WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БОЛОТНИКОВ

Александр Иванович

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И

ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПЕРИТОНИТА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ

СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации  на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва2008

Работа выполнена на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования  врачей министерства обороны Российской Федерации,  в 123 клинической больницы  Федерального медико-биологического агентства

Научный консультант:

доктор медицинских наук,  профессор  Розанов

Валерий Евгеньевич

Официальные оппоненты

Лауреат Государственной премии России,

Доктор медицинских наук, профессор  Брехов

Евгений Иванович

Член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Гельфанд

Борис Романович

Член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Войновский

  Евгений  Александрович

  Ведущая организация: Московский городской НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится  «  » 2008  г. 14.00 на заседании диссертационного совета Д215.009.01 в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей  МО РФ.

Автореферат разослан «____»_____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  Зубрицкий В.Ф.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГП содержание ацилгидроперекисей

АТФ аденозинтрифосфат

АТФ-аза  аденозинтрифосфатаза

БТШ  белки теплового шока

Г6ФДГ  глюкозо6фосфатдегидрогеназа

ИМ иммунорегуляторный индекс

МНиСМ  молекулы низко-и среднемолекулярных пептидов

МП миелопероксидаза

НАД•НО  НАД-зависимые оксидазы

НАДФ•НО   НАДФ+- зависимые оксидазы

НСТ тест- тест восстановления нитросинего тетразолия

ПЗФ показатель завершенного фаго­цитоза

ПИХЛ  показатель интенсивности люминолзависимой

  хемолюминесценции ПЯЛ

ПЯЛ  полиморфноядерные лейкоциты

СДГ   сукцинатдегидрогеназа

СРО свободнорадикальное окисление

ТСТЖ тяжелая сочетанная травма живота

ФАЛ  фагоцитарная активность лейкоцитов

ФИ фагоцитарный индекс

ФЧ фагоцитарное число

ЦХО цитохромоксидаза

ЭКА эффективная концентрация альбумина

Н2О2  перекись водорода

iNOS  индуцибельная синтаза оксида азота

NBT тест - индекс завершенности фагоцитоза и активность

  внутриклеточного пе­реваривания

NО оксид азота

О2-  супероксидный анион-радикал



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

  Актуальность темы

Увели­чение числа тяжелых сочетанных повреждений в структуре современной автодорожной и рельсовой травмы и связанное с этим значительное учащение развития тяжелых, в том числе и инфекционных, осложнений  делают эту проблему одной из актуальнейших [Гуманенко Е.К. и др., 2001, 2005;  Лебедев В.Ф. и др., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Апарцин К.А. и др., 2004; Пронских А.А. и др., 2004; Галлеев Б.Р., 2005; Агаджанян В.В. и др., 2006;  Замерова Л.Н. и др., 2006].

Тяжелая сочетанная травма живота, осложненная перитонитом, занимает в структуре сочетанной травмы одно из ведущих мест, достигая 25,9-37,8% [Brotman S. et al.,2001; Palugan G. et al.,2004] и несмотря на то,  что эта проблема разрабаты­вается много лет, летальность оста­ется высокой, составляя 38,9-53,8% [Абакумов М.М. и др.,2003,2004; Ермолов А.С. и др.,2006;  Bardenheuer M.et al.,2000; Petersen S. et al.,2007].

Высокая летальность обусловлена тем, что последняя создает в организме патологическую ситуацию, которая неизбежно приводит к дезинтеграции на уровне метаболических процессов, причем в первую очередь при этом страдают высокодифференцированные функции защиты и резистентности организма, такие как детоксикация, иммунитет, адекватная гуморальная биорегуляция [Немченко Н.С. и др., 2001,2005; Ерюхин И.А., 2002; Гайдук С.В. и др., 2007; Matthes G. et al., 2001], коррекция которых представляет значительные трудности [Biolo G. et al., 2000; Kritharides L. et al., 2002; McKay D. et al., 2002]. 

He вызывает сомнений, что благоприятный послеоперационный период в значительной степени обеспечивается наряду с адекватной коррекцией внеабдоминальных повреждений, устранением источника перитонита и качественной санацией брюшной полости [Рухляда Н.В. и др.,2001; Лебедев Н.В., 2005; Урман М.Г., 2005; Уткин А.К.,2005], рациональной антибактериальной и интенсивной терапией [Ефименко Н.А. и др., 2004,2007; Рожков А.С. и др., 2005; Савельев В.С. и др., 2006; Яковлев С.В. и др.,2007], также своевремен­ной и обоснованной иммунокорригирующей терапией [Абакумов М.М. и др.,2006; Гуманенко Е.К. и др.,2006; Wilmore D.,2000; Galifer R. et al.,2001; Uecker J. et al.,2001].

В последние годы предприняты многочисленные попытки коррекции
иммунного статуса пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и  перитонитом как в до, так и  в послеоперационном периодах различными препаратами отечественных и зарубежных фирм, которые особого успеха не имели [Малинин В.В. и др.,1997; Лебедев М.Ф. и др., 2001; Малинин В.В., 2001; Хавинсон В.Х. и др., 2001; Габдулхаков Р.М. и др., 2004; Не­четкий А.В. и др., 2004; Никитина О.В. и др., 2005; O'Suilleabhain C. et al., 2001].

Это обусловлено тем, что имеющиеся в литературе данные об иммунологических нарушениях при травме неоднозначны и чаще носят констатирующий характер [Пилигина Е.Г. и др., 2000; Чеснокова И.Г. и др.,2000;  Гуманенко Е.К. и др.,2001; Ягудина Л.А.,2005], не связаны с выяснением происходящих в них молекулярно-биологических процессов, позволяющих установить «тонкие» механизмы повреждения иммунокомпетентных клеток, а также обосновать правильность выбора их коррекции [Altura В.,2000; Balk R.,2000; Majetschak M. et al.,2000; Ostanin A.et al.,2000; Selighsohn U.,2005].

Очевидно, что существующие на сегодняшний день принципы оценки иммунного статуса и его коррекция не отвечают современным требованиям и не могут существенно улучшить результаты лечения [Хаитов Р. М. и др.,2000; Annane D. et al.,2003; Bochud P. et al.,2003; Bernard G. et al.,2003,2004; Romano F. et al.,2004].

Современное понимание особенностей иммунных реакций при тяжелой сочетанной травме живота и перитоните невозможно без оценки характера секреции и функциональной активности Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, комплемента, ПЯЛ и фагоцитоза, активности в них метаболических процессов, состоянии рецепторно-антигенного аппарата и механизмов активации и ингибировании апоптоза этих клеток, характера сбалансированности различных компонентов иммунной системы с целью определения степени мобилизации резервных возможностей организма [Wanner G. et al.,2000; Lawrence S. et al.,2002; Chermesh I. et al.,2004;  Seghatchian M. et al.,2006].

Лечение тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, требует активной хирургической тактики, в то время как операции сами по себе усугубляют  нарушени­я во всех звеньях иммунной защиты (фагоцитозе, клеточном и гуморальном ответе), что сопровождается развитием иммунодепрессии и иммунодефицита [Макаров А. И.,2006, 2007; Lendy J.et al.,1998; Lennard T. et al.,2005; Slade M. et al.,2005].

Изложенное выше, подчерки­вает актуальность изучения молекулярно-биологических маркеров иммунокомпетентных клеток, как раннего выявления механизмов и характера развития иммунодефицита, что позволит проводить как целенаправленную иммунноориентированную терапию, так и будет способствовать применению  адекватной хирургической тактики.

Цель работы: на основе комплексных молекулярно-биологических исследований определить закономерности изменений иммунологической  системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота для выяснения механизмов патогенеза перитонита и разработки рациональных схем иммунотерапии и адекватной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Установить характер иммунологических нарушений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести травмы и перитонита.

2. Выявить основные механизмы продукции цитокинов и определить их возможные механизмы участия в патогенезе перитонита.

3. Определить основные пути и состояния, при которых происходит образование различных производных О2, белков теплового шока (БТШ70), оксида азота, а также описать их природу, пути инактивации и степень участия в формировании апоптоза Т-, В-лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, играющих основную роль в защите организма от бактериальной инфекции.

4. Уточнить характер экспрессии CD95(Fas/APO-1)-антигена и молекулярно-генетических «маркеров» (р53, bcl2, с-fos и c-myc)  и определить их роль в процессах апоптоза иммунокомпетентных клеток.

5. Определить критерии функциональной активности и эффекторные ресурсы полиморфноядерных лейкоцитов, для оценки механизмов и качества процессов фагоцитоза.

6. Уточнить основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора».

7. Уточнить хирургическую тактику коррекции повреждений тяжелой сочетанной травмы живота, устранения источников перитонита и санации брюшной полости, способную осуществлять снижение тяжести развития иммунных нарушений или проводить их профилактику.

8. Обосновать применение пентаглобина и лазеротерапии лимфы в целях «пассивной» иммунорегуляции, а также галавита, полиоксидония и препаратов рекомбинантных  цитокинов (беталейкина, ронколейкина, лейкинферона) для «активной» иммунокоррекции и оценить их эффективность.

Научная новизна

1. В настоящем исследовании впервые в соответствии с объективной оценкой тяжести повреждений, шока и перитонита, величиной острой массивной кровопотери был проведен анализ молекулярно-биологических механизмов изменений иммунологической системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

2. Установлено, что у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, развиваются комбинированные нарушения иммунной системы, включающие количественный и функциональный дефицит Т- и В-лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуно­супрессии при снижении ИМ, нарушение сбалансированности продукции цитокинов, повреждение функции системы ПЯЛ. Эти изменения с высокой степенью корреляционной достоверности ассоциируются с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений (rxy= +0,89±0,007; p<0,01).

3. Обнаружено неизвестное ранее при ТСТЖ свойство активированных ПЯЛ принимать участие в процессах фагоцитоза в зависимости от тяжести течения перитонита.

4. Дана комплексная оценка особенностей генерации полиморфно-ядерными лейкоцитами активных  форм кислорода, оксида азота и белков теплового шока и их роли  в генезе развития острой иммунологической недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом.

5. Получены новые сведения об изменениях кислороднезависимого и кислородзависимого метаболизма ПЯЛ  в процессах фагоцитоза в зависимости от тяжести травмы и перитонита. Выявленное снижение ак­тивности фосфатаз, катионных белков, лизоцима и лактоферрина коррелировало с высокой степенью достоверности  с нарушением биоцидности (бактери­цидности) кислороднезависимой системы  ПЯЛ (rxy=+0,88±0,003; р<0,001) в условиях развития перитонита у пострадавших с ТСТЖ. Оценка кислородзависимых механизмов бактерицидности выявила снижение супероксидгенерирующей энзиматической активности ПЯЛ, с высокой степенью достоверности коррелирующей  (rxy=+0,89±0,007; р<0,001) с критериями их способности к незавершенности фагоцитоза и прогрессированием перитонита.

6. На основании характера секреции CD95(Fas/APO-1)-антигена и экспрессии белков  р53, bcl2, с-fos и c-myc, впервые изучены основные механизмы апоптоза иммунокомпетентных клеток у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом.

7. Определены основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, обусловленные, с одной стороны, синтезом антител, не обладающие высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном, с другой – за счет снижения количества таких поверх­ностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование резистентности, с третьей- за счет избыточной продукциией микроорганизмами  FasL, способных связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем включать у них программу избыточного апоптоза, с четвертой -  за счет нарушений функциональной активности системы комплемента.

8. Разработанная хирургическая тактика в зависимости от объективной оценки тяжести травмы и перитонита, включающая выполнение операций в один этап (симультанно или последовательно в ходе одного наркоза) и поэтапно типа «damage control», а также использование видеолапароскопической техники, ультразвуковых, лазерных и плазменных энергий, позволила выполнить адекватный объём оперативного пособия и в 48,9% случаев уменьшать тяжесть развития  вторичного иммунодефицита. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) удалось снизить в 2,9 раза.

