WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Краснюк  Валерий  Иванович

клиническое обоснование и оптимизация

системы медицинских мероприятий

в ранние сроки после радиационных аварий

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства.

Научный консультант

доктор медицинских наук                Барабанова Анжелика Валентиновна

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук,

профессор                                Ушаков Игорь Борисович

доктор медицинских наук,

профессор                                        Емельяненко Владимир Михайлович

доктор медицинских наук                Тюрин Владимир Петрович

профессор

Ведущая организация – Федеральное государственное учреждение науки «Уральский научно-практический центр радиационной медицины»

Защита диссертации состоится «_5_» __марта____ 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.462.001.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, 46.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна».

Автореферат разослан «____» ___________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                                Н. К. Шандала

Общая  характеристика  работы

       



Актуальность исследования. Освоение ядерным энергетическим комплексом нашей страны новых технологий, угроза проведения террористических актов на объектах, использующих ядерные технологии, возникновение локальных неядерных вооруженных конфликтов в государствах с нестабильной политической обстановкой, которые могут повлечь за собой боевое повреждение ядерных энергетических установок, обуславливают возможность возникновения радиационных аварий на производственных предприятиях (Гуськова А.К., 2004; Ильин Л.А., Соловьев В.Ю., 2004; Кочетков О.А. и др., 2002). Повышению их вероятности также способствует увеличение коммерческого спроса на радиоактивные вещества, используемые в медицине, научных исследованиях и в промышленном производстве (Булдаков Л.А., Калистратова В.С., 2003). Недавно Президентом США подписаны директивы: HSPD-18 Medical Countermeasures against Weapon of Mass Destruction от 31 января 2007 и HSPD-21 Public Health and Medical Preparedness от 18 октября 2007, в соответствии с которыми в США строится государственная система медицинских контрмер по ликвидации последствий массовых радиационных поражений, радиационных аварий и радиационного терроризма. В нашей стране эти задачи поставлены перед Федеральным медицинским биофизическим центром им. А.И. Бурназяна, созданным Постановлением Правительства РФ от 17 декабря 2007 г. № 894, и другими учреждениями ФМБА России.

       Приоритет отечественных ученых в изучении клинических эффектов воздействия ионизирующего излучения и их практический опыт оказания медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях признаны международными организациями (ВОЗ, МАГАТЭ, НКДАР ООН). Однако анализ работ, опубликованных в отечественной литературе за последние 10 лет по этой проблеме, показал, что основная их часть носит инструктивно-методический характер (Аветисов Г.М., Воронцов И.В., Грачев М. И. и др., 1999; Грачев М.И., Гринев М.П., Савкин М.Н. и др., 2007). В тоже время научных изысканий, основанных на изучении клинических изменений у лиц, подвергшихся различным вариантам аварийного облучения, крайне недостаточно. Дефицит научно-клинических разработок, возникший в поселение годы, препятствует формированию научной базы данных, необходимой для выработки и систематизации критериев принятия решений для проведения экстренных лечебно-профилактических мероприятий при оказании неотложной медицинской помощи лицам, подвергшимся аварийному облучению. При этом особую важность приобретает системный подход к проблеме неотложной медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях, поскольку требуется совместное участие в работе не только сотрудников медицинских учреждений, получивших специальную подготовку, но и физиков, радиохимиков, инженеров, транспортников, представителей органов власти и СМИ.

К настоящему времени в публикациях МАГАТЭ (Basic safety standards, 1996) сформулированы лишь основные принципы вмешательства при ликвидации последствий радиационной аварии, которые закреплены в Российском законодательстве (Федеральный Закон “О радиационной безопасности населения”, 1996) и подзаконных нормативах (НРБ-99, 1999). Представляет интерес изучение возможности распространения этих принципов на медицинские мероприятия, проводимые в ранние сроки после возникновения радиационной аварии.

В последние годы пополнился арсенал медикаментозных препаратов, эффективность которых при экстренном применении после облучения, показанная в экспериментах на животных (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 1992; Баранов А.Е., Рождественский Л.М., 2008), диктует необходимость разработки ранних клинических,  дозиметрических и других критериев их применения у человека.

Таким образом, назрела необходимость проведения комплексного клинического, физиологического и радиационно-гигиенического исследования, направленного на обоснование критериев для оптимального проведения неотложных медицинских мероприятий в отношении лиц, подвергшихся аварийному облучению. Определяя основные направления деятельности на период 2009 - 2013 гг., 56 сессия НКДАР ООН указала на необходимость развития базы знаний по эффектам радиации в зависимости от уровней облучения, чему способствует и данная работа.

Цель исследования: научно обосновать систему критериев принятия решений при проведении медицинских сортировочных и лечебно-профилактических мероприятий в ранние сроки после радиационных аварий.

Для ее достижения решались следующие задачи:

  1. Оценить надежность методов первичной медицинской сортировки лиц, подвергшихся аварийному облучению в различных диапазонах дозах.
  1. С учетом факторов, влияющих на надежность первичной медицинской сортировки пострадавших при радиационных авариях, обосновать подходы к ее повышению.
  2. Обосновать оптимальный объем и сроки проведения клинико-инструментальных исследований, необходимый для вторичной медицинской сортировки пострадавших от аварийного облучения.
  1. Обосновать клинические и дозовые критерии для экстренных лечебно-профилактических мероприятий у лиц, пострадавших от аварийного облучения.

Научная новизна исследования. В материалах диссертации представлено новое, актуальное направление ургентной медицины, касающееся экстренной помощи пострадавшим при радиационных авариях, определены перспективы его дальнейшего развития.

В работе нашло свое подтверждение не только выраженное модифицирующее влияние мощности дозы острого облучения на ранние клинические проявления ОЛБ, но и изучены особенности этого влияния при ОЛБ различной степени тяжести. Впервые в процессе изучения влияния внешнего острого облучения на развитие ранних клинических проявлений у человека оценено значение не только радиационных, но и нерадиационных факторов, присущих некоторым радиационным авариям, модифицирующих раннее течение острого радиационного поражения. Это позволило предложить новые практические подходы, позволяющие повысить надежность первичной медицинской сортировки пострадавших от различных вариантов аварийного облучения более чем на 25 %.

Предложен ранний радиометрический критерий – содержание радиоактивного йода в щитовидной железе свыше 185 кБк, позволяющий при крупномасштабных авариях на ядерном энергетической реакторе выделять группу больных, у которых высока вероятность развития острых местных лучевых поражений кожи после окончания латентного периода вследствие сочетанного воздействия короткоживущих продуктов ядерного деления. С учетом положений действующих Норм радиационной безопасности (НРБ-99) обоснованы универсальные дозовые критерии для проведения экстренного этиотропного лечения, направленного на снижение доз внутреннего облучения после однократного поступления в организм человека радиоактивных веществ, способных вызывать острые или подострые эффекты. Предложены клинические критерии для экстренной цитокиновой (патогенетической) терапии ОЛБ. Впервые дано клинико-физиологическое обоснование необходимости применения лечебно-охранительного режима и симптоматического лечения лиц, пострадавших от аварийного облучения.

Теоретическая значимость. Собран, проанализирован и обобщен большой объем клинических данных, состоящий из собственных наблюдений, архивных историй болезни и публикаций, описывающих клиническую картину острых лучевых поражений человека, позволивший подтвердить выдвинутую автором гипотезу модифицирующего влияния мощности дозы острого облучения на развитие ранних клинических эффектов после острого облучения в различных диапазонах доз. Согласно гипотезе с увеличением поглощенных доз острого облучения усиливается модифицирующее влияние мощности дозы на ранние специфические эффекты облучения (лимфопения, хромосомные аберрации) и снижается степень этого влияния на развитие ранних неспецифических (адаптивных) реакций организма (преходящие клинические проявления периода первичной реакции острого лучевого поражения). Определен минимальный уровень мощности дозы - 0,2 Гр/ч, который в условиях аварийного облучения способен вызвать возникновение первичной реакции у человека после острого относительно равномерного облучения.

Научно обоснована система критериев принятия решений при проведении сортировочных и лечебно-профилактических мероприятий в ранние сроки после радиационных аварий, включающая в себя клинические, дозовые и радиометрические критерии вмешательства.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать наиболее надежные практические подходы к проведению первичной медицинской сортировки пострадавших от аварийного облучения, оптимизировать число анализов крови, позволяющее с удовлетворительной степенью надежности производить вторичную медицинскую сортировку пострадавших при радиационной аварии, предложить клинические критерии для экстренной цитокиновой (патогенетической) терапии ОЛБ и радиометрический критерий для раннего прогнозирования возможности развития ОМЛП кожи после сочетанного облучения в результате воздействия смеси короткоживущих продуктов ядерного деления при аварии на ядерном реакторе. В соответствии с действующими Нормами радиационной безопасности обоснован дозовый критерий для терапевтического вмешательства с использованием медикаментозных препаратов, направленных на снижение формирующихся доз внутреннего облучения (этиотропная терапия). Дано обоснование для оптимального проведения йодной профилактики у больных ОЛБ в периоде первичной реакции. На основе систематизации литературных данных и результатов собственных клинических, физиологических и радиационно-гигиенических исследований впервые создана и апробирована алгоритмизированная система поддержки принятия решений при оказании неотложной медицинской помощи пострадавшим от аварийного облучения с учетом типа аварии и особенностей пространственно-временного распределения доз аварийного облучения.

Внедрение в практику здравоохранения. Изученные методы апробированы в Клинике Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

По результатам исследования разработаны и утверждены:

  1. Медицинский стандарт диагностики и лечения лучевых поражений. Утвержден Минздравсоцразвития РФ 28.03.2006.
  2. Стандарт комплексного применения медикаментозных препаратов при неотложном лечении пострадавших в результате аварийного облучения. Утвержден Заместителем руководителя ФМБА России рег. № 24-07 от 27.04.07.

