WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СТРОЕВА

Вера Сергеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СОЧЕТАННОЙ КАРДИО-ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У МУЖЧИН И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оренбург – 2008

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

                              Агеев Фаиль Таипович

                              доктор медицинских наук, профессор

                              Галяутдинов Геншат Саляхутдинович

  доктор медицинских наук, профессор

  Крюков Николай Николаевич

Ведущая организация: Всероссийский научно-исследовательский центр профилактической кардиологии Минздравсоцразвития

Защита состоится ____________ 2009 года в ______ на заседании диссертационного Совета  Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000  Россия,  г. Оренбург, ул. Советская 6.

С диссертацией  можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат  разослан ____________ 200 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор                       Сайфутдинов Р.И. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является основным фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ)( Мартынов М.Ю. и соавт., 1998; Оганов Р.Г., 2001; 2003; Шляхто Е.В. и соавт.,2004;  Wolf-Maier K. еt al., 2003). Распространенность ЦВЗ среди трудоспособного населения России составляет около 20% (Манвелов Л.С. и соавт., 1998; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; Варакин Ю.Я., 2005).

В развитии кардиальных и цереброваскулярных заболеваний ведущую роль играют разные ФР (Бриттов А.Н.,1997; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; Шевченко В.П., 2001; Скворцова В.И.,2005; Суслина З.А. и соавт., 2006; Rakugi H., 1996; Palatini P., et al., 2002). Так в формировании ЦВЗ это преимущественно АГ, а в формировании ИБС это курение и дислипидемия (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Vasan R.S. et al., 2002). Вместе с тем, вопрос о роли ФР в развитии изолированных и сочетанных форм кардио-цереброваскулярной патологии на ранних этапах ее развития остается до конца не изученным. До сих пор остается не решенным вопрос о том, почему у одних больных с АГ развивается преимущественно поражение сердца, а у других – головного мозга.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и ремоделирование миокарда у больных АГ, не только увеличивает риск появления кардиальных, но и ускоряет развитие  церебральных осложнений (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2001; Сидоренко Б.А., 2001; Чазова И.Е.,2001; Машин В.В. и соавт.,2004; Скворцова В.И. и соавт.,2006; Kannel W.B. et al.,1970; Casale P.N. et al.,1986; Levy B.L. et al., 1992; Lawes G.M. et al., 2004).  В последнее время доказано, что частота сердечных сокращений является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (Шальнова С.А. и соавт., 2005; Benetos A. et al., 1999; Palatini P. et al., 1999, 2002;), в то же время отсутствуют данные об особенностях изменения частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

Исследований, посвященных сравнительному анализу особенностей изолированного и сочетанного поражения этих «органов-мишеней» на ранних стадиях развития заболевания, недостаточно.  Остается открытым вопрос об ингибирующем влиянии нейронального оксида азота на симпатическую активность как на центральном, так и на периферическом уровнях (Беленков Ю.Н.,2001; Chowdhary S. et al., 2001; Pechanova O. et al., 2004), нарушениях в системе гемостаза, метаболизма липидов, перекисного окисления липидов, функции эндотелия, ускоренного старения организма на развитие поражения сердца и головного мозга при АГ. 

Отличительной особенностью функциональных расстройств, выявляемых на начальном этапе формирования АГ, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии (ХЦВП), является их обратимость. К ранним формам ХЦВП относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) (Бурцев Е.Л., 1997; Манвелов Л.С. и соавт., 1999) и дисциркуляторную энцефалопатию I стадии (ДЭП I ст.) (Яхно Н.Н. и соавт.,2000, 2003). Проспективные наблюдения за больными с НПНКМ позволили выявить неутешительные результаты – у 50% из них в течение пяти лет развился мозговой инсульт (МИ) (Виленский Б.С. и соавт., 2000). НПНКМ во многом определяет судьбу больного с АГ, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности, приводя к мозговому инсульту и летальному исходу (Кистенев Б.А. и соавт., 1990; Виленский Б.С., 2002). Поэтому вопросы медицинской реабилитации сочетанных кардио-цереброваскулярных нарушений имеют важное значение.  Организационные и методические аспекты медицинской реабилитации больных с изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией при АГ требуют дальнейшего совершенствования.

Цель исследования

Установить клинические и ранние структурно-функциональные особенности формирования изолированного и сочетанного поражения основных органов-мишеней – сердца и головного мозга, у мужчин с артериальной гипертонией трудоспособного возраста и разработать реабилитационный модуль поэтапного комплексного немедикаментозного восстановительного лечения больных артериальной гипертонией.

Задачи исследования

1.Определить ранние клинико-функциональные особенности поражения сердца у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с  начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

2.Установить клинико-функциональные характеристики цереброваскулярных расстройств при изолированных и сочетанных формах артериальной гипертонии различных стадий.

3.Оценить показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндотелиальной функции, свертывающей системы крови у мужчин с изолированными и сочетанными формами кардиальной и цереброваскулярной патологии.

4.Уточнить роль факторов кардиоваскулярного риска в развитии кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией.

5.Выяснить степень влияния биологического возраста и темпов старения на развитие кардиальных и церебральных осложнений артериальной гипертонии.

6.Провести проспективное наблюдение за больными артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с  начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

7.Разработать модуль поэтапной комплексной медицинской реабилитации при артериальной гипертонии с ранними формами кардио-цереброваскулярной патологии.

Научная новизна исследования

На основании результатов комплексного исследования показателей клинико-функционального состояния сердца, цереброваскулярного статуса и некоторых показателей метаболизма липидов, гемостаза, эндотелиальной функции впервые получены новые данные, позволяющие объяснить особенности формирования преимущественно изолированной или сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией

Впервые установлено, что изолированная артериальная гипертония I стадии без клинических проявлений поражения «органов-мишеней» - сердца и головного мозга,  проявляется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной функции и цереброваскулярными расстройствами.

Впервые показано, что при сочетании артериальной гипертонии I стадии с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии  наблюдается нарастание признаков структурно-функционального ремоделирования сердца, появление безболевой ишемии миокарда, увеличение числа сердечных сокращений и нарушения мозгового кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах, микроциркуляторном русле, ауторегуляции и наличие микроэмболий.

  Выявлены достоверные различия в показателях липидного обмена, перекисного окисления липидов, гемостаза, эндотелиальной дисфункции и разное воздействие факторов кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертонией с изолированными и сочетанными  формами кардио-цереброваскулярной патологии.

Показано, что изолированные формы поражения сердца и головного мозга ассоциируются с высоким темпом биологического старения организма, который существенно нарастает при сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

По данным 8-летнего проспективного исследования показано, что наиболее тяжелое течение и исходы артериальной гипертонии наблюдаются при развитии дисциркуляторной энцефалопатии I стадии.

Немедикаментозные методы реабилитации оказывают положительное лечебно-профилактическое действие на течение как изолированных, так и сочетанных форм поражения сердца и головного мозга.

Теоретическая и практическая ценность работы

Результаты исследования свидетельствуют о том, что в основе преимущественно изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии при артериальной гипертонии лежат различные клинико-патогенетические механизмы, приводящие к ремоделированию сердца, цереброваскулярной системы и развитию осложнений. Существенное влияние на особенности ремоделирования сердца и цереброваскулярной системы оказывают показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндотелиальной дисфункции, свертывающей системы крови, факторы кардиоваскулярного риска и темпы биологического старения.

Практическая значимость работы заключается в том, что предложенный комплексный подход позволяет распознавать и дифференцировать доклинические структурно-функциональные поражения «органов-мишеней» при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

Предложенный реабилитационный модуль позволяет осуществлять  программу профилактики и поэтапной комплексной медицинской реабилитации  на ранних стадиях артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией.

  Основные положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертония в доклинической стадии характеризуется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма и цереброваскулярными расстройствами, по типу снижения индекса цереброваскулярной реактивности, появлением гемодинамически не значимых стенозов магистральных артерий головы.

2. У больных артериальной гипертонией в сочетании с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наблюдается усугубление нарушений миокардиальной и коронарной функций, структурно-функциональных изменений сосудов мозга с недостаточностью кровоснабжения мозга.

3. Формирование преимущественно изолированных и сочетанных форм кардиальной и цереброваскулярной патологии связаны с особенностями перекисного окисления липидов, состояния гемостаза и изменениями эндотелиального реляксирующего фактора – оксида азота.

4.  Изолированные и сочетанные формы кардиальной и цереброваскулярной патологии ассоциируются с различными факторами риска и их комбинациями, число которых при артериальной гипертонии, осложненной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии возрастает.

5. Оценка темпов биологического старения кардио-пульмональной системы имеет важное значение для ранней диагностики сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии и своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

6. Профилактические и реабилитационные мероприятия у больных с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии должны проводиться с акцентом на немедикаментозные методы лечения на основе организационной формы – реабилитационного модуля.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн; ГУЗ Челябинского областного врачебно-физкультурного диспансера; лечебного оздоровительного комплекса «Лесная сказка»; в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава г. Челябинска; кафедры внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава. Получены авторские свидетельства на интеллектуальный продукт: «Лечебно-диагностические алгоритмы программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации при хронической кардио-церебро-васкулярной патологии». -  2006. - № 72200600009. -  16 с.; «Гидрокинезоторапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии». -  2008. - № 72200800005. - 46 с. По материалам работы создан учебный видеофильм, длительностью 25 минут: «Гидрокинезотерапия в бассейне при хронических кардио-цереброваскулярных заболеваниях».

Публикации

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 29 – в центральной печати, в том числе 1 в международном издании, 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК; 2 – методических пособия, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах всероссийских съездов (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2006; Ярославль, 2006) и конгрессов (Москва, 1997), всероссийских конгрессов и форумов с международным участием (Челябинск, 2002, 2006; Москва, 2003, 2004, 2006, 2008), международных конгрессах (Япония, 2001; США, 2001), межобластных и областных конференциях (Екатеринбург, 2000; Челябинск, 2001, 2002; Москва, 2001)

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 336 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, заключения, списка литературы, включающего 445 источников, в том числе 275 отечественных и  170 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 67 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования: клиническое сравнительное исследование и когортное проспективное 8-летнее наблюдение. На базе Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн обследовано 515 мужчин в возрасте 30-59 лет, в том числе 478 с АГ (средний возраст 45,34±0,65): 108 с изолированной кардиальной АГ без признаков ХЦВП, 370 с АГ, осложненной ранними формами ХЦВП, из них 243 с НПНКМ и 127 с ДЭП I стадии. В контрольную группу вошло 37 практически здоровых лиц в возрасте 30-49 лет с нормальными цифрами АД (средний возраст 37,75+0,78). Проспективное наблюдение проводили за 368 больными АГ (76,9%), в течение восьми лет с 2000 по 2007 годы. Летальные исходы изучали на основании результатов патологоанатомических исследований.

Критерии включения в основную группу - наличие первичной АГ изолированной кардиальной и сочетанной с поражением сердца и/или головного мозга: ранними формами ХЦВП (НПНКМ и ДЭП I ст.)

Критерии исключения: симптоматическая АГ; заболевания внутренних органов и систем в стадии обострения; черепно-мозговые травмы  в анамнезе; психические заболевания.

Критерии включения в контрольную группу - нормальное артериальное давление (АД); отсутствие признаков хронической цереброваскулярной патологии и других заболеваний.

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на две группы: с изолированной кардиальной формой АГ, без клинических проявлений ХЦВП и с АГ в сочетании с ХЦВП по типу НПНКМ и ДЭП  I стадии. В каждой группе проведено разделение на три стадии АГ по наличию гипертрофии левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) 125 г/м), ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз). В соответствии с таким подходом в первой группе выделено три подгруппы: с первой доклинической стадией изолированной кардиальной АГ, когда отсутствуют клинические проявления поражения сердца и головного мозга, и нет эхокардиографических признаков ГЛЖ по стандартным критериям (ИММЛЖ125 г/м); с второй стадией АГ, когда выявляется ГЛЖ; с третьей стадией АГ, когда есть клинические проявления ИБС. Во второй группе выделены шесть подгрупп: с I, II и IIIстадиями АГ по критериям разделения изолированной кардиальной формы АГ, каждая из которых сочеталась с НПНКМ или ДЭП I ст. Таким образом, анализ всех изучаемых клинических, функциональных, лабораторных и других (факторы риска, показатели биологического старения и т.д.) показателей проводился в девяти подгруппах и контрольной группе. Сравнивали показатели каждой из подгрупп с контролем и между собой.

