WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Махарова наталья Владимировна

Клинико-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск-2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте терапии и Якутском научном центре комплексных медицинских проблем Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор 

Воевода Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Гафаров Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор  Мироненко Светлана Павловна

доктор медицинских наук, профессор  Поликарпов Леонид Севостьянович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий (Кардиоцентр)»

Защита состоится «____»______________________2010 г.  в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01. при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан «____»______________________20____ г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета



доктор медицинских наук Кузнецов А.А.

Список основных сокращений

АГ       – артериальная гипертензия

АД       – артериальное давление

БСК       – болезни системы кровообращения

ББИМ – безболевая ишемия

БИМ       – болевая ишемия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖ  – задняя стенка левого желудочка

ИБС        – ишемическая болезнь сердца

ОИМ        – острый инфаркт миокарда

ИММЛЖ– индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ        – индекс массы тела

КА        – коронарная артерия

КДО        – конечно-диастолический объем

КДР        – конечно-диастолический размер

КСО        – конечно-систолический объем

КСР        – конечно-систолический размер

К        – коренные

НК        – некоренные

ЛЖ        – левый желудочек

ЛП        – левое предсердие

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

МИМИ        – мозговой инсульт

МГММЛЖ– масса миокарда левого желудочка

МСМСКТ – мультиспиральная комкомпьютерная томография

ОХС – общий холестерин сыворотки крови

ОСА – общая сонная артерия

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

ППТ  – площадь поверхности тела

САД  – систолическое артериальное давление

СД  2 – сахарный диабет 2 типа

СИ       – систолический индекс

СКАГ – селективная коронароангиография

СРБ  – С-реактивный белок

ССЗ  – сердечно-сосудистые заболевания

ТГ         – триглицериды

ТИМ – толщина интима/медиа

УИ       – ударный индекс

ФК  – функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ФП – фибрилляция предсердий

ЭКС – электрокардиостимулятор


ВВЕДЕНИЕ

Основными причинами смертности населения Якутии являются болезни системы кровообращения (41,6%). По данным Госкомстата РС(Я) за последние 5 лет  отмечается рост первичной заболеваемости БСК в 1,9 раза, в том числе по гипертонической болезни – на 127%, стенокардии – на 75%, цереброваскулярной патологии – на 106,3%. Обращает особое внимание рост заболеваемости и смертности коренного населения от инфаркта миокарда и инсульта с явной тенденцией «омоложения» данной патологии (Аргунов В.А., 2003; Иванов К.И., 2004; Николаева Т.Я., 2007).

Известно, что более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом, в развитии которых основная роль принадлежит атеросклерозу.  Традиционно в патологоанатомических исследованиях атеросклероза коронарных артерий в Якутии (Алексеев В.П., 1968; Аргунов В.А.1996) выявлялись существенные этнические особенности, заключающиеся в меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий у коренного населения. По данным 40-летнего мониторинга установлено, что произошла существенная эволюция в виде утяжеления атеросклеротического процесса, как у коренного, так и некоренного населения, с преобладанием тяжелых видов. Отмечается тенденция стабилизации выраженности атеросклеротического процесса у некоренного населения. При этом сохраняется тенденция меньшей выраженности атеросклероза меньшей выраженности у коренного населения Якутии (Воронова О.В. Жданов В.С, Аргунов В.А. и др., 2006, 2009). Последние исследования также убедительно показали, что атеросклероз в ряде случаев может длительное время не проявляться тяжелыми сосудистыми катострофами и развитие острых  коронарных событий ассоциируется не столько со степенью стеноза коронарных артерий, сколько с формированием нестабильной бляшки (Ambrose J.A., 1987; Никитин Ю.П., 2008; Бокерия Л.А., 2004; Лутай М.И.,  2006; Рагино Ю.И., 2008). В том числе и при наличии стабильной стенокардией в области стеноза не обязательно развивается острый инфаркт миокарда (Nagvi T.Z. et.al., 1997; Chatzizisis Y.S. et.al., 2008; Shah R.K., 2005).

В Якутии к настоящему времени выполнено наибольшее число эпидемиологических исследований по изучению региональных особенностей ФР ССЗ (Петров Р.А., 1982; Иванов К.И., 1997; Климова Т.М., 2001; Осипова О.Н., 2002; Шадрина О.В., 2002; Корнильева И.В., 2004; Попова Е.К., 2004; Петрова И.Р., 2004). Ряд авторов в Якутии отмечают, что в формировании сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений основную роль играет артериальная гипертензия (Климова Т.М., 2001; Корнильева И.В., 2003; Петрова И.Р., 2004; Иванов К.И., 2007; Николаева Т.Я., 2007). Корнильева И.В., Иванов К.И., изучая распространенность факторов риска ССЗ среди взрослых, отметили большую распространенность АГ у некоренных жителей Якутии.

Известно, что гипертрофия левого желудочка является доказанным фактором, повышающим риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, независимо от метода, которым она выявлена. ГЛЖ по критерию ИММЛЖ, независимо от других факторов и уровня АД увеличивает риск развития ИМ, фатального ИМ и других ССЗ в  1,8- 2,0 раза, смерть от всех других причин -  в 1,6-2,0 раза, и объясняется, прежде всего, снижением коронарного резерва, относительной ишемией гипертрофированного миокарда (Kannel W. et al, 1970; Devereux R el al., 2000; Конради А.О., 2005; Рябиков А.Н., 2006), при этом не отрицается ее изначально компенсаторный характер (Меерсон Ф.З., 1978). Ее признаки на ЭКГ сопровождаются увеличением частоты развития синдрома хронической сердечной недостаточности (Kannel W. et al, 1969; Агеев Ф.Т. и др., 2004; Преображенский Д.В. и др, 2006). Существенное значение в определении прогноза имеет геометрическая модель гипертрофированного миокарда. В большинстве эпидемиологических и клинических исследований больных с неосложненной АГ отмечают наихудший прогноз при концентрическом типе ГЛЖ (Флоря В.Г. 1997; Конради О.А., 2002; Рябиков А.Н., 2006; Кобалава Ж.Д., 2008), у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью – при эксцентрическом типе  ГЛЖ (Kannel W. еt al., 1989; Devereux R el al., 2000; Маликов В.Е., 2008).

Толщина интимо-медиального комплекса общей сонной артерии в качестве одной из характеристик поражения органов-мишеней при АГ в последнее время обсуждается в двух очень важных с практической точки зрения аспектах. Установлена тесная взаимосвязь увеличения ТИМ ОСА с риском развития с одной стороны кардиальных (Песоцкая Е.В.,2007; Ebrahim S., et al.,1999),  с другой – цереброваскулярных осложнений, особенно при наличии АГ (Преображенский Д.В и др., 2000; Cидоренко Г.И., 2001; Верещагин Н.В. и др., 2004;  Рябиков А.Н., 2006; Cannel W, 1969), и общей смертностью (Преображенский Д.В. и др., 2002; Sun P., et al., 2000; Fox C.S., et al. 2003). В отличие от осложнений со стороны само­го сердца причина столь тесной связи между ГЛЖ и ремоделированием сосудистой стенки ОСА остается недостаточно изученной, хотя в основе увеличения ТИМ может  лежать  утолщение, как cлоя интимы за счет атеросклеротических изменений, так и слоя медии за счет мышечной гипертрофии (Дановская Е.В., и др., 2007).

Таким образом, рост заболеваемости  и смертности от ССЗ  коренного населения при меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий, чем у некоренного населения Якутии, послужил основанием для проведения клинико-функционального исследования с учетом этнической принадлежности, в соответствии с которыми были определены цель и задачи.


Цель исследования – выявление клинико-инструментальных особенностей  коронарного атеросклероза у коренных и некоренных жителей Крайнего Севера на примере республики Саха (Якутия).

Задачи исследования

  1. Оценить особенности поражения коронарных артерий больных с ИБС коренных и некоренных жителей Якутии по данным селективной коронароангиографии, мультиспиральной компьютерной томографии.
  2. Оценить клиническое течение, тяжесть, продолжительность,  осложнения, основные факторы риска у больных ИБС коренных и некоренных жителей Якутии с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий.
  3. Изучить амплитудно-временные показатели ЭКГ и выявить частоту ГЛЖ по вольтажным признакам у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.
  4. Выявить частоту безболевой ишемии миокарда у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии по результатам суточного Холтеровского мониторирования.
  5. Изучить индексированные структурно-функциональные показатели сердца по данным эхокардиографии, частоту гипертрофии левого желудочка и типы геометрической модели левого желудочка у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом  коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.
  6. Изучить среднее значение толщины интимо-медиального комплекса общей сонной артерии у  больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.
  7. Оценить уровни лейкоцитов, СОЭ, тромбоцитов, глюкозы, фибриногена, липидов, маркеров воспаления  (IL-6, TNF-) и СРБ в сыворотке крови у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.


Научная новизна исследования

  1. Впервые установлено, что у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом КА жителей Якутии уровень общего кальциевого индекса по данным мультиспиральной компьютерной томографии  среди мужчин был ниже у коренных, чем у некоренных  и связан с меньшей выраженностью атеросклероза коронарных артерий у коренных по данным коронароангиографии.
  2. Впервые в результате клинического анализа у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии показано, что частота постинфарктного кардиосклероза среди мужчин не отличалась, однако инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в левом предсердии выявлялись чаше у коренных, чем у некоренных.
  3. Впервые у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий показано, что среди мужчин все амплитудно-временные показатели ЭКГ выше, вольтажные признаки ГЛЖ чаще выявлены у коренных, чем у некоренных. При диагностике ГЛЖ у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий впервые в Якутии показано, что  чаще всех критериев выявлены критерии Корнельского произведения.
  4. Впервые у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий у жителей Якутии установлено, что среди мужчин гипертрофия левого желудочка чаще выявляется у коренных, чем у некоренных, как по ЭКГ, так и по критерию ИММЛЖ, причем чаще с эксцентрическим типом геометрии левого желудочка.
  5. Впервые у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий у жителей Якутии показано, что среди мужчин среднее значение толщины интимо-медиального комплекса общей сонной артерии у коренных выше при меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий и большей частоте гипертрофии левого желудочка у коренных, чем некоренных

Научно-практическая значимость исследования

У коренных мужчин больных ИБС жителей Якутии наличие малоизмененных коронарных артерий не исключает у них ИБС и возможность развития острого инфаркта миокарда с тяжелым клиническим течением. Преимущественно правовенечный тип кровоснабжения у коренных представителей расценено как адаптационное явление, сформированное воздействием холода. Среди мужчин выявлены особенности, заключающиеся в большей частоте рубцовых изменений передней стенки у коренных, возможно связанные не только с соответствующим поражением коронарных артерий, но и с типом кровоснабжения.

Исследование показало, что инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии, безболевая ишемия, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в ушке ЛП, выявлялись чаше у коренных, чем у некоренных. Выявленные среди мужчин этнические особенности клинической картины у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом КА обусловлены в основном наличием  АГ и ГЛЖ у коренных, возможно связанные с низкой приверженностью к лечению или  низкой информированностью.

Гипертрофия ЛЖ и высокие значения ТИМ ОСА у коренных, чем у некоренных, свидетельствует об однонаправленности ремоделирования сердца и сосудистой стенки при АГ.

Результаты внедрены в практическое здравоохранение г Якутска и отражены в методических рекомендациях. Результаты исследования могут использоваться в педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей. Выявленные особенности факторов риска ССЗ позволяют  разработку мер профилактики и лечения ССЗ с учетом этнической принадлежности.

Полученные данные являются основой для эпидемиологических исследований и совместных научных  исследований кардиологов, невропатологов и эндокринологов.

Положения, выносимые на защиту

  1. По результатам коронароангиографии и компьютерной томографии у мужчин больных ИБС жителей Якутии среди коренных выявляются менее выраженные поражения коронарных артерий, чем у некоренных, причем преимущественно с правым типом кровоснабжения.
  2. В результате проведенного клинического анализа больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии установлено, при меньшей выраженности атеросклероза среди коренных мужчин, частота ПИКС в этнических группах не отличалась.  При этом установлено, что  инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии, безболевая ишемия, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в ушке ЛП выявлялись чаше у коренных, чем у некоренных.
  3. У больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии среди мужчин ГЛЖ выявлена чаще у коренных, чем у  некоренных, как по ЭКГ-критериям, так и по ИММЛЖ, причем чаще с эксцентрическим типом геометрии левого желудочка.
  4. У больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии среди мужчин среднее значение ТИМ  ОСА выше у коренных, чем у некоренных, и по-видимому, сопряжено однонаправленностью ремоделирования сердца и сосудистой стенки при артериальной гипертензии.

