WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЛЬЯНОВА

Дзера Кимовна

ИММУННОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА

В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА НА ФОНЕ ДИАБЕТА

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО – КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.03.03 – Патологическая физиология

14.00.21 – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии, стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор

       Дроздова Галина Александровна;

доктор медицинских наук профессор

Косырева Тамара Федоровна

Официальные оппоненты:                доктор медицинских наук профессор

Радыш Иван Васильевич;                заведующий кафедрой управление сестринской деятельностью медицинского факультета РУДН

доктор медицинских наук профессор

Пирожков Сергей Викторович; профессор кафедры патологической 

физиологии Первого московского  государственного университета им. И.М.Сеченова

доктор медицинских наук профессор

Елизарова Валентина Михайловна; заведующая. кафедрой детской

терапевтической стоматологии Московского медицинского стоматологического института им. Семашко 

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «26» декабря 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.06 РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан  «___» ________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор  Г. А. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди больных сахарным диабетом большое распространение имеют воспалительные заболевания пародонта. Они носят генерализованный характер (Т.М. Еловикова, 1988; Н.А. Морева, 1996; А.И. Воложин, 2002; Барер Г.М., 2008; Богомолов М.В., 2011; Amano A., Nakagawa I et al., 2004; O’Gradaigh D. et al., 2004; Sasaki H. et al., 2004; Bakhshandeh S. et al., 2007; Borges P.K. et al., 2007; Nagata T., 2009) и в большинстве случаев имеют средне-тяжелую степень (27 – 31%). По данным ВОЗ число больных сахарным диабетом увеличивается в год в 2 раза. Заболевания пародонта у этих больных, согласно результатам исследований различных авторов, встречается от 51,8% случаев (Ю.А. Беляков, 1983) до 98,8 – 100%. (Янушевич О.О., 2009; Джураева Ш.Ф., 2010; K.L. Kalkvarf, R.F. Krejci, 1983; Kuramitsu H.K., 2003; Mulnier H.E., Seaman H.E., Raleigb V.S et al.,2006; Norris S.L., Kansagara D., Bougatsos C. et al., 2008). Santacroce L., Carlaio RG, Bottalico L. (2010) Считают, что диабет относится к важным факторам риска для развития поражения тканей пародонта.

Развитие воспалительного процесса в пародонте, его генерализация и хронизация определяются не только и не столько видовым и количественным составом микрофлоры полости рта, сколько состоянием защитных сил самого организма и ответной реакцией иммунной системы, измененной диабетическими патогенетическими факторами (S. Fujii et al., 2001; F.C.Gibson et al., 2004; J. Nukaga  et al., 2004; H.Sasaki et al., 2004; P.J.Pussinen et al., 2005; Bakhshandeh S. et al., 2007).

Изучение этиопатогенеза воспаления тканей пародонта у пациентов с диабетом продолжает оставаться актуальной проблемой. Она фиксирует на общепатологическом уровне сложность ведущей нозологической формы стоматологической патологии, ее недостаточную разработанность в аспекте выяснения специфики типового течения воспалительной реакции на фоне диабета, неоднозначность в интерпретации многочисленных и разрозненных фактических данных. Особенностью патофизиологических работ последних лет является смещение исследовательских акцентов в сторону проблемы воспаления и диабетических нарушениий, их генеза и патогенетической значимости в аспекте развития хронических форм воспаления и результатов стоматологического лечения (Sasaki H. et al., 2004; Bakhshandeh S. et al., 2007; Borges P.K. et al., 2007).

Проблема взаимосвязи этиопатогенетических механизмов развития воспаления тканей пародонта и сахарного диабета является актуальной, поскольку в целом эти патологические процессы представляют большую социальную значимость. Сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) является наиболее распространенной формой сахарного диабета, которая клинически проявляется, как правило, у людей среднего и пожилого возрастов и патогенетически влияет на состояние тканей пародонта и микробиоценоз полости рта. Нарушения углеводного обмена являются установленным фактором риска развития воспалений тканей пародонта. Коррекция таких нарушений способствует снижению риска развития пародонтальной патологии (Бородина Н.Б., Куторгин Г.Д., Морева Н.А., 2002; Петров М.Д., 2005; Ахмадова М.А., 2011; Fujihashi K. et al., 1996; Gallucci S.M., Lolkema M., Matzinger P., 1999; O’Brien-Simpson N.M. et al., 2000; Teng Y.T. et al., 2002; Roy S., Trudeau K. et al., 2010).

Важно отметить, что и пародонтальная инфекция может неблагоприятно влиять на патогенетические звенья и метаболические нарушения при диабете, а лечение воспаления тканей пародонта, которое уменьшает бактериальное воздействие и, следовательно, воспалительное разрушение пародонта, способствует уменьшению количества глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом. Адекватная нормализация метаболических нарушений при диабете стала возможной благодаря исследованию новых патофизиологических механизмов и внедрению в практику новых терапевтических подходов. В последние годы появились клинические и экспериментальные данные о том, что одним из патогенетических подходов к терапии воспалений тканей пародонта являются воздействия метаболически активных препаратов на генерализованное или хроническое воспаление, о степени выраженности которого можно судить по содержанию в крови маркеров воспаления (Nakagawa T. et al., 2003; Al-Darmaki S. et al., 2004; Mochizuki S. et al., 2004; Faggion C.M. Jr et al., 2007).

Достижения последних лет в изучении механизмов развития инсулиннезависимого СД способствуют расширению исследовательских подходов к анализу генеза нарушений в тканях пародонта. Первые исследования о влиянии на цитокиновый спектр сахароснижающей терапии приобретают большое практическое значение. Однако эти вопросы сегодня мало изучены.

В связи с этим очевидна высокая значимость исследования патогенетических аспектов формирования пародонтальной патологии в условиях диабетических нарушений, а также разработка принципов лечения и профилактики, на основе выявленных ранних признаков нарушения иммунной реактивности и своевременного проведения необходимых элиминационных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию механизмов патогенеза воспалений тканей пародонта, развивающихся в условиях метаболических (диабетических) нарушений.

Цель исследования:

Дать патофизиологическую оценку роли иммунной реактивности организма при развитии диабета и пародонтального воспаления; изучить специфику течения пародонтитов у больных с сахарным диабетом и обосновать патогенетические схемы лечения.

Основные задачи исследования:

1 Изучить на экспериментальных моделях воспаления тканей пародонта и диабета параметры функциональной активности нейтрофилов и макрофагов и терапевтические эффекты гликлазида;

2 В исследуемых моделях провести анализ специфики синтеза воспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1) и оценить противовоспалительные свойства гликлазида;

3 При хроническом пародонтите на фоне диабетических нарушений дать оценку морфофункционального состояния тканей пародонта;

4 Установить при хроническом пародонтите на фоне диабетических нарушений терапевтические эффекты гликлазида на морфофункциональное состояние тканей пародонта, гипоксию и микроциркуляцию;

5 При помощи лазерной допплеровской флоуметрии оценить микроциркуляцию тканей пародонта у больных с сахарным диабетом и эффекты гликлазида в коррекции выявленных нарушений;

6 У больных хроническим пародонтитом, развивающемся на фоне сахарного диабета изучить спектр провоспалительных цитокинов и исследовать противовоспалительный эффект гликлазида;

7 На основе выявленных патофизиологических механизмов развития воспалений в тканях пародонта у больных с сахарным диабетом показать патогеннетическую роль иммунной реактивности в рецедивировании заболевания;

8 Базируясь на полученные клинико-лабораторные данные разработать патогенетически обоснованные схемы лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у больных с сахарным диабетом.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование состояния иммунной реактивности и провоспалительных цитокинов в динамике развития экспериментального воспаления пародонта, отягощенного метаболическим компонентом диабетических нарушений, а также показаны эффекты гликлазида в коррекции выявленных нарушений.

Показано, что метаболические нарушения диабетического характера достоверно понижают параметры фагоцитоза тестируемого антигена, а динамика изменений хемотаксической активности макрофагов отражает закономерности изменения прооксидантного статуса фагоцитов.

Впервые установлено, что терапевтическое применение гликлазида статистически достоверно нормализует параметры функциональной активности перитонеальных макрофагов, величины хемотаксиса и «респираторного» взрыва фагоцитарных клеток. 

На основании клинической оценки иммунологического статуса обследуемых пациентов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4) впервые представлены новые данные о иммунологических параметрах терапевтической эффективности гликлазида.

Установлено, что эффекты гипогликемического препарата увеличивают синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-4. Впервые формулируется и обосновывается положение о значимости терапевтических эффектов гликлазида на параметры развития воспалительного ответа и иммунореактивности в условиях диабетических нарушений.

При клинической оценке эффективности применения препарата гликлазид в комплексной терапии пародонтита у больных сахарным диабетом было установлено, что ремиссия увеличивается до полугода.

Впервые с помощью периотестметрии установлено, что прием препарата гликлазид на 45,5% уменьшает подвижность зубов у больных с воспалением тканей пародонта средней степени тяжести на фоне сахарного диабета. С помощью лазерной доплерографии исследован капиллярный кровоток в десне у больных сахарным диабетом. Установлено, что уровень его значительно снижен (на 50 – 75% от нормы). Препарат гликлазид не оказывает значимой коррекции уровня микроциркуляции в десне, несмотря на улучшение клинического состояния пародонта.

В работе в клинических и экспериментальных исследованиях при моделировании воспаления в тканях пародонта и нарушений углеводного метаболизма получены новые данные, позволяющие провести патофизиологический анализ развития воспалительного процесса в тканях пародонта на фоне диабетических нарушений и обосновать патогенетические схемы лечения, включающие гликлазид.

Теоретическое и практическое значение:

Теоретическое значение работы состоит в том, что полученные результаты способствуют более полному пониманию этиопатогенетических механизмов развития воспаления тканей пародонта при диабете. На основе полученных экспериментальных и клинических результатов сформулирована концепция зависимости развития воспаления в тканях пародонта от диабетических нарушений, показаны иммуномодулирующие эффекты гликлазида. Патогенетически обоснована важность применения сахароснижающих препаратов, оказывающих модулирующий эффект на параметры иммунологической реактивности.

Комплексная оценка результатов клинических и экспериментальных исследований позволила выявить новые механизмы изменений иммунной реактивности организма и патофизиологические особенности развития воспаления в тканях пародонта в зависимости от нарушений метаболизма «диабетического» характера.

В результате проведенного исследования выявлены клинические особенности течения воспаления тканей пародонта у больных с диабетом, что позволило разработать патогенетически обоснованные схемы лечения, включающие гликлазид.

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфофункциональные изменения тканевых структур пародонта при экспериментальном воспалении в них и диабете сопровождаются нарушениями функциональной активности макрофагов и нейтрофилов, а также синтеза провоспалительных цитокинов, которые являются более глубокими чем иммунная реактивность организма, возникающая при экспериментальном воспалении пародонта.

2. Метаболические нарушения диабетического характера достоверно понижают параметры фагоцитоза тестируемого антигена. Динамика изменений хемотаксической активности макрофагов отражает закономерности изменения прооксидантного статуса фагоцитов;

3. Терапевтическое применение гликлазида статистически достоверно улучшает параметры функциональной активности перитонеальных макрофагов, нейтрофилов и параметры иммунореактивности;

4. Важным компонентом провоспалительного каскада периодонтального воспаления явилось достоверно значимое увеличение ФНО- и ИЛ-1. Под влиянием терапии гликлазидом выявляется достоверная положительная динамика снижения уровней ФНО- и ИЛ-1.

5. Терапевтическое применение гликлазида статистически достоверно нормализует параметры патогенетически значимых провоспалительных цитокинов (ФНО- , ИЛ-1, и ИЛ-6). Важным компонентом терапевтического эффекта гликлазида явилось отсутствие влияние на показатели противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4);

6. Развитие пародонтитов при диабете у больных сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляторного русла и гипоксии в тканях пародонта, является факторами развития воспаления в деснах, к которым присоединяется вся цепь метаболических нарушений, усугубляя структурные изменения в тканях пародонта и приводя к увеличению прогрессирования резорбции костной ткани, что подтверждено рентгенологически.

7. Эффективность применения препарата гликлазид подтверждает патогенетическую значимость метаболических нарушений углеводного обмена у больных сахарным диабетом в возникновении пародонтитов. Клинико-лабораторный эффект проводимой терапии с включением гликлазида проявился в увеличении ремиссии воспаления тканей пародонта до полугода.

8. Анализ показателей состояния тканей пародонта у больных (индексная оценка) в процессе лечения гликлазидом выявил терапевтическую эффективность данного гипогликемического средства, заключающуюся в уменьшении кровоточивости, снижении подвижности зубов, нормализации интенсивности обменных процессов в пародонте и уменьшении выраженности местного воспаления.

9. Экспериментально-клинические сопоставления и патофизиологический анализ полученных результатов позволяют сделать заключение, о «чувствительности» воспалительных и иммунных механизмов пародонтальной патологии к лечению гликлазидом.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 6 Международной научно – практической конференции «Здоровье и образование – 21-й век» (Москва, 2006), Второй международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2006), Международной научно – практической конференции «Технологии третьего тысячелетия» (Москва, 2006), 5-й Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» (Москва, 2007), VII Международном конгрессе «Здоровье семьи – 21-й век» (Амстердам – Париж, 2007), на VIII  Международном конгрессе «Здоровье семьи – 21-й век»  (Тель-а-вив, 2008), на совместной конференции кафедры общей патологии и патофизиологии и кафедры стоматологии РУДН (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 работы, из них 16 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы:

Работа изложена на 287 страницах, содержит 18 таблиц, 40 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы (I глава), материалов и методов исследования (II глава), результатов собственных исследований (III-V главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 177 отечественных и 185 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены материалы экспериментальных исследований на животных, выполненные на 40 самцах кроликов породы «шиншилла», массой 2.5 - 3 кг, которые были разделены на следующие группы.

