WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

САДЫКОВА ДИНАРА ИЛЬГИЗАРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И НЕЙРО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Булатов Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор Леонтьева Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Мурашко Елена Владиславовна

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

доктор медицинских наук, профессор  Александров Александр Александрович

ГНИЦ профилактической медицины

доктор медицинских наук  Сипягина Алла Евгеньевна

ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН.

Защита состоится «____» ____________________ 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

       

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «____» ____________________ 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Артериальная гипертензия (АГ) на сегодняшний день остается одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения во всем мире, служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, а также является значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста [Кисляк О.А., 2007, Кобалава Ж.Д., 2008, Чазова И.Е.,2008].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте [Александров А.А., 2006, Леонтьева И.В., 2007]. У школьников распространенность этого заболевания в среднем составляет от 2,4% до 18% [Долгих В.В., 2005, Розанов В.Б., 2007, Смоленская О.Г., 2008].

Поиск основных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, организация раннего выявления больных детей и подростков и определение клинических особенностей течения эссенциальной АГ у детей и подростков с различным уровнем артериального давления (АД), является актуальной проблемой педиатрии. Учет количественной оценки «традиционных» и выявление индивидуальных факторов риска развития артериальной гипертензии создаст предпосылки к ранней (донозологической) диагностике заболевания.

В отличие от взрослой популяции, сведения о влиянии повышенного АД на возникновение изменений в органах-мишенях у детей малочисленны и разрозненны. Вместе с тем результаты недавних исследований со всей очевидностью демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка сердца,  встречается в детском возрасте чаще, проявляется раньше,  чем  предполагали до  сих  пор,  причем даже  при умеренном повышении АД [Ледяев М.А., 2005, Филиппов Г.П., 2005, Бугун О.В., 2008]. В связи с этим имеется настоятельная необходимость определения ранних признаков (маркеров) структурно-функциональных изменений  сердца на этапах формирования заболевания и его прогрессирования.

Определение АД в течение суток является наиболее информативным методом диагностики артериальной гипертензии. Этот метод позволяет более точно верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления, проводить дифференциальную диагностику различных форм артериальной гипертензии [Агапитов Л.И., 2000, Образцова Г.И., 2005, Плотникова И.В., 2005, Сакаева Г.Д., 2007]. 

Важность оценки состояния системы нейрогуморальной регуляции, участвующей в сложных компенсаторных и адаптационных реакциях гемодинамического гомеостаза, не вызывает сомнений.  На сегодняшний день недоста­точно сведений о взаимоотношениях суточного ритма артериального давления, состояния миокарда с состоянием симпатической нервной системы. Получение таких данных позволит уг­лубить представления о патогенезе первичной арте­риальной гипертензии в детском возрасте.

Проблема метаболической сопряженности атерогенных нарушений и артериальной гипертензии на сегодняшний день остается особенно актуальной, поскольку именно  такое сочетание у пациентов в дальнейшем приводит к раннему дебюту и быстрому развитию сердечно-сосудистых осложнений и, соответственно, более высокой смертности во взрослом возрасте. Показано, что артериальная гипертензия может усиливать темп развития атеросклероза, а нередко и инициировать его начало за счет травматизации сосудистой стенки, что облегчает проникновение липопротеидов под внутреннюю оболочку артерий [Эверт Л.С., 2007, Бунина Е.Г., 2007].

Психологическая дезадаптация влияет на снижение качества жизни детей и подростков. Несмотря на обширную мировую практику, в нашей стране проблема исследования качества жизни остается мало освещенной. Многие исследователи отмечают ключевую роль психосоматических механизмов в развитии заболевания [Леонтьева И.В., 2007, Винярская И.В., 2008, Косенкова О.И., 2008,]. Однако в литературе недостаточно сведений, посвященных изучению данной проблемы.

Актуальным является вопрос о дальнейшей судьбе детей и подростков с повышенным артериальным давлением. По мере взросления у каждого третьего такого ребенка возможно формирование гипертонической болезни. Возможность прогнозирования и контроля за течением заболевания, выявление биомаркеров формирования артериальной гипертензии на ранних этапах ее развития, применение их в качестве критериев при формировании групп риска в детском возрасте до сих пор проводились в единичных исследованиях и разработаны крайне недостаточно [Филиппов Г.П., 2005, Лямина Н.П., 2005, Розанов В.Б., 2007].

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования:

Цель работы:

Определить клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры формирования эссенциальной артериальной гипертензии,  разработать прогностическую модель развития артериальной гипертензии у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления.

Задачи иследования:

  1. Оценить влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на формирование различных форм эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.
  2. Определить особенности центральной гемодинамики, изменений структурно-функциональных параметров сердца у детей и подростков с различными клинико-функциональными вариантами артериальной гипертензии.
  3. Установить взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и характером структурно-функциональной перестройки сердца.
  4. Оценить активность нейрогуморальных систем при различных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии и сопоставить их с показателями суточного мониторирования артериального давления, структурно-функциональными параметрами сердца и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
  5. Оценить спектр изменений липопротеидов у детей и подростков с различными клинико-функциональными вариантами артериальной гипертензии.
  6. Изучить психологические особенности личности, качество жизни подростков и их нейрокогнитивное функционирование при различных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии.
  7. Определить факторы риска стабилизации повышенного артериального давления и разработать математическую модель развития эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.

Научная новизна исследования

Доказано, что в формировании эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков участвуют не только основные, но и дополнительные факторы риска (неблагоприятное течение перинатального периода, повышение артериального давления и избыточная прибавка массы тела у матерей во время беременности, конфликтные ситуации в семье и школе, интеллектуальные перегрузки и др.) сердечно-сосудистой патологии. Максимальная концентрация факторов риска выявлена при стабильной форме артериальной гипертензии, а минимальная при феномене «гипертонии на белый халат».

Установлено, что наибольшее влияние на изменения показателей суточного профиля артериального давления (повышение среднесуточных и среднедневных значений и вариабельности систолического артериального давления) у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией оказывают наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии и избыточная масса тела.

Установлено, что артериальная гипертензия у детей и подростков сопровождается изменениями комплекса параметров морфофункциональной перестройки сердца: у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» она ассоциируется с увеличением ударного объема, диаметра левого предсердия и конечного диастолического размера левого желудочка, отражающими начальные стадии ремоделирования сердца; стабильная форма заболевания сопряжена с дезадаптивной перестройкой гемодинамики - сочетание гиперкинетического типа кровообращения с высокими значениями общего периферического сопротивления сосудов, что в 1/3 случаев вызывает гипертрофию миокарда преимущественно по эксцентрическому типу.

Новыми являются данные, что комплекс изменений показателей суточного профиля артериального давления, связанных с повышением среднесуточных и среднедневных значений систолического артериального давления, среднего гемодинамического давления за ночь и вариабельности систолического артериального давления в дневной период времени сопряжены с поражением сердца как органа - мишени в виде гипертрофии миокарда левого желудочка.

Доказано, что у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией гиперактивация симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой систем влияет на формирование гипертензивного суточного профиля артериального давления (повышение средних значений систолического артериального давления, индекса времени гипертензии систолического артериального давления, вариабельности диастолического артериального давления) и формирование гипертрофии миокарда.

Доказано, что влияние факторов риска сердечно-сосудистой патологии на формирование эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков  реализуется путем активации нейрогуморальных систем (по данным корреляционного анализа).

Установлены особенности психологического портрета личности подростков с различными вариантами артериальной гипертензии. У лиц с феноменом «гипертонии на белый халат» выявлены минимальные изменения личности в виде склонности к невротизации. Для пациентов со стабильной формой артериальной гипертензии характерна повышенная тревожность с тенденцией к истерическим реакциям. Психологический портрет подростка с лабильным течением заболевания характеризуется максимальной невротизацией личности с выраженной психологической дезадаптацией.

Впервые установлено, что артериальная гипертензия у подростков ассоциируется со снижением качества жизни, включающего характеристики как физического, так и психического здоровья. При этом при стабильной артериальной гипертензии выражены нарушения показателей физического здоровья, а при лабильной артериальной гипертензии – психического компонента. Впервые установлено, что для подростков со стабильной артериальной гипертензии характерно выраженное снижение  нейрокогнитивного функционирования. Установлена тесная взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с качеством жизни подростков и их когнитивными функциями.

Научно-практическая значимость.

Основные и дополнительные факторы риска эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков, позволяют выделить группы высокого риска по развитию артериальной гипертензии для последующего динамического наблюдения за ними. 

Разработан алгоритм выявления ремоделирования миокарда, определена диагностическая значимость отдельных морфофункциональных параметров (ударного объема, диаметра левого предсердия и конечного диастолического размера левого желудочка) уже на ранней стадии развития эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.

У детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией определение концентрации нейрогуморальных факторов (адреналина, норадреналина, альдостерона) необходимо в качестве биохимических маркеров поражения сердца, как органа-мишени.

Предложено у подростков с различными формами эссенциальной артериальной гипертензии выявлять особенности психологического портрета личности (сокращенный многофакторный опросник личности), качество жизни (опросник MOS SF-36) и их нейрокогнитивные возможности (Stroop-тест) на основании комплексного изучения показателей психосоциального функционирования.

Разработан способ диагностики психоэмоционального напряжения в семьях подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. (Положительное решение на изобретение № 2009114283/14(019428) от 14.04.2009 в Федеральный институт промышленной собственности).

Разработан способ прогнозирования течения артериальной гипертензии у детей и подростков. (Положительное решение на изобретение № 2009114191/14(019307) от 14.04.2009 в Федеральный институт промышленной собственности).