По результатам исследования разработаны и используются в процессе преподавания на кафедре радиационной медицины, гигиены и безопасности ГОУ – Институт повышения квалификации ФМБА России:

  1. Пособие для врачей «Рациональное поведение человека при радиационной опасности» утверждено Секцией № 4 Ученого Совета ГНЦ - Института биофизики. - Протокол № 10 от 27.12.2000 г.
  2. Справочно-информационная система поддержки принятия решения при диагностике и лечении острых лучевых поражений. - М.: ГНЦ-ИБФ, 2002. - CD-ROM.
  3. Учебная программа "Неотложная медицинская помощь при радиационной аварии» утверждена Ученым Советом ГОУ - ИПК ФМБА России. - Протокол № 6 от 21.06.2006 г.
  4. Пособие для врачей «Схемы действий в условия радиационной аварии» утверждено Ученым Советом ГОУ - ИПК ФМБА России. - Протокол № 6 от 21.06.2006 г.

Инструктивно-методические разработки, основанные на результатах проведенных исследований, внедрены в медико-санитарных частях и клинических больницах Федерального медико-биологического агентства.

Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, разработана тематическая карта клинических и клинико-инструментальных показателей. Автор выполнял обязанности лечащего врача у ряда больных с ОЛП, пострадавшими при различных радиационных авариях в период с 1981 г. по 1988 г., исполнял обязанности заведующего одним из отделений клиники Клинической больницы № 6 ФМБА России, в котором оказывалась медицинская помощь больным, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС в 1986 г. Автором самостоятельно выполнены клинико-физиологические исследования состояния сердечно-сосудистой системы у больных, представленных в настоящей работе, проведена выкопировка данных из историй болезни, статистическая обработка, анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации, осуществлено практическое внедрение результатов исследования в учреждения здравоохранения и последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Надежность первичной медицинской сортировки лиц, подвергшихся общему облучению в результате радиационных аварий, базирующейся на симптомах первичной реакции ОЛБ, зависит от условий аварийного облучения (уровней доз, особенностей их пространственно-временного формирования) и влияния нерадиационных факторов, присущих некоторым авариям. Влияние радиационных и нерадиационных факторов на надежность первичной медицинской сортировки больных ОЛБ наиболее выражено в диапазоне доз, формирующих легкую степень болезни.
  2. Обеспечить надежность первичной медицинской сортировки пострадавших от преимущественно внешнего облучения на уровне 70 - 90 % можно путем учета закономерностей влияния модифицирующих факторов на развитие ранних симптомов ОЛБ и выбором оптимальной группировки пострадавших. Для обеспечения подобного уровня надежности при вторичной медицинской сортировке следует использовать среднее число лимфоцитов в трех последовательных анализах крови в сроки с 2-го по 4-ый день болезни.
  1. В качестве клинических критериев для экстренной цитокиновой терапии ОЛБ в первые два часа после общего облучения с мощностью дозы более 3 Гр/ч следует принять возникновение рвоты, а при меньших мощностях дозы облучения – возникновение тошноты. В качестве дозовых критериев для этиотропной терапии после однократного поступления в организм человека радиоактивных веществ, способных вызывать острые или подострые изменения во внутренних органах, следует принять предотвращенную лечением эффективную дозу 1,25 сЗв/10 суток и более для взрослых и 0,5 сЗв/10 и более для детей.
  2. В периоде первичной реакции ОЛБ и в периоде разгара ОМЛП кожи снижается адаптация сердечно-сосудистой системы больного к физической нагрузке и перемене положения тела, что делает физиологически обоснованным назначение лечебно-охранительного режима и/или симптоматической терапии.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Региональном конгрессе по радиационной защите в Центральной Европе “Radiation Protection and Health” (Дубровник, 2001), Научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию» (Москва, 2002), 32-ой Конференции Европейского общества радиобиологов (ESRB) (Льеж, 2002), Международном медицинском форуме “New Technologies in Medicine. National and International Medical Security Issues” (Блед, 2003), Международной конференции Россия-НАТО “Lessons Learned from Recent Terrorism Attacks: Building National Capabilities and Institutions” (Любляна, 2005), Совещании экспертов ВОЗ «Development of Stockpiles for Radiation Emergencies» (Женева, 2007), 2-ом Международном семинаре «Radiation Medicine in Science and Practice» (Вюрцбург, 2007), 6-ом Международном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины (Опатия, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 19 печатных работ, из них 9 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК России, и 5 - в зарубежной печати.

       Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 209 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 208 источников (142 отечественных и 66 иностранных). Работа иллюстрирована 11 рисунками и 55 таблицами.

Содержание  работы

Материалы и методы исследования.

В качестве материалов для исследования были использованы клинико-инструментальные данные, содержащиеся в историях болезни, собранные в процессе клинического наблюдения в условиях специализированного стационара за 401 лицами, подвергшимися воздействию ионизирующего излучения. Из них 375 человека подверглись облучению в результате 154 радиационных аварий, 18 человек являлись носителями трансурановых элементов в количествах, превышавших допустимые уровни, и 8 человек подверглись ТТО.

В соответствии с возможными вариантами аварийного облучения были сформированы шесть основных групп лиц, подвергшихся облучению в широком диапазоне доз, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Состав и численность основных групп пациентов

Группы пациентов

Острое лучевое поражение

Без ОЛП

Всего

1. Лица, подвергшиеся острому внешнему относительно равномерному облучению.

56

38

94

2. Лица, подвергшиеся острому внешнему неравномерному облучению.

93

16

109

3. Лица, подвергшиеся острому сочетанному преимущественно внешнему облучению вследствие аварии на ЧАЭС.

108

39

147

4. Больные острым лейкозом в стадии клинико-гематологической ремиссии, подвергшиеся ТТО в дозе 3 Гр.

8

-

8

5. Лица, подвергшиеся крайне неравномерному облучению.

12

13

25

6. Лица, подвергшиеся внутреннему облучению вследствие инкорпорации 239Ри и 241Аm в количествах, превышающих допустимые уровни.

-

18

18

ИТОГО:

277

124

401

Численность первой основной группы составила 94 человека, которые подверглись кратковременному внешнему относительно равномерному гамма- нейтронному облучению вследствие радиационных аварий, сопровождавшихся возникновением СЦР, или - гамма-облучению вследствие выхода из-под контроля радионуклидного источника радиации большой активности (несколько десятков или сотен кюри). Облучение длилось не более 5 мин. Мощность дозы общего облучения составляла от 0,2 Гр/мин до нескольких грэй в минуту. Степень неравномерности распределения дозы в кроветворной ткани не превышала двух раз.

В результате аварийного облучения лиц первой основной группы у 56 человек развилась ОЛБ различной степени тяжести. Дозы облучения остальных 38 человек, относящихся к первой основной группе, превышали допустимые пределы облучения, но были ниже порогового уровня для развития ОЛБ (0,2 – 0,9 Гр). При клиническом обследовании у них не были выявлены сопутствующие хронические заболевания, сопровождавшиеся расстройствами функций внутренних органов, что позволило отнести их к практически здоровым лицам. Среди больных ОЛБ первой основной группы были 51 мужчина и 5 женщин в возрасте 28 – 48 лет. Поглощенные дозы относительно равномерного облучения больных ОЛБ первой основной группы, были оценены методами физической дозиметрии и/или биологической индикации доз и находились в пределах от 0,9 Гр до 8,6 Гр. Больные ОЛБ распределились по степени тяжести КМС следующим образом: 15 - легкой степени, 20 - средней степени тяжести, 13 - тяжелой степени и 8 - крайне тяжелой степени.

Вторая основная группа пострадавших от аварийного облучения с развитием острых сочетанных лучевых поражений вследствие внешнего неравномерного облучения состояла из 109 человек, которые подверглись воздействию внешнего острого гамма- или гамма-нейтронного излучения в результате различных радиационных аварий. У 93 человек из них была диагностирована ОЛБ с КМС различной степени тяжести. Дозы облучения остальных 16 человек второй основной группы превышали допустимые пределы, но были ниже порогового уровня для развития ОЛБ. При их клиническом обследовании не были выявлены сопутствующие хронические заболевания, сопровождавшиеся расстройствами функций внутренних органов, что позволило отнести их к практически здоровым лицам. Среди больных ОЛБ второй основной группы были 92 мужчины и одна женщина, возраст которых составлял 26 – 47 лет. Максимальные дозы облучения отдельных сегментов тела больных данной группы могли достигать 100 - 200 Гр, что вызывало развитие ОМЛП различной степени тяжести и площади. У 75 больных ОЛБ рассматриваемой группы облучение пришлось преимущественно на верхнюю половину тела, а у 18 – на нижнюю. Все больные ОЛБ имели ОМЛП различной степени тяжести. 25 пораженных имели ОМЛП I – II степени тяжести, 68 больных - III – IY степени тяжести. У 13 больных ОЛБ был диагностирован КМС легкой степени, у 40 - средней степени тяжести, у 26 - тяжелой степени и у 14 - крайне тяжелой степени.





