WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Гординская Наталья Александровна

ИММУНОДИАГНОСТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ
СИНЕГНОЙНОГО СЕПСИСА ОСТРОГО ПЕРИОДА
ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.36. – аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Пинегин Борис Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор Кадагидзе Заира Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Винницкий Леонид Ильич

Ведущая организация – Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита диссертации состоится «24» декабря 2008г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 при Государственном научном центре «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства» (115478, Москва, Каширское шоссе, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства» (115478, Москва, Каширское шоссе, д.24, корп. 2).

Автореферат разослан «____» ___________________ 2008г.

Ученый секретарь совета
по защите докторских и
кандидатских диссертаций
доктор медицинских наук        Сеславина Л.С.

  1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным Всемирной организации здравоохранения, от ожогов ежегодно в мире погибает более 50000 человек. Одной из ведущих причин летальных исходов тяжелой термической травмы, несмотря на современные достижения в лечении ожоговой болезни, является сепсис (Алексеев А.А., Крутиков М.Г., 2004; Бугров С.Н., Вазина И.Р., Шиндряев А.В., 2006; Ahmad M. e.a., 2006). Частота инфекционных осложнений при ожоговой болезни так велика, что от решения вопроса борьбы с инфекцией нередко зависит исход лечения в целом. Практически каждого больного с обширными глубокими ожогами следует рассматривать как потенциально септического с первых суток после травмы. Особую проблему представляет сепсис острого периода ожоговой болезни – ранний ожоговый сепсис (Вазина И.Р., Бугров С.Н., Сосин Е.Ю., 2004; Rott R.K., Lodato R.F., Patrick W. e.a., 2003).

К настоящему времени достигнуты существенные успехи в разработке концепции развития ожогового сепсиса, уточнены патофизиологические механизмы генерализации инфекции при ожоговой болезни, применяются новые методы и способы терапевтического и хирургического лечения. Использование современных методов диагностики и лечения инфекции у больных с тяжелой термической травмой безусловно имеет положительные результаты, однако летальность от сепсиса, особенно при его развитии в острый период ожоговой болезни, остается крайне высокой, а частота развития раннего сепсиса продолжает увеличиваться (Вазина И.Р., Бугров С.Н., 2002).

Значительная частота самой термической травмы, инфекционных осложнений у пострадавших, длительность и сложность лечения ожоговой болезни, остающиеся до настоящего времени, а также высокая летальность – все это обуславливает актуальность проблемы диагностики, лечения и прогноза ожогового сепсиса. Для успешной борьбы с сепсисом острого периода ожоговой болезни необходимы как ранняя диагностика, так и интенсивные мероприятия, включающие не только хирургическое лечение, но и патогенетически обоснованный комплекс медикаментозной терапии.

Многие вопросы данной проблемы изучены недостаточно, нет полного представления о принципиальных особенностях развития иммунных реакций при генерализации инфекции в острый период ожоговой болезни. До настоящего времени не проводилось комплексного клинико-лабораторного обследования и экспериментально - клинического анализа диагностической значимости лабораторных показателей в ранние сроки после термической травмы для прогноза развития сепсиса у обожженных. Не обосновано определение в крови тяжелообожженных содержания бактериальных эндотоксинов и титров антиэндотоксических антител, а также уровня провоспалительных цитокинов в остром периоде ожоговой болезни для прогноза развития инфекции.

Отсутствуют показания к использованию конкретных иммунопрепаратов в первые дни после термической травмы. Если для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений хирургическим больным иммунопрепараты рекомендуют назначать до оперативного вмешательства, то сроки назначения этих препаратов пациентам с термической травмой не указаны. Не изучена необходимость назначения иммунотерапии с первых дней после термической травмы, а также ее эффективность для профилактики раннего ожогового сепсиса.

Высокая летальность пострадавших от ожогов, частота развития раннего сепсиса, неудовлетворительные результаты лечения, недостаточная освещенность в литературе вопросов иммунодиагностики и иммунотерапии сепсиса ранних периодов ожоговой болезни и отсутствие единого мнения о сроках назначения иммунопрепаратов при термической травме явились предпосылкой работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка системы иммунодиагностики  и иммунотерапии раннего сепсиса для профилактики генерализации инфекции в острый период ожоговой болезни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. На экспериментальной модели термической травмы исследовать формирование иммунных реакций в ранние сроки после ожога разной площади.
  2. Изучить выраженность иммунологических реакций у экспериментальных животных с термической травмой в условиях развития синегнойной инфекции разной тяжести.
  3. Определить уровень бактериальной эндотоксемии и содержание анти–липид А антител при генерализованной синегнойной инфекции на фоне ожога.
  4. Исследовать динамику содержания в крови провоспалительных цитокинов при развитии инфекции на фоне термического ожога и определить возможность раннего прогноза генерализации инфекционного процесса по их уровню.
  5. На модели термической травмы и генерализованной синегнойной инфекции изучить эффективность иммунотерапии с помощью различных иммунопрепаратов для профилактики генерализации инфекции.
  6. Изучить особенности иммунного статуса тяжелообожженных при развитии раннего ожогового сепсиса.
  7. Определить эффективность использования иммунопрепаратов в комплексном медикаментозном лечении тяжелообожженных в острый период ожоговой болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено экспериментально-клиническое изучение иммунологических особенностей синегнойного сепсиса и локальной инфекции в острый период ожоговой болезни

Разработана новая концепция иммунодиагностики и иммунопрофилактики раннего ожогового сепсиса, основанная на определении содержания провоспалительных цитокинов и уровня антиэндотоксических антител, а также максимально раннем использовании иммуномодулирующих препаратов в комплексе противошокового лечения.

Установлены количественные диагностические критерии генерализации синегнойной инфекции ранних периодов ожоговой болезни, основанные на уровне провоспалительных цитокинов и антиэндотоксических антител.

Впервые представлена сравнительная эффективность иммунопрофилактики синегнойного сепсиса у тяжелообожженных с помощью различных по химической структуре иммунопрепаратов.

Определены и обоснованы оптимальные сроки использования иммунопрепаратов для профилактики генерализации синегнойной инфекции в острый период ожоговой болезни.

Впервые на основе оценки выраженности антиэндотоксического иммунитета и содержания эндотоксина в периферической крови доказана возможность снижения эндотоксемии у тяжелообожженных с помощью своевременного использования иммунотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определены оптимальные сроки контроля лабораторных показателей после ожога для прогноза развития раннего сепсиса.

Доказано значение определения уровня антиэндотоксических антител, а не уровня эндотоксемии для прогноза развития синегнойного сепсиса.

Обоснована целесообразность раннего назначения иммуномодулирующих препаратов пациентам с тяжелой термической травмой в период шока и токсемии с целью профилактики раннего синегнойного сепсиса.

Сравнительное изучение эффективности различных иммунопрепаратов позволило доказать универсальность их действия в острый период ожоговой болезни.

Детоксикационные свойства полиоксидония позволяют рекомендовать его как препарат выбора для профилактики синегнойного сепсиса острого периода ожоговой болезни.

Применение разработанных критериев диагностики ожогового сепсиса, основанных на определении уровня провоспалительных цитокинов и антиэндотоксических антител, и способа иммунопрофилактики сепсиса острого периода ожоговой болезни в клинике термической травмы позволяют снизить частоту возникновения этого осложнения и уменьшить сроки стационарного лечения тяжелообожженных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Концепция иммунодиагностики и иммунопрофилактики синегнойного сепсиса острого периода ожоговой болезни состоит в определении уровня провоспалительных цитокинов и тира антиэндотоксических антител в периферической крови пострадавших и обязательном назначении иммунотерапии в комплексе противошокового лечения.
  2. Содержание провоспалительных цитокинов в периферической крови тяжелообожженных в острый период ожоговой болезни может служить прогностическим критерием генерализации раневой инфекции.
  3. Включение иммунопрепаратов в комплекс медикаментозного лечения острого периода ожоговой болезни позволяет нормализовать функциональную активность иммунокомпетентных клеток, повысить уровень специфического антиэндотоксического иммунитета и снизить содержание провоспалительных цитокинов, что позволяет предотвратить развитие инфекции.
  4. Использование полиоксидония в комплексе лечения ожоговой болезни дает возможность снизить уровень бактериальной эндотоксемии.
  5. Эффективность иммунопрофилактики синегнойного сепсиса острого периода ожоговой болезни не зависит от природы используемого иммунопрепарата. Сроки использования иммуноактивных веществ определяют результат лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: четвертом, пятом и шестом  Конгрессах Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2001г. 2002 и 2003г.); Международном форуме «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000г.); международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы; первом и втором съездах комбустиологов России (Санкт Петербург, 2005, Москва, 2008); Международном конгрессе «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2006г.);.

Разработанная концепция прогнозирования и иммунопрофилактики раннего сепсиса у тяжелообожженных включена в протокол лечения пациентов Российского ожогового центра. Результаты исследования используются в цикле занятий со студентами и слушателями факультета усовершенствования и повышения квалификации врачей Нижегородской Государственной медицинской академии.

Апробация работы проведена на расширенном Ученом Совете Федерального государственного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи».

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные материалы работы изложены в 11 статьях периодических журналов, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских и кандидатских диссертаций. Всего по результатам диссертации опубликована 71 печатная работа, в том числе две методических рекомендации, два пособия для врачей, получены одно авторское свидетельство и два патента РФ на изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Рукопись представлена на 193 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 438 источников, в том числе 176 иностранных.

  1. Содержание работы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для достижения поставленной цели и выполнения задач проведено комплексное исследование, включающее клинический и экспериментальный разделы.

Учитывая сложность диагностики сепсиса ранних периодов ожоговой болезни, а также влияние лечебного комплекса на иммунную систему больных, задачи по выяснению особенностей формирования иммунных реакций при генерализации инфекции у обожженных решались в экспериментальных условиях.

Экспериментальная часть работы выполнена на 3935 мышах двух генетических линий – СВА и F1(CВА х С57 BL/6) массой 20±2 г, которые были разделены на 6 серий с целью изучения особенностей формирования иммунного ответа в течение 5 суток после глубокого ожога 20% или 30% поверхности тела (п.т.), при развитии синегнойной инфекции на фоне ожога 20% п.т. и возможности профилактики генерализации инфекции с помощью одногого из иммунопрепаратов – ликопида, миелопида, полиоксидония, тактивина.