Первая группа (I) – контрольная (n=10). Оценивали морфофункциональное состояние тканей пародонта, исследовали показатели иммунного статуса у интактных животных.

Вторая группа (II) – опытная (n=10). Животным моделировали воспаление мягких тканей пародонта. Исследовали показатели морфофункционального состояния тканей пародонта, показатели иммунной реактивности организма животных (фагоцитоза, хемотаксиса, интенсивность продукции активных форм кислорода, синтеза воспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1).

Третья группа (III) – опытная (n=20). Животным моделировали воспалительный процесс тканей пародонта и диабет. Исследовали состояние пародонта, иммунологическую реактивность организма и влияние на изучаемые показатели гликлазида. В связи с этим данная группа была поделена на две подгруппы: первая – (n=10 исследовали показатели морфофункционального состояния тканей пародонта, показатели иммунной реактивности организма животных (фагоцитоза, хемотаксиса, интенсивность продукции активных форм кислорода, синтеза воспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1) при моделировании воспаления и диабета; вторая (n=10) исследовали влияние гликлазида на изучаемые показатели в динамике развития воспаления в тканях пародонта на фоне диабета. Контрольные сроки наблюдения составляли две и четыре недели после моделирования.

Воспаления в тканях пародонта вызывалось путем моделирования в верхнечелюстной области (десна в области верхних резцов) феномена Артюса–Сахарова, для чего в ткань десны после четырехкратной сенсибилизации вводилась нормальная лошадиная сыворотка в дозе 0,2 мл/кг. Сенсибилизация проводилась путем трехкратного подкожного введения антигена и однократного в ткань десны в дозе 0,1 мл/кг. При такой методике происходило развитие воспалительного процесса в тканях пародонта на протяжении исследуемых временных интервалов, указанных в моделировании диабета. В контрольных исследованиях производилось введение физиологического раствора в те же временные периоды.

Модель диабета. Наиболее адекватная сахарному диабету у человека является стрептозотоциновый диабет. На его модели проводятся работы в Институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН.

Опытным кроликам внутрибрюшинно вводили раствор стрептозотоцина в цитратном буфере, приготовленном ex tempore в дозе 40 мг/кг в течение пяти дней. Суммарная доза стрептозотоцина составляла 200 мг/кг. Контрольным животным вводили 0,9 % NaCl. Первые 12 часов в воду добавляли 10 % раствор глюкозы. Экспериментальные животные с уровнем глюкозы больше 11,0 ммоль/л через неделю были взяты в эксперимент.

Гликлазид назначали по 5 мг/кг per os в течение одной недели после диагностики уровня глюкозы в крови животных более 11,0 ммоль/л, после чего исследовали статус пародонтального воспаления и иммунной реактивности у животных.

Основой клинических исследования явились наблюдения 124 больных (50 мужчин и 74 женщины) сахарным диабетом (инсулиннезависимый ИНЗСД (II тип)) в возрасте от 35 до 60 лет с давностью заболевания от 2 до 8 лет. Заболевание диабетом у всех пациентов было в стадии компенсации, сахар в крови не превышал 8 ммоль/л.

Исходное значение для сравнения и выявления эффектов гликлазида исследовались у больных с сахарным диабетом, которые обратились в стоматологические отделения с жалобами на воспалительные процессы в тканях пародонта. Исследуемая группа была сформирована после осмотра полости рта больных сахарным диабетом II типа (инсулиннезависимый).

Первая группа больных (n = 59) контрольная, больные, получавшие традиционную терапию, которая не включала гликлазид в качестве сахароснижающего препарата. Распределение по тяжести заболевания было таким: 15 – с легкой, 44 – со средней. Пациенты получали традиционную противовоспалительную терапию: после проведения профессиональной гигиены (снятия зубных отложений) в патологические зубодесневые карманы закладывалась взвесь хлоргексидина с метрогилом, проводились ротовые ванночки с диоксидином или димексидом, накладывались лечебные повязки с противовоспалительными мазями (бутадионовая, метрогил дента, холисал, лингезин). Назначалось общее противовоспалительное лечение в виде антимикробных препаратов (флагил, клиостом, метрогил), нестероидных противовоспалительных средств (индометацин), десенсибилизирующих препаратов (диазолин), витаминотерапии (А, С, Р). Затем по показаниям проводились кюретаж, избирательное пришлифовывание зубов. Пациенты со средней степенью тяжести в течение 6 месяцев оставались под наблюдением.

Во второй группе (n = 65) – основной – кроме традиционной терапии пародонтита больным дополнительно ежедневно проводили курс приема препарата гликлазид согласно инструкции, разработанной эндокринологами Центра «Диабет» (Москва): по 1 драже 1 раза в день.

Пациенты проходили комплексное обследование при поступлении, в процессе лечения и по окончании терапии: стоматологическое, клинико-лабораторное, рентгенологическое, биохимическое и функциональное. Никто из больных в период исследования не получал никакого систематического лечения по поводу общего заболевания и не подвергался какому-либо терапевтическому воздействию. При этом пациенты соблюдали обычную гигиену зубов и полости рта.

Комплексное обследование больных обеих групп проводили до лечения и в сроки: через 1,5, 3 и 6 месяцев (табл. 1).

Таблица 1

Дизайн исследования

Группа

Количество пациентов по тяжести

Обследования

Терапия

первая группа (I), n=59

15 легкая

Оценка состояния тканей пародонта по клиническим индексам, периотестметрии, микроциркуляции методом лазерной допплерографии, уровню гипоксии; определение фагоцитарной активности макрофагов, исследование хемотаксиса, определение интенсивности продукции активных форм кислорода, хемолюминестентный анализ респираторного взрыва, исследование цитокинового статуса у больных.

Традиционная противовоспалительная терапия

44 средняя

вторая группа (II), n = 65

15 легкая

Традиционная противовоспалительная терапия и гликлазид по одной драже один раз в день в течении 6 месяцев

50 средняя

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Вычисления и построения диаграмм, отражающих динамику изученных показателей, производили с помощью программы «Microsoft Excel 2003». Использован текстовый редактор «Microsoft Word 2003».

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования показали, что выбранная модель воспалительного процесса пародонта оказалась вполне адекватной. Уже после первого введения сыворотки у животных в тканях пародонта отмечалось развитие воспалительного процесса: наблюдалась отечность, гиперемия, воспаления тканей десны, кровоточивость при зондировании пародонтальным зондом. При экспериментальном воспалении пародонта на фоне моделирования диабета также наблюдалась картина выраженного воспалительного процесса в тканях пародонта. Для объективной оценки состояния тканей пародонта использовали клинический папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс – РМА (Parma, 1960), для оценки выраженности воспаления использовали индекс кровоточивости десневой борозды - SBI (Muhleman, 1971).

Отметим, что у животных с моделью воспалительного процесса в тканях пародонта на фоне стрептозотоцинового диабета наблюдались более выраженные по сравнению с экспериментальными животными воспаления пародонта, изменения тканей десны, кровоточивость, отечность. Такие данные свидетельствуют о том, что стрептозотоциновый диабет и изменения в системе гомеостаза является мощным фактором, который вызывает нарушения микроциркуляции, гипоксию в тканях пародонта, а в дальнейшем поддерживает воспалительные процессы в них.

Увеличение частоты и тяжести воспалительных процессов в тканях пародонта при общесоматических заболеваниях является патофизиологически значимым фактом (Иванов В.С., 1998; Лемецкая Т.И.,1985; Лемецкая Т.И., Сухова Т.В. 2000; Барер Г. М., Лемецкая Т.И., 2001 и др.). Это обусловлено многими причинными отношениями. Среди них: нарушения врожденного иммунитета, прогрессирующая патология микроциркуляторного русла, развитие иммунодефицитного состояния, нарушение всех видов обмена веществ и др. (Суражев Б.Ю., Барер Г.М., Воложин А.И., 1999). Развитие воспалительных процессов в пародонте при сахарном диабете отличается хроническим течением, частыми рецидивами, значительным снижением репаративного потенциала тканей, что особенно проявляется после проведения необходимых лечебных процедур.

Дальнейшее исследование было направлено на оценку иммунологических параметров у экспериментальных животных. В настоящее время вопросы, связанные с влиянием нейтрофильных гранулоцитов на ткани пародонта, в аспекте их пародонтопатогенного действия, представляют значительный практический интерес.

Патогенетическое значение реакций нейтрофила определяется следующими причинами. Во-первых, зрелые нейтрофилы содержат богатый набор медиаторов тканевой альтерации, а при возбуждении быстро наращивают свой деструктивный потенциал. Во-вторых, они высокочувствительны к разнообразным нарушениям местного гомеостаза и быстро мигрируют в очаги начинающегося воспаления. В-третьих, аккумулируясь в очаге воспаления, нейтрофилы лавинообразно выделяют цитотоксические продукты, создавая перевес над их ингибиторами. В-четвертых, стимулированный нейтрофил служит источником факторов, которые влияют на состояние других эффекторов воспалительного процесса, поддерживая каскадность, т. е. преемственность, характерную для реакций соединительной ткани (Field EH et al., 2001; Singh B et al., 2001; Fokkema SJ et al., 2002; Smeltz RB et al., 2002;  Pussinen PJ et al., 2004; Zhou Q et al., 2005; D'Aiuto F et al., 2006; Ebisu S, Noiri Y., 2007).

Значительный интерес в этом плане представляет изучение процессов свободнорадикального окисления в динамике пародонтита. В мембране нейтрофила происходит сборка НАДФН-оксидазы - фермента, состоящего из мембранных и цитоплазматических компонентов. НАДФН-оксидаза катализирует восстановление молекулярного кислорода до супероксидного радикала, который затем превращается в перекись водорода и другие токсичные формы кислорода (например, гидропероксидный и гидроксидный радикалы). Перекись водорода, хлор и миелопероксидаза нейтрофила образуют систему, вырабатывающую чрезвычайно токсичные вещества: гипохлорит и молекулярный хлор. Эти вещества окисляют и галогенируют различные компоненты бактерий и опухолевых клеток, а в очень больших количествах могут повреждать ткани пародонта (Asai Y, Ohyama Y, Gen K, Ogawa T, 2001; Brewington R et al., 2001; Asakawa R et al., 2003; Belibasakis GN et al., 2005).

В полиморфонуклеарах мы исследовали изменения в динамике воспаления двух показателей: интенсивность апоптоза и продукцию активных форм кислорода - респираторный, или «кислородный» взрыв, то есть резкое увеличение содержания в клетке - фагоците активного кислорода по мере развития воспалительной реакции. Кислородный взрыв является одним из важных механизмов фагоцитоза, поскольку, во-первых, способствует гибели живых объектов, попавших в фагоцит, и, во-вторых, за счет смещения реакции цитоплазмы в кислую сторону, способствует эффективному действию лизосомных ферментов, принадлежащих к классу кислых гидролаз.

Реакции нейтрофила, сопровождающиеся патофизиологическими сдвигами, следует классифицировать как гипертрофию его физиологических функций. Это один из примеров, когда о физиологическом значении клетки удается судить по ее поведению в патологических ситуациях. В этой связи интерес представляет исследование апоптоза полиморфонуклеарных лейкоцитов.

Представленные данные показывают, что в течение всего периода наблюдения за кроликами с моделированием воспалительного процесса в пародонте, а также при сочетанном моделировании воспаления и диабета отмечалось достоверное снижение интенсивности генетически детерминированной гибели полиморфонуклеаров, так в обеих группах исследования интенсивность апоптоза в первый срок наблюдения снижалась на 31,9 и 38,8 (p < 0,05), соответственно при моделировании воспаления в первой опытной группе животных и воспаления и диабета во второй группе животных. В последующий срок наблюдения (4 недели) интенсивность апоптоза также была достоверно снижена по отношению к контролю на 33,2 % (p < 0,05) в первой опытной группе и на 46,2 % (p < 0,05)  во второй (табл. 2).

Таблица 2

Функциональные характеристики нейтрофилов в динамике экспериментального воспалительного процесса пародонта и стрептозотоцинового диабета (M±m)

Показатели

Контрольная группа

(n=10)

Воспаление пародонта

Воспаление пародонта на фоне диабета

I – опытная группа

(n=10)

II – опытная группа

(n=10)

Сроки исследования

2 недели

4 недели

2 недели

4 недели

интенсивность апоптоза

нейтрофилов (%)

56,4±0,86

38,4±1,4

37,7±0,52

34,5±0,6

30,3±0,4

продукция активных форм кислорода (отн.ед)

220±8,8

640±10,5

600±12,5

769±14,9

746±16,1

Примечание: жирным шрифтом выделены результаты, достоверно отличающиеся от данных контрольной группы; подчеркнуты результаты, достоверно отличающиеся при сравнении данных (p < 0,05).

