WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КАНДЫБА

Дмитрий Викторович

ИШЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.13 нервные болезни;

14.00.19 лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сорокоумов Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Карлова Наталья Александровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится «___» __________ 2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «____» _____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Д. Дидур

Актуальность проблемы

Изучение сосудисто-мозговых заболеваний является одним из приоритетных направлений отечественной неврологии, учитывая их большую распространенность, частую инвалидизацию и высокую смертность больных [Верещагин Н.В. и др., 2001; Парфенов В.А., 2002; Виленский Б.С., 2002; Гусев Е.И., 2003]. Вопросы профилактики и лечения ОНМК являются важнейшей медико-социальной проблемой, имеют важное социально - экономическое значение [Покровский А.В., 2003]. По данным академика Е.И. Гусева (2003, 2007) в России инсульт ежегодно развивается у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, а заболеваемость инсультом составляет 2,5 – 3,0 случая на 1000 населения в год. Ежегодная смертность от инсульта в России – одна из наиболее высоких в мире  и составляет 175 на 100 тысяч населения [Скворцова В.И., 2007]. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007]. Распространенность окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты составляет 3-5% среди населения 40-60 – летнего возраста [Cunningham E.J., Mayberg M.R., 2004]. При стенозе ВСА, превышающем 70% диаметра сосуда, наличии клинических проявлений нарушения мозгового кровообращения, частота возникновения гомолатерального инсульта составляет в среднем 10% в год [Визир В.А., Березин А.Е., 2000; Rothwell P.M., Warlow C.P., 2000]. Несмотря на обилие научных работ, посвященных инсульту, многие вопросы, касающиеся роли различных видов патологии экстракраниальных артерий в генезе острой и хронической церебральной ишемии, остаются нерешенными. Не вызывает сомнений необходимость разработки диагностического и лечебного алгоритма медикаментозной и хирургической профилактики ишемического инсульта экстракраниального генеза. Нет единого мнения о показаниях к оперативному лечению патологии экстракраниальных отделов ПА. Недостаточно изучены клинико-патогенетические особенности ИНМК, обусловленных патологией экстракраниальных артерий, у пациентов пожилого и старческого возраста.

Цель исследования

Улучшить исходы и эффективность медикаментозного и хирургического лечения при ишемических нарушениях мозгового кровообращения вследствие патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.

Задачи исследования

1. Изучить варианты патологии экстракраниальных артерий, приводящих к развитию расстройства церебральной гемодинамики у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

2. Исследовать особенности клинической картины при острой и хронической церебральной ишемии у больных различного возраста с нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза.

3. Сопоставить клинические неврологические синдромы с данными лучевых методов исследования для определения диагностических критериев церебральной ишемии при различных видах патологии экстракраниальных артерий.

4. Определить состояние и динамику показателей антиоксидантной системы, нейропсихологического статуса и качества жизни, когнитивных расстройств у пациентов, получавших медикаментозное и оперативное лечение.

5. Разработать нейрофизиологическую методику оценки устойчивости ствола мозга и затылочных долей головного мозга к хронической ишемии при патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий.

6. Обосновать диагностический и лечебный алгоритмы ведения пациентов с нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза.

7. Уточнить показания к оперативному лечению атеростеноза и патологической извитости экстракраниальных отделов позвоночных артерий.

8. Проанализировать эффективность медикаментозного и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения, обусловленных различными видами патологии экстракраниальных артерий.

Научная новизна

Впервые исследованы различные виды врожденной и приобретенной патологии экстракраниальных артерий у групп пациентов различного возрастного спектра (от детей 2 лет до пациентов пожилого и старческого возраста). Впервые изучен весь комплекс клинико-неврологических проявлений ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.

На основании комплексного лучевого и нейрофизиологического обследования больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий, впервые разработан оптимальный и дифференцированный диагностический алгоритм.

В результате сопоставления данных допплерографии, дуплексного сканирования, магнитно-резонансной и рентгенконтрастной ангиографии, получены новые данные о роли врожденной и приобретенной патологической извитости экстракраниальных артерий в механизмах острой и хронической церебральной ишемии. Доказана ведущая роль дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга в диагностике структурных и гемодинамических нарушений, а также в верификации степени и характера атеростенозирующих изменений.

Показаны особенности нейропсихологического статуса и качества жизни пациентов с поражением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов, прошедших медикаментозное и/или хирургическое лечение. Впервые проведено исследование когнитивных расстройств у пациентов, оперированных на экстракраниальных артериях, с помощью когнитивных вызванных потенциалов головного мозга Р300 и тестирования по шкале MMSE.

Впервые изучено состояние маркеров перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в эритроцитах венозной крови у больных до и после операции на экстракраниальных артериях и у пациентов пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью. Показана диагностическая значимость использования компьютерной стабилографии в комплексной диагностике нарушений функции равновесия у больных пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью экстракраниального генеза.

Предложен новый метод нейрофизиологической оценки устойчивости ствола и затылочных долей головного мозга к хронической ишемии при патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий, включающий две методики: слуховые стволовые вызванные потенциалы головного мозга с разными частотами стимуляции и допплерография с фотостимуляцией и определением индекса фотореактивности.

       Определены показания и алгоритм для хирургического лечения патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий. Впервые проведено комплексное многокомпонентное сравнение эффективности медикаментозного и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий.

Практическая значимость работы

Показана важность ранней клинико-неврологической диагностики, пальпации и аускультации экстракраниальных артерий, проведения допплерографии для выявления патологической извитости, атеростеноза, спондилогенных нарушений мозговой гемодинамики. Разработан алгоритм диагностики больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий, который включает в себя клинические, лучевые, нейрофизиологические методы исследования. Доказана эффективность дуплексного сканирования в выявлении врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий у детей. Проведение ультразвуковой диагностики при начальных этапах манифестации цереброваскулярных симптомов экстракраниального генеза позволяет определить тактику профилактического лечения.

Доказана эффективность дополнительных нагрузочных функциональных проб в результате проведения слуховых стволовых вызванных потенциалов и допплерографии с фотостимуляцией, что позволяет оптимизировать показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий.

Определение маркеров состояния антиоксидантной системы может служить объективным критерием неблагоприятного течения ДЭ при патологии экстракраниальных артерий. Истощение системы антиоксидантной защиты в послеоперационном периоде, при хирургическом лечении патологии сонных или позвоночных артерий, требует дополнительного курсового введения антиоксиданта. Дополнительное назначение антиоксидантов и внутривенного лазерного облучения крови у пациентов с ВБН пожилого и старческого возраста приводит к улучшению функции равновесия при компьютерной стабилографии.

Разработан алгоритм медикаментозного и хирургического лечения больных с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий. Уточнены показания к оперативному лечению патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различные виды атеросклеротического и спондилогенного поражения, а также патологическая извитость экстракраниальных артерий являются значимыми патогенетическими факторами хронической и острой церебральной ишемии.

2. При сочетанности и разнообразии врожденных и приобретенных изменений экстракраниальных артерий определение их патогенетической значимости возможно только с помощью комплексного клинического, лучевого, нейрофизиологического обследования с проведением дополнительных нагрузочных функциональных проб.

3. Хирургическое лечение определенных групп больных с патологией экстракраниальных артерий является более эффективным, чем только медикаментозное, что подтверждено улучшением мозговой гемодинамики, нейропсихологического и неврологического статуса в процессе динамического наблюдения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней и кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2007г.); на научных заседаниях кафедры неврологии СПб ГМУ имени академика И.П.Павлова (2007г.) на научно-практической конференции «Актуальные проблемы гериатрии» (г. Санкт-Петербург, 2001г.); на научно-практической конференции «Давиденковские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2001, 2003, 2005гг.); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию В.И.Колесова «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции «Особенности сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции молодых ученых СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на IV Международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI века» (Беларусь, г. Витебск, 2004г.); на научно-практической конференции «Диагностика, лечение и вопросы реабилитации у лиц пожилого и старческого возраста жителей блокадного Ленинграда» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на Международном Французско-Российском конгрессе семейных врачей «Доводы и практика» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Здоровье ветеранов Великой Отечественной войны» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2005г.); на научно-практической конференции «Современные аспекты нейропротективной и нейротрофической терапии» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на 55-м Международном конгрессе Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (55-th ESCVS INTERNATIONAL CONGRESS) (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2006, 2007 г.г.); на 18 Международной конференции российского общества сердечно-сосудистых хирургов (г. Новосибирск, 2007г.); на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт-Петербург, 2007г).

Публикации. По теме диссертации имеется 67 публикаций в центральных российских и зарубежных журналах, в материалах конференций и сборниках научных трудов, из них 4 руководства для врачей и один патент на изобретение № 2269926 (от 20.02.2006 г.).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу: клиники неврологии и клиники сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; клиники неврологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова; 10, 11, 16 и 16А - неврологических отделений СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн; городской поликлиники № 106 г. Санкт-Петербурга. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей и при подготовке клинических ординаторов на кафедре невропатологии им. С.Н. Давиденкова  и кафедре рентгенологии СПб МАПО, на кафедре и клинике неврологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит  471 источник, из них 240 отечественных и 231 зарубежных авторов. Общий объем диссертации 355 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 61 рисунком и содержит 83 таблицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал нашего исследования составили данные обследования и динамического наблюдения 549 пациентов с ИНМК, обусловленными патологией экстракраниальных артерий. Исследование проходило в период с 1999 года по 2007 год и проводилось преимущественно в клинике неврологии и отделении сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО.

