WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На  правах  рукописи

Рычкова Светлана Владиславовна

КАЧЕСТВО  ЖИЗНИ  ДЕТЕЙ  ШКОЛЬНОГО  ВОЗРАСТА  И  ВЛИЯНИЕ  НА  НЕГО  ХРОНИЧЕСКОЙ  ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ  ПАТОЛОГИИ

14.00.09 ПЕДИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного  профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская  академия последипломного образования Росздрава».

Научный консультант – доктор медицинских наук, профессор  Александрова Валентина  Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

  заслуженный деятель науки РФ  Орлова  Нина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович

Ведущее учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

  Защита  состоится «  » _______ 2009  года  в 13.00 часов,  на заседании диссертационного совета Д208. 089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального  развития (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО (195196, Санкт-Петербург,  Заневский пр., д.1/82)

Автореферат разослан  «  »_________  2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор  Кирьянова В.В.



Актуальность исследования. В настоящее время  в политике государства вопросы здоровья подрастающего поколения реально стали приоритетными, комплекс мероприятий, направленный на оптимизацию медицинской помощи населению, на сохранение и укрепления здоровья детей и подростков, вошел в национальный проект «Здоровье», а одной из первоочередных задач Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни. Социально-экономические трудности, недооценка профилактического направления в области медицины  в последние десятилетия  во многом определили тот факт, что здоровье детей России в XXI  веке рассматривается как катастрофическое и угрожающее национальной безопасности  (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г. 2005).  Ухудшение здоровья детей является результатом многих факторов, но в основе лежит истощение компенсаторных возможностей и  адаптационных систем организма, причем, в современных условиях,  ведущими факторами риска являются социально-гигиенические условия и образ жизни детей (Кучма В.Р. 2003, Баранов А.А., Лапин Ю.Е. 2003, Максимова Т.М., Гаенко О.Н., Белов В.Б. 2004, Овчаров В.К., Чичерин Л.П., Жиляева Е.П., Михальская Е.В. 2005). В странах с высоким уровнем развития медицины, для оценки состояния здоровья населения, оценки качества существующих и вновь разрабатываемых медицинских профилактических и лечебных программ, в последние годы, используется критерий качества жизни (КЖ), поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий, отражающих изменения физического состояния, т.е. биологических функций, не дают  полного представления о жизненном благополучии больного, о его физическом, психологическом  и социальном состоянии (Новик А.А., Ионова Т.И. , Кайнд П. 1999). Данная проблема в педиатрии весьма актуальна, поскольку  здоровье детей относится к основополагающим факторам  качества жизни населения. В России этой проблеме  пока еще не уделяется должного внимания  (Альбицкий В.Ю, Винярская И.В. 2007). Немногочисленные исследования  посвящены, в основном, изучению  влияния  отдельных заболеваний на качество жизни у детей (Ганчо В.Ю., Гриневич В.Б., Гончар Н.В. 2002, Чучалин А.Г, Белевский А.С,  Смоленов И.В. и др. 2003). В педиатрической практике отсутствует  комплексный подход к изучению качества жизни детей, не определены популяционные нормативы, отсутствует анализ факторов, влияющих на параметры качества жизни детей различного возраста,  в связи с чем, изучение качества жизни расценивается как важнейшая задача современной педиатрии (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Валиуллина С.А. и др. 2005, Винярская И.В. 2007).  Последнее десятилетие  характеризуется нарастающим ухудшением состояния здоровья детей, что обусловлено высокими учебными нагрузками, хроническим стрессом, гиподинамией и ухудшением качества питания. Установлено, что за 1992 – 2002гг. уровень распространенности функциональных отклонений учащихся младшей школы повысился на 84,7%, хронических болезней – на 83,8%. Для учащихся старшей школы соответствующие показатели составляют 73,8% и 39,6%. Структура заболеваемости  школьников  характеризуется доминированием патологии опорно-двигательной системы -24%, второе место занимают болезни органов пищеварения -19%, третье – болезни нервной системы и психической сферы -14% (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г. 2005).  Хронические заболевания органов пищеварения занимают  лидирующее место в структуре хронической соматической патологии у детей старшего возраста (Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А 2004). Из них наиболее распространенными  являются поражения гастродуоденальной зоны (Щербаков П.Л. 2007). Значительный рост распространенности  заболеваний органов пищеварения требует разработки критериальной системы оценки эффективности и качества лечения болезни, определения эффективности восстановительного лечения и диспансеризации  с учетом мнения врача и больного,  и именно это позволяет  методика  оценки качества жизни (Новик А.А., Ионова Т.И. 2002, Тимофеева А.Г., Винярская И.В. 2008).

Цель исследования.  Установить закономерности изменения качества жизни у детей школьного возраста для оптимизации  построения профилактических и  лечебных  мероприятий при .хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей.

Задачи исследования.

1. Определить возрастно-гендерные нормативы качества жизни у детей 10-17 лет по данным CHQ-87 и  SF-36. 

2. Оценить образ жизни детей школьного возраста и определить параметры качества жизни детей в зависимости от образа жизни, школьных нагрузок и состояния здоровья.

3. Изучить влияние хронической гастродуоденальной патологии на качество жизни детей.

4. Провести сравнительный анализ оценки качества жизни больных детей и оценки влияния  заболевания на параметры качества жизни больных детей, данной их родителями.

5. Оценить влияние различных  методов и форм лечения  (традиционной медикаментозной терапии, эрадикационной, сочетания медикаментозной  терапии и метода транскраниальной электростимуляции в режиме дневного стационара и восстановительного лечения в реабилитационном центре стационарного типа) на динамику качества жизни у детей с хроническими гастродуоденальными  заболеваниями.

6. Оценить степень восстановления больных по динамике показателей качества жизни после различных форм лечения: в режиме дневного стационара и восстановительного лечения в реабилитационном центре стационарного типа.

7. Разработать базисную математическую модель направленного влияния предикторов на качество жизни при построении профилактических и лечебных мероприятий.

  Научная новизна исследования.  Впервые получена характеристика  качества жизни  у детей школьного возраста на базе опросников CHQ-87 и SF-36, в зависимости от возраста, пола, образа жизни, школьных нагрузок и состояния здоровья.

Определены  основные факторы образа жизни, влияющие на качество жизни, связанного со здоровьем. Установлено, что качество жизни  по глобальным шкалам (общее здоровье, психологическое здоровье, поведение) в значительной степени  зависит  от факторов  образа жизни длительности ночного сна, режима питания, физической  активности, пребывания на свежем воздухе.

Выявлено, что длительное время, проводимое за компьютером и за просмотром телепередач, приводит к снижению качества жизни по шкалам общего поведения, общего здоровья и жизнеспособности.

  Получены данные о возрастных  и гендерных различиях динамики качества жизни; с возрастом, к 14-17 годам у детей происходит снижение показателей качества жизни. У  девочек ряд параметров качества жизни, связанного со здоровьем снижается раньше, чем у мальчиков.  Показатели качества жизни у школьников классов  с  дополнительной программой обучения не зависят от профиля обучения  и сопоставимы со средневозрастными значениями  и параметрами качества жизни школьников общеобразовательных классов.

Изучено влияние хронической гастродуоденальной патологии на качество жизни у детей. Определена  зависимость динамики качества жизни от клинической формы гастродуоденальных  заболеваний  у детей, и  изучено влияние различных методов и форм лечения на  параметры  качества жизни  детей с  хронической  гастродуоденальной патологией.

Доказана высокая эффективность комплексного восстановительного лечения  у детей с обострением хронической гастродуоденальной патологии на базе  реабилитационного центра стационарного типа.

Выявлены предикторы качества жизни, как положительные, так и отрицательные, рассчитаны коэффициенты их значимости, создана базисная математическая  модель направленного  влияния на качество жизни при построении профилактических и лечебных  мероприятий.

Практическая значимость.

Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о превалирующем влиянии образа жизни на качество  жизни, связанное со здоровьем, что позволяет широко  их  использовать в структуре  профилактических мероприятий. Полученные возрастно-половые значения параметров КЖ детей  10-17 лет по данным CHQ-87 и SF-36 могут быть основой для сравнительной оценки качества жизни детей с другими заболеваниями и при проведении исследований в различных регионах. 

Учет изменений показателей качества жизни в зависимости от возраста и пола  позволяет оптимизировать диспансерное наблюдение за школьниками различных возрастных групп.

Выявленное отрицательное влияние на  качество жизни длительного времени, проводимого за компьютером и просмотром телепередач, позволяет доказательно  акцентировать внимание на необходимости его ограничения.

  Снижение параметров качества жизни в физической, психологической сферах, снижение показателя общего здоровья у детей с обострением хронической гастродуоденальной патологии,  свидетельствует о необходимости комплексного лечения  больных.

  Динамическая оценка качества жизни у больных с хронической гастродуоденальной патологией позволяет оценить влияние различных методов и форм проводимой терапии на  качество жизни больного и  оптимизировать выбор метода лечения, сроки лечения и диспансерного наблюдения за  больными детьми.

Выявление предикторов качества жизни позволяет учитывать их направленное влияние на качество жизни детей, как с целью первичной профилактики, так и при построении лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным влиянием на глобальные показатели качества жизни (общее здоровье, психологическое здоровье, поведение) обладают факторы образа жизни – длительность ночного сна, режим питания, физическая активность, прогулки,  длительность нахождения  за компьютером, время просмотра телепередач

2. Возрастная  динамика показателей качества жизни имеет половые различия; показатели качества жизни, связанного со здоровьем, у девочек снижаются раньше,  чем у мальчиков.

3. Хроническая гастродуоденальная патология в периоде обострения, вне зависимости от клинической формы, оказывает существенное негативное влияние на параметры качества жизни в физической и психологической сферах, на показатели общего здоровья и ограничивает возможности социального функционирования больных.

4. Сроки нормализации параметров качества жизни  у детей с обострением хронической гастродуоденальной патологии  на фоне лечения определяются  вариантом проводимой терапии.

5. Комплексное восстановительное лечение на базе реабилитационного центра стационарного типа при лечении хронических гастродуоденальных заболеваний у детей обладает высокой клинической эффективностью; при курсовом лечении оказывает нормализующее действие на показатели психофизиологического статуса и показатели качества жизни у детей. Комплексное лечение с применением метода транскраниальной электростимуляции существенно повышает эффективность проводимого лечения

Личный вклад автора в проведенное  исследование. Автором разработаны регистрационные карты исследования и проведено  анкетирование (интервьюирование) детей по опросникам CHQ-87, SF-36, и родителей по опроснику CHQ-87 PF.  Автор курировала ведение большинства больных с гастродуоденальными заболеваниями, проводила лечение методом транскраниальной электростимуляции, на базе Детской поликлиники №77  проводила  ультразвуковое обследование больных. Автором проведена вся обработка и анализ полученной информации, изложены полученные данные, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация и автореферат.

Внедрение в практику.  Результаты  исследования используются в учебном процессе кафедры педиатрии 2 с курсом гастроэнтерологии и кафедры физиотерапии и курортологии  Санкт-Петербургской  медицинской академии последипломного образования,  а также в учебном процессе Санкт-Петербургской академии последипломного педагогического образования в рамках образовательной программы «Служба здоровья образовательного  учреждения: подготовка кадровой,  функциональной и организационной структуры»,  в структуре реализации городского эксперимента по апробации организационно-функциональной модели  «Служба здоровья в образовательных  учреждениях»  Санкт-Петербурга.

Результаты исследования  внедрены в практику работы Детского поликлинического отделения 77 «С-Пб ГУЗ ГП-111», Консультативно-диагностического центра для детей №2 «С-Пб ГУЗ ГП-23» ,  детского реабилитационного центра «Детские Дюны», отделения реабилитации НИИ гастроэнтерологии Нижнего Новгорода, Городского центра медицинской профилактики С-Петербурга.  Результаты исследования  используются в работе Центра ТЭС Института физиологии им. И.П. Павлова РАН, Санкт-Петербург.

  По теме диссертации  опубликовано 50 работ; 8 из них  в журналах, рецензируемых ВАК, издано 2 учебных пособия для врачей;  «Применение транскраниальной электростимуляции в гастроэнтерологии»  (2002г.), «ТЭС-терапия в гастроэнтерологии»  (2006г).

