WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ДАДОВА

Лариса Валерьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДОППЛЕРОВСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ РАЗЛИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ БАССЕЙНОВ

И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

доктор медицинских наук Носенко Екатерина Михайловна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Гогин Евгений Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Михаил Иванович

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росмедтехнологий

Защита состоится «_________» 2008 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Адрес: 103875, г. Москва, ул. Воздвиженка, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Автореферат разослан  марта 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертензия

АСБ – атеросклеротическая бляшка

БЦА – брахиоцефальные артерии

ВСА – внутренняя сонная артерия

ИАД – интерадвентициальный диаметр

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ИР – индекс ремоделирования

ОР – относительный риск

ОСА – общая сонная артерия

ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

СД – сахарный диабет

ССО – сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза

ТИМ – толщина комплекса интима-медия

ФК – функциональный класс

ХС – холестерин

ХИНК – хроническая ишемия нижних конечностей

ХМСН – хроническая мозговая сосудистая недостаточность

ЦДС – цветовое дуплексное сканирование

ЦТКДС – цветовое транскраниальное дуплексное сканирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Атеросклероз артерий различных сосудистых бассейнов является одним из основных патологических процессов, приводящих к развитию тяжелых заболеваний, исходом которых являются инвалидизация и смерть (Б.В. Петровский, Б.А. Константинов, Ю.В. Белов, 1997; Л.А. Бокерия и соавт., 2005). Сахарный диабет (СД) 2 типа – наиболее значимый фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов, ишемических инсультов, транзиторных ишемических атак, острой ишемии нижних конечностей) (И.И. Дедов, 2006). Наличие СД в четыре раза повышает риск развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН) и хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) у больных атеросклерозом (J.A.Beckman, 2002). Из 100 миллионов пациентов, страдающих СД во всем мире, у 90-95% наблюдается СД 2 типа (A.F.Amos, 1997, A.H.Mokdad, 2001). Среди пациентов одинаковых возрастных групп и при наличии одинаковых факторов риска смертность больных от сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у пациентов с СД в два раза больше (J. Stamler, 2006), а выживаемость после инфаркта миокарда меньше, чем у больных без диабета (J.M.Sprafka, 2007).

Многими исследователями предлагаются различные ультразвуковые программы обследования для диагностики атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов, включающие цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Однако данные литературы, касающиеся прогностического значения предлагаемых методик у больных атеросклерозом с СД 2 типа, противоречивы (Л.П. Агаджанова, 2002; С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк, 1999, 2005; Ю.М. Никитин, А.И. Труханов, 2002; В.С. Савельев, В.М. Кошкин,  2003; J.D. Spence, R.A Hegele, 2004). Недостаточно изучены геометрические и механические показатели состояния сосудистой стенки и ультразвуковые признаки артериального ремоделирования у больных атеросклерозом в сочетании с СД 2 типа. Лишь в единичных исследованиях обсуждалось значение различных ультразвуковых показателей в оценке риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза (Т.В. Балахонова, 2005; Г.И. Кунцевич, 2006; А.В. Покровский, 2006).

Особую актуальность приобретают научные исследования, направленные на прогнозирование риска развития осложнений атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов у пациентов с СД 2 типа, поиск высоко информативных ультразвуковых диагностических показателей возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у этих больных.

Цель исследования: определить значение ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике атеросклеротического поражения и оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа.

Задачи исследования:

  1. Установить преимущественную локализацию и наиболее частые комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных атеросклерозом и СД 2 типа.
  2. Выявить взаимосвязь выраженности и характера поражения сосудистой стенки с возрастом и полом больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа, а также с другими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.
  3. Изучить особенности геометрических и механических характеристик атеросклеротически измененных артерий у больных с СД 2 типа.
  4. Выявить особенности и различия в характере ремоделирования сонных артерий у больных в зависимости от наличия СД 2 типа.
  5. Определить диагностическую значимость наиболее информативных ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2 типа и без диабета.
  6. Изучить возможности прогнозирования возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных с СД 2 типа и без диабета.
  7. Определить прогностическую значимость основных ультразвуковых показателей в оценке риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.
  8. Разработать алгоритм применения ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике характера ремоделирования артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале показана возможность использования ЦДС для диагностики геометрических и механических параметров ремоделирования сосудистого русла под влиянием атеросклеротического поражения в сочетании с СД 2 типа. Впервые предложены у больных с СД 2 типа основные ультразвуковые критерии, характеризующие артериальное ремоделирование в сопоставлении с важнейшими клиническими показателями. Определена взаимосвязь клинических и ультразвуковых параметров, (предрасполагающих факторов) риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом и СД 2 типа. На большом клиническом материале разработаны критерии прогнозирования относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом с СД 2 типа.

Практическая значимость работы. Составленный алгоритм цветового дуплексного сканирования дает возможность неинвазивно и высоко достоверно оценить у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа геометрические и механические характеристики артерии в области атеросклеротической бляшки и в интактной области, а также определить тип и характер ремоделирования. На основе полученных данных отработанна методика определения 10 ультразвуковых параметров, характеризующих состояние артериальной стенки у больных с СД 2 типа, которые позволяют прогнозировать относительный риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Для больных СД 2 типа, преимущественно пожилого возраста, характерно одновременное поражение трех сосудистых бассейнов коронарного, брахиоцефального и артерий нижних конечностей, то есть имел место мультифокальный атеросклероз, который выявлен у 81% больных.
  2. Поражение сонных артерий у больных СД 2 типа выражалось в изменении геометрических и механических свойств сосудистой стенки, характеризующих увеличение жесткости и снижения эластичности на уровне атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области.
  3. У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди рассмотренных 12 клинических факторов риска наиболее значимым, достоверно влияющим на степень атеросклеротического поражения артериальной стенки был СД 2 типа.
  4. Методом ЦДС выявлена зависимость атеросклеротического поражения общих сонных артерий от длительности СД 2 типа в виде увеличения соотношения ТИМ/ИАД.
  5. При формировании атеросклеротической бляшки происходят компенсаторные изменения геометрии сосуда, у больных с СД 2 типа эти процессы нарушены. Имеют место значительные различия в характере ремоделирования между больными с СД 2 типа и без диабета: у первых – чаще встречалось внутреннее ремоделирование; у вторых – наружное.
  6. При оценке относительного риска развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2 типа наряду с клиническими факторами риска могут использоваться 10 ультразвуковых показателей, характеризующих геометрические и механические  свойства артериальной стенки.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику обследования больных в ФГУ «Центральная клиническая больница с Поликлиникой» Управления делами Президента РФ и используются в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ». Результаты исследования включены в методические рекомендации под редакцией академика В.С. Савельева «Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике». – М.-2002.- 44 С.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 18 мая 2007 г. на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ» с участием врачей ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы.

Материалы диссертации доложены и представлены на VI European Congress of Clinical Gerontology. Moscow 2002 г.; на Первой Международной конференции «Высокие медицинские технологии ХХI века», Испания, Бенидорм, 2002; на Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург, 2003 г.; на Второй международной конференции “Высокие медицинские технологии ХХI века. Испания, Бенидорм, 2002 г.; на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» - Санкт-Петербург, 2003 г.; на ХIII Международной научно-практической конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи, 2006 г; на XIV Международной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2007 г.; на 5 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 244 страницах машинописного текста и включает введение, шесть глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы результатов собственного исследования с обсуждением полученных данных), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 315 источников, в том числе отечественных – 101 и зарубежных – 214. Работа содержит 44 таблицами и 18 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 546 больных с мультифокальным атеросклерозом, у 184 из которых атеросклероз протекал на фоне СД 2 типа. В качестве группы контроля использовали 44 больных без клинически выраженного атеросклероза БЦА и без сахарного диабета.

Обследовано 14270 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, находившихся на лечении и обследовании в отделениях терапевтического и хирургического профиля ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, направленных на ультразвуковое обследование в кабинет сосудистых исследований с 1999-2006 г.

Руководствовались следующими критериями включения в исследование: мужчины и женщины старше 40 лет; наличие клинически выраженного атеросклероза различных сосудистых бассейнов с симптомами ИБС; хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН); хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК); СД 2 типа в стадии компенсации и субкомпенсации. Критериями не включения в исследование являлись следующие клинические состояния: СД 1 типа и СД 2 типа в стадии декомпенсации; тяжелая артериальная гипертензия (c систолическим АД выше 210 мм рт.ст. и диастолическим АД выше 120 мм рт.ст.); острые инфаркт миокарда или ишемический инсульт, перенесенные в последние 3 месяца; критическая ишемия нижних конечностей (ХИНК IV степени); тяжелые нарушения сердечного ритма; недостаточность кровообращения III ст.; острые артериальные тромбозы; тромбангиит; гемодинамически значимые извитости сонных артерий; регулярный прием статинов.

