WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГУМИЛЕВСКАЯ Оксана Петровна

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ПРИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ: ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И КОНТРОЛЮ ТЕРАПИИ

14.00.36 - аллергология и иммунология

14.00.46 – клиническая лабораторная  диагностика 

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009


Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ,  ГОУ ВПО Волгоградском Государственном медицинском университете МЗ РФ

Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Петров Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор  Цыган Василий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Эмануэль Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, профессор  Симбирцев Андрей Семенович

доктор медицинских наук, профессор  Васильев Андрей Глебович

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « » декабря 2009г. в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 215.002.08. Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке  Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «  »  2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                Ю.А. Митин



Актуальность проблемы

Одним из тяжелых и трудно поддающихся лечению осложнений, к которым приводят многие заболевания почек, является терминальная хроническая почечная  недостаточность. Частота тХПН колеблется в различных странах (в пределах 100-600 на 1 млн. взрослого населения) и увеличивается с возрастом. Летальность при тХПН достигает 70% (Тареева И.Е. и др., 2000; Rutkowski B., 2000).

К методам лечения терминальной стадии тХПН относятся программный гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки (Гуревич К.Я. и др., 2003; Бабенко Н.Н. и др., 2004). В настоящее время во всем мире на заместительной почечной терапии находятся почти полтора миллиона пациентов, их количество постоянно увеличивается, примерно на 7% в год. Поэтому пересадка почки – это метод выбора при лечении тХПН, обеспечивающий к тому же не только сохранение жизни, но и, в ряде случаев, социальную реабилитацию (Шумаков В.И. и др., 2000; Тареева И. Е., 2005).

Пациенты из «листа ожидания» вследствие того, что они страдают тХПН, имеют высокий уровень азотистых шлаков, измененный белковый обмен и нарушенный кислотно-основной баланс организма. Это сказывается на метаболизме в целом и состоянии иммунной системы в частности. Кроме того, в патогенезе тХПН чаще всего главную роль играют дисфункции иммунной системы: аутоиммунитет, аллергия, иммунодефицит (Новиков Д.К. и др., 2001).

Для поддержания жизни таких пациентов используется перитонеальный диализ (который часто сопровождается перитонитом) и гемодиализ, приводящий  к вымыванию биологически активных веществ, в том числе и иммунного характера, сопровождается гемотрансфузиями, приводящими к изосенсибилизации. Это приводит к формированию иммунопатологических состояний, манифестирующих в виде хронических вирусных, грибковых и бактериальных инфекций (Partfrey P.S. et al., 1999;  Ansell D. et al., 2009).

Таким образом, можно предположить, что трансплантация почки происходит на фоне определенного сформированного иммунопатологического состояния пациентов. Причем, несмотря на общность диагноза «терминальная ХПН» болезнь у каждого пациента развивается индивидуально, приводя к разным вариантам иммунных сдвигов, поэтому и дальнейшая судьба трансплантата и оптимальный режим иммуносупрессии могут быть связаны с исходным состоянием пациента.

Современные подходы к иммуносупрессивной терапии предусматривают одновременное использование нескольких иммунодепрессантов и их назначение до и после трансплантации для профилактики и лечения отторжения трансплантата. В настоящее время в качестве иммунодепрессантов применяются кортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин, моно- и поликлональные антитела. Эти препараты препятствуют активации иммунного ответа или блокируют эффекторные механизмы иммунитета, что предрасполагает к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, причем часто с участием условно-патогенных возбудителей (Hackstein H. et al., 2005). Это является серьезной проблемой, приводящей к ухудшению функции трансплантата и смерти реципиента (Villacian J.S. et al.,  1999;  Fischer S.A., 2006; Alber J. et al.,  2009).

При трансплантации органа происходит сенсибилизация организма реципиента чужеродными HLA антигенами, что сопровождается выраженной активацией иммунной системы. В результате дисбаланса между степенью активации иммунных реакций, обусловленных врожденными свойствами иммунной системы реципиента, развившейся  иммунной дисфункцией вследствие уремии,  с одной стороны, и неоптимальной иммуносупрессивной терапией, с другой стороны, развивается отторжение аллотрансплантата (Божок Г.А. и др., 2004; Babel N. et al., 2004; Palmer S.M. et al., 2007; Shankarkumar U. et al., 2007).

В настоящее время ведутся поиски диагностических факторов, которые корелируют со способностью иммунной системы реципиентов развивать толерантность к антигенам донора [Marder B. et al., 2003; Dickinson A.M. et al., 2005;  Martnez-Llordella M. et al., 2008]. Однако нет надежных методов комплексной иммунологической диагностики, позволяющих обнаружить отторжение на ранней стадии. Так, изолированное исследование показателей активации иммунного ответа, например определение цитокинов, малоинформативное, поскольку они изменяются при многих заболеваниях, в частности при инфекциях. Изменение соотношения лимфоцитов CD4 и CD8 также не отражает активности иммунного ответа на трансплантат. В ряде исследований показано, что при отторжении трансплантата в сыворотке реципиента появляются рецепторы к интерлейкину-2, однако связь между их уровнем и скоростью отторжения пока не установлена (Andersen C.B., 1997; Hall B.M., 2000; Лимарева Л.В. и др. 2008). Единственным надежным методом диагностики отторжения трансплантата на сегодняшний день остается биопсия почки (Столяревич Е.С., Томилина Н.А., 2009).

Сегодня для прогностической оценки риска развития отторжения до трансплантации, используется ограниченное число тестов: кросс-матч реакция, совпадение по HLA-антигенам, уровни предсуществующих антител (Akalin E. et al., 2006). Однако оценка состояния иммунной системы до трансплантации, на основе характеристики глубины и направленности иммунопатологических сдвигов для прогноза течения посттрансплантационного периода не используются.

Вместе с тем нет надежных лабораторных критериев, на основе которых можно было бы прогнозировать возможные осложнения (криз отторжения, инфекции) как до, так и после трансплантации.

Цель исследования:

На основе характеристики иммунопатологических изменений и врожденных свойств иммунной системы у пациентов с хроническими болезнями почек на всех этапах почечно-заместительных методов лечения разработать критерии для прогноза нарушений иммунореактивности и определить подходы к  их коррекции.

Задачи исследования:

  1. Охарактеризовать иммунореактивность пациентов с тХПН на гемодиализе на основе оценки состояния иммунного и цитокинового статусов.
  2. Охарактеризовать иммунореактивность пациентов с ХПН на перитонеальном диализе на основе оценки состояния иммунного и цитокинового статусов.
  3. Выявить особенности состояния иммунной системы у пациентов после трансплантации почки.
  4. Оценить распространенность инфекций, связанных с герпесвирусами и вирусами гепатитов, и их влияние на иммунореактивность у пациентов с тХПН при разных почечнозаместительных методах терапии.
  5. Выяснить распространенность и роль урогенитальных инфекций в формировании иммунопатологических состояний при разных почечнозаместительных методах терапии.
  6. Исследовать распространенность и клинико-лабораторные особенности аллергических заболеваний у пациентов тХПН. 
  7. Исследовать связь генов системы МНС 1 и 2 классов с развитием терминальной хронической почечной недостаточности.
  8. Оценить вклад полиморфизма промотерных частей генов ключевых цитокинов в прогноз посттрансплантационного периода лечения пациентов.
  9. Изучить иммунологические механизмы развития острого и хронического отторжения ренального трансплантата.
  10. Разработать критерии прогноза развития хронического и кризов острого отторжения трансплантата.

Научная новизна

Впервые, на основе комплексного анализа показано, что у больных тХПН, получающих диализ и трансплантацию почки нарушенная иммунорегуляция приводит к активации синтеза цитокинов врожденного иммунитета, активирующих воспаление, и снижению уровней лимфоцитарных цитокинов, как Тh1, так и Тh2, подавлению гомеостатических механизмов регуляции уровня Т- и В- лимфоцитов, изменению фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов. Это приводит к формированию вторичного иммунодефицитного состояния, проявляющегося в снижении способности иммунной системы формировать противовирусный гуморальный иммунитет и манифестации инфекционного и аллергического синдромов.

Показано, что аллергические заболевания широко распространены среди  больных тХПН. Клинические проявления аллергии у пациентов на диализе сопровождаются высокими уровнями IgE, эотаксина и эозинофилов. У пациентов с АТТП иммуносупрессия после трансплантации модифицирует, но не отменяет аллергосенсибилизацию и аллергическое воспаление. У таких больных при наличии клиники аллергии и повышенного содержания эотаксина, уровни IgE и эозинофилов не изменены.

Определены характеристики иммунодефицитного состояния при хронических вирусных гепатитах В и С, инфицировании урогенитального тракта микоплазмами, частой реактивации цитомегаловирусной инфекции. Показано, что профиль нарушений связан с видом почечнозаместительной терапии.

Охарактеризованы изменения иммунного статуса при развитии хронического отторжения. Показано, что при этой патологии выше несовместимость по генам HLA, чаще отмечается отсроченная функция трансплантата. Определена связь с SNP мутациями в генах цитокинов IL-1, IL-10, TNF, рецептора для IL-4.

Выявлены изменения иммунного статуса у пациентов, в анамнезе которых были кризы острого отторжения. Показано, что при этой патологии чаще развивается хроническое отторжение,  чаще отмечается задержка функции трансплантата. Определена связь с SNP мутациями в генах цитокинов RIL-1, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, TGF1.

На основе дискриминантного анализа методом логистической регрессии показателей иммунного статуса пациентов в дотрансплантационный период и наблюдения за пациентами после АТТП найдены критерии для прогноза развития острого и хронического отторжения трансплантата. Выдвинуто предположение об иммуногенетической детерминированности активности отторжения донорского органа.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

На основе исследованного материала создана дискриминационная база данных для оценки риска возникновения осложнений проведения  почечнозаместительных методов лечения и прогноза риска развития отторжения трансплантата. Разработаны алгоритмы проведения клинико-лабораторных и иммунологических исследований на основе статистических расчетов прогноза риска развития отторжения. Определены показания для применения методов иммунокоррекции. Результаты диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре иммунологии и аллергологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

  1. У больных тХПН, получающих диализ и трансплантацию почки на иммунную систему действует комплекс факторов, приводящих к нарушению иммунорегуляции за счет активации синтеза цитокинов врожденного иммунитета, активирующих воспаление, и снижению уровней лимфоцитарных цитокинов, как Тh1, так и Тh2, подавлению гомеостатических механизмов регуляции уровня Т- и В- лимфоцитов, изменению фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов. Это приводит к формированию вторичного иммунодефицитного состояния, проявляющегося в снижении способности иммунной системы формировать противовирусный гуморальный иммунитет и манифестации инфекционного и аллергического синдромов.
  2. Хронические вирусные гепатиты В и С, инфицирование урогенитального тракта микоплазмами, частая реактивация цитомегаловирусной инфекции характерны для больных тХПН. Эти инфекции ассоциированы с иммунодефицитным состоянием, связанным с более глубоким подавлением гомеостатического поддержания уровней субпопуляций Т- и В- лимфоцитов на периферии, изменению цитокинового спектра плазмы, изменению состояния фагоцитарного звена иммунитета и более частому выявлению ДНК HSV, EBV, С. albicans. Профиль  иммунопатологических изменений связан с видом почечнозаместительной терапии.
  3. Аллергическими заболеваниями страдают 45% больных тХПН. У 53% всех пациентов с аллергией заболевание вызвано лекарственной сенсибилизацией. Клинические проявления аллергии у пациентов на диализе сопровождаются высокими уровнями IgE, эотаксина и эозинофилов. У пациентов с АТТП иммуносупрессия после трансплантации модифицирует, но не отменяет аллергическое воспаление. У таких больных при наличии клиники аллергии и повышенного содержания эотаксина, уровни IgE и эозинофилов не изменены.
  4. У пациентов с трансплантированной почкой развитие хронического отторжения происходит на фоне лимфопении за счет Т-лимфоцитов, увеличения уровней INF- и sICAM-2, активации фагоцитарного звена иммунитета. У больных с этой патологией трансплантата имеется несовместимость по большему числу генов HLA и отмечается отсроченная функция трансплантата. Развитие хронического отторжения трансплантированной почки связано с особенностями строения генов цитокинов IL-1, IL-10, TNF, рецептора для IL-4, связанных с инициацией иммунного ответа, иммуносупрессорным влиянием на иммунитет и регулирующим силу воспаления.
  5. У пациентов с трансплантированной почкой, имеющих в анамнезе эпизоды острого отторжения, снижено содержание регуляторных CD25 Т-лимфоцитов, больше в циркуляции Т-клеток с маркером активации CD69, снижен уровень IL-2, IL-12, подавлено фагоцитарное звено иммунитета. У таких больных чаще отмечается задержка функции трансплантата, хроническое отторжение трансплантата, чаще выявляется ДНК M.hominis  и ниже уровень IgG к CMV. Развитие кризов острого отторжения трансплантированной почки ассоциировано с полиморфизмом генов ключевых цитокинов: RIL-1, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, TGF1, реализующих механизмы инициации иммунного ответа, иммуносупрессорные влияния и провоспалительную активность.
  6. Прогнозирование развития отторжения трансплантата, как острого, так и хронического возможно по параметрам иммунной системы пациентов до проведения трансплантации. Для определения вероятности развития осложнений в посттрансплантационном периоде наибольшее значение принадлежит уровням цитокинов IL-10, TNF, sICAM-2, иммуноглобулина М и ЦИК, уровень совпадений с HLA донора и наличие отсроченной функции ренального трансплантата.

