WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

УДК: 616.31-089.85

ТАРАСЕНКО ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭРБИЕВОГО ЛАЗЕРА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.01.14  -

«Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой  степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном  бюджетном образовательном учреждении  высшего профессионального образования  «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Дробышев Алексей Юрьевич

Топольницкий Орест Зиновьевич

Шугайлов Игорь Александрович

Медведев Юрий Алексеевич

ФГБОУ ДПО «Институт повышния квалификации Федерального Медико-биологического агентства России»

Защита состоится «__ » ________2012 года в «____ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а.

Автореферат разослан «  » _________ 2012 г.

  Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы растёт количество хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Выбор режущего инструмента при выполнении операции является серьёзной проблемой, поскольку она напрямую связана с качеством оказываемой стоматологической помощью населению (Григорьянц Л.А. с соавт., 2003, Прохончуков с соавт, 2005, Каспаров А.С. с соавт, 2006; Богатов В.В. с соавт.,2009; Cobb C. M., 2006). Эта проблема определяется состоянием здоровья пациентов, а также необходимостью оптимизации репаративного процесса после выполнения операций на мягких и твердых тканях челюстно-лицевой области (Воложин А.И. Барер Г.М. с соавт., 2001; Рейхьян А., 2005). 

Применение лазеров последнего поколения открывает новые возможности, позволяя врачу-стоматологу предложить пациенту широкий спектр минимально инвазивных и практически безболезненных хирургических вмешательств в условиях стерильности операционной области и отвечающих высочайшим клиническим стандартам оказания стоматологической помощи (Рисованный С.И. с соавт., 2005; Дробышев А.Ю. и соавт., 2007; Goldman M.P., 2006, Coluzzi D.J. с соавт. 2007). Вместе с тем, наличие большого количества лазерных систем с различными физическими параметрами затрудняет их оптимальный выбор для использования  в лечебных целях. Широкое практическое применение нашли диодный, углекислый, неодимовый  и эрбиевый лазеры.

Эрбиевый лазер на сегодняшний день завоевал прочные позиции в эстетической медицине и в стоматологии для одонтопрепарирования. Было установлено, что энергия эрбиевого лазера поглощается водой более эффективно, чем, например, энергия углекислого лазера, что позволяет производить регулирование в большем диапазоне глубин коагуляции и, следовательно, обеспечивать более полный спектр процедур (Спокойный Л., Смирнов Л., 2009; Alling C., 1997). Однако, лучи, испускаемые эрбиевым лазером, имеют высокий коэффициент поглощения не только в воде, но и в кристаллах гидроксиапатита, что позволяет также его использовать для работы с твёрдыми тканями зуба (Moritz A. с соавт., 1998; Convissar R. A., 2011). Проведены отдельные исследования, в которых анализируется динамика заживления раны при использовании режущего инструмента и лазера для нанесения разреза на мягкие ткани во время операции, вращающихся инструментов и лазера при операциях на костной ткани (Гук, А.С., 1998; Барер Г.М., Воложин А.И., Зуйков Ю.А., 2007).

Следует отметить, что возможности применения эрбиевого лазера в стоматологии изучены недостаточно. В литературе, в основном, встречаются работы по его использованию для препарирования зубов и проведения лазерного пилинга в косметологии. Тем не менее, эрбиевый лазер позволяет регулировать физические параметры излучения в широком диапазоне, что делает его универсальным в плане воздействия на мягкие и твердые ткани в зависимости от установленного режима работы.

Следует также отметить, что существуют разрозненные данные об эффективности использования эрбиевого лазера в хирургической стоматологии, которые возможно,  связаны с недостаточным количеством проведенных  дополнительных исследований в этой области.

В связи с вышеизложенным, существует необходимость изучения действия излучения эрбиевого лазера на процессы регенерации твёрдых и мягких тканей для разработки оптимальных параметров работы в спри его применении в хирургической стоматологии.

Цель исследования: исследовать в эксперименте характер повреждения и процессы регенерации костной ткани и слизистой оболочки полости рта после воздействия на них излучения эрбиевого лазера в различных режимах работы. На основании полученных данных для повышения эффективности хирургического лечения пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области, разработать алгоритм лазерного хирургического лечения. 

Задачи исследования:

  1. Оценить у лабораторных животных по данным гистологического исследования и микрофокусной рентгенографии характер повреждения и процессы регенерации костной ткани в зависимости от способа нанесения дефекта: вращающимся инструментом и излучением эрбиевого лазера короткими («short») и очень короткими («very short») импульсами.
  2. Исследовать морфологические изменения слизистой оболочки в динамике у экспериментальных животных после нанесения раны режущим инструментом или излучением эрбиевого лазера длиннвми импульсами («long»).
  3. Определить в биоптатах костной ткани животных, полученных из области дефекта, иммуноферментным методом количество белков, участвующих в процессах минерализации - остеокальцина и щелочной фосфатазы.
  4. Изучить в биоптатах костной ткани животных образование факторов роста, влияющих на образование и дифференцировку клеток костной ткани: основного фактора роста фибробластов-, -трансформирующего и инсулиноподобного фактора роста-1.
  5. Для оценку регенерации эпителия слизистой оболочки щеки животных определить в зоне повреждения различными способами содержание основного фактора роста фибробластов-, интерлейкинов -1, -4,-6, -10, профермента матриксной металлопротеиназы-1 и её ингибитора, супероксиддисмутазы и её активность.
  6. Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов с патологией мягких и твёрдых тканей челюстно-лицевой области в зависимости от способа хирургического лечения по степени выраженности болевого синдрома, коллатерального отёка, срокам и характеру заживления раны.
  7. Дать оценку влияния излучения эрбиевого лазера на регенерацию костной ткани у пациентов после операций на челюстных костях по данным рентгенологических методов исследования.
  8. Исследовать иммунный статус, местные защитные факторы и состояние антиоксидантной защиты в полости рта пациентов с заболеваниями мягких и твёрдых тканей челюстно-лицевой области после воздействия излучения эрбиевого лазера  по показателям смешанной слюны и смывов с поверхности слизистой оболочки и общему анализу крови.
  9. Оценить у пациентов влияние излучения эрбиевого лазера на клетки эпителия и фибробластов в динамике заживления раневого дефекта по содержанию в смешанной слюне фактора некроза опухоли-,  и основного фактора роста фибробластов-.
  10. Изучить состояние клеток костной ткани пародонта после воздействия излучения эрбиевого лазера по содержанию в смешанной слюне  аннексина V,  гомоцистеина, остеопротегерина и растворимого рецептора активатора лиганда ядерного фактора каппа В.
  11. Дать оценку влияния излучения эрбиевого лазера на микрофлору раневого экссудата в динамике у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
  12. Разработать методики операций на мягких и твёрдых тканях челюстно-лицевой области с использованием излучения эрбиевого лазера.

Научная новизна. Впервые по данным гистологического, биохимического методов исследования и микрофокусной рентгенографии проведено изучение влияния излучения эрбиевого лазера в различных режимах работы на регенерацию костной и мягких тканей у экспериментальных животных в сопоставлении с механическим воздействием.

Впервые с помощью клинических, лучевых, микробиологических, иммунологических и биохимических методов исследования был проведен анализ эффективности применения эрбиевого лазера в сравнении с традиционным методом в клинике хирургической стоматологии при операциях на минерализованных и мягких тканях у пациентов с предраками, новообразованиями, кистами челюстей и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Впервые была предложена и запатентована методика применения эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм для хирургического лечения предраков и доброкачественных новообразований тканей полости рта, которая позволяет безболезненно и щадящим способом получать во время операции материал для биопсии, полностью убирать патологический очаг, способствует ускорению регенерации и позволяет избежать рецидивов заболевания.

Впервые была разработана и запатентована методика  микрофокусной рентгенологической интраоперационной диагностики у пациентов с радикулярными кистами челюстей при операции цистэктомия, позволяющая при низкой лучевой нагрузке более точно определить расположение и размеры образования и оптимизировать план лечения. 

Впервые в настоящей работе для оценки состояния тканей полости рта в послеоперационном периоде было использовано определение в смешанной слюне пациентов фактора некроза опухоли-,  основного фактора роста фибробластов-,  аннексина V,  гомоцистеина, остеопротегерина и растворимого рецептора активатора лиганда ядерного фактора каппа В, что явилось объективным критерием оценки позитивного влияния излучения эрбиевого лазера на регенерацию тканей..

Практическая значимость работы.  Использование эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм при операциях на твердых и мягких тканях челюстно-лицевой области и полости рта позволяет совершенствовать хирургическое лечение пациентов с радикулярными кистами челюстей, предраками, новообразованиями, и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Интраоперационные преимущества сводятся к уменьшению дозы анестетика, хорошему гемостазу и обзору операционной области, сокращению времени операции, санации операционной  раны, снижению риска развития воспалительных осложнений. Кроме того, лазерное воздействие обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода, т.к. способствует уменьшению выраженности послеоперационного болевого синдрома и коллатерального отека, сокращению сроков  регенерации костной ткани и мягких тканей полости рта. После иссечения новообразований излучением эрбиевого лазера на слизистой оболочки полости рта и коже лица при формировании коагуляционной пленки на поверхности раны отсутствует необходимость закрытия ее швами или иодоформным тампоном. В процессе эпителизации раны отсутствует фаза образования грануляций. В послеоперационном периоде не назначаются антибиотики и анальгетики, а в отдаленные сроки не отмечается формирования грубых рубцов и возникновение рецидивов заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Излучение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм в способствует ускорению процессов регенерации слизистой оболочки и костной ткани экспериментальных животных  за счет сокращения фазы воспаления и более ранней фазы пролиферации. Излучение эрбиевого лазера в области остеотомии не вызывает травматизацию интактной кости и способствует регенерации со стороны коркового слоя. Использование микрофокусной рентгенографии позволило выявить в 6 раз больше мелких трещин и переломов кости после создания краевого костного дефекта с помощью физиодиспенсера по сравнению с излучением эрбиевого лазера.
  2. Применение эрбиевого лазера у пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода за счёт снижения интенсивности болевого синдрома, коллатерального отека и сокращения сроков заживления операционной раны. В ране отсутствует фаза грануляции и происходит направленная регенерация поверхностного слоя эпителия под коагуляционной пленкой без формирования рубца.
  3. Микрофокусная рентгенография точно отражает ускорение восстановления послеоперационных костных дефектов у пациентов с радикулярными кистами и одонтогенными остеомиелитами челюстей после лазерного воздействия по сравнению с вращающимися инструментами.
  4. Применение эрбиевого лазера у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и полости рта способствует санации гнойного очага и эрадикации пародонтопатогенных микроорганизмов в большей степени, чем традиционные методы лечения.
  5. Лазерное излучение способствует стимуляции клеточного и гуморального иммунитета полости рта пациентов, не вызывает иммунодепрессивного эффекта после операции.
  6. Результаты биохимических исследований показали, что у пациентов с новообразованиями слизистой оболочки полости рта меняется содержание аннексина V, что свидетельствует о повреждении мембран  клеток, что определяет необходимость иссечения образований в полном объеме. Использование эрбиевого лазера способствует уменьшению воспаления, ранней пролиферации и сокращению сроков регенерации.