Биологический смысл воспаления заключается в отграничении патогенного раздражителя, его уничтожении и элиминации, после чего воспаление заканчивается репарацией и восстановлением гомеостаза. Однако, нередко, возникает ситуация, когда в силу различных причин патогенный раздражитель не подвергается уничтожению, либо возникает полом в механизмах самой воспалительной реакции. В этом случае воспаление приобретает хроническое течение. По существу персистенция воспалительных проявлений является элементом возникшего дефекта в системе защиты и приспособления организма к меняющимся условиям существования. Вопросы патогенеза, механизмы прогрессирования и хронизации патологического процесса во многом остаются неясными (Маянский Д.Н. 1997, Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. и др. 2009).

Известно, что одним из ключевых механизмов, обеспечивающих поддержание структурно-функционального постоянства как отдельных органов и тканей, так и всего организма в целом, является апоптоз.

Апоптическая перестройка сопровождается снижением функциональной активности клеток, прежде всего реактивности к рецепторзависимым стимулам. Это связано с ослаблением экспрессии мембранных рецепторов и нарушением пострецепторных сигналпередающих каналов. Нейтрофилы, вступившие на путь апоптоза, теряют способность к стимулиндуцированной активности, фагоцитозу, хемотаксису, респираторному взрыву, секреторной дегрануляции. Реактивные перестройки могут затронуть и систему апоптоза, тем более что, согласно данным экспериментов in vitro, апоптозная программа нейтрофилов контролируется эндогенными медиаторами (D'Aiuto F. et al., 2006; Ebisu S,. Noiri Y., 2007).

Нами исследована динамика кислородного взрыва нейтрофилов при моделировании воспалительного процесса в тканях пародонта и стрептозотоцинового диабета.

Продукция активных форм кислорода нейтрофилами на первом этапе наблюдения увеличивалась, по отношению к контрольным данным, в обеих опытных группах на 290 и 349,5 % (p < 0,05) соответственно, а в период четыре недели, второго контрольного срока наблюдения, данный показатель оставался повышенным, относительно нормальных значений, также в обеих группах на 272,7 и 339 % (p < 0,05) соответственно.

Экспериментальным путем было показано, что «кислородный взрыв» нейтрофилов как при воспалении на фоне диабета, так и при воспалении тканей пародонта отражает однонаправленность кислородозависимых процессов.

Показано, что клеточная гибель нейтрофилов после воздействия воспалительных медиаторов опосредуется через АФК (активные формы кислорода) митохондриального происхождения. Воздействуя на нейтрофилы цитокины способны индуцировать два пути клеточной гибели: "классический" каспазозависимый апоптоз и «неклассическую» каспазонезависимую клеточную гибель. Этот вид клеточной гибели (апоптоз) позволяет удалять потенциально опасные нейтрофилы из очагов воспаления и способствует их ограничению, поскольку фагоцитоз апоптозных клеток резидентными макрофагами оказывает иммуносупрессивный эффект. Апоптозное действие цитокинов (ФНО-) связано с активацией каскада апоптозных протеаз, называемых каспазами. Сигнал гибели передается с рецептора ФНО- внутрь клетки через ряд адапторных белков, которые организуют комплекс с одной из инициаторных каспаз - каспазой-8, что ведет к активации последней. Активная каспаза-8 способствует включению эффекторных каспаз, завершающих апоптозную программу (Zhou Q et al., 2005; Ebisu S, Noiri Y., 2007).

Дополнительный фактор в виде диабетических воздействий изменяет биоацидность фагоцитов, что может способствовать развитию парадонтопатогенов и хронизации воспаления.

В настоящее время, масштабные исследования, проводимые при различных нозологических формах пародонтопатологии, позволяют утверждать, что все органы и ткани организма находятся под постоянным контролем иммунной системы, активность которой регулируется ее врожденным компонентом. Основными клетками врожденного иммунитета являются макрофаги, развивающиеся из моноцитов периферической крови и имеющиеся во всех органах и тканях. В здоровом организме макрофаги отвечают за поддержание гомеостаза ткани, а так же за своевременный ответ на вторжение патогена, повреждение или появление трансформированных клеток (Bartova J et al., 2000;  Asai Y, Ohyama Y, Gen K, Ogawa T, 2001; Belibasakis GN et al., 2005; Lalla E et al., 2007).

Нарушение функций макрофагов приводит к развитию хронических пародонтитов, воспалений, аутоиммунных заболеваний, а также к инициации и прогрессии опухолей. Последнее десятилетие было отмечено учащающимися попытками разработать новые терапевтические подходы для лечения с учетом функциональных характеристик макрофагов.

Данные об иммунной реактивности при развитии пародонтитов крайне ограничены и большей частью посвящены оценке отдельных показателей клеточного и гуморального иммунитета, в то время как сведений о состоянии функциональной активности системы макрофагов при данных заболеваниях крайне недостаточно (Asakawa R et al., 2003; Belibasakis GN et al., 2005).

Громадная роль фагоцитоза не только во врожденном, но и в приобретенном иммунитете становится все более очевидной благодаря работам последнего десятилетия. Фагоцитоз начинается с диапедеза фагоцитов и накопления их в очаге воспаления. Главную роль в этом процессе играют моноциты и нейтрофилы. Моноциты, придя в очаг воспаления, превращаются в макрофаги, тканевые фагоцитирующие клетки. Фагоциты, взаимодействуя с комплексами антиген-антитело, бактериями, активируются, их мембрана модифицируется, в цитоплазме накапливаются гранулы, наполненные мощными протеазами. Возрастают поглощение кислорода и генерация активных форм кислорода (кислородный взрыв), включая перекись водорода и гипохлорит, а также окись азота. В дополнение к перечисленным признакам активации, макрофаги начинают выделять в среду мощные медиаторы воспаления (Brewington R et al., 2001; Fokkema SJ et al., 2002; Asakawa R et al., 2003).

Исходя из задач настоящего исследования, первоначально были изучены параметры фагоцитарной реакции при моделировании воспаления тканей пародонта и диабета.

Представленные данные показывают, что в течение всего периода наблюдения за кроликами с моделированием воспалительного процесса пародонта отмечалось увеличение интенсивности фагоцитоза тестируемого антигена макрофагами, причем на протяжении первых 2-х недель воспаления это усиление фагоцитарной активности носило достоверный характер. Так, через две недели развития воспалительной реакции показатель фагоцитарной активности составлял 122,1 % (p < 0,05) от контрольных данных. Показатель фагоцитоза для макрофагов экспериментальных животных с хроническим воспалением (4 недели) в пародонте демонстрирует также его увеличение на 143,5 % (p < 0,05) по сравнению с контролем, однако интенсивность фагоцитоза при остром и хроническом воспалении в пародонте достоверно не отличается.

Отметим, что при моделировании воспаления пародонта на фоне стрептозотоцинового диабета также изменялись показатели фагоцитоза, но достоверные изменения в сторону снижения происходили только на конечном этапе наблюдения – 4 недели, что составляло 98,6 % (p < 0,05) от контрольных данных. В группах экспериментальных животных с экспериментальным воспалением и диабетом в период четыре недели наблюдалось статистически достоверное угнетение фагоцитарной активности, что можно расценивать, как отрицательный фактор реагирования организма на воспалительный процесс на фоне диабета. То есть, на фоне диабетических изменений реализуется понижающая регуляция рецепторного аппарата фагоцитоза в макрофагальных клетках (табл. 3).

Таблица 3

Показатели функциональной активности макрофагов в динамике воспалительного процесса в пародонте и диабете (M±m)

Показатели

Контрольная группа

(n=10)

воспаление пародонта

воспаление пародонта и диабет

I – опытная группа

(n=10)

II – опытная группа

(n=10)

сроки исследования

2 недели

4 недели

2 недели

4 недели

Интенсивность фагоцитоза (имп/мин/мг белка)

9516±143

11618±209

13654±227

9699±164

9378±109

Интенсивность хемотаксиса (мг белка/мл)

0,05±0,001

0,067±0,003

0,08±0,001

0,070±0,001

0,06±0,001

«Кислородный взрыв» (отн.ед.)

1,3±0,01

1,6±0,01

2,24±0,05

2,44±0,025

2,05±0,03

Примечание: жирным шрифтом выделены результаты, достоверно отличающиеся от данных контрольной группы; подчеркнуты результаты, достоверно отличающиеся при сравнении данных, полученных в 2 и 4 недели воспаления (p < 0,05).

Одним из важных показателей фагоцитарного процесса является интенсивность хемотаксиса. Этот показатель очень важен, особенно учитывая патогенетическую значимость метаболического компонента диабетических нарушений. Перемещение лейкоцитов из крови через эндотелий к месту воспаления вовлекает высоко скоординированные адгезивные межклеточные взаимодействия. Это требует ряда этапов активации, опосредованных воспалительными агентами. Хотя важность молекул клеточной адгезии в накоплении лейкоцитов в месте воспаления была известна давно, сложность их взаимодействий определяется только в последнее время (Kirkevang LL et al., 2001). Предложена многоступенчатая модель, в которой различные молекулы адгезии в соединении с хемоаттрактантами и цитокинами опосредуют накопления лейкоцита в участке воспаления. Каскад адгезии клетки, инициированный воспалительными медиаторами путем быстрого взаимодействия селектинов и их лигандов, приводит к прикреплению селектинов к углеводам поверхности клетки, позволяющим плавающим лейкоцитам слабо прикрепиться к стенке сосуда и катиться по его поверхности. На втором этапе лейкоциты активируются через взаимодействие с воспалительными медиаторами, исходящими из места воспаления. Впоследствии интегрины лейкоцита опосредуют устойчивую адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам через взаимодействие с дополнительными обязательными сайтами, составленными из членов суперсемейства иммуноглобулинов. Устойчивая адгезия через интегрины позволяет хемоаттрактантам опосредовать перемещения лейкоцитов между эндотелиальными клетками к градиентам хемоаттрактантов, производимых в участке воспаления. Диабетические «субстраты» представляют мощный класс молекул-хемоааттрактантов. Экспрессия специфических классов молекул адгезии, рецепторов хемоаттрактанта и рецепторов хемокинов, также как специфических медиаторов, определяют субпопуляцию лейкоцитов, проникающих в ткани (Богомолов М.В. 2011; Zhou Q. et al., 2005; D'Aiuto F. et al., 2006; Ebisu S,. Noiri Y., 2007).

При исследовании было показано, что хемотаксис макрофагальных клеток увеличивается в процессе развития воспаления (2 и 4 недели). Хемотаксическая активность макрофагов на фоне моделирования воспаления тканей пародонта достоверно повышается по отношению к контролю в период 2 недели на 120 и на 160 % (p < 0,05) в период наблюдения 4 недели. При моделировании воспаления и диабета наблюдалось статистически достоверное, по отношению к контролю, усиление хемотаксиса на 140 и 120 % (р<0,05) соответственно в первый и второй срок наблюдения. 

Во многом эти результаты характеризуют объединенную функцию воспалительных клеток и определяют, таким образом, возможность дефекта хемотаксиса лейкоцитов при хронизации воспаления в условиях диабетических нарушений.

Большой интерес представляет изучение кислородозависимых процессов. Так, в экспериментах была выявлена динамика образования активных форм кислорода в нейтрофилах (хемилюминисценция). При развитии воспалительной реакции в тканях пародонта изучаемый показатель  резко возрастает в период две недели на 123 и на 172,3 % (p < 0,05) в четыре недели наблюдения по сравнению с контрольными значениями.

Показатель прооксидантной активности макрофагов экспериментальных животных с воспалением и диабетом был достоверно выше нормальных значений на 187,6 и на 157,6 % (p<0,05) соответственно срокам наблюдения в две и четыре недели.

Исходные показатели кислородзависимой реактивности макрофагов во всех наблюдаемых группах отражали увеличение спонтанной биоцидности по НСТ–тесту по сравнению с группой контроля. Была отмечена стимуляция окислительного метаболизма в макрофагах в первый и второй периоды исследования.

За последние годы показано, что в патогенезе диабета и воспаления тканей пародонта ведущую роль играют различные виды цитокинов. Под цитокинами понимают растворимые низкомолекулярные белковые или полипептидные гормоноподобные иммуномодуляторы, синтезируемые и секретируемые клетками иммунной системы: лимфоцитами лимфокины), макрофагами/моноцитами монокины), а также эндотелиальными клетками костного мозга, фибробластами, адипоцитами и другими видами клеток. Цитокины являются основными межклеточными медиаторами иммунной системы, а также участвуют во многих физиологических и патологических реакциях организма. Их условно разделяют на два субкласса: собственно цитокины и хемокины, имеющие свойства хемоаттрактантов Atkinson M.A., Wilson S.B., 2002; Rabinovitch A., 2003).

Установлено участие ФНО- в патогенезе сахарного диабета I типа. По современным представлениям, его причиной является аутоиммунное разрушение -клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Ключевую роль в этом процессе играют Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, которые посредством цитотоксических цитокинов (ФНО- и ИЛ-1) вызывают гибель инсулинпродуцирующих клеток. У больных инсулинзависимым сахарным диабетом в крови определяются значительные количества кахектина (Roopenian DC, 2003; Cao SL et al., 2004; Rollins SM et al., 2005; Ishihara Y et al., 2007).

При исследовании цитокинового профиля были получены следующие результаты. Уровни ИЛ-1 у экспериментальных животных (в супернатантах перитонеальных макрофагов) обеих групп (2 и 4 недели) были выше, чем в группе контроля. В эксперименте с воспалением тканей пародонта данный показатель превышал контрольные значения на 208,8 и 187,3 % (р<0,05) соответственно срокам наблюдения (табл. 4).