Все обследованные нами пациенты были разделены на четыре основные группы: I группа – 135 пациентов с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий, получавших только медикаментозное лечение (подгруппа 1, n = 33 и подгруппа 2, n = 102); II группа – 149 пациентов с ИНМК, которым проведено оперативное лечение различных видов поражений экстракраниальных артерий (подгруппа 3, n = 113 и подгруппа 4, n = 36); III группа – 186 пациентов детского возраста с врожденными нарушениями хода и строения экстракраниальных артерий; IV группа – 79 пациентов пожилого и старческого возраста с ВБН, обусловленной патологией экстракраниальных артерий.

Большинство (63,4%) пациентов I-й и II-й группы были в возрасте от 51 до 70 лет. В зависимости от преимущественного поражения экстракраниальных артерий и клинической симптоматики в I-й и II-й группе были выделены две подгруппы: с преимущественным поражением ВСА и каротидного бассейна (подгруппа 1, n = 33; подгруппа 3, n = 113), с преимущественным поражением ПА и ВББ (подгруппа 2, n = 102; подгруппа 4, n = 36). Степень тяжести ДЭ отражена в табл. 1.

В период с 2001 по 2003 год проведен диагностический ультразвуковой скрининг (ДС и ТКДГ) 445 детей в возрасте от 2 до 14 лет с НПНМК, в результате чего была сформирована III группа, состоящая из 186 (41,8%) пациентов детского возраста с врожденными нарушениями хода и строения экстракраниальных отделов ВСА и ПА. В данной группе было 111 (59,6%) детей мужского пола и 75 (40,4%) детей женского пола.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по типам и степени ИНМК

Тип ИНМК

I группа

(n = 135)

II группа

(n = 149)

III группа

(n = 186)

IV группа

(n = 79)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

НПНМК

-

-

-

-

186

100,0

-

-

ДЭ-I ст.

14

10,3

-

-

-

-

-

-

ДЭ-II ст.

95

70,4

76

51,0

-

-

31

39,2

ДЭ-III ст.

25

18,5

73

49,0

-

-

48

60,7

Из них ДЭ с ТИА

16

11,8

37

24,8

-

-

32

40,5

Из них ДЭ с последствиями ИИ

35

25,9

77

51,7

-

-

20

25,3

Больные пожилого и старческого возраста, составившие IV группу, обследовались в 10, 11, 16, 16А - неврологических отделениях СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн в период с 2004 года по 2007 год. На основании комплексного неврологического и лучевого обследования пациентов IV-й группы нами были выделены 3 наиболее важных клинико-патогенетических варианта развития ВБН у лиц пожилого и старческого возраста: 1-я подгруппа - 27 больных со спондилогенной ВБН; 2-я подгруппа - 27 больных с ВБН, обусловленной поражением экстракраниальных отделов ПА; 3-я подгруппа - 25 больных с ВБН при патологии экстракраниальных отделов ОСА и ВСА.

Все больные подвергались тщательному общеклиническому и неврологическому обследованию, которое включало: сбор анамнеза, уточнение характера и степени выраженности жалоб, проведение дополнительных нагрузочных проб, пальпацию и аускультацию экстракраниальных артерий (табл. 2). Для оценки особенностей тревожностных расстройств мы использовали самооценочную шкалу тревожности Спилбергера-Ханина. Для оценки полученных показателей нами использовалась авторская компьютерная версия шкалы тревожности Спилбергера-Ханина, разработанная О.Ю. Щелковой и К.Р. Червинской в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева.

Таблица 2

Диагностические методики и объем исследований больных с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий

Методы обследования

Количество больных

Абс.

%

1. Клинико-неврологическое обследование

549

100

2. Нейропсихологическое обследование

Шкала Спилбергера-Ханина

Шкала оценки качества жизни SF-36

Шкала оценки когнитивных функций MMSE

88

49

55

16,0

8,9

10,0

3. Когнитивные вызванные потенциалы Р300

14

2,5

4. Слуховые стволовые вызванные потенциалы

67

12,2

5. Ультразвуковая допплерография

549

100

6. Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий

440

80,1

7. Магнитно-резонансная томография головного мозга

198

36,0

8. Магнитно-резонансная ангиография:

- экстракраниальных артерий

- интракраниальных артерий

142

147

25,8

26,7

9. Компьютерная томография головного мозга

77

14,0

10. Рентгенография шейного отдела позвоночника

230

41,9

11. Компьютерная стабилография

79

14,4

12. Лабораторная диагностика показателей ПОЛ и АОС

108

19,6

Исследованию качества жизни подверглись 49 больных c ВБН экстракраниального генеза после медикаментозного или хирургического лечения. Сравнивались средние значения показателей по шкале SF-36 в группах I и II, что сопоставлялось с показателями у здоровой популяции (50-80 баллов). Для изучения нарушений когнитивных функций у 55 пациентов с поражением каротидного бассейна использовалась шкала MMSE. Когнитивные вызванные потенциалы Р300 выполнены на кафедре функциональной диагностики СПб МАПО у 14 пациентов до и через 6-9 месяцев после хирургического лечения атеростенозирующего поражения ВСА. Регистрация когнитивных вызванных потенциалов проводилась на 4-х канальной электрофизиологической системе Nicolet Bravo (США). Исследование проводилось в условиях стимуляции слухового Р300.

Методика ССВП была проведена у 67 пациентов с ИНМК в ВББ, обусловленными патологией экстракраниальных артерий. Из них 35 больных было из I-й группы и 32 больных из II-й группы. У 26 пациентов выполнено повторное обследование через 6-12 месяцев после операции на ПА. Использовался метод ССВП с различными частотами стимуляции. Исследование проводилось на аппарате Nicolet Viking Select при моноауральной стимуляции от 40 до 80 дБ NHL с двух сторон, с частотой от 11,1 Гц до 31,1 Гц и дополнительной высокочастотной стимуляцией, которая являлась дополнительным нагрузочным тестом (патент № 2269926).

Допплерографическое обследование проводилось на аппарате допплерограф EME Nicolet Companion, с набором датчиков для локации экстракраниальных и транскраниальных артерий (2 МГц, 4 МГц, 8 МГц). Методом УЗДГ брахиоцефальных артерий и ТКДГ обследованы все больные I-й, II-й, III-й и IV-й групп. У 284 больных УЗДГ проводилась до/после и в отдаленные сроки наблюдения (от 2 до 5 лет). ДС экстракраниальных артерий проводилось на ультразвуковой системе ACUSON «Sequoia – 512» (с линейными датчиками 5 и 7,5 МГц). ДС проводилось у 175 пациентов I-й и II-й групп, из них у 73 повторно через 6-12 месяцев после хирургического лечения патологии экстракраниальных артерий, а также у 186 детей и 79 пациентов пожилого возраста.

МРТ головного мозга проводилась на томографе Signa MRI (аппарат фирмы General Electric) имеющем магнитную индукцию 1,5 Тесла. МРА по методике 3D TOF. МРА экстракраниальных артерий проведена у 142 больных, МРА интракраниальных артерий проведена у 147 больных. Компьютерно-томографическое исследование выполнялось у 77 больных на аппарате фирмы GE – многослойном спиральном компьютерном томографе Light Speed Plus (4,0). Методика ангиографии ветвей дуги аорты проводилась с использованием катетеризационного метода по Сельдингеру в отделении кардиохирургии СПб ГУЗ больницы № 26. Ангиография выполнена 37 пациентам с поражением экстракраниальных артерий, как правило, перед оперативным вмешательством. Шейная рентгеновская спондилография в стандартных проекциях (боковая и прямая) была проведена 230 пациентам с патологией экстракраниальных артерий.

Для объективной  оценки функции поддержания вертикального положения  у 79 пациентов с ВБН пожилого возраста использовался компьютерный стабилографический комплекс «МБН – Клинический анализ движения» (г. Москва). Исследования маркеров ПОЛ и АОС в эритроцитах венозной крови проведены у 108 больных, из них у 31 больного оперированного на экстракраниальных артериях (трехкратное обследование: до / после и через 7 дней после операции), у 33 больных оперированных на экстракраниальных артериях (однократно в отдаленные сроки после операции), у 44 больных пожилого и старческого возраста с ВБН при патологии экстракраниальных артерий (однократно после курса лечения ВЛОК + мексидол). В эритроцитах пациентов определяли ряд показателей свободнорадикальных процессов и системы глутатиона: концентрация восстановленного глутатиона (ВГ) по методике G.L. Ellman (1959) в модификации С.И. Глушкова (1998), сульфгидрильных групп белков (СГ) по методике G. Bellomo (1990), малонового диальдегида (МДА) по методике M. Uchiyаma (1978), активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-Ф-ДГ) по методике A. Kornberg et al (1955), глутатион-редуктазы (ГР) по методике I. Carlberg, B. Mannervik (1985), глутатион-пероксидазы (ГП) по методике А.Н. Гавриловой (1986), каталазы по методике М.А. Королюк (1988).

