WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ДАНЦЕВ

Владимир Викторович

КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

  14.00.07 – гигиена

  14.00.26 – фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук доцент Макаров Петр Петрович

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Галицкий Леонид Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шантырь Игорь Игнатьевич

доктор медицинских наук профессор Карелин Александр Олегович

доктор медицинских наук профессор Браженко Николай Андреевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « ___ » апреля 2009 года в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 215.002.12. в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « ____» марта 2009  года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В XXI веке туберкулез в Российской Федерации  остается актуальнейшей медико-социальной проблемой.  С начала 90-х годов заболеваемость туберкулезом в нашей стране увеличилась в 2,7 раза. В результате  реализации нескольких национальных программ, начиная  с  2004 года, удалось добиться стабилизации данного показателя,  но  достигнута она была  на уровне 82-84 человека на 100 тыс. населения в год, что почти в 10 раз превышает заболеваемость  ведущих стран Евросоюза.  В 2006 году в России заболели туберкулезом 117,6 тыс. человек, более 21 тыс. человек умерли от этой инфекции (Левашев Ю.Н. с соавт., 2005; Шилова М.В., 2006; Декларация VIII Российского съезда фтизиатров, 2007; Какорина Е.П. с соавт., 2007).

В Вооруженных Силах Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по туберкулезу также характеризуется как напряженная. Общее количество граждан, у которых при первоначальной постановке на  воинский учет выявлен туберкулез, за последние  годы увеличилось в 1,5 раза. Количество  граждан, освобожденных  от  призыва  на  военную службу по поводу последствий перенесенного экссудативного плеврита туберкулезной этиологии, возросло в 1,5 раза, туберкулеза почек, мочевыводящих  путей  и  половых  желез - в 3 раза (Галицкий Л.А., Лебединец А.И., 1999; Настаев В.П., 2007)

По данным отчетов главных фтизиатров округов и флотов МО РФ, заболеваемость военнослужащих по призыву составила  в 2006 г. 0,81‰ (в 2005 г. - 0,91‰),  военнослужащих по контракту -  0,40‰ (в 2005 г. - 0,35‰). В целом заболеваемость военнослужащих Министерства обороны с начала 90-х годов  увеличилась более чем в 3 раза.  В некоторых округах и флотах заболеваемость военнослужащих по призыву превышает общий уровень заболеваемости населения РФ на 20-30% (Настаев В.П., 2007).

Наряду  с ухудшением эпидемиологической ситуации в стране, как у гражданского населения, так и среди военнослужащих, изменилось соотношение внелегочных форм туберкулеза и туберкулеза органов дыхания, на долю последнего среди всех впервые взятых на учет пациентов в последние годы приходится  более 95%. Кроме того, изменилась  структура клинических форм туберкулеза органов дыхания, значительно увеличилось число больных с распространенными, остро текущими, деструктивными, бациллярными и осложненными процессами (Какорина Е.П. с соавт., 2007; Настаев В.П., 2007).

За последние 10 лет в нашей стране значительно  ухудшились показатели эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом. Так, закрытие полостей распада к 2004 г. по сравнению с 1988 г. уменьшилось с 83 до 63%, а прекращение бактериовыделения - соответственно с 89 до  73,5%.  Ежегодно не излечиваются и переходят в разряд  хронических пациентов  30-40% впервые выявленных больных (Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005).

Еще более удручающе выглядят результаты лечения больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ). Лекарственная устойчивость в настоящее время является наибольшим препятствием повышения показателей эффективности лечения туберкулеза. В последние годы распространение множественной лекарственной устойчивости увеличилось как среди впервые выявленных больных, так и в случаях рецидивов (Дорожкова И.Р. с соавт., 2000; Марьяндышев А.О. с соавт., 2002; Мишин В.Ю. с соавт., 2002; Тунгусова О.С. с соавт., 2004; Самойлова А.Г., Марьяндышев А.О., 2005; Скворцова Л.А. с соавт., 2005;  Худушина Т.А. с соавт., 2005).

Снижение показателей эффективности лечения больных туберкулезом, помимо увеличения смертности, приводит к  росту резервуара туберкулезной инфекции, способствует  высокому уровню инвалидизации,  в первую очередь мужчин трудоспособного возраста, и соответственно является причиной значительного экономического ущерба. Поиск путей повышения эффективности лечения больных туберкулезом является в настоящее время наиболее актуальной проблемой современной фтизиатрии.

Надежды большинства фтизиатров на изменение ситуации в отношении показателей эффективности лечения туберкулеза  в РФ  связаны с  разработкой  новой  вакцины, современных иммуномодуляторов, синтезом противотуберкулезных  препаратов активных в отношении полирезистентных штаммов МБТ, использованием  стволовых клеток. Реализация данных направлений требует значительных материальных затрат, при этом  сроки появления новой вакцины  и использования стволовых клеток неопределенны, а  результаты клинических испытаний большинства иммуномодуляторов и новых противотуберкулезных препаратов оказались скромными или неудовлетворительными.

Главным фтизиатром РФ М.И. Перельманом на VIII Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2007), было отмечено, что только совершенствование всех  составляющих комплексного лечения туберкулеза, неотъемлемой частью которого является лечебное питание,  может изменить ситуацию в деле повышения показателей эффективности лечения.

Действующая норма продовольственного пайка для  больных туберкулезом была разработана в 40-е годы прошлого века и не корректировалась в соответствии с  последними научными достижениями диетологии и гастроэнтерологии. Поэтому несомненно, что совершенствование системы лечебного питания указанной категории больных является перспективным направлением повышения эффективности лечения туберкулеза, что и определяет актуальность настоящего исследования. Общеизвестно, что до появления противотуберкулезных препаратов диетотерапия являлась одним из основных лечебных  факторов. 

Именно научно-обоснованная система лечебного питания, направленная на нормализацию обменных процессов и повышение иммунорезистентности организма,  будет положительно влиять на  эффективность специализированной медицинской помощи, способствовать усилению репаративных процессов и ускорению восстановления нарушенных структур и функций организма.

Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии: «Основные направления совершенствования лечебного питания больных туберкулезом», тема НИР 2.96.059. п 4, шифр «Больной» (2004-2008); «Основные направления совершенствования лечебного питания военнослужащих в условиях реформирования Вооруженных Сил Российской Федерации», тема НИР 20/05, шифр «Диета» (2004-2008), «Разработка новых видов продуктов функционального назначения повышенной биологической ценности», тема НИР 265/6-05, шифр «Перспектива» (2005).

Цель работы:  научно-обоснованное совершенствование системы лечебного питания военнослужащих больных  туберкулезом, находящихся на стационарном лечении и реабилитации в  военно-медицинских  учреждениях МО РФ.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние и клиническую эффективность действующей системы лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом в военно-медицинских лечебных учреждениях.

2. Выявить наиболее распространенные сопутствующие заболевания органов пищеварения у больных туберкулезом,  препятствующие максимально эффективному усвоению нового рациона питания.

3. Предложить новые  способы  профилактики и купирования обострений  хронических заболеваний  органов пищеварения у больных туберкулезом, развившихся на  фоне интенсивной противотуберкулезной терапии.

4. По результатам изучения действующей системы лечебного питания и сопутствующих заболеваний органов пищеварения  разработать  медико-технические требования к новой норме продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом и специальным продуктам функционального назначения повышенной биологической ценности.

5. Провести физиолого-гигиеническое и клиническое исследование влияния разработанной  системы лечебного питания на общее состояние организма, обменные процессы и иммунорезистентность, интенсивность восстановления нарушенных структур и функций, показатели эффективности лечения туберкулеза.

6. На основании результатов проведенных испытаний произвести коррекцию составных элементов разработанной системы  лечебного питания больных туберкулезом в военно-медицинских лечебных учреждениях.

Научная новизна. В результате  проведенных  исследований разработаны медико-технические требования к  современной системе лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении и реабилитации в военно-медицинских учреждениях, основанные на результатах  изучения состояния фактического питания, статуса питания и расчета уровня энерготрат данной категории больных.

Разработана научно-обоснованная норма продовольственного пайка, адекватная по своей энергетической ценности,  содержанию и сбалансированности основных  питательных  веществ потребностям  организма военнослужащих больных туберкулезом,  учитывающая  особенности течения специфического процесса, имеющийся статус питания,  сопутствующие заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ, способствующая повышению показателей эффективности лечения.

Впервые  разработаны специализированные  продукты  функционального назначения с заданным химическим составом, способствующие стимулированию анаболических  процессов,  нормализации  всех видов обмена веществ и иммунорезистентности.

Впервые выявлены особенности дисбиотических нарушений у больных туберкулезом в зависимости от тяжести течения специфического процесса и наличия лекарственной устойчивости возбудителя. Установлена зависимость динамики массы тела больных туберкулезом от состава кишечного микробиоценоза. Предложены варианты пребиотической терапии для профилактики и купирования  желудочно-кишечной диспепсии, развивающейся на фоне количественных и качественных  изменений кишечного микробиоценоза.

Выявлены  особенности морфологического состояния слизистой оболочки желудка в зависимости  от степени обсеменения Helicobacter pylori у больных  туберкулезом. Предложены схемы медикаментозной коррекции обострений язвенной болезни и хронического гастрита на фоне интенсивной длительной противотуберкулезной терапии.

Разработан алгоритм профилактики сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных туберкулезом на фоне длительной интенсивной противотуберкулезной терапии, использование которого позволяет  значительно уменьшить частоту обострений хронического гастрита и язвенной болезни, развития гепатотоксических реакций и кишечного дисбиоза, а также  сократить сроки вынужденных перерывов этиотропной терапии.

Практическая значимость. На основании результатов комплексных исследований фактического питания, статуса питания и уровня энерготрат больных туберкулезом военнослужащих  разработана и апробирована в  условиях специализированного стационара  новая  система лечебного питания, основанная на научно-обоснованной норме продовольственного пайка, включающей  специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности.

Разработанная в ходе исследования норма  лечебного пайка позволила улучшить адекватность питания, качество  лечебного процесса в целом, повысить показатели эффективности лечения и реабилитации  больных туберкулезом военнослужащих,  находящихся на лечении в специализированных отделениях военно-медицинских учреждений МО РФ.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года № 946 «О продовольственном обеспечении военнослужащих и некоторых других категорий лиц в мирное время» разработанная норма продовольственного пайка  и специальные продукты повышенной биологической ценности утверждены и реализованы в системе лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом.

Результаты исследования  использованы при разработке  проекта «Инструкции по организации питания военнослужащих больных туберкулезом», 2007 г. 

Профилактика обострений хронических сопутствующих заболеваний органов пищеварения, основанная на результатах изучения этиологических и патогенетических факторов их развития у больных туберкулезом, способствует максимально эффективному  усвоению нового рациона питания и позволяет избежать перерывов этиотропной  терапии вследствие непереносимости противотуберкулезных препаратов.

Результаты исследований послужили основой для разработки практических предложений по дальнейшему совершенствованию организации (системы) питания указанного контингента военнослужащих.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующая система питания военнослужащих больных туберкулезом в военно-медицинских лечебных учреждениях не соответствует потребностям их организма по энергетической ценности и химическому составу, недостаточно  стимулирует  повышение иммунорезистентности, анаболические и репаративные процессы особенно при прогрессирующем течении заболевания.

2. Научно-обоснованная норма продовольственного пайка  для военнослужащих больных туберкулезом должна соответствовать медико-техническим требованиям, разработанным с учетом современных принципов моделирования и  формирования норм продовольственных  пайков и рационов.

3. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, препятствующими максимально эффективному усвоению рациона питания  больными туберкулезом, являются кишечный дисбиоз, хронический гастрит, язвенная болезнь и хронические гепатиты, что обусловливает необходимость профилактики их обострения с момента  поступления больного в стационар и начала приема противотуберкулезных препаратов.

4. Разработанная норма продовольственного пайка для больных туберкулезом военнослужащих, включающая специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности, оказывает положительное влияние на состояние фактического питания, статус питания пациентов, метаболические процессы и иммунобиологическую реактивность организма.

5. Использование разработанной  системы питания, основанной на научно-обоснованной норме продовольственного пайка, включающей специализированные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности, учитывающей особенности течения специфического процесса и состояние органов пищеварения, позволяет повысить показатели эффективности лечения больных туберкулезом военнослужащих. 

6. Положительные результаты клинических испытаний  экспериментальной нормы продовольственного пайка и специальных продуктов повышенной биологической ценности  являются научно-практической основой для принятия управленческих решений по их использованию для лечебного питания больных туберкулезом военнослужащих.

Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным и заключается в  формулировке целей и задач исследования, определении  методик исследования, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, подготовке публикаций по теме диссертации. Автор непосредственно участвовал в сборе и анализе первичного материала, оценке фактического питания военнослужащих больных туберкулезом, изучении состояния органов желудочно-кишечного тракта, а также при оценке клинической, лабораторной и статистической информации. Лично автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материалов – до 100%.

Реализация и внедрение результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах  фтизиатрии, общей и военной гигиены, военно-морской и радиационной гигиены  Военно-медицинской академии, отдела питания и водоснабжения научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии, военно-медицинских факультетов МО РФ.

Результаты диссертационного исследования использовались при подготовке учебников: «Общая и военная фтизиатрия» (2004)  и «Основы фтизиопульмонологии» (2008).

В результате проведенных исследований разработана норма продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом, которая была введена в действие постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года № 946 «О продовольственном обеспечении военнослужащих и некоторых других категорий лиц в мирное время».

Результаты, полученные в ходе проведения  исследования,  послужили основой  при разработке проекта «Инструкции по организации питания военнослужащих больных туберкулезом», 2007 г. 

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе, разделы в учебнике для курсантов и слушателей высших военно-медицинских учебных заведений МО РФ и  в  учебнике для студентов медицинских вузов РФ,  9 статей в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК.

Результаты исследования были представлены и обсуждены на международных научно-практических конференциях “Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития” (Санкт-Петербург, 2006), “Современные технологии производства и переработки сельскохозяйственного сырья для создания конкурентоспособных пищевых продуктов” (Волгоград, 2007); XII Международном симпозиуме “Пиво, безалкогольные напитки, минеральные и питьевые воды -  к новым горизонтам” (Москва, 2007); на Всероссийских научно-практических  конференциях: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 1997, 2001, 2005, 2006, 2007), “Фтизиатрическая служба Ленинградской области – состояние и перспективы развития” (Санкт-Петербург, 2005), “Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза” (Санкт-Петербург, 2005), “Перспективы развития питания населения и военнослужащих” (Санкт-Петербург, 2006),  “Актуальные вопросы выявления  и лечения внелегочного туберкулеза” (Санкт-Петербург, 2006), “Научно-практические аспекты экологизации продуктов питания” (Углич, 2008), “Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций” (Санкт-Петербург, 2008), “Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 2008);  2-м съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006); VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007);  заседании туберкулезной подсекции терапевтической секции Ученого Совета ГВМУ МО РФ (Москва, 2008);  всеармейской научно-практической конференции “Состояние и проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации” (Санкт-Петербург, 2008), на заседаниях Санкт-Петербургского научно-практического общества фтизиатров.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В диссертации приведены 85 таблиц и 2 рисунка. Список литературы содержит 356 библиографических источников, в том числе 245 отечественных и 111 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии поставленной с целью и задачами, исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе на базе ФГУ “10.79 ВГ ЛенВО” МО РФ (туберкулезный филиал Выборгского военного госпиталя) была произведена оценка действующей системы лечебного  питания  военнослужащих больных  туберкулезом.

В процессе исследований изучались ассортимент используемых продуктов и его соответствие действующей норме довольствия;  соблюдение требований, предъявляемых к планированию пита­ния (составлению раскладки продуктов); оценка планируемой энергетической ценности и химического состава диеты по раскладке продуктов;  выборочное определение фактической энергетической цен­ности и химического состава рациона питания.

Для учета влияния сезонных особенностей на организацию питания больных, что в первую очередь связано с различиями в ассортименте используемых продуктов, исследования выполнялись в течение года: зимой (январь), весной (апрель), летом (июль) и осенью (октябрь). Каждое исследование проводилось в течение одной недели.

По показателям, характеризующим структуру, биохимический статус и витаминную обеспеченность  организма, была произведена оценка динамики статуса питания 55 военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении.

Кроме того, были проанализированы сроки и показатели эффективности  лечения туберкулеза по основным показателям в специализированных стационарах МЗ РФ и МО РФ.

На втором этапе исследования, на основании результатов изучения состояния фактического питания, статуса питания и уровня энерготрат, были разработаны медико-технические требования, предъявляемые  к научно-обоснованной  норме продовольственного пайка  и специальным продуктам повышенной биологической ценности для данной категории военнослужащих. Указанные требования были утверждены начальником Главного  военно-медицинского и начальником Центрального продовольственного управления. 

На третьем этапе на базе клиники фтизиатрии Военно-медицинской академии были проведены клинические испытания эффективности использования разработанных специальных продуктов повышенной биологической ценности. Для исследования были представлены лечебно-профилактический кисель «Леовит», растительный концентрат «Вектор», порошкообразная смесь для напитка «Динамика», смесь для энтерального питания  "Нутриэн фтизио", сок свекольно-яблочный сублимационной сушки и концентрат растительный  "Нутриосорбасан".

С учетом количества продуктов, представленных на апробацию, было сформировано 6 опытных и  1 контрольная группа наблюдения. Численность каждой группы наблюдения составила 10 человек,  что  достаточно для получения предварительных выводов об эффективности использования специальных продуктов функционального назначения, представленных на исследование. Всего в исследовании приняли участие  70 человек.

Однородность всех групп наблюдения  обеспечивалась включением в их состав лиц, сопоставимых по степени тяжести основного заболевания и статусу питания. Кроме того, группы  были схожи по полу и по возрасту. 

Питание  испытателей-добровольцев,  входящих  в состав контрольной группы наблюдения,  осуществлялось  по  действующей  для данной категории больных норме довольствия, регламентированной  приказом  МЗ РФ от 5 августа 2003 года № 330 -  вариант стандартной диеты с повышенным  количеством белка. Питание участников  всех  опытных групп наблюдения производилось  по той же норме довольствия,  но с введением в ее  состав одного из специальных продуктов, представленных на исследование.

Продолжительность употребления каждого специального продукта составила 2 месяца. В процессе исследования еженедельно проводилась  органолептическая оценка напитков, приготовленных из новых специальных продуктов,  их поедаемость и  приедаемость.  Органолептические качества специальных продуктов оценивались по пятибалльной шкале по следующим показателям: внешний вид, вкус, цвет, запах, консистенция. Данные заносились в дегустационный лист.

Четвертым и пятым этапами были предварительные войсковые  и государственные клинические испытания эффективности использования разработанной нормы продовольственного пайка, включающей специальные продукты повышенной биологической ценности, для больных туберкулезом военнослужащих, проводившиеся  на базе ФГУ “10.79 ВГ ЛенВО” МО РФ.

В диссертационном исследовании представлены только результаты  государственных клинических испытаний окончательной экспериментальной нормы продовольственного пайка, включающей специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности,  для  военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении и реабилитации в  лечебных учреждениях МО РФ.

Государственные клинические испытания проводились в соответствии с Программой и методикой, утвержденными начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ и начальником Центрального продовольственного управления МО РФ.

Для проведения клинической и физиолого-гигиенической оценки эффективности использования экспериментальной нормы  продовольственного пайка, включающей специальные  продукты повышенной биологической ценности функционального назначения, из числа лиц, находившихся и поступавших на стационарное лечение, добровольно согласившихся принять участие в испытаниях, были сформированы шесть групп наблюдения (4 опытные и 2 контрольных). Численность каждой из групп наблюдения составила от 20 до 40 человек, всего в процессе государственных клинических испытаний было обследовано 180 человек.

В 1-ую, 2-ую и 1-ую контрольную группы были включены больные с нормальным статусом питания. В 3-ью, 4-ую и 2-ую контрольную группы вошли больные с  недостаточным статусом питания. Оценка статуса питания участников производилась в соответствии с требованиями приказа МО РФ от 20 августа 2003 года № 200 "О порядке проведения Военно-врачебной экспертизы в ВС РФ".

Учет исходного статуса питания при распределении  участников испытаний по группам наблюдения был связан с выявленной на предварительном этапе исследования зависимостью степени снижения массы тела от  распространенности специфического поражения легких и выраженности клинических проявлений специфической интоксикации, оказывающих значительное влияние на итоговые показатели эффективности лечения.

Распределение участников испытаний с нормальным и недостаточным статусом питания по группам наблюдения носило характер стратифицированного отбора, при котором каждый пациент имел одинаковые шансы быть отобранным в ту или иную группу, что обеспечило репрезентативный характер распределения, и, следовательно, возможность корректной экстраполяции полученных результатов в отношении оценки приемлемости использования и эффективности употребления новой нормы продовольственного пайка, включающей специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности.

Группы наблюдения были достаточно однородными по возрасту, полу, статусу питания и тяжести заболевания. Характеристика групп наблюдения представлена в таблице 1.

Список испытателей-добровольцев был оформлен приказом по лечебному учреждению. С ними было проведено инструкторско-методическое занятие по изучению методики органолептической оценки специальных продуктов функционального назначения, представленных на испытания, а также порядку заполнения дегустационных листов и дневников самонаблюдения.

Питание испытателей-добровольцев, входящих в состав контрольных групп наблюдения, было организовано по действующей для данной категории больных норме лечеб­ного пайка (норма № 5, примечание 5), регламентированной приказом МО РФ от 22 июля 2000 года  № 400.

Таблица 1 - Характеристика групп наблюдения по возрасту, полу, статусу питания и тяжести заболевания,              

Параметры

Нормальный

статус питания

Недостаточный

статус питания

1 гр.

(n=40)

2 гр.

(n=40)

1 К.гр.

(n=40)

3 гр.

(n=20)

4 гр.

(n=20)

2 К.гр.

(n=20)

Возраст, лет

27,2 ±

2,5

24,4 ±

2,2

25,2 ± 1,3

19,8 ± 1,6

19,9 ± 1,2

19,5 ± 1,3

Доля лиц мужского

пола, % 

100

100

100

100

100

100

Индекс массы тела

кг/м2

22,50 ± 0,84

21,23 ± 0,72

22,10 ± 0,86

18,9 ± 0,81

19,0 ± 0,75

19,0 ± 0,83

Клиническая форма

туберкулеза, абс. (%):

- очаговый

- инфильтративный

- диссеминированный

12(30,0)

23(57,5)

5(12,5)

14 (35,0)

21(52,5)

5(12,5)

13(32,5)

22(55,0)

5(12,5)

4(20)

11(55)

5(25)

5(25)

11(55)

4(20)

6(30)

10(50)

4(20)

Распространенность поражения (количество  легочных сегментов)

3,4 ±

0,5

3,3±

0,4

3,1 ±

0,3

4,9 ±

0,5

5,1 ±

0,3

4,8 ±

0,2

Наличие полостей деструкции абс. (%)

24(60)

26(65)

26(65)

14(70)

14(70)

14(70)

Размеры полости деструкции (см)

3,3±

0,3

3,2±

0,5

3,4±

0,3

3,8±

0,3

3,7±

0,4

3,9±

0,2

Наличие бактериовыделения асб.(%)

22(55)

24(60)

26(65)

12(60)

14(70)

14(70)

Наличие лекарственной устойчивости абс. (%)

5 (12,5)

7(17,5)

6(15)

3 (15)

4(20)

4 (20)

Питание участников 1-ой и 3-ей опытных групп наблюдения производилось рационами питания, сформированными на основании проекта нормы продовольственного пайка, без использования в их составе специальных продуктов функционального назначения. Участники 2-ой опытной группы дополнительно к экспериментальному рациону получали специальные продукты "Вектор", "Динамику",  кисель «Леовит» и пребиотик «Эубикор». В связи с тем, что приказом МЗ и СР № 316 от 26 августа 2006 года больным туберкулезом с недостаточным статусом питания рекомендовано назначать  сухие белково-композитные смеси,  участники 4-ой опытной группы получали  смесь для энтерального  питания «Нутриэн фтизио» и пребиотик «Эубикор».

Питание по экспериментальной норме продовольственного пайка с использованием специальных продуктов функционального назначения осуществлялось установленным порядком в стационарной столовой по действующему в лечебном учреждении распорядку дня. Для участников опытных групп наблюдения были  выделены отдельные столы.

Приготовление пищи для всех участников испытаний производилось штатными поварами госпиталя. Контроль  выполнения технологии приготовления блюд и хронометраж отдельных технологических операций производили сотрудники государственного  научно-исследовательского института пищеконцентратной  промышленности и специальной пищевой технологии (ГНУ НИИ ПП и СПТ).