Функциональные методы исследования сердца. Cуточное мониторирование АД и ЭКГ с помощью  комплекса «Кардиотехника-4000», С.-Петербург, Россия. Показатели оценивали согласно рекомендациям ESH (2003) по программе Dabl (2005) с анализом ЭКГ, диагностикой безболевой ишемии миокарда по критериям А.А. Белова и соавт. (2003).

Вариабельность сердечного ритма исследовали на компьютерном комплексе «Реоспектр» (фирма «Нейрософт», Россия), показатели оценивали по стандартам Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества электрофизиологии и стимуляции (1996).

Эхокардиографическое исследование проводилось с помощью системы  LOGIK 7, фирмы GE Medical Sistems – Ultrasound (США) и на аппарате Toshiba-Xario (Япония), с интерпретацией показателей согласно рекомендациям  Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева (2002).

Велоэргометрия  проводилась на аппарате CX 1 KETTLER (Германия) в положении сидя  (Сидоренко Б.А., 2002).

Функциональные методы исследования цереброваскулярной системы. Ультразвуковая диагностика (УЗДГ) магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография (ТКДГ) проводились на аппарате "Smart-lite" фирмы «Rimed» (Израиль) с автоматической регистрацией микроэмболических сигналов. Цереброваскулярную реактивность оценивали по результатам гипер- и гипокапнических  проб, эффективность коллатерального кровотока по сосудам вилизиева круга оценивали при помощи компрессионных тестов (Никитин Ю.М., 1995; Зенков Л.Р. и соавт., 2004).

Регистрацию реоэнцефалографии проводили на четырехканальном реоэнцефалографе-Р4-02 (Россия) и программного блока с компьютерной обработкой данных. Биомикроскопия бульбарной конъюнктивы глаза проведена на щелевой лампе «К.Цейс-SLR-100 (Германия). Нейропсихологическое  обследование включало: оценку реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру, уровня невротизации, внимания и работоспособности по тесту Грюнбаума, определение индекса утомляемости, слуховой памяти (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986).

Методы исследования метаболических и гемостазиологических показателей. Определение липидного спектра сыворотки крови проводилось стандартными методами на биохимическом анализаторе ФП-901(М)  фирмы «Labsystems» (Финляндия) с реагентами и стандартными образцами той же фирмы, с последующим расчетом основных показателей (Климов А.Н. и соавт., 1999).

Перекисное окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантную систему оценивали на основе определения активности каталазы, пероксидазы и содержанию церулоплазмина. Активность каталазы определяли по М.А. Королюк и соавт. в модификации Э.Н. Коробейниковой. (2002), пероксидазы по Т. Попову, Л. Нейковска (1998), церулоплазмина по методу Бестужевой С.В. и  Колб В.Г (1976).

Оксид азота (NO) в сыворотке крови и культуральной жидкости определяли по содержанию конечных метаболитов NO по Емченко Н.Л. и соавт.. (1994) в модификации Коробейниковой Э.Н. (2002).

Гемостаз исследовали на 4-х канальном коагулометре CL4 фирмы Behnk Elekronik (Германия) по стандартным методикам З.А.Баркагана, А.П.Мамота (1999),

Оценка факторов кардио-васкулярного риска проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК по артериальной гипертонии (2005), изучены: гиперлипидемия, избыточная масса тела, отягощенная наследственность, гиподинамия, табакокурение и употребление алкоголя.

Определение биологического и кардиопульмонального возраста проводилось с использованием пакета прикладных программ по методике «BIOAGE» НИИ Геронтологии АМН СССР, г. Киев (1990).

Реабилитационный модуль. Программа комплексной реабилитации проведена у 478 больных, с применением стандартной медикаментозной гипотензивной терапии (ВОЗ, 1999; Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, 1999; ВНОК,2000) и методов немедикаментозной коррекции АД: гидрокинезотерапия в бассейне, сухие углекислые ванны, индивидуально дозированная внутривенная и накожная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация (ГБО).

Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики  в рамках программного обеспечения Statistica  for Windows, версия 6. Использовали стандартные методы параметрической статистики и непараметрической статистики (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Крускалла-Уоллеса, ранговый тест Вальда-Вольфовица), корреляционный анализ по Спирмену и расчет показателя относительного риска (RR) [Флетчер Р.,1998].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

  Клинико-функциональные особенности поражения сердца

Суточное мониторирование АД показало, что при изолированной кардиальной АГ I  стадии в сравнении с контрольной группой происходит увеличение в 2 раза числа «нон-дипперов». Сочетание АГ I стадии с НПНКМ или ДЭП I ст. сопровождается еще большим достоверным увеличением числа «нон-дипперов» до 30% и 50% и появлением «найт-пикеров» у 20% и 30% соответственно (рис. 1.). Число «дипперов» достоверно снижается до 20% при АГ I, осложненной  ДЭП I ст. 

* - Р< 0,05 – достоверность различий АГ 1 ст., сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группой.

Рис.1. Структура больных АГ I стадии изолированной и сочетанной с  НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группы по показателям суточного профиля АД.

При изолированной кардиальной АГ II и III  стадий выявляются «найт-пикеры» до 10% и 15% и «овер-дипперы» до 20% и 30%  соответственно. При АГ II и III  стадий, сочетанной с НПНКМ увеличивается число «найт-пикеров» до 17% и 68%, «нон-дипперов» до 47% и 16%, а «дипперов» снижается до 36% и 16% соответственно. При АГ II и III  стадий, сочетанной с ДЭП I ст. число «дипперов» уменьшается до 15% и 2%, сохраняется высоким число «овер-дипперов» до 20% и 16%  и  «нон-дипперов» до 35% и 45%, а «найт-пикеров» достоверно нарастает до 30% и 37%  соответственно.

Суточное мониторирование ЭКГ позволило выявить безболевую ишемию миокарда у больных с изолированными и сочетанными формами АГ различных стадий  (рис. 2). Безболевая ишемия миокарда не выявляется при изолированной АГ I стадии. При сочетании АГ I стадии с НПНКМ или ДЭП I ст. безболевая ишемия миокарда выявляется у 40 и 50% соответственно. Главной отличительной особенностью больных АГ I стадии в сочетании с НПНКМ или ДЭП I ст. является наличие безболевой ишемии миокарда.

У больных с АГ II и III стадиями как изолированной, так и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. наблюдаются существенное увеличение числа пациентов с безболевой ишемией миокарда. Следовательно, на основании клинических эхокардиографических показателей и данных суточного мониторирования ЭКГ можно провести дифференциацию клинико-функциональных изолированных и сочетанных кардиоцереброваскулярных форм АГ. Причем АГ I ст. в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. является фактором риска в отношении безболевой ишемии миокарда. По существу больные с этой формой заболевания могут рассматриваться как больные с АГ III  ст. в сочетании с  кардиоцереброваскулярной патологией.

Примечание:

* Р < 0,05 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст., сочетаний с ДЭП I.

Рис. 2. Частота выявления безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ  у больных АГ  изолированной и сочетанной с  НПНКМ и ДЭП I ст. 

Велоэргометрия показала, что при изолированной кардиальной АГ I стадии  достоверно снижено двойное произведение (ДП), одновременно повышено средне-динамическое АД на высоте нагрузки и снижена пороговая нагрузка. Сочетание АГ  I стадии с НПНКМ и ДЭП I ст. усугубляет снижение ДП (р < 0,05) (рис. 3.).

Примечание: * Р< 0,05- достоверность различий АГ III ст. и АГ I ст.

  **Р< 0,05- достоверность различий АГ II ст. и АГ I ст.

  ***Р< 0,05- достоверность различий АГ II ст. с АГ III ст.

Рис. 3. Динамика показателя двойного  произведения при различных стадиях АГ у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группы по данным велоэргометрии.

С увеличением стадии АГ как при изолированной кардиальной АГ, так и при сочетании АГ с НПНКМ или ДЭП I ст. достоверно снижается пороговая нагрузка и ДП. При проведении велоэргометрии  на высоте пороговой нагрузки у всех больных с I стадией АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. регистрировались эпизоды безболевой ишемии миокарда. Болевая ишемия миокарда выявлялась только при III стадии АГ, как при изолированной кардиальной (30%), так и при сочетанной с НПНКМ и  ДЭП I ст. (41,7% и 45% соответственно).

Таким образом, при изолированной кардиальной АГ 1 стадии и сочетании ее с НПНКМ и ДЭП 1 ст. имеются особенности, характеризующий изменения суточного профиля АД, ремоделирования миокарда, снижение миокардиальной функции и нарушение коронарного кровотока, наиболее выраженные при сочетанных кардио-цереброваскулярных формах АГ. Особенности кардио-цереброваскулярных расстройств при данных начальных изолированных и сочетанных формах АГ проявляются в изменениях вариабельности сердечного ритма и нарушениях реактивности сердечно-сосудистой системы при велоэргометрической нагрузке.

Анализ вариабельности сердечного ритма в сравнении с группой контроля показал достоверное снижение SDNN (рис. 4) и повышение LF/HF (рис. 5) при изолированной кардиальной АГ I стадии (р<0,05). При  II и III стадиях изолированной кардиальной АГ (р<0,05) и при всех стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., выявляются достоверно самые низкие значения SDNN и высокие LF/HF, особенно при АГ III, сочетанной с ДЭП I ст. (р<0,05) (рис. 4, 5.) Это свидетельствует о том, что уже при первой стадии АГ, сочетанной с начальными проявлениями патологии со стороны головного мозга у индивида значительно снижается стрессовая устойчивость и способность к адаптации. При этом нейрогуморальная регуляция представлена в основном парасимпатическими и симпатическими модуляциями  сердечного ритма  (рис. 5.), с повышением доли гуморально-метаболического звена (р<0,05). Это поддается коррекции, что подтверждается результатом проведения активной ортостатической пробы (АОП), при которой преобладает адекватная или несколько пониженная активация симпатической нервной системы (СНС) (более, чем у 80% больных), что практически не отличается от результатов контрольной группы. У мужчин с АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст.  эти показатели достоверно ниже, чем у мужчин с изолированной кардиальной АГ II стадии (р<0,05).

* Р < 0,05 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ II ст. у больных  с изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I.

Рис. 4. Показатель SDNN у больных АГ  изолированной и сочетанной с  НПНКМ и ДЭП I ст.,  и контрольной группы по данным вариабельности сердечного ритма (мс).

Тем не менее, при АОП уменьшается число больных с адекватной активацией СНС (до 56,80%) и нарастает со сниженной активацией СНС (до 43,67%). При АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст. по сравнению с изолированной кардиальной АГ III стадии выявлено значительное снижение всех показателей ВСР (р<0,05), что указывает на низкую адаптационную способность и переход регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический уровень, с преобладанием парасимпатических влияний, что трактуется как ослабление симпатической нервной системы (57,1%). При проведении АОП  снижена активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, это может быть связано с ригидностью барорефлекторных механизмов.

* Р < 0,05 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ II ст. у больных  АГ сочетанной с ДЭП I.

Рис. 5. Показатель LF/HF у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы по данным вариабельности сердечного ритма.

Корреляционный анализ показателей вариабельности сердечного ритма при I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. позволил выявить наличие обратной линейной зависимости  между размерами ЗСЛЖ и показателем SDNN (R=– 0,70; p<0,05); а при АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ - прямую линейную зависимость между SDNN и NO (R=0,78; p=0,003).

