WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПАСЬКО

Владимир Григорьевич

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

У ПОСТРАДАВШИХ С

ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.00.27 хирургия

14.00.37 анестезиология и

реаниматология

 

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ЛЫСЕНКО

  Михаил Валентинович

доктор медицинских наук, профессор ШЕСТОПАЛОВ

  Александр Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  ХРУПКИН

  Валерий Иванович

доктор медицинских наук, профессор  СВИРИДОВ

  Сергей Викторович

доктор медицинских наук  ЗВЯГИН

  Альфред Аркадьевич

Ведущая организация: ФГУ «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова».

Защита диссертации состоится  11 марта 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета К 215.009.01 при ФГУ «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « »  ____________ 2007 г.

 

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

Травматизм за последние несколько лет значительно вырос и достиг эпидемических характеристик. В мире ежегодно около 12 млн. человек получают травму, из них погибает около 350 тыс. В РФ ежегодно регистрируется до 170 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в которых гибнут почти 30 тыс. и 200 тыс. человек получают ранения. Это связано с тем, что число автомобилей и соответственно аварий на дорогах страны стремительно растет. Смертность от травм считается тогда, когда пострадавшие умирают в сроки до 7 сут после получения травмы, а в мировой статистике – когда умирают в течение месяца. При таком подсчете  смертность от травм в РФ превысит рубеж 70 тыс. [Евдокимов Е.А., 2006].

В авариях страдают в основном лица молодого трудоспособного возраста. Средний возраст погибших - 23-34 года. Травма стоит на первом месте среди причин летальности лиц до 40 лет. Среди выживших пациентов 40-60%  становятся инвалидами. На лечение каждого пострадавшего с тяжелой травмой за рубежом тратится в среднем 80 тыс. долларов [Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р., 2004; Кичин В.В., 2006].

В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко ежегодно поступают с острой травмой 700-800 человек, из них в ОРИТ – 130-150 человек. В 35-40% случаев травмы носят сочетанный характер. Преобладают травмы конечностей и головы. В посттравматическом периоде полиорганная недостаточность (ПОН) развивается в большинстве случаев.

За последние 5 лет число пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ), нуждающихся в лечении в ОРИТ, возросло в 10 раз. Для их лечения применяются передовые методы интенсивной терапии (ИТ), но, несмотря на это, летальность данной категории пострадавших остается самой высокой, достигая 80%. ПОН часто играет ведущую роль в танатогенезе. Практически все пострадавшие с ТСТ нуждаются в немедленной медицинской помощи многих специалистов, которые должны быть обеспечены современными технологиями.

Повреждения при сочетанной механической травме приближаются  по тяжести к огнестрельным ранениям. Знание особенностей клинических проявлений раннего посттравматического периода поможет улучшить качество медицинской помощи и исходы лечения как пострадавших, так и раненых.

Одной из причин высокой летальности и инвалидности  пострадавших с политравмой является отсутствие единого комплексного патогенетического подхода к оценке состояния и тактике лечения пострадавших[Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., Гаврищук Я.В., 2006]. Не определено значение раннего посттравматического периода в развитии ПОН. В каких случаях требуется поддержка жизненно важных функций, а в каких их замещение. ПОН в литературе чаще всего рассматривается как исход тяжелых, длительных заболеваний [Анацкий А.Н., Анацкая Н.Г., Михайлов Ю.Г., 2002]. Нет общепринятой тактики анестезиологического обеспечения, обезболивания пациентов с ТСТ [Тюков В.Л., Гурьянов В.А., Кокляева Н.В., 2002; Пулина Н.Н. и др., 2003; Любченко А.А. и др., 2006; Романова Т.Л., 2007].  В практике ИТ лиц с ТСТ в разных учреждениях порой используются противоположные методы лечения [Пожариский В.Ф., 1972; Кичин В.В., 2002; Потапов А.А., Галлеев Ф.С., 2006]. Это свидетельствует о том, что  проблема анестезии и ИТ ПОН у пострадавших с ТСТ далека от своего разрешения и представляет определенный научный и практический интерес.

       Не изучена роль первичных и вторичных повреждений при травме, не определены границы компенсаторных и приспособительных реакций. До настоящего времени нет единой концепции интенсивной терапии ТСТ, осложненной ПОН.

Трудности диагностики и лечения пациентов с ТСТ, высокий процент инвалидизации, осложнений и летальности, частое развитие ПОН в остром периоде с неблагоприятным исходом, сложности прогноза и профилактики осложнений – эти  вопросы требуют изучения и являются актуальными как в практическом, так и в научном аспекте. Это обстоятельство и определило выбор темы и цель исследования. 

Цель работы: повысить эффективность лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и полиорганной недостаточностью на основании изучения особенностей клинических проявлений этой патологии, разработки новых и оптимизации известных методов анестезиологического обеспечения, интенсивной терапии, прогноза и профилактики осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить сроки и частоту развития ПОН у пострадавших с ТСТ в раннем посттравматическом периоде. Уточнить основные факторы,  определяющие тяжесть состояния пострадавших.

2. Определить динамику, степень выраженности и прогностическое значение отдельных признаков ПОН  у пострадавших с ТСТ.

3. Определить наиболее эффективные методы анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у пострадавших с шоком и повреждением различных областей тела.

4. Оптимизировать методы обезболивания пострадавших с ТСТ в послеоперационном периоде.

5. Изучить состояние, динамику и степень выраженности дыхательной недостаточности, определить оптимальные методы респираторной терапии в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с ТСТ.

6. Изучить состояние, динамику и степень выраженности гемической недостаточности. Определить наиболее оптимальные средства инфузионной терапии для устранения гемической и циркуляторной недостаточности у пострадавших с ТСТ.

7. Установить частоту проявления и степень выраженности кишечной недостаточности, изучить возможности, пути, объем нутритивной поддержки у пострадавших с ТСТ в остром посттравматическом периоде.

8. Изучить частоту, структуру, причины и сроки развития осложнений у пострадавших с ТСТ и уточнить пути их профилактики.

Научная новизна

На большом клиническом материале (316 чел.) приведено комплексное изучение характера течения раннего периода (до 15 сут) травматической болезни у пострадавших с ТСТ. Выявлено, что клинические проявления ПОН наблюдаются у абсолютного большинства (более 80%) пострадавших с первого дня после травмы и нарастают в своих проявлениях до максимума к 3-5-м суткам, минимальные проявления ПОН отмечены на 7-е сутки.

Определено, что выраженность ПОН при ТСТ в большей степени зависит от тяжести анатомических повреждений (в первую очередь головного мозга), чем от числа поврежденных областей тела, что ранняя медицинская помощь и адекватная коррекция в первую очередь сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств значительно уменьшают вероятность возникновения и тяжесть проявлений ПОН.

Предложенная методика многоуровневого обезболивания, включающая регионарную анестезию, ненаркотические противовоспалительные и антигистаминные препараты, ингибиторы ферментов и антиоксиданты, позволяет достичь длительной адекватной аналгезии у большинства пострадавших без применения наркотических анальгетиков, а также обеспечить цитопротекторный эффект, уменьшающий вероятность и степень развития ПОН. Доказано, что методики регионарной блокады как наиболее безопасные, надежные и эффективные являются основным компонентом анестезиологического обеспечения.

Проведено сравнительное изучение разных режимов ИВЛ при острой дыхательной недостаточности (ОДН) и определены методики рациональной респираторной поддержки.

Оценены разные программы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), показана высокая эффективность плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала в сравнении с декстраном полиглюкином, а у  пострадавших с шоком  - инфузионного раствора «Гемостабил».

Доказана возможность применения полуэлементных питательных смесей в ранние сроки кишечной недостаточности. Определена наиболее эффективная схема коррекции кишечной недостаточности на основе сочетания парентерального и энтерального зондового питания с применением на ранних этапах полуэлементной смеси, а в последующем - гиперметаболической, иммуномодулирующей смеси.

Впервые показана высокая эффективность ликворообмена в комплексе лечения пострадавших с ТСТ, с субарахноидальными кровоизлияниями, менингоэнцефалитом. Ликворообмен, начатый в ранние сроки, позволяет сократить длительность ИВЛ и срок пребывания в ОРИТ более чем в 2 раза,  значительно быстрее восстановить сознание и уменьшить неврологический дефицит.

Изучены частота, структура, сроки развития и характер осложнений раннего посттравматического периода. На основании этого уточнены пути профилактики  инфекционных осложнений пострадавших с ТСТ. В ранние сроки (3- 5-й дни) посттравматического периода показаны и высокоэффективны препараты, восстанавливающие фагоцитоз, его завершенность, а в более поздние сроки (после 7-го дня) – заместительная терапия иммуноглобулинами.

Практическая значимость

Выявленные особенности течения ТСТ и развития ПОН позволяют практическому врачу своевременно диагностировать и более успешно корригировать явления органной недостаточности, достаточно точно прогнозировать их развитие, проводить целенаправленную профилактику и у значительной части (30-35%) пострадавших не допустить развитие ПОН. На основе анализа полученных научных данных разработаны и усовершенствованы оптимальные методы анестезии и аналгезии, лечения и профилактики дыхательной, сердечно-сосудистой, мозговой, гемической и кишечной недостаточности, а также основных инфекционно-септических осложнений.

Практическое использование указанных методик доступно любому лечебному учреждению, оказывающему помощь пострадавшим с ТСТ. Они  позволяют существенно повысить эффективность лечения этой категории больных (снизить летальность до 13-15%, уменьшить выраженность ПОН на 30-35%, уменьшить койко-день в ОРИТ на 3-5 дней, общую длительность лечения на  10-15 дней, а число инфекционных осложнений снизить вдвое), существенно снизить затраты на лечение.

Доказана возможность повышения эффективности лечения осложнений ТСТ за счёт применения средств, восстанавливающих иммунитет: разработан алгоритм применения иммуномодуляторов и иммунопротекторов. Выявлены факторы, определяющие тяжесть повреждений и прогноз у пострадавших с ТСТ. Разработана методика санации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях, что позволяет быстрее восстановить сознание, снизить выраженность неврологического дефицита и длительность пребывания в ОРИТ.

Уточнены и конкретизированы подходы к проведению ИТТ. Оптимизирована тактика проведения гемодинамической терапии циркуляторных расстройств на основе рационального, сочетанного применения ИТТ, инотропной и сосудистой поддержки под контролем центральной гемодинамики. 

Полученные результаты, разработанные рекомендации решают проблему анестезии, ИТ и профилактики ПОН у пострадавших с ТСТ новыми средствами и способами. Это позволяет снизить летальность и срок пребывания в ОРИТ.

Реализация результатов исследования

Основные результаты проведенных исследований используются в лечебно-диагностическом процессе отделений хирургии и реанимации ФГУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко», ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского», ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка», Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, а также в учебном процессе на кафедрах хирургии ФГУ ГИУВ МО РФ, и военно-полевой хирургии с курсом стоматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных конференциях (1991, 2000, 2004, 2006, 2007), всероссийских съездах анестезиологов-реаниматологов (1998, 2000, 2002, 2006), съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (2005), всероссийских конференциях (1996, 1998, 2000), всеармейской международной конференции (2004), итоговых конференциях ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (1996, 1998, 2000, 2003, 2004, 2006),  заседаниях и сессиях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007). Первичная экспертиза диссертации проведена на Ученом совете  ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с участием сотрудников  кафедры хирургии ГИУВ МО РФ.

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 73 работы, из них: 4 монографии, 4 методические рекомендации, 3 статьи в журнале «Анестезиология-реаниматология», 7 статей в «Военно-медицинском журнале», 1 статья в журнале «Реаниматология и интенсивная терапия», 3 статьи в журнале «Вестник интенсивной терапии», 4 статьи в российских медицинских журналах, 10 сообщений на международных конференциях и всероссийских съездах, остальные - в материалах конференций ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. ПОН является закономерным компонентом клинической картины поражения при ТСТ и наблюдается у большинства (более 80%) пострадавших. Начальные проявления ПОН выявляются в ближайшем периоде после травмы,

протекают волнообразно, на 3-и-5-е сутки у 100% пострадавших достигают максимума (22-25 баллов по АРАСНЕ-II), а минимальной степени выраженности на 7-е сутки (10-18 баллов по АРАСНЕ-II).

2. При операциях у пострадавших с ТСТ различные виды регионарной блокады являются наиболее надежным и эффективным способом анестезиологического пособия. При этом предпочтение следует отдавать катетерным методикам, которые в большей степени обеспечивают безопасность. Регионарная анестезия может применяться в «чистом виде», в сочетании с препаратами общего действия и как основной, аналгетический компонент общей анестезии.

3. Многоуровневое обезболивание, включающее регионарную анестезию, ненаркотические противовоспалительные, антигистаминные препараты, ингибиторы ферментов и антиоксиданты в большинстве случаев позволяет получить длительную и достаточную аналгезию и  исключить применение наркотических анальгетиков у пострадавших с ТСТ.

4. Более чем у пострадавших с ТСТ развиваются осложнения, частота их резко уменьшается после 15-х суток от момента травмы. Превалируют гнойные осложнения (75%) среди которых доминируют пневмония и перитонит, развивающиеся на фоне угнетения клеточного (на 3-5-е сутки) и гуморального (на 7-10-е сутки) звеньев иммунитета.

