WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Сагалова

Ольга Игоревна

Клинико-иммунологическая характеристика

кишечных инфекций

вирусной этиологии у взрослых

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2009

Работа выполнена в Клинике Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН                                                Малеев Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                Грачева Нина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор                Лучшев Владислав Иванович

доктор медицинских наук, профессор                Малов Валерий Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

Защита состоится  «___» ___________ 2009 г. в ______ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Автореферат разослан  «___» ___________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Вирусные кишечные инфекции относятся к «вновь возникающим инфекционным болезням», значение которых в последние годы постоянно возрастает [Hall G. et al., 2005]. Начиная с 1972 года были открыты основные известные на сегодняшний день вирусные возбудители острых кишечных инфекций (ОКИ) – норо-, рота- астро- сапо- и аденовирусы гр F [KapikianA.Z. et al., 1972; Bishop R.F. et al., 1973; Madeley C.R., Cosgrove B.P., 1975; Chiba S. et al., 1979; Johansson M.E. et al., 1980], доказана их роль в возникновении кишечных инфекций у людей, разработаны высокочувствительные и специфичные методы диагностики [Logan C., O'Sullivan N., 2008].

Актуальность проблемы кишечных инфекций вирусной этиологии определяется их повсеместным распространением, высокой заболеваемостью и значительным социально-экономическим ущербом [A.W. Mounts et al., 1999; Lopman B. et al., 2008]. Вирусы вызывают от 60 до 90% верифицированных кишечных инфекций у детей раннего возраста [Подколзин А.Т. и соавт., 2004; Parashar U. et al., 2003; Simpson R. et al., 2003]. Основными возбудителями диарейных заболеваний у детей являются ротавирусы (Рв) [Pang X.L. et al., 1999; Parashar U. et al., 2003, 2006; Ushijima H. et al., 2008]. Однако в последние годы все чаще причиной госпитализации становятся гастроэнтериты норовирусной этиологии [Подколзин А.Т. и соавт., 2004; Koopmans M., 2008; Ushijima H. et al., 2008]. На третьем месте по частоте возникновения – астровирусная инфекция (АвИ) [Marie-Cardine A. et al., 2002; Domnguez A. et al., 2008; Koopmans M., 2008].

У взрослых вирусы вызывают многочисленные вспышки ОКИ с различными путями передачи инфекции [Lopman B. et al., 2002, 2004; Feeney S.A. et al., 2006; Svraka S. et al., 2007], основными возбудителями которых являются норовирусы второго генотипа (Нв G2) [Glass R.I. et al., 2000; Blanton L.H. et al., 2006; Koopmans M., 2008]. Особое внимание в экономически развитых странах уделяется высокой частоте возникновения внутрибольничных вспышек норовирусной инфекции (НвИ) у взрослых и детей [Lopman B. et al., 2005, 2006; Hansen S. et al., 2007], во время которых было установлено, что лица пожилого возраста и больные с нарушениями иммунитета, наряду с детьми раннего возраста относятся к группе высокого риска по заболеваемости, развитию осложнений и летальности [Mattner F. et al., 2006; Harris J.P. et al., 2008].

Роль норо-, сапо- и астровирусов (Ав) в возникновении спорадических случаев ОКИ у взрослых была показана отдельными зарубежными авторами только в последние годы [de Wit M. et al., 2001; Pager C.T., Steele A.D., 2002; Huhulescu S. et al., 2009]. Их значимость повсеместно недооценивается [Foley B. et al., 2000; Kittigul L. et al., 2009]. В РФ из всех известных вирусных возбудителей ОКИ на практике выявляются только ротавирусы, причем даже у детей отмечается существенная гиподиагностика ротавирусной инфекции (РвИ) [Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М., 2006; Подколзин А.Т. и соавт., 2004]. Другие вирусные патогены стали исследоваться в отдельных научно-исследовательских учреждениях РФ в качестве этиологических агентов вспышек ОКИ только в последние годы.

Следовательно, в России вклад норо-, сапо-, астро- и аденовирусов гр F в этиологическую структуру спорадических ОКИ остается неизвестным, что определяется преобладанием в структуре кишечных инфекций у взрослых и подростков заболеваний неуточненной этиологии, которые составляют от 65 до 71% [Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М., 2004, 2006]. Сложившаяся ситуация обусловлена низкой результативностью традиционно доступной для широкого практического применения рутинной микробиологической диагностики, спектр которой ограничен детекцией бактериальной флоры и не позволяет эффективно решать вопросы этиологической диагностики ОКИ [Подколзин А.Т. и соавт., 2004;  Brandhof W.E. et al., 2006]. 

Малочисленные данные в доступной литературе о возрастном распределении и клинико-эпидемиологических особенностях спорадических вирусных ОКИ у взрослых обосновывают актуальность их изучения. Так, сведения об особенностях клинической картины и течения спорадических норо- и саповирусной инфекций можно встретить лишь в единичных работах [Rockx B. et al., 2002], а информация об АвИ- отсутствует. Сравнительных исследований клинического течения вирусных ОКИ у взрослых не проводилось, в то время как у детей  наиболее тяжело протекала ротавирусная инфекция, наиболее легко - астровирусная. Тяжесть РвИ была обусловлена максимальной продолжительностью и выраженностью всех основных синдромов [Bon F. et al. 1999; Pang X.L. et al., 1999; Dennehy P.H. et al., 2001; Jakab F. et al., 2004]. Согласно данным отдельных авторов, определенное влияние на течение вирусных ОКИ мог оказывать генотип возбудителя, однако представленные в литературе сведения неоднозначны [Cunliffe N.A. et al., 2002; Griffin D.D. et al., 2002, Friesema I. et al., 2007). В РФ данные о молекулярно-генетической характеристике норо-, рота- и астровирусов у взрослых практически отсутствуют.

Актуальным направлением исследования вирусных ОКИ является изучение вопросов патогенеза и формирования иммунного ответа, которые во многом остаются неисследованными или спорными, что в значительной степени связано с невозможностью выделения возбудителей и отсутствием экспериментальной модели на животных для норовирусной инфекции. В частности, многие аспекты мукозального иммунитета, который может играть принципиальную роль в иммунной защите организма [Graham D.Y. et al., 1994; Estes M.K. et al., 2000] от кишечных вирусов, остаются неизвестными.

Таким образом, для повышения эффективности диагностики  и лечения кишечных инфекций представляется необходимым исследование значимости вирусов в этиологической структуре ОКИ у взрослого населения РФ на основе применения молекулярно-генетических методов, а также эпидемиологических, патогенетических и клинических аспектов норо-, сапо- и астровирусной инфекций у взрослых, выявление групп риска по тяжелому течению и развитию осложнений.

Цель исследования: выявление вклада вирусов в структуру заболеваемости, оптимизация диагностики и определение клинико-иммунологических особенностей вирусных кишечных инфекций у взрослых.

Задачи исследования:

       

  1. Определить на основе использования молекулярно-генетических и иммунологических методов лабораторного исследования долевое участие рота-, калици-, астро- и аденовирусов гр F в этиологии спорадических кишечных инфекций у взрослых.
  2. Выявить молекулярно-эпидемиологические аспекты мониторинга вирусных кишечных инфекций.
  3. Исследовать особенности их сезонного и возрастного распределения.
  4. Оценить особенности иммунного ответа на мукозальном уровне при рота- и  норовирусной инфекциях.
  5. Представить сравнительную характеристику клинических симптомов вирусных диарейных заболеваний в динамике болезни.
  6. Выявить группы риска по тяжелому течению и развитию осложнений.
  7. Охарактеризовать особенности клинических проявлений внутрибольничных кишечных инфекций вирусной этиологии.
  8. Разработать алгоритм диагностики вирусных  кишечных инфекций.

Научная новизна

1. Выявлена  впервые в России распространенность острых кишечных инфекций вирусной этиологии у госпитализированных в инфекционное отделение взрослых, установлена возможность внутрибольничного инфицирования норовирусами.

2. Впервые установлены особенности иммунного ответа слизистых оболочек кишечника у взрослых пациентов с норо- и ротавирусной инфекциями.

3. Выявлены высокая активность провоспалительных эндогенных систем мукозального иммунитета, участие антиколонизационного и микробоцидного барьеров  в иммунной защите у больных рота- и норовирусной инфекциями.

4. Впервые в  России представлены симптоматика и сравнительная характеристика клинического течения спорадических норо-, астро- саповирусной инфекций у взрослых.

5. Выявлены диагностические критерии «новых» вирусных и бактериальных кишечных инфекций на основе использования современных лабораторных технологий.

Практическая значимость работы заключается в:

- оптимизации диагностики вирусных кишечных инфекций на основе разработанного стандартного алгоритма обследования больных, включающего оценку клинического течения болезни и использование молекулярно-генетических методов исследования,

- разработке дифференциально-диагностических критериев вирусных и бактериальных кишечных инфекций,

- прогнозировании течения вирусных кишечных инфекций.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Вклад вирусов в этиологическую структуру кишечных инфекций у взрослых сопоставим, а в ряде случаев превосходит вклад патогенных бактерий.
  2. Норовирусы второго генотипа являются основными возбудителями внутрибольничных кишечных инфекций в соматических стационарах.
  3. При норо- и ротавирусной инфекциях отмечается нарушение врождённого мукозального иммунитета в виде подавления факторов антиколонизационного барьера (муцина), нарастание эндогенных провоспалительных (СРБ и TNF) и микробоцидных компонентов (лактоферрин, активность лизоцима), более выраженное  при норовирусной инфекции.
  4. Не существует патогномоничных симптомов, позволяющих различать вирусные кишечные инфекции. Диагностика вирусных кишечных инфекций должна основываться на клинических проявлениях и применении молекулярно-генетических методов с  учетом сезонности.
  5. В группе вирусных кишечных инфекций наиболее тяжело протекает ротавирусная инфекция.
  6. Люди пожилого возраста относятся к группе риска по тяжелому течению и развитию осложнений при вирусных кишечных инфекциях.
  7. Вирусные кишечные инфекции в сравнении с бактериальными имеют более короткое и благоприятное течение.

Внедрения

       Основные положения и результаты исследования используются в повседневной практической работе инфекционных отделений Челябинской области, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области.

Для осуществления практической деятельности с учетом результатов исследования подготовлены клинико-организационное руководство Министерства здравоохранения Челябинской области для врачей инфекционных стационаров “Протоколы ведения взрослых больных острыми кишечными инфекциями в стационаре” (2005 г.) и “Временный территориальный стандарт медицинской помощи больным ротавирусной инфекцией” (2005 г.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, микробиологии, иммунологии и аллергологии, лабораторной диагностики ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии, на циклах усовершенствования врачей-инфекционистов ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии последипломного образования.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты работы были представлены и доложены на совместных заседаниях областного научного общества инфекционистов и эпидемиологов г. Челябинска (Челябинск, 1999, 2004), межобластной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (Челябинск, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней», посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО (г. Москва, 2002 г.), VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.), Зальцбург-Корнелльском медицинском семинаре  “Infectous Diseases Updates” (Зальцбург, 2004), областных научно-практических конференциях врачей-инфекционистов и эпидемиологов (Челябинск, 2004, 2005, 2008), Российской научно-практической конференции "Генодиагностика инфекционных болезней" (Новосибирская область, 2005), 12th International Congress for Infectious Diseases (Лиссабон, 2006), VII Российском съезде инфекционистов “Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней” (Нижний Новгород, 2006 г.), Совещании инфекционистов Уральского ФО (Тюмень, 2006 г.), Международной научно-практической конференции “Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков”(Алматы, 2006), 6-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Молекулярная диагностика-2007” (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции “Молекулярная диагностика инфекционных болезней” (Минск, 2007), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней РМАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2008), I Ежегодном  Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 7 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов работы и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 46 отечественных и 385 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 31 таблицей и 29 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были обследованы 1745 пациентов спорадическими кишечными инфекциями в возрасте от 15 до 94 лет на основе разработанных критериев включения. Из них мужчин – 834 (47,8%), женщин – 911 (52,2%).

Сбор материала от больных и стандартную процедуру обследования осуществляли в 2003 – 2008 гг. в инфекционном отделении и клинико-диагностических подразделениях Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, г. Челябинск. Диагностический алгоритм наряду со стандартной процедурой обследования больных включал в себя исследование образцов фекалий с применением комплекса диагностических тестов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва).

Больные поступали в отделение преимущественно на ранних сроках заболевания и 81% из них был госпитализирован в первые три дня. Обязательным условием включения в исследование был одновременный сбор образцов фекалий для молекулярно-генетических и бактериологических исследований в течение 48 часов от момента поступления больных в стационар. У всех включенных в исследование подробно собирали анамнез заболевания и жизни, эпидемиологические данные. Осмотр и физикальное обследование пациентов осуществляли в динамике до момента выписки из отделения. Данные фиксировали в медицинских картах стационарного больного.

