WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЗЫКОВ

Кирилл Алексеевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ИММУНОДЕПРЕССИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ.

14.00.43 – пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2009 г.

Работа выполнена в Лаборатории пульмонологии НИМСИ  ГОУ ВПО «Московский  государственный  медико-стоматологический  университет Минздравсоцразвития РФ» 

       

Научный  консультант: 

доктор медицинских наук,  профессор,

академик РАМН Соколов Евгений Иванович

Официальные  оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александров  Олег  Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, Маколкин Владимир Иванович 

доктор медицинских наук, профессор Ильина Наталия Ивановна

Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России

Защита диссертации состоится 20 апреля 2009 года в _____часов 

на заседании  диссертационного  совета  Д 121001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д.6.)

С диссертацией  можно ознакомиться  в  библиотеке  ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко,21.

Автореферат разослан  "____" _______________ 2009 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук                                        М.Д.Ардатская

Список сокращений

БА – бронхиальная астма

ГКС - клюкокортикостероиды

ИЛ – интерлейкин

ИЛр – рецептор интерлейкина

ИФН - интерферон

Мф - Мелфалан



ФБС - фибробронхоскопия

ФНО – фактор некроза опухолей

ЦсА – Циклоспорин А

CD – cluster of differentiation (кластер дифференцировки)

1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Бронхиальная астма (БА) является серьезной медико-социальной проблемой, сокращая среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 и женщин – на 13,5 лет (Федосеев Г.Б., 1996). По данным  ВОЗ смертность от БА составляет более 250 000 человек ежегодно. Эпидемиологические исследования показали увеличение количества пациентов с тяжелыми формами заболевания - около 3% от всех больных БА (Annesi, 2005). По данным экспертов в России в настоящее время около 7 миллионов больных БА, из них около 1 миллиона – с тяжелыми формами (Чучалин А.Г., 2003).

Как известно, персистирующее воспаление в бронхиальном дереве - ключевой фактор патогенеза БА, который остается до конца не выясненным (McFadden E.R., 2001). При БА постоянно происходят параллельные процессы: повреждения и регенерации тканей (Федосеев Г.Б., 1998; Barnes PJ, 1999, Sokolov EI, 2000), что приводит к ремоделированию легких, с которым связывают хронизацию и утяжеление астмы (Соколов Е.И., 2000; Черняев А.Л., 2001; Bousquet J, 1995; James AL, 1997). Исход тяжелой БА зависит от степени клинико-иммунологических и морфологических изменений, и от степени обратимости этих процессов (Wilson JW, 1997, 1999). Разработка новых подходов к лечению данной патологии возможна только на основе изучения взаимосвязей между клинико-функциональными,  иммунологическими и морфологическими изменениями дыхательных путей.

В лечении БА в настоящее время ведущим направлением является противовоспалительная терапия (Global Initiative in Asthma, 2007), основными представителями которой являются глюкокортикостероиды (ГКС). При этом применение имеющихся противовоспалительных средств не предодставляет полный контроль над воспалительным процессом в бронхах и не приводит к дальнейшему снижению смертности от БА. В России серьезной проблемой также является большое количество больных на лечении системными ГКС из-за бесконтрольного их назначения в прошлом (Чучалин А.Г., 2000).

В этих условиях актуальной является проблема поиска противовоспалительных препаратов, являющихся альтернативой ГКС (Bel E., 2000; Cher L., 1999). Предложены теоретические обоснования для применения иммунодепрессивных препаратов у пациентов с тяжелой формой заболевания, однако оно ограничено побочными эффектами (Dykewicz M.,2001; Floreani A.,1997; Frew A.,2001). Для снижения стероидзависимости пациента применялись препараты: тролеандомицин, ауранофин, циклоспорин, метотрексат. В ряде случаев удавалось снизить поддерживающую дозу кортикостероидов (Alexander A., 1995; Evans D., 2001), но их применение при БА остается сомнительным из-за большой вариабельности эффектов, большого количества побочных реакций и ограниченного клинического опыта (GINA,2007).

Применение ультра-малых доз обосновывается предшествующими данными об их механизмах действия, отличных от действия терапевтических концентраций препарата (Пухальский, 1991, 1995). В случае ультра-малых доз не происходит образования внутрицепочечных и межцепочечных сшивок ДНК, а наблюдается взаимодействие данного препарата с рецепторными структурами клетки (в частности с рецептором к ИЛ-2). На кафедре внутренних болезней №3 МГМСУ нами была разработана методика лечения бронхиальной астмы ингаляциями ультра-низких доз алкилирующего препарата Мелфалан (Мф) (Соколов Е.И., 2002; Zykov K, 2000, 2001). На основании полученных клинических и лабораторных данных сделано заключение о противовоспалительном эффекте предлагаемой терапии, приводящей к клиническому улучшению и регенеративным изменениям бронхиального эпителия. Таким образом, комплексное исследование клинико-иммунологических и морфологических изменений при лечении астмы иммунодепрессивными препаратами дает возможность более полно определить основные звенья патогенеза заболевания, улучшить имеющиеся и разработать на этой основе новые методы его лечения.

               Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить патогенетическую взаимосвязь клинических, иммунологических и морфологических изменений бронхиального дерева на фоне терапии бронхиальной астмы ультра-низкими дозами иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия (Мф и ЦсА).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

  1. Оценить клиническую эффективность и безопасность применения ингаляций ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия у пациентов с бронхиальной астмой.
  2. Исследовать динамику механики внешнего дыхания у больных БА при лечении низкими дозами иммунодепрессивных препаратов (Мф и ЦсА).
  3. Оценить динамику эндоскопической картины в бронхиальном дереве при применении ингаляций ультра-низких доз Мф.
  4. Исследовать гисто- и ультраструктурные изменения эпителия бронхов больных БА при лечении иммунодепрессивными препаратами.
  5. Осуществить сравнительный анализ динамики показателей клеточного (лимфоцитарного и фагоцитарного) и гуморального иммунитета (иммуноглобулинов и цитокинового спектра крови и бронхо-альвеолярного смыва) при лечении Мф и ЦсА.
  6. Провести корреляционный анализ изменений функциональных, иммунологических и морфологических параметров у пациентов исследуемых и контрольной групп.
  7. Исследовать in vitro дозозависимость действия алкилирующего препарата Мф на биохимические параметры крови.
  8. Разработать патогенетическое обоснование применения иммунодепресивных препаратов для лечения бронхиальной астмы.
  9. Разработать метод лечения бронхиальной астмы низкими дозами ЦсА и рекомендации по применению иммунодепрессивных препаратов в составе комплексной терапии больных бронхиальной астмы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

  1. Ингаляции ультра-низких доз алкилирующего препарата Мф у пациентов с обострением БА не проявляют иммунодепрессивного эффекта, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, что приводит к положительному клиническому эффекту, выражающемуся в снижении тяжести обострений, потребности в короткодействующих 2-агонистах, повышении толерантности к физической нагрузке; улучшении уменьшении эндоскопических признаков воспаления в бронхах; нормализации гисто-ультраструктуры эпителиального пласта.
  2. Ингаляции ультра-низких доз ЦсА у пациентов с контролируемой БА не проявляют иммунодепрессивного эффекта, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, что приводит к положительному клиническому эффекту.
  3. Иммуномодулирующее действие ингаляций Мф и ЦсА опосредуется системой цитокинов ИЛ-5, ИЛ-8, ИФН-.
  4. Лабораторным маркером противовоспалительной активности ингаляций ультра-низких доз Мф и ЦсА является экспрессия маркеров активации лимфоцитов периферической крови (CD25 и CD95).
  5. Экспериментальное исследование in vitro продемонстрировало, что действие алкилирующего препарата Мф на эритроциты крови является дозозависимым и в ультра-низких концентрациях приводит к снижению оксидативного стресса.
  6. Выявленная взаимосвязь клинико-иммунологических и морфологических изменений при лечении БА ингаляциями ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов отражает ведущую роль иммунологических механизмов в развитии БА и возможность использования выявленных изменений в иммунной системе как мишеней для терапевтического воздействия.
  7. Разработан новый метод лечения бронхиальной астмы ЦсА, отличающийся от прототипов ингаляционным способом введения препарата, ультра-низкими разовыми и курсовыми дозировками. Уточнены разовые и курсовые дозировки и периодичность курсов ингаляций ультра-низких доз Мф.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

       Впервые выявлена патогенетическая взаимосвязь клинико-иммунологических и морфологических изменений при лечении бронхиальной астмы ингаляциями ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия, определены основные мишени иммунотропного воздействия предлагаемых методик.

Впервые показана определена эффективность и установлена безопасность применения ингаляций ультра-низких доз ЦсА у пациентов с среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой; выявлен иммуномодулирующий эффект у данной группы больных.

       Впервые показана взаимосвязь изменений клинико-функциональных, иммунологических параметров и показателей морфологического состояния бронхиального эпителия при применении ингаляций ультра-низких доз Мф.

Впервые проведено сравнение иммунотропного действия ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия (Мф и ЦсА), показано отличие механизмов иммунотропного действия.

Впервые выявлена взаимосвязь динамики клинических и иммунологических показателей при применении ингаляций ультранизких доз Мф и ЦсА.

Впервые разработаны показания/противопоказания для лечения ингаляциями ультра-низких доз Мф и ЦсА.

