WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Аскеров Арсен Аскерович

Клинико-эпидемиология и репродуктивное поведение женщин с лейомиомой матки в кыргызской популяции

14.00.01. – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Бишкек 2010


Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии

Кыргызско-Российского Славянского университета

Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Асымбекова Г.У.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Ефремов М.М.

доктор медицинских наук,

профессор Мамедалиева Н.М.

доктор медицинских наук,

профессор Мусуралиев М.С.

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко

Защита диссертации состоится «_4_» ноября_2010г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета (К730.001.08) при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, Кыргызская республика, г.Бишкек, ул.Киевская, 44).

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета.

Автореферат разослан «___»_________2010 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук  Саатова Г.М.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лейомиома матки считается одним из распротраненных гинекологических заболеваний. Лейомиома матки является одним из самых распространенных заболеваний у женщин. В настоящее время значительно изменились и расширились наши представления о механизмах формирования и роста лейомиомы матки. Частота обнаружения лейомиомы матки среди современной женской популяции находится в пределах довольно значительных колебаний – от 20 до 77% (Серов В.В. и соавт., 1973; Сидорова И.С. и соавт.,1999; Rein M.S. et al.,1998; Tietze I. еt al.,1998; TsibrisJ.C. et al.,1999; VanderHeijden O. et al.,1999; Vikhlyaeva E.V. et al.,2005). Сохраняется высокий уровень пролиферативных и множественных форм при лейомиоме матки, наряду с этим наблюдается неадекватное снижение уровня радикальных неорганосохраняющих операций. Сложившаяся ситуация в республике свидетельствует о недостаточном мониторинговом процессе, и о свертывании программ ранней диагностики и профилактики этой патологии на первичном медико-санитарном уровне. В настоящее время представления об эпидемиологии и факторах риска развития лейомиомы матки недостаточно совершенны с позиций доказательной медицины (Флетчер Р. и соавт.,1998; Пальцев М.А.,1999; Власов В.В. 2001; Вихляева Е.М., 2004). К основным причинам возникновения лейомиомы матки относят этническую принадлежность, паритет, контрацептивный анамнез, гинекологическую заболеваемость, избыточную массу тела, вредные привычки, наследственную предрасположенность, возраст старше 40 лет, нарушения нейроэндокринной системы  и др. (Курбанова М.Х. и соавт.,1990; Хаджаева З.С.,1995; Сидорова И.С. и соавт.,2002; Marshall L.M. et al.,1998; Maluto L. et al.,1999; Rein M.S.,2000; Chen C.R. et al., 2001; Aboyeji A.P. et al.,2002; Quaede B.J. et al.,2002). Недостаточно исследований, по определению связи лейомиомы матки с климатогеографическими и экологическими условиями. Регионы Кыргызской Республики  по климатогеографическим характеристикам отличаются друг от друга. Известно, что большая часть территории Кыргызстана находится в горной местности, имеющие также урановые хвостохранилища. Дополнительное воздействие радиации является еще одним фактором, определяющим особенности патогенеза развития лейомиомы матки. В процессах пролиферации миометрия и эндометрия на уровне клеток участвуют гены протогены (Левсков С.А.- 2002), роль которых в генезе данной патологии практически не изучалась с учетом региональных и экологических особенностей. В последние годы отмечается рост лейомиомы матки и её омоложение, средний возраст выявления составляет 32 - 33 года (Сидорова С.И. -2002). В настоящее время развитие и рост опухоли рассматривают, как результат сложных взаимодействий гормонов и рецепторов к ним в миометрии и в опухолевой ткани (Самойлова Т.Е., 2006). Маркерами биологической индивидуальности человека являются антигены системы HLA, контролируемые генетическими локусами, расположенными на 6-й хромосоме (Балаболкин М. И., 1998). Структура и распределение этих антигенов неоднородны среди различных народов мира (Petersen G.M. еt al.,1991). Имеются данные о наличии ассоциативных связей между HLA-фенотипом и лейомиомой матки. Учитывая, что, в кыргызской популяции такие исследования не проводились, и есть полная картина HLA-генетического профиля кыргызской популяции по 2-му классу, а также демографическая характеристика Кыргызстана является идеальной для проведения иммуногенетических исследований,  (население республики имеет достаточную численность, миграция выражена умеренно и происходящее кровосмешение с высокой частотой гомозиготности по антигенам HLA-системы), назрела необходимость проведения широкого HLA-типирования больных с лейомиомой матки по II классу АГ Главного Комплекса Гистосовместимости.

Проблема безопасности окружающей среды связана, в первую очередь, с изменениями в природной среде, влияние природных и техногенных катастроф и последствий экстремальных явлений. Уровень здоровья населения в значительной  степени связан с неблагоприятной экологической ситуацией в республике, что должно стать объектом неотложных и эффективных мер в области гигиены окружающей среды. Одной из важных проблем безопасности окружающей среды в Кыргызстане является проблема радиационной безопасности, которая связана в основном с условиями содержания урановых хвостохранилищ.

Вопросы особенностей репродуктивного и контрацептивного поведения женщин с лейомиомой матки привлекают внимание многих исследователей как решающие факторы сохранения и укрепления здоровья этих женщин. Сложившаяся ситуация с высокой частотой искусственных абортов, отрицательно влияющих на здоровье женщин, обусловливает необходимость пристального внимания к проблеме их профилактики с позиции повышения ответственности специалистов, женщины, ее семьи и вообще сообщества к вопросам нежелательной беременности.

Цель исследования - выявить связь формирования лейомиомы матки с HLA-системой по II классу гистосовместимости и экологией края на основании определения значимых факторов риска развития миомы матки, и ее быстрого роста у женщин на территории Кыргызстана с целью усовершенствования методов прогнозирования и системы профилактики.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность и социально-биологические факторы риска развития лейомиомы матки у жительниц республики в регионах с различными высотами и экологическим неблагополучием.

2. Изучить связь соматического и репродуктивного здоровья с характером роста лейомиомы матки в различных регионах Кыргызстана

3. Исследовать ассоциацию генов II класса Главного комплекса гистосовместимости с предрасположенностью и резистентностью к лейомиоме матки и росту узла в популяции кыргызов.

4. Провести экспертную оценку системы оказания помощи и удовлетворенности пациентов

5. Разработать алгоритм профилактических и  лечебно-диагностических подходов, направленных на снижение заболеваемости лейомиомой матки.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность и этиопатогенетические особенности развития лейомиомы матки у женщин, проживающих в горных условиях различных регионов Кыргызстана.

Проведена сравнительная оценка причинных факторов развития лейомиомы матки у женщинпроживающих в разных уровнях высокогорья, и экологически неблагополучных регионов Кыргызстана, где установлена значительное увеличение риска роста ЛМ.

Обнаруженоположительная ассоциативная связь развития и роста ЛМ в кыргызской популяции по HLA-генотипам через  аллели генов - DRB1 - *04, в локусе DQА1 - *0201 и 0101, и в локусе DQB1 - *0501, при этом ассоциативная связь по гаплотипам не отмечено. Прогностическим фактором роста ЛМ является только один из трех генов системы HLA –локуса DQА1  аллель * 0101

В зависимости от факторов риска развития лейомиомы матки  и согласно результатам экспертной оценки системы оказания помощи разработан алгоритм профилактических подходов, направленная на снижение заболеваемости лейомиомой матки.

Практическая значимость

Оценка риска развития лейомиомы матки с учетом наследственности и в связи со средой обитания позволил выявить многофакторность воздействий об­щего и местного характера: семейственность, частые воспалительные заболевания органов малого таза, контрацептивный анамнез, климатогеографические условия, неблагоприятный экологический фон.

Полученные результаты позволили прогнозировать рост лейомиомы матки в начале заболевания, когда возможно, будет проведение профилактических и лечебных мероприятий.

Проведение HLA-типирования АГ II класса в популяции позволяет выявлять предрасположенность к развитию лейомиомы матки, формировать группы риска среди женщин в конкретном регионе и разрабатывать профилактические программы.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин разных регионов имеются неспецифические и специфические факторы риска роста ЛМ. К факторам риска, способствующим возникновению ЛМ, относятся: уровень высокогорья, семейная предрасположенность, высокая частота искусственных абортов, позднее менархе, наличие сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

2. У женщин кыргызской популяции существуют особенности HLA-генетического полиморфизма, которые обуславливают генетическую предрасположенность к развитию и формированию лейомиомы матки.

3. Генетичнескими маркерами развития ЛМ в кыргызской популяции являются аллели генов - DRB1 - *04, в локусе DQА1 - *0201 и 0101, и в локусе DQB1 - *0501, а прогностическим фактором роста ЛМ является только один из трех генов системы HLA –локуса DQА1  аллель * 0101.

4. Относительный риск роста лейомиомы матки у женщин из экологически неблагополучных районов, превышает в три раза по сравнению с контрольной группой. При этом риск роста лейомиомы матки повышался при увеличении продолжительности проживания: от полутора после 1-5 года проживания до трех при более 10 лет проживания. Аналогичное характерно и для женщин с миомой матки проживающих в высокогорных регионах, где частота встречаемости превышает в 4 раза по сравнению с другими регионами (Р<0,001).

5. Последствия негативного репродуктивного и контрацептивного поведения женщин с ЛМ сегодня не могут быть успешно решены в рамках действующей системы медицинской помощи женщинам. В Кыргызстане система работы специальных и социальных служб, готовых оказывать качественные услуги по формированию здорового стиля жизни, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья находится пока только в стадии становления.

