WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КАЗАРЯН

ВАРУЖАН МЕРУЖАНОВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ, МЕДИКО-ПРАВОВОЕ И ЭКСПЕРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.27 – хирургия,

14.00.24 – судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,  ЯРЕМА

доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич

заслуженный деятель науки РФ,  ПАШИНЯН

доктор медицинских наук, профессор Гурген Амаякович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ИВАНОВ

профессор Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, ТИМОШИН

профессор Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук,  АБРАМОВ

профессор Сергей Сергеевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского

Защита состоится «  »  2008 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при Московском государственном Медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а

Автореферат разослан «___» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Б.М. УРТАЕВ

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. В последние годы динамичные изменения социально-экономической обстановки в стране существенно отразились и на системе здравоохранения. Наибольшие изменения претерпела практически вся нормативная база оказания медицинской помощи, что привело к значительному расширению прав пациентов, конкретизации обязанностей и ответственности медперсонала при оказании медицинской помощи.  Этому способствовали и такие обстоятельства, как стремительный рост правосознания населения, в том числе и в сфере  здравоохранения, растущие требования граждан к качеству медицинской помощи.

       По данным Российского Фонда правовых реформ (1999), более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них.

       По материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) Департамента здравоохранения г. Москвы за последние десятилетия количество исков, вызванных некачественным оказанием медицинской помощи, возросло в 10 раз. По количеству исков среди различных специальностей хирурги занимают четвертое место.

       В последние годы проведен целый ряд исследований, которые освещали вопросы профессиональной ответственности медицинских работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи (Абрамов С.С., 1990; Томилин В.В., 1991; Бедрин Л.М., 1994, 1996; Новоселов В.П., 1998; Попов В.Л., 1999; Тучик Е.С., 2001; Сергеев Ю.Д., 2001, 2005, 2007; Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., 2002, 2006; Ардашкин А.П., 2002; Григорьев И.Ю., 2003; Хапий Х.Х., 2003; Сергеев В.В., 2000, 2004; Моргун П.А., 2005; Сидоров П.И., 2004; Павлова Ю.В., 2005; Рыков В.А., 2005; Александрова О.Ю., 2006; Бондаренко Д.В., 2006; Ившин И.В., 2006; Ярема И.В. 2006; Герасименко Н.Ф., 2007; Collier L., 1994; Emmott D., 2001; Scheppokat K.D., 2001; Staines A., 2001; Liang B.A., 2002; Filkins J.A., 2004).

       На страницах отечественной и зарубежной литературы широко изучаются проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, уделяется большое внимание защите прав пациентов (Сергеев Ю.Д., 1997; Шамшурин В.И., 1999; Стеценко С.Г., 2001, 2002; Старченко А.А., 2002; Гурылева В.А., 2003; Цыбульский В.Б., 1999, 2003; Акопов В.И., 2004; Ларионов Ю.К., 2004; Леонтьев О.В., 2004; Линева О.И., 2004; Назарова И.Б., 2004; Саркисян А.Г., 2004; Шафран И., 2004; Силютина И.В., 2005; Карасев Д.В., 2005; Кулигин О.В., 2005; Александрова О.В., 2005; Азаров А.В., 2006;  Arnold R., 1987; Hans S.R., 1988; Beckman H.B., 1994; Collier L., 1994; Reid W.K., 1995).

       Достаточно много публикаций посвящено вопросам ответственности медицинских работников в случае неблагоприятного исхода или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Ряд публикаций анализирует порядок  наступления ответственности как уголовного, так и гражданско-правового характера (Громов А.П., 1976, 1978, 1982; Глушков В.А., 1987; Томилин В.В., 1991; Бедрин Л.М., 1996; Сергеев Ю.Д., 1997, 2001, 2005, 2007; Нерсесян В.А., 1998; Новоселов В.П., 1998; Сергеев В.В., 2000; Тучик Е.С. 2000; Леонтьев О.В., 2002; Радченко М.В., 2003; Канунникова Л.В., 2004; Ерофеев С.В., 2005; Пашинян Г.А., 2006; Тимошин А.Д., 2006; Иванов П.А., 2007 и др.).

       Уровень правовой информированности медицинских работников рассмотрен в единичных работах, и по данным их авторов этот уровень достаточно низок (Акопов В.И., 2000, 2004; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Гурылева М.Э., 2003; Розман М.С., 2003; Баклушина Е.К., 2005; Веснянцева Г.А., 2005; Малов И.В., 2005; Пашинян Г.А., 2005; Пискун А.И., 2005; Приз Е.В., 2004, 2005; Рыков В.А., 2005).

       На сегодняшний день остается актуальной проблема контроля и экспертизы качества медицинской помощи. Введенная в жизнь статья 58 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» является пока единственным правовым и профессиональным механизмом оценки качества оказанной медицинской помощи. Проблема, на наш взгляд, нуждается в рассмотрении ее правовой базы. Типовые договоры обязательного медицинского страхования (ОМС) до сих пор не содержат критериев качества медицинской помощи. Статья 118 Уголовного Кодекса Российской Федерации (УК РФ) не дает определения «ненадлежащего исполнения профессии», оставляя право оценки за судьей.

       Вместе с тем права врачей остаются практически не защищенными. Защите прав врача в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» посвящена единственная статья: право на защиту своей профессиональной чести и достоинства. Нет указания о праве на защиту в случае конфликтной ситуации. На самом деле и врачи, и пациенты должны быть защищены в равной степени.

       Следует иметь в виду усиливающуюся тенденцию к нарастанию количества судебных исков к медицинскому персоналу, судебный разбор которых требует квалифицированного анализа четко оформленной медицинской документации.

       В настоящее время  основными факторами, гарантирующими защиту врача при возникновении конфликтных ситуаций в случае предъявления претензий, являются высокое качество оказания медицинской помощи, высокий уровень правовой информированности, правильное оформление медицинской документации, соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии.

Цель исследования

Улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии с помощью клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок и разработки комплекса профилактических мер, предупреждающих возникновение  конфликтных ситуаций.

Задачи исследования

  1. Провести анализ медицинской документации в ургентной абдоминальной хирургии, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз Бюро СМЭ г. Москвы по гражданским врачебным делам, экспертных карт летальных исходов для выявления профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, послуживших причинами возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников.
  2. Проанализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы в ургентной абдоминальной хирургии и причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного, заключениям комплексных СМЭ и экспертным картам летальных исходов.
  3. Изучить уровень медико-правовой информированности хирургов и медицинских сестер,  их мнение о причинах возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников путем проведения социологического исследования.
  4. Провести социологическое исследование и изучить уровень правовой осведомленности пациентов, прогнозировать их линию поведения в случае возникновения конфликтных ситуаций.
  5. Проанализировать нормативно-правовые и законодательные акты Российской Федерации, регламентирующие правоотношения в сфере здравоохранения при осуществлении медицинской деятельности.
  6. Разработать меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны пациентов или их родственников.
  7. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на повышение медико-правовой подготовки хирургов, на профилактику профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии.

Научная новизна исследования

       В ургентной абдоминальной хирургии изучены профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы лечения, а также причины их возникновения, и причины предъявления исков пациентов на основе: а) анализа медицинских карт стационарных больных, б) по материалам комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам» к ЛПУ, в) изучения экспертных карт летальных исходов. 

Изучены причины возникновения конфликтных ситуаций между врачами-хирургами, медицинскими сестрами и пациентами на основании социологического исследования медико-правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в своей профессиональной деятельности в рамках существующей законодательной базы в сфере здравоохранения.

