WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

ШИРОКОВА НАТАЛИЯ ВАСИЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия;

14.01.05 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск – 2010

Работа выполнена в Центре хирургической аритмологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина»

Научный консультант:

доктор медицинских наук Покушалов Евгений Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна (Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» (630055, Новосибирск, Речкуновская, 15)) доктор медицинских наук Базаев Вячеслав Александрович («Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН» (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135)) доктор медицинских наук Зенин Сергей Анатольевич (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер» (630047, Новосибирск, Залесского, 6, корп.8))

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН» (634012, Томск, Киевская, 111а)

Защита состоится 02 июня 2010 года в 10 часов на заседании совета Д 208.063.при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, Речкуновская, 15; e-mail: Hds-meshalkin@yandex.ruH; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина»” Автореферат разослан ____ апреля 2010 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук Ленько Е.В.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ААТ - антиаритмическая терапия АГ - артериальная гипертензия ВСР - вариабельность сердечного ритма ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела К - коэффициент эффективности КЖ - качество жизни ЛВ - легочные вены ЛП - левое предсердие П/О -послеоперационный РЧ - радиочастотный РЧА - радиочастотная аблация ХСН - хроническая сердечная недостаточность ТП - трепетание предсердий ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс ФП - фибрилляция предсердий ХМ-ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы ЧПЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография ЧСС - частота сердечных сокращений ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиограмма ЭКС - электрокардиостимуляция ЭХОКГ - трансторакальная эхокардиография ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Фибрилляция предсердий считается в настоящее время одной из самых распространенных аритмий в мире и составляет до 34% всех нарушений ритма сердца. По результатам Фрамингемского исследования - 0,8-2% населения планеты старше 20 лет страдает фибрилляцией предсердий, а после 55 лет частота встречаемости удваивается с каждым десятилетием [Wolf P. et al., 1978].

Если обобщить мировую статистику и переместить эти данные на нашу страну, то в России ежегодно имеется не менее 800 тыс. пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которая выявляется в 0,4–1% популяции [Кушаковский М.С., 1998].

В то же время, ФП является нарушением ритма, сопровождающимся наибольшим количеством осложнений, среди которых, первое место занимают тромбоэмболии и аритмогенная дилатация полостей сердца [Benjamin E.J. et al.,1994]. Наибольшее число случаев госпитализаций больных с аритмиями приходится именно на фибрилляцию предсердий.

Среди основных причин развития фибрилляции предсердий выделяют как кардиальные (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, митральные пороки сердца), так и внесердечные причины (тиреотоксикоз, легочное сердце, феохромоцитома). Однако у 30 % пациентов с ФП сердечнососудистая, легочная патология, либо системные ассоциированные заболевания, отсутствуют. Именно к этой категории пациентов относятся лица более молодого и трудоспособного возраста. Именно этой категории пациентов выполняется до 10 % всех случаев электроимпульсной терапии среди всех пациентов с аритмиями [Tse H.F. et al., 2002; Van Gelder I.C. et al., 1993]. В то время как эффективность медикаментозной консервативной терапии составляет не более 50-60% в течение первого года заболевания [Jons C. et al.,2009].

Современная хирургия до настоящего времени не располагает эффективными методиками, приводящими к излечению пациента от аритмии.

Наиболее близко к этой цели стоит операция «MAZE-III», приводящая к сохранению синусового ритма [Cox J.L. et al., 1991]. Однако эта процедура является наиболее травматичной и выполняется преимущественно у больных с митральными пороками сердца при одномоментной коррекции порока сердца и аритмии [Quenneville S. P. et al.,2009].

Предложено несколько паллиативных хирургических вмешательств, среди которых: предсердная кардиоверсия, предсердная стимуляция, создание полной атриовентрикулярной блокады и имплантация искусственного водителя ритма, которые облегчают состояние пациента, однако не снижают риска тромбообразования в полостях сердца и симптомов недостаточности кровообращения.

Клинический опыт хирургической аритмологии на протяжении последних 10 лет позволяет говорить о благоприятном прогнозе лечения пациентов с фибрилляцией предсердий методом радиочастотной катетерной аблации устьев легочных вен в различных модификациях, которая является малоинвазивной процедурой с доказанным влиянием на анатомический субстрат аритмии [Stabile G. et al., 2009; Calkins H. et al.,2009; Jons C, et al.,2009].

Эффективность данного вмешательства составляет до 60%-80% по данным разных авторов. В то же время имеется несколько технологий радиочастотного воздействия на аритмогенный миокард в устьях лёгочных вен:

устранение эктопических фокусов, сегментарная или циркулярная изоляция, дополненные линейной фрагментацией левого или правого предсердий в условиях системы CARTO [Pappone C.,et al, 2003]. Однако, даже при различных вариантах радиочастотного воздействия, до настоящего времени не удалось добиться максимальной эффективности данной процедуры при минимальных осложнениях в т.ч. и проаритмогенных. Это побуждает исследователей продолжать и разрабатывать оптимальные протоколы хирургического ведения пациентов с фибрилляцией предсердий.

Роль автономной нервной системы в развитии фибрилляции предсердий хорошо описана в литературе [Chen J. et al, 2006; Patterson E. еt al, 2005;

Scherlag B.J.et al, 2006; Takahashi Y. et al, 2006; Zimmermann M. еt al., 2001].

Экспериментальные и клинические исследования показали, что возможной причиной фибрилляции предсердий является гиперфункция автономной нервной системы с бесконтрольным выпуском лишнего количества нейротрансмиттеров. Появились новые стратегии, которые стремятся уменьшить гиперфукнцию автономной нервной системы путем аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, добиваясь при этом ослабления парасимпатической активности [Cummings J.E. et al., 2004; Hirose M. et al., 2002; Katritsis D. et al., 2008; Oh S. et al., 2006]. Однако опыт таких вмешательств является немногочисленным, а описанные авторами результаты, противоречивыми.

Идентификация точного местоположения ганглионарных сплетений в левом предсердии является большой проблемой, как в эксперименте, так и клинической практике [Lemery R. et al.,2006], поэтому сотрудниками центра хирургической аритмологии НИИПК, во главе с Покушаловым Е.А. в 2006 году предложен новый подход к аблации ганглионарных сплетений - анатомический метод, продемонстрировавший хорошую эффективность в ближайшем послеоперационном периоде.

Однако до настоящего времени нет убедительных данных, которые бы продемонстрировали безопасность и клиническую эффективность воздействий на автономную нервную систему, обосновали бы показания к её выполнению у различных категорий пациентов с фибрилляцией предсердий, провели сравнительный анализ результатов различных методик радиочастотной аблации. Необходимы точные знания об объеме радиочастотного воздействия для каждого индивидуального пациента уже накануне операции для того, чтобы определить сроки и объём хирургического вмешательства Всё это в совокупности и определяет актуальность данной проблемы, решение которой легло в основу настоящего исследования.

Цель исследования Усовершенствовать методологические подходы к отбору для интервенционных методов лечения, ведению до- и послеоперационного периода, улучшению качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий на основе сравнительной оценки клинической эффективности различных методов радиочастотной катетерной аблации.

Задачи исследования 1. Провести сравнительную оценку эффективности современных методов интервенционного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий:

остиальной изоляции устьев легочных вен, циркулярной изоляции устьев легочных вен, анатомической аблации ганглионарных сплетений левого предсердия в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

2. Изучить клиническую эффективность анатомической радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

3. Оценить аритмогенный эффект различных методик радиочастотной аблации у пациентов фибрилляцией предсердий, определить возможности эффективной профилактики и устранения послеоперационных аритмий.

4. Изучить в сравнительном аспекте качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной катетерной аблации, выполненной по различным методикам.

5. Изучить влияние радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий на вегетативную иннервацию сердца и оценить роль вегетативной нервной системы в развитии рецидивов фибрилляции предсердий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

6. Выявить клинические, эхокардиографические и электрофизиологические предикторы рецидива фибрилляции предсердий у пациентов в послеоперационном периоде после радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия 7. Изучить возможности использования имплантируемых аппаратов длительного мониторирования ЭКГ для анализа эффективности катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

8. Изучить эффективность различных способов имплантации и программирования имплантируемых аппаратов длительного мониторирования ЭКГ у пациентов после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий.

Научная новизна Впервые:

• дан сравнительный анализ клинической эффективности различных методик радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах;

• проведена оценка клинической эффективности радиочастотной анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий;

• дана сравнительная оценка аритмогенного эффекта различных методик радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией;

• дана оценка качеству жизни пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших радиочастотную катетерную аблацию по различным методикам;

• дана комплексная оценка роли вегетативной нервной системы в развитии и поддержании фибрилляции предсердий у пациентов до и после радиочастотной аблации. Определена тактика в отношении необходимости вагусной денервации при проведении радиочастотной катетерной аблации при фибрилляции предсердий;

• определены факторы риска рецидива фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде при использовании различных методик радиочастотной аблации;

• обоснована необходимость имплантации аппаратов длительного мониторирования ЭКГ (REVEAL XT) для объективизации оценки эффективности РЧ аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий;

• дана сравнительная оценка эффективности различных методологических подходов имплантации и программирования аппаратов длительного мониторирования ЭКГ (REVEAL XT) у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами В настоящее время в клинической практике используются три принципа радикального воздействия на механизмы ФП: предсердная компартментализация [Cox J.L. еt al.,1991], изоляция триггерных участков - методики изоляции устьев лёгочных вен [Haissaguerre M. еt al.,2000; Pappone C.