Таблица 4

Уровни ИЛ-1 и ФНО- у экспериментальных групп животных

(в супернатантах перитонеальных макрофагов) (M±m)

Показатели

Контрольная группа

(n=10)

воспаление пародонта

воспаление пародонта и диабет

I – опытная группа

(n=10)

II – опытная группа

(n=10)

Сроки исследования

2 недели

4 недели

2 недели

4 недели

ИЛ-1- (пг/мл)

42,86±3,12

89,47±5,75

80,28±4,52

129,07±6,91

91,34±6,08

ФНО- (пг/мл)

8,58±0,31

16,58±1,77

20,17±1,32

21,09±1,81

29,44±2,07

Примечание: жирным шрифтом выделены результаты, достоверно отличающиеся от данных контрольной группы; подчеркнуты результаты, достоверно отличающиеся при сравнении данных (p < 0,05).

У экспериментальных животных с воспалением тканей пародонта на фоне диабета уровень ИЛ-1 превышал контрольные значения на 300,9 % (р<0,05) в период две недели и 213,1 % (р<0,05) – в период четыре недели.

Уровни ФНО- у экспериментальных животных (в супернатантах перитонеальных макрофагов) обеих групп (2 и 4 недели) были выше, чем в группе контроля. В эксперименте с воспалением тканей пародонта данный показатель был выше контроля на 193,2 и 235,1 % (р<0,05) соответственно срокам наблюдения. При экспериментальном воспалении пародонта и диабете уровень ФНО- был выше контроля на 245,8 % (р<0,05) в первый срок наблюдения и на 342,1 % (р<0,05) в последующий срок.

По современным представлениям особое место в иммунопатогенезе и воспалении тканей пародонта и совместного развития диабета и воспаления тканей пародонта занимает ФНО- – прототип семейства молекул, с одной стороны играющих важную роль в регуляции нормальной дифференцировки, роста и метаболизма различных клеток, а с другой – выступающих в роли медиаторов патологических иммуновоспалительных процессов при различных заболеваниях человека (Ebisu S, Noiri Y., 2007). Связывание ФНО-α с рецепторами приводит к активации факторов транскрипции (NF-kB, АР-1, JNK и др.), которые в свою очередь регулируют активность нескольких генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления. Кроме того ФНО-α индуцирует клеточный апоптоз посредством каспаза-зависимых механизмов. В целом молекулы ФНО-α рассматриваются как представители семейства тесно связанных между собой ко-рецепторых молекул (Fas-лиганд/Fas, CD40 лиганд/D40, CD27 лиганд/СВ27, CD30 лиганд/СО30 и др.), которые играют важную роль в активации клеток и регуляции апоптоза. ФНО-α обладает многочисленными иммуномодулирущими и провоспалительными свойствами, подавляющее большинство из которых могут иметь фундаментальное значение в развитии клинических проявлений и патогенезе поражения тканей пародонта (Rollins SM et al., 2005; Gomes MA et al., 2006).

Таким образом, нашими исследованиями показано, что при экспериментальном воспалении в тканях пародонта развивается воспалительный процесс, характеризующийся стадийностью, иммунной реактивностью, выраженной в активации кислородного метаболизма  нейтрофилов и макрофагов, снижении интенсивности апоптоза полиморфонуклеаров, повышении фагоцитоза и хемотаксиса макрофагов. Также показано, что воспалительная реакция в тканях пародонта поддерживается увеличением синтеза провоспалительных цитокинов. При одновременном моделировании воспаления в тканях пародонта и диабета отмечаются более значительные изменения в иммунной реактивности организма животных, которые выражаются в депрессии апоптоза нейтрофилов, в резком снижении интенсивности фагоцитоза и хемотаксиса макрофагов  на фоне большего, чем в первой серии опытов  возрастания продукции АФК полиморфонуклеаров и кислородного взрыва макрофагов. Отметим, что уровень провоспалительных цитокинов при воспалении в пародонте на фоне диабета возрастал в большей степени уже в начальный этап наблюдения по сравнению с таковым в модели воспаления без диабетических нарушений.

Анализируя полученные данные обеих серий экспериментальных исследований, можно сделать заключение, что диабет, а именно весь спектр метаболических изменений являются патогенетическими факторами нарушения трофики тканей, микроциркуляции, развития гипоксии, которые имеют место в организме экспериментальных животных, инициируя и поддерживая каскад воспалительных реакций в тканях пародонта, что является основой активного иммунного ответа (рис. 1).

Рис. 1. – Развитие иммунных реакций организма животных при экспериментальном воспалении тканей пародонта и диабете

Полагаясь на полученные экспериментальным путем факты об этиологии и патогенезе воспалительных процессов в тканях пародонта при диабетических нарушениях необходимо учитывать их при терапии заболевания. Ведущими процессами в организме экспериментальных животных, которые инициируют генерализацию воспаления в тканях пародонта при диабете являются нарушения углеводного обмена. Терапия должна строиться с учетом этих патогенетических факторов. Прежде всего, этот препарат должен оказывать влияние на углеводный обмен организма. Гликлазид был использован в качестве терапии при экспериментальном воспалении пародонта и диабете.

Существуют теоретические предпосылки и единичные работы, демонстрирующие влияние гликлазида на отдельные параметры воспаления, однако влияние производных сульфонилмочевины на параметры цитокинового каскада еще не было исследовано. Отдельные данные указывают, что гликлазид, при концентрациях в терапевтическом диапазоне, может регулировать некоторые ключевые биологические события, связанные с процессом дифференцирования моноцита в макрофаги (Л. А. Блатун, И. А. Лапунов, 1996, И. И. Дедов, М. И. Балаболкин. 2001, С. В. Котов, А. П. Калинин, И. П. Рудакова. 2000, . M. Venermo, M. Lepanto 2008).

Исходя из задач настоящего исследования, было изучено влияние гликлазида на  выраженность  воспаления в пародонтальных тканях и течение фагоцитарной реакции при моделировании воспаления и диабета.

Применение гликлазида в лечении экспериментального воспаления в тканях пародонта на фоне диабета способствовало сдерживанию воспалительных реакций в пародонте, как в две недели, так и на последующих этапах наблюдения.

Следующим этапом нашего исследования явилась оценка влияния гликлазида на некоторые параметры иммунного статуса организма животных при экспериментальном  воспалении пародонта и диабете.

Так, у экспериментальных животных с воспалением пародонта и  диабетом, на фоне лечения гликлазидом, по сравнению с контрольной группой, наблюдались изменения активности фагоцитарного процесса макрофагальными клетками: на первом этапе наблюдения фагоцитарная активность превышала контрольное значение на 116,6 % (p < 0,05), а также была достоверно выше такового значения в группе животных без лечения на 114,6 % (p < 0,05).

На втором этапе наблюдения интенсивность фагоцитоза макрофагов на фоне лечения препаратом по сравнению с контролем повышалась на 110,2 % (p<0,05). В серии опытов без применения препарата изучаемый показатель постепенно снижался, и к конечному сроку наблюдения был достоверно ниже нормы.

Изменялась интенсивность хемотаксиса макрофагов, так в две и четыре недели наблюдения после применения гликлазида она была 140 % (p<0,05) по отношению к контролю. На фоне лечения гликлазидом снижалась интенсивность «кислородного взрыва» и составляла по отношению к контролю 110,8 % (p<0,05) в две недели наблюдения и 121,5 % (p<0,05) в четыре недели, что было достоверно ниже на 76,9 и 36,1% (p<0,05) таковых значений в группе животных, которым гликлазид не назначался.

Таким образом, при диабетических нарушениях создаются дополнительные патогенетические звенья, модулирующие характеристики макрофагальных клеток, а терапевтические эффекты гликлазида позволили восстановить фагоцитарный и хемотаксический потенциал макрофагов.

Показатели прооксидантной активности для макрофагов экспериментальных животных с воспалением пародонта и диабетом на фоне лечения гликлазидом оставались высокими, по сравнению с контролем на 110,7 % (p < 0,05) в две недели наблюдения и на 131,7 % (p < 0,05) в четыре недели наблюдения.

Тогда как по сравнению с серией опытов без лечения эти показатели были достоверно ниже на 96,6 % (p < 0,05)  в две недели наблюдения и 39,1 % (p < 0,05) в четыре недели наблюдения. Эти результаты показывают, что гликлазид, снижая кислородный взрыв макрофагов, способствовал регуляции прооксидантной системы, повышая ее антиоксидантный потенциал.

К антиоксидантам относятся вещества, способные подавлять образование свободных радикалов в живых организмах и контролировать процессы перекисного окисления липидов (Зенков Н.К. и др., 1996; Чудаков С.Ю., 2000; Симонян А.В., 2008; Falkay G. et al., 1977; Greagh T.A. et al., 1993; Gutteridge J.M.C, Halliwell В.H., 2000). Группа препаратов, обладающих антиоксидантным эффектом, довольно обширна и включает в себя самые разнообразные по химическому составу соединения (Власов А.П. и др., 2004; Тарасова Т.В., 2004; Burton G.W. et. al., 1994).

Выявленные лечебные эффекты гликлазида подтверждались при лабораторном анализе функциональной активности нейтрофилов и провоспалительных цитокинов у животных. Так на фоне лечения уже в первые сроки наблюдения по сравнению с серией опытов без лечения возрастала интенсивность апоптоза и оставалась повышенной в конечный этап наблюдения, что составляло по отношению к контрольному значению 73,0 и 62,4 % (p<0,05) соответственно срокам наблюдения. Подтверждались антиоксидантные свойства препарата: по отношению к контролю продукция активных форм кислорода в первый срок наблюдения составляла 245,5 % (p<0,05), а в последующий – 256,4 % (p<0,05), что достоверно было ниже  на 104,1 и 82,7 % (p<0,05) таковых значений в группе животных, которым гликлазид не назначался (табл. 5).

Таблица 5

Влияние гликлазида на иммунную реактивность организма животных в динамике воспалительного процесса в пародонте на фоне диабета (M±m)

Показатели

Контрольная группа

(n=10)

Воспаление пародонта

на фоне диабета

2 недели (n=10)

4 недели (n=10)

Интенсивность фагоцитоза макрофагов (имп/мин/ мг белка)

До лечения

9516±143

9699±164

9378±109

После лечения

11348±101

10718±176

Интенсивность

хемотаксиса

макрофагов

(мг белка/мл)

До лечения

0,05±0,001

0,07±0,001

0,06±0,001

После лечения

0,07±0,001

0,07±0,001

«Кислородный

взрыв» макрофагов

(отн.ед.)

До лечения

1,3±0,01

2,44±0,025

2,05±0,03

После лечения

1,44±0,05

1,58±0,02

Интенсивность апоптоза ПМН (%)

До лечения

56,4±0,86

34,5±1,3

30,3±0,98

После лечения

41,2±0,70

35,2±0,69

Продукция активных форм кислорода (отн.ед)

До лечения

220±8,8

769±14,9

746±16,1

После лечения

540±13,1

564±12,7

ФНО- (пг/мл)

До лечения

8,58±0,31

21,09±1,81

29,44±2,07

После лечения

15,12±2,21

21,11±1,39

ИЛ-1 (пг/мл)

До лечения

42,86±3,12

129,07±6,91

91,34±6,08

После лечения

117,05±1,59

85,56±3,28

Примечание: жирным шрифтом выделены результаты, достоверно отличающиеся от данных контрольной группы; подчеркнуты результаты, достоверно отличающиеся при сравнении данных, полученных до лечения и после лечения (p < 0,05).

Важным моментом в лечебных эффектах препарата было выявление его противоспалительной активности, что выражалось в снижении по отношению к группе животных, не получавших препарат таких показателей, как уровень ФНО- и ИЛ-1. Так уровень ФНО- на фоне применения препарата по отношению к контролю составлял 176,2 % (p<0,05) в две недели наблюдения и 246,0 % в четыре недели, а уровень ИЛ-1  – 272,9 и 199,6 % (p<0,05) соответственно срокам наблюдения. Показатели ФНО- по сравнению с группой животных, не получавших гликлазид были ниже на 69,6 % (p<0,05) в две недели наблюдения и на 97,1 % (p<0,05) в четыре недели. Уровень ИЛ-1 также снижался на 28,2 и 13,5% (p<0,05) соответственно срокам наблюдения и по сравнению с таковыми показателями в группе животных без лечения гликлазидом.

В экспериментальных исследованиях установлено, что терапевтическое применение гликлазида статистически достоверно нормализует параметры функциональной активности перитонеальных макрофагов, величины хемотаксиса и «респираторного взрыва» фагоцитарных клеток. 

Терапевтическое применение гликлазида способствовало более значимому и достоверному снижению базисных воспалительных цитокинов (ФНО- и ИЛ-1) в крови.

Разрабатывая патогенетические обоснованные схемы лечения, необходимо учитывать, что активность иммунной системы является адекватным ответом на воспаление, которое имеет острый или хронический характер. Полная депрессия макрофагов и нейтрофилов может привести к патологическим процессам, которые будут зависеть от других факторов. Гликлазид, как показывают данные, полученные экспериментальным путем, оказывал умеренное регулирующее воздействие на показатели иммунного статуса организма экспериментальных животных опосредовано, регулируя диабетические, метаболические, углеводные нарушения. Однако он способствовал поддержанию равновесия, что показано в динамике наблюдения изучаемых показателей. Так, сдерживал прооксидантную активность лимфоцитов, проявляя способность в регуляции хемотаксиса и фагоцитоза, а также оказывал модифицирующее влияние на апоптоз. Препарат сдерживал синтез провоспалительных цитокинов. Полученные данные убедительно показывают, что гликлазид снижал не только уровень глюкозы в крови опытных животных, но и сдерживал генерализацию воспалительного процесса в тканях пародонта. Данный препарат можно рекомендовать при пародонтальных патологиях больным с сахарным диабетом, что и показано в клинических исследованиях.