Апробация диссертации. Результаты исследований доложены  и обсуждены на 1- международном конгрессе «Новые медицинские технологии» (С-Пб 2001),  7-th Vienna international workshop on functional electrostimulation (Вена 2001), 7-Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология настоящее и будущее»  (Москва 2002),  9-симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (С-Пб 2002), International scientific and practic conference “Sound child – sound nation” (Кемерово 2002), Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002», 5-Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003»,  11-Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2004), научно-практической  конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва 2004), 6-международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2004», Обществе физиотерапевтов С-Петербурга (2004), 7-международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2005», на 3 межрегиональной конференции «Питание здорового и больного человека» (С-Пб  2005), Российском  научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и иммунологии» (С-ПБ 2005),  1-конгрессе педиатров С-Петербурга и Северо-Западного региона РФ (С-Пб 2006), 13-Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2006), 8-международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006»,  на 6-Всероссийском съезде физиотерапевтов (С-Пб 2006), городской научно-практической конференции «Создание службы здоровья в образовательных учреждениях Санкт-Петербурга» (С-Пб 2006), на  4-ой Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения»  (С-Пб 2007),  на 9-международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007», на  3-Всероссийском  форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии» (С-Пб 2008),  на 15-м конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва 2008), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы ТЭС-терапии» (С-ПБ 2008), 16-м Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2009), научно-практической конференции «Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения»  (С-Пб 2009), Координационном совете по охране жизни и здоровья детей в образовательных учреждениях Санкт-Петербурга (С-Пб 2009), на 11-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2009» (С-Пб 2009), научно-практической конференции «Медико-психологические аспекты здоровья семьи и ребенка» (С-Пб 2009).

Объем работы. Диссертация изложена на  288 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, раздела о материалах и методах, 4-х глав  с  изложением результатов собственных исследований, обсуждения,  выводов, практических рекомендаций.  Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 89 таблиц.  Библиографический указатель включает 353 источника, из них 211 отечественных  и 142 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. 

В исследовании приняло участие 1150 человек. В соответствии с поставленными задачами программа настоящего исследования включала ряд разделов. Содержание разделов и объем наблюдений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Разделы  и  объем  исследования.

Раздел

Содержание  раздела

Объем  исследований

1

Изучение образа жизни и качества жизни у детей школьного возраста по данным CHQ-87 и SF-36.

Дети  7-8  лет    49  человек

  10-11 лет 50 человек

  14-15 лет 133 человека

  16-17 лет 212 человек

2

Математический анализ взаимосвязи образа жизни и параметров качества жизни. Выявление наиболее значимых предикторов качества жизни. Создание математической модели влияния предикторов (факторов образа жизни) на качество жизни.

По итогам первого этапа исследования

3

Определение влияния хронической гастродуоденальной патологии на качество жизни детей, по данным CHQ-87 и SF-36.

Дети с обострением хронической гастродуоденальной патологии 10-13  лет 107 человек

14-17лет 222 человека

4

Определение параметров качества жизни у здоровых детей  в группе сравнения по данным CHQ-87 и SF-36.

Дети с 1-ой группой здоровья

10-13 лет 90 человек

14-17лет 113 человек

5

Оценка качества жизни детей  в периоде обострения хронической гастродуоденальной патологии с точки зрения родителей, по данным CHQPF 50.

Группа сравнения

Родители детей с хронической гастродуоденальной патологией

10 - 13лет 52 человека

14 - 17лет 56 человек

Родители здоровых детей

10 - 13лет 36 человек

14 - 17лет 30 человек

6

Изучение динамики качества жизни у детей с обострением хронической гастродуоденальной патологии на фоне медикаментозного лечения в режиме дневного стационара, по данным CHQ87 и SF36.

Дети, получавшие стандартную медикаментозную терапию

68 человек

Дети, получавшие медикаментозную терапию с эрадикационной схемой

64 человека

7

Изучение динамики качества жизни у детей с обострением хронической гастродуоденальной патологии на фоне сочетанного медикаментозного лечения и транскраниальной электростимуляции (ТЭС) в режиме дневного стационара

Дети, получавшие стандартную медикаментозную терапию в сочетании с ТЭС

45 человек

Дети, получавшие медикаментозную терапию с эрадикационной схемой в сочетании с ТЭС

53 человека

8

Изучение динамики качества жизни у детей с обострением хронической гастродуоденальной патологии  при лечении в реабилитационном центре стационарного типа.

Дети, получавшие стандартную медикаментозную терапию и комплекс восстановительного лечения

54 человека

Дети, получавшие медикаментозную терапию с эрадикационной схемой и комплекс восстановительного лечения

45 человек

Первый раздел работы посвящен изучению образа жизни школьников и его влиянию на качество жизни, связанное со здоровьем, последующие содержат клинические данные и посвящены исследованию влияния различных форм гастродуоденальной патологии,  методов и форм  ее лечения на параметры  качества жизни у детей.

Исследование образа жизни и качества жизни школьников проведено за период  2003-2004 г.г. на базе школ №45, №582, №618 Приморского района, №179 Калининского района. Исследование проведено по согласованию с Районными отделами народного образования, директорами школ, родителями детей  и при получении информированного согласия детей и /или родителей.  Рабочими инструментами  обследования были: общий  опросник по изучению КЖ - MOS-SF 36, общий детский опросник - CHQ-87 и его версия для родителей CHQ-PF 50.  Для оценки образа жизни была разработана специальная регистрационная карта,  учитывающая материально-бытовые условия,  режим  дня (сон, питание, прогулки, время, проводимое у источников электромагнитного излучения), учебные и дополнительные нагрузки, характеристику семьи, физическую активность, занятия спортом, вредные привычки. Состояние здоровья  оценивалось по школьным медицинским документам.  В исследование включались дети «пограничных» возрастов; начала обучения в школе, начала обучения в средней школе, окончания неполного среднего образования и школьники, заканчивающие среднюю школу, т.е. – школьники 1-х, 5-х, 9-х и одиннадцатых классов соответственно. Нашими респондентами были 444 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет. Поскольку одной из задач исследования было  изучение влияния школьных нагрузок на образ жизни и соответственно показатели КЖ, нашими респондентами были дети, обучающиеся в общеобразовательных классах, классах с углубленным изучением языков, математики, гуманитарных предметов, а  так же  классы, проводящие обучение совместно с высшей школой; с углубленным изучением медицины и экономики. Распределение детей по возрасту было следующим; дети в возрасте  7-8 лет - 49, 10-11 лет - 50 человек, 14-15 лет - 133 человека, 16-17 лет - 212 человек. Среди общего числа респондентов распределение по  полу одинаковое:  мальчики 223, девочки 221. 

Клиническая часть работы выполнялась в период 1996-2008 года на клинических базах кафедры - Дневном диагностическом  гастроцентре Детского поликлинического отделения 77 «СПб ГУЗ ГП-111» Приморского района С-Петербурга, КДЦ  №2  «СПб ГУЗ ГП -23» Кировского района С-Петербурга,  и на базе  Детского реабилитационного  центра «Детские Дюны». Под наблюдением  находилось 532 человека  в возрасте  от 10 до 17 лет. Из них группу наблюдения составили  329 человек с хроническими заболеваниями гастродуоденальной  зоны и 203 человека – контрольная группа (здоровые дети).  Среди группы наблюдения распределение по полу было следующим: мальчиков -  169 человек (51%), девочек - 160  человек (49%).  По основному клиническому  диагнозу больные распределялись следующим образом: хронический гастродуоденит (ХГД) – 264 больных (80%),  эрозивный гастродуоденит (ЭГД) – 42 больных (13%), язвенная болезнь  двенадцатиперстной кишки (ЯБДК)  23 (7%) больных. Н.р.-позитивные больные с ХГД составили 59%,при эрозивном гастродуодените процент инфицирования составил - 72%, при ЯБДК-86%.  Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений болезни, лабораторных и  инструментальных методов исследования. Наибольшую группу из всех обследованных больных составили пациенты с ХГД, значительно реже наблюдались больные с ЭГД и ЯБДК, причем распределение по полу среди больных с ХГД и ЭГД  было примерно одинаковым; среди больных с ЯБДК преобладали  мальчики, при соотношении  2,2: 1 соответственно.  Давность заболевания была различной, от 1 года до 3-4 лет. 

При изучении жалоб и данных анамнеза регистрировались сведения, полученные от  родителей и самих больных. Кроме того, изучались записи в амбулаторных  картах развития детей. Среди жалоб больных детально анализировались особенности болевого синдрома; локализация, интенсивность, иррадиация и длительность болей в животе, их ритмичность и сезонность. Уточнялись моменты, провоцирующие возникновение болей - их связь с  приемом пищи, погрешностью в диете и др.. Учитывались проявления астеновегетативного синдрома: утомляемость, вялость, раздражительность, головные боли.  При объективном осмотре учитывалась вся симптоматика, однако более  пристально оценивался  болевой синдром.  Для регистрации полученных данных и оценки динамики статуса пациента была разработана специальная регистрационная карта.  Протокол обследования больных включал как общеклинический минимум (анализ крови, мочи, копрограммы), так и специализированное гастроэнтерологическое обследование. Кислотообразующая функция желудка определялась методом бичастотной импедансометрии. Всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия, для выявления H. pylori  проводился Helpyl-тест (быстрый уреазный тест), производства ООО «Синтана» С-Петербург.  Всем детям проводилась ультразвуковая диагностика состояния органов брюшной полости и почек. Для оценки элементов психофизиологического статуса использованы вербальные и невербальные методы; тест тревожности Спилбергера-Ханина, шкала «Самочувствие. Активность. Настроение»,  цветовой тест Люшера со стандартным набором карточек и  компьютерной программой обработки результатов производства фирмы «Иматон», С-Петербург. 

Для изучения  влияния различных методов и форм лечения на качество жизни все больные с хронической патологией гастродуоденальной зоны  были разделены на несколько групп.

В первую группу группу сравнения, вошло 203  здоровых ребенка в возрасте от 10 до 17 лет. 

Вторую группу составили  132 пациента, которые получали  комплексную медикаментозную терапию, в  том числе и эрадикационную. Медикаментозный комплекс включал в себя антацидные или антисекреторные препараты, седативные препараты, прокинетики, при эрозивно-язвенном поражении - препараты коллоидного висмута, симптоматическое лечение. У Н.р.-инфицированных больных  проведена  стандартная эрадикационная тройная терапия,  согласно рекомендациям Российской группы по изучению Н.рylori.

Третья группа – 98 больных получали комплексное медикаментозное лечение, в том числе и эрадикационную терапию в сочетании с сеансами метода физиотерапевтического воздействия - транскраниальной электростимуляцией (ТЭС). Процедуры ТЭС проводили электростимулятором «Трансаир-02».  Электровоздействие осуществлялось через электроды, прикладываемые к коже лба (катод) и позади ушных раковин (анод), прямоугольным импульсным током с частотой 77Гц и длительностью импульса 3,5 мс, сила тока 1-2 мА, длительность процедуры 25-30 мин, курс лечения 8-10 сеансов.

Четвертая  группа - 99  больных - находились на  курсе  реабилитации в ДРЦ ДС «Детские Дюны». Комплекс восстановительного лечения состоял из климатотерапии (мягкий приморский климат), щадящего режима дня, диеты 1-в с 5-кратным режимом питания, медикаментозного лечения (аналогично лечению детей 2 группы),  ЛФК,  оздоровительных занятий в бассейне, водо-грязелечения (холодные слабоминерализованные 1,5г/л слабощелочные воды, пресноводные глинистые сапропели, кислые низко/среднеминерализованные иловые грязи), фармакотерапии, социальной реабилитации (студия танцев, пения, рисования, театральная студия).