Впервые в эксперименте in vitro показано противоположное дозозависимое действие на биохимические параметры эритроцитов различных концентраций (ультра-низких и терапевтических) алкилирующих препаратов; показано уменьшение оксидативного стресса при применении ультра-низких концентрациях алкилирующих препаратов.

На основании проведенного исследования разработаны новые методы лечения БА ингаляциями ультра-низких доз Мф и ЦсА и определен разработан комплекс наиболее информативных лабораторных маркеров для мониторинга эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

       На основании изучения клинико-иммунологических и морфологических изменений при терапии БА иммунодепрессивными препаратами разработан новый дифференцированный подход к лечению умеренной и тяжелой персистирующей БА при стабильном течении и обострения.

Разработанные новые методы лечения умеренной персистирующей и тяжелой персистирующей БА ингаляциями ультра-низких доз алкилирующего препарата Мелфалана и Циклоспорина А позволяют повысить эффективность терапии БА.

Определенные дополнительные лабораторные параметры позволяют оценивать выраженность воспалительного процесса и проводить мониторинг эффективности лечения ингаляциями ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов с различным механизмом действия.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

       Результаты исследования внедрены в клиническую практику Лаборатории пульмонологии НИМСИ МГМСУ, отделения пульмонологии ГКБ№70, а также используются в педагогическом процессе кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ, кафедры клинической иммунологии МГМСУ, НИИ клинической кардиологии им А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы исследования представлены в виде докладов на ежегодных международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (ERS): 10-й конгресс ERS в Мадриде, Испания, 1999 года; 11-й - Флоренция, Италия, 2000 год; 12-й - Берлин, Германия, 2001 год; 14-й - Глазго, Великобритания, 2004 год; докладов на  Национальных конгрессах по болезням органов дыхания: 18-й конгресс Екатеринбург, 2008; 16-й конгресс, Санкт-Петербург, 2006; доклада на Ученом Совете НИИ пульмонологии Росздрава, 2007 год; докладов на конгрессах Всероссийского общества иммунологов и аллергологов; конгрессе «Интерастма-2003», Санкт-Петербург; конференции «Актуальные проблемы пульмонологии-2004», Москва; конференции «Актуальные вопросы клинической медицины-2005», НИМСИ МГМСУ, Москва; конференции «Актуальные проблемы пульмонологии-2006», НИМСИ, Москва.

ПУБЛИКАЦИИ.

Всего по материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 13 в центральной российской печати и зарубежных журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук и 3 патента РФ на изобретения по теме диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 44 таблицы и 31 рисунок. Библиография включает 317 источников из них 68 – отечественные и 249- зарубежные.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика групп обследованных больных и дизайн исследования.

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской Декларацией в модификации 41 Мировой Медицинской Ассамблеи (Гонконг, 1989), требованиями Good Clinical Practice, а также с законами РФ. Все пациенты перед включением в исследование подписывали форму информированного согласия. Госпитализированные пациенты находились в пульмонологическом отделении ГКБ№70 г.Москвы. Амбулаторные пациенты наблюдались в Лаборатории пульмонологии НИМСИ МГМСУ.

Клиническое исследование состояло из двух частей:

1. Оценка эффективности и безопасности ингаляций ультра-низких доз Мф у пациентов с обострением БА;

2. Пилотное исследование по оценке эффективности и безопасности применения ингаляций ультра-низких доз ЦсА при стабильном течении БА.

Пациенты

Для участия в исследовании произведено скрининговое обследование 420 пациентов с БА. В соответствии с критериями включения/исключения для дальнейшего участия в исследование были включены 56 человек, (29 – мужчин и 27 – женщин).

Распределение больных по возрасту и полу приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту.

Пол

Возраст

Мужчины

Женщины
Всего

Контроль

Мф

ЦсА

Контроль

Мф

ЦсА

30-40 лет

-

1

-

1

1

-

3

41-50 лет

3

-

-

3

5

-

11

51-60 лет

6

5

3

1

4

-

19

61-70 лет

4

6

1

4

2

6

23

Всего

13

12

4

9

12

6

56

29

27

Все пациенты страдали персистирующей БА умеренной (30 пациентов) и тяжелой (26 пациентов) степени тяжести (согласно критериям GINA, 2002). Возрастной диапазон пациентов составлял от 30 до 70 лет (56,6±1,7). Средний срок заболевания 11,6±2,4 лет (от 2 до 30 лет). У всех пациентов зафиксирована обратимая бронхообструкция FEV1>12% и 200 мл при проведении бронходилятационного теста с короткодействующим 2-агонистом по стандартной методике.

Критерии включения в исследование:

  1. клинический диагноз бронхиальной астмы средней или тяжелой степени, в соответствии с классификацией тяжести астмы по GINA, 2002 года;
  2. подписание информированного согласия на участие в исследовании;
  3. возраст от 30 до 70 лет включительно;
  4. пол – мужчины и небеременные женщины (мужчины и женщины с детородным потенциалом с эффективной контрацепцией);
  5. Наличие прироста FEV1>12% и 200 мл при проведении фармакологической пробы с 2-агонистом при компьютерной спирометрии.
  6. Возможность адекватно выполнять требования протокола исследования.

Критерии исключения из исследования:

  1. пациенты, не подписавшие информированное согласие;
  2. беременные, кормящие женщины или женщины с детородным потенциалом, не пользующиеся эффективной контрацепцией;
  3. наличие в анамнезе указаний на использование иммунотропных препаратов за 6 месяцев до начала исследования;
  4. неспособность оптимально выполнять спирометрию и заполнять дневник;
  5. наличие атопической бронхиальной астмы;
  6. муковисцидоз или бронхоэктатическая болезнь в анамнезе;
  7. наличие клинически значимых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, печени, почек, которые по мнению исследователя могут повлиять на получаемые результаты;
  8. аллергия, на какой либо из компонентов используемых препаратов

При изучении эффективности и безопасности ингаляций ультра-низких доз Мелфалана дополнительным критерием включения являлось наличие обострения БА, с острыми или подострыми эпизодами прогрессирующего ухудшения дыхания, кашля, хрипов, чувства заложенности в груди или их этих симптомов, при снижении PEF от 70%, но не более, чем до 25% от лучших показателей, что соответствовало умеренному и тяжелому обострению.

При изучении эффективности и безопасности ингаляций ультра-низких доз Циклоспорина А дополнительным критерием включения в исследование являлось наличие у пациента БА вне обострения как минимум в течение 4 недель до включения в исследование.

Для клинической характеристики пациентов использовался клинический индекс, включающий в себя следующие показатели: одышка, кашель, толерантность к физической нагрузке, частота и тяжесть приступов, частота использования β2-агонистов. Вышеперечисленные показатели оценивались по четырехбальной системе; при этом, наибольшая выраженность признака соответствовала 3 баллам, а отсутствие признака – 0. Частота использования короткодействующих β2-агонистов оценивалась по следующей схеме: 0 р/сут – 0 баллов, 1-3 р/сут – 1 балл, 4-6 р/сут – 2 балла, более 7 р/сут – 3 балла.

Интенсивность кашля оценивался по следующей шкале: 0 — нет; 1 — слабый кашель (незначительное покашливание по утрам); 2 — умеренный кашель (покашливание по утрам и на протяжении дня); 3 — сильный кашель.

Дизайн исследования по оценке эффективности и безопасности ингаляций ультра-низких доз Мелфалана у пациентов с обострением БА.

Исследование было организовано как одноцентровое, проспективное, рандомизированное, плацебо-контролируемое. Дизайн исследования представлен на Схеме 1.

Стандартная терапия обострений БА, осуществлялась в соответствие с рекомендациями GINA, 2002 года. После рандомизации 1:1 пациенты первой группы помимо стандартной терапии получали дополнительно ингаляции Мф (0,1 мг в 0,9% р-ре NaCl) в течение 5 дней (группа Мф). Пациенты второй группы помимо стандартной терапии получали ежедневные ингаляции плацебо (0,9% р-р NaCl) в течение 5 дней (контрольная группа).

Схема 1.

Дизайн исследования по оценке эффективности и безопасности ингаляций ультра-низких доз Мф при обострении БА.

Разовая доза составляла 0,1 мг Мф, растворенного в 2 мл физиологического раствора (концентрация препарата в растворе 0,05 мг/мл). Раствор для ингаляции готовился непосредственно перед процедурой. Ингаляции проводились в течение 5 дней ежедневно 1 раз в сутки (курсовая доза 0,5 мг Мф).





В группе пациентов, включенных в исследование, 31 (67%) из 46 человек получали системные ГКС на постоянной основе. Суточная поддерживающая доза системных ГКС составляла от 5 до 20 мг (в среднем 8,75±3,81мг) в пересчете на преднизолон.

Контрольная группа состояла из 9 женщин и 13 мужчин в возрасте от 31 года до 69 лет (55,0±2,1), с давностью заболевания от 2 до 10 лет (6,2±1,2). Умеренно персистирующая БА выявлена у 50% пациентов, тяжелая - у 50%.

Группа Мф состояла из 12 женщин и 12 мужчин в возрасте от 38 до 69 лет (55,4±1,2), с давностью заболевания от 4 до 30 лет (12,7±2,5). Умеренно персистирующая БА выявлена у 45,5% пациентов, тяжелая - у 54,5%.

