного -ИФН менее 20 пг/мл и более 20 пг/мл. Показано, что динамика показателей ИФС у детей, получавших Виферон, зависит от их исходного уровня. При уровне индуцированного -ИФН в период новорожденности менее 200 пг/мл, значение показателя многократно увеличивалось, превышая через год исходное значение более чем в 4,5 раза. Если исходный уровень индуцированного -ИФН более 200 пг/мл, то его значение не увеличивалось, а  через 12 месяцев уменьшалось в 1,3 раза. При концентрации индуцированного -ИФН у новорожденных  менее 20 пг/мл его значение увеличивалось, достигая через год максимума, при исходном уровне показателя  более 20 пг/мл отмечался его рост на фоне виферонотерапии, а по окончании лечения его значение постепенно  уменьшалось. У детей, не получавших Виферон, показатели  индуцированныого синтеза - и -ИФН, пропорционально возрастали до 6 месяцев, независимо от  исходного уровня. Таким образом, Виферон обладает  иммунокорригирующим  действием в отношении индуцированного - и -ИФН.  Кривые, отражающие динамику IP-10 (маркера индуцирующего действия γ-ИФН), у детей основной группы и  группы сравнения до 12 месяцев практически параллельны, что свидетельствует о полноценности  индуцирующей способности γ-ИФН. 

Важным доказательством протективного эффекта Виферона является динами-ка анти-HCV: в возрасте 1,5 лет у всех 100,0% детей основной группы произошла полная  элиминация материнских анти-HCV, а у 7% детей группы сравнения продолжали регулярно выявляться  анти-HCV вплоть до 1,5 лет жизни, что свидетельствовало о перинатальном инфицировании (рисунок  12). 

Рисунок 12. Динамика элиминации анти-HCV-антител в сыворотке крови детей

от матерей с HCV-инфекцией основной группы и группы сравнения.

Таким образом, выявлены следующие эффекты Виферона  у детей, родившихся от HCV-инфицированных матерей:

Иммуномодулирующий: 1) возраст 0-3 месяца - период прямого действия Виферона, выражающийся умеренной активацией иммунной системы по сравнению с выраженной ее активностью в группе сравнения; 2) 3-6 месяцев  – период отсроченного действия Виферона - период стабилизации иммунограммы; 3) 6-12 месяцев – период инверсии, то есть вторичной активации иммунитета у детей основной группы под действием экзогенных вирусов.

Протективный эффект: 1) 0-3 месяца - период прямого блокирующего действия Виферона по отношению к HCV; 2) 3-6 месяцев  – период отсроченного противовирусного эффекта Виферона с косвенным повышением противомикробной защиты; 3) 6-12 месяцев – период прекращения противовирусного эффекта Виферона - вторичная активация иммунитета у детей основной группы под действием экзогенных вирусов.

Сравнительный анализ  динамики  цитокинов  у матерей  с различными

клиническими вариантами  HCV- и  CMV-инфекции и их детей

Для оценки особенностей иммунного ответа при персистирующих инфекциях  нами использованы показатели содержания цитокинов в сыворотке крови.  Выбор маркерных цитокинов для сопоставления особенностей иммунного ответа при вирусных инфекциях был обусловлен несомненностью его участия в развитии  противовирусного иммунного ответа. В качестве противовоспалительного цитокина был выбран IL-4, провоспалительных цитокинов - IL-6, ФНО-α, а также γ-ИФН.

Нами сопоставлены два клинических варианта вирусной инфекции: 1) ассоциированный с HCV; 2) ассоциированный с CMV, обладающими различными биологическими характеристиками и клиническими проявлениями. Были обследованы женщины в период беременности, сопровождающейся физиологической иммуносупрессией, и их дети. У HCV-инфицированных  матерей  выявлено повышение всех изучавшихся показателей цитокинов по сравнению с нормой. У CMV-инфицированных женщин достоверно превышала нормальный  уровень концентрация IL-4 и, еще в большей степени,  содержание γ-ИФН в сыворотке крови. Концентрация противовоспалительного маркера IL-4 в сыворотке крови у анти-СMV-IgG-положительных матерей ниже, чем у  анти-HCV-IgG-положительных.