Внедрение результатов исследования.  Хирургическое лечение пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области и полости рта с применением излучения эрбиевого лазера внедрено в практику амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекционном курсе и на занятиях с курсантами цикла тематического усовершенствования кафедры госпитальной хирургической  стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета  ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад. Автором лично проведено 3 серии экспериментов на 392 экспериментальных животных, самостоятельно и совместно с сотрудниками кафедры обследовано прооперировано 675 пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области, которым проводили хирургические операции традиционным методом и с использованием излучения эрбиевого лазера. В ходе сбора и исследования материала освоены и использованы современные методики иммуноферментного анализа, ПЦР-диагностики, микрофокусной рентгенографии. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены, обсуждены и одобрены на V Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-лицевых хирургов, 2005 г. (Каунас, Литва); IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и хирургов стоматологов, 2006 г (С.-Петербург, Россия); XIII Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, 2006 г. (Барселона, Испания); Юбилейной конференции хирургов-стоматологов, посвященной 80-летию Пантюхина, 2007 г. (Ижевск, Россия); ХIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», 2008 г. (Санкт-Петербург, Россия); XIX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов, 2008 г. (Болонья, Италия); научно-практической  конференции «Актуальные вопросы в стоматологии», посвященной 50-летию организации Рязанской стоматологической ассоциации, 2008 г. (Рязань, Россия); научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с Международным участие «Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, 2008 г. (Тверь, Россия); XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», 2009 г. (Санкт-Петербург, Россия); научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века», 2009 г. (Москва, Россия); Российской конференции "Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии", посвященной 80-летию со дня рождения Р.И. Лифшица, 2009 г. (Челябинск, Россия); XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» "Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии",  2009 г. (Москва, Россия); XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», 2010 г. (Санкт-Петербург, Россия); Конгрессе Балтийской Ассоциации челюстно-лицевых и пластических хирургов, 2010 г. (Рига, Латвия); симпозиуме Российской конференции СтАР "Перспективы развития амбулаторной хирургической стоматологии", 2010 г. (Москва, Россия); XX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов, 2010 г. (Бельгия, Брюгге); Юбилейном международном конгрессе «Лазерная стоматология», 2010 г. (Москва, Россия); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010», (Минск, Белоруссия);  Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», 2010 года (С.-Петербург, Россия); XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии", 2011 г. (С.-Петербург, Москва); научно-практической конференции с международным участием "Инновационные технологии в лазерной медицине", 2011 г. (Москва, Россия); межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, стоматологии общей практики и анестезиологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, ортодонтии и детского протезирования, биохимии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 22 сентября 2011 г.

Публикации.  По материалам диссертации опубликовано 54 печатные рабоы, в том числе 22 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и 2 патента РФ на способ лечения.

Объём и структура  диссертации.  Материалы диссертации изложены на 276 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 376 источников, из них 154 отечественных и 222 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и  182 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования

Экспериментальная часть работы была проведена на кафедрах патологической физиологии (зав. каф., з.д.н. РФ., д.м.н., профессор А.И. Воложин),  биохимии (зав. каф. д.м.н., профессор Т.П. Вавилова), лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. каф. д.м.н., проф. А.Ю. Васильев),  гистологии, эмбриологии и цитологии (при участии д.м.н., проф. В.В. Гемонова) ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, в лаборатории экспериментальной патоморфологии (зав. лаб. д.м.н., профессор А.Б. Шехтер) НИЦ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Всего в  экспериментах использовано 360 беспородных белых крыс-самцов, массой 250±30,0 гр. в возрасте 5 месяцев и 32 кролика породы Шиншилла массой 4,0±0,5 кг в возрасте 5 месяцев. Животных содержали в соответственно оборудованном виварии с достаточным освещением и вентиляцией в специальных клетках, закрывающихся металлической сеткой. Перед оперативным вмешательством осуществлялась премедикация животных всех опытных групп седативным препаратом «Ветранквил» в дозе 0,0175 мл 1%-го раствора на 1г веса животного. Операцию проводили под эфирным наркозом. После операции для профилактики воспалительных осложнений каждому животному вводили  раствор гентамицина из расчёта 3 мг/кг/ в сутки. Животных выводили из эксперимента введением избыточной дозы гексенала. Все животные в соответствии с формированием вида дефекта были поделены на 3 серии:

У животных I-ой серии (n=180) в области левого бедра выстригали шерсть, делали разрез кожи и обнажали эпифиз бедренной кости. В зависимости от способа нанесения раны животные были поделены на 3 группы. В 1-ой группе (n=60) животных костный дефект формировали с помощью физиодиспенсера Surgis XT (Япония) со скоростью вращения бора до 2000 об/мин, специальным окончатым трепаном диаметром 5 мм. Во 2-ой группе (n=60) костный дефект формировали с помощью излучения эрбиевого Er:YAG лазера “SMART 2940 D+” (ДЕКА, Италия) длительностью импульса  450 мкс (в режиме «short»), энергия излучения 300 мДж, частота 15 Гц с водно-воздушным охлаждением. В 3-ей группе (n=60) костный дефект формировали с помощью излучения эрбиевого лазера “SMART 2940 D+” (ДЕКА, Италия) длительностью импульса 230 мкс (в режиме «very short»), энергия излучения 300 мДж, частота 15 Гц с водно-воздушным охлаждением. Рану ушивали на себя послойно. Контролем служила правая интактная бедреная кость. После декапитации животных забор тканей для гистологического исследования осуществляли на 1, 5, 10, 20 и 40 сутки, а для биохимического исследования на 1, 5, 10, 15, 20 и 40 сутки.

Во II-ой серии эксперимента было использовано 32 кролика породы Шиншилла. В области края угла нижней челюсти слева выстригали шерсть, наносили разрез на кожу, обнажали угол и ветвь челюсти. Животные были разделены на 2 группы. Животным 1-ой группы (n=16) краевой костный дефект угла челюсти диаметром 5 см сформирован излучением эрбиевого лазера “SMART 2940 D+” (ДЕКА, Италия) с энергией 300 мДж, частотой импульса 15 Гц, длительностью импульса 230 мкс в режиме «very short», с водно-воздушным охлаждением. Животным 2-ой группы (n=16) хирургическое вмешательство выполнено с помощью окончатого трепана диаметром 5 см,  вращающий момент 800 об/мин. при охлаждении 0,9% раствором NaCI. Мягкие ткани ушивали. Контролем служила костная ткань противоположной интактной стороны нижней челюсти. Животных выводили из опыта на 30, 60 и 120 сутки. Нижние челюсти вместе с прилежащими мышцами фиксировали в 4% растворе нейтрализованного формальдегида, после чего проводили их микрофокусную рентгенографию без увеличения и с увеличением в 3-5-7-20 раз на аппарате «Пардус-150» (Россия). 

В III-ей серии  эксперимента изучали действие лазерного излучения на регенерацию слизистой оболочки щеки крыс. Животным иссекали фрагмент слизистой оболочки левой щеки. Все животные в соответствии со способом воздействия были поделены на 2 серии: у животных 1-ой группы (n=60) иссечение слизистой оболочки щеки проводилось стандартным хирургическим скальпелем. Рану обрабатывали 3% раствором перекиси водорода и раствором йода. У животных 2-ой группы (n=60) раневая поверхность была сформирована эрбиевым  лазером с энергией 200 мДж, длительностью импульса 700 мкс (режим «long»), частотой 20 Гц  и временем  экспозиции 15 секунд с водно-воздушным охлаждением. Контролем служила слизистая оболочка правой  интактной щеки. После декапитации животных забор тканей для гистологического исследования осуществляли на 1, 2, 3, 4, 6, 8 и 15 сутки, а для биохимического исследования на 1, 2, 3, 5 и 7 сутки.

Методики гистологического исследования. Фрагменты интактной слизистой оболочки и из области дефектов фиксировали в течение 5 суток в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 4-5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Фрагменты интактной бедренной кости и в области дефекта фиксировали в течение 5 суток в 4% растворе формалина,  затем производили декальцинацию тканей 10% раствором ЭДТА в течение 5 недель. Заливали в парафин, готовили срезы толщиной 4-5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином по методу Маллори и Гизона.  Макропрепараты оценивали визуально. Полученные образцы просматривали на световом микроскопе «Олимпус ВХ 51.

Методики биохимического исследования. Фрагменты интактных, твёрдых и мягких тканей животных в области дефекта извлекали, промывали в 0,9% растворе NaCl,  гомогенизировали 1:10 в фарфоровой ступке с добавлением 0,5 М 0,5% раствора трис-HCl буфера (рН=7,3). Гомогенаты центрифугировали в центрифуге «LabSystem» течение 15 минут при 3000 об/мин. В биоптатах слизистой оболочки щеки спектрофотометрическим методом определяли активность  супероксиддисмутазы (СОД) (мкмоль/мин·г ткани), иммуноферментным методом исследовали содержание основного фактора роста фибробластов- (оФРФ)  в нг/мг ткани, интерлейкинов (ИЛ)-1  -4, -6, -10 в пг/мг ткани, медь/цинк зависимой супероксиддисмутазы (Cu/Zn СОД), профермента матриксной металлопротеиназы-1 (проММП-1) и её ингибитора (ТИМП-1) в нг/мг ткани. В биоптатах костной ткани иммуноферментным методом определяли содержание оФРФ, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), трансформирующего фактора роста-1 (ТФР-1), остеокальцина  и костного изофермента щелочной фосфатазы в нг/мг ткани.