Группы Мелфалана и контроля были сопоставимы по полу, возрасту и клинической характеристике заболевания.

Дизайн исследования по оценке эффективности и безопасности ингаляций ультра-низких доз ЦсА у пациентов с БА стабильного течения.

Исследование было организовано как одноцентровое, пилотное, проспективное. Дизайн проведенного исследования представлен на Схеме 2.

Стандартная терапия БА стабильного течения проводилась в соответствие с GINA, 2002 года. Помимо стандартной терапии пациенты получали ингаляции ЦсА по 1 мг ежедневно в течение 5 дней.

Группа ЦсА состояла из 6 женщин и 4 мужчин в возрасте от 51 до 70 лет (63,7±2,3), с давностью заболевания от 5 до 20 лет (11,3±2,1). Умеренно персистирующая БА выявлена у 60% пациентов, тяжелая - у 40%.

В группе пациентов, включенных в исследование, 3 (30%) из 10 человек получали системные ГКС на постоянной основе. Суточная доза системных ГКС составляла от 5 до 10 мг (6,8±1,8 мг) в пересчете на преднизолон.

Ежедневно 1 раз в сутки в течение 5 дней выполнялись ингаляции 1 мг ЦсА, в 2 мл физиологического раствора (курсовая доза - 5 мг ЦсА).

Методика ингаляции Мф и ЦсА.

Согласно разработанной нами методике для ингаляций использовалась система для проведения бронхопровокационных проб («Bronchoscreen-II», Erich Eager, Германия), позволяющая определить точную дозу введенного препарата и контролировать уровень аэродинамического сопротивления /RAW/ методом перекрытия воздушного потока, для исключения местного ирритативного действия препарата. Все растворы готовились непосредственно перед ингаляцией, длительность которой составляла 30-40 минут до поступления заданной дозировки препарата к пациенту. Осуществлялся контроль бронхиальной проходимости (спирометрия или пикфлуометрия) до и после каждой ингаляции для исключения бронхоконстрикторного действия препарата.

Схема 2.

Дизайн исследования по оценке эффективности и безопасности ингаляций ультра-низких доз ЦсА  при БА стабильного течения.

Методы исследования

Исследование проводилось с использованием лабораторных (общеклинических и специальных) и инструментальных методов: функциональных (спирометрия), рентгенологических, эндоскопических (фибробронхоскопия).

Исследования выполнены на базе Лаборатории пульмонологии НИМСИ, кафедры клинической иммунологии МГМСУ, Онкологического научного центра РАМН, Центра иммуногенетики РАМН, Российского кардиологического научно-производственного комплекса, ГКБ №70.

Обследование пациентов проводилось до лечения и через 5 дней после окончания курса ингаляций в контрольной группе и группе Мф и через 14 дней в группе ЦсА, а оценка клинического индекса у пациентов контрольной группы и группы Мф через 3 месяца, в группе ЦсА - через 1 месяц после окончания курса ингаляций.

Общеклинические методы исследования включали в себя: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

Функциональные методы исследования.

Компьютерная спирометрия с анализ кривой «поток-объем» проводился по стандартной методике на аппарате «SuperSpiro» (MicroMedical, Великобритания), получаемые результаты выражались в процентах к должной величине. Оценивались показатели: FVC, FEV1, PEF, MEF75, MEF50 и MEF25. Пикфлуометром (MicroMedical, Великобритания) пациенты 2 раза в день фиксировали пиковую скорость потока на выдохе.

Специальные лабораторные методы исследования: фенотипирование лимфоцитов периферической крови, исследование функциональной активности фагоцитов периферической крови, определение цитокинового статуса в периферической крови и жидкости бронхиального смыва.

Инструментальные методы исследования включали в себя:

Рентгенологическое обследование заключалось в выполнении рентгенографии органов грудной клетки по общепринятой методике. 

Фибробронхоскопию выполняли под местной анестезией фибробронхоскопом BF-30 фирмы «Olympus», Япония трансназально в лежачем положении больного. Помимо атропинизации проводилась дополнительная премедикация -агонистами и ГКС. При дыхательной недостаточности проводилась кислородотерапия. Производился бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ) и биопсия слизистой оболочки бронхов. Учитывая, что состояние пациентов не соответствовало международным критериям отбора больных для  проведения БАЛ (ERS, 1990), то для получения жидкости БАЛ применялась не стандартная, а щадящая методика, заключающаяся в инстилляции 10 мл физиологического раствора в бронхиальное дерево с последующей аспирацией бронхиального содержимого. До лечения щипцевая биоспия выполнялась из шпоры VIII бронха, а после лечения – из шпоры VI бронха.

Для характеристики эндоскопической картины воспалительных изменений бронхов была использована классификация Г.И.Лукомского и соавт. (1982). Для математической обработки результатов эндоскопического исследования применялась качественно-количественная оценка воспалительных изменений бронхиального дерева (Нечаев В.И. 1980). Учитывались: гиперемия, отек, количество секрета, его вязкость и характер. Оценка проводилась по 4-х балльной шкале, при этом отсутствие патологических изменений принималось за 0 баллов, а максимальная выраженность признака – за 3 балла.

После получения материала при ФБС для гисто-ультраструктурного исследования бронхобиоптаты обрабатывались по стандартной методике с заливкой в аралдит. Полутонкие срезы толщиной 1-2 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и толуидиновым синим и просматривали в электронном микроскопе JEM-100 C-X (Japan) при ускоряющем напряжении 80 кв.

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводилось методом проточной цитофлуорометрии. Процент антигенположительных клеток, экспрессирующих дифференцировочные антигены (CD3,CD4,CD8,CD16,CD20,CD25,CD95), определяли в «гейте» лимфоцитов на проточном цитофлуориметре «FACScan» (Becton Dickinson, США) с использованием ФИТЦ (флюоресцеин-5-изотиоцианат) меченых моноклональных антител производства НПЦ «Медбиоспектр». В каждом образце накапливали не менее 10000 событий. Анализ проводился с использованием программного обеспечения Consort 32 “Lysys II” версии 1.02 (3).

Функциональная активность нейтрофилов оценивалась по их способности поглощать частицы латекса, как в базальных, так и в стимулированных условиях. Определяли фагоцитарную активность, фагоцитарный индекс и резервную возможность фагоцитоза при стимуляции зимозаном. НСТ – тест. Принцип НСТ-теста, косвенно отражающего переваривающую способность фагоцитов, основан на восстановлении поглощенного растворимого нитросинего тетразолия (НСТ) в нерастворимый диформазан продуктами окислительно-восстановительных реакций. Подсчет проводили на 100 нейтрофилах. Определяли процент НСТ+ клеток и индекс стимуляции.

Иммуноферментное исследование цитокинового спектра крови и жидкости БАЛ проводили с помощью иммуноферментных тест-систем производства «Протеиновый контур» и «Цитокин» (Россия) на ридере Anthos 2020 (Австрия). В ходе работы исследованы концентрации ИЛ-4, ИЛ-5, sIL-2R, ИФН-γ и ФНО-α в сыворотке крови и концентрации ИЛ-5, ИЛ-8, ИФН-γ и ФНО-α в жидкости БАЛ.

Экспериментальное исследование влияния ультра-низких концентраций Мелфалана на биохимические показатели крови in vitro.

На базе НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (д.м.н. Е.М.Васильева) исследовалось влияние Мф на эритроциты 10 здоровых добровольцев in vitro, средний возраст 46±3,4 года. В пробу №1 добавляли физиологический раствор (контроль). Сравнивалось воздействие на эритроциты различных концентраций Мф (1,0 мкг/мл – проба №2 и 0,1 мкг/мл –проба №3), меньшая из которых соответствовала расчетной концентрации препарата в бронхиальном секрете пациентов при ингаляциях in vivo.

Во всех образцах проводилось исследование: активности общей активируемая аденозинтрофосфатаза (АТФазы); Ca,Mg- АТФазы; Na/K-АТФазы, активности супероксиддисмутазы (СОД); интенсивности процессов перекисного окисления по уровню общего, связанного и свободного малонового диальдегида (МДА) и механического и перекисного гемолиза эритроцитов, проценту прироста гемолиза эритроцитов; уровня внутриклеточных свободных катионов: железа, магния, меди, цинка и фосфат аниона.

Об активности Ca, Mg- и Na/K-АТФаз судили по приросту неорганического фосфата в течение 60-минутной инкубации в среде, содержащей 3 mM MgCl2 , 120 mM NaCl, 20 mM  KCl, 3 mM АТФ, 10 mM HЕPES (рН 7,4). Без уабаина определялась общая АТФазная активность, а в присутствии 3 mM уабаина – активность Ca,Mg-АТФазы. По разности судили об активности Na,K-АТФазы.

Содержание фосфора в среде определяли спектрофотометрически по методу Лоури-Лопеца в модификации Скулачева.

Активность СОД исследовалась с помощью стандартных наборов фирмы Randox на спектрофотометре DU530 (Beckman Coulter, США).

Перекисные процессы изучались скрининг-методом определения интенсивности метаболических процессов в мембране эритроцита в соответствии с ранее описанной методикой. При этом исследовались: механический и перекисный гемолиз эритроцитов, процент прироста гемолиза эритроцитов, уровень общего, связанного и свободного МДА.