Анализируя клиническое течение вирусных кишечных инфекций, выделяли три степени тяжести инфекционного процесса: легкую, среднюю и тяжелую. При ее определении учитывали выраженность синдромов интоксикации и гастроэнтерита, особенности температурной реакции, а также наличие той или иной степени дегидратации, которую определяли в соответствии с классификацией степеней обезвоживания по В.И. Покровскому, В.В. Малееву (1978). В ряде случаев в клинической картине преобладали проявления одного из синдромов, к примеру, интоксикационного. В таких случаях ориентировались на степень выраженности ведущего синдрома.

Эпидемиологическая, клиническая информация о пациентах фиксировалась также в картах клинических наблюдений, разработанных в рамках данного исследования. Впоследствии данные о каждом больном были внесены в компьютерную базу данных в формате “Microsoft Access 2003” для хранения и математической обработки информации.

Группу сравнения составили 126 взрослых, не имевшие в течение 14 дней перед обследованием повышения температуры тела, рвоты и диареи, а также общения с больными кишечными инфекциями.

Стандартная процедура обследования состояла из общеклинических исследований (гемограмма, общий анализ мочи, копроскопия), биохимических исследований (определение электролитов в сыворотке крови на анализаторе AVL–988-4; определения уровня мочевины, креатинина в сыворотке крови на анализаторе ФП-901М, «Лабсистемс»), двухкратного бактериологического исследования фекалий для выявления шигелл, сальмонелл, условно-патогенной микрофлоры, однократного исследования испражнений методом иммуноферментного анализа (ИФА) на ротавирусный антиген (Рв аг) у больных с синдромом гастроэнтерита, по показаниям - бактериологического исследования промывных вод желудка, исследования фекалий для идентификации иерсиний и кампилобактеров, а также исследования парных сывороток методом РПГА с целью выявления антител к шигеллам Флекснера и Зонне, микроорганизмам рода Salmonella.

Детекцию возбудителей ОКИ молекулярно-генетическими методами и выборочное типирование норо-, астро-, сапо- и ротавирусов гр А проводили в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва). Большая часть работы была выполнена в рамках проекта МНТЦ BTEP 58 / ISTC 2935 “Эпидемиология вирусных кишечных инфекций в России: разработка новых подходов для выявления и характеристики возбудителей”.

Для диагностики методом ПЦР образцы фекалий собирали согласно методическим указаниям  МУ 1.3. 1794 – 03 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I-II групп патогенности». Для сбора материала использовались одноразовые пластиковые шпатели. Образцы фекалий в объеме 1- 1,5 мл (г) помещались в одноразовые пластиковые контейнеры с транспортной средой, содержащей криопротектор и консервант (фосфатный буфер с 0,05% раствором азида натрия и 20% раствором  глицерола). Каждая емкость с фекалиями упаковывалась в отдельный zip-пакет с идентификационной карточкой. Дальнейшее их хранение до проведения исследований осуществляли при температуре -15-200С не более 1 – 1,5 месяцев. Транспортировка образцов фекалий проводилась в условиях холодовой цепи, с последующим хранением  при температуре –700C для дальнейших исследований.

Тестирование собранных образцов фекалий выполняли с использованием реагентов производства ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Лицензия № 99-04-000058). Для выделения нуклеиновых кислот из фекалий использовались комплекты реагентов «Рибо-сорб» и «ДНК-сорб В» указанного производителя. Комплементарную ДНК получали с использованием комплекта «Реверта-L».

Исследование осуществлялось в две стадии: первая - скрининг образцов для выявления теоретически наиболее распространенных возбудителей ОКИ (ротавирусов группы А, норовирусов 1 и 2 генотипов, астровирусов, аденовирусов, шигелл и энтероинвазивных E. Coli (EIEC), сальмонелл, термофильных кампилобактеров), вторая – целенаправленное исследование образцов, не содержащих искомых возбудителей, на наличие ротавирусов гр С и саповирусов.

В 2003 - 2005гг. материал исследовался с применением разработанных ранее в ЦНИИЭ тест-систем с электрофоретической детекцией продуктов амплификации АмплиСенс® (Москва): «АмплиСенс® Shigella species, EIEC» - для выявления  ДНК микроорганизмов рода Shigella и EIEC, «АмплиСенс® Salmonella species», «АмплиСенс® Campylobacter species» «АмплиСенс® Rotavirus-290», «АмплиСенс® Norovirus 1, 2 genotypes» (раздельная детекция), «АмплиСенс®  Astrovirus–165», «АмплиСенс® Adenovirus-462». В дальнейшем тестирование осуществлялось с использованием комплекта реагентов для мультиплексной гибридизационно-флуоресцентной детекции наиболее распространенных возбудителей ОКИ - «АмплиСенс® ОКИ-скрин». Аналитическая чувствительность метода для различных возбудителей составила от 500 до 1000 ГЭ/мл.

Для типирования ротавирусов применялась мультиплексная ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации, разработанная в ЦНИИЭ в 2006 году. Нетипируемые данным методом изоляты исследовались с применением методики типирования на биочипах.

Для норо- и астровирусов применяли методики типирования на основе применения специфических праймеров и зондов. Для выявления редких типов норовирусов использовали метод прямого секвенирования. Для оптимизации работ по выявлению редких типов норовирусов 2 генотипа в 2006 году были выбраны олигонуклеотиды, специфичные для превалирующего в настоящее время на территории РФ генетического кластера G2.4 (Бристоль).

Кроме того, 63 больных, у которых эпидемиологически выявлялись признаки внутрибольничного инфицирования, были подвергнуты целенаправленному дополнительному клинико-эпидемиологическому исследованию. Анализ материалов ВБИ проводился на основе признанных на международном уровне определений случаев [Lopman B.A. et al., 2004]:

  1. Возникновение  симптомов желудочно-кишечной дисфункции в срок не ранее, чем через 48 часов от момента госпитализации в соматическое отделение.
  2. Наличие  2 и более эпизодов рвоты, 3 и более эпизодов диареи или одновременное обнаружение данных симптомов в течение 24 часов.
  3. Критериями внутрибольничной вспышки считали возникновение двух или более случаев ОКИ в отделении больницы с интервалом не более 7 дней.

Дополнительно были также проанализированы данные по водной вспышке ОКИ в г. Златоусте, Челябинской области в 2005 году с численностью заболевших 41.

Исследования показателей мукозального иммунитета ЖКТ у больных вирусными кишечными инфекциями были выполнены на кафедре иммунологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» под руководством заведующей кафедрой, д.м.н., профессора С.Н. Тепловой. В исследуемые группы были включены взрослые больные норо- и ротавирусной моноинфекциями, а также здоровые добровольцы. Исследование показателей секреторного иммунитета проводилось в 20% экстрактах фекалий в растворе Хенкса, осветлённых 20-минутным центрифугированием при 2000-3000 об/мин.

Сбор копрофильтратов для оценки секреторного иммунитета  осуществлялся в течение 48 часов от момента поступления больных в стационар.

В копрофильтратах изучались факторы антиколонизационного (содержание муцина по методу Э.Н. Коробейниковой (2002), микробоцидного (активность лизоцима по методу О.В. Бухарина (1974),  содержание лактоферрина методом ИФА) и воспалительного барьеров врожденного иммунитета (общая  активность комплемента по 50% гемолизу (СН50) и активность отдельных  компонентов классического пути активации  комплемента  (С1, С2, С3, С4, С5) по методу Красильникова А.П. и соавт. (1984) и Tanaka S. et al. (1986), количество С-реактивного белка и TNF методом ИФА), а также факторы приобретенного мукозального иммунитета (количество иммуноглобулинов - sIgA,  субклассов IgG - G1, G2, G3, G4, методом ИФА). Для иммуноферментного анализа использовали тест-системы производства НПО «Вектор-Бест», Новосибирск. 

Обработку данных с последующим статистическим анализом осуществляли в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows ver 6.0.  Для сопоставления групп по количественным признакам в связи с отсутствием нормального распределения совокупности использовали U-критерий Манна – Уитни и/или двухвыборочный критерий Колмогорова – Смирнова (при сравнении двух выборок), Крускаля-Уоллиса (при сравнении нескольких групп). При проведении анализа качественных признаков в двух независимых группах (анализ таблиц 2 х 2)  применяли точный критерий Фишера р (одно- и двустороннего), “Хи-квадрат” с поправкой Йетса [Реброва О.Ю., 2002]. Для оценки взаимосвязей между изучаемыми иммунологическими показателями определяли коэффициент корреляции (r). Различия в группах и коэффициенты корреляции считали статистически значимыми при р < 0,05.

Основные результаты работы и их обсуждение

Характеристика этиологической структуры спорадических кишечных инфекций у взрослых. В результате проведенных исследований было установлено, что эффективность метода ПЦР в диагностике кишечных инфекций была в 2,1 раза выше в сравнении со стандартной процедурой обследования, включавшей бактериологические методы в сочетании с исследованием фекалий на ротавирусы методом ИФА, и составила 53,1% (Рис. 1). Эффективность молекулярной диагностики у взрослых была ниже только в сравнении с  группой детей младшего возраста, что объясняется в первую очередь существенно более частым обнаружением у них ротавирусов и ассоциаций вирусных возбудителей [Подколзин А.Т. и соавт., 2004].

Рис. 1. Частота выявления и спектр возбудителей ОКИ, выделенных при стандартном алгоритме обследования (А.) и методом ПЦР (Б.).

Доля ОКИ установленной этиологии в настоящей работе коррелировала с данными проспективного исследования B. Svenungsson  и соавт. (2002) и была почти в два раза выше, чем в исследовании M. de Wit и соавт. (2001) – 24,6%. Столь существенная разница могла объясняться, в первую очередь, отличавшимся контингентом обследованных больных. M. de Wit и соавт. (2001) изучали этиологию кишечных инфекций у амбулаторных больных с признаками диарейных заболеваний, в то время как исследование B. Svenungsson  и соавт. (2002), а также настоящая работа были выполнены в условиях стационара.

Вирусы в настоящем исследовании были выделены у 27,8% больных, в том числе у 22,5% - были единственными возбудителями, у 5,3% - входили в состав микробных ассоциаций. Полученные данные свидетельствовали о существенном вкладе вирусов в спорадическую заболеваемость ОКИ у госпитализированных взрослых, что согласуется с результатами работы A. Jansen и соавт. (2008). В то же время в большинстве зарубежных исследований частота обнаружения вирусов у взрослых была гораздо ниже и составляла от 4,6 до 9,4% [de Wit М. et al.,  2001; Svenungsson  B. et al.,  2002; Kittigul L. et al.,  2009]. Столь существенная разница  могла  объясняться применением более чувствительных методов диагностики, региональными особенностями распространения и, возможно, возрастающей ролью вирусных возбудителей ОКИ в патологии взрослых [Hedlund K-O. et al., 1998; Simpson R. et al., 2003; Lopman B. et al., 2004; Jansen A. et al., 2008].

О возрастающей роли вирусов мог свидетельствовать и тот факт, что вирусы и бактерии обнаруживали у взрослых практически с одинаковой частотой (22,5% и 23,4%), то есть в соотношении 1:1, что близко к данным исследования A. Jansen и соавт. (2008), но значительно выше, чем в исследованиях зарубежных авторов предыдущих лет. 

У взрослых данные о частоте одновременной детекции двух и более патогенных возбудителей при спорадических ОКИ и их составе практически отсутствуют. В единственном доступном исследовании частота одновременного обнаружения двух и более возбудителей составила 16% [Jansen A. et al., 2008], причем 3/4 ассоциаций были вирусно-бактериальными.

В настоящем исследовании ассоциации патогенных микробов методом ПЦР выделяли у больных ОКИ намного чаще, чем при рутинном скрининге (соответственно в 7,1% и 0,1% случаев). Наиболее частым вариантом ассоциаций были вирусно-бактериальные (46%). В то же время частота одновременной детекции двух и более вирусных или бактериальных патогенов была примерно одинакова (29% и 25%) и существенно выше, чем в исследовании А. Jansen и соавт. (2008).

