WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
  На правах рукописи
УНЖАКОВ
Виталий Владимирович

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

  Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения  Хабаровского края»

Научный консультант  доктор медицинских наук профессор 

Кондратьев Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук профессор

  Горбачев Владимир Ильич

доктор медицинских наук  профессор

Лебединский Константин Михайлович

доктор медицинских наук профессор 

Чурляев Юрий Алексеевич

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский  государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова  министерства здравоохранения и социального  развития».

Защита диссертации состоится  «___»  __________  200 __ г.  в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования министерства здравоохранения и социального развития»  (191015, г. Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии  (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___» _____________ 200__г.

Ученый секретарь диссертационного совета

  доктор медицинских наук, доцент  Г.Н.Горбунов                                

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России практически половина смертей людей трудоспособного возраста обусловлена травмами и отравлениями. В структуре травматизма в целом по стране повреждения центральной нервной системы составляют до 30-40%, а среди причин инвалидизации вследствие травм они выходят на первое место, составляя 25-30%. По суммарному экономическому ущербу травматические поражения и, прежде всего, черепно-мозговые травмы занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания (Коновалов А.Н. и соавт., 1998). Факторами, определяющими высокую летальность при тяжелой ЧМТ, являются: тяжесть первичного и вторичного повреждения головного мозга, тяжелые метаболические нарушения, экстракраниальные осложнения.

Улучшение результатов лечения пострадавших с ЧМТ возможно только при комплексном подходе к решению этой проблемы. Результаты медико-социальных  исследований ЧМТ имеют большое значение для организации медицинской помощи больным с этой патологией (Непомнящий В.П. и соавт., 1994). Они позволяют рассчитать распространенность ЧМТ, выявить структуру черепно-мозгового травматизма, определить исход ЧМТ, способствовать разработке новых методов интенсивной терапии. Вырванная из контекста, даже очень хорошая методика лечения пациентов с ЧМТ редко оказывает существенное влияние на конечный результат. В то же время разумный баланс эффективных методов обследования, лечения в рамках единой концепции и организации создает реальные возможности для улучшения конечных результатов лечения. Следует только подчеркнуть, что выбор методов обследования и лечения пострадавшего с ЧМТ должен быть тщательно обоснованным и рациональным.

В проблеме ЧМТ последние годы преобладает концепция профилактики и лечения вторичных ударов, основным в которой является коррекция и интенсивная терапия метаболических нарушений. По своей сути методики профилактики и коррекции повторных ударов являются средством, а целью может быть только лечение типовых патологических процессов, определяющих исход ЧМТ (Кондратьев А.Н. и соавт., 2002). Анализ исследований показывает, что тяжелая черепно-мозговая травма обуславливает мощную и длительную активацию ПОЛ. Такое явление носит название окислительный или оксидативный стресс (Coyle J. et al., 1993,  Lebel C.P. et al., 1992). Вопрос об естественных и искусственных механизмах защиты против ПОЛ, диагностике окислительных процессов при ТЧМТ в настоящее время остается открытым. Исследований, посвященных ХЛ плазмы при ЧМТ, немного (Промыслов М.Ш., 1997), но процесс ХЛ плазмы заслуживает дальнейшего изучения как метод косвенной оценки ПОЛ, процессов образования МСМ и как критерий эффективности проводимой терапии у больных с ЧМТ.

Нейроэндокринный ответ при травме с повреждением головного мозга отличается от внечерепных травматических воздействий исключительной вариабельностью показателей и требует немедленной коррекции, т.к. приводит к тяжелым вторичным поражениям головного мозга (Gianluca A. et al., 2007). Исследования влияния НВБ на нейроэндокринное состояние у пациентов с ЧМТ в послеоперационном периоде немногочисленны, полученные результаты далеко неоднозначны (Van Hemelrijck J., et al., 1995). Патологическое изменение  гликемии при ЧМТ ведет к тяжелым неврологическим нарушениям пострадавших. Но до сих пор отсутствуют физиологически обоснованные методы расчета дозы инсулина, а также и глюкозы, вводимой при эугликемии  (Christopher J. et al., 1997, Furnary A.P, et al., 2003), поэтому разработка таких методов является весьма актуальной проблемой.

При тяжелой черепно-мозговой травме наблюдается самая высокая частота развития НКИ среди других категорий реанимационных больных, а методы  профилактики развития и лечения  НКИ разработаны недостаточно (Шатворян Б.Р. с соавт., 2000, Dziedzic Т. et al., 2004.)

Таким образом методы научно-доказательной медицины показали недостаточную эффективность различных вариантов медикаментозного воздействия на такие типовые патологические процессы, как избыточное перекисное окисление липидов, нейроэндокринные, гликемические нарушения и возникновение НКИ. На наш взгляд, определенный пессимизм к возможности профилактики и лечения этих отклонений не может быть поводом к приостановке клинических исследований в надежде на фармакологов и экспериментаторов. Нельзя исключить, что одной из основных причин неудач является некоторая фрагментарность применения различных препаратов, отсутствие общедоступных, надежных методик контроля эффективности. Исходя из вышесказанного, изучение перечисленных  аспектов проблемы представляется очень важным, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших с острой тяжелой черепно-мозговой травмой за счет разработки системы диагностики и коррекции метаболических нарушений, основанной на результатах биохимических и клинических исследований.

Задачи исследования

1. Изучить частоту распространенности и структуру черепно-мозгового травматизма в г. Хабаровске, исходы черепно-мозговой травмы и их зависимость от вида проводимой терапии.

2. Изучить процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантных свойств крови у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой и  разработать схему диагностики и коррекции этих нарушений.

3. Изучить явление хемилюминесценции плазмы у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой  как метода диагностики  перекисного окисления липидов и процессов образования олигопептидов средней массы.

4. Изучить изменения гормонального статуса крови у больных с черепно-мозговой травмой, разработать схему коррекции этих нарушений.

5. Изучить особенности углеводного обмена у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, выявить наиболее клинически значимые варианты нарушений и методы коррекции таких нарушений.

6. Изучить антибиотикорезистентность микроорганизмов, микробиологический профиль, определить структуру, оптимальные методы профилактики и лечения нозокомиальной инфекции у больных с черепно-мозговой травмой.

Научная новизна исследования

Выявлены частота, распространенность, структура и исходы тяжелой черепно-мозговой травмы в г. Хабаровске, зависимость ее исходов от вида проводимой терапии. Определено влияние нейровегетативных блокад на состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, гормонального статуса, гликемии и развитие нозокомиальных инфекций. Разработан метод диагностики метаболических  нарушений на основе явления хемилюминесценции плазмы крови. Обоснован оригинальный способ расчета дозы инсулина для коррекции уровня гликемии. Определены бактериальный спектр нозокомиальной инфекции, антибиотикорезистентность возбудителей и  варианты антибиотикотерапии у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования разработана  нейровегетативная блокада для системной коррекции метаболических нарушений у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Внедрен в практику  метод хемилюминесценции плазмы, позволяющий косвенно проводить диагностику перекисного окисления липидов и процессов образования молекул средней массы. Предложен оригинальный способ расчета инсулина для коррекции гипергликемии, заключающийся в измерении концентрации выдыхаемого углекислого газа. Обоснованы варианты антибиотикотерапии нозокомиальной инфекции у больных с черепно-мозговой травмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острая тяжелая черепно-мозговая травма приводит к повышению концентрации продуктов перекисного окисления липидов крови, снижению концентрации  продуктов токоферола.

2. Острая тяжелая черепно-мозговая травма приводит к снижению активности спонтанной хемилюминесценции и повышению активности иници-ированной хемилюминесценции.

3. Тяжелая черепно-мозговая травма приводит к патологической нейроэндокринной реакции, сопровождающейся повышенным уровнем корти-зола, тироксина,  низким уровнем трийодтиронина и гипергликемией.

4. Наиболее оптимальным анестетиком, позволяющим нормализовать процессы перекисного окисления липидов и нейрогормональной ответ у больных с черепно-мозговой травмой, является пропофол.

5. Хемилюминесценция является оптимальным методом диагностики перекисного окисления липидов и процессов образования олигопептидов средней массы.

6. Способ расчета дозы инсулина по выдыхаемой концентрации углекислого газа является физиологически обоснованным, позволяет наиболее точно проводить дозировку инсулина в сравнении с существующими методами.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично и с его участием проведены реанимационно-анестезиоло-гические пособия у всех больных, включенных в исследование. В соответствии с целью и задачами диссертационной работы автором были изучены и проанализированы клиническое течение, особенности, ближайшие и отдаленные результаты комплексной интенсивной терапии метаболических нарушений у больных с острой черепно-мозговой травмой. Проведено исследование медико-социальных аспектов тяжелого черепно-мозгового травматизма в г. Хабаровске. Выполнен анализ данных обследования, полученных на большом клиническом материале при использовании современных, адекватных целям и задачам методов обследования.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации были доложены на  6th EMN Сongress (Москва, 2001г.); на V и VI Дальневосточных международных научно-практических конференциях нейрохирургов и неврологов в г. Хабаровске (2001, 2004 г.г.); на II – VI Международных конгрессах «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2002, 2006 г.г.); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы» (Новокузнецк, 2003 г.); на Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края, в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в ГУЗ «Краевая клиническая больница  №1» им. проф. С.И. Сергеева МЗ Хабаровского края, ГУЗ «Краевая клиническая больница  №2» МЗ Хабаровского края, ГУЗ «Бикинский центр организации специализированных видов медицинской помощи» МЗ Хабаровского края.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 38 научные работы, наиболее значимые из них приведены в автореферате. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 181 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы составляет 304 источника (из них 86 отечественных и 218 зарубежных). Работа содержит 26 таблиц и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В скрининг исследования было включено  2145 больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой. В зависимости от вида проводимой интенсивной терапии пострадавшие были разделены на 3 группы. В I группу (729 чел.) вошли больные, которым для седации во время острого периода использовался ОБН в дозе 10-15 мг·кг·ч, во II  группе (728 чел.) использовался ТН в дозе 1,5-2 мг·кг·ч, и в III группе больных (688 чел.) использовался ПФ в дозе 1,5 – 2,5 мг·кг ·ч.

Отбор пациентов для сопоставления проводился по следующим критериям (включения):

• наличие у больного острой изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы;

• тяжесть состояния, соответствующая по ШКГ 4 - 8 баллов;

• пребывание больного на лечении в отделении анестезиологии и реанимации;

Исключение больных из дальнейшего исследования проводили в следующих случаях:

• сочетание черепно-мозговой травмы с тяжёлым повреждением опорно-двигательного аппарата;

• указание в анамнезе и выявленная при обследовании грубая соматическая и неврологическая патология.

При разделении пациентов для включения в группы проведена простая рандомизация сравниваемых групп. Рандомизация больных, которые соответствовали критериям включения, проводилась с использованием компьютерной программы генератора случайных чисел (пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 for Windows). Функция =rnd позволила в выбранном столбце получить случайную последовательность чисел.

На этапах исследования проводились специальные и общепринятые клинико-инструментальные  методы  диагностики: 1-й этап – при поступлении больного в стационар до начала проведения инфузии анестетиков 2-й этап через сутки, 3-й этап через 3-4-е сутки и  4-й этап – 7-8-е сутки с момента начала инфузии анестетиков.        

Из приведенных в таблице 1 данных видно, что среди пострадавших преобладали мужчины. У больных в I группе их было  в 6,3 раза, во II группе в 5,3 раза и у больных III группы в 4 раза больше, чем женщин.