Третью основную группу составили 147 человек, подвергшиеся острому облучению 26 апреля 1986 г. ЧАЭС. У 108 из них возникла ОЛБ, обусловленная сочетанным преимущественно внешним облучением с относительно равномерным распределением доз. Среди них были 23 больных ОЛБ с КМС легкой степени, 44 - средней степени тяжести, 21 - тяжелой степени и 20 - крайне тяжелой степени. В рассматриваемой группе преобладали мужчины – 105 человек. Время облучения больных варьировало от 0,1 до 8,5 часов. В течение времени облучения мощность его дозы могла подвергаться значительным изменениям, учесть которые не представилось возможным. Для оценки доз внешнего облучения использовались ретроспективные методы: цитогенетический метод, метод анализа гематологических кривых, отражающих динамику нейтрофилов и лимфоцитов периферической крови после облучения. Дозы острого внешнего относительно равномерного гамма-облучения больных ОЛБ, рассматриваемой группы, находились в пределах 0,9 - 13,9 Гр. Средние величины мощности дозы облучения отдельных лиц рассчитывались путем деления дозы на время пребывания больного в зоне аварийного облучения. Их величины составляли от 0,2 до 20 Гр/ч. Более чем у половины этих пациентов имело место воздействие бета-излучения на кожу в дозах, которые могли на открытых участках тела превышать дозу равномерного облучения в 10 - 20 раз, что в дальнейшем явилось причиной развития ОМЛП кожи у 53 больных данной группы. ОМЛП были различной степени тяжести и площади с преимущественной локализацией на неприкрытых одеждой участках тела (голова, шея, кисти рук, предплечья, нижняя треть голеней). Наибольшие дозы внутреннего облучения сформировались в щитовидной железе вследствие ингаляционного поступления радиоактивных изотопов йода и составили 0,1 – 30,0 Гр. Дозы внутреннего облучения легких и всего тела были значительно меньше доз внешнего облучения и могли составлять для легких 0,1 – 2,5 Гр за счет медленно растворимых соединений радиоактивных изотопов ядерного деления, а для всего тела – 0,05 – 2,0 Гр преимущественно за счет изотопов радиоактивного цезия.

Четвертая основная группа состояла из восьми больных острым лейкозом в фазе клинико-гематологической ремиссии, которых подвергали ТТО в дозе 3 Гр при мощности дозы относительно равномерного облучения 5 сГр/мин в целях консолидации ремиссии, в результате чего у них возникла ОЛБ средней степени тяжести.

Пятая основная группа состояла из 25 мужчин среднего возраста, которые подверглись крайне неравномерному аварийному облучению, в результате которого у 12 из них возникло ОМЛП без развития КМС. Поражения кожи находились в периоде формирования, локализовались в области верхних конечностей, имели площадь менее 1 % поверхности тела и были вызваны воздействием гамма-излучения закрытых радионуклидных источников вследствие нарушения правил обращения с ними. У остальных 13 человек этой основной группы дозы облучения оказались ниже пороговых уровней для развития ОЛП.

Шестая основная группа состояла из 8 работников плутониевого завода СХК, работавших в крайне неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, подвергаясь ингаляционному поступлению медленно растворимого радиоактивного аэрозоля, содержащего 239Ри и 241Аm в количествах, многократно превышающих допустимые уровни, при незначительных уровнях внешнего облучения. Возраст этих пациентов  был в пределах 38 - 72 лет.

Таким образом, представленные в настоящей работе шесть основных групп больных отличались между собой не только дозами облучения, но и особенностями их пространственно-временного формирования, что было характерно для известных типов радиационных аварий.

В динамике формирования острого лучевого поражения (до двух месяцев после облучения) анализировались следующие клинико-инструментальные данные:

  • клинические проявления ОЛП;
  • показатели клеточного состава периферической крови в динамике формирования КМС;
  • показатели адаптации к перемене положения тела при выполнении активной орто-клиностатической пробы;
  • показатели переносимости физической нагрузки при велоэргометрии.

Среди характеристик облучения анализировались дозы внешнего и внутреннего облучения, их распределение по сегментам тела больного и время облучения. Ретроспективно дозы внешнего облучения определялись в лаборатории радиационной цитогенетики клинического отдела Института биофизики по количеству дицентриков в культуре лимфоцитов периферической крови больных (Пяткин Е.К., Нугис В.Ю., Филюшкин И.В., 1987), а также по динамике клеточного состава периферической крови: день «500 нейтрофилов», среднее число лимфоцитов с 4-го по 7-ой день (Баранов А.Е., 2007; Кончаловкий М.В., Баранов А.Е., 1991). Среднюю мощность дозы облучения рассчитывали делением дозы на время пребывания больного в зоне облучения (время облучения). К радиометрическим данным, использованным в настоящем исследовании, относились сведения об активности радионуклидов, содержащихся в организме человека, щитовидной железе, и о содержании РВ в суточном количестве мочи больного. Среднюю интенсивность поступления РВ в организм рассчитывали делением уровня поступившей активности на  время пребывания пациента в зоне радиоактивного загрязнения.

Математическая обработка материалов настоящего исследования осуществлялась с использованием статистических пакетов прикладных программ Microsoft Excel, SPSS 11.0, STАTISTICA 6.0, a так же дискриминантного полифакторного анализа на основе математических разработок и программных продуктов, созданных в ГНЦ – Институт биофизики доктором биологических наук В.Ю. Соловьевым, кандидатом биологических наук В.Н. Чехонадским с участием доктора медицинских наук П.И. Буренина и инженера-программиста О.Л. Сивенковой. Все собранные клинические и клинико-функциональные данные обрабатывались статистически. Изменения исследованных показателей считались неслучайными, если вероятность их появления была более 95 %. Для оценки степени взаимозависимости между различными клиническими симптомами, временем их появления и характером облучения был применен корреляционный анализ, для которого рассчитывались коэффициенты корреляции между ними. Достоверность взаимосвязи определялась по величине коэффициента корреляции пары признаков (r) и численностью сопоставляемых пар (n).

основные  Результаты  исследования

  1. Надежность первичной медицинской сортировки лиц,

подвергшихся аварийному облучению в различных диапазонах доз

с учетом особенностей их пространственно-временного

формирования

В соответствии с действующими инструкциями первичная медицинская сортировка пострадавших от внешнего аварийного облучения осуществляется в зависимости от прогнозируемой степени тяжести КМС по наличию и времени начала рвоты в периоде первичной реакции, как наиболее раннего объективного симптома ОЛБ. Результаты оценки надежности медицинской сортировки пациентов, относящихся к основным группам 1, 2 и 3, по степеням тяжести КМС по времени начала рвоты после острого аварийного облучения отражены на рис. 1.

Рис. 1. Средние показатели надежности прогнозирования тяжести КМС по времени начала рвоты в периоде первичной реакции в трех

основных группах больных

При сравнении надежности медицинской сортировки больных трех рассматриваемых групп можно отметить, что наиболее часто (в среднем 71 %) правильный прогноз степени тяжести КМС имел место в первой основной группе пациентов, которые подверглись относительно равномерному облучению с высокой мощностью дозы. Неравномерность распределения доз острого облучения в теле больных второй основной группы приводила к снижению надежности медицинской сортировки в среднем до 60 %. Столь же негативное влияние на надежность медицинской сортировки оказывало пролонгирование острого облучения до нескольких часов, что имело место при относительно равномерном преимущественно внешнем облучении пациентов третьей основной группы в день аварии на ЧАЭС. В результате модифицирующего действия факторов неравномерности и пролонгирования острого облучения надежность медицинской сортировки пострадавших по прогнозу степени тяжести КМС снижалась ниже удовлетворительного уровня.

Логика дальнейшего научного поиска диктовала необходимость изучить закономерности выявленного модифицирующего влияния пространственно-временного формирования доз облучения на развитие ранних симптомов ОЛБ различной степени тяжести с целью использования их для повышения надежности медицинской сортировки пострадавших от аварийного облучения. На рис. 2 показаны результаты оценки надежности прогноза КМС различной степени тяжести в трех основных группах пациентов, острое аварийное облучение которых отличалось пространственно-временным формированием доз.

Рис. 2. Правильный прогноз различной степени тяжести КМС ОЛБ по времени начала рвоты в периоде первичной реакции ОЛБ

в трех основных группах больных

(Р1 – основная группа 3; Р2 – основная группа 2; Р3 – основная группа 1)

Очевидно, что по времени начала рвоты в периоде первичной реакции ОЛБ наиболее надежно можно прогнозировать КМС 4-ой степени тяжести у пациентов любой из рассматриваемых групп. При этом наилучшие показатели надежности раннего прогнозирования степени тяжести КМС отмечены в первой основной группе пациентов (до 100 %). Несколько большее число ошибок прогнозирования было во второй основной группе пациентов, подвергшихся острому неравномерному облучению (83 %) и, наконец, в третьей основной группе больных, острое облучение которых было более продолжительным, надежность прогнозирования КМС 4 степени тяжести составила 71 %. Количество правильных прогнозов КМС менее тяжелых степеней было существенно меньше, что свидетельствовало о неудовлетворительном уровне прогноза.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в периоде первичной реакции ОЛБ крайне тяжелой степени особенности пространственно-временного формирования дозы острого облучения оказывают минимальное влияние на время начала рвоты, что обеспечивает надежный уровень раннего прогнозирования КМС 4-ой степени тяжести. Модифицирующее влияние неравномерности распределения доз в теле человека, а также пролонгирование острого облучения проявляется в основном при менее тяжелых поражениях кроветворения, снижая тем самым надежность их прогнозирования.