Выделенные ассоциации состояли преимущественно из двух возбудителей (81%). Одновременное обнаружение трех и более возбудителей ОКИ наблюдалось преимущественно у лиц, страдавших хроническим алкоголизмом (2/3 полимикробных ассоциаций). Высокая частота детекции полимикробных ассоциаций у данной категории больных могла косвенно свидетельствовать о роли иммунологических нарушений [Tnnesen H. et al., 2009] и дисбактериоза в формировании длительного выделения возбудителей после перенесенной ОКИ, на фоне которой с большей вероятностью происходило инфицирование другими патогенами. На сегодняшний день установлено, что вирусовыделение даже после нетяжелой кишечной инфекции при иммунодефицитах может быть длительным – от 120 дней до двух лет [Kaufman S. S. et al., 2003; Nilsson M. et al., 2003; Gallimore C. et al., 2004; Siebenga J.J. et al., 2008]. Возможно поэтому в комплекс возбудителей наряду с кампилобактерами, для которых характерна длительная персистенция после наступления клинического выздоровления [Чайка Н.А. и соавт., 1988], наиболее часто входили вирусы, в то время как сальмонеллы и шигеллы – реже. Кроме того, хроническое воспаление и атрофические изменения желудка и кишечника, снижение внешнесекреторной активности органов ЖКТ, разнообразные нарушения микробиоценоза кишечника при хроническом алкоголизме [Махов В.М., 2006] также могли способствовать более длительному выделению патогенных микроорганизмов.

Косвенным подтверждением взаимосвязей между длительностью персистенции возбудителей после перенесенных ОКИ, частотой повторного инфицирования и иммунодефицитом служит также максимальная частота обнаружения микробных ассоциаций у больных в возрасте старше 60 лет.

Вопрос об одномоментном или последовательном заражении остается неясным. Одновременное инфицирование двумя и более патогенами описано при водных вспышках [Maurer A.M., Sturchler D., 2000; Taylor M.B. et al., 2003; Hoebe C.J. et al., 2004, O'Reilly, C.E. et al., 2007]. Действительно, во время вспышки кишечных инфекций с водным путем передачи в г. Златоусте у 67% больных в испражнениях обнаруживали одновременно от двух до четырех бактериальных и вирусных патогенов. Возможно, одновременное инфицирование несколькими возбудителями у небольшого числа пациентов могло происходить и в случаях спорадических ОКИ.

Рис. 2. Вклад отдельных возбудителей при кишечных инфекциях уточненной этиологии.

По результатам настоящего исследования наиболее значимыми среди вирусных возбудителей спорадических ОКИ оказались норовирусы (Рис. 2), которыми было вызвано 25,3% всех уточненных моноинфекций. Обращал на себя внимание тот факт, что вклад норовирусов был лишь немногим меньше, чем сальмонелл – 28,1%, и значительно превышал долю ротавирусов (14,2%), шигелл и энтероинвазивных E. сoli (13,6%), а также кампилобактеров (9,2%). Соотношение норовирусов первого и второго генотипа (1:7,8) соответствовало данным исследований зарубежных авторов о повсеместном преобладании при спорадической и эпидемической заболеваемости возбудителей второго генотипа [Glass R.I. et al., 2000; Phan T. et al., 2004; Siebenga J.J., et al., 2007; Koopmans M., 2008; Tu E. et al., 2008].

В отличие от структуры возбудителей ОКИ у детей, где бесспорными лидерами являются ротавирусы [Chen S-Y. et al., 2007; Anderson E.J., 2008], у взрослых они занимали только третье ранговое место, уступая норовирусам и сальмонеллам, но все же были единственной причиной 6,3% случаев ОКИ и 14,2% - уточненных моноинфекций, что соответствует данным отдельных зарубежных исследований или превышает их [de Wit М. et al.,  2001; Kittigul L. et al., 2009]. В результате исследования изолятов ротавирусов была установлена их принадлежность к числу наиболее распространенных в мире [P]G-типов  [Bishop R.F., 1996; Heide R. et al., 2005; Feeney S.A. et al., 2006]. Редкие типы ротавирусов у взрослых не были обнаружены. Доминирующим оказался P[8]G1 тип, доля которого составила 55,4%. Удельный вес генотипов P[8]G4 и P[4]G2 был примерно одинаковым - 21,6% и 23% соответственно. Тем не менее, даже на протяжении короткого периода времени происходило динамическое изменение соотношения основных циркулирующих типов ротавирусов: в 2005 г. лидирующее положение занимал  P[4]G2-тип, в 2006 – 2007 гг. - P[8]G1 тип. Принадлежность возбудителей в сезон 2005 года преимущественно к P[4]G2-типу коррелировала с данными зарубежных исследований последних лет об их доминирующей роли у взрослых при спорадических заболеваниях и вспышках [Iturriza-Gmara M. et al., 2000; Griffin D.D. et al., 2002]. Циркуляция у взрослых ротавирусов наиболее распространенных в мире генотипов позволяет предположить, что приобретенный в детстве типоспецифический иммунитет не обеспечивает адекватный уровень защиты взрослого населения от инфицирования, что объясняет довольно высокий уровень спорадической заболеваемости РвИ.

Более высокая частота детекции Рв в настоящем исследовании в сравнении с российскими данными официальной статистики, согласно которым доля РвИ в структуре ОКИ у взрослых в 2008 г. составила 1,8% [Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях, 2008], свидетельствует о ее гиподиагностике среди взрослого населения. В первую очередь она обусловлена использованием минимального набора бактериологических тестов во многих ЛПУ. В то время как применение относительно недорогих отечественных тестов для иммуноферментной диагностики позволило подтвердить диагноз РвИ у 9,8% больных ОКИ.

Полученные данные  также свидетельствуют о недостаточно высокой чувствительности и специфичности тест-систем «Рота-антиген» (Аквапаст, СПб) для иммуноферментного анализа. У 29% больных при сопоставлении результатов скрининга Рв гр А в фекалиях методами ИФА и ПЦР наблюдались дискордантные результаты, в том числе у 22% - ложноположительные, в половине из которых методом ПЦР были обнаружены норовирусы. Высокая частота ложноположительных реакций наблюдалась также при тяжелых формах сальмонеллеза и реже дизентерии, что, возможно, было проявлением выраженной поликлональной реакции организма при тяжелой бактериальной инфекции, и в подобных ситуациях к ним следует относиться с недоверием.

Полученные результаты согласуются с данными Жираковской Е.В. и соавт. (2005), которые наблюдали несовпадение результатов ПЦР и ИФА при использовании тех же тест-систем в 30% случаев. На более низкую чувствительность метода ИФА в сравнении с ПЦР указывают и другие авторы [Glass R.I., 2000; Duizer E. et al., 2007]. Тем не менее, определение поверхностного антигена Рв группы А методом ИФА является простым и удобным для повседневного скрининга РвИ в учреждениях практического здравоохранения.

Астровирусы в сравнении с норо- и ротавирусами вызывают спорадические гастроэнтериты и вспышки ОКИ значительно реже. По мнению ряда авторов, АвИ обычно болеют дети младшего возраста [McIver C. et al., 2000; Matsui S.M., 2002; Soares C.C. et al., 2008]. Тем не менее, в последнее десятилетие в отдельных работах была показана этиологическая роль астровирусов в возникновении спорадических гастроэнтеритов у взрослых [Chikhi-Brachet R. et. al., 2001; de Wit М. et al., 2001; Pager C.T., Steele A.D., 2002].

По данным настоящего исследования Ав в качестве единственного патогена были обнаружены у 2,4% обследованных больных при общей частоте выявления - 3,7% и занимали третье ранговое место среди вирусных возбудителей ОКИ. Протипированные астровирусы  принадлежали к трем генотипам: возбудителей астровирусной моноинфекции - ко второму (HАstV2), остальные – к четвертому (HАstV4). Доминирующие в человеческой популяции астровирусы первого генотипа [Glass R.I. et al., 1996; Oh D-Y. et al., 2003; Marshall J.A. et al., 2007] в настоящей работе были обнаружены только в 12% микробных ассоциаций.

Сапо-, аденовирусы гр F и ротавирусы гр С выделяли соответственно у 0,8%, 0,8% и 0,5% больных ОКИ в возрасте от 15 до 77 лет в разное время года, что противоречит данным отдельных исследований, в которых сапо- и аденовирусы вызывали спорадические кишечные инфекции только у детей в возрасте младше 5 лет [Chiba S. et al., 2000;  Pang X.L. et al., 2000]. Одной из причин редкого обнаружения сапо- и ротавирусов гр С в данном исследовании мог быть истинный невысокий уровень заболеваемости у взрослых. Другой причиной могло быть более легкое течение у взрослых саповирусной инфекции (СвИ), которое наблюдалось у 64% больных в настоящем исследовании, в связи с чем большинство случаев могло оказаться не диагностированным. Все исследованные методом прямого секвенирования саповирусы принадлежали к 1 генотипу, разновидности G1/2, аналогичной референтным изолятам Parkville/1994/US и Houston/1990/US.

Сопоставление результатов молекулярно-генетических и традиционно применяющихся в практическом здравоохранении бактериологических методов детекции возбудителей кишечных инфекций. Применение молекулярно-генетических методов оказалось эффективным не только для выявления вирусных агентов ОКИ, но позволило также уточнить вклад патогенных бактерий в структуру спорадических кишечных инфекций у взрослых и информативность применяющихся на практике бактериологических методов. Результаты скрининга бактерий методом ПЦР продемонстрировали более высокую его эффективность в сравнении с рутинной микробиологической диагностикой для всех определявшихся возбудителей:  микроорганизмы  рода Shigella spp. + EIEC выявляли 2,1 раза чаще (p < 0,01), Salmonella spp. - в 1,4 раза (p > 0,05). Более частое обнаружение микроорганизмов рода Shigella spp. + EIEC объяснялось не только дополнительной детекцией шигелл в случаях поздней  госпитализации пациентов. Использование тест-систем «AmpliSens® Shigella species, EIEC» и «AmpliSens® ОКИ скрин» позволяло также выявить энтероинвазивные эшерихии, не найденные при бактериологических исследованиях. 

Особенно демонстративные результаты были получены для кампилобактериоза, эффективность микробиологической диагностики которого в настоящем исследовании была крайне низкой (0,1%), но приближалась к данным официальной статистики: в 2008 году в РФ доля кампилобактериоза в структуре ОКИ у взрослых составила 0,03% [Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях, 2008]. В то же время кампилобактеры  методом ПЦР были обнаружены у 6,5% больных, в том числе у 4,2% - являлись причиной моноинфекции. Полученные результаты совпадают с данными зарубежных авторов, согласно которым кампилобактериоз в настоящее время занимает одно из первых мест в этиологической структуре ОКИ и в экономически развитых странах выявляется чаще, чем сальмонеллезы и шигеллезы [Svenungsson  B. et al.,  2002; Sanders, J.W. et al., 2007; Jansen A. et al., 2008]. Т.о., внедрение молекулярно-генетических методов существенно повышает уровень диагностики кампилобактериозов [Jansen A. et al., 2008] и позволяет своевременно назначать этиотропную терапию.

Эффективность молекулярно-генетических методов в диагностике кишечных инфекций неуточненной этиологии. При формулировке заключительного диагноза кишечной инфекции в отсутствие микробиологического подтверждения врачи практического здравоохранения вынуждены опираться только на клинико-эпидемиологические и лабораторные данные. Нередко устанавливаемый ими диагноз не соответствует действительности. Подтверждением тому могут служить результаты молекулярно-генетических исследований у больных кишечными инфекциями неуточненной этиологии (КИНЭ).

Так, в группе с заключительным диагнозом “Острая дизентерия”, установленным на основании клинических и копрологических данных (шифр МКБ-10 – А03.9), генетический материал шигелл был обнаружен методом ПЦР только у 33 из 79 больных (41,7%), в том числе у 14% - в составе микробных ассоциаций. Микроорганизмы рода Shigella spp. + EIEC в анализируемой группе выделяли в среднем на шестой день от начала заболевания, что, очевидно, было связано с более высокой чувствительностью метода. Часть неверифицированных случаев кампилобактериоза (с воспалительными копрологическими изменениями) также попадала в группу клинически установленной дизентерии (13%). У 16% больных заболевания были вызваны сальмонеллами, вирусами и их ассоциациями. И хотя в целом частота обнаружения возбудителей кишечных инфекций в данной группе была выше, чем среди всех обследованных больных (p = 0,03), в 1/3 случаев этиологию заболевания установить не удалось.

В группе так называемых прочих ОКИ неустановленной этиологии - “Пищевая токсикоинфекция” (код МКБ-10 – А05.9), “Острый гастроэнтерит неуточненной этиологии” (код МКБ-10 – А09) – молекулярно-генетическими методами удалось уточнить этиологию у 45% из 687 больных (табл. 1). В этой группе среди выделенных микроорганизмов лидировали норовирусы, которыми было обусловлено 1/5 всех заболеваний. На долю других вирусных моноинфекций пришлось 9,6%. То есть, около трети заболеваний неустановленной этиологии из группы прочих кишечных инфекций были вызваны вирусами.

Таблица 1

Частота выявления различных возбудителей методом ПЦР

в группе кишечных инфекций неуточненной этиологии

Результат исследования

Частота выявления,

n = 687

Абс.

