WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

БАБАНОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ  ЛЕГКИХ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

СРЕДНЕГО ПОВОЛЖЬЯ 

14.00.43 - пульмонология

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные консультанты:

  доктор медицинских наук, профессор

  Косарев Владислав Васильевич

  доктор медицинских наук, профессор

  Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Сиротко Илья Иванович

доктор медицинских наук

Кузьмин Александр Захарович

доктор медицинских наук, профессор

Степанищева Лариса Александровна

Ведущая организация:

НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П.Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится «12» марта 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г.Самара, проспект К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___»_________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 



Актуальность проблемы. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача – сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. Это обусловлено тем, что  в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т.,2007). По заключению академика РАМН А.Г.Чучалина (2007),  хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является  одной из важнейших проблем здравоохранения,  вносящей свой существенный вклад  в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев  инвалидности и преждевременной смертности. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет  по сравнению с жителями стран Западной Европы.  К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007). Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е.И., 2003; Визель А.А., с соавт, 2004; GOLD, 2006).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических  исследований, по мнению главного терапевта МЗ и СР РФ, академика РАМН А.Г.Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн. человек.

Такое несоответствие  связано  с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях (Сиротко И.И., 2001; Сухов В.М., 2002; Лотков В.С., 2006; Осипов Ю.А., 2007; Косарев В.В., Жестков А.В., 2007). По данным  Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области,  в регионе распространенность ХОБЛ составила 1761,0 в 2004 году,  1866,5 в 2005 году  и 1933,1 в 2006 году  на 100 тысяч населения.

В последнее десятилетие ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики (Илькович М.М., Игнатьев В.А., 2002; Чучалин А.Г., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., 2003). В то же время, существовавшая длительное время неоднородность мнений в определении и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствовали  своевременному выявлению этого заболевания, что привело  к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности  заболевания в Российской Федерации.

Важно отметить, что особенностью ХОБЛ является неуклонно прогрессирующая обструкция дыхательных путей, связанная с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы. К сожалению, все накопленные на современном этапе знания  не способствуют снижению заболеваемости данной патологией. Особая актуальность проблемы связана  с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2006).

При этом табачной зависимости, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2002), отводится одно из ведущих мест (17,1%) в причинах смертности  трудоспособного населения в России от заболеваний неинфекционной природы.

Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска (Кокосов А.Н., 2005; Calverley P.M.A., Koulouris N.G., 2005). Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты  неорганической и органической природы,  экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции; среди эндогенных – врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении.

По данным А.Г.Чучалина (2005) и Р.М. Хаитова (2006),  на течение и прогноз ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов,  уровень секреции  гуморальных медиаторов воспаления. Современные данные о функционировании иммунной системы респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин А.З., 1998; Сиротко И.И., 2001; Панина М.И., 2005; Степанищева Л.А., 2005; Овчинникова Е.А., 2006) и, безусловно, требуют уточнения. Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновой регуляции в развитии пролиферативной стадии воспаления в процессе ремоделирования бронхов  при заболеваниях легких различной этиологии. Активированные эффекторные клетки иммунной системы выделяют более 50 медиаторов воспаления, которые приводят к бронхиальной обструкции вследствие отека, гиперсекреции слизи, изменения реологических свойств мокроты, морфологической перестройки бронхиального дерева и дальнейшей колонизации бронхиального дерева патогенными микроорганизмами (Wang Z. et al., 2003; Цветкова О.А., Колосова К.Ю., 2007).

Те немногие работы, которые анализируют проблемы эпидемиологии ХОБЛ и дают оценку механизмов возникновения и развития заболевания, отличаются крайней противоречивостью и не затрагивают глубинных механизмов патогенеза заболевания, отсутствуют работы по  оценке  распространенности и факторов риска развития заболевания с позиций клинической эпидемиологии и научно-доказательной медицины, кроме того, не проводилось исследований по изучению распространенности  и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в экологических и климатических условиях крупного промышленного центра  Среднего Поволжья.

Несмотря на принятую Правительством Российской Федерации Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки (1997) и Федеральный закон об ограничении курения табака (№87-ФЗ от 21 июня 2001 года), указывающих на необходимость и важность профилактических мероприятий, не проводятся исследования поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний, осуществления контроля за табачной зависимостью,  изучение социальных, демографических, ментальных  особенностей табачной зависимости не проводится.

Применяемые методы оценки иммунного статуса при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии не в полной мере отвечают возрастающим требованиям клинической  практики, не позволяют установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента бронхиальной  обструкции - прогнозировать течение  и утяжеление заболевания, проводить мониторирова-ние при длительном наблюдении за пациентом (Гельцер Б.И., 2002; Гринштейн Ю.И., 2003; Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., 2005; Chen Y., Jin W., Hardegen N., et al.,2003; Hoogendoorn M. et al., 2005; Mannino D., 2005).

Таким образом, несмотря на имеющиеся работы, посвященные изучению иммунологических аспектов патогенеза ХОБЛ и профессиональных болезней легких, механизмов их проградиентного течения, эта проблема далека от своего разрешения. Остаются  недостаточно  исследованными  особенности течения хронических обструктивных процессов на ранних стадиях заболевания (Жестков А.В., 2000; Махонько М.Н., 2006). Не изучены иммунологические критерии тяжелой степени ХОБЛ и хронического бронхита от воздействия пылевых и химических  промышленных аэрозолей, отсутствуют  биологические маркеры – критерии индивидуального прогноза состояния пациента при данной патологии.

Отсутствие надежных методов регистрации ранних симптомов болезни определяется тем, что до настоящего времени не разработана единая система оценки дефектов иммунной системы, возникающих в условиях воздействия факторов окружающей среды. Очевидна необходимость более углубленных иммунологических обследований больных  обструктивными заболеваниями легких с использованием современных методов клинической иммунологии (Ярилин А.А., 2007; Zielinski J., 2002).

Ограниченные сведения  об эпидемиологии, факторах риска, клинико-иммунологических, функциональных особенностях хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, отсутствие научно-обоснованных программ диагностики и профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития ХОБЛ,  не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:  разработка комплексной программы ранней  диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на основе анализа распространенности, наиболее значимых факторов риска, выявления особенностей иммунопатогенеза и вклада в него различных  гуморальных и клеточных факторов.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи исследования:

  1. Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких  в крупном промышленном центре Среднего Поволжья (на модели города Самара) на основе проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования репрезентативных групп населения. Оценить вышеуказанный метод исследования с точки зрения его информативности для формирования контингента диспансерного наблюдения пациентов  с ХОБЛ.
  2. Проанализировать роль поведенческих, бытовых, антропогенных и наследственных факторов  в развитии ХОБЛ.
  3. Определить распространенность и социально-демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья. Оценить тенденции формирования табачной зависимости как среди взрослого населения, так и среди медицинских работников.
  4. Выявить особенности внешнего дыхания при воздействии различных аэрополлютантов (табачного дыма, фиброгенных и химических аэрозолей).
  5. Оценить показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокиновый профиль  при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.
  6. Обосновать патогенетически и апробировать применение иммунологических методов для диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких.
  7. Проанализировать клинико-иммунологические, функциональные и бронхоскопические особенности ХОБЛ и хронического бронхита пылевой и  токсико-химической этиологии.
  8. Отобрать на основании комплексного анализа проведенных исследований иммунологические тесты для профессионального отбора и ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм работающих.

Научная новизна работы

  Впервые изучена распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на модели города Самары. На основе методов клинической эпидемиологии и доказательной медицины изучены факторы риска возникновения хронической обструктивной болезни легких, определен относительный риск и  его этиологическая доля в возникновении данной патологии.

Впервые изучена распространенность и социально-демографическая характеристика табакокурения среди взрослого населения в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, проанализированы тенденции формирования табачной зависимости как среди городского населения, так и среди медицинских работников.

Доказано, что длительный контакт с пылевыми и  химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию вентиляционных нарушений, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Впервые проведена оценка показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета и  цитокинового профиля при различной степени тяжести хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.

Определены иммунологические маркеры начальных стадий  и прогрессирования  хронической обструктивной болезни легких. Доказана роль провоспалительных цитокинов в формировании воспалительного процесса слизистой бронхов при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии.

Впервые в профпатологии и пульмонологии установлены иммунологические критерии  диагностики хронического бронхита токсико-химической этиологии, определяющиеся на основе комплексного анализа показателей иммунного статуса.

Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии.

Практическая значимость работы

Практическое значение результатов данного исследования заключается в оптимизации системы ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких  в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

В результате проведенного исследования установлены  особенности эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких и ее ведущих факторов риска в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, особенности табачной зависимости среди взрослого городского населения и ее роль в формировании ХОБЛ.  Предложены технологии популяционного подхода по отказу от курения, основанные на опережающей профилактике табачной зависимости среди медицинских работников, как «модельной группы» по образу жизни для остального населения.

На основании полученных данных определены иммунологические критерии, характерные для ранних стадий развития заболевания и прогнозирования тяжелого течения  хронической обструктивной болезни легких, что позволяет оптимизировать диагностический поиск.

Разработана программа ранней  диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких  и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

Безопасность, доступность и высокая информативность иммунологических  методов позволяют использовать их в качестве диагностических тестов и рекомендовать для введения в практику периодических медицинских осмотров  рабочих на производствах, связанных с воздействием промышленных аэрозолей пылевой и химической природы.

  Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность хронической обструктивной болезни легких  в крупном промышленном центре Среднего Поволжья – городе Самара коррелирует с возрастом пациентов, наличием табачной зависимости, ее интенсивностью, экологическими факторами.

2. Приоритетными факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются мужской пол, табакокурение, частые острые респираторные заболевания, заболевания верхних дыхательных путей, уровень образования, семейное положение, злоупотребление алкоголем, проживание в экологически неблагоприятном районе.

3. Распространенность табакокурения среди взрослого городского населения  зависит от возрастно-половых различий, социального  и семейного статуса.

4. Биомаркерами воспалительной реакции респираторного тракта при хронической обструктивной болезни легких  являются  фагоцитарная активность лейкоцитов, уровни фибронектина, ИЛ-8, и ФНО. Тяжесть и индивидуальный прогноз состояния пациента при хронической обструктивной болезни легких определяется степенью выраженности иммунологических нарушений – дефекта клеточных факторов иммунитета и дисбаланса цитокинового профиля.

5. Иммунологическая характеристика хронического бронхита токсико-химической этиологии определяется повышением уровня  лейкоцитов, лимфоцитов, снижением  уровней клеточных факторов иммунитета, СD3+, СD4+, СD16+, СD25+, СD95+ клеток, повышением  содержания СD8+, СD19+, снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, активности  миелопероксидазы, уровней  фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, снижением ИЛ-4, ИЛ-8, ИФН, ИЛ1, ИЛ-1,  ФНО.

6. Оценка клинико-иммунологических, функциональных и  бронхоскопических особенностей хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, позволяет рекомендовать включить в приказ №90 МЗ и СР «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» от 14.03.1996г. в перечни профессиональных заболеваний диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей (ХОБЛ профессионального генеза).

Апробация работы

Материалы работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции «Актуальные  проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999),  9, 11, 12-м  Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001, 2002), научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов 2000, 2001), Первом Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения» (Самара, 2000), 5-м и 7-м Международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001, 2003), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001), Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001), Седьмом межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» (Самара, 2001).

Результаты  диссертационного исследования были представлены на  научно-практической конференции «Культура и образование» (Самара, 2002), Всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999-2006), Третьем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), 25-м Межрегиональном съезде врачей «Управление качеством медицинской помощи через новации», посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара, 2005), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005), Первом  Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), Областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Самарской областной клинической больницы №2 (Самара, 2007), на 17-м Ежегодном Конгрессе Европейского респираторного сообщества (Стокгольм, 2007).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 85 печатных работ, в том числе 30 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 88 таблицами и 16 рисунками.  Работа состоит из введения,  обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных исследований, представленных в 5 главах, заключения, выводов  и практических рекомендаций. Список литературы содержит 466 источников  из них 268 авторов на русском языке и 198 иностранных источников.

Внедрение в практику:

Положения теоретического и практического характера, сформулированные в диссертации, применяются в учебном процессе кафедр профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии при проведении практических занятий у студентов и чтении лекций для врачей, проходящих последипломное образование  в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», используются на кафедрах факультетской терапии и военно-полевой терапии  ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия  имени С.М.Кирова МО РФ» при проведении практических занятий и чтении лекций  курсантам факультета подготовки врачей и слушателям факультета послевузовского и дополнительного образования.

Методы и алгоритмы диагностического исследования, использованные в работе, применяются для ранней диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких, хронического  пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в профпатологическом  отделении и отделении аллергологии и пульмонологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»,  терапевтическом и поликлиническом отделении ММУ «Городская больница №7», терапевтическом отделении ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского  округа Самара. «Программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита» используется  в работе  поликлинического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2»,  при проведении обследования работающих в контакте с фиброгенными аэрозолями на предприятиях Самарской области (МУЗ «Городская больница №3» г.Сызрани).

Разработано «Устройство для  проведения бронхоальвеолярного лаважа» (Патент РФ №42174  от 27.11.2004 года), позволяющее  упростить проведение данной процедуры. Разработано «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (Патент РФ №45609 от  27.05.2005 года),  позволяющее стандартизировать условия изучения внешнего дыхания.

Опубликовано 2 учебно-методических пособия, рекомендованных к изданию УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов РФ «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита» (2004), «Профессиональные болезни (диагностика, лечение, профилактика)» (2006).

