WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КАШИРСКАЯ

ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА  И

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ДЕТЕЙ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

14.01.08- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Астрахань 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «АГМА Росздрава»)

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Джумагазиев Анвар Абдрашитович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Делягин Василий Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор  Эйберман Александр Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится «__» ____________2010 г. в __ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

Автореферат разослан «____»  _____________ 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В условиях распространенности наркологических заболеваний, снижения нижней возрастной границы начала наркотизации до 12-15 лет и употребления дешевых одурманивающих средств, вопросы токсических висцеропатий приобретают все более актуальное значение (Великанова Л.П. и соавт., 2005; Иванец Н.Н., 2007; Brick J., 2005).  Вместе с тем, данная проблема не ограничивается только детьми, употребляющими ПАВ. Значительное влияние на состояние здоровья и развитие ребенка оказывают алкоголь и наркотики, употребляемые женщиной во время беременности (Раут Ч.П. и соавт, 1998; Davies J.K. et al., 2005). С данной точки зрения на первый план выходит необходимость изучения последствий внутриутробной химической интоксикации у детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами.

В последние годы диагностике и лечению заболеваний, связанных с употреблением ПАВ, уделяется большое значение (Чернобровкина Т.В., 2003; Почивалов А.В. и соавт., 2007; Goodman et al., 2005; Jones H.E. et al., 2005).  Хорошо изучены инфекционные осложнения и токсические эффекты употребления ПАВ у взрослых наркологических больных. В достаточной степени исследованы интеллектуально-мнестические расстройства, вызванные наркоманией и алкоголизмом (Иванец Н.Н. и соавт., 2006; Капитульская Т.Б., 2009; K.K. Bucholz et al., 2000). Ряд работ прицельно посвящен изучению внутриутробного влияния ПАВ на развитие плода, исход беременности и психическое развитие  детей (Сутулина И.М. и соавт, 2006; Хацкель С.Б., 2008; Butz A.M. et al., 2005; Hurt H. Et al., 2005).

Однако, без должного внимания остаются вопросы диагностики токсических висцеропатий у детей вследствие внутриутробного воздействия или злоупотребления ПАВ, особенно на ранних стадиях формирования болезненного пристрастия, тогда как, именно дети, в силу своих возрастных особенностей, незрелости защитно-адаптационных механизмов особенно чувствительны к воздействию токсических веществ. Выявление причинно-следственной связи между действием ПАВ и развитием соматических последствий у детей, их ранняя диагностика и своевременная реабилитация является актуальной и достаточно сложной проблемой.

Решением этой проблемы может быть определение у детей данных групп специфических маркеров повреждения печени, миокарда и детальное рассмотрение особенностей состояния  эндокринной  системы и внутриклеточной активности митохондриальных ферментов (Рахимова Л.Р., 2000; Сапрыгин Д.Б., 2006; Chinnery P., 2001; Korff  S. et al., 2006). Исследования в этом направлении имеют большое клинико-социальное значение, поскольку способствуют разработке дополнительных схем реабилитации детей.

Говоря о влиянии ПАВ на здоровье детей, необходимо отметить, что до настоящего времени не существует единого мнения о последствиях внутриутробного воздействия алкогольной и наркотической интоксикации на организм плода и далее ребенка. Предметом дискуссии остаются вопросы о степени влияния ПАВ на организм плода, выделения специфических маркеров внутриутробной наркотической и алкогольной интоксикации, определения наиболее патогенных для детского организма ПАВ. Сложность данной проблемы обусловлена тем, что нарушения, развивающиеся в организме ребенка, отличаются большим разнообразием и во многом сходны с клиникой заболеваний неспецифической (чаще гипоксической) природы (Вельтищев Ю. Е., 1998), а исследования в этом направлении всегда сопряжены с неминуемо большим «отсевом», достигающим 50%. Это обусловливает немногочисленность фактических данных и недостаточную изученность вопроса (Сутулина И.М. и соавт., 2003 Tronick E.Z. et al., 2005). Вместе с тем, исследование специфических дизморфий у детей, испытавших внутриутробное воздействие ПАВ, и особенностей их нервно-психического и физического развития, открывает новые возможности использования данных показателей в качестве прогностических и диагностических критериев.

Выявить последствия воздействия ПАВ на организм ребенка, решить вопрос о значимости того или иного ПАВ в ухудшении здоровья и развития детей, определить количественную сторону изучаемых влияний возможно только в рамках проведения пролонгированных комплексных клинико-биохимических исследований.

Таким образом, клинико-биохимическая оценка воздействия ПАВ на  состояния здоровья детей представляет особый интерес, позволяя оценить клинические эффекты влияния различных ПАВ, выявить закономерности и динамику изменения биохимических параметров у  детей.  Чрезвычайно актуальным для развития данного направления в педиатрии является оценка уровней риска развития патологии вследствие воздействия ПАВ. Полученные данные позволяют составить прогноз изменения состояния здоровья под воздействием ПАВ в детской популяции и на этой основе разработать мероприятия по профилактике и коррекции возникающих нарушений.

Цель исследования: оптимизация диагностики и прогнозирования последствий воздействия психоактивных веществ на состояние здоровья детей на основе комплексного клинико-биохимического анализа.

Задачи:

  1. Исследовать клинико-биохимические показатели состояния здоровья детей школьного возраста, употребляющих психоактивные вещества (на примере нервной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и эндокринной систем).
  2. Определить структуру заболеваемости новорожденных от наркозависимых матерей по данным мониторингового наблюдения.
  3. Выявить пороки развития, малые пороки развития (стигмы дисэмбриогенеза) и их частоту встречаемости  у детей раннего возраста, рожденных от алкоголь- и наркозависимых матерей.
  4. Оценить клинико-биохимические показатели состояния здоровья детей раннего возраста, испытавших внутриутробное воздействие алкоголя и наркотиков (на примере нервной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и эндокринной систем).
  5. Установить прогностическую значимость клинико-анамнестических факторов  в диагностике врожденных аномалий и прогнозе развития в раннем возрасте детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию.
  6. Изучить эффективность комплексной реабилитации детей раннего возраста, рожденных от химически зависимых женщин, и детей, употребляющих психоактивные вещества.

Научная новизна

Проведено комплексное динамическое наблюдение за состоянием здоровья и развития детей, употребляющих ПАВ, и детей, перенесших внутриутробную наркотическую и алкогольную интоксикацию.

Данные, полученные в ходе мониторинговых наблюдений, позволили оценить состояние здоровья, уровень и структуру заболеваемости детей, развивающихся под воздействием ПАВ. По результатам динамического наблюдения выявлены единые основные закономерности, характеризующие изменение состояния здоровья и заболеваемости этих детей. В рамках работы проведено комплексное исследование  показателей, отражающих токсическое воздействие ПАВ на наиболее сенситивные к нему органы и системы ребенка: сердечно-сосудистую, гепатобилиарную, эндокринную и нервную  системы. Выявлены наиболее патогенные для детского организма ПАВ. Установлены изменения активности митохондриальных ферментов у детей, развивающихся под воздействием ПАВ.

Впервые определены характерные фенотипические особенности детей, перенесших внутриутробную экспозицию опиатов.

Дана сравнительная оценка внутриутробного влияния различных ПАВ (алкоголь, опиаты)  и условий проживания на состояние здоровья и развитие детского организма. Изучен отдаленный катамнез  детей (6,9±0,3 лет), рожденных наркозависимыми женщинами.

Впервые определена прогностическая значимость перинатальных факторов в диагностике врожденных аномалий и прогнозе нервно-психического и физического развития в раннем возрасте детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию.

Результаты исследования позволили разработать комплексные реабилитационные мероприятия с использованием современных метаболических препаратов для детей, употребляющих ПАВ, и детей, рожденных наркозависимыми женщинами.

Практическая значимость работы

Получены данные о динамике и структуре наркологических расстройств среди детского населения Астраханской области  за 2000-2008 г.  Изучение состояния здоровья и развития детей, развивающихся под воздействием ПАВ, дает возможность выявить и ранжировать преобладающие нарушения физического, нервно-психического и соматического функционирования и соответственно оптимизировать реабилитацию детей данной категории. Определена структура заболеваемости новорожденных, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию. Выявленные характерные фенотипические особенности могут быть использованы в практическом здравоохранении с целью диагностики, дифференциальной диагностики и подтверждения наркотической эмбриофетопатии у детей. Созданные прогностические таблицы могут использоваться в амбулаторно-поликлинических и закрытых лечебных учреждениях (дома ребенка) для ранней диагностики врожденных аномалий и определения прогноза нервно-психического и физического развития детей в раннем возрасте, рожденных наркозависимыми женщинами. Их применение в клинической практике позволяет улучшить качество диагностики, предсказать риск возникновения задержки физического и нервно-психического развития и провести своевременную реабилитацию детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию. Использование в качестве дополнительного обследования детей, развивающихся под действием ПАВ, метода определения митохондриальных ферментов позволяет обосновать целесообразность назначения препаратов метаболического ряда. В работе показана эффективность своевременной комплексной реабилитации детей, развивающихся под действием ПАВ.