Было установлено, что среди двух изученных нами радиационных факторов, модифицирующих ранние проявления ОЛБ, наиболее значимым оказалось пролонгирование острого относительно равномерного облучения по сравнению с фактором неравномерности распределения доз в теле человека. Очевидно, что с увеличением продолжительности облучения снижается средняя мощность его дозы. Логично предположить, что именно мощность дозы или ее фракционирование явились главными факторами, модифицировавшими ранние клинические проявления ОЛБ у пациентов третьей основной группы. Поскольку мощность дозы облучения пациентов данной группы и особенности ее фракционирования при ликвидации ими последствий аварии на ЧАЭС были не известны, то в качестве интегрирующего показателя интенсивности облучения была рассчитана средняя мощность дозы облучения каждого пациента. Из третьей основной группы была выделена подгруппа больных ОЛБ, состоящей из 40 человек, для которых была произведена количественная оценка степени взаимозависимости времени начала рвоты после начала аварийного облучения (ч) от поглощенной дозы (Гр) и от ее средней мощности, рассчитанной делением дозы облучения на время пребывания человека в условиях облучения (Гр/ч). Оценка взаимозависимости между величиной поглощенной дозы, оцененной тремя современными клинико-лабораторными методами биологической индикации доз аварийного облучения, средней мощностью дозы и временем начала рвоты от момента начала облучения, представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Коэффициенты корреляции между временем начала рвоты, дозой облучения, оцененной различными методами, и средней мощностью дозы

Дозовые характеристики

Коэффициенты корреляции с временем начала рвоты (n = 40)

Доза

по дицентрикам в культуре лимфоцитов

-0,393

Доза

по дню «500 нейтрофилов»

-0,344

Доза

по среднему число лимфоцитов крови

с 4-го по 7-ой день ОЛБ

-0,187

Средняя мощность дозы

(доза по дицентрикам/время облучения)

-0,631*

*р < 0,01

При изучении влияния доз острого относительно равномерного облучения на время начала рвоты в периоде первичной реакции ОЛБ выявлено, что оно в наименьшей степени коррелировало с дозой, оцененной по динамике количества лимфоцитов периферической крови (-0,187), и более тесно было связано в дозой, определенной по числу хромосомных аберраций (дицентриков) в культуре лимфоцитов периферической крови

(-0,393). Поэтому для расчета средней мощности дозы облучения была использована доза, оцененная указанным цитогенетическим методом.

Установлено, что у больных ОЛБ, получивших относительно равномерное острое пролонгированное облучение в результате аварии на ЧАЭС, время начала рвоты в периоде первичной реакции в большей степени было связано со средней мощностью дозы облучения (-0,631), чем с величиной самой дозы (-0,393), что является важной закономерностью, влияющую на надежность первичной медицинской сортировки по степени тяжести КМС пострадавших при аварии на ядерном  реакторе.

В ходе решения задач, поставленных в настоящем исследовании, была установлена важная радиобиологическая закономерность возникновения рвоты после острого относительно равномерного облучения человека. Определен уровень пороговой дозы и пороговой мощности дозы для данного эффекта, которые составили соответственно 0,8 Гр и 0,2 Гр/ч. При этих условиях вероятность возникновения рвоты в раннем периоде после острого облучения составляла менее 4 %.

       Результаты проведенных исследований позволили нам сделать предположение о модифицирующем влиянии на возникновение ранней симптоматики ОЛБ не только радиационных, но и нерадиационных факторов, присущих преимущественно крупномасштабным радиационным авариям. Типичное расположение кривых, отражающих возникновение рвоты ОЛБ при более тяжелой степени после радиационных авариях большого и малого масштаба, показано в верхней части рис. 3. В нижней части рисунка можно отметить, что частота возникновения рвоты в периоде первичной реакции больных ОЛБ легкой степени, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС примерно на 30 % выше, чем у больных ОЛБ той же степени тяжести, получивших острое облучение в результате менее масштабных радиационных аварий. При более высоких степенях тяжести ОЛБ этот феномен отсутствовал. Полученные факты позволяют думать о влиянии на возникновение рвоты в периоде первичной реакции ОЛБ лейкой степени неких нерадиационных факторов, присущих крупномасштабным радиационным авариям, поскольку этот феномен не встречался в более высоком диапазоне доз облучения.

Рис.3. Относительное количество больных ОЛБ, у которых возникла рвота через определенное время после острого облучения при радиационных авариях с небольшим числом пострадавших (черная кривая) и крупномасштабной аварии на ЧАЭС (серая кривая)

С целью поиска дополнительных клинических критериев для проведения медицинской сортировки пострадавших от аварийного облучения было изучено течение ряда ранних клинических симптомов при различном пространственно-временном формировании доз острого облучения. Рис. 4. позволяет сравнить надежность раннего прогнозирования степени тяжести КМС с использованием различных симптомов ОЛБ (время начала рвоты, кратность рвоты, температура тела).

Рис. 4. Оценка надежности использования ранних симптомов ОЛБ для прогнозирования степени тяжести КМС в среднем по трем основным группам

Их них наилучшие показатели надежности прогнозирования степени тяжести КМС в трех основных группах дает показатель времени начала рвоты вне зависимости от особенностей пространственно-временного формирования доз облучения. Кроме того, изучена встречаемость ранней диареи, тахикардии, артериальной гипотонии, а также наиболее характерных жалоб больных на головную боль, чувство головокружения и общую слабость с целью оценки надежности использования этих ранних симптомов ОЛБ для прогнозирования степени ее тяжести. Изученные симптомы показали удовлетворительную надежность только для прогнозирования наиболее тяжелых степеней ОЛБ. При этом у больных обнаружена тесная взаимосвязь между ранней лихорадкой и тахикардией, артериальной гипотензией и чувством головокружения.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили установить, что на ранние клинические проявления ОЛБ оказывают влияние как радиационные и нерадиационные факторы, присущие некоторым радиационным авариям. Их модифицирующее воздействие наиболее выражено в диапазоне доз, формирующих легкую степень болезни. С увеличением доз облучения снижается их влияния на формирование клинических проявлений периода первичной реакции ОЛБ, что способствует повышению надежности раннего прогнозирования КМС более тяжелой степени вне зависимости от особенностей пространственно-временного формирования дозы облучения. Среди ранних симптомов ОЛБ показатель времени начала рвоты, отсчитанного от момента начала острого облучения, обладает наилучшей надежностью для прогнозирования степени тяжести КМС вне зависимости от особенностей пространственно-временного формирования дозы.

2. Оценка надежности различных организационных подходов к проведению медицинской сортировки лиц, подвергшихся острому облучению, на догоспитальном этапе

Проанализировано шесть организационных подходов к проведению медицинской сортировки лиц, подвергшихся острому облучению, предложенных в различных публикациях. Среди них три подхода предполагали выделение по три лечебно-эвакуаторные группы пострадавших от облучения, и еще три метода – по четыре группы. Поскольку в ходе исследования были получены данные о том, что среди ранних симптомов ОЛБ показатель времени начала рвоты, отсчитанного от момента начала острого облучения, обладает наилучшей надежностью для прогнозирования степени тяжести КМС вне зависимости от особенностей пространственно-временного формирования дозы, именно он был использован для формирования из первых трех основных групп пациентов тех лечебно-эвакуаторных групп, выделение которых предложено авторами. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Сравнительная оценка надежности методов медицинской сортировки

пострадавших от общего острого облучения, предложенных в различных

публикациях

Публикации

Лечебно-эвакуаторные группы

Рекомендуется использование при видах аварийного облучения

Надежность, %

Доклад № 29 НКРЗ США, 1962

КМС 0-1

КМС 2-3

КМС 4

Все виды

81 – 91 %

А.К. Гуськова и др., 1984

КМС 0

КМС 1-2

КМС 3-4

Все виды

70 - 80 %

Г.М. Аветисов и др., 1997;

В.А. Легеза,

А.Н. Гребенюк,

И.Б. Ушаков, 2004

КМС 0

КМС 1-3

КМС 4

Все виды

78 – 83 %

А.К. Гуськова и др., 1992

КМС 0-1

КМС 2

КМС 3

КМС 4

Импульсное

71 – 80 %

Г.М. Аветисов и др., 1999

КМС 0

КМС 1

КМС 2

КМС 3-4

Относительно равномерное импульсное

72 %

А.И. Воробьев и др., 1971;

А.В. Барабанова и др., 1978;

А.К. Гуськова и др., 1989

КМС 0

КМС 1

КМС 2-3

КМС 4

Относительно равномерное

73 - 77

Оценка надежности различных методов медицинской сортировки позволила выделить среди них более универсальные методы, дающие удовлетворительные результаты медицинской сортировки больных (более 70 %) вне зависимости от типа аварийного облучения. Уровень надежности остальных методов оказался удовлетворительным лишь после воздействия определенных вариантов пространственно-временного формирования доз аварийного облучения. Среди сортировочных подходов, предполагающих выделение трех лечебно-эвакуаторных групп, наилучшие показатели надежности отмечены у метода, предложенного в Докладе № 29 НКРЗ США, 1962. Среди сортировочных подходов, предполагающих выделение четырех лечебно-эвакуаторных групп, наилучшую надежность показал метод, предложенный А.К Гуськовой и соавт., 1992. Выделение трех лечебно-эвакуаторных групп демонстрировало в среднем более высокие показатели надежности медицинской сортировки по сравнению с подходами, предполагающими выделение четырех лечебно-эвакуаторных групп пострадавших. Меньший уровень надежности показали те методы медицинской сортировки, которые предлагали проводить раннее разделение больных ОЛБ легкой степени и лиц, подвергшихся облучению в дозах, не вызывающих развития ОЛБ.         Можно полагать, что это обусловлено влиянием модифицирующих факторов на время развитие ранней рвоты, которое более выражено при ОЛБ легкой степени тяжести.

