WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
На  правах  рукописи

Серов Валерий Анатольевич

Кардиоренальные взаимоотношения у больных с хронической сердечной недостаточностью

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на  соискание  учёной  степени 

доктора  медицинских  наук

 

Ульяновск – 2011

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный консультант:  доктор  медицинских  наук, профессор

Шутов Александр Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ермоленко Валентин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Боровков Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Арямкина Ольга Леонидовна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «06» декабря 2011 г. в «__» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: 432000, г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом – на сайте университета http://uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, Управление научных исследований.

Автореферат разослан «_____» ______________________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент М.А. Визе-Хрипунова

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее значимых медицинских, экономических и социальных проблем XXI века (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008; 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults; Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в США и странах Западной Европы составляет от 1,9% до 2,5% (Rosamond W. et al., 2007; Neumann T. et al., 2009). Распространенность ХСН  в России, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, составляет 7% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2011).

Взаимосвязь между патологией сердечно-сосудистой системой  и почками интенсивно изучается (Смирнов А.В. и соавт., 2006; Мухин Н.А. и соавт., 2007; Терещенко С.Н. и соавт., 2008; Гендлин Г.Е. и соавт., 2010; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2010), что привело к созданию концепции кардиоренального синдрома (Ronco C. et al., 2008). Установлено, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Fcila L. et al., 2009). В свою очередь, сердечно-сосудистые заболевания являются независимым фактором риска развития хронической болезни почек (Elsayed E.F. et al., 2007). При хронической болезни почек (ХБП) увеличение общей и сердечно-сосудистой смертности наблюдается даже при умеренном снижении функции почек (Stam F. et al., 2006). Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти более половины больных, получающих лечение программным гемодиализом (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2008).

Раннее обнаружение и лечение патологии почек замедляет или предотвращает развитие терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, а также снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Go A.S. et al., 2004). Основные направления нефро- и кардиопротекции совпадают (Смирнов А.В. и соавт., 2005). Функциональное состояние почек необходимо учитывать при выборе тактики медикаментозной терапии (Мареев В.Ю. и соавт., 2010).

Не менее важными являются экономические аспекты проблемы, связанные с увеличением числа и длительности госпитализаций. В развитых странах на ХСН приходится около 5% всех госпитализаций (Rodrguez-Artalejo F. et al., 2004). Существует большой разрыв между возможностью общества финансировать расходы на здравоохранение и постоянно растущей потребностью в их увеличении. Необходимо определение наиболее социально значимых нозологических форм, профилактика и лечение которых может дать существенное улучшение здоровья населения (Власов В.В., 2000; Шилов Е.М. и соавт., 2010).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению влияния ХБП на прогноз ХСН, остается до конца не изученным влияние функционального состояния почек на клинические особенности ХСН, ассоциированной с ХБП. Известно, что эпидемиология и фармакоэпидемиология заболеваний существенно отличаются в разных странах, поэтому необходимо изучение национальных и региональных особенностей распространенности и фармакотерапии ХСН, ассоциированной с ХБП. Прогноз заболевания также зависит от организации медицинской помощи, социально-экономического положения в конкретной стране. В настоящее время проведены лишь немногочисленные отечественные исследования по изучению эпидемиологии и фармакоэпидемиологии ХСН, ассоциированной с ХБП, остается не изученным прогностическое значение снижения функции почек в российской популяции больных с ХСН.

Цель исследования – изучить распространенность, клинические особенности и прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, для обоснования диагностической и лечебной тактики ведения больных с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

  1. Изучить распространенность хронической болезни почек среди больных с хронической сердечной недостаточностью.
  2. Выявить клинические особенности хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, с учетом возраста и пола больных.
  3. Изучить особенности суточного профиля артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек.
  4. Установить место и роль суточного мониторирования артериального давления в определении диагностической и лечебной тактики ведения больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек.
  5. Изучить факторы, влияющие на прогрессирование хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью.
  6. Проанализировать влияние хронической болезни почек на течение и исходы хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования

На основании обследования 988 больных и изучения 356 амбулаторных карт диспансерных больных с ХСН, установлено, что распространенность ХБП среди больных с ХСН составляет 36,7%. Распространенность ХСН, ассоциированной с ХБП, выше у женщин и у лиц пожилого возраста.

Выявлены особенности течения ХСН, ассоциированной с ХБП, у больных разных возрастных групп, показано достоверное увеличение частоты анемии, фибрилляции предсердий (ФП) и митральной регургитации (МР), развития структурно-функциональных нарушений сердца по сравнению с больными ХСН без нарушения функции почек.

Изучены особенности суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, выявлена недостаточная степень ночного снижения АД. Установлено место и роль СМАД в определении диагностической и лечебной тактики ведения больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек.

Изучена динамика функционального состояния почек у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в частности показана возможность увеличения СКФ на фоне лечения.

Впервые в России проведен анализ смертности, частоты и длительности госпитализаций у больных с ХСН, ассоциированной с ХСН. Выявлено ухудшение прогноза больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, значительное увеличение частоты и длительности госпитализаций в связи с обострениями сердечно-сосудистых заболеваний.

Предложен новый метод прогнозирования риска смерти больных с ХСН с использованием почечного коэффициента гемодинамической нагрузки (ПКГН) – показателя, характеризующего объем крови, выбрасываемый сердцем за 1 минуту и обеспечивающего скорость клубочковой фильтрации 1 мл/мин/ 1,73 м2.

Разработана классификация кардиоренальных взаимоотношений, уточняющая представление о кардиоренальном синдроме.

Научно-практическая значимость работы

Полученные данные по распространенности ХСН, ассоциированной с ХБП, позволяют научно обосновать необходимость проведения динамического контроля функционального состояния почек у больных с ХСН, что, в свою очередь, приведет к раннему выявлению ХБП с последующей целенаправленной терапией, позволяют выявить группы больных с ХСН, наиболее угрожаемые по риску развития ХБП.

Выявленные особенности клинического течения ХСН, ассоциированной с ХБП, дают возможность улучшить качество диагностики кардиоренального синдрома (КРС) практическими врачами и своевременно провести коррекцию медикаментозного лечения с учетом функционального состояния почек.

Обосновано применение СМАД у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. Предложен алгоритм использования СМАД для определения диагностической и лечебной тактики ведения больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. применение которого будет способствовать повышению качества лечения больных с ХСН.

Предложен способ прогнозирования риска смерти больных с ХСН, который может быть использован у больных с ХСН, получающих лечение в обычных амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждениях, и позволяет выделять наиболее угрожаемые категории пациентов.

Результаты оценки фармакотерапии больных с ХСН могут использоваться врачами для совершенствования медикаментозного лечения ХСН в зависимости от функционального состояния почек.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Хроническая болезнь почек имеет значительную (37%) распространенность среди больных ХСН. Независимыми факторами развития ХБП у больных с ХСН являются пол и возраст пациентов.
  2. Особенностями клинического течения ХСН, ассоциированной с ХБП, являются более частое развитие анемии, фибрилляции предсердий, неблагоприятного гемодинамического профиля артериального давления («нон-диппер»).
  3. Для больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, характерны структурно-функциональные изменения сердца в виде выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, кальциноза створок клапанов сердца и нарушений функции клапанного аппарата (митральная регургитация и уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана).
  4. Ассоциация ХСН с ХБП имеет гендерные особенности, которые характеризуются большей частотой у женщин артериальной гипертонии, гипергликемии, гиперхолестеринемии, фибрилляции предсердий, митральной регургитации, склеродегенеративных изменений клапанного аппарата сердца. 
  5. Применение суточного мониторирования артериального давления позволяет выявить у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, гемодинамически неблагоприятные, нарушения суточного ритма АД и наличие эпизодов артериальной гипер- и гипотонии.
  6. Наличие ХБП увеличивает частоту и длительность госпитализаций, относительный риск смерти больных с ХСН и как от всех причин, так и в связи с обострением сердечно-сосудистой патологии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу лечебных учреждений г. Ульяновска: Ульяновского областного кардиологического диспансера, Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, городских поликлиник № 3, 5, 6 г. Ульяновска.

Полученные в ходе исследования результаты используются при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета Ульяновского государственного университета, а также на факультете последипломного образования врачей Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008), на XLV конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Стокгольм, 2008), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), на III конгрессе (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008), на 10-м юбилейном конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 3-ем Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009), на II межрегиональной научной конференции (г. Пенза, 2009), на 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009), на 4-ом Сербском кардионефрологическом совещании с международным участием, на IV конгрессе (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), на 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010), на XLVII конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Мюнхен, 2010), на III съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Самара, 2010), на V конгрессе (XI конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010» (Москва, 2010), на 14-м Конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (ISHNE) совместно с 12-м Конгрессом РОХМиНЭ (Москва, 2011).

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключался в формулировании цели и задач исследования, разработке плана и методики исследования, проведении сбора и анализа первичной медицинской документации, обследовании и лечении больных с ХСН, обработке результатов исследования и подготовке публикаций по материалам работы. Автором лично было выполнено СМАД 184 больным с ХСН, проводился количественный анализ и статистическая обработка материала.

Публикации

По теме диссертации опубликована 91 научная работа, в том числе 1 монография и 23 работы - в журналах рекомендуемых ВАК. Получено уведомление о регистрации заявки на изобретение «Способ прогнозирования риска смерти больных хронической сердечной недостаточностью» (№ 2010145662, зарегистрировано 09 ноября 2010 года).

Объем и структура диссертации

       Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и одного приложения. Библиографический указатель включает 370 источников, из них – 54 отечественных и 316 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

       Исследование проводилось на протяжении 2001-2010 гг. на базе кардиологических и терапевтического отделений Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) г. Ульяновска и в поликлинике № 5 г. Ульяновска.

