WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

УДК:  616.12-008.64-036.12-085-055.2

КАРАМОВА ИРИНА МАРСИЛОВНА

 

Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

               

14.01.05 – «Кардиология»

14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение»

 

  Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор  Терещенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор  Шарафутдинова Назира Хамзиевна

Официальные оппоненты: 

Доктор медицинских наук, профессор  Сидоренко Борис Алексеевич

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор  Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Защита  состоится «___»  _________2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»  (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_____» ________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор               Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные успехи современной кардиологии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), остается синдромом, ассоциированным с высокой заболеваемостью и смертностью. Прогноз больных с данной патологией сопоставим с прогнозом у лиц, страдающих злокачественными новообразованиями (Ве11о М., Моsса M.,2004).

В декабре 2008 г на IX ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности были представлены результаты 9-летнего наблюдения пациентов, включенных в крупнейшее эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В. с соавт, 2008). Согласно полученным результатам, диагноз ХСН выставлен 7,28% всех граждан Российской Федерации, то есть 9,5 млн человек. При этом ХСН наиболее тяжелой степени, то есть III-IV ФК страдает 2,1% населения (2,7 млн человек). Проблема ХСН в России имеет четкую гендерную составляющую – 72,5% всех пациентов с выставленным диагнозом ХСН составляют женщины, средний возраст которых – 69,6 лет. Средний возраст мужчин – 63,7 года, всех пациентов с ХСН – 66,7 лет.

ХСН существенным образом влияет на летальность. Наличие сердечной недостаточности повышает риск смертности в 4 раза. Госпитальная летальность сейчас составляет 7 - 10%. По данным Фрамингамского исследования выживаемость мужчин составляет в среднем 1,7 года, женщин -3,2 года (Goldberg, 2008). При исключении случаев летальности в первые 90 дней, цифры возрастают до 3,2 лет для мужчин и 5,4 лет для женщин. В этом же исследовании отмечено существенное уменьшение летальности от ИБС, тогда как летальность от ХСН на протяжении 40-летнего наблюдения осталась неизменной, несмотря на значительные изменения в медикаментозных подходах к терапии этого состояния. При очередном анализе результатов Фрамингамского наблюдения стало очевидно, что прогноз ХСН сопоставим с таковым у онкологических больных (Goldberg, 2008).

Помимо большой распространенности ХСН имеет огромную социальную значимость, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В развитых странах затраты, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджетного здравоохранения, при этом, львиная доля средств -70 - 80% приходится на оплату стационарного лечения. Каждый год госпитализируется 15% пациентов с ХСН, при этом 30 - 50% больных нуждаются в повторной госпитализации уже через 36 месяцев после выписки (AHA Statistical Report, 2008). Безусловно, уменьшить затраты на лечение больных ХСН возможно только за счет уменьшения количества госпитализаций. Добиться этого можно, только используя современные схемы лечения данного заболевания (Braunwald, 2003, AHA Statistical Report, 2008).

В последнее время среди нарушений нейрогуморальной активности при ХСН особое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется дисбалансом в синтезе вазоконстрикторных и вазодилататорных субстанций, приводящим к уменьшению периферического кровотока (Braunwald, 2003). Дисфункция эндотелия при ХСН оказывает существенное влияние на тонус и тромбогенность сосудистой стенки, звенья гемостаза, способна усугублять ремоделирование сердца и сосудистого русла (Yusuf, 2005). С другой стороны, некоторые работы свидетельствуют о том, что реологические свойства крови, определяемые состоянием системы коагуляции и ее оппозиции, являются составляющими периферического сопротивления кровотоку и обуславливают изменения гемодинамики (Yusuf, 2005). Однако данных о существовании подобных взаимоотношений между нарушениями гемодинамики и гемостаза при сердечной недостаточности в доступной нам литературе не обнаружено.

       Коррекция нейрогуморальной активации у больных ХСН в настоящее время рассматривается как основа терапии. Большое внимание исследователей привлекает возможность регулирования повышенной активности САС с помощью β-блокаторов. Показано, что их применение у пациентов с ХСН сопровождается улучшением как клинико-гемодинамических параметров, так и прогноза. Во всех современных российских и международных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН β-адреноблокаторы представлены как одна из ведущих групп лекарственных препаратов (Чазов Е.И., 2006, Оганов Р.Г., 2008). Однако, несмотря на убедительные данные о клинической и прогностической эффективности и безопасности β-блокаторов, их влияние на систему гемостаза, эндотелиальную функцию и клинико-гемодинамические параметры изучены в основном при артериальной гипертензии, атеросклерозе, тогда как аналогичные исследования у больных с ХСН малочисленны. Практически отсутствуют работы, посвященные анализу эффекта β-блокаторов на содержание фактора Виллебранда, Р-селектина, эндотелина-1 при ХСН.

Благодаря достижениям молекулярной генетики, стало возможным проводить исследования генетического полиморфизма по ряду конкретных генов, определяющих, в конечном счете, состояние систем, вовлеченных в патогенез того или иного заболевания (Browdy, 1998, Levin, 2004). Учитывая важную роль нейроэндокринных систем в патогенезе  ХСН, актуальным подходом является исследование полиморфизма генов, продукты, экспрессии которых играют ведущую роль в инициации и прогрессировании этого процесса. К генам-кандидатам этого заболевания можно отнести гены аполипопротеинов, компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокиновой сети и некоторые другие (Colloccini, 2003, Lee, 2005, Xing, 2008).

В молекулярно-генетических исследованиях любого многофакторного признака принципиально важным является учет этнической принадлежности обследованных лиц (Xing, 2008). Генетическая структура этноса включает сумму частот самых разных генов, а частота того или иного генотипа является результатом отбора по какому-либо признаку, зависящему от социально-демографических, климатических и прочих факторов (Colloccini, 2003).

В этнических группах, проживающих на территории Республики Башкортостан, молекулярно-генетические исследования предрасположенности к развитию ХСН ишемической этиологии не проводились. Учитывая роль ХСН в структуре инвалидизации и смертности населения, проведение подобных исследований является актуальным.

Для решения данных проблем представляется целесообразным провести клинико-демографический анализ заболеваемости ХСН в Республике Башкортостан, оценить влияние различных схем лечения у пациентов с декомпенсацией ХСН, определить генетические предикторы смертности, госпитализации и качества жизни в зависимости от различных клинико-лабораторных факторов, включая национальные особенности пациентов.

Цель исследования

  Разработка эффективную систему оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

  1. Изучить медико-демографическую ситуацию, уровень заболеваемости и
    обращаемости населения по поводу болезней системы кровообращения, и в том числе хронической сердечной  недостаточности в республике Башкортостан.
  2. Провести анализ состояния объема и качества оказания специализированной помощи пациентам с болезнями системы кровообращения, в том числе с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан.
  3. Определить клинические исходы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан.
  4. Определить генетические предикторы возникновения и тяжести хронической сердечной недостаточности у этнических групп, проживающих в Республике Башкортостан
  5. Определить эффективные схемы терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан.
  6. Разработать и внедрить программу оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в  Республике Башкортостан.

Научная новизна.

  Впервые проведено комплексное изучение особенностей развития и течения ХСН у пациентов Республики Башкортостан.

       Впервые проведена комплексная оценка состояния кардиологической службы Республики Башкортостан, выявлены основные ошибки в ее организации.

  Отмечено наличие выраженной тенденции к зависимости клинических исходов ХСН от степени оказания специализированной медицинской помощи. Показана значимость создания головного учреждения в системе кардиологической помощи жителям Республики, позволившая обеспечить оказания высокотехнологичной помощи пациентам с ХСН, что улучшает клинические исходы у данной группы больных.

       На основании комплексного исследования состояния внутрисердечной гемодинамики, изменений системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции, а также определения их взаимоотношений у больных с ХСН, получены новые данные, указывающие на важную роль дисбаланса констрикторных и дилатационных свойств эндотелия сосудов, активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и нарушений систолической функции ЛЖ в формировании клинического течения заболевания.

Показано, что применение неселективного β-блокатора карведилола у больных с ХСН II-III ФК способствует более значимому, чем действие селективного блокатора β1-рецепторов небиволола, улучшению состояния внутрисердечной гемодинамики, а также тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза.

Впервые установлены взаимосвязи показателей эндотелиальной функции и системы гемостаза с параметрами внутрисердечной гемодинамики, подтверждающими участие эндотелиальной дисфункции и нарушений системы гемостаза в изменении внутрисердечной гемодинамики при ХСН.

       Впервые в этнически однородных группах (у русских и татар республики Башкортостан) исследованы молекулярно-генетические основы предрасположенности к развитию ХСН ишемической этиологии по 7 полиморфизмам генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Установлено, что с риском развития ХСН у этнических русских ассоциированы полиморфизмы -1903G/A гена CMA, -344T/C гена CYP11B2, у этнических татар -1903G/A гена CMA, -344T/C гена CYP11B2 и 5665G/T гена EDN1. Обнаружено, что полиморфизм генов ACE, AT2R1, NOS3 и EDNRA в сочетании с факторами риска ССЗ (возраст, ожирение, гиперхолестеринемия и отягощенность семейного анамнеза по ИБС) предрасполагают к развитию ХСН ишемической этиологии. Выявлена ассоциация полиморфизмов генов ACE, AT2R1, CMA, EDN1 с ХСН III-IV ФК. Показано, что с постинфарктным ремоделированием миокарда ЛЖ ассоциированы аллельные варианты генов ACE, CMA, CYP11B2, EDN1. 

       Показано, что создание программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в  индустриальном регионе Российской Федерации приводит к улучшению клинических исходов в данной группе больных.

Практическая значимость результатов работы.

Определение основных демографических показателей популяции жителей Республики Башкортостан позволяет разработать эффективные мероприятия по улучшению клинических исходов у пациентов с ХСН.

Результаты исследования, указывающие на связь показателей эндотелиальной функции и системы гемостаза с функциональным классом ХСН и тяжестью течения заболевания могут явиться основой для разработки дополнительных диагностических и прогностических тестов и внедрения новых методических подходов.

Научно обоснована целесообразность применения β-адреноблокаторов карведилола и небиволола у больных с ХСН ишемического генеза, положительно влияющих на структурно-функциональные показатели левого желудочка, факторы эндотелиальной дисфункции и состояние системы гемостаза.

Обоснована целесообразность проведения медико-генетического консультирования  населения с использованием в качестве прогностических тестов риска развития ХСН ишемического генеза у здоровых лиц полиморфных маркеров генов CMA, CYP11B2, EDN1, ACE, AT2R1, NOS3, EDNRA. Определение генетического статуса больных постинфарктным кардиосклерозом позволяет прогнозировать риск развития ХСН III-IV ФК, особенности ремоделирования миокарда ЛЖ.