Таблица 1

Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от пола

Пол

Количество больных

Всего

I группа

II группа

III группа

Мужчины

629 (86,3%)***

612 (84,0%) ***

550 (80,0%) ***

1791(83,5%) ***

Женщины

100 (13,7%)

116 (16,0%)

138 (20,0%)

354 (16,5%)

  Итого

729 (100%)

728 (100%)

688 (100%)

2145 (100%)

  Примечание: ***  -  р < 0,001 уровень значимости в сравнении долей мужчин и 

женщин, для всех групп больных.

В таблице 2 представлено распределение больных соответственно возрастным группам.

Как видно из приведенных в таблице 2 данных, распределение больных в группах по возрасту достоверно не отличалось (соответственно, р > 0,05 для всех групп больных).

Таблица 2

Распределение больных в группах сравнения в зависимости от возраста

    1. Возраст (годы)

Количество больных

Итого

I группа

II группа

III группа

15-20

82 (11,2%)

42 (5,8%)

61 (8,9%)

185 (8,6%)

21-30

192  (26,4%)

163 (22,4%)

130 (18,9%)

486 (22,6%)

31-40

178  (24,4%)

193 (26,5%)

172 (25%)

543 (25,3%)

41-50

148 ( 20,3%)

159 (21,8%)

169 (24,6%)

476 (22,2%)

51-60

70 (9,6%)

116 (16%)

118 (17,1%)

304 (14,2%)

61-70

52 (7,1%)

50 (6,8%)

30 (4,3%)

131 (6,1%)

71 и старше

7 (1%)

5 (0,7%)

8 (1,2%)

21 (1,0%)

Итого

729 (100%)

728 (100%)

688 (100%)

2145 (100%)

       В таблицах 3 и 4 представлено распределение больных в группах по окончательному диагнозу и по характеру внутричерепного повреждения.

Таблица 3

Распределение больных в группах сравнения по окончательному диагнозу

Окончательный диагноз

Количество больных

Итого

I группа

II группа

III группа

Ушиб головного мозга (УГМ)

85 (11,7%)

76 (10,4%)

76 (11,1%)

237 (11,0%)

УГМ, перелом костей черепа

79 (10,9%)

71 (9,8%)

77 (11,1%)

227 (10,6%)

УГМ, перелом костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние

46 (6,3%)

36 (5,0%)

39 (5,7%)

121 (5,6%)

УГМ, субарахноидальное кровоизлияние

75 (10,2%)

95 (13,1%)

78 (11,4%)

248 (11,6%)

УГМ, сдавление мозга гематомой

340 (46,7%)

333 (45,6%)

300 (43,6%)

973 (45,4%)

УГМ, сдавление мозга гематомой, перелом костей черепа

104 (14,2%)

117 (16,1%)

118 (17,1%)

339 (15,8%)

Итого

729 (100%)

728(100%)

688 (100%)

2145 (100%)

Таблица 4

Распределение количества больных в группах сравнения соответственно  характеру внутричерепного повреждения

Характер  внутричерепного  повреждения

Количество больных

Итого

I группа.

II группа.

III группа.

Без сдавления  головного мозга

285 (39,1%)

278 (38,3%)

270 (39,3%)

833 (38,8%)

Внутричерепные гематомы  со сдавлением мозга

444 (60,9%)

450 (61,7%)

418 (60,7%)

1312 (61,2%)

  Итого

729 (100%)

728 (100%)

688 (100%)

2145 (100%)

Данные, представленные в таблицах 3 и 4 показывают, что больные в группах сравнения достоверно не отличались по диагнозу и характеру внутричерепного повреждения (соответственно, р > 0,05 для всех групп больных).

Для лечения больных в соответствии с существующими стандартами интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы использовали стандартный комплекс интенсивной терапии, включавший нормализацию газообмена, гемодинамики и водно-электролитного баланса с учётом доктрины профилактики вторичных ишемических повреждений головного мозга (Кондратьев А.Н., 2005).

Наиболее важным аналитическим показателем, характеризующим медико-социальные аспекты тяжелого черепно-мозгового травматизма, является частота распространенности ЧМТ на 1000 чел., которая может быть получена путем отнесения случаев ЧМТ к соответствующей численности населения. По статистическим данным численность населения Хабаровска составляет 617,8 тысяч  человек (электронный ресурс: www. khb.ru/city/about/index.html). Эта цифра использовалась в наших расчетах частоты распространенности ЧМТ. Среднее число пострадавших в год составило 2145/5 = 429 чел.

Оценку результатов лечения проводили на момент выписки или перевода из клиники с использованием шкалы исходов Глазго:

1. Смерть без восстановления сознания.

2. Вегетативное состояние: больной неконтактен, глаза открыты, вегетативные функции сохранены.

3. Тяжелая инвалидность: больной в сознании, но требует посторонней помощи из-за физической или психической инвалидизации.

4. Умеренная инвалидность: больной может ухаживать за собой (с некоторой помощью), пользоваться транспортом, делать легкую работу, но имеет явные признаки инвалидизации.

5. Хорошее восстановление: полное возвращение к предыдущей жизни с легким неврологическим дефицитом.

Клиническая оценка уровня нарушения сознания проводилась по шкале комы Глазго.

Использовались специальные методы диагностики повреждения головного мозга и костей черепа - компьютерная томография аппаратом СТ MAX 640, General Electric, США и магнитно-резонансная томография головного мозга аппаратом Signa Profile 0, 2T, General Electric, CША.

Методы лабораторной диагностики

О состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы судили по уровню в сыворотке крови гидроперекисей высших жирных кислот  и вторичных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида, содержанию эндогенного антиоксиданта альфа-токоферола.

Определение продуктов ГПВЖК основано на измерении интенсивности поглощения ультрафиолетового света липидными экстрактами: гидроперекисей липидов в области 232-234 нм, что определяли спектрофотометрически на спектрометре СФ 46, ЛОМО, Россия.

Для определения МДА использовался спектрофотометрический метод, в основе которого лежит реакция между МДА и тиобарбитуровой кислотой (Гаврилов В.Б. и др., 1983 г., Гаврилов В.Б. и др., 1987).

Для определения альфа-токоферола применялся флуорометрический метод с использованием флуоресцентного спектрофотометра «Hitachi Fluorescence Spectrophotometer-3000», Hitachi High Tecnologies Corp., Япония.

Полученные параметры ПОЛ и АОС были использованы для вычисления условного коэффициента КПОЛ/АОС, показывающего взаимоотношения между  показателями ПОЛ и антиоксидантной системы, по формуле:

  КПОЛ/АОС = (ГПВЖКi/ГПВЖКn *  МДАi/МДАn)/(ТФi/ТФn),

где показатели с индексом i соответствуют значениям у больных, а показатели с индексом n - нормальным значениям. При сохранении баланса в системе ПОЛ-АОС коэффициент КПОЛ/АОС = 1. При усилении процессов ПОЛ значение КПОЛ/АОС возрастает. Использование этого интегрального показателя позволяет одновременно оценить состояние как процесса ПОЛ, так и АОС, и выявить степень дисбаланса в системе ПОЛ – АОС (Duggan D. E., 1959).

Хемилюминесценцию (ХЛ) сыворотки крови исследовали на аппарате Luminescence Spectrometer LS50 фирмы Perkin Elmer (США).

Определение пула МСМ проводилось методом прямой спектрофотометрии безбелкового супернатанта (Габриэлян Н.И. и др., 1984). Для удобства полученные данные в таблицах, графиках приведены в виде ед. экстинции * 1000.

Уровень ТТГ, Т3, Т4 и кортизола в крови исследовали  методом иммуноферментного анализа наборами реагентов фирмы «Алкор Био», Россия.

Концентрацию глюкозы, молочной кислоты, КЩС определяли аппаратом «AВL - 625»  Radiometer, Дания.

Концентрацию пировиноградной кислоты определяли спектрофотометрически  энзиматическим УФ методом при помощи набора реактивов фирмы «Boehringer Manheim», ФРГ.

Способ расчета дозы инсулина и глюкозы для коррекции гликемии

В основе разработанного в данном исследовании способа коррекции гликемии лежит представление о том, что количество образующегося углекислого газа зависит от количества окисляющейся глюкозы. Приводим уравнение, показывающее эту взаимосвязь:

(1) С6Н12О6 + 6О2 = 6СО2 + 6Н2О (Ткаченко Б.И., 1994).

Масса 1 моля глюкозы (С6Н12О6) равна 180 г, а объём 6 моль СО2  равен 134,4 л [22.4 л (число Авогадро) х 6]. Отношение массы 1 моля глюкозы к объёму 6 моль углекислого газа выражается коэффициентом Кгл. Этот коэффициент показывает количество глюкозы в граммах, окисляющейся на каждый мл выдыхаемого СО2:

(2)  Кгл  = 180г  / 134,4 л = 1,34 г/л  или 1,34·10-3 г/мл.

Известно, что 1ЕД инсулина способствует усвоению в среднем  4 г глюкозы  (Потемкин В.В., 1978).

Исходя из этого, по количеству выдыхаемого углекислого газа можно рассчитать количество окислившейся глюкозы и затем количество инсулина, необходимого для усвоения этой глюкозы. Если обозначить количество инсулина как Кинс, то формула будет выглядеть следующим образом:

(3) Кинс = (Кгл )/4ед/г= (1,34·10-3 г/мл) /4 ед/г =  0,33·10-3 ед/мл

Объём выдыхаемого за минуту углекислого газа (VCO2 мл/мин.) равен произведению выдыхаемой концентрации углекислого газа (VEtCO2 об%)  и минутной вентиляции лёгких (МВЛ л/мин.): (4) VCO2 = V EtCO2 · МВЛ/100.

Умножая Кинс  и Кгл на VCO2 мл/мин. получаем необходимую дозу инсулина (Dинс) в ед/мин. и дозу глюкозы (Dгл) в г/мин. необходимой для компенсации энергозатрат:  (5) Dинс = Кинс ·VCO2 = 0,33·10-3 ед/мл ·VCO2мл/ мин.

(6) Dгл = Кгл  ·VCO2 = 1,34·10-3 г/мл ·VCO2 мл/мин.

Таким образом, по интенсивности выделения двуокиси углерода можно рассчитать количество глюкозы,  необходимой для поддержания адекватного энергетического уровня у больных с нормогликемией, и количество инсулина для обеспечения минимального физиологического уровня усвоения глюкозы. По данному способу выдан  патент на изобретение № 2197725 «Способ расчета интраоперационной дозы глюкозы и инсулина».

Проводили микробиологические методы исследования спинномозговой жидкости, отделяемого секрета дыхательных путей и содержимого открытых инфицированных ран. Идентификацию и выделение чистой культуры микроорганизма осуществляли общепринятым методом посевов исследуемого материала на специальных средах. (Пр. Минздрава  СССР от  22.04.85. № 535  «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»  по состоянию  на 18 октября 2006 г.). Исследование антибиотикорезистентности микроорганизмов проводили диско-диффузионным методом в соответствии с рекомендациями NCCLS и методическими указаниями 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004 г.) на агаре Мюллера–Хинтона.

Для интерпретации полученных результатов использовались таблицы, в которых приведены пограничные значения зон ингибиции роста, позволяющие отнести исследуемую культуру микроорганизма к одной из трех категорий:  «чувствительный», «промежуточный», «устойчивый». Использовались наборы биодисков фирмы «HiMedia Laboratories Pvt. Limited» (Индия). Для осуществления внутреннего контроля качества лабораторного анализа использовались следующие тест-штаммы: Escherichia coli ATCC 25922, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. ATCC 27853; Staphylococcus aureus АТСС.        