Было обследовано 988 больных с ХСН, получавших лечение в кардиологических и терапевтическом отделениях ЦГКБ, кроме того, проведен анализ 356 амбулаторных карт больных с ХСН, находившихся на диспансерном наблюдении в поликлинике № 5 г. Ульяновска. Среди пациентов было 648 женщин и 696 мужчин. Средний возраст больных составил 57,6±10,6 лет. Этиологией ХСН у 182 (13,5%) больного являлась гипертоническая болезнь (ГБ), у 164 (12,2%) – ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 924 (68,8%) – сочетание ИБС и ГБ, у 74 (5,5%) – другие причины (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии). ХСН I ФК диагностирована у 195 (14,5%) больных, II ФК – у 859 (63,9%), III ФК – у 342 (25,4%) и IV ФК – у 81 (6,0%) пациентов. У 353 (26,3%) больных диагностирована 1 стадия ХСН, у 701 (52,1%) - 2А стадия, у 271 (20,2%) – 2Б и у 19 (1,4%) больных – 3 стадия ХСН. Сахарный диабет имели 196 (14,6%) больных. Инфаркт миокарда был в анамнезе у 344 (25,6%) пациентов.

Критериями  исключения из исследования являлись наличие у обследуемых: аутоиммунных заболеваний; верифицированной симптоматической (вторичной) артериальной гипертонии; новообразований; беременности; выраженного истощения и ожирения (индекс массы тела <15 или >40 кг/м2).

В таблице 1 представлена характеристика основных этапов исследования. Основной группой являлись больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, в группу сравнения входили больные с ХСН с сохранной функцией почек.

Таблица 1

Характеристика основных этапов исследования

Этапы исследования

Число

боль-ных

Из них

Дизайн исследования

Анализ амбула-торных карт

Обследо-вано больных

Исследование распространенности ХБП среди больных с ХСН

1344

356

988

Проспективное когортное исследование рандомизированное методом перемешивания генеральной совокупности

Изучение фармакотера-пии ХСН при сохран-ной и нарушенной функции почек

457

-

457

(1065 госпитали-заций)

Ретроспективное когортное исследование методом сплошной выборки

Изучение особенностей клинического течения ХСН, ассоциированной с ХБП

988

-

988

Проспективное когортное исследование методом «случай-контроль»

Изучение факторов, влия-ющих на течение ХСН, ассоциированной с ХБП

456

-

456

Проспективное когортное исследование методом «случай-контроль»

Изучение влияния ХБП на прогноз больных с ХСН

266

-

266

Проспективное когортное исследование методом «случай-контроль»

Диагностику и оценку ХСН проводили согласно Национальным Рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2007).

СКФ определялась по 4-х компонентной формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), ХБП диагностировали согласно K/DOQI (2002), кроме того 3 стадию ХБП делили на 3А и 3Б (NICE, 2008; А.В. Смирнов и соавт., 2008).

Эхокардиография проводилась в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц, измерения проводили согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества (Schiller N.B. et al., 1989). Систолическую дисфункцию диагностировали при ФВ левого желудочка меньше 50%.

СМАД проводилось осциллометрическим методом в течение 24 часов с интервалом измерения 15/30 мин день/ночь на аппаратах «CardioTens» («Meditech» Венгрия), МнСДП-2 и МнСДП-3 BPLab (ООО «Петр Телегин», Россия). Оценивали средние величины систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) артериального давления, индексы «нагрузки давлением», вариабельность АД за период бодрствования и сна, а также степень ночного снижения (СНС) АД. Суточный профиль АД оценивали по СНС САД и ДАД с использованием традиционных критериев определения двухфазного ритма  (Рогоза А.Н. и соавт., 1997).

Анемию диагностировали согласно критериям ВОЗ (1968) и Российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек (2006).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica for Windows 6.0. Достоверность различий между параметрами определяли при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента для несвязанных переменных или Mann-Whitney U test, если распределение отличалось от нормального. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения – Pearson или Kendall tau). Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали χ2 Пирсона. Для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и качественными признаками использовали логистический регрессионный анализ. Для сопоставления времени до наступления смерти применялся F-критерий Кокса. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение, в противном случае данные представлены в виде Me (ИКР), где Me – медиана, ИКР - интерквартильный размах: 25 процентиль – 75 процентиль. Различие считали достоверным при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Распространенность и фармакотерапия ХСН, ассоциированной с ХБП

В ходе исследования среди больных с ХСН у 9,9% была выявлена СКФ90 мл/мин/ 1,73 м2, у 53,4% - 60-89 мл/мин/ 1,73 м2, у 28,1% - 45-59 мл/мин/ 1,73 м2, у 7,5% - 30-44 мл/мин/ 1,73 м2 и у 1,1% -15-29 мл/мин/ 1,73 м2. Таким образом, ХБП со СКФ<60 мл/мин/ 1,73 м2 наблюдалась у 36,7% больных с ХСН. Анализ возрастных особенностей распространенности ХБП среди больных с ХСН показал рост частоты снижения СКФ с увеличением возраста больных (рис. 1), а так же, при нарастании ФК ХСН (рис.2). Этиология ХСН существенно не влияла на распространенность ХБП.

Выявлено, что среди женщин ХСН, ассоциированная с ХБП, встречается чаще, чем среди мужчин (50,3% против 26,9%, 2=91,1, p<0,001). Более высокая распространенность ХБП среди больных с ХСН женского пола наблюдалась во всех возрастных группах, при любом ФК и независимо от этиологии ХСН.

Обращала на себя внимание гиподиагностика нарушений функции почек: у 82,5% больных с ХСН со СКФ<60 мл/мин/ 1,73 м2 в диагнозе отсутствовало указание на ХБП.

Рис. 1. Возрастные особенности распространенности ХБП среди больных с ХСН.        

Рис. 2. Зависимость распространенности ХБП среди больных с ХСН от ФК ХСН.

Имеются ограниченные данные об особенностях медикаментозного лечения ХСН, ассоциированной с ХБП, на госпитальном этапе в реальной клинической практике. На рис. 3 представлен сравнительный анализ частоты назначений разных классов лекарственных препаратов 457 больным с ХСН при 1065 госпитализациях по поводу декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний в 2001-2009 гг.

Рис. 3. Частота назначений основных классов лекарственных препаратов для лечения больных с ХСН в зависимости от функционального состояния почек (иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БАБ – бета-адреноблокаторы, АА – антагонисты рецепторов к альдостерону, Д –диуретики, СГ – сердечные гликозиды, АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II). Примечания: * - p<0,05, ** - p<0,01.

Как видно из рисунка 3, подавляющее большинство больных с ХСН на этапе стационарного лечения получали иАПФ и/или АРА, что соответствует современным представлениям о лечении данной патологии. Выявлено более частое использование у больным ХСН, ассоциированной с ХБП,  иАПФ, АРА, сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, что, вероятно, объясняется более тяжелым течением заболевания и более частым развитием фибрилляции предсердий.

Актуальной является проблема использования лекарственных средств, не рекомендованных к применению при ХСН. Обследованные нами больные в 53,8% случаев получали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Количество назначений НПВС на 100 больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, составило 67,2, против 43,8 у больных с ХСН с сохранной функцией почек (2=6,89, р=0,009). Достоверных различий в частоте назначений больным с ХСН с наличием и отсутствием ХБП глюкокортикостероидов, антиаритмических препаратов 1 класса и недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов не выявлено.

2. Клинические особенности ХСН, ассоциированной с ХБП

       Больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, были старше (табл. 2), имели более высокий ФК ХСН, среди них преобладали женщины.

                                                                               

                                                                                      Таблица 2

Характеристика больных с ХСН

Параметры

Больные с ХСН

без ХБП

(n=614)

Больные с ХСН

с ХБП

(n=374)

р

Средний возраст (лет)

55,2±10,2

61,2±10,0

<0,001

Женщины (n, %)

229 (37,3%)

232 (61,5%)

<0,001

ФК ХСН (n, %):

I

II

III

IV

111 (18,1%)

301 (49,0%)

183 (29,8%)

19 (3,1%)

34 (9,1%)

181 (48,4%)

149 (39,8%)

10 (2,7%)

<0,001

0,8

0,001

0,7

Средний ФК ХСН

2,2±0,8

2,4±0,7

<0,001

Этиология ХСН (n, %):

ГБ

ИБС

ИБС и ГБ

Другие заболевания


95 (15,5%)

87 (14,2%)

401 (65,3%)

31 (5,0%)


46 (12,3%)

32 (8,6%)

279 (74,6%)

17 (4,5%)


0,2

0,009

0,002

0,7

Сахарный диабет (n, %)

87 (14,2%)

60 (16,0%)

0,4

Инфаркт миокарда в анамнезе (n, %)

259 (42,2%)

172 (46,0%)

0,2





       Следует отметить менее выраженные субъективные проявления заболевания у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в то время как данные осмотра свидетельствовали о более тяжелом течении заболевания.

       При оценке показателей гемодинамики у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, было выше САД и ПАД (155,4±32,9 и 62,6±22,8 мм рт. ст. против 150,6±28,9 и 59,5±18,6 мм рт. ст., соответственно, р=0,03 для обоих показателей), в то время как ДАД существенно не отличалась в обеих группах.

       Нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия) были выявлены у 288 (29,1%) больных ХСН, причем ФП среди них составляла 69,1%. У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще выявлялась как ФП (у 27,8% больных против 15,5% 2=22,99, р<0,001), так и другие аритмии (у 12,0% больных против 7,2%, 2=6,71, р=0,01). Следует отметить увеличение частоты ФП при снижении СКФ, в то время как для других видов аритмий такая закономерность четко не выявлялась.

       У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще наблюдается анемия, при этом уровень гемоглобина снижался по мере нарастания тяжести ХБП. Проведенный многофакторный регрессионный анализ показал независимую связь концентрации гемоглобина и СКФ (p<0,01).

       При оценке структурных изменений сердца установлено, что больные с ХСН с наличием и отсутствием ХБП не различались по величине ФВ левого желудочка, толщине стенок левого желудочка, конечному систолическому и диастолическому размеру (табл. 3). Выявлено статистически значимое увеличение доли больных с кальцинозом аортального (АК) и митрального клапана (МК) среди больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. О нарушении клапанной функции у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, свидетельствует статистически значимое уменьшение систолического расхождения створок АК и более высокая частота МР.