Базисное и дифференцированное консервативное лечение острых церебральных ишемий экстракраниального генеза проводилось согласно рекомендациям НИИ неврологии РАМН под редакцией Н.В.Верещагина с соавторами (2000, 2002). В лечении больных IV-й группы дополнительно использовалось внутривенное лазерное облучение крови (гелий-неоновый лазерный терапевтический аппарат АЛТ-101П с мощностью 1,5 мВт и длиной волны 632,8 нм; игла с проведенным через нее стерильным одноразовым световодом, присоединенным к аппарату, вводилась в кубитальную вену; продолжительность сеанса составляла 20 минут; курс состоял из 7 процедур, проводившихся через день). У 149 пациентов II-й группы было выполнено 177 операций на экстракраниальных артериях, а именно: эндартерэктомия ВСА – у 77 (43,5%) больных, резекция и транспозиция ВСА при извитости – у 25 (14,1%), сонно-подключичное шунтирование – у 13 (7,3%), операция Пауэрса – у 7 (3,9%).

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Массив исходных данных по нашей работе состоял из 617 параметров. Доверительные интервалы (95%) для частотных показателей, определяющих сущность выводов, рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05. [Боровиков В. П., 2001; Реброва О.В., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинических синдромов, нейропсихологических и когнитивных расстройств у больных с сосудисто-мозговыми нарушениями при патологии экстракраниальных артерий

Клинические проявления острых и хронических форм ИНМК при патологии экстракраниальных артерий можно разделить на субъективные симптомы и синдромы очагового неврологического дисциркуляторного дефицита (табл. 3). Неврологические синдромы цереброваскулярной недостаточности у пациентов с преимущественным поражением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов имеют свои особенности и зависят от степени выраженности и распространенности атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий, состояния коллатерального кровообращения, стабильности системной гемодинамики. Высокую чувствительность показала аускультация в области устья ВСА, в частности, у 67,8% больных II-й группы отмечался систолический шум в области бифуркации ОСА.

Таблица 3

Частота встречаемости объективных неврологических синдромов ИНМК у больных с патологией экстракраниальных артерий

Клинические синдромы

Группа I (n=135)

Группа II (n=149)

Подгруппа 1

КБ (n = 33)

Подгруппа 2

ВББ (n=102)

Подгруппа 3

КБ (n = 113)

Подгруппа 4

ВББ (n = 36)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Поражение черепных нервов

10

30,3

37

36,3

40

35,4

12

33,3

Вестибулярный синдром ***

4

12,1

88

86,3

39

34,5

33

91,6

Псевдобульбарный синдром **

14

42,4

15

14,7

39

34,5

4

11,1

Спондилогенные расстройства **

20

60,6

86

84,3

36

31,8

24

66,6

Нарушение мышечного тонуса

21

63,6

67

65,7

70

61,9

28

77,7

Пирамидный синдром*

23

69,7

62

60,8

94

83,1

21

58,3

Экстрапирамидный синдром**

9

27,3

5

4,9

27

23,9

1

2,7

Чувствительные нарушения*

8

24,2

56

54,9

49

43,3

18

50,0

Мозжечковый синдром*

31

93,9

99

97,0

89

78,7

36

100,0

Приступы падения и обмороки**

7

21,2

42

41,2

23

20,3

18

50,0

Вегетативные нарушения***

2

6,0

59

57,8

11

9,7

17

47,2

Функциональные расстройства ЦНС**

12

36,4

77

75,5

42

37,1

27

75,0

*Р<0,05; **P<0,01; ***P<0,001 при сравнении подгрупп в рамках группы

В результате нейропсихологического обследования нами было выявлено преобладание умеренной и высокой реактивной тревожности у 78,2% пациентов 2-й подгруппы и у 92,3% пациентов 4-й подгруппы, причем в процентном отношении наиболее выраженные тревожностные расстройства выявлены у пациентов оперированных на ПА. Низкий уровень реактивной тревожности преобладал у 43,6% пациентов с преимущественным поражением каротидного бассейна. Изучение показателей качества жизни производилось, до и в отдаленные сроки наблюдения после медикаментозного или хирургического лечения, по шкале SF-36 только у пациентов с преимущественным поражением ВББ, а именно у 23 (22,5%) больных 2-й подгруппы и 26 (72,2%) больных 4-й подгруппы. Достоверным межгрупповым различием явилось уменьшение среднего балла у пациентов 4-й подгруппы по показателям: психическое здоровье (на 18,54 баллов), ощущения (на 8,59 баллов), общий уровень жизнедеятельности (на 7,39 баллов).

В результате изучения когнитивных расстройств выявлен более выраженный дефицит у пациентов 3-й подгруппы, в особенности при  гемодинамически значимом поражении обоих каротидных бассейнов на экстракраниальном уровне. В результате проведения вызванных потенциалов головного мозга Р300 получены усредненные данные о показателе латентности на уровне 395,6 ± 14,7 мс (M±m). Данные значения практически на 100 мс превышают нормативные значения и на 30-50 мс превышают латентность Р300 в других нейрофизиологических исследованиях [Смородина О.С., 2005]. Отмечается пропорциональная зависимость между повышением латентности Р-300 на 60-80 мс и уменьшением баллов по тестированию MMSE на 8-10 баллов у пациентов с поражением обеих ВСА на экстракраниальном уровне и перенесших ИИ. Маркером развития когнитивного дефицита при прогрессировании ДЭ экстракраниального генеза является увеличение длительности средней латентности Р300 более чем на 20-40 мс.

Результаты лучевой и нейрофизиологической диагностики ИНМК при патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий

Среди качественных изменений паттерна допплерограммы преобладают: атеросклеротическая демпфированность в сосудах каротидного бассейна (более выраженная в ОСА пациентов II-й группы), атеростенотические изменения в виде паттерна стеноза (чаще в области бифуркации ОСА), постстенотической гипоперфузии (по ПА и СМА у пациентов II-й группы) и паттерна остаточного кровотока по артериям каротидного бассейна. Определение ИФР проводилось у 82 (80,4%) больных 2-й подгруппы: ИФР в норме – у 25% больных, снижен ИФР – у 31% больных, ИФР равен нулю – у 19% больных, отрицательное значение ИФР – у 5% больных. В 4-й подгруппе определение ИФР проводилось у 34 (94,4%) больных, а распределение результатов пробы с фотостимуляцией было следующим: ИФР в норме – у 9 % больных, снижен ИФР – у 35 % больных, ИФР равен нулю – у 36 % больных, отрицательное значение ИФР – у 14 % больных. Результаты определения ИФР демонстрируют снижение устойчивости ВББ и затылочных долей головного мозга к хронической сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов 4-й подгруппы.

Оценивая результаты изучения различных вариантов патологии экстракраниальных артерий с помощью ДС, можно прийти к заключению о преобладании атеростенотических изменений у пациентов II-й группы в виде увеличенного комплекса интима-медиа, стенозов в устьях ВСА и ПА, окклюзий ВСА. У пациентов I-й группы (в сравнении со II-й группой) преобладает частота следующих нарушений: S-образная извитость ПА, экстравазальные спондилогенные воздействия на ПА, нарушение венозного оттока по позвоночным венам. Отмечается увеличение средних значений КИМ (примерно на 0,2-0,4 мм) и усредненной степени стеноза на 10-20% на ВСА и ПА у пациентов II-й группы. По эхогенной характеристике структуры атеросклеротических бляшек у пациентов II-й группы выявляется большее количество гетерогенных гипоэхогенных.

Из 101 пациента II-й группы, которым проведено ДС экстракраниальных артерий у 82 (81,2%) выявлены гемодинамически значимые атеростенозирующие поражения сонных артерий и у 19 (18,8%) гемодинамически значимые патологические извитости. Из 35 больных 3-й подгруппы с нестабильной бляшкой в устье ВСА у 19 (52,8%) отмечались гомолатеральные ишемические инсульты, у 6 (16,6%) – ТИА в гомолатеральном каротидном бассейне, у 8 22,2%) – преходящая слепота на стороне поражения, и только у 2 (5,5%) пациентов эмбологенная бляшка была «асимптомной» на момент обследования. Наибольшее количество нестабильных бляшек отмечалось у пациентов со степенью стеноза ВСА 75% и более, что сопоставимо с данными литературы [Лагода О.В., 2002].

При проведении МРТ головного мозга выявлено преобладание подкорковой локализации постинсультного очагового поражения головного мозга у пациентов I-й группы. II-я группа отличается большим количеством ОНМК в процентном отношении с преимущественной корковой локализацией и в зонах смежного кровообращения.

Среди диффузных изменений головного мозга, выявленных с помощью МРТ, в обеих группах преобладали сочетанные атрофические изменения, расширение субарахноидальных и периваскулярных пространств, что отражено в табл. 4. Выявлено достоверное преобладание 2-й и 3-й степени лейкоареоза у пациентов с ДЭ-III ст., что продемонстрировано на рис. 1.

Рис 1. Взаимосвязь степени ДЭ со степенью лейкоареоза (Р<0,001).

Среди патологических изменений структуры и гемодинамики, выявленных с помощью МРА, у пациентов I-й / II-й групп преобладают следующие поражения экстракраниальных артерий: атеростеноз в устье ВСА – у 24,4% / 18,7% больных, S-образная патологическая извитость ВСА – у 27,6% / 39,6% больных, атеростеноз в устье ПА – у 31,9% / 15%, S-образная патологическая извитость ПА – у 28,7% / 43,7% больных, гипоплазия ПА – у 16% / 18,7 % больных.

Таблица 4

Характер диффузных и очаговых изменений головного мозга по данным МРТ в различном сочетании

Диффузные изменения головного мозга

Группа I

(n = 104)

Группа II

(n = 94)

Абс.

%

Абс.