Содержание катионов и фосфата определяли на автоматическом анализаторе Synchron CX 5, (Beckman Coulter, США).

Статистическая обработка результатов

Для описательной статистики массивов данных, подвергающихся нормальному распределению, применялось М±м. Для описания непараметрических данных использовалась медиана и 25 и 75 персентили. Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических - Т-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона и непараметрических - критерий Уилкоксона и коэффициент корреляции Спирмена методов. Различия считались достоверными при p<0,05.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1.1 Исследование эффективности лечения пациентов с БА ингаляциями ультра-низких доз Мф.

Клиническое состояние больных группы Мф и контроля до и через 3 месяца после лечения представлены в Таблице 3.

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что у пациентов контрольной группы через три месяца после проведенной терапии наблюдается тенденция к снижению частоты и тяжести приступов и значимое снижение частоты использования β2-агонистов - с 1,9±0,3 до 1,3±0,4 (р<0,05), что свидетельствует о положительном клиническом эффекте проводимой стандартной терапии.

Таблица 3.

Динамика клинических показателей у больных до и после лечения


Группа Мф

Группа контроля

Показатель

До лечения

Через 3 мес.

До лечения

Через 3 мес.

Одышка

1,7±0,2

1,3±0,2**

1,8±0,2

1,6±0,4

Кашель

1,5±0,2

1,2±0,1

1,5±0,2

1,2±0,3

Наруш. толер. к физ. нагр.

2,1±0,2

1,1±0,1**

2,0±0,3

1,7±0,3

Частота исп. β2-агонистов

1,8±0,2

1,4±0,2*

1,9±0,3

1,3±0,4*

Приступы

частота

2,3±0,1

1,4±0,4*

2,2±0,1

1,7±0,3

тяжесть

1,9±0,2

0,8±0,1**

2,2±0,1

1,4±0,4

Клинический индекс

1,9±0,1

1,2±0,1*

2,0±0,1

1,7±0,3

*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,05)

**-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,005)

При этом, у пациентов группы Мф после проведенного лечения наблюдается достоверное уменьшение одышки, частоты использования β2-агонистов, увеличение толерантности к физической нагрузке, тенденция к уменьшению кашля. Анализируя характер приступов у пациентов группы МФ можно отметить, что как частота развития приступов, так и тяжесть приступов достоверно снизились. Пациенты, получавшие ингаляции ультранизких доз Мф самостоятельно купировали возникающие приступы (в основном, ингаляциями короткодействующих β2-агонистов), в то время как больные контрольной группы, часто были вынуждены прибегать к медицинской помощи. Клинический индекс у пациентов группы Мф также достоверно снизился. Все вышеизложенное свидетельствует о положительном клиническом эффекте ингаляций ультранизких доз Мф.

3.1.2 Исследование механики внешнего дыхания

Данные компьютерной спирометрии больных до и 5 дней после курса ингаляций представлены в таблице 1. Как видно из приведенной таблицы, у пациентов контрольной группы после проведения стандартной терапии наблюдается достоверное увеличение FEV1, PEF, MEF75% (крупные бронхи).

Таблица 4.

Спирометрические данные пациентов до и после курса ингаляций

Основная группа

Контрольная группа

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

FVC

75,9±4,1

90,8±4,43*

71,7±4,4

81,99±5,17

FeV1

55,3±4,5

69,15±5,62*

53,0±4,3

65,00±5,52*

PeF

50,9±3,8

70,5±5,27*

48,8±3,8

64,81±4,7*

MeF75

31,2±3,9

43,75±5,90*

30,8±4,6

40,57±5,51*

MeF50

26,8±3,3

38,1±4,46*

23,8±3,6

31,85±4,06

MeF25

34,2±3,1

44,05±4,12*

32,3±3,0

38,37±3,88

*-отмечены статистически значимые изменения (p<0,05)

При этом у пациентов группы Мелфалана наблюдается статистически значимая положительная динамика всех скоростных показателей дыхания – FVC, FeV1, PeF, MeF75, MeF50, MeF25 (более выраженная, чем у пациентов контрольной группы).

В обеих группах значимого роста RAW во время ингаляций Мф и плацебо, не зафиксировано, что свидетельствовало об отсутствии ирритативного эффекта Мф. На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что ингаляции ультранизких доз Мф улучшают показатели спирометрии у больных умеренной и тяжелой персистирующей БА

3.1.3 Оценка эндоскопической картины бронхиального дерева.

Описание динамики эндоскопической картины в группе Мелфалана представлено в Таблице 23.

Таблица 5.

Динамика воспалительных изменений бронхов до и после курса ингаляций


Группа Мелфалана

Контрольная группа

Показатель

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Гиперемия

0,6±0,1

0,2±0,1*

0,7±0,1

0,5±0,2

Отек

1,4±0,2

0,6±0,1**

1,1±0,1

0,6±0,2*

Секрет

количество

1,7±0,1

1,1±0,2*

1,5±0,2

1,0±0,2**

вязкость

1,9±0,2

0,7±0,1**

1,3±0,2

1,1±0,2

характер

1,2±0,1

0,7±0,1**

1,0±0,2

1,1±0,2

*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,02)

**-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,001)

По данным фибробронхоскопии при лечении ингаляциями ультра-низких доз Мф наблюдалось резкое снижение вязкости секрета (с 1,9±0,2 до 0,7±0,1, p<0,01). Отмечено изменение характера секрета с серозно-гнойного на слизистый (с 1,2±0,1 до 0,7±0,1, p<0,03), в то время как в контрольной группе его вязкость и характер менялись незначимо. Гиперемия, отек слизистой оболочки бронхиального дерева, вязкость и характер секрета значимо уменьшались в группе Мф по сравнению с контрольной (p<0,03). Число пациентов с положительной динамикой по данным ФБС среди больных основной группы, больше, чем в контрольной группе (85 и 61%, соответственно).

Представленные данные свидетельствуют о том, что добавление ингаляций ультра-низких доз Мф к терапии обострений БА не имеет местнораздражающегося действия и имеет к выраженный противовоспалительный эффект по сравнению со стандартной терапией.

3.1.4 Морфологическое исследование бронхобиоптатов.

При морфологическом исследовании бронхобиоптатов после лечения Мф в 60% случаев у пациентов отмечалась положительная динамика гисто-ультраструктуры слизистой оболочки бронхов.

Рисунок 1.

Трансформация бронхиального эпителия при астме

Пациент П. 63 лет. Слущивание эпителиоцитов. Сосуды полнокровны, с большим количеством эозинофилов. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. ×600

Морфологические изменения заключались в восстановлении мукоцилиарного аппарата эпителиоцитов, нормализации количества и ультраструктур бокаловидных клеток, восстановлении межклеточных контактов, пролиферации эпителиоцитов и их органелл (в основном, митохондрий), уменьшении отека слизистой оболочки, уменьшении количества клеток воспаления в подслизистом слое вплть до восстановления целостности эпителия как пласта (Рисунок 2,3).

Рисунок 2.

Динамика того же пациента.

Восстановление эпителиальных структур. Большое количество ресничек. Нормализация соотношения реснитчатые/бокаловидные клетки. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. ×600

При традиционном лечении положительная динамика по данным бронхобиоптатов отмечалась только в 23% случаев, и заключалась в уменьшении инфильтрации клеточными элементами слизистой оболочки без полноценной регенерации эпителия.

3.1.5 Исследование клеточного и гуморального иммунитета.

При фенотипировании лимфоцитов периферической крови после лечения в обеих группах не было зафиксировано значимых изменений уровней CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, что свидетельствует об отсутствии иммунодепрессивного действия ингаляций Мф. В то же время при лечении ингаляциями ультра-малых доз Мф выявлено достоверное снижение уровня CD95 (Fas-рецептор) (Рисунок 1) с 32,85±4,71 до 21,16±4,01 (р<0,05), что доказывает снижения активации этих клеток. У пациентов основной группы отмечена тенденция к снижению экспрессии CD25 (легкая цепь рецептора к ИЛ-2), также являющимся маркеров активации клеток. В контрольной группе этот показатель, напротив, имел тенденцию к увеличению.

Рисунок 3.

Показатели фенотипирования лимфоцитов больных основной и контрольной групп до и после лечения (в % к исходному уровню)

*-данные представлены в виде медиан, для остальных показателей приведены средние значения

Таблица 6.

Показатели фагоцитарного иммунитета до и после лечения

Группа Мелфалана

Группа контроля

Показатель

Норма

До

лечения

Через 5 дней

До

лечения

Через 5 дней

ФАН %

70,0±20,0

46,9±2,6

46,4±2,2

46,4±2,7

48,9±2,9

ФЧ

5,5±3,5

3,8±0,2

4,7±0,3*

4,5±0,4

4,1±0,3

ФР %

-----

13,5±1,7

12,4±1,5

13,0±1,7

13,4±1,6

НСТ %

спонтанный

15,0±5,0

26,5±1,4

21,4±1,6

22,3±2,3

25,3±2,7

НСТ %

стимулир.

55,0±25,0

48,7±2,5

48,1±2,2

45,6±1,7

49,4±1,6

ИС

5,5±1,5

1,9±0,2

2,4±0,2

2,2±0,3

2,0±0,2

*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,02)

M±2m – интервал нормы, определяемый как среднее ± два стандартных отклонения.