                                                                                       Таблица 3

Показатели эхокардиографии у больных с ХСН в зависимости

от наличия ХБП

Данные эхокардиографического исследования

Больные с ХСН

без ХБП

(n=614)

Больные с ХСН с ХБП

(n=374)

р

Конечный диастолический размер (мм)

51,43±6,4

52,1±8,0

0,1

Конечный систолический размер (мм)

35,6±4,5

38,0±7,0

0,06

Толщина задней стенки левого желудочка (мм)

13,3±2,2

13,8±2,4

0,003

Толщина межжелудочковой перегородки (мм)

13,8±2,7

14,3±2,6

0,02

ФВ левого желудочка (%)

56,6±10,0

55,3±10,9

0,09

ФВ левого желудочка <50% (n, %)

140 (22,8%)

93 (24,9%)

2=0,55

р=0,5

Митральная регугитация (n, %)

328 (53,4%)

242 (64,7%)

2=12,1

р<0,001

Кальциноз МК (n, %)

111 (18,1%)

92 (24,6%)

2=6,1

р=0,02

Изменения эхоструктуры МК (кальциноз + уплотнение створок), (n, %)

285 (46,4%)

193 (51,6%)

2=2,5

р=0,1

Кальциноз АК (n, %)

100 (16,3%)

97 (25,9%)

2=13,6

р<0,001

Изменения эхоструктуры АК (кальциноз + уплотнение створок), (n, %)

255 (41,5%)

175 (46,8%)

2=2,6

р=0,1

Диаметр правого предсердия (мм)

38,0±6,9

37,8±6,2

0,7

Диаметр левого предсердия (мм)

43,4±8,0

43,8±6,0

0,6

Диаметр правого желудочка (мм)

30,5±8,3

30,7±4,7

0,8

Систолическое расхождение створок АК (мм)

19,2±2,5

18,0±2,9

<0,001

       

Для установления особенностей суточного профиля артериального давления у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, 184 больным с ХСН (101 мужчина и 83 женщины) было проведено СМАД. Средний возраст больных составил 56,7±11,0 лет. У 20 пациентов был диагностирован I, у 105 – II, у 58 – III и у 1 – IV ФК ХСН. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 50 больных, ИБС - у 5, сочетание ИБС и ГБ - у 126 и у 3 больных – другие заболевания сердца. СКФ в среднем составила 58,6±18,9 мл/мин/1,73 м2. Вариационный ряд СКФ был разделен на квартили. 

Нормотония при офисном измерении  выявлена у 15 (31,3%) больных с ХСН 1 квартиля и 3 (6,3%) больных с ХСН 4 квартиля (2=8,01, р=0,005). При проведении СМАД нормальные цифры АД были выявлены у 6 (12,5%) больных с ХСН 1 квартиля СКФ и 1 (2,1%) больного с ХСН 4 квартиля СКФ (2=2,38, р=0,1). Значительные различия выявлены в степени ночного снижения (СНС) как САД, так и ДАД у больных с ХСН с разной СКФ: у больных с ХСН 1 квартиля СКФ степень ночного снижения САД составила 4,8±9,6% против 8,7±7,7 у больных с ХСН 4 квартиля СКФ (р=0,03), СНС ДАД - 9,4±9,6 и 13,6±9,1, соотв. (р=0,04). Выявлена корреляция СНС САД с возрастом больных с ХСН (r=-0,32, p<0,001), уровнем гемоглобина (r=0,23, p=0,003), ФК ХСН (r=-0,17, p=0,02) и СКФ (r=0,17, р=0,02). Степень ночного снижения ДАД коррелировала с возрастом больных с ХСН (r=-0,21, p=0,004), уровнем гемоглобина (r=0,19, p=0,01), индексом массы миокарда левого желудочка (r=-0,23, p=0,03) и СКФ (r=0,17, р=0,02). Как среди больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, так и среди больных с ХСН с сохранной функцией почек при СМАД часто отмечались эпизоды гипотонии: для САД - у 41,4% и 42,9% больных, соотв. (р=0,9), для ДАД – у 70,7% и 71,4% больных, соотв. (р=0,9).

Полученные данные свидетельствуют, что офисное измерение АД не позволяет должным образом контролировать АД у больных с ХСН, что является особенно значимым для больных с поражением почек.

       Таким образом, результаты нашего исследования выявили существенные отличия клинической картины ХСН, ассоциированной с ХБП. Во-первых, снижение функции почек чаще наблюдается у лиц старшего возраста, причем имеется значительное преобладание женщин. Во-вторых, у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, отмечается дисбаланс между бедной субъективной симптоматикой и тяжелым состоянием пациента. В-третьих, для больных с ХСН со сниженной функцией почек характерна недостаточная СНС АД. В-четвертых, при снижении СКФ у больных с ХСН нарастает частота нарушений ритма, прежде всего ФП. В-пятых, у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще наблюдается анемия. В-шестых, при нарушении функции почек у больных с ХСН выявляются более выраженные изменения эхоструктуры клапанов сердца, а также нарушения функции клапанного аппарата, в виде МР и уменьшения систолического расхождения створок АК.

       Учитывая физиологические различия, разную среднюю продолжительность жизни женщин и мужчин представляет интерес проведение сравнительного анализа гендерных особенностей клинической картины ХСН, ассоциированной с ХБП.

По сравнению с мужчинами, женщины, страдающие ХСН, ассоциированной с ХБП, были старше (62,7±9,8 и 55,6±10,1 лет, соотв., р<0,001), у них чаще в качестве основной этиологической причины ХСН выступает комбинация ИБС и ГБ (у 79,7% против 66,2% больных, соотв., р=0,004), а сопутствующим заболеванием является сахарный диабет (у 19,4% против 10,6% больных, соотв., р=0,02). Большинство мужчин имели в анамнезе инфаркт миокарда (у 60,6% против 37,1% у женщин, р<0,001).

       Женщины с ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще предъявляют жалобы связанные с АГ (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе), а также на перебои в работе сердца и сердцебиение, у них более часто диагностировались отеки, чаще наблюдалась ФП – у 76 (32,8%) против 28 (19,7%) у мужчин (2=7,46, р=0,006). Частота ФП у женщин нарастает по мере снижения СКФ, в то время как у мужчин такой закономерности не обнаружено. У женщин с ХСН, ассоциированной с ХБП, выявлены более высокие показатели сахара (5,6±2,5 ммоль/л против 5,1±1,7 ммоль/л, соотв., р=0,04) и холестерина (5,4±1,3 ммоль/л против 5,0±1,3 ммоль/л, соотв., р=0,006) крови. 

У мужчин был больше конечный диастолический размер левого желудочка (55,0±8,0 мм против 50,2±7,4 мм, соотв., р<0,001) и ударный объем сердца (80,5±25,9 мл против 71,2±18,8 мл, соотв., р=0,02), ниже ФВ левого желудочка (51,9±12,0% против 57,7±9,4%, соотв., р<0,001) и выше частота систолической дисфункции (40,1% против 15,5%, соотв., р<0,001). По нашему мнению, это объясняется преобладанием у мужчин ишемической этиологии ХСН и ремоделированием миокарда вследствие перенесенных инфарктов миокарда. В то же время у женщин были более частыми склеродегенеративные изменения клапанного аппарата сердца. 

       Патоморфологические изменения в сердце при нарушении функции почек подобны наблюдаемым в процессе старения (Gurin A.P. et al., 2005; Bursi F. et al., 2006). В этой связи мы предположили, что снижение функции почек меняет клиническое течение ХСН в разных возрастных группах.

Был проведен анализ клинической картины 607 больных с ХСН в возрасте моложе 60 лет и 381 больного с ХСН в возрасте от 60 лет и старше.

Как и в целом среди обследованных больных с ХСН, так и среди больных с ХСН в возрасте младше 60 лет, при ассоциации с ХБП наблюдалась менее выраженная субъективная симптоматика заболевания, в то время как данные осмотра свидетельствовали о более тяжелом течении заболевания. Среди больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в возрасте младше 60 лет чаще наблюдались нарушения ритма сердца – у 44 (24,4%) против 62 (14,5%) у больных с ХСН с сохранной функцией почек (2=8,65, р=0,003), при этом в обеих группах преобладала ФП. Различий в лабораторных показателях у больных с ХСН с наличием и отсутствием ХБП не выявлено.

       В возрасте до 60 лет больные с ХСН с наличием и отсутствием ХБП не различались по величине ФВ левого желудочка, конечному систолическому и диастолическому размеру, частоте изменений эхоструктуры МК и АК. Степень гипертрофии миокарда левого желудочка достоверно коррелировала с уровнем АД и СКФ. О нарушении клапанной функции у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, свидетельствовали уменьшение систолического расхождения створок АК (18,3±3,2 мм против 19,3±2,5 мм, соотв., р=0,01).

       При осмотре больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в возрасте 60 лет чаще выявлялись признаки застойных явлений как в бассейне малого, так и в бассейне большого круга кровообращения. Как и у молодых больных, среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста при ассоциации с ХБП чаще наблюдались нарушения ритма сердца – у 82 (42,3%) против 59 (31,6%) у больных ХСН с сохранной функцией почек (2=4,69, р=0,03). Наиболее частой аритмией являлась ФП, наблюдавшаяся у 60 (30,9%) больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, и у 41 (21,9%) больных с ХСН с сохранной функцией почек (2=3,96, р<0,05). У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, был ниже гемоглобин (133,7±15,9 против 140,3±16,0 г/л, соотв., р<0,001) и выше холестерин (5,3±1,4 против 5,0±1,3 ммоль/л, соотв., р=0,02). При проведении однофакторного корреляционного анализа выявлена слабая прямая связь концентрации гемоглобина и СКФ (r=0,2, р<0,001). Большинство эхокардиографических показателей не отличались у больных с ХСН с наличием и отсутствием ХБП. В то же время у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, выявлены существенные изменения эхоструктуры и функции клапанного аппарата сердца: более частое наличие МР (у 69,1% больных против 57,8%, соотв., р<0,001), уменьшение систолического расхождения створок АК (17,6±2,6 мм против 18,8±2,7 мм, соотв., р=0,01).