Критерием включения в исследование было обострение хронической гастродуоденальной  патологии. Группы формировались методом случайной выборки и были сопоставимы по возрасту, полу, вариантам течения хронической гастродуоденальной патологии. Стартовое тестирование назначалось детям  при поступлении в дневные стационары/реабилитационный центр.  Оценка клинической эффективности методов лечения во всех группах больных проводилась слепым методом на 28-30 день от начала лечения, результаты проведенной терапии оценивались путем сопоставления общего состояния каждого  больного в отдельности до и после лечения, по динамике  жалоб и клинической симптоматики. В эти же сроки проводилось контрольное тестирование.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескpиптивной) статистики включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M), сpедней ошибки сpеднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - χ2-критерий Пирсона и F- критерий Фишера. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, rs-критерия Спиpмена , χ2-критерия Пирсона, F-критерия Фишера.

  Для оценки зависимости показателей качества жизни от  факторов образа  жизни обследованных школьников (занятия спортом, прогулки, продолжительность сна, работа с компьютером, просмотр телевизионных передач и пр.) использовали множественный регрессионный, кластерный  и факторный (метод главных компонент) анализ.  Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Microsoft Excel,  Statistica for Windows v. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фактоpных влияний) пpинимали  pавным 0,05.

Результаты собственных исследований.

  Оценка качества жизни детей  школьного возраста проводилась с использованием двух рабочих инструментов - общего детского опросника CHQ-87 (применяется у детей с 10 лет) и  общего опросника по изучению КЖ MOS-SF 36 (применяется у респондентов с 14летнего возраста).  Перед началом обработки данных анализировалась тщательность заполнения ответов. Из анализа исключались  ответы с исправлениями, формальные или заведомо фиктивные ответы. В исследовании принимали участие респонденты, у которых в момент исследования не было острых заболеваний и обострения хронических процессов. Общие опросники охватывают две основные сферы жизнедеятельности человека - физическую и психологическую, а также дают общую оценку состояния здоровья. Каждый опросник содержит внутри сферы различные шкалы. Расшифровка названий шкал опросников представлена в таблице 2.

Таблица 2

Шкалы опросников CHQ-87 и SF-36.

Опросник CHQ-87

Опросник  SF-36

Физическая сфера

PF - физическая  активность

ФФ -  шкала физического функционирования

RP - роль физических проблем  в  ограничении жизнедеятельности

РФФ  - шкала ролевого физического функционирования

BP - шкала боли

Б -  шкала боли

Общие шкалы

GH - общее здоровье

ОЗ - шкала общего здоровья

CH - изменения здоровья

Ж  -  шкала  общей жизнеспособности

Психологическая сфера

MH - психологическое здоровье

ПЗ -  шкала  психологического здоровья

S E- шкала  самооценки

RE - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

РЭФ -  шкала ролевого эмоционального функционирования

RB - роль поведенческих проблем в ограничении жизнедеятельности

BE - общее поведение

GBE - глобальное общее поведение

СФ  -  шкала социального функционирования

FA - активность семьи

FC - сплоченность семьи

Одной из задач исследования было выяснение зависимости показателей качества жизни от возраста  детей. Полученные результаты представлены в таблице  3.  Для детей 10-11 лет характерны сравнительно высокие оценки КЖ практически по всем шкалам, диапазон колебания от 66 до 92 баллов. В оптимуме значений (80-100 баллов) находятся значения  большинства показателей как физической, так и психологической сферы.  В подростковом возрасте 14-15 лет  нарастают психологические проблемы, что находит отражение в достоверном снижении показателей по шкале ментального здоровья до 67,94±1,50 баллов (р0,05), отмечается тенденция к снижению показателя глобального поведения и достоверно  снижается показатель общего поведения с 88,26± 1,82 до 83,23±1,13 баллов (р0,05), хотя и остается в коридоре оптимальных значений. К 16-17 годам прослеживаются следующие изменения: по сравнению с 10-летним возрастом еще больше усугубляются психологические проблемы,  достоверно снижается показатель самооценки до 66,97±1,18 баллов (р0,001), снижаются и поведенческие показатели. В подростковом возрасте к  14 годам появляется тенденция, а  к 16 годам резко  и  достоверно снижаются показатели КЖ по шкале сплоченность семьи FC до 57,69±2,22 баллов (р0,001).  При сравнении показателей по шкале боли ВР выявлено достоверное снижение  в 16-17 лет по отношению к детям 10 и 14 лет, до  71,74±1,63 баллов соответственно (р0,001). Подобное снижение показателя в группе можно объяснить ухудшением состояния здоровья за счет присоединения хронической патологии, которая проявляется в первую очередь болевым синдромом. По данным опросника SF-36  показатели КЖ  физической сферы, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования у детей как  14, так и 17 лет, находятся в оптимальном диапазоне характеристик (70-100 баллов), а  значение показателей по шкалам общего здоровья и  жизнеспособности  изначально низкие и соответствуют 59-62 баллам. К 17 годам достоверно снижаются показатели КЖ по шкале боли, что также совпадает с изменениями по аналогичной шкале опросника CHQ-87. При анализе зависимости показателей КЖ от возраста и пола по данным CHQ-87 (таблицы 3, 4) отмечено, что большинство показателей физического и психологического статуса остаются в оптимальном диапазоне характеристик и соответствуют средне групповым значениям. Вместе с тем, выявлены следующие изменения; так, у  девочек в возрасте 14 лет показатель по шкале боли  ВР достоверно ниже чем у мальчиков и составляет 76,53±2,60 против 81,18±1,41 (р0,05), при этом средне групповое значение находится в диапазоне оптимальных характеристик. К 16 годам показатель по шкале ВР  снижается еще больше (р0,01) до 69,89±2,14 баллов, причем у мальчиков  отмечена лишь незначительная тенденция к снижению данного показателя. У девочек в возрасте 14 лет  выявлена отрицательная динамика и по показателю ментального здоровья МН, его снижение достигло уровня 63,86±2,40 баллов против 71,59±1,84 у мальчиков (р0,05); r= -0,168 (р0,05)  К 17 годам у мальчиков отмечена тенденция к снижению этого показателя. Подобное ухудшение психологического статуса у девочек можно связать с более ранним наступлением полового развития и, соответственно, связанным с этим более ранним началом подростковых конфликтов. В подростковом возрасте  неизбежно возрастает напряженность и во внутрисемейных отношениях, что нашло свое отражение в снижении показателей КЖ по шкале FC - сплоченность семьи. Причем, его  снижение отмечено первоначально у девочек 14 лет до 52,73±4,50 против 68,53±3,60 у мальчиков этого же возраста (р0,01), а к 16-17 годам его значение достоверно снижается и у мальчиков до 56,26±3,39 баллов (р0,05).

Таблица  3

Характеристика  качества  жизни  детей  в  зависимости  от  возраста по данным CHQ-87.

Возраст

PF

RE

RB

RP

BP

BE

GBE

MH

SE

GH

CH

FA

FC

10-11 лет

n=50

92,07±

1,47

83,11±

2,08

87,30±

2,04

92,22±

2,27

80,20±

3,20

88,26±

1,82

66,80±

3,34

73,12±

1,72

74,92±

2,26

66,83±

2,05

3,96±

0,16

75,30±

2,76

76,66±

4,36

Р1

0,05

0,05

14-15 лет

n=133

93,64±

0,92

83,33±

1,60

91,93±

1,38

92,75±

1,34

79,20±

1,75

83,23±

1,13

64,69±

2,04

67,94±

1,50

69,42±

1,40

66,65±

1,27

3,48±

0,08

78,71±

1,73

61,42±

2,93

Р2

0,001

0,05

0,001

16-17 лет

n=212

94,39±

0,61

81,54±

1,45

88,57±

1,38

87,73±

1,47

71,74±

1,63

80,03±

0,90

61,32±

1,64

66,32±

1,64*

66,97±

1,18*

64,58±

1,03

3,25±

0,06

76,81±

1,54

57,69±

2,22*

Р3

0,001

0,001

0,001

Примечание:  р1- достоверность различия между показателями детей  в возрасте 10 лет и 14 лет

  р2 - достоверность различия между показателями детей  в возрасте 14 лет и 17 лет

  р3- достоверность различия между показателями детей  в возрасте 10 лет и 17 лет

Шкалы опросника CHQ-87: PF - физическая  активность, RP - роль физических проблем  в  ограничении жизнедеятельности, BP - шкала боли, GH - общее здоровье, CH - изменения здоровья, MH - психологическое здоровье, SE- шкала  самооценки, RE - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности,RB - роль поведенческих проблем в ограничении жизнедеятельности, BE - общее поведение,GBE - глобальное общее поведение, FA - активность семьи, FC - сплоченность семьи

Таблица  4

Зависимость  качества  жизни  детей от возраста и пола по данным CHQ-87.

Возраст

PF

RE

RB

RP

BP

BE

GBE

MH

SE

GH

CH

FA

FC

14-15 лет

n=133

93,64±

0,92

83,33±

1,60

91,93±

1,38

92,75±

1,34

79,20±

1,75

83,23±

1,13

64,69±

2,04

67,94±

1,50

69,42±

1,40

66,65±

1,27

3,48±

0,08

78,71±

1,73

61,42±

2,93

14-15 лет

Девочки

n=72

95,65±

0,71

83,11±

2,39

93,80±

1,70

91,02±

2,11

76,53±

2,60

84,79±

1,46

66,63±

3,00

63,86±

2,40

69,63±

1,93

65,92±

0,10

3,40±

0,10

79,95±

2,53

52,73±

4,50

р1

0,05

0,01

14-15 лет

мальчики

n=61

91,75±

1,62

83,70±

2,19

9020±

2,15

94,25±

1,75

81,18±

2,41

81,64±

1,73

62,71±

2,86

71,59±

1,84

69,19±

2,08

67,37±

1,89

3,55 ±

0,12

80,12±

2,43

68,53±

3,60

16-17 лет

n=212

94,39±

0,61

81,54±

1,45

88,57±

1,38

87,73±

1,47

71,74±

1,63

80,03±

0,90

61,32±

1,64

66,32±

1,64

66,97±

1,18

64,58±

1,03

3,25±

0,06

76,81±

1,54

57,69±

2,22

16-17 лет

девочки

n=116

94,17±

0,68

80,64±

2,01

89,11±

1,97

84,58±

2,19

69,65±2,14**

80,15±

1,21

61,78±

2,09

64,53±

1,78

67,15±

1,68

64,52±

1,41

3,12 ±

0,08

76,65±

2,04

58,82±

2,96

16-17 лет

мальчики

n=96

94,65±

1,07

82,63±

2,09

87,91±

1,93

91,59±

1,79

74,00±

2,48

79,87±

1,34

60,75±

2,61

68,51±

1,67

66,75±

1,64

64,65±

1,51

3,41 ±

1,51

77,00±

2,35

56,26±

3,39*

Примечание : р1- достоверность различия показателей в  группах девочек  и мальчиков 14  лет 

* р2 0,05 достоверность различия показателей в  группах мальчиков 14 и 17 лет

  * *р3 0,01 достоверность различия показателей в  группах девочек 14 и 17 лет 

Опросник SF-36 помимо, отмеченных ранее изменений по шкале боли в группе 16-17 лет, других, связанных с полом динамических сдвигов  и выраженных тенденций не выявил. По данным опросника CHQ-87, как и по  данным опросника SF-36,  не получено достоверных различий и отчетливых тенденций к различиям между средними показателями возрастной группы и  показателями детей с различными группами здоровья в пределах возрастных групп. Подобное отсутствие изменений в зависимости от состояния здоровья, вероятнее всего, связано с тем, что в исследование не включались респонденты с острыми заболевания  или обострениями хронических процессов. Повышение веса и соответственно индекса массы тела, вне зависимости от пола,  приводило к  достоверному снижению показателей КЖ по шкалам самооценки, психологического здоровья,  у детей чаще отмечались поведенческие проблемы, а у девочек  отмечена обратная корреляции с показателями КЖ по шкале боли (r= -0,237, p 0,034).