9. Предложены схемы рациональной «пассивной» иммунокоррекции препаратами пентаглобин и лазеротерапией лимфы и  «активной» иммунной терапии галавитом и полиоксидонием, а также рекомбинантными  цитокинами беталейкином, ронколейкином  и препаратами донорских лейкоцитов, обогащенных цитокинами ранней фазы воспалительной реакции (лейкинфероном).



Практическая значимость

Обоснована роль адекватной хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, как важнейшего компонента профилактики вторичного иммунодефицита.

Расширены представления о патогенетической роли иммунных нарушений в развитии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

Доказано, что при I ст. тяжести перитонита по МИП развивается фаза стимуляции и напряжении (компенсированная форма) вторичного имму­нодефицита; при II ст. – фаза иммунной недостаточности (субкомпенсированная форма) и при III ст.– фаза иммунной депрессии (декомпенсированная форма).

Своевременное определение основных механизмов «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, позволяет проводить раннюю корригирующую терапию и устранять резистентность бактерий к химиотерапии.

Результаты проведенных исследований позволяют составить целостное представление о роли генерации ПЯЛ активных форм кислорода, оксида азота и БТШ в патогенезе повреждений иммунокомпетентных клеток.

Изучение характера секреции CD95(Fas/APO-1)-антигена и экспрессии белков р53, bcl-2, c-fos,  c-myc у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, позволило уточнить механизмы апоптоза  иммунокомпетентных клеток в целях создания программы их терапевтической реабилитации.

Комплексная оценка «традиционных» и молекулярно-биологических признаков вторичного иммунодефицита способствует прогнозированию распространенности и «агрессивности» течения как травмы в целом, так и перитонита, что позволяет определять особенности как медикаментозного, так и хирургического лечения.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопической хирургии Федерального Государственного образовательного учреждения института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, 123 клинической больнице Федерального медико-биологического агентства, ФГУ Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна, МУЗ Одинцовской центральной районной больнице,  ФГУ МО РФ 150 Центральном военном госпитале космических войск, ФГУ МО РФ 25 Центральном военном клиническом госпитале ракетных войск стратегического назначения, ФГУ МО РФ 574 военном клиническом госпитале Московского военного округа.

Результаты работы включены в монографии:  «Иммунопатогенез и концепция  современной иммунотерапии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота» (Москва,2008), «Современные малоинвазивные технологии в хирургическом лечении сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом» (Москва, 2008), а также учебные пособия: «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении инфекционных осложнений травмы груди» (Москва,2006), «Диагностика и лечение посттравматической эмпиемы плевры с использованием современных технологий» (Москва, 2006).

  Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Перитонит является частым осложнением тяжелой сочетанной травмы живота и развивается по специфическим патогенетическим механизмам.

2. Прогресс в улучшении хирургического лечения и медикаментозной терапии, пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, возможен при уточнении молекулярно-биологических механизмов развития иммунологических нарушений.

3. Иммунологические нарушения коррелируют с тяжестью сочетанной травмы живота и перитонита, и связаны с изменениями секреции и функции Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, полиморфноядерных лейкоцитов и системы комплемента, дисбалансом продукции цитокинов.

4. Гиперпродукция CD95(Fas/APO-1)-антигена, активных форм кислорода, оксида азота и нарушения экспрессии и регуляторных функций белков теплового шока, р53,  bcl-2, c-fos и c-myc способствуют развитию усиленного апоптоза  иммунокомпетентных клеток.

5. Выявление основных механизмов «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, позволяет своевременно проводить корригирующую терапию и устранять резистентность бактерий к химиотерапии.

6. Разработанная хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, является важнейшим компонентом профилактики иммунологических нарушений.

7. Включение в комплексную терапию перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота пентаглобина и лазеротерапии лимфы для «пассивной» и галавита, полиоксидония и рекомбинантных цитокинов (беталейкина, ронколейкина, лейкинферона)  с целью «активной» иммунокоррекции,  является патогенетически обоснованным средством иммунотропной терапии заместительно-инициирующего действия и  способствует улучшению результатов лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Международном Российско-германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (Москва, 2001),  Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Травмы мирного и военного времени (Анапа, 2005), Юбилейной конференции, посвященной 75-летию 395 военного госпиталя «Организация военного здравоохранения и актуальные вопросы клинической медицины (Рязань, 2006), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (Саров, 2006), VIII-й научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 2006), Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006),  VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Подмосковье, 2007),  Юбилейной конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007), 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), заседании общества военно-полевых хирургов (Москва, 2008), IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008), кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 88 печатных работ, из них 14 – в центральной печати, написано 2 монографии, 2 учебных пособия и 1 методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана по монографическому варианту, изложена в одном томе, на  269 страницах машинописи, включая  84 таблицы и  36 рисунков. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 311 отечественных и 310 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из цели и задач диссертации нами обследовано 317 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Пострадавшие были в возрасте от 16 до 69 лет, средний возраст составил 37,9±1,7 лет. Травма получена в результате дорожно-транспортных и рельсовых происшествий.

В первые 2 ч в стационар поступило 75,7% пострадавших.

В 27,8% случаев повреждения были средней тяжести (12,8±1,3 баллов по ISS и 14,7±1,8 баллов по PATI), в 52,7%- тяжелые (25,6±1,6 баллов по ISS и 29,1±2,0 по PATI), в 20,5% - крайне тяжелые (35,8±2,9 баллов по ISS и 38,8±2,1 баллов по PATI).

Средней тяжести состояние расценено в 22,4% наблюдений (20,1±1,8 баллов по AHACHE-II), тяжелое – в 54,9% (26,8±1,3 баллов по AHACHE-II), крайне тяжелое – в 19,2% (38,5±2,9 баллов по AHACHE-II) и терминальное – 3,5% (60,2±3,8 баллов по AHACHE-II).

Шок I ст. диагностирован в 9,8% случаев (±I/T 8,9±0,4 баллов), II ст. – в 54,6% (±I/T16,0±1,7 баллов), IIIст.- в 32,1% (±I/T25,2±1,4 баллов).

Острая кровопотеря было выявлена в 109 (34,4%). Дефицит ОЦК до 10% наблюдался в 27,6% случаев, от 10 до 20% - в 18,3%, от 21 до 41% - в 35,8% и более 41% - в 18,3% наблюдений.

В 13,9% случаев были выявлены повреждения желудка, в 19,9% двенадцатиперстной кишки, 33,1% -тонкой кишки, в 24,0%- ободочной  кишки, в 6,0% - внутрибрюшинного отдела прямой  кишки и в 3,1% - внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря. Изолированные повреждения полых органов выявлены в 42 (13,2%) случаях, множественные в 214 (67,5%),  повреждения полых органов в сочетании с паренхиматозными – в 61 (19,3%). Среди внеабдоминальных повреждений травма черепа и головного мозга встретилась в 22,7% случаев, груди – в 39,1%, таза – в 31,4%,  конечностей – в 16,7%. Повреждения двух анатомических областей выявлены в 112 (35,3%)  случаях, трех – в 92 (29,0%), четырех – в 72 (22,7%), пяти – в 41 (12,9%).

Местный перитонит имел место у 27,1% пострадавших, распространенные формы - у 72,9%. Среди распространенных форм диффузный (выходит за пределы зоны воспа­ления и охватывает рядом расположенные зоны) встретился в  26,5% случаев, разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости) – в 46,4%.

При Мангеймском индексе перитонита менее 20 баллов перитонит расценивался I ст. тяжести, частота которого составила 27,1% (18,9±1,3 баллов), от 20 до 30 баллов - II ст.  -  26,5% (27,1±1,9 баллов), и  более 30 ба­лов - III ст. – 46,4% (38,4±1,8 баллов).

Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата при местном перитоните достигала в среднем 4,68±0,551g КОЕ/мл, при распространенном 7,36±0,39 1g КОЕ/мл, анаэробная микрофлора  при местном перитоните составила 3,52±0,33 1g КОЕ/мл, распространенном – 6,92±0,41 1g КОЕ/мл, аэробная – соответственно 3,99±0,48 1g КОЕ/мл и 7,43±0,581g КОЕ/мл.

Методы исследования. Общую тяжесть травмы оценивали по ISS (Injury Severity Score) [Baker S. et al.,1974; Rowles J.M. et al.,1992], живота - по PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index), состояния пострадавших- по АРАСНЕ-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) [Knaus W. et al,.1985,1989; Kruse J.,1989],  шока - [±Т] критерию [Цибин Ю.Н. и др.,1975; Цибин Ю.Н.,1980; Гринев М.В. и др.,1994; Гринев М.В.,1997], кровопотерю- по дефициту ОЦК.

Классификацию перитонита осуществляли по рекомендациям Федорова В.Д. и соавт. [2000].

Для устранения источников перитонита и санации брюшной полости использовали видеолапароскопическую технику фирм «Эндомедиум», «Сircon» и «Storz», а также лазерный («LFA-2M»), ультразвуковой (УРСК-7Н-22) и плазменный («Плазон») аппараты.

Иммунофенотипирование лимфоцитов осуще­ствляли непрямым иммунофлюоресцентным мето­дом. Оценку результатов проводили на микроскопе-флюориметре ЛЮМАМ-ИЛ6А, учитывая процентное содержание лимфоцитов, экспрессирующих соответствующий антиген.

Для определения иммуноглобулинов в сыворотке крови использо­вали метод одномерной радиальной иммунодиффузии [Mancini G.  et al.,1964,1965] с применением моноспецифических сывороток против иммуног­лобулина человека (НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, Москва или Нижний Новгород).

Уровень цитокинов определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург) и «Immunotech Coulter Company» (Франция). Исследование содержания цитокинов проводили в условиях базовой активации и стимуляции митогенами (ФГА и ЛПС).

Для определения циркулирующих иммунных комплексов  использовали метод преципи­тации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (молекулярная масса 6000) [Сафуанова Г. Ш. и др.,2004].

Концентрацию компонентов комплемента опреде­ляли методом радиальной иммунодиффузии с использованием антисывороток и стандартов фирм «SEVAC» (Чехия) и «Behring» (Германия).

Исследование фагоцитарной актив­ности лейкоцитов осуществляли на цитофлуориметре с использованием набора реактивов «Phagotesf» (BectonDickinson).

Кислородзависимую микробицидность ПЯЛ оценивали в спектрофотометрическом вариан­те теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) [Гордиенко С.М.,1983; Курсова Л. В. и др.,1997].

Активность ферментов в лимфоцитах периферической крови определяли по методике ряда авторов [Нарцисова Р. П.,1969; Меркулов В. Н. и др.,1997].

Процент клеток в состоя­нии апоптоза подсчитывали по программе STAT PACK, анализируя флюоресценцию 20000 клеток в каждом образце. Fas-лиганд определяли с помощью антисывороток в реак­ции поверхностной иммунофлюоресценции [Аббасова С. Г.,1999].

Структуру ДНК лимфоцитов изучали с помощью прямого флюориметрического метода [Birnboim H. et al.,1981; Thierry D. et al.,1985] с ис­пользованием в качестве флюорофора бромида этидия.

Активность СРО изучали с помощью метода хемилюминесценции на люминометре  «Биохиммак» (Россия) [Байборода Б.Д. и др.,1996].

Определяли содержание конеч­ного стабильного продукта окисления NO•, т. е. нитрит-нитрат-анионов NO2 и NO3 в плазме крови, перитонеальном экссудате и моче [Палеев Н. Р. и др.,2003; Stainton M.,1974; Green L. et al.,1982].

Математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/АТ-Р III с пакетом прикладных программ. Первый этап выполнялся с использованием компьютер­ной программы «Exel-2000», в которую вводились формулы расчетов диапазонов значений исследуемых показателей в группах наблюдений, принятые в медико-биологической статистике. Второй блок последовательности статистического анализа данных поддерживался компьютерной программой «Statistica 5.5A».

В работе использованы методы дискриминантного анализа по F-критерию Фишера. Для сравнения относительных величин использовали метод арксинусного преобразования.