Глубокий термический ожог наносили на предварительно депиллированный участок кожи спины с помощью специального электронагревателя, поддерживающего температуру обжигающей поверхности на уровне 100С, время экспозиции 10 сек. Процент ожоговой поверхности рассчитывали как отношение площади ожога к общей площади поверхности тела животного. Площадь поверхности тела мышей рассчитывали по формуле (Берлин Л.Б., 1966):

Sm = K × W0,6, где

Sm – площадь поверхности тела в см2

K – 12,54 (постоянный коэффициент)

W – масса тела в граммах

Для моделирования синегнойной инфекции использовали взвесь суточной культуры Pseudomonas aeruginosa (музейный штамм коллекции ГИСК им. Л.А.Тарасевича, Москва), патогенной для мышей. Взвесь синегнойной палочки в 0,2 мл физраствора вводили через 4 часа после ожога в разных дозах. Для индукции локального инфекционного процесса - однократно внутрибрюшинно 2х106 микробных тел (м.т.), для индукции генерализованного процесса - либо однократно внутрибрюшинно 1х107 м.т., либо под ожоговый струп трехкратно - через 4 часа, сутки и двое суток после ожога по 1х107 микробных тел. Cептический шок моделировали однократным внутрибрюшинным введением 1х108 м. т. Pseudomonas aeruginosa.

Генерализацию инфекции подтверждали при отработке моделей гистологически и бактериологически. Посевы крови из сердца и посевы гомогенатов внутренних органов выращивали на кровяном агаре с последующей идентификацией выделенных микроорганизмов на микробиологическом анализаторе iEMS Reader MF (Labsystems).

Все лабораторные исследования у животных проводились в течение первых суток трехкратно - через 6, 18 и 24 часа, затем один раз в сутки через 48, 72, 96 и 120 часов. С целью определения функциональной активности Т-клеточных эффекторов ставили реакцию гиперчувствительности замедленного типа (РГЗТ) (Фримель Х., 1987). Для этого мышей с термическим ожогом в стандартные сроки исследования сенсибилизировали подкожным введением эритроцитов барана в дозе 1х107 клеток/мышь. На 4 сутки после сенсибилизации в подушечку правой задней лапы вводили разрешающую дозу ЭБ – 2х107 клеток в объеме 0,04 мл, в подушечку левой (контрольной) лапы вводили 0,04 мл физиологического раствора. Через 24 часа оценивали степень реакции по утолщению стопы, рассчитывая индекс реакции (ИР).

С целью изучения иммунного ответа после термической травмы у мышей определяли число антителообразующих клеток (АОК) в спленоцитах после внутривенной (в латеральную вену хвоста) иммунизации в определенные сроки после ожога (6, 18, 24, 48, 72, 96 и 120 часов) эритроцитами барана (ЭБ) в дозе 2х108 клеток в объеме 0,2 мл. Число антителообразующих клеток определяли классическим методом Ерне (Jerne N., Nordin A., 1963). Контролем служили мыши без ожога, иммунизированные ЭБ в той же дозе и неиммунизированные обожженные животные. В опытных группах мышей рассчитывали индекс ингибиции антителообразования – отношение числа АОК к таковому у контрольных животных, а при иммунотерапии – индекс иммуностимуляции по отношению к числу АОК у нелеченных животных.

Титры специфических противосинегнойных антител определяли в реакции пассивной гемагглютинации (Покровский В.И., 1999). В качестве антигена использовали поливалентный эритроцитарный диагностикум (Москва, фирма «Илья Мечников»). Фагоцитарную активность перитонеальных макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов оценивали (НГ) по стандартной методике (Фрейдлин И.С., 1986). В пробирку с 0,5 мл гепаринизированной крови добавляли бактериальную взвесь музейного штамма Staphylococcus aureus 600 (109 микробных тел в 1 мл) из расчета 10 микробов на один гранулоцит или макрофаг. Кровь, смешанную с бактериями, инкубировали в термостате при температуре 37оС в течение 30 минут. При микроскопии окрашенных по Романовскому-Гимзе препаратов определяли фагоцитарный индекс (ФИ) – число активно фагоцитирующих клеток из 100 клеток в препарате и фагоцитарное число (ФЧ) – среднее число микробных тел, захваченных одним фагоцитирующим нейтрофилом или макрофагом. Переваривающую активность фагоцитов изучали с помощью индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ) по модифицированному методу (Матусис З.Е., Пылаева С.И., 1972). Индекс завершенности фагоцитоза рассчитывали как отношение числа колоний на чашке до инкубации к числу колоний на чашке после трехчасовой инкубации нейтрофилов со стафилококком.

Содержание эндотоксина (липополисахарида – ЛПС) в плазме крови определяли с помощью ЛАЛ-теста с препаратом Е-TOXAT по инструкции к тест-системе (Sigma, USA). Кровь забирали в апирогенные боросиликонированные пробирки с гепарином (10-15 ЕД/ мл), сразу охлаждали до 4°С и центрифугировали при 1000 g в течение 10 мин. Плазму замораживали при -20°С и хранили не более 2 месяцев. Перед постановкой теста образцы разводили апирогенной водой (1:10), прогревали 10 мин в водяной бане при 80°для нейтрализации ингибиторов Е-ТОХАТа. Концентрацию эндотоксина рассчитывали по линейному графику, отражающему зависимость величины поглощения стандартного раствора от количества эндотоксина в нем (стандартные растворы содержали от 0,1 до 1 УЕ/мл). УЕ – эндотоксиновая или условная единица. Чувствительность теста составила 0,05-0,1 пкг/мл эндотоксина в разведенной 1:10 плазме.

Антитела (Ig M) к липиду А – константной части липополисахарида грамотрицательных бактерий, определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием липида А, выделенного из Re-мутанта S. minnesota R 595 и антивидовой анти–липид А сывороткой (Sigma, Chemical Co) на спектрофотометре (Titertek, Multiscan, Finland). Для оценки количества определяемого вещества использовалась калибровочная кривая «оптическая плотность раствора/данные стандартных образцов».

Специфичность определения антител исследовалась посредством контрольных замеров с помощью высокоочищенных липополисахаридных препаратов (Sigma, Chemical Co). В тексте приведены данные IgM анти–липид А антител в УЕ/мл.

Содержание в плазме крови фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) определяли твердофазным иммуноферментным методом с помощью коммерческих тест-систем ProCon (“Цитокин”, СПБ) по инструкции к наборам. Для оценки количества определяемого вещества использовалась калибровочная кривая «оптическая плотность раствора/концентрация вещества» с данными стандартных образцов. Количество исследуемого цитокина в плазме периферической крови выражалось в пкг/мл.

Для определения влияния различных иммуномодулирующих лекарственных препаратов на показатели иммунного ответа, генерализацию инфекционного процесса на фоне ожога и летальность экспериментальных животных с термическим ожогом изучали действие тимусного пептида – тактивина, костномозгового – миелопида, синтетического мурамилдипептида – ликопида и синтетического полианиона – полиоксидония. Иммунопрепараты вводили отдельно и в комбинации с цефтазидимом (коммерческое название – фортум), цефалоспорином III поколения, активным в отношении штамма синегнойной палочки «Тесаков», используемого в работе. Цефтазидим вводили животным из расчета 150 мг/кг веса (3мг/20г) внутримышечно через 0,5 часа после инфицирования. Иммунопрепараты вводили в стандартных, рекомендуемых инструкциями, количествах из расчета на единицу массы тела животного, что составило для ликопида — 10 мкг/100,0г, миелопида — 1,5 мг/100,0г, полиоксидония — 0,5 мг/100,0, тактивина — 25 мкг/100,0г.

Препараты вводили в одной серии животных через 30 минут после инфицирования, в другой серии - через сутки с целью выяснения оптимальных сроков назначения иммунотерапии обожженным.

Клиническая часть работы включала лабораторное обследование и клинические наблюдения у 81 пострадавшего с термической травмой на площади от 30% до 60% поверхности тела и анализ 235 историй болезни пациентов с тяжелой термической травмой. Возраст обследуемых больных варьировал от 19 до 55 лет. Все анализируемые больные с термической травмой лечились в Российском ожоговом центре ФГУ ННИИТО.

Все исследования проводились в острый период ожоговой болезни – шока и острой ожоговой токсемии, в течение 10 суток после травмы.

У больных определяли общее количество лейкоцитов, лимфоцитов, число СD3+, СD4+, СD8+ и СD22+ клеток методом непрямой иммунофлюоресценции на люминесцентном микроскопе с помощью моноклональных антител серии ИКО: ИКО-90 против СD3 антигена, ИКО-86 против СD4 антигена, ИКО-31 против СD8 антигена, ИКО-22 против СD22 антигена (Хаитов Р.М. с соавт., 1995).

Количество сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G e.a., 1963).

В клинике титры антител, нейтрализующих бактериальный эндотоксин, определяли в реакции пассивной гемагглютинации с сенсибилизированными эритроцитами барана с использованием отечественной тест-системы “Диаэндотокс” (Москва, «Илья Мечников»). Референс-препаратом служила плазма крови кролика с известным титром антиэндотоксиновых антител. В качестве эритроцитарного диагностикума использовались эритроциты барана, сенсибилизированные растворенным комплексом гликолипида хемотипа Re с бычьим сывороточным альбумином. Титром антител считали разведение сыворотки, в котором проходила агглютинация. В тексте указаны данные реципрокных (перекрестных) Re-антител.

Влияние иммунотерапии на содержание в крови общего белка, активность печеночных ферментов – аланинаминотрансферазы (АЛАТ) и аспартатаминотрансферазы (АСАТ) проводили на биохимическом анализаторе (Express Plus, Cuba-Corning, England) по инструкции к соответствующим реактивам той же фирмы.

Концентрацию среднемолекулярных пептидов (СМП) определяли на спектрофотометре при длине волны 254 и 280 нм (Габриелян Н.И., Липатова В.И., 1984), уровень циркулирующих иммунных комплексов – методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

Все иммунопрепараты назначали больным на вторые сутки после травмы на фоне стандартного лечения острого периода ожоговой болезни, включающего антибактериальную терапию. Миелопид применяли  один раз в сутки по 9-12 мг в течение трех дней. Тактивин вводили по 200 мкг однократно в течение трех дней. Полиоксидоний назначали по 12 мг ежедневно в течение трех дней – один раз в сутки. Системная антибактериальная терапия у пациентов включала фторхинолоны, карбапенемы, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды в соответствии с протоколом стационара до получения индивидуальной антибиотикограммы. Все лабораторные исследования проводились в течение периода шока (в 1 и 3 сутки после травмы) и острой ожоговой токсемии (на 6 и 9 сутки после травмы).

Статистическая обработка цифрового материала проведена на компъютере с помощью программы «Statistica» (StatSoft-Russia, 1998). Полученные результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики, определяли среднюю арифметическую (М) и среднюю квадратическую ошибку (m). Степень достоверности находили по таблице Стъюдента. Различия между средними значениями показателей в сравниваемых группах оценивали как достоверные, начиная со значения p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунопатогенетические особенности синегнойного сепсиса острого периода ожоговой болезни

Результаты работы показали, что обширный термический ожог приводил к достоверному (Р<0,05) снижению показателей клеточного иммунитета. Длительность и выраженность изменений при этом зависели от площади поражения. При ожоге 20% п.т. наблюдалось лишь кратковременное, в течение первых суток, снижение активности эффекторов гиперчувствительности замедленного типа с 36±3 в контроле до 22±2 при ожоге с дальнейшим восстановлением практически до нормы. Увеличение площади ожога до 30% п.т. вызывало снижение индекса ГЗТ на протяжении всего периода наблюдения до 25,8±3,6.