%

1. Лейкоареоз различной выраженности

13

12,5

37

39,3*

2. Расширение субарахноидальных простр-в

30

28,8

36

38,3

3. Расширение желудочковой системы

22

21,1*

9

9,6

4. Сочетанные атрофические изменения

34

32,7

28

29,8

5. Расширение периваскулярных простр-в

38

36,5

35

37,2

Очаговые изменения головного мозга

Абс.

%

Абс.

%

1. Единичные лакунарные инфаркты

9

8,6

25

26,6*

2. Множественные лакунарные инфаркты

8

7,7

11

11,7

3. Очаги глиоза сосудистого генеза

43

41,3

60

63,8

4. Нет очаговых изменений на МРТ

53

56,4*

21

22,3

*Р<0,05 при межгрупповом сравнении

В результате проведения ССВП в виде фонового исследования и дополнительной стимуляции были выявлены особенности качественных характеристик и количественных показателей у пациентов «медикаментозной» и «хирургической» групп, что отражено в табл. 5. Различные дисфункции проведения на уровне слуховых нервов и/или ствола головного мозга были выявлены у 22 (62,8%) больных  2-й подгруппы и у 32 (100%) больных 4-й подгруппы.

У пациентов 2-й подгруппы дисфункция проведения импульса по слуховым путям ствола головного мозга совпадала со стороной пораженной позвоночной артерии в 9 (25,7%) случаях, отмечались двухсторонние изменения потенциалов в 13 (31,7%) случаях и отсутствовали изменения потенциалов в 13 (31,7%) случаев. У пациентов 4-й подгруппы идентичность стороны пораженной ПА и нарушений слуховых потенциалов отмечалась в 23 (71,8%) случаях, двухсторонние изменения потенциалов выявлены в 9 (28,1%) случаях.

Таблица 5

Сравнительные результаты проведения ССВП головного мозга у пациентов, получавших медикаментозную терапию и хирургическое лечение

Характер изменений ССВП

2-я подгруппа (n = 35)

4-я подгруппа (n = 32)

Слева

Справа

Слева

Справа

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Нарушение проведения импульса по слуховым нервам

(фоновое исследование)

8

*

22,8

11

31,4

10

*

31,2

15

*

46,8

(после дополнительной стимуляции)

12

*

34,3

13

37,1

21

*

65,6

24

*

75,0

Нарушение проведения импульса по слуховым путям каудальных отделов ствола головного мозга

(фоновое исследование)

5

14,3

3

8,6

6

*

18,7

9

*

28,1

(после дополнительной стимуляции)

7

20,0

4

11,4

14

43,7

*

16

50,0

*

Нарушение проведения импульса по слуховым путям ростральных отделов ствола головного мозга

(фоновое исследование)

4

11,4

5

14,3

7

*

21,8

5

*

15,6

(после дополнительной стимуляции)

6

17,1

7

20,0

13

40,6*

10

31,2*

*Р<0,05 при сравнении показателей ССВП в фоновом исследовании и после дополнительной стимуляции

Результаты изучения состояния ПОЛ и АОС

Нами проведено исследование показателей ПОЛ (МДА) и АОС (система глутатиона) у 31 пациента 3-й подгруппы, прошедших оперативное лечение атеросклеротических стенозов ВСА. Лабораторная диагностика проводилась трехкратно (до, после и через 7 суток после операции на ВСА). В результате анализа табл. 6 можно сделать следующие заключения: 1) в первичном исследовании отмечается значительное повышение МДА – одного из основных показателей увеличения процессов пероксидации липидов, в ответ на что компенсаторно и на фоне применения мексидола увеличено количество Г-6-Ф-ДГ, а также отмечается пониженное количество ГП, каталазы, ВГ – как признак

Таблица 6

Параметры ПОЛ и АОС в эритроцитах крови пациентов 3-й подгруппы (n = 31, женщин – 9, мужчин – 22).

*Р<0,05 при сравнении показателей АОС до и после операции.

Исследуемый показатель

Группы

Показатели ПОЛ и АОС в процессе хирургического лечения

M ± m до операции

M ± m после операции

M ± m  через 7 суток после операции

Значения нормы

[С.И.Глушков, 2006]

ВГ(мкмоль/г гемоглобина)

женщины

5,107 ± 0,852

5,798 ± 0,895*

4,888 ± 0,997

7,46 – 8,66

мужчины

6,251 ± 0,832

6,035 ± 0,920

6,377 ± 0,889

5,18 – 6,38

общая

5,731 ± 0,594

5,904 ± 0,718

5,951 ± 0,769

СГ (мкмоль/г гемоглобина)

женщины

12,14 ± 3,21

17,29 ± 0,79*

13,68 ± 1,41*

5,58 – 6,88

мужчины

11,89 ± 2,29

14,49 ± 3,03*

11,32 ± 2,34*

4,95 – 6,25

общая

11,99 ± 1,77

15,89 ± 1,54*

11,71 ± 1,95*

МДА (нмоль/г гемоглобина)

женщины

8,571 ± 0,841

12,328 ± 0,574*

7,479 ± 0,738*

3,04 – 4,06

мужчины

12,298 ± 1,227

12,888 ± 1,167

13,346 ± 1,331

5,16 – 6,38

общая

10,604 ± 0,940

12,608 ± 0,611*

11,670 ± 1,428

Г-6-Ф-ДГ, мкмоль/(мин·г гемоглобина)

женщины

10,99 ± 1,81

13,07 ± 2,06*

14,21 ± 0,36

5,78 – 6,88

мужчины

14,87 ± 2,84

14,55 ± 2,04

13,29 ± 3,48

4,93 – 6,17

общая

13,11 ± 1,78

13,73 ± 1,39

10,70 ± 2,92*

ГР, мкмоль/(мин·г гемоглобина)

женщины

220,7 ± 68,6

196,9 ± 20,1

356,2 ± 57,2*

184 – 242

мужчины

187,1 ± 23,8

232,8 ± 36,0*

326,6 ± 74,6*

185 – 233

общая

202,4 ± 32,2

212,9 ± 19,2

335,1 ± 53,2*

ГП, мкмоль/(мин·г гемоглобина)

женщины

4,171 ± 0,445

3,143 ± 0,457

4,027 ± 0,341

5,96 – 7,28

мужчины

4,225 ± 0,304

3,512 ± 0,313

3,888 ± 0,555

4,90 – 5,38

общая

4,200 ± 0,248

3,307 ± 0,280

3,921 ± 0,392

Каталаза, мкмоль/(мин·г гемоглобина)

женщины

24,23 ± 3,13

23,98 ± 2,24

20,99 ± 1,53*

36,5 – 41,3

мужчины

24,33 ± 1,83

25,07 ± 3,12

25,87 ± 1,23

27,0 – 29,2

общая

24,29 ± 1,64

24,46 ± 1,75

24,48 ± 1,28

недостаточности и декомпенсации АОС; 2) при втором исследовании отмечается увеличение процессов ПОЛ в виде повышения уровня МДА и истощение системы ВГ и Г-6-Ф-ДГ, что является неполноценным ответом АОС; 3) при 3 исследовании отмечается уменьшение свободно-радикальных процессов и незначительный  непропорциональный уровень активизации ферментной АОС. При дальнейшем наблюдении за пациентами 3-й подгруппы, через 6-9 месяцев проведено повторное исследование состояния ПОЛ и АОС в двух подгруппах: 5-я подгруппа – 18 больных оперированных на ВСА с дополнительной антиоксидантной терапией; 6-я подгруппа – 15 больных оперированных на ВСА без антиоксидантной терапии (табл. 7). У пациентов контрольной подгруппы сохранялось достоверное снижение содержания уровня восстановленного глутатиона и сульфгидрильных групп, что свидетельствует о значимой нагрузке на антиоксидантную систему, в результате отмечается статистически значимая разница активности АОС между основной и контрольной группой. Увеличение среднего содержания восстановленного глутатиона (ВГ) у пациентов 5-й подгруппы можно объяснить восстановлением кислород-зависимого дыхания, накоплением НАДФ.Н и макроэргических соединений, необходимых для синтеза ВГ в тканях печени и головного мозга и его дальнейшим переносом в эритроциты крови.

Таблица  7

Состояние показателей ПОЛ и АОС в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с патологией ВСА

Показатель ПОЛ и АОС

подгруппа 5  (n=18)

подгруппа 6

«контрольная» (n = 15)

ВГ (мкмоль/г. Гемоглобина)

6,46 ± 0,37

5,11 ± 0,29

СГ (мкмоль/г. Гемоглобина)

6,76 ± 0,74

4,51 ± 0,61

МДА (нмоль/г. Гемоглобина)

7,63 ± 0,78*

10,62 ± 1,21*

Г-6-Ф-ДГ (мкмоль/мин.г. гемоглобина)

9,86 ± 0,35*

4,67 ± 0,53*

ГР (мкмоль/ мин.г. гемоглобина)

189,7 ± 32,5*

256,0 ± 24,1*

ГП (мкмоль/мин.г. гемоглобина)

3,451 ± 0,017

4,998 ± 0,030

Каталаза (мкмоль/мин.г. гемоглобина)

25,42 ± 0,98*

17,26 ±1,39*

*Р<0,05; **P<0,01; ***P<0,001 при сравнении 5 и 6 подгруппы

Рис. 2. Алгоритм диагностики и оценки эффективности лечения больных с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий.

Нами разработан диагностический алгоритм (рис. 2), позволяющий своевременно на ранних этапах заболевания определить вид и значимость патологии экстракраниального отдела ВСА или ПА. Новый алгоритм лечения пациентов с патологией экстракраниальных артерий позволяет повысить ее эффективность за счет дифференцированного и комплексного подхода, а также преемственности оказания различных видов медицинской помощи (рис. 3).