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ «Statistica for Windows v.6.0».  При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения, при этом использовали t – критерий Стьюдента. Исследование корреляционной связи, моделирование связи входного фактора и выходного параметра, нахождение уравнения линейной регрессии выполнялось с помощью модулей  «Correllation matrices» и «Multiple regression»  в «Statistica for Windows v.6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота распространенности острой тяжелой черепно-мозговой травмы составила 0,7 случаев ЧМТ в расчете на 1000 населения (мужчины 0,59 и женщины 0,11). Разница между частотой ЧМТ среди мужчин и женщин  статистически достоверна (р < 0,001). Достоверных различий в частоте распространенности ЧМТ в исследуемых группах не отмечалось.

В таблице 5 представлено распределение больных в зависимости от причин травмы.

Таблица 5 

Распределение количества больных в исследуемых группах в зависимости

от причин ЧМТ

Виды травмы

Количество больных

Итого

I группа

II группа

III группа

Бытовая

314 (43,1%) ***

290 (39,8%) ***

275 (40,0%) ***

879 (41,0%)***

Криминальная

311 (42,6%) ***

280 (38,4%) ***

270 (39,3%) ***

861 (40,1) ***

Дорожно-транспортная

44 (6,1%)

60 (8,2%)

52 (7,5%)

156 (7,3%)

Производственная

30 (4,1%)

42 (5,8%)

39 (5,7%)

111 (5,2%)

Кататравма

11 (1,5%)

30 (1,5%)

25 (3,6%)

66 (3,1%)

Неизвестная причина

19 (2,6%)

26 (3,4%)

27 (3,9%)

72 (3,3%)

  Итого

729 (100%)

728 (100%)

688 (100%)

2145(100%)

  Примечание: *** - р < 0,001 уровень значимости в сравнении долей бытовой и

  криминальной травмы с долями дорожно-транспортной, производственной,

кататравмой и травмой неизвестной  причины.

Распределение пострадавших в зависимости от профессии представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение количества пациентов с ЧМТ в зависимости от профессии

    1. Профессия

Количество больных

Итого

I группа

II группа

III группа

Неработающие

314 (43,1%) ***

268 (36,8%) ***

226 (32,8%) ***

808 (37,7%) ***

Рабочие

237 (32,5%) ***

290 (39,8%) ***

288 (41,8%) ***

815 (38,0%) ***

Пенсионеры

63 (8,6%)

76 (10,5%)

59 (8,6%)

198 (9,1%)

Студенты

44 (6,1%)

39 (5,4%)

12 (1,8%)

95 (4,5%)

Служащие

34 (5,1%)

36 (4,8%)

41 (6,0%)

114 (5,3%)

Учащиеся

0

17 (2,4%)

54 (7,9%)

105 (4,9%)

Инвалиды

0

2 (0,3%)

8 (1,1%)

10 (0,5%)

Итого

729 (100%)

728 (100%)

688 (100%)

2145 (100%)

 

Примечание: *** - р < 0,001 уровень значимости в сравнении долей  неработающих и рабочих  с долями других групп (студенты, служащие,  учащиеся, инвалиды).

Как видно из приведенных в таблице 6 данных около 37,7% больных с ЧМТ составляют неработающие, 38,0% - рабочие. Относительно небольшой процент составили пенсионеры, студенты, служащие и учащиеся, незначительное число пострадавших представлено инвалидами.

Распределение поступивших больных в зависимости от времени года представлено в таблице 7.         

                                                                                Таблица 7 

Распределение количества больных с  черепно-мозговой травмой

в зависимости от времени года

Время года

Количество больных

Итого

I группа

II группа

III группа

Весна

189 (25,9%)

159 (21,8%)

204 (29,6%)

551 (25,7%)

Лето

251 (34,5%) ***

242 (33,3%) ***

238 (34,6%) ***

732 (34,1%) ***

Осень

171 (23,4%)

205 (28,2%)

142 (20,7%)

518 (24,2%)

Зима

118 (16,2%)

122 (16,7%)

122 (15,1%)

344 (16,0%)

Итого

729 (100%)

728 (100%)

688 (100%)

2145 (100%)

  Примечание: *** - р < 0,001 уровень значимости в сравнении средних долей  време- 

  ни года – «лето» с другими временами года.

Из приведенных в таблице данных видно, что значительное число пострадавших - 34,1% (более трети от общего числа) приходится на летний период. Наименьшее число пациентов с острой тяжелой ЧМТ регистрируется в зимние месяцы - 16,0%. На весенне-осенний сезон приходится 25,7% и 24,2% соответственно.

Анализ исходов острой тяжелой ЧМТ в исследуемых группах больных проводился на момент выписки пациента из стационара. Оценка проводилась по ШИГ у части больных ретроспективно, на основе анализа истории  болезни. В таблице 8 представлены полученные результаты. 

                 

Таблица 8

Исходы острой тяжелой черепно-мозговой травмы  у больных

в исследуемых группах по шкале исходов Глазго

Показатели

шкалы исходов Глазго

Количество больных

Итого

I группа

II группа

III группа

Хорошее

восстановление

73 (10,0%)**

91 (12,5%) **

182 (26,5%)

346 (16,1%)

Умеренная

инвалидизация

174 (23,9%)

154 (21,1%)

214  (31,1%)

542 (25,3%)

Грубая инвалидизация

236 (32,4%) *

257 (35,3%) *

115 (16,7%) **

608 (28,4%)

Вегетативный статус

20 (2,7%)

13 (1,8%)

8 (1,2%)

41 (1,9%)

Смерть

226 (31,0%) *

213 (29,3%)

169 (24,6%)

608 (28,3%)

  Итого

729 (100%)

728 (100%)

688 (100%)

2145 (100%)

Примечания: **  р <  0,01, * - р <  0,05,  уровень значимости в сравнении средних до-  лей I и II групп больных  с III  группой.        

Анализ представленных в таблице данных показывает, что хорошее восстановление было достоверно выше (р< 0,05) в III группе больных (26,5%) в сравнении с I (10,0%) и II (12,5%) группами больных. Также обращает на себя внимание показатель грубой инвалидизации, который был достоверно ниже (р< 0,05) в III группе (16,7%) в сравнении с I и II группами больных где этот же показатель равнялся  32,4% и 35,3% соответственно. Достоверной разности в показателях умеренной инвалидизации и вегетативном статусе в исследуемых группах не отмечалось. Летальных исходов было меньше в III группе больных (24,5%) в сравнении с I (31,0%) группой больных.

Частота летальных исходов от острой тяжелой ЧМТ составила в целом 0,19 на 1000 чел., в том числе в I группе больных 0,07, во II-й 0,07 и в III-й группе больных 0,05 на 1000 человек.

Таким образом острая тяжелая черепно-мозговая травма является важной медико-социальной проблемой г. Хабаровска и сопровождается высокой частотой распространенности - 0,7 и смертности - 0,19. В структуре причин черепно-мозгового травматизма преобладают бытовая и криминальная травмы. Наиболее часто тяжелая черепно-мозговая травма  встречается в летнее и осенне-весеннее время года, преобладает у мужчин и среди неработающих и людей рабочих профессий. Тяжелая черепно-мозговая травма по шкале исходов Глазго приводит к высокой умеренной и грубой инвалидизации пострадавших. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме по всему массиву наблюдений составляет 28,3%. Использование в комплексе мер интенсивной терапии с целью нейровегетативной блокады пропофола, в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом, улучшило исходы черепно-мозговой травмы за счет увеличения количества пострадавших с хорошим восстановлением и снижением количества пострадавших с грубой инвалидизацией. Более высокая летальность отмечалась в группе больных, получавших оксибутират натрия, в сравнении с группами больных, получавших тиопентал натрия и пропофол.  Дальнейшие результаты нашего исследования показали, с чем было связано более благоприятное влияние пропофола  на исход у пострадавших с ЧМТ.

Одной из задач нашей работы было изучить динамику концентрации продуктов перекисного окисления липидов и токоферола и оценить влияние на них нейровегетативных блокад  у больных с тяжелой  ЧМТ.

Значения показателей ГПВЖК, МДА, ТФ, полученные у практически здоровых добровольцев, брались за нормальные значения.

Так, нормальные значения ГПВЖК составили 6,6±1,7 ед.опт.пл./мл, МДА – 16,1 ±5,0 ед.опт.пл./мл, ТФ – 24, 5±5 ед.фл./ мл.

При использовании ОБН концентрация ГПВЖК превышала  нормальные  значения в 2,3, в 2,5 и в 2 раза соответственно 2-4 этапам исследования. При использования ТН концентрация ГПВЖК превышала нормальные  значения в 2,4, в 2 и в 1,8 раза соответственно 2-4 этапам исследования. В III группе больных мы отметили тот факт, что уже на 2-м  этапе исследования концентрация гидроперекисей  снизилась более чем на 40% от исходных значений, но превышала контрольные значения в 1,5 раза, а на следующих этапах исследования, т.е. на 3-м и 4-м, достоверно  не отличалась от нормальных значений (рис.1).

Рис. 1. Концентрация ГПВЖК в крови больных на этапах исследования.

Примечание: ***- p < 0,001 - уровень  значимости в сравнении средних значений I - III групп со средним значением контрольной группы.

Полученные результаты говорят о том, что исходно показатели, характеризующие интенсивность процессов перекисного окисления липидов превышали нормальные значения. Например, исходно концентрация  ГПВЖК превышала нормальные значения в I группе больных в 2,7 раза, во II  группе в 2,8 раза и в III  в 2,5 раза.

Рис. 2. Концентрация МДА в крови больных на этапах исследования.

Примечание: *** - p < 0,001 средних I - III групп значений со средним значением контрольной группы.

Из представленных на рис. 2 данных видно, что исходно концентрация  МДА превышала нормальные значения в I группе больных в 1,7 раза, во II  группе в 1,6 раза и в III  в 1,8 раза.

При использовании ОБН на этапах исследования концентрация МДА превышала контрольные значения в 1,7,  2,4 и в 1,5 раза соответственно 2-4

этапам исследования.

При использовании ТН концентрация МДА превышала  контрольные значения в 1,5,  1, 2 и в 1,8 раза соответственно 2-4 этапам исследования.

В III  группе больных, получавших ПФ, уже  на 2 этапе исследования концентрация МДА превышала контрольные значения всего лишь в 1,1 раза, а на 3-4 этапах исследования,  т.е. на 3-и и 7-е сутки исследования, достоверно  не отличалась от нормальных значений.

На рис. 3 видно, что исходная концентрация  токоферола во всех группах больных была ниже контрольных значений примерно в 1,5 раза.

При использовании ОБН на этапах исследования концентрация ТФ снижалась относительно контрольных значений в 1,6, в 1,6 и в 1,7 раза соответственно 2-4 этапам исследования.

Рис. 3. Концентрация токоферола в крови больных на этапах исследования

  Примечания: *** - p < 0,001; **- p < 0,01 - уровни значимости в сравнении средних значений I - III групп со средним значением контрольной группы.

При использовании ТН концентрация ТФ была ниже контрольных значений в 1,5 раза, на 3 - 4 этапах исследования она достоверно не отличалась от контрольных значений.

В III группе больных, начиная со 2-го и последующих этапов исследования, концентрация ТФ достоверно не отличалась от контрольных значений.

Наиболее четкое представление о балансе процессов ПОЛ и АОС давал  КПОЛ/АОС  , усл.ед.

Рис. 4. Изменение  КПОЛ/АОС на этапах исследования.

Примечание:*** - p < 0,001 - уровни  значимости в сравнении средних

значений I - III групп со средним значением контрольной группы.

При сохранении равновесия в системе ПОЛ/АОС КПОЛ/АОС=1. При усилении процессов ПОЛ значение КПОЛ/АОС возрастает.