Из множества факторов, влияющих на показатели вариабельности сердечного ритма, наибольший интерес представили данные о взаимосвязи показателей вариабельности сердечного ритма с показателями биологического старения – кардиопульмональный и биологический возраст (КПВ и БВ), ранжированные по функциональным классам (ФК). При АГ I стадии, осложненной НПНКМ корреляционным анализом выявлена обратная линейная зависимость между признаками раннего старения индивида (поседение и разрушение зубов) и % HF (R=– 0,56; p<0,05 и R=– 0,65; p<0,05 соответственно), а также с % VLF(R=– 0,63; р<0,05). При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. выявлена прямая линейная связь между SDNN и КПВ ФК (R=0,54; p=0,046). При АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст.существует прямая пропорциональная зависимость между SDNN и БВ ФК (R=0,99; p=0,014). Полученные корреляционные зависимости дают основание предполагать о влиянии преждевременного старения организма на формирование стойких нарушений вегетативного баланса с переходом регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический уровень.

Эхокардиография при изолированной кардиальной АГ I ст. по сравнению с контрольной группой выявляет достоверное снижение фракции выброса (ФВ). При II и III стадиях изолированной кардиальной АГ происходит дальнейшее снижение ФВ с наиболее низкими показателями при III стадии. Достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) наблюдалось только при III стадии АГ. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) при изолированной кардиальной АГ I, II и III ст. достоверно выше по сравнению с контрольной группой. При II стадии достоверно выше, чем при I, а при III стадии выше, чем при II (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели эхокардиографии у мужчин с изолированной кардиальной АГ

Показатели

Контроль

(n=21)

Стадии изолированной кардиальной АГ

Р

АГ I

(n=45)

АГ II

(n=15)

АГ III

(n=12)

1

2

3

4

ФВ %

68,93±2,01

62,36±2,12

*

**

59,80±2,13

**

56,00±2,00

р1-2<0,05

р1-3<0,002

р1-4<0,001

р2-4<0,05

МЖП (см)

0,90±0,07

1,00±0,02

1,09±0,15

1,21±0,13

Р1-4<0,01

ЗСЛЖ (см)

0,95±0,09

0,97±0,05

1,08±0,02

1,07±0,06

-

ИММЛЖ (г/м)

99,09±1,02

105,92±2,92

*

128,71±3,66

*

143,04±5,87

**

Р1-2<0,05

р1-3<0,01

р1-4<0,05

р2-3<0,05

р2-4<0,05

Примечание:

* р<0,05 - достоверные различия изолированной АГ и АГ в сочетании с НПНКМ;

** р<0,05  - достоверные различия изолированной АГ и АГ в сочетании с ДЭП I;

*** р<0,05 - достоверные различия АГ в сочетании с НПНКМ и ДЭП I.

То же в таблицах 2 и 3.

Следует отметить, что средние уровни ИММЛЖ при II и III стадиях изолированной кардиальной АГ превышают стандартные критерии (ИММЛЖ125 г/м), а при I стадии достоверно выше, чем в группе контроля, но существенно ниже стандарта. Эти данные свидетельствуют о том, что при изолированной кардиальной  АГ I стадии уже имеет место ремоделирование миокарда.

При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ (табл. 2) достоверно ниже ФВ, выше толщина МЖП и ИММЛЖ, чем в контрольной группе. ИММЛЖ достоверно выше, а ФВ ниже, чем при изолированной АГ I стадии (р<0,05). ИММЛЖ при II и III стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ, достоверно выше, чем при АГ I стадии, осложненной НПНКМ.

При АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст. достоверно ниже, чем при изолированной кардиальной АГ I стадии ФВ. ИММЛЖ у этих больных достоверно ниже, чем при АГ I ст., сочетанной с НПНКМ и не достоверно ниже, чем при изолированной кардиальной АГ I ст. Эти данные позволяют сделать заключение о том, что при АГ I стадии гемодинамические механизмы формирования НПНКМ и ДЭП I ст. различны. НПНКМ развивается по типу кардиоцеребральной недостаточности на фоне ГЛЖ, в то время как ДЭП I ст.  при отсутствии ГЛЖ. При этом следует учесть и значение безболевой ишемии миокарда в этих механизмах.

При II и III стадиях АГ в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. нарушения более выражены (табл.2 и 3).

 

  Таблица 2.

Показатели эхокардиографии у мужчин  с АГ в сочетании с НПНКМ

Показатели

Контроль

Стадии АГ в сочетании с НПНКМ

Р

(n=21)

АГ I

(n=42)

АГ II

(n=41)

АГ III

(n=10)

1

2

3

4

ФВ %

68,93±2,01

55,18±2,12

*

56,68±2,03

54,41±2,01

р1-2<0,001

р1-3<0,001

р1-4<0,001

МЖП (см)

0,90±0,07

1,22±0,20

1,23±0,09

1,27±0,08

р1-2<0,05

р1-3<0,01

р1-4<0,01

ЗСЛЖ (см)

0,95±0,09

0,94±0,06

1,16±0,09

1,18±0,08

-

ИММЛЖ (г/м)

99,09±1,02

121,55±2,65

*

***

147,22±4,22

*

150,56±5,11

***

р1-2<0,001

р1-3<0,001

р1-4<0,01

р2-3<0,01

р2-4<0,01

  Таблица 3.

Показатели эхокардиографии у мужчин с АГ в сочетании с ДЭП I ст.

Показатели

Контроль

(n=21)

Стадии АГ в сочетании с ДЭП  I ст.

Р

АГ I

(n=24)

АГ II

(n=30)

АГ III

(n=15)

1

2

3

4

ФВ %

68,93±2,01

54,51±2,05

**

51,45±2,21

**

52,00±2,08

р1-2<0,001

р1-3<0,01

р1-4<0,001

МЖП (см)

0,90±0,07

0,91±0,05

1,27±0,10

1,35±0,14

р1-4<0,01

р1-3<0,01

р2-3<0,05

р2-4<0,05

ЗСЛЖ (см)

0,95±0,09

0,90±0,06

1,15±0,10

1,25±0,09

р1-4<0,05

р2-3<0,01

р2-4<0,01

ИММЛЖ (г/м)

99,09±1,02

98,92±0,92

***

149,12±7,70

***

172,59±8,81

**

***

р1-3<0,001

р1-4<0,001

р2-3<0,001

р2-4<0,001

Таким образом, данные эхокардиографии выявили у больных АГ всех стадий, осложненной НПНКМ и ДЭП I ст. более выраженные структурно-функциональные изменения сердца по сравнению с больными изолированной кардиальной АГ и группой контроля.  Это, прежде всего, проявляется в динамике ИММЛЖ (рис. 6.).

Нарастание ИММЛЖ происходит уже у пациентов с изолированной кардиальной АГ I стадии и с АГ I, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., хотя достоверность различий отсутствует. Достоверно увеличивается ИММЛЖ при изолированной кардиальной АГ II и III стадий (р<0,05), наиболее выражен при АГ III в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. (р<0,05) по сравнению с контрольной группой и изолированной кардиальной АГ I стадии, что подтверждает соответствие группированию больных по стадиям АГ.

Примечание: * Р < 0,01 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ II ст. у больных  с изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I.

** Р < 0,01 – достоверность различий АГ II ст. с АГ I ст. сочетанной с ДЭП I.

Рис. 6. ИММЛЖ по данным ЭХОКГ у больных АГ  изолированной и сочетанной с  НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы (гр/м2).

Прогрессивное снижение ФВ от I стадии к III стадии изолированной кардиальной АГ и при всех стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. (р<0,05) позволяет сделать заключение о том, что одним из механизмов формирования НПНКМ и ДЭП I ст. у больных АГ является не только ГЛЖ, но и хроническая сердечная недостаточность.

Корреляционный анализ в группе контроля выявил прямую линейную связь ИММЛЖ с САД (R=0,63; p<0,05) и ДАД (R=0,66; p<0,05).

При изолированной кардиальной АГ I стадии выявлена прямая линейная зависимость между толщиной МЖП и ЗСЛЖ (R=0,51; p<0,05); ФВ имеет сильную обратную линейную связь с церулоплазмином (R=– 0,87; p<0,05), и сильную прямую связь с МДА (R=0,88; p<0,05); толщина ЗСЛЖ имеет прямую линейную связь с ОХ (R=0,69; p<0,05).

При I стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявлена сильная обратная линейная зависимость ИММЛЖ с САД (R=– 0,88; p<0,05), ДАД (R=– 0,88; p<0,05), АД ср. (R=– 0,92; p<0,05) и АТ III (R=– 0,97; p<0,05); выявлена прямая пропорциональная линейная зависимость ФВ и PI ОСА (R=1,0; p<0,05);  ИММЛЖ с ТВ (R=0,83; p<0,05), Е 220 (R=0,81; p<0,05), Е 232 (R=0,79; p<0,05), индексом Кердо (R=0,76; p<0,05),а S с КА (R=0,82; p<0,05)

При I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. ФВ имеет  обратную линейную связь с PI ОСА (R=– 0,70; p<0,05), PI ВСА (R=– 0,80; p<0,05), PI ПА (R=– 0,70; p<0,05) и прямо пропорциональную линейную зависимость с Е 278 (R=1,0; p<0,05). Утолщение МЖП обратно пропорционально Е 232/ Е 220 (R=– 1,0; p<0,05).  Увеличение ЗСЛЖ прямо пропорционально Е 278/ Е 220 (R=1,0; p<0,05) и имеет сильную прямую связь с Pi ВСА (R=0,80; p<0,05). Кроме того, наличие обратной линейной зависимости выявлено между размерами ЗСЛЖ и показателем SDNN (R=– 0,70; p<0,05). ИММЛЖ имеет сильную обратную линейную зависимость с гипертоническим типом РЭГ (R=–0,80; p<0,05; R=– 0,90; p<0,05; R=– 0,80; p<0,05 соответственно) и прямую линейную связь с АПТВ (R=0,80; p<0,05), САД и ДАД (R=0,60; p<0,05; R=0,60; p<0,05).

Клинико-функциональные характеристики цереброваскулярных  расстройств

       Ультразвуковая диагностика (УЗДГ) магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография (ТКДГ). При изолированной АГ I стадии  установлены изменения систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) по экстра- и интракраниальным артериям (табл. 4), снижение индекса цереброваскулярной реактивности (рис. 7.), гемодинамически не значимый стеноз артерий у 27% с асимметричность кровотока у 45%, в системе магистральных артерий головы (МАГ) регистрируются явления вазоконстрикции в каротидном бассейне.

Таблица 4

Показатели систолической линейной скорости кровотока в экстракраниальных и интракраниальных сосудах при АГ I стадии по данным УЗДГ и ТКДГ

Показатели

Контроль

(n=23)

АГ I стадии

Р

Неослож-ненная АГ I

(n=28)

АГ I, осложненная:

НПНКМ

(n=52)

ДЭП I стадии

(n=28)

1

2

3

4

Показатели кровотока в экстракраниальных сосудах по данным УЗДГ

Систолическая

ЛСК см/сек

По ОСА

81,23±0,69

73,11±1,41

80,43±0,97

80,04±0,64

 

 

р1-2<0,01

р2-3<0,05

р2-4<0,05

Систолическая

ЛСК см/сек

По ВСА

72,75±0,35

74,58±1,61

67,43±0,39

59,17±0,84

р1-3<0,01

р1-4<0,01

р2-3<0,05

р2-4<0,05

р3-4<0,05

Систолическая

ЛСК см/сек

По НСА

76,82±0,40

80,42±1,68

81,29±0,69

72,50±0,41

 

р1-4<0,05

р3-4<0,05

Систолическая

ЛСК см/сек

По ПА (1)

66,30±0,84

60,98±1,49

69,43±0,44

62,83±0,67

р1-2<0,01

р1-4<0,01

р2-3<0,05

р3-4<0,05

Показатели кровотока в интракраниальных сосудах по данным ТКДГ

Систолическая

ЛСК см/сек

По ОА

54,37±0,42

56,00±1,42

57,90±0,94

49,17±0,34

р1-4<0,01

р2-4<0,05

р3-4<0,01

Систолическая

ЛСК см/сек

По СМА

86,50±0,76

81,52±2,74

73,40±0,68

70,21±0,42

р1-3<0,01

р1-4<0,01

р2-3<0,05

р2-4<0,05

Систолическая

ЛСК см/сек

По ПМА

86,91±0,39

75,87±1,64

75,11±0,68

61,52±0,97

р1-2<0,01

р1-3<0,01

р1-4<0,01

р2-4<0,05

р3-4<0,05

Систолическая

ЛСК см/сек

По ЗМА

51,75±0,27

58,18±3,71

58,22±0,48

48,50±1,07

р1-2<0,05

р1-3<0,05

р2-4<0,05

р3-4<0,05

Систолическая

ЛСК см/сек

По ПА (4)

48,53±0,45

54,44±2,81

47,25±0,37

41,50±0,89

р1-2<0,05

р2-4<0,05

  Эти данные представляют особый интерес поскольку при отсутствии клинических признаках поражения сердца и головного мозга, и признаков ГЛЖ по стандартным критериям, уже имеются морфологические изменения экстра- и интракраниальных сосудов с изменением кровотока. Это характеризует скрытую стадию цереброваскулярных расстройств при изолированной АГ I ст.

