WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 


На правах рукописи

Шпилянский Эдуард Маркович

ИНТЕГРАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

14.00.33 – Общественное здоровье

и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кемерово – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохра­нению и социальному развитию», Кемеровском институте социально-экономиче­ских проблем здравоохранения

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор         Царик Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

                                                             

доктор медицинских наук,

профессор,

член корреспондент АМН  Кучеренко Владимир Захарович                                                                      

доктор медицинских наук,

профессор       Тё Елена Александровна 

доктор медицинских наук,

профессор         Чернышев Владимир Михайлович 

       

               

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава

Защита состоится 25 ноября в 10-00 часов на заседании диссерта­цион­ного совета ДМ 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан «_____» ___________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор         Е.В. Коськина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В подавляющем большинстве развитых стран мира здоровье населения относится к основным приоритетам общества (В.З. Кучеренко, 2005; Л.А. Бокерия, 2005; В.О. Щепин, 2006; G. Becker, 1975). Здоровье, выраженное в уровне средней продолжительности жизни, считается универсальным интегральным индикатором качества жизни и рассматривается не только как показатель экономического развития, но и как степень общественной социальной зрелости (В.Г. Баженов и др., 2005; А.И. Бабенко, 2007; О.П. Щепин, 2007).

«По важнейшим показателям здоровья Россия уступает многим странам», - неоднократно подчеркивалось в ежегодных Посланиях Президента Федеральному Собранию Российской Федерации.

Обоснованную тревогу вызывает низкий уровень рождаемости, высокие показатели общей смертности, стремительное увеличение инвалидности и смертности россиян от управляемых причин, в том числе несчастных случаев, отравлений и травм (В.В. Захаренков и др., 2007; А.Г. Саркисян и др., 2007; В.И. Стародубов, 2007; Г.Н. Царик, 2007).

Последние 5 лет в структуре смертности соотечественников трудоспособного возраста травмы и отравления устойчиво занимают 1-ое место (И.В. Виблая и др., 2004; Ю.В. Михайлова и др., 2006;  А.Г. Роговина, 2006; О.П. Щепин, 2006).

По тяжести поражения, уровню инвалидности и смертности, финансовым затратам на лечение больных и реабилитацию реконвалесцентов среди всех видов травм на первом месте находятся ожоги и отморожения (А.А. Алексеев, 1999; В.В. Азолов, 2001; А. Хисамов, 2002).

Разработка и обеспечение целостной системы единого технологического процесса преемственности ведения пострадавших от термических поражений на всех этапах лечения и реабилитации — важнейшая медицинская, социальная и экономическая задача, актуальная для всех стационарных учреждений Российской Федерации, оказывающих помощь подобной категории больных.

Изложенное выше послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы – улучшение общественного здоровья путем интеграции медицинских и социальных технологий организации помощи пострадавшим от термических поражений на основе эффективного использования ресурсов социальной сферы.

Для достижения поставленной цели планировалось решение следующих задач:

  • проведение анализа отечественных и зарубежных систем организации комбустиологической помощи на основании литературных источников с последующим формированием программы и методики комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющего разработать перспективную модель комбустиологической службы;
  • изучение распространенности и структуры термических поражений в зависимости от социально-гигиенических факторов и установление причинно-следственных связей между ними;
  • проведение анализа организации комбустиологической помощи и эффективности использования ресурсов службы;
  • определение реальной потребности пострадавших от термических поражений в медицинских и социальных услугах в условиях многоуровневой многоэтапной системы оказания медицинской помощи;
  • научное обоснование, разработка и внедрение перспективной модели комбустиологической службы на основе интеграции медицинских и социальных технологий организации помощи пострадавшим от термических поражений с оценкой ее эффективности.

Научная новизна работы:

  • сформирована методика комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющая определить реальную потребность населения в комбустиологической помощи, обосновать мощность и структуру службы, оценить эффективность использования её ресурсов;
  • проведено углубленное изучение распространенности и структуры термических поражений, в зависимости от социально-гигиенических и клинических факторов. Определена частота повторных поступлений в стационар изучаемого контингента больных, проведен анализ инвалидизации и летальности от термических поражений в динамике за 10 лет с выделением двух периодов наблюдения – до (1997-2001 гг.) и после (2002-2006 гг.) внедрения перспективной модели комбустиологической службы;
  • установлена реальная потребность населения в комбустиологической помощи;  разработана система взаимодействия медицинских учреждений, социальных служб, религиозных конфессий и общественных организаций в оказании дифференцированной помощи социально незащищенным категориям больных, реабилитации реконвалесцентов после выписки из стационара;
  • научно обоснована, разработана и внедрена перспективная модель организации комбустиологической службы на основе интеграции организационных медицинских и социальных технологий, способствующих снижению заболеваемости, инвалидности и смертности от управляемых предотвратимых причин;
  • исследованы принципы организации психологической, нарколого-психиатрической, реабилитационной, социальной помощи пациентам с термическими поражениями. Обоснована медицинская, социальная и экономическая эффективность организации многофункциональных коек для лечения и реабилитации травмированных;
  • проведена оценка эффективности деятельности комбустиологической службы в динамике (1997-2006 гг.);
  • на примере областного ожогового центра доказана необходимость создания медико-социальных центров для лечения и реабилитации социально-незащищенных групп населения.

Практическая значимость работы. С использованием материалов исследования определена реальная потребность населения в комбустиологической помощи. Данные, характеризующие потребность пострадавших от термических поражений в услугах социальной сферы, позволили разработать механизм интеграции организационных медицинских и социальных технологий. На основании механизма интеграции названных технологий сформирована перспективная модель службы по оказанию помощи при возникновении термических поражений. Материалы исследования позволили разработать теоретическую основу социально-экономического развития комбустиологической службы области включая формирование областного центра.

Полученные на основании исследования материалы широко используются в деятельности органов управления здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, а также для подготовки специалистов здравоохранения и системы ОМС, повышения их квалификации.

С использованием материалов диссертации разработаны следующие нормативно-правовые акты:

  • Методические рекомендации № 2003/33 по организации и экономическому обоснованию многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации (№ 14-02/1066) и Фондом обязательного медицинского страхования (№ 623/40-1) 12.02.2003); (акты внедрения Территориального фонда ОМС от 25.12.2007, Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 19.05.2008 г.);
  • Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2003-2006 гг. (Законы приняты советом народных депутатов Кемеровской области 29 декабря 2003 г. № 79-03; 8 декабря 2004 г. № 115-03; 23 декабря 2005 г. № 156-03; акт внедрения Департамента охраны здоровья от  20.05.2008 г.; акт внедрения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области от 20.12.2007 г.);
  • Методические рекомендации по формированию стандартов профилактики неинфекционных заболеваний и их применение в практическом здравоохранении (утверждены администрацией Кемеровской области 22 ноября 2005 г.; акт внедрения Департамента охраны здоровья населения от 2.06.2008 г.);
  • Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития (система зарегистрирована в едином регистре зарегистрированных систем добровольной сертификации, регистрационный № POCC RU. U 192.043 ФОО от 19.04.05 г., введена в действие с 20.04.05 г.; акты внедрения АНО ИнСЭПЗ г. Кемерово от 12.12.07; территориального консультативно-методического центра лицензирования медицинской деятельности Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения от 13.12.2007 г.; территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 14.12.07 г.);
  • Положение о системе аккредитации организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, а также деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Кемеровской области (согласовано с руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 13.06.05., утверждено приказом № 527 Департамента охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области от 02.08.05, акт внедрения АНО ИнСЭПЗ г. Кемерово от 11.02.07 г.);
  • Стандарты медицинских технологий по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации (утверждены администрацией Кемеровской области 10.02.2006 г.); (акты внедрения Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 05.06.2008 г.; Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 6.12.2007 г.; Территориального консультативно-методического центра лицензирования медицинской деятельности Свердловского областного государственного учреждения  здравоохранения от 13.12.07 г. Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 14.12.07 г.);
  • Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области (утверждены Администрацией Кемеровской области 02.02.2006 г.; акты внедрения Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 06.06.2008 г.); Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 14.12.2007 г.; территориального консультативно-методического центра лицензирования медицинской деятельности Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения от 13.12.07 г.; территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 14.12.07 г.;
  • Методические рекомендации по медицинской реабилитации инвалидов (утверждены администрацией Кемеровской области 10 февраля 2006 г.; акты внедрения департамента социальной защиты населения Кемеровской области от 29.09.2008 г.; территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.10.2007 г.; ГУ Кузбасского регионального отделения фонда социального страхования РФ от 10.11.2007 г.; Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 14.12.2007 г.;
  • Организационные технологии профилактики хронических неинфекционных заболеваний (утверждены Государственным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 10 января 2006 г., акт внедрения Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 09.06.2008г.), акт внедрения АНО ИнСЭПЗ г. Кемерово от 27.12.07 г.;
  • Организационные технологии реабилитации инвалидов в Кемеровской области (утверждены Государственным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 17 января 2006 г.; акт внедрения Кемеровской государственной медицинской академии от 26.11.2007 г.; акт внедрения АНО ИнСЭПЗ г. Кемерово от 26.12.07 г.);
  • Основные требования и критерии оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля (утверждены администрацией Кемеровской области 10.02.2006 г.; акт внедрения Совета системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития от 26.12.07 г.;
  • Методические рекомендации «Экономическое обоснование и организация областных центров термических поражений» (утверждены администрацией Кемеровской области 21 марта 2007 г.; акты внедрения  Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 14.04.2008 г.; Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 12.09.2008 г.);
  • Положение об областном центре термической травмы (утверждено администрацией Кемеровской области 17 июля 2007 г.; акты внедрения Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 20.04.2008 г.; Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 22.09.2008 г.);
  • Положение об областном центре медико-социальной помощи гражданам оказавшимся в трудной жизненной ситуации (утверждено администрацией Кемеровской области 02.10.2007 г. № 992; акты внедрения Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 04.06.2008 г.; Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 25.09.2008 г.);
  • Сформирован информационный сайт ww.care.kuzкdrav.ru «Организация медико-социальной помощи для пожилых, инвалидов и их родственников». В среднем за год посещаемость сайта (2005-2007 гг.) составляет 7,5±0,2 тыс. человек.

Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на:

Международной научно-практической конференции «Инновацион­ные технологии управления здравоохранением». – Кемерово, 2003 г.; Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы лекарственного обеспечения и развития фармацев­тиче­ского рынка». – Кемерово, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы стан­дартизации в здравоохранении». - Москва, 2003 г.; Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и задачах по повышению качества медицинской помощи насе­ле­нию». – Москва, 2003 г.; Заседании Медицинского совета Кемеровской области «Об ито­гах ра­боты органов и учреждений здравоохранения области за 2002 год и за­дачах по совершенствованию организации и повы­шению каче­ства ме­дицинской помощи населению на 2003 год». – Кемерово, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилакти­че­ского учреждения «Научно-клинический центр охраны здоро­вья шахтеров». - Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.; На XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные во­просы современной медицины». - Новосибирск, 2003 г.; Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Кеме­рово, 2003 г.; Координационном Совете по здравоохранению в Сибирском феде­ральном округе. – Кемерово, 2003 г.; Заседании Ученого Совета филиала СО РАМН – Кузбасского науч­ного центра. – Кемерово, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы стан­дартизации в здравоохранении. - Москва, 2003 г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы совре­мен­ной медицины». - Новосибирск, 2003 г.; Х Российско-Японском медицинском симпозиуме. – Якутск, 2003 г.; XII Международной конференции «Health Promoting Hospitals». – Мо­сква, 2004 г.; Научно-практической конференции «Обеспечение и контроль каче­ства медицинской и социальной помощи населению». - Москва, 2005 г.; Научно-практической конференции «Роль здравоохранения в ох­ране общественного здоровья» - Москва, 2005 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и каче­ство - 2005». – Москва, 2005; Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». – Новокузнецк, 2006; Научно-практической конференции в рамках Международной выставки ярмарки «Мединтекс» - Кемерово, 2006; 2007; III Всероссийский научно-практической конференцией «Медицина и качество 2007» - Москва, 2007; II Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» – Ленинск-Кузнецкий, 2007; Международной научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: проблемы и способы их решения» - Санкт-Петербург, 2008; IV Всероссийском форуме «Здоровье нации – основа процветания России» - Москва, 2008; V Научной сессии Кузбасского научного центра с Медицинским советом Кемеровской области – Кемерово, 2008; V Научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» - Кемерово, 2008; VI Научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» - Кемерово, 2008; Региональной научно-практической конференции с международным участием «Медицинские и социальные аспекты наркомании, токсикомании и курения» - Кемерово, 2006 г.; Региональной научно-практической конференции Кузбасского научного центра, посвященной 50-летию кафедры общей хирургии КемГМА, 25-летию Кемеровского областного ожогового центра «Актуальные вопросы комбустиологии» - Кемерово, 2008 г.

Положения, выносимые на защиту:

    • разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования позволила изучить распространенность и структуру термических поражений в динамике, определить потребность исследуемого контингента в медицинской и социальной помощи;
    • оценка организации комбустиологической помощи в условиях действующей в Кузбассе многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания свидетельствует о необходимости ее оптимизации путем интеграции медицинской и социальной помощи;
    • интеграция организационных технологий медицинской и социальной помощи пострадавшим от термических поражений способствует минимизации затрат на восстановление здоровья;
    • формирование перспективной модели комбустиологической службы осуществляется на основе доказанной эффективности интеграции организационных технологий медицинской и социальной помощи путем внедрения системы одновременного оказания широкого спектра медико-социальных услуг;
    • консолидация усилий лечебно-профилактических учреждений федеральной, государственной, муниципальной собственности, социальных служб, общественных организаций, религиозных конфессий по формированию и реализации комплексной системы медико-социальной помощи пострадавшим от термических поражений способствует повышению ее эффективности.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, за­ключения, выводов, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложений. Работа изложена на 220 страницах текста, включает библио­графический список из 321 источника (в том числе 57 иностранных), 23 рисунка, 23 таблицы.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипо­тезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения, в самостоятельном сборе информации, ее обработке, подго­товке нормативно-правовых документов по основным положениям дис­сер­тации, а также рекомендаций, направленных на создание и внедрение перспектив­ной модели организации комбустиологической помощи с последующей оценкой ее эффективности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы проведенного исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе работы термическое поражение рассматривается как социально-гигиеническая проблема. Важное место отведено анализу распространенности и структуре термических поражений. Особое внимание уделяется термическому поражению как причине инвалидности и смертности. Определенный интерес вызывает изучение проблем и перспектив организации травматологической помощи больным с термическими повреждениями.

Во второй главе диссертации представлена технология проведения научно-исследовательской работы, в том числе материал и методы исследования.

Организация данного исследования осуществлялась в соответствии с его целью и задачами. Для достижения цели и реализации задач исследования формировалась рабочая гипотеза, разрабатывались программа и план проведения научно-исследовательской работы.

Программа исследования определяла стратегическое направление работы. С использованием классического подхода формировались этапы исследования.

Вопросы организационно-методического характера нашли отражение в плане исследования, в соответствии с которым определялись: объект и единица наблюдения; объем и сроки исследования; учетные признаки и регистрационные документы; технология статистической сводки и обработки; возможные варианты моделирования; порядок и последовательность проведения научно-исследователь­ской работы.

При изучении распространенности термических поражений в качестве объекта исследования использовалось население Кемеровской области; соответственно каждый житель Кузбасса являлся единицей наблюдения.

Вопросы организации медицинской помощи пациентам с термическими поражениями рассмотрены на примере комбустиологической службы области.

Изучение распространенности термических поражений, их структуры, тенденций и закономерностей изменений с учетом внедрения инновационных технологий организации комбустиологической помощи проведено с использованием соответствующих официальных статистических данных за 1997-2006 годы и специально разработанных документов, позволяющих характеризовать статус пациентов и реабилитацию больного, в том числе и социальную, на этапе пребывания в межтерриториальном (областном) ожоговом центре и других учреждениях.

В процессе исследования выделялось два периода наблюдения (1997-2001 гг. и 2002-2006 гг.), что позволило сравнить показатели, характеризующие распространенность и структуру термических поражений, организацию комбустиологической помощи и эффективность использования ресурсов службы до и после внедрения инновационных технологий организации помощи пострадавшим от термических поражений.

Изучение организации медицинской помощи проводилось на основе анализа структуры и функций комбустиологической службы области.

Материалы о распространенности термических поражений, их структуре, организации медицинской помощи, результаты анализа деятельности комбустиологической службы легли в основу разработки стратегии развития здравоохранения Кемеровской области, в том числе первичной медико-санитарной помощи и создания специализированных центров, с использованием многоуровневой многоэтапной системы оказания медицинских услуг и с привлечением специалистов различных служб и ведомств, а также областного центра медико-социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

Формирование названных центров, разработка и внедрение многоуровневой многоэтапной системы медицинской помощи способствовало оптимизации функций управления службой.

Создание указанных центров предполагало использование современных технологий управления на основе единого информационного пространства системы охраны здоровья населения.

При формировании комбустиологической службы с использованием многоуровневой, многоэтапной системы медицинского обслуживания важное место отводилось инновационным технологиям корпоративного управления с участием общественного медицинского и фармацевтического советов, в составе которых функционировали 14 комитетов, в том числе комитеты по областным медицинским учреждениям и центрам.

Реализация стратегического направления развития здравоохранения Кемеровской области строилась на основе разработки и внедрения эффективных моделей первичной медико-санитарной и специализированной помощи, включая создание специализированных центров, в том числе областного ожогового центра и областного центра медико-социальной помощи  гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

Создание центров сопровождалось формированием пакета документов, содержащего план-задание и материалы по квотированию объемов медицинской помощи для населения области в рамках «Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской  области».

В процессе формирования центров, в том числе межтерриториального (областного) ожогового центра и областного центра медико-социальной помощи  гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, оптимизировалась методика формирования подушевых нормативов финансирования, обеспечивалось приоритетное оказание медицинской помощи контингентам особого внимания и социально-дезадаптированным контингентам больных.