При сопоставлении спектра цитокинов в в фазах репликации и латенции показано, что среднее значение  концентрации IL-6 в сыворотке крови АГ-СMV-позитивных матерей в 3,02 раза выше показателя АГ-СMV-негативных родильниц, а среднее значение  концентрации IL-6 у  РНК HCV-позитивных матерей, напротив,  в 1,76 раза ниже, чем у РНК HCV-негативных родильниц (таблица 4). Аналогичные закономерности выявлены для ФНOα. Концентрация γ-ИФН  в клинических вариантах с признаками репликации СMV и HCV достоверно выше, чем при латентных формах этих инфекций.

Таблица 4.

Показатели системы цитокинов у  матерей  с  CМV- и HCV- инфекцией (пг/мл)

Показатели системы цитокинов

Матери анти-СMV IgG-положительные (n=13) 

Матери анти-HCV IgG-положительные 

(n=42) 

Нормальные значения показателей

(пг/мл)

IL-4

34,3**

[26,4;  43,2]

52,2***

[46,0; 53,0]

23,5

[ 9,3; 24,9 ]

IL-6

100,0

[22,5; 162,0]

158,9*

[23,3;  219,7]

29,0

[ 28,5; 30,5]

ФНО

59,8

[19,7;  96,2]

119,2**

[46,0;  142,0]

33

[ 29,0; 37,0]

Содержание

в сыворотке

–ИФН (ИФА)

95,9***

[33,0;  153,6]

83,1*

[25,9;  105,0]

24

[ 20,5; 28,5]

Примечание: * - отличие показателя от значения группы контроля (р<0,05); ** - р<0,01; 

*** - р<0,001.

Таким образом,  особенностями воспалительного процесса при клинических вариантах, ассоциированных с СMV- и  HCV-инфекциями, являются:

  1. Персистенция СMV и  HCV приводит к увеличению концентрации и про-воспалительных, и противовоспалительных цитокинов по сравнению с нормой.
  2. Активная репликация СMV сопровождается значительным повышением уровней IL-6 и ФНОα, то есть преобладают провоспалительные факторы.
  3. Активная репликация НСV сопровождается умеренным увеличением концентрации IL-4  (преобладание противовоспалительного фактора).
  4. Активная репликация  и СMV, и HCV ассоциируется с увеличением концентрации γ-ИФН.

При исследовании динамики  цитокинового статуса детей показано, что у новорожденных, родившихся от HCV-инфицированных  матерей, все показатели факторов воспаления выше нормы (таблица 5). У новорожденных, родившихся от CMV-инфицированных женщин, превышает нормальный  уровень в сыворотке крови концентрация IL-4 и γ-ИФН. Концентрация IL-6 и ФНОα достоверно ниже  в сыворотке крови  детей, родившихся от СMV-позитивных матерей. Концентрация γ-ИФН, напротив, значительно выше у новорожденных от СMV-позитивных матерей, чем от  HCV-положительных.

Таблица 5.

Показатели системы цитокинов у новорожденных от матерей 

с  CМV- и HCV- инфекциями

Показатели системы цитокинов

Дети от матерей анти-СMV IgG-положительных (N=7) 

Дети от матерей анти-HCV IgG-положительных  (N=37) 

Нормальные значения показателей

(пг/мл)

IL-4

39,3**

[34,7;  44,1]

41,5**

[26,8; 42,3]

23,5

[ 9,3; 24,9 ]

IL-6

29,1++

[25,2; 33,0]

109,6***++

[40,4;  119,3]

29,0

[ 28,5; 30,5]

ФНO

29,5+

[20,5;  38,5]

100,3**+

[39,0;  118,0]

33

[ 29,0; 37,0]

Содержание

в сыворотке

–ИФН (ИФА)

121,3***++

[85,1;  157,4]

36,4*++

[6,2;  66,0]

24

[ 20,5; 28,5]

Примечание: * - отличие показателя от значения группы контроля (р<0,05); ** - р<0,01; 

*** - р<0,001; + - отличие показателя детей от матерей анти-СMV IgG-

положительных  и анти-HCV IgG-положительных (р<0,05); ++ - р<0,01.