Изданы 3 информационных письма, утвержденных на заседании коллегии Министерства здравоохранения Самарской области «Эпидемиологические методы исследования в ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких» (протокол №1 от 09.02.2006 года), «Иммунологические методы в прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких» (протокол №3 от 01.06.2006 года), «Прогнозирование развития профессионального бронхита на основе иммунологических и функциональных методов исследования» (протокол №3 от 01.06.2006 года).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы  исследования

Настоящее исследование выполнено на базе кафедр профессиональных болезней и клинической фармакологии,  общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Для проведения исследований  использованы  клинические базы  ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», ММУ «Городская больница №7», ММУ «Медико-санитарная  часть №5» городского округа Самары, профпатологическое отделение  и отделение аллергологии и пульмонологии и ЦНИЛ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

На первом этапе исследования  для изучения распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья нами  была сформирована случайная выборка взрослого населения Кировского и Красноглинского районов города Самары, прикрепленного к  поликлиническим  отделениям ММУ «Медико-санитарная часть №5» (Кировский район)  и  ММУ «Городская больница №7» (Красноглинский район). Экологическую обстановку в Кировском районе формируют такие крупные промышленные предприятия, как ОАО «Самарский металлургический завод», ОАО «Самарский завод «Экран», ОАО «Моторостроитель», Самарская и Безымянская ТЭЦ, ОАО «Авиакор», ОАО «Металлист». При проведении работы эти районы города были отнесены к «экологически неблагополучным». Благополучны в экологическом отношении территория Волжского склона и прилегающие к ней микрорайоны (Красноглинский район). В этом районе кроме ОАО «СНТК имени Н.Д.Кузнецова» (конструкторское бюро) отсутствуют крупные промышленные предприятия и магистрали городского значения. Эти территории города хорошо аэрируются и имеют хорошее озеленение. При проведении клинико-эпидемиологического исследования эти участки города были отнесены к «экологически благополучным»

На эпидемиологическом этапе прошли обследование 2063 человек (903 мужчины и 1160 женщин) в четырех возрастных группах: 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет,  60 лет и старше (планировалось обследовать  2800 человек по 350 человек в каждой возрастно-половой группе, то есть отклик составил 73,68%).  Обследованная выборка составила 2,78% от прикрепленного населения в возрасте  старше 15 лет. Распространенность и социально-демографические аспекты табакокурения, кроме  лиц данных возрастных групп,  были изучены  у 170 юношей и 226 девушек в возрасте 15-19 лет, и 199 юношей и 273 девушек в возрасте 20-29 лет (планировалось обследовать 350 человек в каждой возрастно-половой группе, то есть отклик составил 62,0%).

Проведено изучение эпидемиологии табакокурения  среди врачей, проходивших тематическое усовершенствование по специальности «профпатология» в ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Анкета была предложена 373 врачам, из них было заполнено 360 анкет (отклик 96,5%). Изучена распространенность табакокурения среди 652 студентов (263 юношей и 389 девушек) старших курсов лечебного, педиатрического, фармацевтического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Анкета была предложена 700  студентам (300 юношей и 400 девушек), было заполнено  - отклик 93,14%. Возраст врачей колебался от 28 до 57 лет, возраст студентов от 21 года до 24 лет. Эпидемиологические аспекты табакококурения исследованы у 78 медицинских сестер различных лечебных учреждений города Самары (роздано для заполнения 90 анкет) -  отклик 86,67%. Возраст медицинских сестер колебался от 23  до 35 лет.

Изучено состояние внешнего дыхания у курящих лиц - 32 человека, контактирующих по роду производственной деятельности с малофиброгенными аэрозолями (известняко-доломитовая пыль) - 29 человек, контактирующих с трикрезолом - 21 человек, контактирующих с хлорированными углеводородами – 33 человека.

Для решения поставленных задач и цели исследования на клиническом этапе работы проведены комплексные  клинико-иммунологические и функциональные обследования 155 человек с различными формами патологии легких - хронической обструктивной болезнью легких легкого, средне-тяжелого, тяжелого течения, хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и  65 человек контрольной группы.

1 группу составили  24 человека  с легкой степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких;

2 группа -  27 человек  со среднетяжелым  течением хронической обструктивной болезни легких;

3 группа -  25 человек  с тяжелым  течением хронической обструктивной болезни легких;

4 группа - 42 человека со второй стадией хронического пылевого бронхита;

5 группа - 37 человек с хроническим бронхитом токсико-химической этиологии.

В 6 группу – контрольную - вошли 65 человек – доноры ГУЗ «Самарская областная станция переливания крови» -  работники промышленных предприятий и учреждений, не имевших  в процессе работы контакта с профессиональными вредностями, без признаков поражения органов дыхания и иммунной системы, по данным комплексного обследования признанные здоровыми.

Возрастно-половая характеристика обследованных представлена в таблице 1.

Таблица 1

  Нозологическая характеристика обследованных

Группа

Клинический диагноз

Возраст

Хср±S

Количество обследованных

Всего

Мужчины

Женщины

1 группа

Хроническая обструктивная болезнь легких, легкое течение

39,8±2,4

24

19

5

2 группа

Хроническая обструктивная болезнь легких, средне-тяжелое течение

46,4±2,1

27

20

3

3 группа

Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение

48,8±1,6

25

21

4

4 группа

Хронический пылевой бронхит, вторая стадия

50,1±1,9

42

38

4

5 группа

Хронический бронхит токсико-химической этиологии

47,3±2,0

37

35

8

6 группа

Контрольная группа (здоровые доноры)

48,4±8,1

65

56

9

Всего

47,8±1,8

220

189

31

Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких»  устанавливался на основании критериев, изложенных в программе «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» GOLD (2003) и  клинических рекомендациях по пульмонологии, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом (Чучалин А.Г., 2005):  анамнез - наличие/отсутствие хронических респираторных симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки правожелудочковой недостаточности), данные объективного исследования – жесткое дыхание, наличие или отсутствие сухих хрипов, снижение показателя FEF1/FVC менее 70%.  Для исключения  бронхиальной астмы  проводили исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком (беротек), прирост FEV1 на 12% и более расценивался как обратимая обструкция.

Диагноз  профессионального заболевания  органов дыхания устанавливался  в соответствии со «Списком профессиональных заболеваний», утвержденным Приказом № 90 МЗ и СР РФ от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии»,  современной классификацией,  на основании данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, клинико-функционального, иммунологического и рентгенологического  обследования.

Для выявления истинной распространенности ХОБЛ при проведении эпидемиологического исследования был разработан стандартизированный опросник на основании анкеты Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel, 1993). Разработанная анкета учитывала особенности как эпидемиологического, так и социологического исследования (Ядов В.А., 1996).

Анкета содержала паспортную часть, а также вопросы о жалобах со стороны респираторной системы; частоты, длительности, интенсивности табакокурения; наследственной предрасположенности к заболеваниям легких; перенесенным бронхолегочным и  общесоматическим заболеваниям;  районе проживания; профессиональном анамнезе; частоте употребления  алкоголя. Все пациенты с респираторными жалобами были  подвергнуты углубленному клинико-функциональному обследованию.

Стандартная рентгенография органов грудной полости проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П.,1993).

Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе “Custo  Vit” (Германия) с оценкой скоростных показателей форсированного выдоха: FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC, MEF25%VC, MEF50%VC,  и MEF75%VC в соответствии с нормативами Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel, 1993). Методом форсированных осцилляций определялось вязкостное дыхательное сопротивление (ВДС) (Лотков В.С., 2000). При изучении функции внешнего дыхания использовали разработанное нами «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (Патент на полезную модель №45609 от 27.05.2005 года), позволяющее стандартизировать условия изучения внешнего дыхания у обследуемых.





Бронхоскопическое исследование проводили при помощи бронхоскопа FB-3C “Olumpus”(Япония)  под местной анестезией (1%-й раствор лидокаина). Визуальная оценка состояния трахеи и бронхиального дерева проводилась согласно критериям В.А.Герасина (1981). Диагностический бронхоальвеолярный лаваж и его цитологический анализ выполняли с учетом рекомендаций Европейского респираторного сообщества (Balbi B., Bason C., Balleari E.,et al., 1998).  При  проведении исследования использовали разработанное нами «Устройство для  проведения бронхоальвеолярного лаважа» (Патент на полезную модель № 42174 от 27.11.2004 года), позволяющее  облегчить  и стандартизировать проведение исследования.

Показатели иммунного статуса определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ и ГНЦ Института иммунологии ФМБА (Ройт А., 2001; Хаитов Р.М., 2001).  Методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр Институт иммунологии ФМБА). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD95+ маркеры, а также HLA-DR+ лимфоцитов. Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток (Dahl R., 1993).

Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия) (Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F., 1965). Для оценки состояния нейтрофилов периферической крови использовали латекс производства Института биологического приборостроения (Россия), устанавливали процент клеток, фагоцитирующих частицы. Гемолитическую активность комплемента СН50 и миелопероксидазы определяли с помощью стандартных реакций. Уровни цитокинов ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО, ИФН, общего IgE и фибронектина в сыворотке крови определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

Концентрацию общего IgE в сыворотке крови пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс (Швейцария) и НПФ Хема (Москва, Россия).

Идентификация бактериальной флоры  в мокроте при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии осуществлялась с использованием микробиологических методов (бактериоскопическое, бактериологическое исследование мокроты) (Биргер М.О., 1982). Забор первичного материала осуществляли в соответствии с требованиями приказа Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 года. 

Для обработки численного материала использовались математические методы: дескриптивная статистика, факторный, дисперсионный, дискри-минантный, корреляционный и кластерный анализы (Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994; Айвазян С.А., Мхитарян В.С., 1998; Морозов Ю.В., 2004; Afifi A.A., Asen S.P., 1984; Motulsky H., 1995). Достоверность различий  определялась при помощи непараметрического U-критерия Манн-Уитни. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена. Обработка полученных данных проводилась с использованием статистических пакетов "Biostat" (Гланц С., 1999)  и "Statistica" фирмы "StatSoft" (США) (Реброва О.Ю.,2005; Боровиков В.П., Боровиков И.П., 2006). 

Для оценки степени обусловленности хронической обструктивной болезни легких тем или иным фактором риска определялся относительный риск (relative risk)  развития заболевания  и  его этиологическая доля в развитии заболевания (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.,1998; Башарова Г.Р.,  2000; Никифорова Г.А., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали достаточно высокую распространенность хронической обструктивной болезни легких среди населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья – города Самара. В общей выборке ХОБЛ была выявлена  у 14,49% из числа 2063 обследованных мужчин и женщин, без разделения по полу  ( в 30-39  лет - 10,76%,  в 40-49 лет - 10,89%, в 50-59 лет - 15,88%, в 60 лет и старше - 21,30%).

Хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 18,72% из 903  обследованных мужчин и у 11,21% женщин из 1160 обследованных (р<0,001).

Среди мужчин 30-39 лет  распространенность хронической обструктивной болезни легких составляет  12,18%, 40-49 лет - 14,41%, 50-59 лет - 21,37% (р>0,05), в 60 лет и старше увеличиваясь до 28,72% (р>0,05).

В возрастной группе 30-39 лет хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 9,63% женщин (р<0,05),  40-49 лет - 7,97% (р>0,05), в  группах  среди женщин 50-59 лет  и 60 лет и  старше распространенность ХОБЛ  составила 11,69%  и 15, 89%.

Интересен тот факт, что  при анализе  респираторного анамнеза обследованных установлено, что из числа лиц с установленным нами в ходе эпидемиологического исследования диагнозом «Хроническая обструктивная болезнь легких» 31 человек (2 человека в возрастной группе 40-49 лет, 8 человек в возрастной группе 50-59 лет, 21 человек в возрастной группе 60 лет и старше) состояли на  диспансерном учете  с заболеванием дыхательной системы (диагнозы «Хронический обструктивный бронхит», «Хроническая обструктивная болезнь легких»). При этом все случаи ранее установленных диагнозов относились к средне-тяжелому и тяжелому течению заболевания.  Лица с ранее установленным диагнозом составляют 1,5% от общей выборки обследованных  нами лиц, или 10,37% от числа лиц с установленным диагнозом ХОБЛ в ходе эпидемиологического исследования. Это свидетельствуют о том, что наблюдается ярко выраженная гиподиагностика хронической обструктивной болезни легких на амбулаторном этапе, и регистрируются, как правило, только  случаи со средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ.

 

Таблица 2

Распространенность хронической обструктивной болезни легких

среди мужчин и женщин

Возрастные группы

Мужчины

Женщины

Общая выборка

Всего

ХОБЛ, абс

ХОБЛ, %

Всего

ХОБЛ, абс

ХОБЛ,%

Всего

ХОБЛ, абс

ХОБЛ,%

30-39 лет

238

29

12,18

301

29

9,63

539

58

10,76

40-49 лет

229

33

14,41

276

22

7,97*

505

55

10,89

50-59 лет

248

53

21,37

325

38

11,69**

573

91

15,88

60 лет и старше

старше

188

54

28,72

258

41

15,89**

446

95

21,30

Всего

903

169

18,72

1160

130

11,21***

2063

299

14,49

Примечание. Достоверность различий (одна звездочка - р<0,05; две - р<0,01; три -  р<0,001) указана в сравнении с соответствующей возрастной группой у мужчин

Среди  курящих мужчин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 32,04%, среди некурящих в 6,22%, то есть  относительный риск  развития ХОБЛ среди  курящих в 5,15 раз выше (RR=5,1511, EF=80,59%).

В общей выборке обследованных женщин ХОБЛ выявлена в 22,83% среди курящих  и в 9,78% среди некурящих, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих женщин в 2,33 раза выше (RR=2,3344, EF=57,16%).

       Также интересна зависимость распространенности хронической обструктивной болезни легких от интенсивности табакокурения. Среди мужчин, выкуривающих до 10 сигарет в сутки, процент больных ХОБЛ составляет  22,43%, мужчины, выкуривающие 10-20 сигарет в сутки, болеют ХОБЛ значительно чаще - 34,35%, среди мужчин, выкуривающих более 20 сигарет в сутки, ХОБЛ встречается в большем проценте случаев - 37,0%. Среди женщин, выкуривающих в сутки до 10 сигарет, ХОБЛ выявлена в 18,18%, среди выкуривающих 10-20 сигарет ХОБЛ встречается в 24,0%.

  Представляет интерес факт зависимости распространенности ХОБЛ от уровня образования человека, который предопределяет уровень санитарной культуры и распространенность в популяции различных вредных привычек, в том числе и табакокурения, провоцирующих развитие респираторной симптоматики. Хроническая обструктивная болезнь легких встречается среди мужчин с незаконченным средним образованием в 31,16% случаев, среди мужчин со средним и средне-специальным образованием - в 18,59%, среди мужчин  с высшим образованием  - в  10,81%.

Среди  женщин с незаконченным средним образованием ХОБЛ выявлена  в 23,92% случаев, среди женщин со средним образованием - в 6,02%, среди женщин с высшим образованием  - в 3,26% случаев.

ХОБЛ диагностирована в 31,93% среди мужчин  с семейным анамнезом по заболеваниям легких  и  в 16,71% среди мужчин  без семейного анамнеза (р<0,05),  то есть относительный риск развития  заболевания  отягощенной наследственности по заболеваниям легких в 1,91  раза выше  (RR=1,9108, EF=47,67%).