  Хорошо известно, что  состояние здоровья, в основном, обусловлено образом жизни, в связи с чем, одной из задач исследования было определения влияния основных составляющих образа жизни (режима дня) школьников на показатели качества жизни, связанного со здоровьем.  Анализ основных режимных моментов показал, что у большинства опрошенных  имеются существенные отклонения от  здорового образа жизни.  Так, примерно, лишь треть первоклассников ведет условно здоровый образ жизни, а к 11 классу лишь 4%-6% старшеклассников. Причем,  связать эти нарушения только  с дополнительной учебной школьной нагрузкой не удается.  В основном, имеет место нерациональное построение режима дня и экономия времени за счет ночного сна и приема пищи. К 11 классу резко нарастает (до 70%) количество детей с вредными привычками

Одним из важных компонентов режима дня является длительность ночного сна. Так, по данным опросника CHQ-87 (рисунок 1), у детей старшего возраста с  физиологической длительностью ночного сна (8 часов), отмечалась  достоверно более высокая эмоциональная стабильность по  шкале RE 84,36± 1,41 против 80,28±1,62 баллов у группы детей, которые спят мене 8 часов (р0,05), кроме того, у детей первой  группы детей  были менее значимы поведенческие проблемы в ограничении жизнедеятельности  93,25±1,11 против 86,63±1,62 баллов (р0,001), и более высокий показатель  психологического здоровья 68,96±1,25 против 65,07±1,44 баллов, при более высоком уровне самооценки 67,90±1,68 и 64,59±1,92 баллов соответственно (р0,05). По данным опросника SF-36 не выявлено достоверных различий показателей между двумя группами, однако, у детей с нормальной длительностью ночного сна  отмечается  выраженная тенденция к более высоким значениям характеристик КЖ по шкалам общего здоровья, жизнеспособности, социальной активности и психологического здоровья, что коррелирует с  результатами, полученными на основе опросника CHQ-87.

Рис.1  Зависимость показателей КЖ от длительности ночного сна

по данным CHQ-87.

Нахождение детей на свежем воздухе, сопряженное  с двигательной активностью,  также является немаловажной составляющей здорового образа жизни. Так, по данным CHQ-87 (рисунок 2)  у детей с длительностью прогулок 3 и более часа в день менее выражены ограничения из-за физических проблем (шкала RP) при значении показателей КЖ 92,75±13,94 против 88,35±1,94 баллов  у детей, которые практически не гуляют (р0,05) Кроме того, у детей с ежедневными длительными прогулками достоверно выше показатели КЖ по шкалам психологического здоровья  70,83±1,96 против 65,22±1,67 баллов соответственно (р0,05), и по шкале общего здоровья при значении средних показателей 68,90±1,22 против 65,50±1,04 баллов у группы детей с недостаточной длительностью прогулок (р0,05).  Помимо этого,  у детей с недостаточным временем прогулок отмечено более низкое значение показателей КЖ по всем остальным шкалам. Данные по опроснику SF-36 выявили значимо более высокие показатели КЖ по  шкале жизнеспособности 69,97±2,15 у детей при достаточной длительности прогулок против 55,39±2,02 баллов  у  детей с недостаточным временем нахождения на свежем воздухе (р0,001). Кроме того, по всем шкалам оценки КЖ у детей с достаточным временем прогулок отмечена тенденция к  более высоким значениям  показателей КЖ.

Рис.2 Зависимость показателей КЖ от длительности прогулок

по данным CHQ-87.

Общая кратность приема пищи  у старшеклассников составляет 3-4 раза в день, однако горячее питание 2 раза в день получают мене половины респондентов. В то время как, корреляционный анализ выявил прямую зависимость между кратностью приема пищи и показателями веса (r=0,152, р0,009) и роста (r=0,185, р0,011), причем мальчики чаще получали регулярное питание, чем девочки (r=0,16, р 0,005).  По данным  CHQ-87 (рисунок 3), своевременное поступление нутриентов достоверно улучшает показатели КЖ по таким  значимым шкалам как  психологическое здоровье - 70,66±1,58, против 65,38 ±1,148  баллов  у детей с нерегулярным питанием (р0,01) и по показателю общего здоровья 68,06±1,44  против 64,26±0,96 баллов соответственно (р0,05). Кроме того, по всем остальным позициям средние значения показателей КЖ у детей, получающих регулярное горячее питание, в среднем, выше на 2-3 балла. Данные по итогам SF-36  (рисунок  4) подтвердили значимость регулярности горячего питания. Так, у детей, получающих регулярное горячее питание, достоверно выше показатели социальной активности  СФ - 79,51±2,04 против 75,57±1,18 баллов (р0,05), значения  по шкале психологического здоровья 66,54±1,70 против 63,57±1,05 баллов (р0,05) и по  шкале жизнеспособности 63,25±1,99 против 59,83±1,18 баллов соответственно (р0,001).

Рис.3  Зависимость показателей КЖ от  кратности приема пищи по данным  CHQ-87.

Рис.4  Зависимость показателей КЖ от  кратности приема пищи по

данным SF-36.

  Значимым компонентом  времяпровождения современных подростков является «работа» за компьютером. Длительное нахождение за экраном монитора сочетает статичность позы, нагрузку на зрение, получение порой негативной и агрессивной информации, дополнительное электромагнитное воздействие на весь организм. Подобное сочетание факторов  приводит у детей, более 3 часов в день проводящих у компьютера, к  возникновению, по данным CHQ-87, поведенческих проблем, что находит отражение в достоверном снижении показателей КЖ по шкале BE c 82,95 ±0.93  до  78,02±1,79 баллов (р0,05), r=-0,147 при р0,012,. Кроме того, длительное нахождение у компьютера, как показали данные этого же опросника, позволяют себе дети, у которых ослаблено семейное внимание к ним, что нашло свое отражение в достоверном снижении показателей по шкале FA-активность семьи с 79,72±1,53 до 73,03±2,81 баллов соответственно (р0,05), r=-0.119 (р0,042). Данные оценки КЖ по SF-36  подтвердили  негативное  влияние  этого фактора; так по шкале жизнеспособности отмечено  достоверное снижение показателя жизнеспособности у группы детей с длительным  нахождением у компьютера до 52,25±2,99 баллов, по  отношению к группе детей с умеренным временем пользования компьютером - 60,31±1,63 балла, и по отношению к средне групповому показателю витальности старших школьников - 59,83±1,14 балла соответственно (р0,05). Кроме того, данные опроса по  SF-36  выявили достоверно значимое негативное влияние длительного времени просмотра телепередач на такой глобальный показатель, как общее здоровье, и его снижение до 59,05±1,86 баллов против 63,55 ±1,16баллов (р0,05). По данным CHQ-87 отмечено  негативное влияние и на показатели  поведения (GBE) (r=-0,14, р 0,011). Интересно отметить, что дети, длительно находящиеся у телевизора, чаще употребляют горячее питание (r=0,11 и р 0,05).

Как, показали ответы респондентов,  примерно 40% старших школьников  вне зависимости от пола, курят. По данным опросника CHQ-87  отмечено, что у курящих подростков более выражены семейные проблемы, что нашло отражение в снижении показателя КЖ по шкале FC-сплоченность семьи до 55,44±1,11 баллов против 61,08±2,14 баллов у некурящих школьников (р0,05). По данным SF-36 у курящих детей отмечено достоверное снижение показателей по шкале ролевого эмоционального функционирования до 71,00±3,11 балла против 79,45 ±2,03 баллов у некурящих подростков (р0,05).  Кроме того, у группы курящих детей прослежена тенденция к  ухудшению показателей в сфере психологического здоровья и социального функционирования. Что касается приема алкоголя, то в 9 классе  38%, а в 11 классе уже 70% школьников в той или иной форме употребляют алкоголь. (rs=0,21 и р 0,001). Мальчики чаще употребляют алкоголь, чем девочки  (rs=0,13, р 0,05). Кроме того корреляционный анализ выявил, что более склонны к употреблению алкоголя дети с более высокими показателями физического развития; роста ( r=0,196 и р 0,001) и  веса ( r=0,071 и р 0,005). По данным CHQ-87 у подростков употребляющих алкоголь отмечаются  значимые психологические проблемы, что нашло отражение в снижении  показателя КЖ по шкале психологического здоровья до 64,69±1,50 баллов против 68,58±1,23 баллов соответственно  в группе детей, не употребляющих алкоголь (р0,05).

Дозированная физическая активность, регулярные занятия физкультурой и спортом являются неотъемлемой частью здорового образа жизни.  Среди старшеклассников  регулярно поддерживают физическую форму примерно 38% респондентов. Мальчики чаще регулярно занимаются спортом (rs=0,19, р 0,001).  Положительное влияние физической нагрузки на  весо-ростовые показатели отмечено у детей всех возрастов; прямая зависимость  вес - занятия спортом (r=0,209, р 0,001), рост - занятия спортом (r=0,218, р 0,001), и  соответственно имеется отчетливое влияние на ИМТ (r=0,121 и р 0,05). Подобная положительная динамика связана не только с двигательной активностью и нарастанием мышечной массы, но и с регулярным поступлением нутриентов, дети, регулярно занимающиеся спортом, не только  чаще едят (r=0,184, р 0,001), но и более регулярно употребляют горячее питание (r=0,217, р 0,001). По данным CHQ-87 при регулярных занятиях спортом менее выражены болевые проблем в ограничении жизнедеятельности, что отражается в более высоком показателе по шкале  ВР у данной группы детей и составляет соответственно 76,95±1,60 баллов против 71,44±2,26 (р 0,05) в группе детей не занимающихся спортом. По данным SF-36, у школьников, которые регулярно поддерживают свою физическую форму, достоверно выше показатели качества жизни  по шкале  психологического здоровья - 66,29±1,34 балла против  60,04±1,89 баллов соответственно и по  шкале общего здоровья 63,67±1,34 балла против 59,71±1,75 баллов в группе детей, не занимающихся спортом (р0,05).

  Существует мнение, что состояние здоровья школьников  во многом опосредовано школьными нагрузками, поэтому, одной из задач исследования  стало выявление зависимости качества жизни, связанного со здоровьем, от профиля обучения.  Согласно медицинской документации,  в 9 и  11 классах (период,  когда резко возрастает количество часов специальных предметов) соотношение школьников, имеющих  различные группы здоровья, осталось практически неизменным (р> 0,05). По данным  CHQ-87, средние значения  параметров КЖ учащихся специализированных классов по различным шкалам, в основном были сопоставимы  с общими средними показателями по возрастной группе и  с характеристикой качества жизни учащихся общеобразовательных классов. Исключение составила шкала FC-сплоченность семьи, по которой у учащихся математического класса отмечено самое высокое значение 77,18±4,56 баллов против 55,93±4,33 баллов у учащихся общеобразовательных классов (р0,001). У учащихся  других специализированных классов отмечена тенденция к более высокому значению этого показателя, по отношению к группе сравнения.

Таким образом, проведенный этап  исследования позволяет сделать заключение, что показатели качества жизни,  связанного со здоровьем, более  определяются образом жизни, возрастом и полом, чем характером учебных нагрузок.

С целью выявления,  какой из  предикторов  и показателей качества жизни (факторов)  обладает наибольшим влиянием на совокупную характеристику КЖ, был применен кластерный анализ. В качестве основных  кластеров при анализе использовано  два: дети с более высокими показателями КЖ  (кластер 2) и дети с более низким уровнем  КЖ (кластер 1). Проведенный анализ показал, что  наиболее значимым влиянием на совокупное значение КЖ оказывают значения по следующим шкалам  (в порядке убывания) опросника CHQ-87: RE- роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, MH-психологическое здоровье, RB- роль поведенческих проблем в ограничении жизнедеятельности, FA-семейная активность,  RP- роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, SE-самооценка, по опроснику SF-36: Ж -оценка жизнеспособности, РФФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, РЭФ - шкала ролевого эмоционального функционирования, ПЗ- психологического здоровья. Не смотря на ранее полученное снижение ряда показателей КЖ, при оценке их динамики в зависимости от возраста, метод кластерного анализа в сочетании с частотным анализом показал, что  соотношение доли  детей с более низкими  и более высокими показателями не изменяется с возрастом, так соотношение кластеров 1  у учащихся 9 и  11 классов составило  34,2% к 37%, соотношение 2 кластера 65,8% и 63% соответственно (2  =0,246, р>0,05). Далее необходимо отметить, что  в совокупности данных,  доля мальчиков в первом кластере  составляет  в 9 классе 29,5%, а  к 11 классу  увеличивается до 40,4%, девочки в 9 классе имеют более низкий уровень КЖ -42,2% (1 кластер) и к 11 классу доля девочек 1 кластера возрастает до 59,6% (2  =5,284, р0,021), т.е. в  совокупности более низкие показатели КЖ характерны для девочек и с возрастом они значительно превалируют в 1 кластере.