Организация работы комбустиологической службы предусматривала экономическое обоснование и внедрение многоуровневой, многоэтапной помощи населению с привлечением специалистов различных служб и ведомств в рамках программы госгарантий.

Многоэтапное оказание медико-социальной и реабилитационной помощи предполагает четкое определение сроков интенсивного лечения, долечивания пациента, проведение реабилитационных мероприятий с участием психиатра, психиатра-нарколога, психолога, врача по восстановительному лечению, социального работника.

Многоэтапная дифференцированная медико-социальная помощь в условиях многоуровневой системы оказания стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг в рамках программы госгарантий – это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне и этапе медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования.

Цель создания многоуровневой многоэтапной системы амбулаторно-поликлинического, стационарного лечения и реабилитации больных с термическими поражениями, в том числе социально-дезадаптированных, предусматривает эффективное и рациональное использование ресурсов межтерриториального (областного) ожогового центра, отделений термического поражения и специализированных ожоговых коек хирургических, травматологических, реанимационных отделений многопрофильных больниц, областного центра медико-социальной помощи.

Многоуровневая многоэтапная система медицинской помощи предусматривает формирование стационаров (отделений) или выделение больничных коек для: краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний); интенсивного лечения; долечивания и реабилитации с круглосуточным пребыванием в стационаре; долечивания и реабилитации с дневным пребыванием в лечебно-профилактических учреждениях; стационара на дому; медико-социальной помощи.

Механизм организации многоуровневой многоэтапной системы оказания медицинской помощи в специализированных ожоговых стационарах предполагает оказание дополнительных медико-социальных услуг социально-дезадаптированным пациентам

Технология разработки рассматриваемой модели службы формировалась с учетом того, что после выписки из больницы многие пациенты, как правило, нуждаются в профориентации, профессиональном переобучении, трудоустройстве, постороннем уходе, специальных приспособлениях.

Оптимальная модель организации комбустиологической помощи формировалась в соответствии с потребностями населения, в результате чего сокращался (либо увеличивался) коечный фонд, используемый нерационально и не по назначению. При этом специализированные койки становились многофункциональными и обеспечивали лечебно-диагностический и реабилитационный процессы с учетом сочетанных видов патологии и привлечением специалистов различных профилей (психиатров, наркологов, реабилитологов, социальных работников и др.).

В процессе работы моделировались схемы организации потоков пациентов, формировались различные структуры и подразделения центров и отделений термического поражения, определялась эффективность тех или иных вариантов организации комбустиологической помощи, включая центр медико-социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

При проведении экспертной работы учитывалось, что пациент может поступать на любой из вышеперечисленных этапов. При улучшении состояния здоровья его переводят на этапы с меньшей интенсивностью лечения и реабилитации, при ухудшении – на этапы с более интенсивными технологиями оказания медико-социальной и реабилитационной помощи.

Экспертиза проводилась с использованием:

  • стандартов медицинских технологий с учетом этапного лечения, разработанных на основе протоколов ведения больных и других нормативных документов;
  • данных о числе зарегистрированных термических поражений в динамике;
  • данных о числе пролеченных в стационаре с указанием средней длительности лечения и реабилитации на каждом этапе;
  • нормативных данных работы койки на соответствующих этапах лечения и реабилитации.

Основной задачей экспертизы было определение реальной потребности пациентов с термическими поражениями в медицинской и реабилитационной помощи на каждом из вышеуказанных этапов.

Ключевым звеном экспертизы было формирование маршрутов движения пациентов по этапам оказания медико-социальной и реабилитационной помощи, адекватной их состоянию здоровья и уровню социальной дезадаптации.

Эффективность организации многоуровневой и многоэтапной системы оказания медицинской помощи с привлечением специалистов различных ведомств и служб рассматривалась с точки зрения результатов функционирования стационаров (отделений, коек) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний), интенсивного лечения, долечивания и реабилитации с круглосуточным пребыванием, долечивание и реабилитация с дневным пребыванием в лечебно-профилактических учреждениях, пребывание и реабилитация на дому, стационаров медико-социальной помощи, амбулаторного лечения и влияния рассматриваемой системы на общественное воспроизводство.

Оценку эффективности многоэтапной системы оказания медицинской помощи предполагалось рассматривать в трех направлениях: медицинский эффект; социальный эффект; экономическая эффективность.

Оценка эффективности работы комбустиологической службы проводилась на основании изучения динамики распространенности и структуры термических поражений за десятилетний период (1997-2006 гг.) с выделением двух этапов наблюдения (1997-2001 гг. и 2002-2006 гг.), обусловленных внедрением многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи и привлечением специалистов различных ведомств и служб.

Особенностью методики настоящего исследования явился системный подход к изучению динамики распространенности и структуры термических поражений в Кемеровской области (1997-2006 гг.), организации комбустиологической помощи, разработке перспективной модели организации комбустиологической службы с последую­щей оценкой ее эффективности.

При проведении исследования использовались методы: историче­ского и логиче­ского анализа, непосредственного наблюдения, экономико-матема­тиче­ского анализа, графического изображения, экспертных оценок, моделирования, кла­стерного ана­лиза, системного подхода и системного анализа, монографи­ческого описания и др.

В процессе статистической обработки данных в целях определения представительности и рационального выбора методов оценки его достовер­ности выяснялась принадлежность крайних вариант вариацион­ного ряда к совокупности, учитывался характер распределения с помощью расчета, ко­эффициентов ассиметрии, величины эксцесса, критерия согла­сия, вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины, оценивалась их достоверность, использовалось графическое изображение, проводился анализ динамического ряда.

Применялись электронные таблицы Excel (лицензия № 021-051-420 SU), пакет прикладных программ «Statistica» (6.1.); (рис. 1.).

В диссертации представлены статистические достоверные результаты (Р > 95%).

Медико-социальные аспекты потребности населения в специализированной помощи, обусловленной воздействием термических факторов представлены в третьей главе диссертации.

Изучение динамики распространенности травм, возникших вследствие воздействия термических факторов свидетельствует о том, что их уровень (1997-2001 гг.) находился в пределах 5,1-6,5 на  10 000 населения.

Анализ структуры термических поражений в зависимости от возраста и пола показал, что наибольший удельный вес среди получивших травму занимают дети в возрасте 0-4 года (9,3%-10,9%), лица в возрасте 35-39 лет и 40-44 года (8,2%-8,6%).

Аналогичная закономерность прослеживается и при анализе структуры ожогов в зависимости от возраста и пола. Среди обожженных наибольшая величина экстенсивного показателя была зафиксирована в группе девочек и мальчиков в возрасте 0-4 года. (11,4%-12,3%), лиц в возрасте 35-39 лет и 40-44 года (8,2%-9,6%).

Несколько иные закономерности были установлены при изучении структуры отморожений в зависимости от рассматриваемых факторов.

У мужчин ведущие места среди пострадавших от холода занимали лица в возрасте 50-54 лет (14,6%); 45-49 лет (13,0%) и 15-19 лет (13,2%). У женщин на первом месте находились пострадавшие в возрасте 45-49 лет (16,6%), на втором 50-54 лет (15,3%) и на третьем 15-19 лет (9,7%).

Среди пострадавших от изучаемого вида травм мужчины составляли 67,7%. На долю женщин приходилось 32,3%.

Анализ распределения получивших травмы в результате воздействия термических факторов показал, что среди пострадавших лидирующее положение занимали рабочие 28,0%, на втором месте находились неработающие (22,4%), далее следовали пенсионеры (18,5%), дошкольники (12,7%), учащиеся школ, лицеев, ПТУ (8,3%) и другие контингенты населения.

Определенный интерес представляет распределение травмированных относительно места жительства и типа жилищных условий.

Среди пострадавших от термических поражений 31,4% составляли сельские жители и 68,6% жители городов

Чаще всего травмировались те, кто проживали в частных домах на их долю приходилось 22,6% пострадавших. Второе место занимали получившие травмы пациенты, проживающие в благоустроенных квартирах (20,7%).

На третьем месте находились пострадавшие от термических поражений, живущие в коммунальных квартирах (18,5%). Удельный вес травмированных, проживающих в частном благоустроенном доме составил 14,1%. На пятом месте в структуре пострадавших от термических поражений располагались лица, основным местом жительства которых было общежитие (9,8%). 

Полученные данные свидетельствуют, что удельный вес пациентов, получающих стационарное лечение составляет 21,4%, амбулаторно-поликлиническое – 78,6%.

Изучение распределения травмированных в зависимости от площади поражения за пятилетний период наблюдения (1997-2001 гг.) показало, что у 65,6% обследованных площадь повреждений поверхности тела составила до 10%, у 21,0% - от 10% до 20%, у 8,4% - от 20% до 40% и у 5,0% величина пораженной поверхности тела превышала 40%.

Исследование изучаемого вида травм в зависимости от глубины повреждения свидетельствует, что на долю поверхностных травм приходилось 45,1%. Удельный вес травм с глубокими повреждениями соответствовал 54,9%.