Внедрение. Разработаны и изданы учебно-методическое пособие «Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка  и левого предсердия» и методические рекомендации «Электрокардиографический зубец Осборна  и его  клиническое значение» для клинических интернов, ординаторов, для последипломной подготовки врачей различных специальностей. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в РБ №2 – Республиканской экстренной медицинской помощи, ЯНЦ КМП СО РАМН, в санатории-профилактории ФГОУ ВПО «Якутская ГСХА», в лечебно-профилактических учреждениях г. Якутска, в учебном процессе в Институте последипломного обучения врачей и в Клинике ГОУ ВПО «Якутский Государственный университет имени М.К. Аммосова».

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании отдела эпидемиологии и хронических неинфекционных заболеваний ЯНЦ КМП СО РАМН 25 ноября 2009 г. и на межлабораторном заседании лабораторий этиопатогенеза и клиники внутренних болезней, клинико-популяционных и профилактических исследований ХНИЗ и биохимических исследований  НИИ терапии СО РАМН 20 января 2010 года.

Основные результаты исследования доложены на республиканской конференции «Современные проблемы сердечно - сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004); конференции, посвященной 15-летию отделения интервенционной аритмологии «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (Тюмень, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); межрегиональной конференции «Молекулярно-клеточные механизмы атеросклероза» (Якутск, 2005); обществе кардиологов (Якутск, 2005); 5-й межрегиональной конференции по проблемам сосудистой хирургии (Якутск, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); The 12th international congress on Circumpolar health (Niiagata, 2004); конференции «Экология и здоровье человека на севере (Якутск, октябрь 2007); II межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2007); VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007); научно-образовательном форуме  «Кардиология-2008»; межрегиональной конференции Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты (Якутска, 2008); Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск,2009); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая электрокардиография» (С-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Высоко-технологические методы исследования» (С-Петербург, 2009); научно-практической конференции патология сердечно-сосудистых заболеваний на Севере (Тюмень, 2009); Всероссийской научно-практической конференции Mediexpo (Москва, 2009), the 12th international congress on Circumpolar health (2009); IV всероссийском Конгрессе терапевтов (Москва, 2009); Ученом Совете ЯНЦ КМП СО РАМН (Якутск, 2010).

Работа выполнена при поддержке Грантов Президента Республики Саха (Якутия) (2007), «Интеграция науки и высшего образования России» (2005 г.), «Лига здоровья нации» (2008 г.).

Личное участие автора. Автор лично принимал участие в обследовании и наборе клинического материала, подготовке материала для биохимического и иммунологического методов исследования, формировала банк данных, провела статистическую обработку и проанализировала полученные результаты. Принимала участие в проведении коронарографии, проводила ХМ ЭКГ и кодирование ЭКГ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано _____ работ, из них _____ статьи, в том числе 8 статей, в журналах, рекомендованных ВАК для публикации диссертационных материалов, две методические рекомендации

Объем работы. Диссертация изложена на ….. страницах, иллюстрирована  ….. рисунками и ….. таблицами. Состоит из введения, обзора литературы,  главы материал и методы исследования, 4-х глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 221 отечественных и 173. зарубежных источников.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование  проведено в рамках совместной Программы НИР Якутского научного центра КМП СО РАМН и НИИ терапии СО РАМН «Атеросклероз: эпидемиология, этиопатогенез и разработка мер профилактики, диагностики и лечения у жителей Крайнего Севера на примере населения Якутии» и в рамках выполнения республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Саха (Якутия)». Исследование одобрено Локальным комитетом по биомедицинской этике при ЯНЦ КМП СО РАМН, протокол №19 от 23. 09. 2009 г. 

Проведен анализ коронароаниографий больных за период 2004-2007 гг., которые обследовались на базе РБ №1-Национального центра медицины г. Якутска в отделениях кардиологии и кардиохирургии. Больные поступали из всех 35 районов Республики Саха (Якутия) по направлению  центральных районных больниц. Количество поступающих больных регулируется администрацией больницы соответственно  населению районов Республики Саха (Якутия). В последующем проведен клинико-функциональный анализ больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий  (n=568) за исключением результатов больных с пороками сердца, аномалиями развития коронарных артерий и интактными коронарными артериями, а также с пороками сердца в сочетании с атеросклерозом коронарных артерий.

При нестабильной стенокардии, характерной динамике кардиоспецифичных ферментов в периферической крови (креатинфосфокиназы – фракции МВ, тропонина I) в сочетании с типичными  электрокардиографическими изменениями и клиникой ангинозного статуса,  СКАГ  не проводилась. СКАГ проводилась после стабилизации АД. Все обследуемые дали информированное согласие на проведение исследования.

Для сравнительного анализа обследованные больные были разделены на две группы:

1-я – представители коренного населения (n=286), из них мужчин – 266 (средний возраст 54,2±0,5 лет); женщин – 20  (средний возраст 55,0±1,6 лет);

2-я – представители некоренного населения (n=282), из них мужчин  – 234 (средний возраст 52,6±0,6 лет); женщин – 48  (средний возраст 55,3±1,1 лет).

К коренным отнесены якуты, эвенки, эвены, долгане; к некоренным – русские, украинцы, белорусы и другие, проживающие в Якутии постоянно.

Клиническое исследование. Все больные прошли тщательное медицинское обследование. Клинический диагноз был установлен на основании клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования в соответствии с рекомендациями Всероссийского национального общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии, по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ВНОК, 2008).

За постинфарктный кардиосклероз принимали характерную клиническую картину на основании анамнеза, динамики ЭКГ, локальные нарушения сократимости ЛЖ по данным ЭхоКГ и  выписки из истории болезни, подтверждающей стационарное лечение. За стенокардию принимали синдром, характеризующийся дискомфортом в области грудной клетки, челюсти, плеча, спины или рук, который в типичном случае возникал при физической нагрузке или эмоциональном напряжении и проходил в покое или при приеме нитроглицерина. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения определяли согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов.

За артериальную гипертензию принимали уровень АД>140/90 мм рт.ст.  на протяжении ряда лет на основании анамнеза и документированного его повышения. За АГ I степени принимали уровень систолического АД (САД) или диастолического АД (ДАД) 140-150/90-99 мм рт.ст; АГ II степени САД или ДАД 160-179/100-109 мм рт.ст.; АГ III степени САД или ДАД 180/110 мм рт.ст. и более.

Фибрилляция предсердий установлена на основании документированных клинических, спонтанных приступов ФП(ТП), ЭКГ, ХМЭКГ данных. Пароксизмальной формой ФП считался продолжительностью приступа от нескольких минут до семи суток (в большинстве случаев менее 24 часов  и характеризующиеся к спонтанному купированию). Персистирующей формой ФП считали ФП продолжительностью более семи суток (до года и более), неспособную к спонтанному купированию. Постоянной формой считали ФП, не поддающуюся устранению медикаментозной или электрической кардиоверсией. С целью выявления тромба в ушке левого предсердия больным с ФП проводилась ЧПЭхоКГ.

Сахарный диабет 2 типа установлен  на основании документированных данных учета  в эндокринологическом диспансере. Все пациенты с сахарным диабетом типа 2 в анамнезе получали гипогликемическую терапию.

Хроническую сердечную недостаточность определяли на основании характерных жалоб, клинических признаков, объективных признаков дисфункции сердца, рентгенографии грудной клетки, в сложных случаях - положительного ответа на применение диуретиков. ФК ХСН определяли по классификации NYHA.

При опросе о курении регулярным курильщиком считали обследуемого, выкуривающего по крайней мере 1 сигарету (папиросу) в день в течение 12 месяцев (Neaton, 1992).

Опрос о семейной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям включал заболевания АГ, ИМ и МИ.

Функциональные методы исследования. Селективная коронароангиография проводилась по общепринятой методике Judkins  на аппарате  «Axiom. Artis BA» (Siemens, Германия). При визуальном анализе коронарограмм оценивались основные коронарные артерии (ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая артерия, огибающая артерия, диагональная артерия, правая коронарная артерия, ветвь тупого края). Оценивали тип коронарного кровоснабжения сердца и количество пораженных артерий. Для определения степени стеноза использовали коронарографическую клас­сифи­кацию атеросклеротических поражений артерий: 1 – стеноз до 50% площади просвета, 2 – стеноз от 50 до 75%, 3 –стеноз от 75 до 90%, 4 – стеноз свыше 90 % (субокклюзии или окклюзии) по крайней мере  одного стеноза магистральной коронарной артерии или ветви второго порядка. 

Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на томографе Somaton Sensation-4 (Siemens), при этом определялся суммарный кальциевый индекс, который вычислялся с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа по общепринятой методике Agatston A.S. (1990), в соответствии с которой коронарный кальциноз определялся как участок плотностью более 130 единиц Хаунсфилда (HU). Маркировали каждую кальцинированную бляшку на каждом срезе. Автоматически вычисляли Са индекс в основных коронарных артериях и общий Са индекс пациента как сумму индексов на всех томографических срезах. Степень кальциноза выражали величиной  общего Са индекса. 

Электрокардиография проводилась в покое в 12 стандартных отведениях со скоростью 25 мм/с на аппарате «ЕК-512» (Hellige). Топическую диагностику патологического зубца Q проводили в соответствии с классификацией МКБ, X пересмотра (1993 г). За патологический зубец Q принимали Q продолжительностью более 0,03 с и амплитуды – более амплитуды зубца R. Оценивались комплексы qR, Qr, QR и QS. Расчет временных показателей проводили на основании автоматического подсчета аппарата ЭКГ с ручной коррекцией,  расчет амплитудных показателей в сложных случаях проводили двумя независимыми исследователями. Проведен анализ средних величин амплитудно-временных показателей  продолжительности зубца Р, комплекса QRS и интервала Q-Tc , амплитуды зубцов RaVL RI, SIII, RV5, RV6. За  увеличение продолжительности зубца Р считали РII 110 мс,  сочетающееся с преобладанием отрицательной фазы зубца Р V1  глубиной 1 мм и длительностью 0,04 с, значением комплекса QRSII > 110 мс. Были рассчитаны  вольтажные критерии ГЛЖ:  признак Соколова-Лайона (S VI +  R V5 (V6)), Губнера Унгерлейдера (RI + SIII), Корнельский вольтажный признак (R aVL + S V3), Корнельское произведение [(R aVL + S V3 + 6 для женщин)]  x  ширина QRS. За признаки ГЛЖ принимали RaVL > 11 мм, R V5(V6) 27 мм, Соколова-Лайона 35  мм, Губнера Унгерлейдера  > 25 мм , Корнельский вольтажный признак > 28 мм для мужчин и  > 20 мм для женщин, Корнельское произведение > 2440 мм/ мс (М. Sokolov, Т. Lyon, 1949; P.M. Okin et. al., 1995).

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтер проводилось  с помощью системы «Кардиотехника 4000 АД» (Инкарт, Санкт-Петербург) для контроля лечения. Больные вели обычный образ жизни, в дневнике подробно отмечали характер деятельности и субъективные ощущения за период наблюдения, при этом больные тщательным образом  инструктировались с целью четкого выполнения  рекомендованного протокола мониторирования. При  достижении пациентом субмаксимальной ЧСС для данного возраста, или при появлении смещения сегмента ST  более 1,5-2 мм подавался звуковой сигнал, по которому больной прекращал нагрузку.  За эпизод ишемии принимались специфическая депрессия (горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента S-T на протяжении не менее 0,08 сек от точки «J») или элевация сегмента S-T на 1 мм и более продолжительностью не менее 1 минуты и разделением на эпизоды не менее чем 1-минутным фрагментом возвращения к исходному состоянию (Рябыкина Г.В., 2003). При этом анализировались  средняя ЧСС в дневное и в ночное время, выраженность депрессии сегмента ST, суммарная продолжительность эпизодов ишемии. Эпизоды, не сопровождающиеся болевыми ощущениями в области грудной клетки, расценивали как эпизоды ББИМ, эпизоды  с болевыми ощущениями расценивали как эпизоды БИМ. Согласно ВНОК больные были разделены на две группы: 1 тип – больные только с ББИМ, 2 тип – больные с БИМ, с БИМ в сочетании с  ББИМ.





