WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ВОДОЛАЦКИЙ ВИКТОР МИХАЙЛОВИЧ

КЛИНИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Став­ро­поль  - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицин­ская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный консультант: 

доктор медицинских наук, профессор Водолацкий Михаил Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович

 

доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Ведущая организация:

Кубанский  государственный  медицинский университет

Защита диссертации состоится « ___ » ___________ 2010 г. в ___ часов на заседа­нии диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставрополь­ская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставро­польской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___ » ______________ 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук,

профессор  А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Зубочелюст­ные аномалии и деформа­ции, распространенность которых варьирует в пределах 35,3-95,3%, характе­ризу­ются наиболее тяжелыми клиническими проявлениями в случае форми­рования патологического соотношения зубных рядов (Малыгин Ю.М., 2003; Алимский А.В., Хета­гурова Л.К., 2005; Birkeland K.Е. et all., 1997; Bishara S.E., 2001).

Самую высокую распространенность деформации зубочелюстной сис­темы имеют в детском возрасте, и по этому показателю ортодонтиче­ская па­то­логия отно­сится к основным стоматологическим заболеваниям после ка­риеса зубов и болезней пародонта (Кузьмина Э.М., 1999; Хо­ро­шилкина Ф.Я., 2006; Proffit W.R., 2000).

Патологическое соотношение зубных рядов со­провождается прогресси­рующими с возрастом ребенка функциональными и косметическими наруше­ниями. Аномалия окклюзии зубных рядов затрудняет от­кусывание и пережевы­вание пищи, формирует патоло­гические изменения в ви­сочно-ниж­нечелю­ст­но­м сус­та­ве, дефекты речи, гло­тательные и дыхатель­ные дисфункции, способствует изменениям в ЛОР - ор­га­нах, ды­ха­тель­ных пу­тях и пи­ще­ва­ри­тель­ном трак­те (Даминов Т.А. с соавт., 2000; Баринова М.Г., 2001; Джаханара С. с соавт., 2003; Польма Л.В., 2004; Sarver D.M., 1998; Proffit W.R., 2007).

Нарушение деятельности жизненно-важных функций, изменение внеш­него вида лица и дефекты звукопроизношения определяют замк­ну­ты­й и ма­ло­об­щи­тель­ны­й характер больных с деформацией зубочелюстной системы. Раз­витие вто­ричных нев­ро­тичес­ких и ин­тел­лек­ту­аль­ных рас­строй­ств, препятствует их гармоничному соци­альному существованию, создает определенные про­блемы с приобретением некоторых специальностей и последующим трудоуст­ройством (Анохина А.В., Хитров В.Ю., 2003; Ишмурзин П.З., 2005; Персин Л.С., 2005; Karabouta-Voulgaropoulou J., 1990).

Представленные в стоматологической литературе данные в основном ка­саются проблем, обусловленных аномалией окклюзии зубных рядов в од­ной из трех плоскостей: сагиттальной, горизонтальной или орбитальной (Вишневская С.В. с соавт., 2005; Газдарова И.Г., Панкратова Н.В., 2005; Хо­рошилкина Ф.Я., 2006; Малыгин Ю.М., 2007).

В значительно меньшей степени изучены морфологические и функ­цио­нальные изменения в зубочелюстной системе при сочетанных вариантах па­то­логической окклюзии, обусловленных нарушением соотношения зубных ря­дов в двух и трех плоскостях.  В результате  многие аспекты этой наиболее тяжелой деформации зубочелюстной системы получают поверхностное ос­вещение или остаются без ответа, существенно затрудняя планирование ле­чебных мероприя­тий и оценку их результативности. В литературе отсутст­вуют данные о частоте различных вариантов сочетанных форм аномалии окклюзии у детей и подрост­ков, не уточняется особенность клинических проявлений нарушения соотноше­ния зубных рядов в двух и трех плоскостях, состояние жевательной эффектив­ности  при  подобной патологии. Не освещена частота развития нарушения со­отноше­ния зубных рядов в зависимости от деформации челюстных костей.

Без ответа остается вопрос о поражении зубов кариозным процессом при различных вариантах сочетанной формы нарушения соотношения зуб­ных ря­дов, что затрудняет возможность целенаправ­ленного планирования кариеспро­филактических ме­роприятий у этих больных. Практически не исследованы осо­бенность функции речи и характер возможных нарушений звукопроиз­ношения у больных с сочетанной аномалией окклюзии, требующие для своего устране­ния логопедиче­ской помощи (Г.Н. Солома­тина, 2004).

Упущенные благоприятные возможности проведения лечебных меро­приятий в период повышенной физиологической активности ткане­вых струк­тур челюстных костей и выраженной пластичности зубочелю­стной системы у детей и подро­стков яв­ляются причиной того, что пациенты с сочетанной па­то­логией окклюзии зубных рядов переходят во взрослую возрас­тную категорию, когда их реабилитация становится проблематичной в еще большей степени (Персин Л.С., 2004; Хорошилкина Ф.Я., 2006).

Тяжесть функциональных и эстетических нарушений, вто­ричных нев­ро­тичес­ких и ин­тел­лек­ту­аль­ных рас­строй­ств у подобных больных вызывает не­обходимость участия в их устранении не только ортодонта, но и других спе­циалистов (Гунько В.И., 2001; Слабковская А.Б. с соавт., 2005; Гиоева Ю.А., 2005).

Несмотря на очевидный факт, что эффективное устранение нару­шения со­отношения зубных рядов не может быть достигнуто врачеб­ными усилиями только одного специалиста, в литературных данных не прослеживается роль и последовательность действий ортодонта, челю­стно - лицевого хирурга, те­ра­певта-стоматолога, а также  логопеда, при­званных принять участие в реа­били­тации подобных больных.

Итогом недостаточного внимания к проблемам, обусловленным фор­ми­рованием аномалии окклюзии зубных рядов, является то, что на оказание спе­циализированного лечения, причем в не полном объ­еме, могут рассчитывать не более 10 - 12% пациентов, нуждающихся в соответствующей помощи (Ано­хина А.В., 2003; Ю.М. Малыгин, 2005).

Представленные данные определили цель и задачи проводимого ис­следо­вания.

Цель исследования: разработка эффективной комплексной программы уст­ранения анатомо-функциональных нарушений при соче­танной форме ано­малии окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

За­дачи исследования:

1. Изучить распространенность и характер зубочелюстных дефор­ма­ций у жителей г. Ставрополя  в возрасте от 2 до 17 лет.

2. Проанализировать характер и особенность клинических прояв­лений со­четанной формы нарушения окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

3. Исследовать состояние функции жевания при сочетанной форме на­ру­шения окклюзии.

4. Изучить распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей и подростков с сочетанной формой нарушения окклюзии зубных рядов.

5. Оценить эффективность кариеспрофилактических мероприятий в про­цессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

6. Определить особенность речевых нарушений у детей и подрост­ков с нарушением окклюзии зубных рядов.

7. Разработать программу комплексных лечебных мероприятий для устра­нения различных вариантов нарушения соотношения зубных рядов у детей и подростков.

8. Изучить особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных формах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

9. Оп­ре­де­лить показания к проведению хирургического лечения в ком­плексе мероприятий по устра­нению сочетанной аномалии окклюзии зуб­ных ря­дов.

10. Изучить особенности основных видов оперативного лечения в про­цессе устра­нения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

11. Оценить эффективность разработанной комплексной про­граммы лече­ния детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов.

Научная новизна работы. Впервые на большом числе обследо­ванных детей и подростков установлено, что развившиеся формы нару­шения соот­но­шения зубных рядов преимущественно представляют соче­танную дефор­мацию зубочелюстной системы, которая характеризуется развитием восьми клини­че­ских вариантов ано­малии окклюзии в двух плоско­стях и        четырех вариан­тов в трех плоскостях.

Установлена роль нарушения размеров челюстных костей в форми­рова­нии определенных вариантов сочетанной аномалии окклю­зии зубных рядов.

Предложена схема для анализа жалоб пациентов и их родителей, по­зво­ляющая выделить особую значимость эмоционально - социальных про­блем, формирующихся в семье больного с сочетанной формой ано­малии окк­люзии зубных рядов.

Впервые представлена степень снижения жевательной эффектив­ности у детей и подростков при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

Установлен неблагоприятный прогноз в отношении течения кари­оз­ного процесса у больных с аномалией окклюзии зубных рядов и целе­сооб­разность выделения подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска раз­вития кариозного поражения зубов.

Впервые установлены частота и характер нарушения звукопроиз­ноше­ния у детей и подростков при нарушении соотношения зубных ря­дов и опре­делена особенность развития дефектов речи при различных вариантах пато­логической окклюзии.

Разработана, апробирована и подтверждена результативность про­граммы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой анома­лии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно - обу­словливаю­щих факто­ров развития деформации, кариеспрофилактиче­ские мероприятия, ортодонти­ческую аппаратурную коррекцию и хирур­гическую реконструк­цию структур­ных нарушений зубочелюстной сис­темы. Определена продол­жительность ле­чебного и ретенционного пе­риодов в реабилитационном про­цессе.

Практическая значимость результатов исследования. Резуль­таты ис­следования подчеркивают необходимость определения размера и формы че­лю­стных костей, а также их положения в черепе в процессе комплексного обсле­дования пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов. 

Установлено, что кариеспрофилактические мероприятия должны яв­ляться обязательной составной частью  реабилитационной программы детей и подро­стков с аномалией окклюзии зубных рядов.

Обоснована и апробирована особенность ортодонтического аппа­ратур­ного лечения при различных вариантах сочетанной  аномалии окк­люзии зубных рядов у детей и подростков с молочным, сменным и по­стоянным прикусами. Определены условия применения несъемной аппаратуры на основе эд­жуайс - техники у паци­ентов старше 12-летнего возраста.

Конкретизирована последовательность ортодонтической аппара­турной коррекции при различных вариантах сочетанной аномалии окк­люзии зуб­ных рядов, предусматривающая ис­правление на началь­ном этапе струк­турных на­руше­ний в горизонтальной плоскости (пере­крест­ной окклюзии зуб­ных рядов), затем устранение де­форма­ции в са­гиттальной плоскости (дисто- и мезиоокк­люзии) и на завершающем этапе восстанов­ление окк­лю­зионного соотношения зубных рядов в орбитальной плоскости (устранение глубо­кой резцовой окклю­зии и вертикаль­ной дизокклюзии).

Установлена потребность хирургического лечения в комплексной реа­би­литации детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Конкретизированы показания к операции удаления зубов, компак­то­стео­томии, костно - реконструк­тивным хирургическим вмешательствам на верхней и нижней челюстях при лечении детей и подростков с соче­танной аномалией окклюзии зубных рядов.

Подтверждена эффективность разработанных способов костной пла­стики нижней челюсти на основе плоскостной остеотомии в области угла и ветви при устранении деформации челюстных костей у больных с сочетан­ной аномалией окклюзии зубных рядов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нарушение соотношения зубных рядов у 85,57±0,68% детей и под­рост­ков имеет характер сочетанной аномалии окклюзии в двух плоско­стях и у 6,81±0,49% в трех плоскостях.

2. Неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного про­цесса у детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов и выделение подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития ка­риозного по­ражения зубов.

3. Эффективность программы реабилитации детей и подростков с соче­танной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устране­ние причинно - обусловливающих факторов развития деформации, проведение ка­риеспрофилактических мероприятий, ортодонтическую аппаратурную кор­рек­цию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелю­стной системы.

4. Эффективность применения эджуайс - техники при  устранении соче­танной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12 летнего воз­раста в комплексе с фторпрофилактикой развития кариозного поражения зубов.