Всем пациентам проводилось исследование показателей фагоцитоза до лечения и в динамике (Таблица 6).

Анализируя таблицу 6 можно сделать вывод, что фагоцитарная активность нейтрофилов и фагоцитарный резерв, через 5 дней и через три месяца после лечения, не имеют различий по сравнению с исходным уровнем, в то время как фагоцитарное число при лечении Мф непосредственно после лечения достоверно (р<0,02) увеличивается (4,7±0,3) по сравнению с исходным уровнем (3,8±0,2), что свидетельствует об иммуномодулирующем влиянии ингаляций Мф на фагоцитарное звено иммунной системы и об отсутствии иммунодепрессивного действия.

Результаты исследования уровня цитокинов в периферической крови и жидкости БАЛ представлены в таблицах №7 и 8.

Таблица 7.

Динамика уровня цитокинов в сыворотке крови пациентов контрольной группы (пкг/мл)

Группа контроля

Группа Мелфалана

Показатель

До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

Лечения

ИЛ-5

259,1±174,4

253,3±164,6

161,6±111,0

120,6±87,0*

ИЛ-8

2,3±0,8

11,9±8,0

4,3±1,1

3,84±1,64*

ИФН-γ

6,1±3,3

4,2±2,8

21,1±6,6

11,9±5,0

ФНО-α

63,3±37,4

85,9±31,3

51,7±18,2

43,8±16,0

*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,05)

       При анализе Таблицы 7 можно сделать вывод, что уровни цитокинов в образцах сыворотки крови пациентов контрольной группы после проведенной стандартной терапии достоверно не отличались от исходных значений, за исключением ФНО-α, имевшем тенденцию к увеличению. При этом, в сыворотке крови пациентов группы Мф после проведенного курса ингаляций наблюдается статистически значимое (р<0,05) снижение уровня ИЛ-4 с 161,6±111,0 до 120,6±87,0, ИЛ-5 с 4,3±1,1 до 3,84±1,64, тенденция к снижению уровня ИФН-γ и ФНО-. Данная динамика цитокинов свидетельствует о системном противовоспалительном эффекте терапии ингаляциями ультра-низких доз Мелфалана.

Таблица 8.

Динамика уровня цитокинов в бронхиальном смыве до и после лечения (пкг/мкМ мочевины)

Группа контроля

Группа Мелфалана

Показатель

До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

ИЛ-5

38,1±15,1

19,9±7,5

15,1±4,2

27,1±8,0

ИЛ-8

3053,0±1115,0

1528,0±286,0

1850,0±554,0

3697,0±1404,0

ИФН-γ

34,9±12,1

29,1±11,7

14,1±2,6

38,5±10,6*

ФНО-α

210,0±100,1

177,8±103,4

202,0±101,7

231,6±72,4

*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,05)

Анализируя Таблицу 8 можно сделать вывод, что уровни цитокинов в образцах бронхиального смыва пациентов контрольной группы после проведенной стандартной терапии достоверно не отличались от исходных значений. Однако необходимо отметить, что после лечения в образцах бронхиального смыва наблюдается тенденция к снижению уровня ИЛ-8. При этом у пациентов группы Мф наблюдается достоверное (р<0,05) увеличение уровня ИФН-γ с 14,1±2,6 до 38,5±10,6 и тенденция к увеличению ИЛ-5, ИЛ-8 и ФНО-α. Необходимо также отметить, что после лечения соотношение ИЛ-5/ИФН-γ, меняется в сторону ИФН-γ, свидетельствую о смещении воспалительного ответа в Th1 сторону.

3.1.6 Исследование безопасности ингаляций Мф

Побочных эффектов в процессе лечения Мф и ЦсА отмечено не было. При проведении данной работы ни один из пациентов основной или контрольной групп не выбыл из исследования. Показатели клинического анализа крови не претерпели изменений в обеих группах. Лишь в группе Мф отмечено значимое повышение количества тромбоцитов (с 302,82±15,17 до 362,56±24,62 ×109/л), что мы связываем со снижением воспалительного процесса в бронхиальном дереве при применении Мф, уменьшением потребления тромбоцитов в легких и повышением их количества на периферии. Динамика показателей биохимического анализа крови, анализа мочи была незначима в обеих группах. Не было зафиксировано изменений показателей лабораторных анализов, связанных с развитием характерных для терапевтических доз препаратов побочных эффектов.

3.2.1 Исследование эффективности лечения пациентов с БА ингаляциями ультра-низких доз ЦсА.

Изменения клинического состояния больных группы ЦсА, которое оценивалось до и через 3 месяца после лечения представлены на Рисунке 4.

Рисунок 4

* р<0,05        ** р<0,02        *** р<0,01

У пациентов группы ЦсА наблюдается выраженная динамика клинических показателей. После проведенного лечения наблюдается достоверное уменьшение одышки, кашля, частоты использования β2-агонистов, частоты и тяжести приступов. Клинический индекс, являющийся показателем, объединяющим все клинические параметры также достоверно снизился в группе Циклоспорина А. Эти изменения свидетельствуют о хорошем клиническом эффекте ингаляций ЦсА у пациентов со стабилным течением умеренной и тяжелой персистирующей БА.

3.2.2 Исследование механики внешнего дыхания

Всем пациентам проводилось исследование механики внешнего дыхания. Данные представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Динамика показателей спирометрии больных группы Циклоспорина А

Показатели

До лечения

Через 14 дней

FVC

82,0±7,1

79,4±6,0

FeV1

63,3±8,0

68,0±7,9

PeF

53,2±7,1

54,4±7,4

MeF75

39,4±8,5

51,0±12,4

MeF50

32,7±7,6

41,7±10,8

MeF25

40,6±8,9

42,0±7,4

Наблюдается тенденция к увеличению MeF75 (с39,4±8,5 до 51,0±12,4) и MeF50 (с 32,7±7,6 до 41,7±10,8), что свидетельствует о положительном действии ингаляций ультранизких доз Циклоспорина А. При этом отсутствие достоверной динамики скоростных показателей дыхания в группе ЦсА, вероятно, обусловлено тем, что пациенты находились в стадии ремиссии бронхиальной астмы и имели показатели, близкие к лучшим персональным данным до исследования.

При проведении ингаляций ЦсА значимого роста RAW, не зафиксировано, что свидетельствовало об отсутствии ирритативного эффекта ЦсА.

3.2.3 Оценка эндоскопической картины бронхиального дерева.

Описание динамики эндоскопической картины в группе Циклоспорина А представлено в Таблице 10.

Рисунок 5

В группе ЦсА наблюдается тенденция к уменьшению гиперемии (с 0,5±0,2 до 0,1±0,1), отека (с 1,6±0,3 до 1,1±0,4), количество секрета не меняется (до лечения 1,8±0,4, после 1,8±0,3), вязкость и характер секрета существенно не изменяются (с 1,5±0,4 до 1,3±0,2 и с 1,3±0,3, до 1,0±0,0 соответственно). Интерпретация полученных данных представляет определенные сложности из-за малого количества пациентов, которым была проведена бронхоскопия (Рисунок 5).

Представленные данные свидетельствуют о том, что добавление ингаляций ультра-низких доз ЦсА к терапии стабильной БА не имеет местнораздражающегося действия.

3.2.4 Исследование клеточного и гуморального иммунитета.

При фентипировании лимфоцитов периферической крови значимых изменений уровней CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+, CD95+клеток в группе ЦсА выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии иммунодепрессивного действия ингаляций ультранизких доз ЦсА на лимфоцитарное звено иммунной системы (Рисунок 6).

Рисунок 8

При применении ингаляций ультра-низких доз Циклоспорина-А наблюдается стойкая тенденция к снижению экспрессии CD25 (легкая цепь рецептора к ИЛ-2) с 3,5±1,2 до 1,3±0,5, (не достигшая статистической достоверности из-за малого количеств наблюдений), что свидетельствует об уменьшении активации лимфоцитов периферической крови.

       Всем пациентам после проведенной терапии было выполнено исследование фагоцитарного звена иммунитета. Сравнительный анализ показателей до и после лечения представлен в Таблице 10.

Таблица 10.

Показатели фагоцитарного звена иммунитета группы ЦсА до и после лечения

Показатель

Норма

До лечения

Через 14 дней

ФАН %

70,0±2,2

40,6±2,5

47,2±2,9*

ФЧ

5,5±0,4

3,9±0,4

5,3±0,5**

ФР %

____

10,8±1,6

15,0±3,0

НСТ % спонтанный

15,0±0,7

17,8±1,4

19,8±1,6

НСТ % стимулир.

55,0±3,5

54,3±2,2

62,2±2,4

ИС

5,5±0,2

3,6±0,4

3,3±0,2

*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,002)

**-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,02)

       

Анализируя таблицу 10 можно сделать вывод, что после проведенного лечения у пациентов группы ЦсА наблюдается тенденция к увеличению фагоцитарного резерва и статистически значимое увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов с 40,6±2,5 до 47,2±2,9 (р<0,002) и фагоцитарного числа с 3,9±0,4 до 5,3±0,5 (р<0,02). Это свидетельствует об иммуномодулирующем влиянии ингаляций ЦсА на фагоцитарное звено иммунной системы и об отсутствии иммунодепрессивного действия.