Эхокардиография  проводилась по общепринятой методике 2-мерной ЭхоКГ. Анализировались толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический размер ЛЖ. Конечно-систолический и конечно-диастолический объемы ЛЖ вычисляли по формуле Teichholz (Teichholz et. аl., 1976). Ударный объем и систолический индекс рассчитывали по общепринятым формулам. Систолическую функцию ЛЖ оценивали по фракции выброса. Все показатели индексировались к площади тела. Массу миокарда рассчитывали по R.B.Devereux и N. Reicheck в соответствии с Penn-convention (Troy B. et al., 1972):  ММЛЖ = 0,80 х [1,04 x {(ТЗСЛЖ + ТМЖП + КДР)3 – КДР3} + 0,6]. Для количественной характеристики ГЛЖ с учетом антропометрических особенностей  рассчитывали ИММЛЖ путем деления ММЛЖ на площадь поверхности тела. ППТ вычисляли по формуле Дюбуа (DuBois D., 1916):  ППТ (м2)=0,007184 х масса тела 0,425 (кг) х рост 0,7125 (см).  Согласно Российским рекомендациям ВНОК по АГ (2008 г.), за гипертрофию принимали значение ИММЛЖ 125 г/м2 – для мужчин,  110 г/м2 – для женщин. Типы  геометрии  оценивали в соответствии с классификацией A. Ganau et al.(1992) по соотношению ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС). ОТС ЛЖ рассчитывали по формуле: ОТС=(ТЗС+ТМЖП)/КДР. За повышение ОТС принимали значение 0,45 ед. и более.

Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов сонных артерий проводилось в В – режиме с цветовым допплеровским картированием линейным датчиком частотой  7,0 МГц ультразвуковой системы  «Аcuson 128 XP 10». ТИМ ОСА измерялась на расстоянии 1 см проксимальнеее бифуркации ОСА. Один курсор помещался на линию раздела просвета сосуда и интимы задней стенки, другой  - на линию раздела медии и адвентиции задней стенки, таким образом, чтобы линия, соединяющая два  курсора, была перпендикулярна задней стенки артерии. Измерение ТИМ ОСА проводилась трижды, затем вычислялось ее среднее арифметическое значение. В работе размер ТИМ ОСА представлен как среднее арифметическое между ТИМ правой и левой общих сонных артерий (к.м.н., Константинова В.Н.)

Антропометрическое обследование предусматривало измерение роста и массы тела по стандартной методике. Масса тела оценивалась на основании вычисления индекса Кетле II, рассчитанного по формуле: вес(кг) / рост (м2) (Халтаева Е.Д., Халтаев Н.Г., 1982; Pyorala K. et al., 1994). За избыточную массу тела принимали значение ИМТ 25 и <30 кг/м, ожирение регистрировали при ИМТ 30 кг/м (согласно Европейским рекомендациям III пересмотра, 2003 г.).

Лабораторные исследования. Анализ лабораторных данных включал анализ количества тромбоцитов, уровней фибриногена, глюкозы, ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП. Забор крови осуществлялся  из локтевой вены вакутейнером в утренние часы натощак спустя 12 часов после приема пищи в стационарных условиях. Количественное измерение маркеров воспаления проводилось методом ИФА  в лаборатории иммунопатологии ЯНЦ КМП СО РАМН с использованием набора «Вектор – Бест» (г. Новосибирск). Забор  крови делали в первый день поступления в стационар до проведения СКАГ без отмены препаратов. В исследование были включены 49 мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий, из них коренных –  28 (средний возраст - 53,0±1,4 лет), пришлых – 21 чел. (средний возраст - 52,0±1,6 лет). В контрольную группу вошли 18 мужчин с ангиографически исключенным коронарным атеросклерозом, сопоставимых по возрасту (52,9±1,0 лет). В исследование не были включены больные с ПИКС не позднее, чем 6 месяцев до обследования, с острыми воспалительными заболеваниями или обострениями хронических воспалительных заболеваний в течение 2 недель до включения в исследование, особенно суставов, онкологическими и системными заболеваниями, выраженной почечной и печеночной недостаточностью.

Федеральный контроль качества осуществлялся лабораторией стандартизации липидных исследований ГНИЦ ПМ МЗ РФ (г. Москва). Внутренний контроль качества осуществлялся в текущем режиме.

Статистическая обработка. Статистическую обработку проводили с помощью стандартного пакета  программы SPSS (версия 11.5). Результаты представлены в виде М±m, где  М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего арифметического,  95%ДИ – 95% доверительный интервал. Проверку на нормальность распределения изучаемых количественных показателей в двух этнических группах проводили по тесту Колмогорова-Смирнова. Основные изучаемые показатели имели ненормальный характер распределения (р<0,05) средних значений изучаемых показателей, что позволило достоверность различий средних количественных показателей между двумя этническими группами проверить с помощью непараметрического теста  Mann-Whitney, качественные показатели проверяли по  критерию 2-Пирсона для независимых выборок. Корреляционный анализ проводили по критерию Spearmana. Проверка гипотез проводилась для уровня вероятности 95% (р < 0,05).

Основные РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.0. Характеристика выраженности атеросклероза коронарных артерий  больных ИБС жителей якутии


Анализ частоты и степени (табл.1) стенозирующего поражения коронарных артерий среди мужчин показал, что  у коренных чаще, чем у некоренных выявлялись стенозы 50-75% (18 vs 12%; p=0,042), в то время как у пришлых – чаще стенозы более 90% (41% vs 54%; p=0,003).

Таблица 1. Частота и степень стенозирующего поражения

коронарных артерий больных ИБС жителей Якутии(%)

Частота и степень стенозирующего поражения

коронарных артерий

Мужчины

рк-нк

Женщины

рк-нк

К

(n=266)

НК

(n=234)

К

(n=20)

НК

(n=48)

Степень cтеноза < 50%

33(12,5)

28(12)

0,880

2(10,0)

6(10,0)

0,771

Степень стеноза 50-75%

48(18,0)

27(11,5)

0,042

7(35,)

8(35,0)

0,101

Степень стеноза75 - 90%

76(28,6)

52(22,2)

0,105

4(20,0)

14(20,0)

0,437

Степень стеноза >90%

109(40,9)

127(54,3)

0,003

7(35,0)

20(35,0)

0,610

Примечание: рк-нк – сравнение между коренными и некоренными

Анализ количества пораженных артерий показал у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом КА, что однососудистые поражения встречались среди мужчин чаще у коренных, чем у некоренных (32 vs 12%; p=0,000), трехсосудистые и более – у некоренных (55 vs 40%; р=0,000). Среднее количество пораженных артерий составило соответственно 2,1±0,1 vs 2,4±0,1; р=0,001.

При сравнительном анализе частоты поражения отдельных КА во всех группах (табл. 2) выявлено, что чаще всего в патологический процесс изолированно или в сочетании вовлекается ПМЖА, чем ПКА (р=0,000); другие артерии поражаются с меньшей частотой. При сравнительном анализе в зависимости от этнической принадлежности установлены особенности, заключающиеся в более частом поражении ПКА у некоренных, чем у коренных, как у мужчин (66 vs 54 %; р=0,008), так и у женщин (54 vs 20 %; р=0,012) соответственно.

Таблица 2. Частота поражения коронарных артерий

жителей Якутии больных ИБС, (%)

Коронарные

артерии

Мужчины

рк-нк

Женщины

рк-нк

Коренные

(n=266)

Некоренные

(n=234)

Коренные

(n=20)

Некоренные

(n=48)

Ствол ЛКА

23(7,0)

21(9,0)

0,897

3(15,0)

2(4,0)

0,123

ПМЖА (1)

192(72,0)

176(75,0)

0,443

19(95,0)

40(83,0)

0,200

ДА

81(31,0)

60(27,0)

0,233

4(20,0)

12(25,0)

0,659

ОА

102(38,0)

100(43,0)

0,318

6(30,0)

16(33,0)

0,789

ВТК

52(20,0)

48(21,0)

0,788

6(30,0)

12(25,0)

0,672

ПКА (2)

143(54,0)

153(66,0)

0,008

4(20,0)

26(54,0)

0,012

р1-2

0,000

0,020

0,000

0,020

Примечание: рк-нк – сравнение между коренными и некоренными; р1-2 – сравнение между ПМЖА и ПКА; ствол ЛКА – ствол левой коронарной артерии; ПМЖА– передняя межжелудочковая артерия; ДА – диагональная артерия; ОА – огибающая артерия; ВТК – ветвь тупого края; ПКА – правая коронарная артерия

Анализ типов кровообращения показал, что среди мужчин у коренных чаще, чем у некоренных выявлен правый (49 vs 31%; р=0,000), и сбалансированный типы кровоснабжения (37 vs 25%; р=0,039), у некоренных – чаще левый тип кровоснабжения (44 vs 14%; р=0,000). Среди женщин значимых отличий не было выявлено.

Анализ результатов коронароангиографии показал, что у больных ИБС жителей Якутии среди мужчин у коренных чаще выявляются однососудистые поражения со стенозом 50-75% и преимущественно с правым и сбалансированным типом кровообращения. У некоренных по сравнению с коренными выявляются многососудистые поражения КА со стенозом более 90%  и преимущественно с  левым типом кровообращения. В обеих этнических группах в патологический процесс чаще вовлекается ПМЖА, чем ПКА.

Уровни общего кальциевого индекса коронарных артерий больных  ИБС

с атеросклерозом  коронарных артерий жителей Якутии по данным мультиспиральной компьютерной томографии

Выявление коронарного кальциноза – идеальный метод для распознавания и количественной оценки коронарного кальциноза.

При изучении среднего суммарного уровня кальциевого индекса по данным МСКТ средний его  уровень значимо ниже среди мужчин у коренных, чем у некоренных и составил 621,8±115,2 vs 349,1±129,8 ед; р=0,011, среди  женщин значимых отличий не выявлено – 179,0±48,1 vs 255,2±98,6 ед; р=0,465 соответственно. Полученные данные согласуются с исследованиями, которые показали высокую корреляцию Са индекса в коронарных артериях с атеросклеротическим поражением (Blankenhorn D.N.1961; Stary H.C., 1990; 2001; Колотая Н.В. и др., 1999; Терновой С.К. и др., 2003; Врублевский А.В.. и др., 2007; Белькина М.Б., 2001; Гагарина Н.В., 2003; Федотенков И.С., 2007; Ицкович И.Э., 2008; Карпов Р.С., 2006). Полученные более низкие значения общего Са индекса у обследованных нами больных ИБС с атеросклерозом КА среди мужчин у коренных, чем у некоренных подтверждают меньшее поражение КА у них.

Таким образом, по результатам коронароангиографии и компьютерной томографии среди больных ИБС жителей Якутии у коренных чаще, чем у пришлых выявляются более легкие поражения коронарных артерий преимущественно с правым типом кровоснабжения. В обеих этнических группах в патологический процесс чаще вовлекается ПМЖА, чем ПКА. ПКА чаще поражается у некоренных, чем у коренных. Преимущественно правовенечный тип кровоснабжения у коренных представителей можно расценить как адаптационное явление, сформированное воздействием холода. Многочисленные исследования показали чрезвычайно высокую степень адаптации коренного населения к проживанию в столь экстремальных условиях, сопряженную с повышенным расходом энергии, изменением функционирования органов дыхания, нагрузкой на правый желудочек и весь малый круг кровообращения (Авцын А.П. и др., 1985; Казначеев В.П., 1986). Надо отметить, что несмотря на анатомическую вариабельность КА и их разветвлений, считается, что левая коронарная артерия является функционально более значимой, так как обычно обеспечивает кровоснабжение большей части миокарда.

Более легкие поражения коронарных артерий преимущественно с правым типом кровоснабжения согласуется  проведенными  в Якутии  патоморфологическими исследованиями среди здорового населения Якутии (Алексеев В.П., 1968; Аргунов В.А., 1996, 2009) и клиническими исследованиями (Романова А.Н., 2007).

2.0. Клиническая характеристика больных ИБС

с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий у жителей Якутии

Больные ИБС с верифицированным атеросклерозом КА (табл. 3) не отличались по частоте ПИКС, возрасту перенесенного инфаркта миокарда, ФК стенокардии и хронической сердечной недостаточности, постинфарктной аневризме. Больные в этнических группах мужчин и женщин не отличались по продолжительности заболевания. Однако выявлено, что среди мужчин инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии (р=0,024), артериальная гипертензия (p=0,000), фибрилляция предсердий (p=0,047), тромбы в ушке ЛП (р=0,025) выявлялись чаше у коренных больных, чем у некоренных.

Во всех группах количество больных с повышенным АД на момент поступления  было больше, чем с нормальным АД, что возможно говорит о низкой приверженности к лечению больных, как среди коренных, так и среди некоренных, особенно мужчин (77,8 vs 74,4%, p=0,365).