При анализе динамики концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови показано, что количество IL-4 в сыворотке крови  практически одинаково у детей, родившихся от матерей и с CMV-,  и  с HCV-инфекциями в течение первых трех месяцев и в возрасте 12-18 месяцев. Напротив, уровень IL-6 в сыворотке крови  детей, родившихся от матерей  с CMV- и HCV-инфекциями в наибольшей степени различался в течение первых трех месяцев и в возрасте 12-18 месяцев. Уровень ФНOα в сыворотке крови значительно различался у детей, родившихся от матерей  с CMV- и HCV-инфекциями в течение всего первого года жизни. Уровень -ИФН в сыворотке крови  детей, родившихся от матерей  с CMV-инфекцией, в течение первого года жизни последовательно снижался, а к возрасту 18 месяцев  стал нарастать.  Таким образом, анализ  содержания  цитокинов в сыворотке крови  выявил значительные различия динамики про- и противовоспалительных факторов  у детей, родившихся от матерей  с CMV- и HCV-инфекциями, в течение первых полутора лет жизни. 

В Ы В О Д Ы

  1. При обследовании женщин репродуктивного возраста выявлен высокий уровень инфицирования вирусом цитомегалии (от 87,6% до 91,6%). Из них у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (467 пациенток) маркеры ЦМВИ обнаружены у 97,4%, у 479 беременных – в 97,9%. Цитомегаловирусная инфекция протекала в латентной форме у 61,5% женщин с отягощенным акушерским анамнезом и у 72,9% - у беременных, реактивированная форма наблюдалась у 12,5% и 11,3% соответственно и персистирующая форма – у 25,7% и 15,8%, соответственно.
  2. Оптимальным для диагностики ЦМВИ является сочетание вирусологических (быстрый культуральный метод), серологических (определение специфических антител классов IgM и IgG) и молекулярно-биологических (метод полимеразной цепной реакции) методов, что позволяет  не только диагностировать инфекцию, но и определить ее активность. Набор тестов для диагностики ЦМВИ может изменяться в зависимости от целей исследования.
  3. Частота внутриутробного инфицирования новорожденных, родившихся у матерей с ЦМВИ, составила 11,7% (55 из 469 детей). Диагноз врожденной ЦМВИ верифицирован обнаружением IgM анти-CMV у  24 детей из 55 (43,6%), наличием виремии - у 31 (56,4%) и  вирурии -  у 13 (23,6%)  детей. Основным фактором риска внутриутробного инфицирования плода является реактивированная форма ЦМВИ у матери во время беременности, иммунодефицитное состояние беременной, нарушение фето-плацентарного барьера.  Наличие латентной формы ЦМВИ у рожениц не может служить прогностическим признаком внутриутробной передачи CMV, так как реактивация ЦМВИ может произойти на более ранних этапах беременности.
  4. Клиническая картина врожденной ЦМВИ отличается выраженным полиморфизмом. Её наиболее частым проявлением является гепатоспленомегалия, петехиальная сыпь, синдром дыхательных расстройств, гидроцефалия.
  5. Показано, что выявление активной ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и беременных, их своевременное лечение с помощью иммунокорригирующих препаратов, вирусологический мониторинг в различные триместры беременности позволяют обеспечить благоприятное течение беременности и предупредить развитие цитомегаловирусной болезни у новорожденных.