       Показана целесообразность комплексной терапии пациентов с ХСН в условиях специализированных центров c возможностью проведения высокотехнологичных способов лечения больных данной группы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Республике Башкортостан наблюдается значительная распространенность ХСН. Клинико-демографические характеристики пациентов с ХСН свидетельствуют о преимущественно ишемической этиологии данного симптомокомплекса. Улучшение клинических исходов у пациентов с ХСН возможно при комплексном лечебно-профилактическом подходе.

2. Полиморфизмы -1903G/A гена CMA и -344T/C  гена CYP11B2 ассоциированы с ХСН ишемической этиологии и у этнических татар и у этнических русских. У татар с ХСН ишемической этиологии ассоциирован полиморфизм 5665G/T  гена EDN1. Ассоциации аллельных вариантов генов ACE, AT2R1, NOS3, и EDNRA с ХСН ишемической этиологии наблюдаются в связи с факторами риска ССЗ (возрастом, ожирением, гиперхолестеринемией, отягощенным семейным анамнезом по ИБС). Полиморфизмы генов ACE, AT2R1, CMA и EDN1 ассоциированы с ХСН III-IV ФК. Полиморфизм генов ACE, CMA, CYP, EDN1 ассоциированы с изменениями структурно-геометрических параметров и показателей, характеризующих постинфарктное ремоделирование миокарда ЛЖ.

3. У больных с ХСН выявляются признаки дисбаланса констрикторных и дилатационных свойств эндотелия сосудов, активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и снижения антикоагулянтного потенциала, которые зависят от функционального класса и глубины поражения миокарда.

4. У больных с ХСН II-III ФК длительная терапия β-адреноблокаторами (карведилолом или небивололом), наряду с отчетливым положительным клинико-гемодинамическим эффектом, уменьшает тромбогенный потенциал, увеличивает релаксирующую способность эндотелия сосудов, стабилизирует состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и повышает антикоагулянтный потенциал.

Личное участие. Автором лично был проведен набор и обследование 350 пациентов, включенных в исследование. Степень авторского участия в  написании работ – более 75%. Лично был осуществлен анализ историй болезни пациентов для клинико-эпидемиологической части работы. Вся статистическая обработка информации была проведена автором.

Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры здравоохранения и общественного здоровья Башкирского государственного медицинского университета, а также в практической деятельности республиканского кардиологического диспансера (г.Уфа).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи ФПДО, кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ», лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ физико-химической медицины Росздрава», отделения Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ и ГКБ №68 г. Москвы 09 февраля 2010 г.

Материалы диссертации были доложены в рамках Ежегодных конференций Общества специалистов по сердечной недостаточности (13-14 декабря 2001, Москва; 5-7 декабря 2007 г, Москва), XI специализированной выставки «Аптека-2004» (26-30 октября, Москва), 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психоактивным веществам» (13-16 марта 2006 г, Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (10-12 октября 2006 г, Москва).

  Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы, в том числе 11 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на  страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего источников, из них отечественных и зарубежных источника, и приложений. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  Материалы и методы исследования.  Для проведения эпидемиологической части исследования был произведен скрининг всех пациентов, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер Республики Башкортостан в течение 12 месяцев (13778 человек). Установление диагноза ХСН проводилось путем проверки соответствия Фрамингемским критериям ХСН и критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).

Диагноз ХСН выставлялся при наличии одышки (пункт 1) в сочетании с любым из признаков, соответствующих пунктам 2-5.

В клиническую часть работы были включены мужчины с хронической сердечной недостаточностью I-IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, у которых отмечалось стабильное течение заболевания в течение не менее 2 недель. У всех больных причиной развития ХСН явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС). Причинами для такого выделения послужили результаты эпидемиологической части работы.

Таким образом, для целей исследования было проведено обследование 381 неродственных пациентов-мужчин с ХСН, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза, находившихся на излечении в ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» города Уфы. Средний возраст больных составил 53.17±7.37 года. У всех пациентов в анамнезе был перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда, не менее чем за год до начала исследования. У принявших участие в исследовании пациентов клиническая картина ХСН дебютировала в среднем за 2.03±1.31 года до поступления в стационар (начала исследования), в среднем в возрасте 51.15±7.24 года. Чаще всего причиной госпитализации служили приступы стенокардии и симптомы декомпенсации сердечной недостаточности. В основном клиническая картина ИБС у госпитализированных была представлена стабильной стенокардий напряжения ФК III (по классификации Канадского кардиоваскулярного общества, CCS) – 66.28%. У 11.49% больных ИБС имела нестабильный характер. С явлениями декомпенсации ХСН госпитализировано 18.77% пациентов.

В контрольную группу вошли 274 здоровых мужчин от 31 до 70 лет (104 русских и 170 татар), без признаков сердечно-сосудистой патологии и других хронических заболеваний в анамнезе. Средний возраст мужчин контрольной группы составил 50.81±8.17 лет. Среди них курящих было 36.50%. 

Все обследованные дали информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты находились на стационарном лечении в Республиканском кардиологическом диспансере (г. Уфа), а после выписки продолжали наблюдаться в поликлинике при Республиканском кардиологическом диспансере.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных

Показатель

Русские (n=184)

Татары  (n=197)

Всего

Средний возраст, годы (M±)

53.01±7.01

53.28±7.55

53.17±7.37

Средний возраст перенесенного инфаркта миокарда, годы

48.99±6.98

49.10±8.14

49.05±7.68

Средний возраст начала клинических проявлений ХСН

50.91±6.96

51.31±7.44

51.15±7.24

Курение

41.35%

39.49%

40.22%

Класс ФК NYHA

I ФК

II ФК

III ФК

IV ФК

24 (23.08%)

46 (44.23%)

22 (21.15%)

12 (11.54%)

41(26.11%)

69 (43.95%)

31 (19.75%)

16 (10.19%)

65 (24.90%)

115 (44.06%)

53(20.30%)

28 (10.72%)

Тест 6 мин ходьбы

310.82±107.25

319.11±103.76

315.80±105.04

Шкала ШОКС

3.97±3.38

3.83±3.39

3.89±3.38

Минесотский опросник качества жизни

31.16±17.33

31.61±16.52

31.43±16.58

В клиническую часть работы не включали больных с гипертрофической, рестриктивной или обструктивной кардиомиопатией; наследственными формами дилатационной кардиомиопатии; кардиомиопатиями с преимущественным поражением правого желудочка; констриктивным перикардитом; первичной легочной гипертензией или легочным сердцем; рефрактерной сердечной недостаточностью; миокардитом; с острым инфарктом миокарда (в течение предшествующих 30 дней); после операции АКШ (в течение 6 месяцев); с нестабильной стенокардией; с клапанными пороками сердца; с острым нарушением мозгового кровообращения (в течение 6 месяцев); с почечной и печеночной недостаточностью; аутоиммунными и эндокринными заболеваниями; тяжелым течением сахарного диабета; тяжелой (САД>180 мм рт.ст., ДАД>115 мм рт.ст.) и злокачественной гипертонией; системными коллагенозами, синдромом слабости синусового узла или AV-блокадой II-III степени.

Генетическая часть работы проведена на этой же подгруппе пациентов с проведением специальных методик.

Для сравнения клинико-гемодинамической эффективности бета-адреноблокаторов карведилола и небиволола проведено комплексное обследование 185 мужчин, больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст 57,1 ± 10,3 лет). Контрольную группу составили 36 здоровых мужчин в возрасте до 65 лет, не предъявлявших жалоб, характерных для ИБС, и не имевших отклонений в лабораторных тестах, данных рентгенографического исследования и данных функциональных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ). Все обследованные дали информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты находились на стационарном лечении в Республиканском кардиологическом диспансере (г. Уфа), а после выписки продолжали наблюдаться в поликлинике при Республиканском кардиологическом диспансере.

Базисная терапия включала в себя диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, сердечные гликозиды, антиагреганты и нитраты (по показаниям). После стабилизации состояния больным назначали β-блокаторы.

В соответствии с целью и задачами исследования больные были разделены на 3 группы методом конвертов. В первую группу вошли 47 пациентов с ХСН II-III ФК, принимавших неселективный β-блокатор карведилол. Начальная доза препарата составила 3,125 мг 2 раза в сутки, каждые две недели дозу увеличивали до достижения максимально переносимой (12,5-50 мг/сутки). Пациенты второй группы (44 человека с ХСН того же ФК) получали в составе комплексной терапии селективный β1-блокатор небиволол в начальной дозе 2,5 мг/сутки, а через 10-14 дней – в поддерживающей дозе 5 мг/сутки. При исходной гипотонии проводилось более медленное титрование данного препарата, а начальная доза была равна 1,25 мг в сутки. Третья группа – сравнения, была составлена из 35 больных с ХСН II-III ФК, не получавших β-блокаторы вследствие наличия противопоказаний к терапии представителями данного класса препаратов.

Все группы были сопоставимы по возрасту, полу и клинико-гемодинамическим характеристикам. Контроль над состоянием больных и переносимостью проводимой терапии осуществлялся в стационаре ежедневно, а на амбулаторном этапе каждые две недели, после окончательного подбора дозы – ежемесячно. Через 4 месяца лечения в амбулаторных условиях проведен контрольный анализ гемодинамических, клинико-биохимических и коагулогических показателей.

Определение этнической принадлежности пациентов. Для целей исследования клинико-гемодинамические и генетические характеристики пациентов изучались отдельно для представителей этнических русских и этнических татар. Выбор данных национальностей был основан на том, что эти национальности являются основными в Республике Башкортостан и в совокупности представляют более 70% населения.

Распределение пациентов по данным группам проводилось на основании специально разработанного опросника, включающего в себя сведения о национальности трех линий предков сибсов.  Пациенты считались этническими представителями своей национальности, если в третьей линии имелось менее двух предков других национальностей. В случае, если сибс был не в состоянии определить национальность своих предков на протяжении трех линий, он в исследование не включался.

