WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

ШАРШАТКИН Алексей Вячеславович

КЛИНИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА

  

14.00.41 трансплантология и искусственные органы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

профессор                                                         Мойсюк Ян Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор                                                       Каабак Михаил Михайлович

Доктор медицинских наук,

профессор                                               Саитгареев Ринат Шакирьянович

Доктор медицинских наук                       Перлин Дмитрий Владиславович

Ведущая организация:

ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт

им. М.Ф.Владимирского»

Защита диссертации состоится «______»______________________2009 года в 15.00 час. на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» по адресу: г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «______»______________________2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.055.01

доктор медицинских наук, профессор                       О.П. Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. По сравнению с трансплантацией других органов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся модернизации хирургической техники, консервации органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Уже к концу 80-х годов были достигнуты современные показатели выживаемости почечных трансплантатов и реципиентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее, привели к тому, что «листы ожидания» на операцию ежегодно неуклонно растут во всем мире [Norman D.J., 2005; Delmonico F.L., 2008].

Одновременно с этим не было отмечено существенного сопутствующего увеличения пула традиционных трупных доноров, например, в США их ежегодное количество не превышает 9000 [Cecka J.M., 2002]. Более того, за последние десятилетия в ряде стран отмечается снижение показателей смертности, связанной с дорожными происшествиями и другими несчастными случаями [New B., et al., 1994]. Таким образом, одной из основных проблем трансплантации следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. Это привело к тому, что с целью увеличения количества проводимых операций, в последнее время повсеместно наблюдается тенденция к использованию субоптимальных доноров, а также доноров-родственников и людей, не имеющих генетической связи с реципиентом [Delmonico F.L., Dew M.A., 2007; Manauis M.N., et.al., 2008].

История использования живых доноров (ЖД) берет свое начало с середины XX века, наиболее ярким по результативности примером является операция, проведенная J. Murray и J. Merril в 1954 г. в Бостоне [Merrill J., Murray J., et al, 1956; Moore F., Murray J, et. al., 1996]. Тогда была выполнена первая удачная родственная трансплантация почки между двумя идентичными близнецами, а реципиент прожил 8 лет и умер в связи с развившейся дисфункцией трансплантата [Murray J., 2001].  В нашей стране первая трансплантация почки от живого родственного донора (ЖРД) была выполнена академиком Б.В.Петровским 15 апреля 1965 года. В последующем подобные операции были успешно проведены академиком В.И.Шумаковым [Мойсюк Я.Г., 2001].

Только за 2002 год в Европе и США было выполнено более 26 000 трансплантаций почки, при этом годичная выживаемость трансплантатов составила 88% для трансплантатов от трупного донора, и 94% для почек, полученных от ЖД [Hattmann A., 2003]. Несмотря на значительное количество выполняемых трансплантаций почки, число пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) продолжает неуклонно расти. За период с 1990 по 2000 годы в США число пациентов в «листах ожидания» на пересадку почки увеличилось с 15000 до 60000 [Gjertson D.W., 2003; Cecka J.M., 2000], тогда как количество трансплантаций немногим превышает 15000 в год [Danovitch G.M., 2005]. По мнению экспертов, предполагаемое количество пациентов, ожидающих трансплантацию, к 2010 году в США составит 100000, а среднее время ожидания достигнет 10 лет [Gaston R.S., 2001; Matas A.J., 2003]. Подобная ситуация складывается в большинстве развитых стран. Помимо возможности частичного решения проблемы дефицита трупных органов к основным преимуществам трансплантации от ЖД следует отнести лучшие показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов как в ближайшие, так и отдаленные сроки, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а также отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения трансплантации до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). При этом хорошо известно отрицательное влияние длительного времени пребывания на диализе на отдаленные результаты трансплантации почки. Анализируя 10-ти летнюю выживаемость трупных трансплантатов у 2405 реципиентов, Meier-Kriesche показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом до трансплантации менее 6 месяцев, этот показатель составил 69%. В то же время у больных, получавших лечение диализом более 2-х лет, выживаемость почек равнялась 39% [Kriesche H.U., Kaplan B., 2002].

       Несмотря на проблему постоянно возрастающего дефицита трупных органов, отношение к использованию ЖД в мире неоднозначно. Например, в Великобритании и Ирландии доля пациентов, имеющих почечный трансплантат от ЖД, составляет 5-10% от общего количества реципиентов по сравнению с почти 30% в Соединенных Штатах [Cecka J.M., 2005] и 45 % в Норвегии [Albrechtsen D., et al, 1992]. В Испании, стране, где проблема пересадки органов является частью государственной программы, количество трупных трансплантаций практически удовлетворяет потребность в проведении подобных операций. Этим объясняется использование ЖД не более чем в 5% случаев.

Использование трансплантатов, полученных от ЖД, объясняется, прежде всего, лучшими результатами. Известно, что период полужизни трупного почечного трансплантата составляет по данным различных авторов от 8-10 до 10-14 лет в зависимости от степени совместимости и качества органа [Cecka, 2002]. Для почек, полученных от ЖРД, этот показатель равен 17 годам при совпадении по одному гаплотипу и превосходит 30 лет в случае идентичности донора и реципиента по главному антигенному комплексу гистосовместимости (HLA) [Terasaki P.I., 2006]. Результаты использования трансплантатов, полученных от генетически несвязанных доноров, также намного лучше результатов трупной трансплантации, несмотря на большее количество несовпадений по системе HLA [Danovitch G. M., 2005].

       С конца 70-х до начала 90-х годов прошлого столетия немногим более 150 операций было выполнено преимущественно в двух отечественных центрах трансплантации [Горяйнов В.А., 1991; Полозов А.Б., 1993]. На фоне достаточного количества трупных трансплантаций, операции с использованием ЖРД носили скорее исследовательский характер, полученные результаты оставались не всегда удовлетворительными, и со временем интерес к данной теме угас. В течение последних 15 лет количество пересадок трупных почек не только не увеличилось, что было отмечено в конце 80-х годов, но и наметилась определенная тенденция к снижению числа подобных операций.

       Таким образом, в конце 1990-х гг. в России сложилась ситуация, когда на фоне драматической нехватки трупных органов [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007] одним из доступных способов оказания помощи больным с терминальной стадией ХПН оказалась пересадка почки от ЖРД. Несмотря на то, что многолетний мировой опыт выполнения трансплантации почки от ЖД насчитывает десятки тысяч наблюдений, ряд вопросов, связанных с использованием данного направления в России, остается дискутабельным. Основными спорными вопросами по-прежнему остаются аспекты селекции и подготовки потенциального донора, рационального использования современных методов диагностики, совершенствования хирургической техники и профилактики возможных осложнений.

       Все вышеперечисленные обстоятельства послужили поводом для выполнения данной работы.        

       

       Цель исследования: обоснование технологии родственной трансплантации почки как альтернативного метода заместительной почечной терапии с позиций безопасности донора и максимальной эффективности для реципиента.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. Разработать алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации. Сформулировать относительные и абсолютные противопоказания для прижизненного донорства почки.
  2. Определить диагностическую ценность рентгенорадиологических методов обследования, направленных на определение особенностей кровоснабжения почек у потенциальных доноров.
  3. Разработать активную тактику коррекции выявленных при обследовании доноров почки относительных противопоказаний к нефрэктомии.
  4. Усовершенствовать хирургическую технику операции нефрэктомии у донора с позиций минимально инвазивной хирургии.
  5. Изучить структуру и частоту хирургических осложнений у доноров почки, предложить активные меры их профилактики в периоперационном периоде.
  6. Изучить возможность использования почечных трансплантатов, имеющих анатомические особенности. Определить прогностическую значимость наличия множественных сосудов и выполнения сосудистых реконструкций.
  7. Определить факторы, влияющие на начальную функцию почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров.
  8. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почек, полученных от живых родственных доноров.
  9. Оценить отдаленную судьбу доноров.

       Научная новизна исследования.        

       Проанализирован наибольший в России опыт трансплантации почки от живого родственного донора как метода ЗПТ. На основании приобретенных знаний разработан алгоритм обследования родственного донора почки, основанный на собственных принципах оценки его пригодности к операции. Установлены факторы риска ранних и отдаленных осложнений с позиции физического и психического здоровья потенциального донора, определяющие принятие решения на этапе обследования. Применение современных методов рентгенорадиологических исследований с целью выявления особенностей анатомии сосудов предполагаемого трансплантата и его возможной патологии на этапе обследования донора, показало приоритетную роль спиральной компьютерной томографии (СКТ). СКТ, являясь неинвазивным и безопасным исследованием, позволяет заранее определить хирургическую тактику изъятия и трансплантации. Предложен комплекс лечебно-диагностических мероприятий для потенциальных доноров с выявленной сопутствующей патологией, направленный на ее коррекцию с целью последующего безопасного выполнения нефрэктомии. Установлено, что расширение показаний к выполнению нефрэктомии у потенциального донора почки на основании разработанного алгоритма, является оправданным и не ухудшает результаты трансплантации. Разработаны собственные методологические подходы, оптимизирующие хирургическую технику нефрэктомии у ЖРД, позволяющие осуществить безопасное проведение операции и получение анатомически и функционально полноценного трансплантата. Доказано, что параллельное выполнение нефрэктомии и трансплантации является ключевым моментом, влияющим на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата. Представлен детальный анализ течения раннего послеоперационного периода у донора и реципиента с учетом клинических и лабораторных показателей. Систематизированы характерные осложнения у доноров и реципиентов и разработаны методологические аспекты их профилактики, диагностики и коррекции. Изучена динамика основных показателей качества жизни донора в отдаленные сроки после нефрэктомии и установлено, что уже через год после операции показатели физического и эмоционального функционирования не отличаются от соответствующих исходных значений. Продемонстрированы высокие показатели 1 и 5-летней выживаемости трансплантатов, полученных от ЖРД, позволяющие рекомендовать технологию в качестве предпочтительного метода ЗПТ.

       Практическая ценность исследования.        