  6. Частота выявления РНК HCV в сыворотке крови анти-HCV-позитивных беременных составила 45,8% (109 из 238 женщин). При генотипированиии установлено равное соотношение генотипов HCV: «1в» (48%) и «3а» (47%). Течение ХГС у беременных характеризовалось скудной симптоматикой, минимальной или умеренной биохимической активностью.
  7. Перинатальное инфицирование HCV установлено у 9 детей (3,8%). Факторами риска перинатального инфицирования HCV является наличие РНК  HCV  в крови матери, парентеральное применение беременной психоактивных средств, наличие HCV-инфекции у обоих родителей. При динамическом наблюдении наличие ХГС к 18 месяцам жизни  выявлено у 7 детей (3%). У 2-х детей произошла спонтанная элиминация HCV.  Клиническими признаками перинатального инфицирования HCV явились гепатомегалия с минимальной биохимической активностью, в отдельных случаях субфебрилитет.
  8. При исследовании иммунограммы матерей с HCV-инфекцией установлены определенные изменения:  уменьшение относительного количества CD3+- и  CD4+-лимфоцитов при одновременном увеличении абсолютного числа CD25+-лимфоцитов и клеток с маркерами апоптоза (CD95+), концентрации IgG в крови. Содержание -ИФН в сыворотке крови  у HCV-инфицированных  родильниц не отличалось от показателей, полученных при обследовании здоровых матерей,  спонтанная продукция  -ИФН - увеличена. Установлено, что индуцированная продукция -ИФН у РНК HCV-негативных матерей  достоверно выше, чем у РНК HCV-позитивных.
  9. Изменения иммунограммы новорожденных, родившихся у матерей с HCV-инфекцией, были сходными с таковыми у их матерей: увеличено абсолютное количество CD25+-лимфоцитов и клеток с маркером апоптоза (CD95+), а также CD22+-лимфоцитов  и HLA DR+-клеток. Концентрация IgG в крови повышена. Для интерферонового статуса характерно увеличение содержания -ИФН в сыворотке крови, его спонтанной продукции, а также спонтанной и индуцированной продукции -ИФН.
  10. При исследовании цитокинового статуса матерей с активной ЦМВИ установлено значительное повышение уровней провоспалительных цитокинов IL-6 и ФНOα, а при активной HCV-инфекции – значительное снижение этих же факторов.
  11. Показано, что у новорожденных, родившихся у матерей с CMV- и HCV-инфекциями, отмечены выраженные изменения цитокинового статуса. У новорожденных HCV-инфицированных  матерей, показатели провоспалительных цитокинов (IL-6 и ФНOα) выше нормы; а у детей, родившихся у CMV-инфицированных матерей они были  снижены относительно нормы. Уровни γ-ИФН в сыворотке крови превышали нормальные показатели, при этом у детей, родившихся у CMV-инфицированных матерей значения показателя  выше, чем у новорожденных от  HCV-положительных матерей.
  12. Показана эффективность применения Виферона (рекомбинантного -2- интерферона в свечах) в профилактике HCV-инфекции. Назначение курса Виферона в течение первых 12 недель жизни позволило предупредить инфицирование у 41 ребенка, в то время как у 4 из 60 детей (6,7%), не получавших Виферон, диагностирована перинатальная HCV-инфекция. 

  ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для лабораторной диагностики различных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и беременных, а также врожденной ЦМВИ у новорожденных необходимо использовать серологические методы - определение анти-CMV-IgG и анти-CMV-IgM, быстрый культуральный метод (обнаружение структурного вирусного антигена pp65 и предраннего белка pp72) и молекулярно-генетический метод (ПЦР), что позволяет  не только установить наличие инфекции, но и опреелить её активность.
  2. Анти-HCV-позитивные беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие РНК HCV с последующим определением генотипа вируса. Дети, рожденные от матерей с HCV-инфекцией, должны быть обследованы на анти-HCV и РНК HCV в периоде новорожденности. Дальнейшее лабораторное исследование, которое  рекомендуется проводить в 3,  6, 12 и 18 месяцев жизни,  должно включать определение анти-HCV, РНК HCV и биохимический анализ крови. Подтверждением перинатального инфицирования является повторная  идентификация РНК HCV в крови, а также наличие анти-HCV в возрасте 18 месяцев даже при негативных результатах исследования на РНК HCV.
  3. Объем иммунологических исследований у матерей с различными формами HCV-инфекции и их детей должен включать показатели клеточного и гуморального иммунитета,  интерферонового и цитокинового статуса.
  4. Основным показанием к назначению иммунокорригирующей и противовирусной терапии (специфического иммуноглобулина с повышенным содержанием анти-CMV в сочетании с Вифероном) женщинам репродуктивного возраста, беременным и родившимся у них детям является наличие активной ЦМВИ.
  5. Новорожденным, родившимся от матерей с HCV-инфекцией, в целях профилактики инфицирования вирусом гепатита С рекомендуется назначать 3-месячный лечебно-профилактический курс  Виферона в свечах 150 000 МЕ (в суточной дозировке 300000 МЕ) при уровне индуцированного -ИФН менее 200 пг/мл  и уровне индуцированного -ИФН менее 20 пг/мл.
  6. Новорожденные с активной формой ЦМВИ и дети, родившиеся от матерей с HCV-инфекцией, нуждаются в длительном проспективном клиническом наблюдении и обследовании. Наблюдение и лабораторный мониторинг за детьми с ЦМВИ целесообразно проводить каждые 6 месяцев до 3-х-летнего  возраста,  а за детьми, родившимися от матерей с HCV-инфекцией, до 18 месяцев.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Вартанян Р.В.,  Чешик С.Г.,  Кистенева Л.Б.,  Иванова Л.А.-  Применение виразола в аэрозольной терапии при РС-вирусном заболевании у детей - Вопросы вирусологии.- 1992.- N2- с.94-97.
  2. Кистенева Л.Б., Лаврухина Л.А., Чешик С.Г., Моргунов К.В. - Показатели интерферонового статуса у детей  с ОРВИ, протекающих со стенозирующим  ларинготрахеитом  2 степени, и применение реаферона в комплексной терапии. - Педиатрия- N 2 –1998, с.22-26.
  3. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Иванова Л.А. - Диагностика цитомегаловирусной инфекции у новорожденных и детей младшего возраста. - Проблемы инфекционных болезней.- Сб. трудов МНИИЭМ им. Габричевского Г.Н.-  Москва.-2000г.- том 1, стр. 220-225.
  4. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Иванова Л.А.- Диагностика цитомегаловирусной инфекции у  новорожденных , рожденных от матерей с различными формами ЦМВИ. - 3 съезд Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. -  Сб.тез. -  Москва. - 2000г.- стр.100-102.
  5. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Моргунов К.В., Подчерняева Р.Я. Сочетанная иммунокорригирующая и противовирусная терапия  врожденной ЦМВИ – Материалы  8 Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство», Тезисы докладов, М., 2001г., стр 411. 
  6. Чешик С.Г., Вартанян Р.В., Кистенева Л.Б., Миминошвили М.И., Малышев Н.А., Серобян А.Г.  Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция. Методические рекомендации (N 12), Москва, 2001, 32 с.
  7. Кистенева Л.Б., Иванова М.В., Моргунов К.В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: частота выявления и результаты катамнестического наблюдения. – Всероссийская научно-практическая конференция «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей : патогенез, терапия, профилактика», материалы конференции Санкт-Петербург,2001,стр34-35.