Внедрения. Работа была опрабирована и доложена на научна-практических конференциях молодых ученых КРСУ, КГМА (Бишкек - 2007, 2008,2009, 2010), на 1-м Генеральном Форуме Кыргызской ассоциации акушеров-гинекологов  (Бишкек - 2009), на 2-м Республиканском съезде акушеров-гинекологов и педиатров Кыргызской Республики (Бишкек - 2009), на 1 Российском конгрессе c международным участием «Молекулярные основы клинической медицины» (Санкт-Петербург, апрель-2010).По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 10 в рецензируемом журнале и 1 монография с названием работы «Генез лейомиомы матки».Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Структура и объемработы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований, состоящих из пяти разделов, которые отражают различные аспекты результатов, полученных в ходе выполнения данной работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Работа изложена на 208 страницах, содержит 27 таблиц и 19 рисунков. Библиография включает 200 источников, из которых 81 авторов стран СНГ и 119 – авторов дальнего зарубежья.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе исследования нами был выбран методологический подход, заключающийся в том, что на первом основном этапе исследования в период 2004-2010гг. было проведено углубленное полевое исследование, т.е. методом «подворного обхода» провели анкетирование, интервьюирование и обследование  2562 женщин в возрасте от 18 до 60 лет во всех 7 областях Кыргызстана: 27,4% (704) женщин в Чуйской области; 27,2 % (698) женщин в Иссык-Кульской области; 15,3% (392) в Ошской и Джалалабадской областях; 13,6% (348) в Таласской области; 9,1% (233) в Нарынской области; и 7,3% (188) в Баткенской области. Исследуемые регионы имеют разную численность населения, поэтому в некоторых регионах было больше наблюдений. Для сравнения женщины были объединены в зависимости от региональности на 3 группы(1-северные регионы –Чуй и Талас, 2-восточные регионы -Иссык-Куль и Нарын, 3-южные регионы -Ош, Джалалабад и Баткен), и по отношению к уровню моря на 2 группы (1группа -1095 женщин из высокогорья, 2 группа - 1467 женщин из низкогорья). В результате были верифицированы из общего количества 191 пациентов с лейомиомой матки, при этом в 1 группе составило 156 (81,7%) женщин, а во 2 группе –35 (18,3%). По климато-географическим характеристикам сравниваемые области отличаются друг от друга, так многие районы Иссык-Кульской, Таласской, Нарынской, Баткенской, и некоторые районы Ошской и Джалалабадской областей по отношению к уровню моря относятся к высокогорью (территории расположенные выше1500м.н.у.м), Чуйская и Ошская области и некоторые районы других областей – к низкогорью (населенные пунктырасположенныена уровне 1000-1500м.н.у.м.). Для решения задачи по определению факторов риска развития лейомиомы матки у жительниц в регионах с экологическим неблагополучием, проводилось исследование  413 женщин репродуктивного возраста  в 4 малых городах Кыргызстана (Актюз, Каджисай, Карабалта и Майлысуу), в результате которого было выявлено 28 (6,8%) пациентов с лейомиомой матки.  Вопросы радиационной безопасности являются актуальными, поскольку республика ранее была основным поставщиком уранового сырья в виде оксидов урана молибдена. После прекращения добычи урана в республике осталось 13 хвостохранилищ без надлежащего контроля. Эти хвостохранилища  - опасность для окружающей среды и здоровья населения. В Республике имеется 155 свалок твердых отходов. Из них только одна в г. Бишкек более и менее благоустроена. Остальные 154 загрязняют воздух, почву, грунтовые воды и водоемы. Радиоактивное загрязнение территорий, расположенных вблизи бывших горнометаллургических  предприятий по переработке урана, является одной из серьезнейших проблем в республике. Во всех имеющихся отвалах а республике сосредоточено твердых отходов производства общей массой около 34 млн. тонн с суммарной активностью более 88 тысяч Кюри.  Удельная активность отходов по радию-266 от 28220 до 172000 Бк\кг, по торию-232 от 372 до 660 Бк/кг. Это вызывает страх у людей, проживающих в этих районах, ведет к развитию онкологических заболеваний. В местах расположения урансодержащих руд остро стоит проблема загрязнения радоном-222. Это имеет место в районе Каджи-Сая, где содержание радона в воздухе достигает 100 эман, аналогичная ситуация в районе поселка Мин-Куш. В Джалал-Абадской области, в пос. Майлуу-Суу эманация радона достигает 40 эман. В целом практически по всем хвостохранилищам концентрация по радону-222 в воздухе превышает ПДК в 2 и более раза (CIA:Мировая книга фактов., 2008).Необходимо иметь в виду и тот фактор, что средний период технических норм консервации хвостохранилищ, т.е. их гарантийный срок по нормам  бывшего Советского Союза составляет 60-80 лет.

Исследование позволило применить сочетание таких методов, как анкетирование, интервьюирование, наблюдение и обследование. Наше исследование охватывало широкий спектр вопросов, относящихся к репродуктивному здоровью женщин, таких как: уровень и качество социальной жизни, соматический и гинекологичекий анамнез, характеристика генеологического анамнеза, особенности генеративной и репродуктивной функции, опыт применения контрацептивов, особенности питания и диетического режима, антропометрические данные (весоростовой коэфициент). На втором этапе для установленияразвитияи роста лейомиомы матки с HLA-системой АГ II класса, были проведены генетические исследования в количестве 108 женщин кыргызской популяции с ЛМ. Необходимые для анализа данные по контрольной группе (здоровые женщины той же этнической принадлежности в количестве 100 человек), были взяты из ранее проведенного исследования Кыштобаевой А.Ш (2003). Для оценки роста опухоли учитывали анамнестические, объективные и ультразвуковые данные в динамике и данные медицинских карт.

Для обработки данных анкет и карт была создана компьютерная программа, позволяющая делать многофакторный анализ ситуации в республике в целом и конкретно по каждой сравниваемой области. Анализ менструальной функции включал уточнение возраста менархе, длитель­ности менструального кровотечения, характера нарушения менструальной функ­ции до и после обнаружения патологического процесса матки. Репродуктивная функция оценивалась по числу беременностей, их течению, исходам, частоте ос­ложнений в процессе беременности или родов, характеру родоразрешения. При нереализованной генеративной функции уточнялась причина первичного или вто­ричного бесплодия.        Течение настоящего заболевания изучалось по времени его выявления, динамике развития симптомов предшествующих госпитализации, лечению и состоянию функции смежных органов.

Методы исследования

В комплекс обследования наряду с общепринятыми клиническими методами (осмотр, сбор анамнеза, оценка физического и полового развития, ОАК, ОАМ, холестерин сыворотки крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости) включены: ультрасонографическое исследование органов малого таза и молочной железы, кольпоскопия шейки матки, определение уровня половых гормонов, и HLA-типирование АГ II класса ГКГ. Расширенную кольпоскопию по общепринятой методике проводили при помощи кольпоскопа «Inami» (Токио, Япония), модель ID с трехступенчатым уве­личением (7,5x15х30х), рабочая дистанция 30 см. Всего проведено 108 кольпоскопий, и исследований кольпоцитологических мазков с окраской по Папаниколау - 398. По показаниям производилась мануальная вакуум-аспирация полости матки. Мануальная вакуумная аспирация (МВА) – метод эвакуации содержимого полости матки или взятия материала для патоморфологического исследования с помощью ручного шприца как источника вакуума, разработанные службой по оказанию помощи  международным проектом (IPAS). Для забора биопсийного материала эндометрия использовали канюли  размером 4 мм, при этом не требовалось дополнительного расширения цервикального канала расширителями Гегара. Гистологическое исследование полученного материала проводили на базе отделения патологической морфологии Республиканского патолого-анатомического бюро г.Бишкек (Кыргызстан).

Генетические методы. HLA-типирование АГ II класса проведено в лаборатории «ДНК-Технологии Манас», г.Бишкек по следующим этапам:

а) Выделение ДНК из лимфоцитов пеpифеpическойкpови. Выделение ДНК проводили по методу Higuchi (R.HiguchiH.Erlich, 1989) с некоторыми модификациями: 0,5 мл крови, взятой с EDTA в качестве антикоагулянта, смешивали в 1,5 мл микроцентрифужных пробирках типа Эппендорф с 0,5мл лизирующего раствора, состоящего из 0,32М сахарозы, 10 мМТрис - HClpH 7,5, 5мМ MgCl2, 1% Тритона Х-100, центрифугировали в течение 1 мин. при 10000 об/мин, супернатант удаляли, а осадки клеточных ядер два раза промывали указанным буфером. Последующий протеолиз проводили в 50 мкл буферного раствора, содержащего 50мМ KCI, 10мМ Трис-HClpH 8,3, 2,5мМ MgCl2, 0,45% NP-40, 0,45% Твина- 20 и 250мкг/мл протеиназы К при 37°С в течение 20 мин. Инактивировали протеиназу-К нагреванием в твердотельном термостате при 95оС в течение 5 мин. Полученные образцы ДНК сразу использовали для типирования, либо хранили при -20°С. Концентрация ДНК, определенная по флуоресценции с Hoechst 33258 на ДНК-флуориметре (Hoefer, США), составляла в среднем 50-100 мкг/мл.

б) Полимеpазная цепная pеакция. Амплификация выделенной ДНК. Полимеразную цепную реакцию проводили в 10 мкл реакционной смеси, содержащей 1мкл образца ДНК и следующие концентрации остальных компонентов: 0,2мМ каждого дНТФ (дАТФ, дЦТФ, дТТФ и дГТФ), 67мМ Трис-HClpH=8,8, 2,5мМ MgCl2, 50мМ NaCl, 0,1мг/мл желатина, 1мМ 2-меркаптоэтанол, а также 1 единицу термостабильной ДНК-полимеразы. Для предотвращения изменения концентраций компонентов реакционной смеси из-за образования конденсата реакционную смесь покрывали 20 мкл минерального масла (Sigma, USA). Амплификацию проводили на многоканальном термоциклере “МС2” (АО “ДНК-Технология”, г.Бишкек).Типирование локусаDRB1 проводили в два этапа. Во время первого раунда геномная ДНК амплифицировалась в двух различных пробирках. В первой пробирке использовалась пара праймеров, амплифицирующая все известные аллели гена DRB1 (праймерыDRB_sen и DRB_as), а во второй - пара праймеровамплифицирующая только аллели входящие в группы DR3, DR5, DR6, DR8 (праймерыDR_3568s и DRB_as,).  Полученные продукты разводили в 10 раз и использовали на втором раунде. Типирование  локуса DQA1 так же проводилось в два этапа. На первом раунде использовалась пара праймеровамплифицирующая все специфичности локуса DQA1, а на втором раунде использовались пары праймеровамплифицирующие следующие специфичности  *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601. Продукты амплификации первого раунда разводили в 10 раз и использовали на втором раунде. Типирование локуса DQB1не отличалось своей этапностью.На первом раунде, использовали пару праймеровамплифицирующую все специфичности локуса DQB1. На втором раунде использовали пары праймеров, амплифицирующие следующие специфичности: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/8, продукты первого раунда разводили в 10 раз  и проводили амплификацию в соответствующем температурном режиме. Во всех раундах трех локусов HLA-системы температурный режим амплификации (для термоциклера “МС-2” с активным регулированием) был соблюден.