Проведено социологическое исследование правовой осведомленности пациентов в сфере охраны здоровья в условиях динамического развития законодательной базы, их мнений о причинах возникновения конфликтов с медицинским персоналом в ургентной абдоминальной хирургии, изучены возможные линии их поведения при неудовлетворенности оказанием хирургической помощи.

Проанализированы нормативно-правовые и законодательные акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, больше касающиеся ургентной хирургической помощи, и разработаны рекомендации по предупреждению конфликтных ситуаций и профессиональных ошибок.

Анализ медицинской документации стационарного больного позволил выделить наличие четырех видов дефектов оказания медицинской помощи, которые являлись основными причинами возникновения конфликтных ситуаций. К ним прежде всего относятся: дефекты организации медицинской помощи, диагностики, лечения, а также дефекты информационно-деонтологического характера.

Анализ качества оформления медицинской документации выявил множество ошибок и неточностей, содержащихся в ней. Это прежде всего относится к отсутствию точных сведений об оперативности и своевременности оказания медицинской помощи, особенно в экстренных ситуациях; отсутствия сведений о добровольном информированном согласии пациентов о планах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях при оказании медицинской помощи.

Включение в медицинскую документацию специально разработанных форм добровольно-информированного согласия на медицинское вмешательство, на оперативное вмешательство или отказ от него за подписью пациента или его законного представителя позволил исключить дефекты информационно-деонтологического характера. Информирование пациента должно осуществляться согласно требованиям «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Анализ медицинской документации стационарного больного, материалов комиссии по изучению летальных исходов и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ургентной абдоминальной хирургической помощи свидетельствует, что основными причинами диагностических и лечебно-тактических ошибок и дефектов являются пренебрежение или переоценка хирургами клинической симптоматики, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.

Изучение заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ургентной абдоминальной хирургической помощи позволило установить, что основными причинами возникновения конфликтов между медицинскими учреждениями (медицинскими работниками) и пациентами являются не профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, а нарушение ими основных принципов врачебной этики, медицинской деонтологии и вопросов морально-этического характера.

Для уменьшения количества гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи в клиниках ургентной абдоминальной хирургии необходимо разработать комплекс мер по улучшению медико-правовой информированности медицинского персонала и соблюдении морально-этических и деонтологических норм поведения.

С целью повышения медико-правовой информированности медицинских работников в клиниках ургентной абдоминальной хирургии создана специальная программа, включающая вопросы изучения норм законодательства в сфере здравоохранения, медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии при обучении в вузе студентов, интернов, ординаторов, врачей-хирургов и медицинских сестер на курсах усовершенствования в области изучения вопросов медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии, нормативно-правовых и законодательных актов РФ в сфере охраны здоровья.

На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок разработан комплекс профилактических мер, предупреждающих возникновение  конфликтных ситуаций, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по предупреждению профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, возникновению конфликтных ситуаций в ургентной абдоминальной хирургии.

Тщательное и грамотное оформление медицинской документации, устранение выявленных дефектов, обнаруженных в процессе исследования, способствуют уменьшению количества конфликтных ситуаций и необоснованных претензий.

Повышение уровня медико-правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в сфере своей профессиональной деятельности приводит к уменьшению количества конфликтов и необоснованных претензий со стороны пациентов или их родственников.

С целью предупреждения конфликтных ситуаций при оказании ургентной хирургической помощи необходимо от морально-этических (патерналистических) отношений переходить к правовым (информированному добровольному согласию) с обязательным оформлением его в письменной форме о проведении медицинского вмешательства и возможных осложнений.

Помимо повышения уровня медико-правовой информированности для улучшения качества оказания ургентной хирургической помощи следует организовать всестороннее системное изучение студентами, интернами, ординаторами, аспирантами, врачами-хирургами и медицинскими сестрами вопросов медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии, нормативно-правовых и законодательных актов РФ в сфере здравоохранения.

Занятия по медицинскому праву целесообразно проводить на основе анализа конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков при изучении профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, анализа причин возникновения этих ошибок и разработки профилактических мер по их возникновению.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Проведенный анализ медицинской документации стационарных больных, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, экспертных карт летальных исходов показал, что во всех случаях дефекты оказания медицинской помощи реально имели место. Среди них преобладали дефекты организационного и информационно-деонтологического характера. 
  2. Результаты социологического исследования состояния медико-правовой информированности хирургов показали недостаточность ее уровня. Для повышения уровня медико-правовой информированности хирургов в сфере своей профессиональной деятельности необходимо увеличение объема курса по медицинскому праву наряду с изучением вопросов врачебной этики и медицинской деонтологии во время обучения в вузе, включение в систему подготовки интернов, ординаторов, аспирантов, хирургов циклов усовершенствования по правовым аспектам, обязательное изучение законодательных документов  РФ в сфере здравоохранения при проведении сертификации и аттестации хирургов, проведение адресных занятий с привлечением анализа конкретных случаев дефектов оказания медицинской помощи.
  3. Проведенный анализ социологического исследования уровня правовой осведомленности пациентов и изучение их мнения о причине возникновения конфликтных ситуаций показал его недостаточность. Но в создавшихся новых социально-экономических условиях многие пациенты стали искать пути разрешения конфликтных ситуаций через обращения в судебные инстанции с целью возмещения материального ущерба и морального вреда.  Чтобы уменьшить количество конфликтных ситуаций и исков со стороны пациентов или их родственников, следует повысить правовую культуру оказания ургентной хирургической помощи. Необходимо параллельно с патерналистическими (морально-этическими) отношениями с пациентами переходить на правовые (информированного согласия) отношения, информировать пациентов в доступной им форме о предстоящих планах диагностики, альтернативах лечения и возможных осложнениях.
  4. Для предупреждения возникновения конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны пациентов или их родственников при оказании ургентной хирургической помощи разработаны механизмы защиты врачей-хирургов, а также обоснованы практические рекомендации по повышению правовой информированности в сфере своей профессиональной деятельности.
  5. На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок разработан комплекс профилактических мер, предупреждающих возникновение конфликтных ситуаций, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц скорой помощи № 33, № 40, Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы.

       Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, на кафедре судебной медицины и медицинского права МГМСУ.

Апробация работы

       Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

Научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины». Москва, 2007;

Научно-практической конференции «Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики». Москва, 2008.

Материалы научно-практической конференции хирургов МГМСУ. Москва, 2007; 

Научно-практической конференции «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии».  Барнаул, 2006;

Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006; 

Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России». СПб., 2007;

Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ  «Клиническая медицина Центросоюза». Москва, 2006;

Научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении». Мытищи, 2006;

Научно-практической конференции Национальной ассоциации медицинского права, Москва, 2006;

Пленуме Общества эндоскопических хирургов России, посвященном 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета. Барнаул, 2006;

Научно-практической конференции Всероссийского научного общества судебных медиков (Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики), Москва, 2008;

Межкафедральной научно-практической конференции кафедр: госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и медицинского права, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ от 07 марта 2008г.

Публикации по материалам диссертации

       По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 12 – в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

       Работа представляет собой клиническое, медико-правовое и экспертное исследование. Выполнена в классическом стиле и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 276 отечественных и 57 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 327 страницах компьютерной машинописи, иллюстрирован 15 таблицами, 40 рисунками и 9 приложениями.

       Исследование проведено на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Ярема И.В.) и судебной медицины и медицинского права (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Ромодановский П.О.) на базе ГКБ №33 и №40, Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В рамках нашей работы для получения максимально достоверной информации по существующим проблемам взаимоотношений между врачом, медицинской сестрой, пациентом и нынешним законодательством данная проблема рассмотрена с нескольких позиций. Были применены следующие методы исследования: социологическое, клиническое, экспертное, статистический анализ. Были проанализированы и изучены: 1)результаты анкетирования 200 хирургов, 200 медицинских сестер и 500 пациентов, 2) 1340 медицинских карт стационарных больных, 3) 106 заключений комплексных СМЭ, проведенных на кафедре судебной медицины МГМСУ и отделении комплексной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным «врачебным делам» по ургентной хирургии Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы, 4) 195 заключений экспертных карт летальных исходов, 5) Федеральные законы РФ в сфере здравоох-ранения, законодательные и нормативно-правовые документы РФ, регламентирующие правоотношения врача-хирурга и пациента.





