WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА

Елена Николаевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

14.00.39 Ревматология

14.00.46 Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН  НАСОНОВ Евгений Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АНАНЬЕВА Лидия Петровна

доктор медицинских наук, профессор КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор ЛУГОВСКАЯ Светлана Алексеевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится 10 октября 2008 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при Государственном учреждении  Институте ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного учреждения  Института ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

Автореферат разослан _____________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  ДЫДЫКИНА И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Антифосфолипидный синдром (АФС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, акушерской патологией, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (аФЛ) (Hughes G.R.V., 1983;  Насонов Е.Л. и соавт., 1987; Алекберова З.С. и соавт., 1988).  аФЛ – гетерогенная группа аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов (ФЛ) и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия ФЛ и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови (Roubey R.A., 1996). Обязательные методы лабораторной диагностики АФС включают обнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА) с помощью фосфолипидзависимых коагуляционных тестов и определение 2-гликопротеин – 1 (2-ГП 1) зависимых антител к кардиолипину (аКЛ) класса IgG и IgM стандартным иммуноферментным методом (Harris E.N., 1990; Galli M. И соавт., 1990; Matsuura E. И соавт., 1990; McNeil H.P. и соавт., 1990;  Brandt J.T. и соавт., 1995;  Pierangeli S.S. и соавт., 1998; Wilson W. A. и соавт., 1999; Баркаган З.С. и соавт., 2000). Вместе с тем определение ВА и аКЛ не позволяет выявить весь спектр аФЛ, ассоциирующихся с различными клиническими проявлениями АФС. При наличии у пациентов характерных клинических признаков АФС и низкоположительных или отрицательных результатов тестирования ВА и аКЛ рекомендуется использовать дополнительные лабораторные методы для диагностики АФС, в первую очередь, иммуноферментный анализ (ИФА) антител к  2-ГП I  (а2-ГП I) классов IgG и IgM (Cabral A.R. и соавт., 1996; Miyakis S. и соавт., 2006). Клиническое значение аКЛ и  а2-ГП I класса IgА, а также антител к другим ФЛ и кофакторным  белкам (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтанола-мину, фосфатидилхолину, смеси ФЛ, протромбину – ПТ, комплексу фосфатидилсерин/ПТ, белкам C, S, Z  и аннексину V) остается неясным. По мнению большинства исследователей эти субтипы  аФЛ не являются лабораторными критериями достоверного АФС, однако могут оказаться полезными для диагностики «вероятного» или «пре – АФС» (Harris E.N., Pierangeli S.S., 2000; Asherson R.A., 2006; Miyakis S. и соавт., 2006). К одной из наиболее сложных проблем лабораторной диагностики АФС относится недостаточно высокая специфичность аКЛ. Показано, что, а2-ГП I обладают большей специфичностью, но меньшей чувствительностью в отношении диагностики АФС по сравнению с аКЛ (Reddel S.W., Krilis S.A., 1999). Однако в целом результаты изучения диагностической точности иммуноферментного метода определения аФЛ носят противоречивый характер и зависят от выбранного уровня позитивности, подбора групп больных АФС и методических особенностей анализа аФЛ.

  аФЛ являются не только серологическим маркером и критерием диагноза АФС, но и патогенетическим медиатором тромбозов и акушерской патологии при АФС (Pierangeli S.S., Harris E.N., 1996; Rand J.H. и соавт., 2002; Насонов Е.Л., 2004; De Groot P.G., Derksen R.H.W.M., 2005; Giannokopoulos B. и соавт., 2007). Механизмы патогенетического действия аФЛ связаны с подавлением функциональной активности белков каскада свертывания крови (Shibata S. и соавт., 1994; De Groot P.G. и соавт., 1996), угнетением фибринолиза (Schousboe I., Rasmussen M.S., 1995), повреждением эндотелиальных клеток (Del Papa N. и соавт., 1997), активацией тромбоцитов (Wiener M.H. и соавт., 2001;  Lutters B.C. и соавт., 2003) и моноцитов (Zhou H. и соавт., 2004).

Важным фактором поражения сосудистой стенки при АФС служит активация/дисфункция эндотелиальных клеток, индуцированная провоспалительными цитокинами  (фактором некроза опухоли – ФНО, интерлейкином - 1 – ИЛ-1, интерфероном - ИФН), а также 2-ГП 1 зависимыми аФЛ, антиэндотелиальными клеточными антителами и антителами к ДНК, обладающими способностью перекрестно реагировать с эндотелием (Salogin K.V. и соавт., 1992; Cinez D.B. и соавт., 1998). Это проявляется гиперэкспрессией клеточных молекул адгезии (КМА), синтезом провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6), простагландинов, оксида азота, что ассоциируется с развитием тромботической васкулопатии, характерной для АФС. Основными серологическими маркерами дисфункции эндотелия являются растворимые (р) КМА и антиген фактора Виллебранда (ФВАг). Повышение концентрации рКМА (рVCAM-1, pICAM-1, pP-селектина, рЕ-селектина) и ФВАг в сыворотке крови наблюдается при многих воспалительных, аутоиммунных, инфекционных, опухолевых заболеваниях, атеросклеротическом поражении сосудов, системных васкулитах (Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., 1999). Данные о связи гиперпродукции рКМА и ФВАг с развитием тромботических осложнений при АФС немногочисленны и противоречивы (Nassonov E. и соавт.,  1994;  Баранов А.А., 1998; Kaplanski G. и соавт., 2000).

Другой механизм активации эндотелия при АФС и СКВ  опосредуется С-реактивным белком (СРБ), который усиливает экспрессию КМА на мембране эндотелиальных клеток (Verma S., Yeh E.T., 2003; Jialal I. и соавт., 2004; Khreiss T. и соавт., 2004; Venugopal S.K. и соавт., 2005). В последние годы СРБ, определяемый в сыворотке высокочувствительными (вч) иммунохимическими методами (вч-СРБ), рассматривается в качестве лабораторного маркера субклинического воспаления сосудистой стенки и возможного патогенетического медиатора тромбоза и атеротромбоза при АФС и СКВ (Насонов Е.Л., 2004). Поэтому изучение связи между сывороточной концентрацией вч-СРБ и клинико-лабораторными проявлениями АФС представляет несомненный интерес.

Внимание исследователей привлекает значение клеточных иммунных реакций в патогенезе АФС (Papo T. и соавт., 1994; Blank M. и соавт., 1995; Visvanathan S., McNeil H.P., 1999;  Yoshida K. и  соавт., 2002). Показано, что развитие АФС ассоциируется с поляризацией клеточного иммунного ответа по Th1 типу, характеризующегося 2-ГП 1 зависимым синтезом ИФН и ИЛ-2 CD4+ Т-лимфоцитами (Karakantza M. и соавт., 2004). Однако комплексное исследование цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 и др.), участвующих в  регуляции воспаления и антигенспецифического иммунного ответа, при АФС не проводилось. Также  в рамках АФС мало изучено клинико - патогенетическое значение интегрального маркера активации клеточного иммунитета –  неоптерина и Т-клеточного фактора пролиферации и дифференцировки В-клеток – рCD40 лиганда, играющих важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний и кардиоваскулярных осложнений (Насонов Е.Л., 2004).

  Изучение лабораторных биомаркеров АФС представляется актуальным как с теоретических позиций в плане расшифровки иммунологических механизмов развития тромботической васкулопатии, так и с практической точки зрения  для определения оптимальных подходов к диагностике, оценке активности, тяжести течения, прогноза и результатов лечения заболевания.

Цель исследования

       Изучить особенности иммунологических нарушений при АФС в сопоставлении с клиническими проявлениями заболевания, оценить роль лабораторных иммунологических маркеров в диагностике и оценке прогноза АФС.

Задачи исследования

1. Разработать стандартный метод ИФА для количественного определения IgG/IgM аКЛ в сыворотке крови.

2. Изучить связь между уровнем аФЛ в сыворотке крови и основными клиническими признаками АФС.

3. Оценить диагностическую точность и прогностическое значение ИФА аКЛ, а2 - ГП I и аПТ при АФС.

4. Исследовать сывороточный уровень лабораторных маркеров активации/дисфункции эндотелия  - рКМА (рVCAM-1, pICAM-1, pP- селектина, рЕ-селектина) и ФВАг при АФС и оценить их связь с клинико-лабораторными проявлениями ПАФС и СКВ с АФС.

5. Определить сывороточную концентрацию вч-СРБ и его связь с развитием повреждения сосудистой стенки при ПАФС и СКВ с АФС.

6. Изучить клинико-патогенетическое значение серологических маркеров активации клеточного иммунитета при АФС, включая цитокины и их растворимые рецепторы (ФНО и рФНОРI, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18), рCD40лиганд и неоптерин.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение иммунологических факторов повреждения сосудистой стенки при ПАФС и ВАФС, включая исследование  аутоантител (аФЛ), показателей активации клеточного иммунитета (цитокины, рCD40-лиганд, неоптерин), маркеров дисфункции эндотелия (рКМА и ФВАг) и белков острой фазы воспаления (вч-СРБ), в зависимости от основных клинических проявлений заболевания.

Показано, что для диагностики и оценки прогноза АФС наиболее точными и эффективными тестами являются методы ИФА IgG аКЛ и IgG а2 – ГП I, причем у IgG аКЛ выше диагностическая чувствительность, а у IgG а2 – ГП I – диагностическая специфичность.

При изучении маркеров активации эндотелия отмечена связь между гиперпродукцией рЕ-селектина у больных ПАФС и развитием венозных тромбозов и акушерской патологии. Выявлено увеличение концентрации ФВАг в сыворотках больных ПАФС и ВАФС, сопровождавшееся  наличием венозных тромбозов в анамнезе и поражением клапанов сердца.

Впервые установлено повышение базального уровня вч-СРБ у больных ПАФС, сопоставимое с таковым у больных ВАФС и СКВ. Показано, что при АФС увеличение концентрации вч-СРБ ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений и наличием артериальных тромбозов.

При анализе показателей активации клеточного иммунитета  продемонстрировано увеличение сывороточной концентрации Th1 цитокинов (ФНО, ИЛ-18) и рФНО-РI при ПАФС и ВАФС; Th2 цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10) при ВАФС. Выявлено, что повышение концентрации ИЛ-10 сопровождается уменьшением числа случаев тромбозов в анамнезе и снижением индекса повреждения, в то время как гиперпродукция ИЛ-18, ассоциируется с атеротромботическими нарушениями. При АФС установлена положительная корреляция значений рCD40 лиганда с увеличением числа случаев тромботических осложнений и наличием венозных тромбозов в анамнезе.  Впервые обнаружено повышение уровня неоптерина при ПАФС и ВАФС,  наиболее выраженное у больных с  поражением клапанов сердца.

Доказана тесная взаимосвязь между образованием антифосфолипидных аутоантител, активацией эндотелиальных клеток, нарушениями Т – клеточной иммунорегуляции и хроническим субклиническим воспалением сосудистой стенки в развитии тромботической васкулопатии при АФС.

Практическая значимость

На основе полученных данных определен комплекс наиболее информативных и адекватных методов ИФА аФЛ для диагностики АФС и прогнозирования риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании. Обнаружение в сыворотках больных аКЛ и/или а2 - ГП I классов IgG и IgM в концентрации, превышающей M+5SD у доноров (IgG аКЛ 25,0 GPL, IgM аКЛ 24,7 MPL, IgG а2 - ГП I 15,3 ЕД/мл и IgM а2 - ГП I 17,0 ЕД/мл), рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики АФС. Для диагностики тромбозов наиболее полезными лабораторными тестами являются ИФА IgG аКЛ и ИФА IgG а2 – ГП I, акушерской патологии – ИФА IgG аКЛ. Наиболее полезными  прогностическими маркерами тромбозов служат положительные результаты  ИФА IgG а2 – ГП I, ПНБ – ИФА IgG аКЛ.

Повышенные уровни рЕ-селектина, ФВАг, вч-СРБ и рCD40 лиганда в сыворотках больных АФС являются дополнительными лабораторными маркерами тромботических осложнений данного заболевания.

Измерение сывороточной концентрации рКМА (рVCAM-1, рЕ-селектина, рР-селектина), ФВАг, цитокинов и их растворимых рецепторов (ИЛ-6, ФНО, рФНО-РI, ИЛ-10, ИЛ-18), неоптерина позволяет уточнить активность патологического процесса при ВАФС.

Положения, выносимые на защиту

  1. Иммунологическими маркерами для диагностики АФС являются IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM а2 – ГП I, для прогнозирования риска тромботических осложнений и акушерской патологии при АФС – IgG/IgM аКЛ и IgG а2 – ГП I.

  2. Увеличение сывороточной концентрации рКМА и ФВАг отражает активацию/повреждение эндотелиальных клеток при АФС.

  3. Повышенные уровни цитокинов, рCD40 лиганда и неоптерина в сыворотках больных АФС свидетельствуют о выраженной активации клеточного  иммунитета при данном заболевании.

4. Увеличение продукции вч-СРБ является важным фактором тромбообразования при АФС.

Внедрение в практику

       Методы определения аФЛ, рКМА, ФВАг, цитокинов, неоптерина, рCD40 лиганда и вч-СРБ  внедрены в работу клинических подразделений ГУ Института ревматологии РАМН, в практику ГУ Научного центра неврологии РАМН, НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, ММА им. И.М. Сеченова и других лечебных учреждений г. Москвы.

       Материалы работы использовались в написании главы «Методы определения антител к фосфолипидам» в монографии «Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. Клиника, диагностика, лечение» (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина, З.С. Алекберова. – М. – Ярославль, 1995), главы «Лабораторная диагностика системных васулитов» в монографии «Васкулиты и васкулопатии» (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. – Ярославль: Верхняя Волга, 1999), главы «Клиническое значение антифосфолипидных антител» в монографии «Антифосфолипидный синдром» (Е.Л. Насонов. – М., Литтерра, 2004), методического пособия «Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний» (М.: Биохиммак, 2006), главы «Лабораторная диагностика» в национальном руководстве по ревматологии (М.: Гэотар-Медиа, 2008).

Публикации

       По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ: 37 статей, 13 тезисов, 11 из которых в иностранной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Четвертой конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа (Великий Новгород, 2004), научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 2004, 2005, 2006), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов EULAR (Вена, 2005; Амстердам, 2006), 10-ой Всероссийской конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Роль воспаления в развитии ревматических заболеваний» (Москва, 2006), VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), научно-практическом семинаре «Проблемы диагностики аллергии и аутоиммунных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007), 10-ом юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология - 2008» (Москва, 2008), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 10 апреля 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 31 отечественных и 369 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 127 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Общая клиническая характеристика больных

       Обследовано 408 больных, в том числе 82 – с ПАФС (27 мужчин и 55 женщин; средний возраст 36,8±11,3 лет), 99 – с ВАФС, ассоциированным с СКВ (29 мужчин и 70 женщин; средний возраст 37,9±11,7 лет) и 227 – с СКВ без АФС (67 мужчин и 160 женщин; средний возраст 33,2±11,1 лет), наблюдавшихся в ГУ Институте ревматологии РАМН в период с 1993 по 2007 год. Группы больных не различались между собой по возрасту, однако  средняя продолжительность заболевания у больных ВАФС (15,5±10,0 лет) была выше, чем у  больных ПАФС (10,9±10,5 лет, p<0,001)  и СКВ (9,3±8,7 лет, p<0,001). Во всех группах больных преобладали женщины.