Внедрение в практику

Материалы исследования используются в практической работе педиатров детской городской поликлиники №1 и ГУЗ «Специализированный дом ребенка №2». Полученные результаты исследования внедрены в практику детского отделения ГУЗ «Наркологический диспансер» и используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины и педиатрии лечебного факультета ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». По материалам исследования получен патент на изобретение. Результаты исследования отмечены золотой медалью на XIII Московском международном салоне изобретений и инновационных технологий (Москва, 2010). Материалы диссертационной работы включены  в учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, практических врачей и социальных работников.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У детей школьного возраста, употребляющих психоактивные вещества, отмечаются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся снижением интеллектуально-мнестических функций, отставанием в  физическом развитии и изменениями сердечно-сосудистой системы. Наиболее патогенными для детского организма психоактивными веществами являются летучие растворители и алкоголь. Вредные последствия употребления данных веществ чаще проявляются в виде кардиотоксического и энцефалотоксического синдрома, а также дезорганизацией работы печени и органов эндокринной системы.
  2. Наркотическая интоксикация оказывает отрицательное влияние на здоровье беременной женщины, приводя к преждевременным родам, патологии антенатального и неонатального периодов жизни плода и ребенка. В структуре заболеваемости новорожденных от наркозависимых матерей превалируют поражения ЦНС, внутриутробные инфекции,  задержка внутриутробного развития, недоношенность, синдром дыхательных расстройств и синдром отмены.
  3. Дети, рожденные алкоголь- и наркозависимыми женщинами,  имеют врожденные аномалии развития: малые аномалии развития сердца,  пороки сердца, пороки развития почек. Дети, перенесшие внутриутробную опиоидную экспозицию, имеют характерные стигмы дисэмбриогенеза: широкое пупочное кольцо с явлением пупочной грыжи, выступающий лоб,  брахицефалию, страбизм, гипоплазию нижней челюсти.
  4. У детей с внутриутробной алкогольной  и наркотической интоксикацией в раннем возрасте отмечаются отклонения физического развития  и задержка нервно-психического развития. Наибольшее пагубное влияние на темпы развития ребенка оказывает внутриутробная алкогольная интоксикация. Внутриутробная алкогольная и наркотическая интоксикации приводят к повышению биохимических маркеров поражения миокарда (креатинфосфокиназа, мозговой натрийуретический пептид, аспартатаминотрансфераза), печени (лактатдегидрогеназа-5) и  эндокринной системы (тестостерон, Т3).
  5. Отдаленный катамнез детей (6,9±0,3 лет), рожденных наркозависимыми женщинами, характеризуется длительно сохраняющимися нарушениями физического и нервно-психического развития, что в ряде случаев сопровождается интеллектуальной недостаточностью и приводит к инвалидизации  каждого  десятого ребенка.
  6. Математическая интерпретация клинико-анамнестических факторов детей, рожденных наркозависимыми женщинами, дает возможность построения индивидуального прогноза реализации  врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития. Прогнозирование состояния здоровья и развития детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, является важным этапом индивидуализации комплексной реабилитации.
  7. Комплексная реабилитация с включением препаратов метаболической коррекции способствует  улучшению клинического состояния, параметров нервно-психического и физического развития, нормализации соотношения между – глицерофосфатдегидрогеназой и сукцинатдегидрогеназой у детей, развивающихся под воздействием психоактивных веществ.

Апробация результатов исследования

Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, детских болезней ФПО и неонатологии с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО «АГМА Росздрава».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях АГМА (2003-2010); заседаниях Астраханского отделения «Союз педиатров России»  (2008-2009); IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2004; международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска», Волгоград, 2004; II международной  научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных», Пенза, 2004.; Х съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям»,  Москва, 2005; научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года», Москва, 2009; I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием, Москва,  2009; V конференции врачей общей практики южного Федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения – к стандартам диагностики и лечения», Ростов-на-Дону, 2009; научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», Уфа, 2009; XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Томск, 2009; IV Евроконгрессе педиатров, Москва, 2009; XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009;  XIV конгрессе  педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе и в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования (9 работ). По итогам работы получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена в традиционном стиле, изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 363 источника (189 отечественных и 174 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «АГМА Росздрава», на базе  ГУЗ  «Наркологический диспансер», МУЗ «Клинический родильный дом»,  ГУЗ «Специализированный дом ребенка» №1, №2, №3,  школы-интерната им. С. Здоровцева, муниципального образования общеобразовательной школы-интерната среднего (полного) общего образования №3, областного государственного специализированного учреждения «Областной специализированный реабилитационный центр для несовершеннолетних», Федерального государственного специального учебно-воспитательного учреждения для детей и подростков с девиантным поведением (специальное профессиональное учреждение закрытого типа), детских городских поликлиник г. Астрахани. Выражаем благодарность за помощь в проделанной работе главным врачам, директорам и сотрудникам вышеназванных учреждений.

Проведение исследований одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «АГМА Росздрава».

Материалы и методы исследования

Подростков необходимо рассматривать как фундамент будущего общества, дающего впоследствии «свои плоды», в том числе и в виде потомства. Поэтому в структурном плане работа была построена по следующему принципу. На первом этапе изучалось состояние здоровья детей, употребляющих ПАВ. Далее  исследовались особенности течения беременности, родов у женщин, страдающих наркоманией и алкоголизмом, а затем  - состояние здоровья и развитие детей, рожденных от алкоголь- и наркозависимых матерей.

Предварительно по данным годовых отчетов ГУЗ «Наркологический диспансер»  за период с 2000 по 2008 г. была изучена структура и динамика распространенности наркологических расстройств среди детского и женского населения Астраханской области. Методом анонимного анкетирования 519 детей в возрасте 10-17 лет (160 воспитанников детских домов и школ-интернатов и 359 социально благополучных учащихся школ) был исследован уровень наркотизации несовершеннолетних г.Астрахани.

Особенности и последствия экзогенного воздействия ПАВ на состояние здоровья детей были изучены у 118 человек в возрасте от 10 до 17 лет, употребляющих ПАВ, и находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в ГУЗ «Наркологический диспансер» в 2004-2009 гг. Из них 93,1% детей были на стадии злоупотребления ПАВ. Средний возраст несовершеннолетних составил 15,1±0,2 лет.

Затем были определены последствия эндогенной (внутриутробной) наркотической и алкогольной интоксикации в разных возрастных группах детей (всего 357 человек). Для уточнения вопроса о степени влиянии ПАВ на здоровье и развитие детей в течение всего исследования, согласно требованиям доказательной медицины, данные изучаемых групп сравнивались с данными контрольных групп и подобранных по принципу «пара-копия» групп сравнения (табл. 1).

Так, 74 условно здоровых ребенка в возрасте от 10 до 17 лет составили контрольную группу для детей, употребляющих ПАВ. Данные женщин, употребляющих ПАВ во время беременности (186 человек),  сравнивались с данными женщин из группы сравнения (46 человек), подобранной по принципу «пара-копия». Кроме того, была создана контрольная группа из 21 условно-здоровой  женщины. Соответственно, особенности новорожденных от ПАВ-зависимых женщин (178 детей), в процессе исследования сопоставлялись с данными детей, рожденных женщинами из группы сравнения (46 человек). Поскольку большинство детей раннего возраста, испытавших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию (116 человек),  проживали в условиях социальной депривации, то их состояние здоровья и эффективность реабилитации оценивались в сравнительном аспекте с состоянием здоровья 130 детей - воспитанников  домов ребенка, не имевших в анамнезе сведений о наркомании или алкоголизме матери (группа сравнения). 30 условно здоровых детей раннего возраста составили группу контроля. Отдаленный катамнез был изучен у 53 детей  в возрасте от 4 до 13 лет (в среднем 6,9±0,3 лет), рожденных от наркозависимых женщин, и сравнивался  с данными 20 условно здоровых детей того же возраста (в среднем 7,1±0,4 лет). На основании математической интерпретации полученных результатов был составлен алгоритм прогноза врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития детей, который был проверен на 10 детях дошкольного и школьного возраста, рожденных от наркозависимых женщин.

Табл. 1

Численный состав обследованных детей и женщин

Исследуемая группа

Коли-чество

Группа социально благополучных детей в возрасте 10-17 лет

359

Группа социально неблагополучных детей в возрасте 10-17 лет

160

Группа детей в возрасте 10-17 лет, употребляющих ПАВ

118

Контрольная группа детей в возрасте 10-17 лет

74

Группа женщин, употребляющих ПАВ во время беременности

186

Группа условно-здоровых женщин

67

Группа новорожденных, от ПАВ-зависимых матерей

178

Группа условно-здоровых новорожденных

46

Группа детей раннего возраста от ПАВ-зависимых женщин

116

Группа детей раннего возраста, проживающих в домах ребенка

130

Контрольная группа детей раннего возраста

30

Группа детей дошкольного и школьного возраста, от ПАВ-зависимых женщин

63

Группа условно-здоровых детей дошкольного и школьного возраста

20

Итого

1547

Клинический раздел исследования включал оценку анамнестических данных, физического и психомоторного развития детей, соматического статуса, функционального состояния органов и определение характерных для алкогольной и наркотической эмбриофетопатии стигм дисэмбриогенеза. Анализ данных анамнеза жизни, течения заболевания и состояния здоровья  детей был проведен с использованием историй болезни (ф. №003/у и 025-5/у-88), родов (уч. ф. № 096/у), развития новорожденного (уч. ф. № 097/у), развития ребенка (форма № 112у) и медицинской карты ребенка (ф. 112-1/у-00).

Оценка физического развития детей проводилась по региональным центильным таблицам (Лисицын Ю.П., 1996). Нервно-психическое развитие детей оценивалось с помощью методов диагностики нервно – психического развития детей раннего возраста, разработанных Г.В. Пантюхиной и соавторами (1996). В работе также использовались  возрастные центильные графики подуровней нервно – психического развития на основе Денверского скрининг-теста (Юрьев В.В., 2003).  У детей школьного возраста c помощью прогрессивной матрицы Равена оценивался уровень интеллекта, проводилось исследование личности по методике А.Е. Личко, применялись опросник Басса-Дарки, цветовой тест Люшера, тесты на мотивацию к приему алкогольных напитков и проективные методики.

Инструментальные исследования включали ЭКГ, ЭХО-КГ, НСГ, УЗИ внутренних органов и электроэнцефалограмму (по показаниям).