В качестве методов исследования проводилось определение рутинных биохимических и гематологических показателей, ЭКГ, ЭХО-КГ, тест 6-минутной ходьбы. Для исследования сосудистого эндотелия и параметров гемостаза определяли просвет плечевой артерии, уровни эндотелина ЭТ-1, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового индекса (ПТИ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена, антитромбина III, растворимых фибрин-мономерных комплексов, растворимого Р-селектина, фактора фон Виллебрандта, анализ агрегации тромбоцитов. Генетическое исследование включало в себя определение генетического полиморфизма генов АСЕ, AT1R, CMAB, NOS3, CYP11B2, EDNT1, EDNRA.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 15.0». Качественные, дискретные количественные и количественные непрерывные при ненормальном распределении величины оценивали методами непараметрической статистики: критерии Майн-Уитни, χ2 (кси-квадрат), рангового критерия Вилкоксона. Значение р считалось достоверным при α≤0,05. При сравнении групп по количественному признаку в случае соответствия его нормальному распределению использовался t-критерий Стьюдента для независимых групп, равенство дисперсий распределений признаков проверялось при помощи критерия Левена, в противном случае применялся U-критерий Манна-Уитни. При множественных сравнениях (более 5 групп сравнения) применялась поправка Бонферрони – перерасчет уровня значимости P* для множественных парных сравнений по формуле Р*=Р/n, где Р – исходно заданный уровень статистической значимости, n – количество парных сравнений.

Для проверки соответствия эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесному распределению Харди-Вайнберга использовался модифицированных критерий (Р), определяемый с помощью  программы  RxS на основе алгоритма, описанного D. Roff и P. Bentzen (1989). Доверительные интервалы частот аллелей и генотипов рассчитывали на основе точной формулы с использованием F-распределения. При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в исследуемых группах и контроле использовался точный двусторонний критерий Фишера, а также критерий для таблиц сопряженности 2х2 с поправкой Йетса на непрерывность. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя соотношения шансов (odds ratio, OR) по формуле:

OR= (а*d)/(b*c),

где а и b – число лиц соответственно с наличием или отсутствием маркера среди больных, c и d - число лиц соответственно с наличием или отсутствием маркера среди лиц контрольной группы.

В том случае, когда один из показателей равен 0, OR вычисляется по формуле модифицированной для малых чисел:

[(2а+1)*(2d+1)]/[(2b+1)*(2c+1)].

Доверительный интервал OR определяли по следующей формуле:

=exp(lnOR-1.96 1/a+1/b+1/c+1/d).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ смертности от болезней системы кровообращения в Республике Башкортостан

В республике 33,3% взрослого населения страдает заболеваниями сердечно - сосудистой системы, (по данным 01.01.09г., это 1065760 больных), из них: артериальной гипертонией (АГ) – 41,8% (445393 чел.);  цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) – 22,7% (241556 чел.); ишемической болезнью сердца (ИБС) – 22,6% (241064 чел.), из которых больных стенокардией – 43,1% (103842 чел.); 1,9% (4666 человек) перенесли инфаркт миокарда (ИМ).

  За 2003–2008гг. сохраняется тенденция роста показателей  общей заболеваемости  населения болезнями системы кровообращения  в 1,9 раза  (рис. 1).

Заболеваемость БСК составляет 33,3% взрослого населения, впервые выявленная заболеваемость 5,1% взрослого населения, смертность от БСК составляет 57,1% (рис.2).

Рис.1 . Динамика общей заболеваемости БСК взрослого населения РБ за 2003-2008гг. (на 100 тыс. нас.)

Рис.2. Структура причин смерти населения РБ за 2008 год (в процентах к общему итогу).

Из 15 регионов Приволжского Федерального  округа в РБ смертность населения от БСК остается самой низкой после Чувашской (678,3) и Удмуртской  (750,5) республик. 

Рис.3 . Смертность населения от БСК в РБ по сравнению с РФ и регионами ПФО в 2008 году (на 100 000 нас.).

По сравнению с РФ смертность в РБ на протяжении многих лет остается ниже. В РБ в 2008 году показатель смертности ниже чем в РФ (829,3 на 100 000 нас.) на 5,8% и составляет 781,6 на 100 000 нас. (рис.3).

Основными причинами смерти, которые формируют уровень смертности от БСК, являются, прежде всего, ишемическая болезнь сердца – 50,9% и цереброваскулярные болезни – 34,8%  (рис. 4).

Рис.4. Структура  причин смерти населения  от БСК РБ за 2008 год.

В 2007 году умерло всего 55144 человек, с БСК 31707, из них 89,1% (28263  человека) на дому. Анализ показателей смертности от БСК на дому в  городах и районах Республики Башкортостан за 2008 год показал: смертность составляет 6,973 на 1000 населения; в т.ч. от ИБС  - 3,585;  ИМ- 0,066 на 1000 населения.

Таблица 2. Количество умерших от БСК и смертность на 1000 населения в РБ за 2008 год

Нозология

Количество умерших

Смертность на 1000 нас.

Всего

На дому

%

Всего

На дому

БСК в т.ч.

31707

28263

89,1

7,824

6,973

ИБС в т.ч.

16130

14533

90,3

3,98

3,585

ИМ

1014

269

26,5

0,25

0,066

ЦВБ

11026

9641

87,4

2,721

2,378

В РБ отмечается снижение показателя  смертности от БСК за 2003 – 2008 гг. на 4,4%, в 2008г. в сравнении с предыдущим повышение  0,1%, а на дому за 2003 – 2008 годы снизился на 7,0% (рис. 5).

Рис.5 Динамика показателей смертности в целом от БСК, ИБС в РБ за 2003 -2008 гг.  и на дому  (на 1000 населения).

Таким образом, можно сделать следующие предварительные выводы:

  1. Проведенный анализ смертности населения Республики Башкортостан от сердечно-сосудистых заболеваний,  ее чрезмерно высокий уровень наглядно свидетельствует о существенной роли болезней системы кровообращения  в формировании демографической ситуации в республике.
  2. Отмечено снижение смертности населения РБ от БСК в том числе от ИБС.

3.  Снижение смертности от БСК на дому.

4.  Уменьшение доли лиц трудоспособного возраста, умерших от БСК.

5.  Снижение смертности от БСК на дому по всем нозологиям среди  лиц трудоспособного возраста.

6.  Уменьшение показателей смертности от цереброваскулярных болезней в сравнении с 2007г. на 0,13%.

  7.  В целом  показатель  смертности от болезней системы кровообращения за прошедший год остался практически на одном уровне.

  К сожалению, по имеющимся в Российской Федерации стандартам отсутствует описательная статистика для ХСН. Данный симптомокомплекс выставляется и кодируется в рубрике «осложнения», а в качестве основного диагноза используются основные причины формирования ХСН. Таким образом, данный анализ имеет определенные недостатки, связанные с тем, что он позволяет определять значимость ХСН для общественного здравоохранения, используя вторичные и косвенные показатели. 

Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности в Республике Башкортостан.

Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности проводился на основании анализа архивных материалов пациентов, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер в течение 12 месяцев в период с июня 2008 по июнь 2009 гг. Наличие хронической сердечной недостаточности устанавливали по записям, указанным в истории болезни и вынесении данного симптомокомплекса в окончательный диагноз при выписке или при направлении на патологоанатомическое исследование.

Проведение эпидемиологического исследования проводилось на основании разработанной карты, данные из которой в дальнейшем вносились в базу данных и анализировались с применением пакета статистических программ.         За истекший период хроническая сердечная недостаточность явилась причиной обращения 1736 пациентов, что составило 12,6% от общего количества пациентов, обратившихся в РКБ (n=13778) и 44,9% от числа пациентов, госпитализированных в РКБ (n=3866). При этом 846 (48,7%) случаев ХСН отмечено у женщин (средний возраст 61,1±10,7 лет) и 890 (51,3%) – у мужчин (средний возраст 52,8±11,1 лет). Число лиц моложе 50 лет составило 20,3% от общего количества больных с ХСН; их них мужчин было 64,9%. Доля мужчин с лиц старше 50 лет составила 57,8%. Средний возраст пациентов, обратившихся за медицинской помощью в Республике Башкортостан, был ниже, чем в других регионах РФ, а также в Европе и США.

Наши данные подтверждают результаты отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований, показавших, что ИБС является основной причиной формирования ХСН. При этом из числа пациентов с ИБС, в 68,2% ХСН развивалась у больных, перенесших инфаркт миокарда и в 31,8% случаев у лиц без наличия инфаркта миокарда в анамнезе.

Второй по частоте причиной развития ХСН является артериальная гипертония, третьей – сахарный диабет. Это соответствует имеющимся данным о том, что повышение заболеваемости сахарным диабетом ассоциировано с увеличением частоты макро- и микроангиопатических осложнений данного заболевания, к числу которых относится сахарный диабет. Существенно ниже частота возникновения ХСН при некоронарогенных поражениях миокарда – клапанных пороках сердца и диалатационной кардиомиопатии. При этом, если частота клапанных пороков неуклонно снижается, то частота дилатационной кардиомиопатии, наоборот, увеличивается. Иные причины развития ХСН – миокардиты, перикардиты, анемия, занимают незначительное место среди пациентов с ХСН, обратившихся в РКБ.

При анализе причин формирования ХСН в подгруппах в зависимости от пола были получены очень интересные данные, свидетельствующие об имеющихся гендерных различиях  в этиологии ХСН в Республике Башкортостан.

У мужчин несомненным лидером является ИБС, формирующая 66,2 % случая ХСН. При этом у мужчин с ИБС у 79,0% пациентов ХСН возникала после инфаркта миокарда. Частота ДКМП составила – 11,1%, сахарного диабета 7,8%, артериальной гипертонии 12,7%, клапанных пороков – 1,4%, других причин – 0,8% (рис  6).

Несколько иная картина определялась у женщин. Ведущей причиной развития ХСН в данной группе служит артериальная гипертония – 41,7% случаев, за ней следуют ИБС – 32,5% (при этом в 64,5% случаев ХСН развивалась у больных, не имевших в анамнезе инфарктов миокарда), сахарный диабет – 14,9%, клапанные пороки – 8,4%, ДКМП – 2,2%, другие причины – 0,3% (рис 6).

Таким образом, у мужчин формирование ХСН чаще всего связано с острыми коронарными событиями, в исходе которых развивается сердечная недостаточность, а также с дилатационными кардиомиопатиями, к числу которых традиционно относят и алкогольные поражения сердца. Обращает на себя внимание относительно низкая частота артериальной гипертонии, сахарного диабета и клапанных пороков сердца как причин формирования ХСН по сравнению с женщинами. У женщин, напротив, ХСН развивается чаще на фоне артериальной гипертонии, а также более распространенного атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Это подтверждается высокой частотой сахарного диабета и ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе как причины формирования ХСН. У женщин клапанные пороки как этиология ХСН имеют гораздо более высокую значимость по сравнению с мужчинами. Более высокая частота других причин ХСН у женщин связана преимущественно с более высокой частотой анемии у данной категории больных.

       Значительные половые различия были выявлены и при анализе распределения ХСН по возрасту (рис 7).

