WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

НЕЛЮБИН

Владимир Николаевич

Иммунопатогенетические особенности развития хронического воспаления у больных с гастродуоденальной патологией,
обусловленной Helicobacter pylori и вирусами герпеса

14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в НУЗ «Центральная клиническая больница № 6»
ОАО «Российские Железные Дороги» (г. Москва) и АНО «Институт
иммунофизиологии» (г. Москва)

Научный консультант:  доктор медицинских наук, профессор,

  академик Академии наук Грузии 

  Сепиашвили Реваз Исмаилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Балмасова Ирина Петровна

  доктор медицинских наук, профессор

  Нестерова Ирина Вадимовна

  доктор медицинских наук, профессор,

  Татаурщикова Наталья Станиславовна

Ведущая организация:

ФГУ «НИИ физико-химической медицины федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва)

Защита состоится  « 16 » февраля 2011 г.  в «15» часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.26 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_____»____________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Т.А. Славянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время большую проблему представляют вялотекущие хронические воспалительные процессы, связанные с персистенцией микробных агентов. В их числе заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ассоциированные с инфицированием Helicobacter pylori (H. pylori). Этому вопросу уделяется пристальное внимание на протяжении более чем 25 лет. H. pylori является ключевым фактором в патогенезе большинства клинически значимых нозологических форм заболеваний ЖКТ, в число которых входят: хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, аденокарцинома и В-клеточная MALT-лимфома желудка и другие заболевания (Григорьев П.Я, Исаков В.А., 1990; Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998; Исаков В.А., Домарадский  И.В., 2003; Warren J.R., Marshall B.J.1983; Bjorkholm B. et al., 2000; O’Brien D. P. et al., 2006 и др.). 

Актуальна эта проблема и для детей, поскольку заражение часто происходит в раннем детском возрасте и затем  достигает уровня инфицированности взрослого населения (Щербаков П.Л., 1991; Корниенко Е.А. с соавт.,1998; Li Z.Y., 2005 и др.).  Инфицированность населения H. pylori по различным регионам составляет от 20 до 90 %. В среднем среди взрослого населения эта цифра колеблется от 40 до 70 %.

Кроме того, на сегодняшний день существует целый  ряд клинических и экспериментальных данных свидетельствующих о том, что микроорганизм H. pylori помимо поражения  ЖКТ  способен  вызывать ряд патологических изменений со стороны других органов и систем. К  внежелудочным проявлениям инфекции, которые может вызывать H. pylori, в настоящее время относят  анемии, аутоиммунную патологию,  поражения сердечно – сосудистой системы, головного мозга, суставов, желез внутренней секреции,  глаз,  кожных покровов и некоторые другие заболевания  (Рудык Ю.С. с соавт., 2000;  Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Фадеенко Г.Д. , 2004; Кратнов А.Е. , 2006; . Циммерман Я.С., 2006;  van der Weg B. et al., 2006; Corcoran PA, et al, 2007;  Kpeli S. et al , 2007;  Ferreri AJ. et al,,  2008 и др.).

Экспериментальные и клинические исследования последних лет установили, что при развитии хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, в частности гастродуоденальной области, помимо основного этиологического фактора H. pylori, в слизистой оболочке (СО) обнаруживаются  вирусы группы герпеса: Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Human herpes virus VI, VII, VIII (Randhawa PS, Jenkins FJ, Nalesnik MA,  1997; Gonelli A., Boccia S., Boni M. et al. 2001; Ogata T, Yoshimura A, Kurihara Y, et al. 2002; Tsamakidis K., Panotopoulou E., Demitroulopoloulos D. et al., 2005). В связи с этим можно предположить, что в развитии поражений слизистой ЖКТ непосредственное участие принимают вирусы, в частности группы герпеса (Herpesviridae). Это, в свою очередь,  существенно меняет подходы к  этиологической диагностике  воспалительных заболеваний ЖКТ и требует коррекции применяемых схем лечения этой группы заболеваний.

До сих пор не ясны аспекты иммунопатогенеза рассматриваемой гастродуоденальной патологии. В связи с этим, новым направлением в исследовании патогенного действия на СО H. pylori и вирусов Herpesviridae стало изучение местной цитокиновой регуляции иммунного ответа. Экспериментальных и клинических данных о влиянии вирусов группы герпеса в сочетании с  H. pylori на синтез цитокинов в месте воспаления слизистой ЖКТ недостаточно.

В современных методических руководствах по диагностике воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки описываются различные методы диагностики. Однако нет четких указаний,  какие из них наиболее эффективны и рациональны при проведении лабораторной диагностики этой группы заболеваний.

Цель исследования:

Изучить иммунопатогенетические особенности развития хронического воспаления у больных с гастродуоденальной патологией, обусловленной инфицированием H.pylori и вирусами Herpesviridae.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи.

  Задачи исследования:

  1. Выявить инфицированность СО штаммами H. pylori и вирусами Herpesviridae при воспалительных заболеваниях гастродуоденальной области и определить зависимость степени поражения СО (по данным эзофагогастродуоденоскопии, цитологии и  гистологии) от степени инфицирования микроорганизмами.
  2. Изучить местную иммунную реакцию в очаге воспаления по уровню экспрессии мРНК цитокинов в СО гастродуоденальной области.

3) Оценить проявления генерализованной иммунной реакции организма при изучаемой патологии, сопоставив эти данные с наличием инфекционных агентов  в биопсийном материале СО.

4) Выявить возможное присутствие ДНК H. pylori в мононуклеарных клетках периферической крови при гастродуоденальной патологии.

5) Разработать способ диагностики  инфекции, обусловленной H. pylori,  путем определения фрагментов ДНК микроорганизма в мононуклеарных клетках периферической крови.

6)  Предложить рациональный алгоритм диагностики воспалительных заболеваний гастродуоденальной области при бактериально-вирусном инфицировании.

Научная новизна:

Получены новые данные о бактериально-вирусном инфицировании СО гастродуоденальной области. В период обострения хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки СО может быть контаминирована патогенными штаммами H. pylori, цитомегаловирусом, вирусами Эпштейна-Барр, варицелла зостер, герпеса человека 6-го, 7-го, 8-го типов. Если ранее в литературе встречались сообщения об участии отдельных представителей вирусов группы герпеса в патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, то полученные результаты свидетельствуют о неслучайном присутствии представителей Herpesviridae при патологии ЖКТ.

Получены новые данные о состоянии местной иммунной реакции в СО гастродуоденальной зоны ЖКТ при воспалительной реакции, обусловленной патогенными штаммами H. pylori и вирусами Herpesviridae. Экспрессия мРНК цитокинов в очаге поражения носит различный характер при бактериальном, вирусном и смешанном инфицировании. При инфицировании только H. pylori местная реакция развивается с экспрессией преимущественно мРНК ИЛ-2, ИЛ-6, ИФ- и ФНО- . При вирусном инфицировании преобладает сдвиг преимущественно в сторону Тh1 с экспрессией мРНК ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-10, ИФ- и ФНО- . При смешанном инфицировании иммунопатологический процесс  в очаге воспаления СО имеет разнонаправленный характер и прогрессивно развивается по «расходящейся спирали».

Показана связь между характером инфицирования СО гастродуоденальной области, уровнем экспрессии мРНК цитокинов в очаге воспаления и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Выявлена четкая прямая  зависимость между степенью повреждения слизистой оболочки и уровнем ИФ в периферической крови.

Показан дисбаланс в соотношении CD3+4+/CD3+8+ клеток при деструктивном характере поражения СО, заключающийся непропорционально большом количеством CD3+8+ клеток при  бактериально-вирусном инфицировании.

Впервые обнаружен феномен персистенции участков ДНК H. pylori в мононуклеарных клетках (МНК) периферической крови при воспалительных заболеваниях гастродуоденальной области. Установлена его прямая зависимость от степени повреждения СО.

Впервые установлен факт наличия в МНК генов ureC,  cagA, vacAs1, vacAs2, vacAm2, iceA1, iceA2, babA  H. pylori, кодирующих факторы патогенности микроорганизма.