Из лабораторных методов диагностики использовались биохимический и цитохимический методы. Биохимические исследования 13 показателей сыворотки крови (миоглобин, тропонин Т, КФК-МВ, NT-proBNP , АсАТ, АлАТ, ЛДГ-П, ТТГ, Т4, Т3, тестостерон, ДГЭА-С, пролактин) выполнялись иммуноферментным методом с использованием диагностических тест-систем фирмы «Roshediagnostic»и «Алкор Био» (табл. 2). Определение ферментов лимфоцитов (СДГ и α-ГФДГ) осуществлялось по методу Р.П. Нарциссова (1997).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных специализированных программ статистической обработки данных STATISTICA 6.0 (Copyright©StatSoftInc., 1984-2001). В работе  использовались методы вариационной статистики с расчетом средних и относительных величин, ошибок, показателей вариации (варианса и среднее квадратическое отклонение), критериев достоверности различий (по Стьюденту и Фишеру (Беллман Р., 1987)) и доверительных интервалов, а также методы корреляционного анализа. При составлении индивидуального прогноза развития детей была использована методика, основанная на принципах расчета ПК и оценки степени их выраженности по угрозометрической шкале (Гублер Е.В., 1990). 

Табл.2

Объем биохимических и цитохимических исследований

Показатель

Количество исследований в группах детей и женщин

Дети школьного

возраста

Новорожденные

Дети раннего возраста

Женщины

1

2

1

2

1

2

1

2

Миоглобин

50

30

50

30

Тропонин Т

50

30

50

30

КФК-МВ

50

30

50

30

NT-proBNP

50

30

50

30

АсАТ

50

30

50

30

АлАТ

50

30

50

30

ЛДГ-П

50

30

50

30

ТТГ

50

30

50

30

Т4

50

30

50

30

Т3

50

30

50

30

Тестостерон

50

21

50

30

ДГЭА-С

50

21

50

30

Пролактин

41

17

50

30

СДГ

17

23

27

30

49

20

18

50

-ГФДГ

17

23

27

30

49

20

18

50

Итого

2646

Примечание:

1-исследуемая группа; 2- контроль

Параллельно с клинико-биохимическими исследованиями проводилась разработка комплексной реабилитации детей, употребляющих ПАВ, и детей, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию. Комплексная реабилитация составлялась с учетом выявленных особенностей состояния здоровья и развития детей на основе индивидуального подхода. В комплекс реабилитации включались как общеоздоровительные мероприятия (коррекция режима дня, питания, лечебная физкультура, спортотерапия, закаливание, массаж, лечебная гимнастика), так и специальные лечебные воздействия. Дети школьного возраста, употребляющие ПАВ, получали дезинтоксикационную терапию, ноотропы с седативным эффектом, корректоры поведения, транквилизаторы (по показаниям), физиотерапию, витамины, метаболиты и постоянно находились под пристальным наблюдением нарколога, педиатра, психолога и педагога.

В комплексную реабилитацию детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, были внесены коррективы, согласно выстроенным индивидуальным прогностическим сценариям и выявленным особенностям развития. Детям назначались курсы ноотропных и сосудистых препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, микроциркуляцию и метаболизм, а также витаминотерапия, иммуномодуляторы, препараты железа и физиотерапия. Большое внимание уделялось занятиям ребенка с психологом, логопедом и педагогом.

В качестве дополнительных  средств реабилитации были выбраны препараты метаболического ряда: биотредин и глицин. Они применялись  под контролем показателей активности СДГ и  α-ГФДГ лимфоцитов периферической крови.

Оценка эффективности предложенных комплексных реабилитационных мероприятий осуществлялась по результатам  динамического наблюдения за состоянием здоровья, физического и нервно-психического развития детей и цитохимического исследования активности ферментов лимфоцитов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ показателей заболеваемости и болезненности наркологическими расстройствами среди несовершеннолетних Астраханской области за 2000-2008 год показал, что 95% зарегистрированных наркологических расстройств  представлено УВП для здоровья ПАВ, без формирования синдрома зависимости. Самым распространенным ПАВ в детской среде является алкоголь, который употребляют 70% учтённых несовершеннолетних потребителей ПАВ. Вместе с тем, показатели болезненности и заболеваемости УВП наркотических веществ сохраняются на стабильно высоком уровне и в 2 -3 раза превышают данные по РФ.  Что касается показателей болезненности и первичной заболеваемости вследствие УВП ненаркотических веществ, то они имеют неравномерный характер, периодически повышаясь и снижаясь в несколько раз.

В процессе анонимного анкетирования 359 социально благополучных учащихся Астраханских школ (1 группа) и 160 социально неблагополучных детей, проживающих в детских домах и школах-интернатах (2 группа),  выявлено, что  среди воспитанников домов-интернатов курение распространено в 3  раза больше  (в 31,9% случаев), чем среди социально благополучных школьников (р<0,001). Примерно одинаковое количество детей 1 и 2 исследуемых групп  (соответственно 7,0% и 11,3%, р>0,05) признались в употреблении ПАВ и  заявили об употребление ПАВ их друзьями (соответственно 5,3% и 9,4%, р>0,05). Большинство детей, употребляющих ПАВ  (73,7%- 1 группа; 92,3% - 2 группа, р>0,05), отдают предпочтение производным каннабиса.

Обследование детей, употребляющих ПАВ, выявило, что средний возраст детей при постановке на учет в наркологическом диспансере составляет 14,8±0,2 лет. Самыми популярными в детской среде ПАВ являются никотин и алкоголь, их применяют, соответственно, 93,1% и 92,1% потребителей ПАВ. На третьем месте стоят производные каннабиса  (73,3%), на четвертом -  ЛР (45,5%). Большинство детей начинают знакомство с ПАВ именно с никотина  и алкоголя, причем в достаточно раннем возрасте (соответственно  9,5±0,4 лет и 11,1±0,3 лет).  Несколько позже дети начинают использовать ЛР  (в 11,6±0,4 лет) и производные  каннабиса (в 13,2±0,3 лет). Таким образом, первые пробы ПАВ происходят значительно раньше взятия ребенка на учет.

Среди наркологических расстройств у 93,0% детей отмечается  УВП ПАВ (чаще сочетанное - у 60,4%), у 2,0% - наркомания  и  у 5,0% - токсикомания. Сформированная табачная зависимость встречается у 44,6%. Чаще всего дети злоупотребляют алкоголем (76,2%), производными каннабиса (62,4%), никотином (42,6%) и ЛР (39,6%).  Главным мотивом потребления ПАВ является чувство подражания компании (33,7%). Вместе с тем, большинство детей имеют отягощенный социальный анамнез. 85,2% детей воспитываются в неполных семьях и 61,4% несовершеннолетних имеют  наследственную отягощенность по наркомании и алкоголизму.  Бродяжничество стало «болезнью» 40,6% детей. Более половины детей когда-либо участвовали в преступлениях (58,4%) и имеют судимость (51,5%).

Клинический осмотр выявил у 49,5% несовершеннолетних отставание в физическом развитии, у 12,9% - отставание или задержку в нервно-психическом развитии и  у 76,2% детей - снижение интеллектуально-мнестических функций. При этом установлено, что  снижение интеллектуально-мнестических функций связано с употреблением ЛР (r=0,25, р<0,05). Редко у детей отмечаются признаки соматической патологии в виде нарушений ритма сердца (18,8%), приглушенности сердечных тонов (9,0%), мягкого систолического шума (8,0%), жесткого (4,0%) или  ослабленного дыхания (1,0%)  и увеличения печени (3,0%). Из нозологий  у детей встречается хронический бронхит (4,0%), хронический гастрит (3,0%), энурез (3,0%), хронический пиелонефрит (2,0%) и токсический фарингит (2,0%). Определяются единичные случаи химического ожога полости рта, острого трахеита, кардиопатии, миокардиодистрофии, бронхиальной астмы, синдрома вегето-сосудистой дистонии, эндометриоза, туберкулеза  (по 1,0%).

ЭКГ-исследование установило  изменения в работе сердца у 43,7% детей. У каждого четвертого обследованного ребенка отмечаются нарушения ритма (23,4%) и проводимости (23,4%). В 6,2% случаев выявляется нарушение внутрижелудочковой проводимости, в 17,2% - признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Реже на ЭКГ фиксируются изменения метаболического и дистрофического характера (15,6%). У 4,7% детей определяется перегрузка желудочков сердца с признаками гипертрофии.

Изучение биохимических маркеров поражения миокарда выявило повышение миоглобина (р<0,05), КФК-МВ (р<0,001) и АсАТ (р<0,05) у детей, употребляющих ПАВ, по сравнению с детьми контрольной группы (табл.3). Вместе с тем,  у всех детей исследуемой группы уровень миоглобина и АсАТ укладывался в рамки референтных значений. В то же время, показатель КФК-МВ у 14,0% детей исследуемой группы превышал пределы референтных значений и в среднем составлял 7,5±0,8 нг/мл. Корреляционный анализ выявил прямую зависимость между уровнем КФК-МВ и употреблением никотина (r=0,30, р<0,05), а также между показателем КФК-МВ и отказами детей от лечения (r=0,36, р<0,01). Прямая корреляция отмечена также между показателем NT-proBNP  и использованием алкоголя (r=0,36, р<0,01).

При исследовании печеночных ферментов было выявлено статистически достоверное повышение активности ЛДГ-П у детей, употребляющих ПАВ, по сравнению с детьми контрольной группы. У двух детей (4,0%) показатель ЛДГ-П превышал референтные пределы, максимально достигая значения 517 Ед/л. Увеличение ЛДГ-П происходило при злоупотреблении ребенка табаком (r=0,42, р<0,01) и систематическом злоупотреблении ЛР (r=0,65, р<0,05). Вычисленный коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ=1,63) свидетельствовал о преобладании процессов деструкции и изменениях циркуляции в сердечной мышце у детей,  злоупотребляющих ПАВ.