Положения, выносимые на защиту:

  1. В развитие различных клинико-функциональных вариантов артериальной гипертензии у детей и подростков вносят вклад как основные, так и дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их концентрация достоверно увеличивает вероятность повышения уровня артериального давления. Для стабильной формы артериальной гипертензии артериальной гипертензии характерна максимальная концентрация факторов риска (8-9 факторов риска), для феномена «гипертонии на белый халат» – минимальная (1-2 фактора риска).
  2. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков приводит к структурно-функциональной перестройке левого желудочка на ранних этапах формирования заболевания. Стабильная артериальной гипертензии ассоциируется с наличием гиперкинетического типа гемодинамики и структурно-морфологической перестройки миокарда в виде эксцентрической гипертрофии левого желудочка.
  3. Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям и избыточная масса тела ребенка влияют на показатели суточного профиля артериального давления у детей и подростков. Изменение структуры суточного профиля артериального давления – повышение среднесуточных и среднедневных значений систолического артериального давления, среднего гемодинамического давления за ночь и вариабельности систолического артериального давления в дневной период времени – являются одним из определяющих факторов сопряженности с развитием гипертрофии миокарда у детей и подростков с артериальной гипертензией.
  4. У детей и подростков по мере увеличения уровня артериального давления диагностируется повышение уровня катехоламинов и альдостерона, которые максимально выражены среди пациентов со стабильной формой артериальной гипертензии. Повышение активности комплекса гуморальных факторов является маркерами гипертрофии миокарда левого желудочка. Активность систем нейрогуморальной регуляции тесно связана с показателями суточного профиля артериального давления. Наиболее сильные взаимосвязи были установлены между индексом времени гипертензии систолического артериального давления в течение суток и уровнем адреналина, норадреналина и альдостерона; среднесуточными значениями систолического артериального давления и адреналином; вариабельностью диастолического артериального давления ночью и норадреналином; среднедневными показателями систолического артериального давления, диастолического артериального давления и альдостероном.
  5. На основании выявленной тесной взаимосвязи между факторами риска сердечно-сосудистой патологии и состоянием симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой системы установлено, что их влияние на формирование артериальной гипертензии у детей и подростков  реализуется путем активации нейрогуморальных систем.
  6. У подростков с клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии установлены проявления психологической дезадаптации. Выявлено значительное снижение качества жизни у обследованных с различными формами артериальной гипертензии. Для пациентов со стабильной формой заболевания более характерно снижение физического здоровья, а для лиц с лабильным вариантом  - психического компонента. Выраженное снижение нейрокогнитивного функционирования установлено у подростков со стабильным  клинико-функциональным вариантом артериальной гипертензии. Выявлена тесная взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с качеством жизни и когнитивными возможностями подростков.
  7. Впервые на основании проспективного наблюдения за детьми и подростками с повышенным уровнем артериального давления разработана математическая модель прогнозирования течения эссенциальной артериальной гипертензии.

Апробация работы

Материалы научных исследований доложены и обсуждены на: II научно-практической конференции молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия глазами молодых» (Йошкар-Ола, 2005), Всероссийском Семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005), IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2007); XI Международной научной конференции «Family health in the XXI century» (Netherlands-Germany-France, 2007), VII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); XII Международной научной конференции «Family health in the XXI century» (Israel, 2008); 9 Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Суздаль, 2008), XIII Международной научной конференции «Public health and education (Ho Chi Minh, 2009), 10 Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу: поликлиники и отделений детской Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, детского стационара при муниципальном учреждении здравоохранения «Центральная городская клиническая больница №18», муниципального учреждения здравоохранения «Клиника медицинского университета», детских поликлиник городского здравоохранения г. Казани №  10, 11, 12, средней общеобразовательной школы № 146 с углубленным изучением отдельных предметов г. Казани.

Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».  Результаты исследований используются при проведении аттестационно-сертификационных циклов для системы последипломного образования в Республике Татарстан, в том числе проводимых в рамках реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения.

Полученные в ходе исследования материалы представлены в виде двух учебно-методических пособий для системы последипломного образования, утвержденных на заседании Ученого совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Минздравом Республики Татарстан.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано  55 научных работ, из них 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 учебно-методических пособия для врачей, 8 - в зарубежных изданиях, 2 заявки на изобретение: № 2009114283/14(019428) от 14.04.2009, зарегистрированная в Федеральном институте промышленной собственности (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам); № 2009114191/14(019307) от 14.04.2009, зарегистрированная в Федеральном институте промышленной собственности (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам).

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 355 страниц машинописного текста, 112 таблиц и 10 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список использованной литературы включает 443 источника, в том числе 305 отечественных и 138 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

На базе поликлиники и отделения кардиоревматологии Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан было проведено клинико-функциональное обследование 312 детей и подростков (218 мальчиков и 94 девочки), из них нормальный уровень АД имели 80 человек и повышенные значения артериального давления - 232 ребенка. Возраст исследуемых составил от 9 до 18 лет. Измерение уровня артериального давления (АД) проводилось согласно рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России. Диагноз артериальной гипертензии верифицирован на основании клинико-инструментальных исследований в соответствии с современной классификацией, разработанной, экспертной группой Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России. Всем детям и подросткам, имеющим повышенный уровень АД, проводился дифференциально-диагностический поиск для выявления симптоматической артериальной гипертензии. Пациенты с вторичными артериальными гипертензиями в исследование не включались.

В соответствии с результатами, полученными при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД), были сформированы 3 клинико-функциональные группы. В первую группу были включены 87 человек с феноменом "гипертонии на белый халат" («ГБХ»); во вторую – 75 обследованных с лабильной артериальной гипертензией и третью - составили 70 детей и подростков со стабильной артериальной гипертензией.

Программа обследования включала клинико-анамнестический, генеалогический, физикальный и инструментальные методы исследования.

При сборе анамнестических данных, с целью выявления возможной перинатальной патологии, анализировалось течению анте- и перинатального периодов:  патологическое течение беременности, наличие острых и/или хронических заболеваний, а также осложненное течение родов: асфиксия, недоношенность и др., длина и масса при рождении. Выяснялись особенности течения периода новорожденности и развития ребенка на первом году жизни (динамика физического и психомоторного развития, перенесенные заболевания). Анализ развития ребенка в последующие годы включал: наличие различных заболеваний и хронических очагов инфекции, перенесенные черепно-мозговые травмы и операции под общим наркозом.

Для определения уровня двигательной активности, солевых излишеств, вредных привычек, наличия дополнительных учебных нагрузок, психологической адаптации в семье и школе, социальной поддержки у детей и подростков применен специальный опросник. 

Генеалогический метод включал сведения о наличии или отсутствии у родственников I и II степени родства сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт), которые были получены в личной беседе с одним из родителей во время опроса.

Оценка объективного клинического статуса проводилась с применением методов физикального обследования. По общепринятой методике производилось измерение основных антропометрических показателей. Для оценки как нормальной, так и избыточной массы тела (ИМТ) использовали индекс Кетле = масса тела (кг)/длина тела (м2). Оценка полового развития проводилась с помощью шкалы Таннера.

Функциональные методы исследования: электрокардиография, кардиоинтервалография с клиноортостатической пробой, суточное мониторирование артериального давления (аппарат «Medilog», Великобритания).

Ультразвуковые методы исследования: эхокардиография с допплеркардиографией (аппарат «Aloka 1100», Япония).

Лабораторные методы исследования:

  • определение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности сыворотки крови проводилось ферментативным методом на автоанализаторе FP-901 (Финляндия) с последующим расчетом липопротеидов очень низкой плотности, липопротеидов низкой плотности и индекса атерогенности;
  • определение уровня альдостерона и ангиотензина в сыворотке крови иммуноферментными методами (по наборам фирмы DRG Diagnostics);
  • определение уровня адреналина и норадреналина в суточной моче иммуноферментным методом (по наборам фирмы DRG Diagnostics Noradrenalin ELISA и Adrenalin ELISA).

Из 232 человек, изначально взятых под проспективное наблюдение, откликнулись  и были вторично обследованы 112 человек, что составило 48,3%. Длительность наблюдения продолжалась от 3 до 7 лет.

Оценка психологического портрета личности проводилась с использованием сокращенного многофакторного опросника личности, являющегося русскоязычным вариантом теста Mini-Mult, который представляет собой краткий вариант MMPI (Миннесотский многопрофильный опросник личности). Качество жизни подростков старше 14 лет с эссенциальной АГ оценивалось по опроснику MOS SF-36, разработанному  Ware J. E. et al (1993). С целью оценки нейрокогнитивных возможностей подростков использовался Stroop-тест.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» версии 6,0. Использованы методы вариационной статистики с вычислением следующих показателей: среднее арифметическое значение (М), медиана (Ме), стандартная ошибка среднего арифметического (m), таблицы частот, двухсторонний критерий Стьюдента для сравнения разных групп. Достоверность различий качественных признаков проверялась с помощью критерия  2  Пирсона,  с поправкой Йетса в случае малой численности групп и точного критерия Фишера. Все различия считались достоверными при р < 0,05. Нормальность распределений оценивалась при помощи W-критерия Шапиро-Уилкса.

Из специальных методов проводился дискриминантный анализ результатов обследования пациентов с расчетом дискриминантных функций, корреляционный анализ количественных показателей (методом парных корреляций с определением коэффициента корреляции Пирсона). Выявленная корреляционная зависимость считалась достоверной при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У обследованных детей основными были жалобы астеноневротического характера и головные боли, чаще всего возникающие на фоне физического напряжения и регистрировавшиеся у 86% пациентов со стабильным вариантом АГ, 80% - с лабильной формой АГ и 76% - с феноменом «гипертонии на белый халат» относительно группы контроля – 56,6% (р<0,01).

Преобладание отягощенного анамнеза в виде: повышения АД и избыточной прибавки массы тела во время беременности у матерей обследованных лиц, гестозов беременных, асфиксии плода (новорожденных) во время затяжных родов  достоверно чаще выявлено у пациентов  со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии (табл.1).

  Таблица 1

Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков с различным уровнем АД, (%)

Показатель

Контроль, n=77

Феномен ГБХ, n=86

Лабильная АГ, n=71

Стабильная АГ, n=68

Р

1

2

3

4

Избыточная масса тела беременных

14,3

7,14

9

21,9

2-4**, 3-4*

АГ беременных

5,7

8,3

25,4

40

1-3***,1-4***,

2-4***

Гестозы беременных

10,1

7,1

12,1

24,6

1-4*, 2-4**

Преждевременные роды

4,3

12

15

10,5

1-3*

Асфиксия плода (новорожденных)

2,9

12

13,4

19

1-2*, 1-3*,

1-4*

Наследственная отягощенность (родители)

33,8

49,4

45,2

62,9

1-2*, 3-4*,

1-4***

Курение

13,4

30,9

56

65,4

1-2**,1-3***,

2-3**,1-4***,

2-4**

Алкоголь

15,2

25,8

48

56,7

1-2**,1-3***,

1-4***,2-3**,

2-4**

Досаливание пищи

37,5

38

34

49

-

Гиподинамия

10,6

22,2

36,9

48,2

1-3**, 1-4***

Дополнительная учебная нагрузка

36,5

51

57

44,5

1-3*

Конфликты

32,8

59

52

40

1-2*

Операции под общим  наркозом

12,7

19

14

25,5

1-4**

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01,  *** - р < 0,001

Наличие наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям со стороны родителей достоверно чаще выявлялось среди детей и подростков с АГ по сравнению с группой контроля. Установлено преобладание отягощенного гипертонического «анамнеза» по отцовской линии.

Пациенты со стабильным и лабильным вариантами АГ достоверно чаще вели малоподвижный образ жизни по сравнению с контрольной группой. Учитывая высокую частоту встречаемости гиподинамии среди детей и подростков с ЭАГ, ее можно отнести к одним из важных факторов риска возникновения заболевания.