Анализ распространенности и структуры термических поражений (1997-2001 гг.), использование сложившихся технологий организации медицинской помощи пострадавшим от воздействия термических факторов в рассматриваемый период позволили изучить и оценить потребность населения в комбустиологической помощи.

При уровне распространенности термических поражений 5,7±0,1 на 10 000 населения, средней продолжительности лечения 24,6±0,3 и среднегодовой занятости больничной койки 322,1±6,3 в Кемеровской области функционировало 130,0±2,1 больничных коек, которые были развернуты на базе отделения термических поражений при многопрофильной больнице № 2 г. Кемерово (50 коек), ожогового отделения при многопрофильной больнице № 1 г. Новокузнецка (40 коек), ожогового отделения при травматологической больнице г. Прокопьевска (40 коек). Это соответствует нормативу – 0,4 койки на 10 000 населения.

Уровень первичного выхода на инвалидность пострадавших от термических поражений соответствовал 2,9±0,1 на 10 000 населения. Удельный вес летальных исходов лечения составлял 7,3%±0,4%.

Определение потребности пациентов в оказании специализированной медицинской помощи психологов, психиатров, наркологов, в услугах социальных работников в период лечения термических поражений не проводилось.

Услуги перечисленных выше специалистов оказывались после окончания лечения пациентов по поводу термических поражений.

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи пострадавшим от термических поражений в 1997-2001 гг. осуществлялось в 35 лечебно-профилактических учреждениях области. К их числу относятся травмпункты, ОВП, поликлиники. Определенную роль в организации медицинского обслуживания играет оказание первичной доврачебной помощи. Важная роль, с точки зрения обеспечения адекватности и своевременности предоставления медицинской помощи, а также влияния на исход лечения принадлежит службам МЧС и ССМП.

Стационарное лечение больных с термическими поражениями проводилось на базе многопрофильных стационаров в травматологических отделениях на специально оборудованных больничных койках для пострадавших от термических поражений.

Оказание медико-социальной помощи рассматриваемому контингенту пациентов осуществлялось лечебно-оздоровительном центре «Милосердие» г. Кемерово, Кемеровском городском центре социальной адаптации населения, домах инвалидов, домах престарелых и др. интернатных организациях Кузбасса (рис. 2).

Анализ распространенности термических поражений за пятилетний период (1997-2001 гг.), их структуры в зависимости от возраста и пола, рода занятий, социального положения, типа жилищных условий, обращения в ЛПУ, места лечения пострадавших, глубины повреждения, травмирующих факторов, площади повреждения позволил оценить сложившуюся потребность изучаемого контингента в медицинской и медико-социальной помощи.

Четвертая глава работы посвящена формированию перспективной модели организации специализированной медицинской помощи пострадавшим от термических поражений.

В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи путем эффективного использования ресурсов отрасли, как основного направления, способствующего сокращению смертности от управляемых, предотвратимых причин, в Кемеровской области с использованием материалов пятилетнего анализа (1997-2001 гг.) заболеваемости и травматизма, в том числе динамики термических поражений, показателей организации медицинской помощи разрабатывались перспективные технологии медицинского обслуживания населения.

Разработка и внедрение перспективных моделей организации медицинской помощи населению в рамках «Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области» начались с 2002 г. и продолжаются по сей день.

При формировании современной модели организации медицинской помощи пострадавшим от термических поражений за основу взяты данные, характеризующие динамику и структуру термических поражений, наличие сочетанных видов патологии и реальную потребность пациентов в различных видах медицинской помощи и медико-социальных услуг.

Согласно полученным данным потребность населения в больничных койках для лечения пострадавших от термических поражений в условиях многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи в условиях межтерриториального (областного) ожогового центра составляет 0,24±0,003, в том числе на этапах краткосрочного пребывания коррекции неотложных состояний (КНС) – 0,02±0,0001 больничных койки, интенсивного лечения (ИЛ) – 0,07±0,0002, долечивания с круглосуточным пребыванием в стационаре (ДКП) – 0,13±0,0002, дневного стационара (ДС) – 0,01±0,0001, стационара на дому (СД) – 0,01±0,0001 на 10 000 населения.

Приведенные выше данные, характеризующие потребность населения в больничных койках для лечения пострадавших от воздействия термических факторов, были взяты за основу при определении мощности и структуры межтерриториального (областного) ожогового центра.

Штаты межтерриториального (областного) ожогового центра определились в соответствии с методическими рекомендациями № 2003/33 по организации и экономическому обоснованию многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий, разработанными с участием автора и утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в 2003 г.

Определение потребности пациентов межтерриториального (областного) ожогового центра и отделений термического поражения в специализированной помощи по психиатрии, наркологии, психологии, реабилитации, услугах социального работника и других видах помощи проводилось на основе анализа распространенности соответствующих видов нарушений и развития патологических процессов у пострадавших от термического поражения с последующим проведением и оценкой эффективности оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Согласно полученным данным, потребность пациентов отделений термического поражения в специализированной психиатрической помощи составляет 170,2 ± 22,8; наркологической помощи – 300,0 ± 24,9; в психологической - психотерапевтической – 870,0 ± 53,8; реабилитационной – 540,0 ± 42,4; в услугах социального работника – 700,1 ± 48,3 на 1000 пострадавших от термических поражений.

Анализ структуры психических расстройств, выявленных у пострадавших от термических поражений показал, что наркологические расстройства наблюдались у 71,8% ± 2,3% пациентов. У 34,6% ± 1,2% имела место острая интоксикация алкоголем или опиатами; 17,2% ± 0,5% страдали от алкогольной зависимости; 13,4% ± 0,4% употребляли наркотики; у 3,5% ± 0,1% обнаружен синдром отмены (абстинентное состояние) алкоголя и опиатов; психическое алкогольное галлюциаторное расстройство установлено у 2,0% ± 0,1% и амнестический алкогольный синдром у 1,1% ± 0,03% больных.

Среди 28,2% ± 0,9% пациентов с психическими расстройствами преобладали лица с умственной отсталостью легкой степени (13,7% ± 0,4%), специфическими расстройствами личности (7,3% ± 0,2%), сосудистыми деменциями (3,9% ± 0,1%), психоподобной шизофренией (2,5% ± 0,1%).

Изучение тяжести социальной дезадаптации пострадавших от термических поражений позволило установить, что легкая степень дезадаптации отмечалась у 20,1% ± 8,1% пострадавших. Средняя степень тяжести наблюдалась у 66,3% ± 14,8% лечившихся от термических поражений и выраженная дезадаптация имела место у 13,6% ± 6,4% травмированных.

Анализ поведения пациентов, пострадавших от термических поражений позволяет констатировать, что у 45,0% ± 12,2% пострадавших поведение было активным; 31,2% ± 10,2% пассивно относились к происходящему вокруг них; 23,8% ± 8,9% всячески выражали недовольство и негативно воспринимали сложившуюся ситуацию.

Определение потребности пациентов в психотерапевтических видах помощи позволило установить, что 100% пациентов нуждаются в психокоррекции. Потребность в психотерапевтической помощи среди пострадавших от термических поражений составляет 87,5% ±17,1%. В лечении от алкогольной, наркотической и токсикологической зависимости нуждаются 71,5% ± 15,4% травмированных.

Определенный интерес представляет изучение потребности пациентов, пострадавших от термических поражений, в медико-социальных услугах внегоспитального сектора. Согласно материалам исследования, 63,0% ± 13,1% пациентов с термическими ожогами нуждаются в амбулаторно-поликлинической помощи. В дневных стационарах и в стационарах на дому могут соответственно лечиться 5,1% ± 1,2% - 6,8% ± 2,1% пострадавших. Для 5,4% ± 1,2% пациентов требуются услуги различных социальных учреждений; 1,0% ± 0,2% от числа получивших термическое поражение направляются в дома инвалидов.

Обращает на себя внимание тот факт, что более четверти пострадавших (25,4% ± 5,1%) не имеют страхового полиса, нуждаются в восстановлении групп инвалидности, оформлении пенсии, других документов; каждый десятый (10,8% ± 2,1%) нуждается в восстановлении документов, удостоверяющих личность (паспорта).

Определение реальной потребности пострадавших от термических поражений в медицинской помощи, а также в дополнительных видах коррекции здоровья использовалось для разработки индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий.

В рамках реализованной модели комбустиологической службы центры (отделения) термического поражения очень тесно сотрудничают с наркологическим диспансером, психологической службой, учреждениями медико-социальной помощи (интернатами для престарелых), отделениями срочного социального обслуживания, социально-реабилитационными отделениями, отделениями социального и медико-социального обслуживания на дому, центром медико-социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации (рис. 3).

Научно обоснованная, разработанная и апробированная модель комбустиологической службы позволяет главным специалистам органов управления здравоохранением выявлять наиболее угрожающие тенденции с точки зрения распространенности термических поражений и организации медицинской помощи пострадавшим, а также муниципальные образования с наиболее неблагоприятной динамикой рассматриваемых процессов.

Материалы проведенного исследования, характеризующие распространенность термических поражений, наличие сочетанных видов патологии у пострадавших широко используются при формировании заказа-задания лечебно-профилактическим учреждениям.