Одним из наиболее ранних и частых проявлений сахарного диабета в полости рта являлось нарушение секреции ротовой и десневой жидкости, приводящее к ксеростомии, что сопровождалось жалобами на сухость во рту. Состав и свойства десневой и ротовой жидкости у больных сахарным диабетом достоверно по всем показателям отличались от таковых у соматически здоровых лиц. Одним из наиболее показательных признаков изменения состава ротовой и десневой жидкости являлось увеличение содержания глюкозы практически на порядок со здоровыми лицами. Отмечалась прямая связь содержания глюкозы в ротовой жидкости с ее содержанием в крови.

С началом приема препарата гликлазида  (во 2-й группе) с помощью биохимических исследований наблюдали за появлением и уровнем концентрации сульфонилмочевины в ротовой и десневой жидкости (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация сульфонилмочевины в десневой и ротовой жидкостях при приеме препарата гликлазид у больных с воспалением тканей пародонта и сахарным диабетом (M±m)

Объект исслед.

Сроки наблюдения

1 час

2 часа

6 час.

1 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

12 сут.

14 сут.

конец курса

Десневая жидкость

следы

14,1±0,8

41,8±

1,7

25,4±

0,8

23,2±

1,2

22±

0,8

21,8±

0,8

20,5±

0,8

19,7±

0,4

15,2±

0,3

Нестимул. слюна

10,2±

1,8

33,2±

1,9

35,3±

1,3

29,8±

1,4

27,1±

0,4

19,4±

0,9

18,0±

1,1

12,7±

0,9

10,7±

0,9

15,8±

1,2

Примечание: жирным – данные, достоверно отличающиеся от исходных (p<0,05)

Результаты динамического наблюдения показывают, что в десневой жидкости и нестимулированной слюне наибольшую концентрацию сульфонилмочевина достигала через 6 часов, затем ее концентрация резко уменьшалась. К концу второй недели изучаемый показатель уменьшался на 45%. Эта закономерность сохранялась до окончания курса приема препарата гликлазида. Выявленную нами закономерность, по-видимому, можно объяснить тем, что сульфонилмочевина активно участвует в углеводном обмене, а, как известно у больных сахарным диабетом в значительной степени и рано начинают  проявляться признаки нарушений в углеводном обмене в связи с недостатком инсулина в крови. Следует полагать, что резкое падение концентрации сульфонилмочевины в десневой и ротовой жидкости объясняется ее активным включением в углеводный обмен.

Хорошо известно, что, всасываясь из кишечника, сульфонилмочевина фосфорилируется, превращаясь в кофермент декорбоксилаз, участвующий в распаде глюкозы. Справедливость такого предположения может быть подтверждена известным снижением уровня в крови и тканях пировиноградной и молочной кислот. 

С этой целью нами изучено содержание пировиноградной и молочной кислот в крови пациентов, получающих в комплексной терапии гликлазид. Показано, что по мере накопления сульфонилмочевины в десневой и ротовой жидкостях, уровень тестируемых кислот снижается,что свидетельствует об метаболической утилизации глюкозы и снижении уровня гипоксии.

Степень выраженности гипоксии при пародонтите легкой и средней степени тяжести исследовалась с помощью определения концентрации молочной и пировиноградной кислот в плазме крови больных сахарным диабетом  (табл. 7).

Таблица 7

Лабораторно-диагностические показатели гипоксии в плазме крови при пародонтите у больных сахарным диабетом (M±m)

Показатель

Сроки наблюдения

исход

2 часа

6 час.

1 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

12 сут.

14 сут.

конец

курса

Молочная кислота, ммоль/г белка

1,02±0,03

0,93±0,04

0,99±0,05

0,91±0,04

0,84±0,02

0,62±0,03

0,58±0,04

0,48±0,02

0,45±0,02

0,39±

0,01

Пировиноградная

кислота, ммоль/г белка

0,09±0,004

0,08±0,003

0,09±0,003

0,10±0,002

0,09±0,003

0,08±0,001

0,08±0,002

0,07±0,01

0,06±0,001

0,06±

0,001

Коэффи-циент гипоксии

(лактат/пируват)

10,5±0,11

10,7±0,08

11,0±0,07

8,9±0,06

8,6±0,04

7,5±0,05

7,2±0,03

6,6±0,02

6,6±0,03

6,5±

0,02

Примечание: жирным – данные, достоверно отличающиеся от исходных (p<0,05)

В ходе динамического наблюдения было обнаружено значимое изменение контролируемых показателей при поражении тканей пародонта на фоне сахарного диабета. Так, уже на первые сутки после начала терапии выявлено достоверное  снижение уровня лактата и повышение уровня пирувата в плазме крови по отношению к исходным данным (p<0,05), что свидетельствует о преобладании аэробных процессов, а также отражено в снижении индекса гипоксии.

К конечному этапу наблюдения уровни молочной и пировиноградной кислот снижаются по отношении к исходу на 61,8 и 33,3 %  (p<0,05) соответственно, также снижается индекс гипоксии на 38,1 % (p<0,05), что сопоставимо с данными динамики содержания сульфонилмочивины в десневой жидкости и слюне пациентов.

Рис. 2. – Показатели гипоксии в плазме крови при пародонтите у больных сахарным диабетом на фоне лечения гликлазидом (p<0,05)

Примечание: * – обозначены достоверные изменения по отношению к исходным данным.

Исследования ряда ученых позволили убедительно доказать, что с развитием воспалительного процесса происходит нарастание гипоксии тканей пародонта. Гипоксия выступает как универсальный промежуточный этап почти любого патологического процесса и является одной из центральных проблем соматической патологии. Начало воспалительных изменений в пародонте регистрируется в бороздковой части десны вследствие снижения барьерных свойств. Среди основных патогенетических механизмов следует выделять следующие: повреждение клеток (полиморфно-ядерные лейкоциты и др.); повышение содержания биологических активных веществ – медиаторов и модуляторов воспаления; расстройство микроциркуляции; повышение сосудисто-тканевой проницаемости; нарушение транскапиллярного обмена и вторичную гипоксию (Виноградов В.М., Урюпов О.Ю., 1985; Ефуни С.Н., Шпектор В.А., 1991; Логинова Н.К., Кречина Е.К., 1999; Улитовский С.Б., 2000; Brar S.S. et al., 1999).

Таким образом, очень важным звеном патогенеза является расстройство микроциркуляции – замедление кровотока, васкулиты, образование тромбов, что приводит к гипоксии тканей пародонта. Вторичная тканевая гипоксия возникает в результате несоответствия между скоростью доставки кислорода и потребностью в нем тканей на фоне нарушений сосудистой стенки, нарушений микроциркуляции, патологических изменений клеточных мембран (Брагина С.Ю., 2005).

Клиническими исследованиями, проведенными с больными сахарным диабетом показано, что назначение гликлазида является патогенентически обоснованным, уже в ранние сроки применения препарата достигается большая его концентрация в биологических жидкостях (слюне, десневой, плазме крови), способствуя не только снижению сахара в крови больных, но и благоприятно влияя на уровень гипоксии – корригируя содержание молочной и пировиноградной кислот, тем самым, снижая уровень гипоксии в воспаленных тканях пародонта и в организме в целом.

Следующим этапом исследования явилось оценка влияния гликлазида на состояние тканей пародонта у больных с сахарным диабетом. Сравнительный анализ был проведен между двумя группами пациентов: первая из которых получала только противовоспалительную терапию пародонтита, а вторая – комплекс лечебных мероприятий с включением гликлазида.

Данные клинических индексов оценки состояния пародонта приведены в таблице 8. Из таблицы видно, что до лечения (до проведения местной терапии и применения препарата гликлазид) у больных сахарным диабетом, взятых нами на лечение наблюдались плохое гигиеническое состояние полости рта и выраженные воспалительно-дистрофические процессы в пародонте.

Состояние гигиены полости рта, помимо констатации при осмотре наличия мягкого зубного налета, оценивали количественно с помощью гигиенического индекса Грина-Вермиллиона (Greene, Vermillion, 1964). Так исходный индекс гигиены рта (ИГ) составлял 3,82±0,11 усл.ед. На фоне традиционной терапии, в срок 1,5 месяца в первой группе пациентов этот индекс снижался на 58,02 % (p < 0,05), а на фоне гликлазида на 75,4 % (p < 0,05), через 3 месяца в первой группе он был снижен лишь на 21,2 % (p < 0,05), тогда как во второй на 34,6 % (p < 0,05). Через 6 месяцев наблюдения, как в первый, так и во второй группах индексы имели тенденцию к повышению, но оставались сниженными по сравнению с исходными данными только на 14,9 и 18,8 % (p < 0,05). Таким образом, индекс гигиены полости рта улучшался на фоне лечения гликлазидом в первые сроки комплексных мероприятий, а через 6 месяцев мало отличался от исходного значения.

Таблица 8

Клинические показатели состояния пародонта у больных сахарным диабетом (M±m)

Клинические показатели (индексы)

Сроки наблюдения

Исходное значение

Через 1,5 мес.

Через 3 мес.

Через 6 мес.

I группа

II группа

I группа

II группа

I группа

II группа

Индекс гигиены полости рта (ИГ, усл. ед.)

3,82±0,11

1,68±

0,50

0,94±

0,03

3,01±

0,72

2,5±

0,24

3,25±

0,67

3,1±

0,22

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

(ПМА, %)

58,7±0,42

48,1±

0,14

41,6±

0,04

52,7±

0,3

44,7±

0,12

57,4±

0,51

48,2±

0,71

Пародонталь-ный индекс

(ПИ, усл. ед.)

7,10±0,42

5,50±

0,14

4,58±

0,06

6,10±

0,15

4,81±

0,42

6,90±

0,05

5,92±

0,12

Индекс кровоточивости десен (ИКД, усл. ед.)

2,17±0,14

1,69±

0,18

0,61±

0,04

2,3±

0,6

1,04±

0,09

2,32±

0,18

1,67±

0,08

Примечание: жирным – данные достоверно отличающиеся от контроля, подчеркнутое – данные достоверно отличающиеся в группах сравнения (p<0,05).

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА, %) на начальных сроках лечения в первой группе снижался на 18,05 и 10,22 % (p<0,05) соответственно 1,5 и 3 месяца лечения, а во второй группе на 29,13 и 23,85 % (p<0,05) соответственно, что находило отражение и при клиническом осмотре и опросе пациентов. На фоне традиционной терапии через 6 месяцев наступало рецидивирование воспалений тканей пародонта, а на фоне применения гликлазида данный индекс оставался пониженным на 17,9 % (p < 0,05). Гликлазид способствовал сдерживанию воспалительного процесса в тканях пародонта более длительный период.

Для оценки распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта использовали пародонтальный индекс Рассела (ПИ), по которому состояние пародонта в области каждого зуба оценивается в баллах от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба и глубину пародонтального кармана.

При исследовании пациентов во время поступления пародонтальный индекс (ПИ) был достаточно высоким и составлял 7,10±0,42 усл.ед. На фоне традиционного лечения у больных с сахарным диабетом он снижался на 22,53 % (p<0,05), на 14,09 % (p < 0,05) соответственно через 1,5 и 3 месяца наблюдения, а через полгода по данному индексу констатировался рецидив, он  достоверно не отличался от исходного значения. Более благоприятная картина наблюдалась в группе больных, которые принимали в комплексном лечении гликлазид: через 1,5 месяца ПИ был снижен на 35,49 % (p < 0,05), через 3 месяца 32,25 % (p < 0,05), а через 6 месяцев 16,61 % (p < 0,05) по отношению к исходному значению. Таким образом, рецидивирование заболевания не наблюдалось.

Для оценки выраженности воспаления использовали индекс кровоточивости десневой борозды - SBI (Muhleman, 1971). При исследовании индекса кровоточивости десен у пациентов, на начальной стадии, было выявлено среднее его значение, которое составляло 2,17±0,14 усл.ед. На фоне традиционной терапии ИКД был снижен на 22,12 % (p < 0,05) только в первый этап наблюдения, а через 3 месяца клинические проявления нарушения микроциркуляции и повреждения сосудов тканей пародонта проявлялись в такой же степени, что и до лечения. Картина заболевания пародотита не изменилась и к конечному сроку наблюдения при традиционной терапии.

Отметим, что применение гликлазида способствовало улучшению состояния микроциркуляции тканей пародонта уже с первого этапа наблюдения: ИКД снижался на 71,89 % (p < 0,05) через 1,5 месяца лечения, оставался ниже исходного значения на 52,07 и 23,04 % (p < 0,05) в 3 и 6 месяцев лечения соответственно. Гликлазид не только нормализует гликемический профиль у пациентов с диабетом, но и улучшает гематологические показатели и микроциркуляцию.