В процессе проведения данного исследования опрос врачей-хирургов, медицинских сестер и пациентов осуществлялся методом случайной выборки. Целью анкетирования было изучение правовой информированности и профессиональной подготовленности врачей-хирургов, среднего медицинского персонала, изучение проблем организации лечебного процесса, оформления медицинской документации, правовой осведомленности пациентов в ургентной абдоминальной хирургии, причин возникновения конфликтных ситуаций, факторов риска, путей их разрешения и т.д.

Нами проведено анонимное анкетирование 200 врачей-хирургов, 200 медицинских сестер в ургентной абдоминальной хирургии в г. Москве и 500 пациентов хирургических отделений ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова, ГКБ № 40 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.

Изучение уровня профессиональной подготовки хирургов показало, что в ургентной абдоминальной хирургии работают достаточно опытные врачи. Средний стаж их работы составил 13,8±2,3 лет. Высшую и первую квалификационную категорию имели 40,5% и 28,5% соответственно. Ученую степень доктора медицинских наук имели 13,5% хирургов, кандидата медицинских наук – 35,5%. Основными источниками повышения своего профессионального уровня 186 хирургов (93%) отметили ежедневные внутрибольничные конференции. Регулярное чтение медицинской литературы отмечала одна треть хирургов (34,5%), еженедельно – более половины (54,0%).

Недостаточность знаний медико-правовых аспектов в сфере здравоохранения в условиях изменения его законодательной базы отметило преобладающее большинство хирургов (85,5%). На курсах повышений квалификации информацию по правовым вопросам получали лишь 26% опрошенных. Несмотря на это 191 хирург (95,5%) не посещал конференции или семинары по медико-правовым вопросам, объясняя это нехваткой времени или получением информации из более доступных источников. Опрос показал, что 17 хирургов (8,5%) не знают о существовании прав пациента, что не может не вызывать беспокойства.

По данным анкетирования, 114 хирургов (57,0%) имели конфликты с пациентами. Причинами возникновения конфликтных ситуаций с пациентами 89 хирургов (44,5%) считали конфликтный настрой пациентов или их родственников, 73 (36,5%) – неумение врача наладить контакт с пациентом. Ошибки в диагностике и лечении как причину конфликтов указали лишь 13 хирургов (6,5%).

Количество конфликтов с пациентами, как свидетельствуют большинство хирургов (73,0%), неуклонно растет, и нет тенденции к их снижению. По данным опроса, 77 хирургов  (38,5%) причиной увеличения количества конфликтов считали повышение правовой осведомленности пациентов, 62 (31,0%) – повышение требовательности к качеству оказания хирургической помощи. Лишь 15 хирургов (7,5%) указали на недостатки обеспечения медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), 25 (12,5%) – несовершенство системы здравоохранения, 21 (10,5%) – негативное влияние средств массовой информации.

Преобладающее большинство хирургов при возникновении конфликтных ситуаций пытались разрешить их самостоятельно (76,5%). К заведующему отделением обращались 39 хирургов (19,5%), к руководству больницы – 8 (4,0%).

Что касается действующей формы медицинской карты стационарного больного, то, по мнению 146 хирургов (73,0%), она должна иметь электронный вид и стандартную,  более единообразную и трафаретную, форму, содержащую определенные алгоритмы. Это позволит значительно улучшить качество оформления медицинской документации и сократить время на ее заполнение.

Результаты опроса показали, что в ургентной абдоминальной хирургии работают достаточно опытные (стаж работы 9,4±1,8 лет) и профессионально хорошо подготовленные медицинские сестры. Высшую квалификационную категорию имели 4 медицинские сестры (2,0%), первую категорию – 76 (38,0%), вторую категорию – 48 (24,0%), без квалификационной категории – 72 (36%).

Согласно данным проведенного анкетирования, подавляющее большинство медицинских сестер (89,5%) знало о наличии прав пациентов. Источником информированности о правах пациента в 124 случаях (62,0%) явились средства массовой информации, в 89  (44,5%) – информация на курсах повышения квалификации, в 62 (31,0%) – законодательные акты и в 21 случае (10,5%) – другие источники (коллеги по работе, знакомые, родственники, друзья).

По данным анкетирования, 192  медицинских сестры (96%) имели конфликты с пациентами. При этом основными причинами конфликтов они считали: неумение найти контакт с больными – 97 (48,5%), негативный настрой пациентов к медицинскому персоналу – 64 (32,0%), болезненность процедур – 39 (19,5%). По мнению 85 респондентов (42,5%), увеличение количества конфликтов с пациентами связано с повышением правовой осведомленности пациентов, с негативными материалами в адрес медицины в СМИ – 62 (31,0%) и повышением грамотности в области медицинского обслуживания – 53 (26,5%). При возникновении конфликтов с пациентами лишь 33 медицинских сестры (16,5%) пытались разрешить их самостоятельно. Более чем половина (54,0%) намерена обращаться к лечащему врачу, и менее одной трети (29,5%) – к заведующему отделением.

Результаты опроса показали, что все-таки главной причиной возникновения конфликтов между медицинскими сестрами и пациентами являются недостаточные знания в области медицинской  этики и деонтологии. Преобладающее большинство из них (83,5%) не может самостоятельно разрешить конфликт и обращается к посторонней помощи. Это дает основание считать, что вопросы медицинской этики и деонтологии недостаточно освещаются в процессе обучения в медицинских колледжах и на курсах повышения квалификации.

По данным анкетирования, возраст пациентов в ургентной абдоминальной хирургии колебался от 15 до 81 года. Большинство из них находилось в молодом и среднем возрасте (76,0%) и имело высшее и средне-специальное образование (66,4%). Преобладающее большинство больных (84,4%) доверяло хирургам. Среди факторов, способствующих доверию, наиболее значимыми оказались профес-сионализм (65,6%), вежливость и внимательность к больным (56,0%).

О грубом обращении хирургов сообщили 44 анкетированных (8,8%),  и 60 из них (12%)  готовы ответить хирургам грубостью.

Интересными оказались реакции больных на сообщение хирурга о допущенной им ошибке и возможных осложнениях после операции. Самое негативное отношение было отмечено у 88 пациентов (17,6%), которые считали, что хирург не имеет права на ошибку, и были готовы требовать привлечения его к ответу по закону.

       О существовании прав пациента знали 317 больных (63,5%).

Сравнительный анализ информированности медицинских работников и пациентов в области прав пациентов выявил достаточную информированность респондентов по данному вопросу (табл. 1).

Таблица 1

Сопоставление уровня знаний прав пациента хирургами, медицинскими сестрами и самими пациентами

Права пациента

Уровень знания (%)

хирурги

мед. сестры

пациенты

Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала

100,0%

96,5%

49,6%

Выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования

86,0%

65,5%

32,0%

Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям

100,0%

96,5%

53,6%

Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов

78,0%

78,0%

27,2%

Облегчение боли связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами

100,0%

93,0%

65,4%

Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении в соответствии со статьей 61 настоящих Основ

100,0%

89,5%

62,8%

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ

97,0%

82,5%

68,4%

Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ

95,5%

93,0%

66,8%

Получение информации о своих правах и обязан-ностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих «Основ», а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья

74,0%

79,5%

62,4%

Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования

100,0%

100,0%

67,6%

Возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящего документа в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи

75,0%

72,5%

68,0%

Допуск к нему адвоката и иного законного представителя для защиты его прав

100,0%

89,5%

34,4%

Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения

93,0%

89,5%

36,0%

Среди прав пациентов наиболее знакомыми оказались для всех респондентов: получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования, отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих «Основ…», облегчение боли, сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью.