Термическая травма вызывала многократное снижение процесса антителообразования. При ожоге 20% поверхности тела наблюдалось уменьшение количества антителообразующих клеток в 1,5 раза по сравнению с необожженными животными, при ожоге 30% п.т. количество антителопродуцентов снижалось в 3 раза. В группе мышей с синегнойным сепсисом на фоне ожога 20% п.т. индекс ингибиции антителообразования составил 4,2.

После глубокого ожога как 30%, так и 20% п.т. наблюдалось снижение активности фагоцитирующих клеток. К третьим суткам после ожога регистрировалось достоверное (P<0,05) снижение поглотительной и переваривающей функций нейтрофилов периферической крови и перитонеальных макрофагов. При развитии синегнойной инфекции на фоне ожога активность фагоцитирующих клеток продолжала уменьшаться. Индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) макрофагов снижался при этом с 5,8±0,2 до 1,8±0,1, ИЗФ нейтрофилов периферической крови – с 6,1±0,3 до 2,9±0,1. Поглотительная способность как нейтрофилов, так и перитонеальных макрофагов в группе животных с ожогом 20% поверхности тела и синегнойным сепсисом была достоверно ниже (P<0,05), чем у животных с ожогом 20% п.т. без инфекции. Выявленные изменения регистрировались уже в первые сутки после термической травмы и сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.

При изучении функциональной активности иммунокомпетентных клеток в условиях синегнойной инфекции в острый период ожоговой болезни установлено резкое угнетение как Т-клеточноопосредованных реакций, так и антителогенеза. Выраженность реакции ГЗТ у мышей с ожогом 20% п.т. и синегнойным сепсисом максимально снижена по сравнению с показателем у животных с ожогом без инфекции, индекс РГЗТ составлял 22,7±2,8. Достоверной разницы РГЗТ в группах животных с ожогом на площади 20% и 30% п.т. не было выявлено.

Количество антителообразующих клеток в группе мышей с ожогом и синегнойным сепсисом было достоверно ниже (P<0,05), чем в группе животных только с ожогом 20% и даже 30% поверхности тела. При развитии синегнойного сепсиса на фоне ожога 20% поверхности тела число антителопродуцентов в 2,8 раза меньше, чем у животных с ожогом 20% п.т. без инфекции. Уровень специфических противосинегнойных антител в условиях развития синегнойного сепсиса на фоне одиникового по площади ожога также в 1,5 раза ниже (Р<0,05), чем при ожоге без инфекции. Угнетение антителообразования было характерно для мышей обеих, используемых в работе, генетических линий – CBA и F1(CВА х С57 BL/6).

У септического процесса, полученного в эксперименте, есть важный контрольный признак – характеристика микробного штамма, который использован для модели. Это позволяет контролировать скорость распространения инфекции в организме обожженных животных, бактериемию при генерализации инфекционного процесса, а также эффективность действия лекарственных веществ в отношении истинного этиологического фактора инфекции.

При моделировании синегнойной инфекции на фоне глубокого ожога 20% поверхности тела проведен анализ распространенности экзогенной инфекции. Результаты работы показали, что при введении одной и той же дозы микробов (1х107 КОЕ) интактным животным и после ожога 20% п.т. у обожженных регистрируется как большая скорость распространения тест-микроба в организме, так и максимальная обсемененность внутренних органов. Через 24 часа после инфицирования в печени обожженных мышей определялось в 3 раза больше (P<0,05) микроорганизмов, чем у необожженных животных. Максимальное количество микробных колоний определялось в группе мышей без ожога на 5 сутки, в группе обожженных – уже к 3 суткам. В указанный срок из крови животных без ожога выделялось 2,34±0,15 КОЕ/мл синегнойной палочки, из крови обожженных мышей – 3,75±0,2 КОЕ/мл.

С целью определения дополнительных лабораторных показателей для ранней диагностики сепсиса у обожженных проведено изучение уровня бактериальной эндотоксемии и титров антиэндотоксических антител в острый период болезни. Результаты исследования показали, что содержание эндотоксина в периферической крови животных с термическим ожогом во все сроки наблюдения многократно выше, чем у интактных животных и соответствует тяжести процесса. При генерализации инфекции на фоне ожога регистрируется наибольший подъем бактерильной эндотоксемии. В группе с ожогом и сепсисом уровень бактериальных липополисахаридов (ЛПС) был достоверно выше (P<0,002) чем у мышей только с ожогом. Так, если у интактных животных концентрация бактериальных эндотоксинов составляла 9,31±0,7 пкг/мл, то при ожоге 20% п.т. – 96,0±12,9 пкг/мл, а при ожоге 30% п.т. – 137,1±17,2 пкг/мл. При генерализованной синегнойной инфекции на фоне ожога 20% п.т. уровень ЛПС возрастал до 156,5±26,9 пкг/мл. Увеличение концентрации бактериальных эндотоксинов в крови животных с ожогом начинается в первые часы после травмы, наибольших значений эндотоксемия достигает на 4-й день после ожога. Вместе с тем, достоверных отличий концентрации ЛПС у животных с генерализованной инфекцией и ожогом 20% п.т. и животных с ожогом 30% п.т. без инфекции не выявлено.

Параллельно содержанию ЛПС у животных разных экспериментальных групп определялись титры IgM антител к липиду А липополисахарида. Наибольшие значения титров анти–липид А антител регистрировались в группе животных с термическим ожогом 20% п.т., составляя 96,2±7,9 УЕ/мл по сравнению с 9,1±2,0 УЕ/мл у интактных животных. При ожоге 30% п.т. содержание специфических антиэндотоксических антител было значительно ниже, чем при ожоге 20% п.т. и составляло, в среднем, за период наблюдения 42,2±9,7 УЕ/мл. Самый низкий уровень антиэндотоксических антител определялся у животных с синегнойным сепсисом на фоне ожога 20% п.т. После травмы уровень антител составлял в среднем 19,3±1,2 УЕ/мл.

Таким образом, результаты эксперимента подтверждают, что содержание в крови бактериальных липополисахаридов и уровень эндотоксинсвязывающих антител в острый период после термической травмы отражают тяжесть патологического процесса. Генерализация инфекции в первые дни после термического ожога происходит при низком уровне специфического антиэндотоксического иммунитета.

Анализ содержания циркулирующих провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α в периферической крови экспериментальных животных с ожогом и синегнойной инфекцией показал, что продукция изученных цитокинов резко увеличена. Содержание ИЛ-1β при ожоге 20% поверхности тела в среднем составило 37,0±12,5 пкг/мл (у интактных мышей – 10,1±0,6 пкг/мл), при увеличении площади ожога до 30% п.т. – 114,2±27,6 пкг/мл. В группе мышей с ожогом и локальной синегнойной инфекцией уровень ИЛ-1β составил 188,7±83,4 пкг/мл, а при развитии сепсиса на фоне ожога 20% п.т. – 310,1±97,6 пкг/мл. Содержание ИЛ-1β у животных с локальной и генерализованной синегнойной инфекцией на фоне одинакового по площади ожога достоверно отличались (P<0,05), в то же время не было достоверных отличий показателя в группе мышей с ожогом 30% п.т. и мышей с синегнойным сепсисом на фоне ожога 20% п.т.

Уровень циркулирующего в периферической крови ИЛ-6 при ожоге 20% поверхности тела составил 26,2±9,3 пкг/мл, у интактных животных – 4,1±0,7 пкг/мл. При ожоге 30% п.т. содержание ИЛ-6 в плазме составило 74,2±29,8 пкг/мл. Индукция местного инфекционного процесса при ожоге 20% п. т. сопровождалась увеличением концентрации в крови ИЛ-6 до 123,2±41,2 пкг/мл, а развитие генерализованной синегнойной инфекции – до 378,1±36,4 пкг/мл. Продукция ИЛ-6 достоверно (P<0,05) отличалась у животных разных экспериментальных групп: у мышей с глубоким ожогом 30% п.т., у мышей с генерализованной инфекцией на фоне ожога 20% п.т., а также при сравнении показателя в группах с локальной и генерализованной инфекцией на фоне ожога 20% п.т.. Уровень ИЛ-6, по данным эксперимента, отражает не только тяжесть ожоговой болезни, но и процесс генерализации инфекции.

Наибольшие изменения при генерализации инфекции у обожженных отмечены в концентрации фактора некроза опухолей-α. При ожоге 20% п.т. у мышей определяли 33,5±11,6 пкг/мл туморнекротизирующего фактора, при увеличении площади термического ожога до 30% п.т. – 94,4±31,5 пкг/мл, при развитии локальной инфекции у обожженных животных – 103,9±39,7 пкг/мл, а при моделировании синегнойного сепсиса на фоне ожога 20% п.т. – 770,0±146,9 пкг/мл. Концентрация ФНО-α в группе животных с синегнойным сепсисом на фоне ожога 20% п.т. достоверно (P<0,02) различалась как с данными в группе с ожогом 30% поверхности тела, так и в группе с локальным инфекционным процессом на фоне ожога 20% п.т. Максимальное содержание ФНО-α (1630,2±156,4 пкг/мл) при генерализации инфекции у обожженных животных отмечено через 48 часов после травмы, а снижение его количества начиналось через 96 часов. Таким образом, 2 сутки после ожога – это, по данным эксперимента, оптимальный срок определения уровня фактора некроза опухоли-α для прогноза развития инфекции.

Термическая травма в остром периоде болезни характеризуется значительным увеличением циркулирующих медиаторов воспаления. В то же время, максимальный подъем содержания провоспалительных цитокинов в плазме обожженных обнаружен при генерализации инфекции. Так, уровень ИЛ-1β при синегнойном сепсисе на фоне ожога в 1,7 раза выше, чем при локальной инфекции. Уровень фактора некроза опухоли-α при сепсисе увеличивался в 6,5 раз, а ИЛ-6 - в 3,0 раза. Многократный подъем цитокинов воспаления при синегнойной инфекции у тяжелообожженных животных выводит патологический процесс в режим “разрушения”, когда могут быть вовлечены и поврежденные, и здоровые клетки, что приводит к поражению органов по типу аутоиммунной патологии и обеспечивает своеобразный фон для дальнейшего развития иммунной недостаточности.

Как показали результаты эксперимента, отличительной особенностью развития синегнойной инфекции на фоне термической травмы является высокая концентрация в крови бактерильных липополисахаридов, выраженное снижение процессов атителообразования и многократный подъем уровня провоспалительных цитокинов.