       При сравнении клинической картины ХСН, ассоциированной с ХБП в разные возрастные периоды можно отметить, что в связи с возрастанием частоты ИБС как причины ХСН в пожилом возрасте, в этой группе больных чаще отмечались жалобы на боли в прекардиальной области и ощущение перебоев в работе сердца. Выраженность симптомов ХСН в пожилом и старческом возрасте также нарастала. Чаще, чем у больных моложе 60 лет у пожилых больных с ХСН, ассоциированной с ХБП,  диагностировались нарушения ритма сердца: у 82 (42,3%) против 44 (24,4%) больных (2=13,28, р<0,001), в том числе чаще диагностировалась ФП – у 60 (30,9%) против 28 (15,6%) больных (2=12,26, р<0,001). У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в возрасте 60 лет был ниже гемоглобин (133,7±15,9 г/л против 140,3±16,6 г/л, соотв., р<0,001), чаще наблюдалась анемия (у 18,0% больных против 8,9% - в возрасте <60 лет, р=0,01). Обращало на себя внимание отсутствие статистически значимой корреляции между гемоглобином и СКФ (r=0,1, p=0,09) у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, в возрасте 60 лет, в то время как, концентрация гемоглобина имела статистически значимую связь с ФК ХСН (r=-0,17, p=0,003).

3. Факторы, влияющие на течение ХСН, ассоциированной с ХБП

       Как было показано выше, у больных с ХСН часто можно выявить снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2. Однако, остаются не достаточно изученными возможности обратимости выявленной ренальной дисфункции и факторы, влияющие на направление изменений функционального состояния почек.

Для решения поставленной задачи проведено динамическое наблюдение за 456 больными с ХСН (214 женщин и 242 мужчины). Средний возраст больных составил 57,6±9,5 лет. Медиана наблюдения 13,5 месяцев (от 3 до 93,5 месяцев). При первичном осмотре у 281 (61,5%) больных СКФ составляла 60 мл/мин/1,73 м2, у 175 (38,4%) - СКФ была <60 мл/мин/1,73 м2. В процессе динамического наблюдения у большинства больных СКФ снизилась, скорость снижения составила в среднем 2,7 мл/мин/1,73 м2 в год. При этом у 292 (64,0%) больных СКФ изменилась менее, чем на 25% от исходных значений, у 86 (18,9%) СКФ снизилась, а у 63 (13,8%) больных - повысилась более чем на 25%. У 15 (3,3%) пациентов колебания СКФ носили неопределенный характер, поэтому данные пациенты были исключены из анализа. С целью уточнения факторов, влияющих на динамику СКФ у больных с ХСН, был проведен сравнительный анализ клинических особенностей заболевания у больных с изменениями СКФ25%.        Больные с ХСН как со снижением, так и с повышением СКФ не различались по полу, возрасту и этиологии ХСН. У больных с ХСН с повышением СКФ в динамике более часто выявлялись признаки декомпенсации ХСН: гепатомегалия (у 39,7% против 10,5%, соотв., р<0,001) и акроцианоз (у 28,6% против 16,3%, соотв., р=0,07). Доказательством зависимости величины СКФ от функционального состояния сердца служит оценка динамики ФК ХСН в группах больных с положительной и отрицательной динамикой функции почек. Так, если при первом обследовании средний ФК ХСН у больных с положительной динамикой СКФ был статистически значимо выше, чем у больных с ХСН с отрицательной динамикой СКФ (2,6±0,6 против 2,4±0,6, р=0,04), то в конце периода наблюдения статистически значимых различий не наблюдалось (2,6±0,6 против 2,6±0,6, р=0,5). Вероятно, наблюдаемое обратимое снижение СКФ было обусловлено декомпенсацией ХСН. При адекватном лечении стабилизация функции сердца ведет к улучшению функции почек. Следует отметить, что у 7 (12,5%) больных продолжительность снижения СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 составляла от 4,5 до 72 месяцев, т.е. диагноз ХБП был достоверен. В среднем у этих больных рост СКФ составил 51% (от 23 до 89%). Таким образом, даже длительно существующее и значительное снижение СКФ у больных с ХСН может быть обратимо. При проведении многофакторного регрессионного анализа, в котором зависимой переменной выступала динамика СКФ, а в качестве независимых переменных анализировались пол, возраст, наличие сахарного диабета и ФК ХСН, выявлено, что независимый предсказующий характер снижения функции почек в динамике имел ФК ХСН (бета=-0,17, р<0,05).        Был проведен анализ особенностей характера лекарственной терапии у больных с ХСН с различной динамикой функционального состояния почек. Частота использования лекарственных средств рекомендованных и не рекомендованных при лечении ХСН у больных с ХСН с разной динамикой СКФ представлена в табл. 4. Доказательств влияния характера медикаментозной терапии на направление динамики СКФ выявлено не было.

                                                                                       Таблица 4

Частота использования лекарственных средств разных групп у больных с ХСН в зависимости от динамики СКФ

Группа лекарственных средств

Больные с ХСН со снижением функции почек

(25%), n=86

Больные с ХСН с улучшением функции почек

(25%), n=63

Р

иАПФ

62 (72,1%)

50 (79,4%)

0,3

АРА

2 (2,3%)

0

0,2

БАБ

62 (72,1%)

47 (74,6%)

0,7

Диуретики

45 (52,3%)

39 (61,9%)

0,5

Сердечные гликозиды

18 (20,9%)

16 (25,4%)

0,5

Антагонисты альдостерона

11 (12,8%)

11 (17,5%)

0,4

Статины

18 (20,9%)

19 (30,2%)

0,2

Блокаторы медленных кальциевых каналов

29 (33,7%)

30 (47,6%)

0,09

Аспирин

62 (72,1%)

45 (71,4%)

0,9

НПВС

47 (54,7%)

37 (58,7%)

0,6

Антиаритмические препараты

4 (4,7%)

9 (14,3%)

0,08

Нитраты

56 (65,1%)

45 (71,4%)

0,4

Для изучения влияния ХБП на динамику клинических проявлений ХСН была проанализирована динамика клинических показателей с учетом возраста и длительности наблюдения 176 больных с ХСН, из которых 88 больных (1 группа) имели СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 и 88 больных (2 группа) имели СКФ>60 мл/мин/1,73 м2. При этом исчезли различия в степени тяжести и этиологии ХСН с наличием и отсутствием ХБП, однако гендерные различия были статистически значимыми.

       В течение 24 месяцев наблюдения средний ФК ХСН повысился в обеих группах больных: с 2,5±0,7 до 2,7±0,5 в группе больных с ХСН со сниженной функцией почек (р=0,04) и с 2,5±0,6 до 2,6±0,5 в группе больных с ХСН с сохранной функцией почек (р=0,3).

Динамика численности больных с ХСН, перенесших острый инфаркт миокарда в зависимости от СКФ представлена на рис. 5. Число больных острым инфарктом миокарда статистически значимо увеличилось в группах больных со стабильно сниженной СКФ, а также, в группе больных с ХСН с исходно нормальной СКФ, у которых в динамике произошло ее снижение ниже 60 мл/мин/1,73 м2.

Рис. 5. Динамика численности больных с ХСН, перенесших острый инфаркт миокарда в зависимости от СКФ

Динамика численности больных с ХСН с ФП в зависимости от СКФ представлена на рис. 6. Хотя ни в одной из групп нарастание числа новых случаев фибрилляции предсердий не достигало статистически значимых значений, все же можно говорить о тенденции к более частому развитию ФП у больных со стойким снижением СКФ или при снижении СКФ в динамике.

Рис. 6. Динамика численности больных с ХСН с ФП в зависимости от СКФ

Полученные результаты показывают, что скорость прогрессирования ХСН у больных с исходно сниженной функцией почек выше, чем у больных со СКФ>60 мл/мин/1,73 м2. Кроме того, при наличии ХБП наблюдается увеличение частоты развития новых случаев ФП и острого инфаркта миокарда. Все это может являться причиной утяжеления прогноза у больных с ХСН при ассоциации с ХБП.        

Представляет клинический интерес и то, что подобные изменения наблюдались не только у больных с ХСН с уже сниженной СКФ, но и в группе пациентов, имевших исходно СКФ>60 мл/мин/1,73 м2, но с последующим снижением функции почек. Средние сроки наблюдения в нашем исследовании составили 24 месяца, однако и этого, сравнительно небольшого срока было достаточно, чтобы различия в частоте острого инфаркта миокарда стали статистически значимыми и была отмечена тенденция к увеличению частоты ФП в группе больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. По нашему мнению это доказывает необходимость регулярного и частого контроля функционального состояния почек и, при выявлении ХБП, использования более активной тактики лечения сердечно-сосудистой патологии.

       Была проведена оценка влияния наиболее часто назначаемых лекарственных средств на прогрессирование как поражения сердца, так и на функциональное состояние почек у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП.

Для оценки влияния иАПФ проведено динамическое наблюдение за 79 больными с ХСН, ассоциированной с ХБП (49 женщин и 30 мужчин), из которых 53 больных получали иАПФ (основная группа), в том числе 27 больных получали лизиноприл, 20 – эналаприл, 6 другие иАПФ. Группу сравнения составили больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, не получавшие иАПФ (26 больных). Средний возраст больных составил 60,6±9,1 лет, срок наблюдения - 18 месяцев. У 6 пациентов диагностирована ХСН I ФК, у 28 – II ФК, у 43– III ФК и у 3 больных – 4 ФК. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 2 больных, ИБС - у 11, сочетание ИБС и ГБ – 60, другие заболевания сердца – у 7. Группы больных с ХСН, получавших и не получавших иАПФ, статистически значимо не различались по полу, возрасту, наличию сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда, среднему ФК и этиологии ХСН, характеру проводимой терапии, за исключением иАПФ. При анализе динамики клинических показателей в группе больных с ХСН, получавших иАПФ, было отмечено статистически значимое нарастание СКФ (с 49,4±8,8 мл/мин/1,73 м2 до 54,6±13,2 мл/мин/1,73 м2, р=0,005), при этом у больных, не получающих иАПФ, СКФ достоверно не изменялась. В группе больных с ХСН, получавших иАПФ, было  менее выражено увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение диаметра левого предсердия. Полученные результаты подтверждают эффективность лечения данной группой лекарственных препаратов ХСН, в том числе и ассоциированной с ХБП.