* Р < 0,05 – достоверность различий изолированной кардиальной АГ с АГ  сочетанной с НПНКМ и ДЭП I.

^ Р < 0,05 – достоверность различий АГ, сочетанной с НПНКМ и АГ в сочетании с ДЭП I у больных  АГ III ст.

^^ Р < 0,05 – достоверность различий АГ I ст.  и АГ III ст. в сочетании с НПНКМ.

Рис. 7. Индекс цереброваскулярной реактивности у больных с АГ, изолированной и сочетанной с  НПНКМ или ДЭП I ст., и контрольной группы по показателям ТКДГ

При изолированной кардиальной АГ II и III стадий наблюдается дальнейшее усугубление структурно-функциональных нарушений в цереброваскулярной системе. Несмотря на снижение ИЦВР и ангиодистонические явления в микроциркуляторном русле, в системе МАГ регистрируются явления вазоконстрикции как в системе каротид, так и в вертебро-базилярном бассейне (р < 0,05). Это сопровождается стабилизацией церебральной гемодинамики, что отражается на нормализации линейных скоростей в интрацеребральных сосудах (табл. 4).

Все это свидетельствует о сохранности компенсаторных возможностей у больных изолированной кардиальной АГ, поскольку первым эффекторным звеном регулирования мозгового кровотока являются МАГ. Пиальные же артерии осуществляют второй этап регулирования в тех случаях, когда изменения АД очень значительны или механизмы МАГ несовершенны (Г.И. Мчедлишвили, 1980). Однако в условиях внекризового состояния  АГ эти данные, вероятнее всего, свидетельствуют о начальной стадии ремоделирования церебральной сосудистой системы на уровне первого эффекторного звена ауторегуляции мозгового кровотока, а именно МАГ, т.к. это артерии крупного калибра мышечного типа.

При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ по сравнению с контрольной группой, достоверно увеличивается ЛСК и индекс пульсации Гослинга (PI) по ПА (1) и снижается по ВСА; повышается ЛСК по ОА, ЗМА и PI по СМА, снижается ЛСК СМА, ПМА и индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР); выявляется асимметричность кровотока у 40%, повышен коэффициент асимметрии по ВСА; у 42% дефицит мозгового кровотока в вертебро-базилярном бассейне (ВББ); наблюдается гиперрезистивность микроциркуляторного русла в КБ и гипорезистивность дистального русла в ВББ. При АГ II и III стадий, осложненных НПНКМ происходит нарастание всех показателей структурно-функциональных нарушений цереброваскулярной системы, возникает несоответствие между метаболическими потребностями мозговой ткани и уровнем ее кровоснабжения, когда первичным звеном регулирования церебрального кровотока становится система пиальных артерий. Инициируется это только в условиях дополнительных нагрузок, сопровождающихся активацией неспецифических регуляторных систем головного мозга, но это не обеспечивает оптимального кровоснабжения коры головного мозга, что обуславливает в этих условиях клиническую манифестацию НПНКМ в виде синдрома субъективных ощущений, ауторегуляция мозгового кровотока становится несовершенной, имеет тенденцию к ее срывам при стрессовых  ситуациях.

При АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст. по сравнению с АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ достоверно снижена ЛСК по всем экстра- и интракраниальным артериям, выражена извитость, ангиоспазм у 64%, явления атеросклероза у 53% и асимметричности кровотока у 14%, дефицит мозгового артериального кровотока у 86%, причем у половины сочетание в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах; наблюдается гиперрезистивность микроциркуляторного русла в каротидном бассейне и гипорезистивность дистального русла в вертебро-базилярном бассейне. При АГ II и III стадий, сочетанных с ДЭП  I ст. достоверно нарастает степень выраженности структурно-функционального ремоделирования сердца и цереброваскулярной системы. У больных АГ, осложненной ДЭП I ст. уже при первой стадии повышен тонус всех прецеребральных артерий, при этом у 75% больных сохраняется механизм экстракраниального демпфирования, поддерживающий каротидный градиент. Нарастает асимметрия кровотока по общим и внутренним сонным артериям, достигая уровня 25%. При второй и третьей стадиях АГ увеличивается до 40% число больных с нарушением каротидного градиента, что значительно снижает защитные механизмы постоянства мозговой гемодинамики и повышает риск церебральных осложнений. Значительно снижаются скоростные показатели по позвоночным артериям. Нарастает межполушарная асимметрия по средним, передним и задним мозговым артериям и особенно по позвоночным артериям. Микроциркуляция в вертебробазилярной системе с признаками патологической вазодилатации артериол. Нарастает артерио-венозное равновесие в виде затруднения венозного оттока. Анатомический резерв регуляции мозгового кровотока в виде целостного виллизиевого круга сохранен только у 40% больных, что определяет возможность нарушения механизма демпфирования на основании мозга в случаях значительного повышения АД. Ауторегуляторный ответ снижен на 15-20%, что вероятно связано с атеросклеротическими изменениями церебральных сосудов. Метаболический перфузионный резерв значительно снижен, что подтверждает участие биохимических изменений в формировании церебральных дисгемий.

Детекция микроэмболических сигналов (рис. 8.) выявляет достоверное увеличение последних при всех стадиях АГ, сочетанной с ДЭП I ст. Вызывает беспокойство тот факт, что значительное количество микроэмболов (около 43%) зарегистрировано при АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст., число которых  нарастает при II и III стадиях до 68% и 72% (соотв.), что достоверно выше, чем в группе контроля (р < 0,05), изолированной кардиальной АГ и АГ, сочетанной с НПНКМ всех стадий (р < 0,05).

Корреляционный анализ показателей УЗДГ и ТКДГ в группе контроля выявил прямую линейную связь ИММЛЖ с Pi ВСА (R=0,63; p<0,05). При I стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявлена прямая пропорциональная линейная зависимость ФВ и PI ОСА (R=1,0; p<0,05). При I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. ФВ имеет  обратную линейную связь с PI ОСА (R=– 0,70; p<0,05), PI ВСА (R=– 0,80; p<0,05), PI ПА (R=– 0,70; p<0,05). ФВ имеет сильную прямую связь с Pi ВСА (R=0,80; p<0,05).

Примечание: * Р < 0,05 – достоверность различий АГ, осложненной ДЭП I с изолированной кардиальной АГ и АГ, осложненной НПНКМ.

Рис. 8. Микроэмболические сигналы у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст.

Таким образом, в результате комплексного клинико-функционального исследования установлены особенности формирования поражения основных органов-мишеней (сердце и головной мозг) на ранних стадиях заболевания, когда еще нет клинических проявлений.  При 1 стадии изолированной кардиальной АГ можно выделить две фазы течения АГ: 1 фаза характеризуется отсутствием клинических и функциональных проявлений поражения органов-мишеней, 2 фаза характеризуется наличием начальных признаков поражения сердца (ИММЛЖ 105 г/м2) , наличием безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ, снижением двойного произведения, увеличением доли лиц «нон-дипперов», «овер-дипперов», «найт-пиккеров» по данным суточного мониторирования АД),  цереброваскулярной системы (снижением индекса цереброваскулярной реактивности, появлением гемодинамически не значимого стеноза МАГ с ассиметрией артериального кровотока у 45%, выявлением микроэмболических сигналов у 11,2%). 

Метаболические и гемостазиологические аспекты

Показатели липидного обмена при изолированной АГ I стадии достоверных отличий с группой контроля не обнаруживают (табл. 5), хотя наблюдалась тенденция к повышению всех показателей. При  АГ I стадии, в сочетании с НПНКМ выявлено достоверное снижение липопротеидов низкой плотности и повышение коэффициента атерогенности по сравнению с неосложненной АГ I стадии. При АГ I стадии, в сочетании с ДЭП I ст. в отличии от предыдущей группы достоверно повышен общий холестерин и липопротеиды низкой плотности, а в сравнении с группой контроля выше еще и триглицериды.

Корреляционный анализ показателей липидов, что при изолированной кардиальной АГ I стадии толщина ЗСЛЖ имеет прямую линейную связь с ОХ (R=0,69; p<0,05); при I стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявлена прямая линейная зависимость между а S и КА (R=0,82; p<0,05).

Таблица 5

  Показатели липидного обмена при АГ I стадии

Показатели

Контроль

(n= 29)

АГ I стадии

изолированная кардиальная

(n= 25)

в сочетании с НПНКМ

(n=62)

в сочетании с ДЭП I

(n= 28)

ОХС

4,74±0,10

5,45±0,23

4,92±0,14

5,61±0,15 *^

ТГ

1,20±0,08

1,77±0,16

1,42±0,08

1,93±0,24*

ЛПНП

2,44±0,08

3,01±0,11

2,52±0,14**

3,07±0,14 *^

ЛПВП

1,15±0,03

1,22±0,08

1,22±0,05

1,27±0,05

КА

3,29±0,14

3,81±0,26

4,96±0,16**

4,15±0,49

Примечание:

*  Р<0,05 – достоверность различий между контрольной группой и АГ I ст.  в сочетании с ДЭП I;

** Р<0,05 – достоверность различий между изолированной кардиальной АГ I ст. и АГ I ст,  в сочетании с НПНКМ;
^ Р<0,05 – достоверность различий между АГ I ст.  в сочетании с НПНКМ и АГ I ст.  в сочетании с ДЭП I.

Перекисное окисление липидов (ПОЛ). При изолированной кардиальной АГ I стадии достоверно повышены первичные продукты ПОЛ (относительное содержание диеновых коньюгатов), снижена активность антиоксидантной защиты (АОЗ) (снижение пероксидазы) в сравнении с контрольной группой (табл. 6).

Таблица 6

Показатели перекисного окисления липидов при АГ I стадии

Показатели

Контроль

(n= 19)

АГ I стадии

изолированная кардиальная

(n= 22)

в сочетании с НПНКМ(n= 50)

в сочетании с ДЭП I(n= 28)

Е 220

3,81 ±0,15

3,53 ±0,17

3,62 ±0,03

3,90 ±0,11*

Е 232

2,13 ±0,09

2,13 ±0,02

2,26 ±0,02^

2,69 ±0,09*# **

Е 278

1,16 ±0,05

1,08 ±0,06

1,36 ±0,01*^

1,39 ±0,06* #

Е 232/220

0,57 ±0,006

0,60 ±0,001*

0,60 ±0,002*

0,69 ±0,005* # **

Е 278/220

0,35 ±0,004

0,31 ±0,007*

0,37 ±0,002*^

0,36 ±0,006 #

МДА

3,70 ±0,08

2,86 ±0,12

3,68 ±0,03^

3,54 ±0,004* #

Каталаза

21,04 ±1,40

20,13 ±1,20

19,18 ±1,50

17,65 ±0,34*

Пероксидаза

3,62 ±0,04

3,14 ±0,09*

3,57 ±0,03^

2,95 ±0,12*

Церулоплазмин

249,91 ±3,59

249,03 ±4,50

161,41 ±1,61*^

230,87 ±4,41* # **

Примечание:

*  Р<0,05 – достоверность различий между контрольной группой и АГ I ст.  изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I.
^ Р<0,05 – достоверность различий между изолированной кардиальной АГ I ст. и АГ I ст.  в сочетании с НПНКМ
# Р<0,05 – достоверность различий между изолированной кардиальной АГ I ст.  и АГ I ст , в сочетании с ДЭП I
* *Р<0,05 – достоверность различий между АГ I ст.  в сочетании с НПНКМ и ДЭП I.