       Работа посвящена анализу уникального для России 10-летнего опыта трансплантации почки с использованием родственных доноров. Обоснованы целесообразность и безопасность проведения нефрэктомии у ЖРД при соблюдении сформулированных требований на этапе обследования, проведения оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Рекомендовано использование механических ретракторов различных конструкций, обеспечивающее оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, что сокращает продолжительность нефрэктомии и существенно снижает операционную травму. Детально представленная техника выполнения трансплантации почек, изъятых у ЖРД, включая ситуации наличия множественных артерий и других анатомических особенностей трансплантатов, позволяет выбрать оптимальную тактику, необходимую для нивелирования факторов, влияющих на начальную функцию пересаженной почки. Сформулирована значимость одновременного выполнения операций на доноре и реципиенте. Обоснована целесообразность отнесения родственной трансплантации почки к важной самостоятельной технологии в составе ЗПТ в условиях критического дефицита трупных донорских органов, позволяющей уже на современном этапе значительно увеличить количество трансплантаций почки. Разработанные методологические подходы могут быть воспроизведены в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации почки.

       Положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. Тщательное обследование потенциальных доноров почки с использованием индивидуального подхода к выявленным относительным противопоказаниям к операции, а также применение минимально инвазивной хирургической техники нефрэктомии, обеспечивает безопасность как периоперационного, так и отдаленного периодов.
  2. Использование почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров, имеющих множественное кровоснабжение и варианты развития, не ухудшает результаты трансплантации.
  3. Сокращение периода ишемии за счет параллельного выполнения операций на доноре и реципиенте снижает частоту отсроченной функции почечных трансплантатов.
  4. Разработанная технология родственной трансплантации почки позволяет частично решить проблему дефицита трупных органов и обеспечить лучшие результаты как в ближайшем, так и отдаленном периоде по сравнению с трупной трансплантацией.

       Связь с планом НИР ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

       Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», № государственной регистрации 0120.0 804127.

       Внедрение результатов работы в практику.        

       Результаты исследования внедрены в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», КБ №119 ФМБА, в центрах трансплантации Ульяновска, Уфы, Екатеринбурга, Якутска, Оренбурга, Новосибирска, Иркутска, Санкт-Петербурга, Воронежа, Хабаровска, Нижнего Новгорода, Самары, Белгорода, Саратова. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре «трансплантология и искусственные органы» Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

       

       

       Публикации результатов исследования.

       По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 19 в центральной печати.

       Апробация материалов диссертации.

       Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

  • городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов», Москва, 2003 г.;
  • научной конференции, посвященной дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2004 г.;
  • научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области, Москва, 2005 г.;
  • научной конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов», г. Москва, 14-15 апреля 2005 г.;
  • IV конференции Российского Диализного Общества, Санкт-Петербург, 11-13 сентября 2005 г.;
  • международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова, Алматы, Казахстан, 20-21 октября 2005 г.;
  • III Всероссийском конгрессе по трансплантологии и искусственным органам, Москва, 29 октября 2005 г.;
  • городской научно-практической конференции «Органное донорство», Москва, 2006 г.;
  • республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан, Уфа, 2006 г.;
  • конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», Москва, 26-27 сентября 2007 г.;
  • международном конгрессе Европейского Общества по Трансплантации Органов, Прага, республика Чехия, 29 сентября – 3 октября 2007 г.;
  • II научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине», Нижний Новгород, 16 мая 2008 г.;
  • совместной научно-практической конференции клинических и экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», Москва, 16 февраля 2009 г.

       

       Объем и структура работы.        Диссертационная работа изложена на         страницах машинописного текста и состоит из введения,       глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована        рисунками и таблицами. Список используемой литературы включает зарубежных и          отечественных источников. Работа выполнена в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» (заведующий отделением – доктор медицинских наук, профессор Я.Г.Мойсюк).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

За период с января 1999 г. по июнь 2008 г. сотрудниками отделения пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»  выполнено 250 трансплантаций почки от ЖРД (рисунок 1).

               



Рисунок 1. Количество трансплантаций почки от ЖРД, выполненных за исследуемый период.

Шестьдесят три проведенные трансплантации (25,2% от общего количества), были выполнены в различных центрах трансплантации России, и ближнего зарубежья.

       Анализируются результаты операций у 250 доноров почки и 250 реципиентов (500 оперативных вмешательств). Сроки наблюдения находились в пределах от 0 до 119 месяцев и составили в среднем 37,4±27 месяцев (М±). В большинстве случаев в роли ЖРД выступили женщины – 162 наблюдения (64,8%). Возраст доноров находился в пределах от 20 до 65 лет и составил (М±) 45,7±9,7 лет. Основные характеристики доноров представлены в таблице 1.

Таблица 1

Демографическая характеристика доноров

Показатель

Количество доноров

Диапазон

(среднее значение)

%

Возраст доноров, лет

 

20-65 (45,7±9,7)

 

20-29

15

6,0

30-39

37

14,8

40-49

108

43,2

50-59

78

31,2

60-65

12

4,8

Пол доноров (ж/м)

162/88

 

ИМТ

 

19,3-35,7 (26,2±4,0)

 

Степень родства

 

 

мать

137

54,8

отец

57

22,8

родные брат, сестра

42

16,8

другая

14

5,6

       Все доноры отвечали установленным критериям и были обследованы по разработанному плану.

Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования, выполняемые в стационаре, начинали с определения групповой совместимости по АВ0 предполагаемого донора и реципиента и постановки перекрестной реакции (cross-match). Выполняли развернутый клинический анализ крови; биохимическое исследование крови с определением креатинина, мочевины, общего белка, ферментов цитолиза и холестаза, сывороточного железа; коагулограмму; вирусологическое исследование включало определение наличия Hbs – антигена, HCV- антител, маркеров гепатитов В, С, антител к ВИЧ, RW; PCR HBV, HCV, EBV, CMV, HSV. Исследования мочи и мочевого осадка, проба Нечипоренко позволяли предположить у пациента патологию мочевыделительной системы и подвергнуть ее целенаправленному инструментальному исследованию; посев мочи на стерильность позволял исключить бактериурию (при ее изолированной форме проводили курс терапии уросептиками). Важным тестом оценки кумулятивной функции почек являлся расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (для этого пользовались формулой Cockroft и Gault [Cockroft D.W., Gault M.H., 1976] (клиренс креатинина без пересчета на 1,73м2 ): 

       

  (140- возраст (в годах)) х масса тела (кг) 

  72 х 11,3 х креатинин плазмы (ммоль/л)

Для женщин величина показателя уменьшается на 15%.

Определяли суточную протеинурию. Кроме этого производили расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ= масса тела (кг)/рост (м2). При выявлении гипергликемии исследовался гликемический профиль (сахарная кривая) с последующей консультацией эндокринолога.

Характеристика рентгенорадиологических методов исследования.

       Ультразвуковое исследование (УЗИ) является первоочередным, неинвазивным методом, способным к выявлению скрытых заболеваний, поэтому целесообразно его проведение на амбулаторном этапе обследования. Скрининговое УЗИ исследование на клиническом этапе включало обследование почек, малого таза, брюшной полости, щитовидной и молочных желез, а также вен нижних конечностей. УЗИ проводили на современном ультразвуковом сканере класса «Sonoline Antaries» (Германия).

Методом, позволяющим оценить отдельно функцию каждой почки потенциального донора, является динамическая ангиосцинтиграфия почек (ДАП). ДАП представляет интегральный метод оценки состояния почек и позволяет раздельно оценить канальцевую секрецию, клубочковую фильтрацию, уродинамику, массу функционирующей паренхимы, а также топографию всего органа и отдельных его сегментов. Регистрация информации проводилась на гамма-камере «BASICAM» («Siemens», Германия) с системой обработки данных фирмы «ГЕЛМАС» (Россия). Исследования выполнялись в обычном физиологическом режиме без специальной подготовки. В качестве радиофармпрепарата для оценки функции почек использовали меркаптоацетилтриглицин (МАГ-3). По анализу сосудистой фазы оценивали скорость кровотока в почках, время поступления его в сосудистое русло, делали заключение о нарушении кровотока в почках. Анализ ренографической кривой позволял оценить секреторную и экскреторную функции почек. При этом проводилась оценка показателей по сравнению с нормой и каждой почки по сравнению с контрлатеральной.

Внутривенная урография как обязательная составляющая протокола обследования донора выполнялась в период с 1999 до 2003 гг. Позднее, урография проводилась в региональных центрах на предварительном этапе оценки пригодности потенциального донора. Во многом это было связано с отсутствием возможности проведения более информативных методов исследования, прежде всего, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и СКТ. Исследование выполняли в положении лежа и стоя при помощи рентгеновского аппарата «DIAGNOST-93» (фирма «Philips», Германия) путем внутривенного введения контрастного вещества Омнипак в дозировке 1мл/кг веса. При внутривенной урографии последовательно получали изображение почек, чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), мочеточников и мочевого пузыря.

Помимо выявления возможной патологии у потенциального донора, с целью обеспечения максимально точного определения особенностей кровоснабжения почек на этапах проведения работы применяли аортографию (АГ) с селективной почечной артериографией, МРТ и СКТ (таблица 2).

Таблица 2

Применение рентгенорадиологических методов исследования

Метод

Период применения

АГ (селективная артериография)

1999 г. – настоящее время

МРТ, МРА

2003 – 2006 гг.

СКТ

2006 г. – настоящее время

До появления СКТ в арсенале диагностических методов выполнение АГ с целью определения вариантов кровоснабжения почек считали обязательным методом диагностики. С внедрением в клиническую практику других современных лучевых методов, нами было начато их рутинное применение при обследовании доноров. На этом этапе, с целью подтверждения результатов, 20 (8,0%) доноров были подвергнуты комбинациям МРТ и АГ, СКТ и АГ (рисунок 2).

Рисунок 2. Методы лучевой диагностики при обследовании 250 доноров.

       Ангиографическое исследование позволяло выяснить особенности кровоснабжения почек и убедиться в отсутствии сосудистых аномалий и патологии сосудов, несовместимых с донорством. Исследование проводилось у 160 потенциальных доноров (64%).





       Сорока одному донору (16,4%) проведена МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, магнитно-резонансная ангиография почечных артерий с внутривенным болюсным контрастным усилением. МРТ ангиограммы брюшной аорты и почечных артерий выполнялись на аппарате (Magnetom «Sonata», фирмы «Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Исследование включало в себя две фазы:

  1. Доконтрастная фаза, позволяющая исследовать состояние как почек в трехмерном пространстве, так и состояние паренхиматозных органов брюшной полости, надпочечников, крупных сосудов.
  2. Контрастная фаза, позволяющая после введения контрастного вещества изучить состояние сосудов и их анатомические особенности, оценить состояние почечной паренхимы, симметричность накопления и выведения контрастного вещества с визуализацией ЧЛС, мочеточников, мочевого пузыря.