       Количество больных в группе лиц до 39 лет составило 0,2%, в группе 40-49 лет – 4,5%,  50-59 лет –36,2%, 60-69 лет – 33,6%, 70-79 лет – 19,2%, 80 лет и старше – 6,5%. Средний возраст мужчин с данным диагнозом составляет 52,8±11,1 лет, женщин – 61,1±10,7 лет.

Рисунок 6. Распределение причин развития ХСН в зависимости от пола (n = 1736).

       

       

Рисунок 7. Распределение больных ХСН по возрасту (n = 1736).

       Как видно из представленных данных, доля мужчин среди больных с ХСН является наибольшей в трудоспособном и раннем пенсионном возрасте, тогда как у женщин, наоборот, чаще всего госпитализация по поводу ХСН происходит в более пожилом возрасте.

Также был проведен анализ длительности ХСН на момент госпитализации в стационар (рис 8).

Рисунок 8. Распределение больных ХСН в зависимости от давности заболевания (n = 1736).

Как видно из представленного рисунка, общая продолжительность заболевания свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (у более чем 80% больных течение заболевания не превышает 4 лет). Каких-либо половых различий у пациентов с ХСН в РБ по данному показателю не получено. Таким образом, ХСН является одной из ведущих причин сердечно-сосудистой госпитализации пациентов в стационар. Данный диагноз сопряжен с неблагоприятным прогнозом. Наблюдаются значимые половые различия как в частоте госпитализаций и причине развития ХСН, так и в прогнозе данного симптомокомплекса.

Анализ состояния кардиологической службы в Республике Башкортостан на фоне внедрения системы специализированной медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения

Для решения вопросов совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК, в том числе и ХСН, был создан Республиканский кардиологический диспансер (РКБ).  Это позволило внедрить в практическое здравоохранение РБ методы специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения.  Проведенный клинико-эпидемиологический анализ позволил выявить основные этиологические причины формирования ХСН в нашей республике – это ИБС и артериальная гипертония. Таким образом, сравнительный анализ состояния кардиологической службы позволяет сделать вывод об изменении ситуации, связанной с ХСН. Учитывая отсутствие данного симптомокомплекса в статистических реестрах, это возможно сделать лишь косвенными методами.

Роль ведущего учреждения по оказанию населению РБ специализированной кардиологической  лечебно-консультативной, диагностической помощи возложена на Республиканский кардиологический диспансер на 470 коек (в т.ч. 270 кардиологических),  с поликлиническим отделением на 250 посещений в смену. Развернутые на базе РКБ кардиологические койки дают возможность поэтапного лечения больных и обеспечивают необходимый объем квалифицированной медицинской помощи: оказание неотложной помощи больным острым инфарктом миокарда, осложненной артериальной гипертонии, лечение нарушений ритма и т.д. С начала  реализации мероприятий республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Башкортостан» на 2003-2008гг.» с 2003 по 2008 год общая заболеваемость по обращаемости  взрослого населения  БСК возросла в 1,9 раза (от 17517,8 до 33298,6 на 100 тыс. населения), АГ – в 2,4 раза (от 5862,1 до 13915,9 на 100 тыс. населения). Общая заболеваемость ишемической болезнью сердца за 2003-2008 гг. возросла в 1,8 раза с 4123,5 до 7531,8,  в том числе стенокардией в 2,4  раза, с 1339,9 до 3244,4 (табл. 3).

Данные о впервые в жизни установленных диагнозах говорят о неблагоприятных тенденциях заболеваемости БСК с одной стороны с другой о своевременности выявления данной патологии. Показатели впервые выявленной заболеваемости БСК на 100 тыс. населения  выросли в 2008 году  по сравнению с 2003 годом в 1,7 раза с 2915,9 до 5055,6  в том числе АГ в 2,1 раза, с 842,5 до 1792,2,  ИБС  в  1,7 раза  с 539,3 до 924,5, в том числе стенокардией в 2,9 раза, с 141,3 до 409,9, ОИМ на 2,5%, с 126,1 до 129,2, повторным ИМ – 22,1%, с 13,6 до 16,6. В 2008 году отмечается рост показателя диспансеризации взрослого населения (на 1000 жит.) от БСК на 20,8% (2007г. – 87,4, 2006г.- 75,6, 2005г- 64,4), от АГ на  28,8% (2007г. – 43,4, 2006г. – 37,5, 2005г.- 29,1), от ИБС – 17,5% (2007г. – 21,7, 2006г.- 19,2, 2005г.- 18,2).

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности болезни системы кровообращения занимают 4-ое место после болезней органов дыхания, травм и отравлений и болезней костно-мышечной системы.

Рис.9. Структура болезней системы кровообращения у больных, пролеченных в стационарах РБ в 2008г. (в %)

В 2008 году пролечено в стационарах 122185 взрослых больных с сердечно-сосудистой патологией (2007г.- 116965, 2006г. – 113230, 2005г. -  113183) на 4,5% больше чем в 2007 году.

Анализ структуры вызовов СМП показал, что в 2008г. в сравнении с 2004г. отмечается уменьшение количества вызовов к больным с гипертонической болезнью на 13,0%, хронической ишемической болезнью и стенокардией на 34,5% и одновременно увеличение  вызовов по поводу нарушения ритма на 77,1% и острого инфаркта миокарда на 9,1%.

Работа по раннему выявлению, своевременному направлению в специализированные учреждения и создание эффективных лечебно-профилактических стратегий для лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, являющимися причиной формирования ХСН, позволяет уменьшить заболеваемость и смертность в данной группе пациентов, улучшает их выживаемость и позволяет осуществлять современную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь этой категории лиц. Учитывая приведенные выше данные, следует сказать, что созрела необходимость создания специализированного отделения для лечения больных с ХСН.

Особенности клинического течения и ответа на медикаментозную терапию у пациентов с ХСН в Республике Башкортостан 

При анализе параметров, характеризующих структурно-геометрические изменения ЛЖ и показатели гемодинамики у пациентов с ХСН, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза с учетом тяжести течения заболевания были получены следующие результаты (табл. 4). 

Таблица 3. Динамика  показателей общей заболеваемости по обращаемости  взрослого населения РБ сердечно-сосудистыми заболеваниями за 2003-2008 годы (на 100 тыс. населения)

Нозология

2004г.        2003г

2004г

2005г.

2006г.

2007г.

2008г.

абс.

кол-во

на

100тыс.

насел.

абс.

кол-во

на

100тыс.

насел.

абс.

кол-во

на

100тыс.

насел.

абс.

кол-во

на

100тыс.

насел.

абс.

кол-во

на

100тыс.

насел.

абс.

кол-во

на

100тыс.

насел.

Болезни системы

кровообращения

537747

17517,8

587483

18950,4

810681

25939,9

986233

31289,1

1029384

32409,6

1065760

33298,6

АГ

179951

5862,1

204968

6611,6

310588

9938,1

375438

11911,1

390179

12284,6

445393

13915,9

ИБС

126572

4123,2

133357

4301,7

189583

6066,2

223380

7086,9

235958

7429,0

241064

7531,8

Стенокардия

41131

1339,9

46205

1490,4

65388

2092,3

86359

2739,8

97002

3054,1

103842

3244,4

ОИМ

3872

126,1

4146

133,7

4043

129,4

4166

132,2

4134

130,2

4135

129,2

Повторный ИМ

418

13,6

415

13,4

364

11,6

458

14,5

444

14,0

531

16,6

ЦВБ

113549

3699,0

120865

3898,7

175104

5602,9

217419

6897,8

222590

7008,1

241556

7547,2

Показано, что в группе пациентов с ХСН III-IV ФК относительно больных с ХСН I-II ФК преобладают процессы дилатации, о чем свидетельствует увеличение линейных и объемных показателей ЛЖ, таких как КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ЛП, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Одновременно с объемными параметрами происходит увеличение массы миокарда ЛЖ, индекса массы миокарда, объема миокарда ЛЖ и общего объема ЛЖ.

Таблица 4. Анализ изменений структурно-геометрических показателей сердца и гемодинамики с учетом тяжести клинического течения ХСН

Показатель

I-II ФК

III-IV ФК

P

КДР ЛЖ, см.

5.44±0.71

6.49±0.81

<0.001

КСР ЛЖ, см.

3.97±0.77

5.35±0.98

<0.001

ПЖ, см.

2.12±0.44

2.57±0.76

<0.001

ЛП, см.

4.17±0.79

5.37±1.29

<0.001

МЖП, см.

1.11±0.19

1.05±0.22

0.055

ТЗС, см.

1.02±0.14

1.01±0.18

0.645

ФВ, %

49.57±10.16

30.12±8.76

<0.001

ФУ, %

27.31±7.86

17.01±5.52

<0.001

УО, мл.

72.46±16.42

72.89±18.20

0.816

КДО ЛЖ, мл.

146.20±47.73

221.37±63.40

<0.001

КСО ЛЖ, мл.

73.60±36.20

145.39±59.60

<0.001

Масса ЛЖ, гр.

231.69±69.03

295.99±76.30

<0.001

ИММ ЛЖ, гр/м2.

121.80±34.11

154.27±40.35

<0.001

Vm ЛЖ, см3.

115.99±36.10

157.57±45.82

<0.001

ОО ЛЖ, см3.

262.19±80.09

378.94±100.28

<0.001

КДИ

77.28±25.72

115.63±34.18

<0.001

ИКДР

2.88±0.43

3.39±0.51

<0.001

ПЖО

0.77±0.13

0.83±0.17

0.024

ИОТ

0.37±0.07

0.32±0.08

<0.001

МРР

1.23±0.62

2.11±0.92

<0.001

ТРР

0.85±0.59

1.69±0.59

<0.001

МОК, л.

5.82±1.80

6.53±2.18

0.003

ОПСС

1530.08±481.15

1394.16±576.43

0.004

Несмотря на увеличение массы миокарда отмечается уменьшение толщины стенок ЛЖ у пациентов с ХСН III-IV ФК [МЖП при I-II ФК 1.11±0.19 см и 1.05±0.22 см при III-IV ФК, Р=0.055; ТЗС при I-II ФК1.02±0.14 и 1.01±0.18 при III-IV ФК, Р=0.645], о чем также свидетельствует снижение индекса относительной толщины миокарда у пациентов с ХСН III-IV ФК (0.37±0.07 у пациентов с ХСН I-II ФК и 0.32±0.08 у больных с ХСН III-IV ФК, P<0.001).

