WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Ким Эдуард Феликсович

клинические и хирургические аспекты прижизненного донорства фрагментов печени

      14.00.27 – хирургия

  14.00.41 – трансплантология и искусственные органы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии им. академика

Б.В. Петровского РАМН

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

академик РАМН,

Заслуженный деятель науки РФ,

лауреат Государственных премий,

доктор медицинских наук, профессор Б.А. Константинов

член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор               С.В. Готье

 

Официальные оппоненты:

лауреат Государственных премий,

доктор медицинских наук, профессор  Э.И. Гальперин

доктор медицинских наук, профессор         Я.Г. Мойсюк

доктор медицинских наук, профессор  А.В. Чжао

               

Ведущая  организация:  ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «10» июня 2008 года в «15» часов на заседании Диссертационного Совета ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Д.001.027.02)

Адрес: 119992, г. Москва, Абрикосовский пер. дом №2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

(119992, г. Москва, Абрикосовский пер. дом №2)

Автореферат будет разослан «10» мая 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук  Э.А. Годжелло

Общая характеристика работы        

Актуальность проблемы. В лечении очаговых и диффузных заболеваний печени 1963 год ознаменовался открытием новой эры хирургических технологий, когда группа американских врачей под руководством T. E. Starzl осуществила первую в мире ортотопическую трансплантацию печени (ОТП). Выйдя за узкие рамки экспериментальной хирургии, они продемонстрировали огромные перспективы применения этой операции в клинике и ее возможности в лечении больных, прежде считавшихся инкурабельными. Дальнейшее развитие этого направления хирургической гепатологии произвело переворот в формировании подходов к лечению пациентов, обеспечив возможность их радикального излечения с долгосрочным и благоприятным прогнозом. Тем не менее, достижения в этой области медицины, в совокупности с постоянно нарастающей потребностью в ОТП, способствовали появлению новой медикосоциальной проблемы – дефицита донорских органов, полученных посмертно. В связи с этим, ожидание операции затягивается до многих месяцев и, как следствие, увеличивается летальность больных в этот период. Особенно драматично складывается ситуация на примере детского контингента пациентов, нуждающемся в трансплантатах малых размеров. Наиболее оперативным способом преодоления дефицита донорских органов является привлечение живых доноров фрагментов печени. Идеологический фундамент этого хирургического направления формировался в процессе множества анатомических и экспериментальных исследований, среди которых выделяются работы А.В. Мельникова (1935), Couinaud (1957), В.С. Шапкина (1967) и др. Первоначально в качестве наиболее доступной методики получения печеночного трансплантата была предложена резекция левого латерального сектора печени. (Dagradi, 1966, Smith, 1969, В.И. Шумаков, Э.И. Гальперин, 1977). Благодаря достижениям, в первую очередь, гепатологической онкологии, в 1988 г. группой хирургов под руководством S. Raia  была осуществлена первая ортотопическая трансплантация части печени от живого родственного донора. Спустя 1 год в Австралии усилиями Strong RW, Lynch SV, Ong TN и др. была произведена первая успешная ортотопическая трансплантация левого латерального сектора от родственного донора, и именно это событие стало отправной точкой развития и внедрения в клиническую практику родственной трансплантации печени. В течение последующих 2 лет программы родственной трансплантации печени от живых родственных доноров были инициированы в США (Broelsch C. E., Whitington P. F., Emond J. C., и др.), Японии (Uemoto S., Ozawa K., Tanaka K. И др.) и Европе (Drews G, Reding R, Rogiers X.), что позволило скомпенсировать только малую часть нарастающего дефицита печеночных трансплантатов. С учетом небольших размеров левой доли печени человека (в среднем не более 300 гр.), использование ее в качестве трансплантата было оптимальным у реципиентов с массой тела не более 20 кг, т.е. в педиатрической практике («взрослый - ребенку»). Расширение спектра родственной трансплантации печени до уровня «взрослый - взрослому» стало возможным только после внедрения в клиническую практику трансплантации правой доли печени от родственного донора. К концу 90-х годов прошлого столетия первый опыт таких операций был получен в Японии (Y. Yamaoka, Kyoto, 1994), России (С. Готье, Москва, 1997) и США (C. Miller, Нью-Йорк, 1997.). По сути, был разработан не только еще один путь преодоления дефицита трупной печени, но и предложена ее альтернатива, так как масса правой доли печени, в отличие от левой, отвечает потребностям взрослого человека. Дальнейшее накопление опыта «родственных» пересадок печени показало ряд преимуществ, которые заключаются в гарантированном хорошем качестве трансплантата, плановом характере операции, и, соответственно, более благоприятных результатах трансплантации. Так в Японии, где проведению трансплантации трупной печени препятствуют религиозные воззрения, произведено более 2000 операций, в странах Латинской Америки более 500, в Турции - 256, в странах Евросоюза – более 1300. В США, где традиционно превалировала трупная трансплантация печени, доля родственных трансплантаций фрагментов печени неуклонно растет. Например, если в 1996 там было произведено 56 родственных трансплантаций печении, то в 2004 году больше 500. Увеличение количества родственных трансплантаций печени в мире обусловлено улучшением диагностики диффузных и хронических заболеваний печени у взрослых, врожденных аномалий развития гепатобилиарной системы у детей, а также сужением противопоказаний к ОТП по возрасту и сопутствующим заболеваниям. Несмотря на изобилие печатных работ, посвященных этим проблемам, частные вопросы об алгоритме отбора родственных доноров фрагментов печени и возможностях расширения их пула за счет коррекции некоторых функциональных нарушений, в частности, жировой дистрофии печени, освещены скудно и иногда носят противоречивый характер. Недостаточно подробно описаны нюансы вариантной анатомии печени и элементов печеночно-двенадцати­перст­­ной связки применительно к специфическим условиям и методам проведе­ния ре­зек­ций печени у родственных доноров. В современных изданиях отсутствует описание различных приемов хирургической техники и стратегии выполнения операции у родственных доноров фрагментов печени. И, наконец, мало внимания в отечественной и зарубежной литературе уделено принципам ведения послеоперационного периода у родственных доноров, а также вопросам реабилитации. Все вышеперечисленное послужило побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: разработка научно-обоснованной программы донорского этапа родственной трансплантации печени. 

Задачи исследования:

  1. Определить необходимые и достаточные морфофункциональные и анатомо-топографические условия для прижизненного донорства фрагментов печени.
  2. Уточнить критерии отбора родственных доноров фрагментов печени.
  3. Создать алгоритм обследования родственных доноров фрагментов печени, отвечающий критериям включения.
  4. Установить основные клинические факторы, определяющие прогноз и течение послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени.
  5. Разработать оптимальную хирургическую тактику резекций печени у живых родственных доноров.
  6. Исследовать структурно-функциональные изменения гепатобилиарной системы у родственных доноров после резекций фрагментов печени.
  7. Сформулировать основные принципы ведения послеоперационного периода у живых родственных доноров фрагментов печени.
  8. Оценить результаты резекций печени у родственных доноров.

Научная новизна. Сформулирован алгоритм обследования потенциальных родственных доноров, в котором представлены неинвазивные диагностические критерии жировой дистрофии печени: росто-весовой индекс Кетле, комплексное абдоминальное УЗИ и биохимические исследования крови. Изложены основные принципы морфофункционального мониторинга реабилитации печеночной паренхимы при жировой дистрофии и определены показания к первичной и повторной пункционным биопсиям печени. Предложен комплексный метод определения массы будущего печеночного трансплантата, позволяющий априори оценить его соответствие с физиологическими потребностями реципиента. Итоги проведенного анализа позволили выделить критические ультразвуковые и антропометрические границы, при которых наиболее вероятно получение малых размеров трансплантата правой доли печени: доноры с массой тела до 60 кг, ростом ниже 170 см. и линейными ультразвуковыми размерами правой доли печени - 126,3±2,6 x 103.3±1.5 (мм) и меньше. Представлены собственные концепции в изучении анатомических вариантов гепатобилиарной системы и их практическая реализация в протоколах операций у родственных доноров фрагментов печени. На этой основе сформирован алгоритм хирургических действий и тактики интраоперационных исследований, позволяющий минимизировать степень хирургического риска и вероятность диагностических ошибок. Установлено, что основные патофизиологические реакции в организме родственного донора после резекции фрагмента печени имеют универсальные проявления в виде цитолитического и холестатического синдромов без явлений гепатодепрессии и эндотоксикоза. Выявлено, что исходное состояние паренхимы и объем резекции печени у родственных доноров определяют выраженность цитолитического и холестатического синдромов в послеоперационном периоде, но не влияют на темпы и клиническое течение реабилитации. Установлено, что расширение общего пула родственных доноров фрагментов печени за счет реабилитации кандидатов с жировой дистрофией печени и «алкогольным» анамнезом является оправданным и подтверждено благоприятными результатами операций. Впервые были сформированы лечебно-профилактические и диагностические протоколы ведения послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени, отвечающие требованиям безопасности для их жизни и здоровья. 

Практическая ценность работы. Проанализирован уникальный для России 7-летний опыт резекций фрагментов печени у родственных доноров в рамках программы ортотопической трансплантации печени. Изучены закономерности развития патофизиологических реакций после резекции печени у родственных доноров и их основные клинико-лабораторные проявления. На их основе разработан диагностический алгоритм отбора родственных доноров, позволяющий обеспечить безопасное для их жизни и здоровья получение качественного печеночного трансплантата. Описаны ключевые этапы операционного протокола резекций фрагментов печени, основанные на результатах собственных исследований вариантной анатомии гепатобилиарной системы. Дана характеристика клинического течения послеоперационного периода у родственных доноров после резекции фрагментов печени. Сформулированы основные принципы послеоперационной оценки морфофункционального состояния гепатобилиарной системы в виде алгоритма диагностических исследований. Предложен протокол лечебно-профилактических мероприятий для ведения раннего послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени. Представлены непосредственные результаты хирургических вмешательств у родственных доноров, спектр осложнений и методы их устранения.

Апробация работы.  Основные материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: IX и X конференциях хирургов-гепатологов в г. Санкт-Петербурге (2002 г.), г. Москве (2003 г.); II Российском съезде трансплантологов в Москве 2002 г.; V всемирном конгрессе Международной панкреатобилиарной ассоциации в Токио (Япония, 2002 г.); X-XI конгрессах Европейского общества трансплантации органов в Лиссабоне (Португалия, 2001 г.), Венеции (Италия 2003); IX конгрессе Международного общества трансплантации печени в Барселоне (Испания, 2003 г.); VIII Российской  конференции «Гепатология сегодня» в Москве (2003 г.); VII и VIII конгрессах педиатров России в Москве (2002-2003 гг.); VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»  в Москве (2000 г.); научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» в Санкт-Петербурге (2002 г.); научной конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2007 г.); совместной научной конференции отдела пересадки органов, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, ультразвуковой диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 19.10.2007 г.

Публикации и внедрения.  По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 26 в центральной и 16 в зарубежной печати. Разработанные алгоритмы отбора и обследования родственных доноров фрагментов печени, схемы операций и протоколы ведения послеоперационного периода, а также научные положения, выводы и практические рекомендации применяются в отделении пересадки печени ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Общая характеристика работы.  Диссертация состоит из введения и 6 глав: обзор литературы; общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования; отбор родственных доноров фрагментов печени; хирургическая техника резекций печени у живых родственных доноров; основные вопросы ведения послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени и результаты операций. В работе имеется заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа изложена на 287 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицами и 68 рисунками. Библиографический указатель содержит 396 литературных источников (64 - отечественных и 332 зарубежных).

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.  Исследование выполнено на основании анализа результатов резекций фрагментов печени у 104 родственных доноров, выполненных в отделении трансплантации печени ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского  РАМН за период с марта 1997 г. по декабрь 2004 г. Всем родственным донорам фрагментов печени в процессе дооперационного обследования проводился комплекс диагностических мероприятий, в который, наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования, вошли цветная доплерфлуометрия печеночного кровотока, спиральная компьютерная томография. Некоторым потенциальным родственным донорам по показаниям производилась пункционная биопсия печени. В представленной группе родственных доноров было 67 (64,4%) женщин и 37 (35,6%) мужчин (рис. 1). Их возраст колебался в пределах от 18 до 49 лет и в среднем составил 36,0±0,8 лет. Наибольшее количество наблюдений, 80 доноров (76,9%), пришлось на интервал от 30 до 49 лет. Среди них было 26 мужчин (25%) и 54 женщины (51,9%).

Рисунок №1. Половозрастная характеристика

По степени родства родственные доноры распределились следующим образом (табл. 1): подавляющее большинство составили матери – 51 (49,0%) и отцы – 22 (21,2%), на втором месте сибсы – 20 доноров (19,2%). Иногда взрослые дети становились донорами правой доли печени для своих больных родителей: дочери – 3 (3%) раза, сыновья  - 2 (2%). В 5 (4,8%) наблюдениях в качестве доноров части печени оказывались тети и дяди, в одном (0,9%) – племянник.

Таблица№1. Распределение по степени родства

Родственные доноры

n

%

Матери

51

49,0

Отцы

22

21,2

Сыновья и дочери

5

4,8

Сибсы

20

19,2

Дяди и тетки

5

4,8

Племянники

1

0,9

Всего

104

100

               Критерии включения и доклинический этап отбора родственных доноров.