Различия в значениях показателей клинических индексов 2-й по сравнению с 1-й группой в этот период составили по ИГ – 6,1% (p<0,05); по ПМА – 5,5 % (p<0,05); по ПИ – 8,2 % (p<0,05); по ИКД – 36,0 % (p<0,05). Как видно из этого сравнения, наиболее высокий процент улучшения клинических показателей приходится на индекс кровоточивости десны. Это означает, что произошли положительные сдвиги, как в структуре самой слизистой оболочки, так и в состоянии сосудов микроциркуляторного русла. Последнее будет нами оценено с помощью лазерной допплерографии капиллярного кровотока.

При клиническом исследовании наблюдалось уплотнение десны (маргинальной), что отразилось на величине подвижности зубов, которая стала значительно меньше. Одним из методов, которые позволяют количественно измерить подвижность зуба, является периотестометрия.

При патологическом состоянии тканей пародонта зуб приобретает патологическую подвижность. Таким образом, степень подвижности зубов является показателем функциональной ценности тканей пародонта. В период ремиссии патологическая подвижность может уменьшаться, в период обострения - увеличиваться (Барер Г.М., Лемецкая Т.Н., 1996.).

Результаты измерений представлены на рисунке 3, где отражена динамика изменений показателя периотестметрии в группах больных.

Рис. 3. – Показатели периотестметрии у больных сахарным диабетом при лечении пародонтита средней тяжести: 1 группа – больные диабетом, находящиеся на традиционном лечении; 2 группа – больные, получавшие гликлазид.

Примечание: * – обозначены достоверные изменения по отношению к контрольным данным (p<0,05).

Проведенное клиническое обследование больных сахарным диабетом, взятых нами на лечение, показало, что подвижность зубов таких пациентов возникает при еще незначительной глубине десневых карманов; при более  тяжелой форме заболевания она резко выражена и не соответствует степени деструкции пародонта.

Анализ изменений величины показателя периотестметрии в выбранные нами сроки наблюдения показал, что местная противовоспалительная терапия способна уменьшать подвижность зубов за счет снятия отека в периодонте на 30,5% (1-я группа), что наблюдалось через 1,5 месяцев после лечения. В последующие сроки динамического наблюдения у больных, не получавших препарат гликлазид, подвижность зубов не изменялась и осталась такой же, как и до лечения.

У больных, получавших в комплексном лечении препарат гликлазид, подвижность зубов, по сравнению с исходными данными, значительно уменьшилась – на 45,5%. В течение 6 месяцев у этих больных величина периотестметрии медленно приближалась к исходной величине, но оставалась ниже на 27,9%, что свидетельствует о положительном влиянии препарата. На фоне применения гликлазида происходила коррекция содержания глюкозы в крови пациентов, снижался уровень гипоксии, восстанавливалась микроциркуляция пародонта, уменьшался отек мягких тканей, что способствовало стиханию воспаления пародонтального комплекса и восстановлению функционального статуса зубов и зубных органов. Больные отмечали положительную динамику уже через месяц приема препарата.

Важным этапом клинического исследования явилась оценка микроциркуляции при помощи лазерной допплерфлуометрии, определение скорости кровотока в микрососудах десны по интегральному показателю микроциркуляции (ПМ в усл. ед.), который складывается из средней скорости движения эритроцитов, капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров.

Выбранный нами метод для оценки микроциркуляции позволял исследовать ее состояние в клинических условиях. В связи с существенной убылью альвеолярной кости у больных сахарным диабетом с воспалением тканей пародонта легкой и средней степеней можно было исследовать лишь 2 зоны: маргинальную десну (МД) и прикрепленную десну (ПД), но это была зона десны, которая включала в себя и ПД, и переходную складку. Поэтому исследования лазерной допплерфлоуметрии были проведены нами в 2 зонах десны, а не в 3-х, как это известно из данных литературы (например, 3 зоны десны по Гейкину). Допплерографию проводили через 2 недели после завершения местной противовоспалительной терапии и через 6 месяцев. В контрольной группе пациентов клинические исследования показали, что к 3-м месяцам после лечения состояние десны у них становится таким же, как до лечения в связи с этим повторную допплерографию не проводили.

Результаты допплерфлоуметрии в группе больных сахарным диабетом и воспалением тканей пародонта легкой и средней тяжести, которые принимали препарат гликлазид, представлены в таблице 9.

Таблица 9

Влияние гликлазида на показатели микроциркуляции у больных с пародонтитом средней тяжести и сахарным диабетом (M±m)

Показатели

сроки лечения (месяцы)

до лечения (исход)

1,5

3

4,5

6

маргинальная десна

14,0±0,84

11,9±1,01

11,0±0,87

10,5±0,64

10,0±0,53

прикрепленная десна

15,9±1,2

14,9±0,9

13,9±0,8

12,9±0,7

12,0±0,7

Применение препарата гликлазид в комплексном лечении воспаления тканей пародонта средней тяжести у больных сахарным диабетом позволило существенно изменить капиллярный кровоток в тканях пародонта. После проведенного курса лечения наблюдали достоверное по отношению к исходному значению снижение интегрального показателя микроциркуляции (ПМ): на 56,6 % в маргинальной зоне десны и на 21,5 % – в прикрепленной десне. Эти изменения микроциркуляции в десне объясняются снижением воспалительных явлений – отека и улучшением проницаемости гистогематического барьера. Кроме того, следует полагать, что это способствовало улучшению, как артериального притока, так и венулярного оттока из тканей десны.

Одним из показателей клинической эффективности применения  препарата гликлазид в комплексном лечении больных с воспалением тканей пародонта средней тяжести и сахарным диабетом II типа было также уменьшение в процессе лечения субъективных ощущений пациентов: боли, зуда в деснах, отека десны. У больных контрольной группы (1 группа) при использовании традиционного лечения субъективные ощущения уменьшались только на 5-е сутки у 23 %, полностью прекращались на 9-е сутки у 60 % и на 11-е сутки – у  17 % пациентов.

При включении в комплексное лечение препарата гликлазид (у больных 2 группы) ощущение боли, зуда, жара и отека десны значительно уменьшились на 5-е сутки у 55 %, полностью прекратились на 9-е сутки у 22 % и на 11-е сутки – у 23 % пациентов.

Существуют теоретические предпосылки и первые единичные работы, демонстрирующие влияние гликлазида на отдельные параметры воспаления, однако влияние производных сульфонилмочевины на параметры цитокинового каскада еще не было исследовано. Единичные данные указывают, что гликлазид, при концентрациях в терапевтическом диапазоне, может регулировать некоторые ключевые биологические события, связанные с процессом дифференцирования моноцита в макрофаги (Hajishengallis G, Sojar H, Genco RJ, DeNardin E 2004).

Таким образом, вопросы генеза патологического процесса, активность воспалительного процесса и параметры иммунитета при метаболических нарушениях, характеризующих патоморфогенез парадонтопатологии, остается малоизученными. Также отсутствуют данные о механизмах развития воспаления, развивающегося в условиях нарушений липидного и углеводного обменов при воспалениях тканей пародонта и влиянии на воспаление сахароснижающей терапии.

Следующим этапом исследования явилось определение уровней про- и противовоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, интерлейкина-6 и интерлейкина-4) у больных с диабетом 2 типа и воспалениями тканей пародонта в зависимости от терапии.

У больных с воспалением тканей пародонта по сравнению с лицами контрольной группы наблюдали изменения активности ФНО- в сыворотке крови на 209,2 % (р<0,005), после лечебных мероприятий через 6 недель этот показатель составлял 184,9 % (р<0,005) по отношению к контролю, что было на 24,3 % (р<0,005) ниже исходного показателя.

При исследовании провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6 нами получены следующие результаты: до лечения у больных уровень этих цитокинов превышал контрольное значение для ИЛ-1 на 200,3 % (р<0,05), а для интерлейкина ИЛ-6 на 214,1 % (р<0,05), после традиционной терапии, через 6 недель эти показатели понижались и составляли по отношению к контролю 136,1 и 179,0 % (р<0,05) соответственно для ИЛ-1, ИЛ-6.

Традиционная терапия способствовала стиханию воспалительного процесса в тканях пародонта, что выражалось в снижении показателей ИЛ-1, ИЛ-6 по отношению к исходным значениям до лечебных мероприятий на 64,3 и 35,1 % (р<0,05)  соответственно (табл. 10).

Таблица 10

Показатели цитокинов в сыворотке крови больных пародонтитом и  диабетом 2 типа на фоне традиционной терапии (M±m)

Показатели

Величина показателя в группах

Контроль

Исходное значение

(до лечения) (n=59)

Традиционная терапия пародонтита

(6 нед.) (n=59)

ФНО-α, пг/мл

44,46 ± 5,21

93,02 ± 7,34

82,24 ± 9,59

ИЛ-1, пг/мл

28,37 ± 4,12

56,81 ± 5,23

38,62 ± 5,21

ИЛ-6, пг/мл

40,41 ± 4,96

86,52 ± 7,56

72,33 ± 5,44

ИЛ-4, пг/мл

45,12 ± 6,21

97,48 ± 6,29

60,24 ± 5,36

Примечание: жирным выделены показатели, достоверно измененные по отношению к контролю. Подчеркнуты показатели, достоверно измененные к исходному значению (р<0,05).

При исследовании иммунной реактивности организма и возможного прогнозирования воспалительных реакций представляет интерес динамика показателя ИЛ-4, который относится к классу противовоспалительных цитокинов. У пациентов до лечения данный показатель превышал контрольное значение на 216,0 % (р<0,005), а после традиционной терапии на 133,5 % (р<0,005). Такая терапия не в полной мере способствовала поддержанию оптимального соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, т.к. на фоне лечебных мероприятий уровень интерлейкина-4 снижался по отношению к исходному значению на 82,5 % (р<0,005). Хотя этот показатель приближался к контролю, но на фоне высокого содержания провоспалительных цитокинов, этот факт можно расценивать, как недостаточное иммуннокоррегирующие воздействие традиционной терапии.

В современной литературе большое количество работ посвящено исследованию роли моноцитарно-макрофагального звена в регуляции иммунного ответа (Вельтищев Ю.Е., Дегтярева М.В., Дегтярев Д.Н., 2008). Местное и системное повышение концентраций провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-a, интерлейкина-6, гранулоцитарно-макрофагального и гранулоцитарного колониестимулирующих факторов (GM-CSF и G-CSF, соответственно)), возникает в процессе распознавания и представления антигенов макрофагами и является необходимым для активации, пролиферации и дифференцировки лимфоцитов, изменения функционального состояния нейтрофилов. Высокие уровни провоспалительных цитокинов вызывают развитие системной воспалительной реакции (Benitz W.E., Han M.Y., 2004; Madan A., Ramachandra P., 2006).

Изучение особенностей баланса про- и противовоспалительных цитокинов при пародонтитах осложненных диабетическими нарушениями представляется нам задачей крайне актуальной. Именно соотношение цитокинов оказывает влияние на клиническую картину и течение заболеваний воспалительного и метаболического генеза через воздействие на иммунную, индокринную системы, а также функции гемопоэза. Большой интерес представляет анализ взаимосвязи основных характеристик нейтрофилов и макрофагов и сывороточных цитокинов как показателей, доступных для мониторинга системы гомеостаза, а также острого и хронического воспалительного процесса в тканях пародонта на фоне возникших метаболических нарушений при сахарном диабете.

Уровень ФНО-α у больных второй группы до лечения превышал контрольное значение на 211,9 % (p<0,05), тогда как после комплексного лечения с применением гликлазида этот показатель снизился на 74,4 % (p<0,05) по отношению к исходному значению, однако превышал контроль на 137,5 % (p<0,05).

Уровень ИЛ-1 у больных второй группы до лечения превышал контрольное значение на 193,4 % (p<0,05), а после применения гликлазида на 104,5 % (p<0,05), что достоверно было ниже исходного значения на 88,9 % (p<0,05).

Уровень ИЛ-6 у больных сахарным диабетом до лечения был выше контрольного значения на 209,1 % (p<0,05), а после лечения на 156,4 % (p<0,05), этот показатель понижался после применения гликлазида на 52,7 % (p<0,05) по отношению к исходным данным (табл. 11).

Таблица 11

Показатели цитокинов в сыворотке крови больных пародонтитом и диабетом 2 типа на фоне комплексной терапии, включающей гликлазид (M±m)

Показатели

Величина показателя в группах

Контроль

Исходное значение (n=65)

Традиционная терапия и гликлазид

(6 нед.) (n=65)

ФНО-α, пг/мл

44,46 ± 5,21

94,22 ± 7,44

61,14 ± 4,25

ИЛ-1, пг/мл

28,37 ± 4,12

54,88 ± 5,21

29,64 ± 4,54

ИЛ-6, пг/мл

40,41 ± 4,96

84,44 ± 7,44

63,21 ± 5,64

ИЛ-4, пг/мл

45,12 ± 6,21

86,2 ± 6,39

85,36 ± 7,21

Примечание: жирным выделены показатели, достоверно измененные по отношению к контролю. Подчеркнуты показатели, достоверно измененные к исходному значению (р<0,05).

Показано, что под действием комплексной терапии, включающей гликлазид уровень интерлейкина-4 у больных пародонтитом и сахарным диабетом оставался повышенным на 189,1 % (p<0,05), однако такая терапия способствовала поддержанию высокого уровня противовоспалительного интерлейкина по отношению к исходному значению, которое составляло 191,0 % (p<0,05) по отношению к контролю. Таким образом, гликлазид способствовал снижению уровня провоспалительных цитокинов и поддержанию высокого содержания противовоспалительного цитокина (рис. 4).