У всех детей значение ТТГ было в пределах референтных значений и не отличалось от показателей в контрольной группе (р>0,05).  Уровень Т4 в среднем также не отличался от данных контроля (р>0,05), но у 14,0% детей исследуемой группы был ниже референтных норм, что свидетельствует о субклиническом течении гипотиреоза в условиях йоддефицитного и возможно, белководефицитного состояния. Средний показатель Т3 у детей, употребляющих ПАВ, превышал среднее значение контроля и у 12% детей был выше  референтных  норм. Увеличению показателя Т3 способствовало ежедневное употребление алкоголя (r=0,55, р<0,001) и ЛР с развитием галлюцинаций (r=0,58, р<0,01).

Табл.3

Биохимические показатели детей, употребляющих ПАВ

Показатель

Референтные значения

Значение показателя, М±m

Р

муж

жен

Исследуемая группа

Контроль

Тропонин Т (нг/мл)

< 0,01

0,009±0,0001

0,009±0,0003

>0,05

Миоглобин (нг/мл)

25-72

29,2±0,4

22,0±0,2

<0,05

КФК-МВ (нг/мл)

0,1-4,94

3,8±0,3

2,5±0,1

<0,001

NT-proBNP

(пг/мл)

<125

39,1±6,4

28,3±2,2

>0,05

АсАТ(Ед/л)

<37

<31

18,4±0,6

13,6±1,1

<0,05

АлАТ(Ед/л)

<41

<31

11,3±0,6

9,9±0,9

>0,05

ЛДГ-П

(Ед/л)

230 – 460

311,4±10,4

273,8±8,9

<0,05

ТТГ

(мкМЕ/мл.)

0,27 - 4,2

1,4±0,1

1,6±0,1

>0,05

Т3(пмоль/л)

3,5-7,7

6,2±0,3

5,3±0,1

<0,05

Т4(пмоль/л)

12,0-22,0

16,0±0,5

15,7±0,4

>0,05

Концентрация тестостерона у большинства мальчиков (78,7%) исследуемой группы (16,9±1,4 нмоль/л)  и всех мальчиков контрольной группы (14,8±2,1 нмоль/л)  превышала возрастные референтные значения. Вместе с тем, у  20,0% детей исследуемой группы (10 мальчиков или 21,3% мальчиков),  двое из которых  страдали токсикоманией, отмечался резко сниженный уровень тестостерона (1,8±0,7 нмоль/л, р<0,001)  по сравнению с контролем и возрастными нормами. Это явилось следствием патогенного воздействия ПАВ непосредственно на гонадную систему ребенка, в особенности при злоупотреблении или регулярном употреблении ЛР (r=-0,31, р<0,05; r=-0,48, р<0,05 соответственно). Изучение уровня ДГЭА-С не выявило статистически значимых различий между показателями  исследуемой (1,9±0,1мкг/мл) и контрольной группы (1,5±0,2 мкг/мл, р>0,05), но обозначило корреляционные связи между уровнем ДГЭА- С и, соответственно токсикоманией, влечением к ЛР и употреблением алкоголя (r=-0,31, р<0,05; r=-0,35, р<0,05; r=0,30, р<0,05), которые могут выступать прогностически неблагоприятными факторами риска нарушения гормонопродуцируемой функции надпочечников при продолжении использования ПАВ.

У большинства детей исследуемой группы (90,2%)  значение пролактина (223,9±12,7 мМЕД/л) укладывалось в возрастные нормы, но было ниже уровня контрольной группы (288,4±21,0 мМЕД/л, р<0,05).  У 9,8% детей показатель пролактина был повышен (в среднем 541,3±45,1 мМЕД/л). Наличие гиперпролактинемии у детей сопровождалось развитием  жалоб на слабость, усталость (r=0,44, р<0,01), неустойчивость настроения (r=0,31, р<0,05), бродяжничество (r=0,39, р<0,05).

По мнению Чернобровкиной Т.В. (2000) такие изменения биохимических показателей правомерно назвать «метаболическим хаосом» - дисметаболическим состоянием вследствие функциональных изменений органов адаптационного или реактивного типа на ранних этапах злоупотребления ПАВ. Они носят нестабильный, преходящий характер и объясняются функциональными нагрузками на органы и системы ребенка при злоупотреблении ПАВ, а также специфическими последствиями  фармако-химического взаимодействия различных ПАВ с функциональными системами организма. В связи с вышеизложенным, столь развитое в детской среде сочетанное потребление ПАВ, выдвигает определенные требования к диагностике и лечению этой категории больных.

Анализ заболеваемости и болезненности наркологическими расстройствами среди женского населения Астраханской области показал, что самой распространенной и прогрессирующей нозологией является хронический алкоголизм. На втором месте стоит наркомания, показатели учтенной распространенности которой превышают данные РФ.

За период с 1995-2008 гг. в МУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахани поступило 186 женщин, страдающих наркоманией.  Из них 59,1% женщин находились на диспансерном учете в ГУЗ «Наркологический диспансер». Все наркозависимые использовали внутривенный способ введения наркотиков, предпочтение отдавалось производным опийного ряда.  36,4%  женщин употребляли ПАВ в течение  1-5 лет, а 63,6 %  - более 5 лет. 58,9% человек также занимались табакокурением и 9,1% женщин поступили на роды в состоянии алкогольного опьянения.

Женщины, страдающие наркозависимостью, в анамнезе имели высокий процент абортов (57,0%, р<0,001). У 34,4% женщин роды стали преждевременными, тогда как в группе сравнения таковыми были только 4,3% родов (р<0,001). Необходимо отметить, что у 1,6% женщин исследуемой группы произошел поздний выкидыш, у 4,2% - антенатальная гибель плода  и  у 3,9% - смерть ребенка в раннем неонатальном периоде.

Отличительной особенностью новорожденных исследуемой группы явилась незрелость и ЗВУР, которые встречались в 56,2% (р<0,001) и 46,1% случаев (р<0,01) соответственно. В связи с высокой частотой признаков незрелости  и недоношенности у 24,7% детей отмечались  СДР ( р<0,001) и у 9,0% - пневмопатия (р<0,05). Характерным было перинатальное поражение ЦНС (ПЭП) новорожденных (93,0%, р<0,001). Чаще всего встречался синдром угнетения (33,2%, р<0,05) и внутричерепной гипертензии (23,6%, р<0,001). Синдром отмены имел место у 16,9% детей (р<0,01). У половины  детей  (48,9%, р<0,001) в первые дни жизни отмечались признаки ВУИ (рис.1).

Изучение психомоторного развития 92 детей, перенесших внутриутробную наркотическую (44 ребенка), алкогольную (38 детей) и сочетанную (10 человек) интоксикацию, выявило отклонения в их развитии в раннем возрасте.

Рис.1 Особенности состояния здоровья новорожденных от наркозависимых женщин

Так, на момент обследования, двое детей (2,2%) имели детский церебральный паралич и по одному ребенку (1,1%) - эпилепсию и микроцефалию. В возрасте 6 месяцев жизни  отставание в нервно-психическом развитии отмечалось у 56,7% исследуемых, а задержка развития была характерна для 28,4% детей. В 1 год жизни отставание в развитии отмечалось у 20,0% детей, а задержка нервно-психического развития - 68,0% у детей. К 2 годам задержку в нервно-психическом развитии имели уже 80,7%, а в 3 года - 88,9%  детей. У всех детей, перенесших внутриутробную интоксикацию ПАВ, после 2-х летнего возраста отмечалась задержка в моторном развитии, тогда как у детей из группы сравнения, проживающих в доме ребенка и не имеющих в анамнезе сведений о наркомании и алкоголизме матери, моторное развитие соответствовало возрасту (15,0%) или опережало его (85,0%,  р<0,001). У большинства исследуемых детей отмечалась более выраженная, по сравнению с другими детьми домов ребенка, задержка развития навыков социальной адаптации (у 72,4% до года и у 48,3% после года, р<0,001), ручной умелости на протяжении всего раннего детства (62,1%, р<0,001) и речевой активности до года (55,2%, р<0,05).  Задержка речевого развития после года отмечалась примерно одинаково часто у детей исследуемой группы и группы сравнения (соответственно 93,1% и 90,0%, р>0,05),  что является характерной особенностью детей, проживающих в условиях социальной депривации.

В ходе детального исследования стало ясно, что наибольший вред психическому здоровью ребенка наносит алкоголь, регулярно принимаемый матерью во время беременности, особенно в сочетании с наркотическими веществами. К 3 годам жизни все дети, рожденные алкогользависимыми женщинами или женщинами, употребляющими как наркотики, так и алкоголь,  имели задержку нервно-психического развития. Вместе с тем, в подгруппе детей, рожденных от наркозависимых матерей, задержка развития встречалась только в половине случае.

Важной частью комплексной оценки состояния здоровья 116 детей, рожденных от матерей, употребляющих ПАВ, было изучение их физического развития. В период новорожденности большинство детей исследуемой группы (73,5%, р<0,001) имели отклонения в физическом развитии и развивались хуже своих сверстников – воспитанников домов ребенка (группа сравнения). В дальнейшем процент детей исследуемой группы, имеющих отклонения в физическом развитии колебался от 76,5% до 84,4% и статистически достоверно не отличался от показателей группы сравнения. К 3 годам жизни физическое развитие детей группы сравнения в большинстве случаев пришло в норму (66,7%), задержки в физическом развитии не отмечалось. Однако данная тенденция не распространялась на детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми матерями. Отклонения в физическом развитии имели 82,4% детей исследуемой группы (рис.2). Задержка физического развития отмечалась у 11,8%, отставание – у 70,6% детей (р<0,01).

Отклонения в физическом развитии чаще отмечались у детей, перенесших внутриутробную алкогольную интоксикацию. К 2 годам жизни у всех детей данной подгруппы отмечались отклонения в физическом развитии (100%, р<0,05), тогда как у детей, испытавших наркотическую внутриутробную интоксикацию, отклонения в физическом развитии встречались в 71,4% случаев.

