WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи








ШЕСТАКОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА






ИЕРСИНИОЗЫ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ  И ВТОРИЧНО ОЧАГОВОЙ ФОРМ

14.00.10 инфекционные болезни

14.00.36 аллергология и иммунология







АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук










Москва

2009

       Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава


Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Ющук Николай Дмитриевич


доктор медицинских наук,

профессор Балмасова Ирина Петровна



Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук,

профессор Шабалина Светлана Васильевна


доктор медицинских наук,

профессор Токмалаев Анатолий Карпович


доктор медицинских наук,

профессор Нестерова Ирина Вадимовна



Ведущая организация: ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита состоится «13» ноября 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.


Автореферат разослан «___» ____________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  А.В. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Сохраняющееся на протяжении многих лет внимание к иерсиниозу и псевдотуберкулезу не является случайным.  Широкое распространение, трудности лабораторной диагностики,  отсутствие патогномоничных симптомов и единой тактики ведения больных позволяют рассматривать иерсиниозы как терапевтическую проблему [Сидельникова С.М. с соавт., 2000;  Колесникова М.В., 2002;  Н.Д. Ющук с соавт., 2003; Хоробрых Н.Е., 2004; Сергиенко Е.Н. с соавт., 2008; Тихонова Е.П. с соавт., 2008; Yoneyama A., 2003].

В настоящее время особую тревогу клиницистов вызывают неблагоприятные последствия иерсиниозной инфекции, в частности, хронизация и формирование иммунопатологических синдромов с исходом в системный аутоиммунный процесс [Смирнов А.В., 2005; Учайкин В.Ф.  с соавт., 2005; Годзенко А.А., 2006; Saebo A. et al., 1994; Ackermann B. et al., 1997; Granfors K. et al., 1998; Ebringer A., Wilson C., 2000; Spieper J. et al., 2002; Jalava K. et al., 2006; O'Connor S.M. et al., 2006]. Частое развитие неблагоприятных исходов (у 3-11% больных иерсиниозом и 10-55% - псевдотуберкулезом) свидетельствует о том, что проводимое обследования и  лечение больных во многом интуитивны и не всегда патогенетически обоснованны, что связано с недопониманием  патогенеза инфекционного процесса острого периода и механизмов формирования рецидивирующего, затяжного и хронического течения и системной патологии.

На современном этапе много внимания уделяется изучению иммунопатогенеза, иммуногенетики и иммунотерапии иерсиниозной инфекции [Малов И.В., 1998; Попова О.В., 2006; Ковширина Ю.В., 2008;  Hoogkamp-Korstanje J.A., 1996; Kirveskari J. et al.,1999Ruckdeschel K. et al., 1998; Andersson K. et al., 1999; Yao T. et al., 1999; Ebringer A., Wilson C., 2000; Sauvonnet N. et al., 2002; Silva E.E., 2003; De Boer E. et al., 2008]. Однако полученные результаты не создают единой картины и достаточно противоречивы. До сих пор не дана полная иммунологическая характеристика  различных вариантов течения и исходов иерсиниозов, не изучены генетические и эпигенетические факторы, влияющие на характер иммунного ответа.

По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов некоторые условно-патогенные бактерии исполняют роль триггера в  запуске иммунопатологических состояний, осложняющих течение основного заболевания [Орлова М.Л., 2005; Теплинская Л.Е., 2006; Ястребова Н.Е., 2007; Tiwana H. et al., 1997; Gaston J.S. et al., 1999; Dominguez-Lopez M.L. et al., 2000; Moran A.P, Prendergast M.M., 2001; Gautam V. et al., 2003; Strieder T.G. et al., 2003; Tlaskalova-Hogenova H. et al., 2004; Herzberg M.C. et al., 2005; Kuroda M. et al., 2005; Newkirk M.M. et al., 2005; Stein D.M. et al., 2006].  Влияние микробного фактора на развитие затяжного и хронического течения иерсиниозов и отдаленных исходов болезни не изучалась.

Для практических врачей остается серьезной проблемой выбор тактики ведения больных иерсиниозами в разные периоды болезни [Лучшев В.И. и соавт., 1997; Галкина Л.А. и соавт., 2000; Дмитровский А.М. и соавт., 2000; Ющук Н.Д. и соавт., 2003], т.к. рекомендуемые критерии прогноза грешат субъективностью и не позволяют прогнозировать исходы в остром периоде болезни [Инина Л.И. с соавт., 1989; Беседнова Н.Н., Сомов Г.П., 2000; Бениова С.Н., Гордец А.В., 2002]. 

Поэтому создание моделей иммунопатогенеза иерсиниозной инфекции, выработка прогностических показателей неблагоприятного течения и исходов, дифференциально-диагностических критериев хронических процессов, патогенетически связанных с иерсиниозной инфекцией, и тактики диспансерного наблюдения больных является насущной проблемой.

       Цель исследования: на основании клинических, иммунологических и иммуногенетических критериев расшифровать патогенетические особенности различных вариантов течения генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции  и выработать критерии прогноза исходов болезни.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать клинические и лабораторные особенности различных вариантов течения и последствий генерализованной и вторично очаговой формы иерсиниоза/ псевдотуберкулеза.
  2. Исследовать роль DRB1-специфичностей  HLA в развитии иерсиниозной инфекции в целом, а также возможную генетическую детерминацию различных форм, вариантов течения и исходов инфекционного процесса.
  3. Установить эпигенетические критерии, влияющие на характер иммунного ответа при иерсиниозе/ псевдотуберкулезе.
  4. Дать иммунологическую характеристику различных  вариантов течения и исходов генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции и выявить иммунопатогенетические особенности их развития.
  5. Разработать модели иммунопатогенеза генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции.
  6. Выявить критерии прогноза неблагоприятного течения и исходов иерсиниоза/ псевдотуберкулеза.
  7. Определить иммунологические дифференциально-диагностические критерии хронических процессов, патогенетически связанных с  иерсиниозной инфекцией.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное исследование течения и отдаленных исходов генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции:

- доказана не информативность общепринятых клинико-лабораторных

при­знаков иерсиниоза/ псевдотуберкулеза в качестве прогностических показателей течения и исходов болезни и базовых критериев подбора терапии;

- выявлена зависимость предрасположенности/ устойчивости к

заболеванию, развитию форм, вариантов течения и исходов иерсиниозов от определенных аллелей DRB1 HLA, уточнены генети­ческие факторы риска хронизации процесса;

- описаны эпигенетические факторы, влияющие на характер иммунного

ответа при различных формах, вариантах течения и исходах иерсиниозной инфекции;

- убедительно доказана взаимосвязь различных форм, вариантов тече­ния

и последствий иерсиниозов с исходным состоянием иммун­ной системы и определены основные иммунологические признаки, влияю­щие на течение и исход инфекционного процесса;

- созданы модели иммунопатогенеза иерсиниоза/ псевдотуберку­леза,

дающие возможность прогнозирования течения и последствий заболевания;

- разработаны иммунопрогностические критерии неблагоприятного

течения и исходов иерсиниозной инфекции;

- получены иммунологические дифференциально-диагностические

критерии различных хронических процессов, являющихся исходом иерсиниозной инфекции.

- предложен алгоритм иммунологического мониторинга больных,

позволяющий прогнозировать в остром периоде неблагоприятное течение болезни.

Практическая значимость. Длительное динамическое наблюдение больных иерсиниозом/ псевдотуберкулезом доказало, что симптомокомплекс острого периода болезни, выраженность и продолжительность клинических симптомов не позволяют лечащему врачу прогнозировать течение и исход иерсиниозной инфекции, а значит, выработать правильную тактику ведения больных в дебюте болезни.

Впервые описаны клинические проявления развивающихся после острого периода иерсиниозов хронических процессов с персистенцией иерсиний и без нее, дана их лабораторная характеристика и проведен дифференциальный диагноз.

Предложена шкала количественной оценки клинических симптомов иерсиниозной инфекции для проведения в дальнейшем клинико-диагностических  и научно-прикладных исследований.

Описанная схема иммунопатогенеза генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции, вариантов их течения и отдаленных исходов позволяет врачу дифференцированно подходить к лечебной тактике ведения больных.

Предложенный алгоритм иммунологического мониторинга больных иерсиниозом/ псевдотуберкулезом и выработанные четкие  иммунологические показатели нежелательного течения иерсиниозной инфекции позволяют врачу объективно оценить клинические проявления острого периода болезни.

Предложенные иммунологические прогностические и дифференциально-диагностические критерии позволяют врачу прогнозировать  и дифференцировать хроническое течение иерсиниозной инфекции, хроническую постиерсиниозную инфекции и формирующиеся аутоиммунные заболевания в остром периоде иерсиниозов.

Рекомендуемая схема диспансерного наблюдения лиц, переболевших иерсиниозом/ псевдотуберкулезом, дает возможность врачу в полной мере контролировать процесс реабилитации пациентов.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Метод комплексного обследования больных иерсиниозом/ псевдотуберкулезом с включением в него иммунологических и иммуногетических исследований внедрен в работу инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы.

Предложенные иммунодиагностические и иммунопрогностические критерии прогнозирования течения и исходов иерсиниозной инфекции используются в клинической работе ИКБ №2 г. Москвы для выбора тактики ведения больных во время стационарного лечения и последующей диспансеризации.

Новые данные, дополняющие представления об иммунопатогенезе иерсиниоза/ псевдотуберкулеза, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ и на циклах усовершенствования врачей-инфекционистов на ФПДО.

Полученные сведения об иммунопатогенезе, отдаленных исходах иерсиниоза/ псевдотуберкулеза и тактике обследования и ведения больных в различные периоды болезни использованы при составлении методических рекомендаций для преподавателей, студентов  и слушателей последипломного образования (М.: ФГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2004), «Лекций по инфекционным болезням» (ОАО «Издательство «Медицина», 2007); учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов «Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах (М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008), а также легли в основу «Стандарта оказания медицинской помощи в стационаре» больным иерсиниозом и псевдотуберкулезом, рекомендованного Департаментом здравоохранения г. Москвы (2008).

Апробация результатов исследования и публикации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции в ИКБ № 2 (Москва, июнь, декабрь, 2003; май, 2005); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и профилактики распространенных инфекций (псевдотуберкулез, иерсиниоз, дифтерия, коклюш) в Северо-Западном округе РФ (Санкт-Петербург, сентябрь, 2003); на XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004); на научно-практических конференциях «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, октябрь, 2003-2005, 2007); на VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, октябрь, 2003); на ХІ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2004); на VIII и IX Всероссийских форумах с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, сентябрь, 2004, 2005); на расширенном кафедральном совещании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ (июнь и сентябрь, 2003; июнь, 2005); на заседаниях научного общества инфекционистов в г. Москве (сентябрь, 2005); на VII Российском съезде врачей-инфекционистов (Нижний Новгород, октябрь, 2006); на I Российском медицинском форуме с международным участием «Фундаментальная наука и практика» (Москва, октябрь, 2006); на ХІV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2007); на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, март, 2009).

По материалам диссертационного исследования опубликована 50 работа, из них 10 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах и состоит из введения, об­зора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 99 рисунками. Список литературы содержит  309 источников, из которых 116 отечественных и 193 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования. Под наблюдением в 1995-2005 гг. находились 1650 больных, из которых 94,1% были госпитализированы в разборочно-диагностическое отделение ИКБ № 2, остальные направлены на консультацию из различных лечебных учреждений г. Москвы и Московской области с подозрением на иерсиниоз. На основании результатов клинико-лабораторного обследования и дан­ных эпидемиологического анамнеза иерсиниозная инфекция диаг­ностирована у 893 (54,1%) больных (93,1%  - иерсиниоз, 6,9% - псевдо­туберкулез). Расхождение заключительного диагноза и диагноза направившего учре­ждения зарегистрировали у 65,5-74,4% пациентов в разные годы: у 58,2% из них диагностированы соматические заболевания, у осталь­ных – инфекционные заболевания неиерсиниозной этиологии. После проведенного комплексного обследования под нашим динамическим наблюдением остались 295 больных: 206 (69,8%) - с иерсиниозом и 89 (30,2%) - с псевдотуберкулезом. Большинство больных (87,1%) были в возрасте 19-45 лет, мужчин – 67,1%.

