WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЯРЦЕВ

Сергей Сергеевич

ИССЛЕДОВАНИЕ  ПОЛИМОРФИЗМА  ОПЕРАЦИОННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК  РЕСПИРАТОРНЫХ  ТЕСТОВ  КАК  МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ  ОСНОВА  ОЦЕНКИ  ИХ  ИНФОРМАТИВНОСТИ У  БОЛЬНЫХ  БРОНХИАЛЬНОЙ  АСТМОЙ

14.00.43 пульмонология

Автореферат

  диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008 

Работа выполнена в Медицинском центре Центрального Банка

Российской Федерации

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ член-корр РАН

доктор медицинских наук, профессор НАЗАРЕНКО 

  Герасим Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  профессор СИНОПАЛЬНИКОВ 

  Александр Игоревич

доктор медицинских наук, профессор  КАЗАНЦЕВ

  Виктор Александрович

доктор медицинских наук  СТРУЧКОВ 

Петр  Владимирович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России». 

Защита  диссертации состоится « 23 » сентября  2008 года в 14.00  на

заседании  диссертационного  совета Д 215.009.02 при  Государственном

институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации  (107392, г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно  ознакомиться  в  библиотеке Государственного института  усовершенствования врачей  МО РФ.

Автореферат разослан «_____»_____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета 

доктор медицинских наук, профессор  Бакулин И.Г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОБЩИЕ:

БА бронхиальная астма

ГС группа сравнения  (группа здоровых)

ПБПГ  показатели бодиплетизмографии

ПС показатели спирометрии

ПСДП показатели сопротивления  дыхательных путей

 

ПОКАЗАТЕЛИ  СПИРОМЕТРИИ:

ЖЕЛ (VC)  жизненная емкость легких

МОС25 (FEF25) мгновенная объемная скорость выдоха  25%

  ФЖЕЛ 

МОС50  (FEF50)  мгновенная объемная скорость выдоха  50%

  ФЖЕЛ

МОС75  (FEF75)  мгновенная объемная скорость выдоха  75%

  ФЖЕЛ

ОФВ1  (FEV1)  односекундный форсированный  выдох

ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC) индекс Тиффно

ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)  индекс Генслара

ПОС=ПОСвыд (PEF)  пиковая объемная скорость выдоха

СОС25-75 (MEF25-75)  средняя объемная скорость выдоха в

  интервале 25-75% ФЖЕЛ

ФЖЕЛ (FVC)  форсированная жизненная емкость легких

ПОКАЗАТЕЛИ БОДИПЛЕТИЗМОГРАФИИ:

ВГО (TGV) внутригрудной объем

ОЕЛ (TLC) общая  емкость легких

ООЛ  (RV)  остаточный объем легких

ООЛ/ОЕЛ (RV/TLC) отношение остаточного объема к общей

  емкости легких

СДП (Raw) общее сопротивление дыхательных путей 

СДПВд (RawI)  сопротивление дыхательных путей на вдохе 

СДПВыд (RawE) сопротивление дыхательных путей на выдохе 

СДПВыд/СДПВд  соотношение сопротивления дыхательных

  ( RawE/ RawI )  путей на выдохе и вдохе

СпС  (sRaw )  специфическое сопротивление дыхательных

  путей

КРИТЕРИИ ROC-АНАЛИЗА И БАЗОВЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ  ДЛЯ  ОЦЕНКИ  ИНФОРМАТИВНОСТИ ПС И ПБПГ:

ИДЭ  индекс диагн. эффективности: ИДЭ=(А+ D)/ N,

  где  А - колич. пол. результатов в группе больных; D -

  колич. отр. результатов в ГС; N- всего исследований

ИС индекс  соответствия: Se/Sp

ИО индекс  обнаруживаемости: ИО=(ХБ-ХЗД)/ЗД,

где  ХБ, ХЗД - среднее значение  показателей у

  больных,  здоровых; ЗД – у  здоровых

ОПХ  операционные  характеристики

ОТР * оптимальная точка разделения

PV+ прогностическая ценность положительного

  результата теста

PV-  прогностическая  ценность отрицательного 

  результата теста

ROC  характеристическая кривая

Se  чувствительность, %

Sp  специфичность, %

1- Sp неспецифичность, %

W  площадь под ROC-кривой, %

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ «РЕАКТИВНОСТИ» 

БРОНХОДИЛАТАЦИОННОГО ОТВЕТА ПС  И ПБПГ:

КОДП кратность  отношения  динамики показателей:

  Δ Хисх%  / Δ Хдолж% 

КР ΔХдолж%  **  коэффициент реактивности в процентах  к

  «должному»: КРΔ Хдолж%=Δ Хдолж%/(ΔХ абс .10)

КР ΔХисх%**  коэффициент реактивности в процентах к

«исходному»: КРΔ Хисх% =Δ Хисх % /(Δ Х абс.10)

ΔХабс расчет  показателей  в  абсолютном 

  значении

ΔХисх%  расчет показателей в  процентах к

  «исходному» значению

ΔХдолж%  расчет показателей  в  процентах к

  «должному» значению

_________________________

* ОТР  для каждого показателя определялась по наилучшему соотношению Se/Sp из 15 предварительно рассчитанных точек разделения («MS Excel – 2002»).

** Число  «10»  включено в формулы для более удобного представления  полученных данных. В  качестве  нормы КРΔХисх%, КРΔХдолж%, КОДП  использованы средние значения группы сравнения (все коэффициенты  предложены нами).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

  Актуальность темы

Необходимость совершенствования функциональной диагностики бронхиальной астмы (БА) обусловлена значительной распространенностью и ростом частоты этого заболевания (GINA, 2006). Бронхиальная астма  встречается более чем у 9-15% детей и 5-10%  взрослого населения [Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2000; Чучалин А.Г., 2001]. Основными методами оценки респираторной  функции легких у больных БА является спирометрия и бодиплетизмография, которые  позволяют выявить и оценить тяжесть и характер вентиляционных расстройств [Кэннер Р.Э., Ватанабе С.,1984; Синицына Т.М.,1996; Krahn M., Chapman K., 2003]. Вместе с тем, несмотря на историческую длительность и широкую распространенность указанных методов исследования, данные об информативности респираторных тестов у больных БА  неоднозначны и имеют фрагментарный характер. Остается также дискуссион-ным вопрос эффективной оценки бронхолитических проб у этих больных [Мельникова Е.А., Зильбер Н.А., 1990; Pellegrino R., Viegi G. et al., 2005]. В связи с чем при постановке диагноза, экспертизе трудоспособности, прогнозировании, контроле за проводимым лечением клиницисты обычно используют ограниченное число показателей из имеющихся  параметров. Существующий разброс мнений об информативности показателей спирометрии и бодиплетизмо-графии у больных БА обусловлен тем, что предшествующий этап оценки диагностических свойств обсуждаемых величин базировался  в основном  на статистическом анализе средних значений, что представляется недостаточным и является  одной из причин  расхождения  врачебных  оценок. Именно поэтому социальная значимость данной проблемы определяется двумя обстоятельствами - существенной частотой БА среди населения и отсутствием консенсуса по некоторым ключевым вопросам функциональной диагностики этого заболевания [Rabe K., Vermeire P. et al., 2000; Weiss K., Sullivan S., 2001].В последние годы в рамках понятия «доказательная медицина» широкое распространение получили ROC-анализ и вероятностная оценка информативности  показателей с использованием операционных характеристик [Zweig M.,1993; Флетчер Р., Флетчер С. и др., 1998; Власов В.В., 2000].

  В ходе выполнения настоящей работы выявлен выраженный содержательный полиморфизм ОПХ и информативности респираторных тестов у больных БА, что вызвало необходимость  их  детального изучения.

  Цель работы: на основе исследования полиморфизма операционных характеристик  определить информативность респираторных тестов у больных БА при оценке дыхательной  функции легких  и  бронходилатационных проб, оптимизировать способ  расчета бронходилатационного  ответа.

Задачи исследования:

1. Определить факторы, влияющие  на полиморфизм операционных  характеристик и  информативность  респираторных  тестов  у  больных  БА. 

2. Изучить полиморфизм  операционных характеристик и  информатив-ность ПС  у  больных бронхиальной астмой при  оценке  респираторной  функции легких.

3.  Изучить  полиморфизм  операционных  характеристик и информатив-ность ПС у больных бронхиальной астмой при оценке  бронходилатационных  проб  в  процентах  к  «исходному»,  «должному» и «абсолютном» значении.

4.  Изучить  полиморфизм  операционных  характеристик и информатив-ность ПБПГ у больных бронхиальной астмой  при оценке  респираторной  функции легких.

5. Изучить  полиморфизм  операционных характеристик  и  информатив-ность ПБПГ у больных бронхиальной астмой  при оценке  бронходи-латационных  проб в процентах к «исходному», «должному» и «абсолютном» значении. 

6.  На основе исследования  полиморфизма операционных характеристик и информативности ОФВ1 оптимизировать способ расчета  бронходилатационных проб  у больных БА.

Научная  новизна 

  1.Изучена  возможность комплексного  использования  критериев  «доказательной  медицины»  для  оценки  информативности  респираторных тестов у больных БА.

2.Впервые показано, что операционные характеристики респираторных тестов у больных БА обладают содержательным полиморфизмом, отражающим трансформацию  их  информативности в зависимости от тяжести течения заболевания, выраженности дыхательных расстройств, способа оценки бронхолитических проб, величины «точек разделения», что позволяет его характеризовать как «клинико-функциональный» и «методический» полиморфизм.

3.Впервые на основе изучения полиморфизма операционных характеристик  респираторных тестов у больных  БА систематизированы данные об их информативности при оценке респираторной функции легких, что способствует улучшению диагностики вентиляционных расстройств у этой категории  пациентов.

  4.Впервые на основе исследования полиморфизма операционных характеристик респираторных показателей систематизированы данные об их информативности у больных  БА при оценке бронходилатационных проб в процентах к «исходному», «должному» и «абсолютном» значении. Показано существенное  влияние способа расчета бронхолитических проб, величины «точек разделения» на «бронходилатационную информативность» респираторных показателей и итоговую оценку бронхолитического  теста.

5.Впервые у больных БА детально изучено негативное влияние «исходно-зависимой» оценки бронхолитических проб на информативность бронходилатационного ответа респираторных показателей, что свидетельствует о преимуществе оценки бронхолитических проб в процентах к «должной»  величине и «абсолютном» значении.

6.Впервые у больных БА на основе анализа полиморфизма операционных характеристик и информативности ОФВ1  научно обоснован и предложен к практическому применению «дифференцированный» способ оценки бронхолитических проб, что повышает эффективность бронходилатационного тестирования, снижает количество ложноотрицательных проб на ранних стадиях этого заболевания.

7.Разработаны критерии для сравнительной оценки «бронходилатационной реактивности» респираторных  показателей.

  Практическая значимость 

На основе исследования полиморфизма операционных характеристик ПС и ПБПГ выделены диагностические блоки респираторных тестов у больных БА  для оценки  легких,  умеренных  и  тяжелых  форм  вентиляционных  нарушений, бронходилатационных проб и проведения скрининга ФВД у здоровых лиц, что следует использовать в лечебно-диагностической работе врачей, а также для создания автоматизированных функционально-диагностических компьютерных программ.

  Доказана целесообразность включения бодиплетизмографии при комплексной оценке ФВД  у больных БА  с легким течением заболевания. 

Отмечено, что при определении тяжести обструктивных расстройств у больных БА наряду с раздельной оценкой СДПВыд и СДПВд необходимо учитывать степень выраженности их дисбаланса  (СДПВыд/СДПВд).

  Установлено, что оптимальной следует считать оценку бронхолитических  проб в процентах к «должному» и «абсолютном» значении.

Научно обоснован и рекомендован к практическому применению у больных БА «дифференцированный» способ оценки бронхолитических проб, что снижает количество ложноотрицательных результатов, улучшает диагностику начальных и скрытых форм  обструктивных  нарушений  у этих  пациентов.

  Показано, что при «строгом скрининге» ФВД во внимание следует  принимать не референтные интервалы спирометрических величин, а их «оптимальные точки  разделения».

  Реализация результатов исследования

  Выводы и практические рекомендации  диссертационной работы, направленные на улучшение диагностики респираторных расстройств и бронходилатационных проб у больных БА, внедрены в практическую деятельность  отделений ЭФИ и ФВД  ДЦ, пульмонологии, общей терапии и поликлиники Медицинского центра Банка России, поликлиник и здравпунктов региональных отделений Банка России, работу отделений 85-й и 40-й городских клинических больниц г. Москвы. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры функциональной диагностики факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства. Подготовлено и  опубликовано  учебно-методическое пособие для врачей «Информативность показателей легочной вентиляции у больных бронхиальной астмой», которое  рекомендовано  для  использования  в  различных  лечебных  учреждениях.

  Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  Операционные  свойства  респираторных  тестов у  больных БА  обладают  содержательным полиморфизмом  и отражают  их  информативность.

  На  полиморфизм операционных  характеристик  и информативность респираторных тестов у  больных БА  существенное влияние оказывают:  степень тяжести течения заболевания, выраженность вентиляционных расстройств,  способы расчета  бронхолитических проб, величина  «точек разделения», что указывает на его «клинико-функциональный» и «методический» характер.

  Анализ  полиморфизма  операционных  характеристик  респираторных тестов  у  больных БА  систематизировал представление  об их информативности при оценке дыхательной  функции легких и бронходилата-ционных  проб.

  При «исходно-зависимой» оценке  бронхолитических  проб у больных БА реализуется  закономерность, способная  резко изменять  их  результат, поэтому  методами  выбора  следует считать  оценку бронходилатационных проб в процентах  к «должной» величине и «абсолютном» значении.

  «Дифференцированный» способ оценки  бронхолитических проб  у  больных БА  снижает  количество ложноотрицательных проб,  повышает эффективность бронходилатационного  тестирования при легком течении этого заболевания.

  Использованные методология  и критерии оценки  информативности  респираторных показателей  универсальны и могут  быть с успехом применены для  определения  диагностической  эффективности и повышения диагностической способности любых других функционально–диагностических проб, изучения проблемы функционального полиморфизма в целом.

  Апробация диссертации

  Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции МЦ БР (2005); Московском городском научно-практическом семинаре для врачей функциональной диагностики (2006); научной конференции МЦ БР от (2007); VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию 45-й  ГКБ г. Москвы «Современные подходы к лечению пульмонологических больных в г.Москве» (2007).

  Диссертационная работа апробирована на совместном  заседании  кафедр  пульмонологии с курсом фтизиатрии, медицинской  реабилитации и физических методов лечения  ГИУВ МО РФ, сотрудников Центра функциональной диагностики ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, сотрудников Медицинского  центра  Банка  России, 21.06.07 (протокол № 10).

  Публикации

  По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них – 10  в центральных рецензируемых изданиях, 3 переиздано в журнале «BIOMEDICAL ENGINEERING» США. 

  Объем  и  структура диссертации

  Диссертация изложена  на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, дизайна исследования, 6 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных наблюдений и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 284 источников (105 отечественных и 179 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 43 рисунками  и  47 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Для исследования полиморфизма операционных характеристик и информатив-ности ПС обследовано 365 больных БА разной степени тяжести, а также группа сравнения (ГС) - 216  чел., которая состояла из лиц, не страдающих бронхо-легочной патологией. В том числе изучение информативности ПБПГ дополнительно выполнено на материале  116 больных БА  и 30 пациентов ГС. Анализ полиморфизма операционных характеристик и информативности бронходилатационного ответа ПС проведен у 365 больных БА и 48 пациентов ГС,  ПБПГ у 116 больных БА и 30 пациентов контрольной группы. Комплекс диагностических исследований выполнялся в соответствии с технологической картой МЦ БР для больных БА и состоял из: рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, клинического и биохимического анализов крови, определения специфического IgE и IgG (по назначению аллерголога), анализов мокроты и мочи. Оценка респираторной функции легких и бронходилатационный тест с 2-агонистами короткого действия у больных БА проводились в течение 2 сут.  со  дня  поступления в стационар или обращения в поликлинику. Исследование ФВД у больных БА и ГС выполнялось с использованием спирометра «Master Screen Pneumo» ф. «Jaeger» (Германия) и «Бодиплетизмографа 1085» ф.«MedGraphics» (США)  в соответствии с международными стандартами. В работе использована система «должных» величин Европейского Сообщества Стали и Угля (ЕССУ). Статистическая обработка проведена с помощью программы «MS Excel – 2002». Все обследованные больные, исходя из  клинических и лабораторных данных, количества 2-агонистов, используемых для купирования симптомов заболевания, функциональных показателей (значений  ОФВ1 в процентах к «должному»), вариабельности  ПСВ, были  распределены по клиническим формам и 4 ступеням тяжести, согласно «классификации тяжести БА  по клиническим признакам перед началом лечения» (GINA,2006), (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных БА по клиническим формам, тяжести течения заболевания,  анализируемым группам

Клинические формы БА

Тяжесть течения БА (GINA,2006)

Всего

I ступ.

II ступ.

III ступ.

IV ступ.

1 группа

2 группа

3 группа

Экзогенная (аллергическая):

  • атопическая, IgЕ

опосредованная

    • Ig G –зависимая

18

-

7

11

-

2

-

-

25

13

Эндогенная (неаллергическая):

  • с неустановленным провоцирующим фактором
  • аспириновая

-

-

173

-

70

3

77

4

320

7

Итого

18

191

75

81

365

  Следует отметить,  что  даже  предварительная  оценка  респираторной  функции  легких  у  больных  БА  с  легким интермиттирующим и легким персистирующим течением заболевания обнаружила ее фактическую функциональную идентичность (ОФВ1долж>80%), что позволило их  объединить в «1-ю группу» больных БА, поэтому анализ полиморфизма ОПХ и информативности респираторных показателей  при оценке дыхательной функции легких и бронходилатационных проб проводился в трех группах больных БА (1, 2, 3-й группах). Для изучения операционных характеристик и информативности ПС и ПБПГ у больных БА  при оценке бронхолитических проб выполнялись бронходилатационные тесты с дозированным аэрозолем сальбутамола сульфата (200 мкг) и/или беротека-Н (200 мкг). При  определении дозы  бронхолитиков учитывались указания,  где признаны эффективными дозы  2-агонистов от 200 до 400 мкг (GINA, 2006). Таким образом, использовалась комбинированная  модель бронходилатационного тестирования, что позволило изучить интегральную реакцию бронходилатационного ответа респираторных показателей на 2-агонисты короткого действия. Бронходилатационные пробы с аэрозолем сальбутамола  сульфата в дозе 200 мкг также выполнены у пациентов ГС. Все бронхолитические тесты проводились по общепринятому стандарту. Оценка бронходилатационного ответа респираторных показателей осуществлялась  в процентах  к «исходному» (ΔХисх%), «должному» (ΔХдолж%), «абсолютном» выражении (ΔХабс).

  Исследование полиморфизма ОПХ и информативности респираторных показателей у больных БА проводилось с использованием  следующих  методов статистического анализа:

    • ROC-анализ информативности показателей (визуальный анализ, расчет  площадей ROC-кривых (W),  ИО);
    • анализ базовых операционных характеристик и индексов (Se,Sp,  PV+,PV-,ИО,ИДЭ),  использован также  «индекс  соответствия» (ИС), предложенный  нами;
    • анализ «реактивности» респираторных показателей в зависимости от способа расчета  бронходилатационных проб осуществлялся  с  применением коэффициентов «реактивности» (КРΔХисх%, КРΔХдолж%, КОДП);
    • графический анализ  информативности респираторных  величин.

  Перечисление  информативности  респираторных показателей в тексте автореферата  и  таблицах  представлено  в  порядке убывания их информативности. В качестве  синонимов словосочетания «показатели спирометрии и бодиплетизмографии» использованы термины: «респираторные тесты», «респираторные величины». Как синонимы использовались понятия «информативность» и «диагностическая эффективность».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ  И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Исследование  полиморфизма операционных характеристик  и информативности  показателей  спирометрии  при  оценке респираторной  функции легких у больных БА

  Для исследования полиморфизма ОПХ и информативности показателей спирометрии, при оценке респираторной функции легких, обследовано 365 больных БА: 1-я группа (I–II ступ. тяж.) – 209 чел.; 2-я группа (III ступ. тяж.) – 75 чел.;  3-я группа (IV ступ. тяж.) – 81 чел.  и контрольная группа здоровых (ГС) - 216 чел..

  ROC-анализ  информативности ПС у больных БА.  На  рис.1 в  качестве примера  приведены  ROC-кривые  информативности  ОФВ1, МОС50, СОС25-75  у  больных БА.

  Рис.1. ROC-кривые чувствительности (Se) и специфичности (1-Sp)  ОФВ1, МОС50, СОС25-75  у  больных БА

  Визуальный  ROC-анализ  ПС  по  группам  установил, что диагностическая эффективность указанных  величин в 1-3-й группах больных БА  была неоднозначной.  Наиболее  низкая  диагностическая эффективность ПС оказалась  у больных БА 1-й группы, которую составляли  пациенты с интермиттирующим и легким персистирующим течением заболевания, пограничными или отсутствующими функциональными нарушениями. Слабая информативность  всех  ПС  этой группы проявлялась пологим  ходом  ROC-кривых  над диагональю: нижний  левый  угол,  верхний  правый угол, а  также меньшими размерами площадей под ними. Диагностическая  эффектив-ность ПС закономерно возрастала в направлении от 1-й к 3-й группе больных БА, она была наибольшей в 3-й группе, куда вошли пациенты с персистирующим  тяжелым течением заболевания, выраженными функциональ-ными расстройствами, – ход ROC-кривых у этих больных отличался максималь-ной крутизной, а площади под ними имели наибольшие значения. Однако визуальная оценка  информативности  ПС по виду ROC-кривых имела предварительный и, в известной степени, субъективный характер, поэтому была проведена дополнительная оценка  информативности  ПС по величине площадей ROC-кривых (W)  и «индексу обнаруживаемости» (ИО). Сравнение ранжирован-ного списка информативности ПС с учетом  площадей ROC-кривых, с  ранжированным списком на основе анализа ИО позволило сделать вывод о существенном  совпадении этих оценок, что  убедительно подтверждено  результатом корреляционного анализа (r=0,91). Следовательно, полученные данные позволяют рекомендовать при оценке диагностической эффективности ПС  вместо  более трудоемкого ROC-анализа  в качестве «экспресс-метода» использовать ИО. Таким образом, ROC-анализ информативности ПС у больных БА показал, что диагностическая эффективность этих величин  индивидуальна и закономерно возрастает по мере усиления  респираторных  расстройств. Все ПС  ранжированы по убыванию информативности с учетом  величины площадей ROC-кривых и значений ИО. В частности, у больных БА с легкими или отсутствующими респираторными нарушениями (1-я группа)  наиболее информативными по W и ИО критериям в ОТР оказались: МОС50, СОС25-75, ОФВ1/ЖЕЛ; слабая информативность – у ФЖЕЛ, ПОС. Из совпадающих по этим критериям оценок у больных БА с умеренными и выраженными респираторными расстройствами (2-я,3-я группы) наиболее информативными в ОТР были: ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, МОС25, слабая информативность отмечена у  ФЖЕЛ, ПОС. Все остальные показатели в анализируемых группах  занимали промежуточное положение.

  Анализ полиморфизма базовых операционных характеристик и информативности ПС при оценке респираторной функции легких у больных БА. Изучение информативности  ПС  при оценке респираторной функции легких  у  больных  БА проводилось с учетом  предварительно установленных ОТР, в которых определялись базовые операционные характеристики каждого из анализируемых показателей. Из данных табл.2  видно, что величина ОТР закономерно возрастала от  3-й  к  1-й  группе пациентов, что свидетельствовало об увеличении порога разделения показателей спирометрии больных БА и здоровых лиц. Важное практическое значение имел анализ диагностической эффективности ПС в 1-й группе больных БА с легким течением заболевания, отсутствующими  или начальными респираторными  нарушениями. Диагностика начальных нарушений респираторной функции легких у больных БА с интермиттирующим или легким персистирующим течением заболевания в  практической  работе  врача-пульмонолога и  врача функциональной диагностики представляет определенные трудности. Это обусловлено тем, что у такого рода  больных  ПС длительное время могут оставаться в нормальных или субнормальных пределах, а  встречающиеся иногда их незначительные изменения  обычно  носят  селективный  характер  и  часто  расцениваются как вариант нормы или нечеткое выполнение дыхательных проб.