На следующем этапе анализа было проведено  выявление  факторов образа жизни и /или их комбинаций, обладающих  определяющим  влиянием на показатели качества жизни (по шкалам опросников  CHQ-87  и  SF-36). С этой целью была  применена методика множественного регрессионного анализа

Зависимость между показателями КЖ и факторами образа жизни (предикторами) нашла свое выражение в следующей формуле  (формула1):

У= а0+ a1x1 + a2x2 + a3 x3+  …  + an• xn  ,  (1)

- У -показатель качества жизни (в баллах)

- а0 - свободный член уравнения, константа

- аi- весовой коэффициент признака, может иметь положительный или отрицательный знак.

-хi – числовое значение или код признака

Так, например, в отношении  значения показателя PF (физическая активность) опросника CHQ-87, была выявлена  следующая зависимость  (формула 2):

PF = 94,53 - 0,97А + 0,94В + 1,22С - 0,96D  (2)

(R2=0.04, F=3.65, p0.007)

Где; А - время проводимое за компьютером (1-не занимаются, 2 - до 1часа/день, 3 - 1-2часа/день, 4 - 3-5часов/день, 5 - более 5часов/день)

В - среднее время прогулок день (1- не гуляют, 2 - до 1часа/день, 3 - 1-2 часа/день, 4 - 3-5 часов, 5 - более 5 часов/день)

C - кратность приемов горячей пищи в день (1- однократно, 2 - 2раза/день, 3 - 3раза/день, 4 - 4 раза/день ,5- более 4 раз/день)

D - среднее время  ночного сна (1- более 9 часов, 2 - 9 часов, 3 - 8часов, 4 – 7 часов, 5 - 6 часов)

Значение показателей по шкале GH-общего здоровья в первую очередь зависело от регулярности горячего питания (формула3)

GH = 60,74 + 2,14С  (3)

(R2=0,018, F=4,24 , p0,028),

Где С - кратность приемов горячей пищи в день (1- однократно, 2 - 2раза/день, 3 - 3раза/день, 4 - 4 раза/день, 5 - более 4 раз/день)

Определение частоты влияния предикторов на показатели КЖ по различным шкалам выявило, что самыми значимыми по весовым коэффициентам (в порядке убывания) являются - длительность ночного сна, время работы за компьютером, кратность приема горячей пищи, пол, длительность нахождения у  экрана телевизора, индекс массы тела , занятия спортом, употребление алкоголя, курение. В целом, можно сделать заключение, что каждый фактор,  как в  отдельности, так и в  комбинации друг с другом, оказывает значимое влияние на показатели  качества жизни детей, связанного со здоровьем, что позволяет использовать их направленное действие при разработке и построении  базисных программ профилактических и лечебных мероприятий.

  Влияние хронической гастродуоденальной патологии на качество жизни детей  по опросникам CHQ-87  и SF-36 изучено у 329 пациентов, среди них в возрасте от 10 до 13 лет -107 человек, больные 14-17 лет - 222 человека. Поскольку обострение гастродуоденальной патологии сопровождается в первую очередь болевым синдромом,  отмечено достоверное ухудшение КЖ по шкале боли (ВР) у детей младшей возрастной группы с 80,20±3,20 до 68,84 ± 2,12 (р0,001) и подростков с 77,31±2,38 до 67,78±1,88 баллов соответственно(р0,001), при максимальном снижении этого показателя у больных ЯБДК (таблица 5). Суммарная шкала, характеризующая эмоциональное состояние и проблемы с поведением, ограничивающие  школьную активность и общение с друзьями  (ВЕ) выявила ухудшение показателя у детей  обеих возрастных групп с 88,26±1,82 до 68,84 ±2,12 (р0,001) в 10-13 лет, и с 82,38 ±1,88 до 67,75 ±1,29 (р0,001) в старшей группе соответственно.  Негативное влияние у больных ХГД в возрасте 10-13 лет отмечено по шкалам психологического здоровья с 73,22±1,75 до 66,03±1,38 (р0,001) и такой составляющей психологического здоровья, как самооценка с  74,92±2,26 до 67,78±1,39 баллов (р0,05). У детей старшей возрастной группы подобных изменений и негативных тенденций по этим шкалам не выявлено.  В обеих возрастных группах дети с ХГД существенно и достоверно  ниже оценивали показатель общего здоровья (GH), в среднем, 58 баллов при оценке  65-66 баллов в контрольной группе.  Кроме того, у детей обеих возрастных групп  при заболевании  выявлено  отрицательное влияние  заболевания на семейные взаимоотношения,

Таблица 5

Влияние хронической  гастродуоденальной патологии в периоде обострения на качество жизни детей,

  по данным CHQ-87.

группы

PF

RE

RB

RP

BP

BE

GBE

MH

SE

GH

CH

FA

FC

Здоровые

10-13лет

N=90

92,07±

1,47

83,11±

2,08

87,30±

2,04

92,22±

2,27

80,20±

3,20

88,26±

1,82

66,80±

3,34

73,22±

1,75

74,92±

2,26

66,83±

2,05

3,96±

0,16

75,30±

2,76

76,66±

4,36

Р1 

0,001

0,001

0,001

0,05

0,001

0,01

Больные

ХГД

10-13лет

N=107

91,69±

0, 72

82, 44±

1, 57

86,81±

1,53

88,94 ±1, 31

67,78±

1,88

68,84 ±

2,12

61,39±

3,19

66,03±

1,38

67,78±

1,39

58,43±

1,24

3,40±

0,18

65,15±

2,07

68,78±

2,58

здоровые

14-17 лет

N=113

93,39 ±0,61

80,64 ±

2,06

88,57±

1,38

84,69±

2,34

77,31

2,38

82,38 ±

1,88

62,32 ±1,64

65,53±

2,66

66,96±

1,21

65,94±

2,49

3,14 ±

0,08

76,81±

2,13

58,45±

1,29

Р2

0,001

0,001

0,05

0,001

0,001

Больные

ХГД

14-17 лет

N=199

91,44±

1, 73

80, 61±

1, 19

86,75±

1,42

87,47 ±1, 39

65,53±

1,85

67,75 ±

1,29

62,18±

1,28

65,11±

1,54

67,21±

1,20

58,73±

1,52

3,18 ±

0,11

64,21±

1,09

65,29±

1,34

ЯБДК

N=23

91,28

±0,93

76,28

±1,34

83,21

±1,19

86,25

±2,07

55,28

±1,34

65,21

±1,13

61,32

±1,64

62,49

±1,97

65,38

±1,77

57,36

±1,68

2,11

±0,07

65,39

±1,28

69,37

±1,79

Р3

0,001

Примечание : р1 - достоверность  различия  показателей между группами здоровых детей и  больных  ХГД в возрасте 10-13лет

р2 - достоверность  различия  показателей между группами здоровых детей и  больных  ХГД в возрасте 14-17лет 

р3 - достоверность  различия  показателей между группами больных ХГД и ЯБДК в возрасте 14-17лет 

что нашло отражение в  достоверном снижении значения  показателя FA до 65-66 баллов при обострении заболевания. Что касается сплоченности семьи (FC), то нарастание семейных проблем привело к  тенденции снижения этого показателя у детей 10-13 лет с 76,66±4,36 до 68,78±2,58 (р>0,05). А в старшей возрастной группе ухудшение состояния здоровья  привело к росту сплоченности семьи, что отмечено увеличением показателя с  58,45±1,29 до 65,29±1,34 (р0,001). Динамические сдвиги параметров КЖ у пациентов с ЯБДК были сопоставимы с характеристиками больных с ХГД.

Оценка КЖ  больных с ХГД по данным SF-36 представлена в таблице 6.

  Болевой синдром также  нашел свое отражение в  достоверном снижении КЖ по шкале боли с 76,19±1,52  до 52,16±1,83  (р 0,001) баллов у больных с ХГД, при максимальном снижении показателя у пациентов с ЯБДК до 45,66±1,47 соответственно. 

Таблица 6

Влияние хронической гастродуоденальной патологии  в периоде обострения  на  качество жизни  у детей, по данным SF-36  .

Группа

ФФ

РФФ

Б

ОЗ

Ж

СФ

РЭФ

ПЗ

Здоровые

N=113

94,55

±2,51

92,34

±3,16

76,19

±1,52

63,45

±2,84

64,31

±1,49

80,45

±1,79

90,79

±1,98

64,75

±1,98

Р

0,001

0,05

0,001

0,01

0,01

0,001

Больные

ХГД

N=199

73,29

±3,64

75,09

±2,19

52,16

±1,93

50,42

±2,28

59,79

±1,88

69,15

±2,34

79,56

±1,75

62,01

±2,79

Больные

ЯБДК

N=23

73,21

±1.89

75,28

±1,99

45,66

±1,47

52,61

±2,29

61,39

±1,54

74,28

±1.92

81,32

±2.17

60.21

±2,28

Примечание: р- достоверность различия  показателей между группами здоровых и  больных детей

Обращает на себя внимание ограничение повседневной физической активности  (ФФ и РЭФ)  в среднем с 94 - 82 до 73-75  баллов (р 0,001). Кроме того, достоверно значимо ухудшается эмоциональный статус (РЭФ) и возможности выполнения своих повседневных социальных обязанностей  (СФ), в среднем на 10-12 баллов. Как и ранее, по данным CHQ-87, зафиксировано значимое снижение КЖ по шкале общего здоровья с 63,45 ±2,84 до 50,42±2,28 соответственно (р 0,01).

Таким образом, проведенный анализ  по двум опросникам CHQ-87 и SF-36 показал, что обострение хронической  гастродуоденальной патологии существенно ухудшает показатели жизнедеятельности детей в физической и психологической сферах, снижает показатели общего здоровья.  Данные изменения типичны для различных возрастных групп и не зависят от пола пациентов. Сравнение показателей КЖ детей Н.р.-инфицированных и Н.р.-негативных больных не выявило различий и тенденций к ухудшению КЖ при наличии геликобактериоза. 

Сравнительная оценка КЖ детей с хроническими гастродуоденальными  заболеваниями с оценкой родителей проведена в 108 случаях, в том числе у 19 больных с ЯБДК.  Группу сравнения составили 66 анкет родителей здоровых детей. Опросник CHQ-87 имеет две формы: для детей - 87 вопросов, и форму для родителей - 50 вопросов (CHQ-50).  Часть шкал общая для двух опросников, но форма  CHQ-50 имеет ряд характеристик, присущих только этой форме опросника. Это шкалы  РТ - ограничение свободного времени родителей, РЕ - эмоциональное воздействие на родителей, REB - ограничение социальной активности детей с точки зрения родителей. При сравнении оценки КЖ здоровых детей и их родителей отмечена схожесть мнения в обеих группах, за исключением оценки общего здоровья GH, родители явно переоценили  состояние здоровья своих  детей и дали ему завышенную оценку: 79,58 ± 4,45 против 66,83±2,05 (р0,01). Обострение гастродуоденальной патологии существенно не ограничивало свободное время родителей, но оказывало на них  выраженное эмоциональное  воздействие. В целом, сравнительное изучение оценок КЖ детей  с заболеваниями гастродуоденальной зоны и оценок влияния на КЖ болезни, данной родителями,  выявило значимое расхождение  по ряду показателей психологического и физического профиля, таких как  общее и психологическое здоровье, самооценка, ограничение физической активности, воздействие боли, что подтверждает несоответствие впечатлений больных детей и их родителей по влиянию заболевания на состояние здоровья.