В межтерриториальном (областном) ожоговом центре термического поражения в 2005 – 2007 гг. действовало 49,3 ± 4,1 больничных койки, на которых было пролечено 723,3 ± 15,5 больных. Количество проведенных ими койко-дней составило 16162,0 ± 127,1 в год при среднем пребывании больного на койке 22,4 ± 4,7.

На экстренную медицинскую помощь приходилось 14480,7 ± 120,3 койко-дней, в том числе на интенсивный этап – 9467,3 ± 97,3 койко-дней, этап долечивания – 5013,3 ± 70,8 койко-дней.

При оказании плановой помощи в 2005-2007 гг. было задействовано 1681,3 ± 41,0 койко-дней, в том числе на этапе интенсивного лечения – 1017 ± 31,9 и этапе долечивания – 663,6 ± 25,8 койко-дней.

Аналогичным образом формируется план-задание и для «Областного центра медико-социальной помощи».

Главной целью организации Центра является повышение доступности медицинской помощи, в том числе дорогостоящих услуг для социально незащищенных лиц, граждан, имеющих низкий доход, людей, попавших в трудную жизненную ситуацию. Только в городе Кемерово численность таких категорий населения составляет 128,7 тыс. чел.

В Центре функционирует 405 коек, на которых получают лечение жители г. Кемерово и иногородние пациенты. Определен контингент, которому медицинская помощь должна оказываться только на бесплатной основе.

В соответствии с планом-заданием в областной центр медико-социальной помощи в 2007 г. согласно данным, характеризующим потребность социально-незащищенного контингента населения Северного Куста в экстренной госпитализации предполагалось пролечить 5100 больных.

Плановое число койко-дней соответствовало 61200 при средней продолжительности пребывания больного в стационаре 12 дней, среднегодовой занятости больничной койки 340 дней в году и задействованных 180 койках.

Показатель плановой госпитализации больных в Центр в 2007 г. соответствовал 2975. Планируемое количество проведенных ими койко-дней составило 35700 при средней продолжительности лечения 12 дней и среднегодовой занятости больничной койки 340 дней. Потребность реализации задания по плановой госпитализации социально-незащищенного контингента населения соответствовала 105 больничным койкам.

Согласно полученным данным квота на госпитализацию больных, нуждающихся в плановой круглосуточной стационарной помощи для городов северной части области, непосредственно приписанных к Центру (г. Кемерово, г. Анжеро-Судженск, г. Березовский, г. Мариинск, г. Юрга) по кардиологии составляет 10-110 госпитализаций; по гастроэнтерологии – 9-56; пульмонологии – 8-47; травматологии – 21-110; по хирургии - 48-450; гинекологии – 40-342; неврологии – 18-160. Всего в областном центре медико-социальной помощи в 2007 г. в соответствии с квотой на госпитализацию социально-незащищенного контингента населения вышеназванных городов пролечено 2079 человек.

Для одиннадцати сельских районов севера области потребность социально-незащищенного контингента в госпитализации по кардиологии соответствовала 5-12 случаям, по гастроэнтерологии – 2-6; по пульмонологии – 1-5; по травматологии – 4-12; по хирургии – 14-50; гинекологии – 11-40; неврологии – 6-16. Общее количество пролеченных в центре больных сельских районов в 2007 г. составило 896 человек.

Оценка эффективности работы комбустиологической службы представлена в пятой главе диссертации.

Изучение динамики термических поражений за десятилетний период наблюдения (1997-2006 гг.) свидетельствует о некоторой тенденции их к снижению с 5,7±0,1 в 1997-2001 гг. до 5,5±0,1 в 2002-2006 гг..

Обеспеченность больничными койками для лечения пострадавших от термических поражений в рассматриваемый период (1997-2006 гг.) составляла 0,4±0,1 – 0,5±0,1 на 10 000 населения.

Изучение распределения травмированных в зависимости от площади поражения за десятилетний период наблюдения (1997-2001 гг.) и (2002-2006 гг.) показало, что удельный вес коэффициентов, характеризующих распределение пострадавших от термических поражений в зависимости от величины поврежденной поверхности тела пострадавшего, свидетельствует о том, что интересующие показатели практически не отличались и соответственно составляли: у 65,6% и 66,1% - до 10%, у 21,0%-21,5% - от 10% до 20%, у 8,4%-9,0% - от 20 до 40% и у 5,0%-3,4% - величина пораженной поверхности тела превышала 40%.

Исследование распределения изучаемого вида травм в зависимости от глубины повреждения за 10 лет с выделением двух периодов (1997-2001 гг.) и (2002-2006 гг.) позволяет констатировать, что на долю поверхностных травм приходилось 54,9%-55,2%, соответственно глубокие повреждения составляли 44,8%-45,1%.

В результате внедрения перспективных технологий организации медицинской помощи, в том числе многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания с многофункциональным и многопрофильным использованием больничной койки, привлечением специалистов различных ведомств и служб среднегодовая занятость больничной койки с 313,0 дн. ±6,2 дн. в 1997-2001 гг. возросла до 336,5 дн.±7,2 дн. (р < 0,05) в 2002-2006 гг. Оборот больничной койки с 13,0±0,5 в 1997-2001 гг. увеличился до 14,8±0,4 в 2002-2006 гг.

Средняя длительность пребывания больного на койке имела диаметрально противоположную тенденцию. Продолжительность лечения пострадавших от термических поражений с 24,2 дн.±1,0 дн. в 1997-2001 гг. уменьшилась до 21,0 дн. ±0,9 дн. (р<0,05) в 2002-2006 гг.

Простой больничной койки с учетом рассматриваемых периодов (1997-2001 гг. и 2002-2006 гг.) сократился в 2,1 раза.

Показатель летальности в 1997-2001 гг. соответствовал 7,3%±0,4%, в 2002-2006 гг. аналогичный показатель составил 6,2%±0,2%  (р <  0,05).

Изучение динамики реабилитации больных с сочетанными нарушениями здоровья, обусловленными термическим поражением и наличием наркологических расстройств (2002-2006 гг.) свидетельствует, что за период лечения термических поражений 99,9%±0,2% пациентов, поступивших в состоянии острой интоксикации алкоголем или опиатами удалось реабилитировать. От алкогольной зависимости излечилось 20,1%±0,1% пострадавших от термических поражений и имеющих в прошлом алкогольную зависимость, выраженную привязанностью к спиртному.

Успешно закончилось лечение наркомании для 2,5%±0,1% пациентов, пострадавших от воздействия термических факторов и имеющих наркологические расстройства.

Синдром отмены (абстинентное состояние) алкоголя и опиатов удалось снять у 90,1%±0,2% пациентов; психотического алкогольного галлюцинаторного расстройства – у 99,8%±0,2%; амнестического алкогольного  Корсаковского синдрома – у 2,1%±0,03%.

Эффективность лечения при одновременной курации термических поражений и психических расстройств характеризуется относительно невысокими показателями.

Улучшение психического здоровья у пациентов с органическим амнестическим синдромом, не обусловленным алкоголем или психоактивными веществами наступило у 3,4%±0,03% пациентов, психопатоподобной шизофренией – у 15,0%±0,07%; специфического психопатодобного расстройства личности – у 15,1%±0,07%; умственной отсталости легкой степени – у 3,1%±0,02%; сосудистой деменции – у 0,9%±0,01%.

Применение многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи с многофункциональным использованием больничной койки, привлечением специалистов различных ведомств и служб способствовало сокращению затрат на лечение больных с сочетанными нарушениями здоровья, обусловленными термическими поражениями и наличием психических нарушений. Определение экономической эффективности организационных технологий проведено за трехлетний период наблюдения (2004-2006 гг.).

При лечении пострадавших от термических поражений и имеющих наркологические расстройства, за счет одновременной курации рассматриваемых нарушений здоровья, сокращение затрат на лечение острой интоксикации алкоголем или опиатами составило 110,6 руб. ± 13,8 руб.; алкоголизма – 1388,9  ± 200,4 руб.; наркомании – 1472,5 руб. ± 70,1 руб.; синдрома отмены (абстинентное состояние) алкоголя и опиатов – 746,3 руб. ± 165,8 руб.; психотического алкогольного галлюцинаторного расстройства – 1043,4 руб. ± 145,1 руб.; амнестического алкогольного Корсаковского синдрома – 1474,6 руб. ± 70,1 руб., в расчете на один случай сочетанной патологии по ценам 2004 г.

Аналогичные показатели, характеризующие сокращение затрат в 2005 г. на лечение острой интоксикации алкоголем или опиатами соответствовали 136,0 руб. ± 17,0 руб.; алкоголизма – 1708,5 руб. ± 246,5 руб.; наркомании – 1844,5 ± 78,4 руб.; синдрома отмены (абстинентное состояние) алкоголя и опиатов – 918,0 руб. ± 178,5 руб.; психологических алкогольных галлюцинаторных расстройств – 1283,5 руб. ± 178,5 руб.; амнестического алкогольного Корсаковского синдрома – 1844,5 руб. ± 78,4 руб.