%

Отрицательный

380

55,3

Положительный,

в т.ч. обнаружены:

307

44,7

- шигеллы

17

2,5

- сальмонеллы

28

4,1

- кампилобактеры

28

4,1

- ротавирусы группы А

14

2,0

- астровирусы

18

2,6

- норовирусы G1

17

2,5

- норовирусы G2

120

17,5

- аденовирусы

16

2,3

- саповирусы

11

1,6

- ротавирусы гр С

7

1,0

- ассоциации вирусов

13

1,9

- ассоциации вирусов и бактерий

16

2,3

- ассоциации бактерий

2

0,3

Таким образом, шигеллёзы и пищевые токсикоинфекции даже при чётко установленном клиническом симптомокомплексе нередко являются ничем иным как вирусными гастроэнтеритами, и, следовательно, в течение достаточно длительного времени могут быть причиной инфицирования окружающих [Walter J., Mitchell D.K., 2003; Tu E.T. et al., 2008].

В контрольной группе вирусы обнаруживались гораздо реже (у 3,2% обследованных добровольцев) в сравнении с больными ОКИ. Тем не менее, результаты, полученные в группе здоровых лиц, свидетельствуют о циркуляции вирусных агентов диарейных заболеваний среди взрослого населения, подтверждают существование вирусоносительства и субклинических форм вирусных кишечных инфекций, благодаря которым происходит их распространение в стационарах, детских учреждениях, домах престарелых и пр. [Lopman B., 2004; Hansen S. et al., 2007].

Сезонность и особенности возрастного распределения спорадических кишечных инфекций. При оценке возрастного распределения госпитализированных с ОКИ пациентов выявлялось преобладание лиц более молодого возраста: медиана возраста больных - 30,5 лет. Доля больных в возрасте до 30 лет составила 45%, затем происходило снижение частоты госпитализации, минимальный ее уровень наблюдался в возрастной группе от 50 до 60 лет (8,8%), а после, у больных старше 60 лет, частота регистрации ОКИ снова возрастала (17,5%) и превышала таковую в возрастной группе 30 – 60 лет.

Результаты частоты обнаружения различных возбудителей ОКИ в каждом возрастном диапазоне отличались. Как можно было ожидать, высокая частота обнаружения возбудителей ОКИ наблюдалась у больных в возрастной группе от 15 до 20 лет – 56,4% (рис. 3), однако, максимальная - была характерна для больных в возрасте старше 60 лет (63,3%). Причем частота идентификации патогенных микроорганизмов в вышеуказанных группах была статистически значимо выше в сравнении с возрастной группой от 30 до 50 лет (p < 0,05).

При анализе относительных величин распространенности возбудителей в каждом возрастном диапазоне наблюдалась тенденция к возрастанию доли бактериальных агентов с увеличением возраста (рис. 3). Частота ОКИ вирусной этиологии, напротив, снижалась с 31,6% у больных 15 – 20 лет до 15 – 16% к 30-60 годам и снова увеличивалась у лиц в старшей возрастной группе. Причем вклад вирусов и бактерий в структуру ОКИ в данной возрастной группе был практически одинаковым - 25,4% и 26,9%. Распределение возбудителей в зависимости от возраста пациентов в настоящем исследовании отличалось от приведенного в работе M. de Wit и соавт. (2001), в которой доля ОКИ вирусной этиологии снижалась с увеличением возраста пациентов и в группе старше 60  лет не превышала 8%. 

Наиболее высокая частота обнаружения рота- и норовирусов у подростков (у 12 и 15,8% обследованных соответственно), возможно, объясняется частыми их контактами с детьми младшего возраста (группа риска) в семьях и школах, а также  недостаточным соблюдением правил личной гигиены.

У лиц старше 60 лет повышение заболеваемости вирусными инфекциями (рота- и норовирусы выявили у 10,3% и 11,5% больных данной группы) может объясняться как угасанием механизмов мукозального иммунитета, так и высоким риском инфицирования в процессе ухода за внуками наряду с несоблюдением общегигиенических правил.

Рис. 3. Изменение суммарной частоты выявления вирусных, бактериальных агентов и их ассоциаций у пациентов с ОКИ в зависимости от возраста.

Астровирусная моноинфекция наиболее часто регистрировалась у больных в возрасте старше 60 лет (3,6% при средней частоте выявления – 2,4%). Аналогичные данные (3,9%) приводят в своих исследованиях M. de Wit и соавт. (2001).

Для сальмонеллеза, шигеллеза и энтероинвазивного эшерихиоза наблюдался постепенный рост доли заболевших с увеличением их возраста. Хотя после 60 лет происходило некоторое снижение частоты выявления сальмонелл, что вероятно связано с уменьшением потребления продуктов животного происхождения пожилыми пациентами. Зависимости частоты выявления кампилобактериоза от возраста больных не наблюдали. 

       При оценке среднегодовых абсолютных показателей заболеваемости в разные месяцы отмечалось увеличение случаев госпитализации в весенне-летний период. Относительная частота обнаружения суммы вирусных агентов, вызывающих ОКИ, была максимальной в зимне-весенние месяцы, бактериальных агентов - в июне – сентябре (рис. 4).

К характерным особенностям сезонности заболеваний, вызванных вирусными возбудителями следует отнести превалирование ротавирусов гр А в зимне-весенний период с максимальной частотой госпитализации больных РвИ в марте и отчетливый подъем заболеваемости норовирусной инфекцией в январе – феврале с достаточно высокой круглогодичной заболеваемостью и некоторым ее снижением в июне-июле (рис. 4). Данные в отношении НвИ несколько отличались от приводимых зарубежными исследователями для спорадической заболеваемости НвИ у взрослых [Mounts A.W. et al., 2000;  Kroneman A. et al., 2008]:

Рис. 4. Среднемноголетняя частота обнаружения патогенов у больных спорадическими ОКИ в различные месяцы на протяжении года (2005 – 2008 гг.).

резкое повышение  числа заболевших наблюдали только в январе и феврале, в то время как во многих странах подъем заболеваемости был растянут во времени и продолжался с ноября по март.

Сезонность при Ав на сегодняшний день является спорным вопросом [Walter J., Mitchell D.K., 2003]. По данным R. Glass и соавт. (1996) пик госпитализаций по поводу АвИ наблюдался зимой и совпадал с пиком заболеваемости РвИ. Однако, по данным настоящего исследования максимальное число госпитализаций по поводу АвИ наблюдалось раньше подъема заболеваемости рота- и норовирусной инфекциями (рис. 4).

Для шигеллеза была характерна традиционная летне-осенняя сезонность, при кампилобактериозе отмечался двухволновой подъем заболеваемости: весной и в начале лета, а также в  октябре – ноябре. Сальмонеллез регистрировался круглогодично с некоторым снижением заболеваемости в зимние месяцы.

Ассоциации микроорганизмов выделяли круглогодично с пиком в июне и декабре-январе. В июне рост частоты выделения двух и более микроорганизмов был обусловлен бактериальными и вирусно-бактериальными ассоциациями при отсутствии вирусных, в то время как зимний пик объяснялся в первую очередь сезонным подъемом АвИ: астровирусы входили в состав 58,8% выделенных в эти месяцы ассоциаций, а также подъемом заболеваемости НвИ и РвИ.

       Применение комплекса тестов для молекулярной диагностики позволило верифицировать этиологию заболеваний в осенние и зимние месяцы примерно с одинаковой частотой – 54 – 59%, максимальное выделение кишечных патогенов  наблюдалось в апреле (62%) и мае (65%) за счет еще сохраняющейся высокой частоты детекции норо- и ротавирусов и начинающегося подъема заболеваемости бактериальными инфекциями. В летние месяцы наблюдалась минимальная частота выделения возбудителей – 37 – 47%.

В то же время доля КИНЭ даже в зимние месяцы оставалась довольно высокой. Основная их часть, особенно в теплое время года, могла быть связана с наличием пищевых токсикоинфекций бактериальной этиологии, инфекций, вызванных анаэробными возбудителями, алиментарных гастроэнтеритов. В то же время, у определенной части больных, особенно имевших заболевания ЖКТ в анамнезе, нельзя исключить гипердиагностику кишечных инфекций на основании клинических данных.

Этиологическая и эпидемиологическая характеристика внутрибольничных кишечных инфекций в соматических стационарах. По данным зарубежных исследований, в последние годы резко возросло число внутрибольничных вспышек норовирусной инфекции, доля которых в структуре госпитальной эпидемической заболеваемости ОКИ составляет от 63% до 80% [Lopman B.A. et al., 2003; Blanton L.H. et al., 2006].

В настоящем исследовании рутинные методы диагностики оказались неэффективны для выявления причины внутрибольничного инфицирования у 63 больных с признаками ВБИ. В то же время методом ПЦР генетический материал возбудителей кишечных инфекций был обнаружен в образцах 49 больных - 77,8%.

Таблица 2

Этиология внутрибольничных кишечных инфекций по данным обследования больных методом ПЦР (n = 49)

Возбудитель

Частота выделения возбудителей при моноинфекции

Частота выделения возбудителей при микст-инфекции

Сл.

%

Сл.

%

Ротавирусы гр А

0

0

1

12,5

Норовирусы G1

2

4,4

1

12,5

Норовирусы G2

43

95,6

4

50

Аденовирусы

0

0

1

12,5

Сальмонеллы

0

0

1

12,5

Все случаи моно- и микстинфекций были вызваны норовирусами преимущественно второго генотипа (табл. 2). 11 эпизодов ОКИ, зарегистрированные в период с октября по апрель (рис. 5), были расценены как спорадические, причем 9 из них были связаны с родильными домами: признаки ОКИ возникли через 3 - 21 день после госпитализации пациенток в отделения патологии беременности. У семи беременных методом ПЦР были выделены норовирусы: в пяти случаях - второго генотипа и в двух – первого.

Остальные случаи соответствовали критериям групповой заболеваемости. Было идентифицировано 7 вспышек ВБИ, три из которых  стали причиной временного закрытия соматических отделений многопрофильных стационаров.

Норовирусы G2 были обнаружены в 42 из 53 случаев (80,8%): в 38 - в виде моноинфекции, в 4 –в сочетании с другими микроорганизмами. Все протипированные изоляты принадлежали к генетическому кластеру GII.4 (Бристоль), что соответствует современным зарубежным данным об этиологии внутрибольничных кишечных инфекций [Schmid D. et al.; 2005; Leuenbergera S. et al., 2007; Koopmans M., 2008].

Наибольшее количество зарегистрированных внутрибольничных вспышек НвИ соответствовало подъему спорадической заболеваемости (рис. 5), что совпадает с данными зарубежных работ [Lopman B.A. et al., 2003; Kroneman А. et al., 2008]. Эпидемиологические данные по вспышкам НвИ в стационарах для взрослых г. Челябинска соответствовали описанию вспышек в больницах Европы, где количество вовлеченных пациентов обычно составляло от 10 до 50, а наиболее частым путем передачи инфекции был контактно-бытовой, который наблюдался ~ в 85% всех  внутрибольничных вспышек [Aitken C., Jeffries D.J., 2001; Hansen S. et al., 2007].

Согласно результатам настоящего исследования, контактно-бытовой путь передачи был наиболее вероятным для всех проанализированных вспышек, а число выявленных пациентов с клиническими формами заболевания составило от 3 до 11. Первоначально источником инфекции, вероятно, служили больные мало манифестными или субклиническими формами норовирусной инфекции.

Рис. 5. Сезонное распределение спорадических и групповых внутрибольничных случаев норовирусной инфекции в сравнении со среднемноголетней частотой обнаружения норовирусов у больных спорадическими ОКИ.

Таким образом, в настоящее время основной причиной спорадических внутрибольничных кишечных инфекций и вспышек в отделениях многопрофильных больниц для взрослых в России являются норовирусы второго генотипа кластера GII.4. В то же время применение стандартного набора микробиологических исследований в большинстве случаев не позволяет расшифровать причины внутрибольничного инфицирования. Характерными эпидемиологическими чертами внутрибольничной норовирусной инфекции являются отчетливо выраженная сезонность в холодное время года с пиком в феврале и преимущественно контактно-бытовой путь инфицирования.

Показатели мукозального иммунитета желудочно-кишечного тракта у больных рота- и норовирусной инфекциями. В настоящее время патогенез вирусных кишечных инфекций продолжает активно изучаться [Glass R.I. et al., 1996; Moser L.A., Schultz-Cherry S., 2005; Chitambar S.D. et al., 2008]. Одним из ключевых его звеньев являются механизмы иммунной защиты организма от вирусов на локальном уровне [Molyneaux P.J., 1995; Estes M.K. et al., 2000; Anderson E.J., Weber S.G., 2004]. Из-за стремительного развития патологического процесса особое значение в защите макроорганизма при вирусных кишечных инфекциях приобретают механизмы врожденного иммунитета, действующие при контакте с возбудителем на уровне органа-мишени немедленно [Tacket C.O. et al., 2003]. Специфические механизмы защиты составляют лишь вторую линию обороны и способствуют элиминации патогенов, сохранившихся после действия врожденных механизмов защиты.