       За период 1997-2004 гг. в отделении  трансплантации печени ГУ РНЦХ им академика Б.В. Петровского РАМН была разработана первая отечественная программа отбора потенциальных родственных доноров фрагментов печени. Она включала в себя комплекс клинико-лабораторных, инструментальных и гистологических методов обследования. На доклиническом этапе отбора родственных доноров фрагментов печени использовали критерии включения, составленные на основании данных литературы и собственного опыта (схема №1):

  • возраст: предпочтительно до 50 лет;
  • АВО - совместимость или идентичность; 
  • отсутствие острых и хронических заболеваний, способных вызывать необрати-

мые структурно-функциональные изменения органов и  систем;

  • полное психическое здоровье, в том числе отсутствие алкогольной

и наркотической зависимости;

  • добровольное согласие помочь больному родственнику;
  • отсутствие беременности для женщин генеративного возраста;

Предложенный алгоритм диагностических мероприятий состоял из 2-х основных этапов - доклинического и клинического, разделяющихся между собой гранью психосоциального и анамнестического исследований.

Схема №1. Доклинический этап отбора родственных доноров фрагментов печени

Основными задачами доклинического этапа являлись:

  • проверка фактов, свидетельствующих о независимости и свободе

выбора родственника больного в своем согласии на донорство части печени;

  • определение степени психологической готовности потенциального

родственного донора к обследованию и хирургическому вмешательству;

  • информирование потенциального родственного донора об объеме

и характере предстоящего хирургического вмешательства и ознакомление его с мировой и собственной статистикой осложнений и благополучных результатов;

  • установление доверительных отношений с потенциальным донором

и определение его способности неукоснительно следовать назначениям и рекомендациям лечащего врача и медицинского персонала клиники.

       Клинический этап отбора родственных доноров фрагментов печени. На клиническом этапе отбора родственных доноров фрагментов печени (табл.2), при изучении данных анамнеза  у двух кандидатов (1,9%) выявлена повышенная чувствительность к пенициллиновому ряду антибиотиков, у одного (0,9%) обнаружена непереносимость йодсодержащих фармпрепаратов, проявляющиеся в виде крапивницы и кожного зуда. Во всех случаях были внесены соответствующие поправки в протоколы операции и лечения, касающиеся вопросов антибактериальной терапии и способов обработки операционного поля. В результате общего осмотра и клинических исследований у одного (0,9%) родственного донора была диагностирована косая паховая грыжа справа, у 6 (5,8%) - признаки хронического калькулезного холецистита. У 1 кандидата (0,9%) было выявлено сочетание симптомов хронического калькулезного холецистита и узлового эутиреоидного зоба. Наличие узлового образования в правой доле щитовидной железы послужило поводом для обследования и последующего хирургического лечения в онкодиспансере по месту жительства родственного донора. После периода реабилитации и отсутствии противопоказаний со стороны эндокринной системы его кандидатура был вновь включена в программу обследования.

Таблица №2. Результаты клинического обследования (n=104)

Возраст

Пол

ГК* (АВО)

Предварительный

диагноз

n (%)

37

Жен

I

ЖКБ, ХКХ

1 (0,9)

41

Жен

I

ЖКБ, ХКХ

1 (0,9)

45

Жен

I

ЖКБ, ХКХ

1 (0,9)

46

Жен

I

ЖКБ, ХКХ. Узловой зоб

1 (0,9)

40

Жен

II

ЖКБ, ХКХ

1 (0,9)

37

Жен

II

ЖКБ, ХКХ

1 (0,9)

42

Жен

III

ЖКБ, ХКХ

1 (0,9)

47

Муж

III

Косая паховая грыжа справа

1 (0,9)

Итого

8 (7,7)

Среди обследованных родственных доноров абсолютное большинство составили лица с I (O) группой крови - 47,2% наблюдений (табл. №3).

Таблица №3. Взаимоотношение групп крови (АВО) и Rh

Rh

группы крови

всего

I

II

III

IV

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Положительный

40

38,5

28

26,9

14

13,5

4

3,8

86

82,7

Отрицательный

9

8,7

5

4,8

4

3,8

-

-

18

17,3

Итого

49

47,2

33

31,7

18

17,3

4

3,8

104

100

Согласно критериям включения, 100 (96,2)% родственных доноров были АВО-идентичны группам крови реципиентов, и в 4 (3,8 %) наблюдениях была зафиксирована АВО - совместимость.

Следующим шагом являлись серологические исследования с целью исключения гемоконтактных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусные гепатиты, бледная трепонема. Только при отсутствии клинико-лабораторных признаков инвазии или персистирования вышеописанных патогенов родственный донор допускался к дальнейшему обследованию. На следующем этапе, проводились лабораторные исследования крови, включающие в себя гематологические, биохимические и коагулогические методы. При условии позитивных результатов клинико-лабо­ратор­ного обследования, у всех родственных доноров оценивали структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с помощью рентгенологических, спирометрических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Наряду с этим, клинический минимум включал в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога,  офтальмолога, гинеколога и отоларинголога. В результате комплексного обследования все 104 родственных донора были признаны здоровыми и не имели противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Специальные методы исследования. На этом этапе производили качественную и количественную оценку паренхимы печени, а также исследовали ее ангиоархитектонику с помощью комплексного абдоминального УЗИ и спиральной компьютерной томографии. С целью определения диагностического спектра УЗИ печени и его места в алгоритме отбора родственных доноров был проведен сравнительный анализ полученных данных в зависимости от антропометрических и половозрастных показателей. В первую очередь, исследовали линейные размеры печени: L1 и L2 - верхненижний размер правой и левой долей печени; D1 и D2 - переднезадний размер правой и левой долей печени. В итоге средние размеры печени у мужчин и женщин имели статистически значимые различия (p<0,05) только в переднезаднем направлении левой доли, и не отличались по остальным показателям. Для изучения линейных размеров печени в зависимости от массы тела весь массив данных ультразвукового исследования сгруппировали в соответствие с тремя весовыми категориями родственных доноров: 1) с массой тела до 60 кг (n=28; 26,9%); с массой тела от 60 до 79 кг (n=62; 59,6%); с массой тела 80 кг и больше (n=14; 13,5%). Как видно из таблицы №4-1, у доноров с массой тела до 60 кг параметры правой доли печени и переднезадний размер левой доли печени были значимо меньше, чем в двух других группах (р<0,05).

Таблица № 4-1. Ультразвуковые размеры печени.

ГРУППЫ

L1

D1

L2

D2

мм

Пол

Жен (n=67)

128,7+1,0

108,1±1,3

78,2±1,6

64,7±0,9*

Муж (n=27)

132,4±1,6

111,4±1,9

81,3±2,2

72,2±1,4*

Масса тела

До 60 кг (n=28)

126,3±2,6*

103,3±1,5*

79,1±2,1

62,0±1,1*

От 60 до 79 кг (n=62)

130,4±1,9*

110,8±1,4*

80,3±1,9*

69,3±1,1*

80 кг и выше (n=14)

135,6±3,0*

114,4±3,1*

75,4±3,0*

69,5±1,9*

  * - p<0,05.

При корреляционном анализе (r=0,73; p<0,05) выявлена отчетливая тенденция к зависимости ультразвуковых размеров печени от массы тела. В результате сравнения массы трансплантатов правой доли печени в выделенных группах установлено, что наименьший ее показатель (584,2±30,2 гр.) был у доноров с массой тела до 60 кг и линейными ультразвуковыми размерами 126,3±2,6 x 103.3±1.5 (мм). При этом, как масса трансплантата, так и ультразвуковые размеры правой доли не имели статистических различия в двух оставшихся группах (130,4±1,9 vs 135,6±3,0 мм). Максимальные размеры печени были выявлены у родственных доноров с массой тела более 80 кг. С целью изучения зависимости размеров печени от роста у родственных доноров  были выделены три группы доноров: 1) с ростом до 170 см (n=58; 55,8%); 2) с ростом от 170 до 179 см (n=37; 35,6%); 3) с ростом 180 см и выше (n=9; 8,6%). В результате исследования статистически значимые различия были выявлены только при сравнении средних переднезадних размеров печени у доноров с ростом ниже 170 см и других оставшихся 2-х групп (табл. 4-2). В этой же группе отмечалась наименьшая средняя масса правой доли печени - 706,1±16,2 гр.

Таблица № 4-2. Ультразвуковые размеры печени.

ГРУППЫ

L1

D1

L2

D2

Мм

Общая (n=104)

130,0±1,4

109,2±1,1

79,3±1,3

67,4±0,8

Рост

< 170 см (n=58)

128.8±2,1

106,6±1,3*

78,4±1,8

65,6±1,0*

170 179 см (n=37)

131,0±2,0

111,6±2,0*

80,8±2,2

69,6±1,5*

180 см. (n=9)

133,4±1,8

116,7±3,2*

78,8±4,4

69,7±3,2

* - p<0,05

Таким образом, при изучении размеров печени, полученных в результате абдоминального ультразвукового исследования, была выявлена их отчетливая взаимосвязь с ростовыми показателями и массой тела родственных доноров фрагментов печени. С целью детализации полученных данных и их интегративной оценки применили индекс Кетле (м/кг2). В итоге среднее значение данного показателя у доноров колебалось от 18,2 до 32,3 и в среднем составило 23,6±0,3  м/кг2 (табл. 5).

Таблица №5. Индекс Кетле.        

Родственные доноры

(м/кг2)

Норма

(м/кг2)

Мужчины (n=37)

23,9±0,3

20,0 – 25,0

Женщины (n=67)

23,5±0,4

19,0 – 23,8

В представленной группе родственных доноров превышение индекса Кетле было выявлено в 12 случаях (11,5% при n=104 и 32,4% при n=37) у мужчин, и в 28 наблюдениях (26,9% при n=104 и 41,8% при n=67) у женщин (табл. 6).

Таблица №6. Классификация массы тела родственных доноров по ВОЗ.         

Масса тела

Индекс Кетле

(м/кг2)

Мужчины

Женщины

n

%

n

%

Норма

18,5 – 24,9

25

24,0

39

37,5

Избыточная масса тела (предожирение)

25,0-29,9

11

10,6

25

24,1

Ожирение

30,0

1

0,9

3

2,9

Итого:

37

35,5

67

64,5

При изучении ультразвуковых размеров печени в зависимости от индекса Кетле, статистически значимой разницы средних величин не выявлено ни по одному исследуемому параметру (табл. 7).

Таблица № 7. Индекс Кетле и ультразвуковые параметры печени.

ГРУППЫ

L1

D1

L2

D2

мм

Общая (n=104)

130,0±1,4

109,2±1,1

79,3±1,3

67,4±0,8

Муж

Норма

131,9±1,6

109,7±2,2

86,2±2,1

72,0±1,5

повышенный

133,3±3,8

114,9±3,8

71,0±3,8

72,8±2,8

Жен

норма

127,5±2,5

103,4±1,4

8,1±2,1

63,8±1,3

повышенный

130,3±3,3

114,6±1,9

74,3±2,5

66,0±1,3

               Таким образом, при изучении размеров печени, полученных в результате абдоминального ультразвукового исследования, были выявлены тенденции, характеризующие их изменения в зависимости от антропометрических характеристик и массы правой доли печени родственных доноров. Однако проследить четкие корреляционные параллели и, тем более, определить математическую зависимость между исследуемыми параметрами не удалось. Поэтому комплексное абдоминальное УЗИ в протоколе обследования родственных доноров не применялось для объективной макрометрии размеров будущего печеночного трансплантата и даже косвенной оценки его массы. Тем не менее, итоги проведенного анализа позволили выделить критические ультразвуковые и антропометрические границы, при которых наиболее вероятно получение малых размеров трансплантата правой доли печени: доноры с массой тела до 60 кг, ростом ниже 170 см. и линейными ультразвуковыми размерами правой доли печени - 126,3±2,6 x 103.3±1.5 (мм) и меньше.

С целью качественной оценки паренхимы печени у родственных доноров на этапе клинического отбора применяли абдоминальное ультразвуковое сканирование в оттенках серой шкалы. При этом сравнивали интенсивность (яркость) эхогенности        паренхимы        печени и правой почки на одинаковой глубине сканирования. В случае одинаковой яркости эхогенность печени считали нормальной, при едва уловимой разнице - незначительно повышенной, при заметном расхождении  – умеренно повышенной. При существенном отличии в интенсивности эхогенность печени расценивали, как значительно повышенную (рис. 3)

Рисунок №2. Сравнение интенсивности паренхимы печени

  и пр. почки на одинаковой глубине сканирования.

A – одинаковая;

Б – незначительно увеличенная;

В – умеренно увеличенная;

Г – значительно повышенная. 

Для объективизации проведенных исследований, полученные данные сопоставляли с результатами морфологического исследования биоптатов печени родственных доноров (табл. 8)

Таблица №8.  Результаты пункционной биопсии печени (n=81)

ГРУППЫ

Мужчины

Женщины

Всего


n

%

n

%

n

%

гистология

норма

24

29,6

43

53,1

67

82,8

ЖДП*

минимальная

4

4,9

3

3,7

7

8,6

умеренная

3

3,7

4

4,9

7

8,6

выраженная

-

-

-

-

-

-

итого

31

38,3

50

61,7

81

100

* - жировая дистрофия печени

По результатам пункционной биопсии печени все полученные данные были разбиты на 3 группы, в соответствие со степенью жировой дистрофии: А – доноры с нормальной структурой печени; В – доноры с минимальной степенью жировой дистрофии печени; С – доноры с умеренной степенью жировой дистрофии печени. В выделенных группах сравнивали возрастные и антропометрические показатели (табл. 9).