Представители всех групп исследования помимо диетотерапии получали стандартную терапию, включавшую от 4 до 6 противотуберкулезных препаратов основной и резервной групп с учетом лекарственной устойчивости возбудителя, патогенетическую терапию и физиотерапию, а при необходимости - терапию по поводу сопутствующей патологии. В соответствии с разработанными нами принципами, проводилась профилактика обострений сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

Кроме того, на базе клиники фтизиатрии Военно-медицинской академии с 1994 по 2007 год проводились исследования функционального и морфологического состояния  различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом для выбора методов  профилактики и своевременного купирования обострений сопутствующей патологии органов пищеварения. При этом функциональное и морфологическое состояние желудка исследовалось у 81 человека, состояние  кишечного микробиоценоза и клинические проявления дисбиотических изменений – у 85 человек, состояние органов гепатобилиарной системы – у 107 человек.

Объем исследований в процессе проведенных испытаний предусматривал изучение приемлемости использования, потребительских свойств и органолептических качеств новой нормы продовольственного обеспечения и специальных продуктов повышенной биологической ценности функционального назначения, а также комплексную оценку изменения состояния организма испытателей-добровольцев, участвовавших в проведенных исследованиях. Объем выполненных исследований представлен в таблице 2.

Таблица 2 - Объем выполненных исследований

Наименование исследований

Количество

Оценка потребительских свойств и органолептических ка­честв ра­ционов питания

305

Определение планируемой и фактической ценности ра­цио­нов пи­тания

305

Определение химического состава рацио­нов питания

305

Определение поедаемости рацио­нов питания

305

Определение суточных энерготрат испытателей-добро­вольцев

412

Анализ дневников самонаблюдения испытателей-добро­воль­цев

4270

Анализ жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования участников испытаний

610

Оценка состояния структуры тела участников испытаний

4270

Оценка функционального состояния организма участни­ков ис­пы­таний

4270

Клинические, биохимические и иммунологические иссле­дова­ния крови и мочи участников испытаний

14520

Микробиологические исследования кала испытателей-добро­воль­цев

184

Эндоскопические, гистологические, цитологические, инструментальные исследования органов пищеварения

234

Всего

29990

На каждом этапе производилось  клиническое обследование, изучение фактического питания и уровня энерготрат, оценка показателей, характеризующих состояние структуры организма, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмен веществ  и  иммунологический статус испытателей-добровольцев.

Уровень суточных энерготрат испытателей-добровольцев, который позволял оценить энергетическую адекватность рациона питания, определялся хронометражно-табличным методом с учетом вида деятельности (состояния) участников испытаний в течение суток, его продолжительности и энергетического эквивалента.

Планируемый химический состав и энергетическая ценность рационов питания испытателей-добровольцев по раскладкам продуктов в процессе проведенных испытаний оценивался расчетным методом по справочным таблицам содержания основных питательных веществ и энергетической ценности пищевых продуктов.

Фактическое потребление основных питательных веществ участниками испытаний определялось с учетом поедаемости продуктов и блюд, входящих в состав рационов питания (по разнице между массой выданной пищи и массой остатков пищи после каждого ее приема), расчетным и аналитическим методами. Аналитические исследования проводились по общепринятым методикам.

Медицинское наблюдение за испытателями-добровольцами в ходе проведенных исследований предусматривало:

- изучение жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни (наследственность, вредные привычки, наличие сопутствующих заболеваний);

- данные объективного (физикального) клинического обследования;

- субъективную оценку самочувствия, активности и настроения, которая отражалась в дневниках самонаблюдения;

- измерение величины массы тела и оценку степени развития основных компонентов массы тела (содержания жира и величины тощей массы тела);

- оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, величина периферического артериального давления, электрокардиограмма);

- оценку функционального состояния дыхательной системы (жизненная емкость легких, время задержки дыхания на вдохе и выдохе);

- общеклиническое исследование крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) и мочи;

- биохимическое  исследование крови и мочи (состояние белкового, липидного, углеводного, минерального обменов, ферментных систем организма, витаминной обеспеченности);

- исследование состояния клеточного иммунитета;

- рентген-томографическое исследование грудной клетки с целью определения динамики специфического процесса и  сроков закрытия полостей распада;

- исследование мокроты методами микроскопии и посева для определения наличия, интенсивности и сроков прекращения бактериовыделения;

- бактериологическое исследование кала на дисбиоз.

При углубленном обследовании органов пищеварения у больных туберкулезом выполнялись: эзофагогастродуоденоскопия с проведением прицельной биопсии (двукратно), гистологическое исследование слизистой оболочки желудка (двукратно), определение инфекции Helicobacter pylori (двукратно), оценка кишечного микробиоценоза методом микробиологического исследования кала (двукратно), определение  специфических маркеров (антигенов и соответствующих им антител) вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (однократно), сонографические исследования органов гепатобилиарной системы с помощью аппарата "Aloca" SSD-260 (Япония) - 1 раз в месяц, оценка качества жизни  по опроснику SF-36 (двукратно).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 3000 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 -  для статистического анализа, MS Office 2003 – для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ раскладок продуктов, выполненный на этапе оценки действующей системы лечебного питания, выявил существенные  недостатки в ее планировании. Режим питания не отве­чал требованиям, предъявляемым к лечебному  питанию больных ту­беркулезом, недостаточным оказался  набор используемых продуктов, их замены производились неадекватно, отмечалось  однообразие ассортимента блюд в течение недели. В  планируемом рационе питания имело место недостаточное содержание растительных жиров и эссенциальных микронутриентов (витаминов и минеральных веществ). Дефицит витаминов  по сравнению с должными величинами  в  отдельные месяцы достигал 50%, основных минералов – 25%.

Для оценки адекватности действующей нормы продовольственного пайка потребностям военнослужащих больных туберкулезом по энергетической ценности и химическому составу был определен расчетный  уровень суточных энерготрат и фактическое потребление энергии указанной категории больных в условиях специализированного стационара.

Средняя величина суточных энерготрат  военнослужащих больных туберкулезом составила 2741±137 ккал в сутки, при диапазоне колебаний  от 2427 до 2960 ккал. С учетом специфической интоксикации, приводящей к повышению интенсивности обменных процессов, для нахождения истинного уровня энерготрат,  полученные величины увеличивались на 15-20%. В итоге показатели расчетного уровня суточных энерготрат  достигали 3100 – 3500 ккал в сутки.

Факти­ческое потребление энергии, несмотря на отно­сительно хорошие вкусовые качества пищи, колебалось от 2800 до 3100 ккал в сутки, составив в среднем за весь период исследования 2957±123 ккал (12,38±0,51 МДж) в сутки, фактическое потребление белка - от 100 до 115 г в сутки, в среднем 107,2±2,3 г, жиров - от 90 до 115 г в сутки, в среднем 100,7±4,5 г, углеводов - от 360 до 450 г в сутки, в среднем 405,4±10,2 г. Следовательно,  дефицит энергопотребления при использовании действующей нормы продовольственного пайка  составил около 15%.

Имеющийся энергетический дефицит компенсировался  продуктами, которые ежедневно дополнительно закупались самими больными, за счет чего  потребление энергии увеличивалось в среднем на 450 ккал (1,88 МДж) в сутки.

Таким образом, данные о фактических величинах потребления энергии и основных питательных веществ подтвердили вывод о недос­таточной адекватности используемого рациона  потребностям организма больных ту­беркулезом, особенно при прогрессирующих формах заболевания.

Оценка статуса питания показала, что  у части больных туберкулезом военнослужащих (около 18%) отмечалась пониженная и недостаточная масса тела (индекс массы тела  менее 19,5 кг/м2). Для пациентов с недостаточным статусом питания были характерны более выраженные проявления специфической интоксикации, в том числе,  снижение аппетита.

Анализ данных, характеризующих динамику статуса питания обследованных  пациентов в процессе лечения, показал, что увеличение массы их тела  составило в среднем всего 1,8 кг (с 69,5±1,3  до 71,3±1,4 кг) или 2,6 % от фоновой величины, при этом абсолютное содержание жира в организме повысилось  на 1,7 кг. Таким образом, увеличение массы тела у больных туберкулезом военнослужащих, находящихся на стационарном лечении, происходило  в основном (на 94%) за счет жирового компонента, что свидетельствовало о недостаточной сбалансированности  рациона питания. Об этом же свидетельствовала и неблагоприятная динамика показателей, характеризующих витаминную обеспеченность организма участников исследования.

По нашему мнению,  использование действующей нормы продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом являлось  одной из причин низких показателей эффективности их лечения и длительных сроков нахождения в стационаре. По данным системы мониторинга туберкулеза в Вооруженных Силах РФ показатели эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания в специализированных учреждениях  МО РФ  в 2006 году к исходу 6-го месяца составили по закрытию полостей распада – 69,5%, а по прекращению бактериовыделения – 87,8%. Это подтвердило необходимость  научно-обоснованного совершенствования системы лечебного питания данного контингента.

Для повышения показателей эффективности лечения, помимо совершенствования нормы продовольственного пайка, необходимо уделять большое  внимание  профилактике обострений сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, которые могут препятствовать максимально эффективному  усвоению нового рациона  питания больными туберкулезом.

С целью  выявления этиологических и патогенетических факторов развития сопутствующей патологии различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом, а также  разработки эффективных методов их профилактики и лечения, углубленному обследованию были подвергнуты  273 пациента, находившихся на стационарном лечении в клинике фтизиатрии Военно-медицинской академии в 1994-2007 г.г.

Углубленное исследование морфологического состояния желудка у больных туберкулезом показало, что  уже при поступлении в стационар у 90% впервые выявленных больных туберкулезом молодого возраста при гистологическом исследовании имели место воспалительно-дистрофические изменения антрального отдела желудка, у 58 %  пациентов одновременно был выявлен и фундальный гастрит. Воспалительно-дистрофические  изменения слизистой оболочки желудка были  обусловлены инфекцией Helicobacter pylori. Частота выявления и интенсивность обсеменения Helicobacter pylori прямо коррелировали с распространенностью и тяжестью течения специфического процесса в легких и превышали показатели практически здоровых лиц такого же возраста.

В результате длительного приема противотуберкулезных препаратов, отмечалось нарастание выраженности воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка,  коррелирующее с интенсивностью ее обсеменения Helicobacter pylori.

Важную роль в поддержании иммунорезистентности организма на должном уровне играет нормальное состояние и функционирование микрофлоры кишечника. По результатам наших исследований, дисбиотические  изменения имеют место у 100% больных туберкулезом органов дыхания. Наиболее выраженные изменения выявлялись у больных, страдающих  хронически текущими формами туберкулеза и у пациентов  с множественной лекарственной устойчивостью  возбудителя. Указанные нарушения  более чем у 50% больных  сопровождались явлениями желудочно-кишечной диспепсии различной степени выраженности.

Степень дисбиоза коррелировала с распространенностью специфического поражения (r =  0,46; p< 0,05) и выраженностью специфической интоксикации (r =  0,52; p< 0,05), количество бактероидов - со снижением массы тела (r = - 0,49; p< 0,05), количество лакто- и бифидобактерий  - с длительностью приема противотуберкулезных препаратов (r =  0,66; p< 0,05).

Гепатотоксические реакции вследствие приема противотуберкулезных препаратов в течение полного курса стационарного лечения наблюдались у больных туберкулезом без маркеров гемоконтактных гепатитов (контрольная группа) в 21,8% случаев, у больных  с маркерами гепатитов В и С (опытная группа) – в 88,4% случаев,  т.е. в 4,0 раза чаще. В опытной группе гепатотоксические реакции развивались на 13,27±3,25 суток раньше и повторялись в 1,7 раза чаще, чем в контрольной. У больных инфицированных вирусами гемоконтактных вирусных гепатитов гепатотоксические реакции  протекали значительно тяжелее:  чаще сопровождались клиническими проявлениями, более выраженными цитолизом гепатоцитов, холестазом, повреждением мезенхимы и стромы печени, портальной гипертензией, нарушением детоксикационной функции печени и реактивными изменениями поджелудочной железы.

Таким образом, результаты проведенных исследований подтвердили значительное влияние состояния органов пищеварения на течение и исход туберкулеза органов дыхания. Этим объясняется зависимость распространенности специфического поражения легких от выраженности воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка, тяжести гепатотоксических реакций и степени кишечного дисбиоза.

Для выявления роли отдельных сопутствующих заболеваний органов пищеварения в развитии диспепсических явлений, ведущих к снижению аппетита и препятствующих  максимальному усвоению больными туберкулезом разрабатываемой нормы продовольственного пайка,  был проведен анализ историй болезни, анкетирование, а при  необходимости - дополнительное обследование 215 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике фтизиатрии ВМедА в 2006 г. 