5. Показания для включения в комплексную программу устранения соче­танной  аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков удаления ин­тактных премоляров и зачатков ниж­них восьмых зубов, проведение компакто­стеотомии и костнопластических операций с целью коррекции размера челюст­ных костей  и их положения в черепе.

Внедрение результатов исследования в практику. Резуль­таты ис­следо­вания внедрены в практику лечебной работы Ставропольской краевой детской клинической больницы, стоматологической поликлиники Ставро­польской го­сударственной меди­цинской академии, ООО «Квинтэсс» краевой стоматоло­ги­ческой поликлиники города Ставрополя, МУЗ Ставропольской городской сто­матологической поликлиники № 1, МУЗ Ставропольской го­родской клиниче­ской больницы № 4. Основные положения диссертационной работы исполь­зу­ются в материалах лекций и при проведе­нии практических за­нятий со студен­тами, врачами-интернами и стоматоло­гами на кафедрах че­люстно-лицевой хи­рургии и стоматологии детского воз­раста, стоматологии факультета профес­сионального образо­вания, а также ортопедической стоматологии Став­рополь­ской го­сударственной медицинской академии. Материалы дис­сертации вклю­чены в учебные пособия: «Хирургическая стоматология и челюстно - лице­вая хирур­гия детского возраста» (Ставрополь, 2004), «Ор­то­донтия» (Став­рополь, 2004), «Рентгенологическая диагностика стома­тологи­ческих забо­леваний» (Ставрополь, 2006), «Профилактика и эпи­демиология стомато­логических за­бо­леваний» (Ставрополь, 2008).

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 62 печат­ных ра­боты, из них 7 в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основ­ных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора меди­цинских наук: «Российский стоматологический журнал» - 1, «Стоматология» - 2, «Вестник новых медицин­ских технологий» - 4. Получены 3 патента на изобретения: № 2148969 «Способ лече­ния верхней ретрогнатии в детском возрасте и устройство для его осу­ществ­ления» (2000), № 2310412 «Способ алло­пластики при микрогнатии нижней челюсти» (2007), № 2362499 «Способ увеличе­ния длины тела и ветви нижней челюсти у детей» (2009). Ос­новные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: на­учно-практических конференциях стоматоло­гов Ставропольского края в 2000 - 2009 гг., Республиканской научно-практи­че­ской конференции, по­священной проблемам стоматологии детского воз­раста (Волгоград, 2000), Всероссийской научно - практической конфе­ренции, посвященной пробле­мам детской антро­пологии (Ставрополь, 2001), на на­учно-практической конфе­ренции «5 - я еже­годная неделя ме­дицины» (Став­рополь, 2001), Рос­сийском научном форуме с междуна­родным участием «Стоматология но­вого тысяче­летия» (Москва, 2002), II Северо - Кавказском стоматологиче­ском форуме (Ставрополь, 2003), II Все­российской научно - практической конференции «Образование, наука и прак­тика в стоматологии» (Москва, 2005), II Между­народной на­учно - практиче­ской конференции «Тео­ретические и прикладные про­блемы педагогической и детской антрополо­гии» (Ставро­поль, 2005), Все­российской конференции «Но­вые технологии в стоматоло­гии» (Уфа, 2005), Всероссийской научно - практи­ческой конферен­ции с меж­дународ­ным уча­стием «Врожденная и наследствен­ная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006), IХ научном форуме «Стоматология 2007», научной конфе­ренции врачей стоматологов Юга России, посвященной 70 - летию Став­ро­поль­ской государственной меди­цинской академии и 50 - летию организации стомато­логического факультета (Ставрополь, 2008).

Работа апробирована на заседании научно - координацион­ного совета Ставропольской государственной медицинской академии (2009). 

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены ос­новные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы по выбранной теме, клиническое, морфомет­рическое обследование детей и подростков, данных жевательной эффективности, прогнозирования развития кариозного процесса, состояния звукопроизношения. Изучена распространенность и особенность клинических проявлений аномалий окклюзии зубных рядов, разработана комплексная про­грамма лечения 12 клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 стра­ни­цах компьютерного текста. Состоит из введения, восьми глав, за­ключения, вы­водов, практических рекомендаций и указателя литера­туры, включающего 268 отечественных и 210 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 17 таб­лицами и 97 рисунками.

Диссертационная работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирур­гии и стоматологии детского возраста в соответствии с планом научных иссле­дований Ставропольской государственной медицинской академии в рамках от­раслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01200951911.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 

Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач  изучалась распространен­ность и характер деформаций зубочелюстной системы  по картам комплекс­ного стоматологического обследования 8 027 до­школьников и школьников г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет (3 747мальчиков и 4 280 девочек).

Выявленные у детей проявления структурных нарушений зубо­че­люстной системы группировались в соответствии с классификацией Д.А. Калвелиса (аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса). Для опре­деления харак­тера нарушения соотношения зубных рядов использовалась классификация А.С. Персина (1989). Зависимость развития патологической окклюзии зубных рядов от деформации челюстных костей и их положения в черепе анализирова­лась по классификации аномалий размеров и положения челюстей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Для обозначения нарушений окклюзии зубных рядов использовалась тер­минология Лишера.

Особенность жалоб пациентов с деформацией зубочелюстной системы де­тализировалась по результатам опроса 146 детей в возрасте 7 - 15 лет. Из об­щего числа обследованных у 77 имелась аномалия положения зубов и зуб­ных рядов, у 69 детей определялась аномалия прикуса. Принимались во вни­мание жалобы самих пациентов, а также уточнения и дополнения, вне­сенные их роди­телями в этот раздел исследования.

Кариесогенная ситуация исследовалась у 185 детей с деформацией зу­бо­челюстной системы в возрасте 12 - 15 лет до начала ортодонтического ле­чения. В исследуемую группу включались обратившиеся за ортодонтиче­ской помо­щью  пациенты с аномалией положения зубов (76), аномалией зубного ряда (27) и аномалией окклюзии зубных рядов (82). Контрольную группу составили 43 школьника 12 - 15 летнего возраста без деформации зу­бочелюстной сис­темы.

Активность развития кариозного поражения зубов в процессе прово­ди­мого лечения анализировалась у 98 пациентов с аномалией окклюзии зуб­ных рядов, из которых в возрасте 12 лет было 15 детей, 13 лет - 21, 14 - 19, 15 - 23, 16 - 11 и 17 - 9. Динамика распространенности и интенсивности кариоз­ного процесса через 12 месяцев после начала комплексного лечения сравни­вались с показателями, полученными у 37 детей в  возрасте 12 - 15 лет из кон­трольной группы.

Состояние речевой артикуляции, разборчивость и фонетическая сто­рона речи у 185 пациентов с деформацией зубочелюстной системы сравнива­лись с особенностями звукопроизношения у 43 детей 12 - 15 летнего возраста, не имеющих ортодонтической патологии (контрольная группа).

Результаты устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов ос­нованы на показателях комплексного лечения 304 детей и подрост­ков (136 мальчиков и 168 девочек) в возрасте от 7 до 17 лет (таблица  1).

Проводимое обследование включало эпидемиологическое, клиниче­ское, лабораторное, морфометрическое, рентгенологическое, логопедиче­ское  и ста­тистическое исследование.

Таблица 1 

Возраст и пол пациентов

Пол

Возраст

Всего

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Мальчики

10

8

7

9

10

22

24

17

18

6

5

136

Девочки

8

9

11

10

12

30

31

20

21

9

7

168

Всего

18

17

18

19

22

52

55

37

39

15

12

304

В соответствии с клиническим вариантом сочетанной аномалии окклю­зии зубных ря­дов все пациенты были разделены на 12 групп (таблица  2).

Таблица 2

  Характер сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов

Форма сочетанной аномалии окклюзии зубных ря­дов

Всего  больных

1

Дистальная и глубокая резцовая окклюзия

83

2

Дистальная окклюзия  в сочетании с  вертикальной

дизокк­люзией

18

3

Дистальная и  перекрестная окклюзия

9

4

Мезиальная и глубокая резцовая окклюзия

13

5

Мезиальная окклюзия  и вертикальная дизокклюзия

27

6

Мезиальная и перекрестная окклюзия

7

7

Перекрестная и глубокая окклюзия

5

8

Перекрестная окклюзия и  вертикальная дизокклю­зия

4

9

Дистальная, пере­крестная и глубо­кая резцовая окк­люзия

68

10

Дистальная, пере­крестная окклюзия и вертикальная

ди­зокклюзия

32

11

Мезиальная, пере­крестная и глубо­кая резцовая окк­люзия

18

12

Мезиальная, пере­крестная окклюзия и вертикальная

ди­зокклюзия

20

Всего:

304

Распространенность и характер деформаций зубочелю­стной сис­темы среди детей и подростков определялись по картам комплексного стоматоло­ги­ческого обследования, проведенного сотрудниками кафедры стоматологии дет­ского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.

Клиническое исследование включало детализацию жалоб больных с ано­малией окклюзии зубных ря­дов по разработанной схеме, в которой учи­тыва­лись претен­зии к своему заболеванию со стороны самих больных, а также уточнения и дополнения, вносимые в этот раздел исследования их ро­дителями.

Обследование пациентов предусматривало выявление перенесенных ра­нее, а также имеющихся в настоящее время соматических и стоматологи­ческих заболеваний. В ходе общего осмотра отмечалось состояние функций жевания, дыхания, глота­ния, речи, наличие вредных привычек, акцентирова­лось внима­ние на физическое развитие, осанку и походку больного, наклон головы, поло­жение  плеч, форму грудной клетки и позвоночного столба. 

Оценивался внешний вид лица пациента, особенность профиля, соот­но­шение между верхней, сред­ней и нижней частями лица, его симметрию, Уточ­нялся характер положения и смыка­ния губ,  смещение подбородка, изме­рялся угол нижней челюсти. Для оценки лицевых признаков деформа­ции че­люстных костей про­водилось фотографи­рование лица больного в фас и про­филь, а также регистрировалось соот­но­шение зубных рядов при сомк­нутых челюстях.

Профиль лица устанавливался пу­тем оцен­ки по­ло­же­ния гу­б и подбо­родка  в биометрическом профильном поле (KPF) и отношения их к эстети­ческой плос­ко­сти (Ricketts).

В процессе обследования органов полости рта определялось положение от­дельных зубов, форма зубных рядов и соотношение зубных рядов. Харак­тер структурных нарушений зубочелюстной системы детализировался в про­цессе исследования диагностических гипсовых моделей зубных рядов.

У больного выявлялось наличие кариозного поражения зубов и его ос­ложненных форм, определялась распространенность и  интенсивность кариоз­ного процесса (индекс КПУ, КПУ + кп). Оценива­лось состояние слизистой обо­лочки полости рта,  пародонта и обра­зование зубных отложений. Кариесоген­ная ситуация у больных с деформа­цией зубочелюстной системы уточнялась по показателям гигиенического со­стояния полости рта, скорости образования мяг­кого зубного налета, кислото­устойчивости зубов и скорости реминерализации эмали.

Клиническое обследование больных с деформацией зубочелюстной сис­темы, посту­пающих в клинику для проведения хирургического этапа ле­чения, включало углубленное изучение состояния внутренних органов и систем, ис­следо­вание основных показателей крови и мочи.

Характер зубочелюстной деформации у детей с аномалией окклюзии зуб­ных рядов уточнялся в процессе исследования моде­лей зубных рядов по методу Gerlach и Pont, а также графического метода Хаулея - Гербста.

Размеры сегментов зубных рядов, установленные в процессе обследо­ва­ния по методу Gerlach, сравнивались со средними показателями, представлен­ными Л.Н. Смердиной (1989).                                                                

При изучении жевательной эффективности у 102 пациентов с сочетанной формой анома­лии окклюзии зубных рядов за основу взят статистический метод Н.И. Агапова.