При оценке корреляции (r) считали, что связь выражена умеренно, если r <0,5; значительна - при 0,5< r< 0,7 и сильно выражена - при r>0,7. Под прямой, или положительной, связью рассматривали одновременное нарастание значений изучаемых показателей (r- положительный), под обратной, или отрицательной, – нарастание значения одного из показателей при снижении другого.

Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже p<0,05.

Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, постро­енных на методологии доказательной ме­дицины [Ioannidis J. et al.,1999; Clifford G. еt al.,2000; Pignon J. et al.,2001; Wheatley K.,2001]. В данной работе мы использовали рекоменда­ции по диагностике, профилактике и лечению посттравматического перитонита не ниже уровня А и В.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Тяжелая сочетанная травма живота, осложненная перитонитом, приводила  к нарушениям во всех звеньях иммунной защиты: клеточном и гуморальном ответе, фагоцитозе.

В системе клеточного иммунитета нарушения характеризовались лимфопенией  при  снижении количества CD3+, CD4+, CD25+  и увеличении уровня CD8+ и CD16+, а также низкими показателями  иммуннорегуляторного индекса (табл.1).

Таблица 1

Характер и динамика изменений  показателей Т-клеточного иммунитета

у пострадавших с  тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

Показатель

Контроль

Тяжесть перитонита  по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

Лимфоциты, %

31,5±1,9

29,1±1,6

20,9±1,5

16,2±1,0

CD3+,%

66,1±2,9

59,2±2,2

43,3±2,0

28,8±1,0

CD4+, %

33,9±1,89

32,3±1,55

22,6±1,47

20,4±1,11

CD8+,%

31,7±1,75

44,8±2,0

52,1±2,7

65,2±2,9

СD16+,%

12,9±1,1

18,1±1,2

27,9±1,9

39,2±2,1

СD25+,%

13,4±1,3

7,7±0,56

5,1±0,33

4,2±0,27

ИМ

1,81±0,17

0,96±0,09

0,76±0,07

0,41±0,04

Именно низкий уровень общих (CD3+) и активированных (CD25+) Т-лимфоцитов, почти двукратное уменьшение хелперных (CD4+) с увеличением содержания супрессорных (CD8+) суб­популяций и снижением ИМ, ассоциируется со вторичным иммунодефици­том [Пилигина Е.Г. и др.,2000; Arslan E. et al.,2000].

В то же время возрастает секреция субпопуляции лимфоцитов CD16+, идентифицируемых как «натуральные киллеры» (NK-клетки), что связано с  увеличением в последнее время час­тоты внутриклеточной инфекции при перитонитах, в защите от которой, важное значение имеют именно NK-клетки [Khandwala H. et al.,2001; O'Suilleabhain C. et al.,2001].

Динамика как количества В-лимфо­цитов и их субпопуляций у пострадавших с  I ст. тяжести перитонита по МИП реализовыва­лась в пределах нормальных значений (табл.2).

Таблица 2

Характер и динамика изменений показателей В-клеточного иммунитета у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от  тяжести течения перитонита, M±m

Показатель

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

В-лимфоциты,%

26,7±1,9

24,2±2,1

20,3±1,9

5,61±0,34

CD19+,%

8,6±0,45

8,01±0,88

6,54±0,45

1,81±0,09

CD22+,%

8,8±0,7

8,0±0,69

6,7±0,44

2,26±0,12

IgA, г/л

3,8±0,56

6,19±0,88

3,55±0,16

2,82±0,11

IgM, г/л

1,9±0,12

3,19±0,28

1,51±0,13

1,16±0,09

IgG, г/л

13,6±1,1

34,4±1,9

16,2±1,0

3,3±0,17

При II ст.  тяжести перитонита по МИП отмечалось их снижение в среднем на 23,9±1,95% по сравнению с контрольными данными, а при III ст. – на 78,7±3,9% (p<0,01). Наряду с этим выявлен дисбаланс иммуноглобулинового спектра, выраженность которого была пропорциональна тяжести течения перитонита (rxy=+0,79±0,005; p<0,01).

Кроме количественных изменений продукции Т-лимфоцитов развивалась функциональная недостаточность этих клеток, связанная с угнетением их  пролиферации на стимуляцию как по класси­ческому пути активации монокло­нальными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути актива­ции при стимуляции митогеном – КонА (табл.3).

Таблица 3

Динамика изменений  пролиферативной активности лимфоцитов

у пострадавших с  тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

Пролиферация, имп/мин

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

Спонтанная

1640±190

1020±155

6010±136

990±58

КонА-индуцированная

58390±

2890

40400±

2017

30200±

1270

25455±

930

Индекс влияния КонА

37,8±1,9

24,0±1,3

18,4±1,1

14,4±1,3

Анти-СD3-индуцированная

35600±

1300

26890±

1567

20720±

1680

17235±

1870

Индекс влияния СD3-мАТ

31,8±1,7

21,2±1,2

18,1±1,0

11,9±1,5

Особенно резкое снижение пролиферативного ответа клеток на стимуляцию митогеном или анти-СD3-антителами наблюдали при прогрессировании внутрибрюшной инфекции, а также при  развитии интраабдоминальных инфекционных осложнений (rxy=+0,79±0,009; p<0,01).

Установлены механизмы нарушений продукции и функции лимфоцитов.

Так, анализ закономерностей формирования метаболического ответа лимфоцитов выявил в первую очередь снижение активности фермент-субстратного комплекса (АТФ-азы, ЦХО и Г6ФДГ), ответственного за утилизацию кислорода в дыхательной цепи и процессов биологического окисления клетки, а следовательно, и за выработку энергетических ресурсов (АТФ) в ней (табл.4).

Таблица 4

Характеристика энергетического обмена лимфоцитов у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита,M±m

Показатель

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

АТФ, пмоль /103 

3,5±0,23

3,22±0,09

3,01±0,08

2,23±0,08

АТФ-аза, ф.е/1010 клеток

9,22±0,54

7,22±0,65

6,3±0,32

5,09±0,21

ГФДГ, ф.е/1010 клеток

2,3± 0,09

1,87±0,06

1,52±0,07

1,12±0,06

Г-6-фосфат, мкМ/104 клеток

2,23±0,07

2,01±0,006

1,66±0,004

1,21±0,007

Г6ФДГ, ф.е/1010 клеток

4,81±0,7 

4,33±0,36

1,54±0,09

1,21±0,09

Г3ФДГ, ф.е/1010 клеток

0,81±0,001

0,95±0,008

1,13±0,009

1,59±0,002

ЛДГ, ф.е/1010 клеток

42,4±3,7 

49,7±2,7

56,3±3,8

79,9±3,1

МДГ, ф.е/1010 клеток

81,3±6,7 

91,2±5,9

105,7±7,9

159,6±9,6

НАД-ГДГ, ф.е/1010 клеток 

0,02±0,001

0,018±0,0009

0,016±0,0007

0,011±0,0005

НАДФ-ГДГ, ф.е/1010 клеток 

0,99±0,002

0,81±0,02

0,68±0,01

0,47±0,007

СДГ, ф.е/1010 клеток

4,05±0,27

3,87±0,14

2,75±0,11

2,01±0,09

ЦХО, ф.е/1010 клеток

12,7±1,0

10,4±0,78

8,6±0,54

7,11±0,54

Высокая степень корреляционной связи между функциональной активностью лимфоцитов и  содержанием в них АТФ (rxy=+0,831±0,007; p<0,001)  свидетельствует о важности исследования процессов метаболизма иммунокомпетентных клеток у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Зарегистрированное нами синхронное снижение в лейкоцитах активности ЦХО и СДГ  - наиболее энергетически мощных ферментов участка дыхательной цепи, в сочетании с уменьшением интенсивности обмена глюкозы свидетельствует о переходе на новый пониженный, более экономный уровень функционирования. Это важная качественная характеристика сущности адаптированности популяции лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Резюмируя данные по исследованию состояния энергетического обмена в лимфоцитах, необходимо прежде всего подчеркнуть глубину депрессии ферментативного звена процессов окислительного фосфорилирования. При этом степень угнетения энзимов, пропорциональная тяжести травмы, и перитонита (соответственно rxy=+0,89±0,005; p<0,01 и rxy=+0,79±0,004; p<0,05) усиливается при развитии как интраабдоминальных, так и внеабдоминальных инфекционных осложнений.

Известно, что NО является свободным радикалом и участвует в регуляции иммунокомпетентных клеток [Арзамасцев А. П. и др..,2003; Luo В. et al.,2004].

Проведенное исследование продемонстрировало, что система повышенной генерации и метаболизма NО является составной частью многокомпонентного ответа у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.5).

Таблица 5

Содержание  конечных продуктов оксида азота (нитритов/нитратов)  у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести  перитонита  (M±m)

Содержание  нитритов/ нитратов

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

Плазма крови, мкМ

59,5±2,8

530±33

631±47

709±46

Моча, мкМ

50,6±2,2

539±32

682±43

745±67

Перитонеальное  отделяемое, мкМ*

0,086±0,001

0,88±0,01

1,51±0,09

1,75±0,19

Супернатат ПЯЛ крови, нмоль/5•106 лейкоцитов

0,39±0,02

1,77±-,10

2,52±0,19

3,26±0,21

iNOS ПЯЛ  крови

0,051±0,003 

0,12±0,09

0,33±0,08

0,51±0,09

iNOS ПЯЛ перитонеального  отделяемого*

0,033±0,002

0,09±0,003

0,18±0,01

0,27±0,09

тно­сительным контролем отделяемого из брюшной по­лости служила жидкость, полученная при  «плановых» хирургических вмешательствах с использованием видеолапароскопической техники.

Полагаем, что вследствие эндотоксинстимулированной активации iNOS вырабатывается избы­точное количество NО, который, воздействуя на ме­таболизм иммунокомпетентных клеток, ингибирует в нем три жизненно важных группы ферментов: митохондриальной дыха­тельной цепи, цикла Кребса и синтеза ДНК, в резуль­тате чего такая клетка может погибнуть из-за дефи­цита энергии [Lisziewicz J. et al., 1998; Changolkar A. et al.,2002].

Эти данные были подтверждены при изучении NО-зависимого апоптоза Т-лимфоцитов, показавшем, что токсический эффект NО усиливал апоптоз Т-лимфоцитов, доводя его в среднем до 59,4±4,1%  при тяжелом перитоните (норма 8,9±1,3%).

Полученные нами данные по исследованию NО как соединения, выпол­няющего функции посредника в межклеточных взаимодействи­ях и цитотоксического эффектора иммунологической защиты организма, позволили прояснить важные аспекты в механизмах инициации и прогрессии перитонита у пострадавших с ТСТЖ.

Программированная гибель (апоптоз) иммунокомпетентных клеток представляет собой процесс, столь же важный и неотъемлемый от формирования и функциони­рования иммунной системы, как их пролиферация и дифференцировка.

Избыточный апоптоз иммунокомпетентных клеток был характерным явлением для ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.6).

Таблица 6

Характер и динамика изменений показателей апоптоза лимфоцитов

у пострадавших с  тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

Показатель

Контроль

Тяжесть перитонита  по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

Уровень апоптоза

лимфоцитов, %

спонтанный

6,8±0,56

9,2±0,89

20,2±1,4

33,1±1,9

конА-инду-цированный

19,6±0,78

26,5±1,4

39,1±1,9

47,2±2,8

Уровень апоптоза  ПЯЛ,%

спонтанный

7,1±0,54

10,4±0,97

21,1±1,1

31,2±1,7

конА-инду-цированный

20,9±1,7

31,1±1,9

42,8±2,7

56,2±2,1

Доля  Т-лимфоцитов  с морфоло-гическими признаками N0-зави-симого  апоптоза,  %

8,9±1,3

17,7±1,2

33,8±2,0

59,4±4,1% 

В связи с тем, что апоптоз иммунокомпетентных клеток регулируется Fas (АРО-1/СЕ)95) - антигеном, БТШ, а также рядом молекулярно-генетических «маркеров» [Барышников А.Ю. и др., 2002; Ohno S. et al., 2000; Bernasconi С., 2001; Marktel S. et al., 2001], исследована их продукция в организме пострадавших в зависимости от тяжести перитонита (табл.7).