Апробация  работы

Материалы диссертации были представлены

- на научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции» в г. Волгограде  (2005),

- на научно-практической конференции «Актуальные  вопросы трансплантации печени и органного донорства» в г. Санкт-Петербурге  (2007),

- на 6-ой Всероссийской научной конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2007» в г. Москве (2007),

- на научно-практической конференции «Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской области» в г. Волгограде  (2008),

- на  Всероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток»  в г. Самаре (2008),

-на IX Межгосударственной научно-практической конференции «Современные технологии в реализации глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями на территории государств-участников содружества независимых государств» в г. Волгограде  (2008),

- на научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» в г. Пензе (2008),

- на научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2009).

По материалам исследования опубликовано 27 печатных работ,  в том числе 13 – в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста и состоит из введения, одиннадцати глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 100 таблицами. Библиографический указатель включает 412 источников, из них 44 отечественных и 368 иностранных.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на основе клинических и лабораторных данных, полученных в ГУЗ Волгоградский областной уронефрологический центр (главный врач – доктор медицинских наук Бутрин С.В.) за период с 2003 по 2007 г., Волгоградском  Государственном медицинском университете (ректор - академик РАМН доктор медицинских наук профессор В.И.Петров) и Военно-медицинской академии (начальник - доктор медицинских наук, профессор - А.Б. Белевитин) за период с 2004 по 2009 г.

Все пациенты и условно здоровые лица дали согласие на участие в протоколе исследования. Всем обследуемым проводили общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, остеокальцин, паратгормон, Na, K, Ca). Определяли HLA-фенотип локусов А, В, DrB1, уровень предсуществующих антител.  Иммунный статус оценивали, определяя состав субпопуляций лимфоцитов периферической крови (CD2, CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD 69), уровни поликлональных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, IgE), неспецифическое звено иммунитета (активность фагоцитоза, НСТ-тест, ЦИК), цитокиновый статус (IL-1, IL-2, IL-4, IL-10, IL-12, TNF-, IFN-, sICAM-2, эотаксин), генотипы промоторной области цитокинов (IL-1, IL-1, IL-1R, IL-1RA, IL-12, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-, TNF-,  TGF-) (Фримель И.С., 1987; Карпищенко А.И., 1999; Новик А.А., 2001). Диагностику инфекций проводили методом ИФА (IgМ, IgG к HBS, HBc, HCV, CMV, HSV, EBV) и ПЦР (РНК HCV, ДНК HBV,  CMV, HSV, EBV, Ch. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, G. vaginalis, C. albicans). Реципиентам почечного трансплантата определяли концентрацию циклоспорина в крови.

Проводили сбор личного и семейного анамнеза, рентгенограмму органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и мочевого пузыря, ФГДС.  Кровь, взятую утром натощак, до приема медикаментов, физиопроцедур и рентгенологического обследования, стабилизировали гепарином (на 1 мл крови  25 ед. гепарина).

Дизайн исследования

Для решения задач, поставленных в работе, было проведено несколько серий исследований на разных группах пациентов.

Под наблюдением находилось 302 пациента (131 женщина и 171 мужчина) с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Возраст больных колебался от 17 до 59 лет и составил в среднем 37+ 3,1 лет. Наиболее частой причиной ТПН был хронический гломерулонефрит (72%). Реже отмечались  аутосомно-доминантный поликистоз почек  (8,5%), хронический пиелонефрит (6%) и другие заболевания почек. Все пациенты получали лечение одним из видов заместительной почечной терапии: программным гемодиализом, постоянным амбулаторным перитонеальным диализом, аллотрансплантацией почки.

Процедура гемодиализа проводилась на аппарате 4008S (Fresenius, Германия) с точным волюметрическим управлением ультрафильтрацией для ацетатного и бикарбонатного диализа. Использовались диализаторы с  полисульфоновыми мембранами. Антикоагулянтом являлся гепарин в индивидуально установленной дозе. Длительность процедуры для пациентов составляла четыре часа и проводилась три раза в неделю.

Лечение ПАПД осуществлялось с помощью системы «Stay safe» (Fresenius, Германия), с использованием растворов для перитонеального диализа CAPD 2 (1,5% глюкозы), CAPD 3 (4,25% глюкозы), CAPD 4 (2,3% глюкозы). Режим диализа (частота обменов, концентрация диализирующего раствора) определялся в соответствии с состоянием больного. Среднее количество обменов диализирующего раствора в сутки для каждого пациента было равным четырем.

Операция по трансплантации донорской почки проводилась по стандартной методике в правую или левую подвздошную область. Реципиенты почечного трансплантата получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию. Концентрацию циклоспорина в крови определяли до (С0) и через два часа  (С2) после приема препарата.

Для оценки выраженности изменений иммунного статуса у пациентов заместительной почечной терапии был проведен анализ параметров иммунной системы у  122 пациентов программного гемодиализа, 82 постоянного амбулаторного перитонеального диализа и 98 реципиентов донорской почки. Распределение по возрасту, полу, заболеваниям, приведшим к тХПН, было сопоставимо во всех группах.

В группу сравнения вошли 34  условно здоровых лиц, без клинических и лабораторных признаков поражения почек, возраст которых был в пределах 19-52 лет,  в среднем 35+ 2,4 лет.

Для оценки формирования специфического иммунитета на «новый» антиген были обследованы 45 пациентов, получающих лечение ПГД, в плановом порядке вакцинированных против гепатита В рекомбинантной дрожжевой вакциной Энджерикс-В. Исследование антител к HBs-Ag и параметров иммунного статуса проводилось через месяц после введение последней дозы вакцины. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от эффективности специфического гуморального иммунитета. Неспособность образовывать протективный уровень антител к поверхностному антигену гепатита В, определялась концентрацией АТ к HBs-Ag в сыворотке крови менее 10 Ме/мл после  проведения вакцинации без нарушения протокола.

Для выявления распространенности аллергических заболеваний среди пациентов, получающих почечнозаместительные методы лечения, было обследовано пациентов  60 ПГД, 49 ПАПД,  47 реципиентов донорской почки. Аллергический характер заболевания подтверждался данными семейного и личного анамнеза, высоким уровнем общего IgE в сыворотке, результатами и наличием аллергенспецифических IgE.

Изучали влияние вирусных гепатитов, герпесвирусных,  урогенитальных инфекций на состояние иммунитета пациентов на диализе и в посттрансплантационный период.

В группу пациентов с CMV-инфекцией отнесли лиц, у которых неоднократно выделялась ДНК возбудителя в образцах мочи и крови, сопровождаемые клиническими проявлениями вирусной инфекции. Группы с вирусными гепатитами формировали на основании выявления сывороточных маркеров гепатита В – HBs-Ag и ДНК HBV, гепатита С – Ат к HCV и РНК HCV. Микоплазменная инфекция являлась наиболее часто встречаемой инфекцией урогенитального тракта пациентов ЗПТ, поэтому их взаимное влияние на иммунную систему при проведении заместительной терапии было изучено во всех группах пациентов.





Нарушение регуляции иммунной системы, предрасполагающее к развитию диализных перитонитов, было изучено сравнительным анализом групп пациентов ПАПД с частыми эпизодами диализного перитонита и без таковых.

Изучение параметров иммунитета проводилось вне обострения хронических и острых инфекционных заболеваний у всех групп пациентов.

Для изучения иммунологических механизмов развития острого и хронического отторжения трансплантата  98 реципиентов почки были разделены на группы на основании наличия или отсутствия эпизодов острого отторжения в посттрансплантационный период и признаков дисфункции трансплантата в настоящее время.  В качестве критерия наступления ХТН рассматривали устойчивое или прогрессирующее повышение  сывороточной концентрации креатинина > 150 мкмоль/л, появление протеинурии.

Для оценки связи исходного иммунного статуса и изменений иммунологических показателей после трансплантации почки с эффективностью лечения мы провели наблюдение за 58 пациентами во время их лечения диализом и после аллотрансплантации почки.

В работу не включались пациенты с диабетической нефропатией, выраженной уремической энцефалопатией, а также тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии обострения. В случае невыполнения рекомендаций по регулярному приему иммуносупрессивных препаратов, нарушения режима проведения ПГД, выполнению схемы ПАПД  больной исключался из исследования.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных  данных производилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ "NCSS 2000-PASS 2000". Достоверность различий определяли с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона-Уитни-Манна (Урбах В.И., 1975).

Для вычисления прогностической оценки по данным иммунограммы и объективного анамнеза был использован пошаговый дискриминантный анализ методом логистической регрессии (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

Уравнение регрессии:

Y=exp(c+b1*x1+b2*x2+…+Dk*xk)/(1+exp(c+b1*x1+b2*x2+…+Dk*xk)

Прогноз вероятности возникновения эффекта принимают:

  • положительный при Y>50%;
  • отрицательный при Y<50%.

Коэффициенты уравнения логистической регрессии определяли методом максимального правдоподобия, в основу которого положен принцип максимизации вероятности соответствия, адекватности прогнозируемого распределения пациентов на группы по модели с наблюдавшимся в выборке. Значимые коэффициенты для включения в модель отбирали, используя критическое значение критерия Фишера F>4, обеспечивающее уровень значимости p<0,05. Все вычисления проводили на персональном компьютере.

Модель признавалась значимой при уровне значимости р<0,05.

Результаты анализа считались приемлемыми, если  достоверность прогноза на обучающей и контрольной выборках превышала 90%.

Исследование распределения аллелей HLA у больных тХПН  в Волгоградской области

На основании данных HLA – типирования было установлено, что у обследованных больных тХПН с разной частотой выявлялись все антигены, представленные в типирующих панелях. Установлено, что в локусе HLA-А у больных тХПН в Волгоградской области наиболее часто встречаются аллели А-2(23,5%), А-10 (14%), А-9 (13%), А-19(12%), А-1(11%), А-3(11%), А-1110%), А-28 (6%). Остальные варианты локуса  HLA-А обнаруживались меньше чем у 5% обследованных пациентов. У  потенциальных доноров без признаков патологии почек  распределение аллелей этого локуса носило похожий характер.  Однако, аллель А-2 хоть и был наиболее часто встречающимся в обеих группах, но у больных тХПН обнаруживался реже (23,5% против 33,5% соответственно, р<0,01). В локусе HLA-В у больных тХПН аллельные варианты гена выявлялись также с различной частотой. Так, набольшими были частоты встречаемости генотипов HLA – B-7(11%), В-12(9,5%), В-35(9,5%), В-16(8%), В-22(7,4%), В-15(6,5%), В-8(5,7%), В-27(5,7%), В-5(5,4%), В-13(5,4%), В-18(5,1%).  У потенциальных доноров выявляемость аллелей HLA-B значимо не отличалась от таковой у пациентов, кроме HLA-B16. У больных тХПН аллель HLA-B16 выявлялся в 3,2 раза чаще (соответственно 8% против 2,5%, р<0,05). Аллельные варианты локуса HLA – DrB1 у больных тХПН были чаще всего представлены следующими аллелями  DrB1-2(20,1%), DrB1-5(13,3%), DrB1-1(12,7%), DrB1-6(12,3%), DrB1-7(12,3%), DrB1-4(8,8%), DrB1-3(8,4%), DrB1-8(6,6%) (Рис. 3). У потенциальных доноров DrB1-8 встречался в 2 раза реже (соответственно 3% против 6,6%, p<0,05), распределение остальных аллелей не отличалось.