В работе была использована клиническая классификация (с небольшими уточнениями) Н.Д. Ющука, Г.Н. Кареткиной (1988). 

Критериями включения больных в исследование являлись: верифицированный диагноз иерсиниоза/ псевдотуберкулеза; генерализованная и вторично очаговая форма иерсиниоза и псевдотуберкулеза средней степени тяжести; возраст от 15 до 65 лет;  отсутствие острой и хронической внебольничной микст-инфекции; отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; отсутствие в анамнезе больного и у его кровных родственников указаний на аутоиммунные заболевания; отсутствие заболеваний, сопровождающихся иммунопатологическим состоянием (вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, ПИДС, ВИДС) и алкоголизма; информированное согласие больного на длительное амбулаторное наблюдение.

В группу контроля для клинико-лабораторных, биохимических и иммунологических исследований вошли 32 клинически здоровых человека. Группу сравнения составили 20 больных гастроэнтероколитическим вариантом ост­рой дизентерии, подтвержденной выделением Sh. Flexneri 2a.  В контрольную группу для иммуногенетических исследований вошли 300 доноров станций переливания крови (материалы лаборатории иммуногенетики ГНЦ – Институт иммунологии Минздрава РФ). Обследуемые группы сравнения и контроля были сопоставимы с больными основной группы по полу и возрасту.

Диагноз иерсиниоза/ псевдотуберкулеза ставился на основании ком­плекса клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования. 26,1% больных поступали в стационар из очагов групповой и вспышечной заболеваемости, у остальных пациентов развитие заболевания носило спорадический характер. Диагноз был верифицирован у 92,5% больных бактериологическими (посев кала, крови, мочи и мазка с задней стенки глотки на диагностические среды для выявления роста и идентификации иерсиний (ФГУН ГНЦ ПМБ, п. Оболенск), иммунодиагностическими (иммуноблоттинг (IBL, Germany) и серологическими (РА и РНГА (НИИЭМ им. Пастера, СПб), ИФА (IBL, Germany) методами (рис. 1).

       Рис. 1. Результаты лабораторного обследования больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом

У 7,5% больных ни один из использованных  методов не позволил верифицировать клинический диагноз, что может объясняться сроками  проведения обследования (более 3 лет от дебюта болезни). Однако типичная клиническая картина и наличие специфических антител в анамнезе позволило нам включить этих больных в разработку. Псевдотуберкулез вызывал штамм, отно­сящийся к I серотипу. Возбудителем иерсиниоза у 79,4% больных был штамм серотипа О:3,  и в 6 раз реже – серотип О:9. Все другие варианты серотипов  Y.enterocolitica встречались крайне редко (7,6%).

Подавляющее большин­ство больных (69,5%) имели сочетанную хроническую патологию желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, ЛОР-органов, мочеполо­вой системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы в стадии ремиссии.

62,1% больных были госпитализированы в поздние сроки: 28,5% - на 6-10 день от начала болезни, 34% -  позже 10 дня  от начала болезни.

При исследовании были использованы методы общеклинического обследования больных, стандартные лабораторные методы (клинико-лабораторные, биохимический анализ, электрофорез, функциональные пробы, исследование в крови специ­фических маркеров поражения соединительной ткани и ревматологические пробы), инструментальные методы (рентгенография грудной клетки, пораженных суставов и сакроилеальных сочленений, электро- и эхокардиографические исследования, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия и колоноскопия). Лабораторные и иммунологические исследования проводилось при поступлении больного в стационар, далее в динамике с интервалом 7-14 дней. После выписки из стационара комплексное обследование проводилось каждые 2-3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия – более часто, по мере необходимости. По показаниям во время диспансерного наблюдения пациентов консультировали у ревма­толога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога, гинеколога и гинеколога-эндокринолога с проведением необходимых дополнительных исследований.

Иммунологическое исследование включало:

  • определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической

крови с помощью моноклональных антител: anti-СD3 для оценки общего числа Т-лимфоцитов, anti-CD4 для оценки содержания Т-хелперных клеток, anti-CD8 для оценки содержания цитотоксических Т-клеток, anti-CD19  или anti-CD20  для оценки содержания В-лимфоцитов, антитела anti-CD16 для оценки содержания естественных киллеров в лимфоидной фракции (CD45+) и определение маркеров активации Т-лимфоцитов (CD3+CD25+ клеток, CD3+HLA-DR+ клеток) методом проточной цитофлуориметрии;

  • исследование фагоцитоза (метод проточной цитофлуориметрии) и

функциональной активности фагоцитов (метод хемилюминесценции);

  • определение содержания внутриклеточных цитокинов (INF-, IL-2, IL-

4) методом проточной цитофлуориметрии;

  • определение содержания цитокинов периферической крови (IL-1, IL-

4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-) методом ИФА;

  • определение концентрации иммуноглобулинов Ig  A, M, G методом

Манчини, Ig E методом ИФА.

  • исследование  антител класса Ig G к антигенам условно-патогенных

бактерий: S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus, S.pneumoniae, Streptococcus sp., Micrococcus luteus, Ps.aeruginosa, E.coli, P.vulgaris, P.mirabilis, Salmonella Re, H.influenzae, Kl.pneumoniae, Y.enterocolitica O:3,  Y.enterocolitica O:9, методом ИФА.

  • исследование  аутоантител  к  нативной и денатурированной ДНК,

органоспецифическим и органонеспецифическим  антигенам (эластину, коллагену, ткани почек, ткани печени, ткани сердца, ткани легкого, ткани тонкой кишки и ткани толстой кишки) в сыворотках  крови  методом ИФА.

Генотипирование аллельных вариантов HLA II класса (локус DRB1) проводилось модификацией метода ПЦР в виде ал­лель-специфической ПЦР в соответствии с инст­рукциями по применению. Исследование проведено у 82 пациентов в воз­расте 17-65 лет (большинство 20-30 лет), являющихся коренными жителями г. Москвы (не менее трех поколений) и относящихся к русской популяции (европеоиды) (рекомендации VIII International Histocompatibility Workshop, Los Angeles, USA (1980). Дополнительным крите­рием отбора было отсутствие у обследуемых лиц и кровных родственников HLA-ассоциированных заболеваний.

Лечение большинства больных было комплексным, включало этиотропную, патогенетическую (дезинтоксикационные, противовоспалительные, десенсибилизирующие средства) и симптоматиче­скую терапию. Этиотропные препараты не получали 6,9% больных в связи с наличием аллергических реакций или поздними сроками госпитализации от начала болезни. В 4% случаев назначалась комбинированная антибиотикоте­рапия, 34,5% больным неод­нократно проводились курсы антимикробной терапии. У 40,2% пациентов в схему лечения были включены противовоспалительные средства.

Длительное диспансерное наблюдение реконвалесцентов (большинство пациентов наблюдались 1-5 лет, 8,1% пациентов – до 10 лет) позволило охарактеризовать исходы иерсиниозной инфекции:

  1. выздоровление (55,2% больных);
  2. неблагоприятные исходы (29,2% больных):

а) формирование хронического течения инфекционного процесса (16,6%) с персистенцией иерсиний (7,5%) и без персистенции иерсиний (хроническая постиерсиниозная инфекция) (9,2%);

б) формирование патологических состояний и заболеваний, имеющих

аутоиммунную природу (12,5% больных);

3. относительно неблагоприятные исходы (10,5% больных):

а) обострение хронических воспалительных заболеваний (3,7%);

б) формирование новых заболеваний с преобладанием инфекционно-

воспалительного компонента (6,8% больных);

  1. резидуальные явления (5,1% больных).

Под резидуальными явлениями понимали сохра­няющиеся до шести месяцев клинические проявления патологических изменений в различных органах и системах пациента (опорно-двигательного аппарата, нервной ткани, эндокринной системе и др.) при отсутствии изменений лабо­раторных показателей. По нашему мнению резидуальные явления имеют дистрофический, дисциркуляторный или репаративный характер и характеризуются динамическими фазами компенсаций и декомпенсаций, исход которых зависит от многочисленных факторов (генетических, множе­ственности поражений, особенностей применяемого лечения, присоединения вторичных инфекций, осложнений и др.). К резидуальным явлениям были причислены непродолжительная субфебрильная лихорадка, периодические миал­гии и артралгии, неврологические симптомы с вовлечением нервных сплете­ний и корешков, вегетативные реакции, астенический и ипохондрический синдромы, феномен интероцепции и др.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью методы непараметрической статистики с использова­нием критерия Манна-Уитни и χ2 для сравнения средних величин. На основании полученных данных проводился дискриминантный анализ с определением стандартизированных канонических коэффициентов дискриминантных функций (СККДФ), которые использовались для под­тверждения информативности и диагностической значимости проведенных исследований. Стадийная оценка клинических призна­ков в зависимости от исхода болезни проводилась с использованием регрессионного ана­лиза с составлением уравнений регрессии. Сочетание клинических и иммунологических при­знаков в группах по генетическому признаку определялось корреляционным анализом с использованием коэффициента Спирмена.

При проведении иммуногенетических исследований использовался ме­тод распределения частот. Частоту аллелей вычисляли по формуле: f=n/2N, где n – количество раз встречаемости аллели (у гомозигот он учитывался дважды). Для вычисления силы ассоциации с заболеванием использовали показатель относительного риска (RR), вычисляемый по формуле В. Woolf  (1995). Если один из показателей был равен нулю, RR вычисляли по формуле, модифицированной Haldane для малых чисел. Статистическую значимость различий показателей определяли по точному двустороннему критерию Фишера (2).

Математическая и статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета статистических программ SPSS (9-ая версия, допустимая  ошибка Е=5%).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная характеристика  генерализованной формы иерсиниоза и смешанной формы псевдотуберкулеза


Клинико-лабораторное обследование проведено у 101 больного с диагнозом «иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант» и 83 больных с диагнозом «псевдотуберкулез, смешанная форма» (табл. 1).


Таблица 1

Клинические проявления генерализованной формы иерсиниоза и смешанной формы псевдотуберкулеза в период разгара

Клинические

проявления

Иерсиниоз

(n=101)

Псевдотуберкулез (n=83)

p

Всего

n=184

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Начало болезни:  -  острое

-  подострое

  -  постепенное

71

18

12

70,3

17,8

11,9

72

5

6

86,7

6,0

7,2

0,756

0,044

0,291

143

23

18

77,7

12,5

9,8

Лихорадка: -  37,0-37,9оС

-  38,0-38,9оС

-  39,0-39,9оС

-  40,0оС и выше

59

37

4

1

58,4

36,6

4,0

1,0

16

46

14

7

19,3

55,4

16,9

8,4

0,038

0,110

0,029

0,007

75

83

18

8

40,8

45,1

9,8

4,3

Озноб

47

46,5

55

66,3

0,056

102

55,4

Катаральные явления

34

33,7

45

54,2

0,062

79

42,9

Пневмония

3

3,0

5

6,0

0,089

8

4,3

Симптом «капюшона»

29

28,7

32

38,6

0,234

61

33,2

Симптом «перчаток»/«носков»

43

42,6

40

48,2

0,929

83

45,1

Жжение ладоней/подошв

34

33,7

28

33,7

0,999

62

33,7

Конъюнктивит, склерит

32





31,7

35

42,2

0,542

67

36,4

Иктеричность склер

38

37,6

36

43,4

0,328

74

40,2

Желтуха

2

2,0

12

14,5

0,004

14

7,6

Экзантема,

в т.ч. узловатая эритема

66

8

65,3

7,9

49

15

59,0

18,1

0,723

0,072

115

23

62,5

12,5

Шелушение

34

33,7

22

26,5

0,256

56

30,4

Лимфаденопатия

36

35,6

38

45,8

0,897

74

40,2

Суставной синдром:

артралгии

артрит(ы)

