WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БОЛОТНИКОВ

Александр Иванович

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕС-СИРОВАНИЯ ПЕРИТОНИТА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ

СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.27 хирургия

14.00.36 аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации  на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва2008

Работа выполнена на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования  врачей Министерства обороны Российской Федерации,  в  ФГУЗ Клинической больнице  № 123 Федерального медико-биологического агентства

Научный консультант:

доктор медицинских наук,  профессор  Розанов

Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук Булава

  Галина Владимировна

Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Войновский

  Евгений  Александрович

Лауреат Государственной премии России,

Заслуженный деятель наук, доктор

медицинских наук, профессор  Брехов

Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор  Симонова

Альбина Валерьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия  последипломного образования

Защита диссертации состоится  «_____» декабря 2008  г. 14.00 на заседании диссертационного совета Д215.009.01 в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей  МО РФ.

Автореферат разослан «____» ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  Зубрицкий В.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГП ацилгидроперекиси

АТФ аденозинтрифосфат

АТФ-аза  аденозинтрифосфатаза

БТШ  белки теплового шока

Г6ФДГ  глюкозо6фосфатдегидрогеназа

ДК  диеновые коньюгаты

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИМ иммунорегуляторный индекс

КИ  коэффициент интоксикации

МДА малоновый альдегид

МП миелопероксидаза

НАД•НО  НАД-зависимые оксидазы

НАДФ•НО   НАДФ+- зависимые оксидазы

НиСМпл  низко-и среднемолекулярные пептиды плазмы

НиСМэр низко-и среднемолекулярные пептиды эритроцитов

НСТ-тест  тест восстановления нитросинего тетразолия

ОКА общая концентрация альбумина

ПЗФ показатель завершенного фаго­цитоза

ПИХЛ  показатель интенсивности люминолзависимой

хемолюминесценции ПЯЛ

ПОЛ перекисное окисление липидов

ПЯЛ  полиморфноядерные лейкоциты

РССА резерв связывающей способности альбумина

СДГ   сукцинатдегидрогеназа

СМП  среднемолекулярные пептиды

СРО свободнорадикальное окисление

СТЖ сочетанная травма живота

ТСТЖ тяжелая сочетанная травма живота

ФАЛ  фагоцитарная активность лейкоцитов

ФИ фагоцитарный индекс

ФЧ фагоцитарное число

ЦХО цитохромоксидаза

ЭКА эффективная концентрация альбумина

Н2О2  перекись водорода

iNOS  индуцибельная синтаза оксида азота

NBT тест - индекс завершенности фагоцитоза и активность

  внутриклеточного пе­реваривания

NО оксид азота

О2-  супероксидный анион-радикал

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

  Актуальность темы

Увели­чение числа тяжелых сочетанных повреждений в структуре современной автодорожной и рельсовой травмы и связанное с этим значительное учащение развития тяжелых, в том числе и инфекционных, осложнений  делают эту проблему одной из актуальнейших [Гуманенко Е.К. и др., 2001, 2005;  Лебедев В.Ф. и др., 2002; Ермолов А.С. и др., 2003; Апарцин К.А. и др., 2004; Пронских А.А. и др., 2004; Галлеев Б.Р., 2005; Агаджанян В.В. и др., 2006;  Замерова Л.Н. и др., 2006].

ТСТЖ, осложненная перитонитом, занимает в структуре сочетанной травмы одно из ведущих мест, достигая 25,9-37,8% [Brotman S. et al.,2001; Palugan G. et al.,2004] и сопровождается летальностью - 38,9-53,8% [Абакумов М.М. и др.,2003,2004; Ермолов А.С. и др.,2006;  Bardenheuer M.et al.,2000; Petersen S. et al.,2007].

Высокая летальность обусловлена отсутствием единой хирургической  доктрины в лечении перитонита при наличии внеабдоминальных  повреждений, сопровождающихся компрессионно-дислокационным синдромом головного мозга, острой массивной кровопотерей, дыхательной и циркуляторной недостаточностью, нестабильными переломами костей таза и конечностей.

До настоящего времени основным методом лечения распространенного перитонита остава­лась «традиционная» срединная лапаротомия. Однако известно, что  каждый пятый пациент с разлитым гнойным перитонитом, оперируется повторно [Савельева В.С.,2005],  при этом в 4,9-15,9% случаев однократной повторной санации брюшной полости бывает недостаточно, и возникает необходимость в дальнейших лечебных вмеша­тельствах [Брискин Б.О. идр.,2000; Шуркалин Б.К.,2000; Мустафин Р.Д. идр.,2004; Van Goor H. еt al.,1997], что  увеличивает риск развития тяжелых осложнений и летальности у пострадавших с сочетанной травмой.

Значительные перспек­тивы связывают с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических методов в лечении перитонита, а интенсивность их  развития позволяет надеяться на быстрые и существенные преоб­разования в неотложной абдоми­нальной хирургии [Григорьев Е.Г. и др.,2000; Багненко С.Ф. и др.,2001;  Шаповальянц С.Г.  и др.,2003; Гуманенко Е.К. и соавт.,2004; Ерюхин И.А. и др.,2003, 2004,2006; Савельев В.С. и др., 2007].  Тем не менее, остается много нерешенных вопросов, обусловленных отсутствием  четких указаний,  при какой тяжести травмы органов брюшной полости, внеабдоминальных повреждений, перитонита, степени бактериальной контаминации брюшной полости, использовать лапароскопическую технику.

Высокая летальность обусловлена еще и тем, что сочетанная травма создает в организме патологическую ситуацию, которая неизбежно приводит к дезинтеграции на уровне метаболических процессов, причем в первую очередь при этом страдают высокодифференцированные функции защиты и резистентности организма, такие как детоксикация, иммунитет, адекватная гуморальная биорегуляция [Немченко Н.С. и др., 2001,2005; Ерюхин И.А., 2002; Гайдук С.В. и др., 2007; Matthes G. et al., 2001], коррекция которых представляет значительные трудности [Biolo G. et al., 2000; Kritharides L. et al., 2002; McKay D. et al., 2002]. 

Успех лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота невозможен без фундаментальных исследований прикладных проблем в данном разделе хирургии. Такими объединяющими факторами, влияющими на клиническую картину и исходы, являются вопросы посттравматических нарушений иммунной системы [Wanner G. et al.,2000; Lawrence S. et al.,2002; Chermesh I. et al.,2004;  Seghatchian M. et al.,2006].

Лечение ТСТЖ, осложненной перитонитом, требует активной хирургической тактики, в то время как операции сами по себе усугубляют  нарушени­я во всех звеньях иммунной защиты (фагоцитозе, клеточном и гуморальном ответе),  что сопровождается развитием иммунодепрессии [Макаров А. И.,2006, 2007; Lendy J.et al.,1998; Lennard T. et al.,2005; Slade M. et al.,2005].

He вызывает сомнений, что благоприятный послеоперационный период в значительной степени обеспечивается наряду с адекватной коррекцией внеабдоминальных повреждений, устранением источника перитонита и качественной санацией брюшной полости [Рухляда Н.В. и др.,2001; Лебедев Н.В., 2005; Урман М.Г., 2005; Уткин А.К.,2005], рациональной антибактериальной и интенсивной терапией [Ефименко Н.А. и др., 2004,2007; Рожков А.С. и др., 2005; Савельев В.С. и др., 2006; Яковлев С.В. и др.,2007], также своевремен­ной и обоснованной иммуннокоррекцией  [Абакумов М.М. и др.,2006; Гуманенко Е.К. и др.,2006; Wilmore D.,2000; Galifer R. et al.,2001; Uecker J. et al.,2001].

В последние годы предприняты многочисленные попытки коррекции
иммунного статуса у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой как в до, так и  в послеоперационном периодах различными препаратами отечественных и зарубежных фирм, которые особого успеха не имели [Малинин В.В. и др.,1997; Лебедев М.Ф. и др., 2001; Малинин В.В., 2001; Хавинсон В.Х. и др., 2001; Габдулхаков Р.М. и др., 2004; Не­четкий А.В. и др., 2004; Никитина О.В. и др., 2005; O'Suilleabhain C. et al., 2001].

Это обусловлено тем, что имеющиеся в литературе данные об иммунологических нарушениях при травме неоднозначны и чаще носят констатирующий характер [Пилигина Е.Г. и др., 2000; Чеснокова И.Г. и др.,2000;  Гуманенко Е.К. и др.,2001; Ягудина Л.А.,2005], не связаны с выяснением сопровождающих в них молекулярно-биологических процессов, позволяющих установить «тонкие» механизмы повреждения иммунокомпе-тентных клеток, а также обосновать правильность выбора их коррекции [Altura В.,2000; Balk R.,2000; Majetschak M. et al.,2000; Ostanin A.et al.,2000; Selighsohn U.,2005].

Очевидно, что существующие на сегодняшний день принципы оценки иммунного статуса и его коррекция не отвечают современным требованиям и не могут существенно улучшить результаты лечения [Хаитов Р. М. и др.,2000; Annane D. et al.,2003; Bochud P. et al.,2003; Bernard G. et al.,2003,2004; Romano F. et al.,2004].

Изложенное выше подчерки­вает актуальность изучения особенностей развития и лечения перитонита у пострадавших с ТСТЖ, а также функциональной активности иммунокомпетентных клеток, для раннего выявления механизмов и характера развития иммунодефицита, что позволит проводить как целенаправленную иммунноориентированную терапию, так и осуществлять адекватную хирургическую тактику.

Цель работы: на основе комплексных молекулярно-биологических исследований определить закономерности изменений иммунологической  системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота для выяснения механизмов патогенеза перитонита и разработки рациональных схем иммунотерапии и адекватной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Обосновать общие принципы хирургической тактики (показания, сроки, очередность, объем и способы операций на различных областях тела) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, основанной на объективной многофакторной оценке тяжести травмы и перитонита с выделением критериев прогноза.

2. Оценить  возможности использования видеолапароскопической техники и физических энергий (ультразвука, лазера, плазмы) для устранения источника перитонита и санации брюшной полости у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

3. Установить характер иммунологических нарушений и уточнить механизмы развития вторичной иммунной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от многофакторной оценке тяжести травмы и перитонита.

4. Определить критерии функциональной активности и эффекторные ресурсы полиморфноядерных лейкоцитов, для оценки механизмов и качества процессов фагоцитоза с целью уточнения механизмов развития и прогрессирования перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

5. Установить основные пути «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» с целью уточнения механизмов развития и прогрессирования перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

6. Обосновать применение пентаглобина и лазеротерапии лимфы в целях «пассивной» иммунорегуляции, а также галавита, полиоксидония и препаратов рекомбинантных  цитокинов (беталейкина, ронколейкина, лейкинферона) для «активной» иммунокоррекции и оценить их эффективность.

7. Оценить эффективность разработанной хирургической тактики, способствующей уменьшению глубины иммунных нарушений или обеспечивающей их профилактику у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Научная новизна

1. Усовершенствована хирургическая тактика лечения пострадавших с ТСТЖ, основанная на объективной многофакторной оценке тяжести травмы и перитонита с выделением критериев прогноза. Доказано, что такая тактика должна осуществляться в зависимости от доминирующего повреждения, характера угрожающих жизни последствий ТСТЖ (компрессионно-дислокационного синдромом головного мозга, острой массивной кровопотери, дыхательной и циркуляторной недостаточности, нестабильных переломов костей таза и конечностей) и повреждений сопутствующих анатомических областей,  и складываться из двух основных направлений: единого первоочередного комплекса хирургических мероприятий, направленных на коррекцию этих последствий, и частных хирургических задач, отражающих специфику развития, распространенности и тяжести перитонита, а также степени бактериальной контаминации брюшной полости.

2. Разработанная хирургическая тактика в зависимости от объективной оценки тяжести травмы и перитонита, включающая выполнение операций в один этап (симультанно или последовательно в ходе одного наркоза) и поэтапно типа «damage control», а также использование видеолапароскопической техники, ультразвуковых, лазерных и плазменных энергий, позволила выполнить адекватный объём оперативного пособия, в 48,9% случаев уменьшать тяжесть развития  вторичного иммунодефицита, в 74,8% - эндотоксикоза. При этом количество релапаротомий (релапароскопий) удалось снизить в 2,9 раза.

3. Впервые в соответствии с объективной оценкой тяжести повреждений, шока и перитонита был проведен анализ молекулярно-биологических механизмов изменений иммунологической системы у пострадавших с ТСТЖ.

4. Установлено, что у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, развиваются комбинированные нарушения иммунной системы, включающие количественный и функциональный дефицит Т- и В-лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуно­супрессии со снижением ИМ, нарушение сбалансированности продукции цитокинов, повреждение функции системы ПЯЛ. Эти изменения с высокой степенью корреляционной достоверности ассоциируются с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений (rxy= +0,89±0,007; p<0,01).

5. Обнаружено неизвестное ранее при ТСТЖ свойство активированных ПЯЛ принимать участие в процессах фагоцитоза в зависимости от тяжести течения перитонита.

6. Получены новые сведения об изменениях кислороднезависимого и кислородзависимого метаболизма ПЯЛ  в процессах фагоцитоза в зависимости от тяжести травмы и перитонита. Выявленное снижение ак­тивности фосфатаз, катионных белков, лизоцима и лактоферрина коррелировало с высокой степенью достоверности  с нарушением биоцидности (бактери­цидности) кислороднезависимой системы  ПЯЛ (rxy=+0,88±0,003; р<0,001) в условиях развития перитонита у пострадавших с ТСТЖ. Оценка кислородзависимых механизмов бактерицидности выявила снижение супероксидгенерирующей энзиматической активности ПЯЛ, с высокой степенью достоверности коррелирующей  (rxy=+0,89±0,007; р<0,001) с  прогрессированием перитонита.

7. Дана комплексная оценка особенностей генерации ПЯЛ  активных  форм кислорода, оксида азота и белков теплового шока и их роли  в генезе развития острой иммунологической недостаточности у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

8. На основании характера секреции CD95(Fas/APO-1)-антигена и экспрессии белков  р53, bcl2, с-fos и c-myc, впервые изучены основные механизмы апоптоза иммунокомпетентных клеток у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

9. Определены основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, обусловленные, с одной стороны, синтезом антител, не обладающих высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном, с другой – за счет снижения количества таких поверх­ностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование резистентности, с третьей- за счет избыточной продукции микроорганизмами  FasL, способных связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем включать у них программу избыточного апоптоза, с четвертой -  за счет нарушений функциональной активности системы комплемента.

10. Впервые на основании корреляционного анализа продукции иммунокомпетентных клеток в зависимости от тяжести травмы и перитонита,  предложены для внедрения в практику иммунологические тесты, наиболее полно отражающие состояние изучаемых систем, позволяющие интегрально диагностировать вторичный иммунодефицит, определить степень риска прогрессирования перитонита и возникновения инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных  осложнений в оптимальные сроки для проведения операций в посттравматическом периоде.