5. Применение разработанных и усовершенствованных методик регионарной анестезии, многоуровневого обезболивания, прогноза, профилактики и коррекции ПОН, гнойно-септических осложнений позволяет существенно повысить эффективность лечения пострадавших с ТСТ: уменьшить выраженность ПОН, частоту осложнений и снизить летальность.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 338 источников (178 отечественных и 160 иностранных). Работа иллюстрирована 51 таблицей и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах исследования 316 пострадавших с тяжелыми травмами, полученными в автодорожных авариях, вооруженных конфликтах, при землетрясении в Армении, проходивших лечение в ОРИТ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и ГВКГ ФПС России в период с 1999 по 2007 г.

Всех пострадавших разделили на две группы. В первую группу (контрольную) вошли 131 пострадавших, у которых провели ретроспективный анализ лечения ПОН. Во вторую группу (основную) - 185 человек, в том числе 70 раненых, у которых провели проспективный анализ формирования и течения ПОН, а также эффективности разработанных методов лечения. 

Тяжесть состояния и повреждения оценивали по шкалам АРАСНЕ-II, ПОН, ISS, TRISS. Сравнивали виды анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах, обезболивание в послеоперационном периоде, основные методы ИВЛ, ИТТ, способы нутритивной поддержки и коррекции  метаболизма. При определении эффективности каждого изучаемого метода ИТ пострадавших распределяли на рандомизированные группы.

Для определения сроков развития и степени выраженности ПОН,  а также осложнений и исходов лечения проанализировали первые 15 сут после травмы. Мужчин было 234 (74%), женщин – 82 (26%). Средний возраст составил 36+14 лет. Средний койко-день лечения в стационаре (M+δ) составил 50+33 дня, средний койко-день нахождения пациентов в ОРИТ - 12+7 дней.

Травмированные имели повреждения различных частей тела: открытые черепно-мозговые травмы (ОЧМТ) или ЗЧМТ, закрытые травмы груди (ЗТГ), закрытые травмы живота (ЗТЖ), закрытые травмы таза (ЗТТ), закрытые травмы конечностей (ЗТК), закрытые травмы позвоночника (ЗТП) и закрытые травмы забрюшинного пространства (ЗТЗП) с образованием обширных гематом, повреждением почек, поджелудочной железы. Переломы и ушибы конечностей считали как одну область тела. Кроме этого учитывали объем анатомических повреждений и характер функциональных расстройств. Частота повреждений  областей тела у пострадавших основной группы распределилась следующим образом (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота повреждений областей тела

74% имели повреждение трех и более областей.  Две поврежденные области имели только 26,1% пострадавших.Частота повреждения соответствующих органов и развитие отдельных синдромов представлена на рис. 2.

Рис. 2. Частота основных синдромов  у пострадавших

У 65 (56,5%) человек при поступлении диагностировали шок: I степени – у 14 (21,5%), II степени – у 26 (40%)  и III степени – у 25 (38,5%). Каждый третий с ЧМТ был в коме, а у каждого второго с ЗТГ или ЗТЖ был ушиб сердца или разрыв печени.

В оперативном лечении нуждались 97% пострадавших (табл. 1). 115 пострадавшим основной группы выполнено 330 операций (в среднем по 2-3 операции на каждого пострадавшего). В первые сутки по жизненным показаниям выполнено 175 операций, направленных на остановку кровотечения, устранение сдавления головного мозга и иммобилизацию конечностей.

Т а б л и ц а  1

Операции, выполненные пострадавшим с ТСТ

Наименование операции

Кол-во операций в сроки

Абс.

%

1 сут

2-15 сут

Лапаротомия:

21

21

42

12,7

  - ушивание печени

11

1

12

3,6

  - спленэктомия

8

2

10

3,0

  - ушивание полых органов

6

-

6

1,8

Лапароцентез, лапароскопия

18

1

19

5,8

Торакоцентез

38

20

58

17,6

Трахеостомия

1

27

28

8,5

ПХО ран, гипсовая иммобилизация

38

8

46

13,9

Скелетное вытяжение, закрытая репозиция

35

7

42

12,7

Металлоостеосинтез, ВЧКДО

7

26

33

10,0

Декомпрессивная трепанация черепа

9

8

17

5,2

Ламинэктомия, спондилодез

1

1

2

0,6

Эпицистостомия

4

4

8

2,4

Пункции придаточных пазух носа

2

28

30

9,1

Другие операции

1

4

5

1,5

Всего

175

155

330

100

Торакоцентез выполнили у 33% пациентов, ПХО ран – у 33%, скелетное вытяжение и закрытую репозицию костных отломков – у 30,4%, лапаротомию - у 18,2%. Все пострадавшие с разрывами печени на 2-е-3-и сутки после травмы оперированы повторно. С диагностической целью у 18 (15,7%) человек выполнили лапароскопию или лапароцентез.

По отсроченным показаниям выполнили 155 операций: открытую репозицию костных отломков, металлоостеосинтез и ВЧКДО по Илизарову (у 22,6%),  трахеостомию (у 23,5%), торакоцентез (у 17,4%), пункцию и дренирования придаточных пазух носа (у 24,3%).

При ЗЧМТ оперативному лечению подверглись 5,2% пострадавших,

ЗТГ – 26,1%, ЗТЖ – 18,5%, ЗТК – 36,6%, ЗТП – 0,6%, ЗТТ – 2,4%.

Результирующим показателем тяжести травмы и эффективности лечения может служить показатель длительности пребывания в ОРИТ (КД ОРИТ). В связи с этим 115 пострадавших (основной группы), включенных в проспективное исследование, разделили на 3 группы: первая (выжившие) - с КД ОРИТ до 7 сут (56 чел.), вторая –  с КД ОРИТ более 7 сут (43 чел.). Умершие (16 чел.) составили третью группу.

Статистически значимые различия по степени повреждений были в трех областях: ЗЧМТ, ЗТГ и ЗТЖ (табл. 2). О различии общей тяжести состояния в группах сравнения свидетельствовал средний срок пребывания в стационаре. В первой группе он составил 46,1+30,6 дней, во второй - 75,0+38 дней. Средняя длительность ИТ в ОРИТ в первой группе составила 3,7+1,7 дней, во второй – 20,1+ 1,1.

  Т а б л и ц а  2

Характеристика повреждений в группах сравнения

Характеристика

повреждений

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

абс.

%

абс.

%

абс.

%

ЗЧМТ

47

84

42

97,7

16

100

ЗТГ

38

67,9

34

79,1

11

68,8

ЗТЖ

18

32,1

16

37,2

10

62,5*

ЗТК

38

67,9

29

67,4

12

75

ЗТТ

18

32,1

9

20,9

3

18,8

Шок

30

53,6

24

55,8

11

68,8

* Статистически значимые различия по отношению к данным других групп.

       

Пострадавшие второй и третьей групп имели более тяжелые повреждения. Ушиб головного мозга в первой группе – 23,2%, во второй – 79,1%, в третьей – 87,5%. В первой группе в коме были 2 человека,  во второй – каждый второй, а в третьей – 81,3%. Пульмонит диагностировали у 44,6% пострадавших первой группы, у 76,7% - второй и у 68,8% - третьей. Эти показатели статистически значимо отличались от показателей первой группы. Реберный клапан чаще выявляли у пострадавших второй группы – 6,3%. Кроме этих показателей статистически значимо в первой группе реже был ушиб сердца, а в третьей группе в 2 раза чаще диагностировали ЗТЖ.

При оценке  тяжести травмы и вероятности летального исхода по шкалам ISS и TRISS пострадавшие распределились следующим образом (табл.3).

Таблица 3

Оценка тяжести травмы и вероятности летального исхода в группах

Шкала

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

ISS, баллы

17+3

41+7*

66+5*

TRISS, %

4,2+1,1

61,5+1,9*

92,8+1,4*

*Статистически значимые различия  в сравнении с первой группой (p<0,05).

Количество поврежденных областей в первой группе – 3,1+1,0;  во второй –3,4+1,2; а в группе умерших – 3,8+1,2.

По частоте шока группы достоверно не отличались. В первой группе в шоке было 30 (53,6%) человек, во второй – 24 (55,8%), в третьей – 11 (68,8%).

Средний койко-день (M+me) в первой, второй и третьей группах был соответственно равен 46+23, 75+33 и 22+16 дням, а средний койко-день в ОРИТ  составил 3,7+3; 20,1+18 и 19,8+11,5 дня.

Всем пациентам при поступлении, в 1, 3, 5, 7, 10 и 15-е сутки выполняли лабораторные общеклинические и биохимические исследования крови, КОС и газового состава артериальной, артериализированной крови, инструментальные исследования показателей центральной гемодинамики; регистрировали показатели дыхания и кровообращения, режимы ИВЛ. Мониторами  Hewlett Packard M 1165A model 68S осуществлялись:

  1. Электрокардиоскопия с контролем ЧСС/пульса, анализ сегмента ST.
  2. Измерение неинвазивного АД.
  3. Пульсоксиметрия.
  4. Термометрия кожной температуры.
  5. Контроль частоты дыхания в 1 минуту и капнометрия  (EtСО2) – измерение рСО2 в выдыхаемой смеси в мм рт. ст.
  6. Прямое измерение АД (систолическое (АДс),  диастолическое (АДд), среднее (АДср)).

7. С помощью катетера Swan-Ganz измеряли давление в легочной артерии систолическое (ДЛАс),  диастолическое (ДЛАд.), среднее (ДЛАср), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), центральное венозное давление (ЦВД), ударный объём (УО). Исходя из результатов, полученных при прямом измерении гемодинамических показателей, рассчитывали следующие производные величины: минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

       Наиболее значимыми исследованиями были следующие: исследование показателей центральной гемодинамики и ОЦК с помощью катетера Swan-Ganz – 128 человек, модуля интенсивной терапии с программным обеспечением «Знак Стрельца» – 75, эхокардиографии – 36, желудочная тонометрия – 40,  исследование иммунограммы – 38, исследование прокальцитонина – 35 человек.

Исследование КОС, газового и электролитного состава крови 4 раза в сутки выполняли с помощью газоанализатора/измерителя рН крови «Rapidlab-348» (Bayer). Расчёт кислородного статуса организма проводили с помощью автоматической программы монитора Hewlett Packard M 1165A model 68S.

Биохимические исследования 1 раз в сутки проводили на биохимическом анализаторе «SPECTRUM» (фирма «ABBOTT», США) оптическим тестом по методике Международной Федерации клинической химии (IFCC).

В качестве клинических критериев эффективности проводимого лечения были следующие показатели: длительность лечения в отделении реанимации, длительность лечения в госпитале, инфекционные осложнения, в том числе сепсис; степень выраженности органной недостаточности и летальность.

Методы интенсивной терапии включали ИВЛ, ГБО, экстракорпоральные методы лечения (гемодиафильтрация, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови), управление жидкостными средами организма, искусственное лечебное питание, постоянное введение лекарственных средств внутривенно и внутриартериально,  длительное, непрерывное введение анестетиков в эпидуральный катетер и др. 

Статистическая обработка результатов

Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, среднеарифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (δ), 25-м и 75-м процентилями, медианой. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: χ2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стьюдента, критерий Шефе множественных сравнений (сравнение более чем 2 групп).





Использовали непараметрические тесты: U-тест по методу Манна и Уитни, H-тест по Крускалу и Уоллису, медианный тест. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ  И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Формирование ПОН в посттравматическом периоде

Формирование и течение ПОН изучили по результатам обследования 115 пострадавших основной группы.

       Сердечно-сосудистую недостаточность (ССН) у пострадавших с ТСТ в остром периоде травматической болезни диагностировали при АДср менее 80 мм рт. ст., при поддержании АД катехоламинами, по шоковому индексу, а также при выходе за пределы нормы показателей ЦГД. Это прежде всего снижение СИ менее 3,0 л/мин/м2. В основном ССН имели пострадавшие с шоком.

Количество пострадавших с шоком было почти равным в группах, но во второй и третьей группах у 23-25% он был тяжелым – II и III ст.  Ушиб сердца в 2 раза чаще был также во второй и третьей группах.

У пострадавших с ЗТГ и ушибом сердца имело место снижение сократительной способности сердца и аритмии, что сопровождалось появлением на ЭКГ признаков нарушения кровоснабжения миокарда, экстрасистол, блокад; повышением ЦВД, снижением толерантности к инфузионной нагрузке. При тяжелой ЧМТ у 37% отмечали выраженное и длительное снижение АДд, что требовало применения -адреномиметиков. Причем их использование не требовало сочетанного введения дофамина для предотвращения спазма сосудов почек и кишечника. Во всех группах отмечали умеренную тахикардию на всех этапах исследования, наиболее выраженную в 1-е сутки после травмы. Изменения наиболее существенных показателей ЦГД в группах отражены в табл. 4. У всех пациентов УО был в пределах нормы. МОС был выше нормы во второй и третьей группах в первые 3 дня после травмы. До 3-х суток во второй и третьей группах отмечали гипердинамию кровообращения. Показатели СИ более точно соответствовали состоянию пострадавших. ОПСС оставалось на уровне нижней границы нормы. ДЗЛА регистрировали в пределах нормы.