в) Идентификацию продуктов амплификации и их распределение по длинам проводили в ультрафиолетовом свете (310нм) после электрофореза в течение  15 мин  либо  в  10%  ПААГ,  29:1  при напряжении 500В, либо в 3% агарозном геле при напряжении 300В (в обоих случаях пробег составлял 3-4 см) и окрашивания бромистым этидием. В качестве маркера длин использовали перевар плазмидыpUC19 рестриктазойMspI.

Метод дечения. В настоящее время все более четко проявляется тенденция к так называемой функциональной хирургии при патологических состояниях репродуктивной системы, в том числе, у больных миомой матки. Известно, что задачой лечения кроме этого, является восстановление нарушенных соотношений в гипоталамо-гипофизарной системе, устранение (уменьшение) сопутствующего воспалительного процесса, нормализация функции яичников, и улучшение состояния миометрия. В нашем исследовании получили органосохраняющее лечение (миомэктомию) 105 пациенток репродуктивного возраста. При решении вопроса о выполнении миомэктомии руководствовались целым комплексом показателей, определяющих сложившуюся ситуацию к моменту операции: возраст больной, размером, количеством и местом расположения миоматозных узлов, сопутствующих заболеваний, степенью выраженности эндокринных нарушений и другими факторами.  Соответственно

проводили миомэктомию при обнаружении у женщин репродуктивного возраста  одиночных или нескольких субсерозных и интрамуральных узлов, не превышающихразмера в общем не более 10-12 недель или размера узлов не более 10см.

В наше исследование не вошли женщины с консервативной миомэктомией прошедшие предоперационную подготовку агонистами гонадолиберинов или другими лекарственными средствами.

Особенностью предложенного метода органосохраняющего (функционального хирургического) лечения явилось интраоперационное комбинирование технологиймеханического, медикаментозного снижению притока крови к удаляемому узлу и  оптимального ушивания ложи узла, для сохранения оптимальных условий кровоснабжения, которое предопределяет полноценность послеоперационного рубца и развитие послеоперационных спаек. У 37 (35,2%) больных миомэктомию производили через срединный разрез. Чаще всего срединный разрез применяли при локализации крупного миоматозного узла в дне матки, а также при шеечно-перешеечном расположении узла по задней стенке матки и при множественной миоме матки. При локализации крупных узлов в дне матки поперечный разрез создает угрозу повреждения интерстициальной части маточных труб, а при низком расположении миоматозных узлов на задней стенке матки повышает риск повреждения сосудистых пучков матки и развития кровотечения, поэтому в данных случаях мы отдавали предпочтение срединным (линейным или овальным) разрезам. Энуклеацию миоматозных узлов осуществляли тупым и острым путем. После рассечения в поперечном размере по вершине узла стенки матки, острым путем отсепаровывали от узла прилегающие к нему участки миометрия. Затем тупфером тупо сдвигали «капсулу», пересекая острым путем волокнистые перемычки и узел энуклеировали. Учитывая, что элементы «капсулы» узла представляют собой гипертрофированные мышечные структуры стенки матки, мы её не иссекали. Отсепарированные участки «капсулы» быстро сокращались, их толщина увеличивалась в 2-3 раза, что свидетельствовало об их функциональной полноценности.Кровоточащая поверхность тщательно коагулировалась, а крупные сосуды прошивались и перевязывались. Для зашивания раны на матке мы применяли - образные швы в модификации Ю.Д. Ландеховского (1988). При этом накладывали таким образом, чтобы перекрест нитей проходил не снаружи, а внутри тканей. Такие швы обеспечивают не только хороший гемостаз, но и правильное, без смещения мышечных пучков, соединение тканей. В зависимости от глубины раны на матке такие швы накладывали в два или три этажа. При больших опухолях с целью уменьшения большого риска кровотечения проводили предварительное внутриматочное введение окситоцина в разведении, и накладывали турникет на матку стерильной системой. Методика накладывания турникета заключалось в странгуляции матки в области нижнего сегмента, путем проведения стерильного жгута (система для одноразовой внутривенной инфузии) через широкую связку матки.

Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 4,4±0,3 дня.

Таким образом, основные принципы проведения миомэктомии были определены современными литературными данными, а также опытом специалистов клиники. Методика консервативной миомэктомии заключалось в предварительном внутриматочном введении утеротоников, наложении турникета на матку, адекватном гистеротомии, энуклеации и оптимальном этапном ушивании ложа. Предварительное введение утеротоников и наложение турникета обеспечивало уменьшение интраоперационнойкровопотери в процессе вылущивания миоматозных узлов. Таким образом, нашей задачей явилось разработка и оптимизация оперативных вмешательств, которые приводили бы к выздоровлению и сохранению или улучшению функций. Консервативное лечение приемлемо и достаточно эффективно в любом возрасте до наступления менопаузы, но особенно в репродуктивном периоде. 

Статистическая обработка материала. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием относительных, средних величин. Достоверность определялась с помощью коэффициента Стьюдента. Результаты исследований были занесены в компьютеризированную базу данных, где для статистического анализа использовали аналитические программы EpiInfo 2000, SPSS, MCExcel. При статистической обработке нами использованы относительные показатели и средние величины. Достоверность сравниваемых величин определена путем вычесления критериев: безошибочного прогноза «Р» и относительной доверительной разницы (ОДР). Наблюдаемые различия считали достоверными, если Р<0,05 и ОДР находилось в 95% доверительном интервале. Расчет доверительного интервала проводился по формулам рекомендованным Chalmers I. 1991.При анализе полученных генетических данных использовали  генетико-статистические методы обработки материала, определяли частоту аллелей генов, степень относительного риска, величину этиологической фракции (Q), частоту гаплотипов и гаметную ассоциацию. Этиологическую фракцию, определяли по формуле: Q=fab-fan/1-fan. При положительной ассоциации этиологическая фракция имеет значение выше 0 до 1. Величина Q дает более весомое представление, чем показатель RR, в тех случаях, когда возникает вопрос, какая из ассоциаций является первичной, не связанной с неравновесным сцеплением HLA генов (Певницкий Л.А., 1988).

Результаты собственных исследований

Социально-биологические факторы риска развития и роста лейомиомы матки у жительниц Кыргызстана.

Для проведения эпидемиологического анализа распространенности лейомиомы матки  у женщин, проживающих в Кыргызской Республике, нами  проведено интервьюирование, анкетирование и обследование 2562 женщин. При этом из 2562 женщин у 7,45% (191) пациенток было обнаружена лейомиома матки. Средний возраст женщин, не имевших лейомиому матки, составил 34,1±6,8 лет, а средний возраст женщин с ЛМ составил 41,3±5,7 лет, что говорит о частой встречаемости ЛМ в этой возрастной группе. Верификация диагноза лейомиомы матки была определена чаще эхографически, реже гистологически после удаления лейомиомы. Эхографическое исследование органов малого таза производили трансабдоминальным датчиками в динамике менструального цикла (на 5-7 и на 23-25 дни).

При ультразвуковом исследовании у 59,6 % женщин количество  миоматозных узлов варьировало от 1 до 2, и у 40,3% пациенток количество узлов было более 3 - 4.  При этом интрамуральное расположение узлов с центрипетальнымростом, деформирующим полость матки было в 48,2% наблюдениях, субсерозныемиоматозные узлы встречались в 15,1% случаях, субмукозныемиоматозные узлы были в 6,8% случаях, и смешанные –29,9%.

При гистологическом исследовании эндометрия гиперпластический процесс установлен у 81 (42,4%) пациенток с миомой матки, из них у 8,3% были диагностированы полипы,а у остальных железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.  Продолжительность заболевания миомой матки составила: до 1 года – у 25,7% больных, до 5 лет- у 27,6%, до 10 лет - у 15,2%, более 10 лет – у 31,4% больных. У большинства женщин (46,6%) продолжительность заболевания ЛМ было более 5 лет.

Влияние возрастного фактора на развитие миомы матки. В исследование в основном вошли женщины репродуктивного возраста – от 19 до 50 лет. Во многих регионах в исследование были вовлечены женщины в возрасте 26-35 лет, особенно в Чуйской и Иссык-кульской областях. В результате исследования была обнаружена лейомиома матки у 191 пациентки, что составило 7,45% от общего количества (п-2562). Распределение обследованных женщин по другим возрастным категориям в изучаемых областях достоверного различия не имело. Во всех областях значительную часть составляли женщины более старшего репродуктивного возраста от 36 до 45 лет. Возраст обследованных женщин с миомой матки составил от 24 до 50 лет, в среднем 41,3±2,9 года.Таким образом, в каждом изучаемом регионе гораздо чаще встречалась миома матки в возрастном аспекте после 36-40 лет (более 30%), т.е. 1\3 случаев. Это возможно объясняется тем, что на этот возраст приходится функциональное напряжение нейроэндокринной системы, регулирующей репродуктивную сис­тему, снижение гормональной функции яичников, по­вышенная продукция гонадотропных и кортикоидных гормонов.

Влияние репродуктивного поведения на развитие миомы матки.