Таблица 7

Характер и динамика изменений  «маркеров»  апоптоза лимфоцитов

у пострадавших с  тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

Показатель

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

СD95+,%

5,7±0,51

7,7±0,56

18,3±1,2

28,9±1,9

Экспрессии СD95+(Fas, АРО-1),%

39,7±2,66

43,4±2,8

56,6±2,9

69,1±2,8

Количество,%

p53

59,9±2,8

66,2±3,4

71,3±3,3

95,7±4,1

Вcl-2

81,9±5,9

58,9±3,8

27,1±0,66

5,17±41

Плотность рецепторов

p53

4,25±0,22

9,8±0,88

16,0±1,2

19,3±1,7

Вcl-2

7,6±0,29

4,2±0,11

0,61±0,02

0,49±0,01

Экспрессия  c-fos, 17e-0,1

2,16±0,09

4,55±0,28

6,97±0,99

10,7±1,09

Экспрессия  с-mус, 17e-0,1

3,23±0,12

6,8±0,46

8,2±0,88

11,7±1,0

Анализируя полученные данные, установлено, что повышение количества CD95+ клеток и уровня экспрес­сии на них Fas-рецептора,  р53, c-fos и с-mус, являющихся «активаторами» апоптоза, на фоне снижения «блокаторов» апоптоза bcl-2,  является реакцией, направленной на гибель лимфоцитов [Donina S. et. al.,1999; Voutsadakis L. et al.,2000].

Подтверждением полученных данных стал корреляционный анализ, установивший высокую степень зависимости между долей лимфоцитов с морфологическим признаками апоптоза и уровнем экспрессии СD95+(Fas, АРО-1) (rxy=+0,89±0,005; p<0,01), c-fos и с-mус (rxy=+0,71±0,006; p<0,05), продукцией р53 (rxy=+0,72±0,009; p<0,05) и bcl-2 (rxy=+0,77±0,003; p<0,01), а также данные иммуноблоттинга, показавшие о снижении содержания БТШ70, защищающих  лимфоциты от апоптоза [Richardson A. et al.,1998; Gray С. et al.,1999].

Было показано, что исследование иммунологических механизмов развития и течения ряда гнойно-воспалительных процессов было не полным без изучения секреции и функции цитокинов [Armstrong L. et al., 2000; Schefold J. et al., 2005].

Наши исследования показали также, что продукция провоспалительных цитокинов многократно превышала нормальные значения.  В частности, уровень ИЛ-1 и ИЛ-1 был повышен в среднем в 10,4 раза, ИЛ-6 – в 17,4 раза, ФНО – в 17,8 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,001).

Ряд авторов показали, что провоспалительные цитокины играли за­щитную роль, поскольку обеспечивали рекрути­рование в очаг инфекции дополнительного коли­чества эффекторных клеток (нейтрофилов, мак­рофагов), стимулировали их фагоцитарную, бакте­рицидную активность и индуцировали запуск антигенспецифического ответа, что в совокупности способствовало элиминации патогена [Останин А.А. и др., 2002]. По мнению авторов, защитная роль провос­палительных цитокинов проявлялась тогда, ко­гда эти медиаторы работали локально, в очаге воспаления, однако их системная гиперпродукция не означала высокую эффективность противоинфекционного иммунитета. Напротив, избыточ­ная и генерализованная продукция провоспали­тельных цитокинов приводила к развитию бакте­риально-токсического шока и органных дис­функций [Козлов В.К., 2006; Armstrong L. et al., 2000], что и происходило  у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Для избегания негативных влияний провоспалительных цитокинов в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспали­тельных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов [Uin E. et al., 2000;  Toft P. et al., 2003], продукция которых была значительно снижена в наших исследованиях. Так, секреция ИЛ-2 была ниже контрольных значений в среднем в 8,8 раза, ИЛ-4 – в 6,1 раза, ИЛ-10 – в 6,8 раза, ТФР-1 - в 6 раз (p<0,01). Нарушение же баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами ассоциируется с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений (rxy=+0,792±0,009; p<0,01), так как происходит снижение бактерицидной активности  ПЯЛ (rxy=+0,79±0,007; p<0,01), что приводит к длительной персистенции бактерий  как в циркулирующей крови, так и в перитонеальном экссудате,  способствуя прогрессированию инфекционного процесса.

В клинической практике диагностики и лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом, важное значение имеет понимание механизмов уклонения микроорганизмов от иммунологического «надзора».

Определены основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора», обусловленные с одной стороны, синтезом антител, не обладающие высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном (rxy=+0,71±0,009; p<0,05), с другой – за счет снижения количества таких поверхностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование резистентности (rxy=+0,69±0,005; p<0,05), с третьей - за счет избыточной продукции микроорганизмами  FasL, способного связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем включать у них программу избыточного апоптоза (rxy=+0,73±0,005; p<0,01), с четвертой -  за счет нарушений функциональной активности системы комплемента (снижение содержания С1-4 и  увеличение С5  компонентов) (rxy=+0,76±0,006; p<0,01).

Однако в большей степени эти механизмы были связаны с количественными и качественными изменениями в фагоцитарной системе (rxy=+0,86±0,005; p<0,01) (табл.8).

Таблица  8

Фагоцитарная активность полиморфноядерных лейкоцитов у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной  перитонитом, M±m

Показатели фагоцитарной активности, %

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

ФАЛ

73,1±3,1

59,8±2,8

51,7±2,1

41,3±2,9

ПЗФ

72,2±3,0

57,1±2,1

39,2±1,4

28,7±1,3

ФЧ

4,9±0,12

3,65±0,11

2,31±0,12

1,89±0,13

ФИ

60,7±2,8

50,2±2,7

42,7±2,1

31,3±1,9

NBT-тест

13,4±1,22

10,4±1,1

9,2±1,0

6,5±0,69

Накопленные литературные данные позволяют считать, что  фагоцитоз вносит существенный вклад в иммунологическую защиту организма от бактериальной инфекции, а ПЯЛ играют в нем ведущую роль  [Макарьева И. В. и др., 2004; Ando Т. et al., 2000; Boley S. et al., 2006], в то время как наши исследования показали, что  депрессия фагоцитоза (снижение ФАЛ, ПЗФ и ФЧ, ФИ, NBT-теста) ПЯЛ прослеживается у всех пострадавших с ТСТЖ, но наиболее выражена при III ст. тяжести перитонита по МИП.

Было также установлено, что качественные изменения выра­жались в понижении способности ПЯЛ захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы, обусловленной снижением основных компонентов микробицидной системы ПЯЛ. Выявленное снижение ак­тивности фосфатаз, катионных белков, лизоцима и лактоферрина коррелировало с высокой степенью достоверности  с нарушением биоцидности кислороднезависимой системы (бактери­цидности) ПЯЛ (rxy=+0,88±0,003, р<0,001) в условиях развития перитонита у пострадавших с ТСТЖ.

Кроме того, у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, нарушается кислородзависимая  бактерицидная активность ПЯЛ. Процесс био­цидности ПЯЛ в физиологических условиях сопровождается «респираторным взры­вом», т. е. образованием активных форм кислоро­да (О2-, ОН*, О21, Н2О2, С1О-, NО). Этот достаточно эффективный механизм умерщвления и переваривания бактерий. Он хорошо работает в физиологических условиях, а именно: в условиях адекватного обеспечения тканей кислородом. Однако при ТСТЖ, кардинальным синдромом которой является циркуляторная гипоксия [Немченко Н.С. и др., 2001; Kazanjawala Z., 1998], функция кислородзависимой бактерицидной систе­мы ПЯЛ резко угнетается (табл.9).

Таблица 9

Функциональная активность кислородзависимой бактерицидной системы полимофноядерных лейкоцитов у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести  перитонита, (M±m)

Показатель

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

Количество супероксида, нМ/103кл

4,83±0,15

3,99±0232

3,16±0,11

1,91±0,09

ПИХЛ,мВ/(сх109)

391,8±22,1

513,3±27,7

290,1±24,5

119,2±11,7

Н2О2, отн. ед. флуоресценции ДХФ

161,4±12,5

142,7±13,7

103,3±9,9

89,2±4,3

О2-, отн. ед. этидия

188,9±13,6

165,4±14,8

139,9±12,0

108,8±6,2

Угнетение функция кислородзависимой бактерицидной систе­мы ПЯЛ заключается в снижении показателя интенсивности люминолзависимой хемолюминесценции, продукции супероксида в 2,5 раза, супероксидного анион-радикала – в  1,7 раза и перекиси водорода –  в 1,8 раза по сравнению с контрольными данными (р<0,05), которые играют важную роль в реализации их микробицидного, цитотоксического и иммунорегуляторного действия [Beeh K. et al., 2000].

Полагаем, что снижение супероксидгенерирующей активности ПЯЛ у пострадавших с ТСТЖ может использоваться как один из критериев их способности к незавершенности фагоцитозу и являться одной из причин прогрессирования перитонита.

Давая общую оценку состояния иммуногенеза при I ст. тяжести перитонита по МИП, можно сделать вывод о его стимуляции и напряжении (компенсированная форма вторичного имму­нодефицита); при II ст. тяжести перитонита по МИП – об  иммунной недостаточности (субкомпенсированная форма вторичного имму­нодефицита) и при III ст. тяжести перитонита по МИП – об иммунной депрессии (декомпенсированная форма вторичного имму­нодефицита).

Одним из важных направлений в лечении пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, является рациональная хирургическая тактика.

Главными  составляющими  этой тактики явились: выбор временных параметров и характера  оперативных вмешательств в соответствии с объективной оценкой тяжести повреждения и состояния пострадавших, а также критериев прогноза; активная хирургическая тактика при переломах длинных костей и костей таза,  включающая их внеочаговую фиксацию стрежневыми аппаратами по неотложным показаниям; внедрение операций, выполняемых симультанно или последовательно в ходе одного наркоза, а также многоэтапной хирургической тактики типа «damage control».

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости выполнены в 317 случаях: по поводу повреждения полых органов - в 256 (80,7%)  наблюдений, по поводу повреждений полых и паренхиматозных органов – в 61 (19,3%) случаев. На других анатомических областях операции были выполнены в 224 (70,7%) наблюдениях: на черепе и головном мозге – в 8,8% случаев, на груди – в  8,8%, на тазе – в 13,9%, на конечностях – в 10,7%. При повреждении двух анатомических областей операции были выполнены в 71,5% случаев, трех - в 22,2%, четырех – в 1,9%, пяти – в 4,4%.

Все оперативные вмешательства мы разделили на неотложные, срочные и отсроченные, удельный вес которых составил соответственно 30, 60,9 и 9,1%. Экстренные хирургические вмешательст­ва (первой очереди) были выполнены у пострадавших с общей тяжестью травмы 34,8±2,1 баллов по ISS, живота по PATI – 37,6±2,2 баллов, состояния по APACHE-II- 39,9±2,1 балла. Срочные хирургические вмешательства (вто­рой очереди) мы выполнили постра­давшим в целях предупреждения развития угро­жающих жизни осложнений при повреждениях, сопровождавшихся относительно медленным на­растанием нарушений жизненно важных функ­ций. Тяжесть травмы у них была равной 23,1±1,1 баллов по ISS,  живота по PATI – 33,0±2,0 баллов и состояния по APACHE-III- 34,1±2,8 балла. Отсроченные хирургические вмешательства (третьей очереди) выполнили пострадавшим с тяжестью травмы  14,1±0,89 баллов по ISS, живота по PATI –17,8±0,98 баллов, состояния по APACHE-II - 19,1±1,0 балла.

Все виды хирургических вмешательств оказывали свое негативное влияние на иммунную систему организма пострадавшего, характер изменений которых представлен в табл.10.