Меньше всего всем респондентам были знакомы следующие права: проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов, выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Следует отметить, что о праве пациента на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии здоровья было информировано меньшее, по сравнению с другими правами, количество хирургов (74,0%), в то время как для пациентов это право было одним из наиболее знакомых (62,4%).

О праве на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи в соответствии со статьей 68 «Основ…» не знали 50 хирургов (25,0%), 55 медицинских сестер (27,5%) и 160 пациентов (32,0%).

Права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих «Основ…» знал почти каждый хирург (97,0%), преобладающее большинство медицинских сестер (82,5%) и более чем две трети пациентов (68,4%).

Знания в области прав пациентов свидетельствовали о том, что лишь треть пациентов (36,5%) не имеют представления о своих правах. Это, естественно, в значительной мере отражается на результате лечения и вызывает непонимание по многим вопросам между медицинским персоналом и пациентами.

По данным опроса, высокая правовая осведомленность пациентов  и недостаточная медико-правовая информированность медицинских работников способствовали увеличению количества жалоб на медицинский персонал со стороны пациентов.         

       

Умение общаться с больным способствует предотвращению конфликтов. Это же подтвердили и сами пациенты в своих анкетах. При некорректном обращении каждый второй больной (45,6%) готов обращаться в правоохранительные органы с претензией.

Таким образом, анализ социологического исследования хирургов, медицинских сестер и пациентов в ургентной абдоминальной хирургии показал, что в настоящее время в условиях противоречивых  и спорных законодательных норм в сфере здравоохранения нравственные, морально-этические принципы во взаимоотношениях пациентов и медицинского персонала доминируют над правовыми. Повышение культуры общения и уровня правовой информированности как пациентов, так и медицинских работников, безусловно,  приведет к стабилизации их взаимоотношений, к уменьшению количества возможных исков и улучшению эффективности лечения. 

С целью выявления дефектов оказания ургентной хирургической помощи и проведения ее качественного анализа по основным ургентным хирургическим патологиям нами изучено 1340 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в отделениях ургентной хирургии крупных многопрофильных городских клинических больниц в период с 1998 по 2007 годы.

       При изучении дефектов оказания медицинской помощи больным в ургентной абдоминальной хирургии нами было выделено четыре их вида: а) дефекты организации, б) дефекты диагностики, в) дефекты лечения, г) информационно-деонтологические дефекты. 

Изучение  медицинских карт стационарных больных показало, что дефекты организации ургентной абдоминальной хирургической помощи в виде дефектов ведения медицинской документации выявлены во всех (100%) медицинских картах.

Согласно проведенной работе с 2004г. стали применять разработанные нами формы согласия пациента с общим планом обследования и лечения, добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, согласие или отказ на оперативное вмешательство. Кроме этого со стороны администрации клиник и кафедры усилен контроль над качеством оформления медицинской документации, наличием разработанных нами форм приложений. Это позволило усилить соблюдение прав пациента в соответствии с «Основами…».

Таблица 2

Дефекты ведения медицинской документации

Наименование дефекта ведения

медицинской карты

Частота встречаемости

1998 – 2003г.

Группа сравнения

(850 мед. карт)

2004-2007г.

Основная группа

(490 мед. карт)

Абс.

%

Абс.

%

1. Сокращения в записях медицинской карты

248

29,2%

77

15,7%

2. Исправления

142

16,7%

48

9,8%

3. Неразборчивый почерк

121

14,2%

62

12,6%

4. Приписки

92

10,8%

45

9,2%

5. Отсутствие детализации болей в животе

541

63,6%

169

34,5%

6. Краткое описание анамнеза заболевания

368

43,3%

158

32,2%

7. Краткое описание анамнеза жизни

498

58,6%

165

33,7%

8. Не диагностирование заболевания

201

23,6%

89

18,2%

9. Гипердиагностика заболевания

168

19,8%

76

15,5%

10. Ложный диагноз

121

14,2%

52

10,6%

11. Отсутствие согласия на операцию

453

53,3%

62

12,6%

12. Отсутствие отказа от операции

518

60,9%

48

9,8%

13. Краткое описание колото-резаных ран брюшной стенки

126

14,8%

43

8,8%

14. Не информативность дневниковых записей

194

22,8%

62

12,6%

15. Отсутствие записей о времени проведения дополнительного метода исследования

313

36,8%

92

18,8%

16. Отсутствие предоперационного эпикриза

198

23,3%

76

15,5%

17. Краткое описание оперативного вмешательства

200

23,5%

55

11,2%

18. Отсутствие описания послеоперационной раны

293

34,5%

41

8,4%

19. Краткое описание послеоперационной раны

364

42,8%

92

18,8%

20. Отсутствие этапного эпикриза

560

65,9%

129

26,3%

21. Отсутствие анализа крови или мочи на алкоголь

128

15,1%

45

9,2%

21. Краткое описание выписного эпикриза

252

29,6%

76

15,5%

       

Ежедневный детальный анализ на врачебных конференциях записей в медицинских картах, разъяснение и доведение до врачей информации об изменениях законодательной базы в сфере здравоохранения, о последствиях некачественно оформленной медицинской документации при судебных разбирательствах дали свои положительные результаты. Из таблицы 2 видно, что за период с 2004г. по 2007г. оформление медицинской документации значительно улучшилось. Больше всего это способствовало снижению следующих дефектов оформления медицинских карт: отсутствие отказа от операции в 6,2 раза, согласия на операцию – в 4,2 раза, описания послеоперационной раны – в 4,1 раза, этапного эпикриза – в 2,5 раза. Краткое описание послеоперационной раны снизилось в 2,2 раза, оперативного вмешательства – в 2,1 раза. Почти в два раза снизились следующие дефекты: отсутствие записей о времени проведения дополнительного метода исследования и  краткое описание выписного эпикриза. Необоснованные сокращения, неинформативность дневниковых записей и отсутствие детализации болей в животе снизились в 1,8 раза. Недостаточно полное описание анамнеза жизни, колото-резаных ран брюшной стенки, исправления в записях встречались в 1,7 раза меньше. Отсутствие предоперационного эпикриза уменьшилось на 33,5%, краткое описание анамнеза заболевания – на 25,6%, ложный диагноз – на 25,3%, не диагностирование заболевания – на 22,9%, гипердиагностика заболевания – на 21,7%, приписки – на 14,8% и неразборчивость почерка – на 13,4%.

Устранение дефектов оформления медицинской документации, усиление контроля над его оформлением способствовали  уменьшению количества исковых заявлений со стороны пациентов или их родственников. Так, если с 1998г. по 2003г. в среднем  в год поступало 83 исковых заявления, то с 2004г. по 2007г. их количество уменьшилось до 54 (табл. 3).

Таблица 3

Количество комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам, выполненных на кафедре судебной медицины МГМСУ и Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы

Годы

Кафедра суд. мед. МГМСУ

Бюро СМЭ г. Москвы

Всего врачебных дел

уголовные

гражданские

уголовные

гражданские

1998

1

14

22

59

96

1999

1

17

22

59

99

2000

-

20

30

61

111

2001

1

22

40

72

135

2002

1

16

32

73

129

2003

-

14

55

70

139

2004

1

16

73

12

102

2005

2

17

38

56

113

2006

2

20

48

38

108

2007

2

15

33

41

91

Следует отметить, что претензии со стороны пациентов или их родственников являлись обоснованными лишь в 72,7% случаев.