В 2006 г. сокращение затрат на лечение наркологических расстройств у пострадавших от термических поражений за счет использования выше изложенного подхода при острой интоксикации алкоголем или опиатами составило 200,9 руб. ± 25,1 руб.; алкоголизма – 2524,6 руб. ± 364,2 руб.; наркомании – 2976,7 руб. ±99,6 руб.; синдрома отмены (абсинентного состояния) алкоголя и опиатов – 1356,5 руб. ± 301,4 руб.; психотического алкогольного галлюцинаторного расстройства – 1896,6 руб. ± 263,8 руб.; амнестического алкогольного Корсаковского синдрома – 2976,7 руб. ± 99,6 руб. 

Экономия средств при одновременном лечении термических поражений и собственно психических расстройств таких как: органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или психоактивными веществами, психоподобная шизофрения, умственная отсталость легкой степени, сосудистая деменция в 2004 г. составила 3111,4 руб. ± 101,8 руб.; специфическое расстройство личности – 3076,4 руб. ± 466,6 руб. в расчете на 1 случай сочетанной патологии.

В 2005 г. сокращение затрат за счет одновременного лечения термических поражений и психических расстройств в том числе органического амнестического синдрома, не обусловленного алкоголем или психоактивными веществами психоподобной шизофрении, умственной отсталости легкой степени, сосудистой деменции соответствовало 4414,8 руб. ± 121,3 руб.; специфического расстройства личности 4291,7 руб. ± 650,9 руб. каждому случаю курации рассматриваемой патологии.

Определение экономической эффективности лечения психических расстройств у пострадавших от термических поражений с использованием данных 2006 г. позволило установить, что при лечении органического амнестического синдрома, не обусловленного алкоголем или психоактивными веществами, психопатоподобной шизофрении, умственной отсталости легкой степени, сосудистой деменции сокращение затрат в расчете на одного пациента с сочетанной патологией составило 6370,6 руб. ± 145,7 руб.; специфического расстройства личности – 5671,8  руб. ± 137,5 руб. 

ВЫВОДЫ

1. Результаты изучения и теоретического обобщения данных отечественной и зарубежной литературы, характеризующие тенденции и закономерности распространенности термических поражений, организацию медицинской помощи и эффективность использования ресурсов комбустиологической службы позволили обосновать актуальность исследования, определить основные направления и механизмы формирования перспективной модели оказания специализированной помощи пострадавшим от термических поражений, путем минимизации затрат на восстановление утраченного здоровья в результате воздействия термических факторов и доказанной эффективности использования интеграции организационных технологий медицинской и социальной помощи.

2. Сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования с использованием специально разработанных документов обеспечила изучение распространенности и структуры термических поражений за десятилетний период наблюдения (1997-2006 гг.), рассмотрение вопросов организации медицинской и социальной помощи пострадавшим от термических поражений, определение реальной потребности населения в медико-социальной помощи и оценку эффективности ее организации в течение двух пятилетних периодов наблюдения: до (1997-2001 гг.) и после (2002-2006 гг.) интеграции медицинской и социальной помощи.

3. Распространенность термических поражений в 1997-2006 гг. составила 5,6±0,1 на 10 000 населения. У 65,6%-66,1% пострадавших от термических поражений площадь поврежденной поверхности тела была менее 10%, у 21,0%-25,5% - от 10% до 20%; у 8,4%-9,0% - от 20% до 40% и у 3,4%-5,0% величина пораженной поверхности превышала 40%. На долю поверхностных травм приходилось 54,9%-55,2%, соответственно глубокие повреждения выявлены у 44,8%-45,1% пациентов. Приведенные данные обеспечили определение реальной потребности населения в комбустиологической помощи.

4. Изучение социально-гигиенической обусловленности распространенности термических поражений свидетельствует, что среди получивших термическое поражение преобладали дети в возрасте 0-4 года (9,3%-10,9%), лица в возрасте 35-39 лет и 40-44 лет (8,2%-8,6%). Мужчины составляли 67,7%, женщины 32,3%. Лидирующее положение занимали рабочие (28,4%), неработающие (22,4%), пенсионеры (18,5%). На долю горожан приходилось 68,6%; жителей села – 31,4%. Чаще всего травмировались проживающие в частном секторе (22,6%), далее следовали лица из благоустроенных (20,7%) и коммунальных (18,5%) квартир, частных благоустроенных домов (14,1%), общежитий (9,8%) и лица без определенного места жительства (5,8%). Представленные данные обусловили формирование социально-дифференцированной модели комбустиологической службы области.

5. Для лечения пострадавших от термических поражений с учетом их распространенности, структуры, социально-гигиенической обусловленности и использования многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи необходимо иметь 0,24±0,003 больничных койки на 10 000 населения, в том числе на этапах краткосрочного пребывания коррекции неотложных состояний – 0,02±0,0001, интенсивного лечения – 0,07±0,0002, долечивания с круглосуточным пребыванием в стационаре – 0,13±0,0002, дневного стационара – 0,01±0,0001, стационара на дому – 0,01±0,0001, что определяет реальную потребность комбустиологической службы в больничных койках.

6. Потребность в психиатрической, наркологической и психотерапевтической видах помощи среди пострадавших от термических поражений составляет 87,5% ±17,1%. В лечении от алкогольной, наркотической и токсикологической зависимости нуждаются 71,5% ± 15,4% травмированных.

Наркологические расстройства у пострадавших от термических поражений наблюдались у 71,8% ± 2,3% пациентов; у 34,6% ± 1,2% имела место острая интоксикация алкоголем или опиатами; 17,2% ± 0,5% страдали от алкогольной зависимости; 13,4% ± 0,4% употребляли наркотики; у 3,5% ± 0,1% обнаружен синдром отмены (абстинентное состояние) алкоголя и опиатов; психическое алкогольное галлюцинаторное расстройство установлено у 2,0% ± 0,1% и амнестический алкогольный синдром - у 1,1% ± 0,03% больных.

Среди 28,2% ± 0,9% пациентов с психическими расстройствами преобладали лица с умственной отсталостью легкой степени (13,7% ± 0,4%), специфическими расстройствами личности (7,3% ± 0,2%), сосудистыми деменциями (3,9% ± 0,1%), психоподобной шизофренией (2,5% ± 0,1%).

Потребность пациентов отделений термического поражения в специализированной психиатрической помощи соответствует 170,2 ± 22,8; наркологической помощи – 300,0 ± 24,9; в психологической-психотерапевтической помощи нуждаются – 870,0 ± 53,8; реабилитационной – 540,0 ± 42,4; в услугах социального работника – 700,1 ± 48,3 на 1000 пострадавших от термических поражений. Приведенные данные свидетельствуют о том, что подавляющее большинство пациентов ожоговых центров нуждаются в психокоррекции.

7. В соответствии с материалами исследования 63,0% ± 13,1% пациентам с термическими ожогами требуется оказание амбулаторно-поликлинической помощи. В дневных стационарах и в стационарах на дому могут соответственно лечиться 5,1% ± 1,2% - 6,8% ± 2,1% пострадавших. Более четверти пострадавших (25,4% ± 5,1%) не имеют страхового полиса, нуждаются в восстановлении групп инвалидности, оформлении пенсии, других документов; каждый десятый (10,8% ± 2,1%) нуждается в восстановлении документов удостоверяющих личность (паспорта). Для 5,4% ± 1,2% пациентов требуются услуги различных социальных учреждений; 1,0% ± 0,2% от числа получивших термическое поражение направляются в дома инвалидов. Полученные данные обеспечили формирование механизма взаимодействия различных служб социальной сферы в решении проблем пострадавших от термических поражений.

8. Материалы, полученные на основании оценки и определения потребности населения в специализированной помощи, обусловленной термическими поражениями, способствовали созданию информационной базы для стратегического планирования и установления мощности Межтерриториального ожогового (областного) центра и отделений термического поражения, Областного центра медико-социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации с учетом сочетанной патологии и проведения реабилитационных мероприятий с участием психиатра, психолога, нарколога, врача по восстановительному лечению, социального работника и других специалистов.

9. В результате внедрения перспективных технологий организации медицинской помощи пострадавшим от термических поражений, в том числе многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания с многофункциональным и многопрофильным использованием больничной койки, привлечением специалистов различных ведомств и служб среднегодовая занятость больничной койки возросла с 313,0 дн. ± 6,2 дн. в 1997-2001 гг. до 336,5 дн. ± 7,2 дн. в 2002-2006 гг. (Р < 0,05); оборот больничной койки соответственно с 13,0 ± 0,5 до 14,8 ± 0,4 (Р < 0,05); продолжительность лечения от термических поражений уменьшилось с 24,2 дн. ± 1,0 дн. до 21,0 дн. ± 0,9 дн. (Р < 0,05); простой больничной койки сократился в 2,1 раза; показатель летальности с 7,3% ± 0,4% снизился до 6,2% ± 0,2% (Р < 0,05), что свидетельствует о повышении эффективности использования ресурсов специализированной помощи.