Таблица 3. Клиническая характеристика больных ИБС с атеросклерозом коронарных артерий  жителей Якутии

Клиническая характеристика

Мужчины

Женщины

К

(n=266)

НК

(n=234)

рк-нк

К

(n=20)

НК

(n=48)

рк-нк

Постинфарктный кардиосклероз, %

167(62,8)

145(62,0)

0,851

14(70,0)

34(70,8)

0,945

Возраст ИМ в анамнезе, M±m

51,2±0,6

50,6±0,6

0,269

48,3±1,6

52,9±0,8

0,010

Инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии, %

141(53,0)

99(42,3)

0,024

4(20,0)

11(22,9)

0,846

Стабильная стенокардия, %

I ФК

II ФК

IIIФК

IVФК

35(13,2)

137(51,5)

94(35,3)

-

28(12,0)

126(53,8)

80(34,2)

-

0,689

0,489

0,657

-

10(50,0)

10(50,0)

-

6(12,5)

14(29,2)

28(58,3)

-

-

0,106

0,530

-

АГ (+), в т.ч.%:

I ст

II ст

III ст

245(92,1)

32(13,1)

74(30,2)

139(56,7)

187(79,9)

32(17,1)

48(25,7)

107(57,2)

0,000

0,583

0,158

0,146

20(100,0)

-

2(10,0)

18(90,0)

48(100,0)

6(12,5)

6(12,5)

36(75,0)

-

-

0,771

0,163

Фибрилляция предсердий, %

75(28,2)

48(20,5)

0,047

5(25,0)

4(8,3)

0,069

Сахарный диабет 2 типа, %

51(19,2)

53(22,6)

0,360

5(25,0)

13 (27,1)

0,860

Осложнения, %:

тромбы в левом ушке ЛП, % постинфарктная аневризма, %

сердечная недостаточность по NYHA:

I ФК

II ФК

IIIФК

IVФК

25(10,5)

45(16,9)

84(31,6)

129(48,5)

53(19,9)

-

10(4,7)

30(12,8)

70(29,9)

111(47,4)

53(22,6)

-

0,025

0,187

0,687

0,813

0,457

-

4(20,0)

6(30,0)

10(50,0)

4(20,0)

-

-

8(16,7)

9(18,8)

26(54,2)

13(27,1)

-

0,743

0,308

0,754

0,539

-

Количество больных с уровнем АД140 мм.рт.ст. на момент поступления, %

207(77,8)

174(74,4)

0,365

13(65,0)

30(62,5)

0,846

Инсульт в анамнезе, %

18(6,8)

15(6,4)

0,873

2(10,0)

4(8,3)

0,825

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, %

10(3,8)

12(5,1)

0,456

-

-

-

Отягощенный анамнез по ССЗ,%

94(35,3)

92(39,3)

0,333

18(90,0)

26(54,2)

0,005

Ожирение, ИМТ 30 кг/м2, %

82(30,8)

92(39,3)

0,047

4(20,0)

32(66,7)

0,000

Курение, %

109(41,0)

98(41,9)

0,777

10(50,0)

18(37,5)

0,412

Продолжительность АГ (годы, M±m)

10,1±0,7

10,3±0,8

0,521

14,6±2,1

13,3±1,5

0,519

Продолжительность СД 2 (годы, M±m)

8,9±0,8

8,3±0,6

0,360

6,5±0,9

9,5±1,6

0,170

Продолжительность ИБС  (годы, M±m)

5,3±0,4

4,9±0,4

0,434

5,6±1,1

6,5±0,9

0,827

Примечание: рк-нк – сравнение между коренными и некоренными

       

Сравнительный анализ основных факторов риска в этнических группах выявил особенности в отношении ожирения, которое достоверно чаще встречалось среди некоренных по сравнению с коренными как среди мужчин (p=0,047), так и среди женщин (p=0,000). Необходимо отметить, что в развитии ССЗ имеет в основном значение абдоминальное ожирение, которое, к сожалению, не учтено в нашем исследовании. Отягощенный семейный анамнез по ССЗ достоверно чаще был выявлен среди женщин у  коренных, чем у некоренных (р=0,005), что, возможно, говорит о большем «генетическом грузе». Значимых различий по курению в этнических группах мужчин и женщин больных ИБС не было выявлено.

Одинаковая частота ПИКС у коренных и некоренных при меньшей  выраженности атеросклероза согласуется с мнением, что атеросклероз коронарных артерий может протекать длительное время бессимптомно. С одной стороны ряд авторов сообщают, что острые коронарные события больше ассоциируются не столько со степенью стеноза коронарных артерий, сколько с «молодой», нестабильной атеросклеротической бляшкой (Robbins M., Topol E.J., 2001; Ambrose J.A., Winters S.L., Arora R.R. et.al., 1985, 1986, 1987; Лутай М.И., 2004; Никитин Ю.П., 2006; Душкин М.И., 2006; Рагино Ю.И. Чернявский А.М., Полонская  Я.В. и др., 2007; Розенберг  В.Д. Непомнящих Л.М., 2007), с другой – что кальциноз КА, Са индекс при котором был выше у некоренных больных, служит своеобразным адаптивным механизмом, укрепляя атеросклеротическую бляшку, склонную к разрывам (Wexler L. et.al.,1996; Сheng G.C., et.al., 1993). Это, возможно, объясняет те парадоксы, когда у больных со стабильной стенокардией в области стеноза не обязательно развивается острый инфаркт миокарда (Nagvi T.Z. et.al., 1997; Chatzizisis Y.S. et.al., 2008; Shah R.K.,1998, 2005). В то же время следует отметить, что прижизненная коронарография не всегда позволяет выявить поражение тонких ветвей диаметром 60-80 мкм (Рабкин И.Х. и др., 1976). Однако одинаковую частоту ПИКС можно объяснить еще и тем, что в данном исследовании не учитывались локализация атеросклеротического процесса в проксимальном или дистальном отделе коронарных артерий и развитие коллатерального кровообращения, которое возможно связано с индивидуальными особенностями или другими компенсаторными механизмами организма (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. и др., 2001).

Таким образом, наличие малоизмененных коронарных артерий по данным СКАГ у коренных жителей Якутии не исключает у них ИБС и возможность развития острого инфаркта миокарда с тяжелым клиническим течением. Больные ИБС с верифицированным атеросклерозом КА (табл. 3) не отличались по частоте ПИКС, возрасту перенесенного инфаркта миокарда, ФК стенокардии и хронической сердечной недостаточности, постинфарктной аневризме. Больные в этнических группах мужчин и женщин не отличались по продолжительности заболевания. Однако выявлено, что среди мужчин инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в ушке ЛП выявлялись значимо чаше у коренных больных, чем у некоренных.

3.0. Результаты функциональных методов исследования

3.1. Частота и топическая диагностика патологического Q по данным электрокардиографии у больных  ИБС с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

У обследованных больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий (табл. 4) рубцовые изменения с зубцом Q по данным электрокардиографии достоверно не отличались, как среди мужчин – 140(52,6%) коренных и 125(53,4%) некоренных (р=0,860), так и  среди женщин 8(40%) vs 24(50%) (р=0,452) соответственно.

Во всех группах рубцовые изменения передней стенки выявлены чаще, чем нижне-задней (р=0,000). Однако, рубцовые изменения передне-боковой стенки среди мужчин несколько чаще выявлены у коренных (7,2%  vs 1,7%; р=0,034), нижне-задней – у некоренных (6,6% vs  1,4%; р=0,034).

Таблица 4. Топическая диагностика рубцовых изменений по данным электрокардиографии у больных ИБС с атеросклерозом коронарных артерий

Топическая диагностика рубцовых изменений

Мужчины, %

Женщины, %

К

(n=140)

НК

(n=125)

рк-нк

К

(n=8)

НК

(n=24)

рк-нк

Передней стенки ЛЖ в т.ч.(1):

100(71,4)

76(60,8)

0,069

6(75,0)

19(79,2)

0,806

Переднеперегородочный (V1-V3)

16(11,6)

13(10,7)

0,826

2(25,0)

4(16,7)

0,825

Передневерхушечный (V1-V4)

46(33,3)

39(32,2)

0,852

2(25,0)

9(37,5)

0,372

Переднебоковой (I, aVL, V4-V6)

10(7,2)

2(1,7)

0,034

2(25,0)

-

-

Переднераспространенный

(I, aVL, V1-V6)

28(20,3)

22(18,2)

0,676

-

6(25,0)

-

Нижне-задней стенки ЛЖ в т.ч. (2):

38(27,1)

45(36,0)

0,121

2(25,0)

5(20,8)

0,806

Нижний (заднедиафрагмальный)

(II,III,aVF)

28(20,3)

27(22,3)

0,718

2(25,0)

3(12,5)

0,589

Задний (заднебазальный) (высокий R V2-3)

2(1,4)

2(1,7)

0,898

-

-

-

Нижне-задний (II,III,aVF, высокий R V2-3)

2(1,4)

8(6,6)

0,034

-

2(8,3)

-

Нижнебоковой (II,III,aVF, V5-V6)

4(2,9)

4(3,3)

0,855

-

-

-

Передне-нижней стенки ЛЖ

2(1,4)

4(3,2)

0,334

-

-

-

р1-2

0,000

0,000

0,065

0,000

Примечание: рк-нк – сравнение между коренными и некоренными;  р1-2  – сравнение рубцовых изменений передней и нижне-задней стенок

Таким образом, рубцовые изменения с зубцом Q по данным электрокардиографии так же, как ПИКС в анамнезе, достоверно не различались, как среди мужчин, так и  среди женщин. У тех и других отмечались рубцовые изменения с патологическим Q чаще передней, чем нижне-задней стенок ЛЖ. Среди мужчин выявлены особенности, заключающиеся в большей частоте рубцовых изменений переднебоковой стенки ЛЖ у коренных и нижне-задней стенок у некоренных, возможно связанные не только с соответствующим поражением коронарных артерий, но и с типом кровоснабжения.

3.2. Амплитудно-временные показатели  у больных  ИБС с атеросклерозом коронарных артерий у жителей Якутии

Анализ амплитудно-временных показателей  (табл. 5) был проведен для изучения впоследствии частоты ГЛЖ и ЛП. Из анализа были исключены ЭКГ с блокадами, ЭКС и WPW.

Таблица 5.  Амплитудно-временные показатели у больных  ИБС с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Показатель

Коренные

Некоренные

рк-нк

M±m

95%ДИ

M±m

95%ДИ

Мужчины

n=200

n=174

ЧСС (уд в 1 мин)

65,0±0,8

63,5-66,5

68,5±1,2

66,1-70,9

0,108

R-R(мс)

945,4±10,4

924,8-966,0

923,7±14,1

895,6-958,1

0,125

РII (мс)

129,1±1,1

126,9-131,2

124,6±1,1

122,5-126,7

0,011

P-Q (мс)

186,3±1,8

182,7-189,9

175,8±2,1

171,6-180,0

0,000

QRSII (мс)

103,2±1,0

100,8-104,8

100,4±1,0

99,6-104,4

0,050

Q-Tф (мс)

414,9±2,7

409,5-420,3

405,7±3,3

399,2-412,2

0,019

Q-Tc (мс)

427,7±1,9

423,8-431,4

423,8±2,2

419,5-428,1

0,253

R aVL (мм)

7,7±0,3

7,1-8,4

5,7±0,3

5,1-6,2

0,000

RI (мм)

10,3±0,3

9,6-10,9

8,2±0,3

7,6-8,8

0,000

SIII (мм)

5,3±0,4

4,5-6,0

3,3±0,3

2,7-3,9

0,000

RV5 (мм)

16,3±0,7

15,0-17,6

14,0±0,5

13,3-15,4

0,025

RV6 (мм)

15,0±0,6

13,9-16,2

13,3±0,5

12,3-14,2

0,095

Женщины

n=16

n=42

рк-нк

ЧСС (уд в 1 мин)

59,6±2,1

59,2-67,9

60,9±2,6

61,3-72,6

0,132

R-R(мс)

914,4±30,2

850,0-978,7

973,8±28,9

915,2-1032,3

0,158

РII (мс)

128,5±2,7

122,4-134,6

121,5±2,2

117,0-126,0

0,074

P-Q (мс)

177,0±8,4

159,1-194,7

169,1±3,2

162,6-175,7

0,311

QRSII (мс)

99,3±2,3

94,4-104,1

96,1±2,3

91,4-100,8

0,196

Q-Tф (мс)

410,5±4,9

400,9-420,1

413,6±4,9

403,7-423,6

0,676

Q-Tc (мс)

431,6±6,4

418,1-445,3

423,3±5,3

412,7-433,9

0,134

R aVL (мм)

7,0±0,6

4,6-9,2

6,8±0,6

5,8-8,2

0,942

RI (мм)

9,3±0,6

7,6-12,4

9,0±0,6

8,1-10,5

0,444

SIII (мм)

4,8±1,2

3,9-7,4

4,2±1,2

2,2-7,3

0,798

RV5 (мм)

11,6±1,0

12,3-18,5

9,6±1,0

9,5-13,7

0,034

RV6 (мм)

10,2±0,9

12,5-18,7

9,2±0,9

8,1-12,2

0,004

Примечание: рк-нк – сравнение между коренными и некоренными

Среднее значение зубца РII во всех группах было выше нормы и сочеталось с преобладанием отрицательной фазы зубца Р V1 и глубиной 1 мм и длительностью 0,04 сек. Считается, что ЛП вовлекается при АГ в первую очередь. Средние значения P-Q, QRSII, Q-Tc были в пределах общепринятых норм. При сравнительном анализе в зависимости от этнической принадлежности среди мужчин установлено, что все амплитудно-временные показатели (продолжительность зубца РII, комплекса QRSII и амплитуда зубцов R aVL, RI, SIII, RV5 и RV6) значимо выше у коренных жителей. что свидетельствует о преобладании у них вольтажных признаков ГЛЖ. Известно, что уширение комплекса QRS имеет самостоятельное клинико-диагностическое значение в плане гипертрофии ЛЖ и прогрессирования сердечной недостаточности (Okin P.M., Roman M.J., Devereux R.B. et.al., 1995).