Таблица 10

Зависимость показателей иммунитета от видов операций при тяжелой сочетанной травме  живота, осложненной перитонитом

Иммунологические показатели

Контроль

Виды операций

экстренные

срочные

отсроченные

CD3+,%

66,1±2,9

29,3±2,0

41,1±2,8

54,4±3,0

CD4+,%

33,9±1,89

19,1±1,0

24,4±2,0

28,8±2,1

CD8+,%

31,7±1,75

65,7±3,2

49,7±2,7

39,9±1,8

CD25+,%

18,7±1,0

41,1±2,3

29,8±2,3

23,7±2,7

СD16+,%

12,9±1,1

33,8±1,6

29,1±2,7

22,8±1,8

ИМ

1,81±0,17

0,67±0,009

0,98±0,008

1,22±0,05

CD19+,%

8,6±0,45

19,1±1,0

14,4±1,7

12,2±1,4

CD22+,%

8,8±0,7

3,21±0,34

4,98±0,56

5,09±0,55

Согласно данным, представленным в табл.10, операции при ТСТЖ сопровождались развитием Т- и В-клеточного  иммунодефицита, в меньшей степени выраженного  при отсроченных вмешательствах.

Хирургическая тактика предполагала выполнение операций в один этап, частота которых составила 22,1%, и поэтапно, когда хирургические вмешательства были выполнены в 77,9% случаев. Среди поэтапных вмешательств операции симультанно были выполнены в 18,3% наблюдений, последовательно в ходе одного наркоза – в 41,0%, а у 18,6% пострадавших была применена тактика типа «damage control».

Среди экстренных операций последовательные в ходе одного наркоза вмешательства были выполнены у 36 (37,9%) пострадавших, а тактика типа «damage control» была применена у  59 (62,1%). Хирургическая тактика при срочных вмешательствах включала выполнение одномоментных операций типа «source control» у 41 (21,2%), симультанных – у 58  (30,0%) и последовательного в ходе одного наркоза - у 94 (48,8%). Отсроченные операции у всех  29 пострадавших выполнялись одномоментно  при всех не устраненных до этого повреждениях.

Изучено влияние хирургической тактики на показатели иммунитета (табл.11).

Таблица 11

Зависимость показателей иммунитета от характера хирургической тактики при  тяжелой сочетанной травме  живота, осложненной перитонитом

Иммуноло-

гические

показатели

Контроль

Характер хирургической тактики

одноэтапные

многоэтап-ные

одномомент-ные

(Source control)

симультан-ные

последователь

ные

в ходе одного наркоза

damage control

CD3+,%

66,1±2,9

29,7±2,8

43,9±2,7

50,4±2,6

33,1±2,8

CD4+,%

33,9±1,89

13,2±1,6

19,4±1,9

22,6±1,6

14,8±1,4

CD8+,%

31,7±1,75

69,9±3,7

55,7±3,8

50,1±2,9

64,8±2,1

CD25+,%

18,7±1,0

39,7±2,9

30,1±2,1

27,6±1,8

34,0±1,6

СD16+,%

12,9±1,1

31,1±2,0

27,7±1,7

20,0±1,1

37,3±1,4

ИМ

1,81±0,17

0,56±0,09

0,69±0,001

1,11±0,21

0,82±0,003

CD19+,%

8,6±0,45

21,4±1,8

17,7±1,4

15,3±1,4

16,0±1,6

CD22+,%

8,8±0,7

3,41±0,36

4,09±0,27

5,16±0,26

4,87±0,23

Наши данные показали, что изменения иммунологических параметров в меньшей степени отмечались при выполнении операций последовательно в ходе одного наркоза.

Существенный вклад в улучшение результатов лечения перитонита у пострадавших с ТСТЖ вносило внедрение в практику видеолапароскопической техники и «терапевтических» энергий (лазерных, плазменных и ультразвуковых), так как при их применении изменения показателей иммунитета в меньшей степени подвергались негативным влияниям (табл.12).

Таблица 12

Зависимость показателей иммунитета от видов операций  у пострадавших с  тяжелой сочетанной травмой  живота, осложненной перитонитом

Иммунологичес-

кие показатели

Контроль

Виды операций

лапаротомия

видеолапароскопия

«терапевтические

энергии»

CD3+,%

66,1±2,9

40,3±2,9

54,4±2,7

1,67±0,06

CD4+,%

33,9±1,89

20,1±1,9

26,6±1,8

64,4±2,9

CD8+,%

31,7±1,75

53,5±3,3

42,2±2,0

31,1±1,6

CD25+,%

18,7±1,0

30,7±2,0

23,3±1,4

32,1±1,7

СD16+,%

12,9±1,1

26,7±1,7

21,2±1,2

19,1±1,0

ИМ

1,81±0,17

1,01±0,09

1,35±0,05

14,4±1,6

CD19+,%

8,6±0,45

17,8±1,7

11,6±1,4

1,76±0,04

CD22+,%

8,8±0,7

4,12±0,34

5,97±0,22

8,7±0,78

Использование видеолапароскопической техники позволяло проводить исчерпывающую диагностику повреждений полых органов брюшной полости и перитонита, устранять источник перитонита в случаях повреждения тонкой кишки. Использование же видеолапароскопической техники, лазерных, плазменных и ультразвуковых энергий позволяло не только проводить адекватную санацию брюшной полости, но и способствовало снижению эндотоксемии.

Так, показатели  СРО до операции составляли 1,91±0,09•10-фот/с.,  после выполнения лапаротомии –1,17±0,11•10-фот/с, после применения «терапевтических» энергий-0,88±0,04•10-фот/с и использовании видеолапароскопической техники -0,81±0,02•10-фот/с. Такая же тенденция прослеживалась и при изучении содержания ацилгидроперекисей, составивших соответственно 8,17±0,5; 7,11±0,56; 5,12±0,33; и 5,01±0,27 нМ/1 мг липидов; низко-и среднемолекулярных пептидов плазмы, составивших соответственно 12,9±2,7; 11,0±1,7; 8,35±0,78; 7,69±0,81 усл.ед.; эффективной концентрации альбумина -36,8±1,55; 37,2±2,1; 39,0±1,6; 41,1±2,0 г/л.

Разработанный алгоритм хирургической тактики, использование видеолапароскопической техники и «терапевтических энергий» при перитоните у пострадавших с ТСТЖ позволяют  выполнять адекватный объём оперативного пособия и в 48,9% случаев уменьшать тяжесть развития  вторичного иммунодефицита. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) удалось снизить в 2,9 раза, частоту развития осложнений – с 55 до 29,8%, летальность – с 47,9 до 25,3%.

Приоритетными направлениями лечения пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, наряду с устранением источника и санацией брюшной полости, интенсивной инфузионной терапией (коррекция гиповолемии и устранение эндотоксикоза),  адекватной  ранней антибиотикотерапией, респираторной, инотропной, сосудистой и нутритивной поддержкой, управляемой гипокоагуляцией в обязательном порядке должна осуществляться  иммуноориентированная терапия -  «пассивная» или «активная» иммунокоррекция.

Необходимо отметить, что всем пострадавшим, которым проводили иммунотерапию, начиная с первых минут пребывания в стационаре  проводили энергопластическое обеспечение из расчета 40-45 ккал/кг массы тела/сут., с содержанием белка 1,3-2 г/кг и соотношением углеводы/жиры = 70/30% суточных ккал, без которого такая терапия не достигает своей максимальной эффективности [Keilholz U. et al., 1999; Martin G. et al., 2001; Kramer G. et al., 2003].

Разработана комплексная программа применения для «пассивной» иммунокоррекции препарата обогащенных донорских иммуноглобулинов для внутривенного введения (пентаглобин), а также лазеротерапии лимфы и «активной» - иммуномодуляторов (полиоксидоний,  галавит) и рекомбинантных цитокинов (беталейкин, ронколекин и лейкинферон).

Пентаглобин применяли у  27 пострадавших  в возрасте от 19 до 66 лет. Тяжесть травмы составила  29,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших- 30,2±1,7 баллов по АРАСНЕ-II,  шока - 18,1±1,3 баллов по  [±Т] критерию, перитонита – 25,1±1,6 баллов по МИП. Препарат  вводили из расчёта 5 мл на 1 кг массы тела в сутки ежедневно или через день, в течение 3 дней  внутривенно 1,7 мл на 1 кг массы тела в час с использованием инфузомата. Применение пентаглобина сопровождалось достоверным (р<0,05) ростом  как абсолютного числа, так и процентного соотношения В-лимфоцитов, а также нормализацией продукции гамма-глобулинов и С3 и С4 (р<0,01). При этом опсонизация с помощью различных компонентов комплемента  (С3 и С4) возрастала  в среднем в 630±43 раз (р<0,05).  Пентаглобин не оказывал влияния ни на секрецию, ни на функцию Т-лимфоцитов и фагоцитоз.

Лазеротерапию лимфы осуществляли после ее получения путем дренирования грудного лимфатического протока у 28 пострадавших, преимущественно мужчин (71,4%), средний возраст которых составил 32,7±1,5 лет. Средний балл тяжести травмы по ISS составил 23,2±1,1,  состояния по APACHE-II - 23,8±1,3, шока по  [±Т] критерию - 16,6±1,1,  перитонита – 22,0±1,7 баллов по МИП. Для облучения цент­ральной лимфы использовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75, излучение длиной волны 632,8 нм, с мощностью 10 мВт, доза облучения - 2,4 Дж/см2. Первая порция лимфы, полу­ченная из дренированного грудного протока в количестве 300-350 мл, не облучалась и не проводилось переливание, как бактериально загрязненная и токсичная. Вторая порция лимфы в количестве 400-450 мл облучалась в течение 10 мин, после че­го проводилась ее реинфузия - 300 мл внутривенно и 100 мл эндолимфатически. Длитель­ность лечения  составляла 3-5 сут.

У пострадавших, которым в комплексном лечении использовали лазеротерапию лимфы, отмечалась нормализация в большей степени субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) и в меньшей - В-лимфоцитов (CD19+) по сравнению с данными, полученными при перитоните без лечения (p<0,01). Отмечалась явная тенденция к увеличению числа активных ПЯЛ при нарастании спонтанной активности мембранносвязанных НАДФ•Н-оксидазных систем и увеличении показа­телей интенсивности индуцированного «респира­торного взрыва», что являлось показателями увеличения противоинфекционной защиты организма, связанной в первую очередь с элиминацией их организма токсических веществ [Wolfgang C.et al.,2000].

Иммуномодулятор галавит (5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-диона натриевая соль) применяли  у 29 пострадавших с тяжестью травмы  19,1±0,97 баллов по ISS, с состояния пострадавших- 20,3±1,4 баллов по АРАСНЕ-II, с  шоком - 15,1±1,7 баллов по  [±Т] критерию, с перитонитом - 17,4±1,3 баллов по МИП. Препарат назначали по  100 мг внутримышечно с первого дня после операции ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг внутримышечно через день (всего 10 инъ­екций).

Иммуномодулятор  полиоксидоний [сополимер N-окиси 1,4-этиленпиперазина и (N -карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазинил бромида] применяли у 28 пострадавших с тяжестью травмы  19,1±0,97 баллов по ISS, с состоянием пострадавших- 20,3±1,4 баллов по АРАСНЕ-II, с шоком - 15,1±1,7 баллов по  [±Т] критерию, с перитонитом 17,0±1,7 баллов по МИП. Препарат вводили внутримышечно или внутривенно (капельно) по 0,006 г (6 мг) через день курсом в 5 инъекций, затем 2 раза в неделю - курсом в 10 инъекций.

В группе пострадавших, получавших галавит, отмечено увеличение абсолютных по­казателей CD3+  в среднем на 30,7±2,3%, CD4+ - на 40,1±3,5%, снижение CD8+- на 32,1±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ на 30,5±2,7% по сравнению с пациентами, не получавшими этот препарат (p<0,05).

В группе пострадавших получавших полиоксидоний отмечено увеличение абсолютных по­казателей CD3+  в среднем на 36,9±2,4%, CD4+ - на 42,0±3,1%, снижение CD8+- на 36,2±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ - на 34,1±2,2% по сравнению пациентами не получавшими этот препарат (p<0,05).