Рентгенологическое исследование включало проведение традицион­ного обследования костей лицевого скелета, внутриротовой рентгено­графии, орто­пантомографии, профильной телерентгенографии и компьютерной томо­графии черепа.

Ортопантомография проводилась на базе Ставропольской государст­вен­ной медицинской академии с помощью аппарата Rotograf Plus (фирма-произво­дитель Villa Sistem Medicali, Италия). Интерпретацию ортопантомо­грамм осу­ществляли по методу Ф.Я. Хо­рошилкиной  (1981).

Профильная телерентгенография головы проводилась на базе отделе­ния лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического цен­тра на аппарате ТУР-Д-800-4 и НРД-2-11ОКЧ.

Из большого числа вариантов измерения телерентгенограмм исполь­зо­вался метод Hasund  в описании Л.С. Персина и Т.Ф. Косыревой (1996). 

Компьютерная томографии черепа выполнялась в рентгенологическом от­делении Ставропольской краевой больницы на аппарате «Гироскан Т 5», Philips (Франция).

Состояние кариесвосприимчивости обследуемых с сочетанной анома­лией окклюзии зубных рядов определялось по показателям ги­гиенического состоя­ния полости рта (метод Ю.А. Федорова, В.В. Володкиной), скорости образова­ния мяг­кого зубного налета, кислотоустойчивости зубов (ТЭР) и скорости ре­минерализа­ции эмали (КОСРЭ-тест).

Исследование звукопроизношения включало изучение состояния органов артикуляции, функции органов артикуляции, фонетической стороны речи и оп­ределение разборчивости речи. При обследовании использовались  слоговые, сло­весные и фразовые тестовые таблицы, разработанные сотрудниками Санкт - Петербургского научно - исследовательского института ЛОР- заболеваний, включающие восемь списков по 50 слов. Средний показатель разборчивости речи для каждого ребенка рассчи­тывался из соотношения правильно восприня­тых слов к их общему количе­ству.

Методика кариеспрофилактических мероприятий включала обучение больных с аномалией окклюзии зубных рядов правилам чистки зубов, приемам гигиенического ухода за полостью рта и способам самокон­троля за качест­вом его проведения. С целью профилактики кариеса зубов до начала  ле­чения осу­ществлялась четырехкратная аппликация зубов фторлаком с интер­валом в 5 - 7 дней. На протяжении всего периода  лечения проводилась контролируемая чи­стка зубов фторсодержа­щими пастами «Фто­родент», «Blend-a-Med», «Aqua­fresh», «Colgate».

Программа реабилитации детей и подростков с сочетанной формой на­ру­шения соотношения зубных рядов включала проведение следующих меро­прия­тий:

  • устранение действующего причинного фактора развития зубочелю­ст­ной деформации,
  • профилактику кариозного поражения зубов,
  • ор­то­дон­тичес­кое аппаратурное лечение,
  • хирургическое лечение,
  • ретенцию лечебного результата.

Реа­би­ли­та­ция боль­ных начиналась с устранения причинного фактора раз­вития патологии и проведения миогимнастики для восстановления физиологи­ческих взаимоотношений в нарушенных функциях дыхания, гло­тания, жевания, речи. Проведению лечения предшествовало назначение курса профилактики кариеса зубов.

Основу лечебного процесса со­ставляло ортодонтическое лечение с при­менением несъемной и съемной аппаратуры, предусмотренной традици­онными  методиками, а также эджуайс-техника с брекет-системами оте­чественных и за­рубежных фирм производителей.

Хирургическое лечение заключалось в удалении по ортодонтическим по­казаниям интактных премоляров и зачатков нижних зубов мудрости, меж­кор­невой компактостеотомии (Водолацкий М.П. и Христофорандо Ю.Д., 1990) и костной пластики челюстных костей. Верхняя ретрогнатия устранялась мето­дом прерывистой ос­теотомии и постепенной дистракцией верхнечелюстного фрагмента с зубным рядом (Водолацкий В.М. с соавт., 2000). Хирургическое вмешательство с целью увеличения нижней челюсти заключалось в плоскост­ной остеотомии с пе­ресадкой свободного костного трансплантата (Водолацкий М.П. с соавт., 2007). Другим вариантом костной пластики у детей и подростков с нижней микрогнатией являлось местнопластическое увеличение ее размера (Водо­лацкий М.П. с соавт., 2009). Оперативная реконструкция при увеличен­ных раз­мерах нижней челюсти осуще­ствлялась внутриротовым доступом мето­дом плоскостной остеотомии в области угла и ветви (Во­долацкий М.П. с соавт., 1994).

Заключительным этапом лечебного процесса являлась ретенция достигну­того результата в течение 10 - 24 месяцев.

Обработка цифровых результатов проводилась на персональном ком­пью­тере с использованием программы Microsoft Exсel, Statgraff - 2008, Statistica 6,0 и расчетом стандартных показателей вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования подтверждали литературные данные о высо­кой частоте аномалий и деформаций зубочелюстной системы среди детей и подростков. В процессе анализа показателей комплексного сто­матологиче­ского обследования 8 027 дошкольников и школьников г. Ставрополя в воз­расте от 2 до 17 лет распространенность зубочелюст­ных деформаций опреде­лялась у 60,75±0,69% и выявлялась с одинаковой час­тотой как среди мальчи­ков, так и  девочек (Р>0,05).

Основным клиническим проявлением деформации зубочелюстной сис­темы являлась аномалия окклюзии зубных рядов (54,86±0,71%). На­рушение их соотношения встречалось в два раза чаще аномалии по­ложения зубов (27,56±0,64%) и превышало в три раза распространен­ность деформации зуб­ных рядов (17,58±0,54%).

Аномалия окк­люзии зубных рядов в одной из трех плоскостей (сагит­таль­ной, орбитальной и  горизонтальной) представляла редкий вариант деформации (7,62±0,51%). Подобный «классический» вариант деформации определялся у детей 2 - 6 - летнего возраста и вероятно явля­лся начальной стадией развития патологии. В 92,38%±0,51% наблюдений аномалия окк­люзии зубных рядов представ­ляла сочетанную патологию, ха­рактеризую­щуюся развитием деформа­ции в двух (85,57±0,68%) и трех (6,81±0,49%) плоскостях. 

Сочетанная деформация зубо­челю­стной системы в двух плоскостях со­провождалась образованием восьми кли­нических вариантов аномалии окклю­зии зубных рядов и четырех вариантов патологической окклюзии в трех плос­костях (таблица 3).

Нарушение соотношения зубных рядов в двух плоскостях чаще всего формировалось в сагиттальной и орби­тальной плос­костях (75,41±0,83%). В 6,32±0,47% наблюдений соотно­шение зубных рядов нарушалось в орбитальной и горизонтальной плос­костях. У 3,85±0,37% об­следованных патологическое со­отношение зубных рядов развивалось в сагиттальной и горизонталь­ной плоско­стях.

Таблица 3

Частота клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов  в двух и трех плоскостях

Форма сочетанной аномалии окк­люзии зубных рядов

Число больных

в группе

Всего

Аномалия окклюзии зубных рядов в сагиттальной и орбитальной плоскостях

Дистальная и глубокая резцовая окклюзия

  56,39±0,96%

75,41 ±0,83%

Дистальная и вертикаль­ная дизокклюзия

4,90±0,42%

Мезиальная и глубокая резцовая окклюзия

4,45±0,40%

Мезиальная и вертикаль­ная дизокклюзия

9,68±0,57%

Аномалия окклюзии зубных рядов в сагиттальной и горизонтальной плоско­стях

Дистальная и перекрестная окклю­зияя

3,40± 0,35%

  3,85±0,37%

Мезиальная и перекрестная окклю­зияя

0,45±0,13%

Аномалия окклюзии зубных рядов в орбитальной и горизонтальной плоско­стях

Перекрестная и глубокая резцовая окклюзия

2,54±0,30%

6,32±0,47%

Перекрестная и верти­кальная дизокклюзия

3,77±0,37%

Аномалия окклюзии зубных рядов в сагиттальной, орбитальной и горизон­тальной плоско­стях

Дистальная, перекрестная и глубо­кая резцовая окклюзия

  3,29±0,34%

5,38±0,44%

Дистальная, пере­крестная и вертикальная ди­зокклюзия

  2,09±0,28%

Мезиальная, перекрестная и глубо­кая резцовая окклюзия

0,67±0,16%

1,41±0,23%

Мезиальная, пере­крестная и вертикальная ди­зокклюзия

0,75±0,17%

Итого:

  92,38%±0,51%

Дистальная окклюзия являлась наиболее распространенным вариантом нарушения со­отношения зубных рядов при сочетанной форме аномалии окклю­зии в двух плоскостях - 64,69±0,92%. В 56,39±0,96%  наблюдений она комбини­ровалась с глубокой резцовой окклюзией. Реже встречалось сочетание  дис­тальной окк­люзии и вертикальной дизокклюзии (4,90±0,42%), а также дисталь­ной и пе­рекрестной окклюзии зубных рядов (3,40± 0,35%).

Глубокая резцовая окклюзия зубных рядов определялась второй по рас­пространенности среди детей и подростков - 63,38±0,93%. Дан­ный вид наруше­ния соотношения зубных рядов преимущественно соче­тался с дис­тальной окк­люзией (56,39±0,96%). Глубокая резцовая окк­люзия комбиниро­валась с мези­альной (4,45±0,40%) и значительно реже с перекрестной окклюзией (2,54±0,30%).

Мезиальная окклюзия, представляющая другой вариант нарушения соот­ношения зубных рядов в сагитталь­ной плоскости отмечалась у 14,57±0,68% де­тей и подростков. Подобная деформация в 9,68±0,57% наблюдений сочеталась с верти­кальной дизокклюзией и глубокой резцовой окклюзией (4,45±0,40%). Сочетание мезиальной и пере­крестной окклюзии представляло редкий вариант аномалийного соотношения зубных рядов (0,45±0,13%).

Перекрестная окклюзия зубных рядов имела место у 10,16±0,58% де­тей и подростков. Данный вид патологического соот­ношения зубных рядов сочетался с вертикальной дизокклюзией (3,77±0,37%), дистальной (3,40±0,35%), глубокой резцовой (2,54±0,30%)  и крайне редко с мезиальной окк­люзией (0,45±0,13%).

Вертикальная дизокклюзия зубных рядов имела место в 18,35±0,76% на­блюдений. В большинстве случаев подоб­ная дефор­мация сочеталась с мезиаль­ной окклюзией (9,68±0,57%). Зна­чительно реже отмечалось нарушение соот­ношения зубных рядов, при котором вертикаль­ная дизокклюзия комбинирова­лась с дистальной (4,90±0,42%) или перекрестной (3,77±0,37%) окклюзией.

Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальной, горизонталь­ной и орби­таль­ной плоскостях у 3,29±0,34% детей и под­ростков проявлялось в форме дис­тальной, перекрестной и глубокой рез­цовой окклюзии. Вторым по рас­про­страненности вариантом сочетан­ного нарушения соотношения зубных ря­дов в трех плоскостях явля­лось развитие дистальной, перекрестной окк­лю­зии и вертикальной ди­зокклюзии у 2,09±0,28% детей и подростков. В 0,76±0,17% на­блюдений сочетанная аномалия окклюзии характеризо­валась формирова­нием мезиальной, перекрест­ной и вертикальной дизокклю­зии. Развитие мезиальной, пере­крестной и глубокой резцовой окклюзии зубных рядов имело место у 0,67±0,16% детей и подрост­ков. 

Особенностью сочетанного нарушения соотношения зуб­ных ря­дов явля­лось преобладание в развившейся деформации структур­ных измене­ний в сагит­тальной плоскости - 92,38±0,53% с образованием преимущественно дистальной (70,02±0,92%) и реже мезиальной окклюзии (15,78±0,73%).