По мере прогрессирования заболевания изменения затрагивают не только структурно-геометрические показатели ЛЖ, но и некоторые параметры гемодинамики, в первую очередь такие как, фракция выброса, ударный объем, МОК, ОПСС. Так, у больных с ХСН III-IV ФК в сравнении с I-II ФК наблюдается выраженное снижение ФВ (30.12±8.76 и 49.57±10.16, соответственно, P<0.001), фракции укорочения (17.01±5.52 и 27.31±7,86, соответственно, P<0.001) характеризующих систолическую функцию ЛЖ. Несмотря на выраженное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ у больных с ХСН III-IV ФК УО поддерживается за счет увеличения КДО ЛЖ (УО при I-II ФК 72.46±16.42 мл и при III-IV ФК 72.89±18.20 мл, Р=0.816). Следующим этапом работы стал анализ распределения рассматриваемых нами типов ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ХСН ишемической этиологией в зависимости от ФК заболевания (рис.10).

Ремоделирование  первого типа (нормальная геометрия) – в дальнейшем  условно принятая за норму – встречается у пациентов ХСН I-II ФК с частотой 33.33% и у больных с ХСН III-IV ФК с частотой 4.94% (P<0.001). По результатам нашего исследования концентрическое ремоделирование (II тип) было выявлено только у пациентов с ХСН I-II ФК (Р=0.002). Третий и четвертый тип ремоделирования – концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипертрофия без дилатации полости ЛЖ встречается практически с одинаковой частотой у пациентов в обеих группах больных (6.67% при ХСН I-II ФК и 4.94% ХСН III-IV ФК Р=0.795 при III типе ремоделирования; 12.22% при ХСН I-II ФК и 7.41% ХСН III-IV ФК, P=0.415, при IV типе ремоделирования).

       Рисунок 10.  Диаграмма долей типов ремоделирования больных ХСН ишемической этиологии с учетом тяжести течения заболевания.

Эксцентрическая гипертрофия с дилатацией полости ЛЖ и постинфарктная аневризма встречается с большей частотой у пациентов с ХСН III-IV ФК, чем у пациентов с ХСН I-II ФК (38.27% и 8.33%, P<0.001 и 44.44% и 27.22%, P=0.09, соответственно). Функциональное состояние ЛЖ оценивалось по фракции выброса ЛЖ. Выявлено, что если у пациентов первых 3х типов ремоделирования ФВ в пределах нормы, то мере увеличения ЛЖ в размерах происходит выраженное уменьшение данного параметра, достигая минимального значения 34.48±12.26% у пациентов с V типом ремоделирования. В нашей работе «переломной точкой декомпенсации» соответствует значение КДО 168.92±29.40 мл.

Влияние карведилола и небиволола на показатели эндотелиальной дисфункции у больных с ХСН ишемической этиологии

Для сравнительной оценки эффекта терапии неселективным β-блокатором карведилолом и селективным β1-блокатором небивололом на показатели эндотелиальной дисфункции у больных ИБС, осложненной ХСН, были исследованы уровни эндотелина-1 (ЭТ-1) и эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД). Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели эндотелиальной функции у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии β-блокаторами. 

Группы

n

Эндотелин (фмоль/мл)

ЭЗВД (%)

До

лечения

Через

4 месяца

До

Лечения

Через

4 месяца

Контроль

36

0,4 ± 0,05

11,3 ± 0,17

Карведилол

47

2,0±0,18 а

0,7±0,09 а б в

5,4±0,28 а

6,3±0,33 а б

Небиволол

44

1,9±0,12 а

0,7±0,06 а б в

5,6±0,28 а

6,4±0,31 а б

Без β-блокаторов

35

2,1±0,34 а

1,2±0,19 а б

5,5±0,27 а

5,9±0,32 а

Примечание: а – достоверность различий показателей относительно значений в контрольной группе, р < 0,05;  б – относительно значений до лечения, p < 0,05; в –относительно значений в группе без β-блокаторов, р < 0,05.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных с ИБС, осложненной ХСН, прием β-блокаторов карведилола и небиволола в течение 4 месяцев приводит к значимому улучшению дилатационных свойств сосудистой стенки, проявляющемся в существенном снижении уровней эндотелина-1 в плазме крови и увеличении эндотелийзависимой вазодилатации. При этом значимых различий в эффекте данных препаратов на показатели эндотелиальной функции не обнаружены.

Динамика показателей системы гемостаза у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии β-блокаторами.

С целью оценки эффекта β-блокаторов на состояние системы гемостаза при хронической сердечной недостаточности, нами был проведен анализ параметров сосудистого, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ХСН, на фоне приема в течение 4 месяцев неселективного β-блокатора карведилола и селективного блокатора β1-адренорецепторов небиволола.

Анализ динамики состояния тромбоцитарного гемостаза в зависимости от тяжести предшествовавшего ХСН инфаркта миокадра показал, что на фоне приема β-блокаторов происходит существенное уменьшение индуцированной колаагеном и АДФ агрегации тромбоцитов вплоть до нормализации значений у больных с ХСН (рис 11).

Нами показано, что улучшение данных показателей определялось во всех группах пациентов, получавших β-блокаторы, однако при этом наилучшие результаты получены в группе карведилола (статистически достоверные различия для коллаген-индуцированной агрегации, р=0,014).

Исследование динамики содержания в плазме крови растворимого белка клеточной адгезии Р-селектина маркера активации тромбоцитов, показало существенное уменьшение его уровней вплоть до верхней границы нормы в группах больных с ХСН, принимавших β-блокаторы. На фоне терапии карведилолом концентрация Р-селектина снизилась по сравнению с исходными значениями в 2,6 раза (р < 0,001), а при лечении небивололом – в 2,5 раза (р < 0,001). В группе больных, не получавших β-блокаторы также наблюдалось значимое снижение содержания Р-селектина (на 56,1%, р < 0,01), однако его уровни оказались достоверно выше не только по сравнению с величинами как у здоровых лиц (на 87,2%, р < 0,001), так и у больных после лечения карведилолом (на 65,6%, р < 0,01) и небивололом (на 59,5%, р < 0,01).

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных с ХСН на фоне терапии β-блокаторами в течение 4 месяцев происходит значимое снижение изначально существенно повышенной активности тромбоцитарного звена гемостаза. Неселективный β- блокатор карведилол обладал более выраженным положительным эффектом, поскольку способствовал нормализации индуцированной коллагеном и АДФ агрегации тромбоцитов, а также содержания Р-селектина в плазме крови во всех группах больных, независимо от функционального класса ХСН и тяжести перенесенного ранее ИМ, тогда как лечение селективным блокатором β1-адренорецепторов небивололом не привело к нормализации уровней Р- селектина у пациентов с ХСН III ФК или с Q-ИМ в анамнезе.

Рис. 11. Изменение степени индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с хронической сердечной недостаточностью по сравнению со значениями до лечения.

В группе больных с ХСН, получавших неселективный блокатор β-рецеторов карведилол концентрации фактора фон Виллебрандта в плазме крови достигли верхних пределов значений у здоровых лиц, тогда как после лечения селективным β1-блокатором небивололом его уровни были значимо выше по сравнению с величинами в группе карведилола (на 10,6%, р < 0,05) и значимо превышали норму (на 18,2%, р < 0,05). Аналогичные данные в отношении преимущества карведилола над небивололом были продемонстрированы при изучении параметров фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов. 

Оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ХСН в Республике Башкортостан

Создание РКД позволило внедрить в практику высокотехнологичные способы лечения пациентов с ХСН.

Кардиоресинхронизирующая терапия. В РКД кардиальная ресинхронизирующая терапия была проведена 20 пациентам. Этиология ХСН в 17 случаях была представлена дилатационной  кардиомиопатией, в 3 случаях причиной явилась ИБС. В клинической картине преобладали одышка при минимальной физической нагрузке или в покое, быстрая утомляемость, периферические отеки, гипотония. Все пациенты страдали рефрактерной. устойчивой к медикаментозной терапии ХСН. 8  пациентов относились к III ФК по классификации NYHA, 12  – к IV ФК.  Исходный ФК составил в среднем 3,6 ±0,4. Субъективное улучшение было отмечено у всех больных обычно уже на 2-3 сутки после операции – наблюдалось уменьшение выраженности симптомов ХСН, обусловленных: периферическими отеками, гепатомегалией, одышкой. Отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке. У всех больных ХСН уменьшалась как минимум на 1 класс по классификации NYHA: у 6 пациентов отмечен переход из ФК III в ФК II, у  2 пациентов – из ФК III в ФК I, у 5 пациентов – из ФК IV в ФК III, у 7 пациентов – из ФК IV в ФК II. Средний ФК ХСН уменьшился на 1,8 и через 3 месяца терапии составил 2,0+0,4 (р=0,03) (Табл. 6).

Таблица 6. Динамика клинико-анатомических показателей у пациентов с ХСН при проведении кардиоресинхронизирующей терапии

Показатели

До имплантации

Через 3 месяца

Тест 6-минутной ходьбы (м)

241,2±42,69

296,16±19,11*

ПЖ (мм)

28,23±2,86

27,24±2,61

КДР ЛЖ (мм)

73,45±3,84

68,28±3,85

КСР ЛЖ(мм)

58,96±4,59

55,14±4,12

ФВ ЛЖ (%)

21,86±9,50

33,79±8,12*

*р=0,05

Таким образом, внедрение кардиоресинхронизирующей терапии в практику здравоохранения РБ позволило улучшить клиническую симптоматику у пациентов с декомпенсированной ХСН, рефрактерной к проводимой фармакотерапии.

Кардиоинтервенционные процедуры у пациентов с ХСН. Создание РКБ позволило разработать эффективную систему проведения кардиоинтервенционных процедур у пациентов с ХСН в Республике Башкортостан. За 2008 г в учреждении было проведено 1048 коронарных ангиографий, в 546 случаях из которых проводилась коронарная ангиопластика. Среди этих случаев у 486 пациентов (89,0%) изначально определялась ХСН. Морфологическая характеристика обследованных пациентов с ХСН представлена в таблице 7.

Снижение ФК ХСН наблюдали у 74,2% больных, неизменным данный показатель оставался у 21,1% пациентов, нарастание ФК ХСН, несмотря на интервенционное вмешательство – у 4,7% больных. Мы посчитали целесообразным провести множественный регрессионный анализ предикторов неблагоприятного изменения клинической симптоматики ХСН (Таблица 8).

       Таблица 7. Морфологическая характеристика пациентов с ХСН и проведенным стентированием

Характер поражения

Абс. цифры

%

Однососудистое поражение

161

33,1

Двухсосудистое поражение

196

40,4

Трехсосудистое поражение

129

26,5

Стенозы типа А

136

28,0

Стенозы типа В

190

39,1

Стенозы типа С

48

9,9

Окклюзии

112

23,0

Общее количество имплантированных стентов

631

Количество стентов на одного пациента

1,3+0,7

       Таким образом, нами выявлено достаточно значимое количество клинических и морфологических характеристик, влияющих на неблагоприятный прогноз, вместе с тем большинство из них не имело степени статистической значимости. Лишь наличие почечной дисфункции (клиренс креатинина менее 45 мл/мин) приводило к статистически более значимому неблагоприятному изменению клинических характеристик ХСН.