Преобладание таких факторов риска, как курение и употребление алкоголя, операции под общим наркозом, излишнее употребление поваренной соли выявлено у детей и подростков со стабильным клинико-функциональным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ). Интеллектуальные перегрузки в виде дополнительных учебных занятий достоверно чаще по сравнению с группой контроля отмечали пациенты с лабильной АГ. Психоэмоциональное напряжение на фоне конфликтных ситуаций было выявлено у 32,8% лиц группы сравнения и 59% (р<0,05) обследованных с феноменом «гипертонии на белый халат».

Взаимосвязь АГ с избыточной массой тела представляет определенный интерес. Эти два состояния являются взаимообусловленными, взаимодополняющими и отягощающими. Среди пациентов со стабильным вариантом ЭАГ избыточная масса тела и ожирение (индекс Кетле 25 кг/м2) регистрировались наиболее часто - в 59,2% случаев (р<0,001), в то время как в группе контроля – в 7,5% случаев, с феноменом «гипертонии на белый халат» – в 27,6% (р<0,05), с лабильной АГ – в 46,6% (р<0,05) случаев.

Выявлены различия в частоте факторов риска в зависимости от варианта артериальной гипертензии. Группа детей и подростков с нормальным уровнем АД характеризовалась наибольшим количеством пациентов, не имевших ни одного фактора риска – 32,5%. В то же время среди лиц со стабильной АГ таковых не оказалось совсем, а в группе с лабильным вариантом их было значительно меньше - 12,7%. Следует отметить, что пациенты контрольной группы и с феноменом «гипертонии на белый халат» достоверно чаще имели по одному - два фактора риска. Среди обследованных с ЭАГ детей и подростков с высокой концентрацией факторов риска оказалось значительно больше. В  группе с лабильной АГ значительное количество пациентов имело по 6 – 7 факторов риска, а у обследованных со стабильным вариантом в большинстве случаев достоверно чаще регистрировалось по 8 – 9 факторов риска сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, у них было выявлено максимальное сочетание - 12 факторов риска одновременно.

При изучении исходного вегетативного тонуса (ИВТ), по результатам проведенной кардиоинтервалографии, у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» (37,3%,) по сравнению с контрольной группой (10%, р<0,001)  достоверно более частым оказался симпатикотонический ИВТ (90<индекс напряжения<160). Еще более напряженное функционирование вегетативной нервной системы по типу гиперсимпатикотонии (индекс напряжения>160) отмечалось у детей со стабильным и лабильным вариантами ЭАГ – в 45% (р<0,001) и 42% (р<0,01) случаев соответственно относительно группы контроля – в 14% случаев. Эйтонический ИВТ в этих группах регистрировался достоверно реже по сравнению с контрольной группой.

При исследовании вегетативной реактивности у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат», лабильной и стабильной формами ЭАГ гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность выявлялась значительно чаще остальных вариантов - 74,5%, 52,0% и 74,1% соответственно  за счет повышенной активности симпатоадреналовой системы (САС), которая является одним из пусковых механизмов в патогенезе развития заболевания.

При анализе полученных средних величин уровня систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), а также показателей нагрузки давлением за все периоды времени у пациентов со стабильной формой заболевания констатировано наличие достоверно более высоких показателей.

Показатели вариабельности САД, как во время ночного сна, так и во время бодрствования, а также ДАД  только во время ночного сна, определяемые по стандартному отклонению, были более высокими при стабильной форме артериальной гипертензии по сравнению с аналогичными значениями у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат». Отметим, что в группе с лабильным вариантом АГ данные показатели, полученные в ходе суточного мониторирования артериального давления, не имели статистически достоверной разницы.

Анализ циркадной организации суточного профиля АД показал преобладание нормального циркадного биоритма САД («dippers») у детей во всех исследуемых группах.  Однако их количество среди лиц с лабильной и стабильной формами АГ имело тенденцию к снижению. Патологические изменения суточного профиля САД, характеризующиеся ригидным ритмом АД в течение суток («non-dippers»), были выявлены у 24,14% детей с феноменом «гипертонии на белый халат», у 39,19% - с лабильной формой и у 25,99% - со стабильной формой АГ. Небольшую долю составили дети и подростки с избыточным снижением САД во время ночного сна - «over-dippers» (3,45%, 4,05% и 11,03% пациентов соответственно). Патологические паттерны организации суточного биоритма ДАД по типу «over-dippers» проявлялись более частой регистрацией и составили 56,32% среди обследованных с феноменом «гипертонии на белый халат», 36,49% - с лабильной формой и 50,26% - со стабильной формой АГ. Изменения циркадного профиля по типу «non-dippers» были зарегистрированы в небольшом проценте случаев (6,9%, 17,57% и 8,59% соответственно). Следует подчеркнуть, что наиболее грубые нарушения суточного биоритма как САД, так и ДАД - превышение средненочных значений АД над среднедневными, когда суточный индекс принимает отрицательные значения («night-peakers») - в нашем исследовании установлены только у детей со стабильной формой АГ. Выявленные отклонения могут свидетельствовать о нарушении прессорных и депрессорных механизмов у детей и подростков с АГ, десинхронизации суточных ритмов артериального давления.

С целью оценки влияния избыточной массы тела и наследственной отягощенности по сердечно-сосудистой патологии на стабилизацию течения заболевания мы проанализировали показатели суточного мониторирования АД у детей и подростков с эссенциальной АГ. Средние значения САД за сутки - 130,68±1,56 мм рт.ст. (р<0,05) и в течение дня - 132,22±1,08 мм рт.ст. (р<0,05) были достоверно выше у пациентов с избыточной массой тела по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с нормальным весом (125,77±1,86 мм рт.ст. и  128,33±1,44 мм рт.ст соответственно). Вариабельность САД как в дневное, так и в ночное время была статистически значимо выше у детей с избыточной массой тела, однако, не выходила за пределы рекомендованных норм.

Результаты проведенного нами обследования показали достоверно более высокие среднедневные значения САД - 131,4±0,98 мм рт.ст. (р<0,05), а также показатели его вариабельности за дневной промежуток времени - 11,55±0,32 мм рт.ст. (р<0,05) у детей и подростков с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям по сравнению с пациентами без наследственного фактора (126,13±1,82 мм рт.ст. и  9,83±0,53 мм рт.ст.).

Эхокардиографическое исследование с определением структурно-функциональных особенностей сердца показало, что размеры диаметра корня аорты и левого предсердия, значения конечного диастолического размера левого желудочка у пациентов с клинико-функциональными вариантами ЭАГ достоверно превысили аналогичные показатели контрольной группы (табл.2).

Таблица 2

Эхокардиографические показатели сердца у детей и подростков с различным уровнем АД (М ± m)

Показатель

Контроль, n=80

Феномен ГБХ, n=87

Лабильная АГ, n=74

Стабильная АГ, n=71

ДАо (см)

  2,56±0,05

2,72±0,04**

2,79±0,04***

2,85±0,1**

ДЛП (см)

  2,5±0,05

2,7±0,03***

2,84±0,05***

2,85±0,12***

КДР (см)

  4,57±0,08

4,84±0,06**

4,8±0,06*

4,97±0,09**

УО, мл

  43,53±3,16

54,72±3,0**

56,82±2,37**

60,21±4,11**

МОК, л/мин

  4,23±0,83

5,45±0,94

5,65±0,4**

5,99±0,73**

ОПСС,

дин см с-5

1370,9±38,2

1484,7±45,9

1490,9±53,1

1623,7±62,4**

ММЛЖ, г

135,34±9,5

133,34±8,4

143,27±10,2

161,65±11,5*

ИММЛЖ, г/м2,7

33,52±3,1

34,02±2,2

35,48±3,2

41,13±5,1*

ОТСЛЖ

  0,25±0,01

0,28±0,01**

0,29±0,01***

0,31±0,01***

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01,  *** - р < 0,001; Дао – диаметр корня аорты; ДЛП – диаметр левого предсердия; КДР – конечный диастолический размер левого желудочка; УО – ударный объем; МОК – минутный объем кровообращения; ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ОТСЛЖ – относительная толщина стенок левого желудочка.

Оценка показателей центральной гемодинамики выявила, что у детей и подростков  с ЭАГ уже на ранних этапах отмечались изменения по показателям ударного объема и минутного объема кровообращения. При анализе общего периферического сопротивления сосудов у пациентов установлено, что данный показатель был достоверно выше у обследованных со стабильной формой АГ относительно лиц контрольной группы. При изучении параметров центральной гемодинамики у детей с АГ в большинстве случаев определялся гиперкинетический тип кровообращения: в 48% случаев при феномене «гипертонии на белый халат», в 57,5% - при лабильной АГ и в 58,86% случаев при стабильной АГ. Значительно реже встречались эу- и гипокинетические варианты.

Количественным показателем, позволяющим оценить наличие гипертрофии отделов сердца, является масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ). У детей и подростков со стабильным клинико-функциональным вариантом АГ были зарегистрированы проявления гипертрофии миокарда левого желудочка, что подтверждалось наличием у них большей ММЛЖ, индексированного показателя ММЛЖ по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы.

Оценка гипертрофии миокарда и ремоделирования сердца важна для определения тяжести течения артериальной гипертензии. Эксцентрическая гипертрофия миокарда регистрировалась у 17,6% пациентов с лабильной АГ и у 34,6% - со стабильной формой артериальной гипертензии. С концентрическим ремоделированием левого желудочка было выявлено только по одному ребенку в группах с феноменом «гипертонии на белый халат» и лабильной АГ. Концентрическая гипертрофия левого желудочка была выявлена только у детей и подростков со стабильным вариантом АГ (4,2%). В контрольной группе у всех обследованных определялась нормальная геометрия левого желудочка.

Мы провели изучение суточной динамики АД у детей и подростков с нормальной и повышенной массой миокарда левого желудочка в группах с лабильной и стабильной АГ. У детей и подростков с увеличенной массой миокарда левого желудочка определены достоверно более высокие значения систолического и диастолического АД за сутки, день и ночь, а также показатели нагрузки систолическим и диастолическим АД  за все периоды суток. В нашем исследовании у детей и подростков с гипертрофией левого желудочка показатели вариабельности дневного САД также были достоверно выше. Кроме того, у них отсутствовало адекватное ночное снижение систолического АД, а скорость утреннего подъема САД оказалась достоверно выше (табл.3).

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования АД у детей и подростков с АГ в зависимости от гипертрофии левого желудочка (М ± m)

Показатель

Период наблюдения

Дети без гипертрофии левого желудочка, n=60

Дети с гипертрофией левого желудочка,

n=34

Р

САД, мм рт.ст.

Сутки

123,81 ± 1,80

130,73 ± 1,52

р < 0,01

День

128,36 ± 1,42

137,26 ± 1,14

р < 0,05

Ночь

112,92 ± 1,24

125,74 ± 1,37

р < 0,01

ДАД, мм рт.ст.