Таким образом, с целью повышения надежности первичной медицинской сортировки пострадавших при радиационной аварии целесообразно больных ОЛБ 4 степени тяжести выделять в самостоятельную лечебно-эвакуаторную группу с надежностью более 90 %, а больных ОЛБ 2 и 3 степени тяжести целесообразно временно объединить в одну лечебно-эвакуаторную группу (надежность 77 %), остальных лиц, у которых прогнозируется КМС 1 или отсутствие ОЛБ, отнести к третьей эвакуаторной группе. Если на этом этапе попытаться дифференцировать больных ОЛБ средней и тяжелой степени, то средний уровень надежности формирования этих групп снизится до 54 %.

3. Оптимизация объема и сроков проведения клинико-инструментальных исследований для вторичной медицинской сортировки пострадавших от преимущественно внешнего острого аварийного облучения

Вторичная медицинская сортировка пострадавших при радиационной аварии производится с целью подразделения лиц, подвергшихся аварийному облучению, на группы в соответствии с прогнозируемой степенью тяжести КМС ОЛБ на основании абсолютного количества лимфоцитов в клеточном составе периферической крови (Баранов А.Е., 2007; Кончаловкий М.В., Баранов А.Е., 1991; Селидовкин Г.Д., 1996).

В соответствии с задачами настоящего исследования было решено определить необходимое количество анализов клеточного состава крови и оптимальные сроки ее взятия у пациентов после острого общего облучения с целью наиболее раннего и надежного прогнозирования степени тяжести КМС. Проведен анализ количества лимфоцитов периферической крови, взятой в течение первых 24 часов после острого общего облучения у 48 пациентов, в течение 24-48 часов – у 92 человек, относящихся к первой и второй основным группам настоящего исследования. В течение 2, 3 и 4 дня болезни выполнено исследование лейкоцитарной формулы  крови у 108 лиц из числа пациентов третьей основной группы, затем подсчитан среднее число лимфоцитов в трех анализах. Сравнительная оценка надежности использования числа лимфоцитов в анализах крови, взятой у пациентов в указанные сроки после острого общего облучения, отражена на рис. 5. Очевидно, что наименее надежные результаты прогнозирования степени тяжести КМС ОЛБ по уровню лимфоцитов крови отмечаются в течение первых суток после острого общего облучения (День 0), при этом, средний уровень надежности составил всего 27 %. Надежность прогноза КМС по лимфоцитам на следующий день после облучения (День +1) была чуть выше и составила в среднем 31 %.

Рис. 5. Оценка надежности сортировки больных ОЛБ по степени тяжести КМС по числу лимфоцитов в анализах периферической крови, взятой у пациентов в различные сроки после острого общего облучения

В обоих случаях надежность прогноза была значительно лучше для КМС крайне тяжелой степени, однако, в целом, ее уровень следует считать неудовлетворительным. Весьма надежным для прогнозирования всех степеней тяжести КМС ОЛБ оказался методический подход с использованием среднего числа лимфоцитов по трем последовательным анализам крови, взятой с Дня +2 по День+4 болезни. При этом надежность прогноза степени тяжести КМС составила в среднем 80 %.

При проведении медицинской сортировки пострадавших от сочетанного аварийного облучения практически важным является раннее выделение больных, у которых по окончании латентного периода сформируется ОМЛП кожи, которое в тяжелых случаях может стать причиной гибели больного. Показана возможность прогнозирования крайне тяжелого течения ОМЛП при появлении первичной эритемы (Барабанова А.В., 1987; Надежина Н.М., Гуськова А.К., Галстян И.А., Гусев И.А., 2000). Поскольку надежных методов раннего прогнозирования развития менее тяжелых ОМЛП не существует, была предпринята попытка разработки нового радиометрического подхода. В качестве сортировочной метки была изучена активность радиоактивного йода в щитовидной железе лиц, подвергшихся сочетанному облучению смесью короткоживущих продуктов ядерного деления. Из третьей основной группы были отобраны 65 человек, на которых имелись данные по поступлению радиоактивного йода в щитовидную железу в первый день аварии на ЧАЭС, среди них были 60 больных ОЛБ с КМС различной степени тяжести. В данной подгруппе проанализирована частота встречаемости ОМЛП кожи в зависимости от величины активности йода в щитовидной железе через сутки после аварии на реакторе. Результаты анализа представлены в табл. 4. Из рассматриваемой таблицы следует, что у больных, в щитовидную железу которых поступил радиоактивный йод в количествах менее 185 кБк, ОМЛП не возникли.

Таблица 4.

Частота встречаемости ОМЛП у больных, имеющих различные уровни активности 131I, поступившей в щитовидную железу в течение первого дня

аварии на ЧАЭС

Уровень активности 131I,

поступившей в щитовидную железу, кБк

Число лиц

Число больных, имевших ОМЛП

Частота встречаемости ОМЛП, %

менее 185

17

0

0

185 - 740

31

18

56

более 740

17

15

88

ИТОГО:

65

33

51

При поступлении в щитовидную железу активности в пределах 185 – 740 кБк ОМЛП кожи сформировались после завершения латентного периода у 56 % больных. У 88 % больных, в щитовидную железу которых поступило в день аварии более 740 кБк йода, в дальнейшем сформировались ОМЛП различной степени тяжести, площади и локализации. Установить зависимости между активностью йода в щитовидной железе и степенью тяжести ОМЛП или его площадью на проанализированном материале не удалось. С целью подтверждения выявленной нами закономерности были проанализированы опубликованные американскими исследователями клинико-радиометрические данные о сочетанном остром облучении людей на Маршалловых островах вследствие непосредственного контакта с короткоживущими продуктами ядерного деления, образовавшимися в результате наземного ядерного взрыва в 1954 г. (Кронкайт Е.П., Бонд В.П. и Данхем Ч. Л., 1960). Результаты анализа опубликованных данных представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Частота встречаемости ОМЛП у лиц с различными уровнями активности 131I, поступившей в щитовидную железу в результате выпадения радиоактивных осадков после ядерного испытания на Маршалловых островах

Контингент

Косвенная оценка среднего содержания 131I в щитовидной железе в первые сутки по данным Лос-Аламосской лаборатории, кБк

Частота встречаемости ОМЛП, %

Туземцы атолла

Ронгелеп

414,4

20

Туземцы атолла

Эйлингин

203,5

5

Американцы

98,0

0

При сопоставлении данных, представленных в табл. 4 и табл. 5, видно, что в обоих случаях острого сочетанного облучения, вызванного короткоживущими продуктами ядерного деления, ОМЛП кожи возникли только у тех больных, у которых содержание йода в щитовидной железе через сутки после поступления превышало уровень 185 - 200 кБк. С увеличением активности, содержащейся в щитовидной железе, возрастал риск развития ОМЛП кожи, который достигал 88 % у больных, в щитовидной железе которых содержалась активность йода свыше 740 кБк.

Таким образом, данные о встречаемости ОМЛП кожи у людей, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, обусловленного короткоживущими продуктами ядерного деления, опубликованные американскими исследователями на основании клинико-радиометрического обследования лиц, пострадавших на Маршалловых островах в 1954 г., и результаты исследований, полученные нами на группе больных, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, позволяют предложить радиометрический критерий для раннего выделения группы больных с возможным развитием ОМЛП. Таким критерием является содержание радиоактивного йода в щитовидной железе человека свыше 185 кБк через сутки после его поступления в организм после крупномасштабной аварии на ядерном реакторе. Можно предполагать, что данный радиометрический критерий не является универсальным, поскольку его надежность может быть ограничена не только типом радиационной аварии и рядом других особенностей сочетанного аварийного облучения.

4. Клинико-физиологическое обоснование необходимости лечебно-охранительного режима и симптоматической терапии в периоде

формирования острого лучевого поражения

Физиологическая оценка адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы после относительно равномерного острого облучения была проведена у больных четвертой основной группы. Велоэргометрическая оценка физической работоспособности и активная ортостатическая проба проводились у больных до и через сутки и через неделю после ТТО в дозе 3 Гр. В табл. 6 сопоставлены клиническая выраженность первичной реакции у отдельных больных со степенью снижения уровня физической работоспособности и степенью ухудшения реакции на переход в ортостаз через сутки после острого облучения.        Клиническая выраженность первичной реакции после облучения была индивидуальна и по клиническому течению оценивалась от 0 до 3 степени тяжести. У первых двух больных, представленных в рассматриваемой таблице, рвота в периоде первичной реакции не возникла в связи с введением им антиэметиков. Полученные результаты клинико-физиологического анализа свидетельствуют о том, что чем тяжелее протекала первичная реакции после

Таблица 6.

Клиническая выраженность первичной реакции, изменения уровня физической работоспособности и реакции на переход в ортостаз в конце первых суток после ТТО в дозе 3 Гр по сравнению с исходными уровнями

Ф.И.О. больного

Степень тяжести первичной реакции

Снижения уровня МПК,

%

Учащение ЧСС при переходе в ортостаз, %

Г.Н.М.

0

0

0

Н.Г.Я.

0

0

0

К.И.В.

2

18

16

П.А.Ф.

2

17

15

Т.С.Н.

2

13

15

Б.А.В.

2

10

10

Л.Т.И.

3

20

18

Л.А.В.

3

32

28

облучения, тем изначительнее снизились резервы адаптации сердечно-сосудистой системы больных к физической нагрузке и перемене положения тела в пространстве. В конце первой недели после ТТО изучаемые физиологические показатели возвращались к исходному уровню.

Физиологическая оценка адаптации к физической нагрузке после крайне неравномерного острого аварийного облучения была проведена у больных пятой основной группы в динамике развития ОМЛП. Динамика уровня физической работоспособности отражена на рис. 6. Средний уровень физической работоспособности в контрольной группе по тесту МПК составил 3,1 л/мин. У пяти больных с ОМЛП рук, обследованных в латентном периоде, средний уровень МПК составил 3,4 л/мин. В фазе клинического разгара ОМЛП у больных пятой основной группы уровень МПК достоверно снизился в среднем до 2,78 л/мин и оставался примерно на этом же уровне в фазе начального восстановления.