Рис. 4. – Влияние терапии на концентрацию ФНО-α и цитокинов у больных пародонтитом на фоне диабета

Примечание: * – обозначены достоверные изменения по отношению к контрольным данным (p<0,05).

При сравнении полученных данных в группах исследования больных, получавших традиционную терапию пародонтита и больных, получавших комплексную терапию с применением гликлазида была выявлена динамика снижения содержания ФНО-α  на 47,4 % (p<0,05), ИЛ-1 на 31,6 % (p<0,05), интерлейкина-6 на 22,6 % (p<0,05), тогда как содержание интерлейкина-4 повышалось на 55,6 % (p<0,05). Таким образом гликлазид оказывал регулирующее воздействие на соотношение про- и противовоспалительных цитокинов. Очень важным эффектом препарата в лечении сахарного диабета и пародонтальной патологии является то, что гликлазид способствовал поддержанию высокого уровня противовоспалительного цитокина, что определяет генезис развития иммунного ответа при воспалении в тканях пародонта при метаболических диабетических изменениях.

Таким образом, в процессе развития воспаления тканей пародонта и диабета наблюдалось увеличение синтеза провоспалительных цитокинов, медиаторов врожденного иммунитета. В группах больных с терапией гликлазидом отмечали достоверное снижение экспрессии исследуемых воспалительных цитокинов.

Интерлейкин-4 (ИЛ-4) стимулирует пролиферацию Ig-активированных В-клеток, Т-лимфоцитов, тучных клеток и тимоцитов, регулирует продукцию IgE и IgG1 В-клетками, индуцирует экспрессию Ig и Fe-рецепторов на лимфоцитах и моноцитах, повышает антиген-представляющую способность моноцитов, регулирует колониеобразование из гемопоэтических предшественников в комбинации с колониестимулирующим фактором, тормозит образование лимфокинактивированных киллерных клеток, ингибирует продукцию ИЛ-1, ФНО-α и ИЛ-6, являясь антагонистом цитокинов провоспалительного характера. Подавляя функцию макрофагов и секрецию ими ИЛ-1, ФНО- и ИЛ-6, а также подавляя освобождение простагландинов из активированных моноцитов, ИЛ-4 оказывает своё противовоспалительное действие. В то же время он повышает цитокинетическую активность макрофагов, способствует миграции в очаг воспаления нейтрофилов, усиливает выработку колониестимулирующих факторов (Zhou Q et al., 2005; D'Aiuto F et al., 2006).

В условиях воспаления и «окислительного стресса», сопровождающегося образованием свободных радикалов, активацией реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, ФНО-α способствует апоптозу клеток, развитию некроза и воспалительной клеточной инфильтрации. Продукты ПОЛ и провоспалительные цитокины также вызывают активацию других воспалительных клеток. В результате последние начинают продуцировать избыточные количества цитокинов, что приводит к развитию альтерации, а при длительном персистировании процесса - и хроническому воспалению. При воспалении ФНО-α и другие провоспалительные цитокины приводят не только к повреждению тканевых структур, но и к развитию инсулинорезистентности (Pussinen PJ et al., 2004, 2005; Carayol N et al., 2006). ИЛ-4 может модифицировать эти эффекты и в этом может содержаться противовоспалительное действие гликлазида при воспалениях тканей пародонта и диабете.

Таким образом, при сахарном диабете у больных развивается воспалительные процессы в тканях пародонта, которые имеют различную степень выраженности. На этом фоне отмечается развитие признаков системной воспалительной реакции, что выражается в достоверном увеличении сывороточных и плазменных концентраций провоспалительных цитокинов. Выявленные лабораторные признаки у больных сопровождаются развитием клинической картины системного воспаления в тканевых структурах пародонта. По-видимому, поддержание иммунного гомеостаза в организме больных сахарным диабетом обеспечивается целым комплексом иммунных механизмов обратной связи, важнейшими среди которых являются активация, пролиферация и дифференцировка клеток-продуцентов противовоспалительных цитокинов и увеличение концентраций таковых же медиаторов в сыворотке крови. Баланс про- и противовоспалительных цитокинов, в конечном счете, может являться ключевым моментом, обусловливающим клиническое состояние больного. Нарушение его при развитии осложнений и патологии углеводного обмена может приводить к клинической манифестации заболеваний, выражающихся в системных воспалительных реакциях. Клинико-лабораторными наблюдениями показаны эффекты гликлазида не только в коррекции углеводного обмена при сахарном диабете, а также его иммунномодулирующее влияние на показатели цитокинового ряда.

Нашими исследованиями показано, что при экспериментальном воспалении в тканях пародонта развивается воспалительный процесс, характеризующийся стадийностью, иммунной реактивностью, выраженной в активации кислородного метаболизма  нейтрофилов и макрофагов, снижении интенсивности апоптоза полиморфонуклеаров, повышении фагоцитоза и хемотаксиса макрофагов. Также показано, что воспалительная реакция в тканях пародонта поддерживается увеличением синтеза провоспалительных цитокинов. При одновременном моделировании воспаления в тканях пародонта и диабета отмечаются более значительные изменения в иммунной реактивности организма животных, которые выражаются в депрессии апоптоза нейтрофилов, в резком снижении интенсивности фагоцитоза и хемотаксиса макрофагов  на фоне большего, чем в первой серии опытов  возрастания продукции АФК полиморфонуклеаров и кислородного взрыва макрофагов. Отметим, что уровень провоспалительных цитокинов при воспалении в пародонте на фоне диабета возрастал в большей степени уже в начальный этап наблюдения по сравнению с таковым в модели воспаления без диабетических нарушений. Анализируя полученные данные обеих серий экспериментальных исследований, можно сделать заключение, что диабет, а именно весь спектр метаболических изменений являются патогенетическими факторами нарушения трофики тканей, микроциркуляции, развития гипоксии, которые имеют место в организме экспериментальных животных, инициируя и поддерживая каскад воспалительных реакций в тканях пародонта, что является основой активного иммунного ответа. Полагаясь на полученные экспериментальным путем факты об этиологии и патогенезе воспалительных процессов в тканях пародонта при диабетических нарушениях необходимо учитывать их при терапии заболевания. Ведущими процессами в организме экспериментальных животных, которые инициируют генерализацию воспаления в тканях пародонта при диабете являются нарушения углеводного обмена. Терапия должна строиться с учетом этих патогенетических факторов. Гликлазид был использован в качестве терапии при экспериментальном воспалении пародонта и диабете. В эксперименте было показано, что гликлазид, применяемый на разных стадиях развития воспалительного процесса в тканях пародонта на фоне диабетических нарушений оказывал модулирующий эффект на параметры иммунной реактивности организма, повышая интенсивность апаптоза нейтрофилов, фагоцитоза и хемотаксиса макрофагов, что отражается в снижении показателей кислородного метаболизма иммунных клеток, в чем проявлялся иммуннорегулирующий и антиоксидантный эффекты гликлазида. Особо отметим, на фоне применения препарата у экспериментальных животных снижался уровень провоспалительных цитокинов, что свидетельствует о противовоспалительных свойствах гликлазид терапии. Таким образом, учитывая патогенетические звенья развития воспалительных процессов в тканях пародонта при диабетических нарушениях, а также экспериментально доказанные эффекты гликлазида, его можно рекомендовать в качестве дополнительного препарата в комплексном лечении пародонтитов у пациентов с сахарным диабетом. Эффективность применения гликлазида и противовоспалительная терапия была показана в кинических наблюдениях (рис. 5).

Рис. 5. – Эффекты комплексной терапии пародонтитов на фоне диабетических нарушений

Был отмечен его терапевтический эффект в снижении гипоксии, в улучшении микроциркуляции, а значит и улучшении трофики тканей пародонта, что повлияло на морфофункциональное состояние зубо-пародонтального комплекса и проявилось в снижении клинико-диагностических индексов, кровоточивости, подвижности зубов и в улучшении субъективного состояния больных. Кроме того применение гликлазида способствовало увеличению сроков ремиссии у больных с пародонтитами на фоне сахарного диабета.

Немаловажным фактом является прямое воздействие гликлазида у больных с пародонтитами, отягощенными диабетическими нарушениями на уровень про- и противовоспалительных цитокинов. Гликлазид способствовал поддержанию высокого уровня противовоспалительных цитокинов при одновременном ингибировании провоспалительных. Результатом комбинированной терапии с включением гликлазида явилось более быстрое купирование воспалительных явлений в тканях пародонта у больных с диабетом, по сравнению с противовоспалительной терапии.

Патофизиологический анализ выявленных эффектов гликлазида свидетельствует о том, что он оказывает модулирующее влияние на основные патогенетические звенья пародонтита и сахарного диабета, тем самым приводит к снижению воспалительных реакций через возможность регулировать углеводный обмен и все последующие нарушенные гомеостатические параметры в организме. Все вышесказанное позволяет установить механизмы и характер развития и модуляции воспалительных реакций и является основой для уточнения патогенетических подходов при лечении пародонтальной патологии, осложненной диабетическими нарушениями.

ВЫВОДЫ

1 При моделировании воспалительного процесса в тканях пародонта на фоне экспериментального стрептозотоцинового диабета происходит активация прооксидатного потенциала макрофагов и нейтрофилов. Метаболические нарушения диабетического характера способствуют снижению интенсивности апоптоза нейтрофилов, фагоцитоза тестируемого антигена, хемотаксиса макрофагов в динамике воспалительного процесса.

2 Гликлазид улучшает параметры функциональной активности макрофагов, которое выражается в усиление фагоцитоза, хемотаксической активности макрофагов, в модуляции апоптоза полиморфонуклеарными лейкоцитами, ингибировании образования кислородных радикалов и респираторного взрыва в иммунных клетках в динамике экспериментального воспалительного процесса в тканях пародонта на фоне диабетических нарушений.

3 Изменения параметров врожденного и приобретенного иммунитета в процессе развития воспаления тканей пародонта и модели воспаления на фоне диабета демонстрируют усиление провоспалительного компонента при диабетических нарушениях и подавление иммунной активности. В динамике развития экспериментального воспаления в пародонте на фоне диабета у животных отмечается увеличение синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-1. Гликлазид способствует их снижению, проявляя при этом противовоспалительный эффект, одновременно нормализуя параметры иммунной функции.

4 Для уточнения патогенетических подходов при лечении пародонтальной патологии, осложненной диабетическими нарушениями у больных необходимо учитывать модулирующее влияние гликлазида на параметры иммунной реактивности организма, что позволяет установить механизмы и характер развития воспалительных реакций.

5 Морфофункциональные изменения при развитии пародонтитов на фоне диабета у больных сопровождаются выраженными нарушениями микроциркуляции тканевых структур пародонта и развитием гипоксии в них.

6 Уровень капиллярного кровотока в маргинальной и прикрепленной десне у больных сахарным диабетом снижен на 50-75% по сравнению с нормой. Закономерности изменений микроциркуляции в тканевых структурах пародонта сопряжены с выраженностью гипоксии в них. На фоне применения гликлазида в комплексном лечении пародонтита лабораторно-диагностические показатели гипоксии в плазме крови и микроциркуляции у больных сахарным диабетом улучшаются с первого месяца лечения.

7 При хроническом пародонтите осложненным диабетическими нарушениями патогенетически значимыми изменениями иммунного статуса организма являются соотношения провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-1, и ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов, что способствует поддержанию и хронизации воспалительного процесса в тканях пародонта у больных.

8 Местная противовоспалительная терапия не оказывает существенного влияния на снижение уровня провоспалительных цитокинов, что приводит к раннему рецидивированию заболевания.

9 В основе положительного действия комплексного лечения пародонтита у больных диабетом лежит способность гликлазида модулировать соотношения синтеза про- и противовоспалительных цитокинов, проявляя при этом иммуннорегулирующий и противовоспалительный эффекты.

10 В экспериментальных и клинических исследованиях по иммунной реактивности организма при хроническом воспалении тканевых структур пародонта и диабетических нарушениях до лечения, на фоне противовоспалительной терапии, а также комплексной терапии с применением гликлазида показана важная роль иммунного статуса организма в развитии, поддержании, хронизации и рецедивировании заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате проведенного нами исследования были сделаны следующие практические рекомендации.

1 Показана важная роль диабетических нарушений в патогенезе воспалительного процесса в тканях пародонта, что позволяет рекомендовать применение препаратов направленных на регуляцию углеводного обмена в организме.

2 Комплексная терапия пародонтитов на фоне сахарного диабета должна проводиться как на местном уровне (местная противовоспалительная терапия), так и на организменном (гликлазид).

3 Выявленные эффекты гликлазида при пародонтитах на фоне сахарного диабета являются патогенетически обоснованными, что позволяет рекомендовать этот препарат в комплексном лечении патологии.