Аномалия окклюзии зубных рядов приводила к изменению высоты и симметрии нижней трети лица пациента, что формировало типичные лице­вые признаки  для определенных вариантов деформации. Снижение высоты нижней трети лица со смещением кзади нижней челюсти, опре­деляющее раз­витие у па­циента «птичьего» лица, являлось характерным признаком дис­тальной и глубо­кой резцовой окклюзии зубных рядов. Увеличение при мези­альной окклюзии высоты нижней трети лица с вы­движением кпереди нижней челюсти усилива­лось в еще большей сте­пени комбинацией подобной дефор­мации с вертикаль­ной дизокклюзией. Перекрестная окклюзия зубных рядов добавляла к указан­ным изменениям нижней трети лица нарушение ее сим­метрии. 

Сочетанная аномалия окклюзии зубных рядов в трех плоскостях явля­лась следствием скелетной деформации, характеризуемой измене­нием раз­мера че­люстной кости как в сторону уменьшения, так и увеличения. Формирование дистальной, перекрестной и глубокой рез­цовой окклюзии отмечалось при од­ностороннем недоразвитии ниж­ней челюсти - односто­ронней нижней микро­гнатии (рис. 1).

 

Рис. 1. Лицо в фас и рентгенограмма лицевого скелета больного К. с дис­тальной, перекрестной и глубокой рез­цовой окклюзией, развившейся в резуль­тате одностороннего недоразвития ниж­ней челюсти (односто­ронней нижней микрогнатии).

Двусто­роннее недоразвитие нижней челюсти (двусторонняя нижняя микрогнатия) являлось причиной развития дистальной и перекрест­ной окклю­зии (рис. 2).

Рис. 2. Дистальная и перекрестная окклюзия зубных рядов у больного Н., обусловленная  двусторонним недоразвитием ниж­ней челюсти (двусто­ронней нижней микрогнатией).

Мезиальная окк­люзия в сочетании с вертикальной дизокклю­зией зубных рядов развива­лась вследствие увеличения длины нижней че­люсти - нижней макрогнатии (рис. 3).

 

Рис. 3. Лицо в профиль и телерентгенограмма лицевого скелета больной М. с мезиальной окк­люзией и вертикальной дизокклю­зией зубных рядов, обу­словленной увеличением ниж­ней челюсти (нижней макрогнатией).

Причиной формирова­ния мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии слу­жила скелетная деформация в виде верхней микро-, ретрогнатии (рис. 4).

Результаты проведенного исследования свидетельствовали о том, что об­следование больного  с нарушением соотношения зубных рядов не может огра­ничиваться лишь оценкой окклюзионных взаимоотношений.

 

Рис. 4. Телерентгенограмма  лицевого скелета пациента Д. с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов вследствие ретропозиции верхней челюсти в черепе (угол SNA < 79°).

Де­форма­ция в об­ласти зубоальвеолярного комплекса должна быть до­полнена харак­теристикой структурных нарушений челюстных костей, чтобы устано­вить или исключить зависимость развития патологической окклюзии от из­мене­ний в скелетных структурах черепа. В этой связи обеспечить полноцен­ное планирование необ­ходимых лечебных меро­приятий у пациента с анома­лией окклюзии зубных ря­дов призван обес­печить ортодонтический диагноз, до­полненный хирургиче­ским, уточ­няющим характер костной деформации ли­цевого скелета.

Характер и интенсивность жалоб пациентов с аномалией окклю­зии зуб­ных рядов и их родителей являлись основанием выделить указан­ную де­форма­цию зубочелюстной системы в категорию наиболее тяже­лой ортодон­тической патологии. Пациентов с аномалией окклюзии зуб­ных рядов более всего не удовлетворяла собственная внешность, не ти­пичная форма и соот­ношение зуб­ных рядов (75,36±5,19%), тяготила проблематичность общения со сверстни­ками (72,46±5,38%). Озабочен­ность со стороны родителей боль­ного вызывало интенсивное разрушение зубов кариозным процес­сом (69,57±5,54%) и непри­ятный запах изо рта ребенка (71,01±5,46%). Выраженный негативизм в оценке своих возможностей (50,72±6,02%), усиливаемый по­вышенным, по мнению больного, вниманием окружающих к его внешности (46,38±6,00%), по­рождал неуверенность в выполняемых действиях (68,12±5,61%). 

Претензии в связи с трудностями, возникающими при откусыва­нии и пе­режевывании пищи, встречались в жалобах 23,19±5,08% пациен­тов. Относи­тельно небольшое число жалоб на это вполне очевидное с позиций врача функ­циональное нарушение послужило основанием для уточнения степени его вы­раженности при различных вариантах соче­танной аномалии окклюзии зубных рядов. Результаты исследования по­казали, что потеря жевательной эф­фектив­ности при сочетанной аномалии окклюзии зуб­ных рядов колебалась от 24,00% до 48,80%. В итоге она составляла 37,29±3,96% у паци­ентов с нарушением со­отношения зубных рядов в двух плоскостях и была еще больше при сочетанной анома­лии окклюзии в трех плоскостях (43,52±4,18%). На потерю жевательной эф­фективности заметно влияло наличие в развившейся деформации перекрест­ной окклюзии (деформация в горизонтальной плоско­сти) и верти­кальной ди­зокклюзии (деформация в вертикальной плоско­сти). Снижение в среднем жева­тельной эффективности при ано­малии окклюзии зубных рядов в двух и трех плоскостях на 40,41±6,02% опреде­ляло возмож­ность полноценного пережевы­вания пищи данными паци­ентами не более 59,59% от необходимого объема.

Результаты проведенного исследования подтверждали особую значи­мость эмоционально-социальных про­блем, формирующихся в се­мье боль­ного с соче­танной формой аномалии окк­люзии зубных рядов. Внешние про­явления анома­лии окклюзии зубных рядов представляли для больных и их родителей более очевидный дефект, оставляя без должного внимания нару­шение жевательной функции.

Как показали результаты проведенного исследования,  жалобы па­циен­тов с аномалией окклюзии зубных рядов на повышенную поражае­мость зу­бов ка­риозным процессом являлись вполне обоснованными. Рас­пространен­ность ка­риеса при аномалии окклюзии зубных рядов равня­лась 74,39±4,82% и была не­сколько выше (Р > 0,05) в сравнении с анало­гичным показателем у детей без зубочелюстной деформации (67,44±7,14%). Более убедительным под­твержде­нием повышенного пора­жения зубов кариозным процессом являлся показатель интенсивности заболевания. Его величина  при нарушении соот­ношения зуб­ных рядов (индекс КПУ - 5,38±0,31) достоверно превышала  ин­декс КПУ (3,97±0,34) у детей из контрольной группы (Р < 0,05). Подобное увели­чение данного показателя по критериям ВОЗ являлось свидетельством высокой ин­тенсивности разрушения зубов у пациентов с аномалией окклюзии зуб­ных ря­дов.

Ускоренный темп развития кариозного процесса у пациентов с анома­лией окклюзии зубных рядов объяснялся повышенной микробной загрязнен­ностью полости рта. Площадь зубного налета, характеризуемая гигиениче­ским индек­сом Федорова - Володкиной, у них была увеличен­ной. Индекс ги­гиены дости­гал  3,08±0,29 и достоверно превышал анало­гичный показатель у детей из группы контроля (2,24±0,31), свидетельст­вуя по принятой шкале оценок о пло­хом гигиеническом состоянии по­лости рта.

Высокая степень микробной загрязненности полости рта у детей с ано­ма­лией окклюзии зубных рядов сопровождалась ускоренным образо­ванием мяг­кого зубного налета. Скорость образования мягкого зубного налета  (1,43±0,16) достоверно превышала показатель в контрольной группе детей - 1,01±0,12.

Значение теста эмалевой резистентности (ТЭР), отражающего ус­той­чи­вость твердых тканей зуба к кислотному воздействию, в группе  детей с анома­лией окклюзии зубных рядов (3,43±0,29) достоверно пре­вышало пока­затель в контрольной группе детей без ортодонтической патологии - 2,45±0,35. Пони­женная кислотоустойчивость эмали зубов у детей с анома­лией окклюзии зуб­ных рядов являлась свидетельством их повышенной вос­приимчивости к кари­озному поражению и служила ос­нованием предполагать в перспективе возмож­ность интенсивного разви­тия этого заболевания.

Результаты исследования способности эмали зуба к реминерализа­ции подтверждали вероятность прогрессирующего течения кариозного процесса у детей с аномалией окклюзии зубных рядов. Установленная у них замедлен­ная скорость реминерализации эмали по данным КОСРЭ - теста свидетельст­вовала о пониженной способности к восстановлению твердых тканей зубов после ки­слотного повреждения. На повышенную кариесвоприимчивость де­тей с анома­лией окклюзии зубных рядов ука­зывало увеличение КОСРЭ - теста, который дости­гал 4,32±0,22 и достоверно превы­шал значение в контрольной группе - 3,04±0,20 (Р < 0,05).

Анализ показателей тестов, характеризующих интенсивность ка­риоз­ного процесса, состояние гигиены полости рта, скорость образова­ния мяг­кого зуб­ного налета, кислотоустойчивость зубов и способность эмали зуба к реминера­лизации,  свидетельствовал о снижении устойчи­вости  к кариозному пораже­нию зубов детей с аномалией окклюзии зуб­ных рядов. Совокупность показате­лей проведенного исследования по­зволяла считать аномалию окклю­зии зубных рядов одним из факторов риска в отношении развития кариозного процесса и подтверждала небла­гоприятный для подобных пациентов прогноз в отношении дальнейшего развития этого заболевания. Данное обстоятель­ство подтверждало необ­ходимость включения в программу реабилитации данных пациентов целе­направленных кариеспрофилактических мероприя­тий.

Изучение функции речевой артикуляции, разборчивости и фонетической стороны речи у детей с аномалией окклюзии зубных ря­дов ус­тановило среди них достоверно самый высокий уровень наруше­ния звуко­произношения (78,05±3,04%) по сравнению с частотой ре­чевых дефектов при аномалии поло­жения зубов (57,89±3,63%), дефор­мации зубного ряда (62,96±3,55%) и в группе контроля  - 32,56 ±7,15% (Р < 0,05).

Формирование у пациента сочетанной аномалии окклюзии зубных ря­дов добавляло к речевым дефектам, характерным для простой дисла­лии, при­знаки сложной дислалии, дизартрии и бокового ­сигматизма.

Нарушение звукопроизношения у детей с деформацией зубочелю­стной системы являлось следствием образования промежутка между сомкнутыми зу­бами. Аномалия количества, положения и формы фрон­тальных зубов со­прово­жда­лась изменением положения кончика языка при разговоре и спо­собствовала прохождению воздушной струи между образовавшимися меж­зубными про­ме­жутками. В результате этого сви­стящие и шипящие звуки произносились с из­быточным шумом. Наибо­лее выраженная частота  нару­шений звукопроизноше­ния отмечалась при вертикальной дизокклюзии зубных рядов - 100%, мезиаль­ной - 82,35±9,24% и дисталь­ной окклюзии - 72,78±5,30%.

В группе детей с аномалией окклюзии зубных рядов наблюдалась не только большая частота и выраженная степень нарушения звукопро­изноше­ния, но и формирование типичных для определенного варианта зубочелюст­ной де­формации речевых дефектов.

У детей с клиническими признаками дистальной окклюзии зубных ря­дов преобладало на­рушение местообразования шипящих звуков.

Формирование мезиальной окклюзии зубных рядов приводило к изме­не­нию произношения свистящих и шипящих звуков, в результате чего они зву­чали как межзубные звуки.

Нарушение звукопроизношения при глубокой резцовой окклюзии зуб­ных рядов развивалось по типу призубного сигматизма, когда вместо всех шипя­щих, свистящих звуков и аффрикат произносились переднея­зычные взрывные звуки.