Клинико-лабораторные методы исследования

На втором этапе изучали влияние излучения эрбиевого лазера в различных режимах на течение послеоперационного периода у 675 пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области: предраками, новообразованиями, воспалительно-деструктивными заболеваниями в возрасте от 17  до 63 лет, из них 286 женщин (46,6%)  и 328 мужчины (53,4%), которым проводили хирургическое лечение на базе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (зав. каф., д.м.н., профессор А.Ю. Дробышев) в амбулаторных условиях взрослого хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии  ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Критерием включения пациентов в исследование было наличие стоматологического заболевания, требующего проведения хирургического лечения. Критерием не включения было наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации или ее обострения. Критерием исключения было развитие обострения хронических соматических заболеваний во время исследования, отказ пациентов от дальнейшего участия в исследованиях. Все обследованные пациенты распределялись методом случайной выборки на 2 группы и имели одинаковую возможность получить лечение с использованием лазерных технологий или традиционным методом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов (n=675) по группам исследования

Группа

исследования

Эрбиевый лазер

n (%)

Скальпель, физиодиспенсер

n (%)

Всего

n (%)

1 группа

Операции на мягких тканях

  285 (42,2%)

227 (33,6%)

512 (75,9%)

2 группа

Операции на твердых тканях

85 (12,6%)

78 (11,5%)

163 (24,1%)

Всего

370 (54,8%)

305 (45,2%)

675 (100%)

Первую группу составили 512 (75,9%) пациентов, у которых вмешательство проводили на мягких тканях. В этой группе 285 (42,2%) пациентов получили возможность осуществить лечение с использованием излучения эрбиевого лазера (подгруппа ), а 227 (33,6%) пациентам хирургическое лечение проводили с применением стандартных хирургических методов (подгруппа ). Вторая  группа была представлена 163 (24,1%) пациентами, у которых операции проводили на костной ткани челюстей. Из них 85 (12,6%) получили хирургическое лечение с использованием излучения эрбиевого лазера (подгруппа ), тогда как 78 (11,5%) пациентам было применено традиционное лечение (подгруппа ). Все операции проводили после информированного согласия пациентов.

Клинические методы исследования. Всем 675 пациентам проведено стандартное стоматологическое обследование. При сборе анамнеза обращали внимание на наличие сопутствующей патологии и стадии соматического заболевания.

Оценку послеоперационного болевого синдрома проводили по цифровой рейтинговой шкале (Numerical RatingScale, NRS) с учетом субъективных болевых ощущений пациента (BrevikH. еtal., 2008). Интенсивность болевого синдрома фиксировали на 1, 3 и 5 сутки после операции.

Послеоперационный коллатеральный отек определяли по степени выраженности: отсутствует, слабо выражен, умеренно выражен, сильно выражен. Оценку степени выраженности коллатерального отека после операции проводили визуально на 1, 3 и 5 сутки.

Заживление операционной раны оценивали по характеру и срокам эпителизации и рубцевания. Изучали сроки заживление ушитой раны 57 пациентов после лоскутной операции, у 8 - после пластики уздечек губ или языка, у 5 -  после устранения рецессии десны, у 53 пациентов после иссечения новообразований, у 127 пациентов после цистэктомии и у 11 пациентов с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей после некроэтомии;  а также раны под коагуляционной фибринозной пленкой или «лазерной повязкой»,  в сравнении с раной, закрытой иодоформным тампоном, у 57 пациентов после оперкулэктомии, у 221 пациентов после иссечения новообразований.

Лабораторные методы исследования. Лучевые методы исследования, в том числе цифровую микрофокусную рентгенографию (МФРГ), применяли у пациентов с патологическими изменениями в челюстных костях. Оценивали сроки восстановления костной ткани в области послеоперационных дефектов челюстей через 1, 3, 6 месяцев после операции.

Для определения качественного (видового) и количественного состава микрофлоры в операционной ране в динамике применяли стандартные методы бактериологического исследования с использованием техники аэробного и анаэробного культивирования и ПЦР-диагностики пародонтопатогенных микроорганизмов (Царев В. Н., 2009).

Методики биохимических исследования смешанной слюны. Забор смешанной слюны проводили до операции, а также через 3, 5 и 10 суток после операции без стимуляции в течение 5 минут путём сплёвывания в стерильную стеклянную пробирку,  центрифугировали в течение 15 минут при 3000 об/мин и отделяли  надосадочную жидкость (супернатант). В супернатантах смешанной слюны пациентов определяли спектрофотометрическим методом активность СОД в МЕ/л, иммуноферментным методом количество лактоферрина, -дефензинов, аннексина V, Cu/Zn-СОД, оФРФ- в нг/мл, фактора некроза опухоли-  (ФНО-) и остеопротегерина (OPG) в пг/мл, гомоцистеина (Hcy) в мкмоль/л, С-реактивного белка (СРБ) в мг/л, растворимого рецептора активатора лиганда ядерного фактора каппа В (sRANKL) в пмоль/л. Для определения концентрации иммуноглобулинов S-IgA, IgA, IgM, IgG в слюне использовали как турбидиметрический, так и метод радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965).

Методики иммунологических исследований образцов смыва полости рта. Пациента просили прополоскать полость рта в течение 5 минут 10 мл физиологического раствора и затем собирали последний смыв в пластиковую пробирку. Оценку клеточных факторов иммунитета полости рта изучали по количеству поздних (EN-PO) и двойных (ДРОН) ранних нейтрофилов (Робустова Т.Г. с соавт., 1990) и по функциональной способности нейтрофилов (Серебрийский И.Я. с соавт., 1950

Методы статистического анализа. Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (σ) и ошибки средней величины (м). На основании критерия Стьюдента (Т) и количества наблюдений в каждом эксперименте (n) рассчитывали вероятность различий (Р). За достоверную разницу принимали значения при р<0,05. По критерию Манна-Уитни оценивали значимость различий для количественных переменных между несвязанными группами. По критерию Вилкоксона оценивали значимость различий в связанных группах. Корреляционный анализ по Спирмену применялся для анализа взаимосвязи между признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка регенерации костной ткани у экспериментальных животных

В группах животных, у которых дефект формировали с помощью излучения эрбиевого лазера в режимах «very short» и «short» наблюдалась сходная патоморфологическая картина. Во все сроки наблюдения в зоне травмы наблюдали регенерацию кости, сопоставимую с общими процессами остеогенеза, но в отличие от травмы, вызванной вращающимся инструментом, отмечали более быстрое очищение и ранняюю активизацию остеобластических элементов. Образование костных балочек шло от периферии дефекта к его центру. На 40 сутки после нанесения травмы излучением эрбиевого лазера в обоих режимах у подопытных животных наблюдалось полное восстановление кости в зоне дефекта (Рис. 1). Костные балочки новообразованной кости спаяны с сохранившимися костными структурами и границы между ними слабо различимы. Регенерат представлен  типичной пластинчатой костной тканью (Рис.1б, 1в). После механической травмы в отдельных случаях встречались остатки волокнистой соединительной ткани, расположенные в центральной зоне дефекта. Клеточные элементы были представлены фибробластами и небольшим количеством макрофагов (Рис. 1а).

     

  а  б в

Рис. 1. Гистологическая картина на 40-е сутки после нанесения травмы: а - с помощью физиодиспенсера;  б - лазерным излучением в режиме "short"; в - лазерным излучением в режиме "very short". Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10. Об. 10.

Исследование биоптатов костной ткани животных показало, что после воздействия эрбиевого лазера в режиме «very short» количество оФРФ-  на 1-ые сутки опыта достоверно (р<0,05) снижалось, а далее не наблюдалось существенных отличий до 40 суток эксперимента от значений животных, остеотомию которым осуществляли физиодиспенсером (табл.2). 

Таблица 2

Исследование показателей регенерации костной ткани бедра крыс в динамике (М±m)

Показатели

(нг/мг ткани)

Группы

Сроки регенерации костной ткани

1

5

10

15

20

40

оФРФ-

Физиодисп.

118±12,8

105±11,8

91,1±8,25

89,1±7,45

89,3±5,20

78,0±1,37

Лазер

87,9±10,4*

121±23,7

93,5±4,21

78,1±3,88

112±21,4

92,3±6,71*

ТФР-1

Физиодисп.

6,56±1,95

3,98±0,84

3,43±0,69

2,88±0,29

2,68±0,51

2,31±0,29

Лазер

3,39±0,36

3,19±0,32

3,61±0,76

3,83±0,71

3,41±0,57

1,97±0,18

ИФР-1

Физиодисп.

2,10±1,06

0,42±0,22

1,29±0,87

1,16±0,74

4,29±1,59

4,90±1,75

Лазер

5,45±3,74

3,93±1,06*

2,68±0,92

0,29±0,19

3,51±1,43

7,80±1,86

Остеокальцин

Физиодисп.

14,1±5,39

18,1±6,09

16,1±1,12

14,0±2,42

6,13±1,80

4,43±1,67

Лазер

18,1±6,68

16,1±5,27

4,83±1,71*

7,66±1,10*

6,28±1,70

4,83±0,93

ЩФ

Физиодисп.

1,84±0,18

5,15±1,00

3,37±0,17

3,11±0,52

1,77±0,31

2,99±0,17

Лазер

1,58±0,15

1,67±0,32*

2,40±0,52

3,55±0,29

1,13±0,28

1,49±0,33*

  *р<0,05 - достоверность отличий при сопоставлении 1 и 2 групп животных в динамике

В то же время, имеющееся на 40 сутки более высокое содержание оФРФ- в биоптатах костной ткани животных, которым проводили остеотомию излучением эрбиевого лазера наряду с повышенным уровнем ИФР-1 можно расценивать как  процесс активного ангиогенеза, деления клеток, формирования белковой матрицы и минеральной фазы. Отсутствие отличий в содержании ТФР-1 во все сроки эксперимента между группами животных, по всей видимости, следует рассматривать как активное формирование межклеточного матрикса в ране. Количество остеокальцина и ЩФ в группе животных, дефект которым формировали излучением эрбиевого лазера в режиме «very short», на 1 и 5 сутки заживления раны было сопоставимо между группами. Через 10 суток в этой группе животных наблюдается достоверное (р<0,05) снижение содержания остеокальцина. На 20 и 40 сутки эксперимента количество остеокальцина и ЩФ не отличалось между группами животных.