Преимуществом СКТ является максимально возможная разрешающая способность, что позволяет выявлять минимальные изменения внутренних органов, включая сосуды, в трехмерном изображении. СКТ с ангиографией полностью заменяет АГ и значительно превосходит по точности ультразвуковую диагностику при исследовании крупных сосудов – аорты и ее ветвей (сонные, печеночные, почечные, подвздошные артерии), верхней и нижней полых вен. Эта технология позволяет получать важную дополнительную информацию о состоянии внутренних органов при наличии в них патологических образований. Исследования выполнялись на спиральном 64-срезовом компьютерном томографе «Somatom Sensation-64» фирмы «Siemens», Германия. В локтевую вену при помощи шприца-инжектора вводился неионный йодсодержащий контрастный препарат. Сканирование выполнялось на задержке дыхания и длилось 7 – 9 сек. Обычно применялся оптимизированный мультифазный протокол исследования – нативное сканирование, затем исследование в артериальную, венозную и экскреторную фазы контрастирования.

Коронарография выполнена при обследовании 28 (11,2%) доноров в период с 2003 по 2008 гг. Исследование выполняли в рентгеноперационных, оборудованных ангиографическими установками «Axiom artis» фирмы «Siemens» (Германия) и «Integris 5000H» фирмы «Philips» (Германия).

Периоперацинное ведение донора и мониторинг в отдаленном периоде.

За один-два дня до намеченной операции проводили повторную перекрестную пробу между сывороткой реципиента и лимфоцитами потенциального донора. Предоперационная подготовка донора включала катетеризацию центральной вены накануне операции с последующим рентгенологическим контролем возможных осложнений. За 3-4 часа до операции проводили водную нагрузку физиологическим раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы в объеме 2-2,5 литра. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии производили эластическое бинтование нижних конечностей, а непосредственно перед операцией вводили подкожно низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в рекомендуемых дозах.

       Выполнение нефрэктомии у ЖРД почки проводилось под общим эндотрахеальным наркозом, а в 37 случаях (14,8%) с использованием комбинированной анестезии: сочетание продленной эпидуральной анестезии со сбалансированной анестезией на основе аналгезии с использованием мидазолама (дормикум), фентанила с искусственной вентиляцией легких (аппарат ИВЛ-Kion-6X), что позволяло минимизировать нефротоксичность анестезии, обеспечивало хорошее послеоперационное обезболивание и быстрый выход из медикаментозного сна. В первые сутки после операции продолжали водную нагрузку, поддерживая уровень центрального венозного давления в пределах 4-8 мм. ртутного столба. В послеоперационном периоде продолжалось применение антикоагулянтов в течение 3-5 дней. Антибактериальная терапия включала цефалоспорины III-IY поколения и проводилась в течение 7-10 дней. При интраоперационном повреждении брюшины, а также после повторных вмешательств в послеоперационном периоде в качестве дополнения к основной терапии применяли метронидазол. На протяжении первых 2-3 суток осуществляли постоянный контроль основных клинико-лабораторных показателей (гемоглобин, креатинин плазмы крови, общий анализ мочи). В течение периода госпитализации производили УЗИ ложа удаленной почки в динамике с целью выявления объемных жидкостных образований (гематом).

       Оценку функции оставшейся почки донора проводили по уровню креатинина плазмы и данным ДАП, которую выполняли перед выпиской из стационара. В зависимости от наличия исходных факторов риска, таких как повышенный ИМТ, возраст старше 55 лет, наличие умеренной артериальной гипертензии и СКФ ниже 80 мл/мин, доноры были разделены группы. На протяжении 6 лет проводилась сравнительная динамическая оценка показателей скорости клубочковой фильтрации и систолического артериального давления (САД) между группой доноров, полностью соответствующих критериям отбора («идеальные» доноры) и донорами, имеющими один или несколько факторов риска. 200 родственных доноров почки, оперированных в период с января 1999 г. по декабрь 2006 г., были подвергнуты мониторированию показателей качества жизни с помощью  адаптированного опросника  SF-36 [Порчхидзе З.А., 2008].

       

       Основной причиной развития почечной недостаточности у реципиентов являлся хронический гломерулонефрит (61,6%), 14 реципиентов (5,6%) страдали сахарным диабетом I типа. Различные аномалии развития мочевыводящей системы наблюдались у 33 больных (13,2%) (таблица 3).

Таблица 3

Причина развития ХПН у реципиентов

Основное заболевание

Количество реципиентов

%

Хр. гломерулонефрит

154

61,6

Сахарный диабет

14

5,6

Поликистоз почек

7

2,8

Аномалия развития мочевыводящей системы

33

13,2

Хр. пиелонефрит

14

5,6

Прочие

28

11,2

Всего

250

100

В большинстве случаев реципиенты перенесли первичную трансплантацию почки. Трем реципиентам выполнена повторная пересадка почки. Одной пациентке, 27 лет, была выполнена третья по счету трансплантация. Возраст пациентов находился в пределах от 8 до 53 лет, средний возраст составил 26,9±9,0 лет. В 33 случаях (13,2%) трансплантация была проведена до начала лечения программным гемодиализом при уровне креатинина плазмы 600-800 мкмоль/л и СКФ 12-10 мл/мин или в течение первого месяца ЗПТ. 15 пациентов (6%) находились на лечении перитонеальным диализом. Демографическая характеристика реципиентов представлена в таблице 4.

Таблица  4

Распределение реципиентов по возрасту и полу

Возраст, лет

пол реципиента

%

мужчины

женщины

< 10

3

1

1,6

10-19

19

17

14,4

20-29

73

58

52,4

30-39

28

22

20

40-49

10

15

10

> 50

3

1

1,6

Всего (%)

136 (54,4%)

114 (45,6%)

250 (100%)

Периоперационное ведение реципиента.

       Подготовка реципиента к трансплантации во многом соответствовала подготовке к плановому хирургическому вмешательству. В 61 (24,4%) наблюдении за 3-5 дней до трансплантации реципиентам превентивно назначалась иммуносупрессивная терапия. В случаях, когда реципиент уже получал лечение ЗПТ, накануне трансплантации проводили сеанс гемодиализа. Во время операции для обеспечения максимально быстрого восстановления функции трансплантата поддерживали уровень центрального венозного давления в пределах 6-8 мм рт.ст. Для инфузионной терапии использовали 5% раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида, раствор альбумина. При необходимости для стимуляции диуреза применяли фуросемид (до 200 мг в сутки). Антибактериальную терапию назначали во время операции и продолжали при неосложненном течении 7-10 суток. При возможности перорального приема лекарственных препаратов, через 12 часов начинали иммуносупрессивную терапию.

       Отсроченную функцию трансплантата констатировали в случаях олигоанурии в ближайшем послеоперационном периоде и потребности в проведении гемодиализа в течение первой недели после трансплантации. При отсутствии восстановления функции трансплантата за весь период наблюдения, диагностировался первично-нефункционирующий трансплантат. Динамическая оценка состояния пациента и функции трансплантата осуществлялась на основе клинических наблюдений, лабораторных данных, а также оценки адекватности иммуносупрессии. В общеклиническом наблюдении особое внимание уделялось диагностике острого отторжения пересаженной почки. Данный диагноз подтверждался дуплексным сканированием трансплантата, ДАП и пункционной биопсией. При немедленной функции пересаженной почки биопсия проводилась в случае возникновения дисфункции трансплантата. При отсроченной функции для дифференциации таких осложнений, как  ишемические/реперфузионные повреждения, сверхострое отторжение, острое отторжение, нефротоксичность и интерстициальный нефрит биопсию проводили на 3-4 сутки после операции. Пункционная биопсия трансплантированной почки позволяла определить тип острого отторжения и выбрать оптимальную тактику лечения. Для диагностики патологии трансплантата использовали критерии Banff-классификации (1997).

Во всех случаях наличия CMV-позитивного донора проводилась профилактическая противовирусная терапия ганцикловиром или валганцикловиром. Дозировка последнего рассчитывалась на основании клиренса креатинина.

Иммуносупрессивная терапия.

       Всем реципиентам интраоперационно перед реваскуляризацией трансплантата внутривенно вводилось 500-750 мг метилпреднизолона, детям с массой тела до 30 кг – 250 мг. После операции Сандиммун вводился внутривенно в виде постоянной инфузии в дозировке 2 мг/кг/сут. После 12-24 часов при возможности перорального приема препаратов назначалась трехкомпонентная иммуносупрессия, включающая циклоспорин А (Сандиммун Неорал), кортикостероиды, азатиоприн или препараты микофеноловой кислоты (Селлсепт, Майфортик). Стартовая доза циклоспорина А составила 8-10 мг/кг/сут. В послеоперационном периоде с целью коррекции дозы проводили мониторинг концентрации циклоспорина А. Целевые концентрации циклоспорина А через 12 ч после последнего приема препарата находились в пределах 150-200 нг/мл. Начальная доза преднизолона соответствовала 0,5 мг/кг/сут и снижалась до 20 мг/сут к концу первого месяца, до 15 мг/сут к концу третьего месяца и до 5-10 мг/сут к 6-12 мес. Стартовая доза азатиоприна составляла 2 мг/кг/сут, селлсепта – 2 г/сут, майфортика – 1440 мг/сут. В 107-ми (42,8%) наблюдениях реципиенты получили четырехкомпонентную иммуносупрессивную терапию. Четвертый компонент был представлен из поликлональных антител (АТG или АТGАМ) или моноклональных анти-CD-25 антител (Зенапакс, Симулект) на этапе индукции (таблица 5).

Таблица 5

Назначение индукционной терапии

Препарат

Число случаев, %

ATG FreseniusTM, Fresenius Medical Care

ATGAMTM, Pharmacia Upjohn

16 (6,4%)

SimulectTM, Novartis Pharma

48 (19,2%)

ZenapaxTM, F Hoffman la Roche

43 (17,2%)

Всего

107 (42,8%)

Показаниями к назначению четвертого компонента являлись: уровень предсуществующих антител >15%, исторический положительный cross-match с другими донорами, повторная трансплантация, детский возраст реципиента, совпадение менее чем по одному гаплотипу HLA, пожилой возраст донора.