63

18

62,4

17,8

44

12

53,0

14,4

0,541

0,422

107

30

58,2

16,3

Миалгии

29

28,7

46

55,4

0,052

75

40,8

Малиновый язык

23

22,8

19

22,9

0,954

42

22,8

Приглушенность сердечных тонов

16

15,8

35

42,2

0,042

51

27,7

Изменение АД

21

20,8

20

24,1

0,724

41

22,3

Изменение пульса

34

33,7

44

53,0

0,098

78

42,4

Миокардит

2

2,0

5

6,0

0,058

7

3,8

Тошнота

37

36,6

14

16,9

0,049

51

27,7

Рвота

15

14,9

6

7,2

0,046

21

11,4

Нарушение стула

69

68,3

20

24,0

0,023

89

48,4

Боли в животе

62

61,4

41

49,4

0,112

103

56,0

Увеличение печени

64

63,4

71

85,5

0,058

135

73,4

Увеличение селезенки

32

31,7

29

34,9

0,924

61

33,2

Дизурические явления

14

13,9

7

8,4

0,203

21

11,4

Тяжесть/боли в пояснице

12

11,9

9

10,8

0,822

21

11,4

Тубулонефрит

1

1,0

1

1,2

0,918

2

1,1

Менингизм

0

0

1

1,2

0,867

1

0,5

Парестезии

2

2,0

10

12,0

0,032

12

6,5

Астенический синдром,

в т.ч. с симптомами неврастении

84

21

83,2

20,8

68

4

81,9

4,8

0,856

0,037

152

25

82,6

13,6

Ипохондрический синдром

14

13,9

2

2,4

0,024

16

8,7

Примечание: серым цветом обозначены достоверные различия, p<0,05 (критерий 2)

При иерсиниозе досто­верно чаще регистрировались подострое начало, субфебрильная лихорадка, по­ражение желудочно-кишечного тракта и проявления астенического и ипо­хондрического синдромов. Для псевдотуберкулеза характерно острое начало с выраженных симптомов интоксикации и полиорганность поражения. В целом клинические проявления генерализованной формы иерсиниоза и смешанной формы псевдотуберкулеза были сходные и характеризовались выраженным полиморфизмом, наличием интокси­кационного синдрома, симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и инфекционно-аллергических проявлений.

Изменения гемограммы  у больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом однотипны и не отличались постоянством. У большинства пациентов в крови наблюдались нейтрофильный палочкоядерный сдвиг на протяжении первых 3-х недель бо­лезни, снижение относительного числа лимфоцитов на 1-ой неделе, рост отно­сительных количеств эозинофилов и моноцитов на 4-ой неделе и достовер­ное ускорение СОЭ со 2-ой недели болезни. В начале болезни в крови нарастал уровень общего билирубина за счет фракции прямого билирубина, активности ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ЛДГ), 1-глобулинов и -глобулинов. В первые две недели болезни отмечалось повыше­ние содержания СРБ.

Клинико-лабораторная характеристика вторично очаговой формы иерсиниоза и псевдотуберкулеза

Под вторично очаговой формой (ВОФ) понимали такое развитие бо­лезни, при котором отсутствовали основные признаки острого генерализо­ванного процесса (высокая лихорадка, гепатолиенальный синдром, выражен­ная общая интоксикация), а в клинической картине доминировали симптомы вторичных локальных поражений (опорно-двигательного аппарата, желу­дочно-кишечного тракта и т.п.). Группу ВОФ составили 111 больных: 105 пациентов с иерсиниозом и 6 – с псевдотуберкулезом. У большинства больных (85,6%) заболевание дебю­тировало в виде ВОФ. У остальных  14,4% пациентов (14 - с иерсиниозом и 2 - с псевдотуберкулезом) ВОФ сформировалась после перенесенной генерализованной формы, период относитель­ного благополучия после которой про­должался от 1,5 месяцев до 3 лет. В целом для ВОФ были характерны слабо выраженные симптомы интоксикации в сочетании с симптомами вторичных локальных поражений (артрит, узловатая эритема, энтероколит, лимфаденит, тиреоидит, сакроилеит, миокардит, иридоциклит) и длительно сохраняющийся астенический синдром с явлениями невра­стении и ипохондрический синдром (табл. 2). Артритический вариант ВОФ не являлся наиболее часто встречающимся (38,7%). Проявлениями ВОФ у 61,3% па­циентов были: синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хронический энтероколит, лимфаденит, ти­реоидит и сакроилеит.  У 34 больных (30,6%) ВОФ проявлялась поражениями нескольких органов/систем, возникающими одновременно или последовательно с интервалом от нескольких недель до нескольких месяцев (артрит и миокардит; артрит и узловатая эритема; артрит, сакроилеит и тиреоидит; арт­рит и нефрит; артрит, лимфаденит и сакроилеит; артрит, энтероколит и ти­реоидит и др.). У этих пациентов течение ВОФ было более длительным, чаще регистрировались рецидивы, а исходы – менее благополучные, чем у осталь­ных больных.

Таблица 2 

Основные клинические проявления вторично очаговой формы иерсиниоза и псевдотуберкулеза

Клинические

проявления

Иерсиниоз,

n=105

Псевдотубер­кулез, n=6

р

Всего

n=111

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Начало болезни: - острое

- подострое

- постепенное

34

29

42

32,4

27,6

40,0

2

2

2

33,3

33,3

33,3

0,964

0,823

0,756

36

31

44

32,4

27,9

39,6

Лихорадка: 37,0-37,9оС

38,0-38,9оС

39,0-39,9оС

40,0оС и выше

102

2

1

0

97,1

1,9

1,0

0

5

1

0

0

83,3

16,7

0

0

0,756

0,042

0,055

1,000

107

3

1

0

96,4

2,7

0,9

0

Жжение ладоней/подошв/лица

31

29,5

3

50,0

0,038

34

30,6

Конъюнктивит

21

20,0

1

16,7

0,598

22

19,8

Передний увеит (иридоциклит)

9

8,6

2

33,3

0,029

11

9,9

Иктеричность склер

5

4,8

0

0

0,052

5

4,5

Экзантема,

в т.ч. узловатая эритема

32

9

30,5

28,1

6

6

100,0

100,0

0,036

0,022

38

15

34,2

39,5

Шелушение кожи

4

3,8

1

16,7

0,032

5

4,5

Лимфаденопатия

19

18,1

3

50,0

0,042

22

19,8

Суставной синдром:

артралгии

артрит(ы)

60

35

57,1

33,3

4

3

66,7

50,0

0,189

0,258

64

38

56,7

34,2

Синдром Рейтера

7

6,7

1

16,7

0,049

8

7,2

Сакроилеит, подтвержденный рентгенологически (n=90)

30

35,7

2

33,3

0,621

32

35,6

Миалгии

44

41,9

1

16,7

0,030

45

40,5

Синдром вторичной фиброми­алгии

5

4,8

1

16,7

0,024

6

5,4

Энтезопатии,

в т.ч. ахиллодиния и талалгия

13

11

12,4

84,6

2

1

33,3

50,0

0,045

0,018

15

12

13,5

80,0

Подошвенный фасциит

8

7,6

1

16,7

0,044

9

8,1

Приглушенность сердечных тонов

18

17,1

2

33,3

0,034

20

18,0

Изменение АД

11

10,5

2

33,3

0,029

13

11,7

Лабильность пульса

39

37,1

3

50,0

0,432

42

37,8

Миокардит

4

3,8

1

16,7

0,018

5

4,5

Тошнота

4

3,8

1

16,7

0,018

5

4,5

Рвота

1

1,0

0

0

0,112

1

0,9

Нарушение стула

37

35,2

2

33,3

0,680

39

35,1

Боли в животе, чаще в правой подвздошной области

54

51,4

3

50,0

0,954

57

51,4

Энтероколит

5

5,7

0

0

0,007

5

4,5

Дизурические явления

19

18,1

1

16,7

0,829

20

18,0

Нефрит

1

1,0

1

16,7

0,012

2

1,8

Мышечные подергивания

11

10,5

1

16,7

0,256

12

10,8

Парестезии

15

14,3

1

16,7

0,387

16

14,4

Астенический синдром, в т.ч.

с симптомами неврастении

105

22

100,0

21,0

4

1

66,7

25,0

0,016

0,815

109

23

98,2

21,1

Ипохондрический синдром

39

37,1

2

33,3

0,738

41

36,9

Примечание: серым  цветом обозначена достоверность различий относительных показате-

лей в группах сравнения по критерию 2

Изменения лабораторных показателей у больных ВОФ иерсиниоза и псевдотуберкулеза были однотипны и зависели от периода болезни и его симптомокомплекса. У большинства больных откло­нения в гемограмме были менее выраженными, чем при генерализованной форме, и регистрировались преимущественно в период манифестации, за ис­ключением СОЭ, показатель которой сохранялся в пределах 18-37 мм/ч в течение 6 месяцев от дебюта болезни.  Характер биохимических сдвигов примерно соответствовал изменениям при генерализован­ной форме, однако повышение уровня ЩФ сохранялось более длительно: в течение 3-х месяцев на среднем уровне 327,5±90 (МЕ/л).

Отсутствие достоверных различий в клинической картине и результатах лабораторного обследования позволили нам объединить больных генерализованной формой иерсиниоза и смешанной формой псевдотуберкулеза в группу «иерсиниозная инфекция, генерализованная форма» (184 больных), пациентов ВОФ различной этиологии - в группу «иерсиниозная инфекция, вторично очаговая форма» (111 больных).

Клинико-лабораторная характеристика течения и исходов различных форм иерсиниоза и псевдотуберкулеза

Анализируя клиническую картину, мы пришли к выводу, что целесообразно выделять циклическое (ЦТ), рецидивирующее (РТ), затяжное (ЗТ) и хроническое (ХТ) течение иерсиниозной инфекции (рис. 2).

  а) генерализованная форма  б) вторично очаговая форма

Рис.2 Варианты течения генерализованной и вторично очаговой формы иерсиниозной инфекции

Циклическое течение иерсиниозной инфекции развивалось преимущественно у больных генерализованной формой (65,3%) (p<0,05). Клиника ЦТ отличалась выра­женным полиморфизмом и сочетанием симптомов интокси­кации, поражения желудочно-кишечного тракта и инфекционно-аллергиче­ских проявлений.

Рецидивирующее течение чаще встречалось у  больных ВОФ инфекции (36%) (p<0,05). Для РТ было характерно повторное повышение температуры без предшествующих продромальных симптомов и появление болей в жи­воте, расстройства стула, экзантемы, артралгий, реже – артритов. Рецидивы у большинства больных регистрировались в течение 1-ого месяца болезни (с 17 до 30 дня), реже - в более поздние сроки (на 2 месяце болезни, крайне редко на 8-16 ме­сяце от начала болезни). У 17,4% больных наблюдалось две и более волны рецидива. Второй рецидив протекал легче первого с преобладанием сим­птомов локальных поражений на фоне субфебрильной лихорадки (артрит, энтероколит). Изменения гемограммы в период рецидива носили непостоянный характер. У 34,8% больных количество лейкоцитов в периферической крови умеренно повышалось (до 10*109/л), у остальных - оставалось в пределах нормы. У 73,9% больных за 7-10 дней до появления клинических призна­ков рецидива наблюдалось увеличение относительного числа лимфоцитов (в пределах 43%) или тенденция к их увеличению, выявляемая при динамиче­ском контроле. Лишь у 17,4% пациентов зарегистрировали эозинофилию (до 7%), у 39,1% больных - ускорение СОЭ до 25 мм/ч. Из биохимических показателей наиболее часто перед рецидивом и во время него нарастала активность ЛДГ (в преде­лах 650 МЕ/л).

Затяжное течение чаще формировалось у больных с ВОФ иерсиниозной инфекции (26,8%). При его развитии ослабевали или исчезали типичные «инфекционные» сим­птомы, доминирующие при ЦТ, и появлялось поражение не­скольких органов и систем с признаками системного процесса или вто­рично очаговые изменения. Лабораторные показатели не отличались постоянством. Общее число лейкоцитов, как правило, оставалось в пределах нормы или с тенденцией к лейкопении, у 22 (78,6%) сохранялась стойкая лимфопения или тенденция к снижению относительного числа лимфоцитов крови. У 17 (60,7%) больных  регистрировали ускорение СОЭ до 30 мм/ч.