Диагноз СКВ основывался на критериях Американской Коллегии Ревматологов (Tan E.M. и соавт., 1982; Hochberg M.C., 1997). Для оценки течения и активности СКВ использовались: классификация В.А. Насоновой (1972), индекс ECLAM (Vitali C. и соавт., 1992), индекс SLEDAI (Bombardier C. и соавт., 1992), индекс повреждения SLICC/ACR (Gladman D.D. и соавт., 1996). Диагноз АФС основывался  на международных диагностических критериях W.А. Wilson  и соавт. (1999). ПАФС верифицировался у больных АФС при отсутствии признаков других заболеваний.

Клинические и лабораторные проявления  АФС в группах больных ПАФС и ВАФС представлены в табл. 1. Как следует из таблицы, преобладающими признаками АФС в обеих группах были тромбозы, а также повышенные уровни ВА и IgG аКЛ.

Таблица 1

Клинические и лабораторные проявления АФС (n=181)

Признаки

ПАФС

(n=82)

ВАФС (n=99)

Всего (n=181)

n (%)

n (%)

n (%)

Тромбозы

артериальные

венозные

артериальные+венозные

ПНБ*

Сетчатое ливедо

Поражение ЦНС

Поражение клапанного аппарата сердца

Хронические язвы ног

Гемолитическая анемия

Тромбоцитопения

ВА

IgG аКЛ

IgM аКЛ

77 (94%)

17 (21%)

27 (33%)

33 (40%)

27/41 (66%)

47 (57%)

34 (42%)

35 (43%)

18 (22%)

19 (23%)

19 (23%)

64 (78%)

66 (81%)

34 (42%)

92 (93%)

27 (27%)

40 (40%)

25 (25%)

33/49 (67%)

66 (67%)

59 (59%)

51 (52%)

40 (40%)

59 (59%)

42 (42%)

81 (82%)

79 (80%)

38 (38%)

169 (93%)

44 (24%)

67 (37%)

58 (32%)

60/90 (67%)

113 (62%)

93 (51%)

86 (48%)

58 (32%)

78 (43%)

61 (33%)

145 (80%)

145 (80%)

72 (40%)

П р и м е ч а н и е. * - в числителе число женщин с привычным невынашиванием беременности, в знаменателе – число женщин, имевших беременность.

       Оценка характера течения и активности СКВ приведена в табл. 2.  Большинство больных СКВ с/без АФС имели хроническое течение (57%), а также I и II степень активности заболевания (72%).

Таблица 2

Характеристика течения и активности СКВ

Показатели

ВАФС (n=99)

СКВ (n=227)

Всего (n=326)

Течение, n (%) 

острое

подострое

хроническое

Степень активности, n (%)

I степень

II степень

III степень

Индекс активности ECLAМ

(баллы; M±SD)

Индекс активности SLEDAI

(баллы; M±SD)

Индекс повреждения SLICC

(баллы; M±SD)

11 (12%)

21 (21%)

67 (67%)

36 (37%)

40 (40%)

23 (23%)

4,0±3,1

11,9±9,4

3,1±1,9

52 (23%)

56 (25%)

119 (52%)

78 (34%)

82 (36%)

67 (30%)

4,1±2,8

10,4±8,1

1,5±1,8

63 (19%)

77 (24%)

186 (57%)

114 (35%)

122 (37%)

90 (28%)

4,1±2,8

10,9±8,5

2,0±2,0

Частота клинических и лабораторных проявлений СКВ у больных с/без АФС (с учетом анамнеза) представлена в табл. 3. 

Таблица 3

Клинические и лабораторные проявления СКВ

Показатели

ВАФС

(n=99)

n (%)

СКВ

(n=227)

n (%)

Всего (n=326)

n (%)

Фотосенсибилизация

Эритема в форме «бабочки»

Дискоидные высыпания

Поражение слизистых оболочек (энантема, язвенный стоматит, хейлит)

Артриты/артралгии

Серозиты

Нефрит

Поражение ЦНС

Гематологические нарушения

Иммунологические нарушения

Антинуклеарный фактор

63 (64%)

62 (63%)

15 (15%)

43 (43%)

84 (85%)

57 (58%)

47 (47%)

59 (60%)

77 (78%)

94 (95%)

86 (87%)

160 (71%)

148 (65%)

33 (15%)

94 (41%)

201 (89%)

148 (65%)

119 (52%)

88 (39%)

155 (68%)

209 (92%)

200 (88%)

223 (68%)

210 (64%)

48 (15%)

137 (42%)

285 (87%)

205 (63%)

166 (51%)

147 (45%)

232 (71%)

303 (93%)

286 (88%)

Контрольная группа состояла из 286 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными.

Методы исследования

Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в ГУ Институт ревматологии РАМН.

  Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в рентгенологическом отделении ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая отделением – к.м.н. И.А.Удельнова).

  Электрокардиографическое,  эхокардиографическое и ультразвуковое исследование внутренних органов проводились в лаборатории функциональной диагностики ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель – д.м.н., профессор Э.С. Мач). Состояние сосудов конечностей (артерий и вен) и церебрального кровообращения оценивалось методом ультразвукового дуплексного сканирования периферических и церебральных сосудов на УЗ-аппарате «Voluson 730 Expert» (Австрия) линейным датчиком частотой излучения 7,5 MHz. Тромбозы церебральных сосудов были подтверждены проведением компъютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Исследование гематологических, биохимических показателей крови и анализов мочи проводилось унифицированным методом в биохимической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая лабораторией  –  к.б.н. Л.Н. Кашникова).

       Общее иммунологическое обследование больных, включавшее определение антинуклеарного фактора методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием срезов печени крыс и НЕр-2 клеток человека; IgM-ревматоидного фактора в реакции латекс-агглютинации; иммуноглобулинов классов G,M,A методом радиальной иммунодиффузии; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) турбидиметрическим методом  с помощью преципитации  3,5%  полиэтиленгликолем (молекулярная масса 6000 кДа); общей гемолитической активности комплемента CH50 по 50% гемолизу (метод Кэбот и Мейер), выполнялось в лаборатории клинической иммунологии ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель – д.м.н., профессор А.И. Сперанский).

ВА определяли по удлинению времени свертывания крови в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах при использовании свежей цитратной плазмы, бедной тромбоцитами (Brandt J.T. и соавт., 1995; Баркаган З.С. и соавт., 2000). Скрининговыми тестами являлись активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), каолиновое время свертывания (КВС), АЧТВ с добавлением яда гадюки Рассела. Подтверждающими методами были коррекция нарушений коагуляции при добавлении ФЛ и сохранение удлинения времени свертывания при смешивании исследуемой и донорской плазмы. Тестирование ВА осуществлялось ручным методом в дубликатах с помощью наборов реагентов «Ренам» (Россия) в биохимической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая лабораторией – к.б.н. Л.Н. Кашникова), а также на автоматическом коагулометре  CA 560 («Sysmax», Япония) при использовании наборов реагентов LA1 (Screening Reagent) и LA2 (Confirmation Reagent) фирмы «Dade Behring» (Германия).

Количественное определение IgG/IgM аКЛ в сыворотке крови в единицах GPL/MPL проводилось стандартным методом ИФА (Gharavi A.E. и соавт. 1987) в модификации с использованием  калибратора собственного изготовления в пяти разведениях (1:50 – 1:800), тестированного относительно международных стандартов. Средний уровень (M±SD) IgG/IgM аКЛ в сыворотках здоровых доноров составил 4,5±4,1 GPL (n=178) и  7,2±3,5 MPL (n=87) соответственно. Для увеличения достоверности результатов определения аКЛ в качестве верхней границы нормы была принята концентрация аКЛ, превышающая средние значения данного показателя у доноров на 5 SD (M+5SD), т.е. 25,0 GPL и 24,7 MPL. Сыворотки с более высокой концентрацией IgG/IgM аКЛ рассматривали как позитивные. Выделены высоко (65,0 GPL и 45,0 MPL), умеренно (35,0-65,0 GPL и 35,0-45,0 MPL), низко (25,0-35,0 GPL и 24,7-35,0 MPL) позитивные и негативные (25,0 GPL и 24,7 MPL) уровни аКЛ.

Концентрацию IgG/IgM а2 – ГП I в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Anti-beta-2-Glycoprotein I IgG/IgM («ORGENTEC Diagnostika», Германия). Верхняя граница нормы для IgG а2 – ГП I и IgM а2 – ГП I (М+5SD), полученная при исследовании 74 сывороток здоровых доноров, составляла 15,3 ЕД/мл и 17,0 ЕД/мл соответственно. Установлены высоко (60,0 ЕД/мл), умеренно (30,0-60,0 ЕД/мл), низко (15,3-30,0 ЕД/мл и 17,0-30,0 ЕД/мл) позитивные и негативные (15,3 ЕД/мл и 17,0 ЕД/мл)  уровни IgG а2 – ГП I и IgM а2 – ГП I соответствено.

       Определение аПТ классов IgG и IgM в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Anti-Protrombin IgG/IgM («ORGENTEC Diagnostika», Германия).  Верхняя граница нормы (М+5SD) при исследовании 33 сывороток здоровых доноров составляла 10,1 ЕД/мл для IgG аПТ и 9,8 ЕД/мл для IgM аПТ, что совпадает с рекомендациями фирмы-изготовителя (10,0 ЕД/мл).

       Определение анДНК в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов KallestadTM Anti-dsDNA Microplate EIA («BIO-RAD Laboratories», США). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя за верхнюю границу нормы была принята концентрация анДНК, равная 30,0 МЕ/мл.

       Концентрацию рVCAM-1, рICAM-1, рP-селектина и рЕ-селектина в сыворотке крови измеряли методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов Parameter human sVCAM-1, sICAM-1, sP-Selectin, sE-Selectin Immunoassay («R&D Systems», США). У здоровых доноров верхняя граница нормы (М+1SD) для рVCAM-1 составляла 881 нг/мл (n=37), рICAM-1 – 338 нг/мл (n=17), рP-селектина – 174 нг/мл (n=38), рЕ-селектина – 49,9 нг/мл (n=8).

       Количественное определение ФВАг в сыворотке крови проводилось твердофазным иммуноферментным методом  (Баранов А.А. и соавт., 1997). Верхняя граница нормы для ФВАг (М+3SD), полученная при исследовании  69 сывороток здоровых доноров, составляла 2,48 МЕ/мл.

       Сывороточную концентрацию вчСРБ измеряли высокочувствительным иммунонефелометрическим  методом с латексным усилением на анализаторе BN-100 («Dade Behring», Германия) при использовании реагентов CardioPhase hs CRP («Dade Behring», Германия). Чувствительность метода составляла 0,175 мг/л.

       Определение сывороточной концентрации ИЛ-6 и ФНО- проводили методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов Human IL-6 и TNF- UltraSensitive ELISA («BioSource International, Inc.», США); рФНОРI, ИЛ-10, ИЛ-18 и рCD40 лиганда – используя коммерческие тест-системы Human sTNF-R (60 kDa), IL-10, IL-18, sCD40L ELISA («Bender MedSystems», Австрия). У здоровых доноров верхняя граница нормы (М+2SD) для ИЛ-6 составляла 1,58 пг/мл (n=27), ФНО- – 2,35 пг/мл (n=20), рФНОРI – 3,04 нг/мл  (n=54), ИЛ-18 – 51,7 пг/мл (n=20); концентрация ИЛ-10 не превышала 0,01 пг/мл (n=20). Верхняя граница нормы (М+1SD) для рCD40 лиганда соответствовала 7,37 нг/мл (n=36).

       Концентрацию неоптерина в сыворотке крови измеряли методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Neopterin ELISA («IBL», Германия). Верхняя граница нормы (М+2SD) при тестировании 30 сывороток здоровых доноров составляла 11,7 нмоль/л.

       Оценка диагностической точности ИФА аФЛ осуществлялась путем расчета операционных характеристик теста: диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов (ПЦПР и ПЦОР), отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов (ОППР и ОПОР) (Реброва О.Ю., 2003). Наиболее полезными для диагностики АФС являлись лабораторные тесты с ОППР>5 и ОПОР<0,2; полезными – с ОППР>2 и 5, ОПОР>0,2 и 0,5; не имеющими пользы - с ОППР2 и ОПОР>0,5. Для анализа диагностической эффективности лабораторных тестов использовалась также характеристическая кривая (ROC-кривая),  отражающая зависимость частоты истинно положительных результатов (чувствительность) от частоты ложноположительных результатов (1-специфичность). Клиническая информативность лабораторного теста определялась тем, насколько высоко лежит его ROC-кривая. Для  оценки ROC–кривых вычислялась площадь под кривой (AUC), варьирующая от 0,5 (отсутствие диагностической эффективности теста) до 1,0 (максимальная эффективность теста). Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал для него (ОШ, ДИ 95%) оценивались по методу Woolf (Реброва О.Ю., 2003).

       Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «Stаtistica 6,0» («StatSoft», США), включая общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. При сравнении параметров с нормальным распределением применялся парный t-тест для независимых выборок, результаты представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратичного отклонения (SD). Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух  групп использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп – критерий Краскела-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом (ИР, 25-й – 75-й процентили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными  при p<0,05.

Результаты исследования

Уровень антифосфолипидных антител и

клинико-лабораторные проявления антифосфолипидного

синдрома

Результаты определения концентрации аФЛ в сыворотках  больных ПАФС, ВАФС и СКВ и доноров представлены в табл. 4.

Таблица 4

Уровни аФЛ в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров, Ме (ИР)

аФЛ

Группы обследованных

ПАФС

ВАФС

СКВ

Доноры

аКЛ

IgG (GPL)

IgM (MPL)

56,3 (23,0-123,6)*

n=82

11,2 (6,0-40,2)*

n=80

38,0 (17,5-81,7)*

n=99

14,4 (4,2-38,0)*

n=97

11,3 (5,2-23,8)*

n=224

6,5 (3,3-12,4)

n=221

3,2 (1,5-6,4)

n=178

7,1 (4,6-9,6)

n=87

а2 ГП I

IgG (ЕД/мл)

IgM (ЕД/мл)

15,5 (4,2-62,3)*

n=66

2,3 (1,2-8,3)

n=51

13,4 (5,5-46,9)*

n=73

2,6 (0,9-5,7)

n=35

3,0 (1,5-5,7)

n=96

2,6 (0,9-5,7)

n=31

5,5 (3,9-6,6)

n=74

2,4 (1,5-4,1)

n=74

аПТ

IgG (ЕД/мл)

IgM (ЕД/мл)

3,1 (0,1-7,7)

n=33

0,1 (0,1-2,5)

n=33

4,5 (2,7-8,3)*

n=38

2,6 (0,2-5,4)*

n=38

4,0 (2,7-7,3)*

n=18

1,9 (0,9-4,3)*

n=18

2,2 (0,2-3,1)

n=33

0,6 (0,1-1,8)

n=33

П р и м е ч а н и е. *р<0,05 относительно доноров.

