WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

                      На правах рукописи

Милягина Ирина Викторовна

Клиническое значение определения
эластических свойств сосудов
и уровней артериального давления в различных
сосудистых бассейнах
у больных артериальной гипертонией

14.00.05 внутренние болезни

  АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Смоленск 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант

доктор медицинских наук профессор Поздняков Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Якушин Сергей Степанович

доктор медицинских наук профессор Бойцов Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Козырев Олег Анатольевич

Ведущая организация – Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и СР РФ

Защита состоится «_______»_____________________2008 г.  в ________ часов 
на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «___» _____________200  г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор          Л.В. Тихонова

Актуальность изучаемой проблемы определяется тем, что артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), способст­вует развитию атеросклероза, приводит к инфаркту миокарда, мозговому инсульту, сердечной недостаточности (Чазова И.Е., 2002; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004; Kearney P.M., et al., 2005; Lawes C.M., et al., 2006).  Это связано не только с высокой распростра­ненностью гипертонии, низкой выявляемостью ранних стадий болезни и неудовлетворительной приверженностью больных к лечению (Остроумова О.Д., Недогода С.В. и др., 2003; Шальнова С.А., 2005; Уринс­кий А.М. и др., 2006), но и с тем, что мы еще не знаем многих звеньев патогенеза этого заболевания, не владеем методикой индивидуализированного подбора антигипертен­зивной терапии.

В последние годы внимание исследователей привлекает состояние сосудистой стенки у больных АГ, как с позиции объяснения механизмов формирования заболевания, так и с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В зарубежной литературе появилось достаточно много публикаций, в которых с повышением артериальной жесткости связывают не только развитие АГ (O’Rourke M.F., 1982; Simon A.C., et al.,  1985), но и ассоциированных с ней заболеваний и осложнений (Boutouyrie P., et al., 2002; Laurent S., at el, 2003;  Weber T., et al., 2004; Schram M.T., et al., 2005). В настоящее время артериальная жесткость используется для анализа гемодинамических изменений, наблюдаемых при различных клинических состояниях, для лучшего понимания патоге­неза сердечно-сосудистых заболеваний, с целью объяснения механизма действия лекарст­венных пре­паратов. В России исследования в этом плане начались лишь в послед­ние годы. Имеющиеся в настоящее время материалы свидетельствуют, что магистральные сосуды при АГ являются не только органом-мишенью, но им принадлежит са­мос­то­ятель­ная роль и в прогрессировании гипертонии, а возможно и в ее развитии (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2002; Бойцов С.А. и др., 2006).

Артериальная жесткость может быть интегральным показателем сердечно-сосудис­того риска, который отражает воздействие на организм отрицательных факторов в течение жизни человека (Safar M.E., et al., 2003; Орлова Я.А., Агеев Ф.Т., 2006).  Показано, что жесткость сосудистой стенки зависит от возраста человека (Mitchell G.F., et al., 2004; O’Rourke M.F., et al., 2004; Nichols W.W., 2005; Nichols W.W., et al., 2005; Takahashi K., et al., 2005), на нее влияют уровень АД (Laurent S., et al., 2001; Safar M.E., 2004), курение (Mahmud A., et al., 2003; Vlachopoulos C., et al., 2004), масса тела (Czernichow S., et al., 2005; Ferreira I., et al., 2005), гипер­хо­лес­теринемия (Kontopoulos A.G., 2003; Wojcie­chow­ska W. et al., 2004) и другие факторы риска (ФР).

Для оценки эластичности сосудистой стенки в настоящее время используется каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). Показано, что каротидно-феморальная СРПВ является независимым предиктором сердечно-сосу­дистой смертности, сердечно-сосудис­тых катастроф у больных артериальной гипер­тонией (Bou­touyrie P., et al., 2002;  Laurent S., et al., 2003) и в общей популяции в целом (Shokawa T., et al., 2005; Mattace-Raso F.U., et al., 2006; Willum-Hansen T., et al., 2006). Показано, что жесткость стенки аорты является лучшим предиктором, чем каждый из классических ФР.

В Японии предложен метод регистрации плече-лодыжечной СРПВ, которая отра­жает распространение пульсовой волны на более глобальном участке магистральных артерий. Было показано, что плече-лодыжечная СРПВ кор­релирует с аортальной СРПВ (Ya­ma­shina A., et al., 2002). Была установлена корреляционная зависимость величины СРПВ от возраста, уровня АД, общего холестерина и других факторов сердечно-сосудистых заболеваний (Munakata M., et al., 2003; Yamashina A., et al., 2003; Okamura T., et al., 2004; Tomiyama H., et al., 2004). Однако эти материалы касаются преимущественно японской популяции, а в других странах подобные исследования только начинаются. Кроме этого, СРПВ зависит не только от жесткости сосудов, но и от уровня АД у больного в момент проведения исследования. Это существенно снижает прогностическую значимость ме­тодов определения СРПВ, особенно при повышении АД.

Жесткость артериальной стенки может быть оценена и путем контурного анализа пульсовой волны, определением центрального АД, явлений аугментации и амплификации давлений (Laurent S., et al., 2001; O’Rourke M.F., et al., 2004; Safar M.E., 2004; Nichols W.W., et al., 2005). Эти методы исследования до последнего времени в России были не доступны. Для оценки жесткости сосудистой стенки японскими исследо­вателями предложен новый показатель – сердечно-лодыжечный сосудистый индекс жесткости CAVI, который позво­ляет оценить жесткость сосудистой стенки вне зависимости от уровня АД, дейст­вующего на стенку артерии в момент регистрации. Однако исследования с исполь­зованием данного метода в Японии только начинаются (Yambe T., et al., 2004; Shirai K., et al., 2006). Не определены нормативные величины этого показателя в различ­ных возрастных группах, не изучено влияние на него факторов риска ССЗ, не установлена его прогностически значимая величина.

Кроме этого, требует переосмысления и сама методика измерения АД. Показано, что традиционное измерение АД на плечевой артерии не отражает истинный уровень цент­­рального давления, повреждающее действие его на сосуды, не всегда позволяет адекватно оценивать эффективность антигипертензивной терапии (Asmar R.G., et al., 2001; London G.M., et al., 2004; Nichols W.W., O’Rourke M.F., 2005; The Caf, 2006).

Поэтому представляется целесообразным провести апробацию современных методов оценки эластических свойств сосудистой стенки,  внедрить метод контурного анали­за пульсовой волны, методику одно­временной регистрации артериального давле­ния в различных сосудис­тых бассейнах, и на основании этих методов изучить роль артериальной жесткости в развитии артериальной гипертонии и ее осложнений. Необхо­димо про­анализировать роль жесткости сосудистой стенки в реализации факторов риска гипертонии, определить возможность использования этих новых методов диагностики для скрининговых исследований с целью выявления групп высокого риска ССЗ.

Цель исследования - оптимизация диагностики и лечения артериальной гипер­тонии, профилак­тики сердечно-сосудистых осложнений на основе определения жесткости магистральных сосудов, измерения АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей, кон­тур­ного анализа центральной и периферической пульсовой волны.

Задачи исследования:

1.Установить величину показателей жесткости артериальной стенки у практически здоровых людей с использованием плече-лодыжечного метода регистрации СРПВ и индек­са жесткости CAVI, представить формулы для расчета нормативных показателей жесткости в различных возрастных группах.

2. Определить влияние факторов, связанных с эластическими свойст­вами сосудов, на уровни АД в аорте, в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей. Пред­ставить нормативные значения АД в восходящем отделе аорты (центральное АД) и в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей.

3. Выявить гендерные особенности артериальной жесткости, явлений аугментации и амплификации артериального давления в аорте и в сосу­дистых бассейнах верхних и нижних конечностей.

4. Используя в качестве модели различной артериальной жесткости естественную возрастную инволюцию сосудистой стенки, изучить влияние сосудистой жесткости на уро­в­ни АД в различных сосудистых бассейнах у нормотоников и больных АГ.

5. Используя в качестве модели различные темпы ремоделирования сосудов элас­тического и мышечного типа, определить роль эластичности сосудистой стенки в форми­ровании гипертонии в различных возрастных груп­пах.

6. Установить патогенетические механизмы формирования изолирован­­ной систоли­ческой артериальной гипертонии (ИСАГ) молодого возраста, определить возмож­ность диагностики «ложной» гипертонии моло­дых методом одновременной регистрации АД в бассейнах верхних и нижних конечностей.

7. Изучить влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболева­ний: уровня АД, суточного профиля давления, наследственной предрасположенности к гипертонии, индек­са массы тела, окружности талии, общего холестерина плазмы крови на показатели арте­риальной жесткости.

8. Изучить жесткость артериальных сосудов и особенности уровней АД в различ­ных сосудистых бассейнах у больных сахарным диабетом (СД), зави­симость их от типа и стажа заболевания, уровня глюкозы плазмы крови.

9. С целью уточнения причин существенных различий в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности жителей России и Японии провести сравнительный анализ жесткости магистральных сосудов у россиян и японцев.

10. Изучить влияние на уровни АД в различных сосудистых бас­сей­нах и на жест­кость артериальных сосудов ингиби­торов ангиотензин-превращающего фермента, бета-адре­но­­блокаторов и дигидропиридиновых антагонистов кальция.

Научная новизна исследования

Разработано новое направление диагностики и лечения артериальной гипертонии, профилактики сердечно-сосудистых осложне­ний путем выявления патогенетических ме­х­анизмов повышения АД на основе контурного анализа пульсовой волны, определения элас­­ти­ческих свойств сосудов и уровней АД в аорте и в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей.

Впервые в России (и в Европе) проведены клинические испытания и внедрен в практику работы врача метод объемной сфигмографии с определением плече-лодыжеч­ной скорости распростра­нения пульсовой вол­ны и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса жесткости артери­альных сосудов. Впервые в России проведены клинические испы­тания метода контурного анализа пульсовой волны и определения центрального уровня АД путем аппланационной тонометрии. Метод внед­рен в клини­ческую практику.

Впервые обоснована клиническая значимость одновременного измере­ния АД в сосудистых бассейнах не только верхних, но и нижних конечностей. Впервые показана более высокая зависимость АД на ниж­них конечностях от жесткости артериальных сосудов. Впервые показана возможность определения пропульсивной способности сер­дечно-сосу­дистой системы методом определения гради­ента диастолического давле­ния между сосудистыми бассейнами рук и ног.

Впервые показаны гендерные особенности АД, обеспечивающие оптимальные усло­­вия гемодинамики у женщин в молодом и среднем возрасте, – более высокий гра­диент диастолического давления между централь­ным давлением и давлением на нижних конечностях.

Впервые показаны единые механизмы поддержания определен­ного уровня АД у нор­мотоников и повышения его у гипертоников в различных возрастных группах. Уточнено влияние упруго-эластических свойств аорты и магистральных артерий на АД в различ­ных сосудистых бассейнах.

Впервые определена различная роль ударного объема, жесткости магистральных сосудов, амплификации и аугментации пульсо­вого давления в поддержании опреде­лен­ного уровня АД в нор­ме и при АГ в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей. Впервые показана различная зависимость диастолического и пульсового давления от жесткости сосудов в различном возрасте. Уста­новлено преимущественное влияние жест­кости магистральных сосудов на уровень диастолического артериального давления в молодом возрасте и на пульсовое давление в старших возрастных группах.

Впервые установлена прогностически значимая величина плече-лодыжечной ско­рости распространения пульсовой волны и сердечно-ло­дыжечного сосудистого индекса жесткости CAVI, критерии ускоренного ремодели­ро­ва­ния сосудов у нормотоников и боль­­ных артериальной гипертонией в различном возрасте.

Впервые показана возможность диагностики «ложной» ИСАГ молодого возраста методом одновременной регистрации АД на верхних и ниж­них конечностях, даны диаг­ностические критерии «ложной» АГ молодых, уточнены механизмы ее фор­миро­ва­ния.

Впервые показана возможность диагностики артериальной гипертонии, обуслов­ленной ранним ремоделированием сосудов, на доклини­ческой стадии (предгипертонии) путем измерения АД в сосудистых бассейнах нижних конечностей, определения жест­кости сосудистой стенки.

Впервые изучено влияние различных групп лекарственных препаратов на уровни АД в сосудистых бассейнах нижних конечностей, на градиент диастолического давления между аортой и сосудами нижних конечностей.

Впервые проведено сравнение плече-лодыжечной скорости распространения пуль­совой волны у россиян и японцев. Установлено, что в российской и японской популяциях отсутствуют различия в генетических факторах, которые бы определяли более высокую скорость ремоделирования сосудов у россиян.

Практическая значимость работы

1. Показана целесообразность использования плече-лодыжечного метода объемной сфигмографии для скрининговых исследований населе­ния с целью выявления лиц с признаками поражения сосудистой системы, для обследования больных АГ с целью стра­тификации риска сердечно-со­су­дис­тых заболеваний (определения лодыжечно-плече­вого индекса, скорости распространения пульсовой волны), диагностики поражений магистральных артерий, уточнения механизмов повышения АД у конкретного больного.

3. Разработаны нормативные значения жесткости магистральных сосудов, определяемые плече-лодыжечным методом объемной сфигмо­гра­фии, для европейской популяции. Определены формулы для расчета нормальных показателей жесткости сосудов в различных возрастных группах. Представлены величины скорости распрост­ранения пульсовой вол­ны для сосудов эластического и мышечного типов, характеризующие ускоренный темп ремо­дели­ро­ва­ния магистральных сосудов для различных возрастных групп нормотоников и больных артериальной гипертонией.

4. Установлена прогностически неблагоприятная величина сердечно-ло­ды­жечного сосудистого индекса CAVI и плече-лодыжечной скорости распрост­ранения пульсовой вол­­ны по сосудам эластического типа.

5. Показана клиническая значимость определения уровней АД в аорте, в сосудистом бассейне не только верхних, но и нижних конеч­ностей для оценки пропульсивной способности сердечно-сосудистой системы, диагностики поражений магистральных сосудов. Определены нормативные значения уровней АД в сосудистых бас­сей­нах верхних и ниж­них конечностей, в аорте для различного возраста у мужчин и женщин.

6. Даны критерии диагностики «ложной» изолированной систолической артерии­альной гипертонии у молодых мужчин методом объемной сфиг­мографии и мето­дом аппланационной тонометрии. Определены критерии выявления доклинической стадии арте­риальной гипертонии молодого возраста (предгипертонии), обусловленной ранним сосудистым ремодели­ро­ва­нием.

7. Показана целесообразность включения в комплексное лечение боль­ных АГ с призна­ками ремоделирования сосудов ингибиторов ангиотензин-превращающего фермен­та, при высокой аугментации давления – антагонистов кальция, а с целью усиления пропуль­сивной способности магистральных сосудов – высокоселективных бета-адрено­блока­торов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Эластические свойства сосудов путем демпфирования, аугментации и ампли­фи­кации пульсовой волны в различ­ной степени модифицируют уровни АД в аорте и в со­судис­тых бассейнах верхней и нижней половины тела и играют существенную роль в развитии артериальной гипертонии.

2. Оценка эластических свойств сосудистой стенки, контурный анализ пульсовой волны, измерение АД в аорте и в бассейнах верхних и ниж­них конечностей позволяют  уста­новить основные факторы повышения АД у больных артериальной гипертонией, выявить больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболева­ний: повышение АД,  наследст­вен­ная предрасположенность к гипертонии, масса тела, окружность талии, гиперхолестеринемия, гипергликемия – в опре­деленной степени реализуются путем небла­го­приятного воз­действия на эластические свойства сосудов.

4. Повышение жесткости сосудов эластического типа является показанием к на­зна­чению ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и дигидропиридиновых антаго­нистов кальция, повышение жесткости сосудов мышечного типа – для дигидропи­риди­новых антагонистов кальция, низкий градиент диастолического давления между сосудистыми бассейнами верхних и нижних конечностей – для высокоселективных бета-адрено­блокаторов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ «Смоленская областная клини­ческая больница», в работу ГУЗ «Областной кардиологический диспансер Московской облас­ти», в практику научных исследований отдела новых методов диагностики НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ. Основные положения и выводы работы внедрены в курс препо­давания на кафедре терапии ФПК и ППС и кафедры эндокринологии Смоленской государственной медицинской академии, используются при проведении циклов усовершенствования врачей Смоленской, Брянской, Калужс­кой, Орловской и Калининградской областей. Издано практическое руководство для врачей «Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертонии».