еt al, 2001]. В отличие от указанных методик в настоящей работе использована принципиально новая мишень для аблации - субэпикардиальные ганглионарные сплетения с использованием анатомического подхода. Сведений о сравнительной клинической эффективности данной методики в доступной литературе на найдено, что позволяет отнести настоящее исследование к новым научным данным.

Проведенное нами исследование впервые показывает, что эффект изолированной аблации вегетативных ганглиев в левом предсердии сопоставим по эффективности с изоляцией устьев легочных вен, что выдвигает на первый план в развитии фибрилляции предсердий - роль анатомических субстратов автономной нервной системы. В доступной литературе нет убедительных данных, которые бы продемонстрировали безопасность и клиническую эффективность воздействий на автономную нервную систему, обосновали бы показания к её выполнению у различных категорий пациентов с фибрилляцией предсердий.

Впервые дана сравнительная оценка качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших радиочастотную аблацию, определены факторы риска рецидива фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде при использовании анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, что не является описанным в современной литературе.

Впервые обоснована необходимость использования, разработаны оптимальные способы имплантации и программирования аппаратов длительного мониторирования ЭКГ для объективизации оценки эффективности радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий. Сведений об этом в доступной литературе на найдено, что позволяет отнести настоящее исследование к новым научным данным.

Практическая значимость полученных новых знаний Полученные в процессе исследования факты расширяют знания о значимости вегетативной иннервации в развитии фибрилляции предсердий, развивают существующие методологические подходы к отбору пациентов с фибрилляцией предсердий для интервенционных методов лечения, ведению до- и послеоперационного периода, улучшению качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий.

В результате проведенных исследований получены новые знания о необходимости вагусной денервации при проведении радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий, что позволит оптимизировать лечение данной категории больных, определить своевременность и объём хирургического вмешательства.

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения кардиохирургии нарушений ритма сердца ФГУ Новосибирского НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина.

Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета. Их целесообразно рекомендовать к внедрению в практическую деятельность кардиохирургических и аритмологических отделений.

Достоверность результатов проведенных исследований Выбранная тема и задачи исследования убедительно обоснованы.

Поставленная цель достигнута, задачи исследования решены полностью.

Богатый клинический материал, включающий изучение данных инструментальных методов исследования, внутрисердечного электрофизиологического исследования, течения операционного и послеоперационного периода у 591 пациента с фибрилляцией предсердий, проанализированные автором и высокий методический уровень исследования позволяет говорить о достоверности полученных результатов.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации При выполнении работы автор лично: осуществляла обследование пациентов при отборе на оперативное лечение, осуществляла непосредственное ведении пациентов в пред- и послеоперационном периоде, провела анализ 5историй болезни, результатов анкетирования 172 пациентов с фибрилляцией предсердий, осуществляла программирование имплантируемых аппаратов длительного мониторирования ЭКГ, создала базу данных пациентов, провела статистическую обработку материала с использованием ПЭВМ IBM - Intel Pentium IV, осуществила научную интерпретацию полученных результатов, опубликовала основные положения, выводы и практические рекомендации, разработала и внедрила: «Способ программирования чувствительности к R-волне в аппаратах для подкожного мониторирования электрокардиограммы», «Способ определения места имплантации аппарата для подкожного мониторирования электрокардиограммы».

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 45 работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ России, а также зарубежных журналах, входящих систему цитирования Web of Science: Science Citation Index Expanded («Heart Rhythm», «Europace»). Получен патент на изобретение «Способ лечения мерцательной аритмии».

Основные положения диссертации доложены на: XIII мировом конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии, Рим, Италия, 2007;

Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace», Лиссабон, Португалия, 2007; Конгрессе европейской ассоциации кардиологов «European Society of Cardiology (ESC)», Мюнхен, Германия, 2008; 29 Научной сессии ассоциации сердечного ритма «Annual Scientific Session of the Heart Rhythm Society» Сан-Франциско, Калифорния, США, 2008; VIII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», Санкт-Петербург, 2008; VI научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2008; III Всероссийском съезде аритмологов. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2009; Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace», Берлин, Германия, 2009;

Конгрессе европейской ассоциации кардиологов «European Society of Cardiology (ESC)», Барселона, Испания, 2009; 30 Научной сессии ассоциации сердечного ритма «Annual Scientific Session of the Heart Rhythm Society» Бостон, США, 2009.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ Новосибирского НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 30 сентября 2009г.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста.

Указатель литературы содержит 10 отечественных и 200 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 63 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Радиочастотная анатомическая катетерная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия является высокоэффективным методом лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.

2. Снижение парасимпатической и повышение симпатической иннервации сердца, получаемое в ходе анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, позволяет поддерживать синусовый ритм у большинства пациентов с пароксизмальной и постоянной фибрилляцией предсердий.

3. Низкий проаритмогенный эффект радиочастотной анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия приводит к значимому снижению риска повторных интервенционных вмешательств у пациентов с фибрилляцией предсердий.

4. Использование имплантируемых аппаратов длительного мониторирования ЭКГ значительно повышает объективность оценки течения послеоперационного периода у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших радиочастотную аблацию.

5. Точное определение места имплантации и программирование с использованием метода изменения уровня чувствительности к R-волне с учетом мышечного «шума» в имплантируемых аппаратах длительного мониторирования ЭКГ позволяет значимо повысить точность и правильность автоматического анализа аритмических событий данного прибора после проводимого оперативного вмешательства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В исследование включен 591 пациент, страдающий фибрилляцией предсердий, с длительностью аритмического анамнеза более 6 мес., у которых проводимая антиаритмическая терапия препаратами 1С и III классов была неэффективна.

Основными критериями исключения явились: возраст старше 75 лет, активный эндомиокардит, врожденные и приобретенные пороки сердца значимые стенозы коронарных артерий, трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, ишемическая кардиомиопатия, гипертоническая болезнь III стадии, симптоматические артериальные гипертензии (почечные, вазоренальные, эндокринные и т.д.), первичные гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатии, тиреотоксикоз, острая соматическая патология (обострение язвенной болезни желудка, острый холецистит, острый панкреатит, обострение бронхиальной астмы и т.д.), тромбоз предсердия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IV ФК по NYHA.

В обследуемой группе пациентов – фибрилляция предсердий, наблюдалась:

1. на фоне кардиальной патологии:

• ИБС – без хирургически значимых стенозов коронарных артерий, либо не менее 6 месяцев после выполненной ЧТКА со стентированием коронарных артерий, у 76 пациентов (12,9%).

• Артериальная гипертензия (АГ) – I и II стадии у 379 (64,1%).

• Сочетание ИБС (без хирургически значимого стеноза коронарных артерий) + АГ 1 или 2 стадии - 39 пациентов (6,6%), 2. без кардиальной патологии (идиопатическая форма) - у 97 (16,4%) пациентов.

Пациенты были разделены на группы в зависимости от выполненного вида хирургического лечения:

1. группа – 58 пациентов, которым выполнена остиальная изоляция устьев легочных вен, средний возраст 49±12,7 лет, среди них 42 (72,4%) мужчин.

2. группа – 118 пациентов, которым выполнялась электроанатомическая циркулярная изоляция легочных вен, средний возраст 51,3±9,6 лет, среди них 97 (82,2%) мужчин.

3. группа – 415 пациентов, которым выполнена анатомическая аблация ганглионарных сплетений левого предсердия, средний возраст 53,5±8,7 лет, среди них 242 (58,3%) мужчин.

Пароксизмальная форма ФП отмечалась у 28 (48,3%)пациентов 1 группы, у 60 (50,8%) пациентов 2 группы и 177 (42,6%) пациентов 3 группы.

Персистирующая форма ФП отмечалась у 14 (24,1%) пациентов 1 группы, (32,2%) пациентов 2 группы и 170 (41,0%) пациентов 3 группы. Постоянная форма ФП отмечена у 16 (27,6%) пациентов 1 группы, у 20 (17,0%)пациентов 2 группы и у 68 (16,4%) пациентов 3 группы. Фоновая кардиальная патология и сопутствующая экстракардиальная патология наблюдалась в равной степени у пациентов всех групп.

Средний период наблюдения в исследуемых группах 24,2±4,7 месяцев. Все пациенты в течение 3 месяцев после операции принимали варфарин при МНО (2-3 ед). Антиаритмическая терапия, проводимая и максимально эффективная исходно до операции, продолжалась до 3 месяцев после операции (пропанорм, кордарон, б-блокаторы).

До операции проводился объективный осмотр пациентов, измерение антропометрических данных: расчет индекса массы тела (ИМТ), электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ), холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМЭКГ), определение содержания общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови проводили имунноферментными методами. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКС) проводилась для точной оценки размера предсердных камер, а также для исключения тромбоза левого предсердия.

Эхокардиография проводилась на аппарате «Sonos-5500» из стандартных позиций, суточное мониторирование – на комплексе холтеровского мониторирования «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург).