При анализе совместимости пар донор-реципиент у пациентов с трансплантатом удалось установить, что наиболее часто пары совпадали по 2 антигенам HLA (из 6 выявляемых) при размахе от 1 до 4. У 69% реципиентов несовместимость была больше чем по 3 антигенам.

Таким образом, носительство аллелей B-16,  DrB1-8 HLA-генов, связано с риском развития терминальной почечной недостаточности у жителей Волгоградской области. Больные, несущие эти аллели HLA-генов, имеют меньше шансов на максимальную HLA-совместимость с потенциальным донором почки, что увеличит время нахождения в «листе ожидания» трансплантации. Для таких больных прежде всего необходимо рассматривать возможность родственной трансплантации. Наличие генотипа HLA-A2 является благоприятным и связано со снижением риска развития тХПН.

Исследование иммунного статуса пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих почечнозаместительную терапию

Обследование больных терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД) или трансплантацией донорской почки (АТТП) позволило установить, что эти виды почечнозаместительной терапии не приводят к нормализации основных показателей гомеостаза, измененных при тХПН (рис. 1). Так, при использовании диализа уровень креатинина остается повышенным в 8 раз,  раз (793±23 мкмоль/л при ПАПД и 770±29 мкмоль/л при ПГД против 93±4,8 мкмоль/л у здоровых, p<0,05). Увеличено в 4 раза содержание в сыворотке крови мочевины (23,7±0,8 моль/л при ПАПД и 18,8±0,8 моль/л при ПГД против 4,8±0,4 моль/л у здоровых, p<0,05). Трансплантация приводит к значимому снижению уровней азотистых шлаков, но они остаются повышенными: креатинин в 2 раза (184±10 мкмоль/л против 93±4,8 мкмоль/л у здоровых, p<0,05), мочевина в 2,5 раза (12,3±1,2 моль/л против 4,8±0,4 моль/л у здоровых, p<0,05). Недостаточное замещение функции почек сказывается и на обмене кальция. Так, у пациентов на диализе уровень паратиреоидного гормона увеличен в 9 раз (418±47 пг/мл при ПАПД и 351±49 пг/мл при ПГД, против 39±4,1 пг/мл у здоровых, p<0,05), содержание остеокальцина повышено в 7 раз (182±27 нг/мл при ПАПД и 207±11 нг/мл при ПГД, против 27±2,5 нг/мл у здоровых, p<0,05). У пациентов на диализе изменено содержание катионов в сыворотке: больше К (4,94±0,12 ммоль/л при ПАПД и 5,1±0,12 ммоль/л ПГД против 4,26±0,07 ммоль/л у здоровых, p<0,05) и меньше Na (138,6±0,55 ммоль/л при ПАПД и 137,9±0,38 ммоль/л при ПГД против 141,8±0,5 ммоль/л у здоровых, p<0,05) и Са (1,18±0,02 ммоль/л при ПАПД и 1,16±0,02 ммоль/л при ПГД против 1,24±0,01 ммоль/л у здоровых, p<0,05).

У реципиентов почечного трансплантата содержание паратгормона повышено в 2,5 раза (109±17 пг/мл против 39±4,1 пг/мл у здоровых, p<0,05), остеокальцина в 2 раза (56±8,5 нг/мл против 27±2,5 нг/мл у здоровых, p<0,05). Наряду с нормализацией уровней К и Na, содержание  в сыворотке Са увеличено (1,29±0,01 ммоль/л против 1,24±0,01 ммоль/л у здоровых, p<0,05).

       *-значимые отличия от здоровых, p<0,05

#-значимые отличия диализа от трансплантации, p<0,05

Рис. 1. Общеклинические и биохимические лабораторные показатели у пациентов, получающих ЗПТ (% от здоровых).

Кроме того, у пациентов на диализе наблюдается  снижение сывороточного уровня альбумина (41±1,5 г/л при ПАПД и 40,7±1,1 г/л ПГД, против 46±1,4 г/л у здоровых, p<0,05). Таким образом, на иммунную систему пациентов, получающих заместительную почечную терапию, действует комплекс подавляющих факторов, которые могут приводить к выраженным изменениям иммунного статуса.

Исследование общего анализа крови и состава субпопуляций циркулирующих лейкоцитов позволило выявить признаки угнетения красного и белого ростков гемопоэза.  Так, у пациентов с тХПН, леченных диализом и трансплантацией, снижен уровень гемоглобина на 30% (104±2,4 г/л при ПГД, 101±3,0 г/л при ПАПД, 113±2,8 г/л при АТТП против 132±1,6 г/л у здоровых, p<0,05) и меньше эритроцитов на 25% (3,34±0,07 х1012/л при ПГД, при 3,4±0,1 х1012/л ПАПД, 3,74±0,09 х1012/л при АТТП против 4,27±0,1 х1012/л у здоровых, p<0,05). Обнаружены изменения содержания в периферической крови разных форм лейкоцитов (рис. 2). При неизмененном общем количестве лейкоцитов у больных тХПН наблюдается значимое снижение уровня лимфоцитов (1,61±0,07 х109/л при ПАПД, 1,66±0,08 х109/л при ПГД, 1,94±0,01 х109/л,  при АТТП против 3,33±0,07 х109/л у здоровых, p<0,05) на фоне абсолютной нейтрофилии, а у пациентов на диализе еще и эозинофилии (0,25±0,03 х109/л при ПГД и 0,29±0,04 х109/л при ПАПД против 0,17±0,02 х109/л у здоровых, p<0,05).

       *-значимые отличия от здоровых, p<0,05

#-значимые отличия диализа от трансплантации, p<0,05

Рис. 2. Содержание субпопуляций  лимфоцитов в периферической крови у пациентов, получающих ЗПТ (% от здоровых)

Причем, лимфопения происходит за счет снижения уровня всех субпопуляций лимфоцитов. У пациентов на диализе снижено содержание CD2, CD3, CD4, CD8, CD19, СD25. У пациентов с трансплантированной почкой снижено содержание только Т-лимфоцитов CD2, CD3, CD4, CD8. Выявленные изменения происходят на фоне значительно повышенного  уровня СОЭ (48±2,8 мм/час при ПАПД, 36,7±1,9 мм/час при ПГД, 23,4±1,5 мм/час при АТТП против 8,3±1,2 мм/час у здоровых, p<0,05).

Можно заключить, что у пациентов с тХПН на диализе и с трансплантированной почкой наблюдается вторичное иммунодефицитное состояние, связанное с подавлением гомеостатических процессов поддержания уровня лимфоцитов на периферии и сопровождающееся выраженной анемией. Обращает на себя внимание эозинофилия, которая может быть свидетельством аллергического компонента иммунодефицита и следствием нарушенной иммунорегуляции.

Исследование уровней ключевых цитокинов позволило выяснить, что уровни некоторых цитокинов в периферической крови у больных тХПН на диализе и после трансплантации отличаются от здоровых (рис. 3). Так, у пациентов на диализе значимо снижено содержание IL-10 (2,27±0,27 пг/мл при ПГД, 1,67±0,28 пг/мл при ПАПД против 3,22±0,33 пг/мл у здоровых, p<0,05), INF- (2,49±0,39 пг/мл при ПГД, 2,5±0,3 пг/мл при ПАПД против 3,82±0,36 пг/мл у здоровых, p<0,05), на перитонеальном диализе еще и IL-4 (0,98±0,13 пг/мл против 1,41±0,07 пг/мл у здоровых, p<0,05). Значимо высокими выявлялись уровни IL-12 (281±20 пг/мл при ПГД, 311±25 пг/мл при ПАПД против 160±24 пг/мл у здоровых, p<0,05), TNF- (383±17 пг/мл при ПГД, 364±14 пг/мл при ПАПД против 325±6,6 пг/мл у здоровых, p<0,05), Eotaxin (143±13 пг/мл при ПГД, 111±13 пг/мл при ПАПД против 77±13 пг/мл у здоровых, p<0,05), а у пациентов на гемодиализе еще и IL-1 (437±23 пг/мл при ПГД, против 373±10 пг/мл, p<0,05).

У реципиентов донорской почки спектр цитокинов отличался от того, что наблюдался у пациентов на диализе. После трансплантации повышался уровень TNF- (427±22 пг/мл против 325±6,6 пг/мл у здоровых, p<0,05), эотаксина (185±24 пг/мл против 77±13 пг/мл у здоровых, p<0,05), IL-11 (442±28 пг/мл против 373±10 пг/мл, p<0,05), не изменялось содержание IL-4, IL-10, INF-,  и снижался уровень IL-12 (91±12 пг/мл  против 160±24 пг/мл у здоровых, p<0,05).

Можно заметить, что измененный спектр цитокинов у пациентов на диализе свидетельствует об активации врожденного иммунитета (IL-12, TNF-), а у пациентов на гемодиализе еще и IL-1 и подавлении синтеза цитокинов иммунитета лимфоцитарного.

Обращает на себя внимание сниженное содержание цитокинов как Тh1, так и Тh2. В целом выявленный цитокиновый спектр пациентов на диализе свидетельствует о явной активации у них провоспалительных механизмов. Причем такая направленность сопровождается аллергическим компонентом, о чем свидетельствует высокий уровень  эотаксина и более высокий уровень IgЕ.

У пациентов с трансплантированной почкой также активирован синтез провоспалительных цитокинов (IL-1, TNF-) и есть признаки активного аллергического воспаления (эотаксин). Это может быть следствием двух причин - меньшим давлением на иммунную систему факторов тХПН и принудительной системной иммуносупрессией.

  *-значимые отличия от здоровых, p<0,05

#-значимые отличия диализа от трансплантации, p<0,05

Рис. 3. Уровни цитокинов в периферической крови у пациентов, получающих ЗПТ (% от здоровых).

Исследование состояния фагоцитарного звена иммунитета у пациентов на ПАПД позволило выявить снижение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов (59,6±3,6%, против 78±3,3%, p<0,05), без изменения поглотительной способности и генерации активных форм кислорода при стимуляции и без таковой, на фоне снижения уровня сывороточного IgM (1,15±0,09 г/л против 1,99±0,1 г/л, p<0,05).

У больных, получающих ПГД, была увеличена способность гранулоцитов активировать кислородзависимые механизмы киллинга. Так, у больных был выше как спонтанный тест НСТ (29,5±2,5% против  23,1±2,1%, p<0,05) и НСТ стим. (74±6,0% против 48±2,4%, p<0,05) при неизмененной фагоцитарной функции, на фоне снижения уровня сывороточного IgM (1,33±0,06 г/л против 1,99±0,1 г/л, p<0,05) и повышения уровня низкомолекулярных ЦИК (25,0±2,2 у.е. против 17,2±1,9 у.е., p<0,05).

У больных с АТТП был выше НСТ стим. (70,5±5,3% против 48±2,4%, p<0,05), на фоне не измененного спонтанного теста НСТ при неизмененой фагоцитарной функции, на фоне снижения уровня сывороточного IgM (1,42±0,07 г/л против 1,99±0,1 г/л, p<0,05) и IgA (1,56±0,08 г/л против 2,13±0,19 г/л, p<0,05).