Средний возраст больных в общей группе (n=546) составил 65,2±8,5 (от 37 до 88 лет), мужчин было – 332 (60,7%), женщин – 214 (39,3%). Больные были разделены на четыре возрастные группы: менее 45 лет; среднего возраста (45-59); пожилого возраста (60-74); и старческого возраста 75 и более лет. Для выполнения задач и достижения цели исследования больных разделили на три группы в зависимости от наличия атеросклероза различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа. В первую группу были включены больные с клинически выраженным атеросклерозом и диагностированным СД 2 типа – 184 больных (34%). Вторую группу составили больные атеросклерозом без диабета – 362 больных (66%). Средний возраст больных в группе с СД 2 типа составил 66,0±8,1 (от 46 до 85 лет), в группе без диабета 64,7±8,7 (от 37 до 88 лет). Статистически значимых различий по возрасту между группами не было (р=0,08). Диагноз СД 2 типа был установлен за 2 и более года до начала исследования. Средний уровень глюкозы крови натощак в этой группе составил 8,3 ммоль/л, 95% доверительный интервал (ДИ) [7,8-8,7 ммоль/л]. Средняя продолжительность СД 2 типа составила 10,9 лет [9,6-12,3 лет], у мужчин 10,3 лет [8,3-12,4 лет] и у женщин 11,5 лет [9,5-13,4 лет]. Статистически значимых различий продолжительности диабета между мужчинами и женщинами не было (р=0,5). В группу сравнения вошли 44 больных атеросклерозом без наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях и без диабета.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование представлена в таблице 1.

В данной работе обобщены результаты трех исследований, в которых изучалось диагностическое и прогностическое значение ультразвуковых допплеровских методов у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа в сравнении с больными без диабета и больными контрольной группы.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов в зависимости от наличия СД 2 типа

Заболевания

с СД 2типа (n = 184)

без диабета

(n = 362)

общая группа

(n = 546)

Хроническая мозговая сосудистая недостаточность

149 (81,0%)*

279 (77,1%)*

428 (78,5%)**

I ФК

71 (47,7%)

136 (48,7%)

207 (48,4%)

II ФК

6 (4,0%)

49 (17,6%)

55 (12,8%)

III ФК

37 (24,8%)

58 (20,8%)

95 (22,2%)

IY ФК

35 (23,5%)

36 (12,9%)

71 (16,6%)

ИБС

184 (100%)

362 (100%)

546 (100%)

Стенокардия I ФК

14 (7,6%)

36 (9,9%)

50 (9,2%)

II ФК

135 (73,3%)

255 (70,4%)

390(71,4%)

III ФК

35 (19,0%)

71 (19,6%)

106 (19,4%)

Инфаркт миокарда в анамнезе

36 (19,6%)

35 (9,7%)

71 (13,0%)

Хроническая ишемия

нижних конечностей

184 (100%)

362 (100%)

546 (100%)

I степень

101 (54,9%)

179 (49,4%)

280 (51,3%)

IIА степень

46 (25,0%)

117 (32,3%)

163(29,8%)

IIБ степень

33 (17,9%)

52 (14,4%)

85 (15,6%)

III степень

4 (2,2%)

14 (3,9%)

18 (3,3%)

Артериальная гипертензия

156 (84,7%)

301 (83,3%)

457 (83,7%)

1 степень АГ

140-159/90-99 мм рт. ст.

33 (17,9%)

105 (29,1%)

138 (25,3%)

2 степень АГ

160-179/100-109 мм рт. ст.

93 (50,5%)

140 (38,7%)

233 (42,7%)

3 степень АГ

>180/>110 мм рт. ст.

30 (16,3%)

56 (15,5%)

86 (15,7%)

Примечание. Здесь: * - проценты в рядах представлены от общего числа больных в группе.

  ** - проценты в ряду представлены от общего числа больных, вошедших в исследование.

Инструментальные методы обследования. Всем больным помимо клинического обследования проводили биохимическое исследование крови, измеряли артериальное давление с определением систолического, диастолического, пульсового и среднего артериального давления. Регистрировали электрокардиограмму и производили эхокардиографическое исследование. Всем больным проводилось исследование артерий различных сосудистых бассейнов, включающее ультразвуковые допплеровские методы.

Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и определение показателя толщины комплекса интима-медия, геометрических и механических характеристик ОСА Всем больным проводили ультразвуковое исследование БЦА в экстракраниальном отделе методом ЦДС на аппаратах Sonos-2500 и Sonos-5500 фирмы Hewlett-Packard (США), Vivid 7 General Electrik Vingmed Ultrasound (CША) по стандартной методике при помощи линейных датчиков с частотой 12-7,5 МГц. Исследовали обе общие сонные артерии (ОСА) в продольной и поперечной проекциях с целью выявления сечения, в котором АСБ имела наибольший размер; области бифуркаций ОСА с обеих сторон, внутренние и наружные сонные артерии, позвоночные артерии, брахиоцефальный ствол, подключичные артерии. Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии. Гемодинамически значимым считали стеноз равный или более 60% по диаметру. Отсутствие кровотока в просвете артерии считали окклюзией. При анализе степени поражения экстракраниальных отделов БЦА рассчитывали величину суммарного стеноза (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 1995). С этой целью использовали формулу M.P Spenser: суммарный стеноз = А/3 + В/6, где А – сумма стенозов сонных артерий, В – сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах. Знаменатели 3 и 6 показывают вклад каждого артериального бассейна в общий мозговой кровоток.

В В-режиме определяли ТИМ в дистальных отделах обеих ОСА на отрезке в 1,0 см от места бифуркации по задней стенке. При этом производили трехкратное измерение величины показателя ТИМ, с каждой стороны определяли среднее, принимая это значение за искомую величину. При наличии АСБ в общей сонной артерии определяли ТИМ в интактной области. За норму принимали ТИМ равную 1,0 мм. Бляшку определяли как локальное или протяженное утолщение ТИМ, выступающее в просвет сосуда более чем в 1,5 раза от максимального значения нормы.

Определяли интерадвентициальный диаметр (ИАД). При отсутствии атеросклеротической бляшки ИАД измеряли от адвентиции передней до адвентиции задней стенки ОСА на расстоянии 1,0 см проксимальнее области бифуркации. При наличии АСБ ИАД мерили в области наибольшего сужения просвета артерии и в ближайшей интактной области. Измерения проводились синхронно с ЭКГ в фазу систолы (ИАДс) и в фазу диастолы (ИАДд). Вычисляли индекс ремоделирования по формуле: ИР=ИАДАСБ/ИАДинт., где ИР – индекс ремоделирования, ИАДАСБ – интерадвентициальный диаметр в области атеросклеротической бляшки, ИАДинт. – интерадвентициальный диаметр в ближайшей интактной области.

При ИР<0,95 констатировали наличие внутреннего ремоделирования, ИР от 0,95 до 1,05 свидетельствовал об отсутствии ремоделирования и ИР>1,05 – о наличии наружного ремоделирования.

Определяли соотношение ТИМ/ИАД, объединяющее два важнейших показателя толщину комплекса интима-медия и интерадвентициальный диаметр. Вычисляли систоло-диастолическую разницу ИАД в области АСБ (в области максимального сужения просвета артерии) и в интактной области ОСА. Определяли радиальное растяжение (РР) стенки артерии в области АСБ и в интактной области по формуле: РР=(ИАДс-ИАДд)/ИАДд100%. На основании полученного показателя РР в области АСБ и в интактной области вычисляли продольный градиент растяжения (ПГР), характеризующий изменение эластических свойств артериальной стенки в ответ на образование АСБ по формуле: ПГР=РРАСБ-РРинт, где РРАСБ – радиальное растяжение в области АСБ; РРинт – радиальное растяжение в ближайшей интактной области ОСА.

Определяли также общую площадь АСБ в общей и внутренней сонных артериях в продольном и поперечном сечениях в В-режиме.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистической компьютерной программы Statistica 6.0 компании StatSoft. При описании выборки использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (m) для признаков с нормальным распределением; среднее значение (М), стандартное отклонение среднего (SD) и стандартная ошибка (SE), для признаков с отличным от нормального распределения. Для оценки значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента для признаков с нормальным распределением, для сравнения двух независимых групп - критерий Mann-Whitney; для трех и более независимых групп с отличным от нормального распределения признаков – критерий Kruskal-Wallis ANOVA. Для сравнения двух зависимых групп использовали тест согласованных пар Вилкоксона; для трех и более групп – тест Фридмена ANOVA. Для определения корреляции использовали тест для нормальных выборок и непараметрический тест ранговой корреляции Спирмена. При значениях r от 0,3 – 0,35 корреляцию считали слабой, при r – от 0,36 – 0,75 – умеренной, и при r от 0,75 до 0,99 – тесной. Для вычисления отношения шансов применяли многомерный регрессионный анализ и логистический регрессионный анализ. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Данные представлены в виде М [95% доверительный интервал].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние основных факторов риска на состояние сосудистой стенки у больных с СД 2 типа и без диабета (результаты первого исследования)

Проведено клинико-инструментальное обследование 546 больных атеросклерозом, преимущественно пожилого возраста, у 184 (34%) из которых был СД 2 типа. У всех больных независимо от наличия СД 2 типа была ИБС, преимущественно со стабильной стенокардией II ФК и ХИНК I-IIА ст. Причем у больных с СД 2 типа при ХИНК часто имелось поражение дистального сосудистого руса. У 81% больных выявлялась ХМСН. То есть, все больные, включенные в исследование, независимо от наличия СД 2 типа, имели клинически выраженный атеросклероз с одновременным поражением двух сосудистых бассейнов. Одновременное поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 81% больных с СД 2 типа, и у 77% больных без диабета, то есть имел место мультифокальный атеросклероз.