Т а б л и ц а  4

Показатели центральной гемодинамики у пострадавших в группах (М+δ)

Показатели

Группа

Дни исследований

1-й

3-й

МОС,

л/мин

Первая

5,4+0,2

5,1+0,2

Вторая

6,3+0,1

5,8+0,2

Третья

6,1+0,1

5,5+0,2

СИ,

л/мин/м2

Первая

3,3+0,2

3,2+0,3

Вторая

3,3+0,3

3,1+0,4

Третья

3,1+0,2

2,8+0,2

ОПСС,

  дин • с/см5

Первая

1469+91

1532+104

Вторая

1082+64

1349+96

Третья

1193+89

1352+99

ДЗЛА,

мм рт. ст.

Первая

5,2±0,6

5,7±0,4

Вторая

6,4±0,4

6,2±0,6

Третья

8,2±0,6

7,9±0,5

ССН выявили в первой группе  у 62%, во второй – у 69%, в третьей – у 100% пострадавших. В первые 3 дня отмечен нормодинамический, гиперкинетический тип кровообращения, при котором нормальный МОС поддерживается повышенной ЧСС. СИ у большинства пострадавших был на нижней границе нормы, но в третьей группе на 3-и сутки снижался. ССН диагностировали на основании показателей АД, ЧСС, ЦВД. В более поздние сроки на фоне проводимой ИТТ информативным показателем, отражающим состояние кровообращения, является СИ.

       Дыхательную недостаточность (ДН) диагностировали на основании значений индекса оксигенации менее 300 мм рт. ст., содержания кислорода в крови менее 18% и индекса его доставки тканям ниже 500 мл/мин•м2.  ДН клинически проявлялась акроцианозом, одышкой с ЧД более 30 в минуту и потребностью в ИВЛ. Значения КОС и газового состава крови изменялись незначительно и оставались в пределах нормы весь период наблюдения. Умеренная гипоксемия была во всех группах (РО2  – 66-77 мм рт.ст.).

Индекс оксигенации (РO2/FiO2) в первой группе был более 300 мм рт. ст., во второй – 185-206 мм рт. ст., в третьей - 140-165 мм рт. ст. Наиболее низкое содержание кислорода в крови отметили во второй и третьей группах на 3-и сутки. Оно составило 11-12%. Индекс доставки кислорода (DО2I) тканям на 3 сут. в первой группе составил 469 мл/мин•м2, во второй и третьей группах -соответственно 364 и 307 мл/мин•м2 .

ДН отмечалась во всех группах с первых суток в течение всего периода наблюдения, но наиболее часто - во второй и третьей группах. В 1-е сутки. ОДН имели 57,1% пострадавших из первой группы, 84,6% – из второй, 100% – из третьей. В ИВЛ нуждались  80% пострадавших с ОДН.

Мозговая недостаточность. Анатомическими субстратами мозговой недостаточности служили повреждения различных структур головного мозга, эпи-, субдуральные и внутримозговые гематомы, отек мозга. Субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния в желудочки мозга протекали наиболее тяжело, сопровождались тяжелыми комами, длительными расстройствами сознания, сосудистого тонуса, дыхания, кишечной недостаточности, водно-электролитного обмена. При легких степенях мозговой недостаточности пострадавшие поступали заторможенными, оглушенными, с кратковременной амнезией. При тяжелой мозговой недостаточности отмечали отсутствие сознания, комы разной степени и соответствующую повреждениям неврологическую симптоматику. При коме отмечали нарушение внешнего дыхания, гипотонию с низким АДд. При тяжелых ушибах срединных структур мозга, САК выявляли высокую гипернатриемию (160-189 ммоль/л), осмоляльность плазмы превышала жизненный уровень (выше 360 мосмоль/л).

Наличие мозговой недостаточности считали тогда, когда пострадавшие при оценке сознания по шкале Глазго имели менее 15 баллов. Нарушения сознания в первые сут. после травмы в первой группе отметили у 17,9% пациентов, во второй – у 61,5%, в третьей – у 90%.

       Степень выраженности нарушения сознания в группах рассчитывали в виде разности от 15 (максимальное число баллов по шкале Глазго) - числа балльной оценки сознания по шкале Глазго. В среднем в первой группе он не превышал 1 балла, во второй был менее 5 баллов, в третьей – 6-9 баллов.

       Острая печеночная недостаточность развивалась вследствие циркуляторных, гипоксических и токсических воздействий. Она проявлялась главным образом повышением цитолитических ферментов и билирубина в крови. В 96,5% случаев ПН была вторичной. Первичная ПН была обусловлена разрывами паренхимы печени, внутрипеченочными гематомами (4 чел.).

При исследовании уровня билирубина в группах по этапам исследований средние цифры оказались в пределах нормы. Лишь у ряда пациентов билирубин был повышен, хотя и незначительно. По результатам исследований ПН выявлялась с первых суток после травмы и нарастала на 3-и сутки. Ее диагностировали у 5,3% пострадавших первой группы, у 18,2% – второй и у 40% – третьей. Повышение АЛТ, АСТ отметили у всех пострадавших. Наибольшая степень корреляции прослеживалась между степенью ПН и уровнем сывороточной АЛТ.

Уровень АЛТ в первой группе был повышен в 2 раза, во второй и третьей – в 3 раза. Уровень АСТ был повышен в первой группе в 2,8 раза, во второй и третьей – в 3,6 и 3,8 раза соответственно.

       Острая почечная недостаточность чаще была преренальной. Она проявлялась сниженным диурезом, повышением креатинина крови, изменением концентрационной способности почек. Почечная недостаточность была обусловлена гипоксией циркуляторного и анемического генеза, шоком, токсемией. Прямое повреждение почек в виде разрыва паренхимы было у 2 пациентов, другие повреждения сопровождались образованием забрюшинных гематом.

       Уровень креатинина превышал норму в третьей группе на 3-и  сутки и достигал 174+19 (p<0,05). Азот мочевины во второй и третьей группах составил соответственно 8,9+6,1 и 8,6+3,1 ммоль/л. Фильтрационную способность почек оценивали по величине суточного диуреза и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В первой, второй и третьей группах диурез был в норме и составил соответственно 1700, 1800 и 2700 мл, а  СКФ (норма – 80-120 мл/мин) – 102,  82  и 56 мл/мин, то есть СКФ была снижена наиболее значимо в третьей группе.

       В первой группе почечную недостаточность выявили у 45% пострадавших, во второй – у 62%, в третьей – у 67%.

Гемическая недостаточность – была обусловлена снижением объема циркулирующей крови преимущественно за счет дефицита глобулярного объема, который ведет к нарушению кровообращения и транспорта газов. Гемическую недостаточность определяли на основании значений гемоглобина крови и гематокрита, согласно значениям шкалы ПОН [MOD, Marshall J.C. et al., 1995].

Гемоконцентрационные показатели крови оставались у нижней границы нормы у всех пациентов, в первые сутки уровень гематокрита составлял в среднем 33-37%. Анемия была более выражена в третьей группе на 3-и сутки. Показатель гематокрита составлял 27+4%. Уровень гемоглобина был достаточным и не обуславливал ССН.

Гемическую недостаточность в первые сутки имели 33% пострадавших в первой группе, 53% - во второй и 50% – в третьей, на 3-и сутки – соответственно 59, 88 и 91%.

       Синдром кишечной недостаточности (СКН) возникал при прямом поражении ЖКТ с образованием разрывов, гематом в стенках и брыжейках кишечника, забрюшинном пространстве. Нарушения центральной регуляции, кровообращения, дыхания, токсемия приводили к развитию вторичной кишечной недостаточности. Клинически выявляли парез кишечника,  застой в желудке, нарушение переваривания и всасывания. Рентгенологически отмечали утолщение слизистой, антиперистальтику, эндоскопически выявляли эрозии и острые язвы верхних отделов пищеварительного тракта. СКН также характеризовали данные желудочной тонометрии и внутрибрюшного давления.

       У пострадавших первой группы в первые сутки СКН выявили у 64%, во второй и третьей группах - у 100%.                

ПОН у пострадавших в посттравматическом периоде

Частота ПОН у пострадавших в 1-е-3-и сутки после травмы составила 69-81%. В первые сутки она развилась у 53,3% в первой группе, у 92,3% – во  второй и у 100% – в третьей. На 3-и сутки – соответственно 64,7, 100 и 100%. Число пострадавших с ПОН и выраженность ее возрастали параллельно числу поврежденных областей тела (табл. 5). При повреждении двух областей  тела ПОН выявили у 73,3%, а пяти и более областей – у 93,3%. Соответственно степень выраженности ПОН составила 5,5 и 8,2 балла. Это подтвердило достоверную зависимость тяжести ПОН от числа поврежденных областей.

Т а б л и ц а  5

Зависимость и выраженность ПОН от числа 

поврежденных областей тела

Показатели

Число поврежденных областей

две

три

четыре

пять

Имели ПОН, %

73,3

84,1

88,5

93,3

ПОН,  баллы

5,5

5,9

7,3

8,2

Тяжесть состояния пострадавших в группах отличалась числом органов, составляющих ПОН. Так, недостаточность четырех и более органов в первой группе имели 18%, во второй – 60% и в третьей – 63%.

Частота ПОН во второй и третьей группах составила 92-100%, а степень выраженности (табл. 6) -  7-9 баллов шкалы ПОН.

       Т а б л и ц а  6

Частота и степень выраженности  органных составляющих ПОН

у пострадавших в группах (%/баллы)

Недостаточность

Частота и степень выраженности ПОН

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Дыхательная

57,1/1,3

84,6/2,4

100/2,8

Почечная

44/1,3

62/1

67/1

Печеночная

5,3/1

18,2/1

40/1

Сердечно-сосудистая

62,1/1,4

69,2/2

100/2,2

Гемическая

33/1,7

53/2,1

50/1,3

Мозговая

17,9/1,4

61,5/2,9

83,3/3,6

Полиорганная

53,3/4,2

92,3/7,6

100/9,2

Наибольшие степени выраженности в баллах имели: в первой группе – гемическая (1,7), во второй группе – мозговая (2,9), дыхательная (2,4) и гемическая (1,3) недостаточность, в третьей группе – мозговая (3,6), дыхательная (2,8) и ССН (2,2).

Проведенный анализ показал, что в 69% случаев ПОН развивается с первых суток, при этом выраженность ПОН прямо пропорциональна числу поврежденных областей тела.

Анестезиологическое обеспечение

оперативных вмешательств и лечение боли

Для оптимизации методов анестезии проведен ретроспективный анализ  850 анестезий раненым при боевых действиях в Афганистане, Абхазии, Приднестровье, Чечне, пострадавшим от землетрясения в Армении.  Результаты анализа показали, что основным видом обезболивания операций  была  неингаляционная анестезия. В структуре ранений  повреждения конечностей составили 63,3%. При анализе работы разных анестезиологических групп установили, что там, где анестезиологи владели регионарными методами, доля регионарной анестезии составила  49,3%. В связи с этим  проведено изучение возможности применения регионарной анестезии у пострадавших с ТСТ. Были выбраны наиболее удобные, легко воспроизводимые и наиболее эффективные методики.  Кроме того, нами разработаны оригинальные способы анестезии  шейного сплетения, длительной анестезии верхней конечности путем блокады плечевого сплетения в межлестничном промежутке, способ длительной анестезии плечевого сплетения через катетер, введенный из подключичного доступа, который позволил оперировать на всех сегментах конечности, включая плечевой сустав, верхнюю  треть плеча, ключицу. 

В двух  рандомизированных группах по 15 человек уточнили реакции кровообращения на эпидуральную анестезию (ЭА) и нейролептаналгезию при ИВЛ. В целом центральная гемодинамика при ЭА с ИВЛ претерпевала меньше изменений, чем при НЛА, была более стабильной и рациональной. Таким образом, подтверждена возможность безопасного и предпочтительного применения регионарных методов анестезии у пострадавших с ТСТ.

Всего выполнили 330 анестезий: НЛА с ИВЛ - у 37,3% человек,  ЭА с ИВЛ – у 23,6%, спинномозговая – у 12,7%, анестезия плечевого сплетения – у 6,1%, проводниковая анестезия нижней конечности – у 7,9%. 72,7% операций выполнено под разными вариантами регионарной  анестезии.

Нейролептаналгезию с ИВЛ применили у 123 пострадавших с множественными повреждениями при операциях: трепанация черепа, торакоцентез, трахеостомия, лапароцентез и лапароскопия, скелетное вытяжение. Это были пострадавшие с шоком, комой, анемией, дыхательной недостаточностью; их состояния характеризовались  низкими компенсаторными резервами или сопровождались протезированием жизненно важных функций (применение катехоламинов, ИВЛ и т.д.). Средняя длительность анестезии составила 3,87+1,3 ч, израсходовано фентанила – 6,44+0,7 мкг/кг/ч,  дроперидола – 0,15+0,03 мг/кг, кетамина – 1,0+0,2 мг/кг/ч, сибазона – 0,32+0,05 мг/кг.

Эпидуральную анестезию с ИВЛ применили у 78 пострадавших при лапаротомиях, ПХО ран, скелетном вытяжении, открытых репозициях костей с металоостеосинтезом, ВЧКДО по Илизарову. Это были пациенты со стабильной гемодинамикой,  восполненным ОЦК, устраненной анемией. Средняя длительность анестезий составила 5,3+1,6 ч, израсходовано фентанила – 0,86+0,02 мкг/кг/ч, дроперидола – 0,06+0,01 мг/кг, 2% лидокаина – 122,6 мг/ч.