По нашему мнению, причинами допущенных дефектов являются: а) недостаточная квалификация хирурга, б) невнимательное отношение к больному, в) небрежное выполнение своих профессиональных обязанностей, г) нарушение деонтологических принципов в отношении к больным и его родственникам.

       Мы полагаем, что недостаточная квалификация хирурга включает в себя: а) низкий уровень клинического мышления, б) неумение логически осмыслить выявленные данные, в) недостаточный уровень профессиональной подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения, г) недостаточную компетентность в вопросах медицинского права, этики и деонтологии.

При возникновении конфликтных ситуаций между врачом-хирургом и пациентом низкое качество ведения медицинской документации, недостаточный уровень правовой информированности хирургов, несоблюдение деонтологических принципов являются поводом вынесения судебных решений в пользу пациентов, так как доказать необоснованность требований пациента даже при отсутствии других дефектов оказания медицинской помощи очень трудно.

Практически единственным щитом для хирурга в настоящее время служит грамотно оформленная медицинская документация. На основании данных, содержащихся в них, решения суда могут быть обвинительными, либо оправдательными в отношении врача.

Результаты изучения медицинских карт стационарных больных по основным ургентным абдоминальным хирургическим патологиям показали, что дефекты диагностики имели объективные и субъективные причины. К объективным причинам относятся: кратковременность пребывания больного в стационаре, атипичность течения заболевания, тяжесть состояния больного, алкогольное опьянение. К субъективным причинам относятся: неполноценно собранный анамнез, неправильная оценка клинических данных, недостаточное обследование больного, ошибка лабораторно-инструментальных методов исследования, неправильное консультирование (табл. 4).

Таблица 4

Частота объективных причин дефектов диагностики при различных ургентных патологиях в абдоминальной хирургии

Наименование хирургической  патологии

Частота встречаемости объективных причин дефектов диагностики (%)

Кратковремен-ность пребывания

Тяжесть состояния

Атипичность течения болезни

Алкогольное опьянение

Острый аппендицит

42,1%

Острый холецистит

17,2%

8,3%

Острый панкреатит

6,5%

46,2%

23,1%

24,2%

Ущемленная грыжа

42,1%

31,4%

Перфоративная язва

22,2%

11,1%

Острая кишечная непроходимость

27,3%

25,1%

Закрытая травма живота

2,4%

26,4%

38,4%

Колото-резаные раны брюшной стенки

3,5%

67,8%

       В результате детального анализа было установлено, что среди объективных причин дефектов диагностики первенствовали тяжесть состояния больного при остром панкреатите и ущемленной грыже (46,2% и 42,1% соответственно), атипичное течение болезни при остром аппендиците (42,1%), состояние алкогольного опьянения при колото-резаных ранениях брюшной стенки (67,8%).

Анализ субъективных причин дефектов диагностики (табл. 5) показал, что нередко встречались неполноценно собранный анамнез и неправильная оценка клинических данных. Это достаточно тревожно, поскольку известно, что диагноз может быть установлен по данным анамнеза в большинстве случаев и не следует полагаться только на сложные технические методы исследования.

       

Таблица 5

Частота субъективных причин дефектов диагностики при различных ургентных патологиях в абдоминальной хирургии

Частота встречаемости субъективных причин дефектов диагностики (%)

Наименование хирургической патологии

Остр. аппен-дицит

Остр.холе-цис-тит

Остр. панкре-атит

Ущем-ленная

грыжа

Перфо-ратив-ная язва

Острая кишеч-ная

непро-ходи-мость

Закры-тая травма живота

Колото-

резаные

раны

брюш-ной

стенки

Неполноценный анамнез

15,7%

23,9%

38,2%

21,6%

16,3%

18,7%

Неправильная оценка клинических данных

17,3%

12,5%

14,5%

15,7%

5,9%

25,0%

Неправильная оценка тяжести состояния

4,3%

5,2%

Неправильная оценка лабораторных данных

12,4%

6,4%

Недостаточное обследование

6,3%

5,2%

8,1%

Неправильная оценка УЗИ

10,4%

20,4%

7,2%

6,1%

Неправильная оценка рентгенограммы

10,8%

24,4%

25,9%

Неправильная оценка лапароскопии

3,1%

4,2%

3,8%

Причинами дефектов диагностики субъективного характера мы считаем: невнимательное (недобросовестное) отношение к больному, недостаточную квалификацию хирурга, недостатки в организации лечебно-диагностических мероприятий. Перечисленные субъективные причины настолько взаимосвязаны, что нередко одни приводят к возникновению одновременно нескольких видов дефектов диагностики.

Изучение дефектов лечения, безусловно, имеет большое значение, поскольку неблагоприятные исходы лечения в виде осложнений и летальных исходов во многом зависят от правильно выбранных тактических и технических решений (табл. 6).

Таблица 6

Дефекты лечения в ургентной абдоминальной хирургии

Наименова-ние хирургичес-кой патологии

Лечебно-тактические

Лечебно-технические

Непра-вильная оценка статуса больно-го

Поспешная опера-ция

Запоз-далая опера-ция

Опера-ции с избы-точным объе-мом

Опера-ции с недос-таточным объемом

Отказ от опера-ции

Непра-вильный оперативный доступ

Опера-ции с повреждением органа

Острый аппендицит

5,9%

42,1%

5,5%

1,2%

Острый холецистит

4,7%

7,3%

18,7%

3,6%

2,1%

12,5%

6,7%

Острый панкреатит

6,1%

17,7%

2,8%

4,2%

17,2%

Ущемленная грыжа

4,9%

5,9%

Перфоративная язва

10,4%

3,0%

Острая кишечная непроходи-мость

5,2%

4,4%

56,2%

3,7%

13,3%

Закрытая травма живота

4,8%

4,2%

21,8%

2,4%

9,6%

Колото-резаная рана брюшной стенки

45,8%

9,6%

11,3%

3,5%

Гастродуоденальные язвенные кровотече-ния

3,2%

10,5%

31,4%

0,8%

       При анализе дефектов лечения мы выявили, что запоздалая операция, обусловленная, в основном, объективными причинами, имела место при каждой хирургической патологии. Она встречалась в пределах от 3,2% до 56,2% случаев (табл. 6).

Второй по частоте причиной дефекта лечения явился отказ больного от операции (от 5,5% до 31,4% случаев). Мы полагаем, что во многом отказ больного от операции зависит от личных качеств хирурга, от его умения в доступной форме убедительно объяснить необходимость оперативного вмешательства.

Другие дефекты лечения имели сугубо субъективные причины, среди которых наиболее значимыми являлись недостаточная квалификация хирурга, небрежное и невнимательное отношение к своим профессиональным обязанностям, несоблюдение стандартов оказания хирургической помощи, игнорирование действующих инструкций, общеизвестных правил хирургической тактики.

Наиболее уязвимым с точки зрения возможного обвинения врача в превышении объема медицинского вмешательства является положение об обязательном получении у пациента добровольного информированного согласия на вмешательство. В разделе V ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» указано, что «получение пациентом информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом». 

       Информированность согласия подразумевает, что врач сообщает обо всех особенностях предполагаемых манипуляций, их осложнениях и последствиях. Особо необходимо отметить то обстоятельство, что условием информированности и добровольности согласия является его предварительность, т.е. пациент должен иметь время на размышление относительно предложенного варианта лечения. Это дает возможность пациенту отказаться от такого вмешательства.

       Поскольку в ургентной абдоминальной хирургии чаще всего не достаточно этого времени, мы полагаем, что именно здесь будут играть огромную роль личные качества хирурга в беседе с пациентом. От того, насколько убедительными будут его разъяснения, порой при отсутствии времени на раздумье, будет зависеть и положительное решение  больного на предстоящую операцию.