При  АГ I стадии, в сочетании с НПНКМ, в отличии от предыдущей группы, снижается церулоплазмин. При АГ I стадии, в сочетании с ДЭП I ст. происходит достоверное повышение первичных и вторичных продуктов ПОЛ и более выраженное снижение активности АОЗ (увеличение церулоплазмина при снижении каталазы и пероксидазы).

При изолированной кардиальной АГ II и III ст. усугубляются процессы ПОЛ (повышается уровень кетодиенов и сопряженных триеновых, при снижении общих полиеновых и диеновых коньюгатов) и АОЗ ( увеличение каталазы и пероксидазы и снижение церулоплазмина). При АГ  II и III ст. в сочетании с НПНКМ повышаются диеновые конбюгаты и снижаются кетодиены и сопряженные триеновые. При АГ  II и III ст. в сочетании с ДЭП I ст. в отличии от предыдущей группы снижается МДА.

Корреляционный анализ показателей ПОЛ в группе контроля выявил прямую линейную связь ИММЛЖ с  пероксидазой (R=0,81; p<0,05), и  сильную обратную линейную связь с МДА (R=– 0,91; p<0,05).

При изолированной кардиальной АГ I стадии существует прямая сильная обратная линейную зависимость ЗСЛЖ с Е 220 (R=–1,0; p<0,05)и МДА (R=– 0,86; p<0,05); ФВ имеет сильную обратную линейную связь с церулоплазмином (R=– 0,87; p<0,05) и сильную прямую связь с МДА (R=0,88; p<0,05).

При I стадии АГ, в сочетании с НПНКМ выявлена прямая линейная зависимость между ИММЛЖ и Е 220 (R=0,81; p<0,05), Е 232 (R=0,79; p<0,05)

При I стадии АГ, в сочетании с ДЭП I ст. ФВ имеет прямо пропорциональную линейную зависимость с Е 278 (R=1,0; p<0,05). Утолщение МЖП обратно пропорционально Е 232/ Е 220 (R=– 1,0; p<0,05).  Увеличение ЗСЛЖ прямо пропорционально Е 278/ Е 220 (R=1,0; p<0,05).

Гемостаз при изолированной кардиальной АГ I стадии характеризуется умеренной гипокоагуляцией, что проявляется увеличением активированного времени рекальцификации плазмы (АВР), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), международного отношения (МНО) (р<0,05) и снижением фибрина (Фб) и фибринолитической активности (ФА) (р<0,05), при этом фибриноген (Фг), тромбиновое время (ТВ) и антитромбина III (АТ III) в пределах нормы, а растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) повышены (р<0,01) (табл. 7).

  Таблица 7.

Показатели гемостаза при АГ I стадии

Показатели

Контроль

(n= 29)

АГ I стадии

изолированная кардиальная

(n= 28)

в сочетании с НПНКМ

(n= 42)

в сочетании с  ДЭП I

(n= 27)

АВР сек

63,92 ±0,49

66,14 ±0,85*

55,17 ±0,64*^

66,60 ±1,26#**

АПТВ сек

32,52 ±0,32

35,86 ±1,02*

35,47 ±0,25*

39,64 ±0,54*#**

МНО

0,91 ±0,01

1,04 ±0,04*

1,00 ±0,02*

1,00 ±0,008*

Фибрин мг

14,68 ±0,71

11,71 ±1,13*

10,74 ±0,17*

13,06 ±0,66**

Фибриноген г/л

2,66 ±0,03

2,34 ±0,09

2,58 ±0,02

2,41 ±0,09

РФМК мг/мл

3,97 ±0,42

13,29 ±1,96*

10,90 ±0,33*

26,38 ±0,98*#**

ТВ сек

15,08 ±0,74

15,33 ±0,91

14,24 ±0,14

16,00 ±0,20**

АТ III %

98,40±0,52

98,75 ±0,67

87,55 ±0,45^

97,60 ±0,68**

ФА мин

240,65±1,96

235,71 ±5,53*

183,59 ±1,98*^

246,92 ±3,84**

Примечание:

* Р<0,05 – достоверность различий между контрольной группой и АГ I ст.  в сочетании с ДЭП I
^ Р<0,05 – достоверность различий между изолированной кардиальной АГ I ст. и АГ I ст  в сочетании с НПНКМ
# Р<0,05 – достоверность различий между изолированной кардиальной АГ I ст.  сочетанной с  ДЭП I**

**Р<0,05 – достоверность различий между АГ I ст. сочетанной с НПНКМ и ДЭП Iст.

Показатели гемостаза при АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ характеризуются начинающим проявляться повышением показателей Фб и РФМК. А при АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст. выявляются признаки гиперкоагуляции (повышение показателей Фб и РФМК) с одновременным усилением противосвертывающих механизмов (повышение показателя ФА и АТ III).

У лиц с АГ II и III стадий, как изолированной кардиальной, так и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. сохраняется общая закономерность нарастания выраженности нарушений гемостаза от второй стадии АГ к третьей. Однако, РФМК-тест увеличен более чем в 9 раз по сравнению с группой контроля при с АГ II и III, осложненной НПНКМ (р<0,01) и при АГ I, II и III, сочетанной с ДЭП I ст.(р<0,001), кроме того у них же наблюдается повышение Фг и Фб, что свидетельствует о развитии гиперкоагуляционного синдрома и усилении процессов внутрисосудистого свертывания крови. Одновременно у пациентов этих групп повышена ФА (р<0,001) и АТ III (р<0,05), что указывает на включение механизма, поддерживающего жидкое состояние крови, которое предупреждает тромбообразование и действует как компенсаторный процесс, обеспечивающий динамическое равновесие гемостаза.

Корреляционный анализ показателей гемостаза при I стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявляет сильную обратную линейную зависимость ИММЛЖ с  АТ III (R=– 0,97; p<0,05) и прямую линейная зависимость между ИММЛЖ с ТВ (R=0,83; p<0,05).

При I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст ИММЛЖ имеет сильную прямую линейную связь с АПТВ (R=0,80; p<0,05), САД и ДАД (R=0,60; p<0,05; R=0,60; p<0,05).

В показателях гемостаза выявлены выраженные изменения всех фаз свертывающей системы крови, нарастающие с увеличением стадии АГ. Но если для пациентов с изолированной кардиальной АГ в основном эти изменения наблюдались при третьей стадии, то у лиц с АГ, сочетанной с НПНКМ регистрировались при второй и третьей стадии , а у больных с АГ, сочетанной с ДЭП I ст. патологические сдвиги в системе гемостаза отмечены уже при первой стадии АГ, которые существенно нарастали к третьей.  Полученные в настоящем исследовании данные являются основой для дифференцированного подхода к управлению системой гемостаза для профилактики тяжелых кардиальных и цереброваскулярных осложнений у больных с АГ на ранних стадиях поражения «органов-мишеней».

Показатели оксида азота (NO) при изолированной кардиальной АГ I стадии уровень NO как в контрольной группе, при сочетании с НПНКМ уровень NO достоверно повышается, при сочетании с ДЭП I ст. напротив снижается по отношению к группе контроля (рис. 9.).

При изолированной кардиальной АГ II стадии отличий уровня NO от показателей в контрольной группе нет, при сочетании с НПНКМ достоверное значительное повышение уровня NO, при сочетании с ДЭП I ст. происходит снижение уровня NO до значений как при АГ I стадии, в сочетании с ДЭП I ст.

При АГ III стадии как изолированной кардиальной, так и при  сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. уровень NO достоверно превышает проанализированные показатели всех вышеописанных групп.

Отличительной особенностью при АГ, сочетанной с ДЭП I ст. является достоверное снижение уровня NO при I и II стадиях АГ по сравнению с группой контроля, изолированной кардиальной АГ и АГ, сочетанной с НПНКМ этих же стадий. Корреляционным анализом при АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ выявлена прямая линейная зависимость между SDNN и NO (R=0,78; p=0,003).

Нарастание уровня NO, выявленное при всех стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ вероятно связано с включением компенсаторно-приспособительных механизмов в ответ на нарастающую вазоконстрикцию. При АГ I и II стадий, сочетанной с  ДЭП I ст. наступает фаза истощения приспособительных механизмов, что выражается в достоверном снижении уровня NO.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов как с изолированной кардиальной, так и с сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией имеются нарушения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса, которые, на наш взгляд могут являются одним из патогенетических механизмов «синдрома взаимного отягощения».  Возможно, это объясняется тем, что именно при таком сочетании наблюдается наибольшее воздействие на эндотелиальные клетки различных повреждающих факторов (длительно существующая гипоксия, атеросклеротическое поражение сосудов, гемодинамическая перегрузка), что приводит к нарушению их функционирования. Недостаточная продукция или ускоренный распад NO обусловливает развитие тяжелой сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии.

* Р < 0,05 – Достоверность различий между АГ III ст с АГ I и II  ст. у больных с  АГ сочетанной с ДЭП I ст.

**  р < 0,05 – Достоверность различий между АГ I ст с АГ II и III ст. у больных с  АГ сочетанной с НПНКМ.

*** р < 0,05 – Достоверность различий изолированной АГ с АГ, сочетанной с НПНКМ у больных с АГ II  ст.

^ р < 0,05 – Достоверность различий изолированной АГ с АГ, сочетанной с НПНКМ  у больных с АГ III ст.

^^  р < 0,05 – Достоверность различий АГ II ст. сочетанной с НПНКМ с контролем.

Рис.9. Динамика показателей NO у больных АГ изолированной и сочетанной с  НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы.

Все это позволяет сделать заключение о различных механизмах, лежащих в основе развития начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии I ст. у больных с различными стадиями артериальной гипертонии. НПНКМ развиваются по механизму кардио-церебральной недостаточности с компенсаторным увеличением уровня оксида азота, а ДЭП I ст. – по механизму прогрессирующей кардио-церебральной недостаточности в  сочетании с дефицитом оксида азота.

Оценка факторов кардиоваскулярного риска проведена в объединенных по стадиям группах АГ. Данные представленные в таблице 8  отражают абсолютное число лиц с данным фактором риска, относительное число в процентах и относительный риск  R-R. Ведущими факторами  по  величине R-R, при изолированной кардиальной АГ является наследственность, гиподинамия и стресс, при АГ, сочетанной с НПНКМ является наследственность, гиподинамия, стресс и алкоголь, а при АГ, сочетанной с ДЭП I ст. наследственность, гиподинамия, избыточная масса тела и алкоголь. При сочетании 3 ФР наблюдается достоверное увеличение R-R, наиболее выраженное при АГ, сочетанной с ДЭП I (R-R = 24,0).