Кроме того,  отмечено умеренное регулирующее действие препаратов на систему В-лимфоцитов, без оказания влияния на иммуноглобулиновый комплекс. Регистрировалось также достоверное (р<0,05) умеренное усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулиро­ванных культурах клеток. Отмечаем, несмотря на то, что в литературе имелись сведения о регулирующем влиянии полиоксидония и галавита на цитокиновую систему, заключающемся  в об­ратимом ингибировании избыточного синтеза провоспалительных цитокинов, а также в способности к восстановлению антиген-представляющей и регу­лирующей их функции  [Алиханов Х. А. и др., 2006;  Seghatchian M. еt al., 2006]. В наших исследованиях коррекция каких-либо цитокинов под действием указанных препаратов не наступала.

Рекомбинантные цитокины применяли в режиме экстракорпорального введения (ЭИТ),  который, по мнению ряда авторов, позволяет в более низких дозировках и эффективнее использовать препарат, нивелируя при этом их побочные эффекты [Дробинская А. Н. и др.,2006; Cogos C. et al.,2000].

При ЭИТ осуществляли аферез аутологичного лейкоконцентрата с использовани­ем мультикомпонентной системы MCs3p фир­мы «HAEMONETICS» (США) по протоколу PBSC (Peripheral Blood Stem Cell).  Объем выделенной лейкоцитарной взвеси составил 200-400 мл, количество лейко­цитов - 1,3•109-6,5•109, лимфоцитов - 1,0•109-2,2•109, нейтрофилов - 0,3•109-4,3• 109 (отмытые аутоэритроциты возвра­щались пострадавшему в этот же день). Лейкоконцентрат инкубировали в течение 120 ми­н при температуре 37°С  в 24 случаях с беталейкином в дозе 5 нг/кг; в  33 – с ронколейкином в дозе 100 ЕД/мл и в 28 - с ронколейкином в той же дозировке и антибиотиком (тиенам в количестве 0,5г),  в 33- с лейкинфероном в дозе 250 ЕД/мл,  обогащали 2-3 мл 1% раствора АТФ, который экстракорпорально «загружает» фагосомы нейтрофилов, и сразу же после окончания времени инкубации  осуществляли реинфузию [Дударев И.В. и др.,2002].

Рекомбинантный интерлейкин-1 (беталейкин; рИЛ1) применяли у 24 пострадавших с СТЖ, осложненной перитонитом, в возрасте от 18 до 59 лет.  Тяжесть травмы составила  30,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,9±1,8 баллов по АРАСНЕ-II,  шока - 19,9±1,0 баллов по  [±Т] критерию, перитонита – 35,8±1,9 баллов по МИП.

Применение беталейкина в комплексной терапии пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, способствовало активации Т-клеточного звена иммунитета. Получено статистически значимое по сравнению с исходным уменьшение (р<0,001) содержания супрессорных лимфоцитов (CD8+) через 4 ч до 49,8±3,4% против исходно 62,1±3,7%, а к концу 3-х суток этот показатель снизился до 38,6±1,9%, при контрольных значениях -31,7±1,75%. Наблюдался рост индекса CD4+/CD8+ от 0,79±0,06 до 1,68±0,04 (р<0,05) за счет увеличения количества Т-хелперов (CD4+) в среднем на 69,8±2,6%. Кроме того, лечение беталейкином сопровождалось повышением абсолютного и относительного количества CD3+, CD25+, а также CD19+ и CD22+-лимфоцитов.  На фоне терапии беталейкином отмечали также более чем у трети пациентов (36,4%) снижение количества натуральных киллеров.

Положительный эффект от применения беталейкина был отмечен и при изучении пролиферативной активности лимфоцитов отмечается увеличение в среднем на 48,2±2,1% по сравнению с исходными данными при перитоните (р<0,01) пролиферации Т-клеток в ответ на стимуляцию как по класси­ческому пути активации монокло­нальными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути актива­ции при стимуляции митогеном  КонА.

Следует отметить слабое влияние беталейкина на спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов: он  снизился с 34,2±1,8% у пострадавших с перитонитом до лечения, до 25,8±1,0% после лечения беталейкином (р<0,01), при этом совершенно отсутствовало влияние этого препарата на процессы конА-индуцированного апоптоза (p>0,05).

Комплексная терапия с применением беталейкина оказывала положительное влияние преимущественно на продукцию и секрецию ИЛ-1.  Так, уже через 4-8 ч после первой инъекции беталейкина наблюдалось резкое снижение данного интерлейкина с 68,1±3,2 пг/мл (при контрольных значениях - 3,55±0,22 пг/мл) до 11,0±1,4 пг/мл.  А к исходу всей терапии  отмечалась нормализация этого показателя  в 69,6% случаев,  составляя  в среднем по  группе 5,2±0,33 пг/мл.

Отмечаем, что беталейкин приводил к  нормализации лишь лабораторные показатели эндотоксемии (МНиСМ, ЭКА)  и практически не оказывал влияния на СРО,  продукцию АГП, супероксида ПЯЛ.

Рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин; рИЛ-2) применяли у 33 пострадавших в возрасте от 16 до 67 лет. Тяжесть травмы составила  31,4±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших- 33,7±1,4 баллов по АРАСНЕ-II,  шока- 18,9±1,1 баллов по  [±Т] критерию, перитонита – 36,3±1,4 баллов по МИП.

Терапия ронколейкином сопровождалось регистрацией увеличения как абсолютного коли­чества лимфоцитов (CD3+), так  и про­центного содержания CD4+, что происходило на фоне снижения CD8+. В целом это сопровождалось нормализацией иммунорегуляторного индекса (р<0,05). Отмечалась также недостоверная (р>0,05) умеренная ликвидация дисбаланса в продукции В-лимфоцитов. Происходили снижение продукции провоспалительных (ИЛ-1,, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-,) цитокинов  в среднем в 5,5 раза и увеличение секреции противовспалительных (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10) медиаторов в среднем в 8,5 раза (р<0,01). Кроме того, регистриру­ется достоверное (р<0,05) усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулиро­ванных культурах клеток.

Очень важным, с нашей точки зрения, оказалось участие ронколейкина в нормализации процессов апоптоза лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился с 34,2±1,8% у пострадавших с перитонитом до лечения до 10,6±0,77% после лечения ронколейкином (р<0,01). Особенно важным в этом плане следует считать нормализацию процесса конА-индуцированного апоптоза.

Включение ронколейкина в программу комплексного лечения пострадавших с перитонитом сопровождалось  достоверной (р<0,01) нормализацией СРО, АГП, продукции супероксида ПЯЛ,  МНиСМ, ЭКА.

Лейкинферон представляет собой донорские лейкоциты, обогащенные цитокинами ранней фазы воспалительной реакции, преимущественно ИНФ- (10000 ЕД в ампуле), а также ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-, ИФН- [Кузнецов В. П. и др.,2000,2002; Лобзин Ю.В. и др.,2000; Беляев Д.Л. и др., 2005]. Препарат применяли у 33 пострадавших в возрасте от 19 до 63 лет. Тяжесть травмы составила  32,0±1,8 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,0±2,1 баллов по АРАСНЕ-II,  шока- 19,0±1,8 баллов по  [±Т] критерию, перитонита – 35,9±1,1 баллов по МИП.

После проведе­ния лечения лейкинфероном  у всех пострадавших наблюдалась положи­тельная динамика иммунологических показателей: нормализация абсолютного содержания лимфоци­тов и восстановление пролиферативной активности Т-клеток, проявляющейся возрастани­ем показателя КонА-индуцированной пролифера­ции и повышением ответа в анти-СD3-стимулированных культурах до уровня нормативных зна­чений.

Положительным качеством лейкинферона следует считать его способность оказывать позитивное влияние на процессы апоптоза лимфоцитов. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился с 34,2±1,8% у пострадавших с перитонитом до лечения до 11,1±0,29% после лечения лейкинфероном (р<0,01), при этом происходила нормализация процесса конА-индуцированного апотоза- достоверное (р<0,01) снижение его показателей с 45,3±2,2 до 28,8±1,7%.

Использование лейкинферона в комплексном лечении способствовало нормализации про- и противовоспалительных цитокинов: отмечалось снижение провоспалительных цитокинов в 3,5 раза и увеличение противовоспалительных медиаторов в 2,8 раза, что являлось недостаточным для устранения цитокинового дисбаланса.

Существенным оказался вклад лейкинферона в нормализацию процессов свободнорадикального оксиления и эндотоксемии.  Отмечалось снижение показателей СРО, АГП, МНиСМ, ДК, МДА в среднем в 4,5 раза и увеличение ЭКА, продукции супероксида ПЯЛ, нМ/109кл в среднем в 3 раза по сравнению с данными, полученными до лечения (р<0,01).

Сравнительные результаты эффективности применения различных препаратов для коррекции иммунологических нарушений показали, что клиническая эффективность их была выше, чем при «традиционном» лечении и заключалась в снижение частоты развития пневмоний с 46,6 до 28,9%, сепсиса- с 14,4 до 6,1%, летальности – с 36,8 до 23,5%, койко-дня в среднем на 7,5 и сроков пребывания в ОРИТ – практически на 3 дня (табл.13).

Таблица 13

Клинические результаты иммуноориентированной терапии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота

Характер лечения

Результаты лечения

Пневмония,%

Сепсис,%

Летальность,%

Койко-день

Пребывание в ОРИТ, сут.

Тяжесть перитонита 22,0±1,7-25,1±1,6 баллов по МИП

«Традиционное»

44,8

13,8

34,4

28,0±1,9

6,7±1,12

Пентаглобин

37,1

7,4

22,2

24,2±1,9

4,8±0,39

Лазеротерапия лимфы

21,4

7,1

21,4

22,9±1,8

3,9±0,55

Тяжесть перитонита  17,0±1,7-17,4±1,3 баллов по МИП

«Традиционное»

34,5

6,9

27,6

18,2±1,9

5,2±1,13

Галавит

27,6

3,4

20,7

13,2±2,2

4,1±0,35

Полиоксидоний

25,0

3,6

17,9

12,6±2,0

4,0±0,22

Тяжесть перитонита  35,8±1,9-36,3±1,4 баллов по МИП

«Традиционное»

51,7

17,2

41,4

38,7±2,8

7,7±1,1

Беталейкин

37,5

8,3

29,2

30,1±2,1

5,2±1,1

Ронколейкин

24,6

4,9

26,2

28,2±1,7

3,0±0,56

Лейкинферон

33,3

9,1

27,3

33,1±2,7

4,3±1,1

Из материала работы видно, что оптимизация лечения перитонита у пострадавших с ТСТЖ возможна за счет  «активной» избирательной хирургической тактики, включающей выполнение операций симультанно, последовательно в ходе одного наркоза, а при крайне тяжелых повреждениях (средний балл общей тяжести травмы по шкале ISS составил 31,1±2,2,  живота по PATI - 39,9±1,8, состояния по APACHE-II - 38,2±2,8, шока по  [±Т] критерию Цибина - 28,1±1,8, дефицит ОЦК - 40,2±2,1%) - за счет применения методики типа «damage control». Использование видеолапароскопической техники и «терапевтических энергий» способствует адекватной санации брюшной полости и сокращает частоту повторных вмешательств. Применение препаратов для «активной» и «пассивной» иммунокоррекции приводит к позитивным структурно-функциональным изменения лимфоцитов, ПЯЛ, комплемента, что способствует повышению резистентности организма к бактериальной инфекции и может рассматриваться как способ выбора для улучшения результатов лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом.

ВЫВОДЫ

1.Тяжелая сочетанная травма живота, осложненная перитонитом, во всех случаях сопровождается развитием вторичного иммунодефицита. При I ст. тяжести перитонита по МИП развивается фаза стимуляции и напряжении (компенсированная форма); при II ст. – фаза иммунной недостаточности (субкомпенсированная форма) и при III ст.– фаза иммунной депрессии (декомпенсированная форма).

2. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, развивается комбинированные нарушения иммунной системы, включающие количественный и функциональный дефицит Т- и В-лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуно­супрессии при снижении иммунорегуляторного индекса, нарушение продукции цитокинов, повреждение функции системы полиморфноядерных лейкоцитов.

3. Основными механизмами изменения продукции иммунокомпе-тентных клеток при  тяжелой сочетанной травме живота, осложненной перитонитом, являются неадекватная секреции активных форм кислорода, оксида азота и БТШ, а также  изменения характера экспрессии CD95(Fas/APO-1) – антигена, гена р53,  белков bcl-2, c-fos,  c-myc, «включающих» механизмы гиперактивации процессов апоптоза лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов.

4.Нарушение баланса между продукцией провоспалительных (увеличение ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ФНО-, ИНФ-, ИНФ-) и противовоспалительных (снижение ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-) цитокинов ассоциируется с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений.

5. Механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, обусловлены следующими причинами: 1)синтезом «дефектных» антител, не обладающие высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном; 2) снижением количества таких поверх­ностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование резистентности; 3) избыточной продукцией микроорганизмами  FasL, способный связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем включать у них программу избыточного апоптоза; 4) за счет нарушений функциональной активности системы комплемента; 5) кислороднезависимыми и кислородзависимыми механизмами нарушения фагоцитоза полиморфноядерными лейкоцитами, первичная задача которых состоит в уничтожении внедрившегося инфекционного агента.

6. Разработанный алгоритм хирургической тактики, включающей выполнения операций симультанно, последовательно в ходе одного наркоза, а также типа «damage control», использование видеолапароскопической техники и «терапевтических энергий» при перитоните у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, позволяет  выполнить адекватный объём оперативного пособия и в 48,9% случаев - уменьшать тяжесть развития  иммунологических нарушений. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) снижается в 2,9 раза, а частота развития летальности с 47,9% до 25,3%.

7. Включение в комплексную программу лечения перитонита, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота пентаглобина, лазеротерапии лимфы, галавита и полиоксидония, а также препаратов рекомбинантных  цитокинов (беталейкина, ронколейкина и лейкинферона), способствует как нормализации иммунологических показателей, так улучшению клинических результатов лечении, заключающихся в уменьшении развития частоты пневмоний с 46,6% до 28,9%, сепсиса- с 14,4% до 6,1%, летальности – с 36,8% до 23,5%, койко-дня - на 7,5 и сроков пребывания в ОРИТ –  на 3 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показанная ведущая роль иммунных нарушений с дисбалансом оппозитные пулов цитокинов в патогенезе тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, определяет необходимость раннего мониторинга количества и функции иммунокомпетентых клеток у этой категории пострадавших.

Выявленная взаимосвязь показателей секреции активных форм кислорода, оксида азота и БТШ, а также  изменения характера экспрессии CD95(Fas/APO-1) – антигена, гена р53,  белков bcl-2, c-fos,  c-myc, положены в основу оценки степени апоптоза Т-лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов.

Для устранения способности микроорганизмов к «уклонению» от иммунологического «надзора», целесообразно ликвидировать синтез «дефектных» антител, не обладающих высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам; повышать количество таких поверх­ностных антигенов лимфоцитов, как  HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование резистентности; предупреждать избыточную продукцию микроорганизмами  FasL-антигена, а также нарушения функциональной активности системы комплемента.

Для уменьшения тяжести развития  вторичного иммунодефицита, необходимо использовать хирургическую тактику в соответствии с тяжестью травмы и перитонита, а также с учетом прогноза для хирургического лечения. У пострадавших находившихся в компенсированном состоянии с благоприятным прогнозом для оперативного лечения (тяжесть травмы 12,8±1,3 баллов по ISS, состояния пострадавших - 20,1±1,8 баллов по APACHE-II, шока - 8,9±0,4 баллов по [±Т] критерию) операции можно выполнять в один этап или симультанно. У пострадавших в субкомпенсированном состоянии с относительно стабильной функцией жизненно важных систем организма, но с прогнозом, сомнительным для оперативного лечения (тяжесть травмы 25,6±1,6 баллов по ISS, состояния пострадавших - 26,8±1,3 баллов по APACHE-II, шока - 16,0±1,7 баллов по [±Т] критерию), операции следует выполнять поэтапно, используя тактику их выполнения последовательно в ходе одного наркоза. В тех случаях, когда состояние пострадавших расценивалось как декомпенсированное с нестабильностью жизненно важных функций и неблагоприятным прогнозом оперативного лечения (тяжесть травмы 35,8±2,9  баллов по ISS, состояния пострадавших - 38,5±2,9 баллов по APACHE-II, шока - 25,2±1,4 баллов по [±Т] критерию), операции рекомендовано выполнять используя тактику «damade control».

Использование в хирургическом лечении перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, видеолапароскопической техники и «хирургических энергий» (лазеров, плазменных потоков, ультразвуковых и радиочастотных средств), позволяет  выполнить адекватный объём оперативного пособия, качественную санацию брюшной полости и в 48,9% случаев уменьшает тяжесть развития  вторичного иммунодефицита. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) снижается в 2,9 раза.

Представлено комплексное клинико-иммунологическое обоснование применения для «пассивной» иммунокоррекции препарата обогащенных донорских иммуноглобулинов для внутривенного введения (пентаглоин), а также лазеротерапию лимфы и «активной» - иммуномодуляторов (полиоксидоний и галавит) и рекомбинантных цитокинов ( беталейкин, ронколекин и лейкинферон).

Оптимальная схема иммунотропной терапии пострадавших с перитонитом следующая: пентаглобин из расчёта 5 мл на 1 кг массы тела в сутки, ежедневно, или через день, в течение 3 дней  внутривенно 1,7 мл на 1 кг массы тела в час с использованием инфузомата; галавит  100 мг внутримышечно с 1 дня после операции ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг внутримышечно через день (всего 10 инъ­екций); полиоксидоний внутримышечно или внутривенно (капельно) по 0,006 г (6 мг) через день курсом в 5 инъекций, затем 2 раза в неделю - курсом в 10 инъекций.

Лазеротерапию лимфы осуществляли после ее получения путем дренирования грудного лимфатического протока. Для облучения цент­ральной лимфы использовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75, излучение длинной волны 632,8 нм, с мощностью 10 мВт, доза облучения - 2,4 Дж/см2. Первая порция лимфы, полу­ченной из дренированного грудного протока в количестве 300-350 мл, не облучалась и не проводилась переливание, как бактериально загрязненная и токсичная. Вторая порция лимфы в количестве 400-450 мл. облучалась в течение 10 мин., после че­го проводилась ее реинфузия - 300 мл внутривенно и 100 мл эндолимфатически. Длитель­ность лечения  составляла 3-5 суток.

Рекомбинантные цитокины применяли в режиме экстракорпорального введения. Лейкоконцентрат инкубировали в течение 120 ми­нут при температуре 37°С  в 24 случаях с беталейкином в дозе 5 нг/кг; в  33 – с ронколейкином в дозе 100 ЕД/мл и в 28 - с ронколейкином в той же дозировке и антибиотиком (тиенам в количестве 0,5г),  в 33- с лейкинфероном в дозе 250 ЕД/мл,  обогащали 2-3 мл 1% раствора АТФ, которая экстракорпорально «загружает» фагосомы нейтрофилов и сразу же после окончания времени инкубации,  осуществляли реинфузию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной дорожно-транспортной травме живота: Дисс.  канд. мед. наук.-М.,1998.-180с.

2. Система хирургической помощи при сочетанных повреждениях в чрезвычайных ситуациях: Методические рекомендации.- М., ВЦМК «Защита».-1999.-40с. (соавт.: Розанов В.Е., Кудрявцев Б.П., Бондаренко Л.П., Сюрин А.В.).

3. Хирургическая тактика при осложнениях тяжелой сочетанной травмы// Современные технологии диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стационаре: Тез. докл.2-й науч.-практ. конф. 574 ВКГ.-М.,1999.-С.58. (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

4. Восстановление системного и клеточного метаболизма у пострадавших с гнойно-септическими осложнениями методами квантовой гемокоррекции// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. науч.-практ. тр. 150 Центрального военного госпиталя космических войск.- Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1-С.57-60 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

5. Диагностика инфекционных осложнений сочетанной травмы с использованием сцинтиграфии: Матер. науч.-практ. конф.: Инновационные  технологии в медицине.-Саров,2006.-С.40 (соавт.: Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В., Шабатин С.А.).

6. Дизрегуляция иммунологических механизмов и фагоцитарной активности лейкоцитов- ведущая причина острых посттравматических инфекционных осложнений в легких//Медицинские науки.-2006.-№3(21).-С.39-42 (соавт.: Розанов В.Е., Сахаров А.В., Майлова Г.Е., Розанова М.В.).

7. Достижения и проблемы гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практич. конф. хир. фед. медико-биологического агентства.- Северск,2006.-С.13-14 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

8. Иммунореабилитация при тяжелой сочетанной травме  //Медицинские науки.-2006.-№3(21).-С.36-38 (соавт.: Розанов В.Е., Кривцов А.В., Майлова Г.Е., Розанова М.В.).

9. Использование видеолапароскопической техники для лечения посттравматического перитонита// Военно-медицинский журнал.-2006.-№12.-С.32-33  (соавт.: Розанов В.Е., Болотников А.И., Бондаренко А.В.).

10. Использование современных технологий в лечении травматического перитонита: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.- Северск,2006.-С.48-49 (соавт.: Розанов В.Е. Бондаренко А.В.).

11. Классификация и некоторые механизмы развития хирургической инфекции// Современные и новые технологии в медицинской практике: Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.- Краснознаменск, 2006.-Т.3.,Ч.1-С.26-39 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

12. Некоторые механизмы развития гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.36-37 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.)

13. Некоторые механизмы развития гнойно-септических осложнений при тяжелой механической сочетанной травме// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т3,Ч.2.-С.155-159 (соавт.: Бондаренко А.В., Болотников А.И.).

14. Новые данные по патогенезу, диагностике и лечению посттравматического перитонита// Медицинские науки.-2006.-№6 (18).-С.71-73  (соавт.: Сахаров А.В.,  Розанов В.Е.).

15. Новые направления в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.101-102 (соавт.: Розанов В.Е., Сухоруков А.А.).

16. Общие принципы лечения хирургической инфекции у пострадавших с сочетанной травмой// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.60-69 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

17. Общие принципы устранения эндотоксикоза у пострадавших с сочетанной травмой// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3, Ч.1.-С.47-57 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

18. Основные направления совершенствования специализированной медицинской помощи при инфекционных осложнениях сочетанной травмы// Медицина экстремальных ситуаций.-М.,2006.-№4 (18).-С.22-30 (соавт.: Розанов В.Е., Болотников А.И., Уйба В.В., Майлова Г.Е., Кривцов А.В.).

19. Применение хирургических энергий при некоторых хирургических инфекциях у пострадавших с сочетанной травмой// Совр. и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.69-71.

20. Принципы диагностики хирургической инфекции у пострадавших с сочетанной травмой// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.39-47 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

21. Принципы иммунокоррегирующей терапии  при гнойно-септических осложнениях сочетанной травмы// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.24-26.

22.Профилактика посттравматических гнойно-септических осложнений поджелудочной железы с использованием видеолапароскопической техники: Матер. VIII научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.100-101 (соавт.: Розанов В.Е.,  Бондаренко А.В.).

23. Роль активированных форм кислорода в патогенезе гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы // Медицина экстремальных ситуаций.-М.,2006.-№3 (17).-С.17-24  (соавт.: Болотников А.И., Бондаренко А.В.).

24. Роль некоторых цитокинов в механизмах развития гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практ. конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.37-38  (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

25. Роль  свободнорадикальных процессов в патогенезе сочетанной травмы // Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.2.-С.205-224 (соавт.: Хайкин И.В., Розанов В.Е., Майлова Г.Е.).

