WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ДЕНИСОВ

Николай Львович

ИММУННАЯ СИСТЕМА И МИКРОБИОЦЕНОЗ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва

2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный консультант:

академик РАМН доктор медицинских наук профессор Ивашкин Владимир Трофимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Логунов Константин Валерьевич, ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования»;

Доктор медицинских наук профессор Махов Валерий Михайлович, ГОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет имени И.М.Сеченова»;

Доктор медицинских наук доцент Мельниченко Владимир Ярославович, ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова”

Защита состоится « 07 » октября 2011г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 Федерального государственного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. Тел: (499) 464-10-54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65).

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук профессор Матвеев С.А.
СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В АВТОРЕФЕРАТЕ

БК        –        болезнь Крона

ГЭ        –        глютеновая энтеропатия        

ЛПИ        –        лимфоплазмоцитарная инфильтрация

МнКИ        –        мононуклеарная клеточная инфильтрация

М.ч.        –        микробное число

НИ        –        нейтрофильная инфильтрация

ЯК        –        язвенный колит

СИБР        –        синдром избыточного бактериального роста

СОЖ        –        слизистая оболочка желудка

СОК        –        слизистая оболочка кишечника

СОТнК        –        слизистая оболочка тонкой кишки

СРК        –        синдром раздраженного кишечника без диареи

СРКсД        –        синдром раздраженного кишечника с диареей

СМ        –        синдром малабсорбции 

ХГ        –        хронический гастрит

ХГ Н.р.(+)        –        хронический активный Helicobacter pylori-позитивный гастрит

ХГ Н.р.(-)        –        хронический активный Helicobacter pylori-негативный 

               гастрит

ХМфАтГ        –        хронический мультифокальный атрофический гастрит

ЯБЖ        –        язвенная болезнь желудка

ЯК        –        язвенный колит

IgIg        –        иммуноглобулины

H.p.        –        Helicobacter pylori

sIgA        –        секреторный иммуноглобулин А

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

       Хронической патологии желудочно-кишечного тракта принадлежит одно из ведущих мест как в общей структуре заболеваемости населения пла­неты, так и среди болезней органов пищеварительной системы. Кроме чрезвычайно широкой распространенности в человеческой популяции, она отличается и тем, что подчас характеризуется упорным хроническим течением и ярко выраженной наклонностью к прогрессированию. Изучение этиологических факторов, причин хронизации и прогрессирования заболеваний пищеварительного тракта, несмотря на значительный прогресс, наблюдавшийся в течение последних десятилетий в гастроэнтерологии, остается актуальной задачей современной медицины [Ивашкин В.Т., Денисов Н.Л., 2009; MacDonald T.T., Monteleone G., 2005; Ивашкин В.Т., 1999].

       Революция в гастроэнтерологии, связанная с открытием в качестве одной из основных причин формирования, наиболее часто встречающихся патологических состояний желудка Helicobacter pylori (Н.р.), с новой силой акцентировала внимание гастроэнтерологов на проблеме взаимоотношений микро- и макроорганизма, активизировала инфекционные подходы в решении этой проблемы. Привела интернистов к единодушному мнению о необходимости назначения эрадикационной терапии при язвенной болезни и хроническом гастрите. Многочисленные данные, свидетельствующие о выраженном полиморфизме геликобактерной бактерии, непредсказуемости сроков носительства и причинах повышения агрессивности H.pylori, обусловили необходимость более пристального изучения данного микроорганизма с позиций его взаимодействия с локальным иммунитетом слизистой оболочки желудка. Последнее обстоятельство представляется весьма актуальным еще и потому, что научно доказанным фактом считается процесс возникновения организованной лимфоидной ткани (лимфоидные фолликулы) в СОЖ в результате персистенции в слое пристеночной желудочной слизи H.pylori [Ивашкин В.Т.и др., 2008; Garside P. et al., 2004; Du M., Isaacson P., 1998; Wotherspoon A.S. et al., 1991].

       Факт признания за H.pylori этиологической роли при хронических заболеваниях желудка, а также существование высокой вероятности его принадлежности к симбиотической флоре верхних отделов желудочно-кишечного тракта, делает необходимой попытку объединения исследовательских подходов в изучении хронического гастрита и язвенной болезни с принципами изучения хронических заболеваний тонкой и толстой кишки. Для последних, несмотря на состоявшийся в течение минувшего десятилетия определенный пересмотр их этиопатогенеза, является актуальным наличие в анамнезе эпизодов острых кишечных инфекций, сопровождающихся, в том числе выраженными нарушениями микробиоценоза данного отдела пищеварительного тракта [Swidsinski A. et al., 2002; Беляков И.М., 1997; Лобзин Ю.В., 1996; Денисов Н.Л., 1997, 1990].

       Развитие хронических заболеваний желудка и кишечника помимо функциональных нарушений сопровождается формированием различной степени выраженности морфологических изменений в стенке соответствующих органов [Аруин Л.И., 1999, 1993; Кононов А.В., 1990]. Четкие морфологические признаки таких хронических заболеваний пищеварительного тракта как язвенная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона и глютеновая энтеропатия в течение последнего десятилетия дополнились принятием международных морфологических критериев хронического гастрита. В настоящее время проводятся активные научные исследования, направленные на выработку общепризнанных гистологических признаков различных форм хронического колита (лимфоцитарный, коллагенозный, микроскопический) [Podolsky D.K., 1999; Kagnoff M.F., Eckmann L., 1997].

       Возникновение и прогрессирование хронических заболеваний желудка и кишечника предполагает безусловное включение в сферу патологического процесса локальной иммунной системы. Это предположение закономерным образом основывается на структурном единстве слизистой оболочки и местной иммунной защиты пищеварительного тракта [Crist A.D., Blumberg R.S., 1997; Brandtzaeg P., Bjerke K., 1989]. В последнее десятилетие ХХ столетия усилиями отечественных ученых, в первую очередь академика РАМН В.Т. Ивашкина и его школы, а также профессора А.В. Кононова, удалось установить взаимосвязь между функцией иммунного исключения и морфологическим состоянием слизистой оболочки при хронических заболеваниях желудка и кишечника.

Для некоторых хронических заболеваний пищеварительного тракта значимым звеном патогенеза служат изменения на уровне общего иммунитета [Monteleone G. et al., 2001; MacDonald T.T., Murch S.H., 1994]. Формирование в системе иммунитета неадекватных, а порой и гиперреактивных изменений, как в случае развития системных проявлений иммунного воспаления при ЯК, ведет к развитию иммунопатологических реакций, которые существенным образом влияют на характер и течение болезни [Sostarich S, McCallum RW., 2010; Nagura H., Ohtani H., 1998; Fujihashi K. et al., 1997].

       Обобщая изложенные положения, следует признать доказанными следу­ющие факты в учении об этиологии и патогенезе хронических заболеваний желудка и кишечника. Возникновение и прогрессирование этих заболеваний связано с инфекционным фактором. Микроорганизмы, особенно, H.pylori, участвующие в формировании хронических заболеваний пищеварительного тракта, несмотря на видовую идентичность, демонстрируют различный уровень агрессивности и патогенности. Местная иммунная система, ассоциированная со слизистой оболочкой пищеварительного тракта, безусловно, играет важную роль в патогенезе хронических заболеваний желудка и кишечника. И, наконец, "полигоном", предоставляющим "территорию" для перманентного противоборства инфекции с различными звеньями локальной иммунной системы, служит слизистая оболочка. Ее структурно-функциональное состо­яние, зависит от многочисленных экзогенных и эндогенных факторов и, безусловно, в каждом отдельном клиническом случае оказывает кардинальное влияние на условия взаимодействия этиопатогенетических факторов.

       Таким образом, следует признать высокую актуальность  исследований, посвященных одновременному изучению инфекционного, иммунного и морфологического факторов в патогенезе хронических гастроэнтерологических заболеваний. В рамках этих исследований необходимо оценить возможность формирования хронической патологии органов пищеварительного тракта с позиций нарушений в функционировании единого блока, объединяющего микробиоценоз, локальный иммунитет и гистологическую структуру желудка и кишечника.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

       Изучить состояние иммунной системы и микробиоценоза пищеваритель­ного тракта у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника, оценить патогенетическую значимость для их развития и прогрессирования инфекционного фактора и иммунных нарушений.


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

       1.        Исследовать состояние местного иммунитета при хронических заболеваниях желудка, тонкой и толстой кишок.

       2.        Изучить микробный пейзаж проксимального отдела пищеваритель­ного тракта при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка.

       3.        Исследовать микробиоценоз кишечника при глютеновой энтеропа­тии, синдроме раздраженного кишечника с диареей без нарушения всасывания, синдроме малабсорбции, синдроме раздраженной кишки без диареи и язвенном колите.

       4.        Исследовать состояние общего иммунитета при хронических заболеваниях желудка, тонкой и толстой кишки.

       5.        Оценить взаимоотношения между показателями местного иммуните­та и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите и язвенной болезни.

       6.        Оценить взаимоотношения между показателями местного иммунитета и морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки при хронических заболеваниях кишечника.

       7.        Исследовать наличие взаимосвязей между выраженностью инфекционного фактора, показателями местного иммунитета и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и кишечника.

       8.        Предложить патогенетически обоснованные методы коррекции нару­шений микробиоценоза пищеварительного тракта при различных заболеваниях.

       9.        Изучить влияние состояния первой линии местной иммунной защи­ты на эффективность эрадикационной терапии при хронических геликобактер-ассоциированных заболеваниях.


НАУЧНАЯ НОВИЗНА

       1.        Впервые с современных морфологических позиций при различных формах хронического гастрита проанализированы взаимосвязи между гистологической структурой слизистой оболочки желудка и обеими линиями ее иммунной защиты. Установлено, что степень депрессии секреторного иммуноглобулина А, величина концентрации сывороточных иммуноглобулинов различных классов в желудочном соке, а также количественные и качественные характеристики клеточного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки желудка связаны с выраженностью и распространенностью в ней атрофических изменений.

       2.        Впервые при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка доказана связь величины концентрации sIgA и содержания сывороточных IgIg в желудочном соке с плотностью инфицирования слизистой оболочки желудка H.pylori.

       3.        Впервые произведено исследование связи между современными мор­фологическими и микробиологическими характеристиками патологического процесса при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка, которое позволило установить наличие положительной корреляционной связи между степенью атрофических изменений в слизистой оболочке желудка и степенью ее обсемененности H.pylori, а также величиной микробного числа желудочного сока.