Далее, с учетом клинических проявлений и диагностических находок (выявление эрозий и/или язвенных поражений), больные были разделены на 5 групп:  дети с язвенноподобным течением хронического гастродуоденита - ЯПГД - 56 детей, гастритоподобным гастродуоденитом – ГПГД - 37 больных, дети со смешанной симптоматикой - ХГД - 34 , больные с эрозивным гастродуоденитом -11 человек и пациенты  с ЯБДК - 23 человека. Проведенный анализ показал, что при различных вариантах клинического течения,  жизнедеятельность пациентов изменяется не только из-за болевого синдрома, на что традиционно ориентируются врачи-клиницисты,  но появляются поведенческие и эмоциональные проблемы, нарушается социальное функционирование и ухудшается общее состояние здоровья больных  даже при неяркой клинической симптоматике. Необходимо добавить, что средний срок первого обращения к врачу при ГПГД затягивается до 3-4 лет  после появления симптоматики, а при ЯПГД и ЯБДК за счет яркого болевого синдрома первичное обращение обычно раньше, через 1-2 года. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости привлечения внимания клиницистов  к пациентам с ГПГД.  Дети с различными клиническими вариантами течения ХГД не имели достоверных отличий по  характеристике психофизиологического статуса (ПФС). При уточнении особенностей заболевания было отмечены значимые различия в  уровне  личностной тревожности  47,70 ±1,42 против 40,78 ±0,16 баллов и ситуативной тревожности  44,22 ±1,60  и 38,07 ±1, 14  балов (р 0,001) у детей с дуодено-гастральным рефлюксом 2 степени (ДГР) по сравнению с группой детей,  не имеющих моторных нарушений. Причем, повышение уровня базальной тревожности в этой группе столь значимо, что достоверно отличается от средне групповых  показателей. Кроме того, в группе детей с ДГР 2 степени, по тесту «САН» - шкале «Настроение», отмечено достоверное снижение показателей по сравнению с группой детей, не имеющих нарушений моторики, что свидетельствует о  появлении субдепрессивных черт в эмоциональном состоянии пациентов. Таким образом, выявлена значимость психо-эмоционального компонента в формировании  такого моторного нарушения верхних отделов ЖКТ, как дуодено-гастральный рефлюкс.

Под влиянием проводимого лечения у всех детей были получены положительные результаты, однако,  средние сроки исчезновения жалоб и клинических симптомов заболевания зависели от формы лечения, что нашло свое отражение в частоте наступления клинической ремиссии. Так, через 1 месяц от начала реабилитационного курса отмечен самый высокий процент наступления клинической ремиссии – 92%, у остальных детей  определялось значительное улучшение состояния. На амбулаторном режиме лечения наибольшая клиническая эффективность отмечена на фоне сочетанного медикаментозного воздействия и ТЭС-терапии - 83%, медикаментозная терапия оказалась эффективной в 72% случаев, у остальных детей отмечено значительное улучшение состояния. Эффективность эрадикации на фоне восстановительного лечения составила 78%, на фоне сочетанного медикаментозного воздействия и ТЭС-терапии - 79%, при амбулаторном проведении эрадикационной терапии успешность была более низкой - 72% (р> 0,05). Сопоставление клинической эффективности реабилитации и  сочетания медикаментозного воздействия и ТЭС-терапии по отношению к комплексному медикаментозному воздействию выявило превосходство первых двух методов (р 0,05). Несомненно, более высокая эффективность восстановительного лечения обусловлена здоровым образом жизни, который обеспечивается соблюдением режима дня, регулярностью приема пищи и диетическим приготовлением блюд и т.д. в сочетании с медикаментозной терапией. Необходимо отметить, что дети в периоде восстановительного лечения ежедневно посещали школу, имели дополнительные нагрузки в виде ЛФК и посещения различных кружков и студий. Метод транскраниальной электростимуляции за свет поливалентного действия на организм и регулярности процедур ТЭС значительно повышает эффективность курсового лечения с медикаментами,  а вот регулярность приема медикаментов и соблюдение режима дня при амбулаторном лечении является весьма сомнительной. Так, при амбулаторном лечении, по итогам анкетирования,  хотя  дети освобождались от занятий в школе, регулярно выполняли назначения врача и придерживались здорового образа жизни примерно 32-36% пациентов!

Сравнительный анализ влияния методов лечения на динамику показателей психофизиологического статуса пациентов по данным  теста Люшера  выявил, что только после курса медикаментозной терапии в сочетании с  ТЭС  и восстановительного лечения получена достоверная положительная динамика по его нормализации. 

Сравнительное изучение влияния методов лечения на КЖ у детей с хронической гастродуоденальной патологией выявило следующее (таблицы 7-9). На фоне положительных клинических изменений после всех курсов лечения отмечена положительная динамика в оценке качества жизни пациентов, причем  имелись как общие черты, так и изменения, зависимые от варианта выбранной терапии. Так, после окончания курсов лечения  у всех больных отмечено достоверное улучшение КЖ по данным SF-36 (таблица 7) по шкале боли с 53-55 баллов до 72-73 баллов (р0,001), что коррелирует с исчезновением болевого синдрома. Кроме того, у всех больных отмечено значительное улучшение общего физического статуса - ФФ, что нашло выражение в достоверном улучшении этого показателя после медикаментозной терапии,  сочетанного лечения с применением ТЭС и реабилитации с 73-74 баллов до 92-93 баллов (р0,001), что соответствует показателям КЖ здоровых детей (р>0,05). Что касается повседневного физического функционирования (РФФ), то после всех вариантов  лечения отмечена положительная динамика в росте показателей с 75 до 77-79 баллов (р>0,05), однако, их численное значение после окончания медикаментозного лечения выявило лишь тенденцию к улучшению, после сочетанной медикаментозной и ТЭС терапии отмечено их достоверное улучшение, но уровня контрольной группы они так и не достигли (р 0,05), и только после восстановительного лечения произошла достоверная нормализация значения по шкале  РФФ до уровня 93,75±5,11 при значении в контрольной группе 92,34±3,16 (р>0,05). После медикаментозного  лечения отмечена неотчетливая тенденция в улучшении показателя общего здоровья в целом по группе, при анализе  выявлено, что после обычной медикаментозной терапии эта тенденция выражена отчетливо, а после эрадикации имеется ухудшение показателя ОЗ (глава5,7) до 48,53±3,13 баллов (р0,001) по отношению к здоровым детям.  В то время как применение ТЭС терапии нивелировало негативное действие эрадикационной терапии и повышало показатели ОЗ у Н.р.-негативных детей, что привело к достоверному улучшению показателя после сочетанного лечения  с ТЭС в целом по группе до уровня 56,26±3,37 баллов (р0,05), после реабилитационного курса уровень оценки ОЗ повысился еще более значительно до 62,78±2,79 (р0,01) при значении в контрольной группе 63,45±2,84 балла (р>0,05). Аналогичные  изменения прослежены по шкале жизнеспособности; отсутствие положительной динамики показателя в целом по группе после медикаментозного лечения 58,34±3,56  баллов и после лечения Н.р.-негативных детей 59,55±3,34 баллов соответственно, при ухудшении показателя после проведения эрадикации, (р0,001) по отношению к здоровым детям.  Подобное  ухудшение  КЖ по шкалам ОЗ и Ж можно  объяснить токсическим  действием на организм комбинации препаратов, в первую очередь антибактериальных, которое применяются с эрадикационной целью. После других вариантов лечения  отмечена существенная  положительная  динамика  по шкале жизнеспособности. После окончания курса лечения  имелись положительные изменения по  шкале СФ, причем в группе детей, получавших  медикаментозную и в том числе эрадикационную терапию, это  была лишь  тенденция, в то время как после сочетанного лечения с ТЭС и курса реабилитации получено достоверное улучшение этих показателей (р>0,05) по отношению к контрольной группе.  менее выражена. После окончания медикаментозной и сочетанной терапии  по шкале РЭФ  получено достоверное улучшение оценки, однако уровня здоровых детей показатели РЭФ достигли только после восстановительного лечения. Существенных изменений по шкале психологического здоровья  после  различных  курсов  лечения не отмечено.

Динамические изменения КЖ по данным CHQ-87 представлены ниже (таблицы 8, 9). После окончания всех вариантов  терапии не выявлено изменений по тем шкалам, которые не зафиксировали отклонений, связанных с болезнью. Так, у детей младшей  и старшей возрастной групп, в процессе лечения  не отмечено изменений по шкалам физического  функционировании (PF, RP),  поведенческих и эмоциональных  проблем  RB, RE.  Как и ранее, по данным SF-36, отмечена положительная динамика по шкале боли ВР с 64-67 баллов до 76-82  балла  после  всех курсов  лечения  в целом  (р≤0,05- 0,001) у детей старшей и младшей возрастной групп. После окончания курса лечения достоверных различий показателей  по шкале боли  пролеченных и здоровых  детей не получено. После  обоих вариантов терапии,  дети младшей и старшей группы отметили  меньшее ограничение  школьной активности и общения с друзьями, что нашло выражение в росте показателя  ВЕ с 66-69 баллов до 77-83 (р≤0,05-0,001) после  лечения.  Через месяц от начала терапии значения по шкале ВЕ соответствовали  уровню здоровых детей у пациентов младшего и старшего возраста.  Заболевания гастродуоденальной зоны снижали показатели КЖ по шкале психологического здоровья и самооценки у школьников 10-13 лет. После курса лечения  отмечена положительная динамика по шкале МН до 72,28±2,34 баллов (р0,05) у  детей получивших медикаментозную терапию в сочетании с ТЭС-воздействием (р0,01) и после курса реабилитации до уровня 74,32±2,49 балла (р0,01). После медикаментозной терапии подобных изменений не зафиксировано (р0,05) по отношению к контрольной группе. По шкале самооценки у детей младшей возрастной группы  отмечена отчетливая положительная динамика после всех вариантов лечения , что нашло выражение в росте показателя  SE с 68-69 баллов до уровня 74-76 баллов после лечения (р≤ 0,05), в то время как в старшей возрастной группе рост показателя самооценки , изначально сниженный  в этом возрастном периоде, отмечен только  после курса восстановительного лечения до уровня  79,23±2,65 (р0,001),  как  по отношению  к стартовому уровню до начала терапии, так и по отношению к контрольной группе. Обострение заболеваний гастродуоденальной зоны приводило к снижению оценки по шкале общего здоровья  (GH)  в обеих возрастных группах  в среднем до 57баллов. После лечения  отмечена  умеренная положительная тенденция в приросте показателей,  нормализация отмечена также только после восстановительного лечения. Обострение заболевания существенно ограничивало  повседневную семейную активность у детей обеих возрастных групп, что выражалось в снижении показателя FA до 63-64 баллов. Проведенное лечение, за исключением восстановительной терапии, к моменту его окончания, не оказало положительного действия на ограничения в повседневной семейной жизни (р≤ 0,05) по сравнению со здоровыми детьми в младшей и  старшей возрастных группах. Показатель сплоченности семьи  FC у больных 10-13 лет достоверно не отличался от  показателя здоровых детей, после лечения динамических сдвигов в данной группе пациентов не отмечено. У детей старшего возраста на фоне лечения заболевания отмечен существенный прирост этого показателя до 69-71  балла  в целом по группе по отношению к здоровым детям  (р≤ 0,001).

Результаты динамической  оценки  КЖ  свидетельствует, что все предложенные методы лечения оказывают положительной действие на КЖ больных детей с хронической гастродуоденальной патологией. Однако степень воздействия выражена в различной мере. Так,  медикаментозная терапия умеренно улучшала показатели КЖ, сочетанное применение медикаментозного лечения и ТЭС терапии было болееэффективным, но только после комплексного восстановительного лечения с применением медикаментозного лечения, через месяц от начала терапии отмечено наступление не только клинической ремиссии в большинстве случаев, но и нормализация показателей КЖ по всем шкалам до уровня контрольных значений (здоровых детей). Нормализация  всех показателей КЖ по данным SF-36 и CHQ-87 после лечения в амбулаторном режиме происходила лишь через 3 месяца от момента начала лечения.

  Таким образом,  оценка динамики показателей КЖ  на фоне проводимой терапии позволяет оптимизировать выбор лечения и сроки наблюдения (сопровождения) больного, что в свою очередь приводит к оптимизации его жизнедеятельности.

  Таблица 7

Влияние методов лечения на качество  жизни у детей  по данным SF-36.