Таблица №9.  Антропометрические характеристики  в группах клинического сравнения. 

ГРУППЫ

Возраст

(годы)

Масса тела

(кг)

Рост

(см)

Индекс Кетле

(кг/м2)

M ± m

А (n=67)

35,4±1,0*

65,9±1,1*

167,6±1,0

23,5±0,3*

B (n=7)

40,9±2,1

76,0±2,7

171,6±2,4

25,8±0,7

C (n=7)

41,7±1,9

77,4±4,0

166,7±2,2

27,8±1,0

  * - p<0,05

Было отмечено, что родственные доноры с нормальной гистологической картиной строения печени были в среднем младше (до 40 лет; p<0,05), чем доноры с минимальной и умеренной жировой дистрофией печени. Кроме того, в этой группе выявлены минимальные средние значения массы тела (до 70 кг) и индекса Кетле (<25,0 кг\м2; р<0,05). При оценке интенсивности эхогенности паренхимы печени в группах клинического сравнения исследовали точность метода, количество расхождений с результатами гистологического исследования печеночных биоптатов (табл. 10).

Таблица №10. Оценка эхогенности печени в группах клинического сравнения (n=81)

Параметры

Группы клинического сравнения

А

B

C

Эхогенность

печени

норма

62

2

-

незначительно повышенная

5

4

1

умеренно повышенная

-

1

6

значительно повышенная

-

-

-

Всего

67

7

7

Результаты проведенных исследований показали высокую специфичность (92,5%) ультразвукового исследования в оттенках серой шкалы для диагностики жировой дистрофии печени. Погрешность данного метода диагностики составила ±14,3%. У родственных доноров с морфологически верифицированной умеренной жировой дистрофией печени точность ультразвуковой диагностики составила 100%. Примечательно, что в данной группе клинического сравнения вообще не отмечено ложноотрицательных заключений. Таким образом, оценка интенсивности эхогенности печени при проведении комплексного абдоминального ультразвукового исследования у родственных доноров является диагностическим критерием жировой дистрофии печени с точностью 85,7%.

При изучении ультразвуковых размеров печени в зависимости от качества паренхимы было установлено, что у родственных доноров с нормальным гистологическим строением печени средние значения переднезадних размеров ее правой и левой долей значимо меньше, чем у доноров с жировой дистрофией печени (p<0,05).

Таблица №11.  Ультразвуковые размеры печени в зависимости от качества  паренхимы

ГРУППЫ

L1

D1

L2

D2

(см)

А (n=67)

132,3±1,7

107,9*±1,2

79,8±1,5

66,8*±1,0

B (n=7)

129,0±4,3

123,1±4,4

75,6±1,3

66,0±1,6

C (n=7)

128,6±7,0

117,9±4,0

75,3±8,1

78,0±4,0

B+C (n=14)

128,8±4,0

120,5*±3,0

75,4±4,7

72,0*±2,7

* - p<0,05

Многофакторный анализ полученных данных показал, что использование комплексного абдоминального УЗИ в структуре дооперационного обследования позволяет объективно оценить качество паренхимы печени. При этом выявленные зависимости в группах клинического сравнения позволили выделить критерии, определяющие прогноз качества паренхимы печени у родственных доноров на этапах отбора:

  1. индекс Кетле;
  2. возраст;
  3. переднезадние размеры печени;

Допплерфлуометрия печеночного кровотока. Основной задачей данного исследования являлась визуализация основных ветвей печеночной артерии, воротной и печеночных вен. Эта детализация основных характеристик ангиоархитектоники печени обеспечила более высокий уровень безопасности операции у родственного донора и упростила алгоритм проведения спиральной компьютерной томографии. При изучении свойств собственно печеночной артерии во всех случаях отмечались ее нормальная топография, отсутствие видимых деформаций и тромбозов. Средний диаметр собственно печеночной артерии равнялся 0,38±0,04 см, а результаты допплеровского исследования ее кровотока укладывались в рамки нормофизиологических значений (табл. 12).

Таблица №12. Допплеровские показатели кровотока в собственно печеночной артерии.

Показатель

Ед. измерения

M±m

Скорость

максимальная

см/с

56,89±18,93

минимальная

16,37±8,34

средняя

30,4±12,53

объемная

мл/мин

181,76±85,24

Индекс

пульсативный

-

1,35±0,32

резистивный

0,71±0,09

При исследовании системы воротной вены обращали особое внимание на топографию, характер и уровень деления основного ствола на долевые, а затем и сегментарные ветви. У всех доноров воротная вена лоцировалась в составе печеночно-двенадцатиперстной связки. Ее средний диаметр составил 1,03±0,1 см, а доплеровские показатели кровотока находились на уровне физиологических значений (табл. 13). При этом видимых деформаций, тромбозов, а также  кавернозных трансформаций выявлено не было.

               Таблица №13. Допплеровские показатели кровотока в воротной вене.

Показатель

Ед. измерения

M±m

Средняя скорость

см/с

20,53±5,68

Объемная скорость

мл/мин

958,72±213,61

Существенным моментом в дуплексном сканировании воротной вены являлось определение типа деления основного ствола на долевые ветви. Этот диагностический критерий определял некоторые особенности хирургической техники при выделении элементов печеночно-двенад­цатиперст­ной связки и методики консервации полученных печеночных трансплантатов. При обследовании родственных доноров было выявлено два типа ветвления воротной вены: бифуркационный и трифуркационный (табл. 14).

Таблица №14. Виды деления воротной вены у родственных доноров.

Виды деления

воротной вены

Узи

Интраоперационные

данные

n

%

n

%

Бифуркация

90

86,5

94

90,4

Трифуркация

14

13,5

10

9,6

Всего

104

100

104

100

При сопоставлении интраоперационных сведений и данных дуплексного сканирования печеночного кровотока получен только один ложноотрицательный результат (0,9%): у 1 из 10 родственных доноров с делением основного ствола воротной вены по типу трифуркации. Ложноположительные результаты получены в ходе 5 (4,8%) дуплексных исследований у доноров с делением воротной вены по типу бифуркации: у них была диагностирована трифуркация. В итоге погрешность метода (6 случаев) составила 5,8%, а чувствительность 99,1%. Согласно полученным данным, определение типа деления воротной вены на долевые ветви с помощью дуплексного сканирования обладает достаточно высокой  (94,2%) диагностической точностью, и это позволяет применять его при отборе родственных доноров фрагментов печени. 

Таким образом, комплексное абдоминальное УЗИ в алгоритме отбора родственных доноров занимает ключевое место в первичной диагностике жировой дистрофии печени, а возможности допплерфлуометрии позволяют визуализировать основные варианты ангиоархитектоники. 

Спиральная компьютерная томография. Спиральная компьютерная томография (СКТ), выполненная методикой объемного сканирования с контрастированием, позволила не только получить детальную визуализацию ангиоархитектоники печени, но и произвести качественную и количественную оценку состояния ее паренхимы. Это позволило решить следующие задачи: контроль конфигурации печени и однородности ее паренхимы; изучение топографической анатомии артериального притока к печени, строения воротной вены, а также основных путей венозного оттока; оценка массы резецируемого фрагмента печени (будущего трансплантата). В результате исследования у всех обследованных родственных доноров (n=46) отмечались нормальные контуры и структура печени без очаговых изменений. Согласно разработанному алгоритму, вначале производили трехмерную реконструкцию диагностического изображения общей печеночной артерии с визуализацией всех основных ветвей. В результате у четырех из 38 родственных доноров правой доли печени (10,5%; при n=38) источником ее артериального кровоснабжения являлась верхнебрыжеечная артерия, в остальных 34 наблюдениях (89,5%, при n=38) – общая печеночная артерия (рис. 4).

Рисунок №3. Источники кровоснабжения правой доли печени

1 – чревный ствол;

2 – праводолевая печеночная артерия;

3 – верхнебрыжеечная артерия.

У восьми родственных доноров левого латерального сектора печени (100%, при n=8) соответствующая долевая артерия отходила от собственно-печеночной артерии из бассейна чревного ствола. При изучении портального кровоснабжения печени у родственных доноров определяли вариант ветвления основного ствола воротной вены, количество долевых ветвей и их размеры. В исследованной группе было выделено 2 типа деления воротной вены: бифуркация и трифуркация. В большинстве случаев (n=39, 84,8%) ствол воротной вены делился на 2 долевые ветви: правую и левую. При этом его средняя длина составила 15,4±0,8 мм, а диаметр 12,3±0,6 мм. У 7 доноров (15,2%) на серии компьютерных снимков с режимом трехмерной реконструкции был определен трихотомический вариант деления основного ствола воротной вены. Достоверность полученных диагностических изображений была проверена в процессе хирургических вмешательств. В итоге в трех из семи (42,8% при n=7) наблюдений была выявлена гипердиагностика трихотомического деления основного ствола воротной вены. В одном случае это симулировала короткая правая ветвь воротной вены (<10 мм), в двух остальных - большой угол между бисегментарными ветвями правой долевой воротной вены. Эти анатомические особенности сформировали изображение псевдотрифуркации воротной вены при выполнении спиральной компьютерной томографии (рис. 5).

Рисунок №4. Рентгенологические типы трихотомического деления воротной вены 

       

  короткая (3,97 мм) правая ветвь вор. вены 1 – угол между ветвями правого долевого ствола

  воротной вены 

Прецизионное выделение системы воротной вены в ходе хирургического вмешательства позволило диагностировать данные расхождения и выделить отдельную правую долевую ветвь. Изучение анатомии печеночных вен у родственных доноров с помощью объемных рентгенконтрастных изображений производилось в целях оптимизации резекции печени и обеспечения жизнеспособности полученных трансплантатов. Именно от этих данных, в совокупности с результатами интраоперационного ультразвукового исследования печени, зависели выбор плоскости разделения паренхимы и сохранение печеночных вен, ответственных за отток венозной крови от будущего трансплантата. Как видно из таблицы №14, трехмерная диагностическая визуализация основных венозных сосудов правой доли печени с помощью спиральной компьютерной томографии практически полностью совпадала с операционными данными. При этом чувствительность и специфичность метода приближались к абсолютным значениям.

Таблица №14. Структура венозного оттока от правой доли печени у родственных доноров

количество вен

Интраоперационные

данные

скт

n

%

n

%

1

33

71,7

29

63,1

2

10

21,8

14

30,4

3

3

6,5

3

6,5

всего

46

100

46

100

Только в четырех наблюдениях (8,7%) были отмечены расхождения между полученными результатами. Они коснулись оценки размеров нижней правой печеночной вены. На операции, в отличие от данных СКТ, диаметр этих венозных сосудов оказался меньше 6 мм, что давало возможность признать их гемодинамически незначимыми в соответствие с мнением большинства исследователей. При изучении венозного оттока от левого латерального сектора печени у родственных доноров (n=6) с помощью СКТ выявлены его 3 анатомических варианта: одна левая печеночная вена, самостоятельно впадающая в нижнюю полую вену (n=3; 50%); интрапаренхи­ма­тоз­­ное слияние срединной вены и вены III сегмента печени в единый ствол (n=1; 16,7%); слияние срединной и левой печеночной вен с формированием единого ствола перед впадением в нижнюю полую вену (n=2; 33,3%).

Предварительная оценка массы удаляемого фрагмента печени у родственных доноров. Дооперационное определение массы удаляемого фрагмента печени у родственного донора является важным диагностическим критерием отбора и непосредственно влияет на прогноз для жизни реципиента. При этом масса печеночного трансплантата, полученного от родственного донора, должна полностью удовлетворять физиологическим потребностям организма реципиента. На сегодняшний день существует несколько способов решения этой задачи. Условно их можно разделить на две группы: математические и инструментальные (СКТ и ЯМРТ). В соответствии с этой условной классификацией, все результаты предварительной оценки массы печени родственных доноров были разбиты на 2 группы клинического сравнения, а в качестве контрольных значений выступили данные интраоперационного взвешивания резецированных фрагментов печени.  В первую группу (n=87) вошли данные математического вычисления массы резецируемого фрагмента печени у родственных доноров. С этой целью были использованы наиболее распространенные методы:

1. K. Urata, S. Kawasaki и др. (1995)

V печени (мл) = 706.2 * поверхность тела [m2] + 2.4; 

2. E. Chaib, P. Bertevello и др. (1997)

M печени (г) =  245,57 + 17,92 х m тела;

3. F. DeLand, W. North (1968)

M печени (г)  =  1020* поверхность тела [m2] - 220 

Как видно из таблицы №15, среди математических методов определения массы печеночного трансплантата возможно выделить формулы Е. Chabe (для правой доли печени) и K. Urata (для левого латерального сектора печени).  При этом вычисленная средняя масса правой доли печени не имела значимых отличий от референсных значений (751,4±11,1 vs 724,8±14,3; p>0,05). Погрешность метода составила ±11,6.