  Таблица 2

Базовые операционные  характеристики  ПС  в процентах к «должному» у больных БА

Показатели

  группы с БА

ОТР,%

Se,

%

Sp,

%

PV+,%

PV-,

%

ИС

ИО

ИДЭ,

%

ФЖЕЛ 1

2

3

120

110

100

57

89

91

57

88

95

55

73

88

59

96

97

1,00

1,01

0,96

0,38

2,03

3,14

57

89

94

ОФВ1  1

  2

3

120

90

70

77

100

100

65

100

100

67

100

100

75

100

100

1,18

1,00

1.00

1,18

3,81

5,72

71

100

100

ОФВ1/ЖЕЛ 1

  2

  3

85

80

75

68

93

100

77

95

100

88

95

100

49

93

100

0,88

0,98

1,00

1,37

3,70

6,08

70

94

100

ОФВ1/ФЖЕЛ 1

  2

  3

90

85

75

77

97

94

46

88

100

78

89

100

46

95

93

1,66

1,10

0,94

1,37

3,68

6,26

68

92

97

ПОС  1

2

120

100

80

69

88

89

42

80

98

52

61

95

60

95

96

1,65

1,09

0,91

0,29

1,78

2,89

55

82

96

МОС25 1

2

110

90

60

61

95

100

78

99

100

72

97

100

69

98

100

0,79

0,96

1,00

1,23

3,74

5,18

70

98

100

МОС50 1

2

3

100

70

50

74

97

99

80

100

100

77

100

100

77

99

100

0,93

0,97

0,99

1,69

3,51

4,31

77

99

100

МОС75  1

2

3

80

70

50

63

100

97

83

97

100

78

91

100

71

100

99

0,76

1,03

0,97

1,06

2,18

2,59

74

98

99

СОС25-75  1 

2

90

70

50

66

99

99

91

100

100

87

100

100

75

100

100

0,73

0,99

0,99

1,55

3,32

4,05

79

100

100

  Из сказанного следует, что при решении вопроса об информативности ПС применение традиционной оценки средних (Х±m) нецелесообразно, так как она не способна дать детальную характеристику показателей,  поэтому  эффективно решить эту  задачу мог только анализ информативности ПС с использованием операционных характеристик и индексов. Из данных табл. 2 видно, что, несмотря на общую низкую информативность  ПС  у  больных БА 1-й группы в целом,  наибольшую диагностическую значимость при оценке дыхательной функции легких среди  них имели МОС50, СОС25-75, что рассматривалось  как  ранний  признак  обструктив-ных  расстройств. Изолированное снижение МОС50, СОС25-75, МОС75  можно также использовать в качестве маркеров начальных нарушений при скрининге ФВД. При этом нужно иметь в виду, что при «строгом скрининге»  ФВД (например, при отборе контингента для военной службы  или работы в особо тяжелых условиях, профессионального спорта) в целях  более точного разделении здоровых лиц и лиц  с  переходными  нарушениями вентиляционной  функции  легких во внимание следует принимать  не нижние границы нормальных значений спирометрических величин, а их «оптимальные точки разделения». Все  остальные  показатели спирометрии у больных БА 1-й группы обладали низкими (ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС75, МОС25) и очень низкими диагностическими свойствами (ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, ФЖЕЛ) и  практической роли у этих пациентов не играли. В 1-й группе больных БА интересным также оказался сравнительный анализ информативности ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1, который установил примерное равенство информативности ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ и заметно меньшую диагностическую  эффективность по  сравнению  с  ними  у ОФВ1/ФЖЕЛ: ОФВ1=ОФВ1/ЖЕЛ>ОФВ1/ФЖЕЛ. В то же время по показателям «чувствительности» и «специфичности», прогностической ценности положитель-ного и отрицательного результата теста (PV+, PV-), ИС, ИО, ИДЭ большинство ПС во 2-й и 3-й группах больных БА были высокоэффективными: ОФВ1, СОС25-75, МОС50, МОС25, МОС75.  От них несколько отставали  в информативности  ФЖЕЛ и ПОС. Информативность ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ по сравнению с ОФВ1 в этих группах больных была следующей: ОФВ1ОФВ1/ЖЕЛ ОФВ1/ФЖЕЛ, т.е. диагностическая эффективность указанных величин незначительно отличалась между собой, однако  информативность ОФВ1/ЖЕЛ и особенно ОФВ1 была несколько выше информативности ОФВ1/ФЖЕЛ и достигала  100%. В окончательном виде наиболее информатив-ными в ОТР у больных БА 2-й, 3-й групп  в порядке убывания были: ОФВ1, СОС25-75, МОС50, МОС25, МОС75, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, что подтвердило  лидирующую диагностическую эффективность ОФВ1  среди  спирометриических величин у этих больных. Таким образом, полиморфизм ОПХ  и информативности ПС у больных БА при оценке респираторной функции легких обусловлен тяжестью течения заболевания и выраженностью вентиляционных расстройств.

2. Исследование  полиморфизма операционных характеристик и информативности  показателей  спирометрии  при  оценке бронходилатационного ответа  у больных БА

  Изучение полиморфизма ОПХ и информативности показателей спирометрии при оценке бронходилатационного ответа проведено на материале 529 бронхолитических проб больных БА и 48 проб ГС.

  ROC-анализ информативности бронходилатационного  ответа ПС у больных БА. ROC-анализ и оценка информативности бронходилатационного ответа ПС с помощью ИО у больных БА проводились  в зависимости от способа  расчета  бронхолитических проб. 

  Рис.2. ROC-кривые информативности бронходилатационного ответа ОФВ1 у больных БА в процентах к «исходному» (И)  и «должному» (Д)

  Установлено,  что межгрупповая информативность ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, МОС25-75, СОС25-75, а также информативность этих величин между собой была неоднозначной, что наглядно демонстрируют ROC-кривые ОФВ1,СОС25-75, (рис.2,3), на примере которых видно, что диагностическая эффективность бронходилатационного ответа  ПС в ΔХисх% и  ΔХдолж%  законо-мерно возрастала от 1-й к 3-й группе обследованных больных. Наименьшая информативность бронходилатационного ответа ПС в ΔХисх% и  ΔХдолж% отмечена  в 1-й группе больных с легким течением БА, где она характеризовалась пологим ходом ROC-кривых,  а  также  меньшими размерами  площадей  под  ними. 

  Рис.3. ROC-кривые информативности бронходилатационного ответа СОС25-75  у больных БА в процентах к «исходному» (И)  и «должному» (Д)

  В то же время 3-ю группу больных БА составляли  пациенты с тяжелыми  функциональными расстройствами – ход ROC-кривых у них отличался наибольшей крутизной,  а площади под  ними  достигали максимальных  значений. Важно подчеркнуть, что во всех группах больных БА крутизна  ROC-кривых  бронходилатационного прироста ПС  в процентах к «исходному»  отчетливо преобладала над крутизной ROC-кривых бронходилатационного прироста ПС в процентах к «должному», что свидетельствовало о большей информативности бронходилатационного ответа ПС  в ΔХисх% по сравнению с информативностью броходилатационного ответа ПС в процента к ΔХдолж%. Разница  в  информативности  бронходилатационного  ответа  ПС оказалась тем больше, чем тяжелее были  исходные  вентиляционные  нарушения (рис.2,3). Как показали наблюдения, пересчет бронходилатационного прироста  ПС  с  процента  к  «исходному»  в  процент к «должному» существенно влиял и на межгрупповую картину  информативности  этих  величин,  которая  сначала закономерно возрастала от 1-й ко 2-й группе больных БА, а затем  снова снижалась  в 3-й группе пациентов,  что ее принципиально отличало от межгрупповой динамики информативности этих величин при расчете результата к «исходным» значениям, где динамика роста информативности  была непрерывной от 1-й к  3-й группе больных БА, что свидетельствовало о сущест-венном влиянии способа расчета  бронхолитических проб на  конечный результат бронходилатационного тестирования. С точки зрения визуального анализа  ROC-кривых наиболее информативными ПС при оценке бронходилата-ционного ответа (ΔХисх%, ΔХдолж%)  у больных БА оказались: МОС25, СОС25-75, ОФВ1, ПОС, МОС50, от них несколько отставали  МОС75,  ФЖЕЛ, но особенно низкоинформативными оказались ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ /ФЖЕЛ. Однако оценка информативности  бронходилатационного ответа ПС по внешнему виду ROC-кривых имела качественный и, в известной мере, предварительный характер, поэтому представлялась полезной количественная оценка диагностической эффективности бронходилатационного прироста ПС по величине площадей ROC-кривых (W) и ИО. Проведенные исследования показали, что  информатив-ность бронходилатационного  ответа ПС по этим критериям в достаточной мере совпадала (r=0,74), она была еще более тесной при оценке информативности бронходилатационной реакции ПС в процентах к «должному» (r=0,88). Таким образом, «индекс обнаруживаемости» у больных  БА находился в прямой коррелятивной зависимости с площадью ROC-кривых бронходилатационного ответа ПС, что позволяет его использовать для оценки диагностической эффективности ПС у этих больных  вместо более трудоемкого ROC-анализа.

  При комплексном анализе информативности бронходилатационного прироста ПС в процентах к «исходному» по W- и ИО-критериям  в  число  наиболее информативных показателей вошли  МОС25, СОС25-75, с умеренной информатив-ностью - МОС50,  с малой по W-критерию - МОС75, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ,  по ИО-критерию - ПОС, ФЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ. При сочетанном анализе информативности бронходилатационного ответа ПС в процентах к «должному» по W- и ИО-критериям  установлено, что наиболее информативным во всех группах больных БА был ОФВ1, в меньшей степени – МОС25 (БА 1-й, 2-й групп), в  числе  умеренно  информативных  оказалась СОС25-75,  к  низко информативным  отнесены МОС75, МОС50.  Стабильно низкая информативность бронходилатационного ответа во всех группах больных БА при всех способах  расчета наблюдалась у ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, что связано с  синхронностью изменений  составляющих их  величин. Вместе с тем  величина площадей ROC-кривых  и  ИО  при пересчете бронхолитических проб с процента к «исходному» в процент  к «должному» в большинстве случаев заметно снижалась,  что свидетельствовало о частичной «потере» информативности ПС при  использо-вании «должных»  величин, однако, учитывая, что более высокая информатив-ность ПС при оценке бронходилатационных проб в процентах к «исходному» в значительной  мере связана с  исходной тяжестью респираторных  расстройств,  методом выбора у этих больных следует считать  расчет ПС  в  процентах  к «должному», который не зависит  от тяжести вентиляционных расстройств, и следовательно, не дает ложноположительных результатов.

  Таким образом, по данным  ROC-анализа и ИО у больных БА установлена  четкая зависимость полиморфизма ОПХ и информативности бронходилатацион-ного ответа ПС от тяжести течения заболевания, исходной тяжести вентиляционных расстройств и способа расчета бронхолитических проб.

  Сравнительный  анализ  «реактивности» бронходилатационного ответа ПС у больных  БА. Дополнительное изучение влияния способа расчета на информативность бронходилатационного ответа ПС у больных БА проводилось путем оценки их «реактивности», под которой понимали способность анализируемых величин к трансформации, при воздействии бронхолитических средств. С этой целью использованы следующие критерии: ΔХисх%, ΔХдолж%, ΔХабс, КР ΔХисх%, КР ΔХдолж%, КОДП. 

  Проведенные исследования показали, что при  одном  и  том  же  изменении  ΔХабс динамика  КР ΔХисх%  существенно отличалась от динамики КР ΔХдолж%, а поскольку динамика роста ΔХдолж%  фактически полностью совпадала  с динамикой  роста ΔХ абс,  это дало основание  утверждать, что прирост ПС в ΔХдолж% и их абсолютный прирост  являются идентичными величинами,  характеризующими бронхолитическое действие  препарата. В то же время динамика роста ΔХисх% значительно опережала динамику роста  ΔХабс, а в 3-й группе больных БА она даже имела разнонаправленный характер. Это, несомненно, свидетельствовало о том, что основной причиной роста ΔХисх% было не столько бронхолитическое действие препарата, сколько исходная тяжесть вентиляционных  расстройств, что неизбежно вело к  завышению результата бронходилатационного  тестирования.  В этой связи интересны данные, которые наглядно демонстрируют во сколько раз результаты бронходи-латационного  ответа, выраженные в ΔХисх%,  оказались выше тех же результатов, рассчитанных в ΔХдолж%, т.е. «кратность отношения динамики показателей» (КОДП) в зависимости от способа расчета бронходилатационных проб. Установлено, что КОДП  для ОФВ1 в 1-й группе  больных БА составляла 1,00, что означало  прирост ОФВ1 в процентном  выражении ΔХисх%  и  ΔХдолж% был одинаковым, во 2-й группе больных КОДП ОФВ1=1,44, что свидетельствовало о том, что процентный результат ОФВ1 в ΔХисх% в 1,44 раза превышал аналогичный результат в ΔХдолж%, в 3-й группе больных  КОДП ОФВ1=2,22, т.е. процентный  результат ОФВ1  после  бронходилатационной  пробы,  выраженный  в ΔХисх%, был в 2,22 раза выше того же результата в ΔХдолж%.  В целом КОД  ПС закономерно увеличивалась от 1-й к 3-й группе больных БА, при этом она меньше  возрастала у ОФВ1/ФЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, ОФВ1. Наибольшие значения КОД ПС, а значит и более значимое расхождение бронходилатационного ответа в Δ Хисх%  и в ΔХдолж%, имела место в 3-й группе больных БА, она составляла:  у МОС25 - 4,95, у МОС50 - 6,65, у МОС75 - 5,85, у СОС25-75 - 6,28. Все это еще раз  подтвердило существенное влияние способа  расчета на «бронходилатационную информативность» ПС и конечную оценку бронхолитического теста. Таким образом, несмотря на то, что «бронходилатационная реактивность» ПС, выра-женная в  ΔХисх%, заметно превышала таковую в ΔХдолж%, оптимальным способом расчета бронходилатационного ответа у больных БА следует считать расчет ПС в  процентах к «должному», который более объективно отражает обратимость  обструктивных расстройств и силу бронходилатационного действия препарата,  поскольку не зависит от исходной тяжести респираторных расстройств, и следовательно,  исключает возможность ложноположительных результатов.