Таблица 8. Многофакторный анализ предикторов отсутствия влияния стентирования на функциональный класс ХСН.

Характеристики

Отношение шансов

р

Сахарный диабет

1,3

0,09

Постинфарктный кардиосклероз

1,1

0,13

Курение

1,5

0,11

Почечная дисфункция

1,8

0,04*

Стенозы с осложненной морфологией

1,9

0,09

Бифуркационные стенозы

1,4

0,11

Протяженные стенозы

1,5

0,07

Сосуды малого диаметра (менее 2,5 мм)

1,1

0,32

Хронические окклюзии

1,1

0,21

Коронарные шунты

1,5

0,07

Рестеноз ранее имплантированного стента

1,4

0,11

       Таким образом, нами выявлено достаточно значимое количество клинических и морфологических характеристик, влияющих на неблагоприятный прогноз, вместе с тем большинство из них не имело степени статистической значимости. Лишь наличие почечной дисфункции (клиренс креатинина менее 45 мл/мин) приводило к статистически более значимому неблагоприятному изменению клинических характеристик ХСН.

       Проведение кардиоинтервенционных процедур пациентам с ХСН позволяет улучшить как клиническое течение заболевания, так и, несомненно, его исходы. Внедрение таких высокотехнологичных способов лечения в Республике Башкортостан стало возможно с внедрением новой системы оказания помощи в РКД.

Клинико-генетическое изучение особенностей ХСН ишемической этиологии в республике Башкортостан

В выборке русских статистически значимых различий по частоте генотипов АСЕ между группами больных, дифференцированных по факторам риска, и контрольными группами не выявлено. У больных с ХСН, этнических татар, в возрасте 45 и моложе относительно аналогичной по возрасту группы контроля достоверно выше частота генотипа ACE*D/*D (42.50% против 14.29% соответственно, P=0.01) и аллеля ACE*D (63.75% против 38.10% соответственно, P=0.001). Одновременно риск ХСН повышен в возрасте 45 лет и моложе у носителей аллеля ACE*D (OR=2.86, CIOR 1.52-5.39) и генотипа ACE*D/*D  (OR=4.43, CIOR 1.52-12.89). В тоже время частота генотипа ACE*I/*I и аллеля ACE*I у больных в возрасте 45 лет и моложе понижена (15.00% и 38.10% в возрасте 45 лет и моложе, P=0.025; 36.25% и 61.90%, соответственно, P=0.001). Таким образом, генотип ACE*I/*I и аллель ACE*I  соотносятся с пониженным риском развития ХСН в возрасте 45 лет и меньше (OR=0.29, CIOR 0.10-0.84 и OR=0.35, CIOR 0.19-0.66) только у этнических татар, но не у этнических русских.

Согласно результатам нашего исследования, достоверной связи с ХСН полиморфизма -1166A/C гена AT2R1 у этнических татар и русских не выявлено. Однако у русских генотип AT2R1*A/*A повышает риск развития ХСН III-IV ФК (OR=3.07).

В популяции русских выявлена связь генотипа CMA*A/*G с более тяжелым клиническим течением заболевания ХСН ФК III-IV (64.71% против  41.43% у пациентов с ХСН I-II ФК P=0.036). Коэффициент риска OR составляет 2.59, CIOR 1.11-6.06. У этнических татар подобной связи тяжести клинического течения заболевания с полиморфизмом -1903G/A гена CMA не выявлено.

С учетом возраста манифестации заболевания показано, что у этнических русских больных наблюдается увеличение частоты  генотипа CYP*T/*T (25.64% и 11.11% в контрольной группе, P=0.046) и аллеля CYP*T (56.41% и 43.52 % в контрольной группе, P=0.045) в  возрасте до 55 лет. Относительный риск ХСН у русских в возрасте до 55 лет составляет по генотипу CYP*T/*T  2.76 (CIOR 1.03-7.42) и по аллелю CYP*T 1.68 (CIOR 1.02-2.76).  Показатель OR для генотипа CYP*T/*T составил 2.67 (CIOR1.34-5.32)  и для аллеля CYP*T 1.71 (CIOR 1.17-2.51).

Статистически значимых отличий этих групп больных по частоте генотипов NOS3*A/*B от контрольных групп соответствующих возрастных диапазонов не выявлено. В выборке татар прослеживается увеличение частоты генотипа NOS3*A/*A у больных ХСН в возрасте старше 50 лет относительно группы контроля (P=0.038, OR=10.48, CIOR 1.26-87.44).

При сопоставлении групп больных и контроля, ассоциации полиморфизма 1035G/T гена EDNRA с риском развития ХСН ишемического генеза в обеих этнических группах не выявлено. В то же время у носителей генотипа EDNRA*G/*T, татар, повышен риск развития ХСН в сочетании с отягощенным по ИБС семейным анамнезом (OR=4.06), а у носителей генотипа EDNRA*G/*T, русских, повышен риск развития ХСН в сочетании с ожирением (OR=3.80).

В ходе проведенного нами исследования получены результаты, которые свидетельствуют о роли полиморфизма +5665G/T гена EDN1 в развития ХСН у этнических татар. Генотипом риска является EDN1*T/*T. У этнических русских генотип EDN!*T/*T и аллель EDN1*T предрасполагают к развитию ХСН у лиц в возрасте до 51 года, генотип EDN1*G/*T ассоциирован с тяжестью течения заболевания (ХСН III-IV ФК). В обеих этнических группах генотип EDN1*G/*T встречается чаще у больных с признаками дилатации полости ЛЖ.

Учитывая важную роль нейрогормональной активации на всех этапах сердечно-сосудистого континуума, приводящего в конечном итоге к ХСН, нами был проведен комплексный анализ ассоциаций сочетаний генотипов изученных генов с ХСН. Анализ ассоциаций возможных попарных сочетаний генотипов по полиморфизму рассматриваемых нами генов-кандидатов позволил сделать следующие наблюдения.

У этнических татар с риском развития ХСН ассоциированы сочетания генотипов:

ACE*I/*D – CMA*G/*G (OR=3.13);

ACE*I/*D – CYP*T/*T (OR=2.72);

ACE*I/*D – EDN1*T/*T (OR=6.67);

AT2R1*A/*A – CYP*T/*T (OR=2.20);

CMA*A/*G – CYP*T/*T (OR=2.62);

CMA*A/*G – EDN1*T/*T (OR=3.17);

CYP*T/*T – NOS3*B/*A (OR=7.68);

EDN1*T/*T – EDNRA*T/*T (OR=3.45).

Пониженный риск развития ХСН у этнических татар маркируют следующие сочетания генотипов:

ACE*I/*D – CMA*A/*A (OR=0.44);

CMA*A/*A – AT2R1*A/*C (OR=0.32);

NOS3*B/*B – CYP*T/*T (OR=0.12);

EDNRA*G/*G – CYP*T/*T (OR=0.03).

У этнических русских выявлены 2 сочетания, маркирующие пониженный риск развития заболевания:

AT2R1*A/*C – CMA*A/*A (OR=0.35);

EDN1*G/*T – CYP*T/*T (OR=0.09).

Выводы

  1. В Республике Башкортостан основные статистические показатели, характеризующие болезни системы кровообращения, не отличаются от общероссийских. Среди других регионов Поволжского федерального органа наблюдаются наименьшие показатели смертности и заболеваемости артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца – основными этиологическими причинами формирования ХСН.
  2. Внедрение новых способов диагностики и лечения пациентов с болезнями системы кровообращения привело к улучшению ранней диагностики и выявляемости болезней системы кровообращения, в том числе ХСН, на ранних стадиях, что значимо улучшает прогноз в данной группе населения.
  3. На основании анализа состояния кардиологической службы и статистических показателей заболеваемости разработана целевая республиканская программа по борьбе с болезнями системы кровообращения, внедрено новое оптимизированное штатное расписание, нормативные документы. Показателем эффективности данных организационных мероприятий является улучшение основных демографических показателей Республики, снижение смертности от болезней системы кровообращения и уменьшение количества профильных вызовов службы скорой медицинской помощи.
  4. Развитие ХСН III-IV ФК характеризуется формированием эксцентрической гипертрофии с дилатацией полости ЛЖ. Концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия ЛЖ наиболее часто встречается при  ХСН I-II ФК. При наличии в анамнезе артериальной гипертензии у больных с ХСН ишемической этиологии регистрируется концентрическая гипертрофия и  концентрическое ремоделирование.
  5. Установлено, что с риском развития ХСН у этнических русских ассоциированы: полиморфизм -1903G/A гена CMA -344T/C гена CYP11B2. Маркерами повышающими риск заболевания является аллель CMA*G  (OR=1.58), генотип CYP*T/*T (OR=2.55) и аллель CYP*T (OR=1.64). Выявлено, что у этнических татар структура наследственной предрасположенности к развитию ХСН включает аллельные варианты генов -1903G/A гена CMA, -344T/C гена CYP11B2 и +5665G/T гена EDN1. Риск развития ХСН повышен у носителей генотипа CMA*G/*G и аллеля CMA*G (OR=2.12 и OR=1.44); генотипа CYP*T/*T и аллеля CYP*T (OR=2.22 и OR=1.57); генотипа EDN1*T/*T (OR=2.32). Показано, что полиморфизм генов ACE, AT2R, NOS3 и гена EDNRA повышают риск развития ХСН, но в сочетании с факторами риска ССЗ: возраст, ожирение, гиперхолестеринемия и отягощенный семейный анамнез по ИБС.
  6. Длительная терапия неселективным β-адреноблокатором карведилолом приводит к значимому улучшению систолической и диастолической функции сердца и повышению фракции выброса левого желудочка, коррекции дисфункции эндотелия за счет значимого снижения уровня эндотелина-1 в плазме крови и повышения эндотелийзависимой вазодилатации, стабилизации состояния системы гемостаза, сопровождающейся нормализацией индуцированной коллагеном и АДФ агрегации тромбоцитов и содержания Р-селектина в плазме крови, повышением концентрации антитромбина III, более значимым, чем при лечении небивололом, снижением уровней фактора Виллебранда, фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов.
  7. Длительный прием селективного β1-адреноблокатора небиволола у больных с ХСН наряду со значимым снижением конечно-систолического объема и увеличением фракции выброса левого желудочка, стабилизирует состояние вазорегулирующей функции эндотелия за счет существенного снижения уровня эндотелина-1 в плазме крови и повышения эндотелийзависимой вазодилатации. Терапия небивололом уменьшает тромбогенный потенциал системы гемостаза за счет нормализации индуцированной коллагеном и АДФ агрегации тромбоцитов, понижения содержания фактора Виллебранда, Р-селектина, фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов и увеличения уровня антитромбина III в плазме крови. 