       4.        Впервые при различных хронических заболеваниях кишечника установлена связь между состоянием морфологической структуры слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки и обеими линиями ее иммунной защиты. Снижение концентрации sIgA, абсолютные значения концентрации сывороточных IgIg различных классов в содержимом тонкой кишки, а также выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки зависят от наличия и глубины атрофических изменений в ней.

       5.        Впервые установлено, что выраженность синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике при развитии хронических заболеваний тонкой и толстой кишок коррелирует с глубиной депрессии sIgA и концентрацией сы­вороточных иммуноглобулинов в содержимом проксимального отдела тонкой кишки.

       6.        При анализе субпопуляционных соотношений Т-лимфоцитов и показателей дифференцировки В-лимфоцитов установлено отсутствие нозоспецифических изменений в клеточном иммунитете при хронических болезнях желудка и кишечника.

       7.        Впервые на основании изменений концентрации sIgA в содержимом тонкой кишки доказано местное иммуностимулирующее действие бактерийных препаратов.

       8.        Впервые доказано, что эффективность антигеликобактерной терапии зависит от состояния первой линии локальной иммунной защиты.

       

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

       1.        Сформулирована концепция о патогенетической роли нарушений в микробиоценозе и местном иммунитете пищеварительного тракта при хрони­ческих заболеваниях желудка и кишечника.

       2.        Получило научное обоснование предположение о существовании на уровне слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта единого сложного комплекса, функционирующего в границах трехмерного пространства, объединяющего гистологическую структуру органов пищеварительного тракта, ассоциированную с ним местную иммунную систему и микробиоценоз.

       3.        Раскрыто ведущее значение для формирования хронической патоло­гии пищеварительного тракта нарушений в локальном звене иммунной системы при сохранении за общим иммунитетом гомеостазирующей функции.

       4.        Доказано наличие взаимосвязи между уровнем патогенности геликобактерной инфекции и состоянием локальной иммунной защиты СОЖ.

       5.        Подтверждено определяющее значение морфологической структуры слизистой оболочки желудка и кишечника для функционирования различных линий защиты локального иммунитета.

       6.        Предложено теоретическое обоснование местного иммуностимулирующего эффекта бактерийных препаратов.

       7.        Доказан факт взаимосвязи между эффективностью эрадикации Heli­cobacter pylori и величиной концентрации sIgA.

       8.        Доказано существование взаимосвязи между клиническими проявлениями заболеваний пищеварительного тракта и состоянием местной иммунной системы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,  ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

       1.        В пищеварительном тракте существует единый трехкомпонентный функциональный блок, определяющий взаимодействие местного иммунного, инфекционного и морфологического факторов.

       2.        Основной противоинфекционного иммунитета служит местная им­мунная система, адекватная работа которого определяется состоянием морфологической структуры органа.

       3.        Формирование и прогрессирование хронических геликобактер-ассо­циированных заболеваний желудка и хронических заболеваний кишечника происходит в результате возникновения нарушений в функционировании единого комплекса, объединяющего микробиоценоз пищеварительного тракта, его гистологическую структуру и ассоциированную с ней местную иммунную систему.

       4.        Возникновение язвенной болезни и язвенного колита происходит в результате несбалансированных иммунопатологических процессов во второй линии защиты местной иммунной системы.

       5.        Изменения в общей иммунной системе при изученных заболеваниях не имеют специфических особенностей.

       6.        Пробиотические препараты, содержащие бактерии, относящиеся к нормальной микрофлоре кишечника, обладают иммуностимулирующим эффектом.

       7.        Эффективность этиопатогенетической терапии зависит от степени атрофических изменений слизистой оболочки и активности ее функции иммунного исключения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

       Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции "Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 1999); на V Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); на 2-й объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Гастро-2000" (Санкт-Петербург, 2000); на V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001); на VI Российско-Итальянской научной конференции "Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика" (Санкт-Петербург, 2001); на XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005); на конференции "Современные инновационные технологии в многопрофильном стационаре", посвященной 145-летию Северо-западного окружного медицинского центра Росздрава (Санкт-Петербург, 2006); на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006); на 14-й Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе симпозиум фирмы Биохит (Берлин, 2006), на Национальной школе гастроэнтерологов, гепатологов (Москва, 2009 и 2010), на сессии Национального интернет-общества по внутренним болезням (Москва, 2010).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и результаты исследования используются в  практической работе клиники  пропедевтики внутренних болезней Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова, в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова». Материалы диссертации включены в учебный процесс подготовки студентов и слушателей на кафедре пропедевтики внутренних болезней Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова и кафедре госпитальной терапии Российской Военно-медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 69 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК, раздел руководства "Медицинская реабилитация раненых и больных" / Под ред. Ю.Н. Шанина. – СПб, Специальная литература, 1997. – 958 стр.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

       Диссертация изложена на 337 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с описанием собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 298 рисунками и 99 таблицами. Список литературы включает 71 отечественный и 335 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Решение поставленных в работе задач осуществлялось с использованием клинических, лабораторных, инструментальных, микробиологических и морфологических исследований у больных, находившихся на лечении  в клинике гастроэнтерологии, клинике гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, Северо-западном окружном медицинском центре МЗ РФ, гастроэнтерологических отделений 1 Военно-мор­ского клинического госпиталя и Медико-санитарной части №7 г. Санкт-Пе­тербурга.

Обследовано 673 пациента в возрасте от 20 до 62 лет. Из них: 257 больных хроническим гастритом, 129 – язвенной болезнью с локализацией язвы в антральном отделе желудка, 287 – хроническими заболеваниями кишечника. В том числе – 55 больных с синдромом раздраженного кишечника с диареей без нарушения всасывания, 48 – с синдромом малабсорбции, 60 – глютеновой энтеропатией, 73 – с синдромом раздраженного кишечника без диареи и 51 – язвенным колитом. Контрольную группу составили 67 практически здоровых человек. Соотношение женщины/мужчины – 1/1. Средний возраст 39 лет.

Эндоскопические исследования с биопсией слизистой оболочки были проведены у 100% (205 человек) пациентов с хронической патологией желудка. 287 больным с хроническими заболеваниями кишечника и 12 добровольцам была проведена эзофагогастродуоденоеюноскопия. При эндоскопическом исследовании наиболее характерной чертой для 100% больных ХГ Н.р.(+), ХГ Н.р.(-) и 88% больных ЯБЖ, помимо язвы желудка, стало  обнаружение распространенных воспалительных поверхностных изменений СОЖ с единичными очагами атрофии, локализованными чаще всего в препилорической зоне по малой и/или большой кривизне. У больных ХМфАтГ в 100% случаев определялись распространенные атрофические изменения СОЖ.

СМ (65%) и ГЭ (85%) у большинства пациентов сопровождались появлением атрофических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Поверхностный дуоденит был диагностирован у половины больных, страдающих СРКсД и ЯК. В большей части изученных случаев СРК (71%) слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки имела нормальные эндоскопические характеристики. Для пациентов, страдающих СМ и ГЭ, оказалось характерным частое выявление эндоскопических признаков суб- и атрофического еюнита соответственно в 62% и 88% случаев заболевания. У остальных больных указанных групп был диагностирован поверхностный еюнит (38% и 12%). При СРКсД преобладающими по частоте были поверхностные воспалительные изменения (56%), реже фиксировались признаки субатрофии (27%), нормальная картина слизистой оболочки тощей кишки определялась только у 17% больных данной группы.

       Наличие патологических изменений слизистой оболочки тощей кишки оказалось характерной чертой для больных ЯК, причем частота выявления как поверхностного, так и субатрофического еюнита оказалась почти одинаковой соответственно 41% и 43%.

Иммунологическое исследование в виде определения концентрации (метод радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini) IgIg A, M, G и sIgA желудочного сока и тонкокишечного содержимого было проведено соответственно у 205 больных с заболеваниями желудка и 287 пациентов, страдающих болезнями кишечника.

Морфологические исследования слизистой оболочки желудка и тощей кишки (наличие и выраженность атрофии СОЖ; факт инфицирования и плотность обсеменения СОЖ пилорическим геликобактером; плотность лимфоплазмоцитарной инфильтрации СОЖ и СОК; выраженность инфильтрации СОЖ полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами, измерение высоты ворсин и кишечного эпителия, а также глубины крипт)  были выполнены 492 пациентам.

       При морфологическом исследовании биоптатов тонкой кишки выраженность атрофических изменений оценивалась по классификации А.В. Фроль­киса (1989г).

       У обследованных больных в обеих группах СРКсД и группе ГЭ наблюдались различной степени выраженности атрофические изменения ворсин слизистой оболочки проксимального отдела тощей кишки, причем выраженность этих изменений нарастала по мере усугубления тяжести заболевания.        У больных хроническими заболеваниями толстой кишки количественная морфологическая характеристика слизистой оболочки тощей кишки достоверно не отличалась от контроля, за исключением части случаев язвенного колита.

       Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, полученных в ходе эндоскопии, было проведено у 83 пациентов с хроническими заболеваниями толстой кишки для выставления окончательного диагноза (51 больных ЯК и 31 – СРК). Результаты гистологической оценки слизистой оболочки толстой кишки позволили дифференцировать ЯК от СРК. При этом к признакам хронического воспаления было отнесено наличие очаговых лимфоплазмоцитарных инфильтратов с увеличением количества полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов и/или появление крипт-абсцессов. В 42% и 26% случаев соответственно определялись атрофические изменения слизистой оболочки толстой кишки, проявлявшиеся уменьшением глубины крипт.

Иммунологические исследования показателей периферической крови (общее количество и субпопуляции Т- и В-лимфоцитов) определяли на проточном цитометре EPICS C Cultronics USA и Facscan Becton Dicenson по стандартной методике с использованием моноклоналъных антител "ORTHO" USA, Becton Dicenson или Dako, а также с использованием моноспецифические сыворотки против поверхностных иммуноглобулинов человека, меченных ФИТЦ фирмы "Sevac".

Состояние микробиоценоза желудочно-кишечного тракта было оценено с помощью исследования посевов желудочного сока и тонкокишечного содержимого, а также кала.

       Количественная и качественная идентификация микробов в фекалиях осуществлялась в специализированных лабораториях. В качестве нормы использовали общепризнанные показа­тели нормального микробиоценоза кишечника.