Рис. 6. Динамика среднего уровня физической работоспособности

больных с ОМЛП рук в динамике его клинического развития

После завершения эпителизации и рубцевания в области ОМЛП показатель МПК у больных данной группы возвращался к среднему уровню, отмеченному в латентной фазе. Следовательно, несмотря на небольшую площадь лучевого поражения рук (менее 1 % поверхности тела), отмечались изменения уровня физической работоспособности, связанные с динамикой клинических проявлений ОМЛП. Достоверных признаков снижения адаптации к перемене положения тела в пространстве у больных пятой основной группы не выявлено.

Таким образом, результаты клинико-физиологических исследований динамики показателей адаптации к физической нагрузке и перемене положения до и после возникновения клинических проявлений ОЛП, вызванного относительно равномерным или крайне неравномерным облучением, позволяют заключить, что первичная реакция на общее облучение и клинический разгар ОМЛП вызывают снижение уровня физической работоспособности больного в периоде формирования ОЛП. Кроме того, после общего облучения в периоде первичной реакции снижается адаптация человека к перемене положения тела в пространстве. При ОМЛП рук площадью до 1 % поверхности тела адаптация к перемене положения тела существенно не изменяется. С учетом полученных данных можно считать физиологически обоснованным использование средств симптоматической терапии в периоде первичной реакции ОЛБ в сочетании с лечебно-охранительным режимом. В фазе разгара ОМЛП целесообразно назначение лечебно-охранительного режима.

5. Обоснование критериев для проведения экстренной терапии пострадавших при радиационных авариях

Обоснование клинических критериев для начала

экстренной цитокиновой терапии

В экспериментах на животных показана целесообразность экстренного начала патогенетического лечения КМС ОЛБ отечественным цитокиновым препаратом «Беталейкин», содержащим интерлейкин-1 (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 1992; Рождественский Л.М. и др., 2008; Баранов А.Е., Рождественский Л.М., 2008). В настоящее время это единственный из цитокиновых препаратов, в инструкции по применению которого указана возможность его подкожного введения в первые 2 часа после острого общего облучения в дозах свыше 1 Гр. Поскольку возможности для клинического применения данного препарата в нашей стране созданы, целесообразно разработать клинические критерии для его экстренного применения у лиц, подвергшихся острому аварийному облучению.

В связи с тем, что наиболее ранние проявления ОЛБ связаны с возникновением диспепсических расстройств (тошнота, рвота и диарея), именно они были проанализированы с целью изучения возможности их использования в указанном качестве после острого аварийного облучения с различным пространственно-временным распределением доз. В исследовании использованы клинические данные о наиболее ранних проявлениях ОЛБ у больных, входящих в состав первых трех основных групп. Данные о частоте возникновения рвоты, начавшейся в первые 2 часа от начала острого общего облучения у больных с КМС различной степени тяжести с учетом пространственно-временного формирования дозы, представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Относительное количество пациентов с КМС различной тяжести с рвотой,

начавшейся в первые 2 часа после начала облучения, с учетом

пространственно-временного формирования дозы

Степень тяжести КМС

Относительное количество больных с начавшейся рвотой после облучения с различным пространственно-временным формированием дозы, %

Острое равномерное

n = 42

Пролонгирование острого

n = 46

Неравномерное острое

n = 76

0

0

0

0

1

5

0

30

2

85

35

80

3

100

55

100

4

100

90

100

Из нее видно, что если в качестве клинического критерия для начала экстренной цитокиновой терапии ОЛБ взять начало рвоты, то среди больных первой основной группы (острое равномерное облучение) лечение начнется своевременно у 100 % больных с КМС 3 и 4 степени тяжести, у 85 % больных с КМС средней степени тяжести и 5 % больных ОЛБ легкой степени. Среди больных второй основной группы (общее неравномерное острое облучение) лечение начнется своевременно у 100 % больных с КМС 3 и 4 степени тяжести, у 80 % больных с КМС средней степени тяжести и 30 % больных ОЛБ легкой степени. Экстренному лечению не подвергнутся лица без ОЛБ (КМС 0) первой и третьей основных групп, которым оно не показано. Поскольку, менее мощное острое облучение, которое было характерно для аварии на ЧАЭС (третья основная группа), обуславливает более позднее начало рвоты в периоде первичной реакции ОЛБ, при анализе клинических данных этой группы выяснилось, что лечение начнется своевременно у 90 % больных с КМС 4 степени тяжести, у 55 % больных с КМС 3 степени, у 35 % больных с КМС средней степени тяжести и будет отсутствовать больных ОЛБ легкой степени и у лиц без развития ОЛБ. Использование рвоты, как клинического критерия для начала экстренной цитокиновой терапии пострадавших при крупномасштабной радиационной аварии на ядерном реакторе, приведет к тому, что экстренная патогенетическая терапия у более половины тяжело пораженных (ОЛБ 3-4 степени тяжести) своевременно не начнется, а, следовательно, будет менее эффективной. Это обстоятельство побудило нас рассмотреть в качестве клинических критериев начала экстренной цитокиновой терапии КМС ОЛБ два других ранних симптома ОЛБ – тошноту и диарею. Для исследования из третьей основной группы была сформирована подгруппа лиц в количестве 22 человек, мощность острого облучения которых была менее 3 Гр/ч. Результаты анализа представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Относительное количество пациентов с КМС различной тяжести, имевших диспепсические расстройства, начавшиеся в первые 2 часа

от начала острого облучения на ЧАЭС (n = 22)

Степень тяжести КМС

Тошнота

Рвота

Диарея

0

0

0

0

1

50

0

0

2

67

33

0

3

100

100

0

4

100

33

35

Они свидетельствуют о том, что среди изученных ранних симптомов ОЛБ в качестве клинического критерия начала экстренной цитокиновой терапии после острого пролонгированного относительно равномерного облучения наиболее подходит возникновение тошноты. В этом случае все больные ОЛБ с КМС 3 и 4 степени тяжести, а также 67 % больных ОЛБ средней степени тяжести и 50 % больных ОЛБ легкой степени своевременно получат экстренную цитокиновую терапию. Использование в качестве критерия для начала лечения ОЛБ возникновение ранней рвоты или диареи приведет к тому, что значительная часть тяжело пораженных больных своевременно не получат экстренной патогенетической терапии. Таким образом, в качестве клинического критерия для экстренной цитокиновой терапии ОЛБ интерлейкином-1 в первые два часа после общего облучения с мощностью дозы более 3 Гр/ч следует принять возникновение  рвоты в периоде первичной реакции, а при меньших мощностях дозы острого облучения - возникновение тошноты.

Обоснование клинического критерия для повторного приема препаратов

стабильного йода больными ОЛБ, пострадавшими

при аварии на ядерном реакторе

На рис. 7 схематично представлены результаты дискриминантного полифакторного анализа клинико-дозиметрических данных 108 пациентов третьей основной группы, подведшихся облучению в день аварии на ЧАЭС. Рисунок отражает количественную оценку взаимозависимости между изучаемыми факторами. На нем видно, что доза облучения щитовидной железы, зависящая от количества радиоактивного йода, поступившего в организм, связана с пребыванием пациента на месте аварии в течение первого часа от ее начала (0,601) и наличием или отсутствием у него ОЛБ (0,766). Выраженная взаимозависимость между пребыванием на месте аварии в течение первого часа от начала аварии и средней интенсивностью поступления радиоактивного йода в организм (0,885) свидетельствует о том, что наиболее интенсивно йод поступал в организм в течение первого часа аварии. Прием препаратов стабильного йода способствовал снижению интенсивности поступления радиоактивного йода (-0,122).



Доза на щитовидную железу от

радиойода





0,766

0,486


0,601


Наличие ОЛБ

0,087

Средняя

скорость

поступления

радиойода

в организм

0,885

Присутствие на ЧАЭС в течение 1-го часа после начала аварии



0,088

-0,122

0,061

0,591


Прием препарата КI


0,209

Кратность

рвоты

0,209

Доза внешнего γ-облучения всего тела


Рис. 7. Степень взаимозависимости факторов, влияющих на дозу облучения щитовидной железы пострадавших в день аварии на ЧАЭС

Одной из причин невысокой эффективности приема йодистого калия могла быть многократная рвота, которая, по-видимому, препятствовала использованию средств индивидуальной защиты органов дыхания или вызывала частичную потерю принятого внутрь препарата йодистого калия с рвотными массами. Интенсивность рвоты в свою очередь определялась величиной дозы внешнего гамма-облучения, т.е. степенью тяжести ОЛБ. Раннее начало рвоты способствовало снижению уровня средней интенсивности поступления радиоактивного йода в организм больных ОЛБ (0,115), что, по-видимому, может быть объяснено тем, что после появления рвоты многие больные уходили из помещений с высокой концентрацией этого радионуклида в воздухе в более безопасные места.

Таким образом, результаты многофакторного анализа показали, что количество радиоактивного йода, поступившего в организм лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, определялось, прежде всего, временем, пребывания в зоне аварии. Наибольшее поступление радиоактивного йода отмечалось у лиц, находившихся на промплощадке ЧАЭС в течение первого часа после ее начала. Эффективность защитного действия препаратов стабильного йода у рассматриваемой группы в целом была невысокой. Одной из причин этого являлась интенсивная рвота у больных ОЛБ в периоде первичной реакции, приводившая к частичной потере с рвотными массами препарата стабильного йода, принятого внутрь, и препятствовавшая использованию пострадавшими средств индивидуальной защиты органов дыхания. Влияние внутреннего облучения на клиническое течение первичной реакции у больных ОЛБ не отмечалось.