11. Предложены усовершенствованные схемы рациональной «пассивной» иммунокоррекции пентаглобином и лазеротерапией лимфы, и  «активной» - галавитом и полиоксидонием, а также рекомбинантными  цитокинами беталейкином, ронколейкином  и препаратами донорских лейкоцитов, обогащенных цитокинами ранней фазы воспалительной реакции (лейкинфероном).

Практическая значимость

Объективная оценка тяжести травм и перитонита с выделением критериев прогноза позволяет  конкретизировать различные виды  как абдоминальных, так и внеабдоминальных повреждений и осуществлять дифференцированный подход к хирургической тактике.

Разработана хирургическая тактика в зависимости от объективной оценки тяжести травмы и перитонита, позволяющая  выполнить адекватный объём оперативного пособия, в 48,9% случаев уменьшить тяжесть развития  вторичного иммунодефицита и в 2,9 раза снизить количество релапаротомий (релапароскопий).

Доказана высокая эффективность видеолапароскопии в устранении источника перитонита при тяжести повреждений до 15 баллов по ISS, а также для санации брюшной полости при любой тяжести перитонита как в самостоятельном  варианте, так  и в сочетании с ультразвуковой, лазерной и плазменной техникой, что позволяет уменьшать  тяжесть развития  эндотоксикоза у 74,7% пострадавших.

Доказано, что при I ст. тяжести перитонита по МИП развивается фаза стимуляции и напряжения (компенсированная форма) вторичного имму­нодефицита; при II ст. – фаза иммунной недостаточности (субкомпенсированная форма) и при III ст.– фаза иммунной депрессии (декомпенсированная форма).

Своевременное определение основных механизмов «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, позволяет проводить раннюю корригирующую терапию и устранять резистентность бактерий к химиотерапии.

Результаты проведенных исследований позволили составить целостное представление о роли генерации ПЯЛ активных форм кислорода, оксида азота и БТШ в патогенезе повреждений иммунокомпетентных клеток, а изучение секреции CD95(Fas/APO-1)-антигена и экспрессии белков р53, bcl-2, c-fos,  c-myc позволило уточнить механизмы апоптоза  иммунокомпетентных клеток, на основании чего создана программа  терапевтической реабилитации пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Комплексная оценка «традиционных» и молекулярно-биологических признаков вторичного иммунодефицита способствует прогнозированию распространенности и «агрессивности» течения как травмы в целом, так и перитонита, что позволяет определять особенности медикаментозного и хирургического лечения.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопиии Федерального Государственного образовательного учреждения института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, ФГУЗ клинической больнице № 123 Федерального медико-биологического агентства, ФГУ Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна, МУЗ Одинцовской центральной районной больнице,  ФГУ «150 Центральном военном госпитале космических войск» МО РФ, ФГУ «25 Центральном военном клиническом госпитале ракетных войск стратегического назначения» МО РФ, ФГУ «574 военном клиническом госпитале Московского военного округа» МО РФ.

Результаты работы включены в монографии:  «Иммунопатогенез и концепция  современной иммунотерапии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота» (Москва,2008), «Современные малоинвазивные технологии в хирургическом лечении повреждений органов брюшной полости, осложненной перитонитом» (Москва, 2008), в учебные пособия для врачей: «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении инфекционных осложнений травмы груди» (Москва,2006), «Диагностика и лечение посттравматической эмпиемы плевры с использованием современных технологий» (Москва, 2006), а также – методические рекомендации «Система хирургической помощи при сочетанных повреждениях в чрезвычайных ситуациях» (Москва,1999).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Прогресс в улучшении оперативного лечения пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, возможен при использовании хирургической тактики основанной на объективной многофакторной оценке тяжести травмы и перитонита с выделением критериев прогноза, а также при использовании видеолапароскопической техники и медицинских физических энергий.

2. Перитонит у пострадавших с  ТСТЖ развивается по специфическим патогенетическим механизмам, ведущими из которых являются иммунологические нарушения, которые  коррелируют с тяжестью травмы и перитонита, и связаны с изменениями функции Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, ПЯЛ и системы комплемента, дисбалансом продукции цитокинов.

4. Гиперпродукция CD95(Fas/APO-1)-антигена, активных форм кислорода, оксида азота и нарушения экспрессии и регуляторных функций белков теплового шока, р53,  bcl-2, c-fos и c-myc способствуют развитию усиленного апоптоза  иммунокомпетентных клеток.

5. Выявление основных механизмов «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, позволяет своевременно проводить корригирующую терапию и устранять резистентность бактерий к химиотерапии.

6. Разработанная хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, является важнейшим компонентом профилактики иммунологических нарушений и коррекции эндотоксемии.

7. Включение в комплексную терапию перитонита у пострадавших с ТСТЖ пентаглобина и лазеротерапии лимфы для «пассивной» и галавита, полиоксидония и рекомбинантных цитокинов (беталейкина, ронколейкина, лейкинферона)  с целью «активной» иммунокоррекции,  является патогенетически обоснованным средством иммунотропной терапии заместительно-инициирующего действия и  способствует улучшению результатов лечения.

Связь диссертации с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства «Разработка новых методов диагностики и лечения сочетанной травмы».

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Международном Российско-германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (Москва, 2001),  Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Травмы мирного и военного времени (Анапа, 2005), Юбилейной конференции, посвященной 75-летию 395 военного госпиталя «Организация военного здравоохранения и актуальные вопросы клинической медицины» (Рязань, 2006), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (Саров, 2006), VIII-й научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 2006), Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006),  VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Подмосковье, 2007),  Юбилейной конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007), 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), заседании общества военно-полевых хирургов (Москва, 2008), IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008), кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 84 печатных работы, из них 13 – в центральной печати, написано 2 монографии, 2 учебных пособия и 1 методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в одном томе, на  287 страницах машинописи, включая  79 таблиц и  36 рисунков. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 311 отечественных и 310 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика пострадавших. Исходя из цели и задач диссертации нами обследовано 317 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Пострадавшие были в возрасте от 16 до 69 лет, средний возраст составил 37,9±1,7 лет. Травма получена в результате дорожно-транспортных (в 89,9% случаев)  и рельсовых (в 10,1% случаев) происшествий.

В первые 2 ч в стационар поступило 75,7% пострадавших.

Для точного описания и количественной оценки тяжести механических повреждений каждой анатомической области и общей тяжести травмы использована объективная методика - шкала оценки тяжести повреждений ISS. Тяжесть травмы  12,8±1,3 баллов (средняя) была выявлена в 34,4% случаев,  25,6±1,6 баллов  (тяжелая) - в 46,0% и 35,8±2,9 баллов (крайне тяжелая)- в 19,6%.

С целью объективизации «традиционной»  характеристики тяжести состояния пострадавших использовали систему AHACHE-II. Тяжесть состояния 20,1±1,8 баллов (средняя) определялось в 22,4% наблюдений, 26,8±1,3 баллов (тяжелое) – в 54,9% и  38,5±2,9 баллов (крайне тяжелое) – в 22,7%.

Шок имел место у всех пострадавших. Шок I ст. тяжести диагностирован в 9,8% случаев (±I/T 8,9±0,4 баллов), II ст. – в 54,6% (±I/T16,0±1,7 баллов), III ст.- в 32,1% (±I/T25,2±1,4 баллов).

Острая кровопотеря также была выявлена  у всех пострадавших. Дефицит ОЦК до 10%  (легкая кровопотеря) наблюдался в 75,1% случаев, от 10 до 20% (средней тяжести) - в 6,3%, от 21 до 41% (тяжелая) - в 12,3% и более 41% (крайне тяжелая) - в 6,3%.

В 13,9% случаев были выявлены повреждения желудка, в 19,9% двенадцатиперстной кишки, 33,1% -тонкой кишки, в 24,0%- ободочной  кишки, в 6,0% - внутрибрюшинного отдела прямой  кишки и в 3,1% - внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря. Изолированные повреждения полых органов выявлены в 75 (23,7%) случаях, множественные - в 181 (57,1%),  в сочетании с паренхиматозными – в 61 (19,3%). Среди внеабдоминальных повреждений травма черепа и головного мозга встретилась в 22,7% случаев, груди – в 39,1%, таза – в 31,4%,  конечностей – в 16,7%. Повреждения двух анатомических областей выявлены в 112 (35,3%)  случаях, трех – в 92 (29,0%), четырех – в 72 (22,7%), пяти – в 41 (12,9%).

Частота развития перитонита с высокой степенью достоверности (rxy=+0,89±0,009;p<0,01) зависела от времени прошедшего с момента травмы до начала операции. В случаях, когда операции по поводу ТСТЖ выполнялись до 2-х часов от времени получения травмы, перитонит выявлен в 11,7% случаев, от 2 до 4ч- в 19,6%, от 4 до 6ч – в 28,4% и свыше 6ч – в 40,3%. Таким образом, при хирургиче­ских вмешательствах через 6 ч и позднее после травмы, перитонит имел место в 3,4 раза чаще, чем при операциях в первые 2 ч после повреждения (p<0,01).

Местный перитонит выявлен у 27,1% пострадавших, распространенные формы - у 72,9%. Среди распространенных форм диффузный (выходит за пределы зоны воспа­ления и охватывает рядом расположенные зоны) встретился в  26,5% случаев, разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости) – в 46,4%.

При Мангеймском индексе перитонита менее 20 баллов перитонит расценивался I ст. тяжести, частота которого составила 27,1% (18,9±1,3 баллов), от 20 до 30 баллов - II ст.  -  26,5% (27,1±1,9 баллов), и  более 30 ба­лов - III ст. – 46,4% (38,4±1,8 баллов).

Как показали результаты бактериологических исследований, микрофлора выявлена во всех пробах в виде ассоциации культур. Двухкомпонентные микробные ассоциации выделены в 208 (65,6%) пробах, трехкомонентные - в 82 (25,9%) и четырехкомпонентные - в 27  (8,5%). Основными возбу­дителями являлись Е. coli (62,2±2,9%), Klebsiella spp. (15,9±1,7%), P. aeruginosa (16,6±1,8%), Enterobacter spp. (10,2±1,3%). Реже выделяются Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Из грамположительных бактерий наи­более часто выявлялись стрептококки (30,5±1,9%) и энтерококки (31,7±1,8%). Практически всегда обнаруживалась смешанная аэ­робно-анаэробная флора, причем анаэробы были представлены главным образом группой Bacteroides spp. и несколько в мень­шей степени Clostridium spp., Fusobacterium spp., Pepto-streptococcus spp.

Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата при местном перитоните достигала в среднем 4,68±0,551g КОЕ/мл, при распространенном 7,36±0,39 1g КОЕ/мл, анаэробная микрофлора  при местном перитоните составила 3,52±0,33 1g КОЕ/мл, распространенном – 6,92±0,41 1g КОЕ/мл, аэробная – соответственно 3,99±0,48 1g КОЕ/мл и 7,43±0,581g КОЕ/мл.

Методы исследования. Общую тяжесть травмы оценивали по ISS (Injury Severity Score) [Baker S. et al.,1974; Rowles J.M. et al.,1992], живота - по PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index), состояния пострадавших- по АРАСНЕ-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) [Knaus W. et al,.1985,1989; Kruse J.,1989],  шока - [±1/Т] критерию [Цибин Ю.Н. и др.,1975; Цибин Ю.Н.,1980; Гринев М.В. и др.,1994; Гринев М.В.,1997], кровопотерю- по дефициту ОЦК.

Классификацию перитонита осуществляли по рекомендациям Федорова В.Д. и др. [2000].

С целью изучения влияния ТСТЖ на иммунную систему проводили лабораторное обследование пострадавших при поступлении в стационар и на 1,3,5,7,10,15 сутки посттравматического периода. Обследовано 317 пострадавших. Такая схема обследования проводилась у лиц с благоприятным течением перитонита. У пострадавших с осложненным течением перитонита, длительность лечения которых превышала две недели, исследования проводились ежедневно, а при необходимости и чаще, но обязательно перед и после про­ведения иммуннориентированной терапии. В качестве контроля исследовали кровь 30 здоровых (доноров).

Микробиологическому исследованию подвергали перитонеальный экссудат во время первой операции,  в послеоперационном пе­риоде - через день в содержимом оттекающем из брюшной полости по дренажам или во время каждой релапаротомии (релапароскопии).  Наличие микро­организмов в перитонеальном экссудате определяли с помощью общепринятых микробиологических методов. Идентификацию грамположительных микроорганизмов проводили классиче­ским микробиологическим способом, идентификацию грам-отрицательных микроорганизмов — на приборе «Advantage-Microbiology Center» фирмы «Abbott Laboratories» (США). Количествен­ное содержание микроорганизмов в исследуемом материа­ле выражали в lg КОЕ/мл [Чернов В.Н. и др.,1998]. Для определе­ния чувствительности возбудителя к антибиотикам использовали дискодиффузионный метод [Решедько Г.К. и др.,2001].

Иммунофенотипирование лимфоцитов осуще­ствляли непрямым иммунофлюоресцентным мето­дом. Оценку результатов проводили на микроскопе - флюориметре ЛЮМАМ-ИЛ6А, учитывая процентное содержание лимфоцитов, экспрессирующих соответствующий антиген.

Для определения иммуноглобулинов в сыворотке крови использо­вали метод одномерной радиальной иммунодиффузии [Mancini G.  et al.,1964,1965] с применением моноспецифических сывороток против иммуног­лобулинов человека (НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, Москва или Нижний Новгород).

Уровень цитокинов определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург) и «Immunotech Coulter Company» (Франция). Исследование содержания цитокинов проводили в условиях базовой активации и стимуляции митогенами (КонА).

Для определения циркулирующих иммунных комплексов  использовали метод преципи­тации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (молекулярная масса 6000) [Сафуанова Г. Ш. и др.,2004].

Концентрацию компонентов комплемента опреде­ляли методом радиальной иммунодиффузии с использованием антисывороток и стандартов фирм «SEVAC» (Чехия) и «Behring» (Германия).

Исследование фагоцитарной актив­ности лейкоцитов осуществляли на цитофлуориметре с использованием набора реактивов «Phagotesf» (BectonDickinson).

Кислородзависимую микробицидность ПЯЛ оценивали в спектрофотометрическом вариан­те теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) [Гордиенко С.М.,1983; Курсова Л. В. и др.,1997].

Активность ферментов в лимфоцитах периферической крови определяли по методике ряда авторов [Нарцисова Р. П.,1969; Меркулов В. Н. и др.,1997].

Процент клеток в состоя­нии апоптоза подсчитывали по программе STAT PACK, анализируя флюоресценцию 20000 клеток в каждом образце. Fas-лиганд определяли с помощью антисывороток в реак­ции поверхностной иммунофлюоресценции [Аббасова С. Г.,1999].

Структуру ДНК лимфоцитов изучали с помощью прямого флюориметрического метода [Birnboim H. et al.,1981; Thierry D. et al.,1985] с ис­пользованием в качестве флюорофора бромида этидия.