Разработан новый способ диагностики  инфекции, обусловленной H. pylori, осуществляемый путем определения методом ПЦР участков генома микроорганизма в МНК периферической крови.

Обоснована общая схема иммунопатогенетических процессов, происходящих в слизистой оболочке, при бактериально-вирусном инфицировании (H. pylori и Herpesviridae).

Разработан  и обоснован  алгоритм этиологической диагностики  хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной области бактериально-вирусной природы.

Практическая значимость.

Разработан и предложен новый способ диагностики  инфекции, обусловленной H. pylori, основанный на определении фрагментов ДНК микроорганизма в МНК периферической крови.

Предложен комплекс лабораторных исследований и  иммунодиагностики хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной области. Разработан алгоритм применения этого комплекса при обследовании больных с целью выявления комбинации патогенных микроорганизмов при хронических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

Даны рекомендации по диагностике и лечению заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с H. pylori и вирусами группы герпеса.  В схемы лечения изучаемой патологии наравне с классической эрадикационной терапией рекомендовано включение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, как составляющей этиотропного лечения.

Внедрение результатов работы в практику.

Получен Патент РФ на изобретение № 2265219 «Способ диагностики Helicobacter pylori – инфекции». Изобретение внедрено в практику работы клинико-диагностических  лабораторий: НУЗ «Центральная клиническая больница № 6 ОАО «Российские Железные Дороги», г.Москва; МУЗ Городская поликлиника г. Краснознаменск, Московская область, ФГУ 150 Центральный военный госпиталь Космических Войск, Московская область; ООО «Национальное агенство клинической фармакологии и фармации» (НАКФФ), г.Москва; ООО «Медицинский центр Авиценна», г.Москва; МУЗ «Городская клиническая больница № 4», г. Пермь.

  Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования, проводимых на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ «Российская медицинская академия последипломного образования», г. Москва.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  Выявленный спектр микроорганизмов, инфицирующих СО при воспалительных процессах гастродуоденальной области,  свидетельствует, что изучаемая патология обусловлена не только бактерией H. pylori, но и вирусами группы герпеса.

2.  Степень деструктивных изменений СО и характер местной клеточной реакции зависит от  сочетания инфекционных агентов, присутствующих в очаге воспаления. При моноинфицировании H. pylori или вирусами Herpesviridae  местная реакция носит различный характер. При бактериальном инфицировании экспрессируются преимущественно мРНК ИЛ-2, ИЛ-6, ИФ- и ФНО-. При вирусном – реакция развивается по Тh1 – типу с экспрессией мРНК ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-10, ИФ- и ФНО-.  При  микст инфицировании местная иммунопатологическая реакция приобретает разнонаправленный характер и развивается по «раскручивающейся спирали», в результате чего в очаге воспаления преобладают деструктивные процессы.

3.  Определение IgA к  H. pylori, фенотипа лимфоцитов периферической крови и сывороточных цитокинов, в частности ИФ,  могут явиться дополнительным показателем в определении активности инфекционного процесса и степени повреждения СО.

4.  Впервые обнаруженный феномен персистенции фрагментов генома H. pylori в МНК периферической крови свидетельствует о том,  что инфекционный процесс не ограничивается местными изменениями СО, но при длительном течении вызывает иммунопатологические реакции на уровне целого организма. Определение специфических участков ДНК H. pylori в МНК периферической крови методом ПЦР можно использовать в комплексной диагностике хеликобактериоза.

  5. Для достоверной и эффективной первичной диагностики воспалительных заболеваний гастродуоденальной области необходимо проведение ЭГДС с обязательным взятием биопсийного материала и определением наряду с  H. pylori возможного присутствия вирусов группы герпеса.

  6. Включение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов в схемы этиотропной терапии воспалительных заболеваний гастродуоденальной области, обусловленных инфекцией  H. pylori и вирусами герпеса,  обеспечит достижение более эффективных результатов лечения данной патологии.

  Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» в г. Москве: VIII, 2001, IX, 2002, XV, 2008 гг.; Международной конференции «Геномика, протеомика и биоинформатика для медицины» (Москва, 2002); V Конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»  (Москва,  2002); Всероссийском Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С-Петербург, 2006); VIII  Конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологи» (Москва, 2007);  2-ом заседании Клуба профессиональных иммунологов (Анталия, Турция, 2007),  Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные проблемы», 26-27 февраля 2008 г. (Москва); 2-ом Съезде врачей железнодорожной медицины (2008),  Объединенном иммунологическом форуме в г.Санкт-Петербурге (2008); Международном симпозиуме «Иммунитет и инфекции» 5 – 12 октября 2008г. (Кемер, Турция, 2008); 6-ом Всемирном Форуме по клиническим испытаниям в кардиологии, 3-5 декабря, 2009 г. (Париж, Франция); Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – практическому здравоохранению», 25-26 февраля 2010 г. (Москва), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010», 24-26 ноября 2010 г. (Москва).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 1 монография, получен патент Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на страницах, включает в себя 18 таблиц,  32  рисунка и состоит из разделов: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», «Выводы». Указатель литературы содержит  источника, из них отечественных и  зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего было обследовано 457 пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении. Исследования проводились поэтапно. Диагноз ставился на основании данных осмотра, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), гистологического и цитологического исследований в соответствии с протоколом исследования, рекомендуемым Сиднейской системой (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998).

Первый этап заключался в определении критериев степени повреждения СО гастродуоденальной области, определении инфицированности Н. pylori и вирусами герпеса. Одновременно исследовали генерализованную гуморальную и клеточную иммунную реакции пациентов на эти микроорганизмы, а так же возможное присутствие фрагментов ДНК Н. pylori и вирусов герпеса в МНК периферической крови.

  Таблица 1.

Группы обследованных пациентов первого этапа исследований

Диагноз по данным ЭГДС, подтвержденным гистологией

Число пациентов

Возраст

(лет)

Число женщин

Число мужчин

1

Поверхностное  воспаление

34

27 - 45

9

25

2

Деструктивное воспаление

39

27 - 60

17

22

3

Группа сравнения (контрольная)

31

18 - 37

10

21

  В группу с поверхностным воспалением вошли пациенты с поверхностным гастритом.

  В группу с деструктивными воспалительными изменениями СО гастродуоденальной области вошли пациенты с хроническим эрозивным гастритом, хроническим эрозивным гастродуоденитом и язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

  Критерием для отбора пациентов в группу сравнения служили отсутствие признаков воспаления и бактериального обсеменения Н. pylori по данным ЭГДС, гистологии и цитологии, а так же с отсутствием жалоб со стороны ЖКТ. Подобное разделение пациентов по группам, по – нашему  мнению,  является патогенетически обоснованным.

  Полученные результаты первого этапа, позволили в дальнейшем придерживаться принятых критериев в формировании групп пациентов. На втором и третьем этапах пациенты были обследованы по принятой схеме.

На втором этапе изучали местную иммунную реакцию СО  в зависимости от характера инфекции (бактериальная, вирусная и вирусно-бактериальная) путем определения экспрессии м-РНК цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18, ИФ-, ФНО-). Параллельно определяли аналогичные показатели в МНК периферической крови.

Таблица 2.

Группы обследованных пациентов второго этапа исследований

Диагноз по данным ЭГДС, подтвержденным гистологией

Число пациентов

Возраст

Число женщин

Число мужчин

1

Поверхностное  воспаление

22

25 -  47

10

12

2

Деструктивное воспаление

15

27 - 55

6

9

На третьем этапе проводили сравнение эффективности методов традиционной клинической лабораторной диагностики, принятых в клинической практике.

Таблица 3.

Группы обследованных пациентов третьего этапа исследований

Диагноз по данным ЭГДС, подтвержденным гистологией

Число пациентов

Возраст

(лет)

Число женщин

Число мужчин

1

Поверхностное  воспаление

108

21 - 55

9

25

2

Деструктивное воспаление

165

27 - 60

17

22

3

Группа сравнения

43

18 - 37

10

21

Полимеразная цепная реакция.