Таблица №15. Сравнительный анализ методов оценки массы печеночного трансплантата

Параметры

Математические методы

СКТ

на

операции

Chabe

Urata

DeLand

(г)

Mасса (ПДП)

751,4±11,1*

646,9±6,3

817,1±9,0

728,0±20,8*

724,8±14,3*

Mасса (ЛЛС)

361,1+14,5

252,5±8,3*

320,0±12,0

248,9±18,6*

252,4±14,7*

p<0,05

       

Наиболее точным способом предварительной оценки массы фрагментов печени является спиральная компьютерная томография. Это преимущество, наряду с возможностями получения диагностического изображения паренхимы, ангиоархитектоники и др., делает данный метод основным в инструментальном обследовании родственного донора на клиническом этапе.

Анализ результатов комплексного обследования позволил выявить объективные критерии оценки здоровья родственных доноров, а также количественные и качественные характеристики печеночной паренхимы, определяющие пригодность к прижизненному донорству фрагментов печени. На их основе был сформирован алгоритм клинического этапа отбора (схема 2):

Схема №2. Клинический этап отбора родственных доноров фрагментов печени

В основу диагностического алгоритма клинического этапа обсле­дования родственных доноров, как и в доклиническом, был положен ступен­чатый принцип, когда позитивные результаты предыдущего теста являлись допуском к последующему. Кроме того, ряд исследований был выстро­ен по принципу «от простого к сложному», что позволило избежать, в первую очередь, необоснованных инвазивных диагностических процедур, во вторую, - нерациональное использование материально-технической базы клиники. Отдельное место в предложенном алгоритме было отведено диагностике жировой дистрофии печени, а также возможности мониторинга качества паренхимы печени в ходе ее реабилитации, так как данное патофизиологическое состояние является одним из ключевых факторов риска для здоровья и жизни, как донора, так и реципиента. Как показали проведенные исследования, первоначальная диагностика жировой дистрофии печени может основываться на данных общего осмотра, где признаки ожирения и высокие значения индекса Кетле (>25 у мужчин и >23,8 у женщин) являются ее достаточно надежными критериями. Этот контингент потенциальных родственных доноров признавался условно непригодным, и отпускался на реабилитацию, включающую в себя снижение массы тела с помощью диеты, отказ от алкоголя и приема гепатотоксичных лекарственных препаратов на протяжении 4-6 месяцев. По достижению нормальных показателей росто-весового индекса потенциальному родственному донору проводили дальнейшее обследование. В случае, когда у родственного донора исходно отсутствовало ожирение, и  отмечался нормальный показатель индекса Кетле, но на УЗИ определялись признаки умеренной жировой дистрофии печени, - он также отправлялся на курс реабилитации с последующей пункционной биопсией печени вне зависимости от данных повторного УЗИ. Показаниями к проведению пункционной биопсии печени у родственных доноров являлись:

  • УЗИ признаки жировой дистрофии печени при исходном отсутствии ожирения и нормальных показателях индекса Кетле после курса реабилитации;
  • устойчивые ультразвуковые признаки стеатоза печени при излечении от ожирения и нормализации  индекса Кетле;
  • наличие в анамнезе периодического или систематического приема алкоголя  вне зависимости от сроков.

Хирургическая техника резекций печени у живых родственных доноров. Все хирургические вмешательства родственным донорам фрагментов печени выполнялись в  условиях современной комбинированной общей анестезии с эпидуральной блокадой. При этом проводился непрерывный контроль показателей функционального состояния всех жизненно-важных органов и систем:

  • инвазивный мониторинг артериального и центрального венозного давления;
  • баланс центральной (в прямой кишке и пищеводе) и периферической температуры;
  • анализ водно-электролитного и газового состава крови;
  • контроль концентрации изофлюрана во вдыхаемой смеси;
  • ЭКГ;
  • плетизмография.

С целью профилактики хирургической инфекции интраоперационно и в течение первых 7 суток после операции всем родственным донорам проводилась внутривенная антибактериальная терапия. Наиболее часто использовались следующие комбинации: цефалоспорины III генерации + метронидазол, фторхинолоны + метронидазол. Единственным и основным видом оперативного вмешательства у живых родственных доноров фрагментов печени является резекция печени. В нашей практике применялись два ее вида: гемигепатэктомия справа и резекция левого латерального сектора (секторэктомия слева). Выбор способа резекции печени был продиктован требованиями антропометрии реципиента. При массе тела больного 17 кг и выше производился забор правой доли печени (91 клиническое наблюдение – 87,5% от общего числа), в остальных случаях, для детей с массой тела менее 17 кг, 13 донорам (12,5%) была произведена резекция левого латерального сектора. Основной целью операции было безопасное для жизни и здоровья родственного донора получение жизнеспособного, достаточного по массе фрагмента печени, обладающего автономной ангиоархитектоникой и системой желчеоттока. Поэтому каждый из этапов хирургического вмешательства имел принципиальное значение в обеспечении успеха операции в целом. Основные задачи, которые ставились перед хирургической бригадой:

  1. минимизация оперативной травмы;
  2. минимизация кровопотери;
  3. исключение ишемизации ткани печени при хирургических манипуляциях;
  4. уменьшение времени тепловой ишемии при взятии трансплантата.

Для соблюдения этих требований был создан алгоритм, включающий в себя определенный порядок интраоперационной диагностики и хирургических действий. Вся операция была условно разбита на 7 этапов, каждый из которых регламентирован по времени, зоне хирургического действия и инструментарию. Это позволило стандартизировать тактические и хирургические приемы, тем самым свести к минимуму риск не только хирургической ошибки, но и последствий вероятных диагностических неточностей на этапе клинического обследования родственного донора. Отличительной особенностью резекции фрагмента печени у родственного донора стала необходимость ее выполнения в условиях сохраненного кровообращения печени. Этот существенный нюанс повлек за собой целый ряд технологических решений, касающихся не только основного момента операции – разделения паренхимы печени, но и предшествующих ему  этапов, где каждое хирургическое действие направлено на обеспечение оптимальных условий для выполнения резекции. Оптимизация методики выполнения хирургического вмешательства в большей степени затронула резекцию правой доли печени (табл. 16).

       Таблица №16. Основные этапы резекции правой доли печени.

Этап

Краткое описание

1

Доступ

Абдоминальный субкостальный доступ, дополненный верхнесрединным разрезом типа R. Calne. При этом справа в поперечном направлении при помощи электрокоагулятора пересекались все мышцы передней стенки живота, а слева только прямая мышца

2

Мобилизация правой доли печени

Последовательно пересекались серповидная, венечная и треугольная связки, выделялась поддиа­фрагмальная часть нижней полой вены. Рассекалась париетальная брюшина в области правого надпочечника и выделялся позадипеченочный отдел нижней полой вены. Раздельно выделялись, перевязывались и пересекались все мелкие вены (менее 6 мм), идущие от правой доли печени к нижней полой вене. Этап заканчивали обходом правой печеночной вены и подведением под нее тесьмы. 

3

Холецистэктомия

Производилась традиционно «от шейки» с раздельной перевязкой и пересечением пузырного протока и одноименной артерии.  При этом у 63 РД (69,2% из числа РД правой доли печени) была произведена интраоперационная холангиография через культю пузырного протока с пережатием дистальной части общего желчного протока. Полученное диагностическое изображение билиарного дерева позволяло изучить варианты формирования общего печеночного протока и определить основные коллекторы желчеоттока от правой доли печени. В 6 случаях (5,8%) холецистэктомия у РД производилась при желчнокаменной болезни, хроническом калькулезном холецистите. У 2-х РД (1,9%) с помощью интраоперационной холангиографии был диагностирован холедохолитиаз, что послужило показанием к холедохолитотомии и дальнейшему дренированию общего желчного протока через культю пузырного протока

4

Выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки

Для улучшения визуализации при манипуляциях с сосудистыми и билиарными структурами печеночно-двенад­цатиперст­ной связки использовали оптическое увеличение (от 1,5х до 3,0х). Самым ответственным этапом операции считали идентификацию и выделение всех возможных источников артериального и портального кровоснабжения печени, а также долевых желчных протоков. Далее проводили мобилизацию правых долевых ветвей воротной вены и собственно печеночной артерии. Этап завершали мобилизацией правого долевого желчного протока и пересечением I сегмента печени по направлению от нижней полой вены к воротной вене.

5

Разделение паренхимы печени

Плоскость резекции печени определяли, используя следующие ориентиры: 1) проекция срединной вены на диафрагмальную поверхность печени, определенная на УЗИ; 2) промежуток между срединной и правой печеночными венами у места их впадения в нижнюю полую вену; 3) правый печеночный проток. Затем, отступя на 8-10 мм вправо от проекции срединной вены, электрокоагулятором обозначали верхнюю линию плоскости резекции, соединяющую латеральный край срединной печеночной  вены и место слияния долевых печеночных протоков. Нижняя линия плоскости резекции задавалась с помощью поддерживающей тесьмы (hanging maneur), шириной 7-10 мм, которая проводилась по задней мобилизованной поверхности правой доли печени. Верхний конец тесьмы выходил на диафрагмальную поверхность печени в промежутке между правой и срединной печеночными венами, нижний – в промежутке между долевыми желчными протоками. Разделение паренхимы печени проводили с помощью монополярной электрокоагуляции с предварительным орошением зоны резекции 0,9% раствором хлорида натрия. В процессе резекции правой доли печени пересекался правый долевой печеночный проток. При выявлении в зоне резекции трубчатых структур производилось их выделение из окружающей паренхимы печени, перевязка и (или) клипирование с последующим рассечением.

       Таблица №16. Основные этапы резекции правой доли печени (продолжение). 

Этап

Краткое описание

6

Отделение печеночного трансплантата

Отделение трансплантата начинали после контрольного осмотра мобилизованной доли печени, связь которой с организмом родственного донора поддерживалась только за счет правой печеночной вены и сосудистой «ножки» в области ворот. Пережатие и пересечение сосудов проводилось в следующем порядке: артерия, воротная вена, печеночная вена. Немедленно помещали трансплантат в лоток со льдом, где после канюляции воротной вены начинали его перфузию раствором HTK.

7

Завершающий

На заключительном этапе операции у донора ликвидировали дефект нижней полой вены в продольном направлении непрерывным швом с применением нерассасывающейся нити (Prolen 4/0). Аналогичной нитью с размерностью 6/0 непрерывным швом ушивали культю правой ветви воротной вены в поперечном направлении с целью профилактики стенозов и перегибов. Культю печеночной артерии перевязывали лигатурой или ушивали непрерывным швом Prolen 6/0. С целью предотвращения деформации и перегибов основных сосудистых магистралей культи печени производили ее иммобилизацию путем восстановления серповидной связки отдельными узловыми швами (Vicryl 4/0). Операцию заканчивали дренированием правого поддиафрагмального и перикультевого пространств.

Вариантная анатомия гепатобилиарной системы в приложении к резекциям печени у родственных доноров. Как было сказано выше, сложившийся алгоритм операции у родственного донора опирался на многолетний опыт клиники в области хирургической гепатологии, вобравший в себя сведения, полученные в результате различных интраоперационных исследований. В первую очередь это коснулось изучения топографо-анатомических вариантов ангиоархитек­тони­ки печени и строения ее билиарного дерева. Использование спиральной компьютер­ной томографии, а также интраоперационного ультразвукового исследования и холангиографии позволило оптимизировать этапы резекции печени у родственного донора и обеспечить безопасное получение жизнеспособного трансплантата. Печеночные вены. При отделении правой доли печени от нижней полой вены возникал ряд стратегически важных вопросов, от решения которых зависела жизнеспособность будущего трансплантата. В основном они касались проблемы сохранения дополнительных вен правой доли печени, идущих к нижней полой вене, для последующего их использовании в обеспечении венозного оттока будущего печеночного трансплантата. На сегодняшний день единого мнения на этот счет нет, но большинство авторов указывают на то, что все «коммуникантные» вены V-VII сегментов более 6 мм в диаметре гемодинамически значимые. В нашем случае подробному изучению подверглись все случаи (n=21; 23,1% из общего числа гемигепатэктомий справа) вариантной анатомии дополнительных печеночных вен, идущих к нижней полой вене от V-VIII сегментов. В процессе операции под контролем УЗИ в серошкальном режиме идентифицировали, выделяли и пережимали дополнительную вену идущую от печени к нижней полой вене, и оценивали состояние венозного оттока в соответствующем сегменте печени спустя 10 и 15 минут. Критериями гемодинамической значимости дополнительной печеночной вены считались: полная остановка кровотока на УЗИ в зоне данного сегмента при пережатии вены и его возобновление только после снятия зажима; смена окраски печени после пережатия дополнительной вены; увеличение размеров (набухание) сегмента печени. Во всех остальных случаях дополнительные печеночные вены признавались не значимыми и пересекались без последующего анастомозирования с нижней полой веной реципиента. В результате проведенного исследования было установлено, что дополнительная печеночная вена правой доли печени, идущая от V сегмента к нижней полой вене (нижняя правая), постоянное анатомическое образование, диаметр которой может варьировать от 3 до 12 мм. Лишь в 5 наблюдениях (5,5 %) она удовлетворяла критерии гемодинамической значимости, в связи с этим, была сохранена и использована на этапе имплантации. Дополнительная вена правой доли печени, идущая от VII сегмента к нижней полой вене (средняя правая печеночная вена), была выявлена у 21 донора (23,1%). В большинстве случаев (n=17; 16,7%) этот венозный «коммуникант» признавался гемодинамически значимым и использовался при имплантации печеночного трансплантата на операции у реципиента. У 75 родственных доноров правой доли печени (72.1%) венозный отток от правой доли печени осуществлялся преимущественно за счет одной крупной вены, которая сохранялась для формирования гепатикокавального анастомоза у реципиента при имплантации. На этапах клинического обследования и интраоперационно, при выполнении резекций левого латерального сектора у родственных доноров, были выявлены следующие анатомические варианты формирования его венозного русла: слияние срединной и левой печеночной вен с формированием единого ствола перед впадением в нижнюю полую вену (n=2; 15,4%); раздельное впадение срединной и левой печеночных вен в нижнюю полую вену (n=10; 76,9%); интрапаренхиматозное слияние срединной вены и вены III сегмента печени в единый ствол (n=1; 7,7%). Артериальное кровоснабжение печени: С прикладной целью, для упрощения понимания современных классификаций, ввели собственные схемы артериального кровоснабжения печени, в зависимости от вида хирургического вмешательства и характера артериального притока к IV сегменту. Это позволило оптимизировать алгоритм операции и минимизировать риск ошибки при идентификации сосудов, которые могут повлечь за собой угрозу как для жизни родственного донора, так и жизнеспособности печеночного трансплантата. При гемигепатэктомиях справа учитывали, что потенциальными источниками кровоснабжения правой доли печени являются собственно печеночная артерия (СПА) из бассейна чревного ствола и верхнебрыжеечная артерия (ВБА), а также их сочетание. Артериальная ветвь к правой доли печени (ПДА) от верхнебрыжеечной артерии была выявлена в 18 (17,3%) наблюдениях и во всех случаях проходила по правому краю печеночно-двенадцатиперстной связки, отдавая ветви к желчному пузырю. Диаметр сосуда колебался в пределах от 3,5 до 8,5 мм, а длина его составила в среднем 4,2±1,2 см. При этом кровоснабжение остальных сегментов печени осуществлялось из бассейна чревного ствола в различных вариантах (табл. 17).