Активность СРО изучали с помощью метода хемилюминесценции на люминометре  «Биохиммак» (Россия) [Байборода Б.Д. и др.,1996].

Интенсивность перекисного оксиления липидов оценивали по образованию их конечных продуктов: малонового деальдегида, диеновых коньюгатов, а также ацилгидроперекисей [Гаврилов В. Б. и др.1987; Волчегорский И. А. и др.,2000].

Оценку эндогенной интоксикации проводили путем определения в сыворотке крови низко-и среднемолекулярных пептидов общей и эффективной концентрации аль­бумина с помощью флюоресцентного зонда К-35. Определяли резерв связывающей способности альбумина по отно­шению ЭКА/ОКА [Смирнов С. В. и др.,2005].

Определяли содержание конеч­ного стабильного продукта окисления NO•, т. е. нитрит- и нитрат-анионов NO2 и NO3 в плазме крови, перитонеальном экссудате и моче [Палеев Н. Р. и др.,2003; Stainton M.,1974; Green L. et al.,1982].

Экспрессию БТШ оценивали методом иммуноферментного анализа.

Для устранения источников перитонита и санации брюшной полости использовали видеолапароскопическую технику фирм «Эндомедиум», «Сircon» и «Storz», а также лазерный («LFA-2M»), ультразвуковой (УРСК-7Н-22) и плазменный («Плазон») аппараты.

Математическая обработка регистрированных параметров выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/АТ-Р III с пакетом прикладных программ. Первый этап выполнялся с использованием компьютер­ной программы «Exel-2000», в которую вводились формулы расчетов диапазонов значений исследуемых показателей в группах наблюдений, принятые в медико-биологической статистике. Второй блок последовательности статистического анализа данных поддерживался компьютерной программой «Statistica 5.5A».

В работе использованы методы дискриминантного анализа по F-критерию Фишера, а также корреляционный анализ. Для сравнения относительных величин использовали метод арксинусного преобразования.

Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже p<0,05.

Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, постро­енных на методологии доказательной ме­дицины [Ioannidis J. et al.,1999; Clifford G. еt al.,2000; Pignon J. et al.,2001; Wheatley K.,2001] не ниже уровня  II-III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из важных направлений в лечении пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, является рациональная хирургическая тактика.

Главными  составляющими  этой тактики явились - выбор временных параметров и характера  оперативных вмешательств в соответствии с объективной оценкой тяжести травмы с учетом  критериев прогноза.

Хирургическая тактика предполагала выполнение операций в один этап, частота которых составила 258 (81,4%) случаев и поэтапно – 18,6%. Среди операций, выполненных в один этап, одномоментные вмешательства были – в 70 (27,1%) случаях,  симультанные – в 58 (22,5%) и последовательные в ходе одного наркоза – в 130 (50,4%), а у 59 (18,6%) пострадавших была применена многоэтапная тактика типа «damage control».

В соответствии с временными параметрами операции у  пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, классифицировали на экстренные, срочные и отсроченные.

К экстренным хирургическим вмешательст­вам (операции первой очереди) отнесли 95 (30,0%) операций, выполненные у пострадавших с тяжестью травмы 34,8±2,1 баллов по ISS. Операции прово­дили тотчас после поступления в стационар без предоперационной подготовки, не дожидаясь стабилизации состояния постра­давшего, на фоне проведения комплекса проти­вошоковых мероприятий (включая пневмокомпрессию ножных секций ПШК «Каштан»). Они являлись основ­ным реанимационным мероприятием и противо­показаний не имели. У таких пострадавших в 36 (11,4%) случаях операции выполнялись последовательно  в ходе одного наркоза и в 59 (18,6%) использовалась тактика «damage control».

Срочные хирургические вмешательства (вто­рой очереди) мы выполнили 193 (60,9%) постра­давшим с целью предупреждения развития угро­жающих жизни осложнений при повреждениях, сопровождавшихся относительно медленным на­растанием нарушений жизненно важных функ­ций с тяжестью травмы была равной 23,1±1,1 баллов по ISS. Операции выполняли в тече­ние первых часов пребывания пострадавшего в стационаре при условии достижения в ходе противошоковой терапии параметров субком­пенсации жизненно важных функций, в том чи­сле с помощью инотропной поддержки и ИВЛ. Операции по срочным показаниям чаще всего выполняли последовательно  в ходе одного наркоза у 94 (29,7%) пострадавших, затем симультанно – у 58 (18,3%)  и наконец – одномоментно по типу тактики «source control» - у 41 (12,6%) пациентов.

Отсроченные хирургические вмешательства (операции третьей очереди) выполнили 29 (9,1%) пострадавшим с тяжестью травмы  14,1±0,89 баллов по ISS. Обычно их удавалось сделать в первые трое суток посттравматического периода после достижении субкомпенсации центральной гемодинамики и внешнего дыхания без помощи инотропной поддержки и ИВЛ. Это были, как правило, те пострадавшие, у кото­рых проведение реанимационных мероприятий и неотложных оперативных вмешательств ото­двигало на задний план лечение повреждений опорно-двигательной системы.

Оперативные вмешательства часто приходилось выполнять в условиях нарушения жизненно важных функций, что негативно сказывалось на прогнозе.

В этих условиях хирургическая тактика строилась не только в зависимости от тяжести повреждений анатомических областей, но и прогностических критериев (табл.1).

Таблица 1

Прогноз хирургических вмешательств у пострадавших с сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, n=317

Прогноз для оперативного лечения

Прогностические шкалы

Хирургические вмешательства

[±1/Т]

ISS

APACHE-II

экстренные

срочные

отсроченные

баллы, p+mp

Благоприятный, n=91

8,9±0,4

12,8±1,3

20,1±1,8

16

50

25

Сомнительный, n=167

16,0±1,7

25,6±1,6

26,8±1,3

20

143

4

Неблагоприятный, n=59

25,2±1,4

35,8±2,9

38,5±2,9

59

-

-

Результаты исследования показали необходимость и целесообразность построения хирургической тактики у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, на основе использования прогностических критериев.

У 28,7%  пострадавших находившихся в компенсированном состоянии с благоприятным прогнозом для оперативного лечения летальность составила 14,3%. У 52,7% пострадавших в субкомпенсированном состоянии с относительно стабильной функцией жизненно важных систем организма, но с прогнозом, сомнительным для оперативного лечения, летальность составила 23,4%. В тех случаях (18,6%), когда состояние пострадавших расценивалось как декомпенсированное с нестабильностью жизненно важных функций и неблагоприятным прогнозом оперативного лечения, летальность оказалась 47,5%.

«Традицонные» методы устранения источника перитонита были применены у 229 (72,2%) пострадавших (I группа). В 21 (6,3%) случае тяжесть травмы составила 12,8±1,3 баллов по ISS,  в 146 (46,1%) случаях – 25,6±1,6 и в 62 (19,5%) -35,8±2,9 баллов. Распространенный диффузный перитонит с тяжестью 27,1±1,9 баллов по МИП выявлен  у 82 (25,9%) чел, разлитой перитонит с тяжестью 38,4±1,8 баллов по МИП – в 147 (46,4%)  случаях. Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата при распространенном разлитом перитоните достигала в среднем 7,56±0,45 1g КОЕ/мл, анаэробов -7,29±0,61 1g КОЕ/мл, аэробов-7,87±0,67 1g КОЕ/мл.

Операции при изолированных повреждениях были выполнены в 14 (4,4%) случаях (ободочной кишке- в 11, внебрюшинного отдела прямой кишки – в 3), по поводу, множественных – в 215 (67,8%) (желудке и двенадцатиперстной кишке – в 14,  желудке и ободочной кишке – в 8, желудке и печени – в 8, двенадцатиперстной и тонкой кишках – в 14, двенадцатиперстной и ободочной кишках – в 36, двенадцатиперстной  кишке  и селезенке – в 12, тонкой и  ободочной  кишках – в 68,  тонкой и  прямой кишках – в 5, тонкой кишке и мочевом пузыре – в 4, тонкой кишке и печени – в 9, тонкой кишке и селезенке – в 12, ободочной и  прямой кишках – в 9, ободочной кишке и  мочевом  пузыре – в 2, ободочной кишке и селезенке – в 6, ободочной кишке и печени – в 4, прямой кишке и мочевом пузыре – в 4).

Хирургическая тактика у этих пострадавших была следующий:

1) при повреждении двенадцатиперстной кишки: а) обеспечивали широкий доступ к этому органу, что достигалось мобилизацией восходящей и правого изгиба ободочной кишки (мобилизация по Кохеру была не­достаточна, поэтому при разрыве задней стенки кишки в области ее нижней горизонталь­ной части нужно мобилизовать ее на всем протяжении); б) ушивали  дефекты в поперечном направлении атравматической иглой двухрядными швами (первый ряд с внутрипросветным расположением узлов)  с последующей перитонизацией лоскутом париетальной брюшины и обеспечивали надежную декомпрессию кишки и выключением ее из пассажа желудочного содержимого наиболее простым и доступным способом - временным лигированием привратника с наложением гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем; в) осуществляли адекватное дренирование зоны операции, а в случаях забрюшинного поврежде­ния кишки- через контра­пертуру в правой поясничной области; г) осуществляли  декомпрессию желчевыводящей системы.

2) при повреждении тонкой и ободочной кишок учитывали время, прошедшее с момента травмы до операции и наличие таких отягощающих факторов риска всегда присущих ТСТ, как шок, острая массивная кровопотеря, гиповолемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодифецит, ОРДС, ДВС-синдром. Так, одномоментное наложение энтероанастомоза с трансназальной интубацией тонкой кишки выполняли не позднее 6 часов с момента травмы и при наличии одного- двух указанных выше «факторов риска». При резекции тонкой кишки позднее 6 часов с момента травмы с наличием трех и более «факторов риска» производили дополнительное формирование Yобразной декомпрессионной стомы. Соустья ободочной кишки с экстраперитонизацией их и интубацией нисходящей кишки формировали не позднее 6 часов с момента травмы при наличии не более двух «факторов риска», а в остальных случаях -  дополняли вышележащей соответствующей стомой ободочной кишки. Во всех случаях ушивания ран полых органов проводили дополнительную герметизацию линии швов одним из существующих способов -лоскутом большого сальника на «ножке», перемещенным аутолоскутом брюшины, серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой «ножке», пластинкой «ТахоКомб».

3) при повреждении внутрибрюшного отдела прямой кишки осуществляли наложение разгрузочной петлевой сигмостомы, дренирование параректальной клетчатки на стороне гематомы, дивульсию ануса, укрытие «культи» прямой кишки тазовой брюшиной с дренированием пресакрального пространства со стороны промежности

4) при необходимости  формирование  анастомозов полых органов осуществляли с помощью аппаратов типа EEA, DEEA и типа GIA(DILA) фирмы «Auto Suture» (США). Последние обладают такими преимуществами, как возможность накладывать двухрядный шов «рассасывающимися» скрепками, что не требует дополнительной герметизации, а, значит, и травмы сосудов с нарушением питания стенки кишки.

5) при повреждениях печени I- II  ст. выполняли герметизацию ран пластинкой «ТахоКомб» или ушивание их атравматической иглой c дренированием,  при  III ст. – резекцию органа (атипичную, сегмент -и лобэктомии), а окончательный гемостаз достигался укрытием раневой поверхности пластинкой «ТахоКомб», при IV ст.- операцию начинали с пережатия печеночно-дуоденальной связки и наложения турникета на нижнюю полую вену выше и ниже места повреждения и выполняли операции на поврежденных сосудах, после чего  в зависимости от локализации раны производили верхнюю (по Киари) или нижнюю (по В.С.Шапкину) гепатопексию после укрытия раны пластинкой «ТахоКомб». В случаях неэффективности гемостаза  печень  плотно «укутывали» кетгутовой или surgipro сеткой

6) при повреждении селезенки выполняли ушивание  разрывов отдельными швами из рассасывающего материала на атравматической игле при неглубоких разрывах паренхимы (менее 0,5 см) в области полюсов органа. Спленэктомию  с аутотрансплантацией ткани селезенки в «карман» большого сальника осуществляли при глубоких разрывах паренхимы, локализующихся в области полюсов, диафрагмальной поверхности, области ворот органа.

7) осуществляли интраоперационную стимуляции мезентериального кровообращения как метода, дающего возможность в кратчайший срок (еще до полного восстановления центральной гемодинамики) улучшить микроциркуляцию стенки кишечного тракта. В обязательном порядке проводили  назо-интестинальное зондирование позволившее провести адекватную декомпрессию желудочно-кишечного тракта и энтеросорбцию, а также  коррекцию энтеральной среды в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности.

Видеолапароскопическая техника для устранения источника перитонита была применена у 88 (27,8%) пострадавших (IIгруппа),  у которых тяжесть травмы по ISS составила 12,8±1,3 баллов – в 88 (27,8%) случаях, состояния по APACHE-II  - 20,1±1,8 баллов в 71 (22,4%) случае и 26,8±1,3 – в 17 (5,4%).  При этом тяжесть шока  по ±I/T критерию составила  8,9±0,4 баллов в 31 (9,8%) случае и 16,0±1,7 баллов- в 57 (18,0%%), при кровопотере с дефицитом ОЦК до 10% – в 88 (27,8%) случаях. Местный перитонит с тяжестью 18,9±1,3 баллов по МИП оказался в 42 (13,2%) наблюдениях и 27,1±1,9 баллов – в 44 (13,9%). Распространенный диффузный перитонит с тяжестью 18,9±1,3 баллов по МИП был установлен у 2 (0,6%) пострадавших. Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата при местном перитоните достигала в среднем 4,68±0,551g КОЕ/мл, при этом  анаэробы  составляли 3,52±0,33 1g КОЕ/мл, аэробы - 3,99±0,481g КОЕ/мл. Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата при распространенном диффузном перитоните достигала в среднем 7,16±0,331g КОЕ/мл, анаэробы -6,55±0,99 1g КОЕ/мл, аэробы - 7,00±0,321g КОЕ/мл. Операции при изолированных повреждениях были выполнены в 61 (19,2%) случае (желудке – в 4, двенадцатиперстной  кишке – в 11, тонкой кишке – в 30, ободочной кишке – в 16), множественных – в 27 (8,6%) (желудке и тонкой кишке – в 10, тонкой и  ободочной кишках – в 7, тонкой кишке и печени – в 4, ободочной кишке и селезенке – в 6).

Используя видеолапароскопическую технику, выполняли ушивание ран передней стенки желудка, мест разрыва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки,  стенки ободочной и тонкой кишок. Рану ушивали двухрядным швом. Первый ряд накладывали Z-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, второй – серо-серозными Z-образными швами.