Исходные значения КПОЛ/АОС превышали нормальные значения практически в 7 раз во всех группах больных.

При использовании ОБН КПОЛ/АОС превышал  нормальные  значения в 8,1, в 10,6 и в 6 раз соответственно 2-4 этапам исследования.

При использования ТН КПОЛ/АОС превышал  нормальные  значения в 4,5, в 2,9 и в 2,5  раз соответственно 2-4 этапам исследования.

В III группе больных КПОЛ/АОС на 2-м этапе исследования превышал  нормальные  значения в 2 раза, а на 3-4 этапах исследования его значения  достоверно не отличались от нормальных значений. Изменения КПОЛ/АОС наглядно показывают о тормозящем влиянии ПФ на систему (рис.4).

Как показывают литературные данные, черепно-мозговая травма является неспецифическим патологическим процессом, в патогенезе которого оксидативный стресс играет немаловажную роль (Coyle, J.,1993). Перекисное окисление липидов не только поддерживает посттравматический патологический процесс, но и усугубляет его течение, что в конечном итоге приводит к вторичному повреждению ткани головного мозга (Зозуля Ю.А. и др., 2000, Wang J., 1999).

       Естественно, что внедрение в интенсивную терапию ЧМТ тех фармакологических средств, которые в полной или частичной мере обладали бы антиоксидантным действием, является важной задачей. К настоящему времени разработано уже немалое число  веществ, обладающих антиоксидантными свойствами (Aojama S. et al., 1992). Например, известные и давно применяемые в анестезиологической практике общие анестетики, как ингаляционные, так и внутривенные, по ряду сообщений также обладают антиоксидантным действием  (Hans P. et al., 1991).

Результаты нашего исследования показали, что  сразу же при  поступлении больных отмечались высокие концентрации  продуктов ПОЛ. Это не противоречило многочисленным работам, убедительно показывающим, что ЧМТ приводит к значительному увеличению концентрации продуктов перекисного окисления липидов (Cristofori L. et al., 2001).

Анализ полученных результатов нашей работы говорит о том, что при использовании ОБН в комплексе интенсивной терапии черепно-мозговой травмы исходные показатели, характеризующие интенсивность процессов перекисного окисления липидов, превышали нормальные значения. Например, уже в первые сутки после черепно-мозговой травмы значительно, практически в 2,3 раза, выросла концентрация ГПВЖК в сравнении с контрольными значениями. В дальнейшем на этапах исследования, т.е. через 3 и 7 суток после черепно-мозговой травмы, концентрация гидроперекисей также превышала контрольные значения на II и III этапах в несколько раз. Аналогичные изменения произошли и с концентрацией МДА. Концентрация ТФ оставалась сниженной на этапах исследования. Наиболее четкое представление о балансе процессов ПОЛ и АОС давал коэффициент КПОЛ/АОС При использовании ОБН отмечалось увеличени коэффициента в несколько раз, что говорило о значительном увеличении процессов ПОЛ.

Комментируя полученные данные, следует отметить, что гипотеза об ориентации обмена глюкозы под влиянием ГОМК на путь прямого окисления подтверждена специальными исследованиями, в которых показано, что оксибутират натрия снижает содержание лактата и увеличивает содержание пирувата.

Отсюда понятна зависимость длительности действия оксибутирата от интенсивности обмена в организме: чем интенсивнее общий обмен, тем короче дозозависимый седативный и наркотический эффект оксибутирата. Ориентация глюкозы на путь ее прямого окисления при этом не ограничивает реакций ее гликолитического окисления: именно увеличение концентрации пирувата в мозге свидетельствует об ускорении процесса гликолиза. Доказана определенная корреляция пируват-генерирующего эффекта ГОМК и ее седативного действия. Предполагаемый механизм такого эффекта состоит в активации пентозного шунта окисления глюкозы, что способствует поставке пирувата в цикл трикарбоновых кислот.

Одновременно ГОМК активирует систему митохондриального окисления за счет вовлечения транспорта О2 в дыхательные цепи и ускоряет высвобождение энергии (Костюченко А.Л. и др., 2002). Поэтому приведенные данные показывают, что для ОБН больше присущи окислительные свойства. Результаты нашего исследования показали отсутствие тормозящего эффекта на процессы ПОЛ оксибутирата натрия.

       Ряд авторов в своих исследованиях говорят об отсутствии какого-либо влияния ТН на ПОЛ (Smith D.S. et al., 1980). Другие же, наоборот, высказывают мнение об его антиоксидантном действии (Almaas R. et al., 2000, Kaptanoglu E. et al., 2002), возможно связанным с наличием в молекуле вещества сульфгидрильной группы, необходимой для синтеза коэнзима Q, одного из основных ферментов, необходимых для переноса электронов в дыхательной цепи. В нашей работе при исследовании показателей оксидантной  и антиоксидантной системы у больных, получающих тиопентал, была отмечена тенденция к снижению концентрации ГПВЖК на этапах исследования, но все-таки превышающая контрольные значения. Аналогичным образом изменялась и концентрация МДА. Концентрация ТФ на этапах исследования оставалась сниженной и отмечалось увеличение КПОЛ/АОС в несколько раз, что говорило об отсутствии тормозящего влияния ТН на процессы ПОЛ.

Что касается ПФ, то литературные данные в отношении его антиоксидантного действия носят противоречивый характер. Некоторые исследователи показали его ингибирующее действие на перекисное окисление липидов (Hans P. еt al., 1996). Другие же, наоборот, считают, что он усиливает окислительные процессы в связи с тем, что имеет в своей основе жировые компоненты (Абидова С.С., 2002). При использовании ПФ мы отметили тот факт, что уже на 2 этапе исследования, т.е. в первые сутки после травмы, концентрация ГПВЖК снизилась, и на следующих этапах исследования она не отличалась от нормальных значений. Концентрация МДА на этапах исследования менялась аналогичным образом. Концентрация ТФ  в группе больных, получавших ПФ, на этапах исследования возвращалась к  контрольным значениям. Каким образом пропофол влияет на взаимоотношения оксидантно-антиоксидантной системы можно судить по условному коэффициенту, отражающему эти процессы. Изменения коэффициента в сторону его снижения наглядно говорят о тормозящем влиянии пропофола на оксидантную систему.

Механизм антиоксидантного действия пропофола возможно связан с тем, что он имеет схожую химическую структуру с -токоферолом (Aarts L., et al., 1995) и по своим антиоксидантным свойствам превосходит даже токоферол.

Результаты нашего исследования показывают достаточно выраженное антиоксидантное действие пропофола и говорят о возможности использования его с этой целью у больных с ЧМТ.

Таким образом острая тяжелая ЧМТ приводит к повышению концентрации продуктов перекисного окисления липидов крови, снижению концентрации  токоферола. Предпочтительной нейровегетативной блокадой, снижающей концентрацию продуктов ПОЛ и повышающей концентрацию токоферола, является блокада ПФ в сравнении с ОБН и ТН.

Изучалось влияние на ХЛ нейровегетативных блокад ОБ, ТН и ПФ и возможности ХЛ как метода диагностики ПОЛ и процессов образования МСМ. Значения показателей СХЛ и ИХЛ, полученные у практически здоровых добровольцев, брались за нормальные значения. СХЛ - 2,0 ±  0,3 усл. ед. и ИХЛ - 10,7 ± 4,4 усл. ед. Результаты исследования показали, что имеются отличия в динамике показателей в группах больных с различной методикой нейровегетативной блокады.

 

Рис. 5. Спонтанная хемилюминесценция плазмы больных на этапах исследования

Примечания: *** _ p < 0,001; **_ p < 0,01 - уровни  значимости в сравнении средних значений I - III групп со средним значением контрольной группы.        

Из данных, представленных на рис. 5, видно, что исходно показатели, характеризующие СХЛ, были снижены относительно контрольных значений. Например, в I группе больных в 2,5 раза, во II  группе в 3,3  раза и в III в 2,9 раза.

В I группе больных  активность СХЛ была снижена в 2,9, в 2,9 и в 2,2  раза соответственно 2-4 этапам исследования. Во II группе активность СХЛ была снижена в 2, в 3,3 и в 2 раза соответственно 2-4 этапам исследования. В Ш группе больных  активность СХЛ была снижена  в 3,3 и в 2,5 раза соответственно 2-3 этапам исследования. На 4 этапе исследования показатели СХЛ не отличались от нормальных значений.

Рис. 6. Инициированная хемилюминесценция плазмы больных

на этапах исследования.

Примечание: *** - p < 0,001 - уровни  значимости в сравнении средних значе-

ний I - III групп со средним значением контрольной группы.

Как видно из данных, представленных на рис.6, исходные показатели ИХЛ превышали контрольные показатели в 1,6, в 1,5 и в 1,6 раза соответственно I, II и III группам больных.

В I группе больных  активность ИХЛ превышала контрольные значения  в 1,5, в 1,4 и в 1,3  раза соответственно 2-4 этапам исследования.

Во II  группе больных  активность ИХЛ превышала контрольные значения  в 1,4, 1,3 и в 1,3 раза соответственно 2-4 этапам исследования.

В III группе больных активность ИХЛ превышала контрольные значения в 1,3 раза на 2-м этапе исследования и достоверно не отличалась от контрольных значений на 3-4 этапах исследования.

В I группе больных на этапах исследования увеличение интенсивности ИХЛ в сравнении со СХЛ было в 22,3, в 22,2, в 21,2 и в 15,5 разf соответственно этапам исследования; во II группе в 27,0, в 15,2, в 23,8 и 17,0 раз; в III группе больных в 25, 23,7, в 13,5 и в 5,4 раза.        

Изучалась динамика концентрации МСМ в условиях нейровегетативных блокад. Значения показателей СХЛ и ИХЛ, полученные у практически здоровых добровольцев, брались за нормальные значения  и составили 291,3 ± 15,1 ед. экстинкции поглощения х 1000

Исходная концентрация МСМ в исследуемых группах больных превышала контрольные значения  в 1,3-1,4 раза.

Во II и III группах больных на 2-4 этапах исследования концентрация МСМ практически оставалась без изменений и также превышала контрольные значения в 1,3 раза.

В III группе больных концентрация МСМ на 2–3 этапах исследования превышала контрольные значения, так же как, и в двух предыдущих группах, в 1,3 раза. К 7-м же суткам после травмы в группе больных, получавших ПФ, отмечалось снижение концентрации уровня МСМ до нормальных значений (рис. 7).

Рис. 7.  Молекулы средней массы в крови больных на этапах исследования.

Примечание: *** - p < 0,001 - уровни  значимости в сравнении средних значе- 

  ний I - III групп со средним значением контрольной группы.

Для выяснения зависимости активности СХЛ и ИХЛ от концентрации МСМ и ГПВЖК  в работе была исследована корреляционная связь:

1) между СХЛ, обозначенной в корреляционной матрице (Y), и  концентрацией МСМ, обозначенной  (Х);

2) между  ИХЛ, обозначенной (А), и ГПВЖК, обозначенной (В);

3) между СХЛ (Y) и ГПВЖК (В);

4) между ИХЛ (А) и MСM (X).

Корреляционная связь рассчитывалась с помощью модуля «Correlation matrices» в «Statistica for Windows v.6.0» внутри исследуемых групп на этапах исследования.

В результате проведенного корреляционного анализа была выявлена умеренная корреляционная связь (r = 0,46, р < 0,05) между СХЛ (Y) и МСМ (Х) во II группе больных на 3 этапе исследования, а также слабая корреляционная зависимость (r = 0,26, р < 0,05) между ИХЛ (А) и ГПВЖК (В), также во II группе больных на 2-м этапе исследования.