В настоящей работе показатели, отражающие состояние врожденного иммунитета при рота- и норовирусной инфекциях, были проанализированы на самых ранних этапах развития заболевания, приблизительно через 24 - 72 часа инфицирования.

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей мукозального иммунитета копрофильтратов у больных норо- и ротавирусной инфекциями

Показатели

Здоровые доноры,

n = 22

Группы больных

РвИ, n=22

НвИ, n=22

Ме

LQ-UQ

Ме

LQ-UQ

Ме

LQ-UQ

Белок, мг%

479,0

337,0 – 593,0

188,0*^

94,0 – 408,0

68,0*^

28,0 – 86,0

Муцин, мг%

118,0

98,0 – 250,0

41,0*^

26,0 – 72,0

19,0*^

6,0 – 28,0

Лизоцим,

мкг/мл

1,53

0,85 – 2,47

8,13*^

5,50 – 10,0

9,78*^

8,75 – 13,0

Лактоферрин,

нг/мл

167,7

47,95 – 503,5

205,0

26,60 – 373,0

317,5*

177,0 – 1075,0

1СН50 × 108/мл

46,7

33,25 – 57,55

30,55*^

29,50 – 40,10

41,45*^

34,70 – 45,10

1С1 × 108/мл

0,80

0,250 – 5,20

2,30

1,10 – 3,00

0,70

0,20 – 1,70

1С2 × 108/мл

1,30

0,30 – 3,15

2,40

0,70 – 3,20

0,40*

0,20 – 1,0

1С3 × 108/мл

2,00

0,50 – 3,70

0,45*

0,20 – 0,80

1,85

0,70 – 2,90

1С4 × 108/мл

1,65

0,64 – 3,70

0,40^

0,10 – 1,40

0,70^

0,50 – 1,70

1С5 × 108/мл

1,30

0,75 – 2,50

2,30

0,30 – 2,90

0,50

0,20 – 1,70

С-реактивный белок, мг/л

1,28

0,85 – 1,52

20,27*^

5,07 – 29,80

43,80*^

30,20 – 50,68

TNF, пг/мл

3,59

0,53 – 17,95

17,44*^

5,00 – 18,50

19,48*^

18,33 – 21,77

sIgA, мкг/мл

3,62

2,33 – 40,93

29,44*

6,87 – 141,76

22,42*

7,34 – 50,8

IgG1, мкг/мл

0,19

0,12 – 0,19

0,78*

0,420 – 0,984

2,61*

0,96 – 12,83

IgG2, мкг/мл

0,07

0,012 – 0,094

0,05^

0,036 – 0,072

0,24*^

0,132 – 1,020

IgG3, мкг/мл

0,042

0,033 – 0,064

0,04^

0,034 – 0,050

0,19*^

0,098 – 1,000

IgG4, мкг/мл

0,0005

0,0000 – 0,0120

0,05*

0,012 – 0,04

0,024*

0,012 – 0,216

* - p < 0,05 в сравнении с показателями здоровых лиц, ^ - p - < 0,05 в сравнении показателей при рота- и норовирусной инфекциях.

1 - СН50, С1, С2, С3, С4, С5 - комплемент и его компоненты.

При обеих инфекциях наблюдались общие закономерности иммунного ответа на уровне слизистых оболочек ЖКТ, в том числе активное участие в защите факторов антиколонизационного барьера более выраженное при НвИ (табл. 3). Так, в результате проведенных исследований было установлено снижение уровня муцина как при норо-, так и при ротавирусной инфекции, происходящее параллельно падению в копрофильтрате содержания общего белка. Резкое снижение уровня муцина свидетельствовало об ослаблении антиколонизационного барьера в результате инвазии патогена. Возможно норо- и ротавирусы, так же как некоторые бактериальные кишечные патогены [Linden S.K. et al., 2008], имеют специфические механизмы воздействия на муциновый барьер. Вследствие проникновения вирусов в эпителиоциты происходила их гибель на большой площади слизистых мембран кишечника.

Напротив, в ответ на внедрение вирусов в копрофильтратах в сопоставлении с контрольной группой увеличивался уровень микробоцидных факторов врожденного иммунитета, секретируемых фагоцитами (активности лизоцима, количества лактоферрина), а также количества продуктов макрофагальной секреции (TNF, СРБ). То есть рост активности факторов микробоцидного барьера мог быть обусловлен активацией и миграцией лейкоцитов в очаг поражения [Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974]. В то же время при РвИ  уровень лактоферрина был ниже, чем при НвИ, что приводило к замедлению репарационных процессов на уровне слизистой оболочки кишечника.

При обеих инфекциях многократно возрастал уровень TNF, что позволяет предполагать участие провоспалительных цитокинов в развитии острых вирусных гастроэнтеритов и согласуется с данными D.Y. Graham и соавт. (1994) об инфильтрации мононуклеарами lamina propria в биоптатах кишечника добровольцев при НвИ, которые, как известно, являются продуцентами данного цитокина [Doherti P.C., 1994]. К маркёрам острой фазы воспаления, которые увеличиваются количественно на ранних фазах патологического процесса, относится СРБ. При обеих инфекциях его содержание в копрофильтратах значительно увеличивалось. Участие СРБ в острой фазе воспаления при ОКИ вирусной этиологии могло быть непосредственно связано с его распознающей патогены функцией [Black S. et al., 2004].

Показатели приобретенного иммунитета у больных норо- и ротавирусной инфекциями уже на ранних стадиях заболевания существенно отличались от таковых у здоровых лиц: содержание иммуноглобулинов субклассов G1-G4 при НвИ и G1, G4 при РвИ значительно увеличивалось.  У больных отмечался также рост концентрации sIgA, что могло отражать рост продукции антител данного класса в ответ на внедрение возбудителей уже в первые дни заболевания и свидетельствовало об активации лимфоцитов в латентной фазе адаптивного иммунного ответа [Теплова С.Н., Алексеев Д.А., 2002]. Рост концентрации субклассов иммуноглобулинов G в секретах слизистых оболочек был, вероятно, связан с их поступлением из системного кровотока в очаг воспаления, вследствие увеличения проницаемости сосудов [Janeway C.A., Trevers P., 1994].

Более тесная корреляция показателей мукозального иммунитета при норовирусной инфекции, а также иммунологический дисбаланс при норо- и ротавирусной инфекциях, возможно, определяется наличием токсиноподобных субстанций в структуре ротавируса, в частности NSP4, который характеризуется в настоящее время как его энтеротоксин [Zhang M. et al., 1998; El-Attar L., 2001] и оказывает влияние на кальций-зависимый транспорт ионов [Tian P. et al., 1995, 2000].

Проведенные исследования, а также данные литературы позволили установить определенную последовательность иммунологического ответа организма на норо- и ротавирусную инфекции.

Начальная стадия иммунного ответа организма обеспечивается врожденным иммунитетом, продолжается около четырех часов и направлена на распознавание, уничтожение и элиминацию  чужеродных агентов с помощью клеточных и гуморальных механизмов, находящихся в стадии готовности (steady state) [Janeway C.A., Trevers P., 1994].

Ранний индуктивный ответ развивается в течение 4 - 96 часов в ответ на внедрение в организм инфекционного агента и также осуществляется преимущественно механизмами врожденного иммунитета с участием растворимых медиаторов и различных клеточных элементов.

Поздний адаптивный ответ, развивается преимущественно после 96 часов и характеризуется клоноспецифическим распознаванием  антигенов, активацией и клональной экспансией эффекторных клеток (Т- и В-лимфоцитов). Результатом данной фазы является формирование специфического иммунного ответа и иммунологической памяти [Janeway C.A., Trevers P., 1994].

Ослабление защитных механизмов увеличивает восприимчивость к инфекции. Установленная ранее в данном исследовании повышенная частота повторного инфицирования лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а также пожилых людей, у которых нередко наблюдается более тяжелое течение заболевания, возможно, связана с нарушениями мукозального иммунитета. Индивидуальный анализ иммунологических показателей у больных с РвИ и НвИ в возрасте старше 60 лет выявил отсутствие повышения уровня лактоферрина, существенного роста TNF- и СРБ, что может косвенно свидетельствовать о возрастном  угасании механизмов мукозального иммунитета у пожилых.

Анализ клинических симптомов и особенностей течения спорадических вирусных моноинфекций. Клинические проявления вирусных гастроэнтеритов были проанализированы у 306 больных вирусными моноинфекциями, в том числе редко встречающимися у взрослых сапо-, аденовирусной инфекцией, обусловленной возбудителями гр F и ротавирусной инфекцией, вызванной Рв гр С. Сравнительный анализ клинических симптомов и течения заболевания был осуществлен для наиболее часто встречающихся вирусных ОКИ: ротавирусной, вызванной ротавирусами гр А (88 случаев), норовирусной (155 случаев) и астровирусной (34 случая) инфекций. Обращала на себя внимание тенденция к более частой госпитализации женщин – 59,1% при РвИ, 62,6% при НвИ, 61,8% при АвИ, что с одной стороны, возможно, объясняется более частыми и тесными контактами женщин с маленькими детьми и согласуется с данными P.H. Dennehy (2000), а с другой – социальными и профессиональными аспектами. Так, наиболее часто заболевали кондукторы, кассиры, продавцы, сотрудники детских дошкольных учреждений, то есть лица, имеющие наиболее тесное общение с населением. Вирусные гастроэнтериты регистрировались во всех возрастных группах, в том числе у лиц старше 80 лет, тем не менее, норовирусной инфекцией чаще болели молодые. Медиана возраста для группы больных НвИ составила 28 лет (ИР – 21 – 46), РвИ – 34 (20 – 55,5), АвИ – 36 лет (ИР – 24 – 65). Максимальный зарегистрированный возраст пациентов в исследовании – 85 лет при АвИ,  89 лет при НвИ и 94 года при РвИ.

В настоящем исследовании преобладали среднетяжелые формы вирусных ОКИ (64,8%, 69% и 67,6% при рота-, норо- и астровирусной инфекциях соответственно), поскольку легкие формы заболевания в большей части случаев не требовали госпитализации. Исключение составили больные в возрасте старше 60 лет, которым госпитализация была показана независимо от степени тяжести инфекционного процесса, пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией и госпитализированные по эпидемическим показаниям независимо от возраста.

Тяжелое течение наблюдали у 7,2% больных вирусными гастроэнтеритами, в том числе осложненное – у 4%. Это отчасти опровергает сложившееся мнение о нетяжелом самолимитирующемся характере вирусных ОКИ [Glass R.I., et al., 2000; Lopman B.A. et al., 2004]. Следует отметить, что максимальное число тяжелых форм было вызвано Рв, на долю которых пришлось 70% вирусных гастроэнтеритов тяжелого течения. Нв были причиной тяжелого течения заболевания существенно реже и, в отличие от Рв, только у пожилых пациентов, средний возраст которых составил 78,5 лет. АвИ, которая у детей расценивается авторами как наиболее “безобидная” [Bon F. et al., 1999; Pang X.L. et al., 1999; Dennehy P.H. et al.,  2001; Jakab F. et al., 2004], протекала в легкой форме только у взрослых больных, а у 6% - была причиной тяжелых гастроэнтеритов, причем в 1 случае (2,9%) шок смешанного генеза развился у 50-летней больной в первые четыре часа  болезни. То есть полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о нередких случаях тяжелого течения АвИ у взрослых. Наиболее благоприятно протекала саповирусная инфекция (для РвИ p = 0,0038; для НвИ и АвИ - p < 0,05), при которой лёгкое течение было установлено у 63,6% больных, тем не менее, при определенных условиях саповирусы также могли вызвать тяжелый гастроэнтерит.

Клиническая картина вирусных ОКИ, в том числе РвИ, изучалась у больных на основе молекулярно-генетических методов, что существенно снижало риск включения в анализируемые группы пациентов с ложноположительными результатами скрининга, более вероятными при обследовании методом ИФА [Жираковская Е.В. и соавт., 2005; Duizer E. et al., 2007]. Проведенное исследование показало, что в большинстве случаев вирусные кишечные инфекции различной этиологии можно было охарактеризовать как непродолжительные заболевания со сходной клинической картиной и благоприятным исходом. Наиболее характерным для всех вирусных ОКИ был синдром гастроэнтерита, который регистрировали у 100% больных рота- и астро- и у 96,5% - норовирусной инфекцией преимущественно с первого дня болезни (табл. 4).