Представленные данные позволяют предложить в качестве клинического критерия для повторного приема внутрь препаратов стабильного йода возникновение рвоты у больных ОЛБ, пострадавших при аварии на ядерном реакторе. Очевидно, что прием внутрь препаратов стабильного йода следует осуществлять только после купирования рвоты путем экстренного парентерального введения противорвотных средств.

Обоснование дозовых критериев для экстренного этиотропного лечения после однократного аварийного поступления радиоактивных веществ

в организм человека

Дозовые критерии для проведения лечения, направленного на снижение доз внутреннего облучения, после однократного поступления радиоактивных веществ в организм человека должны соответствовать действующим нормам радиационной безопасности и учитывать имеющийся клинический опыт их применения.

Нами применение  препаратов, ускоряющих выведение РВ из организма человека, исследовано у пациентов шестой основной группой, состоящей из работников СХК, в организм которых ингаляционным путем поступили трансурановые элементы 239Ри и 241Аm в количествах, многократно превышающих допустимые уровни. Для пациентов данной основной группы наличие в легких америция является индикатором присутствия в организме плутония, который труднее детектируется методами прямой радиометрии. С целью изучения особенностей выведения этих радиоактивных металлов из организма человека было предпринято внутривенное трехразовое внутривенное их введение в виде 5 % раствора цинкацина (Zn-ДТПА) в количестве 10,0 мл. Данные прямых радиометрических исследований содержания америция в организме и экскреции суммарной активности трансурановых элементов до и после введения цинкоцина отражены в табл. 8. Представленные в рассматриваемой таблице данные свидетельствуют о многократном (33 - 950 раз) увеличении уровня экскреции α-излучателей из организма пациентов на фоне введения средней терапевтической дозы цинкоцина. При этом следует отметить, что кратность усиления экскреции суммарной активности плутония и америция была больше при более высоких уровнях содержания америция в легких пациента. У трех из обследованных пациентов содержание америция в легких находилось в пределах допустимого уровня (ДСА) по НРБ-76/87 (260 Бк). У них кратность усиления экскреции радионуклидов на фоне лечения цинкоцином составляла несколько десятков раз. У остальных больных, содержавших в легких америций в количествах, превышающих допустимый предел, суммарная экскреция после введения препарата ДТПА увеличилась в сотни раз.

       Следовательно, выведение РВ из организма под воздействием этиотропного лечения существенно зависело от его содержания в организме. Чем больше было содержание РВ в организме человека, тем эффективнее действовал препарат, вводимой больным в одинаковой дозировке. Полученные клинико-радиометрические данные свидетельствовали о необходимости разработки критериев вмешательства для этиотропного лечения, направленного на снижение формирующихся доз внутреннего облучения, чему была посвящена следующая разработка. В НРБ-99 установлен дозовый критерий для применения препаратов стабильного йода, а именно, в качестве уровня вмешательства А установлена предотвращенная йодной профилактикой доза 25 сЗв/10 суток для взрослых и 10 сЗв/10 суток для детей. При таких дозах облучения развитие детерминированной радиационной патологии не возможно, однако возрастает риск возникновения стохастической патологии, поэтому рекомендуемое НРБ-99 профилактическое лечение направлено на снижение этого риска. Риск возникновения стохастических эффектов радиации принято оценивать величиной эффективной эквивалентной дозы, рассчитываемой умножением дозы в органе на тканевой коэффициент, для щитовидной железы он равен 0,05, а эффективная доза, соответствующая уровню вмешательства А для йодной профилактики равна 1,25 сЗв для взрослых и 0,5 сЗв для детей.

Таким образом, с точки зрения противорадиационной защиты обосновано принятие в качестве критерия вмешательства А для профилактического лечения, направленного на снижение доз внутреннего облучения, эффективную дозу равную 1,25 сЗв для взрослых и 0,5 сЗв для детей. Для подтверждения возможности применения данного дозового критерия вмешательства для этиотропной терапии после поступления внутрь РВ, способных вызывать острые или подострые эффекты облучения, он был сопоставлен с рекомендациями, опубликованными в литературе. Результат проведенного сопоставления представлен в табл. 9. Имеющиеся в ней данные свидетельствуют о близости величин эффективных доз, при которых рекомендуется вмешательство, направленное на ускорение выведения из организма радионуклидов, инкорпорация которых способна вызывать острые или подострые эффекты. Представленные в таблице данные можно рассматривать как практическое подтверждение обоснованности принятия предлагаемого дозового критерия для экстренного этиотропного лечения пострадавших при радиационной аварии, сопровождавшейся однократным поступлением в организм РВ. На основе дозового критерия вмешательства с учетом дозовых коэффициентов были рассчитаны производные радиометрические критерии для экстренного этиотропного лечения, которые соотнесены с уровнями ПГПпер, установленными НРБ-99.

Таблица 9.

Уровни вмешательства, рекомендуемые для проведения этиотропной терапии у взрослых, после однократного поступления внутрь некоторых радионуклидов и эффективная доза, формирующаяся за первые 10 суток

Радиоизотоп

Уровень вмешательства

Авторы и источник информации

Эффективная доза, сЗв/10 суток

131I

Доза на щитовидную железу

25 сЗв/10 суток

НРБ-99

1,25

210Po

Доза на тело

7,5 сГр за все время после инкорпорации

Пушкарева С.Г., Гуськова А.К., Гастева Г.Н. и соавт., 1985

1,5

137Cs

Допустимая эффективная доза 20 сЗв/год аварийного облучения

НРБ-99

1,2

       Среднее значение:

1,31

Результаты анализа  представлены в табл. 10. Из рассматриваемой таблицы следует, что для РВ, однократное поступление которых в организм может приводить к развитию острых или подострых эффектов во внутренних органах человека, критерий для этиотропного медикаментозного вмешательства (уровень А) находится в пределах от 1,04 до 10,42 ПГПпер, а уровень вмешательства Б – превышает 10,4 ПГПпер.Результаты нашего исследования согласуются с международными рекомендациями, основанными преимущественно на экспериментальных исследованиях (Guidebook for the Treatment of Accidental Internal Radionuclide Contamination, 1992), в которых указывается, что при поступлении внутрь активности менее одного ПГПпер. лечение препаратами, ускоряющими выведение РВ из организма, не эффективно и не целесообразно. При поступлении внутрь активности свыше уровня вмешательства А, который соответствует поступлению внутрь 1–10 ПГПпер., показано применение наиболее эффективных методов этиотропной терапии у отдельных пациентов. При инкорпорации РВ более 10 ПГПпер., обосновано комплексное лечебно-профилактическое вмешательство у всех пациентов (уровень вмешательства Б).

Таблица 10.

Ориентировочная оценка активности наиболее практически важных радионуклидов, при остром однократном поступлении которых в организм человека формируются дозы, соответствующие уровням вмешательства А и Б

Радио-нуклид

Часть дозы, формирующаяся за первые

10 дней, %

Поступившая активность, ПГПпер

эффективная доза

1,25 сЗв/10 суток

(уровень вмешательства А)

эффективная доза

12,5 сЗв/10 суток

(уровень вмешательства Б)

131I

60

1,04

10,4

210Po

20

3,13

31,3

137Cs

6

10,42

104,2

Подводя итоги проведенного комплекса исследований, мы систематизировали экстренные сортировочные и лечебно-профилактические мероприятия, которые осуществляются при наличии определенного критерия вмешательства (рис. 8).

Рис. 8. Система экстренных сортировочных и лечебно-профилактических мероприятий для пострадавших от аварийного облучения

в дозово-временных координатах

В осях координат мощность дозы облучения и время от его начала определено место первичной медицинской сортировки и современных методов экстренной терапии различной направленности у лиц, пострадавших при радиационных авариях. В зоне выше кривой линии, очерчивающей зону возникновения рвоты в периоде первичной реакции ОЛБ возможно только парентеральное введение препаратов. Клинические критерии используются для начала экстренной патогенетической терапии КМС ОЛБ после внешнего облучения препаратом интерлейкина-1 с целью ускорения восстановления кроветворения и симптоматической терапии антиэметиком из группы селективных блокаторов серотонинэргических рецепторов, когда практически важно поддержание уровня адаптации больного к физической нагрузке и перемене положения тела. 

Для экстренной этиотропной терапии после аварийного поступления внутрь РВ используются ситуационные и дозовые критерии вмешательства А и Б, поскольку клинические проявления лучевого поражения при этом отсутствуют. В случаях сочетанного облучения экстренная терапия преимущественно направлена на патогенетическое лечение КМС, а этиотропная терапия осуществляется в соответствии с дозовым критерием вмешательства Б с учетом соотношения доз внешнего и внутреннего облучения. На рис. 9 нами представлена система критериев для принятия решений при проведении медицинских сортировочных и лечебно-профилактических мероприятий в ранние сроки после радиационных аварий. В центре системы лежат дозовые критерии, которые основаны на пределах и порогах доз облучения, установленных на основе изучения радиобиологических закономерностей возникновения радиационных эффектов в организме человека. Поскольку оценка доз аварийного облучения является наиболее трудоемкой задачей, решение которой требует времени, то в ранние сроки после радиационных аварий, в условиях дефицита времени оправдано использование производных критериев.

Рис. 9. Система критериев для принятия решений при проведении медицинских сортировочных и лечебно-профилактических мероприятий

в ранние сроки после радиационных аварий.