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на Смоленской областной научно-практической конференции «Новые возможности в терапии сердечно-сосудистых заболеваний» (Смоленск, 2000 г.), ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2002 г.), конгрессе кардиологов стран СНГ (С-Петербург, 2003 г.), 1 Международном симпозиуме медицинских технологий в России и Японии (Сендай, 2003 г.), 8 Международном форуме по оценке сердечно-сосудистой помощи (Монте-Карло, 2004 г.), 3 съезде по гипертонии, диабету и почечным заболеваниям (Генуя, 2004 г.), 19 научно-практической конференции Американского общества по артериальной гипертонии (США, 2004 г.), 5 межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России (Воронеж, 2005 г.), выставке-кон­ференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (Смоленск, 2005 г.), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006 г.), 11 Международной научно-практической конференции «Пожилой больной, качество жизни» (Москва, 2006 г.), 27 меж­областной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России (Смоленск, 2006 г.), научно-практической конференции «Вопросы оптимизации тактики лечения пациентов СД 2 типа и сердечно-сосудистой патологии на основе доказательной медицины» (Смоленск, 2006 г.), 3 Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007г.), 8 Всероссийской научно-практической конференции «Технологии функциональной диагностики в современной клинической практике» (Москва, 2007 г.), 28 Региональной научно-практической конференции с международным участием (Смоленск, 2007 г.), японо-российском сателлитном симпозиуме (Москва, 2007 г.), заседании Смоленского областного научного общества терапевтов «Артериальная гипертензия, ассоциированные клинические состояния: новые перспективы лечения» (Смоленск, 2008 г.), 4 Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008 г.), 10 Юбилейном научно-образова­тельном форуме «Кардиология 2008» (Москва, 2008 г.), 18 научном конгрессе Европейского общества по гипертонии и 22 научном конгрессе международного общества по гипертонии (Берлин, 2008 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 80 работ, из них 34 – в центральной печати, 16 – в зарубежной печати, 15 – в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из вве­де­ния, обзора литературы, материалов и методов исследования, 11 глав собственных иссле­до­ваний, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертационная работа иллюстрирована 40 рисунками и 100 таблицами. Список лите­ратуры содержит библиографические сведения о 421 литературном источнике, из них  76 – отечественных и 345 – зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Контрольную группу составили 505 практически здоровых людей (224 мужчины и 281 женщина) в воз­расте 17-91 лет (средний возраст – 39,3±19,07 лет). В эту группу вклю­ча­лись лица, не предъявлявшие жалоб, считавшие себя практически здоровыми, не имев­шие клинических признаков поражения сердечно-сосудистой и других систем, с уровнем офисного АД ниже 140/90 мм рт.ст.

В группу больных АГ вошли 1044 пациента с эссенциальной АГ I-III степени в воз­расте от 17 до 98 лет (50,9±16,39 лет). Длительность АГ составила от 6 месяцев до 48 лет (8,5±7,96 лет). Средние цифры офисного САД составили 150,1±18,15 мм рт.ст., офисного ДАД – 90,1±11,79 мм рт.ст. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка  выявлялись у 54,6%. Уровень глюкозы в венозной плазме натощак составил в среднем 5,2±0,84 ммоль/л, общего холестерина  – 5,8±1,26 ммоль/л.  На основе полу­ченных данных обследования I стадия АГ была выявлена у 438 (42%) больных, II – у 282 (27%) и III – у 324 (31%) пациентов.

В группу больных сахарным диабетом вошел 261 человек (55 - с 1 типом и 206 - со 2 типом) средней степени тяжести в возрасте от 17 до 80 лет (51,7±11,82 лет). Все больные СД получали пероральную сахаро­снижающую терапию и/или инсулинотерапию. Стаж СД колебался от 1 до 30 лет и составил в среднем 7,18±6,48 лет. У 153 (87,4%) пациентов наблюдалась АГ I-III степени, все они получали терапию антигипер­тен­зивными препаратами. Уровень глюкозы в венозной плазме натощак составил в среднем 9,89±3,29 ммоль/л, общего холестерина – 6,0±1,56 ммоль/л. Концентрационная и азотовыделитель­ная функции почек у пациентов с сахарным диабетом были сохранены.

Из исследования исключались больные с симптоматической АГ, с пороками серд­ца, обострениями ИБС, перене­сшие в течение ближайших 6 месяцев инфаркт миокарда или инсульт, с почечной, печеночной, легочной, тяжелой сердечной (III-IV функцио­наль­ные классы) недостаточностями, другими сопутст­вующими острыми и хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации и обострения.

Для оценки состояния сосудистой системы использован метод объемной сфигмографии с помощью аппарата «VaSera-1000» («Fukuda Denshi», Япония). Аппарат автоматически осциллометрическим методом измеряет АД, с помощью объемной сфигмографии регистрирует пульсовые волны и осуществляет необходимые измерения, которые характеризуют жесткость магистральных сосудов. В данном исследовании исполь­зовался плече-лодыжечный метод регистрации скорости распространения пуль­совой волны: между плечом и правой голенью (R-PWV, м/с), между плечом и левой голенью (L-PWV, м/с), между сердцем и плечом (B-PWV, м/с). R-PWV и L-PWV – скорость распространения пульсовой волны по сосудам преимущественно эластического типа, B-PWV – скорость распространения пульсовой волны по сосудам преимущественно мышечного типа. С помощью аморфных датчиков регистрировалась каротидно-фемо­ральная СРПВ (PWV-аорта, м/с). Определялся сердечно-лоды­жечный сосудистый индекс (CAVI), не зависящий от уровня АД в момент регистрации и отражающий истинную жесткость стенки сосудов. Этот индекс оценивает жесткость артериальной стенки, обусловленную ее морфологическими изменениями и, в меньшей степени, сосудистым тонусом. Вычисляется по формуле: CAVI = 1/a [1/k2(lnPs/Pd)PWV′2 + b], где Ps – систолическое АД, Pd – диастолическое АД,  PWV′ – СРПВ, k, a, b – постоянные величины.

Кроме того, определялись индекс аугментации (AI): AI-R – показатель, полу­чае­мый при регистрации пульсовой волны на плечевой артерии (справа); лодыжечно-плече­вой индекс (R/L-ABI) справа/слева, биологический возраст (лет).

Аппланационная тонометрия на аппарате «SphygmoCor» («AtCor medical», Австралия) осуществлялась с целью определения центрального АД и контурного анализа пульсовых волн. С помощью аппланационного датчика регистрировалась пульсовая волна на лучевой артерии, методом инверсированной трансферной функции определялась пульсовая волна в восходящем отделе аорты. Для калибровки АД оно измерялось на плечевой артерии. По форме пульсовой волны (рис. 1) определялись показатели периферической гемодинамики: периферические виды давления (мм рт.ст.) – систолическое (P-SP), диастолическое (P-DP), пульсовое (P-PP) давление, дав­ление в точке P1 (P-P1), соответствующее уровню АД, обусловленному сердечным выбросом, и в точке P2 (P-P2), соответствующее уровню АД в точке отраженной волны; центральные виды давления (мм рт.ст.) – систолическое (C-SP), диастолическое (C-DP) и пульсовое (C-PP) давление, давление в точке P1 (С-Р1) и в точке Р2 (С-Р2). Кроме того, определялось центральное давление аугментации (C-AP = С-P2 – С-P1, мм рт.ст.), индексы аугментации (%) периферический (P-AI = (P-P2 – P-DP) / (P-P1 – P-DP)) и центральный (C-AI = (С-P2 – C-DP) / (C-P1 – C-DP)), индекс аугментации (C-AP/C-PP) с поправкой на ЧСС (C-AGPH-HR75, %). Измерялись временные показатели: время Т1 (С-Т1, мс), время начала отраженной волны (С-Т1R, мс), время Т2 (С-Т2, мс).

Рис. 1. Расчет показателей центральной и периферической пульсовой волны по методу  аппланационной тонометрии

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с помощью автоматической портативной системы «A&D ТМ-2021» (Япония). Рассчитывались средние цифры АД за сутки, за дневные и ночные часы (мм рт.ст.), вариабельность АД (мм рт.ст.), показатель нагрузки систолическим и диастолическим давлением за сутки, за день и за ночь (индекс времени, %), степень ночного снижения систолического и диастолического АД (%).

Графический анализ тонов Короткова осуществлялся с целью оценки основных показателей центральной гемодинамики. Исследование проводилось на аппарате KSG (Korotkoff Soundgraph), серийная модель GP-303 («Parama-Tech», Япония). Это ртутный сфигмоманометр, который во время автоматического измерения АД с по­мощью манжетки на плечевой артерии записывает пульсовые волны, а специальной мембраной регистрирует вибрации – тоны Короткова. Важным достоинством аппарата является определение ударного объема (УО, мл) и минутного объема крови (МОК, л/мин), сердечного индекса (СИ, л/м2), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, дин/сек/см-5).

Исследование сонных артерий проводилось на ультразвуковом аппарате «Sonos-2500» («Hewlett Packard», США) сосудистым датчиком 7,5/5,5 МГц. Оценивались качественные и количественные показатели: форма и диаметр общих сонных артерий, их прохо­ди­мость и эхогенность, деформации, наличие атеросклеротических бляшек, величина и состояние комплекса интима-медиа (КИМ). Величина КИМ (ВКИМ) оценивалась на протяжении 1 см задней стенки общей сонной артерии в 2 точках – в области бифуркации (КИМ1) и на отдалении (КИМ2). 

ЭхоКГ обследование проводилось на ультразвуковом аппа­рате «Sonos – 2500» («Hewlett Packard», США). При ЭхоКГ в М-режиме измерялась масса миокарда левого желудочка (ЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ рассчитывался как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела, согласно стандартной номограмме. Опреде­ля­лись показатели, харак­те­ри­зующие систолическую и диастолическую функцию левого желудочка.

Полученные результаты обработаны статистически. Данные выражались в виде: средняя (М) ± стандартное откло­нение (SD). В зависимости от характера распределения использовались параметрические и непараметрические методы статистики. Для опреде­ления статистической значимости различий использовались критерий t Стьюдента, критерии Колмогорова-Смирнова, U-критерий Манн-Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применялись критерий знаков, критерий t. Для сравнения более 3-х групп использовался анализ вариант ANOVA. При сравнении дискретных переменных использовался критерий χ2 и точный критерий Фишера. Для оценки корреляционной связи количественных признаков применялись методы линейной регрессии и кор­реля­ционный анализ (коэффициенты корреляции Пирсона, Спирмена). Для выявления взаимосвязи нескольких признаков использован многомерный регрессионный анализ. Различия и корреляционные связи считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели эластических свойств сосудов и уровни АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей у здоровых людей

В таблице 1 представлены показатели эластических свойств сосудов у здоровых людей. В статистическую обработку не вошли пациенты (53 человека) старших возраст­ных групп с лодыжечно-плечевым индексом менее 0,9. Группы мужчин и женщин рандомизированы по возрасту (n=426). Нами получены показатели объемной сфигмо­графии, которые могут служить показателями нормы. Как видно из представлен­ных результатов, у мужчин большинство показателей, отражающих жесткость сосудистой стенки, были несколько выше, чем у женщин.

Таблица 1. Показатели эластических свойств сосудов у здоровых людей (M±SD)

Показатели

Вся группа (n=452)

Мужчины (n=173)

Женщины (n=253)

Возраст (лет)

39,4±18,58

36,6±16,39

36,3±14,63

PWV-аорта м/с

7,2±2,65

6,5±2,28

7,3±2,55*

R-PWV м/с

11,9±2,17

11,9±1,54

11,36±1,74*

L-PWV м/с

11,9±2,09

11,9±1,54

11,4±1,63*

B-PWV м/с

6,2±1,29

6,0±1,13

6,0±1,12

CAVI1

7,8±1,10

7,7±0,66

7,5±0,79**

CAVI 2

7,04±1,36

6,8±0,81

6,76±0,92

AI-R

0,88±0,19

0,85±0,2

0,89±0,18

RB-UT

142,2±41,02

134,8±39,01

143,8±41,96*

LB-UT

142,0±40,84

134,4±38,44

144,5±42,27*

RA-UT

131,4±18,1

127,9±14,96

132,2±16,71*

LA-UT

131,1±17,63

127,3±13,89

130,7±15,44*

Биолог.возраст

38,5±18,5

37,1±15,48

34,4±15,79

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01 по сравнению с мужчинами

Аппарат «VaSera-1000» позволяет регистрировать СРПВ в аорте каротидно-фемо­раль­ным методом. Для оценки жесткости сосудов преимущественно эластического типа методом объемной сфигмографии используется плече-лодыжечная СРПВ с правой и с левой стороны (R-/L-PWV). Это наиболее глобальный участок, который используется для оценки эластических свойств сосудов. Величина его у женщин была незначительно, но ста­тистически значимо меньше, чем у мужчин. Плечевая СРПВ (B-PWV – от сердца до плече­вой артерии) отражает состояние сосудов преимущественно мышечного типа, сред­няя величина ее не зависела от пола.

Наибольшее значение для оценки истинной жесткости сосудов, не зависимой от уровня АД во время исследования, имеет сердечно-лодыжечный сосудистый индекс CAVI, который соответствует индексу жесткости β и отражает степень ремоделирования сосудов. Нами регистрировались два индекса CAVI, один из них CAVI1 – оценивал жесткость со­су­дов на участке от сердца до артерий голени (регистрировался методом объемной сфигмографии), второй индекс –  CAVI2, который характеризует жесткость в аорте.

Следует отметить, что при регистрации показателей CAVI2 и PWV-аорта исполь­зуются аморфные датчики, поэтому качественная регистрация пульсовых волн встречает определенные трудности и не всегда гарантирует достоверность результатов. Наиболее стабильные результаты получены при регистрации CAVI1, поэтому в своих исследованиях мы ориентировались преимущественно на этот показатель. Показатель сосу­дистой жесткости был несколько выше у мужчин, чем у женщин.

Время подъема пульсовой волны в плечевых (R(L)B-UT) и лодыжечных артериях  (R(L)A-UT) является дополнительным показателем и используется для диагностики ок­клюзии артерий.

Как известно, возрастная инволюция сосудистой стенки является ведущим фактором повышения ее жесткости. При увеличении возраста происходит посте­пенное увеличение всех показателей, отражающих жесткость сосудов. Наибольшую зависимость от возраста проявляют показатели СРПВ по сосудам эластического типа, особенно высо­кие темпы нарастания СРПВ определены у нормотоников после 50 лет. За все возрастные периоды величина показателя R-PWV увеличилась на 61%. Следует отметить незначительное увеличение величины СAVI1 в молодом и среднем возрасте и быстрое нарастание индекса жесткости в старшей возрастной группе.

По данным корреляционного анализа наиболее высокую зависимость от возраста имеет CAVI1 (r=0,71, p=0<0,001), несколько меньше эта зависимость – у плече-лоды­жеч­ной СРПВ (R-PWV – r=0,64, p<0,001, L-PWV – r=0,59, p<0,001) и сердечно-плечевой СРПВ (B-PWV – r=0,51, p<0,001). Достаточно высокую зависимость от возраста проявил и индекс аугментации (AI-R – r=0,53, p<0,001).

На основании полученных результатов нами предлагаются формулы для расчета должных величин основных показателей объемной сфигмографии в зависимости от возраста для российской популяции:

B-PWV (м/с)        = 4,6 + 0,04 × возраст

R-PWV (м/с)        = 8,9 + 0,08 × возраст

L-PWV (м/с)        = 9,3 + 0,07 × возраст

CAVI1        = 5,99 + 0,04 × возраст

CAVI2        = 6,32 + 0,04 × возраст

AI-R                = 0,6 + 0,007 × возраст

Метод объемной сфигмографии позволяет одновременно определять уровни АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей. Отмечена склонность к более высоким цифрам систолического АД на правой руке. Асимметрия в уровнях САД более 10 мм рт.ст. отмечена на руках у 14%, а на ногах у 21% здоровых людей. У нормотоников уровень САД на ногах в среднем был выше на 14 мм рт.ст. (р<0,001), чем на руках. Уровень ПАД на ногах был выше на 19 мм рт.ст. (р<0,001), чем на руках.  При этом уровень ДАД был ниже на ногах на 4,7 мм рт ст., чем на руках. Соотношение между уровнями АД в различных сосудистых бассейнах в значительной степени зависит от возраста.

Нами проанализирована зависимость уровней АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей от возраста у здоровых людей (табл. 2). В возрасте до 20 лет уровень САД был несколько выше, чем в возрастной группе от 20 до 30 лет, за счет ПАД.
В последующих возрастных группах увеличение САД происходило на руках за счет ДАД, а на ногах за счет как ДАД, так и ПАД. У здоровых людей после 60 лет ДАД снижается, но про­исходит более существенный прирост ПАД. Таким образом, проведенные исследования показали, что в молодом возрасте на уровень САД преимущественное влияние оказывает высокий ударный объем. Увеличение САД в средних и старших возрастных группах, особенно в бассейнах нижних конечностей, происходит преимущест­венно за счет увеличения жесткости сосудов.

Показатели эластичности сосудов и уровни АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей у больных АГ

  У больных АГ статистически значимо увеличены все показатели сосудистой жесткости. В наибольшей степени увеличена каротидно-феморальная СРПВ (на 26%, р<0,001), плече-лодыжечная СРПВ больше на 19,5%, (р<0,001), сердечно-плечевая на 15,6%. Индекс жесткости CAVI1 у больных АГ больше на 17,5% (р<0,001), а CAVI2 – на 13,3% (р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют, что у больных АГ в большей степени повышена жесткость сосудов эластического типа. Это свидетельствует о том, что степень ремоделирования сосудов определяется уровнем АД – силой повреждающего действия пульсовой волны на сосудистую стенку.

Проанализировано влияние различных уровней АД на жесткость сосудов. Показано, что при увеличении уровня АД происходит увеличение показателей СРПВ и индексов CAVI. Причем, более существенная взаимосвязь выявлена между показателями жесткости и уровнями АД, которые превосходят нормальные значения. Увеличение АД от оптимальных цифр до уровня нормального высокого давления не приводило к сущест­венному увеличению СРПВ и индексов жесткости, а у гипертоников повышение АД сопровождалось более выраженным повышением СРПВ.