При возникновении реакции отторжения проводили пульс-терапию метилпреднизолоном, при сосудистом отторжении назначали терапию поликлональными антителами в течение 10-14 суток. АТG применяли в дозировке 3-5 мг/кг/сут, ОКТ-3 в дозе 5-2,5 мг, в ряде случаев проводили сеансы плазмафереза.        

        Статистическая обработка полученных результатов проводилась с формированием базы данных и использованием пакета программ STATISTICA 6.0 и SPSS. Статистические данные соответствуют показателям на ноябрь 2008 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты отбора и обследования доноров.

До 2003 г. все родственные трансплантации проводились исключительно при соблюдении принципа идентичности группы крови донора и реципиента. Позднее операции выполнялись при соблюдении правила групповой совместимости, и к концу исследования количество таких операций составило 29 (11,6% от общего числа, таблица 6).

Таблица 6.

Совместимость донора и реципиента по системе АВ0

Группа крови донора, n (%)

Группа крови реципиента, n (%)

0 (I)

A (II)

B (III)

AB (IY)

0 (I) – 117 (46,8%)

95 (81,2%)

17 (14,5%)

5 (4,3%)

-

A (II) – 78 (31,2%)

-

75 (96,2%)

-

3 (3,8%)

B (III) – 45 (18%)

-

-

41 (91,1%)

4 (8,9%)

AB (IY) – 10 (4%)

-

-

-

10 (100%)

За период осуществления программы по родственной трансплантации почки было признано непригодными для изъятия почки 99 (28,4%) доноров из 349 обследованных. Эта группа включала в себя 47 (47,5%) мужчин и 52 (52,5%) женщины. Отметим, что 8 из общего числа отказов состоялись не по медицинским, а по социальным и правовым причинам.

Существенную долю в перечне выявленных у доноров заболеваний, послуживших поводом к исключению из программы, занимали заболевания мочевыводящей системы. Наличие хронического пиелонефрита (9,9%) всегда считалось критерием исключения, связанным с высоким риском для донора и реципиента в связи с возможностью дальнейшего прогрессирования заболевания. Мочекаменная болезнь с множественными конкрементами выявлена у 9 пациентов (9,9%), гидронефроз и поликистоз были обнаружены в 4,4% и 2,2% наблюдений, соответственно. Наиболее частыми, а в ряде случаев впервые выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы оказались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, варикозная болезнь нижних конечностей. Донорам, имеющим показатели артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. на фоне приема более одного гипотензивного препарата было отказано в операции. У исключенных 11 потенциальных доноров с варикозной болезнью нижних конечностей проходимость глубоких вен была нарушена, из них у 3-х пациентов имелись выраженные трофические расстройства. Лица с ожирением III ст. (11,0%) исключались из программы в связи с риском развития таких послеоперационных осложнений, как пневмонии, тромбоэмболии и инфицирование раны, а также трудностями оперативного доступа. В 5,5% (5 обследованных доноров) случаев был диагностирован вирусный гепатит (у 3-х (3,3%) гепатит С, у 2-х обследованных - гепатит В (2,2%)). Медицинские противопоказания к донорству, установленные при обследовании, отражены в таблице 7.

       Следует отметить, что неоднократно у обследуемых выявлялись сразу несколько исключающих донорство патологий.

Таблица 7

Абсолютные медицинские противопоказания к прижизненному донорству почки, установленные в процессе обследования

Характер патологии

Количество

доноров (n=91)

Мужчины

(n=43)

Женщины

(n = 48)

%

  заболевания почек

Хронический пиелонефрит

9

2

7

9,9

Гидронефроз

4

-

4

4,4

Поликистоз

2

-

2

2,2

Мочекаменная  болезнь (множественные  конкременты)

9

5

4

9,9

сердечно-сосудистые заболевания

Ишемическая болезнь сердца

10

10

-

11,0

Гипертоническая болезнь

15

9

6

16,4

Варикозная болезнь нижних конечностей

11

3

8

12,1

Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе

5

1

4

5,5

другие

Гепатит С

3

3

-

3,3

Гепатит В

2

2

-

2,2

Ожирение III ст. (ИМТ>40кг/м2)

10

1

9

11

Язва ДПК (тяжелое течение)

1

1

-

1,1

Туберкулез легких

4

3

1

4,4

Опухоль надпочечника

1

1

-

1,1

Положительная реакция Вассермана

1

1

-

1,1

Повторный положительный cross-match

4

1

3

4,4

       Ряд патологических изменений со стороны показателей здоровья потенциального донора относили к относительным противопоказаниям к прижизненному донорству (таблица 8). Проведение соответствующей консервативной терапии, а также оперативных вмешательств на этапе подготовки донора к операции позволило в значительной степени увеличить количество выполненных трансплантаций.

       С 2006 г. в протокол обследования мужчин старше 45 лет и женщин старше 50 лет введено обязательное проведение коронарографии, всего проведено 28 исследований. Несмотря на строгий подход к выявлению противопоказаний к проведению нефрэктомии со стороны сердечно-сосудистой системы, в ряде случаев нами были сделаны исключения. Особого внимания заслуживают наблюдения выявленного изолированного поражения коронарных артерий и дальнейшее проведение их ангиопластики со стентированием (5 доноров), а в одном случае аортокоронарного шунтирования. 

Таблица 8

Патологии доноров, выявленные при обследовании в клинике

Характер патологии

Число доноров

% от общего числа доноров

Хронический гастрит, эррозивный гастрит, гастродуоденит, эзофагиты

139

55,6%

Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки (вне обострения)

13

5,2%

Хронический калькулезный холецистит

18

7,2%

Хронический бронхит вне обострения

12

4,8%

Хронический гайморит вне обострения

1

0,4%

Варикозная болезнь нижних конечностей

8

3,2%

Миома матки

12

4,8%

Киста яичника

6

2,4%

Диффузный узловой зоб

5

2%

Гипотиреоз

4

1,6%

Аномалии развития мочевыделительной системы

7

2,8%

Аномалии почечных артерий донора

10

4%

Солитарные кисты почек

8

3,2%

Мочекаменная болезнь (единичные конкременты)

3

1,2%

Калькулезный простатит

1

0,4%

Опухоли надпочечника

2

0,8%

Диффузные заболевания печени

4

1,6%

Гемангиома печени

4

1,6%

Кисты печени

7

2,8%

Хронический панкреатит

4

1,6%

Ожирение I-II степени

26

10,4%

Туберкулез в анамнезе

6

2,4%

Ишемическая болезнь сердца (включая 1 случай стеноза III ст. правой коронарной артерии)

6

2,4%

Артериальная гипертензия (контролируемая)

21

8,4%

ХНЗЛ

12

4,8%

Дефект межпредсердной перегородки

1

0,4%

Остеохондроз различных отделов позвоночника

9

3,6%

       

       Тактика, предпринятая при выявлении заболеваний у доноров, не расцененных как противопоказания к нефрэктомии, представлены в таблице 9.

Таблица 9

Активная тактика при относительных противопоказаниях к нефрэктомии

Характер патологии

Количество доноров, %

Способ коррекции

консервативный

оперативный

со стороны ЖКТ

174 (69,6%)

168

8

гинекологическая

14 (5,6%)

9

5

сердечно-сосудистая

36 (14,4%)

21

15

эндокринная

8 (3,2%)

4

4

       В результате проведенной работы по селекции доноров был выработан алгоритм обследования и подготовке потенциального донора, предполагающий активный подход к коррекции выявленных относительных противопоказаний к нефрэктомии (рисунок 3).

Рисунок 3. Алгоритм обследования  и подготовки потенциального донора почки.

Сравнительная оценка рентгенорадиологических методов исследования.

       Селективная катетеризация почечных артерий при выполнении АГ, увеличение периода проводимого исследования с целью детекции венозной фазы в ряде случаев позволяло выполнить поставленную задачу. Однако двухмерность получаемых изображений не всегда давало возможность правильно их интерпретировать. Выполнение 160 АГ связано прежде всего с недоступностью проведения современных компьютерных исследований на ранних стадиях накопления материала. К основным недостаткам АГ следует отнести инвазивность, а также необходимость длительного проведения исследования с целью получения изображения почечных вен. При наличии дополнительных артерий выполняли их селективную артериографию для определения объема кровоснабжаемой паренхимы. С момента внедрения МРТ и, в большей степени СКТ, АГ стала применяться реже и выполнялась в тех случаях, когда операции проводились в региональных центрах, неоснащенных данными методами диагностики.

       Изучение особенностей кровоснабжения почек потенциальных доноров и, прежде всего, венозной системы, убедительно доказало неоспоримое преимущество СКТ. Владение информацией о количестве и расположении почечных вен необходимо для выполнения нефрэктомии. Повреждение поясничных вен при выполнении левосторонней нефрэктомии может стать причиной активного кровотечения, повреждение дополнительных почечных вен способно вызвать нарушения оттока крови из трансплантата. Достаточно редким вариантом анатомии почечных сосудов является ретроаортальное расположение левой почечной вены. Проведение СКТ точно указывало на наличие различных вариантов расположения почечных вен, количество и характер расположения их притоков. Полученные данные заключений СКТ во многом облегчали проведение мобилизации почечных сосудов во время нефрэктомии (рисунки 4-6).

Рисунок 4. СКТ с ангиографией. Почечные артерии отходят в типичном месте, без признаков стенозирования. Ретроаортальное расположение левой почечной вены, впадающей в левую общую подвздошную вену.

       

а)                                                        б)

Рисунок 5. СКТ с ангиографией. а) поясничная вена, впадающая в левую почечную вену; б) 2 поясничные вены, впадающие в левую почечную вену

Рисунок 6. СКТ с ангиографией. Наличие 3-х почечных вен правой почки при задней проекции (показаны стрелками).

Возможность получения трехмерных изображений и точность получаемых результатов при выполнении СКТ позволила отдать предпочтение данному методу. От выполнения урографии практически удалось отказаться. Это связано с возможностью изучения экскреторной фазы выведения контраста при выполнении АГ, МРТ и СКТ. Однако, при проведении предварительного обследования донора в учреждениях, не оснащенных современными лучевыми методами диагностики, внутривенная урография остается неотъемлемой частью протокола.