Данное исследование показало, что на стационарном этапе  лечения  явления  желудочно-кишечной диспепсии различной степени выраженности развивались более, чем у  60% пациентов. Средний срок вынужденной отмены отдельных  противотуберкулезных препаратов составил 12,2±3,4 сут. При этом у пациентов  с хроническими заболеваниями органов пищеварения  появление жалоб отмечалось в 2,5 раза чаще, чем  у пациентов без заболеваний органов желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

Причиной  диспепсических явлений, установленной при изучении жалоб, анамнеза заболевания и результатов дополнительного обследования органов пищеварения,  в  33,8% случаев (44 человека) было обострение хронического гастрита, в 6,9 % случаев (9 человек) – обострение  язвенной болезни, в 28,5% случаев (37 человек)  – гепатотоксические реакции, в 26,2% случаев (34 человека) – клинические проявления кишечного дисбиоза,  у  4,5 % (6 пациентов) были выявлены прочие  причины.

Профилактика обострений сопутствующих заболеваний органов пищеварения  должна начинаться сразу при поступлении пациента в стационар. С учетом наличия дисбиотических изменений у 100% больных туберкулезом, в течение всего срока лечения пациенты должны получать препараты, оказывающее позитивное влияние на состояние кишечного микробиоценоза. Помимо протективного и коррегирующего влияния в отношении кишечной микрофлоры, это снижает риск обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

В случае развития обострений сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, с  учетом характерного для них взаимоотягощающего течения, мероприятия по нивелированию секреторных, моторно-эвакуаторных и морфологических нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, купированию  медикаментозных гепатотоксических реакций и нормализации кишечного микробиоценоза должны проводиться одновременно, что значительно повышает их эффективность.

Данный подход позволяет более чем в 2 раза уменьшить частоту развития диспепсических явлений, вызванных обострением сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, и в 2,5 раза сократить сроки вынужденных перерывов противотуберкулезной терапии.

На основании результатов, полученных при изучении фактического питания, статуса питания, уровня энерготрат и сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных туберкулезом органов дыхания,  были разработаны медико-технические требования к новой норме продовольственного пайка  и специальным продуктам функционального назначения повышенной биологической ценности, предназначенным для питания этой категории больных в военно-медицинских лечебных учреждениях.

Требования к энергетической ценности новой нормы разрабатывались с учетом расчетной величины  уровня суточных энерготрат и фактического потребления энергии, определенных на первом этапе исследования.

Фактическое потребление энергии за счет продуктов, выдаваемых по действовавшей норме  довольствия, составило в среднем около 2960 ккал (12,38 МДж) в сутки. За счет дополнительно закупаемых продуктов, среднесуточное потребление энергии увеличивалось на 450 ккал (1,88 МДж). Таким образом, общее потребление энергии составляло  в  среднем около 3410 ккал (14,27 МДж) в сутки. Данная величина сопоставима с расчетными показателями  уровня суточных энерготрат - 3100-3500 ккал (12,96 - 14,63 МДж), поэтому может рассматриваться в  качестве  средней  величины энергосодержания рациона.  Для  учета  индивидуальных вкусовых пристрастий и привычек эта величина была увеличена на 15%, для компенсации  потерь  в процессе приготовления пищи - на 10%, для восстановления потерянной массы тела – на 10%. Следовательно, энергетическая ценность  рациона  питания, предназначенного для военнослужащих больных туберкулезом,  должна находиться на уровне 4500 - 4700 ккал (18,41 - 19,25 МДж) в сутки.

Важнейшим  требованием к новой  норме продовольственного пайка является адекватное содержание и сбалансированность в нем питательных веществ. Рекомендуемое содержание  белка составляет  150 - 170 г (квота животного белка - 50-55%),  жира - 160 - 190 г (растительных жиров  не менее 25 - 30%); углеводов - 530 - 590 г;  пищевых волокон не менее 20-25 г. Кроме того, новая норма должна  содержать повышенное содержание витаминов и минеральных веществ.

В соответствии с медико-техническими требованиями была разработана экспериментальная норма продовольственного пайка. Различия продуктового состава действующей и экспериментальной  норм представлены в таблице 3.

В экспериментальной норме пайка был существенно расширен ассортимент используемых продуктов и увеличено содержание продуктов, обладающих высокой пищевой ценностью. Так, дополнительно в ее состав было введено 30 г печени, являющейся поставщиком целого ряда эссенциальных нутриентов, 100 мл соков плодовых и ягодных, 0,5 г дрожжей хлебопекарных прессованных, 30 г варенья (за счет такого же уменьшения количество сахара) и 1 драже поливитаминного препарата «Гексавит».

Кроме того, по сравнению с действующей нормой было увеличено содержание: мяса – на 50 г, рыбы – на 50 г, сельди – на 5 г, сыра – на 5 г, масла растительного (поставщика полиненасыщенных жирных кислот) – на 5 г,  чая – на 1 г, круп разных – на 35 г, с выделением из общего количества 40 г макаронных изделий, что позволит формировать полноценные порции гарниров.

Вместо графы соль и специи, всего 1 г, введено: соль поваренная пищевая – 20 г, лавровый лист – 0,2 г, перец – 0,3 г, горчичный порошок – 0,3 г, уксус – 2 г, томатная паста – 6 г, что позволит улучшить органолептические качества блюд, а, следовательно, и поедаемость лечебной диеты.

Таблица 3 – Сравнительная характеристика действующей и экспериментальной норм продовольственного пайка для военнослужащих  больных туберкулезом

Наименование продуктов

Количество на 1 человека

в сутки, г

Различия

норм, г

Действующая

норма

Экспериментальная норма

Макаронные изделия

-

40

+ 40

Мясо

150

200

+ 50

Печень

-

30

+ 30

Рыба потрошеная без головы

100

150

+ 50

Сельдь

5

10

+ 5

Масло растительное

25

30

+ 5

Дрожжи хлебопекарные прессованные

-

0,5

+ 0,5

Сыр сычужный твердый

15

20

+ 5

Сахар

100

70

- 30

Соль поваренная пищевая

1

20

+ 19

Чай натуральный

1

2

+ 1

Соки плодовые и ягодные (мл)

-

100

+ 100

Варенье

-

30

+ 30

Спецпродукты в ассортименте

-

200

+ 200

Поливитаминный препарат «Гексавит» (драже)

-

1

+ 1 др.

Определены нормы отдельных видов овощей в графе овощи и зелень: огурцы, помидоры, тыква, кабачки, стручки фасоли, зелень – 120 г,  капуста – 160 г, свекла – 50 г, морковь – 100 г, лук – 70 г, что позволит разнообразить набор овощей, используемых для приготовления пищи.

Такие изменения позволяют улучшить разнообразие питания за счет расширения ассортимента порционных продуктов и холодных закусок, создают возможности ежедневного приготовления различных выпечных изделий (ватрушек, пирожков с вареньем, творогом и т.д.), а также коренным образом изменяют химический состав новой нормы довольствия.

Общее содержание белка в экспериментальном  пайке увеличилось на 15,8 г в основном за счет белков животного происхождения, жира – на 49,3 г, в том числе на 18,7 г за счет жиров растительного происхождения. Содержание углеводов в норме снизилось на 27,4 г. Энергетическая ценность пайка повысилась на 462 ккал. Значительно увеличилось содержание всех витаминов, в том числе ретинола на 21,9%, пиридоксина на 24,6%. Существенно улучшился и минеральный компонент пайка. Содержание кальция  повысилось на 21,9%. Указанные изменения существенным образом улучшили качественные характеристики экспериментальной нормы продовольственного  пайка для больных туберкулезом и сбалансированность питательных веществ за счет увеличения квоты белков и жиров. В действующей норме соотношение белков, жиров и углеводов составляло 1:1,01:4,02,  в экспериментальной норме - 1:1,21:3,46.

Основными требованиями  к  специальным продуктам функционального назначения повышенной биологической ценности являлись оптимальная энергетическая  ценность  и химический состав (количество и  сбалансированность  нутриентов), а также наличие широкого комплекса  биологически активных веществ,  обеспечиваемого с помощью экстрактов лекарственных растений. Разрабатываемые продукты должны обладать  противовоспалительным, гастро- и гепатопротективным действием, положительно влиять  на функциональное состояние  организма,  обмен веществ,  иммунорезистентность,  а также стимулировать репаративные процессы в  поврежденной легочной ткани.

Специализированные продукты  должны иметь хорошие органолептические качества и быть  готовыми  к непосредственному употреблению без какой-либо  или с минимальной  доработкой.

Медико-технические требования к новому рациону питания и специальным продуктам функционального назначения повышенной биологической ценности для военнослужащих больных туберкулезом были утверждены начальником ГВМУ и начальником ЦПУ МО РФ.

Разработанные на основании указанных медико-технических требований специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности были представлены на клинические испытания. Клиническая апробация  лечебно-профилактического киселя «Леовит», растительного концентрата «Вектор», порошкообразной смеси для напитка «Динамика», смеси для энтерального питания  "Нутриэн фтизио", сока свекольно-яблочного сублимационной сушки и концентрата растительного "Нутриосорбасан" проводилась на базе клиники фтизиатрии Военно-медицинской академии.

Наилучшие результаты были получены при использовании лечебно-профилактического киселя «Леовит» и концентрата растительного "Вектор", использование которых оказывало наиболее позитивное влияние на состояние организма и течение заболевания у участников исследований.

В ходе проведения испытаний были откорректированы органолептические свойства порошкообразной смеси для напитка "Динамика" и специализированной смеси "Нутриэн фтизио".

В связи с быстрой приедаемостью и невозможностью длительного применения, было принято решение о нецелесообразности  использования для питания больных туберкулезом сока свекольно-яблочного сублимационной сушки и концентрата растительного "Нутриосорбосан".

Использование в рационе питания специальных продуктов повышенной биологической ценности позволило добиться повышения основных показателей эффективности лечения, что доказало целесообразность их применения у больных туберкулезом военнослужащих.

Заключительным этапом работы стали государственные  клинические испытания экспериментальной нормы продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом.

Использование в процессе проведенных исследований новой нормы довольствия адекватно обеспечивало потребности организма пациентов в энергии и питательных веществах.

Обобщенные данные о средних фактических величинах среднесуточного потребления энергии и основных питательных веществ испытателями-добровольцами в процессе проведенных испытаний представлены в  таблице 4.

Таблица 4 - Среднесуточное потребление энергии и основных нутриентов испытателями-добровольцами  в течение недели,

Группа

наблюдения

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Энергосодержа-ние, ккал

1-ая опытная

138,9 ± 3,1*

138,9 ± 4,3*

422,8 ± 12,5

3497 ± 68*

2-ая опытная

136,2 ± 2,6*

135,5 ± 4,2*

402,7 ± 21,2

3375 ± 78*

1-ая контр.

116,5 ± 2,6

120,3 ± 4,7

410,8 ± 15,4

3192 ± 57

3-ая опытная

138,1 ± 2,4*

136,5 ± 4,1

404,8 ± 13,2

3408 ± 54* 

4-ая опытная

129,8 ± 2,7*

139,6 ± 3,9*

422,0 ±15,9

3392 ± 57*

2-ая контр.

118,5 ± 3,1

129,3 ± 3,6

408,4 ± 16,1

3252 ± 46

Примечание: * - достоверные различия опытных и контрольных групп (p<0,05)

Абсолютные величины потребления нутриентов, особенно белков и жиров, в опытных группах наблюдения оказались существенно выше, чем в контрольных. Так, у испытателей-добровольцев опытных групп энергопотребление было на 13%, потребление белков на 10%, а жиров на 8% выше, чем в контрольных группах.

Потери питательных веществ за счет поедаемости рационов при использовании экспериментальной нормы продовольственного пайка достигали существенных значений и были сопоставимы с величинами их потерь в контрольной группе. Эти данные послужили основой для дальнейшей корректировки проекта экспериментальной нормы довольствия. Вместе с тем, участники опытных групп  отмечали, что использование экспериментальной  нормы позволяет обеспечивать более разнообразное питание, чем при использовании действующей нормы пайка, в большей степени учитывать их индивидуальные вкусовые привычки и пристрастия.

Результаты объективной оценки состояния фактического питания испытателей-добровольцев в группах наблюдения в процессе проведенных исследований были сходны с субъективной оценкой состояния питания участниками исследования. Анализ анкет, в которых участники опытных групп  отражали субъективную оценку своего самочувствия, функционального состояния пищеварительной и выделительной систем показал, что в течение всего периода испытаний у них не было выявлено каких-либо жалоб на состояние своего здоровья или самочувствие, связанных с употреблением экспериментального рациона питания. Все участники опытных  групп отмечали хорошую  насыщаемость после каждого приема пищи и в течение дня, улучшение общего самочувствия и психоэмоционального состояния.