Выделение ДНК H.pylori из биоптатов осуществляли наборами реагентов НПФ «ЛИТЕХ», Москва, Россия. Для проведения ПЦР  использовали коммерческие тест-системы  и праймеры, разработанные на базе Института общей генетики РАН, Москва, Россия (д.б.н., Шейхаев Г.О.).

Кроме этого, методом ПЦР обследовали биопсийный материал СО на наличие участков генома вирусов группы герпеса: вируса простого герпеса I и II типов (ВГЧ 1 и 2), вируса варицелла зостер (ВГЧ-3), Эпштейн-Барр вируса (ВГЧ-4), цитомегаловируса (ВГЧ-5), вируса герпеса человека VI, VII,  VIII типов (ВГЧ-6,7,8).  Для этого использовали готовые наборы отечественных фирм-производителей: «Амплисенс», «Биоком», «Литех», «ДНК-технология», (г.Москва); «Вектор-Бест», (г..Новосибирск).

Иммуноферментный анализ.

Гуморальный иммунный ответ к микроорганизмам оценивали количественно методом иммуноферментного анализа (ИФА) по уровню сывороточных антител класса IgA, IgG к H. pylori («Diagnoctic system laboratories», США и  «Euroimmune», Германия); IgM к H. pylori («Biomerica», США) и IgG к CagA-белку H. pylori ( «Вектор-Бест», Россия); IgG к вирусу простого герпеса I и II типов, вирусу варицелла зостер, цитомегаловирусу («Diagnoctic system laboratories», США), IgG к VCA-, EA-, EBNA-1-белкам вируса Эпштейн-Барр, («Gen Bio», США), IgG к вирусу герпеса человека VI, VIII типов («Вектор-Бест», Россия) в соответствии с протоколом производителя.

Цитологическое и гистологическое исследования проводили традиционными методами в патологоанатомическом отделении НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 ОАО «РЖД» им. Н.А.Семашко (заведующий отделением  д.м.н. Астраханцев А.Ф.).

Определение гематологических показателей проводили на гематологическом анализаторе «Cell-Dyn 1700», США. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови определяли методом лазерной цитофлуориметрии на проточном цитометре «Coulter Epics XL», США. Использовали антитела против кластеров дифференцировки  (CD) 3+4+, 3+8+, 19+, 16+56+ («Caltag Laboratories», США) в лабораторном отделении Центрального Военного Клинического Госпиталя им. Н.Н. Бурденко (начальник отделения  д.м.н. Скворцов С.В.).

Иммуномагнитная сепарация мононуклеарных клеток периферической крови.

МНК получали из цельной крови  по общепринятой методике на градиенте плотности 9% водного раствора фиколла 400 и верографина (р=1.077). В качестве антикоагулянта использовали ЭДТА в стандартной концентрации.

Выделение CD4+, CD8+, CD14+ из МНК периферической крови проводили методом иммуномагнитной сепарации с использованием готовых реактивов («Dynal», Норвегия) по протоколам производителя. Все этапы разделения проводили при температуре 2-80С, во избежание неспецифического связывания иммуномагнитных частиц «Dynabeads»  фагоцитирующими клетками.  Наличие участков генома  H. pylori  определяли с помощью ПЦР по методике, описанной выше.

Определение уровня экспрессии м-РНК цитокинов методом ПЦР в реальном времени.

Уровни экспрессии м-РНК цитокинов определяли в лаборатории НПФ «ДНК-технология» методом ПЦР в реальном времени (Real – time PCR). В качестве субстрата использовали биопсийный материал визуально неизмененной СО, кусочки ткани из очагов воспаления и МНК периферической крови,  как общий пул, так и различные их субпопуляции.

Статистический анализ результатов исследований проводили с использованием общепринятых методов. Частоту обнаруженных явлений выражали в процентном отношении к общему числу пациентов в группе. Достоверность различий по группам и построение  гистограмм осуществляли  в программах «Microsoft Excel» и «SPSS.13».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование биоптатов СО гастродуоденальной области показало высокую частоту обнаружения штаммов H. pylori при эрозивных и язвенных поражениях. Были определены типы штаммов H. pylori, контаминирующих СО:

  • cagA-vacA- - непатогенный штамм;
  • cagA+vacA- - патогенный штамм;
  • cagA+vacA+- патогенный и ульцерогенный штамм .

В группе сравнения патогенный (ульцерогенный) штамм H. pylori  cagA+vacA+ был выявлен только в 5%, непатогенные штаммы cagA-vacA- были выявлены в 10% случаев.

В группе пациентов с поверхностным воспалением СО,  непатогенные штаммы H. pylori  cagA-vacA-  встречались с частотой 35,7%, а патогенные штаммы cagA+vacA- и cagA+vacA+ - с одинаковой частотой (14,3%). При эрозивно-язвенных изменениях СО была выявлена высокая частота (79,5%) определения ульцерогенных штаммов H. pylori - cagA+vacA+. Неульцерогенный штамм cagA+vacA- был обнаружен лишь в 5,1% случаев. Безусловно, деструктивный характер воспаления связан именно с типом патогенного  штамма H. pylori - cagA+vacA+.

При корреляционном анализе с расчетом коэффициента Пирсона было получено, что выраженность воспаления, его активность и степень обсеменения H. pylori СО имеют статистически достоверную связь. Чем выше степень обсеменения, тем были более выражены признаки воспаления и его активность (р= 0,01). 

Дальнейшие исследования биопсийного материала СО методом ПЦР выявили их контаминированность вирусами группы герпеса.

В группе сравнения частота встречаемости вирусов составила: ЭБВ – 5%, ВГЧ-6 – 10%, ВГЧ-7 – 10%.

При поверхностном воспалении:  ЭБВ – 30 %, ВГЧ-6 – 44,4 %, ВГЧ-7 – 10%, ВГЧ-8  - 10%.

При деструктивном повреждении: ВГЧ-3 – 7,1%, ЭБВ – 17,6 %, ВГЧ-5 – 14,3%, ВГЧ-6 – 35,3%, ВГЧ-7 – 32,4%, ВГЧ-8  - 17,5%.

Таким образом, обнаружено, что при патологии ЖКТ, в СО гастродуоденальной зоны присутствуют не только штаммы H. pylori, но и вирусы группы герпеса. С наибольшей частотой обнаруживаются вирусы Эпштейна-Барр, герпеса человека 6, 7 и 8 типов. Причем, частота обнаружения и спектр микроорганизмов зависели от степени деструкции СО. Чем глубже степень повреждения,  тем чаще и в более  разнообразном сочетании определяются патогенные штаммы H. pylori и представители Herpesviridae.

В профиле экспрессии м-РНК цитокинов МНК периферической крови различий между группами не обнаружили. При сравнении экспрессии  м-РНК в нормальной и деструктивно изменённой СО было обнаружено, что в неизмененной слизистой, рядом с очагами поражения при поверхностном воспалении и при зрозивных изменениях различия в экспрессии цитокинов не достоверны.

При сравнительном изучении экспрессии м-РНК цитокинов в неизмененной СО и непосредственно на месте воспаления  выявлены следующие различия. При моноинфицировании H. pylori уровень экспрессии м-РНК ИЛ-2, ИЛ-6, ИФ и  ФНО- в очаге воспаления был существенно выше, чем в неизмененной слизистой оболочке. При инфицировании вирусами Эпштейна-Барр и герпеса человека 6 типа в отсутствии H. pylori выявлено существенное повышение экспрессии мРНК ИЛ-4 в неизмененной слизистой оболочке и повышение уровней экспрессии мРНК  ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-10, ИФ и ФНО- в очаге воспаления. При микст-инфицировании  H. pylori  и вирусами группы герпеса выявлено повышение экспрессии мРНК  ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-  в очаге воспаления.

Определенный интерес представляет результат сравнения  уровня экспрессии м-РНК в очаге воспаления при моноинфекции H. pylori, инфицировании вирусами Эпштейна-Барр и герпеса человека 6 типа в отсутствии H. pylori и сочетанном инфицировании H. pylori и Herpesviridae.(рис.1).