Таблица №17. Артериальное кровоснабжение печени при отхождении ПДА от ВБА

Анатомические варианты

n

%

1

СПА делится на леводолевую артерию и артерию 4 сегмента

2

11,1

2

СПА делится на леводолевую артерию и артерию 4 сегмента + ветвь от левой желудочной артерии. 

2

11,1

3

СПА делится на праводолевую артерию и артерию 4 сегм. + ветвь от левой желудочной артерии. 

2

11,1

4

СПА делится на правую и левую долевые артерии и артерию 4 сегм.

2

11,1

5

СПА делится на правую и левую долевые артерии, арт. 4 сегм. + ветвь от левой желудочной артерии

1

5,6

6

СПА делится на долевые правую и левую артерию

9

50,0

ИТОГО:

18

100

Единственная артериальная ветвь к правой доли печени от собственно печеночной артерии была выявлена у 86 родственного донора (82,7%). Причем, как при СКТ, так и интраоперационно, идентификация этого сосуда не вызывала каких-либо затруднений. Единственным стратегическим вопросом, который возникал при выполнении резекции печени, было сохранение артериального притока к остающейся части печени, особенно к ее IV сегменту. В связи с этим, были условно выделены три основных типа кровоснабжения из собственно печеночной артерии: преобладание правой долевой артерии (кровоснабжаются правая доля и IV сегмент печени); преобладание левой долевой артерии (кровоснабжаются левая доля печени и IV сегмент печени); стандартный тип (трифуркация собственно печеночной артерии с образованием отдельных артериальных ветвей к правой и левой долям, к IV сегменту).

Рисунок №5. Типы артериального кровоснабжения печени.

  1. собственно печеночная

артерия

  1. правая ветвь (долевая)

  собственно печеночной

  артерии

  1. ветвь к IV сегменту
  2. левая ветвь (долевая)

  собственно печеночной

  артерии

Наиболее часто в группе клинического исследования IV сегмент печени получал кровоснабжение от левой долевой артерии (табл. 18).

Таблица №18. Типы артериального кровоснабжения печени у родственных доноров

Тип артериального кровоснабжения

n

%

1

преобладание правой долевой артерии

28

26,9

2

преобладание левой долевой артерии

40

38,5

3

стандартный тип

36

34,6

ИТОГО:

104

100

Система воротной вены. На основании результатов комплексного абдоминального УЗИ и СКТ, а также данных интраоперационного исследования мы выделили четыре варианта строения воротной системы (табл. 19, рис.7).

Таблица №19. Типы строения воротной вены  у родственных доноров

Анатомический вариант строения воротной вены

n

%

Бифуркация

I. Бифуркация основного ствола (типичное ветвление воротной вены).

72

69,2

II. Бифуркация основного ствола с ранним делением правой долевой воротной вены (короткий ствол правой ветви).

22

21,2

Трифуркация

III. Бифуркация основного ствола и отхождение правой передневерхней ветви от левой долевой воротной вены.

7

6,7

IV. Бифуркация основного ствола и отдельное отхождение задненижней ветви.

3

2,9

ИТОГО:

104

100

Рисунок №6. Варианты строения системы воротной вены у родственных доноров

a – правая ветвь

b – левая ветвь

c – основной ствол

d - передневерхняя ветвь

e - нижнезадняя ветвь

       

Строение желчных путей. Одной из важных задач при получении печеночного трансплантата является сохранение целостности его желчевыделительной системы и обеспечение условий для успешной билиарной реконструкции на этапе имплантации у реципиента. Результаты проведенных исследований позволили выделить три основных типа слияния долевых и сегментарных желчных протоков применительно к технике резекций фрагментов печени у родственных доноров. Тип I, магистральный, при котором общий печеночный проток формировался путем слияния 2-х долевых желчных протоков (рис. 8). В зависимости от их характеристик были выделены следующие варианты: IA - выраженные долевые желчные протоки (10 мм и более); IB - короткий правый желчный проток и выраженный левый; IC - выраженный правый желчный проток и короткий левый; ID - короткие долевые желчные протоки (< 10 мм).

Рисунок №7. Магистральный тип образования общего печеночного протока

 

1 – правый желчный проток

2 – левый желчный проток

3 – общий печеночный желчный проток

а, b– сегментарные желчные протоки 

Тип II слияния желчных протоков, диффузный, характеризовался отсутствием долевых ветвей (рис. 9). При этой конфигурации общий печеночный проток формировался путем слияния бисегментарных и сегментарных желчных протоков. Наиболее интересным с анатомической и клинической точки зрения являлся желчный проток V-VI сегментов, огибающий правую долевую ветвь воротной вены. При гемигепатэктомии справа его наличие предопределяет получение печеночного трансплантата с 2-мя желчными протоками, что нередко создает технические трудности при реконструкции желчеотведения на операции у реципиента. При этом типе формирования общего печеночного протока были выделены 2 анатомических варианта (рис. 9): IIA - общий печеночный проток образуется путем слияния сегментарных ветвей слева и бисегментарных ветвей справа с дополнительным протоком от V-VI сегментов, огибающим правую долевую воротную вену. IIB - общий печеночный проток образуется путем слияния сегментарных ветвей слева и бисегментарных ветвей справа.

Рисунок №8. Диффузный тип образования общего печеночного протока

1 – желчный проток, огибающий правую долевую ветвь воротной вены

2 – правый верхний бисегментарный желчный проток (проходит вдоль передневерхней ветви правой воротной вены)

3 – правый нижний бисегментарный желчный проток (проходит вдоль задненижней ветви правой воротной вены)

4 - желчный проток III сегмента печени

5 - желчный проток II сегмента печени

6 – общий печеночный проток 

Тип III формирования общего печеночного протока был назван смешанным, так как он сочетал в себе признаки первого и второго типов. В его составе было выделено 3 анатомических варианта (рис. 10): IIIA – общий печеночный проток образуется путем слияния бисегментарных ветвей справа и слева; IIIB - общий печеночный проток образуется путем слияния правого долевого желчного протока и сегментарных ветвей слева; IIIС -  общий печеночный проток образуется путем слияния левого долевого протока и бисегментарных ветвей справа с дополнительным желчным протоком от V-VI сегментов, огибающим правую долевую воротную вену.

Рисунок №9. Смешанный тип образования общего печеночного протока

1 – правый долевой желчный проток

2 – желчный проток III сегмента

3 – общий печеночный желчный проток II сегмента

4 – общий печеночный проток

5 – правый верхний бисегментарный желчный проток (проходит вдоль передневерхней

ветви правой воротной вены)

6 – правый нижний бисегментарный желчный проток (проходит вдоль задненижней ветви

правой воротной вены)

7 – желчный проток, огибающий правую долевую ветвь воротной вены

В группе клинического исследования наиболее часто встречались магистральный и смешанный типы формирования общего печеночного протока, тогда как диффузный был выявлен только у 12 (11,5%) родственных доноров фрагментов печени (табл. 20).

       

       Таблица №20. Анатомические варианты строения билиарного дерева

анатомический вариант

n

%

Магистральный

51

49,1

Диффузный

12

11,5

Смешанный

41

39,4

ИТОГО:

104

100

При диффузном и смешанном типах строения билиарного дерева дополнительный желчный проток, огибающий правую долевую ветвь воротной вены, встречался практически в 1/3 наблюдений. Для того чтобы обеспечить сохранность желчевыделительной системы культи печени и получить автономную систему желчеоттока печеночного трансплантата при различных типах формирования общего печеночного протока, был разработан метод двух бужей (диаметр от 2 мм). Суть хирургической техники состоит в том, что разделение печеночных протоков производится между бужами, введенными в самые дистальные протоки правой и левой долей печени на этапе разделения ее паренхимы (рис. 11).

Рисунок №10. Разделение билиарного дерева между 2 бужами 

1 – правый долевой желчный проток

2 – желчный проток II сегмента печени

3 – общий печеночный проток

а, b – бисегментарные желчные протоки

4 – желчный проток III сегмента печени

c, d  – бужи, введенные в просвет дистальных желчных

протоков

  e – линия пересечения желчного протока

Ведение послеоперационного периода у родственного донора фрагмента печени. В рамках программы по обеспечению безопасности для жизни и здоровья родственных доноров был разработан протокол ведения у них послеоперационного периода. Первые 24 часа послеоперационного периода донор находился в палате интенсивной терапии и реанимации, где непрерывно осуществлялись: 1) мониторинг рисунка ЭКГ, периферической температуры тела, артериального и центрального венозного давления, частоты пульса и дыхательных движений; 2) кислородотерапия посредством масочной ингаляции кислородно-воздушной смеси (FiO2 = 30-40%) под контролем пульсоксиметрии. С целью профилактики развития интраабдоминальных инфекционных осложнений все дренажи из брюшной полости подключались к стерильным контурам активной аспирации. В период пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации у родственного донора сохранялись центральный венозный катетер, эластичные бинты на нижних конечностях, эпидуральный катетер, назогастральный зонд и мочевой катетер Фолея, обязательное  применение которых входило в протокол анестезиологического обеспечения. С учетом объема и характера хирургического вмешательства, а также проведенного анестезиологического пособия всем донорам проводилась комбинированная инфузионная, трансфузионная и лекарственная терапия. Инфузионная терапия проводилась в условиях контроля центрального венозного давления и строгого учета баланса между введенной и выделенной жидкостью. Она включала в себя адекватную гидратацию донора в условиях полного голода из расчета 50-60 мл/кг, энергетическое восполнение за счет углеводов и коррекцию электролитных нарушений. С этой целью были использованы официнальные растворы глюкозы, калия хлорида, Рингера, КМА (аспаргинат калия и магния), NaCl - 0,9% и т.д., дозы и режим введения которых варьировали в зависимости от индивидуальных особенностей организма донора и показателей кислотно-щелочного состояния крови. Данный вид лабораторного контроля проводился по мере необходимости, в среднем 1 раз в 3-4 часа. Трансфузионная терапия заключалась в назначении 10% или 20% растворов альбумина и свежезамороженной плазмы. По мере совершенствования хирургической техники и, как следствие, снижения объема кровопотери, из протокола лечения родственных доноров левого латерального сектора печени были исключены все компоненты крови. После резекций правой доли печени, свежезамороженная плазма была использована только в течение первых 2-х суток по показаниям. Первые 48 часов медикаментозная терапия осуществлялась на фоне абсолютного голода посредством внутривенного введения лекарственных средств, дополненного эпидуральным обезболиванием (табл. 21). 

               Таблица №21. Протокол лекарственной терапии после резекций

фрагментов печени у родственных доноров

№ п\п

Лекарственный препарат 

фармакологическая группа

Примечания

1

Обезболивание: местные анестетики в эпидуральный катетер (наропин, маркаин и т.д).

Препарат назначается сразу по приезду в ПИТиР, в условиях непрерывного мониторинга артериального давления. Отменяется после перевода в общее отделение.

2

Антибактериальная терапия:

а) Цефалоспорины III – IV генерации + метронидазол;

б) Фторхинолоны + метронидазол;

в) Тикарциллин + метронидазол.