Выявленная корреляционная связь позволила нам получить математическую модель зависимости активности СХЛ от концентрации МСМ:

Y = - 0,393 + 0,0027*Х,

где свободный член уравнения регрессии а = -0,39 с уровнем значимости p=0,03  и коэффициент регрессии b = 0,0027 с уровнем значимости  р =0,01. Коэффициент регрессии b определяет характер изменения параметра Y в зависимости от Х, а именно увеличение доли MСM на 1% свидетельствует об увеличении СХЛ на 0,0027 (рис. 8).

Рис. 8. Зависимость активности СХЛ от концентрации МСМ.

Также была получена математическая модель зависимости активности ИХЛ от концентрации ГПВЖК: 

  А = 6,7923 + 0,1509*В,

где свободный член уравнения регрессии а = 6,7923 с уровнем значимости p=0,000 и коэффициент регрессии b = 0,1509 с уровнем значимости  р =0,02.

Коэффициент регрессии b определяет характер изменения параметра А в зависимости от B, а именно увеличение концентрации ГПВЖК на 1% свидетельствует об увеличении интенсивности  ИХЛ на 0,1509. (рис. 9)

Зависимости между СХЛ (Y) и ГПВЖК (В) и между ИХЛ (А) и MСM (X) выявлено не было.

Рис. 9. Зависимость активности ИХЛ от концентрации ГПВЖК.

Зарегистрированную нами СХЛ плазмы, очевидно, следует отнести к метаболическому сверхслабому свечению, которое представляет собой электромагнитное излучение, лежащее в видимой и инфракрасной области спектра  (Cо, Hi L et al, 1954). По некоторым данным при ряде заболеваний и патологических состояниях происходит усиление спонтанной ХЛ плазмы. Авторы связывают  это с активацией реакций СРО, снижением уровня антиоксидантов, накоплением кислородных радикалов и гидроперекисей липидов (Владимиров Ю.А., 1999).

В нашем же исследовании,  наоборот, у больных с черепно-мозговой травмой отмечалось снижение интенсивности спонтанной ХЛ в 1-е и 3-и сутки после травмы, что наиболее четко отражалось в средних величинах показателей площади поверхности под графиком спонтанной ХЛ, вне зависимости от проводимого лечения. К 7-м суткам в группе больных, получавших пропофол, отмечалось повышение активности СХЛ.

Инициированную хемилюминесценцию применяют как для исследования перекисного окисления в различных биологических объектах, так и для диагностики некоторых заболеваний (Журавлев А. И., 1973).

Исходно показатели ИХЛ в исследуемых группах больных превышали контрольные показатели  практически в 1,5 раза. В дальнейшем  на этапе исследования в группах больных, получавших ОБН и тиопентал, СХЛ оставалась практически без изменений. В группе больных, получавших пропофол, ИХЛ снижалась до контрольных значений к 3-4 этапу исследования.

Острый период ЧМТ характеризуется значительными и разнообразными изменениями обмена веществ у пострадавших (Розанов В.А., 1998). Неизбежно возрастает уровень промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, оказывающих токсическое влияние на организм. Кроме того, ЧМТ является своеобразной формой интоксикационного синдрома.

Источниками эндогенной интоксикации могут быть очаги воспаления, зоны ишемии или другие причины. Среди факторов эндотоксикоза выделяют три компонента: микробиологический, биохимический и иммунологический  (Goodman J.C., 1996).

В нашем исследовании при ЧМТ мы определяли один из компонентов биохимического эндотоксикоза, в частности,  молекулы средней массы. Оценивая результаты исследования, можно сделать вывод о том, что в группе больных, получавших пропофол, отмечалось достоверное снижение концентрации уровня МСМ. Механизм данного явления требует дальнейшего изучения.

Результаты проведенного исследования  выявили умеренную корреляционную связь между СХЛ и МСМ во II группе больных на 3-м этапе исследования и слабую корреляционную связь между ИХЛ и ГПФВЖК также во II группе больных на 2-м этапе исследования.

Снижение интенсивности СХЛ плазмы при острых патологических процессах ряд исследователей объясняют нарушением проницаемости клеточных мембран и выходом в кровь МСМ, препятствующих СХЛ плазмы (Перцев Н. Г. и др., 1986).

Наши результаты наоборот показали повышение активности СХЛ при увеличении концентрации МСМ, вероятнее всего, это связано с повреждением клеточной мембраны и усилением СРО.

К настоящему времени доказано, что ХЛ в биологических системах, к каковым относится плазма, возникает в результате свободно радикального окисления липидов и ненасыщенных жирных кислот, в отличие от белков, аминокислот и углеводов, которые в аналогичных условиях не люминесцируют и не вступают в цепные самоускоряющие реакции окисления.

Следовательно, значительное увеличение интенсивности инициированной ХЛ обусловлено катализом имеющихся в биологических системах гидроперекисей и образованием свободных радикалов, что способствует ускорению свободно-радикального окисления. То есть, чем интенсивнее ХЛ, тем интенсивнее реакции перекисного окисления липидов и тем тяжелее протекает патологический процесс (Афонина Г.Б., 1990).

Полученные нами результаты выявили корреляционную связь между ИХЛ и ГПВЖК во II  группе больных на 2-м этапе исследования.

СХЛ - это электромагнитное излучение плазмы крови, возникающее в результате неферментативного СРО липидов. При тяжелой ЧМТ СХЛ, несомненно, подвергается многофакторному воздействию, т.е. действию естественных антиоксидантных систем, вышедших в экстрацеллюлярное прос-транство низкомолекулярных внутриклеточных пептидов, самих анестетиков и других лекарственных средств, получаемых больными. Вполне вероятно, что по этой причине нами не была получена корреляционная зависимость между СХЛ и  концентрацией МСМ, а также между ИХИ и концентрацией ГПВЖК в I и в III группах больных.

В то же время, полученные нами математические модели влияния на СХЛ и ИХЛ молекул средней массы и гидроперекисей высших жирных кислот во II группе дают основание полагать, что высокие концентрации продуктов ПОЛ отражаются в повышении активации ИХЛ, а высокие концентрации МСМ отражаются повышением активности СХЛ.

Поэтому, на наш взгляд, метод ХЛ у пациентов с ЧМТ имеет важное  диагностическое  значение в комплексной  лабораторно-клинической оценке ПОЛ и процессов образования  олигопептидов средней массы.

Изучалось влияние нейровегетативной блокады ОБН,  ТН и ПФ на динамику концентрации в крови кортизола, Т3, Т4 и ТТГ. Для наблюдения за состоянием пациентов в полной мере использовался клинико-диагностический комплекс, общий для всех пациентов данной работы.

Значения показателей кортизола, ТТГ, Т3 и Т4, полученные у практически здоровых добровольцев, брались за нормальные значения.

Нормальные значения кортизола составили 489,6± 51,3 нг/л, Т3 - 2,4± 0,25 нг/л, Т4 - 61,3± 3,3 нг/л,  ТТГ -1,5±0,18 mME/мл.

  Рис. 10. Концентрация кортизола в крови больных на этапах исследования.

Примечание: ***- p < 0,001 - уровень значимости в сравнении средних значений

I-III групп больных со средним значением контрольной группы.

Как видно из данных, представленных на рис. 10, исходно концентрация кортизола во всех группах больных  достоверно превышала контрольные зна-чения практически более чем в 1,5 раза. В дальнейшем на этапах исследования  у больных, получавших ОБН и ТН, уровень кортизола практически не менялся, превышая контрольные значения  в I группе больных в 1,6 , 1,7 и 1, 4 раза  и во II-й группе больных - в 1,5, 1,4  и 1,4 раза  соответственно 2-4-му этапам исследо-вания.

В группе больных, получавших ПФ на 2-м этапе исследования, концентрация кортизола превышала контрольные значения в 1,2 раза, а с 3-го этапа и до конца исследования отмечалась нормализация концентрации кортизола

  Этапы исследования

  Рис. 11. Концентрация Т3 в крови больных  на этапах исследования.

  Примечание: ***  - p  <  0,001  - уровень  значимости в сравнении средних

значений I-III групп больных со средним значением контрольной группы.

Из приведенных на рис. 11 данных видно, что во всех группах больных на 1 этапе исследования  концентрация Т3 была ниже контрольных значений в I-й группе больных в 2 раза, во II в 1,8 раза и в III в 1,7 раза. На 2-м этапе исследования она была ниже в 2,1, в 1,6 и в 1,5 раза в I во II и в III группах больных. На 3-м этапе она также была ниже в 2,4, в 1,7 и в 1,5 раза в I, во II и в III группах больных  соответственно. На 4-м этапе исследования концентрация Т3 оставалась ниже контрольных значений в 2,4 и в 1,8 раза в I и во II группах больных соответственно, в III же группе больных исследуемая концентрация достоверно не отличалась от контрольных значений.

   

  Рис. 12. Концентрация Т4 в крови больных на этапах исследования.

Примечания: ***  - p  <  0,001, ** -  p  <  0,01 - уровни  значимости в сравнении

  средних значений I - III групп больных со средним значением контрольной группы 

Концентрация Т4 во всех группах больных на 1-м этапе исследования превышала контрольные значения в 1,4 раза. На 2-м этапе исследования  уровень Т4 также достоверно превышал контрольные значения во всех группах больных:  в 1,3 раза в I  и во II группах больных и в 1,1 раза в III группе больных. На 3 и 4 этапах исследования концентрация Т4 превышала контрольные значения в 1,6 и 1,7 раза в I группе, в 1,3 и 1,4 раза - во II группе и в 1,2 и 1,4 раза - в  III группе больных (рис. 12).

На рис. 13 показано, что во всех группах больных исходная концентрация ТТГ превышала контрольные значения  более чем в 2,5 раза.

Рис. 13. Концентрация ТТГ в крови больных на этапах исследования.

Примечания: ***  -  p  <  0,001,  **  - p  <  0,01 - уровни  значимости в сравнении

средних значений I-III групп больных со средним значением контрольной 

группы.

На 2-м этапе исследования изучаемая концентрация превышала контрольные значения в 2,9 раза и в 2,1 раз в I  и II  группах больных соответственно, в III  группе больных она достоверно не отличалась от контрольных значений. На 3-м этапе исследования в I и во II группах больных она превышала контрольные значения в 2,5 и в 1,9 раза, в группе больных, получавших с целью седации ПФ, на 3-ем этапе концентрация ТТГ была ниже контрольных значений. На 4-м этапе исследуемый показатель превышал контрольные значения в 1,9 раза в I и II группах больных и в 1,4 раза - в III группе больных.

Черепно-мозговая травма относится к вариантам эндокринопатии, обусловленной нарушением центральной и периферической регуляции. В нашем исследовании исходные показатели гормонального статуса характеризовались повышением концентрации кортизола, ТТГ, Т4 и снижением Т3.

В I группе и II  группе больных, получавших с целью седации ОБН и ТН, концентрация исследуемых гормонов на последующих этапах исследования достоверно не отличалась от исходных показателей, т.е. характеризовалась активацией гипофизарно-надпочечниковой системы и изменениями тиреоидного метаболизма. Устойчивое снижение уровня Т3 при повышенном уровне ТТГ и Т4, обнаруженное в первых двух группах больных, получавших ОБН и ТН, описано в литературе под названием «низкий Т3 – синдром». Это состояние не связано напрямую с повреждением головного мозга, а скорее отражает последствия избыточной адренергической реакции с нарушениями регионального кровообращения и избыточной активацией перекисного окисления липидов. Продукты перекисного окисления липидов, свободные радикалы блокируют переход Т4 в Т3 за счет инактивации деиодиназы 1 «печеночной» (Childers M. K. et al., 1998). Обнаружена взаимосвязь между умственным статусом и уровнем Т3 и Т4 в крови. Показана зависимость между продолжительностью пребывания больного в коме и снижением содержания тиреоидных гормонов в крови. Клинические исследования подтвердили, что тиреоидные гормоны играют роль нейротрансмиттеров и влияют на умственную активность у пациентов, перенесших ЧМТ (Шутов А.А. и др., 1987, Тенедиева В.Д. и др., 2001).