ГЛЖ является доказанным фактором, повышающим риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности независимо от метода, которым она выявлена, поэтому выявление ГЛЖ доступными методами, как ЭКГ, несомненно, представляет особый интерес. Основные критерии ГЛЖ, которые используются в отечественной практике: индекс Соколова-Лайона и критерии ГЛЖ по Миннесотскому коду (код 3-1 и  код 3-3).  В последнее время придается значение критериям Корнельского университета.

Таблица 6. Частота ЭКГ- вольтажных признаков гипертрофии левого желудочка у больных атеросклерозом коронарных артерий

Вольтажные признаки ГЛЖ

Мужчины, %

Женщины, %

К

(n=200)

НК

(n=174)

рк-нк

К

(n=16)

НК

(n=42)

рк-нк

R aVL > 11 мм

54(27,0)

16(9,2)

0,000

3(18,8)

6(14,3)

0,675

Корнельский вольтажный признак

38(19,0)

14(8,0)

0,002

5(31,3)

10(23,8)

0,563

Корнельское произведение

76(38,0)

34(19,5)

0,000

7(43,8)

12(28,6)

0,271

Признак Соколова-Лайона

36(18,0)

18(10,3)

0,036

3(18,8)

8(19,0)

0,979

RV5(V6) 27 мм

28(14,0)

14(8,0)

0,069

2(12,5)

2(4,8)

0,299

Признак (RI + SIII)

Губнера-Унгерлейдера

26(13,0)

6(3,4)

0,001

2(12,5)

2(4,8)

0,299

Примечание: рк-нк – сравнение между коренными и некоренными

В результате анализа вольтажных критериев гипертрофии левого желудочка (табл. 6) у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий чаще всего выявлены ЭКГ признаки ГЛЖ Корнельского произведения, реже – признак Губнера-Унгерлейдера во всех группах. Полученные результаты согласуются с исследованиями Комаровой О.А. (2007), которая выявила большую диагностическую ценность Корнельского произведения. Среди  мужчин выявлены этнические особенности: все вольтажные признаки ГЛЖ выявлены чаще у коренных жителей: признак R aVL > 11 мм (р=0,000), Корнельский вольтажный признак (р=0,002), признак Корнельского произведения (р=0,000), признак Соколова-Лайона  (р=0,036), RV5(V6) 27 мм  (р=0,069), признак Губнера-Унгерлейдера (р=0,001).

Гипертрофия левого желудочка с одним из перечисленных признаков или более выявлена среди мужчин у коренных в 55%, у пришлых - 29% (р=0,000), среди женщин 44% и  38% (р=0,694) случаев соответственно.

Таким образом, у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом КА все вольтажные признаки ГЛЖ выявлены среди мужчин значимо чаще у коренных по сравнению с некоренными. В обеих этнических группах, как мужчин, так и женщин, чаще всего выявлены ЭКГ-критерии Корнельского произведения. ГЛЖ по вольтажным ЭКГ-признакам (с одним или более) среди мужчин жителей Якутии выявлена значимо чаще у коренных, чем у некоренных.


3.3. Частота безболевой ишемии миокарда у больных ИБС с атеросклерозом коронарных артерий  жителей Якутии

В результате суточного мониторирования ЭКГ больных с атеросклерозом коронарных артерий стандартные критерии ишемических событий в группе мужчин были выявлены у 40 коренных и у 44 некоренных представителей, в группе женщин у 6 и у 12 соответственно. Установлено, что среди коренных мужчин достоверно чаще встречались больные с эпизодами ББИМ чем с БИМ (63 vs 38%; р=0028).

Известно, что прогностическая значимость ишемии, особенно безболевой формы, определяется выраженностью и продолжительностью эпизодов ишемии миокарда ("суточная ишемическая нагрузка"),  продолжительность более 60 мин в сутки является независимым предиктором неблагоприятного течения и исхода заболевания (Peretta M., et al. 1992; Mickley H., et al., 1995). Больных с суммарной продолжительностью ишемии более 60 мин в сутки у обследованных нами больных не было выявлено. Возможно, это связано с приемом нитратов, так как больные проходили исследование без отмены препаратов. Суммарная продолжительность эпизодов ишемии у обследованных больных в группе мужчин с ББИМ не отличалась между этническими группами (11,9±1,2 мин и 9,4±1,0 мин, р=0,345), однако выявлены достоверные различия в группе больных с БИМ, которая была выше у коренных мужчин (9,4±0,5 мин и 7,2±0,9, р=0,023). Средняя степень смещения ST в группах не различалась.

Таким образом, ББИМ, так же как и ИМ без предшествующей стенокардии выявлена чаще среди мужчин у коренных, что согласуется исследованиями в Якутии, выявившими среди коренных жителей более частые безболевые формы ишемической болезни сердца (Петров Р.А., 1982). ББИМ у коренных жителей Якутии, по-видимому, имеет непосредственное отношение к высокой смертности от ИБС, что еще в большей мере подчеркивает актуальность данной проблемы.  Среди лиц с ББИМ вероятность внезапной смерти и нефатального инфаркта миокарда в 2-12 и 1,6-13,4 раза выше, чем в группах без изменений на ЭКГ (Erikssen J. 1987; Suwaidi J.A., Hamasaki S., Higano S.T. et al., 2000).

Большинство исследователей полагают, что механизмы болевой и безболевой ишемии миокарда едины – несоответствие кровотока повышению потребностей миокарда в кислороде (Cohn P.F., 1987; Верткин А.Л. и др., 1989;  Жаров Е.И., 1993; Кондратьев В.В и др., 1997; Гуревич М.А., 2007). Одной из причин ББИМ рассматривается наличие ранних недиагностированных нарушений углеводного обмена у  больных, которое снижает чувствительность к ишемии (Беляков Н.А.и др., 2000), обсуждается спонтанное изменение тонуса коронарных артерий, временное повышение тромбообразования (Бугаенко В.В. Лутай М.И., 2007; Кобалава Ж.Д. Толкачева В.В., 2009), при этом не отрицаются особенности личности, социальный и культурный уровень больного (Cohn P.F., 1987; Бугаенко В.В., Горбатенко А.В. 2001; Гуревич М.А., 2007). Кроме того известно, что у больных с ГЛЖ частота ББИМ достигает 80%, особенно в сочетании с СД 2 (Верткин А.Л., и др, 1989;  Zehender M. Et. al., 1995; Кондратьев В.В. и др., 1997; Гуревич М.А., 2000).

В последние годы активно изучается роль "микрососудистой ишемии" миокарда, как в развитии ишемии, так и в развитии ИБС. Доказано участие микрососудистой системы миокарда в развитии нарушений метаболизма миокарда при сахарном диабете, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Особенно хорошо это видно на примере больных СД. (Воробьев С.А. ,2006; Beltrame J., Limaye S., Horowits J., 2002; Иванова О.В, Балахонова Т.В., Соболева Г.Н. и др., 1997; Сергиенко В.Б.  В.Б. Сергеенко, Л.Е. Самойленко, Е.В. Саютина и др., 1999). Клинические и экспериментальные исследования последних 10 лет показали, что выраженные функциональные нарушения микрососудистого русла в виде снижения коронарного резерва отмечаются уже на ранних стадиях СД, задолго до появления тощаковой гипергликемии (Зимин Ю.В., 1998; Yu Y, Ohmori K, Kondo I,eta, 2002; Jaap AJ, Tooke JE., 1995; Paulson D., 1997). У обследованных нами больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий частота СД 2 типа значимо не отличалась ни у мужчин,  ни у женщин.  По данным эпидемиологических исследований СД 2 типа в Якутии, последние 10 лет заболеваемость населения увеличилась в два раза. Если 25 лет назад СД 2 типа  чаще встречался среди некоренных и соотношение было  10:1, то в настоящее время составляет 1:1 (Игнатьев М.П. и др., 2004; 2009).  Возможно, быстрый рост СД 2 типа среди коренных жителей связан с низкой толерантностью к глюкозе. Известно, что нарушение  углеводного  обмена  является  не  менее  важным фактором  риска  развития  атеросклероза (Зимин Ю.В. 1998., Макарова В.Л., 2008).


3.4. Результаты эхокардиографии  больных ИБС с атеросклерозом коронарных артерий  жителей Якутии

Ультразвуковые методы исследования предоставляют не только надежную информацию в отношении явной патологии, но и характеризуют структурные и гемодинамические особенности сердечно-сосудистой системы. Известно, что эхокардиография - примерно в 2-10 раз более чувствительный метод диагностики ГЛЖ, чем ЭКГ (Преображенский Д.В. и др., 2003).


Таблица 7. Средние показатели эхокардиометрии  больных ИБС с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии, M±m

Показатель

Коренные

Некоренные

рк-нк

M±m

95%ДИ

M±m

95%ДИ

Мужчины

n=236

n=214

ИЛП см/м2

2,05±0,03

1,99-2,09

1,93±0,02

1,89-1,97

0,002

ИМЖП см/м2

0,62±0,01

0,59-0,64

0,57±0,01

0,56-0,59

0,002

ИЗСЛЖ см/м2

0,64±0,01

0,63-0,66

0,59±0,01

0,58-0,61

0,000

ИКСР см/м2

2,03±0,03

1,97-2,09

1,88±0,29

1,82-1,94

0,000

ИКДР см/м2

3,01±0,03

2,95-3,07

2,79±0,29

2,73-2,85

0,001

ИММЛЖ г/м2

141,0±2,4

136,2-145,8

132,6±2,8

127,1-138,0

0,003

ИКДО мл/м2

82,2±1,7

78,7-85,6

76,7±1,7

73,3-80,1

0,015

ИКСО мл/м2

34,2±1,3

31,6-36,7

31,8±1,2

29,4-34,2

0,113

УИ мл/м2

47,1±0,8

45,5-48,7

43,8±0,6

42,6-44,9

0,002

СИ л/мин/м2

3,0±0,1

2,9-3,2

3,0±0,1

2,9-3,2

0,147

ФВ %

59,7±0,7

58,3-61,1

59,4±0,8

57,8-61,1

0,723

Женщины

n=20

n=48

рк-нк

ИЛП см/м2

2,34±0,09

2,11-2,38

2,26±0,08

2,11-2,30

0,443

ИМЖП см/м2

0,65±0,21

0,62-0,72

0,59±0,28

0,61-0,69

0,360

ИЗСЛЖ см/м2

0,63±0,02

0,60-0,71

0,58±0,04

0,60-0,67

0,706

ИКСР см/м2

2,09±0,10

1,97-2,36

2,09±0,09

1,88-2,29

0,178

ИКДР см/м2

3,05±0,11

2,93-3,32

3,05±0,08

2,81-3,06

0,106

ИММЛЖ г/м2

130,6±7,5

113,8-145,8

110,3±8,7

113,1-140,7

0,459

ИКДО мл/м2

72,5±1,4

69,5-75,6

66,7±2,8

61,1-72,4

0,187

ИКСО мл/м2

32,8±2,4

27,7-37,9

31,5±2,7

26,1-36,8

0,225

УИ мл/м2

44,4±1,8

40,7-48,2

42,8±1,2

40,4-45,1

0,757

СИ л/мин/м2

2,7±0,1

2,5-2,9

2,6±0,1

2,4-2,9

0,240

ФВ %

61,5±2,3

56,9-66,3

59,8±1,4

56,9-62,5

0,492

Примечание: рк-нк – сравнение между коренными и некоренными

При сравнительном анализе средних величин индексированных структурно-функциональных показателей выявлены этнические особенности (табл. 7). Индексированные показатели ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, ММЛЖ, КСР, КДР, КДО и УИ, СИ были достоверно выше среди мужчин у коренных в сравнении с некоренными. При этом среднее значение ФВ не отличалось. Количество больных с низкой сократительной функцией (ФВ ниже 50%) было среди мужчин у коренных 36(15,3%) у некоренных – 41(19,2%); р=0,272,  cреди женщин соответственно 2(10%) vs 8(16,7%); р=0,481.