Проводится с момента операции. Критерии эффективности:  клиническая картина, температура тела, кол-во лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, СОЭ, уровень фибриногена в крови.

3

Миотропный спазмолитик (Но-шпа).

Отменяется после удаления назогастрального зонда с переходом на пероральную форму.

4

Противорвотное средство (Навобан, Латран, Церукал и т.д).

Отменяется через сутки после удаления назогастрального зонда.

5

Н2 – антигистаминные средства (квамател и др.).

Отменяется после удаления назогастрального зонда с переходом на пероральную форму.

6

Антикоагулянты (фраксипарин).

Назначается с конца первых 24 часов послеоперационного периода по 0,3 мл. (2850 МЕ) 2 раза, вплоть до полной активизации больного. 

Для эффективной борьбы с болевым синдромом использовали собственный протокол анальгезии с преимущественным использованием группы опиоидов  (табл. 22).

Таблица №22. Протокол послеоперационной анальгезии у родственных доноров

Сроки

(сут.)

Препарат и дозы

Режим

назначения

Способ и путь

введения

1-3

Наропин

(ропивакаин)

Плановый

В эпидуральный катетер. Постоян­ная инфузия с помощью шприц-насоса со скоростью от 12 до 28 мг/час.

Трамадол

По требованию

в/в инъекция 100 мг

4-6

Пластырь - ТДТС

«Транстек»

(Бупренорфин)

Плановый

Накожный пластырь с резорбцией действующего вещества. Скорость высвобождения бупренорфина 35 мкг/час или 52,5 мкг/час. 

7

Трамадол

По требованию

в/в инъекция 100 мг

В течение первых 7 дней после резекции фрагмента печени у родственного донора ежедневно оценивали его состояние при помощи комплексного обследования, включающего в себя физикальное, лабораторное и ультразвуковое исследования (табл. 23)

Таблица №22. Протокол стандартного послеоперационного обследования родственных доноров

Методы

исследования

Частота

Примечания

Термометрия

Не менее

4 р/сут.

Оценка периферической температуры в подмышечной впадине

Измерение ЦВД

Не менее

2 р/сут.

С учетом волемического баланса

Измерение АД и пульса

Не менее

6 р/сут.

С помощью тонометра или прикроватного монитора

Общий осмотр

Не менее

2 р/сут.

Оценивались внешний вид, уровень сознания, адекватность психических реакций и психоэмоциональное состояние. Изучались состояние, степень гидратированности и цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, склер. Исследовались кровенаполнение конъюк­тив и подкожных вен, наличие или отсутствие отеков  мягких тканей. Оценивалась степень физической активности. Изучался баланс между введенной и выделенной жидкостью. Оценивались характер и объем мочи, кала, отделяемого из дренажей, других биологических жидкостей.

Физикальные

Не менее

2 р/сут.

Физикальное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

Лабораторные

Не менее

1 р/сут.

Общий анализ крови, биохимическое исследование  крови, коагулограмма, основные электролиты крови, определение кислотно-основного состояния

Комплексное

абдоминальное УЗИ

Не менее

1 р/сут.

Диагностического изображения культи печени и др. органов брюшной полости. Исследовались форма, размеры и эхогенность культи печени. Оценивался органный кровоток и протоковая система. Определялось наличие или отсутствие скоплений жидкости в брюшной, плевральной и перикардиальной полостях. 

Результаты лабораторных исследований у родственных доноров фрагментов печени в послеоперационном периоде. Ежедневный мониторинг основных показателей лабораторных исследований в течение раннего послеоперационного периода у родственных доноров позволил оценить последствия хирургического вмешательства, течение реабилитационного периода, и эффективность проводимой терапии. В первые сутки после операции среднее количество эритроцитов у родственных доноров составило 3,80±0,05•1012 /л. В дальнейшем на фоне терапии с соответствующей волемической  нагрузкой, наблюдалось некоторое снижение этого показателя до 3,54±0,05•1012 /л в течение последующих двух суток и его плавный подъем к концу первой недели до 3,77±0,05•1012 /л (рис.12).

Рисунок №11. Кол-во эритроцитов крови у родственных доноров

РЛЛС – резекция левого латерального сектора печени

РПД – резекция правой доли печени

       Среднее количество эритроцитов крови у доноров после резекции правой доли печени (3,75±0,05•1012/л) и после резекции левого латерального сектора печени (4,08±0,11•1012/л) имели статистически значимые различия (p<0,05) на всех сроках мониторинга. Средняя концентрация гемоглобина в крови в первые сутки после операции находилась на уровне 113,6±1,6 г/л. В дальнейшем этот показатель оставался стабильным, без критических спадов, и полностью соответствовал количественным изменениям эритроцитов (рис. 13). 

       Рисунок №12. Концентрация гемоглобина у родственных доноров

РЛЛС – резекция левого латерального сектора печени

РПД – резекция правой доли печени

       Как и в предыдущем случае, средняя концентрация гемоглобина крови в группе родственных доноров после резекции правой доли печени была значимо меньше, чем после резекции левого латерального сектора: 112,3+1,7 г/л vs 123,2±4,2 г/л  (p<0,05). Установленные различия прослеживались в течение всей первой недели послеоперационного периода, но не имели каких либо клинических последствий из-за отсутствия признаков анемического синдрома и необходимости восполнения операционной кровопотери. Изменения количества лейкоцитов крови после резекций печени у родственных доноров отражали реактогенность хирургического вмешательства, выраженность воспалительных и адаптивных реакций. В первые сутки после операции у всех доноров отмечался лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево. На этот период приходился максимальный подъем этого гематологического показателя – 15,9±0,1•109/л (рис. 14).

       Рисунок №13. Кол-во лейкоцитов в крови  у родственных доноров

РЛЛС – резекция левого латерального сектора печени

РПД – резекция правой доли печени

       Как отражение благоприятного течения реабилитационного периода  и эффективной плановой терапии, среднее количество лейкоцитов в крови постепенно уменьшалось и достигало нормофизиологических величин к концу первой недели (7,7±0,4•109/л). В качестве исключения у 13 (12,5%) родственных доноров на 4-е и 7-е сутки послеоперационного периода наблюдались эпизоды нарастания лейкоцитоза, либо замедление темпов его снижения. Причиной гематологической реакции послужили скопления экссудата в брюшной полости. Оценка качества функциональной реабилитации культи печени после операций производилась с учетом исходного состояния паренхимы и вида резекции печени. На основе этих факторов, все результаты исследований были разделены на 3 клинические группы (табл. 23).

Таблица №23. Группы клинического исследования родственных доноров

клиническая группа

n

%

I

Родственные доноры после резекции левого латерального сектора печени

13

12,5

II

Родственные доноры после резекции правой доли печени с исходно здоровой паренхимой 

70

67,3

III

Родственные доноры после резекции правой доли печени с предсуществующей жировой дистрофией печени

21

20,2

Итого:

104

100

В первую и вторую клинические группы вошли данные, полученные в итоге послеоперационного обследования родственных доноров, имевших изначально здоровую паренхиму, в третью - после реабилитации в связи с предсуществующей жировой дистрофией печени.  Во всех группах исследовалась динамика семи лабораторных показателей, позволяющих провести синдромальный анализ основных патофизиологических реакций в ответ на хирургическое повреждение печени (табл. 24).

Таблица №24. Лабораторная оценка состояния культи печени у родственных доноров

Синдром

Индикатор

1

Цитолитический

Аминотрансферазы АСТ и АЛТ

2

Холестатический

Билирубин (БРБ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ)

3

Гепатодепрессивный

Протромбиновый индекс (ПТИ)

4

Эндогенной интоксикации

Молекулы средней массы (МСМ), малоновый диальдегид (МДА), коэффициент антиоксидантной активности (кАОА)

Цитолитический синдром. Максимальный подъем активности АЛТ у родственных доноров был зарегистрирован в первые сутки послеоперационного периода и в среднем достигал отметки 350,2±16,6 ед\л  Нисходящий характер графической кривой в полной мере отражает благоприятное течение послеоперационного периода у подавляющего большинства родственных доноров с отсутствием факторов вторичного повреждения паренхимы печени (рис. 15). В группах клинического сравнения средние показатели активности АЛТ на всех сроках наблюдения не имели значимых отличий и полностью повторяли график общих результатов, а их нормализация происходила к 10 суткам.

       Рисунок №14. Динамика АЛТ в группах клинического сравнения.

       

       Как и в случае с показателями АЛТ, максимальная активность АСТ в послеоперационном периоде была зафиксирована в первые сутки и  составила в среднем 318,1±­14,7 ед/л. С учетом того, что период полураспада фермента в сыворотке крови менее 24 часов, быстрое снижение его активности в течение первых 3-х суток свидетельствовало об отсутствии продолжающегося повреждения печени и достаточно стабильном ее структурном состоянии. В группах клинического сравнения выявить статистически значимые различия средних значений активности АСТ на всех сроках мониторинга не удалось (рис. 16).

       Рисунок №15. Динамика АСТ в группах клинического сравнения.

               Синдром холестаза.

При оценке средних значений ГГТ в группах клинического сравнения был выявлен ряд статистически значимых отличий (рис. 17). Установлено, что после операции у доноров с исходно здоровой паренхимой уровень ГГТ был значимо меньше, чем в группе с жировой дистрофией в анамнезе (88,8±5,6 vs 115,0±20,1; p<0,05).

       Рисунок №16. Динамика ГГТ в группах клинического сравнения

       Пик активности ГГТ в I и III группах приходился на 6-е сутки послеоперационного периода и составил в среднем 69,5±12,3 ед/л и 115,0±20,1 ед/л, соответственно. Во II группе наибольшее среднее значение данного показателя,  95,1±8,2 ед/л, было зафиксировано на 8-е сутки. При сравнении максимальных средних значений уровня ГГТ у родственных доноров после разных операций выявлены статистически значимые различия в группах после резекции правой доли печени и левого латерального сектора: 96,5±7,0 vs 69,5±12,3; p<0,05. Уровень второго фермента, характеризующего послеоперационный внутрипеченочный холестаз у родственных доноров, щелочной фосфатазы, неуклонно возрастал в течение первых 10 дней с максимальным средним значением 321,9±15,1 ед/л. Эта тенденция прослеживалась во всех группах клинического наблюдения независимо от объема оперативного вмешательства и исходного качества паренхимы (рис. 18). С учетом того, что лабораторная норма этого показателя 280-300 ед/л, данное превышение расценено, как незначимое и укладывающееся в пределы физиологических вариант.

       Рисунок №17. Динамика ЩФ в группах клинического сравнения

       

Сравнительный анализ концентрации общего билирубина показал, что у родственных доноров после резекции левого латерального сектора он был значимо меньше, чем в остальных клинических группах: 24,1±3,0 vs 42,8±2,1; p<0,05 (рис. 19). В этой группе его средние значения на всех сроках наблюдения находились в пределах физиологических вариант.        Рисунок №18. Динамика общего билирубина в

группах клинического сравнения

Во II и III группах уровень общего билирубина монотонно снижался, достигая нормальных величин на пятые сутки послеоперационного периода. Динамика его средних показателей у родственных доноров правой доли печени была достаточно однородной и не зависела от исходного качества паренхимы.

Гепатодепрессивный синдром. С целью объективной оценки функционального состояния культи печени и адекватности ее остаточного объема после операций у родственных доноров провели динамическое исследование уровня ПТИ. Полученная графическая кривая имела отчетливую позитивную направленность с увеличением средних значений в течение всей первой недели. Нормализация показателей ПТИ регистрировалась уже на третьи сутки после операции и не имела тенденции к регрессии (рис. 20).

       Рисунок №19. Динамика ПТИ в группах клинического сравнения 

Синдром эндогенной интоксикации. С целью диагностики и оценки уровня эндогенной интоксикации в исходе обширных анатомических резекций печени у родственных доноров исследовали уровень общего пула молекул средней массы и процессы перекисного окисления липидов. В анализируемую группу были включены показатели 31 (29,8%) донора, клинические характеристики которых были сопоставимы с основной группой. Графическая кривая динамики концентрации молекул средней массы напоминала характер изменений концентрации общего билирубина в послеоперационном периоде, - незначимое превышение референсных значений после 2-х суток, неуклонный спад до нормальных величин и отсутствие дополнительных пиков (рис. 21).         

       Рисунок №20. Уровень молекул средней массы 

Концентрация малонового диальдегида у родственных доноров после операции не превышала контрольных значений и находилась на уровне от 2,19±0,05 нмоль/мл до 2,10±0,07 нмоль/мл. Коэффициент  антиоксидантной активности в динамике изменялся параллельно концентрации малонового диальдегида, достигая своего максимального значения на третьи сутки послеоперационного периода 39,77±0,01. Статистический анализ данных показателей выявил их отрицательные взаимосвязи на 1-е и 3-и сутки с умеренными значениями ранга корреляции (r = - 0,41 и r = - 0,52 при p<0,05, соответственно). Выявленные тенденции позволили предположить, что симметричное повышение антиоксидантной активности обеспечило угнетение процессов перекисного окисления липидов, и, следовательно, невысокие концентрации малонового диальдегида в послеоперационном периоде у родственных доноров. Эти адаптивные, по сути, нормофизиологические реакции на процессы перекисного окисления липидов наблюдались в пределах допустимых значений и полностью стабилизировались к 7-м суткам послеоперационного периода.