Спинномозговую анестезию применили у 42 пострадавших при скелетном вытяжении, эпицистостомии, ВЧКДО по Илизарову, ПХО ран конечностей и протезировании бедренной артерии. Анестезию выполняли однократной инъекцией спинального маркаина 0,5% – 4 мл (20 мг). Длительность анестезии превышала время операции и сохранялась 4-6 ч.

Анестезию плечевого сплетения в межлестничном промежутке применили у 20 пострадавших при ПХО ран, ВЧКДО по Илизарову и открытой репозиции костных отломков с  остеосинтезом. Среднее время анестезии составило 3,3+1,1 ч. Блокада достигалась наропином 1% – 15 мл  с лидокаином 2% – 25 мл или маркаином 0,5% - 20 мл с лидокаином 2% – 20 мл.

Проводниковую анестезию нижней конечности применили у 26 пациентов при ПХО ран и скелетном вытяжении. Среднее время анестезии было 3,6+1,5 ч. Для блокады бедренного нерва вводили лидокаин 1,5% – 20 мл, седалищного нерва – лидокаин 2% – 10-15 мл. Местную анестезию сочетали с фентанилом – 1,3 мкг/кг/ч  и дроперидолом – 0,067 мг/кг.

Результаты выполненных исследований свидетельствуют о безопасности и предпочтительном применении регионарных методов анестезии у пострадавших с ТСТ. Ее применение во время операций значительно повышает пропускную способность анестезиологической группы, ее мобильность и дает возможность параллельно заниматься интенсивной терапией, снижает потребность в ИВЛ на 27,5%.

Обезболивание и цитопротекторная терапия

Обширность и множественность повреждений предопределяет использование многокомпонентной аналгетической защиты в посттравматическом периоде. В настоящее время  при политравме традиционно применяют наркотические анальгетики, несмотря на их многочисленные побочные эффекты. Мы провели сравнительное исследование опиоидных анальгетиков и НПВС в 4-х группах по 15 человек. Установлено, что аналгетический эффект кетонала в течение 8 часов сравним с опиоидами, однако обезболивание было недостаточно эффективным. Учитывая это, мы разработали «Способ обезболивания и цитопротекторной терапии пострадавших с политравмой и больных после обширных хирургических вмешательств», состоящий из средств для обезболивания (регионарная блокада, ненаркотический анальгетик, антигистаминный препарат), ингибиторов ферментов (ингитрил, контрикал или трасилол) и антиоксидантов (мексидол, реамберин, витамин Е, аллопуринол). Эффективность предложенного метода изучена в двух однородных группах. Контрольную группу составили пострадавшие с обезболиванием промедолом. В основной группе  длительность обезболивания была в 2 раза больше, чем в контрольной (578±57,8 и 242±19,7 мин (р<0,05)), а степень обезболивания по ВАШ достоверно выше, чем в контрольной (1,5±0,12 и 1,9±0,24 (р<0,05)). Частота ПОН к концу исследования в основной группе снизилась с 76 до 15%, а в контрольной повысилась с 76 до 100%.

Программа аналгезии и цитопротекторной терапии без применения наркотических анальгетиков обеспечивает обезболивание, сравнимое с наркотиками, и даже превосходящее их по длительности в 2,5 раза.

Сравнительная характеристика эффективности способов ИВЛ 

В ранние сроки у пострадавших с ТСТ редко бывает ОРДС, поэтому мы провели сравнительное исследование традиционных способов ИВЛ.  Выполнили его в двух рандомизированных  группах. Первую группу составили 35 человек (19,1+3,5 балла по АРАСНЕ-II), которым проводили традиционную объемную ИВЛ, вторую группу - 38 человек (19,3+2,4 балла по АРАСНЕ-II), которым ИВЛ проводили с поддержкой давлением.

В первой группе применяли ДО 7-8 мл/кг массы тела, МОД 100-130 мл/кг, ПДКВ 5-7 см вод. ст.,  FiO2 0,45-0,55; инспираторный поток  прямоугольной формы, скорость его составляла 50-70 л/мин, инспираторная пауза - 10-15%, соотношение вдох/выдох 1:2 – 1:1,5.

Во второй группе скорость инспираторного потока также составляла 50-70 л/мин, инспираторная пауза – 10-15%, ПДКВ  5-7 см вод. ст., пиковое давление на вдохе до 30 см вод. ст., ЧД 18-24 в минуту,  FiO2 0,45-0,55. Поддерживающее давление на вдохе начинали с 20 см вод. ст. постепенно снижая его до 5 см вод. ст.

Показатели КОС и газообмена улучшались в обеих группах. Через 6 ч они достигали нормальных величин и изменялись в пределах нормы. Однако в первой группе при вентиляции по объему РаО2 было выше, чем во второй группе на 13,4% (p<0,05), транспорт кислорода (ТО2) – на 8% и содержание кислорода в артериальной крови (СаО2) – на 6,6%,  а РаСО2 было ближе к нижнему пределу нормы. В противоположность этим данным изменялось потребление кислорода. Оно было несколько выше во второй группе, где сохранялась умеренная гиперкапния, в то время как в первой группе отмечалась нормовентиляция. Эти данные подтверждают наличие острого повреждения легких в обеих группах, хотя и  легкой степени. Лучшие условия газообмена были достигнуты при использовании объемной вентиляции.

       Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов показал, что объемная ИВЛ обеспечивает более лучшие условия газообмена и КОС в сравнении с ИВЛ по давлению. На первом этапе интенсивной терапии ИВЛ целесообразно проводить по объему, а при ОРДС решать вопрос о применении ИВЛ по давлению.

Лечение дыхательной недостаточности

В аппаратной респираторной терапии  из пострадавших проспективного исследования в первой группе нуждались единицы, во второй группе – 60-70%, а в третьей группе – 80-90%. В среднем длительность ИВЛ составила 10-11 дней. В первые сутки не применяли ПДКВ и вентиляцию с поддержкой давлением. Параметры ИВЛ колебались в небольших пределах: ДО - от 7,6 до 7,9 мл/кг, МОД – от 131 до 146 мл/кг, ПДКВ – 5-7 см вод. ст.

Индекс доставки кислорода тканям во всех группах был ниже нормы. В первой группе DО2I колебался от 417 до 476 мл/мин•м2  и  лишь к 15-м суткам достиг 569 мл/мин.• м2. Во второй группе DО2I был снижен на всех этапах, с 7-го до 15-го дня постепенно повышался с 369 до 449 мл/мин•м2. В третьей группе DО2I был крайне низким, снижаясь на 3-и сутки до 307 мл/мин•м2,  постепенно возрастая к 10-м суткам до 391 мл/мин*м2. Чрезвычайно низкий уровень DО2I отмечен во второй и третьей группах на 3-5-7-е сутки после травмы. Это, по-видимому, самый критический период раннего посттравматического периода.

В 92% случаев применения длительной ИВЛ к 7-10-му дню в пазухах выявляли гнойно-воспалительные изменения. Чтобы избежать пункций, проводили санацию носовых ходов 3% раствором перекиси водорода и затем рыхло тампонировали турундами с 0,5%  водным раствором хлоргексидина. В 37% случаев это позволило избежать гнойно-воспалительных изменений придаточных пазух носа. В остальных случаях выполняли пункционные санации.

При ИВЛ постоянная аспирация содержимого из надманжеточного пространства или его тампонада через трахеостому турундами с облепиховой мазью в 2 раза снизили развитие аспирационных пневмоний.

Как показало наше исследование, у пострадавших с ТСТ даже на фоне респираторной поддержки длительно сохраняется значимая гипоксия. В связи с этим требуется постоянное внимание ко всем звеньев газообмена и своевременное поддержание или временное замещение функций дыхания.

       Инфузионно-трансфузионная терапия гемической и

       сердечно-сосудистой недостаточности

Опыт оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой показал, что гипоперфузия в результате кровопотери является основной причиной развития критических состояний у пострадавших. В этой связи большое значение имеет ИТТ, эффективность которой определяется восполнением ОЦК и восстановлением периферического кровообращения. Мы провели рандомизированное исследование эффективности инфузионной терапии с включением коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала.

В первой (контрольной) группе (63 пострадавших) ИТТ в 1-е сутки включала:  полиглюкин – 971,4 +80,7 мл (23,9% от общего объема), растворы  кристаллоидов – 2060,5+55,4 мл (53,2%), эритроцитную массу – 833,4+67,3 мл (22,9%). В последующие 2-3 сут инфузии полиглюкина составили 784,3+53,9 мл/24 ч, эритроцитной массы – 875,5+49,3 мл/24 ч (3-4 дозы). Соотношение эритроцитная масса: коллоиды : кристаллоиды – 1:1:2.

Во второй группе (основной, 65 пострадавших ) ИТТ проводили в 1-е сутки 10% раствором гидроксиэтилового крахмала (ГЭК) -рефортан плюс - 1245,5+52,5 мл (32,4% от общего объема), растворов кристаллоидов - 1755,8+80,8 мл (46,3%), эритроцитной массы 505,1+48,3 мл (13,9%). В последующие 2-3 суток объем инфузий 6% ГЭК (рефортан)  составил 987,8+65,8 мл/24ч, эритроцитной массы – 369,7+84,3 мл/24ч (1-2 дозы). Соотношение эритроцитная масса/коллоиды/кристаллоиды =1:2:3.

Объем инфузий  эритроцитной массы в первой группе превышал таковой во второй в 1,5-2 раза. Однако, к 7-м  суткам  в первой группе ОЦК составил 63-65 мл/кг, ГО -  до 23-25 мл/кг, гемоглобин - 108-116 г/л, гематокрит – 35-37%, количество эритроцитов составило 3,29-2,99 •1012/л.  (р <0,05);  во второй группе ОЦК возрос до 67-68 мл/кг, ГО составил 25-26 мл/кг, гемоглобин – 110-115 г/л, гематокрит – 35-37%, количество эритроцитов  – 3,54-3,67•1012/л (р <0,05). 

На фоне ИТТ показатели центральной гемодинамики поддерживались на уровне достаточных величин. На 3-и сутки в обеих группах показатели были на уровне нижней границы нормы.  На 5-7-е сутки после  травмы в обеих группах отмечался гиподинамический тип кровообращения. Сердечный индекс был ниже нормы и составлял в контрольной группе 2,3-2,4 л/мин/м2, а в основной – 2,6-2,8 л/мин/м2. При этом в контрольной группе УО был 56-58 мл, а в основной –  61-62 мл, ОПСС соответственно – 1622-1597 дин • с/см5 и 1459-1526

дин • с/см5.

Полученные данные значений транспорта и потребления кислорода во второй группе  подтверждают, что устранение острой гиповолемии растворами ГЭК приводит к улучшению перфузии тканей, увеличению доставки и потребления кислорода тканями на 10-15%. 

Преимущества препаратов на основе ГЭК подтверждены исследованием рН слизистой желудка (pHi) и разницы между артериальным и внутрислизистым напряжением СО2 (CО2-gap) методом желудочной тонометрии.

Одной из задач лечения шока является быстрое восполнение ОЦК. В этой связи мы изучили эффективность гиперосмолярного/гиперонкотического раствора «Гемостабил».  Исследование было выполнено у 60 раненых и 15 пострадавших, разделенных на 2 группы в зависимости от состава инфузионной терапии. В контрольной группе (37 чел) вводили 400 мл коллоидных и 1200 мл  кристаллоидных растворов; в основной группе (38 чел) – раствор «Гемостабил» 250 мл (быстро) и  400 мл кристаллоидных растворов (медленно).

Величина кровопотери во всех группах, диагностированная с помощью МИТ (модуль интенсивной терапии с программным обеспечением «Знак Стрельца»), составила 1500±500 мл. Кровотечение во всех случаях было продолжающимся. Шок у 40% пострадавших был средней степени тяжести, у 38,6% - тяжелый. Результаты дисперсионного анализа величин показателей центральной гемодинамики и сосудистой воды, зарегистрированные с помощью МИТ в исследуемых группах показали статистически значимые более высокие средние величины систолического и диастолического артериального давления, а также ЦВД в основной группе. ЧСС в основной группе была достоверно ниже, МОС - выше на 29,4%, УО - выше на 39%, объем сосудистой жидкости - на 19,8% больше.

Проведенные исследования показали, что при травматическом шоке 250 мл раствора «Гемостабил» в сочетании с последующим медленным введением 400 мл кристаллоидных растворов превышают объемзамещающую эффективность 400 мл коллоидных растворов и 1200 мл кристаллоидных растворов в 1,5-2 раза.

Лечение синдрома кишечной недостаточности и

метаболических нарушений

Для лечения СКН в комплексе интенсивной терапии пострадавших с ТСТ была рассмотрена возможность и эффективность включения раннего энтерального питания. 

Рандомизированные исследования проведены у 138 пострадавших с ТСТ,  разделенных на четыре группы в зависимости от наличия повреждения ЖКТ, пути реализации и вида нутритивной поддержки. Определяли азотистый баланс, уровни сывороточного белка, альбумина, глюкозы, количество лимфоцитов. Первую и вторую группы составили пострадавшие без прямых повреждений ЖКТ. В первой группе (31 пострадавший) применяли вариант зондовой диеты по госпитальной норме в объеме до 2000 мл. Второй группе (31 пострадавший) зондовое питание проводили  специальной энтеральной смесью с повышенным содержанием белка (нутриэн остео). Энтеральное питание  начинали с 5% раствора, постепенно переходя на 10-20% растворы смеси (2000-3000 ккал/сут). В течение первых 3 сут проводили ИТТ (40-45 мл/кг в сутки). Применение раннего энтерального питания позволяло уже к 4-5-м суткам интенсивной терапии достигать суточного энергообеспечения до 3000 ккал и поступления до 100 г белка. Результаты биохимических и клинических исследований свидетельствуют о большей эффективности ранней энтеральной терапии питательными смесями по сравнению с зондовой диетой, значительно лучший неврологический исход, сокращение сроков реабилитации, снижение летальности на 3,5%, частоты осложнений на 21,3% и длительности ИВЛ на 2-3 дня.