Адекватное фактическое питание участников опытных групп, питавшихся по экспериментальной норме лечебного пайка, оказало благоприятное влияние на их статус питания.

Динамика средней величины массы тела участников исследований, которая является интегративным показателем энергетической составляющей рациона питания, представлена в таблице 5.

  Таблица 5. - Динамика средней величины массы тела испытателей-добровольцев,  

Группа

Наблюдения

Период исследования

Фоновое значение

Окончание исследований

1 опытная

72,52 ± 1,41

75,24 ± 1,16

2 опытная

68,18 ± 1,35

71,40 ± 1,12*

1 контрольная

69,75 ± 1,49

72,00 ± 1,45

3 опытная

57,62 ± 1,34

60,34 ± 1,12

4 опытная

54,93 ± 1,32

58,15 ± 1,41*

2 контрольная

57,01 ± 1,23

59,13 ± 1,51

Примечание: * - достоверные различия фоновых и конечных результатов (p<0,05)

Увеличение  массы тела в 1-ой группе составило в среднем 2,72 кг или 3,8% от исходного значения; во 2-ой  – 3,22 кг или 4,7%; в 1-ой контрольной - всего 1,25 кг  или 1,8 % от фоновой величины;  в 3-ей опытной группе - 2,71 кг  или 4,7% от исходного значения; в 4-ой опытной группе - 3,22 кг или 5,8%; во 2-ой контрольной группе – 2,1 кг  или 3,7% от ис­ходного значения. Различия массы тела в начале и в конце исследования во 2-ой и 4-ой группах достоверны (p<0,05).

Установлена благоприятная тенденция в изменении состояния структуры организма участников опытных групп наблюдения. Данные о динамике  величины составных компонентов массы тела - содержания жира в организме и величины тощей (обезжиренной) массы тела, представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Динамика средней величины абсолютного содержания жира в теле и величины тощей массы тела испытателей-добровольцев,  

Группа

наблюдения

Абсолютное содержание жира

в организме, кг

Величина тощей

массы тела, кг

Фоновое

Значение

Окончание

испытаний

Фоновое

значение

Окончание

испытаний

1 опытная

11,78 ± 1,34

13,03 ± 1,26

60,74 ± 0,79

62,21 ± 0,64

2 опытная

7,74 ± 0,42

8,75 ± 0,36

60,44 ± 1,34

62,65 ± 1,16*

1 контрольная

8,66 ± 0,85

9,80 ± 0,66

61,09 ± 1,64

61,20 ± 0,97

3 опытная

4,53 ± 0,46

5,42 ± 0,65

53,07 ± 1,56

54,88 ± 1,48

4 опытная

4,80 ± 0,34

5,96 ± 0,72

50,10 ± 1,34

52,14 ± 1,75*

2 контрольная

5,62 ± 0,55

7,02 ± 0,53

51,38 ± 1,33

52,08 ± 1,38

 

Примечание: * - достоверные различия фоновых и конечных результатов (p<0,05)

Прирост массы тела участников 1-ой, 2-ой, 3-ей и 4-ой  опытных групп, несмотря на небольшой уровень физической и двигательной активности, связанный с нахождением в лечебном учреждении, произошел в основном за счет увеличения абсолютного содержания функционально активной обезжиренной массы тела. В 1-ой и 2-ой контрольных  группах увеличение массы тела произошло преимущественно за счет жирового компонента. По вкладу жировой составляющей в  общее  увеличение массы тела различия опытных и контрольных групп достоверны (p< 0,05).

Такая динамика величины массы тела и показателей, характеризующих структуру организма, в опытных группах наблюдения свидетельствовали о благоприятном влиянии экспериментальной нормы продовольственного пайка и специальных продуктов, содержащих эссенциальные микронутриенты и целый комплекс биологически активных веществ, на анаболические процессы, обеспечивающие  прирост массы тела.

Положительная динамика показателей, характеризующих структуру организма участников исследования, сопровождалась однонаправленными изменениями показателей, характеризующих их биохимический и иммунологический статус.

Результаты биохимических исследований крови, отражающие основные виды обмена веществ организма  испытателей-добровольцев представлены в таблице 7.

Как следует из данных, представленных в таблице 7, во всех опытных группах, наблюдалась выраженная  тенденция к улучшению  белкового обмена, что проявилось увеличение содержания общего белка и альбуминов в сыворотке крови, по этим критериям  различия фоновых и конечных показателей 1-ой и 2-ой групп достоверны (p< 0,05). Такие изменения связаны с высоким количеством потребляемого с рационом питания белка, в том числе, достаточным для синтеза белковых структур организма участников исследований на фоне усиления у них интенсивности анаболических процессов. Во 2-ой контрольной группе  это увеличение составило 3,7%, а в 1-ой контрольной – всего 1,8%.

Благоприятные изменения содержания общего белка в опытных группах наблюдения сопровождались положительной динамикой содержания в крови белковых фракций.  Абсолютное содержание альбуминов по сравнению с фоновыми значениями увеличилось  от 5,3% в 1-ой группе до 17,2% во 2-ой группе, в которой различия фоновых и конечных показателей содержания альбуминов оказались достоверными (p< 0,05).

Незначительное повышение уровня глюкозы и триглицеридов в сыворотке крови, по сравнению с исходными величинами, у пациентов опытных групп наблюдения в определенной степени свидетельствовало об улучшении энергообеспечения обмена веществ, повышении интенсивности окислительно-восстановительных процессов.

Содержание общего билирубина в крови было в пределах нормы, во всех группах наблюдения. Содержание в крови  прямого билирубина в 1-ой, 2-ой опытной и 1-ой контрольной группах  увеличивалось, во 2-ой контрольной группе, 3-ей и 4-ой опытных группах снижалось. При этом снижение величины этого показателя в 3-ей опытной группе составило 26,5%, различия фоновых и конечных показателей достоверны (p< 0,05).

Таблица 7 - Результаты биохимических исследований сыворотки крови и мочи испытателей-добровольцев,

Показатели

Период

Нормальный

статус питания

Недостаточный

статус питания

1 гр.

2 гр.

1 К.гр.

3 гр.

4 гр.

2 К.гр.

Общий белок, г/л

фон

74,6

± 1,58

73,5

± 2,53

75,8

± 1,63

71,8

± 1,16

74,2

± 1,12

73,8

± 1,06

окончание

80,8*

± 1,38

82,6*

± 1,97

77,6

± 1,25

78,7

± 1,18

80,4

± 1,21

75,1

± 0,98

Альбумины, %

фон

62,9

± 1,25

58,6

± 1,91

62,7

± 2,76

59,6

± 1,13

62,4

± 0,76

62,0

± 0,83

окончание

61,7

± 1,14

60,6*

± 1,52

63,5

± 1,88

62,3

± 0,57

62,7

± 0,68

62,2

± 0,73

Мочевина, моль/л

фон

3,42

± 0,67

3,97

± 0,66

3,20

± 0,67

3,23

± 0,40

3,52

± 0,32

3,26

± 0,31

окончание

4,22*

± 0,45

4,60

± 0,48

3,98

± 0,54

3,75

± 0,29

5,3

± 0,32

4,05

± 0,28

Глюкоза, моль/л

фон

5,30

± 0,23

5,02

± 0,24

5,30

± 0,17

4,50

± 0,30

4,60

± 0,20

4,93

± 0,18

окончание

5,53

± 0,18

5,32

± 0,17

5,78

± 0,14

5,10

± 0,21

5,20

± 0.20

6,20

± 0,26

Холестерин, моль/л

фон

4,58

± 0,15

4,52

± 0,28

4,75

± 0,28

3,82

± 0,15

3,92

± 0,03

3,75

± 0,13

окончание

5,82

± 0,12

5,92

± 0,21

5,56

± 0,19

4,64

± 0,16

4,68

± 0.12

4,15

± 0,14

-липопротеиды,

ммоль/л

фон

3,77

± 0,24

3,87

± 0,21

3,95

± 0,17

3,68

± 0,15

3,55

± 0,04

3,65

± 0,15

окончание

3,89

± 0,16

3,88

± 0,16

3,88

± 0,12

3,54

± 0,26

3,82

± 0,11

4,00

± 0,18

Триглицериды,

моль/л

фон

1,68

± 0,05

1,82

± 0,07

1,45

± 0,11

1,85

± 0,06

1,72

± 0,04

1,96

± 0,07

окончание

1,82

± 0,06

2,03

± 0,05

1,48

± 0,11

2,08

± 0,09

1,98

± 0,05

2,07

± 0,07

АЛТ, ммоль/л

фон

0,21

± 0,06

0,21

± 0,06

0,17

± 0,03

0,71

± 0,03

0,65

± 0,04

0,18

± 0,02

окончание

0,41

± 0,03

0,43

± 0,03

0,89*

± 0,02

0,42

±0,09

0,48

± 0,02

0,86*

± 0,02

АСТ, ммоль/л

фон

0,17

± 0,04

0,14

± 0,03

0,13

± 0,02

0,85

± 0,04

0,75

± 0,04

0,14

± 0,01

окончание

0,15

± 0,03

0,48

± 0,06

0,53*

± 0,01

0,32

± 0,04

0,25

± 0,03

0,75*

± 0,02

Общий билирубин, ммоль/л

фон

11,2

± 0,44

11,0

± 0,50

10,8

± 0,41

6,6

± 0,4

6,6

± 0,3

11,9

± 0,33

окончание

11,8

± 0,38

11,3

± 0,36

11,1

± 0,28

9,5*

± 0,3

7,3

± 0,5

11,2

± 0,27

Витамин С, мг/час

фон

0,26

± 0,07

0,39

± 0,09

0,20

± 0,03

0,43

± 0,08

0,41

± 0,07

0,51

± 0,05

окончание

1,36*

± 0,08

1,34*

± 0,18

0,28

± 0,11

0,72*

± 0,14

0,58*

± 0,09

0,46

± 0,11

Примечание: * достоверные различия фоновых и конечных показателей (p<0,05).

В опытных  группах  активность АЛТ и АСТ, несмотря на некоторое увеличение,  оставалась на уровне фоновых значений. В 1-ой и 2-ой контрольной группах показатели АЛТ и АСТ достоверно выросли в процессе наблюдения (p< 0,05).

На фоне лечения содержание аскорбиновой кислоты в натощаковой моче увеличилось по сравнению с исходными величинами в 1-ой группе на 72,1%, во 2-ой группе - на 89,2%,  в 3-ей группе - на 73,4%, в 4-ой группе - на 47,3%, различия фоновых и конечных показателей всех опытных групп достоверны (p< 0,05). Однако,  только у участников-добровольцев 1-ой и 2-ой опытных групп были достигнуты хорошие показатели витаминной обеспеченности, в 3-ей и 4-ой группах показатели соответствовали  нижним границам нормы, в обеих контрольных  группах  эта величина  существенно не изменилась.

По данным литературы одной из причин прогрессирующего неблагоприятного течения туберкулеза легких является снижение функции иммунной системы. Динамика показателей, характеризующих клеточное звено иммунитета, представлена в таблице 8.

Таблица 8 - Динамика  иммунологических показателей,

Показатели

(норма)

Период

наблюдения

Нормальный

статус питания

Недостаточный

статус питания

1 гр.

2 гр.

1 К.гр.

3 гр.

4 гр.

2 К.гр.

СД3,

х109/л

(0,95-1,8)

Фон

1,15

± 0,08

1,10

± 0,07

1,12

± 0,06

0,96

± 0,11

1,08

± 0,05

0,97

± 0,06

Окончание

1,28

± 0,05

1,23

± 0,06

1,15

± 0,05

1,42*

± 0,12

1,27*

± 0,08

1,02

± 0,04

СД4,

х109/л

(0,51-1,1)

Фон

0,56

± 0,06

0,63

± 0,07

0,58

± 0,06

0,52

± 0,08

0,55

± 0,08

0,51

± 0,04

Окончание

0,73

± 0,05

0,80

± 0,07

0,62

± 0,06

0,77*

± 0,07

0,71*

± 0,09

0,57

± 0,02

СД8,

х109/л

(0,45-0,85)

Фон

0,51

± 0,03

0,38

± 0,04

0,53

± 0,04

0,42

± 0,10

0,52

± 0,05

0,45

± 0,03

Окончание

0,46

± 0,07

0,45

± 0,04

0,49

± 0,06

0,62

± 0,11

0,53

± 0,06

0,45

± 0,03

СД4/СД8

(1,0-2,0)

Фон

1,09

± 0,09

1,65

± 0,10

1,09

± 0,12

1,23

± 0,10

1,05

± 0,17

1,18

± 0,15

Окончание

1,58*

± 0,03

1,78

± 0,21

1,26

± 0,04

1,24

± 0,08

1,34*

± 0,15

1,13

± 0,11

Примечание: * достоверные различия между опытными и контрольными группами  (p<0,05).