Преимущества видеолапароскопических методик при необходимости в резекции тонкой или ободочной кишок не так очевидны, что связано с трудностью адекватного наложения экстракорпоральных швов. В этих случаях прибегали к операции с ручной ассистенци­ей (hand-assisted laparoscopic surgery).  Было выполнено 16 резекций тонкой кишки из миниинвазивного дос­тупа с наложением термино-терминального анастомоза. У 2 пострадавших производили ушивание ран тонкой кишки и остановку кровоте­чения из ран печени путем герметизации их пластинкой ТахоКомб и в 2 случаях ушивали раны ободочной кишки и осуществляли лазерную коагуляцию ран печени. В 6 случаях выполняли ушивание ран ободочной кишки и осуществляли локальный компрессионный гемостаз селезенки пластинкой ТахоКомб и оментоспленорафией. Во всех случаях осуществляли назоинтестинальную интубацию тонкой кишки под рентгентелевизионным контролем.

Сравнительный анализ результатов «традиционных» вмешательств и операций выполненных с использованием видеолапароскопической техники при равной тяжести повреждений (12,8±1,3  баллов по ISS) и одинаковой тяжести состояния (19,9±1,6 баллов по APACHE-II) обнаружил улучшение ряда качественных показателей: число осложнений снизилось в 2,5 раза (р<0,01), летальность уменьшилась в 2,1 раза (р<0,01), средний койко-день снизился в 1,9 раза (р<0,05), а сокращение периода трудовой реабилитации было практически двукратным.

Особо важное место заняла видеолапароскопическая техника при программированных санациях брюшной полости у пострадавших с распространенным перитонитом.

Для повторной санации брюшной полости видеолапароскопическая техника была применена у 62 пациентов I группы, у которых тяжесть травмы составила 35,8±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших 26,8±1,3 баллов по APACHE-II в 1 случае и 38,5±2,9 баллов – в 61, шока по ±I/T критерию16,0±1,7баллов – в 30 наблюдениях и  25,2±1,4 балла – в 32. Кровопотеря с дефицитом до 10% оказалась  в 16 наблюдениях, от 10 до 20- в 46. Распространенный диффузный перитонит с тяжестью 27,1±1,9 баллов по МИП вывялен  в 47 случаях, разлитой перитонит с тяжестью 38,4±1,8 баллов по МИП – в 15. Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата составила в среднем 7,16±0,331g КОЕ/мл, анаэробы -6,55±0,99 1g КОЕ/мл, аэробы - 7,00±0,321g КОЕ/мл у 47 пострадавших с перитонитом и  7,56±0,45 1g КОЕ/мл, анаэробов -7,29±0,61 1g КОЕ/мл, аэробов-7,87±0,67 1g КОЕ/мл – у 15. Кроме того, повторную санацию брюшной полости с использованием видеолапароскопической техники проводили и у 46 пострадавших II группы, у которых  тяжесть перитонита составила 24,7±1,4 баллов по МИП и бактериальной контаминацией 7,11±0,24 1g КОЕ/мл.

При местном перитоните санацию осуществляли  с помощью аквапуратора, при этом объем одномоментно вводимого раствора не превышал 250-300 мл, что препятствовало растеканию его и экссудата в другие анатомические области. При распространенном перитоните применяли ирригационно-аспирационное устройст­во «БРЮСАН».

Использование видеолапароскопической техники для заключительной санации брюшной полости  в самостоятельном варианте позволяло более чем  в 1,5 раза,  а в сочетании с физическими энергиями (ультразвук, лазер, плазма) в 2,5 раза снижать концентрацию в крови показателей эндотоксемии (СРО, АГП, МНиСМ, ДК, МДА), повышать концентрацию ЭКА и ОКА на 50-60%, в то время  как при использовании «традиционных» методов – соответственно на  20-30%  и 1,5%-2,0% по сравнению данными полученными до операции у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, при этом (p<0,01)  (табл.2).

Таблица 2

Динамика изменений лабораторных показателей эндотоксемии у пострадавших с посттравматическим перитонитом в зависимости от методов санации брюшной полости

Иммунологические показатели

Контроль

До операции

Характер санации брюшной полости

«Традицион-

ная»

Видеолапаро-

скопия

Физии-

ческие

энергии

СРО,10-фот/с.

0,739±0,01

2,91±0,09

2,14±0,11

1,91±0,12

1,19±0,11

АГП,нМ/1 мг липидов

4,55±0,44

18,2±0,5

14,1±0,76

12,3±0,57

7,3±0,23

МНиСМпл, усл.ед

7,32±0,34

22,9±2,7

19,0±1,7

15,6±1,18

9,2±0,89

МНиСМэр, усл.ед

21,3±1,9

37,4±2,8

29,1±2,0

24,4±1,6

14,7±1,23

ЭКА, г/л

41,4±1,87

20,8±1,55

27,2±2,1

33,1±2,0

38,2±1,1

ОКА, г/л

47,0±1,99

31,2±1,56

35,9±2,1

40,9±2,2

43,1±1,9

РССА, усл.ед

0,89±0,06

0,67±0,05

0,77±0,09

0,81±0,05

0,88±0,06

ДК, Е232 мл

1,39±0,09

4,88±0,54

3,67±0,55

3,35±0,27

1,96±0,11

МДА, мкмоль/мл

3,39±0,12

8,87±0,78

6,21±0,88

5,8±0,29

3,5±0,12

На сопутствующих повреждению живота анатомических областях (внеабдоминальных повреждениях),  операции были выполнены в 224 (70,7%) наблюдениях: на черепе и головном мозге – в 49 (21,9%)  случаях, на груди – в  88 (39,3%), на тазе – в 58 (25,9%), на конечностях – в 29 (12,9%). 

При внеабдоминальных повреждениях придерживались следующей хирургической тактики:

1) При наличии конкурирующих источников острой кровопотери, а также при тампонаде сердца или его внезапной остановке и отсутствии эффекта от закрытого массажа в течение 2-3 минут с момента остановки его, операции выполняли симультанно, расчленяя наиболее тяжелые этапы по времени: обнаружение источника кровотечения, временная остановка его; интенсивное восполнение кровопотери (гемотрансфузия + реинфузия); проведение восстановительной операции.

2) Последовательно в ходе одного наркоза при тяжести травмы от 20 до 25 баллов по ISS выполняли лапаротомию и: а) трахеостомию при тяжелой травме черепа (особенно стволовых отделов) в сочетании с повреждением лицевого скелета и (или) дыхательной недостаточностью; б)  декомпрессионную трепанацию черепа  при наличии компрессионно-дислокационного синдрома головного мозга (удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба-размозжения вещества мозга как фактора, поддерживающего и стимулирующего развитие его отека и дислокации); в) торакоцентез и дренирование плевральной полости при гемопневмотораксе; г) торакоскопию при дыхательной недостаточности 2-3 ст., обусловленной «реберным клапаном», который устраняли аппаратом внешней фиксации; д) медиастинотомию при медиастинальной эмфиземе; е) наружную стабилизацию переломов костей таза аппаратами внешней фиксации при продолжающемся кровотечении из спонгиозных костей, пресакральных и превезикальных венозных сплетений, а также ветвей внутренней подвздошной артерии; ж) наружную стабилизацию открытых переломов длинных костей аппаратами внешней фиксации.

3) При тяжести повреждений живота по ISS более 30 баллов – стабилизацию переломов костей таза, длинных трубчатых костей, декомпрессионную трепанацию черепа у пострадавших без явлений интенсивного нарастания сдавления головного мозга, проводили поэтапно, однако не позднее 1 суток с момента травмы и только при условии стабилизации жизненно важных функций.

Анализ результатов иммунологического исследования показал, что при ТСТЖ, осложненной перитонитом, происходят нарушения во всех звеньях иммунной защиты: клеточном и гуморальном ответе, фагоцитозе.

В системе клеточного иммунитета нарушения характеризовались лимфопенией  при  снижении в среднем по всей группе пострадавших с перитонитом  количества CD3+ на 17,9±1,3%, CD4+ - на 57,1±2,4%, CD25+ - на 56,1±3,3%  и увеличении уровня CD8+ - на 42,6±2,8%  и CD16+ - на 68,0±4,9%, а также низкими показателями  иммунорегуляторного индекса  (табл.3).

Именно низкий уровень общих (CD3+) и активированных (CD25+) Т-лимфоцитов, почти четырехкратное уменьшение хелперных (CD4+) клеток с увеличением содержания супрессорных (CD8+) суб­популяций и трехкратное снижение ИМ, было свойственно пострадавшим с развившемся перитонитом и прямо зависело от его тяжести (rxy=+0,82±0,02; p<0,01).

Таблица 3

Характер и динамика изменений  показателей  иммунитета

у пострадавших с  сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

Показатель

Здоровые

доноры

Тяжесть перитонита  по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

Лимфоциты •109/л

1,7±0,1

0,89±0,02

0,67±0,03

0,49±0,01

CD3+,%

66,1±2,9

59,2±2,2

52,3±2,0

48,8±1,0

CD4+, %

39,9±1,8

25,4±1,5

15,9±1,4

8,8±0,11

CD8+,%

26,3±1,7

33,8±2,0

37,1±2,7

40,0±2,9

СD16+,%

12,9±1,1

16,1±1,2

20,9±1,9

28,2±2,1

СD25+,%

13,4±1,3

7,71±0,56

5,1±0,33

4,2±0,27

ИМ

1,5±0,1

0,76±0,09

0,43±0,07

0,22±0,04

В-лимфоциты, •109/л

4,8±0,17

4,7±0,55

3,6±0,12

1,0±0,09

IgA, г/л

3,8±0,56

3,3±0,18

2,5±0,16

2,3±0,11

IgM, г/л

1,9±0,12

1,6±0,11

1,3±0,13

1,1±0,09

IgG, г/л

13,6±1,1

9,2±0,34

6,4±0,29

4,8±0,11

В то же время возрастает доля лимфоцитов CD16+, идентифицируемых как «натуральные киллеры» (NK-клетки). Этот факт пока трудно объяснить у пострадавших с СТЖ, хотя имеются данные, свидетельствующие об увеличении в последнее время час­тоты внутриклеточной инфекции при перитонитах, в защите от которой важное значение имеют именно NK-клетки [Khandwala H. et al.,2001; O'Suilleabhain C. et al.,2001].

К клеточным элементам, косвенно отражающим  специфическую резистентность к инфекциям, от­носятся также  В-популяции лимфоцитов, а для оценки иммунологической реактивности организма весьма важным представляется оценка их коли­чества и функциональной активности по концентрации иммуноглобулинов классов А, M и G.

Выявлена прямая высокой степени корреляционная зависимость изменений продукции В-лимфоцитов от тяжести перитонита (rxy=+0,71±0,02; p<0,05). Так, продукция В-лимфо­цитов у пострадавших с  I ст. тяжести перитонита по МИП реализовыва­лась в пределах нормальных значений, в то время,  как  при II ст.  тяжести перитонита по МИП отмечалось их снижение в среднем на 24,9±1,95% по сравнению с контрольными данными, а при III ст. – на 78,7±3,9% (p<0,01).  Очевидно, что резкое снижение в крови количества В-лимфоцитов связано с их миграцией в регионарные лимфоузлы, где они трансформируются  в плазматические клетки - основные продуценты антител.

Выявлена прямая высокой степени корреляционная зависимость изменений продукции иммуноглобулинов от тяжести перитонита (rxy=+0,79±0,005; p<0,01). Более выраженные различия в динамике показателей концентрации иммуноглобулинов прослеживались с 3-5 суток после травмы и оперативного вмеша­тельства, т. е. в тот период, когда отмечалось на­пряжение всех систем детоксикации. В этот период в группе пострадавших с I ст. тяжести перитонита по МИП  было выявлено снижение концентрации IgA на 13,2±2,2%, IgM на 17,9±3,8% (р<0,05), со II ст.- соответственно, на 26,8±0,55% и 29,9±1,4 и с III ст. соответственно -  38,5±1,9%  и 38,2±1,7%  по сравнению с контрольными данными. Особенно выраженные изменения отмечали IgG - главного компонента гумо­рального иммунитета, очень важного в борьбе с ин­фекционными агентами [Vermesse G. et al.,1998; Roge H. et al.,2002]. При I ст. тяжести перитонита по МИП выявлялоcь снижение IgG на 32,4±1,8%, при II ст. – на 53,1±8,1%, а при III ст. - на 79,5±2,0% (р<0,05). Особенно резкие нарушения его выявлены у пострадавших  с неблагоприятным исходом перитонита.

Кроме количественных изменений продукции Т-лимфоцитов развивалась функциональная недостаточность этих клеток, связанная с угнетением их  пролиферации на стимуляцию как по класси­ческому пути активации монокло­нальными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути актива­ции при стимуляции митогеном – КонА (табл.4).

Таблица 4

Динамика изменений  пролиферативной активности лимфоцитов

у пострадавших с  сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

Пролиферация, имп/мин

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

Спонтанная

1640±190

1020±155

6010±136

990±58

КонА-индуцированная

58390±

2890

40400±

2017

30200±

1270

25455±

930

Индекс влияния КонА

37,8±1,9

24,0±1,3

18,4±1,1

14,4±1,3

Анти-СD3-индуцированная

35600±

1300

26890±

1567

20720±

1680

17235±

1870

Индекс влияния СD3-мАТ

31,8±1,7

21,2±1,2

18,1±1,0

11,9±1,5

Особенно резкое снижение пролиферативного ответа клеток на стимуляцию митогеном или анти-СD3-антителами наблюдали при прогрессировании внутрибрюшной инфекции, а также при  развитии интраабдоминальных инфекционных осложнений (rxy=+0,79±0,03; p<0,01).

В зависимости от тяжести перитонита установлены механизмы нарушений продукции и функции лимфоцитов(rxy=+0,74±0,01; p<0,01).

Так, анализ закономерностей формирования метаболического ответа лимфоцитов выявил в первую очередь снижение активности фермент-субстратного комплекса (АТФ-азы, ЦХО и Г6ФДГ), ответственного за утилизацию кислорода в дыхательной цепи и процессы биологического окисления клетки, а следовательно, и за выработку энергетических ресурсов (АТФ) в ней (табл.5).