Возраст больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов составлял в среднем 65 лет и не различался в зависимости от наличия СД 2 типа. Среди больных без диабета преобладали мужчины пожилого возраста – 53%. Женщин пожилого возраста без диабета было 24%, что согласуется с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что госпитализированные больные с атеросклерозом – это главным образом мужчины 50-60 лет. Среди больных с СД 2 типа мужчины пожилого возраста составили 39%, а женщины 36%, что согласуется с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что при СД 2 типа соотношение мужчин и женщин одинаково, тогда как в группе без диабета мужчин было в 2 раза больше, чем женщин.

В соответствии с задачами исследования проанализировали влияние основных факторов риска прогрессирования атеросклероза на выраженность и характер поражения сосудистой стенки ОСА в зависимости от наличия СД 2 типа. Исследовали влияние таких факторов риска, как возраст, пол, уровень систолического, диастолического, пульсового и среднего АД, избыток массы тела, уровень глюкозы и общего холестерина (ХС), индекса атерогенности. О степени выраженности и характере поражения сосудистой стенки артерий судили по средней величине показателя ТИМ ОСА, измеренного методом ЦДС.

За нормальное значение ТИМ ОСА принимали величину от 0,6 до 1,0 мм. Только у 12% больных с атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа определялись нормальные показатели ТИМ. У остальных (88%) больных этой группы ТИМ превышала норму, при этом почти у половины больных ТИМ была больше 1,2 мм. Среднее значение ТИМ в этой группе составило 1,2 мм [1,18-1,25 мм]. У 27% больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета ТИМ была в пределах нормы, у 64% больных среднее значение ТИМ было увеличено от 1,1 до 1,3 мм. Среднее значение ТИМ в этой группе составило 1,1 мм [1,08-1,12 мм]. При сравнении ТИМ между группами были выявлены высоко статистически значимые различия (рис.1). Эти данные указывает на большую степень атеросклеротического поражения сосудистой стенки ОСА у больных СД 2 типа.

Среднее значение ТИМ у мужчин составило 1,13±0,14 мм, у женщин – 1,10±0,16 мм, статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

Для определения факторов, влияющих на величину ТИМ, провели корреляционный анализ Пирсона. Обнаружены значительные различия во влиянии изучавшихся 12 важнейших клинических факторов риска на величину ТИМ ОСА в зависимости от наличия СД 2 типа.

Рисунок 1. Показатель ТИМ сонных артерий у больных атеросклерозом с СД 2 типа (А), без диабета (Б)

Примечание: здесь представлен процент от общего числа больных в группе.

У больных без диабета величина ТИМ слабо коррелировала с уровнем пульсового АД (r=0,3; р=0,01), умеренно коррелировала с уровнем общего ХС крови (r=0,39; р=0,004) и возрастом (r=0,43; р=0,003). Тогда как у больных с СД 2 типа не обнаружено корреляции между величиной ТИМ и всеми изучавшимися факторами риска. В результате проведения линейного регрессионного анализа уравнение зависимости ТИМ от независимых факторов риска для больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета формулировалось следующим образом:

ТИМ = 0,5665+0,0042Возраст+0,0322холестерин+0,0046пульсовое АД. Например, у больного 70 лет с уровнем холестерина 5,6 ммоль/л и пульсовым давлением 50 мм.рт.ст, по данной формуле ожидаемое значение ТИМ составит 1,225 мм. По данным логистического регрессионного анализа (отношение шансов) относительный риск для возраста у больных без диабета составил 1,06, для общего ХС – 1,78 и для пульсового АД – 1,01. То есть если возраст больного без диабет увеличивается на одну единицу, риск увеличения ТИМ составляет 1,06, аналогично и для показателей холестерина и пульсового АД.

Тогда как у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа ни один из 12 проанализированных клинических факторов риска не оказывал влияния на величину ТИМ, тем не менее, показатель ТИМ у больных с СД 2 типа больше, чем у больных без диабета, что говорит о самостоятельном влиянии СД 2 типа на величину ТИМ. Таким образом, у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа величина ТИМ не подвержена влиянию других факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза, кроме самого СД 2 типа.

Для выявления зависимости ТИМ ОСА от степени атеросклеротического поражения использовался интегративный показатель суммарного стеноза экстракраниальных отделов БЦА, величина которого у больных с СД 2 типа и без диабета значимо не отличалась и в среднем составила 16% и 15% соответственно. У больных с СД 2 типа выявлена слабая корреляция между показателями ТИМ и суммарного стеноза (r=0,3; р=0,04), тогда как у больных без диабета такая взаимосвязь была умеренной (r=0,5; р=0,001). То есть, взаимосвязь ТИМ ОСА со степенью атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦА была больше у больных без диабета. Кроме того, у больных с СД 2 типа не было выявлено зависимости характера и тяжести поражения БЦА и артерий нижних конечностей от таких факторов риска как возраст, мужской пол, гиперхолестеринемия, а также других из 12 рассмотренных важнейших клинических показателей.

Особенности геометрических и механических характеристик артериальной стенки сонных артерий изучали в ходе второго исследования, которое было одномоментным и включало 317 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, разделенных на 2 группы в зависимости от наличия СД 2 типа. В первую группу включили 141 (44%) больных с СД 2 типа; во вторую группу – 176 (56%) больных без диабета. Контрольную группу составили 44 больных без атеросклероза сонных артерий (с атеросклерозом других сосудистых бассейнов) и диабета. Средний возраст больных составил 64,7±7,9 (45-85). Мужчин было 160 (53%), женщин было 157 (47%). Основной целью исследования явилось изучение клинического значения различных ультразвуковых показателей: ТИМ и интерадвентициального диаметра (ИАД) общих сонных артерий (с вычислением показателя соотношения ТИМ/ИАД); механических и геометрических показателей ОСА, таких как индекс ремоделирования, площади АСБ в сонных артериях, систоло-диастолическое изменение ИАД в области АСБ и в интактной области для вычисления на их основе радиального растяжения (РР) и продольного градиента растяжения (ПГР) стенки артерии. Показатели ТИМ, ИАД, ТИМ/ИАД, площадь АСБ, ИР, ИАД, РР и ПГР в правых и левых ОСА существенно не отличались, поэтому далее указаны показатели только для левой ОСА.

Показатель интерадвентициального диаметра ОСА. ИАД ОСА у больных атеросклерозом с СД 2 типа составил 8,3[7,38-9,22] мм, у больных без диабета – 9,1[8,2-10,0] мм и у больных контрольной группы – 8,6[7,7-9,5] мм. Различия показателя ИАД между исследуемыми группами больных были статистически высоко значимы. В каждой из групп больных были сформированы подгруппы в зависимости от возраста и пола, веса и роста, индекса массы тела, уровня среднего АД, разной степени АГ (всего по 12 важнейшим клиническим показателям), различий ИАД в них обнаружено не было. При анализе зависимости величины ИАД от уровня среднего АД получены слабые положительные показатели корреляции: в группе больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета и в контрольной группе (r=0,32, 0,36 соответственно). ИАД ОСА увеличивался с увеличением степени АГ у больных атеросклерозом без диабета и в контрольной группе.