У 49 (16,6%) больных сформировалось хроническое течение патологического процесса, клинические проявления которого продолжались более шести месяцев. У 40,8% из них острый период протекал бессимптомно, у 42,9% - в виде гене­рализованной формы, крайне редко (8,2%) – имел затяжное течение. Бактериологическими методами иерсинии выделяли длительно лишь у 2 (4,1%) пациентов. Кос­венным признаком сохраняющейся персистенции иерсиний в организме мы считали циркуля­цию в крови специфических IgA к факторам вирулентности Y.enterocolitica. В целом для хронического те­чения было характерно волнообразное течение, не резко выраженные симптомы интокси­кации, длительный вечерний субфебрилитет  и полиморфизм клиниче­ских проявлений с преобладанием симптомов вторичных поражений, пре­имущест­венно опорно-двигательного аппарата. Клиническая картина хронического течения иерсиниозной инфекции (с персистенцией иерсиний, 22 больных) схожа с таковой при вторично очаговой форме. При развитии хронического патологического процесса, не связанного с персистенцией иерсиний (27 больных), чаще регистрируются фебрильная лихорадка, склерит, экзантема (преимущественно по типу узловатой эритемы), миокардит и спленомегалия. Однако четких клинических критериев, позволяющих дифференцировать хронические процессы с персистенцией иерсиний и без нее, не выявлено.

Изменения большинства показателей крови но­сили непостоянный характер, зависели от сроков болезни и клинических симптомов, доминирующих в данный период. При сохраняющейся персистенции иерсиний регистрировали отсроченный по времени лейкоцитоз (только с конца 2-ой недели болезни), у 20,4% больных наблю­дали длительную (до 6 месяцев) лейкопению в пределах 3,2*109/л. Количество тромбоцитов в крови, как правило, повышалось в конце 2-ой – начале 3-ей не­дели болезни, примерно в эти же сроки наблюдалась моноцитопения.  У 28,6% больных СОЭ ускорялась до 22-56 мм/ч. Увеличение АсАТ и АлАТ  выявляли редко (4,1%). У большинства больных регистрировали длительное повышение уровня ЛДГ (от 475 до 1350 МЕ/л), находящейся в прямой зависимости от активности вторичных очагов инфек­ции и аутоиммунных проявлений. Повышение уровня СРБ и РФ значительно чаще выявляли у больных с продолжающейся персистенцией иерсиний.

У больных с хроническим процессом без циркуляции иер­синий в разные периоды болезни регистрировали непродолжительную эозинофилию в пределах 10% (30,6% больных) и кратковременный моноцитоз до 14% (40,8% больных), который становился волнообразным у больных с последующим развитием аутоиммунного заболевания или воспалительного заболевания кишеч­ника. Для хронического процесса характерна диспротеинемия, как правило, при нормаль­ном содержании общего белка: в первые полгода от начала болезни у большинства больных выявляли гипоальбуминемию с увеличе­нием -глобулиновых фракцией белка, в более поздние сроки количество -глобулинов снижалось, а количество -глобулинов проявляло тенденцию к нарастанию.

Возможными исходами генерализованной формы и ВОФ иерсиниозной инфекции являются выздо­ровление (52,7% и 12,6%, p<0,05); обострение сопутствующего хронического воспалительного забо­левания (6% и 17,1%, p<0,05); острая вторичная  инфекция (10,9% и 17,1%); резидуальные явления (8,2% и 12,6%)  и формирование хронических процессов иерсиниозной (13% и 9,2%) и неиерсиниозной этиологии (22,5% и 18%).

В процессе выполнения работы была разработана специальная шкала баллов для оценки клинической картины иерсиниозной инфекции, включающая 107 признаков, большинство из которых оценивалось по 5-баль­ной шкале. Проанализировав периоды болезни по общей сумме баллов, отражающих совокупность признаков, оказалось, что острый период иерсиниозов имел примерно оди­наковую динамику симптомокомплекса в суммарной бальной оценке независимо от исхода (120-130 единиц). Составленные уравнения регрессии для сопоставления всех вариантов течения иерсиниозной инфекции и исходов показали, что клинические признаки не дают возможности ни в дебюте, ни в разгаре болезни осуществлять прогноз его дальнейшего течения. Эти данные объясняют тот факт, что у 80% больных вариант течения болезни, диагностированный на момент выписки из стационара, не соответствовал варианту течения, развившемуся в последующие 1-5 лет наблюдения.

Иммунологическая характеристика генетических и эпигенетических факторов развития  иерсиниоза/ псевдотуберкулеза

Для выяснения генетически обу­словленных механизмов патогенеза иерсиниозной инфекции и для выявления лиц, входящих в группу повышенного риска неблагоприятного течения болезни, было изучено распределение аллельных вариантов DRB1 HLA у больных с иерсиниозом в русской (московской) популяционной группе и оценено влияние ассоциаций отдель­ных аллельных вариантов на течение иерсиниоза. В первую группу вошли 30 больных, перенесших иерсиниоз в генерализованной форме, во вторую – 52 пациента с ВОФ (большинство с артритическим  вариантом). 

Установлено, что чаще иерсиниозом болели лица, у которых аллель­ный вариант локусов DRB1 представлен специфичностями *01, *09 и *15 (p<0,05). Среди больных иерсиниозом реже, чем среди лиц контрольной группы, встречались пациенты с аллелями *11, *14 и *16 (p<0,01). Для правильности трактовки частот генов  DRB1 вычисляли показа­тель RR, показывающий, во сколько раз чаще у обследуемого встречается за­болевание при наличии в его генотипе какой-то специфичности DRB1 по сравнению с частотой заболевания у лиц без этого аллельного варианта. Было уста­новлено, что высокие показатели RR, а значит, и ассоциация с иерсиниозом,  регистрировалась у пациентов с DRB1 *09 (RR = 4,39), реже DRB1 *01 (RR = 1,55) и DRB1 *15 (RR = 1,41). Показатели RR среди больных со специфичностями DRB1*11, *14 и *16 был ниже 1, соответственно: 0,52; 0,26 и 0,36, что свидетель­ствовало о значительно меньшей (в 2-3 раза по сравнению с контрольной груп­пой) восприимчивости этих лиц к развитию иерсиниоза.

Выявлены ассоциативные связи между DRB1-специфичностями HLA с различными формами и последствиями иерсиниоза, свидетельст­вующие о генетически детерминированной иммунной перестройке организма и его ответственности за характер инфекционного процесса. Так, с большей частотой (p<0,01) у больных с гене­рализованной формой иерсиниоза по сравнению с контролем встречалась специфичность DRB1*01, а у пациентов с ВОФ – гено­типы DRB1*09 и *15. RR развития генерализованной формы иерсиниоза с генотипом DRB1*01 был почти в 2,5 раза выше (RR=2,38), чем среди лиц контрольной группы. Риск формирования ВОФ иерсиниоза у пациентов с DRB1*09 и *15 почти в 6 раз (RR=5,6) и 2 раза (RR=1,77), соответст­венно, выше, чем в контроле.

Длительное амбулаторное наблюдение генотипированных больных показало, что у 67 (81,7%) больных наблюдался благоприятный исход иерси­ниоза, у остальных - неблагоприятный ис­ход с поражением опорно-двигательного аппарата (табл.3).

Таблица 3

Распределение специфичностей локуса DRB1 и относительный риск заболеваемости у больных с различными исходами иерсиниоза

Специфичность

локуса

DRB1

Контрольная группа

(n= 300)

Отдаленные исходы иерсиниоза (n= 82)

благоприятный (n= 67)

неблагоприятный  (n= 15)

абс.

%

Число

больных

p

RR

Число

больных

p

RR

абс.

%

абс.

%

01

57

9,5

14

10,4

0,118

1,11

9

15,0

0, 02

1,68

04

69

11,5

14

10,4

0,116

0,89

8

13,3

0,015

1,18

07

86

14,3

20

14,9

0,106

0,115

1

1,7

0,057

0,10

08

11

1,8

3

2,2

0,251

1,23

0

1,7

0,367

0,94

09

4

0,7

2

1,5

0,235

2,16

3

5,0

0,003

7,47

10

8

1,3

0

0,7

0,356

0,54

0

1,7

0,318

1,31

11

85

14,2

12

9,0

0,032

0,60

1

1,7

0,059

0,10

12

17

2,8

6

4,5

0,124

1,64

0

1,7

0,412

0,60

13

85

14,2

23

17,2

0,070

1,26

0

1,7

0,059

0,10

14

14

2,3

1

0,7

0,175

0,30

0

1,7

0,397

0,73

15

79

13,2

29

21,6

0,005

1,81

0

1,7

0,077

0,11

16

40

6,7

4

3,0

0,046

0,43

0

1,7

0,301

0,24

17(03)

45

7,5

6

4,5

0,076

0,58

8

13,3

0,002

1,89

Примечание: серым цветом обозначена достоверность различий при сопоставлении больных иерсиниозом и лиц контрольной группы при р<0,05

Учитывая показатели RR, можно считать антигены DRB1 *11 и *16 протективными (RR, соответственно: 0,6 и 0,43), а ген DRB1*15 – ответственным за благо­приятный исход иерсиниоза (RR=1,8). В группе больных с неблагоприятным исходом (переходом в хронический процесс) отмечено статистически значимое повышение частоты встречаемости антигенов DRB1*01, *04,  *09 и *17(03). Вероятность развития неблагоприятного исхода у пациентов с DRB1*09  в 7,5 раз выше (RR=7,47), чем среди больных, не имеющих этого антигена. Менее выражена ассоциативная связь у больных с DRB1*01 (RR=1,68) и с  DRB1*17(03) (RR=1,89). Влияние генотипа на ис­ходы иерсиниоза представлены на рис.3.

Рис. 3. Зависимость исходов иерсиниозов от генотипов DRB1 HLA

Благоприятный исход иерсиниоза  наблюдали у 53,7% больных, специфичности DRB1 которых были представлены «марке­ром» и «протектором» аутоиммунитета, и у 43,3% больных с двумя  «протекторами» аутоиммунитета - *07, *11, *12, *13, *14, *15 и *16. Лишь у 1 (1,5%) больного с благоприятным исходом иерсиниоза генотип DRB1 со­стоял из двух «маркеров» аутоиммунной патологии: специфичности *01 и *17(03), что свидетельствует о потенциальной возможности развития  ауто­иммунного процесса в будущем. У большинства больных (86,7%) с неблагоприятным исходом иерси­ниоза  в локусе DRB1 обнаружены две специфичности, маркирующие разви­тие аутоиммунитета, у остальных – специфичности, одна из которых явля­ется «маркером», а другая - «протектором» аутоиммунитета. Таким образом, большинство отдаленных неблагоприятных исходов иерсиниоза были генетически детерминированы, а генотипы DRB1 характеризовались «функциональной гомозиготностью». «Функ­циональная гетерозиготность» генотипа DRB1, т.е. отсутствие в генотипе хотя бы одного из двух «маркеров» аутоиммунной патологии, резко снижала вероятность развития аутоиммунного процесса.

Роль генетического фактора в развитии различных вариантов течения иерсиниозов неоднозначна, но должна обязательно учитываться при осмыслении целостной картины заболевания у конкретного больного. Риск перехода острого процесса в хронический и возможность его клинико-иммунного прогнозирования не носят аб­солютного характера и реализуются при сочетании DRB1*15 с эпигенетическими факторами, нарушающими координацию звеньев иммунного ответа.

Для выяснения роли эпигенетических факторов (этиологического фактора болезни, пола и возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и др.) в развитии формы, течения и исходов болезни провели дискриминантный анализ учетом величины СККДФ, позволивший оценить  влияние каждого из факторов на иммунный процесс при иерсиниозной инфекции (табл. 4).