Третью и четвертую группы составили пострадавшие, у которых в структуре сочетанной травмы были повреждения органов брюшной полости с развитием перитонита. В третьей группе (31 пострадавший) осуществляли полное парентеральное питание + энтеральное питание стандартной смесью (нутриэн стандарт) в возрастающих концентрациях (5-10-20%). В четвертой группе (45 пострадавших) проводили сочетанное парентеральное + энтеральное зондовое питание с применением полуэлементной смеси (нутриэн элементаль или пептамен). Энергетическая ценность продукта – 1,25 ккал/мл. В 1 л готового продукта содержится 70 г белка, 45 г жиров, 124 г углеводов. Таким образом обеспечивали среднесуточные потребности пострадавших (2700-3500 ккал).

Согласно данным энтерографии, в 1-е сутки после операции выявляли выраженные признаки синдрома кишечной недостаточности. При ангиографии отмечали наличие аваскулярных зон,  визуализированных  в капиллярную фазу контрастирования.

В четвертой группе такой подход к метаболическому лечению и нутритивной поддержке  способствовал разрешению СКН раньше, чем в третьей группе. Уже к 3–4-м суткам послеоперационного периода восстанавливалась всасывательная и переваривающая способность тонкой кишки, у 51% пациентов появлялась активная перистальтика, а у 31,8%  - стул. Объём содержимого желудка к 3-м суткам уменьшался с 1273 до 546 мл в сутки.

В четвертой группе подтверждением смещения метаболических про­цессов в сторону анаболизма служили усиление сек­реции соматотропного гормона с 3-х по 7-е сутки от 1,85±0,9 до 7,92±1,3 нг/мл (р < 0,05), а также снижение уровня кортизола до 18,2±1,3 мкг/дл (р<0,05) и АКТГ до 15,5±3,9 пг/мл (р < 0,05), т.е. до нормы.

Таким образом, ранние внутрикишечные инфузии глюкозо-электролитных раство­ров и 10% раствора полуэлементной смеси «Нутриэн элементаль», даже при частично на­рушенных функциях тонкой кишки, обеспечивают потребности организма в белке и энер­гии, способствуют восстановлению деятельности желудка и кишечника, нормализации водно-электролитного обмена. Их сочетание с па­рентеральным питанием создает оптимальные условия для перехода на пол­ное энтеральное зондовое кормление. Полное энтеральное питание гиперметаболической иммуномодулирующей смесью давало выраженный поло­жительный метаболический эффект.

Динамика полиорганной недостаточности на фоне лечения в

посттравматическом периоде

Оценена эффективность изученных методов интенсивной терапии на течение ПОН у пострадавших с ТСТ в течение 15 сут после травмы.

Динамика баллов по шкале АРАСНЕ-II у пострадавших в группах по этапам исследований представлена на рис.3.

* Статистически значимые различия при сравнении с первой группой.

Рис. 3.  Динамика баллов по шкале АРАСНЕ-II у пострадавших в группах

Величина баллов по шкале АРАСНЕ-II в первой группе в среднем составила 4,9; во второй– 11,6; а в третьей – 20,1 (p<0,05).

У пострадавших с ТСТ при лейкоцитозе,  повышенных лимфоцитах и иммуноглобулинах на 3-и сутки после травмы отмечали неполноценность фагоцитоза. Индекс его завершенности снижался до 0,84 (при норме 1-2,5), уменьшалась активность Т- и В-лимфоцитов. В иммунограмме пострадавших на 3-и сутки после травмы IgA  был в норме, IgM повышался до 4,28 г/л (норма 0,48-3,24 г/л),  IgG увеличивался до 23,6 г/л (норма 7,63-18,87 г/л).  На 10-е сутки после травмы сохранялось нарушение фагоцитоза и выявляли снижение IgA до 0,5 г/л,  IgM до 0,3 г/л и IgG до 4-5 г/л.

Таким образом, было установлено, что первые 3-5 сут после травмы характеризуются угнетением клеточного звена  иммунитета, в то же время гуморальное звено напряжено, к 7-10-м суткам наступало угнетение и  гуморального звена иммунитета.

Динамика сердечно-сосудистой недостаточности

Показатели артериального давления за период наблюдения были в среднем в пределах нормы. Изменения выявили среди показателей центральной гемодинамики. УО сердца на всех этапах оставался в пределах нормы и мало отличался в группах. МОС был выше нормы во второй и третьей группах в первые 3 сут (5,5-6,3 л/мин) и на 10-е сутки после травмы (6,1 л/мин). СИ был ниже нормы во второй и третьей группах на 5-7-е сутки (2,6-2,8 л/мин/м2).  ОПСС и ДЗЛА оставались в пределах нормы. Динамика частоты ССН представлена на рис. 4.

Рис. 4. Частота сердечно-сосудистой недостаточности у пострадавших на этапах исследования

        Таким образом, ССН в раннем посттравматическом периоде протекает волнообразно с периодами подъема и угнетения кровообращения. На 5-7-е сутки после травмы наименее часто выявляли угнетение кровообращения. Сохранявшийся гиподинамический тип кровообращения наблюдался у наиболее тяжелых пациентов и умерших, что надо учитывать при ИТТ.

Динамика дыхательной недостаточности 

Динамика частоты дыхательной недостаточности у пострадавших в группах представлена на рис. 5.

Рис. 5. Частота ОДН у пострадавших на этапах исследования

ОДН имелась во всех группах в течение всего периода наблюдения, но наиболее часто выявлялась во второй и третьей группах. ОДН у пациентов к 15 суткам выявляли во второй группе  - у 66,7%, в третьей – у 85,7%. За 15 суток лечения частота ОДН снизилась в первой группе на 56,2%, во второй – на 21,2%, в третьей – на 14,3%.

Мозговая недостаточность, динамика и лечение

Динамика мозговой недостаточности в течение 15 сутпосттравматического периода представлена на рис.6. Нарушения сознания в первые сутки после травмы в первой группе пациентов были в отдельных случаях. Во второй группе число пострадавших с мозговой недостаточностью стало уменьшаться лишь к 10-м суткам после травмы и регистрировалась у 46% пациентов. В третьей группе мозговая недостаточность была наиболее выражена и отмечалась у 80-90% на всех этапах исследования.

Рис. 6. Частота мозговой недостаточности у пострадавших

на этапах исследования

Неврологический дефицит в среднем в первой группе не превышал 1 балла, во второй  был 2,6-4,9 балла на всех этапах исследования, в третьей группе – 6-9 баллов. Во второй группе степень выраженности неврологического дефицита после 5 сут после травмы  имела стойкую тенденцию к снижению. 

       У пострадавших с комой интенсивная терапия прежде всего была направлена на обеспечение достаточного церебрального перфузионного давления (ЦПД), стараясь удерживать его на уровне 80 мм рт. ст. Всем пострадавшим с ЧМТ назначали дексазон по 16-32 мг в сутки в течение 5-7 дн. Маннитол 1 г/кг в сутки вводили за 3-4 ч. Все пострадавшие получали весь комплекс аналгетической, цитопротекторной терапии.

В последние годы в патогенезе острых нарушений кровоснабжения головного мозга придают большое значение факторам вторичного повреждения головного мозга, в том числе и радикалам кислорода. В этой связи мы применили новый отечественный препарат с антиоксидантным действием -  мексидол в дозе 300-400 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 7-10 дн. У пациентов раньше восстанавливалось самостоятельное дыхание, сознание и кровообращение, наблюдался более быстрый регресс неврологического дефицита, уменьшались сроки нахождения в реанимационных отделениях.

       При субарахноидальных кровоизлияниях, менингоэнцефалитах применили способ, позволяющий эффективно снижать концентрации токсических веществ в ликворе. Устанавливаем катетер в субарахноидальное пространстве,  удаляем по 10 мл ликвора, а обратно вводим по 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия с 50 мг меронема или 100 мг амикацина. Первоначально стараемся удалить до 50 мл измененного ликвора. В последующие дни ликворообмен выполняли 3 раза в сутки по 10 мл. Данная методика приводила к более быстрому восстановлению сознания и уменьшению неврологического дефицита. Длительность ИВЛ и лечения в ОРИТ сокращалась более чем в 2 раза.

За 15 сут лечения частота мозговой недостаточности снизилась в первой группе до 0,  во второй – на 22,6%, а в третьей повысилась на 3,6%.

Печеночно-почечная недостаточность

       Печеночную недостаточность, оцененную по уровню ферментов, выявили у всех пострадавших с ТСТ. Наиболее часто она отмечалась на 3-и-5-е сутки, а затем реже и к 15-м суткам посттравматического периода сохранялась лишь у 10-16% пострадавших (рис. 7).

Рис. 7. Частота печеночной недостаточности у пострадавших в группах

на этапах исследования

При динамическом наблюдении в среднем билирубин оставался в пределах нормы, но у пациентов с разрывами печени был повышен. При оценке уровня ферментов отметили повышение АЛТ до 127+56 ед/л, АСТ – до 208+96 ед/л на 5-е сутки, что свидетельствовало о наличии ПН. Изменения АЛТ в группах носили необычный характер, во второй группе пострадавших с 3-х по 10-е сутки уровень значений на 10 ед/л был ниже, чем в первой группе. По нашему мнению, это можно объяснить лишь тем, что во второй группе у пациентов были более высокие цифры рО2 в связи с более частым применением ИВЛ, и следовательно, печень меньше страдала от гипоксии, т.е. повышение АЛТ было прямо пропорционально степени гипоксии.

Гипергликемию отметили у всех пострадавших в первые сутки после травмы, а у пострадавших со сроком лечения в ОРИТ более 7 сут она сохранялась весь период исследования. В среднем она не превышала 10 ммоль/л, но в третьей группе на 3-и сутки уровень глюкозы статистически значимо отличался от исходных значений и составил 11,3+4 ммоль/л.

Уровень белка плазмы в первой группе был в норме. Гипопротеинемию отметили у пациентов второй и третьей групп. Причем у последних белок был ниже нормы весь период исследования, снижаясь до 47 г/л на 3-и сутки.

При исследовании электролитов плазмы выявили, что у умерших натрий был выше нормы на всех этапах исследования, на 5-й день – 159+21 ммоль/л.

       Уровень креатинина в среднем был повышенным только у пациентов из третьей группы на 3; 5 и 15-е сутки (174+19; 231+20 и 264+22 мкмоль/л (p<0,05)).

       О скорости метаболизма и функции почек судили по содержанию азота мочевины в крови. Из представленных на рис.8 данных следует, что он наиболее высок у пациентов третьей группы.

Рис. 8.  Динамика азота мочевины в крови пациентов на этапах исследования

Динамика частоты почечной недостаточности представлена на рис. 9.

Рис. 9. Частота почечной недостаточности у пострадавших

на этапах исследования

В первой группе при поступлении ОПН диагностировали у 44-45%, а к 10 –м суткам – у 7%, во второй группе соответственно у 62 и 35%. В третьей группе при поступлении она была у 50-67% пострадавших  и не имела тенденции к уменьшению в процессе наблюдения. За 15 сут ИТ частота ОПН в первой и второй группах снизилась на 40,3%, а в третьей группе осталась на прежнем уровне.

Таким образом, нарастание в динамике признаков почечно-печеночной недостаточности является неблагоприятным фактором для  прогноза, так как было характерно только для пациентов третьей группы.

Гемическая недостаточность

       Гемическую недостаточность имели более половины пострадавших во всех группах. Она отмечалась на протяжении всего раннего посттравматического периода. Частота гемической недостаточности у пострадавших в группах представлена на рис.10.

Рис. 10. Частота гемической недостаточности у пострадавших

на этапах исследования

       Гемическую недостаточность чаще имели пострадавшие третьей группы. На 5-е сутки после травмы она была у всех пострадавших третьей группы, а к концу наблюдения – у 86-88%. Наименьшая частота гемической недостаточности была в первые сутки во всех группах. 

Кишечная недостаточность

Динамика кишечной недостаточности на фоне лечения представляет определенный интерес с тех позиций, что по некоторым данным именно кишечник является двигателем ПОН. Частота СКН и ее динамика в группах на фоне лечения представлены  на рис. 11.

Во второй группе количество пострадавших, которые имели СКН, за 2 недели уменьшилось вдвое. СКН в третьей группе имели 70-80% пострадавших в течение всего раннего посттравматического периода. Во всех группах динамика степени СКН была схожей. До 3 сут. чаще был СКН 2-3 ст.,  а с 7 сут. степень СКН уменьшалась. На фоне лечения к 15-м суткам в первой группе СКН не было, во второй она снизилась со 100 до 46%, а в третьей – со 100 до 75%.

Рис. 11. Частота СКН у пострадавших

       

Частота и выраженность ПОН

ПОН выявляли с первых суток после травмы у 70-80% пострадавших (рис. 12).