  Анализ  полиморфизма  базовых операционных  характеристик и информативности ПС при оценке бронходилатационного ответа у больных БА. Изучение информативности  бронходилатационного ответа ПС у  больных  БА с помощью базовых операционных характеристик выполнялось с учетом  предварительно установленных ОТР, которые в 1-3-й группах больных оставалась неизменными (табл.3,4). Отмечена низкая  информативность бронходилатационного ответа ПС у  больных  БА  1-й группы: ОФВ1, МОС50, МОС75, ПОС, СОС25-75. Наибольшей чувствительностью во 2-й,3-й группах больных при расчете бронходилатационных проб в ΔХисх% обладали ОФВ1, МОС25, ФЖЕЛ, ПОС, МОС50, МОС75, СОС25-75, стабильно  низкой  Se  была во  всех группах больных БА у ОФВ1/ФЖЕЛ. Изучение Sp анализируемых показателей в ГС выявило ее высокий уровень у ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ФЖЕЛ, МОС25. Она оказалась умеренной  у ПОС, МОС50, СОС25-75 (1-3-я группы), МОС75 (2-я, 3-я группы), низкой у - МОС75 (1-я группа).  Данные табл. 3 свидетельствуют о частом несоответствии Se и Sp  ПС  в ряде случаев значительном (ОФВ1/ФЖЕЛ). Таким образом, изолированный анализ Se  и  Sp  ПС при оценке бронходилатационного ответа у больных БА не всегда мог дать однозначное представление об информативности обсуждаемых величин, в связи с чем были использованы индексы  «совместной» оценки «чувствительности» и «специфичности» (ИС, ИО, ИДЭ). По данным  ИС, ИО, ИДЭ, высокоинформативными в диагностическом отношении при бронходилата-ционном тестировании оказались ОФВ1, МОС25 (2-я, 3-я группы), ФЖЕЛ, ПОС, МОС50 (3-я группа), она была низкой  у всех показателей 1-й группы, а также у ОФВ1/ФЖЕЛ. Все остальные ПС демонстрировали умеренную диагностическую эффективность. Прогностичность (PV+, PV-) совпадала с оценкой Se и Sp.

  В табл.4 представлены  операционные характеристики диагностической эффективности ПС после расчета бронходилатационного ответа в процентах  к «должному» (ΔХдолж%). При анализе данных табл. 4 установлена  высокая информативность ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОС (2-я и 3-я группы), хотя наблюдалось ее некоторое снижение при пересчете  результата с ΔХисх%  в  ΔХдолж%.

 

Таблица 3

Базовые операционные характеристики ПС у больных БА при оценке бронходилатационного ответа в процентах к «исходному» (ΔХисх%) 

Показатели

группы с БА

ОТР,

%

Se,

%

Sp,

%

PV+,

%

PV-,

%

ИС

ИО

ИДЭ,

%

ОФВ1 1

2

3

10

10

10

61

86

93

82

82

82

95

91

93

28

72

82

0,74

1,04

1,13

2,30

7,03

11,84

64

85

90

ОФВ1/ФЖЕЛ  1

2

3

10

10

10

36

54

63

91

91

91

95

92

94

22

48

49

0,40

0,60

0,69

0,70

2,21

3,27

45

66

71

ФЖЕЛ 1

2

3

10

10

10

43

79

89

91

91

91

96

95

96

24

67

76

0,48

0,87

0,98

0,88

2,72

4,79

51

83

89

ПОС 1

2

3

10

10

10

59

76

89

78

78

78

94

89

91

26

59

74

0,76

0,98

1,15

1,26

2,82

4,18

62

77

86

МОС25  1

2

3

20

20

20

40

81

83

98

98

98

99

99

99

23

70

69

0,41

0,82

0,84

2,19

7,06

9,45

49

86

87

МОС50  1

2

3

20

20

20

63

72

86

77

77

77

94

87

90

28

56

68

0,81

0,93

1,11

1,53

4,81

7,01

65

74

83

МОС75 1

2

3

20

30

30

64

72

73

63

73

73

90

85

87

25

56

53

1,01

0,99

1,00

1,40

3,92

5,18

64

73

73

СОС25-75  1

2

3

20

20

20

59

68

77

77

77

77

93

87

89

26

53

58

0,77

0,89

1,00

1,89

5,30

10,06

62

71

77

 

  Гораздо более выраженное снижение диагностической эффективности,  в  основном за счет уменьшения Se при пересчете результата бронходила-тационного теста с ΔХисх% в ΔХдолж% отмечено  у МОС25,50,75; СОС25-75. Из общих последствий пересчета с ΔХисх% в ΔХдолж% необходимо отметить прогрессии-рующее cнижение информативности ПС в направлении от 1-й к 3-й группе пациентов и практически полное  отсутствие его влияния на  Sp  за исключением МОС75.

  Таким образом, сравнительный анализ базовых операционных характеристик и информативности ПС у больных БА при оценке бронходилатационных проб в процентах к «исходному» и «должному» обнаружил их заметный полиморфизм, обусловленный тяжестью течения заболевания, выраженностью вентиляционных расстройств и способом расчета бронходилатационного ответа.

Таблица 4

Базовые операционные характеристики ПС у больных БА при оценке бронходилатационного ответа в процентах к «должному» (ΔХдолж% )

Показатели

группы с БА

ОТР,

%

Se,

%

Sp,

%

PV+,

%

PV-,

%

ИС

ИО

ИДЭ,

%

ФЖЕЛ 1

2

3

10

10

10

44

78

83

85

85

85

94

92

93

22

64

66

0,52

0,92

0,98

0,85

2,30

3,11

51

80

84

ОФВ1 1

  2

3

10

10

10

63

83

87

75

75

75

93

88

90

27

67

68

0,84

1,11

1,16

1,68

3,70

4,02

65

81

83

ОФВ1/ФЖЕЛ  1

2

3

10

10

10

34

53

58

91

91

91

93

89

91

28

56

55

0,38

0,59

0,64

0,62

1,44

1,95

47

68

70

ПОС 1

2

3

10

10

10

60

74

83

78

78

78

94

88

91

26

57

63

0,76

0,94

1,05

0,72

1,26

1,33

63

75

82

МОС25  1

2

3

20

20

20

38

56

40

92

92

92

96

94

93

21

48

37

0,41

0,60

0,43

1,50

2,53

1,66

46

67

55

МОС50  1

2

3

20

20

20

49

47

35

74

74

74

91

79

77

21

39

31

0,67

0,64

0,48

0,69

0,85

0,33

53

55

46

МОС75  1

2

3

20

30

30

53

39

28

73

85

85

92

84

81

22

40

33

0,73

0,46

0,33

0,69

0,94

0,64

56

53

44

СОС25-75  1

2

3

20

20

20

50

45

40

83

83

83

94

85

85

23

41

36

0,61

0,55

0,49

1,08

1,32

0,86

55

57

52

  Неоднозначность влияния способа расчета на полиморфизм операционных характеристик и «бронходилатационную информативность» спирометрических величин вызывает необходимость унифицированного подхода при оценке результата бронхолитических проб.

  Анализ информативности ОФВ1 и оптимизация способа расчета  бронходилатационных  проб  у  больных  БА. Технология обследования больных БА предполагает бронходилатационное тестирование, выявление и оценку обратимоcти бронхиальной обструкции. Общепринятым  критерием оценки бронходилатационных проб, включенным в официальные междуна-родные рекомендации и документы, является прирост ОФВ1 на 12% (15%) и более к «исходному» или «должному» при абсолютном приросте показателя  на 200 мл и более к исходной величине, однако, несмотря на широкое признание этих критериев, по-прежнему дискуссионными остаются вопросы оптимального  способа расчета бронхолитических  проб.

  Как отмечалось выше, диагностическая эффективность ОФВ1 в ΔОФВ1исх%  и ΔОФВ1долж% при оценке бронходилатационного ответа у больных БА возрастала от 1-й к 3-й группе пациентов при  некотором отставании роста ОФВ1 в ΔОФВ1долж%, более значимом у больных с исходно тяжелыми обструктивными нарушениями. Это означает, что при пересчете результата бронходилатационных проб с процента к «исходной» в процент к «должной» наибольшее число «потерь» положительных  результатов проб следует ожидать у больных  БА с исходно выраженным  обструктивным  синдромом.

 

  Рис.4. Соотношение  Se  и  Sp  бронходилатационного  ответа ОФВ1 к «исходному» (И)  и «должному» (Д) в точках разделения 5,10,15,20% у больных БА 1-й группы

  Важным фактором при бронходилатационном тестировании у больных БА, влияющим на диагностическую эффективность любого показателя, в том числе и ОФВ1,  является точное определение «оптимальной точки разделения» (ОТР), т.е. поиск величины показателя четко разграничивающей положительную и отрицательную реакцию ОФВ1 в ответ на ингаляцию бронхолитика. С теоретической точки зрения «оптимальная точка разделения» ОФВ1 должна соответствовать значению, при  котором определяется максимальное сближение  «чувствительности» (Se) и «специфичности» (Sp) этого показателя. На рис. 4-6 показано соотношение «чувствительности» (Se)  и  «специфичности»  (Sp) ОФВ1  при оценке бронходилатационного ответа в процентах к  «исходному»  и «должному» (SeИ, SpИ;  SeД, SpД)  в 1-3-й группах больных БА при точках разделения 5, 10, 15, 20%. Как следует  из представленного графического материала,  во всех группах больных  БА при оценке бронходилатационного ответа к «исходному»  и «должному» наибольшая информативность ОФВ1, т.е. сближение максимально возможных значений (SeИ с SpИ); (SeД с SpД), вплоть до «перекреста» - соответствовала 10% «точке разделения», которая в  связи  с  этим  была признана  «оптимальной».

  Для поиска второго признака положительного результата теста при «10% точке разделения» – прироста ОФВ1 в абсолютном значении на 200 мл и более изучен вопрос  взаимосвязи 10% бронходилатационного ответа  ОФВ1 в процентах к «исходному» и «должному» с динамикой показателей в абсолютном выражении. С этой целью во всех группах больных БА проведен парный корреляционный анализ между динамикой ΔОФВ1абс  и  динамикой  ΔОФВ1исх% (ΔОФВ1долж%), с построением уравнений линейной регрессии (табл.5). В таблице показан прогнозируемый бронходилатационный ответ  ОФВ1 в абсолютном выражении (ΔОФВ1абс), по группам, в зависимости от процентного увеличения  ΔОФВ1исх% (ΔОФВ1долж%) при 10, 12, 15% «точках разделения». 

  Рис.5. Соотношение Se и Sp бронходилатационного ответа ОФВ1 к «исходному» и «должному» в точках разделения 5,10,15,20% у больных БА 2-й группы

 

  Рис.6. Соотношение Se и Sp бронходилатационного ответа ОФВ1 к «исходному» и «должному» в точках разделения 5,10,15,20% у больных БА 3-й группы

  Таблица 5

Зависимость прироста Δ ОФВ1абс от прироста  ΔОФВ1исх% и ΔОФВ1долж% при бронходилатационной пробе у больных БА

Группа

больных

Уравнения линейной регрессси  зависимости прироста Δ ОФВ1абс от прироста ΔОФВ1исх%  и  ΔОФВ1долж%

R2

Прогнозируемый прирост Δ ОФВ1абс (л) в зависимости от способа расчета  ΔОФВ1исх% , 1долж% и  точек разделения

10%

12%

15%

1-я

Δ ОФВ1абс=0,0236 х ΔОФВ1исх%+0,0238

Δ ОФВ1абс=0,0263 х ΔОФВ1долж%+0,0091

0,83

0,88

0,260

0,272

0,307

0,325

0,378

0,404

2 -я

Δ ОФВ1абс=0,0187 х ΔОФВ1исх%+0,0125

Δ ОФВ1абс=0,0287 х ΔОФВ1долж% - 0,0102

0,81

0,83

0,200

0,277

0,237

0,334

0,293

0,420

3 -я

Δ ОФВ1абс=0,0111 х ΔОФВ1исх%+0,0621

Δ ОФВ1абс=0,0112 х ΔОФВ1долж%+ 0,0759

0,79

0,75

0,173

0,188

0,195

0,210

0,228

0,244

  П р и м е ч а н и е. Показан прогнозируемый бронходилатационный прирост ОФВ1 в абсолютном выражении в группах больных БА (Δ ОФВ1абс), в зависимости от процентного увеличения  ΔОФВ1исх% ( ΔОФВ1долж% ) при 10, 12, 15% точках разделения (данные выделены жирным шрифтом).