Непосредственные результаты операций у родственных доноров фрагментов печени. Как было сказано выше, отличительной особенностью резекций печени у родственных доноров являлась необходимость ее выполнения в условиях сохраненного кровоснабжения паренхимы. Во избежание ишемических повреждений печени все хирургические вмешательства были произведены без использования Pringle маневра и других способов временной редукции афферентного кровотока. Средний объем кровопотери при выполнении хирургических вмешательств у родственных доноров составил 320,7±21,4 мл. Как видно из таблицы №25, этот показатель был значимо (p<0,05) выше при выполнении резекций правой доли печени.

                       

                       Таблица №25. Операционная кровопотеря

Вид резекции  печени

Кровопотеря

n

%

Резекция правой доли печени

310,5±11,8

91

87,5

Резекция левого латерального сектора печени

197,6±17,8

13

12,5

Всего

104

100

Послеоперационные осложнения у родственных доноров развивались  только после выполнения резекций правой доли печени (n=5,0; 4,8%), их спектр представлен в таблице №6.

       Таблица №26. Послеоперационные осложнения  у РД

Виды осложнений

n

% от общего числа

Билиарные

3

2,90

Кровотечения

1

0,95

Грыжи

1

0,95

Всего

5

4,80

В большинстве случаев это были билиарные осложнения в виде желчных скоплений (bile lakes and bile collection), которые были выявлены у 3 (3,3%) родственных доноров фрагментов печени в течение первых 10 дней послеоперационного периода. Диагностика этих состояний не вызывала каких либо затруднений и складывалась из интерпретации клинической картины (повышение температуры тела, френикус-симптом справа) и комплексного абдоминального УЗИ. В лабораторной диагностике желчных скоплений не были выявлены какие либо специфические изменения в общем гематологическом и биохимическом статусах: отмечались незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево (палочкоядерные лейкоциты  до 7-10%), некоторое ускорение СОЭ (до 40-50 мм/час).  При коагулогическом исследовании крови регистрировался умеренный прирост фибриногена (до 4-4,5 г/л). На комплексном УЗИ желчные скопления определялись как перикультевые (n=2; 1,9%)  или поддиафрагмальные (n=1; 0,9%) ограниченные гипоэхогенные образования без включений. На разных сроках формирования их объем менялся от 5 до 50 мл. Во всех наблюдениях под контролем ультразвуковой визуализации было выполнено перкутанное малокалиберное дренирование желчного затека по методу Сельдингера с использованием дренажей заданной формы размерностью 14-16 G. После ликвидации интраабдоминальных скоплений желчи у родственных доноров в течение 3 - 4 дней наблюдался регресс клинической симптоматики с нормализацией лабораторных показателей. Только в одном наблюдении (0,9%) у родственного донора правой доли печени возникло внутрибрюшное кровотечение в раннем послеоперационном периоде, которое сопровождалось гемической реакцией и потребовало выполнение срочного хирургического вмешательства. У 1 (1,1%) РД через 14 месяцев после операции возникла срединная послеоперационная грыжа. В результате 104 произведенных оперативных вмешательств была достигнута их основная цель: получение достаточных по массе жизнеспособных печеночных трансплантатов наряду с обеспечением полной безопасности жизни и здоровья родственных доноров. Все 100% состоявшихся родственных доноров фрагментов печени были благополучно выписаны из стационара с полной реабилитацией соматического статуса.

Выводы

  1. Необходимыми и достаточными морфофункциональными характеристиками гепатобилиарной системы, определяющими возможность прижизненного донорства фрагментов печени, являются: безупречное качество паренхимы в сочетании с нормофизиологическими показателями лабораторных исследований крови, а также анатомические варианты ангиоархитектоники и билиарного строения печени, позволяющие разделить ее паренхиму с образованием двух полноценных фрагментов (культи и трансплантата) с автономной системой кровообращения и желчеоттока.
  2. Основными критериями отбора потенциальных родственных доноров фрагментов печени являются физическое и психическое здоровье, наличие нормальных функциональных и морфологических характеристик печени, а также отсутствие прогнозируемых факторов риска. Наличие изменений паренхимы печени или каких-либо заболеваний должно рассматриваться с позиций возможности их устранения к моменту выполнения операции.
  3. Алгоритм обследования потенциальных родственных доноров фрагментов печени формируется по ступенчатому принципу, когда позитивные результаты предыдущего теста являются допуском к последующему. Он включает в себя исследования, позволяющие оценить состояние здоровья и выявить факторы риска, а также определить возможность получения фрагмента печени, качественные и количественные характеристики которого соответствуют физиологическим потребностям реципиента. 
  4. Основными клиническими факторами, определяющими прогноз и течение послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени, являются исходное качество паренхимы и объем резекции печени.
  5. Хирургическая тактика резекций печени у родственных доноров предусматривает 7 последовательных этапов проведения диагностических и хирургических манипуляций позволяющих выполнить разделение паренхимы печени в заданной плоскости при сохраненном кровообращении с учетом анатомических особенностей ангиоархитектоники и билиарного строения.
  6. Резекции фрагментов печени у родственных доноров влекут за собой незначительные структурно-функциональные изменения гепатобилиарной системы, характеризующиеся развитием преходящих патофизиологических реакций цитолиза и холестаза, а также активацией процессов регенерации печеночной  паренхимы, реализующиеся в течение первых 3-х недель послеоперационного периода. 
  7. Приоритетными задачами ведения послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени являются профилактика, своевременное выявление и лечение осложнений, а также максимально быстрое устранение дополнительных факторов риска, связанных с вынужденной гиподинамией, катетеризацией центральных вен и временным прекращением питания. 
  8. В результате проведенных операций достигнута их основная цель – безопасное для жизни и здоровья родственного донора получение жизнеспособного, достаточного по массе фрагмента печени, обладающего автономной ангиоархитектоникой и системой желчеоттока. Послеоперационные осложнения были диагностированы у 5 (4,8%) родственных доноров (3 желчных затека, 1 грыжеобразование, 1 кровотечение), лечение которых привело к полному выздоровлению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

       Исследование результатов прижизненного донорства фрагментов печени показало, что успех этой процедуры целиком и полностью зависит от качества отбора потенциальных доноров, выработанной стратегии оперативного вмешательства, и взвешенного подхода к ведению послеоперационного периода. Каждое из этих слагаемых в равной степени определяет уровень безопасности для здоровья и жизни родственных доноров, а первые два, дополнительно, обеспечивают объективную оценку качества паренхимы будущего печеночного трансплантата. В связи с этим, предложенные в настоящей работе диагностические алгоритмы и хирургические протоколы прижизненного донорства фрагментов печени могут быть использованы в качестве ориентиров для дальнейшего совершенствования этой технологии.

  1. При отборе потенциальных  РДФП следует избегать кандидатов с нестабильным психоэмоциональным статусом, так как их недисциплиниро­­ван­­ное поведение, особенно в раннем послеоперационном периоде, может привести к развитию осложнений, не связанных с оперативным вмешательством и ведением восстановительного периода.
  2. Потенциальные родственные доноры, имеющие среднефизиологические показатели индекса Кетле и нормальную эхогенность печени в сочетании с «идеальными» результатами биохимического исследования крови, в морфологической оценке качества паренхимы печени не нуждаются.
  3. Значительно расширить пул родственных доноров фрагментов печени возможно за счет реабилитации кандидатов, имеющих преходящие расстройства здоровья и жировую дистрофию печени.
  4. В целях обеспечения безопасности перед выполнением потенциальному родственному донору контрольной биопсии печени необходимо выполнить лабораторные исследования крови и комплексное абдоминальное УЗИ.
  5. Спиральная компьютерная томмография с возможностью получения трехмерного изображения является методом выбора при оценке ангиоархитектоники печени, а также определении массы ее фрагмента у родственного донора. 
  6. При наличии 2-х и более потенциальных родственных доноров фрагментов печени у одного реципиента следует отдать предпочтение кандидату (по мере убывания значимости):
    • с АВО-идентичной группой крови;
    • с наибольшим количеством совпадений локусов HLA;
    • с меньшим возрастом;
    • с отсутствием необходимости реабилитации из-за исходной жировой дистрофии печени и «алкогольного» анамнеза 
    • с большей массой фрагмента печени, планируемого для резекции;
    • с отсутствием нежелательных анатомических вариантов ангиоархитектоники печени (двойное артериальное кровоснабжение фрагмента печени, трифуркация ствола воротной вены; наличие дополнительных правых печеночных вен диаметром более 6 мм при планировании резекции правой доли печени; раздельное впадение печеночных вен II и III сегмента или слияние срединной и левой печеночных вен с образованием единого ствола перед впадением в нижнюю полую вену при планировании резекции левого латерального сектора).
  7. Включение эпидуральной блокады в протокол современного анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у РДФП позволяет существенно снизить фармакологическую нагрузку на организм доноров, сокращает сроки проведения искусственной вентиляции легких  в послеоперационном периоде, позволяет проводить эффективную анальгезию через эпидуральный катетер.
  8. При определении стратегии выполнения хирургических вмешательств у РДФП важно учитывать топографо-анатомические варианты ангиоархитектоники печени, определяющие возможность получения двух ее фрагментов, обладающих автономным кровоснабжением и раздельной билиарной системой.
  9. Корректный выбор плоскости резекции фрагмента печени у родственных доноров невозможен без ультразвуковой визуализации срединной вены и ее интрапаренхиматозных ветвей, а также выделения устья соответствующей печеночной вены и долевых желчных протоков. Именно эти постоянные топографо-анатомические ориентиры задают плоскость резекции печени. 
  10. При выборе метода разделения паренхимы печени у родственных доноров следует учитывать, что необходимость ее выполнения в условиях сохраненного кровообращения печени таит в себе высокий риск развития профузного кровотечения. Наряду с этим, инструментальная обработка раневых поверхностей трансплантата и культи печени должна обеспечить их герметичность и стабильный гемостаз.
  11. На этапе удаления резецированного фрагмента печени важнейшим техническим моментом является пересечение его сосудистой ножки и соответствующего долевого протока (ов). Долевые артерия и воротная вена отсекаются на 2 - 3 мм дистальнее от места их ветвления таким образом, чтобы при ушивании образовавшихся культей не было перегибов и сужений сосудов, питающих оставшуюся часть печени. В целях профилактики рубцовых изменений общего печеночного протока пересечение одного из долевых протоков по ходу разделения паренхимы печени не следует проводить в непосредственной близости от его стенки.
  12. В ранние сроки послеоперационного периода у РДФП из-за риска развития тромбоэмболических, септических, геморрагических и билиарных осложнений необходимо осуществлять ежедневный мониторинг соответствующих клинико-лабораторных показателей и проводить контрольные комплексные абдоминальные УЗИ.
  13. Оценка степени повреждения печеночной паренхимы в результате резекции у РДФП основывается на длительности периода повышенной активности трансаминаз и выраженности холестаза при условии отсутствия желчных затеков и скоплений в брюшной полости.
  14. Желчеистечение из резецированной поверхности культи печени является неотъемлемой частью раневого процесса и поэтому не может быть отнесено к осложнениям после хирургических вмешательств у РДФП. Диагностика интраабдоминальных желчных скоплений и затеков складывается из клинической картины (повышенная температура тела, френикус-симптом при локализации в правом поддиафрагмальном пространстве), изменений биохимических показателей крови (повышенная активность трансаминаз, рост ферментов холестаза) и данных ультразвуковой диагностики (гипоэхогенные образования, локализующиеся преимущественно в правом поддиафрагмальном пространстве и возле раневой поверхности культи печени, наличие жидкости в плевральных полостях, чаще справа, по типу «сочувствующего» плеврита). Золотым стандартом лечения интраабдоминальных желчных скоплений является интервенциональное УЗИ с  транскутанным малокалиберным дренированием. 