Частота регистрации диареи при НвИ  у больных совпадала с данными B. Rockx и соавт. (2002), однако была более частой, чем в наблюдениях во время вспышек [Arness M.K., et al., 2000; Gotz H. et al., 2001].  Данный факт мог быть связан с тем, что поводом для госпитализации больных в инфекционные отделения обычно служит диарея. В то время как во время вспышек, согласно разработанным международным критериям, на норовирусы обследуются пациенты не только с диареей, но и с рвотой [Anderson A.D. et al., 2003; Lopman B. et al., 2004]. То есть в случае острых гастритов, вызванных норовирусами, немалая часть пациентов, может наблюдаться амбулаторно или госпитализируется в соматические стационары с подозрением на обострение хронических заболеваний ЖКТ, что в свою очередь является нередко причиной возникновения в них вспышек НвИ. Косвенным доказательством подобного утверждения является факт возникновения большинства проанализированных в данной работе госпитальных вспышек НвИ именно в терапевтических стационарах.

Характер и консистенция стула при вирусных ОКИ были сходны. Отличительной чертой было отсутствие макроскопических патологических примесей в испражнениях в подавляющем большинстве случаев, что совпадало с данными отечественных исследователей  для РвИ [Букринская А.Г. и др., 1989; Васильев Б.Я. и др., 2000]. Исключение составила АвИ, при которой 21%  больных отмечали примесь слизи в стуле. Длительность острого периода заболевания, которая при ОКИ определяется, в первую очередь, появлением оформленного стула, составила от 2,7 до 3,2 дня и для НвИ была наименьшей (табл. 4).

Диспепсические симптомы (тошнота и рвота) с максимальной частотой регистрировались при НвИ - соответственно у 98,7% и 81,3% больных. Их продолжительность для большинства больных ВГЭ составила от нескольких часов до суток. Болевой синдром регистрировали с максимальной частотой также при НвИ (91,6%), что коррелировало с результатами исследования B. Rockx и соавт. (2002). Боли преимущественно локализовались в эпигастральной и/или околопупочной областях и были слабыми или умеренными. Урчание в животе отмечалось в 46 – 68% случаев с тенденцией к более частой регистрации при норо- и астровирусной инфекциях (табл. 4).

Проявления дегидратации наблюдались у 74,8% больных НвИ, 72,3% - РвИ и 76,5% - АвИ и у большинства соответствовали I степени обезвоживания по Покровскому В.И., Малееву В.В. (1978). Для РвИ прослеживалась тенденция к развитию более тяжелой дегидратации с развитием быстро преходящей при соответствующем лечении острой почечной недостаточности. Выраженный эксикоз регистрировался у больных РвИ в возрасте от 43 до 94 лет, АвИ – в одном случае у больной 50 лет, в то же время при НвИ - только у лиц пожилого возраста.

Таблица 4

Характеристика основных клинических симптомов у больных

вирусными кишечными инфекциями

Основные показатели

РвИ

(n = 88)

НвИ

(n= 155)

АвИ

(n = 34)

Дисфункция кишечника  (%),

в т. ч. жидкий стул

- кашицеобразный стул

100

92,0

8,0

96,5

84,9

11,6

100

91,2

8,8

Средняя продолжительность дисфункции кишечника в днях

3,2**

2,7**  ***

3,1***

Патологические примеси в стуле (%),

в т.ч. - слизь

3,4

3,4

7,7

7,7

20,6

20,6

Максимальная кратность стула в сутки (Ме  и ИР)

12,2

10*

(от 5 до 13,5)

7,6

6*

(от 3 до 10)

7,7

7

(от 3 до 10)

Тошнота (%)

73,9**

98,7**  ***

82,3***

Рвота (%)

63,6**

81,3** **

53,0**

Максимальная кратность рвоты в сутки

3**

5**  ***

3***

Боли в животе (%), в т.ч.

71,6**

91,6**

85,2

дискомфорт в эпигастрии

2,3

11,7

0

боли: -  в эпигастрии

8,0

28,3

26,4

-в эпигастрии и околопупочной области

13,7

6,4

0

- в околопупочной области

32,8

38,7

41,2

- в нижней половине живота

8,0

1,3

5,9

- диффузные

6,8

5,2

11,7

Продолжительность болевого синдрома в днях (Ме  и ИР)

2

(от 2 до 3)

2

(от 1 до 3)

2

(от 1 до 2)

Урчание в животе (%)

45,5

62,1

67,6

Вздутие живота (%)

9,1

6,8

11,8

Повышение температуры тела (%)

92,0

85,9

88,9

Максимальная средняя температура тела, оС

38*

37,7*

37,8

Длительность лихорадочной реакции в днях

2,0

1,6

1,6

Озноб (%)

65,4

72,9

66,7

Слабость (%)

100

97,7

100

Головная боль (%)

19,3

19,8

19,4

Головокружение (%)

18,2

18,1

17,6

Катаральные симптомы (%)

7,0

5,2

8,3

Судороги в мышцах (%)

8,0

3,2

2,9

Тахикардия (%)

71,6

65,0

63,9

Артериальная гипотония (%)

21,6***

13,0***

16,7

Артериальная гипертензия (%)

11,4

4,5

11,8

Гиперазотемия (%)

6,8***

1,3***

2,8

Примечание: для отдельных симптомов в таблице приведены средние значения в виде медианы (Ме) и ее интерквартильный размах (ИР).

  * - p < 0,001; ** - p < 0,01; *** - p < 0,05

Развитие тяжелого обезвоживания при норовирусной инфекции отдельные зарубежные исследователи также наблюдали именно в группе больных пожилого возраста, подчеркивая, что оно может стать причиной летального исхода [Parashar U. et al., 2001]. Однонаправленное развитие симптомов гастроэнтерита и  интоксикации наблюдалось обычно при тяжелом течении РвИ в молодом возрасте.

Синдром интоксикации был наиболее выражен при РвИ, что соотносится с данными, полученными при изучении спорадических вирусных ОКИ у детей [Pang X.L. et al.,  2000; Chikhi-Brachet R. et al., 2002; Jakab F. et al., 2004]. Объективными доказательствами большей выраженности интоксикационного синдрома служили показатели максимальной средней температуры тела у больных РвИ в сравнении с НвИ и АвИ и тенденция к более поздней нормализации температуры (табл. 4). Кроме того, повышение температуры тела более 390С наблюдали при РвИ чаще, чем при НвИ и АвИ – соответственно у 10,2%, 1,9%, 2,9% больных. С возрастом синдром интоксикации становился менее выраженным: фебрильная температура тела в возрастной группе старше 60 лет наблюдалась только у больных НвИ и 32% - РвИ.  Для норовирусной инфекции продолжительность лихорадки совпадала с данными B. Rockx и соавт. (2002). В то же время повышение температуры тела более 37,50С наблюдалось в настоящем исследовании чаще (56,5% против 45%). Основными проявлениями синдрома интоксикации при всех ВГЭ наряду с повышением температуры тела были слабость и озноб, в то время как головная боль и головокружение регистрировались примерно у 1/5 пациентов.

Респираторный синдром даже при РвИ наблюдался менее чем у 10% больных, то есть значительно реже, чем в большинстве других исследований, посвященных РвИ у взрослых [Машилов В.П., 1997; Самет Р.С., Малеев В.В., 1997; Семена А. В., 1999]. У детей с норо- и астровирусной инфекциями нередко наблюдались бронхиолиты [Marie-Cardine A. et al., 2002]. В данном исследовании поражение нижних дыхательных путей наблюдалось только в одном случае АвИ.

Отклонения лабораторных показателей на момент госпитализации регистрировали нечасто. Наиболее распространенным вариантом лейкоцитарной формулы  гемограммы был нормоцитоз в сочетании с лимфопенией, который наблюдали у 69,3% больных РвИ, 74,8% - НвИ и 52,9% - АвИ. Воспалительные изменения в копрограмме больных вирусными ОКИ были минимальными. Электролитные нарушения в виде незначительно выраженной гипокалиемии (3,1 – 3,8 ммоль/л) наблюдали у 10,8% больных РвИ, 14,5% - НвИ и 2,9% - АвИ. Кратковременная гиперазотемия в 77,8% случаев регистрировалась у больных старше 60 лет. Максимальный показатель креатинина крови - 248 мкмоль/л - был отмечен при РвИ. Адекватная коррекция водно-электролитного баланса приводила к быстрому восстановлению лабораторных показателей.

В настоящем исследовании не удалось выявить статистически значимых различий в течении заболеваний, вызванных отдельными генотипами ротавируса. Так, 88% выделенных изолятов ротавирусов вызывали среднетяжелое течение независимо от P[]G-типа. Единственный случай тяжелого течения РвИ у 65-летнего больного с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождавшийся выраженным эксикозом, тем не менее, был вызван ротавирусами P[4]G2–типа, которые согласно отдельным сообщениям могут вызывать развитие тяжелой дегидратации [Cascio A. et al., 2001; Griffin D.D. et al., 2002].

Летальных исходов в настоящем исследовании зарегистрировано не было, тем не менее осложнения болезни наблюдали при всех вирусных ОКИ: развитие шока при рота-, норо- и астровирусной инфекциях - соответственно в 2,3%, 0,65% и 2,9%, ОПН - 4,6%, 0,65% и 2,9% случаев, нарушение регионарного кровообращения – в 1,1% РвИ. В последние годы ротавирусная инфекция рассматривается как системное заболевание, при котором более, чем у половины обследованных больных наблюдается виремия и антигенемия [Crawford S. et al., 2006;  Ramig R.F., 2007;  Chitambar S.D. et al., 2008], а при тяжелом течении – поражение помимо кишечника других органов и систем [Yoshida A. et al., 1995; Morrison C. et al., 2001]. Развитие шока смешанного генеза у взрослых больных также косвенно свидетельствует о возможности генерализации ОКИ вирусной этиологии и не позволяет рассматривать их как локальное заболевание, ограниченное ЖКТ.

Регионарное нарушение кровообращения в виде ОНМК наблюдалось только в одном случае РвИ (1,1%) у семидесятилетней пациентки с гипертонической болезнью на третий день от начала заболевания, что подтверждает значимость пожилого возраста и сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы как факторов риска развития осложнений у больных вирусными кишечными инфекциями [Васильев Б.Я.  c соавт., 1995; Грачева Н.М. и соавт., 1998; Mattner F., et al., 2006].

Т.о., полученные результаты позволяют сделать вывод о наибольшей тяжести у взрослых РвИ, что полностью соответствует данным зарубежных исследований в отношении детей [Pang X.L. et al., 2000; Dennehy P.H. et al., 2001; Jakab F. et al., 2004; Chen S-Y. et al., 2007], но в отличие от них не дают оснований считать АвИ наиболее легким заболеванием среди вирусных ОКИ. В сравнении с НвИ более продолжительная диарея при заболеваниях, вызванных астровирусами, вероятно, связана с их предполагаемым токсиноподобным действием, проявляющимся как прямым, так и опосредованным воздействием на транспорт ионов в энтероцитах [Moser L.A., Schultz-Cherry S., 2005]. Отсутствие токсиноподобных белков в структуре норовирусов [Prasad B.V. et al., 2007], возможно, объясняет более благоприятное течение НвИ и в сравнении с РвИ, в патогенезе которой доказана роль NSP4, являющегося энтеротоксином вируса [Tian P. et al., 2000; Zhang M. et al., 1998; El-Attar L., 2001].

Клиническая картина редко встречающихся у взрослых и распространенных вирусных инфекций была аналогична. Обращала на себя внимание несколько большая длительность диарейного синдрома при саповирусной инфекции (в среднем - 4 суток) в сравнении с заболеваниями, вызванными астро-, норо- и ротавирусами.

Клиническая характеристика случаев норовирусной инфекции в соматических стационарах. По данным некоторых авторов клиника вирусных ОКИ могла различаться в зависимости от эпидемиологических факторов: ВБИ у отдельных групп пациентов характеризовались более продолжительным и тяжелым течением [Mattner F. et al., 2006; Tu E. et al., 2008]. Согласно результатам настоящего исследования в случаях вспышек НвИ имелись отличия клинической картины от спорадических случаев. Манифестные формы НвИ наиболее часто развивались у пациентов пожилого возраста. Средний возраст заболевших составил 56,6 - 76,5 лет, максимальный – 88 лет. Длительность острого периода НвИ при внутрибольничном заражении составила в среднем 2,7 суток и не отличалась от спорадических случаев.

Отличительной чертой симптоматики проанализированных внутрибольничных вспышек НвИ следует считать отсутствие температурной реакции у половины больных, ее кратковременный характер у 41,3% и слабую выраженность интоксикационного синдрома, а также более редкую в сравнении со спорадическими случаями рвоту (45 – 56% больных). В отличие от данных зарубежных исследователей [Lopman B. et al., 2004; Mattner F. et al., 2006] присоединение  НвИ к соматической патологии ни в одном из случаев не повлекло усугубления тяжести основного заболевания.