Антитела к кардиолипину

Сывороточный уровень IgG аКЛ у больных ПАФС, ВАФС и СКВ был достоверно выше данного показателя у доноров (p<0,001).

При ПАФС и ВАФС выявлена более высокая концентрация IgG аКЛ, чем при СКВ (p<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG аКЛ между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (p>0,05). Увеличение сывороточной концентрации IgG аКЛ отмечалось у 72% больных ПАФС, 68%  больных ВАФС и 24% больных СКВ, причем высоко позитивные результаты определения IgG аКЛ имели 46% больных ПАФС, 36% больных ВАФС и 5% больных СКВ.  При ВАФС уровень и частота обнаружения IgG аКЛ у 27 больных с артериальными тромбозами были  выше, чем у 40 больных  с венозными тромбозами –  47,9 (33,5-107,3) GPL и 26,7 (14,4-57,3) GPL (p<0,03); 78% и 50% (p<0,05) соответственно. При ПАФС уровень IgG аКЛ  в сыворотках 29 больных с поражением клапанов сердца (72,9; 35,0-143,0 GPL) в 2 раза превышал соответствующий показатель у 38 больных без патологических изменений клапанов сердца (35,9; 16,7-88,0 GPL; p<0,02). Наряду с этим при ПАФС уровень IgG аКЛ отрицательно коррелировал с количеством тромбоцитов в крови (n=65; r=-0,3; p<0,02). У больных СКВ отмечена положительная корреляция между значениями IgG аКЛ, SLEDAI (n=202; r=0,2; p<0,01), ECLAM (n=170; r=0,2; p<0,03), анДНК (n=181; r=0,3; p<0,001) и ЦИК (n=196; r=0,2; p<0,01).

       Сывороточный уровень IgM аКЛ у больных ПАФС и ВАФС достоверно превышал данный показатель у доноров и больных СКВ (p<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG аКЛ между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (p>0,05). При СКВ медиана концентрации  IgM аКЛ была в пределах нормы. Увеличение сывороточной концентрации  IgM аКЛ отмечено у 34% больных ПАФС, 39%  больных ВАФС и 12% больных СКВ. Высоко и умеренно позитивные результаты определения IgM аКЛ имели 28% больных ПАФС, 32% больных ВАФС и 4% больных СКВ. У больных АФС обнаружена положительная корреляция между сывороточными уровнями IgM аКЛ и IgG аКЛ (n=177; r=0,4; p<0,001). Увеличение концентрации аКЛ обоих классов выявлено у 29% больных ПАФС, 31% больных ВАФС и 4% больных СКВ. Изолированное повышение уровня IgG аКЛ отмечалось у 44% больных ПАФС, 34% больных ВАФС и 18% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации IgM аКЛ встречалось значительно реже – у 5% больных ПАФС, 8% больных ВАФС и 8% больных СКВ. В группе больных АФС с изолированным повышением уровня IgM аКЛ (n=12) артериальные тромбозы (8%) и поражение клапанов сердца (25%) наблюдались с меньшей частотой по сравнению с больными, позитивными одновременно по IgG/IgM аКЛ (n=53) (30% и 55% соответственно; p<0,05), а кожные язвы ног – чаще, чем у больных с изолированным обнаружением IgG аКЛ (n=68) (58% и 28%; p<0,02). При АФС концентрация IgM аКЛ отрицательно коррелировала с количеством тромбоцитов в крови (n=150; r=-0,3; p<0,001). У больных СКВ увеличение сывороточной концентрации  IgM аКЛ было связано с повышением SLEDAI (n=199; r=0,2; p<0,05), ECLAM (n=172; r=0,2; p<0,05) и уровня ЦИК (n=198; r=0,2; p<0,001).

Антитела к 2 - гликопротеину I

       Сывороточный уровень IgG а2 - ГП I у больных ПАФС и ВАФС был выше, чем у доноров и больных СКВ (р<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG а2 - ГП I между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (p>0,05). У больных СКВ медиана концентрации IgG а2 - ГП I не превышала таковую у доноров. Увеличение концентрации IgG а2 - ГП I  отмечалось у 50% больных ПАФС, 47% больных ВАФС и 9% больных СКВ, при этом высоко позитивные результаты определения IgG а2 - ГП I имели 26% больных ПАФС, 21% больных ВАФС и 1% больных СКВ. Уровень IgG а2 – ГП I в сыворотках 5 больных ПАФС с тромбоцитопенией (194,4; 42,2-230,8 ЕД/мл) был выше, чем у 51 больного ПАФС без тромбоцитопении (9,6; 4,1-44,9 ЕД/мл; p<0,01). При АФС обнаружена положительная корреляция между  уровнями IgG  а2 - ГП I и IgG аКЛ (n=139; r=0,6; p<0,001) в крови.  Одновременное увеличение концентрации IgG а2 - ГП I и IgG аКЛ  обнаружено у 44% больных ПАФС, 40% больных ВАФС и 7% больных СКВ. Изолированное повышение уровня IgG аКЛ отмечалось у 29% больных ПАФС, 26% больных ВАФС и 12% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации IgG  а2 - ГП I встречалось значительно реже, чем IgG аКЛ, – у 6% больных ПАФС, 5% больных ВАФС и 2% больных СКВ. При АФС в группе больных с сочетанной гиперпродукцией IgG аКЛ и IgG  а2 - ГП I (n=58) эти антитела  выявлялись преимущественно в высоких титрах (с частотой 74% и 56% соответственно), а в группах больных с изолированным увеличением IgG аКЛ (n=38)  и IgG а2 - ГП I (n=8) – в низких и умеренных титрах (с частотой 66% и 100% соответственно). В то же время достоверных различий по спектру клинических проявлений в сравниваемых группах больных АФС не обнаружено. При СКВ уровень IgG а2 - ГП I положительно коррелировал с концентрацией анДНК (n=72; r=0,4; p<0,001) и ЦИК (n=196; r=0,2; p<0,01) в крови.

       Достоверных различий по уровню IgМ а2 - ГП I у больных ПАФС, ВАФС и СКВ и здоровых доноров не выявлено (p>0,05). Увеличение сывороточной концентрации IgМ а2 - ГП I отмечалось у 16% больных ПАФС, 6%  больных ВАФС и 3% больных СКВ, при этом высоко позитивные результаты определения IgМ а2 - ГП I имели 4% больных ПАФС и 3% больных ВАФС. При ПАФС уровень IgM а2 - ГП I в сыворотках 17 больных с ПНБ был выше, чем у 15 больных без признаков акушерской патологии – 8,3 (2,5-23,6) ЕД/мл и 1,9 (1,2-5,3) ЕД/мл соответственно (р<0,05), причем наиболее высокая концентрация IgM а2 - ГП I определялась у 5 больных с ПНБ, но без тромботических осложнений в анамнезе, – 19,2 (4,0-27,2) ЕД/мл. Одновременное увеличение концентрации  IgG а2 - ГП I и IgM  а2 - ГП I  обнаружено у 12% больных ПАФС. Изолированное повышение уровня IgG а2 - ГП I отмечалось у 41% больных ПАФС, 43% больных ВАФС и 7% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации IgM а2 - ГП I встречалось значительно реже по сравнению с IgG а2 - ГП I – у 4% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 1% больных СКВ. При АФС отмечена положительная корреляционная связь между уровнями IgM  а2 - ГП I и IgM аКЛ в сыворотке крови (n=86; r=0,4; p<0,001). Сочетанное увеличение концентрации  IgM а2 - ГП I и IgM аКЛ  обнаружено 10% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 3% больных СКВ. Изолированное повышение уровня IgM аКЛ отмечалось у 26% больных ПАФС, 49% больных ВАФС и 19% больных СКВ, а IgM а2 - ГП I – только у 6% больных ПАФС.

Антитела к протромбину

Медиана концентрации IgG/IgМ аПТ при ПАФС не отличалась от нормы, а при ВАФС и СКВ была выше, чем у доноров (p<0,05). Достоверных различий по уровню IgG аПТ между больными ПАФС, ВАФС и СКВ не выявлено (p>0,05), в то же время уровень IgМ аПТ у больных ПАФС был ниже, чем у больных ВАФС (p<0,02) и СКВ (p<0,01). Увеличение сывороточной концентрации аПТ класса IgG отмечалось у 18% больных ПАФС, 11% больных ВАФС и 17% больных СКВ; класса IgM  – у 3% больных ПАФС, 11% больных ВАФС и 11% больных СКВ. При ВАФС уровень IgM аПТ у 14  больных с венозными тромбозами был выше, чем у 12 больных с артериальными тромбозами – 5,0 (2,7-8,1) ЕД/мл и 1,5 (0,4-3,7) ЕД/мл (p<0,02). При АФС отмечена положительная корреляционная связь уровня IgM аПТ с концентрацией IgG аПТ (n=71; r=0,5; p<0,001), IgM аКЛ (n=38; r=0,4; p<0,01)  и IgM а2 - ГП I в сыворотке крови (n=20; r=0,5; p<0,02). Позитивными одновременно по IgG аКЛ, IgG а2 - ГП I  и IgG аПТ являлись 7% больных ПАФС и 7% больных ВАФС; позитивными по  IgG аКЛ и IgG а2 - ГП I, но негативными по IgG аПТ – 38% больных ПАФС и 28% больных ВАФС; позитивными только по IgG аПТ – 7% больных ПАФС, 3% больных ВАФС и 18% больных СКВ. Позитивными одновременно по IgM аКЛ, IgM а2 - ГП I  и IgM аПТ являлись 5% больных ВАФС; позитивными по  IgM аКЛ и IgM а2 - ГП I, но негативными по IgM аПТ – 13% больных ПАФС; позитивными  только по IgM аПТ – 4% больных ПАФС, 15% больных ВАФС и 12% больных СКВ. При ВАФС повышение уровня IgG аПТ было связано с увеличением концентрации анДНК в крови (n=20; r=0,5; p<0,05). При СКВ обнаружена положительная корреляция значений IgG аПТ с ECLAM (n=12; r=0,7; p<0,01) и уровнем анДНК (n=10; r=0,7; p<0,02), но отрицательная корреляция с количеством тромбозов в анамнезе (n=18; r=-0,5; p<0,03).

       Полученные результаты подтверждают данные многих исследователей о связи между гиперпродукцией аФЛ и развитием АФС (Насонов Е.Л. и соавт., 1987; Cabiedes J. и соавт., 1995;  Amengual O. и соавт., 1996; Horbach D.A. и соавт., 1996; Tsutsumi A. и соавт., 1996; Guerin J. и соавт., 1997; Решетняк Т.М. и соавт., 1997; Detkova D. и соавт., 1999; Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Bertolaccini M.L. и соавт., 2005). Уровни IgG/IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I в сыворотках больных ПАФС и ВАФС существенно не различались между собой и были достоверно выше, чем у больных СКВ без АФС и у доноров, что соответствует данным других авторов (Cabiedes J. и соавт., 1995; Amengual O. и соавт., 1996; Horbach D.A. и соавт., 1996; Detkova D. и соавт., 1999; Bertolaccini M.L. и соавт., 2005). В отличие от результатов, опубликованных D. Detkova и соавт. (1999) и M.L. Bertolaccini и соавт. (2005), не обнаружено cтатистически значимых различий по среднему уровню IgМ а2 - ГП I у больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров. Сходные данные об отсутствии  достоверно более высокой концентрации IgМ а2 - ГП I у больных ПАФС по сравнению с больными СКВ без АФС и донорами приводит D.A. Horbach и соавт. (1996). M.L. Bertolaccini и соавт. (2005) выявили более высокий уровень IgG аПТ при СКВ с АФС по сравнению с СКВ без АФС, в то же время концентрация IgМ аПТ  в этих группах больных была примерно одинаковой. По данным  D.A. Horbach и соавт. (1996) значения IgG аПТ при ПАФС и IgМ аПТ – при ПАФС и СКВ с АФС, были выше таковых при СКВ без АФС, однако различий между титрами IgG аПТ у больных СКВ с и без АФС авторами не прослеживалось.

При АФС отмечена достоверная прямая корреляция между сывороточными уровнями различных аФЛ, что совпадает с результатами других авторов (Amengual O. и соавт., 1996; Tsutsumi A. и соавт., 1996; Cucurull E. и соавт., 1999; Detkova D. и соавт., 1999). По этом наиболее выраженная корреляционная взаимосвязь имела место между IgG аКЛ и IgG а2 - ГП I. У больных с изолированным увеличением аКЛ или а2 - ГП I уровень соответствующих антител был более низким, чем у больных, в сыворотке которых выявлялись оба типа антител. Сходные данные получены A. Tsutsumi и соавт. (1996) и O. Amengual и соавт.(1999) и  E. Cucurull и соавт. (1999).

Показано, что повышение уровня IgG аКЛ при ВАФС и  сочетанное увеличение концентрации IgG аКЛ и IgM аКЛ при АФС ассоциируется с артериальными тромбозами, в то время как возрастание титров IgM аПТ при  ВАФС – с венозными тромбозами. Обнаружение IgG а2 - ГП I и IgG аПТ в сыворотках больных АФС не зависело от локализации тромбозов в сосудистом русле, а уровень IgM а2 - ГП I при тромбозах был в пределах нормы. Анализ систематических обзоров литературы свидетельствует о связи положительных результатов определения аКЛ с артериальными тромбозами, а2 – ГП I – с венозными тромбозами (Galli M. и соавт., 2003). При этом отмечено, что увеличение IgM а2 – ГП I реже сопровождается развитием тромботических осложнений по сравнению с IgG а2 – ГП I.  Имеются  также данные о более частом развитии венозных тромбозов у больных СКВ с АФС в присутствии IgG/IgM аПТ (Horbach D.A. и соавт., 1996; Puurunen M. и соавт., 1996).

Наиболее выраженное повышение уровня IgM а2 - ГП I обнаружено у больных ПАФС с акушерской патологией. По данным литературы развитие акушерской патологии при АФС чаще ассоциируется с обнаружением аКЛ и а2 – ГП I класса IgG (Tsutsumi A. и соавт., 1996; Cucurull E. и соавт., 1999; Musial J. и соавт., 2003). Однако в некоторых работах указывается на достоверное увеличение у больных АФС с ПНБ титров аКЛ и а2 – ГП I класса IgM (De Laat H.B. и соавт., 2006; Sahin M. и соавт., 2007).