Изменения менструальной функции женщин с миомой матки. С целью определения разнообразных системных изменений, которые нередко сопутствуют росту и развитию лейомиомы матки, и установления фактов, свидетельствующих о том, что, при весьма благоприятном и малосимптомном течении заболевания в организме больных с медленным ростом опухоли развивается довольно сложный симптомокомплекс вторичных метаболических нарушений, степень тяжести которого пропорциональна длительности ее существования, нами были изучены особенности генеративного или репродуктивного здоровья, перенесенные и сопутствующие заболевания у исследуемых женщин. Так например, возраст менархе колебался от 8 до 18 лет, в среднем составляя 11,3±1,2 лет. Раннее менархе (до 11-ти лет) было у 5,7 % женщин и запоздалыми - старше 16 лет у 10,9% женщин, т.е., каждая четвертая женшина с лейомиомой матки (16,6%) имела нарушение начала менструальной функции. С возникновением миомы матки характер менструальной функции у части пациентов изменился и ритмичность сохранился у 70,7% (135) из них. Дисменорея выявлена у 28,3% (54) женщин, у 34,5%(66) менструации были продолжительными, меноментроррагия определялась у 29,3%(56) пациенток. Развитие вследствие этого вторичной анемии отмечено в 31,4%(60) случаях. Таким образом, имелся значимый отягощенный анамнез, при котором  каждая четвертая женщина с лейомиомой матки имела ранее или позднее начало менархе,  каждая третья имела проблемы становления менструальной функции, а при развитии миомы матки эти женщины имели выраженные изменения  в менструальной функции с развитием вторичной анемии. Для оценки овуляторности менструального цикла у женшин с лейомиомой матки нами удалось провести фолликулометрию у 51 пациенток на 7, 12 и16 дни цикла методом УЗИ. Из 51 женщин с лейомиомой матки у 34 выявлен ановуляторный цикл, при этом частота по северу составило 15, по востоку 12 и по югу 7. Частота женщин с овуляторными циклами составило 17, при этом север -7. Из этого следует, что при лейомиоме матки чаще присутствуют ановуляция, установление которой косвенно указывает на наличие у таких пациентов функциональных изменений гипоталамо-гипофизарной системы. Миома матки является заболеванием организма в целом, с вовлечением в патологический процесс системы гипоталамус-гипофиз-яичники-кора надпочечников-местная регуляция. Участие в патологическом процессе гипоталамо-гипофизарной системы подтверждается частым сочетанием миомы матки с нарушением менструального цикла и ановуляцией. Так же изучено было влияние уровня высокогорья на овуляторность цикла, при этом из 51 женщин с ЛМ 36 проживали в высокогорных регионах (1 группа), 15 женщин в регионах низкогорья (2 группа). Сравнительная оценка результатов фоликулометрии женщин из этих двух групп, показало, что у 26(%) женщин из 1 группы и у 8 (%) женщин из 2 группы был ановулярный менструальный цикл (рисунок 1).

Рис.1.Сравнительная оценка овуляторности менструальных циклов у женщин в различных регионах Кыргызстана.

Таком образом, достоверно чаще менструальный цикл был ановуляторен у женщин с ЛМ, проживающих в высокогорных регионах по сравнению с женщинами из других регионов (Р<0,01).

Влияние паритета родовна развитие миомы матки.

При изучении репродуктивного анамнеза одни роды были у 51,0% женщин с ЛМ, а повторные – у 49,0% пациенток. Операция кесарева сечения была у 5,6% женщин, асамопроизвольный выкидыш был у- 19,9%. Сравнительное изучение индикаторов ОДР среди женщин с низким и высоким паритетом на риск развития ЛМ установило следующее: уменьшение степени риска развития ЛМ у женщин с высоким паритетом и усиление причинно-следственной связи развития ЛМ и степени обусловленности у женщин с низким паритетом. Сравнительная характеристика частоты лейомиомы матки среди нерожавших женщин исследуемых областей показала, что значимо чаще нерожавшие женщины Чуйской и Иссык-Кульской области имели ЛМ. С целью оценки влияния возраста при первых своевременных родах на развитие ЛМ был проведен анализ причинно-следственных связей в целом по региону, и отдельно по областям республики. Оценка расчетов показало, что значимой степенью обусловленности развития ЛМ является более старший возраст женщины при первых своевременных родах, которое особенно выражено в Чуйской области.

Показатели отношения шансов и риска развития ЛМ указывают на выраженную причинно-следственную связь и высокую степень обусловленности, т.к. экспонента ОДР больше достоверного значения и находится в 95% доверительном интервале. Такая связь объясняется тем, что у таких женщин значимо меньше периодов секреции прогестерона, но больше периодов секреции эстрогенов, т.е., большое число менструальных циклов, по сравнению с другими.

Для дальнейшего анализа  исследований нами изучена сравнительная оценка основных индикаторов ОДР среди первородящих женщин с ЛМ в возрасте старше 35 лет (рис.9).

Рис.2. Сравнительный анализ индикаторов ОДР среди первородящих женщин в возрасте старше 35 лет с ЛМ.

Как видно из рисунка, индикаторы ОДР были значимы во всех группах, но больше превалировало в группе женщин Чуйской области по сравнению с другими областями (степень обусловленности РР=11,0 против РР=1,8; ОШ=16,0 против ОШ=1,9).

Влияние экстрагенитальных и других заболеваний на развитие миомы матки. У обследованных женщин с миомой матки в 73,3% случаях имелась сопутствующая патология. Наиболее частой сопутствующей патологией являлись заболевания органов дыхания (20,0%), желудочно-кишечного тракта (16,2%) и мочевыводящей системы (12,4%). Частота хронической анемии составила 8,5%. У 4 пациенток имелась связь развития лейомиомы матки с нарушением углеводного обмена (чаще сахарный диабет неинсулинзависимой формы – 3 случая). В то же время эндокринно-обменные нарушения отме­чены в среднем у 22,8% женщин, и частота их достоверно не отличалась по всем регионам. Из этого следует, что вариант саногенеза на фоне сахарного диабета присуще всем регионам Кыргызстана. Шансов развития миомы матки в группе женщин с гипертонической болезнью было на 6 раз больше по сравнению с другими женщинами популяции. Таким образом, достоверно больше (от 3 до 7 и более раз) было шансов развития миомы матки, если женщины страдали сахарным диабетом и\или гипертонической болезнью (Р<0,001).

Влияние гинекологической заболеваемости на развитие миомы матки. Среди перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе у 22,2%  женщин было зафиксировано хроническое воспаление придатков, у 30,1%  женщин отмечена доброкачественная патология шейки матки (эрозия шейки мат­ки, псевдоэрозия). Жалобы на наличие предменструального синдрома отметили 12,9% женщин. На расстройство мочеиспускания и акта дефекации предъявили жалобы 10,7%  женщин. Каждая вторая женщина с лейомиомой матки имела неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза (56,7%), при этом больше всего случаи отмечены случаи в южном регионе. В генезе лейомиомы матки во всех регионах имели место процессы сопровождающие функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (эндометриоз, гиперпролактинемия и другие формы эндокринного бесплодия) и гиперпластическими процессами шейки матки. Таким образом, из расчета  видно, что более чем 7,5-8 раз достоверно чаще был высок шанс развития миомы матки у женщин имеющих частые обострения воспалительных заболеваний органов малого таза (Р<0,001).

Влияние контрацептивного поведения на развитие миомы матки.

Проведенный анализ, особенно по вопросу влияния контрацептивного поведения на рост и развитие лейомиомы матки показало относительно высокую частоту абортов. Важным фактором определяющим выбор исследуемой женщины в пользу аборта, является также ее семейное положение, в частности неоформленные брачные отношения. По данным нашего исследования, установлено, что по некоторым регионам Кыргызстана, женщины с миомой матки, прибегнувшие к аборту, наряду с традиционной причиной аборта (наличие детей в семье) в 2 раза чаще указывали на экономические причины: материальные трудности (32%) и плохие жилищные условия (22%).  Почти все обследуемые женщины с миомой матки живут в сложных материальных условиях. Их сексуальное поведение характеризуется тем, что 71,2% из них имеют одного партнера, регулярную половую жизнь ведут 54,3% опрошенных.

Источники знаний о контрацепции разнообразны, но следует обратить внимание на то, что сельские женщины получают больше информации при консультации с медицинским специалистом, горожанки – при знакомстве с литературой, из лекций, бесед и т.д. Характерно, что 21% женщин с миомой матки никогда не использовали контрацептивные средства. Результаты наших исследований показали, что среди 118 обследованных женщин приоритет имели следующие методы контрацепции: естественные методы (календарный) предпочли 27% женщин, ВМС – 31%, презерватив 18%, гормональные таблетки – 3% женщин с миомой матки (рисунок 3).

Рис.3. Использование методов контрацепции у женщин с ейомиомой матки.

Современные методы контрацепции не заняли первое место и использование традиционных методов достаточно распространено. При этом недостаток информации  по использованию контрацепции является одной из основных причин недостаточного использования современных контрацептивов. На использование средств контрацепции влияют многие факторы: ограниченный выбор контрацептивов, боязнь побочных эффектов и негативных последствий для здоровья. Существенным моментом негативного отношения к контрацепции является наличие дополнительных неудобств – сложная технология применения или плохая обученность, экономический фактор. При изучении репродуктивного поведения 118 женщин с миомой матки было отмечено, что одно из самых частых причин нежелательной беременности – неэффективное или неправильное использование контрацепции (31,1%). При этом нами установлено, что недостаток знаний по использованию контрацептивов явился значительным фактором, сдерживающим их применение у 56% опрошенных женщин с миомой матки, а 78% респондентов сообщили, что видят три препятствия для использования контрацепции: отсутствие знаний, недостаточную эффективность и высокую стоимость средств предупреждения беременности.