Сутки

65,51 ± 1,72

82,86 ± 1,32

р < 0,01

День

72,31 ± 1,21

87,14 ± 0,94

р < 0,01

Ночь

58,36 ± 0,91

78,81 ± 0,92

р < 0,01

ИВ САД, %

Сутки

55,52 ± 3,91

69,13 ± 3,51

р < 0,01

День

64,61 ± 3,73

77,25 ± 2,83

р < 0,01

Ночь

47,62 ± 3,85

62,44 ± 3,41

р < 0,01

ИВ ДАД, %

Сутки

23,15 ± 3,64

51,37 ± 2,83

р < 0,01

День

21,46 ± 3,25

48,52 ± 2,32

р < 0,01

Ночь

25,83 ± 3,43

55,84 ± 2,77

р < 0,01

СО САД,

мм рт.ст.

День

11,68 ± 0,52

14,91 ± 1,12

р < 0,05

Ночь

12,64 ± 0,57

12,88 ± 1,07

-

СО ДАД,

мм рт.ст.

День

11,59 ± 0,59

11,76 ± 1,0

-

Ночь

9,47 ± 0,47

9,79 ± 1,0

-

СУП САД,

мм рт.ст./ч

13,24 ± 1,52

19,67 ± 1,38

р < 0,05

СНС САД, %

11,5 ± 0,9

8,6 ± 0,6

р < 0,05

Примечание: ИВ САД – индекс времени систолического артериального давления; ИВ ДАД - индекс времени диастолического артериального давления; СО  - стандартное отклонение; СУП – скорость утреннего подъема; СНС – скорость ночного снижения.

Проведенный корреляционный анализ показателей суточного профиля с параметрами структурно-функциональной перестройки сердца выявил средней степени взаимосвязи ММЛЖ со среднесуточными (r=0,56) и среднедневными (r=0,53) значениями систолического АД, с показателями среднего гемодинамического давления за ночь (r=0,4) и с вариабельностью САД в дневной период времени (r=0,4). Таким образом, данные показатели можно рассматривать в качестве маркеров поражения органа-мишени в виде гипертрофии миокарда левого желудочка.

Учитывая метаболическую сопряженность атерогенных нарушений и артериальной гипертензии, нами были проанализированы  показатели липидного спектра у детей и подростков в зависимости от клинико-функционального варианта ЭАГ. Установлено, что такие общепризнанные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения, как гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия - у детей недостаточно выражены. Анализ уровня холестерина среди всех обследованных групп статистически значимых различий не выявил, а значения уровня триглицеридов  достоверно отличались от показателей контрольной группы (0,83±0,03 ммоль/л) только среди лиц со стабильной формой АГ (1,01±0,04 ммоль/л, р<0,01). У детей и подростков с феноменом «гипертонии на белый халат», с лабильным и стабильным вариантами заболевания изменения уровня липопротеидов высокой плотности (соответственно 1,32 ± 0,03 ммоль/л, р<0,01, 1,22 ± 0,04 ммоль/л, р<0,01, 1,1 ± 0,03 ммоль/л, р<0,001), липопротеидов низкой плотности (соответственно 2,48 ± 0,04 ммоль/л, р<0,01, 2,58 ± 0,07 ммоль/л, р<0,01, 2,63 ± 0,1 ммоль/л, р<0,01) и атерогенного индекса  (соответственно 2,20 ± 0,09 ммоль/л, р<0,05, 2,24 ± 0,12 ммоль/л, р<0,05, 2,8 ± 0,25 ммоль/л, р<0,001) были статистически значимы по сравнению с группой контроля (соответственно 1,48 ± 0,04 ммоль/л, 2,27 ± 0,04 ммоль/л, 1,93 ± 0,10 ммоль/л).

Проведенный анализ спектра липопротеидов у детей и подростков с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям выявил, что  течение эссенциальной АГ у данного контингента больных сопровождается повышением уровня липопротеидов очень низкой плотности (0,48 ± 0,01 ммоль/л) и атерогенного индекса (2,57 ± 0,08 ммоль/л) по сравнению с группой пациентов без наследственной отягощенности (соответственно 0,41 ± 0,04 ммоль/л, р<0,05 и 2,14 ± 0,21 ммоль/л, р<0,05).

Корреляционный анализ позволил установить ассоциацию показателей липидного спектра с избыточной массы тела, АД и гипертрофией миокарда. Положительные взаимосвязи были выявлены между уровнем общего холестерина  и скоростью утреннего подъема систолического АД (r=0,39), а также отрицательные  между антиатерогенной фракцией липопротеидов и значениями таких показателей, как избыточная масса тела (r=-0,35) и ММЛЖ (r=-0,39).

Учитывая тесную связь симпатической активности с гипертензивными реакциями, а также значительную роль альдостерон-ангиотензиновой системы в регуляции АД у детей и подростков, мы проводили определение содержания указанных гормонов в сыворотке крови и катехоламинов в суточной моче. Статистически достоверные отличия по сравнению с контрольной группой (5,5±0,37 мкг) диагностированы при определении уровня адреналина, который составил у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» 7,68±0,38 мкг (р<0,001), с лабильной формой – 10,21±0,46 мкг (р<0,001), со стабильным вариантом ЭАГ – 13,88±0,58 мкг (р<0,001). Выведение норадреналина составило в группе с феноменом «гипертонии на белый халат» 15,22±0,78 мкг, с лабильной формой – 22,49±1,23 мкг (р<0,001), со стабильным вариантом ЭАГ – 27,18±1,74 мкг (р<0,001) относительно группы контроля – 13,79±0,91 мкг.

Концентрация альдостерона в сыворотке крови у детей и подростков с феноменом «гипертонии на белый халат» - 128,64±3,0 пг/мл (р<0,001), с лабильной формой – 150,35±2,3 пг/мл (р<0,001), со стабильным вариантом ЭАГ – 176,87±2,99 пг/мл (р<0,001) была достоверно выше  по сравнению с группой контроля – 50,54±3,75 пг/мл. Уровень ангиотензина I в крови у пациентов контрольной группы (0,37±0,05 пг/мл) был статистически достоверно выше, чем в группе с феноменом «гипертонии на белый халат» (0,25±0,01 пг/мл, р<0,01), с лабильным вариантом (0,12±0,01 пг/мл, р<0,001) и стабильным вариантом ЭАГ (0,21±0,01 пг/мл, р<0,01). По-видимому, при развитии эссенциальной артериальной гипертензии организм ребенка функционирует в условиях выраженного нейро-гормонального дисбаланса. Можно предположить, что увеличение уровня гормонов у детей и подростков с феноменом «гипертонии на белый халат» носит компенсаторный характер и отражает скорее приспособительные реакции в ответ на повышение уровня АД, а максимальные значения как катехоламинов, так и альдостерона у лиц со стабильным клинико-функциональным вариантом ЭАГ, вероятно, следует расценивать как переход стадии адаптации в дезадаптацию.

Нами изучены особенности изменений показателей стресс-реализующих гормонов, а также альдостерона и ангиотензина I  у детей и подростков с  ЭАГ, сопровождающейся ремоделированием сердечной мышцы. Дети и подростки с гипертрофией миокарда имели достоверно более высокие значения адреналина (13,97±0,59 мкг), норадреналина (26,08±1,85 мкг) и альдостерона (163,7±3,95 пг/мл) по сравнению с группой пациентов, не имеющих данную патологию (соответственно, 7,08±0,78 мкг, 13,03±1,89 мкг, 119,72±7,16 пг/мл, р<0,001). Таким образом, активность систем нейрогуморальной регуляции при артериальной гипертензии у детей и подростков способствует формированию изменений в сердечной мышце.

Использование метода корреляционного анализа позволило установить наличие различной структуры взаимосвязей между  нейрогуморальными факторами и факторами риска ЭАГ, различную их направленность и силу. Проведенный анализ выявил наличие прямой взаимосвязи катехоламинов с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям (r=0,45-0,46), гестозом (r=0,49) и повышением АД во время беременности (r=0,45-0,46) в анамнезе у матерей обследованных лиц, гиподинамией (r=0,46-0,47), курением (r=0,49-0,58), употреблением алкоголя (r=0,46-0,55), избыточной массой тела (r=0,5-0,52) (рис.1).

Рис. 1 Корреляционные связи адреналина с факторами риска артериальной гипертензии у детей и подростков.

Статистически значимая корреляция установлена между норадреналином и избыточной прибавкой массы тела во время беременности у матерей в анамнезе (r=0,46) (рис.2).

Рис. 2 Корреляционные связи норадреналина с факторами риска артериальной гипертензии у детей и подростков.

Корреляционные взаимосвязи альдостерона с наследственной отягощенностью (r=0,52), повышением АД во время беременности (r=0,49),  избыточной массой тела (r=0,63), гиподинамией (r=0,44), курением (r=0,57) и употреблением алкоголя (r=0,56) были положительными и статистически значимыми (рис.3). Таким образом, на основании тесной взаимосвязи между факторами риска  и состоянием симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой системы установлено, что формирование эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков реализуется путем активации нейрогуморальных систем.

Рис. 3 Корреляционные связи альдостерона с факторами риска артериальной гипертензии у детей и подростков.

Выявлена тесная взаимосвязь симпато-адреналовой, альдостерон-ангиотензиновой системы с суточным профилем АД детей и подростков. Наиболее тесные зависимости были установлены между уровнем адреналина и среднесуточными значениями САД (r=0,67), а также индексом времени гипертензии САД за сутки, в дневной и ночной промежуток времени (r=0,62-0,7) (рис.4). Определены сильные взаимозависимости показателей норадреналина с индексом времени гипертензии САД в течение суток (r=0,62) и вариабельностью ДАД в ночной промежуток времени (r=0,54) (рис.5). Самые многочисленные статистически значимые корреляционные взаимосвязи были выявлены между альдостероном и показателями суточного профиля АД (рис.6). При этом корреляции альдостерона со среднедневными значениями САД (r=0,75) и ДАД (r=0,64), а также показателями индекса времени гипертензии САД за сутки и день оказались наиболее высокими (r=0,74 и r=0,71 соответственно). Несколько слабее отмечались взаимосвязи между альдостероном и вариабельностью САД (r=0,49).

Рис. 4 Корреляционные связи адреналина с суточным профилем артериального давления у детей и подростков.

Рис. 5 Корреляционные связи норадреналина с суточным профилем артериального давления у детей и подростков.

Рис. 6 Корреляционные связи альдостерона с суточным профилем артериального давления у детей и подростков.

Изучение показателей психосоциального функционирования, когнитивных возможностей и профиля личности подростков с различными клинико-функциональными вариантами ЭАГ показало ряд отличий от лиц контрольной группы. Психологический портрет личности подростка с повышенным уровнем АД важен с позиции понимания комплекса психологических реакций и стереотипов, связанных с развитием заболевания. Изучение профиля личности у лиц с ЭАГ, по данным сокращенного многофакторного опросника личности (СМОЛ), показало ряд достоверных отличий от подростков группы контроля (табл. 4).