       Рис. 12. Частота ПОН у пострадавших на этапах исследования

       Максимальное количество пострадавших с ПОН (83,9%) было на 3и-5-е сутки, наименьшее – в первые (69,4%) и 7-е сутки (78%).

В  первой группе ПОН была у 53,3-69,9% на всех этапах исследования (табл. 7). У них была недостаточность двух-трех органов.

Т а б л и ц а  7

Частота ПОН у пострадавших  в группах на этапах исследования (%)

Группы

Дни исследования

1-й

3-й

5-й

7-й

10-й

15-й

Первая

53,3

64,7

69,6

66,7

66,7

60

Вторая

92,3

100

89,7

78,9

76,5

76,9

Третья

100

100

100

88,9

100

100

       

Во второй группе ПОН имели 76,5-100% пострадавших на разных этапах исследования. 100% пострадавших второй и третьей группы имели ПОН на 3-и сутки. В третьей группе 100% пострадавших имели ПОН на всех этапах исследования, кроме 7-х суток, когда их число составило 88,9%.

В первой группе у пациентов отмечали недостаточность только одного-двух органов, во второй – трех-пяти органов, в третьей - пяти и более органов. Таким образом, ПОН с недостаточностью пяти органов являлась неблагоприятным фактором для исхода ТСТ.

       ПОН в раннем посттравматическом периоде протекала волнообразно и имела определенную закономерность: на 7-е сутки после травмы ПОН имело меньшее число пострадавших и степень выраженности ее в этот период также была наименьшей.

       Стремительное развитие ПОН наблюдали при длительной неустойчивости гемодинамики, а также при тяжелых анатомических повреждениях. При ЧМТ эти повреждения сопровождались множественными контузионными очагами, гематомами, кровоизлияниями, при ЗТГ – разрывами легкого, гемопневмотраксом, ущибом сердца, при ЗТЖ – разрывами печени, селезенки, полых органов с последующим развитием перитонита, при обширных  размозжениях конечностей – длительной анемией, затяжным шоком и неустойчивостью гемодинамики.

У пациентов первой группы чаще выявляли гемическую, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность (табл.8). Любой из видов органной недостаточности не превышал 1 балла. Частота ОДН  сначала снижалась к 3-м суткам, а затем параллельно гемической недостаточности нарастала до 10-х суток и лишь к 15-м суткам снижалась до 25%. Гемическая недостаточность с 3-х суток выявлялась у 60-80% пострадавших.

Т а б л и ц а  8

Частота разных видов ПОН у пострадавших первой группы  (%)

Вид

недостаточности

Частота видов ПОН в дни исследования

1-й

3-й

5-й

7-й

10-й

15-й

Дыхательная

57,1

34,6

42,1

56,3

61,5

25

Почечная

44

45

20

31

7,1

40

Печеночная

5,3

12,5

11,8

18,8

7,7

0

Сердечно-сосудистая

62,1

45,2

72,7

52,9

7,7

4

Гемическая

33

59

57

61

87

60

Мозговая

17,9

9,1

4,5

0

13,3

0

Во второй группе преобладали дыхательная, гемическая и мозговая недостаточность (табл. 9).  ПОН до 3-х суток выявили у 90-100% пострадавших, а с 7-х суток их доля стала составлять  76-79%. Частота всех видов недостаточности устойчиво снижалась за период наблюдения. За 15 сут лечения частота дыхательной недостаточности снизилась с 84,6 до 66,7%, сердечно-сосудистой – с 69,2 до 48%, мозговой – с 61,5 до 48%, почечной – с 62 до 37%. Гемическая недостаточность сохранялась весь период исследования у 53-88%.

Т а б л и ц а  9

Частота разных видов ПОН у пострадавших второй группы

на этапах исследования (%)

Вид

недостаточности

Частота видов ПОН в дни исследования

1-й

3-й

5-й

7-й

10-й

15-й

Дыхательная

84,6

83,3

72,4

77,4

71,9

66,7

Почечная

62

50

32

24

35

37

Печеночная

18,2

13,6

29,6

12

10,3

10,5

Сердечно-сосудистая

69,2

64

48,3

46,9

60,6

48

Гемическая

53

88

76

72

65

69

Мозговая

61,5

68

65,5

68,8

48,5

48

       В третьей группе (табл.10) стабильно высокими на протяжении всего исследования были частота дыхательной (85-100%), мозговой (80-90%), гемической (80-100%) и почечной недостаточности (55-70%). Снижение частоты отметили только в проявлениях печеночной (с 40 до 17%) и сердечно-сосудистой (со 100 до 57%) недостаточности. Наименее часто все виды органной недостаточности выявляли на 7-е сутки после травмы.

Т а б л и ц а  10

Частота разных видов ПОН у пострадавших третьей группы

на этапах исследования (%)

Вид

недостаточности

Частота видов ПОН в дни исследования

1-й

3-й

5-й

7-й

10-й

15-й

Дыхательная

100

100

100

87,5

100

85,7

Почечная

67

55

60

50

57

67

Печеночная

40

0

22,2

25

28,6

16,7

Сердечно-сосудистая

100

72,7

63,6

55,6

50

57,1

Гемическая

50

91

100

67

88

86

Мозговая

83,3

81,8

90,9

77,8

87,5

85,7

       Из представленных данных (табл. 11-14) следует, что в первой группе по степени выраженности преобладала гемическая недостаточность (1,78 балла), а проявление ПОН в целом было невелико на протяжении всего исследования и постепенно снижалось с 4,13 балла в первые сутки до 3,66 балла к 15-м суткам. Существенным отличием от других групп явилась низкая выраженность мозговой недостаточности – 1-2 балла.

Т а б л и ц а  11

Выраженность ПОН в среднем на одного пострадавшего первой группы

(баллы по шкале ПОН)

Вид недостаточности

Выраженность ПОН в дни исследования

Средний балл

1-й

3-й

5-й

7-й

10-й

15-й

Дыхательная

1,3

1,2

1,1

1

1,1

1

1,12

Почечная

1,3

1,1

1

1

1

1

1,07

Печеночная

1

1,7

1

1

1

0

0,95

Сердечно-сосудистая

1,4

1,1

1,2

1,1

1

1

1,13

Гемическая

1,7

1,9

2,1

2

1

2

1,78

Мозговая

1,4

1

1

0

2

0

0,9

Во второй группе наибольшую степень выраженности имела мозговая (2,78 балла), дыхательная (1,98 балла) и гемическая (1,85 балла) недостаточность (табл. 12).

Т а б л и ц а  12.

Выраженность ПОН в среднем на одного пострадавшего из второй группы

(баллы по шкале ПОН)

Вид недостаточности

Выраженность ПОН в дни исследования

Средний балл

1-й

3-й

5-й

7-й

10-й

15-й

Дыхательная

2,4

2,1

1,7

2,1

1,9

1,7

1,98

Почечная

1

1,2

1,1

1

1

1,4

1,12

Печеночная

1

1

1

1

1

1,5

1,08

Сердечно-сосудистая

2

1,4

1,3

1,2

1,2

1,3

1,4

Гемическая

2,1

2

1,9

1,8

1,9

1,4

1,85

Мозговая

2,9

2,8

3,2

2,5

2,7

2,6

2,78

Как следует из данных табл. 12, степень выраженности ПОН у пострадавших второй группы на протяжении исследования постепенно снижалась, однако мозговая недостаточность сохранялась на высоком уровне весь период исследования и составляла 2,5-3,2 балла по шкале ПОН. С 3-х суток в наименьшей степени проявлялись печеночная, почечная и сердечно-сосудистая недостаточность и в среднем каждая из них составила 1-1,3 балла.

В третьей группе (см. табл.13) выраженность органной недостаточности заметно была выше, чем в первой и второй. На всех этапах исследования дыхательная недостаточность составила 2-3 балла, почечная, сердечно-сосудистая и гемическая недостаточность - по 1-2 балла, а неврологический дефицит равнялся 3-4 баллам. ПОН определялась мозговой, дыхательной, почечной и гемической недостаточностью.

Т а б л и ц а  13

Выраженность ПОН в среднем на одного пострадавшего третьей группы

(баллы по шкале ПОН)

Вид недостаточности

Выраженность ПОН в дни исследования

Средний балл

1-й

3-й

5-й

7-й

10-й

15-й

Дыхательная

2,8

2,3

2,3

2,2

2,4

2,8

2,47

Почечная

1

1,3

1,8

1

2,5

3

1,77

Печеночная

1

0

1

1

1

1

0,83

Сердечно-сосудистая

2,2

2

1,6

1

1,5

1,3

1,6

Гемическая

1,3

2,2

1,6

1,7

1,9

2

1,78

Мозговая

3,6

3,4

3,4

3,4

3,1

3,5

  3,4

Наибольшую степень выраженности имели мозговая (3,4 балла), дыхательная (2,47 балла) и в равной степени гемическая (1,78 балла) и почечная (1,77 балла) недостаточность. В наименьшей степени проявлялись печеночная (0,83 балла) и сердечно-сосудистая (1,6 балла) недостаточность.

В первой группе преобладали гемическая и сердечно-сосудистая недостаточность. Во второй и третьей группах по степени выраженности в нисходящем порядке отмечали мозговую, острую дыхательную недостаточность, затем гемическую, сердечно-сосудистую, почечную и печеночную. Отличие второй и третьей групп заключалось лишь в том, что во второй группе степень выраженности шла на убыль, а в третьей она оставалась практически на одном уровне.

ПОН на 10-15-е сутки после травмы являлась предостережением о неблагоприятном исходе.

Обращает на себя внимание, что наименьшая выраженность ПОН во всех группах отмечена на 7-е сутки. Изменения во всех группах аналогичного характера свидетельствуют об общей тенденции. Таким образом, следует считать, что 7-е сутки у пострадавших с ТСТ наиболее благоприятные в посттравматическом периоде и могут рассматриваться как наиболее оптимальное время для выполнения каких-либо оперативных вмешательств. Выраженность ПОН у пострадавших в группах по этапам исследования отражена в табл. 14.

Т а б л и ц а  14

Выраженность ПОН у пострадавших в группах

по этапам исследования (баллы по шкале ПОН)

Группы

Сутки после травмы

1-е

3-и

5-е

7-е

10-е

15-е

Первая

4,13

3,77

3,29

3,46

4,20

3,66

Вторая

7,58

6,76

6,61

6,60

6,16

5,35

Третья

9,17

9,09

9,0

7,5

8,75

9,57

Таким образом, наибольшая степень органной недостаточности выявлялась с первых по 5-е сутки после травмы. В первой группе она составляла 3-4 балла, во второй  – 6-7 баллов, а в третьей – 9-9,5 балла. Наибольшая степень выраженности ПОН отмечается в третьей группе на 15-е сутки после травмы. Прогноз при числе баллов ПОН до 5 – благоприятный, от 5 до 8 – серьезный,  предполагается длительное лечение в ОРИТ, а при числе баллов более 8 -  опасный для жизни. ПОН протекает волнообразно, снижается на 7-е сутки, а затем нарастает.

На фоне лечения в течение 15 сут, выраженность ПОН в первой группе снизилась на 11,4%, во второй – на 29,4%, а в третьей группе снизилась на 7-е сутки на 18,2%, но к 15-м суткам возросла на 4,4%.

Анализ осложнений, сроков их развития и методы профилактики

Осложнения развились у 31 (27%) пострадавшего из основной группы, из них: 7 (12,5%) пострадавших первой группы,  17 (39,5%)  пострадавших  второй группы и 7 (43,8%) пострадавших третьей группы. Женщин было 7, мужчин - 24. Средний возраст 34,7+4,1 года. Средний срок поступления составил 4,9 дня. Средний койко-день в ОРИТ – 18 дней, средний койко-день лечения – 62 дня. У 29 (93,5%) пострадавших была ЗЧМТ, из них у 18 (58%) диагностировали ушиб головного мозга;  15 (48%) пациентов находились в коме. У 23 (74%) имелись ЗТГ и пульмонит, у 16 – гемопневмоторакс, у 12 – ушиб сердца. В 16 случаях диагностировали ЗТЖ, из них у 11 пострадавших – разрыв печени, селезенки. ЗТК имели 23 (74%) человека.

В среднем каждый пострадавший с осложнениями имел повреждения 3-4 областей тела. Наиболее тяжелые состояния  были у пострадавших при следующих сочетаниях повреждений: ЗЧМТ + ушиб головного мозга + кома; ЗТГ + гемопневмоторакс + ушиб сердца; ЗТЖ + разрыв внутренних органов и ЗТК.

ПОН была у всех пострадавших с осложнениями, при этом недостаточность двух-трех органов отметили у 9 человек, четырех органов - у 14 и пяти-шести органов - у 8. На фоне проводимого лечения осложнения развились у пострадавших с недостаточностью четырех и более органов и систем. Виды осложнений и сроки их развития представлены в табл. 15.