Контрольными точками для последующего осмотра аритмолога послужили сроки через 3, 6, 12 месяцев, 2 года после процедуры.

Изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводилось по стандартной методике у 175 пациентов с пароксизмальной ФП до аблации и после нее через неделю, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.

Для объективной оценки клинической эффективности выполненных операций была разработана шкала эффективности, каждая ступень которой предполагает определённое стратегическое решение, а порядковый номер шкалы считался своеобразным коэффициентом эффективности (К).

Класс 1 (абсолютная эффективность) – отсутствие ФП на протяжении всего периода наблюдения. Требует дальнейшего наблюдения.

Класс 2 (относительная эффективность) – урежение числа пароксизмов ФП, улучшение процесса их купирования до уровня, не требующего постоянного приёма антиаритмических препаратов. Пациенты нуждаются в наблюдении и купировании возникающих пароксизмов.

Класс 3 (модификация аритмии, умеренная эффективность) – улучшение клинического состояния на фоне антиаритмической терапии, выражающегося в:

трансформации хронической формы ФП в пароксизмальную; урежении числа пароксизмов ФП на фоне приёма антиаритмических препаратов; уменьшении «агрессивности» антиаритмической терапии, изолированном улучшении процесса купирования пароксизмов, что позволяло устранять приступ в более короткие сроки, зачастую в амбулаторных условиях.

Класс 4 (отсутствие эффекта) – отсутствие достоверных клинических изменений. Тактика сводилась к усилению медикаментозной терапии или повторной аблации.

Класс 5 (проаритмический эффект) – обострение аритмии в виде учащения и удлинения пароксизмов до непрерывно-рецидивирующей формы, исчезновения профилактирующего эффекта эффективной ранее антиаритмической терапии, ухудшение процесса купирования. Тактика сводилась к усилению медикаментозной терапии или повторной аблации в расширенном объёме.

Изучение качества жизни пациентов проводилось с использованием опросника SF-36.

Оперативные вмешательства проводилась на электрофизиологических комплексе CardioLab Version 6.0 (Pruka Engeneering, Inc). Для диагностической стимуляции использовали электростимулятор Bloom Electrophysiology (США).

Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO XP (Biosense Webster, США). Под местной анестезией раствором новокаина (0,5%) или лидокаина (1%) пунктировали левую подключичную вену (для диагностического/ референтного электрода) и правую бедренную вену (для картирующего/аблационного электрода. В качестве диагностического референтного электрода использовали 10-полюсный электрод Webster (6F), который проводился во всех случаях в коронарный синус и служил для регистрации левопредсердной электрограммы, диагностической стимуляции и в виде анатомического ориентира (фиброзное кольцо митрального клапана). Для манипуляций в полости левого предсердия проводилась пункция межпредсердной перегородки при помощи транссептальной иглы BRK-1 по стандартной методике [187] под контролем ЧП-ЭХОКГ. Обследуемым пациентам выполнялись следующие методики радиочастотной аблации: 1 Остиальная изоляция устьев ЛВ с использованием катетера Lasso, который проводился в каждую лёгочную вену на расстоянии 5-10 мм от анатомического устья, и при наличии спайковой активности на любых его электрограммах осуществлялась сегментарная, либо по всему периметру РЧИ этой вены. 2.Циркулярная изоляция легочных вен проводилась электроанатомическим способом в условиях системы СARTO, при этом серией РЧ воздействий создавалась циркулярная замкнутая линия вокруг правых и левых ЛВ на расстоянии 3-10 мм от анатомических устьев, а также линия между изолированными коллекторами по крыше левого предсердия и левопредсердного «перешейка» от фиброзного кольца митрального клапана до нижнего полюса левого коллектора. 3. Анатомическая аблация ганглионарных сплетений левого предсердия при которой проводилось РЧ воздействие в пределах скопления вегетативных ганглиев - четырёх зон округлой или овальной формы размером до 2,5 см, каждая из которых соприкасается с устьем лёгочной вены. Локализация воздействия объясняется постоянством расположения ганглионарных сплетений у человека, то есть процедура носила исключительно анатомический характер, не сопровождалась активационным картированием и не приводила к изоляции лёгочных вен или к изменению их электрической активности.

Имплантацию аппарата для подкожного мониторирования ЭКГ «Reveal XT» осуществляли сразу по окончании процедуры радиочастотной аблации.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере Pentium-IV с помощью системного пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows. Версия 6.0». Все результаты выражены как арифметическое среднее ± SD. Для оценки достоверности различий между средними и долями при соответствии распределения вариант закону нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента при значении p = 0,05 (уровень достоверности для медиан – 95%) и -критерий для дискретных переменных.

Для выявления независимых факторов, влияющих на развитие вторичной ФП, факторов риска неэффективности операции исследовали частную (парциальную) корреляцию на основании последовательной элиминации влияния отдельных признаков. Для оценки существенности различий в группах применяли многопараметрическую методику ANOVA. Сравнительный анализ кривых выживаемости проводился с использованием метода Каплан-Майер.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная оценка клинической эффективности различных методик радиочастотной аблации при фибрилляции предсердий У пациентов I группы с пароксизмальной ФП отдаленная эффективность к 24 месяцам наблюдения составила 57,1%, по сравнению с 78,3% у пациентов II группы, и 81,9% (p=0,46) у пациентов III группы.

У пациентов I группы с персистирующей ФП отдаленная эффективность составила 57,1%, по сравнению с 73,7%, у пациентов II группы и до 80,0% у пациентов III группы (p=0,36).

У пациентов I группы с хронической ФП отдаленная эффективность составила 25,0% к 24 месяцем наблюдения, 60,0%, у пациентов II группы и до 69,1% (p=0,022) у пациентов III группы. Общая свобода от фибрилляции предсердий у пациентов I группы составила 48,3%, 73,7% у пациентов II группы и 76,9% у пациентов III группы.

Проводя оценку эффективности различных методик радиочастотной аблации, с учетом предложенной шкалы эффективности получены следующие результаты: максимальная абсолютная свобода от аритмий (1 класс эффективности) в послеоперационном периоде отмечалась у пациентов II и III групп соответственно, достигая 29,3% у пациентов после циркулярной изоляции легочных вен и 27,9% после РЧ анатомической аблации ганглионарных сплетений левого предсердия. Значимо лучшие показатели эффективности на фоне медикаментозной терапии также наблюдались у пациентов II и III групп по сравнению с пациентами 1 группы. Отсутствие эффекта РЧ аблации в большем проценте случаев наблюдалось у пациентов с остиальной РЧ изоляцией (1 группа) – до 43%, по сравнению с другими методиками.

Во всех группах показано различие эффективности между пациентами с пароксизмальными и хроническими формами с преобладанием эффекта у первых: наибольшие различия отмечены при циркулярной электроанатомической РЧ изоляции легочных вен и анатомической аблации ганглионарных сплетений левого предсердия по сравнению с методиками Lasso.

Анализируя послеоперационные осложнения, следует отметить, что только одно осложнение (левопредсердно-пищеводный свищ) у пациента, перенесшего циркулярную изоляцию легочных вен с изоляцией задней стенки левого предсердия, привело к летальному исходу. И у другого пациента этой же группы отмечалось развитие нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде, приведшее в дальнейшем к инвалидности. В группах I и III летальных исходов, или каких либо инвалидизирующих осложнений не отмечалось. Наиболее частым осложнением явились, осложнения связанные с пункцией сосудов.

Аритмогенные эффекты различных методик РЧА при фибрилляции предсердий Следует отметить значимо больший проаритмогенный эффект (5 класс эффективности) у пациентов 2 группы (до 13%), по сравнению с пациентами I и III групп, где проаритмогенный эффект операций был значительно ниже.

Аритмогенный эффект в виде манифестации ТП после остиальной РЧ аблации устьев ЛВ (1группа пациентов) отмечен у 7 пациентов (12,1%), среди них – типичное ТП обнаружено у 5 больных (8,6%) и атипичное левопредсердное у 2 больных (3,4%). Все эти случаи также потребовали в свою очередь повторных аблаций: 4 пациентам – в раннем и 3 пациентам – в позднем послеоперационном периоде.

Среди пациентов 2 группы, перенесших циркулярную РЧ изоляцию, типичное трепетание обнаружено в у 7 пациентов, что составило 5,8% случаев, однако наиболее часто ТП развивалось после изоляции задней стенки ЛП (n = 11; 9,3%) и при циркулярной изоляции ЛП с линейными аблациями (n = 4;

3.4%). Таким образом, у 12,7% (n=15) больных 2 группы наблюдалось развитие послеоперационного трепетания предсердий. Послеоперационное ТП возникало после линейных аблаций в ЛП; причём левопредсердное ТП развивалось преимущественно у этих пациентов, и было связано у них с несостоятельностью радиочастотных линий: между устьем левой нижней ЛВ и митральным кольцом (n=7), по крыше ЛП (n=6), горизонтальных линий на задней стенке ЛП (n = 2).

В раннем послеоперационном периоде у 352 пациентов из всех обследуемых групп (59,6%) наблюдались те или иные нарушения ритма.