Таблица 8. Типы геометрии левого желудочка

у больных атеросклерозом коронарных артерий, (%)

Типы геометрии ЛЖ

Мужчины

Женщины

Коренные

n=202

Пришлые

n=189

рк-п

Коренные

(n=20)

Пришлые

(n=48)

рк-п

Эксцентрическая ГЛЖ

70(34,7)

40(21,2)

0,003

8(40,0)

18(37,5)

0,847

Концентрическая ГЛЖ

60(29,7)

48(25,4)

0,342

6(30,0)

6(12,5)

0,089

Нормальная геометрия

62(30,6)

75(39,6)

0,063

4(20,0)

16(33,3)

0,275

Концентрическое ремоделирование

10(5,0)

26(13,8)

0,003

2(10,0)

8(16,7)

0,481

рк-п – сравнение между коренными и пришлыми

При изучении геометрии ЛЖ (табл. 8) у обследованных больных встречались все типы, причем чаще, чем другие – эксцентрический тип, возможно, связанный с ХСН, так как известно, что структурное постинфарктное ремоделирование ЛЖ ассоциируется с его дилатацией  изменением формы и толщины его стенок (Anand I.S. et. al.,1997; Bolognese L., Cerisano G., 1999; Бокерия Л.А. и др., 2002; Белов Ю.В. и др., 2003). ПИКС, как было отмечено, был у большинства обследованных нами больных. При сравнительном анализе типов геометрии в зависимости от этнической принадлежности установлено, что среди мужчин эксцентрический тип геометрии ЛЖ чаще встречался у коренных (35% vs 21%; р=0,003), у некоренных – концентрическое ремоделирование ЛЖ (14% vs 5%; р=0,003); у женщин значимых различий не было выявлено.

ГЛЖ по эхокардиографическому критерию ИММЛЖ выявлена чаще у коренных, чем у некоренных, значимо среди мужчин (64% vs 47%; р=0,001), незначимо среди  женщин (70% vs 50%; р=0,130) соответственно.

Таким образом, при изучении данных ЭхоКГ у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии среди мужчин выявлено, что все индексированные структурно-функциональные показатели значимо выше у коренных, чем у некоренных. Среди мужчин у коренных значимо чаще, чем у некоренных  встречается эксцентрический тип геометрии ЛЖ, у некоренных – концентрическое ремоделирование ЛЖ. ГЛЖ по критерию ИММЛЖ выявлена, также, значимо чаще среди мужчин у коренных.

Частота выявления гипертрофии ЛЖ по эхокардиографическому критерию в значительной мере зависит от используемых критериев, от тяжести и длительности АГ, наличия ИБС, ПИКС, а также от возраста, пола, расы и  стажа работы в неблагоприятных условиях Крайнего Севера, варьируя среди различных этнических групп и популяций от 50 до 70%, (Ghali JK, Liao Y, Cooper RS, 1998; Оганов Р.Г., 1997; Гапон Л.И. и др.,  2003; Петрова И. Р, 2005; Скавронская Т.В. и др., 2005).

Одной из причин ГЛЖ у обследованных больных ИБС явилась артериальная гипертензия, которая среди мужчин встречалась также чаще у коренных. При этом исследованиями  в Якутии, была показана большая распространенность АГ у некоренных (44%), чем у коренных (36%) (Иванов К.И., 2006). Таким образом, можно говорить о низкой приверженности к лечению или низкой информированности коренных больных. В то же время необходимо отметить, что артериальная гипертония – одна из типичных болезней адаптации (Агаджанян Н.А., 1997), особенности, течения которой, зависят от многих факторов, в том числе психосоциальных  (Гафаров В.В. и др., 2009), климатоэкологических и гелиофизических факторов (Казначеев В.П., 1986, 1990; Петрова П.Г., 1996; Захарова Ф.А.). Исследования последних лет по адаптации человека на Севере убедительно показали, что биосоциальная плата за адаптацию для коренного  населения на Севере нисколько не меньше, а иногда и существенно больше, чем для некоренного населения (Кейль В.Р и др.,  2005). Высокая частота ГЛЖ и относительное увеличение размеров полостей сердца среди мужчин у коренных жителей Якутии согласуются с популяционными исследованиями на Чукотке, где ГЛЖ по данным эхокардиографии была выявлена в 2-2,5 раза больше в группе коренных жителей прибрежных поселков Чукотки, чем в Новосибирске (Рябиков А.Н., Никитин Ю.П., 1995).


Рис.1. Частота ГЛЖ среди больных с ПИКС и ИБС с атеросклерозом КА жителей Якутии

Известно, что «постинфарктное ремоделирование», сопровождающееся развитием адаптивной тоногенной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия миокарда)  является компенсаторной реакцией (Меерсон Ф.З., 1965). В зависимости от размера инфаркта миокарда, факторов риска процесс ремоделирования ЛЖ приобретает характер дезадаптационного и является ключевым моментом в патогенезе развития хронической сердечной недостаточности (Крыжановский В.А., 1998). В то же время показано, что в условиях Крайнего Севера, возможно под воздействием холода,  происходит адаптационное увеличение ММЛЖ с относительным увеличением размеров полостей сердца (Рябиков А.Н., Никитин Ю.П., 1995), при этом не исключается связь с высокой физической активностью, так как  коренные больные были в основном из сельских районов. Среди обследованных больных ИБС с атеросклерозом КА (рис. 1) ГЛЖ значимо чаще выявляется у коренных, чем некоренных (р=0,002), однако среди больных с ПИКС частота ГЛЖ в этнических группах значимо не отличалась (р=0,449).

Можно предположить, что если ГЛЖ у коренных жителей Якутии чаще происходит по дилатационному типу, то соответственно дилатируется и ЛП. Известно, что дилатация ЛП является необходимым условием для пароксизмальной ФП и дополнительным фактором хронизации  (Кушаковский М.С. 1995; Kannel WB.,1991; Scheler S., Motz W., Strauer B.E. 1994). Социальная значимость ФП известна (Мазур Н.А., 2003; Кушаковский М.С., 1999; Бокерия Л.А., 1986, Бойцов С.А., Подлесов А.М., Егоров  Д.Ф. и др., 2001; Kannel WB. ,1991).

Изменение традиционного питания коренного населения, которое  наблюдается в настоящее время, может привести к ухудшению атеросклеротического процесса у них. А сочетание выраженного атеросклероза с выраженной ГЛЖ, возможно, является крайне неблагоприятным в плане клинического проявления заболевания, а также труднокоррегируемым процессом при хирургической реваскуляризации коронарных артерий.

3.5. Результаты исследования толщины интимо-медиального комплекса

общей сонной артерии  больных  ИБС

с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

  Мужчины                                        Женщины

Рис. 2 Средние показатели толщины интимо-медиального комплекса общей сонной артерии  больных  ИБС с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Среднее значение ТИМ ОСА (рис. 2) у коренных мужчин составило 1,28±0,04 мм, у пришлых – 1,17±0,03 мм,  у женщин составило 1,06±0,03 мм и 0,94±0,07 мм соответственно. Сравнительный анализ средних значений ТИМ ОСА в зависимости от этнической принадлежности показал, что среди мужчин у коренных по сравнению с некоренными достоверно выше (р=0,050), у коренных женщин имело тенденцию к повышению (р=0,279).

Гипертрофия ЛЖ и высокие значения ТИМ ОСА у коренных, чем у некоренных свидетельствует об однонаправленности ремоделирования ГЛЖ и ТИМ при АГ и согласуется с исследованием, в котором при изучении у мужчин 40-45 лет с АГ I степени выявлена связь между ТИМ и индексом ММЛЖ (Григоричева Е.А и др., 2008). Это можно объяснить длительным существованием эндотелиального дисбаланса при АГ, который инициирует процесс сосудистого ремоделирования, включающий гипертрофию и гиперплазию гладкомышечных клеток, активацию синтеза коллегановых волокон и соединительнотканного матрикса и утолщение медии (Адашева Т.В. и др. 2002; Сторожаков Г.И. и др., 2005).

4.0. Лабораторные показатели  больных ибс

с атеросклерозом коронарных артерий жителей якутии

4.1. Сравнительная оценка лабораторных показателей у больных  ИБС с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Сравнение показателей анализа крови (табл. 9) в зависимости от этнической принадлежности не выявило достоверных различий средних уровней лейкоцитов, СОЭ, глю козы, ни у мужчин, ни у женщин.


Таблица 9. Средние уровни лабораторных показателей у больных  ИБС с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Показатель

Мужчины, M±m

Женщины, M±m

К

(n=266)

НК

(n=234)

рк-нк

К

(n=20)

НК

(n=48)

рк-нк

Лейкоциты,  109/л

6,1±0,2

6,4±0,2

0,090

5,8±0,6

5,7±0,4

0,884

Тромбоциты,  109/л

216,4±5,8

185,8±4,7

0,000

275,1±43,6

200,3±12,5

0,050

СОЭ, мм.рт.ст.

13,2±0,9

12,3±1,0

0,404

23,6±3,0

20,3±3,5

0,403

Уровень глюкозы, ммоль/л

5,82±0,14

5,81±0,13

0,198

5,6±0,4

6,4±0,5

0,575

Уровень фибриногена,г/л

3,45±0,09

3,56±0,11

0,214

4,02±0,52

3,9±0,29

0,770

ОХС, ммоль/л

4,8±0,1

4,9±0,1

0,910

5,2±0,3

5,5±0,2

0,169

ЛПВП, ммоль/л

0,97±0,03

0,90±0,03

0,323

0,90±0,02

0,95±0,01

0,358

ЛПНП, ммоль/л

3,12±0,06

3,22±0,09

0,572

3,32±0,26

3,55±0,12

0,178

ТГ, ммоль/л

1,45±0,03

1,56±0,04

0,030

1,53±0,08

1,64±0,06

0,106

Примечание: рк-нк – сравнение между коренными и некоренными

       Уровень фибриногена в сравнении с группой контроля был достоверно выше (3,8±0,2 vs  2,9±0,1 г/л; р=0,001), однако этнических различий у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий не было выявлено. Фибриноген крови стал в настоящее время объектом особого внимания в клинических и ф ундаментальных исследованиях. Известно, что фибриноген является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и его роль не менее важна, чем другие известные факторы риска (Cook, N. S., Ubben, D., 1990; Баркаган З.С., Момот А.П. 2001).

При отсутствии различий уровня фибриногена в этнических группах установлено, что количество тромбоцитов у коренных представителей, как среди мужчин (р=0,000), так и среди женщин (р=0,050), было значимо выше. Существенная роль активации тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе атеротромбоза известна. Эпидемиологические исследования указывают также на возможность неодинакового вклада тех или иных факторов (в том числе генетических) в патогенез тромбозов у представителей различных популяционных групп (Суханов В.А., 2006; Зотова И.В. 2007).  Кроме того известно, что у больных с АГ частота тромбозов превышает таковую в общей популяции (Оганов Р.Г. и др., 1998).

В результате сравнительного анализа показателей липидного профиля установлено, что уровни ОХС, ЛПНП, ЛПВП достоверно не отличались как среди мужчин, так и среди женщин. Однако уровень ТГ у некоренных мужчин значимо выше, чем у коренных (р=0,030). Значение липидов в патогенезе атеросклероза известно. В последнее время представления о характере липидного компонента атерогенеза существенно изменились, и ведущая роль отводится не количественной стороне изменений, а дислипопротеидемиям и модификации ЛП, в результате которой они приобретают проатерогенные свойства (Никитин Ю.П. Рагино Ю.И., 2002; Воевода М.И. Рагино Ю.И.,  Семаева Е.В., и др.,2003). В последние годы получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что гипертриглицеридемия является независимым и существенным фактором риска развития и прогрессирования коронарного атеросклероза (Воевода М.И. Рагино Ю.И.,  Семаева Е.В., и др., 2003). Полученные этнические особенности липидного профиля расцениваются как дизадаптационное явление для некоренного населения в условиях холода. Множественные исследования механизмов адаптации в условиях Севера  позволили установить, что при переезде человека на Север возрастает роль липидов в энергообеспечении организма, происходит переключение энергетического гомеостаза с углеводного типа на липидный (Панин Л.Е., 1980, 1993; Никитин Ю.П и др., 1980, 1987; Манчук В.Т., Поликарпов Л.С., 1993; Николаев Ю.А., Митрофанов И.М., Кузнецова И.Ю. и др., 2002; Кылбанова Е.С., 2006)

4.2. Сравнительная оценка уровней маркеров воспаления

среди мужчин ИБС с атеросклерозом коронарных артерий и без него

в зависимости от этнической принадлежности

В последнее время активно изучается воспалительная теория атерогенеза. Общность местных и системных изменений при воспалении и атеросклерозе позволяет рассматривать атерогенез как хронический воспалительный процесс, являющийся патогенетической основой, как формирования самой атеросклеротической бляшки, так и повреждения стабильной атеромы с последующей тромботической окклюзией сосудов (Ambrose J.A., 1985, 1985,1987; Титов В.Н., 2000; Аронов Д.М., 2000, Нагорнев В.А., 2001, 2006; Hansson G.K., 2005; Никитин Ю.П., 2006; Баргакан З.С, 20007; Лутай М.И., 2004; Рагино Ю.И., (2007, 2008).