Высокая степень корреляционной связи между функциональной активностью лимфоцитов и  содержанием в них АТФ (rxy=+0,831±0,007; p<0,001)  свидетельствует о важности исследования процессов метаболизма иммунокомпетентных клеток у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Зарегистрированное нами синхронное снижение в лейкоцитах активности ЦХО и СДГ  - наиболее энергетически мощных ферментов участка дыхательной цепи, в сочетании с уменьшением интенсивности обмена глюкозы свидетельствует о переходе на новый пониженный, более экономный уровень функционирования. Это важная качественная характеристика сущности адаптированности популяции лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Таблица 5

Характеристика энергетического обмена лимфоцитов у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита,M±m

Показатель

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

АТФ, пмоль /103 

3,5±0,23

3,22±0,09

3,01±0,08

2,23±0,08

АТФ-аза, ф.е/1010 клеток

9,22±0,54

7,22±0,65

6,3±0,32

5,09±0,21

ГФДГ, ф.е/1010 клеток

2,3± 0,09

1,87±0,06

1,52±0,07

1,12±0,06

Г-6-фосфат, мкМ/104 клеток

2,23±0,07

2,01±0,006

1,66±0,004

1,21±0,007

Г6ФДГ, ф.е/1010 клеток

4,81±0,7 

4,33±0,36

1,54±0,09

1,21±0,09

Г3ФДГ, ф.е/1010 клеток

0,81±0,001

0,95±0,008

1,13±0,009

1,59±0,002

ЛДГ, ф.е/1010 клеток

42,4±3,7 

49,7±2,7

56,3±3,8

79,9±3,1

МДГ, ф.е/1010 клеток

81,3±6,7 

91,2±5,9

105,7±7,9

159,6±9,6

НАД-ГДГ, ф.е/1010 клеток 

0,02±0,001

0,018±0,0009

0,016±0,0007

0,011±0,0005

НАДФ-ГДГ, ф.е/1010 клеток 

0,99±0,002

0,81±0,02

0,68±0,01

0,47±0,007

СДГ, ф.е/1010 клеток

4,05±0,27

3,87±0,14

2,75±0,11

2,01±0,09

ЦХО, ф.е/1010 клеток

12,7±1,0

10,4±0,78

8,6±0,54

7,11±0,54

Резюмируя данные по исследованию состояния энергетического обмена в лимфоцитах, необходимо прежде всего подчеркнуть глубину депрессии ферментативного звена процессов окислительного фосфорилирования. Установлено, что степень угнетения продукции энзимов, пропорциональная тяжести травмы, и перитонита (соответственно rxy=+0,89±0,005; p<0,01 и rxy=+0,79±0,004; p<0,05) усиливается при развитии как интраабдоминальных, так и внеабдоминальных инфекционных осложнений.

Известно, что NО является свободным радикалом и участвует в регуляции иммунокомпетентных клеток [Арзамасцев А. П. и др..,2003; Luo В. et al.,2004]. Проведенное исследование продемонстрировало, что система повышенной генерации и метаболизма NО является составной частью многокомпонентного ответа у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.6).

Полагаем, что вследствие эндотоксинстимулированной активации iNOS вырабатывается избы­точное количество NО, который, воздействуя на ме­таболизм иммунокомпетентных клеток, ингибирует в нем три жизненно важных группы ферментов: митохондриальной дыха­тельной цепи, цикла Кребса и синтеза ДНК, в резуль­тате чего такая клетка может погибнуть из-за дефи­цита энергии.

Эти данные были подтверждены при изучении NО - зависимого апоптоза Т-лимфоцитов, показавшие, что токсический эффект NО усиливал апоптоз Т-лимфоцитов, доводя его в среднем до 59,4±4,1%  при тяжелом перитоните (норма 8,9±1,3%).

Полученные нами данные по исследованию NО как соединения, выпол­няющего функции посредника в межклеточных взаимодействи­ях и цитотоксического эффектора иммунологической защиты организма, позволили прояснить важные аспекты в механизмах инициации и прогрессировании  перитонита у пострадавших с ТСТЖ.

Таблица 6

Содержание  конечных продуктов оксида азота (нитритов/нитратов)  у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести  перитонита  (M±m)

Содержание  нитритов/ нитратов

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

Плазма крови, мкМ

59,5±2,8

530±33

631±47

709±46

Моча, мкМ

50,6±2,2

539±32

682±43

745±67

Перитонеальное  отделяемое, мкМ*

0,086±0,001

0,88±0,01

1,51±0,09

1,75±0,19

Супернатат ПЯЛ крови, нмоль/5•106 лейкоцитов

0,39±0,02

1,77±-,10

2,52±0,19

3,26±0,21

iNOS ПЯЛ  крови

0,051±0,003 

0,12±0,09

0,33±0,08

0,51±0,09

iNOS ПЯЛ перитонеального  отделяемого*

0,033±0,002

0,09±0,003

0,18±0,01

0,27±0,09

*Отно­сительным контролем отделяемого из брюшной по­лости служила жидкость, полученная при  хирургических вмешательствах без перитонита с использованием видеолапароскопической техники.

Программированная гибель (апоптоз) иммунокомпетентных клеток представляет собой процесс, столь же важный и неотъемлемый от формирования и функциони­рования иммунной системы, как их пролиферация и дифференцировка.

Избыточный апоптоз иммунокомпетентных клеток был характерным явлением для ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.7).

Таблица 7

Характер и динамика изменений показателей апоптоза лимфоцитов

у пострадавших с  сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

Показатель

Контроль

Тяжесть перитонита  по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

Уровень апоптоза

лимфоцитов, %

спонтанный

6,8±0,56

9,2±0,89

20,2±1,4

33,1±1,9

конА-инду-цированный

19,6±0,78

26,5±1,4

39,1±1,9

47,2±2,8

Уровень апоптоза  ПЯЛ,%

спонтанный

7,1±0,54

10,4±0,97

21,1±1,1

31,2±1,7

конА-инду-цированный

20,9±1,7

31,1±1,9

42,8±2,7

56,2±2,1

Доля  Т-лимфоцитов  с морфоло-гическими признаками NО-зави-симого  апоптоза,  %

8,9±1,3

17,7±1,2

33,8±2,0

59,4±4,1% 

В связи с тем, что апоптоз иммунокомпетентных клеток регулируется Fas (АРО-1/СЕ)95) - антигеном, БТШ, а также рядом молекулярно-генетических «маркеров» [Барышников А.Ю. и др., 2002; Ohno S. et al., 2000; Bernasconi С., 2001; Marktel S. et al., 2001], исследована их продукция в организме пострадавших в зависимости от тяжести перитонита (табл. 8).

Таблица 8

Характер и динамика изменений  «маркеров»  апоптоза лимфоцитов

у пострадавших с  сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

Показатель

Контроль

Тяжесть перитонита по МИП, баллы

18,9±1,3

27,1±1,9

38,4±1,8

СD95+,%

5,7±0,51

7,7±0,56

18,3±1,2

28,9±1,9

Экспрессии СD95+(Fas, АРО-1),%

39,7±2,66

43,4±2,8

56,6±2,9

69,1±2,8

Количество,%

p53

59,9±2,8

66,2±3,4

71,3±3,3

95,7±4,1

Вcl-2

81,9±5,9

58,9±3,8

27,1±0,66

5,17±41

Плотность рецепторов

p53

4,25±0,22

9,8±0,88

16,0±1,2

19,3±1,7

Вcl-2

7,6±0,29

4,2±0,11

0,61±0,02

0,49±0,01

Экспрессия  c-fos, 17e-0,1

2,16±0,09

4,55±0,28

6,97±0,99

10,7±1,09

Экспрессия  с-mус, 17e-0,1

3,23±0,12

6,8±0,46

8,2±0,88

11,7±1,0

При анализе полученных данных, установлено, что повышение количества CD95+ клеток и уровня экспрес­сии на них Fas-рецептора,  р53, c-fos и с-mус, являющихся «активаторами» апоптоза, на фоне снижения «блокаторов» апоптоза bcl-2,  является реакцией, приводящей к  гибели лимфоцитов.

Подтверждением полученных данных стал корреляционный анализ, установивший высокую степень зависимости между долей лимфоцитов с морфологическим признаками апоптоза и уровнем экспрессии СD95+(Fas, АРО-1) (rxy=+0,89±0,005; p<0,01), c-fos и с-mус (rxy=+0,71±0,006; p<0,05), продукцией р53 (rxy=+0,72±0,009; p<0,05) и bcl-2 (rxy=+0,77±0,003; p<0,01), а также данные иммуноблоттинга, показавшие о снижении содержания БТШ70, защищающих  лимфоциты от апоптоза [Richardson A. et al.,1998; Gray С. et al.,1999].

Рядом авторов показано [Armstrong L. et al., 2000; Schefold J. et al., 2005], что исследование иммунологических механизмов развития и течения ряда гнойно-воспалительных процессов является не полным без изучения секреции и функции цитокинов.

Наши исследования показали, что продукция провоспалительных цитокинов в крови многократно превышала нормальные значения, коррелируя с тяжестью перитонита (rxy=+0,77±0,01;  p<0,01). В частности, уровень ИЛ-1 и ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-  был повышен в среднем  при I  ст. тяжести перитонита по МИП соответственно в 3,8, 4,9, 12,6 и 7,3 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,01). При II ст. тяжести перитонита по МИП уровень этих же цитокинов повышался в среднем соответственно в 8,1, 8,3, 15,5,  20,8 раз, а при III ст.- соответственно в 17,9, 19,8, 24,6, 26,3 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,01).

Как известно, одновременное повышение уровня ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО в циркуляции обусловливает толеран­тность иммунокомпетентных клеток к этим регуляторным сигналам и тем самым препятствует развитию клеточных реакций иммунитета, вследствие чего активация эффекторных фун­кций фагоцитов супрессируется, что может приводить к генерализации инфекции [Wilson P. et al., 1998; Armstrong L. et al., 2000].

Для устранения от негативных влияний провоспалительных цитокинов в организме включаются механизмы, опосредованные продукцией противовоспали­тельных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов [Uin E. et al., 2000;  Toft P. et al., 2003]. В наших исследованиях показано, что их продукция была значительно снижена и находилась в зависимости от тяжести перитонита (rxy=+0,79±0,02;  p<0,01). Так, секреция ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-1 была ниже контрольных значений при I ст. перитонита по МИП в среднем соответственно в 2,8, 1,8, 3,6 и 3,3  раза,  при IIст. –  в 6,0, 6,6, 6,5 и 6,6 раза, а при IIIст. - соответственно в  15,9, 10,2, 10 и 10,4 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,01).

Нарушение же баланса между провоспалительными и противовоспали-тельными цитокинами ассоциируется с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений (rxy=+0,79±0,01; p<0,01), так как происходит снижение бактерицидной активности  ПЯЛ (rxy=+0,79±0,02; p<0,01).  Это приводит к длительной персистенции бактерий  как в циркулирующей крови, так и в перитонеальном экссудате,  способствуя прогрессированию инфекционного процесса.

В клинической практике диагностики и лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом, важное значение имеет понимание механизмов «уклонения «микроорганизмов от иммунологического «надзора».

Определены основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора», которые обусловлены с одной стороны, синтезом антител, не обладающих высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном (rxy=+0,71±0,009; p<0,05), с другой – за счет снижения количества таких поверхностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+ (rxy=+0,69±0,005; p<0,05), что согласно данным литературы сопровождается понижем способности организма развивать специфический иммунный ответ [Баранова И.Н. и др.,2000; Fraser J. et al.,2000], с третьей - за счет избыточной продукции микроорганизмами  FasL, способного связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем «включать» у них программу избыточного апоптоза (rxy=+0,73±0,005; p<0,01), с четвертой -  нарушением функциональной активности системы комплемента (снижение содержания С1-4 и  увеличение С5  компонентов) (rxy=+0,76±0,006; p<0,01).

Однако в большей степени эти механизмы были связаны с количественными и качественными изменениями в фагоцитарной системе ПЯЛ, играющих ведущую роль в противобактериальной защите  [Макарьева И. В. и др., 2004; Ando Т. et al., 2000; Boley S. et al., 2006]. Полученные нами данными свидетельствуют, что такие показатели фагоцитарной активности ПЯЛ как ФАЛ, ПЗФ, ФЧ, ФИ, NBT-тест были снижены у пострадавших с ТСТЖ и  тесно коррелировали с тяжестью перитонита  (rxy=+0,86±0,005; p<0,01). Так, при I ст. перитонита по МИП  ФАЛ, ПЗФ, ФЧ, ФИ, NBT-тест были снижены соответственно на 18,2%, 21,0%,  25,6%, 17,3% и 22,4%, при IIст.- соответственно на 29,3%, 45,7%, 53,1%, 30,2% и 31,4%, при III ст.- соответственно на 43,5%, 60,2%, 63,3%, 48,4% и 51,5% по сравнению с нормой.

Было установлено также, что качественные изменения выра­жались в понижении способности ПЯЛ захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы, обусловленной снижением основных компонентов микробицидной системы ПЯЛ. В зависимости от тяжести перитонита выявлено снижение ак­тивности кислой и щелочной фосфатаз, содержание катионных белков, лизоцима и лактоферрина при I ст. по МИП на 18,2%, 16,5%, 16,4, 12,5% и 11,2%, при II ст.  - на 28,6%, 38,6%, 26,0%, 27,5% и 50,5%, при III ст. - на  45,8%, 45,9%, 48,7%, 52,5% и 83,2% соответственно. Эти изменения с высокой степенью достоверности  коррелировали с нарушением биоцидности кислороднезависимой системы ПЯЛ (rxy=+0,88±0,03, р<0,01).

Кроме того, у пострадавших с ТСТЖ, в зависимости от тяжести перитонита, нарушалась кислородзависимая  бактерицидная активность ПЯЛ (rxy=+0,81±0,02, р<0,05), обусловленная снижением продукции супероксида, супероксидного анион-радикала и перекиси водорода при Iст. перитонита по МИП – соответственно на 17,4%, 11,8% и 12,7%, при II ст. - соответственно на 34,6%, 25,5% и 26,0%, при III ст. - соответственно на 60,6%, 42,4% и 44,7% по сравнению с контрольными данными (р<0,05). Эти продукты, как известно[Kazanjawala Z., 1998; Beeh K. et al., 2000], играют важную роль в реализации их микробицидного, цитотоксического и иммунорегуляторного действия ПЯЛ.

На основании наших исследований следует, что состояние иммуногенеза при I ст. тяжести перитонита по МИП, можно характеризовать как  стимулированное и напряженное (компенсированная форма вторичного имму­нодефицита); при II ст. тяжести перитонита по МИП – как  иммунную недостаточность (субкомпенсированная форма вторичного имму­нодефицита) и при III ст. тяжести перитонита по МИП – как иммунную депрессию (декомпенсированная форма вторичного имму­нодефицита).

Все хирургические вмешательства оказывали свое негативное влияние на иммунную систему организма пострадавшего. Исследования в крови показателей Т- и В-клеточного иммунитета до начала операций и через 1-3 сутки после них, выявило  при равной тяжести повреждений (без учета тяжести перитонита) снижение при экстренных операциях CD3+, CD4+, CD25+ и В-лимфоцитов соответственно на 14,6%, 28,0%, 47,5% и 38,7%, при срочных операциях - соответственно на 7,0%, 14,7%, 28,7% и 25,8%, при отсроченных - соответственно на 4,5%, 9,2%, 15,3% и 6,5%. У этих же пострадавших выявлено увеличение CD8+ и СD16+ при экстренных  операциях соответственно на 23,3%, 48,9%, при срочных операциях - соответственно на 16,2% и  28,2%, при экстренных  операциях соответственно на  3,3% и 4,8% по  сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05). Кроме того выявлено также снижение ИМ при экстренных  операциях на 67,5%, при срочных – на 41,0%, при отсроченных – на 21,0% по  сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05).