Таблица 4

Показатели СМОЛ у обследованных с различным уровнем АД, М ± m

Шкалы (баллы)

Контроль (n=38)

Феномен ГБХ

(n=32)

Лабильная АГ

(n=33)

Стабильная АГ

(n=36)

Р

1

2

3

4

1. Невротический сверхконтроль/

ипохондричность

50,1±1,67

53,1±1,68

67,5±2,10

56,7±1,43

1-3*

2-3*

2. Депрессия

57,6±1,39

67,5±1,22

72,3±1,75

66,2±1,91

1-2*

1-3*

1-4*

3. Эмоциональная лабильность / истерия

51,4±1,28

57,1±1,45

77,1±2,49

62,8±1,56

1-3*

1-4*

2-3*

3-4*

4. Социальная дезадаптация /

психопатия

55,9±1,20

49,0±1,78

53,5±1,42

56,3±1,48

-

6. Аффективная ригидность / паранойя

48,2±1,55

53,5±1,4

52,0±1,28

45,6±1,80

-

7. Тревога / психастения

53,5±1,38

66,1±1,92

72,2±1,37

71,6±1,68

1-2*

1-3*

1-4*

8. Индивидуалистичность / аутичность / шизофрения

52,6±1,46

56,1±1,55

54,2±1,51

58,0±1,81

-

9. Оптимизм / гипомания

61,4±1,86

55,3±3,24

43,3±2,56

59,4±2,01

1-3*

Примечание: * - р<0,05, ** - р < 0,01,  *** - р < 0,001.

Показатели СМОЛ у обследованных контрольной группы не выходили за пределы условно принятой нормы: менее 70 и выше 40 баллов. В наименьшей степени изменения отмечались у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» в виде склонности к невротизации. У лиц со стабильной формой ЭАГ были выявлены достоверные повышения профиля по второй, третьей и седьмой шкалам, что отражало сумрачный фон настроения, повышенную тревожность в сочетании с тенденцией к истерическим реакциям. Максимальные характерологические изменения обнаружены у подростков с лабильным клинико-функциональным вариантом ЭАГ. Обращали на себя внимание достоверно высокие значения первой, второй, третьей и седьмой шкал и более низкие – девятой шкалы, отражающие тревожные, депрессивные и истеричные изменения в сочетании с чертами ипохондричности и астенизации, которые можно расценивать как признаки истощения адаптационных возможностей психики. Полученные результаты свидетельствуют о выраженной психологической дезадаптации, максимальной невротизации личности в совокупности  с демонстративным типом поведения.

При изучении качества жизни детей и подростков с ЭАГ отмечалось значительное его снижение по шкалам, определяющим как психическое, так и физическое функционирование (табл. 5).

Таблица 5

Показатели качества жизни у обследованных с различным уровнем АД, М ± m

Шкалы (баллы)

Контроль (n=38)

Феномен ГБХ

(n=32)

Лабильная АГ

(n=33)

Стабильная АГ

(n=36)

Р

1

2

3

4

Физическое функционирование

86,5±2,66

81,8±3,43

69,0±3,07

64,4±2,45

1-3**,

1-4**

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

80,7±2,35

82,8±2,87

71,5±2,32

68,3±2,77

1-3**,

1-4**

Интенсивность боли

83,4±2,22

72,7±2,00

57,2±2,54

51,5±2,60

1-2*,

1-3**,

1-4**,

2-3*, 2-4*

Общее здоровье

73,2±2,14

61,9±1,96

48,5±2,44

50,3±2,63

1-2*,

1-3**,

1-4**,

2-3*, 2-4*

Физический компонент здоровья

80,5±2,01

76,8±2,64

59,5±2,91

56,2±2,90

1-3**,

1-4*,

2-3*, 2-4*

Жизненная активность

81,6±2,55

61,2±2,88

51,3±2,46

69,7±2,07

1-2**,

1-3**,

1-4*,  3-4*

Социальное функционирование

90,7±2,37

87,1±2,23

77,5±1,93

76,1±2,17

1-3*,

1-4**

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

79,1±2,95

73,7±2,02

64,2±1,97

71,5±2,03

1-3*

Психическое здоровье

77,5±2,24

69,8±2,60

66,8±2,13

73,9±2,68

1-3*

Психический компонент здоровья

78,5±2,16

74,4±1,79

63,5±2,14

69,2±1,73

1-3**,

1-4*

Примечание: * - р<0,05, ** - р < 0,01,  *** - р < 0,001.

Особенности снижения качества жизни зависели от клинико-функционального варианта ЭАГ. В группе подростков с феноменом «гипертонии на белый халат» отмечалось снижение парметров по шкалам интенсивности боли, общего здоровья и жизненной активности, в то же время общий физический компонент здоровья оказался не изменен. У пациентов со стабильным и лабильным вариантами заболевания показатели практически по всем изученным шкалам, отражающим как физический, так и психический компоненты здоровья оказались достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы. При этом, общие физические составляющие здоровья несколько в большей степени оказались снижены у подростков со стабильным вариантом, а психический компонент здоровья - в группе лиц с лабильной формой АГ. Таким образом, степень нагрузки повышенным артериальным давлением является важным фактором снижения качества жизни подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. 

Нами был изучен феномен «proxy-problem», учитывающий разногласия в оценке качества жизни данных самими детьми и их ближайшим окружением, как классическим методом, так и предложенным нами способом оценки «proxy-problem» с использованием «коэффициента дивергенции», который вычислялся по следующей формуле:

Коэффициент дивергенции = ШКп/(ШКр1+ШКр2)/2;

где ШКп – показатели шкалы качества жизни у подростков; ШКр1, ШКр2 – показатели шкалы качества жизни родителей (отец и/или мать).

Коэффициент дивергенции от 0,9 до 1,1 оценивается как допустимый, от 1,1 до 1,2 – как умеренно повышенный, более 1,2 – как значительно повышенный, от 0,8 до 0,9 – как умеренно пониженный, менее 0,8 – как значительно пониженный.

Результаты, полученные при оценке «proxy-problem» предложенным нами способом, не теряют специфичности и совпадают с теми, что получены при проведении оценки «proxy-problem» классическим методом, при этом приобретая более простой для трактовки вид. При этом отклонение «коэффициента дивергенции» в сторону понижения трактуют как неосведомленность родителей в трудностях, связанных с изученной шкалой, неполноценность семейной среды, эмоциональное напряжение. Повышение значений оценивают как явления гиперопеки, склонности к аггравации течения заболевания.

При анализе расхождения в оценке качества жизни подростка его родителями и самим подростком установлено, что родители склонны переоценивать степень ограничения выполнения физической нагрузки ребенком независимо от формы ЭАГ. «Коэффициент дивергенции» по шкале физического функционирования и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, у лиц контрольной группы составил соответственно 0,94±0,03 (р<0,01) и 0,93±0,04 (р<0,01), в то время как среди  пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» - 1,08±0,03 и 1,1±0,03, с лабильной формой ЭАГ - 1,09±0,03 и 1,15±0,06, со стабильной формой - 1,12±0,02 и 1,09±0,05.  В то же время степень снижения психического компонента здоровья у подростков по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления нарастала. При этом пациенты с лабильным вариантом отличались от пациентов контрольной группы наиболее низкими показателями по шкалам жизненной активности (0,82±0,03 и 0,96±0,04, р<0,01), социального функционирования (0,83±0,02 и 0,98±0,03, р<0,01) и психического здоровья (0,8±0,05 и 0,95±0,03, р<0,01). Таким образом, выявлена диссоциация между параметрами качества жизни, оцениваемыми подростками с артериальной гипертензией и его родителями. При этом родители акцентируют внимание на характеристики физического здоровья, особенно у пациентов со стабильным вариантом ЭАГ. Вместе с тем, недостаточное внимание уделяется психологическим проблемам ребенка, что в наивысшей степени было характерно для подростков с лабильной формой заболевания. В то же время, родители, как правило, адекватно оценивают болевые ощущения и общее состояния здоровья подростка независимо от клинико-функционального варианта ЭАГ.

С целью оценки нейрокогнитивных возможностей подростков с различными формами ЭАГ использовался Stroop-тест, признанный «золотым стандартом» оценки внимания и когнитивной сферы и основанный на интерференции, то есть предоставлении испытуемому конгруэнтной и неконгруэнтной информации. Продолжительность «Stroop-эффекта» нарастала по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления, достигая статистически достоверной разницы в группе пациентов со стабильным вариантом заболевания по сравнению с группой контроля (рис. 7).

Примечание: * - различия достоверны при р<0,05.

Рис. 7. Продолжительность «Stroop-эффекта» у обследованных с различным уровнем артериального давления.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие отрицательных взаимосвязей качества жизни с суточным профилем артериального давления. Суммарный показатель физического компонента здоровья коррелировал со среднесуточными (r=-0,32) и среднедневными (r=-0,39) значениями систолического АД, индексом времени гипертензии систолического АД за сутки (r=-0,31) и в дневной промежуток времени (r=-0,36). Статистически значимая корреляция суммарного показателя  психического компонента здоровья обнаружена только со среднесуточными значениями систолического АД (r=-0,31) и вариабельностью систолического АД в течение дня (r=-0,31). Выявлены положительные взаимосвязи продолжительности «Stroop-эффекта» со среднесуточными и среднедневными значениями САД (r = 0,33 и r = 0,41, соответственно, p < 0,01), показателями нагрузки систолическим АД в течение дня (r = 0,52, p < 0,01), а также со средненочными цифрами ДАД (r = 0,48, p < 0,01). Таким образом, неблагоприятные изменения суточного профиля АД ассоциируются с развитием когнитивного диссонанса.

В результате динамического наблюдения за детьми и подростками с различными клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензией сроком от 3 до 7 лет были по­лучены следующие результаты. У пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» почти в трети случаев отмечена положительная динамика с полной нормализацией суточного профиля АД и снижения «офисного» АД до нормы. В 31,4% случаях диагноз остался без изменений. У 31,4% паци­ентов динамика была отрицательной - повышение АД стало стабильным, и в 2 случаях из 35 раз­вилась лабильная форма ЭАГ. У лиц с лабильным вариантом заболевания в 55,9% случаев показатели суточного профиля АД оста­лись прежними, в 14,7% - динамика была положительной, а в 29,4% - усугубилась и была выставлена стабильная форма АГ.

В ходе динамического наблюдения за пациентами со стабильным клинико-функциональным вариантом ЭАГ ни у одного пациента достижение целевого АД достигнуто не было - в 74,4% случаев он остался прежним, а в 25,6% случаях течение заболевания приобрело лабильный характер. Недостаточная эффективность лечения была обусловлена нерегулярным приемом рекомендованной терапии.