  Как следует из данных табл.5, использование 10% барьера разделения  при оценке бронхолитических проб в ΔОФВ1исх% (ΔОФВ1долж%)  у больных  БА 1-й и 2-й групп сопровождалось достоверным ростом ОФВ1 в абсолютном  выражении,  который  превышал 200-милилитровый уровень увеличения этого показателя. Вместе с тем значения абсолютного бронходилатационного прироста ОФВ1 у больных БА 3-й группы при 10% точке разделения  независимо от способа  расчета оказались меньше 200 мл  предела. Следовательно, использование 10% бронходилатационного прироста ОФВ1 у больных БА в качестве критерия разграничения «положительного» и «отрицательного» результата теста высокоинформативно и целесообразно только при исходном значении ОФВ1>60% к «должной» величине, т.е. при отсутствующих или легких признаках вентиляционных нарушений. При исходных значениях ОФВ1<60% «должной» величины эффективную  оценку бронхолитических проб у больных БА способен обеспечить только 12% барьер разделения показателей, который, как видно из данных табл.5, даже при исходно низких значениях ОФВ1 (3-я группа) сопровождался достаточным ростом этого показателя в абсолютном выражении. Еще более значимым оказался абсолютный прирост бронходилатационного ответа ОФВ1 во всех группах больных БА при 15% точке разделения, включая случаи с исходно низкими величинами этого показателя (см. табл.5), однако увеличение значения «точки разделения» (по отношению ОТР) вело к ухудшению операционных свойств ОФВ1 - снижению «чувствительности» показателя (см. рис. 4-6), «потере» части «положительных» бронхолитических проб, гиподиагностике БА, особенно  на  ранних стадиях заболевания. Таким образом, проведенный анализ показал, что традиционный «универсальный» способ оценки бронхолитических проб у больных БА, с использованием какой либо одной точки  разделения ОФВ1 (12, 15 или 20%) без учета исходной тяжести обструктивных расстройств и полиморфизма информативности этого показателя менее продуктивен в диагностическом отношении и ведет к потере части «положительных» бронхолитических проб, особенно  на ранних стадиях заболевания, поэтому представляется более эффективной  «дифференцированная» оценка бронхолитических проб:  1) при исходно нормальных значениях ОФВ1долж%  или ОФВ1долж% > 60% - проба должна рассматриваться как «положительная» при увеличении ОФВ1  на 10% и более к «должной» величине и одновременном абсолютном приросте показателя не менее 200 мл;  2) при исходно низких значениях ОФВ1долж% < 60% - проба должна считаться «положительной» при увеличении ОФВ1  на 12% и более к «должной» величине и одновременном абсолютном приросте показателя не менее 200 мл.

3. Исследование полиморфизма операционных характеристик и информативности  показателей  бодиплетизмографии  при  оценке респираторной функции легких  у больных БА

  Для исследования полиморфизма ОПХ и информативности показателей бодиплетизмографии при оценке респираторной функции легких обследовано 116 больных БА и контрольная группа (ГС) – 30 чел.

  ROC-анализ  информативности ПБПГ у больных БА. Во внимание принимались  ROC-кривые информативности ПБПГ, величина площадей под ними,ИО.

  Рис.7. RОС-кривые «чувствительности» (Se) и «специфичности» (1-Sp)  ООЛ, ОЕЛ, ООЛ/ОЕЛ, СпС у больных БА

  На рис.7 в качестве примера показаны ROC-кривые информативности ООЛ, ОЕЛ, ООЛ/ОЕЛ, СпС при оценке респираторной функции легких 1-3-й групп больных БА. Наименьшая диагностическая эффективность  ПБПГ отмечена у  больных БА 1-й группы, что проявлялось пологим ходом  ROC-кривых, малыми площадями под ними, низкими значениями ИО. Информативность  ПБПГ закономерно увеличивалась в направлении от 1-й к 3-й группе пациентов, достигая максимума у тяжелых больных 3-й группы. Визуальный RОС-анализ, анализ площадей RОС-кривых, ИО показателей бодиплетизмографии у больных БА при оценке респираторной  функции легких позволили изучить полиморфизм операционных характеристик этих величин и ранжировать их в порядке убывания диагностической эффективности: СпС, СДПВыд, ООЛ, ООЛ/ОЕЛ, СДП, ВГО. Отмечена низкая информативность  СДПВд и ОЕЛ во всех группах больных БА, а тесная взаимосвязь между площадью RОС-кривых и ИО ПБПГ (r=0,88) дает возможность вместо ROC-анализа в качестве экспресс-метода использовать ИО.

  Анализ полиморфизма базовых операционных характеристик и информативности ПБПГ при оценке респираторной функции легких у больных БА. Анализ полиморфизма базовых операционных характеристик и информативности ПБПГ  при оценке респираторной  функции  легких  у больных БА  проводился  с использованием следующих  критериев: Se, Sp, PV+,  PV-, ИС,  ИО, ИДЭ (табл.6). 

Таблица 6

Базовые  операционные характеристики ПБПГ в процентах к «должному» у больных БА

Показатели

группы  с БА

ОТР,%

Se,

%

Sp,

%

PV+,%

PV-,

%

ИС

ИО

ИДЭ,

%

ВГО  1

  2

  3

120

120

120

52

81

96

69

69

69

78

70

73

40

80

95

0,75

1,17

1,39

0,54

1,70

3,01

57

75

81

ООЛ 1

  2

  3

125

125

125

60

88

96

76

76

76

84

77

77

47

88

96

0,79

1,17

1,27

0,95

2,89

4,85

65

82

85

ОЕЛ  1

  2

  3

105

105

105

84

81

84

21

21

21

69

48

48

38

55

60

4,05

3,90

4,06

0,22

0,51

1,47

64

49

50

ООЛ/ОЕЛ  1

  2

  3

40

40

40

63

88

100

72

72

72

83

74

76

48

88

100

0,87

1,22

1,38

0,85

2,13

3,24

66

80

85

СДП  1

  2

  3

130

130

130

30

54

92

86

86

86

83

78

85

35

67

92

0,35

0,63

1,07

0,71

2,27

5,40

47

70

89

СпС  1

  2

  3

130

130

130

42

84

96

79

79

79

81

78

79

38

85

96

0,53

1,07

1,22

1,06

3,65

9,16

53

81

87

СДПВд 1

  2

  3

90

90

90

30

54

84

70

70

70

75

64

72

34

61

83

0,56

0,77

1,19

0,42

1,37

2,60

49

62

77

СДПВыд  1

  2

  3

130

130

130

48

65

96

81

81

81

85

77

83

41

71

96

0,58

0,80

1,18

0,97

1,88

5,54

58

74

88

 

  Установлено, что наибольшей информативностью при начальных респиратор-ных  нарушениях (БА, 1-я группа) обладали ООЛ, ООЛ/ОЕЛ. Лучшими диагностическими свойствами у больных БА 2-й, 3-й групп и ГС характеризовались  СпС,  ООЛ,  ООЛ/ОЕЛ,  ВГО,  умеренными  -  СДПВыд,  СДП,  слабыми (1-3-я группы) – СДПВд, ОЕЛ, что  связано с низкой  Sp последней. Высокая информативность  СДП, СДПВд, СДПВыд  отмечена только у больных БА 3-й группы,  показан закономерный ее рост по мере усиления респираторных  расстройств. Оценка аэродинамического сопротивления ДП на выдохе и вдохе позволила сравнить соотношение этих параметров (СДПВыд/СДПВд), оно оказалось: в ГС -  1,3,  у больных БА 1-й группы - 1,6, во 2-й -1,7, в 3-й -1,9, поэтому степень выраженности дисбаланса  СДПВыд/СДПВд следует использовать для оценки тяжести респираторных расстройств.

4.Исследование полиморфизма операционных характеристик и информативности показателей бодиплетизмографии при оценке бронходилатационного ответа у больных БА 

  Изучение полиморфизма ОПХ и информативности показателей бодиплетизмографии при оценке бронходилатационного ответа проведено на материале 163 бронхолитических проб больных БА и 30 проб ГС.

ROC-анализ информативности бронходилатационного ответа ПБПГ у больных БА. ROC-анализ и оценка информативности бронходилатационного ответа ПБПГ с помощью ИО у больных БА проводились в зависимости от

  Рис.8.  ROC-кривые информативности бронходилатационного ответа ООЛ у больных БА в процентах к «исходному» (И) и «должному» (Д)

  способа  расчета бронхолитических проб (ΔХисх% и ΔХдолж%). В качестве примера представлены ROC-кривые информативности бронходилатационного ответа ООЛ и СпС у 1-3-й групп больных БА (рис. 8,9). При  сравнительном  анализе информативности  ПБПГ между собой у больных БА обращало на себя внимание, что диагностическая эффективность  СДП, СпС, СДПВыд, ВГО  была существенно выше, чем у ООЛ, ООЛ/ОЕЛ, СДПВд, о чем свидетельствовал более крутой во всех группах  ход их ROC- кривых. Важно также подчеркнуть, что диагностическая эффективность бронходилатационного ответа СДП, СпС, СДПВыд, ВГО, ООЛ  была заметно  больше при  оценке бронхолитических проб  в процентах  к «должному» по сравнению с расчетом этих показателей к исходным значениям.

  Рис.9. ROC-кривые информативности бронходилатационного ответа СпС у больных БА в процентах к «исходному» (И) и «должному» (Д)

  Таким образом, ROC-анализ информативности ПБПГ при оценке бронходила-тационного ответа в процентах к «исходному» по W- и ИО-  критериям установил, что наибольшая диагностическая эффективность во всех группах больных БА  при этом способе расчета отмечена у СпС, умеренная - у СДПВыд, низкая - у ООЛ/ОЕЛ,  информативность остальных ПБПГ по группам носила фрагментарный характер. Анализ операционных характеристик и информа-тивности бронходилатационного ответа ПБПГ в процентах к «должному» по W- и ИО-критериям  определил, что во всех группах больных БА самыми информативными величинами в порядке убывания были: СпС, СДП, СДПВыд, умеренно информативными оказались  СДПВд, ООЛ, мало-  информативным во всех группах больных было отношение  ООЛ/ОЕЛ, информативность  ВГО  по  группам  в зависимости от критерия  оценки  имела избирательный характер. Низкая информативность бронходилатационного ответа отношения ООЛ/ОЕЛ во всех группах больных БА независимо от способа  расчета обусловлена синхронностью бронходилатационных изменений  составляющих его величин. Следует отметить, что корреляция  величины площадей ROC-кривых (W) и значений ИО ПБПГ при оценке результата проб в процентах к «исходному» оказалась слабой (r=0,41), она была несколько больше при оценке  информативности  бронходилатационного  ответа  ПБПГ  больных БА в процентах к «должному» (r=0,59). Таким образом, в результате проведенного анализа  ОПХ доказана зависимость полиморфизма и информативности бронходилатационного ответа ПБПГ  у  больных БА  от  исходной  тяжести респираторных  расстройств  и  способа расчета бронхолитических проб.

  Сравнительный  анализ  «реактивности» бронходилатационного ответа ПБПГ у больных  БА. Целью настоящего фрагмента работы являлся сравнительный анализ «реактивности» ПБПГ при оценке бронходилатационного ответа в процентах к «исходной» (ΔХисх%), «должной» (ΔХдолж%), «абсолютной» (ΔХабс) величине у больных БА. В качестве критериев использованы: ΔХисх%, ΔХдолж%, ΔХабс, КР ΔХисх%, КР ΔХдолж%, КОДП.  Установлено, что при оценке бронходилатационного ответа больных БА в процентах к  «исходному» наблюдается  пониженная «реактивность» ПБПГ, она оказалась заметно выше при расчете показателей в процентах к «должному». Единственным фактором пониженной реактивности ПБПГ в процентах к «исходному» при  бронхолити-ческих пробах у больных БА была исходная тяжесть респираторных расстройств, поэтому более заметная реактивность бронходилатационного ответа ПБПГ в процентах к «должному» у больных БА объяснялась отсутствием этой зависимости, и следовательно, являлась прямым доказательством действия бронхолитических средств. Таким образом, из проведенного анализа  видно, что более объективным и оптимальным способом расчета бронхолитических  проб у больных БА является расчет ПБПГ в процентах к «должному».

  Анализ полиморфизма базовых операционных характеристик и информативности ПБПГ при оценке бронходилатационного ответа  у больных БА. В табл.7 представлены в ОТР базовые операционные характеристики информативности ПБПГ при оценке бронходилатационного ответа в процентах к «исходному» (ΔХисх%). Наибольшей Se в этом случае обладали:  ООЛ, СпС (1-3-я группы) и  СДП (2-3-я группы).