4 В качестве дополнительного лабораторно-диагностического показателя развития пародонтита на фоне диабета рекомендуется использование маркеров про- и противовоспалительных цитокинов в плазме крови больных, т.к. их соотношение отражает выраженность воспалительного процесса в тканях пародонта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с применением магнитно-лазерной терапии / Т. В. Георгиади, Д. К. Льянова, Н. М. Цаликова // Нижегородский медицинский журнал. Стоматология. – 2003. – С. 95-97.
  2. Низкоинтенсивная лазерная терапия и магнитное воздействие в комплексном лечении пародонтитов / Д. К. Льянова, А. И. Бекмурзова, В. М. Слонова // Материалы 7 международной научной конференции «Здоровье семьи – 21век». – Мальта – Россия. – 2003. – С. 152-153.
  3. Апоптоз нейтрофилов при моделировании патологии различного генеза // Д. К. Льянова, Ф. Ю. Даурова, А. В. Пасечник // International Journal on Immunoreabilitation. – 2003. – Т. 4. – № 2. – С. 74-75.
  4. Анализ противовоспалительных эффектов статинов, макролидов и ингибиторов ангиотензинпревращаюего фермента: роль в модуляции воспалительной реакции / А. В. Пасечник, Д. К. Льянова, В. А. Фролов, Г. А. Дроздова // Вестник РУДН. – Сер. Медицина. – 2003. – № 5 (24). – С. 115 – 116.
  5. Анализ участия макрофагов в регуляции апоптоза нейтрофилов // Д. К. Льянова, Ф. Ю. Даурова, А. В. Пасечник // International Journal on Immunoreabilitation. – 2003. – Т. 4. – № 5. – С. 34-35.
  6. Метаболическая дисрегуляция, воспаление и иммуномодуляция / В.А. Фролов, Д. К. Льянова, Н. Г. Гвоздь, А.В. Пасечник // Вестник РУДН. – Сер. Медицина. – 2003. – № 5 (24). – С. 132-134.
  7. Замедление апоптоза нейтрофилов при воспалении и холодовом стрессе // Д. К. Льянова, Ф. Ю. Даурова, А. В. Пасечник // International Journal on Immunoreabilitation. – 2004. – Т. 5. – № 1. – С. 34-35.
  8. Патофизиологический анализ проатерогенных изменений  обмена липипротеидов и углеводов, обусловленных субклиническим воспалением и оксидантным стрессом / В. А. Фролов, Д. К. Льянова, А. В. Пасечник, Ф. Ю. Даурова // Вестник РУДН. – Сер. Медицина. – 2004. – № 1 (25). – С. 100-102.
  9. Апоптоз нейтрофилов как параметр воспалительной реакции  при патологии различного генеза / В. А. Фролов, Д. К. Льянова, Н. Г. Гвоздь, А.В. Пасечник // Вестник РУДН. – Сер. Медицина. – 2004. – № 1 (25). – С. 103-106.
  10. Антиишемические и цитопротективные эффекты триметазидина (экспериментальное исследование) / В. А. Фролов, Д. К. Льянова, Н. Г. Гвоздь, [и др.] // Вестник РУДН. – Сер. Медицина. – 2004. – № 3 (27). – С. 97-98.
  11. Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с применением магнитно-лазерной терапии и автоматизированной компьютерной системы «Диаст» / Д. К. Льянова, М. М. Пожарицкая, А. А. Прохончук // Пародонтология. – № 1. – 2004. –– С. 55-60.
  12. Апоптоз нейтрофилов при воспалении, инфаркте миокарда и холодовом стрессе / Д. К. Льянова, Н. Г. Гвоздь, А. Е. Кузовников, А. В. Пасечник // Материалы Второй Международной конференции «Патофизиология и современная медицина». – М., 2004. – С. 88-90.
  13. Макрофагальный компонент в регуляции апоптоза нейтрофилов / А. В. Пасечник, Д. К. Льянова, Н. Г. Гвоздь // Материалы Второй Международной конференции «Патофизиология и современная медицина». – М., 2004. – С. 307-309.
  14. Колебательные процессы эффективности лечения глюкокортикоидами / Ф. Ю. Даурова, Д. К. Льянова, А. А. Пасечник, Е. Г. Моисеева // Материалы Второго Международного симпозиума «Проблемы ритмов в естествознании» – М., 2004. – С. 303-304.
  15. Патофизиологический контекст инсулинорезистентности и иммунореактивности / Ф. Ю. Даурова, Д. К. Льянова, А. А. Пасечник, Е. Г. Моисеева // Материалы Второго Международного симпозиума «Проблемы ритмов в естествознании» – М., 2004. – С. 306-307.
  16. Патофизиологический анализ эффектов модуляторов воспаления (катехоламинов, статинов и нестероидных противовоспалительных препаратов) при моделировании современной патологии / А. В. Пасечник, Д. К. Льянова, Н. Г. Гвоздь, [и др.] // Мат. третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского». – М., 2005. – С. 276-278.
  17. Генез иммунных и метаболических нарушений при развитии современной патологии / А. В. Пасечник, Д. К. Льянова, Н. Г. Гвоздь, [и др.] // Мат. третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского». – М., 2005. – С. 278-279.
  18. Исследование действия дексаметазона и рокальтрола на функциональные свойства нейтрофилов человека и экспериментальных животных / А. В. Пасечник, Д. К. Льянова, Е. Г. Моисеева, [и др.] // Мат. третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского». – М., 2005. – С. 280-282.
  19. Эффективность применения доксициклина в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. Экспериментальное исследование / Д. К. Льянова, Ф. Ю. Даурова // Пародонтология. – № 4. –2005. – С. 26-30.
  20. Окислительный стресс и воспаление / А. В. Пасечник, Е. Г. Моисеева, Д. К. Льянова [и др.] // Мат. шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке». – М., 2005. – С. 373-374.
  21. Роль иммунной активации в развитии воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом / Д. К. Льянова, Ф. Ю. Даурова // Пародонтология. – 2006. – № 1. – С. 22-26.
  22. Опыт применения препаратов пролонгированного действия при лечении хронического пародонтита легкой степени тяжести / А.И. Галабуева, Д. К. Льянова, С.А. Авдольян, В.М.Слонова // Family health in the 21 century. Materials of 11 International Scientific Oncological Conference Netherlands-Germany-France, 2007. – С. 81.
  23. Роль иммуновоспалительных нарушений в развитии заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом / А.И. Галабуева, С.А. Авдольян, В.М.Слонова // Family health in the 21 century. Materials of 11 International Scientific Oncological Conference Netherlands-Germany-France, 2007. – С. 203-204.
  24. Автоматизированная компьютерная программа «Диаст» в комплексном лечении пародонтита / В. М. Слонова, А. И. Галабуева, Д. К. Льянова // Family health in the 21 century. Materials of 9 International Scientific Oncological. – Эйлат, 2007. – Израиль. – Часть 2. – С. 252-253.
  25. Эффективность применения гликлазида в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом / Д. К. Льянова, Т. Ф. Косырева, Г. А. Дроздова // Family health in the 21 century. Materials of 9 International Scientific Oncological. – Эйлат, 2007. – Израиль. – Часть 2. – Стр.300-302.
  26. Изучение эпидемиологии стоматологических заболеваний населения республики РСО-Алания / В. М. Слонова, Д. К. Льянова, А. И. Галабуева, [и др.] // Вопросы современной стоматологии. К 90-летию со дня рождения А. И. Дойникова. – Москва: МГМСУ, 2008. – С. 219-221.
  27. Сравнительная характеристика применения магнитно-лазерной терапии в комплексном лечении хронического пародонтита с использованием автоматизированной компьютерной системы «Диаст» / В.М. Слонова, А. И. Галабуева // Вопросы современной стоматологии. К 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова. МГМСУ. –  М., 2008. – С. 231-234.
  28. Иммуновоспалительная активация в развитии воспалительных заболеваний пародонта на фоне сахарного диабета / В.М. Слонова, А. И. Галабуева, Т.В. Георгиади // Вопросы современной стоматологии. К 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова. МГМСУ. – М., 2008. – С. 219-221.
  29. Современные препараты местной терапии пародонтита легкой степени тяжести / А.И. Галабуева, С.А. Авдольян, В.М.Слонова // Сборник научных трудов центра социально-гуманитарного образования СОГУ. – Владикавказ, 2008. – С. 134-144.
  30. Доксициклин в лечении экспериментального пародонтита: патофизиологические проблемы регуляции воспаления и иммунной реактивности / В. М. Слонова, А.И. Галабуева, Б.М. Хетагурова, Л.В. Цокова // Сборник научных трудов центра социально-гуманитарного образования СОГУ. – Владикавказ, 2008. – С. 144-156.
  31. Роль иммуновоспалительной активации в развитии воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом / В.М. Слонова, А.И. Галабуева, Л.В. Цокова // Сборник научных трудов центра социально-гуманитарного образования СОГУ. – Владикавказ, 2008. – С. 156 –162.
  32. Особенности патогенеза воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом / Д. К. Льянова, Г. А. Дроздова, Ф. Ю. Даурова // Профессиональный научно-популярный журнал «Cathedra». – № 4. – 2008. – С. 74-80.
  33. Цитокиновый статус у больных при пародонтите на фоне сахарного диабета / Д. К. Льянова, Т. Ф. Косырева, Г.А. Дроздова // Российский стоматологический журнал. – № 2. – 2009. – С. 55-61.
  34. Особенности действия диодного лазера при хронических генерализованных пародонтитах / Н. А. Георгиади, Д. К. Льянова // «Стоматология XXI века. Эстафета Поколений» : сборник трудов научно-практической конференции ММА им. И. М. Сеченова, посвященной 5-ти летию СНО стоматологического факультета. – М., 2009. – С. 45-46.
  35. Использование диодного лазерного излучения в комплексном лечении больных хроническим генерализованным парадонтитом / Д. К. Льянова, Н. А. Георгиади // «Здоровье семьи – XXІ века» : материалы ХШ Международной конференции. – г. Хургада (Египет), Пермь (Россия). – Пермь, 2009. – С. 127-128.
  36. Патогенентическое лечение хронического генерализованного пародонтита / Н. А. Георгиади, Д. К. Льянова, Т. В. Георгиади // «Здоровье семьи – XXІ века» : материалы XIV Международной научной конференции. – г. Римини (Италия), Пермь (Россия). – Пермь, 2010. – Часть I. – С. 111-112.
  37. Современные подходы к вопросу этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта (литературный обзор) / Н. А. Георгиади, Д. К. Льянова, Т. В. Георгиади // «Здоровье семьи – XXІ века» : материалы XIV Международной научной конференции. – г. Римини (Италия), Пермь (Россия). – Пермь, 2010. – Часть I. – С. 112-114.
  38. Диодно-лазерная терапия при лечении хронических генерализованных пародонтов / Н. А. Георгиади, Д. К. Льянова, В. М. Слонова, А. И. Галабуева // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : мат-лы межрегиональной научно-практической конференции. – Ижевск, ИГМА. – 2010. – С. 22-24.
  39. Антигипоксаты в патогенезе и терапии воспалительных заболеваний пародонта / Н. А. Георгиади, Д. К. Льянова, Т. В. Георгиади, В. М. Слонова, А. И. Галабуева // Российский стоматологический журнал. – № 2. – 2011. – С. 15-17.
  40. Характеристика параметров воспалительных цитокинов в процессе развития экспериментального пародонтита и диабета / Д. Л. Льянова, Т. В. Ганич, Г. А. Дроздова [и др.] // Сборник трудов и тезисов V Международного конгресса «Здоровье и образование и в 21 веке». – М., 2011. – С. 563-564.
  41. Применение препарата Имудон при воспалительных заболеваниях пародонта / Д. Л. Льянова, Н. А. Георгиади // Аллергология и иммунология : мат. XІV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. – Париж (Франция) – Т. 12. – № 1. – 2011. – С. 127.
  42. Комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом / Д. Л. Льянова, Г. А. Дроздова // Медицинский Вестник Северного Кавказа. – № 2 (26). – 2012. – С. 46-48.

РЕЗЮМЕ

Льянова Дзера Кимовна

Иммуннологическая реактивность организма в патогенезе хронического пародонтита на фоне диабета (экспериментально – клиническое исследование)

В основу работы положены материалы экспериментальных исследований на животных и клинических наблюдений, больных сахарным диабетом.

Установлено, что при моделировании воспалительного процесса в тканях пародонта на фоне экспериментального стрептозотоцинового диабета происходит активация прооксидатного потенциала макрофагов и нейтрофилов. Метаболические нарушения диабетического характера способствуют снижению интенсивности апоптоза нейтрофилов, фагоцитоза тестируемого антигена,  хемотаксиса макрофагов и повышению уровня провоспалительных цитокинов в динамике воспалительного процесса. Терапевтическое применение гликлазида улучшает параметры иммунной реактивности организма.

Патофизиологический анализ выявленных эффектов гликлазида свидетельствует о том, что препарат оказывает модулирующее влияние на основные патогенетические звенья воспалительного процесса, таких как уровень гипоксии, микроциркуляцию и цитокиновый профиль у больных пародонтитом при сахарном диабете, тем самым приводит к снижению воспалительных реакций в поврежденных тканях.

SUMMARY

Lyanova Dzera Kimovna

Immunological reactivity in the pathogenesis of chronic periodontitis with diabetes (experimental - clinical research)

The study is based on materials of the experimental animal studies and clinical observations of patients with diabetes mellitus.

Found that the simulation of the inflammatory process in the periodontal tissues against experimental streptozotocin diabetes is activation prooksidatnogo potential of macrophages and neutrophils. Diabetic metabolic nature help to reduce the intensity of neutrophil apoptosis, phagocytosis, antigen test, chemotaxis of macrophages and increased levels of proinflammatory cytokines in the dynamics of the inflammatory process. Therapeutic use of gliclazide improves the immune reactivity.

Pathophysiological analysis of the identified effects of gliclazide suggests that the drug has a modulating effect on the main pathogenetic links of the inflammatory process, such as the level of hypoxia, microcirculation and cytokine profile in patients with periodontal disease in diabetes, thus reduces inflammatory reactions in the damaged tissues.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.