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов медикаментозного и хирургического лечения больных с патологией экстракраниальных артерий

Клиническая неврологическая диагностика проводилась сразу после курса медикаментозного лечения или после операции на экстракраниальной артерии с последующим курсом реперфузионной и церебропротективной терапии (в среднем через 10 дней после операции). Для получения возможности сравнить клиническую эффективность медикаментозного и хирургического лечения дополнительно проводилось динамическое наблюдение за пациентами I-й и II-й групп с оценкой неврологического статуса в отдаленные сроки (в среднем через 2,77±1,31 года). Неврологический статус заносился в специальную 5-бальную шкалу с последующей оценкой динамики синдромов.

       Рис. 4. Сравнение клинической эффективности медикаментозного (группа I, n = 135) и хирургического (группа II, n = 149) лечения в ранние сроки.

Оценивая неврологический статус сразу после медикаментозного или хирургического лечения, было выявлено, что процент различной степени улучшения несколько выше у пациентов I-й группы, что можно объяснить меньшим количеством ОНМК и ДЭ-III степени (рис. 4). Оперативное лечение является фактором декомпенсирующим на первых порах деятельность сердечно-сосудистой системы и в то же время, дающее заметное улучшение гемодинамики и неврологического статуса в дальнейшем (рис. 5).

Рис. 5. Отдаленные клинические результаты медикаментозного и хирургического лечения больных с патологией экстракраниальных отделов ПА.

Таблица 8

Сравнение количества ОНМК в отдаленном периоде у пациентов прошедших медикаментозное и оперативное лечение

Синкопальные

эпизоды

ТИА

Ишемический инсульт

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Подгруппа 1 – КБ (n = 33)

Медикаментозное лечение

8

24,2

5

15,1

4

12,1

Подгруппа 3 – КБ (n = 113)

Хирургическое лечение

9

7,9

6

5,3

4

3,5

Подгруппа 2 – ВББ (n = 102)

Медикаментозное лечение

34

33,3

26

25,5

6

5,9

Подгруппа 4 – ВББ (n = 36)

Хирургическое лечение

2

5,5

1

2,8

0

0

У пациентов 3-й и 4-й подгрупп количество синкопальных эпизодов и ОНМК в отдаленном периоде наблюдения было в 3-4 раза меньше, чем после медикаментозной терапии. Наиболее существенная разница, с отсутствием ОНМК в послеоперационном периоде, выявлена у пациентов 4-й подгруппы – оперированных на ПА (табл. 8).

       

После хирургического лечения патологии ПА выявлено значительное снижение количества больных с высоким уровнем реактивной тревожности, что коррелирует с высоким клинико-неврологическим эффектом. Изучение динамики показателей качества жизни производилось в отдаленные сроки наблюдения после медикаментозного или хирургического лечения, по шкале SF-36 только у пациентов с преимущественным поражением вертебрально-базилярного бассейна, а именно у 23 (22,5%) больных 2-й подгруппы и 26 (72,2%) больных 4-й подгруппы. Результаты исследования качества жизни отражены в табл. 9.

Таблица 9

Показатели качества жизни в отдаленные сроки наблюдения

Показатели

Подгруппа 2

N = 23, M±m

Подгруппа 4

N = 26, M±m

Нормы

в баллах

Физическое здоровье:

до лечения

31,95 ± 1,61

32,46 ± 1,18

40-55

в отдаленные сроки наблюдения

29,78 ± 1,55*

35,23 ± 1,32*

Ощущения: до лечения

39,47 ± 1,96*

30,88 ± 1,48*

50-70

в отдаленные сроки наблюдения

36,52 ± 2,00*

44,11 ± 1,90*

Социальная активность:

до лечения

32,91 ± 1,72

28,96 ± 1,40

40-50

в отдаленные сроки наблюдения

31,95 ± 1,68

36,38 ± 1,24

Психическое здоровье:

до лечения

51,65 ± 2,02*

33,11 ± 1,51*

60-80

в отдаленные сроки наблюдения

48,17 ± 1,61

51,26 ± 1,80

Общий уровень

жизнедеятельности: до лечения

40,04 ± 2,45*

32,65 ± 1,11*

50-65

в отдаленные сроки наблюдения

36,43 ± 2,07*

44,50 ± 1,37*

       * Р<0,05 при сравнении баллов SF36 в подгруппах 2 и 4.

У пациентов 2-й подгруппы за время наблюдения уменьшились средние показатели ощущений и психического здоровья, общего уровня жизнедеятельности. Положительная динамика в виде увеличения баллов выявлена по всем показателям оценки качества жизни в 4-й подгруппе. Наиболее значимые положительные изменения отмечались по шкале ощущений психического здоровья и общего уровня жизнедеятельности, что позволяет определить их как наиболее значимые в проведении нейропсихологического сравнения эффективности лечения. 

Для изучения динамики когнитивных расстройств, в процессе лечения, 21 (63,6%) больной из 1-й подгруппы и 34 (30,0%) больных из 3-й подгруппы с поражением экстракраниальных отделов ВСА, перенесшие ОНМК в каротидном бассейне и имеющие ДЭ-III степени, подверглись тестированию по шкале MMSE. В процессе динамического наблюдения отмечена незначительная положительная динамика в восстановлении когнитивной дисфункции у пациентов 3-й подгруппы с поражением одной ВСА и значимая динамика при поражении обеих ВСА (рис. 6).

В отдаленные сроки после лечения также было проведено исследование когнитивных вызванных потенциалов Р-300 у 14 (12,4%) пациентов 3-й подгруппы с атеросклеротическим поражением обоих каротидных бассейнов на экстракраниальном уровне, имеющих ДЭ III степени и перенесших ОНМК. При повторном исследовании отмечалось уменьшение латентности Р300 до 338,4 ± 19,5 мс (M±m). Такую динамику усредненной латентности Р300 можно считать значимо положительной, хотя цифры и далеки от нормативных.

Рис. 6. Динамика среднего балла MMSE: А - в I-й группе после медикаментозного лечения (1 – при поражении одной ВСА; 2 – при поражении обеих ВСА; MMSE0 – до лечения; MMSE1 – после лечения); Б – во II-й группе после хирургического лечения.

Рис. 7. Сравнение динамики допплерографических показателей у пациентов I-й и II-й группы сразу после лечения и в отдаленные сроки наблюдения.

Сразу после курса лечения определяются существенные положительные гемодинамические сдвиги, в результате проведения УЗДГ, у пациентов обеих групп (рис. 7). После хирургического лечения больных с патологией экстракраниальных артерий во II-й группе выявлена достоверно более выраженная положительная динамика в виде значительного улучшения кровотока в пораженном сосудистом бассейне. В отдаленные сроки наблюдения общее число положительных допплерографических результатов у пациентов II-й группы составляет 77,8% случаев. У 62 (45,9%) больных I-й группы показатели допплерограммы были без изменений или ухудшились.

Результаты изучения врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий у детей

Нами проведен анализ частоты встречаемости различных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий у детей в III-й группе (n = 186) на основании результатов ДС, что отражено в табл. 10, 11, 12.

Таблица 10

Аномалии экстракраниальных артерий у пациентов III-й группы (n = 186)

Вид аномалии

ВСА

ПА

Абс.

%

Абс.

%

Аномалии отхождения

2

1,0

9

4,8

Аномалии хода

0

0

45

24,2

Аномалии ветвления

0

0

3

1,6

Гипоплазия

3

1,6

27

14,5

Дилятация

5

2,7

6

3,2

Таблица 11

Деформации ВСА у пациентов III-й группы (n = 186)

Вид деформации

Левая ВСА

Правая ВСА

ВСЕГО

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

S-образная извитость

71

38,2

78

41,9

149

80,1

С-образная извитость

17

9,1

26

13,9

43

23,1

Петлеобразная извитость

6

3,2

5

2,7

11

5,9

Перегиб под острым углом

5

2,7

2

1,0

7

3,7

ВСЕГО

99

53,2

111

59,6

210

112,9

Таблица 12

Деформации экстракраниального отдела ПА у пациентов III-й группы (n = 186)

Вид деформации

Левая ПА

Правая ПА

ВСЕГО

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

S-образная извитость

9

4,8

9

4,8

18

9,6

С-образная извитость

26

13,9

27

14,5

53

28,5

Петлеобразная извитость

0

0

1

0,5

1

0,5

Перегиб под острым углом

3

1,6

1

0,5

4

2,1

ВСЕГО

38

20,4

38

20,4

76

40,8

Результаты обследования больных пожилого и старческого возраста с ВБН экстракраниального генеза

Цель настоящего исследования заключалась в изучении различных вариантов формирования ВБН при патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий у больных пожилого (56 – 75 лет) и старческого (76 - 90 лет) возраста. Пациенты IV-й группы (n = 79) были разделены на 3 патогенетические подгруппы и еще на 2 подгруппы, в зависимости от вида терапии: основная подгруппа (n = 36) в лечении которой дополнительно использовались ВЛОК и внутривенная антиоксидантная терапия мексидолом, контрольная группа (n = 43) лечение которой проводилось по классической схеме лечения пациентов с ДЭ (реперфузионная и церебропротективная терапия).