Таким образом,  необходимо расширять сеть услуг по планированию семьи не только с целью внедрения контрацепции, но и с целью сохранения здоровья, и решения социальных нужд клиентов.По нашему мнению, основными проблемами в области внедрения методов контрацепции являются: недостаточное качество и доступность медицинской помощи и консультирования; неосведомленность женщин с миомой матки о различных методах контрацепции; недостаток знаний о физиологии репродуктивной системы; боязнь возможности развития побочных эффектов. Вместе с тем убедительно доказано, что побочные эффекты возникают, как правило, при недоучете противопоказаний к использованию контрацептивов. С целью реального снижения уровня абортов необходимо изучение региональных особенностей репродуктивного и контрацептивного поведения женщин с миомой матки, отношения их к используемым методам контрацепции, изучение доступности и приемлемости этих методов, частоты и особенностей побочных эффектов при применении средств контрацепции и разработка системы соответствующих мер, направленных на сохранение репродуктивного здоровья таких женщин.

Нами исследовано влияния на репродуктивное здоровье женщин с лейомиомой матки в зависимости от продолжительности приема комбинированных оральных контрацептивов. Для этого мы в основную группу включили 191 женщин с миомой матки. Контрольную группу составили 2371 женщин без данной генитальной патологии. Относительный риск развития миомы матки у женщин, использующих КОК, составил 0,5 (95% ДИ 0,3-0,6) по сравнению с контрольной группой.

Рис.4. Риск развития лейомиомы матки в зависимости от продолжительности приема КОК.

При этом риск развития миомы матки снижался при повышении длительности использования КОК: отОР=1,5 до 1 года использования до ОР=0,5 после 5-7 лет лечения. Из этого следует отметить то, что отсутствует связь использования КОК с миомой матки, если она не множественная и не пролиферативная. Однако следует подчеркнуть, что речь идет не о лечении миомы матки с помощью КОК, а лишь о возможном использовании этого метода контрацепции у пациенток с этой генитальной патологией. К сожалению, не проводилось мониторное наблюдение за миометрием по данным УЗИ на фоне использования КОК. Только в этом случае с уверенностью можно было бы говорить, что назначение КОК молодым женщинам будет служить профилактикой развития у них миомы матки. Таким образом, анализ результатов по ОДР среди женщин использовавших и не пользовавших КОК показало, что имеется высокая причинно-следственная связь между ними. Данные РР, ОШ и 95% ДИ свидетельствуют о большой зависимости и достоверной значимости развития ЛМ у женщин не применяющих комбинированные оральные контрацептивы.

Влияние на развитие миомы матки других факторов расовой или этнической принадлежности, семейственности (генеологии), диетического режима,масса-ростового коэффициента.

Значение расовой принадлежности в развитии ЛМ среди женщин азиатской и европейской национальности было определено с помощью основных индикаторов ОДР. При анализе причинно-следственной связи в зависимости от расовой принадлежности было установлено, что вне зависимости от региона проживания имеется значимая степень обусловленности развития ЛМ матки у женщин азиатской национальности по сравнению с европейской (RR=1,6 и OR=2,0, Р<0,01).

Особое зна­чение приобретает клинико-генеалогическое изучение воз­можностей раннего выявления опухоли и других нарушений репродуктивной системы у пробандов и ближайших их род­ственниц. В рамках этих исследований клинико-генеалогическое изучение наследственной предрасположенности и риска развития лейомиомы матки основывалось на результатах комплексного обследования 191 женщин 18-69 лет из 136 семей с одним, двумя и более случаями заболевания - 74 пробандов и 117 родственницы  первой  степени  родства. По данным исследования, из общего числа семейв 52случаях были отме­чены >2 случаев заболевания лейомиомой матки, т.е. имела место тенденция к накоплению заболевания (1 группа), тогда как во II группу были включены  82 семей с одним случаем заболевания. Выявление лейомиомыматки впервые у каждой шестой дочери пробанда заслуживает особого внимания и указывает на необходимость наблюдения и обследования ближайших родственниц больных лейомиомой матки, которые, вне зависи­мости от их возраста, представляют собой группу риска раз­вития данной опухоли

По результатам анализа показателей ОДР установлено, что показатель риска развития у членов семьи женщин с ЛМ в два раза больше достоверной величины. При этом отношение шансов риска развития ЛМ среди членов семьи указывает на большую степень обусловленности (ОШ=3,1). Полученное значение экспоненты показывает достоверно значимый риск развития ЛМ у членов семьи (экспонента=5,0 и 95% ДИ находится в пределах от 4,4 до 5,6). Анализ индикаторов риска развития семейной ЛМ среди женщин исследуемых областей представлено на рисунке 5.

Рис.5. Сравнительный анализ индикаторов риска развития семейной ЛМ среди женщин исследуемых областей.

Анализ основных индикаторов риска развития ЛМ среди женщин исследуемых областей показал, что в Иссык-Кульской области у членов семьи по материнской линии было гораздо больше шансов развития ЛМ (РР=3,1 против РР=2,0; ОШ=3,6 против ОШ=2,6 соответственно).

Наряду с другими факторами риска развития ЛМ было изучено влияние диетического режима питания среди жительниц Кыргызстана. Результаты анализа указывают на достоверное увеличение риска развития ЛМ среди женщин употребляющих в питании больше мясного продукта (РР=2,9; ОШ=3,0), массой тела больше 70кг, страдающих гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Из расчета видно, что 2,2 раза чаще встречалась миома матки у женщин употребляющих в своем рационе питания больше мясных продуктов, по сравнению с другой группой женщин (Р<0,01).

Таким образом, результаты исследований позвлили отметить важную зависимость между возникновением опухоли и различными отклонениями как, этнической принадлежностью, семейственностью, диетического режима, избыточной массы тела (Р<0,01). 

HLA-генетический профиль женщин кыргызской популяции, больных лейомиомами. Определены следующие особенности частотного распределения аллелей 3-х локусов больных женщин: - в локусе DRB1 самыми высокочастотными аллелями отмечены *04 (25,5%), редко встречалась такая специфичность как *16 (1,0%); - наиболее распространенными среди женщин с лейомиомами аллелей гена DQA1 были *0201 (28,45%) и 0101 (18%), редко распространенными - аллели *0601 (2,0%) и *0401 (2,1%).

Распределение специфичностей гена DQB1 следующее: 35% рубеж имеет аллель *0201, менее частотный отмечен аллель *0501 (12,5%). В то  время как, специфичности *04 и *0502 имеют низкий рубеж - 1% каждая. Другие специфичности женщин с ЛМ встречались значительно реже, чем у здоровых лиц, при крайне низких степенях относительного риска (RR<0,9). Негативная ассоциация этих аллелей с лейомиомами связана с их защитными свойствами. Все это позволяет рассматривать специфичность DRB1*04 как генетический маркер предрасположенности к лейомиомам в кыргызской популяции.

Сравнение больных и здоровых женщин при помощи модифицированного критерия χ2 продемонстрировало различие профилей распределения выше перечисленных  четырех специфичностей гена DRB1. Оказалось, что аллели *15 (модифицированный критерий χ2=15,79), *07 (χ2=8,47  при критическом значении χ2 для 5% уровня 3,8),  *13 (модифицированный  критерий χ2=15,63) достоверно и различались в обеих группах, но имели низкие показатели риска развития, вследствие чего они не имеют ассоциативной связи с данным заболеванием. В то же время, у специфичности *04 (при соответствующем критическом значении  χ2 на 5% уровне 3,8) при высокой силе неравновесного сцепления и высоком показателе относительного риска развития, можно определить высокую специфичность.

Анализируя данные по распределению аллелей гена DQB1, были получены следующие результаты:- специфичность  DQB1*0501 можно смело назвать генетическим маркером предрасположенности женщин к лейомиомам, поскольку  этот аллель имеет высокий коэффициент относительного риска  3,57, а специфичность *0201, хотя и имеет высокую частотность до 35.5%, не вызывает у нас интереса из-за низкого коэффициента относительного риска 1,54.

Было установлено, что наиболее высокий показатель этиологической фракции ассоциирован с такими аллелями, как: в локусе DRB1 - *04, в локусе DQА1 - *0201 и 0101, DQB1 - *0501, что говорит о наибольшей ассоциативной связи данных специфичностей с леомиомами. Все это свидетельствует о том, что степень риска возникновения лейомиом существенно возрастает у женщин, имеющих в своей генетической структуре повышенную частоту встречаемости аллелей генов DRB1 - *04, в локусе DQА1 - *0201 и 0101, DQB1 - *0501

Таким образом, была доказана положительная ассоциативная связь лейомиом с аллелями генов DRB1 - *04, в локусе DQА1 - *0201 и 0101, DQB1 - *0501системы HLA,

Изучение особенностей частотного распределения аллелей в зависимости от роста леомиом. Результатами нашего исследования также были следующие показатели: мы достоверно обнаружили аасоциативную связь аллелей с ростом лейомиом. Из группы женщин с ЛМ была проведена выборка пациенток с наличием роста миом. Из 100 больных у 34 женщин был обнаружен рост узлов. Затем, используя статистические показатели – риск развития, этиологическую фракцию, мы пришли к следующему выводу – только по одному из трех генов системы HLA –локусу DQА1  аллель * 0101 является специфичным для роста лейомиом у женщин кыргызской популяции.

В заключение следует заметить, что изучение эпидемиологии лейомиомы матки открывает новые перспективы в диагностике и лечении, а также профилактике и реабилитации. При этом на основании доказательной медицины определена высокая значимость таких факторов риска развития лейомиомы матки, как семейная предрасположенность, повышенная инсоляция, количество и срок родов, гинекологическая заболеваемость и вредные привычки. Впервые установлено, что относительный риск (ОР) развития лейомиомы матки снижается пропорционально возрастанию числа родов при доношенной беременности и возрастает у женщин, подвергавщихся прерыванию беременности. Определено, что последние роды у женщин старших возрастных групп заметно снижают риск развития заболевания. При этом установлено несомненная связь между паритетом и периодом секреции эстрогенов, не прерываемым беременностью и лактацией, и большим числом менструальных циклов на протяжении репродуктивного периода жизни у нерожавших или мало рожавших женщин.

Изучение HLA-генетического профиля позволил определить наличие генетической предрасположенности к развитию и росту лейомиомы матки.