Таблица 4

Влияние эпигенетических факторов на формирование форм, вариантов течения и исходов иерсиниоза и псевдотуберкулеза (по величине СККФ)

Эпигенетический фактор

СККФ

При разных формах болезни

При разных вариантах течения с благоприятным исходом

При неблагоприятном исходе

Вид иерсинии

0,065

0,281

0,307

Пол

0,700

0,319

0,196

Возраст

0,236

0,534

0,465

Наличие сопутствующего заболевания

0,158

0,691

0,356

Продолжительность болезни

0,645

0,786

0,638

Форма болезни  в дебюте

-

-

0,220

Примечание: серым  цветом обозначены наиболее значимые величины СККФ

Сравнение эпигенетиче­ских факторов при генерализованной и вторично очаговой форме заболева­ния продемонстрировало, что наиболее значимое влияние оказывают пол больного (мужской) и продолжительность болезни. Для этих факторов абсолютные величины СККДФ имели наибольшие значения, в 2,5 и более раз превышавшие таковые для остальных факторов. При благоприятном исходе циклического, рецидивирующего и затяжного течения иерсиниозов – только продолжительность болезни. При неблагоприятном исходе в набор информативных дискриминантных признаков вошли возраст, наличие сопутствующих заболеваний с инфекционно-воспалительным и аллергическим компонентом и продолжительность болезни. Для формирования хронического течения не имела значения форма, в какой дебютировало заболевание.

Наилучший прогноз по исходу болезни имели пациенты в возрасте 19-25 лет.  В воз­растной группе 26-45 лет у 44,7% переболевших сформировались различные по генезу патологические состояния, входившие в категорию неблагоприятных исходов заболевания. Сдвиги в иммунологических показателях подтвердили клинические наблюдения. Так, для больных в возрасте 19-25 лет наиболее характерными были высокий лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс и уровень IgE, повышенные показатели поздней активации Т-лимфоцитов (CD3+/HLA-DR+) и значения индекса люцигенинзависимой хемилюминесценции (ХЛ). Возрастная группа 26-45 лет отличалась самой высокой экспрессией маркеров поздней активации Т-лимфоцитов (CD3+/HLA-DR+) и повышением числа ЕК в крови. У лиц в возрасте 46-60 лет регистрировался значительный подъем ИРИ, резкий перепад между относительным и абсолютным числом В-лимфоцитов и самый высокий лейкоцитарно-В-лимфоцитарный индекс.

По данным дискриминантного анализа, этиология иерсиниозной инфекции оказывает несущественное влияние на характер иммунологических сдвигов, хотя и определяет степень их выраженности (рис.4).

Рис.4. Коэффициенты отклонения от контроля показателей иммунограмм крови больных с циклическим течением псевдотуберкулеза и иерсиниоза

Так, при псевдотуберкулезе было отмечено падение количественных показателей обеих основных субпопуляций Т-клеток – Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+), в то время как при иерсиниозе статистически значимое падение зарегистрировано только для показателей числа CD8+ клеток. При псевдотуберкулезе снижение поглотительной способности фагоцитов было более выраженным, но оно компенсировалось достоверным ростом киллингиндуцирующей активности этих клеток в виде роста индекса люминолзависимой ХЛ. 

К типовым признакам иммунного ответа в остром периоде ЦТ иерсиниозной инфекции принадлежат: снижение содержания Т-лимфоцитов (CD3+) в крови, в том числе,  CD4+ и, в несколько большей степени, СD8+ клеток; тенденция (более выраженная при иерсиниозе) к росту числа Т-клеток, несущих актива­ционные маркеры (CD25 и HLA-DR), увеличение процентного содержания В-лимфо­цитов (CD19+/CD20+),  уровней IgE (в меньшей степени, IgA) и числа естественных киллеров (CD16+), уменьшение фагоцитарных показателей нейтрофилов и моноцитов на фоне роста индекса люминолзависимой ХЛ.

Характерные особенности течения иммунных процессов при генерализованной и вторично очаговой форме иерсиниозной инфекции, которые нашли отражение, прежде всего в соотношении реакций гуморального и клеточного иммунного ответа, а также соотношении механизмов элиминации иерсиний, представлены на схеме рис. 5.

Рис.5. Схема иммунопатогенеза иерсиниозной инфекции

Иммунопатогенез и прогностическая критериальная оценка иерсиниозной инфекции

Для выявления основных механизмов, влияю­щих на течение и исход инфекционного процесса, был изучен иммунопатогенез иерсиниоза/ псевдотуберкулеза. Сравнение всех иммунологических показателей проводилось с учетом значимых для формирования разных форм, вариантов течения и исходов эпигенетических факторов, представленных в табл. 4.

Больные Больные


Рис.6. Реакции иммунной системы при генерализованной и ВОФ иерсиниозной инфекции (по показателям иммунограмм)

Динамические наблюдения, помимо общих закономерностей иммунопатогенеза иерсиниозной инфекции, позволили выявить различия в характере иммунологических процессов при генерализованной и вторично очаговой форме болезни, формировании рецидивирующего и затяжного течения, резидуальных явлений, вторичных острых инфекционно-воспалительных заболеваний и обострения сопутствующих заболеваний инфекционно-воспалительного генеза.

Иммунопатогенез ВОФ псевдотуберкулеза/ иерсиниоза, заканчивающейся выздоровлением больного, значительно отличается от генерализованной формы (рис.6). Так, при генерализованной форме с благоприятным прогнозом наблюдалось определенное равновесие между клеточным и гуморальным звеньями иммунного ответа с ведущим значением в элиминации иерсиний фагоцитарных реакций. При ВОФ с благоприятным прогнозом происходило запаздывание клеточного иммунного ответа и развития фагоцитарной активности на фоне достаточной выраженности гуморальных реакций, а на роль основного элиминирующего механизма возбудителя в местах его локализации, судя по достоверности наблюдаемых сдвигов, могли претендовать реакции антителозависимой цитотоксичности, осуществляемые с участием IgG и ЕК.

С позиций указанных критериев был оценен иммунопатогенез не только отдельных форм иерсиниозной инфекции, но и разных вариантов течения болезни, как это показано на схемах рисунков 7-9.

Для ЦТ было характерно преобладание роли Т-клеток в иммунном ответе при резко выраженных признаках их активации (рост в 1,7 раза) и умеренно выраженных миграционных качествах, значительный рост (в 5,2 раза) синтеза антител классов IgA и IgЕ, доминирование фагоцитарных реакций над другими элиминирующими механизмами и усиление их в 3,2 раза при стимуляции.

РТ сопровождалось более выраженной миграцией Т-хелперов при таком же уровне активации, однако выработка антител протекала менее интенсивно, чем при ЦТ (в 1,2 раза), что компенсировалось более высокой способностью фагоцитов восстанавливать киллинг при стимуляции. Рецидивы развивались в тех случаях, когда исходный уровень IgG был довольно высоким (выше 1800 мг%). Это означало, что организм к началу развития иерсиниозной инфекции уже находился в состоянии повышенной антигенной нагрузки, а значит, эффективность специфического иммунного ответа на внедрение иерсиний была сниженной. Прогнозировать РТ позволяло  снижение Т-лимфоцитов (CD3+) ниже 57% на фоне относительно низкого показателя активированных Т-клеток (число CD3+/HLA-DR+ < 11%) крови при большом количестве ЕК (число CD16+ > 20%) на 1-ой неделе болезни. Процессы активации в иммунной системе регистрировали только на 2-ой неделе, когда число CD3+/HLA-DR+ начинало превышать 17%, а число клеток с цитотоксическими свойствами (ЦТЛ и ЕК) снижалось (CD8+ < 20% и CD16+ < 14%), что связано с их миграцией в пораженные ткани. Активация носила волнообразный характер: резкое повторное падение числа активированных Т-лимфоцитов наблюдалось на 3-ьей неделе болезни, а новый подъем процессов активации совпадал уже с развитием собственно рецидива (как правило, на 2-3 месяце болезни).

Больные:






Рис.7. Реакции иммунной системы при различных вариантах течения иерсиниозов (по показателям иммунограмм острого периода)

ЗТ развивалось на ослабленном иммунологическом фоне, основным критериальным признаком являлось снижение уровня IgG (<1000 мг%) в крови на 1-ой неделе болезни при среднем уровне IgA и IgE в динамике болезни в 1,3 раза сниженном по сравнению с ЦТ. На протяжении всего инфекционного процесса были снижены показатели активации Т-клеток, хотя миграционные качества лимфоцитов, в том числе и с цитотоксическими свойствами, не страдали. Индекс люминолзависимой ХЛ при ЗТ был самый высокий, преимущественно за счет чрезвычайно низкого уровня спонтанной ХЛ.

У большинства больных исходом иерсиниозов явились резидуальные явления, обострение хронического сопутствующего заболевания и формирование нового заболевания  с инфекционно-воспалительным компонентом (острый вторичный процесс) (рис.8). Иммунопатогенез резидуальных явлений отличался от ЦТ более выраженным цитотоксическим потенциалом лимфоцитов крови и ослаблением фагоцитарных функций. Иными словами, резидуальные явления формировались на фоне преобладания в механизмах элиминации иерсиний из крови цитотоксических реакций, сопровождающихся значительным подъемом уровня провоспалительных цитокинов. Основные прогностические критерии резидуальных явлений формировались только на 2-ой неделе болезни: число Т-лимфоцитов (CD3+) сохранялось выше 73%, число активированных Т-лимфоцитов (CD3+/HLA-DR+)  - выше 17%, число цитотоксических Т-клеток (CD8+)  - выше 40%, число естественных киллеров (CD16+) - ниже 10%. В более поздние периоды (начиная с 3-ьей недели) наблюдался рост IgG и IgA. Описанные иммунологические показатели и клинические проявления, которые мы наблюдали у больных с резидуальными явлениями,  схожи с клинико-иммунологическими проявлениями синдрома хронической усталости, ведущим звеном патогенеза которого является гиперчувствительность замедленного типа.

Сдвигами иммунного статуса характеризовалось и развитие вторичных острых инфекционно-воспалительных заболеваний, чаще развивающихся на 40-65 день от начала иерсиниозной инфекции (пневмония, острый гайморит, катаральный проктит, бактериальный эндокардит, острый периостит и др.). Особенность иммунопатогенеза состояла в резком снижении активационных процессов у Т-лимфоцитов. Вторичные острые инфекционно-воспалительные заболевания развивались при низком исходном уровне IgG (<1000 мг%), ЛТИ > 18, содержании ЦТЛ (CD8+) менее 18% и естественных киллеров (CD16+) менее 10% и при таком же, как при рецидивах, снижении СD3+ клеток (<57%) и CD3+/HLA-DR+ клеток (<11%).

Здоровые:  Больные иерсиниозной инфекцией

Рис.8. Реакции иммунной системы при иерсиниозной инфекции с относительно неблагоприятным исходом (по показателям иммунограмм острого периода)

Обострение сопутствующего хронического заболевания инфекционно-воспалительного характера чаще наблюдалось на второй-третий месяц от начала иерсиниоза. Чаще развивалось обострение хронических заболеваний органов, которые обычно вовлечены в иерсиниозный процесс: брюшной полости (гастрит, гастродуоденит, энтероколит и др.) и мочевыводящей системы (нефрит, уретрит и др.). При данном варианте течения возникал определенный дисбаланс в реакциях клеточного и гуморального иммунного ответа при явном дефиците последнего. С прогностической точки зрения это проявлялось на 1-ой неделе низким исходным уровнем в крови IgG (<1000 мг%) при высоком содержании Т-лимфоцитов (CD3+ клетки > 72%) за счет CD4+ субпопуляции и низком уровне естественных киллеров (CD16+ клетки < 10%). На 2-ой неделе число CD3+ клеток в крови достоверно падало ниже 57% за счет CD8+ субпопуляции (ниже 20%), но возрастала их активность: с уровня CD3+/HLA-DR+ клеток ниже 11% на 1-ой неделе до 17% и выше – на второй неделе. Эти изменения позволяют предположить, что обострение сопутствующего хронического процесса развивается из-за преобладания цитотоксических реакций в органах, поражаемых иерсиниями в остром периоде иерсиниоза. На первой неделе цитотоксический потенциал реализуется с участием ЕК, а на второй неделе – с участием ЦТЛ. При наличии сопутствующих заболеваний с поражением указанных органов нарастание цитотоксического потенциала в них способствует усугублению деструктивных изменений и развитию обострения.

Результаты проведенного дискриминантного анализа и полученные СККФ, доказывают, что к числу показателей, достоверно характеризующих дискриминацию разных вариантов течения иерсиниозов, относятся: уровень IgG, относительное число CD3+, CD8+, CD3+/HLA-DR+, CD16+ клеток и ЛТИ (табл.5).