Кроме того, хирургическая тактика также оказывала свое влияние на состояние иммунной системы у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Исследования в крови показателей Т- и В-клеточного иммунитета до начала операций и через 1-3 сутки после них, выявило  при равной тяжести повреждений (без учета тяжести перитонита) снижение CD3+, CD4+, CD25+ и В-лимфоцитов при одномоментных операциях соответственно на 34,8%,  84,9%, 64,4% и 41,9%, при симультанных - соответственно – на 9,1%, 42,6%,  47,5% и 16,1%, при последовательных в ходе одного наркоза - соответственно – на 7,2%, 17,3%, 22,0% и 6,5%, при одноэтапных вмешательствах типа damage control – на 18,6%,  42,6%, 49,2% и 12,1% по  сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05). Наряду с этим отмечено увеличение CD8+ и СD16+ при одномоментных операциях соответственно на 9,6% и 37,0%, при симультанных - соответственно на 18,9% и 22,0%, при последовательных в ходе одного наркоза - соответственно – на 0,3% и 1,3%, %, при поэтапных вмешательствах типа damage control – на 2,3% и 20,0% по  сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05). Установлено также снижение ИМ при одномоментных, симультанных,  последовательных в ходе одного наркоза и при поэтапных вмешательствах типа damage control соответственно – на 86,7%, 51,8%, 18,1% и 43,3% по  сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05).

Таким образом, полученные данные показали, что хирургические вмешательства способствуют развитию Т- и В-клеточного  иммунодефицита, в меньшей степени выраженного  при отсроченных вмешательствах и при выполнении операций последовательно в ходе одного наркоза.

Разработанный алгоритм хирургической тактики, использование видеолапароскопической техники при перитоните у пострадавших с ТСТЖ позволяют  выполнять адекватный объём оперативного пособия и в 139 (43,8%) случаях уменьшать тяжесть развития  вторичного иммунодефицита. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) удалось снизить в 2,9 раза, частоту развития осложнений – с 55 до 29,8%, летальность – с 47,9 до 25,3%.

Приоритетными направлениями лечения пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, наряду с устранением источника и санацией брюшной полости, интенсивной инфузионной терапией (коррекция гиповолемии и устранение эндотоксикоза),  адекватной  ранней антибиотикотерапией, респираторной, инотропной, сосудистой и нутритивной поддержкой, управляемой гипокоагуляцией, является  иммуноориентированная терапия.

Необходимо отметить, что всем пострадавшим, которым проводили иммунотерапию, начиная с первых минут пребывания в стационаре  проводили энергопластическое обеспечение из расчета 40-45 ккал/кг массы тела/сут., с содержанием белка 1,3-2 г/кг и соотношением углеводы/жиры = 70/30% суточных ккал, без которого такая терапия не достигает своей максимальной эффективности [Keilholz U. et al., 1999; Martin G. et al., 2001; Kramer G. et al., 2003].

Разработана комплексная программа применения для «пассивной» иммунокоррекции донорского иммуноглобулина для внутривенного введения обогащенного IgM (пентаглобин), а также лазеротерапии лимфы и «активной» - с применением иммуномодуляторов (полиоксидоний,  галавит) и рекомбинантных цитокинов (беталейкин, ронколекин и лейкинферон).

В своей работе мы использовали пентаглобин, так как именно препарат с высокой концентрацией IgM  в ранние сроки от развития инфекционного процесса играет основную роль в уничтожении бактерий и нейтрализации их токсинов. Это особенно важно при инфицировании грамотрицательной микрофлорой, что наблюдалось более чем у 60% пострадавших с ТСТЖ  обследованных нами.

Полученные нами данные о нарушениях гуморального иммунного ответа у пострадавших с ТСТЖ, проявившееся недостаточностью антител к ряду отдельных возбудителей, развитием гипогаммаглобулинемии, и недостаточностью комплементарной функции,  позволили нам обоснованно включить петаглобин в комплексную терапию перитонита.

Препарат применили у  27 пострадавших  в возрасте от 19 до 66 лет. Тяжесть травмы составила  29,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших - 30,2±1,7 баллов по АРАСНЕ-II,  шока - 18,1±1,3 баллов по  [±Т] критерию, перитонита – 25,1±1,6 баллов по МИП. Группу сравнения составили 29 пациентов, сопоставимых по возрасту, характеру травмы и тяжести течения перитонита, получавших идентичное лечение без пентаглобина.

Пентаглобин назначали в/вено из расчёта: 5 мл на 1 кг массы тела в сутки. Вводили ежедневно, или через день, в течение 3 дней. Необходи­мость повторного введения зависела от клини­ческого течения ТСТ и перитонита. Обязательным усло­вием правильного применения пентаглобина являлось соблюдение рекомендуемой скорости внутривенного введения препарата: 1,7 мл на 1 кг массы тела в час с использованием инфузомата.

Применение пентаглобина сопровождалось достоверным (р<0,05) ростом  как абсолютного числа, так и процентного соотношения В-лимфоцитов, а также нормализацией продукции иммунноглобулинов. Исследование изменения концентрации компонентов комплемента С3 и С4 у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом,  до и после окончания курса показало, что при включении в состав «традиционного» лечения пентаглобина, удавалось практически восстановить до нормального уровня как функциональную активность системы комплемента, так и концентрацию его компонентов (р<0,01).

Однако, выраженный при тяжелом перитоните  комбинированный Т-лимфоцитарно-моноцитарный структурный и функциональный им­мунодефицит, полиспецифичными иммуноглобулинами эффектив­но корригироваться не может. Для коррекции таких нарушений проводили  лазеротерапию лимфы. Процедуру осуществляли после получения лимфы путем дренирования грудного лимфатического протока у 28 пострадавших, преимущественно мужчин (71,4%), средний возраст которых составил 32,7±1,5 лет. Средний балл тяжести травмы по ISS составил 23,2±1,1,  состояния по APACHE-II - 23,8±1,3, шока по  [±Т] критерию - 16,6±1,1,  перитонита – 22,0±1,7 баллов по МИП. Для облучения цент­ральной лимфы использовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75, излучение длиной волны 632,8 нм, с мощностью 10 мВт, доза облучения - 2,4 Дж/см2.  Первая порция лимфы, полу­ченная из дренированного грудного протока в количестве 300-350 мл, не облучалась ее переливание не проводилось, так как эта порция считается бактериально загрязненной и токсичной. Вторая порция лимфы в количестве 400-450 мл облучалась в течение 10 мин, после че­го проводилась ее реинфузия - 300 мл внутривенно и 100 мл эндолимфатически. Процедуру повторяли в течение  3-5 сут.

У пострадавших, которым в комплексном лечении включали лазеротерапию лимфы, отмечалась более выраженная положительная динамика субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) и в меньшей - В-лимфоцитов (CD19+) по сравнению с данными, полученными при перитоните без такого лечения (p<0,01). Отмечалась явная тенденция к увеличению числа активных ПЯЛ при нарастании спонтанной активности мембранносвязанных НАДФ•Н-оксидазных систем и увеличение интенсивности индуцированного «респира­торного взрыва», что свидетельствует об увеличении противоинфекционной защиты организма, что подтверждают и другие авторы  [Wolfgang C.et al.,2000]. Установлено, что под влиянием лазеротерапии лимфы у пострадавших с развившимся перитонитом, происходило изменение некоторых очень важных лабораторных показателей свободнорадикального окисления и эндотоксемии. После курса лазеротерапии  отмечалась  нормализация практически  всех исследованных показателей эндогенной интоксикации: снижалось количество НиСМпл в среднем в 3,0-3,2 раза (р<0,01), конечных продуктов ПОЛ (ДК, МДА)- в среднем в  2,0 -2,3 раза (р<0,05), увеличивалась продукция ЭКА и ОКА – в среднем в 1,5 раза, а также супероксида ПЯЛ – в 3,5 раза по сравнению с группой пострадавших, которым такая терапия не проводилась (р<0,05). Полагаем, что лечебное действие лазерной аутолимфотерапии в определенной степе­ни обусловлено его способностью оказывать иммунокоррегирующие действие, конечным результатом которого, является усиление физиологической элиминации антигенов разного происхождения, как в результате непосредственного воздействия на токсические метаболиты в крови, так и метаболиты в лимфе.

Коррекция иммунологических нарушений при развития перитонита у пострадавших с ТСТЖ,  с одной стороны, должна быть направлена на ликвидацию Т-клеточной иммуносупрессии, а с другой – на устранение дисбаланса цитокиновой регуля­ции, сопровождающейся увеличением глубины иммунных нарушений в структуре вторичного иммуннодефицита. Это явилось теоретическим обоснованием к примене­нию в комплексном лечении «активной» иммунокоррекции с использованием соответствующих выявленным нарушениям  иммунокорригирующих средств и цитокинов, обладающих иммуностимулирующим эффектом.

Для коррекции иммунных нарушений у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, применили полиоксидоний и галавит.

Иммуномодуляторы были использованы в 57 случаях. Тяжесть травмы составила  19,1±0,97 баллов по ISS, состояния пострадавших - 20,3±1,4 баллов по АРАСНЕ-II,  шока - 15,1±1,7 баллов по  [±Т] критерию.

Полиоксидоний назначали 28 пострадавшим с тяжестью перитонита 17,0±1,7 баллов по МИП в/м или в/в (капельно) по 0,006 г (6 мг) через день курсом в 5 инъекций, затем 2 раза в неделю - курсом в 10 инъекций.

Галавит  назначали 29 пострадавшим с тяжестью перитонита 17,4±1,3 баллов по МИП по схеме: 100 мг внутримышечно с 1-го дня после операции ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг внутримышечно через день (всего 10 инъ­екций).

В группе пострадавших получавших полиоксидоний отмечено увеличение CD3+  в среднем на 36,9±2,4%, CD4+ - на 42,0±3,1%, снижение CD8+- на 36,2±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ - на 34,1±2,2% по сравнению пациентами не получавшими этот препарат (p<0,05).

В группе пострадавших, получавших галавит, отмечено увеличение CD3+  в среднем на 30,7±2,3%, CD4+ - на 40,1±3,5%, снижение CD8+- на 32,1±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ на 30,5±2,7% по сравнению с пациентами, не получавшими этот препарат (p<0,05).

Кроме того,  отмечено умеренное регулирующее действие препаратов на систему В-лимфоцитов, без оказания влияния на иммуноглобулиновый комплекс. Регистрировалось также достоверное (р<0,05) умеренное усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулиро­ванных культурах клеток.

Следует отметить, что вопреки имеющимся в литературе  данным о регулирующем влиянии полиоксидония и галавита на цитокиновую систему, заключающуюся в об­ратимом ингибировании избыточного синтеза провоспалительных цитокинов, а также способности к восстановлению антиген-представляющей и регу­лирующей функции иммунокомпетентных клеток [Алиханов Х. А. и др., 2006;  Igarashi T. et al.,2001; Yaffe K. et al.,2002; Seghatchian M. et al.,2006],  наши исследования эти положения не подтвердили.

Нами установлено, что ТСТЖ, осложненная перитонитом, сопровождалась  развитием дисбаланса цитокиновой регуля­ции, сопровождающейся вторичной иммунодепрессией.

Для коррекции иммунологических нарушений у 90 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом,  использовали беталейкин, ронколекин и лейкинферон, при этом применяли метод экстракорпоральной обработки  клеток крови  этими препаратами. Такой путь был выбран потому, что используя препарат в более низких дозировках, удается без снижения эффективности, нивелировать их побочные  эффекты [Дробинская А. Н. и др.,2006; Van der Poll T. et al.,1999;  Cogos C. et al.,2000].

Для проведения экстракорпоральной иммунокоррекции осуществляли аферез аутологичного лейкоконцентрата с использовани­ем мультикомпонентной системы MCs3p фир­мы «HAEMONETICS» (США) по протоколу PBSC (Peripheral Blood Stem Cell).  Объем выделенной лейкоцитарной взвеси составил 200-400 мл, количество лейко­цитов - 1,3•109-6,5•109, лимфоцитов - 1,0•109-2,2•109, нейтрофилов - 0,3•109-4,3• 109 (отмытые аутоэритроциты возвра­щались пострадавшему в этот же день). Лейкоконцентрат инкубировали в течение 120 ми­н при температуре 37°С  в 24 случаях с беталейкином в дозе 5 нг/кг; в  33 – с ронколейкином в дозе 100 ЕД/мл,  в 33- с лейкинфероном в дозе 250 ЕД/мл,  обогащали 2-3 мл 1% раствора АТФ, который экстракорпорально «загружает» фагосомы нейтрофилов, и сразу же после окончания времени инкубации  осуществляли реинфузию [Дударев И.В. и др.,2002].

Рекомбинантный интерлейкин-1 (беталейкин; рИЛ1) применили у 24 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, в возрасте от 18 до 59 лет.  Тяжесть травмы составила  30,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,9±1,8 баллов по АРАСНЕ-II,  шока - 19,9±1,0 баллов по  [±Т] критерию, перитонита – 35,8±1,9 баллов по МИП.

Применение беталейкина в комплексной терапии пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, способствовало активации Т-клеточного звена иммунитета. Получено статистически значимое по сравнению с исходным уменьшением (р<0,001) содержания супрессорных лимфоцитов (CD8+) через 4 ч до 49,8±3,4% против исходных 62,1±3,7%, а к концу 3-х суток этот показатель снизился до 38,6±1,9%, при контрольных значениях -31,7±1,75%. Наблюдался рост индекса CD4+/CD8+ от 0,79±0,06 до 1,68±0,04 (р<0,05) за счет увеличения количества Т-хелперов (CD4+) в среднем на 69,8±2,6%. Кроме того, лечение беталейкином сопровождалось повышением абсолютного и относительного количества CD3+, CD25+, а также CD19+ и CD22+-лимфоцитов.  На фоне терапии беталейкином отмечали также более чем у трети пациентов (36,4%) снижение количества натуральных киллеров.

Положительный эффект от применения беталейкина был отмечен и при изучении пролиферативной активности лимфоцитов. Так, установлено  увеличение в среднем на 48,2±2,1% по сравнению с исходными данными при перитоните (р<0,01) пролиферации Т-клеток в ответ на стимуляцию как по класси­ческому пути активации монокло­нальными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути актива­ции при стимуляции митогеном  КонА.

Следует отметить слабое влияние беталейкина на спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов: он  снизился с 34,2±1,8% у пострадавших с перитонитом до лечения, до 25,8±1,0% после лечения беталейкином (р<0,01), при этом совершенно отсутствовало влияние этого препарата на процессы конА-индуцированного апоптоза (p>0,05).

Комплексная терапия с применением беталейкина оказывала положительное влияние преимущественно на продукцию и секрецию ИЛ-1.  Так, уже через 4-8 ч после первой инъекции беталейкина наблюдалось резкое снижение данного интерлейкина с 68,1±3,2 пг/мл (при контрольных значениях - 3,55±0,22 пг/мл) до 11,0±1,4 пг/мл.  А к исходу всей терапии  отмечалась нормализация этого показателя  в 69,6% случаев,  составляя  в среднем по  группе 5,2±0,33 пг/мл.