Таблица 8        

Показатели относительного риска развития ранних форм ХЦВП при АГ

Факторы риска

Изолированная кардиальная АГ

(n = 108)

АГ, сочетанная с ХЦВП:

Р

НПНКМ

(n = 243)

ДЭП I ст. (n = 127)

1

2

3

ИМТ

50 (47%)

RR = 0,89

123 (51%)

RR = 1,04

91 (72%)

RR = 2,57

р1-3<0,05

Наследствен-ность

79 (73%)

RR = 2,70

177 (73%)

RR = 2,70

91 (73%)

RR = 2,70

Курение

45 (42%)

RR = 0,72

94 (39%)

RR = 0,63

36 (28%)

RR = 0,39

Алкоголь

49 (45%)

RR = 0,82

170 (70%)

RR = 2,33

72 (57%)

RR = 1,32

р1-2<0,05

Гиподинамия

69 (64%)

RR = 1,78

177 (73%)

RR = 2,70

110 (87%)

RR = 6,69

р1-3<0,05

р2-3<0,05

Гипер-липидемия

45 (42%)

RR = 0,72

138 (57%)

RR = 1,32

49 (39%)

RR = 0,63

Стресс

59 (55%)

RR = 1,22

148 (61%)

RR = 1,56

60 (47%)

RR = 0,89

Сочетание

3-х ФР

44 (42%)

RR = 0,72

165 (67%)

RR = 2,03

121 (96%)

RR= 24,0

р1-2<0,05

р1-3<0,01

р 2-3<0,01

По данного многофакторного регрессионного анализа при изолированной кардиальной АГ I стадии наиболее значимым ФР была ИМТ, при сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. ИМТ, стрессы, гиперлипидемия и употребление алкоголя.

При изолированной кардиальной АГ II и III стадий ИМТ и гиперлипидемия, при сочетании с  НПНКМ и ДЭП I ст. ИМТ, стрессы, гиперлипидемия, употребление алкоголя и гиподинамия.

Данные полученные нами по результатам нейро-психологического тестирования у больных с АГ, осложненной ранними формами ХЦВП, проявляются в развитии эмоциональной нестабильности и высокого уровня невротизации (р < 0,05), на фоне личностной и реактивной тревожности (р < 0,05), прямо коррелируют с развитием психосоматического заболевания. В условиях хронического стресса у больных АГ, осложненной ранними формами ХЦВП больше страдает память на текущие события, чем работоспособность. Этот факт интересен тем, что он убедительно показывает во-первых: низкую самооценку пациентом своих возможностей, а во-вторых – отражает сохранность продуктивной деятельности у основной (70%) части пациентов при создании им определенных условий.

Биологический и кардио-пульмональный возраст. Более половины пациентов с АГ, сочетанной с НПНКМ находились в возрастной группе 40-49 лет. Около 60% пациентов с АГ, осложненной ДЭП I ст. были в возрасте 50 – 59 лет, то есть в среднем на десятилетие старше. Для решения вопроса о степени возрастного «износа» физиологических функций больных с АГ, сочетанной с ранними формами ХЦВП, и в частности кардио-пульмональной системы. Наибольший интерес представляет изучение динамики прироста КПВ по отношению к должному биологическому возрасту (ДБВ), являющемуся популяционным стандартом (рис. 10.).

Примечание:

* Р < 0,05 – Достоверность различий между АГ сочетанной с ДЭП I ст. с НПНКМ и изолированной кардиальной АГ  у больных с  АГ III ст.

**  р < 0,05 – Достоверность различий между АГ, сочетанной с ДЭП I ст с изолированной кардиальной АГ у больных с  АГ I и II ст.

*** р < 0,05 – Достоверность различий АГ, сочетанной с НПНКМ с изолированной кардиальной АГ  у больных АГ I  ст.

^ р < 0,05 – Достоверность различий с АГ III ст. и АГ II ст. с АГ I ст. у больных с изолированной кардиальной АГ.

Рис.10. Динамика прироста  КПВ по отношению к популяционному стандарту (ДБВ) у больных с изолированной кардиальной АГ и АГ, сочетанной с  НПНКМ или ДЭП I ст., и контрольной группы

Изолированная кардиальная АГ I стадии и АГ I стадии, сочетанная с НПНКМ отличаются от группы контроля более высоким темпом старения кардио-пульмональной системы в виде прироста или опережения КПВ в сравнении с популяционным стандартом, на 3 – 5 лет. При АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст. КПВ дает прирост на 10 – 14 лет р < 0,05). При изолированной кардиальной АГ II и АГ II, сочетанной с НПНКМ КПВ = 7 – 9 лет, а при АГ II, сочетанной с ДЭП I ст. = 12 – 14 лет р < 0,05). При изолированной кардиальной АГ III КПВ = 5 – 8 лет, при АГ III, сочетанной с НПНКМ = 8 – 11 лет, а при АГ III, сочетанной с ДЭП I ст. = 12 – 16 лет (р < 0,05).

Проспективные исследования проводились в течение 8 лет  с 2000 по 2007 годы. Критериями неблагоприятного течения и исходов АГ принимались: развитие осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность и др.), утяжеление стадии АГ, летальные исходы (рис. 11).

Примечание:

* Р - достоверность различий АГ II и III  ст с ДЭП со всеми группами

** -  АГ II и III  НПНКМ с АГ 1 ст. изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и контрольной группой 

*** -  изолированной кардиальной  АГ II и III с АГ 1 ст. и контрольной группой

Рис. 11. Динамика состояния больных  с  АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы по данным восьмилетнего проспективного исследования.

.

  В группе изолированной АГ I стадии динамика состояния здоровья не отличалась от группы контроля (4%). От группы больных с изолированной АГ I стадии к группам больных с АГ I стадии в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст., и далее к группам больных с II и III  стадиями АГ как изолированной кардиальной, так и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. наблюдалось неуклонное увеличение частоты неблагоприятных исходов, которая составила при АГ с II и III  стадий, в сочетании ДЭП I ст. 20,1% и была достоверно выше по сравнению с другими группами.

В течение 8 лет умерло 6 человек. У всех умерших в исходном периоде АГ сочеталась с ДЭП I ст., в том числе при АГ I стадии умерло 2, при АГ II стадии – 2 и при АГ III  стадии – 2. Из общего числа больных с АГ в сочетании с ДЭП I ст. (117) умерло 6 (5,1%). Причиной смерти у 3 пациентов был острый инфаркт миокарда, у 2 – острое нарушение мозгового кровообращения и у 1 – тромбоэмболия легочной артерии.

Реабилитационный модуль больных АГ I ст. изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст.

Реабилитационный модуль больных АГ представляет собой технологический процесс совокупности последовательных действий, направленных на устранение или уменьшение уровня кардио-васкулярного риска у больных АГ, предупреждение прогрессирования заболевания и профилактику развития осложнений. Он включает диагностику изолированных и сочетанных форм АГ на ранних стадиях и дифференцированный подход к лечению, реабилитации и первичной, вторичной и третичной профилактике данного заболевания. Для дифференцированного подхода нами разработаны критерии формирования групп больных с изолированными и сочетанными кардио-цереброваскулярными формами АГ. На основе комплексного клинико-функционального обследования для выявления ранних форм необходимо использовать представленный в донном исследовании диагностический блок с минимизацией критериев. Особую значимость представляют: суточное мониторирование ЭКГ для диагностики безболевой ишемии миокарда, суточное мониторирования АД, кардиоинтервалография с анализом вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативной регуляции, эхокардиография с определением ИММЛЖ и ФВ, велоэргометрия с определением толерантности к физической нагрузке, средне динамическим АД на высоте нагрузки и двойным произведением, УЗДГ магистральных артерий головы и ТКДГ с определением микроэмболических сигналов.

Нами были сформированы группы мужчин  с АГ II стадии изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. для проведения немедикаментозной медицинской реабилитации: гидрокинезотерапия в бассейне - 135 (средний возраст 47,1 ±0,8); сухие углекислые ванны - 87 (средний возраст 46,5±0,6); индивидуально дозированная лазеротерапия - 93 (средний возраст 42,8±0,7); гипербарическая оксигенация - 88 мужчин с АГ всех стадий сочетанной с ДЭП I и II ст. (средний возраст 74,2±0,9). Курсы лечения повторялись 1 – 2 раза в год, в результате у 81% больных были снижены дозы гипотензивных  препаратов с пролонгированием гипотензивного эффекта в течении 6 – 8 месяцев.

Учитывая полученные данные о тесной связи темпов биологического старения с особенностями изолированных и сочетанных кардио-цереброваскулярных форм АГ, мы сочли целесообразным провести немедикаментозную медицинскую реабилитацию у лиц пожилого и старческого возраста.

Формирование групп для проведения профилактики и реабилитации:

I группа – практически здоровые лица, но с наличием факторов риска – избыточная масса тела, гиперлипидемия, гиподинамия, употребление алкоголя, стрессовые ситуации.

II группа – больные с АГ I стадии, без клинических проявлений поражения «органов-мишеней», отсутствии ГЛЖ по стандартным критериям.

III группа – больные с АГ I стадии в сочетании с НПНКМ и  ДЭП I ст.

Диагностический блок  включает диагностику кардио-васкулярной и цереброваскулярной патологии с обязательным выявлением признаков преждевременного старения и синдрома субъективных ощущений. Выявление признаков преждевременного старения позволяет заострить внимание врача на генетической предрасположенности пациента к раннему развитию АГ, НПНКМ и ДЭП I ст. и предусматривает формирование групп для дальнейшего наблюдения.

Профилактический блок включает модификацию факторов риска и изменение образа жизни у лиц с высоким кардио-васкулярным риском.

Реабилитационный блок рекомендован для больных с АГ изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1, который включает медикаментозную, гипотензивную терапию, комплекс немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий (гидрокинезотерапия в бассейне, сухие углекислые ванны, индивидуально дозированная внутривенная и накожная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация) с преимущественным использованием наиболее эффективного метода – гидрокинезотерапии в бассейне (рис. 12).

Диагностический блок для выявления поражения сердца и цереброваскулярных расстройств при АГ:



Кардио-васкулярная патология


Цереброваскулярная патология



Функциональные методы

исследования:


Нейро-физиологические

методы исследования:



       

Биохимические методы исследования:

       

Исследование признаков преждевременного старения

по программе «BIOAGE»  Киевского института геронтологии:

Клинические признаки преждевременного старения:

Синдром субъективных ощущений/жалобы больного:


Формирование групп больных с ранними формами КЦВП

Лица с высоким кардио-васкулярным риском

Изолированная кардиальная АГ

I ст. без клинических поражений сердца

АГ I ст. в сочетании с НПНКМ

АГ I ст. в сочетании с ДЭП I.

Профилактический блок

Реабилитационный блок

  • Модификация факторов риска
  • Изменение образа жизни
  • Медикаментозная реабилитация
  • Немедикаментозная реабилитация

Рис. 12. Реабилитационный модуль для выявления  АГ I, II, III стадий изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст.

 

Результаты проведенного комплексного исследования являются научной основой для уточнения изолированных и сочетанных форм кардиальной и цереброваскулярной патологии на доклинической и ранней клинической стадиях АГ, и позволяют уточнить факторы, определяющие преимущественное поражение основных «органов-мишеней» - сердца и головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Изолированная кардиальная АГ I стадии до появления клинических симптомов повреждения сердца и головного мозга при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка по стандартным критериям характеризуется развитием структурно-функционального ремоделирования сердца, достоверным снижением показателей вариабельности сердечного ритма, симпатико-парасимпатическим дисбалансом, снижением двойного произведения и порога нагрузки при велоэргометрии, удвоением доли «нон-дипперов» в суточном профиле АД.

2. АГ I стадии в сочетании с НПНКМ характеризуется достоверным увеличением числа сердечных сокращений, появлением «найт-пикеров», переходом на гуморально-метаболический уровень регуляции сердечного ритма, дальнейшим нарастанием признаков структурно-функционального ремоделирования миокарда и снижением фракции выброса. Главной особенностью является появление безболевой ишемии миокарда у 40% больных при суточном мониторировании ЭКГ.

3.  Особенностью АГ I стадии в сочетании с ДЭП I ст. является достоверное увеличение доли «нон-дипперов» (50%) и «найт-пикеров» (30%), увеличение числа случаев безболевой ишемии миокарда (45%), снижение фракции выброса и двойного произведения при велоэргометрии.