При оценке состояния костной мозоли  у 32 кроликов с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии на различных сроках было выявлено ускорение регенерации  при воздействии лазерным излучением в режиме «very short»,  при этом имелось в 6 раз меньше мелких трещин и переломов материнской кости, а  к 30 и 40 суткам регенерация у 8 (62%) животных происходила со стороны коркового слоя. а    б

Рис. 2. Микрофокусная рентгенограмма с 20-кратным увеличением изображения после создания дефекта нижней челюсти кролика: а - эрбиевым лазером; б- физиодиспенсером

В 8 (57%) случаях в этой группе была восстановлена трабекулярная структура костной ткани в области кортикального слоя, при отсутствии костной мозоли со дна дефекта. (Рис. 2а) При хирургическом вмешательстве с помощью физиодиспенсера в эти сроки в 3 (23%) случаях отсутствовало восстановление кортикального слоя кости, регенерация происходила со дна дефекта за счет образования всех трех видов костной мозоли – эндостальной, периостальной и интермедиарной (Рис. 2б).  Через 120 суток определялось полное замещение дефекта костной тканью, а в группе животных, у которых остеотомию осуществляли физиодиспенером определялось восстановление костной ткани, но без полного формирования кортикального слоя.

Оценка регенерации мягких тканей у экспериментальных животных

У лабораторных животных заживление дефекта слизистой оболочки щеки после лазерного воздействия происходило быстрее. Гистологическая картина раневого дефекта сразу после операции скальпелем,  характеризовалась отсутствием эпителия в области дефекта, умеренным отеком ткани слизистой оболочки и  слабой инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами. Многослойный плоский эпителий на краю дефекта был резко истончен, часть его клеток подвергалась дистрофии и некрозу. В лазерных  дефектах многослойный плоский эпителий над эпителием отсутствовал либо был некротизирован. Под эпителием имелись поверхностные участки лазерной коагуляции ткани, обусловленные тепловой денатурацией клеток и коллагеновых волокон, еще глубже имелись признаки дезорганизации коллагеновых и мышечных волокон, разрыхление ткани, полнокровие сосудов и очень слабой нейтрофильной инфильтрации. На 24 сутки в скальпельных дефектах у большей части животных поверхность дефекта еще не эпителизирована, покрыта фибринозным экссудатом, содержащим  нейтрофильные лейкоциты. На краях дефекта отмечается регенерация эпителия виде роста недифференцированного пласта эпителиальных клеток, под которым формируется грануляционная ткань.

а  б

Рис. 3. Гистологическая картина через 15 суток после нанесения дефекта слизистой оболочки крыс:

а - скальпелем; б - эрбиевым лазером. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х200.

Остается выраженная нейтрофильно-макрофагальная инфильтрация, сильно выражены некротические и дистрофические изменения в мышечной ткани. В дефектах, сформированных лазером, в части случаев в середине дефекта имелся неэпителизированный участок, покрытый фибринозным экссудатом, а на  краю дефекта наблюдались признаки регенерации эпителия. При этом на 4 сутки раневой дефект слизистой оболочке полностью эпителизирован, выстлан относительно дифференцированным новообразованным эпителием, разделенным на 4 слоя. Под эпителием располагалась слизистая оболочка, в которой грануляционная ткань, в основном, фиброзирована. Коллагеновые волокна и фибробласты расположены в основном параллельно поверхности. Во все сроки наблюдения регенерация  в лазерных ранах проходит более активно. Через 15 суток эпителий ран, сформированных лазером, уже мало отличается от интактного эпителия по толщине и степени дифференцировки. Под эпителием располагается фиброзно-рубцовая ткань, состоящая из рыхлых коллагеновых пучков с умеренным количеством фибробластов и с минимальным содержанием лимфоцитов и макрофагов (Рис. 3 а). Все это свидетельствует о постепенной инволюции рубцовой ткани, которая уже мало отличается от интактной ткани слизистой оболочки. В дефектах, сформированных скальпелем, эпителий гипертрофирован по сравнению с интактным эпителием, но уже хорошо дифференцирован. Под эпителием еще сохраняется грануляционная ткань в стадии фиброзирования, однако там еще не закончилась трансформация в рубцово-фиброзную ткань (Рис. 3б). Об этом свидетельствует повышенное количество сосудов и фибробластов, а также остающаяся лимфо-макрофагальная инфильтрации. 

Наши исследования показали, что в процессе регенерации в слизистой оболочке щеки при воздействии лазера на 1 сутки отмечалось повышение ИЛ-4 и ИЛ-10 и уменьшалось количество ТИМП-1 (табл.3). наибольшее количество ИЛ-4 определялось на 5 и 7 сутки. Количество ИЛ-6 достоверно возрастало на 2 сутки, а количество ИЛ-10 повышалось уже в первые сутки и оставалось высоким до конца эксперимента. Количество про ММП-1 существенно не менялось во все сроки, а содержание ТИМП-1 во все сроки уменьшалось и наибольшее уменьшение наблюдалось на 1, 3 и 5 сутки. Несколько иная картина наблюдалась при нанесении раны скальпелем. Так уже в 1 сутки имелась тенденция к повышению уровня ИЛ-1, который сохранялся до 3 суток эксперимента. У этих животных резко возрастало содержание ИЛ-4, и оно несколько понижалось только к 7 суткам опыта. Количество ИЛ-10 в 1 сутки после нанесения раны было в 3,5 раза выше по сравнению с содержанием данного цитокина в регенерате, полученном у животных, оперируемых лазером. Оно оставалось высоким и на 2 сутки эксперимента, а потом снижалось. Количество проММП-1 в слизистой оболочке этой группы животных также существенно не отличалось от показателей контрольной группы животных, а количество ТИМП-1 хотя и снижалось, но это понижение было менее выражено по сравнению с животными, которых оперировали лазером.

Исследование содержания основного ФРФ- в слизистой оболочке щеки крыс в процессе заживления раневого дефекта показало, что наибольшее его количество в случае нанесения раны лазером наблюдалось на 2 сутки (табл.4).

Таблица 3

Исследование показателей, отражающих заживление слизистой оболочки щеки крыс в динамике (М±m)

Показатели

(пг/мг ткани)

Группы

Сроки регенерации костной ткани

Контроль-

Ная

1

2

3

5

7

ИЛ-1

Скальпель

0,41±0,06

0,58±0,23

0,46±0,12

0,50±0,09

0,31±0,07

0,37±0,08

Лазер

0,33±0,06

0,95±0,24*

0,38±0,10

0,50±0,09

0,42±0,06

ИЛ-4

Скальпель

0

13,8±1,84

18,6±3,57

18,0±1,31

20,0±2,80

15,4±1,46

Лазер

5,98±1,65*

11,9±2,06

12,0±1,96

15,5±1,54

15,2±2,00

ИЛ-6

Скальпель

4,00±0,25

3,37±0,82

3,22±0,46

3,49±0,26

3,26±0,45

3,07±0,58

Лазер

4,12±0,20

5,50±0,10

2,85±0,34

3,93±0,31

3,80±0,29

ИЛ-10

Скальпель

0

76,5±21,4

42,3±10,1

18,0±0,93

20,6±4,28

30,0±4,83

Лазер

21,8±4,22*

32,6±5,55

30,0±3,40*

34,2±4,11

32,1±3,51

проММП-1

Скальпель

0,25±0,01

0,22±0,01

0,21±0,01

0,21±0,008

0,22±0,008

0,24±0,008

Лазер

0,21±0,008

0,23±0,01

0,22±0,01

0,22±0,01

0,24±0,02

ТИМП-1

Скальпель

12,7±1,28

8,16±2,25

8,78±3,50

8,64±1,64

6,36±0,96

6,26±0,90

Лазер

5,52±0,80*

8,24±2,24

5,63±1,63*

6,26±0,79

8,64±1,00

  *р<0,05 - достоверность отличий при сопоставлении 1 и 2 групп животных в динамике

Затем оно снижалось и приближалось к данным контрольной группы. В случае же нанесения раны скальпелем содержание этого фактора роста возрастало в 2 раза и оставалось высоким до 7 суток опыта. Такие изменения следует рассматривать как отражающие формирование грануляционной фиброзной ткани не характерной после воздействия лазерным излучением.

Таблица 4

Содержание основного фактора роста (нг/мг ткани) в слизистой оболочке щеки крыс в динамике заживления раневого дефекта (М±m)

Воздействие

оФРФ-

Эрбиевый лазер

Скальпель

Дни опыта

1

49,5±9,63

124±2,07** 

2

195±30,6**

89,1±4,82 *

3

90,1±3,43*

89,2±4,04*

5

65,1±3,96

85,3±6,35*

7

55,0±2,45

61,5±7,80

Контроль

51,3±4,74

Достоверность различий  **р<0,001; *р<0,05 по отношению к контрольной группе

Проведение многофакторного корреляционного анализа между содержанием ИЛ-1 и ИЛ-6 с количеством проММП-1 и ТИМП-1 выявило, что имеется сильная статистически достоверная положительная линейная связь между содержанием ИЛ-1 и ТИМП-1 у животных, подвергнутых воздействию излучением эрбиевого лазера (R Spearmen =0,90; р=0,03). Подобные взаимоотношения прослеживаются и между содержанием ИЛ-6 и ТИМП-1 на 3 сутки опыта. У крыс, слизистую оболочку которых деэпителизировали скальпелем, соотношение ИЛ-6 и ТИМП-1 было статистически достоверным (R Spearmen=0,88; р=0,02) только через сутки, и это взаимоотношение прослеживается и в другие сутки заживления раны, однако  корреляция слаба и не носит статистически достоверный  характер.

Связь между содержанием оФРФ- и ИЛ-1, ИЛ-6 от 1 до 5 суток заживления раны слаба и недостоверна, а на 7 сутки имеется сильная положительная прямая достоверная связь между содержанием оФРФ- и ИЛ-1 после воздействия излучением эрбиевого лазера (R Spearmen =0,90; р=0,03).

Исследование активности и содержания СОД выявило, что наибольшая её активность наблюдалась на 5 сутки у животных, оперированных скальпелем. В случае воздействия излучением эрбиевого лазера имелась лишь тенденция к увеличению этого фермента во все сроки эксперимента.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Состояние всех пациентов до операции было удовлетворительным, при этом у 319 (47,2%) пациентов заболевание выявлено случайно при стоматологическом и рентгенологическом обследовании, они жалоб не предъявляли; в 23 случаях (26,5%)  выявлены жалобы на наличие новообразование, в 11 (12,5%) пациенты жаловались на наличие отека в мягких тканях,  боль в причинных зубах, гиперемия десны, повышение температуры тела до 38С.

а

  б

в

Рис. 4. Фото этапов лазерной лоскутной операци: а- внутрибороздковые разрезы; б - после исслечения патологических грануляций и снятия инфицированного цемента корней; в - через две недели после операции.

Течение послеоперационного периода отличалось в зависимости от способа операции. Все пациенты, у которых применяли лазер, отмечали безболезненность процедуры, минимальный дискомфорт, удовлетворительное общее состояние во время операции и в  последующие дни послеоперационного периода. Лазерные операции проходили с меньшей кровопотерей, что улучшало обзор операционного поля (Рис.4, 5, 6). Работа лазером  в бесконтактном режиме или с легким касательным контактом сапфирового фибера с тканью исключала возможность оказывать давление на нее.