В ходе работы были исследованы уровни цитокинов в сыворотке крови. Результаты исследования представлены в Таблице 11. Анализируя таблицу 36 можно сделать вывод, что в сыворотке крови пациентов группы Циклоспорина А после проведенного курса ингаляций наблюдается тенденция к снижению уровня растворимого рецептора к ИЛ-2 (что является важным, так как ЦсА блокирует выработку ИЛ-2), в то время как уровни ИФН-γ после лечения не отличаются от исходных значений.

Таблица 11.

Динамика уровня цитокинов в крови пациентов группы ЦсА (пкг/мл)

Показатель

До лечения

После лечения

ИФН-γ

2,1±0,3

2,1±0,3

ИЛ-2р

590,3±64,9

495,0±38,6

3.2.5 Исследование безопасности ингаляций ЦсА

В развернутом анализе крови у пациентов группы ЦсА после проведенного лечения динамика отсутствует. При оценке биохимического анализа крови и общего анализа мочи у пациентов группы Циклоспорина А после лечения динамики по сравнению с исходными значениями не наблюдается, что позволяет исключить наличие побочных эффектов характерных для терапевтических концентраций ЦсА.

3.3 Исследование взаимосвязи клинических, иммунологических, эндоскопических и морфологических параметров.

Нами была прослежена взаимосвязь динамики показателей CD лимфоцитов и клинических проявлений. При проведении корреляционного анализа выявлена зависимость изменений CD95 и клинических признаков в группе Мф. При исследовании взаимосвязи динамики клинических показателей и CD маркеров выявлена корреляция таких клинических показателей как: кашель, тяжесть приступов и нарушение толерантности к физической нагрузке с CD95 у пациентов, получавших ингаляции ультра-низких доз Мелфалана, а также частоты приступов с CD8 и нарушение толерантности к физической нагрузке с CD20 у пациентов, получавших ингаляции ультра-низких доз Циклоспорина А. Выявленные корреляции являются прямыми - снижение показателей CD лимфоцитов сопровождается уменьшением степени выраженности клинических проявлений (Таблица 12).

Таблица 12

Коэффициент корреляции клинических показателей и CD лимфоцитов

Показатель

Циклоспорин А

Мелфалан

CD8

CD20

CD95

Кашель

-

-

0,5 р<0,02

Тяжесть приступов

-

-

0,4 р<0,05

Частота приступов

0,5 р<0,05

-

-

Нарушение толер. к физ. нагрузке

-

0,6 р<0,02

0,5 р<0,02

       В группе Мелфалана наблюдается достоверная прямая корреляция между CD95 и кашлем, тяжестью приступов и нарушением толерантности к физической нагрузке. Выявленные закономерности демонстрируют клиническую значимость снижения CD95 после лечения Мф, доказывая противовоспалительный эффект проводимой терапии.

Известно, что CD8(цитотоксические лимфоциты) являются основой противовирусного иммунитета, а CD20 (B-лимфоциты) - антибактериального иммунитета посредством дифференцировки в плазматические клетки с последующим синтезом антител. Выявленные закономерности при лечении ЦсА позволяют предположить, что повышение CD8 и CD20, возможно, связано с увеличением вирусной и бактериальной нагрузки, которая играет важную роль в развитии обострения при бронхиальной астме.

Таблица 13

Коэффициент корреляции эндоскопических признаков воспаления и CD95

Показатель

Мелфалан

CD95

Вязкость секрета

0,4 р<0,01

Характер секрета

0,4 р<0,02

При исследовании взаимосвязи динамики показателей CD лимфоцитов и эндоскопических признаков воспаления выявлена прямая корреляция CD95 с вязкостью секрета и характером секрета. При этом необходимо отметить, что зависимость является прямой - снижение CD95 сопровождается уменьшением степени выраженности эндоскопических признаков воспаления (Таблица 13).

Снижение уровня CD95, наблюдаемое у пациентов, получавших ингаляции ультранизких доз Мф свидетельствует об уменьшении активации клеток, снижении активности воспалительного процесса в бронхах и, как следствие уменьшении эндоскопических признаков воспаления.

При исследовании взаимосвязи динамики клинических показателей и показателей фагоцитоза выявлена корреляция таких клинических показателей как одышка с фагоцитарным числом в группе Мелфалана, а также частоты приступов с фагоцитарной активностью нейтрофилов и кашля, частоты использования β2-агонистов, частоты и тяжести приступов с фагоцитарным числом в группе Циклоспорина А.  Необходимо отметить, что зависимость является обратной – увеличение показателей фагоцитоза сопровождается уменьшением степени выраженности клинических проявлений (Таблица 14).

Таблица14

Коэффициент корреляции клинических симптомов и показателей фагоцитоза

Показатель

Циклоспорин А

Мелфалан

ФАН

ФЧ

ФЧ

Одышка

отсутствует

отсутствует

-0,4 р<0,05

Кашель

отсутствует

-0,4 р<0,05

отсутствует

Тяжесть приступов

отсутствует

-0,5 р<0,02

отсутствует

Частота приступов

-0,6 р<0,02

-0,7 р<0,002

отсутствует

Частота использования β2-агонистов

отсутствует

-0,7 р<0,001

отсутствует

       

При исследовании взаимосвязи динамики показателей фагоцитоза и эндоскопических признаков воспаления в группе Мелфалана выявлена корреляция фагоцитарного числа с гиперемией слизистой бронхов, вязкостью и характером секрета. Необходимо отметить, что зависимость изменений фагоцитарного числа и эндоскопических признаков воспаления является обратной – увеличение фагоцитарного числа сопровождается уменьшением эндоскопических признаков воспаления (Таблица 15).

Таблица 15

Коэффициент корреляции эндоскопических признаков воспаления и показателей фагоцитоза

Показатель

Мелфалан

ФЧ

Вязкость секрета

-0,5 р<0,02

Характер секрета

-0,5 р<0,02

Положительная динамика показателей фагоцитоза у пациентов, получавших ингаляции ультранизких доз Мелфалана и Циклоспорина А, вероятно, обусловлена противовоспалительным действием данных препаратов, что приводит к уменьшению воспалительных процессов и нормализации фагоцитарной функции. Можно также предположить, что прямое иммуномодулирующее действие Мф и ЦсА на фагоциты приводит к уменьшению бактериальной нагрузки, что также оказывает положительное влияние на клинику и эндоскопические признаки воспаления.

Полученные данные о взаимосвязях клинических, иммунологических, эндоскопических и морфологических показателей подтверждают важную роль активации лимфоцитарного звена и фагоцитарного звеньев иммунной системы в патогенезе БА и актуальность разработки новых методов терапии, направленных на коррекцию этих звеньев. Это позволяет рекомендовать проведение фенотипирования лимфоцитов и исследование фагоцитарной функции для мониторинга состояния пациентов и контроля эффективности терапии ингаляциями иммоундепрессивных препаратов с различным механизмом действия.

3.4 Результаты исследования влияния ультра-низких концентраций Мелфалана на биохимические показатели крови in vitro.

       В ходе исследования, (Таблица 16) выявлено значительное повышение общей АТФазной активности при добавлении Мелфалана в низкой концентрации 0,1 мкг/мл (р<0,05). Повышение концентрации в 10 раз вызывало некоторое снижение активности данного фермента. Отмечено повышение активности Са,Мg-АТФазы при концентрации Мф 0,1 мкг/мл (р<0,05) и отсутствие каких-либо изменений при более высоких концентрациях.

Нами не выявлено достоверных изменений в интенсивности механического гемолиза эритроцитов (показатель, характеризующий жесткость/хрупкость мембран) под влиянием Мелфалана в группах №2 и 3.

При инкубации эритроцитов с высокими концентрациями Мф значимо увеличивался перекисный гемолиз эритроцитов (р<0,01) в группе №2 по сравнению с контролем (1,77±0,13 и 1,42±0,07, соответственно), при этом влияние малых доз препарата в группе №3 было менее выраженным.

При использовании Мф в дозе 0,1мкг/мл в группе №3 несколько снижалось содержание в них связанного МДА, уровень его не изменялся при введении больших доз препарата в группе №2. Изменение уровня свободного МДА в эритроцитах было разнонаправленным – повышалось при введении низких доз в группе №3 (0,75±0,19, р<0,01 по сравнению с контролем и группой №2), и достоверно снижалось под влиянием высоких концентраций Мф в группе №2 по сравнению с группой №1 (0,075±0,08 и 0,29±0,06, соответственно). В группе №3 снижение связанного и увеличение свободного МДА под воздействием Мф сопровождалось тенденцией к повышению активности Ca,Mg-АТФазы и снижению - Na,K-АТФазы.

Как известно, СОД является одним из самых активных антиоксидантов, и ее активность в клетках легких пациентов с БА обратно коррелирует с тяжестью заболевания (Smith, 1997). Важно отметить, что малые дозы Мф не влияли на активность СОД, а большие - на 40% снижали активность фермента (р<0,01) по сравнению с контролем.

Таблица 16.

Исследования влияния различных концентраций Мелфалана на биохимические показатели эритроцитов периферической крови in vitro (M±m).