При анализе уровня аФЛ в зависимости от нетромботических проявлений АФС отмечена тесная связь между повышением уровня IgG/IgM аКЛ  и поражением клапанов сердца у больных ПАФС, что соответствует данным, приведенным в литературе (Khamashta M.A. и соавт., 1990; Turiel M. и соавт., 2000). Наряду с этим изолированное увеличение сывороточной концентрации IgM аКЛ наиболее часто имело место у больных АФС с хроническими язвами ног. Сходные результаты о достоверной связи гиперпродукции  IgM аКЛ и  IgM а2 - ГП I с хроническими язвами нижних конечностей представлены J.-C. Wasmuth и соавт. (2002).

В группе больных ПАФС с тромбоцитопенией наблюдалось повышение уровня IgG а2 – ГП I, при этом титры IgG/IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I отрицательно коррелировали с числом тромбоцитов в крови. Установлено, что увеличение титров IgG/IgM аКЛ и  IgG/IgM а2 - ГП I при АФС ассоциируется с гематологическими нарушениями, включая тромбоцитопению и гемолитическую анемию (Nojima J. и соавт., 1998; Cucurull E. и соавт., 1999; Detkova D. и соавт., 1999). При этом по данным ряда авторов тромбоцитопения и гемолитическая анемия у больных АФС чаще связаны с гиперпродукцией аФЛ класса IgM, в основном IgM аКЛ, IgM а2 - ГП I и IgM антител к фосфатидилсерину (Lpez-Soto A. и соавт., 1997; Voss A. и соавт., 2001; Musial J. и соавт., 2003;  Sahin M. и соавт., 2007).

Положительные результаты определения аКЛ, а2 - ГП I и аПТ класса IgG при СКВ с и без АФС коррелировали с увеличением концентрации анДНК в крови, что может являться следствием перекрестной реактивности аФЛ и аДНК и косвенно отражать иммунологическую активность патологического процесса, связанного с СКВ. Другими авторами также указывается на положительную корреляцию уровня IgG а2 - ГП I с титрами анДНК (Tsutsumi A. и соавт., 1996) и более высокую концентрацию IgG/IgM аКЛ в сыворотках больных СКВ с АФС при наличии анДНК (Sahin M. и соавт., 2007).

       

Диагностическая точность и прогностическое значение

иммуноферментного анализа антифосфолипидных антител

при антифосфолипидном синдроме

       Результаты оценки диагностической точности и прогностического значения ИФА аФЛ при АФС в зависимости от значений “сut off”  представлены в табл. 5, 6 и 7. В качестве “сut off” были проанализированы различные уровни позитивности аФЛ, включая выбранную нами верхнюю границу нормы (M+5SD),  99-ый процентиль нормы, титры, соответствующие умеренно и высоко позитивным результатам определения аКЛ (40 GPL/MPL), а также точку разделения между нормой и патологией, наиболее близкую к перегибу ROC-кривой.

       Анализ операционных характеристик ИФА аФЛ относительно верхней границы нормы (M+5SD) показал, что полезными маркерами для диагностики АФС (ОППР >2) являются IgG аКЛ, IgM аКЛ, IgG а2 – ГП I и IgM а2 – ГП I (табл. 5). При этом IgG аКЛ и IgM аКЛ обладают более высокой чувствительностью (p<0,01 и p<0,001 по сравнению с IgG а2 – ГП I и IgМ а2– ГП I

соответственно), а IgG а2 – ГП I и IgМ а2 – ГП I –специфичностью

(p<0,01 и p<0,05 по сравнению с IgG аКЛ и IgM аКЛ соответствен-

но). В отличие от IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM а2 – ГП I  исследование IgG/IgM аПТ  не представляет диагностической ценности при АФС (ОППР<1,0; ОПОР>1,0). Уровни позитивности относительно 99-го процентиля нормы для IgG аКЛ (16,3 GPL), IgM аКЛ (15,3 MPL), IgG а2 – ГП I (12,0 ЕД/мл) и IgМ а2 – ГП I (13,1 ЕД/мл) оказались

Таблица 5

Диагностическая точность иммуноферментного анализа аФЛ относительно АФС

  Тип аФЛ

аКЛ

  а2 ГП I

  аПТ

IgG 

  IgM

IgG 

  IgM

  IgG

IgM

  Анализ по верхней границе нормы (M+5SD)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

25,0 GPL

68,0

76,3

69,9

74,6

2,16

0,54

24,7 MPL

36,7

87,3

69,9

63,3

2,89

0,73

15,3ЕД/мл

47,5

90,6

88,0

72,5

5,1

0,58

17,0ЕД/мл

11,6

96,8

90,9

28,3

3,60

0,91

10,0ЕД/мл

14,1

83,3

76,9

19,7

0,84

1,03

10,0ЕД/мл

7,0

88,9

71,4

19,5

0,84

1,03

Анализ по умеренной и высокой степени позитивности  (40,0 GPL и 40,0 MPL)

Cut off

ДЧ(%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

40,0 GPL

51,9

87,5

77,0

62,3

4,15

0,65

40,0 MPL

24,3

96,4

84,3

61,4

6,75

0,79

-

  -

  -

-

Анализ по 99-му процентилю

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

16,3 GPL

80,7

62,9

63,8

80,1

2,17

0,31

15,3 MPL

46,3

79,2

64,1

64,8

2,23

0,68

12,0ЕД/мл

52,5

89,6

88,0

56,6

5,05

0,53

13,1ЕД/мл

12,8

93,5

84,6

27,9

1,97

0,93

-

Анализ по ROC-кривым

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

AUC

ДИ (95%)

24,0 GPL

69,1

75,4

0,798

0,755-

0,842

13,3 MPL

50,8

77,4

0,660

0,605-

0,715

8,1 ЕД/мл

61,9

86,5

0,813

0,758-

0,868

3,2 ЕД/мл

43,0

74,2

0,571

0,456-

0,685

4,1ЕД/мл

50,7

55,6

0,453

0,321-

0,584

2,2 ЕД/мл

42,3

61,1

0,388

0,261-

0,515

П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 6 и7 группой сравнения для расчета операционных характеристик тестов являлись больные СКВ.

ниже соответствующих показателей по верхней границе нормы (М+5SD), что сопровождалось увеличением ДЧ и уменьшением ДС  при сходных значениях ОППР и ОПОР данных тестов. При “сut off” 40 GPL/MPL наоборот отмечалось уменьшение ДЧ и увеличение ДС на фоне повышения ОППР до 4,15 для IgG аКЛ и 6,75 для IgM аКЛ.  Сравнительная оценка точности ИФА аФЛ по верхней границе нормы (M+5SD) и с помощью ROC-кривых выявила совпадение значений “сut off” (24,0-25,0 GPL), ДЧ и ДС для IgG аКЛ. По данным ROC-анализа у IgM аКЛ, IgG/IgМ а2 – ГП I и IgG/IgМ аПТ показатели “сut off” и ДС были ниже, а ДЧ – выше, чем соответствующие параметры, рассчитанные относительно верхней границы нормы (M+5SD). В целом при всех рассмотренных уровнях позитивности IgG а2 – ГП I являлись наиболее специфичными, IgG аКЛ – наиболее чувствительными, а IgG/IgМ аПТ – не имеющими пользы серологическими маркерами АФС. Площадь под ROC-кривой (AUC) при тестировании IgG аКЛ и IgG а2 – ГП I была примерно одинаковой, превосходя таковую у IgM аКЛ (p<0,001 в обоих случаях) и IgМ а2 – ГП I (p<0,001 в обоих случаях), что свидетельствует о наибольшей эффективности ИФА IgG аКЛ и IgG а2 – ГП I для диагностики АФС. У IgG/IgМ аПТ диагностическая эффективность при АФС отсутствовала (AUC<0,5).

        При анализе по верхней границы нормы (M+5SD) полезными маркерами  для диагностики тромбозов (ОППР>2 и 5) являлись IgG аКЛ, IgM аКЛ и IgG а2 – ГП I, среди которых более высокой чувствительностью обладали IgG аКЛ (p<0,001 и p<0,01 по сравнению с IgM аКЛ и IgG а2 – ГП I соответственно), а специфичностью –  IgM аКЛ и IgG а2 – ГП I (p<0,001 и p<0,01 по сравнению с IgG аКЛ соответственно) (табл. 6). Тестирование IgM а2 – ГП I и IgG/IgМ аПТ не имело диагностического значения (ОППР<1 и ОПОР >1) в отношении тромбозов. При оценке точности ИФА аФЛ для диагностики тромбозов с использованием 99-ого процентиля нормы единственным полезным тестом оказалось определение IgG а2 – ГП I (ОППР – 3,24; ОПОР – 0,60), в то время как у IgG/IgM аКЛ уменьшение “сut off” сопровождалось понижением ОППР <2.  При “сut off” 40 GPL/MPL у IgG аКЛ и IgM аКЛ одновременно с уменьшением ДЧ (48,4% -

22,5%) отмечалось повышение ДС до 85,3-95,3% и ОППР - до 3,32-4,79 относительно тромбозов. По данным ROC-анализа  IgG аКЛ, IgM аКЛ и IgG а2 – ГП I имели сходную ДС для диагностики тромбозов, при этом IgG аКЛ проявляли наибольшую ДЧ. AUC у IgG аКЛ и IgG а2 – ГП I превышала данный показатель у IgM аКЛ

(p<0,001 в обоих случаях), что указывает на более высокую диагностическую информативность определения IgG аКЛ  и IgG а2 – ГП I относительно тромбозов по сравнению с IgM аКЛ. У IgМ а2 – ГП I и IgG/IgМ аПТ диагностическая эффективность при тромбозах, ассоциирующихся с АФС отсутствовала (AUC<0,5).

Таблица 6

Диагностическая точность и прогностическое значение иммуноферментного анализа аФЛ относительно тромбозов

Тип аФЛ

  аКЛ

  а2 ГП I

  аПТ

IgG 

  IgM

IgG 

  IgM

  IgG

IgM

  Анализ по верхней границе нормы (M+5SD)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

ДИ (95%)

25,0 GPL

61,3

71,6

64,8

68,4

2,16

0,54

4,0

2,67-6,06

 

24,7 MPL

34,1

85,6

66,7

60,5

2,37

0,77

3,08

1,88-5,01

15,3ЕД/мл

44,5

85,7

81,3

52,5

3,11

0,52

10,55

5,53-20,33

17,0ЕД/мл

7,5

88,2

63,1

28,3

0,64

1,05

0,69

0,19-2,51

10,0ЕД/мл

14,3

84,2

76,9

21,1

0,91

1,01

0,89

0,22-3,56

10,0ЕД/мл

7,1

89,5

71,4

20,7

0,68

1,04

0,65

0,12-3,64

Анализ по умеренной и высокой степени позитивности (40,0 GPL и 40,0 MPL)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

ДИ (95%)

40,0 GPL

48,4

85,3

73,8

66,0

3,32

0,6

5,4

3,46-8,51

40,0 MPL

22,5

95,3

80,7

59,2

4,79

0,81

5,94

2,92

12,08

-

  -

  -

-

Анализ по 99-му процентилю

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

ДИ (95%)

16,3 GPL

73,1

57,3

59,4

71,4

1,71

0,47

3,65

2,41-5,48

15,3 MPL

41,8

76,0

59,3

60,6

1,74

0,77

2,25

1,46-3,46

12,0ЕД/мл

49,6

84,7

81,9

54,6

3,24

0,60

5,45

2,86-10,50

13,1ЕД/мл

9,6

85,3

61,5

27,9

0,65

1,06

0,62

0,19-2,06

-

Анализ по ROC-кривым

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

AUC

ДИ (95%)

ДИ (95%)

18,6 GPL

69,9

79,8

0,817

0,780-

0,854

4,0

2,67-6,06

13,4 MPL

46,7

80,5

0,634

0,581-

0,688

2,53

1,68-3,82

7,2 ЕД/мл

62,0

82,6

0,751

0,695-

0,808

6,78

3,67-12,45

3,2 ЕД/мл

39,8

64,8

0,498

0,413-

0,583

1,01

0,44-2,29

6,4ЕД/мл

31,4

68,4

0,406

0,279-

0,532

0,99

0,33-2,98

2,2 ЕД/мл

41,4

57,9

0,368

0,245-

0,491

0,97

0,36-2,46

Положительные результаты тестирования IgG/IgM аКЛ и IgG а2 – ГП I  ассоциировались с увеличением риска развития тромботических осложнений, причем прогностическое значение  данных антител относительно тромбозов возрастало вместе с повышением “cut off”. Наиболее эффективным тестом для прогнозирования тромбозов являлось определение IgG а2 – ГП I относительно верхней границы нормы (M+5SD) (ОШ 10,55; 5,53 - 20,33; ДИ 95%) Риск развития тромбозов при положительных результатах тестирования IgG а2 – ГП I был в 2,6 раза выше, чем у IgG аКЛ (ОШ 4,0; 2,67-6,06; ДИ 95%; p<0,01)  и в 3,4 выше, чем у IgM аКЛ (24,7 MPL; ОШ 3,08; 1,88-5,10; ДИ 95%;  p< 0,001). IgМ а2 – ГП I и IgG/IgМ аПТ не являлись факторами риска тромботических осложнений при АФС.