Влияние окружающей среды на развитие и рост лейомиомы матки. Для решения поставленных задач проводилось исследование 413 женщин репродуктивного возраста  проживающих в 4 малых экологически неблагополучных городах Кыргызстана, в результате которого было выявлено 28(6,8%) пациентов с лейомиомой матки. У всех женщин диагноз был верифицирован ультразвуковым методом до и во время исследования, и отмечен был рост миоматозных узлов у 19 (67,9%) пациенток за период от 1 до 10 и более лет. Из 2562-х женщин лейомиома матки выявлена у 191 – 7,5%, а в экологически неблагополучеых городах у 28 из 413 женщин (6,89%), т.е. частота выявляемости данной патологии ни чем не отличается от других регионов. Для нас важно было отметить зависимость роста узла отместо и времени проживания. Риск роста миомы матки при увеличении продолжительности пребывания в экологически неблагополучном населенном пункте представлен в таблице №1, контрольную группу составили 2562 женщин из других регионов республики.

  Таблица№ 1.

Риск роста миомы матки при увеличении продолжительности пребывания в экологически неблагополучном районе

Населенный пункт

ОР при 1-5 лет

ОР при 5-10 лет

ОР при более 10 лет

Каджи-Сай

0,7

0,3

0,3

Мин-Куш

0,9

0,3

0,3

Ак-Тюз

0,7

0,4

0,4

Майлысуу

1,2

0,8

0,4

Доверительный

интервал

95% ДИ 0,2-1,5

95%

ДИ 0,1-0,9

95%

ДИ 0,1-0,6

Относительный риск роста миомы матки у женщин из экологически неблагополучных районов, составил 0,3 (95% ДИ 0,1-0,6) по сравнению с контрольной группой. При этом риск роста миомы матки повышался при увеличении продолжительности проживания: от 1,2 после 1-5 года проживания до 0,3 после более 10 лет проживания. Таким образом, уровень здоровья населения в значительной  степени связан с неблагоприятной экологической ситуацией в республике, что должно стать объектом неотложных и эффективных мер в области гигиены окружающей среды.

Консервативная миомэктомия у женщин репродуктивного возраста. Основной задачей проведения данной операции являлось восстановление нормальной анатомии матки с целью сохранения и/или восстановления менструальной и детородной функции у женщин репродуктивного возраста. В динамике находились 105 пациенток с лейомиомой матки.

Эхографическое исследование органов малого таза производили трансабдоминальным датчиком в динамике менструального цикла (на 5-8 и на 22-24 дни). Ультразвуковому исследованию были подвержены все женщины и при этом у 59,6 % количество  миоматозных узлов варьировало от 1 до 2 и у 40,3% количество было более 3 - 4 узлов.  При этом интрамуральное расположение узлов с центрипетальным ростом, деформирующее полость матки было в 48,2% наблюдениях, субсерозныемиоматозные узлы встречались в 15,1% случаях, субмукозныемиоматозные узлы были в 6,8% случаях. При гистологическом исследовании эндометрия гиперпластический процесс установлен у 25,8% больных миомой матки, из них у 8,3% были диагностированы полипы и у остальных (17,5%) – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Показаниями к операции явились: быстрый рост опухоли (21), менометроррагии, приводящие к анемии (39), нарушение кровообращения в маточном узле (13), большие размеры опухоли (19), субмукозныемиоматозные узлы (6), лейомиомыматки сочетанные с кистомами яичников (7)

Таким образом, клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования позволили установить целый ряд патологических состояний со стороны гениталий и других систем организма, провести соответствующую терапию, определить тактику оперативного лечения, а также наметить комплекс профилактических мероприятий по предупреждению различных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Оценка эффективности метода консервативной миомэктомии. В процессе операции энуклеировано 324 миоматозных узла у 105 больных с ЛМ.

Наибольшее количество узлов удалено из передней - 147(46,6%) и задней стенок матки - 139(41,9%), из дна матки энуклеировано 38 (11,5%) узлов. В то же время, выявляемость интерстициальных узлов была в полтора раза выше, чем субсерозных. 9,7% удаленных интерстициальных узлов имели центрипетальный рост, 1,48% составили субмукозные узлы и 4,4% - субсерозные узлы на ножке. При этом субмукозные узлы чаще выявлялись по задней стенке матки, реже в дне  и по передней стенке матки. Интралигаментарно располагалось 6(1,8%) узлов и 4(1,2%) имели низкое расположение. Интралигаментарные узлы встречались с одинаковой частотой как по передней, так и по задней стенке матки – соответственно - 3 (0,9%), тогда как низкое расположение узлов чаще наблюдалось по передней стенке – соответственно 3 (0,9%) и 1(0,3%). Одиночные миоматозные узлы наблюдались более чем у одной трети -36,5% больных; у 40,4% удалено от 2 до 5 узлов; у 13,1% по 6-10 узлов; у 7,8% – по 11-20; и у 1,95% больных более 20 узлов. В среднем количество удаленных узлов составило 3,2±0,94 на одну пациентку.

Нами было установлено, что размеры матки находятся в прямой корреляционной связи с количеством миоматозных узлов. Так, при размерах матки до 12 недель беременности количество узлов составляло в среднем 3,75±0,75, а при 12 и больше недель число узлов достоверно увеличивалось и составило в среднем 5,29±0,65 (Р<0,05).

Количество миоматозных узлов увеличивается по мере увеличения возраста обследованных женщин. В наших случаях в группе обследованных пациенток до 25 лет было удалено в среднем 2,39±0,83 узла, в группе больных от 26 до 30 лет – 2,81±0,53, у больных 31- 35 лет – 3,87±0,51 и у больных после 35 лет – 6,38±0,89 узлов.

Таким образом, у больных миомой матки с повышением возраста наблюдается заметное увеличение количества миоматозных узлов. (Особенно в возрастной группе после 35 лет). Количество проводимых разрезов на матке во время операции варьировало от 1 до 6 и зависело от количества миоматозных узлов и их расположения. У 60% больных энуклеация узлов была произведена через 1 разрез, у 24,8% больных при энуклеации производили по 2-3 разреза на матке и у 15,1% – от 4 до 6 разрезов. Срединных разрезов проведено 35,2% и поперечных - 64,8%.  У 69 (65,7%)  больных разрез на матке локализовался по одной стенке, у 25 (23,8%) производились одновременно разрезы как по передней, так и по задней стенке матки, у 7 (7,6%) – сочетались разрезы в дне матки и по передней или задней стенке и у 4 (3,8%) – разрезы локализовались по передней стенке, в дне и по задней стенке. Миомэктомия со вскрытием полости матки имела место у 28 (26,6%) больных. Вскрытие полости матки произведено у 9 пациенток в связи с удалением субмукозныхмиоматозных узлов и у 19 – при энуклеации интерстициальных узлов с центрипетальным ростом. Продолжительность операции варьировала от 40 до 215 минут и составила в среднем 111,32±2,26 минуты. Кровопотеря во время операции колебалось в пределах от 50,0 до 800,0 мл и в среднем составила 246,24±9,7 мл. У 80,9% больных кровопотеря не превышала 300,0мл и у 19% больных она была выше, при этом у 2 пациенток кровопотеря достигала 600,0 мл и у одной – 800,0 мл.

При анализе результатов проведенных исследований был выявлен ряд факторов, оказывающих влияние на продолжительность операции и объем кровопотери. Так, в группе больных, у которых размеры матки не превышали 12-недельный срок беременности, продолжительность операции составляла 99,78±1,8 мин, а кровопотеря 197,6±2,39 мл, тогда как при увеличении размеров матки свыше 12 недель эти показатели были достоверно выше и составляли соответственно 120,7±5,8 мин (P<0,001)  и 285,84±9,6 мл (P<0,001).

Выявлена зависимость продолжительности операции и объема кровопотери от количества удаленных миоматозных узлов. При удалении одиночных узлов продолжительность операции составляла 99,67±1,85 мин, а кровопотеря – 221,07±7,1 мл. При удалении 2-5 узлов продолжительность операции увеличивалась до 110,72±2,0 мин (P>0,05) и объем кровопотери – до 230,72±83,7 мл (P>0,05). При удалении свыше 5 миоматозных узлов отмечено дальнейшее увеличение продолжительности до 131,49±2,62 мин (P<0,001) и объема кровопотери до 313,83±10,21 мл (P<0,001).

Отмечено достоверно большая продолжительность операции и объем кровопотери при использовании срединных разрезов, чем при применении поперечных. Так, при использовании поперечных разрезов данные показатели в среднем составляли 106,22±1,49 мин и 216,64±5,39 мл, тогда как при срединных разрезах продолжительность операции увеличивалась до 120,63±2,8 мин (P<0,05) и объем кровопотери до 301,39±8,1 мл (P<0,001). Достоверно большая продолжительность операции и объем кровопотери наблюдались также при миомэктомии, сопровождавшейся вскрытием полости матки, по сравнению с группой больных без вскрытия полости, и составляли соответственно 120,51±7,35 мин и 108,26±1,86 мин (P<0,05), 293,51±7,35 мл и 229,45±9,2 мл (P<0,001). Наиболее высокая продолжительность операции и кровопотеря наблюдалось при атипическом (низком, интралигаментарном) расположении миоматозных узлов. Продолжительность операции составила в среднем 160,3±6,8 мин, а объем кровопотери  - 412,3±12,5 мл. Существенное снижение кровопотери во время операции отмечено в группе больных, у которых применялась методика поэтапного зашивания раны на матке по сравнению с традиционным зашиванием (соответственно 216,64±5,39 мин 301,39±6,81 мл (P<0,01).

Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность метода поэтапного зашивания раны на матке, позволившего на одну треть снизить кровопотерю во время операции. Достоверное увеличение продолжительности операции и объема кровопотери отмечалось также при увеличении размеров матки свыше 12 недельного срока беременности и при удалении свыше 6 миоматозных узлов. Увеличение продолжительности операции и объема кровопотери наблюдалось также при использовании срединных разрезов, что было связано прежде всего с тем, что данные разрезы более часто применялись при множественной миоме, а также обусловлены невозможности в полной мере использовать метод поэтапного зашивания ложа миоматозных узлов.