  Таблица 7

Базовые операционные характеристики ПБПГ у больных БА при оценке бронходилатационного ответа в процентах к «исходному» (Δ Хисх%)

Показатели

группы с БА

ОТР,

%

Se,

%

Sp,

%

PV+,

%

PV-,

%

ИС

ИО

ИДЭ,

%

ВГО 1

  2

3

-5

-5

-5

50

71

80

64

64

64

81

74

74

30

60

72

0,78

1,10

1,24

0,30

0,99

1,32

54

68

73

ООЛ  1

2

3

-5

-5

-5

74

83

91

61

61

61

85

76

74

44

71

85

1,22

1,37

1,51

0,45

0,79

0,89

71

74

78

ОЕЛ 1

2

  3

-5

-5

-5

29

29

46

75

75

75

78

63

70

26

42

53

0,39

0,39

0,61

0,30

0,63

0,82

40

48

59

ООЛ/ОЕЛ 1

2

3

-10

-10

-10

58

68

80

64

64

61

83

74

72

33

58

71

0,90

1,06

1,32

0,30

0,77

0,83

60

67

71

СДП 1

2

3

-25

-35

-35

64

71

77

64

71

71

85

78

77

37

63

71

0,99

0,99

1,08

0,67

1,11

1,17

64

71

75

СпС  1

2

3

-25

-35

-40

70

71

77

61

71

79

85

78

82

40

63

73

1,15

0,99

0,98

0,58

1,02

1,12

68

71

78

СДПВд  1

2

3

-25

-35

-35

60

63

71

58

73

73

83

79

78

31

56

66

1,05

0,87

0,98

0,42

0,71

0,74

60

67

72

СДПВыд 1

2

3

-30

-35

-35

58

61

63

58

69

69

82

76

73

29

53

58

1,01

0,88

0,91

0,51

0,96

0,99

58

64

66

  Информативность ООЛ/ОЕЛ и СДПВд оказалась существенной только в 3-й группе больных БА с тяжелыми функциональными нарушениями. Стабильно низкой во всех группах больных БА была Se у  ОЕЛ. В целом, Se ПБПГ  при оценке бронходилатационных проб  в  ΔХисх%  закономерно  возрастала  от 1-й к 3-й группе больных БА, т.е. от больных с отсутствующими или переходными респираторными нарушениями к больным с умеренными или выраженными респираторными расстройствами. Исходя из критерия Se все ПБПГ ранжированы в порядке ее убывания: ООЛ, СпС,  ВГО, СДП, ООЛ/ОЕЛ, СДПВд, СДПВыд, ОЕЛ. Исследование Sp анализируемых величин в ГС, позволило их также в порядке убывания ранжировать по этому признаку: ОЕЛ, СпС, СДП, СДПВд, СДПВыд, ВГО, ООЛ/ОЕЛ, ООЛ. Таким образом, данные табл.7 указывали на некоторое несоответствие Se и Sp  ПБПГ,  нередко существенное (ОЕЛ,ООЛ), поэтому были использованы индексы  «совместной» оценки информативности показателей (ИС, ИО, ИДЭ). С этой точки зрения наиболее сбалансированными и информативными в диагностическом отношении оказались: СпС, СДП (2-я, 3-я группы), СДПВд (3-я группа). Все остальные ПБПГ имели  умеренную или слабую  диагностическую способность. Дальнейший анализ информативности бронходилатационного ответа ПБПГ у больных БА в  ΔХисх%  обнаружил высокую прогностичность положительного результата теста (PV+) анализируемых величин. Прогностическая способность  отрицательного результата теста  ПБПГ (PV-)  имела неоднозначный характер, она была более заметной у ООЛ, СпС, СДП, ВГО, ООЛ/ОЕЛ; меньше - у СДПВд, СДПВыд, ОЕЛ и закономерно снижалась от 3-й к 1-й группе пациентов.

Таблица 8

Базовые операционные характеристики ПБПГ у больных БА при оценке бронходилатационного ответа в процентах к «должному» (ΔХдолж%)

Показатели

группы с БА

ОТР,%

Se,

%

Sp,

%

PV+,

%

PV-,

%

ИС

ИО

ИДЭ,

%

ВГО  1

2

3

-5

-10

-10

57

63

74

59

72

72

80

76

76

31

58

70

0,97

0,88

1,03

0,01

0,44

0,72

57

67

73

ООЛ 1

2

3

-10

-15

-15

62

71

80

59

66

66

82

74

74

34

61

73

1,05

1,08

1,22

0,27

0,94

1,28

61

69

73

ОЕЛ 1

2

3

-5

-5

-5

33

37

49

75

72

72

80

65

68

27

45

54

0,43

0,51

0,67

0,07

0,06

0,15

43

51

59

ООЛ/ОЕЛ  1

2

3

-5

-5

-5

52

73

80

66

66

66

82

75

74

32

63

73

0,80

1,12

1,22

0,17

0,62

0,86

56

70

73

СДП 1

2

3

-10

-30

-35

80

79

91

50

82

86

83

87

89

45

72

89

1,60

0,96

1,07

1,23

3,59

4,51

73

80

89

СпС  1

2

3

-25

-35

-40

63

83

100

64

82

86

84

87

90

36

77

100

0,98

1,01

1,17

1,55

5,54

7,72

63

83

94

СДПВд  1

2

3

-15

-20

-25

57

73

80

62

68

75

83

77

80

30

63

75

0,93

1,08

1,07

0,40

1,16

1,31

58

71

78

СДПВыд  1

2

3

-30

-35

-40

58

71

86

61

71

79

82

78

83

32

63

81

0,96

0,99

1,09

0,95

2,40

3,09

59

71

83

  В табл. 8 в ОТР представлены сведения  об информативности  ПБПГ у больных БА при оценке бронходилатационного ответа в процентах к «должному». Совместный анализ данных табл. 7,8 подтвердил высокую информативность СпС (2-я, 3-я группы), СДП (1-3-я группы) и ее рост при пересчете  с ΔХисх%  в ΔХдолж%.. Увеличение информативности отмечено также у СДПВыд (2-я, 3-я группы), меньше - у СДПВд (2-я, 3-я группы), однако пересчет результата бронхолитического теста с ΔХисх%  в  ΔХдолж%  вел к снижению информативности ООЛ (1-3-я группы), меньше - ВГО (2-я, 3-я группы),  ООЛ/ОЕЛ,  СДПВд  (1-я группа). Результат  оценки бронхолитических проб в ΔХдолж% позволил по критерию Se ранжировать информативность ПБПГ  в порядке ее убывания: СпС, СДП, СДПВыд, СДПВд, ООЛ/ОЕЛ, ООЛ, ВГО, ОЕЛ (2-я, 3-я группы). В  числе других  итогов пересчета с ΔХисх% в  ΔХдолж% следует отметить  повышение «специфичности» СДП, СпС (2-я, 3-я группы), СДПВыд (3-я группа); увеличение ИДЭ у СпС (2-я, 3-я группы), СДП (1-3-я группа), а также у СДПВыд,  меньше - у СДПВд (2-я,3-я группы). Динамика  Sр и ИДЭ других показателей была незначительной. Ранжировка информативности ПБПГ по критерию Sp в порядке убывания оказалась следующей: СпС, СДП, СДПВыд, СДПВд, ОЕЛ, ВГО, ООЛ/ОЕЛ, ООЛ. Изменение прогностичности ПБПГ (PV+, PV-) и ИО  при пересчете результата  проб  с  ΔХисх%  в  ΔХдолж% в определенной степени совпадало с динамикой Se и Sр этих величин. Так, увеличение Se,  Sp СДП и СпС (2-я, 3-я группа больных БА) сопровождалось отчетливым ростом прогностичности этих показателей (PV+, больше PV-), увеличением ИО, что свидетельствовало о значительном росте диагностических возможностей  указанных  величин.  При пересчете бронхолитической реакции в процентах к ΔХдолж% отмечено также увеличение прогностичности СДПВыд, СДПВд (PV-) и ИО (СДПВыд) во 2-й, 3-й группах больных, снижение Se ООЛ (1-3-я группы), что сопровождалось падением прогностических возможностей этого показателя (PV-), отсутствием  заметной динамики PV+, ИО. К числу наиболее информативных  признаков повышения сопротивления дыхательных путей у больных БА легкой формы следует отнести показатель СДП  в  ΔХдолж%. При всех способах расчета бронхолитических проб в 1-3-й группах  больных БА выявлена слабая диагностическая эффективность у ОЕЛ, что выражалось в недостаточной Se этого показателя. Не  менее  важной была  оценка «бронходилатационной динамики» отношения  СДПВыд/СДПВд у больных БА и здоровых лиц. Оказалось, что  в ГС после  пробы отношение СДПВыд/ СДПВд не менялась. Аналогичная картина отмечена и у больных БА, где соотношение СДПВыд/СДПВд оказалось: 1-я группа – 1,5 (различие достоверно); 2-я -1,6; 3-я -1,8. Таким образом, только у больных БА 1-й группы (с легким течением) после пробы с бронхолитиком статистически доказано достоверное улучшение соотношения СДПВыд/СДПВд, оно оказалось статистически не значимо во 2-й и 3-й группах больных и рассматривались лишь как тенденция к улучшению. Большой интерес вызывал также сравнительный анализ информативности бронходилатационного ответа показателей сопротивления дыхательных путей (ПСДП) и ОФВ1 при оценке бронхолитических проб в процентах к  ΔХисх% и  ΔХдолж%. Так, при расчетах проб в процентах к ΔХисх% по данным ИДЭ отмечено фактически информативное равенство всех ПСДП, при этом во 2-й и 3-й группах больных БА  информативность бронходилатационного ответа ОФВ1  преобладала. Обратная картина соотношения информативности ПСДП и ОФВ1 выявлена у тех же больных при оценке проб в процентах к ΔХдолж%. Лидирующее положение по диагностической эффективности среди ПСДП при расчете бронхолитических проб в процентах к ΔХдолж% во 2-й группе больных у СпС, СДП, к ним была близка информативность ОФВ1, однако последняя заметно отставала от СпС, СДП у тяжелых больных 3-й группы. Столь существенное различие информативности бронходилатационного ответа ПСДП и ОФВ1 у больных БА при разных способах расчета связано с тем, что при оценке бронхолитических проб в процентах к ΔХисх% реализуется свойственное ей «правило обратной зависимости»: информативность бронходилатационного ответа респираторных показателей обратно пропорциональна вектору и степени их исходных изменений. В связи с этим оптимальной у больных БА следует считать оценку бронхолитических  проб в процентах к «должному». 

Заключение

  Таким образом, исследование полиморфизма операционных характеристик респираторных тестов у больных БА с использованием критериев «доказательной медицины» систематизировало представление об их информативности при оценке дыхательной функции легких и  бронхолити-ческих  проб, оптимизировало способ расчета бронходилатационного ответа. Выделены наиболее информативные показатели ФВД (табл.9, 10), что позволяет ограничить объем исследований при решении различных практических задач.

  Таблица 9

Информативность ПС и ПБПГ при оценке респираторной функции легких у больных БА в зависимости от тяжести течения  заболевания

Информативность

ПС и ПБПГ

I-II ступ. тяжести течения БА

III-IV ступ. тяжести течения БА

ПС

ПБПГ

ПС

ПБПГ

Маркеры начальных нарушений

МОС50,

СОС25-75

ООЛ,

ООЛ/ОЕЛ

-

-

Высоко-

информативные

-

-

ОФВ1,

СОС25-75,

МОС50,

МОС25,

МОС75,

ОФВ1/ЖЕЛ,

ОФВ1/ФЖЕЛ,

ФЖЕЛ,

ПОС

СпС,

ООЛ,

ООЛ/ОЕЛ,

ВГО,

СДПВыд,

СДП

Мало-

информативные

ОФВ1

ОФВ1/ЖЕЛ,

МОС75,

МОС25,

ОФВ1/ФЖЕЛ,

ПОС,

ФЖЕЛ

СДПВыд,

ВГО,

СпС,

СДП,

СДПВд,

ОЕЛ

-

СДПВд,

ОЕЛ

  П р и м е ч а н и е. Ступени тяжести  течения БА (GINA,2006). Информативность ПС и ПБПГ в графах представлена сверху вниз, в порядке ее убывания. Наиболее информативные показатели выделены жирным шрифтом.