4. Цереброваскулярные расстройства при изолированной кардиальной АГ I стадии проявляются достоверным снижением индекса цереброваскулярной реактивности, наличием гемодинамически не значимого стеноза магистральных артерий головы у 27% с асимметричностью кровотока у 45%.

5. Цереброваскулярные расстройства при АГ I стадии в сочетании с НПНКМ характеризуется  разнонаправленными изменениями линейной скорости кровотока  и индекса Гослинга в экстра- и интракраниальных сосудах, снижением индекса цереброваскулярной реактивности, повышением коэффициента асимметрии по внутренним сонным артериям, нарастанием дефицита мозгового кровотока в вертебробазилярном бассейне.

6.  АГ I стадии в сочетании с ДЭП I ст. характеризуется снижением линейной скорости кровотока по всем экстра- и интракраниальным артериям с дефицитом мозгового артериального кровотока у 86%, причем у половины больных одновременно в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах и выявлением микроэмболических сигналов у 43% по данным транскраниальной доплерографии.

7. При изолированной кардиальной форме АГ II и III стадий и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. наблюдается нарастание миокардиальной, коронарной и цереброваскулярной недостаточности, наиболее выраженные при АГ III стадии в сочетании с ДЭП I ст., что проявляется значительным увеличением доли лиц с безболевой ишемией миокарда (70%), «найт-пикеров» (68%), нарастанием ИММЛЖ и снижением ФВ, дефицитом мозгового артериального кровотока (86%) одновременно в вертебро-базилярном и каротидном бассейнах (50%), увеличением микроэмболических сигналов (72%).

8. Изолированная кардиальная АГ I стадии характеризуется достоверным повышением первичных продуктов свободнорадикального окисления, снижением пероксидазы, умеренной гипокоагуляцией и увеличением растворимых фибрин-мономерных комплексов. С увеличением стадии АГ повышаются триглицериды, нарастает содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов, увеличиваются каталаза и пероксидаза, при снижении церулоплазмина, усиливаются процессы гиперкоагуляции со снижением активности противосвертывающей системы и достоверным повышением уровня NO.

9.  При АГ I стадии в сочетании с НПНКМ повышаются первичные и вторичные продукты перекисного окисления липидов, пероксидаза и снижается церулоплазмин, усиливаются процессы гиперкоагуляции с повышением растворимых фибрин-мономерных комплексов при снижении эуглобулинового фибринолиза. При АГ I стадии в сочетании с ДЭП I ст. повышается уровень церулоплазмина, гиперкоагуляция сопровождается повышением эуглобулинового фибринолиза и антитромбина III. НПНКМ развиваются по механизму кардио-церебральной недостаточности с компенсаторным увеличением уровня оксида азота, а ДЭП I ст. – по механизму прогрессирующей кардио-церебральной недостаточности в  сочетании с дефицитом оксида азота.

10.  По данным многофакторного регрессионного анализа при изолированной АГ I стадии статистически значимым фактором риска является избыточная масса тела; при изолированной кардиальной АГ II и III стадий избыточная масса тела и гиперлипидемия; при АГ I стадии в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. избыточная масса тела, стрессовые ситуации, гиперлипидемия и употребление алкоголя; при АГ II и III стадий в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. избыточная масса тела, гиперлипидемия, стрессовые ситуации и гиподинамия.

11. С увеличением стадии АГ и сочетанием с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии происходит ускорение темпов биологического и кардио-пульмонального старения. При изолированной кардиальной АГ I стадии показатели биологического и кардио-пульмонального возраста не имеют достоверных отличий от должного биологического возраста. При АГ I стадии в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. темп старения организма опережает должный биологический возраст на 2-5 лет по биологическому и на 9 -12 лет по кардио-пульмональному возрасту. С нарастанием стадии АГ нарастает темп старения.

12. При АГ сочетанные нарушения основных «органов-мишеней» - сердца и головного мозга – выявляются в доклинической стадии заболевания. Преимущественное дальнейшее развитие изолированных кардиальных, цереброваскулярных или сочетанных форм АГ обусловлено особенностями воздействий факторов кардио-васкулярного риска, нарушениями липидного обмена, перекисного окисления липидов, гемостаза, эндотелиальной дисфункцией и темпами биологического и кардио-пульмонального старения. Наиболее тяжелое течение по данным комплексного клинико-функционального исследования и проспективного наблюдения, характерно для АГ всех стадий в сочетании с ДЭП I ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АГ при отсутствии клинических симптомов поражения сердца и признаков гипертрофии левого желудочка сердца по стандартным критериям, при наличии симптомокомплекса НПНКМ и ДЭП I ст. необходимо проводить суточное мониторирование ЭКГ для выявления лиц с безболевой ишемией миокарда, частота которой достигает 40 – 45%.

2.  При 1 стадии изолированной кардиальной АГ по результатам эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ можно выделить две фазы течения АГ: 1 фаза характеризуется отсутствием клинических и функциональных проявлений поражения сердца, 2 фаза характеризуется наличием начальных признаков поражения сердца (ИММЛЖ 105 г/м2), наличием безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ.

  3.  Для ранней диагностики НПНКМ и дифференциации ее с ДЭП I ст., кроме клинических данных необходимо использовать ТКДГ и УЗДГ магистральных артерий головы и шеи для выявления микроэмболических сигналов, скоростных параметров и асимметрии артериального кровотока, гипоперфузии и индекса цереброваскулярной реактивности.

4. Для профилактики и лечения прогрессирования изолированных и сочетанных форм АГ на ранней стадии рекомендован комплекс реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий (гидрокинезотерапия в бассейне, сухие углекислые ванны, индивидуально дозированная внутривенная и накожная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация) с преимущественным использованием наиболее эффективного метода – гидрокинезотерапии в бассейне.