Сравнительная характеристика вирусных и бактериальных кишечных инфекций. В связи с тем, что рутинная лабораторная диагностика кишечных инфекций в ЛПУ РФ обеспечивает только ретроспективное подтверждение диагноза, в данной работе была проведена дифференциальная диагностика вирусных и бактериальных кишечных инфекций. В соответствии с поставленной задачей было проанализировано клиническое течение острой дизентерии (n = 46), сальмонеллеза (n = 109) и кампилобактериoза (n = 48). Критерием включения больных в анализируемые группы была верификация шигеллезной и сальмонеллезной моноинфекций двумя “прямыми” методами исследования (бактериологическим и ПЦР), кампилобактериоза (в связи с крайне низкой эффективностью микробиологической диагностики) - методом ПЦР.

Клиническая картина сальмонеллеза и шигеллеза у обследованных больных совпадала с многочисленными описаниями отечественных и зарубежных авторов [Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Бухарин О.В., Бондаренко В.М., Малеев В.В., 2003; Svenungsson B. et al., 2000]. В то же время классическая картина гемоколита наблюдалась только у 34,8% больных дизентерией, хотя шигеллами Флекснера было вызвано 74% случаев. Кампилобактериоз у половины больных протекал по типу гастроэнтерита, в то время как преимущественное поражение толстого кишечника наблюдали в 22,9% случаев.

При сопоставлении клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций были выявлены определенные групповые различия. При вирусных ОКИ больные выздоравливали значительно раньше, чем при бактериальных. Так, нормализация температуры наблюдалась при бактериальных инфекциях в среднем через 3 – 4,4, вирусных – через 1,6 – 2 дня (p < 0,005), появление оформленного стула соответственно - через 5 - 6 дней и 2,7 -  3,2 дня (рис. 6) (p < 0,005). После седьмого дня от начала заболевания расстройство стула сохранялось у 6,6% больных сальмонеллезом, 14% больных дизентерией и 15% - кампилобактериозом, но только у 3% больных рота- и астровирусной инфекциями. Важно отметить, что хотя продолжительность диарейного синдрома при вирусных ОКИ была гораздо меньше, чем при бактериальных, частота стула и объем теряемой жидкости при РвИ были сопоставимы с сальмонеллезом. Частота развития осложнений при РвИ и бактериальных инфекциях в данном исследовании также была сопоставима.

Рис. 6. Продолжительность дисфункции кишечника у больных вирусными и бактериальными инфекциями.

В то же время максимальная частота стула у больных дизентерией (11,2) и сальмонеллезом (10,7) была статистически значимо большей, чем при астро- и  норовирусной инфекциях (p < 0,001). Для кампилобактериоза этот показатель составил 8,5 дней, а статистически значимые различия наблюдались только в сравнении с норовирусной инфекцией (p < 0,05). Следует заметить, что кампилобактериоз по всем сравниваемым показателям занимал “промежуточное” положение между сальмонеллезами, шигеллезами и вирусными гастроэнтеритами.

Стул в виде “болотной тины” наблюдался у больных сальмонеллезом, наличие слизи в стуле - у 95,7% больных шигеллезами, в то время как характерный для дизентерии стул в виде ректального плевка - только у 1/3 больных. При кампилобактериозе примесь слизи в стуле регистрировали в 45,8% случаев. Обращало на себя внимание отсутствие патологических примесей более, чем у половины больных кампилобактериозом. В целом, визуально примесь слизи в испражнениях при бактериальных инфекциях выявляли статистически значимо чаще (p < 0,05). Примеси крови в испражнениях наблюдались только при бактериальных инфекциях и даже при дизентерии и кампилобактериозе регистрировались нечасто - у 35% и 10% больных соответственно. Копрологические изменения, отражающие воспалительные изменения в толстом кишечнике, регистрировались при дизентерии и кампилобактериозе в сравнении с вирусными инфекциями также существенно чаще (p < 0,005), а лейкоциты в количестве более 50 в поле зрения - только при бактериальных ОКИ.

Напротив, диспепсические явления (тошнота и рвота), а также дискомфорт или изолированные боли в эпигастрии были более характерны для НвИ. Тем не менее, частота возникновения диспепсических симптомов при НвИ была сопоставима с сальмонеллезом, при котором тошнота регистрировалась у 96,3% больных, рвота – у 79,8%. При дизентерии и кампилобактериозе рвота наблюдалась соответственно у 39,1% и 37,5% больных. Продолжительность её у подавляющего большинства больных не превышала 24 часов.

Синдром интоксикации, интенсивность и продолжительность которого наряду с эксикозом определяют тяжесть течения болезни, был максимально выражен при дизентерии и сальмонеллезе: наряду с наибольшей продолжительностью температурной реакции (рис. 7) наблюдали максимальные средние значения температуры тела (рис. 8) и тахикардию (p < 0,05 для всех вирусных ОКИ).

Рис. 7. Динамика нормализации температуры тела при вирусных и бактериальных кишечных инфекциях.

Рис. 8. Средняя максимальная температура тела при кишечных

инфекциях.

Повышение температуры тела более 390С было зарегистрировано у 38,2% больных дизентерией, 42,6% - сальмонеллезом, 7,5% больных кампилобактериозом и 4,7% больных вирусными гастроэнтеритами.

Анализ показателей гемограммы у больных ОКИ не выявил существенных различий количества лейкоцитов в периферической крови больных бактериальными и вирусными ОКИ. Единственным опорным признаком в дифференциальной диагностике мог служить палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, который наиболее часто наблюдался при сальмонеллезе (различия были статистически значимыми для вирусных  инфекций - p < 0,001 и кампилобактериоза – p = 0,007).

Гипокалиемия наиболее часто регистрировалась при сальмонеллезе, НвИ и дизентерии (соответственно 22%, 14,5%, 17,6% случаев). Частота нарушения функции почек, которую оценивали в первую очередь по уровню сывороточного креатинина [Кишкун А.А., 2007], при РвИ, дизентерии и сальмонеллезе были сопоставимы, а максимальные значения креатинина были выше только при сальмонеллезе (348 мкмоль/л).

Таким образом, несмотря на существование групповых различий для бактериальных и вирусных кишечных инфекций клинические симптомы далеко не всегда могли быть полезны в дифференциальной диагностике. Тем не менее, гипертермия более 390С в сочетании с наличием патологических примесей в испражнениях, воспалительными изменениями слизистой оболочки толстого кишечника, палочкоядерным сдвигом в гемограмме может с большой долей вероятности указывать на дизентерию или сальмонеллез. Наличие крови и/или слизи в стуле в сочетании с умеренно выраженной интоксикацией и длительно сохраняющейся дисфункцией кишечника является показанием для обследования больного на кампилобактериоз. Непродолжительные симптомы гастроэнтерита, сопровождающиеся умеренно или слабо выраженным болевым и интоксикационным синдромом наиболее характерны для кишечной инфекции вирусной этиологии.

Выводы

  1. Суммарный вклад вирусов и патогенных бактерий в этиологическую структуру спорадических кишечных моноинфекций у взрослых сопоставим - 22% и 23% соответственно. Основными возбудителями кишечных инфекций вирусной этиологии являются норовирусы и ротавирусы группы А. Астро- и саповирусы могут вызывать спорадические заболевания. Включение детекции норо- и ротавирусов в алгоритм обследования взрослых больных кишечными инфекциями является обоснованным.
  2. Внедрение молекулярно-генетических методов  в сравнении с традиционно применяемыми в учреждениях практического здравоохранения позволяет более, чем в 2 раза повысить эффективность диагностики кишечных инфекций у взрослых при спорадических заболеваниях и значительно улучшить этиологическую расшифровку вспышек.
  3. Для кишечных инфекций вирусной этиологии характерен сезонный подъем в холодное время года с пиком заболеваемости норовирусной инфекции в январе-феврале, ротавирусной – в марте, астровирусной инфекции – в декабре. Регистрация внутрибольничных вспышек норовирусной инфекции совпадает с сезонным подъемом спорадической заболеваемости.
  4. Кишечные инфекции вирусной этиологии наиболее часто регистрируются в молодом возрасте и у лиц старше 60 лет.
  5. Врожденный мукозальный иммунитет кишечника у взрослых больных рота- и норовирусной инфекциями характеризуется снижением факторов антиколонизационного барьера, нарастанием эндогенных провоспалительных (СРБ и TNF) и микробоцидных факторов (лактоферрин, активность лизоцима) в копрофильтрате. У лиц в возрасте старше 60 лет отмечается снижение активности микробоцидного и воспалительного барьеров кишечника.
  6. Спорадические кишечные инфекции у взрослых, вызываемые различными вирусами, имеют сходную клиническую картину гастроэнтерита с незначительными или умеренными симптомами обезвоживания, интоксикации и непродолжительным течением. Отличительными чертами ротавирусной инфекции являются более выраженный и длительный диарейный синдром с развитием дегидратации, норовирусной инфекции – диспепсический синдром в сочетании с наиболее коротким течением болезни.
  7. Лица пожилого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, а также больные хроническим алкоголизмом являются группами риска более частого инфицирования и тяжелого течения вирусных кишечных инфекций. Шок смешанного генеза и регионарные нарушения кровообращения осложняют тяжелое течение указанных инфекций.
  8. Вирусные кишечные инфекции в сравнении с бактериальными характеризуются менее выраженными проявлениями интоксикационного синдрома, быстрым его исчезновением, более ранним появлением оформленного стула, отсутствием воспалительных изменений при лабораторном и инструментальном обследовании.

Практические рекомендации

  1. Традиционная диагностика кишечных инфекций должна в обязательном порядке дополняться молекулярно-генетическими методами исследования, что позволит выявлять наиболее значимые вирусные патогены (норо-, ротавирусы группы А, астровирусы) и существенно улучшит диагностику кампилобактериоза и энтероинвазивных эшерихиозов.
  2. Использование молекулярно-генетических методов для выявления вирусных возбудителей наиболее рационально у больных с синдромом гастроэнтерита или энтерита в зимне-весенний период, когда наблюдается пик заболеваемости кишечными инфекциями вирусной этиологии, а также при возникновении внутрибольничных вспышек  ОКИ в соматических стационарах.
  3. Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов, в алгоритме дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных кишечных инфекций учитываются их основные клинические и эпидемиологические различия.
    1. Для заболеваний вирусной этиологии характерны:

-        зимне-весенняя сезонность;