Для изучения эффективности назначения БАБ было обследовано 102 больных с ХСН, ассоциированной с ХБП (65 женщин и 37 мужчин), из которых 61 больной получал БАБ в том числе 34 - метопролол сукцинат, 10 – небиволол, 8 – карведилол, 7 - бисопролол, 2 - другие БАБ. Группу сравнения составили больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, не получавшие БАБ (41 больной).  Средний возраст больных составил 61,0±9,7 лет, срок наблюдения - 18 месяцев. У 5 пациентов диагностирована ХСН I ФК, у 31 – II ФК, у 63– III ФК и у 3 больных – 4 ФК. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 2 больных, ИБС - у 13, сочетание ИБС и ГБ – 78, другие заболевания сердца – у 9. Группы больных с ХСН, получавших и не получавших БАБ, не различались по возрасту, наличию сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда, и характеру проводимой терапии, за исключением БАБ. Среди пациентов, получавших БАБ, было больше женщин (72,1% против 51,2%, соотв., р=0,05), ФК ХСН был ниже (2,5±0,6 против 2,7±0,7, соотв., р=0,1), а ИБС в качестве этиологии ХСН отмечалась чаще (96,8% против 78,1%, соотв., р=0,008), по сравнению с больными не получавшими БАБ. При анализе динамики клинических показателей статистически значимые различия в группе больных с ХСН, получавших БАБ, были отмечены в виде нарастания СКФ (с 47,9±9,2 мл/мин/1,73 м2 до 54,8±16,8 мл/мин/1,73 м2, р<0,001)  и уменьшения диаметра правого желудочка (с 32,1±4,3 мм до 29,4±3,4 мм, р=0,007). У больных, не получающих БАБ, СКФ также выросла (с 48,6±10,2 мл/мин/1,73 м2 до 53,6±10,9 мл/мин/1,73 м2, р=0,01), однако динамика была менее выражена. Изменения остальных клинических параметров были статистически не достоверными. Однако, функциональные характеристики геометрии сердца при повторном эхокардиографическом исследовании были лучше в группе пациентов принимавших БАБ: уменьшился конечный систолический размер левого желудочка и диаметр правого желудочка, меньше увеличился диаметр левого предсердия и снизилась ФВ левого желудочка. Относительная толщина стенок левого желудочка в группе больных с ХСН, не получавших БАБ, в динамике уменьшилась, что может быть проявлением дезадаптивного ремоделирования левого желудочка (Агеев Ф.Т., 2010), в то время как в группе больных с ХСН, получавших БАБ, относительная толщина стенок левого желудочка в динамике увеличилась. Таким образом, использование БАБ у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, дает положительные результаты, как в отношении функционального состояния почек, так и функции сердца.

Для изучения эффективности назначения диуретиков было обследовано 100 больных с ХСН, ассоциированной с ХБП (65 женщин и 35 мужчин), из которых получали диуретики 52 больных (фуросемид – 27, индапамид -18, гипотиазид – 7). Группу сравнения составили больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, не получавшие диуретики (48 больных). Средний возраст больных составил 60,8±9,6 лет, срок наблюдения - 18 месяцев. У 3 пациентов диагностирована ХСН I ФК, у 41 – II ФК, у 56– III ФК. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 2 больных, ИБС - у 11, сочетание ИБС и ГБ – 84, другие заболевания сердца – у 3. Группы больных с ХСН, получавших и не получавших диуретики, не различались по полу, возрасту, этиологии ХСН, наличию сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда и характеру проводимой терапии, за исключением диуретиков. У больных с ХСН, получающих диуретики, был выше ФК ХСН (2,7±0,5 против 2,3±0,6, соотв., р<0,001). Как и при приеме иАПФ и БАБ, при приеме диуретиков отмечалось увеличение средних значений СКФ, однако степень повышения СКФ в группе больных, получавших диуретическую терапию была меньше, чем в группе сравнения. В отличие от больных с ХСН из группы сравнения, в группе больных, получавших диуретики, статистически значимо повысился уровень сахара крови (с 5,1±1,9 до 6,3±2,8 ммоль/л, р=0,01). Таким образом, назначение диуретиков больным с ХСН, ассоциированной с ХБП, должно проводится под тщательным контролем показателей углеводного обмена.

Большинство групп лекарственных средств, рекомендованных в качестве основных для лечения ХСН, являются также основными при лечении АГ. Однако блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), хотя и широко применяются для лечения АГ, в лечении ХСН допускают к использованию только при упорной стенокардии или стойкой АГ. В тоже время, в реальной клинической практике, БМКК нередко назначаются больным с ХСН. Это связано с тем, что и ИБС и АГ, являются ведущими этиологическими причинами ХСН. Среди обследованных нами больных БМКК получали 43,3% больных. Был проведен анализ влияния БМКК на сердечно-сосудистую систему и функциональное состояние почек у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. Обследовано 132 больных (86 женщин и 46 мужчин), из которых 56 пациентов получали БМКК (53 – амлодипин, 2 – верапамил, 1 нифедипин). Группу сравнения составили больные с ХСН со сниженной функцией почек не получавшие БМКК (76 больных). Средний возраст больных составил 60,5±9,6 лет, срок наблюдения - 18 месяцев. У 3 пациентов диагностирована ХСН I ФК, у 45 – II ФК, у 81 – III ФК и у 3 – IV ФК ХСН. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 3 больных, ИБС - у 13, сочетание ИБС и ГБ – 106, другие заболевания сердца – у 10. Группы больных с ХСН, получавших и не получавших БМКК, не различались по полу, возрасту, тяжести ХСН, наличию сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда и характеру проводимой терапии, за исключением БМКК. В то же время, у больных, получавших БМКК, были более высокие значения САД, ДАД и ПАД. В результате лечения наблюдалось статистически значимое увеличение СКФ в обеих группах больных, более выраженное в группе больных с ХСН, получавших БМКК: с 47,5±10,1 до 55,5±16,5 мл/мин/1,73 м2 (p<0,001) в группе больных, получавших БМКК, и  с 49,5±7,9 до 53,8±14,1 мл/мин/1,73 м2 (p=0,01) в группе больных, не получавших БМКК. В то же время, показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных, получавших БМКК, имели тенденцию к отрицательной динамике: увеличились конечный систолический размер левого желудочка и диаметр левого предсердия, в то время как фракция выброса левого желудочка уменьшилась. У больных с ХСН, не получавших БМКК, динамика вышеупомянутых показателей носила противоположный характер. Следует отметить, что изменения эхокардиографических показателей не достигали статистической значимости. Таким образом, несмотря на улучшение функционального состояния почек, у больных с ХСН, получающих БМКК, наблюдается более быстрое прогрессирование ХСН.

Нестероидные противовоспалительные средства относятся к не рекомендованным лекарственным препаратам для лечения больных с ХСН. Тем не менее, среди обследованных нами больных НПВС получали 56,5% больных. Был проведен анализ влияния НПВС на сердечно-сосудистую систему и функциональное состояние почек у больных с ХСН, ассоциированной с ХБП. Обследовано 127 больных (86 женщин и 41 мужчина), из которых 77 получали НПВС (45 – метамизол натрия, 30 – кеторолак, 2 - диклофенак). Группу сравнения составили больные с ХСН со сниженной функцией почек не получавшие НПВС (50 больных). Средний возраст больных составил 61,3±9,7 лет. Срок наблюдения составлял 12,0 месяцев. У 2 пациентов диагностирована ХСН I ФК, у 48 – II ФК, у 74 – III ФК и у 3 – IV ФК ХСН. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 3 больных, ИБС - у 12, сочетание ИБС и ГБ – 103, другие заболевания сердца – у 9. Сравниваемые группы не различались по возрасту больных и характеру проводимой терапии, за исключением НПВС. У больных с ХСН, получавших НПВС, был ниже средний ФК ХСН (2,5±0,6 против 2,7±0,5, р=0,04). Этиология ХСН в обеих группах больных существенно не различалась. В группе больных с ХСН, получавших НПВС, увеличилась концентрация сахара крови (с 5,0±1,5 до 5,7±2,4 ммоль/л, р=0,02), СКФ (с 48,5±8,7 до 54,2±13,1 мл/мин/1,73 м2, р=0,002) и уменьшился диаметр правого желудочка (с 32,0±4,7 до 29,6±5,0 мм, р=0,02). Обращает на себя внимание, что в группе больных с ХСН, получавших НПВС, отмечалась, тенденция к положительной динамике геометрии сердца (уменьшение конечного диастолического размера левого желудочка, уменьшение диаметра правого и левого предсердий, а также правого желудочка, незначительно увеличилась фракции выброса левого желудочка), в то время, как в группе больных с ХСН, не получавших НПВС, вышеперечисленные показатели имели тенденцию к противоположному направлению динамики. Полученные результаты отличались от ожидаемых, т.к. снижение продукции простагландинов под влиянием НПВС оказывает антагонистическое действие по отношению к ряду основных групп лекарственных средств для лечения ХСН (например, иАПФ и диуретикам). Возможно, полученные в нашем исследовании результаты объясняются подавлением НПВС действия медиаторов воспаления, играющих существенную роль не только при ХСН, но и при ХБП. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения полученных данных.

4. Прогноз больных с ХСН, ассоциированной с ХБП

В исследованиях последних лет установлено, что уже на ранних стадиях ХБП наблюдается увеличение сердечно-сосудистого риска и смертности (Damman K. et al., 2007). В то же время влияние ХБП на прогноз, частоту и длительность госпитализаций больных с ХСН остается недостаточно неизученным, в том числе, в связи с особенностями организации системы здравоохранения и оказания медицинской помощи в разных странах.