Обращает внимание различия в состоянии врожденного иммунитета у пациентов на разных видах почечно-заместительной терапии. Это может быть связано с различием в цитокиновом профиле пациентов, собственно видом терапии.

Таким образом, у больных тХПН, получающих диализ и трансплантацию почки на иммунную систему действует комплекс подавляющих факторов - высокие уровни азотистых шлаков, потеря белка, изменение гормональной регуляции уровня кальция, выраженная анемия. Это приводит к формированию вторичного иммунодефицитного состояния, за счет подавления гомеостатических механизмов регуляции уровня Т- и В- лимфоцитов, изменению фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и активации аллергических механизмов. Нарушение иммунорегуляции приводит к активации синтеза цитокинов врожденного иммунитета, активирующих воспаление, и подавлении уровня лимфоцитарных цитокинов, как Тh1, так и Тh2.

Для иммунодефицитного состояния характерно наличие нескольких синдромов, аллергический является одним из них (Долгих В.Т., 2003; Васильев А.Г., Чурилов Л.П., 2004), и он характерен для обследованных пациентов. Так, на основании анализа  данных анамнеза, выявлено, что  43,3% пациентов на ПГД, 49% на ПАПД и 38,8% реципиентов с трансплантатом страдают аллергическими заболеваниями.  Наиболее часто  встречалась лекарственная аллергия. В структуре всех аллергических заболеваний  лекарственная сенсибилизация занимала 56,3% у пациентов гемодиализа, 53,4% у пациентов перитонеального диализа и у 52,3% реципиентов аллотрансплантированной почки, которая сопровождалась системными и местными клиническими проявлениями. Аллергическую реакцию вызывали препараты разных фармакологических групп: антибиотики, анестетики, антисептики, антигипертензивные препараты, дезагреганты, антикоагулянты, витамины и другие. Наиболее часто это были ампицилин, димедрол, клафоран,  фурацилин, курантил, новокаин, энап, предуктал, никотиновая кислота.

Кроме лекарственной, у обследованных пациентов достаточно часто выявлялась пищевая (12,5%  ПГД, 20,0%  ПАПД, 31,8% АТТП)  и пыльцевая  (12,5% ПГД, 20,0% ПАПД, 13,6% АТТП) сенсибилизация (рис. 4). Реже всего у пациентов ЗПТ наблюдалась аллергия к бытовым аллергенам (домашней пыли, клещу домашней пыли) в виде аллергического ринита и бронхиальной астмы и холодовая аллергия в виде крапивницы (не более 20 %).

Проявления пищевой аллергии в виде гастроэнтерита, дерматита были вызваны различными пищевыми продуктами, но наиболее часто цитрусовыми. Пыльцевая аллергия проявлялась в виде сезонных обострений риноконьюнктивальных симптомов. Полынь, лебеда, амброзия, циклахена, пырей, костер, крапива были основными аллергенами, вызывающими проявления поллиноза.

Следует отметить, что клинические проявления аллергии коррелировали с лабораторными показателями у пациентов на диализе – высокие уровни IgE, эотаксина и эозинофилов. У реципиентов почки при наличии клиники аллергии уровни IgE и эозинофилов не были повышены, хотя содержание эотаксина было выше, чем в контроле.

Рис. 4. Спектр сенсибилизации у пациентов, получающих ЗПТ (%)

Последнее свидетельствует о том, что иммуносупрессия после трансплантации модифицирует, но не отменяет аллергосенсибилизацию и аллергическое воспаление. Это усложняет  и диагностику, и подходы к лечению аллергий в этом случае.

Для изучения особенностей формирования специфического иммунитета на «новый» антиген  пациентами ПГД провели оценку эффективности вакцинации против гепатита В. Иммунизация была эффективна только у 56% вакцинированных пациентов, что значимо меньше чем при вакцинации здоровых лиц (p<0,05). Исследование общего анализа крови и состава субпопуляций циркулирующих лимфоцитов у пациентов с низкой эффективностью вакцинации позволило выявить у них признаки более выраженного угнетения Т-звена иммунитета (рис. 5). У таких пациентов уровни основных субпопуляций Т-лимфоцитов CD 3, 4, 8, 25 были снижены. Кроме того, наблюдались признаки угнетения гуморального иммунитета, как неспецифического, так и специфического противовирусного. У пациентов с неэффективной вакцинацией были снижены уровни общего IgM (55% от здоровых) и специфических  IgG к HSV 1,2 (на 50%) и CMV (на 28%), что сопровождалось высокой частотой встречаемости ДНК герпесвирусов и происходило на фоне более высокого содержания  TNF- (на 28%).

Таким образом, можно констатировать сниженную способность иммунной системы пациентов ПГД формировать специфический гуморальный иммунитет.

Еще одним свидетельством иммунопатологии является инфекционный синдром (Хаитов Р.М. и др., 2000). Для оценки его тяжести и специфических черт было проведено исследование спектра и частоты встречаемости вирусных и бактериальных инфекций у больных тХПН, получающих разные виды почечнозаместительной терапии и их  связь с иммунным статусом.

       *-значимые отличия между группами, p<0,05

#-значимые отличия от здоровых, p<0,05

Рис. 5. Показатели иммунного статуса у пациентов с различной эффективностью вакцинации против гепатита В (% от здоровых)

Наиболее частым проявлением острых инфекций у пациентов, находящихся на постоянном перитонеальном диализе, являются диализные перитониты (Nakamoto H. al., 2004). Исследование общего анализа крови и состава субпопуляций циркулирующих лейкоцитов у пациентов ПАПД, лечение которых сопровождалось рецидивирующими перитонитами, позволило выявить у них признаки более выраженного угнетения Т- клеточного звена иммунитета.

Так, снижался уровень CD4 (0,59±0,05 х109/л против 0,76±0,07 х109/л, p<0,05) и CD25 (0,1±0,01 х109/л против 0,15±0,01 х109/л, p<0,05). Снижение уровня Т-хелперов у пациентов с частыми перитонитами происходило на фоне увеличения содержания в сыворотке интерлейкина 2 (175±21 пг/мл против 113±17 пг/мл, p<0,05). Изменения уровней других цитокинов отмечено не было. Наличие диализных перитонитов в анамнезе не сопровождалось изменением общеклинических и биохимических показателей, более частым выявлением ДНК CMV, HSV, EBV  или измененным уровнем антител к герпесвирусам. Однако ДНК Candida alb. выявлялась у 20% (p<0,05) пациентов без диализных перитонитов и только у 8% с перитонитами.

Известно, что реактивация герпесвирусов у больных ХПН, особенно CMV, является одним из факторов потери трансплантата [Reischig T. et al., 2006;  Tiple A. et al., 2009]. По этому, оценка маркеров активности и распространенности герпесвирусных инфекций имеетя важное значение для лечения пациентов с тХПН на всех этапах замещения функции почек.

При анализе выявляемости ДНК вирусов (рис. 6) обнаружено, что  CMV, HSV, EBV значимо (р<0,01) чаще выделяются у больных тХПН в сравнении со здоровыми (ДНК CMV у 18,8% на ПГД, 14,9% на ПАПД, 64,5% с АТТП; ДНК HSV у 6,6% на ПГД, 6,3% на ПАПД, 26,2% с АТТП; ДНК EBV у 14,3% на ПГД, 9,6% на ПАПД, 41% с АТТП).

Следует отметить, что у пациентов с АТТП частота обнаружения ДНК герпесвирусов значимо (p<0,01) выше, чем при других способах заместительного почечного  лечения. О высокой степени активности герпесвирусов свидетельствует и высокая частота (p<0,01) выявления IgM против HSV (18,1% на ПАПД и 17,5% с АТТП).

Рис. 6. Выявляемость ДНК герпесвирусов у пациентов, получающих ЗПТ (%).

У пациентов на ПГД IgM против HSV не обнаруживался, хотя ДНК вируса выявлялась чаще, чем у здоровых. Это может быть свидетельством недостаточности гуморального  ответа к HSV. В тоже время, IgМ к  CMV у пациентов всех исследуемых групп выявляется значимо (p<0,01) чаще чем у здоровых. Так,  у 26,5% пациентов на ПГД, 20% на ПАПД, 70,4% после АТТП. Причем после АТТП значимо (p<0,01) чаще.

У реципиентов почки выше уровень IgG к CMV (16±1,4ме/мл против 10,7±0,9ме/мл на ПГД, p<0,01; 12,4±1,2ме/мл на ПАПД, p<0,05), хотя содержание IgG к HSV у пациентов не отличается от здоровых. Несмотря на иммуносупрессию, у пациентов с трансплантированной почкой гуморальный иммунитет против CMV  активирован, чего нет у пациентов на ПАПД и ПГД.

Исследование общего анализа крови, состава субпопуляций циркулирующих лейкоцитов, спектра цитокинов, фагоцитарной активности  пациентов тХПН, у которых выявлялась ДНК CMV, позволило выявить у них специфические признаки дисбаланса иммунной системы в зависимости от вида ЗПТ.

Так, у пациентов, получающих лечение ПАПД, снижено содержание CD2 (0,79±0,15 х109/л против 1,13±0,07 х109/л, p<0,05), CD4 (0,48±0,1 х109/л против  0,68±0,05 х109/л, p<0,05), CD19 (0,2±0,04 х109/л против 0,32±0,02 х109/л, p<0,05), CD25 (0,08±0,02 х109/л против 0,13±0,01 х109/л, p<0,05). Кроме того, наличие цитомегаловирусной инфекции сопровождалось еще большим подавлением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, так ФП снижался до  38,0±1,0% против 60,2±3,2 у пациентов без признаков CMV инфекции (p<0,05). Было меньше и ФЧ (2,5±0,06 шт. против 3,2±0,2 шт., p<0,05). Изменение фагоцитарной функции сопровождалось увеличением в сыворотке эотаксина  (163±9 пг/мл против 103±15 пг/мл, p<0,05).

У пациентов гемодиализа более выражено снижение уровня CD25 (0,15±0,01 х109/л против 0,18±0,05 х109/л, p<0,05) субпопуляции Т-лимфоцитов. Наличие цитомегаловирусной инфекции сопровождалось активацией фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, так ФП повышался до  86±3,2% против 73±2,5 у пациентов без признаков CMV инфекции (p<0,05), при этом ФЧ между группами не различалось. Изменение фагоцитарной функции сопровождалось уменьшением содержания в сыворотке IgM (0,98 ±0,15 г/л против 1,37 ±0,1 г/л, p<0,05) и увеличения уровня IgG (12,4 ±1,2 г/л против 9,7 ±0,3 г/л, p<0,05). Обращает на себя внимание снижение уровня интерлейкина 2 (87±15 пг/мл против 148±21 пг/мл, p<0,05).

Изучение параметров иммунитета  реципиентов АТТП, у которых выявлялась ДНК CMV, в сравнении со здоровыми и пациентами без признаков CMV инфекции в анамнезе, позволило выявить у них следующие отличия. У  таких пациентов снижено содержание лейкоцитов в периферической крови (7,4±0,4 х109/л против 9,1±0,5 х109/л, p<0,05) за счет более низкого уровня нейтрофильных гранулоцитов (4,7±0,3х109/л против 6,3±0,6 х109/л, p<0,05) и эозинофильных гранулоцитов(0,1±0,01 х109/л против 0,15±0,01 х109/л, p<0,05). Среди субпопуляций лимфоцитов обращает на себя внимание нормализация уровня CD25 (0,18±0,01 х109/л против 0,12±0,01 х109/л, p<0,05 и 0,22±0,03 х109/л у здоровых, p>0,05). Выявленные изменения происходят на фоне повышения интенсивности фагоцитоза гранулоцитами (4,0±0,2 шт. против 3,0±0,16 шт., p>0,05). Изменение фагоцитарной функции сопровождалось еще большим снижением содержания в сыворотке IL-10 (2,25±0,18 пг/мл против 3,2±0,3 пг/мл, p<0,05) и IL-12 (70±12 пг/мл против 119±15 пг/мл, p<0,05).