       Судебная практика свидетельствует, что при наличии правильно оформленного информированного согласия пациента на лечение суд чаще всего признает такие иски необоснованными.

       Результаты наших исследований показали, что почти каждый восьмой хирург (13,0%) неубедительно разъясняет больному необходимость оперативного вмешательства, в результате чего пациенты первоначально отказываются от операции.

Информированное добровольное согласие на операцию в письменной форме отсутствовало в 62 медицинских картах (12,6%). 

       Мы полагаем, что информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство следует оформлять в медицинской карте стационарного больного как приложение к ней, в виде оформленного бланка, который после соответствующего заполнения прилагается к медицинской карте. Оно должно подписываться самим пациентом либо его законным представителем и лечащим (дежурным) врачом.

       Если пациент госпитализируется в бессознательном состоянии и без его законных представителей, показания к экстренной операции, на наш взгляд, должны  оформляться консилиумом в составе лечащего (дежурного) врача, заведующего отделением и заместителя главного врача по хирургической части (дежурным администратором).         

Согласно статье 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациент или его законный представитель имеет право отказываться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 «Основ…» (пациенты, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, тяжелыми психическими расстройствами или совершившие общественно опасные деяния). Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской карте и подписывается пациентом либо его законным представителем, а также лечащим (дежурным) врачом.

В ургентной абдоминальной хирургии часто нет достаточного времени для размышления пациента относительно предложенного оперативного вмешательства. В таких узких временных рамках одному хирургу убеждать пациента в необходимости операции порой бывает не под силу. Поэтому мы считаем, что в решении этого вопроса большую профессиональную помощь, с позиции этики и деонтологии, могли бы оказать штатные психологи.

По данным наших исследований,  в 48 случаях (9,8%) отказ пациентов от оперативного вмешательства был оформлен в медицинской карте без подписи самих пациентов. Данная ситуация вызывает большое беспокойство, поскольку при возникновении конфликтных ситуаций хирург не защищен законом и решение суда может быть в пользу пациента. 

Следует отметить, что в изученных нами медицинских картах стационарных больных отказ от операции ни в одном случае не был оформлен надлежащим образом, как это требует законодательство РФ.

Результаты исследования медицинских карт стационарного больного показали, что информационно-деонтологические дефекты встречаются достаточно часто. Объективных причин возникновения указанных дефектов при оказании медицинской помощи мы не выявили.

Среди субъективных причин информационно-деонтологических дефектов мы считаем важным отметить недостаточную профессиональную и правовую подготовку хирургов, недостатки в организации диагностических и лечебных мероприятий.

Безусловно, устранение этих дефектов положительно скажется на качестве оказания медицинской помощи. Оно будет способствовать снижению негативной оценки качества медицинской помощи со стороны пациентов или их родственников, исключит претензии с их стороны, а при возникновении конфликтных ситуаций защитит врача от необоснованных претензий со стороны пациентов.

Анализ нормативно-правовых актов показал, что в сфере здравоохранения принят и действует целый комплекс законодательных и нормативно-правовых документов, регулирующих и закрепляющих этические нормы. Среди них основным является принятый в 1993 году Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».  Права пациента, многие из которых являются положениями первого кодекса медицинской этики – клятвы Гиппократа, подробно изложены в статье 30. Необходимо отметить, что в законодательстве нет «правового стандарта» информированного согласия. Это приводит к тому, что все будет  зависеть от мнения группы экспертов и их влияния на принятие судом решения. В законе отсутствует утвержденная Министерством здравоохранения РФ унифицированная форма расписки. Также не утверждена стандартная форма расписки об отказе от оперативного вмешательства.

В статье 63 отмечается, что медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Но, как показывает практика, вопрос о страховании медицинских работников от профессиональных ошибок до настоящего времени не решен.

Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (1991) по вопросам оказания платных медицинских услуг привел к возникновению новой правовой ситуации - медицинская помощь осталась бесплатной для населения (в системе ОМС), но стала возмездной для медицинских учреждений. В связи с этим медицинская помощь стала рассматриваться как медицинская услуга, а пациент как потребитель этой услуги, так как на нее стали распространяться положения главы 39 Гражданского Кодекса РФ и закона «О защите прав потребителей».

Согласно закону «О защите прав потребителей», вред, причиненный жизни, здоровью и имуществу потребителя (пациента) вследствие необеспечения безопасности услуги подлежит возмещению в соответствии со статьей 14.

Согласно Гражданскому Кодексу Российской Федерации (1994) причинение вреда другому лицу (личности) является основанием возникновения гражданских прав и обязанностей и подлежит возмещению, причинившим вред. Основная цель гражданской ответственности – возмещение ущерба (убытков), понесенных пациентом в результате повреждения его здоровья, в денежной форме. Наибольшее значение для медицинской деятельности и определения оснований для возникновения гражданско-правовой ответственности имеет 59 глава («Обязательства вследствие причинения вреда»), которая содержит нормы, определяющие порядок и основание возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, компенсацию морального вреда. Положения статьи 15 закона «О защите прав потребителей» вслед за статьи 151 ГК РФ устанавливают, что пациент вправе потребовать компенсации ему морального вреда. Однако законодателем тут же определены границы использования данного права пациентом: моральный вред подлежит компенсации только при наличии вины причинителя – исполнителя медицинской услуги.

Согласно статье 1100 ГК РФ «Основания компенсации морального вреда» компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни и здоровью гражданина источником повышенной опасности, вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию, и в иных случаях, предусмотренных законом.

Более подробно вопросы компенсации морального вреда нашли отражение в статьях 1099-1101 ГК РФ. В статье 1099 «Общие положения» указано, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

В принятом новом Уголовном Кодексе Российской Федерации не выделяется в отдельную группу преступления, совершенные медицинскими работниками в сфере медицинской деятельности, т.е. в процессе исполнения ими профессиональных обязанностей. Согласно УК РФ, уголовная ответственность врача наступает при ненадлежащем врачевании, т.е. при бездействии, несвоевременных, недостаточных или неправильных действиях врача, не отвечающих общепризнанным положениям науки и практики, установленным нормам медицинской этики и медицинского права, официальным инструкциям и правилам, утвержденным приказами и другими распорядительными документами Минздрава России.

В ургентной абдоминальной хирургии, согласно ныне действующему Уголовному кодексу, хирурги могут подлежать уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления:

- причинение смерти по неосторожности (ч. 2 статьи 109 УК РФ). К сожалению, данная статья может быть применена и к медицинским работникам, когда причинение смерти по неосторожности является результатом осуществления их профессиональных обязанностей. Так же можно рассматривать и причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью пациента (ч.1 статьи 118 УК РФ).

-неоказание помощи больному (статья 124 УК РФ) без уважительных причин. Данная статья предусматривает, что преступлением считается, если неоказание помощи больному повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью, тяжкий вред здоровью больного либо его смерть.

       Действующий УК РФ предусматривает условия шести обстоятельств, исключающих преступность деяния: необходимая оборона, причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление, крайняя необходимость, физическое или психическое принуждение, обоснованный риск.        Среди предусмотренных обстоятельств, исключающих преступность деяния, для хирургов в ургентной абдоминальной хирургии существенное значение имеют крайняя необходимость и обоснованный риск.

       Так в ургентной хирургии для устранения основной опасности и достижения цели – спасения жизни - иногда приходится действовать в условиях крайней необходимости (статья 39 УК РФ). В части 2 этой статьи подчеркивается, что «превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред, равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда».