Был проведен анализ выживаемости, числа и длительности госпитализаций по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы 251 больных с ХСН (118 женщин и 133 мужчин), в зависимости от наличия или отсутствия ХБП. Средний возраст больных составил 56,4±11,2 лет. Больных ГБ было 59, ИБС - 29, у 163 наблюдалось сочетание ИБС и ГБ. Хроническая сердечная недостаточность 1 ФК диагностирована у 74 больных, 2 ФК – у 153, 3 ФК– у 24 пациентов. Сахарный диабет имели 37 (14,7%) больных. ХБП со снижением СКФ<60 мл/мин/ 1,73 м2 (3-4 стадия) диагностирована у 88 пациентов (35,1%).

Срок наблюдения составил 71,3±18,7 месяца (95% ДИ 69,0-73,6). Первичной точкой анализа являлась общая смертность, вторичными - число госпитализаций вследствие всех причин, число госпитализаций и среднегодовая длительность стационарного лечения по поводу обострений сердечно-сосудистых заболеваний. У ряда больных отсутствовали достоверные данные о причине смерти, поэтому анализ смертности от сердечно-сосудистой патологии не проводился.

За время наблюдения умерло 66 пациентов (26,3%), в том числе среди больных без ХБП – 38, при наличии ХБП – 28. Таким образом, относительный риск смерти в течение 6 лет в группе больных с ХСН с ХБП был в 1,4 раза выше риска смерти больных с ХСН с сохраненной функцией почек (95% ДИ 0,95-2,1). Отмечалось снижение среднего количества прожитых месяцев после включения в исследование в группе больных с ХСН, ассоциированной с ХБП по сравнению с больными без ХБП (66,1±22,3 мес. и 74,1±15,3 мес., соотв., рис. 7). Следует отметить, что относительно низкий процент умерших больных в течение пятилетнего периода в нашем исследовании можно объяснить тем, что в начале исследования I-II ФК ХСН имели 227 (90,4%) больных.

Больные с ХБП были старше по возрасту и имели более тяжелый ФК ХСН и более низкую  ФВ левого желудочка, у них чаще наблюдались ФП, МР и анемия. Установлена положительная связь между средним количеством прожитых месяцев и СКФ (r=0,17, p<0,05), ФВ (r=0,32, p<0,05), уровнем ДАД (r=0,13, p<0,05) и отрицательная - с уровнем креатинина сыворотки крови (r=-0,23, p<0,05), конечным диастолическим размером левого желудочка (r=-0,19, p<0,05), уровнем сахара крови (r=-0,19, p<0,05), возрастом пациентов (r=-0,25, р<0,05).

Рис. 7. Кумулятивная выживаемость больных с ХСН в зависимости от наличия ХБП

При анализе кумулятивной выживаемости больных ХСН выявлено увеличение доли выживших больных при отсутствии анемии (p<0,001) и при сохранной систолической функции левого желудочка (p<0,001).

Таблица 5

Влияние клинических параметров на выживаемость больных с ХСН

(результаты многофакторного регрессионного анализа)

Показатель

beta

Стандартная ошибка beta

B

Стандартная ошибка B

P

Наличие анемии

-0,131

0,064

-6,75

3,29

0,04

Наличие ХБП

-0,16

0,063

-6,11

2,42

0,01

Наличие ФВ<50%

-0,285

0,063

-12,0

2,66

<0,001

САД

-0,238

0,102

-0,19

0,08

0,02

ДАД

0,271

0,101

0,42

0,16

0,008

С целью исследования связи времени до наступления смерти больных с ХСН от отдельных клинических показателей был проведен многофакторный регрессионный анализ, в который в качестве зависимой переменной было включено число прожитых месяцев, а в качестве независимых переменных анализировались наличие анемии, ХБП, ФВ менее 50%, повышенного САД и ДАД. Возраст был исключен из числа независимых переменных, так как величина расчетного показатели СКФ определяется по формуле включающей возраст больного. Выявлено независимое влияние на продолжительность жизни больных с ХСН всех перечисленных факторов (табл. 5).

У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, выявлено увеличение среднего количества  госпитализаций в течение года, как по любым причинам (0,9±0,9 и 0,7±0,5, соотв., р=0,02), так и в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний (0,9±0,9 и 0,6±0,5, соотв., р=0,004). Одновременно выросла средняя длительность стационарного лечения по поводу всех причин одного больного с ХСН в течение года: с 9,9±7,4 дней для больного ХСН без ХБП до 13,3±11,3 дней для больного с ХСН, ассоциированной с ХБП (p=0,01). Такая же картина наблюдалась и в отношении длительности стационарного лечения в течение года по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы: 9,6±7,2 дня – для больных с ХСН без ХБП и 12,9±11,4 дня – для больных с ХСН, ассоциированной с ХБП (р=0,009).

Полученные результаты свидетельствуют о неблагоприятном влиянии ХБП на общую смертность, число и длительность госпитализаций у больных с ХСН.

Так как выживаемость больных с ХСН зависит от функционального состояния как сердца, так и почек, нами предложен способ прогнозирования риска смерти больных с ХСН, основанный на определении показателя, объединяющего показатели насосной функции сердца (минутный объем сердца) и фильтрационной функции почек (СКФ) -  почечный коэффициент гемодинамической нагрузки (ПКГН) - показатель, характеризующий объем крови, выбрасываемый сердцем за 1 минуту и обеспечивающий СКФ 1 мл/мин/ 1,73 м2.

Прогностическая значимость ПКГН оценена при анализе кумулятивной выживаемости 266 больных с ХСН. Срок наблюдения составил 55,3±12,8 месяца (95% ДИ 53,8-56,8). Первичной точкой анализа являлась общая смертность. В течение 3-х лет умерло 16 (6,0%) больных, за весь период наблюдения умерло 46 (17,3%) пациентов.

При проведении однофакторного корреляционного анализа выявлена обратная связь величины ПКГН и количества прожитых месяцев (r=-0,17, p=0,007), а также ПКГН и выживаемостью больных с ХСН в течение 5 лет (r=-0,18, p=0,004).

Нижний квартиль ПКГН для умерших больных с ХСН составил 79,1, верхний – 115,3. В течение 3-х лет среди больных с ХСН с ПКГН<79,1 умерло 7 (4,9%) из 143 больных, среди пациентов с ПКГН>115,3 – 9 (20,5%) из 44. Относительный риск смерти больного с ХСН в течение 3 лет после обследования при ПКГН больше 115,3 составляет 4,2 по сравнению с больными с ХСН имеющими ПКГН менее 79,1 (95% ДИ 1,6-10,0).

Нижний квартиль ПКГН для умерших в течении 5-ти летнего периода наблюдения больных с ХСН составил 67,3, верхний – 128,6. Пятилетняя смертность больных с ХСН при ПКГН не превышающим нижнего квартиля составила 12,9%, при ПКГН в верхнем квартиле – 35,5%. Относительный риск смерти больного с ХСН в течение 5 лет после обследования при ПКГН больше 128,6 составляет 2,75 по сравнению с больными с ХСН имеющими ПКГН менее 67,3 (95% ДИ 1,3-3,7).

При выявлении у больного значения ПКГН более 115 прогнозируется высокий риск (20%) смерти больных с ХСН от всех причин в течение 3-х летнего периода после обследования, при ПКГН менее 79 – риск смерти в течение 3 лет для больных с ХСН составляет 5%, при ПКГН 65-115 – риск смерти 7,5%.

Предлагаемый способ прогнозирования риска смерти больных с ХСН легко выполним: определение частоты сердечных сокращений входит в классический осмотр врача, эхокардиографическое исследование входит в стандартное исследование больных с ХСН, определение концентрации креатинина крови включено в Российские национальные рекомендации «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» (2008) и в Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2010). Преимуществом предлагаемого способа прогнозирования риска смерти больных с ХСН является возможность использования у всех больных с ХСН, получающих лечение в любых амбулаторно-поликлинических и стационарных ЛПУ.

Таким образом, результаты исследования показали высокую распространенность снижения функции почек у больных с ХСН, при этом клиническая картина ХСН приобретает свои особенности. Недооценка снижения функции почек ведет к увеличению относительного риска смерти больных с ХСН, в то время как адекватная терапия ХСН позволяет улучшить функцию почек. Автор надеется, что полученные в ходе работы данные внесут определенный вклад в повышение качества лечения больных с ХСН, ассоциированной с ХБП.

Выводы

  1. Распространенность хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью составляет 36,7%, нарастает с увеличением возраста больных и тяжести хронической сердечной недостаточности (от 21,6% при 1 функциональном классе до  34,6% при 4 функциональном классе), при этом более высокая распространенность хронической болезни почек, во всех возрастных группах и не зависимо от функционального класса хронической сердечной недостаточности, наблюдается среди женщин (в целом у 50,3%).
  2. Течение хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуется более тяжелыми клиническими проявлениями: высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности, увеличение частоты фибрилляции предсердий и анемии.
  3. Структурно-функциональные изменения сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуются выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка, кальцинозом створок клапанов сердца, а также нарушениями функции клапанного аппарата, в виде митральной регургитации и уменьшения систолического расхождения створок аортального клапана.
  4. Суточное мониторирование артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуется неблагоприятным гемодинамическим профилем артериального давления («нон-диппер») и высокой частотой эпизодов артериальной гипер- и гипотензии (у 70,7% больных), способных оказать негативное влияние на прогноз заболевания.
  5. При хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, имеются выраженные гендерные особенности: для мужчин более характерна ишемическая природа хронической сердечной недостаточности и развитие хронической сердечной недостаточности с систолической дисфункцией, для женщин - гемодинамические и метаболические нарушения (в виде артериальной гипертонии, гипергликемии, гиперхолестеринемии), а также склеродегенеративные изменения клапанного аппарата сердца, развитие фибрилляции предсердий и митральной регургитации.
  6. В процессе лечения стабильные показатели скорости клубочковой фильтрации наблюдаются у 64% больных с хронической сердечной недостаточностью, снижение скорости клубочковой фильтрации – у 18,9%, повышение - у 13,8% больных с хронической сердечной недостаточностью, причем восстановление скорости клубочковой фильтрации >60 мл/мин/1,73 м2 может наблюдаться спустя нескольких месяцев и даже лет. Основным фактором, определяющим динамику скорости клубочковой фильтрации у больных с хронической сердечной недостаточностью, является степень тяжести хронической сердечной недостаточности.
  7. Хроническая болезнь почек существенно влияет на прогрессирование хронической сердечной недостаточности: увеличивается среднее количество  госпитализаций и средняя длительность стационарного лечения одного больного с хронической сердечной недостаточностью в течение года, а также, относительный риск смерти в течение 6 лет - 1,4 по сравнению с больными с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной функцией почек.
  8. Больным с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, в связи с более тяжелым течением хронической сердечной недостаточности чаще назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты альдостерона и нестероидные противовоспалительные средства, при этом в 82,5% случаев не учитывается функциональное состояние почек.