Наиболее благоприятное состояние исследуемого звена нейроэндокринной системы наблюдалось в группе больных, получавших пропофол: уже со  2-го этапа исследования снижалась до нормальных значений концентрация кортизола и повышалась концентрация Т3, снижалась концентрация ТТГ с дальнейшим повышением на 4-м этапе исследования. Концентрация Т4 оставалась также повышенной, как и в I и II группах больных.

В основе разработанного в данном исследовании способа коррекции гликемии лежит представление о том, что количество образующегося угле-кислого газа зависит от количества окисляющейся глюкозы. Приводим урав-нение, показывающее эту взаимосвязь:

  С6Н12О6 + 6О2  = 6СО2 + 6Н2О

Подробно методика расчета представлена выше. Здесь приводятся только заключительные формулы для расчета инсулина и глюкозы:

Dинс = Кинс ·VCO2 = 0,33·10-3 ед./мл ·VCO2мл/ мин

Dгл = Кгл  ·VCO2 = 1,34·10-3 г/мл ·VCO2 мл/мин

Таким образом, по интенсивности выделения двуокиси углерода можно рассчитать количество глюкозы, необходимой для поддержания адекватного энергетического уровня у больных с эугликемией,  и количество инсулина для обеспечения минимального физиологического уровня усвоения глюкозы.

За нормальные показатели глюкозы брались цифры 3,33 – 5,55 ммоль/л. Изменение концентрации глюкозы крови больных на этапах исследования показано в графике на рис. 14.

Из представленного графика видно, что уровень глюкозы в группах больных, получавших ОБН, ТН и ПФ, на 1-м этапе исследования был выше нормальных значений и составил 8,2 ± 1,9,  8,0  ± 2,1,  7,5  ± 1,4 ммоль/л соответственно исследуемым группам.

На 2-м этапе исследования в I и во II группах больных концентрация глюкозы оставалась на высоких цифрах:  8,1 ± 1,5 и 8,1 ± 2,0 ммоль/л соответственно, а в  III группе больных отмечалась тенденция к снижению концентрации глюкозы до 5,8 ± 1,0 ммоль/л.

 

Рис. 14. Концентрация глюкозы в крови больных на этапах исследования.

       Примечание: *** - p  <  0,001 - уровень значимости в сравнении средних значе

ний  I-III групп больных на этапах исследования со средним значением  III

группы  – 4 этапа исследования.        

 

На 3-м и 4-м этапах  исследования во всех группах больных отмечалась тенденция к снижению концентрации глюкозы до 6,8  ± 1,3 и 6,3  ± 1,1 ммоль/л в I,  до  6,9 ±1,3  и 5,9 ±1,0 ммоль/л во II  до 5,7 ± 0,9 и  5,4 ± 0,9 ммоль/л в III группе больных.

При развитии же устойчивой гипергликемии на 2-м и последующих этапах исследования в I и II группах больных начинали инсулинотерапию на основании расчета доз инсулина по предлагаемому нами способу.

Рассчитанная таким образом доза инсулина в I группе больных составила 0,08 - 0,09 - 0,08 ед/мин на 2-4 этапах исследования, во II группе больных эта доза составила 0,07 - 0,1 - 0,1 ед./мин. на этих же этапах исследования. В III же группе больных инфузию глюкозы проводили на фоне введения инсулина, причем дозы глюкозы и инсулина  рассчитывались также по предлагаемому нами способу. Доза глюкозы составила 0,35 - 0,33 - 0,31 г/мин.; инсулина 0,09 - 0,08 - 0,08 ед./мин. соответственно 2, 3, 4 этапам  исследования.

Динамика показателей, показывающих состояние гликолитических процессов в исследуемых группах больных, исходно характеризовалась повышением концентрации лактата и пирувата: 4,6 ± 1,0 лактат и 0,2 ± 0,05 ммоль/л  пируват в I группе, 5,4  ± 0,8 и 0,21 ± 0,05 ммоль/л - во 2  группе, 4,8  ± 1,0 и 0,26 ±  0,06 ммоль/л - в III группе больных.

       На 2-м этапе  исследования лактат и пируват также превышали контрольные значения: в  I группе больных - 4,1 ±  0,9 лактат и 0,2 ± 0,06 ммоль/л пируват; во II -  3,9  ± 0,8 и 0,19 + 0,06 ммоль, в III  - 2,3  ± 0,6  и 0,24  ± 0,04 ммоль/л (рис. 15 и рис. 16).

Рис. 15.  Концентрация лактата в крови больных на этапах исследования.

   Примечание:  ***_ p < 0,001 - уровни  значимости в сравнении средних значений 

I-III групп  больных на этапах исследования со средним значением контрольной

группы.

 

  Рис. 16. Концентрация пирувата в крови больных на этапах исследования.

       Примечания: *** - p  <  0,001, *  -  p <  0,05 - уровни  значимости в сравнении средних значений I-III групп  больных на этапах исследования со средним значением 

контрольной группы.

На 3-м этапе исследования  только в I группе больных концентрация лактата превышала контрольные значения - 2,1 ± 0,6 ммоль/л, во II и III группе больных она не отличалась от контрольных значений 1,9 ± 0,7 и 1,8 ± 0,6 ммоль/л соответственно. Концентрация пирувата на 3-м этапе исследования не отличалась от контрольных значений в I и III  группах больных, а во II группе больных она была достоверно ниже контрольных значений: 0,11 ± 0,05 ммоль/л. На 4-м этапе показатели лактата и пирувата  в исследуемых группах больных не отличались от контрольных значений, за исключением концентрации пирувата в I  группе больных, где он составил 0,12 ± 0,05 ммоль/л и  во II группе больных - 0,12 ± 0,05 ммоль/л,  что было ниже контрольных значений (рис. 15 и  рис. 16).

Полученные результаты показали, что в исследуемых группах больных при поступлении отмечался высокий уровень глюкозы, сопровождавшийся усилением  процессов анаэробного гликолиза, о чем свидетельствовали повышенные концентрации лактата и пирувата.

Основной причиной гипергликемии у исследуемых больных, скорее всего, явился стресс-индуцированный инсулинрезистентный сахарный диабет, который некоторые авторы называют «малым хирургическим диабетом» (Гланц Р.М., 1985). 

Одним из основных механизмов, приводящих к развитию этого состояния, является чрезмерная активация симпатического звена вегетативной нервной системы, гиперадренергическая реакция, сопровождающаяся высоким уровнем стрессовых гормонов, обладающих контраинсулярным действием, повышенным образованием продуктов ПОЛ (McCowen K.C. et al., 2001). Полученные результаты нашего исследования свидетельствуют о нарушении процессов ПОЛ и о повышенном уровне некоторых стрессовых гормонов у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой.

В настоящее время придают все большее значение инсулинотерапии при стрессовой гипергликемии. Инсулиновая терапия у критических больных приводит к снижению летальности в отделениях интенсивной терапии, уменьшает риск развития различных осложнений и ускоряет выздоровление больных (Van den Berghe G., 2003).

Результаты исследования показали, что в I и II  группах больных на 2-м этапе исследования отмечался более высокий уровень гликемии в сравнении с III группой, что потребовало проведения инсулинотерапии.

Использование для коррекции гипергликемии доз инсулина, рассчитан-ных на основании количества СО2, выделяемого за минуту, в первых двух группах больных приводило в конечном итоге к нормализации глюкозы в крови и уровня лактата и пирувата. Важно, что затем в течение последующих этапов уровень глюкозы в крови оставался стабильным. На наш взгляд, постоянная внутривенная инфузия инсулина в дозе, достаточной для усвоения количества глюкозы, необходимой для поддержания адекватного энергетического баланса, в этот промежуток времени нормализует метаболизм глюкозы, о чем свидетельствует нормализация содержания лактата. Иными словами, рассчи-танная таким образом доза инсулина обеспечивает не только симпто-матическую терапию – нормализацию сахара в крови, но и отсроченный лечебный эффект.

Тем не менее, существует мнение, что повышенный уровень глюкозы и инсулиновая резистентность являются естественным ответом организма на критическое состояние, который не требует своей коррекции (McMahon M. M., 1997)  – мнение, с которым мы не согласны.

Снижение концентрации глюкозы крови до нормальных цифр на 2-3 этапах исследования  в III группе больных можно объяснить нормализацией  метаболических нарушений, т.е. процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, гормонального фона под воздействием пропофола, о чем говорилось  выше. 

Казалось бы, зачем вводить глюкозу и инсулин пациентам с нормальным уровнем сахара в крови? Результаты исследования, полученные в III группе больных, подтверждают, что рассчитанная по выделению двуокиси углерода доза инсулина в сочетании с рассчитанной таким же образом дозой глюкозы обладает лечебным воздействием. Из представленных результатов видно, что введение инсулина с глюкозой в рассчитанных по предлагаемой методике дозировках стабилизирует не только уровень глюкозы в крови, но и процессы аэробного метаболизма, обеспечивает организм энергией.

Хотя существует и другое мнение о том, что у пациентов с патологией мозга следует избегать назначения растворов глюкозы, если для этого нет специальных показаний (риск гипогликемии), т.к. использование глюкозы в водном растворе в результате метаболизма глюкозы снижает осмолярность крови и приводит к формированию отека всех тканей, включая и мозг (Lam A. M. et al., 1991). Естественно, что это мнение мы не игнорировали, а осуществляли инфузию растворов глюкозы совместно с инсулином в дозах, рассчитанных по предлагаемому нами способу, при этом явлений гипергидратации мы не отмечали.

В условиях относительного покоя организм взрослого человека потребляет в среднем глюкозу в количестве 0,3 г/мин. (Ткаченко Б.И., 1994). Рассчитанная же нами по предлагаемой методике доза глюкозы составила 0,31- 0,35 г/мин., что практически совпадает с физиологическими нормами. Следует подчеркнуть, что при этом все пациенты исследуемой группы находились в состоянии седации, обеспечивающей определенный уровень нейровегетативной стабилизации.

Таким образом, на основании результатов проведенных исследований предлагается методика повышения точности расчета дозы инсулина и глюкозы у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой для профилактики и лечения нарушения гликемии. Методика заключается в том, что дозы инсулина и глюкозы рассчитываются соответственно выдыхаемой концентрации углекислого газа по формулам:

  Dинс = Кинс ·VCO2 = 0,33·10-3 ед./мл ·VCO2мл/мин.,

Dгл = Кгл  ·VCO2 = 1,34·10-3 г/мл ·VCO2 мл/мин.

Преимущества  предлагаемой методики у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой заключаются в возможности коррекции гипергли-кемии, поддержании эугликемии и профилактики гипогликемии посредством расчета физиологически обоснованных доз инсулина и глюкозы.

В зависимости от характера патологии частота нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии  составляет около 30%, в пределах от 9% до 37% (Vincent J.L., 2003). Например, высокая частота инфекционных осложнений отмечается у нейрохирургических больных после удаления интракраниальных глиальных опухолей головного мозга. Больные же с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют еще больший риск развития инфекции в сравнении с другими категориями реанимационных пациентов. По крайней мере, у 50% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой имело место НКИ, в 40% случаев развивается пневмония, в 10% - септикопиемия (Helling T.S., 1988).