Параметр

Группа №1

контроль

Группа №2

1,0 мкг/мл

Группа №3

0,1 мкг/мл

Активность общей АТФазы

276,15±10,86

257,8±10,24

284,6±14,84 *

Активность Ca/Mg-АТФазы

256,65±11,33

256,3±15,25

273,1±12,87 *†

Активность Na/K-АТФазы

36,25±6,39

-5,05±7,51*

32,95±9,58

Механ. гемолиз эрироцитов

0,915±0,16

1,01±0,18

0,96±0,1

Перекис. гемолиз эрироцитов

1,42±0,07

1,77±0,13*

1,555±0,23

МДА общий

2,845±0,15

2,595±0,04

3,105±0,06

МДА связанный

2,49±0,12

2,495±0,07

2,35±0,16

МДА свободный

0,29±0,06

0,075±0,08

0,75±0,19

СОД

14,54±0,96

10,615±2,47*†

15,39±1,18

Mg2+

0,34±0,02

0,35±0,05

0,36±0,02*

Fe3+

25,4±1,04

24,93±3,65

24,25±2,45

Cu2+

3,015±0,21

2,945±0,11

3,8±0,18*†

Zn2+

23,05±1,57

23,35±1,80

22,95±1,0

* - различия достоверны (p<0,05) между исследуемыми Группами №3 и 1;

† - различия достоверны (p<0,05) между Группой №2 и Группой №3

Выявлено незначительное повышение уровня свободного внутриэритроцитарного магния (Mgin) в группе №2 и более значительно повышение данного показателя в группе №3, достоверно (p<0,05) отличающееся от контроля (0,36±0,02 и 0,34±0,02 ммоль/л, соответственно).

При исследовании уровня Cu2+ и Zn2+ отмечено, что при применении низких доз Мелфалана в группе №3 увеличивалось содержание ионов меди по сравнению с контролем (3,8±0,18 и 3,015±0,21 ммоль/л, соответственно), в то время как концентрация цинка не менялась в группах.

Таким образом, проанализировав полученные данные, можно сделать заключение о различном дозозависимом действии различных концентраций алкилирующего препарата Мелфалан на эритроциты периферической крови. Концентрации, которые достигаются в организме при применении стандартных дозировок Мф в онкологической практике, приводят к усилению перикисного окисления липидов, увеличивая активность оксидантного стресса.  При этом нами установлено, что ультра-малые концентрации, примененные нами в ходе клинического исследования, не только не оказывают отрицательного влияния на показатели перикисного окисления липидов, но и положительно действуют на активность общей , Ca,Mg-АТФаз и Na/K-АТФаз, что улучшает окисидантный-антиоксидантный статус и не оказывает цитопатогенного действия. В заключение можно сделать вывод о перспективности применения ультра-низких доз Мелфалана у пациентов с бронхиальной астмой для снижения оксидантного стресса.

3.5 Гипотетический механизм действия ультра-низких доз Мф и ЦсА

На основании полученных в ходе работы данных нами разработан гипотетический механизм действия ингаляций ультра-низких доз Мелфалана и Циклоспорина А, представленный на Рисунке 8.

Наблюдаемые клинико-иммунологические, функциональные, эндоскопические и морфологические взаимосвязи– снижение экспрессии CD25 и CD95 на клетках периферической крови, увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного числа в периферическом кровотоке, коррелирующие с положительной динамикой клинических, эндоскопических и морфологических признаков, увеличение уровней ИФН-γ, ИЛ-5 и ИЛ-8 в жидкости бронхиального смыва, снижение уровня растворимого рецептора ИЛ-2 в сыворотке крови – могут являться маркерами эффективности проводимой терапии. Данные маркеры могут быть использованы не только для оценки эффективности лечения, но и для определения показаний к дифференцированному назначению ингаляций ультранизких доз Мелфалана и Циклоспорина А в зависимости от исходных изменений как клинических, так и иммунологических параметров.

Рисунок 8

Обобщая все вышеизложенное, можно отметить, что при снижении дозы препаратов снижается их токсичность, уменьшается количество мишеней для действия препаратов, что приводит к повышению специфичности. При снижение дозы механизм действия препаратов связан не с цитостатическим эффектом, а с иммуномодулирующим.

       Полученные нами данные свидетельствуют о влиянии ингаляций ультранизких доз Мелфалана и Циклоспорина А на патогенетические механизмы развития астмы, что связано с модулированием процессов воспаления в результате блокады рецептора ИЛ-2 Мелфаланом и блокадой экспрессии генов синтеза ИЛ-2 и растворимого рецептора ИЛ-2 Циклоспорином А. Все вышеизложенное позволило создать новый метод лечения обострений умеренной и тяжелой персистирующей БА ингаляциями ультра-низких доз Мелфалана и стабильного течения БА - ингаляциями ультра-низких доз Циклоспорина А.

ВЫВОДЫ:

  1. Ингаляции ультра-низких доз Мелфалана для лечения обострений, а Циклоспорина А – для лечения стабильной персистирующей бронхиальной астмой средне-тяжелого и тяжелого течения являются безопасным методом лечения пациентов, не проявляя цитопатогенного действия.
  2. Ингаляции ультра-низких доз Мелфалана для лечения обострений, а Циклоспорина А – для лечения стабильной персистирующей бронхиальной астмой средне-тяжелого и тяжелого течения являются эффективным методом лечения с продолжительностью положительного эффекта до 8 месяцев, выражающимся в снижении тяжести обострений, потребности в короткодействующих 2-агонистах, повышении толерантности к физической нагрузке.
  3. Показатели механики внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой при лечении низкими дозами иммунодепрессивных препаратов (Мелфалан и Циклоспорин А) улучшаются как непосредственно после проведенного курса ингаляций (достоверное увеличение FEV1), так и на протяжении 6-месячного наблюдения (снижение циркадных колебаний PEF).
  4. Противовоспалительное действие ингаляций ультра-низких доз Мелфалана при эндоскопическом исследовании выражается в достоверном снижении гиперемии, отека и вязкости секрета.
  5. Противовоспалительное действие Мелфалана приводит к регенеторным изменениям эпителия, вплоть до восстановления его структурной целостности как пласта, выявленным при гисто- и ультраструктурном исследовании, что отражает взаимосвязь иммунологических и морфологических изменений при лечении пациентов с бронхиальной астмой ингаляциями Мелфалана.
  6. Ингаляции ультра-низких доз Мелфалана и Циклоспорина А не оказывают иммунодепрессивного действия на лимфоцитарное и фагоцитраное звенья иммунитета, демонстрируя иммунотропную активность.
  7. В алгоритме лабораторной диагностики эффективности ингаляций ультра-низких доз Мелфалана и Циклоспорина-А наиболее информативным маркером служит снижение экспрессии CD25 и CD95.
  8. Иммуномодулирующие эффекты ингаляций ультра-низких доз Мелфалана и Циклоспорина-А опосредуются через цитокины – ИЛ-5, ИЛ-8, растворимый рецептор ИЛ-2, ИФН-γ.
  9. Выявлена взаимосвязь клинических и иммунологических показателей, доказывающая ключевой характер иммунотропного действия ультра-низких доз иммунодепресивных препаратов. При лечении Мелфаланом интенсивность кашля, тяжесть приступов и нарушение толерантности к физической нагрузке коррелируют с CD95, а степень выраженности одышки с фагоцитарным числом, вязкость и характер секрета коррелируют с CD95 и фагоцитарным числом. При лечении Циклоспорином А частота приступов коррелирует с CD8 и с фагоцитарной активностью нейтрофилов, а кашель, частота использования β2-агонистов, частота и тяжесть приступов с фагоцитарным числом, и нарушение толерантности к физической нагрузке с CD20. У пациентов, получавших ингаляции ультра-низких доз Мелфалана.
  10. Выявлена дозозависимость эффекта Мелфалана на биохимические параметры эритроцитов при ультра-низких концентрациях препарата в среде приводящего к улучшению оксидантно-антиоксидантного статуса, при обычных терапевтических концентрациях – к усилению оксидантного стресса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Учитывая доказанную в ходе исследования безопасность и клиническую эффективность, пациентам с обострением умеренной персистирующей и тяжелой персистирующей бронхиальной астмы рекомендовано проведение курса ингаляций ультра-низкими дозами алкилирующего препарата Мелфалан (0,1 мг) в течение 5 дней ежедневно.
  2. Учитывая доказанную в ходе исследования безопасность и клиническую эффективность, пациентам со стабильным течением умеренной персистирующей и тяжелой персистирующей бронхиальной астмы рекомендовано проведение курса ингаляций ультра-низкими дозами иммунодепрессивного препарата Циклоспорин А.
  3. При определении пациентов, для лечения которых могут применяться разработанные методики, необходимо использовать выработанные показания/противопоказания.
  4. При применений ингаляций ультра-низких доз Мелфалана и Циклоспорина А необходимо проведение комплекса предварительных исследований (компьютерная спирометрия по стандартной методике с проведением бронхолитической пробы с 400 мкг сальбутамола; рентгенологическое исследование легких, электрокардиографическое исследование; лабораторные анализы: общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АсАТ, АлАТ, билирубин, глюкоза, С-реактивный белок) с повторением функциональных и лабораторных исследований после проведения курса ингаляций.
  5. Больным умеренной персистирующей и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой в комплекс обследования рекомендовано включение иммунологических методов обследования с проведением фенотипирования лимфоцитов периферической крови с определением маркеров активации, показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови и жидкости бронхиального смыва для оценки эффективности проводимого лечения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