Таблица 5

Информативные иммунологические показатели и СККФ для разных вариантов течения иерсиниозной инфекции (без хронизации)

Информативные иммунологические показатели

СККДФ

Уровень IgG в сыворотке крови

Относительное число CD3+ клеток в крови

Относительное число CD3+/HLA-DR+ клеток в крови

Лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс (ЛТИ)

Относительное число CD8+ клеток в крови

Относительное число CD16+ лимфоцитов в крови

0,695

0,458

0,425

0,379

0,323

0,190

Представленные в табл.6 диапазоны величин иммунологических показателей, позволяют формировать группы риска больных по развитию РТ и ЗТ, а также исходов с развитием новых острых или обострению сопутствующих хронических инфекционно-воспалительных заболеваний и резидуальных явлений уже в первые 2 недели от начала иерсиниозной инфекции (таблица 6).




Таблица 6

Прогностические иммунологические критерии различного  течения и исходов иерсиниозной инфекции в первые две недели болезни (без хронизации)

Прогностические

иммунологические

критерии

Иерсиниозная инфекция

Варианты течения

Варианты исхода

Рецидивирующее

Затяжное

Обострение сопутствующего хронического заболевания

Новое острое заболевание 

Резидуальные

явления

Уровень IgG

> 1600 мг%

-

< 1000 мг%

< 1000 мг%

-

Число CD3+ клеток

< 55%

-

< 55%

< 55%

> 78%

ЛТИ

-

-

> 17

> 17

-

Число СD3+/ HLA-DR+ клеток

> 18%

-

-

< 7%

> 18%

Число CD8+ клеток

-

< 18%

< 18%

< 18%

> 40%

Число CD16+

клеток

> 20%

< 12%

> 20% или

< 12%

> 20% или

< 12%

< 8%

 

Наибольший интерес с иммунологических позиций представляет патогенез хронического течения иерсиниозной инфекции и других хронических патологических состояний, развивающихся после перенесенных иерсиниозов (рис. 9). Демонстрируемые рисунком основные черты иммунопатогенеза хронических процессов, несмотря на их различие, в целом очень схожи. И для хронического течения иерсиниозной инфекции, и для постиерсиниозного инфекционного процесса, и для исхода иерсиниоза в аутоиммунное заболевание свойственен чрезвычайно низкий уровень активации в иммунной системе, рост цитотоксического потенциала в тканях, низкая напряженность гуморальных реакций и снижение индекса спонтанной активности фагоцитов в остром периоде.

Единственное различие между хроническими состояниями, триггером которых послужили иерсинии, заключалось в Т-хелперном звене иммунного ответа и динамике изменений в иммунной системе в остром и в отдаленном периоде болезни.  Для дебюта хронического течения был характерен высокий уровень Т-лимфоцитов (число CD3+ клеток выше 73%) в крови при чрезвычайно низком (отрицательное отклонение на 99%) лейкоцитарно-Т-лимфоцитарном индексе. Высокое содержание Т-клеток поддерживалось за счет достоверно более высокого числа Т-хелперов (CD4+), а количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) проявляло тенденцию к снижению, что сопровождалось довольно высоким ИРИ.

  Здоровые  Больные иерсиниозной инфекцией

Рис.9. Реакции иммунной системы при иерсиниозной с исходом в хронический процесс (по показателям иммунограмм острого периода)

Описанные количественные изменения клеточного состава носили компенсаторный характер, поскольку в течение 1-ого месяца у больных с хроническим течением иерсиниозной инфекции отмечался достоверно более низкий уровень Т-клеток, несущих активационные маркеры (CD3+/HLA-DR+), что свидетельствует об их функциональной недостаточности. Отмеченная недостаточность не имела характера стойкого дефицита, поскольку по истечении этого срока показатель достигал уровня больных с выздоровлением (число CD3+/HLA-DR+ клеток выше 0,15*109/л), а после 3-х месяцев превышал последний. По-видимому, в данном случае имели место индивидуальные, вероятнее всего, генетически обусловленные, нарушения распознавания иерсиний. Сходные результаты получены и при изучении гуморального иммунного ответа. Число В-лимфоцитов регистрировалось на уровне ниже 7% в первые три  месяца от начала болезни, а затем приобретало тенденцию к подъему.

Таким образом, развитие адаптивного иммунного ответа при хроническом течении иерсиниозной инфекции в значительной степени запаздывало.

Низким в первый месяц болезни было и содержание CD16+ клеток (< 13%), что, по-видимому, связано с их активной миграцией в ткани для элиминации клеток, пораженных иерсиниями.

Мы склонны считать роль ЕК в начальный период болезни ведущей в патогенезе хронического течения иерсиниозов. Дело в том, что развитие хронической иерсиниозной инфекции в 86,4% случаев сопровождалось наличием аутоиммунного компонента. По нашему мнению, по мере выработки антител к иерсиниям на фоне недостаточности фагоцитирующих клеток и системы комплемента, спровоцированной факторами вирулентности бактерий, ведущим механизмом элиминации возбудителя становятся ЕК, мигрирующие в ткани и осуществляющие там при участии IgG реакции антителозависимой цитотоксичности. Этот механизм защиты сопровождается не только освобождением от возбудителя, но и повреждением клеток самого организма, нагруженных бактериальными антигенами в комплексе с IgG. Если данный механизм элиминации начинает доминировать, что нередко наблюдается при недостаточности фагоцитоза и специфического клеточного иммунного ответа, то не только усугубляются деструктивные изменения в органах, где локализуются иерсинии, но и высвобождается большое число аутоантигенов, обеспечивающих развитие синдрома поликлональной активации как пускового фактора аутоиммунного компонента заболевания.

Возможность реализации этого механизма при хроническом течении иерсиниозов  подтвердилась не только динамикой ЕК, но частым обнаружением аутоантител, цитокинов гуморального иммунного ответа в крови, высоким уровнем сывороточных провоспалительных цитокинов в отдаленные сроки от начала болезни (рис.10, 11)


  а) регуляторные цитокины б) провоспалительные цитокины

Рис.10. Динамика внеклеточных цитокинов при хронических процессах, развившимися в исходе иерсиниозной инфекции

Рис.11. Аутоантитела) и антимикробные антитела) у больных с хроническими процессами, развившимися в исходе иерсиниозной инфекции

 

 


Рис. 12. Диапазон титров антител к убиквитарным бактериям у больных с хроническими процессами, развившимися в исходе иерсиниозной инфекции

Определенное значение для поддержания хронического инфекционного процесса, вызванного иерсиниями, имел характер сопутствующей микрофлоры, который на поздних этапах заболевания приобретал критериальное значение (рис. 12). Так, высокий титр антител к P. vulgaris, в два и более раза, превышающий диагностический, выявлялся только при хроническом течении иерсиниозов. Помимо этого, в качестве сопутствующей микрофлоры при хроническом течении болезни, судя по превышению диагностических титров антител, встречались Kl. pneumoniae, E. coli, Ps. aeruginosa. Часто регистрировались диагностические титры антител к S. aureus, но критериального значения этот факт не имел.

Полученные нами данные позволяют считать, что формирование стойкого хронического процесса происходит спустя год от начала иерсиниозов. К концу третьего года от дебюта иерсиниоза у большинства больных этот процесс дополняется формированием стойкого аутоиммунного компонента.

Из 24 больных с бессимптомным течением острого периода иерсиниозной инфекции у 15 больных (62,5%) впоследствии развилось хроническое течение болезни. Особенности хронического течения в отдаленные сроки отчетливо выявляются при изучении цитокинового фона больных. Так, спустя три месяца от начала болезни наблюдался значительный подъем уровней сывороточных цитокинов: ИЛ-6 в 2-3 раза, ИЛ-4 >50 пг/л, ИЛ-1 > 5 пг/л, а ИЛ-8 >200 пг/л после 1 года. Уровень внутриклеточного цитокина ИЛ-4, продуцируемого Т-хелперами 2-го типа становился выше 2-2,5 пг/л, а уровень ИЛ-2, продуцируемого Th1, падал ниже 8 пг/л. Иными словами, через год у больных наблюдались сдвиги адаптивного иммунного ответа с доминированием гуморальных иммунных реакций, не обеспечивающих высокоэффективной элиминации иерсиний из органов.

Отдельно рассматривался вариант хронического процесса, когда на протяжении нескольких лет у 27 больных проявлялись клинические признаки хронического течения иерсиниоза, но факт персистенции иерсиний не был подтвержден даже косвенными методами. Это явление было расценено как хроническая постиерсиниозная инфекция. Характерной особенностью хронической постиерсиниозной инфекции в первый месяц болезни было достоверное увеличение числа CD3+ клеток  (выше 73%) в крови на фоне их активации (CD3+/HLA-DR+ клеток более 0,07*109кл/л) и рост уровня IgM (выше 220 мг%) при снижении количества IgG (<1100 мг%) и естественных киллеров в крови (менее 13%). Изменения со стороны иммуноглобулинов в период, когда, судя по срокам, должен развиваться вторичный иммунный ответ, можно было расценить либо как начало развития аутоиммунного компонента в этот период, либо как присоединение вторичной инфекции. Спустя три месяца значительно нарастало число В-лимфоцитов (CD19+/ CD20+) и естественных киллеров (CD16+). Уровень аутоантител при хронической постиерсиниозной инфекции  был относительно невысок (чаще регистрировались антитела к ткани почек). Однако уровень антител к убиквитарным бактериям постоянно нарастал в динамике болезни, и через год они регистрировались в диагностических титрах в 94% случаев.  Чаще выявляли антитела к Kl. pneumoniae  и  Ps. aeruginosa, то есть бактериям,  входящим в кате­горию микроорганизмов, способных экспрессировать pYV плазмиду виру­лентности иерсиний и, следовательно, в какой-то мере имитировать клинику иерсиниозной инфекции (рис. 12).

Вероятность развития аутоиммунных процессов прогнозировать было труднее. В разгар острого периода все три критериальных признака отме­чались только у 20% пациентов с данным исходом, половина – у 22%, один –  также у 20%, а в остальных случаях – ни одного критерия, т. е. критерии острого периода при исходе в аутоиммунное заболевание оказались неинформативными. На второй-третий месяц от начала болезни значение им­мунопрогностических критериев возрастало: в половине случаев регистриро­вались 4 критерия из 5, у оставшихся 50%  – 3 критерия из 5 при наиболь­шей информативности общего числа лимфоцитов (2,5-3,5*109 клеток/л), относительного числа Т-лимфоцитов (более 75%) и CD3+/CD25+ клеток (менее 0,05*109 клеток/л).

При переходе в аутоиммунное заболевание аутоиммунный компонент  иерсиниозной инфекции в виде явления поликлональной активации служит  пусковым моментом для исхода инфекционного процесса в моноспецифическое аутоиммунное заболевание. Определенная роль в этом процессе принадлежит, в частности, генетическому фактору – наличию у больного «маркера аутоиммунитета» -  DRB1*09. Однако этот  результат неоднозначен, т.к. среди всех больных иерсиниозом именно эта специфичность встречалась наиболее часто (RR=4,39).  У больных с «мар­керами» генетической предрасположенности к аутоиммунным реакциям - DRB1*01, *04 и *17(03), риск хронизации иерсиниоза оказался невелик, т.е. «мар­керы аутоиммунитета» являются одновременно и «маркерами» резистентно­сти к развитию хронического течения иерсиниоза. 

В систематизированном и обобщенном виде прогностические критерии хронизации острой иерсиниозной инфекции и дифференциально-диагностические иммунологические показатели, позволяющие разграничить варианты развившихся хронических процессов, представлены в табл. 7.




Таблица 7

Прогностические и дифференциально-диагностические иммунологические критерии неблагоприятных исходов иерсиниозной инфекции

Варианты

исхода

Прогностические критерии

(1-ый мес болезни)

Прогностические дополнительные критерии (1-3-й месяцы болезни)

Дифференциально-диагностические дополнительные критерии (свыше 3 мес – до 3-х лет от начала болезни)

Хроническое течение иерсиниозной инфекции

CD3+ клетки > 80%

CD4+ клетки > 50%

CD16+ клетки < 0,2*10кл./л

ИРИ > 2,0

CD3+/HLA-DR+  > 0,35*109  кл./л

IgG < 1000 мг%

Сывороточные

цитокины:

ИЛ-4 >50 пг/л.