Перекрестная окклюзия зубных рядов  обусловливала появление боко­вого ­сигматизма.

У всех  детей с  клиническими признаками вертикальной дизокклю­зии выявлялось нарушение произношения свистящих, шипя­щих зву­ков и аффри­кат, которые произносились как межзубные.

Программа реабилитации детей и подростков с сочетанной фор­мой ано­малии окклюзии зубных рядов включала комплекс мероприятий, направ­ленных на  устранение действующего причинного фактора разви­тия зубоче­люстной деформации, профилактику кариеса зубов, проведе­ние ор­то­дон­ти­чес­кого аппа­ратурного лечения, выполнение  хирургиче­ских вмешательств и ретенцию ле­чебного результата.

Первый этап реабилитационной программы ставил своей задачей на­ряду с устранением причинного фактора развития зубочелюстной де­форма­ции восста­новление у пациента нарушенного миодинамического равновесия в челюстно - лицевой области и проведение курса целена­правленных кариес­профилактиче­ских мероприятий.

Выявление действующего причинного фактора развития зубоче­люст­ной деформации являлось обязательным условием на этапе обсле­дования ка­ждого пациента. Решение данной задачи позволяло целена­правленными уси­лиями врача, родителей и воспитателей из­бавить пациента от вредной привычки (со­сание соски, пальца, губы, языка), восстановить до начала ос­новного лечебного этапа функции дыхания и глотания, заместить дефекты зубных рядов в случае преждевременной потери зубов. Только после устра­нения причинно-обуслов­ливающих факторов, определяющих развитие анома­лии окклюзии зубных ря­дов, проведения миогимнастики с целью восстанов­ления нарушенного мио­ди­намического равновесия в челюстно-лицевой об­ласти и целенаправ­ленных ка­риеспрофилактических мероприятий станови­лось возможным перейти к кор­рекции структурных нарушений в зубочелю­стной системе с использованием ортодонтических и хирургических лечебных меро­приятий.

Формирование различных вариантов сочетанной аномалии окк­люзии зуб­ных рядов в двух и трех плоскостях исключало шаблонный подход к осу­ществ­лению мероприятий по их устранению. Разделение 304 пациентов на двена­дцать  ле­чебных групп с од­нотипной  формой сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов позволяло конкретизировать объем врачебной помощи при  опре­деленных вариантах зубочелюстной де­фор­мации.

Одним из условий, определяющим результативность лечебных меро­прия­тий, являлся учет возрастных особенностей пациента при вы­боре конст­рукции ортодонтического лечебного аппарата. В период мо­лочного и сменного прику­сов лечение осуществлялось съемными ста­ционарными и ре­ципрокными аппа­ратами механического, функцио­нально-направляющего и комбинированного действия. Эд­жуайс - техника применялась в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациен­тов старше 12-летнего воз­раста. Учитывая кариесвоприимчивость детей с де­формацией зубоче­люстной сис­темы, брекет - система использовалась у па­циентов с по­стоянным прикусом по­сле завершенного курса кариеспрофи­лактиче­ских мероприятий.

Другим немаловажным требованием при проведении ортодонти­ческой коррекции являлась последовательность устране­ния развив­шейся деформации,  сформировавшейся в разных плоскостях. Лечение начина­лось с исправления структурных наруше­ний в горизонталь­ной плоскости (перекрестной окклюзии зуб­ных рядов). Продолжением аппаратурного лече­ния являлось устранение де­формации в сагитталь­ной плоскости (дисто- и мезиоокклюзии). Завер­шающим этапом ор­тодонтического лечения являлась коррекция структурных нарушений в орбитальной плоскости (глубокой рез­цовой окклюзии и вертикаль­ной ди­зокклюзии).

При устранении дистальной аномалии окклюзии зубных рядов в пе­риод молочного и сменного прикусов одним из основных элемен­тов в съемном верх­нечелюстном аппарате с расширяющим винтом и вестибуляр­ной дугой явля­лась наклонная плоскость. С ее помощью достигалось выдвиже­ние нижнего зубного ряда кпереди, стимуляция роста нижней челюсти и формирование но­вой позиции элементов височно - нижнечелю­стных суставов. Активизировать развитие нижней челюсти при уменьшенных размерах помогало применение нижнечелюстных съемных пластиночных аппаратов с рас­ширяющим винтом и выталки­вателями на фронтальные зубы. В процессе лечения пациентов с дис­тальной аномалией окклюзии зубных рядов после достижения ими 12 -летнего возраста применялась эджуйас - техника с техни­кой прямой дуги Ni-Ti дугой диаметром 0,12 - 0,18мм.

С целью устранения мезиальной окклюзии в период молочного и смен­ного прикусов проводилось избирательное сошли­фовывание бугров мо­лочных клыков, стабили­зирующих мезиальное выдви­жение нижнего зубного ряда. Ор­тодонтическая аппаратурная коррекция была направлена на преду­преждение дальнейшего смещения нижней челюсти впе­ред и стимуляцию роста верхней челюсти. Расширение верхнего зуб­ного ряда достигалось с помощью верхнече­люстного съемного пласти­ночного аппарата с расши­ряю­щим винтом реци­прокного действия. Ак­тивизации роста верхней челюсти способст­вовала при­меняемая съемная верхнечелюстная пластинка с секто­ральным распилом на фронтальную группу зубов и расширяющим винтом, дополняемая по показа­ниям вы­талкивателями для  определенных зубов. Од­новременно с этим ис­поль­зовался нижнечелюстной съемный пластиночный аппарат с вестибуляр­ной ду­гой и наклонной плоскостью (аппарат Брюкля). Преждевременная или ранняя потеря пациентом верхних фронтальных зубов служила по­казанием для совме­щения ортодонтического аппаратурного лече­ния с ортопедическими элемен­тами. Обязательным условием при восстанов­лении дефекта зубного ряда у де­тей и подростков яв­лялась постановка искусственных зубов в ор­тогнатическом соотношении. Для исправления формы зубных рядов  и при­ведение их в ортог­натическое соотношение у па­циентов с постоян­ным при­кусом использовалась эджуайс - техника. Уменьшению размера нижнего зуб­ного ряда способствовало включение в брекет - систему эла­стической цепоч­ки. Сдерживающим фактором для выдвижения нижней челюсти кпереди являлась индивидуально изготов­ленная подбородочная праща с головной ша­почкой и внеротовой эластической тягой.

Коррекция нарушений, обусловивших развитие глубо­кой резцовой окк­люзии зубных рядов, заключалась в зубоальвеолярном укорочении при экстру­зии фронтального участка на верхней или нижней челю­сти, что дости­галось в период молочного и сменного прикусов при помощи съемных пла­стиночных аппа­ратов с накусочной площадкой или наклон­ной плоскостью. Достижение интрузии в соответствующем участке зуб­ных рядов у пациентов со сформиро­ванным постоянным прикусом обес­печивала  эджуайс - техника с реверсионной Ni-Ti дугой диаметром 0,14 - 0,16 мм.

Устранение вертикальной дизокклюзии зубных рядов при зубо­альвео­ляр­ном удлинении боковых сегментов на верхней или нижней че­люсти за­ключа­лось в достижении интрузии в этих участках зубного ряда. Решению подобной задачи у па­циентов с молочным и сменным прикусами отвечало использование  съемных пластиноч­ных аппаратов с окклюзионными наклад­ками. При интру­зии фронтального участка верх­ней или нижней челюсти ап­паратурное лечение было направлено на стимуляцию развития укороченного зубоальвеолярного комплекса и экструзию в соответствующем участке зуб­ного ряда. В группе па­циен­тов со сформи­ро­вавшимся постоянным прикусом использовалась эджу­айс - техника с ревер­си­онной Ni-Ti дугой диаметром 0,14 - 0,16 мм, бреке­тами, имеющими хук, и межчелюстной эластической тя­гой.

Для достижения целена­прав­ленного наклона аномально располо­жен­ных зубов у больных с перекрестной окклюзией зубных рядов орто­донтиче­ское ле­чение сопровождалось проведением времен­ной дизокк­люзии зубных рядов пу­тем включения в конструкцию ортодонтического аппарата окклюзи­онных на­кла­док на жевательные зубы. Перекрестная окклюзия, вызванная одно- или двусторонним сужением верхнего зуб­ного ряда, устранялась у де­тей с молоч­ным и сменным прикусами расширяю­щими съемными аппаратами механиче­ского или функцио­нально - направляющего действия с бо­ковыми пелотами, секто­ральным распилом и  винтом. Перекрестная окклю­зия вследствие чрез­мерного увеличения нижней че­люсти с одной или двух сторон корректирова­лась пла­стиночными аппаратами с вес­тибулярной дугой. Де­формация в резуль­тате одно- или двустороннего сужения верхнего зубного ряда устраня­лась съемными расширяющими пластинками механического, функ­цио­нально-на­правляющего или комбини­рованного действия. В зависи­мости от клинической ситуации в конструкцию лечебного аппарата включа­лись секторальный рас­пил с винтом, боковые пе­лоты. Аномалия окклю­зии, вы­званная одно- или двусто­ронней деформацией  нижнего зубного ряда, исправлялась при помощи съем­ного пластиночного аппарата с вин­том, пелотами и вестибулярной дугой.

Для устранения перекрестной окклюзии зубных рядов у пациентов со сформи­рованным постоянным прикусом использовалась эджуайс - техника и эластическая тяга на бреке­тах, имеющих хук. Назначением последних яв­ля­лась фиксация эластических колец для перемещения аномально расположенных зу­бов и формирование окклюзионных контактов в боковых сегментах зубных ря­дов.

Анализ основных показателей развития  кариозного поражения зубов че­рез 12 месяцев после начала комплексного лечения 98 пациен­тов с анома­лией окклюзии зубных рядов не выявил в динамике этого заболевания достоверных отли­чий от детей из контрольной группы (Р>0,05). Аппликации зубов фторла­ком и применение для гигиенического ухода за полостью рта фторсодержащих зубных паст являлось доста­точно эффективным средством про­филактики ка­риеса в процессе устранения деформации зубочелюст­ной системы у детей и подростков. Применение  эджуайс - техники не стимулировало кариозного про­цесса, и течение этого за­болевания не отличалось от темпов развития у детей из кон­трольной группы.

В процессе устранения  сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов ап­паратурная коррекция у 93,09±1,45% детей и подрост­ков дополнялась хирур­гическим лечением. Основным видом хирургического вмешательства являлось проводи­мое в поликлиниче­ских условиях удаление зубов (42,43± 2,83%) и операция компакто­стеотомия (24,67±2,47%). 

Удаление интактных премоляров облегчало возмож­ность восстановления анатомической формы зубного ряда в процессе аппаратурного лечения, когда различие между длиной зубных ря­дов со­ставляло более 4 мм. Экстракция за­чатков нижних третьих моляров у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов пре­дот­вращала дальнейший рост нижней челюсти и вероятность выдви­же­ния ее кпереди в период прорезывания зубов мудро­сти.

Вспомогательным хирургическим мероприятием в программе ком­плекс­ной реабилитации пациентов с сочетанной ано­малией окклю­зии зубных рядов являлась межкорневая компактостеото­мия. Данная операция проводи­лась у па­циен­тов старше 12 лет, если нарушение со­от­ношения зубных ря­дов сопровож­далось про-, ретрузией или скучен­ным по­ложением группы зу­бов, сужением зубных рядов, зу­боальвеолярным уко­ро­чением или удлине­нием. Снижение ме­ханической прочности кости и форми­рование в ней по­сттравматической воспа­ли­тельной реакции после подобного технически не­сложного оператив­ного вмешательства улучшало условия по­следующего ор­тодонтического ле­чения с использованием несъемных аппа­ратов.