Т а б л и ц а  15

Распределение осложнений по срокам их развития, n

Вид осложнений

Сроки развития осложнений

Ранние

(до 7 суток)

Отсроченные

(8-15-е сутки)

Поздние

(более 15 суток)

Пневмония, плеврит

6

2

1

Перитонит, панкреонекроз

4

1

2

Сепсис, менингоэнцефалит

-

3

-

Синуситы, флегмоны,

инфильтраты

-

5

-

Тромбозы,  гематомы

-

4

-

Другие осложнения

3

-

-

       Более 50% осложнений развились до 10-х суток после травмы,  а после  15-х суток отмечено лишь 3 осложнения, среди которых пневмония, перитонит и тромбоз вен тазового сплетения. У 22 пострадавших осложнения носили воспалительный или инфекционный характер, что составило 19,1% от всех пациентов. Гнойные осложнения разделили на ранние, которые развились до 7-х суток, отсроченные – на 8-15-е сутки и поздние – позже 15 суток. До 7-х суток развивались такие осложнения как пневмония, плеврит, пакреонекроз и перитонит. Причинами перитонита чаще всего были повреждения кишечника, печени и поджелудочной железы в момент травмы. Причинами пневмоний в этот период были аспирация, повреждение легочной ткани и инфицирование трахеобронхиального дерева по разным причинам. В отсроченные гнойные осложнения вошли сепсис, синуситы, менингоэнцефалиты, флегмоны, тромбофлебит, эпидидимит и энтероколит. Среди поздних гнойных осложнений были пневмония и перитонит. Причинами позднего перитонита были внутрибрюшные абсцессы, трофические язвы кишечника, осложненные перфорацией, несостоятельность швов на тонкой кишке, печени после обширных повреждений внутренних органов. Как правило, этим пострадавшим выполняли по 4-5 операций и более, включающих программные санации брюшной полости.

При изучении иммунитета выявлены нарушения активности и завершенности фагоцитоза, снижение уровня IgM,G. Применение имунофана для восстановления фагоцитоза и габриглобина, содержащего IgG, уменьшало вдвое частоту возникновения и быстрее купировало уже возникшие гнойные осложнения.

Анализ умерших пострадавших

Из 115 пострадавших, которым осуществляли лечение по разработанным программам,  умерли 16 (13,9%). Средний возраст их составил 36,8+17,2 лет. В 1-е и 2-е сутки после травмы поступили 10 человек, на 3-и сутки - 4, позже 5-х суток - 2. В день поступления умерли 2 человека от травмы четырех и пяти областей тела, с шоком II-III степени, повреждением структур мозга, несовместимых с жизнью. На 2-4-е сутки лечения в ОРИТ умерли 3 пострадавших. После  30-х суток после травмы умерли только 3 пациента. От 7 до 20 дней в ОРИТ лечились 5 человек. Остальные пострадавшие находились в ОРИТ более 30 сут. Максимальный срок лечения составил 120 дней.

       Все  умершие имели ЧМТ, 13 были в коме, из них у 8 диагностировали субарахноидальное кровоизлияние. ЗТГ была у 11 человек, ЗТЖ - у 10. У 50% пациентов в сочетании с ЗТЖ имелся разрыв печени, селезенки, поджелудочной железы. С ЗТК было 12 человек, в шоке - 11.

       В первые сутки после травмы пострадавшие оценены по шкале АРАСНЕ-II в среднем на 25,4 балла, а с 3-х по 15-е сутки –  на 19-20 баллов.

Причинами летальных исходов у  пострадавших были: отек головного мозга  – у 5 пациентов, ТЭЛА – у 3, ПОН – у 3, эрозивное кровотечение – у 2, сепсис – у 2 и перитонит – у 1. У всех умерших на протяжении всего периода исследования сохранялась ПОН, которая проявлялась недостаточностью четырех и более органов  у 63,6%, из них недостаточностью пяти-шести органов – у 36,3%.  ПОН нарастала, несмотря на проводимое лечение. Ведущей была мозговая недостаточность, которая и определяла во многом другие виды недостаточности. Степень выраженности органной недостаточности в убывающем порядке была следующей: мозговая, дыхательная, почечная и гемическая. Максимальной степени выраженности данные недостаточности имели в первые и на 15-е сутки после травмы. При этом на этапах исследования дыхательная недостаточность была у всех, а мозговая - у 82-90% пострадавших этой группы.

В процессе анализа причин летальности у пострадавших выявили следующие факторы неблагоприятного прогноза: ОЧМТ, ликворея, массивное разрушение мозга, кровоизлияние в желудочки мозга, множественные разрывы печени, поджелудочной железы, полых органов, перитонит, венозные тромбозы, прогрессирование гнойных осложнений и как следствие - длительная неустойчивость гемодинамики.

ВЫВОДЫ

1. ПОН развивается с первых суток после получения ТСТ и выявляется у большинства (более 80%) пострадавших. Тяжесть состояния пострадавших определяется числом поврежденных областей тела, объемом анатомических разрушений и степенью вызванных ими функциональных расстройств.

2. Тяжесть ПОН по шкале  MOD [Marshall J.C. et al., 1995],  наиболее выражена до 3-5-х суток (6-9 баллов), наименее выражена  на 7-е сутки  (5-6 баллов).  Прогноз при числе баллов до 5 – благоприятный, от 5 до 8 – серьезный,  а более 8 – опасный для жизни.

3. Наиболее эффективным методом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у пострадавших с ТСТ является регионарная анестезия, которая применяется в разных видах в качестве основного аналгетического компонента. При шоке и тяжелой ЧМТ основным видом является общая комбинированная анестезия с ИВЛ. Регионарная анестезия позволяет снизить применение ИВЛ на 27,5%.

4. Наиболее эффективно купирование болевого синдрома у пострадавших достигается сочетанием регионарных блокад с введением ненаркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов, ингибиторов ферментов, антиоксидантов. Длительность аналгетического эффекта при такой комбинации в 2-2,5 раза выше, чем при использовании промедола, сроки разрешения ПОН на 2-3 суток меньше, а число пострадавших с ПОН к 10-15-м суткам уменьшается на 30-80%. 

5. ОДН выявляется у 67% пострадавших с ТСТ. Степень проявления ОДН прямо пропорциональна тяжести состояния пострадавших. ИВЛ по объему (ДО  7-8 мл/кг) обеспечивает достоверно лучшие условия газообмена по показателям  РаО2 , ТО2  и СаО2 в сравнении с вентиляцией по давлению.

6. Гемическая недостаточность выявляется у 74% пострадавших. Степень выраженности ее по шкале ПОН составила – 1,4-2,2 балла. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала превышают волемический и гемодинамический эффект  полиглюкина в увеличении ОЦК на 5,4%; СИ – на 39% и DO2I - на 8-10%, при этом ДЗЛА снижают на 5,4%. Гиперосмолярные, гиперонкотические растворы  превышают эффект коллоидов в повышении МОС на 29,4%, УО – на 39% и объема сосудистой воды – на 19,8%.

7. Синдром кишечной недостаточности  выявляется у 82% пострадавших. Парентеральное питание с ранними внутрикишечными инфузиями глюкозоэлектролитного раствора и полуэлементной питательной смеси устраняют СКН на 2-3 дня раньше, чем при других схемах лечебного питания, обеспечивают положительный баланс электролитов на 2-е-3-и сутки, а белков и азота на 6-7-е сутки. 

8. Применение разработанных и усовершенствованных методик регионарной анестезии, многоуровневого обезболивания, прогноза, профилактики гнойно-септических осложнений, коррекции полиорганной недостаточности позволяет существенно повысить эффективность лечения пострадавших с ТСТ: снизить летальность до 13,9%,  уменьшить частоту осложнений до 27% и выраженность ПОН до 29%.

9. Более чем у пострадавших с ТСТ развиваются осложнения, частота их резко уменьшается после 15-х суток от момента травмы. Превалируют гнойные осложнения (75%) среди которых доминируют пневмония и перитонит, развивающиеся на фоне угнетения клеточного (на 3-и-5-е сутки) и гуморального (на 7-10-е сутки) звеньев иммунитета. Раннее назначение (с 3-го дня) препаратов, нормализующих фагоцитоз, и с 7-10-х суток иммуноглобулинов вдвое снижает частоту инфекционных осложнений.

10. При субарахноидальных кровоизлияниях у пострадавших с ТСТ применение ликворообмена снижает длительность бессознательного периода, неврологический дефицит, уменьшает койко-день в ОРИТ на 3-5 сут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дыхательной недостаточности у пострадавших с ТСТ ИВЛ нужно начинать с параметрами: ДО 7-8 мл/кг, МОД 100-130 мл/кг массы тела, ПДКВ 5-7 см вод. ст.,  FiO2 0,45-0,55; инспираторный поток  прямоугольной формы со  скоростью 50-70 л/мин, инспираторная пауза – 10-15%, соотношение вдох : выдох – 1:2-1:1,5.

2. При гемической и сердечно-сосудистой недостаточности для восполнения ОЦК и устранения анемии следует поддерживать  уровень Hb > 100-110 г/л, Ht > 30-32%. Среди коллоидных плазмозаменителей предпочтение отдавать препаратам на основе гидроксиэтилкрахмала, при шоке их нужно сочетать с гемостабилом.

3. При выполнении оперативных вмешательств следует стремиться к регионарным методам обезболивания.

4. Купирование кишечной недостаточности  наиболее эффективно достигается сочетанием парентерального питания с энтеральным введением полуэлементных питательных смесей со 2-3-х суток даже при нарушении всасывания кишки. По мере восстановления функций ЖКТ нужно назначать стресс-иммуномодулирующую гиперметаболическую смесь. Инфузионная терапия и парентеральное питание должны содержать жидкости 28-45 мл/кг, каллораж - 40 ккал/кг, азота – 0,2-0,3 г/кг, калия – 0,08-0,13 г/кг, натрия – 0,06-0,08 г/кг.

5. Для профилактики  и лечения инфекционных осложнений пострадавшим, у которых более 15 баллов по шкале АРАСНЕ-II с 3-х суток показано применение препаратов, нормализующих клеточный иммунитет (имунофан, ликопид и др.), а к 7-10-м суткам - заместительное введение иммуноглобулинов (пентаглобин, габриглобин и др.).

6. Факторами неблагоприятного прогноза являются: ОЧМТ, ликворея, массивное разрушение мозга, кровоизлияние в желудочки мозга, множественные разрывы печени, поджелудочной железы, полых органов, перитонит, венозные тромбозы, прогрессирование гнойных осложнений и как следствие - длительная неустойчивость гемодинамики.

7. Оперативные вмешательства  в раннем посттравматическом периоде следует выполнять на 7-е сутки, когда степень ПОН наименьшая.

8. Печеночную недостаточность кроме билирубина, надо оценивать по уровню АЛТ. Для оценки дыхания и кровообращения следует использовать DO2I и СИ.

9. Полноценное обезболивание,  защита клеток и тканей достигаются сочетанным применением ненаркотического анальгетика, антигистаминного препарата,  регионарной блокадой хотя бы отдельных повреждений, ингибитора ферментов (ингитрил, контрикал или трасилол), антиоксидантов (мексидол,  реамберин, витамин Е, аллопуринол). При недостаточной эффективности дополнительно назначать опиоидный анальгетик (трамал) или наркотический анальгетик.

10. Для определения прогноза длительности лечения в ОРИТ и исхода целесообразно  использовать показатели,  приведенные в табл.16.

Таблица 16

Показатели, имеющие статистически значимые различия в группах

Показатели

Группы пострадавших

первая

(КД в ОРИТ до 7 сут)

вторая

(КД в ОРИТ >7 сут)

третья

(умершие)

15 – ШГ, баллы

0-4

5-8

6-12

Ht, %

Более 30

25-30

Менее 25

Индекс оксигенации, мм рт. ст.