По результатам исследования,  исходные величины содержания в крови Т-лимфоцитов и Т-хелперов были в пределах нормы во всех группах наблюдения,  однако у лиц с недостаточным статусом питания показатели соответствовали нижней границе нормы.  Содержание Т-хелперов обратно коррелировало с распространенностью специфического поражения легочной ткани (r = - 0,45; p< 0,05) и интенсивностью бактериовыделения (r = - 0,52; p< 0,05).

Количество Т-цитотоксических лимфоцитов было незначительно снижено, по сравнению с нормальными показателями, во 2-й и 4-ой группах.

В процессе исследования содержание Т-лимфоцитов повысилось по сравнению с фоновыми значениями во всех группах наблюдения, что свидетельствует о благоприятной динамике,  различия фоновых и конечных показателей были достоверными в 3-ей и 4-ой группах (p< 0,05). Индекс дифференцировки увеличился во всех группах, кроме 2-ой контрольной, при этом в 1-ой и 4-ой опытных группах различия оказались достоверными (p< 0,05).

В целом результаты исследования иммунологических показателей свидетельствовали о благоприятном влиянии  нового рациона питания и специальных продуктов повышенной биологической ценности на  иммунологическую реактивность организма больных туберкулезом.

Оценка кишечного микробиоценоза методом микробиологического исследования кала была произведена у испытателей-добровольцев 2-ой опытной и 1-ой контрольной  групп. Следует отметить, что в ходе проведения испытаний пациенты 2-ой опытной  группы получали пребиотик “Эубикор”, добровольцы 1-ой контрольной  группы средств, нормализующих кишечный микробиоценоз, не принимали. Данные об изменении микробиоценоза в динамике у участников проведенных исследований  представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Динамика состояния кишечного микробиоценоза у испытателей-добровольцев

1 контрольная, %

2 опытная, %

начало

окончание

начало

окончание

Степень  дисбиоза:

- норма

- I степень

- II степень

- III степень

-

10

30

60

-

10

20

70

-

20

10

60

20

40

20

20*

Снижение  содержания:

- лактобактерий

- бифидобактерий

- полноценной

кишечной палочки

- бактероидов

- энтерококков

70

80

70

30

80

80

80

80

50

100

50

50

60

30

90

30*

30*

40

20

50*

Повышение содержания:

- стафилококков

-грибов рода Candida

80

20

80

40

50

20

40*

20

Примечание: * достоверные различия между  группами  (p<0,05).

В  начале испытаний дисбиотические нарушения имели место у 100% добровольцев, при этом преобладал дисбиоз III степени, были выявлены отклонения  по всем основным представителям кишечной микрофлоры. Наиболее выраженным было снижение лакто- и бифидобактерий,  полноценной кишечной палочки, энтерококков, также обращало на себя внимание повышение содержания стафилококков. 

В результате курса лечения, включавшего пребиотик «Эубикор»,  уменьшение дисбиотических изменений по результатам посева кала было достигнуто в 70% случаев, у 20% испытателей-добровольцев отмечалась полная нормализация показателей.  Различия обследованных групп по частоте выявления дисбиоза III степени, снижения содержания лакто- и бифидобактерий, энтерококков, а также повышения содержания стафилококков достоверны (p< 0,05).

Таким образом, анализ изменения средних значений показателей, характеризующих структуру, биохимический и иммунологический статус организма участников исследования показал однонаправленный и в целом позитивный характер этих изменений во всех группах наблюдения. Однако, в опытных группах наблюдения, питание которых осуществлялось по новой норме продовольственного пайка, включающей специальные продукты повышенной биологической ценности, эти изменения были достоверно более выраженными и благоприятными.

Позитивные изменения в организме участников опытных групп наблюдения оказали благоприятное влияние на данные  объективного обследования их состояния и показатели эффективности комплексной терапии. Динамика выраженности симптомов специфической интоксикации у испытателей-добровольцев в группах наблюдения в процессе исследования представлена в таблице 10.

Таблица 10 – динамика выраженности симптомов специфической интоксикации у испытателей- добровольцев в процессе исследования

Симптомы

Период

Нормальный

статус питания

Недостаточный

статус питания

1 гр.

2 гр.

1 К.гр.

3 гр.

4 гр.

2 К.гр.

Общее состояние (%):

- удовлетворительное

- средней тяжести

Начало

80

20

70

30

80

20

70

30

80

20

70

30

Оконч.

100

-

100

-

100

-

100

-

100

-

90

10

Озноб (%)

Начало

70

60

60

70

70

60

Оконч.

10

10

20

10

10

30

Слабость (%)

Начало

80

70

70

80

80

70

Оконч.

10

20

30

20

10*

40

Головная боль (%)

Начало

40

50

40

50

40

50

Оконч.

20

10

30

20

10*

40

Снижение

аппетита (%)

Начало

50

40

40

50

50

50

Оконч.

-

10

20

-

-

30

Ночная

потливость (%)

Начало

70

60

60

70

70

60

Оконч.

10

10

20

10*

10*

40

Температура тела (%):

- нормальная

- субфебрильная

- фебрильная

Начало

40

40

20

30

50

20

40

40

20

30

40

30

40

40

20

40

40

20

Оконч.

100

-

-

100

-

-

70

30

-

80

10

-

80

20

-

80

20

-

Боли в мышцах (%)

Начало

30

20

40

20

30

40

Оконч.

10*

-

30

10

10

30

Боли в суставах (%)

Начало

20

20

30

20

30

20

Оконч.

-

-

40

-

-

30

Примечание: * достоверные различия опытных и контрольных групп (p<0,05).

В процессе проведенного исследования у испытателей-добровольцев во всех группах  была отмечена положительная динамика показателей, характеризующих выраженность специфической интоксикации. Улучшилось их общее состояние, уменьшилось количество жалоб на слабость, головную боль, боли в мышцах. При этом следует отметить, что более благоприятные изменения выраженности показателей специфической интоксикации организма  были отмечены у участников опытных групп наблюдения, особенно при использовании специальных продуктов повышенной биологической ценности.

Помимо симптомов специфической интоксикации в процессе исследования уменьшилась  выраженность «грудных симптомов» и патологических изменений, выявляемых при объективном обследовании (таблица 11).

Таблица 11 – Динамика выраженности «грудных симптомов» и данных объективного обследования испытателей-добровольцев

Симптомы

Период

Нормальный

статус питания

Недостаточный

статус питания

1 гр.

2 гр.

1 К.гр.

3 гр.

4 гр.

2 К.гр.

Кашель (%)

- всего:

- незначительный

- умеренно-выраженный

- сильный

Начало

100

30

40

30

100

40

40

20

100

40

30

30

100

30

30

40

100

20

30

50

100

30

40

30

Оконч.

50

30

20

-

30*

20

10

-

60

30

30

-

50

30

20

-

40*

20

20

-

70

30

40

-

Мокрота (%)

  - всего:

- слизисто-гнойная

- слизистая

Начало

100

70

30

100

60

40

100

50

50

100

70

30

100

60

40

100

50

50

Оконч.

40

10*

30

40

10*

30

60

40

20

40

10

30

40

10

30

60

20

40

Боли в грудной

клетке (%)

Начало

50

60

50

60

60

50

Оконч.

10

-

20

10

-

20

Одышка (%):

- нет

- при физ. нагрузке

Начало

50

50

60

40

50

50

30

70

20

80

30

70

Оконч.

90

10

90

10

70

30

90

10*

90

10*

60

40

Кровохарканье (%)

Начало

20

30

20

30

30

20

Оконч.

-

-

-

-

-

-

Хрипы (%):

- сухие

- влажные мелкопузырчатые

Начало

30

20

20

20

20

20

20

10

40

20

20

20

Оконч.

20

-

20

-

40

-

30

-

20

-

40

10

Притупление перкуторного тона (%)

Начало

40

30

50

40

50

40

Оконч.

-

-

10

-

-

20

Ослабление дыхательных шумов (%)

Начало

40

30

30

30

30

40

Оконч.

10

10

10

10

10

20

Примечание: * достоверные различия опытных и контрольных групп (p<0,05).

Как следует из представленной таблицы, при контрольном обследовании  во всех группах наблюдения уменьшилась выраженность  кашля, ощущений болей в груди, одышки  при физических нагрузках,  других клинических проявлений.  Различия между опытными и контрольной группой по частоте выявления кашля с отделением  слизисто-гнойной  мокроты у больных с нормальным статусом питания достоверны (p<0,05). В группах наблюдения с недостаточным статусом питания достоверны различия опытных и контрольной групп по частоте выявления  кашля и одышки при физической нагрузке (p<0,05). Наилучшая клиническая динамика была получена в группах, в которых использовались специальные продукты повышенной биологической ценности.

Оценка эффективности использования нового рациона питания и специальных продуктов повышенной биологической ценности в лечении  больных туберкулезом с деструкцией легочной ткани и бактериовыделением производилась  по частоте достижения абациллирования и закрытия полостей распада. Результаты лечения больных без деструкции легочной ткани  оценивались по продолжительности сроков стационарного лечения (без учета задержки для прохождения ВВЭ).

Таблица 12 – Показатели эффективности лечения больных с деструкцией легочной ткани и бактериовыделением за 4 месяца наблюдения. Сроки лечения военнослужащих больных туберкулезом без деструкции легочной ткани.

Группа

наблюдения

Прекращение бактериовыделения, %

Закрытие

полостей распада, %

Сроки лечения больных без деструкции легочной ткани, дней

1 опытная 

90,9

75,0

102,2 ± 5,2*

2 опытная

91,6*

80,8*

92,4 ± 4,6*

1 контрольная

69,2

57,7

124,5 ± 8,3

3 опытная

75,0

64,3

112,3 ± 5,8*

4 опытная

78,6

71,4

100,3 ± 4,3*

2 контрольная

64,3

57,1

138,6 ± 7,8

Примечание: * достоверные различия между опытными и контрольными группами  (p<0,05).

В результате комплексной терапии к концу 4-го месяца наблюдения бактриовыделение прекратилось у 90,9% участников 1-ой, 91,6% 2-ой, 75,0% 3-ей и  78,6% 4-ой  групп. Показатели 2-ой опытной группы достоверно выше показателей 1-ой контрольной группы (p< 0,05), различия показателей  4-ой опытной и 2-ой  контрольной групп близки к достоверным. В случае сохранения бактериовыделения у пациентов опытных групп значительно снижалась его интенсивность.

Закрытие полостей распада было отмечено у 75,0% участников 1-ой, 80,8% 2-ой, 64,3% 3-ей и 71,4% 4-ой групп. В 1-ой  и 2-ой контрольной группах полости распада закрылись в 57,7% и 57,1% соответственно. Различия 2-ой опытной и 1-ой контрольной групп достоверны (p< 0,05), различия 1-ой опытной и 1-ой контрольной, а также 3-ей, 4-ой и 2-ой опытной групп близки к достоверным.

Результаты лечения пациентов с недостаточным статусом питания оказались несколько хуже, чем у больных с нормальным статусом питания, что обусловлено изначально большим распространением специфического поражения легких. Однако, даже достигнутые за 4 месяца наблюдения показатели эффективности лечения больных туберкулезом  3-ей и 4-ой опытных групп  можно считать удовлетворительными. 

Сроки стационарного лечения  больных без деструкции легочной ткани при применении новой нормы продовольственного пайка без назначения специальных продуктов повышенной биологической ценности оказались меньше, чем в контрольных группах, у лиц с нормальным статусом питания - на 17,9%, у лиц с недостаточным статусом питания - на 18,9%. При использовании  новой нормы продовольственного пайка, включающей  специальные продукты повышенной биологической ценности, сроки стационарного лечения больных без деструкции легочной ткани были меньше, по сравнению  с контрольными группами, у лиц с нормальным статусом питания - на 25,7%, у лиц с недостаточным статусом питания – на 27,6%. Различия между опытными и контрольными группами достоверны (p< 0,05).

Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили положение о важной роли  лечебного питания в комплексной терапии туберкулеза. Нами была разработана научно-обоснованная норма продовольственного пайка адекватная по своей энергетической ценности,  содержанию и сбалансированности основных  питательных  веществ потребностям  организма больных туберкулезом,  учитывающая особенности течения специфического процесса, имеющийся статус питания,  сопутствующие заболевания органов пищеварения, нарушения обмена веществ.