Таким образом, ИАД ОСА – ультразвуковой показатель, характеризующий изменение геометрии сосуда у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов. У больных с СД 2 типа ИАД ОСА был меньше, чем у больных атеросклерозом без диабета и в контрольной группе, не был взаимосвязан с возрастом и полом и 12 другими клиническими показателями, слабо коррелировал с уровнем среднего АД. В отличие от больных с СД 2 типа ИАД увеличивается с увеличением степени АГ у больных без диабета и в контрольной группы. Сравнение основных геометрических и механических показателей сонных артерий у больных исследуемых групп представлено в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение основных геометрических и механических показателей

сонных артерий у больных исследуемых групп

Показатели

с СД 2 типа

без диабета

контрольная

р

ТИМ, мм

1,2

[1,18-1,28]

1,13

[1,11-1,15]

1,01

[0,98-1,06]

0,0001

ИАД, мм

8,3

[7,38-9,22]

9,1

[8,2-10,0]

8,6

[7,7-9,5]

0,0001

ТИМ/ИАД

0,151

[0,13-0,16]

0,127

[0,12-0,13]

0,114

[0,110-118]

0,0001

Площадь АСБ, мм

243

[202-284]

175

[142-208]

79

[61-97]

0,008

ИР

0,97

[0,95-0,99]

1,03

[1,02-1,05]

-

0,0001

ИАДинт,

10-3 мм

351

[345-357]

402

[398-406]

465

[460-470]

0,0001

ИАДАСБ,

10-3 мм

279

[267-291]

459

[449-469]

-

0,0001

РРинт

4,5

[4,41-4,66]

4,8

[4,66-4,90]

5,5

[5,37-5,64]

0,0001

РРАСБ

3,6

[3,38-3,79]

5,1

[4,98-5,29]

-

0,0001

ПГР

-0,78

[(-0,98) – (-0,58)

0,54

[0,40-0,69]

-

0,0001

Примечание: 1. ТИМ – толщина комплекса интима-медия; ТИМ/ИАД – отношение ТИМ к интерадвентициальному диаметру (ИАД); ИР – индекс ремоделирования; ИАДинт – изменение ИАД в интактной области; ИАДАСБ – изменение ИАД в области атеросклеротической бляшки (АСБ); РРинт – радиальное растяжение в интактной области; РРАСБ – радиальное растяжение в области АСБ; ПГР – продольный градиент растяжения.

2. При сравнении трех групп использовали статистику Крускалла-Уолисса и медианный тест, при сравнении двух групп – U-тест Манна-Уитни.

Как представлено в таблице 2, у больных с СД 2 типа среднее значение ТИМ ОСА было достоверно выше, тогда как величина ИАД, напротив меньше, чем у больных без диабета. В результате отношение ТИМ/ИАД в среднем превышало 0,15 и было на 15% больше, чем у больных без диабета. У больных СД 2 типа средняя величина ИР была меньше 1,0, в отличии от больных без диабета, у которых ИР был больше 1,0. Средние значения ИАД, а также РР и ПГР в области АСБ и интактной области, которые отражают жесткость и эластичность сосудистой стенки, у больных СД 2 типа были достоверно меньше, чем у больных без диабета. Измеренная планиметрическим методом площадь АСБ сонных артерий у больных с СД 2 типа была значительно больше, чем у больных без диабета. По всем геометрическим и механическим показателям между группами имелись высоко статистически значимые различия.

Отношение ТИМ к ИАД. Обнаруженные различия в ультразвуковых показателях ТИМ и ИАД ОСА в исследованных группах больных, свидетельствовали о влиянии СД 2 типа не только на величину ТИМ, но и на ИАД. При этом если у больных атеросклерозом с СД 2 типа ТИМ увеличивался, то ИАД уменьшался. Рассчитывали показатель ТИМ/ИАД, объединявший эти две геометрические характеристики артерий. При анализе отношения ТИМ/ИАД ОСА выявлено, что средняя величина этого показателя у больных атеросклерозом с СД2 типа составила 0,151 [0,13-0,16], у больных без диабета – 0,127 [0,12-0,13] и у больных контрольной группы – 0,114 [0,110-0,118]. Различия показателя ТИМ/ИАД между исследуемыми группами больных были статистически высоко значимы ( р=0,0001) (рис. 2).

При по парном сравнении показателя ТИМ/ИАД между исследованными группами больных обнаружены статистически значимые различия. Корреляция между показателями ТИМ/ИАД с возрастом и полом в группах больных была слабой. Между показателями ТИМ/ИАД и индексом массы тела не было обнаружено статистически значимой корреляции. Между показателем ТИМ/ИАД ОСА и продолжительностью СД 2 типа обнаружена положительная умеренная статистически значимая корреляция, то есть, чем дольше к моменту обследования у больного был СД 2 типа, тем выше был показатель ТИМ/ИАД. У больных с продолжительность СД 2 типа до 10 лет этот показатель составил 0,145 [0,138-0,152], более 10 лет – 0,155 [0,145-0,165]. Различия между этими показателями были статистически высоко значимы (р=0,0006).

Рисунок 2. Сравнение показателей соотношения ТИМ/ИАД у больных исследованных групп

Примечание: 1 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа;

2 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета;

3 – контрольная группа (больные без атеросклероза БЦА и с атеросклерозом других локализаций

без диабета.

У больных без диабета с разными степенями ХИНК средние значения отношения ТИМ/ИАД ОСА достоверно не различались. Напротив, у больных с СД 2 типа и ХИНК IIБ и III ст. средние значения отношения ТИМ/ИАД были значительно больше, чем у больных с I и IIА ст. (р=0,02).

Соотношение ТИМ/ИАД статистически значимо отличается у больных с разными ФК ХМСН и стабильной стенокардии, а также разными степенями ХИНК у больных исследованных групп, что может свидетельствовать о большей информативной значимости соотношения ТИМ/ИАД, чем показателя ТИМ у больных атеросклерозом и СД 2 типа.

Обнаруженные различия показателя ТИМ/ИАД у больных с СД 2 типа и без диабета позволили использовать отношение ТИМ/ИАД с целью диагностики атеросклеротического поражения. Отношение ТИМ/ИАД больше 0,13 встречается у всех больных СД 2 типа, но лишь в 5% случаев у больных без диабета, Это означает, что чувствительность отношения ТИМ/ИАД больше 0,13 составляет 100%, а специфичность – 95%.

Таким образом, у больных атеросклерозом с СД 2 типа величина отношения ТИМ/ИАД ОСА более точно отражает степень поражения основных сосудистых бассейнов и тяжесть клинических проявлений атеросклероза, чем у больных без диабета.

Артериальное ремоделирование общих сонных артерий. Методом ЦДС были изучены геометрические характеристики ОСА. Измерялись ультразвуковые показатели ИАД в области АСБ и в ближайшей интактной области и рассчитывался индекс ремоделирования (ИР). Наличие ремоделирования определяли путем сравнения ИАД в области АСБ и в интактной области.

Среднее значение ИАД ОСА у больных атеросклерозом и СД 2 типа с АСБ составило 8,1 [7,9-8,3] мм, в ближайшей интактной области – 8,2 [7,9-8,5] мм, различия статистически не значимы (р=0,05). У больных атеросклерозом без диабета с АСБ среднее значение ИАД ОСА составило 9,2 [9,1-9,4] мм, в ближайшей интактной области ОСА – 8,6 [8,4-8,8] мм, различия статистически значимы (р=0,003). Выявлено, что у больных с СД 2 типа средние ИАД в зависимости от наличия АСБ не различались, тогда как у больных с атеросклерозом без диабета выявлялся статистически значимо больший средний ИАД ОСА, содержащих АСБ. То есть, существует нарушение процессов компенсаторного ремоделирования артериальной стенки ОСА у больных с СД 2 типа. У больных без диабета отмечалось достоверное увеличение показателя ИАД в области АСБ по сравнению с интактной областью (р=0,003). Тогда как, у больных с СД 2 типа средние значение ИАД в области АСБ было достоверно меньше, чем в интактной области (р=0,048).

Распределение больных исследованных групп по характеру ремоделирования представлено в таблице 3.

Таблица 3

Характер артериального ремоделирования общих сонных артерий у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа.

Группы больных

Внутреннее

ремоделирование

ИР<0,95

Отсутствие

ремоделирования

ИР 0,95-1,05

Наружное

ремоделирование

ИР>1,05

с СД 2 типа

48,5%*

39,4%

12,1%

без СД

16,7%

31,5%

51,8%

Примечание: * - проценты в рядах представлены от числа больных в группе с АСБ.

Наружное ремоделирование встречалось более чем у 50% больных без диабета, примерно в трети случаев артериальное ремоделирование не обнаруживалось. Напротив, у больных с СД 2 типа преобладающим типом ремоделирования было внутреннее ремоделирование, которое наблюдалось почти у половины больных, что достоверно чаще, чем у больных без диабета (р<0,05). Наружное артериальное ремоделирование встречалось у больных СД 2 типа достоверно реже, чем у больных без диабета (р<0,05).

Таким образом, у больных СД 2 типа особенностями атеросклеротического поражения ОСА являлись сочетание увеличения ТИМ (больше 1,2 мм) и уменьшения ИАД (менее 8,3 мм), а также преимущественно внутренний тип артериального ремоделирования. Это, очевидно, свидетельствовало увеличении жесткости и снижении эластических свойств сосудистой стенки в области АСБ и в интактной, области. Феномен артериального ремоделирования на определенной стадии возможно является одним из основных факторов формирования самой АСБ и изменения геометрии сосуда в условиях атеросклеротического повреждения стенки.