Отмечаем, что применение беталейкина сопровождалось  нормализацией лишь лабораторных показателей эндотоксемии (НиСМпл, НиСМэр, ЭКА)  и практически не оказывал влияния на СРО,  продукцию АГП, супероксида ПЯЛ.

Среди цитокинов, которые в настоящее вре­мя находятся на пути активного внедрения в практику про­филактики и лечения гнойно-септических забо­леваний хирургического профиля, рекомбинантный ИЛ-2 (рИЛ-2) вызывает осо­бый интерес.

Рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин; рИЛ-2) применяли у 33 пострадавших в возрасте от 16 до 67 лет. Тяжесть травмы составила  31,4±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших- 33,7±1,4 баллов по АРАСНЕ-II,  шока- 18,9±1,1 баллов по  [±Т] критерию, перитонита – 36,3±1,4 баллов по МИП.

Терапия ронколейкином сопровождалась увеличением содержания в крови как CD3+, так  и CD4+, что происходило на фоне снижения CD8+,  и  приводила к нормализации ИМ (р<0,05). Под действием ронколейкина происходило снижение продукции провоспалительных (ИЛ-1,, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-,) цитокинов  в среднем в 5,5 раза и увеличение - противовспалительных (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10) медиаторов в среднем в 8,5 раза (р<0,01). Кроме того, регистрировалось  достоверное (р<0,05) усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулиро­ванных культурах клеток.

Очень важным, с нашей точки зрения, оказалось участие ронколейкина в нормализации процессов апоптоза лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился после лечения ронколейкином снизился с 34,2±1,8% до 10,6±0,77% (р<0,01). Особенно важным в этом плане следует считать нормализацию процесса конА-индуцированного апоптоза.

Включение ронколейкина в программу комплексного лечения пострадавших с перитонитом сопровождалось  достоверной (р<0,01) нормализацией СРО, АГП, НиСМпл, НиСМэр, ЭКА, продукции супероксида ПЯЛ, 

Учитывая выявленные нарушения, свидетельствующие об истощении резервных возможностей с развитием ареактивности клеток у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, было логичным использовать комплексный препарат естественных цитокинов - лейкинферон, обладающий заместительно - инициирующим действием [Кузнецов В. П. и др.,2000,2002; Лобзин Ю.В. и др.,2000; Беляев Д.Л. и др., 2005]. Препарат применяли у 33 пострадавших в возрасте от 19 до 63 лет. Тяжесть травмы составила  32,0±1,8 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,0±2,1 баллов по АРАСНЕ-II,  шока- 19,0±1,8 баллов по  [±Т] критерию, перитонита – 35,9±1,1 баллов по МИП.

После проведе­ния лечения лейкинфероном  у всех пострадавших наблюдалась положи­тельная динамика иммунологических показателей: нормализовалось абсолютное количество лимфоци­тов и восстановление пролиферативной активности Т-клеток, проявившееся возрастани­ем показателя КонА-индуцированной пролифера­ции и повышением ответа в анти-СD3-стимулированных культурах до уровня нормативных зна­чений.

Положительным качеством лейкинферона следует считать его способность оказывать позитивное влияние на процессы апоптоза лимфоцитов. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился у пострадавших с перитонитом после лечения лейкинфероном снизился с 34,2±1,8% до 11,1±0,29% (р<0,01), при этом происходила нормализация процесса конА-индуцированного апотоза - достоверное (р<0,01) снижение его показателей с 45,3±2,2 до 28,8±1,7%.

Использование лейкинферона в комплексном лечении способствовало восстановлению баланса про- и противовоспалительных цитокинов: отмечалось снижение провоспалительных цитокинов в 3,5 раза и увеличение противовоспалительных медиаторов в 2,8 раза. Однако этого оказалось недостаточно для устранения цитокинового дисбаланса.

Существенным оказался вклад лейкинферона в нормализацию процессов свободнорадикального оксиления и эндотоксемии.  Отмечалось снижение показателей СРО, АГП, НиСМпл, НиСМэр, ДК, МДА в среднем в 4,5 раза и увеличение ЭКА, продукции супероксида ПЯЛ в среднем в 3 раза по сравнению с данными, полученными до лечения (р<0,01).

Сравнительные результаты эффективности применения различных препаратов для коррекции иммунологических нарушений показали, что клиническая эффективность их была выше, чем при «традиционном» лечении и заключалась в снижении  частоты развития пневмоний с 46,6 до 28,9%, сепсиса- с 14,4 до 6,1%, летальности – с 36,8 до 23,5%, продолжительности лечения в среднем на 7,5 койко-дней и сроков пребывания в ОРИТ – практически на 3 дня.

Из проведенной работы видно, что оптимизация лечения перитонита у пострадавших с ТСТЖ возможна за счет  «активной» избирательной хирургической тактики, включающей выполнение операций симультанно, последовательно в ходе одного наркоза, а также за счет применения методики типа «damage control». Использование видеолапароскопической техники способствует адекватной санации брюшной полости и сокращает частоту повторных вмешательств. Применение препаратов для «активной» и «пассивной» иммунокоррекции приводит к позитивным структурно-функциональным изменениям систем лимфоцитов, ПЯЛ, комплемента, что способствует повышению резистентности организма к бактериальной инфекции и может рассматриваться как способ выбора для улучшения результатов лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальная хирургическая тактика в острый период тяжелой сочетанной травмы, основанная на объективной многофакторной оценке тяжести травмы с выделением критериев прогноза включает два основных направления: а) единого первоочередного комплекса хирургических мероприятий, направленных на коррекцию угрожающих жизни последствий; б) частных хирургических задач, отражающих специфику тех или иных сочетаний различных повреждений из шести анатомо-функциональных областей и тяжести и распространенности перитонита.

2. Основой хирургического лечения в острый период тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, является выполнение первичных операций, которые по времени могут быть экстренными, срочными и отсроченными, а хирургическая тактика должна предусматривать выполнение однократных, одноэтапных (симультанных, последовательных в ходе одного наркоза) и поэтапных вмешательств типа damage control.

3. Результаты хирургического лечения тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, по предлагаемой методологии показали, что при выполнении опера­тивных вмешательств на фоне компенсированного состояния ле­тальность составляет 14,3%, на фоне субкомпенсированного состояния - 23,4%,  на фоне декомпенсированного состояния - 47,5%.

4. Использование  видеолапароскопической техники как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с терапевтическими физическими энергиями (ультразвук, лазер, плазма) позволяет при тяжести травмы до 15 баллов по ISS осуществлять устранение источника перитонита, а в остальных случаях - независимо от тяжести перитонита адекватно проводить санацию брюшной полости, что сопровождается снижением показателей эндогенной интоксикации (СРО, АГП, МНиСМ, ДК, МДА) более чем в 2 раза по сравнению «традиционными» методиками и уменьшением количества релапаротомий (релапароскопий) в 2,9 раза.

5. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом в 1-7 сутки после травмы развиваются комбинированные нарушения иммунной системы, включающие количественный и функциональный дефицит Т- и В-лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуно­супрессии, дисбаланс продукции цитокинов, повреждение функций полиморфноядерных лейкоцитов, которые с высокой степенью достоверности (rxy=+0,87±0,02; p<0,01) коррелируют с  тяжестью перитонита.

6. Основными проявлениями угнетения функций иммунокомпетентных клеток при  тяжелой сочетанной травме живота, осложненной перитонитом, являются неадекватная секреции активных форм кислорода, оксида азота и БТШ, а также  изменения характера экспрессии CD95(Fas/APO-1) – антигена, гена р53,  белков bcl-2, c-fos,  c-myc, «включающих» механизмы гиперактивации процессов апоптоза лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов.

7. Выявлена прямая корреляционная зависимость (rxy=+0,76±0,01; p<0,05) нарушения баланса между продукцией провоспалительных (увеличение ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ФНО-, ИНФ-, ИНФ-) и противовоспалительных (снижение ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-) цитокинов с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений.

8. Установлены механизмы, способствующие «уклонению» микроорганизмов от иммунологического «надзора»: у пострадавших синтезируются антитела, не обладающие способностью эффективно связываться с антигеном (rxy=+0,71±0,009; p<0,05);  снижается  экспрессия на лимфоцитах  поверхностных антигенов HLA-DR+ и HLA-DQ+ (rxy=+0,69±0,005; p<0,05); избыточная продукция микроорганизмами  FasL, связывающегося с Fas-рецептором лимфоцитов, что «включает» у них программу избыточного апоптоза (rxy=+0,73±0,005; p<0,01);  нарушается функциональная активность системы комплемента  (rxy=+0,76±0,006; p<0,01).

9.  Доказано, что включение пентаглобина, лазеротерапии лимфы, галавита и полиоксидония, а также препаратов рекомбинантных  цитокинов (беталейкина, ронколейкина и лейкинферона) в комплексную программу лечения перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, способствует как нормализации иммунологических показателей, так и улучшению клинических результатов лечения, заключающихся в уменьшении частоты развития пневмоний с 46,6% до 28,9%, сепсиса- с 14,4% до 6,1%, летальности – с 36,8% до 23,5%, койко-дня - на 7,5 и сроков пребывания в ОРИТ –  на 3 дня по сравнению с «традиционными» методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оптимальная хирургическая тактика в острый период тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом должна основываться на объективной многофакторной оценке тяжести травмы и перитонита с выделением критериев прогноза.

Реализация хирургической программы должна предусматривать последовательность выполнения операций на различных областях тела,  которые могут быть однократными, одноэтапными (симультанными, последовательными в ходе одного наркоза) и поэтапными вмешательствами  типа damage control.

У пострадавших, находившихся в компенсированном состоянии с благоприятным прогнозом для оперативного лечения (тяжесть травмы 12,8±1,3 баллов по ISS, состояния пострадавших - 20,1±1,8 баллов по APACHE-II, шока - 8,9±0,4 баллов по [±Т] критерию) операции можно выполнять в один этап или симультанно. У пострадавших в субкомпенсированном состоянии с относительно стабильной функцией жизненно важных систем организма, но с прогнозом, сомнительным для оперативного лечения (тяжесть травмы 25,6±1,6 баллов по ISS, состояния пострадавших - 26,8±1,3 баллов по APACHE-II, шока - 16,0±1,7 баллов по [±Т] критерию), операции следует выполнять поэтапно, используя тактику их выполнения последовательно в ходе одного наркоза. В тех случаях, когда состояние пострадавших расценивалось как декомпенсированное с нестабильностью жизненно важных функций и неблагоприятным прогнозом оперативного лечения (тяжесть травмы 35,8±2,9  баллов по ISS, состояния пострадавших - 38,5±2,9 баллов по APACHE-II, шока - 25,2±1,4 баллов по [±Т] критерию), операции рекомендовано выполнять используя тактику «damade control».

При лечении внеабдоминальных повреждений, таких как тяжелая травма черепа при наличии компрессионно-дислокационного синдрома головного мозга, груди с наличием напряженного гемопневмоторакса и дыхательной недостаточности 2-3ст., таза с нестабильными переломами и продолжающимся внутритазовым кровотечением, операции - декомпрессионную трепанацию черепа  (удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба-размозжения вещества мозга как фактора, поддерживающего и стимулирующего развитие его отека и дислокации), торакоцентез и дренирование плевральной полости (торакоскопию), внеочаговую фиксацию костей следует рассматривать как экстренное вмешательство и проводить параллельно с противошоковыми мероприятиями интенсивной терапии. В качестве средства малоинвазивного внеочагового остеосинтеза переломов ребер, костей таза и длинных трубчатых костей целесообразно использовать стержневой аппарат из комплекта КСТ-1.

Показанная ведущая роль иммунных нарушений с дисбалансом оппозитных пулов цитокинов в патогенезе тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, определяет необходимость раннего иммуномониторинга количества и функции иммунокомпетентых клеток у этой категории пострадавших. Комплекс исследований должен включать определение показателей секреции активных форм кислорода, оксида азота и БТШ, а также  изменения характера экспрессии CD95(Fas/APO-1)-антигена, гена р53,  белков bcl-2, c-fos,  c-myc, для оценки степени апоптоза Т-лимфоцитов и дисфункции полиморфноядерных лейкоцитов.

Использование в хирургическом лечении перитонита у пострадавших с ТСТЖ видеолапароскопической техники и физических терапевтических энергий (лазеров, плазменных потоков, ультразвуковых средств), позволяет  выполнить адекватный объём оперативного пособия при тяжести травмы до 15 баллов по ISS,  и качественную санацию брюшной полости независимо от тяжести травмы и перитонита.

Для ускорения процесса иммунореабилитации и устранения функционального дисбаланса в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы  обосновано применение для «пассивной» иммунокоррекции пентаглобина и лазеротерапии лимфы, а для «активной» иммунокоррекции - полиоксидония и галавита, а также аутолейкоцитов, экстракорпорально  обработанных беталейкином, ронколекином и лейкинфероном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая тактика при осложнениях тяжелой сочетанной травмы// Современные технологии диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стационаре: Тез. докл.2-й науч.-практ. конф. 574 ВКГ.-М.,1999.-С.58 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

2. Восстановление системного и клеточного метаболизма у пострадавших с гнойно-септическими осложнениями методами квантовой гемокоррекции// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. науч.-практ. тр. 150 Центрального военного госпиталя космических войск.- Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1-С.57-60 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

3. Диагностика инфекционных осложнений сочетанной травмы с использованием сцинтиграфии: Матер. науч.-практ. конф.: Инновационные  технологии в медицине.-Саров,2006.-С.40 (соавт.: Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В., Шабатин С.А.).

4. Дизрегуляция иммунологических механизмов и фагоцитарной активности лейкоцитов- ведущая причина острых посттравматических инфекционных осложнений в легких//Медицинские науки.-2006.-№3(21).-С.39-42 (соавт.: Розанов В.Е., Сахаров А.В., Майлова Г.Е., Розанова М.В.).

5. Достижения и проблемы гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практич. конф. хир. фед. медико-биологического агентства.- Северск,2006.-С.13-14 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

6. Иммунореабилитация при тяжелой сочетанной травме  //Медицинские науки.-2006.-№3(21).-С.36-38 (соавт.: Розанов В.Е., Кривцов А.В., Майлова Г.Е., Розанова М.В.).

7. Использование видеолапароскопической техники для лечения посттравматического перитонита// Военно-медицинский журнал.-2006.-№12.-С.32-33  (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

8. Использование современных технологий в лечении травматического перитонита: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.- Северск,2006.-С.48-49 (соавт.: Розанов В.Е. Бондаренко А.В.).

9. Классификация и некоторые механизмы развития хирургической инфекции// Современные и новые технологии в медицинской практике: Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.- Краснознаменск, 2006.-Т.3.,Ч.1-С.26-39 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

10. Некоторые механизмы развития гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.36-37 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.)

11. Некоторые механизмы развития гнойно-септических осложнений при тяжелой механической сочетанной травме// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т3,Ч.2.-С.155-159 (соавт.: Бондаренко А.В., Болотников А.И.).