Рис.2 Динамика отклонений в физическом развитии у детей, перенесших внутриутробную интоксикацию ПАВ

Характерным для детей, чьи матери принимали алкоголь во время беременности, было наличие задержки физического развития с 1 года жизни (3,2%, рис.3). К двум годам случаи задержки физического развития отмечались только у детей данной подгруппы (27,3%, р<0,05). С трех лет жизни задержка физического развития стала появляться и в подгруппе детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, но отмечалась реже (10,0%).

Рис. 3 Динамика задержки физического развития детей, перенесших внутриутробную алкоголь- и наркоинтоксикацию

В 4 года  жизни половина детей, испытавших внутриутробную алкогольную  интоксикацию, и 20% детей, рожденных наркозависимыми матерями, имели задержку физического развития.

Особенностью детей, рожденных алкогользависимыми женщинами, было низкое  (85,7%, р<0,01) и резко дисгармоничное физическое развитие (45,5%, р<0,05) в раннем возрасте (2 года), которое в других подгруппах встречалось реже или не отмечалось вовсе.

Изучив преморбидный фон 96 детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами, было отмечено, что отставание в физическом и нервно-психическом развитии является скорее закономерностью, нежели случайностью. 89,6% детей на первом месяце и 97,9% на первом году жизни страдали перинатальными поражениями ЦНС. Все дети на первом году жизни переносили те или иные инфекционные заболевания. Более половины детей неоднократно болели ОРВИ (61,5%, р<0,05).

Анализ фенотипических особенностей детей, испытавших внутриутробную интоксикацию ПАВ, позволил определить повышенный уровень стигматизации детей, перенесших опийную интоксикацию, (в среднем 5,9 стигм) и специфические для опийной внутриутробной интоксикации стигмы дисэмбриогенеза (широкое пупочное кольцо с явлением пупочной грыжи (р<0,001), выступающий лоб (р<0,05), брахицефалию (р<0,01), страбизм (р<0,01) и гипоплазию нижней челюсти (р<0,001)).

ЭХО-КГ и УЗИ внутренних органов детей, перенесших внутриутробную химическую интоксикацию, выявило высокий уровень врожденных аномалий развития. У 76,0% детей были диагностированы врожденные аномалии развития сердца. В 22,0% случаев были определены пороки развития сердца в виде ДМПП (12,0%), ДМЖП (6,0%), ОАП (4,0%), двухстворчатого клапана аорты (2,0%). У одного ребенка регистрировался сочетанный порок в виде ООО, ДМПП и ОАП. МАРС отмечались у 54,0% детей. Изменения миокарда в виде гипертрофии и дилатации правых отделов сердца определялись у 5,3% детей с аномалиями развития сердца. Кроме того,  у 8,0% детей были диагностированы аномалии и пороки развития почек (дистопия гипоплазированной почки, удвоение почки, расширение или удвоение чашечно-лоханочной системы почки и ротация почки).

ЭКГ-исследование  детей, рожденных ПАВ-зависимыми женщинами, зафиксировало изменения у 60,0% детей. У 44,0% детей они заключались в нарушениях ритма, которые выражались в синусовой тахикардии (16,0%) и аритмии (28,0%). Непосредственное токсическое воздействие ПАВ на сердце проявлялось на ЭКГ изменениями метаболического, дистрофического характера (18,0%) и нарушениями проводимости. В 16,0% случаев регистрировались признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, в 2,0%  - нарушение внутрижелудочковой проводимости. У 12,0% детей отмечалось нарушение процессов реполяризации и у 2,0% - перегрузка желудочков или правых отделов сердца с явлениями гипертрофии последних.

Как показали результаты биохимических исследований (табл.4), у всех детей исследуемой группы уровень тропонина Т, был достоверно выше показателей контрольной группы и коррелировал с нарушениями внутрижелудочковой проводимости (r=0,36, р<0,001). Исследование АсАТ не выявило статистически значимых различий данного показателя у детей исследуемой и контрольной группы. Вместе с тем, у 16,0% детей  исследуемой группы отмечалось выраженное повышение АсАТ (до 326 Ед/л), что  сопровождалось признаками аритмии на ЭКГ (r=0,59, р<0,001). Средний уровень NT-proBNP  у детей исследуемой и контрольной групп был примерно одинаковым. Уровень КФК-МВ был повышен у 70,0% детей исследуемой группы. В контрольной группе детей повышенный уровень КФК-МВ отмечался в 2 раза реже (31,0% случаев) и в среднем был ниже в 1,5 раза (р<0,001).

Изучение АлАТ и АсАТ выявило статистически значимое увеличение АлАТ у детей исследуемой группы. При этом у детей, чьи матери употребляли во время беременности алкоголь, уровень АлАТ был статистически достоверно выше (18,9 ±3,1 Ед/л., р<0,05), по сравнению с детьми, испытавшими внутриутробную наркотическую интоксикацию (12,7±0,5 Ед/л). Данное обстоятельство можно объяснить гепатотропным действием алкоголя. Вместе с тем, коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) составил 2,17 и свидетельствовал о преобладании дистрофических процессов в сердечной мышце у детей,  перенесших внутриутробную наркотическую и алкогольную интоксикацию.

Табл.4

Биохимические показатели детей, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию

Показатель

Референтные значения

Значение показателя, М±m

Р

муж

жен

Исследуемая группа

Контроль

Тропонин Т (нг/мл)

< 0,01

0,0096±0,0002

0,008±0,0003

<0,001

Миоглобин (нг/мл)

25-72

27,8±0,4

28,4±0,5

>0,05

КФК-МВ (нг/мл)

0,1-4,94

6,9±0,5

4,5±0,1

<0,001

NT-proBNP

(пг/мл)

<125

105,2±22,1

100,3±11,1

>0,05

АсАТ(Ед/л)

<37

<31

36,9±6,2

30,5±1,2

>0,05

АлАТ(Ед/л)

<41

<31

17,0±2,1

12,4±0,6

<0,05

ЛДГ-П

(Ед/л)

230 – 460

467,6±14,5

431,5±19,2

>0,05

ТТГ

(мкМЕ/мл.)

0,27 - 4,2

2,1±0,2

2,0±0,2

>0,05

Т3(пмоль/л)

2,4-9,8

7,4±0,5

6,0±0,3

<0,05

Т4(пмоль/л)

12,0-22,0

15,1±0,6

15,8±0,6

>0,05

Исследование гормонального статуса щитовидной железы не выявило статистически значимых различий ТТГ и Т4 у детей исследуемой и контрольной групп. У примерно одинакового процента детей исследуемой  (18,0%) и контрольной (13,3%, р>0,05) группы отмечался низкий уровень Т4 при нормальном показателе ТТГ, что было интерпретировано как проявления субклинического гипотиреоза, связанные с йоддефицитным состоянием детей в г. Астрахани. Вместе с тем, средний показатель Т3 у детей, испытавших внутриутробную интоксикацию ПАВ, был достоверно выше среднего уровня Т3 в контроле и у 14,0% детей превышал референтные значения. Ранее данный факт был отмечен  у детей, употребляющих ПАВ, и может объясняться как токсическими изменениями в органах-мишенях синтеза гормона, так и изменениями в сторону активации ферментативной системы (монодейодиназы), участвующей в образовании Т3.

Уровень тестостерона в исследуемой группе (0,77±0,24 нмоль/л) был выше, чем в контроле (0,16±0,05 нмоль/л, р<0,05). У 20,0% детей исследуемой группы  отмечался резко повышенный уровень тестостерона (в пределах 0,7-7,5 нмоль/л) по сравнению с референтными  значениями. Исследование уровня ДГЭА-С и пролактина не определило достоверных статистически значимых изменений их продукции под воздействием ПАВ. Выявленная особенность свидетельствует о стимулирующем внутриутробном влиянии ПАВ на гонадную систему плода и далее – ребенка и сохранности гормонально-секреторной функции надпочечников и гипофиза. Вполне возможно, что итоговая доза ПАВ, прошедшая через кровоток матери, плаценты и плода, недостаточна для угнетения функции гонад, но обладает стимулирующими свойствами.

Патогенное воздействие ПАВ предполагает не только клинические, биохимические, но и цитохимические изменения в организме ребенка. Исследование активности СДГ и α-ГФДГ лимфоцитов показало, что соответственно у 76,5% и 5,9% детей, употребляющих ПАВ, отмечается угнетение ферментативной активности данных показателей по сравнению с принятыми нормами (Нарциссов Р.П., 1997). Средняя активность СДГ и α- ГФДГ в исследуемой группе детей составила соответственно 16,6±0,9 гр/лимф и 16,0±0,6 гр/лимф и была значительно ниже показателей контрольной группы (соответственно 22,1±1,0 гр/лимф. и 21,4±0,7 гр/лимф., р<0,001). Изучение коэффициента, отражающего соотношение активности α- ГФДГ к СДГ, выявило его существенное увеличение (до 0,96) у детей исследуемой группы.

Результаты изучения активности митохондриальных ферментов у новорожденных от наркозависимых женщин и детей раннего возраста, рожденных от матерей с алкогольной и наркотической зависимостью показали, что в условиях длительной внутриутробной  интоксикации ПАВ происходит угнетение ферментативной активности СДГ и α - ГФДГ. Вместе с тем, значения СДГ и α - ГФДГ не отличаются от показателей групп сравнения (р>0,05), что свидетельствует о единых механизмах метаболических изменений в условиях внутриутробной гипоксии вне зависимости от этиологического фактора.

Табл.5

Уровни СДГ и -ФД

у детей исследуемых групп (М±m,гр/лимф.)

Показатель

Новорожденные

Дети раннего возраста

наркозависимых женщин

Группа сравнения

наркозависимых женщин

алкогользависимых женщин

Группа сравнения

СДГ

13,6±1,1

12,8±0,5

12,3±0,7

12,6±2,2

11,4±0,6

-ГФДГ

9,2±1,1

8,6±0,4

10,1±0,8

12,4±1,2

9,1±0,6

Изучение коэффициента, отражающего соотношение активности α- ГФДГ к СДГ, выявило существенные колебания в исследованных группах. Так, у детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности, его значение было повышено и  составило 0,98. Для детей, рожденных от наркозависимых женщин,  и детей “общей популяции” воспитанников домов ребенка был характерен приближенный к норме результат  - 0,82.