При моноинфицировании H. pylori в очаге воспаления наблюдается повышенные уровени экспрессии мРНК ИЛ-18, что является закономерной реакцией на антигены бактериального происхождения и согласуется с литературными данными. При инфицировании только вирусами преобладает экспрессия мРНК ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-18, ИНФ- и ФНО-, направляющих иммунную реакцию по Th1 -типу. При смешанном бактериально-вирусном инфицировании отмечается высокая экспрессия мРНК всех исследуемых цитокинов, направляющих иммунные реакции как по Th1 -типу (ИЛ-1 ,  ИЛ2,  ИЛ-18,  ИНФ,  ФНО ), так и по Th2 -типу (ИЛ-4, ИЛ-6 ,  ИЛ-10). 

Рисунок 1. Уровень экспрессии м-РНК цитокинов при бактериальном, вирусном и микст-инфицировании H. pylori и вирусами Herpesviridae в очаге воспаления.

Полученные данные могут свидетельствовать о неадекватной цитокиновой реакции при патологии ЖКТ, обусловленной микст-инфицированием  H. pylori и Herpesviridae.

Анализ гуморального иммунного ответа к H. pylori выявил (рис.2), что у больных хроническим поверхностным гастритом и деструктивными  изменениями сывороточные антитела класса IgM  были повышены незначительно (р<0,05). В то же время при деструктивном воспалении уровень антител класса IgA к H.pylori был существенно выше  диагностического порога и отличался от группы сравнения и пациентов с поверхностным воспалением (р<0,01).

Уровень антител класса IgG  при поверхностном и деструктивном воспалении был выше, чем в группе сравнения (р<0,05), но в группах с различной степенью повреждения слизистой оболочки существенно не отличался.

Исследование гуморального иммунного ответа  к вирусу Эпштейна-Барр (рис.3) выявило высокий уровень IgG-антител к капсидному антигену (VCA- IgG) при деструктивных процессах и к раннему антигену (EA- IgG) при поверхностном воспалении (р<0,05).

Рисунок 2. Уровень сывороточных антител к H. pylori

Рисунок 3. Уровень сывороточных антител к антигенным структурам вируса Эпштейна-Барр.

Повышенный уровень  антител к поздним белкам репликации этого вируса (EBNA-1-IgG) обнаружен у всех обследуемых пациентов, однако без статистически значимых различий между группами.

Уровень сывороточных IgG-антител к вирусу герпеса человека 6-го типа был существенно выше при деструктивном воспалении, чем при поверхностном (р<0,05). Антитела класса IgG к вирусу герпеса человека 8-го типа были обнаружены у 50% пациентов с поверхностным воспалением и 23% с деструктивным воспалением, но статистически значимых различий в уровне антител не было (рис.4).

Для оценки системной цитокиновой реакции макроорганизма провели определение сывороточных цитокинов: ИЛ-1,  ИЛ-2,  ИФ . Было получено, что при изменениях в СО (поверхностное воспаление, деструктивные изменения) их уровень был достоверно выше (р < 0,05), чем в группе сравнения. В то же время при деструкции слизистой оболочки уровень ИФ существенно превышал таковой в группе сравнения и при поверхностном воспалении ( р <0,001), ( рис. 5).

Рисунок 4. Уровень сывороточных антител класса IgG  к вирусам герпеса человека 6-го и 8-го типов.

Рисунок 5. Уровень сывороточных провоспалительных цитокинов при хроническом воспалении слизистой оболочки гастродуоденальной области.

При оценке субпопуляционного состава клеток периферической крови  было получено, что уровень Т-лимфоцитов (CD 3+; CD 3+4+; CD 3+8+)  при СО был достоверно выше, чем в группе сравнения (р< 0,.05), (рис.6).  В то же время количество NK-клеток (CD 16+56+) было снижено при поверхностном и деструктивном воспалении СО относительно группы сравнения. 

Рисунок 6. Субпопуляции лимфоцитов периферической

крови при хронических воспалительных заболеваниях гастродуоденальной области.

Таким образом, проведенные исследования показали, что наблюдаются определенные различия иммунной реакции, зависящие как от степени повреждения, так и от типа инфицирования СО. Участие вирусов в воспалительном процессе, происходящих, как правило, при деструктивных процессах в СО, оказывает существенное влияние на показатели местной и генерализованной  иммуной реакции организма. Это проявляется в виде дисбаланса основных показателей иммунитета. 

Зарубежными  исследователями  было установлено, что у серопозитивных к H. pylori пациентов в атеросклеротических бляшках кровеносных сосудов методом ПЦР определяется наличие фрагментов генома этого микроорганизма (Kowalski M., 2001 и др.). Данный факт является примечательным, поскольку H. pylori , как считается, поражает СО желудка и двенадцатиперстной кишки. Логично предположить, что фрагменты H. pylori попадают в стенки кровеносных сосудов посредством мигрирующих клеток из очага воспаления через кровоток. Однако в литературе мы не встретили указаний на обнаружение H. pylori или его фрагментов в периферической крови. Поэтому было проведено изучение возможного присутствия H. pylori в МНК периферической крови.

Исследование МНК периферической крови выявило наличие в них фрагментов генома H. pylori - ureC , кодирующего C-субъединицу уреазы, а также прямую зависимость этого явления (r= 0.8) от степени повреждения СО (рис.7).

.

  Биоптат  МНК

Рисунок 7. Частота встречаемости фрагментов  генома H.

pylori в биоптате и мононуклеарных клетках крови.

В различных субпопуляциях МНК (общей фракции, CD 4+, CD 8+, CD 14+ клеток) частота обнаружения фрагментов ДНК H. pylori так же зависела от выраженности воспаления и степени деструкции СО. Как оказалось, в МНК у больных с деструктивными процессами обнаруживаются такие же участки ДНК  H. pylori, как и в очаге воспаления СО. При этом гены, кодирующие факторы патогенности H. pylori cagA, vacAs1, vacAs2, vacAm2, iceA2 и  babA можно обнаружить в МНК чаще, чем в биоптате.

Таким образом, МНК  при хронических воспалительных заболеваниях гастродуоденальной области, обусловленных H. pylori, могут являться «носителями» участков ДНК микроорганизма и вероятность их обнаружения зависит от выраженности  воспаления и степени деструкции СО.

Обнаружение фрагментов ДНК H. pylori в МНК периферической крови позволило предложить новый способ диагностики этой инфекции. Он может оценить, по нашему мнению, тяжесть развивающегося инфекционного процесса.

В исследованиях эффективности предлагаемого способа диагностики инфекции, обусловленной H. pylori в качестве биологического субстрата для ПЦР помимо МНК и фракции Т-лимфоцитов, выделенной с помощью метода иммуномагнитной сепарации, использовали слюну и биопсийный материал слизистой оболочки ЖКТ. Параллельно проводили определение уровней специфических к H. pylori иммуноглобулинов классов A,M,G. Для иллюстрации эффективности предлагаемого способа приведем три характерных примера из клинической практики.

Пример 1.

Больной К., 26 лет, поступил с жалобами на периодические боли умеренной интенсивности в области эпигастрия, изжогу, отрыжку. Болен в течение 2 лет.

При поступлении проведена ЭГДС с взятием биопсийного материала СО, который был направлен на гистологическое, цитологическое исследования и определение H. pylori методом ПЦР. Кроме того, этим же методом H. pylori определяли в слюне и МНК. По данным ЭГДС было сделано заключение: «Рефлюкс-эзофагит. Гастропатия с гиперплазией». Гистологический диагноз: Гиперпластический гастрит.

При цитологическом исследовании обнаружена умеренная гиперплазия клеток покровно-ямочного эпителия. Клетки H. pylori найдены в значительном количестве.

В сыворотке крови определены высокие уровни специфических к H. pylori  антител (IgA - 44 МЕ/мл; IgM - 40МЕ/мл; IgG -  28 МЕ/мл). Больной обследован по разработанному способу.  На рисунках 8 и 9 представлены эндоскопическая и гистологическая картины, полученные в результате обследования.

 

а б 

Рисунок  8.  Рефлюкс-эзофагит (а),  гастропатия с гиперплазией (б).