Показанием для оперативного вмешательства на верх­ней челюсти в 1,32±0,65% наблюдений являлась сочетанная аномалия окклюзии зуб­ных ря­дов, обу­словленная верхней ретрогнатией. В ходе операции пересекались бо­ром вер­тикаль­ные контрфорсы верхней челюсти через прокол мягких тканей  без обнажения кости. Дистракционное устройство в виде назубных пластмас­совых капп и горизонтально на­правленной тяги обеспе­чивало формирование физиологической окклю­зии  через 30 - 45 суток (рис. 5).

   

 

А Б

Рис. 5. Больная Н. 12 лет с мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзией зубных рядов, обусловленной верхней ретрогна­тией,  до (А) и после (Б) комбинированного лечения.

В отличие от удаления зубов и компактостеотомии, выполняемых в ус­ло­виях поликлиники, оперативное вмешательство с це­лью изменения размера и формы челюстных костей проводилось в условиях специализирован­ного хирур­гического стационара.

Показанием для реконструктивной операции на нижней челюсти у 17,76±2,19% больных с дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окк­лю­зией зуб­ных рядов являлось одностороннее недоразвитие нижнечелюст­ной дуги (односторонняя нижняя микрогнатия). Увеличение размера ниж­нечелюст­ной дуги осуществлялось по разработанным способам хирур­гиче­ского ле­чения с применением свободной пересадки костного трансплантата или ме­стнопластического удлинения. Основу костной пластики составляла  пло­скостная остеото­мия в области угла и ветви. Наряду с фиксирующим ко­стным  швом из проволоки удержание в но­вом положении челюстных фраг­ментов в послеоперационном периоде обеспечивал съем­ный верхнече­люст­ной пластмассовый аппарат с функционально направ­ляющими  плос­костями.

Оперативная реконструкция нижней челюсти с проведением пло­ско­ст­ной остеото­мии в области угла и ветви позволяла избежать по­врежде­ния сосудисто - нервного пучка в нижнечелюстном канале, а зна­читель­ная площадь костной раневой поверхности в области ос­теотомии обеспе­чивала сохранение контакта между перемещаемыми челюстными фраг­ментами и исключала вероятность возникновения между ними сквоз­ного дефекта. Все это определяло преимущество разработанных способов ко­стной пластики перед традиционным по­перечным рассече­нием нижнече­люстной кости.

Оперативное увеличение размера нижней челюсти у детей и подро­ст­ков, как со свободной пересадкой кортикального трансплан­тата, так и при местнопластическом удлинении во всех наблюдениях обеспечивало эф­фек­тивное восстановление симметрич­ной формы ниж­нечелюстной дуги.

Двустороннее недоразвитие нижней челюсти, явившееся причи­ной фор­мирования сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов, уст­ранялось одно­вре­менно с двух сторон в процессе одной операции.

При увеличенных размерах нижне­челюстной дуги (нижней мак­рогна­тии) у 13,82±1,97%  больных проводилась дву­сторонняя плоскостная остео­томия в области угла и ветви нижней челю­сти внутриротовым доступом по разрабо­танной ме­тодике. Расщепление нижней челюсти по плоскости давало воз­можность, сохраняя контакт между костными фрагментами, свободно пе­ремещать срединный фрагмент челюсти назад, вверх и вниз. Достиг­нутая под­вижность тела челюсти с нижним зубным рядом позволяла восстано­вить на­рушенные окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в са­гит­тальной, горизон­тальной и орбитальной плоскостях.

Выполнение хирургического вмешательства внутриротовым дос­ту­пом исключало формирование операционных рубцов на коже и опреде­ляло вы­сокий косметический результат лечения (рис. 6).

А Б

Рис. 6. Больная Л. 15 лет с мезиальной, глубокой резцовой и перекре­стной окклюзией зубных рядов, обусловленной нижней макрогна­тией,  до (А) и после (Б) комбинированного лечения.

Разработанные способы кост­ной пластики  нижней челюсти на ос­нове плоскостной остеотомии в об­ласти угла и ветви, также как способ прерыви­стой остеотомии верхней че­люсти, обеспечивали воз­можность эф­фективного осуществления  планируемых реконструктив­ных решений. Це­лесообразность подобного объемного хирур­гического вмешательства в каче­стве основного способа лечении установлена у 24,29±2,96% больных с  дис­тальной окклюзией зубных рядов. Достоверно большей была потребность в реконструктивной опе­рации на челюстных костях у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов - 65,88±5,14%  (Р<0,05).

Обязательным этапом предоперационной подготовки больного к кост­но­пластической операции на челюстных костях являлась ортодон­тическая кор­рекция формы зубных рядов. Применяемые в дооперацион­ном периоде орто­донтические аппараты для устранения де­формации зубных рядов,  в ряде слу­чаев использовались для проведения межчелюстной эластической фикса­ции, обеспечивающей неподвижное положение челюстных фрагментов и стабилиза­цию ортогна­тического соотношения зубных рядов после костно­пластической операции.

Ортодонтическое лечение в послеоперационном периоде вклю­чало на­ряду с предотвращением смещения фрагментов нижней челю­сти при по­мощи съемного аппарата и направляющих пелотов вос­становление формы зубных рядов и окончательное формирование между ними естест­венных окклюзи­он­ных взаимоотношений несъемными и съемными ап­паратами.

Осложнений, связанных с проведением хирургического вмеша­тель­ства, не на­блюдалось в ближайший и отдаленный периоды вре­мени.

Число и объем хирургических вмешательств при устранении раз­лич­ных ва­риантов сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов были пропор­цио­нальны степени развившихся структурных на­рушений в зубо­челюстной сис­теме пациента. Устранение  аномалии окклюзии зубных рядов в двух плоско­стях сопровождалось проведением оперативного ле­чения у 74,10±3,40% боль­ных. Основным видом хирургического вмеша­тельства у них являлась прово­ди­мая в поликлиниче­ских условиях опера­ция уда­ления зубов (35,54±3,71%) и ком­пактостеото­мия (25,30±3,37%). Выполнение объемных и сложных хирурги­че­ских вме­ша­тельств на челюст­ных костях, таких как остеотомия верхней че­люсти, а также пла­стика нижней челюсти было достоверно меньше и в общей сложно­сти составляло 13,26±2,63%. При устранении аномалии окклюзии зуб­ных рядов в трех плоскостях оперативное лечение использовалось у всех боль­ных. Хирургиче­ское вмешательство у них в 56,52±4,22% заключа­лось  в вы­полнении костной пластики челюст­ных костей (рис. 7).

Результаты проведенного исследования позволяли положительно оце­нить целесообразность включения хирургического лечебного этапа в про­грамму комплексной реабилитации больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Удержание достигнутого результата после выполнения комплекса ме­ро­приятий, предусмотренных разработанной программой реабилита­ции де­тей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных ря­дов, являлось завер­шающим и самым длительным этапом лечебного процесса. Ретенция в течение 10-12 месяцев считалась достаточной для реконструкции пародон­тальных тка­ней после устранения аномалии окклюзии, не отягощенной ске­летной деформа­цией. Ретенционный пе­риод после устранения дефор­мации челюстных костей увеличивался до 18 - 24 месяцев в связи с необходимостью адапта­ции костной структуры черепа к новым условиям соотношения зубных рядов.

1- Операция удаления зубов

2-  Операция компактостеотомия

3- Оперативное увеличение верхней челюсти

4- Оперативное увеличение нижней челюсти

5- Оперативное уменьшение нижней челюсти

Рис. 7. Частота проведения оперативных вмешательств при лечении боль­ных с нарушением окклюзии зубных рядов в двух (светлая окраска) и трех плоскостях (темный цвет).

Оценка результатов комплексной реабилитации 304 детей и под­рост­ков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов показала, что ко вре­мени подве­дения итогов 7 больных (2,30±0,86%) лечение еще не закончили, а 12 человек (3,95±1,12%) прервали лечение по разным при­чинам преимуще­ст­венно семей­ного характера. Завершили комплексный лечебный процесс  285 детей и подро­стков (93,75±1,39%), продолжи­тельность которого без учета ретенционного пе­риода при различных вариантах сочетанной анома­лии окк­люзии зубных рядов колебалась от 12 до 22 месяцев и составляла в среднем 16 – 18 месяцев.

Анализ завершенного комплексного лечения свидетельствовал об уст­ра­нении патологического соотношения зубных рядов при всех вари­антах со­че­танной аномалии окклюзии. В процессе проведенных лечеб­ных мероприя­тий у детей и подростков достигалось нейтральное соот­ношение первых мо­ляров по I классу Энгля и не менее 6 - 8 окклюзион­ных фиссурно - бугорковых контактов между зубами антагонистами. При оценке лечебных исходов от­мечалось совпа­дение центральной ли­нии между верхними и нижними зу­бами, формирование межрезцового угла в пределах 130° и перекрытие верх­ними резцами не более 1/3 вы­соты нижних резцов,

Высокий уровень удовлетворенности пациента и его родителей резуль­та­тами проведенного лечения позволял положительно оценить итоги про­веден­ной реабилитации. Формирование физиологической окк­люзии зубных рядов повышало эффективность функции жевания. Уст­ранение промежутка между зубными рядами способствовало снижению частоты речевых наруше­ний с 78,05±3,04% до 43,76±5,11%. Восста­новление эстетических пропор­ций внеш­него вида лица у пациентов и достигнутая в результате лечения удовлетворен­ность собственной внешностью повышала у них оценку своих возможностей, уверенность в себе и выполняемых действиях. Важным ито­гом реабилитации боль­ных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов являлось снятие пси­хологического напряжения в семье и нормализация его общения с окружаю­щими.

Вышеизложенное позволяло отметить эффективность комплекс­ного лече­ния детей и подростков с сочетанной формой нарушения соот­ношения зубных рядов, включающего устранение действующего при­чинного фактора развития зубочелюстной деформации, ор­то­дон­тичес­кое и хирургическое ле­чение, кари­еспрофилактические мероприятия в течение лечебного процесса и ретенцию достигнутого результата.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность зубочелюстных деформаций в 2 - 17 - летнем воз­расте составляла 60,75%. Основным клиническим проявлением де­фор­мации зу­бочелюстной системы у детей и подростков являлось на­руше­ние со­отношения зубных рядов (54,86%), достоверно превы­шающее частоту аномалии положения зубов (27,56%) и деформа­ции зубных рядов (17,58%).  Патологическая окклю­зия зубных рядов в 92,38% наблюдений представляла сочетанную деформацию в двух (85,57%) и трех (6,81%) плоскостях. Различные комбинации нарушения соотношения зубных рядов определяли формирование восьми вариантов соче­танной анома­лии окклюзии в двух плоскостях и четырех  -  в трех плоскостях.

2. Причиной формирования дистальной, перекрестной и глу­бокой резцо­вой окклюзии являлось одностороннее недоразви­тие нижней челюсти, разви­тие дистальной и пе­рекрестной окклюзии в сочетании с верти­кальной дизокк­люзией зубных рядов определяло двустороннее недоразвитие нижней челю­сти. Мезиальная и перекрест­ная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокк­люзией зубных рядов развивалась вследствие несимметричного уве­личения длины ниж­нечелюстной дуги. Формирование у детей и подростков мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии вызывала скелетная деформация в виде нижней макро­гна­тии или верхней микро-, ретрогнатии.

3. Жалобы боль­ных с аномалией окклюзии зубных рядов определяли на­рушения эстетических пропорций внешнего вида лица, изменение формы зуб­ных ря­дов и их соотношение, ин­тенсив­ное разрушение зубов кариозным про­цессом и неприят­ный запах изо рта, дефекты звукопроизношения, повышенная нервозность, неуверен­ность в выпол­няемых действиях, проблематичность об­щения со сверст­никами и выражен­ный нега­тивизм в оценке своих возможно­стей.