Результаты исследования субъективных ощущений боли представлены в табл. 5. При традиционных методах лечения (1б, 2б подгруппы) в послеоперационном периоде  выраженность  болевого синдрома, требующего приема обезболивающих препаратов, наблюдали в течение 4,5±0,5 суток, при использовании лазера (1а, 2а подгруппы) в основном отмечали слабовыраженный болевой синдром на протяжении 2,0±0,5 суток без приема обезболивающих препаратов.

Таблица 5

Распределение пациентов (n=675) в зависимости от степени

выраженности болевого синдрома после операции в динамике

Группы

Исследования

Выраженность болевого синдрома


Отсутствие

Боли

слабо выраженный

умеренно

выраженный

1а группа

n (%)

1-е сутки

268 (39,7%)

17 (2,5%)

-

3-и сутки

283 (41,9%)

2 (0,3%)

-

5-е сутки

285 (42,2%)

-

-

2а группа

n (%)

1-е сутки

62 (9,2%)

23 (3,4%)

-

3-и сутки

82 (12,2%)

3 (0,4%)

-

5-е сутки

85 (12,6%)

-

-

1б группа

n (%)

1-е сутки

2 (0,3%)

78 (11,6%)

147 (21,1%)

3-и сутки

34 (5,0%)

123 (18,2%)

70 (10,6%)

5-е сутки

193 (28,9%)

34 (5,0%)

-

2б группа

n (%)

1-е сутки

-

46 (6,8%)

32 (4,8%)

3-и сутки

29 (4,3%)

37 (5,5%)

12 (1,8%)

5-е сутки

78 (11,5%)

-

-

После проведения операций с помощью эрбиевого  лазера, в отличие от традиционного  метода, у пациентов отсутствовал умеренно выраженный коллатеральный отёк (табл. 6).

На 3-и сутки в подгруппах 1а, 2а выявлялся небольшой процент (6,2%) пациентов со слабо выраженным отёком, тогда как в подгруппах 1б, 2б  в эти сроки наблюдался как слабый, так и умеренный коллатеральный отёк. На 5-е сутки у пациентов 1а и 2а подгрупп отёк отсутствовал, а у 61 (9,0%) пациентов 1б подгруппы и 15 (2,2%) пациентов 2б подгруппы ещё наблюдался слабовыраженный отек.

После проведения операции в зависимости от способа хирургического лечения у пациентов были выявлены достоверные различия по срокам и характеру заживления операционной раны.

Таблица 6

Распределение (n=675)  пациентов в зависимости от выраженности

послеоперационного коллатерального отека в динамике

Группы

Исследования

Выраженность коллатерального отека


Отсутствие

Отека

слабо выраженный

Умеренно

выраженный

1а группа

n (%)

1-е сутки

227 (33,6%)

58 (8,6%)

-

3-и сутки

264 (39,1%)

21 (3,1%)

-

5-е сутки

285 (42,2%)

-

-

2а группа

n (%)

1-е сутки

6 (0,9%)

79 (11,7%)

-

3-и сутки

64 (9,5%)

21 (3,1%)

-

5-е сутки

85 (12,6%)

-

-

1б группа

n(%)

1-е сутки

-

130 (19,3%)

97 (14,4%)

3-и сутки

-

78 (11,6%)

149 (22,1%)

5-е сутки

166 (24,6%)

61 (9,0%)

-

2б группа

n (%)

1-е сутки

-

59 (8,7%)

19 (2,8%)

3-и сутки

-

37 (5,5%)

41 (6,1%)

5-е сутки

63 (9,3%)

15 (2,2%)

-

В результате воздействия эрбиевого лазера у пациентов 1а и 2а групп, у которых рана была ушита, она зажила первичным натяжением.  На 1-е сутки после операции гиперемии, отечности, инфильтрации тканей и лихорадки не отмечали, швы были состоятельными. Эпителизацию раны наблюдали на 5,0+0,5 сутки (Рис. 7), что позволило раньше снимать швы.  Послеоперационный рубец на 7-е и 10-е сутки имел розово-красный оттенок, возвышался над поверхностью окружающих тканей, не растяжимый, плотной консистенции. Через 30 дней послеоперационный рубец имел бледно-розовый цвет, едва возвышался над поверхностью, слегка поддавался растяжению, был более мягким. Через 3 месяца рубец становился менее заметным, мягким и эластичным Через 6 и 12 месяцев его состояние не изменялось. При проведении операции традиционным методом местно наблюдали субфебрильную лихорадку у 54 (8,0%) пациентов, гиперемию и отечность у (54,0%) пациентов, состоятельность швов. Отмечали затруднение речи и жевания у 15 (%) пациентов. На 5- сутки  эти явления купировались. Заживление наблюдали на 7,5+0,5 сутки. После проведения лоскутных операций у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести пародонтита эпителизацию при традиционном методе лечения наблюдали на 9,5+0,5 день, при использовании лазера – на 7,5+0,5 день (Рис. 7).

а  б  в

Рис. 5. Фото этапов иссечения ретенционной кисты лазерным излучение: а - разрез лазерным лучом бесконтактно; б - края раны фиксированы швами; в - на 10-е сутки после операции 

При проведении операций без наложения швов скальпелем операционная рана заживала вторичным натяжением с образованием грануляционной ткани под иодоформным тампоном, фиксированным к раневой поверхности швами. На 1-е сутки местно сильно выраженная гиперемия краев раны слизистой оболочки была только у 3 (0,5%) пациентов, тогда как умеренно выраженная гиперемия тканей была у 86 (12,7%) пациентов. Слабо выраженная гиперемия была выявлена у 78 (11,6%) пациентов. К 5 суткам эти явления полностью купировались. Грануляции появлялись в ране на третий день, а к пятому дню полностью покрывали раневую поверхность. С этого времени рану вели открытым способом, без иодоформного тампона. На 14,0±0,25 сутки рана была покрыта молодой соединительной тканью (Рис. 7). Через 30 дней  выявляли начало формирования грубых, деформирующих послеоперационных рубцов фиброзного характера, которые по мере созревания становились мягкими и эластичными лишь к 6-му месяцу. 

 

  а б  в 

Рис. 6. Фото этапов цистэтомия лазерным излучением: а - расширение узуры кости; б- края раны фиксированы швами; в - через 2 недели после операции. 

У всех пациентов, у которых применяли лазер, операция проходила с меньшим кровотечением, что улучшало обзор операционной области и создавало возможность иссекать фрагмент пораженной слизистой оболочки или образование только в необходимом объеме. После обработки раны расфокусированным лазерным лучом достигался полный гемостаз и образовывалась коагуляционная пленка.

сутки

Рис.7. Гистограмма по срокам заживления раны.

Во все сроки наблюдения у пациентов после лазерной операции  отмечали отсутствие функциональных нарушений, воспалительной реакции, гиперемии. Сразу после воздействия излучения эрбиевого лазера  раневая поверхность покрывалась коагуляционной пленкой, площадь которой постепенно сокращалась за счет краевой эпителизации слизистой оболочки и эпителизацией под самой пленкой. Заживление в этом случае похоже на заживление под струпом. В этом случае эпителизацию наблюдали на 6,5±0,25 сутки.

Результаты исследования микрофлоры операционной раны у пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области

У пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области после операции эрбиевым лазером на 1-е сутки констатировали снижение количественных параметров обсемененности представителями ряда видов, в том числе, потенциально способных вызвать послеоперационные осложнения (энтерококковая, стафилококковая и другая кокковая флора и вирулентный вид пародонтопатогенной группы – P. intermedia) (табл.7). При этом такие  агрессивные виды как A.naeslundii, S. aureus и A. actinomycetemcomitans не определялись вообще. На 3 сутки наблюдали стойкое отсутствие выделения вирулентных бактерий A. actinomycetemcomitans, S. aureus и снижение обсеменённости Streptococcus sanguis,  Prevotella oralis и Fusobacterium spp. Также наблюдалось незначительное увеличение микробной обсеменённости лишь для двух представителей  - E. faecalis и Corynebacterium spp. На 7-е сутки происходит дальнейшая  нормализация картины микробиоценоза. Возбудители гнойного воспаления не определялись. Показатели обсеменённости слизистой оболочки в области операции были в пределах нормы. Были выделены немногочисленные представители видов, способных вегетировать на коже - Corynebacterium spp. и Staphylococcus spp.

При применении традиционного лечения непосредственно во время операции в отличие от подгруппы, где использовали эрбиевый лазер, наблюдалось достоверное увеличение количества некоторых видов стрептококков, энтерококков и фузобактерий, снижалось количество коринебактерий, вейллонелл, то есть происходило вытеснение стабилизирующей резидентной флоры. На 3-и сутки послеоперационного периода, наблюдали более выраженное увеличение микробной обсеменённости представителями как резидентной, так и вирулентной флоры. Особенно резко (на два-три порядка) увеличивалась обсеменённость наиболее агрессивными видами Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis и достоверно снижалась степень обсеменённости такими резидентными видами микробов как S. salivarius и Veillonella parvula. Количество микробов, в очаге воспаления было максимальным по сравнению с последующими сроками наблюдения, что отражает большую вероятность развития инфекционных осложнений. На 7-е сутки исследования в значительном количестве определяли представителей как пародонтопатогенных, так и резидентных видов, в том числе, способных вызывать гнойное воспаление. Наиболее высоким был уровень выделения энтерококков и стафилококков.

Рис. 7. Гистограмма относительной частоты выявления пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: P.i.- Prevotella intermedia; T.F. - Tanerella forsythia; T.D. -  Treponema denticola; A.a. -  Aggregatibacter actinomycetemcomitans; P.g. - Porhhyromonas gingivalis.

Полученная картина существенно отличалась в сторону неблагоприятного прогноза процессов регенерации по сравнению с группой, в которой лечение проводили с применением лазерных технологий.

С помощью молекулярно-генетического метода исследования установлено, что после воздействия излучения эрбиевого лазера в области операционного поля наблюдалось более выраженное снижение частоты выявления бактерий (на 15-45% для разных видов пародонтопатогенов, при полной эрадикации Treponema denticola), но не полное их устранение по сравнению с традиционным (рис.7).