Эффективность иммунотерапии при синегнойной инфекции у экспериментальных животных с термической травмой

Параллельно с поиском ранних прогностических критериев развития сепсиса у обожженных в работе проведено сравнительное изучение эффективности различных иммунопрепаратов в острый период ожоговой болезни для профилактики синегнойной инфекции. Неудовлетворительные результаты лечения ожоговой болезни побуждают к использованию огромного количества лекарственных средств и разнообразных методов детоксикации. Назначение антибиотиков с бактерицидным типом действия не исключает возможности повышения концентрации эндотоксина и цитокинов и, к сожалению, не решает проблемы сепсиса у обожженных. Раневая ожоговая инфекция и септические процессы нередко вызваны микроорганизмами, полирезистентными к антибактериальным препаратам. В работу взяты иммунопрепараты, относящиеся к веществам различной природы, для определения активности каждого из них при синегнойной инфекции у обожженных, с одной стороны, а, с другой, для получения ответа на дискуссионный вопрос о целесообразности использования иммунопрепаратов, отдельно или совместно с антибиотиками, в самые ранние сроки после термической травмы.

С целью иммунопрофилактики использовали ликопид, миелопид, полиоксидоний и тактивин. Препараты назначали экспериментальным животным по схеме: после нанесения мышам ожога 20% поверхности тела и моделирования синегнойного сепсиса через 0,5 или 24 часа внутримышечно однократно вводили тот или иной иммунопрепарат самостоятельно или вместе с цефтазидимом (коммерческое название - фортум) – антибиотиком с антисинегнойной активностью.

Как показали результаты работы, введение иммунопрепаратов однозначно приводило к усилению иммунного ответа животных с ожогом и синегнойной инфекцией. Все иммунопрепараты вызывали стимуляцию антителопродукции, но в различной степени. При использовании ликопида число антителообразующих клеток возрастало с 5120±850 АОК/селезенку до 9137±255 АОК, под действием миелопида – до 20673±310 АОК, полиоксидония – до 21257±426 АОК, тактивина – до 19431±286 АОК (P<0,02).

Действие иммуномодулирующих веществ распространялось и на состояние специфического антиэндотоксического иммунитета. Уровень антитоксических Re-антител увеличивался (P<0,05) под влиянием ликопида с 18±2 УЕ до 42±4 УЕ, миелопида – до 120±23 УЕ, полиоксидония – до 135±21 УЕ, тактивина – до 131±14 УЕ. Титры антисинегнойных антител в группе мышей, которым вводили миелопид или полиоксидоний, возрастали в 3 раза. Введение тактивина приводило к увеличению специфических агглютининов в 2,5 раза, ликопида –в 1,5 раза (P<0,05).

Параллельно с повышением антителопродукции под действием иммунопрепаратов существенно снижался (P<0,05) высокий уровень провоспалительных цитокинов. При введении экспериментальным животным с ожогом 20% поверхности тела и синегнойной инфекцией все изученные иммунопрепараты приводили к уменьшению содержания медиаторов воспаления в пери ферической крови, наиболее эффективным в этом плане был полиоксидоний (таб.1).

Таблица 1

Изменение содержания цитокинов ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 (пкг/мл) у экспериментальных мышей с ожогом 20% п.т. и синегнойной инфекцией при введении иммунопрепаратов через полчаса после ожога

Группа (n)

Показатель

ФНО-α (пкг/мл)

ИЛ-1β (пкг/мл)

ИЛ-6 (пкг/мл)

Основная группа без лечения (15)

874,5±67,3

310,5±68,1

478,1±36,4

Основная гр.+ликопид (17)

531,8±41,6*

172,5±13,2*

201,7±20,5*

Основная гр.+миелопид (15)

107,3±13,6*

87,2±5,1*

92,9±7,0*

Основная гр.+ полиоксидоний (17)

90,4±3,9*

54,2±3,2*

81,7±2,6*

Основная гр.+тактивин (17)

145,3±4,1*

97,1±6,2*

89,4±5,0*

*– P<0,02 при сравнении с группой животных без лечения

Содержание ФНО-α снижалось при этом в 9,5 раз, ИЛ-1β – в 6,9 раза, ИЛ-6 – в 5,2 раза (P<0,005). Как показали результаты эксперимента, гиперпродукция цитокинов воспаления у обожженных не только не является противопоказанием для назначения иммуномодулирующих препаратов, но и может служить ориентиром для их назначения в острый период после термической травмы.

В отдельной серии экспериментов определяли обсемененность внутренних органов животных с ожогом 20% поверхности тела и синегнойным сепсисом при одновременном введении иммунопрепаратов с цефтазидимом. Использование ликопида приводило к снижению числа выделенных микробных колоний в среднем в 1,5 раза (P<0,05) по сравнению с действием одного цефтазидима. При использовании тактивина с цефтазидимом обсемененность внутренних органов Ps. aeruginosa уменьшалась в 5,2 раза (P<0,02). При комбинированном введении цефтазидима с миелопидом или полиоксидонием внутренние органы опытных животных были стерильными.

Главным доказательством клинической эффективности иммунотерапии в эксперименте является снижение летальности животных. При введении мышам основной группы с ожогом 20% и синегнойным сепсисом одного цефтазидима, – антибиотика, к которому используемый штамм Ps. aeruginosa чувствителен, летальность снижалась со 100% до 61±0,5%. Используемые иммунопрепараты, за исключением ликопида, оказывали существенное влияние на снижение летальности животных. В то же время, степень воздействия отличалась в зависимости от срока применения лекарственного вещества – через 0,5 часа или через 24 часа после инфицирования. Максимальное снижение летальности животных регистрировалось в группах с ранним введением иммунопрепаратов (табл.2).

Таблица 2

Летальность экспериментальных животных с ожогом и синегнойным сепсисом при лечении разными иммунопрепаратами

Группа животных (количество)

Летальность (%)

Основная гр. без лечения (50)

100

Основная гр.+ цефтазидим (63)

61±0,5

Основная гр.+ликопид через 24 часа (52)

100

Основная гр.+ликопид через 0,5 часа (47)

96,0±0,5

Основ.гр.+ликопид+цефтазидим (76)

37,0±1,2*

Основная гр.+миелопид через 24 часа (53)

78,1±0,5

Основная гр.+миелопид через 0,5 часа (73)

57,0±0,3

Основ.гр.+милопид+цефтазидим (68)

21,0±0,7*

Основная гр.+полиоксидоний через 24 часа (47)

76,0±0,5

Основная гр.+полиоксидоний через 0,5 часа (84)

48,2±0,5

Основ. гр.+полиоксидоний+цефтазидим (70)

16,0±1,3*

Основная гр.+тактивин через 24 часа (39)

86,0±0,2

Основная гр.+тактивин через 0,5 часа (67)

61,1±0,5

Основ.гр.+тактивин+цефтазидим (57)

28,0±1,9*

*– P<0,05 при сравнении с животными, леченными цефтазидимом

При сравнении действия одних иммунопрепаратов и комбинированного их введения с антибиотиком достоверные различия летальности наблюдались во всех экспериментальных группах (P<0,05).

Таким образом, результаты экспериментальной части работы показали возможность предотвращения генерализации инфекционного процесса у обожженных животных с помощью иммунопрепаратов. Назначение иммуномодулирующих препаратов при синегнойной инфекции у обожженных нормализует функции иммунокомпетентных клеток и тем самым повышает толерантность к микробным токсинам. В активности действия исследуемых иммунопрепаратов выявлена существенная разница, в то же время, направленность изменений в иммунной системе под влиянием иммунотерапии наблюдалась односторонняя. Главным моментом для эффективности явилось время использования иммуномодуляторов. Предотвратить генерализацию инфекции при термической травме удавалось при раннем – профилактическом использовании иммунопрепаратов, т.е. при угрозе развития сепсиса.

Иммунодиагностика и иммунотерапия синегнойного сепсиса острого периода ожоговой болезни в клинике термической травмы

В клинике термической травмы проведено обследование 81 пострадавшего (47 мужчин и 34 женщин) с термической травмой на площади от 25 до 60% поверхности тела (средняя площадь поражения 45,3±9,6%). Площадь глубокого ожога (III-IV степени) у обследуемых пациентов составила 24,9±10,5% п.т. Все лабораторные исследования проводились в период шока и острой ожоговой токсемии – острого периода болезни.

Из-за большого разброса количественных характеристик изученных лабораторных показателей для определения особенностей иммунного статуса в зависимости от тяжести травмы в острый период ожоговой болезни сформированы две группы пациентов: 1 группа – больные с ожогом на площади 25-45% п.т. и 2 группа – больные с ожогом 46-60% п.т. Площадь поражения в первой группе составила в среднем 35,2±7,3%, во второй – 51,0±9,5% поверхности тела. Среди пациентов обеих групп ранний ожоговый сепсис диагностирован у 15 человек, которых обследовали дополнительно. Из 15 «септических» 11 больных погибли в период токсемии, у остальных ожоговая болезнь закончилась выздоровлением. Площадь термического поражения у пациентов с ранним ожоговым сепсисом составила 44,3±2,7%. Клинический диагноз сепсиса в каждом случае подтверждался положительной гемокультурой. У всех больных из крови выделена Ps. aeruginosa. У трех пациентов положительные гемокультуры зарегистрированы в течение 5 суток после травмы, у восьми – в течение 10 суток, у двух погибших от сепсиса прижизненные гемокультуры были отрицательными, вместе с тем, анализ аутопсийной сердечной крови также показал наличие Ps. aeruginosa. Микрофлора раневого отделяемого у каждого пациента этой группы состояла из ассоциации синегнойной палочки с различными грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами. В 60% случаев выделена комбинация Ps. aeruginosa и Staphylococcus aureus, в 20% – Ps. aeruginosa и Enterococcus gallinarum, в 17% – Ps. aeruginosa и Enterobacter cloacae, в 3% – Ps. aeruginosa и Proteus vulgaris.

В качестве контроля использованы данные лабораторных исследований у 15 доноров г. Нижнего Новгорода, проведенные за последние 5 лет.

При сравнении числа СD3+ лимфоцитов у пациентов разных групп в первые 4 суток после травмы статистически значимая разница показателей (P<0,05) наблюдалась только с данными практически здоровых доноров. Количество СD3+ клеток в группах 1 и 2 достоверно не отличалось (P>0,05). Термический ожог свыше 30% п.т. приводил к снижению как общего числа СD3+ лимфоцитов, так и субпопуляций СD4+ и СD8+ клеток, однако, достоверная разница зарегистрирована только при сравнении количества СD4+ клеток (P<0,05), число СD8+ лимфоцитов в группах 1 и 2 достоверно не отличалось.

Содержание сывороточных иммуноглобулинов в анализируемых группах так же, как и количество лимфоцитов было различным. У всех обследуемых в период шока и токсемии регистрировали существенное снижение концентрации иммуноглобулинов по сравнению с контролем, но достоверно отличалось в группах 1 и 2 только количество Ig G (P<0,05).