Использование экспериментальной нормы рациона и специальных продуктов помимо  положительного влияния на показатели, характеризующие статус питания и структуру организма испытателей-добровольцев, все виды обмена веществ и  показатели клеточного иммунитета, способствовало повышению показателей эффективности комплексной противотуберкулезной терапии и сокращению сроков достижения положительного эффекта лечения.

Перспективным направлением  продолжения работы является, по нашему мнению, разработка новых и клиническая апробация существующих продуктов функционального назначения, биологически активных добавок к пище, специальных продуктов повышенной биологической ценности, использование которых позволит положительно влиять на обмен веществ, иммунорезистентность организма, состояние кишечного микробиоценоза, способствуя, таким образом, дальнейшему повышению показателей эффективности лечения туберкулеза и сокращению сроков стационарного лечения.

Выводы

1. Действовавшая до 01.01.2008 г. норма продовольственного пайка для питания военнослужащих больных туберкулезом по энергетической ценности и химическому составу не в полной мере соответствовала потребностям их организма, особенно при прогрессирующих формах заболевания. Дефицит энергопотребления у некоторых категорий больных составлял около 15%, дефицит большинства витаминов особенно в весенние  месяцы достигал 50%, а ряда минеральных веществ – 25%.

2. Использование действовавшей нормы лечебного питания для больных туберкулезом военнослужащих неблагоприятно отражалось на динамике соматометрических и биохимических  показателей,  витаминной обеспеченности организма,  итоговых показателях эффективности лечения и сроках их достижения. Прирост массы тела на 94% происходил за счет жирового компонента, при этом достоверно увеличивалось содержание глюкозы, холестерина и триглицеридов, а содержание  белка и белковых фракций в сыворотке крови не изменялось.  В целом по Вооруженным Силам РФ показатели эффективности лечения военнослужащих больных туберкулезом по закрытию полостей распада к концу 6 месяца стационарного лечения составляли около  70%.

3. Сопутствующая патология различных отделов желудочно-кишечного тракта имеет место у всех больных туберкулезом органов дыхания, при этом чаще всего выявляются кишечный дисбиоз – 100%, хронический гастрит – 90%, хронические гепатиты – 10-15%. Диспепсические явления на фоне длительной противотуберкулезной терапии  отмечались более чем у 60% больных туберкулезом, их причиной в  33,8% случаев  было обострение хронического гастрита, в 6,9 % случаев  – обострение  язвенной болезни, в 28,5% случаев – гепатотоксические реакции, в 26,2% случаев – клинические проявления кишечного дисбиоза,  у  4,5 %  пациентов были выявлены прочие  причины. Сопутствующая патология органов пищеварения неблагоприятно отражается на течении специфического процесса, ухудшает реализацию позитивного действия лечебного питания в полном объеме, ухудшает переносимость противотуберкулезных препаратов.

4. Основными медико-техническими требованиями к новой норме продовольственного пайка и специальным продуктам повышенной биологической ценности  являются адекватное содержание и сбалансированность питательных веществ.

Содержание белка должно находиться на уровне  150 - 170 г; жира - 160 - 190 г; углеводов - 530 - 590 г;  пищевых волокон не менее 20 - 25 г; витаминов (Д - 10 мкг, А - 2000 мкг рет. экв., С - 160 мг, Е - 80 ток. экв.,  В1 - 10 мг,  В2 - 10 мг, В6 - 10 мг, ниацин - 100 мг ниац. экв., фолат - 1000 мкг, В12  - 10 мкг); минеральных веществ (кальций - 1500 мг, фосфор - 3000 мг, магний - 500 мг, железо - 15 мг, медь - 4 мг, цинк - 15 мкг, йод - 200 мг, фтор - 4 мг, марганец - 5 мг, селен - 70 мг, хром - 200 мкг, молибден  - 250 мкг). Энергетическая ценность – в пределах 4500 - 4700 ккал в сутки.

Кроме того, рацион должен включать  специальные продукты повышенной биологической ценности, обладающие противовоспалительным, адаптогенным, иммуномодулирующим гастро- и гепатопротективным действием, положительно влияющие  на функциональное состояние  организма,  обмен веществ,  репаративные процессы в  поврежденной легочной ткани.

5. Коррекция сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных туберкулезом должна начинаться сразу после их поступления в специализированный стационар и включать  средства, нивелирующие секреторные, моторно-эвакуаторные и морфологические нарушения различных отделов желудочно-кишечного тракта, гепатопротективные препараты и пребиотики, что позволяет снизить риск обострения на фоне интенсивной этиотропной терапии, улучшить переносимость противотуберкулезных препаратов. Данный подход позволяет в 2 раза уменьшить частоту развития диспепсических явлений, вызванных обострением сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, и в 2,5 раза сократить сроки вынужденных перерывов противотуберкулезной терапии.

6. Новая норма продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом, включающая специальные продукты повышенной биологической ценности,  оказывает благоприятное влияние на состояние фактического питания пациентов, адекватно удовлетворяет потребности их организма в энергии и питательных веществах, способствует высокой поедаемости рациона, хорошей насыщаемости после каждого приема пищи и в течение всего дня.

7. Использование новой нормы продовольственного пайка, включающей специальные продукты повышенной биологической ценности,  оказывает положительное влияние на клиническое течение туберкулеза органов дыхания, показатели, характеризующие статус питания и структуру организма больных туберкулезом военнослужащих,  обмен веществ,  витаминную обеспеченность, иммунологическую резистентность и  функциональные  возможности организма. Такие изменения способствуют  повышению эффективности лечения туберкулеза органов дыхания, так  частота прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада  у пациентов опытных групп в среднем на 15% превысили аналогичные показатели контрольных групп. Сроки лечения больных без деструкции легочной ткани и бактериовыделения в опытных группах оказались в среднем на 20% меньше, чем в контрольных группах.

8. Положительные результаты изучения эффективности использования экспериментальной  нормы продовольственного пайка для больных туберкулезом военнослужащих  являются научно-практической основой для принятия управленческих решений по их использованию в специализированных отделениях медицинских учреждений Министерства обороны Российской Федерации.

Практические рекомендации

1. Принятие разработанной нормы продовольственного пайка для больных туберкулезом военнослужащих требует уточнения ряда организационных аспектов питания данного контингента военнослужащих со стороны ЦПУ МО РФ, которые должны предусматривать:

- уточнение и расширение норм замены продуктов при выдаче продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом, включая специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности, биологически активные добавки к пище, про- и пребиотики, нормализующие кишечный микробиоценоз;

- расширение картотеки блюд, используемых в питании военнослужащих больных туберкулезом, с учетом новых технологических схем их приготовления и современного технологического оборудования, пересмотр и уточнение норм обеспечения госпитальных пищеблоков основными техническими средствами для хранения продовольствия и современным технологическим оборудованием для приготовления пищи, включая средства (электромясорубка, миксер, блендер и т.д.), упрощающие ее приготовление и облегчающие работу поварского состава;

- уточнение оргштатной структуры продовольственной службы противотуберкулезных стационаров МО РФ  и особенно численности поварского состава, учитывая, что результаты технологических исследований при испытаниях экспериментальной нормы продовольственного пайка показали увеличение трудозатрат поварского состава на приготовление пищи и на обслуживание кухонного  оборудования, по сравнению с трудозатратами, необходимыми для организации питания  по действующей норме довольствия, в среднем на 10-12%.

2. В соответствии с проектом “Инструкции по организации питания военнослужащих больных туберкулезом” (2007) должно быть предусмотрено обязательное ежедневное использование специальных продуктов повышенной биологической ценности функционального назначения в количестве не менее двух наименований. Больным с нормальным статусом питания рекомендуется чередование  концентрата растительного «Вектор»,  концентрата специализированного лечебно-профилактического киселя «Леовит», а также порошкообразной смеси для напитка «Динамика». Больным с недостаточным статусом питания целесообразно назначать  специализированную смесь для энтерального  питания «Нутриэн фтизио».

3. Всем больным туберкулезом ежедневно в течение всего срока стационарного лечения необходимо назначать пребиотический комплекс «Эубикор», способствующий  нормализации кишечного микробиоценоза, купированию клинических проявлений дисбиоза, повышению качества жизни.

4. С целью профилактики обострения хронических заболеваний органов пищеварения всем  больным туберкулезом при поступлении в специализированный стационар необходимо проводить исследование крови с целью выявления маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов, при необходимости выполнять фиброгастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, микробиологическое исследование кала на дисбиоз методом посева.

5. В случае развития обострений сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных  туберкулезом, с учетом характерного для них взаимоотягощающего течения,  мероприятия по нивелированию секреторных, моторно-эвакуаторных и морфологических нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализации кишечного микробиоценоза и купированию медикаментозных гепатотоксических реакций должны проводиться одновременно, что значительно повышает их эффективность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макаров П.П. Новые аспекты совершенствования питания больных туберкулезом / П.П. Макаров, Л.А. Галицкий, Г.П. Бурмистров, В.В. Данцев // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. – 2006. – № 1(15). – С. 326 – 327.

2.  Галицкий Л.А. Соотношение дисбиотических нарушений и тяжести течения специфического процесса у больных туберкулезом органов дыхания / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев,  Е.Н. Удальцова // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. –  2007. – № 1 (17). – С. 442 – 443.

3. Фисун А.Я. Клинико-гигиеническое обоснование совершенствования системы лечебного питания больных туберкулезом органов дыхания / А.Я. Фисун, Г.П. Бурмистров, П.П. Макаров, Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев // Воен. – мед. журн. – 2008. – Том.329, № 8. – C. 21.

4. Бурмистров Г.П.  О влиянии пребиотической терапии  на кишечный микробиоценоз при туберкулезе органов дыхания/ Г.П. Бурмистров, Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, П.П. Макаров, И.В. Богданов, В.В. Данцев, Е.Н Удальцова // Воен. – мед. журн. – 2008. – Том.329, № 9. – C. 67–68.

5. Данцев В.В. Принципы оптимизации рациона питания военнослужащих, больных туберкулезом / В.В. Данцев, П.П. Макаров, С.Г. Кузьмин // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. – 2008. – №3 (23). – С. 59–61.

6. Данцев В.В. Лечение больных туберкулезом с сопутствующей патологией органов пищеварения / В.В. Данцев, Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, В.Б. Гриневич, Е.Н. Удальцова // Вестн. Рос. воен. – мед.  акад. – 2008. – №3 (23). – С. 62–64.

7. Данцев В.В.  Функциональное и морфологическое состояние желудка у больных туберкулезом легких молодого возраста / В.В. Данцев, В.Б. Гриневич, Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, Т.Н. Зарецкая, Б.В. Зарецкий // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. – 2008. –  №4 (24). – С. 52 – 54.

8. Макаров П.П. Эффективность использования специальных продуктов повышенной биологической ценности в лечении больных туберкулезом / П.П. Макаров, В.В. Данцев, Г.П. Бурмистров, Л.А. Галицкий, О.А. Мизгир // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. – 2008. –  №4 (24). – С. 55 – 58.

9. Данцев В.В. Коррекция кишечного микробиоценоза у больных  туберкулезом органов дыхания / В.В. Данцев, В.Б. Гриневич, П.П. Макаров,  Л.А. Галицкий,  А.М. Иванов, С.К. Осмоловский, Е.Н.  Удальцова, В.Г. Чуприс // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. – 2008. –  №4 (24). – С. 59 – 61.

10. Галицкий  Л.А. Лечение больных туберкулезом / Л.А. Галицкий, В.В. Данцев, О.П. Поддубняк // Основы фтизиопульмонологии: Учебник под ред. проф. Л.А. Галицкого. – СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2008. –  Гл. 8. – С. 312 – 341.

11. Данцев В.В. Туберкулез легких и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В. Данцев // Общая и военная фтизиатрия: Учебник под ред. проф. Л.А. Галицкого. – СПб.: ВМедА, 2004. – Гл. 6. – С. 189 – 191.

12. Галицкий Л.А. Морфологическое состояние желудка у больных инфильтративным туберкулезом легких молодого возраста / Л.А. Галицкий, С.Д. Андреевский, С.Н. Шуленин, В.В. Данцев // Тез. докл. юбилейной науч. конф., посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней. – СПб., 1996. – С. 60–61.

13. Данцев В.В. Состояние желудочной секреции у больных молодого возраста с инфильтративным туберкулезом легких / В.В. Данцев // Тез. докл. XIII науч. конф. молодых ученых и специалистов академии. – СПб., 1997. – С. 23 – 24.

14. Данцев В.В. Морфологическое состояние желудка у больных туберкулезом при поступлении в стационар и после 4-месячной туберкулостатической терапии / В.В. Данцев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф. – СПб., 1997. – С. 79–80.