В популяции обследованных женщин ХОБЛ встречается в 22,13%, среди женщин с семейным анамнезом по заболеваниям легких,  и  в  8,30% среди женщин без отягощенной наследственности по заболеваниям легких (р<0,05), то есть относительный риск развития хронической обструктивной болезни легких в 2,67  раза выше среди женщин  с семейным анамнезом по хроническим заболеваниям легких (RR=2,6662, EF=62,50%).

Мы можем согласиться с мнением А.В.Жесткова (2000) о том, что  любые этиологические факторы риска хронической обструктивной болезни легких (фиброгенные аэрозоли, табакокурение) оказывают свое действие на фоне имеющейся наследственной предрасположенности, проявляющейся в большей чувствительности слизистой оболочки бронхов к аэрополлютантам, снижении местной иммунологической реактивности, способствующей бактериальному инфицированию и  возникновению инфекционно зависимых обострений хронической обструктивной болезни легких.

Среди мужчин относительный риск развития ХОБЛ выше в 2,91 раза  среди лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей против их не имеющих (распространенность ХОБЛ 35,43% и 12,17% соответственно) (RR=2,9113, EF=65,65%). Среди женщин относительный риск развития ХОБЛ в 2,71 раза выше среди лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей, среди которых она встречается в 19,06% против 7,01% среди женщин без заболеваний верхних дыхательных путей (RR=2,7189, EF=63,22%). Повышенная  распространенность ХОБЛ  при хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, по всей видимости, связана с тем, что при хроническом тонзиллите, который является очагом хронической инфекции, облегчается проникновение инфекции в бронхиальное дерево, а при хроническом рините происходит нарушение обезвреживания микроорганизмов, пылевых и химических аэрозолей в верхних дыхательных путях.

  Среди мужчин, часто болеющих  острыми респираторными заболеваниями, относительный риск развития ХОБЛ в 1,99 раза выше, а среди женщин в 2,02 раза выше, чем среди редко болеющих острыми респираторными заболеваниями.

Среди обследованных мужчин хроническая обструктивная болезнь легких  выявлена  в 13,33% случаев  у проживающих в экологически благоприятном Красноглинском районе и в 23,72% - проживающих в экологически неблагоприятном Кировском районе (р<0,05). Таким образом,  относительный риск развития ХОБЛ среди мужчин, проживающих в экологически неблагоприятном районе, в 1,77 раза выше (RR=1,7794, EF=43,80%).

В женской популяции ХОБЛ выявлена в 9,04% среди  проживающих в экологически благоприятном Красноглинском районе и в 13,11% среди проживающих в экологически неблагоприятном  Кировском районе (р<0,05). Таким образом, относительный риск развития хронической обструктивной болезни легких среди женщин, проживающих в экологически неблагоприятном районе, в 1,45 раза выше (RR=1,4502, EF=31,10%). По сводным данным территориального управления Роспотребнадзора и результатам замеров Приволжского  центра мониторинга состояния окружающей среды, среди вредных веществ, оказывающих наибольшее влияние на бронхолегочную систему,  в Кировском районе можно выделить превышение ПДК сернистого ангидрида, окиси углерода и азота, летучих органических смесей, аммиака, хлористого водорода, сажи, фтористых соединений, формальдегида, фенола, ацетона, бензина. Выбросы в атмосферу в Красноглинском районе города характеризовались меньшим количеством и суммарной концентрацией вредных веществ. В основном преобладали летучие органические смеси, пары бензина, хлористый водород и сажа в концентрациях на уровне и ниже  ПДК.

Мы можем согласиться с мнением Г.Б.Федосеева (1995) и Т.Ю.Левашовой (2000), что повышенное содержание  в атмосферном воздухе пылевых аэрозолей, сернистого газа, окислов азота и других вредных веществ в концентрациях, превышающих ПДК вызывает транзиторное повышение реактивности бронхов, бронхоконстрикцию,  и поэтому проживание на загрязненных территориях можно расценивать как фактор риска развития заболеваний органов дыхания.

Среди всех обследованных мужчин хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована в 15,38% среди мужчин, состоящих в браке, и в 31,42% - среди одиноких, то есть относительный риск возникновения и развития ХОБЛ среди мужчин в 2,04 раза выше среди одиноких. (RR=2,0429, EF=51,05%).

Среди обследованных  женщин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 8,52% среди состоящих в браке и в 15,38% среди одиноких, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди одиноких женщин выше в 1,81 раза (RR=1,8072, EF=44,67%). 

В общей выборке мужчин относительный риск развития  ХОБЛ в 1,32 раза выше среди употребляющих избыточные количества алкоголя (RR=1,3178, EF=24,12%), чем среди употребляющих умеренные количества алкоголя (распространенность ХОБЛ - 23,26% и 17,65% соответственно). Такая же ситуация наблюдается и среди женщин: хроническая обструктивная болезнь легких  встречается в 1,19 раза чаще  среди злоупотребляющих алкоголем - 13,21% (RR=1,1998, EF=16,65%), чем среди употребляющих умеренные количества алкоголя- 11,01%.

Данные проведенного исследования показывают, что популяционная распространенность хронической обструктивной болезни легких в Самаре, крупном промышленном центре Среднего Поволжья, согласуется с данными о распространенности  ХОБЛ в других крупных промышленных центрах Российской Федерации и несколько ниже, чем в более урбанизированных, с более развитым промышленным производством Европейских странах, и ниже, чем в популяциях промышленных рабочих.

При анализе состояния системы внешнего дыхания у длительно курящих,  лиц,  имеющих производственный контакт с малофиброгенными аэрозолями (известняково-доломитовая пыль), трикрезолом, хлорированными углеводородами, выявлено, что эти аэрополлютанты приводят к нарушению функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Эти изменения, протекающие по типу дистального бронхита, носят доклинический характер и  наиболее выражены у  курящих. Наиболее информативными маркерами  респираторного неблагополучия являются изменения таких показателей как FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC, MEF25%VC, MEF50%VC, MEF75%VC и ВДС, что доказывает необходимость регистрации кривой «поток-обьем» форсированного выдоха с определения данных показателей  при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров на предприятиях машиностроительной и химической промышленности, при диспансерном наблюдении длительно курящих лиц.

Результаты проведенного исследования  показали достаточно высокую распространенность табакурения  во всех возрастных группах у мужчин и в меньшей степени - среди женщин.  В  популяции обследованных мужчин доля курящих составила  в возрасте 15-19 лет 42,94%,  увеличиваясь до 59,29% в 20-29 лет (р<0,01), достигая максимума в 30-39 лет - 62,18%.

В более старших возрастных группах количество курящих уменьшается. Так  в возрасте 40-49 лет количество курильщиков достоверно уменьшилось до 52,40% (р<0,05),  в возрасте 50-59 лет  до 41,13% (р<0,05), составив 35,64% в  60 лет и старше. В общей выборке, по нашим данным,  курят мужчин  49,37%, курили ранее 22,80%, никогда не курили 27,83%. Среди женщин распространенность табакокурения  в возрасте 15-19 лет составила 15,04%, увеличиваясь до максимума в 20-29 лет - 27,11% (р<0,01). В более старших возрастных группах распространенность табакокурения  среди женщин снижается, составляя в возрасте 30-39 лет 22,92%, в 40-49 лет - 9,06% (р<0,001), в 50-59 лет - 6,15% и 5,04% в  возрасте 60 лет и старше.  При этом в общей выборке женщин курение распространено в 14,17% случаев, курили ранее 8,86%, и никогда не курили 76,97% женщин.

Рис.1. Распространенность табакокурения среди мужчин с незаконченным средним, средним, средне-специальным  и высшим образованием, %

При этом довольно высокий процент курящих женщин в возрастных группах 15-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет можно связать как с  большей эмансипацией этих поколений женщин, так и с эффектом агрессивной рекламы табачных компаний, адресованной молодежной среде.

Среди всех обследованных мужчин количество малокурящих  составляет 30,10%, число злостных курильщиков - 18,31%. Доля умеренных курильщиков является  самой многочисленной среди обследованных мужчин - 51,59%.  Среди женщин интенсивность курения была меньшей, больше всего было выявлено лиц, выкуривающих до 10 сигарет в сутки - 55,74%, количество умеренно курящих составило 36,17% , количество злостных курильщиков - 8,09%.

В общей выборке обследованных мужчин  из 344 человек с незаконченным средним образованием курят 59,30%, из 487 со средним и средне-специальным образованием - 50,10%, из 441 человек с высшим  образованием - 40,81%. Достоверность различий в количестве курящих между мужчинами с незаконченным средним  и лицами со средним, а также высшим образованием велика (р<0,05 и р<0,001 соответственно). Количество курящих  мужчин со средним, средне-специальным образованием также значимо больше, чем среди мужчин с высшим образованием (р<0,01).

Среди обследованных женщин из 575  человек с незаконченным средним образованием курят 18,61%, из 619 человек со средним и средне-специальным образованием - 13,73%,  из 465 женщин с высшим образованием - 9,25%. Достоверность различий  в распространенности табакокурения между женщинами  с незаконченным средним,  с одной стороны, и женщинами со средним, средне-специальным, а также высшим образованием велика (р<0,05 и р<0,001 соответственно).  Достоверность различий  в количестве курящих между женщинами со средним, средне-специальным  с одной стороны и высшим  с другой стороны  менее значима (р<0,05).

Результаты нашего исследования доказывают, что наибольшая распространенность курения выявлена среди лиц с незаконченным средним образованием, а также средним и средне-специальным. Данное обстоятельство, на наш взгляд, можно связать с тем, что низкий образовательный статус ведет к соответствующей низкой социальной культуре, и, тем самым,  не позволяет в полной мере осознать вред и опасность табакокурения; кроме того, по всей видимости, сама социальная среда у лиц с незаконченным средним и разновидностями среднего образования предрасполагает к данному пагубному пристрастию.

Рис.2. Распространенность табакокурения среди  женщин с незаконченным средним, средним, средне-специальным  и высшим образованием, %

Среди всех обследованных мужчин курят 42,35% состоящих в браке и 59,09% одиноких. Среди обследованных женщин курят 10,38% замужних и 18,61% не состоящих в браке. Результаты исследования показывают, что больший процент курящих во всех возрастных группах у мужчин и женщин наблюдается  среди не состоящих в браке, что свидетельствует о том, что данный  семейный статус, во многом сопровождающийся бытовой и социальной неустроенностью, способствует увеличению распространенности табакокурения в популяции.

Полученные нами результаты совпадают с данными о высокой распространенности табачной зависимости  среди мужчин в Западной Европе и других крупных промышленных центрах Российской Федерации, где распространенность табакокурения довольно велика и охватывает более половины взрослого населения (Вануццо Д.,Пилотто Л., 2000). В  то же время  среди женщин в странах Европы уровень табакокурения более высок, чем  в нашем исследовании, что  объясняется,  по всей видимости, тем, что антикурительные компании в западных странах  не были адресованы женщинам, а распространение табакокурения среди российских женщин сдерживалось историческими ментальными традициями (Аарва П., Пиетила И., Максимова Т. с соавт., 1999).

Интересен факт отношения к табакокурению курящих в настоящее время. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент мужчин считающих курение вредным (79,14%) и высокий процент желающих бросить курить (70,22%). Среди курящих в настоящее время женщин считают курение вредным 74,04%, но хотят бросить курить только 67,66% от общего числа курящих.

Выявлено, что среди мужчин-врачей курят 47,37%,  ранее курили 16,54%, 36,09% никогда не курили. Анализ интенсивности табакокурения среди мужчин-врачей показал, что 14,29% курят до 10 сигарет  в сутки, 50,79% курят 10-20 сигарет, 34,92% - более 20 сигарет в сутки. Среди женщин-врачей курят 25,99%, курили ранее - 13,66%, никогда не курили - 60,35%. Среди курящих женщин-врачей  38,98% курят до  10 сигарет в сутки,  47,46% - 10-20 сигарет, 13,56% - более 20 сигарет.

При анализе распространенности курения среди студентов-медиков выявлено, что среди юношей 58,6% курят в настоящее время, 9,1% курили ранее и 32,3% никогда не курили. Анализ интенсивности курения юношей-студентов показал, что 29,2% из них курят до 10 сигарет в сутки, 55,8% -10-20 сигарет в сутки и 14,9%  более 20 сигарет в сутки.  Среди проанкетированных девушек-студенток медицинского вуза курят 20,3%,  ранее курили 9,3% и 70,4% никогда не курили. Из курящих в настоящее время девушек-студенток 70,9% курят до 10 сигарет, 21,5%  10-20 сигарет и 7,6% свыше 20 сигарет.

Интересно, что среди курящих врачей считают курение вредным  95,24% мужчин-врачей и 96,61% женщин-врачей, но хотят бросить курить только 46,03%  курящих мужчин-врачей и 57,62% курящих женщин-врачей. Среди студентов-медиков  83,8% курящих юношей и 89,9% девушек считают курение вредным и, несмотря на это, только 63,6% юношей и 68,4% девушек, курящих в настоящее время, хотят бросить курить. Обращает на себя внимание, что среди студентов  меньшее число считает курение вредным, но большее количество хочет бросить курить.

Среди 78 медицинских сестер (все женщины) курят 37,17%, курили ранее 16,67%, никогда не курили 46,15% обследованных. При этом до 10 сигарет в сутки курят 27,59% от числа курящих, 10-20 сигарет - 37,93%, более 20 сигарет - 34,48%.

Среди средних медицинских работников  считают курение вредным меньшее количество курящих, чем среди врачей – 68,97%, хотят бросить курить - 58,62% медицинских сестер. Таким образом, нами определена достаточно  широкая распространенность табачной зависимости среди медицинских работников. Это ставит задачу оптимизации антитабачной пропаганды  в данной профессиональной группе, что, несомненно, важно в рамках Национального проекта «Здоровье». Необходим запрет  курения не только в медицинских учреждениях, но и на различных конференциях, симпозиумах, съездах врачей, что уже давно используется  Европейскими медицинскими ассоциациями.  Кроме того, необходим отказ всех структур здравоохранения от финансовой поддержки, предоставляемой им табачной промышленностью, что будет способствовать более активному участию медицинских работников  в профилактике курения и эффективному противодействию извращению научных фактов, финансируемому табачной индустрией.