Наличие иммунной дисфункции под воздействием цитомегаловирусной инфекции способствует реактивации других герпесвирусов и грибов Сandida albicans у пациентов ПАПД и реципиентов донорской почки.

Наличие возбудителей урогенитальных инфекций у больных тХПН  имеет немаловажное патогенетическое значение, поскольку может явиться с одной стороны фактором ухудшающим состояние пациента на момент лечения ПАПД или ПГД, а также фактором потери трансплантата, вследствие проводимой иммуносупрессии и значительной реактивации патогенной флоры [Witzke O. et al., 2001].

Исследование наличия в моче больных ДНК микоплазм позволило установить, что наиболее часто встречалась ДНК U. urealyticum  у 53,1% пациентов с трансплантатом (p<0,01), 39% пациентов на ПАПД (p<0,01), 13% пациентов на ПГД (p<0,01) (рис. 7). Причем у больных на ПГД значимо реже (p<0,01) чем у пациентов на ПАПД и после АТТП.

Рис. 7. Доля пациентов, несущих ДНК урогенитальных инфекций (%)

ДНК G. vaginalis  выявлялась у 49,4% пациентов с трансплантатом (p<0,01), 30% пациентов на ПАПД (p<0,01), 2,7% пациентов на ПГД (p>0,1). Причем у больных на ПГД значимо реже (p<0,01) чем у пациентов на ПАПД и после АТТП. ДНК M. hominis  детектировалась у 30% пациентов с трансплантатом (p<0,01), 8% пациентов на ПАПД (p<0,01), 3,3% пациентов на ПГД (p>0,1). Причем у больных с трансплантатом  значимо чаще (p<0,01) чем у пациентов на ПАПД и ПГД. ДНК M. genitalium значимо чаще, чем у здоровых определялась только у  пациентов на ПАПД - 8% случаев (p<0,05). ДНК С. albicans выявлялась у 16% пациентов с трансплантатом (p<0,01), 14% пациентов на ПАПД (p<0,01), 10% пациентов на ПГД (p<0,01).

Можно заключить, что у пациентов  с тХПН намного чаще, чем у здоровых встречаются возбудители инфекций урогенитального тракта. Но, наиболее распространены микроорганизмы  семейства Mycoplasmatacea (микоплазмы): U. urealyticum и M. hominis.

Наличие ДНК микоплазм у пациентов на ПАПД сопровождалось снижением содержание CD2 (на 23%), CD3 (на 26%), CD4 (на 39%), CD8 (на 22%), CD19 (на 29%), CD25 (на 31%).

Наличие ДНК микоплазм у пациентов на ПГД сопровождалось снижением уровней CD8 (на 32%), CD25 (на 50%), эозинофильных гранулоцитов (на 34%) и подавлением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов.  ФП снижался до  66,7±4,1% против 78±3,3 у здоровых (p<0,05), при этом снижалась и активность фагоцитоза. Так, ФЧ составляла 2,8±0,15 шт. против 3,7±0,17 шт. у пациентов без микоплазм, p<0,05. Изменение фагоцитарной функции сопровождалось увеличением содержания в сыворотке уровня IgG (12,9 ±1,2 г/л против 9,8 ±0,3 г/л, p<0,05).  Обращает на себя внимание снижение уровня TNF-  (326±20 пг/мл против 393±20 пг/мл, p<0,05) и увеличения содержания sICAM-2 (363±20 пг/мл против 288±15 пг/мл, p<0,05). 

Наличие микоплазменной инфекции у пациентов с АТТП сопровождалось повышением активности фагоцитоза гранулоцитами (81±3,3%  против 66±2,6% без ДНК микоплазм, p>0,05) и повышением содержания в сыворотке INF- (4,9±1,1 пг/мл против 2,2±0,3 пг/мл, p>0,05).

Заместительная почечная терапия и особенно гемодиализ (ГД) сопровождаются повышенным риском инфицирования вирусами гепатитов (Doherty C.C. et al., 1998; Zacks S.L. et al., 2001; Martin P. et al., 2008).

При оценке распространенности вирусных гепатитов  выяснилось, что гепатиты В и С значимо чаще встречаются у больных тХПН. Так, HBS-Ag и ДНК HBV выделялась из периферической крови у 7% пациентов на ПГД, 14% на ПАПД и 17% после АТТП. Антитела против вируса гепатита С и РНК HCV обнаруживались у 16% на ПГД, 6% на ПАПД и 26% после трансплантации.

Таким образом,  пациенты, получающие лечение диализом и реципиенты почки имеют повышенный риск заражения вирусными гепатитами В и С. Было исследовано влияние вирусных гепатитов на иммунную систему пациентов ЗПТ.

Иммунный статус у пациентов на перитонеальном диализе при инфицировании HCV и/или HBV характеризовался более выраженным угнетением Т- и В-клеточного звена иммунитета.  У таких пациентов более выражено снижение уровня лейкоцитов (5,6±0,6 х109/л против 7,83±0,36 х109/л  без гепатитов  {p<0,05} и 7,5±0,6 х109/л у здоровых, p<0,05) и субпопуляций Т-лимфоцитов: CD2 (0,85±0,08 х109/л против 1,13±0,07 х109/л  без гепатитов {p<0,05} и 2,02±0,17 х109/л у здоровых, p<0,05), CD3 (0,77±0,08 х109/л против 1,04±0,06 х109/л  без гепатитов  {p<0,05} и 1,87±0,26 х109/л у здоровых, p<0,05), CD8 (0,28±0,04 х109/л против  0,48±0,04 х109/л без гепатитов {p<0,05} и 0,82±0,12 х109/л у здоровых, p<0,05), меньший уровень В-лимфоцитов CD19 (0,23±0,03 х109/л против 0,32±0,02 х109/л {p<0,05} и 0,46±0,06 х109/л у здоровых, p<0,05).

Для пациентов на гемодиализе при инфицировании вирусными гепатитами В и/или С было характерно снижение уровня В-лимфоцитов (CD19) в периферической крови  (0,25±0,03 х109/л против 0,33±0,03 х109/л {p<0,05} и 0,46±0,06 х109/л у здоровых, p<0,05). Кроме того, у таких пациентов отмечалась повышенная частота выявления ДНК СМV (31% против 9%, p<0,05). Уровень антител к вирусу простого герпеса у пациентов с гепатитами был выше (87±11 ме/мл против 62±4,2 ме/мл у здоровых).

Для  реципиентов трансплантированной почки при инфицировании HCV и/или HBV так же характерно снижение уровня CD19 В-лимфоцитов (0,28±0,05 х109/л против  0,46±0,06 х109/л у здоровых, p<0,05). Это происходит на фоне повышения уровня IgA (1,9±0,2 г/л  против 1,5±0,1 г/л  без гепатитов  {p<0,05}  и 2,1±0,19 шт. у здоровых, p>0,05) и нормализацией содержания в сыворотке IL-12 (128±35 пг/мл против 83±11 пг/мл у пациентов  без гепатитов  {p<0,05} и 160±24 пг/мл у здоровых, p>0,05).

Иммунная система пациентов ПАПД и ПГД находится под воздействием нескольких подавляющих факторов. Это уремические токсины, нарушение электролитного баланса, хронические инфекции, собственно процедура диализа. В результате, развивается иммунодефицитное состояние, манифестирующее в виде иммунопатологий аллергического и инфекционного характера. Это является неблагоприятным фоном для  трансплантации донорской почки. АТТП и последующая иммуносупрессия оказывают дополнительное воздействие, усугубляющее дисбаланс иммунорегуляции. Это может определять такие  иммунологические осложнения посттрансплантационного периода, как острое и хронического отторжение трансплантированного органа и усугубление инфекционного синдрома.

Состояние иммунной системы пациентов с иммунологическим отторжением трансплантата в анамнезе

У реципиентов ренального трансплантата, с признаками хронического отторжения, отмечалась выраженная анемия, подъем уровня СОЭ. На фоне неизмененного общего количества лейкоцитов наблюдалась более выраженная абсолютная лимфопения (1,54±0,25 х109/л  против 2,24±0,2 х109/л  без отторжения {p<0,05} и 3,33±0,07 х109/л у здоровых, p<0,05) на фоне нейтрофилии (5,5±0,3 х109/л  против 3,54±0,28 х109/л у здоровых, p<0,05).  Лимфопения происходила за счет снижения уровня субпопуляций Т-лимфоцитов (рис. 8). Выявлено более низкое содержание CD2 (1,06±0,09 х109/л против 1,48±0,15 х109/л без отторжения {p<0,05} и 2,02±0,17 х109/л у здоровых, p<0,05), CD3 (0,95±0,08х109/л против 1,34±0,14 х109/л без отторжения {p<0,05} и 1,87±0,16 х109/л у здоровых, p<0,05), CD4 (0,58±0,05х109/л против 0,86±0,09 х109/л без отторжения {p<0,05} и 1,13±0,17 х109/л у здоровых, p<0,05).

Выявленные изменения происходили на фоне повышения фагоцитарной активности гранулоцитов (74±3,2%  против 64±2,8% без отторжения {p<0,05}  и 78±3,3% у здоровых, p>0,05). Изменение фагоцитарной функции сопровождалось повышением содержания в сыворотке INF- (5,6±1,2 пг/мл против 2,3±0,3 пг/мл у пациентов без отторжения {p<0,05} и 3,82±0,36 пг/мл у здоровых, p>0,05) и sICAM-2 (355±21 пг/мл против 293±24 пг/мл у пациентов без отторжения {p<0,05} и 375±6,6 пг/мл у здоровых, p>0,05).

       *-значимые отличия от здоровых, p<0,05

#-значимые различия между группами, p<0,05

Рис. 8. Показатели иммунного статуса, значимо различающиеся между группами реципиентов почки  в зависимости от наличия хронического отторжения (% от здоровых)

Хроническое отторжение сопровождалось изменением  биохимических показателей у реципиентов почки. Определялись более высокие уровни креатинина (216±14 ммоль  против 123±4,4 ммоль  у пациентов без отторжения {p<0,05} и 93±4,8 ммоль у здоровых, p<0,05) и мочевины (13,6±0,9 ммоль  против 8,6±2,7 ммоль  у пациентов без отторжения {p<0,05} и 4,8±0,4 ммоль у здоровых, p<0,05).  Кроме того, у таких пациентов чаще отмечалась отсроченная функция трансплантата (41% против 25% у пациентов без отторжения, p<0,05). Следует отметить, что несовместимость с HLA-антигенами донора была прямо пропорционально связана с риском развития хронического отторжения (3,7±0,23 баллов против 4,3±0,2 баллов при отторжении,p<0,05).

Таким образом, что у пациентов с трансплантированной почкой при развитии хронического отторжения более выражена лимфопения за счет CD2,3,4 Т-лимфоцитов, изменена цитокиновая регуляция иммунитета, за счет активации синтеза Тh1 цитокинов, более активно фагоцитарное звено иммунитета. У таких больных чаще отмечается отсроченная функция трансплантата и выше несовместимость с HLA-антигенами  донора.

Для того чтобы выяснить влияет ли исходное состояние иммунной системы пациентов, получавших диализ, на активность хронического отторжения трансплантата было проведено сравнительное исследование иммунного статуса пациентов до трансплантации, в зависимости от последующего развития отторжения. Установлено, что  хроническому отторжению предшествовал более высокий уровень нейтрофилов (5,1±0,6 х109/л против 3,54±0,28х109/л у здоровых, p>0,05), меньшее количество CD25 Т-лимфоцитов (0,13±0,01 х109/л против 0,22±0,03 х109/л у здоровых, p<0,05). Выявленные изменения сопровождало повышение уровня 4% ЦИК  (36±6,6 у.е. против 15,7±2,4 у.е. без отторжения {p<0,05}  и 17,2±1,9 у.е. у здоровых, p<0,05). А так же, повышение содержания в сыворотке TNF- (486±35 пг/мл против 332±7 пг/мл без отторжения {p<0,05} и 325±6,6 пг/мл у здоровых, p<0,05), Eotaxin (172±30 пг/мл против 78±13,8 пг/мл у здоровых, p<0,05). Благоприятная судьба трансплантата была ассоциирована с более низким уровнем IL-10 у пациентов до трансплантации (1,6±0,3 пг/мл против 3,2±0,3 пг/мл у здоровых, p<0,05 и 2,9±0,4 пг/мл {p<0,05} у пациентов с ХОТ) и sICAM-2 (277±19 пг/мл против 351±18 пг/мл с ХОТ {p<0,05} и 375±31 пг/мл у здоровых, p<0,05).