       Анализ по верхней границе нормы (M+5SD) показал, что полезными маркерами для диагностики ПНБ по уровню ОППР  (>2 и 5) являются IgМ а2 – ГП I, по уровню ОПОР (>0,2 и 0,5) – IgG аКЛ, причем  IgG аКЛ обладают более высокой чувстви- тельностью (p<0,001), а IgМ а2 – ГП –  специфичностью (p<0,001) (табл. 7). IgG а2 – ГП I  и IgM аКЛ оказались менее полезными маркерами ПНБ (ОППР2 и ОПОР>0,5). IgG/IgМ аПТ не имели диагностического значения при ПНБ. Результаты оценки точности ИФА аФЛ  для диагностики ПНБ с использованием 99-ого процентиля нормы в целом совпадали с данными, полученными при анализе операционных характеристик по верхней границе нормы (M+5SD). При “сut off” 40 GPL/MPL у IgG аКЛ и IgM аКЛ на фоне снижения ДЧ (53,0% -23,1%) отмечалось повышение ДС до

77,8 - 91,0% и ОППР - до 2,39 - 2,57 относительно ПНБ. Оценка точности ИФА аФЛ для диагностики ПНБ с помощью ROC-кривых выявила одинаковые значения “сut off” (25,0 GPL), ДЧ и более высокий уровень ДС у IgG аКЛ по сравнению с соответствующими параметрами, рассчитанными по верхней границе нормы (M+5SD). У IgM аКЛ, IgG/IgМ а2 – ГП I и IgG/IgМ аПТ по данным  ROC-анализа показатели “сut off” были ниже, ДЧ – выше, а ДС – 

ниже (в случае IgМ а2 – ГП I и IgG/IgМ аПТ) или примерно равны (в случае IgM аКЛ и IgG а2 – ГП I) при сопоставлении с результатами изучения диагностической точности тестов относительно ПНБ по верхней границе нормы (M+5SD). AUC для

IgG аКЛ относительно ПНБ превышала данный показатель у IgM аКЛ (p<0,001), IgG а2 – ГП I (p<0,001) и IgМ а2 – ГП I (p<0,001). У

Таблица 7

Диагностическая точность и прогностическое значение иммуноферментного анализа аФЛ относительно ПНБ

  Тип аФЛ

  аКЛ

  а2 ГП I

  аПТ

IgG 

  IgM

IgG 

  IgM

  IgG

IgM

  Анализ по верхней границе нормы (M+5SD)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

ДИ (95%)

25,0 GPL

69,7

63,9

37,1

87,3

1,93

0,47

4,21

2,34-7,62

24,7 MPL

35,4

79,5

34,8

79,9

1,73

0,81

2,14

1,21-3,78

15,3ЕД/мл

52,3

72,8

51,1

73,8

1,92

0,66

2,90

1,35-6,18

17,0ЕД/мл

21,2

92,5

63,6

65,2

2,83

0,85

3,30

0,85-12,7

10,0ЕД/мл

13,0

88,9

37,5

66,6

1,17

0,98

1,2

0,28-5,21

10,0ЕД/мл

0

88,9

0

63,5

0

1,12

0

  -

Анализ по умеренной и высокой степени позитивности (40,0 GPL и 40,0 MPL)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

ДИ (95%)

40,0 GPL

53,0

77,8

42,2

84,4

2,39

0,6

3,94

2,23-6,97

40,0 MPL

23,1

91,0

44,1

79,3

2,57

0,85

3,04

1,42-6,50

-

  -

  -

-

Анализ по 99-му процентилю

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

ДИ (95%)

16,3 GPL

75,8

52,3

32,7

87,6

1,59

0,46

3,42

1,90-6,18

15,3 MPL

47,7

70,5

33,3

81,3

1,62

0,74

2,17

1,22-3,82

12,0ЕД/мл

54,5

69,1

49,0

73,7

1,79

0,66

2,67

1,25-5,70

13,1ЕД/мл

21,2

90,6

58,3

64,9

2,25

0,87

2,74

0,8-9,41

-

Анализ по ROC-кривым

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

AUC

ДИ (95%)

ДИ (95%)

25,1 GPL

69,7

80,3

0,809

0,753-

0,864

4,21

2,34-7,62

13,3 MPL

55,4

76,5

0,648

0,565-

0,730

2,77

1,57-4,86

8,4 ЕД/мл

61,4

75,6

0,678

0,576-

0,779

2,56

1,2-5,48

3,2 ЕД/мл

54,5

63,3

0,603

0,490-

0,716

2,0

0,83-4,81

4,1ЕД/мл

52,2

52,2

0,516

0,370-

0,662

1,25

0,46-3.39

2,2 ЕД/мл

47,8

56,5

0,476

0,325-

0,627

1,25

0,46-3,39

IgG/IgМ аПТ диагностическая эффективность в отношении ПНБ практически отсутствовала (AUC около 0,5). Полученные результаты указывает на более высокую диагностическую информативность определения IgG аКЛ относительно ПНБ при АФС по сравнению с другими субтипами аФЛ. Положительные результаты тестирования IgG/IgM аКЛ и IgG а2 – ГП I  ассоциировались с увеличением риска развития акушерской патологии. При уровне позитивности, установленном по верхней границе нормы (M+5SD), определение  IgG аКЛ (ОШ 4,21; 2,34-7,62; ДИ 95%) было более эффективным тестом для прогнозирования ПНБ по сравнению с IgM аКЛ (ОШ 2,14; 1,21-3,78; ДИ 95%; p<0,05) и, в меньшей степени, по сравнению с IgG а2 – ГП I (ОШ 2,90; 1,35-6,18; ДИ 95%; p>0,05). IgМ а2 – ГП I и IgG/IgМ аПТ не имели прогностического значения в отношении ПНБ при АФС.

       Полученные результаты хорошо согласуются с материалами других авторов о диагностической точности аФЛ и их роли в оценке прогноза АФС (Cabiedes J. и соавт., 1995;  Amengual O. и соавт., 1996; Horbach D.A. и соавт., 1996; Roubey R.A., 1996;  Tsutsumi A. и соавт., 1996; Guerin J. и соавт., 1997; Detkova D. и соавт., 1999; Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Helbert M. и соавт., 2001; Wasmuth J.C. и соавт., 2002; Campos L.M. и соавт., 2003; Lopez L.R. и соавт., 2004). По данным литературы чувствительность ИФА IgG аКЛ для диагностики АФС составляет 45-68%, IgM аКЛ – 35-69%; специфичность – 71-75% и 72-81% соответственно. Наиболее высокие показатели ДЧ (83%) и ДС (99%) аβ2-ГП I были получены J.Guerin и соавт. (1997). По данным R. Roubey и соавт. (1996) IgG аКЛ и IgG aβ2-ГП I обладают одинаковой чувствительностью (57,0%) для диагностики АФС, однако в большинстве исследований тестирование IgG аβ2 – ГП I  и IgM аβ2-ГП I имеет большую ДС (83-91% и 87% соответственно) и меньшую ДЧ (23-60% и 23-32% соответственно) при АФС по сравнению с IgG и IgM аКЛ.  J. Musial и соавт. (2003) показано, что при тромбозах AUC у IgG аКЛ (0,660; 0,580-0,740; ДИ 95%) и IgG а2 – ГП I  (0,620; 0,530-0,700; ДИ 95%) сопоставима с таковой у IgM аКЛ (0,630; 0,540-0,710; ДИ 95%), а при ПНБ значения AUC у IgG а2 – ГП I (0,720; 0,570-0,860; ДИ 95%) и IgG аКЛ (0,700; 0,560-0,850; ДИ 95%) примерно равны и несколько выше, чем у IgM аКЛ (0,650; 0,500-0,800; ДИ 95%). Вместе с тем по данным литературы наиболее ценными прогностическими маркерами АФС являются IgG аКЛ и IgG а2 – ГП I, при обнаружении которых относительный риск развития тромботических осложнений составляет 2,49-6,42 и 2,4-9,8,  акушерской патологии – 5,06-19,0 и 7,0 - 27,0 соответственно (Amengual O. и соавт., 1996; Finazzi G. и соавт., 1996; Tsutsumi A. и соавт., 1996; Cucurull E. и соавт., 1999; Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Galli M. и соавт., 2003; Musial J. и соавт., 2003).

Результаты изучения диагностической точности и прогностического значения ИФА аКЛ и а2 – ГП I зависят от выбранного уровня позитивности. Верхняя граница нормы для IgG аКЛ в сыворотке крови варьирует от 4,0 до 30,0 GPL; IgM аКЛ – от 3,0 до 20,0 MPL; IgG/IgM а2 – ГП I - от 4,0 до 20,0 ЕД/мл (Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Tincani A. и соавт., 2000; Helbert M. и соавт., 2001; Wasmuth J.C. и соавт., 2002; Bertolaccini M.L. и соавт., 2005; Erkan D. и соавт., 2005). Согласно международным критериям диагностики АФС 2006 года (Miyakis S. и соавт., 2006) верхняя граница нормальной концентрации IgG/IgM аКЛ в сыворотке крови должна составлять 40 GPL/MPL, что соответствует умеренно и высоко позитивным результатам определения этих антител, или  99 процентилей, IgG/IgM а2 - ГП I – 99 процентилей. В нашей работе уровни позитивности относительно 99-го процентиля нормы для IgG/IgM аКЛ и IgG/IgМ а2 – ГП I оказались ниже соответствующих показателей по верхней границе нормы (М+5SD), что сопровождалось увеличением ДЧ и уменьшением ДС  при снижении ОППР и ОПОР данных тестов относительно диагностики тромботических осложнений АФС. При “сut off” 40 GPL/MPL, наоборот, отмечалось уменьшение ДЧ и увеличение ДС на фоне повышения ОППР  для IgG аКЛ и IgM аКЛ. Сравнительная оценка точности ИФА аФЛ по верхней границе нормы (M+5SD) и с помощью ROC-кривых выявила совпадение значений “сut off” (24,0-25,0 GPL) у IgG аКЛ для диагностики АФС и акушерской патологии. Прогностическое значение положительных результатов тестирования IgG/IgM аКЛ и IgG а2 – ГП I относительно тромбозов и акушерской патологии возрастало вместе с повышением “cut off” и было наиболее выраженным при использовании  верхней границы нормы M+5SD. Все это вместе взятое свидетельствует о том, что установленные значения “cut off” (M+5SD) у IgG аКЛ (25,0 GPL), IgM аКЛ (24,7 MPL), IgG а2 - ГП I (15,3 ЕД/мл) и IgM а2 - ГП I (17,0 ЕД/мл) отражают оптимальное соотношение операционных характеристик лабораторных тестов (ДЧ, ДС, ОППР, ОПОР) и ОШ для диагностики АФС и оценки риска развития тромбозов и акушерской патологии.

Клиническое значение маркеров дисфункции эндотелия

при антифосфолипидном синдроме

       Результаты определения концентрации рКМА и ФВАг в сыворотках  больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров представлены в табл. 8, корреляционные связи между маркерами дисфункции эндотелия и клинико-лабораторными проявлениями АФС – в  табл. 9.

Таблица 8

Уровни рКМА и ФВАг в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и здоровых доноров, Ме (ИР)

Показатель

Группы обследованных

ПАФС

ВАФС

СКВ

Доноры

рVCAM-1

(нг/мл)

820 (635-1290)*

n=21

1053 (695-1600)*

n=50

1369 (937-1964)*

n=84

615 (560-760)

n=37

рICAM-1

(нг/мл)

294 (160-358)

n=11

270 (170-374)

n=15

282 (242-384)

n=25

290 (244-232)

n=17

рР-селектин

(нг/мл)

103 (80-162)

n=24

123 (92-182)

n=38

168 (122-210)*

n=25

112 (78-144)

n=30

рЕ-селектин

(нг/мл)

54 (40-68)*

n=15

44 (34-58)

n=30

62 (42-74)*

n=17

40 (25-49)

n=8

ФВАг

(МЕ/мл)

1,85 (1,35-2,60)*

n=20

3,20 (1,60-4,20)*

n=31

3,20 (2,10-4,70)*

n=63

1,06 (0,80-1,24)

n=69

П р и м е ч а н и е. *р<0,05 относительно доноров.

Таблица 9

Достоверные корреляционные связи (r) между серологическими маркерами дисфункции эндотелия и клинико-лабораторными проявлениями АФС (p<0,05)

Признаки

рVCAM-1

рР-селектин

рЕ-селектин

ФВАг

SLEDAI

ECLAМ

Тромбоциты

анДНК

Протеинурия

0,3 (128)**

0,6 (74)**

0,6 (82)**

 

0,3 (66)**

0,4 (53)

0,3 (66)**

0,4 (29)*

0,3 (31)*

0,4 (27)*

П р и м е ч а н и е. * - коэффициент корреляции (r) у больных ВАФС,  ** - у больных СКВ с и без АФС; в скобках указано число больных, у которых проведено измерение данного показателя.

Растворимая сосудистая молекула адгезии VCAM-1

       Уровень рVCAM-1 в сыворотках  больных ПАФС и ВАФС значительно превышал данный показатель у здоровых доноров (р<0,0001), но был ниже, чем у больных СКВ (р<0,01 и р<0,02). Увеличение концентрации рVCAM-1 отмечено у 43% больных ПАФС, 62% больных ВАФС и 79% больных СКВ. Сходные результаты получены G. Kaplanski и соавт. (2000), при этом наиболее выраженное повышение уровня рVCAM-1 обнаружено авторами у больных АФС с тяжелыми рецидивирующими тромбозами, тромбоцитопенией и тромботическим поражением почек. Показано, что при CКВ с и без АФС уровень рVCAM-1 положительно коррелирует с SLEDAI (p<0,001), ECLAM (p<0,001) и титрами анДНК (p<0,0001). Эти результаты подтверждаются исследованиями других авторов, в которых уровень рVCAM-1 отражал активность патологического процесса у больных СКВ (Janssen B.A. и соавт., 1994; Spronk P.E. и соавт., 1994; Ikeda Y. и соавт., 1998; Kaplanski G. и соавт., 2000).

Растворимая межклеточная молекула адгезии ICAM-1

       Медиана концентрации рICAM-1 у больных ПАФС, ВАФС и СКВ не отличалась от таковой у доноров. Повышение уровня рICAM-1, выявленное у 36% больных ПАФС, 27% больных ВАФС и 36% больных СКВ,  не ассоциировалось с признаками АФС. В литературе имеются сходные данные об отсутствии выраженной гиперпродукции рICAM-1 при СКВ (Janssen B.A. и соавт., 1994; Spronk P.E. и соавт., 1994).

Растворимый Р-селектин

       Сывороточный уровень рР-селектина у больных ПАФС и ВАФС не отличался от данного показателя у доноров и был достоверно ниже, чем у больных СКВ (p<0,0001), что совпадает с результатами F.M.K. Williams и соавт. (2000). Увеличение концентрации рР-селектина отмечено нами у 13% больных ПАФС, 29% больных ВАФС и 47% больных СКВ. Наличие прямой корреляции уровня рР-селектина с числом тромбоцитов (p<0,01)  может свидетельствовать об активации тромбоцитов при АФС. При СКВ с и без АФС повышение уровня рР-селектина коррелировало с увеличением SLEDAI (p<0,05) и суточной протеинурией (p<0,05). В отличие от наших данных в работе I. Takeda и соавт. (1994) четкой связи уровня рР-селектина с активностью СКВ не прослеживалось.

Растворимый Е-селектин

Повышение сывороточного уровня рЕ-селектина по сравнению с донорами установлено при ПАФС (p<0,05) и СКВ (p<0,01). При ВАФС медиана концентрации рЕ-селектина была в пределах нормы (p>0,05). Гиперэкспрессия рЕ-селектина имела место у 60% больных ПАФС, 40% больных ВАФС и 65% больных СКВ. При ПАФС наиболее выраженное увеличение продукции рЕ-селектина выявлено у 4 больных с венозными тромбозами и 6 больных с акушерской патологией в анамнезе –  63 (51-71) нг/мл и 67 (54-76) нг/мл (p<0,05 и p<0,01 соответственно по сравнению с донорами). При ВАФС уровень рЕ-селектина положительно коррелировал с SLEDAI (p<0,05). В работе G. Kaplanski и соавт. (2000) статистически значимых различий по уровню рЕ-селектина в сыворотках больных ПАФС, СКВ с АФС и доноров не выявлено.