Список основных научных работ,

опубликованных по теме диссертации

  1. Трансплантация печени – оптимальное решение проблемы лечения заболеваний печени со смертельным прогнозом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, т. XII, №1, приложение 16, с. 43 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  2. Родственная трансплантация печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, т. XII, №1, прил. 16, с. 44. (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  3. Ортотопическая трансплантация печени, родственная трансплантация: опыт рнцх рамн // Материалы научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы», г. Санкт-Петербург, 2002 г., с. 26-27 (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Вабищевич А.В. и др.).
  4. Радикальное хирургическое лечение альвеококкоза печени: обширная резекция, аутотрансплантация, ортотопическая трансплантация // Анналы хирургической гепатологии, 2002, т. VII, № 1, с. 282. (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Вабищевич А.В. и др.).
  5. Трансплантация фрагментов печени от живого родственного донора // Анналы хирургической гепатологии, 2002, т. VII, № 1, с. 281 (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Вабищевич А.В. и др.).
  6. Родственная трансплантация печени: опыт рнцх рамн // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2002, №3, с. 81-82 (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Вабищевич А.В. и др.).
  7. Расширение радикальности хирургического лечения обширных очаговых поражений печени: аутотрансплантация, ортотопическая трансплантация // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003, с. 149 (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Цирульникова О.М. и др.).
  8. Одномоментная  трансплантация печени и почки при синдроме Potter II // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т. XIII, №1, прил. 18, с. 29 (соавт. Готье С.В., Каабак М.М., Цирульникова О.М. и др.).
  9. Возможности хирургического лечения обширных очаговых поражений печени: аутотрансплантация, ортотопическая трансплантация // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т. XIII, №1, прил. 18, с. 29 (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Цирульникова О.М. и др.).
  10. Трансплантация печени от живого родственного донора: 50 операций в РНЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т. XIII, №1, прил. 18, с. 30 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  11. Ортотопическая трансплантация печени в лечении хронических холестатических заболеваний // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т. XIII, №1, прил. 18, с. 33 (соавт. Цирульникова О.М., Филин А.В., Каганов Б.С. и др.).
  12. Ортотопическая трансплантация печени: опыт РНЦХ РАМН. «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов» // Материалы городской научно-практической конференции, Москва, 2003, с. 34-35 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  13. Одномоментная трансплантация печени и почки. «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов» // Материалы городской научно-практической конференции, Москва, 2003, с. 35-36 (соавт. Готье С.В., Каабак М.М., Цирульникова О.М. и др.).
  14. Родственная трансплантация печени: хирургические аспекты // Анналы хирургической гепатологии, 2003, т. 8, №2, с.237 (cоавт. Готье С.В., Филин А.В., Цирульникова О.М. и др.).
  15. Расширение возможностей обширных резекций печени путем применения трансплантационных технологий // Анналы хирургической гепатологии, 2003, т. 8, №2, с. 236-237 (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Цирульникова О.М. и др.).
  16. 100 трансплантаций печени в Российском научном центре хирургии РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2004, т. XIV, №1, прил. № 22, с. 67 (соавт.  Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  17. Хирургическая техника обширных резекций и трансплантации печени: минимизация кровопотери, результаты. Проблемы снижения интраоперационной кровопотери при трансплантации и обширных резекциях печени // Материалы городской научно-практической конференции, Москва, 2004, с. 17 – 19 (соавт. Готье С.В., Филин А.В., Цирульникова О.М. и др.).
  18. Сто ортотопических трансплантаций печени // Анналы РНЦХ РАМН, 2004, выпуск ХIII, с. 76 – 83 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  19. Ортотопическая трансплантация печени в Российском научном центре хирургии РАМН. Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века // Материалы конференции, Москва, 2004, с. 78 (соавт. Константинов Б.А., Готье С.В., Ерамишанцев А.К. и др.).
  20. Трансплантация поджелудочной железы. Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века // Материалы конференции, Москва, 2004, с. 41 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  21. Одномоментная трансплантация печени и почки. Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века //  Материалы конференции, Москва, 2004, с. 42 (соавт. С.В.Готье, Каабак М.М., Цирульникова О.М. и др.).
  22. Трансплантация поджелудочной железы // Глава в книге «Клиническая трансплантология» под ред. Б.А. Константинова, «Аир-Арт», Москва, 2004, с. 182 – 210. (соавт Готье С.В.).
  23. Трансплантация правой доли печени от живого родственного донора // Хирургия, 2004, №8, с. 7-12 (соавт. Константинов Б.А., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др.).
  24. К 15-летию первой ортотопической трансплантации печени в России. Опыт РНЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2005, т. ХV, №1, прил. 24, с. 72 (соавт. Готье С.В., Ерамишанцев А.К., Цирульникова О.М. и др).
  25. Родственная трансплантация поджелудочной железы // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005, с. 124-125 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  26. Одномоментная трансплантация печени и почки // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005, с. 125-126 (соавт. Готье С.В., Каабак М.М., Цирульникова О.М. и др.).
  27. Родственная трансплантация печени у детей // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005, с. 126-128 (соавт. Филин А.В., Цирульникова О.М., Семенков А.В. и др.).
  28. Трансплантация печени в Российском научном центре хирургии РАМН: опыт 15 лет // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005, с. 133-134 (соавт. Константинов Б.А., Готье С.В., Ерамишанцев А.К. и др.).
  29. Пятнадцатилетний опыт трансплантации печени // Материалы конференции «Новые технологии  в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 2005, с. 129 (соавт. Готье С.В., Ерамишанцев А.К., Цирульникова О.М. и др.).
  30. Трансплантация поджелудочной железы от живого донора // Материалы конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 2005, с. 131 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  31. Мультиорганная трансплантация: первый опыт // Материалы конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 2005, с. 130 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Каабак М.М. и др.).
  32. Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора // «Итоги», вып. XI, РНЦХ РАМН, 2005, с. 82-92 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  33. Опыт трансплантации печени Российского научного центра хирургии. Родственная трансплантация печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2005, №4, с. 51 (соавт. Константинов Б.А., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др.).
  34. Трансплантация дистального фрагмента поджелудочной железы от родственного донора // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2005, №4, с. 56 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  35. Ортотопическая трансплантация печени: пятнадцатилетний опыт // Анналы хирургической гепатологии, 2005, №2, с. 42 (соавт. Ерамишанцев А.К., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др.).
  36. Ультразвуковая визуализация деления главной портальной вены и строения печеночных вен // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2005, №3, с. 12 (соавт. Камалов Ю.Р., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др.).
  37. Трансплантация печени у детей: опыт РНЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т. ХVI, №1, прил. №27, с. 6 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  38. Клиническое наблюдение экстренной родственной трансплантации печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т. ХVI, №1, прил. №27, с. 6 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Аммосов А.А. и др.).
  39. Ретрансплантация в практике родственной пересадки печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т. ХVI, №1, прил. №27, с. 8 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  40. Трансплантация печени по экстренным показаниям // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т. ХVI, №1, прил. №27, с. 8 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  41. Ортотопическая трансплантация печени: опыт РНЦХ РАМН, родственная трансплантация, трансплантация печени детям. Органное донорство // Материалы городской научно-практической конференции. Москва, 2006, с. 27-29 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.)
  42. Родственная трансплантация поджелудочной железы: опыт РНЦХ РАМН. Органное донорство // Материалы городской научно-практической конференции. Москва, 2006, с. 33-34 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.). 
  43. Ортотопическая трансплантация печени: 16-летний опыт РНЦХ РАМН // Нижегородский медицинский журнал, 2006, № 3, с. 4 – 12 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  44. Трансплантация тонкой кишки: первое наблюдение в России // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006, № 4, с. 19-23 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  45. Возможности ультразвуковой визуализации деления главной портальной вены (ГПВ) и строения печеночных вен // IX симпозиум «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике», Москва, 2006, с. 90 (соавт. Камалов Ю.Р., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др.).
  46. Ультразвуковая диагностика газа в воротной вене у ребенка после родственной трансплантации левого латерального сектора печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2006, №1, с. 108-110 (соавт. Крыжановская Е.Ю., Камалов Ю.Р., Готье С.В.).
  47. Пересадка тонкой кишки: первое наблюдение в отечественной клинической практике // Анналы РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 2007, выпуск ХV, с. 118-122 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  48. Ортотопическая трансплантация печени: 17 лет клинической практики // Анналы РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 2007, выпуск ХV, с. 123-128 (соавт. Константинов Б.А., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др.).
  49. Разделение печени – доминирующая проблема в расщеплении «сиамских близнецов» с единой печенью // Анналы хирургической гепатологии, 2007, т. 12, №3, с. 93-94 (соавт. Назыров Ф.Г., Готье С.В., Икрамов А.И. и др.).
  50. Семнадцатилетний опыт трансплантации печени. Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы) // Материалы конференции. Москва, 2007, с. 70-71 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  51. Первый в отечественной практике случай одномоментной трансплантации печени и почки от АВО-несовместимого родственного донора // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007, с. 71-72 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Каабак М.М. и др.).
  52. Сочетанная трансплантация печени и почки у пациентов с циррозом печени и почечной недостаточностью // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007, с. 72-73 (соавт. Готье С.В., Каабак М.М., Семенков А.В. и др.).
  53. Результаты резекций у родственных доноров фрагментов печени. Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007, с. 80-81 (соавт. Хизроев Х.М., Аммосов А.А., Гаврилов С.В. и др.).
  54. Особенности хирургической техники получения фрагментов печени  от живых родственных доноров // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007, с. 81-82 (соавт. Хизроев Х.М., Аммосов А.А., Готье С.В.).
  55. Гиперлипидемия у пациента после родственной трансплантации доли печени //  Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007, с. 93 (соавт. Семенков А.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  56. Трансплантация дистального фрагмента поджелудочной железы от родственного донора // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007, с. 100-102 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  57. Показания к трансплантации фрагмента поджелудочной железы, полученного от живого родственного донора, больным, страдающим сахарным диабетом 1 типа. Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007, с. 105-106 (соавт. Устюгова А.А.).
  58. Трансплантация печени в РНЦХ РАМН: родственная трансплантация, трансплантация печени детям // Второй конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Тезисы докладов. Москва, 2007, с. 49 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., ФилинА.В. и др.).
  59. Семнадцатилетний опыт трансплантации печени // Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007, с. 12-14 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  60. Трансплантация печени у детей: опыт рнцх рамн // Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007, с. 14-15 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.).
  61. Привлечение фрагментов печени родственных доноров в условиях  тотального дефицита донорских органов. Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007, с. 16-17 (соавт. Хизроев Х.М., Аммосов А.А., Готье С.В.).
  62. Клинические аспекты получения фрагментов печени от живых родственных доноров // Бюллетень сибирской медицины, 2007, №3, с. 51-61 (соавт. Готье С.В., Цирульникова О.М., Хизроев Х.М. и др.).
  63. Liver and kidney transplantation for Potter II Syndrome // ESOT 2003. Venice, Italy. Abstracts, p. 142 (соавт. Gautier S., Kaabak M., Tsiroulnikova O. и др.).
  64. Simultaneous liver and kidney transplantation for Potter II Syndrome // Liver Transplantation, 2003, v. 9, N 6, p. C-11 (соавт. Gautier S., Kaabak M., Tsiroulnikova O. и др.).
  65. Five years experience of living related right hepatic lobe transplantation // Liver Transplantation, 2003, v. 9, N 6, p. C-65 (соавт. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filine A. и др.).
  66. Revascularization techniques for living related right hepatic lobe graft // 10th Congress of the International Liver Transplantation Society. Kyoto, Japan, 2004, p. 93 (соавт. Gautier S., Filine A., Kaabak M. и др.).
  67. Vascular reconstruction  for right hepatic lobe graft implantation // XX International Congress of the transplantation society, 5-10 September 2004, Vienna – Austria. Congress Abstracts, p. 368 (соавт. Gautier S., Filine A., Kaabak M. и др.).
  68. The ways to reduce immunosuppressive therapy after living related liver transplantation // Liver Transplantation, 2005, v. 11, N 7, p. 167 (соавт. Tsiroulnikova O., Filin A., Semenkov A. и др.).
  69. Survival of small for size right hepatic lobe grafts from living donors // Transplant International, 2005, v. 18, suppl. 1, p. 4 (cоавт. Tsiroulnikova O., Filin A., Sheremetieva G. и др.). 
  70. Adult-to-adult living donor liver transplantation: conditions for survival of small grafts // Liver Transplantation, 2006, v. 12, N 5, p. C-50 (соавт. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filin A. и др.).
  71. Adult-to-adult living donor liver transplantation: survival of small-for-size right lobe grafts // World  Transplant Congress, Boston, USA, 2006, Congress Abstracts, p. 175 (соавт. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filin A. и др.).
  72. Total venous reconstruction of right hepatic graft: is it obligatory? // World  Transplant Congress, Boston, USA, 2006, Congress Abstracts, p. 723 (соавт. Gautier S., Filin A., Tsiroulnikova O. и др.).
  73. Ten years of living donor liver transplantation in single center // Pediatric Transplantation, 2007, v. 11, Suppl. 1, p. 45 (соавт. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filin A. и др.).
  74. Living related small bowel transplantation in infant // Pediatric Transplantation, 2007, v. 11, Suppl. 1, p. 62 (соавт. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filin A. и др.).
  75. Living donor liver transplantation for Wilson disease: 50 cases during 8 years // Liver Transplantation, 2007, v. 13, N 6, suppl. 1, p. S-202 (соавт. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filin A. и др.).
  76. Ten years of living donor liver transplantation in one center: surgical considerations // Liver Transplantation, 2007, v. 13, N 6, suppl. 1, p. S-205 (соавт. Gautier S., Filin A., Tsiroulnikova O. и др.).
  77. Hepatico-caval reconstruction of right hepatic lobe from living donor: 10 years experience // Transplant International, 2007, v. 20, suppl. 2, p. 268 (соавт. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filin A. и др.).
  78. Intestinal transplantation from living donor in infant // Transplant International, 2007, v. 20, suppl. 2, p. 269 (соавт. Gautier S., Tsiroulnikova O., Filin A. и др.).

Список сокращений

ОТП – ортотопическая трансплантация печени

ЖДП – жировая дистрофия печени

УЗИ – ультразвуковое исследование

СКТ – спиральная компьютерная томография

ВБА – верхнебрыжеечная артерия

ПДА – правая долевая ветвь печеночной артерии

ЛДА – левая долевая ветвь печеночной артерии

СПА – собственно печеночная артерия

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БРБ – билирубин

ЩФ – щелочная фосфатаза

ГГТ - гамма-глютамилтранспептидаза

ПТИ - протромбиновый индекс

МСМ – молекулы средней массы

МДА – малоновый диальдегид




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.