Систоло-диастолическое изменение интерадвентициального диаметра в области атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области ОСА. Разность между величиной ИАД в систолу и диастолу – систоло-диастолическое изменение интерадвентициального диаметра (ИАДс–ИАДд или ИАДинт) является одним из механических показателей состояния артериальной стенки, характеризующим ее эластические свойства. Чем меньше показатель ИАДинт, тем меньше амплитуда систоло-диастолического изменения диаметра артерии и, следовательно, больше жесткость артериальной стенки. ИАДинт измеряли в ОСА как на уровне АСБ так и в ближайшей интактной области. Статистически значимых различий между показателями ИАД справа и слева обнаружено не было, поэтому далее приводятся ИАД только для левой ОСА.

У больных с СД 2 типа показатель ИАДинт в среднем составил 351 [345-357]10мм, у больных без диабета – 402 [398-406]10мм, у больных контрольной группы ИАДинт – 465 [460-470]10мм. Различия между группами по этому показателю были высоко значимы. Таким образом, у больных СД 2 типа ИАДинт на участках ОСА свободных от АСБ, значимо меньше, чем у больных без диабета и больных контрольной группы. Средний процент стеноза ОСА у больных с СД 2 типа составил 32 [29-35]%, у больных без диабета – 33 [31-35]%, (р>0,05). Среднее значение ИАДАСБ в области АСБ у больных с СД 2 типа составило 279 [267-291]10мм, у больных без диабета – 459 [449-469]10мм. При сравнении этих показателей между группами больных в зависимости от наличия СД 2 типа выявлены статистически значимые различия.

Таким образом, на фоне одинакового поражения общих сонных артерий у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа, показатели систоло-диастолической разности ИАДАСБ в области бляшки значительно отличались.

Радиальное растяжение (РР) стенки артерии в области АСБ и в ближайшей интактной области. РР отражает относительное изменение ИАД артерии в систолу и является механической характеристикой эластичности и жесткости артериальной стенки. Чем больше показатель РР, тем больше эластичность артериальной стенки на рассматриваемом участке артерии, чем меньше показатель РР, тем больше жесткость (ригидность) артериальной стенки. У больных с СД 2 типа показатель РРАСБ в среднем составил 3,60 [3,39-3,81]%, у больных без диабета – 4,96 [4,82-5,12]%. У больных с СД 2 типа показатель РРинт в среднем составил 4,60 [4,49-4,72]%, у больных без диабета – 4,79 [4,68-4,9]%. У больных с СД 2 типа показатели РР ОСА в области АСБ были статистически значимо меньше, чем у больных без диабета, (p<0,001). То есть, у больных с СД 2 типа РРинт значимо больше, чем в области АСБ. У больных без диабета наоборот – РРАСБ значимо больше, чем в интактной области.

Поскольку радиальное растяжение отражает эластические свойства стенки, то можно сказать, что у больных без СД 2 типа в области атеросклеротической бляшки эластичность артериальной стенки относительно больше, чем в интактной области, у больных с СД 2 типа – наоборот, эластичность в области атеросклеротической бляшки меньше, чем в интактной области артерии. При сравнении этих показателей между группами больных в зависимости от наличия СД 2 типа выявлены статистически значимые различия.

Таким образом, у больных с СД 2 типа жесткость артериальной стенки значительно выше, чем у больных без диабета, как в области АСБ, так и в ближайшей интактной области.

Продольный градиент растяжения (ПГР) Для изучения соотношения механических показателей артериальной стенки ОСА в с АСБ и в интактной области проанализирован показатель ПГР, который отражает разницу способности к растяжению в систолу соседних участков артерии, отличающихся наличием АСБ. Среди больных с СД 2 типа, имевших АСБ в ОСА отрицательный ПГР имели 70% и положительный ПГР – 30%. У больных без диабета с АСБ ОСА отрицательный ПГР у 18% больных и положительный – у 82% больных. Отрицательный показатель ПГР свидетельствует о наличии относительно недостаточного, по сравнению с интактной областью, растяжения артерии в систолу (рис. 3А). Положительный показатель ПГР отражает относительно большую, чем в интактной области растяжимость артерии в области АСБ и, следовательно, большую эластичность артерии (рис. 3Б).

Рисунок 3. Схематическое изображение градиента растяжения по продольной оси артерии

А – участок артерии в области АСБ более растяжим, чем в интактной области,

Б – участок артерии в области АСБ менее растяжим, чем в интактной области.

У большинства больных без диабета повышение эластичности артерии в области АСБ, очевидно, носит компенсаторный характер, направленный на сохранение просвета артерии в условиях ее стенозирования. В случае отрицательного ПГР у большинства больных с СД 2 типа этот компенсаторный механизм нарушен. Поскольку, чем больше эластичность артериальной стенки, тем меньше влияние деформирующих сил потока крови и пульсовой волны на АСБ, и, следовательно, меньше вероятность ее повреждений.

Площадь АСБ ОСА у больных с СД 2 типа в среднем составила 210 [170-250] мм, у больных без диабета – 180 [144-216] мм, то есть площадь АСБ сонных артерий у больных с СД 2 типа была значительно больше, чем у больных без диабета. Степень стеноза экстракраниальных отделов БЦА между группами больных в зависимости от наличия СД 2 типа не отличалась, однако площадь АСБ умеренно коррелировала с этим показателем в обеих группах больных (r = 0,69 и 0,66). Такая взаимосвязь была статистически высоко значима (р<0,0001). У больных СД 2 типа не было выявлено корреляции площади АСБ с возрастом, ИМТ, уровнем систолического и диастолического АД. Однако в этой группе была обнаружена статистически значимая связь между площадью АСБ и пульсовым АД.

Таким образом, у больных с СД 2 типа площадь АСБ сонных артерий в среднем была почти в 1,5 раза больше, чем у больных без диабета, и была взаимосвязана только со степенью стеноза БЦА и пульсовым АД.

Независимо от наличия СД 2 типа выявлена взаимосвязь площади АСБ с такими сердечно-сосудистыми осложнениями атеросклероза как ишемический инсульт и инфаркт миокарда в анамнезе. Эта корреляция была статистически значимо больше у больных с СД 2 типа и была максимальной при наличии IV ФК ХМСН и III ФК стабильной стенокардии. Таким образом, у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов независимо от наличия СД 2 типа площадь АСБ сонных артерий была прямо взаимосвязана с тяжестью клинических проявлений в двух основных сосудистых бассейнах мозговом и коронарном. Такая взаимосвязь была теснее у больных с СД 2 типа.

Клинические и ультразвуковые факторы риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа изучались в ходе третьего исследования, которое было проспективным и включало 263 больных с атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, в том числе БЦА, разделенных на две группы: 121 (46%) больных с СД 2 типа; 142 (54%), без диабета. Средний возраст в обеих группах составил 65 лет.

Больных набирали в исследование в 1998-2001 гг., когда им проводили первое комплексное ультразвуковое обследование сердечно-сосудистой системы и находились под наблюдением от 1 года до 5 лет (в среднем 48±15 мес.). Основной целью данного исследования была ультразвуковая оценка прогрессирования атеросклероза в сопоставлении с клиническими признаками поражения трех сосудистых бассейнов брахиоцефального, коронарного, артерий нижних конечностей, а также анализ факторов риска, влияющих на течение атеросклероза и исходы.

Существенных различий между сравниваемыми группами больных по уровню систолического и диастолического АД, по тяжести ХМСН и стабильной стенокардии не было. Больные с СД 2 типа имели достоверно более высокий ИМТ, выше концентрацию общего ХС, и выше индекс атерогенности по сравнению с больными без диабета.

Кумулятивный уровень прожития без ишемического инсульта (ИИ) За время наблюдения ИИ развился у 38 больных, из этого числа у больных с СД 2 типа - 22 (18%), у больных без диабета – 16 (11%). Среди больных с СД 2 типа кумулятивный уровень прожития без ИИ (то есть процент больных проживших указанный период времени без инсульта) составил через 1 год 98%, через 3 года – 90% и через 5 лет – 76%.

Число наблюдений в группе больных с СД 2 типа составило 121, из них завершенных (произошли за период наблюдения) 22 (18%) и 99 (82%) цензурированных. Среди больных без диабета кумулятивный уровень прожития без инсульта через 1 год наблюдения составил 99%, через 3 года – 95% и через 5 лет – 87%. Число наблюдений в группе больных без диабета составило 142, из них завершенных 16 (11%) и 126 (88%) цензурированных.

Сравнение актуарных кривых уровня прожития без ИИ у больных с СД 2 типа и без диабета выявило статистически значимые различия (рис.4).

Рисунок 4. Кумулятивный уровень прожития больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без ишемического инсульта в зависимости от наличия СД 2 типа.

Примечание: 1 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа;

2 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета.

* - здесь и далее применен статистический метод Каплан-Мейера, сравнение по тестам Гехана-Вилкоксона и F-тесту Кокса.

У больных с СД 2 типа в течение первого и второго года наблюдения актуарные кривые были практически одинаковы, после чего в связи с большей частотой ИИ на третьем и пятом годах наблюдения, актуарные кривые расходились и появлялись статистически значимые различия в показателях кумулятивного уровня прожития без ИИ.