Одним из важных показателей эффективности проведения миомэктомии является частота возникновения рецидивов заболевания.

При помощи ультразвукового исследования, проведенного в динамике у 68 больных, выявлено в различные сроки после операции наличие миоматозных узлов у 3(4,4%) женщин. В 2 случаях оставшийся узел был размером 3х8 см и у остальных пациенток размеры миоматозных узлов колебались от 4 до 10 мм. Из 3 женщин с рецидивом лейомиомы матки в первый год после операции рецидив возник у 1 (33,3%) женщины,в том числе  у 1 (33,3%) пациентки через 2 года, и у 1 (33,3%) – через 5 лет. После 5 лет рецидивов миомы не наблюдалось. Нами прослежена частота и время возникновения рецидива миомы матки от интенсивности роста опухоли до хирургического лечения. Частота обнаружения рецидива миомы матки у женщин с быстрым ростом миомы была почти в 2 раза выше, чем при медленном росте, на протяжении всего периода наблюдения и составила в группе с быстрым ростом миомы 15,8% и у больных с медленным ростом - 6,9%. Установлена прямая связь между количеством удаленных миоматозных узлов и частотой возникновения рецидивов. В группе больных, у которых был удален один миоматозный узел, при ультразвуковом исследовании в первые 2-3 месяца после операции оставшихся узлов выявлено не было. У больных, у которых было энуклеировано от 2 до 5 узлов – не удаленные узлы выявлены у 1 (1,4%) пациентки и у 2 (2,9%) женщин при энуклеации 6 и больше узлов (п=68—3 женщин с рецидивом 4,4%). Всем пациенткам с рецидивов опухоли проведена комплексная терапия, включающая гонадотропины и витамины.

В заключение следует заметить, что изучение эпидемиологии лейомиомы матки открывает новые перспективы в диагностике и лечении, а также профилактике и реабилитации. При этом на основании доказательной медицины определена высокая значимость таких факторов риска развития лейомиомы матки, как семейная предрасположенность, повышенная инсоляция, количество и срок родов, гинекологическая заболеваемость и вредные привычки. Впервые установлено, что относительный риск (ОР) развития лейомиомы матки снижается пропорционально возрастанию числа родов при доношенной беременности и возрастает у женщин, подвергавщихся прерыванию беременности. Определено, что последние роды у женщин старших возрастных групп заметно снижают риск развития заболевания. При этом установлено несомненная связь между паритетом и периодом секреции эстрогенов, не прерываемым беременностью и лактацией, и большим числом менструальных циклов на протяжении репродуктивного периода жизни у нерожавших или мало рожавших женщин.

Экспертная оценка системы лечебно-профилактических подходов, направленных на снижение заболеваемости лейомиомой матки.

Основные проблемы в текущей системе здравоохранения КР: прекращение финансирования, неэффективная, излишне специализированная система, слабое первичное звено, незначительное участие населения, необходимость усовершенствования клинической практики. В связи с этим руководство КР в 1992 году обратилось во Всемирную организацию здравоохранения с просьбой оказания содействия в разработке генерального плана реформы здравоохранения, который разрабатывался с 1994 по 1996гг. Выбрана комбинация трех стратегий, направленных на сохранение лучших черт советского здравоохранения с адаптацией к новым условиям, последовательном внедрении приоритетов, разделения сектора здравоохранения на поставщиков и покупателя медицинских услуг и внедрением стратегии контрактов. Создана система здравоохранения, получившая название «Кыргызская модель здравоохранения». При этом удалось сохранить лучшие черты советского здравоохранения, такие как доступность к услугам здравоохранения во всех географических регионах, бесплатность в рамках государственных гарантий. В то же время Кыргызская модель имеет элементы, позволяющие функционировать в условиях рыночной экономики, оперативно реагировать на нужды населения. Новая национальная система здравоохранения основана на приоритете первичного здравоохранения и ориентирована на возрастающую роль общественного здравоохранения и отвечает критериям и целям, провозглашаемым Всемирной организацией здравоохранения, при качественно новом подходе в финансировании сектора через систему Единого плательщика.

Структурные изменения  производились на фоне продолжающихся экономических трудностей, приведших к снижению доли государственного финансирования здравоохранения в структуре ВВП с 3,7% в 1995г. до 1,78% в 2001г. и постепенном увеличении до 2,12% к 2004 году, а также сокращению доли финансирования в структуре государственных расходов с 13,5% в 1996г. до 7,2%  в 2004г. Очевидно, что требуется  новая организация здравоохранения в Кыргызстане, инновационный подход в менеджменте, финансирование с созданием интегрированной усовершенствованной системы обслуживания, а также необходимость для дальнейшей институционализации. Национальная реформа здравоохранения «МанасТаалими» в 2006 - 2010 годах признана как один из приоритетов. 

Согласно интегрированному выборочному исследованию бюджетов домохозяйств в  2007г.  25% населения считается бедной, в то время как  6.6%  были в состоянии крайней бедности. Уровень бедности в сельских районах составляет  41.7%, что на  18.5% выше, чем в городах.  Выше среднего денежный расход на душу населения  у проживающих в Чуйской области  (1932.9 сом) и в г. Бишкек  (1672.5 сом). Средний  доход у населения Ошской (1374.1 сом) и Баткенской  (1381.2 сом) областей,  и существенно более низкие доходы в Нарынской  (1030.0 сом)  и Таласской (1100.1 сом) областях. Тем не менее, важно отметить, что эти  статистические данные не отражают  самые последние экономические тенденции, которые,  скорее всего, будут иметь негативное влияние на все сегменты населения.

Временами как в целом население, так и медицинские специалисты не знают о существующей системе, поддерживаемой МЗКР. Например, государство имеет доступный фонд для субсидирования поставок лекарственных средств, включая контрацептивы (Картирование КР, МФПР, 2009). Когда врач выписывает контрацептивы женщине, она имеет право на 20-70 % скидку  от стоимости препарата в любой государственной аптеке  в масштабе всей страны. Тем не менее, с начала его реализации с  2005г, этот годовой фонд в размере примерно  $200,000  никогда не использовался кем либо, каждый год фонд  перемещается на другие бюджетные линии или используется  другим способом.  Следовательно, клиенты, врачи, выписывающие рецепты или фармацевты не  способствуют использованию и/или не знают об этих услугах.  До настоящего момента, большинство контрацептивов поставляются через гуманитарную поддержку от международных агентств развития таких, как ЮНФПА.  Гражданское общество в партнерстве с правительственными официальными лицами и международными организациями развития могут дать толчок для использования существующего фонда посредством их адвокации и  социально-ориентированных программ..

Оценка воздействия программ здравоохранения по репродуктиному здоровью на женщин с лейомиомой матки, и в конечном итоге на показатели здоровья было проведено на основе ИСУ. Улучшение доступа контрацептивных средств отмечено через создание информированного спроса на современные методы контрацепции в пилотных регионах Кыргызстана (Иссык-Куль, Чуй, Талас), мобилизованы там же коммерческие и некоммерческие каналы для передачи информации пропагандирующей здоровый образ жизни, расширен доступ к контрацептивам в аптечной сети и доступны цены на контрацептивы, есть мотивация целевой группы к здоровому образу жизни. Ситуационный анализ проведен по следующим индикаторам:оценка уровня знаний по контрацепции, оценка уровня использования контрацепции, оценка доступности к контрацептивам, оценка качества услуг, самооценка по контрацепции (т.е. нужны ли ей контрацептивы), оценка уязвимости (чувство неловкости или незащищенности из-за отсутсвия использования ОК), оценка предстоящей намеренности применения контрацепции, оценка выбора использования контрацептивного средства зависящее от мужа – необходимость вовлечения мужчин при определении соц.маркетинга контрацептивных средств.

Проблема абортов в  Кыргызстане  продолжает оставаться  общенациональной, она значима для развития и роста лейомиомы матки. Таким образом, согласно независимому исследованию  7 из 10 беременностей заканчиваются абортами и больше, при этом 200 абортов производятся у лиц в возрасте до 19 лет каждый год (Картирование КР, МФПР, 2009). Также существует проблема высокого уровня пост-абортных осложнений. Высокий уровень абортов по стране  взаимосвязан с тем  фактом, что на протяжении длительного  периода времени  аборты оставались основным методом регуляции рождаемости.

Согласно НС КР, количество абортов в  2007  составляло 17,325 или  11.9 на 1,000 женщин в  возрасте  15-49 лет. Следует заметить, что  самое высокое количество абортов  производится у  женщин в возрасте между  25 до 29 лет.  За последние семь лет  в стране отмечено некоторое  снижение абортов. Тем не менее,  согласно независимому исследованию показатель в Кыргызстане колеблется  от 100 до 150  на 1,000 женщин фертильного возраста и 130 на 1000 делаются девушками подростками.  По данным ВОЗ частота абортов на  количество живорожденных составляла  97.45.