  8. Кистенева Л.Б. Особенности диагностики врожденной цитомегаловирусной инфекции. Первый конгресс педиатров-инфекционистов  России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва, 2002, материалы конгресса, стр.71.
  9. Меркулова Л.Н., Колобухина Л.В., Кистенева Л.Б., Исаева Е.И., Бурцева Е.И., Лукьянова Н.А., Комарова Т.Д., Кудряшова О.В., Машкова С.А.,Полонский В.О., Оспельникова  Т.П., Наровлянский А.Н., Ершов Ф.И. Терапевтическая эффективность Кагоцела при лечении больных неосложненным гриппом и гриппом, осложненным ангиной. Клиническая фармакология и  терапия, 2002, 11/5/:21-23.
  10. Кистенева Л.Б., Моргунов К.В.  Частота реализации ЦМВИ при перинатальном инфицировании детей, получавших виферон. – Материалы  10 Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство», тезисы докладов, М., 2003г., стр.
  11. Л.Б.Кистенева,  К.А.Мартынов, Хижнякова Т.М., С.Г. Чешик  Цитомегаловирусная инфекция у беременных. Диагностика, трактовка результатов обследования. Вопросы вирусологии, 2003 N6, стр 4-8.
  12. Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция  как проблема перинатальной патологии /этиология, патогенез, диагностика/. Российский вестник перинатологии и педиатрии, том 48, N 4, 2003, с.55-59.
  13. Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция  как проблема перинатальной патологии /клиническая картина, диф. диагноз, лечение, профилактика/. Российский вестник перинатологии и педиатрии, том 48, N 5, 2003, с.52-56.
  14. Кистенева Л.Б., Сускова В.С. Особенности иммунного реагирования новорожденных, родившихся у матерей с хроническим вирусным гепатитом С и анти-HCV. Материалы 2 Российский конгресс “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии”, 2003, стр.504-505
  15. Кистенева Л.Б., Сусков С.И., Малиновская В.В., Сускова В.С. Система цитокинов у новорожденных от матерей, инфицированных вирусом гепатита С. Материалы 2 конгресса педиатров-инфекционистов России “Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей”, 2003, стр.84
  16. Чешик С.Г., Кистенева Л.Б., Шаранов Б.У., Малышев Н.А. Цитомегаловирусная инфекция у беременных женщин. Диагностика и иммунотерапия. Материалы Всероссийского съезда врачей-инфекционистов, Санкт-Петербург, 29-31 октября 2003г, стр 431.
  17. Кистенева Л.Б., Малиновская В,В, Сускова В.С., Сусков С.И. Особенности иммунного статуса новорожденных от матерей с ХГС Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения», 2004, стр. 65, Санкт-Петербург, май 2004
  18. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Хижнякова Т.М. Опыт применения системы профилактики врожденной цитомегаловирусной инфекции. Тезисы 1-ой научно-профилактической конференции «Вакцинопрофилактика и иммунотерапия», 27-28 мая 2004г.  с.39
  19. Кистенева Л.Б, Чешик С.Г.  Анализ клинико-лабораторного наблюдения за детьми с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией, получавших специфическую иммунокоррекцию. Тезисы 1-ой научно-профилактической конференции «Вакцинопрофилактика и иммунотерапия», 27-28 мая 2004г.  с.38.
  20. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г. Цитомегаловирусная инфекция у женщин репродуктивного возраста  и беременных. Сборник «Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций», Москва 2004, стр. 37- 46.
  21. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Серобян А.Г., Малышев Н.А., Моргунов К.В Цитомегаловирусная инфекция в системе «мать-ребенок» - результаты комплексного вирусологического и иммунологического обследования. Сборник «Новые технологии в профилактике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний», материалы научной конференции, посвященной 75-летию  Нижегородского НИИЭМ  МЗ РФ, октябрь 2004, стр. 201-208.
  22. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Серобян А.Г. Особенности патогенеза цитомегаловирусной инфекции у беременных. Тезисы докладов 2 научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства», 6-7 октября 2004г, Москва, с.16-17.
  23. Кистенева Л.Б., Малиновская В.В.,  Чешик С.Г.,  Сускова В.С.,  Емец В.И.,  Сусков С.И. Опыт применения виферона у детей, рожденных от матерей с гепатитом С. Тезисы на 3 конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва, 8-10 декабря 2004г., стр.98.