Наиболее экстренные медицинские мероприятия осуществляются по ситуационным критериям, которые определяются типом радиационной аварии. По мере получения радиометрических и клинических данных в качестве критериев для принятия решений начинают использоваться данные о содержании радиоактивных веществ в организме и на кожных покровах, а также ранние симптомы острого лучевого поражения.

Выводы

  1. Надежность первичной медицинской сортировки лиц, подвергшихся общему облучению в результате радиационных аварий, базирующейся на симптомах первичной реакции ОЛБ, зависит от условий аварийного облучения (уровней доз, особенностей их пространственно-временного формирования) и влияния нерадиационных факторов, присущих некоторым авариям.
  2. Влияние модифицирующих факторов на развитие симптомокомплексов периода первичной реакции: рвота и диарея, артериальная гипотензия и чувство головокружения, тахикардия и лихорадка является наименьшим у больных ОЛБ крайне тяжелой степени. Это позволяет выделять соответствующую лечебно-эвакуаторную группу больных с уровнем надежности более 90 %. 
  3. Влияние радиационных и нерадиационных факторов на надежность первичной медицинской сортировки больных ОЛБ наиболее выражено в диапазоне доз, формирующих легкую степень болезни. Так, при аварии на ЧАЭС отмечено увеличение на 30 % частоты возникновения рвоты в периоде первичной реакции ОЛБ легкой степени по сравнению с другими радиационными авариями.
  4. Наибольший уровень надежности (80 - 90 %) первичной медицинской сортировки пострадавших от общего аварийного облучения можно достичь при выделении трех сортировочных групп больных ОЛБ: КМС 0-1, КМС 2-3 и КМС 4 степени тяжести. При эвакуации пострадавших уровень надежности медицинской сортировки 70 - 80 % можно достичь при формировании четырех лечебно-эвакуаторных групп больных ОЛБ: КМС 0-1, КМС 2, КМС 3 и КМС 4 степени тяжести.
  5. Для вторичной медицинской сортировке больных ОЛБ средний уровень лимфоцитов по трем ежедневным анализам крови в сроки с 2-го по 4-ый день болезни является оптимальным критерием, обеспечивающим надежность прогнозирования степени тяжести КМС на уровне 72 - 89 %.
  6. Адаптация сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке при отсутствии симптоматического лечения ОЛБ средней степени тяжести  через сутки после равномерного облучения может быть снижена до 32 %, а к перемене положения тела – до 28 % от исходного уровня. Это следует учитывать при организации медицинской транспортировки пострадавших.
  7. У большинства больных, в щитовидную железу которых при аварии на ЧАЭС поступило более 185 кБк  радиоактивного йода, сформировались ОМЛП кожи, при меньших уровнях поступления они отсутствовали.
  8. Разгар клинических проявлений ОМЛП влечет за собой снижение адаптации сердечно-сосудистой системы больного к физической нагрузке в среднем на 17 % при сохранении адаптации к перемене положения тела на уровне близком к исходному.
  9. С учетом действующих норм радиационной безопасности проведение специфической этиотропной терапии после однократного поступления в организм радионуклидов обосновано у взрослых, если предотвращенная лечением эффективная доза облучения может составить более 1,25 сЗв/10 суток у, а у детей - более 0,5 сЗв/10 суток.

Практические  рекомендации

  1. Больным, принявшим внутрь препарат стабильного йода при радиационной аварии на ядерном реакторе перед возникновением рвоты, следует после парентерального введения противорвотного средства повторно принять суточную дозу препарата стабильного йода.
  2. При обнаружении в щитовидной железе свидетелей аварии на ядерном реакторе суммарной активности свыше 185 кБк, следует устанавливать за ними медицинское наблюдение в связи с возможным появлением лучевых поражений кожи после окончания латентного периода острого местного лучевого поражения.
  3. Клиническим критерием для экстренной цитокиновой терапии ОЛБ интерлейкином-1 в первые два часа после общего облучения с мощностью дозы более 3 Гр/ч является возникновение рвоты в периоде первичной реакции, а при меньших мощностях дозы - возникновение тошноты.

Список основных работ,

опубликованных по теме диссертации

  1. Переносимость физической нагрузки больными с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями после тотального терапевтического гамма-облучения /В.В. Харитонов, А.В. Барабанова, Н.Б. Данилова, В.И. Краснюк //Медицинская радиология. – 1986. - № 6. - С. 18 - 20.
  2. Физическая работоспособность лиц умственного труда в возрастном аспекте /А.К. Гуськова, В.В. Харитонов, В.Г. Баранова, Н.А. Метляева, Ф.С. Торубаров, В.И. Краснюк //Физиология человека. – 1986. - № 3. - С. 465 - 468.
  3. Система кровообращения при острой лучевой болезни, развившейся у пострадавших при аварии на ЧАЭС /В.В. Харитонов, Г.Н. Гастева, В.И. Краснюк, О.П. Ефремовцева //Медицинская радиология. – 1990. -

№ 12. - С. 25 - 27.

  1. Зависимость сроков возникновения рвоты от величины и мощности дозы ионизирующего облучения /В.Ю. Соловьев, А.Е. Баранов, А.В. Барабанова, В.И. Краснюк, М.В. Кончаловский, Г.Д. Селидовкин //Медицинская радиология. – 1991. - № 6. - С. 27 - 30.
  2. Медицинская помощь лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на Чернобыльской АЭС /В.И. Краснюк, В.Я. Голиков, Н.Е. Меских, И.В. Филюшкин, П.В. Чесалин. - М.: Изд-е «РМАПО». - 1998. - 98 С.
  3. Принципы антидототерапии при инкорпорации радионуклидов /В.И. Краснюк, А.Т. Иванников //Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2001. - № 4. - С. 33 - 39.
  4. Использование международных и национальных нормативных актов при обосновании уровней вмешательства для профилактического лечения лиц с инкорпорацией радионуклидов вследствие радиационной аварии /В.И. Краснюк //Медицина экстремальных ситуаций. - 2001. - № 1. - С. 60 - 65.
  5. Factors influencing the efficacy of radiation protection the thyroid gland in Chernobyl patients with radiation disease /V.I. Krasnyuk //IRPA Regional Congress on Radiation Protection in Central Europe “Radiation Protection and Health”. – Dubrovnik. – 20 - 25 May 2001. - P. 39.
  6. Концептуальный подход к определению уровней вмешательства для профилактического лечения лиц, получивших аварийную инкорпорацию радионуклидов /В.И. Краснюк //Медицина экстремальных ситуаций. - 2001.- № 4. - C. 19 - 25.
  7. Clinical approaches to investigation of mechanisms of radiation-induced nausea and vomiting /V.I. Krasnyuk //32-nd Annual Meeting of the European Society for Radiation Biology. Abstracts. – Liege. -2002. - P. 27.
  8. Теоретический прогноз эффективности препаратов стабильных изотопов для лечения лиц, получивших случайную инкорпорацию соответствующих им радиоактивных изотопов /В.И. Краснюк //Медицина экстремальных ситуаций. – 2002. - № 1. - C. 24 - 29.
  9. Справочно-информационная система поддержки принятия решения при диагностике и лечении острых лучевых поражений [CD-ROM] /В.Ю. Соловьев, А.Е. Баранов, А.К. Гуськова, А.В. Барабанова, М.В. Кончаловский, В.И. Краснюк, Г.Д. Селидовкин. - 2002. М.: ГНЦ-ИБФ.- 251 С.
  10. Radiation injuries in man caused by criminal actions [CD-ROM] /V.I. Krasnyuk //International Medical Congress “New technologies in medicine. National and international medical security issues”. – Bled. - 2003.
  11. Профессиональный медицинский отбор /В.И. Краснюк //Радиационная медицина. - М.: Изд-во «ИздАТ». – 2003. - т. 3.- С. 365 - 370.
  12. Оценка значимости некоторых факторов, влиявших на поступление радиоактивного йода в организм больных острой лучевой болезнью, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС /В.И. Краснюк //Медицина труда и промышленная экология. – 2004. - № 3. - С. 43-45.
  13. Клиническая оценка переносимости и эффективности препарата «Цинкоцин» при инкорпорации плутония и америция в организме человека /В.И. Краснюк, Г.Н. Гастева, В.И. Бадьин, В.В. Мордашева //Медицина труда и промышленная экология. – 2005. - № 3. - С. 43 - 45.
  14. Неотложная помощь при остром раневом поступлении внутрь плутония и америция (случай из практики) /В.И. Краснюк, Г.Н. Гастева, А.П. Блинов, Л.Г. Кузьменко //Медицина труда и промышленная экология. – 2005. - № 3. - С. 45 - 48.
  15. Critical organ injuries after radionuclide incorporation [CD-ROM] /V. Krasnyuk //2-nd International seminar “Radiation Medicine in Research and Practice”. October 4th - 5th, Wuerzburg: 2007.
  16. Радиометрические возможности раннего прогнозирования развития острого лучевого поражения кожи при авариях на ядерном реакторе /В.И. Краснюк //Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2008. - № 4. - С. 46 - 49.

список сокращений

ДСА – допустимое содержание РВ в организме человека (НРБ-76/87);

ДТПА - диэтилен-триамино-пентауксусная кислота;

КМС - костномозговой синдром;

МАГАТЭ – Международное агентство по атомной энергии;

НРБ - нормы радиационной безопасности;

ОЛБ - острая лучевая болезнь;

ОМЛП – острое местное лучевое поражение;

ПГПпер – предел годового поступления для персонала;

РВ – радиоактивное вещество;

СЦР – самопроизвольная цепная реакция;

СХК – Сибирский химический комбинат;

ТТО – тотальное терапевтическое облучение;

ФМБА – Федеральное медико-биологическое агентство;

ЧАЭС – Чернобыльская атомная электростанция.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.