       В желудочном соке и содержимом тощей кишки определяли микробное число. Материал для исследования получали стерильным зондом. Пищеварительные секреты собирали в стерильные пробирки в количестве I мл спустя 10-20 мин от появления первых порций секрета. Затем добавляли в пробирку стерильный физиологический раствор для получения разведений 1:10 и 1:100. Посев производили ex tempore на мясопептонный агар в стерильных условиях последовательно в 6 секторах. Результаты учитывали после 24-часовой инкубации при 37°С в аэробных условиях.

В работе анализировалась выборка объемом 740 наблюдений. Данные, полученные в результате экспериментов, были занесены в электронную таблицу Excel, входящую в состав программного пакета Microsoft® Office XP. Средствами электронной таблицы (опции "Фильтр" и "Сортировка") осуществлялся отбор и сортировка групп, оценка и сравнение которых было задачей статистического анализа. Экспорт данных производился в программный пакет "Statistica 6.0 for Windows (StatSoft, Inc. (2001)".

       Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро-Уилка; проверка равенства дисперсий сравниваемых переменных с помощью критериев Левена и Брауна-Форсайта (Levene’s test, Brown-Forsythe test); проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими в двух группах проводилась с помощью двухсторонних t-тестов Стьюдента для независимых либо зависимых выборок, при отсутствии равенства дисперсий в сравниваемых группах вводилась поправка Уэлча (Welch correction); проверка гипотез о различии между выраженностью признака в сравниваемых переменных с помощью критерия Манн-Уиттни (Mann-Whitney U-test) – в случае, если сравниваемые переменные не могли быть приведены к нормальному распределению и имели статистически значимое различие групповых дисперсий; дисперсионный анализ, в том случае, когда оценивались статистически значимые отличия арифметических средних значений в 3-х и более группах. Для сравнения групп попарно использовали Unequal N Honey Significant Difference post-hoc test (процедура ANOVA пакета Statistica 6.0); анализ корреляционных связей по Пирсону (в случае принадлежности распределения признака в группах параметрическому семейству) с последующим анализом частных корреляций. В случае отличного от нормального распределения анализируемых признаков использовали методику ранговых корреляций Спирмена.

       Сравнение частот исследуемого показателя в группах проводилось с помощью анализа таблиц сопряженности с использованием критерия 2 , при необходимости использовалась поправка Йетса на непрерывность (Yates correction).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. 

Развитие представлений об интимных механизмах персистенции геликобактерной инфекции  в желудке поставило перед медициной ряд принципиальных вопросов. На наш взгляд, главными из них стали: природа причин, препятствующих процессам саногенеза инфекции на уровне местной иммунной системы и эпителия СОЖ, а также реальность предположений о существовании морфологических и функциональ­ных условий, не позволяющих реализоваться данным механизмам  [Денисов Н.Л., Ивашкин В.Т., Лобзин Ю.В., Голофеевский В.Ю., 2007, 1999].

Постановка этих вопросов дала основание предположить развитие на доинфекционном этапе или в ходе его определенного преморбидного состояния слизистой оболочки пищеварительного тракта, позволяющего реализоваться патогенным свойствам микробов, населяющим желудочно-кишечный тракт. А, следовательно, сконцентрировать исследовательские усилия на изучении противомикробной защиты слизистой оболочки и ее основного компонента – местной иммунной системы.

       В результате настоящего исследования удалось сформулировать ряд концептуальных положений, раскрывающих способы взаимодействия элементов функционального блока, объединяющего гистологическую структуру слизистой оболочки, ассоциированную с ней местную иммунную систему и микробиоценоз, а также описать общие закономерности формирования заболеваний желудка и кишечника.

       Изучение местного иммунитета у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и хроническими заболеваниями кишечника позволило выделить некоторые важные различия в состоянии местного иммунитета и характере взаимоотношений между его показателями. Указанные различия определялись как собственно формой заболевания, так и доказанной персистенции H.p. при патологии желудка или синдрома избыточного бактериального роста при болезнях кишечника, а также наличием атрофии слизистой оболочки того или иного органа.

        Состояние местного иммунитета было оценено у  205 больных с хроническими заболеваниями желудка (68 - ХГ Н.р.(+), 48 - ХГ Н.р.(-), 31 – ХМфАтГ, 58 – ЯБЖ) и 287 пациентов, страдающих хроническими заболеваниями кишечника (55 – СРКсД, 48 – СМ, 60 – ГЭ, 73 – СРК и 51 -  ЯК). Все больные были разделены на подгруппы по нозологической форме и степени атрофии слизистой оболочки. В результате исследования были выявлены, как достоверные различия в состоянии местного иммунитета, так и корреляционные связи между его показателями и морфометрическими параметрами гистологической структуры слизистой оболочки.

Изучение концентрации sIgA в группах позволило получить данные, согласующиеся с результатами работ других исследователей [Малов Ю.С., Дударенко С.В., Оникиенко С.Б., 1994]. sIgA достоверно повышался по сравнению с его контрольным значением у больных ХГ и ЯБЖ. При этом  величина концентрации sIgA в желудочном соке в группах исследования при ХГ и ЯБЖ имела достоверную тенденцию к снижению sIgA в направлении от ХГ Н.р.(+), далее ЯБЖ и ХГ Н.р.(-) к ХмфАтГ соответственно 0,45±0,015, 0,38±0,022, 0,37±0,02 и 0,18±0,015г/л (контрольное значение – 0,28±0,024 г/л). При этом только у больных ХМфАтГ наблюдалось достоверное снижение sIgA по сравнению с контролем. Разделение больных ХГ Н.р.(+), ХГ Н.р.(-) и ЯБЖ по признаку выраженности атрофических изменений в антральном отделе желудка подтвердило заключение о достоверно более активной секреции sIgA в слизистой оболочке подгрупп пациентов с отсутствием или минимальной выраженностью атрофии СОЖ. Исключение составили только больные ЯБЖ, у которых уровень продукции sIgA, достоверно превышая контрольные значения, заметных различий в подгруппах, не имел.

       Стимулирующее влияние H.p. на процессы синтеза sIgA слизистой оболочкой желудка было подтверждено при сравнении концентра­ции данного иммуноглобулина между подгруппами ХГ Н.р.(+) и ХГ Н.р.(-) с одинаковой степенью атрофии СОЖ. Персистенция H.p. была сопряжена с достоверно более высокими концентрациями sIgA в желудочном соке. Наиболее рельефно это проявилось у пациентов с выраженной атрофией СОЖ соответственно Н.р.(+) – 0,42±0,014 г/л vs Н.р.(-) – 0,29±0,032 г/л).

       Изучение результатов исследования первой линии локального иммунитета при ХМфАтГ выявило развитие качественно иного состояния продукции sIgA в ответ на H.p. Имело место сочетание выраженной депрессии синтеза sIgA (0,18±0,015 г/л), распространенные атрофические изменения СОЖ, высокая частота выявления, но низкая плотность инфицирования СОЖ H.p. Подобный диссонанс был расценен нами как манифестация выраженной недостаточности функции иммунного исключения с неадекватным ответом местной защиты на инфекцию.

       Последующий анализ корреляционных связей внутри групп исследования и группе контроля позволил подтвердить принятую концепцию и раскрыть механизм развития относительного иммунодефицита на местном уровне. При отсутствии или незначительных атрофических изменениях СОЖ была выявлена высоко достоверная взаимосвязь между концентрациями в желудочном соке sIgA и IgA. При этом, наличие подобной взаимосвязи было отмечено, как в группе с подтвержденным геликобактериозом, так и при ХГ Н.p.(-) соответственно r=0,68; р=0,007 и r=0,5; р=0,009. Данная закономерность утрачивались у обследованных больных с атрофией СОЖ 2-3 степени (r=0,15 и r=0,19) и отсутствовала при ХМфАтГ (r=0,08).  Описанные взаимоотношения между концентрациями sIgA и IgA в обеих подгруппах ЯБЖ независимо от степени атрофических изменений СОЖ отсутствовали (r=0,2 и r=-0,04) и тем самым, выделяли этих пациентов в отдельную группу в связи с наличием принципиальных отличий в регуляции местных иммунологических механизмов по сравнению с больными ХГ. 

Депрессия функции иммунного исключения за счет нарушений в механизме сопряжения продукции мономерного IgA и синтеза sIgA, возникающих в результате прогрессирования атрофических изменений в СОЖ, сопровождалась появлением ряда патологических изменений во взаимоотношениях между обеими линиями защиты местного иммунитета и H.p. Недостоверная в контроле умеренная корреляционная связь между концентрацией в желудочном соке sIgA и инфицированностью СОЖ Н.р. (r=0,32) при хроническом гастрите с отсутствием или легкой степенью атрофии СОЖ возрастала по силе и приобретала высоко достоверный характер (r=0,65; р=0,001). Усугубление атрофических изменений у больных хроническим гастритом приводило к возникновению отрицательных взаимоотношений между функцией иммунного исключения и инфекционным фактором (sIgA и Н.р., r= -0,58; p=0,002). Подобные взаимосвязи наблюдались и в обеих группах больных ЯБЖ (r= -0,69; p=0,018 и r= -0,47; p=0,02). Для них оказалось характерным наличие только отрицательной корреляции между концентрацией sIgA и плотностью инфицирования СОЖ Н.р. Исключение составили больные ХМфАтГ, у которых корреляционная связь между sIgA и Н.р. отсутствовала и был зафиксирован скачок на несколько порядков титра внутриполостной аэробной флоры (7,9×104 ±4,7×103 КОЕ/мл) в сочетании с высоким процентом выявления H.p. (94%).

       Как известно, несостоятельность "первой линии" защиты вызывает массивное проникновение микробных антигенов из просвета пищеварительного тракта в его стенку, что сопровождается воспалительными изменениями в собственной пластинке слизистой оболочки [Nagura H., Ohtani H., 1998; Ernst P.B. et al.,1994; Денисов Н.Л.,1990]. К маркерами этого процесса относятся параметры, характеризующие активность функции иммунной элиминации местной защиты слизистой оболочки.

Данные настоящего исследования в отношении содержания в желудочном соке IgA и IgG при ХГ Н.р.(+), ХГ Н.р.(-) и ЯБЖ, указывающие на достоверное повышение относительно контроля концентрации этих  иммуноглобулинов, совпали с ранее выполненными исследованиями. Вместе с тем, увеличение концентрации IgA и IgG в подгруппах имело различную выраженность в зависимости от степени атрофии и наличия H.p. Сравнение ХГ Н.р.(+) и ХГ Н.р.(-) выявило достоверную тенденцию к повышению содержания в желудочном соке IgG (0,19±0,007 г/л vs 0,13±0,01 г/л) по мере нарастания атрофии СОЖ у больных, инфицированных H.p. При ЯБЖ концентрация IgA и IgG была одной из самых высоких (0,12±0,013 г/л и 0,17±0,014 г/л; 0,12±0,006 и 0,16±0,012 г/л.), но не зависели от выраженности атрофических изменений в СОЖ, манифестируя максимальную активизацию второй линии локальной иммунной системы.