Проведенный анализ жалоб, результатов физикального исследования больных с различной степенью тяжести  хронической обструктивной болезни легких и хроническим бронхитом пылевой и токсико-химической этиологии показал, что хотя выраженность клинических проявлений и зависит от выраженности и генеза заболевания, но в то же время не позволяет прогнозировать развитие и течение заболеваний легких профессиональной и непрофессиональной этиологии.

При исследовании  функции внешнего дыхания при ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии  установлено, что форсированная жизненная емкость легких (FVC) достоверно отличалась от контрольной группы  во всех группах обследуемых (р<0,001). При этом наблюдались достоверные  различия между легким и средне-тяжелым течением ХОБЛ (р<0,001), средне-тяжелым и тяжелым (р<0,001), легким и тяжелым  течением хронической обструктивной болезни легких (р<0,001). 

Обьем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1)  также был достоверно снижен во всех основных группах обследуемых по сравнению с контролем (р<0,001). Индекс Тиффно (FEV1/FVC%) достоверно снижен при всех степенях тяжести хронической обструктивной болезни легких, хроническом пылевом  бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии по сравнению с контрольной группой (р<0,001).

Пиковая скорость выдоха (PEF) достоверно снижена при легком, среднетяжелом, тяжелом течении ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001).

Скорость выдоха на уровне мелких бронхов -MEF25%VC, достоверно снижена при всех степенях тяжести ХОБЛ, хроническом бронхите, пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001). MEF50%VC и  MEF75%VC с высокой достоверностью снижены во всех основных группах обследуемых (р<0,001).

ВДС – комплексный показатель, характеризующий бронхиальную проходимость - повышен во всех группах при ХОБЛ и профессиональном бронхите (р<0,001). Также отмечаются  достоверные различия между легким и средне-тяжелым течением ХОБЛ (р<0,01),  средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (р<0,001), легким и тяжелым течением ХОБЛ (р<0,001).

Вязкостное дыхательное сопротивление представляет собой сумму двух сопротивлений: аэродинамического и тканевого сопротивления легких, а  учитывая то, что при интерстициальных процессах в легких тканевое сопротивление  составляет  значительную часть ВДС, на что указывают В.С.Лотков (2000), Е.В.Сивакова (2006), увеличение данного показателя при профессиональных формах бронхита, по нашему мнению, отражает не только  развитие обструктивных процессов, но и снижение эластичности легких вследствие развития пневмофиброза.

Таким образом, по нашему мнению, с целью ранней диагностики гиперреактивности бронхов у лиц, контактирующих на производстве с промышленными фиброгенными аэрозолями, и уточнения степени функциональных нарушений при  хронической обструктивной болезни легких и  хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии  необходимо проводить определение таких показателей форсированного выдоха как  FEV1, FEV1, FEV1%VC, PEF, MEF25%VC, MEF50%VC, MEF75%VC и  ВДС, изменения которых могут служить первичным физиологическим маркером преморбидных изменений при хронической  бронхолегочной патологии и должны использоваться при диспансерном наблюдении при заболеваниях легких профессиональной и непрофессиональной этиологии.

При иммунологическом обследовании  у больных ХОБЛ  и хроническим бронхитом пылевой и токсико-химической этиологии выявляется  повышение уровня лейкоцитов, абсолютного и относительного уровня лимфоцитов. Число лейкоцитов в крови больных ХОБЛ легкого течения в 1,27 раза превышало их содержание у здоровых доноров, при ХОБЛ средне-тяжелого течения и ХПБ - в 1,41 раза, при тяжелой ХОБЛ - в 1,77 раза, при хроническом бронхите токсико-химической этиологии - в  1,43 раза.

  Наблюдается значимое увеличение абсолютного числа лимфоцитов при средне-тяжелом, тяжелом  течении ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите  и хроническом бронхите токсико-химической этиологии.

При ХОБЛ легкого течения абсолютный уровень клеток, экспрессирующих CD3+ маркер на своей поверхности, находится в пределах нормы, при ХОБЛ средней степени тяжести недостоверно увеличен (р>0,05).

При тяжелой форме ХОБЛ содержание СD3+ лимфоцитов, было максимальным, достигая высоко достоверных различий в сравнении с контрольной группой (р=0,004). При хроническом пылевом бронхите и бронхите токсико-химической этиологии абсолютный уровень клеток, экспрессирующих СD3+ маркер,  был увеличен недостоверно (р>0,05 для каждой группы).

Мы  считаем, что повышение CD3+ лимфоцитов  в кровотоке у наблюдаемых больных может свидетельствовать об их недостаточной миграции в очаг воспаления в респираторном тракте, что является неблагоприятным прогностическим признаком при ХОБЛ.

Обращает на себя внимание достоверное снижение относительного уровня (%) клеток, экспрессирующих СD3+ маркер, при всех степенях тяжести ХОБЛ и профессиональных формах бронхита. 

Также отмечается достоверное снижение уровня лимфоцитов, экспрессирующих СD4+ маркер (абсолютного и относительного числа) при ХОБЛ легкого, средне-тяжелого и тяжелого  течения (р<0,001), а также при хроническом пылевом бронхите (р<0,001) и хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001).

Снижение относительного уровня СD3+ лимфоцитов, абсолютного и относительного уровня клеток, экспрессирующих СD4+ маркер (клеток с хелперными функциями), свидетельствует о напряженных реакциях  клеточного иммунитета при ХОБЛ, а также косвенно - о снижении пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов (CD4+ обладает данным действием).

Абсолютный уровень клеток, экспрессирующих СD8+ маркер (клеток с супрессорной активностью), недостоверно (р>0,05) повышен при легком и среднетяжелом течении ХОБЛ, достоверно (р<0,001) - при тяжелом течении ХОБЛ и недостоверно (р>0,05 для каждой группы) при хроническом пылевом бронхите и  хроническом бронхите токсико-химической этиологии.  Относительный уровень СD8+-клеток повышен (р<0,001) при всех степенях тяжести ХОБЛ, более  выраженное повышение отмечено при тяжелом течении  и профессиональных формах бронхита.

Таблица 3

Средние значения иммунологических показателей изучаемых групп (дескриптивная статистика)

Показатели

ХОБЛ, легкое течение

(n=24)

ХОБЛ, средне-тяжелое течение

(n=27)

ХОБЛ, тяжелое течение

(n=25)

ХПБ

(n=21)

ХТБ

(n=17)

Контроль-ная группа

(n=65)

X±S

X±S

X±S

X±S

X±S

X±S

Лейкоциты,

абс.ч.

5,17±0,63

6,33±0,71

7,93±0,63

6,34±0,72

6,42±0,66

4,49±0,79

Лимфоциты,%

25,08±2,08

31,67±2,83

38,16±2,97

31,67±2,69

31,71±3,14

23,60±4,11

Лимфоциты, абс.ч.

2,24±0,21

2,49±0,26

2,75±0,21

2,50±0,27

2,53±0,28

2,14±0,45

CD3+ абс.ч.

1,44±0,24

1,53±0,28

1,72±0,20

1,54±0,30

1,66±0,32

1,49±0,35

CD3+ %

66,71±3,84

66,52±3,91

61,88±2,13

66,52±3,93

65,82±3,92

71,37±4,21

CD4+ абс.ч.

0,87±0.15

0,87±0,13

0,92±0,13

0,86±0,14

0,89±0,17

1,32±0,35

CD4+ %

40,54±2,13

41,22±2,72

40,76±2,20

40,71±2,61

40,41±2,81

45,08±3,09

CD8+ абс.ч.

0,62±0,12

0,63±0,11

0,77±0,09

0,65±0,11

0,63±0,13

0,59±0,21

CD8+ %

32,33±2,28

32,00±2,39

40,88±1,83

32,19±2,46

32,59±2,37

25,98±2,64

CD19+ абс.ч.

0,50±0,16

0,49±0,12

0,56±0,09

0,49±0,13

0,47±0,07

0,33±0,11

CD19+ %

12,92±2,47

12,96±2,24

19,00±3,15

12,95±2,31

12,76±1,89

10,15±1,29

CD16+ абс.ч.

0,20±0,03

0,20±0,03

0,20±0,03

0,20±0,03

0,13±0,03

0,22±0,10

CD16+ %

19,67±2,30

19,44±2,47

19,56±2.52

19,43±2,66

14,24±1,75

17,86±1,85

CD4+/CD8+

1,46±0,43

1,43±0,34

1,21±0,22

1,38±0,40

1,51±0,52

2,63±1,46

CD95+ абс.ч.

0,20±0,03

0,20±0,03

0,20±0,03

0,20±0,06

0,25±0,05

0,20±0,03

CD95+ %

10,83±2,55

10,89±2,44

11,96±2,37

9,90±2,66

12,41±1,77

10,22±2,28

CD25+ абс.ч.

0,15±0,03

0,15±0,03

0,15±0,03

0,15±0,03

0,16±0,03

0,13±0,16

CD25+ %

7,54±1,74

7,63±1,80

3,68±1.65

7,38±1,75

7,71±1,69

3,91±0,95

HLA-DR+ %

13,58±1,86

15,96±2,68

19,40±2.38

15,57±2,68

18,82±2,77

10,46±1,82

HLA-DR+, абс.ч.

0,17±0,03

0,25±0,03

0,28±0,03

0,25±0,03

0,30±0,05

0,18±0,02

Фагоцитоз, %

56,29±3,44

52,33±5,23

43,44±3,54

43,76±5,25

53,41±3,89

59,35±8,17

Миелоперо-ксидаза

60,63±2,52

60,74±2,55

50,60±2,20

59,38±3,28

59,06±3,07

46,29±3,16

Фибро-нектин, нг/мл

333,58±27,93

376,56±43,72

422,56±24,38

392,29±38,80

324,00±39,25

287,98±44,95

IgA, г/л

1,82±0,12

2,57±0,33

3,16±0,46

2,36±0,31

2,51±0,39

1,82±0,13

IgM, г/л

1,13±0,12

1,56±0,30

1,77±0,24

1,25±0,17

1,41±0,11

1,14±0,14

IgG, г/л

14,31±2.07

12,92±1,32

18,11±2,33

11,71±1,56

15,30±2,32

14,53±2,18

IgE, МЕ/мл

66,96±22,49

141,63±18,56

135,64±13,97

178,90±26,86

216,35±25,57

72,18±25,80

CH50 е.а.

50,02±1,21

45,41±1,80

42,52±2.35

45,81±2,01

50,97±2,45

50,05±1,36

ИЛ-8 пг/мл

21,33±3,10

60,44±2,72

84,36±5,50

63,00±7,25

24,29±2,93

15,78±4,10

ИФН, пг/мл

190,71±12,19

147,22±7,35

306,08±19,41

119,00±6,04

196,59±11,40

191,54±12,04

ИЛ-1, пг/мл

8,67±1,58

7,52±1,82

20,08±2,64

12,29±2,70

13,65±2,55

000±000

ИЛ-1, пг/мл

6,29±1,29

5,24±1,31

9,70±2,17

5,50±1,86

7,12±2,34

30,72±2,35

ИЛ-4, пг/мл

79,50±4,46

52,00±3,13

33,76±2,73

45,24±2,30

35,41±3,30

26,63±2,76

ФНО, пг/мл

31,00±2,52

39,48±4,58

132,52±9,97

24,14±3,57

101,12±8,29

46,02±4,40

Абсолютное и относительное число клеток, экспрессирующих  СD19+ маркер, было  повышено при ХОБЛ легкого (Р<0,001), среднетяжелого (Р<0,001) и тяжелого течения (Р<0,001), пылевом бронхите (Р<0,001) и  хроническом бронхите токсико-химической этиологии (Р<0,001).

Абсолютный и относительный уровни CD16+лимфоцитов достоверно снижены при хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р=0,001). Относительный уровень этих клеток повышен при легком течении (р=0,001), средне-тяжелом (р=0,003), тяжелом течении ХОБЛ (р=0,002). СD16+ лимфоциты играют важную роль в противоопухолевом иммунитете, поэтому у обследованных имеет место напряжение защитной киллерной функции лимфоцитов в отношении возможного развития онкологических процессов на фоне пневмофиброза от  воздействия промышленных аэрополлютантов.

Также отмечается снижение соотношения CD4+/CD8+ - резкий дисбаланс иммунорегуляторного индекса при всех степенях тяжести ХОБЛ и профессиональном бронхите.

Выявлено повышение  уровня CD25+ клеток (абсолютное и относительное число) при всех стадиях ХОБЛ и профессиональных формах бронхита.

Абсолютные величины СD95+ лимфоцитов достоверно увеличены только при ХБТХЭ (р<0,001), относительные - при тяжелом течении ХОБЛ (р<0,01) и ХБТХЭ (р<0,001). Известно, что экспрессия рецептора СD95+ является маркером апоптоза. Этот показатель  отражает прежде всего готовность к гибели, а не обязательный запрограммированный апоптоз (гибель клетки). Также отмечается повышение при ХОБЛ и профессиональных формах бронхита абсолютного и относительного уровней HLA-DR лимфоцитов.

Из элиминационных механизмов в процессе иммунного ответа нами были изучены  фагоцитарная активность лейкоцитов, отражающая фазу поглощения чужеродных частиц, фибронектин, способствующий синтезу коллагеновых волокон в легочной ткани и развитию фиброза, а также  активность миелопероксидазы лимфоцитов, характеризующая кислородную фазу фагоцитоза, в которую происходит киллинг захваченных микробов и частиц.

Уровень  фагоцитарной активности лейкоцитов снижен при ХОБЛ  легкого (р=0,001) средне-тяжелого и тяжелого течения (р<0,001 для каждой группы), хроническом пылевом бронхите (р<0,001), хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001). При этом максимальное снижение  фагоцитарной активности лейкоцитов наблюдается при ХОБЛ тяжелого течения  и хроническом пылевом бронхите. По всей видимости,  снижение  уровня фагоцитарной активности лейкоцитов свидетельствует о главенствующем месте нарушений фагоцитоза наравне с дефектами клеточных факторов в патогенезе ХОБЛ. Кроме того,  исходное угнетение иммунитета (истощение ранних механизмов иммунной защиты)  у больных ХОБЛ, проявляющееся  явлениями дисфункции фагоцитоза, по всей видимости,  связано с угнетающим влиянием гнойного воспаления при тяжелом течении ХОБЛ, реализующегося в результате феномена антигенспецифической  депрессии фагоцитоза.