Рисунок 9. Хронический  неатрофический гастрит, с гиперплазией  лимфоидных  фолликулов.  Окраска гематоксилином и  эозином. Увеличение х 400

На рис. 10 изображена электрофореграмма продуктов амплификации биологических проб, полученных от пациента в примере 1.

  1  2  3 4  5  6

Рисунок 10  . Проба 1 – положительный контрольный образец; проба 2 – отрицательный контрольный образец; проба 3 – биопсийный материал СО; проба 4 – слюна; проба 5 – Т-лимфоциты;

проба 6 – общая фракция МНК

Обследование данного пациента указанным способом и обнаружение  H. pylori в МНК позволило сделать вывод о длительном активном течении болезни, что косвенно подтверждалось высоким уровнем антител классов A,M,G к H. pylori, а также о неблагоприятном прогнозе развития заболевания, приобретающем характер системного. На основании полученных данных была назначена адекватная терапия.

Пример 2.

Больной Д., 53 года, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, ослабевающие после приема пищи, чувство тяжести в желудке, изжогу. Болен в течение 7 лет.

Диагноз по данным ЭГДС: «Острые эрозии антрального отдела желудка. Рубцовоязвенная деформация луковицы 12-перстной кишки.Хроническая язва луковицы 12- перстной кишки» (рис. 11). Гистологический диагноз: «Хронический эрозивный гастрит» (рис. 12).

При цитологическом исследовании мазка-отпечатка измененной СО желудка обнаружены клетки покровно-ямочного эпителия в состоянии гиперплазии, ряд из них деформирован, встречаются клетки с признаками кариорексиса. Клетки H. pylori выявлены в большом количестве.

 

а  б

Рисунок 11. Острые эрозии антрального отдела желудка (а),  рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки, хроническая язва луковицы 12 перстной кишки (б).

  Рисунок 12. Хронический атрофический гастрит, высокой степени активности с дисплазией эпителия желез 1 степени.

Окраска гематоксилином и эозином.

Увеличение х 400

В сыворотке крови определены высокие уровни специфических к H. pylori антител (IgA -  33 МЕ/мл; IgM - 57 МЕ/мл; IgG - 31 МЕ/мл)

Больной обследован по разработанному способу. На рис.13 изображена  электрофореграмма продуктов амплификации биологических проб, полученных от пациента в примере 2.

1  2 3 4  5 6

Рисунок 13.  Проба 1 – положительный контрольный образец; проба 2 – отрицательный контрольный образец; проба 3 – биопсийный СО; проба 4 – слюна; проба 5 – Т-лимфоциты; проба 6 – общая фракция МНК.

  В данном примере обследование указанным способом и сопоставление его результатов с результатом инструментального метода и клинической симптоматики позволило сделать предположение о системности процесса, глубоком характере повреждения СО и еще до получения гистологического подтверждения начать адекватную терапию.

Пример 3.

Больная Г., 29 лет, поступила с жалобами на чувство тяжести в области желудка, отрыжку, изжогу. Больна около 2 лет

По данным ЭГДС установлен диагноз: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Эрозии антрального отдела  желудка» (рис. 14).  Гистологический диагноз: «Умеренные признаки хронического гастрита» (рис.15).

При цитологическом исследовании СО обнаружена умеренная гиперплазия клеток покровно-ямочного эпителия. Клетки H. pylori найдены в небольшом количестве.

В сыворотке крови обнаружены: высокий (29 МЕ/мл) уровень специфических антител класса А, умеренные значения (42 МЕ/мл) уровня специфических антител класса М,  антитела класса G  находились на уровне ниже диагностического порога (< 15 МЕ/мл).

  а б

Рисунок 14.  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (а), эрозивный гастрит антрального  отдела желудка (б).

Рисунок 15. Хронический атрофический гастрит, слабой степени активности, с гиперплазией лимфоидного фолликула с кишечной метаплазией  эпителия отдельных желез.

Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 400

Больная обследована по разработанному способу.

На рис. 16  представлено изображение  электрофореграммы продуктов амплификации биологических проб, полученных от пациента в примере 3.

В данном клиническом случае проведение диагностики разработанным  способом показало отсутствие генома H. pylori в МНК. Подтверждена прямая корреляционная связь между незначительным характером повреждения СО и отсутствием H. pylori в МНК. Обоснованно сделан вывод о начальной фазе развития заболевания и отсутствие его системного характера. Назначена адекватная терапия.

 

1 2 3  4 5 6

Рисунок 16. Проба 1 – положительный контрольный образец; проба 2 – отрицательный контрольный образец; проба 3 – биопсийный СО; проба 4 – слюна; проба 5 – Т-лимфоциты; проба 6 – общая фракция МНК.

Таким образом, наблюдается прямая связь тяжести развития процесса в СО ЖКТ при инфекции  H. pylori и обнаружением участков ДНК этого микроорганизма в МНК.

Предлагаемый способ  диагностики инфекции является малоинвазивным способом, позволяет оценить инфицированность клеток периферической крови, степень вовлечения в инфекционный процесс организма в целом, отражает системность заболевания, чего не удается достигнуть определением возбудителя в СО, в слюне или фекалиях. Предлагаемый способ легко применим при мониторинге проводимых терапевтических мероприятий.

В дальнейшем был проведен цикл работ по применению комплексного подхода диагностики хеликобактериоза.  В качестве методов диагностики использовали ЭГДС, цитологическое и гистологическое исследование биоптатов, определение специфических к H. pylori антител (суммарных к  CagA антигену и раздельно А, G классов), определение инфекционных агентов в СО и МНК по методикам, описанным выше.  Параллельно проводили Quick Test (Clo-test)– быстрый уреазный тест.

Пациентов распределяли по группам, описанным выше.  Дополнительно выделяли в группе с поверхностными изменениями пациентов с атрофическим и не атрофическим гастритами. Такое разделение больных с поверхностными изменениями СО оправдано с точки зрения состояния секреторного аппарата СО и ассоциированной с СО лимфоидной ткани.

Чувствительность, специфичность и точность применяемых методов лабораторной диагностики рассчитывали по известной методике (Баранская  Е.К., 2006) с учетом количества истинно положительных (ИП), истинно отрицательных (ИО), ложноположительных (ЛП) и ложноотрицательных (ЛО) результатов:

Чувствительность = ИП/(ИП+ЛП) х 100%;

Специфичность = ИО/(ИО+ЛО) х 100%;

Точность  = (ИП+ИО)/(ЛП+ЛО+ИО+ИП) х 100% .

К положительным результатам наличия специфических антител к H. pylori относили результаты ИФА, превышающие пороговые значения. Положительными результатами ПЦР и Clo-test считали обнаружение ДНК микроорганизма и его уреазной активности соответственно.

В дальнейшем были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность для каждого метода по указанной выше формуле (рис.17).

Рисунок 17. Результаты сравнения методов диагностики по чувствительности, специфичности и точности.

Расчеты показали, что практически 100% чувствительностью и специфичностью обладали определение ДНК H. pylori в биоптате и Clo-test. Менее специфичным оказался метод ИФА, поскольку имели место положительные результаты ИФА при отрицательных результатах ПЦР, уреазного теста и нормальном состоянии СО, обнаруженном при ЭГДС.

Способ диагностики инфекции посредством определения фрагментов ДНК в МНК показал хорошую специфичность и чувствительность. Однако следует отметить, что не у всех пациентов с инфекцией этот способ дал положительные результаты. Только у 62% больных с инфицированных H. pylori, ПЦР показала наличие ДНК микроба в МНК. Вероятно, что участки генома  H. pylori в МНК встречаются  только в тех случаях,  когда заболевание протекает длительно, приобретая системный характер. Тем не менее, этот факт, на наш взгляд, нисколько не умаляет диагностической ценности указанного способа.