Известна роль контрацептивного анамнеза в развитии и росте миомы матки, и показатели использования  современных контрацептивов  в 2007г. были выше в сельских местностях  (62.4%)  нежели в  городских  (61.5%). Деление по регионам показывает, что в Таласском регионе наблюдается самый большой процент  использования контрацептивов  (71 и 74.1 %), затем  в  Чуйской области (63.5  процентов), а самый низкий процент использования контрацептивов в Нарынской области  (57.2  процента) .  В сельских местностях, самый высокий процент использования контрацептивов в Иссык_кульской области  (77.1%)  и  Нарынской  (70.8%), а самый низкий в Чуйской области (50%) . В национальном масштабе, около половины женщин возрастной группы  от  36 до 45 лет используют контрацептивы  соответственно их социоэкономическому статусу. Женщины помоложе и постарше (в возрасте  15-25 и 46-49 лет) показывают более низкое использование  согласно отчетам, что типично для всех регионов. По мнению экспертов  в стране существует необходимость внедрения социального маркетинга контрацепции, однако на сегодня никто не делал оценку относительной оптимальности продукта для населения и спроса. Внимательный обзор существующей практики  сводится к следующему:

-Неэффективность государства в межсекторной координации в вопросах репродуктивного здоровья;

-Ограниченный доступ населения, особенно бедных и социально уязвимых групп к качественным услугам  по репродуктивному здоровью и планированию семьи;

-Неэффективность механизмов  гарантии и защиты репродуктивных прав уязвимых групп и бедных;

-Необходимо улучшить качество и доступность информации и услуг по планированию семьи, регулированию рождаемости, особенно для бедных и социально уязвимых людей;

-Необходимо улучшать существующую информационную систему по планированию семьи и использованию контрацептивов;

-Низкая осведомленность населения  и в недостаточной степени ответственный подход к их здоровью;

-Низкая вовлеченность местных сообществ и организаций гражданского общества в национальную программу по планированию семьи;

-Необходимость повышать общественное  знание  по репродуктивному здоровью и семейному планированию через вовлечение  местных сообществ и религиозных лидеров;

-Необходимость повышать и улучшать качество информации и образовательных программ по безопасному репродуктивному и сексуальному поведению;

-Низкий уровень осведомленности и вовлеченности родителей в сексуальное образование детей и подростков;

-Необходимость разработать и улучшить  законодательные  рамки по репродуктивному здоровью;

Экспертное определение политик и стратегий в здравоохранении  не нашло  таких важных сфер как онкология репродуктивной системы, здоровье старшего поколения, защита репродуктивного и сексуального здоровья мужчин.

Таким образом, повышение информированного спроса на современные методы контрацепции через межличностные коммуникационные кампании, направленные на изменение поведения женщин фертильного возраста могут улучшить доступ к комплексным услугам по репродуктивному здоровью и высококачественным контрацептивным препаратам по доступной цене. И это понятно, так как сельские женщины имеют больше культурных и социальных барьеров в отношении доступа к контрацептивам. В вопросах планирования семьи и использования метода наиболее влиятельным фактором на принятие решения и одновременно желаемым источником информации будет являться врач (семейный врач, гинеколог).

Если происходит качественное изменение поведения женщин с ЛМ, которые охвачены программой, то можно дать хорошую оценку воздействия этой программы. Глобальная культура здорового образа жизни имеет видимый и  измеримый эффект на людей Кыргызской Республики.

На основании полученных результатов ниже приводим алгоритм лечебно-профилактических и прогностических мер у женщин с миомой матки.

Выводы

1. Риск развития миомы матки у женщин проживающих в высокогорных регионах значимо в 4 раза выше, по сравнению с женщинами проживающими в низкогорных районах (Р<0,001).

2. Относительный риск роста миомы матки у женщин из экологически неблагополучных районов, составил 0,3 (95% ДИ 0,1-0,6) по сравнению с контрольной группой. При этом риск роста миомы матки повышался при увеличении продолжительности проживания: от 1,2 после 1-5 года проживания до 0,3 после более 10 лет проживания

3. Значимой степенью обусловленности развития ЛМ является более старший возраст женщины при первых своевременных родах, которое особенно выражено в Чуйской области. При этом показатели отношения шансов и риска развития ЛМ указывают на выраженную причинно-следственную связь.

4. Относительный риск развития миомы матки у женщин, использующих КОК, составил 0,5 (95% ДИ 0,3-0,6) по сравнению с контрольной группой

5. Анализ основных индикаторов риска развития ЛМ среди женщин различных регионов Кыргызстана показало, что в Иссык-Кульской области у членов семьи по материнской линии было гораздо больше шансов развития ЛМ по сравнению с Ошской и Баткенской областью (РР=3,1 против РР=2,0; ОШ=3,6 против ОШ=2,6 соответственно). Результаты анализа указывают на достоверное увеличение риска развития ЛМ среди женщин употребляющих в питании больше мясного продукта (РР=2,9; ОШ=3,0).

6.  Сравнительное изучение индикаторов ОДР среди женщин с низким и высоким паритетом на риск развития ЛМ установило следующее: однозначное уменьшение степени риска развития ЛМ у женщин с высоким паритетом и усиление причинно-следственной связи развития ЛМ и степени обусловленности у женщин с низким паритетом.

7. Выявление лейомиомыматки впервые у каждой шестой дочери пробанда заслуживает особого внимания и указывает на необходимость наблюдения и обследования ближайших родственниц больных лейомиомой матки, которые, вне зависи­мости от их возраста, представляют собой группу риска раз­вития данной опухоли

8. Особенностями HLA-генотипа женщин кыргызской популяции с лейомиомой матки является наличие генетических структур предрасположенности - положительная ассоциативная связь лейомиом с аллелями генов DRB1 - *04, в локусе DQА1 - *0201 и 0101, DQB1 - *0501системы HLA.

9. Выявленные генетические маркеры ЛМ у женщин кыргызской популяции обуславливают наряду с региональными различиями и степень роста, т.е. только по одному из трех генов системы HLA –локусу DQА1  аллель * 0101 является специфичным. Структура распределения HLA-гаплотипов у женщин с лейомиомами в кыргызской популяции достоверно не отличается от таковой у здоровых лиц той же этнической принадлежности.

10. Комплекс профилактических мер  включающих оценку факторов риска, генетический скрининг, общие профилактические мероприятия с применением эффективных контрацептивных средств позволил снизить развитие и рост лейомиомы матки. 

Практические рекомендации.

1. Основным направлением в ведении больных с ми­омой матки является своевременная реализация реп­родуктивной функции, сохранение беременности, пре­дупреждение преждевременно возникающих гормо­нальных нарушений.

2. Результаты показали также на необ­ходимость привлечения пристального внимания к диагнос­тике и своевременному лечебному воздействию при появле­нии у родственниц пробандов различных клинических при­знаков нарушений в состоянии репродуктивной системы во всех трех фазах репродуктивного периода. При­веденный выше перечень факторов риска развития лейомио­мы матки, особенно риска семейного наследования опухоли, дает возможность практикующим врачам выделить их в группы риска и  диагностировать  за­болевание на доклинической стадии, сво­евременно корректировать выявляемые при этом нарушения и принять общие решения о стратегии и тактике в каждом конкретном случае.

3.  В основе профилактики лейомиомы матки должны превалировать здоровый образ жизни и сохранение репродуктивного здоровья женщины.

4. Выявленные генетические маркеры – аллели– полученные в результате HLA-генотипирования, рекомендовано использовать в качестве диагностических тестов ЛМ с целью формирования групп риска по развитию данного заболевания и проведения своевременных и целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аскеров.А. Современные направления лечения при миоме матки. /Иманказтева Ф.И., Жылкыбаев А.// Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана (ежегодный сборник статей посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, выпуск 5). – Бишкек, 2005. – С.370-376.

2. Аскеров А. Билатеральная эмболизация маточной артерии в лечении миомы матки./Жылкыбаев А., Канболотова И.А.// Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана (ежегодный сборник статей посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, выпуск 5). – Бишкек, 2005. – С.380-386.

3. Аскеров А. Оценка эффективности применения внутриматочной системы «Мирена» при лечении меноррагий./Жылкыбаев А.// Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана (ежегодный сборник статей, выпуск 6). – Бишкек, 2006. – С.357-360

4. Аскеров А. Хирургическое лечение миомы матки. /Жылкыбаев А. Лопатин К.П., Мирзоева Х.// Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана (ежегодный сборник статей, выпуск 6). – Бишкек, 2006. – С.407-409.

5. Аскеров А. Миомэктомия у женщин репродуктивного возраста. / Далбаева Б.Ж., Орокова С.Б.// Вестник КРСУ - 2007, Том 7. №9 – С. 93-95.

6. Аскеров А. Патогенез и морфогенез лейомиомы матки. / Далбаева Б.Ж., Малдыбаева Э., Орокова С.Б.// Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана (ежегодный сборник статей, выпуск 7). – Бишкек, 2007. – С.344-349.

7. Аскеров А. Особенности течения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста./Иманказиева Ф.И., Абдышев К., Ипирова З.// Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана (ежегодный сборник статей, выпуск 7). – Бишкек, 2007. – С.342-344.

8. Аскеров А. Изучение влияния различных факторов на распространенность лейомиомы матки у жительниц Кыргызстана./Далбаева Б.// Актуальные эколого-гигиенические проблемы и здоровье населения. (сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященный 75-летию профессора Мануйленко Ю.И.) – Бишкек, 2008. – С.75-78.

9. Аскеров А. Оценка системы лечебно-профилактических подходов, направленных на снижение заболеваемости лейомиомой матки./Иманказиева Ф.И., Мейманалиева Н.// Здоровье матери и ребенка. Периодический научно-практический журнал. – Бишкек, 2009. Том 1. Приложение 1. – С.3-5.

10.Аскеров А. Генетические детерминанты лейомиомы матки /Иманказиева Ф.И.// Вестник КРСУ – Бишкек 2009, Том 9.№8. – С.143-145

11. Аскеров А. Изучение особенностей частотного распределения аллелей в зависимости от роста лейомиомы матки./Иманказиева Ф.И./ Вестник КРСУ – Бишкек 2009, Том 9.№8. – С.145-147.

12. Аскеров А. Генетический генез развития и роста лейомиомы матки./Керимкулова Д.// Клинико-лабораторный консилиум. Научно-практический журнал. -№2-3(33-34), материалы Российского конгресса с международным участием  «Молекулярные основы клинической медицины – возможное и реальное». – С-Пб., 2010. – С.16-19.

13. Аскеров А. Особенности репродуктивного и контрацептивного поведения женщин с лейомиомой матки. /Джумадилов А., Керимкулова Д.// Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана (ежегодный сборник статей, выпуск 10). – Бишкек, 2010. – С.385-387.

14. Аскеров А. Генез лейомиомы матки. Монография. – Бишкек, 2010. – 103с.

15. Аскеров А. Влияние окружающей среды на развитие и рост лейомиомы матки. /Аманова Т., Далбаева Б.//Сб.научных трудов республиканского съезда акущер-гинекологов Республики Таджикистан. – Душанбе, 2010. – С. 234-235.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.