Исследование показателей биологических жидкостей  пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области после хирургического лечения

Проводимое комплексное хирургическое лечение хронического генерализованного пародонтита средней и тяжёлой степени тяжести с использованием излучения эрбиевого лазера способствует стабилизации мембран клеток пародонта после повреждения, о чём свидетельствует снижение через 6 месяцев количества Cu/Zn-СОД и активности общей СОД в слюне до значений лиц контрольной группы.

Применение лазерных технологий для хирургического лечения перикоронита обеспечивает противовоспалительное действие и восстановлении защитных систем в ротовой полости,  выражающееся в исчезновении в смешанной слюне С-реактивного белка, гомоцистеина, нормализации количества фактора роста фибробластов-, аннексина V, фактора некроза опухоли-., -дефензинов, лактоферрина, иммуноглобулинов А, G и M.

Таблица 7

Состав микробной флоры (КОЕ/мл) слизистой оболочки операционной области у пациентов

во время операции и в послеоперационном периоде

Сроки забора материала

Вид хирурги

ческого

инстру

мента

Actinomyces naeslundii

А.actinomice

Тemcomitans

Corynebacterium spp.

Enterococcus faecalis

Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp.

Streptococcus sanguis

S. salivarius

S. milleri

S. intermedius

Peptostreptococcus spp.

Prevotella oralis

Prevotella intermedia

Fusobacterium spp

Veillonella parvula

Во время операции

3,5

±0,2

5,0

±0,2

3,2

±0,2

4,5

±0,2

3,5

±0,2

3,5

±0,3

7,0

±0,2

4,5

±0,2

5,8

±0,2

6,5

±0,2

6,2

±0,2

4,5

±0,2

6,0

±0,2

5,8

±0,2

4,7

±0,2

1 сутки

Л

-

-

3,0

±0,2

3,0

±0,2*

-

2,0

±0,2*

7,2

±0,2

4,0

±0,3

-

5,7

±0,3*

5,2

±0,2*

3,0

±0,2*

3,0

±0,2*

5,3

±0,2

3,l

±0,2*

С

4,5

±0,20**

5,8

±0,3

5,9

±0,2**

5,9

±0,2**

5,0

±0,2**

5,0

±0,2**

8,2

±0,3**

3,0

±0,3*

6,7

±0,2**

6,7

±0,2**

7,2

±0,2**

5,l

±0,2**

5,6

±0,3

6,5

±0,2**

2,7

±0,2*

3 сутки

Л

3,8

±0,3

-

4,5

±0,2**

3,5

±0,2**

-

-

6,0

±0,2*

-

5,7

±0,2

5,5

±0,2

-

2,0

±0,2*

2,8

±0,2

4,0

±0,3*

3,2

±0,2

С

5,5

±0,2**

-

6,0

±0,2**

6,4

±0,2**

5,0

±0,2**

5,4

±0,2**

8,6

±0,3**

5,0

±0,2**

6,8

±0,2**

6,8

±0,2**

7,4

±0,2**

5,5

±0,2**

6,5

±0,2**

6,8

±0,2**

4,7

±0,2

7 сутки

Л

-

-

3,9

±0,2*

-

-

3,0

±0,2**

-

-

-

-

-

-

-

-

-

С

-

-

4,2

±0,21*

6,2

±0,2

-

5,8

±0,2**

7,3

±0,2*

4,3

±0,3*

-

5,8

±0,2*

6,3

±0,3*

4,1

±0,3*

-

5,6

±0,2*

3,4

±0,2*

Примечание: *значения достоверно ниже по сравнению с данными до операции (P<0,05); **значения достоверно выше по сравнению с данными до операции (P<0,05).

Таблица 8

Показатели смешанной слюны до и после операции оперкулэктомии в динамике заживления раны

Группы

Контроль-

ная

I-ая (n=25)

II-ая (n=27)



Показатели

До операции

После операции

До операции

После операции

1 сутки

3 сутки

1 сутки

3 сутки

СРБ (мг/л)

0

0,36±0,02

**

0

0

0,38±0,04

**

0,03±0,005**

0

Нсу (мкмоль/л)

0

0,26±0,07

**

0

0

0,30±0,06

**

0,62±0,04

**

0,47±0,09

**

ФНО- (пг/мл)

8,09±2,42

27,3±4,56

*

23,2±4,29

*

7,12±1,23

28,2±5,78

*

57,8±12,6

*

16,3±4,94

*

Аннексин V (нг/мл)

1,50±0,48

2,60±0,12

*

4,11±0,51

**

1,81±0,44

2,54±0,37

*

4,33±0,32

**

4,05±0,65

**

-Дефензины (нг/мл)

1074±40,1

1136±12,9

*

1097±26,1

1075±21,2

1133±16,3

*

1101±48,1

1093±12,6

Лактоферрин (нг/мл)

7,54±0,30

36,6±3,45

**

14,5±1,45

**

8,14±1,20

40,6±1,88

**

18,9±1,68

**

9,56±0,35

Ig A (мг/дл)

425±87,1

388±45,6

**

654±101

**

436±77,3

397±56,7

**

735±113

**

613±91,4

**

IgG (мг/дл)

0,32±0,05

336±87,4

**

7,65±0,43

**

0,41±0,05

367±94,9

**

304±23,5

**

26,7±3,87

**

IgM (мг/дл)

253±65,8

509±119

*

323±34,7

*

245±56,3

513±78,1

*

359±66,4

*

345±54,0

*

oФРФ- (нг/мл)

1,32±0,56

0,67±0,17

*

0,96±0,21

*

1,17±0,05

*

0,65±0,08

*

0,72±0,05

*

0,88±0,07

*

OPG (пг/мл)

0,28±0,05

0,94±0,06

**

0,78±0,06

**

0,32±0,03

0,88±0,05

**

0

0,09±0,002**

sRANKL (пмоль/л)

0

1,58±0,23

**

0

0

1,63±0,43

**

29,1±9,87

**

1,13±0,22

**

Достоверность различий при *р<0,05;**р<0,001 по сравнению с контрольной группой р<0,05;р<0,001 по сравнению с исходными данными

Таблица 9

Показатели иммунного статуса полости рта пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в динамике лечения

Параметры

До операции

На 3-и сутки

На 7-е сутки

На 30- е сутки

Норма

Лазер

Традиц.

Лазер

Традиц.

Лазер

Традиц.

S-IgA, мг% (слюна)

21,4±2,0

34,0+2,0*

14,0+1,0**

36,0+2,0*

19,4+1,5*

28,0+2,5

22,0+2,0

26,5±2,6

IgG мг% (слюна)

14,0±1,5

13,0+1.2

15,6+1,2

13,2+1,1

14,1+1,1

12,7+1,0

13,0+1,2

13,1±1,1

IgA, мг% (слюна)

12,6±1,1

11,0+1,1

15,0+1,1

10,1+1,0

12,8+1,6

10,4+1,0

11,5+1,0

10,2±1,1

Лимфоциты (смыв), %

1,2±0,1**

6,1+0,3**

0,5+0,03**

4,0+0,2**

1,0+0,07**

2,1+0,1**

1,2+0,09*

2,0±0,1

ФИ, %

68,0±6,0

86,0+5,0

50,3+4,1**

88,0+6,0

52,0+4,0**

86,0+7,0

67,0+5,0

76,0±5,1

ФЧ

6,7±0,5

10,3+1,0*

4,0+0,4**

11,0+1,0**

7,1+0,6

9,0+0,7

7,5+0,7

8,1±0,6

EN-PO,%

53,0±4,0

59,2+5,0

41,0+1,9**

61,4+6,0

52,0+2,0

58,0+4,0

53,1+3,0

58,2±4,0

ДРОН, %

31,0±1,5

36,0+2,0

27,0+1,5*

40,0+3,0*

32,0+1,3

39,0+2,0

33,0+2,0

32,5±1,7

S-IgA/IgG

1,5±0,009**

2,6+0,20**

0,90+0,07**

2,70+0,20**

1,40+0,06**

2,20+0,15

1,70+0,10*

2,0±0,1

S-IgA/IgA

1.65±0,15**

3,00+0,25

0,93+0,07**

3,56+0,30**

1,5+0,10**

2,69+0,20

1,90+0,11**

2,6±0,15

IgG/ФЧ

2,1±0,15*

1,26+0,1

3,9+0,3**

1,2+0,1

2,0+0,2

1,4+0,15

1,7+0,1**

1,6±0,1

Достоверность различий при **p<0,001; *p<0,05 до и после операции.

Оперкулэктомия с использованием эрбиевого лазера в динамике заживления раны сопровождалась исчезновением в смешанной слюне пациентов sRANKL  и снижением количества  OPG до значений контрольной группы, а использование режущего инструмента характеризовалось процессами, смещёнными в сторону резорбции костной ткани альвеолярного отростка, проявляясь в повышенном количестве sRANKL (табл.8).

Исследование  содержания иммуноглобулинов в смешанной слюне пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области после операции с использованием излучения эрбиевого лазера по сравнению с исходными данными показало увеличение содержания S-IgA (р<0,05) и снижение уровней  IgG и IgA (р>0,05). Напротив, в смешанной слюне пациентов после традиционного хирургического лечения недостоверно (р>0,5) понижалось содержание S-IgA,  увеличивался уровень IgA, а содержание IgG практически не изменялось (табл.9).