В научной литературе, посвященной диагностике хеликобактериоза, постоянно обращается внимание на необходимости комплексного подхода. По рекомендациям Маастрихтских соглашений требуется использование как минимум двух независимых методов лабораторной диагностики. От достоверности определения  H. pylori – инфекции зависит назначение адекватной терапии и оценка эффективности лечения (эрадикации). Тем не менее, многие авторы признают, что ни один из лабораторных методов диагностики инфекции, обусловленной H. pylori, не обладает 100% достоверностью (Губергриц Н.Б. , Синяченко О.В., Белоконь Т.М. и др.2004,Исаков, Доморадский 2003, Михайлова И.А. , Кравцов., Никифоров А.М. и др. 2006, Rantelin H., Lehours P., Megraud F. 2003 и др).

Так, например, ПЦР определяет только наличие или отсутствие специфических для H. pylori участков ДНК, не давая информации о жизнеспособности микроба. Так же как и определение антигена H. pylori в фекалиях (stool- тест). Методом ИФА определяются антитела, синтезируемые организмом в ответ на инвазию микроорганизма. Однако известны, так называемые «следовые серологические реакции», когда возбудитель инфекции в организме отсутствует, а антитела еще циркулируют в крови. Фермент уреазу выделяет не только H. pylori, но и некоторые другие микроорганизмы. Это следует учитывать при интерпретации уреазных тестов. Гистологические, гистохимические, цитологические методы определения H. pylori имеют свои ограничения. Учет результатов проводится визуально, что вносит определенную долю субъективизма. И, наконец, существуют внешние факторы физической, химической, биологической природы, которые могут оказать существенное влияние на результаты исследования.

Метод определения инфицированности H. pylori по наличию фрагментов его генома в МНК можно отнести к мало инвазивным  методам и применять параллельно с другими лабораторными исследованиями. Метод показал хорошую чувствительность и специфичность. Относительно невысокая точность может быть обусловлена тем, что не у всех инфицированных пациентов фрагменты генома  H. pylori могут находиться в МНК. Вероятно, что участки генома микроорганизма, определяемые с помощью ПЦР, появляются в клетках крови тех пациентов, у которых инфекционный процесс протекает длительно с выраженными деструктивными изменениями в СО. Такая особенность патогенеза хеликобактерной инфекции повышает ценность предлагаемого метода, который может отражать глубину инфекционного процесса, вызванного пилорическим хеликобактером. 

Проведенные  исследования свидетельствуют, что главенствующий вклад в развитие хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной области безусловно вносит H. pylori и, в первую очередь, его патогенные штаммы. Частота их выявления, а так же уровни специфических антител прямо связаны с характером и глубиной поражения СО.

При деструктивных процессах в СО с большей частотой  обнаруживали один или несколько вирусов группы герпеса. Присутствие вирусов Herpesviridae в этих группах может свидетельствовать об их существенном вкладе в поддержании воспаления и длительной совместной персистенции с H. рylori. Наши исследования подтверждают литературные данные о присутствии вирусов Herpesviridae в очаге воспаления при гастритах и деструктивных процессах в СО. При этом, наличие вирусов носит не случайный характер.

Вирусы группы герпеса, по-видимому, принимают непосредственное участие в патогенезе гастритов и язвенной болезни ЖКТ. Чем глубже степень повреждения СО, тем чаще и в более  разнообразном сочетании определяются представители Herpesviridae и патогенные штаммы H. рylori.

Неэффективность традиционных схем эрадикации H. рylori в большинстве случаев и достаточно частые рецидивы заболевания,  вероятно, обусловлены присутствием вирусов в очаге воспаления,  которые направляют и развивают  воспалительный процесс «по расходящейся спирали». H. рylori - и герпес вирусная инфекция приводит к прогрессирующей  деструкции  СО, создавая  условия, благоприятные для длительной персистенции H. рylori и других патогенных  микроорганизмов. Этот факт, по нашему мнению, требует переосмысления подходов к лечению данной патологии.

Известны данные, свидетельствующие об успешном применении противовирусных препаратов в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Смирнова Т.А., 2004).  Положительный эффект  включения противовирусных препаратов в схему лечения заболеваний, ассоциированных с H. рylori, объясняется их иммуномодулирующим действием. С нашей точки зрения, применение противовирусной терапии необходимо, как этиотропное воздействие.

Наличие в МНК фрагментов генома H. рylori, в частности генов, кодирующих  экспрессию цитотоксических и адгезивных белков микроорганизма, в настоящее время объяснить достаточно сложно. Тем не менее, этот факт, вероятно,  свидетельствует о вовлечении в инфекционный процесс при хеликобактериозе организма в целом, а не ограничивается только поражением СО ЖКТ.

Вероятно, это явление  может быть пусковым механизмом для включения в процесс других систем организма. Дальнейшее изучение этого явления поможет объяснить развитие внежелудочной патологии при хеликобактерной инфекции.

Таким образом,  воспалительные заболевания СО гастродуоденальной зоны ЖКТ обуславливаются не только инфекцией H. рylori, но и участием в процессе вирусов герпеса человека. Сложность лечения данной патологии обуславливается присутствием вирусов в очаге воспаления.

Приоритетным вопросом в диагностике инфекции, обусловленной H. рylori, является достоверность способов выявления, как на этапе первичной диагностики, так и после проведенной эрадикационной терапии. Достоверная и своевременная диагностика инфекции позволяет избежать необоснованного назначения химиотерапевтических препаратов, а также адекватно контролировать проведенную антихеликобактерную терапию.

В настоящее время для диагностики данной патологии предложены бактериологический, бактериоскопический, гистологический, иммуноферментный (ИФА) методы, метод ПЦР, быстрый уреазный и дыхательные тесты. Применяется метод иммунохроматографии, как метод экспресс-диагностики. Тем не менее, ни один из существующих методов не является универсальным и не обладает 100% чувствительностью и специфичностью.

Принципиальное значение для практики имеет разделение методики диагностики H. pylori до лечения (первичная диагностика – обнаружение инфекции для обоснованного  назначения лечения) и после проведения эрадикационной терапии (диагностика эрадикации – контроль успешности антибактериальной и противовирусной  терапии).

При первичной диагностике, на наш взгляд, необходимо проведение ЭГДС с обязательным взятием бипсийного материала для выявления этиологии воспалительного процесса. Поскольку показано, что присутствие вирусов герпеса достаточно частое явление при воспалительных процессах СО гастродуоденальной области, необходимо тестирование биопсийного материала на наличие вирусов. Для подтверждения диагноза необходимо применение еще не менее двух – трех различных методов определения инфекционных агентов.

При контроле эффективности лечения при отсутствии жалоб у пациента, следует использовать не менее двух методов неинвазивной диагностики, например, серологического исследования снижения титра  специфических антител и тестирования МНК на наличие фрагментов генома H. pylori методом ПЦР. Выбор методов лабораторной диагностики зависит от технической оснащенности лаборатории.

Для врачей, занимающихся лечением изучаемой патологии, важно понимать, что положительные результаты терапии напрямую зависят от своевременного и правильно установленного этиологического диагноза.

Алгоритм специфической диагностики воспалительных процессов гастродуоденальной области  ЖКТ схематично выглядит следующим образом (рис. 18).