Можно заключить, что уровни CD25 лимфоцитов, ЦИК, TNF-, IL-10, sICAM-2 у пациентов на диализе в сочетании с неполным HLA совпадением с донором могут быть связаны риском развития хронического отторжения после трансплантации почки. Профиль этих показателей свидетельствует о более выраженном воспалении у таких пациентов.

Эти параметры можно использовать для построения прогностических критериев, используя дискриминантный анализ методом логистической регрессии. Классификация по исходным значениям данных и параметров иммунного статуса возможна с уровнем точности 100% при редукции количества используемых параметров без потери значимости классификации до 6 показателей: уровень молекул адгезии sICАM-2 (пг/мл), количество несоответствий по HLA (шт) MM,  уровень TNF (пг/мл),  уровень IL-10 (пг/мл), содержание ЦИК4% (уе) CIK, концентрация в сыворотке IgM( г/л).  Уравнение регрессии после проведения анализа имеет следующий вид: Y= -681+0,33*sICAM-2-100*MM+0,57*TNF-13,6*IL-10-2,85*CIK-104*IgM.  Вероятность развития хронического отторжения, (%) вычисляется по следующей формуле: Prob(%) = 100/(1+Exp(-Y)).

Для выяснения возможного влияния врожденных свойств иммунной системы на активность хронического отторжения было исследовано распределение аллельных вариантов генов ключевых цитокинов у реципиентов почки. Обнаружено, что среди всех изученных полиморфизмов генов IL-1, его рецептора и рецептора-антагониста  хроническое отторжение ассоциировано с носительством гомозиготы (TT) в -511 позиции гена  IL-1 (20% против 0% у пациентов без хронического отторжения, p<0,05). Полиморфизмы других генов, связанных с регуляцией IL-1: гена IL-1 в -889 позиции, гена IL-1 в +3962 позиции, гена IL-1R в pst1970 позиции и гена IL-1RA в mspa-1 11100 позиции  с развитием хронического отторжения не были связаны. Не выявилась сопряженность патологического процесса с носительством определенных аллелей генов IL-2 в -330 и +166 позициях и IL-4 в -1098, -590, -33 позициях у пациентов с  трансплантированной почки. Однако аллельный вариант рецептора для IL-4 - IL-4R (G) встречался в 3 раза чаще при хроническом отторжении (30% против 11%,p<0,05). Исследование аллельного полиморфизма IL-6 в позициях -174 и nt565 показало наличие одинакового распределения аллелей среди пациентов исследуемых групп. Среди трех исследованных полиморфных вариантов гена IL-10: в -819 позиции, -1188 позиции и в -592 позиции, СС вариант последнего из перечисленных чаще встречался при хроническом отторжении (59% против 29%, p<0,05). Носительство определенных аллельных вариантов генов -IFN в +874 позиции, TGF-1в codon10 и  TGF-1в codon25 не связано с развитием хронического отторжения. Аллельный полиморфизм гена TNF- оказался связанным с активностью хронического отторжения пересаженной почки. Так, у пациентов с патологическим процессом чаще встречался аллельный вариант TNF- A в -308 позиции (40% против 17%,  p<0,01). А аллельный вариант TNF- (А) в -238 позиции гена цитокина не встречался у пациентов с хроническим отторжением (0% против 17%, p<0,01).

Таким образом, развитие хронического отторжения трансплантированной почки может быть связано с особенностями строения генов ключевых цитокинов  IL-1 , рецептора для IL-4, IL-10, TNF-. Как видно, перечень генов цитокинов, влияющих на развитие хронического отторжения состоит из регуляторов, связанных с инициацией иммунного ответа, иммуносупрессорного цитокина и фактора, регулирующего силу воспаления. Более того, уровни IL-10, TNF- значимо изменены у пациентов до и после трансплантации при развитии хронического отторжения и играют важную роль в структуре критерия для прогноза патологии трансплантата.

Исследование общего анализа крови и состава субпопуляций циркулирующих лейкоцитов у пациентов с трансплантированной почкой, посттрансплантационный период которых сопровождался кризами острого отторжения, показало снижение содержания в периферической крови CD25+лимфоцитов (0,12±0,01х109/л против 0,17±0,02 х109/л без кризов отторжения {p<0,05} и 0,22±0,03 х109/л у здоровых, p<0,05) и повышение уровня Т-лимфоцитов с ранним маркером активации CD69 (0,05±0,01х109/л против 0,017±0,002 х109/л без кризов отторжения {p<0,05} и 0,015±0,003 х109/л у здоровых, p<0,05), наличие выраженной анемия, подъем уровня СОЭ. Выявленные изменения происходили на фоне снижения активности фагоцитоза гранулоцитами (рис. 9) (68±4,5%  против 73±2,7% без отторжения {p>0,05}  и 78±3,3%  у здоровых, p<0,05) и их поглотительной способности (2,8±0,2%  против 3,7±0,2% без отторжения {p<0,05}  и 3,7±0,3 шт. у здоровых, p<0,05), более низким сывороточным уровнем IL-2 (59±12 пг/мл против 79±10 пг/мл у пациентов без кризов отторжения {p>0,05} и 112±38 пг/мл у здоровых, p<0,05) и IL-12 (78±18 пг/мл против 95±14 пг/мл у пациентов без кризов отторжения {p>0,05} и 160±24 пг/мл у здоровых, p<0,05).

*-значимые отличия от здоровых, p<0,05

#-значимые различия между группами, p<0,05

Рис. 9. Показатели иммунного статуса, значимо различающиеся между группами реципиентов почки  в зависимости от наличия кризов острого отторжения (% от здоровых)

У пациентов с кризами чаще наблюдалась отсроченная функция трансплантата (50% против 21% соответственно, p<0,05) и выше активность хронического отторжения (73% против 39% соответственно, p<0,05).

Следует отметить, что наличие кризов острого отторжения сопровождалось  более частым выявлением  ДНК M. hominis (47% против  24%  без кризов отторжения, p<0,05). Обращает на себя внимание  значимо более низкое содержание Ig G к CMV у пациентов с эпизодами острого отторжения в сравнении с пациентами без кризов, у которых уровень антител был значимо выше чем у здоровых (11,4±1,9 ме/мл против 18±1,7ме/мл без кризов, p>0,05) и (18±1,7ме/мл без кризов при  12±1,2 ме/мл у здоровых, p<0,05). 

Можно заключить, что у пациентов с трансплантированной почкой имеющих в анамнезе кризы острого отторжения снижено содержание CD25 Т-лимфоцитов, больше в циркуляции Т-клеток с маркером активации CD69, изменена цитокиновая регуляция иммунитета, за счет снижения уровня Тh1 цитокинов (IL-2 и IL-12), подавлено фагоцитарное звено иммунитета. У таких больных чаще отмечается отсроченная функция трансплантата, хроническое отторжение трансплантата, чаще выявляется ДНК M. hominis  и ниже уровень IgG к CMV, чем у пациентов без эпизодов острого отторжения.

Для того чтобы выяснить влияет ли исходное состояние иммунной системы пациентов, получавших диализ, на развитие кризов острого отторжения трансплантата было проведено сравнительное исследование иммунного статуса пациентов до трансплантации, в зависимости от последующего развития кризов отторжения. Установлено, что у пациентов с эпизодами острого отторжения отмечается ускоренная СОЭ (48±3,4 мм/ч против 31±1,7 мм/ч у пациентов без кризов {p<0,05} и 8,3±1,2 мм/час у здоровых, p>0,05), сниженный уровень IgM (1,05±0,07 г/л  против 1,37±0,1 г/л без кризов{p<0,05}  и 1,99±0,1 г/л у здоровых, p<0,05) и  повышено содержание в сыворотке TNF- (415±30  пг/мл против 339±9 пг/мл без кризов {p<0,05}и 325±6,6 пг/мл у здоровых, p<0,05). Благоприятное течение посттрансплантационного периода было ассоциировано с более низким уровнем IL-10 у пациентов до трансплантации (1,59±0,25  пг/мл против 3,16±0,4 пг/мл с кризами {p<0,05} и 3,2±0,33 пг/мл у здоровых, p<0,05), IL-12 (274±17 пг/мл против 205±25 пг/мл с кризами {p<0,05} и 160±24 пг/мл у здоровых, p<0,05), sICAM-2 (282±18 пг/мл против 350±27 пг/мл с кризами {p<0,05} и 375±31 пг/мл у здоровых, p<0,05),

Можно заключить, что уровни СОЭ, IgM, TNF-, IL-10,IL-12, sICAM-2 у пациентов на диализе, свидетельствующие о более выраженном системном воспалении, могут быть связаны c риском развития эпизодов острого отторжения после трансплантации почки. Используя дискриминантный анализ методом логистической регрессии, эти параметры можно использовать для построения прогностических критериев. Классификация по исходным значениям данных и параметров иммунного статуса возможна с уровнем точности 100% при редукции количества используемых параметров без потери значимости классификации до 4 показателей: уровень IL-10(пг/мл), TNF(пг/мл), IgM(г/л), закодированной функции трансплантата Ftr (0-немедленная работа почки после пересадки, 1-отсроченная). Уравнение регрессии после проведения анализа имеет следующий вид: Y=  -816 + 175*IL-10 +1,87*TNF – 327*IgM + 156*Ftr. Вероятность развития эффективности (%) вычисляется по следующей формуле: Prob(%) = 100/(1+Exp(-Y)).

Исследование распределения аллельных вариантов генов ключевых цитокинов у пациентов с трансплантированной почкой в зависимости от наличия кризов острого отторжения органа позволило выявить следующие закономерности. Так, среди всех изученных полиморфизмов генов IL-1, его рецептора и рецептора-антагониста оказалось, что наличие кризов отторжения ассоциировано с носительством аллели (T) в 1970 позиции pst1 гена  IL-1R (79% против 46% у пациентов без кризов отторжения, p<0,01). У пациентов с кризами отторжения реже встречался гомозиготный вариант (СС) фенотипа по этому полиморфизму (21% против 54%, p<0,01). Полиморфизмы других генов, связанных с регуляцией IL-1: гена IL-1 в -889 позиции, гена IL-1 в +3962 и -511 позициях и гена IL-1RA в mspa-1 11100 позиции  с появлением кризов острого отторжения связаны не были. Не выявилась сопряженность патологического процесса с носительством определенных аллелей генов IL-2 в -330 и +166 позициях и гена альфа части рецептора для IL-4 в +1902 позиции у пациентов с  трансплантированной почки. Однако все изученные полиморфные варианты гена  IL-4 так или иначе были связаны с развитием кризов острого отторжения. Так, аллель (G) в -1098 позиции гена IL-4 встречался в 2 раза чаще при отторжении (79% против 41%, p<0,001) причем только в гомозиготе (58% против 8%, p<0,001),  аллельные гомозиготы (ТТ)  среди пациентов с кризами встречались значимо реже (21%  против 58%, p<0,001). Гетерозиготные варианты фенотипа по этому полиморфизму встречались с одинаковой частотой в исследованных группах. Аллель (Т) в -590 позиции гена встречался в 2 раза чаще при остром отторжении (92% против 46%,p<0,001), причем только в гетерозиготном варианте, гомозиготы (СС)  среди пациентов с острыми кризами встречались значимо реже (7%  против 54%, p<0,001). Аллель (Т) в -33 позиции гена IL-4 встречался в 2,5 раза чаще при отторжении (86% против 33%, p<0,001) причем, как в гомозиготном состоянии (29% против 8%, p<0,001), так и  в гетерозиготном варианте (57% против 25%,p<0,05), гомозиготы (СС)  среди пациентов кризами встречались значимо реже (14%  против 64%, p<0,001). Исследование аллельного полиморфизма IL-6 в позиции -174 показало наличие одинакового распределения аллелей среди пациентов исследуемых групп.  Однако полиморфный вариант (G) в позиции nt565 у пациентов с кризами отторжения встречался чаще (93% против 8%, p<0,05) в гомозиготном варианте фенотипа (57% против 21%, p<0,05). Соответственно частота аллеля (А) этого полиморфизма у пациентов с кризами была снижена (43% против 79%, p<0,001) в гомозиготном варианте фенотипа (7% против 42%, p<0,001).