В результате изучения нарушений функции равновесия с помощью компьютерной стабилографии было выявлено достоверное отличие количественных и качественных показателей статокинезиограммы у больных с различными патогенетическими подтипами ИНМК в ВББ, что может использоваться для уточнения диагноза и подбора более адекватной терапии. Также было продемонстрировано улучшение стабилографических показателей в динамике после лечения у пациентов основной подгруппы, в лечении которых дополнительно использовались ВЛОК и антиоксидантная терапия.

У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается резкое снижение активности АОС на фоне интенсификации процессов ПОЛ, что находится в прямой зависимости от длительности и выраженности атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, хронической гипоксии в условиях ИНМК.

Исследование маркеров ПОЛ и АОС проведено дважды - до и после курса лечения у 26 больных «основной» подгруппы (в комплексной терапии использовались ВЛОК и антиоксидантная внутривенная терапия мексидолом) и у 18 больных «контрольной» подгруппы (стандартная терапия больных с ДЭ).

Уровень МДА в эритроцитах был повышен у пациентов обеих подгрупп, что свидетельствует об интенсивности протекания процессов ПОЛ и сниженной адаптации. В процессе лечения отчетливой динамики МДА не выявлено. Достоверное отличие отмечено в уровне улучшения показателя ВГ у пациентов основной подгруппы. Наиболее важными ферментативными звеньями АОС, направленными на восстановление глутатиона являются ГР и Г-6-Ф-ДГ. Наибольшая положительная динамика после применения ВЛОК и мексидола отмечена в уровне ГР, ГП и Г-6-Ф-ДГ, что свидетельствует о значительном повышении антиоксидантных защитных механизмов, компенсирующих негативное влияние гипоксии в результате длительной церебральной ишемии (табл. 13).

Таблица  13

Динамика показателей АОС и ПОЛ у пациентов IV группы

Показатель

Подгруппа

пациентов

До лечения

После лечения

Значения нормы

ВГ (мкмоль/г. гемоглобина)

Основная (n=26)

3,65 ± 0,54*

5,10 ± 0,19*

Муж.5,18 – 6,38

Жен. 7,46 – 8,66

Контрольная (n=18)

3,42 ± 0,42

3,21  ± 0,20

СГ (мкмоль/г. гемоглобина)

Основная (n=26)

8,01 ± 0,56

5,36 ± 0,38

Муж. 4,95– 6,25

Жен. 5,58 – 6,88

Контрольная (n=18)

7,08 ± 0,38

6,84 ± 0,74

МДА (нмоль/г. гемоглобина)

Основная (n=26)

8,67 ± 0,35

7,90 ± 0,91

Муж. 5,16– 6,38

Жен. 3,04 – 4,06

Контрольная (n=18)

8,21 ± 0,23

10,60 ± 0,94

Г-6-Ф-ДГ (мкмоль/мин.г. гемоглобина)

Основная (n=26)

7,35 ± 0,54*

13,1 ± 1,13*

Муж. 4,93– 6,17

Жен. 5,78 – 6,88

Контрольная (n=18)

5,23 ± 0,45

5,41 ± 0,59

ГР (мкмоль/ мин.г. гемоглобина)

Основная (n=26)

235,3 ± 6,5*

347,8 ± 13,9*

Муж. 185 – 233

Жен. 184 – 242

Контрольная (n=18)

219,0 ± 11,8

225,8 ± 10,7

ГП (мкмоль/мин.г. гемоглобина)

Основная (n=26)

2,76 ± 0,028*

4,22 ± 0,34*

Муж. 4,90– 5,38

Жен. 5,96 – 7,28

Контрольная (n=18)

2,64 ± 0,023

3,32 ± 0,07

Каталаза (мкмоль/мин.г. гемоглобина)

Основная (n=26)

17,70 ± 1,21

18,71 ± 0,27

Муж. 27,0– 29,2

Жен. 36,5 – 41,3

Контрольная (n=18)

16,70 ± 1,09

18,84 ± 0,32

* P<0,05 достоверность различий данных АОС до и после лечения на основе линейной корреляции и непараметрических методов.

ВЫВОДЫ

1. Различные аномалии строения, прохождения, ветвления, а также патологические деформации экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий встречаются у 41,8% (37,3 46,4) детей 2-14 лет с сосудисто-мозговыми расстройствами. Наиболее часты: S-образная извитость внутренней сонной артерии (56,4%), из них обеих артерий в 24,2% случаев; аномалии строения и хода позвоночной артерии (48,4%), С-образная извитость позвоночной артерии в V2 сегменте (19,3%). В пожилом и старческом возрасте к гемодинамически наиболее значимым поражениям следует отнести: атеростеноз и окклюзию внутренней сонной артерии (43%), стеноз в устье позвоночной артерии (35,4%), перегиб позвоночной артерии с септальным стенозом (6,3%).

       2. При поражении экстракраниального отдела внутренней сонной артерии ведущими неврологическими проявлениями являются: пирамидный синдром – у 80,1% (73,3 86,2) больных, из них псевдобульбарный  синдром - у 36,3% (28,7 44,3); экстрапирамидный синдром - у 24,6% (18,0 31,9), преходящая слепота - у 15% (9,7 21,2). Ишемический инсульт развился у 52,7% (44,6 60,7) больных. У пациентов с поражением позвоночных артерий преобладали преимущественно: мозжечковый синдром  - у 97,8% (92,6 100,0) больных, вестибулярный синдром - у 87,7% (81,7 92,6), синкопальные эпизоды и приступы падения  - у 43,4% (35,3 51,7). Транзиторные ишемические атаки наблюдались у 23,2% (16,6 30,6).

       3. У пациентов с преимущественным поражением каротидного бассейна допплерография информативна в определении паттерна стеноза, окклюзии, постстенотической интракраниальной гипоперфузии, цереброваскулярной реактивности. Дуплексное сканирование является ведущей методикой в определении гемодинамической значимости извитости внутренней сонной артерии, в точном определении степени стеноза и признаков нестабильности бляшки. При поражении вертебрально-базилярного бассейна допплерография чувствительна в определении экстравазального воздействия на позвоночные артерии, нарушения венозного оттока. Преимущество дуплексного сканирования заключается в возможности выявления стеноза и гемодинамически значимой извитости  на уровне V1 сегмента позвоночных артерий.

       4. В сравнении с компьютерной томографией, магнитно-резонансная томография головного мозга является более информативным нейровизуализационным методом в диагностике очагового ишемического поражения субтенториальных структур, диффузных изменений субкортикальных отделов при дисциркуляторной энцефалопатии, лейкоареоза и расширения ликворосодержащих пространств. Магнитно-резонансная ангиография высокоинформативна в определении окклюзии и петлеобразования экстракраниальных артерий, аномалий строения Виллизиева круга.

5. Ишемические нарушения мозгового кровообращения, обусловленные патологией экстракраниальных артерий, приводят к повышению уровня малонового диальдегида и сульфгидрильных групп белков - показателей активности процессов перекисного окисления липидов и к снижению восстановленного глутатиона, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, глутатион-пероксидазы - ферментов антиоксидантной системы. Оперативное вмешательство на экстракраниальной артерии провоцирует активизацию тиолового обмена и истощение антиоксидантной системы, что предотвращается дополнительной антиоксидантной терапией. Выраженность и длительность дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов пожилого и старческого возраста приводит к более заметному снижению активности системы глутатиона. Однако при дополнительном использовании в их комплексном лечении внутривенного лазерного облучения крови и антиоксидантов удается добиться адаптивного ответа антиоксидантной системы и улучшения стабилографических показателей.

6.  При патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий у 85,2% больных с вертебрально-базилярной недостаточностью выявлено повышение уровня реактивной и в меньшей степени личностной  тревожности, а также снижение качества жизни на 10-15 баллов по шкале SF-36. У пациентов с двухсторонним поражением каротидных бассейнов выявлено наибольшее снижение среднего балла по шкале MMSE до 24,19 ± 0,50 и повышение латентности Р300 до 395,6 ± 24,7 мс.

7. С помощью модифицированного метода слуховых стволовых вызванных потенциалов можно выявить различные дисфункции проведения на уровне слуховых нервов и/или ствола головного мозга  у 81,4% (71,3 89,7) больных, которые совпадают со стороной поражения позвоночной артерии в 71,8% случаев. Положительная динамика данных слуховых стволовых вызванных потенциалов в отдаленные сроки после хирургического лечения выявляется у 71,4% (60,1 81,5) больных, а после медикаментозной терапии – у 42,6%  (31,1 54, 5).

8. Разработанный алгоритм диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения, позволяющий своевременно на ранних этапах заболевания определить вид и значимость патологии экстракраниального отдела сонных или позвоночных артерий, включает в себя следующие методики: клинико-неврологическое исследование, нейропсихологическое тестирование, допплерография с определением индекса фотореактивности, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная и рентгенконтрастная ангиография, рентгенография, слуховые стволовые вызванные потенциалы, когнитивные потенциалы Р300, лабораторная диагностика состояния перкисного окисления липидов и антиоксидантной системы, стабилография.

9. Результаты слуховых стволовых вызванных потенциалов и определения индекса фотореактивности позволяют уточнить показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий. Новый алгоритм лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза значительно повышает эффективность медикаментозного и хирургического вариантов терапии.

10. Катамнестические исследования показывают различную степень улучшения неврологических расстройств у 51,8% ( 43,4 60,2) больных после медикаментозного лечения и у 83,1% (76,7 88,7) после ангиохирургического вмешательства. Положительная динамика допплерографических показателей отмечена у 54%  (45,6 62,3) больных при  медикаментозной терапии и у 78,7% (71,8 84,9) – с применением ангиохирургического вмешательства. Преимущество оперативного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией II степени также подтверждается снижением уровня тревоги, улучшением качества жизни и уменьшением когнитивного дефицита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дополнительное использование в клинической неврологической диагностике методики пальпации и аускультации экстракраниальных артерий позволяет своевременно, на амбулаторно-поликлиническом этапе, выявить атеростенозирующее поражение ВСА.