Более 275

200-275

Менее200

Nа, ммоль/л

Менее 149

150-159

160 и более

Креатинин,

мкмоль/л

120-139

140-179

180 и более

Глюкоза,

ммоль/л

6,5-7,9

8-11,9

12 и более

Баллы по шкале

АРАСНЕ-II

1-14

15-24

25-30

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Проводниковая анестезия в системе антиноцицептивного обезболивания // Тез. докл. науч.-практ. конф. - Запорожье, 1991. – С. 10-11. (Соавт. Белов В.А.).
  2. Внутриаортальная терапия в интенсивном лечении раненых и больных с гнойными заболеваниями и осложнениями // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко,  1996. - С. 48-50. (Соавт.: Матраева Ю.С., Григорьев А.И.).
  3. Совершенствование и перспективы развития интенсивной терапии // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко,  1996. - С. 40-42. (Соавт. Белов В.А.).
  4. Шок как посттравматический полиорганный дистресс-синдром. Вопросы классификации. // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М., 1996. - С. 42-43. (Соавт. Белов В.А.).
  5. Паравертебральная блокада как компонент общей анестезии при операциях на открытом сердце / Воен.-мед. журн. - 1997. - № 12. - С . 56. (Соавт.: Карпун Н.А., Руденко М.И., Михеев А.А.).
  6. Периферическое обезболивание в современной анестезиологии // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. - М. 1997. - 89.
  7. Анестезия в локальных военных конфликтах // Тез. докл. 6 Всерос. съезда анестезиол. и реаниматол. - М.,1998. - С. 217. (Соавт.: Руденко М.И., Мороз В.В. и др.).
  8. Анестезия в локальных военных конфликтах и медицине катастроф // Тез. докл. IX Всерос. науч. конф.: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. -  СПб,  1998. - С. 61- 62. (Соавт.:  Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Карпун Н.А.).
  9. Временные методические рекомендации по антибактериальной терапии в отделениях реанимации и ИТ ЦАРИТ.  -М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. – 8 с. (Соавт.: Белов В.А., Григорьев А.И.).
  10. Догоспитальная неотложная медицинская помощь и интенсивная терапия в годы боевых действий в Афганистане // Мед. катастр. - 1998. - № 1-2. - С. 18-21. (Соавт. Белов В.А.).
  11. Неотложная специализированная медицинская помощь в ГВКГ // Тез. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). -  М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1998. - С. 123-124. (Соавт.:  Клюжев В.М., Крылов Н.Л. и др.).
  12. О применении массивного плазмообмена в комплексном лечении при гемотрансфузионных осложнениях // Тез. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 126 –127. (Соавт.:  Козинцев В.П., Онуфриевич А.Д.).
  13. Основы  ИТ при гемолитических гемотрансфузионных осложнениях // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.:  ГВКГ, 1998. - С. 125. (Соавт.: Белов В.А., Козинцев В.П.).
  14. Особенности интенсивной терапии больных с синдромом острого легочного повреждения при перитоните // Тез. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). -  М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 133-134. (Соавт.:  Григорьев А.И., Шестопалов А.Е.).
  15. Особенности ИТ синдрома острого легочного повреждения у больных с перитонитом // Тез. докл. IX Всерос. науч. конф.: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. - СПб, 1998. - С. 96. (Соавт.:  Григорьев А.И., Шестопалов А.Е.).
  16. Периферическое обезболивание при огнестрельных ранениях и механической травме // Тез. докл. IX Всерос. науч. конф.: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. - СПб, 1998. - С. 96. (Соавт. Белов В.А.).
  17. Применение аминогликозидов 3 поколения в ИТ больных перитонитом // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 135-137. (Соавт.:  Шестопалов А.Е., Григорьев А.И., Половников С.Г.).
  18. Пути оптимизации неотложной специализированной медицинской помощи в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко // Воен.-мед. журн. 1998. - № 7. - С. 35-38. (Соавт.:  Клюжев В.М.,  Ардашев В.Н. и др.).
  19. Синдром коагулопатий в интенсивной терапии // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)». - М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 124. (Соавт. Белов В.А.).
  20. Современные стандарты сердечно-легочной реанимации // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 149-152. (Соавт. Белов В.А.).
  21. Эффективность внутриаортального введения аминогликозидов в ИТ перитонита // Реаниматол. и интенсив. тер. – 1998. - № 2. - С. 32. (Соавт.:  Шестопалов А.Е., Григорьев А.И.).
  22. Объемзамещающая терапия волемических нарушений препаратом «Гелофузин» у хирургических больных // Вестн. службы крови России. - 1999. - № 4. - С. 31- 34. (Соавт. Шестопалов А.Е.).
  23. 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Развитие анестезиологии и реаниматологии в госпитале // Тез. науч.-практ. конф. : 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология,  реаниматология и интенсивная терапия  в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 8-15.
  24. Достижения и перспективы интенсивной терапии гнойно-септических состояний // Тез. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология,  реаниматология и интенсивная терапия  в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 40-48. (Соавт.: Шестопалов А.Е. , Григорьев А.И. и др.).
  25. Искусственное лечебное питание в интенсивной терапии и реанимации. Методич. рекоменд. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2000. - 67 с. (Соавт.:  Ефименко Н.А., Шестопалов А.Е. и др.).
  26. Кислородный бюджет и гемодинамика малого круга кровообращения при РДСВ // Тез. докл. VII Всерос. съезда анестезиол. и реаниматол. - СПб, 2000. - С. 66. (Соавт.: Григорьев А.И., Шестопалов А.Е.).
  27. Классификация периферической анестезии // Тез. докл. VII Всерос. съезда анестезиол.-реаниматол. -  СПб, 2000. - С. 213.
  28. Обезболивание на догоспитальном этапе в медицине катастроф: Учебное пособие. - Новогорск,  2000. - 60 с. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Ефименко Н.А. и др.).
  29. Организация анестезии и ИТ на этапах лечения при массовом поступлении раненых и пострадавших // Тез. науч.-практ. конф.: Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2000. - С. 187-188. (Соавт.: Андрюшкин В.Н., Руденко М.И. и др.).
  30. Отделению анестезиологии ГВКГ 40 лет: история, перспективы развития / // Тез. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология,  реаниматология и интенсивная терапия  в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 15-18. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н. и др.).
  31.   Оценка эффективности плазмозамещающего препарата гелофузин в интенсивной терапии хирургических больных // Материалы межд. науч.-практ. конф.: Бескровная хирургия на пороге XXI века. - М., 2000. - С. 93-97. (Соавт. Шестопалов А.Е.).
  32. Подходы к коррекции метаболических нарушений у больных с сндромом острого легочного повреждения  // Тез. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология,  реаниматология и интенсивная терапия  в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 38-39. (Соавт.: Григорьев А.И., Шестопалов А.Е. и др.).
  33. Современные подходы к применению хирургического обезболивания у раненых в локальных войнах // Тез. науч.-практ. конф.: Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко,  2000. - С. 189-191. (Соавт.:  Руденко М.И. Андрюшкин В.Н. и др.).
  34. Состояние системы гемостаза при обезболивании кеторолаком // Тез. докл. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология,  реаниматология и интенсивная терапия  в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 34-37. (Соавт.: Мешков В.В., Шестопалов А.Е.,  Кузнецова И.В.).
  35. Сравнительная оценка коллоидных плазмозаменителей при изоволемической гемодилюции при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Тез. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология,  реаниматология и интенсивная терапия  в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 56-59. (Соавт.: Карпун Н.А., Заварзин А.Ю.  и др.).
  36. Стадии периферической анестезии // Тез. докл. VII Всерос. съезда анестезиол.-реаниматол. СПб, 2000. - С. 213.
  37.   Анестезиологическая и  реаниматологическая помощь раненым на этапах медицинской эвакуации //Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг./Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. –М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2002. – Т.2. - С. 292 -357. (Соавт.: Белов В.А., Полушин Ю.С., Шестопалов А.Е.).
  38. Ларингеальная маска в поддержании газообмена во время оперативных вмешательств в различных областях хирургии  // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2002. - № 3. - С. 51-53. (Соавт.: Жданов О.Н., Унту Ф.И. и др.).
  39. Лечение синдрома кишечной недостаточности в интенсивной терапии  критических состояний // Тез. докл. VIII Всерос. съезда анестезиол. и реаниматол. – Омск, 2002. - С. 178-179. (Соавт. Шестопалов А.Е.).
  40. Общая анестезия в экстремальных условиях медицины катастроф // Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2002. - № 2. - С. 38. (Соавт.: Руденко М.И.).
  41. Эффективность антиоксидантной терапии в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы  // Кремлевская медицина. Клин. вестн. -  2002. - № 4. -  С. 60 -62. (Соавт.: Клюжев В.М., Миронов Н.В. и др.).
  42. Инфузионно-трансфузионная терапия пострадавших с политравмой // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2003. - № 3. - С. 14. (Соавт.:  Шестопалов А.Е., Руденко М.И.).
  43. Основные направления ИТ пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.//Тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2003. – С. 333-334. (Соавт.: Пасько В.Г., Лысенко М.В., Руденко М.И., Шестопалов А.Е.).
  44. Случай лечения раненого с множественными тяжелыми ножевыми ранениями // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2003. - № 3. - С. 15. (Соавт.: Карпун Н.А., Лукьянец О.Б. и др.).
  45. Тактика периферического обезболивания пострадавших с сочетанными травмами // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2003. - № 3. - С. 40-41.
  46. Эфферентная и квантовая терапия в лечении боевой хирургической травмы // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2003. - № 3. - С. 14 -15. (Соавт.: Козинцев В.П., Шестопалов А.Е., Блохова И.Д.).
  47. Анестезиологическое обеспечение неотложных операций в челюстно-лицевой хирургии // Тез. докл. науч.-практ. конф.: М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2004. - С. 199-200. (Соавт. Жданов О.Н.).
  48. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2004. - № 4. - С. 35. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Руденко М.И.).
  49. Анестезия и интенсивная терапия пострадавших с политравмой в специализированном госпитале // Науч. матер. межд. форума: Неотложная медицина в мегаполисе. -  М., 2004. – С. 125-126. (Соавт.: Руденко М.И., Шестопалов А.Е. и др.).
  50. Анестезия в медицине критических состояний // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2004. - № 4. - С. 53-54. (Соавт.: Руденко М.И.).
  51. Анестезия в медицине критических состояний // Науч. матер. межд. форума: Неотложная медицина в мегаполисе. – М., 2004. - С. 125-126. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Унту Ф.И.).
  52. Анестезия у раненых и пострадавших // Состояние, проблемы и перспективы развития неотложной медицинской помощи. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - 2004. - С.32-51. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Нагорнов В.В.).
  53. Диагностика и лечение гемодинамических расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой //Тез. докл. науч.-практ. конф.: М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2004. - С. 196-197. (Соавт.: Клюжев В.М., Афонин А.Н., и др.).
  54. Интенсивная терапия неотложных состояний пострадавших с политравмой // Тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2004. - С. 195.
  55. Интенсивная терапия пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Состояние, проблемы и перспективы развития неотложной медицинской помощи. Тр. ГВКГ. - М., 2004 .- С. 51-59. (Соавт.: Руденко М.И., Мешков В.В. и др.).
  56. Интенсивная терапия при синдроме кишечной недостаточности в хирургической гастроэнтерологии  // Клин. питание. – 2004. - № 2. - С. 30-35. (Соавт.:  Шестопалов А.Е., Лысенко М.В. и др.).
  57. Оптимизация методов диагностики и коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в фазе синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) // Науч. матер. межд. форума: Неотложная медицина в мегаполисе. - М., 2004. - С. 23. (Соавт.: Афонин А.Н., Карпун Н.А.  и др.).
  58.   Особенности анестезии при лапароскопических операциях // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2004. - № 4. - С. 37-38. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н. Нагорнов В.В.).
  59. Регионарная анестезия в лечении раненых и пострадавших  // Регионарная анестезия и лечение боли. Тематич. сб. - Москва-Тверь, 2004. – С. 220-228. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н. и др.).
  60. Роль и место регионарной анестезии в хирургии гнойных осложнений // Тез.докл. IY Всеарм. межд. конф.: Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций. - М., 2004. - С. 108.  (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н.).
  61.   Выбор анестезии при массовом поступлении пострадавших //Тез. докл. II съезда Ассоциации анестезиол.-реаниматол. ЦФО. - М., 2005. - С. 31-32. (Соавт.:  Шестопалов А.Е., Руденко М.И. и др.).
  62. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. – 108 с. (Соавт.: Лысенко М.В., Асташов В.Л., Чиж С.И., Урсов С.В., Пазычев А.А.,  Мешков В.В.). 
  63. Объемзамещающая терапия острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Трудный пациент. -  2005.-Т. 3, - № 4. - С. 3-6. (Соавт. Шестопалов А.Е.).
  64. Осложнения раннего посттравматического периода у пострадавших с политравмой // Матер. 6 сессии МНОАР. Альманах анестезиол. и реаниматол. 2005. - №5. - С. 333. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Лысенко М.В. и др.).
  65. Регионарная анестезия при массовом поступлении раненых и пострадавших // Вестн. Интенсив. тер. - 2005. - № 6. – С. 69-72. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н. и др.).
  66. Сочетанные методы анестезии в медицине критических состояний // Вестн. Интенсив. тер. - 2005. - № 6. – С. 76-79. (Соавт.: Руденко М.И., Унту Ф.И., Андрюшкин В.Н.).
  67. Анестезия шейного сплетения при операциях на органах и тканях шеи // Анестезиол.- реаниматол. - 2006. - № 4. – С.17-19. (Соавт. Руденко М.И.).
  68. Новый отечественный иммуноглобулин G «Габриглобин» в комплексной терапии иммунодефицитных состояний и инфекционной патологии // Воен.-мед. журн. - 2006. - № 7. - С. 40-42. (Соавт.: Латышева Т.В., Никифоров В.В. и др.).
  69. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита  // Воен.-мед. журн. - 2006. - № 5. - С. 37-45. (Соавт.: Лысенко М.В., Урсов С.В. и др.).
  70. Основные научные исследования ЦАРРИТ // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь. НПК М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2006. - С.267. (Соавт.: Руденко М.И., Шестопалов А.Е.).
  71. Периферическое обезболивание раненых и пострадавших // Тез. докл. межд. конф.: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко,  - 2006. - С. 84-88. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н. и др.).
  72. Полиорганная недостаточность у пострадавших с политравмой в раннем посттравматическом периоде //Тез. докл. Всеросс. съезда анестезиол.-реаниматол. - М., 2006. - С.337. (Соавт.: Лысенко М.В., Потехин Н.П.).
  73. Профилактика сепсиса у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (опыт использования человеческого поливалентного иммуноглобулина G) // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь. НПК. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко,  2006.- С.265. (Соавт.: Карпун Н.А., Мороз В.В.  и др.).
  74. Регионарная анестезия в практике военного врача-анестезиолога // Воен.-мед. журн. - 2006. - №5. - С. 32-36. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н.,  Унту Ф.И.).

75. Методы анестезии в практике военного анестезиолога // Анестезиол. и реа  ниматол. - 2007. - №7. - С. 15-18. (Соавт. Руденко М.И.).

76. Экстренная анестезиология в многопрофильном госпитале //Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2007. - № 7. – С.46 - 47. (Соавт.: Руденко М.И., Шестопалов А.Е., Лысенко М.В.).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.