Следует отметить, что среди пациентов 1 группы (после остиальной аблации) послеоперационные аритмии регистрировались у 51 пациента (87,9%) в то время как среди пациентов второй и третьей группы соотношение ранних аритмий составило 59,3% (n=70) и 55,7 %(n=231) соответственно. Структура аритмий до выписки из стационара представлена следующими состояниями:

1) пароксизмы трепетания предсердий (n = 41; 6,9%), впервые появившиеся после операции и потребовавшие повторной аблации на 5-сутки после операции. Следует отметить, что в меньшем проценте случаев трепетание предсердий наблюдалось у пациентов третьей группы, а наибольше во второй группе (рис. 21);

2) частая предсердная экстрасистолия (n = 73; 12,4%) в количестве 8,1±0,тысяч в сутки (от 4,3 до 11,9 тысяч), наблюдалась в равной степени у пациентов всех трех групп. Фокусная аблации выполнена у четырех пациентов на 7-10-е сутки после операции у пациентов первой группы;

3) эктопическая предсердная тахикардия (n = 19; 3,2%) наблюдалась в равной степени у пациентов во всех группах, в количестве от 13 до 1приступов за сутки продолжительностью по 10-98 секунд (у одного пациента по типу непрерывно-рецидивирующей) с эктопической активностью 14,1±5,1% (от 1,3% до 68,8%), что потребовало повторной аблации у двух больных (фокусной аблации и сегментарной РЧ аблации);

4) пароксизмальная ФП (n = 219; 37,1%) с количеством пароксизмов от до 33 (3,1±1,9) до момента выписки, на фоне медикаментозной терапии. Среди них, у 52 (8,8%) пациентов, преимущественно с хроническими формами фибрилляции предсердий потребовалось проведение ЭИТ на 5-6 сутки послеоперационного периода. Следует отметить наибольшее количество ранних рецидивов у пациентов, перенесших остиальную РЧА;

5) стабильный синусовый ритм (n=239; 40,4%) в раннем послеоперационном периоде наблюдался преимущественно у пациентов во второй и третьей группах.

Данное исследование было направлено на выяснение роли ранних рецидивов ФП в оценке прогноза общей эффективности проводимого лечения и определении оптимальных сроков для реаблаций. При проведении корреляционного анализа у каждого отдельно взятого пациента, не получено достоверных данных между развитием раннего рецидива и дальнейшей эффективностью выполненной операции.

Наблюдающаяся динамика позволила выделить три этапа эволюции клинической картины послеоперационного периода.

Первый этап – продолжался до 12 недель послеоперационного периода, соответствовал острому воспалительному процессу в ЛП. Поскольку большинство пациентов принимали антиаритмические препараты, коэффициент эффективности превышал 2,5, причём наблюдалось быстрое снижение значений коэффициента эффективности.

Второй этап (период от 3-го до 6-го месяцев после операции), когда в результате отмены антиаритмической терапии происходило дальнейшее снижение коэффициента эффективности у пациентов 1-2 классов Третий этап (позднее 6-го месяца после операции), когда в результате завершения процессов ремоделирования происходила стабилизация антиаритмического эффекта операции.

В связи с полученными результатами этапности течения послеоперационного периода нами проведена оценка изменений антиаритмической терапии у пациентов в послеоперационном периоде. У большинства пациентов антиаритмическая терапия, проводимая и максимально эффективная исходно до операции, продолжалась до 3 месяцев после операции.

В дальнейшем, ослабление или полная отмена антиаритмической терапии у большинства оперированных пациентов, позволяет еще раз говорить о выполняемой процедуре, как о высокоэффективной.

Сравнительная оценка эффективности выполняемых методик радиочастотной аблации с учетом повторных вмешательств При выборе объёма повторной операции исходили из степени клинического улучшения после первоначальной аблации и сохранения её анатомо-электрофизиологического эффекта.

У пациентов после остиальной изоляции устьев лёгочных вен проводилась изоляция задней стенки левого предсердия. В случаях, когда пациентам выполнялась сегментарная изоляция устьев легочных вен, в последующем выполнена циркулярная изоляция. При последующих манипуляциях изоляция задней стенки ЛП дополнялась линией от устья правой верхней ЛВ к митральному кольцу по передней стенке ЛП, что приводило к изоляции всего ЛП, а также новыми линиями в правом предсердии (аблация кавотрикуспидального перешейка, между устьями полых вен). При развитии различных форм левопредсердного трепетания проводилась радиочастотная аблация трепетания предсердий.

При неэффективности радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, проводилось повторное расширение зон аблации в области ганглионарных сплетений, в ряде случаев при сохранении частой суправентрикулярной эктопии в п\о периоде проводилась аблация зоны триггерной активности. При развитии типичного трепетания предсердий у пациентов в п\о периоде, выполнялась радиочастотная аблация кавотрикуспидального перешейка.

Эффективность аблации ступенчато увеличивалась по мере усложнения технологий как в группе с пароксизмальной (на 59,3%), так и с хронической ФП (на 52,2%), однако, различия между циркулярной изоляцией легочных вен и анатомической аблацией ганглионарных сплетений при пароксизмальной и хронической формами ФП были не достоверными.

Абсолютная суммарная эффективность радиочастотных катетерных аблаций по различным методикам - (класс 1) зарегистрирована у 325 больных (55,0%), относительная (класс 2) – у 171 больных (28,9%), модификация аритмии (класс 3) – у 53 пациентов (9%), отсутствие эффекта (класс 4) – у пациентов (5.6%) и проаритмический эффект (класс 5) – у 9 больных (1,5%).

Средний класс эффективности составил 1,59±0,12 балла.

Таким образом, повторные процедуры привели к дополнительному повышению эффективности на 22,1% (p<0,01). Общее количество эффективных результатов (1-3 классы) составило 93,4% при абсолютной эффективности 55,0%. Антиаритмические препараты принимают 89 пациентов (15,0%);

у 42 пациентов ритм определяется работой ЭКС в режиме DDD (n =56) и VVIR (n = 29).

Таким образом, абсолютная эффективность в 1 группе с учетом повторных вмешательств значимо увеличилась с 51,6% до 86,2%, однако надо заметить, что в большинстве случаев при повторном вмешательстве этим пациентам выполнялась циркулярная аблация легочных вен с использованием системы CARTO, в ряде случаев дополненная изоляцией задней стенки левого предсердия.

Во 2 группе пациентов с циркулярной аблацией устьев лёгочных вен эффективность составляет 70,6% (при абсолютном эффекте – 29,3%), а с учётом 56 реаблации – 81,4% (при абсолютном эффекте 56,9%).

В 3 группе пациентов, перенесших анатомическую аблацию ганглионарных сплетений левого предсердия, также отмечено увеличение эффективности с 76,9% до 84,1% (с нарастанием абсолютного эффекта с 27,9% до 55.4%).

Факт развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде благодаря участию «невенозных» механизмов инициации и поддержания фибрилляции предсердий (задняя стенка ЛП, кавотрикуспидальный перешеек и др.) рождает важный практический вывод о нецелесообразности повторных «корригирующих» в течение первых месяцев после проведённой аблации. Проведённый анализ не выявил достоверных различий в эффективности у пациентов с «активной» или «выжидательной» тактикой. У пациентов с фибрилляцией предсердий оправдано назначение антиаритмической терапии после успешного выполнения процедуры радиочастотной аблации, с целью профилактики развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде. Отмена антиаритмической терапии возможна после обратного развития процессов электрического и анатомического ремоделирования миокарда предсердий.

В процессе наблюдения отмечено улучшение функционального состояния предсердного миокарда в виде уменьшения предсердных полостей и улучшения сократительной функции левого предсердия по показателям трансмитрального потока. Причём скорость данных изменений соответствовала степени положительного эффекта операции. Процесс обратного анатомического ремоделирования завершался к шестому месяцу после операции. Указанная величина, вместе с впервые выделенными тремя стадиями послеоперационного периода представляют важное значение для планирования амбулаторного наблюдения за пациентом после операции. Полученные результаты показывают, что порожденное фибрилляцией предсердий ремоделирование предсердий может быть обратимым.

Качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной катетерной аблации Проведена оценка качества жизни у 172 пациентов, перенесших радиочастотную катетерную аблацию фибрилляции предсердий по различным методикам через 3±0,5 и 6±0,4 месяцев после операции. Из них 18 (10,47%) пациентов после остиальной изоляции устьев ЛВ, 59 (34,3%) пациентов после выполнения циркулярной изоляции легочных вен и 95 (55,2%) пациентов после анатомической РЧ аблации ганглионарных сплетений. В ходе исследования были проанализированы результаты анкетирования пациентов с ФП с помощью опросника SF-36 до и через 3 и 6 месяцев после процедуры РЧ аблации. Так показатель физического функционирования составлял у пациентов с ФП до лечения 40,1±0,5, значимо возрос через 3 месяца после РЧ аблации до 69,0±0,(p 0,05) у пациентов 1 группы, 71,0±0,9 (p0,05) у пациентов 2 группы и 82,2±1,1 (p0,05) у пациентов 3 группы; через 6 месяцев данный показатель составил 75,1±0,9 (p0,05), 82,18±1,0 (p0,05) и 84,0±1,1 (p0,05) соответственно.