В целом показатели иммунного статуса пациентов с разной площадью ожога, но без синегнойной инфекции в острый период ожоговой болезни значительно отличались. Достоверная разница выявлена в количестве СD4+ лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G. При ожоге 46-60% поверхности тела уменьшение числа СD4+ клеток сочеталось со снижением общего числа лимфоцитов. Показатели иммунного статуса пациентов анализируемых групп приведены в таблице 3.

Развитие инфекции в острый период ожоговой болезни приводит к  дополнительным изменениям в иммунной системе, при этом отмечается наибольшее снижение числа общих СД3+ и СД4+ клеток и параллельное увеличение СD8+ лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов всех классов у пациентов с тяжелой термической травмой без инфекционных осложнений и в условиях развития сепсиса достоверно не отличалось. Статистически значимая разница наблюдалась в количестве лейкоцитов, их насчитывалось при развитии инфекции более 9000/мл; значительно уменьшалось общее число лимфоцитов и СD22+ лимфоцитов, снижалась бактерицидная функция нейтрофилов (P<0,05). Таким образом, показатели иммунограмм  пациентов с тяжелой термической травмой  существенно отличались от нормы, выявленные изменения имели значительные колебания в зависимости от площади ожога. В клинике термической травмы сложно определить прогностические данные, которые являлись бы характерными для септического состояния и изменение которых наблюдалось у тяжелообожженных только при развитии инфекционных осложнений.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса пациентов с термической травмой и диагностированным сепсисом

Показатель

Контроль

Группа больных

Группа 1 (n=35)

Группа 2
(n=22)

Группа с ожогом и сепсисом (n=15)

Лейкоциты (тыс/мм3)

5,3±0,3

6,5±0,4

8,5±0,9

9,5±1,2*

Лимфоциты(%)

33,0±1,5

27,4±5,0

21,3±4,1

17,1±3,2*

СD3+(%)

60,2±2,2

39,0±4,2

32,1±3,0

30,2±3,6

СD4+(%)

37,3±1,8

27,9±3,1

19,0±5,9

18,0±3,0*

СD8+(%)

26,4±1,3

24,0±2,0

20,0±3,5

22,3±2,7

ИРИ

1,4±0,1

1,1±0,006

0,8±0,005

0,7±0,009

СD22+(%)

12,2±5,1

9,1±0,6

9,0±0,5

8,0±0,3*

IgA(г/л)

2,6±0,5

1,8±0,2

1,6±0,3

1,2±0,4

IgM(г/л)

1,5±0,7

1,4±0,2

1,3±0,3

1,2±0,4

IgG(г/л)

11,7±1,9

6,0±0,5

4,0±0,7

3,9±0,9*

ИЗФ(УЕ)

6,1±0,7

4,9±0,9

3,7±0,8

3,2±0,3*

*– Р<0,05 при сравнении с пациентами группы 1 и с контролем

С целью поиска максимально информативных лабораторных критериев развития инфекции у обожженных в острый период ожоговой болезни проведено изучение уровня специфических антител к Re-гликолипиду эндотоксина грамотрицательных бактерий. Сравнивали содержание антиэндотоксических антител в острый период после травмы у пациентов с благоприятным течением болезни и пациентов, погибших от раннего сепсиса. Титры анти–липид А антител в первые сутки после ожога у всех пациентов были выше контрольных значений. У доноров уровень антител составил 7,2±3,8 УЕ, среди выживших пациентов с тяжелой термической травмой – 40,5±0,5 УЕ, среди погибших – 31,6±0,9 УЕ. В последующие дни в группе выживших уровень Re-антител возрастал до 127,0±9,3 УЕ, а у погибших снизился до 18,5±1,5 УЕ. Таким образом, изменение антиэндотоксического иммунитета в первые дни после ожога соответствует не только тяжести состояния, но и исходу ожоговой болезни. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что в первые сутки как у погибших от сепсиса, так и выживших тяжелообожженных отмечен повышенный уровень специфических антиэндотоксических антител по сравнению с контролем. В последующие дни наблюдалось резкое изменение уровней антитоксических антител в группе без осложнений и в группе с ранним ожоговым сепсисом. Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень антиэндотоксических антител отражает течение ожоговой болезни. Постоянная или рецидивирующая бактериемия и/или микробная токсемия является одним из наиболее значимых патогенетических звеньев сепсиса. В то же время ключевым моментом оказывается не токсемия как таковая, а срыв защитных механизмов ответной реакции организма на факт ее наличия. Несостоятельнсть иммунной системы является результатом неадекватности взаимодействия микроорганизмов или их токсинов и макроорганизма. Снижение антителопродукции в организме обожженных в острый период болезни касается как специфических, так и неспецифических иммуноглобулинов. Как показали результаты работы оптимальным сроком определения содержания специфических антител к бактериальным эндотоксинам является период острой ожоговой токсемии.

При изучении содержания провоспалительных цитокинов в периферической крови пациентов с термической травмой выявлена значительная разница данных в зависимости от тяжести травмы. В момент поступления (20-24 часа после травмы) содержание провоспалительных цитокинов соответствовало тяжести травмы и было у всех обследуемых пациентов существенно выше контрольных значений. Так, содержание интерлейкина-1β у больных первой группы в первые сутки после травмы определялось на уровне 216,5±43,1 пкг/мл, а к третьим суткам снижалось до 115,6±20,7 пкг/мл (P<0,002). У больных второй группы содержание интерлейкина-1β в первые сутки после ожога было 312,6±26,5, а на третьи сутки — 121,5±24,3 пкг/мл. Уровень ИЛ-1β у больных «септической» группы в первые сутки после ожога составил 367,6±41,3 пкг/мл, на третьи сутки – 320,7±27,6 пкг/мл.

Динамика уровня интерлейкина-6, в отличие от ИЛ-1β, имела обратную зависимость от времени после ожога, концентрация ИЛ-6 повышалась в первой группе пациентов с 82,4±15,1 пкг/мл до 106,3±31,6 пкг/мл. Во второй группе пациентов с ожогом свыше 45% поверхности тела содержание ИЛ-6 было выше, чем в первой группе, но достоверно не отличалось. Статистически значимая разница содержания ИЛ-6 наблюдалась при сравнении показателя у больных с ожогом без осложнений и с развитием синегнойного сепсиса. Содержание ИЛ-6 в плазме крови пациентов с синегнойным сепсисом в первые и третьи сутки после травмы составляло соответственно 1015,0±24,7 пкг/мл и 445,8±30,6 пкг/мл (P<0,002).

Самые большие изменения наблюдались в количестве ФНО-α. В первой группе больных концентрация цитокина составляла 354,7±60,6 пкг/мл (в контроле 15,87±2,6 пкг/мл), во второй – 752,6±40,7, а в третьей – 938,6±57,1 пкг/мл. При обследовании на третьи сутки в первой и во второй группах зарегистрировано снижение концентрации ФНО-α до 97,2±12,0 пкг/мл и 96,3±16,7 пкг/мл соответственно, а среди пациентов с клиническим диагнозом раннего ожогового сепсиса – значительный подъем ФНО-α до 12936,4±2140,1 пкг/мл.

Как показали результаты работы, для прогноза развития синегнойной инфекции целесообразнее определять уровень ФНО-α не в первые сутки, а по выведении пациента из шока, т.е. на 3-4 сутки, либо мониторировать показатель ежедневно. Изменение концентрации цитокинов воспаления в периферической крови тяжелообожженных зависит не только от площади термической травмы, но и от наличия осложнений ожоговой болезни. Концентрация в плазме крови фактора некроза опухоли 103  пкг/мл и выше является критической для процесса генерализации инфекции в острый период ожоговой болезни.

Таким образом, особенностями иммунной системы тяжелообожженных при развитии синегнойной инфекции в острый период ожоговой болезни являются низкая фагоцитарная активность нейтрофилов, снижение уровня специфических антител и общего количества иммуноглобулинов, лимфопения в целом и уменьшение числа CD3+ CD4+ лимфоцитов, относительное увеличение количества CD8+ лимфоцитов, а также многократное повышение уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови. Уровень антител к бактериальным липополисахаридам и концентрация цитокинов воспаления могут служить ранним лабораторным критерием течения синегнойной инфекции на фоне тяжелой термической травмы, составляя минимальный, но достаточный набор для прогноза развития ожогового сепсиса острого периода болезни.

Дисрегуляция работы иммунной системы имеет решающее патофизиологическое значение у септических больных, поэтому профилактика и лечение ожогового сепсиса зависят не только от раннего устранения клеточной гипоксии, парентерального и энтерального питания и антибактериальной терапии, но и иммунотерапии. Неудовлетворительные результаты лечения сепсиса у обожженных побуждают к использованию огромного количества лекарственных средств и разнообразных методов детоксикации, среди которых главное место отводится препаратам, повышающим устойчивость макроорганизма к инфекции, а также способным обеспечить для пострадавших: во-первых – элиминацию возбудителя инфекции и микробных токсинов; во-вторых – уменьшение вызванной как ожогом, так и инфекцией, системной воспалительной реакции для предотвращения нарушений гемодинамики и функционирования органов и систем; в третьих – модуляцию высвобождения цитокинов и их влияния на активность клеток и в четвертых – абортивное течение инфекции в местных раневых очагах.

С целью изучения эффективности иммунотерапии в комплексном медикаментозном лечении острого периода ожоговой болезни в клинике термической травмы проведено специальное исследование. Контрольную группу пациентов составили больные, которым в течение периода шока и острой ожоговой токсемии иммунопрепараты не назначались.

Учитывая минимальный эффект действия ликопида в экспериментальной части работы на животных с ожогом в плане профилактики развития синегнойной инфекции, в клинике анализировали использование миелопида, полиоксидония и тактивина.

На фоне применения миелопида в иммунограммах пациентов отмечали достоверное увеличение общего числа лимфоцитов, количества СD3+ и СD4+ клеток, функциональной активности нейтрофилов (P<0,05), а также тенденцию к повышению содержания иммуноглобулинов класса А и G. Титры антисинегнойных антител на фоне применения миелопида возрасли в 4 раза (P<0,05). Особого внимания заслуживает многократное снижение уровня провоспалительных цитокинов (P<0,01). Другие показатели достоверных изменений не претерпели, однако имела место выраженная тенденция к их улучшению.