Учитывая полученные этнические различия по результатам СКАГ и МСКТ, заключающиеся в более тяжелом многососудистом поражении коронарных артерий у некореных мужчин и суровые климатогеографические условия проживания в Якутии, представляется особенно актуальным сравнительное изучение вклада системной воспалительной реакции в патогенетические особенности формирования атеросклеротических поражений коронарных сосудов у коренных и некоренных больных ИБС жителей Якутии.

Сравнение изучаемых показателей (табл. 9) в группах с атеросклерозом и без него выявило достоверные различия в уровнях IL-6 (р=0000), СРБ (р=0,006). Однако анализ сопутствующих заболеваний после исключения  больных с ПИКС не позднее, чем 6 месяцев до обследования, с острыми воспалительными заболеваниями или обострениями хронических воспалительных заболеваний в течение 2 недель до включения в исследование, особенно суставов, онкологическими и системными заболеваниями, выраженной почечной и печеночной недостаточностью, показал, что хронические неинфекционные болезни (хронические заболевания печени, желудка, почек, органов дыхания) чаще всего выявлялись в группе больных с атеросклерозом КА. Проблема сочетанности хронических болезней была и остается одной из важнейших в клинике внутренних болезней, в том числе в Якутии (Ягья Н.С., 1980; Кейль В.Р. и др., 2005; Кривошапкин В.Г., 2001) При сравнительном анализе в зависимости от этнической принадлежности у некоренных больных с атеросклерозом коронарных артерий  выявлены высокие значения уровня IL-6 (р=0,000), чем у коренных.

Таблица 10. Средние уровни маркеров воспаления

У мужчин с атеросклерозом коронарных артерий и без него

в зависимости от этнической принадлежности

Показатели

Атеросклероз (-)

(n-18)

р 1(к-нк)

Атеросклероз (+)

(n-49)

р 2(к-нк)

р1-2

IL-6 (пг/мл)

(M±m)

Коренные

4,2±0,5

0,850

11,7±1,6

0,000

0,000

Некоренные

4,3±0,9

23,5±1,9

Все

4,2±0,4

16,7±1,5

TNF-  (пг/мл)

(M±m)

Коренные

4,8±0,5

0,449

3,6±0,7

0,471

0,412

Некоренные

4,4±0,7

4,9±1,1

Все

4,0±0,6

4,6±0,4

СРБ (мг/л)

(M±m)

Коренные

3,2±0,9

0,850

5,6±0,7

0,754

0,006

Некоренные

2,9±0,8

5,4±0,7

Все

3,1±0,6

5,5±0,5

Примечание: р 1(к-нк) – сравнение между коренными и некоренными в группе без атеросклероза КА; р 2(к-нк) – сравнение между коренными и некоренными в группе с атеросклерозом КА; р1-2 - различия между группой больных с атеросклерозом КА и без него

Таким образом, у мужчин с атеросклерозом КА выявлен повышенный уровень маркеров воспаления (СРБ, IL-6) в сравнении с группой без атеросклероза КА, причем у некоренных больных с атеросклерозом КА уровни IL-6 достоверно выше по сравнению с коренными. Полученные данные согласуются с представлениями об участии иммуновоспалительных процессов в патогенезе атеросклероза и, возможно, определяются сложным взаимодействием хронических процессов, происходящих в организме.


ВЫВОДЫ

  1. Анализ результатов коронарографии показал, что у больных ИБС жителей Якутии среди мужчин у коренных значимо чаще выявляются однососудистые поражения со стенозом 50-75% и преимущественно с правым и сбалансированным типом кровообращения. У некоренных по сравнению с коренными выявляются многососудистые поражения КА со стенозом более 90% и преимущественно с левым типом кровообращения. В обеих этнических группах в патологический процесс чаще вовлекается ПМЖА, чем ПКА. ПКА чаще поражается у некоренных по сравнению  с коренными.
  2. Cредний уровень суммарного кальциевого индекса по данным компьютерной томографии у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии среди мужчин был значимо ниже у коренных, чем у некоренных.
  3. Больные мужчины ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жители Якутии достоверно не отличались по частоте ПИКС, возрасту перенесенного инфаркта миокарда, СД 2 типа; продолжительности АГ, СД 2 типа; ФК стенокардии и хронической сердечной недостаточности; постинфарктной аневризме, курению. Однако, среди мужчин установлено, что  инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в ушке ЛП выявлялись значимо чаше у коренных больных; ожирение – у некоренных. Среди женщин более частый отягощенный семейный анамнез по ССЗ выявлен чаще у коренных; ожирение – у некоренных. Во всех группах количество больных с повышенным АД на момент поступления  было больше, чем с нормальным АД, особенно среди мужчин.
  4. У больных ИБС с верифицированным атеросклерозом КА жителей Якутии частота патологического Q не отличалась, как среди мужчин, так и среди женщин. Во всех группах чаще выявлены рубцовые изменения с зубцом Q передней стенки, чем нижне-задней. Выявлены достоверные этнические различия среди мужчин, заключающиеся в большей частоте рубцовых изменений переднебоковой стенки ЛЖ у коренных и нижне-задней стенок у некоренных.
  5. У больных ИБС с верифицированным атеросклерозом КА жителей Якутии все вольтажные признаки ГЛЖ (ГЛЖ (R aVL > 11 мм, Корнельский вольтажный признак, Корнельское произведение, признак Соколова-Лайона, RV5(V6) 27 мм, признак Губнера-Унгерлейдера) выявлены среди мужчин чаще у коренных по сравнению с некоренными. В обеих этнических группах мужчин чаще всего выявлены ЭКГ-критерии Корнельского произведения.
  6. В результате суточного мониторирования ЭКГ установлено, что у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом КА жителей Якутии  среди коренных мужчин чаще встречались больные с эпизодами ББИМ, чем с БИМ.
  7. При изучении данных ЭхоКГ у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии среди мужчин выявлено, что все индексированные структурно-функциональные показатели выше у коренных, чем у некоренных. ГЛЖ по критерию ИММЛЖ выявлены также чаще среди мужчин у коренных (64% vs 47%). Среди мужчин у коренных чаще, чем у некоренных  встречался эксцентрический тип геометрии ЛЖ, у пришлых – концентрическое ремоделирование ЛЖ.
  8. У больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии среднее значение ТИМ общей сонной артерии среди  мужчин значимо выше у коренных, чем у некоренных больных.
  9. При анализе лабораторных данных у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерии, как среди мужчин, так и женщин жителей Якутии не выявлены этнические различия показателей  лейкоцитов, глюкозы, фибриногена, ОХС, ЛПВП, ЛПНП, СОЭ, однако среди мужчин уровень ТГ значимо выше у некоренных, чем у коренных больных. Среди мужчин, так и женщин количество тромбоцитов выше у коренных, чем у некоренных больных. У мужчин с атеросклерозом КА выявлен повышенный уровень маркеров воспаления (СРБ, IL-6) в сравнении с группой без атеросклероза КА, причем у некоренных больных с атеросклерозом КА уровни IL-6 достоверно выше по сравнению с коренными.

Практические рекомендации

  1. Врачам общей практики следует обратить внимание, что у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий среди коренных жителей Якутии наличие малоизмененных коронарных артерий не исключает у них возможность развития острого инфаркта миокарда.
  2. Врачам общей практики рекомендуется обратить внимание, что у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных мужчин чаще встречаются инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии, безболевая ишемия миокарда,  ГЛЖ и ФП.
  3. С целью раннего выявления ФП, безболевой ишемии у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий и ГЛЖ рекомендуется ХМ ЭКГ.
  4. У больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий для диагностики ГЛЖ по ЭКГ рекомендуется в комплексе с другими показателями использовать Корнельское произведение.

В представленной работе автор сознательно не затронул гендерные различия клинико-функциональных показателей у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии, являющиеся, несомненно, весьма важными, но выходящими далеко за рамки этого исследования.