Внутриклеточные цитокины:

ИЛ-4 >2 пг/л,

ИЛ-2 <13 пг/л.

Аутоантитела к тканям:

поджелудочной железы, тонкой кишки,

щитовидной железы,

почек и сердца.

Антитела  к P.vulgaris,

Kl.pneumoniae,

E.coli, Ps.aeruginosa в диагностическом титре.

Сывороточные цитокины:

увеличение ИЛ-6 в 2-3 раза;

ИЛ-4 > 50 пг/л,

ИЛ-1 > 5 пг/л.

Внутриклеточные цитокины:

ИЛ-4 > 2 пг/л

ИЛ-2 < 8 пг/л.

Хроническая постиерсиниозная

инфекция

IgG < 1000 мг%

CD3+ клетки > 1,7*10кл., CD3+ клетки > 73%

CD4+ клетки > 1,0*10кл./л, IgM > 220 мг%

CD4+ клетки > 45%

CD19+ клетки > 0,25*109  кл./л

Внутриклеточные цитокины (только 1-й месяц болезни):

ИЛ-4 > 2 пг/л,

ИЛ-2 < 13 пг/л.

Аутоантитела к тканям

почек.

Антитела к

Kl. pneumoniae,

Ps.aeruginosa,  превышающие диагностический титр.

Сывороточные цитокины:

ИЛ-4 > 50 пг/л спустя 6 месяцев,

ИЛ-1 > 5 пг/л.

Формирование аутоим­мунного заболевания

CD4+ клетки > 45%

CD3+/CD25+ < 0,05*109кл.

IgG >1700 мг%

Сывороточные цитокины:

ИЛ-6 >10 пг/л,

ИЛ-1 > 230 пг/л на 2-ой-3-ий мес.

Внутриклеточные цитокины:

ИЛ-4 >2 пг/л.

Аутоантитела к тканям

тонкой кишки,

щитовидной железы.

Антитела к Streptococcus sp., E.coli в диагностическом титре.

Сывороточные цитокины:

ИЛ-6 >10 пг/л.

Примечание: жирным шрифтом отмечены наиболее информативные показатели

Описанные механизмы нашли отражение в алгоритме обследования больных, позволяющем прогнозировать неблагоприятное течение болезни (рис.13).

а) прогноз рецидивирующего и затяжного течения в первые две недели болезни




б)  прогноз относительно неблагоприятного исхода в первые две недели болезни

в) прогноз перехода в хронический процесс в первый месяц заболевания



Рис.13 . Алгоритм иммунологического мониторинга больных в остром периоде иерсиниоза и псевдотуберкулеза



ВЫВОДЫ

  1. Генерализованная и вторично очаговая форма псевдотуберкулеза и

иерсиниоза не имеют симптомокомплексов, позволяющих в остром периоде прогнозировать течение болезни. Выраженность и продолжительность клинических проявлений не являются ранними объективными критериями прогноза исхода инфекционного процесса.

  1. Целесообразно разграничивать циклическое, рецидивирующее,

затяжное и хроническое течение иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Циклическое течение развивается преимущественно у больных генерализованной формой (65,3%) (p<0,05). Рецидивирующее и затяжное течение иерсиниозной инфекции чаще регистрируется у больных вторично очаговой формой болезни, соответственно: 36% и 26,8%. Хроническое течение формируется в основном у больных, острый период болезни у которых протекал в генерализованной форме (42,9%) или бессимптомно (40,8%).  Клинических крите­риев хро­низации иерсиниоза/ псевдотуберкулеза не выявлено.

  1. Возможными исходами иерсиниозной инфекции являются

выздо­ровление (55,2%); формирование хронического течения (16,6%) с персистенцией иерсиний (7,5%) и без персистенции иерсиний (хроническая постиерсиниозная инфекция) (9,2%); формирование аутоиммунного заболевания (6,8%); обострение сопутствующего хронического заболевания (3,7%); формирование новых заболеваний с инфекционно-воспалительным компонентом (6,8%) и резидуальные  явления (5,1%).

  1. Хронические процессы, развивающиеся после острой иерсиниозной

инфекции, клинически сходны между собой и не имеют четких дифференциально-диагностических критериев. Характеризуются вол­нообразным течением, не резко выраженными симптомами интокси­кации, длительным вечерним субфебрилитетом  и полиморфизмом клиниче­ских проявлений с преобладанием симптомов локальных поражений пре­имущест­венно опорно-двигательного аппарата. В клинической картине хронического течения иерсиниозной инфекции доминируют вторично очаговые симптомы. При развитии хронической постиерсиниозной инфекции чаще регистрируются фебрильная лихорадка (23,5%), склерит (14,8%), экзантема (преимущественно по типу узловатой эритемы) (55,6%), миокардит (18,5%) и спленомегалия (18,5%).

  1. Риск развития иерсиниоза в русской (московской) популяцион­ной группе

ассоциируется с наличием у больного специфичностей DRB1*01, *09 и  *15. Генерализованная форма иерсиниоза в 2,5 раза чаще развивается у больных, в генотипе которых встречается специфичность DRB1*01(RR=2,4). Вторично очаговая форма у пациентов с DRB1*09 (RR=5,6) и DRB1*15 (RR=1,8) развивается в 6 раз и в 2 раза чаще, соответственно, чем у лиц без этих аллелей. Риск развития неблагоприятного исхода иерсиниоза резко возрастает, если генотип больного представлен специфичностями DRB1*01, *09  и *17(03) (RR колеблется от 1,7 до 7,5). Принадлежность генотипа больного к аллели  DRB1*15 HLA следует рассматривать как генетический фактор предрасположенности к развитию хронического течения болезни, реализующийся при наличии определенных эпигенетических факторов, нарушающих координацию звеньев иммунного ответа.

  1. При прогнозировании исхода иерсиниозной инфекции следует

учитывать эпигенетические факторы, влияющие на характер иммунного ответа: при благоприятном исходе  циклического, рецидивирующего и затяжного течения - продолжительность болезни; при неблагоприятном исходе – возраст (26-45 лет), наличие  сопутствующих заболеваний с инфекционно-воспалительным и аллергическим компонентом и продолжительность болезни. Развитие формы (генерализованной или вторично очаговой) и варианта течения иерсиниозной инфекции не зависят от вида иерсиний, их вызвавших. Этиология иерсиниозной инфекции мало влияет на характер иммунологических сдвигов, но определяет степень их выраженности. Для формирования хронического течения не имеет значения в генерализованной или вторично очаговой форме дебютировало заболевание.

  1. Генерализованная форма характеризуется равновесием клеточного и

гуморального звена иммун­ного ответа с ведущей ролью в элиминации возбудителя фагоцитарных реакций. При вторично очаговой форме развитие клеточного иммунного ответа запаздывает на фоне выраженных гуморальных реакций при основном механизме элиминации иерсиний из очагов их ло­кализации в виде реакций антителозависимой цитотоксичности, осуществ­ляемых с участием IgG и ЕК. Замедление процессов Т-клеточной активации в начале болезни и нарушение эффективной элиминации иерсиний приводят к развитию рецидивов, на фоне которых иммунная система под­вергается дополнительной стимуляции, в результате чего возможно выздоровление. Избыточная активация Т-лимфоцитарного и фагоцитарного звеньев с последующей их депрессией клинически проявляется развитием затяжного течения иерсиниозов.

  1. Сохраняющееся замедление процессов активации Т-лимфоцитов  и

Нарушение элиминирующих механизмов (в частности, фагоцитарных реакций) приводит к появлению вторичной острой инфекции, чаще на 40-65 день от дебюта иерсиниозной инфекции.  Высокая активность СD4+ клеток и недос­таточность фагоци­тоза и антителозависимой цитотоксичности ЕК приводит к обострению хронического сопутствующего заболевания инфекционно-воспали­тельного характера, как правило, на 2-3 месяце от начала иерсиниоза. Развитие резидуальных явлений сопровождается ростом абсолютного числа CD3+ клеток, в том числе активированных (CD3+/HLA-DR+), на протяжении первых 2-х недель болезни, ростом уровней IgG и IgA на 3-й неделе болезни и высокой поглотительной способностью нейтрофилов.

  1. Иммунопатогенез хронического течения иерсиниозной инфекции

характеризуется преобладанием в остром периоде болезни цитотоксического компонента клеточного иммун­ного ответа с последующим высвобождением аутоан­тигенов и ослаблением контроля иммунной системы над процессами элимина­ции возбудителя, приводящими к возникновению самоподдерживающегося ме­ханизма персистенции иерсиний в сочетании с аутоиммунным компонентом.

  1. Аутоиммунный компонент  иерсиниозной инфекции в виде явления

поликлональной активации служит триггером исхода инфекционного процесса в моноспецифическое аутоим­мунное заболевание. Нарушение проницаемости слизистых оболочек для убиквитарных микроорганизмов способствует возникновению хронических оппортуни­стических инфекций, не сопровождающихся персистенцией иерсиний, но имеющих сходные клинические проявления с хроническим течением иерсиниозной инфекции.

  1. Иммунологические механизмы имеют ведущее прогностическое

значение при псевдотуберку­лезе/ иерсиниозе и определяют патогенез рецидивов, резидуальных явлений и хронического течения процессов иерсиниозной и неиерсиниозной этиологии. Иммунологические критерии позволяют прогнозировать течение и исходы иерсиниозной инфекции в динамике острого процесса, а  дифференциально-диагностические критерии различать природу хронических процессов, развивающихся в исходе иерсиниозной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для прогнозирования течения и исходов иерсиниоза в дебюте

болезни необходимо учитывать пол (мужской), возраст (26-45 лет) и наличие сопутствующих заболеваний. Генетическими маркерами предрасположенности к формированию неблагоприятных исходов иерсиниозной инфекции  являются DRB1-специфичности *01,*09 и *17(03).

  1. При развитии вспышки иерсиниоза для выявления лиц, относящихся к

группе риска  заболеваемости, рекомендуется исследовать аллельные варианты DRB1 HLA. О высоком риске заболеваемости иерсиниозом свидетельствуют специфичности DRB1*01, *09 и  *15, о низкой вероятности - сочетание вариантов гена DRB1*11, *14 и *16.

  1. Для прогноза исхода иерсиниозной инфекции в хронический процесс

целесообразно учитывать сохраняющееся свыше трех месяцев от дебюта болезни повышение уровня С-реактивного белка.

  1. На 1-2 неделе от начала иерсиниозной инфекции наиболее

информативными иммунопрогностическими признаками развития в последую­щем рецидивов, остаточных явлений, острых вторичных инфекций и обостре­ний сопутствующих хронических инфекций являются уровень IgG, относи­тельное число CD3+, CD8+, CD3+/HLA-DR+, CD16+ клеток и ЛТИ.

  1. В течение первого месяца от начала болезни прогнозировать

хроническое течение иерсиниозной инфекции позволяют содержание Т-лим­фоцитов в крови выше 80% при числе CD4+ клеток > 50%, ЕК менее 13% (< 0,2*109  клеток/л) и  ИРИ >2,0. Диагностическое значение имеет регистрация у больного не менее двух признаков их четырех.

  1. В течение первого месяца от начала болезни прогнозировать развитие

хронической постиерсиниозной (оппортунистической) инфекции позволяют уровни иммуноглобулинов IgG < 1000 мг%, IgM > 220 мг%, число CD3+клеток

> 1,7*109  клеток/л ( > 73%) и CD4+ клетки > 1,0*109  клеток/л. Диагностическое значение имеет выявление не менее трех признаков из пяти.

  1. На 2-3-й месяце от начала иерсиниозной инфекции о возможном

формировании аутоиммунного заболевания свидетельствует снижение числа лимфоцитов до 2,5-3,5*109/л, увеличение числа Т-лимфоцитов выше  75% при показателе CD3+/CD25+ клеток ниже 0,05*109 клеток/л и высоком уровне провоспалительных цитокинов (ИЛ-6>10 пг/л, ИЛ1> 230 пг/л).