Практические рекомендации

    1. Для своевременного выявления нарушения функции почек и проведения целенаправленной терапии контроль концентрации креатинина крови и расчет СКФ целесообразно проводить у больных с ХСН, не реже 1 раза в 6 месяцев, а при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 - не реже 1 раза в 3 месяца.
    2. Больные с ХСН пожилого возраста, особенно женщины, входят в группу риска развития ХБП и требуют более частого контроля концентрации креатинина крови и расчета СКФ, не реже 1 раза в 3 месяца.
    3. Больным с ХСН, ассоциированной с ХБП, при достижении целевых значений АД показано проведение СМАД, позволяющее выявить характерные нарушения суточного ритма АД,  наличие эпизодов артериальной гипер- и гипотонии.
    4. Для оценки прогноза больных с ХСН целесообразно использовать определение почечного коэффициента гемодинамической нагрузки (ПКГН), который определяется как отношение минутного объема сердца к СКФ. При выявлении у больного значения ПКГН более 115 прогнозируется высокий риск (20%) смерти больных с ХСН в течение 3-х летнего периода после обследования, при ПКГН менее 79 – риск смерти составляет 5%, при ПКГН 65-115 – риск смерти 7,5%.
    5. При оценке прогноза больных с ХСН необходимо учитывать наличие анемии, уровень АД и фракцию выброса левого желудочка.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Серов В.А. Митральная регургитация у больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциирована со снижением функционального состояния почек / А.М. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Нефрология. – 2008. - № 1. – С. 19-23.
  2. Серов В.А. Фибрилляция предсердий у больных ХСН ассоциирована со снижением функционального состояния почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Сердечная недостаточность. – 2008. - 9 (2). – С. 56-58.
  3. Серов В.А. Нарушение функции почек и митральная регургитация у больных хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Клиническая медицина. – 2008. - № 9. – С. 32-35.
  4. Серов В.А. Хроническая болезнь почек предрасполагает к фибрилляции предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, В.А. Серов, А.М. Гердт и др. // Нефрология. – 2008. - № 4. – С. 49-53.
  5. Серов В.А. Прогностическое значение хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, В.Н. Сучков и др. // Нефрология и диализ. – 2008. - № 3-4. – С. 214-218.
  6. Серов В.А. Влияние функционального состояния почек на клиническое течение хронической сердечной недостаточности у мужчин / О.В. Трошенькина, С.В. Хитева, В.А. Серов, А.М. Шутов // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 81.
  7. Серов В.А. Возрастные и гендерные аспекты эпидемиологии хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева, О.В. Трошенькина // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 88.
  8. Серов В.А. Наличие хронической болезни почек ухудшает прогноз больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, В.Н. Сучков и др. // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 88-89.
  9. Серов В.А. Особенности суточного профиля артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 89.
  10. Серов В.А. Хроническая болезнь почек увеличивает стоимость медицинской помощи у больных хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 91.
  11. Серов В.А. Возрастные особенности хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, у женщин / С.В. Хитева, О.В. Трошенькина, В.А. Серов, А.М. Шутов // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 104.
  12. Серов В.А. Влияние хронической болезни почек на прогноз больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, В.Н. Сучков и др. // Сердечная недостаточность. – 2009. - 10 (4). – С. 202-204.
  13. Серов В.А. Кардиоренальный и ренокардиальный синдромы / А.М. Шутов, В.А. Серов // Нефрология. – 2009. - № 4. – С. 59-63.
  14. Серов В.А. Возрастные и гендерные особенности распространенности хронической болезни почек среди больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Нефрология и диализ. – 2009. - № 4. – С. 332.
  15. Серов В.А. Хроническая болезнь почек в многопрофильном терапевтическом стационаре / А.М. Шутов, В.А. Серов, В.Н. Сучков, С.А. Суворова // Нефрология и диализ. – 2009. - № 4. – С. 338.
  16. Серов В.А. Хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Терапевтический архив. – 2009. - № 12. – С. 23-26.
  17. Серов В.А. Особенности хронической сердечной недостаточности при хронической болезни почек у лиц пожилого возраста / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Клиническая медицина. – 2009. - № 12. – С. 36-39.
  18. Серов В.А. Кардиоренальный континуум или кардиоренальный синдром? / А.М. Шутов, В.А. Серов // Клиническая нефрология. – 2010. - № 1. – С. 44-48.
  19. Серов В.А. Эпидемиология хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров и др. // Нефрология. – 2010. - № 1. – С. 50-55.
  20. Серов В.А. Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров // Врач. – 2010. - № 6. – С. 10-13.
  21. Серов В.А. Хроническая сердечная недостаточность, ассоциированная с хронической болезнью почек у пожилых / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Клиническая геронтология. – 2010. - № 5-6. – С. 11-15.
  22. Серов В.А. Хроническая болезнь почек влияет на прогноз и стоимость стационарного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов и др. // Нефрология. – 2010. - № 2. – С. 51-55.
  23. Серов В.А. Нарушения циркадного ритма артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с нарушением функции почек / В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина и др. / Сердечная недостаточность. – 2011. - 12 (1). – С. 11-14.
  24. Серов В.А. Кардиоренальные взаимоотношения при хронической сердечной недостаточности / В.А. Серов, А.М. Шутов // Ульяновск: Изд. Ульяновского государственного университета, 2011. – 200 с.
  25. Серов В.А. Кардио-ренальный анемический синдром – актуальная проблема кардиологического стационара / В.А. Серов, А.М. Шутов, Д.В. Серова, С.В. Шевченко // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2008. – С. 330-332.
  26. Серов В.А. Митральная регургитация ассоциирована со снижением функционального состояния почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2008.  – С. 333-334.
  27. Серов В.А. Хроническая болезнь почек у больных кардиологического отделения многопрофильной больницы / В.А. Серов, Т.В. Бубнова, О.Н. Сергеева, С.В. Шевченко // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2008.  – С. 332-333.
  28. Серов В.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности при различном функциональном состоянии почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, А.Д. Уракова, И.Е. Савинова // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2008. – С. 335-336.
  29. Серов В.А. Фибрилляция предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциирована со снижением функции почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина, А.М. Гердт // Роль семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2008. – С. 337-338.
  30. Серов В.А. Хроническая болезнь почек – новый вызов в геронтологии / А.М. Шутов, В.А. Серов // Инновационные технологии в гуманитарных науках. Труды международной конференции. – Ульяновск, 2008. – С. 201.
  31. Серов В.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности при нарушении функции почек у лиц пожилого и старческого возраста / В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.Р. Макеева и др. // Инновационные технологии в гуманитарных науках. Труды международной конференции. – Ульяновск, 2008. – С. 203.
  32. Serov V. Mitral regurgitation in patients with chronic heart failure is associated with decrease of kidney function / A. Shutov, E. Kurzina, V. Serov, T. Ivashkina // Abstracts XLV Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association // Nephrology Dialysis Transplantation Plus. – 2008. – 1, Supp 2. – P. ii267- ii268.
  33. Серов В.А. Хроническая болезнь почек и комплаентность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.В. Малышева, С.В. Хитева // Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – 2008. – 7 (6). – С. 336.
  34. Серов В.А. Фибрилляция предсердий и функциональное состояние почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – 2008. – 7 (6). – С. 421.
  35. Серов В.А. Хроническая болезнь почек предрасполагает к фибрилляции предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». - Москва, 2008. – С. 10-11.
  36. Серов В.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности в разные возрастные периоды / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». - Москва, 2008. – С. 100.
  37. Серов В.А. Влияние снижения функции почек на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов и др. // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». - Москва, 2008. – С. 106.
  38. Серов В.А. Распространенность хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.Р. Макеева Е.Р. и др. // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы II российской научно-практической конференции с международным участием. – Ульяновск: УлГУ, 2008. – С. 37-38.
  39. Серов В.А. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы II российской научно-практической конференции с международным участием (17-19 декабря 2008г., г. Ульяновск). – Ульяновск: УлГУ, 2008. – С. 38-39.
  40. Серов В.А. Митральная регургитация у больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциирована со снижением функционального состояния почек / А.М. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1 (13). – Ульяновск, 2008. – С. 147-148.
  41. Серов В.А. Взаимосвязь митральной регургитации и функционального состояния почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина и др. // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1 (14). – Ульяновск, 2008. – С. 37-40.
  42. Серов В.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности при нарушении функции почек у лиц пожилого и старческого возраста / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.И. Серова и др. // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1 (14). – Ульяновск, 2008. – С. 66-72.
  43. Серов В.А. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / С.И. Серова, В.А. Серов, А.М. Шутов, И.В. Пашкевич // Материалы 10-го юбилейного конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» (28-29 апреля 2009 г., г. Санкт-Петербург). Вестник аритмологии. – 2009. – Приложение А – С. 113.
  44. Серов В.А. Хроническая болезнь почек у больных хронической сердечной недостаточностью и стоимость стационарного лечения / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). – Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. – С. 153.
  45. Серов В.А. Особенности хронической сердечной недостаточности у женщин / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева, О.В. Трошенькина // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). – Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. – С. 229-230.
  46. Серов В.А. Распространенность хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / О.В. Трошенькина, В.А. Серов, А.М. и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). – Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. – С. 245-246.
  47. Серов В.А. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / С.В. Хитева, О.В. Трошенькина, В.А. Серов, А.М. Шутов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). – Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. – С. 262-263.
  48. Серов В.А. Хроническая болезнь почек в клинике внутренних болезней / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Чернышева и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов XVI межрегиональной научной конференции (24-25 апреля 2009 г., г. Пенза). – Пенза, ИИЦ ПГУ, 2009. – С. 280-281.
  49. Серов В.А. Изучение частоты назначений основных классов лекарственных препаратов больным с хронической сердечной недостаточностью в Ульяновской области и оценка комплаентности больных к их приему / С.В. Хитева, О.В. Трошенькина, Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов // Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. – С. 594.
  50. Серов В.А. Хроническая болезнь почек в многопрофильном стационаре. Проблема терапевта или нефролога? / А.М. Шутов, В.Н. Сучков, В.А. Серов и др. // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2009. – С. 646-648.