Уровень миелопероксидазы  достоверно был повышен (р<0,001) при легком, средне-тяжелом  течении ХОБЛ. Уровень миелопероксидазы достоверно ниже при тяжелом течении ХОБЛ, чем при легком и средне-тяжелом течении, сохраняя достоверно  увеличенный  уровень по сравнению с контрольной группой (р<0,001). При  хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии выявлено  достоверное повышение уровня миелопероксидазы в сравнении с контрольной группой (р<0,001). Миелопероксидаза, относящаяся к лизосомальным ферментам, обладает антибактериальной активностью, повышение ее активности ведет к повреждению бронхов и легких, нарушению бронхиальной проходимости. Снижение  активности миелопероксидазы при тяжелой ХОБЛ косвенно о снижении антибактериальной защиты организма, что способствует возникновению и развитию воспаления дыхательных путей.

Отмечается значительное повышение уровня фибронектина, который может служить маркером воспаления при ХОБЛ легкого, средне-тяжелого и тяжелого течения и пылевом бронхите (Р<0,001); менее  значимо это показатель  увеличен при хроническом бронхите токсико-химической этиологии (Р=0,003). Увеличение уровня фибронектина, по всей видимости, обусловлено тем, что первичная реакция альвеолярных макрофагов на инородные частицы  всегда сопровождается усилением синтеза фибронектина, являющегося хемотаксическим фактором для фибробластов, а также универсальным опсонином.

  Отмечается повышение IgA при средне-тяжелом и тяжелом  течении ХОБЛ, относительное снижение концентрации данного иммуноглобулина при переходе к тяжелому течению (достоверность различий между второй  и третьей группами (р<0,001). Уровень IgA  повышен при  хроническом пылевом бронхите и  хроническом бронхите токсико-химической этиологии.  Снижение  IgA  при тяжелом течении ХОБЛ по сравнению со средне-тяжелым  может быть объяснено угнетением системы фагоцитоза. Другой возможной причиной снижения уровня  IgA при тяжелой ХОБЛ является увеличение при данной степени тяжести ХОБЛ  количества бактериальных антигенов и токсинов, с которыми IgA специфически связывается.

Концентрация IgМ  в сыворотке крови не изменена при легком течении ХОБЛ, повышена при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ,  хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001). Ранее подобные изменения гуморальных  факторов  иммунитета выявлены у рабочих, имеющих производственный контакт с микробными ферментами (Щербо И.М., 2000), в нашем же  исследовании это может косвенно свидетельствовать о достаточно высокой микробной обсемененности бронхиального дерева при ХОБЛ и профессиональных формах бронхита. Кроме того, повышение  концентрации IgA  в сыворотке крови при ХПБ является достаточно характерным изменением при  пылевых заболеваниях легких.

Уровень IgG не изменен при легком течении ХОБЛ, снижен при средне-тяжелом течении ХОБЛ, ХПБ (р<0,001),  повышен  при тяжелом течении ХОБЛ (р<0,001), не изменен при хроническом бронхите токсико-химической этиологии.

По всей видимости, снижение  уровня IgG в сыворотке крови, выявленное нами при ХОБЛ средне-тяжелого течения и  хроническом пылевом бронхите, следует трактовать как уменьшение  потребности в опсонизации бактерий и реакции связывания комплемента. В какой-то степени это может быть результатом десенсибилизации за счет элиминации микробных агентов. Уменьшение IgG возможно и за счет прямого связывания с протеинами микроорганизмов в респираторном тракте.

При средне-тяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите  существует стойкое снижение IgG, что свидетельствует об истощении защитной роли антител этого класса при антигенном воздействии на организм различных аэрополлютантов, в том числе, неорганической пыли.

Обращает на себя внимание повышение уровней общего IgЕ  в сыворотке крови у всех обследованных групп пациентов. Максимальное увеличение  концентрации общего  IgE выявлено при ХПБ и  особенно при ХБТХЭ, до величин, характерных для аллергической сенсибилизации (р<0,001)

Проведенные нами исследования дополняют и объясняют полученные ранее данные о повышении уровня общего IgE при некоторых бронхолегочных заболеваниях профессиональной этиологии (Артамонова В.Г., 1996, Миронова И.В., 2001).

На наш взгляд, повышение уровня общего IgE  при профессиональном бронхите связано с тем, что в последнее время в производственной среде все большее распространение получают промышленные аэрозоли сложного состава, содержащие, кроме диоксида кремния, различные полимерные смолы и химические вещества, обладающие раздражающим и сенсибилизирующим действием.

При формировании асептического гранулематозного типа воспаления при профессиональных заболеваниях легких происходит  перекрестное связывание поливалентным промышленным аллергеном специфического IgE, фиксированного на высокоафинных  IgE-рецепторах 1-го типа, что вызывает активацию тучных клеток и базофилов, которые индуцируют и поддерживают аллергическую реакцию в верхних и нижних отделах респираторного тракта с помощью IgE-зависимого механизма.

При ХОБЛ повышение  общего IgE, по всей видимости, объясняется формированием сенсибилизации за счет воздействия компонентов  табачного дыма, химических веществ, аэрополлютантов  атмосферного воздуха и бактериальной сенсибилизации.

Нами было обнаружено снижение  основного показателя системы комплемента СH50 (одним из его основных биологических эффектов  является функция иммунного цитолиза мембран различного происхождения) при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите (р<0,001 для каждой группы). Эти результаты свидетельствуют о том, что  максимальные изменения  гемолитической активности комплемента СН50 отмечаются при тяжелых формах ХОБЛ с выраженным иммунологическим дисбалансом и массивной микробной агрессией. У наблюдаемых нами больных имеет место хронический воспалительный процесс в бронхолегочной системе, и поэтому, сложно провести грань между первичной дисфункцией фагоцитоза, способствующей персистенции инфекционного агента, или его вторичным угнетением с развитием «порочного» круга хронизации воспалительной реакции в легких.

По нашему мнению, снижение гемолитической  активности комплемента в сыворотке крови связано с увеличением его потребления при  активации системы  комплемента по классическому и альтернативному  пути вследствие воспалительных процессов слизистых  оболочек респираторного тракта.

При ХОБЛ легкого течения  уровень интерлейкина ИЛ-8 повышен в 1,35 раза,  также он увеличен при прогрессировании ХОБЛ  в 3,83 и 5,35 раз при средне-тяжелом и тяжелом течении соответственно (р<0,001 для каждой группы). При хроническом пылевом бронхите ИЛ-8 увеличен в 3,99 раза (р<0,001), при хроническом бронхите токсико-химической этиологии в  1,54 раза (р<0,001).  Известно, что ИЛ-8 продуцируется моноцитами и макрофагами,  выполняет роль индуктора острых воспалительных реакций, стимулирует адгезивные свойства и хемотаксис нейтрофилов. Полученные результаты объясняются, по всей видимости, тем, что интенсивные и длительные воспалительные процессы сопровождаются накоплением в сыворотке крови провоспалительных цитокинов.

Концентрация  ИФН снижена при ХОБЛ средне-тяжелого течения  в  1,3  раза (р<0,001) и при хроническом пылевом бронхите  в 1,61 раза (Р<0,001). При тяжелом  течении ХОБЛ ИФН увеличен более чем в 1,6 раза (Р<0,001). Трактовка низких величин  ИФН при легком течении ХОБЛ, хроническом бронхите токсико-химической этиологии, его дефицита при  средне-тяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите исходит,  на наш взгляд,  из сущности изучаемого показателя. Низкие величины и снижение синтеза ИФН, выявленные в указанных выше группах, могут свидетельствовать о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета, что может способствовать персистенции воспалительного процесса.

Увеличение сывороточной концентрации интерферона при тяжелой ХОБЛ определяется, по нашему мнению, более выраженной антигенной стимуляцией при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких и определяет полноценность защитных функций макрофагов, переход от реакций врожденного иммунитета к реакциям адаптивного  иммунного ответа и преобладанию клеточно-опосредованного иммунного ответа.

Мощное противовоспалительное действие ИФН способствует выработке организмом эффективных средств обратной регуляции его активности в основном в виде образования противовоспалительных цитокинов, например интерлейкина-4. Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови повышен при легком течении ХОБЛ в 2,99 раза, средне-тяжелом  течении в 1,95 раза и тяжелом течении ХОБЛ в 1,27 раза,  ХПБ в 1,70 раза, ХБТХЭ в 1,33 раза. ИЛ-4 является главным интерлейкином, продуцируемым Th2 субпопуляцией лимфоцитов, он стимулирует, в частности, пролиферацию и дифференцировку В-клеток и синтез общего IgE, ингибирует моноциты и макрофаги, продукцию провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО.

Синтез  ИЛ-1  увеличен как при ХОБЛ, так и  при профессиональных формах бронхита. Причем цитокин ИЛ-1 является внутрисекреторным, а обнаружение его высокой концентрации в крови можно расценить как маркер повреждения клеток, в первую очередь, - эпителия бронхиальной слизистой.

Уровень ИЛ-1 снижен при ХОБЛ легкого течения - в 4,88 раза, при ХОБЛ средне-тяжелого течения - в  5,86 раза, при тяжелой ХОБЛ - в 3,3 раза по сравнению с контрольной группой. При хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии  сывороточная концентрация ИЛ-1  снижена в 5,59 и 4,32 раза соответственно (р<0,001). Снижение активности ИЛ-1 является критерием малой активности (хронического течения) воспалительного процесса в легких.

Концентрация ФНО (фактор некроза опухоли ) снижена при легком  течении ХОБЛ в 1,48 раза, при средне-тяжелом течении ХОБЛ в 1,17 раза, повышена при тяжелом течении ХОБЛ в 2,88 раза, снижена при ХПБ в 1,91 раза (р<0,001) и повышена в 2,2 раза при ХБТХЭ (р<0,001). ФНО продуцируется моноцитами, макрофагами, его низкие величины при легком и средне-тяжелом течении ХОБЛ могут быть связаны с недостаточной стимуляцией макрофагальной защиты организма.

По всей видимости, увеличение ФНО при тяжелом течении ХОБЛ является ответом на стимуляцию грамм-отрицательными бактериями, активным компонентом которых является липополисахарид и другими компонентами клеточной стенки бактерий.  Воспалительный ответ ФНО обуславливает развитие воспаления и клеточную деструкцию тканей, что и характерно для тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких. Кроме того, повышение ФНО может быть объяснено снижением уровня противовоспалительного интерлейкина-4, обладающего ингибирующим действием на продукцию фактора некроза опухоли.

При корреляционном анализе взаимосвязи основных показателей ФВД и клеточных, гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля  выявляется сильная обратная корреляция между абсолютным числом лейкоцитов и снижением FEV1(r=-0,793), сильная обратная корреляция между повышением процентного содержания лимфоцитов и снижением FEV1 (r=-0,866), повышением концентрации IgA и снижением FEV1 (r=-0,843), повышением сывороточной концентрации IgM и снижением FEV1 (r=-0,747) в общей группе больных ХОБЛ без разделения по степени тяжести. Также при хронической обструктивной болезни легких наблюдается прямая сильная корреляция между снижением гемолитической активности комплемента и снижением FEV1 (r=0,788), снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и снижением FEV1 (r=0,731). Наблюдалась очень сильная обратная корреляция при ХОБЛ между повышением ИЛ-8 и  снижением FEV1 (r=-0,908), повышением  абсолютного и относительного содержания CD95+ клеток и снижением FEV1 (r=-0,746 и r=-0,754).

Выявлена также сильная корреляция между снижением по мере прогрессирования патологического процесса при ХОБЛ интерлейкина-4 и снижением FEV1 (r=0,864).

Наблюдалась  сильная обратная корреляция между повышением числа лейкоцитов и снижением MEF25%VC, отражающим проходимость мелких бронхов в общей выборке больных  с хронической обструктивной болезнью легких без разделения по степени тяжести (r=-0,785), повышением  процентного содержания лимфоцитов и снижением MEF25%VC (r=-0,803), повышением  концентрации IgA  и снижением MEF25%VC (r=-0,806), повышением концентрации ИЛ-8 и снижением MEF25%VC (r=-0,847), повышением ФНО  в сыворотке крови и снижением MEF25%VC (r=-0,818), повышением абсолютного содержания HLA-DR-лимфоцитов и снижением MEF25%VC (r=-0,758), снижением ИЛ-4 и снижением MEF25%VC (r=0,833).

Для более точной математической оценки иммунологических и функциональных признаков хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в изучаемых группах нами проведен многомерный факторный анализ методом главных осей.

В первой группе пациентов с хронической обструктивной болезнью легких  легкого течения шесть факторов  описывают 58,3% общей дисперсии. Фактор 1 у пациентов этой группы складывается из показателей  клеточных  факторов иммунитета,  абсолютного  и относительного содержания CD19+ %, абсолютного числа  CD95+. Фактор 2 - из показателей относительного и абсолютного содержания CD8+ клеток. Фактор 3 характеризуется показателями концентрации общего IgE и  фактора некроза опухоли . Фактор 5 -  характеризуется  абсолютным количеством CD3+ клеток. Фактор 6 - определяется  уровнем фибронектина.

Во второй группе больных хронической обструктивной болезнью легких средне-тяжелого течения шесть факторов описывают 54,5% общей дисперсии. Первый фактор в данной группе характеризует  абсолютное число CD3+ и уровень ИФН в сыворотке крови. Второй фактор - процентное содержание лимфоцитов периферической крови. Четвертый фактор - сывороточный уровень провоспалительного интерлейкина-8. Пятый  фактор характеризуется  абсолютным содержанием CD8+ клеток.

В группе больных с хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения  шесть факторов описывают 58,8% общей дисперсии.  Фактор 1 у пациентов данной группы характеризует  показатели клеточного иммунитета - абсолютное число CD4+ клеток,  процентное содержание HLA-DR+% лимфоцитов, индекс CD4+/CD8+.  Фактор 2 описывает  уровень интерлейкина 1 в сыворотке крови. Фактор 3 характеризуется ИФН. Фактор 4 - процентным содержанием СD4+ клеток. Фактор 5 определяется сывороточной концентрацией  интерлейкина-4. Фактор 6 - показателями абсолютного числа  CD8+ клеток и концентрацией IgM в сыворотке крови.

В группе больных хроническим пылевым бронхитом шесть факторов описывают 60,4% общей дисперсии. Фактор 1 характеризуется показателями относительного и абсолютного содержания  CD19+ лимфоцитов. Фактор 3 определяется  абсолютным содержанием  лейкоцитов. Фактор 4 характеризуется процентным уровнем CD95+ лимфоцитов. Фактор 6  определяется уровнями  абсолютного числа CD4+ лимфоцитов и  индексом CD4+/CD8+. 