Показатель общего состояния здоровья до лечения составил 49,1±1,(р0,05). Через 3 месяцев после остиальной изоляции устьев ЛВ, после циркулярной РЧ изоляции легочных вен и аблации ганглионарных сплетений у пациентов данный показатель составил 56,0±0,8 (p>0,05), 58,1±0,4 (p>0,05) и 65,12±1,1 (p<0,05) соответственно; через 6 месяцев показатель значимо возрос, и его значения составили 60,01±0,9 (p>0,05), 65,12±1,0 (p>0,05) и 70,1±1,(p<0,05) соответственно.

Показатель жизненной активности был значительно снижен и составил 32,1±0,6 у пациентов с ФП до операции. Через 3 месяцев после выполненных вмешательств данный показатель изменился незначительно и составил 40,0±1,(p<0,05), 42,9±1,3 (p<0,05) и 50,1±1,5 (p<0,05) соответственно; однако к месяцам был сопоставим с нормальными значениями: 46,7±1,0 (p<0,05), 51,1±1,1 (p<0,05) и 55,3±1,3 (p<0,05) соответственно.

Показатель социального функционирования был также снижен и составил 68,7±1,1 у пациентов с ФП до операции. Через 3 месяца после данный показатель изменился не значительно и составил 68,0± 0,9 (p>0,05) у пациентов 1 группы, 70,1±1,0 (p>0,05) у пациентов 2 группы, и 71,8±0,9 у пациентов группы, (p>0,05) соответственно; однако к 6 месяцам он был сопоставим с нормальными значениями: 71,6±0,9 (p>0,05), 75,2±1,6 (p<0,05) и 75,4±1,(p>0,05) соответственно.

Показатель психического здоровья составил 52,0 ± 14 у пациентов с ФП до операции. Через 3 месяца после остиальной изоляции устьев ЛВ, после циркулярной изоляции легочных вен и аблации ганглионарных сплетений у пациентов данный показатель у пациентов практически не изменился и составил 54,0±0,4 (p>0,05), 54,5 ± 0,4 (p>0,05), и 55,2±0,4 (p>0,05) соответственно; однако к 6 месяцам он возрос, но остался сниженным при сравнении со здоровой группой, составил 56,1±0,9 (p<0,05) 64,3±0,9 (p<0,05) и 68,4±0,9 (p <0,05) соответственно.

Оценка роли модификации вегетативной иннервации сердца на эффективность, выполняемой РЧА у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Проведенное исследование показывает, что эффект изолированной аблации вегетативных ганглиев в левом предсердии не уступает эффективности циркулярной изоляции устьев ЛВ, что выдвигает на первый план в развитии фибрилляции предсердий - роль анатомических субстратов автономной нервной систем.

У всех пациентов при проведении РЧА ганглионарных сплетений левого предсердия сохранялась та же электрическая активность в лёгочных венах, что и до начала аблации. Поэтому эффект аблации можно объяснить лишь с позиций вегетативной денервации сердца, что подтверждалось мощными интраоперационными вагусными рефлексами и денервационными критериями ВСР после аблации.

Выраженное снижение активности парасимпатической иннервации демонстрирует достоверное уменьшение показателя вариабельности сердечного ритма SDNN, значимое снижение показателя активности парасимпатического звена вегетативной регуляции после аблации ганглионарных сплетений ЛП – rMSSD, снижение активности высокочастотной составляющей спектра (HF) свидетельствует о более значительном и устойчивом блокировании вагусных влияний в ранние сроки послеоперационного периода.

Динамика показателя активности парасимпатического звена вегетативной регуляции после аблации ганглионарных сплетений ЛП - rMSSD была следующей: через неделю и 3 месяца после операции этот показатель был значительно снижен на 65,3% и 56,6% (p<0,001), а через 6 месяцев и год, напротив, несколько увеличился на 3,24% и 1,9% соответственно. В сравнении с другими формами аблации активность парасимпатической регуляции более значительно снижены в ранние сроки (1 неделя и 3 месяца) послеоперационного периода, чем при других формах РЧ аблации.

Анализ динамики спектральных показателей после аблации ганглионарных сплетений ЛП выявил увеличение активности маркера симпатической модуляции сердечного ритма – низкочастотной составляющей спектра (LF), значения которого через неделю, 3 месяца и 6 месяцев после операции были выше на 17,2%, 6,7% и 1,2% соответственно (p<0,001), а через год – он практически не отличался от значений до операции, что свидетельствует о не высоком уровне симпатического тонуса на длительных сроках наблюдения. В сравнении с другими формами аблации, значения данного показателя были снижены на протяжении всех сроков наблюдения в послеоперационном периоде.

Уровень активности высокочастотной составляющей спектра (HF) после операции через неделю, 3 и 6 месяцев был снижен на 18,3%, 18,1% и 6,8% (p<0,001) соответственно, а через год лишь на 2%. Это свидетельствует о более значительном и устойчивом блокировании вагусных влияний в ранние сроки послеоперационного периода. В сравнении с другими методами аблации (рис.38) значения данного показателя были более значительно снижены на третьем месяце послеоперационного периода.

Индекс вагосимпатического взаимодействия LF/HF, был значительно повышен за счет доминирующего влияния симпатической нервной системы, при методике РЧА ганглионарных сплетений, чем при других методиках аблации.

Соответственно увеличение ЧСС при сохраненном синусовом ритме, развивающееся после РЧА ганглионарных сплетений коррелирует и с увеличением эффективности выполненных процедур при вагусных формах фибрилляции предсердий.

Во время воздействия нами наблюдались вагусные реакции, главным образом, в виде возникновения брадиаритмий. Хронотропная реакция в виде урежения частоты сердечных сокращений на 8-15 ударов в минуту наблюдалась нами на протяжении практически 60-80% всех аппликаций. Помимо этого, зарегистрировано 252 эпизода выраженной брадиаритмии; от 1 до 12 на каждую процедуру (4,3±0,9 эпизода). Эти периоды были представлены:

- синусовой брадикардией менее 40 в минуту (68 случаев; 27%);

- арестом синусового узла с паузами более 2 секунд (43 случая; 17,1%);

- атриовентрикулярной (АВ) блокадой I, II и III степени (29 случаев; 11,5%);

- уменьшением частоты сердечных сокращений или возникновением пауз более 3 секунд на фоне ФП (112 случаев; 44,4%).

Указанные феномены имели преходящий характер и спонтанно исчезали после прекращения воздействия, однако в 13 случаях (5,1%) в связи с прогрессирующим снижением ЧСС вплоть до асистолии потребовалось проведение кратковременной электростимуляции. У семи пациентов РЧА проводилась на фоне внутривенной инфузии изопротеренола для профилактики очередных эпизодов критической брадикардии.

Учитывая выраженное воздействие на автономную нервную систему при проведении аблации ганглионарных сплетений, представляет особый интерес анализ эффективности данного вмешательства у пациентов при различных исходных фоновых адренергических или вагусных влияниях.

Обследовано 169 пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, толерантных к медикаментозной терапии, которые были разделены на группы на основании клинического анализа историй болезни пациентов, согласно классификации, предложенной Coumel и al. 1996. Были выделены группы пациентов с вагусной n=20 (11.8%), адренергической n=27 (15.9%) и смешанными n=122 (72.3%) формами фибрилляции предсердий. Достоверных различий между группами по полу, возрасту, сопутствующей патологии, длительности ФП не выявлено. Всем пациентам была выполнена процедура радиочастотной аблации ганглионарных сплетений по стандартной методике.

При оценке эффективности выполненного вмешательства следует отметить, что значительное улучшение состояния и свобода от пароксизмов ФП наблюдались у пациентов с ваготонической формой ФП до 81%, и сохранялась высокой в течение первых двух лет, до 73% у пациентов в смешанной группе, и наиболее низкая эффективность процедуры отмечена у пациентов с адренергической фибрилляцией предсердий.

Для оценки влияния модификации вегетативной иннервации сердца на эффективность, выполняемой РЧА у пациентов с фибрилляцией предсердий, проведено сравнение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с отсутствием ФП и её рецидивом после анатомической аблации ганглионарных сплетений.

Обследовано 98 пациентов, перенесших анатомическую аблацию ганглионарных сплетений через 10,9±2.1 мес. после выполнения данной процедуры. Среди них 46 пациентов имели рецидив фибрилляции предсердий (3-4 группа эффективности), и 52 пациента с отсутствием рецидива ФП (группа эффективности).

Анализ полученных результатов выявил значимые отличия: в частности, у пациентов с рецидивом ФП выявлялись большие значения SDNN (97,5±22,мс и 79,3±27,8 мс; p<0,001), rMSSD (30,8±6,9 мс и 20,7±7,1 мс; p<0,001), меньшие значения LF/HF (1,29±0,08 и 1,53±0,07; p<0,001), что указывало на меньшую парасимпатическую денервацию по сравнению с пациентами, имевшими полный эффект аблации.

Также проведено сравнение указанных групп по числу интраоперационных вагусных реакций. Пациенты, имевшие рецидив фибрилляции предсердий после аблации ганглионарных сплетений отличались менее выраженной вагусной брадикардией (2,3±1,1 и 4,8±0,8 эпизодов соответственно; p<0,01). Таким образом, интенсивность вагусной брадикардии во время аблации, а также степень парасимпатической денервации после неё могут выступать мощными предикторами эффекта анатомической аблации ганглионарных сплетений.