5. Организационной формой поэтапной комплексной реабилитации больных АГ в трудоспособном, пожилом и старческом возрасте является реабилитационный модуль, включающий диагностический блок, профилактический блок и блок дифференцированной поэтапной медицинской реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Гридина В.С. Желудочковая экстрасистолия у больных с ИБС, прогнозирование исходов (когортно-популяционное исследование) / В.С. Гридина // Тезисы докладов I Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. – М., 1997. – С.235.
  2. Левашов С.Ю. Маркетинг профилактической программы / С.Ю.Левашов, И.С. Глазунов, М.А. Потемкина, В.С. Гридина,  Л.И. Строгалева, Д.А. Дмитриев, Т.Б. Карасикова, Н.Н. Колмагорцева, А.М. Левин, С.Ю. Пономарева, Л.В. Шалыгина, Т.М. Шулепова // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: тез. докл. внутривуз. науч.-практ. конф. /  УГМАДО. – Вып. 2. – Челябинск, 1997. – С. 25-26.
  3. Гридина В.С. Фитотерапия в реабилитации кардиологических больных / В.С. Гридина // Учебно-методическое пособие, часть I. – Челябинск, 1999. – 27 с.
  4. Гридина В.С. Методология подготовки врачей по разделу медицинской реабилитации / В.С. Гридина, М.Е. Солодянкина, Д.Ф. Суханов, В.В. Макодзеба // Сборник научно-практических работ II Уральской конференции: «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». – Челябинск, УГМАДО. – 2000. – С.7-9.        
  5. Солодянкина М.Е. Начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга у лиц с преждевременным старением / М.Е. Солодянкина, Д.А. Альтман, В.В. Королева, В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, В.С. Гридина, Н.Г. Кочеткова, Л.Г. Галиакбарова //  Сборник научно-практических работ II Уральской конференции: «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». – Челябинск, УГМАДО. – 2000. – С.174-175.
  6. Долбилова Н.А. Пятнадцатилетний опыт работы по лечению больных с острым инфарктом миокарда в кардиологическом отделении № 1 ГКБ № 3 / Н.А.Долбилова, С.Ю.Пономарева, Н.Г.Вардугина, Т.М.Василенко, В.С.Гридина // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: тез. докл. II Урал. межвуз. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Челябинск, 2000. – С.96-98.        
  7. Солодянкина М.Е. Факторы риска у больных с хронической церебро-васкулярной патологией при преждевременном старении / М.Е. Солодянкина, В.С. Гридина, Д.А. Альтман, В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, Л.Г.Галиакбарова, Т.М. Василенко, Н.Г.  Кочеткова //  Сборник научно-практических работ конференции: «Биологический возраст». – Пермь. – 2000. –С.81-82.
  8. Солодянкина М.Е. Индивидуальный подбор дозы и определение чувствительности к низкоинтенсивному лазерному излучению при лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией / М.Е. Солодянкина, В.В. Королева, Д.А. Альтман, В.С. Гридина,  Г.В. Шевченко, В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, Е.Е. Солодянкин, Е.Б. Пензина // Сборник научно-практических работ конференции, посвященной 20-летию кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины УГМАДО: «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней». – Челябинск. – 2000. – С.97-99.        
  9. Гридина В.С. Лечение больных с кардио-цереброваскулярной патологией методом индивидуально дозированной лазеротерапии /        В.С. Гридина, М.Е. Солодянкина, В.В. Королева, Д.А. Альтман, Т.М. Василенко, В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, // Сборник  работ научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской областной больницы: «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных и инвалидов». – Москва. – 2001. – С.92-94.
  10. Гридина В.С. Применение гипербарической оксигенации по щадящей методике в комплексной программе мед.реабилитации больных пожилого возраста при ИБС и АГ в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией / В.С. Гридина, В.В. Макодзеба, И.Н. Югансон, О.Ф. Кузнецова // Тезисы докладов III Уральской областной научно-практической конференции, посвященной 20-летию УГМАДО. – Челябинск, 2001. – С. 65-66.
  11. Гридина В.С. Гипербарическая оксигенация в медицинской реабилитации больных с гипертонической болезнью и начальными проявлениями неполноценности кровоснабжения мозга у мужчин трудоспособного возраста / В.С. Гридина, М.Е. Солодянкина // Сборник работ III Уральской научно-практической конференции, посвященной 20-летию УГМАДО. – Челябинск. – 2001. – С.181-182.
  12. Солодянкина М.Е. Эффективность индивидуально дозированной лазеротерапии в медицинской реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией / М.Е. Солодянкина, Д.А. Альтман, Н.А. Холина, В.В. Королева, В.С. Гридина, В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, Е.Е.  Солодянкин // Тезисы VII Международного конгресса «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация»// Immunorehabilitation. –  2001. – Vol. 3, № 1. –  P.197.        
  13. Gridina V. S. Risk factors and state of cerebral circulatory dynamics which have people suffering from chronic cerebrovascular disease / V. Gridina, M. Solodyankina, V. Makodzeba // Practicing Prevention for the 21st Century: the 5th International Conference on preventive cardiology, May 27-31, 2001, Osaka, Japan. – Osaka, 2001. – Abstr. № 107.
  14. Гридина В.С. Гипербарическая оксигенация в медицинской реабилитации больных с кардио-цереброваскулярной патологией         / В.С. Гридина, М.Е. Солодянкина, Д.А. Альтман // Альманах «Геронтология и гериатрия». – Москва. - 2001, вып.1. – С.170-172.
  15. Солодянкина М.Е. Сравнительная оценка индивидуально дозированной лазеротерапии в медицинской реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией / М.Е. Солодянкина, В.С. Гридина, В.В. Макодзеба, Е.Е. Солодянкин // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека». – Москва. -  2002. - С.322-323.
  16. Гридина В.С. Комплексная программа медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической ишемией мозга        /  В.С. Гридина, М.Е. Солодянкина, Е.Е. Солодянкин // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека». – Москва. – 2002. - С.76-77.
  17. Солодянкина М.Е. Лазерные технологии в медицинской реабилитации больных с кардио-цереброваскулярной патологией / М.Е. Солодянкина, В.С. Гридина, В.В. Макодзеба // III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы». II Всероссийский симпозиум «Инжиниринг в медицине». – Челябинск. – 2002. - С.145-149.
  18. Гридина В.С. Немедикаментозная программа медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией / В.С. Гридина // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2002. – № 2-3.– С. 36-37.
  19. Строева В.С. Особенности адаптации у мужчин работоспособного возраста, страдающих артериальной гипертонией при физической реабилитации в бассейне / В.С. Строева // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: тез. докл. обл. науч.-практ. конф. – Челябинск, 2002. – Вып.7. – С.41-43.
  20. Гридина В.С. Применение сухих углекислых ванн в комплексной программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией / В.С. Гридина, Е.А. Сагоконь, Л.С. Гончарова //  Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: тез. докл. IV Урал. науч.-практ. конф. – Челябинск, 2002. – С.62-63.
  21. Строева В.С. Клинический анализ использования физических факторов в медицинской реабилитации больных областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн / В.С. Строева, М.Е. Солодянкина, С.К. Галанова, Е.А. Сагоконь, Л.С. Гончарова, Д.Ф. Суханов, В.В. Макодзеба, О.И. Пилявская // Труды научно-практической конференции: «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в клинике внутренних болезней». – Челябинск. – 2002. – Выпуск 7. – С.37-41.        
  22. Солодянкина М.Е. Головная боль: проблемы терминологии, диагностики и лечения (учебное пособие)/  М.Е. Солодянкина, В.С. Строева,  В.В. Макодзеба, Д.А. Альтман, Д.Ф. Суханов, С.Е. Митронин // Издание П переработанное, дополненное, утверждено МЗ РФ. – Челябинск. – 2002. – 162 с.
  23. Солодянкина М.Е. Теоретические аспекты поэтапной медицинской реабилитации у больных с хронической кардио-церебро-васкулярной патологией в современных условиях / М.Е. Солодянкина, В.С. Строева // Материалы III Российского научного форума РеаСпоМед «Современные технологии в спортивной медицине и ЛФК». – Москва. – 2003. – С.140-141.
  24. Строева В.С. Терапевтические эффекты гидротерапии у больных артериальной гипертонией с начальными проявлениями нарушений мозгового кровообращения        / В.С. Строева, М.Е. Солодянкина // Материалы III Российского научного форума РеаСпоМед «Современные технологии в спортивной медицине и ЛФК». – Москва. – 2003. – С.147-148.
  25. Строева В.С. Современные подходы к физической реабилитации лиц с артериальной гипертонией в сочетании с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга трудоспособного возраста / В.С. Строева, М.Е. Солодянкина // Вестник Южно-Уральского государственного университета: Образование, здравоохранение, физическая культура и спорт. – 2004. –  № 6(б). – С.170-174.
  26. Солодянкина М.Е. Клинические и теоретические аспекты программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации больных с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии при артериальной гипертензии / М.Е. Солодянкина, В.С. Строева //  Вестник Южно-Уральского государственного университета: Образование, здравоохранение, физическая культура и спорт. -  2004. –  № 6 (б). – С.165-170.
  27. Солодянкина М.Е. Эффективность физиотерапевтического лечения при кардио-церебро-васкулярной патологии / М.Е. Солодянкина, В.С. Строева // Материалы Всероссийского научного форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада». – РеаСпоМед. – Москва. - 2004. – С.97-99.
  28. Строева В.С. Немедикаментозные методы в медицинской реабилитации мужчин с артериальной гипертонией в сочетании с хронической ишемией мозга / В.С. Строева, М.Е. Солодянкина // Материалы Всероссийского научного форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада». – РеаСпоМед. – Москва. -  2004. – С.100-101.
  29. Солодянкина М.Е. Эффективность медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической дисциркуляторной энцефалопатией пожилого и старческого возраста (3-х летнее проспективное наблюдение) / М.Е. Солодянкина, В.С. Строева // Сборник научно-практических работ, посвященных 25-летию УГМАДО. – Челябинск. – 2005. -  С.24-26.                
  30. Макодзеба В.В. Лазеротерапия у больных дисциркуляторной энцефалопатией в пожилом возрасте / В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, М.Е.  Солодянкина, В.С. Строева // Альманах «Геронтология и гериатрия». – Москва. – 2005. - Выпуск 4. – С.246-248.        
  31. Строева В.С. Геронтологические аспекты поэтапной медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической дисциркуляторной энцефалопатией (проспективное исследование) / В.С. Строева, М.Е. Солодянкина, О.Ф. Кузнецова // Межрегиональный сборник научных работ: «Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн»/Под ред. Тепловой С.Н., Альтмана Д.А. – Челябинск. - 2005 – Т.2. – С.10-12.
  32. Строева В.С. Немедикаментозные методы в реабилитации пожилых больных с артериальной гипертонией и дисциркуляторной энцефалопатией/ В.С. Строева, М.Е. Солодянкина // «Клиническая геронтология». – 2005. – С.43-46.
  33. Строева В.С. Актуальные направления медицинской реабилитации мужчин старших возрастных групп с сочетанной  кардио-цереброваскулярной патологией / В.С. Строева, М.Е. Солодянкина // Материалы VI Всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2006». – М., 2006. – С.142-144.
  34. Хызыров М.М. К вопросу профилактики инфарктов мозга у больных  ишемической болезнью сердца / М.М. Хызыров, М.Е. Солодянкина, Ю.В. Табашникова, В.С. Строева, Л.А. Гринчий,Д.Ф. Суханов, Е.Е. Солодянкин // Материалы VI Всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2006». – М., 2006. - С.161-163.
  35. Солодянкина М.Е.  Современные аспекты поэтапной медицинской реабилитации больных с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии при артериальной гипертензии / М.Е. Солодянкина, В.С. Строева // Материалы VI Всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2006». – М., 2006. -  С.140-142.
  36. Хызыров М.М. Характеристика липидного спектра крови у пациентов с ишемическим инсультом головного мозга на фоне хронических форм ишемической болезни сердца / М.М. Хызыров, М.Е Солодянкина, Ю.В. Табашникова, В.С. Строева, Д.Ф. Суханов,  Е.Е. Солодянкин //  Материалы IX съезда неврологов России. – Ярославль. – 2006. – С.498.
  37. Строева В.С. Состояние церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии / В.С Строева, М.Е Солодянкина, В.В Королева, Д.Ф. Суханов Д.Ф. //  Вестник Южно-Уральского государственного университета: Образование, здравоохранение, физическая культура и университета: Образование, здравоохранение, физическая культура и спорт. – 2006. - № спорт. – 2006. - № 3(58), Вып. 7, Т.1. - С.162-165.
  38. Строева В.С. Современные подходы к комплексной поэтапной медицинской реабилитации мужчин с сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией пожилого и старческого возраста / В.С. Строева // Вестник Южно-Уральского государственного 3(58), Вып. 7, Т.2. – С.197-199.        
  39. Строева В.С. Кардио-цереброваскулярная патология у мужчин с артериальной гипертензией / Строева В.С., Солодянкина М.Е. // I Российско-Чешский медицинский форум.- Сборник материалов.- Челябинск, 2006. – С.49-51.
  40. Организация поэтапной медицинской реабилитации при хронической кардио-цереброваскулярной патологии / Солодянкина М.Е., Строева В.С. //  VI Всероссийский съезд физиотерапевтов. – Тезисы докладов. – С. –Петербург. - 2006. – С.62-63.                        1        Строева В.С.
  41. Строева В.С. Физиотерапевтические методы в поэтапной медицинской реабилитации больных с артериальной гипертензией в сочетании с хронической цереброваскулярной патологией / В.С. Строева, М.Е. Солодянкина // VI Всероссийский съезд физиотерапевтов. – Тезисы докладов. – С.Петербург. -  2006.- С.111-112.
  42. Гидрокинезотерапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии: Пособие для врачей (утверждено Миздравсоцразвития РФ) / Солодянкина М.Е., Строева В.С.  – Челябинск. – 2006. – 69 с.
  43. Строева В.С. Немедикаментозные методы восстановительного лечения в поэтапной медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией с сочетанной  хронической церебро-васкулярной патологией  / В.С.Строева, М.Е.Солодянкина // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: межрегион. сб. науч. ст. / под ред. С.Н. Тепловой, Д.А. Альтмана. – Челябинск, 2006. – Т. 3. – С. 57-59.
  44. Солодянкина М.Е. Астенический синдром и его объективизация при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга на фоне артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста (статья) / М.Е.Солодянкина, В.С. Строева, Д.А.Альтман // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: межрегион. сб. науч. ст. / под ред. С.Н. Тепловой, Д.А. Альтмана. – Челябинск, 2006. – Т. 3. – С. 124-128.
  45. Строева В.С. Вариабельность сердечного ритма у мужчин с артериальной гипертензией, осложненной кардио-цереброваскулярной патологией в возрастном аспекте / В.С. Строева, О.Ф.Калев // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегион. науч.-практ. конф / под ред. В.В. Белова; МЗ Челяб. обл., ГОУ ВПО ЧГМА, упр. здравоохр. Челяб.обл., МУЗ КГБ № 8. –Челябинск, 2007. – Вып. 2. – С. 242-244.
  46. Строева В.С. Гидрокинезотерапия в восстановительном лечении мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертонией, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии / В.С. Строева //Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине): IV межрегион. науч.-практ. конф. Урал. федер. округа / под ред. О.Ф. Калева, В.А. Шепелева.- Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2007.- С. 112-115.
  47. Строева В.С. Анализ показателей липидного обмена у мужчин с артериальной гипертензией, осложненной кардиоцереброваскулярной патологией трудоспособного возраста / В.С. Строева,  О.Ф.Калев // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.-практ. работ врачей клиники и ученых ЧелГМА, посвящ. 60-летию клиники ЧелГМА. – Челябинск, 2007. – Вып. 3.– С. 131-133.
  48. Строева В.С. Диагностические алгоритмы в поэтапной  медицинской реабилитации больных при хронической  кардио-цереброваскулярной  патологии / В.С. Строева, М.Е.Солодянкина// Тезисы докладов Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008». – М., 2008. – С. 255-256.
  49. Строева В.С. Гемостаз, перекисное окисление липидов и оксид азота в медицинской реабилитации больных с артериальной гипертонией, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии / В.С. Строева, О.Ф.Калев // Тезисы докладов Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. РеаСпоМед 2008. -  М., 2008.- С.255.
  50. Строева В.С. Состояние гемостаза у больных с артериальной гипертонией, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии / В.С. Строева // Журнал Неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова..-2008.- Т. 108, № 7.- С.56-60.
  51. Строева В.С. Эхокардиографические показатели и оксид азота у мужчин с артериальной гипертонией, осложненной хронической цереброваскулярной патологией / В.С. Строева, О.Ф. Калев // Казанский медицинский журнал.- 2008.- Т.89, № 4.- С.403-407.

   Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АОП – активная ортостатическая проба

БВ – биологический возраст

ВББ – вертебро-базилярный бассейн

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВНС – вегетативная нервная система

ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА – задняя мозговая артерия

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИЦВР – индекс цереброваскулярной реактивности

КА – коэффициент атерогенности

КБ – каротидный бассейн

КПВ – кардио-пульмональный возраст

КЦВП – кардио-цереброваскулярная патология

LF/НF – симпато-парасимпатический баланс

МАГ – магистральные артерии головы

МДА – малоновый диальдегид

НПНКМ – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

NO – оксид азота

ОХС – общий холестерин

ПОЛ – перекисное окисление липидов

PI – индекс пульсации Гослинга

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СНС – симпатическая нервная система

ТКДГ – транскраниальная доплерография

УЗДГ – ультрозвуковая диагностика

ФВ – фракция выброса

ФР – факторы риска

ЦВЗ- цереброваскулярные заболевания

ХЦВП – хроническая цереброваскулярная патология

 

На правах рукописи

СТРОЕВА

Вера Сергеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СОЧЕТАННОЙ КАРДИО-ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У МУЖЧИН, И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06.  Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск 2008

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ООО «ИМСИ». Подписано к печати 18.10.08 г. Объем 1 п.л. Формат 64 х 84. Гарнитура “Times New Roman cyr”. Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.