В группе больных, получавших полиоксидоний наблюдались значительные положительные изменения лабораторных показателей. Отмечено достоверное снижение лейкоцитоза и увеличение числа лимфоцитов, повышение содержания СD3+ и СD4+ клеток и содержания IgG (P<0,05). Достоверно повышалась бактерицидная способность нейтрофилов, индекс завершенности фагоцитоза у пациентов, получавших полиоксидоний, возрастал с 3,9±0,3 до 5,2±0,3 (P<0,05). Параллельно отмечено достоверное увеличение содержания иммуноглобулина G, что в целом свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса. Титры специфических антисинегнойных антител повысились в 4,7 раза (P<0,02). Кроме того, в группе пациентов, получавших полиоксидоний, высокий уровень провоспалительных цитокинов уменьшался до значений, характерных для пациентов без инфекционных осложнений ожоговой болезни (P<0,02). Очевидно, что полиоксидоний, активируя моноциты и нейтрофилы, включает и регуляцию синтеза цитокинов.

Учитывая известное антитоксическое действие полиоксидония, при при его использовании у больных дополнительно определяли уровень эндотоксемии, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и содержание печеночных ферментов – аланинаминотрансферазу (АЛАТ) и аспартатаминотрансферазу (АСАТ). На 9-е сутки наблюдений выявлено достоверное снижение в периферической крови среднемолекулярных пептидов в целом и липополисахаридов конкретно (P<0,05). Содержание ЦИК, АЛАТ и АСАТ на фоне применения полиоксидония также уменьшалось (P<0,05). Антитоксический эффект полиоксидония, по-видимому, обеспечивает дополнительное положительное действие на иммунную ситему тяжелообожженных в острый период болезни.

У пациентов, получавших в комплексе противошоковой терапии тактивин, зарегистрировано повышение общего числа лимфоцитов, СD3+ и СD4+ клеток, индекса завершенности фагоцитоза (P<0,05) и уровня антисинегнойных антител (P<0,02). Также следует подчеркнуть значит ельное уменьшение содержания цитокинов воспаления (P<0,02). В отношении остальных лабораторных показателей отмечалась выраженная тенденция к улучшению.

Таким образом, несмотря на различия в механизме действия используемых иммунопрепаратов, результаты применения их в клинике термической травмы, также как и в экспериментальной части работы, показали достаточную универсальность их влияния в острый период ожоговой болезни. Достоверной разницы в изменении лабораторных показателей между группами пациентов с применением различных иммуномодуляторов не выявлено. Это позволило объединить всех больных с иммунотерапией в комплексе противошокового лечения в одну общую группу В таблице 4 показаны лабораторные данные тяжелообожженных, которым иммунопрепараты не назначались, и усредненные данные лабораторных показателей у пациентов после иммунотерапии.

Таблица 4

Динамика лабораторных показателей у пациентов без иммунотерапии (группа 1) и на фоне использования иммунопрепаратов (группа 2)

Показатель

Период шока

Период токсемии

Группа 1

Группа 2

Группа 1

Группа 2

Лейкоциты (тыс/мм3)

5,3±0,3

5,6±0,8

6,9±0,2

5,9±0,2

Лимфоциты (%)

26,5±1,3

27,2±3,5

31,3±1,1

38,6±2,0*

СD3+ (%)

33,8±1,5

34,3±2,4

40,6±2,3

47,0±3,1*

СD4+ (%)

23,4±1,7

23,2±3,0

28,1±1,1

31,5±1,2*

CD8+ (%)

22,7±1,3

23,8±1,4

24,7±1,2

19,3±1,1*

ИРИ

1,0±0,1

0,9±0,1

1,1±0,007

1,5±0,2*

CD22+(%)

9,2±0,7

9,1±0,4

10,1±0,6

11,5±0,7

IgA(г/л)

1,3±0,6

1,4±0,3

1,9±0,2

2,1±0,3

IgM (г/л)

1,3±0,3

1,3±0,2

1,4±0,2

1,1±0,1

IgG (г/л)

4,1±0,8

4,1±0,9

4,7±0,8

5,7±0,9*

ИЗФ (УЕ)

3,7±0,5

4,6±0,4

3,6±1,3

4,7±0,3*

ФНО-α (пкг/мл)

801,6±62,3

763,2±51,4

968,7±41,5

351,6±48,5**

ИЛ-1 (пкг/мл)

321,4±24,5

327,4±26,1

968,7±41,5

351,6±48,5**

ИЛ-6 (пкг/мл)

491,3±47,0

416,8±44,1

347,2±21,9

103,6±32,0**

*–P<0,05, **–P<0,02 при сравнении показателя до и после иммунотерапии

Назначение иммунотерапии в остром периоде ожоговой болезни приводит к уменьшению общего количества лейкоцитов, повышению общего числа лимфоцитов, а также к увеличению СD3+ и СD4+ клеток. Изначально низкое содержание сывороточного иммуноглобулина G на фоне применения иммунопрепаратов повышается практически до нижней границы нормальных значений. Уровень провоспалительных цитокинов на фоне иммунотерапии многократно снижается до значений, наблюдаемых у пациентов с неосложненным течением ожоговой болезни.

Критерием эффективности иммунотерапии острого периода ожоговой болезни считали не только улучшение показателей работы иммунной системы, но и отсутствие или развитие у пациентов раннего ожогового сепсиса. Как показали результаты работы в анализируемых группах, при одинаковой тяжести термического поражения частота генерализации инфекции была различной. В контрольной группе без иммунотерапии в острый период ожоговой болезни синегнойный сепсис развился у 6 пациентов из 9; в основной группе на фоне иммунотерапии из 23 пациентов только у двух клинически наблюдалась картина сепсиса, гемокультуры при этом были отрицательными. У обоих пациентов явления сепсиса купировались в течение недели (P<0,01 при определении достоверности разницы двух наблюдаемых частот).

Дополнительно проведен ретроспективный анализ 360 историй болезни пациентов с тяжелой термической травмой, лечившихся в Российском ожоговом центре. Из 200 больных основной группы, которым в комплексном лечении назначались иммунопрепараты, от сепсиса умерли 27 больных (13,5%). Среди умерших больных только 5 погибли в острый период после травмы, а 22 пациента – в период септикотоксемии. В группе сравнения из 160 пациентов, которым не проводилась иммунотерапия, умерли 33 человека (20,3 %). В острый период ожоговой болезни среди пациентов без иммунотерапии умерли 16, в период септикотоксемии – 17 человек. Летальность в острый период ожоговой болезни в группе больных с иммунотерапией достоверно (P<0,05) меньше, чем у больных, которым иммунотерапия не проводилась. При раннем ожоговом сепсисе, развившемся у больных в течение 10 дней после термической травмы, в 86,5% случаев этиологическим фактором была синегнойная палочка. В микробиологической структуре бактериемий и сепсиса, развившихся позднее, в период септикотоксемии в 36% случаев выделялись стафилококки, в 12% – псевдомонады.

Таким образом, результаты клинической и экспериментальной части работы свидетельствуют о том, что развитие раннего синегнойного сепсиса характеризуют ряд иммунологических особенностей.

  • Высокая концентрация бактериального липополисахарида как тимуснезависимого антигена в первые две недели после ожога, когда включены в работу эффекторы доиммунных процессов, а собственно иммунологические реакции только начинают формироваться.
  • Большое количество различных антигенов в организме обожженых вызывает поликлональную активацию Т-лимфоцитов, что в конечном итоге приводит к Т-клеточному дефициту.
  • Лимфопения на фоне лейкоцитоза, особенно уменьшение числа Т-лимфоцитов происходит за счет снижения количества CD4 + и CD8 + клеток. По всей вероятности, высокая плотность антигенов на поверхности АПК в острый период ожоговой болезни не способствует переключению Th0 на Th2. Накопившиеся в достаточном количестве Th1 поддерживают себя в аутокринном режиме, в связи с чем, в острый период ожоговой болезни, по-видимому, наблюдается “перераспределение” Т-хелперов в пользу “провоспалительных”. Замена гуморального иммунитета на клеточный не является в данном случае компенсаторной реакцией, поскольку не достигается цель иммунного ответа – элиминация возбудителя инфекции, а неадекватность иммунного ответа осложняет течение болезни. Количественный дефицит лимфоцитов и изменение их фенотипа являются причиной нарушения процессов межклеточного взаимодействия, в результате наблюдается изменение фенотипа В-лимфоцитов и угнетение процессов антителообразования.
  • Угнетение антителообразующей функции иммуноцитов, приводящее к дефициту специфических и неспецифических антител. Уменьшение содержания иммуноглобулинов приводит к снижению процесса опсонизации и, как следствие, прогрессивному снижению поглотительной и переваривающей функций фагоцитов.
  • Снижение уровня иммуноглобулинов в целом и содержания специфических антител к липиду А липополисахарида не дают возможности связать большие количества липополисахарида, циркулирующего в крови, что отрицательно отражается на элиминации эндотоксинов. Снижение процессов антителообразования при сепсисе у обожженных является важной особенностью иммунологических реакций. На фоне относительно меньшего снижения Т-клеточноопосредованных реакций наблюдается многократное угнетение антителогенеза (индекс ингибиции равен 4,2).
  • Низкий уровень специфических антисинегнойных и антиэндотоксических антител, отражающий течение патологического процесса. После термической травмы содержание анти–липид А антител незначительно повышается, однако чем больше площадь термического поражения, тем ниже уровень антиэндотоксиновых антител у пострадавших. Развитие генерализованной синегнойной инфекции на фоне термической травмы характеризуется самым низким количеством анти-липид А антител.
  • Многократный подъем содержания провоспалительных цитокинов в периферической крови, достоверно больший, чем при локальной инфекции. Цитокины воспаления, в частности ФНО-α и ИЛ-1β, в большом количестве выделяемые иммуноцитами при развитии инфекции у обожженных, стимулируют на эндотелиальных клетках экспрессию связывающих молекул, что увеличивает количество прилипающих фагоцитов. С другой стороны, будучи хемоаттрактантами, цитокины привлекают в очаг воспаления нейтрофилы и моноциты, которые, активируясь, выделяют протеолитические ферменты, свободные радикалы и продукты метаболизма арахидоновой кислоты, приводя к повреждению эндотелия.

Иммунная недостаточность при тяжелой термической травме и гиперпродукция медиаторов воспаления являются причиной разнообразных расстройств, которые могут привести к тяжелой полиорганной недостаточности, фатальному извращению гемодинамики и как следствие – летальному исходу. При этом эндогенных возможностей организма явно недостаточно для борьбы с инфекцией в условиях возникшей иммунодисфункции. Для предотвращения инфекционных осложнений и восстановления иммунного гомеостаза требуется экзогенная иммуномодулирующая поддержка. Назначение иммуномодулирующих препаратов в комплексной медикаментозной терапии острого периода ожоговой болезни не только способствует оптимальной коррекции лабораторных показателей и улучшению клинического состояния пострадавших, но и позволяет предотвратить генерализацию синегнойной инфекции. Миелопид, полиоксидоний и тактивин, стимулируя иммунные реакции в организме тяжелообожженных, не нарушают естественных механизмов их регуляции и позволяют использовать резервные возможности иммунной системы в условиях осложнения ожоговой болезни синегнойной инфекцией.