Роль повышения уровня АД в увеличении жесткости сосудистой стенки иллюстрируется  и результатами суточного мониторирования АД. Установлена корреляционная зависимость между показателями СМАД и жесткостью сосудов мышеч­ного и особенно эластического типа. Наиболее выраженная зависимость была R-PWV от уровня ДАД за ночные часы (r=0,69, р<0,001), ИВДАД за ночь (r=0,67, р<0,001), несколько в меньшей степени – от уровня САД за ночные часы (r=0,52, р<0,001), ИВСАД за ночь (r=0,5, р<0,001). Выявлено негативное влияние недостаточного ночного снижения САД и ДАД на жесткость сосудов.

Как видно из таблицы 3 у больных АГ при увеличении возраста происходит повышение всех показателей, отражающих жесткость сосудов. Наибольшую зависимость от возраста проявляют показатели СРПВ по сосудам эластического типа, особенно высокие темпы нарастания СРПВ определены у гипертоников после 40 лет. Степень нарастания плече-лодыжеч­ной СРПВ (R/L-PWV) у гипертоников составила 55,9% (р<0,001). У боль­ных происходят возрастные структурные нарушения такие, как гипертрофия артериальной  стенки,  дегенерация  или  дезорганизация  ее медии, приводящие к повышению артериальной  жесткости и, соответственно, к увеличению СРПВ (Tomiyama H., et al., 2003).

Таблица 2.  Показатели объемной сфигмографии у нормотоников различных возрастных групп в зависимости от возраста (n=505)
(ANOVA-тест)

Показатель

≤20 лет

M±SD

(n=91)

21-30 лет

M±SD

(n=128)

31-40 лет

M±SD

(n=60)

41-50 лет

M±SD

(n=95)

51-60 лет

M±SD

(n=63)

61-70 лет

M±SD

(n=26)

>70 лет

M±SD

(n=42)

F

p

Возраст

18,7±0,87

24,1±2,4

35,8±3,13

46,2±2,67

54,7±2,47

66,3±2,41

79,6±5,39

3100,43

<0,001

САД-рука

124,2±10,48

122,0±10,57

123,7±10,48

125,7±8,91

126,4±8,27

131,5±6,8

127,4±11,03

4,58

<0,001

ДАД-рука

73,9±8,65

75,5±7,07

78,2±7,35

80,6±6,51

81,5±6,84

82,3±4,86

78,1±6,67

11,68

<0,001

ПАД-рука

50,8±7,84

46,5±8,27

46,0±8,07

46,0±9,74

44,6±6,24

49,6±7,23

59,4±8,15

4,71

<0,001

СрАД-рука

92,6±8,32

91,5±8,82

93,4±8,08

95,7±6,94

96,9±7,87

101,2±6,33

97,8±9,94

8,29

<0,001

САД-нога

134,7±17,13

132,0±15,59

136,6±14,09

141,6±14,84

145,1±15,32

155,9±12,67

148,3±14,84

11,2

<0,001

ДАД-нога

70,2±9,97

70,5±9,05

74,2±8,39

75,4±9,02

77,8±9,5

78,9±7,2

72,2±10,2

7,08

<0,001

ПАД-нога

64,7±11,38

61,4±11,19

62,1±8,77

66,6±11,42

67,7±13,15

76,9±13,19

76,5±11,81

10,24

<0,001

СрАД-нога

92,6±10,14

92,4±9,93

95,4±9,75

99,1±10,41

102,5±11,88

107,2±10,43

98,3±10,85

11,59

<0,001

R-ABI

1,07±0,12

1,06±0,11

1,1±0,08

1,12±0,09

1,12±0,09

1,15±0,07

1,12±0,10

3,02

  0,007

L-ABI

1,06±0,12

1,09±0,11

1,1±0,09

1,1±0,1

1,12±0,09

1,16±0,07

1,09±0,11

3,63

  0,002

B-PWV

5,19±0,69

5,59±0,94

6,12±0,91

6,38±1,06

6,91±1,03

6,99±1,06

7,74±1,84

38,48

<0,001

R-PWV

10,23±1,17

10,87±1,16

11,52±1,08

11,72±1,33

13,01±1,51

14,73±1,23

16,54±2,39

103,21

<0,001

L-PWV

10,39±1,17

10,97±1,08

11,38±0,97

11,72±1,33

12,69±1,18

14,85±1,33

16,42±2,6

107,14

<0,001

PWV

6,76±2,57

7,11±2,38

6,22±1,79

7,21±2,54

7,11±2,8

7,53±2,38

9,49±3,01

4,57

<0,001

CAVI1

7,16±0,57

7,32±0,61

7,42±0,63

7,55±0,7

8,0±0,67

8,51±0,64

9,8±1,51

54,41

<0,001

CAVI2

6,31±0,49

6,54±0,37

6,58±0,72

6,74±0,74

7,27±1,14

7,49±1,09

8,78±2,11

20,37

<0,001

AI-R

0,75±0,09

0,79±0,09

0,92±0,19

0,99±0,23

1,06±0,23

0,87±0,05

0,98±0,09

16,65

<0,001

Таблица 3. Показатели объемной сфигмографии у больных АГ различных возрастных групп в зависимости от возраста (n=1044)
(ANOVA-тест)

Показатель

≤20 лет

M±SD

(n=89)

21-30 лет

M±SD

(n=89)

31-40 лет

M±SD

(n=96)

41-50 лет

M±SD

(n=221)

51-60 лет

M±SD

(n=276)

61-70 лет

M±SD

(n=164)

>70 лет

M±SD

(n=109)

F

p

Возраст

18,6±1,09

24,7±2,91

36,3±2,39

46,5±2,69

54,8±2,65

65,1±2,71

79,6±6,36

3677,6

<0,001

САД-рука

152,8±10,0

154,9±9,9

151,6±17,09

157,8±19,19

161,1±21,35

162,6±21,08

161,5±20,03

5,1

<0,001

ДАД-рука

84,6±7,9

91,5±10,86

96,8±12,87

100,1±11,13

98,8±12,19

95,9±11,68

90,8±9,71

19,9

<0,001

ПАД-рука

68,2±10,2

63,5±10,17

54,9±10,27

57,7±13,1

62,2±14,38

66,6±15,33

70,7±16,78

16,7

<0,001

СрАД-рука

106,7±7,8

113,5±11,3

115,8±16,87

122,5±16,06

125,4±17,26

125,2±15,49

122,9±15,02

16,6

<0,001

САД-нога

157,1±14,9

161,9±18,4

167,4±24,29

174,4±23,0

179,2±21,18

180,9±23,07

172,9±22,51

14,1

<0,001

ДАД-нога

80,1±8,78

85,4±11,21

93,2±13,96

93,7±11,63

93,8±13,01

93,0±13,48

86,9±15,39

13,5

<0,001

ПАД-нога

76,9±12,52

76,5±14,2

74,1±16,13

80,7±16,62

85,8±15,43

88,0±16,21

86,0±18,33

11,4

<0,001

СрАД-нога

107,4±10,2

111,9±13,9

119,8±17,91

123,0±15,47

126,5±16,93

127,5±17,69

122,0±16,44

16,9

<0,001

R-ABI

1,03±0,08

1,05±0,09

1,1±0,09

1,11±0,1

1,11±0,09

1,11±0,09

1,06±0,11

9,9

<0,001

L-ABI

1,03±0,08

1,06±0,09

1,13±0,1

1,13±0,11

1,13±0,11

1,11±0,09

1,04±0,17

13,2

<0,001

R-PWV

11,67±1,23

12,19±1,28

12,78±1,61

14,06±1,88

15,33±2,55

16,93±3,09

18,16±2,99

88,6

<0,001

L-PWV

11,57±1,17

12,25±1,28

12,62±1,37

13,94±1,82

15,27±2,23

16,94±3,11

18,03±3,07

100,6

<0,001

B-PWV

5,62±0,93

6,18±1,15

6,86±1,39

7,21±1,31

7,82±1,52

8,32±1,61

9,03±1,79

52,5

<0,001

CAVI1

7,79±0,63

8,21±0,81

7,89±0,83

8,59±1,18

9,65±1,49

10,18±2,04

10,53±1,57

36,0

<0,001

CAVI2

6,76±0,8

7,34±1,07

6,95±0,84

7,53±1,2

8,3±1,52

8,64±1,82

9,68±2,24

19,8

<0,001

AI-R

0,74±0,17

0,79±0,18

0,97±0,19

1,02±0,22

1,06±0,24

1,01±0,18

1,03±0,15

16,5

<0,001

Биол.возраст

28,9±10,77

37,8±14,89

45,3±13,49

56,1±10,79

63,3±9,44

69,1±6,93

77,0±3,39

229,4

<0,001

Доказательством структурной перестройки сосудистой стенки у больных АГ является увеличение у них сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI1 увеличился с возрастом на 35,2%, р<0,001) и индекса жесткости аорты (CAVI2 увеличился с возрастом на 43,6%, р<0,001).

Свидетельством ремоделирования сосудистой стенки у больных АГ являются результаты ультразвукового исследования сонных артерий. У больных АГ выявлена большая величина КИМ по сравнению с контрольной груп­пой: справа – 0,86±0,19 мм и 0,65±0,12 мм (p<0,001), слева – 0,83±0,12 мм и 0,62±0,11 мм (p<0,001) соответственно. У гипертоников с величиной комплекса интима-медиа >0,9 мм определялись более высокие показатели СРПВ, особенно по сосудам эласти­ческого типа: R-PWV на 14,4%,  L-PWV на 13,85% по сравнению с больными АГ с ВКИМ0,9 мм (p<0,001). Осо­бенно существенно (на 31%) был увеличен показатель CAVI1 (p=0,005). При проведении корреляционного анализа наи­более высокая зависимость от величины КИМ справа и слева была у индекса жесткости CAVI1 (r=0,59, p<0,001 и r=0,61, p<0,001 соответственно).

Используя в качестве модели различной артериальной жесткости естественную воз­растную инволюцию сосудистой стенки, нами проанализировано влияние жесткости ма­гистральных сосудов на уровни АД в бассейнах верхних и нижних конечностей у больных АГ (табл. 3).

Степень повышения САД с увеличением возраста пациентов была больше на ногах, чем на руках, поэтому увеличивалась разница в уровнях САД между нижними и верхними конечностями. В возрасте до 20 лет она в среднем составила 4,3 мм рт.ст., а в возрасте от 61-70 лет – 18,3 мм рт.ст. Выявленные особенности динамики уровней САД от возраста у практи­чески здоровых людей и больных АГ отражают различное влияние жесткости магистральных сосудов на уровни АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конеч­ностей, преимущественное влияние жесткости магистральных сосудов на уровни давления в бассейнах нижних конечностей.

У больных АГ ПАД на голенях было выше, чем на плечах, это связано с большим влиянием на уровень ПАД амплификации давления в бассейне нижних, чем в бассейне верхних конечностей. Наиболее высокие цифры ПАД опреде­лены у молодых гипертоников. При­чем, необычно высоким по сравнению с другими возрастными групп­пами был уровень ПАД на руках. Пульсовое давление в артериях голени в возрасте до 20 лет было лишь на 9 мм рт.ст. выше, чем в плечевых артериях. При увеличении возраста гипертоников до 40 лет происходило понижение ПАД на руках. Разница в уровнях ПАД на верхних и нижних конечностях у гипертоников в средней возрастной группе увеличилась до 20 мм рт.ст. После 40-летнего возраста у гипертоников происходило увеличение ПАД как в бассейне верхних, так и в бассейне нижних конечностей.

Традиционно считается, что ПАД является показателем жесткости сосудистой стен­ки (McEniery C.M., et al., 2005; Nichols W.W., O’Rourke F.M., 2005; Safar M.E., 2008). На­­ши исследования показывают, что высокие цифры ПАД в молодом возрасте обусловлены выраженным влиянием на уровень АД ударного объема, особенно в бассейне верхних конечностей. Это связано с тем, что пульсовые волны, поступающие в сосуды верхних конечностей, не успевают подвергнуться существенному демпфированию в аорте. С увеличением возраста ударный объем уменьшается, и это ведет к снижению ПАД в сосудистом бассейне верхних конечностей, но в старших возрастных группах увеличивается жесткость сосудов, что приводит к увеличению пульсового давления.

Пульсовое давление в бассейне нижних конечностей при увеличении возраста боль­­ных АГ увеличивается, что связано с повышением жесткости сосудов, уменьшением степени демпфирования пульсовых волн и увеличением амплификации ПАД. Таким образом, уровень ПАД, измеренный на нижних конечностях, адекватно отражает жесткость аорты и сосудов преимущественно эластического типа.

  У больных АГ в молодом возрасте наблюдались достаточно высокие темпы повышения ДАД как в бассейне верхних, так и нижних конечностей. ДАД своего максимума достигало в возрасте 45 лет, а затем начиналось постепенное его снижение. Снижение ДАД в старших возрастных группах отражает увеличение у них жесткости сосудистой стенки, уменьшение доли энергии сердца, аккумулируемой в сосудистой стенке во время сис­толы для обеспечения кровотока во время диастолы. Кроме этого увеличивается СРПВ, и отраженная волна накладывается на пульсовую волну не во время диастолы, как это должно быть в норме, а во время систолы. Это приводит к увеличению САД, но ДАД снижается.

Результаты нашего исследования показали, что как у нормотоников, так и у больных АГ снижение ДАД происходит при увеличении плече-лодыжеч­ной СРПВ более 15 м/с и при индексе жесткости СAVI1 более 9. Снижение ДАД при достижении уровня жесткости магистральных сосудов, соответствующего этим величинам, ведет к формированию ИСАГ пожилого возраста. Эта форма АГ характеризуется наиболее высоким риском сердечно-со­су­дистых осложнений и высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (De Leeuw P.W., et al., 2002; Chobanian A.V., 2007; Safar H., et al., 2007).

Показатели СРПВ 15 м/с и индекса CAVI1 9 отражают тот предел жесткости сосудистой стенки, после которого формируется качественно новое состояние сосудистой системы, при котором демпфирующая функция аорты уже не обеспечивает достаточный перевод энергии систолы в энергию диастолы. Это приводит к повышению центрального САД и существенной нагрузке на левый желудочек, к снижению ДАД и нарушению коронарного кровотока, к существенному увеличению сердечно-сосудистой смертности (Pro­togerou A.D., et al., 2007; Krakoff L.R., 2008). Таким образом, используя динамику уровня ДАД в качестве промежуточной, прогностически неблагоприятной величины, мы определили прогностически неблагоприятную величину показателя CAVI1 и лодыжечно-пле­чевой СРПВ.

Во всех возрастных группах уровень ДАД в бассейне верхних конечностей был выше, чем в бассейне нижних конечностей на 3-10 мм рт.ст. Уровень ДАД в аорте как у здоровых людей, так и у больных АГ был на 1 мм рт.ст. выше, чем на руках, поэтому ДАД в плечевой артерии можно использовать для характеристики центрального ДАД, а разницу между давлениями на плече и голени использовать для характеристики пропуль­сивной способности сосудистой системы.

Полученные результаты свидетельствуют, что возрастная динамика АД в бассейнах верхних и нижних конечностей у больных АГ в определенной степени соответствует динамике давления у нормотоников. Это отражает единые гемодинами­ческие меха­низмы, определяющие уровень АД у практически здоровых людей и у больных АГ в различных возрастных группах. В артериях голени САД и ПАД в большей степени зависят от жесткости аорты и магистральных сосудов, от их демпфирующей функции и амплификации давления. Величина АД в плечевой артерии в большей степени зависит от ударного объема и явлений аугментации и амплификации давления.

Результаты аппланационной тонометрии у нормотоников и больных АГ

Уровни АД в аорте и в артериях плеча, другие показатели аппланационной тонометрии у здоровых людей и больных АГ в трех возрастных группах представлены в таблице 4. Учитывая, что эластические свойства артерий в наибольшей степени зависят от

Таблица 4. Показатели периферической и центральной гемодинамики у больных АГ в сравнении с контролем

Показатель

Возраст

< 35

35-54

55

Контроль

АГ

Δ

Контроль

АГ

Δ

Контроль

АГ

Δ

n=81

n=35

n=54

n=69

n=17

n=45

P-SP, мм рт.ст.

120,4±10,58

146,4±12,03

26,0***

120,5±10,93

153,6±22,36

33,1***

121,9±12,10

161,4±18,13

39,5***

P-DP, мм рт.ст.

72,9±8,99

89,0±11,15

16,1***

80,3±7,16

99,1±13,26

18,8***

76,8±8,61

95,2±11,17

18,4***

P-PP, мм рт.ст.

46,8±10,91

57,1±13,63

10,3***

39,7±8,18

54,3±15,59

14,6***

44,8±9,72

66,3±17,22

21,5***

P-P1, мм рт.ст.

120,1±10,61

146,2±12,03

26,1***

119,9±10,95

152,0±22,22

32,1***

121,8±12,31

159,9±18,23

38,1***

P-P2, мм рт.ст.