Основные предикторы неэффективности РЧА при фибрилляции предсердий Для выявления возможных причин неэффективности выполненных вмешательств был проведен анализ пациентов (n=157), у которых наблюдался абсолютный эффект операции (1 класс эффективности) в течение одного года после вмешательства: пациенты не имели рецидива фибрилляции предсердий, не проводили антиаритмическую терапию (1 группа). Ко 2 группе пациентов (n=95), были отнесены пациенты, у которых в течение ближайшего года наблюдения отсутствовал эффект от выполненной РЧА (4 класс эффективности), которые в дальнейшем подверглись повторным процедурам.

Проводя анализ полученных данных, следует выделить достоверные факторы, способствующие неэффективности проводимых процедур:

-у пациентов с артериальной гипертензией 70,5% по сравнению с 23,6% у пациентов, не имеющих рецидива (p<0,05) -у пациентов с гиперлипидемией (уровень общего холестерина крови более 5,0 ммоль/л) (62,1% у пациентов с рецидивами ФП по сравнению с 28,7%, не имеющих рецидива) -тенденция к снижению эффективности наблюдается у пациентов с имеющейся коронарной патологией сердца, однако при исследовании в данную группу включены только пациенты с хирургически не значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий, либо перенесшие реваскуляризацию миокарда (операции ЧТКА со стентированием не ранее месяцев до радиочастотной аблации), поэтому в полученных результатах мы не можем оценивать всю патологию ишемической болезни сердца в целом. Однако даже, при анализе этой группы пациентов отмечена тенденция к более частому появлению рецидивов ФП с 10,8% до 14,7%.

При сочетании этих факторов риска (артериальная гипертензия + гиперлипидемия) вероятность появления рецидива фибрилляции предсердий значимо увеличивается до 87,4%.

В результате проведенного исследования выявлено, что размер ЛП не значимо влиял на эффективность у пациентов с пароксизмальной формой ФП, у пациентов после РЧ аблации без ФП размер составил 39,8±5,2 мм и у пациентов с неполным эффектом с эпизодами ФП в послеоперационном периоде был 39,6±5,2 мм (p0,05). Тогда как у пациентов с постоянной ФП, вероятность рецидивирования ФП после операции была повышена при наличии увеличения ЛП. После РЧ аблации при наличии абсолютной эффективности и отсутствии рецидивов размер левого предсердия составил 40,3 ± 4,5 мм и у пациентов с сохраняющимися эпизодами ФП в послеоперационном периоде был 46,8 ± 6,мм (p0,05).

Использование многофакторного регрессионного анализа позволило дополнительно выделить следующие факторы неэффективности операции:

— гиперстеническая конституция - индекс массы тела более 37 кг\м2 (p = 0,0011) — объём левого предсердия более 120 мл (r=0,69; p=0,012), — размер ЛП более 55 мм у больных моложе 45 лет (p=0,02), — аритмический анамнез более 10 лет (p=0,007), — длительность постоянной ФП более 3 лет (p=0,002), Следует отметить, отсутствие достоверных отличий между группами по полу, возрасту, особенностям проводимой медикаментозной терапии в развитии поздних рецидивов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде.

Длительный ЭКГ мониторинг послеоперационных аритмий Учитывая необходимость оценки аритмических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации, 290 пациентам с симптомной аритмией был имплантирован аппарат фирмы Medtronic REVEAL XT. Отдалённые результаты прослежены на протяжении от 1 до 12 месяцев (6,8±1,4 месяцев). За время наблюдения аппаратом зарегистрировано 8пароксизма ФП у 64,4% пациентов (в среднем 3,07 пароксизма на пациента).

Причём 32,6% пароксизмов пациентами субъективно не ощущались. Часть пациентов- 32 (11,1%) утратили чувствительность ко всем пароксизмам ФП. В тоже время самостоятельная активация аппарата пациентом во время ощущения приступов аритмии, выявляет значительное (22,1%) количество эпизодов правильного синусового ритма, ложнооцениваемые пациентом как аритмию.

Регистрация эпизодов асимптомной асистолии и пароксизмов желудочковой тахикардии, значимо влияющая на дальнейшую тактику хирургического и медикаментозного лечения.

При анализе момента активации аппарата установлено, что субъективное ощущение начала аритмии возникало у пациентов через 5-38 минут (19,2 ± 4,минут) после автоматической регистрации данного события. 3,2% аритмических эпизода, детектированные как ФП, были электрокардиографически представлены частой предсердной экстрасистолией или трепетанием предсердий.

Таким образом, диагностическая чувствительность, специфичность и эффективность в отношении распознавания ФП составили 100%, 99% и 98,3%.

За весь период наблюдения зарегистрированы 1232 эпизодов асистолии > 3 сек. (из них 98% – ложноположительные эпизоды) и 996 эпизодов желудочковой тахикардии (из них 99% – ложноположительные эпизоды).

Наибольшее количество ложноположительных эпизодов (83,3%) приходилось на первые 10 дней после операции. Этот же период характеризовался снижением вольтажа R-зубцов в 1,5-2,9 раза, что наталкивает на мысль о большой роли формирующейся гематомы и асептического воспаления.

Для улучшения точности и правильности автоматического анализа аритмических событий нами предложены способы определения точного места имплантации прибора и программирования чувствительности к R волне с учетом мышечного шума. Достигаемые в первом случае предоперационным тестированием места имплантации прибора, а во втором - программирование уровня чувствительности во время мышечной пробы на значение в диапазоне от наибольшего вольтажа мышечного «шума» до наименьшего вольтажа Rволны.

Способ выбора оптимального места имплантации аппарата REVEAL XT осуществлялся следующим образом: устройство для подкожного мониторирования ЭКГ освобождают от заводской упаковки и используют затем для тестирования места имплантации, устройство фиксируют к головке программатора нерегистрирующей поверхностью, и затем регистрирующей поверхностью осуществляют картирование грудной клетки пациента не менее чем в шести местах, прижимая головку программатора с устройством для подкожного мониторирования ЭКГ к коже пациента на несколько минут в каждом интересующем месте. В это время на программаторе осуществляют регистрацию локальной кожной электрограммы и оценивают её с позиции амплитуды и чистоты сигнала R-волны. Область с наибольшей амплитудой Rволны и наименьшим количеством шума считают оптимальной. Её помечают маркером и в эту область грудной клетки производят имплантацию устройства для подкожного мониторирования ЭКГ.

Способ оптимального программирования аппарата REVEAL XT осуществляли следующим образом: после имплантации устройства для подкожного мониторирования ЭКГ на область имплантации устанавливают головку программатора и на экран программатора выводят подкожную ЭКГ, осуществляют мышечную пробу следующим образом: добиваются статического напряжения большой грудной мышцы за счёт того, что пациент пытается провести движение в плечевом суставе на стороне имплантации устройства, а врач в это время оказывает противодействие данному движению. Таким образом, создаётся имитация мощной физической нагрузки, которую пациент может выполнять в бытовых условиях и которая может приводить к формированию мышечного «шума», записывают подкожную ЭКГ во время мышечной пробы, когда производится попытка сгибания, разгибания, приведения и отведения в плечевом суставе, проводят измерение вольтажа Rволны и вольтажа мышечного «шума», после чего осуществляют программирование уровня чувствительности (sensitivity) на значение в диапазоне от наибольшего вольтажа мышечного «шума» до наименьшего вольтажа R-волны.

При правильном способе имплантации и способе программирования чувствительности к R-волне, аппарат «Reveal XT» является эффективным и объективным способом оценки антиаритмического эффекта РЧА у пациентов с фибрилляцией предсердий. Не менее 30% эпизодов ФП после РЧА становится клинически асимптомными, что нужно учитывать при оценке эффекта РЧА, в то же время как у 13% пациентов субъективное ощущение аритмии отмечается при сохранном синусовом ритме. Имплантация данного устройства у пациента, перенесшего процедуру радиочастотной катерной аблации, является крайне важной составляющей комплексного лечения и наблюдения для определения дальнейшей тактики ведения пациента, выбора оптимальной медикаментозной терапии, решения вопроса о повторном вмешательстве.

Резюме В настоящее время продолжают развиваться стратегии, специфические методы и технологии, имеющие отношение к аблации ФП. Методика обучения и объем знаний, требуемый для аблации фибрилляции предсердий, отличается от других процедур аблации, потому что аблация ФП технически более сложна, ассоциирована с большим риском и требует более внимательного наблюдения за пациентами. Именно с этих позиций рядом преимуществ обладает методика анатомической аблации ганглионарных сплетений левого предсердия: вопервых, отсутствует необходимость в активационном картировании и какомлибо предварительном электрофизиологическом исследовании; во-вторых, низкий риск таких грозных осложнений, как повреждение пищевода или стенозы легочных вен; в-третьих, отсутствие необходимости выполнения непрерывных линейных аблационных линий.

С учетом вышеперечисленного, данный метод, может быть рекомендован для центров, начинающих интервенционное лечение пациентов с фибрилляцией предсердий, с одной стороны, а с другой, в активно работающих аритмологических центрах позволит выполнять большее количество вмешательств в день, за счет укорочения общего времени процедуры.