26. Роль сцинтиграфии в диагностике  инфекционных осложнений сочетанной травмы: Сб. научно-практических работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины.-Рязань,2006.-С.113-114 (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В., Шабатин С.А.).

27. Свободно-радикальные процессы в механизмах формирования гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практ. конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.39-40 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

28. Синдром иммунодефицита как причина развития гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы//Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3.,Ч.1.-С.23-24.

29. Современные возможности диагностики и лечения внутрибрюшных абсцессов// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.2.-С.202-204 (соавт.: Сухоруков А.Л.).

30. Современные достижения в лечении травматического перитонита: Сб. научно-практических работ по орг. военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины.-Рязань,2006.-С.125-126  (соавт.: Сахаров А.В.,Розанов В.Е.,  Бондаренко Л.П.).

31. Современные методы диагностики и лечения абсцессов брюшной полости: Сб. научно-практических работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины.-Рязань,2006.-С.123-124 (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е.).

32. Современные патогенетические методы профилактики гнойно-септических осложнений повреждений поджелудочной железы: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.14-15  (соавт.: Розанов В.Е.,  Сухоруков А.Л.).

33. Хирургическое лечение при травме прямой кишки: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.83-84 (соавт.: Истомин Н.П., Островский Е.М., Степаньянц Л.В., Степаньянц В.В., Угольникова Н.А.).

34. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в комплексном лечении инфекционных осложнений травматической болезни: Матер. научно-практической конф.: Инновационные  технологии в медицине.-Саров,2006.-С.55 (соавт.: Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В.).

35. Fas/CD95-oпосредованный апоптоз иммунокомпетентных клеток в инфекционных  осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практ. конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.35-36 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

36. Алгоритмы антибактериальной терапии хирургических инфекционных осложнений //Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск.-2007.-С.59-62 (соавт.: Юдин В.Е., Розанова М.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х..).

37.  Бактериальные факторы в развитии анаэробных осложнений тяжелой сочетанной травмы и острых деструктивных процессов (обзор  литературы) //Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск.-2007.-С.55.58 (соавт.: Юдин В.Е., Харрасова Т.Х., Розанова М.В., Душкина И.А..).

38. Видеолапароскопическая техника в лечении повреждений органов брюшной полости: Тез. докл. Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии// Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1.-С.83  (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е., Болотников А.И., Кривцов А.В.).

39. Видеопанкреатоскопия в хирургическом лечении осложненных посттравматических кист поджелудочной железы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.64-66 (соавт.: Кильдяшов А.В., Розанова М.В.).

40. Влияние перфторана на состояние оксидантно-антиоксидантной системы у пострадавших с инфекционными осложнениями тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.62-64 (соавт.: Розанова М.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х..).

41. Возможности видеолапароскопической техники в лечении посттравматического перитонита:Тезисы докладов Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая  хирургия.-2007.-№1.-С.22-23  (соавт.: Розанов В.Е., Сахаров А.В.).

42. Возможности видеолапароскопической техники в диагностике и лечении внутрибрюшных посттравматических абсцессов: Тезисы докладов Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии// Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1.-С.23. (соавт.: Розанов В.Е., Сухоруков А.Л., Сахаров А.В.)

43. Диагностические и лечебные возможности видеолапароскопии при инфекционных осложнениях сочетанной травмы живота// Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.-Пермь, 2007.-С.173-175 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

44. Дизрегуляция иммунологических механизмов и фагоцитарной активности лейкоцитов - ведущая причина развития инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.206-209 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А.).

45. Иммунопатогенетическое обоснование развития посттравма-тического перитонита // Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.-Пермь, 2007.-С.15-17 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х., Розанова М.В.).

46. Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности у пострадавших с инфекционными осложнениями травмы печени// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер. VII Всеармейской международной конференции.-Подмосковье,2007.-С.44-45 (соавт.: Розанов В.Е., Кривцов А.В., Розанова М.В.).

47. Интенсивная терапия при тяжелой сочетанной травме// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений:Материалы II Всерос. научно-практ. конф.-Ленинск-Кузнецкий,2007.-С.78-79 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Кривцов А.В., Розанова М.В.).

48. Классификация инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы- залог успеха ранней диагностика и эффективного лечения: Матер. научно –практ. конф., посвященной 35-летию образования центральной медико-санитарной части  №119.-М.,2007.-С.56-57 (соавт.: Сахаров А.В., Розанова М.В., Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

49.Комплексная оценка показателей иммунитета при комбинированной иммунокоррекции лейкинфероном инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер. VII Всеармейской международной конференции.-Подмосковье,2007.-С.55-56 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

50. Консервативные методы лечения инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.59-62 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанова М.В.).

51. Механизмы иммунодефицита и их коррекция у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер.VII Всеармейской международной конф.-Подмосковье,2007.-С.63-64 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Розанова М.В., Харрасова Т.Х., Згирский Р.Ф.).

52. Механизмы развития эндотоксемии у пострадавших с сочетанной травмой// Военно-медицинский журнал.-2007.-№1.-С.69  (соавт.: Хайкин И.В., Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В.).

53. Механизмы формирования инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме: Материалы VII Всероссийской научно-практическая конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»//Вестник Российской военно-медицинской академии.-1007.-№1(17).-С.756 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанов В.Е., Бондаренко Л.П.).

54. Некоторые вопросы патогенеза кишечной недостаточности и методы ее коррекции при травматическом перитоните//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.211-221 (соавт.: Розанов В.Е., Юдин В.Е., Евлентьев С.А., Кильядяшов А.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

55. Некоторые механизмы нарушений функции  лимфоцитов и их значение в развитии инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск.-2007, С.201-202 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А.).

56. Некоторые механизмы развития инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой//Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии: VI Всерос. научно-практическая конф.-М.,2007.-С.17-18  (соавт.: Розанов В.Е., Розанова М.В.).

57. Оптимизация инфузионной терапии перитонита у пострадавших с  сочетанной травмой// Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии: VI Всерос. научно-практическая конф.-М.,2007.-С.53-54 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Розанова М.В.).

58. Особенности хирургической тактики при лечении инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений: Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.190-193 (соавт.: Розанов В.Е., Кильдяшов А.В., Розанова М.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

59. Прогнозирование и профилактика инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме: Матер. VII Всерос. научно-практическая конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении //Вестник Российской военно-медицинской академии.-1007.-№1(17).-С.756 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанов В.Е., Бондаренко Л.П.).

60. Разработка организационных принципов решения проблемы инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. научно –практ. конф., посвященной 35-летию образования центральной медико-санитарной части  №119.-М.,2007.-С.57-58 (соавт.: Сахаров А.В., Розанова М.В., Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

61. Результаты оперативного  лечения инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы и экономическая эффективность: Матер. научно –практ. конф., посвященной 35-летию образования центральной медико-санитарной части  №119.-М.,2007.-С.58-59 (соавт.: Сахаров А.В., Розанова М.В., Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

62. Роль активности миелопероксидазы полиморфноядерных лейкоцитов в патогенезе развития инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений:Матер.II Всероссийской научно-практической конференции.-Ленинск-Кузнецкий,2007.-С.39 (соавт.: Розанов В.Е., Розанова М.В., Харрасова Т.Х.).

63. Роль антистафилококковой плазмы в комплексном лечении инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме// Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.-Пермь, 2007.-С.19-21 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Душкина И.А.).

64. Роль апоптоза иммунокомпетентных  клеток в механизмах  развития инфекционных осложнений  при тяжелой сочетанной травме//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.197-201 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А.).

65. Роль внутрисосудистого лазерного облучения крови в профилактике инфекционных осложнений при сочетанной травме  груди// Военно-медицинский журнал.-2007.-№4.-С.76-77 (соавт.: Сахаров А.В., Бондаренко А.В.,  Розанов В.Е.).

66. Роль иммунорегуляторных цитокинов в механизмах развития инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер. VII Всеармейской международной конф.-Подмосковье,2007.-С.113-114 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

67. Роль ронколейкина в комплексном лечении инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы: Тез. докл. III научно-образовательной конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агенства.-Дубна, 2007.-С.15 (соавт.: Розанов В.Е.,  Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

68. Современные возможности диагностики и лечения посттравматической эмпиемы плевры: Матер. VII Всерос. научно-практ. конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении //Вестник Российской военно-медицинской академии.-1007.-№1(17).-С.755 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанов В.Е.).

69. Современные возможности лечения посттравматических абсцессов печени: Матер. VII Всероссийской научно-практическая конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении // Вестник Российской военно-медицинской академии.-1007.-№1(17).-С.756-757 (соавт.: Розанов В.Е., Кривцов А.В.)

70. Состояние системы нейтрофильных лейкоцитов при посттравматических перитонитах//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.253-254 (соавт.:  Харрасова Т.Х., Розанова М.В.).

71. Тактика хирургического лечения осложнений тяжелой сочетанной травмы// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений:Матер. II Всерос. научно-практической конф.-Ленинск-Кузнецкий,2007.-С.105-106 (соавт.: Розанов В.Е. Душкина И.А., Кривцов А.В., Розанова М.В.).

72. Уровень экспрессии марке­ров апоптоза лимфоцитов крови при инфекционных осложнениях тяжелой сочетанной травмы: Тез. докладов III научно-образовательной конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агенства.-Дубна, 2007.-С.15 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х., Розанова М.В., Бондаренко А.И.).

73. Эффективность лазеротерапии лимфы при инфекционных осложнениях тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.201-206 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А., Розанова М.В.).

74. Ядерные белки лимфоцитов в иммунопатогенезе инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сборник материалов VII Всеарм. международной конф.-Подмосковье,2007.-С.143-145 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

75. Динамика маркеров апоптоза лимфоцитов у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом//Военно-медицинский журнал.-2008.-№6.-С.57.

76. Значение иммунологических исследований в оценке степени хирургического риска при операциях у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом:Тез. IX научно-практической конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.28 (соавт.: Розанов В.Е.,  Чиж С.И.,  Розанова М.В.).

77. Нарушения иммунной системы при тяжелой сочетанной травме  живота, осложненной перитонитом,  и методы их коррекции//Военно-медицинский журнал.-2008.-№6.-С.61.

78. Новые направления в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости:Тез.IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.145-146 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко Л.П., Розанова М.В.).

79. Новые направления в прогнозировании течения посттравматического перитонита:Тез. IX научно-практ. конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.141-142 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.).

80. Перспективы применения видеолапароскопической техники при посттравматическом перитоните:Тез. IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.37-38 (соавт.: Розанов В.Е., Розанова М.В.).

81. Результаты применения тактики «damage control» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота:Тез. IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.139-140 (соавт.: Розанов В.Е.,Кривцов А.В., Чиж С.И., Розанова М.В.).

82. Результаты экономического анализа внедрения видеолапароскопической техники в лечение посттравматического перитонита:Тез. IX научно-практической конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.31-32 (соавт.: Розанов В.Е.).

83. Роль лечебной видеолапароскопии при  травматическом перитоните: Материалы 3 международного конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России».-М.,2008.-С.314-315.(соавт. Розанов В.Е., Кильдяшов А.В.).

84. Роль повышенного апоптоза лимфоцитов в прогрессировании перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота:Тез. IX научно-практ. конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.35-36 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.).

85. Роль полиморфноядерных лейкоцитов в фагоцитозе у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом:Тез. IX научно-практ. конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.143-144 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.).

86. Роль ронколейкина в лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом:Тез. IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.33-34 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.).

87. Роль цитокинов в развитии и течении перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота:Тезисы IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.29-30 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И.,  Розанова М.В.).

88. Роль экзогенного монооксида озота в коррекции нарушений иммунокомпетентных клеток при травматическом перитоните: Материалы 3 международного конгресса Научные исследования в реализации программы здоровья населения России.-М.,2008.-С.337 (соавт.: Розанов В.Е., Кильдяшов А.В.).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.