       Учитывая доминирующий характер секреции в нормальной слизистой оболочке IgA и повышение продукции IgG при воспалении, отдельному анализу было подвергнуто соотношение IgA/IgG (рис. 1). Во всех подгруппах наблюдалось снижение индекса IgA/IgG относительно контроля, причем для ХГ Н.р.(+) и ХГ Н.р.(-) с выраженными атрофическими изменениями СОЖ, а также обеих подгрупп ЯБЖ различия с контрольными значениями были достоверными. Данное наблюдение соответствует выполненным ранее исследованиям состава лимфоплазмоцитарной инфильтрации СОЖ изотипами иммуноглобулин-продуцирующих клеток [Zhang Q.B. et al., 1999]. Особенно интересным оказалось совпадение полученных результатов с результатами работы S. Futagami et al. (1998г). Последние установили связь изотипической дифференциации гуморального антигеликобактерного ответа и количества специфических иммуноглобулин-продуцирующих клеток в слизистой оболочке желудка с атрофическими изменениями в ней.

       Наши результаты в основном совпали с литературными данными, полученными при изучении локальной иммунной системы у больных, страдающих ЯБЖ и ХГ Н.р.(+) [Sundquist M., Quiding-Jarbrink V., 2010; Watanabe T. et al., 1997]. Однако дифференциация пациентов в зависимости от степени атрофии СОЖ, инфицированности H.p. и, наконец, относительно нозологической формы позволила констатировать наличие у них качественных различий в состоянии функции иммунной элиминации. Они характеризовались: во-первых, менее активным синтезом мономерных иммуноглобулиновых молекул при отсутствии или легких атрофических изменениях в ней; во-вторых, сравнительно более высокой активностью функции иммун­ной элиминации в ответ на H.p.; в-третьих, ослаблением указанной функции у больных ХМфАтГ; в-четвертых, максимальной активизацией второй линии местной иммун­ной защиты при ЯБЖ.

       Еще больший интерес к исследованию возник при сопоставлении между собой результатов оценки функции иммунного исключения, клеточного компонента второй линии локального иммунитета и H.p.        У больных ХГ Н.р.(+) с атрофией СОЖ 2-3 степени наблюдалась отрицательная корреляционная связь между sIgA и IgG (r= -0,58; p=0,001), положительная корреляционная связь IgG с ЛПИ и НИ (r=0,37; p=0,027 и r=0,4; p=0,018). Прогрессирование атрофии СОЖ с формированием ХМфАтГ характеризовалось утратой взаимосвязей между IgG и обоими видами инфильтрации собственной пластинки слизистой. И, наконец, у больных ЯБЖ вне зависимости от степени атрофии СОЖ при сохранении положительной корреляционной связи между IgG и НИ утрачивалась его взаимосвязь с ЛПИ, а отрицательные взаимоотношения между sIgA и IgG дополнялись характерной только для пациентов этой группы обратной зависимостью между sIgA и НИ (-0,8; р=0,01 и -0,51; р=0,01).

       H.p. оказывал достоверное влияние на плотность лимфоплазмоцитарной инфильтрации только при выраженной атрофии СОЖ. Активизация второй линии локальной иммунной защиты в результате инфекционного воздействия верифицировалась возникновением взаимосвязей между местным адаптивным иммунитетом и Н.p. Характер взаимосвязей определялся степенью атрофии СОЖ. У больных с отсутствием или легкой степенью атрофии наблюдалась положительная коррелятивная связь между плотностью обсеменения СОЖ Н.р. и концентрацией IgA желудочного сока. При усугублении атрофических изменений СОЖ подобная связь возникала уже с IgG желудочного сока (r=0,65; p=0,001, r=0,61; p=0,04, r= 0,6; p=0,002), что согласно известным представлениям о провоспалительной функции данного иммуноглобулина, свидетельствовало о усилении иммунного воспаления. Для этой же группы за исключением ЯБЖ 0-I, где умеренная корреляционная связь была статистически недостоверной, оказалось характерным наличие положительной достоверной корреляционной связи между Н.р. и НИ слизистой оболочки желудка (r= 0,6; p=0,001, r=0,53; p=0,009). Причем абсолютные значения НИ нарастали по мере углубления атрофических изменений в СОЖ у больных ХГ Н.р.(+), за исключением ХМфАтГ. В то же время величина ЛПИ во всех изученных подгруппах, достоверно превышая контрольные значения, существенно не различалась. Максимальное увеличение НИ с почти десятикратным превышением контрольного значения было зафиксировано у больных ЯБЖ, причем какого-либо влияния степень атрофических изменений в СОЖ на величину данного показателя не оказывала.

       Полученные в исследовании результаты, указывающие на выраженную активизацию эффекторного звена местного иммунитета СОЖ, включая многократное по сравнению с контролем усиление ее инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами при ХГ Н.р.(+) и ЯБЖ, совпадают с данными других исследователей [Crabtree J.E., 1998; Ando T., Kusugami K., Ohsuga M., 1996]. Вместе с тем, результаты, полученные в работе, при дифференциации групп в зависимости от степени атрофии СОЖ и ее инфицированности H.pylori, а также данные литературы [Czinn S.J., Nedrud J.G., 1997; Moran A.P., 1996], позволили придти к новому утверждению. Суть его заключается в наличии тесной взаимосвязи между состоянием барьерной функции СОЖ, геликобактерной инфекции и активностью фагоцитарного звена местного иммунитета.

       Таким образом, в основе этиопатогенеза хронического гастрита и язвен­ной болезни желудка лежат нарушения в функционировании микробо-ткане­вого комплекса слизистой оболочки желудка, которые и определяют собственно нозологическую форму заболевания. Формирование болезни происходит в процессе взаимного потенцирования эффектов нескольких этиопатогенетических факторов. К ним относятся: персистенция Н.р.; атрофия СОЖ; развивающаяся в результате атрофии недостаточность функции иммунного исключения; реализация агрессивных свойств инфекции в зоне локальной атро­фии СОЖ с формированием в случае ХГ сбалансированного или гиперэргического при ЯБЖ ответа функции иммунной регуляции и элиминации; декомпенсация функции иммунного исключения и компенсаторная гипоэргическая реакция со стороны второй линии локальной защиты при ХМфАтГ.

       Предпосылками обсуждаемой концепции могут служить ряд исследований, опубликованных в последние годы. B работах Q.B. Zhang et al. (1999г) и Shimoyama T., Crabtree J.E. (1998г) было высказано мнение, что различная патогенность Н.р. может объясняться не только особенностями бактерии, но и состоянием местной иммунной системы желудка. В унисон с приведенными данными прозвучало сообщение Watanabe Т. et al. (1997г), которые указали на дифференциацию инфицированных Н.р. людей с бессимптомным течением патологического процесса на случаи с высоким и низким содержанием в желудочном соке специфических геликобактерных IgA антител. Низкая концентрация специфического IgA сопровождалась более частым выявлением язвы желудка и более высоким индексом воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка. Напротив, высокие концентрации IgA сопровождались менее выраженными признаками метаплазии СОЖ и низкой продукцией ИЛ-1 на местном уровне. При этом уменьшение концентрации этого иммуноглобулина в желудочном соке на фоне воспалительных и умеренных атрофических процессов в слизистой оболочке желудка сменялось его снижением ниже нормальных величин у больных с выраженными атрофическими изменениями [Nagura H. et al., 2001]. Концентрация IgA не зависела от обладания штаммов Н.р. цитотоксическим белком CagA.

Исследование в нашей работе инфекционного, морфологического, местного иммунного факторов и взаимоотношений между ними у больных хроническими заболеваниями кишечника позволило установить, что  выраженность обнаруженных изменений зависела от локализации и тяжести патологического процесса, а закономерности, свойственные больным хроническими заболеваниями желудка, повторялись и у этой категории пациентов.

Принципиальным различием между группами пациентов с хроническими заболеваниями кишечника послужило наличие различной степени выраженности атрофических изменений в СОТнК (рис.1).

Рис. 1. Высота кишечных ворсин у больных с хроническими заболеваниями кишечника и в группе контроля.

В группах исследования активность функции иммунного исключения, оцененная по величине концентрации sIgA в соке тонкой кишки, колебалась в широких пределах. 

  У больных СРК на фоне нормальной слизистой оболочки концентрация sIgA была близка к контрольному значению. Активность секреции sIgA находилась в положительных корреляционных взаимоотношениях с ее морфометрическими параметрами. При этом наблюдалось тесное сопряжение процессов синтеза мономерного IgA и его секреторной формы (r=0,40; р=0,008), а также реципрокные взаимоотношения с продукцией IgG. Указанные взаимосвязи, но выраженные в большей степени, были характерны и для больных СРКсД (r=0,51; р=0,006 и r= -0,54; р=0,003), что совпадало с появлением достоверной тенденции к снижению относительно контроля синтеза sIgA (0,34±0,02 г/л vs 0,6±0,045 г/л) .

У пациентов, страдающих ЯК, ГЭ и СМ, наблюдалась нарастаю­щая депрессия секреции sIgA от ЯК (0,32±0,02 г/л) к ГЭ (0,23±0,012 г/л) и СМ (0,18±0,015 г/л) выраженность, которой совпадала с глубиной атрофии СОТнК (рис.1). У них было зафиксировано ослабление или исчезновение коррелятивных связей между концентрацией sIgA и морфометрическими характеристиками СОТнК, отсутствовало сопряжение между синтезом мономерного IgA и его секреторной формой. Кроме этого, при ЯК, СМ и ГЭ было отмечено достоверное нарастание продукции IgG (0,18±0,014 г/л, 0,19±0,011 г/л и 0,23±0,016 г/л), который у больных СМ и ГЭ, находясь в реципроктных взаимоотношениях с продукцией sIgA (r= -0,70; р=0,001 и r= -0,68; р=0,001), утрачивал подобную взаимосвязь с мономерным IgA. В группе больных ЯК какая-либо взаимосвязь между указанными иммуноглобулинами отсутствовала.

Развивающаяся параллельно с атрофией СОТнК депрессия синтеза sIgA сопровождалась не только дезорганизацией его сопряжения с синтезом IgA и нарастанием продукции IgG, но и усилением выраженности хронического иммунного воспаления в СОТнК.