Рисунок 18. Алгоритм этиологической диагностики воспалительных процессов гастродуоденальной области  ЖКТ

ВЫВОДЫ

  1. У больных с хронической гастродуоденальной патологией в очагах воспаления слизистой оболочки  наряду с H. pylori обнаружено присутствие вирусов группы герпеса. Различные представители  Herpesviridae в пораженной ткани встречаются с достаточно большой частотой (в среднем от 17 до 44 % случаев). Степень повреждения слизистой оболочки зависит от степени обсеменения и спектра микроорганизмов, присутствующих в очаге воспаления. Деструктивные процессы в слизистой оболочке имеют более глубокий характер при смешанном бактериально-вирусном инфицировании.
  2. Местные иммунопатологические реакции при бактериальном, вирусном и бактериально-вирусном инфицировании имеют различный характер. При инфицировании только H. pylori местная реакция развивается с экспрессией преимущественно мРНК ИЛ-2, ИЛ-6, ИФ- и ФНО-. При вирусном - преобладает сдвиг преимущественно в сторону Тh1 с экспрессией мРНК ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-10, ИФ- и ФНО-. При смешанном инфицировании иммунопатологический процесс  имеет разнонаправленный характер, прогрессивно развивается по  «расходящейся спирали», что и обуславливает глубокие повреждения слизистой оболочки.
  3. Уровни специфических антител к H. pylori и вирусам группы герпеса не отражают в полной мере  защитную реакцию макроорганизма и степень повреждения слизистой оболочки. Определение IgA к  H. pylori, количества лимфоцитов с  фенотипом CD 16+56+ и ИФ- в периферической крови могут явиться дополнительным показателем в определении активности инфекционного процесса и степени повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной области.
  4. Обнаружен ранее неизвестный феномен персистенции фрагментов ДНК H. pylori в МНК периферической крови, проявление которого зависит от длительности течения заболевания и степени повреждения слизистой оболочки.
  5. Разработан и предложен новый метод диагностики инфекции, обусловленной H. pylori, заключающийся в тестировании МНК периферической крови на наличие ДНК H. pylori.
  6. Предложен рациональный алгоритм этиологической диагностики хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной области, заключающийся в обязательном проведении ЭГДС при первичном обследовании с взятием бипсийного материала и определением инфекционных агентов методом ПЦР. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения качества лабораторной диагностики хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной области, включающих в себя хронический эрозивный гастрит, гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, целесообразно включить в схему лабораторной диагностики исследование методом ПЦР  биоптатов СО  на вирусы группы герпеса:  вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и вирусов  герпеса человека 6-го,7-го,8-го типов..

Целесообразно использовать способ диагностики инфекции, обусловленной H. pylori, основанный на определении фрагментов ДНК микроорганизма в МНК. Этот способ позволяет не только установить факт инфицирования, но в большей степени дает возможность оценить факт вовлечения в инфекционный процесс всего организма.

В целях прогноза развития хронических заболеваний и предварительного заключения о степени повреждения СО целесообразно включить в диагностический комплекс определение сывороточных Ig A , специфичного к H. pylori и  ИФ-γ.

В применяемые схемы лечения воспалительных заболеваний гастродуоденальной области при обнаружении вирусов необходимо включать противовирусные и / или иммуномодулирующие препараты.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отчет о НИР: Разработка препаратов на основе энтеросорбентов и бактерий для лечения функциональных расстройств кишечника // Архив ГосНИИ ПМ, инв.№ БС- 240, 1991г. 41 с. (соавт. Перелыгин В.В., Мартовецкий М.Н.); 

2. Отчет о НИР: Разработка препаратов пробиотиков в комплексе с витаминами, иммуностимуляторами, лизоцимом для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта // Архив ГосНИИ ПМ, инв.№ БС- 241, 1991г. 37 с. (соавт. Нахабин И.М., Перелыгин В.В.);

3. Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с поражениями слизистой желудка. // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, Россия, 10-14 апреля. Тезисы докладов, Москва, 2000г., С.177 (соавт. Прокопенко В.Д., Долгова Т.И., Калинина Т.И., Мудров В.П.);

4. Имудон – препарат выбора для иммунокоррекции факторов защиты слизистой полости рта. // Тезисы докладов III съезда иммунологов и аллергологов СНГ, Сочи, Россия, 16-20 сентября 2000г., С.115 (соавт. Скрипкина Г.В., Мудров В.П., Прокопенко В.Д);

5. Значение инфекционных агентов в патогенезе атопических и смешанных форм генерализованных дерматитов.// VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, Россия, 2-6 апреля. Тезисы докладов, Москва, 2001г., С.476. (соавт. Пркопенко В.Д., Лолокова Н.В., Сибилев А.В);

6. Стадийность изменений в иммунной системе при герпес - вирусной инфекции // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, Россия, 2-6 апреля. Тезисы докладов, Москва, 2001г., С.476. (соавт. Прокопенко В.Д., Морисенкова Н.В., Мудров В.П., Жуков И.В. );

7. Особенности клеточного звена иммунной системы при инфицировании Helicobacter pylori. // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, Россия, 2-6 апреля. Тезисы докладов, Москва, 2001г.,  С.481 (соавт. Прокопенко В.Д., Мудров В.П., Долгова Т.И., Азоева А.В.);

8. Иммунный ответ к топическим оппортунистическим инфектам при хронических заболеваниях респираторного и желудочно-кишечного тракта.// Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. Тезисы докладов IV конгресса РААКИ. Москва, 29-31 мая 2001г., С.92 (соавт. Мудров В.П., Скрипкина Г.В., Морисенкова Н.В., Жуков И.В., Прокопенко В.Д.);

9. Современные биотехнологические методы в структуре клинической лабораторной диагностики многопрофильного лечебного  учреждения // Биомедицинские технологии. Сборник МНСБТ РАМН, Москва, 2001г., с.143-147 (соавт. Мудров В.П., Прокопенко В.Д., Качармина В.А.);

10. Проблемы системности иммунопатологического процесса Helicobacter pylori –инфекции// Биомедицинские технологии. Сборник МНСБТ РАМН, Москва, 2001г., С.164-171  (соавт. Прокопенко В.Д., Мудров В.П., Скрипкина Г.В.);

11. Клеточно-опосредованный иммунный ответ на Helicobacter pylori.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2001.- №5.-С.25-30 (соавт. Прокопенко В.Д., Мудров В.П., Долгова Т.И. и др. );

12. Современные факторы патогенности бактериальных и вирусных микроорганизмов // Теоретические и прикладные проблемы современного здравоохранения и медицинской науки. Сборник научных трудов РНИИЖГ. В 2-х частях.- Москва.: МГИУ, 2001.- Ч.1.- С.145 -153 (соавт. Прокопенко В.Д., Мудров В.П., Жуков И.В., Морисенкова Н.В.);

13. Варианты иммунного ответа при рецидивирующих формах герпесвирусной инфекции.// Теоретические и прикладные проблемы современного здравоохранения и медицинской науки. Сборник научных трудов РНИИЖГ. В 2-х частях.- Москва.: МГИУ, 2001.- Ч.1.- С. 306-314 (соавт. Прокопенко В.Д.,  Морисенкова Н.В., Скрипкина Г.В.и др.);

14. Иммунный ответ организма человека на Helicobacter pylori – инфекцию желудочно-кишечного тракта // Теоретические и прикладные проблемы современного здравоохранения и медицинской науки. Сборник научных трудов РНИИЖГ. В 2-х частях.- Москва.:  МГИУ, 2001.-  Ч.2, С.70-76  (соавт.  Мудров В.П., Долгова Т.И., Азоева А.В., Прокопенко В.Д.);

15. Иммунный контроль инфекций слизистых начальных отделов желудочно-кишечного тракта, вызванных Helicobacter pylori // IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, Россия, 8-12 апреля 2002г. Тезисы докладов, Москва, 2002, С.365 (соавт. Прокопенко В.Д., Мудров В.П., Жуков И.В., Михайлов С.Е.);

16. Формы недостаточности иммунитета при рецидивирующих герпесвирусных инфекциях. //  IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, Россия, 8-12 апреля 2002г. Тезисы докладов, Москва, 2002, С.563 (соавт. Морисенкова Н.В.,  Качармина В.А.,  Лолокова Н.В. и др.);

17. Микроорганизмы слизистой рта практически здоровых лиц //  «Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении».  Сборник трудов научно-практического симпозиума в рамках Международной конференции «Геномика, протеомика и биоинформатика для медицины». Москва 20-21 июня 2002г., С.266-268 (соавт.  Мудров В.П, Скрипкина Г.В., Прокопенко В.Д. );

18. Иммунологические аспекты эффективности бактериальных препаратов при заболеваниях слизистой полости рта // В сборнике «Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, пародонта и глотки», Москва, 2002г., С.46-55 (соавт. Прокопенко В.Д., Скрипкина Г.В., Мудров В.П., Жуков И.В. и др. );

19. К вопросу специфической диагностики хронических вялотекущих инфекций // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии Сборник  трудов 5-го конгресса РААКИ 12-14 ноября 2002 г. В 2 томах.- Москва, 2002.-т.2.-С..500 (соавт.  Мудров В.П., Прокопенко В.Д.);