95,6±10,19

113,9±15,55

18,3***

109,2±10,70

145,1±22,90

35,9***

115,1±13,08

154,2±20,51

39,1***

P-AI, %

50,0±16,26

45,0±16,26

-5,0*

73,1±14,75

86,2±15,67

13,1***

85,1±12,58

91,2±10,11

6,1**

С-SP, мм рт.ст.

103,4±8,58

123,4±10,66

20,0***

109,4±10,02

142,4±21,18

33,0***

112,5±12,0

149,5±17,33

37,0***

C-DP, мм рт.ст.

73,7±8,92

89,8±11,30

16,1***

81,2±7,32

100,1±13,31

18,9***

77,8±8,61

97,0±11,09

19,2***

C-PP, мм рт.ст.

27,8±6,64

32,7±8,11

4,9***

28,3±6,23

42,2±14,59

13,9***

34,9±8,91

53,3±14,65

18,4***

С-Р1, мм рт.ст.

101,1±8,34

122,2±9,45

21,1***

104,2±8,67

130,3±17,27

26,1***

103,0±9,69

133,1±14,27

30,1***

С-P2, мм рт.ст.

102,0±8,86

121,2±11,38

19,2***

109,3±9,81

142,3±21,18

33,0***

112,5±12,0

149,3±16,93

36,8***

C-AP, мм рт.ст.

0,9±3,49

-1,0±4,23

-1,9**

5,1±3,59

12,0±7,82

6,9***

9,4±5,44

16,2±8,22

6,8*

C-AI, %

105,1±15,53

98,2±13,91

-7,1*

124,2±16,78

139,3±22,52

15,1***

136,8±18,42

144,1±18,19

7,3*

C-AGPH-HR75%

2,9±11,94

0,9±11,51

-2,0

16,8±10,91

24,0±10,34

7,2***

24,7±10,06

27,0±7,77

2,3

С-Т1R, мс

149,9±14,5

146,0±8,62

-3,9

145,2±10,67

136,5±8,46

-9,3***

136,8±11,7

133,1±9,05

-3,7

ЧСС, уд. в мин.

74,4±11,55

83,6±11,18

9,2**

73,8±12,34

71,4±11,86

-2,4*

73,2±8,13

71,2±13,42

-2,0

Амплификация
(P-SP – C-SP)

17,0

23,0

6,0

11,1

11,2

0,1

9,4

11,9

2,5

Р-Р1 – С_Р1

19,0

24,0

5,0

15,7

21,7

6,0

18,8

26,8

8,0

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 – значимость различий показателей между контрольной группой и больными АГ

возраста, возрастная динамика позволяет нам проследить зависимость показателей аппланационной тонометрии от эластических свойств сосудистой стенки.

Известно, что степень повышения давления в аорте в результате сокращения сердца зависит не только от величины ударного объема, но и от жесткости аорты. Эластичная аорта действуют как емкость, накапливающая часть изгнанного объема крови, которая во время диастолы проталкивается в периферические сосуды – демпфи­рующая функ­ция. Это приводит к тому, что при эластичной аорте регистрируется центральная пульсовая волна меньшей амплитуды, чем при ригидной аорте. Поэтому с увеличением возраста нормотоников и больных АГ в большей степени происходит прирост САД в аорте, чем в артериях плеча. У нормотоников прирост центрального САД составил 9,1 мм рт.ст., а САД на артериях плеча всего 1,5 мм рт.ст. При этом прирост давления происходил за счет ДАД, периферическое ПАД даже снизилось. Особенно значительно увеличивалось центральное САД у гипертоников: в старшей возрастной группе по сравнению с молодыми оно было выше на 26,1 мм рт.ст., в то время как периферическое САД увеличилось лишь на 15,0 мм рт.ст. Увеличение САД в среднем возрасте происходило за счет ДАД и ПАД, а в старшей возрастной группе – за счет ПАД.

По мере удаления от сердца амплитуда пульсовой волны возрастает (амплифици­руется). Это связано с наложением на нее отраженных волн, образующихся в участках повышенного сопротивления. Кроме того, явление амплификации обусловлено и естественным градиентом жесткости между основанием аорты и магистральными сосудами на периферии (Nichols W.W., O’Rourke F.M., 2005). В молодом возрасте амплификация на руках у нормотоников составила 17,0 мм рт.ст., а у гипертоников – 23,0 мм рт.ст., в возрасте старше 55 лет – 9,4 мм рт.ст. и 11,9 мм рт.ст. соответственно. 

Уровень центрального САД в точке С-Р1, который отражает уровень неаугментированного АД, то есть зависит от ударного объема и демпфирующей функции аорты, увеличился с возрастом у нормотоников только на 1,9 мм рт.ст., а у больных АГ – на 10,9 мм рт.ст. Причем, у гипертоников уровень САД в точке С-Р1 в среднем возрасте по сравнению с молодыми увеличился на 8,1 мм рт.ст. за счет ДАД, при этом неаугментированное ПАД снизилось на 2,2 мм рт.ст. В старшей возрастной группе по сравнению со средним возрастом уровень центрального ДАД снизился на 3,1 мм рт.ст., а неаугментированное ПАД увеличилось на 5,9 мм рт.ст. Таким образом, уровень центрального САД в точке С-Р1 с увеличением возраста в большей степени прирастал за счет увеличения ДАД. В пожилом возрасте более высокий прирост ПАД обусловлен нарушением демпфирующей функции аорты.

Основная причина прироста центрального САД и ПАД с увеличением возраста гипертоников связана с давлением аугментации. Если у больных АГ до 35 лет давление аугментации практически не влияло на уровень САД, то у больных старше 55 лет оно уже составило 16,2 мм рт.ст. Следовательно, при увеличении возраста человека снижение амплификации ПАД является не истинным, а ложным. Поэтому более правильно оценивать истинную амплификацию по степени увеличения амплитуды пульсовой волны в точке Т1 (С-Р1), которая соответствует сердечному выбросу. Расчеты показывают, что истинная амплификация давления с увеличением возраста больных АГ не уменьшается, если у молодых она составляет 24,0 мм рт.ст., то у больных старшей возрастной группы – 26,8 мм рт.ст.

Явление аугментации обусловлено влиянием на уровень центрального АД волн отражения. Наиболее мощные волны отражения образуются в нижней половине тела, в зоне резистивных сосудов. Отраженные волны, с одной стороны, наслаиваются на систолическую часть проходящей волны, увеличивают (амплифицируют) ее амплитуду, но, с дру­гой стороны, они, распространяясь в ретроградном направлении, достигают сердца и оказы­вают влияние на давление в восходящей аорте. Возвращение к сердцу отраженной волны у лиц с неизмененными сосудами происходит в диастолу, это приводит к увеличению центрального ДАД, особенно в начальной части диастолы. При этом улучшается коронарная перфузия, увеличивается градиент ДАД между центром и периферией, то есть улучшается пропульсивная способность сердечно-сосудистой системы.

При увеличении жесткости магистральных сосудов, что характерно для пожилого возраста, отраженные волны возвращаются к сердцу быстрее, наслаиваются на систолическую часть основной пульсовой волны, увеличивая САД (аугментация давления). У этих пациентов отмечается снижение ДАД, что неблагоприятно отражается на коронарном кровотоке. Из аорты отраженные волны распространяются и в сосудистый бассейн верхних конечностей, однако поступают туда позднее и, как правило, не увеличивают там САД. В нашем исследовании влияние отраженной волны на САД в плечевой артерии наблюдалось только у пожилых при наличии жестких сосудов.

Таким образом, благодаря явлениям амплификации и аугментации – результат воздействия на пульсовую волну отраженных волн, – уровень ПАД и САД в периферических артериях значительно отличается от соответст­вую­щих уровней АД в аорте. Причем эта разность давлений не постоянна, поэтому измерение АД только в плечевых артериях не отражает в должной мере центральное АД. Метод контурного анализа пульсовой волны позволяет оценить у каждого пациента параметры не только периферической, но и цент­ральной гемодинамики. В ряде исследований было показано, что именно центральное давление, а не периферическое коррелирует с риском сердечно-сосу­дис­тых событий, что свидетельствует о важности определения этого вида АД (Safar M.E., O’Rourke M.F., 2005; Weber T., et al., 2005; Roman M.J., et al., 2007).

Гендерные особенности центральной и периферической гемодинамики

Нами установлены гендерные особенности центральной и периферической гемодинамики. У мужчин определялась значительно бо­лее высокая разница в степени амплификации ПАД, особенно в молодом возрасте. Так, у мужчин в возрасте до 35 лет амплификация ПАД составляла 21 мм рт.ст., а у женщин – только 12 мм рт.ст. (p<0,001).

Во всех возрастных группах разница в уровнях ДАД между бассейнами верхних и нижних конечностей у женщин была выше (4-8 мм рт.ст.) по сравнению с мужчинами (3-6 мм рт.ст.). В возрасте от 15 до 35 лет уровень ДАД у мужчин был низкий, у них, как правило, определялась ИСАГ. У женщин в этом возрасте АГ диагностировалась очень редко, но если гипертония развивалась, то цифры ДАД у них были более высокими. У женщин гипертония характеризуется более высоким уровнем ДАД во всех возрастных группах.

Основным отличительным признаком центральной гемодинамики у женщин по сравнению с мужчинами являются более высокие показатели аугментации давления. Это свидетельствует о том, что у женщин существуют анатомо-физиологические особенности, способствующие образованию бо­лее мощных отраженных волн или более быстрому возвращению их в аорту. Эта гендерная особенность определена и другими исследователями (London G.M., et al., 2001; Mitchell G.F., et al., 2004; McEniery C.M., et al., 2005).

У женщин во всех возрастных группах определялось более короткое время распространения отраженной волны, что может быть связано с мень­шим расстоянием, которое проходят пульсовые волны. По-видимому, это обусловлено более низким ростом женщин по сравнению с мужчинами, на что указывают и другие авторы (Mitchell G.F., et al., 2004; McEniery C.M., et al., 2005). Наши материалы свидетельствует о том, что важной при­ч­­и­ной высокой аугментации центрального давления у женщин является высокое ОПСС, создающее условия для образования более мощных отраженных волн и приближения зон отражения к центру.

Влияние жесткости сосудистой стенки на уровни артериального давления

В отдельных возрастных группах отмечена большая вариабельность показателей жесткости со­судистой стенки. Это связано, в первую очередь, с различными темпами ремоделирования сосудов, которые обусловлены генетическими особенностями человека (Laurent, S., et al., 2005; Mitchell G.F., et al., 2005; Benetos A., Safar M.E., 2006), влиянием внут­ренних и внешних факторов, увеличивающих жесткость сосудов. С целью определения влияния жесткости сосудов на АД нами изучены уровни давления в различных сосудистых бассейнах у здоровых людей и у больных АГ с различными темпами ремоделирования сосудов в различных возрастных группах.

Для характеристики разброса показателей использованы значения 25 и 75 процентилей. В молодом возрасте у здоровых людей 25 процентиль показателя R(L)-PWV составил 9,6 м/с, 75 процентиль – 11,2 м/с. Следовательно, величины R(L)-PWV в диапазоне от 9,6 м/с до 11,2 м/с отражают нормальный темп ремоделирования сосудов эластического типа, выше 11,2 м/с – ускоренный тем, а ниже 9,6 м/с - замедленный темп ремоделирования. Увеличение жесткости сосудов эластического типа сопровождалось увеличением ДАД, причем в большей степени на ногах (r=0,45; p<0,001), чем на руках (r=0,25; p<0,001). В молодом возрасте повышения ПАД при увеличении степени жесткости сосудов мы не определили. 25 процентиль показателя B-PWV у нормотоников в этом возрасте составил 4,9 м/с, 75 процентиль – 5,9 м/с. У нормотоников увеличение жесткости сосудов мышечного типа сопровождалось также увеличением преимущественно ДАД в бассейнах верхних и нижних конечностей.

У больных СДАГ даже в молодом возрасте показатели жесткости сосудов имели существенно более высокие показатели. В возрасте до 35 лет 25 процентиль показателя R-PWV составил 11,5 м/с, 75 процентиль – 13,0 м/с., 25 процентиль показателя В-PWV соста­вил 5,7 м/с, 75 процентиль – 7,1 м/с. Нами определена существенная зависимость между степенью ремоделирования сосудов мышечного типа и уровнем ДАД. На руках определялась зависимость между уровнем ДАД и B-PWV (r=0,58, p<0,001). Проведенные исследования свидетельствуют также о существенной роли ускоренного ремоделирования сосудов эластического типа в формировании АГ в молодом возрасте (r=0,33, p=0,01). Увеличение жесткости сосудов эластического типа приводит к повышению САД за счет увеличения ДАД, (r=0,3, p=0,025). При этом более существенное повышение АД наблюдается в бассейне нижних конечностях, который является более чувствительным индикатором ремоделирования аорты и других сосудов эластического типа. Поэтому метод одновремен­ного измерения АД на руках и ногах позволяет также определить наличие начальной стадии гипертонии (предгипертонии), обусловленной ранним ремоделированием сосудов эластического типа. У больных СДАГ молодого возраста взаимосвязи показателей жесткости сосудистой стенки  с пульсовым АД не выявлено.

В молодом возрасте мы значительно чаще, чем в других возрастных группах, определяли  изолированную систолическую АГ, причем, как правило, у мужчин. Нами изучена роль сосудистой жесткости в формирования ИСАГ молодого возраста. У больных ИCАГ сосуды были более эластичными, 25 процентиль показателя R-PWV составил 11 м/с, 75 процентиль – 12,4 м/с. При ИСАГ уровни АД не зависят от степени ремоделирования сосудов. Особо следует подчеркнуть, что при ИСАГ основным признаком АГ является увеличение ПАД и САД, но на величину этих видов АД степень жесткости сосудистой стенки в молодом возрасте не оказывает существенного влияния. У больных ИСАГ отсутствовала корреля­цион­ная зависимость между показателями жесткости сосудов и уровнями ПАД и ДАД на руках. Определена лишь корреляционная связь уровня ДАД на ногах с показателями R-PWV и B-PWV (r=0,29, p=0,02 и r=0,26, p=0,038 соответственно).

Причина гипертонии у этих больных связана с увеличенной пульсовой волной в ре­­зультате увеличения ударного объема. Пульсовая волна поступает в плечевые артерии в начальной части аорты, она еще не успевает подвергнуться демпфированию, поэтому име­ет большую амплитуду. Кроме того, вследствие большого градиента жесткости между эластичной аортой и плечевой артерией, стенка которой относится к мышечному типу и поэтому имеет высокую жесткость, происходит значительная амплификация пульсовой волны, что и является основной причиной увеличения САД на руках.

Как установлено, у многих молодых мужчин с ИСАГ не происходит существенного увеличения давления в аорте (O’Rourke M.F., et al., 2000), а наши исследования показали, что систолическое и пульсовое давление на ногах у части больных с ИСАГ может быть даже ниже, чем на руках. У этих пациентов определялся лодыжечно-плечевой индекс меньше 1 (табл. 5).

Таблица 5. Показатели объемной сфигмографии больных ИСАГ в возрасте от 17 до 34 лет в зависимости от величины лодыжечно-плечевого индекса

Показатели

R-ABI1
(n=51)

R-ABI>1

(n=89)

p

M±SD

Возраст

21,0±3,27

21,7±4,18

нд

САД рука

153,2±10,8

149,0±6,75

0,006

ДАД рука

79,7±6,26

81,5±6,42

нд

ПАД рука

73,4±11,93

66,2±8,11

<0,001

САД нога

146,3±11,27

158,7±11,12

<0,001

ДАД нога

77,1±7,23

79,9±8,84

нд (0,06)

ПАД нога

69,4±9,47

78,9±11,01

<0,001

B-PWV

5,5±0,88

5,7±0,9

нд

CAVI1

7,8±1,17

7,3±0,95

0,02

CAVI 2

7,0±0,98

7,0±1,07

нд

R-PWV

11,4±1,55

11,7±1,29

нд

L-PWV

11,6±1,45

11,7±1,25

нд

Как видно из представленной таблицы, у части больных ИСАГ повышение САД и ПАД происходит лишь в бассейне верхних конечностей, а в бассейнах нижних конечностей у больных с лодыжечно-плечевым индексом меньше 1 САД и ПАД существенно не повышались. ИСАГ в молодом возрасте не у всех больных является истинной гипертонией, это «ложная» гипертония молодых мужчин (O’Rourke M.F., et al., 2000). Точная диагностика «ложной» гипертонии возможна методом аппланационной тонометрии. По нашим данным характерным признаком ее является нормальный уровень центрального САД (118,2±3,7 мм рт.ст.), ПАД (36,3±12,4 мм рт.ст.), ДАД (82,3±10,1 мм рт.ст.), низкий уровень амплификации центрального АД (C-AI=93,2±7,61%), но повышенный уровень САД (144,6±4,7 мм рт.ст.) и ПАД (64,3±13,3 мм рт.ст.) на плече в результате высокой амплификации ПАД (22,6±2,4 мм рт.ст.), нормальный уровень ДАД (80,3±10,4 мм рт.ст.). У больных ИСАГ был статистически значимо более высокий уровень давления в точке C-P1 (118,4±3,5 мм рт.ст.) по сравнению с нормотониками (105,2±6,7 мм рт.ст.). Это свидетельствует об увеличении у них ударного объема, что является одним из ведущих факторов формирования ИСАГ молодого возраста. Увеличение ударного объема выявлено у этих больных и методом графического анализа тонов Короткова.