Достоверное увеличение по сравнению с контролем концентрации IgA и IgG было характерным для всех групп исследования за исключением СРК. Значительное повышение содержания IgA и IgG совпадало с достоверным усилением инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки мононуклеарными клетками. Наиболее высокие показатели роста концентрации IgG и плотности МнКИ наблюдались в группах пациентов, страдающих ГЭ, СМ и ЯК.

       По аналогии с больными хроническими заболеваниями желудка при хронических заболеваниях кишечника было отмечено смещение изотипической дифференцировки в сторону продукции IgG. Во всех группах за исключением СРК наблюдалось снижение индекса IgA/IgG относительно контроля (1,21±0,27), однако достоверными они были лишь у пациентов с ГЭ и ЯК (0,51±0,12 и 0,78±0,14; р<0,05).

       При этом, положительная коррелятивная связь между sIgA и плотностью МнКИ у больных СРК(r=0,03; р>0,05) трансформировалась в отрицательную при СРКсД и ЯК (r= -0,24; р>0,05 и r= -0,33; р>0,05), усиливалась и становилась достоверной у больных СМ и ГЭ, (r= -0,56; р=0,002) и ГЭ (r= -0,69; р=0,001).

Признаки избыточного бактериального роста и изменения микробного пейзажа кишечника присутствовали  во всех группах исследования и были тесно взаимосвязаны с активностью функции иммунного исключения тонкой кишки и выраженностью атрофических изменений в СОТнК. При СРК и СРКсД изменения количественных и качественных параметров кишечной микрофлоры были минимальными или умеренно выраженными. Для этих больных оказалось характерным наличие взаимосвязи между активностью секреции слизистой оболочкой тонкой кишки sIgA, как со степенью ее обсемененности аэробными бактериями (r=0,29; р>0,05), так и с концентрацией в кале лактобактерий (r=0,47; р=0,006), которая, в том числе, находилась в обратной зависимости с IgG (r= -0,50; р=0,003). Заболевания тонкой кишки и ЯК характеризовались значительно более выраженной обсемененностью проксимального отдела тонкой кишки по сравнению с СРК. Ее максимально высокие значения наблюдались в группе больных, страдающих СМ (3,9±0,27 lg КОЕ/мл против 2,87±0,3 lg КОЕ/мл, 3,08±0,28 lg КОЕ/мл, 2,88±0,35 lg КОЕ/мл и 1,47±0,21 lg КОЕ/мл), соответственно при СРКсД, ГЭ, ЯК и СРК. Подобное подразделение пациентов с хроническими заболеваниями кишечника совпадало с активностью функции иммунного исключения тонкой кишки и выраженностью атрофических изменений в СОТнК.

       Достоверное ослабление функции иммунного исключения у больных СМ, ГЭ и ЯК сопровождалось избыточным ростом условно-патоген­ной флоры и депрессией симбиотических микроорганизмов. При этом возникали принципиально новые взаимоотношения между инфекционным и иммунным факторами. Во-первых, при СМ, ГЭ и ЯК происходила замена положительной на отрицательную корреляционную связь между микробным числом сока тонкой кишки и концентрацией sIgA (r= -0,63; р=0,001, r= -0,73, р=0,001 и r= -0,74; р=0,001). Во-вторых, ярко проявилась только наметившаяся при СРК и СРКсД зависимость МнКИ СОТнК от степени ее обсемененности бактериями (r=0,33; р>0,05, r=0,28; р>0,05, r=0,55; р=0,002, r=0,54; р=0,001 и r=0,66; р=0,001), а также прямое влияние последней на уровень продукции IgG(r= 0,36; р>0,05, r=0,51; р=0,002 и r=0,53; р=0,002) у больных СМ, ГЭ и ЯК. В-третьих, у больных СМ и ГЭ происходила утрата положительных коррелятивных связей титра лактофлоры с sIgA, при этом усиление пролиферации условно-патогенной флоры становилось взаимосвязанным как с нарастанием продукции IgG, так и со снижением концентрации sIgA в тонкокишечном соке. При ЯК какие-либо взаимосвязи между указанными параметрами отсутствовали, что с учетом выраженных нарушений в кишечной микрофлоре свидетельствовало в пользу тяжелых патологических сдвигов в функциях иммунной регуляции и иммунной элиминации. В-четвертых, для больных с СРКсД, СМ и ГЭ оказалось характерным наличие взаимосвязи между пролиферацией условно-патогенной флоры в кишечнике и бактериальной обсемененностью проксимальных отделов тонкой кишки.        

       Анализ литературных источников, указывает на многочисленные сов­падения уже известных фактов с результатами нашего исследования. Так, A. Duchmann et al. (1995,1996) доказали, что интестинальная микрофлора обладает стимулирующей способностью, причем ее иммуногенность у больных язвенным колитом и болезнью Крона не отличается от здоровых людей. При этом они сделали вывод, что нарушение иммунной толерантности не зависит от различий в составе кишечной флоры. С другой стороны реализация патологических влияний на иммунную систему кишечника связана с развитием атрофических изменений в кишечнике и изменений в его микрофлоре [Лобзин Ю.В. и др., 2002; Денисов Н.Л., 1997]. Отмечено, что данные патологические изменения сопровождаются нарушениями в функционировании местной защиты [Fava F., Danese S., 2011; Brandtzaeg P. et al., 1987] и, что особенно важно, – совокупность этих трех факторов приводит к значительному повышению проницаемости слизистой оболочки. В работе A. Macpherson et al.(1996) было показано, что продукция sIgА против интестинальных комменсалов при язвенном колите значительно ниже, чем у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и инфекционными заболеваниями кишечника. Усиление потока антигенов через слизистый барьер кишечника многократно увеличивает нагрузку на обе составляющие иммунной систе­мы (местную и общую), полная компенсация которой на доклинической стадии заболевания, по-видимому, становится невозможной. Таким образом, возникает дополнительный плацдарм для прогрессирования заболевания. Данное утверждение подтверждается работами Auer I.O. et al. (1983), H. Nagura et al. (1998, 2001), S. Ouburg et al.(2004). N. Inone et al. (2001) предположили, что кишечные бактерии могут играть триггерную роль в воспалении и что механизмы, подобные механизму H.p.- гастрита, присущи и больным язвенным колитом. В унисон с приведенными выше фактами, а также результатами собственных исследований звучат сообщения Hardenberg G. et al. (2011), C. Veltkamp et al. (2001), MacDonald T.T., Monteleone G. (2005). "Волны" антигенных потоков в этих условиях достигают центрального звена иммунной системы, вызывая специфический иммуногенез. Сбалансированность, а значит безопасность иммунных реакций для организма, достигается адекватной работой контрвоспалительных механизмов и феномена иммунной толерантности [Brandtzaeg P., 1996]. Большой интерес исследователей вызывает вопрос об обратимости нарушений иммунного гомеостаза. Известно, что эрадикация H.p., в одном случае, и в другом – аглютеновая диета вызывает полное или частичное восстановление слизистой оболочки, приводит к исчезновению специфической симптоматики и к снижению титра соответствующих антител в периферической крови. Иными словами, возникает компенсация нарушенных функций иммунной регуляции и элиминации с восстановлением в большей или меньшей степени структуры слизистой оболочки.

       Иным образом складывается ситуация при БК и ЯК. Эти заболевания характеризуются стойкими, часто необратимыми нарушениями в иммунном гомеостазе, требующими эффективной иммуносупрессивной терапии [Ogura Y. et al., 2005].        

В нашей работе исследование состояния центрального звена иммунной системы у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявило выраженную дифференциацию количественных изменений популяций и субпопуляций лимфоцитов крови в зависимости от локализации и основных проявлений патологического процесса.

       Для хронических заболеваний желудка оказались характерными минимальные отклонения показателей клеточного иммунитета от контрольных значений. Только несколько из них достоверно превышали норму. У пациентов с язвенной болезнью это касалось CD3+ и CD8+-лимфоцитов, а при ХГ Н.р.(+) – субпопуляции CD8+-лимфоцитов. Вместе с тем, межгрупповой анализ абсолютных значений изученных показателей Т-звена общего иммунитета при различных видах хронического гастрита и язвенной болезни позволил разделить их на две группы. Пациенты, страдающие ЯБЖ и ХГ Н.р.(+), имели более высокие абсолютные цифры общего количества Т-лимфоцитов, Т-активных лимфоцитов, CD4+ и CD8+ – субпопуляций лимфоцитов, по сравнению с больными ХГ Н.р.(-) и ХМфАтГ. Содержание в крови В-лимфоцитов и их субпопуляций при различных хронических заболеваниях желудка не зависело от нозологической формы. Полученные результаты совпали с данными других исследователей, которые также не отмечали выраженных изменений в системном иммунитете у этой категории больных [Yuceyar H. et al., 2002].

       Значительно более выраженные изменения в состоянии обоих звеньев клеточного иммунитета были обнаружены при изучении хронических заболе­ваний кишечника. При этом направленность и выраженность изменений в центральном звене иммунитета совпадала с результатами других исследователей [Kullberg M.C. et al., 2003].

       Сравнительный анализ средних значений Т- и В-популяций лимфоцитов и их субпопуляций позволил выявить различия в зависимости от нозологической формы и в сравнении с практически здоровыми людьми.

       Наиболее рельефно в этом отношении выглядели пациенты, страдающие ЯК. В этой группе все изученные показатели как Т-, так и В-популяций центрального звена иммунитета, исключая соотношение CD4/CD8, с высокой степенью достоверности превышали соответствующие значения не только группы контроля, но и большинства других групп обследованных больных.

       Несколько менее контрастные изменения были обнаружены у пациен­тов, страдающих ГЭ. Для них оказались характерными более высокие значения всех исследованных показателей в отношении практически здоровых людей. Различия с остальными пациентами были ограничены только некоторыми из изученных параметров. Данная закономерность, за исключением пациентов, страдающих ЯК, была отмечена при анализе средних значений CD3+, Т-активных, В- и Вg-лимфоцитов. При этом соотношение CD4/CD8 у больных ГЭ по сравнению с другими группами было максимально высоким.

       В группах больных с СРКсД и СМ изменения обоих популяций общего звена иммунитета носили разнонаправленный относительно контрольных значений характер. Среднее значение CD3+, CD4+, CD8+ и Ва-клеток имело тенденцию к повышению, а клеток В, Вg и Вm – к снижению относительно контрольных значений. Исключение составили Т-активные лимфоциты, количество которых в этих группах было достоверно меньше соответствующего значения в остальных группах.