15. Данцев В.В. Роль инфекции Helicobacter pylori  в развитии изменений слизистой оболочки желудка у больных туберкулезом легких / В.В. Данцев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф. – СПб., 1997. – С. 80–81.

16. Данцев В.В. Туберкулез легких и язвенная болезнь / В.В. Данцев // Большой целевой журнал о туберкулезе. –  1999. – №2. – С. 36–37.

17. Галицкий  Л.А. Лечение больных туберкулезом легких с сопутствующей гастродуоденальной патологией / Л.А. Галицкий, А.И. Лебединец, В.В. Данцев // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: материалы V Всероссийской научно-практической конференции. – СПб., 2001. – С.45–46.

18. Галицкий  Л.А. Состояние кишечной микрофлоры у больных туберкулезом на фоне массивной антибактериальной терапии / Л.А. Галицкий, В.В. Данцев, Ю.Н. Шитов, С.А. Шмелева // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. – 2005. – № 1 (13). – С. 184.

19. Галицкий  Л.А. Влияние БАД “Эубикор” на состояние кишечной микрофлоры больных туберкулезом, проходящих основной курс интенсивной противотуберкулезной терапии / Л.А. Галицкий, В.В. Данцев, Ю.Н. Шитов, С.А. Шмелева // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. – 2005. – № 1 (13). – С. 183.

20. Галицкий  Л.А. Фактическое состояние организации лечебного питания больных туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях Российской Федерации / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, В.В. Данцев // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. – 2005. – № 1 (13). – С. 183.

21. Макаров П.П. Современные требования к рациону питания для лечебного питания больных туберкулезом / П.П. Макаров, Ю.В. Лизунов, С.Г. Кузьмин, Л.А. Галицкий, В.В. Данцев, С.Г. Железняк // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. – 2005. – № 1 (13) – С. 49.

22. Галицкий  Л.А.  Состояние кишечной микрофлоры у больных туберкулезом и ее коррекция с помощью БАД “Эубикор”  / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев, Ю.Н. Шитов // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: научные труды Всероссийской научно-практической конференции. – СПб., 2005. – С. 137 – 139.

23. Галицкий  Л.А.  Организация лечебного питания больных туберкулезом в специализированных лечебных учреждениях / Л.А. Галицкий, В.В. Данцев, Ю.Н. Шитов // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: научные труды Всероссийской научно-практической конференции. – СПб., 2005. – С. 139 – 140.

24. Галицкий  Л.А.  Направления совершенствования организации лечебного питания больных туберкулезом / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, В.В. Данцев, Ю.Н. Шитов // Фтизиатрическая служба Ленинградской области – состояние и перспективы развития: сборник научных трудов – СПб., 2005. – С. 211 – 218.

25. Галицкий  Л.А.  Лечение больных туберкулезом легких с сопутствующей язвенной болезнью и хроническим гастритом / Л.А. Галицкий, В.В. Данцев, Ю.Н. Шитов // Фтизиатрическая служба Ленинградской области – состояние и перспективы развития: сборник научных трудов. – СПб., 2005. – С. 218 – 226.

26. Галицкий  Л.А.  Влияние диетической терапии с использованием БАД “Эубикор” на состояние кишечной микрофлоры у больных туберкулезом на фоне массивной антибактериальной терапии / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич,  В.В. Данцев // Фтизиатрическая служба Ленинградской области – состояние и перспективы развития: сборник научных трудов. – СПб., 2005. – С. 226 – 232.

27.  Галицкий  Л.А.  Требования к новой системе лечебного питания больных туберкулезом военнослужащих / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, В.В. Данцев, А.В. Николау, Ю.Н. Шитов, Е.Н. Удальцова // Актуальные вопросы выявления  и лечения внелегочного туберкулеза: научные труды Всероссийской научно-практической конференции. –  СПб., 2006. – С. 259 – 260.

28. Бурмистров Г.П. Современный подход к питанию больных туберкулезом в военно-медицинских учреждениях / Г.П. Бурмистров, Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, В.В. Данцев // Перспективы развития питания населения и военнослужащих: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – СПб., 2006. – С. 28 – 31.

29. Галицкий  Л.А.  Новые подходы к организации питания больных туберкулезом в лечебных учреждениях / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, Г.П. Бурмистров, В.В. Данцев // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: материалы международной научно-практической конференции. – СПб., 2006. – С. 67.

30.  Галицкий Л.А. Характер дисбиотических нарушений у больных туберкулезом органов дыхания с лекарственной устойчивостью возбудителя / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев,  Е.Н. Удальцова // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. Часть I.  –  2007. – № 1 (17). – С. 442.

31.  Галицкий Л.А. Характер воспалительно-дистрофических изменений различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом органов дыхания / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев,  Е.Н. Удальцова, А.А. Шарипова // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. Часть I. – 2007. – № 1 (17). – С. 443.

32. Галицкий Л.А. Влияние продуктов повышенной биологической ценности “Вектор”, “Динамика” и “Кисель при туберкулезе” на показатели клеточного иммунитета у больных туберкулезом органов дыхания / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров,  В.В. Данцев,  И.С. Фигурин, Ю.Н. Шитов // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение.  Часть I.  –  2007. – № 1 (17). – С. 444.

33. Галицкий Л.А. Лечение больных туберкулезом с применением в качестве диетической терапии продуктов повышенной биологической ценности “Вектор”, “Динамика” и “Кисель при туберкулезе  / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров,  В.В. Данцев,  И.С. Фигурин, Ю.Н. Шитов // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. Часть I.  – 2007. – № 1 (17). – С. 445.

34. Галицкий Л.А. Медико-технические требования к продуктам повышенной биологической ценности, вводимым в рацион военнослужащих больных туберкулезом органов дыхания / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров,  В.В. Данцев,  А.Н. Николау, З.М. Загдын // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. Часть I.  –  2007. – № 1 (17). – С. 445.

35.  Галицкий Л.А. Эффективность применения БАД “Эубикор” для профилактики и купирования явлений желудочно-кишечной диспепсии у больных туберкулезом / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев,  Е.Н. Удальцова, М.А. Убелс // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. Часть I.  –  2007. – № 1 (17). – С. 446.

36.  Галицкий Л.А. Морфологическое состояние различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом легких при поступлении в стационар и после 4-х месячного курса лечения / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев,  Е.Н. Удальцова, А.А. Шарипова // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М., 2007. – С. 96.

37.  Галицкий Л.А. Состояние кишечной микрофлоры у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом органов дыхания / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев,  Е.Н. Удальцова // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М., 2007. – С. 171–172.

38.  Галицкий Л.А. Выраженность кишечного дисбиоза у больных туберкулезом легких в зависимости от тяжести течения специфического процесса / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев,  Е.Н. Удальцова // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М., 2007. – С. 399–400.

39. Галицкий Л.А. Использование пребиотика “Эубикор” для купирования явлений желудочно-кишечной диспепсии у больных туберкулезом легких / Л.А. Галицкий, В.Б. Гриневич, В.В. Данцев, П.П. Макаров, Е.Н. Удальцова // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М., 2007. – С. 494  – 495.

40. Галицкий Л.А. Влияние нового рациона питания на основные показатели обмена веществ у военнослужащих больных туберкулезом / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, В.В. Данцев, Г.П. Бурмистров, Ю.Н. Шитов // Актуальные вопросы военной фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов. – М., 2007. – С. 44 – 46.

41. Галицкий Л.А. Динамика показателей, характеризующих структуру организма больных туберкулезом, в процессе испытаний новой нормы продовольственного пайка / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, В.В. Данцев, Г.П. Бурмистров // Актуальные вопросы военной фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов. – М., 2007. – С. 46 – 48.

42. Галицкий Л.А. Состояние фактического питания военнослужащих больных туберкулезом при использовании экспериментальной нормы продовольственного пайка / Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, В.В. Данцев, Г.П. Бурмистров // Актуальные вопросы военной фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов. – М., 2007. – С. 48 – 50.

43. Данцев В.В. Состояние клеточного иммунитета у больных туберкулезом на фоне использования нового рациона питания / В.В. Данцев, Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, Г.П. Бурмистров, Е.Н. Удальцова // Актуальные вопросы военной фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов. – М., 2007. – С. 94 – 95.

44. Данцев В.В. Клиническая эффективность применения экспериментальной нормы продовольственного пайка для больных туберкулезом / В.В. Данцев, Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, Г.П. Бурмистров, Е.Н. Удальцова // Актуальные вопросы военной фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов. – М., 2007. – С. 95 – 97.

45. Макаров П.П. Опыт использования специализированных напитков в лечебном питании больных туберкулезом / П.П. Макаров, В.В. Данцев // Пиво, безалкогольные напитки, минеральные и питьевые воды -  к новым горизонтам: материалы XII Международного симпозиума. – М., 2007. – С. 38 – 43.

46. Макаров П.П. Новые специализированные продукты функционального назначения для питания больных туберкулезом / П.П. Макаров, Ю.В. Лизунов, Л.А. Галицкий Г.П. Бурмистров, В.В. Данцев // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. –  2007. – № 4 (20) – С. 51 – 52.

47. Макаров П.П. Опыт применения новых продуктов функционального назначения для питания военнослужащих больных туберкулезом / П.П. Макаров, Г.П. Бурмистров, Л.А. Галицкий, Н.И. Евстигнеева, Н.А. Мулина, В.В. Данцев // Современные технологии производства и переработки сельскохозяйственного сырья для создания конкурентоспособных пищевых продуктов: материалы Международной научно-практической конференции. Часть 1. –Волгоград, 2007. – С. 290 – 297. 

48. Макаров П.П. Новая норма продовольственного  пайка для питания военнослужащих больных туберкулезом / П.П. Макаров, Л.А. Галицкий, Г.П. Бурмистров, В.В. Данцев // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. Часть I.  –  ВМедА,  2008. – № 2 (22). –С. 326  – 327.

49. Данцев В.В. Влияние нового рациона питания  на состояние  обмена веществ, иммунный статус и показатели эффективности лечения  больных туберкулезом военнослужащих / В.В. Данцев, П.П. Макаров, Г.П. Бурмистров, Л.А. Галицкий, В.П. Настаев // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. Часть II.  –  2008. – № 2 (22). – С. 402 – 403.

50. Данцев В.В. Частота выявления и степень выраженности кишечного дисбиоза у больных туберкулезом легких в зависимости от тяжести течения специфического процесса и наличия резистентности возбудителя / В.В. Данцев, Л.А.  Галицкий, В.Б. Гриневич, П.П. Макаров, Е.Н. Удальцова // Вестн. Рос. воен. – мед. акад. Приложение. Часть II.  –  2008. –№ 2 (22). – С. 405 – 406.

51. Бурмистров Г.П. Продукты функционального назначения для питания больных при туберкулезе органов дыхания / Г.П. Бурмистров, Н.А. Мулина, Л.А. Галицкий, П.П.  Макаров, В.В. Данцев // Научно-практические аспекты экологизации продуктов питания: сборник материалов Всероссийской конференции. – Углич, 2008. – С. 45 – 48.

52. Бурмистров Г.П. Лечебное питание при туберкулезе органов дыхания / Г.П. Бурмистров, Л.А. Галицкий, П.П. Макаров, В.В. Данцев // Медицинская газета. – 2008. – №10 (6844). – С.  9.

53. Данцев В.В. Оценка эффективности использования нового рациона питания для больных туберкулезом военнослужащих / В.В. Данцев, П.П. Макаров, Г.П. Бурмистров, Л.А. Галицкий, И.С. Фигурин // Состояние и проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации: материалы всеармейской научно-практической конференции. – СПб, 2008. – С. 80 – 81.

54. Данцев В.В. Влияние нового рациона питания на показатели, характеризующие структуру организма больных туберкулезом военнослужащих / В.В. Данцев, П.П. Макаров, Г.П. Бурмистров, Л.А. Галицкий, И.С. Фигурин // Состояние и проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации: материалы всеармейской научно-практической конференции. –СПб, 2008. – С. 81– 82.

55. Данцев В.В. Использование специализированных напитков в лечебном питании больных туберкулезом / В.В. Данцев, П.П. Макаров, Г.П. Бурмистров, Т.Н. Зарецкая, Б.В. Зарецкий // Состояние и проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации: материалы всеармейской научно-практической конференции. – СПб, 2008. – С. 82 – 83.

56. Галицкий Л.А. Пути повышения эффективности лечения больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения / Л.А. Галицкий, В.В. Данцев, В.Б. Гриневич, П.П.  Макаров, Е.И. Удальцова // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: материалы Всерос. науч. – практ. конф. – СПб, 2008. – С. 26 – 29.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.