В среднем возрасте (от 35 до 54 лет) у нормотоников 25 процентиль показателя R-PWV составил 11,0 м/с, 75 процентиль – 12,56 м/с, 25 процентиль показателя B-PWV составил 5,56 м/с и 75 процентиль – 7,0 м/с. У нормотоников среднего возраста выраженную зависимость от жесткости сосудов преимущественно эластического типа проявляло САД. Причем преимущественное влияние на увеличение САД при нарастании жесткости сосудистой стенки оказывало ДАД, в несколько большей степени на ногах, чем на руках. Мы не выявили существенного повышения ПАД у нормотоников с различной степенью ремоделирования магистральных сосудов.

У больных АГ среднего возраста 25 про­центиль показателя R-PWV был равен 13,0 м/с, 75 процентиль – 15,56 м/с. 25 процентиль B-PWV составил 6,56 м/с, 75 процентиль – 7,57 м/с. У больных АГ среднего возраста выраженную зависимость от жесткости сосудов эластического типа проявляли все уровни АД в бассейнах верхних и нижних конечностей, но особенно существенной эта зависимость также была у САД. Причем, увеличение CАД на ногах наблюдалось раньше, уже при начальных стадиях ремоделирования сосудов, а увеличение САД на руках – при выраженной степени ремоделирования. Увеличение ДАД происходило более быстрыми темпами при начальных стадиях ремоделирования сосудов и в одинаковой степени во всех сосудистых бассейнах. Нарастание уровня ПАД в бассейне нижних конечностей при увеличении жесткости сосудов происходило достаточно равномерно. На руках уровень ПАД не различался в группах больных АГ с замедленным и нормальным темпами ремоделирования, и повышение пульсового АД начиналось лишь у гипертоников с величиной R-PWV более 15,56 м/с.

У больных АГ с замедленными темпами ремоделирования сосудов разница в уровнях САД между верхними и нижними конечностями была меньше (10,8 мм рт.ст.) по сравнению с пациентами с ускоренными темпами ремоделирования сосудов (19,81 мм рт.ст.). Это еще раз подчеркивает более выраженное влияние повышения жесткости сосудистой стенки на уровень САД на ногах. Обратное соотношение на верхних и нижних конечностях было в уровнях ДАД. У пациентов с более эластичными артериями уровень ДАД на нижних конечностях был на 6 мм рт.ст. ниже по сравнению с верхними конечностями, в то время как у гипертоников с более жесткими сосудами эта разница составила всего лишь 3,5 мм рт.ст. Это свидетельствует о более оптимальных условиях гемодинамики у больных АГ при наличии эластичных сосудов.

Ремоделирование сосудов мышечного типа у нормотоников и больных АГ среднего возраста в меньшей степени влияет на уровни АД в бассейнах верхних и нижних конечностей, чем степень ремоделирования сосудов эластического типа.

У практически здоровых людей старшей возрастной группы определяются признаки наиболее высокой степени ремоделирования сосудов. 25 процентиль показателя R-PWV составил 12,67 м/с, 75 процентиль – 15,0 м/с,  25 процентиль B-PWV составил 6,56 м/с, 75 процентиль – 7,57 м/с. Увеличение жесткости сосудов эластического типа в старшей возрастной группе в несколько большей степени сказывается на повышении уровней АД в бассейнах верхних конечностей. Повышение жесткости сосудов мышечного типа в старшей возрастной группе не приводит к существенному повышению АД.

У больных АГ в возрасте 55-74 года показатели, отражающие степень ремоделирования сосудов, были наиболее высокими. 25 процентиль R-PWV равнялся 14,56 м/с, 75 процентиль – 18,03 м/с, 25 процентиль B-PWV составил 7,0 м/с, 75 процентиль показателя составил 8,56 м/с. У больных АГ старшего возраста степень ремоделирования сосудов эластического типа в значительной степени сказывается на повышении САД как на руках, так и на ногах. Основной вклад в прирост САД вносит увеличение ПАД. Увеличение жесткости сосудов мышечного типа в старшем возрасте в большей степени приводит к увеличению ДАД.

Нами проанализированы особенности формирования уровней АД у больных ИСАГ и систоло-диастолической АГ (СДАГ) старшей возрастной группы. Пациенты обеих групп имели одинаковые уровни САД на руках, но формирование САД у больных с ИСАГ и СДАГ происходило по-разному. У больных ИСАГ уровень ПАД был существенно выше, чем у пациентов с СДАГ, в то время как у больных с систоло-диастолической формой гипертонии был значительно выше уровень ДАД. Более высокий уровень ПАД и более низкий уровень ДАД на руках у пациентов с ИСАГ обусловлен как нарушением демпфирующей функции аорты, так и аугментацией пульсового АД отраженной волной и меньшим влиянием ее на диастолическое давление.

У больных СДАГ уровень САД на ногах был значительно выше, чем у пациентов с ИСАГ, основной вклад в его увеличение у больных с СДАГ вносит уровень ДАД. У больных ИСАГ прирост САД на ногах происходит за счет амплификации пульсового давления при распространении пульсовой волны на периферию. Следует отметить, что у больных ИСАГ пожилого возраста был статистически значимо выше показатель CAVI1, отражающий жесткость магистральных сосудов.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что жесткость сосудистой стенки в значительной степени определяет уровни АД, причем в различном возрасте и в различных сосудистых бассейнах жесткость сосудистой стенки по-разному влияет на постоянную и переменную составляющие АД. Жесткости сосудистой стенки принадлежит существенная роль в формировании различных вариантов гипертонии. Нами
уста­новлены показатели жесткости сосудов для трех возрастных групп, которые соответствуют замедленному, нормальному и ускоренному темпу ремоделирования сосудов эластического и мышечного типов. Эти показатели могут быть использованы практическими врачами при оценке результатов жесткости сосудов с помощью лодыжечно-плечевого метода регистрации СРПВ.

Эластические свойства сосудов у больных сахарным диабетом

При сравнении двух идентичных по полу и возрасту групп с нормальными цифрами АД было показано, что больные СД характеризуются более высокой жесткостью стенки артерий преимущественно эластического типа по сравнению с нормотониками без нарушений углеводного обмена. У больных СД выявлена более высокая СРПВ по сосудам эластического типа (R-PWV – на 0,89 м/с, р=0,002; L-PWV – на 0,74 м/с, р=0,006), также у них определялось повышение показателя жесткости CAVI1 (хотя и статистически незначимое). Различий в СРПВ по сосудам мышечного типа между группами выявлено не было. Сосуды больных диабетом были старше, чем в контроле в среднем на 4,7 лет (р=0,03). 

Проведено сравнение группы больных АГ с СД с больными-гипертониками без нарушений углеводного обмена. Обе группы статистически значимо не отличались по возрасту и полу и были сопоставимы по уровням АД как на верхних, так и на нижних конечностях. При анализе жесткости сосудистой стенки было выявлено, что группы не отличаются по СРПВ по сосудам мышечного типа. Однако у больных СД отмечались статистически значимо более высокие СРПВ по сосудам эластического типа (R-PWV – на 0,81 м/с, р<0,001; L-PWV – на 0,73 м/с, р=0,001) и CAVI1 (на 1,14, р<0,001). Сосуды больных диабетом в сочетании с АГ в среднем были на 4,6 лет (р<0,001) старше, чем сосуды гипертоников без СД. Причем у больных СД в отличие от больных АГ без нарушений углеводного обмена основные показатели жесткости сосудов эластического типа были выше прогностически неблагоприятной величины (CAVI1=10,02±1,75, p<0,001, R-PWV=15,11±2,45 м/с,  р<0,001,  L-PWV=15,02±2,28м/с,  р=0,001). Таким образом, диабетический статус является фактором ускоренного старения артерий преимущественно эластического типа. Кроме этого, наличие СД было сопряжено с более частым развитием АГ по сравнению с «недиабетиками» (80,1% и 65,5% соответственно, χ2=21,2, р<0,001), что согласуется с дан­ными других исследователей (Stanley S., et al., 2002).

Степень развития артерио­скле­роза при СД во многом определяются выраженностью и длительностью гипергликемии. У больных СД 1 и 2 типов выявлена слабая, но статистически значимая корреляционная зависимость СРПВ по сосудам мышечного (r=0,23; р=0,003) и эластического типа (r=0,23; р=0,003) от стажа сахарного диабета. Установлена слабая, но статистически высоко значимая позитивная зависимость всех показателей жесткости от уровня глюкозы плазмы натощак в обследованной группе пациентов: B-PWV = 6,82 + 0,08 × глюкоза, r=0,12, р<0,001; R/L-PWV = 12,8 + 0,19 × глюкоза, r=0,15, р<0,001; CAVI1 = 7,92 + 0,17 × глюкоза, r=0,2, р=0,002. При проведении суточного мониторирования АД выявлена слабая, но статистически значимая прямая корреляция САД как за сутки, так и в дневные и ночные часы с уровнем гликемии натощак: САД сутки = 120,8 + 2,33 × глюкоза (r=0,21; p=0,002); САД день = 125,8 + 2,15 × глюкоза (r=0,18; p=0,01); САД ночь = 111,7 + 1,67 × глюкоза (r=0,15; p=0,04). 

Полученные результаты свидетельствуют, что повышение  уровня глюкозы плазмы натощак приводит к статистически значимому повышению уровней АД, а также жесткости сосудов эластического типа, способствуя более быстрому их «ста­рению». Причем, эти изменения наблюдаются даже при повышении  уро­вня гликемии натощак в пределах принятой в настоящее время нормы (менее 6,1 ммоль/л). Полученные данные позволяют считать, что уровень гликемии является фактором, оказывающим отрицательное влияние на состояние стенки сосудов эластического типа, приводящим к увеличению ее жесткости. В основе этого процесса лежит накопление конечных продуктов гликозилирования белков (в частности коллагена сосудистой стенки) (Corry D.B., Tuck M.L., 2000; Singh R., et al., 2001; Zieman S.J., et al., 2004). Наши исследования свидетельствуют, что этот биохимический процесс наблюдается даже в условиях «высокой нормальной» концентрации глюкозы плазмы у здоровых людей и напрямую зависит от уровня гликемии.

Результаты проведенного исследования также показывают, что с увеличением уров­ня гликемии натощак (даже в пределах нормальных значений) происходит увеличение веса пациентов и окружности талии. Таким образом, повышенный вес и абдоминальный тип перераспределения жира в организме являются фактором повышения глюкозы плазмы, что может быть связано с развитием инсулинорезистентности.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и жесткость сосудистой стенки

Нами установлено, что влияние неблагоприятной наследственности по АГ на показатели жесткости сосудистой стенки, на уровни АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей и на показатели суточного мониторирования АД в значительной степени зависит от возраста и пола. У молодых женщин (в возрасте до 35 лет) статистически значимой зависимости уровней АД от степени наследственной предрасположенности к заболеванию выявлено не было. Основные показатели, характеризующие эластические свойства артерий, у них также не зависели от наследственной предрасположенности к гипертонии. Следует полагать, что в этот период женщина максимально защищена от повышения АД.

У мужчин в молодом возрасте наследственность оказывала существенное влияние на все величины, отражающие жесткость сосудов эластического (R-PWV – F=13,55, p<0,001, CAVI1 – F=10,67, p<0,001) и мышечного (B-PWV – F=5,04, p=0,007) типа, определялась статистически значимая зависимость уровней АД в различных сосудистых бассейнах от степени наследственной предрасположенностью к гипертонии. Наиболее высокой зависимость от наследственности наблюдалась у САД (F=23,08, p<0,001) и ПАД (F=13,85, p<0,001) на верхних конечностях. Это подтверждает, что наиболее распространенная в этом возрасте ИСАГ, которая встречается практически только у мужчин, имеет наследственную предрасположенность.

В молодом возрасте определяется и истинная АГ, которая бывает при раннем ремоделировании сосудов и на доклинической стадии характеризуется повышением АД на нижних конечностях. Наши исследования показывают, что на ногах уровень САД (F=9,05,  p<0,001) и ДАД (F=13,26, p<0,001) в молодом возрасте имел статистически значимую зависимость от степени наследственной предрасположенности. Это, следует полагать, обусловлено более выраженным влиянием на уровень АД в бассейне нижних конечностей раннего ремоделирования магистральных артерий, которое генетически детерминировано (Mitchell G.F., et al., 2005; Benetos A., Safar M.E., 2006). 

В возрастной группе от 35 до 54 лет величины критерия F, отражающие связь наследственного фактора с величиной АД, были максималь­ными для САД в бассейнах верхних и нижних конечностей, для ДАД на верхних конечностях и для ПАД на нижних конечностях. Это может указывать, что наследственная предрасположенность к гипертонии проявляет себя через различные факторы, но они связаны с жесткостью сосудистой стенки. В средней возрастной группе величина степени наследования АГ для большинства уровней АД в бассейнах верхних и нижних конечностей была значительно выше, чем в молодом возрасте. Это может свидетельствовать о том, что наследственность по АГ реализует себя не сразу. Для проявления гипертонии необходимо время, в течение которого на организм человека воздействуют неблагоприятные факторы (триггеры) и постепенно реализуют повышение АД.

В среднем возрасте у женщин роль наследственности во влиянии на уровни АД была выражена даже в большей степени, чем у мужчин. При этом следует отметить, что в среднем возрасте наследственность у женщин оказывала более существенное влияние на увеличение всех видов АД в бассейне верхних конечностей (САД – F=20,78, p<0,001, ДАД – F=16,36, p=0,001, ПАД – F=13,83, p<0,001), а у мужчин в бассейне нижних конеч­ностей на уровни САД (F=14,3, p=0,001) и ПАД (F=11,66, p=0,001). У женщин наследственность в большей степени проявляется факторами, которые определяют уровни АД преимущественно на руках. Это может быть связано с отраженными волнами, которые приводят к более высоким уровням АД в бассейнах верхних конечностей у женщин, чем у мужчин. У мужчин наследственный фактор в этом возрасте в большей степени проявляет себя увеличением жесткости сосудистой стенки, что и приводит к увеличению преимущественно САД и ПАД на ногах.

В старшей возрастной группе у женщин зависимость уровней АД от наследственности выражена в меньшей степени. У мужчин высокая величина критерия F, характеризующего связь уровня АД с наследственностью, определена для САД (F=23,06, p<0,001), ДАД (F=18,75, p<0,001) и ПАД F=11,22, p<0,001) на руках. Как известно, увеличение САД и ПАД в бассейне верхних конечностей в этом возрасте связано преимущественно с аугментацией давления и, наряду с увеличением САД в бассейне нижних конечностей, зависит от степени жесткости магистральных сосудов. Это свидетельствует о наследственном характере повышения жесткости магистральных сосудов.

Результаты СМАД показали, что как за сутки, так и за дневные и ночные часы САД, ДАД и ПАД статистически значимо зависят от наследственного фактора. Однако наиболь­шая зависимость выявлена у пульсового АД (за сутки – F=24,2, p<0,001, за день – F=23,9, p<0,001, за ночь – F=23,7, p<0,001). Также выявлено влияние наследственной предрасположенности к АГ на уровень индекса времени суточного и дневного САД. Таким образом, проведенные исследования показали, что в генезе АГ определенная роль принадлежит наследственной предрасположенности, которая реализуется в повышении жесткости магистральных сосудов.

Избыточная масса тела и ожирение (особенно абдоминальный его тип) являются факторами риска ССЗ, в том числе и формирования АГ. Нами изучено влияние ИМТ  на показатели жесткости магистральных сосудов и на уровни АД в различных сосудистых бассейнах, на уровни АД за сутки, в дневные и ночные часы по данным СМАД.

В значительно большей степени прослеживалась зависимость между ИМТ и показателями жесткости сосудов эластического типа у женщин (R-PWV – r=0,45, р<0,001, CAVI1 – r =0,41, р<0,001, CAVI2 – r =0,38, р<0,001), чем у мужчин ((R-PWV – r=0,18, р<0,001, CAVI1 – r =0,05, р=0,8, CAVI2 – r =0,01, р=0,9). У женщин нарастание ИМТ от нор­мального веса до 3 степени ожирения сопровождалось приростом R-PWV на 3,92 м/с, CAVI1 на 2,46 и CAVI2 на 2,49. У женщин зависимость показателей жесткости сосудов от ИМТ прослеживалась в возрасте до 54 лет. У мужчин зависимость между ИМТ и показателями жесткости сосудов эластического типа определена лишь в возрасте 35-54 года. Величина ИМТ в меньшей степени связана с повышением жесткости сосудов мышечного типа (у женщин B-PWV –  r =0,18, р<0,001, у мужчин  B-PWV – r =0,09, р=0,05).