Существуют публикации о тормозящем влиянии тиопентала, пропофола, мидазолама, бензодиазипинов на некоторые показатели иммунитета, но все эти работы выполнены in vitro, без учета многообразия клинических факторов. Отсутствуют исследования, показывающие влияние некоторых метаболических нарушений при ЧМТ на риск возникновения НКИ. Только в немногочисленных статьях авторы показывают  эффективность различных видов антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций у больных с тяжелой  черепно-мозговой травмой (Шатворян Б.Р., 2000, Ткачик И.П., 1999). В то же время практически отсутствуют сведения по оценке эффективности профилактической антибиотикотерапии у данной категории больных.

Рациональное использование антибиотиков в стационаре осуществляется на основании профилактического, эмпирического и  целенаправленного их назначения (при получении результатов антибиотикограмм резистентности микроорганизмов). Ряд авторов доказали целесообразность проведения профилактической антибиотикотерапии  у больных с ЧМТ (Dziedzic Т. et al, 2004). Установлено, что успешная профилактическая антибиотикотерапия зависит от двух главных условий: правильного выбора препарата и оптимального времени ее проведения. Выбор антибиотика определяют сложившаяся  структура возбудителей инфекционных осложнений, локальный уровень их резистентности и стоимость препарата.

Результаты исследования показали, что первоначально больным проводилась профилактическая антибиотикотерапия с эмпирическим  назначением  антибиотиков в различных комбинациях, с преимущественным назначением -лактамных антибиотиков. Пенициллин в комбинации с аминогликозидами назначались  281 больному- 13,1% случаев,  306 больным - 14,3% случаев,  304 больным - 14,2% случаев; пенициллин:  36  - 1,7%,  38 - 1,8% ,  42 - 2,0%; ампициллин и аминогликозиды 133 - 6,2% и 114 - 5,2% случаев, 101 - 4,7%; ампициллин: 37 - 1,7%,  20 - 0,9%,  21 - 1,0%; пенициллины и цефалоспорины в комбинации с другими антибиотиками:  132 - 6,2%,  154 - 7,2%,  119 больных - 5,5% ; другие комбинации антибиотиков: 110 - 5,1%,  96 - 4,5%,  101 - 4,7% соответственно I, II и III группам больных.

С целью повышения эффективности профилактической и целенаправленной антибиотикотерапии нами был проведен микробиологический мониторинг с исследованием резистентности микроорганизмов к различным антибиотикам. Было отмечено, что с высокой частотой в отделении реанимации встречаются такие агрессивные микроорганизмы, как Pseudomonas aeruginosa (8,6, 6,7, 8,6% соответственно I, II, III группам больных), Klebsiella pneumonie (8,6%, 5,7%, 7,6%), Acinetobacter (5,7%, 5,2%, 4,8%) и Enterococcus faecalis (5,2%, 5,7%, 3,8%). Причем оказалось, что вышеперечисленные микроорганизмы показали себя резистентными к таким антибиотикам, как пефлоксацин, карбенициллин, гентамицин, тобрамиицин, цефуроксим - Pseudomonas aeruginosa; к ампи-циллину, амикацину, цефоперазону, карбенициллину, гентамицину, цефурок-симу - Klebsiella pneumonie; к меропенему, амикацину, цефоперазону, ципроф-локсацину, пефлоксацину, карбенициллину, гентамицину, тобрамицину, цефу-роксиму – Acinetobacter; к ципрофлоксацину, пефлоксацину, тобрамицину, це-фуроксиму -  Еnterococcus faecalis.

Помимо положительных результатов посевов, в диагностике НКИ ис-пользовались клинико-лабораторные показатели, т.к. положительный результат посева еще не говорил в пользу НКИ. Для постановки клинического диагноза НКИ проводились исследования общего анализа крови, рентгенография орга-нов грудной клетки, бронхоскопия, контролировалась температура тела. По данным антибиотикограммы резистентности микроорганизмов проводилась коррекция антибиотикотерапии.

Тем не менее, у больных с острой тяжелой ЧМТ развилась НКИ, частота, которой составила 33,9% в I группе больных, 31,0% во II группе и 25,4% в  III группе больных.

В подавляющем большинстве случаев НКИ составили инфекции системы дыхания – бронхиты и пневмонии. В меньшем числе случаев НКИ были представлены  пролежнями кожных покровов, менингитами и тромбофлебитами центральных  вен (рис.17).

С учетом антибиотикорезистентности инфекции нами разработан  режим стартовой эмпирической терапии НКИ следующими антибиотиками: 1-я линия - ванкомицин, амоксиклав, сульперазон, которые обладают высокой вирулент-ностью  к наиболее часто встречающимся возбудителям инфекции Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie, Acinetobacter и Enterococcus faecalis; 2-я линия - ампициллин, меронем, амикацин, обладающие вирулентностью к двум или трем вышеперечисленным штаммам микроорганизмов.

Было выявлено, что профилактическая антибиотикотерапия НКИ была более успешной в группе больных, где для седационной терапии использовался пропофол.

Можно предположить, учитывая фармакологические свойства анестетика, что пропофол способствовал более раннему  переводу больных на спонтанное дыхание, сохранению двигательной активности во время седации, коррекции тех метаболических нарушений, т.е. процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, нормализации патологической нейроэндокринной реакции, о которых упоминалось выше.

Таким образом, учитывая относительно меньший  процент возникновения НКИ в группе больных с острой  тяжелой черепно-мозговой травмой, у кото-рых для седационной терапии использовался пропофол, можно сделать предпо-ложение о предпочтительном его назначении.

 

 

  Рис. 17. Частота возникновения НКИ в исследуемых группах.

  Примечания: ** - р < 0,01, *- р < 0,05 - уровни  значимости различий долей I 

  и II  групп в сравнении с III группой.

 

ВЫВОДЫ

       1. Острая тяжелая черепно-мозговая травма приводит к усилению процессов перекисного окисления липидов и ослаблению антиоксидантной защиты крови. Нейровегетативная блокада пропофолом более эффективно нормализует  взаимоотношения оксидативных и антиоксидативных процессов крови в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом.

       2. Острая тяжелая черепно-мозговая травма приводит к снижению активности спонтанной и повышению активности инициирующей хемилюминесценции, усилению процессов образования олигопептидов средней массы. В группе больных, получавших тиопентал натрия, выявлена корреляционная зависимость между активностью спонтанной хемилюминесценции и концентрацией молекул олигопептидов средней массы, выраженная уравнением: Y = - 0,393 + 0,0027*Х, свидетельствующая о том, что увеличение доли MСM на 1% приводит к увеличению интенсивности спонтанной хемилюминесценции на 0,0027 условных единиц. Также выявлена зависимость между активностью инициированной хемилюминесценции и концентрацией гидроперекисей высших жирных кислот с уравнением: А = 6,7923 + 0,1509*В, свидетельствующее о том, что увеличение концентрации гидроперекисей высших жирных кислот на 1% приводит  к увеличению интенсивности  инициированной хемилюминесценции на 0,1509 условных единиц.

В условиях нейровегетативной блокады пропофолом происходит более быстрая нормализация активности спонтанной и инициированной хемилюминесценции, процессов образования олигопептидов средней массы в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом

Метод хемилюминесценции у пациентов с ЧМТ имеет важное  диагностическое  значение в оценке перекисного окисления липидов и процессов образования  олигопептидов средней массы.

       3. При острой тяжелой черепно-мозговой травме наблюдается патоло-гическая нейроэндокринная реакция, проявляющаяся в активизации гипофи-зарно-надпочечниковой функции и в нарушении тиреоидного метаболизма: повышается уровень тиреотропного гормона, кортизола, тироксина и снижается уровень трийодтиронина. Нейровегетативная блокада пропофолом способ-ствует нормализации гипофизарно-надпочечниковой функции и тиреоидного метаболизма в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом.

       4. Острая тяжелая черепно-мозговая травма  сопровождается высоким уровнем гликемии и усилением  процессов анаэробного гликолиза. Пропофол оказывает нормализующее влияние на гликемию и процессы аэробного гликолиза. Доза  инсулина, рассчитанная физиологическим способом по выдыхаемой концентрации углекислого газа, используемая в монотерапии при гипергликемии или совместно с глюкозой при  эугликемии, повышает эффективность коррекции гипергликемии и обладает лечебным действием, усиливая процессы аэробного гликолиза.

5. Проведение профилактической антибиотикотерапии с преимуществен-ным назначением -лактамных антибиотиков не предупреждает развитие нозокомиальной инфекции у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой. При проведении микробиологического мониторинга с наибольшей частотой выделены следующие возбудители: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie, Acinetobacter, Enterococcus faecalis. Среди наиболее часто встреча-ющихся микроорганизмов высокая резистентность отмечалась к таким анти-биотикам, как карбенициллин, гентамицин и цефуроксим. В структуре нозоко-миальной инфекции преобладает инфекция дыхательных путей и менингит. В условиях нейровегетативной блокады пропофолом отмечается  меньшее количество случаев нозокомиальной инфекции в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом. Антибиотиками первой линии стартовой эмпирической терапии являются ванкомицин, амоксиклав, сульперазон, второй  линии - ампициллин, меронем или амикацин в комбинации или монотерапии.

       6. Острая тяжелая черепно-мозговая травма является актуальной медико-социальной проблемой г. Хабаровска и сопровождается высокой  частотой распространенности - 0,7 случаев  и смертности - 0,19 случаев на 1000 населения. В структуре причин черепно-мозгового травматизма преобладают бытовая и криминальная травмы. Наиболее часто тяжелая черепно-мозговая травма  встречается в летнее и осенне-весеннее время года,  преимущественно у мужчин и среди неработающих и людей рабочих профессий. Тяжелая черепно-мозговая травма по шкале исходов Глазго приводит к значительному количеству исходов с умеренной (25,3%) и грубой инвалидизацией (28,4%) пострадавших. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме составляет 28,3%. Использование в комплексе мер интенсивной терапии с целью нейровегетативной блокады пропофола в сравнении с оксибутиратом натрия и тиопенталом увеличивает количество исходов с хорошим восстановлением и снижает количество исходов с грубой инвалидизацией. Более высокая летальность отмечается в группе больных, получавших оксибутират натрия, в сравнении с группами больных, получавших тиопентал натрия и пропофол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для системной коррекции метаболических нарушений  у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой рекомендуется нейровегетативная блокада пропофолом в дозе 1,5 –2,5 мг⋅кг⋅ч.
  2. Спонтанная хемилюминесценция плазмы рекомендуется  для оценки процессов образования олигопептидов средней массы, инициированная хемилюминесценция целесообразна для оценки перекисного окисления липидов у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой.
  3. Для коррекции уровня гликемии у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой предлагаются формулы для расчетов глюкозы и инсулина: 

Dинс = 0,33·10-3 ед./мл ·VCO2мл/мин.,

Dгл  = 1,34·10-3 г/мл ·VCO2 мл/мин 1,34⋅10-3 г/мл ⋅ VCO2 мин ,

где Dинс – рассчитываемая доза инсулина,  Dгл – рассчитываемая доза глюкозы,  VCO2 мин – выдыхаемая концентрация углекислого газа.