    • более высокая заболеваемость подростков и лиц пожилого возраста;
    • клиника гастроэнтерита с умеренно или слабо выраженным болевым синдромом;
    • характер стула (преимущественно водянистый желтого, зеленовато-желтого или коричневого цвета без патологических примесей) и локализация болей в эпигастральной и/или околопупочной областях;
    • урчание в животе более, чем у половины больных;
    • высокая частота регистрации диспепсических симптомов при норовирусной инфекции;
    • слабо или умеренно выраженные признаки дегидратации и/или интоксикации;
    • наличие катаральных симптомов у небольшой части больных;
    • отсутствие воспалительных изменений в гемо- и копрограмме;
    • преимущественно легкое и среднетяжелое течение заболевания с длительностью от 1 до 3-х суток;
    • быстрое развитие тяжелого эксикоза при отсутствии или умеренно выраженной интоксикации у части больных пожилого возраста с вероятным развитием осложнений.
    1. Для заболеваний бактериальной этиологии характерны:
    • наименьшая заболеваемость в зимние месяцы с характерным летне-осенним подъемом заболеваемости при шигеллезе, двухволновым - при кампилобактериозе (весна - начало лета и октябрь – ноябрь).
    • лихорадка более 390С;
    • более поздняя нормализация температуры (в среднем через 3 – 4,5 дня от начала заболевания);
    • более позднее (через 5 - 6 дней) появление оформленного стула;
    • наличие патологических примесей, особенно крови, в испражнениях;
    • воспалительные изменения в копрограмме;
    • увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов в гемограмме - для сальмонеллеза;
    • наличие крови и/или слизи в стуле в сочетании с умеренно выраженной интоксикацией и длительно сохраняющейся дисфункцией кишечника – для кампилобактериоза.
  1. Госпитализация лиц пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы в анамнезе при подозрении на вирусную кишечную инфекцию должна осуществляться в ближайшие часы от начала заболевания, независимо от  тяжести его течения, в связи с возможным развитием осложнений.
  2. В прогнозе заболевания необходимо принимать во внимание указанные выше группы риска, а также измененные показатели мукозального иммунитета копрофильтрата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Сагалова, О. И. Случаи ротавирусного гастроэнтерита у взрослых на Южном Урале / О. И. Сагалова, В. Т. Смирнова, Н. В. Смирнова, В. Р.  Килькинова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч. тр. – Челябинск, 1997. – С. 94-95.
  2. Колмогорцева, В. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусно-бактериальных острых кишечных инфекций / В. В. Колмогорцева, О. И. Сагалова, В. Т. Смирнова, В. А. Нечет, А. Б. Колесников, И. В. Ногина, А. В. Дружинина // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч. тр.  – Челябинск, 1997. – С. 92-93.
  3. Сагалова, О. И. Показатели гуморального иммунитета у больных ротавирусной инфекцией / О. И. Сагалова // Современные лабораторные технологии в биологии и медицине : материалы юбил. конф. – Челябинск, 2000. – С. 73-75.
  4. Сагалова, О. И. Клинико-иммунологические особенности смешанных ротавирусно-бактериальных инфекций у взрослых / О.И. Сагалова // Актуальные вопросы инфекционной патологии : материалы науч.-практ. конф. -  Челябинск, 2001. – С. 101-102.
  5. Сагалова, О. И. Клинико-иммунологические особенности ротавирусной инфекции у лиц пожилого возраста / О. И. Сагалова, Е. А. Чухарева // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн : материалы науч.-практ. конф. -  Челябинск, 2001. - С.77-78.
  6. Сагалова, О. И. Клинические особенности микст-инфекций ротавирусно-бактериальной этиологии у взрослых / О. И. Сагалова // Актуальные вопросы инфекционных болезней: сб. науч. тр. – М., 2002. - С. 69 – 71.
  7. Сагалова, О. И. Анализ этиологической структуры группы острых кишечных инфекций за 10 лет по данным 3 инфекционного отделения Клиники ЧГМА / О. И. Сагалова,  В. А. Нечет // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч. тр. – Челябинск, 2002. - С. 162-165.
  8. Сагалова, О. И. Астровирусная инфекция у взрослых  / О. И. Сагалова //  VI Российский съезд врачей-инфекционистов : материалы съезда. – СПб., 2003. - С. 334.
  9. Сагалова, О. И. Оценка значимости ротавирусной инфекции у взрослых / О. И. Сагалова, С. А. Подерачева // VI Российский съезд врачей-инфекционистов : материалы съезда. – СПб., 2003. - С. 335.
  10. Сагалова, О. И. Состояние микробиоценоза кишечника у взрослых больных ротавирусной инфекцией / О.И. Сагалова, Пищулова О.А. // VI Российский съезд врачей-инфекционистов : материалы съезда. – СПб., 2003. - С. 334-335.
  11. Сагалова, О. И. Ротавирусная инфекция у взрослых / О. И. Сагалова, Л. И. Ратникова // Эпидемиология и инфекцион. болезни. – 2004. - №6. - С. 20-24.
  12. Подколзин, А. Т. Разработка скринингового теста для дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций на основе мультиплексной ОТ-ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации / А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске, Р. Л. Битиева, Г. А.  Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Павленко, В Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г.  Тагирова, В. В.Иванова, В. П. Молочный В. В. Малеев // Генодиагностика инфекционных болезней: материалы Рос. науч.-практ. конф. - Новосибирская обл., Сосновка, 2005. - С. 216-221.
  13. Подколзин, А. Т. Сравнение результатов применения ИФА тест-систем российского производства для выявления антигенов ротавирусов в фекалиях / А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске, Э. П. Каджаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Скрипник, В. Н. Мазепа, Б. Ц. Бушкиева, А. В. Семена, В. В. Малеев // Генодиагностика инфекционных болезней: материалы Рос. науч.-практ. конф. - Новосибирская обл., Сосновка, 2005. - С. 222-225.
  14. Sagalova, O. I. Viral etiology of acute gastroenteritis in adults in Southern Urals, Russia / O. I. Sagalova, O. A. Pischulova, S. A. Poderacheva // Int. J. Infect. Dis. – 2006. -  Vol. 10, Suppl. 1. - P. 68.
  15. Сагалова, О. И. Спорадические случаи норовирусной инфекции у взрослых / О. И. Сагалова, В. Т. Смирнова, С. А. Подерачева // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. -  Н. Новгород, 2006 г. - С. 180.
  16. Брызгалова, И. В. Вспышка ротавирусной инфекции в терапевтическом стационаре / И. В. Брызгалова, О. И. Сагалова // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. -  Н. Новгород, 2006 г. - С. 221-222.
  17. Лучинина, С. В. О водной вспышке острых кишечных инфекций в г. Златоусте / С. В.  Лучинина, Е.А. Галкина, Е. В. Климина, О. И. Сагалова, Е. Б. Фенске, О. В. Цеховских // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. -  Н. Новгород, 2006 г. - С.42.
  18. Сагалова, О. И. Острые кишечные инфекции вирусной этиологии у взрослых / О. И. Сагалова, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, О. А. Пищулова, В. В. Малеев // Терапевт. арх. – 2006. - №11. - С. 17-23.
  19. Фенске, Е. Б. Оценка распространенности и молекулярно-эпидемио-логическая характеристика астровирусной инфекции на отдельных территориях РФ / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, С. И. Браславская, Н. В. Тикунова, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа,  А. В. Семена, М. Н. Алексеева, Д. Р. Ахметов, Г. Н. Иванова, В. П. Молочный, В. В. Малеев //  Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков : материалы междунар. науч.-практ. конф. – Алматы, 2006. - С. 220-223.
  20. Подколзин, А. Т. Опыт практического применения отечественных тест-систем для выявления антигенов ротавирусов группы А в 1998-2005 годах / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Б. Абрамычева, Н. В. Тикунова,Э. П. Каджаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, А. В. Семена, В. В. Малеев // Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков : материалы международ. науч.-практ. конф. – Алматы, 2006. - С. 212-216.
  21. Сагалова, О. И. Характеристика этиологической структуры острых кишечных инфекций у взрослых по данным инфекционного стационара / О. И. Сагалова,  О. А. Пищулова, В. А. Нечет, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2007. - № 5. С. 7-12.
  22. Подколзин, А. Т. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Е. А. Дорошина, Г. А. Козина, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, В. В. Иванова, В. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. П.  Молочный, А. В. Иволгина,  В. В. Малеев, В. И. Покровский // Молекулярная диагностика-2007 : сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. – М., 2007. – Т. 3. - С. 275-278.
  23. Сагалова, О. И. Характеристика циркулирующих штаммов ротавирусов группы А у детей и взрослых в г. Челябинске / О.И. Сагалова, Р. К. Бабик, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Молекулярная диагностика-2007 : сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. – М., 2007. – Т. 3. - С. 295-297.
  24. Подколзин, А. Т. Адаптированная к практическому применению методика [P]G генотипирования ротавирусов группы А / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Е. А. Дорошина, Г. А. Козина, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина В. В.  Малеев, В. И. Покровский // Молекулярная диагностика-2007 : сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. – М., 2007. – Т. 3. - С. 284-286.
  25. Фенске, Е. Б. Распространенность астровирусной инфекции на территории РФ в период 2001 – 2006 гг. / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин,  Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Е. А. Дорошина, Г. А. Козина, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина В. В.  Малеев, В. И. Покровский // Молекулярная диагностика-2007 : сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. – М., 2007. – Т. 3. - С. 316-318.
  26. Подколзин, А. Т. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Р. Л. Битиева, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина В. В.  Малеев, В. И. Покровский // Терапевт. арх. – 2007. - № 11. - С. 10-16.  
  27. Сагалова, О. И. Вирусные гастроэнтериты у взрослых (обзор) / О. И. Сагалова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2007. - С. 117-119.
  28. Сагалова, О. И. Вспышка кишечной инфекции, вызванная норовирусами, в терапевтическом стационаре / О. И. Сагалова., И. В. Брызгалова, Н. Ю. Абрамычева, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2007. - С. 115-116.
  29. Фенске, Е. Б. Особенности эпидемиологии астровирусной инфекции в отдельных городах РФ / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Р. Л. Битиева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Павленко, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, В. В.  Малеев // IX съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : материалы съезда. – М., 2007. - Т. 1. – С. 215-216.
  30. Подколзин, А. Т. Разработка скринингового теста для дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций на основе мультиплексной ОТ-ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации /  А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске, Р. Л. Битиева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Павленко, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, В. В.  Малеев // IX съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : материалы съезда. – М., 2007. - Т. 3., С. 73.
  31. Сагалова, О. И. Изменения микрофлоры кишечника при ротавирусной инфекции / О. И. Сагалова, О. А. Пищулова // Славяно-Балтийский научный форум “Санкт-Петербург – Гастро-2007” : материалы форума. – СПб., 2007. – С. 279.
  32. Фенске, Е. Б. Вклад астровирусной инфекции в заболеваемость кишечными инфекциями в отдельных городах Российской Федерации / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, С. И. Браславская, Н. В. Тикунова, Г. А.  Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа,  А. В. Семена, М. Н. Алексеева, Д. Р. Ахметов, Г. Н. Иванова, В. П. Молочный, В. В. Малеев // Молекулярная диагностика инфекционных болезней : материалы междунар. науч.-практ. конф. – Минск, 2007. - С. 155-156. 
  33. Сагалова, О. И. Астровирусная инфекция / О. И. Сагалова // Актуальные вопросы вирусных инфекций в современный период : сб. науч.-практ. работ -  Екатеринбург, 2008. - С. 228-236.
  34. Сагалова, О. И.  Обнаружение ротавирусов группы С у взрослых больных диарейными заболеваниями / О. И. Сагалова, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, В.В. Малеев // Актуальные вопросы вирусных инфекций в современный период : сб. науч.-практ. работ -  Екатеринбург, 2008. - С. 216-222.
  35. Сагалова, О. И. Роль саповирусов в этиологии диарейных заболеваний у взрослых / О. И. Сагалова, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева и др. // 75 лет кафедры инфекционных болезней РМАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию : сб. науч. тр. – М., 2008. – С. 125-128.
  36. Сагалова, О. И. Показатели секреторного иммунитета желудочно-кишечного тракта у взрослых, больных норовирусной инфекцией / О. И. Сагалова, С. Н. Теплова, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Инфекцион. болезни. – 2008. - № 2. С. 29-32.
  37. Подколзин, А. Т. Надзор за ротавирусной инфекцией по данным госпитализации в отдельных городах РФ за 2005 - 2007 гг. / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, О. И., Т. А. Николаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. Н. Иванова, З. Г. Тагирова, М. Н. Алексеева, В. П. Молочный, В. В.  Малеев, В. И. Покровский // Инфекцион. болезни. - 2008. - № 4. - С. 28-31.
  38. Сагалова, О. И. Значение вирусов в этиологии острых кишечных кишечных инфекций у взрослых / О. И. Сагалова, А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, В. В. Малеев // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области : материалы VI съезда врачей Челяб. обл. - Челябинск, 2008.- С. 248-251.
  39. Подколзин, А. Т. Надзор за ротавирусной инфекцией по данным госпитализации в отдельных городах РФ, 2005 - 2007 гг. / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Т. А. Николаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. Н. Иванова, З. Г. Тагирова, М. Н. Алексеева, В. П. Молочный, В. В. Малеев, В. И. Покровский // I Всероссийский Ежегодный Конгресс по инфекционным болезням: материалы конгр. – М., 2009. - С. 254.
  40. Сагалова, О. И. Норовирусная инфекция в многопрофильных стационарах для взрослых / О. И. Сагалова, И. В. Брызгалова, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Терапевт. арх. – 2009. - № 4. - С. 60-64.  

Список принятых сокращений

HAstV, Ав

- астровирус человека

EIEC

- энтероинвазивные E. coli

G1, G2

- генотипы норовирусов 1 и 2

IgG

- иммуноглобулин G

sIgA 

- секреторный иммуноглобулин А

TNF 

- фактор некроза опухолей

АвИ 

- астровирусная инфекция

ВБИ 

- внутрибольничная инфекция

ВДЗ

- вирусные диарейные заболевания

ВОЗ, WHO

- Всемирная Организация Здравоохранения

ЖКТ 

- желудочно-кишечный тракт

ИР, LQ-UQ

- интерквартильный размах

ИФА 

- иммуноферментный анализ

КИНЭ

- кишечные инфекции неуточненной этиологии

Нв

- норовирус

НвИ 

- норовирусная инфекция

ОГЭ 

- острые гастроэнтериты

ОКИ

- острые кишечные инфекции

ОТ-ПЦР

- полимеразная цепная реакция с обратной транскрипциией

ПЦР 

- полимеразная цепная реакция

Рв 

- ротавирус

РвИ

- ротавирусная инфекция

СРБ 

- С-реактивный белок

ЧСС

- частота сердечных сокращений




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.