Оценивали совместное влияние клинических и ультразвуковых факторов риска прогрессирования атеросклероза. Была построена множественная регрессионная модель Кокса для каждой из групп больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа и без диабета. Анализировали следующие клинические показатели: возраст, пол, ИМТ, уровень общего ХС, индекс атерогенности, систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое АД. Из ультразвуковых показателей в анализ были включены следующие: величина суммарного стеноза БЦА, наличие кальциноза; отсутствие нестабильных АСБ; площадь АСБ сонных артерий; ТИМ ОСА; ТИМ/ИАД; ИР; РРАСБ и ПГР. Полученная в результате анализа формула модели Кокса позволяет рассчитать относительный риск развития инсульта «h» при тех или иных значениях «n» числа факторов риска (z1,z2,z3…,zn) и соответствующем времени жизни (t). Уравнение модели имело следующий вид: h[(t),(z1,z2,…,zn)]= h0(t)exp(0,004площадь АСБ+1,132 (на 1,0 если ТИМ/ИАД>0,11 и на 0 если ТИМ/ИАД<0,11)+1,001(на 1,0 если ПГР<0 на 0 если ПГР>0).

Если допустить, что у больного с СД 2 типа площадь АСБ сонной артерии составляет 300 мм2, соотношение ТИМ/ИАД<0,11 и ПГР<0, то уравнение будет иметь вид:

h[(t),(z1,z2,…,zn)]=h0(t)exp(0,004х300+1,1321+0,0011=h0(t)×exp3,333=h0(t)×28,022, то есть, при заданных значениях риск возникновения инсульта увеличивается в 28 раз, при наличии отрицательного ПГР – в 2,7 раза, и при ТИМ/ИАД больше 0,11 – в 3 раза.

В результате однофакторного и многофакторного регрессионого анализа Кокса были выявлены наиболее важные факторы риска развития ИИ у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа, данные представленные в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса в оценке факторов риска развития ишемического инсульта у больных с СД 2 типа.

Показатели

SE

t

Относительный

риск

р

Площадь АСБ, мм

0,004

0,0006

6,378

1,004

0,001

  ТИМ/ИАД>0,11

1,132

0,485

2,334

3,101

0,03

ПГР<0

1,001

0,488

2,048

2,721

0,04

Примечание: здесь и далее ОР – относительный риск, – показатель оценки параметра ОР; SE – стандартная ошибка, t – соответствующее время жизни.

Таким образом, у больных атеросклерозом с СД 2 типа, среди изученных факторов статистически значимыми, совместно влияющими на риск возникновения ишемического инсульта, являлись: соотношение ТИМ/ИАД больше 0,11; наличие отрицательного показателя ПГР и площадь АСБ сонных артерий.

В результате однофакторного и многофакторного регрессионого анализа Кокса были выявлены наиболее важные факторы риска развития ИИ у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета, данные представленные в таблице 5.

Таблица 5

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса в оценке факторов риска ишемического инсульта у больных без диабета

Показатели

 

SE

  t

  Относительный

риск

  р

Площадь АСБ, мм

0,04

0,01

4,47

1,05

0,001

ИР<1,05

1,26

0,55

2,27

3,53

0,02

ТИМ, мм

1,27

0,61

2,05

3,411

0,04

Кумулятивный уровень прожития без инфаркта миокарда. За время наблюдения ИМ развился у 24 (19,8%) больных с СД 2 типа и 10 (7%) больных без диабета. Число наблюдений в группе больных СД 2 типа составило 121, из них 24 (20%) завершенных и 97 (80%) цензурированных. Число наблюдений в группе больных без диабета составило 142, из них 10 (7%) завершенных и 132 (93%) цензурированных.

У больных с СД 2 типа кумулятивный уровень прожития без ИМ составил: через 1 год – 98%, через 3 года – 89% и через 5 лет – 74%. Тогда как, у больных без диабета составил: через 1 год – 99%, через 3 года – 95% и через 5 лет – 91%. У больных с СД 2 типа в течение первого и второго года наблюдения актуарные кривые были практически одинаковы, после чего в связи с большей частотой возникновения ИМ на третьем и пятом годах наблюдения актуарные кривые расходились и появлялись статистически значимые различия в показателях кумулятивного уровня прожития без ИМ. (рис. 5).

Рисунок 5. Сравнение кумулятивного уровня прожития без инфаркта миокарда между группами больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа.

Примечание: 1 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа;

2 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета.

У больных с СД 2 типа независимыми статистически значимыми факторами риска возникновения ИМ по данным многофакторного анализа из клинических показателей был возраст (ОР=1,1 на каждый год жизни), а из ультразвуковых показателей: соотношение ТИМ/ИАД>0,11 (ОР=12,3); площадь АСБ сонных артерий (ОР=1,0 на каждый мм); ИР<1,05 (ОР=7,6) и РРинт ОСА (ОР=2,9) (таблица 6).

Таблица 6

Результаты многофакторного анализа в оценке факторов риска развития инфаркта миокарда у больных с СД 2 типа

Показатели

SE

t

Относительный риск

р

ТИМ/ИАД>0,11

2,51

0,58

4,31

12,35

0,0001

ИР<1,05

2,03

0,53

3,86

7,59

0,0001

Возраст

0,09

0,03

3,19

1,1

0,001

Площадь АСБ, мм

0,003

0,001

2,77

1,002

0,005

РР без АСБ

1,05

0,45

2,35

2,86

0,02

У больных без диабета независимыми факторами риска возникновения ИМ были возраст (ОР=1,1 на каждый год жизни), площадь АСБ сонных артерий (ОР=1,0 на каждый мм) и ИР<1,05 (ОР=3,1) (таблица 7).

Таблица 7

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса в оценке факторов риска развития инфаркта миокарда у больных без диабета

Показатели

SE

t

Относительный

риск

р

Возраст

0,11

0,04

2,75

1,1

0,006

Площадь АСБ, мм

0,003

0,001

2,46

1,0

0,01

ИР<1,05

1,14

0,06

2,23

3,1

0,03

Таким образом, у больных с СД 2 типа факторами риска возникновения ИМ были показатели соотношения ТИМ/ИАД>0,11 и РРинт ОСА, общими для больных с СД 2 типа и без диабета – возраст, площадь АСБ сонных артерий и ИР<1,05.

Кумулятивный уровень прожития без сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза. Сердечно-сосудистые осложнения в исследованных группах больных представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Сердечно-сосудистые осложнения у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа

Сердечно-сосудистые осложнения

с СД 2 типа

без диабета

Всего

Ишемический инсульт

22 (18,2%)

16 (11,3%)

38 (14,4%)

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

3 (2,5%)

4 (2,8%)

7 (2,7%)

Инфаркт миокарда

24 (19,8%)

10 (7,0%)

34 (12,9%)

Нестабильная стенокардия

4 (3,3%)

2 (1,4%)

6 (2,3%)

Ухудшение течения ХИНК

8 (6,6%)

1 (0,7%)

9 (3,4%)

Сердечно-сосудистая смерть

6 (4,9%)

1 (0,7%)

7 (2,7%)

ВСЕГО: событий/ больных

67/50 (41,3%)

34/29 (20,4%)

101/79 (30%)

Кумулятивный уровень прожития без ССО у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа было через 1 год 98%, через 3 года – 82% и через 5 лет – 51%. Число наблюдений было 121 среди них 50 (41%) завершенных и 71 (59%) цензурированных.

У больных без диабета кумулятивный уровень прожития без ССО через 1 год наблюдения составил 98%, через 3 года – 90% и через 5 лет – 78%. Число наблюдений составило 142 из них 29 (20%) завершенных и 113 (80%) цензурированных. При сравнении кумулятивного уровня прожития без ССО между группами больных были получены статистически высоко значимые различия (рис. 6).

У больных с СД 2 типа по данным регрессионного анализа независимыми статистически значимыми факторами риска возникновения ССО был клинический показатель пульсового АД>50 мм рт.ст., и ультразвуковые показатели: площадь АСБ сонных артерий и соотношение ТИМ/ИАД>0,11, что представлено в таблице 9.

Рисунок 6. Сравнение уровня прожития без ССО между больными атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа.

Примечание: 1 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа;

2 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета.

Уравнение модели Кокса имело следующий вид: h[(t),(z1, z2, ..., zn)] = h0(t)exp(1,286(на 1,0 если ТИМ/ИАД>0,11 и на 0, если ТИМ/ИАД<0,11) + 0,002площадь АСБ + 1,50(на 1,0 если пульсовое АД>50 мм рт.ст. и на 0 если пульсовое АД<50 мм рт.ст.). Модель статистически значима (р=0,001).

Таблица 9.

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса для оценки факторов риска развития ССО у больных атеросклерозом с СД 2 типа

Показатели

SE

t

Относи-

тельный

риск

р

ТИМ/ИАД>0,11

1,29

0,33

3,95

3,62

0,0001


Площадь АСБ, мм

0,002

0,0005

3,76

1,02

0,0001


Пульсовое АД>50 мм рт.ст.