       Своеобразным исключением среди обследованных больных были паци­енты с СРК. Все исследованные показатели центрального звена иммунитета практически не отличались от контрольных значений.

       Оценивая патогенетическую значимость изменений общего иммунитета у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника, по результатам нашего исследования, можно с уверенностью констатировать отсутствие специфичных изменений в нем при всех изученных заболеваниях, за исключением больных ЯК. Иммунные события при данном заболевании могут рассматриваться в качестве одного из неблагоприятных сценариев иммунопатологических изменений, затрагивающих не только слизистую оболочку кишечника, но выплескивающихся за его пределы с формированием аутоиммунных клеточных и гуморальных реакций на системном уровне в виде экстраорганных поражений.

       Иммунологические и микробиологические исследования, выполненные в последние годы, выявили взаимосвязь между системным иммунитетом и различными видами микроорганизмов, колонизирующих слизистую оболоч­ку толстой кишки [Kaser A., 2010; Podolsky D.K., 2002; Thoree V.C. et al., 2002]. В нашей работе были получены данные, подтверждающие влияние кишечной микрофлоры на состояние центрального звена иммунной системы. Регрессионный анализ в группах исследования и контроле между показателями клеточного иммунитета и инфекционными факторами, а также показателями клеточного иммунитета и местной иммунной защиты позволил выявить как существенные межгрупповые различия, так и общие для всех групп закономерности взаимодействия изученных параметров.

       Для хронических заболеваний желудка независимо от вида патологичес­ких изменений оказалось характерным отсутствие коррелятивных связей показателей центрального звена иммунитета, как с инфекционными факторами, так и с состоянием обеих линий локальной защиты слизистой оболочки желудка.

       Исследование коррелятивных связей в группе больных хроническими заболеваниями кишечника позволило выявить разнообразное взаимодействие центрального звена иммунитета, как с кишечной микрофлорой, так и со вто­рой линией местной иммунной защиты тонкой кишки.

       Объединило всех обследованных пациентов, исключая больных язвен­ным колитом, наличие у представителей условно-патогенной флоры иммуногенных свойств. Аналогичные результаты были опубликованы в работе D. Kelly and S. Conway (2005). По данным настоящего исследования лидирующая роль принадлежала бактериям семейства Enterobacteriaceae.

Подобная же направленность взаимодействия различной степени выраженности наблюдалась и в отношениях между клеточным иммунитетом и другими условно-патогенными микроорганизмами (Stafilococcus aureus, Proteus и гемолизирующей формы E.coli) за исключением Candida albicans. При этом у пациентов с более выраженной депрессией функции иммунного исключения определялась более тесная связь синдрома избыточного бактериального роста с состоянием центрального звена иммунитета. Данное наблюдение звучит в унисон с результатами исследования немецких ученых [Swidsinski A. et al., 2002], установивших зависимость нарушений в микрофлоре кишечника от тяжести воспалительных заболеваний.

       В отличие от условно-патогенной микрофлоры нормальные симбионты толстой кишки, за исключением лактобактерий, не влияли на количество Т и В лимфоцитов крови.

       Анализ результатов исследования коррелятивных связей в группе боль­ных СМ и ГЭ, объединенной по признаку наличия выраженных атрофических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, позволил выявить принципиальные различия между ней и группой больных СРКсД и СРК. Для этой группы пациентов оказалось характерным наличие коррелятивных взаимоотношений между бактериями семейства Enterobacter, Stafilococcus aureus, Proteus, Hem. E.coli и B -, T-звеньями иммунитета.

       Исследование взаимосвязей общего иммунитета с аэробной микрофло­рой тощей кишки также позволило подтвердить ее иммуногенную функцию (табл.1). При этом для пациентов с более глубокой депрессией функции иммунного исключения локальной защиты оказалась характерной более выраженная взаимосвязь этих показателей.

       Результаты исследования выделили больных ЯК в отдельную группу, отличительным признаком, которой стало отсутствие сколько-нибудь значимых взаимосвязей между центральным звеном иммунитета и кишечной микрофлорой.

       Характерной чертой для всех обследованных групп пациентов явилось наличие выраженной в той или иной степени взаимосвязи показателей центрального звена иммунитета с плотностью инфильтрации мононуклеарными клетками собственной пластины слизистой оболочки тонкой кишки. Сравнительный анализ результатов позволил выстроить группы исследования по величине коэффициента корреляции между концентрацией в крови Т3+, Такт, Т4+, Т8+, В-лф, Bg, Bm и МнКИ тонкой кишки в следующей последовательности. Минимальные значения были обнаружены у практически здоровых людей и у больных с СРК. Далее следовали пациенты СРКсД. При СМ и ГЭ он продолжал увеличиваться. Максимальные значения коэффициента корреляции между концентрацией в крови Т3+, Такт, Т4+, Т8+,  В-лф, Bg, Bm и МнКИ тонкой кишки были зафиксированы в группе больных ЯК.

       Для всех групп исследования оказалось характерным отсутствие корре­лятивных связей между показателями общего иммунитета и концентрацией в соке тонкой кишки sIgA.

       Для пациентов СМ и ГЭ оказалась характерной утрата иммуномодулирующих влияний лакто- и бифидобактерий кишечника с одновременным усилением и расширением спектра взаимодействия условно-патогенной флоры с общим иммунитетом.

       Отличительной особенностью второй объединенной группы явилось выявление достоверных разнонаправленных коррелятивных связей подавляющего большинства исследованных параметров общего иммунитета как с количественным показателем обсемененности аэробной микрофлорой тонкой кишки, так и с плотностью мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки.

       Чтобы подтвердить или опровергнуть, полученные закономерности на большем количестве пациентов, весь массив обследованных больных, исключая больных ЯК, был дифференцирован по признаку наличия и выраженности патологических изменений в гистологической структуре тонкой кишки. Регрессионный анализ был проведен в объединенных группах: первая – СРКсД и СРК, вторая – СМ и ГЭ. В результате исследования было подтверждено наличие достоверных взаимоотношений между B звеном общего иммунитета и представителями нормальной микрофлоры кишечника – лактобактериями и бифидобактериями у пациентов с отсутствием или незначительными атрофическими изменениями в слизистой оболочке тонкой кишки. Вместе с тем, в отличие от группы контроля на состояние B звена общего иммунитета оказывали влияние и некоторые из представителей условно-патогенной флоры кишечника.

       В современной литературе наряду с проблемой устойчивости H.p. к различным схемам лечения развернута широкая дискуссия, посвященная вопросу тождественности двух понятий – эрадикация данного микроорганизма и ремиссия язвенной болезни [Ивашкин В.Т., 1999]. В нашей работе мы попытались связать успех эрадикации с состоянием функции иммунного исключения СОЖ. Полученные результаты исследования позволили выявить зависимость эффективности стандартной схемы эрадикации Helicobacter pylori как с выраженностью и распространенностью атрофических изменений СОЖ, так и с состоянием функции исключения местной иммунной защиты желудка.

       Частота подтвержденной эрадикации Helicobacter pylori, а также кратность снижения плотности инфицирования им СОЖ у больных ХМфАтГ была заметно ниже соответствующих показателей в группе ХГ Н.р.(+) и ЯБЖ. Более высокие значения концентрации sIgA желудочного сока предопределяли более высокую эффективность эрадикации Н.р. 

Таким образом, результаты данного исследования позволяют выдвинуть концепцию синергизма антигеликобактерной терапии и активностью функции иммунного исключения СОЖ.

Результаты исследования воздействия пробиотических препаратов на локальный иммунитет тонкой кишки также позволили утвердиться в пра­вильности высказанных предположений.

       В выполненном нами исследовании на практически здоровых добровольцах было доказано стимулирующее влияние пробиотика бификола на функцию иммунного исключения тонкой кишки. На фоне его приема происходило примерно двукратное повышение концентрации sIgA сока тонкой кишки (рис.2).

Рис.2. Влияние бификола на концентрацию sIgA содержимого тонкой кишки здоровых людей

       Своеобразным подтверждением приведенных выше результатов настоящего исследования явились факты, полученные при оценке эффективности лечения больных с заболеваниями кишечника. У пациентов с выраженными атрофическими процессами в СОК (СМ и ЯК) и соответственно депрессией функции иммунного исключения добавление в схему лечения комбинации бифи-форма и линекса вызывало уменьшение положительного эффекта от традиционной терапии, что фиксировалось с помощью балльной оценки клинических симптомов заболевания (табл.1).

Таблица 1

Балльная оценка клинических проявлений заболевания до и после лечения

без и с включением в схему лечения пробиотических препаратов

Нозологическая форма и схема терапии

СРКсД

СМ

ГЭ

СРК

ЯК

n=24

n=20

n=28

n=43

n=14

Без использования пробиотиков

11,3±0,3/

7,8±0,51

р1-2<0,001

17±0,22/

11,4±0,53

р1-2<0,001

16,8±0,21/

7,6±0,52

р1-2<0,001

7,3±0,19/

4,5±0,24

р1-2<0,001

16,4±0,25/

10,7±0,48

р1-2<0,001

С назначением пробиотиков

11,0±0,37/

6,6±0,75

р3-4<0,001

16,8±0,29/

15,8±0,67

17,1±0,18/

6,8±0,52

р3-4<0,001

7,2±0,11/

3,65±0,17

р3-4<0,001

13,8±0,7/

11,6±0,83

       Напротив, у пациентов с незначительными атрофическими изменениями СОК и первой линии иммунной защиты, достигнутые на фоне традиционной схемы лечения, положительные сдвиги в клинической картине заболеваний потенцировались пробиотическими препаратами. Наиболее ярко этот эффект проявился в группе СРК.

Изменения в состоянии местной иммунной системы в определенной степени повторяли динамику клинической симптоматики. Во всех группах исследования за исключением больных с СМ и ЯК на фоне дополнения традиционной терапии пробиотическими препаратами произошло статистически достоверное повышение в тонкокишечном соке концентрации sIgA в сочетании с положительными изменениями в клинической картине заболеваний (табл.2).