Среди трех исследованных полиморфных вариантов гена IL-10: в -819 позиции, -1182 позиции и в -592 позиции, СС вариант первого из перечисленных чаще встречался при остром отторжении (64% против 35%, p<0,001), что определяло сниженную вероятность появления аллеля (Т) (36% против 65%, p<0,001) и гетерозиготного фенотипа (36% против 61%, p<0,001) среди пациентов с кризами отторжения. Исследование полиморфизма гена IL-12: в -1188 позиции, позволило установить, что  аллель (С) встречается значительно чаще среди пациентов с кризами (57% против 29%, p<0,05) преимущественно в гетерозиготном варианте (36% против 21%, p<0,01), в то время как аллель (А) в гомозиготе выявлялся значимо реже  (42% против 71%, p<0,001). Носительство определенных аллельных вариантов генов -IFN в +874 позиции, TNF в -308 и -238 позициях и TGF1в codon10 не связано с развитием кризов острого отторжения. Аллельный полиморфизм гена TGF1/codon25 оказался связанным с вероятность развития острого отторжения пересаженной почки. Так, у пациентов с патологическим процессом реже встречался гомозиготный аллельный вариант (СС) (0% против 17%,  p<0,01).

Таким образом, развитие кризов острого отторжения трансплантированной почки может быть связано с особенностями строения генов ключевых цитокинов: RIL-1, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, TGF1. Как видно, перечень генов цитокинов, влияющих на развитие хронического отторжения состоит из регуляторов связанных с инициацией иммунного ответа, иммуносупрессорных цитокинов.

Обобщая полученные результаты можно заключить, что применение заместительной почечной терапии в виде ПГД, ПАПД и АТТП сопряжено с выраженной иммунной дисфункцией у больных терминальной почечной недостаточностью. В формировании иммунопатологических состояний у пациентов ЗПТ принимают участие такие факторы, как высокие уровни азотистых шлаков, потеря белка, изменение гормональной регуляции уровня кальция, выраженная анемия, связанные с недостаточным замещением функции почек; генетически обусловленные особенности  иммунорегуляции (HLA, полиморфизм генов цитокинов), собственно процедура диализа, иммуносупрессивная терапия.

Нарушенная иммунорегуляция приводит к активации синтеза цитокинов врожденного иммунитета, активирующих воспаление, и снижению уровней лимфоцитарных цитокинов, как Тh1, так и Тh2, подавлению гомеостатических механизмов регуляции уровня Т- и В- лимфоцитов, изменению фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов. Это проявляется в снижении способности иммунной системы формировать противовирусный гуморальный иммунитет и манифестации инфекционного и аллергического синдромов.

Проведенные исследования показали, что у пациентов, получающих заместительную почечную терапию в виде диализа и трансплантации почки, часто встречаются вирусные гепатиты В и С, герпесвирусные и урогенитальные инфекции. Такие заболевания возникают на фоне сниженной иммунореактивности и в свою очередь оказывают подавляющее влияние на иммунную систему. Учитывая потенциальную опасность этих инфекций для жизни больного, следует применять эффективную систему профилактических и лечебных мероприятий, особенно в случаях длительного применения комбинированного иммуносупрессивного лечения.

Выраженный аллергический синдром у пациентов ЗПТ и особенно частая лекарственная сенсибилизация, сопровождаемая  не только местными, но и системными проявлениями, требует проведения специфической аллергодиагностики  и соответствующего лечения. 

Инфекционно-аллергический синдром, сопровождающий иммунодефицит при тХПН, приводит к поддержанию активного воспаления, цитокиновой дисрегуляции, что является неблагоприятным фоном для аллотрансплантации. Выраженность воспаления влияет на активность острого и хронического отторжения, которое в свою очередь  зависит от генотипов ключевых цитокинов IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, TGF1, TNF. Несовпадающие HLA донора и качество ренального трансплантата  обуславливает инициацию иммунологического отторжения. Таким образом, судьба трансплантата во многом предопределена иммуногенетически.  На основании этого выдвинута гипотеза иммуногенетической детерминированности течения посттрансплантационного периода.

Используя дискриминантный анализ, возможно прогнозирование развития отторжения трансплантата, как острого, так и хронического, по результатам исследования состояния иммунной системы до проведения трансплантации.

В Ы В О Д Ы:

  1. Носительство аллелей B-16, DrB1-8 HLA-генов, связано с риском развития терминальной почечной недостаточности у жителей Волгоградской области. Больные тХПН, несущие эти аллели, имеют меньше шансов на максимальную HLA-совместимость с потенциальным донором почки, что увеличит время нахождения в «листе ожидания» трансплантации. Наличие генотипа HLA-A2 является благоприятным и связано со снижением риска развития тХПН.
  2. У больных тХПН, получающих диализ и трансплантацию почки на иммунную систему действует комплекс факторов - высокие уровни азотистых шлаков, потеря белка, изменение гормональной регуляции уровня кальция, выраженная анемия. Нарушенная иммунорегуляция приводит к активации синтеза цитокинов врожденного иммунитета, активирующих воспаление, и снижению уровней лимфоцитарных цитокинов, как Тh1, так и Тh2, подавлению гомеостатических механизмов регуляции уровня Т- и В- лимфоцитов, изменению фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов. Это приводит к формированию иммунопатологического состояния, проявляющегося в снижении способности иммунной системы формировать противовирусный гуморальный иммунитет и манифестации инфекционного и аллергического синдромов.
  3. Аллергическими заболеваниями страдают 43,3% пациентов на ПГД, 49% на ПАПД и 38,8% реципиентов почки. В структуре аллергических заболеваний  лекарственная сенсибилизация занимает 56,3% у пациентов гемодиализа, 53,4% у пациентов перитонеального диализа и у 52,3% реципиентов аллотрансплантированной почки. Клинические проявления аллергии у пациентов на диализе сопровождаются высокими уровнями IgE, эотаксина и эозинофилов. У пациентов с АТТП иммуносупрессивная терапия после трансплантации модифицирует, но не отменяет аллергическое воспаление. У таких больных при наличии клиники аллергии и повышенного содержания эотаксина, уровни IgE и эозинофилов не изменены.
  4. У пациентов ПАПД при рецидивирующих диализных перитонитах наблюдается более выраженное вторичное иммунодефицитное состояние, связанное со снижением уровней CD4, CD25 Т- лимфоцитов и IL-2.
  5. При хронической цитомегаловирусной инфекции у пациентов ЗПТ наблюдаются признаки более выраженного иммунопатологического состояния, которое имеет характерные особенности, в зависимости от вида заместительной почечной терапии. При ПАПД оно связано со значительным снижением уровня Т (CD2, CD4, CD25) и В (CD19) лимфоцитов, фагоцитарной активности микрофагов. У пациентов  ПГД  снижено содержание CD25, уровни IgM и IL-2, активировано фагоцитарное звено иммунитета, повышено содержание IgG. Для пациентов с АТТП специфичным является снижение общего количества лейкоцитов, за счет нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, снижение уровня IL-10 и IL-12, усиление фагоцитоза и вирусспецифического гуморального иммунитета. У всех пациентов  ЗПТ и хронической цитомегаловирусной инфекцией чаще выявляется ДНК HSV, EBV и Candida albicans.
  6. Инфицирование урогенитального тракта микоплазмами у больных тХПН сопряжено с угнетением иммунореактивности, проявляющимся у пациентов ПГД снижением уровней CD8, CD25 Т-лимфоцитов, эозинофилов, TNF- и повышением содержание sICAM-2, подавлением фагоцитарного звена иммунитета; у пациентов ПАПД снижением содержания Т  (CD2, CD3, CD4, CD8, CD25) и  В (СD19) лимфоцитов в крови; у реципиентов почки с  повышением уровня INF-, активацией фагоцитарного звена иммунитета на фоне более частого выявления ДНК  Candida albicans.
  7. Хронические вирусные гепатиты В и С у больных тХПН приводят к более выраженному нарушению иммунорегуляции, связанному у пациентов ПАПД с глубоким подавлением гомеостатического поддержания уровня CD2, CD3, CD8 Т- лимфоцитов на периферии; у пациентов ПГД с реактивацией CMV инфекции, в то время как у реципиентов почки с повышением содержания IgA и IL-12 в крови. У всех пациентов ЗПТ и хроническими вирусными гепатитами снижается уровень В-лимфоцитов в циркуляции.
  8. У пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, неэффективность вакцинации против гепатита В связана с угнетением состояния иммунной системы за счет снижения уровней основных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, СD3, СD4, CD8, CD25), снижения уровня В-лимфоцитов и их способности синтезировать IgM, и антитела к вирусам простого герпеса. Это происходит на фоне более высокого содержания  TNF-.
  9. Развитие хронического отторжения связано с изменением цитокиновой регуляции, за счет активации синтеза Тh1 цитокина INF- и sICAM-2, активацией фагоцитарного звена иммунитета, сопровождаемое  лимфопенией за счет CD2, CD3, CD4 лимфоцитов. Дополнительными значимыми воздействующими факторами являются степень несовместимости  HLA донора и реципиента и отсроченная функция трансплантата. Развитие хронического отторжения трансплантированной почки связано с полиморфизмом промоторной области генов IL-1, IL-10, TNF-, рецептора для IL-4, связанных с инициацией иммунного ответа, иммуносупрессорным влиянием на иммунитет и регулирующих силу воспаления.
  10. Возникновение эпизодов острого отторжения связано с нарушением активации Т-лимфоцитов (снижено содержание CD25, увеличено CD69), изменением цитокиновой регуляции, за счет снижения уровня Тh1 цитокинов IL-2, IL-12, подавления фагоцитарного звено иммунитета, изменением противоинфекционной резистентности (чаще выявляется ДНК M.hominis  и ниже уровень IgG к CMV). У таких больных чаще наблюдается отсроченная функция трансплантата и развивается хроническое отторжение. Развитие кризов острого отторжения трансплантированной почки ассоциировано с полиморфизмом промотерной области генов rIL-1, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, TGF-1, регулирующих инициацию иммунного ответа, иммуносупрессорные влияния и провоспалительную активность.
  11. Прогнозирование развития отторжения трансплантата, как острого, так и хронического, возможно по результатам состояния иммунной системы пациентов до трансплантации. В определении вероятности развития осложнений посттрансплантационного периода наибольшее значение принадлежит уровням цитокинов IL-10, TNF, sICAM-2, иммуноглобулину М и ЦИК, степень совпадения с HLA донора и наличие отсроченной функции трансплантированной почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогноза риска развития острого или хронического отторжения после АТТП у пациентов, находящихся на диализе, непосредственно перед трансплантацией определяются следующие показатели: уровень молекул адгезии sICАM-2 (пг/мл), количество несоответствий по HLA (шт) MM,  уровень TNF (пг/мл),  уровень IL-10 (пг/мл), содержание ЦИК4% (у.е.) CIK, концентрация в сыворотке IgM (г/л), уровень IL-10 (пг/мл), TNF (пг/мл).

Сразу после АТТП оценивается функциональная активность трансплантата (Ftr)- если почка начинает функционировать немедленно, присваивается код «0», если через длительный промежуток времени, присваивается код «1».