Антиген фактора Виллебранда

       Сывороточный уровень ФВАг у больных ПАФС, ВАФС и СКВ был  выше такового у доноров (р<0,0001). При ПАФС выявлена более низкая концентрация ФВАг, чем при ВАФС (р<0,03) и СКВ (р<0,001). Повышение уровня ФВАг отмечено у 30% больных ПАФС, 58% ВАФС и 65% больных СКВ. У 15 больных ВАФС с венозными тромбозами наблюдалось достоверное увеличение концентрации ФВАг по сравнению с данным показателем у 4 больных ВАФС с сочетанными тромбозами  – 4,10 (2,70-5,20) МЕ/мл и 1,60 (1,05-2,35) МЕ/мл соответственно (р<0,05). При ПАФС уровень ФВАг в сыворотках 5 больных с поражением клапанов сердца (3,6; 2,3-3,6 МЕ/мл) в 2 раза превышал соответствующий показатель у 13 больных без признаков поражения клапанов сердца (1,8; 1,3-2,4 МЕ/мл,  p<0,03). При ВАФС повышение концентрации ФВАг коррелировало с увеличением SLEDAI (p<0,002) и ECLAM (p<0,02). Полученные результаты подтверждают данные других авторов о гиперпродукции ФВАг при СКВ с и без АФС (Woolf A.D. и соавт., 1987; Mackworth-Young C.G. и соавт., 1995; Баранов А.А., 1998; Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина  Н.П., 1998). Наряду с этим  впервые выявлено увеличение концентрации ФВАг при ПАФС.

 

Клинико-иммунологическая оценка высокочувствительного

анализа С-реактивного белка при антифосфолипидном

синдроме

       Сывороточный уровень вч-СРБ у больных ПАФС (n=34; 2,69; 1,35-10,54 мг/л), ВАФС (n=40; 3,68; 1,05-11,99 мг/л)  и СКВ (n=119; 3,21; 1,07-7,75 мг/л) был значительно выше данного показателя у доноров (n=64; 0,81; 0,30-1,97 мг/л) (р<0,001). Достоверных различий по уровню вч-СРБ между группами больных ПАФС, ВАФС и СКВ не выявлено. Концентрация вч-СРБ <1,0 мг/л, соответствующая низкому кардиоваскулярному риску (КВР), чаще выявлялась в контрольной группе (в 53% случаев), чем у больных ПАФС, ВАФС и СКВ (в 21%, 25% и  21% случаев соответственно; p<0,05). Уровень вч-СРБ от 1,0 до 3,0 мг/л, характеризующийся умеренным КВР, наблюдался примерно с одинаковой частотой  при ПАФС (32%), СКВ (27%) и в контрольной группе (33%), несколько реже – при ВАФС (18%). Увеличение концентрации вч-СРБ в диапазоне от 3,0 до 10 мг/л, ассоциирующееся с субклиническим «low grade» воспалением и высоким КВР, встречалось при ПАФС (21%), ВАФС (30%) и СКВ (34%) более часто по сравнению с контрольной группой (14%), однако статистически значимые различия регистрировались только между больными СКВ и донорами (p<0,05). Повышение уровня вч-СРБ >10 мг/л, связанное с системным персистирующим «high grade» воспалением и еще более ускоренным КВР, отмечено у 26% больных ПАФС, 27% больных ВАФС, 18% больных СКВ и не выявлено в контрольной группе. Наиболее высокий уровень вч-СРБ наблюдался в сыворотках у 7 больных ВАФС (10,0; 6,77-39,12 мг/л) и 14 больных АФС (6,94; 2,61-10,0 мг/л) с артериальными тромбозами в анамнезе  (p<0,05 по сравнению с данным показателем у 18 больных ВАФС и 30 больных АФС с венозными тромбозами – 2,34; 0,82-3,9 мг/л и 2,34; 0,78-7,0 мг/л соответственно). Вместе с тем повышение уровня вч-СРБ при ПАФС отрицательно коррелировало с титрами IgG а2 – ГПI (табл. 12, p<0,05).  У 9 больных ПАФС с кожными язвами медиана концентрации вч-СРБ (10,54; 2,63-22,58 мг/л) была в 4 раза выше, чем у 23 больных ПАФС без поражения кожи (2,58; 1,09-9,41 мг/л; р<0,05), что в ряде случаев могло быть вызвано присоединением вторичной инфекции. 

       Полученные результаты совпадают с предыдущими данными и работами других авторов о повышении базального уровня вч-СРБ у больных СКВ с и без АФС (Клюквина Н.Г. и соавт., 1997; Barnes E.V. и соавт., 2005; Szalai A.J. и соавт., 2005). Различия с полученными ранее результатами о положительной корреляции уровней СРБ и аФЛ (IgG аКЛ) в крови при СКВ у мужчин (Клюквина Н.Г. и соавт., 1997) могут быть связаны с использованием в настоящей работе высокочувствительного иммунонефелометрического метода определения СРБ вместо ИФА и подбором групп больных. Согласно  исследованиям E.V. Barnes и соавт. (2005) увеличение концентрации вч-СРБ при СКВ является предиктором кардиоваскулярной патологии и не связано с активностью болезни и поражением отдельных органов. По нашим данным в объединенной группе больных СКВ с и без АФС повышение уровня вч-СРБ коррелировало с увеличением ECLAM (n=148; r=0,2; p<0,02) и SLICC (n=150; r=0,2; p<0,05). Вместе с тем при ВАФС связь вч-СРБ с активностью заболевания и тяжестью органного повреждения отсутствовала.

Клиническое значение маркеров активации клеточного

иммунитета при антифосфолипидном синдроме

       Результаты измерения маркеров активации клеточного иммунитета в сыворотках  больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров представлены в табл. 10, корреляционные связи между маркерами активации клеточного иммунитета и клинико-лабораторными проявлениями АФС – в  табл. 11.

Интерлейкин-6

Концентрация ИЛ-6 у больных ВАФС и СКВ была  выше, чем у доноров (p<0,001), а при ПАФС соответствовала ее нормальному уровню, что не совпадает с результатами R.R. Forastiero и соавт. (2005) об увеличении синтеза ИЛ-6 при этом заболевании. Повышение уровня ИЛ-6 отмечено у 18% больных ПАФС, 64%

Таблица 10

Уровни маркеров активации клеточного иммунитета в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и здоровых доноров, Ме (ИР)

Показатель

Группы обследованных

ПАФС

ВАФС

СКВ

Доноры

ИЛ-6

(пг/мл)

0,42 (0,07-1,23)

n=34

2,50 (0,80-5,70)*

n=33

1,65 (0,79-3,53)*

n=124

0,41 (0,22-0,72)

n=27

ФНО

(пг/мл)

3,52 (1,97-4,42)*

n=39

3,72 (2,48-7,26)*

n=41

3,79 (1,94-6,42)*

n=139

0,41 (0,28-0,89)

n=20

рФНО-РI

(нг/мл)

2,23 (1,71-3,22)*

n=31

3,80 (2,12-6,25)*

n=53

2,76 (2,08-4,50)*

n=164

1,74 (1,28-2,16)

n=54

ИЛ-10

(пг/мл)

0,01 (0,01-0,01)

n=22

0,01 (0,01-4,00)*

n=22

0,01 (0,01-3,80)*

n=103

0,01 (0,01-0,01)

n=20

ИЛ-18

(пг/мл)

199 (78-318)*

n=23

358 (185-636)*

n=22

302 (160-558)*

n=102

86 (78-163)

n=20

рCD40 лиганд

(нг/мл)

0,99 (0,53-4,38)

n=20

5,40 (3,30-11,60)*

n=33

7,55 (4,67-12,30)*

n=159

4,00 (0,80-5,85)

n=36

Неоптерин

(нмоль/л)

8,6 (4,5-14,1)*

n=27

11,0 (8,6-21,2)*

n=28

11,2 (6,9-18,8)*

n=128

5,6 (4,0-7,4)

n=30

П р и м е ч а н и е. *р<0,05 относительно доноров.

больных ВАФС и 52% больных СКВ. Выявлена отрицательная корреляция уровня ИЛ-6 с количеством тромбоцитов (p<0,01) у больных ПАФС, указывающая на возможное участие этого цитокина в развитии тромбоцитопении при АФС. При СКВ с и без АФС увеличение концентрации ИЛ-6 связано с повышением SLEDAI (p<0,001), ECLAM (p<0,001) и титров анДНК (p<0,001) в крови, что соответствует результатам М. Linker-Israeli и соавт. (1999) и Yu. Asanuma и соавт. (2006).

Фактор некроза опухоли

Уровень ФНО в сыворотках больных ПАФС, ВАФС и СКВ был примерно одинаковым и значительно превышал таковой у доноров (p<0,001). Увеличение сывороточной концентрации ФНО отмечено у 74% больных ПАФС, 76% больных ВАФС и 68% больных СКВ. Другими авторами получены сходные результаты о повышении уровня ФНО при ПАФС (Forastiero R.R. и соавт., 2005) и ВАФС (Бородин А.Г. и соавт., 2002; 2004). В отличие от данных  А.Г. Бородина и соавт. (2002) не выявлено достоверных различий по уровню ФНО между группами больных СКВ с и без АФС. Показано, что при ПАФС концентрация ФНО у 19 больных с повреждением клапанов сердца (4,04; 2,56-5,20 пг/л) и у  16 боль-

Таблица 11

Достоверные корреляционные связи  (r) между сывороточными  маркерами активации клеточного иммунитета и клинико-лабораторными проявлениями АФС (p<0,05)

Признаки

ИЛ-6

ФНО

рФНО-РI

ИЛ-10

ИЛ-18

рCD40

лиганд

Неопте-

рин

Количество

тромбозов в

анамнезе

SLEDAI

ECLAМ

SLICC

Тромбоциты

анДНК

Протеинурия

Триглицериды

Холестерин

липопротеидов

высокой плот-

ности

0,3***

(147)

0,4***

(143)

- 0,5*

(28)

0,4***

(145)

0,4**

(35)

0,4**

(31)

0,4**

(41)

0,3**

(52)

0,5**

(39)

0,4**

(37)

0,4**

(49)

-0,4

(44)

0,4**

(22)

0,4**

(22)

- 0,7**

(22)

0,4**

(22)

0,5**

(22)

0,3**

(22)

0,3**

(22)

0,5**

(20)

0,6

(35)

- 0,4

(22)

0,5*

(20)

0,4**

(33)

- 0,4**

(33)

- 0,7**

(30)

0,6**

(27)

0,4**

(27)

0,5**

(28)

П р и м е ч а н и е. * - коэффициент корреляции (r) у больных ПАФС, ** - у больных ВАФС, *** - у больных СКВ с и без АФС; в скобках указано число больных, у которых проведено измерение данного показателя.

ных с патологией ЦНС (3,97; 3,54-6,09 пг/мл) была выше, чем у 16 больных без поражения сердца (2,97; 1,87-3,69 пг/мл; р<0,05) и у 21 больного без поражения ЦНС (2,72; 1,97-3,64 пг/мл, p<0,01). При ВАФС уровень ФНО  положительно коррелировал с увеличением  SLEDAI (p<0,01), ECLAM (p<0,05) и  уровня анДНК  ( p<0,01).

Растворимый рецептор фактора некроза опухоли I типа

       Концентрация рФНО-РI у больных ПАФС, ВАФС и СКВ достоверно превышала таковую у доноров (p<0,001), однако при ПАФС медиана  рФНО-РI была ниже, чем при ВАФС и СКВ (p<0,05). Увеличение сывороточного уровня рФНО-РI отмечено у 29% больных ПАФС, 59% больных ВАФС и 48% больных СКВ. При ВАФС концентрация рФНО-РI у больных с тромбоцитопенией (n=4; 6,52; 5,57-12,40 нг/мл) была выше, чем у больных без тромбоцитопении (n=49; 3,66; 2,09-5,62 нг/мл; р<0,05). Уровень рФНО-РI при ВАФС положительно коррелировал с  SLEDAI (p<0,05), ECLAM (p<0,001) и суточной протеинурией (p<0,01).  Ранее наличие тесной взаимосвязи между  увеличением концентрации рФНО-РI и повышением иммуновоспалительной активности заболевания было продемонстрировано у больных СКВ без АФС (Studnicka-Benke A. и соавт., 1996; Gabay C. и соавт., 1997; Lacki J.K. и соавт., 1997; Davas E.M. и соавт., 1999).

Интерлейкин 10

Сывороточный уровень ИЛ-10 у больных ВАФС и СКВ был выше данного показателя у доноров (p<0,05), а при ПАФС не отличался от нормы. Увеличение концентрации ИЛ-10  отмечено у 18% больных ПАФС, 36% больных ВАФС и 39% больных СКВ. При АФС повышение уровня ИЛ-10 коррелировало с уменьшением количества случаев тромбозов в анамнезе (p<0,02), а при ВАФС – со снижением SLICC (p<0,001). Учитывая имеющиеся данные о способности ИЛ-10 подавлять клеточные иммунные реакции Th1 типа (Westerweel P.E. и соавт., 2007), можно предположить, что этот цитокин является протективным фактором в отношении развития тромботических осложнений и тяжелых органных повреждений при АФС. С другой стороны при СКВ с АФС гиперпродукция ИЛ-10 стимулирует гуморальный иммунный ответ Th2 типа в виде активации В-лимфоцитов и усиления синтеза анДНК, индуцируя повышение иммуновоспалительной активности заболевания (Llorente L. и соавт., 1993). Об этом свидетельствует положительная корреляция уровня ИЛ-10 с SLEDAI (p<0,05), ECLAM (p<0,05), титрами анДНК (p<0,01) и суточной протеинурией (p<0,01) у больных ВАФС. Сходные результаты, указывающие на связь повышенных значений ИЛ-10 с клинико-лабораторными параметрами активности СКВ, приводят другие авторы (Hossiau F.A., 1995; Grondal G. и соавт., 2000; Capper E.R. и соавт., 2004).

Интерлейкин 18

Сывороточный уровень ИЛ-18 у больных ПАФС, ВАФС и СКВ был  выше данного показателя у доноров (p<0,05), однако при ПАФС выявлена более низкая концентрация ИЛ-18, чем при ВАФС и СКВ (p<0,02). Увеличение концентрации ИЛ-18 отмечено у 39% больных ПАФС, 59% больных ВАФС и 63% больных СКВ. При ПАФС уровень ИЛ-18 у 5 больных с кожными язвами ног (477; 318-507 пг/мл) значительно превышал таковой у 16 больных без признаков поражения кожи (136; 78-257 пг/мл; р<0,001).  В группе больных ВАФС повышение уровня ИЛ-18 коррелировало с увеличением SLEDAI (p<0,02), ECLAM (p<0,03) и продукции анДНК (p<0,02). Сходные данные о связи гиперпродукции  ИЛ-18 с активностью патологического процесса при СКВ представлены другими исследователями (Wong C.K. и соавт., 2000; Amerio P. и соавт., 2002; Park M.C. и соавт., 2004). У больных АФС обнаружена положительная корреляция значений ИЛ-18 с концентрацией триглицеридов (p<0,001) и отрицательная – с уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (p<0,01), что указывает на возможное участие ИЛ-18 в развитии атеросклеротических нарушений при АФС.