Таблица 2

Влияние общепринятой схемы лечения в комбинации с пробиотическими средствами на показатели местного иммунитета

Заболевание

sIgA до/после лечения

IgA до/после лечения

IgG до/после лечения

IgМ до/после лечения

СРКсД

n=24

0,33±0,024/

0,45±0,04*

0,11±0,01/

0,1±0,012

0,11±0,009/

0,09±0,01

0,05±0,008/

0,04±0,007

СМ

n=20

0,19±0,023/

0,21±0,035

0,15±0,014/

0,14±0,019

0,18±0,016/

0,21±0,017

0,05±0,012/

0,06±0,016

ГЭ

n=28

0,24±0,018/

0,4±0,029*

0,12±0,011/

0,12±0,014

0,22±0,015/

0,16±0,014*

0,04±0,012/

0,04±0,017

СРК

n=43

0,54±0,017/

0,65±0,014*

p<0,001

0,06±0,01/

0,05±0,013

0,05±0,009/

0,04±0,014

0,03±0,008/

0,02±0,009

ЯК

n=14

0,36±0,032/

0,38±0,05

0,12±0,014/

0,12±0,017

0,17±0,019/

0,2±0,01

0,04±0,015/

0,05±0,01

Примечание: (*) – достоверное значение.

       

Таким образом, различные формы хронических заболеваний желудка и кишечника, характеризуются морфологическими изменениями слизистой оболочки и соответствующим им состоянием системы локальной защиты и микробиоценоза. Наличие тесной связи между гистологической, иммунной и микробиологической составляющей позволяет постулировать наличие в пищеварительном тракте сложного морфо-функционального комплекса, состояние которого определяет эффективность этиотропной и патогенетической терапии.

ВЫВОДЫ

       1.        При хронических заболеваниях желудка активность секреции sIgA достоверно выше у пациентов с отсутствием или минимальной атрофией слизистой оболочки. Для больных хрогническим гастритом и язвенной болезнью желудка характерна выраженная дина­мика к снижению секреторного IgA в направлении от хронического активного Helicobacter pylori-позитив­ного гастрита, далее язвенной болезни желудка и хронического активного Helicobacter pylori-негатив­ного гастрита к хроническому мультифокальному атрофическому гастриту. При этом только у больных хроническим мультифокальным атрофическим гастритом концентрация sIgA достоверно ниже контрольных значений.

       2.        Геликобактерная инфекция и функция иммунного исключения (sIgA) слизистой оболочки желудка находятся в тесных взаимоотношениях. При хроническом гастрите с отсутствием либо легкой степенью атрофии слизистой оболочки желудка недостоверная в контроле умеренная коррелятивная связь между ними возрастает по силе и приобретает высоко достоверный характер. Усугубление атрофических изме­нений слизистой оболочки желудка у больных хроническим активным Helicobacter pylori-позитивным гастритом и язвенной болезнью желудка вызывает инверсию данной зависимости в отрицательную. Дальнейшее прогрессирование атрофии с развитием хронического мультифокального атрофического гастрита сопровождается утратой взаимосвязи между первой линией иммунной защиты слизистой оболочки желудка и инфекционным фактором.

       3.        У больных хроническими заболеваниями желудка с отсутствием или минимальной атрофией слизистой оболочки активность секреции sIgA определяется тесным сопряжением синтеза этого иммуноглобулина с продук­цией мономерного IgA. Данная взаимосвязь усиливается при инфицировании слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и утрачивается при нарастании атрофических изменений в слизистой оболочке желудка.

       4.        Функция иммунной элиминации слизистой оболочки желудка, оцененная по концентрации IgA, IgG, лимфоплазмоцитарной и нейтрофильной инфильтрации, при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка характеризуется следующими основными признаками: менее активным синтезом IgA, IgG при отсутствии или легких атрофических изменениях в слизистой оболочке желудка; максимальной активизацией второй линии местной иммунной защиты при язвенной болезни желудка; наличием между функцией иммунного исключения (sIgA) и иммунной элиминации (IgA, IgG, лимфоплазмоцитарной инфильтрации и нейтрофильной инфильтрации) обратной взаимозависимости, выражающейся отрицательным взаимоотношением между sIgA и IgG у больных хроническим активным Helicobacter pylori-пози­тивным гастритом и дополнением указанной особенности обратной зависимостью между sIgA и нейтрофильной инфильтрацией при язвенной болезни желудка; присутствием у больных хронического активного Helicobacter pylori-позитивного гастрита положительной корреляционной связи между отдельными показателями функции иммунной элиминации – IgG с лимфоплазмоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией, ограничением их до взаимосвязи иммуноглобулин с нейтрофильной инфильтрацией при язвенной болезни желудка и полной редукцией каких-либо взаимоотношений между показателями местного иммунитета у больных хроническим мультифокальным атрофическим гастритом.

       5.        При Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваниях желудка геликобактерная инфекция оказывает достоверное влияние на вторую линию иммунной защи­ты слизистой оболочки желудка. Это проявляется: более высокой активностью функции иммунной элиминации в ответ на инфекцию Helicobacter pylori; существованием у больных хроническим активным Helicobacter pylori-позитив­ным гастритом положительной коррелятивной связи плотности обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori при отсутствии или легкой степенью атрофии с концентрацией IgA, а при усугублении атрофических изменений слизистой оболочки желудка с IgG желудочного сока и выраженностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка; наличием положительной корреляционной связи между Helicobacter pylori и нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки желудка; увеличением абсолютных значений нейтрофильной инфильтрации по мере углубления атрофических изменений в слизистой оболочке желудка у больных хроническим активным Helicobacter pylori-позитивным гастритом и максимальным увеличением нейтрофильной инфильтрации с почти десятикратным превышением контрольного значения у больных язвенной болезнью желудка независимо от степени атрофических изменений в слизистой оболочке желудка.

       6.        При хронических заболеваниях кишечника развитие атрофия слизис­той оболочки тонкой кишки сопровождается депрессией функции иммунного исключения. Изменения в концентрации sIgA соке тонкой кишки находятся в положительной корреляционной связи с морфометрическими параметрами слизистой оболочки тонкой кишки. При этом у больных синдромом раздраженного кишечника без диареи и с ней, для которых характерны отсутствие или незначительные атрофические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки, наблюдается тесное сопряжение процессов синтеза мономерного IgA и его секреторной формы, а также реципрокные взаимоотношения с продукцией IgG. У пациентов, страдающих язвенным колитом, глютеновой энтеропатией и синдромом малабсорбции, наблюдается нарастающая депрессия секреции IgA, которая совпадает с глубиной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. При этом возникает ряд патологических изменений в работе обеих функций местного иммунитета: происходит ослабление или исчезновение коррелятивных связей между концентрацией sIgA и морфометрическими характеристиками слизистой оболочки тонкой кишки; утрачивается сопряжение между синтезом мономерного IgA и его секреторной формой; увеличивается продукция IgG с сохранением реципроктных взаимоотношений с синтезом sIgA у больных синдромом малабсорбции и глютеновой энтеропатией; не определяется какой-либо вза­имосвязи между продукцией sIgA, IgA и IgG у больных язвенным колитом; усиливается выраженность хронического иммунного воспаления в слизистой оболочке тонкой кишки, при этом положительная коррелятивная связь между sIgA и плотностью мононуклеарной клеточной инфильтрации у больных синдромом раздраженного кишечника без диареи трансформируется в отрицательную при синдроме раздраженного кишечника с диареей и язвенным колитом, а затем усиливается и становится достоверной у больных синдромом раздраженного кишечника с диареей и нарушенным всасыванием и глютеновой энтеропатией с ди.

       7.        Выраженное ослабление функции иммунного исключения у больных синдромом раздраженного кишечника с диареей, синдромом малабсорбции и язвенным колитом сопровождается избыточным ростом условно-патоген­ной флоры и депрессией симбиотических микроорганизмов. При этом возникают принципиально новые взаимоотношения между инфекционным и иммунным факторами: у больных синдромом малабсорбции, глютеной энтеропатией и язвенным колитом происходит замена положительной корреляционной связи, существующей у пациентов с синдромом раздраженной кишки без диареи и с диареей, между микробным числом сока тонкой кишки и концентрацией sIgA на отрицательную; достоверно проявляется зависимость плотности мононуклеарной клеточной инфильтрации слизистой оболочки тонкой кишки от степени ее обсемененности бактериями, а также прямое влияние последней на уровень продукции IgG; у больных синдромом малабсорбции и глютеновой энтеропатией утрачиваются положительные коррелятивные связи между титром лактофлоры и sIgA. При этом усиление пролиферации условно-патогенной флоры становится взаимосвязанным как с нарастанием продукции IgG, так и со снижением концентрации sIgA; у больных язвенным колитом не определяется каких-либо взаимосвязей между инфекционным и местным иммунным фактором.

       8.        Изменения в общей иммунной системе при хронических заболеваниях желудка и кишечника, за исключением язвенного колита, касаются лишь некоторых показателей и наблюдаются не при всех изученных нозологических формах. У больных хроническим активным Helicobacter pylori-позитивным гастритом и язвенной болезнью желудка происходит достоверное повышение Т8+-лимфоцитов. При синдроме раздраженного кишечника с диареей, синдроме раздраженного кишечника без диареи и синдроме малабсорбции отмечается только достоверное увеличение Такт.-лимфо­цитов. Глютеновая энтеропатия, характеризуются заметным увеличением нарушений в функционировании общего иммунитета, среди которых – достоверное повышение количества Т3+, В-лф, Bg и соотношения Т4/Т8. У больных язвенным колитом все изученные показатели как Т-, так и В-популяций лимфоцитов с высокой степенью достоверности превыша­ют соответствующие показатели не только группы контроля, но и большинства других групп обследованных больных.

       9.        У больных хроническими заболеваниями кишечника, исключая боль­ных язвенным колитом, и в отличие от пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка, существует взаимосвязь между общим иммунитетом и микрофлорой пищеварительного тракта. Титр Enterobacteriaceae, Stafilococcus aureus, Proteus и гемолизирующей формы E.coli, а также аэробных микроорганизмов тощей кишки, коррелирует с количественными показателями субпопуляций Т- и В-лимфоцитов в периферической крови. При этом для пациентов с более выраженной депрессией функции иммунного исключения характерна более тесная связь синдрома избыточного бактериального роста с состоянием центрального звена иммунитета.

       10.        У больных синдромом раздраженного кишечника с диареей и нарушенным всасыванием, глютеновой энтеропатией и язвенным колитом определяется тесная корреляционная связь между показателями клеточного иммунитета периферической крови и плотностью мононуклеарной клеточной инфильтрацией тонкой кишки.

       11.        Более высокие значения концентрации sIgA желудочного сока предопределяют более высокую эффективность эрадикации Helicobacter pylori, проявляя феномен синергизма антигеликобактерной терапии и активности функции иммунного исключения слизистой оболочки желудки.

       12.        Пробиотические препараты у здоровых людей оказывают стимулирующее влияние на функцию иммунного исключения тонкой кишки.