  1. Выводы
  1. Синегнойный сепсис острого периода ожоговой болезни является состоянием «гипервоспаления» и поддается купированию с помощью различных иммуномодулирующих препаратов: миелопида, полиоксидония, тактивина. Достижение положительных результатов зависит от срока использования иммунопрепаратов: максимальная их эффективность проявляется при раннем назначении в комплексе противошоковой терапии.
  2. Термическая травма 20% поверхности тела у экспериментальных животных приводит к снижению Т-клеточноопосредованных реакций, угнетению формирования антителозависимого ответа и дисфункции фагоцитарных клеток с нормализацией показателей к 5 суткам. При ожоге 30% поверхности тела наблюдается стойкое длительное угнетение иммунного ответа.
  3. Генерализация синегнойной инфекции на фоне термической травмы характеризуется снижением бактерицидной функции макрофагов и нейтрофилов, уменьшением количества Т-лимфоцитов, многократным увеличением концентрации бактериальных эндотоксинов в плазме и многократным снижением антителопродукции.
  4. Уровень анти–липид А антител при генерализованной синегнойной инфекции на фоне ожога в 2,6 раза ниже, чем при ожоге без инфекции, что является причиной микробной диссеминации у обожженных.
  5. Содержание провоспалительных цитокинов в плазме обожженных при синегнойном сепсисе многократно возрастает и может служить прогностическим критерием генерализации инфекции. Уровень интерлейкина-1 при генерализованной инфекции в 1,7 выше, чем при локальной, фактора некроза опухоли-α в 6,5 раз, а интерлейкина-6 — в 3 раза.
  6. Уровень фактора некроза опухоли-α в периферической крови тяжелообожженных больных, достигающий 103 пкг/мл и выше, может служить лабораторным критерием генерализации инфекционного процесса в ранний период ожоговой болезни.
  7. Использование миелопида, полиоксидония или тактивина у экспериментальных животных с ожогом и генерализованной синегнойной инфекцией приводит к улучшению показателей иммунного ответа и снижению летальности. Максимальный эффект наблюдается при профилактическом назначении препаратов через 0,5 часа после инфицирования.
  8. Достоверной разницы в изменении летальности экспериментальных животных с ожогом и синегнойным сепсисом в первые пять суток между группами с использованием миелопида, полиоксидония и тактивина не выявлено, однако введение полиоксидония приводит к максимальному улучшению показателей иммунного ответа и максимальному снижению эндотоксемии.
  9. Использование иммунопрепаратов в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии позволяет снизить уровень бактериальной эндотоксемии у больных.
  10. Назначение иммунотерапии в комплексе медикаментозного лечения больных в остром периоде ожоговой болезни приводит к купированию синегнойной инфекции и снижению развития раннего ожогового сепсиса.
  1. Практические рекомендации
  1. При иммунологическом обследовании пострадавших с тяжелой термической травмой в остром периоде ожоговой болезни первостепенное значение следует придавать определению показателей, имеющих прогностическое значение в отношении развития раннего ожогового сепсиса.
  2. К числу показателей иммунного статуса тяжелообожженных пациентов, отражающих развитие инфекционных осложнений, относятся уровень антиэндотоксических антител и цитокинов воспаления в периферической крови. Генерализация инфекционного процесса сопровождается увеличением содержания ФНО-α и ИЛ-6 выше 1000 пкг/мл и снижением уровня специфического иммунитета к эндотоксину грамотрицательных бактерий ниже 50 УЕ/мл.
  3. Оптимальным сроком для определения уровня провоспалительных цитокинов с целью прогноза раннего грамотрицательного сепсиса у обожженных являются третьи-четвертые сутки после травмы.
  4. В комплекс медикаментозного лечения острого периода ожоговой болезни для профилактики раннего синегнойного сепсиса целесообразно включать полиоксидоний, миелопид или тактивин, с целью улучшения функций иммунокомпетентных клеток, снижения уровня провоспалительных цитокинов в крови и повышения специфического антиэндотоксического иммунитета.