2. Для выявления тревожностных расстройств у пациентов с ИНМК, особенно в ВББ, показано проведение нейропсихологического тестирования по шкале Спилбергера-Ханина и SF-36.

3. Для уточнения характера и степени когнитивных расстройств у пациентов ДЭ-III степени с двухсторонним поражением ВСА оправдано использование шкалы MMSE и когнитивных вызванных потенциалов Р300.

4. При УЗДГ в обследовании пациентов с ВБН необходимо проводить фотостимуляцию и определение ИФР по ЗМА, что является показателем устойчивости затылочных отделов головного мозга к хронической ишемии.

5. Обязательным методом диагностики у больных с патологией экстракраниальных артерий является ДС, позволяющее выявить эмбологенные характеристики атеросклеротической бляшки, не зависимо от степени стеноза.

6. Методика ДС, являясь абсолютно безвредной и неинвазивной, должна проводиться у детей с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности для своевременного выявления врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий.

7. При определении показаний к оперативному лечению патологии экстракраниального отдела ПА необходимо дополнительно использовать модифицированный метод ССВП и допплерографию с определением ИФР.

8. Определение состояния процессов ПОЛ и АОС в эритроцитах венозной крови может служить прогностическим критерием в определении характера течения ЦВБ, что позволяет обосновать своевременное применение дополнительной антиоксидантной терапии.

9. Включение ВЛОК и антиоксиданта в комплексную терапию ВБН экстракраниального генеза у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет улучшить клиническую эффективность проводимой терапии.

10. Методика стабилографии с проведением оптокинетической пробы, теста Ромберга и теста с поворотами головой позволяет проводить дифференциальную диагностику различных патогенетических вариантов формирования ВБН при патологии экстракраниальных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.

11. Разработанные в нашем исследовании алгоритмы должны использоваться при обследовании и лечении больных с ИНМК, которые обусловлены патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.

12. Для оценки эффективности различных медикаментозных и хирургических методов лечения необходимо использовать комплекс клинических, нейропсихологических, нейрофизиологических и лучевых методик.

13. Для улучшения возможностей профилактики ишемического инсульта необходимо создание специализированных ангионеврологических центров, состоящих из неврологов, специалистов лучевой и нейрофизиологической диагностики, сосудистых хирургов, осуществляющих своевременное выявление, определение клинической и гемодинамической значимости патологии экстракраниальных артерий, а также дифференцированного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Рецензируемые монографии и руководства для врачей

  1. Кандыба Д.В. Синдром позвоночной артерии. Руководство для врачей. – СПб. – Издательство «Сударыня». - 2001. – 223 С. (соавт. Жулёв Н.М., Жулёв С.Н.).
  2. Кандыба Д.В. Шейный остеохондроз. Синдром позвоночной артерии. Вертебрально-базилярная недостаточность. Руководство для врачей. - СПб. – Издательство «Лань». - 2002. – 575 С. (соавт. Жулёв Н.М., Яковлев Н.А.).
  3. Кандыба Д.В. Нарушения мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий. Руководство для врачей. - СПб. - Издательство «Золотая книга». – 2003. – 708 С. (соавт. Сокуренко Г.Ю.)
  4. Кандыба Д.В. Инсульт экстракраниального генеза. Руководство для врачей. - СПб. - Издательский дом СПб МАПО. - 2004. – 587 С. (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Яковлев Н.А.).

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК

  1. Кандыба Д.В. Мануальная терапия в комплексном лечении синдрома позвоночной артерии // Мануальная терапия. – 2003. - №1. С.19-23 (соавт. Жулёв Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д.).
  2. Кандыба Д.В. Возможности хирургического лечения патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий в профилактике вертебрально-базилярной недостаточности // Медицинский академический журнал. – СПб. – 2004. - Приложение 5. – Т.4. - № 3. - С.163 (соавт. Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю.).
  3. Кандыба Д.В. Патология магистральных сосудов головы и цереброваскулярная симптоматика в детском возрасте // Там же. – С.211 (соавт. Горшенин Д.В.).
  4. Кандыба Д.В. Патогенетические особенности церебральной ишемии при патологии экстракраниальных артерий // Там же. – С.218 (соавт. Лукина О.М.).
  5. Кандыба Д.В. Клинические особенности вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же. – С.225 (соавт. Маркова О.С., Николаева О.Ю.).
  6. Кандыба Д.В. Функциональные пробы в диагностике вертебрально-базилярной ишемии экстракраниального генеза // «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». – СПб. – 2005. - №1 (13). - С.74 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю.).
  7. Кандыба Д.В. Возможности слуховых вызванных потенциалов головного мозга и пробы на фотореактивность в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -  Москва. – 2005. - Том 6. - №5. - С.122 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Петрова О.М., Марков А.Ю.).
  8. Кандыба Д.В. Клинико-патогенетические особенности цереброваскулярных расстройств экстракраниального генеза у детей // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.74 (соавт. Горшенин Д.В., Гришин А.А.).
  9. Кандыба Д.В. Допплерография с фотостимуляцией и слуховые вызванные потенциалы в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.97 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю., Александров Н.Ю.).
  10. Кандыба Д.В. Нарушения мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.98 (соавт. Жулёв Н.М.).
  11. Кандыба Д.В. Нарушение функции равновесия при вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.112 (соавт. Зуева О.Н., Маркова О.С., Николаева О.Ю., Сморгов Л.М.).
  12. Кандыба Д.В. Клинико-электрофизиологическая диагностика нарушения функции равновесия с использованием стабилографии при вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.118 (соавт. Зуева О.Н., Маркова О.С., Николаева О.Ю.).
  13. Кандыба Д.В. Антигипоксическая церебропротекция при оперативных вмешательствах на экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.248 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю., Гришин А.А.).
  14. Кандыба Д.В. Хирургическое лечение стенозов и извитости экстракраниальных отделов позвоночных артерий // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.295 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю.).
  15. Кандыба Д.В. Диагностический и лечебный алгоритм ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Российский семейный врач. -  СПб. -  2005. - том 9. - № 1. – С.20-27 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Лукина О.М.).
  16. Kandiba D.V. Abilities of the brain auditory evoked potentials and photoreactivity tests for determining the indications for surgery on vertebral arteries // Journal: “Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery”. - Vol.5. - SUPPL.1. – May-2006. - Abstracts 55th International Congress for The European Society for Cardiovascular Surgery. – S.14 (Zhulev N.M.,  Sokurenko G.Yu.).
  17. Кандыба Д.В. Результаты сочетанных операций на брахиоцефальных артериях и коронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – М. - 2006г. - Том 7, приложение. - №5. - С.160 (соавт. Шнейдер Ю.А., Сокуренко Г.Ю., Горбунов Г.Н., Кузнецов К.В., Цой В.Г., Красиков А.В., Казакова И.Б.).
  18. Кандыба Д.В. Особенности показателей антиоксидантной системы у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Клиническая неврология. – М. – 2006. - №1. – С.13-17 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Маркова О.С., Николаева О.Ю., Зуева О.Н.).
  19. Кандыба Д.В. Применение мексидола в комплексном консервативном и ангиохирургическом лечении ишемических нарушений мо мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - Витебск. – 2006. – Том.5. - №4 – С.93-100 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Маркова О.С., Николаева О.Ю., Зуева О.Н.).
  20. Кандыба Д.В. Слуховые вызванные потенциалы головного мозга и проба на фотореактивность в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Клиническая неврология. – М. – 2007. - №1. – С.17-20 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю.).
  21. Кандыба Д.В. Возможности слуховых вызванных потенциалов головного мозга и пробы на фотореактивность в определении показаний к оперативному вмешательству на позвоночных артериях // Ангиология и сосудистая хирургия. – М. – 2007. - №2, приложение. - С.99-100 (соавт. Сокуренко Г.Ю., Жулёв Н.М., Горбунов Г.Н.).
  22. Кандыба Д.В. Алгоритм диагностики и оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). - Москва. – 2007.– Вып.20. –  С.58-66 (соавт. Скоромец А.А., Трофимова Т.Н., Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю.).

Патент на изобретение

  1. Кандыба Д.В. Способ диагностики нарушений ствола головного мозга. Патент на изобретение № 2269926. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.02.2006. (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Александров Н.Ю., Петрова О.М., Жулёв С.Н.).