1,51

0,73

2,07

4,52

0,03


У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета независимыми факторами риска возникновения ССО были площадь АСБ, ТИМ, ИР<1,05, что показано в таблице 10.

Уравнение модели имело следующий вид: h[(t),(z1, z2, ..., zn)] = h0(t)exp(0,004 площадь АСБ + 1,442ТИМ + 0,930 (на 1,0 если ИР<1,05 и на 0, если ИР>1,05). Модель статистически значима (р=0,001).

Таблица 10.

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса для оценки факторов риска развития ССО у больных без диабета

Показатели

SE

t

Относительный риск

р

Площадь АСБ, мм

0,004

0,001

5,21

1,004

0,0001

ТИМ, мм

1,44

0,65

2,24

4,23

0,02

ИР<1,05

0,93

0,39

2,41

2,54

0,02

У больных атеросклерозом с СД 2 типа общим фактором риска развития ИИ, ИМ и других ССО являлась площадь АСБ сонных артерий и соотношение ТИМ/ИАД>0,11, у больных без диабета – только площадь АСБ. У больных атеросклерозом с СД 2 типа показатель ТИМ ОСА не являлся маркером возникновения возможных ССО, а у больных без диабета показатель ТИМ являлся фактором риска возникновения ИИ и любых ССО кроме ИМ.

Площадь АСБ сонных артерий являлась общим фактором риска развития ИИ, ИМ и других ССО как у больных СД 2 типа, так и у больных без диабета. Специфическими факторами риска всех ССО для больных атеросклерозом с СД 2 типа являлось соотношение ТИМ/ИАД, при этом, чем больше ТИМ и меньше ИАД, тем больше это соотношение и больше риск развития ССО. Для больных без диабета, общим фактором риска возникновения всех ССО кроме площади АСБ являлось ИР<1,05, что показано в таблице 11.

То есть, показатель ТИМ ОСА для больных с СД 2 типа не являлся маркером возникновения возможных ССО, а для больных без диабета этот показатель являлся фактором риска возникновения ИИ и любых ССО кроме ИМ. Независимо от наличия СД 2 типа клиническим фактором риска развития ИМ был возраст. Для больных с СД 2 типа в числе факторов риска возникновения ИИ был показатель ПГР меньше 0, что свидетельствовало об уменьшении эластичности и увеличении жесткости артериальной стенки в области АСБ относительно ближайшей интактной области.

Таблица 11.

Сравнение факторов риска, влияющих на кумулятивный уровень прожития без различных ССО между группами больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа

Сердечно-сосудистые осложнения

СД 2 типа

без СД 2 типа

Ишемический

Инсульт

Площадь АСБ, мм ТИМ/ИАД>0,11

ПГР<0

Площадь АСБ, мм

ИР<1,0

ТИМ, мм

Инфаркт

Миокарда

Площадь АСБ, мм

ТИМ/ИАД>0,11

ИР<1,0

Возраст

РРинт

Площадь АСБ, мм

ИР<1,0

Возраст

Другие сердечно-сосудистые осложнения

Площадь АСБ, мм

ТИМ/ИАД>0,11

Пульсовое АД>50 мм рт. ст.

Площадь АСБ, мм

ИР<1,05

ТИМ, мм

Результаты исследования позволили разработать усовершенствованный алгоритм цветового дуплексного сканирования артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа (рис.7). Наряду с ТИМ и другими традиционными показателями гемодинамики (степени стеноза БЦА и суммарного стеноза), этот алгоритм включает предложенные нами ультразвуковые показатели: интерадвентициальный диаметр сонных артерий в области АСБ и в интактной области; индекс ремоделирования с определением характера ремоделирования; отношение ТИМ/ИАД; радиальное растяжение в области АСБ и в интактной области с вычислением продольного градиента растяжения, определение площади АСБ сонных артерий.

Традиционные УЗ показатели Новые УЗ показатели

  ЛСК, ДСК, PI / ИАД интактная область

  ТИМ ИАД в области АБ

  Степень стеноза БЦА,% ИР = ИАДАБ/ИАДинт

 

  Суммарный стеноз,%  ТИМ/ИАД

  РР = (ИАДс-ИАДд)/ИАДд100%

  ПГР=РРАСБ-РРинт

  Площадь АСБ

Рисунок. 7. Алгоритм проведения цветового дуплексного сканирования сонных артерий у больных с СД 2 типа.

ВЫВОДЫ

  1. По данным клинико-инструментального обследования 546 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, который у 184 из них протекал на фоне СД 2 типа, у 81% больных выявлено одновременное поражение трех сосудистых бассейнов, то есть имел место мультифокальный атеросклероз. У всех больных с СД 2 типа была ишемическая болезнь сердца и хроническая ишемия нижних конечностей, обусловленная преимущественно дистальным поражением. 81% больных имели хроническую мозговую сосудистую недостаточность. Из числа обследованных одновременное атеросклеротическое поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 77% больных без диабета.
  2. Возраст обследованных больных независимо от наличия СД 2 типа составлял в среднем 65 лет. У больных преимущественно пожилого возраста с атеросклерозом и СД 2 типа соотношение мужчин и женщин было одинаковым в отличие от больных без диабета, среди которых около 70%, составили мужчины. У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди 12 рассмотренных клинических факторов риска наиболее значимым, достоверно влияющим на степень поражения артериальной стенки был СД 2 типа. Методом ЦДС (по увеличению соотношения ТИМ/ИАД общих сонных артерий) выявлена зависимость атеросклеротического поражения от длительности СД 2 типа.
  3. Поражение сонных артерий у больных СД 2 типа выражалось в изменении геометрических показателей в виде увеличения толщины комплекса интима-медия (ТИМ) более 1,2 мм, уменьшении интерадвентициального диаметра (ИАД) менее 8,3 мм, а также в изменении механических свойств сосудистой стенки, которые характеризовались увеличением жесткости и снижением эластичности как на уровне атеросклеротической бляшки, так и в ближайшей интактной области.
  4. Выявлены значительные различия в характере ремоделирования сонных артерий между больными с СД 2 типа и без диабета: у первых – достоверно чаще (р=0,0001) встречалось внутреннее ремоделирование (с индексом меньше 1,0), у вторых – наружное (с индексом больше 1,05). Внутреннее ремоделирование определялось у 49% больных с СД 2 типа и только у 17% больных без диабета. Наружное ремоделирование определялось у 12% больных с СД 2 типа и у 52% больных без диабета.
  5. У всех больных с СД 2 типа наиболее информативным ультразвуковым показателем артериального ремоделирования было отношение ТИМ/ИАД сонных артерий больше 0,13, но лишь у 5% больных без диабета, то есть чувствительность этого показателя составила 100%, а специфичность – 95%. Между больными с СД 2 типа и без диабета выявлены значительные различия в показателях, характеризующих эластичность и жесткость сосудистой стенки таких как продольный градиент растяжения (ПГР) и радиальное растяжение (РР): у первых - отрицательный ПГР имели 70% и лишь 30% положительный, тогда как у вторых 18% и 82% соответственно. У больных с СД 2 типа показатель РР в области атеросклеротической бляшки был статистически значимо меньше, чем у больных без диабета (p<0,001).
  6. По данным многолетнего наблюдения у больных атеросклерозом с СД 2 типа риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений более чем в два раза выше, чем у больных без диабета. Так, у больных с СД 2 типа кумулятивный уровень прожития без инсульта через 5 лет составил 76%, а у больных без диабета – 87% (р=0,03); без инфаркта миокарда у больных с СД 2 типа – 74%, а среди больных без диабета – 92% (р=0,01); без каких-либо сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2 типа – 51% и у больных без диабета – 78% (р<0,01).
  7. Прогностическое значение основных из 10 предложенных нами ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2 типа отличается от больных без диабета. Так, у больных с СД 2 типа такими факторами, способствующими развитию ишемического инсульта были отношение ТИМ/ИАД больше 0,11 и показатель продольного градиента растяжения меньше 0, а у больных без диабета – величина ТИМ больше 1,2 мм и индекс ремоделирования меньше 1,05. У больных с СД 2 типа факторами развития инфаркта миокарда были отношение ТИМ/ИАД больше 0,11, индекс ремоделирования меньше 1,0 и показатель радиального растяжения в интактной области (в среднем составивший 4,5), а у больных без диабета – только индекс ремоделирования меньше 1,05. Площадь атеросклеротической бляшки в сонных артериях, тесно коррелировала с процентом стенозирования и была одинаково значимым фактором риска всех сердечно-сосудистых осложнений независимо от наличия СД 2 типа.
  8. Исходя из уравнения модели Кокса, относительный риск развития ишемического инсульта у больных с СД 2 типа на каждый мм2 атеросклеротической бляшки, и отношении ТИМ-ИАД больше 0,11 и отрицательном значении продольного градиента растяжения возрастает в 3 раза. Относительный риск развития инфаркта миокарда у этих больных на каждый мм2 атеросклеротической бляшки и отношении ТИМ-ИАД больше 0,11 и индексе ремоделирования меньше 1,0 увеличивается в 7. Среди изучаемых нами факторов, совместно влияющих на риск развития других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных СД 2 типа на каждый мм2 атеросклеротической бляшки при отношении ТИМ-ИАД больше 0,11 относительный риск составил 3,6.
  9. Цветовое дуплексное сканирование с определением механических и геометрических параметров сонных артерий является высоко информативным методом прогнозирования клинического течения атеросклероза и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Практические рекомендации