Вид лечения

ФФ

РФФ

Б

ОЗ

Ж

СФ

РЭФ

ПЗ

Медикаментозное

До лечения

N=94

74, 84

±2.93

75,59

±2,26

53,36

±4,18

50,62

±3,72

58.34

±3,56

68,34

±3.22

63,77

±2.49

61.45

±3,29

После лечения

N=94

92,18 ***

±2,42

79,62•

±3,94

72,37 ***

±2,51

54,24

±3.71

59,55

±3,64

71,88

±4,29•

72,34 **

±1,59•••

65,87

±3,88

Медикаментозное +ТЭС

До лечения

N=63

74, 71

±4.05

72,36

±2,74

55,35

±5,31

49,36

±2,18

58.70

±3,21

64,37

±3.76

63,82

±2.98

61.88

±2,18

После лечения

N=63

93,70 ***

±2,24

82,38*•

±3,32

73,59 ***

±2,66

56,26*

±3.37

64,59

±3,64

75,93*

±3,14

78,26 ***

±3,16 •••

62,63

±3,41

Реабили

тация

До лечения

N=65

73, 29

±5.14

74,85

±3,82

58,42

±4,76

52,19

±2,49

60.29

±2,87

68,32

±4.11

59,61

±4.65

62.35

±2,43

После лечения

N=65

92,76 ***

±3,47

93,75 **

±5,11

72,53 ***

±3,21

62,78 **

±2.79

65,46

±2,84

80,22 *

±3,30

89,31 ***

±3,42

63,12

±3,08

Здоровые

N=113

94,55

±2,51

92,34

±3,16

76,19

±1,52

63,45

±2,84

64,31

±1,49

80,45

±1,79

90,79

±1,98

64,75

±1,98

Примечание: *р≤ 0,05,  **р≤ 0,01,  ****р≤ 0,001 достоверность различия показателей  в группах до и после лечения, • р≤ 0,05, ••• р≤ 0,001 достоверность различия показателей  в группах  – дети после  терапии и здоровые дети

Таблица 8

Влияние методов на качество жизни у детей 10-13 лет,  по данным CHQ-87

 

группы

PF

RE

RB

RP

BP

BE

GBE

MH

SE

GH

FA

FC

Медикаментозное

N=38

До лечения

91,75 ±1, 29

82, 64±

1, 88

87,23±

1,76

88,94 ±1, 31

67,59±

1,92

69,54 ±

2,51

63,35±

2,33

66,29±

1,65

68,31±

1,11

58,19±

1,62

65,54±

2,19

68,36 ±2,19

После лечения

92,64±

2,19

83,59 ±

2,67

86,29±

3,18

87,22±

2,27

78,35±

2,84**

78,23±

3,12*••

64,38±

3,11

67,31±

1,98•

74,55±

2,31*

58,51±

2,18••

66,32±

2,51•

73,68±

2,96

Медикаментозное +ТЭС

N=35

До лечения

90,36 ±1, 35

80, 23±

1, 95

86,08±

2,28

87,51 ±3, 19

66,31±

1,78

67,35 ±

2,66

64,29±

2,86

65,24±

2,43

69,54±

1,93

57,23±

1,87

64,39±

2,33

69,22 ±2,96

После лечения

92,54±

2,33

83,72 ±

2,19

86,51±

3,92

91,35±

3,14

81,42±

2,19***

85,31 ±

3,78 ***

65,92±

3,65

72,28±

2,34*

75,19±

1,85 *

60,13±

2,08•

69,36±

3,19••

76,17±

2,34

Реабилита

ция

N=34

До лечения

89,62 ±2, 79

81, 35±

2, 74

85,31±

3,31

86,35 ±3, 43

64,46±

2,52

66,39 ±

3,21

63,18±

2,94

64,98±

2,55

68,26 ±

2,73

58,27±

3,24

62,24±

2,75

68,51 ±2,58

После лечения

93,39±

2,89

83,49 ±

3,51

88,23±

4,13

92,68±

3,72

82,34±

2,77***

89,42 ±

3,23 ***

65,38±

3,51

74,32±

2,49 **

76,23 ±

2,80 *

67,32±

3,46

77,41±

3,55***

75,39±

3,11

здоровые

N=90

92,07±

1,47

83,11±

2,08

87,30±

2,04

92,22±

2,27

80,20±

3,20

88,26±

1,82

66,80±

3,34

73,22±

1,75

74,92±

2,26

66,83±

2,05

75,30±

2,76

76,66±

4,36

  Примечание : *р≤ 0,05,  **р≤ 0,01,  ****р≤ 0,001 достоверность различия показателей  в группах до и после лечения,  • р≤ 0,05, •• р≤ 0,01,,••• р≤ 0,001 достоверность различия показателей  в группах  – дети после  терапии и здоровые дети

  Таблица 9

Влияние методов лечения на качество жизни у детей 14-17 лет,  по данным CHQ-87

 

группы

PF

RE

RB

RP

BP

BE

GBE

MH

SE

GH

FA

FC

Медикаментозное

N=94

До лечения

92,48±1, 89

79, 56±

2, 32

86,21±

2,08

84,49±1, 67

65,29±

1,41

67,98 ±

1,79

62,51±

1,67

65,29±

1,96

66,35±

1,98

57,21±

1,66

64,79±

1,37

64,36±

1,65

После лечения

92,89 ±2,65

81,36 ±

2,98

87,32 ±3,18

83,51±

2,78

76,29±

2,64**

77,54 ±

3,22*

63,57±

3,23

66,56±

2,15

68,55±

2,84

57,32±

1,93••

65,52±

2,88••

69,27±

2,49•••

Медикаментозное +ТЭС N=63

N=63

До лечения

91,59 ±1, 66

78, 25±

2, 18

87,32±

1,79

83,21±1, 94

64,32±

1,75

68,31 ±

1,96

61,48±

1,87

64,17±

2,11

67,30±

1,59

57,21±

1,66

63,18±

2,75

65,62±

1,89

После лечения

93,28 ±2,09

80,51 ±

2,63

87,86 ±2,95

82,19±

2,32

77,38±

2,13 ***

80,32 ±

3,29 ***

62,54±

3,01

65,64±

2,44

68,27±

2,34

60,22±

1,85

65,21±

2,46 ••

70,13±

2,55•••

Реабилита

ция

N=65

До лечения

92,06 ±2, 13

77, 32±

2, 36

86,45±

1,86

82,49±2, 72

65,78 ±

2,18

69,55 ±

2,63

62,11±

3,05

65,24±

2,59

65,34±

1,93

56,78±

2,72

65,11±

3,44

64,30±

2,35

После лечения

93,64 ±2,73

81,69 ±

3,58

88,37 ±2,88

83,65±

2,59

79,51 ±

3,66 ***

83,04 ±

3,51 ***

60,15±

3,27

63,82±

2,68

79,23±

2,65***  •••

64,68±

2,57

75,27±

3,57 *

71,29±

3,26•••

Здоровые

N=113

93,39 ±0,61

80,64 ±

2,06

88,57±

1,38

84,69±

2,34

77,31

2,38

82,38 ±

1,88

62,32 ±1,64

65,53±

2,66

66,96±

1,21

65,94±

2,49

76,81±

2,13

58,45±

1,29

  Примечание : *р≤ 0,05,  **р≤ 0,01,  ****р≤ 0,001 достоверность различия показателей  в группах до и после лечения,

  • р≤ 0,05, •• р≤ 0,01,,••• р≤ 0,001 достоверность различия показателей  в группах  – дети после  терапии и здоровые дети

 

Выводы.

1. Качество жизни, по данным опросников CHQ-87 и SF-36  (общее здоровье, психологическое здоровье, поведение) в значительной степени  зависит  от факторов образа жизни - длительности ночного сна, режима питания, физической  активности, пребывания на свежем воздухе. Длительное нахождение у источников электромагнитного излучения приводит к снижению качества жизни по шкалам общего поведения, общего здоровья и жизнеспособности.

2. Динамика качества жизни имеет возрастные и половые различия; с возрастом, к 14-17 годам происходит снижение показателей качества жизни. У  девочек показатели качества жизни, связанного со здоровьем снижаются раньше,  чем у мальчиков.

3. Качество жизни у учащихся классов с углубленным изучением различных дисциплин не зависит от профиля обучения  и сопоставимо со средневозрастными значениями  и показателями качества жизни школьников общеобразовательных  классов.

4. Хроническая гастродуоденальная патология в периоде обострения оказывает  существенное негативное влияние на показатели качества жизни в физической и психологической сферах, показатели общего здоровья и ограничивает возможности  не только физического, но и социального функционирования больных.

5.  Сочетание медикаментозного лечения и транскраниальной электростимуляции, реабилитационная терапия  обладают высокой клинической эффективностью при лечении хронических гастродуоденальных заболеваний у детей, при курсовом лечении оказывают нормализующее действие на показатели психофизиологического статуса и качество жизни у детей.  Комплексная  медико-психолого-педагогическая  реабилитация на фоне медикаментозной терапии  является самой  перспективной формой  лечения детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны.

6. Эрадикационная терапия на фоне положительной клинической динамики оказывает негативное влияние на показатели КЖ по шкалам  общего здоровья и жизнеспособности, что требует проведения терапии «сопровождения», улучшающей общие витальные функции организма.

7. Длительность лечения и наблюдения  в амбулаторных условиях при обострении хронической гастродуоденальной патологии  должна составлять не менее 3 месяцев от начала лечения, даже при полном исчезновении клинических симптомов.

Практические рекомендации.

1. Необходимо  акцентировать внимание на влиянии образа жизни на состояние здоровья при проведении «уроков здоровья» в школах, при построении лечебных и профилактических программ.

2. Целесообразно ограничивать время, проводимое детьми  у  источников электромагнитного излучения (телевизор, компьютер), согласно существующим гигиеническим нормативам.

3. При  выявлении аддитивного  поведения  школьников  необходима психологическая помощь детям и их семьям.

4. Психологическое сопровождение девочек необходимо начинать в возрасте 13-14 лет, мальчиков с 15-16лет.

  5 Целесообразно  при проведение эрадикационной терапии назначать сопроводительного лечения, направленное на повышение витальных функций организма

  6. Длительность лечения и наблюдения больных с обострением хронической гастродуоденальной патологией в амбулаторных условиях должна составлять не менее 3 месяцев от начала лечения, даже при полном  исчезновении клинических симптомов.

  7. При выявлении моторных нарушений  целесообразно проводить определение уровня тревожности с последующим назначением анксиолитических препаратов.

8. Метод транскраниальной электростимуляции рекомендуется применять при лечении хронических гастродуоденальных заболеваний у детей. 

9. У детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями  при построении программ лечения и реабилитации необходимо делать упор на нормализацию факторов образа жизни (режима дня); длительности ночного сна, режима питания, двигательной активности, режима прогулок и др.

10. С целью  оптимизации  лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией, целесообразно расширить сеть центров восстановительного лечения  с комплексом медицинского и психолого-педагогичекого воздействия с элементами социального тренинга.

  11. Для повышения  эффективности профилактических и лечебных программ  учитывать воздействие предикторов и их весовых коэффициентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рычкова С.В. Влияние транскраниальной электростимуляции на показатели качества жизни у детей с гастродуоденальными заболеваниями /С.В.Рычков. Александрова В.А. Стимуляция эндорфинных структур мозга - новый немедикаментозный способ лечения / В.А.Александрова, В.П.Лебедев, С.В.Рычкова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1996.- №2.-С.101-104.

2. Александрова В.А. Влияние транскраниальной  электростимуляции на синдром вегетативных и эмоциональных расстройств у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны / В.А. Александрова , С.В. Рычкова С.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998.- №5.-Прил.№8.- С. 231.

3. Lebedev V.P. Transcranial electrostimulation of the brain endorphinergis system us an example of the uninuazive electrostimulation of the brain homeostatic mechanism activation of tissue repair / V.P.Lebedev,  O.N. Ilinski,. A.V Savchenko, O.V. Kolosova, S.V. Rychkova et al. // Proceeding of 4-th Annual conference the Internetional Func. Electrostim. Soc. Japan.-1999.- P. 215-218.