ВЫВОДЫ

  1. В эксперименте доказано выраженное позитивное действие излучения эрбиевого лазера на регенерацию костной ткани в сравнении с вращающимися инструментами (физиодиспенсер с охлаждением), т.к. при этом быстрее проходила остеорегенерация и уже на 40 сутки гистологически определялась зрелая костная ткань. 
  2. По экспериментальным данным микрофокусной рентгенографии использование эрбиевого лазера позволяет уменьшить сроки регенерации и травматизацию стенок костного дефекта, так как при выполнении операции лазером, он не оказывает термического действия на кортикальный слой костной ткани, в дальнейшем участвующий в формировании интермедиарной костной мозоли. При создании костного дефекта с помощью физиодиспенсера  регенерация костной ткани осуществлялась  медленнее за счет всех трех видов костной мозоли - эндостальной, периостальной и интермедиарной.
  3. Использование излучения эрбиевого лазера с длительностью импульса 700 мкс (в режиме «long»), энергией 320 мДж, частотой 20 Гц  в качестве хирургического инструмента  ускоряет процесс заживления слизистой оболочки полости рта в эксперименте. Репарация  наступает на 2-е и 3-и сутки на фоне невыраженного воспаления.
  4. Высокое содержание содержания остеокальцина и щелочной фосфатазы и основного фактора роста фибробластов-  и инсулиноподобного фактора роста-1 в остеорегенерате, образованного на 40 сутки после воздействия эрбиевого лазера,  свидетельствует об активном ангиогенезе, формировании белковой матрицы и минеральной фазы.
  5. После операций с использованием излучения эрбиевого лазера у пациентов без антимикробной и противовоспалительной терапии уже на 3 сутки отсутствовали болевой синдром и коллатеральный отёк в послеоперационной области. В то время как после традиционного лечения несмотря на прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств данные клинические проявления сохранялись у 49,2% пациентов.
  6. Применение эрбиевого лазера ускоряет заживление ушитой послеоперационной раны в челюстно-лицевой области и тканей полости рта на 2,0±0,5 дня и предотвращает формирование грубых рубцов. После операций с использованием эрбиевого лазера заживление раны под фибринозной пленкой наблюдали  на 7,0±0,5 сутки, а после применения режущего инструмента заживление под иодоформным тампоном через фазу грануляции проходило в течение 14,0±1,5 суток.
  7. По данным лучевых методов исследования регенерация послеоперационного костного дефекта в челюстных костях после воздействия излучения эрбиевого лазера проходит в более короткие сроки. По результатам микрофокусной рентгенографии после лазерного воздействия показатели плотности костного регенерата сопоставимы с показателями интактной кости через 6 месяцев, а при традиционном методе лечения через 12 месяцев.
  8. Изменения состава и количества резидентной флоры после воздействия излучения эрбиевого лазера менее выражены, чем после традиционного хирургического лечения. Применение эрбиевого лазера оказывает антибактериальное действие на потенциальных возбудителей инфекционных осложнений, способствует более выраженной эрадикации пародонтопатогенной микрофлоры.
  9. Использование эрбиевого лазера для хирургического лечения пациентов с патологией мягких тканей обеспечивает противовоспалительное действие и восстановление защитных систем в ротовой полости,  выражающееся в исчезновении в смешанной слюне С-реактивного белка, гомоцистеина, нормализации количества фактора роста фибробластов-, аннексина V, фактора некроза опухоли-, -дефензинов, лактоферрина, иммуноглобулинов А, G и M.
  10. Использованием эрбиевого лазера в качестве хирургического инструмента сопровождается исчезновением в смешанной слюне пациентов растворимого рецептора активатора лиганда ядерного фактора каппа В  и снижением количества  остеопротегерина до значений контрольной группы, что свидетельствует о прекращении резорбции костной ткани альвеолярного отростка.
  11. Излучение эрбиевого лазера в режиме абляции способствует активации клеточного и гуморального иммунитета полости рта в отличие от механического воздействия, вызывающего иммуносупрессию у пациентов со стоматологическими заболеваниями в послеоперационном периоде.
  12. Разработан алгоритм хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей, предраками, новообразованиями и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с использованием эрбиевого лазера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1.   На амбулаторном хирургическом приеме в стоматологической практике целесообразно при операциях на мягких тканях следует применять излучение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм, в режиме абляции с энергией 320-350 мДж, частотой 15 Гц  в режиме «long» длинными импульсами 700 мс на расстоянии 0,5 мм и под углом 45о к поверхности, при диаметре светового пятна 0,05 см. Для образования коагуляционной плёнки раневую поверхность необходимо обрабатывать круговыми движениями сапфирового фибера расфокусированным лазерным лучом при энергии 320 мДж, частоте 10 Гц  на расстоянии 1,5 – 2 см от поверхности раны без водно-воздушного аэрозоля.
  2.   При операциях на минерализованных тканях следует применять излучение эрбиевого лазера  с длиной волны 2940 нм, в режиме абляции с энергией 450-500 мДж, частотой 10-20 Гц, короткими (short) или очень короткими (very short) импульсами сфокусированным лучом на расстоянии до 1,0 мм от поверхности с водно-воздушным спреем.
  3.   Для критерия оценки эффективности проводимого хирургического лечения при воспалительных процессах на мягких тканях  можно использовать определение в смешанной слюне количества С-реактивного белка, гомоцистеина и растворимого рецептора активатора лиганда ядерного фактора каппа В, ПЦР-анализа и иммунологических показателей. При исследовании минерализованных тканей необходимо применять микрофокусной рентгенографию с 20-кратным увеличением.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