Ретроспективный анализ продемонстрировал соответствие подавляющего большинства заключений всех методов проведенных обследований интраоперационной картине при выполнении нефрэктомии, но в наибольшей степени это следует отнести к данным СКТ. Применение СКТ в комплексе с другими неинвазивными методами (ультразвуковыми, радиоизотопными) повысило точность диагностики и позволило сократить количество инвазивных вмешательств. Ни в одном наблюдении наличие множественных сосудов почки не стало причиной отказа в операции.

После проведения обследования потенциального донора и признания его пригодности, решали вопрос выбора стороны нефрэктомии. Учитывая длину почечной вены, во многом обеспечивающим удобство проведения изъятия почки и собственно трансплантации, предпочтение отдавали левой почке. Однако основным принципом считали, что донору должна быть оставлена «лучшая» в функциональном плане почка. Это обеспечивалось результатами ДАП, полученными данными за наличие односторонней фибромускулярной дисплазии почечной артерии, солитарных кист, удвоения ЧЛС, выраженного нефроптоза и др. Обнаружение односторонней фибромускулярной дисплазии в 4-х наблюдениях, изолированного стеноза в устье одной из почечных артерий при обследовании трех доноров, явилось определяющим фактором для выбора стороны нефрэктомии. При наличии стенозов, во время операции артерия пересекалась дистальнее зоны сужения.

Хирургическая техника нефрэктомии у донора.

При первых 63-х родственных трансплантациях почки, выполненных в период с января 1999 по март 2003 года, нефрэктомию у донора выполняли через люмботомический доступ по Федорову. В ряде случаев требовалось выполнение резекции XII ребра, в двух наблюдениях имело место вскрытие плевральной полости. В последующих 187 наблюдениях (74,8%) для выполнения операции использовали передний (субкостальный) забрюшинный доступ при положении на спине с медиальным поворотом донора на 450. Разрез кожи проводили на 2 см ниже реберной дуги, продолжая до конца XII ребра. При нефроптозе разрез выполняли практически поперечно на уровне пупка (рисунок 7).

а)                                                        б)

Рисунок 7. а) положение  донора на столе для осуществления нефрэктомии через передний доступ, б) намечена линия кожного разреза.

Послойно рассекали косые мышцы живота, а также влагалище прямой мышцы живота, при этом никогда не пересекали мышечный массив поясничной области. С целью предотвращения вскрытия брюшной полости фасцию поперечной мышцы живота рассекали в латеральной части раны, обеспечивая доступ в забрюшинное пространство.

Преимущества данного доступа состоят в оптимальном обеспечении подхода к воротам почки, что особенно важно при множественном кровоснабжении органа. После широкого вскрытия фасции Герота почку выделяли из собственной жировой капсулы. После мобилизации верхнего полюса почка смещалась книзу, что делало возможным выделение почечной ножки. При мобилизации мочеточника старались выделить его с окружающей жировой тканью, содержащей питающие сосуды. Мобилизацию сосудов начинали с выделения почечной вены от ее передней стенки. Надпочечниковые, гонадные и мелкие поясничные вены, впадающие в почечную вену, выделяли, перевязывали и пересекали. После выделения почечной вены до ее впадения в нижнюю полую вену, почку отводили кпереди, обеспечивая тем самым доступ к артерии. При левосторонней нефрэктомии артерию мобилизовали на всем протяжении до аорты, при правостороннем доступе артерию, не имеющею раннего экстраренального деления выделяли до уровня проекции нижней полой вены. Выделенный мочеточник перевязывали на уровне подвздошных сосудов и пересекали. Зажим на почечную артерию накладывали таким образом, чтобы оставить культю сосуда, достаточную для лигирования и прошивания. При правосторонней нефрэктомии зажим накладывали с боковым отжатием нижней полой вены. Культи почечных сосудов прошивали монофиламентной полипропиленовой нитью 3/0 и перевязывали. После извлечения почки на завершающем этапе проводили инспекцию операционной раны, уделяя особое внимание культям почечных сосудов, а также зоне надпочечника.

       

               а)                                                б)

                       

                                               в)

Рисунок 8. Применение ранорасширителей при выполнении нефрэктомии у донора. а) ассистора «Iron Intern»; б) ранорасширитель Сигала; в) ранорасширитель Omni-Flex VO550.

Отказ от выполнения люмботомии позволил снизить проявления послеоперационного болевого синдрома, что нашло отражение в уменьшении потребности анальгетиков. Целесообразным является использование ранорасширителей различных конструкций, обеспечивающих максимальную экспозицию операционного доступа, а также позволяющих сократить число участников и время проведения операции. В ряде наших наблюдений применяли операционный ассистор «Iron Intern» фирмы «Automated Medical Products», США,  ранорасширители «Omni-Flex VO550», производства «Omni-Tract Surgical», США, типа Сигала, или реечной конструкции (рисунок 8).

       После нефрэктомии, изъятую почку немедленно помещали в лоток с ледяной крошкой на отдельном столике, артерию канюлировали и производили перфузию охлажденным до 40 раствором Custodiol (HTK) производства Dr. Franz Khler Chemie GmbH, Германия, в объеме 1000 мл с добавлением в последний 5000 ЕД раствора гепарина. При наличии дополнительных почечных артерий проводили их отдельную канюляцию и перфузию.

Варианты сосудистых анастомозов.

В большинстве случаев трансплантацию почки выполняли по стандартной методике с применением принципа контрлатеральности органа. При выделении подвздошных сосудов, особое внимание уделяли тщательному лигированию сопровождающих лимфатических коллекторов с целью предотвращения формирования лимфоцеле в послеоперационном периоде.

215 трансплантатов (86%) имели одну почечную артерию. В 193 из 215 наблюдений (89,7%) наличия одной почечной артерии выполнялся анастомоз по типу «конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией реципиента. Преимуществами использования данной артерии являются удобство формирования анастомоза, возможность оптимального расположения трансплантата в забрюшинном пространстве, а также минимальная лимфодиссекция и, соответственно, риск формирования лимфоцеле в послеоперационном периоде. В 22-х случаях наличия одной почечной артерии использовали наружную или общую подвздошные артерии. При множественном кровоснабжении почки выбор подвздошных сосудов реципиента в значительной степени зависел от соответствия диаметров артерий и удобства выполнения шва. Варианты сосудистых анастомозов, применявшиеся при выполнении 250 трансплантаций почки, представлены в таблице 10 и на рисунках 9-11.

       Таблица 10

Варианты и количество выполненных сосудистых анастомозов

Одна артерия

215 (86%)

«конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией

193 (89,8%)

«конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией

10 (4,6%)

«конец» в «бок» с общей подвздошной артерией

12 (5,6%)

Две артерии

34 (13,6%)

«конец» в «бок» с общей подвздошной артерией + «конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией

1 (3%)

«конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией + «конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией

8 (23,5%)

«конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией + «конец» в «конец» с нижней надчревной артерией

13 (38,2%)

2 анастомоза «конец» в «конец» с бифуркацией внутренней подвздошной артерии

3 (8,8%)

формирование V-образного соустья + «конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией

1 (3%)

формирование V-образного соустья + «конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией

4 (11,7%)

формирование соустья по типу «конец» добавочной артерии в «бок» основной почечной артерии + «конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией

2 (5,9%)

формирование соустья по типу «конец» добавочной артерии в «бок» основной почечной артерии + «конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией

2 (5,9%)

Три артерии

1 (0,4%)

формирование V-образного соустья + 2 анастомоза «конец» в «конец» с бифуркацией внутренней подвздошной артерии

1 (100%)

       

   

а)                                б)                               в)

Рисунок 9. Наличие одной почечной артерии. Артериальный анастомоз выполнен с: а) внутренней подвздошной артерией, б) наружной подвздошной артерией, в) общей подвздошной артерией.

   

а)                                б)                               в)

Рисунок 10. Наличие двух почечных артерий. Артериальные анастомозы выполнены с: а) внутренней и наружной подвздошной артерией, б) внутренней подвздошной и нижней надчревной артерией, в) общей и наружной подвздошной артерией.

Рисунок 11. Наличие трех почечных артерий. Выполнен анастомоз между двумя почечными артериями (а), для формирования двух артериальных анастомозов использована бифуркация внутренней подвздошной артерии (показано стрелками).

При выполнении 247 операций почечная вена анастомозировалась с наружной подвздошной веной. В 3-х случаях трансплантаций у детей использовали нижнюю полую вену.

5 почечных трансплантатов (2%) имели удвоение ЧЛС и один из вариантов удвоения мочеточников. В двух случаях у доноров был обнаружен двусторонний ureter fissus, – экстраренальное слияние двух мочеточников в один. Три почки имели ureter duplex – полное удвоение ЧЛС и наличие двух мочеточников, имеющих отдельные устья в мочевом пузыре (рисунок 12).

Рисунок 12. СКТ донора почки. Наличие ureter duplex слева.

       После начала реперфузии трансплантата были сформированы 2 отдельных уретероцистоанастомоза. Таким образом, мы имеем определенный опыт использования для родственной трансплантации почек, имеющих различные аномалии развития (полное или частичное удвоение ЧЛС), а также пограничные нарушения уродинамики. Их использование допустимо с соблюдением принципа «no nocere» - донору должна быть оставлена более пригодная в функциональном плане почка. Наиболее точно это может быть определено результатами ДАП. Критерием, позволяющим использовать почку для родственной трансплантации, мы считаем уровень относительного вклада в секреторную функцию не менее 40%. При проведении 17 трансплантаций (6,8%) выполнялась симультанная нефрэктомия. К техническим особенностям данной операции следует отнести расширение операционной раны путем продления параректального разреза до реберной дуги. Анализируя выполненные операции, следует сделать акцент на необходимости применения прецизионной техники при выполнении сосудистых анастомозов и готовности оперирующего хирурга к проведению различных сосудистых реконструкций в случае наличия множественных сосудов почечного трансплантата. До настоящего времени ни одному донору, имеющему вариантное кровоснабжение почек, не было отказано по этой причине.

Факторы, влияющие на начальную функцию почечного трансплантата.

Время консервации (включая время холодовой и вторичной тепловой ишемии) находилось в пределах от 40 до 315 минут и составило 127±67 мин.