Для выявления значимых факторов неблаго­приятного течения ЭАГ был использован метод пошаговой логистической регрессии, позволивший вы­явить факторы, сопутствующие прогрессирующему течению заболевания. Были выделены две группы детей и подростков, сформированных в зависимости от динамики АД: в 1-ую группу вошли лица с феноменом «гипертонии на белый халат» и лабильным вариантом ЭАГ, чьи  уровни АД нормализовались (16 человек); 2-ую группу составили пациенты с неблагоприятным, прогресссирующим течением заболевания, у которых развилась эссенциальная АГ (53 человека).

При анализе факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков было выявлено, что частота их по мере стабилизации повышенного уровня АД нарастала. При этом пациенты с прогрессирующим течением ЭАГ отличались от пациентов с благоприятным исходом большей процентной представленностью таких признаков, как наследственная отягощенность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (84,6% и 64,3%, р=0,0922), повышенное  употребление поваренной соли (75% и 29,2%, р<0,001), гиподинамия (35,4% и 8,3%, р<0,001), избыточная масса тела (50,9% и 0%, р<0,001).

Удельный вес лиц с гиперсимпатикотонией во 2-ой группе составил 38,7%, в то время как среди лиц с благоприятным исходом таковых не оказалось.

У детей и подростков 1-ой группы по сравнению с пациентами 2-ой группы среднедневные (118,1±2,4 мм рт.ст. и 129,9±1,3 мм рт.ст., р<0,001) и средненочные (102,0±1,9 мм рт.ст. и 115,7±1,4 мм рт.ст., р<0,001) значения систолического и аналогичные показатели диастолического АД (64,1±1,8 мм рт.ст. и 72,8±1,1 мм рт.ст., р<0,01; 51,9±1,3 мм рт.ст. и 58,9±1,1 мм рт.ст., р<0,01) оказались достоверно выше. Статистически значимые межгрупповые различия были выявлены по показателям нагрузки систолическим АД во все временные периоды, свидетельствующие о более длительном времени повышения уровня АД в течение суток у детей и подростков с прогрессирующим течением АГ. Аналогичные изменения между 1-ой и 2-ой группами установлены и в отношении показателей среднего гемодинамического давления в дневной (81,7±1,8 мм рт.ст. и 91,1±1,1 мм рт.ст., р<0,001) и ночной (68,3±1,5 мм рт.ст. и 77,2±1,0 мм рт.ст., р<0,001) промежуток времени, которые наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, а также обладают высокой прогностической значимостью. Скорость утреннего подъема систолического АД у обследованных пациентов была повышена в обеих группах, однако статистической разницы между ними получено не было. Индивидуальный анализ вариабельности САД и ДАД у детей 1-ой группы не выявил превышения нормативных значений, в то время как  среди пациентов с прогрессирующим течением ЭАГ показатели стандартного отклонения САД во время бодрствования были превышены в 7,5% случаев, а во время ночного сна – в 3,8% случаев. Таким образом, величину артериального давления, проявившуюся в дебюте заболевания, можно рассматривать в качестве маркера для прогноза гипертонической болезни в будущем.

Оценивая данные, полученные в ходе проведения эхокардиографического исследования с позиции структурных изменений левого желудочка, в целом между группами не выявлено статистически значимых отличий. Однако, у лиц с нормализацией АД, фракция выброса (70,2±1,4% и 65,9±0,8%, р<0,01) и фракция укорочения (39,9±1,1% и 36,2±0,6%, р<0,01) левого желудочка были достоверно более высокими в сопоставлении с группой детей с неблагоприятным исходом заболевания.

В ходе проведенного исследования выявлены изменения липидного спектра в сторону повышения липопротеидов низкой плотности у пациентов с прогрессирующим течением ЭАГ  (2,59±0,06 ммоль/л) относительно лиц с нормализацией уровня АД (2,33±0,08 ммоль/л, р<0,05) с компенсаторным повышением уровня липопротеидов высокой плотности.

Нами проведена оценка уровня катехоламинов в суточной моче и альдостерона и ангиотензина I в крови. Статистически достоверные отличия диагностированы при определении уровня адреналина и норадреналина, которые составили у пациентов с прогрессирующим течением заболевания 13,97±0,59 мкг и 26,08±1,85 мкг соответственно, по сравнению с 7,08±0,78 мкг, (р<0,001) и 13,03±1,89 мкг, (р<0,001) у обследованных 1-ой группы. Уровень альдостерона у пациентов с неблагоприятным исходом также был статистически достоверно выше, чем в группе детей и подростков с нормализацией АД (соответственно 163,7±3,95 и 119,72±7,16 пг/мл, р<0,001). 

Для прогнозирования формирования заболевания, учитывая все факторы риска, была построена модель прогноза течения ЭАГ у детей и подростков с повышенным уровнем АД. С этой целью была введена новая переменная – DS kod, являющаяся вектором приращения номера группы, то есть разницей между кодом первоначального диагноза на первом визите и последующем (код диагноза соответствовал номеру группы). Был проведен корреляционный анализ всех показателей с этой переменной и отобраны достоверные корреляционные взаимосвязи (р < 0,05). В качестве исходной модели данных отобраны три выборки переменных. Первая выборка - с максимально возможным ухудшением состояния (F («-2»)), вторая – с неизменным состоянием (F («0»)) и третья – с максимально возможным улучшением состояния (F («3»)).

Для случаев использования более 2 групп наблюдения, которые нужно дискриминировать по ряду признаков, был использован подход с расчетом функций классификации. Методом пошагового включения переменных, если значение F-критерия переменной превышало 1 (то есть переменная обладает достаточным весом), в модель вошли девять показателей.

Модель

F («-2») = 0,54 х DSСМАД (1) + 10,226 х возраст (2) + 9,677 х DSСМАД (2) – 0,506 х адреналин + 4,487 х ангиотензин – 0,171 х ИВДАДдень (1) –5,647 х сердцебиение – 1,245 х досаливание пищи + 34,285 х интервал QT –113,841.

F («0») = 16,04 х DSСМАД (1) + 11,686 х возраст(2) + 1,518 х DSСМАД (2) – 0,333  х адреналин – 6,834 х ангиотензин – 0,102 х ИВДАДдень (1) –1,261 х сердцебиение + 0,219 х досаливание пищи + 17,445 х интервал QT – 119,871.

F («3») = 24,049 х DSСМАД (1) + 12,99 х возраст (2) – 5,036 х DSСМАД (2) –0,896 х адреналин – 7,915 х ангиотензин – 0,006 х ИВДАДдень (1) + 3,786 х сердцебиение + 5,392 х досаливание пищи – 10,68 х интервал QT – 148,448.

Примечание: DSСМАД (1) и (2) – код диагноза на первом и втором визитах (1 – нормальное АД; 2 – феномен «гипертензии белого халата»; 3 – лабильная АГ; 4 – стабильная АГ I степени; 5 – стабильная АГ II степени). Возраст (2) – возраст пациента (в годах) на втором визите. Адреналин – определяется в суточной моче (мкг). Ангиотензин – определяется в сыворотке крови (пг/мл). ИВ ДАДдень (1) – индекс времени гипертензии диастолического АД в дневной период времени на первом визите. Сердцебиение – кодируется как 1- присутствует или 0 – отсутствует. Досаливание пищи - кодируется как 1- присутствует или 0 – отсутствует. Интервал QT – электрическая систола желудочков, определяемая по показателям ЭКГ.

Таким образом, предложенный нами способ позволяет прогнозировать  риск развития и течение эссенциальной АГ у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления для использования «индивидуальной» тактики ведения пациента.