4. Сочетанная аномалия окклюзии зубных рядов в двух плоскостях со­про­вождалась снижением жевательной эффективности на 37,29% и являлась еще более заметной у паци­ентов с нарушением соотношения зубных рядов в трех плоскостях - 43,52%. Возмож­ность полноценного пережевывания пищи дан­ными пациентами не превышала 59,59% от необходимого объема. 

5. Интенсивность кариозного поражения зубов при патологической окклю­зии зубных рядов сопровождалась достоверно более высоким показателем этого заболевания. Повышенной кариесвосприимчивости детей с аномалией окклю­зии зубных рядов и неблагоприятному прогнозу развития у них кариоз­ного по­ражения зубов способствовали: неудовлетворительное состояние гигиены по­лости рта, повышенная скорость образования мягкого зуб­ного налета, низ­кая кислотоустойчивость зубов и замедленная способ­ность эмали зубов к ре­мине­рализации. 

6. Структурные нарушения зубочелюстной системы при аномалии окк­лю­зии зубных рядов формировали у 78,05% пациентов выраженные рече­вые де­фекты, обусловленные простой и сложной дислалией, дизартрией и боковым ­сигматизмом. Дефекты звуко­произношения сопровождались ти­пичными нару­шениями для опреде­ленного варианта ано­малии окклюзии зубных рядов.

7. Реабилитация детей и подростков с сочетанной формой анома­лии окк­люзии зубных рядов осуществлялась раздельно при каждом ва­рианте па­тологи­ческой окклюзии по программе, включающей устране­ние действую­щего при­чинного фактора развития зубочелюстной дефор­мации, профилак­тику кариеса зубов, ор­то­дон­тичес­кую аппаратурную коррекцию, хирургиче­ское лечение и ретенцию достигнутого результата.

8. Выбор конструкции ортодонтического лечебного аппарата за­висел от варианта патологической окклюзии зубных рядов и возраста паци­ента. Опти­мальным для проведения зубоальвеолярной коррекции в пе­риод молочного и сменного прикусов являлись съемные стационарные и реципрокные аппа­раты механического, функционального и комбиниро­ванного действия. Ис­пользова­ние эджуйас - техники осуществлялось у па­циентов с постоянными зубами. По­следовательность аппаратурной коррекции предусматри­вала на первом этапе ис­правление структурных наруше­ний в горизон­тальной плос­кости (перекрест­ной окклюзии зуб­ных рядов), затем устранение деформации в са­гит­тальной плоскости (дисто-, мезиоокклюзии) и восстановле­ние на завершающем этапе окк­люзионного соотношения зубных рядов в орбитальной плоскости (устране­ние глубо­кой резцовой окклюзии и вертикальной дизокклюзии).

9. Хирургическое вмешательство при лечении 93,09±1,45% детей и под­ростков  с сочетанной ано­малией окклюзии зубных рядов способствовало опти­мизации условий для коррекции формы зубных рядов, обеспечивало исправле­ние размера нижнечелюстной дуги и положения верхней челюсти в черепе.

10. Оперативное лечение в программе реабилитации больных с сочетан­ной анома­лией окклюзии зубных рядов за­ключа­лось в удалении зубов (42,43±2,83%), межкорневой компактостеотомии (24,67±2,47%), костно-рекон­струк­тивных операциях на верхней и нижней челюстях (32,89±2,68%).

11. Продолжительность комплексного лечения детей и подростков с раз­личными формами сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов колеба­лась от 12 до 22 месяцев и составляла в среднем 16 - 18 месяцев. Ре­тенция дос­тигнутого результата в течение 10 - 24 месяцев исключала ве­роятность разви­тия рецидива деформации зубочелюстной системы. Включение в лечебную программу кари­еспрофилактических мероприятий снижало темп развития этого за­болевания и обеспечивало возможность при­менения эджуайс - техники у детей и подрост­ков.

12. Положительные результаты устранения соче­танной аномалии окклю­зии зубных рядов и высокий уровень удовлетворенности исходом лечения 93,75% пациентов подтверждали эффектив­ность предлагаемой реа­билитацион­ной программы. Достигнутое в резуль­тате лечения улучше­ние функ­ции жева­ния, снижение частоты речевых нарушений с 78,05% до 43,76% и восстановле­ние эстетиче­ских пропорций внешнего вида лица формировало у пациентов удовле­творенность собственной внешностью, по­вышало оценку своих возмож­ностей и уверенность в выполняемых дейст­виях, нормализовало обще­ние с ок­ружающими и снимало психологическое напряжение в семье.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При  обследовании детей и подростков с деформацией зубочелюстной системы следует учитывать, что наруше­ние соотношения зубных рядов в 92,38% наблюдений представляет сочетанную патологию с формированием восьми вариантов па­тологической окклюзии зубных рядов в двух плоскостях и четырех вариантов - в трех плоско­стях.

Важной задачей обследования пациентов с деформацией зубочелюстной системы является подтверждение зависимости развития аномалии окклюзии зубных рядов от наруше­ния размера и формы челюстных костей.

Необходимо включать в программу лечения при каждом варианте со­четан­ной аномалии окклюзии зубных рядов уст­ранение дейст­вующего причинного фактора развития зубочелюстной дефор­мации, ор­то­дон­тичес­кую аппаратурную коррекцию и хирургическую рекон­струк­цию структурных на­рушений зубоче­люстной системы, а также мероприятия по профилактике кариеса зубов и тща­тельный гигиени­ческий уход за полостью рта.

На этапе ортодонтического лечения пациентов с молочным и сменным прикусами целесообразно использовать съемные стационарные и реципрокные аппа­раты механиче­ского, функцио­нального и комбинированного действия, у пациентов старше 12 летнего воз­раста применять эд­жуйас - технику.

Ортодонтическая аппаратурная коррекция предусматривает последова­тельное устра­нение деформации зубочелюстной системы, которое начинается с исправления структурных нарушений в горизон­тальной плос­кости (перекрест­ной окклюзии зуб­ных рядов), затем - са­гиттальной (дисто- или мезиоокклю­зии) и на завершающем этапе лечения – восстановление физиологического соотно­шения зубных рядов в вертикальной плоскости (глубо­кой резцовой окклюзии или вертикальной дизокклюзии).

Хирургические мероприятия в программе комплексного лечения детей и подростков с ано­малией окклюзии зубных рядов включают удаление отдельных зубов, про­ведение компактостеотомии и костно - реконструк­тивные операции на верх­ней и нижней челюстях.

Показанием к удалению интактных премоляров в процессе комплексного лечения детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов  является раз­личие между длиной зуб­ных рядов более 4  мм.

Оперативное удале­ние за­чатков нижних третьих моляров включается в программу лечения больных с ме­зиоокклю­зией для предотвращения дальней­шего роста нижней челюсти и веро­ятность вы­движе­ния ее вперед в период про­резывания зубов мудрости.

Операция межкорневой компактостеотомии у па­циентов старше 12 лет обеспечивает повышение эффективности  аппаратурного устранения нарушен­ного  со­отношения зубных рядов, сопро­вождающееся про-, ретрузией или ску­чен­ным положением группы зубов, суже­нием зубных рядов, экс- или интрузией.