Подводя итоги комплексного клинико-биохимического исследования состояния здоровья детей, развивающихся под влиянием ПАВ, необходимо отметить, что, несмотря на различие видов ПАВ, путей их воздействия на организм ребенка и плода, и, казалось бы, несравнимые последствия экзогенного и эндогенного действия ПАВ, дети в этих столь разных по возрасту и патогенезу поражений исследуемых группах  качественно имеют единые конечные результаты.  Клинико-биохимическая картина злоупотребления ПАВ с вредными последствиями для здоровья и внутриутробной химической интоксикации характеризуется нарушениями  физического и нервно-психического развития ребенка, а также изменениями сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и эндокринной систем. По данным биохимического исследования наиболее патогенными для детского организма ПАВ являются ЛР и алкоголь, употребляемый ребенком или его матерью во время беременности, а наиболее частые последствия воздействия ПАВ на ребенка и плод проявляются в виде кардиотоксического синдрома, а также дезорганизации работы эндокринной системы. Исключение составляют врожденные аномалии развития, формирующиеся во внутриутробном периоде в процессе закладки органов и систем.

Исследование отдаленного катамнеза детей, испытавших пренатальную экспозицию производными опия, выявило умственную отсталость различной степени выраженности у 11,3% детей, отставание в нервно-психическом развитии у 20,8% детей и  задержку в развитии - у 30,2% детей. Оценка антропометрических данных определила отставание в физическом развитии у 13,2% детей и задержку физического развития у 17,0%. По данным формы № 112  почти в половине случаев (49,1%) у детей отмечались врожденные аномалии развития, тогда как среди детей контрольной группы данная патология встречалась у 15,0% (р<0,001). Наиболее часто врожденные аномалии были представлены пороками сердца (13,2%) и МАРС (26,4%). 9,4% детей  были признаны инвалидами. 

Вместе с тем, у части детей, испытавших внутриутробное наркотическое воздействие, врожденные аномалии не отмечались, а физическое и нервно-психическое развитие к концу периода раннего возраста и далее к 6-7 годам жизни, соответствовало возрастным нормам.  Исходя из этого, у 51 ребенка, испытавшего внутриутробную наркотическую интоксикацию, были изучены данные анамнеза и составлен алгоритм прогноза врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития.

На основе последовательной процедуры Вальда была определена информационная значимость  факторов риска развития врожденных аномалий  и рассчитаны ПК  для таких клинико-анамнестических признаков как возраст матери от 26 лет до 31 года (ПК =+0,48), случаи мертворожденности в анамнезе женщины (ПК=+1,92), преждевременные роды (ПК=+2,64), двойня (ПК=+2,80), длина тела при рождении менее 48,5 см (ПК=+3,89), признаки незрелости (ПК=+2,13), СДР (ПК=+2,64), синдром отмены (ПК=+2,10), гипопластический вариант ЗВУР (ПК=+3,27), ВУИ в виде омфалита (ПК=+1,76), ВУИ в виде коньюнктивита (ПК=+1,53), проживание в доме ребенка (ПК=+2,64).

Определены ПК для факторов, несущих наибольшую информативность о задержке нервно-психического развития у ребенка. Выявлено, что такие признаки как случаи мертворожденности в анамнезе женщины (ПК=+3,52), курение (ПК=+1,09) и  алкоголизм во время беременности (ПК=+4,29), анемия беременных (ПК=+0,54), раннее излитие околоплодных вод (ПК=+1,65), преждевременные роды (ПК=+2,45), наличие двойни (ПК=+3,41), мужской пол (ПК=+1,10), длина тела при рождении менее 48,5 см (ПК=+1,65), признаки незрелости (ПК=+0,75), наличие кардио- или пневмопатии (ПК=+4,40), СДР (ПК=+2,63), синдром отмены (ПК=+1,9), врожденные аномалии развития (ПК=+1,17), паховая грыжа (ПК=+4,40), гемангиома (ПК=+3,41), страбизм (ПК=+1,90), систолический шум (ПК=+1,36), оформление отказа от ребенка в родильном доме и проживание ребенка с грудного возраста в условиях социальной депривации (ПК=+1,90) оказывают результирующее действие на задержку нервно-психического развития.

Затем был проведен расчет ПК для факторов, информативных в отношении формирования у детей задержки физического развития, и составлены прогностические таблицы, включающие следующие признаки: случаи мертворожденности в анамнезе женщины (ПК=+3,35), раннее излитие околоплодных вод (ПК=+1,44), преждевременные роды (ПК=+2,24), наличие двойни (ПК=+4,85), длина тела при рождении менее 41,6 см (ПК =+3,66), признаки незрелости (ПК=+1,07), СДР (ПК=+1,84), гипопластический вариант ЗВУР (ПК=+2,46), ГБН (ПК=+3,35),  судорожный синдром (ПК=+3,35), врожденные аномалии развития (ПК=+1,42), паховая грыжа (ПК=+4,85), гемангиома (ПК=+5,83), синдактилия (ПК=+4,95), крипторхизм (ПК=+3,35), ВПС (ПК=+3,35), МАРС (ПК=+2,32), систолический шум (ПК=+2,24), проживание в доме ребенка (ПК=+3,35).

На основе предложенных  алгоритмов была проведена верификация и составлены прогностические сценарии формирования врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития у  10 детей дошкольного и школьного возраста, которые в 90,0% адекватно отразили предстоящие события.

Одним из разделов исследования была разработка комплексной реабилитации детей, развивающихся под воздействием ПАВ, на основе выявленных особенностей нервно-психического, физического развития и изменений биохимических маркеров поражения миокарда, печени и эндокринной системы. Отклонения в ферментативном статусе лимфоцитов послужили основанием для включения препаратов метаболического ряда в комплексную реабилитацию.

Использование предложенных реабилитационных комплексов благоприятно отразилось на состоянии здоровья детей. Дети, рожденные наркозависимыми женщинами и получившие комплексную реабилитацию, в физическом и психомоторном плане развивались лучше детей группы сравнения, также перенесших наркоинтоксикацию. Так, гармоничное физическое развитие отмечалось у  62,5% детей грудного и 94,4% детей раннего возраста.  В группе сравнения гармоничное физическое развитие встречалось значительно реже (в грудном возрасте - у 12,5%, p<0,05; в раннем возрасте - у 22,2% детей, p<0,001). У большинства детей, получивших комплексную терапию, навыки ручной умелости и социальной адаптации (100,0% детей грудного и раннего возраста), моторики и речевой активности (87,5% грудного и 100,0% детей раннего возраста) соответствовали возрастным нормам. Кроме того, отмечались случаи опережения развития в речевой активности, ручной умелости и социальной адаптации (от 11,1% до 44,4%). В группе сравнения только часть детей имели соответствующее возрасту моторное (12,5% детей грудного возраста, p<0,01 и 55,6% детей раннего возраста, p<0,05) и речевое развитие (25,0% детей грудного, p<0,01 и 50,0% детей раннего возраста, p<0,05). Среди них не отмечалось ни одного случая соответствия  навыков ручной умелости возрасту ребенка, как в грудном (p<0,05), так и в раннем возрасте (p<0,001). В отличие от этого уровень социальной адаптации почти у всех детей группы сравнения соответствовал возрасту (в 87,5% в грудном, p>0,05; 100% в раннем возрасте, p<0,01). Усыновление и опека является своеобразным скринингом по отбору  лучших в развитии детей и тот факт, что почти все дети (96,3%), которым была проведена  комплексная реабилитация, были отданы в семьи, свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий.

Проведенное после реабилитации детей изучение митохондриальных ферментов выявило статистически значимое снижение активности – ГФДГ  (6,7±0,4 гр/лимф., р<0,001) и неизменность уровня СДГ (13,4±1,0 гр/лимф., р>0,05), в результате чего произошла нормализации соотношения между – ГФДГ и СДГ (коэффициент составил 0,5).

Апробация варианта комплексной терапии была проведена детям, употребляющим ПАВ. Клинические данные, полученные по итогам комплексной терапии, свидетельствуют о положительной динамике состояния здоровья у 71,4% детей. На фоне терапии происходило выравнивание эмоционального фона детей, улучшение интеллектуально-мнестических и когнитивных функций, нормализовался сердечный ритм, пульс и данные ЭКГ. Использование метаболического пособия приводило к снижению – ГФДГ  и СДГ (9,8±0,7гр/лимф., р<0,001и 11,5±1,5 гр/лимф., р<0,01, соответственно). По-видимому, невысокий исходный уровень ферментативной активности является предельным, вследствие функциональных изменений адаптационного или реактивного характера в органах и системах больного ребенка, а прием метаболитов  с заместительной целью способствует еще большему снижению выработки собственных – ГФДГ  и СДГ. Вместе с тем, у детей происходило снижение соотношения между – ГФДГ и СДГ до 0,85.

Таким образом, ПАВ оказывают негативное влияние на физическое, нервно-психическое и соматическое здоровье детей, степень которого возможно выявить и прогнозировать на ранних этапах. Разработанная в ходе исследования комплексная реабилитация детей способствует оптимизации состояния здоровья, что является крайне необходимым в условиях роста наркологической патологии.