Таким образом, при ПАФС установлено повышение уровня Th1 цитокинов и их растворимых рецепторов (ФНО, рФНО-РI, ИЛ-18), а при ВАФС – увеличение концентрации как Th1, так и Th2 цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10).

Растворимый CD40 лиганд

Сывороточный уровень рCD40 лиганда у больных ВАФС и СКВ превышал данный показатель у доноров (p<0,01), а при ПАФС достоверно не отличался от нормы. Увеличение концентрации рCD40 лиганда отмечено у 15% больных ПАФС, 39% больных ВАФС и 51% больных СКВ. При ВАФС у больных с венозными тромбозами (n=19; 7,25; 4,10-12,05 нг/мл) наблюдался более высокий уровень рCD40 лиганда по сравнению с таковым у больных с артериальными тромбозами (n=5; 3,45; 3,30-4,25 нг/мл; p<0,05). При ПАФС и ВАФС обнаружена прямая корреляционная связь между увеличением концентрации рCD40 лиганда и количеством случаев тромбозов в анамнезе (p<0,05). При ВАФС повышение уровня рCD40 лиганда коррелировало со снижением ECLAM (p<0,01) и титров анДНК (p<0,0001). Полученные результаты совпадают с данными литературы о гиперэкспрессии  рCD40 лиганда при ВАФС и СКВ (Kato K. И соавт., 1999; Vakkalanka R.K. и соавт., 1999; Ferro D. и соавт., 2004; Illei G.G. и соавт., 2004), однако в отличие от  других исследователей, мы, а также  M.Bijl и соавт. (2001), не обнаружили связи между увеличением концентрации рCD40 лиганда и повышением активности СКВ. В работе D. Ferro и соавт. (2004) усиление синтеза рCD40 лиганда у больных СКВ сопровождалось гиперпродукцией аФЛ и наличием тромбозов в анамнезе. По нашим данным повышение уровня рCD40 лиганда при АФС отрицательно коррелирует с концентрацией аКЛ (табл. 12), но ассоциируется с увеличением количества случаев тромботических осложнений и наличием венозных тромбозов в анамнезе, что подтверждает важную роль рCD40 лиганда в развитии тромботической васкулопатии при АФС.

Неоптерин

       Уровень неоптерина в сыворотках больных ПАФС и ВАФС был выше, чем у доноров (p<0,05) и не отличался от такового у больных СКВ (p>0,05). Увеличение концентрации неоптерина отмечено у 37% больных ПАФС, 43% больных ВАФС и 47% больных СКВ. У 21 больного ПАФС и ВАФС с поражением клапанного аппарата сердца концентрация неоптерина (18,1; 9,3-30,1 нмоль/л) была в 2 раза выше, чем у 30 больных АФС без признаков поражения сердца (9,1; 6,5-11,8 нмоль/л; р<0,001). При ВАФС повышение уровня неоптерина коррелировало с увеличением SLEDAI (p<0,002), ECLAM (p<0,02) и титров анДНК (p<0,01), что соответствует данным других авторов о положительной корреляции  значений неоптерина с активностью СКВ (Samsonov M.Y. и соавт., 1995; Mahmoud R.A. и соавт., 2005).

Корреляционные связи между лабораторными

биомаркерами антифосфолипидного синдрома

Корреляционные связи между лабораторными биомаркерами АФС представлены в табл. 12. Уровень IgM аКЛ при АФС положительно коррелировал с концентрацией ФНО в крови (p<0,03). Гиперпродукция  IgG аПТ сопровождалась повышением уровней ФНО (p<0,02), ИЛ-6 (p<0,05) и неоптерина (p<0,01). Увеличение концентрации IgM аПТ в сыворотках больных АФС коррелировало с повышением значений  рP-селектина (p<0,05), ФНО (p<0,02) и ИЛ-10 (p<0,01).

       При АФС отмечена положительная корреляция между уровнями рVCAM-1, рЕ-селектина (p<0,05) и рICAM-1 (p<0,01) в крови. Кроме того, у больных АФС гиперпродукция рVCAM-1 положительно коррелировала с уровнями рФНОРI (p<0,01) и ИЛ-18 (p<0,0001), а рР-селектина - с увеличением концентрации ФНО (p<0,01) в крови. Установлена прямая корреляция ФВАг с вч-СРБ при ПАФС (p<0,01) и рФНОРI при АФС (p<0,01).

При АФС выявлена положительная корреляционная связь ИЛ-6 с ФНО (p<0,001), рФНОРI (p<0,001), ИЛ-18 (p<0,01) и неоптерином (p<0,001). Гиперпродукция ФНО при АФС коррелировала с повышением уровня неоптерина (p<0,001) и ИЛ-10 (p<0,01), при ВАФС – с увеличением концентрации ИЛ-18 (p<0,05). Отмечена положительная корреляция между рФНО-РI  и ИЛ-18 (p<0,01) при АФС, рCD40 лигандом (p<0,04) – при ПАФС.  У больных АФС имела место положительная корреляция ИЛ-10 и ИЛ-18 с неоптерином  (p<0,05).

Полученные результаты позволяют предположить, что  аФЛ – зависимая активация эндотелиальных клеток, моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся  увеличением сывороточной концентрации рКМА, ФВАг, вч-СРБ, цитокинов, неоптерина и рCD40 лиганда, играет ключевую роль в развитии дисфункции эндотелия, субклинически текущего воспаления и гиперкоагуляции при АФС.

Таблица 12

Достоверные корреляционные связи  (r) между аФЛ, маркерами повреждения эндотелия, вч-СРБ и показателями активации клеточного иммунитета при АФС (p<0,05)


Показатель

рVCAM-1

рICAM-1

рР-

селектин

рЕ-

селектин

ФВАг

вч-СРБ

ИЛ-6

ФНО-

рФНО-РI

ИЛ-10

ИЛ-18

рCD40

лиганд

Неоптерин

IgG аКЛ












-0,4 (53)


IgMаКЛ








0,2 (80)




-0,5 (20)*


IgG а2 ГП I






-0,4 (25)*








IgG аПТ







0,3 (38)

0,3 (48)





0,4 (38)

IgM аПТ



0,6 (13)





0,3 (48)


0,5 (31)




рVCАM-1


0,5 (26)


0,3 (47)





0,5 (35)


0,9 (44)



рICAM-1

0,5 (26)













рР-селектин








0,8 (10)






рЕ-селектин

0,3 (47)













ФВАг






0,7 (13)



0,6 (21)





вч-СРБ





0,7(13)*









ИЛ-6








0,5 (57)

0,6 (48)


0,4 (40)


0,5 (42)

ФНО-



0,8 (10)




0,5 (57)



0,5 (43)

0,5 (22)**


0,7 (45)

рФНО-РI

0,5 (35)




0,6 (21)


0,6 (48)




0,5 (27)

0,8 (7)*


ИЛ-10








0,5 (43)





0,3 (40)

ИЛ-18

0,8 (11)**






0,4 (40)

0,5 (22)**

0,5 (27)




0,4 (40)

рCD40 лиганд 









0,8 (7)*





Неоптерин







0,5 (42)

0,7 (45)


0,3 (40)

0,4 (40)



П р и м е ч а н и е.  *- коэффициент корреляции (r) у больных ПАФС,  ** - у больных ВАФС; в скобках указано число больных, у которых проведено измерение данного показателя.

ВЫВОДЫ

1.        Повышение уровня антифосфолипидных антител, обнаруживаемых в сыворотках больных при использовании стандартных методов иммуноферментного анализа, тесно связано с основными клиническими проявлениями АФС. Диагностическими маркерами АФС служат IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM а2-ГП I, при этом IgG аКЛ (ДЧ–68,0%; ДС–76,3%) и IgM аКЛ (ДЧ–36,7%;  ДС–87,3%) обладают большей чувствительностью (p<0,01 и p<0,001), а IgG а2-ГП I (ДЧ–47,5%; ДС–90,6%) и IgM а2-ГП I (ДЧ–11,6%; ДС–96,8%) –  большей специфичностью (p<0,01 и p<0,05). По данным ROC-анализа диагностическая точность определения IgG аКЛ (AUC: 0,798; 0,755-0,842; ДИ 95%) и IgG а2-ГП I (AUC: 0,813; 0,758-0,868; ДИ 95%) выше таковой у IgM аКЛ (AUC: 0,660;  0,605-0,715; ДИ 95%; p<0,001) и IgМ а2-ГП I (AUC: 0,571; 0,456-0,685; ДИ 95%; p<0,001). Иммуноферментный анализ IgG/IgМ аПТ является неэффективным тестом для диагностики АФС.

2.        Относительно тромбозов диагностическая точность определения IgG аКЛ (AUC: 0,817; 0,780-0,854; ДИ 95%) и IgG  а2-ГП I (AUC: 0,751; 0,695-0,808; ДИ 95%) превышает таковую у IgM аКЛ (AUC: 0,634; 0,581-0,688; ДИ 95%; p<0,001). Риск развития тромбозов при обнаружении IgG а2-ГП I (ОШ 10,55; 5,53-20,33; ДИ 95%) выше, чем у IgG аКЛ (ОШ 4,0; 2,67-6,06;  ДИ 95%; p<0,01) и  IgM аКЛ (ОШ 3,08; 1,88-5,10; ДИ 95%;  p<0,001). Определение IgМ а2-ГП I и IgG/IgМ аПТ не имеет диагностического и прогностического значения  при тромбозах, ассоциирующихся с АФС.

3.        Относительно акушерской патологии диагностическая точность определения IgG аКЛ (AUC: 0,809; 0,753-0,864; ДИ 95%) превышает таковую у IgM аКЛ (AUC: 0,648; 0,565-0,730; ДИ 95%; p<0,001) и  IgG/IgМ а2-ГП I (AUC: 0,678; 0,576-0,779 и 0,603; 0,490-0,716 соответственно; ДИ 95%; p<0,001). Риск привычного невынашивания беременности при обнаружении IgG аКЛ (ОШ 4,21; 2,34-7,62; ДИ 95%) выше, чем у IgM аКЛ (ОШ 2,14; 1,21-3,78; ДИ 95%; p<0,05) и достоверно не отличается от такового у IgG  а2-ГП I (ОШ 2,90; 1,35-6,18; ДИ 95%;  p>0,05). Уровни IgG/IgМ аПТ не имеют достоверного значения для диагностики, IgМ  а2-ГП I и IgG/IgМ аПТ – для оценки риска развития акушерской патологии при АФС.

4.        Развитие АФС сопровождается повышением уровней серологических маркеров активации сосудистого эндотелия – растворимых клеточных молекул адгезии и ФВАг. Увеличение концентрации рVCAM-1 отмечено при ПАФС и ВАФС,  рЕ-селектина –  при ПАФС. Наиболее выраженное повышение уровня рЕ-селектина обнаружено у больных ПАФС с венозными тромбозами и акушерской патологией. Увеличение концентрации ФВАг связано с поражением клапанов сердца при ПАФС и наличием венозных тромбозов при ВАФС. При ВАФС уровни растворимых клеточных молекул адгезии и ФВАг коррелируют с индексами активности SLEDAI и ECLAM.

5.        Увеличение базальной концентрации вч-СРБ при АФС ассоциируется с высоким кардиоваскулярным риском и преобладанием артериальных тромбозов в анамнезе.

6.        ПАФС характеризуется увеличением сывороточной концентрации Th1 цитокинов и их растворимых рецепторов (ФНО, рФНО-РI, ИЛ-18), ВАФС –  Th1 и Th2 (ИЛ-6,  ИЛ-10) цитокинов. При ПАФС повышение уровня ФНО ассоциируется с поражением клапанов сердца и ЦНС, ИЛ-18 – с образованием хронических язв ног. Увеличение концентрации рФНО-РI при ВАФС наиболее выражено у больных с тромбоцитопенией. Повышение уровня  ИЛ-10 при АФС коррелирует с уменьшением числа случаев тромбозов в анамнезе (r=-0,4; p<0,02), при ВАФС – со снижением  индекса повреждения SLICC (r=-0,7; p<0,001), что может иметь протективное значение в отношении развития тромботических осложнений и прогрессирования АФС. Увеличение концентрации ИЛ-18, ассоциирующееся с повышением уровня триглицеридов (r=0,6; p<0,001) и снижением уровня  холестерина липопротеидов высокой плотности в крови (r=-0,4; p<0,01),  является одним из потенциальных факторов атерогенеза у больных АФС. При ВАФС уровни цитокинов и рФНО-РI положительно коррелируют с индексами SLEDAI и ECLAM.

7.        Повышение сывороточного уровня рCD40 лиганда коррелирует с увеличением числа случаев тромботических осложнений у больных ПАФС (r=0,5; p<0,05) и ВАФС (r=0,4; p<0,02) и наличием венозных тромбозов у больных ВАФС, что свидетельствует об участии молекулярных механизмов костимуляции иммунного ответа в развитии тромботической васкулопатии при АФС.

8.        Увеличение сывороточной  концентрации  неоптерина при АФС служит интегральным показателем цитокинзависимой активации Th1 типа иммунного ответа. При ПАФС и ВАФС повышение уровня неоптерина сопровождается поражением клапанов сердца, при ВАФС – положительно коррелирует с  индексами активности SLEDAI и ECLAM.

9.        Комплексное изучение антифосфолипидных антител, маркеров дисфункции эндотелия, активации клеточного иммунитета и острофазового ответа свидетельствует о существовании тесной патогенетической взаимосвязи между аутоиммунными реакциями, повреждением эндотелиальных клеток, нарушением Т – клеточной иммунорегуляции и  хроническим субклиническим воспалением сосудистой стенки при АФС, что имеет важное значение для углубления представлений о роли иммунопатологических процессов в тромбообразовании, оценки факторов риска кардиоваскулярных осложнений, прогнозирования исходов, разработки новых методов диагностики и лечения АФС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Обнаружение в сыворотках больных аКЛ и/или а2 - ГП I классов IgG и IgM в концентрации, превышающей M+5SD у доноров (IgG аКЛ 25,0 GPL, IgM аКЛ 24,7 MPL, IgG а2 - ГП I 15,3 ЕД/мл и IgM а2 - ГП I 17,0 ЕД/мл), рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики АФС. Для диагностики тромбозов наиболее полезными лабораторными тестами являются ИФА IgG аКЛ и ИФА IgG а2 – ГП I, акушерской патологии – ИФА IgG аКЛ. Наиболее полезными  прогностическими маркерами тромбозов служат положительные результаты  ИФА IgG а2 – ГП I, акушерской патологии – ИФА IgG аКЛ.