  24. Кистенева Л.Б., Холодняк Г.Е., Малиновская В.В., Московская И.А., Сускова В.С., Емец В.И. 11 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 19-23 апреля 2004 г тезисы «Применение виферона у детей первых месяцев жизни, рожденных у матерей с хроническим гепатитом С»,  стр. 408.
  25. Кистенева Л.Б., Московская И.А., Холодняк Г.Е., Малиновская В.В. Перспективы снижения риска реализации перинатальной HC-вирусной инфекции.  Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы», Санкт-Петербург, 11-13 октября 2005г, стр. 61
  26. Кистенева Л.Б., Московская И.А., Малиновская В.В. Динамика показателей интерферонового статуса у детей с перинатальной HCV инфекцией на фоне применения виферона. Международный конгресс «Иммунитет и болезни: от теории к терапии»,  3-8 октября 2005г, Москва, стр. 240.
  27. Чешик С.Г., Кистенева Л.Б., Стаханова В.М., Шарапов Б.У., Малышев Н.А. Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин. Инфекционные болезни, 2005 г, том 3, N 2, стр.31-36.
  28. Кистенева Л.Б.,Чешик С.Г., Малышев Н.А. Результаты динамического наблюдения за детьми с перинатальной цитомегаловирусной инфекцией, 4 конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей – диагностика и лечение», 14-16 декабря 2005г, Москва, стр 84.
  29. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Емец В.И., Гусева Т.С., Паршина О.В., Московская И.А., Холодняк Г.Е., Малиновская В.В. Влияние виферона на частоту реализации перинатальной HC-вирусной инфекции. Человек и лекарство 2006, стр. 537.
  30. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Московская И.А., Малиновская В.В., Михайлов М.И., Малышев Н.А., Холодняк Г.Е., Винникова С.И. Частота перинатального инфицирования вирусным гепатитом С.  Сборник тезисов 7 Российского съезда врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», 25-27 октября 2006г, Нижний Новгород, стр. 155.
  31. Чешик С.Г., Кистенева Л.Б., Малышев Н.А. Классификация цитомегаловирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста и беременных – основа для терапевтической тактики и прогноза. Сборник тезисов 7 Российского съезда врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», 25-27 октября 2006г, Нижний Новгород, стр. 196.
  32. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Малиновская В.В., Малышев Н.А., Михайлов М.И. Особенности перинатальной передачи вируса гепатита С, 5 конгресс детских инфекционистов России, Москва, декабрь 2006г, стр .78.
  33. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Емец В.И., Гусева Т.С., Паршина О.В., Чешик С.Г., Серобян А.Г., Малышев Н.А. Особенности иммунного реагирования родильниц с хроническим гепатитом С .- 7 Росс.научн-практ.конф «Вирусные гепатиты – эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» сб тез. 2007г, Москва, стр. 38-40.
  34. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г, Бондарева Л.Н., Малышев Н.А. Динамика специфического гуморального иммунитета к цитомегаловирусу у перинатально инфицированных детей. Тезисы 6 конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», 2007г., стр.84.
  35. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г, Серобян А.Г., Бондарева Л.Н., Малышев Н.А. Клинические исходы ЦМВИ в системе «мать-плацента-плод». Тезисы 6 конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», 2007г., стр.84.
  36. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г, Самохвалов Е.И., Московская И.А., Малиновская В.В., Сускова В.С., Емец В.И., Малышев Н.А., Серобян А.Г. Особенности перинатальной передачи вируса гепатита С, Вопросы вирусологии N 1, 2009, стр. 12-15.
  37. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.Н., Калугина М.Ю., Бошьян Р.Е., Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Мазанкова Л.Н., Выжлова Е.Н. Герпесвирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Методические рекомендации N 41. Москва –2007.,118с.
  38. Кистенева Л.Б., Самохвалов Е.И., Чешик С.Г., Малышев Н.А., Серобян А.Г. Особенности перинатальной передачи вирусного гепатита С. Вестник Российской военно-медицинской академии , 2008.- N2(22) – стр.436.