Величина уровней САД в бассейнах как верхних, так и нижних конечностей у женщин в значительной степени зависят от ИМТ. У женщин по мере увеличения ИМТ от нормальных показателей до 3 степени ожирения увеличение САД на руках составило 46,4 мм рт.ст. (r=0,56, p<0,001), а на ногах 44,3 мм рт.ст. (r=0,54, p<0,001). У мужчин увеличение САД по мере увеличения ИМТ на руках составило 16,3 мм рт.ст. (r=0,34, p<0,001), а на ногах 30 мм рт.ст. (r=0,37, p<0,001). При увеличении ИМТ уровень ДАД в меньшей степени проявлял гендерную зависимость и в меньшей степени зависел от сосудистого бассейна. У женщин при увеличении массы тела от нормальных показателей до 3 степени ожирения  уровень ДАД увеличился на руках на 19 мм рт.ст. (r=0,46, p<0,001) и на ногах на 17,8 мм рт.ст. (r=0,42, p<0,001), у мужчин соответствующее увеличение ДАД составило на руках 15,7 мм рт.ст. (r=0,4, p<0,001) и на ногах 17,6 мм рт.ст. (r=0,39, p<0,001).

Важно отметить, что при избыточной массе тела, а у женщин и при ожирении 1 степени увеличивался градиент ДАД между центральным АД и давлением на ногах. Это, по-видимому, объясняет физиологический смысл повышения центрального ДАД. Он направлен на удовлетворение увеличенной потребности организма в дополнительном притоке крови при увеличенной массе тела. Однако при ожирении не происходит дополнительного увеличения градиента ДАД между центром и периферией, нарушается пропульсивная способность сосудистой системы.

ПАД также имело значительную гендерную зависимость от ИМТ. С увеличением веса женщин прирост ПАД на руках во всей группе обследованных составил 26,9 мм рт.ст. (r=0,49, 0,001), на ногах 26,3 мм рт.ст. (r=0,49, 0,001), а у мужчин эти показатели увеличились соответственно на 7,1 мм рт.ст. (r=0,13, p<0,001) и 15,5 мм рт.ст. (r=0,24, 0<0,001). Уровни среднего АД у женщин также проявляли несколько большую зависимость от ИМТ, чем у мужчин.

Окружность талии – величина, косвенно отражающая количество висцерального жира в организме и являющаяся независимым предиктором сердечно-сосу­дис­тых катастроф и сердечно-сосудистой смертности. Проведенные исследования показали, что окружность талии является более значимым фактором, чем ИМТ, способствующим повышению АД в сосудистом бассейне как верхних, так и нижних конечностей (табл. 6).

Таблица 6. Корреляция между окружностью талии и показателями объемной
сфигмографии

Показатели

Вся группа
(n =688)

Женщины (n=370)

Мужчины (n=318)

r

p

r

p

r

p

САД (рука)

0,56

<0,001

0,67

<0,001

0,4

<0,001

САД (нога)

0,6

<0,001

0,63

<0,001

0,52

<0,001

ДАД (рука)

0,53

<0,001

0,56

<0,001

0,48

<0,001

ДАД (нога)

0,5

<0,001

0,5

<0,001

0,42

<0,001

ПАД (рука)

0,4

<0,001

0,54

<0,001

0,17

<0,02

ПАД (нога)

0,51

<0,001

0,6

<0,001

0,39

<0,001

B-PWV

0,36

<0,001

0,37

<0,001

0,33

<0,001

R-PWV

0,55

<0,001

0,62

<0,001

0,43

<0,001

L-PWV

0,52

<0,001

0,6

<0,001

0,42

<0,001

CAVI1

0,37

<0,001

0,47

<0,001

0,24

<0,001

При изучении влияния ОТ на показатели объемной сфигмографии установлена более выраженная прямая связь ОТ с уровнями АД у женщин по сравнению с мужчинами. Особенно выраженной была зависимость САД от ОТ на руках и ногах. Причем, у женщин это влияние прослеживается на протяжении всей жизни. У мужчин ОТ на уровень АД влияет в молодом и в среднем возрасте. Как у женщин, так и у мужчин ОТ является фактором, способствующим повышению жесткости сосудистой стенки, причем это влияние в большей мере выражено в сосудах преимущественно эластического типа.

Установлена зависимость показателей суточного мониторирования АД от окружности талии. Причем, более выраженная зависимость от ОТ определялась у систолического АД у женщин (за сутки r=0,57, p<0,001, за дневное время r=0,51, p<0,001 и ночное время r=0,57, p<0,001), а также индексов времени САД от окружности талии за различные промежутки времени (за сутки r=0,51, p<0,001, за день r=0,41, p<0,001 и особенно за ночь r=0,57, p<0,001). У мужчин эта зависимость составила для САД: за сутки r=0,37 (p<0,001), за день r=0,33 (p<0,001), за ночь r=0,3 (p<0,001), для индекса времени САД: за сутки r=0,33 (p<0,001), за день  r=0,28 (p<0,001), за ночь r=0,32 (p<0,001). ДАД также имело статистически высоко значимую зависимость от ОТ, которая была выражена в большей степени у женщин, чем у мужчин. У женщин наблюдалась умеренная, высокой степени значимости корреляционная зависимость ПАД (за сутки, за день и за ночь) от ОТ, у мужчин зависимости ПАД от ОТ не было (r=0,01, p=0,9). Причем в группе женщин окружность талии имела более выраженное влияние на уровни САД, ДАД и ПАД в различные промежутки времени, чем ИМТ. В группе же мужчин влияние ОТ и ИМТ на артериальное давление было приблизительно одинаковое.

Среди ведущих факторов риска большинство исследователей выделяют гиперхолестеринемию. В отдельных исследованиях показано повышение СРПВ при увеличении обще­го холестерина плазмы (Wojciechowska W., et al., 2004). Нами установлены гендерные особенности зависимости жесткости сосудистой стенки от уровня общего ХС. У женщин обнаружена прямая умеренная высокой степени значимости зависимость СРПВ по сосудам мышечного (B-PWV – r=0,4, p<0,001) и особенно по сосудам эластического ти­па (R-PWV – r=0,51, p<0,001), индексов жесткости  (CAVI1 – r=51, p<0,001) и индекса аугментации (R-AI – r=0,34, p<0,001) от уровня общего ХС плазмы. У мужчин зависимость показателей жесткости сосудов от холестерина плазмы была слабой, хотя и статистически значимой (B-PWV – r=0,17, p<0,001, R-PWV – r=0,13, p=0,003, CAVI1 – r=18, p<0,001, R-AI – r=0,2,  p<0,001).

У женщин выявлена прямая умеренная зависимость высокой степени значимости всех видов АД на руках (САД – r=0,47, p<0,001, ДАД – r=0,45, p=0,003, ПАД – r=0,35, p<0,001) и на ногах (САД – r=0,5, p<0,001, ДАД – r=0,46, p=0,003, ПАД – r=0,41, p<0,001)  от уровня общего ХС. У мужчин уровень общего холестерина также оказывал статистически значимое влияние на уровни CАД и ДАД в бассейне как верхних (САД – r=0,12, p=0,007, ДАД – r=0,2, p<0,003), так и нижних (САД – r=0,47, p<0,001, ДАД – r=0,45, p=0,003) конечностей, но на руках это влияние было слабое. Уровень же ПАД зависел от общего ХС только на ногах (r=0,35, p<0,001).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что метаболические нарушения, которые являются ведущими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, в определенной степени реализуют свое отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему благодаря повышению жесткости сосудистой стенки. Это приводит к повышению АД, увеличению нагрузки на миокард, а при ожирении способствует снижению пропульсивной способности сердечно-сосудистой системы, ведет к формированию сердечной недостаточности.

Определенный интерес представляет сравнение сердечно-сосудистого риска у практически здоровых людей в российской и японской популяциях с помощью определения лодыжечно-плечевой СРПВ, которое проведено нами в рамках Международного русско-японского исследования. Обследованы  практически здоровые пациенты из русской и японской популяций в возрасте 18-80 лет. Главными критериями включения в группу практически здоровых пациентов было отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы и уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст. Наличие факторов риска сердечно-сосудистой системы не являлось причиной не включения пациентов в эту группу.

В группах людей молодого и среднего возраста между российской и японской популяциями не было выявлено значимой разницы в уровнях СРПВ. Это свидетельствует, что у россиян и японцев отсутствуют различия в генетических факторах, которые бы
опре­деляли различия в эластичности сосудистой стенки этих двух популяций. У россиян были получены более высокие показатели лодыжечно-плечевой СРПВ по сравнению с японцами в старшем возрасте. Наклон линии регрессии СРПВ и возраста у россиян был круче, чем у японцев (Y=8,2786 + 0,0946X и Y=10,096 + 0,043X соответственно). Эти результаты предполагают, что у жителей России повышение СРПВ происходит более быстрыми темпами, артериосклероз развивается быстрее, и в целом у них выше сердечно-сосудистый риск.

Это можно объяснить различным образом жизни населения двух стран. Характер питания россиян, другие особенности жизни, приводят к более раннему развитию у них метаболических нарушений, избыточного веса и более высоких цифр АД, чем у японцев во всех возрастных группах. Исследование показало статистически значимую связь плече-лодыжечной СРПВ с ИМТ в обеих группах обследованных. У россиян был выше, чем у японцев, не только уровень САД во всех 3 возрастных группах, но и наклон линии регрессии САД был выраженнее. Эти результаты дают возможность заключить, что у россиян повышение давления начинается раньше, и сердечно-сосудистый риск у них выше по сравнению с японцами.

Таким образом, проведенные исследования показали, что жесткость сосудистой стенки является важным, возможно, ведущим фактором становления и прогрессирования АГ, поэтому значительный интерес представляет изучение влияния лекарственных препаратов основных групп противогипертензивных средств на основные показатели жесткости сосудистой стенки, уровни АД в различных сосудистых бассейнах.

Влияние антигипертензивных препаратов на эластические свойства сосудов и уровни артериального давления в различных сосудистых бассейнах у больных АГ

В ряде исследований установлено, что ингибиторы АПФ увеличивают растяжимость стенки аорты и индекс прироста сонной артерии, причем их эффект превосходил эффект большинства других антигипертензивных препаратов (Мартынов А.И. и др., 2002; Mahmud A., Feely J., 2003; Terpsta W., et al., 2004).

Нами изучено влияние терапии лизиноприлом в течение года на уровни АД в бассейнах верхних и нижних конечностей и на показатели жесткости сосудов у больных АГ. Наиболее выраженное влияние лизиноприл оказал на САД, величина его после лечения больных существенно снизилась как в бассейне верхних (на 16,2%, p<0,001), так и нижних конечностей (14,1%, p<0,001). Более выраженное снижение ПАД при лечении больных лизиноприлом произошло на ногах (15,2%, p<0,01), чем на руках (11,4%, p<0,05). Уровень ДАД под влиянием лизиноприла равномерно снизился во всех сосудистых бассейнах.

Существенное снижение АД у больных АГ под влиянием лизиноприла происходило на фоне положительного влияния этого препарата на показатели эластичности сосудистой стенки. СРПВ по сосудам эластического типа  через 6 месяцев лечения больных снизилась на 12,8% (p<0,01) а через 12 месяцев на 18,6% (p<0,01) от исходных показателей. СРПВ по сосудам мышечного типа снизилась в меньшей степени, через 6 месяцев лечения на 11,1% (p<0,01), а через 12 месяцев - на 12,1% (p<0,05). Это свидетельствует о том, что лизиноприл оказывает более быстрое и более выраженное влияние на жесткость аорты и магистральных сосудов преимущественно эластического типа. Важное свойство лизиноприла состояло в существенном и достаточно быстром снижении показателя CAVI1, через 6 месяцев – на 15,1% (p<0,01) и через 12 месяцев на 14,1% (p<0,01). Это свидетельствует о том, что лизиноприл вызывает снижение степени ремоделирования сосудистой стенки, уменьшение ее структурных изменений, увеличивает эластичность аорты и магистральных сосудов.

Существенное снижение САД в бассейнах как верхних, так и нижних конечностей у больных АГ, преимущественное снижение ПАД на ногах свидетельствует о выраженном влиянием лизиноприла на жесткость аорты и магистральных сосудов преимущественно эластического типа, в результате чего увеличивается демпфирующая способность этих сосудов, что и служит причиной снижения у них ПАД и САД. Дополнительное снижение ПАД и САД в бассейне верхних конечностей под влиянием лизиноприла может быть также связано со снижением у больных АГ под влиянием этого препарата тонуса сосудов мышечного типа, снижением у них ОПСС и ослабление феномена аугментации САД в аорте и в сосудах верхнего плечевого пояса.

По данным СМАД после лечения больных лизиноприлом уровни среднесуточного, дневного и ночного АД достигли целевых уровней. Несколько в большей степени снизились ночные уровни АД. Произошло статистически значимое снижение показателей нагрузки давлением в дневные и особенно в ночные часы. Аналогичные результаты получены и при лечении больных АГ эналаприлом и фозиноприлом. Снижение нагрузки на левый желудочек под влиянием лечения больных ингибиторами АПФ приводило к снижению индекса массы миокарда ЛЖ, улучшались показатели, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка, податливость ЛЖ.

В последние годы в лечении больных АГ используются бета-адре­ноблокаторы нового поколения, которые по своим качествам в значительной степени превосходят атенолол. Среди них особо выделяется бисопро­лол, который обладает жиро- и водорастворимостью, отличается высокой селективностью, не имеет отрицательных метаболических эффектов (Мыч­ка В.Б. и др., 2003).

Наши исследования показали, что бисопролол при лечении больных в течение года вызвал значительное снижение АД. Наиболее выраженное влияние препарат оказал на САД на руках и ногах. При этом ПАД на руках снизилось в большей степени (на 31,7%, p<0,001), чем на ногах (18,4%, p<0,001). ДАД на руках сни­зилось в меньшей степени (10,5%, p<0,01), чем на ногах (16,8%, p<0,001). При этом существенно увеличилась разница между ДАД на руках и на голенях (3,3 мм рт.ст. до лечения, 9 мм рт.ст. после лечения). Это свидетельствует, что после лечения больных бисопрололом улучшается пропульсивная способность сердечно-сосудистой системы, что объясняет положительный эффект бисопролола при лечении больных сердечной недостаточностью.

Существенное снижение АД у больных АГ под влиянием бисопролола происходило на фоне положительного влияния этого препарата на показатели эластичности сосудистой стенки. Через 6 месяцев лечения больных бисопрололом показатель R-PWV снизился на 13,6% (p<0,001) и через 12 месяцев – на 14,9% (p<0,001). В меньшей степени бисопролол влиял на СРПВ по сосудам мышечного типа. Показатель B=PWV снизился через 6 месяцев на 6,5% (p<0,05), а через 12 месяцев – на 12% (p<0,01). Как показали наши исследования, важное свойство бисопролола состоит в существенном снижении показателя CAVI1. Через 6 месяцев лечения больных величина его снизилась на 8% (p<0,01), а через 12 месяцев – на 12% (p<0,01). Это свидетельствует, что бисопролол вызывает снижение степени ремоделирования сосудистой стенки, уменьшение ее структурных изменений, но действие его было выражено в меньшей степени, чем у лизиноприла.

По данным контурного анализа снижение САД под влиянием бисопролола как в центре, так и на периферии происходило за счет снижения ударной пульсовой волны. Причем, степень снижения ее была примерно одинаковой в плечевой артерии и в аорте. На давление и индекс аугментации бисопролол не оказывал существенного влияния. Положительным свойством бисопролола явилось и то, что он в значительной степени снижал индекс времени центрального напряжения левого желудочка и не оказывал значимого влияния на индекс времени центральной диастолы. Это приводило к существенному увеличению под вли­янием бисопролола показателя субэндокардиальной жизнеспособности миокарда, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения миокарда.

Лечение больных АГ бисопрололом привело к  снижению общего периферического сосудистого сопротивления, к уменьшению индекса массы миокарда ЛЖ, объема левого предсердия, улучшению диастолической функции ЛЖ.

Антагонисты кальция являются препаратами выбора при лечении гипертонии пожилого возраста, в первую очередь ИСАГ. Проведенные нами исследования показали, что амлодипин вызывает статистически значимое снижение всех видов АД. Выраженное влияние препарат оказал на САД в бассейне как верхних, так и нижних конечностей.  Влияние амлодипина на ДАД также проявлялось достаточно быстро, но степень снижения его на руках была несколько меньше (16,2%, p<0,05), чем на ногах (20,7%, p<0,01). При этом разница между ДАД на руках и на голенях увеличилась (2,1мм рт.ст. до лечения, 6,2 мм рт.ст. после лечения). Это отражает положительное влияние амлодипина на пропульсивную способность сердечно-сосудистой системы.

Особый интерес представляет динамика пульсового АД под влиянием амлодипина. ПАД на руках после лечения снизилось в значительно большей степени (на 26%, p<0,01), чем на ногах (16,3%, p<0,01). Эта особенность в действии амлодипина является наиболее важной. Проведенные исследования показали, что отличительным фактором, определяющим уровень пульсового давления в сосудах верхних, в отличие от нижних конечностей, является аугментация давления, лежащая в основе формирования ИСАГ. Более выраженное уменьшение ПАД в бассейне верхних конечностей можно объясниться более существенным снижением жесткости сосудов мышечного типа, снижением ОПСС и значительным влиянием амлодипина на величину отраженных волн и снижением аугментации САД в аорте и на руках. Причем, амлодипин вызывал преимущественное снижение ПАД на руках у тех больных, у которых увеличение его было связано с аугментацией давления.