Практические рекомендации

  1. Для улучшения оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН необходимо решить вопросы, связанные с недостаточной обеспеченностью врачами, слабой оснащенностью ряда ЛПУ современным медицинским оборудованием, отсутствием должной преемственности между кардиологами районов и городов и кардиохирургами, отсутствием на местах необходимого достоверного учета больных кардиохирургического профиля нуждающихся в оперативных вмешательствах.
  2. Сеть кардиологических кабинетов в поликлиниках населенных пунктов муниципального подчинения является надежным способом раннего выявления групп высокого риска развития ХСН, отбора больных для специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.
  3. Системный подход в организации и проведении санитарно- просветительной работы по профилактике факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения позволяет уменьшить нагрузку на специализированные учреждения и экономить финансовые ресурсы. 
  4. Изучение характера ремоделирования левого желудочка способствует правильной оценке функционального состояния миокарда при установлении тяжести течения заболевания и дальнейшего прогноза. Целесообразно проводить генотипирование у этнических русских и татар для определения степени риска развития хронической сердечной недостаточностью по полиморфным маркерам -1903G/A гена CMA, -344T/C гена CYP11B2 и +5665G/T гена EDN1. При выявлении генетических маркеров повышенного риска развития ХСН необходимо проводить первичную профилактику практически здоровых людей и эффективную профилактику у лиц с диагностированной ишемической болезнью сердца.
  5. Параметры эндотелиальной функции и системы гемостаза, коррелирующие с клинико-гемодинамическими показателями при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза, могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических и прогностических тестов для оценки течения заболевания.