20.  Иммунологические аспекты эффективности бактериальных препаратов при заболеваниях слизистой полости рта // Русский медицинский журнал, 2002, том 10, № 3, С. (соавт. Прокопенко В.Д., Скрипкина Г.В., Мудров В.П.,, Жуков И.В., Морисенкова Н.В., Лолокова Н.В.);

21. Способ диагностики Helicobacter pylori – инфекции // Заявление о выдаче патента Российской Федерации на изобретение. Регистрационный № 2003118723 от 25.06.2003 года. Офиц. Бюлл. Комитета РФ по патентам и товарным знакам, 2005. - Заявка на патент № 2003118723. Патент на изобретение  № 2265219, 16 с (соавт. Мудров В.П., Ковальчук Л.В.);

22. Роль цитокинов в иммунопатогенезе заболеваний гастродуоденальной области при Helicobacter pylori – инфекции // Иммунология. -2003.- Т.24, № 5, С.311-314  (соавт. Ковальчук Л.В., Мудров В.П., Соколова  Е.В.);

23. Этиологическая диагностика патологии барьерных тканей, обусловленной патогенными микроорганизмами с атипичной локализацией // «Здравоохранение на железнодорожном транспорте стран СНГ на современном этапе: теория и практика» - Сборник научно-практических работ в 2х томах. – Москва, - 2004, -Т.1,- С..445 – 451 (соавт. Мудров В.П., Долгова Т.И., Кузнецов Е.О. и др. );

24. Иммунопатологические аспекты хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта // Медицинская иммунология,- 2004.-Т.6-№ 3.-С.320 (соавт. Мудров В.П);

25. Инфицирование мононуклеарных клеток периферической крови вирусами герпеса при различной патологии //  Медицинская иммунология,- 2004.-Т.6-№ 3.- С.320 – 321 (соавт. Мудров В.П);

26. Микст инфекция M.tuberculosis, Epstain Barr virus, Human herpes virus IV у детей // Медицинская иммунология,- 2004.-Т.6-№ 3.- С. 338 – 339 (соавт. Стенина М.А.,, Мудров В.П,, Киселевич О.К.);

27. Особенности провоспалительной цитокиновой регуляции иммунного ответа на Helicobacter pylori – инфекцию // Иммунология. – 2004.- Т.25 - № 6 - С.364 – 367 (соавт. Мудров В.П );

28. Бактериально – вирусное коинфицирование слизистой оболочки при гастродуоденальной патологии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2004.- № 2 –Сс.111 – 115 (соавт. Мудров В.П);

29. Характеристика иммунных нарушений при хронических воспалительных заболеваниях слизистой оболочки гастродуоденальной области, обусловленных инфицированием  H. pylori и вирусами группы герпеса // Патогенез. – 2004.-т.2-№2- С.34 – 39 (соавт. Ковальчук Л.В., Мудров В.П., Скворцов С.В. и др.);

30. Инфекционная составляющая и иммунопатология при хронических  воспалительных заболеваниях слизистой оболочки гастродуоденальной области // Международный медицинский журнал.- 2005.- Т.11-№2- С.128 – 131 (соавт. Мудров В.П., Скворцов С.В., Кузнецов Е.О.);

31. Микст-инфекция  Mycobacterium tuberculosis, Epstein-Barr virus, Herpes human virus VI  у детей // Международный медицинский журнал.- 2005.- Т.11-№4- С.100 – 101 (соавт. Мудров В.П., Панова О.В., Стенина М.А., Киселевич О.К.);

32. Некоторые аспекты местной цитокиновой регуляции иммунного ответа при микст-инфицировании H.pylori и Herpesviridae слизистой оболочки ЖКТ // Медицинская иммунология.- 2006.-Т.8.-№ 2-3-С.277 (соавт. Мудров В.П., Трофимов Д.Ю., Батенева Е.Л., Чеканов А.В.);

33. Детекция фрагментов ДНК Helicobacter pylori в мононуклеарных клетках периферической крови // Российский иммунологический журнал.- 2007.-№ 2.- С.150 – 155 (соавт. Мудров В.П.);

34. Персистенция Helicobacter pylori в мононуклеарных клетках периферической крови при гастродуоденальной патологии // Российский аллергологический журнал.- 2007.- № 3.- Приложение 1.- С.268  (соавт. Мудров В.П.);

35. Иммуноферментная диагностика хеликобактериоза // Российский аллергологический журнал.- 2008.- № 1.- Приложение 1.- С.193 – 194 (соавт. Гречушников В.Б., Мудров В.П.);

36. Некоторые особенности патогенеза хеликобактерной инфекции // Российский аллергологический журнал.- 2008.- № 1.- Приложение 1.- С. 195 (соавт. Гречушников В.Б., Мудров В.П.);

37. Влияние Helicobacter pylori на состояние микробиоценоза кишечника // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, Россия, 14-18 апреля 2008г. Тезисы докладов, Москва, 2008, С.92 (соавт. Гречушников В.Б., Дудаева Н.Г., Головачева Т.В., Мудров В.П.);

38. Сравнительный анализ методов диагностики Helicobacter pylori // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, Россия, 14-18 апреля 2008г. Тезисы докладов, Москва, 2008, С.92 – 93 (соавт. Гречушников В.Б., Дудаева Н.Г., Мудров В.П.);

39.  Диагностика хеликобактериоза – новые возможности  // Сборник трудов 2-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. 18 – 20 июня 2008 г., Москва, с. 182 – 185. (соавт. Гречушников В.Б.. Мудров В.П.);

40. Сравнительная  характеристика лабораторных методов диагностики хеликобактериоза // Российский иммунологический журнал.- 2008.- т.2(11) - № 2-3 – С. 256  (соавт. Гречушников В.Б., Мудров В.П.);

41. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции // В сборнике научно-практических работ «Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федерации», Москва, 2008, С. 373 – 378. (соавт. Гречушников В.Б., Мудров В.П.);

42. Феномен персистенции Helicobacter pylori в мононуклеарных клетках периферической крови и его практическое применение  // Сборник материалов IX Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги «Новые медицинские технологии в реализации программы «Здоровье населения России», 2008, С. 270 – 273  (соавт. Мудров В.П.);

43. Helicobacter pylori: современная диагностика и терапия.// Издательство Саратовского медицинского университета, 2008, 106 с. (соавт. Бугаева И.О., Гречушников В.Б., Дудаева Н.Г.);

  44.  Скрининг детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, на носительство вирусов герпеса // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008; № 5, с. 42-46. (соавт. Панова О.В.,Стаханов В.А., Стенина М.А.,Кривов Л.И.,Мудров В.П.);

45. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом, инфицированных Helicobacter pylori // Международный медицинский журнал.- 2009.- т.15-№2 (58) - с.102 – 108. (соавт. Гречушников В.Б., Молчанова О.В.);

46. Fibrinogen as a risk factor of the development of cardiovascular diseases in patients infected by Helicobacter pylori // In abstract book of  «6th Global CardioVascular Clinical Trialists Forum» , 3-5 Desember  2009, Paris, France, p. 54

( co-autors  Popov V.V.,  Grechushnikov V.B.);

  47. Возрастные особенности иммунного ответа при бактериально-вирусном инфицировании слизистых оболочек организма // Российский аллергологический журнал, - 2010.- №1- вып.1- с.128 – 129 (соавт. ,Мудров В.П.);

48. Особенности диагностики возрастных хронических дегенеративных заболеваний // Медицинский алфавит. Лаборатория, -2010.- № 2.- С. 11 -13 (соавт. Мудров В.П., Стамм М.В., Власенко И.В.);

49. Особенности инфицирования барьерных тканей // Аллергология и иммунология, - 2010.-т.11.-№ 2.- С.1- 5  (соавт. Мудров В.П., Сепиашвили Р.И.);

50. ПЦР диагностика бактериально-вирусной патологии ЖКТ// Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «МОЛЕКУЛЯРНАЯ ДИАГНОСТИКА - 2010», сборник трудов.- 2010. С .




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.