В Ы В О Д Ы

  1. Артериальная гипертензия у детей и подростков формируется на фоне высокой концентрации основных и дополнительных факторов риска сердечно-сосудистой патологии (конфликтные ситуации в семье и школе, неблагоприятное течение перинатального периода, повышения артериального давления у матерей во время беременности). Максимальная концентрация факторов риска выявлена при стабильном варианте артериальной гипертензии (8-9 факторов риска), наименьшая при феномене «гипертонии на белый халат» (1-2 фактора риска).
  2. Артериальная гипертензия вызывает структурно-функциональную перестройку сердечной мышцы: у детей и подростков с феноменом «гипертонии на белый халат» и лабильной формой заболевания достоверно увеличены комплекс показателей - ударный объем, диаметр левого предсердия и конечный диастолический размер левого желудочка, что отражает начальные стадии ремоделирования сердечной мышцы. При стабильном варианте артериальной гипертензии в 1/3 случаев возникает гипертрофия миокарда (по типу эксцентрической), гиперкинетический тип гемодинамики, сопровождающийся дезадаптивным повышением значений общего периферического повышения сосудов, что отражает поражение сердца как органа-мишени. 
  3. Доказано, что изменения показателей суточного профиля артериального давления у детей и подростков с артериальной гипертензии в виде повышения среднесуточных и среднедневных значений систолического артериального давления, среднего гемодинамического давления за ночь и вариабельности систолического артериального давления в дневной период времени сопряжены с возникновением структурно-морфологической перестройки миокарда в виде гипертрофии левого желудочка – основного проявления поражения органа - мишени.
  4. Установлено повышение активности нейрогуморальных систем (симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой систем) у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Максимальные значения уровня адреналина, норадреналина и альдостерона были зарегистрированы у лиц со стабильной формой заболевания. Повышение активности уровня  симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой систем способствует формированию поражения органа – мишени.
  5. Доказано, что факторы риска сердечно-сосудистой патологии оказывают влияние на формирование артериальной гипертензии через активацию нейрогуморальных систем, о чем свидетельствуют установленные корреляционные взаимосвязи между уровнем адреналина, норадреналина, альдостерона и факторами риска.
  6. Установлено, что маркеры повышения активности симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой систем вызывают изменения показателей суточного профиля артериального давления, повышая среднесуточные значения систолического артериального давления, индекс времени гипертензии, вариабельность артериального давления.
  7. Для детей и подростков с артериальной гипертензией характерны атерогенные изменения спектра липопротеидов в виде снижения антиатерогенной фракции липидов – липопротеидов высокой плотности и повышения липопротеидов низкой плотности и атерогенного индекса. Максимальные изменения липидного обмена установлены у пациентов с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистой патологии.
  8. Для подростков с артериальной гипертензией характерны проявления психологической дезадаптации. У лиц с феноменом «гипертонии на белый халат» установлены минимальные изменения личности в виде склонности к невротизации. Для пациентов со стабильной формой артериальной гипертензии характерна повышенная тревожность с тенденцией к истерическим реакциям. Психологический портрет подростка с лабильным течением заболевания характеризуется максимальной невротизацией личности с выраженной психологической дезадаптацией. У лиц со стабильной формой эссенциальной артериальной гипертензии выявлено выраженное снижение нейрокогнитивного функционирования.
  9. У подростков с артериальной гипертензии в зависимости от клинико-функционального варианта отмечается различная степень снижения качества жизни. Для пациентов со стабильной артериальной гипертензией более характерно снижение показателей физического здоровья, для лиц с лабильной артериальной гипертензией - психического компонента. Установлено,  что родители склонны переоценивать степень ограничения  выполнения физической нагрузки ребенком независимо от формы артериальной гипертензии, при этом, недооценивая степень снижения психического компонента здоровья, что свидетельствует о дезадаптации семейных отношений. Установлена тесная взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с качеством жизни подростков и их когнитивными функциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для выделения в группу высокого риска пациентов с повышенным уровнем артериального давления предложен способ прогнозирования течения  эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.
  2. С целью выявления детей и подростков, угрожаемых по раннему формированию артериальной гипертензии, врачам-педиатрам и кардиологам рекомендуется использование разработанного нами опросника пациента для выявления основных и дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
  3. У детей и подростков с артериальной гипертензией при увеличении показателей суточного мониторирования артериального давления - индекса времени гипертензии систолического артериального давления более 50% и повышение вариабельности систолического артериального давления в дневной период времени – необходимо исключить поражение сердечной мышцы. С этой целью показано эхокардиографическое исследование с определением индекса массы миокарда левого желудочка.
  4. Наличие отягощенной наследственности по гипертонической болезни и избыточной массы тела у детей и подростков с артериальной гипертензией повышает риск стабилизации заболевания, что требует регулярного комплексного обследования.
  5. Рекомендовано исследование активности нейрогуморальных систем (симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой системы) у детей и подростков с артериальной гипертензией в качестве биохимических маркеров риска формирования гипертрофии левого желудочка.
  6. Подросткам с эссенциальной артериальной гипертензией рекомендуется определять психологический профиль личности с использованием сокращенного многофакторного опросника личности и нарушения нейрокогнитивного функционирования с использованием  «Stroop-теста» для своевременного выявления личностных особенностей и коррекции.
  7. У подростков с различными вариантами эссенциальной артериальной гипертензией для выявления снижения качества жизни рекомендуется тестирование с использованием опросника MOS SF-36. Для выявления диссоциации в оценке качества жизни подростков данных самими подростками и их родителями предложен способ диагностики психоэмоционального напряжения в семьях подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Состояние соматического статуса у детей с синдромом вегетативной дисфункции  / Д.И.Садыкова, В.П.Булатов,  Т.П. Макарова,  Р.Т. Ганиева,  Г.М. Фархутдинова, М.Н.Сенютина // Материалы IY Всерос. семинара памяти проф. Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». - Сибирский медицинский журнал. – 2005. - С. 100-101.
  2. Соматический статус у детей с синдромом вегетативной дисфункции, сопровождающейся артериальной гипертензией /  Д.И.Садыкова, А.С. Галявич,  В.П.Булатов,  Т.П. Макарова, Г.М. Фархутдинова,  Р.Т. Ганиева // Медицина третьего тысячелетия глазами молодых: тез. докл. II науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых 14-15 июля, 2005. - Йошкар-Ола, 2005. - С. 26-27.
  3. Влияние вегетативной дистонии у детей с артериальной гипертензией на состояние их здоровья / Т.П.Макарова, Д.И.Садыкова, В.П.Булатов,  Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова, Т.С. Виноградова // Материалы IY Всерос. семинара памяти проф. Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». - Сибирский медицинский журнал. – 2005. - С. 100.
  4. Особенности состояния здоровья у детей с артериальной гипертензией / Д.И.Садыкова, В.П.Булатов, А.С. Галявич,  Т.П. Макарова, Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IY Российского Конгресса, 25-27 октября, 2005. -  М., 2005. - С. 93-94.
  5. Сочетание артериальной гипертензии и соматической патологии у детей с синдромом вегетативной дисфункции / В.П.Булатов,  Д.И.Садыкова, Т.П. Макарова, Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы II регион. науч.-практ. конф. Приволжского Федерального округа, 22-23 ноября, 2005. - Казанский медицинский журнал, приложение. – 2005. - Т.86. - С. 110.
  6. Причины первичной артериальной гипертензии у детей с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям /  Д.И.Садыкова, Т.П. Макарова, Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова // Кардиология 2006: Материалы YIII Всерос. науч.-образовательного форума, 24-27 января, 2006. – М., 2006. - С. 160-162.
  7. Факторы риска возникновения первичной артериальной гипертензии у детей с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям /  Д.И.Садыкова, Т.П. Макарова, Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: Материалы Российской науч. конф. - Курск, 2006. - С. 194-196.
  8. Артериальная гипертензия у детей и подростков / В.П. Булатов, Т.П. Макарова, Д.И.Садыкова,  Г.М. Фархутдинова,  Р.Т. Ганиева // Казанский медицинский журнал. – 2006. – Т.87, № 4. - С. 300-303.
  9. Садыкова Д.И. Поражения органов-мишеней у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией /  Д.И. Садыкова, Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова // Молодые ученые в медицине: Материалы XI Всерос. науч.-практ. конф., 26-27 апреля, 2006. - Казань, 2006. - С. 143-144.
  10. Садыкова Д.И. Оценка динамики значений артериальной гипертензии у детей и подростков с вегетативной дисфункцией /  Д.И. Садыкова, Г.М. Фархутдинова, Р.Т. Ганиева // Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении: Материалы  IY Республ. науч.-практ. конф., 2006. - Йошкар-Ола, 2006. - С. 98-99.
  11. Садыкова Д.И.  Клинико-прогностическое значение артериальной гипертензии у детей и подростков с вегетативной дисфункцией / Д.И. Садыкова, Г.М. Фархутдинова, Р.Т. Ганиева // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы III регион. науч.-практ. конф. Приволжского Федерального округа, 2006. - Казанский медицинский журнал, приложение. – 2006. - Т. 87. - С. 14.
  12. Садыкова Д.И. Артериальная гипертензия у детей и подростков. / Д.И. Садыкова // Актуальные проблемы педиатрии – 2006: сб. лекций участников юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ «Актуальные проблемы педиатрии – 2006».  - Казань, 2006. - С. 163-173.
  13. Значимость измерения артериального давления у детей в возрасте 5-7 лет / Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, З.Р. Хабибрахманова, Л.Г. Хабибрахманова // Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., 29-30 ноября, 2007. - Вологда, 2007. - С. 49.
  14. Актуальность проведения скрининга ЭКГ и АД детям дошкольного возраста / З.Р. Хабибрахманова, Л.Г. Хабибрахманова,  Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова,  Ю.М. Чиликина // Материалы Y Всерос. семинара памяти проф. Н.А. Белоконь. - Бюллетень Восточно-сибирского научного центра. – 2007. - № 3 (55). - С. 120.
  15. Изменение глазного дна и скорость натрий-литиевого противотранспорта у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. / Т.П. Макарова, В.Н. Ослопов,  Д.И. Садыкова,  Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы IY Регион. науч.-практ. конф., 2007. - Неврологический вестник, приложение. – 2007. – Т.39, № 3. - С. 124-125.
  16. Выявление ЭКГ-изменений у детей разных возрастных групп / Т.П.  Макарова,  Д.И. Садыкова,  З.Р. Хабибрахманова, Л.Г. Хабибрахманова, Ю.М. Чиликина,  Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова, И.Я. Лутфуллин // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы IY Регион. науч.-практ. конф., 2007. - Неврологический вестник, приложение. – 2007. - Т.39, № 3. - С. 125.
  17. Фархутдинова Г.М., Садыкова Д.И., Ганиева Р.Т. Оценка показателей адреналина и норадреналина в суточной моче у детей и подростков в зависимости от артериальной гипертензии. / Г.М.  Фархутдинова, Д.И. Садыкова, Р.Т. Ганиева // Молодые ученые в медицине: Материалы XII Всерос. науч.-практ. конф., 25-26 апреля, 2007. -  Казань, 2007. - С. 165.
  18. Функциональное состояние мембран у детей и подростков с вегетативной дисфункцией в зависимости от уровня артериального давления / Р.Т. Ганиева,  Д.И. Садыкова,  Г.М. Фархутдинова, Н.П. Анисимова //  Молодые ученые в медицине: Материалы XII Всерос. науч.-практ. конф., 25-26 апреля, 2007. -  Казань, 2007. - С. 148-149.