  1. Соколов Е.И., Зыков К.А. и др. Ингаляции ультра-малых доз алкилирующих препаратов в лечении бронхиальной астмы. Пульмонология, 2002, №3, с.82-89.
  2. Соколов Е.И., Пухальский А.Л., Зыков К.А. и др. Иммуномодулирующие эффекты ингаляций ультра-низких доз алкилирующего цитостатика мелфалана у больных бронхиальной астмой. Пульмонология, 2002, №5, с.81-86.
  3. Соколов Е.И., Зыков К.А., Цыпленкова В.Г. и др. Сравнительная морфологическая характеристика слизистой оболочки бронхов у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Архив патологии, 2000, №4, Том 62, с.31-37.
  4. Патент РФ на изобретение «Препарат для лечения бронхиальной астмы» по заявке №2008115088/14(016791) (приоритет от 21.04.2008) -получено положительное решение от 16.12.2008 на выдачу патента РФ на изобретение. Авторы: К.А.Зыков, Е.И.Соколов и др.
  5. Патент РФ на изобретение «Препарат для лечения бронхиальной астмы» по заявке №2008115088/14(016789) (приоритет от 21.04.2008) -получено положительное решение от 16.12.2008 на выдачу патента РФ на изобретение. Авторы: К.А.Зыков, Е.И.Соколов и др.
  6. Патент РФ на изобретение №2162322 от 27.01.2001 «Препарат для лечения бронхиальной астмы и способ ее лечения». Авторы: Е.И.Соколов, К.А.Зыков и др.
  7. Соколов Е.И., Зыков К.А., Пухальский А.Л. и др. Новый метод лечения бронхиальной астмы ингаляциями ультра-малых доз алкилирующих препаратов. Сб.научный трудов Московского государственного медико-стоматологического университета «Актуальные проблемы пульмонологии» М.2004, с.80-84.
  8. Рвачева А.В., Лебедев С.Н., Зыков К.А Влияние ингаляций низких доз иммунодепрессивных препаратов на клеточное звено иммунитета больных тяжелой бронхиальной астмой. Сб.научный трудов Московского государственного медико-стоматологического университета «Актуальные проблемы пульмонологии-2006» М.2006, с.81-85.
  9. Рвачева А.В., Лебедев С.Н., Зыков К.А Иммунологические критерии оценки эффективности ингаляций ультра-низких доз алкилирующего цитостатика Мелфалана у больных тяжелой бронхиальной астмой. Сб.научный трудов Московского государственного медико-стоматологического университета «Актуальные вопросы клинической медицины» М.2005- с.134-135.
  10. Зыков К.А., Рвачева А.В., Гришина Т.И. Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов при лечении больных бронхиальной астмой ингаляциями ультра-низких доз алкилирующих цитостатиков. Сборник трудов 4 Конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», М.2001, Том II с.442
  11. А.В.Аверьянов, К.А.Зыков. Роль протеазно-антипротеазного дисбаланса в развитии эмфиземы легких. Респираторная медицина, №1, 2007, с.29-35
  12. Зыков К.А., В.И.Шевелев, А.В.Рвачева и др. новый метод лечения стероидзависимой бронхиальной астмы ингаляциями ультра-низких доз алкилирующего препарата Мелфалан. Астма, 2003, Том 4, №1, с.64.
  13. Зыков К.А., Рвачева А. В., Босых Е.Г. Роль эозинофильного катионного протеина в оценке аллергических реакций немедленного типа. Сборник научных трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания, Казань, 2007 год.
  14. Е.И.Соколов, К.А.Зыков, А.В. Рвачева и др. Оценка функционального состояния фагоцитов при лечении ультра-низкими дозами Алкерана. Russian Journal of Immunology, 1999, Vol.4, Suppl.1, p.120
  15. K.Zykov, S.Lebedev, A. Rvacheva et al. The inhalations of low-doses of cyclosporin A for bronchial asthma treatment. European Respiratory Journal, 2005, Vol. 26, Suppl.49, P428
  16. K.Zykov, A.Pukhalsky, T. Grishina, A. Rvatcheva et al. Immunomodulating activity of inhalations of ultra-low doses of alkylating drug melphalan for severe bronchial asthma treatment. European Respiratory Journal, 2004, Vol.24, Suppl. 48, P3564.
  17. K.Zykov, V.Shevelev, et al. Gaining the control over severe asthma with the inhalations of very low doses of alkylating drug European Respiratory Journal, 2002, Vol.25, Suppl.48, P448.
  18. E.Sokolov, K.Zykov, A.Pukhalsky, et al. The inhalation of very low doses of alkylating drug as the treatment of severe asthma: five-year results. European Respiratory Journal, 2002, Vol. 25, Suppl.48, P449
  19. K.A.Zykov, V.I.Shevelev, et al. New method of treatment of steroid-dependant asthma with inhalations of ultra-low doses of alkylating drug: clinical results. European Respiratory Journal, 2001, Vol. 21, Suppl.41, P424
  20. A.E.Polivanova, K.A.Zykov, A.V.Averyanov et al. Neutrophil elastase in severe COPD and asthma exacerbation. European Respiratory Journal, 2006, Vol. 28, Suppl.50, P424
  21. E.I. Sokolov, K.A. Zykov, et al. Inhalations of ultra-low doses of alkylating drug for the treatment of steroid-dependant asthma: anti-inflammatory effect of therapy. European Respiratory Journal, 2001, Vol. 21, Suppl.41, P1798
  22. E.I.Sokolov, K.A.Zykov et al: Therapy of asthma with melphalan: paradoxical effect of alkylating drug inhalation. European Respiratory Journal, 1999, Vol. 14, Suppl.30, P2225
  23. V.G.Tsyplenkova, K.A.Zykov, E.I.Sokolov. Therapy of steroid-dependent asthma with inhalation of very low doses of the melphalan: ultrastructural changes of bronchial epithelium. European Respiratory Journal, 2000, Vol. 16, Suppl.31, P620
  24. E. I. Sokolov, A. L. Pukhalsky, G. V. Shmarina, K. A. Zykov Inflammatory signs in asthmatic patients treated with inhaled alkylating drug in ultra-low doses. European Respiratory Journal, 2000, Vol. 16, Suppl.31, P1975
  25. K. A. Zykov, V. G. Tsyplenkova, A. L. Pukhalsky et al. New approach to treatment of steroid-dependent asthma: inhalation of very low doses of alkylating drug. European Respiratory Journal, 2000, Vol. 16, Suppl.31, P2460
  26. A.Pukhalsky, K.Zykov Ultra-low doses of Melphalan in the treatment of patients with severe asthma: basis of new approach. 3-d Congress of EuropeanRegion International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) Suppl. book, May, 2004. P.206
  27. A.Pukhalsky, G.Shmarina, K.Zykov, et al.  Disturbance of pro-inflammatory cytokine production in patients with cystic fibrosis lung disease. European Respiratory Journal, 2005, Vol. 26, Suppl.49, P2578
  28. A.Pukhalsky, G.Shmarina, K.Zykov et al. Disturbance of pro-inflammatory cytokine production in patients with cystic fibrosis lung disease. September 2005, European Respiratory Journal, 2005, Vol.26, Suppl.49, p2578.
  29. Рвачева А.В. Зыков К.А. Влияние ингаляций ультра-низких доз алкилирующих цитостатиков на субпопуляционный состав лимфоцитов у больных бронхиальной астмой. / Сборник трудов XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ, Москва – 2002, с.18.
  30. Лебедев С.Н., Зыков К.А., Рвачева А.В. Оценка безопасности и клинической эффективности ингаляций ультра-малых доз алкилирующих цитостатиков в лечении бронхиальной астмы. /Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва – 2003 (апрель), с.24.
  31. Вахрушкина О.Е., Рвачева А.В., Дмитриева Е.А., Зыков К.А. Эффективность и безопасность иммуномодулятора Серамила в комплексной терапии обострений хронического бронхита.// Сб. трудов XXVII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – Москва, 2005. – с.78-80.
  32. Матько Л.Ю., Гришина Т.И., Зыков К.А., Михайлова А.А. Иммуномодуляторы в комплексной терапии обострений хронического бронхита. Российский аллергологический журнал, 2006, №3, стр.63-68.
  33. Рвачева А.В., Зыков К.А., Лебедев С.Н. Иммуномодулирующие свойства ингаляций ультра-низких доз алкилирующего цитостатика Мелфалана у больных бронхиальной астмой. /Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва – 2003, с.25.
  34. Рвачева А.В., Лебедев С.Н., Зыков К.А. Исследование фагоцитоза у больных бронхиальной астмой при лечении ингаляциями ультра-низких доз иммунодепрессивных препаратов. / Сборник трудов XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ, Москва – 2002, с.18.
  35. Зыков К.А., Рвачева А.В. Отдаленные результаты лечения пациентов с бронхиальной астмой ингаляциями низких доз алклилирующего препарата Мелфалан. Сборник трудов XXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва – 2001, с.46.
  36. Зыков К.А., Рвачева А.В. Механизмы иммунотропного действия ингаляций низких доз Мелфалана. Сборник трудов XXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва – 2001, с.57.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.