ВЫВОДЫ 1. Процедура анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия показала равнозначную эффективность с методикой циркулярной изоляции устьев легочных вен и значимо большую эффективность по сравнению с методикой остиальной изоляции устьев легочных вен в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

2. Радиочастотная анатомическая катетерная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия является высокоэффективной процедурой у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий, которая позволяет сохранить синусовый ритм в отдаленном послеоперационном периоде у 76,9% пациентов, в том числе полностью отказаться от антиаритмической терапии у 27,9% пациентов.

3. При выполнении радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия в сочетании с медикаментозной терапией сохранение синусового ритма в отдаленном периоде достигается у 81,9% пациентов с пароксизмальной, у 80,0% с персистирующей и у 69,1% с хронической формами фибрилляции предсердий.

4. Метод анатомической РЧ аблации ганглионарных сплетений левого предсердия обладает меньшим проаритмогенным эффектом, по сравнению с циркулярной изоляцией легочных вен, следовательно, значимо (в 6,7 раза) снижает риск повторных процедур.

5. Использование метода анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия значимо улучшает качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий по всем шкалам опросника SF-36.

6. Анатомическая радиочастотная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия приводит к значимому снижению парасимпатической и повышению симпатической иннервации сердца, что является предиктором эффективности у большинства пациентов с пароксизмальной и постоянной фибрилляцией предсердий.

7. Факторами, снижающими эффективность радиочастотной аблации при фибрилляции предсердий, являются: наличие у пациента артериальной гипертензии и гиперлипидемии, гиперстеническая конституция, размер ЛП более 62 мм, аритмологический анамнез более 10 лет, длительность постоянной ФП более 3 лет, особенности анатомии лёгочных вен, начальный хирургический опыт изоляции устьев ЛВ. Повышают вероятность успеха радиочастотной аблации - пароксизмальная форма ФП и вагусная денервация.

8. Имплантация аппарата «Reveal XT» является эффективным и объективным способом оценки антиаритмического эффекта РЧА у пациентов с фибрилляцией предсердий, позволяя диагностировать асимптомные эпизоды фибрилляции предсердий, наблюдающиеся у 30% пациентов, дифференцировать субъективное ощущение аритмии, наблюдающееся при сохраненном синусовом ритме у 13% пациентов, что является важной составляющей комплексного лечения пациента в послеоперационном периоде, выбора оптимальной медикаментозной терапии, решения вопроса о повторном вмешательстве.

9. Оптимальное определение места имплантации и программирование с использованием метода изменения уровня чувствительности к R-волне с учетом мышечного «шума» в аппаратах REVEAL XT позволяет значимо повысить точность и правильность автоматического анализа аритмических событий данного прибора после проводимого оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больные с фибрилляцией предсердий рефрактерные к медикаментозной терапии должны быть направлены в специализированный аритмологический центр для проведения радиочастотной катетерной аблации.

2. Максимальная эффективность аблации ганглионарных сплетений наблюдается у пациентов: моложе 50 лет; с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий; имеющих признаки ваготонической формы фибрилляции предсердий, не имеющих структурной патологии сердца, артериальной гипертензии и гиперхолестериемии; с индексом массы тела менее 25 кг\м2; размером ЛП менее 55 мм; аритмический анамнез менее 10 лет, при отсутствии противопоказаний к интервенционному лечению фибрилляции предсердий, что необходимо учитывать при отборе пациентов для хирургического лечения.

3. При отборе пациентов для радиочастотной аблации при фибрилляции предсердий, необходимо учитывать следующие предикторы неэффективности процедуры: гиперстеническая конституция - индекс массы тела более 37 кг\м2, объём левого предсердия более 120 мл, размер ЛП более 55 мм у больных моложе 45 лет, аритмический анамнез более лет, длительность постоянной ФП более 3 лет.

4. Выполнение радиочастотной аблации фибрилляции предсердий возможно у лиц пожилого возраста при условии тщательного отбора этих пациентов для хирургического лечения, отсутствия у них множественной экстракардиальной и структурной сердечной патологии, хронической многолетней формы фибрилляции предсердий.

5. Проведение вагусной денервации повышает эффективность радиочастотной аблации при фибрилляции предсердий, что необходимо особенно учитывать при проведении повторных процедур.

6. Развитие рецидивов фибрилляции предсердий в ближайшем (до месяцев) послеоперационном периоде не может служить индикатором неэффективности выполненной аблации при фибрилляции предсердий и не может служить показанием к выполнению повторной процедуры в раннем послеоперационном периоде.

7. У пациентов с фибрилляцией предсердий оправдано назначение антиаритмической терапии после успешного выполнения процедуры радиочастотной аблации, с целью профилактики развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде. Отмена антиаритмической терапии возможна после обратного развития процессов электрического и анатомического ремоделирования миокарда предсердий.

8. У пациентов с фибрилляцией предсердий оправдано выполнение повторных процедур в послеоперационном периоде при возникновении послеоперационного трепетания предсердий или при неэффективности первичной аблации после 6 месяцев наблюдения.

9. Имплантация аппарата «Reveal XT» у пациента, перенесшего процедуру радиочастотной катерной аблации, рекомендуется в качестве важной составляющей комплексного лечения и наблюдения для определения дальнейшей тактики ведения пациента, выбора оптимальной медикаментозной терапии, решения вопроса о повторном вмешательстве.

10. При имплантации аппарата «Reveal XT» следует использовать процесс картирования грудной клетки и программировать уровень чувствительности к R-волне в соответствии с уровнем возможного мышечного «шума», что значимо повышает информативность полученных результатов.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных высшей аттестационной комиссией 1. Широкова Н.В., Туров А.Н., Покушалов Е.А., Селина В.В., Романов А.Б.

Длительное подкожное мониторирование электрокардиограммы для оценки эффективности катетерной аблации фибрилляции предсердий // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 4. С. 68-73.

2. Покушалов Е.А., Широкова Н.В., Романов А.Б., Туров А.Н., Селина В.В.

Клиническая оценка эффективности радиочастотоной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. №4.

С. 63-67.

3. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Романов А.Б., Широкова Н.В., Селина В.В.

Сравнительный анализ процедуры Pappone и анатомической аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 3.

С. 69-75.

4. Туров А.Н., Покушалов Е.А., Широкова Н.В., Артеменко С.Н., Шугаев П.Л. Первый опыт катетерной изоляции устьев легочных вен в условиях системы CARTO MERGE // Вестник аритмологии. 2005. № 40.

С. 67-69.

5. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л., Широкова Н.В., Артёменко С.Н, Панфилов С.В., Романов А.Б. Катетерная изоляция устьев лёгочных вен у пациентов пожилого возраста // Вестник аритмологии.

2006. № 45. С. 55-59.

6. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л., Широкова Н.В., Артеменко С.Н. Эффективность катетерных аблаций в лечении предсердных эктопических аритмий // Вестник аритмологии. 2006.

№ 43.C. 5-11.

7. Pokushalov E., Romanov A., Shugayev P., Shirokova N., Artyomenko S., Turov A., Katritsis G. Selective ganglionated plexi ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2009. Vol.6., № 9. С. 1257-1264.

Прочие публикации 1. Патент № 2354419 RU, МПК Н А61В 5/04. Способ лечения мерцательной аритмии / Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л., Артеменко С.Н., Широкова Н.В; № 2006128027 от 01.08.2006; опубл. 10.05.2009. Бюл. № 13.

– 7 с.

2. Pokushalov E.A., Turov A.N., Artemenko S.N., Shirokova N.V., Shugaev P.L., Catheter ablation of lest atrial ganglionated plexi for atrial fibrillation // Asian Cardiovascular Thoracic Annals. 2008. № 16(3). С. 194-201.

3. Pokushalov E.A., Turov A.N., Artemenko S.N., Shugaev P.L., Selina V.V., Shirokova N.V., Abaskalova A.V.. Catheter ablation of left atrial ganglionated plexi in the treatment of atrial fibrillation: long-term results // 29th Annual Scientific Session of the Heart Rhythm Society. Book of abstracts. San Francisco, California, US. 2008. Р. 65.

4. Pokushalov E., Shugaev P., Artemenko S., Turov A., Shirokova N. at all.

Catheter ablation of left atrial ganglionate plexi: long-term results // ESC 2008.

Abstracts of the European Society of Cardiology Congress 2008. Munich, Germany. Eur Heart J. 2008 Sep; 29 Suppl 1. Р. 902-902.

5. Pokushalov E., Turov A., Artemenko S., Shugaev P., Shirokova N. Catheter ablation of ganglionated plexuses (GP) for paroxysmal atrial fibrillation:

anatomical versus selective approach // Europace 2008. France. Supplement 1.

Р.94.

6. Pokushalov E., Romanov A., Turov A., Shugaev P., Artemenko S., Shirokova N.

Catheter ablation of chronic atrial fibrillation: ostial PV ablation, circumferential PV ablation and GP-ablation. Which of the methods to choose? // Europace 2009. Berlin, Germany. Р. 374.

7. Pokushalov E., Romanov A., Turov A., Shugaev P., Artemenko S., Shirokova N.

The effect of ganglionated plexi ablation on atrial fibrillation triggers: long-term clinical outcomes // Europace 2009. Berlin, Germany. Р. 380.

8. Pokushalov E., Romanov A., Turov A., Shugaev P., Shirokova N., Artemenko S.

Ganglionated plexi ablation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation: a prospective rhythm analysis with continuous ECG monitoring // Europace 2009.