Список опубликованных  работ по теме диссертации

  1. Карамова И.М. Соавторы: Файзуллин Р.Н., Закирова А.Н., Валеев И.Г., Берг А.Г., Закирова Р.М., Руденко В.Г. Влияние размеров аорты на показатели гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда // Материалы 5-го Российского научного форума кардиология. 2003; 176.
  2. Карамова И.М. Соавторы: Червякова К.В., Валеев И.Г., Файзуллин Р.Н. Взаимосвязь между клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности и функциональным состоянием сердца // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. Санкт-Петербург.  2003; 117.
  3. Карамова И.М. Соавторы: Сабитов Р.Х., Мухамедрахимова А.Р., Гареева Г.З., Валеев И.Г., Файзуллин Р.Н. Изменения причин смертности при остром инфаркте миокарда // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Том 1. Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. Санкт-Петербург. 2003; 250.
  4. Карамова И.М. Соавторы: Червякова К.В., Хомякова Н.Г., Файзуллин Р.Н., Валеев И.Г., Берг А.Г. Влияние лацидипина на функциональное состояние сердца и показатели гемодинамики у больных артериальной гипертонией // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». Москва. 2003; 141.
  5. Карамова И.М. Соавторы: Денисова И.Д., Закирова А.Н., Тимершин И.Р., Червякова К.В., Хисамутдинов А.И. Некоторые маркеры эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью // Здравоохранение Башкортостана. 2004;2:58-60.
  6. Карамова И.М. Соавторы: Денисова И.Д., Закирова А.Н., Тимершина И.Р., Червякова К.В. Эффективность применения карведилола и метопролола у больных ХСН // Российская кардиология: от центра к регионам. Российский национальный конгресс кардиологов. Стендовый доклад. Томск. 2004; 138.
  7. Карамова И.М. Соавторы: Тимершина И.Р., Денисова И.Д., Хисамутдинова Л.И.  Гемостазиологические нарушения у больных с хронической сердечной недостаточностью // Российская кардиология: от центра к регионам. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. Москва.2004; 477.
  8. Карамова И.М. Соавторы: Червякова К.В., Закирова А.Н., Денисова И.Д. Влияние медикаментозного лечения на диастолическую функцию миокарда левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью. Российская кардиология: от центра к регионам. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. Москва.2004; 519-520.
  9. Карамова И.М. Соавторы: Денисова И.Д., Закирова А.Н., Габидуллин  Р.Р., Тимершина И.Р., Панкратов А.В., Домрачева С.А., Сулейманова Н.М. Нарушения тромбоцитарного гемостаза у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза // Доклад на I Общероссийском съезде, V ежегодной всерос­сийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва. 2004; 25.
  10. Карамова И.М. Соавторы: Денисова И.Д., Закирова А.Н., Панкратов А.В., Сулейманова Н.М., Домрачева СВ., Червякова К.В.  Уровни эндотелина у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью // I Всероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. Тезисы. Москва. 2004;.27.
  11. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Денисова И.Д.,  Червякова К.В.,  Валеев И.Г., Закирова Р.М. Галимова Л.Р.  Изучение эндотелийзависимой вазодилатации у больных хронической сердечной недостаточностью // I Всероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. Тезисы. Москва. 2004; 27-29.
  12. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Денисова И.Д., Тимершина И.Р., Сулейманова Н.М., Домрачева С.А., Уметбаева Н.Х. Особенности агрегации тромбоцитов при ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом // I Всероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. Тезисы. Москва. 2004; 98-99.
  13. Карамова И.М. Соавторы: Тимершина И.Р., Денисова И.Д., Домрачева  С.А., Сулейманова Н.М., З.М. Юсупова З.М.,  Габидуллин Р.Р.  Уровень фактора Виллебранда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза // I Общероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конфе­ренции общества специалистов по сердечной недостаточности. Тезисы. Москва. 2004; 99.
  14. Карамова И.М. Соавторы: Габидуллин  Р.Р., Фахретдинова Е.Р., Денисова  И.Д., Закирова А.Н., Червякова К.В. Мониторирование ЭКГ на фоне приема карведилола у больных хронической сердечной недостаточностью //  I Всероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. Тезисы. Москва. 2004; 99.
  15. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Габидуллин  Р.Р., Денисова  И.Д., Червякова К.В. Опыт применения карведилола в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // I Всероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. Тезисы. Москва. 2004; 99-100.
  16. Zakirova A.N., Denisova I.D., Karamova I.M. Change in villebrand factor level with arterial hypertension patients on the backgroung of B-blockers therapy (Изменения уровня фактора фон Вилебрандта у пациентов с артериальной гипертонией на фоне терапии бета-адреноблокаторами)// International Congress «Hypertension-from Korotkov to present days». Saint-Peterburg. 2005;54.
  17. Карамова И.М. Соавторы: Галиуллин Ш.М., Лукманова Т.В., Ахметшин Ф.В., Хатмуллина Р.К. Состояние кардиологической службы Аскинского, Балтачевского, Караидельского и Татышлинского районов // «Здравоохранение – приоритетное направление государственной социальной политики РБ». Материалы выездного заседания Совета Республики по здравоохранению. 16 сентября 2005; 6; 33-38.
  18. Карамова И.М. Соавторы: Галиуллин Ш.М., Идрисова Г.Ф., Лукманова Т.В., Ахметшина А.Ф. Хатмуллина Р.К. Оценка эффективности мероприятий по борьбе с артериальной гипертонией в Республике Башкортостан за период реализации первого этапа республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Башкортостан на 2003 – 2008 годы» // Здравоохранение – приоритетное направление государственной социальной политики РБ. Выездное заседание Совета Республики. 16 сентября 2005; 6;73-77.
  19. Карамова И.М. Соавторы: Галиуллин Ш.М., Лукманова Т.В., Ахметшин Ф.В., Хатмуллина Р.К. Кардиологическая служба Республики Башкортостан // Здравоохранение – приоритетное направление государственной социальной политики РБ. Выездное заседание Совета Республики. 16 сентября 2005;6; .77-79.
  20. Карамова И.М. Соавторы: Бакиров А.А., Нагаев И.А., Лукманова Т.В., Ахметшин Ф.В. Хатмуллина Р.К. Кардиохирургическая служба Республики Башкортостан //«Здравоохранение – приоритетное направление государственной социальной политики РБ». Материалы выездного заседания Совета Республики по здравоохранению. 16 сентября 2005; 6; 80-82.
  21. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Денисова И.Д.  Состояние эндотелиальной функции у больных сердечной недостаточностью // Тезисы VI ежегодной конфе­ренции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сер­дечная недостаточность 2005» 7-9 декабря 2005.  Москва, 2005; 29.
  22. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н.,  Денисова И.Д. Нарушение агрегационной активности тромбоцитов у больных хронической сердечной недостаточностью // Тезисы VI ежегодной конфе­ренции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» 7-9 декабря 2005. Москва. 2005; 30.
  23. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Денисова И.Д., Хамидуллина  Р.М., Червякова К.В. Состояние функции эндотелия у постинфарктных больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва. 2005; 152.
  24. Карамова И.М. Соавторы: Губаев К.И., Насибуллин  Т.Р., Закирова  А.Н., Мустафина О.Е. Полиморфизм – 1903 G/А гена химазы у больных постинфарктной хронической сердечной недостаточностью в популяциях русских и татар РБ // Тезисы VI Ежегодная  конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» 7-9 декабря 2005. Москва. 2005;14.
  25. Карамова И.М. Соавторы: Галиуллин Ш.М., Лукманова Т.В., Ахметшин Ф.В., Хатмуллина Р.К. Состояние и перспективы развития кардиологической службы в РБ // Актуальные проблемы современной кардиологии. Сборник научных статей, посвященный 25-летию ГУЗ РКД. Уфа. 2006; 18-25.
  26. Карамова И.М. Соавторы: Шамигулов Ф.Б., Лукманова Т.В., Янченко О.Г. Значение болезней системы кровообращения в формировании демографической ситуации в РБ // Актуальные проблемы современной кардиологии. Сборник научных статей, посвященный 25-летию ГУЗ РКД. Уфа. 2006; 29-33.
  27. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Денисова И.Д. Изменения агрегационной способности тромбоцитов у больных ХСН // Актуальные проблемы современной кардиологии. Сборник научных статей, посвященный 25-летию ГУЗ РКД. Уфа. 2006;53-54.
  28. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Денисова И.Д. Маркеры дисфункции эндотелия у больных ХСН // Актуальные проблемы современной кардиологии. Сборник научных статей, посвященных 25-летию ГУЗ РКД. Уфа. 2006; 54-56.
  29. Карамова И.М. Соавторы: Губаев К.И., Насибуллин Т.Р. Полиморфизм – 1166А/С гена рецептора ангиотензина II первого типа у больных с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью в популяции татар РБ // Актуальные проблемы современной кардиологии: сборник научных статей, посвященных 25-летию ГУЗ РКД. Уфа. 2006; 71-72.
  30. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Габидуллин Р.Р., Сабитов Р.Х., Гареева Г.З., Галямов Р.В. Эффективность применения акридилола (карведилола) в лечении больных с ХСН // Сборник научных статей, посвященных 25-летию РКД «Актуальные проблемы современной кардиологии». 2006; 103-106.
  31. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Габидуллин  Р.Р., Сабитов Р.Х., Гареева Г.З., Галямов Р.В. Холтеровское мониторирование ЭКГ на фоне приема акридилола у больных с ХСН // Сборник научных статей, посвященных 25-летию РКД «Актуальные проблемы современной кардиологии». 2006; 106-107.
  32. Карамова И.М. Соавторы: Яковлева Т.В., Лукманова Т.В., Малиевский В.А. Болезни сердечно-сосудистой системы у детей в РБ // Актуальные проблемы современной кардиологии: сборник научных статей, посвященных 25-летию ГУЗ РКД. Уфа.2006; 121-123.
  33. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Губаев  К.И., Насибуллин Т.Р., Мустафина О.Е.  Анализ ассоциаций аллельных вариантов генов-кандидатов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с ХСН ишемической этиологии  // Тезисы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006». Москва. 2006; 11.
  34. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Денисова  И.Д., Николаева И.Е. Современные аспекты лечения больных СН // Тезисы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006». Москва. 2006; 31.
  35. Карамова И.М. Соавторы: Плечев В.В., Олейник Б.А., Загидуллин Ш.З., Ижбульдин Р.И., Ахмадуллин Р.В. Совершенствование системы реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда // Пермский медицинский журнал. 2006;7; 5: 146-151.
  36. Карамова И.М. Соавторы: Денисова И.Д., Закирова А.Н., Николаева И.Е. Влияние карведилола на уровень фактора Виллебранда у больных хронической сердечной недостаточностью // Медицинский академический журнал. Приложение. 2006; 7; 1: 47.
  37. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Губаев  К.И., Насибуллин Т.Р., Мустафина О.Е. Анализ ассоциаций генов-кандидатов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва. 2006; 112.
  38. Карамова И.М. Соавторы: Лукманова Т.В., Шарафутдинова Н.Х. Анализ общей и первичной заболеваемости взрослого населения РБ вследствие болезней системы кровообращения // Выездное заседания Совета Республики по вопросам развития системы здравоохранения. 2007; 2:125-129.
  39. Карамова И.М. Соавторы: Лукманова Т.В., Шарафутдинова Н.Х. Профилактическая медицина – один из основных методов борьбы с распространенностью АГ среди населения РБ // Выездное заседания Совета Республики по вопросам развития системы здравоохранения. 2007; 2: 129-133.
  40. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Губаев К.И., Насибуллин Т.Р., Мустафина О.Е. Анализ ассоциаций полиформизма-344 Т/С гена альдостеронсинтазы с хронической сердечной недостаточностью ишемической болезни сердца // Журнал Сердечная недостаточность. 2007; 5: 236-239.
  41. Карамова И.М. Соавторы: Тимашева Я.Р., Тулякова Г.Х., Насибуллин Т.Р., Закирова А.Н., Мустафина О.Е.  Анализ ассоциаций полиморфизма-627 с/а гена интерлейкина-10 с сердечно-сосудистыми заболеваниями в РБ // Уральский медицинский журнал. 2007; 7: 68-70.
  42. Карамова И.М. Соавторы: Багманова З.А., Мазур Н.А., Плечев В.В., Бузаев В.С., Червякова К.В. Возможности пробы с реактивной гиперемией в диагностике эндотелиальной дисфункции у больных с мышечными мостиками коронарных артерий // Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 18-21 сентябрь 2007 год. Москва. 2007; 43.
  43. Карамова И.М. Соавторы: Губаев К.И., Насоибуллин Т.Р., Закирова А.Н., Мустафина О.Е. Генетическая предрасположенность к развитию хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии в этнически однородной группе // Тезисы. II конгресс Общества специалистов по сердечной недостаточности. «Сердечная недостаточность 2007». Москва. 5-7 декабря 2007 год; 88-89.
  44. Карамова И.М. Соавторы: Николаева И.Е., Нагаев И.А., Бузаев В.С., Фахретдинова Е.Р., Гареева Л.Н. Новые технологии в диагностике и лечении  ОКС в ГУЗ РКД // Материалы I съезда терапевтов РБ. Актуальные вопросы внутренних болезней. Уфа. 2008; 68.
  45. Карамова И.М. Соавторы: Николаева И.Е., Нагаев И.А., Мухамедрахимова А.Р., Прудько Е.Л., Габидуллин Р.Р. Сравнительная эффективность первичной коронарной ангиопластики и системного тромболизиса у больных ОКС с подъемом сегмента ST // Материалы I съезда терапевтов РБ. Актуальные вопросы внутренних болезней. Уфа. 2008; 69.
  46. Карамова И.М. Соавторы: Лукманова Т.В., Шарафутдинова Н.Х.  Распространенность АГ среди населения и частота ассоциированных клинических состояний, поражения органов мишени среди больных АГ в РБ // Материалы I съезда терапевтов РБ. Актуальные вопросы внутренних болезней. Уфа. 2008; 69-74.
  47. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Альбеева З.Р., Фахретдинова Е.Р. Хроническая сердечная недостаточность в клинической практике в РБ // Журнал «Сердечная недостаточность». 2008;  9; 3 (47): 104-106.
  48. Карамова И.М. Соавторы: Лукманова Т.В., Хатмуллина Р.К. Анализ смертности от болезней системы кровообращения населения РБ // Выездное заседание совета республики по вопросам развития системы здравоохранения. 17 октября 2008 год. 2008; 140-144.
  49. Карамова И.М. Соавторы: Денисова И.Д., Николаева И.Е. Опыт применения левосимендана при лечении больных с ХСН // Материалы I съезда терапевтов РБ. Актуальные вопросы внутренних болезней. Уфа. 2008; 62.
  50. Карамова И.М. Соавторы: Николаева И.Е., Нагаев И.А., Бузаев В.С., Габидуллин Р.Р., Бузаев И.В., Сабитов Р.Х., Хусаинова Л.М., Галямов Р.В. Клинические эффекты применения эндоваскулярных процедур и тромболитической терапии  у больных ОКС с подъемом сегмента ST // Материалы I съезда терапевтов РБ. Актуальные вопросы внутренних болезней. Уфа. 2008; 65.
  51. Карамова И.М. Соавторы: Плечев В.В.,  Нагаев И.А., Сагитов И.Ш., Каюмова Л.М.,  Семенов И.И., Галимов Р.М. Применение сердечной ресинхронизирующей терапии при лечении хронической сердечной недостаточности // Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» с международным участием. Тезисы докладов. Новосибирск. 30 ноября-2 декабря 2008 год; 137.
  52. Карамова И.М. Соавторы: Терещенко С.Н., Затейщиков Д.А., Жиров И.В., Носиков  В.В., Красильникова Е.С. Полиформизм генов ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензина II, NO – синтетазы, экстрогеновых рецепторов и гендерные различия в их влиянии на развитие сердечно-сосудистой патологии // Кардиология. 2009; 4; 58-62.
  53. Карамова И.М. Соавторы: Фахретдинова Е.Р., Закирова Н.Э. Распространенность артериальной гипертонии, факторов риска и многофакторная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний среди населения города Уфы //  Медицинский вестник Башкортостана. 2009; 3: 33-36.
  54. Карамова И.М. Соавторы: Абзалов Р.Р., Плечев  В.В., Миронов П.И. Оценка клинической эффективности левосимендана в периоперационном обеспечении реваскуляризации миокарда у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка // Пермский медицинский журнал. 2009; XXVI; 1:41.
  55. Карамова И.М. Соавторы: Николаева И.Е., Хомякова  Н.Г., Островская А.М. Сравнительная оценка эффективности и безопасности фиксированной комбинации валсартана и амлодипина (эксфорж) и комбинированной терапии эналаприлом и амлодипином при лечении больных артериальной гипертензией // Тезисы конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения», V Всероссийская научно-практическая конференция. Волгоград. 3-5 марта 2009 год; 49.
  56. Карамова И.М. Соавторы: Багманова З.А., Мазур  Н.А., Плечев  В.В., Червякова К.В., Руденко В.Г.,  Бузаев И.В., Загидуллин  Б.И., Крохалев А.Н. Сравнительная оценка модифицированной и стандартной пробы с дозированной физической нагрузкой у больных с миокардиальными мостиками коронарных артерий // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: Реалии и перспективы. Материалы конгресса. Москва. 6-8 октября 2009 год; 30-31.
  57. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Закирова Н.Э., Мусина Ф.С., Клочкова Г.Р. Фактор некроза опухоли- и ремоделирование миокарда при  ишемической болезни сердца //  Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: Реалии и перспективы. Материалы конгресса.Москва. 6-8 октября 2009 год; 139-140.
  58. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Закирова Н.Э., Клочкова Г.Р. Экспрессия молекул межклеточной адгезии и ремоделировании миокарда при ишемической болезни сердца // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: Реалии и перспективы. Материалы конгресса. Москва. 6-8 октября, 2009 год; 140.
  59. Карамова И.М. Соавторы: Закирова А.Н., Николаева И.Е., Хамидуллина Р.М., Фахретдинова Е.Р. Яруллина А.Р., Шмелева Г.А., Федорова Е.А. Эффективность и безопасность ивабрадина у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесших аортокоронарное шунтирование // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: Реалии и перспективы. Материалы конгресса. Москва. 6-8 октября 2009 год;. 140.
  60. Карамова И.М. Соавторы: Хайретдинова Т.Б., Червякова К.В., Зинатуллина К.Р., Хабибуллина А.Р. Проявление синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у детей с факторами риска // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: Реалии и перспективы. Материалы конгресса. Москва. 6-8 октября 2009 год; 163.
  61. Карамова И.М. Соавторы: Шайбакова Л.Р., Яковлева Л.В., Вагапова А.Г., Фаткуллина З.С. Типы ремоделирования левого желудочка у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: Реалии и перспективы. Материалы конгресса. Москва. 6-8 октября 2009 год, 390-391.
  62. Карамова И.М. Соавторы: Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Ижбульдин Р.И. Профилактика осложнений в хирургии сонных артерий // Монография.  Профилактика осложнений в хирургии сонных артерий. Уфа,  2009. Глава 8, стр 164-180.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.