  1. Дифференцировать неблагоприятные исходы иерсиниоза спустя 3 месяца

от начала болезни позволяют аутоантитела к тканям поджелудочной железы, тонкой кишки, щитовидной железы и почек; антитела к P. vulgaris, Kl. pneumoniae, Streptococcus spp., E. coli и Ps. aeruginosa, а также уровни сывороточных (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-1, ИЛ-8) и внутриклеточных (ИЛ-2 и ИЛ-4) цитокинов. 

  1. После выписки из стационара продолжительность диспансерного

наблюдения за больными, перенесшими иерсиниоз/ псевдотуберкулез, при отсутствии генетических и иммунологических прогностических критериев неблагоприятных исходов должна составлять один год, при их наличии - не менее трех лет. Для контроля полноты выздоровления рекомендуется использовать следующую схему диспансерного наблюдения реконвалесцентов иерсиниозной инфекции.  В течение первого года после острого периода пациентов необходимо обследовать комплексно (клиническими, лабораторными,  иммунологическими методами) каждые 2-3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия – более часто, по мере необходимости. По показаниям во время диспансерного наблюдения пациентов необходимо консультировать у других специалистов (ревма­толога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога, гинеколога и гинеколога-эндокринолога) с проведением необходимых лабо­раторно-инструментальных исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ющук Н.Д., Кузнецов В.Ф., Кареткина Г.Н., Валишин Д.А., Шестакова И.В., Кулагина М.Г. Опыт применения абактала (пефлоксацина) при лечении иерсиниозов //Приложение к журналу «Урология и нефрология». - М.: Медицина, 1991.  - С. 85-88.
  2. Иерсиниоз: Учебно-методическое пособие/ Х.М. Галимзянов, Г.Н. Кареткина, И.В. Шестакова и др. /Под ред. Н.Д. Ющука, Х.М. Галимзянова. – Изд-во Астраханской государственной медицинской академии, 2001. - 50 п.л.
  3. Ценева Г.Я., Мавзютов А.Р., Шестакова И.В., Андриянова М.В., Воскресенская Е.А. Локализованные и генерализованные процессы, обусловленные иерсиниями, и перспективные методы их диагностики //Сб. докл. тез. Всерос. науч. конференции «Клинические перспективы в инфектологии». - СПб, 2001. - С. 211-212.
  4. Божатков Р.А., Рослый И.М., Шестакова И.В., Захарченко С.М. Динамика биохимических показателей у больных генерализованной формой псевдотуберкулеза //Сб. научных работ «Неотложная помощь в клинических условиях». – СПб, 2002. - Т. IX. - С.204-205.
  5. Ценева Г.Я., Воскресенская Е.А., Симбирцев А.С., Шестакова И.В., Демакова Т.Е., Чмырь И.А. Острый и хронический  экспериментальные инфекционные процессы, обусловленные Y. pseudotuberculosis, оценка влияния интерлейкина-1 на их течение и исход //Сб. докл. тез. VIII-ого  Междунар. симп. по иерсинии. - Турку, Финляндия, 2002. - С. 102.
  6. G.Ya. Tseneva, E.A. Voskresenskaya, A.S. Simbirtsev, I.V. Shestakova et al. Acute and chronic experimental infection  processes caused by Y.pseudotuberculosis and evaluation of interleukin action on their development and outcome //Session «Pathogenesis and host interaction»  VIII-th International Symposium on Yersinia. -Turku, Finland, 2002. - P.102.
  7. Ющук Н.Д., Божатков Р.А., Шестакова И.В., Еремина О.Ф., Андреев И.В.,

Рябова Н.Л., Захаренко С.М., Мартынов А.И. Динамика провоспалительных цитокинов у больных псевдотуберкулезом //Сб. докл. тез. V-ого конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакотерапии». – М., 2002. - Т. 2. - С. 284.

  1. Шестакова И.В., Шепелева Г.К., Ющук  Н.Д. Клиническое значение исследования уровня цитокинов крови у больных с различным течением иерсиниоза //Сб. докл. тез. научно-практ. конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». – М., 2003 г. - С. 21.
  2. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Еремина О.Ф. Прогностическое значение

концентрации ИЛ-6 в крови больных с различным течением псевдотуберкулеза  //Сб. докл. тез. VI Рос. съезда инфекционистов. - СПб, 2003.-С. 439-440.

  1. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Андреев И.В. Использование неоптерина для оценки активации клеточного иммунитета у больных иерсиниозом //Сб. докл. тез. VI  Рос. съезда инфекционистов. – СПб, 2003. - С. 439.
  2. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Изменение состава микробной флоры толстой кишки у больных острым иерсиниозом после антибиотикотерапии //Сб. докл. тез. Х Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2003. - С. 84.
  3. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Современный подход к проблеме восстановления дисбиотических нарушений кишечника у больных с рецидивирующим течением иерсиниоза //Сб. докл. тез. Х Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2003. – С. 84-85.
  4. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Шепелева Г.К., Ценева Г.Я., Андреев И.В. К вопросу о формировании иммунопатологии у больных с хроническим течением иерсиниозной инфекции //Сб. докл. тез. VI  Рос. съезда инфекционистов. – СПб, 2003. - С. 450.
  5. Инфекционные и паразитарные болезни: Методическое пособие для преподавателей, студентов  и слушателей последипломного образования /Н.Д. Ющук, Н.Н. Островский, С.М. Матвеева, И.В. Шестакова и др. – М.: ГОУ ВУНЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию,  2004. – Ч. 2. - 288 с.
  6. Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Шепелева Г.К., Ющук Н.Д.

Влияние иерсиниозной инфекции на пролиферативную активность Т- и В-лимфоцитов //Сб. докл. тез. ХІ Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2004 г. - С. 470.

  1. Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Шепелева Г.К., Ющук Н.Д. Влияние иерсиниозной инфекции на основные показатели иммунной системы //Сб. докл. тез. научно-практ. конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». – М., 2004. – С. 162-163.
  2. Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Шепелева Г.К., Ющук Н.Д.

Влияние иерсиниозной инфекции на основные показатели клеточного иммунитета //Сб. докл. тез. VIII Всерос. научного форума с международным участием им. академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». - СПб, 2004 г. – Т.6. - № 3-5. – С. 327.

  1. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова Т.И. Комплексная диагностика синдрома раздраженной кишки у больных с перенесенной иерсиниозной инфекцией //Сб. докл. тез. научно - практ. конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». – М., 2004. – С. 193-194.
  2. Шестакова И.В., Попова Т.И., Ющук Н.Д. Предрасположенность лиц с разной принадлежностью к изоантигенной системе АВО к различному течению и исходам иерсиниоза //Сб. докл тез. Рос. научно - практ. конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». - СПб, 2004 г. – С. 301-303.
  3. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Шепелева Г.К., Попова Т.И. Прогнозирование рецидивов при иерсиниозах //Сб. докл. тез. научно - практ. конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - Москва,2004. - С. 25-27.
  4. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Динамика уровня аммиака крови у

больных с желтушной формой псевдотуберкулеза //Сб. докл. тез. ХІ Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2004. - С. 493.

  1. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Изменение некоторых биохимических показателей у больных с рецидивирующим течением иерсиниоза //Сб. докл. тез. ХІ Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2004. - С. 493-494.
  1. Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Фомичев М.А., Шепелева Г.К. Особенности иммунного ответа при иерсиниозной инфекции, протекающей с поражением суставов //Сб. докл. тез. научной конференции НИМСИ «Актуальные вопросы клинической медицины». – М., 2005. - С. 126-127.
  2. Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Шепелева Г.К., Ющук Н.Д. Клинико-иммунологические аспекты формирования суставной патологии у больных иерсиниозом //Сб. докл. тез. XII Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2005. - С. 214-215.
  3. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Андреев И.В., Шепелева Г.К., Попова Т.И. К вопросу о формировании иммунопатологии у больных иерсиниозом //Тер. архив. – 2005. – Т. 77, № 11. – С. 7-10.
  4. Попова О.В., Шепелева Г.К., Шестакова И.В., Андреев И.В., Попова Т.И., Ющук Н.Д. Клинико- иммунологическая характеристика иерсиниозной инфекции //Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, №3. – С. 51-55.
  5. Попова О.В., Шепелева Г.К., Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Иммунологические аспекты развития реактивных артритов при иерсиниозной инфекции //Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, №2. – С. 53-58.
  6. Шепелева Г.К., Шестакова И.В., Попова О.В., Ющук Н.Д. Клиническая значимость внутриклеточных цитокинов у больных иерсиниозом //Тер. архив. – 2006. – Т. 78, №11. – С. 8-12.
  7. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Современные средства лечения вирусных и некоторых бактериальных инфекций //Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, №1. – С. 79-89.
  8. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Иерсиниоз //Инфекционные болезни. - 2006. – Т. 4, №3 . – С. 78-86.
  9. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Иерсиниоз (конспект врача)//Медицинская газета. – 2006. – 1 марта.
  10. Шестакова И.В, Ющук Н.Д. Периодическая болезнь у пациента с направительным диагнозом иерсиниоза //Тер. Архив. – 2006. – Т. 78, №11. – С. 78-80.
  11. Шестакова И.В. Иерсиниоз и псевдотуберкулез. В: Ющук Н.Д., Венгеров

Ю.Я. (ред.)  Лекции по инфекционным болезням. М.: Медицина; 2007. – С. 294-327. 

34.  Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Цветкова Н.А., Попова Т.И., Шепелева Г.К. Изменения иммунного статуса при различных формах иерсиниоза //Сб. научных трудов ИКБ№ 2. – М., 2007. – С. 151-155.

35. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Андреев И.В., Шепелева Г.К., Попова Т.И. Клиническая оценка изменений концентрации ИЛ-6 и неоптерина в крови больных с различным течением иерсиниоза //Сб. научных трудов ИКБ№ 2. – М., 2007. – С. 213-216.

  1. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П., Болдырева М.Н., Алексеев

Л.П., Гуськова И.А. Генотипы HLA класса в русской популяции у больных иерсиниозом //Аллергология и иммунология. – 2007. – Т. 8, № 4. – С. 400-404.

  1. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова О.В. Интерлейкинзависимая иммунопатология у больных с различными формами и исходами иерсиниоза //Сб. докл. тез. XIV Конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007 . – С. 251.
  2. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова Т.И. Редкий случай периодической болезни (клиническое наблюдение)//Сб. науч. трудов ИКБ№ 2. – М., 2007. – С. 217-221.
  3. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова Т.И. Иерсиниоз: диагностические ошибки // Врач. – 2007. - №7. – С. 71-74.
  4. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова Т.И. Диагностика иерсиниоза: нерешенные задачи //Сб. докл. тез. V-ой научно - практ. конф.  «Инфекционные болезни и антимикробные средства». – М., 2007. – С. 41-42.
  5. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Проблемы лабораторной диагностики иерсиниозов и пути их решения //ЖМЭИ. – 2007. - №3. – С. 61-66.
  6. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Частота лабораторного подтверждения иерсиниозов в практической медицине //Сб. докл. тез.  XIV Конгресса «Человек и лекарство. – М., 2007. – С. 256.
  7. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П., Попова Т.И. Медицинская реабилитация и диспансерное наблюдение больных с иерсиниозом //Тер. архив. -  2008. – Т. 80, №1. – С. 28-32.
  8. Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Мартынов Ю.В. и др. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах /под ред. Н.Д. Ющука. Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008.- 448 c. 
  9. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П., Попова Т.И.  Иммуноферментный анализ в диагностике иерсиниоза //Сб. докл. тез. XV Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2008. – С. 443-444.
  10. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Балмасова И.П., Попова Т.И. Отдаленные

исходы иерсиниоза и псевдотуберкулеза //Сб. докл. тез. XV Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2008. – С. 444.

  1. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Хронический иерсиниоз: миф или реальность // Сб. докл. тез. XVI Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2009. – С. 487.
  2. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Балмасова И.П. Клинико-прогностические критерии различных форм и вариантов течения иерсиниозной инфекции //Тер. архив. – 2009. – Т. 81, №11. – C. 42 - 48.
  3. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Отдаленные исходы иерсиниозной инфекции // Сб. докл. тез. XVI Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2009. – С. 518.
  4. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Иерсиниоз: новый взгляд на известную инфекцию // Медицинская газета. – 2009. – 24 июня. - №45.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.