       13.        У пациентов с выраженными атрофическими процессами в слизистой оболочке кишечника и соответственно депрессией функции иммунного исключения добавление в схему лечения комбинации бифи-форма и линекса вызывает уменьшение положительного эффекта от традиционной терапии. Напротив, у пациентов с незначительными атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника и первой линии иммун­ной защиты, достигнутые на фоне традиционной схемы лечения положительные сдвиги в клинической картине заболеваний потенциируются пробиотическими препаратами.

       14.        У больных синдромом раздраженного кишечника с диареей, глютеновой энтеропатией и язвенным колитом существует достоверная обратная корреляционная связь между концентрацией sIgA в соке тонкой кишки и выраженностью клинической симптоматики при данных заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

       1.        Оценка функции иммунного исключения (sIgA) при хроническом гастрите позволяет провести качественную оценку распространенности и выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.

       2.        Определение высокого уровня концентрации sIgA у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка указывает на большую вероятностью выявления геликобактерной инфекции.

       3.        Исследование функции иммунной элиминации, оцененной по уровню концентрации IgG в желудочном соке и плотности нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка, при высоких значениях данных показателей позволяет у больных хроническим гастритом предполагать высокую вероятность развития язвенной болезни желудка.

       4.        Определение высоких значений концентрации sIgA желудочного сока указывает на более высокую вероятность успешной эрадикации Helicobacter pylori.

       5.        Изучение функции иммунного исключения при хронических заболеваниях кишечника позволяет оценить глубину атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и наличие синдрома избыточного бактериального роста.

       6.        Исследование показателей общей иммунной системы показано больным язвенным колитом и может быть использовано для определения активности иммунопатологических изменений при данном заболевании.

       7.        Пробиотические препараты у здоровых людей оказывают стимулирующее влияние на функцию иммунного исключения тонкой кишки.

       8.        Включение в схему лечения пробиотических препаратов у больных хроническими заболеваниями кишечника показано при отсутствии либо незначительных атрофических изменениях слизистой оболочки тонкой кишки и легкой депрессии функции иммунного исключения тонкой кишки.

       9.        Наличие выраженной клинической симптоматики при синдроме раздраженного кишечника с диареей, глютеновой энтеропатией и язвенным колитом позволяет предполагать значительное снижение функции иммунного исключения у данных больных.

       10.                Результаты исследования целесообразно использовать в процессе преподавания соответствующих разделов терапии и гастроэнтерологии в медицинских ВУЗах.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Состояние тонкой кишки при неспецифическом язвенном колите / Н.Л.Денисов, В.М.Луфт, П.О.Богомолов, Н.А Денисов., С.И.Бахтин  // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т.VI, №4, прил. 3. - С.112.
  2. Содержание секреторного иммуноглобулина A в желчи у больных хроническими гастритами / Н.Л.Денисов, Е.И.Ткаченко, С.А.Иноземцев, О.А.Саблин // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.,. - 1997. - т.VII, №5. прил.4. - С.58.
  3. Helicobacter pylori и частота рецидивирования язвенной болезни / Н.Л.Денисов, Б.Х.Самедов, В.О.Саржевский // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатолог., колопроктол., - 1997. - т.VII, №5. прил.4. - С.24-25.
  4. Микробо-тканевой комплекс кишечника человека / Денисов Н.Л., Иноземцев С.А. // Матер.  науч. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997. - С.21.
  5. Принципы лечения дисбактериоза кишечника / Н.Л.Денисов, Ткаченко Е.И.// Матер. научной конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997. - С.22.
  6. Дисбиотические нарушения у больных неспецифическим язвенным колитом / Н.Л.Денисов, В.М.Луфт, С.И.Бахтин // Матер. науч. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1997. - С.21.
  7. Этиопатогенетические аспекты язвенной болезни / Н.Л.Денисов, В.О.Саржевский // Матер. науч. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997. - С.22.
  8. Лечение и реабилитация хронических заболеваний органов пищеварения / Н.Л.Денисов, Е.И.Ткаченко //: Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб.: Спец. Лит., 1997. - 958 с. 
  9. Бифи-форм в коррекции дисбиоза кишечника/ Н.Л.Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - Т.VIII, №5, прил.5. - С.93.
  10. Когда правомочен диагноз хронического колита / Н.Л.Денисов  // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - Т.VIII, №5, прил.5. - С.93.
  11. Хронический атрофический гастрит. Взаимоотношение инфекционного и иммунного факторов / Н.Л.Денисов,  В.Ю.Голофеевский., А.Ф. Гладкова, Ю.В. Лобзин // Матер. науч. конф.: Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. - СПб., 1999. - С.56.
  12. Секреторный IgА и микробиоценоз желудка при хроническом активном гастрите типа В / Н.Л.Денисов,  Ю.В.Лобзин, В.Ю.Голофеевский, А.Ф. Гладкова // Матер. научн. конф.: Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. - СПб., 1999. - С.57.        
  13. Хронический активный Н.р.-негативный гастрит. Иммуномикробиологические аспекты / Н.Л.Денисов,  Ю.В.Лобзин, В.Ю.Голофеевский, А.Ф. Гладкова // Матер. научн. конф.: гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. - СПб., 1999. - С.58.
  14. Иммуностимулирующий эффект пробиотиотиков / Н.Л.Денисов, И.С.Буряк // Матер. 2-й объединенной Всерос. и Всеарм. науч. конф.: Гастро-2000. - СПб., 2000. - С.28.
  15. Влияние цитостатической терапии на состояние микробиоценоза кишечника у больных гемобластозами / Денисов Н.Л., Новик А.А., Буряк И.С. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.  - 2000. - Т.10, №.5. - С.150.
  16. Морфофункциональные изменения и микробиоценоз тонкой кишки у больных язвенным колитом / А.И. Парфенов, П.О.Богомолов, В.М.Луфт, Н.М.Тимофеева, И.А. Морозов, Н.Л.Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - Т.10, №.1. - С. 55-61.        
  17. Взаимоотношение инфекционного и иммунного факторов в развитии атрофического гастрита у больных онкогематологического профиля / Н.Л.Денисов, С.С.Бацков, Д.О. Синопалников // Матер. V Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2001. - С.53.
  18. Местный иммунитет желудка и эффективность эрадикации геликобактерной инфекции у больных хроническим гастритом / Н.Л.Денисов, В.Ю. Голофеевский // Матер. VI Росс.-Итал. науч. конф.: Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. - 2001. - С.73-74.        
  19. Полиморфноядерная инфильтрация (ПЯИ) и секреторный иммуноглобулин А при хроническом активном гастрите / Н.Л.Денисов, В.Ю.Голофеевский // Матер. VI Росс.-Итал. науч. конф.: Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. - 2001. - С.74.
  20. MALT-лимфома новая разновидность опухоли желудка / А.А.Новик, И.В.Городокин, Н.Л.Денисов // Вестн. хирургии. - 2002. - Т.161, №5. - С.101-106.
  21. Концепция и стратегия исследования качества жизни в гастроэнтерологии / А.А. Новик, Т.И.Ионова, Н.Л.Денисов // Терап. архив. - 2003. - Т.75, № 10. - С.42-46.
  22. Взаимосвязь между уровнем концентрации sIgA, IgG, плотностью лимфоплазмоцитарной (ЛПИ) и нейтрофильной инфильтрации (НИ) СОЖ у больных хроническим гастритом (ХГ) и язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) / Н.Л.Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006.- Т.XVI, №.5, прил.№28. - С.21.        
  23. Состояние функции иммунного исключения и иммунной элиминации СОЖ у больных хроническим геликобактерным гастритом / Н.Л.Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - Т.XVI, №.5, прил.№28. - С.21.
  24. Состояние функции иммунного исключения и иммунной элиминации СОЖ у больных хроническим мультифокальным атрофическим гастритом и язвенной болезнью желудка / Н.Л. Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - Т.XVI, №.5, прил.№28. - С.21.        
  25. Состояние общей иммунной системы у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника / Н.Л.Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - Т.XVI, №.5, прил.№28. - С.53.
  26. Состояние функции иммунного исключения и иммунной элиминации слизистой оболочки при хронических заболеваниях кишечника / Н.Л. Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - Т.XVI, №.5, прил. № 28. - С.53.
  27. Эффективность эрадикации Helicobacter pylori в зависимости от уровня продукции секреторного иммуноглобулина А и морфологических изменений слизистой оболочки желудка / Н.Л.Денисов, В.Т.Ивашкин, Ю.В.Лобзин, В.Ю.Голофеевский // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - Т.XVII, № 3. - С.40-45.
  28. Фитомуцил в лечении запора при синдроме раздраженного кишечника / Ю.О.Шульпекова, В.Т.Ивашкин, Н.Л.Денисов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2007. - № 4. - С.35-43.        
  29. Хронический гастрит с позиций взаимодействия  иммунного, инфекционного и морфологического факторов / Н.Л.Денисов, В.Т.Ивашкин, Ю.В. Лобзин, В.Ю.Голофеевский // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2008. - Т.XVIII, №.6. - С.22-26.        
  30. Местная иммунная система и язвенная болезнь желудка / Н.Л.Денисов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2009.- №1. - С.29-32.
  31. Адаптивный иммунитет у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника / Н.Л.Денисов, В.Т.Ивашкин // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2009. - Т.ХIХ, №.5. - С.29-33.
  32. Местный иммунитет и микробиоценоз при  заболеваниях кишечника / В.Т.Ивашкин, Н.Л.Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2009. - Т.ХIХ, №.6. - С.11-16.
  33. Синдром избыточного бактериального роста у больных с синдромом раздраженного кишечника и язвенным колитом / Н.Л.Денисов, К.В.Светов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2011.- №3. - С.22-26.
  34. Синдром избыточного бактериального роста у больных с синдромом раздраженного кишечника с диареей, синдроме малабсорбции и глютеновой энтеропатии / Н.Л.Денисов, К.В.Светов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова - 2011.- Т.6, №3. - С.41-45.
  35. Влияние пробиотиков на состояние первой линии иммунной защиты слизистой оболочки тонкой кишки при синдроме раздраженного кишечника и язвенным колитом / Н.Л.Денисов, К.В.Светов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2011.- №4. - С.33-37.
  36. Воздействие пробиотиков на состояние первой линии иммунной защиты слизистой оболочки тонкой кишки при синдроме раздраженного кишечника с диареей, синдроме малабсорбции и глютеновой энтеропатии / Н.Л.Денисов, К.В.Светов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова - 2011.- Т.6, №3. - С.85-89.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.