       Возможность использовать право на риск гарантирована хирургу статьей 41 УК РФ «Обоснованный риск». В ней прямо отмечается, что риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда (ч. 2).

Таким образом, несовершенство медицинской законодательной базы, отсутствие реальных (а не декларативных) правовых механизмов обеспечения охраны здоровья, юридическая неграмотность работников медико-социальной сферы, населения, социально-правовая незащищенность пациента и медицинского работника требуют безотлагательных решений.

       Мы считаем, что знание основополагающих законодательных и нормативно-правовых актов по регулированию правоотношений «врач-пациент» может привести к повышению качества хирургической помощи и снижению конфликтных ситуаций.

С целью изучения недостатков в работе правоприменительных органов и судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам в ургентной абдоминальной хирургии нами проведен анализ 106 комплексных судебно-медицинских экспертиз. Проанализированы вопросы, разрешаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз, и выводы этих экспертиз.  Количество вопросов, поставленных на разрешение экспертиз, варьировалось от 2 до 23. Дефекты в формулировке вопросов выявлены в 61 случае (57,6%). При этом с 2000г. в г. Москве отмечена явная тенденция к уменьшению их количества: такие дефекты встречались лишь в 30 случаях (28,9%). Среди недостатков в формулировке вопросов следует отметить наиболее часто встречающиеся: неясности в формулировке вопросов – 38 случаев (36,4%), нецелесообразные вопросы - 24 (22,7%), дублирующие вопросы - 20 (18,2%) и не относящиеся к компетенции судебно-медицинских экспертов - 24 (22,7%)  (рис. 1).

Рисунок 1. Недостатки в формулировке вопросов правоприменительных органов к СМЭ

Анализ данных экспертиз показал, что преимущественно на рассмотрение судебно-медицинских экспертиз ставятся вопросы с целью установления признаков объективной стороны преступления. Не в полной мере учитываются возможности судебно-медицинской экспертизы по содействию в установлении обстоятельств, подлежащих доказательству при производстве по уголовному делу. Это свидетельствует о специфике профессиональной медицинской деятельности и трудностях, с которыми сталкиваются правоприменительные органы при расследовании дел. Кроме того, имеет место недостаточная подготовка работников правоприменительных органов в области специфики расследования данной категории преступлений, а также недостаточный уровень взаимодействия правоприменительных органов и судебно-медицинской службы.

       Проведенный анализ судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам показал, что почти в каждом втором деле (43,4%) судебно-медицинскими экспертными комиссиями были выявлены те или иные дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи в  ургентной абдоминальной хирургии. Не выявлено никаких дефектов при оказании медицинской помощи лишь в 13,2% случаев. Дефекты при оказании медицинской помощи в 37,7% случаев повлекли за собой летальный исход. Причинно-следственная связь между допущенными при оказании медицинской помощи нарушениями и летальным исходом установлена лишь в 1 случае (0,9%) (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение летальных исходов по причине дефектов оказания медицинской помощи

При анализе выводов заключений комиссий судебно-медицинских экспертов было выявлено 38 различных недостатков (35,8%). Среди них наиболее часто встречались неполные выводы -14 случаев (13,2%), противоречивые выводы – 8 (7,5%), неконкретные выводы – 6 (5,7%). Следует отметить, что в 10 случаях (9,4%) ответов было больше, чем вопросов (рис. 3).

Рисунок 3. Недостатки выводов заключений комиссий СМЭ

Нами проведен анализ 195 экспертных карт летальных исходов в ургентной абдоминальной хирургии.

Исследование дефектов лечебно-диагностического процесса показало, что объективные факторы неблагоприятных исходов имели место в 140 случаях (71,4%), субъективные факторы – в 55 (28,6%) (рис. 4).

       Рисунок 4. Факторы неблагоприятных исходов лечения

Из объективных факторов, расположенных в порядке убывания, наиболее часто наблюдались кратковременность пребывания больного в стационаре – 109 случаев (55,9%), тяжесть его состояния – 52  (26,8%), атипичность течения болезни – 34 (17,3%).

       Детальный анализ субъективных факторов лечебно-диагностических дефектов показал, что среди них наиболее распространенными являлись неправильная оценка клинических данных – 94 случая (48,2%), недостаточное обследование больного -60 (30,8%), неправильное консультирование смежных специалистов - 14 (7,2%), ошибка эндоскопии – 14 (7,2%) и ошибка УЗИ - 13 (6,7%)

(рис. 5).

Рисунок 5. Распределение объективных и субъективных факторов неблагоприятных исходов лечения

Задержка оперативных вмешательств выявлена в 14 случаях (7,2%). Среди них в 6 случаях (42,8%) причиной задержки в операции являлся первоначальный отказ больного от операции, в 4 (28,6%) -кратковременность пребывания больного и тяжесть его состояния. Среди 4 случаев (28,6%) субъективных причин наиболее существенным  являлась неправильная оценка клинических данных.

       Таким образом, анализ экспертных карт летальных исходов показал, что при возникновении конфликтных ситуаций с родственниками умерших больных субъективные причины неблагоприятных исходов имели место несколько более чем в каждом четвертом случае, что и явилось поводом для вынесения судебных решений не в пользу ЛПУ. 

       Результаты проведенного исследования позволяет утверждать, что повышение качества оказания медицинской помощи, медико-правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер, медико-правовой осведомленности пациентов в ургентной абдоминальной хирургии приведет к сокращению количества неблагоприятных исходов лечения и, следовательно, к уменьшению количества гражданских исков.

ВЫВОДЫ

1.Выявлены причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи, допущенных в ургентной абдоминальной хирургии, причины возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов к лечебно-профилактическим учреждениям и медицинским работникам на основании анализа медицинской документации стационарного больного, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам», материалов комиссии по изучению летальных исходов, результатов социологических исследований среди медицинских работников и пациентов.

2.Низкий уровень правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в ургентной абдоминальной хирургии в сфере их профессиональной деятельности является одной из основных причин возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников,  подтверждающихся возрастающим количеством судебных исков к лечебно-профилактическим учреждениям и медицинским работникам.

3.Результаты социологического исследования пациентов в отделениях ургентной абдоминальной хирургии свидетельствуют об удовлетворительном уровне их правовой осведомленности в вопросах защиты своих прав при оказании им некачественной медицинской помощи. Большинство пациентов, особенно молодого возраста, готовы защищать свои права на судебных заседаниях, требуя при этом компенсации не только материального, но и морального ущерба.

4.Изучение медицинской документации стационарного больного свидетельствует о наличии четырех видов дефектов оказания медицинской помощи, которые являлись основными причинами возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников. К ним прежде всего относятся: дефекты организации медицинской помощи, диагностики, лечения, а также дефекты информационно-деонтологического характера.

5.Анализ качества оформления медицинской документации свидетельствует о наличии множества ошибок и неточностей, содержащихся в ней. Это прежде всего относится к отсутствию точных сведений об оперативности и своевременности оказания медицинской помощи, особенно в экстренных ситуациях, отсутствию сведений о добровольном информированном согласии пациентов о планах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях при оказании медицинской помощи.

6.Включение в медицинскую документацию специально разработанных форм добровольно-информированного согласия на медицинское вмешательство, на оперативное вмешательство или отказ от него за подписью пациента или его законного представителя позволит исключить дефекты информационно-деонтологического характера. Информирование пациента должно осуществляться согласно требованиям «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

7.Основными причинами возникновения конфликтов между медицинскими учреждениями (медицинскими работниками) и пациентами являются не профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, а нарушение ими основных принципов врачебной этики, медицинской деонтологии и вопросов морально-этического характера.

8.Причинами диагностических и лечебно-тактических ошибок и дефектов являются пренебрежение или переоценка хирургами клинической симптоматики, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.