В 28 случаях (11,2%) время консервации почечного трансплантата не превысило одного часа, наибольшее количество наблюдений – 104 (41,6%) соответствовало срокам ишемии от одного до двух часов. Сроки консервации от 2-х до 3-х часов зафиксированы при выполнении 65 операций, от 3-х до 4-х – в 27 случаях, от 4-х до 5-ти – в 24-х, более 5 часов – в 2-х наблюдениях (рисунок 13). 

Рисунок 13. Время консервации при родственной трансплантации почки

       Причинами отсроченной функции трансплантата являются острый канальцевый некроз (ОКН) и острое отторжение пересаженной почки. Отсутствие необходимости в проведении сеансов в течение первой недели после трансплантации, определяющее немедленную функцию трансплантата, было зафиксировано в 229 наблюдениях (91,6%). 20 трансплантатов (8,0%) демонстрировали отсроченную функцию. В семи наблюдениях отсутствие начальной функции было связано с развитием острого отторжения, в 8-ми случаях – с ОКН, пять трансплантатов демонстрировали отсроченную функцию на фоне сочетания острого отторжения и ОКН. Один трансплантат был признан первично-нефункционирующим и был удален на 27-е сутки после трансплантации на фоне некупируемого криза отторжения и развития кортикального некроза.  Учитывая широкое применение пункционной биопсии для верификации состояния пересаженной почки, в 13 случаях (59%) диагноз был подтвержден морфологически.

Рисунок 14. Риск развития ОКН в зависимости от сроков консервации трансплантата (ДИ 95%).

       Увеличение периода холодовой ишемии оказывает непосредственное влияние на частоту развития и тяжесть ОКН пересаженной почки и, соответственно, повышает долю трансплантатов, имеющих отсроченную функцию. Возможность сокращения периода консервации почечного трансплантата обеспечивается параллельным выполнением нефрэктомии и трансплантации. Несмотря на минимальные сроки ишемии, нами была доказана ее связь с развитием ОКН (рисунок 14).

       Оценка отдаленных результатов показала, что трех-, пяти- и семилетняя выживаемость трансплантатов, имевших сроки консервации менее 2-х часов выше, чем у почек со сроками ишемии более 2-х часов, однако достоверных различий получено не было (p=0,34) (рисунок 15).

Рисунок 15. Выживаемость трансплантатов в зависимости от времени ишемии.

Рисунок 16. Риск развития ОКН при использовании правой почки (ДИ 95%).

При проведении анализа факторов, способных повлиять на развитие ОКН, была выявлена связь между острой почечной недостаточностью трансплантата и использованием правой почки. Объяснением этого факта может служить наличие у правой почки короткой вены, способной вызвать трудности для оптимальной укладки трансплантата. Как следствие, это может вызвать нарушение внутрипочечной гемодинамики и усугубить ишемические повреждения трансплантата.

При 186 операциях была использована левая почка, что составило 74,4%, правосторонняя нефрэктомия выполнялась в 64 случаях, 25,6%. Степень относительного риска развития ОКН при использовании правой почки показана на рисунке 16.

Взаимосвязь различных факторов, способных повлиять на развитие ОКН, представлена в таблице 11.

Таблица 11.

Значения относительного риска влияния отдельных факторов на возникновение ОКН трансплантата при 95% доверительном интервале

Фактор

ОР (95% ДИ)

r

p

Правая почка

6,62 (2,57-16,74)

0,3

0,0001

Срок консервации > 2 часов

2,7 (1,08-6,71)

0,16

0,024

Срок консервации > 3 часов

3,6 (1,11-10,99)

0,2

0,028

Более одной почечной артерии

0,534 (0,17- 1,74)

-0,67

0,3

АВ0-неидентичность

0,719 (0,23-2,27)

-0,04

0,574

       

       Количество почечных артерий, неидентичность группы крови донора и реципиента не оказали влияния на частоту развития ОКН пересаженной почки.

Острое отторжение.

В течение первых 3-х месяцев после трансплантации острое отторжение зафиксировано в 46 наблюдениях (18,4%). Большинство кризов было подтверждено морфологически (36 из 46, что составило 78,2%). Десять эпизодов острого отторжения диагностированы на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования (сокращение диуреза, повышение креатинина сыворотки, снижение кровотока и повышение периферического сопротивления при доплеровском мониторировании и др.).

Анализ факторов, способных оказать влияние на развитие острого отторжения продемонстрировал его тесную связь с наличием ОКН (р=0,001; 95% ДИ) (рисунок 17), назначением индукционной терапии анти-CD25+ антителами (р=0,006) и назначением азатиоприна в составе стартовой иммуносупрессивной терапии (р=0,007).

Рисунок 17. Распределение эпизодов острого отторжения в зависимости от наличия ОКН (р=0,0001).

Влияние изучаемых факторов, способных коррелировать с развитием отторжения, представлены в таблице 12.

Таблица 12

Значения относительного риска влияния отдельных факторов на возникновение острого отторжения трансплантата при 95% доверительном интервале

Фактор

ОР (95% ДИ)

r

P

ОКН

7,2 (2,89-18,18)

0,3

0,0001

АВ0-неидентичность

0,949 (0,341-2,645)

-0,006

0,9

Срок консервации > 3 часов

0,583 (0,245-1,388)

-0,078

0,2

Титр предсуществующих антител более 20%

3,01 (0,871-10,407)

0,129

0,07

Применение азатиоприна

0,164 (0,038-0,712)

-1,93

0,007

Применение анти-CD25+ антител

3,294 (1,358-7,988)

0,194

0,006

Предварительная супрессия

0,984 (0,481-2,011)

-0,003

0,9

Осложнения у доноров почки и отдаленные последствия нефрэктомии.

       Наиболее частым хирургическим осложнением у доноров явилось формирование гематомы или серомы в подкожной жировой клетчатке – 19 случаев (7,6%) (таблица 13). В 12 наблюдениях это потребовало открытого ведения раны. Кровотечение из ложа удаленной почки, развившееся в первые часы после нефрэктомии наблюдалось у двух доноров (0,8%). В обоих случаях это послужило причиной проведения повторных оперативных вмешательств. У 9-ти доноров со сформировавшейся гематомой объемом от 100 до 500 мл проводили консервативную терапию.

       Невысокая частота хирургических осложнений обеспечивается тщательностью проведения гемостаза, а также выполнением общехирургических требований по уходу за послеоперационной раной. Из нехирургических осложнений наиболее часто наблюдалось развитие экссудативного плеврита с ипсилатеральной по отношению к нефрэктомии стороны.

Таблица 13

Периоперационные осложнения у доноров

Осложнения

Количество

%

Хирургические

Кровотечение

2

0,8

Подкожная гематома/серома

19

7,6

Гематома в забрюшинном пространстве

9

3,6

Поверхностное инфицирование раны

11

4,4

Глубокое инфицирование раны

1

0,4

Послеоперационная грыжа

2

0,8

Всего повторных операций

2

0,8

Нехирургические

Пневмоторакс

2

0,8

Гемоторакс

1

0,4

Экссудативный плеврит

14

5,6

ТЭЛА

1

0,4

       

       Показатели качества жизни ЖРД, отражающие физическое благополучие, снижались в течение первого года после нефрэктомии, в дальнейшем отмечалась тенденция к их росту, показатели же эмоционального компонента здоровья сразу после операции демонстрировали тенденцию к росту и превышению дооперационных значений.

В группе «идеальных» доноров через 6 лет после нефрэктомии показатель систолического артериального давления (САД) превышал исходное значение на 4,6%, в группе пациентов, имеющих один из факторов риска – на 5,5% (p>0,05). Для доноров, имеющих комбинацию факторов риска уровень САД в течение всего времени статистически значимо отличался от показателей других групп и через 6 лет превысил исходные значения на 11% (рисунок 18 а). В группе «идеальных доноров» и доноров с одним фактором риска показатели СКФ демонстрировали незначительные колебания на протяжении исследования, при этом достоверных отличий от исходного уровня получено не было (рисунок 18 б). При комбинации факторов риска значение СКФ через 6 лет после нефрэктомии составило 82,5% от исходного (p<0,05). По результатам проведенного исследования, ни один донор за весь период наблюдения не нуждался в назначении ЗПТ. Нами не было отмечено случаев снижения уровня почечной функции доноров ниже возрастных физиологических величин. Также не было зафиксировано значимого роста уровня среднего артериального давления после нефрэктомии. Тем не менее, мы считаем, что расширение критериев отбора доноров для родственной трансплантации почки является одним из перспективных направлений решения проблемы дефицита органов. Доноры, к которым были применены расширенные критерии отбора, демонстрировали некоторое снижение почечной функции, не достигающее клинически значимого уровня. Любое сочетание факторов риска должно рассматриваться как противопоказание к нефрэктомии с точки зрения безопасности донора, даже при хорошем функциональном прогнозе трансплантации у реципиента.

Рисунок 18.         Динамика САД и СКФ в послеоперационном периоде.

       

Хирургические осложнения у реципиентов.

       У семи реципиентов (2,8%) в ближайшие сутки после трансплантации была проведена ревизия операционной раны в связи с развившимся острым кровотечением. У одного пациента повторное оперативное вмешательство было связано с возникшим кровотечением после выполнения диагностической пункционной биопсии. Осложнения со стороны мочевыводящей системы были зафиксированы у 13 (5,2%) реципиентов. У пяти пациентов проведены повторные операции в ближайшие сроки после трансплантации в связи с несостоятельностью уретероцистоанастомоза. Некроз дистального отдела мочеточника в течение первого месяца после операции зафиксирован у шести больных. Одной из мер профилактики последнего осложнения следует считать оставление максимально короткого мочеточника длиной, необходимой для его прямого хода от трансплантата до мочевого пузыря. Хирургические осложнения у реципиентов представлены в таблице 14.

Таблица 14

Хирургические осложнения у реципиентов почечного трансплантата

Осложнения

Количество

%

Кровотечение

7

2,8

Подкожная гематома/серома

22

8,8

Гематома в ложе трансплантата

16

6,4

Поверхностное инфицирование раны

14

5,6

Глубокое инфицирование раны

5

2,0

Интраоперационный тромбоз почечной артерии

1

0,4

Интраоперационное реанастомозирование почечных артерий

2

0,8

Некроз мочеточника

6

2,4

Несостоятельность уретероцистоанастомоза

5

2,0

Стриктура уретероцистоанастомоза

2

0,8

Формирование лимфоцеле

7

2,8

Послеоперационная грыжа

1

0,4

Всего повторных операций

27

10,8

Выживаемость трансплантатов и реципиентов.