  19. Садыкова Д.И. Течение заболевания у детей и подростков с различными формами артериальной гипертензии на фоне проводимой терапии. / Д.И. Садыкова, Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова, // Материалы юбилейной науч. конф., посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина, 29-31 мая, 2007.  – СПб., 2007. - С. 240.
  20. Роль  немедикаментозной терапии и медикаментозной терапии в формировании здорового образа жизни у детей и подростков с артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова,  Т.П. Макарова, В.П. Булатов, Г.М. Фархутдинова, Р.Т. Ганиева // Family health in the XXI century: Материалы XI Междунар. науч. конф., 2007. - Netherlands-Germany-France, 2007. - С.240.
  21. Актуальность проведения ЭКГ-скрининга детям различных возрастных групп / Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, З.Р. Хабибрахманова, Л.Г. Хабибрахманова, Ю.М. Чиликина // Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине: Материалы Всерос. Конгресса, 8 Конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 19-20 апреля, 2007. – М., 2007. - С. 77-78.
  22. Садыкова Д.И. Распределение скоростей  Na+/Li+ противотранспорта в мембране эритроцита у детей и подростков с вегетативной дисфункцией в зависимости от артериального давления / Д.И. Садыкова, Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова // Сборник материалов YI Всерос. университетской науч.-практ. конф. молодых ученых по медицине, 2007. - Тула, 2007. - С. 211-212.
  23. Показатели функционального состояния мембран эритроцитов и липидного спектра у детей и подростков с вегетативной дисфункцией в зависимости от уровня артериального давления / Т.П. Макарова, В.Н. Ослопов,  Д.И. Садыкова, Н.Н. Фирсова,  Г.Н. Афлятунова, Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова // Материалы II съезда кардиологов Сибирского Федерального округа, 6-7 июня, 2007. - Сибирский медицинский журнал, приложение. – 2007. - № 1. - С. 78-79.
  24. Катамнестические наблюдения артериальной гипертензии у детей и подростков / Д.И. Садыкова, В.П. Булатов,  Т.П. Макарова, Г.М. Фархутдинова, Р.Т. Ганиева  // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Т. 88, № 5. - С. 487-488.
  25. Течение различных форм эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков в катамнезе / В.П. Булатов, Д.И. Садыкова,  Т.П. Макарова, Г.М. Фархутдинова, Р.Т. Ганиева, И.Я. Лутфуллин,  З.Р. Хабибрахманова // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы Всерос. науч. конф., 2007. - Уфа, 2007. - С. 56-59.
  26. Результаты ЭКГ-скрининга и скрининга артериального давления детям дошкольного возраста / З.Р. Хабибрахманова, Л.Г. Хабибрахманова, Д.И. Садыкова,  Ю.М. Чиликина, И.Я. Лутфуллин, Г.М. Фархутдинова, Р.Т. Ганиева // Сборник материалов YII Всерос. университетской науч.-практ. конф. молодых ученых по медицине, 2008. - Тула, 2008. - С. 182-183.
  27. Сравнительная оценка данных ЭКГ-скрининга у мальчиков и девочек 14-17 лет / З.Р. Хабибрахманова, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, Ю.М. Чиликина, И.Я. Лутфуллин // Материалы 9 Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 14-15 мая, 2008. – Функциональная диагностика, специальный выпуск. – 2008. - № 2. - С. 64.
  28. Суточное мониторирование артериального давления и состояние ангиотензин-альдостероновой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией / В.П. Булатов,  Д.И. Садыкова, Т.П. Макарова,  З.Р. Хабибрахманова, И.Я. Лутфуллин, Г.М. Фархутдинова, Р.Т. Ганиева // Нижегородский медицинский журнал. - 2008, № 1. - С. 131-135.
  29. Качество жизни, связанное со здоровьем у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) / Д.И. Садыкова,  И.Я. Лутфуллин, Р.Т. Ганиева, З.Р. Хабибрахманова, Г.М. Фархутдинова,  В.П. Булатов,  Т.П. Макарова //  Детская кардиология 2008: Материалы Y Всерос. Конгресса, 6-7 июня, 2008. – М., 2008. - С. 51-52.
  30. Сравнительная оценка результатов скрининга АД у подростков и детей дошкольного возраста  / Л.Г. Хабибрахманова,  Т.П. Макарова,  Д.И. Садыкова,  З.Р. Хабибрахманова, Ю.М. Чиликина, И.Я. Лутфуллин //  Детская кардиология 2008:  Материалы  Y Всерос. Конгресса, 6-7 июня, 2008. – М., 2008. - С. 58-59.
  31. The significance of measuring pre-school children’s blood pressure / T. Makarova, D. Sadykova, T. Khabibrakhmanova, I. Lutfullin, R. Ganieva, G. Farkhutdinova //  The 3rd Euro-Asian conference on hazardous waste & human health, March 27-30, 2008. -  Istanbul, Turkey, 2008. - Р. 46-47.
  32. Psychoemotional status and the quality of life of adolescents with essential arterial hypertension / D. Sadykova, I. Lutfullin, R. Ganieva,  T. Khabibrakhmanova, G. Farkhutdinova, V. Bulatov, T. Makarova // The 3rd Euro-Asian conference on hazardous waste & human health, March 27-30, 2008. -  Istanbul, Turkey, 2008/ - P. 51-52.
  33. Исследование качества жизни у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин, З.Р. Хабибрахманова,  В.П. Булатов,  Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова //  Family health in the XXI century: Materials of XII International Scientific Conference and III International Oncological Conference. - Elat, Israel, 2008. – P. 168-169.
  34. Результаты скрининга АД у детей различных возрастных групп / Д.И. Садыкова, М.Н. Садыков, З.Р. Хабибрахманова, Ю.М. Чиликина,  И.Я. Лутфуллин,  Т.П. Макарова,  Р.Т. Ганиева // Family health in the XXI century: Materials of XII International Scientific Conference and III International Oncological Conference. - Elat, Israel, 2008. – P. 169-170.
  35. Факторы риска у детей и подростков с артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова,  З.Р. Хабибрахманова,  И.Я. Лутфуллин,  Т.П. Макарова, Р.Т. Ганиева, В.П. Булатов, Г.М. Фархутдинова // Family health in the XXI century: Materials of XII International Scientific Conference and III International Oncological Conference. - Elat, Israel, 2008. – P. 170-174.
  36. Результаты суточного мониторирования артериального давления и анализ состояния ангиотензин-альдостероновой системы у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова,  Р.Т. Ганиева, И.Я. Лутфуллин, Г.М. Фархутдинова, З.Р. Хабибрахманова, В.П. Булатов, Т.П. Макарова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2008. – Т.53, № 3. - С. 39-43.
  37. Суточное мониторирование артериального давления, атерогенные факторы риска и ангиотензин-альдостероновая система у детей и подростков с артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова, Р.Т. Ганиева, И.Я. Лутфуллин,  Г.М. Фархутдинова,  З.Р. Хабибрахманова, В.П. Булатов, Т.П. Макарова // Казанский медицинский журнал. – 2008. – Т.89, № 5. – С. 622-627.
  38. Эссенциальная артериальная гипертензия у подростков: психометрические показатели и мозговое кровообращение / И.Я. Лутфуллин,  Д.И. Садыкова,  Т.П. Макарова, В.П. Булатов, Р.Т. Ганиева, З.Р. Хабибрахманова, Г.М. Фархутдинова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе: Материалы Y регион. науч.-практ. конфер., 18-19 ноября, 2008. - Практическая медицина. – 2008. - № 6 (30). - С. 71.
  39. Актуальность скрининговых исследований артериального давления и ЭКГ у дошкольников / Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, З.Р. Хабибрахманова, Ю.М. Чиликина, И.Я. Лутфуллин,  Р.Т. Ганиева // Медработник дошкольного образовательного учреждения. – 2009. - № 1. - С. 48-52.
  40. Качество жизни у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова, И.В. Леонтьева, И.Я. Лутфуллин, З.Р. Хабибрахманова, Р.Т. Ганиева, В.П. Булатов, Т.П. Макарова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2009. - № 1. - С. 12-17.
  41. Влияние препаратов сосудисто-ноотропного действия на качество жизни у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / И.Я. Лутфуллин, Д.И. Садыкова, З.Р. Хабибрахманова, В.П. Булатов, Т.П. Макарова // Материалы Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации и Всемирного форума педиатров, 6-9 февраля, 2009. - Аллергология и иммунология. – 2009. – Т.10, № 1. - С. 62.
  42. Садыкова Д.И. Когнитивные возможности подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова, М.Н. Садыков, И.Я. Лутфуллин //  Oncology – XXI century. Public health and education: Materials of  IV (XIII) International Scientific Conference. - Ho Chi Minh, 2009. - P. 226-227.
  43. Садыкова Д.И. Показатели психосоциального функционирования и психологический портрет личности подростков с АГ / Д.И. Садыкова, М.Н. Садыков, И.Я. Лутфуллин  // Oncology – XXI century. Public health and education: Materials of  IV (XIII) International Scientific Conference. - Ho Chi Minh, 2009. - P. 228-231.
  44. Психологический портрет личности подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / З.Р. Хабибрахманова, Т.П. Макарова, В.П. Булатов, Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин, Р.Т. Ганиева //  Материалы 10 юбилейного Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 3 Всерос. Конгресса «Клиническая электрокардиология», 28-29 апреля, 2009. - Вестник аритмологии, приложение. – 2009. - С. 44-45.
  45. Результаты изучения элементного гомеостаза у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / З.Р. Хабибрахманова, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин, Р.Т. Ганиева, Ю.М. Чиликина // Материалы 10 юбилейного Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 3 Всерос. Конгресса «Клиническая электрокардиология», 28-29 апреля, 2009. - Вестник аритмологии, приложение. – 2009. - С. 49.
  46. Проведение ЭКГ-скрининга среди детей и подростков, занимающихся в спортивных секциях / З.Р. Хабибрахманова, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин, Р.Т. Ганиева // Материалы 10 юбилейного Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 3 Всерос. Конгресса «Клиническая электрокардиология», 28-29 апреля, 2009. - Вестник аритмологии, приложение. – 2009. - С. 161.
  47. Взаимосвязь функционального состояния мембран и эссенциальной гипертензии у детей и подростков / Р.Т. Ганиева, Т.П. Макарова, В.Н. Ослопов, Д.И.Садыкова, Г.М. Фархутдинова // Молодые ученые в медицине: Материалы XIY Всерос. науч.-практ. конфер. с международным участием, 29-30 апреля, 2009. – Городское здравоохранение, спецвыпуск. – 2009. - С. 95-96.
  48. Когнитивные возможности и показатели мозгового кровообращения у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин, З.Р. Хабибрахманова, В.П. Булатов // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – Т.8, № 4. – С. 30-34.
  49. Садыкова Д.И. Качество жизни подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин // Педиатрическая фармакология. – 2009. - № 4. – С. 115-116.
  50. Садыкова Д.И. Прогнозирование течения эссенциальной артериальной гипертензией у детей и подростков / Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин  //  Вопросы современной педиатрии. – 2009. – Т.8, № 4. – С. 42-45.
  51. Садыкова Д.И. Первичная артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда в детском и подростковом возрасте / Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин  //  Педиатрия. – 2009. – Т.87, № 5. – С. 16-22.
  52. Заявка на изобретение № 2009114283/14(019428) от 14.04.2009 в Федеральный институт промышленной собственности. Способ диагностики психоэмоционального напряжения в семьях подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин.
  53. Заявка на изобретение № 2009114191/14 (019307) от 14.04.2009 в Федеральный институт промышленной собственности.  Способ прогнозирования течения артериальной гипертензии у детей и подростков / Д.И. Садыкова, И.В. Леонтьева, И.Я. Лутфуллин.
  54. Артериальная гипертензия у детей и подростков: учеб.-метод. пособие / Федеральное агентство по здравоохранению и соц. развитию, Казанский гос. мед. университет, кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО; [сост.: Д.И. Садыкова, В.П. Булатов, Т.П. Макарова]. -  Казань: КГМУ, 2007. - 38 с.
  55. Ранняя диагностика артериальной гипертензии в детском возрасте и методы ее коррекции: учеб.-метод. пособие / Министерство здравоохранения Республики Татарстан, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО; [сост.: Д.И. Садыкова, В.П. Булатов, Т.П. Макарова]. -  Казань: КГМУ, 2008. - 38 с.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ, СОКРАЩЕНИЯ, ТЕРМИНЫ

АГ

- артериальная гипертензия

АД

- артериальное давление

ГБХ

- гипертензия белого халата

ДАД

- диастолическое артериальное давление

ИВ

- индекс времени

ИВТ

- исходный вегетативный тонус

ИМТ

- избыточная масса тела

ЛАГ

- лабильная артериальная гипертензия

ММЛЖ

- масса миокарда левого желудочка

САГ

- стабильная артериальная гипертензия

САД

- систолическое артериальное давление

САС

- симпато-адреналовая система

СИ

- суточный индекс

СМАД

- суточное мониторирование АД

СМОЛ

- сокращенный многофакторный опросник личности 

ЭАГ

- эссенциальная артериальная гипертензия







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.