  51. Серов В.А. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.И. Серова, О.В. Трошенькина // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2009. – С. 648-650.
  52. Серов В.А. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / С.В. Хитева, В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2009. – С. 650-651.
  53. Серов В.А. Хроническая болезнь почек у больных хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Кардиология: реалии и перспективы. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2009. – С. 408.
  54. Serov V. Mitral regurgitation and atrial fibrillation in patients with chronic heart failure is associated with decrease of kidney function / A. Shutov, V. Serov, V. Gorbunov et al. // Kardionefrologija. 4th Serbian Cardionephrology Meeting with International Participation. - 2009. – P. 131-137.
  55. Серов В.А. Фармакоэпидемиология хронической сердечной недостаточности на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи / В.А. Серов, А.М.  Шутов, В.А. Леванов, С.И. Серова // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы III российской научно-практической конференции с международным участием. – Ульяновск: УлГУ, 2009. – С. 218-219.
  56. Серов В.А. Социально-экономическое значение хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы III российской научно-практической конференции с международным участием. – Ульяновск: УлГУ, 2009. – С. 134-135.
  57. Серов В.А. Снижение функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано с изменением суточного профиля артериального давления / О.В. Трошенькина, В.А. Серов, А.М. Шутов, Д.В. Серова // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы III российской научно-практической конференции с международным участием. – Ульяновск: УлГУ, 2009. – С. 252-253.
  58. Серов В.А. Кардиоренальный синдром / А.М. Шутов, В.А. Серов // Тезисы IV конгресса (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009». - Москва, 2009. – С. 5.
  59. Серов В.А. Гендерные различия в частоте хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Тезисы IV конгресса (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009». - Москва, 2009. – С. 62.
  60. Серов В.А. Снижение функции почек ассоциировано с увеличением летальности и числа повторных госпитализаций у больных с ХСН / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Шевченко // Тезисы IV конгресса (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009». - Москва, 2009. – С. 62-63.
  61. Серов В.А. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / О.В. Трошенькина, В.А. Серов, А.М. Шутов // Тезисы докладов Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (10-11 декабря 2009 г., г. Ярославль). Клиническая медицина. – 2009. – № 1. - Приложение А. – С. 84-85.
  62. Серов В.А. Гендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. – С. 225-226.
  63. Серов В.А. Хроническая болезнь почек в практике терапевта / А.М. Шутов, В.А. Серов, М.В. Исаева и др. // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. – С. 288.
  64. Серов В.А. Влияние хронической болезни почек на прогноз у больных хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов // Фундаментальные исследования в уронефрологии. Материалы Российской научной конференции с международным участием. – Саратов: Изд. Саратовского государственного медицинского университета. 2009. – С. 333.
  65. Серов В.А. Число амбулаторных обращений и госпитализаций у больных хронической сердечной недостаточностью при ассоциации с хронической болезнью почек / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов и др. // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». - Москва, 2010. - С. 81.
  66. Серов В.А. Хроническая болезнь почек как независимый предиктор ухудшения прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов и др. // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний». Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 2. – Приложение. – С. 243-244.
  67. Серов В.А. Хроническая болезнь почек ассоциирована с ухудшением прогноза у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, Н.В. Ларионова // Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения. Материалы 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2010. – С. 586-587.
  68. Серов В.А. Гендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева, О.В. Трошенькина // Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения. Материалы 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2010. – С. 588-590.
  69. Серов В.А. Суточный профиль артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек / О.В. Трошенькина, В.А. Серов, А.М. Шутов, Т.Н. Пыльнова // Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения. Материалы 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2010. – С. 591-593.
  70. Серов В.А. Скорость клубочковой фильтрации прямо коррелирует со степенью ночного снижения артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина и др. // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения. Сборник трудов XVII межрегиональной научной конференции. – Пенза, ИИЦ ПГУ, 2010. – С. 323-324.
  71. Серов В.А. Причинно-следственные взаимоотношения при сочетанной патологии сердца и почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения. Сборник трудов XVII межрегиональной научной конференции. – Пенза, ИИЦ ПГУ, 2010. – С. 207-208.
  72. Серов В.А. Социально-экономические аспекты хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.Г. Старикова // Актуальные проблемы современной науки и образования. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Ульяновск, 2010. – С. 406-409.
  73. Серов В.А. Гендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности / В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров и др. // Актуальные проблемы современной науки и образования. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Ульяновск, 2010. – С. 444-447.
  74. Серов В.А. Суточное мониторирование артериального давления при додиализной хронической болезни почек – роскошь или необходимость? / В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина, Э.К. Кирищева // VII съезд научного общества нефрологов России. Сборник тезисов. – Москва, 2010. – С. 116-118.
  75. Серов В.А. Кардиоренальные взаимоотношения. От  теоретических представлений к клинической практике / А.М. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров // VII съезд научного общества нефрологов России. Сборник тезисов. – Москва, 2010. – С. 149-151.
  76. Серов В.А. Хроническая болезнь почек и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, Т.В. Бубнова // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» Сборник тезисов III съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Самара, 2010. – С. 250.
  77. Серов В.А. Нарушение суточного профиля артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано со снижением функционального состояния почек / В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров и др. // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» Сборник тезисов III съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Самара, 2010. – С. 256-257.
  78. Серов В.А. Кардиоренальный синдром / А.М. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» Сборник тезисов III съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Самара, 2010. – С. 263-264.
  79. Серов В.А. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина и др. // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 6.
  80. Серов В.А. Хроническая болезнь почек у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциируется с низкой степенью ночного снижения артериального давления / В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина, С.И. Серова // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 26.
  81. Серов В.А. Стоимость стационарной медицинской помощи у больных хронической сердечной недостаточностью увеличивается при наличии хронической болезни почек / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов и др. // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 41.
  82. Серов В.А. Немедикаментозные предикторы снижения функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров, Т.Н. Пыльнова // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 42.
  83. Серов В.А. Предикторы улучшения функции почек в процессе лечения больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Шевченко, Е.Р. Макеева // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 64.
  84. Серов В.А. Динамика скорости клубочковой фильтрации у больных хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.Р. Макеева // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 69.
  85. Серов В.А. Больной с хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек. Кардиоренальный или ренокардиальный синдром? / А.М. Шутов, Е.В. Дудина, В.А. Серов // Сборник тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 74.
  86. Серов В.А. Клиническое значений изменений циркадного ритма артериального давления у больных хронической болезнью почек / В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина и др. // Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» // Медицинский альманах. – 2011. – Специальный выпуск – С. 11-12.
  87. Serov V.A. Clinical significance of 24-h ambulatory blood-pressure monitoring in patients with chronic heart failure / V.A. Serov, A.M. Shutov, O.V. Troshenkina, D.V. Serova // Book of Abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). - Moscow, Russia, 2011. – P. 59.
  88. Serov V.A. The insufficient degree of nocturnal decline of blood pressure is associated with impaired of kidney function in the patients with chronic heart failure / V.A. Serov, A.M. Shutov, O.V. Troshenkina, S.I. Serova // Book of Abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). - Moscow, Russia, 2011. – P. 59-60.
  89. Serov V.A. The impact of height on degree of night fall of systolic and diastolic blood pressure in patients with chronic heart failure / V.A. Serov, A.M. Shutov, O.V. Troshenkina, D.V. Serova // Book of Abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). - Moscow, Russia, 2011. – P. 175.
  90. Серов В.А. Распространенность хронической болезни почек среди больных с хронической сердечной недостаточностью / В.Н. Сучков, С.А. Суворова, В.А. Серов, А.В. Нефедов // История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения. Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. – Ульяновск, 2011. – С. 31-34.
  91. Серов В.А. К вопросу о целесообразности суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, И.Е. Савинова, О.В. Трошенькина, Т.Н. Пыльнова // История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения. Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. – Ульяновск, 2011. – С. 671-674.

Список сокращений

АА – антагонисты альдостерона

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АК – аортальный клапан

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АРА - антагонисты рецепторов к АII

БАБ – бета-адреноблокаторы

БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГБ – гипертоническая болезнь

Д – диуретики

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДИ – доверительный интервал

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КРС – кардиоренальный синдром

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ЛС – лекарственное средство

МК – митральный клапан

МР – митральная регургитация

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОССН – Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности

ПАД – пульсовое артериальное давление

ПКГН – почечный коэффициент гемодинамической нагрузки

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКС – ренокардиальный синдром

САД – систолическое артериальное давление

СГ – сердечные гликозиды

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХБП – хроническая болезнь почек

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

K/DOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative  (Инициатива Качества Лечения Заболевания Почек)

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease (Модификации Диеты при Заболевании Почек)






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.