В группе больных хроническим бронхитом токсико-химической этиологии  шесть факторов описывают 68,1% общей дисперсии. Фактор 1 у пациентов данной группы характеризуется  уровнем провоспалительного цитокина – интерлейкина-8 и  абсолютным содержанием HLA-DR-лимфоцитов. Фактор 2 описывает процентное содержание лимфоцитов, абсолютное содержание CD4+ клеток,  относительный уровень  CD8+ клеток. Фактор 3 -  показатели клеточных факторов иммунитета – относительным уровнем CD3+ клеток и абсолютным содержанием CD19+ лимфоцитов. Фактор 4  характеризуется показателями  процентного содержания CD16+ и HLA-DR-лимфоцитов. Фактор 5 - показателями процентного содержания CD4+, концентрациями IgG и ФНО в сыворотке крови. Фактор 6 описывается содержанием общего  IgE и интерлейкина-1.

Результаты многомерного факторного анализа свидетельствуют о том, что среди анализируемых показателей в той или иной мере оказывают влияние на клиническую картину заболевания  показатели клеточных, гуморальных факторов  иммунитета, уровней цитокинов. С другой стороны, ни в одной из групп значимую факторную нагрузку не приобрели следующие показатели –  миелопероксидаза,  фагоцитарная активность лейкоцитов, IgA, ИЛ-1, СН50, CD25+ клетки.  С целью  выявления типов иммунного ответа у пациентов с легким, средне-тяжелым, тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, больных с хроническим пылевым бронхитом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии нами впервые, с учетом результатов  факторного анализа, проведен кластерный анализ по выявлению различных типов иммунного гомеостаза среди всех изучаемых групп пациентов.

При проведении кластерного анализа  вся матрица изучаемых показателей была стандартизирована: из каждой переменной вычиталось среднее арифметическое значение и полученная разница делилась на корень квадратный из дисперсии. Затем осуществлялся кластерный анализ методом  k-средних. В модель включались только те показатели, значимый р-уровень которых не превышал 0,05. 

Результатом применения процедуры кластеризации стало формирование трех кластеров. 1-й кластер включает в себя всех больных с легким течением хронической обструктивной болезни легких; 2-й  кластер - всех больных с тяжелой ХОБЛ, 3 кластер - всех больных со средне-тяжелой ХОБЛ, хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии.

Таким образом, 1-й кластер состоит на 100% из больных ХОБЛ с легким течением заболевания, 2-й кластер - на 100% из  больных ХОБЛ с тяжелым течением заболевания, 3-й  - на 41,54% из больных со среднетяжелой ХОБЛ, на 32,31% - из больных хроническим пылевым бронхитом и на 26,15% - из больных хроническим бронхитом токсико-химической  этиологии.

Кластеры изучаемых заболеваний на участке клеточных факторов иммунитета показывают близкие значения показателей. Наибольшие различия показателей между кластерами наблюдаются на уровне  показателей гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля. Это позволяет предположить, что особенности  гуморальных факторов иммунитета  (иммуноглобулины, миелопероксидаза,  активность комплемента, фибронектин) и цитокинового статуса являются определяющими не только в начале, но и при дальнейшем течении ХОБЛ, ее прогрессировании.

Рисунок 3. Результаты кластерного анализа иммунологических показателей при хронических заболеваниях легких

Формирование иммунного ответа у пациентов со средне-тяжелым течением ХОБЛ, хроническим пылевым бронхитом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и отличается на данном этапе от иммунного гомеостаза при легком и тяжелом течении ХОБЛ. Кластерный анализ показал, что пылевые и токсико-химические агенты запускают сходный тип иммунного ответа со средне-тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких с длительным хроническим течением воспалительного процесса в легких.

Это подтверждает наше предположение о сходстве клинического течения  и иммунного гомеостаза при ХОБЛ и профессиональных формах бронхита.

Выделение пациентов с  легким и тяжелым течением ХОБЛ в отдельные кластеры  позволяет сделать вывод,  что из всех изучаемых групп при данной патологии идет реализация иммунного ответа  по иному типу. В первом случае присутствуют механизмы, не допускающие прогрессирования заболевания, в других - иммунные механизмы настроены на прогрессирование патологического процесса в легочной ткани.

Современные классификации иммунного статуса трудно применимы в диагностике и определении дальнейшего  течения воспалительного процесса в легких. Они требуют большого количества эмпирических справочных таблиц, а поэтому компьютерные алгоритмы при составлении программ по контролю за динамикой иммунологических показателей очень громоздки. Учитывая данное обстоятельство, мы впервые в пульмонологии и клинической иммунологии разработали дискриминантную модель описанных выше типов иммунного статуса.

На рисунке 4 отчетливо видно разделение обследуемого контингента на  шесть групп. Суммарный анализ дискриминантных функций, на основании которых строилась дискриминантная модель иммунологических типов при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите профессиональной этиологии, показал 100%-ое совпадение  диагнозов. Это свидетельствует о том, что данная модель достоверно характеризует анализируемую выборку.  В практической деятельности врача-пульмонолога,  профпатолога именно в диагностике и дифференциальной диагностике этих заболеваний, оценке  их степени тяжести возникают основные трудности.

Рисунок 4. Рассеивание канонических значений в дискриминантной модели клинико-иммунологических типов при хронических заболеваниях легких.

На основании результатов факторного  и дикриминантного анализов нами были разработаны представленные ниже по тексту формулы для определения типов иммунного статуса у пациентов с легким, средне-тяжелым, тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, хроническим пылевым бронхитом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии. Применение данных формул позволяет улучшить раннюю диагностику и прогнозировать течение заболеваний легких профессиональной и непрофессиональной этиологии.

ХОБЛ, легкое течение – Лейкоциты, абс 24,59 + Лимфоциты, % 4,21 – Лимфоциты,  абс39,88 + CD3+, абс 41,2 - CD4+, абс 2,28 + CD8+, абс145,14 + CD19+, абс95,76 - CD16+, абс27,35 + CD4+/CD8+5,51 + Миелопероксидаза5,28 + Фибронектин0,31 + IgA48,14 + IgM80,74 - IgG0,24 - IgE0,13 + CH5020,36 + ФАЛ1,6 + ИЛ-82,55 + ИФН 1,33 + ИЛ-10,97 + ФНО2,03 - CD95+, абс101,07 + CD25+, абс68,53 + HLA-DR+, абс414,07 + ИЛ-412,56 + FVC7,97 + FEV19,79 + FEV1/FVC3,69 + PEF2,79 + MEF25%6,77 + ВДС7,08 – 3295,69

ХОБЛ, средне-тяжелое течение – Лейкоциты, абс23,39 + Лимфоциты, % 4,79 – Лимфоциты, абс32,21 + CD3+, абс31,38 + CD4+, абс0,15 + CD8+, абс158,48 + CD19+, абс92,14 - CD16+, абс19,53 + CD4+/CD8+7,86 + Миелопероксидаза5,87 + Фибронектин0,26 + IgA62,65 + IgM97,42 + IgG0,43 + IgE0,03 + CH5017,33 + ФАЛ1,07 + ИЛ-85,18 + ИФН-гамма0,84 + ИЛ-11,03 + ФНО2,42 - CD95+, абс52,15 + CD25+, абс84,64 + HLA-DR+, абс464,48 + ИЛ-49,24 + FVC7,53 + FEV17,71 + FEV1/FVC4,7 + PEF2,44 + MEF25%5,82 + ВДС6,94 – 2872,36

ХОБЛ, тяжелое течение – Лейкоциты, абс29,7 + Лимфоциты, % 6,75 – Лимфоциты, абс26,51 + CD3+, абс47,08 - CD4+, абс4,64 + CD8+, абс193,8 + CD19+, абс86,21 + CD16+, абс35,65 + CD4+/CD8+14,39 + Миелопероксидаза3,24 + Фибронектин0,31 + IgA70,98 + IgM117,79 + IgG2,17 - IgE0,11 + CH5019,12 + ФАЛ1,06 + ИЛ-86,31 + ИФН 2,38 + ИЛ-13,72 + ФНО5,35 - CD95+, абс119,32 + CD25+, абс92,2 + HLA-DR+, абс247,18 + ИЛ-46,2 + FVC6,55 + FEV15,84 + FEV1/FVC4,65 + PEF1,87 + MEF25%4,25 + ВДС7,12 – 3318,91

Хронический пылевой бронхит – Лейкоциты, абс22,31 + Лимфоциты, % 4,72 – Лимфоциты, абс33,34 + CD3+,абс27,15 - CD4+, абс1,56 + CD8+, абс157,85 + CD19+, абс95,02 - CD16+, абс26,87 + CD4+/CD8+7,37 + Миелопероксидаза5,86 + Фибронектин0,25 + IgA6,14 + IgM90,87 + IgG0,1 + IgE0,13 + CH5016,8 + ФАЛ0,69 + ИЛ-85,32 + ИФН 0,56 + ИЛ-10,93 + ФНО1,93 - CD95+, абс39,85 + CD25+, абс80,61 + HLA-DR+, абс502,37 + ИЛ-48,62 + FVC7,98 + FEV18,04 + FEV1/FVC5 + PEF2,77 + MEF25%6,31 + ВДС6,85 – 2856,34

Хронический бронхит токсико-химической этиологии – Лейкоциты, абс25,07 + Лимфоциты, % 5,24 – Лимфоциты, абс28,14 + CD3+, абс 30,97 - CD4+, абс.7,42 + CD8+, абс165,61 + CD19+, абс89,04 - CD16+, абс43,73 + CD4+/CD8+11,52 + Миелопероксидаза4,13 + Фибронектин0,18 + IgA67,62 + IgM94,48 + IgG0,06 + IgE0,15 + CH5020,98 + ФАЛ1,31 + ИЛ-82,9 + ИФН1,36 + ИЛ-11,47 + ФНО4,34 - CD95+, абс44,95 + CD25+, абс80,75 + HLA-DR+, абс430,3 + ИЛ-47,15 + FVC7,28 + FEV17,73 + FEV1/FVC5,02 + PEF2,85 + MEF25%5,94 + ВДС6,55 – 3010,93

  Таким образом, для определения клинико-иммунологического типа течения заболевания формально следует подставить значения включенных в модель показателей в приведенные выше формулы и вычислить классификационные значения.  Пациент будет относиться к тому типу клинико-иммунологического варианта, значение которого будет наибольшим.

Полученные нами данные имеют теоретическое и практическое значение для клинической иммунологии и пульмонологии, так как  дополняют данные по иммунопатогенезу обструктивных заболеваний легких различной этиологии, позволяют улучшить диагностику и прогнозирование течения заболеваний органов дыхания.

При бронхоскопическом исследовании больных пылевым бронхитом (n=42) в 100%  случаев  выявлены  субатрофические и атрофические изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов.  При фибробронхоскопии  у больных ХБТХЭ (n=37) во всех 100% случаев выявлялись явления атрофических изменений в слизистой оболочке бронхов.         Среди  больных ХОБЛ  средне-тяжелого течения (n=27)  при бронхоскопическом исследовании  только у 1 человека (3,70%) нет воспалительных изменений, у 26 (96,30%) они присутствуют. Атрофические же изменения слизистой оболочки бронхов присутствуют только у 13 пациентов (48,15%) больных ХОБЛ.

Из мокроты больных  чаще всего выделяли пневмококк (45,24%  при хроническом пылевом бронхите (n=42), в 36,84%  при хроническом бронхите токсико-химической этиологии (n=19)  и в 74,07% при ХОБЛ среднетяжелого течения (n=27) и негемолитические стрептококки (в 16,67% при хроническом пылевом бронхите, в 26,32% при бронхите токсико-химической этиологии, и в 62,96% при ХОБЛ). Несколько реже встречалась гемофильная палочка (в 14,29% при хроническом пылевом бронхите, в 15,79% при хроническом бронхите токсико-химической этиологии и в 59,26% при  среднетяжелой ХОБЛ).

При ХОБЛ  часто встречались St. aureus -25,93%, St. epidermidis -  в 29,63%, -гемолитический стрептококк -  51,85%, коринебактерии- в 51,85%, энтерококки - в 22,22%. 

Следует отметить, что моноинфекция  при ХОБЛ была редкой, преобладало сочетание различной микрофлоры.

При бактериологическом анализе мокроты выявлено, что при профессиональном бронхите велик процент случаев, когда  из мокроты не были высеяны возбудители (28,57% при пылевом бронхите и в 36,84% при хроническом бронхите токсико-химической этиологии),  что свидетельствует о наличии в данных клинических ситуациях не инфекционно зависимого воспаления и других механизмов возникновения, развития и прогрессирования патологического процесса, что согласуется с данными, полученными Н.К. Буравлевой, Т.К. Семенниковой, Н.В.Варзиной (1994) при  анализе клинического течения токсико-пылевого  бронхита у рабочих, обслуживающих электропечи при выплавке феррохрома и силикохрома.

Цитологический анализ жидкости БАЛ  при хроническом пылевом бронхите (n=23)  выявил  снижение процентного соотношения альвеолярных макрофагов до 65,92±1,76 (p<0,001), повышение уровня нейтрофилов до 28,74%±1,78 (p<0,001), повышение числа бронхиальных клеток  до 9,0±1,25 (p<0,001), недостоверное  повышение чиcла лимфоцитов (p>0,05), незначительное число эозинофилов (p>0,05). При анализе бронхиальных смывов у больных хроническим бронхитом токсико-химической этиологии (n=19)  доля альвеолярных макрофагов снижена до 69,16±0,95(p<0,001), доля нейтрофилов увеличена до 17,24±0,87(p<0,001),  бронхиальных клеток до 8,10±1,23 (p<0,001).  Кроме того, при хроническом бронхите токсико-химической этиологии максимально повышено количество эозинофилов - до 7,53±0,42 (p<0,001), что позволяет говорить об определенной аллергической компоненте при данном виде профессионального бронхита.  У пациентов с ХОБЛ  средне-тяжелого течения (n=27) уровень альвеолярных макрофагов в  жидкости бронхоальвеолярного лаважа был еще более понижен - до 33,29±1,43%(p<0,001),  содержание нейтрофилов было еще более увеличено - до 40,83±2,14 (p<0,001),  достоверно было увеличено количество эозинофилов - до 2,42±1,21(p<0,05), бронхиальных клеток - до 11,20±1,12 (p<0,001).  Степень  увеличения нейтрофилов, при оценке бронхоальвеолярного лаважа, на наш взгляд, может  служить критерием оценки выраженности воспалительных изменений при ХОБЛ и хроническом бронхите профессиональной этиологии. 