10. За период лечения термических поражений 99,9% ± 0,2% пациентов, поступивших в состоянии острой интоксикации алкоголем или опиатами удалось реабилитировать. От алкогольной зависимости излечилось 20,1% ± 0,1% пострадавших от термических поражений; наркомании – 2,5% ± 0,1% пациентов, пострадавших от воздействия термических факторов и имеющих наркологические расстройства.

Синдром отмены (абсинентного состояния) алкоголя и опиатов удалось купировать у 30,1% ± 0,2% пациентов; психотического алкогольного галлюцинаторного расстройства – у 99,8% ± 0,2%; амнестического алкогольного  Корсаковского синдрома – у 2,1% ± 0,03%. Эффективность лечения при одновременной курации термических поражений и психических расстройств характеризуется относительно невысокими показателями.

Улучшение психического здоровья у пациентов с органическим амнестическим синдромом, не обусловленным алкоголем или психоактивными веществами наступило, у 2,1% ± 0,03% пациентов, психопатоподобной шизофренией – у 1,7% ± 0,01%; специфического психопатоподобного расстройства личности – у 15,1% ± 0,07%; умственной отсталости легкой степени – у 3,1% ± 0,02%; сосудистой деменции – у 1,9% ± 0,01%, что свидетельствует о социальной эффективности проведенного исследования.

11. Научно обоснованная, разработанная и апробированная модель комбустиологической службы с применением многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи с многофункциональным использованием больничной койки, привлечением специалистов различных ведомств и служб, в том числе областного ожогового центра, многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, наркологического диспансера, психиатрической больницы, службы соцзащиты, МЧС, стационаров медико-социальной помощи, центра социальной адаптации населения, лечебно-оздоровительного центра «Милосердие», больниц восстановительного лечения и др. способствовало сокращению затрат на лечение пострадавших от термических поражениями и имеющих сочетанное нарушение здоровья.

12. Определение экономической эффективности организационных технологий за трехлетний период наблюдения (2004-2006 гг.) показало, что при лечении пострадавших от термических поражений и имеющих наркологические расстройства, за счет одновременной курации рассматриваемых нарушений здоровья, сокращение затрат на лечение одного случая острой интоксикации алкоголем или опиатами составило 110,6 руб. ± 13,8 руб. -  2976,7 руб. ± 99,6 руб. в ценах соответствующего года.

Экономия средств при одновременном лечении термических поражений и собственно психических расстройств таких как: органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или психоактивными веществами, психоподобная шизофрения, умственная отсталость легкой степени, сосудистая деменция в 2004-2006 гг. соответствовала 3111,4 руб. ± 101,8 руб. - 6370,6 руб. ± 145,7 руб.; специфического расстройства личности – 3076,4 руб. ± 466,6 руб. – 5671,8  руб. ± 137,5 руб. в расчете на один случай сочетанной патологии в ценах 2004-2006 гг., что доказывает высокую степень эффективности проведенных оздоровительно-реабилитационных мероприятий и подтверждает целесообразность одновременного лечения термических поражений и рассматриваемых психических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления системой охраны здоровья населения субъекта Федерации при формировании перспективной модели комбустиологической службы путем интеграции инновационных технологий организации специализированной медицинской помощи с привлечением специалистов различных ведомств и служб необходимо использовать показатели распространенности термических поражений, наличие сочетанных видов патологии для расчета потребности пострадавших от термических поражений в медицинской и социальной помощи. Исходя из этого формировать основные направления стратегического планирования и размещения основных структурных подразделений службы.

2. Важное место при осуществлении интеграции организационных медицинских и социальных технологий следует отводить анализу потребности населения в различных видах медицинской и социальной помощи, а также оценке эффективности использования ресурсов системы здравоохранения и социального обеспечения с учетом повышения качества и доступности медико-социальных услуг.

3. С использованием данных, характеризующих потребность населения в комбустиологической и других видах специализированной помощи, социальных услугах осуществлять разработку механизма, обеспечивающего удовлетворение этой потребности путем реализации основных направлений концепции становления и развития межтерриториальных, областных и приравненных к ним центров, межтерриториальных специализированных отделений, организованных на базе муниципальных ЛПУ, в условиях многоуровневой многоэтапной системы оказания медицинской помощи. При этом особое внимание необходимо сосредоточить на заказах-заданиях медицинским организациям, входящим в состав комбустиологической службы. 

4. Важную роль, с точки зрения снижения инвалидности и смертности населения от управляемых причин, следует отводить системному подходу и мониторингу показателей, характеризующих распространенность и структуру термических поражений, наличие сочетанной патологии у пострадавших, эффективность использования ресурсов в процессе профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов. Представленные в работе механизмы интеграции инновационных технологий организации комбустиологической службы с учетом наличия сочетанных повреждений целесообразно использовать для своевременной коррекции ситуаций, оказывающих негативное влияние на доступность этого вида помощи и обеспечение своевременного ее получения в целях повышения качества жизни.

5. Интеграция инновационных медицинских и социальных технологий играет важную роль в реформировании отечественного здравоохранения и улучшении здоровья населения путем снижения инвалидности и смертности за счет управляемых причин, обеспечения доступности и качества медико-социальной помощи на основе адекватного медицинского обслуживания и эффективного использования ресурсов медицинских организаций и службы социальной защиты населения.        