  1. В качестве стартовой эмпирической антибиотикотерапии у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой рекомендуются антибиотики 1-й линии в комбинации или монотерапии: ванкомицин, амоксиклав, сульперазон; 2-й линии: ампициллин, меронем, амикацин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Лопатин А.Ф. Мониторинг тяжести больных при интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения / А.Ф. Лопатин, С.К. Сухотин, М.А. Чередниченко, Н.Б. Ямполь, В.В. Унжаков // Дальневосточный медицинский журнал. - 1995.- №1.- С. 26 - 29
  2. Лопатин А.Ф. Организация работы отделения анестезиологии-реани-матологии при оказании помощи пострадавшим при землетрясении в  пос. Нефтегорске в мае 1995 года / А.Ф. Лопатин, С.К. Сухотин, М.А. Чередниченко, С.С. Пудовиков, Л.Е. Майзель, Н.Б.  Ямполь, В.В. Унжаков, С.И. Уткин, А.Н. Таенков, Т.И. Полякова // Дальневосточный медицинский журнал. - 1995.- №1. - С. 10-12.
  3. Унжаков В.В. Тактика возмещения массивной кровопотери при опера-циях на магистральных сосудах / В.В. Унжаков, М.А. Чередниченко, В.Ф. Лавриненко, А.Н. Акулов // Дальневосточный медицинский журнал. - 1996.  - №3. -  С. 34-37.
  4. Унжаков В.В. О целесообразности использования ларингеальной маски в условиях тотальной внутривенной анестезии / В.В. Унжаков, В.Ф. Лавриненко, И.А. Сорокопуд // Дальневосточный медицинский журнал. - 1996 -№3.- С. 63-64.
  5. Унжаков В.В. Синдром жировой эмболии: Учебно-методические указания для студентов 5-6 курсов леч. факультета / В.В. Унжаков, С.К. Сухотин. - Хабаровск: Изд. центр ДВГМУ, 1998.- 10 с.
  6. Унжаков В.В. Сердечно-легочная реанимация: Учебно-методические указания для студентов 5-6 курсов леч. факультета / В.В. Унжаков, С.К. Сухотин. - Хабаровск: Изд. центр ДВГМУ, 1998. - 12 с.
  7. Унжаков В.В. Хемилюминесценция сыворотки крови как диагности-ческий критерий свободно-радикального окисления липидов у больных с черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков,  Г.Е. Чмутин, Б.Н. Швецов, Ким Вон Ги // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии. Сбор. тез и докл. V Дальневосточной международной науч.-практ. конф. нейрохирургов и неврологов. - Хабаровск, 2001. - С. 96-101.
  8. Chmutin, G. The combined treatment of the acute brain inury / G. Chmutin, V. Unzhakov, B. Shvetsov //6 th Euroacademia multidisciplinaria neurologica Congress. Progr. and abstr. - Moscow, 2001.- P. 41.
  9. Унжаков В.В. Динамика концентрации некоторых гормонов стресса в посттравматическом периоде у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков,  Г.Е. Чмутин, Ким Вон Ги, Б.Н. Швецов // III съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. - Санкт- Петербург, 2002. - С. 67.
  10. Чмутин Г.Е. Сверхслабое свечение ликвора при опухолях головного мозга / Г.Е Чмутин, В.В Унжаков,  Ким Вон Ги // III съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. - Санкт- Петербург, 2002. – С. 171-172.
  11. Унжаков В.В. Способ расчета интраоперационной дозы глюкозы и инсулина. Патент на изобретение № 2197725 / В.В. Унжаков, Е.Л. Сорокин // Описание изобретения к патенту Российской Федерации. - 2003.
  12. Унжаков В.В. Способ расчета интраоперационной дозы глюкозы и инсулина / В.В. Унжаков, Е.Л. Сорокин // Изобретения полезные модели. - 2003. -№ 3 – С. 665- 666.
  13. Унжаков В.В. Оценка различных видов антибактериальной терапии в профилактике и лечении нозокомиальной инфекции после острой тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Унжаков, В.Г. Гусаров, Б.Н. Швецов, А.В. Войлоков, Е.А. Бачинин, С.М. Ганичев // Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Матер. Всеросс. конф. - Новокузнецк, 2003. - С. 180-184.
  14. Унжаков В.В. Процессы перекисного окисления липидов в остром периоде у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // IV Международ. конгресс «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения». - Хабаровск, 2005. - С. 274 -275.
  15. Унжаков В.В. Некоторые аспекты эпидемиологии черепно-мозговой травмы в Хабаровске: предпосылки для совершенствования организации неотложной помощи / В.В. Унжаков // Скорая медицинская помощь. - 2005. - № 3. - С. 57-59.
  16. Унжаков В.В. Обеспечение седатации и изучение динамики некоторых гормонов в раннем послеоперационном периоде у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В.Унжаков, А.Н. Кондратьев // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №4. - С. 52-54.
  17. Унжаков В.В. Нозокомиальная инфекция у больных с черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков, П.Н. Несвидомов, М.М. Федорчук// III съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. Сб. тез. и докл. – Санкт-Петербург, 2005. - С. 95-96.
  18. Унжаков В.В. Некоторые аспекты эпидемиологии черепно-мозговой травмы в Хабаровске / В. В. Унжаков // III съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. Сб. тез. и докл. – Санкт-Петербург, 2005. С. 94-95.
  19. Унжаков В.В. Влияние некоторых внутривенных анестетиков на гормо-нальный статус пациентов с тяжелой ЧМТ / В.В. Унжаков // III съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. Сб. тез. и докл. – Санкт-Петербург, 2005. - С. 94.
  20. Унжаков В.В. Влияние используемых для седации анестетиков на про-цессы перекисного окисления липидов в остром периоде у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой по данным спонтанной и инициированной хемилюминесцентной активности плазмы крови / В.В. Унжаков. // III съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. Сб. тез. и докл. – Санкт-Петербург, 2005. - С. 93-94.
  21. Унжаков В.В. Медико-демографические аспекты острой черепно-мозговой травмы по краевому центру Дальневосточного региона / В.В. Унжаков, Г.Е. Чмутин, Ким Вон Ги // Актуальные вопросы службы медицины катастроф и гражданской обороны здравоохранения Хабаровского края. Матер. науч.- практич. конф., посвященной 15-летию создания Дальневосточного центра медицины катастроф. – Хабаровск, 2005. - С. 75-83.
  22. Унжаков В.В. Черепно-мозговая травма и оксидативный стресс / В.В. Унжаков, Б.Н. Швецов, В.Н. Петров // 7-я  Международная специализированная выставка и Всероссийский научный форум «Скорая помощь 2006». Материалы Всеросс. науч. форума.  - Москва, 2006. - С. 83-84.
  23. Унжаков  В.В. Сравнительный анализ осложнений после применения кортикостероидных осложнений гормонов у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков, Ким Вон Ги // 7-я Международная специализированная выставка и Всероссийский научный форум «Скорая помощь 2006». Матер. Всеросс. науч. форума. - Москва, 2006. - С. 82-83.
  24. Унжаков В.В. Травматический шок:  Учеб. - метод. пособие для врачей  / В.В. Унжаков, П.Н. Несвидомов, М.М. Федорчук , Б.Н Швецов, М.А. Калинкина // - Хабаровск. Изд. центр ИПКСЗ, 2006. - 27 с.
  25. Унжаков В.В. Медицинская помощь при черепно-мозговой травме на этапах оказания медицинской помощи: Учеб.-метод. пособие для врачей / В.В. Унжаков, П.Н. Несвидомов, М.М. Федорчук, Б.Н Швецов, М.А. Калинкина // - Хабаровск. Изд. Центр ИПКСЗ, 2006. - 22 с.
  26. Унжаков В.В. Антибиотикотерапия вентилятор-ассоциируемых пневмоний у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // Всероссийский съезд «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». Сб. тез. - Москва,  2006. - С. 184.
  27. Унжаков В.В. Исходы черепно-мозговой травмы в зависимости от степени ее тяжести /В.В. Унжаков, Б.Н. Швецов // Всероссийский съезд «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». Сб. тезисов. - Москва,  2006. - С. 183-184.
  28. Унжаков В.В. Изучение антигипоксических и антиоксидантных свойств натрия оксибутирата при интенсивной терапии острой тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Унжаков // Всероссийский съезд. «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». Сб. тезисов.- Москва,  2006.- С. 183.
  29. Унжаков В.В. Влияние используемых для седации анестетиков на про-цессы перекисного окисления липидов в остром периоде у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой по данным спонтанной и инициированной хемилюминесцентной активности плазмы крови / В.В. Унжаков // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2007.- №1.- С. 30-33.
  30. Кондратьев А.Н. Инфекционные осложнения после удаления опухолей головного мозга: некоторые аспекты профилактики, диагностики и лечения / А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева, Р.В. Назаров, Л.О. Геграева, В.Г. Михайлюк, В.В. Унжаков // Анестезиология и реаниматология. - 2007.- №3. - С. 61-63.
  31. Унжаков В.В. Нозокомиальные инфекции у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от вида проводимой седационной терапии. / В.В. Унжаков, В.В. Ковалев // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -№1.- С.27-29.
  32. Унжаков В.В. Новый метод стабилизации уровня глюкозы в крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // Дальневосточный медицинский журнал.- 2008.- № 2.- С. 91-94.
  33. Унжаков В.В. Особенности анестезиологического пособия при травматическом повреждении глаз на фоне черепно-мозговой травмы / В.В. Унжаков // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органов зрения. Сб. науч. статей юбилейной науч.-практич. конф. – Хабаровск, 2008. – С. 258 -259.
  34. Унжаков В.В. Микробиологический профиль ран у больных с травматическим повреждением глаз на фоне острой тяжелой черепно-мозговой травмы. / В.В. Унжаков // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органов зрения. Сб. науч. статей юбилейной науч.-практич. конф. – Хабаровск, 2008. – С. 220 -221.
  35. Унжаков В.В. Метаболические нарушения у больных с травматическим поражением глаз на фоне острой черепно-мозговой травмы и пути их коррекции / В.В. Унжаков // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органов зрения. Сб. науч. статей юбилейной науч.-практич. конф. – Хабаровск, 2008. – С. 218 -219.
  36. Унжаков В.В., Сухотин С.К. Влияние различных методов седации у больных с острой черепно-мозговой травмой на перекисное окисление липидов // Общая реаниматология.- 2008.- №4.- С. 10-13
  37. Унжаков В.В. Методы профилактики и лечения гипергликемии у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // Скорая медицинская помощь.- 2008.- №4.- С. 65-68.
  38. Унжаков В.В. Антибиотикотерапия нозокомиальной инфекции у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Унжаков // Скорая медицинская помощь.- 2008.- №4.- С.73-75.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АОС

антиоксидантная система

ГАМК

гамма аминомасляная кислота

ГОМК

гамма оксимасляная кислота

ГПВЖК

гидроперекиси высших жирных кислот

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

ИХЛ

инициированная хемилюминесценция

ЛДГ

лактат дегидрогеназа

МДА

малоновый диальдегид

МСМ

молекулы средней массы

НВБ

нейровегетативная блокада

НКИ

нозокомиальная инфекция

ОБН

оксибутират натрия

ОЦК

объем циркулирующей крови

ПОЛ

перекисное окисление липидов

ПФ

пропофол

СРО

свободнорадикальное окисление

СХЛ

спонтанная хемилюминесценция

Т4

тироксин

Т3

трийодтиронин

ТН

тиопентал натрия

ТТГ

тиреотропный гормон

ТФ

токоферол

ТЧМТ

тяжелая черепно-мозговая травма

УФ

ультрафиолет

УГМ

ушиб головного мозга

ХЛ

хемилюминесценция

ЦВД

центральное венозное давление

ЦНС

центральная  нервная система

ЧМТ

черепно-мозговая травма

ШИГ

шкала исходов Глазго

NCCL

Национальный Комитет стандартов США для клини-

ческих лабораторий







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.