Научные статьи, тезисы

  1. Кандыба Д.В. Клинико-патогенетические особенности и дифференцированное лечение различных вариантов синдрома позвоночной артерии // Вестник науки. - Казахстан. Костанай. – 2003. - №4. - С. 137-144 (соавт. Жулёв Н.М.).
  2. Кандыба Д.В. Особенности применения мануальной терапии в лечении синдрома позвоночной артерии // Вестник науки. - Казахстан. Костанай. – 2003. - №4. - С. 131-136 (соавт. Жулёв Н.М.).
  3. Кандыба Д.В. Ишемические нарушения мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Вестник науки. - Казахстан. Костанай. – 2005. - №7. - С.70-77 (соавт. Жулёв Н.М.).
  4. Кандыба Д.В. Хирургическая профилактика ишемического инсульта // Вестник науки. - Казахстан. Костанай. – 2005. - №8. - С.63-69 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю.).
  5. Кандыба Д.В. Патологическая извитость экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий // Вестник науки. - Казахстан. Костанай. – 2005. - №8. - С.70-74 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю.).
  6. Кандыба Д.В. Алгоритм диагностики и лечения вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза у пациентов пожилого и старческого возраста // Альманах «Геронтология и гериатрия». – М. – 2005. – Вып. №4. - С.163-166 (соавт. Жулёв Н.М., Маркова О.С., Николаева О.Ю.).
  7. Кандыба Д.В. Возможности мануальной терапии в лечении и профилактике вертеброгенной вертебрально-базилярной недостаточности // Нелекарственная медицина. - СПб. – 2006. – №2. - С.18-23 (соавт. Жулёв Н.М., Гузалов П.И.).
  8. Кандыба Д.В. Физиотерапия в комплексном лечении синдрома позвоночной артерии // Мат. конф.  «Электроимпульсная терапия в медицине и косметологии». – СПб. – 2001. -  С.31-33 (соавт. Жулёв Н.М.).
  9. Кандыба Д.В. Клинико-патогенетическая диагностика и лечение синдрома позвоночной артерии // Сб. науч. трудов «Актуальные проблемы гериатрии». – СПб. – 2001. - С.129-130 (соавт. Жулёв Н.М.).
  10. Кандыба Д.В. Лечение синдрома позвоночной артерии // Мат. конф. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб. – 2001. - С.69-70 (соавт. Жулёв Н.М.).
  11. Кандыба Д.В. Хирургическая и консервативная профилактика вертебрально-базилярного инсульта // Мат. Всерос. конф. «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». – СПб. – 2003. – С. 315 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Лукина О.М.).
  12. Кандыба Д.В. Диагностика и лечение вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза у лиц пожилого и старческого возраста // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста – жителей блокадного Ленинграда». - СПб. – 2004. - С.83-85 (соавт. Жулёв Н.М., Неуймина М.В., Зуева О.Н., Лукина О.М., Маркова О.С.).
  13. Кандыба Д.В. Особенности ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза у пожилых пациентов // Там же. – С.276-282 (соавт. Жулёв Н.М., Неуймина М.В., Зуева О.Н., Сокуренко Г.Ю., Дементьева Л.Н., Ерамышев С.С.).
  14. Кандыба Д.В. Вертебрально-базилярная недостаточность при патологии экстракраниальных артерий // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов великой отечественной войны». – СПб. – 2004. – Вып. 5. - С. 283-287 (соавт. Жулёв Н.М., Неуймина М.В., Зуева О.Н., Сокуренко Г.Ю., Дементьева Л.Н., Ерамышев С.С.).
  15. Кандыба Д.В. Антигипоксическая защита головного мозга при оперативном лечении патологии экстракраниальных артерий // Мат. Всерос. конф. «Фармакотерапия гипоксии и её последствий при критических состояниях». - СПб. – 2004. - С.131-134 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю.).
  16. Кандыба Д.В. Профилактика ишемического инсульта экстракраниального генеза // Мат. конф. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб. – 2004. - С.125 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю.).
  17. Кандыба Д.В. Определение показаний к хирургическому лечению нарушений мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий // Там же. – С.176-177 (соавт. Сокуренко Г.Ю., Жулёв Н.М.).
  18. Кандыба Д.В. Алгоритм комплексного лечения вертебрально-базилярной недостаточности // Там же. – С.124 (соавт. Сокуренко Г.Ю., Жулёв Н.М.).
  19. Кандыба Д.В. Ультразвуковая диагностика детей с мигренью при патологии магистральных сосудов головного мозга // Там же. – С.67 (соавт. Горшенин Д.В., Фомичев М.В.).
  20. Кандыба Д.В. Комплексная диагностика патологии магистральных сосудов головы в детском возрасте // Там же. – С.66 (соавт. Горшенин Д.В.).
  21. Кандыба Д.В. Возможности слуховых вызванных потенциалов и допплерографии с функциональными пробами в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности // Мат. конф. «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга». – СПб. – 2004. - С.108 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю., Александров Н.Ю.).
  22. Кандыба Д.В. Клинико-патогенетические особенности вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же. – С. 109 (соавт. Жулёв Н.М., Неуймина М.В., Зуева О.Н., Маркова О.С.).
  23. Кандыба Д.В. Современные возможности хирургического лечения вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной патологией экстракраниальных артерий // Там же. – С.119 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю., Марков А.Ю.).
  24. Кандыба Д.В. Особенности клиники, диагностики и лечения вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же. – С.46 (соавт. Жулёв Н.М., Неуймина М.В., Зуева О.Н., Маркова О.С., Лукина О.М., Николаева О.Ю.).
  25. Кандыба Д.В. Возможности физиотерапевтических и мануальных методов лечения в профилактике вертебрально-базилярной недостаточности // Мат. конф. «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины». – СПб. – 2004. - С.37-39 (соавт. Жулёв Н.М.).
  26. Кандыба Д.В. Особенности патологии экстракраниальных артерий в детском возрасте // Мат. IV межд. науч.-пр. конф. «Студенческая медицинская наука XXI века». – Витебск. – 2004. - С.117 (соавт. Горшенин Д.В.).
  27. Кандыба Д.В. Патогенетические особенности ишемических нарушений мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий // Там же. – С.120-121 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М.).
  28. Кандыба Д.В. Комплексное лечение патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий в профилактике вертебрально-базилярной недостаточности // Там же. – С.123-124 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю.).
  29. Кандыба Д.В. Вертебрально-базилярная недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же. – С.124-125 (соавт. Жулёв Н.М., Зуева О.Н., Маркова О.С., Николаева О.Ю.).
  30. Кандыба Д.В. Варианты патологии экстракраниальных артерий у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения // Мат. Всерос. конф. «Поленовские чтения». – СПб. – 2005. - С.201 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М.).
  31. Кандыба Д.В. Вертебрально-базилярная недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же. – С.201 (соавт. Жулёв Н.М., Маркова О.С., Николаева О.Ю., Гришин А.А.).
  32. Кандыба Д.В. Допплерография с фотостимуляцией и слуховые стволовые вызванные потенциалы в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности // Там же. – С.202 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю., Александров Н.Ю.).
  33. Кандыба Д.В. К вопросу патогенетической диагностики и хирургического лечения экстракраниальных поражений сосудов головного мозга // Мат. конф. «Молодые ученые Якутии в стратегии устойчивого развития РФ». – СПб. – 2005. - С.314-316 (соавт. Петрова О.М., Жулёв Н.М.).
  34. Кандыба Д.В. Методы защиты головного мозга от ишемии при оперативных вмешательствах на экстракраниальных артериях // Мат. Всерос. конф. «Поленовские чтения». – СПб. – 2005. - С.202 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю., Гришин А.А.).
  35. Кандыба Д.В. Возможности лучевых методов исследования и вызванных потенциалов в диагностике цереброваскулярных расстройств экстракраниального генеза у детей // Мат. II межд. конгр. «Невский радиологический форум – 2005». – СПб. – 2005. - С.163-164 (соавт. Горшенин Д.В., Гришин А.А.).
  36. Кандыба Д.В. Лучевая диагностика ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Там же. – С.180-181 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М.).
  37. Кандыба Д.В. Возможности мануальных технологий в лечении вертеброгенного синдрома позвоночной артерии // Мат. науч.-практ. конф. «Немедикаментозные методы терапии». – СПб. - 2006. - С.86 (соавт. Жулёв Н.М.).
  38. Кандыба Д.В. Возможности слуховых вызванных потенциалов головного мозга и пробы на фотореактивность в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Мат. Всерос. конф. «Поленовские чтения». -  СПб. – 2006. - С.130 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю.).
  39. Кандыба Д.В. Компьютерная стабилография в оценке нарушений функции равновесия у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же. – С.131 (соавт. Жулёв Н.М., Зуева О.Н., Маркова О.С., Николаева О.Ю., Ерамышев С.С.).
  40. Кандыба Д.В. Нейропсихологическое тестирование и оценка когнитивных расстройств у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Мат. конф. «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике». – СПб. – 2006. - С.19-21 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Петрова О.М., Винс С.А.).

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АОС – антиоксидантная система

ВББ – вертебрально-базилярный бассейн

ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность

ВГ – восстановленный глутатион

ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови

ВСА – внутренняя сонная артерия

Г-6-Ф-ДГ - глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ГП - глутатион-пероксидаза

ГР - глутатион-редуктаза

ДС – дуплексное сканирование

ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА – задняя мозговая артерия

ИИ – ишемический инсульт

ИНМК – ишемические нарушения мозгового кровообращения

ИФР – индекс фотореактивности ЗМА на световое раздражение

МДА – малоновый диальдегид

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография головного мозга

НПНМК – начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

НСА – наружная сонная артерия

ОА – основная артерия

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА – общая сонная артерия

ПА – позвоночная артерия

ПкА – подключичная артерия

ПМА – передняя мозговая артерия

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СГ – сульфгидрильные группы белков

СМА – средняя мозговая артерия

ССВП – слуховые стволовые вызванные потенциалы (головного мозга)

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТКДГ – транскраниальная допплерография

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

M ± m – средняя арифметическая со стандартной ошибкой

n – абсолютное количество больных

P – статистическая значимость межгрупповых различий, статистическая значимость коэффициентов корреляции.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.