  1. Тарасенко С.В., Тарасенко И.В. Использование ER:YAG лазера в стоматологии /Материалы IV Российского научного форума «Стоматология 2004». - М., 2004. - с. 147-148.
  2. Tarasenko S.V., Tarasenko I.V., Lasarikchina N.M., Sturova T.M. Application of the Erbium: YAG laser for surgical treatment of periodontitis /j.Stomatologija. - 2005, Vol.7, N.1. - p. 21. (Тарасенко С.В., Тарасенко И.В., Лазарихина Н.М., Стурова Т.М. Применение эрбиевого лазера для хирургического лечения пародонтита //Стоматология (Латвия). -  2005. – том 7, №1. - с.21).
  3. Tarasenko S., Tarasenko I., Lasarikchina N., Sturova T. The Using of Surgical Lasers in Preprosthetic Surgery /Abstracts from the XVIII Congress of the European Аssociation for cranio-maxillofacial surgery. - Barselona, (Spain). – 2006. – p. 147-148. (Тарасенко С., Тарасенко И., Лазарихина Н., Стурова Т. Использование хирургических лазеров в хирургии перед протезированием /Материалы XVIII Конгресса Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов. - Барселона (Испания). - 2006. - с. 147-148).
  4. Тарасенко С.В., Лазарихина Н.М., Тарасенко И.В. Клиническая эффективность хирургических лазерных технологий в пародонтологии //Cathedra - стоматологическое образование. - 2007. - том 6, №3. - с. 60-64.
  5. Дробышев А.Ю., Тарасенко С.В., Тарасенко И.В.,Гемонов В.В. Исследование регенерации костной ткани после лазерного и механического воздействия (в эксперименте) //Cathedra - стоматологическое образование. - 2007. - том 6, №2. – с. 53-57.
  6. Тарасенко С.В., Тарасенко И.В. Эффективность применения хирургических лазерных технологий в пародонтологии  //Нижегородский медицинский журнал. 2008, №2(2). - с. 286-289. Исключен из перечня ВАК после публикации данного номера в 2008 году.
  7. Васильев А.Ю., Буланова И.М., Мальгинов Н.Н., Киселева Е.В., Черняев С.Е., Никулина О.М., Тарасенко И.В., Воложин А.И. Возможности цифровой микрофокусной рентгенографии при оценке репаративной регенерации костной ткани в эксперименте //Вестник рентгенологии и радиологии. - 2008. -№2-3. - с. 21-25.
  8. Тарасенко С.В., Толстых А.В., Царев В.Н., Савченко З.И., Тарасенко И.В. Применение хирургических лазерных технологий для лечения одонтогенных кист челюстей //Cathedra стоматологическое образование. - 2008, т.7, №3. - с. 38-41.
  9. Тарасенко С.В., Николаева Е.Н., Тарасенко И.В., Лазарихина Н.М., Царева Т.В. Клиническое обоснование применения Er, Cr:YSGG лазера для хирургического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом //Стоматолог. - 2008.- №2. - с.6-14.
  10. Tarasenko S.V., Tolstykh A.V., Tarasenko I.V., Shulakov V.V., Alexashina I.P. Laser Surgical Treatment of Radicalar Cysts /Abstracts from the XIX Congress of the European Аssociation for cranio-maxillo-facial surgery. - Bologna, (Italy). – 2008. – s 217, p.197. ( Тарасенко С.В., Толстых А.В., Тарасенко И.В., Шулаков В.В., Алексашина И.П. Лазерное хирургическое лечение радикулярных кист /Материалы XIX Конгресса Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов. - Болонья (Италия). - 2008. - с. 217/197).
  11. Тарасенко С.В., Тарасенко И.В., Воложин А.И., Барер Г.М., Гемонов В.В., Зуйков Ю.А. Экспериментальное обоснование и клиническое применение Er,Cr:YSGG лазера в комплексном лечении хронического генерализованного пароодонтита //Российский стоматологический журнал -  2009,  №1. - с. 15-18.
  12. Тарасенко С.В., Царев В.Н., Дробышев А.Ю., Толстых А.В., Морозова Е.А., Савченко З.И., Тарасенко И.В. Применение хирургических лазерных технологий для лечения радикулярных кист челюстей //Лазерная медицина. 2009. - №13(1). – с.42-47.
  13. Тарасенко С.В., Толстых А.В., Морозова Е.А., Тарасенко И.В. Применение хирургических  лазерных технологий в амбулаторной практике /Сборник трудов VI Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». - М., 2009. – с. 117-118.
  14. Тарасенко С.В., Морозова Е.А., Толстых А.В., Тарасенко И.В. Высокоинтенсивный лазер в хирургической стоматологии /Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций «Актуальные проблемы стоматологии». - М., 2009. – с. 208-210.
  15. Тарасенко С.В., Царев В.Н., Савченко З.И., Толстых А.В., Морозова Е.А., Тарасенко И.В. Клинико-иммунологические параллели использования эрбиевого лазера при цистэктомии /Материалы научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века». - М., 2009. – с. 56-57.
  16. Тарасенко С.В., Толстых А.В., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Тарасенко И.В. Опыт применения хирургических лазерных технологий в амбулаторной практике /Материалы научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века». - М., 2009. – с. 55-56.
  17. Тарасенко С.В., Толстых А.В., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Тарасенко И.В. Опыт применения хирургических лазерных технологий в амбулаторной практике  /Материалы XI  Ежегодного научного форума «Стоматология 2009» Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - М., 2009. - с. З16-317.
  18. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Толстых А.В., Тарасенко С.В. Возможности применения высокоинтенсивного лазера в амбулаторной хирургической стоматологии /Сборник тезисов Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». -  СПб., 2009 – с. 223-224.
  19. Васильев А.Ю., Буланова И.М., Мальгинов Н.Н., Тарасенко И.В., Тарасенко С.В., Дробышев А.Ю., Киселева Е.В., Воложин А.И. Оценка репаративной регенерации костной ткани челюсти с помощью микрофокусной рентгенографии в эксперименте  //Стоматология. -2009. - том 88, №4. - с.24-27.
  20. Куртакова И.В., Штрунова Л.Н., Тарасенко С.В., Тарасенко И.В. Исследование содержания  цитокинов в смешанной слюне при лечении пациентов c воспалительными  заболеваниями тканей полости рта лазером /Материалы Российской конференции «Актуальные вопросы теоретической и прикладной биохимии», посвящённой 80-летию Р.И. Лифшица. - Челябинск,  2009. – с 125-126.
  21. Тарасенко И.В. Оценка влияния Er:YАG лазера на показатели антиоксидантной защиты в динамике заживления слизистой оболочки щеки крыс /Материалы Российской конференции "Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии", посвященной 80-летию со дня рождения Р.И. Лифшица. - Челябинск, 2009. - с. 161-164.
  22. Тарасенко С.В., Тарасенко И.В., Царев В.Н., Гемонов В.В., Лазарихина Н.М., Зуйков Ю.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения Er, Cr:YSGG лазера у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом //Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. – 2010. - №1. - с. 55-65.
  23. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко С.В., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Толстых А.В., Лазарихина Н.М.  Клинический опыт применения хирургических лазеров в амбулаторной стоматологической практике /Материалы XV международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Ижевск, 2010. -  с. 166 -169.
  24. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко С.В., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Пахомова А.В., Лазарихина Н.М. Высокоинтенсивные лазерные технологии в амбулаторной хирургической стоматологии //Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-Технологии - Новое развитие стоматологии. 3D – «Думать. Действовать. Достигать». - М., 2010. – с. 116-117.
  25. Тарасенко С.В., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Штрунова Л.Н. Современные возможности клинического применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической стоматологии /Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010». - Минск, 2010. – с. 113- 115.
  26. Tarasenko I.,  Khurkhurov B., Morozova E., Evgrafova A., Tarasenko S.  Multilaser concept in oral surgery //Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery. - Riga (Latvia), 2010. – р. 67 - 68. (Тарасенко И., Хурхуров Б., Морозова Е., Евграфова А., Тарасенко С. Мультилазерная концепция в хирургии полости рта /Материалы Конгресса Балтийской Ассоциации Челюстно-лицевых и пластических хирургов.  - Рига (Латвия), 2010. – с. 67-68).
  27. Evgrafova A.O., Tarasenko I.V., Drobyshev A.Y., Shipkova T.P. Application of Er:YAG  and CO2 laser in treatment of verrucous leukoplakia //Abstracts from the XXth Congress of the European association for cranio-maxillofacial surgery. - Bruges (Belgium). – 2010. – p. 1172. (Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Дробышев А.Ю., Шиакова Т.П. Применение Er:YAG  и CO2 лазера в лечении веррукозной лейкоплакии //Материалы XX Конгресса Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов. - Брюгге (Бельгия), 2010. – с. 1172-1172).
  28. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко С.В., Мазур Л.Г. Применение эрбиевого и углекислотного лазера для хирургического лечения веррукозной лейкоплакии //Сборник трудов первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментельные и прикладные исследования в физиологии и медицине». - СПб., 2010. -  т. 2, №3 – с. 110-115.
  29. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко С.В. Толстых А.В. Сочетанное применение Еr:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения радикулярных кист челюстей XV международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2010. - с. – 191-192.
  30. Тарасенко С.В., Пахомова А.В., Морозова Е.А., Савченко З. И., Тарасенко И.В. Использование хирургических лазерных технологий для лечения радикулярных кист челюстей /Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010». - Минск, 2010. - с. 219-224.
  31. Tarasenko S., Piyamodv R.R., Morozova E.A., Tarasenko I.V., Mazur L.G. Application of ER:YAG And ND:YAG Lasers And Intraoperativ Microfocus X-Ray Investigation in Patients With Radicular Cysts of Jaws /Abstracts from the XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Bruges, Belgium, 2010. - p. 1173. (Тарасенко С.В., Пиямов Р.Р.,  Морозова Е.А., Тарасенко И.В., Мазур Л.Г. Применение эрбиевого и неодимового лазеров у пациентов с радикулярными кистами челюстей с интраоперационным микрофокусным  контролем /Материалы XX Конгресса  Европейской ассоциации  черепно-лицевых хирургов. -  Брюгге (Бельгия), 2010. – с. – 1173).
  32. Tarasenko S., Vavilova T.P., Morozova E.A., Tarasenko I.V., Shulakov V.V., Mazur K.G. Influence of Erbium Laser Irradiation on Hilling of Wound Defect on The Buccal Mucosa of Rats /Abstracts from the XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Bruges, Belgium, 2010. - p. 173. (Тарасенко С., Вавилова Т.П., Тарасенко И., Шулаков В., Мазур К. Влияние излучения эрбиевого лазера на заживление раневого дефекта слизистой оболочки щеки крыс /Материалы XX Конгресса  Европейской ассоциации  черепно-лицевых хирургов. -  Брюгге (Бельгия), 2010. – с. – 173).
  33. Морозова Е.А., Тарасенко И.В., Тарасенко С.В., Дробышев А.Ю. Анализ электронной микроскопии резецированных верхушек корней зубов //Лазерная медицина. -  2010. - №14(3). – с. 16 - 23.
  34. Морозова Е.А., Тарасенко И.В., Пахомова А.В., Тарасенко С.В., Савченко З.И., Евстифеева О.В. Лазерные технологии в лечении радикулярных кист челюстей /Сборник трудов Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». – СПб., 2010. - с. - 202- 209.
  35. Тарасенко С.В, Серова Н.С., Морозова Е.А.,  Петровская В.В., Тарасенко И.В.  Интраоперационная микрофокусная рентгенография при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей с применением ЕR:YAG и ND:YAG лазеров //Сибирский медицинский журнал (Томск). -  2010. - №3(2). – с. 107.
  36. Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Штрунова Л.Н., Тарасенко  С.В. Исследование содержания в смешанной слюне белков антибактериальной защиты после оперкулэктомии лазером //Астраханский медицинский журнал (приложение). – 2010. - том 5, №1. – С.92-95
  37. Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Тарасенко С.В., Штрунова Л.В. Применение лазерных технологий при лечении перикоронита методом оперкулэктомии //Стоматология для всех. 2010. - №3. – с. 18-22.
  38. Тарасенко С.В., Штрунова Л.Н., Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р., Мазур Л.Г. Клинико-биохимический анализ применения хирургических лазерных технологий у пациентов с перикоронитом. /Сборник трудов первой международной научно-практической конференции  «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». - СПб., - 2010. – том 2. - с. 241-248.
  39. Воложин А.И., Васильев А.Ю., Буланова И.М., Мальгинов Н.Н., Григорьян А.С., Киселева Е.В., Черняев С.Е., Тарасенко И.В. Оценка репаративной регенерации костной ткани с помощью микрофокусной рентгенографии в эксперименте с использованием аутологичных и аллогенных мезенхимальных стволовых клеток //Российская стоматология. - 2010. - том 3, №1. - с. 50-55.
  40. Тарасенко И.В. Содержание белков протеолиза в динамике заживления раневого дефекта слизистой оболочки щеки крыс, вызванного лазерным излучением //Лазерная медицина. - 2010. №14(1) - с. 39-44.
  41. Воложин А.И., Васильев А.Ю., Мальгинов Н.Н., Буланова И.М., Григорьян А.С., Киселева Е.В., Черняев С.Е., Тарасенко И.В. Использование мезенхимальных стволовых клеток для активизации репаративных процессов костной ткани челюсти в эксперименте //Стоматология. - 2010. - т. 89, №1. -  с.10-14.
  42. Т.П. Вавилова, И.В. Тарасенко, А.Е. Медведев, И.Г. Островская Влияние различных способов хирургического повреждения слизистой оболочки щеки крыс на содержание основного фактора роста фибробластов и интерлейкинов 1 и 6 в динамике репаративных процессов  //Биомедицинская химия. - 2010. - т. 56, вып. 4. - с. 506-509.
  43. Пахомова А.В., Тарасенко И.В., Савченко З.И., Евстифеева О.В., Тарасенко С.В. Клинико-иммунологическое обоснование использования эрбиевого лазера для хирургического лечения радикулярных кист челюстей //Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - 2011. - №1-2. - с.23-28.
  44. Штрунова Л.Н., Тарасенко С.В., Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р. Клинико-биохимическое мониторирование заживления операционной раны после лазерной оперкулэктомии. /Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии".  - СПб., 2011. - с. 199.
  45. Е.А. Морозова, И.В. Тарасенко, Н.С. Серова, В.В. Петровская, С.В. Тарасенко, Д.А. Лежнев Интраоперационный микрофокусный рентгенологический контроль лечения радикулярных кист челюстей с применением лазерных технологий //Лучевая диагностика и терапия. - 2011.- №2(2). - с. 68-72.
  46. Морозова Е.А., Тарасенко И.В., Тарасенко С.В. Лазерные хирургические технологии лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей //Лазерная медицина. - 2011. - 15(2), с.103-104.
  47. Тарасенко И.В., Дробышев А.Ю., Пиямов Р.Р., Сороченко Ю.Ю., Тарасенко С.В. Анализ клинико-экспериментальных исследований применения лазерных технологий в хирургической стоматологии  //Лазерная медицина. - 2011. - 15(2) -  с.106.
  48. Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р., Тарасенко С.В. Лазерная секвестрэктомия у пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей  //Лазерная медицина. - 2011. - 15(2). - с.106-107.
  49. Тарасенко И.В. Содержание факторов роста в регенерате  костной ткани бедра крыс после  лазерного и механического воздействия //Лазерная медицина. -  2011. - т.15, выпуск 3. - с. 43-46.
  50. Тарасенко И.В., Шехтер А. Б., Дробышев А.Ю., Тарасенко С.В. Гистологическая оценка репаративной регенерации слизистой оболочки щеки крыс при лазерном и механическом нанесении дефекта //Российская стоматология. - 2011. - №3. - с. 19-27.
  51. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко С.В. Использования эрбиевого лазера в хирургическом лечении веррукозной формы лейкоплакии //Лазерная медицина. – 2011. - №15(2). – с.102.
  52. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко С.В., Половец М.Л. Высокоинтенсивные лазеры в хирургическом лечении веррукозной лейкоплакии /Сборник трудов ХVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2011. –  с. 70.
  53. Тарасенко С.В., Тарасенко И.В., Евграфова А.О., Дробышев А.Ю. Патент № 7727/1098 на изобретение: Способ хирургического лечения веррукозной лейкоплакии полости рта. ГБОУ ВПО МГМСУ.  (опубликовано 20.01.2011 Бюл. № 2).
  54. Серова Н.С., Тарасенко С.В., Морозова Е,А., Петровская В.В.,  Дробышев А.Ю., Тарасенко И.В. Патент № 241262652 на изобретение: «Способ интраоперационной диагностики радикулярных кист челюстей» (опубликовано 27.02.2011 Бюл.№6).





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.