За время исследования утрачен 21 трансплантат, что составило 8,4%. Хроническая трансплантационная нефропатия вызвала потерю функции 16 пересаженных почек, что составило 76,2% от всех потерь. Один трансплантат, не восстановивший функцию, был отнесен к первично-нефункционирующим. Из всех 16 трансплантатов, утраченных вследствие хронической трансплантационной нефропатии, в 11 случаях было зафиксировано несоблюдение режимов терапии. Причины потерь трансплантатов перечислены в таблице 15.

Таблица 15

Причины утраты функции трансплантата

Причина

Число случаев, % от потерь

Сверхострое отторжение

2 (9,52%)

Аррозивное кровотечение

1 (4,76%)

Саркома Капоши, отмена супрессии

1 (4,76%)

ПНФТ

1 (4,76%)

ХТН

16 (76,2%)

Всего

21 (100%)

       Показатели годичной выживаемости трансплантатов по Kaplan-Meier соответствовали 97,6%, 3-х, 5-ти и 7-ми летняя выживаемость соответствовала 91,3%, 86,7% и 79,8%, соответственно (рисунок 19).

Рисунок 19. Актуариальная выживаемость трансплантатов, полученных от родственных доноров.

Использование почечных трансплантатов с множественными сосудами (14% операций) не ухудшило результатов трансплантации и позволило расширить пул потенциальных доноров. За весь период наблюдения ни один трансплантат не был утрачен в связи с сосудистыми осложнениями.

За время исследования погибли 13 (5,2%) пациентов. Причины и сроки летальных исходов представлены в таблице 16.

Таблица 16

Причины летальных исходов реципиентов

Причина смерти

Число случаев, срок после операции

ЦМВ-пневмония

3 (3, 5 и 28 мес )

Автокатастрофа

1 (36 мес)

Суицид

1 (4 мес)

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

1 (12 мес)

Фульминантный гепатит

1 (8 мес)

Сепсис, печеночная недостаточность

1 (1 мес)

ТЭЛА

1 (15 мес)

ОНМК

1 (14 мес)

Миеломная болезнь, химиотерапия

1 (8 мес)

Легочный нокардиоз

1 (10 мес)

Отек мозга

1 (4 дня)

Всего

13

       Смерть одного 13-летнего пациента наступила на фоне отсроченной функции пересаженной почки через 4 суток после трансплантации. Причиной гибели больного оказался отек головного мозга, вероятно, как исход синдрома нарушенного равновесия. Выживаемость реципиентов представлена на рисунке 20.

Рисунок 20. Актуариальная выживаемость реципиентов.

Одно-, трех- пяти- и семилетняя выживаемость реципиентов составила 99,6%, 97,8%, 96,7 и 96,7%, соответственно. Нами не было обнаружено различий в выживаемости трансплантатов, полученных от родственных доноров, в зависимости от таких признаков, как возраст и пол донора и реципиента, наличие отсроченной функции, перенесенного отторжения, назначения базовой, а также индукционной терапии монолональными анти-CD25+ антителами, использования правой или левой почки и количества почечных артерий. Риск утраты функции почечного трансплантата, полученного от ЖРД, рассчитанный для проведенных 250 трансплантаций, проиллюстрирован на рисунке 21.

Рисунок 21. Расчетный кумулятивный риск утраты функции почечного трансплантата, полученного от родственного донора.

       Среднее ожидаемое значение периода полужизни (периода функционирования 50% трансплантатов из всех почек, переживших 1 год), рассчитанного по регрессии Weibull, составило 15,9 лет. Немедленное восстановление функции пересаженной почки в большинстве случаев и низкая частота развития кризов отторжения, помимо лучших непосредственных результатов, позволяет прогнозировать высокую выживаемость трансплантатов и реципиентов и в более отдаленном периоде. Одним из главных преимуществ использования родственных доноров почки является высокий показатель выживаемости трансплантатов. Во многом это обеспечивается коротким периодом ишемии, наличием высокого индекса гистосовместимости, а также возможностью проведения операции ряду пациентов на додиализном этапе или в течение первых месяцев лечения. Однако максимальный вклад в успех родственной трансплантации обеспечивается качеством трансплантируемой почки. Это связано с тем, что состояние донора, принятого к оперативному вмешательству, максимально приближено к понятию «абсолютно здоров», а интраоперационно, на фоне стабильной гемодинамики, исключены острые ишемические повреждения трансплантата.

       Интенсивное развитие пересадки почки от ЖРД, на фоне крайне малого количества трупных трансплантаций привело к тому, что в последние 6 лет доля таких операций составляет от 50% до 60% от общего количества проводимых в институте трансплантаций почки (рисунок 22).

Рисунок 22. Количество трансплантаций почки от ЖРД и трупного  доноров.