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Гординская Н.А. Иммуностимулирующее действие синтетического полиэлектролита при ожогах //Иммунология. – 1988.-№ 2. – С.57-58.
  2. Гординская Н.А. Эффективность миелопида при инфекции на фоне ожога //Тез. докл.II Всесоюз. конф. «Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике».– М., 1988.– С.190-191.
  3. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Храпункова Г.Г. Иммунокорригирующее действие переливаний иммунной крови у тяжелообожженных //Тез. Всесоюз.конф. «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии в педиатрии».–М., 1988.– С.56-57.
  4. Гординская Н.А. Иммуномодулирующая активность миелопида при стафилококковом сепсисе на фоне термического ожога //Иммунология.–1988.–№4.– С.87-88.
  5. Комплексная специфическая биопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений у тяжелообожженных детей: Методические рекомендации.– Горький, 1989. – 8с. (сост. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Пахомов С.П. и др.).
  6. Азолов В.В., Пономарева Н.А., Беляков В.А. и др.  Анализ основных результатов научных исследований по проблеме ожоговой болезни //Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни».– Горький, 1990.– С.3-81.
  7. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Вазина И.Р. Особенности септического шока на фоне применения регуляторных пептидов //Тез. Всесоюз. конф. «Актуальные вопросы сепсисологии». – Тбилиси, 1990. – С.118.
  8. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Храпункова Г.Г., Гогин А.Ю. Клинико-экспериментальное исследование эффективности применения регуляторных пептидов при ожогах //Материалы 6 науч.–практич. конф. по проблеме термических поражений.– Горький, 1990.– С.96-98.
  9. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Вазина И.Р. Ранние пневмонии как наиболее частое осложнение тяжелой травмы //Медицина катастроф: материалы международ. конф.– М., 1990.– С.334.
  10. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Храпункова Г.Г. Значение ряда факторов иммунитета в развитии вторичных иммунодефицитов у тяжелообожженных детей //Респ. конф. «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях»: Тез. докл.– Челябинск, 1990.– С.120-121.
  11. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Храпункова Г.Г. Влияние миелопида на показатели иммунного статуса тяжелообожженных в эксперименте и клинике.//Тез. докл. 2-ого международ. симпозиума «Реабилитация иммунной системы».– Цхалтубо, 1990.– С.118.
  12. Комплексная профилактика и лечение ранних пневмоний у больных с обширными ожогами: Методические рекомендации.– Нижний Новгород, 1991.– 17с. (сост. Жегалов В.А., Вазина И.Р., Пахомов С.П. и др.).
  13. Вазина И.Р., Жегалов В.А., Пылаева С.И., Гординская Н.А. Патогенетической обоснование мер профилактики ранних пневмоний у тяжелообожженных //Тез. международ. конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных».– М., 1992.– С.233-235.
  14. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Вазина И.Р. Профилактика септического шока у обожженных с помощью миелопида //Материалы 1 Республиканской конф. «Актуальные вопросы лечения ожогов».- Ташкент, 1992. – С.106-107.
  15. Пылаева С.И., Вазина И.Р., Гординская Н.А. и др. Этиопатогенетическое значение нарушений микроэкологии и функции легочных макрофагов в развитии ранних пневмоний при тяжелой термической травме //Тез. Всесоюз. конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных».– М., 1992.– С.255-256.
  16. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Вазина И.Р. и др. Превентивная активность регуляторных пептидов при сепсисе и септическом шоке в острый период после термической травмы //Материалы международ. науч.-практич. конф., посвященной 20-летию образования Краснодарского ожогового центра.– Краснодар, 1993.– С.29-31.
  17. Vasina I.R., Buschyev Y.I., Gordinskaya N.A..et.al. Early sepsis in burned patients //9th Congress of the International Society for Burns Injuries: Abstract Volume. – Paris, 1994. – P.434-437.
  18. Применение регуляторных пептидов для профилактики сепсиса и септического шока в остром периоде ожоговой болезни: Методические рекомендации.- Нижний Новгород: ННИИТО, 1995. – 7с. (сост.: Пылаева С.И., Гординская Н.А., Вазина И.Р. и др.).
  19. Пылаева С.И., Вазина И.Р., Гординская Н.А. Значение колонизационной резистентности и микроэкологических нарушений в развитии ранних постожоговых пневмоний //8–ая науч. конф. по проблеме «Ожоги».– СПб., 1995.– С.144-146.
  20. Азолов В.В., Пылаева С.И., Гординская Н.А. и др. Особенности внутригоспитальной инфекции и основные принципы ее профилактики в Республиканском ожоговом центре //Тез конгресса «Человек и лекарство».– М., 1995.– С.327.
  21. Азолов ВВ., Пылаева С.И., Гординская Н.А. и др. Эпидемиологическая характеристика внутригоспитальной инфекции и основные принципы ее профилактики в Республиканском ожоговом центре //Травматология и ортопедия России. – 1996. - №1. – С.5-9.
  22. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Вазина И.Р. Микробиологические аспекты этиопатогенеза пневмоний острого периода тяжелой термической травмы //Травматология и ортопедия России.– 1996. – №4. – С.94-99.
  23. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Вазина И.Р. и др. Клинико-экспериментальное обоснование принципов комплексной биопрофилактики раннего сепсиса у тяжелообожженных //Тез. конф. «Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины».– С аранск, 1996. – С.98-99.
  24. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Вазина И.Р. и др. Применение миелопида для профилактики инфекционных осложнений при вторичных иммунодефицитах, вызванных тяжелой ожоговой травмой //Материалы конф. «Гомеостаз и инфекционный процесс».– Саратов, 1996. - ч.II, - С.229-230.
  25. Вазина И.Р., Пылаева С.И., Гординская Н.А. и др. Экспериментально-клиническая разработка актуальных вопросов патогенеза и лечения ожоговой болезни — основное направление теоретических исследование отдела //Сб. работ «Восстановительная травматология и ортопедия (проблемы и перспективы)».– Нижний Новгород, 1996.– С.35-46.
  26. Гординская Н.А., Пылаева С.И. Иммунопатогенетические аспекты септического шока при глубоких ожогах //Тез. II конгр. «Реабилитация иммунной системы».– М., 1996.– С.211.
  27. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Сидоркин В.Г., Вазина И.Р. Микробиологические, эпидемиологические и иммунологические особенности инфекции в остром периоде термической травмы //Тез. 2–ой науч.-практич. конф. травматологов и ортопедов Нижегородской области.– Нижний Новгород, 1996.– С.4.
  28. Пылаева С.И., Денисов В.М., Гординская Н.А. и др. Оптимизация процесса репарации с помощью иммуномодулятора миелопида //Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Сб. науч. трудов.– С.279-282.
  29. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Вазина И.Р. Иммунокоррекция с целью профилактики раннего сепсиса у тяжелообожженных //Материалы 1 конференции РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии».-М., ВИНИТИ РАН, 1997. – С.460-461.
  30. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Кувакина Н.А. Микробиологическая характеристика внутрибольничной инфекции у тяжелообожженных //Материалы VII съезда Всероссийского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов.– М., 1997.– Т.2, С.– 186.
  31. Вазина И.Р., Пылаева С.И., Гординская Н.А. и др. Некоторые вопросы патогенеза раннего сепсиса при термической травме //Тез. докл. 6 съезда травматологов и ортопедов России. – Н.Новгород, 1997.– С.73.
  32. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Куприянов В.А. Иммунореабилитация больных с тяжелой термической травмой, осложненной псевдомонадной инфекцией //Тез.конф. «Гомеостаз и инфекционные процессы», – Саратов, 1998. – С.97.
  33. Гординская Н.А., Пылаева С.И. Значение иммунодиагностики в прогнозировании генерализованной инфекции у обожженных //Материалы 2 конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. – М., ВИНИТИ РАН, 1998. – С.348.
  34. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Храпункова Г.Г. Сравнительная эффективность использования различных иммуномодуляторов при тяжелой термической травме //Материалы 2 конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. – М., 1998. – С.273.
  35. Гординская Н.А., Пылаева С.И. К вопросу диагностики раннего сепсиса при термической травме //Тез. конф. «Раны и раневая инфекция». – М., 1998. – С.221.
  36. Гординская Н.А., Пылаева С.И. Влияние полиоксидония на течение генерализованной инфекции при ожогах //Иммунология. – 1999. – №2. – С.60-62.
  37. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Пученкина Е.В. Клинико-иммунологическая эффективность использования различных иммунопрепаратов при тяжелой термической травме //Материалы 7 Всероссийской науч.-практич. конф. по проблеме термических поражений.– Челябинск, 1999. – С.56-58.
  38. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Вазина И.Р. Взаимосвязь септического шока и уровня сывороточных цитокинов при термической травме //Тез. 2–ого конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова.– СПб, 1999.–С.263.
  39. Гординская Н.А., Пылаева С.И. Влияние препарата витан на иммунный ответ при термической травме //Иммунология.– 1999.– №2.– С 59-60.
  40. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Куприянов В.А. и др. Эффективность ранней иммунокоррекции в комплексном лечении тяжелообожженных //Материалы международ. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». – М., 2000. – С.70-71.
  41. Вазина И.Р., Верещагина Е.С., Гординская Н.А. и др. Сепсис обожженных и вопросы его патогенеза //Материалы международ. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». – М., 2000. – С.43-44.
  42. Гординская Н.А., Жегалов В.А., Самойлов В.А. и др. Опыт применения комплексной биопрофилактики ранних гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных //Материалы международ. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». – М., 2000. – С.71.
  43. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Вазина И.Р. и др. Возможность профилактики гнойно-септических осложнений при тяжелых ожогах с помощью иммунотропных лекарственных препаратов //ЖМЭИ. – 2000. – №1. – С.72-75.
  44. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Алейник Д.Я. и др. Уровень сывороточных воспалительных цитокинов и развитие сепсиса при термической травме /Клинич. лабораторная диагностика. – 2000. – №9. – С.47.
  45. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Борисевич А.Л., Дмитриев Д.Г. Использование полиоксидония в комплексной терапии ожоговой болезни, осложненной сепсисом //Материалы 3 конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии». – М., ВИНИТИ РАН, 2000. – С.143.
  46. Прогнозирование, профилактика и лечение раннего сепсиса у тяжелообожженных детей: Пособие для врачей. Нижний Новгород, 2000. - 19с. (сост.: Верещагина Е.С., Вазина И.Р., Гординская Н.А. и др.).
  47. Гординская Н.А. Особенности иммунных нарушений при генерализации синегнойной инфекции у тяжелообожженных //Материалы международ.форума «Человек и травма». – Нижний Новгород, 2001. – Ч.II. - С.190-191.
  48. Гординская Н.А., Пылаева С.И. Влияние иммунотерапии на напряженность антиэндотоксического иммунитета //Материалы 4 конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии». – М., ВИНИТИ РАН, 2001. – С.325.
  49. Пылаева С.И., Кувакина Н.А., Гординская Н.А. Особенности проблемы нозокомиальной инфекции в травматологической клинике //Материалы международ. Форума «Человек и травма», – Н.Новгород, 2001. – Ч.II.–С.205-207.
  50. Вазина И.Р., Верещагина Е.С., Бугров С.Н., Гординская Н.А. Ранний сепсис и полиорганная недостаточность //Материалы международ. форума «Человек и травма», – Н.Новгород, 2001. – Ч.II.– С.187-188.
  51. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Сидоркин В.Г., Аминев В.А. Влияние полиоксидония на уровень иноксикации у ожоговых больных //Иммунология. – 2002. – №6. – С.363-365.
  52. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Куприянов В.А. Принципы иммунотерапии в лечении ожоговой болезни //Материалы 5 конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии». – М., 2002. – С.337.
  53. Алейник Д.Я., Гординская Н.А., Сидорова Т.И., Чарыкова И.Н. Изменение провоспалительных цитокинов при ожоговой травме в эксперименте и клинике //Материалы 5 конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии». – М., 2002. – С.236.
  54. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Сидоркин В.Г., Аминев В.А.  Влияние полиоксидония на уровень интоксикации у тяжелообожженных //Материалы 5 конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии». – М., 2002. – С.399.
  55. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Борисевич А.Л. И др. Значение иммунотерапии в комплексном лечении острого периода ожоговой болезни//Материалы международ. конф. «Актуальные проблемы термической травмы».– СПб, 2002.– С.132-133.
  56. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Алейник Д.Я. И др. Прогностическое значение изменений в иммунной системе при термической травме  //Гомеостаз и инфекционный процесс: Тез.докл.III общерос. конф.– М., 2002.– С.30.
  57. Гординская Н.А., Пылаева С.И., Сабирова Е.В., Кувакина Н.А. Основные возбудители раневой инфекции в ожоговой клинике и их чувствительность к антибиотикам //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2003. – Т.5, приложение 1. – С.16.
  58. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении ожоговой болезни: Пособие для врачей.–Н.Новгород,: ННИИТО, 2003.– 12с. (сост.: Гординская Н.А., Пылаева С.И., Алейник Д.Я. и др.).
  59. Алейник Д.Я., Гординская Н.А. Изменение провоспалительных цитокинов в острой фазе ожоговой болезни в эксперименте //Физиология и патология иммунной системы.–2004.– №10.– С.11-16.
  60. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Кувакина Н.А., Сабирова Е.В. Микробиологическая характеристика бактериемий и сепсиса у тяжелообожженных больных ожогового центра //Антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т.7, №2. – С.38-39.
  61. Гординская Н.А., Алейник Д.Я., Борисевич А.Л., Пылаева С.И. Уровень сывороточных цитокинов и фагоцитарная активность нейтрофилов у тяжелообожженных в острый период болезни //Нижегород. медицинский журнал. – 2006. – Специальный выпуск. – С. 286-289.
  62. Вазина И.Р., Верещагина Е.С., Гординская Н.А., Алейник Д.Я. Сепсис – это не только синдром системного воспаления // Нижегород. медицинский журнал.– 2006.– Специальный выпуск.– С.330-332.
  63. Гординская Н.А. Иммунотерапия в комплексном лечении ожоговой болезни //Российский аллергол. журн. – 2007. – №3, Приложение 1. – С.395.
  64. Гординская Н.А. Особенности иммунологических показателей у больных с тяжелой термической травмой //Иммунология. – 2007. – №3. – С.155-157.
  65. Алейник Д.Я., Гординская Н.А., Чарыкова И.Н. Продукция медиаторов воспаления у пострадавших с ожоговой травмой и постожоговыми рубцами //Иммунология. – 2007. – №4. – С.234-237.
  66. Абрамова Н.В., Гординская Н.А., Сабирова Е.В. Моноторинг антибиотикорезистентности Pseudomonas aeruginosa в Российском ожоговом центре //Антибиотики и химиотерапия.– 2007.– №6.– С. 97.
  67. Пылаева С.И., Гординская Н.А., Кувакина Н.А., Сабирова Е.В. Современные микробиологические и эпидемиологические особенности ожоговой инфекции //Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия.– 2008.– Т.10, №2.– Приложение 1.– С.33.
  68. Абрамова Н.В., Гординская Н.А., Сабирова Е.В. Особенности возбудителей раневой инфекции у пациентов с термической травмой //Сб. трудов II съезда комбустиологов Росссии.– М., 2008.– С.75.
  69. Гординская Н.А. Влияние иммунотерапии на течение инфекции при экспериментальной термической травме //Иммунология. – 2008. – №4. – С.239-242.
  1. ИЗОБРЕТЕНИЯ
  1. Авторское свидетельство № 1836947 СССР, МКИ А61В. Способ лечения ожогового шока //Открытия. Изобретения.-1992.-№32, по заявке №4901199 от 09.01.91 (соавт.: Вазина И.Р., Жегалов В.А., Пылаева С.И.)
  2. Патент №2134419 РФ, МПК G 01 N 33/49, 33/53. Способ прогнозирования возможности генерализации инфекции при ожоговой болезни //Изобретения (заявки и патенты).-1999.-Бюлл. №22, по заявке №97120439/4 от 26.09.97 (соавт.: Сидоркин В.Г., Старикова М.А., Сидоркина А.Н., Пылаева С.И., Преснякова М.В.).
  3. Патент №2156463 РФ, МПК G 01 N 33/48, 33/50. Способ диагностики генерализации инфекции у обожженных животных //Изобретения (заявки и патенты).-2000.-Бюлл. № 26, по заявке №99125570 от 03.12.99 (соавт.: Пылаева С.И., Сидоркин В.Г.).

Список сокращений и условных обозначений

АОК        – антителообразующие клетки

АЛТ        – аланинаминотрансферазы

АСТ        – аспартатаминотрансферазы

ИЗФ        – индекс завершенности фагоцитоза

ИЛ-1β        – интерлейкин – 1β

ИЛ-6        – интерлейкин – 6

КОЕ        – колониеобразующие единицы

ЛПС        – липополисахарид, эндотоксин грамотрицательных бактерий

Основная группа мышей        – животные с ожогом 20% поверхности тела и синегнойным сепсисом

РГЗТ        – реакция гиперчувствительности замедленного типа

Re-антитела        – антиэндотоксические антитела к общей детерминанте – Re-гликолипиду липополисахарида

СМП        – среднемолекулярные пептиды

ФИ        – фагоцитарный индекс, число активно фагоцитирующих клеток

ФЧ        – фагоцитарное число, среднее число микробных клеток, захваченных одним фагоцитом

ФНО-α        – фактор некроза опухолей-α

ЦИК        – циркулирующие иммунные комплексы

ЭБ        – эритроциты барана

ИРИ         – иммунорегуляторный индекс – отношение СD4+ к СD8+

Объем 1,9 п.л. Тираж 100 экз.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.