  1. С целью раннего выявления атеросклеротического поражения всем больным с СД 2 типа старше 40 лет необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей.
  2. Для своевременной диагностики нарушений компенсаторного ремоделирования у всех больных с атеросклерозом и СД 2 типа при ЦДС сонных артерий должно применяться определение ультразвуковых показателей  геометрических и механических свойств сосудистой стенки в местах локализации атеросклеротических бляшек и ближайших интактных областях с подсчетом индекса ремоделирования
  3. Для прогнозирования возможности возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых ишемических осложнений атеросклероза у больных  СД 2 типа необходимо проводить подсчет относительного риска на основании оценки сочетания клинических и ультразвуковых показателей.
  4. Как у больных с СД 2 типа, так и у больных без диабета для прогнозирования течения ишемической болезни сердца, хронической мозговой сосудистой недостаточности и хронической ишемии нижних конечностей и определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза целесообразно использование такого показателя, как площадь атеросклеротических бляшек. При этом, чем больше показатель площади бляшки, тем больше риск осложнений и прогностически хуже течение заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Седов В.П., Носенко Е.М., Дадова Л.В., Морозова Ю.А. Роль современных неинвазивных методов исследования в диагностике и выборе лечения у больных атеросклерозом нижних конечностей. В материалах международной конференции «Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей.- Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.- № 2 (приложение).- C. 18-19.

2. Носенко Е.М., Седов В.П., Дадова Л.В., Кошкин В.М. Мультифокальный характер поражения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В материалах Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 2000.- № 2.- с.139.

3. Кошкин В.М., Носенко Е.М., Седов В.П., Дадова Л.В., Кунижев А.С.

Нерешенные проблемы оценки тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей. В материалах 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М.- 2000 г.- С.12.

4. Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В., Морозова Ю.А., Седов В.П. Место тредмил-теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.- Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-№ 2.- С.10-14.

5. Дадова Л.В., Носенко Е.М., Преображенский Д.В. Сравнение горизонтального и наклонного тредмил-тестов у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. В материалах VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 2002.- Клиническая геронтология.- 2002.-Т.8.- № 8.- С.8-9.

6. Носенко Е.М., Дадова Л.В. Поражение сосудистого русла у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа. В сборнике материалов VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии.- 2002. ИПК «Платина».- Красноярск.- 2002.- С.130-131.        

7. Дадова Л.В., Носенко Е.М. Ультразвуковая оценка риска декомпенсации кровообращения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В материалах Первой международной конференции  «Высокие медицинские технологии ХХI века». -Испания, Бенидорм- С.19.

8. Кошкин В.М., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Носенко Е.М., Дадова Л.В. Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике. Методические рекомендации под редакцией академика В.С. Савельева. - М.-2002.- 44 С.

9. Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В. Классификация тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. - Учебное пособие под редакцией академика В.С. Савельева. - М.- 2002.-8 С.

10. В.М.Кошкин, Л.В.Дадова, А.С.Кунижев, И.В.Кошкина, З.К.Жаркова. Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Учебное пособие (под редакцией академика В.С.Савельева). Москва. -2002. -9 С.

11. Савельев В.С., Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В., Грачева О.А., Кошкина И.В., Агафонов В.Ф. Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа. Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003, - т.9, № 1, С. 9-20.

12. Носенко Е.М., Сидоренко Б.А., Кошкин В.М., Дадова Л.В., Грачева О.А., Кошкина И.В., Корочкина Г.В. Сравнение клинических и макроструктурных изменений артерий нижних конечностей при атеросклерозе с сахарным диабетом 2 типа. В материалах Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее».-2003.- Санкт-Петербург.- С. 184-185.

13. Носенко Е.М., Сидоренко Б.А., Кошкин В.М., Дадова Л.В., Грачева О.А., Кошкина И.В., Ушакова Т.И. Клинические проявления и характер поражения сосудистого русла при атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология.- 2003. - т.43, № 3. - С. 36-42.

14. Сидоренко Б.А., Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В., Грачева О.А., Кошкина И.В., Корочкина Г.В. Сопоставление клиники и макрогемодинамики при атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа. В сборнике докладов Х Международной научной конференциии «Ангиодоп -2003». Россия, Сочи, 2003. - С.183-185.

15. Дадова Л.В., Носенко Е.М., Корочкина Г.В. Ультразвуковая оценка риска декомпенсации кровообращения у больных облитерирующим атеросклерозорм артерий нижних конечностей. В сборнике материалов 4-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2003. - С .97.

16. Носенко Е.М., Корочкина Г.В., Дадова Л.В., Носенко Н.С. Мультифокальный характер атеросклеротического поражения больных коронарной болезнью сердца. В сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003.- С.32-34.

17. Носенко Е.М., Преображенский Д.В., Корочкина Г.В., Дадова Л.В. Цветовое дуплексное сканирование и тредмил-тест в оценке риска декомпенсации артериальной недостаточности у больных атеросклерозом периферических артерий. В сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003. - С.34-35.

18. Сидоренко Б.А., Носенко Е.М., Дадова Л.В., Грачева О.А., Корочкина Г.В. Сопоставление клиники и макрогемодинамики при атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2-го типа. В сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003. - С.49-51.

19. Носенко Е.М., Корочкина Г.В., Дадова Л.В., Носенко Н.С., Шмырев В.И. Цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий у больных неврологического стационара. В сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003. - С.147-149.

20. Носенко Е.М., Дадова Л.В., Корочкина Г.В., Носенко Н.С. Атеросклеротическое поражение периферических артерий на фоне сахарного диабета 2 тип у пожилых больных. В материалах Третьего Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2004 - С.395-396.

21. Носенко Е.М., Домницкая Т.М., Дадова Л.В., Грачева О.А., Носенко Н.С. Об информативной значимости лодыжечно-плечевого индекса у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа. В материалах Третьего Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2004 г. - С.397.

22. В.М.Кошкин, А.И.Кириенко, Л.В.Дадова, И.В.Кошкина. Фармакотерапия диабетической ангиопатии. Пособие для врачей (под редакцией академика В.С.Савельева). Москва. -2004.-19 С.

23. Домницкая Т.М., Грачева О.А., Корочкина Г.В., Дадова Л.В., Сидоренко Б.А., Носенко Е.М. Неинвазивная диагностика состояния артериального русла нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология.-2006.-№ 1.- С.32-38.

24. Дадова Л.В., Сальникова И.А., Носенко Е.М., Крутова Т.В., Сидоренко Б.А. Зависимость величины показателя толщины комплекса интима-медия у больных атеросклерозом брахиоцефальных артерий от наличия сахарного диабета 2 типа. В материалах ХIII Международной научной конференции «Ангиодоп –2006». Россия, Сочи, 2006. - C.34-35.

25. Дадова Л.В., Корочкина Г.В, Носенко Е.М., Домницкая Т.М., Носенко Н.С. Детерминанты прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей по данным цветового дуплексного сканирования. В материалах ХIII Международной научной конференции «Ангиодоп –2006». Россия, Сочи, 2006. - C.35-37.

26. Сальникова И.А., Носенко Е.М., Крутова Т.В., Дадова Л.В., Сидоренко Б.А. Особенности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа. В материалах ХIII Международной научной конференции «Ангиодоп –2006». Россия, Сочи, 2006. - C.119-120.

27. В.М.Кошкин, Л.В.Дадова, П.Б.Калашов, К.И.Синякин. Лечебная программа у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: консервативная терапия проводимая в амбулаторных условиях. Справочник поликлинического врача. -2006. – №4. -C.71-74.

28. Дадова Л.В., Носенко Н.С., Носенко Е.М., Сальникова И.А., Азарян А.С. Факторы риска и предикторы возникновения инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа. В материалах 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва, 2007.- С 83.

29. Дадова Л.В., Носенко Н.С., Носенко Е.М., Сальникова И.А., Азарян А.С. Факторы риска и предикторы возникновения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. В материалах 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва, 2007.- С. 84.

30. Дадова Л.В., Носенко Е.М., Сальникова И.А., Крутова Т.В., Домницкая Т.М., Носенко Н.С., Корочкина Г.В., Сидоренко Б.А. Особенности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с сахарным диабетом 2 типа. Кардиология. – 2007. - № 10. - С. 45-50.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.