Использование значимых показателей, доступность иммунологических и функциональных исследований делают возможным проводить раннюю  и дифференциальную диагностику хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита профессиональной этиологии в клинической практике.

Учитывая описанные выше как  сходство, так и различия клинико-иммунологической, функциональной, бронхоскопической характеристики хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии, мы считаем необходимым включение в «Список профессиональных заболеваний», регламентируемых приказом №90 МЗ и СР РФ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» от 14.03.1996г. диагноза «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей» (ХОБЛ профессионального генеза) и замену им диагнозов «Хронический пылевой бронхит», «Хронический бронхит токсико-химической этиологии»

По результатам проведенных клинических, функциональных и иммунологических исследований и их статистической обработки мы  разработали программу ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита, которую необходимо использовать  в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений, в работе врача-пульмонолога, аллерголога-иммунолога, профпатолога.

ПРОГРАММА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА.

Лица, имеющие такие факторы риска как длительный стаж табакокурения, работающие в контакте с фиброгенными и химическими аэрозолями (более 10 лет), часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, лица с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, живущие в условиях экологического неблагополучия имеют повышенный риск развития гиперреактивности бронхов, а следовательно хронической обструктивной болезни легких.

Для профилактики  необходимо:

1. Проводить широкое ознакомление врачей общей практики, врачей работающих на промышленных предприятиях с проблемой ХОБЛ, издание информационных писем и учебно-методических пособий.

2. Ознакомление населения и рабочих промышленных предприятий с проблемой ХОБЛ, с принципами формирования здорового образа жизни (отказ от вредных привычек) в виде издания памяток, так как табакокурение потенцирует эффект воздействия фиброгенных и химических аэрозолей, других факторов риска.

3. Проводить скрининговые исследования распространенности ХОБЛ как среди городского населения, так и среди промышленных рабочих, для формирования групп диспансерного наблюдения из лиц, имеющих факторы риска и дальнейшей клинико-функциональной верификацией диагноза.

4.  К группам риска по возникновению заболевания относятся следующие категории:

  • лица старше 40 лет,
  • мужчины,
  • курильщики,
  • работающие в контакте с фиброгенными и химическими аэрозолями,
  • проживающие в  условиях экологического неблагополучия,
  • часто болеющие острыми респираторными заболеваниями,
  • лица с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей,
  • имеющие отягощенную наследственность по заболеваниям легких,
  • лица с низким уровнем  образования,
  • одинокие,
  • злоупотребляющие алкоголем.

Для ранней диагностики необходимо

5. В качестве метода скринингового исследования предлагается эпидемиологическое исследование (анкетирование и функциональная верификация диагноза).

6. При выявлении признаков бронхиальной обструкции человека необходимо взять на диспансерный учет и повторять исследование ФВД 1 раз в 6 месяцев.

7. При подтверждении диагноза ХОБЛ или профессионального бронхита больной нуждается в углубленном иммунологическом обследовании для уточнения иммунопатогенетических особенностей течения заболевания.

  Тестами первого уровня должны быть:

Иммунологические тесты, рекомендуемые для диагностики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита

Заболевание

Иммунологические тесты

ХОБЛ, легкое течение

Уровни клеток, экспрессирующих  CD3+,CD8+,CD19+,CD95+ маркеры, содержание общего IgE, фибронектина, фактора некроза опухоли

ХОБЛ, среднетяжелое течение

Уровни клеток, экспрессирующих  CD3+,CD8+маркеры, лимфоциты, уровень интерферона , интерлейкина 8.

ХОБЛ, тяжелое течение

Уровни клеток, экспрессирующих  CD4+,CD8+ маркеры, соотношение CD4+/CD8+,HLA-DR-лимфоциты, концентрация IgM, интерлейкина -1 , интерлейкина-4, интерферона .

Хронический пылевой бронхит

Уровни клеток экспрессирующих  CD4+,CD19+,CD95+маркеры, соотношение CD4+/CD8+, лейкоциты.

Хронический бронхит токсико-химической этиологии

Уровни клеток экспрессирующих  CD3+,CD8+,CD8+,CD16+,CD19+маркеры, лимфоциты, HLA-DR-лимфоциты, концентрация общего IgЕ, IgG, интерлейкина -1, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли.

Хронический бронхит токсико-химической этиологии

Уровни клеток экспрессирующих  CD3+,CD8+,CD8+,CD16+,CD19+маркеры, лимфоциты, HLA-DR-лимфоциты, концентрация общего IgЕ, IgG, интерлейкина 1, интерлейкина 8, фактора некроза опухоли.

8. Сигналом к лечению обструктивных нарушений должно стать прогрессирующее снижение FVC, FEV1, FEV1/FVC, выявленных при повторном пневмотахографическом исследовании.

9. После уточнения  характера обструктивных нарушений  курящие пациенты  нуждаются в лечении, отказе от курения (по антиникотиновой программе НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ), работающие во вредных условиях труда - трудоустройстве вне контакта с профессиональными вредностями.

10. Учитывая,  важное значение в развитии и прогрессировании ХОБЛ и профессионального бронхита иммуноопосредованных механизмов можно рекомендовать препараты, повышающие иммунологическую резистентность организма (иммунал, настойка эхинацеи пурпурной), вакцинацию от респираторных инфекций, а также отхаркивающие препараты (лазолван, амброгексал), антихолинергические препараты (атровент, спирива), противовоспалительные новых классов (эреспал).

11. Кроме того, необходим комплекс общегосударственных мероприятий по антиникотиновой пропаганде и охране воздушной среды  крупных промышленных центров, регламентации содержания вредных веществ в рабочей зоне предприятий.

12. Структурами, координирующими работу по диагностике и профилактике ХОБЛ и профессиональных форм бронхита должны стать  Областные пульмонологические и профпатологические центры, профильные кафедры медицинских Вузов.

Методы ранней диагностики и профилактики ХОБЛ будут экономически выгодными, так как на их применение будет затрачено меньше средств, чем на лечение запущенных форм ХОБЛ.

На основании данных эпидемиологического, клинического, фукнционального и иммунологического исследования, а также статистического анализа в работе были сделаны следующие выводы и практические рекомендации – для практического здравоохранения – клинической иммунологии и пульмонологии.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое исследование распространенности хронической обструктивной болезни легких в городе Самара - крупном промышленном центре Среднего Поволжья, показало, что истинная распространенность ХОБЛ составляет 14,49%  среди всех обследованных, диагностирована у 18,71% мужчин и 11,21% женщин. Ведущими факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются пожилой возраст, мужской пол, табакокурение, перенесенные  респираторные инфекции, хронические заболевания верхних дыхательных путей, экологическая обстановка, низкий образовательный уровень, злоупотребление алкоголем.

2. При анализе распространенности табакокурения установлено, что курят 47,37% мужчин и 14,17% женщин. Доказано влияние на эпидемиологическую характеристику табакокурения  образовательного уровня и семейного положения. Курят 47,37% мужчин-врачей, 25,99% женщин-врачей, среди студентов медицинского  университета - 58,6% юношей и 20,3% девушек. Среди медицинских сестер курят 37,17% обследованных.

3. Изучение клинико-функционального состояния респираторной системы среди курильщиков, а также лиц, работающих в контакте с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами, показало, что данные факторы  обладают выраженным повреждающим действием и вызывают нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, имеющие важное значение в патогенезе формирования хронической обструктивной болезни легких. Наиболее информативными являются изменения показателей FVC, FEV1, FEV1%VC, PEF,  MEF25%VC, MEF50%VC,  MEF75%VC и ВДС, позволяющие выявить ранние доклинические нарушения бронхиальной проходимости.

4. Изменения клеточных и гуморальных факторов иммунитета  и цитокинового профиля при хроническом бронхите токсико-химической этиологии определяются повышением уровней  лейкоцитов, лимфоцитов, снижением СD3+, СD 4+, СD 16+ клеток, повышением  СD8+, СD19+, СD25+,  СD95+ лимфоцитов, снижением ФАЛ, ИЛ-1, повышением активности миелопероксидазы, уровней фибронектина, IgA, IgM,  общего IgE, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, ИФН,  ФНО.

5. Иммунологические изменения  при  легком течении хронической обструктивной болезни легких характеризуются повышением уровней лейкоцитов, абсолютного содержания СD3+, СD4+, СD8+, СD19+, СD16+ лимфоцитов,  активности миелопероксидазы, фибронектина, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением ИЛ-1, ФНО.

Иммунологические изменения при хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого течения  характеризуются повышением уровней лейкоцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов, СD19+, HLA-DR-лимфоцитов, активности миелопероксидазы и фибронектина, IgA, IgM,  общего IgE, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением абсолютного содержания СD4+ клеток, активности комплемента, концентрации IgG, ФАЛ, ИФН, фактора некроза опухоли .

Для иммунологического профиля при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких характерно  повышение уровней лейкоцитов, лимфоцитов,  абсолютного содержания CD3+, CD8+, CD19+, HLA-DR-лимфоцитов, активности миелопероксидазы, фибронектина,  концентрации IgA, IgM, IgG,  общего IgE, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, ИФН, фактора некроза опухоли , снижение активности комплемента и  ИЛ-1.

6. При компьютерной пневмотахографии  выявлена большая выраженность нарушений функции внешнего дыхания при ХОБЛ, чем при профессиональных формах бронхита, при этом поражаются преимущественно крупные бронхи, снижаются как объемные, так и потоковые показатели форсированного выдоха. При фибробронхоскопическом исследовании профессиональные формы бронхита характеризуются наличием субатрофических и атрофических изменений слизистой оболочки бронхов при минимальной активности воспалительных изменений. При ХОБЛ атрофические изменения менее выражены, преобладают воспалительные изменения. При анализе мокроты при профессиональных формах бронхита  выявлена  меньшая обсемененность бронхиального дерева патогенными микроорганизмами, чем при ХОБЛ, что, по всей видимости, служит одним из факторов, определяющих меньшую выраженность воспалительных и клинических изменений при профессиональных формах бронхита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая преимущества клинико-эпидемиологического изучения распространенности ХОБЛ по сравнению с  анализом обращаемости, рекомендуется внедрение целенаправленного пульмонологического скрининга в практику  лечебно-профилактических учреждений с применением как стандартизированной анкеты, так и функциональных исследований.

2. Для ранней диагностики  респираторных изменений у курильщиков и лиц, контактирующих по роду производственной деятельности с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами рекомендуется использование компьютерной  пневмотахографии с определением кривой «поток-объем» форсированного выдоха. Особое внимание при этом необходимо уделять выявлению признаков периферической обструкции, которая отмечается на ранних стадиях заболеваний бронхолегочной системы.

3.  Для прекращения нарастания распространенности ХОБЛ необходимо проведение комплекса социально-гигиенических и медицинских мероприятий с использованием ресурсов предприятий и организаций различных форм собственности. Основными направлениями его являются:

- федеральные мероприятия по охране атмосферного воздуха и воздушной среды предприятий,

- организация антисмокинговой агитации и пропаганды, адресованной, прежде всего, молодежи,

- межведомственные мероприятия, основанные на раннем выявлении  ХОБЛ на основе разработанной нами программы скрининговой оценки эпидемиологической характеристики заболевания  и последующего медицинского наблюдения за лицами, относящимися к группе риска.

4. Целесообразно участие врача аллерголога-иммунолога при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров у работающих в контакте с промышленными аэрозолями и определение комплекса показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля для выявления индивидуальной чувствительности к промышленным аэрозолям  и возможной коррекции нарушений иммунного статуса.