Для оценки вероятности развития хронического отторжения используют уравнение регрессии: Y= -681 +0,33*sICAM-2 -100*MM +0,57*TNF -13,6*IL10 -2,85*CIK -104*IgM.  Вероятность развития хронического отторжения, (%) вычисляется по формуле: Prob(%) = 100/(1+Exp(-Y)).  Кроме того, для оценки генетической предрасположенности к развитию хронического отторжения необходимо определить генотип промотерных частей следующих интерлейкинов: IL-1 в -511,  IL-4R в +1902, TNF-  в -308, TNF- в -238 позициях. И следуя схеме 1 определить риск развития хронического отторжения.

Для оценки вероятности развития кризов острого отторжения используют уравнение регрессии: Y=  -816  + 175*IL10  +1,87*TNF – 327*IgM  + 156*Ftr. Вероятность развития эффективности (%) вычисляется по следующей формуле: Prob(%) = 100/(1+Exp(-Y)). Для оценки генетической предрасположенности к развитию острого отторжения необходимо определить генотип промотерных частей следующих интерлейкинов: IL-1R  в 1970 позиции pst1 гена,  IL-4 в -1098, IL-4 в -33, IL-6 в nt565, IL-10  в -819, IL-12 в -1188 позициях и  TGF1/codon25. И следуя схеме 2 определить риск развития хронического отторжения.

Для снижения влияния инфекционно-аллергического синдрома у пациентов с иммунодефицитом, получающих диализ на качество жизни и судьбу трансплантата в последующем необходимо:

-  проводить алгоритм обследования и лечения рецидивирующих ЦМВ инфекций по схеме 3.

- использовать алгоритм обследования и лечения урогенитальных микоплазменных инфекций по схеме 4.

-  проводить обязательную вакцинацию всех пациентов на диализе против гепатита В с мониторингом образования антител к HBS по схеме 5.

- перед трансплантацией при наличии в анамнезе инфекций обязательный прием соответствующих противовирусных и антимикробных препаратов перед трансплантацией и в ранний посттранплантационный период.

- обязательное консультирование врача-аллерголога и регулярный мониторинг лекарственной сенсибилизации, атопической формы аллергии. Лечение в зависимости от вида аллергии.

Схема 1. Оцениваемые параметры для прогноза хронического отторжение

IL-1 (TT) в -511 позиции 

IL-4R (G) в +1902 позиции

TNF- (A) в -308 позиции

TNF- (G) в -238 позиции

IL-1 (СС,СT) в -511 позиции

IL-4R (А)  в +1902 позиции

TNF- (G) в -308 позиции

TNF- (А) в -238 позиции

sICАM-2 (пг/мл)

TNF (пг/мл)

IL-10 (пг/мл)

ЦИК4% (у.е.)

IgM (г/л)

Мисматч HLA (шт.)

sICАM-2 (пг/мл)

TNF (пг/мл) 

IL-10 (пг/мл)

ЦИК4% (у.е.)

IgM (г/л)

Мисматч HLA (шт.)

                                       

Высокий риск хронического отторжения

Низкий риск хронического отторжения

Схема 2. Оцениваемые параметры для прогноза кризов острого отторжения

IL-1R/ pst1 (T) в 1970 позиции

IL-4  (G) в -1098 позиции

IL-4  (Т) в -33  позиции

IL-4  (Т) в -590  позиции

IL-6 (G) в nt565 позиции

IL-10 (СС)  в -819  позиции

IL-12 (С) в -1188  позиции

IL-1R/ pst1 (С) в 1970 позиции 

IL-4  (Т) в -1098 позиции

IL-4  (С) в -33  позиции

IL-4  (С) в -590 позиции

IL-6 (А) в nt565 позиции

IL-10 (ТТ,СТ)  в -819 позиции

IL-12 (А) в -1188  позиции

TGF1/codon25 (СС)

TNF (пг/мл)

IL-10 (пг/мл)

IgM (г/л)

Отсроченная функция трансплантата

TNF (пг/мл) 

IL-10 (пг/мл)

IgM (г/л)

Немедленная функция трансплантата

                                               

Высокий риск криза острого отторжения

Низкий риск криза острого отторжения


Схема 3. Алгоритм мониторинга при ЦМВ инфекции

Ежеквартальный

мониторинг ДНК ЦМВ

у пациентов ПАПД

Ежеквартальный

мониторинг ДНК ЦМВ

у пациентов ПГД

ДНК (-)

       

ДНК (-)

ДНК (+)

ДНК (+)

CD 3, 4  - N

ФП, ФЧ  - N

CD3,CD4 ФП, ФЧ

IgM, ФП,

CD25 - N

IgM, ФП

CD25

Противовирусная

терапия

Противовирусная

терапия

Ранняя противовирусная терапия

после АТТП


Схема 4. Алгоритм мониторинга при урогенитальных инфекциях

Ежеквартальный

мониторинг ДНК u.urealiticum,

m. genitalium

у пациентов ПАПД

Ежеквартальный

мониторинг ДНК u.urealiticum,

m. genitalium

у пациентов ПГД

ДНК (-)

       

ДНК (+)

ДНК (+)

ДНК (-)

CD 3, 4 - N

CD 8,19  - N

CD3,CD4 CD8,CD19

CD8, ФЧ, ФП, CD25

CD8, ФЧ, ФП, CD25 - N

Противомикоплазменная

терапия

Противомикоплазменная

терапия

Ранняя противомикоплазменная терапия после АТТП

Схема 5. Алгоритм мониторинга при вакцинации против гепатита В

СD 3, 4, 8, 25 - N

IgM – N

СD 3, 4, 8, 25 -

IgM -

Стандартная

вакцинация

Усиленная вакцинация

Aт к HBS <10ме/мл

Aт к HBS >10 ме/мл

Aт к HBS> 10 ме/мл

Aт к HBS< 10 ме/мл

Мониторинг уровня антител к HBS 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Лесовой В.С., Липницкий А.В., Антонов Ю.В., Гумилевская О.П., Дурихина Е.К., Гришина М.А. Иммунологические реакции на антигены некоторых микромицетов // Проблемы мед. микологии. - 2004. - Т.6, №2 - с.92.
  2. Цыган В.Н., Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П., Антонов Ю.В. Лабораторные критерии эффективности иммунотерапии аллергенами // Мед. иммунология.- 2004. - Т.6, №3-5. - С. 267-269.
  3. Цыган В.Н., Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Антонов Ю.В. Прогноз осложнений иммунотерапии аллергенами // Клинико-лаб. консилиум.- 2004. - N3. - С. 16-20.
  4. Цыган В.Н., Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Антонов Ю.В. Прогноз развития осложнений иммунотерапии аллергенами по параметрам иммунного статуса // Terra medica nova.- 2004. - N1. - С. 20-23.
  5. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Цыган В.Н. [Gumilevsky B.Yu., Gumilevskaya O.P., Tsigan V.N.] Immune status of patients with low efficacy of allergens immunotherapy // Psychopharmacol. Biol. Narcol., 2004. - Vol.4., N2-3. - P. 708.
  6. Бутрин С.В., Сапожников А.Д., Гумилевская О.П. Лабораторная диагностика в современной трансплантологии // Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции: Материалы науч. практ. конф.-Волгоград. – 2005. - С. 96-98.
  7. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П. Использование дискриминантного анализа показателей иммунного статуса для прогноза эффективности аллерговакцинации // Бюл. Волгоградского научного центра РАМН. – 2006. - №2. –С. 40-41.
  8. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Сапожников А.Д. Аллергические заболевания при терминальной стадии хронической почечной недостаточности и гемодиализе // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. - №1 (17). - С. 414.
  9. Петров В.И., Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П.  Взаимоотношения в системе «герпесвирусы - гуморальное звено иммунитета» при почечнозаместительных методах лечения // Вестн. ВолГМУ. - 2007. - №4. - С. 22-25.
  10. Гумилевская О.П., Сапожников А.Д., Гумилевский Б.Ю.,  Кабурнеева О.Г. Вопросы организации лабораторной службы при проведении трансплантаций почки // Актуальные  вопросы трансплантации печени и органного донорства: Материалы науч. - практ. конф. – СПб. - 2007. – С.35.
  11. Гумилевская О.П., Сапожников А.Д., Гумилевский Б.Ю.,  Кабурнеева О.Г.  Оптимизация лабораторной диагностики трупных доноров // Актуальные  вопросы трансплантации печени и органного донорства: Материалы науч.- практ. конф. – СПб. - 2007. – С. 36.
  12. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Перлин Д.В. Урогенитальные инфекции у пациентов с трансплантированной почкой // Молекулярная диагностика-2007: Сборник трудов 6-ой Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - М., 2007. - Т.2, - С. 287-288.
  13. Петров В.И., Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П.  Иммунологические механизмы  развития хронической дисфункции трансплантированной почки // Вестн. ВолГМУ. - 2008. - №3. – С. 26-28.
  14. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П.,  Перлин Д.В. Оценка состоятельности поствакцинального иммунитета в практике  профилактической вакцинации медицинских работников против гепатита В // Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской области: Материалы науч. практ. конф. - Волгоград. – 2008. - С. 188-190.
  15. Сапожников А.Д., Перлин Д.В., Гумилевская О.П. Применение  такролимуса после пересадки почки от живого родственного и трупного донора // Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток: Материалы Всерос.  конф. с междунар. участием. – Самара. - 2008. - С. 288-290.
  16. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Сапожников А.Д. HBV-вирусная инфекция у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности //Современные технологии в реализации глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями на территории государств-участников содружества независимых государств: Материалы IX Межгос. науч.-практ. конф. – Волгоград. - 2008. – С. 194-195.
  17. Гумилевская О.П., Кабурнеева О.Г., Гумилевский Б.Ю. Сравнение иммуносупрессивного влияния циклоспорина и такролимуса при трансплантации почки // Современные представления об иммунокорекции: Сборник материалов науч.-практ. конф. – Пенза. - 2008. – С. 26-27.
  18. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П., Кабурнеева О.Г. Эффективность вакцинации против гепатита В при хронической почечной недостаточности и гемодиализе //Рос. иммунологический журн. - 2008. – т. 2 (11). - №2-3. – С. 336.
  19. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П. Активационные маркеры циркулирующих Т-лимфоцитов при остром отторжении почечного трансплантата // Аллергология и иммунология. - 2008. - т.9. - №3. - С. 312.
  20. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю. Полиморфизм генов интерлейкина 10 у реципиентов почечного трансплантата // Аллергология и иммунология. - 2008. - т.9.- №3.-С. 313-314.
  21. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Бутрин С.В., Цыган В.Н., Кормаков В.А. Клеточный  иммунитет при гепатите С у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. - №1 (25).-С. 483.
  22. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Кабурнеева О.Г., Цыган В.Н., Кормаков В.А. Особенности клеточного иммунитета у пациентов перитонеального диализа при перитоните // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. - №1 (25).-С.484-485.
  23. Кахиани Е.И., Цыган В.Н., Татарова Н.А., Святов Д.И., Гумилевская О.П. Нарушение кровообращения в периоде реабилитации после абдомиальных гинекологических операций // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. - №3 (27). - С. 24-27.
  24. Рудой А.С., Москалев А.В., Апчел В.Я., Гумилевская О.П. Маленькая молекула и большая болезнь // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009.-№3 (27). - С. 175-181.
  25. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П. Особенности цитокинового статуса при заместительной почечной терапии // Мед. иммунология.- 2009. - Т.11, № 4-5. - С. 458.
  26. Диагностика герпесвирусных инфекций у пациентов на диализе: Метод рекомендации для врачей. - Волгоград, 2009. – 26 с. (Соавт. Гумилевский Б.Ю., Бутрин С.В. и др.)
  27. Прогноз риска развития отторжения при АТТП: Метод рекомендации для врачей. - Волгоград, 2009. - 18 с. (Соавт. Гумилевский Б.Ю., Духанин А.П. и др.)





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.