4. Лебедев В.П. Влияние транскраниальной электростимуляции на процессы регенерации в эксперименте и клинике / В.П.Лебедев, С.В. Рычкова,  Н.В.Рогова, В.П. Петров // Механизмы функционирования висцеральных систем. Материалы международной  конференции, посвященной 75-летию А.М.Уголева.- СПб.-2001.- С.319.

5. Lebedev V.P. Devices for non-invasiv transkranial electrostimulation of the brain endorphinergic system.application for improvement of human psycho-physiological status / V.P.Lebedev, A.V.Malygin, A.V.Kovalevsky, S.V.Rychkova. et al // Proseedings of 7-th Vienna international work shop on functional electrostimulation, Vienna, 2001.- Р. 130-135.

6. Мелихова М.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения неинвазивной электростимуляции эндорфинных структур мозга в гастроэнтерологии / М.В. Мелихова, С.В.Рычкова // 1 международный конгресс «Новые медицинские технологии».- СПб.- 2001.- С. 124-125.

7. Рычкова С.В. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга как новый немедикаментозный способ лечения / С.В.Рычкова, В.А.Александрова // Транскраниальная электростимуляция. Сб. науч. работ.- СПб, 2001.-  Изд. 2-е.- С.139-150.

8. Александрова В.А. Влияние транскраниальной электростимуляции  опиоидных структур головного мозга на процессы регенерации язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки /В.А.Александрова, С.В.Рычкова, В.П.Лебедев и др. // Транскраниальная электростимуляция. Сб. науч. работ.- СПб, 2001.-  Изд. 2-е.- С. 439-450.

9. Рычкова С.В. Влияние транскраниальной электростимуляции на синдром вегетативных расстройств у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны /С.В.Рычкова, В.А.Александрова // Транскраниальная электростимуляция. Сб. науч. работ.- СПб, 2001.- Изд. 2-е.- С. 451-453.

10. Рычкова С.В. Транскраниальная электростимуляция - перспективы применения в педиатрии, эффективность и рентабельность /С.В.Рычкова, В.А.Александрова, В.П.Лебедев // Актуальные проблемы педиатрии. Сборник научных работ, посвященный 25-летнему юбилею кафедры педиатрии 3 с курсом неонатологии.- СПб, 2002.- С. 212-224.

11. Рычкова С.В.  Проблема качества жизни в детской гастроэнтерологии / С.В.Рычкова // Материалы 7 конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее».- М, 2002.- С. 249.

12. Рычкова С.В. Экспериментально-клинические аспекты применения транскраниальной электростимуляции в детской гастроэнтерологии / С.В.Рычкова, В.П.Лебедев, М.В.Мелихова, Н.В.Рогова // Материалы 7 конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее».- М, 2002.- С. 250.

13. Рычкова С.В. Методология оценки качества жизни в детской гастроэнтерологии /С.В.Рычкова // Материалы 9 симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей».- М, 2002.- С. 31.

14. Рычкова С.В. Оценка качества жизни у детей с хронической гастродуоденальной патологией / С.В.Рычкова, Е.П.Антонова,  З.И.Пирогова // Материалы 4 Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро 2002».- СПб, 2002.- С.111.

15. Мелихова М.В. Применение транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии) в детской гастроэнтерологии / М.В.Мелихова, С.В.Рычкова, Н.В.Рогова // Материалы  международной  конференции “Sound child – sound nation”.- Кемерово, 2002.- С. 211-212.

16. Рычкова С.В Обоснование применения ТЭС-терапии для лечения  и реабилитации больных с гастродуоденальными язвами / С.В.Рычкова, С.В.Трусов // Материалы 1 Международной  конференции, посвященной 10-летию Академии медико-технических наук Российской Федерации.- Ереван, 2003.- С. 303-304.

17. Александрова В.А. Применение транскраниальной электростимуляции в гастроэнтерологии, учебное пособие для врачей / В.А.Александрова, С.В.Рычкова, В.П.Лебедев, С.В. Трусов.- СПб: Изд. дом СПб МАПО.- 2002.- 21 с.

18. Рычкова С.В. Особенности показателей качества жизни у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны / С.В.Рычкова, Е.П.Антонова // Детская гастроэнтерология и нутрициология.- 2003.- Т.11.- С.128.

19. Горина Е.М. Оценка качества жизни при проведении реабилитации детей с патологией органов пищеварения / Е.М.Горина, Е.П.Усанова, С.В.Рычкова  и др. // Материалы 5 Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро 2003».- СПб, 2003.- С. 44.

20. Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция защитных (эндорфинных) механизмов мозга: разработка метода и аппаратуры и их применение для нормализации психофизиологического статуса человека /  В.П.Лебедев, А.В.Малыгин, А.В.Ковалевский, С.В.Рычкова и др. // Петербургские фрагменты научной картины мира. Сб. науч. тр.- СПб, 2003.- Вып. 2.- С.95-109.

21. Рычкова С.В. Гетерогенность эрозивных  поражений гастродуоденальной зоны у детей / С.В.Рычкова, В.А.Александрова, Н.Б.Думова, Л.А.Мамонтова // Вопросы детской диетологии.- 2004.-Т.2, №1.- С. 73-75.

22. Рычкова С.В. Транскраниальная электростимуляция – перспективы развития в педиатрии / С.В.Рычкова, В.А.Александрова, В.П.Лебедев.// «Актуальные проблемы педиатрии». Сборник научных работ кафедры педиатрии 2 с курсом гастроэнтерологии, посвященной 50-летию кафедры.- СПб.: Береста, 2004.- С. 204-212.

23. Рычкова С.В. Динамика показателей качества жизни у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны / С.В.Рычкова, Е.П.Антонова, Е.И.Подгорышева // Материалы 11 конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей».- М, 2004.-С. 243-244.а // Материалы 6 Российского  научного форума с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2004».- СПб, 2004.- С.126.

25. Рычкова С.В. Показатели качества жизни у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны / С.В.Рычкова, Е.И.Подгорышева, Е.П.Антонова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Материалы 4 съезда научного  общества гастроэнтерологов России.- М, 2004.- С. 175-176.

26. Рычкова С.В. Состояние здоровья, образ жизни и питание школьников Санкт-Петербурга /С.В.Рычкова, В.П.Новикова, И.В.Васильев и др.// Клиническое питание.- 2005.- №1.- С. 4-6.

27. Рычкова С.В.  Качество жизни у детей с хронической гастродуоденальной патологией / С.В. Рычкова, Е.П.Антонова // Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей».- М, 2005.- С. 172-173.

28. Рычкова С.В. Влияние транскраниальной электростимуляции на течение гастродуоденальной патологии у детей / С.В. Рычкова, А.Ю.Лигай // Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей».- М, 2005.- С.182.

29. Рычкова С.В. Стереотип питания школьников в С-Петербурге /С.В. Рычкова, В.П.Новикова // Питание здорового и больного человека. Материалы научно-практической межрегиональной конференции.- СПб, 2005.- С. 184.

30. Рычкова С.В. Стиль жизни, состояние здоровья и показатели качества жизни школьников в Санкт-Петербурге / С.В.Рычкова, В.П.Новикова .// «Хлопинские чтения». Материалы 38 конференции.- СПб, 2005.- С. 84-86.

31. Рычкова С.В. Состояние здоровья и образ жизни школьников в Санкт-Петербурге / С.В.Рычкова, В.П.Новикова, И.В.Васильев и др. // Здоровьесберегающие технологии. Сб. науч. тр.- СПб, 2005.- С.131-132.

32. Рычкова С.В. Влияние хронических заболеваний гастродуоденальной зоны на показатели качества жизни у детей / С.В. Рычкова // Материалы 11-ой Российской гастронедели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2005.- Т.15, №5.- С.103.

33. Рычкова С.В. Профиль качества жизни у детей с хронической гастродуоденальной патологией / С.В. Рычкова, Е.П.Антонова // Материалы 7 международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2005» // Гастроэнтерология  Санкт-Петербурга.- СПб.- 2005.- № 1-2.-С.122.

34. Рычкова С.В.  Влияние гастродуоденальной патологии на показатели качества жизни у детей / С.В. Рычкова // Бюллютень сибирской медицины.- 2005.- Т.4.- Прил. 2.- С. 76-79.

35. Рычкова С.В. Динамика показателей качества жизни у детей с хронической гастродуоденальной патологией на фоне реабилитации / С.В. Рычкова, Н.Б. Губина, Г.В.Терентьева // Материалы 13-го конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей».- М, 2006.- С. 217-218.

36. Рычкова С.В. Влияние хронических гастродуоденальных заболеваний на качество жизни у детей / С.В. Рычкова // Сигнатура.- СПб.- 2006.-№2.- С.113-119.

37. Рычкова С.В. Влияние реабилитации на динамику показателей  качества жизни у детей с хронической гастродуоденальной патологией / С.В. Рычкова, Н.Б. Губина, Г.В.Терентьева // Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- СПб.- 2006.- № 1-2.- С. М131.

38. Ткаченко Е.И. ТЭС-терапия в гастроэнтерологии. Учебное пособие для врачей / Е.И.Ткаченко, Д.Н.Емельянов, С.П.Нечипоренко, В.Г.Радченко, С.В. Рычкова,  В.П. Лебедев, С.В. Трусов.- СПб, 2006.- 32 с.

39. Рычкова С.В. Изменение показателей качества жизни у детей с хронической гастродуоденальной патологией на фоне реабилитации / С.В. Рычкова, Н.Б.Губина, Г.В.Терентьева // Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС РС Детские Дюны».- СПб, 2006.- .С. 107-108.

40. Рычкова С.В. Состояние здоровья, образ жизни и показатели качества жизни школьников в С-Петербурге / С.В. Рычкова, В.П. Новикова,  И.В.Васильев и др. // Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. Материалы юбилейной  конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС РС Детские Дюны».- СПб, 2006.- С.107-108.

41. Рычкова С.В. Транскраниальная электростимуляция-обоснованность применения и клиническая эффективность / С.В. Рычкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.- 2006.- №5.- С. 44-48.

42. Рычкова С.В. Влияние транскраниальной электростимуляции на показатели качества жизни у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями/ С.В. Рычкова // Материалы 6-го Всероссийского съезда физиотерапевтов.- СПб, 2006.- С.229.

43. Рычкова С.В.  Транскраниальная электростимуляция при хроническом гастродуодените у детей и подростков / С.В. Рычкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.- 2006.- №6.- С.10-13.

44. Песонина С.П.  Влияние гомеопатической  терапии  на  течение хронической гастродуоденальной  патологии и показатели качества жизни у детей /С.П. Песонина, В.А.Александрова, С.В. Рычкова, О.Б.Ковалева // Вестник Санкт-Петербургской  государственной  медицинской  академии им. И.И.Мечникова.- 2006.- №3(7).- С. 43-46.

45 .Рычкова С.В.  Характеристика показателей качества жизни (по данным SF-36) у детей с хронической гастродуоденальной патологией / С.В. Рычкова // Вопросы детской диетологии.-2007.-№1.-Т.5.-С.62-64.

  46. Рычкова С.В.  Влияние транскраниальной электростимуляции на клиническую динамику у детей с хронической гастродуоденальной патологией // Материалы 9-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- СПб.- 2007.- № 1-2.- С. М95.

  47. Рычкова С.В.  Влияние методов лечения на показатели качества жизни у детей с хронической гастродуоденальной патологией // Материалы 10-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2008» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- СПб.- 2008.- № 2-3.- С. М99-100.

48. Рычкова С.В.  Влияние режима питания и массы тела у детей старшего школьного возраста на качество жизни // С.В. Рычкова // Вопросы детской диетологии.-2008.-№5.-Т.8.-С.28-33.

  49  Рычкова С.В.  Влияние реабилитации на показатели качества жизни  у детей с хронической гастродуоденальной патологией / С.В. Рычкова, Н.Б. Губина, Г.В. Терентьева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-2009.-№1.-С.20-22.

50.  Рычкова С.В.  Качество жизни детей школьного возраста в зависимости от возраста и пола (по данным CHQ-87 и SF-36) / С.В. Рычкова // Материалы 11-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2009» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- СПб.-2009.-№2-3.-С.М70.

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.