ВЫВОДЫ

  1. Клиническая картина злоупотребления психоактивных веществ у детей школьного возраста в 76,2% случаев характеризуется снижением интеллектуально-мнестических функций, в 49,5% - отставанием в  физическом развитии,  в 43,7% – изменениями сердечно-сосудистой системы.
  2. Наиболее патогенными для детского организма психоактивными веществами являются летучие растворители, приводящие к увеличению случаев снижения интеллектуально-мнестических функций (r=0,25), понижению уровня тестостерона (r=-0,48) и повышению Т3 (r=0,58), а также алкоголь, увеличивающий уровень Т3 (r=0,55).
  3. Изменения биохимических показателей у детей, употребляющих психоактивные вещества, характеризуются увеличением МВ-фракции креатинфосфокиназы у 14,0% детей,  снижением уровня тестостерона у 20,0%, повышением показателя Т3 у 12,0% и снижением активности сукцинатдегидрогеназы у  76,5% по сравнению с нормой.
  4. Наркотическая интоксикация оказывает негативное влияние на здоровье беременной женщины, приводя к преждевременным родам (34,4%) и патологии антенатального и неонатального периодов жизни плода и ребенка. В структуре заболеваемости новорожденных от наркозависимых матерей превалируют поражения ЦНС (93,0%), внутриутробные инфекции (48,9%), задержка внутриутробного развития (46,1%), недоношенность (34,4%), синдром дыхательных расстройств (24,7%) и синдром отмены (16,9%).
  5. Большинство детей (84,0%), рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами,  имеют врожденные аномалии развития: малые аномалии развития сердца (54,0%),  пороки сердца (22,0%), пороки развития почек (8,0%). Дети, перенесшие внутриутробную опиоидную экспозицию, имеют повышенный уровень стигматизации и характерные стигмы дисэмбриогенеза: широкое пупочное кольцо с явлением пупочной грыжи, выступающий лоб,  брахицефалию, страбизм и гипоплазию нижней челюсти.
  6. Внутриутробная алкогольная и наркотическая интоксикация у большинства детей в раннем возрасте приводит к задержке нервно-психического развития (88,9%), выраженным отклонениям в физическом развитии (82,4%)  и длительно сохраняющимся изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы (60,0%). В отдаленном катамнезе выявленные изменения приводят к инвалидизации  каждого  десятого ребенка, перенесшего внутриутробную наркоинтоксикацию. Вместе с тем, наибольшее пагубное влияние на темпы развития ребенка оказывает внутриутробная алкогольная интоксикация, приводящая к задержке нервно-психического (100,0%) и физического развития (50,0%) детей к 3-4 годам жизни.
  7. Изменения биохимических показателей нервной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной  и эндокринной системы у детей раннего возраста, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию, характеризуются снижением активности сукцинатдегидрогеназы и α-глицерофосфатдегидрогеназы соответственно у 96,3% и 48,1% детей и повышением уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы у 70,0%, мозгового натрийуретического пептида у 24,0%, аспартатаминотрансферазы у 16,0%, лактатдегидрогеназы-5 у 62,0%, тестостерона у 20,0% и Т3  у 14,0% детей.
  8. У детей, рожденных наркозависимыми женщинами, наиболее прогностически неблагоприятными факторами риска  задержки нервно-психического развития являются: случаи мертворожденности в анамнезе женщины (ПК=+3,52), алкоголизм во время беременности (ПК=+4,29), преждевременные роды (ПК=+2,45), рождение двойни (ПК=+3,41), наличие кардио- и пневмопатии (ПК=+4,40), синдром дыхательных расстройств (ПК=+2,63), наличие паховой грыжи (ПК=+4,40) и гемангиомы (ПК=+3,41). К факторам риска задержки  физического развития в раннем возрасте у этих детей относятся: случаи мертворожденности в анамнезе женщины (ПК=+3,35), преждевременные роды (ПК=+2,24), рождение двойни (ПК=+4,85), длина тела при рождении 41,6 см и менее (ПК=+3,66),  гипопластический тип задержки внутриутробного развития (ПК=+2,46), гемолитическая болезнь новорожденных (ПК=+3,35), судорожный синдром (ПК=+3,35), врожденный порок сердца (ПК=+3,35), синдактилия (ПК=+4,95), крипторхизм (ПК=+3,35), паховая грыжа (ПК=+4,85), гемангиома (ПК=+5,83), проживание в доме ребенка (ПК=+3,35). Прогностически информативными факторами для диагностики врожденных аномалий развития являются: преждевременные роды (ПК=+2,64), рождение двойни (ПК=+2,80), длина тела при рождении менее 48,5 см (ПК=+3,89), синдром дыхательных расстройств (ПК=+2,64), гипопластический тип задержки внутриутробного развития (ПК=+3,27).
  9. Своевременная комплексная реабилитация с включением метаболических препаратов у детей раннего возраста, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, является эффективным средством, позволяющим у  62,5%  и 94,4% детей, соответственно грудного и раннего возраста, нормализовать физическое развитие и привести к возрастной норме навыки ручной умелости и социальной адаптации (у 100,0% детей грудного и раннего возраста), моторики и речевой активности (у 87,5% и 100,0% детей, соответственно грудного и раннего возраста).
  10. Комплексная реабилитация с включением метаболических препаратов у детей школьного возраста, употребляющих психоактивные вещества, в 71,4% случаев способствует клиническому улучшению состояния здоровья и нормализации показателя, отражающего соотношение между – глицерофосфатдегидрогеназой и сукцинатдегидрогеназой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Ввести в программу углубленного медицинского осмотра детей добровольный медицинский осмотр психиатром-наркологом и тестирование на предмет употребления психоактивных веществ.
  2. В женских консультациях, родильных домах проводить добровольный медицинский осмотр беременных из группы социального риска  психиатром-наркологом и тестирование на предмет употребления психоактивных веществ.
  3. Использованный в работе комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики токсических висцеропатий может применяться в амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебных учреждениях для оценки состояния здоровья, прогноза заболевания и  эффективности  реабилитации детей, употребляющих психоактивные вещества, и детей, рожденных химически зависимыми женщинами.
  4. Новорожденные от алкоголь-  и наркозависимых матерей должны быть отнесены к группам риска по часто болеющим детям, врожденным аномалиям развития, отставанию в физическом и психомоторном развитии с дальнейшим проведением индивидуализированной, целенаправленной реабилитации.
  5. Специалистам и персоналу домов ребенка при работе с детьми с алкогольной и наркотической эмбриофетопатией  следует уделять большее внимание развитию речи, моторных навыков и поздним элементам ручной умелости.
  6. Детям, перенесшим внутриутробную химическую интоксикацию, для ранней диагностики врожденных аномалий развития сердца и токсических кардиопатий в неонатальном периоде  проводить ультразвуковое исследование сердца и ЭКГ.
  7. Фенотипические признаки, характерные для внутриутробной опиатной интоксикации, могут быть использованы в практическом здравоохранении для диагностики наркотической эмбриофетопатии у ребенка.
  8. Предложенные алгоритмы прогноза врожденных аномалий, задержки физического и  нервно-психического развития  у детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, рекомендуется использовать при составлении индивидуальных прогностических сценариев.
  9. В комплексной реабилитации детей, употребляющих психоактивные вещества, и детей, рожденных химически зависимыми  женщинами, рекомендуется использовать композиции современных метаболических препаратов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ

СОИСКАТЕЛЕМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Казимирова, Е.И. Применение метаболической коррекции у детей первого года жизни с отягощенным социально-биологическим анамнезом / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2004. - №2. - С.71.
  2. Казимирова, Е.И. Некоторые особенности влияния наркозависимости матери на развитие плода и новорожденного / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2004. - №2. - С.15.
  3. Возможности электропунктурного вегетативного резонансного теста в диагностике наркозависимости у женщин / Е.И. Казимирова, А.А. Джумагазиев, Е.Б. Хлебцова и др. // Наркология. – 2008. - №6. – С. 44-48.
  4. Казимирова, Е.И. Возможности электропунктурного вегетативного резонансного теста в диагностике наркоэмбриофетопатии / Е.И. Казимирова, А.А. Джумагазиев, Е.Б. Хлебцова, А.А. Цибизова  // Технологии живых систем. -  2008. – Т. 5. - №4. - С. 82-86.
  5. Каширская, Е.И. Фенотипические особенности у детей, рожденных от наркозависимых матерей / Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев, О.В. Петрова, Н.В. Сибирякова // Наркология. – 2009. - №3. – С. 73-75.
  6. Пат. 2357674 РФ, МПК А 61 В 10/00 Способ диагностики внутриутробной наркотической интоксикации у детей грудного возраста / А.А. Джумагазиев, Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, Т.А. Улезко (РФ, ГОУ ВПО АГМА Росздрава). - №2008106167/14; Заявл. 18.02.08; Опубл. 10.06.09. Бюл. №16. – С. 672.
  7. Возрастные особенности некоторых показателей ферментативного статуса лимфоцитов / Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев, Т.Л. Ильенко и др. // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2009. -  №6. -  С.33-35.
  8. Каширская, Е.И. Динамика и структура распространенности наркологических расстройств среди детского населения Астраханской области за 2000 – 2008 гг. / Е.И. Каширская, Т. А. Улезко, И. А. Нетреба, Л. А. Гаранина // Наркология. 2010. -  №1. - С.33-38.
  9. Каширская, Е.И. Механизмы и факторы риска формирования наркотической и алкогольной зависимости у детей и подростков / Е.И. Каширская // Наркология. -  2010. -  №2. -  С.75-80.
  10. Каширская, Е.И. Динамика и структура распространенности наркологических расстройств среди женского населения Астраханской области за 2000-2008 год / Е.И. Каширская,  А.А. Джумагазиев,Т. А. Улезко, И. А. Нетреба // Астраханский медицинский журнал. – 2010. - №1. – С. 93-98.
  11. Казимирова, Е.И. Влияние наркоинтоксикации на развитие плода и новорожденного / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, Н.Л. Каргина //Клинические вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА – Астрахань, 2003. - Том 29 (LIII). – С. 50-55.
  12. Влияние алкоголизации и наркотизации во время беременности на течение раннего неонатального периода у детей / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев и др. // Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: материалы науч.-практ. конф. и школы-семинара для молодых ученых с междунар. участ. - Астрахань-Москва, 2004.- С. 138-141.
  13. Казимирова, Е.И. Клинические аспекты течения перинатального периода у новорожденных из групп высокого риска / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев, В.Ф. Сверчкова//Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань, 2004.– Т. 30. - С. 34-37.
  14. Казимирова, Е.И. Некоторые особенности перинатального периода у детей, рожденных от матерей с алкогольной зависимостью  / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев  // Актуальные проблемы педиатрии:  материалы IX конгресса педиатров России. - Москва, 2004.- Вопросы современной педиатрии.- Т. 3. - приложение 1. - С. 350.
  15. Казимирова, Е.И. Некоторые особенности состояния здоровья детей города Астрахани, рожденных от матерей с алкогольной зависимостью / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев // Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска:  материалы междунар. конгресса. - Волгоград, 2004. – С. 164.
  16. Казимирова, Е.И. Особенности  влияния наркоинтоксикации на развитие плода и новорожденного / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев // Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска:  материалы междунар. конгресса. - Волгоград, 2004. – С. 134.
  17. Казимирова, Е.И. Особенности течения беременности и родов у социально неблагополучных женщин / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев, Н.В. Сибирякова // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: Сб. материалов II междунар. науч.-практ. конф.-Пенза, 2004.–С.74-76.
  18. Казимирова, Е.И. Сравнительный анализ перинатальных факторов риска у детей из социопатических семей и условно здоровых новорожденных / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев, М.Н. Рябыкина // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: Сб. материалов II междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2004. – С. 76-78
  19. Сравнительная характеристика течения беременности и родов у женщин с наркотической и алкогольной зависимостью / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев и др. // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных : сб. материалов II междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2004. – С. 72-74.
  20. Казимирова, Е.И. Особенности влияния наркоинтоксикации матери на развитие плода и новорожденного / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев  // Актуальные проблемы педиатрии:  материалы IX конгресса педиатров России. - Москва, 2004.- Вопросы современной педиатрии.- Т. 3. - приложение 1. - С. 177-178.
  21. Казимирова, Е.И. Динамика некоторых показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей, рожденных от матерей с наркотической зависимостью / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, А.А. Джумагазиев, Т.В. Тихонова // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань, 2005. – Т. 31. - С. 28-30.
  22. Казимирова, Е.И. Особенности нервно-психического развития детей, рожденных асоциальными женщинами / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, А.А. Джумагазиев, Т.В. Миносян // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань, 2005. – Т. 31. - С. 36-39.
  23. Метод определения вероятности наркотизации новорожденного на антенатальном этапе / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, А.А. Джумагазиев и др. // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям:  Сб. материалов X съезда педиатров России. -  Москва, 2005, Вопросы современной педиатрии. – Т.4. – приложение 1.-  С. 206-207.
  24. Казимирова, Е.И. Использование препаратов метаболического ряда в абилитации детей с наркофетопатией / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, А.А. Джумагазиев // Лекарство и здоровье человека:  материалы V Астраханская региональная науч.-практ. конф. – Астрахань, 2006. – С.35-36.
  25. Казимирова, Е.И. Физическое развитие детей, рожденных от наркозависимых женщин / Е.И. Казимирова, А.А. Джумагазиев, Н.В. Сибирякова, В.А. Рыбалкина // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань, 2006. – Т. 34. - С. 136-139.
  26. Казимирова, Е.И. Препараты метаболического ряда при абилитации детей, рожденных от наркозависимых женщин / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, А.А. Джумагазиев // Педиатрическая фармакология.-2007.- Т. 4. - №4. - С. 76-79.
  27. Уровень наркотизации среди подростков (по данным анкетирования)/Е.И. Казимирова, Е.А. Касимцева, Е.В. Пашинская и др.// Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань, 2008. – Т. 37. - С. 124-125.
  28. Возрастные особенности некоторых показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей / Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев, Т.Л. Ильенко и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XVI съезда педиатров России. – Москва, 2009. –С. 172.
  29. Каширская, Е.И. Значение NT-proBNP в ранней диагностике поражения миокарда у детей, рожденных от алкоголь- и наркозависимых женщин / Е.И. Каширская, О.В. Петрова, Ю.А. Потапова // Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года: Сб. тр. науч.-практ. конф. – Москва, 2009. – С. 375-376.
  30. Каширская, Е.И. Значение МВ-фракции креатинкиназы в ранней диагностике токсического поражения миокарда у детей / Е.И. Каширская, О.В. Петрова, В.В. Никулина // Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года: Сб. тр. науч.-практ. конф. – Москва, 2009. – С. 374-375.
  31. Каширская, Е.И. Особенности тиреоидного статуса  детей, злоупотребляющих  психоактивные вещества / Е.И. Каширская // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с междунар. участ. Москва,  2009. – С. 12-14.
  32. Каширская, Е.И. Поражение сердца у детей, испытавших пренатальное воздействие опиатов / Е.И. Каширская, Т.Ф. Козина //От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения – к стандартам диагностики и лечения: Сб. статей V конф. врачей общей практики (семейных врачей) южного Федерального округа. Ростов-на Дону, 2009. -  С. 110-111.
  33. Каширская, Е.И. Уровень алатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы-П у детей, употребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская // Лекарство и здоровье человека: материалы VIII межрегиональной науч.-практ. конф. Астрахань, 2009. – С. 82-84.
  34. Каширская, Е.И. Уровень тестостерона у детей, испытавших пренатальное воздействие алкоголя и опиатов / Е.И. Каширская, Н.Р. Курбангалиева, Н.А. Новоженова // Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года: Сб. тр. науч.-практ. конф. – Москва, 2009. – С. 374.
  35. Особенности развития детей, рожденных наркозависимыми женщинами: Учебно-метод. пособие для студентовмедицинских вузов, практических врачей и социальных работников / ГОУ ВПО АГМА Росздрава; Сост.: Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев. – Астрахань. 2009. – 44 с.
  36. Уровень дегидроэпиандростерон-сульфата у детей, испытавших пренатальное воздействие алкоголя и опиатов / Е.И. Каширская, Н.Р. Курбангалиева, Н.А. Новоженова и др. // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань, 2009. – Т. 40. - С. 106.
  37. Уровень наркотизации среди социально неблагополучных подростков (по данным анкетирования)/Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев, А.И. Никитин и др.//Актуальные проблемы педиатрии: Сб. науч. работ.–Уфа, 2009.– С. 99-101.
  38. Уровень наркотизации среди социально неблагополучных подростков / Е.И. Каширская, Е.А. Касимцева, Е.В. Пашинская и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XVI съезда педиатров России. – Москва, 2009. –С. 173.
  39. Уровень пролактина у детей, употребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев,  Н.Р. Курбангалиева и др. // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сб. материалов XIII Конгресса педиатров России. – Томск, 2009. – С. 59.
  40. Каширская, Е.И. Наркотические пристрастия несовершеннолетних, употребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская// Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV Конгресса  педиатров России. – Москва, 2010. - С. 355.
  41. Каширская, Е.И. Особенности электрокардиограммы детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами / Е.И. Каширская// Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV Конгресса  педиатров России. – Москва, 2010. - С. 356.
  42. Каширская, Е.И. Особенности электрокардиограммы детей, употребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская, А. А.Джумагазиев, Т. И. Балашова, И. Г. Алексенко // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV Конгресса  педиатров России. – Москва, 2010. - С. 354.
  43. Каширская, Е.И. Социальный и наследственный анамнез детей, употребляющих психоактивные вещества/Е.И. Каширская//Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV Конгресса  педиатров России.–Москва, 2010.- С. 357.
  44. Каширская, Е.И. Уровень сукцинатдегидрогеназы и -глицерофосфатдегидрогеназы у детей, употребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская, В.А. Аванесова // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV Конгресса  педиатров России. – Москва, 2010. - С. 358.
  45. Каширская, Е.И. Прогностическая значимость факторов перинатального и постнатального риска в формировании врожденных аномалий у детей, рожденных наркозависимыми женщинами / Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев, М.А. Ярославцева //Астраханский медицинский журнал.- 2010. - №1 (приложение). – С.300-303.
  46. Significance of MB-KKF in early diagnostics of myocardial damage in children born from alcohol- and drug-dependent women / H. Kashirskaya, A. Dzhumagaziyev, O. Petrova et. al. // The abstracts of 4th Europaediatrics. – Moscow, 2009. - Р. 266.
  47. The level of testosterone in children born from alcohol- and drug-dependent women / H. Kashirskaya, A. Dzhumagaziyev, N. Novozhenova et. al. // The abstracts of 4th Europaediatrics. – Moscow, 2009. - Р. 265.


CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВПС – врожденный порок сердца

ВУИ – внутриутробная инфекция

ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных

ГУЗ – государственное учреждение здравоохранения

ДГЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат

ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП – дефект межпредсердной перегородки

ЗВУР- задержка внутриутробного развития

КФК- МВ –  МВ фракция креатинфосфокиназы

ЛДГ –П -  лактатдегидрогеназа-5

ЛР- летучие растворители

МАРС – малые аномалии развития сердца

НСГ – нейросонограмма

ОАП – открытый артериальный проток

ООО – открытое овальное окно

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПАВ - психоактивное вещество

ПК – прогностический коэффициент

ПЭП – перинатальная энцефалопатия

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СДР – синдром дыхательных расстройств

Т3 - трийодтиронин

Т4- тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УВП - употребление с вредными последствиями

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦНС- центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО-КГ – ЭХО- кардиограмма

– ГФДГ - альфа – глицерофосфатдегидрогеназа

NT-proBNP - N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида

КАШИРСКАЯ ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА  И

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ДЕТЕЙ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

14.01.08. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

_____________________________________________________

Подписано к печати 11.06.2010. Тираж 200 экз. Заказ.№ 2851

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия Росздрава»

414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121

_____________________________________________________






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.