  39. Кистенева Л.Б., Малиновская В.В., Гусева Т.С., Паршина О.В.  Особенности интерферонового статуса у новорожденных, родившихся от матерей с  HCV-инфекцией. – тезисы на 7 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», окт 2008г, стр.105.
  40. S.G.Cheshik, L.B.Kisteneva. Cytomegalovirus infection in pregnant women and intrauterine infection of phoetus.-5-th Russian-German conference, march 2008, Moscow, p.20-21.
  41. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Серобян А.Г., Малышев Н.А. Клинические исходы в системе «мать-плацента-ребенок» Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства», Москва 2-3 окт.2008г, Стр.29.
  42. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Емец В.И., Малиновская В.В., Чешик С.Г., Малышев Н.А.,  Серобян А.Г.  Особенности иммунного статуса новорожденных от матерей, инфицированных вирусом гепатита С. Тезисы 7 конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», 2008г., с. 63.
  43. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Емец В.И., Чешик С.Г. Особенности цитокинового статуса у детей  с латентной и персистирующей формами цитомегаловирусной инфекции. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2009, том 54, N 4, 2009, С. 64-68.
  44. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Емец В.И., Серобян А.Г., Малышев Н.А., Чешик С.Г. Особенности иммунного реагирования беременных с  HCV-инфекцией, Сборник тезисов 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 2009г, стр.96.
  45. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Емец В.И., Серобян А.Г., Малышев Н.А., Чешик С.Г. Цитокиновый статус родильниц с цитомегаловирусной инфекцией, Сборник тезисов 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 2009г, стр.97.
  46. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Серобян А.Г., Малышев Н.А. Особенности цитокинового статуса  беременных  с гепатитом С и цитомегаловирусной инфекцией. Инфекционные болезни, 2009, N4, стр. 18-22.
  47. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Московская И.А., Холодняк Г.Е. Особенности  клеточного иммунитета новорожденных, родившихся у матерей  с гепатитом С.  Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2009, том  54, N 5, 2009, С.76-81.
  48. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Серобян А.Г., Малышев Н.А. Особенности цитокинового статуса  беременных  с гепатитом С, Мир вирусных гепатитов, N2 (март-апрель 2009г), стр 46.
  49. Кистенева Л.Б., Малиновская В.В.,  Паршина О.В., Гусева Т.С., Сускова В.С., Емец В.И., Чешик С.Г., Малышев Н.А.Разработка системы лечебно-профилактических мер по предупреждению перинатального инфицирования HCV-инфекции. Эффективная фармакотерапия в педиатрии , 2010, N1, С.16-18.
  50. Кистенева Л.Б., Сускова В.С., Чешик С.Г.  «Особенности цитокинового статуса у детей с латентной и персистирующей формами ЦМВИ». Всероссийский ежегодный конгресс «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2010, Санкт-Петербург, С. 99.
  51. Kisteneva L.B., Cheshic S.G., Malishev N.A. «Cytomegalovirus infection in women of reproductive age with an at risk obstetrical history», 3rd  Congenital Cytomegalovirus Conference, Paris Decartes University, 23-25 September, 2010, электронная версия.

Перечень  условных СОКРАЩЕНИй

АГ

АЛТ

АПФ

АСТ

БКМ

ВУИ

ДНК

- антиген

- аланинаминотрасфераза

- абсолютный показатель фагоцитоза

- аспартатаминотрансфераза

- быстрый культуральный метод

- внутриутробная инфекция

- дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФ

- иммунофлюоресценция

ИФА

- иммуноферментный анализ

ИФН

ИФС

МКАТ

- интерферон

- интерфероновый статус

- моноклональные антитела

МФН

- морфофункциональная незрелость

НМК

НСТ

ОАГА

ПЦР

- нарушение мозгового кровообращения

- нитросиний тетразолий

- отягощенный акушерско-гинекологический

анамнез

- полимеразная цепная реакция

РНК

СДР

- рибонуклеиновая кислота

- синдром дыхательных расстройств

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ФИ

- фагоцитарный индекс

ФНО

- фактор некроза опухоли

ФЧ

- фагоцитарное число

ХГС

- хронический гепатит С

ЦИК

ЦМВИ

ЩФ

CMV

HCV

- циркулирующие иммунные комплексы

- цитомегаловирусная инфекция

- щелочная фосфатаза

- цитомегаловирус

- вирус гепатита С






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.