12. Новые данные по патогенезу, диагностике и лечению посттравматического перитонита// Медицинские науки.-2006.-№6 (18).-С.71-73  (соавт.: Сахаров А.В.,  Розанов В.Е.).

13. Новые направления в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.101-102 (соавт.: Розанов В.Е., Сухоруков А.А.).

14. Общие принципы лечения хирургической инфекции у пострадавших с сочетанной травмой// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.60-69 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

15. Общие принципы устранения эндотоксикоза у пострадавших с сочетанной травмой// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3, Ч.1.-С.47-57 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

16. Основные направления совершенствования специализированной медицинской помощи при инфекционных осложнениях сочетанной травмы// Медицина экстремальных ситуаций.-М.,2006.-№4 (18).-С.22-30 (соавт.: Розанов В.Е., Уйба В.В., Майлова Г.Е., Кривцов А.В.).

17. Применение хирургических энергий при некоторых хирургических инфекциях у пострадавших с сочетанной травмой// Совр. и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.69-71.

18. Принципы диагностики хирургической инфекции у пострадавших с сочетанной травмой// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.39-47 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

19. Принципы иммунокоррегирующей терапии  при гнойно-септических осложнениях сочетанной травмы// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.24-26.

20.Профилактика посттравматических гнойно-септических осложнений поджелудочной железы с использованием видеолапароскопической техники: Матер. VIII научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.100-101 (соавт.: Розанов В.Е.,  Бондаренко А.В.).

21. Роль активированных форм кислорода в патогенезе гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы // Медицина экстремальных ситуаций.-М.,2006.-№3 (17).-С.17-24  (соавт.: Болотников А.И., Бондаренко А.В.).

22. Роль некоторых цитокинов в механизмах развития гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практ. конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.37-38  (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

23. Роль  свободнорадикальных процессов в патогенезе сочетанной травмы // Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.2.-С.205-224 (соавт.: Хайкин И.В., Розанов В.Е., Майлова Г.Е.).

24. Роль сцинтиграфии в диагностике  инфекционных осложнений сочетанной травмы: Сб. научно-практических работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины.-Рязань,2006.-С.113-114 (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В., Шабатин С.А.).

25. Свободно-радикальные процессы в механизмах формирования гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практ. конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.39-40 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

26. Синдром иммунодефицита как причина развития гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы//Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3.,Ч.1.-С.23-24.

27. Современные возможности диагностики и лечения внутрибрюшных абсцессов// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.2.-С.202-204 (соавт.: Сухоруков А.Л.).

28. Современные достижения в лечении травматического перитонита: Сб. научно-практических работ по орг. военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины.-Рязань,2006.-С.125-126  (соавт.: Сахаров А.В.,Розанов В.Е.,  Бондаренко Л.П.).

29. Современные методы диагностики и лечения абсцессов брюшной полости: Сб. научно-практических работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины.-Рязань,2006.-С.123-124 (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е.).

30. Современные патогенетические методы профилактики гнойно-септических осложнений повреждений поджелудочной железы: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.14-15  (соавт.: Розанов В.Е.,  Сухоруков А.Л.).

31. Хирургическое лечение при травме прямой кишки: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.83-84 (соавт.: Истомин Н.П., Островский Е.М., Степаньянц Л.В., Степаньянц В.В., Угольникова Н.А.).

32. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в комплексном лечении инфекционных осложнений травматической болезни: Матер. научно-практической конф.: Инновационные  технологии в медицине.-Саров,2006.-С.55 (соавт.: Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В.).

33. Fas/CD95-oпосредованный апоптоз иммунокомпетентных клеток в инфекционных  осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практ. конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.35-36 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

34. Алгоритмы антибактериальной терапии хирургических инфекционных осложнений //Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск.-2007.-С.59-62 (соавт.: Юдин В.Е., Розанова М.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х..).

35.  Бактериальные факторы в развитии анаэробных осложнений тяжелой сочетанной травмы и острых деструктивных процессов (обзор  литературы) //Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск.-2007.-С.55.58 (соавт.: Юдин В.Е., Харрасова Т.Х., Розанова М.В., Душкина И.А..).

36. Видеолапароскопическая техника в лечении повреждений органов брюшной полости: Тез. докл. Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии// Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1.-С.83  (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е., Кривцов А.В.).

37. Видеопанкреатоскопия в хирургическом лечении осложненных посттравматических кист поджелудочной железы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.64-66 (соавт.: Кильдяшов А.В., Розанова М.В.).

38. Влияние перфторана на состояние оксидантно-антиоксидантной системы у пострадавших с инфекционными осложнениями тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.62-64 (соавт.: Розанова М.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х..).

39. Возможности видеолапароскопической техники в лечении посттравматического перитонита:Тезисы докладов Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая  хирургия.-2007.-№1.-С.22-23  (соавт.: Розанов В.Е., Сахаров А.В.).

40. Возможности видеолапароскопической техники в диагностике и лечении внутрибрюшных посттравматических абсцессов: Тезисы докладов Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии// Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1.-С.23. (соавт.: Розанов В.Е., Сухоруков А.Л., Сахаров А.В.)

41. Диагностические и лечебные возможности видеолапароскопии при инфекционных осложнениях сочетанной травмы живота// Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.-Пермь, 2007.-С.173-175 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

42. Дизрегуляция иммунологических механизмов и фагоцитарной активности лейкоцитов - ведущая причина развития инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.206-209 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А.).

43. Иммунопатогенетическое обоснование развития посттравма-тического перитонита // Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.-Пермь, 2007.-С.15-17 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х., Розанова М.В.).

44. Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности у пострадавших с инфекционными осложнениями травмы печени// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер. VII Всеармейской международной конференции.-Подмосковье,2007.-С.44-45 (соавт.: Розанов В.Е., Кривцов А.В., Розанова М.В.).

45. Интенсивная терапия при тяжелой сочетанной травме// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений:Материалы II Всерос. научно-практ. конф.-Ленинск-Кузнецкий,2007.-С.78-79 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Кривцов А.В., Розанова М.В.).

46. Классификация инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы- залог успеха ранней диагностика и эффективного лечения: Матер. научно –практ. конф., посвященной 35-летию образования центральной медико-санитарной части  №119.-М.,2007.-С.56-57 (соавт.: Сахаров А.В., Розанова М.В., Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

47.Комплексная оценка показателей иммунитета при комбинированной иммунокоррекции лейкинфероном инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер. VII Всеармейской международной конференции.-Подмосковье,2007.-С.55-56 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

48. Консервативные методы лечения инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.59-62 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанова М.В.).

49. Механизмы иммунодефицита и их коррекция у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер.VII Всеармейской международной конф.-Подмосковье,2007.-С.63-64 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Розанова М.В., Харрасова Т.Х., Згирский Р.Ф.).

50. Механизмы развития эндотоксемии у пострадавших с сочетанной травмой// Военно-медицинский журнал.-2007.-№1.-С.69  (соавт.: Хайкин И.В., Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В.).

51. Механизмы формирования инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме: Материалы VII Всероссийской научно-практическая конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»//Вестник Российской военно-медицинской академии.-2007.-№1(17).-С.756 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанов В.Е., Бондаренко Л.П.).

52. Некоторые вопросы патогенеза кишечной недостаточности и методы ее коррекции при травматическом перитоните//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.211-221 (соавт.: Розанов В.Е., Юдин В.Е., Евлентьев С.А., Кильядяшов А.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

53. Некоторые механизмы нарушений функции  лимфоцитов и их значение в развитии инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск.-2007, С.201-202 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А.).

54. Некоторые механизмы развития инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой//Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии: VI Всерос. научно-практическая конф.-М.,2007.-С.17-18  (соавт.: Розанов В.Е., Розанова М.В.).

55. Оптимизация инфузионной терапии перитонита у пострадавших с  сочетанной травмой// Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии: VI Всерос. научно-практическая конф.-М.,2007.-С.53-54 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Розанова М.В.).

56. Особенности хирургической тактики при лечении инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений: Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.190-193 (соавт.: Розанов В.Е., Кильдяшов А.В., Розанова М.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

57. Прогнозирование и профилактика инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме: Матер. VII Всерос. научно-практическая конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении //Вестник Российской военно-медицинской академии.-2007.-№1(17).-С.756 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанов В.Е., Бондаренко Л.П.).

58. Разработка организационных принципов решения проблемы инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. научно –практ. конф., посвященной 35-летию образования центральной медико-санитарной части  №119.-М.,2007.-С.57-58 (соавт.: Сахаров А.В., Розанова М.В., Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

59. Результаты оперативного  лечения инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы и экономическая эффективность: Матер. научно –практ. конф., посвященной 35-летию образования центральной медико-санитарной части  №119.-М.,2007.-С.58-59 (соавт.: Сахаров А.В., Розанова М.В., Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).

60. Роль активности миелопероксидазы полиморфноядерных лейкоцитов в патогенезе развития инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений:Матер.II Всероссийской научно-практической конференции.-Ленинск-Кузнецкий,2007.-С.39 (соавт.: Розанов В.Е., Розанова М.В., Харрасова Т.Х.).

61. Роль антистафилококковой плазмы в комплексном лечении инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме// Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.-Пермь, 2007.-С.19-21 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Душкина И.А.).

62. Роль апоптоза иммунокомпетентных  клеток в механизмах  развития инфекционных осложнений  при тяжелой сочетанной травме//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.197-201 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А.).

63. Роль внутрисосудистого лазерного облучения крови в профилактике инфекционных осложнений при сочетанной травме  груди// Военно-медицинский журнал.-2007.-№4.-С.76-77 (соавт.: Сахаров А.В., Бондаренко А.В.,  Розанов В.Е.).

64. Роль иммунорегуляторных цитокинов в механизмах развития инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер. VII Всеармейской международной конф.-Подмосковье,2007.-С.113-114 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

65. Роль ронколейкина в комплексном лечении инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы: Тез. докл. III научно-образовательной конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агенства.-Дубна, 2007.-С.15 (соавт.: Розанов В.Е.,  Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

66. Современные возможности диагностики и лечения посттравматической эмпиемы плевры: Матер. VII Всерос. научно-практ. конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении //Вестник Российской военно-медицинской академии.-2007.-№1(17).-С.755 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанов В.Е.).

67. Современные возможности лечения посттравматических абсцессов печени: Матер. VII Всероссийской научно-практическая конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении // Вестник Российской военно-медицинской академии.-2007.-№1(17).-С.756-757 (соавт.: Розанов В.Е., Кривцов А.В.)

68. Состояние системы нейтрофильных лейкоцитов при посттравматических перитонитах//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.253-254 (соавт.:  Харрасова Т.Х., Розанова М.В.).

69. Тактика хирургического лечения осложнений тяжелой сочетанной травмы// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Матер. II Всерос. научно-практической конф.-Ленинск-Кузнецкий,2007.-С.105-106 (соавт.: Розанов В.Е. Душкина И.А., Кривцов А.В., Розанова М.В.).

70. Уровень экспрессии марке­ров апоптоза лимфоцитов крови при инфекционных осложнениях тяжелой сочетанной травмы: Тез. докладов III научно-образовательной конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агенства.-Дубна, 2007.-С.15 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х., Розанова М.В., Бондаренко А.И.).

71. Эффективность лазеротерапии лимфы при инфекционных осложнениях тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.201-206 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А., Розанова М.В.).

72. Ядерные белки лимфоцитов в иммунопатогенезе инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сборник материалов VII Всеарм. международной конф.-Подмосковье,2007.-С.143-145 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).

73. Динамика маркеров апоптоза лимфоцитов у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом//Военно-медицинский журнал.-2008.-№6.-С.68-69.

74. Иммунопатогенез и цитокинотерапия тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом// Военно-медицинский журнал.-2008.-№7.-С.56.

75. Новые направления в прогнозировании течения посттравматического перитонита:Тез. IX научно-практ. конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.241 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.).

76. Перспективы применения видеолапароскопической техники при посттравматическом перитоните:Тез. IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.44  (соавт.: Розанов В.Е., Розанова М.В.).

77. Результаты лечения перитонита (по материалам клинической больницы №123 ФМБА России): Материалы IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.115-117 (соавт.: Истомин Н.П., Степанянц В.В., Султанов  С.А., Лебедев В.Н., Новичков П.В., Якунин Е.А.).

78. Результаты применения тактики «damage control» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота:Тез. IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.244 (соавт.: Розанов В.Е.,Кривцов А.В., Чиж С.И., Розанова М.В.).

79. Результаты экономического анализа внедрения видеолапароскопической техники в лечение посттравматического перитонита:Тез. IX научно-практической конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.42-43  (соавт.: Розанов В.Е.).

80. Роль видеолапароскопической техники и «терапевтических» энергий в санации брюшной полости при посттравматическом перитоните.-Военно-медицинский журнал-2008.-№7.-С.51.

81. Роль лечебной видеолапароскопии при  травматическом перитоните: Материалы 3 международного конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России».-М.,2008.-С.314-315.(соавт. Розанов В.Е., Кильдяшов А.В.).

82. Роль полиморфноядерных лейкоцитов в фагоцитозе у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом:Тез. IX научно-практ. конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.242-243 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.).

83. Роль цитокинов в развитии и течении перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота:Тезисы IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.41  (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И.,  Розанова М.В.).

84. Роль экзогенного монооксида озота в коррекции нарушений иммунокомпетентных клеток при травматическом перитоните: Материалы 3 международного конгресса Научные исследования в реализации программы здоровья населения России.-М.,2008.-С.337 (соавт.: Розанов В.Е., Кильдяшов А.В.).

Монографии, учебные пособия и методические рекомендации опубликованные по теме диссертации

1. Современные малоинвазивные технологии в хирургическом лечении повреждений органов брюшной полости, осложненных перитонитом.-М.: ООО «Полиграф Плюс ОК»,2008.-154 с (соавт.: Розанов В.Е., Ефименко Н.А.).

2. Иммунопатогенез и концепция  современной иммунотерапии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.- М.: ООО «АВТОГРАФ», 302с (соавт.: Ефименко Н.А., Розанов В.Е.).

3. Система хирургической помощи при сочетанных повреждениях в чрезвычайных ситуациях: Методические рекомендации.- М., ВЦМК «Защита».-1999.-40с. (соавт.: Розанов В.Е., Кудрявцев Б.П., Бондаренко Л.П., Сюрин А.В.).

4. Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении инфекционных осложнений травмы груди: Учебное пособие.-М.,  ОАО «Смоленский полиграфический комбинат», 2006.-90с. (соавт.:Розанов В.Е., Сахаров А.В., Бондаренко А.В.).

5. Диагностика и лечение посттравматической эмпиемы плевры с использованием современных технологий: Учебное пособие.-М., 2006.-46с. (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной дорожно-транспортной травме  живота» была защищена в 1998 году.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.