Показанием для включения в программу лечебных мероприятий костно­пластической операции является сочетанная анома­лия окклюзии зубных рядов, развившаяся в результате изменения размера челюстных костей и их положения в черепе. Решению этой задачи отвечает плоскостная остеотомия нижней челю­сти в области угла и ветви, а также прерывистая остеотомия верхней челюсти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Водолацкий, В.М. Лечение детей с сочетанной деформацией челюстных костей. / В.М. Водолацкий // Российский стоматологический журнал. – 2007. - № 5. – С. 31.
  2. Водолацкий, В.М. Частота и особенности нарушений звукопроизноше­ния у детей с дефектами  и деформациями зубочелюстной системы. / В.М. Во­долацкий // Стоматология. - 2007. -  № 2. – С. 77 - 79.
  3. Водолацкий, В.М. Дистракционный метод лечения верхней ретрогнатии  у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба. / М.П. Водолац­кий, В.М. Водолацкий // Стоматология. – 2008. - № 2. – С. 66 – 69.
  4. Водолацкий, В.М. Влияние нарушений прикуса на психическое состоя­ние ребенка. / Водолацкий В.М., Водолацкий М.П. // Вестник новых медицин­ских технологий. – 2008. – Т. XV, № 3. – С. 176 - 177.
  5. Водолацкий, В.М. Распространенность речевых нарушений у детей с дефор­мацией зубочелюстной системы. / В.М. Водолацкий // Вестник но­вых ме­дицинских технологий. – 2008. – Т. XV, № 3. – С. 177 - 179.
  6. Водолацкий, В.М. Распространенность деформаций зубочелюстной сис­темы у детей и подростков г. Ставрополя / Водолацкий М.П., Водолацкий В.М. // Вестник новых медицинских технологий. – 2009. – Т. XVI, № 1. – С. 125 - 126.
  7. Водолацкий, В.М. Характер нарушений прикуса у детей и подростков  г. Ставрополя / Водолацкий М.П., Водолацкий В.М. // Вестник новых медицин­ских технологий. – 2009. – Т. XVI, № 2. – С. 95 - 96.
  8. Водолацкий, В.М. Способ лечения верхней ретрогнатии в детском воз­расте и устройство для его осуществления. / В.М. Водолацкий, М.П. Во­долац­кий, Ю.Д. Христофорандо // Патент на изобретение РФ № 2148969. - Б., № 14, 2000.
  9. Водолацкий, В.М. Способ аллопластики при микрогнатии нижней челю­сти. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ф.С. Мухорамов, Ф.Ф. Мухо­рамов // Патент на изобретение РФ № 2310412. – Б., № 32, 2007.
  10. Водолацкий, В.М.  Способ увеличения длины тела и ветви нижней челю­сти у детей / В.М. Водолацкий, Ф.С. Мухорамов, М.П. Водолацкий, Ф.Ф. Мухорамов // Патент на изобретение РФ № 2362499. – Б., №  21.
  11. Водолацкий, В.М. За­ви­си­мость ка­рие­са зу­бов от зу­бочелю­ст­ных де­фор­ма­ций. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Те­зи­сы док­ла­да конф-ии посв. 60-ю ор­га­ни­за­ции стом. служ­бы на Пя­ти­гор­ском ку­рор­те. Пя­ти­горск. - 1989. – С. 24 – 25.
  12. Водолацкий, В.М. Ком­плекс­ное лечение на­ру­ше­ний окк­лю­зии у под­ро­ст­ков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // В кн.: Со­стоя­ние ор­то­дон­тичес­кой по­мо­щи в СССР и пер­спек­ти­вы ее раз­ви­тия. Пол­та­ва. - 1990. - С. 15.
  13. Водолацкий, В.М. Осо­бен­но­сти ор­то­пе­дичес­ко­го лечения де­тей с де­фек­та­ми зуб­ных ря­дов. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян, // Ме­то­дичес­кие ре­ко­мен­да­ции. Ставрополь. - 1995. – 22 с.
  14. Водолацкий, В.М. Реконструктивное ле­чение больных с недо­разви­тием верхней че­люсти. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофо­рандо // Тез. докладов 3 Межд. стом. конф. Проблемы реставрацион­ной стома­тологии. Кисловодск. - 1995. - С. 21.
  15. Водолацкий, В.М. Кариес зубов у ортодонтических больных и его профи­лактика. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии. Ставрополь. - 1998. - С. 273 - 276.
  16. Водолацкий, В.М. Хирургический и ортодонтический способ устране­ния зубочелюстной деформации у подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водо­лацкий // Экология и здоровье человека. Ставрополь. - 1998. - С. 343 - 344.
  17. Водолацкий, В.М. Комбинированный способ устранения зубочелюст­ных деформаций у детей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Актуальные во­просы в  стомато­логии. Элиста. - 1998. - С. 34 - 36.
  18. Водолацкий, В.М. Лечение деформаций зубочелюстной системы у под­рост­ков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Современные ас­пекты тео­ретиче­ской и практиче­ской стоматологии. 12 выпуск. Элиста. - 1999. - С. 73 - 78.
  19.   Водолацкий, В.М. Лечение детей с верхней ретрогнатией. / В.М. Водо­лац­кий, М.П. Водолацкий // Здоровье (Проблемы теории и практики). Ставрополь. – 2000. - С. 192 – 194.
  20. Водолацкий, В.М. Профилактика и лечение больных с нижней прогна­тией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян // Здоровье (Про­блемы теории и практики). Ставрополь. – 2000. - С. 327 – 329.
  21. Водолацкий, В.М. Лечение больных с нижней прогна­тией. / В.М. Водо­лацкий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян // 5-я ежегодная неделя меди­цины. Ставрополь. – 2001. - С. 166 - 169.
  22. Водолацкий, В.М. Реабилитация детей с нижней прогнатией. / В.М. Водо­лацкий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян // Актуальные вопросы стомато­логии. Ростов-на-Дону. – 2002. - С. 16 – 19.
  23. Водолацкий, В.М. Лечение детей с диастемой. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо, В.А. Шумилина // Актуальные во­просы стоматологии. Ростов-на-Дону. – 2002. - С. 34 – 37.
  24. Водолацкий, В.М. Устранение вторичной деформации верхней челю­сти у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица. Москва. – 2002. - С. 70 – 72.
  25. Водолацкий, В.М. Лечение детей с верхней ретрогнатией. / В.М. Водолац­кий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Актуальные про­блемы стоматологии. Уфа. – 2004. - С. 163 – 164.
  26. Водолацкий, В.М. Лечение детей с верхней ретрогнатией. / В.М. Водолац­кий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян, Ф.С. Мухорамов // Акту­альные проблемы стоматологии. Уфа. – 2004. - С. 148 – 150.
  27. Водолацкий, В.М. Влияние зубочелюст­ных аномалий и де­формаций на форми­рование дефектов зву­копроизношения в детском возрасте. / В.М. Водо­лацкий, Г.Н. Соломатина // Актуальные во­просы клинической стома­тологии. – Ставрополь: ООО «Агентство «Кавка­зинтерпресс». - 2004. – С. 194 - 197.
  28. Водолацкий, В.М. Изучение воздействия зубочелюстных ано­малий и де­формаций на звукопроизношение у детей. / В.М. Водолацкий, Г.Н. Соло­ма­тина // Педагогическая наука  и практика – региону: Мат-лы межвузов­ской науч.-практ. конф. 22-23 апреля 2004 года / Под ред. Л.Л. Редько, Г.Н. Манаенко. – Ставрополь. - 2004. - С. 125 - 128.
  29. Водолацкий, В.М. Лечение детей с верхней ретрогнатией. / В.М. Водолац­кий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Современные ме­дицин­ские технологии Сб. науч. трудов. Ставрополь. – 2004. - С. 134 – 137.
  30. Водолацкий, В.М. Устранение нижней макрогнатии у подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян, Ф.С. Мухорамов // Совре­менные медицинские технологии. Сб. науч. трудов. Ставрополь. – 2004. - С. 130 – 131.
  31. Водолацкий, В.М. Устранение сочетанной деформации челюстных кос­тей в детском возрасте. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Хри­стофорандо // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стома­толо­гии. Санкт-Петербург. – 2004. - С. 38 – 39.
  32. Водолацкий, В.М. Устранение сочетанных форм нарушений прикуса у де­тей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Дости­же­ния ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специально­сти ее преподаванию. Москва. – 2005. - С. 282 – 283.
  33. Водолацкий, В.М. Устранение мезиального прикуса у подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян, З.А. Реквава // Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности ее пре­подаванию. Москва. – 2005. - С. 283 – 284.
  34. Водолацкий, В.М. Комплексный подход к реабилитации детей с врожден­ной расще­линой верхней губы и нёба. / В.М. Водолацкий, М.П. Водо­лац­кий, Б.Г. Бабанина, Г.Н. Соло­матина // Теоретические и прикладные про­блемы педагогиче­ской и детской ан­тропологии: Мате­риалы Междуна­род­ной науч.-практ. конф.  (31 октября-2 ноября 2005). – Ставрополь: ООО «Бюро но­востей». - 2005. – С. 134 – 137.
  35. Водолацкий, В.М. Ортодонтия. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолац­кий, Б.Г. Бабанина, Ю.Д. Христофо­рандо, В.С. Вартанян // Учебное пособие. Став­рополь. - 2005. – 193 с.
  36. Водолацкий, В.М. Лечение детей с сочетанной деформацией челюст­ных костей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Актуальные вопросы кли­нической стоматологии. Ставрополь. – 2005. - С. 224 – 226.
  37. Водолацкий, В.М. Протезирование дефектов зубных рядов у детей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь. – 2005. - С. 222 – 223.
  38. Водолацкий, В.М. Лечение детей с сочетанной деформацией челюст­ных костей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Современные стоматоло­гические технологии. Барнаул. – 2005. - С. 178 – 179.
  39. Водолацкий, В.М. Устранение сочетанной деформации челюстных кос­тей в детском возрасте. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии. Москва-Красно­дар. – 2005. - С. 197 – 200.
  40. Водолацкий, В.М. Сочетанные деформа­ции лицевых костей у детей и их лечение. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Новое в теории и практике стоматологии. Тр. науч.- практ. конф. ученых Юга России. Став­рополь. - 2006. – С. 58 – 60.
  41. Водолацкий, В.М. Воздействие дефектов зубочелюстной системы на со­стояние звукопроизношения у детей. / В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина // Вестник СГПИ. – 2006. - № 7. – С. 44 – 49.
  42. Водолацкий, В.М. Медико-педагогическая реабилитация детей с врожден­ными расщелинами верхней губы и неба. / В.М. Водолацкий, М.П. Во­до­лацкий, Б.Г. Бабанина, Г.Н. Соломатина // Логопед. – 2006. - № 2 . – С. 14 – 22.
  43. Водолацкий, В.М. Влияние зубочелюстной патологии на состояние звуко­произношения у детей. / В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина // Практиче­ская психология и логопедия. – 2006. - № 6. – С. 70 – 73.
  44. Водолацкий, В.М. Лечение диастемы у детей. / В.М. Водолацкий, Б.Г. Ба­ба­нина, Ю.Д. Хри­стофорандо, В.А. Шу­милина // Новое в теории и практике стомато­логии. Тр. науч.- практ. конф. ученых Юга России. Став­рополь. -  2006. – С. 61 - 62.
  45. Водолацкий, В.М. Рентгенологическая диагностика стомато­логиче­ских заболева­ний. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолац­кий, Н.В. Самохина // Учебное пособие. Ставрополь. - 2006. – 191 с.
  46. Водолацкий, В.М. Способы комбиниро­ванного лечения зубо­челюст­ных аномалий и деформаций в дет­ском возрасте. / В.М. Водолацкий, М.П. Во­долацкий, Ю.Д. Христофорандо // Новое в теории и практике стомато­ло­гии. Тр. науч. - практ. конф. ученых Юга России. Став­рополь. - 2006. – С. 65 - 68.
  47. Водолацкий, В.М. Дистракционный способ устранения верхней ретрогна­тии у больных с расщелиной верхней губы и неба. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Врожденная и наследственная патология головы, лица  и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. Москва, МГМСУ. – 2006. - С. 39 – 41.
  48. Водолацкий, В.М.  Лечение сочетанных деформаций у детей. / В.М. Водо­лацкий // III Форум «Стома­тология Ставропо­лья». Ставрополь. - 2006. – С. 21 - 23.
  49. Водолацкий, В.М. Лечение нижней макрогнатии в подростковом воз­расте. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян, Ф.С. Мухо­рамов // Новое в теории и практике стоматологии. Ставрополь. - 2006. - С. 56 – 57.
  50. Водолацкий, В.М. Восстановление целостности зубных рядов съем­ными аппаратами у детей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян, Б.Г. Бабанина // Новое в теории и практике стоматологии. Ставрополь. - 2006. - С. 37 – 38.
  51. Водолацкий, В.М. Оказание врачебной помощи детям с верхней ретрогна­тией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Новое в теории и практике стоматологии. Ставрополь. - 2006. - С. 63 – 64.
  52. Водолацкий, В.М. Проблемы восста­новительного лече­ния детей с дефор­мацией мягких и костных тканей че­люстно-лицевой области. / В.М. Водо­лацкий, М.П. Водолацкий // IV форум «Сто­ма­тология Став­ропо­лья», «Ак­туаль­ные про­блемы стомато­ло­гии», Ставрополь. - 2007. – С. 33 - 36.
  53. Водолацкий, В.М. Профилактика и эпидемиология стоматологических за­болеваний. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Т.М. Борданова, Б.Г. Ба­банина, В.С. Вартанян, А.А. Павлов, А.М. Угримова, Ю.Д. Христофо­рандо // Уч. пособие. Ставрополь. - 2008. – 213 с.
  54. Водолацкий, В.М. Зависимость дефектов звукопроизношения от харак­тера и степени тяжести зубочелюстной патологии в детском возрасте. / В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина // Логопед. – 2008. - № 2 . – С. 28 – 40.
  55. Водолацкий, В.М. Распространенность нарушений звукопроизношения у детей с деформациями зубочелюстной системы. / В.М. Водолацкий, М.П. Во­долацкий // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставро­поль. - 2008. – С. 198 - 201.
  56. Водолацкий, В.М. Этиология дефектов зубных рядов. / В.М. Водолац­кий, М.П. Водолацкий, В.С. Вартанян // Актуальные вопросы клинической сто­матологии. Ставрополь. - 2008. – С. 173 - 174.
  57. Водолацкий, В.М. Комплексная реабилитация детей с последствием пере­лома нижней челюсти при родах. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Дентал Юг. - 2008. - № 9. – С. 36 – 40.
  58. Водолацкий, В.М. Комплексное лечение детей с сочетанной формой нару­шения прикуса. / В.М. Водолацкий // Вопросы организации и образо­вания в стоматологии. Краснодар. - 2009. – С. 89 – 91.
  59. Водолацкий, В.М. Способы комбинированного лечения зубочелюст­ных аномалий и деформаций. / В.М. Водолацкий, Е.В. Дроздова // XVII итого­вая научная конференция студентов и молодых ученых с международным уча­стием. – Ставрополь. – 2009. – С. 499 – 500.
  60. Водолацкий, В.М. Лечение сочетанных форм нарушений прикуса у де­тей и подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Б.Г. Бабанина // Ак­ту­альные вопросы клинической стоматологии. – Ставрополь. – 2009. – С. 160 - 161.
  61. Водолацкий, В.М. Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия. / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий //- Ставрополь. – 2009. – 112 с.
  62. Водолацкий, В.М. Особенность лечения детей и подростков с сочетан­ной формой аномалии окклюзии зубных рядов. / М.П. Водолацкий, В.М. Водо­лацкий //Актуальные проблемы стоматологии.- Хабаровск. – 2009. – С. 88 - 91.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВНЧС  - височно-нижнечелюстной сустав

КТ  - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОПТГ   - ортопантомография

КПУ  - кариес, пульпит, удаленные зубы

ГИ   - гигиенический индекс

СОМЗН  - скорость образования мягкого зубного налета

ТЭР   - тест эмалевой резистентности

КОСРЭ  - клиническое определение скорости реминерализации эмали

IOTN   - индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении

ЗЧАД  - зубочелюстные аномалии и деформации 

Ni-Ti  - никель-титановый сплав







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.