  Таблица 10

Информативность ПС и ПБПГ у больных БА в зависимости от способа расчета  бронходилатационных проб и тяжести  течения  заболевания

Информативность

ПС и ПБПГ,

ступени тяжести БА

При оценке проб

ПС

ΔХисх% 

ПС

ΔХдолж%

ПБПГ

ΔХисх% 

ПБПГ

ΔХдолж%

Информативные

(I-II ступ.тяжести течения БА)

ОФВ1,

МОС50,

МОС75,

ПОС,

СОС25-75

ОФВ1,

ПОС

ООЛ,

СпС,

СДП,

СДПВд,

ООЛ/ОЕЛ,

СДПВыд

СДП,

СпС,

ООЛ

Мало- информативные

(I-II ступ.тяжести течения БА)

ФЖЕЛ,

МОС25,

ОФВ1/ЖЕЛ

ОФВ1/ФЖЕЛ

МОС75,

СОС25-75,

МОС50,

ФЖЕЛ,

ОФВ1/ЖЕЛ

ОФВ1/ФЖЕЛ,

МОС25

ВГО,

ОЕЛ

СДПВыд,

СДПВд,

ВГО,

ООЛ/ОЕЛ,

ОЕЛ

Высоко-

информативные

(III-IV ступ.тяжести течения БА)

ОФВ1,

МОС25,

ФЖЕЛ,

ПОС,

МОС50,

МОС75,

СОС25-75

ОФВ1,

ФЖЕЛ,

ПОС

ООЛ,

СпС,

СДП,

ВГО,

СДПВд,

ООЛ/ОЕЛ,

СДПВыд

СпС,

СДП,

СДПВыд,

СДПВд,

ООЛ/ОЕЛ,

ООЛ,

ВГО

Мало- информативные

(III-IV ступ. тяжести течения БА)

ОФВ1/ЖЕЛ

ОФВ1/ФЖЕЛ

ОФВ1/ЖЕЛ

ОФВ1/ФЖЕЛ

МОС25,

СОС25-75,

МОС50,

МОС75

ОЕЛ

ОЕЛ

  П р и м е ч а н и е. Ступени тяжести  течения БА (GINA,2006). Информативность ПС и ПБПГ в графах представлена сверху вниз, в порядке ее убывания. Наиболее информативные показатели выделены жирным шрифтом.

  Использованный в диссертации методический подход без дополнительных финансовых затрат и модернизации оборудования повышает эффективность спирометрических и бодиплетизмографических исследований у больных БА, открывает перспективу дальнейшей разработки проблемы «клинико-функционального» (обусловленного тяжестью течения заболевания, функцио-нальным состоянием органов дыхания) и «методического» (связанного с методами обследования больного, способами расчета и оценки результата)  полиморфизма и повышения диагностической эффективности других функциональных методов  исследования, что актуально не только для пульмонологии,  функциональной диагностики, но  и здравоохранения в целом.

ВЫВОДЫ

1.  Операционные характеристики респираторных показателей у больных

БА обладают содержательным  полиморфизмом и отражают их информативность.

2.  Исследование полиморфизма ОПХ респираторных  показателей у больных БА 

систематизировало представление об  их информативности при  оценке 

дыхательной  функции  легких  и  бронходилатационных проб.

3.  На основе исследования  полиморфизма  ОПХ  установлено,  что маркерами

начальных нарушений  респираторной  функции легких у больных

БА  (I-II ступ.тяж.)  и здоровых  лиц  при  скрининге  ФВД  являются: МОС50,

СОС25-75. Сравнительный анализ информативности ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ,

ОФВ1 у этих больных показал слабую,  но сопоставимую  информативность у

ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ  и  меньшую  -  у  ОФВ1/ФЖЕЛ, что  схематично  может

быть  представлено в следующем виде: ОФВ1ОФВ1/ЖЕЛ>ОФВ1/ФЖЕЛ.

  У  больных  БА, с  клинически  выраженными респираторными

расстройствами  (III-IV ступ.тяж.)  все показатели спирометрии  и  особенно

ОФВ1, высокоинформативны.  Соотношение информативности ОФВ1/ЖЕЛ,

ОФВ1/ФЖЕЛ  и  ОФВ1  в этих группах больных схематично имеет следующий

вид: ОФВ1ОФВ1/ЖЕЛОФВ1/ФЖЕЛ.

  Информативность всех  показателей  спирометрии  у  больных  БА

закономерно  возрастает  по  мере  роста тяжести  респираторных расстройств.

4.  Исследование  полиморфизма операционных характеристик  ПС

установило, что  при  оценке бронхолитических  проб в процентах к

«исходному»  у  больных БА  с  легким  течением заболевания (I-II ступ.тяж)

наибольшей информативностью обладают  ОФВ1, МОС50, МОС75, им

несколько  уступают  ПОС, СОС25-75.  При пересчете результата проб  в

процентах к «должному»  отмечена значительная  «потеря»  информативности

потоковыми  показателями  ФЖЕЛ,  определяющее диагностическое значение

в этом случае сохраняют  ОФВ1 и  ПОС.

  Аналогичная картина информативности бронходилатационного ответа ПС выявлена у больных БА с умеренным и тяжелым течением заболевания (III-IV ступ.тяж.). При оценке результата бронхолитических проб в процентах к «исходному» высокой информативностью в порядке ее убывания характеризуются: ОФВ1, МОС25, ФЖЕЛ, ПОС, МОС50, МОС75, СОС25-75.  Пересчет результата проб с процента к «исходному» в  процент к «должному» в указанных группах лиц сопровождается выраженным падением диагностической эффективности потоковых показателей ФЖЕЛ при сохраняющейся высокой информативности ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОС.

  Малоэффективными во всех группах больных БА при всех способах расчета бронходилатационного ответа оказались ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, что обусловлено синхронностью изменений составляющих их величин.

  5. Исследование полиморфизма операционных характеристик  и информативности ПБПГ у больных БА обнаружило, что наибольшей диагностической способностью при легком течении этого заболевания (I-II ступ. тяж.) обладают ООЛ, ООЛ/ОЕЛ. Высокие диагностические свойства при оценке респираторных расстройств у больных БА с  умеренной  и тяжелой степенью течения  заболевания (III-IV ступ. тяж.)  в  порядке  убывания имеют:  СпС, ООЛ, ООЛ/ОЕЛ, ВГО, СДПВыд, СДП.

  Сравнительный анализ показал, что диагностическая эффективность СпС,  СДП, СДПВыд  сопоставима с информативностью ОФВ1. Стабильно слабая информативность выявлена у СДПВд и ОЕЛ. 

  Показано, что наряду с раздельной оценкой СДПВыд и СДПВд  целесообразно учитывать и их соотношение (СДПВыд/СДПВд).

Информативность  ПБПГ  закономерно  возрастает  по  мере  роста  тяжести

респираторных расстройств.

  6.  Исследование полиморфизма  операционных  характеристик  ПБПГ у больных БА с легким, средним и тяжелым  течением заболевания (I-IV ступ. тяж.) установило, что наибольшей диагностической эффективностью при оценке результата бронхолитических проб в процентах к «исходному»  в  порядке убывания обладают: ООЛ, СпС, СДП, СДПВд, ООЛ/ОЕЛ, СДПВыд,  она оказалась менее значимой у пациентов с легким течением заболевания (I-II ступ. тяж.), что связано с отсутствием или малым их исходным изменением.

  При пересчете результата бронхолитических проб с процента к «исходному» в  процент к «должному» у больных с легким течением БА (I-II ступ. тяж.) отмечены рост  диагностической эффективности  СДП и некоторое снижение информативности ООЛ, аналогичная картина имеет место у больных БА с умеренным и тяжелым течением заболевания (III-IV ступ. тяж.).

  Сравнительный анализ информативности бронходилатационного ответа показателей сопротивления дыхательных путей и ОФВ1 при оценке  результата проб в процентах к «исходному» установил, что у больных БА с умеренным и тяжелым течением заболевания (III-IV ступ. тяж.) имеется примерное информативное равенство всех ПСДП на фоне незначительного преобладания информативности бронходилатационного ответа ОФВ1.

  При оценке бронхолитических проб в процентах к «должному» у больных БА с умеренным течением этого заболевания (III ступ. тяж.) наибольшая информативность среди показателей сопротивления дыхательных путей  выявлена у СпС, СДП, по информативности к ним близок ОФВ1, диагностическая эффективность которого заметно уступает СпС, СДП у тяжелых больных БА (IV ступ. тяж.).

Бронходилатационные пробы с 2-агонистами короткого действия показали, что только у больных с легким течением БА (I-II ступ. тяж.) имеется достоверное улучшение соотношения СДПВыд/СДПВд, аналогичные сдвиги СДПВыд/СДПВд у больных БА с  умеренным и тяжелым течением патологического процесса (III-IV ступ. тяж.) статистически не значимы и должны рассматриваться лишь как тенденция к улучшению.

  Стабильно  малоинформативной  во всех группах больных БА (I-IV ступ. тяж.) при всех  способах  расчета  бронхолитических проб является ОЕЛ,  что  связано с отсутствием ее исходных  изменений.

  7.  Исследование  полиморфизма  ОПХ и «реактивности»  респираторных

показателей  у больных БА установило, что при оценке бронхолитических проб в процентах  к «исходному» реализуется закономерность, способная существенно влиять на результат бронхолитических проб («правило обратной зависимости»: «информативность респираторных показателей бронходилата-ционного ответа обратно пропорциональна вектору и степени их исходных изменений»), поэтому методами выбора следует считать оценку бронходилатационных проб в процентах к «должному» и «абсолютном» значении.

  8. Доказано, что «универсальный» способ оценки бронхолитических проб у больных  БА  с использованием какой-либо  одной  точки  разделения ОФВ1

  (12, 15 или 20%) без учета полиморфизма ОПХ и его информативности менее продуктивен в диагностическом отношении, поскольку может вести к потере части «положительных» бронхолитических проб на ранних стадиях заболевания, поэтому представляется более эффективной  «дифференцированная» оценка бронхолитических проб, что улучшает диагностику начальных  вентиляционных нарушений у этих больных.

  9.  На полиморфизм ОПХ и информативность респираторных  показателей  у больных БА  большое  влияние оказывают: степень  тяжести  течения заболевания, выраженность вентиляционных  расстройств, способы  расчета  бронхолитических  проб, величина «точек разделения», что дает основание говорить о «клинико-функциональном» и «методическом»  полиморфизме информативности респираторных тестов у этих больных, учет которого способен улучшать диагностическую эффективность проводимых исследований.

10.  Использованная методология оценки полиморфизма ОПХ и информативности  респираторных показателей универсальна и может быть с успехом применена  для анализа полиморфизма ОПХ и информативности  любых  других функционально-диагностических проб, что открывает перспективу дальней-шей разработки проблемы «клинико-функционального» и «методического» полиморфизма, повышения эффективности уже используемых функционально-диагностических исследований, без модернизации имеюще-гося  медицинского оборудования  и  дополнительных  финансовых  затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Изменение  спирометрических и бодиплетизмографических  показателей у больных с легкой степенью течения БА часто отсутствует или имеет фрагментарный  характер, поэтому  снижение МОС50, СОС25-75, особенно в сочетании с увеличением ООЛ, ООЛ/ОЕЛ,  должно рассматриваться у них как ранний признак обструктивных расстройств и указывает  на целесообразность комплексной оценки респираторных нарушений даже при легком течении этого заболевания. При оценке вентиляционной функции легких данной группы больных необходимо иметь в виду слабую, но сопоставимую информативность у ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ и несколько меньшую - у ОФВ1/ФЖЕЛ. Изолированное снижение МОС50, СОС25-75  следует исполь-зовать в качестве маркеров начальных нарушений при скрининге ФВД.
  2. При «строгом скрининге»  ФВД (например, при отборе контингента для военной службы или работы в особо тяжелых условиях, профессионального спорта)  в целях  более точного разделении здоровых лиц и пациентов  с  переходными  нарушениями вентиляционной  функции  легких  во внимание следует принимать  не референтные интервалы показателей спирометрии, а их «оптимальные точки  разделения».
  3. Высокая информативность показателей спирометрии и бодиплетизмографии  у больных БА с умеренным и тяжелым течением заболевания  свидетельствует о необходимости комплексного  спирометрического и бодиплетизмографического контроля у этих больных, однако в реанима-ционном отделении и при респираторном мониторинге на дому в связи с выраженной диагностической эффективностью всех указанных величин возможна фрагментарная оценка вентиляционной функции легких с использованием  ограниченного числа  спирометрических тестов. При оценке респираторной функции легких в указанных группах больных следует учитывать высокую и  практически  идентичную информативность ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ.
  4. Нарушение дыхательной функции легких у больных БА характеризуется не только прогрессирующим повышением аэродинамического сопротивления дыхательных путей на выдохе и вдохе в направлении от легких  к тяжелым формам БА, но и нарастающей диспропорцией роста этих величин с преобладанием  СДПВыд. В связи с этим при определении тяжести обструктивных расстройств у больных БА наряду с раздельной оценкой СДПВыд и СДПВд следует учитывать степень выраженности их дисбаланса  (СДПВыд/СДПВд). В группе здоровых  соотношение СДПВыд/СДПВд составляет  1,3, у больных с легким течением БА - 1,6, со средним -1,7,  при тяжелом течении БА -1,9.
  5. Изучение «бронходилатационной реактивности» ПС, ПБПГ установило, что  самым объективным способом оценки бронходилатационного ответа у больных БА является  абсолютная динамика  этих величин,  близок к ней по объективности оценки расчет показателей в процентах к «должному», поскольку в этом случае абсолютная динамика показателей выражена, хотя и через расчетную, но все же близкую к реальной - «должную» величину. Менее объективной, особенно у тяжелых больных, является оценка показателей  в процентах к «исходному», так как при исходно-зависимой оценке бронхолитических проб реализуется взаимосвязь, которая способна резко искажать результат бронходилатационного тестирования и может быть обозначена «правилом обратной зависимости»: «информативность бронходилатационного ответа ПС и ПБПГ находится в обратной зависимости от вектора  и  степени их исходных  изменений». Именно поэтому  при расчете бронхолитических проб методами выбора следует  считать  оценку  результата  в «абсолютном» значении и процентах к «должному», что исключает возможность ложноположительных проб, повышает качество и надежность бронходилатационного тестирования.
  6. Способы оценки бронходилатационного ответа у больных БА существенно влияют на информативность ПС, ПБПГ и результат бронхолитических проб. Так, при пересчете результата теста с процента к «исходному» в процент к «должному» среди ПС – резко падает диагностическая эффективность потоковых показателей ФЖЕЛ, которые переходят из разряда «информативных и высокоинформативных величин» в разряд «малоинформативных» показателей, менее информативными становятся также ООЛ и ВГО, но при этом заметно возрастает информативность СДП, СпС, СДПВыд, СДПВд.  В основном у тяжелых  больных  отмечается также некоторое снижение информативности ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС. В связи с этим сравнение результата бронхолитических проб корректно только при едином  формате их оценки.
  7. Соотношение СДПВыд/СДПВд после применения бронхолитиков  у здоровых лиц составляет 1,3, что соответствует исходным данным. В то же время у больных БА, несмотря на существенное снижение аэродинамического  сопротивления дыхательных путей в целом, пропорция СДПВыд/СДПВд  меняется мало и составляет  у больных с легким течением БА - 1,5 (снижение с исходным  значением достоверно), с течением БА средней тяжести - 1,6, при тяжелом течении - 1,8. Следовательно, после бронходилатационных проб с 2-агонистами короткого действия  только у легких больных БА соотношение СДПВыд/СДПВд улучшается значимо, у больных БА средней тяжести и тяжелых больных  эти  сдвиги слабо  выражены и должны рассматриваться лишь как тенденция к улучшению. Несмотря на это, при проведении бронхолитических проб у больных БА наряду с оценкой динамики общего сопротивления ДП (количественной оценкой) полезно учитывать и динамику соотношения СДПВыд/СДПВд, по которой можно судить  о качественных сдвигах происходящих изменений.
  8. Традиционный «универсальный» способ оценки бронхолитических проб у больных БА, с использованием какой либо одной точки  разделения  (12, 15 или 20%), без учета полиморфизма информативности ОФВ1 и исходной тяжести респираторных расстройств менее продуктивен в клиническом отношении.  В связи с этим статистически обоснован, представляется более эффективным и предлагается к применению «дифференцированный» способ оценки бронхолитических проб:

  - при исходно нормальных значениях ОФВ1долж%  или ОФВ1долж% > 60% проба должна рассматриваться как «положительная» при увеличении ОФВ1  на 10% и более к «должной» величине и одновременном абсолютном приросте показателя не менее 200 мл;

  -  при исходно низких значениях ОФВ1долж% < 60%  проба должна считаться «положительной» при увеличении ОФВ1  на 12% и более к «должной» величине и одновременном абсолютном приросте показателя не менее 200 мл.

  «Дифференцированный» способ оценки бронхолитических проб у больных БА  улучшает диагностику легких и скрытых форм обструктивных  нарушений, уменьшает количество ложноотрицательных проб на ранних стадиях этого заболевания.

  1. Разработанные наиболее информативные диагностические  блоки  респира-торных  показателей для оценки вентиляционных  нарушений у больных с легким,  умеренным  и  тяжелым течением  БА, бронходилатационных проб  и  скрининга  ФВД целесообразно  использовать в повседневной  работе врача отделения функциональной диагностики, пульмонолога и терапевта, а также для создания и совершенствования автоматизированных функционально-диагностических компьютерных программ.
  2. Использованные методология  и критерии оценки  информативности  респираторных показателей  универсальны и  могут  быть с успехом применены  для  определения  диагностической эффективности  и  повышения диагностической способности любых других функционально–диагностических проб.

СПИСОК  РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Диагностическая эффективность показателей вентиляции при скрининге ФВД у практически здоровых людей /Ярцев С.С.// Тринадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 10-14 нояб. 2003 г.: Сб. резюме. – 2003. – C. 309.

  2. Значение ROC-анализа для определения диагностической эффективности вентиляционных показателей у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Пульмонология. – 2003. – № 6. – C. 20-25.

3. Индексная оценка диагностической эффективности показателей вентиляции у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Пульмонология. – 2003. – №5. – C. 16-21.

4. Оценка операционных свойств показателей вентиляции и бронхиального сопротивления у больных бронхиальной астмой при бронхолитической пробе с сальбутамолом /Ярцев С.С.// 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 10-14 нояб. 2003 г.: Сб. резюме. – СПб,  2003. – C. 309.

5. Чувствительность и  специфичность показателей вентиляции и бронхиаль-ного сопротивления у больных бронхиальной астмой и здоровых лиц /Ярцев С.С.//13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 10-14 нояб. 2003 г.: Сб. резюме. – СПб, 2003. – C. 308.

  6. Взаимосвязи и оценка операционных свойств показателей легочной вентиляции у больных бронхиальной астмой при бронходилатационной пробе с сальбутамолом / Ярцев С.С.// Функцион. диагностика. – 2004. – №3. – C. 48-53.

  7.  Зависимость чувствительности и специфичности ОФВ1 от величины точек разделения и методов расчета бронходилатационного теста у больных бронхиальной астмой /ЯрцевС.С// Тез. докл. XI Рос. нац. конгр. Человек и лекарство; Москва, 19-23 апр. 2004 г.– М., 2004.– C. 413.

  8.  Сравнительный анализ реактивности показателей бодиплетизмографии при оценке бронходилатационного ответа у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Функцион. диагн. – 2004. – № 4. – C. 56-62.

  9.  Сравнительный анализ чувствительности и специфичности ОФВ1 в процен-тах к «исходной» и «должной» при оценке бронходилатационного теста у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Тез. докл. 11-й Рос. нац. конгр.: Человек и лекарство; Москва, 19-23 апр. 2004 г.– М., 2004. – C. 413.

  10. Графический анализ информативности ОФВ1 при оценке бронходилатаци-онного ответа у больных бронхиальной астмой /ЯрцевС.С.// Пульмонология. – 2005. – № 1. – C. 42-47.

  11. Графический анализ референтных интервалов нормальных значений пока-зателей легочной вентиляции у здоровых /Ярцев С.С.// 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества, Москва, 29 нояб. – 2 дек. 2005 г.: Сб. тез./ Рос. респират. общ. – М., 2005. – C. 219.

  12. Диагностическая эффективность легочных объемов и емкостей у больных бронхиальной астмой с начальными нарушениями вентилляционной функции легких /Ярцев С.С.// 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества, Москва, 29 нояб. – 2 дек. 2005 г.: Сб. тез./ Рос. респират. общ. – М.,  2005. – C. 219.

  13. Диагностическая эффективность сопротивления дыхательных путей у бо-льных бронхиальной астмой с начальными нарушениями вентиляционной функцией легких /Ярцев С.С.// 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества, Москва, 29 нояб. – 2 дек. 2005 г.: Сб. тез./ Рос. респират. общ. – М., 2005. - C. 219.

  14. Сравнительный анализ диагностической эффективности ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Функцион. диагн. – 2005. – № 3. – C. 20-24.

  15. Структурный анализ диагностической эффективности показателей боди-плетизмографии у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Мед. техника. – 2005. – №3. – C. 21-23.

  16. Структурный анализ диагностической эффективности показателей легоч-ной вентиляции при скрининговой оценке начальных нарушений ФВД / Ярцев С.С. // Функцион. диагн. – 2005. – № 1. – C. 58-61.

  17. ROC-анализ и вероятностная оценка информативности бронходилатаци-онного ответа показателей легочной вентиляции у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Функцион. диагн. – 2005. – № 4. – C. 44-51.

  18. ROC-анализ и индексная оценка информативности показателей легочной вентиляции у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Функцион. диагн. – 2005. – № 2. – C. 33-39.

  19. Structural analysis of diagnostic efficiency of bodyplethysmography in patients with bronchial asthma /Ярцев С.С.// Biomedical Engineering. – 2005. – Vol. 39, N 3. – P. 21-23.

  20. Анализ диагностической эффективности показателей легочной вентиляции у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Мед. техника. – 2006. – №1. – C. 19-22.

  21. Зависимость информативности показателей легочной вентиляции у боль-ных бронхиальной астмой от метода расчета бронходилатационных проб

/Ярцев С.С.// Рос. мед. вести. – 2006. – Т. 11, № 1. – C. 29-33.

  22. Индексный анализ информативности показателей бодиплетизмографии при оценке бронходилатационного ответа у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// 13-й Рос. нац. конгр: Человек и лекарство; 3-7 апр. 2006 г., Москва. – М., 2006. – C. 482-483.

  23. Зависимость информативности показателей бодиплетизмографии у боль-ных бронхиальной астмой от способа расчета бронходилатационных проб /Ярцев С.С.// Функцион. диагн. – 2006. – № 3. – C. 52-56.

  24.  Индексный анализ информативности показателей спирометрии при оценке бронходилатационного  ответа у больных бронхиальной  астмой /Ярцев С.С.//

13-й Рос. нац. конгр.: Человек и лекарство; 3-7 апр. 2006 г., Москва. – М., 2006. – C. 482.

  25. Использование скаттерограмм для оценки диапазона нормальных значе-ний показателей легочной вентиляции у здоровых и определения их информативности при "пограничных" нарушениях вентиляционной функции легких у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.,Елфимов  М.А.// Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. – 2006. – № 3. – C. 92-95.

  26. Оптимальные точки разделения бодиплетизмографической оценки респи-раторной функции легких  у  здоровых  и  больных  бронхиальной  астмой

/Ярцев С.С.// XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского респираторного общества, Санкт-Петербург, 14-17 нояб. 2006 г.: Сб. тр. конгр. – СПб, 2006. – C. 208.

  27. Оптимальные точки разделения спирометрической оценки бронхолити-ческих проб у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского респираторного общества, Санкт-Петербург, 14-17 нояб. 2006 г.: Сб. тр. конгр. – СПб, 2006. – C. 208.

  28.  Скаттерографическая оценка референтных интервалов показателей легоч-ной вентиляции у здоровых лиц /Ярцев С.С., Елфимов М.А.// Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. – 2006. – №1. – C. 21-24.

  29. Соотношение аэродинамического сопротивления дыхательных путей на выдохе и вдохе как дополнительный критерий оценки тяжести респираторных расстройств /Ярцев С.С.// XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского респираторного общества, Санкт-Петербург, 14-17 нояб. 2006 г.: Сб. тр. конгр. – СПб., 2006. – C. 209.

  30. Сравнительный анализ диагностической эффективности показателей сопротивления дыхательных путей у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Функцион. диагн. – 2006. – № 2. – C. 59-62.

  31. Структурный анализ диагностической эффективности показателей легоч-ной вентиляции начальных нарушений вентиляционной функции легких у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Рос. мед. вести. – 2006. – № 2. – C. 52-56.

  32. Структурный анализ информативности показателей легочной вентиляции при  оценке бронходилатационного ответа у больных  бронхиальной  астмой

/ЯрцевС.С.// Мед. техника. – 2006. – № 4. – C. 3-7.

  33. Analysis of diagnostic efficiency of lung ventilation parameters in patients with bronchial asthma /Ярцев С.С.// Biomedical Engineering. – 2006. – Vol. 40, N 1. – P.21-24.

  34. ROC-анализ и вероятностная оценка информативности бронходилатаци-онного ответа показателей бодиплетизмографии у больных бронхиальной астмой /Ярцев С.С.// Функцион. диагн. – 2006. – № 1.– C. 31-38.

  35. Structural analysis of information value of parameters of lung ventilation for assessment of bronchodilation response in patients with bronchial asthma /Ярцев С.С// Biomedical Engineering. – 2006. – Vol. 40, N 4.– P. 159-163.

  36. Исследование полиморфизма информативности ОФВ1 и оптимизация спо-собов расчета  бронходилатационных проб  у  больных бронхиальной  астмой

/Ярцев С.С.// Сб. докл. и тез. на юбил. науч. конф.: Современные подходы к лечению пульмонологических больных в городе Москве. – М.,  2007.– C. 70-71.

  37. Исследование полиморфизма операционных характеристик показателей спирометрии у больных бронхиальной астмой как метод повышения их информативности /Ярцев С.С.// Туберкулез в России. Год 2007: Матер. VIII Рос. съезда фтиз; Москва, 2007. – М.: ООО «Идея»,  2007.– C. 548-549.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.