Выраженное снижение всех уровней АД у больных АГ под влиянием лечения их амлодипином происходило на фоне положительного влияния этого препарата на показатели эластичности сосудистой стенки. Причем, амлодипин оказывает быстрое и более выраженное влияние на жесткость сосудов мышечного типа. При лечении больных амлодипином величина B-PWV через 6 месяцев снизилась на 13,6% (p<0,01), а через 12 месяцев – на 15% (p<0,05). На аорту и магистральные сосуды преимущественно эластического типа вазопротективный эффект амлоди­пина развивался постепенно и отставал по времени и по степени снижения от динамики уровней АД под влиянием этого препарата. Важное свойство амлодипина состояло в существенном снижении показателя CAVI1 (на 12%, p<0,01). Это свидетельствует о том, что амлодипин вызывает снижение степени ремоделирования и сосудов эластического типа, уменьшает их структурные изменения.

Двойное действие дигидропиридиновых антагонистов кальция – влияние на сосуды мышечного типа, снижение ОПСС и редуцирование отраженных волн, а также снижение жесткости сосудов эластического типа, уменьшение СРПВ и снижение аугментации САД в аорте и в бассейне верхней половины тела объясняет избирательное действие  антагонистов кальция при ИСАГ.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у различных антигипертензивных препаратов основных групп со сравнимым гипотензивным эффектом и доказанным снижением риска сердечно-сосудистых осложнений имеется общее важное свойство – все они при длительной терапии оказывают положительное влияние на эластичность сосудистой стенки. Препараты этих групп имеют и существенные различия в фармакодинамике.

Выводы

1. Эластические свойства сосудов модифицируют уровни артериального давления благодаря демпфированию, аугментации и амплификации пульсовой волны. Эти явления в различной степени выражены в аорте и в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей, зависят от возраста и пола, роста, частоты сердечных сокращений, других факторов. Уровни артериального давления на плечевой артерии не соответствуют центральному давлению.

2. Центральное давление определяется преимущественно ударным объемом, демпфирующей функцией аорты и явлением аугментации. Давление в верхней половине тела в большей степени зависит от величины ударного объема, явления амплификации, а в пожилом возрасте – и от аугментации. Давление в нижней половине тела определяется демпфирующей функцией аорты и явлением амплификации – в большей степени зависит от эластических свойств сосудов эластического типа. Градиент диастолического давления между центром и периферией обеспечивает пропульсивную способность сердечно-сосу­дистой системы.

3. Возраст является ведущим фактором повышения жесткости сосудов, наиболее высокую зависимость от возраста проявляет сердечно-лодыжечный индекс жесткости CAVI, который может быть наиболее информативным показателем сосудистого ремоделирования. Высокую зависимость от возраста имеют и плече-лодыжечные показатели скорости распространения пульсовой волны, в меньшей степени зависит от возраста скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа  и индекс аугментации.

4. Артериальное давление в пределах нормальных величин не влияет существенно на показатели жесткости сосудов, повышение уровня давления у больных гипертонией – определяющий фактор степени жесткости сосудов. Выявлено негативное влияние на эластические свойства артерий нагрузки давлением за сутки, в дневные и ночные часы. Недостаточное ноч­ное снижение систолического и диастолического давления – фактор, неблагоприятно влияющий на эластичность сосудов.

5. Возрастная динамика артериального давления в бассейнах верхних и нижних конечностей у больных артериальной гипертонией соответствует динамике давления у нормотоников. Это свидетельствует о единых механизмах, определяющих уровень артериального давления у здоровых людей и больных артериальной гипертонией, отражает важную роль нарушений эластичности сосудистой стенки в формировании гипертонии.

6. Изолированная систолическая артериальная гипертония молодого возраста формируется у мужчин с эластичной аортой в результате усиления амплификации увеличенной ударной пульсовой волны в плечевых артериях, характеризуется высоким уровнем пульсового давления преимущественно в бассейнах верхних конечностей. У 36% больных ИСАГ молодого возраста пульсовое давление повышается только на руках – формируется  «ложная» гипертония.

7. У 15,8% молодых людей с нормальным уровнем АД на плечевых артериях обнаружены признаки ремоделирования сосудов эластического типа. Формирование гипертонии у них проявляется повышением давления в сосудистых бассейнах нижних конечностей, в которых уровень давления в большей степени зависит от жесткости сосудов. Выявить раннюю стадию гипертонии на доклинической стадии заболевания можно при измерении АД на ногах.

8. Повышение жесткости сосудов в молодом возрасте приводит к увеличению диастолического давления, формированию систоло-диастоли­ческой гипертонии, при этом уве­ли­чение систолического давления во всех сосудистых бассейнах происходит только за счет постоянной составляющей, нарастает градиент диастолического давления между центром и периферией. Это отражает физиологический смысл гипертонии – увеличение пропульсивной способности сердечно-сосудистой системы.

9. При систоло-диастолической гипертонии среднего возраста определяется выраженная взаимосвязь между жесткостью магистральных сосудов и уровнями систолического и диастолического артериального давления в различных сосудистых бассейнах. Уровень пульсового давления на начальных стадиях повышения жесткости сосудов увеличивается преимущественно на ногах, а при выраженной жесткости сосудов и на руках.

10. Изолированная систолическая артериальная гипертония в старшем возрасте формируется при увеличении плече-лодыжечной скорости распрост­ране­ния пульсовой волны более 15,0 м/с и индекса жесткости более 9,0 за счет увеличения пульсового давления в результате уменьшения демпфирующей функции аорты, амплификации давления на периферии и аугментации давления в аорте и в артериях верхних конечностей.

11. Для женщин характерна низкая амплификация периферического давления, высокая аугментация центрального давления, высокий градиент диастолического давления между аортой и периферическими артериями. Это обеспечивает более эффективную пропульсивную способность сосудистой системы, формирование в молодом и среднем возрасте гипертонии с более высоким уровнем диастолического давления, склонностью к изолированной систолической гипертонии в старшем возрасте.

12. У больных сахарным диабетом определены более высокие показатели жесткости артериальных сосудов эластичес­кого типа по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. При сахарном диабете 1 типа степень сосудистой жесткости зависит от стажа диабета. Увеличение жесткости сосудов начинается при уровне глюкозы плазмы крови ниже общепризнанной нормы (< 6,1 ммоль/л).

13. Повышение жесткости сосудистой стенки является одним из механизмов реализации факторов риска гипертонии: наследственной предрасположенности, избыточной массы тела, особенно висцерального ожирения, гиперхолестеринемии. У женщин роль метаболических нарушений в повышении жесткости сосудов и в развитии гипертонии выражена в большей степени, чем у мужчин, но наследственный фактор проявляет себя у женщин в более позднем возрасте.

14. Антигипертензивные препараты основных групп со сравнимым гипотензивным эффектом при длительной терапии оказывают вазопротективное действие. В большей степени уменьшают жесткость сосудов эластического типа ингибиторы АПФ. Дигидропиридиновые антагонисты каль­­ция увеличивают эластичность сосудов преимущественно мышечного типа и снижают влияние на уровень давления явления аугментации. Высокоселективные бета-адреноблокаторы оказывают умеренное вазопротективное действие, в большей степени уменьшают ударный объем, снижая пульсовое давление в аорте и в бассейне верхних конечностей, увеличивают градиент диастолического давления между центром и периферией.

15. У россиян и японцев отсутствуют генетические различия, определяющие степень жесткости сосудистой стенки. Более выраженная позитивная связь СРПВ с возрастом у россиян по сравнению с японцами связана с воздействием значительно большего количества факторов риска, которые, воздействуя на сосудистую стенку, накапливаются в течение жизни и реализуются через повышение жесткости сосудистой стенки.

Практические рекомендации

1. С целью выявления групп высокого риска по сердечно-сосу­дистым заболеваниям рекомендуется использовать скрининговый метод объемной сфигмографии на аппарате «VaSera-1000». При оценке полученных результатов рекомендуется использовать нормативные значения уровней АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей и нормативные значения жесткости магистральных сосудов, определяемые плече-лоды­жеч­ным методом, а также формулы для расчета нормальных показателей жесткости сосудов в различных возрастных группах.

2. В комплекс обследования больных АГ целесообразно включать верифицирующий метод объемной сфигмографии с определением уровней АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей, скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа и показателя сосудистой жесткости CAVI, индекса аугментации. При выявлении показателей жесткости, соответствующих ускоренному темпу ремоделирования для данной возрастной группы, или асимметрии АД в бассейне верхних или нижних конечностей, лодыжечно-плечевого индекса меньше 0,9 направлять больного для проведения ультразвуковых, а при необходимости и инвазивных исследований сосудистой системы.

3. Одновременное измерение АД в бассейнах верхних и нижних конечностей расширяет диагностические возможности исследования сердечно-сосудистой системы. Уровень давления на нижних конечностях в боль­шей степени характеризует эластические свойства аорты и магистральных сосудов эластического типа. Разница между диастоли­ческим давлением, изме­ренным на плечевой артерии и артериях голени, позволяет оценить пропульсивную способность сердечно-сосудистой системы, а лодыжечно-плечевой индекс характеризует степень развития атеросклероза нижних конечностей, асимметрия давления позволяет выявить одностороннюю окклю­зию артерий.

4. При выявлении у молодых людей с нормальным и, особенно, с нормальным высоким уровнем АД на плечевой артерии лодыжечно-пле­чевой СРПВ более 12 м/с, индекса жесткости более 7,0 и уровней АД в бас­сейне нижних конечностей выше нормальных величин следует диагностировать доклиническую стадию АГ (предгипертонию) молодого возраста, обусловленную ранним сосудистым ремоделированием. Пациентам необходимо рекомендовать немедикаментозную профилактику гипертонии.

5. У молодых мужчин с изолированной систолической артериальной гипертонией необходимо проводить объемную сфигмографию с измерением артериального давления в бассейнах верхних и нижних конечностей и определением жесткости сосудистой стенки. При увеличении систолического и пульсового давления только на руках при наличии эластичных сосудов следует диагностировать «ложную» гипертонию. Верифицировать диагноз следует методом аппланационной тонометрии.

6. Для уточнения механизмов повышения артериального давления в комплекс обследования больных целесообразно включать аппланационную тонометрию с определением уровней периферического и центрального давления, показателей амплификации и аугментации, каротидно-фемо­раль­ной скорости распространения пульсовой волны и других показателей гемодинамики, что позволит осуществлять патогенетически обоснованный подбор медикаментозной терапии АГ.

7. При выявлении у больных артериальной гипертонией прогностически неблагоприятных показателей жесткости сосудистой стенки (плече-лодыжечная СРПВ более 15,0 м/с, CAVI более 9,0) осуществлять активные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, воздействовать на факторы риска, нарушающие эластические свойства артерий, в лечении использовать препараты, максимально снижающие жесткость сосудистой стенки (ингибиторы АПФ).

8. При выявлении у больных АГ высокого центрального давления аугментации и периферического индекса аугментации в лечении использовать в первую очередь дигидропиридиновые антагонисты кальция. При низком градиенте диастолического давления между сосудистыми бассейнами верхних и нижних конечностей рассмотреть вопрос о возможности назначения высокоселективных бета-адреноблокаторов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю. Влияние эналаприла на суточный профиль артериального давления и морфофункциональные показатели сердца у больных с семейной и несемейной формами артериальной гипертонии // Кардиология.- 1999.- № 11.- С. 22-26.

2. Милягин В.А., Милягина И.В., Цепов А.Л., Хозяинова Н.Ю., Дробот Н.В., Абраменкова Н.Ю., Ковалев Ю.А. Лечение артериальной гипертонии // Актуальные вопросы практической медицины: Сб. научн. трудов. - Смоленск, 2000.- С. 34-49.

3. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю. Влияние эднита на показатели суточного профиля артериального давления у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Материалы 7 Российского национального конгресса.- М., 2000.- С.62.

4. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Дробот Н.В. Влияние эднита на диастолическую функцию левого желудочка у больных артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Материалы 7 Российского национального конгресса.- М., 2000.- С. 89.

5. Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю., Милягин В.А. Влияние эднита на показатели суточного профиля артериального давления у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Материалы 7 Российского национального конгресса.- М., 2000.- С. 62-63.

6. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю. Влияние эднита на суточный профиль артериального давления и морфофункционаные показатели сердца у больных с семейной и несемейной формами артериальной гипертонии // Кардиология.- 2000.– № 6.- С. 55-58.

7. Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю., Милягин В.А., Абраменкова Н.Ю. Роль наследственного фактора в развитии артериальной гипертонии // Кардиология, основанная на доказательствах: Материалы Российского национального конгресса кардиологов.- М., 2000.- С. 202.

8. Павлов А.А., Милягин В.А., Милягина И.В., Жадин П.М.  Особенности клинического течения, лечения и прогноз семейной гипертонической болезни // Кар­дио­логия, основанная на доказательствах: Материалы Российского национального конгресса кардиологов.- М., 2000.- С. 227-228.

9. Павлов А.А., Милягин В.А., Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В. Ранняя диагностика и лечение неосложненной гипертонической болезни в поликлинике: Методическое пособие. – Смоленск, 2000.- 58 с.

10. Новиков В.И., Милягина И.В. Влияние эналаприла на клинико-метаболические показатели у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертонией // Тер. архив.- 2000.- № 12.- С. 63-64.

11. Новиков В.И., Милягина И.В. Влияние эналаприла на суточный профиль артериального давления и клинико-метаболические показатели у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с артериальной гипертонией // Кардиология.- 2001.- № 2.- С. 27-29.

12. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Милягин В.А. Влияние фозиноприла на морфофункциональные показатели сердца у больных хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка // От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности: Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности.- М., 2001. - С. 64.

13. Хозяинова Н.Ю.,  Милягина И.В., Веселов А.В., Милягин В.А. Влияние фозиноприла на морфофункциональные показатели сердца у пациентов с сердечной недостаточностью // Кардиология XXI: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- СПб., 2001.- С. 58.

14. Милягин В.А., Абраменкова Н.Ю., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю. Роль наследственного фактора и метаболических нарушений в развитии артериальной гипертонии // Кардиология XXI: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- СПб., 2001.- С. 32.

15. Khozyainova N.Y., Milyagina I.V., Milyagin V.A., Veselov A.V. Influence of Fosinopril on morphofunctional parameters of heart at the patients with chronic heart failure // Clinical researches in medicinе: Thesis of the First International Conference. - Moscow, 2001. - Р.92.

16. Милягин В.А., Милягина И.В., Абраменкова Н.Ю., Леонова Н.Я. Роль наследственного фактора в формировании артериальной гипертонии в молодом возрасте // Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- М., 2002.- С. 160.

17.Милягин В.А., Милягина И.В., Цепов А.Л., Хозяинова Н.Ю. Артериальная гипертония: Практическое руководство по диагностике и лечению. – Смоленск, 2002.- 116 с.

18. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю. Влияние моноприла на уровень артериального давления и показатели ремоделирования сердца у больных хронической сердечной недостаточностью с артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Материалы 9 Российского национального конгресса.- М., 2002.- С. 296.

19. Царева В.М., Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В. Особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности и эктапической активности миокарда у больных семейной формой артериальной гипертонии // Современные возможности холтеровского мониторирования: Материалы 3 Всероссийской конференции.– СПб., 2002.- С.87.

20. Милягина И.В., Молоканова С.С. Особенности влияния фозиноприла на уровень артериального давления у больных артериальной гипертонией с нормальной и избыточной массой тела // Вестник Смоленской медицинской академии.- 2002.- №2.- С. 24-25.

21. Милягин В.А., Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царева В.М., Абраменкова Н.Ю. Роль фозиноприла в профилактике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с дисфункцией левого желудочка // Сердечная недостаточность - 2002: Материалы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности.- М., 2002.- С. 13-14.

22. Милягин В.А., Милягина И.В., Абраменкова Н.Ю. Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на уровень артериального давления и степень атеросклеротического поражения сонных артерий у больных артериальной гипертонией // Стратегия борьбы с артериальной гипертензией и ее осложнениями в условиях реформирования здравоохранения: Материалы 2 Международной научно-практической конференции.- Витебск, 2002.- С. 29-31.

23. Хозяинова Н.Ю., Милягин В.А., Милягина И.В., Царева В.М. Влияние фозиноприла на морфофункциональные показатели сердца у больных артериальной гипертонией // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.- СПб., 2002.- С. 134.

24. Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю., Царева В.М., Сухарукова О.В. Особенности суточного профиля артериального давления и ЭКГ, морфофункциональных показателей сердца у больных артериальной гипертонией с различными типами микроциркуляции // Кардиология 2003: Материалы 5-го Российского научного форума.- М, 2003.- С. 117-118.

25. Милягин В.А., Абраменкова Н.Ю., Милягина И.В., Свиридов С.Н., Хозяинова Н.Ю., Цепов А.Л., Новиков В.Ю., Шевчук С.А. Протокол ведения больных. Артериальная гипертония (стандарт Смоленской области): Руководство для врачей. –  Смоленск, 2003.- 139 с.

26. Милягин В.А., Абраменкова Н.Ю., Милягина И.В.. Хозяинова Н.Ю.Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на уровень артериального давления и степень атеросклеротического поражения сонных артерий у больных артериальной гипертонией // Пути снижения заболеваемости и смертности от основных сердечно-сосудистых заболевания: Материалы научно-практической конференции.- М., 2003.- С. 33.

27. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царева В.М., Сухарукова О.В. Влияние фозиноприла на артериальное давление, ремоделирование, вариабельность сердечного ритма и микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Материалы 10 Российского национального конгресса.- М., 2003.- С. 398-399.

28. Хозяинова Н.Ю., Милягин В.А., Абраменкова Н.Ю., Милягина И.В. Влияние фозиноприла на артериальное давление, морфофункциональные показатели сердца при артериальной гипертонии // Пути снижения заболеваемости и смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы научно-практической конференции.- М, 2003.- С. 54.

29. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царева В.М., Абраменкова Н.Ю., Сухарукова О.В. Влияние бисопролола на ремоделирование сердца, эктопическую активность миокарда, дисперсию интервала QT, микроциркуляцию, эндотелиальную функцию у больных артериальной гипертонией // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.- М, 2003.- С. 337.

30. Milyagin V., Milyagina I., Kovalev Y., Grekova M, Abramenkova N., Topchaeva N., Hozyainova N. Pulse Wave Velocity in Smolensk Region Community (Russia) // Proceedings of the 1st International Symposium of Medical Engineering in Russia and Japan.- Sendai, 2003.- P.87-89.

31. Ямбе Т., Сонобэ Т., Сиранси Я., Дан К., Нитта С., Ковалев Ю., Милягин В., Миляги-
на И., Абраменкова Н., Грекова М., Хозяинова Н. Японо-российское совместное исследование – сравнение скоростей распространения пульсовых волн у японцев и россиян с нормальным состоянием здоровья // Клиническая электроника.- Япония, 2003.- №74.- С. 59-69 (работа опубликована на японском языке).

32. Хозяинова Н.Ю., Милягин В.А., Милягина И.В., Царева В.М. Жесткость артериальной стенки, дисперсия интервала QT при разных вариантах геометрического ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией с дисфункцией левого желудочка // Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности.-  М., 2003.- С. 33.

33. Карпов Ю.А., Мареев В.Ю., Чазова И.Е. и др. – от имени врачей-исследователей. Российские программы оценки эффективности лечения фозиноприлом больных с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью. Проект ТРИ Ф (ФЛАГ, ФАСОН, ФАГОТ) // Сердечная недостаточность.- 2003.- №5.- С.261-265.

34. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царева В.М., Чудаева Н.В.Влияние бисопролола на артериальное давление, ремоделирование сердца, эктопическую активность миокарда, дисперсию интервала QT у больных артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Материалы 11 Российского национального конгресса.- М., 2004.- С. 385-386.

35. Милягина И.В., Грекова М.В., Милягин В.А., Новиков В.И. Влияние сахарного диабета на развитие атеросклероза // Материалы 3 Всероссийского диабетологического конгресса.- М., 2004.- С. 282-283.

36. Милягин В.А., Милягина И.В., Грекова М.В., Абраменкова Н.Ю., Yambe T., Nitta S. Новый автоматизированный метод определения скорости распространения пульсовой волны // Функциональная диагностика.- 2004.- № 1.- С. 33-39.

37. Милягина И.В., Грекова М.В. Показатели жесткости артериальной стенки у здоровых людей по данным лодыжечно-плечевого метода определения скорости распространения пульсовой волны //  Вестник Смоленской медицинской академии.– 2004.- № 1.- С. 38-40.

38. Хозяинова Н.Ю., Милягина И.В., Царева В.М., Абраменкова Н.Ю., Сухарукова О.В. Роль бисопролола в профилактике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с дисфункцией левого желудочка // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2004.- № 1.- С. 50-53.

39. Сухарукова О.В., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю. Эффективность применения фозиноприла у больных артериальной гипертонией с различными гемодинамическими типами микроциркуляции // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Российского национального конгресса кардиологов.- Томск, 2004.- С.467.

40. Милягин В.А., Абраменкова Н.Ю., Грекова М.В., Леонова Н.Я., Милягина И.В., Моисеенко С.В., Сухарукова О.В.. Хозяинова Н.Ю., Царева В.М., Цепов А.Л., Чудаева О.В. Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, выбор рациональной терапии // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции.- Смоленск, 2004.- С. 107-117.

41. Милягина И.В., Милягин В.А., Грекова М.В., Абраменкова Н.Ю. Возраст, уровень артериального давления и сахарный диабет – основные факторы развития артериосклероза // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции.- Смоленск, 2004.- С. 117-125.

42. Yambe T., Kovalev Y., Milyagina I., Milyagin V., Shiraishi Y., Yoshizawa M., Saijo Y., Yamaguchi T., Shibata M., Nitta S. A Japanese-Russian collaborative study on aging and atherosclerosis // Biomed. Pharmacother.- 2004.- Vol.58(1).- Р.S91-94.

43. Khozyinova N., Milyagina I. Pulse Wave Velocity Measurement in Different Types of Hypertensive Cardiac Remodeling // Proceedings of the 8th International Forum for the Evaluation of Cardiovascular Care. – Monte-Carlo, 2004.- P.38.

44. Khozyinova N., Milyagina I. Cardiovascular remodeling in hypertensive patients // Proceedings of the 3rd Genoa Meeting on Hypertension, Diabetes and Renal Disease.- Genoa, 2004.- P.71.

45. Khozyinova N., Abramenkova N., Milyagin V., Milyagina I. Arterial  stiffness and hypertensive cardiac remodeling // Thesis of 8th World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound.- Antalya, 2004.- P.15.

46. Khozyinova N., Milyagin V., Milyagina I. The influence of Fosinopril on Cardiovascular Remodeling at the patients with CHF // Proceedings of the 7th Forum on the Renin-Angiotensin System.- Rome, 2004.- P.43.

47. Khozyinova N., Milyagin V., Milyagina I. Arterial  stiffness and cardiac remodeling in hypertensive patients // Proceedings of the 19th Annual Scientific Meeting of American Society of Hypertension.- USA, 2004.- P. 362.

48. Khozyinova N., Tsareva V., Milyagina I. The influence of Fosinopril on Cardiac Remodeling parameters at the patients with Chronic Heart Failure // Proceedings of the Heart Failure Update Meeting.- Warsaw, 2004.- P132.

49. Khozyinova N., Milyagina I., Milyagin V. Arterial  stiffness and cardiac remodeling in hypertensive patients // Am. J. Hypertension.- 2004.- Vol. 17(5).- P.1207.

50. Сухарукова О.В., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю. Эффективность применения фозиноприла у больных артериальной гипертонией с различными гемодинамическими типами микроциркуляции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004.-Т.3, №4 (приложение).- С.467.

51. Леонова Н.Я., Милягина И.В. Оценка эффективности гипотензивной терапии фозиноприлом у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией // Человек и лекарство: Материалы 12 Российского национального конгресса.- М., 2005.- С.441.

52. Милягин В.А., Милягина И.В., Грекова М.В., Абраменкова Н.Ю., Хозяинова Н.Ю., Коптева В.В. Роль артериосклероза в развитии ИБС, особенности клинического проявления стенокардии // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: Материалы 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России. – Воронеж, 2005.- С. 50-52.

53. Милягин В.А., Милягина И.В., Грекова М.В., Абраменкова Н.Ю., Коптева В.В. Роль ремоделирования сосудов в генезе артериальной гипертонии и ее осложнений // Проблемы профилактики и лечения артериальной гипертонии на этапе оказания медико-санитарной помощи: Материалы 3 международной научно-практической конференции.- Витебск, 2005.- С.20-23.

54. Милягин В.А., Милягина И.В., Цепов А.Л., Абраменкова Н.Ю. и др. Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертонии: Руководство для врачей.- Смоленск, 2005.- 168 с.

55. Милягин В.А., Милягина И.В., Грекова М.В., Коптева В.В., Чудаева О.В., Моисеенко С.В., Абраменкова Н.Ю. Современные возможности анализа механических свойств артерий // Новые методы и технологии раннего выявления и предупреждения заболеваний:  Сб. научн. тр.– Смоленск, 2005.- С. 41-47.

56. Хозяинова Н.Ю., Царева В.М., Сухарукова О.В., Милягина И.В., Милягина В.А. Роль фозиноприла в профилактике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией // Сердечная недостаточность.- 2005.- Т.6, №4.- С.166-168.

57. Liu H., Yambe T., Zhang X., Saijo Y., Shiraishi Y., Sekine K., Maruyama M., Kovalev Y., Milyagina I., Milyagin V., Nitta S. Comparison of Brachial-Ankle Pulse Wave Velocity in Japanese and Russians. // Tohoku J. Exp. Med.- 2005.- Vol.207.- P.263-270.

58. Милягин В.А., Милягина И.В., Макарова И.В., Абраменкова Н.Ю. Графический анализ тонов Короткова – новые возможности диагностики и лечения артериальной гипертонии участковым терапевтом и врачом общей практики // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции.- М., 2006.- С. 48.

59. Милягина И.В., Милягин В.А., Грекова М.В., Коптева В.В. Роль ремоделирования магистральных сосудов в развитии и прогрессировании артериальной гипертонии // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции.– Москва, 2006.- С. 48.

60. Сухарукова О.В., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю. Изучение эффективности бисопролола при артериальной гипертонии в зависимости от гемодинамических типов микроциркуляции // Человек и лекарство: Материалы 13 Российского национального конгресса.– М., 2006.- С.592.

61. Милягин В.А., Милягина И.В., Цепов А.Л. Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертонии в амбулаторных условиях // Медицинские вести регионов. – Смоленск, 2006.-  №2.- С.44-68.

62. Милягина И.В., Чудаева О.В. Особенности суточного ритма артериального давления у лиц молодого возраста в зависимости от индекса массы тела // Вестник Смоленской медицинской академии.– 2006.- №1.- С.41-47.

63. Хозяинова Н.Ю., Царева В.М., Милягин В.А., Милягина И.В. Влияние бисопролола на гемодинамическое ремоделирование и структурно-функциональную активность миокарда у больных артериальной гипертонией // Сердечная недостаточность.- 2006.- Т.7, №1.- С. 22-24.

64. Милягина И.В., Милягин В.А., Грекова М.В., Коптева В.В. Роль раннего ремоделирования сосудов в генезе артериальной гипертонии у молодых // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2006.-  №4.- С. 14-21.

65. Хозяинова Н.Ю., Царева В.М., Сухарукова О.В., Милягина И.В. Фозиноприл - препарат выбора для профилактики и лечения хронической сердечной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2006.- №4.- С. 94-98.

66.  Милягин В.А., Макарова И.В., Милягина И.В. Графический анализ тонов Короткова – новые возможности обследования больных артериальной гипертонией, назначения патогенетически обоснованной терапии // Актуальные проблемы современной медицины: Сб. научн. тр. – Смоленск, 2007.- С. 375-382.

67. Милягина И.В., Милягин В.А. Возрастная динамика артериального давления в бассейнах верхних и нижних конечностей у практически здоровых людей и больных артериальной гипертонией // Актуальные проблемы современной медицины: Сб. научн. тр.– Смоленск, 2007.- С. 382-393.

68. Милягин В.А.,  Милягина И.В.,  Коптева В.В.,  Макарова И.В. Изолированная систолическая артериальная гипертония – ложная гипертония у молодых, гипертония высокого риска в пожилом возрасте // Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии: Материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции.- Казань, 2007.- С. 42.

69. Голованова Е.Д., Милягин В.А., Милягина И.В., Грекова М.В., Коптева В.В., Осипова Т.В. Влияние артериальной гипертонии на возрастзависимое ремоделирование сосудов эластического, мышечного и смешанного типа // Клиническая геронтология. –2007.- Т. 13, №6.- С.10-16.

70. Милягин В.А., Макарова И.В., Милягина И.В., Коптева В.В., Лексина Ю.Н. Сердечно-коленный васкулярный индекс – новые критерии жесткости магистральных сосудов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Меч­ни­кова.– 2007.- №2(2).- С. 113.

71. Коптева В.В., Милягина И.В., Макарова И.В., Алексеева А.А. Влияние различных групп лекарственных препаратов на жесткость магистральных сосудов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Меч­ни­кова.– СПб., 2007.- №2(2).- С. 82.

72. Милягин В.А., Милягина И.В., Лексина Ю.Н., Макарова И.В. Диагностика ложной гипертонии молодых методом объемной сфигмографии // Технологии функ­циональной диагностики в современной клинической практике: Материалы 8 Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике. – М., 2007.- С.87-88.

73. Голованова Е.Д., Милягина И.В., Ковалев Д.Ю., Силаева Н.Н. Влияние амлодипина на эндотелиальную дисфункцию, вариабельность сердечного ритма и церебральную гемодинамику у больных артериальной гипертонией // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.– 2007.- №2.- С.31-34.

74. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Милягин В.А., Козлова И.С., Милягина И.В. Изменение механических свойств артерий у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом // Российский педиатрический журнал.- 2007.- №6.- С.6-10.

75. Liu H., Saijo Y., Zhang X., Shiraishi Y., Sekine K., Maruyama M., Kovalev Y., Milyagina I., Milyagin V., Yambe T. Comparative analysis of cardio-ankle vascular index between Japanese and Russians // Future medical engineering based on bionanotechnology: Proceedings of the Final Symposium of the Tohoku University 21st Century Center of Excellence Program.- Sendai, 2007.- P.411-418.

76. Милягин В.А., Шпынев К.В., Шпынева З.М., Филичкин Д.Е., Милягина И.В. Особенности центрального и периферического артериального давления у больных артериальной гипертонией // Кардиология 2008: Материалы 10-го Юбилейного научно-образова­тельного форума.– М., 2008.- С. 67.

77. Милягина И.В., Милягин В.А., Поздняков Ю.М., Макарова И.В., Шпынев К.В. Возрастная динамика артериального давления в различных сосудистых бассейнах у практически здоровых людей и больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- М., 2008.- №2.- С.44-51.

78. Коптева В.В., Милягин В.А., Милягина И.В. Влияние конкора на жесткость сосудистой стенки и уровни артериального давления в бассейнах верхних и нижних конечностей // Российский медицинский журнал.- М., 2008.- Т.16, №7.- С.500-502.

79. Yambe T., Milyagin V.A., Milyagina I.V., Rogoza A.N., Glezer M.G., Oleinikov V.E.,  Mironchik V.V. Japan-Russia CAVI Meeting for standardization of quantitative analysis of arterial stiffness (Russia Health Care 2007, 17th International Exhibition Satellite Symposium) // The Medical Electro Times.- Tokyo.- 2008.- 16p.

80. Yambe T., Milyagin V., Munakata M., Milyagina I. Cardio ankle vascular index (CAVI) as the useful parameter of the stiffness parameter beta for the evaluation of the atherosclerosis in international cooperative study in Japanese and Russian // 18th Scientific meeting European Society of Hypertension and 22nd Scientific meeting International Society of Hypertension: Abstract book of the J. Hypertens.- 2008.- Vol.26(1).- P.S60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ                артериальная гипертония

АД                артериальное давление

АПФ                ангиотензин-превращающий фермент

ВКИМ                величина комплекса интима-медиа

ДАД                диастолическое артериальное давление

ИБС                ишемическая болезнь сердца

ИВ ДАД        индекс времени диастолического АД

ИВ САД        индекс времени систолического АД

ИМТ                индекс массы тела

ИСАГ                изолированная систолическая артериальная гипертония

КИМ                комплекс интима-медиа

ЛЖ                левый желудочек

МОК                минутный объем крови

ОПСС                общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТ                окружность талии

ПАД                пульсовое артериальное давление

САД                систолическое артериальное давление

СДАГ                систоло-диастолическая артериальная гипертония

СИ                сердечный индекс

СМАД        суточное мониторирование артериального давления

СНС САД        степень ночного снижения систолического артериального давления

СНС ДАД        степень ночного снижения диастолического артериального давления

СрАД        среднее артериальное давление

СРПВ                скорость распространения пульсовой волны

УЗИ        ультразвуковое исследование

УО                ударный объем

ХС                холестерин

ЧСС                частота сердечных сокращений

ЭхоКГ                эхокардиография

AI-R                индекс аугментации справа

B-PWV        скорость распространения пульсовой волны между сердцем и  плечом

C-AI        центральный индекс аугментации

C-AGPH-HR75        центральный индекс аугментации с поправкой на ЧСС

C-AP        центральное давление аугментации

CAVI        сердечно-лодыжечный сосудистый индекс

CAVI1        CAVI между клапаном сердца и голенью

CAVI2        CAVI между клапаном сердца и подвздошной артерией

C-DP        центральное диастолическое давление

C-PP        центральное пульсовое давление

С-Р1        центральное давление в точке Р1

С-Р2        центральное давление в точке Р2

C-SP        центральное систолическое давление

С-Т1        время Т1

С-Т2        время Т2

С-Т1R        время начала отраженной волны

F        критерий Фишера

L-ABI                лодыжечно-плечевой индекс слева

L-PWV        скорость распространения пульсовой волны между плечом и левой голенью

P-AI        периферический индекс аугментации

P-DP        периферическое диастолическое давление

P-PP        периферическое пульсовое давление

P-P1        периферическое давление в точке Р1

P-P2        периферическое давление в точке Р2

P-SP        периферическое систолическое давление

R-ABI                лодыжечно-плечевой индекс справа

R-PWV        скорость распространения пульсовой волны между плечом и правой голенью







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.