ВЫВОДЫ

  1. В современных условиях сохраняющегося дефицита трупных донорских органов трансплантация почки от живого родственного донора является перспективным альтернативным методом заместительной почечной терапии, обладающим такими преимуществами как возможность решения проблемы дефицита органов, плановый характер операции, отсутствие длительного периода ожидания донорского органа, возможность выполнения трансплантации до начала заместительной терапии, более предсказуемая и устойчивая ранняя функция трансплантата.
  2. Обследование потенциального донора по разработанному алгоритму, включающему индивидуальное изучение физического и психического здоровья, исключает выполнение нефрэктомии при наличии прогнозируемых факторов риска ранних и отдаленных  осложнений в 28,4% наблюдений. Абсолютными противопоказаниями к прижизненному донорству почки являются: установленный диагноз гипертонической болезни и сниженная функция почек (СКФ<80 мл/мин).
  3. Использование спиральной компьютерной томографии на заключительном этапе обследования потенциального донора позволяет с максимальной точностью определить особенности кровоснабжения почек, а также наличие их патологии. У 36,8% обследованных доноров обнаружены варианты кровоснабжения, урологические аномалии, которые следует учитывать при выполнении нефрэктомии.
  4. Выполнение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включая предварительные или симультанные оперативные вмешательства у доноров почки с выявленной экстраренальной патологией (53%), расширяет пул живых родственных доноров почки.
  5. Передний забрюшинный доступ с использованием минимально инвазивной техники при выполнении нефрэктомии у донора сокращает время операции и ее травматичность,  обеспечивает оптимальную экспозицию для мобилизации сосудов почки, является важной мерой профилактики периоперационных осложнений.
  6. Всестороннее обследование донора и проведение профилактических мер с целью предотвращения возможных осложнений операции и ближайшего послеоперационного периода позволяет отнести нефрэктомию у живого родственного донора к безопасным оперативным вмешательствам. Результаты длительного наблюдения за донорами свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния нефрэктомии на почечную функцию, уровень гипертензии и качество жизни доноров почки.
  7. Возможность рационального использования трансплантатов, имеющих множественное кровоснабжение (14%) и/или аномалии развития (22,8%), позволяет увеличить количество операций при удовлетворительных результатах. Экстракорпоральная и/или интраоперационная сосудистая реконструкция почечных артерий не оказывает отрицательного влияния на начальную функцию почечного трансплантата.
  8. Ишемические-реперфузионные повреждения являются фактором риска развития отсроченной функции почечного трансплантата, наблюдающейся у 8,8% реципиентов. Сокращение сроков консервации при использовании правила «параллельного» выполнения операций у донора и реципиента позволяет минимизировать частоту отсроченной функции пересаженной почки. Консервация, не превышающая 2 часа, снижает риск отсроченной функции трансплантата в 2,7 и 3,6 раза по сравнению с периодами ишемии более 2 и 3 часов, соответственно.
  9. Частота хирургических осложнений, не угрожающих жизни, у родственных доноров почки составляет 17,6%. Повторные оперативные вмешательства по поводу тяжелых осложнений потребовались в 0,8% наблюдений. За весь период наблюдения ни у одного донора не были отмечены признаки недостаточности функции оставшейся почки и показания к проведению заместительной терапии.
  10. Полученные непосредственные и отдаленные результаты родственных трансплантаций почки на фоне доказанной безопасности для жизни и здоровья донора продемонстрировали преимущества данного метода в оказании помощи больным с терминальным поражением почек. Выживаемость трансплантатов, полученных от ЖРД через 1 год составила 97,6%, через 5 лет – 86,7%, выживаемость реципиентов – 96,1% и 93,6%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Проведение родственной трансплантации почки с учетом всех ее преимуществ рекомендуется выполнять на додиализном этапе. При наличии пациента со снижением функции почек и СКФ ниже 20 мл/мин, следует рассмотреть вопрос о возможности трансплантации от ЖРД.
    2. Использование предложенного алгоритма обследования ЖРД почки позволяет провести комплексную всестороннюю объективизацию клинического статуса потенциального донора, обнаружить наличие абсолютных и относительных противопоказаний, принять правильное решение о возможности и целесообразности выполнения операции.
    3. При выявлении потенциальной пары «донор-реципиент» и определении медицинских показаний к трансплантации почки, предварительное (скрининговое) обследование донора следует проводить на догоспитальном этапе.
    4. При выявлении сопутствующей патологии, относящейся к разряду относительных противопоказаний к выполнению нефрэктомии у ЖРД, следует провести необходимый комплекс лечебных мероприятий, включая оперативные. После проведения контрольного обследования возможно повторное рассмотрение вопроса об операции.
    5. На заключительном этапе обследования донора почки обязательным является определение особенностей кровоснабжения почек для окончательного выбора стороны нефрэктомии, а также безопасности проведения операции.
    6. Для определения количества почечных артерий и вен у ЖРД почки, а также характера их деления, предпочтительно использование СКТ как наименее инвазивного и наиболее информативного метода обследования. При отсутствии возможности проведения СКТ рекомендовано проведение аортографии с селективной почечной артериографией.
    7. Необходимо проведение комплекса профилактических мер, обеспечивающих безопасность проведения операций на доноре и реципиенте. Стандартный набор мероприятий должен включать эффективную антибактериальную, противоязвенную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений.
    8. Целесообразно обеспечить условия для одновременного проведения операций на доноре и реципиенте.
    9. Для выполнения всех этапов нефрэктомии и собственно трансплантации почки требуется использование прецизионной техники, необходимой для получения полноценного трансплантата и обеспечения его функционирования.
    10. Применение механических ретракторов различных конструкций создают оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, уменьшают продолжительность нефрэктомии и трансплантации, сокращают количество участников операций.
    11. Наряду с динамическим наблюдением за состоянием трансплантированной почки, необходимо контролировать состояние и основные показатели здоровья донора почки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Ильинский И.М., Шаршаткин А.В., Тырин В.В., Арутюнян С.М., Слепцов В.И. Юкстамедуллярное шунтирование и вторичный тромбоз вены аллотрансплантированной почки (клиническое наблюдение). Трансплантология и искусственные органы. №2-3 – 1998. С. 10-11.
  2. Шаршаткин А.В., Цветков Д.В., Балакирев Э.М., Абраменков С.П. Острый канальцевый некроз почечного трансплантата: влияние на отдаленные результаты и пути профилактики. Трансплантология и искусственные органы. №4. – 1998. С. 45-46.
  3. Мойсюк Я.Г., Ильин А.П., Шаршаткин А.В., и соавт. Трансплантация родственной почки как один из методов заместительной терапии у больных с терминальной стадией ХПН. Материалы теоретической и практической медицины. Тезисы XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. 2000. С. 496-498.
  4. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Беляев А.Ю., Корсакова Т.В. Трансплантация почки от живого родственного донора. Нефрология и диализ. Т.3.№3.-2001. С. 328-334.
  5. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Шаршаткин А.В., Иноземцев А.С. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции. Нефрология и диализ. Т.4.№1.-2002. С. 14-24.
  6. Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки от живого родственного донора. Перспективы. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3.-2002.С. 43.
  7. Шаршаткин А.В., Аристов А.И. Выбор донора и почки для нефрэктомии при родственной трансплантации. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3.-2002.С. 72.
  8. Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г., Аристов А.И., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Корчилава М.А., Муромцева И.Б., Кандидова И.Е., Беляев А.Ю. Опыт 60 родственных трансплантаций почки. Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов». – М. – 2003.С. 36-38.
  9. Аристов А.И., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Отбор доноров для родственной трансплантации почки: причины отказа. Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов». – М. – 2003. С. 38-40.
  10. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Хаялиева Т.В. Опыт 100 трансплантаций почки от живых родственных доноров. Операционная медсестра. №5.-2003.С. 37-44.
  11. Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Иноземцев А.С., Платонов В.С., Мойсюк Я.Г. Варианты сосудистых анастомозов при трансплантации почки от живого донора. Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». – М. – 2004. С. 154-155.
  12. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Абрамова Н.Н., Иноземцев А.С., Платонов В.С. Радиологическое обследование доноров и варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Проблемы трансплантологии». – М. – 2004. - №7.С. 103-110.
  13. Магилевец В.М., Шепелюк А.Н., Морев Э.К., Шаршаткин А.В. Принципы и особенности анестезиологического обеспечения трансплантации донорской почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №4.-2004. С. 41-49.
  14. Абрамова Н.Н., Охорзина Н.А., Шаршаткин А.В., Тарабарко Н.В. Магнито-резонансная томография и магнито-резонансная ангиография в обследовании доноров при трансплантации почки от живого родственного донора. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1.-2005. С. 7-12.
  15. Васильев А.И., Николаев А.В., Николаев Г.Н., Петров И.И., Попова Е.П., Шаршаткин А.В., Тырин В.В. Трансплантация родственной почки в республике Саха (Якутия). Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов». Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 54-55.
  16. Ермоленко А.Е., Шаршаткин А.В., Аристов А.И. Методика и роль динамической ангиосцинтиграфии почек (ДАП) в обследовании потенциальных живых доноров. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов». Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 70-71.
  17. Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Пулькова Н.В., Азаренкова О.В., Порчхидзе З.А., Платонов В.С., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки от живого донора. Современные возможности, результаты и перспективы. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 112-113.
  18. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Порчхидзе З.А. Нефрэктомия при трансплантации почки от живого донора. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 90-91.
  19. Абрамова Н.Н., Охорзина Н.А., Шаршаткин А.В., Аристов А.И. Магнито-резонансная томография и ангиография при обследовании живых доноров почки. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 29-31.
  20. Шумаков В.И., Шаршаткин А.В., Порчхидзе З.А., Мойсюк Я.Г. Результаты 150 трансплантаций почки от живого родственного донора: шестилетний опыт. Тезисы VII Международного Евроазиатского Конгресса Хирургов и Гастроэнтерологов (Тбилиси 2005)
  21. Шумаков В.И., Шаршаткин А.В., О.В. Азаренкова, З.А. Порчхидзе, Н.А. Томилина, Я.Г.Мойсюк. Пересадка почки от живого донора – актуальное направление современной трансплантологии. Вестник хирургии Казахстана. №3 (03).2005. С. 179.
  22. Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Пулькова Н.В., Мойсюк Я.Г. Факторы, предопределяющие начальную функцию почечного трансплантата от живого родственного донора. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области. Альманах клинической медицины. Т.YIII(4).2005. С. 7-10.
  23. Пулькова Н.В., Азаренкова О.В, Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Анализ факторов, влияющих на продолжительность оптимальной функции трансплантата, по результатам 124 аллотрансплантаций почки от живых родственных доноров. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области. Альманах клинической медицины. Т.VIII(4).2005. С. 83-90.
  24. Пулькова Н.В., Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В. Предикторы хронической трансплантационной нефропатии по результатам 124 АТП от живых родственных доноров. Нефрология и диализ. Т.7.№3.-2005. С. 315.
  25. Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Пересадка почки от живого донора – перспективный вид заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ. Т.7.№3.-2005. С. 318.
  26. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Порчхидзе З.А.,Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю.Семилетний опыт трансплантации почки от живого донора. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3.-2005. С. 26-27.
  27. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В. Состояние трансплантологии в Российской Федерации. Материалы IY международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм. 2005. С. 22.
  28. Шаршаткин А.В., Платонов В.С., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г. Значение трансплантации почки от родственного донора в условиях современного кризиса органного донорства. Материалы городской научно-практической конференции «Органное донорство». – М. – 2006. С. 22-25. 
  29. Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В. Преддиализная трансплантация почки, как возможная альтернатива другим методам заместительной почечной терапии на начальном этапе терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Нижегородский медицинский журнал. 2006. С. 38-39.
  30. Шаршаткин А.В., Абрамова Н.Н., Мойсюк Я.Г. К вопросу о возможности использования для трансплантации почки, имеющей аномалию развития. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №2.-2006. С. 24-26.
  31. Шаршаткин А.В. Использование живых родственных доноров – реальный выход из современного положения. Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-ти летию пересадки почки в Республике Башкортостан. Уфа, 13.10.06. С. 37-44.
  32. Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г., Шумаков В.И. Итоги интенсивного развития программы родственной трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №4.-2006. С. 36-44.
  33. Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Корчилава М.А.. Анализ неблагоприятных исходов при родственной трансплантации почки. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М.-2007. С. 113-114.
  34. Порчхидзе З.А., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Опыт мониторинга показателей качества жизни 200 живых родственных доноров почки на разных сроках после нефрэктомии. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М.-2007. С. 171-172.
  35. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Платонов В.С., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В. Оптимизация хирургических методов подготовки реципиентов к родственной пересадке почки. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М.-2007. С. 158-159.
  36. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Платонов В.С., Илжанов М.И., Порчхидзе З.А. Хирургические аспекты трансплантации правой почки от живого донора. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М-2007. С. 160-161.
  37. Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г., Тарабарко Н.В., Плешкова Е.В.Эффективность и переносимость микофеноловой кислоты в кишечно-растворимой оболочке у de novo реципиентов почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №4 (36). 2007 С. 15-21.
  38. Шаршаткин А.В. Результаты трансплантации почек от живого донора, имеющих множественные артерии. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1 (39). 2008 С. 23-25.
  39. Шаршаткин А.В. Варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1 (39). 2008 С. 26-30.
  40. Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Выживаемость и факторы, влияющие на результаты трансплантации почки от живых родственных доноров. Медицинский альманах. Спецвыпуск. Высокие технологии в медицине. Май, 2008. С. 33-34.
  41. Шаршаткин А.В., Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г. Анализ отдаленных результатов трансплантации почки от живого родственного донора. Медицинский альманах. Спецвыпуск. Высокие технологии в медицине. Май, 2008. С. 34-36.
  42. Абрамова Н.Н., Муслимов Р.Ш., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Магнитно-резонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография в трансплантологии. Материалы научной конференции «От лучей Рентгена – к инновациям XXI века…» Санкт-Петербург. 8-10 октября 2008 г. С. 59-60.
  43. Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Милосердов И.А., Квадратова Н.Г., Мойсюк Я.Г. Иммуносупрессивная терапия при родственной трансплантации почки. Материалы IY Всероссийского съезда трансплантологов. С. 99-100.
  44. Платонов В.С., Азаренкова О.В., Милосердов И.А., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорских органов. Материалы IY Всероссийского съезда трансплантологов. С. 140-141.
  45. Шаршаткин А.В. Итоги 10-ти летнего опыта трансплантации почки от живого родственного донора. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №5 (43). 2009 С. 52-55.
  46. Порчхидзе З.А., Шаршаткин А.В., Азаренкова О.В., Платонов В.С., Сайдулаев Д.А., Мойсюк Я.Г. Отдаленные риски нефрэктомии и оценка качества жизни родственных доноров почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №5 (43). 2009 С. 46-51.
  47. Платонов В.С., Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Порчхидзе З.А., Соломина Ю.А., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г. Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорского органа. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №5 (43). 2009 С. 56-63.
  48. Yan G. Moisiuk, Alexei V. Sharshatkin, Zaza A. Porchchidze, Olga V. Azarenkova, Igor A. Miloserdov. Living-related kidney transplantation the preffered solution for organ shortage in Russia. Transplant Int. 2007 vol. 20. Suppl. 2. P.201.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – аортография

ДАП – динамическая ангиосцинтиграфия почек

ЖД – живой донор

ЖРД – живой родственный донор

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИМТ – индекс массы тела

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОКН – острый канальцевый некроз

САД – систолическое артериальное давление

СКТ – спиральная компьютерная томография

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЧЛС – чашечно-лоханочная система






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.