2.  Повышенные уровни рЕ-селектина, ФВАг, вч-СРБ и рCD40 лиганда в сыворотках больных АФС следует использовать в качестве дополнительных лабораторных маркеров тромботических осложнений данного заболевания.

  3. У больных ВАФС определение сывороточной концентрации растворимых клеточных молекул адгезии (рVCAM-1, рЕ-селектина, рР-селектина), ФВАг, цитокинов и их растворимых рецепторов (ИЛ-6, ФНО, рФНО-РI, ИЛ-10, ИЛ-18), неоптерина рекомендуется для оценки иммуновоспалительной активности патологического процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

       1.        Количественный иммуноферментный метод определения антител к кардиолипину в сыворотке крови / Е.Н. Александрова, Е.Л. Насонов, В.Ю. Ковалев // Клиническая ревматология. – 1995. – №4. – С. 35-39.

       2.        Методы определения антител к фосфолипидам / Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, В.Ю. Ковалев, Е.Н. Александрова // Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме (клиника, диагностика, лечение) / Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина, З.С. Алекберова.  – М. – Ярославль, 1995. – С. 104-110.

       3.        Проявления ИБС и состояние коронарных артерий у больных антифосфолипидным синдромом / Ю.А. Карпов, Е.Л. Насонов, М.Ю. Вильчинская, О.В. Фомичева,  М.Г. Творогова, З.С. Алекберова, Е.Н. Александрова, Н.А. Павлов,  Л.М. Сергакова, Л.Е. Самойленко, И.В. Савельева, Т.М. Решетняк // Терапевтический архив. – 1995. –  №5. –  С. 27-31.

       4.        Антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке: оценка диагностических и классификационных критериев / З.С. Алекберова, Т.М. Решетняк, Н.М. Кошелева,  Е.Н. Александрова, Л.А. Калашникова, Е.Л. Насонов,  В.А. Насонова // Клиническая медицина. – 1996. – №6. – С. 39-42.

       5.        Артериальная гипертония и антифосфолипидный синдром / Е.Л. Насонов, Ю.А. Карпов, З.С. Алекберова, М.Ю. Вильчинская, О.А. Фомичева, Е.Н. Александрова,  Т.М. Решетняк, Н.Г. Клюквина, А.Я. Андреев // Терапевтический архив. – 1996. – №2. – С. 37-47.

       6.        Ишемические нарушения мозгового кровообращения и поражения клапанов сердца при первичном антифосфолипидном синдроме / Л.А. Калашникова, Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова, Н.М. Кошелева, Т.М. Решетняк, В.В. Борисенко, К.В. Саложин // Клиническая медицина. – 1996. – №6. – С. 46-49.

       7.        Особенности поражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме / Л.М. Сергакова, О.А. Фомичева, М.Ю. Вильчинская, З.С. Алекберова, Е.Н. Александрова,  Ю.А Карпов, Е.Л. Насонов, О.Ю. Атьков. // Клиническая медицина. – 1996. –№9. – С. 39-42.

       8.        Антитела к окисленному липопротеину низкой плотности при системной красной волчанке: связь с антителами к фосфолипидам / Е.Л. Насонов, Т.В. Попкова, Е.Е. Ефремов, Т.М.Решетняк, А.М. Каменева, Е.Н. Александрова,  О.А. Фомичева, З.С. Алекберова // Клиническая медицина. – 1997. – №9. – С. 49-53.

       9.        Антиэндотелиальные антитела и поражение клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме: анализ патогенетических механизмов / Е.Л. Насонов, К.В. Саложин, О.А. Фомичева, Н.Г. Клюквина, Ю.А. Карпов, М.Ю. Вильчинская, Е.Н. Александрова, З.С. Алекберова, А.А. Баранов, Л.М. Сергакова // Клиническая медицина. – 1997. – №2. – С.17-21.

       10.        Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России / Е.Л. Насонов, З.С. Алекберова,  Л.А. Калашникова, Т.М. Решетняк, Е.Н. Александрова // Клиническая медицина. – 1998. – №2. – С. 4-11.

       11.        Новые иммунологические данные о синдроме Снеддона / Л.А. Калашникова, И. Чапман, А. Корчин, Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова, С. Шавит, Т.М. Решетняк, Н.М. Кошелева // Клиническая медицина. – 1998. – №6. – С. 34-38.

       12.        Современные представления о патогенезе антифосфолипидного синдрома / Е.Л. Насонов, А.Г. Кобылянский, Т.В. Кузнецова, Е.Н. Александрова, М.Е. Палькеева, А.А. Новиков, В.А. Тищенко // Клиническая медицина. – 1998. – №9. – С. 9-14.

       13.        Лабораторная диагностика системных васкулитов /  Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, К.В. Саложин, Т.В. Бекетова, М.Ю. Самсонов, Е.Н. Александрова // Васкулиты и васкулопатии / Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. – Ярославль.: Верхняя Волга, 1999. –  С. 173-245.

       14.        Levels of soluble VCAM-1, P-selectin and E-selectin in patients with primary antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus / A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, T.M. Reshetnyak // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. – Annals of the Rheumatic Diseases. – 2001. – Vol. 60. – Suppl. I. – P. 194.

       15.        Кардиологические аспекты антифосфолипидного синдрома. Часть I. Клапанные поражения сердца при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке / Т.М. Решетняк, Г.П. Котельникова, О.А. Фомичева, Н.Г. Клюквина, Ю.А. Карпов, Е.Н. Александрова, З.С. Алекберова, Л.М. Сергакова, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов // Кардиология. – 2002. – №8. – С. 38-43.

       16.        Кортикостероиды в лечении вторичного антифосфолипидного синдрома / Т.М. Решетняк,  Е.Н. Александрова, З.С. Алекберова, Э.С. Мач, Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. – 2002. – №6. – С. 17-21.

       17.        Растворимые молекулы адгезии при антифосфолипидном синдроме, связанном с системной красной волчанкой, и первичном антифосфолипидном синдроме / Е.Н. Александрова,  А.А. Новиков, Т.М. Решетняк, Н.Г. Клюквина, Д.В. Решетняк, М.Ю. Самсонов, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. – 2002. – №5. – С. 23-27.

18.        С-реактивный белок – маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные) / Е.Л. Насонов, Е.В. Панюгова, Е.Н. Александрова // Кардиология. – 2002. – №7. – С. 53-62.

       19.        Антитела к 2-гикопротеину 1 и антитела к кардиолипину при антифосфолипидном синдроме: анализ чувствительности и специфичности / Е.Н. Александрова, А.А Новиков, Т.М. Решетняк, Н.Г. Клюквина, Д.В. Решетняк, Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. – 2003. – №9. – С. 25-31.

       20.        Выживаемость и прогностические факторы риска смерти при антифосфолипидном синдроме: результаты 8-летнего наблюдения / Т.М. Решетняк, З.С. Алекберова, Г.П. Котельникова, Е.Н. Александрова, Э.С. Мач, С.Г. Раденска-Лоповок, Л.А. Калашникова, В.А. Насонова // Терапевтический архив. – 2003. – №5. – С. 46-51.

       21.        Антиген фактора Виллебранда при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме / А.А. Новиков, Е.Н. Александрова, Т.В. Попкова, Т.М. Решетняк, Н.Г. Клюквина, Д.С. Новикова, И.Б. Штивельбанд, А.А. Баранов // Научно-практическая ревматология. – 2004. – №4. – С. 35-38.

       22.        Высокочувствительные методы определения С-реактивного белка (обзор литературы) / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Е.Л. Насонов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. – №11. – С. 16-18.

       23.        Иммунологические маркеры кардиоваскулярной патологии при ревматических заболеваниях / Е.Л. Насонов,  Е.Н. Александрова // Научно-практический симпозиум «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина».:Тезисы докладов. – Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. – №9. – С. 12-13.

       24.        Клиническое значение антифосфолипидных антител / Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова//Антифосфолипидный синдром /  Е.Л. Насонов. – М.: Литтерра, 2004. – С. 208-248.

       25.        Клиническое значение растворимых рецепторов фактора некроза опухоли у больных системной красной волчанкой /  О.А. Кричевская, Н.Г. Клюквина, Е.Н. Александрова, М.Ю. Самсонов, Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. – 2004. –  №10. – С. 51-55.

       26.        Клинико-иммунологические проявления первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома / Т.М. Решетняк,  Г.Н. Котельникова, Л.А. Калашникова, Т.А. Лисицина,  И.Б. Штивельбанд, Э.С. Мач, Е.Н. Александрова, З.С. Алекберова, Т.Л. Тихонова, А.В. Волков, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. – 2004. – №4. – С. 15-23.

       27.        Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Д.С. Новикова // Научно-практическая ревматология. – 2004. – №4. – С. 47-52.

       28.        The antiphospholipid syndrome: immunological and clinical aspects / T.M. Reshetnyak, E.N. Alexandrova, I.B. Shtivelband, L.V. Kondrateva, A.A.Novikov, L.A. Kalashnikova, Т.А. Lisitsyna, I.E. Shirokova, Z.S. Alekberova, E.L. Nassonov // Thrombosis Research. – 2004. – Vol. 114. – P. 610.

       29.        Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке у мужчин: связь с концентрацией С-реактивного белка / А.Е. Ильина, Н.Г. Клюквина. Е.Н. Александрова, Т.В. Попкова, А.А. Новиков, Э.С. Мач, О.В. Булгакова, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. – 2005. - №6. – С. 61-65.

       30.        Иммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Т.М. Решетняк // Научно-практический симпозиум «Роль лабораторной информации в диагностике и контроле за лечением ревматологических заболеваний».: Тезисы докладов. – Клиническая лабораторная диагностика. – 2005. - №9. – С. 12-13.

       31.        Катастрофический антифосфолипидный синдром: диагностика и терапия / Т.М. Решетняк, Е.Н.Александрова, И.Б. Штивельбанд, С.Г. Раденска-Лоповок // Терапевтический архив. – 2005. - №5. – С. 41-47.

       32.        Разновидности антифосфолипидных антител у больных системной красной волчанкой и первичным антифосфолипидным синдромом / Т.М. Решетняк, Я. Забек, З.С. Алекберова,  Е.Н. Александрова, И. Войцеховска // Научно-практическая ревматология. – 2005. – №5. – С. 11-18.

       33.        Растворимый лиганд CD40 при аутоиммунных заболеваниях и атеросклерозе / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. – 2005. - №12. – С. 91-95. 

       34.        Фактор некроза опухоли и его растворимые рецепторы при ревматических заболеваниях: клиническое и патогенетическое значение / О.А. Кричевская, Н.Г. Клюквина, Е.Н. Александрова, Р.Т. Алекперов, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. – 2005. – №2. – С. 43-46.

       35.        Diagnostic accuracy of the anticardiolipin and antibeta2-glycoprotein I antibody assay for antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, T.M. Reshetnyak, D.S. Novikova, E.L. Nasonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. – Annals of the Rheumatic Diseases. – 2005. – Vol. 64. – Suppl. III. –  P. 250.

       36.        Soluble CD40L in systemic lupus erythematosus /  E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, Т. V. Popkova, D.S. Novikova, N.G. Klukvina, E.L. Nasonov // Там же. – P. 134.

       37.        Von Willebrand factor antigen in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome / A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, Т. V. Popkova, T.M. Reshetnyak, D.S. Novikova, A.A. Baranov, E.L. Nasonov // Там же. – P. 251.

       38.        Растворимый лиганд CD40 при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Т.В. Попкова, Т.М. Решетняк, Д.С. Новикова, Н.Г. Клюквина, А.Е. Ильина, Э.С. Мач, А.В. Волков, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. – 2006. - №6. – С. 35-39.

       39.        Растворимые рецепторы -фактора некроза опухолей: связь с атеросклеротическим поражением сосудов при системной красной волчанке у мужчин / А.Е. Ильина, Н.Г. Клюквина, Е.Н. Александрова, Т.В. Попкова, А.А. Новиков, Д.С. Новикова, Э.С. Мач, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. – 2006. - №6. –  С. 20-24.

       40. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Клинические рекомендации /  Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова. М.: ЗАО «БиоХимМак», 2006. – 71 с.

       41.        Association between soluble CD 40 ligand and subclinical atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosus / E.L. Nassonov, T.V. Popkova, A.E. Ilina, N.G. Klioukvina, T.A. Panafidina, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, D.S. Novikova, E.S. Mach // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. – Annals of the Rheumatic Diseases. – 2006. – Vol. 65. – Suppl. II. –  P. 462.

       42.        High-sensitivity C-reactive protein in antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, T.M. Reshetnyak, Т. V. Popkova, D.S. Novikova, L.N. Denisov, E.L. Nasonov // Там же. – P. 452.

       43.        Inflammatory markers in women with systemic lupus erythematosus / T.A. Panafidina, T.V. Popkova, Z.S. Alekberova, E.S. Mach, D.S. Novikova, A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, E.L. Nasonov // Там же. – P. 355.

       44.        The level of protrombin and antiprotrombin antibodies in patients with the antiphospholipid syndrome / L.V. Kondratyeva, T.M. Reshetnyak, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, N.A. Lipatova, A.B. Dobrovolskiy, E.L. Nassonov //  Там же. – P. 627.

       45.        Клинико-иммунологическая оценка высоко-чувствительного метода определения С-реактивного белка при антифосфолипидном синдроме / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Т.М. Решетняк,  Т.В. Попкова, З.С. Алекберова, Н.В. Середавкина,  Н.Г. Клюквина, Д.С. Новикова, Э.С. Мач,  Л.Н. Денисов, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. – 2007. – №1. – С. 9-15.

       46.        Elevated serum neopterin levels in antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, Т. V. Popkova,  T.M. Reshetnyak, N.G. Klioukvina, N.V. Seredavkina, E.L. Nasonov // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2007. – Vol. 66. – Suppl. II. – P.582.

       47.        Лабораторная диагностика / Е.Н. Александрова // Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 35-62.

       48.        Cytokine serum levels in antiphospholipid syndrome /  E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, T.M. Reshetnyak, T.V. Popkova, N.V. Seredavkina, M.V. Cherkasova, L.N. Denisov, E.L. Nasonov // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2008. – Vol. 67. – Suppl. II. –

P. 590.

       49. Растворимый CD40-лиганд при системной красной волчанке: связь с атеросклеротическим поражением сосудов /  Т.В. Попкова, Т.А. Панафидина, Е.Н. Александрова,  Д.С. Новикова, А.А. Новиков, З.С. Алекберова, Э.С. Мач,  Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. – 2008. – №5. – С. 37-41.

       50.        Интерлейкин -18 при системной красной волчанке: связь с клиническими проявлениями заболевания и атеросклеротическим поражением сосудов / Т.А. Панафидина,         Т.В.Попкова,  З.С. Алекберова, Э.С. Мач, Е.Н. Александрова, Е.Л. Насонов // Там же. – С. 41-46.

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.