9.Для уменьшения количества гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи в клиниках ургентной абдоминальной хирургии необходимо разработать комплекс мер по улучшению медико-правовой осведомленности медицинского персонала и соблюдению морально-этических и деонтологических норм поведения.

10.С целью повышения медико-правовой осведомленности медицинских работников в клиниках ургентной абдоминальной хирургии создана специальная программа, включающая вопросы норм законодательства в сфере здравоохранения, медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии при обучении в вузе и различных форм последипломного образования. 

11.На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок разработан комплекс профилактических мер, предупреждающих возникновение  конфликтных ситуаций, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны пациентов или их родственников необходимо осуществлять ведение медицинской документации согласно требованиям законодательства РФ в сфере охраны здоровья и усилить контроль над качеством ведения медицинской документации со стороны администрации лечебно-профилактического учреждения.

2. С учетом мнения врачей-хирургов и исходя из требований законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья считаем целесообразным рассмотрение вопроса о разработке и утверждении более удобной формы медицинской карты стационарного больного, вплоть до введения ее электронной формы.

3. Динамичные изменения законодательной базы в обществе в целом и в сфере здравоохранения, изменение модели взаимоотношения «врач-пациент» от патерналистического (морально-этического) к правовому (информированному согласию) диктуют более глубокое изучение вопросов медицинского права в процессе обучения в вузе.

4.  Стремительный рост количества конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников, недостаточный уровень правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в условиях динамичного изменения законодательной базы в сфере охраны здоровья диктует необходимость увеличения объема курса по медицинскому праву во время обучения в вузе для студентов и для медицинских работников в различных формах последипломного образования.

5. С целью исключения информационно-деонтологических дефектов и реализации прав граждан на добровольное информированное согласие, которое является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, необходимо на доступной для пациента форме информировать о предстоящем медицинском вмешательстве и возможных осложнениях с подписью пациента или его законного представителя в виде листа согласования для приложения к медицинской карте. 

6. Реализация прав пациента на отказ от медицинского вмешательства или требование его прекращения необходимо оформлять записью в медицинской карте или отдельным листом для приложения к нему с подписью пациента или его законного представителя, но с предварительным разъяснением  в доступной для него форме о возможных последствиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Казарян В.М. Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Дефекты оказания медицинской помощи // Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. – 2007. – С. 120-123.
  2. Казарян В.М. Дефекты оказания медицинской помощи при закрытой травме живота. Журнал «Судебно-медицинская экспертиза». 2008, №4, С. 47-53.
  3. Казарян В.М. Дефекты оказания медицинской помощи при колото-резаных ранениях груди и живота // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 1.  – 2008. – С. 82-85.
  4. Казарян В.М. Дефекты оказания медицинской помощи при остром аппендиците // Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. 2007.С.117-120.
  5. Казарян В.М. Диагностические и лечебно-тактические ошибки при  закрытой травме живота // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. – 2008. Выпуск 1. – С. 78-82.
  6. Казарян В.М. Закрытая травма живота. Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи // Материалы научно-практической конференции хирургов (под редакцией проф. М.Д. Дибирова). М. – 2007. – С 300-302.
  7. Казарян В.М. К проблеме оценки неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии // Медицинское право. - 2006. - №3. – С. 39-41.
  8. Казарян В.М. Медико-правовая оценка колото-резаных ранений груди и живота // Материалы научно-практической конференции хирургов (под редакцией проф. М.Д. Дибирова). М. – 2007. – С 298-300.
  9. Казарян В.М. Неблагоприятные исходы лечения ущемленных грыж  // Материалы научно-практической конференции хирургов (под редакцией проф. М.Д. Дибирова). М. – 2007. – С 417-419.
  10. Казарян В.М. Послеоперационные инородные тела брюшной полости. Медико-правовые аспекты. Журнал «Судебно-медицинская экспертиза». 2008,  №5, с 26-30. 
  11. Казарян В.М. Послеоперационные инородные тела в ургентной абдоминальной  хирургии // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 1. – 2008. – С. 85-90.
  12. Казарян В.М. Правовые и этические проблемы в ургентной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии.  Барнаул, 2006. - С. 69-72.
  13. Казарян В.М. Причины летальных исходов в ургентной абдоминальной хирургии по данным клинико-анатомических экспертных карт // Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань, 2006. – С. 302-303.
  14. Казарян В.М. Реинфузия крови в хирургии: этические и юридические аспекты // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 1. – 2008. – С. 90-93.
  15. Казарян В.М. Этико-правовые аспекты медицинского обслуживания в ургентной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань, 2006. – С. 303-304.
  16. Казарян В.М., Черняев А.В. Неблагоприятные исходы лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. - 2007. – С. 165-168.
  17. Ярема И.В., Казарян В.М. Медико-правовые аспекты реинфузии крови в хирургии // Материалы Всеросс. научно-практ. конференции «Проблемы хирургии в современной России». С-П. - 2007. – С. 247-249.
  18. Ярема И.В., Казарян В.М., Баларев А.С. и соавт. Анализ неблагоприятных исходов лечения ущемленных грыж // Хирург. -  2007. № 1. -  С. 8-12.
  19. Ярема И.В., Казарян В.М., Каадзе М.К. и соавт. Острый аппендицит. Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи // Хирург. -  2007. - №2. - С. 20-25.
  20. Ярема И.В., Казарян В.М., Деркачев П.В. и соавт. Неблагоприятные исходы лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирург. 2007. - №3. - С. 24-30.
  21. Ярема И.В., Казарян В.М. Реинфузия крови в ургентной абдоминальной хирургии. Медико-правовые аспекты // Хирург. 2007. - № 11. С. 62-66.
  22. Ярема И.В., Казарян В.М., Саранцев К.А. Определение и юридическая оценка неблагоприятных исходов лечения в ургентной хирургии // Хирург. 2007. - №12. С. 12-16.
  23. Ярема И.В., Казарян В.М., Ким П.П. Анализ дефектов оформления медицинских карт стационарного больного в ургентной абдоминальной хирургии // Клиническая медицина Центросоюза: Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. – 2006. – С. 148-151.
  24. Ярема И.В., Казарян В.М., Ким П.П. Недостатки ведения медицинских карт стационарного больного в ургентной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии. Барнаул, 2006. - С. 197-199.
  25. Ярема И.В., Казарян В.М.. Ким П.П. Некоторые этико-правовые аспекты в ургентной абдоминальной хирургии // Клиническая медицина Центросоюза: Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ. –  2006. – С. 151-154.
  26. Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М.  Этические и правовые проблемы в ургентной абдоминальной хирургии // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2006. - №8. С. 69-71.
  27. Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Результаты анкетного опроса этико-правовых аспектов в ургентной абдоминальной хирургии // Проблемы экспертизы в медицине. - 2006. - №2. - С. 23-25.
  28. Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Дефекты в введении историй болезни в ургентной абдоминальной хирургии и их значение для наступления гражданско-правовой ответственности // Проблемы экспертизы в медицине. 2006. - № 3. - С. 9-11.
  29. Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М. Дефекты оказания хирургической помощи больным с колото-резанными ранениями груди и живота // Проблемы экспертизы в медицине. 2006. - №4. С. 32-35.
  30. Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Анализ клинико-анатомических экспертных карт летальных исходов в клинике ургентной абдоминальной хирургии. // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении: Сборник научных работ. Том ХII / под ред. Э.В. Луцевича, Г.Н. Проскурникова: - г. Мытищи, Талант, 2006. – С. 194-197.
  31. Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Дефекты в введении историй болезни в ургентной абдоминальной хирургии и их значение // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. - Том 165. - №3.-С. 86-88.
  32. ПАТЕНТ на изобретение №2290964 «Способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 января 2007г.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.