5. Необходимо проводить  комплексное иммунологическое обследование больных хронической обструктивной болезнью легких и хроническим бронхитом пылевой и токсико-химической этиологии для оценки прогноза при данной патологии с определением уровня лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+, CD4+,  CD8+, CD16+, CD95+, HLA-DR-лимфоцитов, активности миелопероксидазы,  концентрации фибронектина, IgA, IgM, IgG,  общего IgE, ИЛ-1, ИЛ-8, ИФН, фактора некроза опухоли .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Рациональный подход к диагностике преморбидных состояний при хронических заболеваниях легких // Материалы 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М., 1999. – С. 298.
  2. К вопросу выбора наиболее информативных показателей для оценки преморбидного состояния при хронической бронхолегочной патологии // “Экология и здоровье человека”: материалы 6-го Международ. конгресса. – Самара, 1999. – С. 31-32.
  3. Клинико-эпидемиологическая характеристика и факторы риска хронических неспецифических заболеваний легких в крупном промышленном городе// Материалы  научной конф. молодых ученых  Саратовского гос. мед. университета.- Саратов.- 2000.- с.14.
  4. Динамика распространенности и заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких в городе Самара // “Актуальные проблемы современной науки”: сб. материалов конф. – Самара, 2000. – Ч.2. – С. 15-16.
  5. Анализ выраженности эмфиземы при хроническом бронхите // “Актуальные проблемы современной науки”: сб. материалов конф. – Самара, 2000. – Ч.2. – С. 27.
  6. Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких в городе Самара по данным медицинской документации // “Аспирантские чтения-2000”: материалы докл. конференции молодых исследователей. – Самара, 2000. – С. 20-21.
  7. Эмфизематозные изменения при пылевом и хроническом обструктивном бронхите по данным компьютерной пневмотахографии // Материалы 1-ого Всерос. сьезда профпатологов. – Тольятти, 2000. – С.108.
  8. Функциональная диагностика предболезни при хроническом бронхите //“Гигиенические проблемы охраны здоровья населения”: сб. науч. ст. – Самара, 2000. – Т.1. – С. 214-215.
  9. Анализ причинно-следственных взаимоотношений фактора риска и болезни в эпидемиологических исследованиях // Вестник межрегиональной. ассоциации “Здравоохранение Поволжья“. – 2000. – №3. – С.21-24.
  10. Эпидемиологическая характеристика табакокурения среди молодых мужчин// Тюменский медицинский журнал-2001.-№1.-С.52.
  11. Организация исследований и оценка риска здоровью в современной эпидемиологии / В.В. Косарев, С.А.Бабанов  // Гигиена и санитария. – 2001. – №4. – С.64-66.
  12. Эпидемиология хронического бронхита: (обзор литературы) // Южно-Российский медицинский журнал. – 2001. – №3-4. – С.83-87.
  13. Экологическая модель старения / В.В. Косарев, Н.О. Захарова, С.А. Бабанов // Клиническая геронтология. – 2001.– №7. – С.52-54.
  14. Пути оптимизации медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2001. – №3. – С.30-32.
  15. К вопросу о системной артериальной гипертензии при хронических обструктивных заболеваниях легких // “Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии”: материалы Всерос. науч.-практ. конф. – М, 2001. – С.56.
  16. Распространенность курения и симптомов хронического бронхита в популяции// “Молодые ученые -здравоохранению региона”: материалы научно-практической конференции -Саратов-2001.-С.132.
  17. Мониторинг табакокурения как фактора онкологического и бронхитогенного риска среди пожилых /С.А.Бабанов, Н.О. Захарова // “Самарские лекции”: Материалы 5-ого Международ. семинара по вопросам пожилых. – Самара, 2001. – С.92-93.
  18. К вопросу об эпидемиологии табакокурения в Самаре // Материалы 11-ого Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М., 2001. – С.236.
  19. Доказательная оценка факторов риска развития хронического бронхита среди населения трудоспособного возраста // Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях. – М., 2001. – С.82.
  20. Хроническое легочное сердце (современные принципы диагностики и лечения) / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов // Самарский медицинский журнал. – 2001. – №4. – С.18-22.
  21. Факторы риска хронического бронхита с позиций клинической эпидемиологии //“Экология и здоровье человека”: тр. 7-ого Международ. конгр. – Самара, 2001. – С.23-24.
  22. О табакокурении среди студентов медицинского вуза / С.А. Бабанов, И.А. Агаркова // “Комплексное решение медико-социальных проблем семьи – основа здоровья общества”: материалы 7-ого межрегион. съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики, спец. центра “Семья”. – Самара, 2001. – С.263-264.
  23. Роль табакокурения в развитии хронических неспецифических заболеваний легких: (обзор литературы) // Здравоохранение Российской Федерации. – 2002. – №1. – С. 53-55.
  24. Табакокурение в молодежной среде и пути профилактики // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2002. – №1. – С.13-14.
  25. Изучение распространенности и интенсивности табакокурения среди студенческой молодежи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2002. – №2. – С.45-47.
  26. Эпидемиология и профилактика табакокурения // Гигиена и санитария. – 2002. – №3. – С.33-36.
  27. Изучение распространенности хронического бронхита среди населения города Самара / С.А.Бабанов, В.В. Косарев // Материалы 12-ого Нац. конгр. по болезням органов дыхания. – М., 2002. – С. 396.
  28. Клинические эффекты табакокурения //Проблемы туберкулеза. – 2002. – №7. – С.23-25.
  29. Эпидемиологическая характеристика хронического бронхита среди лиц старшего возраста / В.В. Косарев, Н.О. Захарова, С.А.Бабанов // “Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России”: науч. тр. Федер. Науч. центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана. – Вып. 5. – 2002. – Ч.1. – С.333-336.
  30. Пожилой человек и табакокурение / С.А.Бабанов, Н.О. Захарова // “Экология и здоровье человека”: тр. 8-ого Международ. конгр. – Самара, 2002. – С.93-95.
  31. Эпидемиологические аспекты табакокурения среди городского населения / В.В. Косарев, С.А.Бабанов // Здравоохранение Российской Федерации. – 2002. – №6. – С.33-35.
  32. Разработка основных направлений антисмокинговой политики на региональном уровне / С.А.Бабанов, Н.О. Захарова // “Культура здоровья: социальные и естественнонаучные аспекты”: сб. ст. и материалов 2-ой международ. науч.-практ. конф. “Самарская ассамблея-2002”. – Самара, 2002. – С.124-129.
  33. Хронический бронхит у пожилых / В.В. Косарев, С.А.Бабанов // Материалы 7-ого международ. семинара по проблемам пожилых “Самарские лекции”,Старшее поколение, 2003. – №1. – С.86-87.
  34. Концепция оценки экологической обусловленности болезней // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. – Киров, 2003. – С.30-33.
  35. Распространенность и особенности хронического бронхита у лиц пожилого возраста / В.В. Косарев, Н.О. Захарова, С.А.Бабанов // Клиническая геронтология. – 2004. – №4. – С. 51-53.
  36. Хронический бронхит, хронические обструктивные болезни легких (проблемы терминологии, эпидемиология, факторы риска) / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А.Бабанов // Самарский медицинский журнал – 2004. – №3-4. – С.46-50.
  37. Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита: учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей (УМО-280 от 21.04.04) / В.В. Косарев, С.А.Бабанов. – Самара, 2004. – 66 с.
  38. Факторы, определяющие развитие хронического бронхита в неорганизованной городской популяции // “Экология и здоровье человека”: материалы 9-ого Всерос. конгр. – Самара, 2004. – С. 28-31.
  39. Электрокардиографические и клинические особенности хронического бронхита в различных возрастных группах / В.В. Косарев, С.А.Бабанов // “Экология и здоровье человека”: материалы 9-ого Всерос. конгр. – Самара, 2004. – С.131-133.
  40. Табакокурение и образование // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2004. – №10. – С.3-5.
  41. Эпидемиологическая характеристика и факторы риска хронического бронхита среди городского населения / В.В. Косарев, С.А.Бабанов // Здравоохранение Российской Федерации. – 2004. – №6. – с.17-19.
  42. Системный подход к оценке распространенности, факторов риска и прогнозированию течения хронического бронхита: монография / В.В. Косарев, С.А.Бабанов. – Самара, 2004. – 121 с.
  43. Анализ первичной инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания среди городского населения Самарской области / С.А.Бабанов, Г.Ф. Васюкова, И.В. Миронова // “Профессия и здоровье”: материалы 3-его Всерос. конгр. – М., 2004. – С.410-411.
  44. Сравнительная характеристика распространенности хронического бронхита среди лиц молодого, зрелого и старшего возраста, ведущие факторы риска (на примере Самарской городской популяции) / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Старшее поколение. – 2005. – №1. – С. 95-98.
  45. Социально-демографическая характеристика табакокурения среди лиц зрелого и старшего возраста / В.В. Косарев, Н.О. Захарова, С.А. Бабанов // Старшее поколение. – 2005. – №2. – С. 31-34.
  46. Перспективы использования интернет-технологий в антисмокинговой пропаганде / В.С. Лотков, С.А. Бабанов, И.А. Бараев // “Управление качеством медицинской помощи через новации”: материалы 25 Межрегион. съезда врачей, посв. 155-летию Самарской губернии. – Самара, 2005. – С.274-275.
  47. Дифференциальная диагностика хронического бронхита пылевой, токсико-химической и воспалительной этиологии (клинико-функциональные особенности, бронхоскопическая характеристика) // “Экология и здоровье человека”: тр. 10-ого Всерос. конгр. – Самара, 2005. – С.32-34.
  48. Хронический бронхит. Концепция развития / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // “Экология и здоровье человека”: тр. 10-ого Всерос. конгр. – Самара, 2005. – С.133-135.
  49. Изучение хронического бронхита среди женщин трудоспособного возраста // “Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин”: материалы Всерос. конф. – Самара, 2005. – С.18-22.
  50. Пылевые заболевания легких / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов // Самарский медицинский журнал. – 2005. – №5-6. –С.48-52.
  51. Социальные аспекты хронического бронхита по данным эпидемиологического исследования / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Экология человека. – 2005. – №12. – С.46-49.
  52. Распространение табакокурения среди медицинских работников / С.А. Бабанов, Г.Ф. Васюкова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2006. – №1. – С.39-41.
  53. Хронический пылевой бронхит: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение: метод. пособие / В.В. Косарев, С.А. Бабанов, Е.В. Сивакова, Д.О.Осокин, И.А.Бараев – Самара, 2005. – 44 с.
  54. Профессиональные болезни (диагностика, лечение, профилактика): (учеб.-метод. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей (УМО-857 от 24.12.04) / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов. – Самара, 2006. – 72 с.
  55. Распространенность хронического бронхита среди взрослого населения / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – №1. – С.31-34.
  56. Эпидемиологические методы исследования в ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких: инф. письмо, утв. на заседании коллегии Мин-ва здравоохранения Самарской области (протокол №1 от 09.02.2006 г.). – Самара, 2006. – 8 с.
  57. Профессиональные болезни. Периодические медицинские осмотры. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация: (метод. пособие) / В.В. Косарев, В.С. Лотков, Е.В. Медникова, С.А. Бабанов. – Самара, 2006 – 24 с.
  58. Медико-социальная значимость факторов риска хронического бронхита / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2006. – №1. – С.46-48.
  59. Эпидемия табакокурения // Врач. –2006- №3. – С.45-48.
  60. Доказательная клиническая практика / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов // Менеджер здравоохранения. – 2006. – №4. – С.56-62.
  61. Табакокурение среди лиц старшего возраста / С.А.Бабанов, Н.О. Захарова // Клиническая геронтология. – 2006. – №3. – С.46-48.
  62. Управление качеством проведения периодических медицинских осмотров / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов, Е.В. Петровская // Вопросы управления качеством медицинской помощи. – 2006. – №1. – С.17-20.
  63. Факторы риска хронического бронхита (по материалам эпидемиологического исследования населения Самары) / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – №5. – С.38-41.
  64. Распространенность и социально-демографическая характеристика табакокурения среди трудоспособного населения // Гигиена и санитария. – 2006. №4. – С.67-70.
  65. Тенденции формирования и возможные пути профилактики табачной зависимости (по данным эпидемиологических исследований) / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Пульмонология. – 2006. – №3. – С.119-124.
  66. Иммунологические методы в прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких: инф. письмо, утв. на заседании коллегии Мин-ва здравоохранения Самарской области (протокол №3 от 01.06.2006 г.) / С.А. Бабанов, В.В. Косарев, А.В. Жестков, С.И.Кузнецов, О.В.Мищенко. – Самара, 2006. – 4 с.
  67. Прогнозирование развития профессионального бронхита на основе иммунологических и функциональных методов исследования: инф. письмо, утв. на заседании коллегии Мин-ва здравоохранения Самарской области (протокол №3 от 01.06.2006 г.) / С.А. Бабанов, В.В. Косарев, А.В. Жестков, С.И.Кузнецов, Е.В.Петровская. – Самара, 2007. – 4 с.
  68. Эпидемиологические исследования в медицине труда / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов // Медицина труда и промышленная экология. – 2006. – №8. – С.1-4.
  69. Эпидемиологическая характеристика табакокурения // Вестник РАМН. – 2006. – №8. – С.27-29.
  70. Проведение периодических медицинских осмотров и медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеваниях / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов // Самарский медицинский  журнал. – 2006. – №3-4. – С.22-26.
  71. Табачная зависимость и риск развития патологии органов дыхания в условиях Среднего Поволжья / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Самарский медицинский журнал. – 2006. – №5-6. – С.58-63.
  72. Экологические факторы, образ жизни и внутренняя патология в формировании хронического бронхита / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // “Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов”: тр. 11-ого Всерос. Конгресса “Экология и здоровье человека”. – Самара, 2006. – С.134-140.
  73. Табачная зависимость. Проблемы и решения // “Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов”: тр. 11-ого Всерос. Конгресса “Экология и здоровье человека”. – Самара, 2006. – С.19-24.
  74. Биологическое старение работающих в условиях воздействия фиброгенных аэрозолей // Бюллетень Научного Совета “Медико-экологические проблемы работающих”. – 2006. – №4. – С.62-64.
  75. Социальные аспекты табакокурения // Социология медицины. – 2006. – №8. – С.54-57.
  76. Табачная зависимость и ее роль в формировании хронического бронхита / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №8. – С.121-125.
  77. Доказательная медицина. Стратегия будущего или новый метод маркетинга // Здравоохранение Российской Федерации. – 2007. – №1. – С.12-17.
  78. Периодические медицинские осмотры и их роль в сохранении трудового потенциала работающего населения в рамках Национального проекта “Здоровье” / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов // Менеджер здравоохранения. – 2007. – №5. – С.40-49.
  79. Образ жизни медицинских работников // Врач. – 2007. –Май (спец. вып.). – С.66-67.
  80. Социальный портрет курящего // Экология человека. – 2007. – №6. – С.44-48.
  81. Функциональные особенности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы при воздействии фиброгенных аэрозолей // Медицина труда и промышленная экология. – 2007. – №7. – С.6-14.
  82. Профессиональный бронхит. Клинические особенности / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов // Материалы обл. науч.-практ. конф., посв. 50-летию Самар. обл. клин. больницы №2. – Самара, 2007. – С.50-54.
  83. Тhe study of tobacco smoke prevalence and specificity in doctors and medical students / N.А. Mokina, S.А. Babanov // Abstract of the ERS Stockholm Congress 15-19 September 2007. – Stockholm, 2007. – P.1036.

ПАТЕНТЫ

  1. Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа: пат. на полезную модель / В.В.Косарев, С.А. Бабанов. – №42174 от  27.11.2004; Бюл. №33.
  2. Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания: пат. на полезную модель / В.В.Косарев, С.А. Бабанов. – №45609 от 27.05.2005; Бюл. №15.

Список сокращений:

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПБ – хронический пылевой бронхит

ХБТХЭ – хронический бронхит токсико-химической этиологии

RR-относительный риск

EF-этиологическая фракция относительного риска

FVC- форсированная жизненная емкость легких,

FEV1 – обьем форсированного выдоха за первую секунду

FEV1/FVC – отношение обьема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких

PEF- пиковая скорость форсированного выдоха

MEF25%VC – скорость форсированного выдоха при остатке 25%  форсированной ЖЕЛ –скорость потока по мелким бронхам

MEF50%VC – скорость форсированного выдоха при остатке 50%  форсированной ЖЕЛ – скорость потока по крупным и средним бронхам

MEF75%VC – скорость форсированного выдоха при остатке 75%  форсированной ЖЕЛ – скорость потока по крупным бронхам

ВДС- вязкостное дыхательное сопротивление

ФАЛ – фагоцитарная активность лейкоцитов

ИЛ-1 –интерлейкин -1 альфа

ИЛ -1 – интерлейкин- 1 бетта

ИЛ - 4 – интерлейкин- 4

ИЛ -8 – интерлейкин -8

ИФН- интерферон гамма

ФНО – фактор некроза опухоли альфа

Хср- среднее  арифметическое значение

S- среднее выборочное отклонение

s- выборочная стандартная ошибка

n – количество наблюдений

p – достоверность различий

r – коэффициент корреляции






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.