Berlin, Germany. Р.423.

9. Pokushalov E., Romanov A., Turov A., Shugaev P., Shirokova N., Artemenko S.

Mechanistic insights, results of catheter ablation, and risk factors for atrial tachycardia after ablation of AF: ostial PV ablation, circumferential PV ablation and GP-ablation // Europace 2009. Berlin, Germany. Р. 355.

10. Pokushalov E., Turov A., Artemenko S., Shugaev P., Romanov A., Shirokova N., Selina V., Abaskalova A. Catheter ablation of left atrial ganglionated plexi in the treatment of atrial fibrillation: long-term results // Heart Rhythm 2008. Vol.5, № 5. Suppl. 1. Р.65.

11. Pokushalov E., Turov A., Artemenko S., Shugaev P., Shirokova N. Romanov A.

Catheter ablation of ganglionated plexuses (GP) for paroxysmal atrial fibrillation: anatomical versus selective approach.// Heart Rhythm 2008. Vol.5, № 5. Suppl. 1. Р. 120.

12. Pokushalov E., Turov A., Artemenko S., Shugaev P., Romanov A., Shirokova N., Selina V. Analysis of atrial fibrillation episode after catheter ablation of atrial fibrillation: long term results of received technology //Heart Rhythm 2008.

Vol.5, № 5. Suppl. 1. Р. 363.

13. Romanov A., Pokushalov E., Turov A., Shugaev P., Shirokova N., Artemenko S.

Long-term clinical outcome after GP-ablation for atrial fibrillation: anatomical approach versus selective approach // Heart Rhythm. 2009. Vol.6, № 5. Suppl. 1.

Р. 213.

14. Pokushalov E., Romanov A., Turov A., Shugaev P., Shirokova N., Artemenko S.

Mechanistic insights, results of catheter ablation, and risk factors for atrial tachycardia after ablation of AF: ostial PV ablation, circumferential PV ablation and GP-ablation.// Heart Rhythm. 2009. Vol.6, № 5. Suppl. 1. Р. 213.

15. Pokushalov E., Romanov A., Turov A., Shugaev P., Artemenko S., Shirokova N.

Ganglionated plexi ablation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation: a prospective rhythm analysis with continuous ECG monitoring // Heart Rhythm.

2009. Vol.6, № 5. Suppl. 1. Р. 215.

16. Pokushalov E., Romanov A., Turov A., Shugaev P., Shirokova N., Artemenko S.

Acute effects and long-term outcome of ganglionated plexi ablation for chronic atrial fibrillation.// Heart Rhythm 2009. Vol.6, № 5. Suppl. 1. Р. 217.

17. Romanov A., Pokushalov E., Turov A., Shugaev P., Shirokova N., Artemenko S.

Early and late recurrences after ganglionated plexi ablation for atrial fibrillation:

prognostic value and the effect of reablation // Heart Rhythm. 2009. Vol.6, № May Supplement 1. Р. 407.

18. Pokushalov E., Romanov A., Shugaev P., Shirokova N., Artemenko S., Turov A. Long-term clinical outcome after GP - ablation for atrial fibrillation:

anatomical approach versus selective approach // Europace Journal 2009. № (Suppl. 2). Р. 91.

19. Pokushalov E., Romanov A., Turov A., Shugaev P., Artemenko S., Shirokova N. Catheter ablation of chronic atrial fibrillation: ostial PV ablation, circumferential PV ablation and GP - ablation. Which of the methods to choose? // Europace Journal 2009. № 11(Suppl. 2). Р. 374.

20. Pokushalov E., Romanov A., Turov A., Shugaev P., Artemenko S., Shirokova N. The effect of ganglionated plexi ablation on atrial fibrillation triggers: longterm clinical outcomes // Europace Journal. 2009. № 11 (Suppl. 2). Р. 380.

21. Покушалов Е.А. Радиочастотная изоляция устьев лёгочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий / Е.А. Покушалов, С.В. Панфилов, Н.В.Широкова, О.В. Старосотникова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). 2003. Т.4, № 11. С. 95.

22. Покушалов Е.А Аблация муфт лёгочных вен при хронической мерцательной аритмии / Е.А. Покушалов, С.В. Панфилов, Н.В. Широкова, О.В. Старосотникова // Вестник аритмологии (приложение А) 2004. № 35.

С. 100.

23. Покушалов Е.А. Радиочастотная аблация устьев лёгочных вен у больных с фибрилляцией предсердий / Е.А.Покушалов, С.В.Панфилов, О.В.Старосотникова, Н.В.Широкова, В.В.Баранова // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). 2004. Т.5, № 11. С. 87.

24. Туров А.Н. Электрофизиологическая характеристика входящего возбуждения в анатомическое устье легочных вен / А.Н.Туров, Е.А.Покушалов, П.Л Шугаев, Н.В. Широкова и др. // Анналы аритмологии (приложение). 2005. № 2. С.69.

25. Покушалов Е.А. Изоляция муфт лёгочных вен при хронической мерцательной аритмии / Е.А. Покушалов, С.В. Панфилов, П.Л.Шугаев, О.В.Старосотникова, Н.В.Широкова, В.В.Баранова // Анналы аритмологии (приложение). 2005. № 2. С.70.

26. Покушалов Е.А. Катетерная аблация устьев лёгочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий / Е.А.Покушалов, С.В.Панфилов, Н.В.Широкова и др. //Анналы аритмологии (приложение). 2005. № 2. С.70.

27. Покушалов Е.А. Эффективность катетерной аблации фибрилляции предсердий в условиях системы CartoMerge / Е.А.Покушалов, П.Л.Шугаев, С.Н.Артёменко, Н.В.Широкова и др. // Вестник аритмологии (приложение А). 2006. С.108.

28. Покушалов Е.А. Катетерная аблация устьев лёгочных вен с использованием системы CARTO XP у пациентов с фибрилляцией предсердий / Е.А.Покушалов, П.Л. Шугаев С.В. Панфилов, Н.В. Широкова, О.В. Старосотникова // Вестник аритмологии (приложение А). 2006. С.108.

29. Покушалов Е.А Изоляция муфт лёгочных вен при хронической мерцательной аритмии / Е.А. Покушалов, П.Л. Шугаев С.В. Панфилов, Н.В.

Широкова, О.В. Старосотникова // Вестник аритмологии (приложение А).

2006. С.108.

30. Покушалов Е.А. Радиочастотная аблация устьев легочных вен с использованием системы CARTO XP у пациентов с фибрилляцией предсердий / Е.А.Покушалов, П.Л.Шугаев, С.В.Панфилов, О.В.Старосотникова, Н.В.Широкова, С.Н.Артёменко // V научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, с междунар. участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО: сб. тезисов. Новосибирск, 2006. С. 211.

31. Покушалов Е.А. Катетерная аблация устьев лёгочных вен у пациентов пожилого возраста / Е.А.Покушалов, А.Н.Туров, П.Л.Шугаев, Н.В.Широкова и др. // Анналы аритмологии (приложение). 2007. №3. С.58.

32. Покушалов Е.А. Оправданы ли ранние повторные аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий? / Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, Н.В. Широкова, О.В.Старосотникова // Анналы аритмологии (приложение). 2007. №3. С. 58.

33. Покушалов Е.А. Отдалённые результаты GP-аблаций у пациентов с фибрилляцией предсердий / Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, С.В. Панфилов, Н.В. Широкова и др. // Анналы аритмологии (приложение). 2007. №3. С.58.

34. Покушалов Е.А. Катетерная аблация ганглионарных сплетений у больных с фибрилляцией предсердий / Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, А.Б. Романов, Н.В. Широкова и др. // Вестник аритмологии (приложение А). 2008. С.112.

35. Покушалов Е.А. Эффективность катетерной аблации фибрилляции предсердий в условиях системы CARTOMERGE / Е.А.Покушалов, А.Н.Туров, П.Л.Шугаев, Н.В.Широкова и др. // Вестник аритмологии (приложение А). 2008. С. 112.

36. Покушалов Е.А. Возможность объективной оценки результатов катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий/ Е.А.Покушалов, А.Н.Туров, В.В.Селина, Н.В.Широкова, С.Н. Артёменко // Шестые научные чтения, посвящённые памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина.

Новосибирск, 2008. С.124.

37. Покушалов Е.А. Отдалённые результаты GPA: анатомический или селективный подход / Е.А.Покушалов, А.Н.Туров, А.Б.Романов, П.Л.Шугаев, Н.В.Широкова, В.В.Селина // Анналы аритмологии (приложение). 2008. № 2. С.55.

38. Покушалов Е.А. Возможности объективной оценки результата катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий / Е.А.Покушалов, А.Н.Туров, В.В.Селина, П.Л.Шугаев, С.Н.Артёменко, Н.В.Широкова // Анналы аритмологии (Приложение). 2009. №2. С. 56.

39. Покушалов Е.А. Эффективность катетерных аблаций в лечении предсердных эктопических аритмий / Е.А.Покушалов, П.Л.Шугаев, О.В.Старосотникова, Н.В.Широкова и др. // V научные чтения, посвящ.

памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, с междунар. участием.

Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО: сб. тезисов.

Новосибирск, 2006. С. 203.

Соискатель Широкова Наталия Васильевна






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.