Список публикаций

  1. Makharova, N.V. State and perspectives of cardiac-vascular surgery development / N.V. Makharova, V. A. Argunov, P.I. Zakharov // The Xth international congress on Circumpolar health, Yakutsk, 2003. - Р. 308.
  2. Махарова, Н. В. Синдром удлиненного QT / Н. В. Махарова, О. Н. Веревкина, А. Н. Романова // Якут. мед. журн. - 2004. – № 3. – С. 23-26.
  3. Махарова, Н. В. Поражение коронарных артерий у женщин с ишемической болезнью сердца / Н. В. Махарова, А. Н. Романова, Т. Ю. Томская [и др.] // ХI Российско-Японский международный медицинский симпозиум : тез. докл. - Ниигата, 2004. - С. 86.
  4. Романова, А. Н. Гипертрофическая кардиомиопатия / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская // Якут. мед. журн. -  2004. - № 4. -  С. 40-43.
  5. Романова, А. Н. Оценка состояния коронарных артерий у больных, перенесших инфаркт миокарда / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская [и др.]  // Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере : материалы науч. - практ. конф. – Якутск, 2004. -  С. 59-62.
  6. Романова, А. Н. Компьютерная томография в диагностике ИБС / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская // Современное состояние сосудистой хирургии  Урала, Сибири и Дальнего Востока : тез. докл. 5-й ежегодной межрегион. конф. по проблемам сосудистой хирургии. - Якутск, 2005. - С. 50-51.
  7. Романова, А. Н. Случай окклюзии ствола левой коронарной артерии и ЭКГ-признаки ишемии при холтеровском мониторировании /  А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова [и др.]  // Российский национальный конгресс кардиологов : тез. докл. – М., 2005.  - С. 50-51.
  8. Романова, А. Н. Выраженность коронарного атеросклероза с ЭКГ-признаками ишемии при холтеровском мониторировании у больных ИБС / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская  // Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма : тез. докл. науч. - практ. конф., посвящ. 15-летию отд-ния интервенционной аритмологии. -  Тюмень, 2004. - С. 56.
  9. Григорьева, Л. В. Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента в популяции якутов и риск развития ишемической болезни сердца / Л. В. Григорьева, Е. С. Кылбанова, Н. В. Махарова [и др.] // Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера : тез. докл. междунар. науч. -практ. конф. – Якутск, 2005. – С. 22.
  10. Федорова, А. А. Современные подходы в лечении фибрилляции и трепетании предсердий / А. А. Федорова, Т. Ю. Томская, Н. В. Махарова // Якут. мед. журн. -  2006. – № 4. – С. 33-36.
  11. Махарова, Н. В. Типы кровообращения в условиях Крайнего Севера / Н. В. Махарова, А. Н. Романова // Спортивная кардиология и физиология кровообращения : тез. докл. – М., 2006. – С. 110.
  12. Григорьева, Л. В. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных локусов генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний в якутской популяции и анализ ассоциаций с инфарктом миокарда / Л. В. Григорьева, А. Н. Романова, Е. С. Кылбанова, Н. В. Махарова, Л. В. Тарабукина. – Якут. мед. журн. – 2006. - № 2 (14) – С. 16-19.
  13. Махарова, Н. В. Фибриноген – фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / Н. В. Махарова, П. И. Захаров, Т. Ю. Томская [и др.] // Экология и здоровье человека на Севере : тез. докл.  конф. II межрегион. науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию высш. мед. образования РС (Я). - Якутск, 2007. - С. 83-84.
  14. Романова, А. Н. Особенности резистентности к окислению липопротеинов низкой плотности у больных с коронарным атеросклерозом / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, М. И. Воевода и [и др.] // Экология и здоровье человека на Севере : тез. докл.  конф. II межрегион. науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию высш. мед. образования РС (Я). - Якутск, 2007. - С. 106-107.
  15. Махарова, Н. В. Гиперфибриногенемия  при ишемической болезни сердца / Н. В. Махарова, П. И. Захаров, Т. Ю. Томская [и др.] // Новосибирск, 2007. -
  16. Пинигина, И. А. Максимальное потребление кислорода в условиях г. Якутска / И. А. Пинигина, А. А.Захарова, Н. В. Махарова  // The 13th international  congress on Circumpolar health. - Novosibirsk,  2006. – P. 113.
  17. Пинигина, И. А. Гиперхолестеринемия у жителей с. Тюнгюлю Республики Саха (Якутия) / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, А. Н. Романова [и др.] // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов : тез. докл. III-й Всеросс. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2007. - С. 39.
  18. Махарова, Н. В. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы при занятиях спортом / Н. В. Махарова, И. А. Пинигина, А. А. Захарова [и др.] // Якут. мед. журн. – 2007. -  № 3(9). - С. 44 – 46.
  19. Софронова, С. И. Артериальная гипертония у коренных малочисленных народов трудоспособного возраста  в Республике Саха (Якутия) / С. И. Софронова, Н. В. Махарова, А. Г. Егорова. //  Профессия и здоровье : тез. докл. материалы VI Всеросс. конгр. – М., 2007.  – С. 622-623.
  20. Makharova, N. V. Climatic and geographic features and death rate  In republic Sakha (Yakutia) / N. V. Makharova, A. G. Egorova, T. Е.  Burtseva at.al. // Europen gournal of natural histori: the article is admitted to the International Scietific Conference  Basic and applied problems of medicine and biology, UAE (Dubai). -  2008. -  № 1. -  Р. 90-91.
  21. Махарова, Н. В. Особенности изменения коронарных артерий у женщин в Якутии / Н. В. Махарова, А. Н. Романова, Т. Ю. Томская  [и др.] // Кардиология - 2008 : тез. докл. науч.- образоват. форума. – М. , 2008. - С. 55.
  22. Пинигина, И. А. Низкая физическая активность и индекс массы тела молодых мужчин якутской национальности / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, С. Д. Халыев [и др.] // Холодовские чтения : тез.докл. -  Якутск, 2008. – С. 55.
  23. Махарова, Н. В. Зубец Осборна  в клинической практике : обзор / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова. – Якут. мед. журн. – 2008. - № 2 (14). – С. 55-58.
  24. Яковлева, А. И. Состояние липидного обмена, про-и антиоксидантного равновесия у больных с постинфарктным атеросклерозом / А. И. Яковлева, Л. В. Тарабукина, С. Р. Петрова,  Л. Д. Охлопкова, Г. Е. Миронова, Л. В. Григорьева, Н. В. Махарова // Якут. мед. журн. - 2008. - № 1 (28). – С. 19-22.
  25. Бурцева, Т.Е. Динамика современных демографических и медико-демографических процессов у коренных малочисленных народов Севера Республики Саха (Якутия) / Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова, Н.В. Махарова, М.И. Томский // Дальневосточный журнал. – 2008. - № 2. – С. 112-115.
  26. Махарова, Н. В. Содержание ИЛ-6 и ФНО- у больных ИБС / Н. В. Махарова, А. С. Гольдерова, В. С. Голокова  [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. - практ. конф. – Якутск, 2008 -  С. 44-45.
  27. Махарова, Н. В. Полиморфный вариант гена интерлейкина 1 и риск развития коронарного атеросклероза у якутов / Н. В. Махарова, И. А. Николаева, Н. А. Соловьева [и др.]  // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. – практ. конф. – Якутск, 2008. -  С. 45-46.
  28. Николаева, И. А. Анализ полиморфного варианта гена фактора некроза опухоли у больных коронарным атеросклерозом якутов / И. А. Николаева, Н. В. Махарова, Н. Р. Максимова [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез.докл. науч. – практ. конф. – Якутск, 2008. -  С. 47-48.
  29. Гольдерова, А. С. Оценка уровня С-реактивного белка у больных ИБС / А. С. Гольдерова, Н. В. Махарова, В. С. Голокова [и др.]  // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез.докл. науч. – практ. конф. – Якутск, 2008 -  С. 39-40.
  30. Махарова, Н. В. Степень поражения коронарных артерий у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда / Н. В. Махарова, А. Н. Романова, Т. Ю. Томская  [и др.]  // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. – практ. конф. – Якутск, 2008. - С. 82.
  31. Махарова, Н. В. Особенности смертности от болезней системы кровообращения в различных регионах республики Саха (Якутия) / Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская, П. И. Захаров [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. – практ. конф. – Якутск, 2008. - С. 83-84.
  32. Пинигина, И. А. Показатели общего холестерина у молодых мужчин якутской национальности, офисных работников / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, А. А. Захарова [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. - практ. конф. – Якутск, 2008. - С. 26-27.
  33. Пинигина, И. А. Оценка индекса массы тела у молодых мужчин якутской национальности / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, А. А. Захарова  [и др.] // VI Сибирский физиологический съезд : тез. докл. - Барнаул, 2008. – С. 180.
  34. Махарова, Н. В. Клинико-электрокардиографические изменения у коренных и пришлых жителей Якутии с коронарным  атеросклерозом / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, Т. Ю. Томская [и др.]  // Якут. мед. журн. - 2009. - № 2 (28). – С. 19-22.
  35. Махарова, Н. В. Гипертрофия левого желудочка у жителей Якутии с верифицированным коронарным  атеросклерозом / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, М. И. Воевода [и др.] // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация : тез докл. конф. – М., 2009. – С. 45.
  36. Махарова, Н. В. Оценка уровней провоспалительных цитокинов у коренных и пришлых мужчин Якутии в зависимости от степени стеноза коронарных артерий / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, А. С. Гольдерова [др.] // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация: тез. докл. конф. – М. , 2009. – С. 46.
  37. Махарова, Н. В. Уровни провоспалительных цитокинов у  коренных и пришлых жителей Якутии с верифицированным  коронарным  атеросклерозом / Н. В Махарова, М. И. Воевода, А. С. Гольдерова [и др.] // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : тез. докл к Всеросс. науч. – практ. конф. с междунар. участием. – Новосибирск, 2009. - С. 123.
  38. Махарова, Н. В. Безболевая ишемия миокарда у коренных и пришлых  жителей Якутии  с верифицированным коронарным атеросклерозом  / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, М. И. Воевода [и др.] // Клиническая электрокардиография: тез. докл. науч. – практ. конф. – СПб., 2009. - С.67.
  39. Махарова, Н. В. Частота ЭКГ-синдромов у жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, М. И. Воевода [и др.] // Клиническая электрокардиография: тез. докл. науч. – практ. конф. – СПб., 2009. - С. 68.
  40. Махарова, Н. В. Оценка уровней маркеров воспаления у  коренных и пришлых мужчин Якутии с верифицированным коронарным  атеросклерозом / Н. В Махарова, М. И. Воевода, А. С.  Гольдерова [и др.] //  Вестн. СПб. акад. -  2009. - № 2. – С. 85-90.
  41. Махарова, Н. В. Сравнительный анализ степени кальциноза коронарных артерий при компьютерной томографии у коренных и пришлых жителей Якутии / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, М. М. Егорова [и др.] // Высоко-технологические методы исследования: тез. докл. науч. – практ. конф.  – СПб., 2009. - С. 68.
  42. Махарова, Н. В. Средние показатели  эхокардиографии у коренных и пришлых жителей Якутии  с верифицированным коронарным атеросклерозом /  Н. В. Махарова, М. И. Воевода, В. М. Константинова [и др.] // Высоко-технологические методы исследования: тез. докл. науч. – практ. конф. – СПб., 2009. - С. 78.
  43. Махарова, Н. В,  Толщина комплекса интима-медиа  у коренных и пришлых жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом /  Н. В. Махарова, М. И. Воевода, В. М. Константинова [и др.] // Высоко-технологические методы исследования: тез. докл. науч. - практ. конф.  – СПб., 2009. - С.79.
  44. Махарова, Н. В. Частота постинфарктных рубцовых изменений у коренных и пришлых жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, М. И. Воевода [и др.] // Патология ССЗ на Севере: тез. докл. науч. – практ. конф. – Тюмень, 2009. - С. 80.
  45. Махарова, Н. В. Частота артериальной гипертензии у мужчин и женщин коренного  пришлого населения Якутии, больных ИБС с коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, М. И. Воевода // Mediexpo-2009: тез. докл. науч. – практ. конф. – М., 2009. - С. 67.
  46. Махарова, Н. В. Частота сахарного диабета у  мужчин и женщин коренного  и пришлого населения Якутии, больных ИБС с коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, М. И. Воевода // Mediexpo-2009: тез. докл. науч. –  практ. конф. – М., 2009. - С. 77.
  47. Махарова, Н. В. Безболевая ишемия миокарда у коренных и пришлых жителей Якутии  в зависимости от степени коронарного  атеросклероза и гипертрофии миокарда левого желудочка / Н. В. Махарова, Лютова Ф.Ф., М.И. Воевода М.И. [и др.] // Конгресс по циркумполярной медицине. – 2009.
  48. Барашков, Н. А. Низкая частота полиморфного варианта CCR5-32 гена хемокинового рецептора пятого типа (CCR5) у больных коронарным атеросклерозом и в популяции якутов / Н. А. Барашков, Н. В. Махарова, И. А. Николаева [и др.] // Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере: тез. докл. -  Якутск, 2008. – С. 4-6.
  49. Махарова, Н. В.. Атеросклероз коронарных артерий у больных ИБС,  перенесших ишемический инсульт / Н. В. Махарова, Т. Я Николаева, Г. Д. Бугаев  // Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере : тез. докл. -  Якутск, 2008. – С. 28-29.
  50. Махарова, Н. В. Вольтажные признаки гипертрофии левого желудочка у представителей коренного и пришлого населения Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В.  Махарова, М. И. Воевода, Ф. Ф. Лютова [и др.] //Артериальная гипертензия. – 2009. – № 5. - С. 598-602.
  51. Воевода, М. И. Структурно-функциональные показатели и типы геометрии левого желудочка у мужчин – жителей  Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / М. И. Воевода, Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова [и др.] //  Кардиология и ССХ. – 2010. - №2. – С. 16-19. (в печати).
  52. Махарова, Н. В. Частота безболевой и болевой ишемии миокарда у мужчин Якутии с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, Н. В. Насонова [и др.] //  Якут. мед. журн. – 2009. -  № 5. – С. 28-32.
  53. Пинигина, И. А. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы при высокой спортивной активности у коренных жителей Якутии  / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, С. Г. Кривощеков // Физиология человека . - 2010. - (в печати)
  54. Кривощеков, С. Г. Структурно-функциональные особенности  сердечно-сосудистой системы и метаболические показатели у молодых жителей Якутии с нормальным и повышенным уровнем артериального давления / С. Г. Кривощеков, И. А. Пинигина, Н. В. Махарова //  Бюллетень СО РАМН. –  2009. – №6. – С. 100-108.
  55. Махарова, Н. В. Частота перенесенного инфаркта миокарда без предшествующей стенокардии у мужчин Якутии с верифицированным коронарным  атеросклерозом / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, Т. Ю.Томская [и др.] // IV Конгресс терапевтов : тез. докл. – М.,  2009. - С. 170. 
  56. Махарова, Н. В. Этнические особенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, страдающих атеросклерозом коронарных артерий в Якутии / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, Т. Ю.Томская [и др.] // IV Конгресс терапевтов : тез. докл. – М.,  2009. – С. 170-171. 
  57. Махарова, Н. В. Клинико-ангиографическая характеристика атеросклероза коронарных артерий мужчин Якутии  / Н. В. Махарова, М. И. Воевода [и др.] // Мед. визуализация. - 2009. – №6. – С.81-86.

Автор выражает глубокую благодарность за консультативную помощь и поддержку на всех этапах работы своему научному консультанту директору НИИ терапии СО РАМН члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Михаилу Ивановичу Воеводе.

Автор выражает искреннюю благодарность за обсуждение полученных результатов академику РАМН Юрию Петровичу Никитину, доктору медицинских наук, профессору Валерию Васильевичу Гафарову, доктору медицинских наук Александру Александровичу Кузнецову, за консультативную помощь кандидату медицинских наук НИИ терапии СО РАМН Лютовой Фаине Федоровне; кандидату технических наук НИИ терапии Насоновой Нине Владимировне.

Автор выражает искреннюю признательность директору ЯНЦ КМП СО РАМН доктору медицинских наук, профессору Томскому Михаилу Иннокентьевичу, предоставившему возможность для выполнения данной работы.

Автор искренне благодарит за сотрудничество заведующую отделением кардиологии РБ №1 – НЦМ МЗ РС(Я), к.м.н.  Татьяну Юрьевну Томскую, заведующего отделением кардиохирургии РБ №1 – НЦМ МЗ РС(Я), к.м.н. Петра Ивановича Захарова , заведующего отделением рентгенхирургии РБ №1 – НЦМ МЗ РС(Я) Григория Дмитриевича Бугаева и  всех врачей отделений, сотрудников ЯНЦ КМП СО РАМН Айталину Семеновну Гольдерову,  принимавших  участие в исследованиях, результаты которых представлены в данной работе.

Автор считает приятным долгом поблагодарить уважаемого супруга Александра Егоровича Махарова, дорогих и любимых сыновей Евгения и Дмитрия за  моральную поддержку  в течение всего времени выполнения работы.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.