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Оценка эффективности управления системой непрерывного повышения качества медицинской помощи / Э. М. Шпилянский, Г. В. Артамонова, Л. М. Иванова // Экология человека. – 2000. – № 4. – С. 39-40.
  2. Оценка эффективности многоэтапной дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий / К. С. Курилов, К. В. Шипачев, Э. М. Шпилянский и др. // Пробл. стандартизации в здравоохранении. – 2003. - № 1. – С. 69-70.
  3. Участие психиатров-наркологов в реабилитации пациентов с термическими травмами, полученными на фоне алкогольного опьянения / Э. М. Шпилянский, Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин и др. // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии. – 2005. – № 3. – С. 44-45.
  4. Проблемы и перспективы разработки стандартов медицинских технологий регионального уровня / Э. М. Шпилянский, Г. Н. Царик,
    К. В. Шипачев и др. // Пробл. стандартизации в здравоохранении. – 2007. – № 11. – С. 23-29.
  5. Шпилянский, Э. М. Перспективные организационные технологии оказания медицинской помощи больным с термическими травмами /
    Э. М. Шпилянский, Г. Н. Царик, К. В. Шипачев // Врач. – 2008. – № 3. – С. 78-80. 
  6. Шпилянский, Э. М. Взаимодействие медико-социальных служб в решении проблем пациентов ожоговых центров и отделений / Э. М. Шпилянский, О. В. Коваленко // Пробл. управления здравоохранением. – 2009. – № 2 (45). – С. 46-50.
  7. Шпилянский, Э. М. Социально-экономическая эффективность экспериментальных форм организации медицинской помощи социально-незащищенным группам населения / Э. М. Шпилянский // Экономика здравоохранения. – 2009. - № 4 (137). – С. 16-20.
  8. Здоровье населения и окружающая среда г. Кемерово / Э. М. Шпилянский, В. К. Гобунова, А. И. Траутер и др. – Кемерово, 2003. – 285 с.
  9. Лопатин, А. А. Перспективные направления использования ресурсов здравоохранения на основе повышения эффективности взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и социальной защиты / А. А. Лопатин, Э. М. Шпилянский, О. В. Коваленко // Вестн. Кузбасского научного центра, посвященный 60-летию РАМН. – Кемерово, 2005. – Вып. № 1. – С. 183-186.
  10. Межведомственный подход в оказании медико-социальной помощи людям пожилого возраста в г. Кемерово / Э. М. Шпилянский, И. С. Янец, С. В. Краснова и др. // Медицина в Кузбассе. – 2004. – Спецвып. № 4. – С. 10-11.
  11. Методические рекомендации по организации и экономическому обоснованию многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий: метод. рекомендации / Г. Н. Царик, К. В. Шипачев, Э. М. Шпилянский и др. – М., 2003. – 107 с.
  12. Методические рекомендации по формированию стандартов профилактики неинфекционных заболеваний и их применение в практическом здравоохранении: метод. рекомендации / О. Л. Рытенкова, Г. В. Кирилкина, Э. М. Шпилянский и др. – Кемерово, 2005. – 38 с.
  13. Методологические основы разработки стандартов медицинской профилактики / Э. М. Шпилянский, Г. Н. Царик, И. П. Рычагов и др. // Материалы круглых столов «О ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». – М.: Медицина, 2007. – С. 135-137.
  14. Методология разработки стандартов качества медицинских услуг / Э. М. Шпилянский, Г.Н. Царик, И. П. Рычагов и др. // Актуальные проблемы медицины: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Абакан, 2007. – С. 335-339.
  15. Наркологические расстройства и девиантное поведение у несовершеннолетних в крупном промышленном центре / А. А. Лопатин, Н. П. Кокорина, Э. М. Шпилянский и др. //  Медицинские и социальные аспекты наркомании, токсикомании и курения: материалы регион. науч.-практ. конф. с международным участием. – Кемерово, 2006. – С. 25-30.
  16. Организационные технологии повышения качества медицинской помощи населению / К. В. Шипачев, Э. М. Шпилянский, Г. Д. Данцигер и др. – Кемерово: ИнСЭПЗ, 2003. – 95 с.
  17. Организационные технологии профилактики хронических неинфекционных заболеваний: метод. рекомендации / Н. Д. Богомолова, В. Ф. Чунарев, Э. М. Шпилянский и др. – Кемерово, 2006. – 33 с.
  18. Организационные технологии реабилитации инвалидов в Кемеровской области: метод. рекомендации / Н. Д. Богомолова, В. Ф. Чунарев, Э. М. Шпилянский и др. – Кемерово, 2006. – 30 с.
  19. Основные требования и критерии оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля: рук-во / И. К. Алексеевский, Л. В. Антонова, Э. М. Шпилянский и др. –  Кемерово, 2004. – Т. 1. – 380 с.
  20. Оценка экономической эффективности оказания многоэтапной дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий / К. С. Курилов, К. В. Шипачев, Э. М. Шпилянский и др. // Актуальные вопросы современной медицины. – Новосибирск, 2003. – С. 22-23.
  21. Положение о системе аккредитации организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, а также деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Кемеровской области / А. С. Юрьев, Г. Н. Царик, Э. М. Шпилянский и др.  – М. – Кемерово, 2005. – 9 с.
  22. Положение о системе управления обеспечением качества медицинской помощи населению Кемеровской области / Г. Н. Царик, О. Л. Рытенкова, Э. М. Шпилянский и др. – Кемерово, 2006. – 75 с.
  23. Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области / Т. И. Швец,
    Г. В. Кирилкина, Э. М. Шпилянский и др. – Кемерово, 2003. – 81 с.
  24. Положение об областном Центре термической травмы / Э. М. Шпилянский, В. И. Рудаев, К. В. Шипачев и др. – Кемерово, 2007. – 21 с.
  25. Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития / Г. Н. Царик, К. В. Шипачев, Э. М. Шпилянский и др. – Кемерово, 2005. – 26 с.
  26. Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья здравоохранения, фармации и социального развития / И. Ф. Серегина, Г. Н. Царик, Э. М. Шпилянский и др. – Кемерово, 2005. – 31 с.
  27. Принципиальные аспекты организации многоэтапной дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий / К. В. Шипачев, Д. Г. Данцигер, Э. М. Шпилянский и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению: сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. – Кемерово, 2003. – С. 30-31.
  28. Проблемы и перспективы реформирования регионального здравоохранения / Г. Н. Царик, В. П. Лапотко, Э. М. Шпилянский и др. // Оптимизация управления здравоохранением в рыночных условиях:  международная науч.-практ. конф. – Кемерово, 2002. – С. 5-8.
  29. Хайновская, И. Я. Персонифицированный учет лекарственных средств в медицинских учреждениях / И. Я. Хайновская, Э. М. Шпилянский, Л. Е. Исакова. – Кемерово, 2002. – 12 с.
  30. Царик, Г. Н. Научное обоснование инновационных технологий организации и управления обеспечением качества медицинской помощи населению / Г. Н. Царик, Э. М. Шпилянский, И. П. Рычагов // Вопр. экспертизы качества медицинской помощи. – 2007. – № 1. – С. 27-37.
  31. Царик, Г. Н. Система аккредитации медицинских организаций / Г. Н. Царик, Э. М. Шпилянский, Д. Г. Данцигер. – М.: Ньюдиамед, 2005. – С. 7-10.
  32. Шпилянский, Э. М. Амбулаторно-поликлиническая помощь на муниципальном уровне / Э. М. Шпилянский, И. С. Янец, О. Л. Рытенкова // Новые технологии в амбулаторно-поликлинической службе, достижения и перспективы: материалы науч.-практ. конф. – Кемерово, 2001. – С. 21-25.
  33. Шпилянский, Э. М. Единая информационная система учета и контроля льготного лекарственного обеспечения / Э. М. Шпилянский, Е. И. Куракина // Информационные системы в системе модернизации здравоохранения – 2005. Всероссийская науч.-практ. конф.: сб. тез. – М.: ВВЦ, 2005. – С. 51-52.
  34. Шпилянский, Э. М. Использование информационных технологий в преемственности оказания медицинской помощи / Э. М. Шпилянский,
    И. С. Янец, Е. И. Куракина // Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения – 2005. Всероссийская науч.-практ. конф.: сб. тез. – М.: ВВЦ, 2005. – С. 49-50.
  35. Шпилянский, Э. М. Итоги внедрения стационарозамещающих технологий         в г. Кемерово / Э. М. Шпилянский // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий–Новосибирск, 2002. – С. 15-16.
  36. Шпилянский, Э. М. Итоги деятельности здравоохранения города Кемерово в 2007 г. / Э. М. Шпилянский, С. В. Краснова, О. Л. Рытенкова // Вестн. Кузбасского научного центра. – 2008. – Т. 1, вып. 7. Прилож. - 20 с.
  37. Шпилянский, Э. М. Моделирование деятельности муниципального здравоохранения на основе бизнес-планирования / Э. М. Шпилянский // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения: науч. тр. республ. науч.-практ. конф. – М., 2002. – С. 38.
  38. Шпилянский, Э. М. Некоторые аспекты работы с персоналом в системе муниципального здравоохранения / Э. М. Шпилянский, Н. В. Постникова // Актуальные вопросы здравоохранения: тез. докл. I гор. науч.-практ. конф. врачей. – Кемерово, 2003. – С. 8-13.
  39. Шпилянский, Э. М. О качестве медицинской помощи при тяжелых термических поражениях / Э. М. Шпилянский // Бюл. НИИ общественного здоровья РАМН. – М., 2006. – С. 80-90.
  40. Шпилянский, Э. М. Опыт развития общих врачебных практик г. Кемерово / Э. М. Шпилянский, И. С. Янец, Л. В. Головатова и др. // Медицина в Кузбассе. – Спецвып. № 4. – 2004. – С. 13-14.
  41. Шпилянский, Э. М. Организация специализированной медицинской помощи с учетом реабилитационных возможностей лечебно-профилактического учреждения / Э. М. Шпилянский // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий–Новосибирск, 2004. – С. 25-26.
  42. Шпилянский, Э. М. Отделение термической травмы: проблемы, пути их решения / Э. М. Шпилянский // X Российско-Японский симпозиум: тез. докл. – Якутск, 2003. – С. 653-654.
  43. Шпилянский, Э. М. Перспективные технологии решения проблем реабилитации пациентов с термическими травмами / Э. М. Шпилянский // Медицина в Кузбассе. – 2004. – Спецвып. № 10. – С. 95-96. 
  44. Шпилянский, Э. М. Перспективы развития комбустиологической службы Кузбасса / Э. М. Шпилянский // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2007. – С. 27-28.
  45. Шпилянский, Э. М. Перспективы развития многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи в травматологии / Э. М. Шпилянский // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2007. – С. 28-30.
  46. Шпилянский, Э. М. Планирование объемных показателей медицинской помощи на основе муниципального плана-задания / Э. М. Шпилянский, И. С. Янец // Медицина в Кузбассе. – 2003. – Спецвып. № 4. – С. 45-46.
  47. Шпилянский, Э. М. Преемственность оказания медицинской помощи и современные формы передачи информации / Э. М. Шпилянский, И. С. Янец, Е. И. Куракина // Медицина в Кузбассе. – 2004. – Спецвып. № 8. – С. 60.
  48. Шпилянский, Э. М. Применение информационных систем и технологий в здравоохранении г. Кемерово / Э. М. Шпилянский, Е. И. Куракина // Информационные недра Кузбасса: тр. III региональной науч.-практ. конф. – Кемерово, 2004. – С. 198-199.
  49. Шпилянский, Э. М. Проблемы и перспективы повышения качества медицинской помощи больным с тяжелыми термическими поражениями / Э. М. Шпилянский // Здравоохранение. – 2004. – № 9. – С. 77-80.
  50. Шпилянский, Э. М. Современные технологии организации помощи пострадавшим от термических травм / Э. М. Шпилянский. –  Кемерово: ИнСЭПЗ, 2008. – 196 с.
  51. Шпилянский, Э. М. Социально-экономические аспекты повышения качества медицинской помощи больным с тяжелыми термическими поражениями / Э. М. Шпилянский // Медицина в Кузбассе. – 2004. – Спецвып. № 10. – С. 97-99.
  52. Шпилянский, Э. М. Формы работы с сестринским  персоналом / Э. М. Шпилянский, Т. В. Сушкевич // Медицина в Кузбассе. – 2004. – Спецвып. № 4. – С. 14-16.
  53. Шпилянский, Э. М. Холодовая травма – проблема социальная/ Э.М. Шпилянский // Медицина в Кузбассе. – 2003. – Спецвып. № 4. – С. 79-80.
  54. Экономическое обоснование и организация областных центров термической травмы: метод. рекомендации / Э. М. Шпилянский, К. В. Шипачев, Г. Н. Царик и др. – Кемерово, 2007. – 45 с.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.