WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЛЕВИН

Александр Владимирович

ХРОНОПУНКТУРА И ХРОНОФАРМАКОТЕРАПИЯ В

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ І ІІ СТАДИИ

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Самарском военно-медицинском институте

Научный консультант - доктор медицинских наук профессор

  Бобровницкий Игорь Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Василенко Алексей Михайлович

доктор медицинских наук

Стручков Петр Владимирович

доктор медицинских наук профессор

Симаков Александр Анатольевич

Ведущая организация – Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «____» __________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9

Автореферат разослан «____» _____________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук профессор 

Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Отличительной особенностью восстановительной медицины является ее профилактическая направленность, которая реализуется путем повышения адаптивных возможностей человека в целях укрепления здоровья, повышения профессиональной надежности и долголетия на основе преимущественного применения физических факторов, физических упражнений и технологий традиционной медицины (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 1999, 2003, 2007).

В настоящее время технологии восстановительной медицины находят все более широкое применение в профилактике болезней и реабилитации больных с различными заболеваниями.

В полной мере это относится к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в основе лечения и профилактике которых лежит концепция снижения факторов риска, под которыми понимают факторы, этиопатогенетически связанные с развитием и прогрессированием заболевания (Беленков Ю.Н., Карпов Ю.А., 2003). Наибольшую значимость в этом отношении представляют такие корригируемые факторы риска как артериальное давление, уровень атерогенных липидов и глюкозы крови, среди которых именно артериальная гипертония рассматривается в качестве одного из важнейших факторов риска осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы (Чазова И.Е., 2002; Кузнецов Г.П., 2003;).

В Российской Федерации, как и во всем мире, профилактика развития гипертонической болезни (ГБ) и ее осложнений остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что ГБ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью (Бурцев В. И., 2001; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002; Чазова И.Е., 2002; Гогин Е.Е., 2003; Карпов Ю.А., 2003; Кузнецов Г.П., 2003; Stergiou G.S. еt al.,1998; Weber К., 1999).

Сводные результаты эпидемиологического исследования, проведенного в начале 90-х годов в 7 городах различных регионов России, показали, что среди мужчин трудоспособного возраста (20-40 лет) каждый пятый страдает гипертонической болезнью. Многие авторы отмечают, что у мужчин до 40 лет, страдающих ГБ, средняя продолжительность жизни на 6 лет меньше, чем у мужчин того же возраста, не имеющих этой патологии (Трифонов С.В., 2001; Шальнова С.А. и соавт.,2001; Nebieridze D.V. еt al.; 1996, Aranda P., 1997; Jabary N., 2000; Satura T., 2001).

В последние годы, благодаря более детальному изучению механизмов развития гипертонии, внедрению ряда новых лекарственных методов лечения, положение существенно изменилось: в большом числе случаев удается добиться значительного лечебного эффекта, предотвратить развитие осложнений. Во многом это связано с внедрением в лечебную практику перспективной комбинации антагониста кальция и ингибитора АПФ, представителем которой в России является препарат «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»). (Кукес В.Г. и соавт.,1999; Маколкин В.И. и соавт.,2000; Преображенский Д.В. и соавт., 2000; Vaur L. et al.,1995; De la Figuerra M. et al.,1999. Ruggeneti P. et al.,1998).

Однако появление новых антигипертензивных препаратов не снижает высокий уровень госпитализации больных гипертонической болезнью, практическим врачам не всегда удается подобрать адекватную антигипертензивную терапию и достичь стабильной нормализации артериального давления; у больных часто отмечаются побочные эффекты лекарственных средств (Жуковский Г.С. и соавт., 1996; Крюков Н.Н., Качковский М.А.,2002; Родимова М.В., 2005).

Целесообразность разработки немедикаментозных методов лечения ГБ, направленных на коррекцию возможно большего числа механизмов регуляции артериального давления, отмечена многими исследователями. Поэтому немедикаментозные методы лечения, среди которых важное значение имеет иглорефлексотерапия, применяются все чаще (Губский Ю.И. и соавт., 1997; Бувальцев В.И., 2001; Ивашкин В.Т., 2001; Сидоренко Б.А., 2002; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002).

В последние годы все большее подтверждение находит роль хроноритмологического фактора в развитии артериальной гипертонии. Изучение биоритмов открывает новые возможности в решении многих проблем теоретической и практической медицины (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000; Touitou Y., 1996; Allada R., 2003). 

Современная хронобиология вплотную подошла к научно обоснованному подтверждению основополагающей концепции традиционной китайской медицины, где особое место уделяется системе расчета биоритмов (Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1988; Дубров А.П., 1990; Качан А.Т., 1991; Ананин В.Ф., 1992; Губский Ю.И. и соавт., 1997; Василенко А.М., 2003).

В доступной литературе нам не удалось найти ответы на вопросы, касающиеся, как применения хронопунктуры, так и хронофармакотерапии в профилактике и лечении гипертонической болезни у лиц молодого возраста, что собственно и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы. Разработать методологию применения технологий хронопунктуры и хронофармакотерапии в восстановительной коррекции функционального состояния у лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I - II стадии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического статуса и суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии.

2. Разработать полезную модель для определения оптимального времени воздействия на организм методом акупунктуры и обосновать терапевтический алгоритм применения хронопунктуры как метода немедикаментозной восстановительной коррекции артериального давления.

3. Изучить эффективность коррекции артериального давления с помощью хронопунктуры и разработать рекомендации по дифференцированному ее применению как метода немедикаментозной коррекции функционального состояния лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии.

4. Провести оценку эффективности применения технологий хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») у лиц молодого возраста, больных гипертонической болезнью II стадии в сравнении с результатами базовой медикаментозной терапии.

5. Провести медико-экономический анализ результатов лечения больных гипертонической болезнью с применением хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»).

Научная новизна исследования:

Впервые установлена высокая клиническая эффективность хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в коррекции артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с гипертонической болезнью II стадии. Применение данного препарата с учетом циркадного ритма АД позволило добиться раннего купирования клинических проявлений заболевания и стабилизации АД на оптимальных значениях в среднем на 3-4 дня раньше, чем при использовании базовой антигипертензивной терапии и тем самым сократить время пребывания больных в стационаре на эти сроки.

Разработана и внедрена полезная модель для определения оптимального времени воздействия на организм методом акупунктуры в лечении гипертонической болезни I - II стадии у лиц молодого возраста. Доказано, что применение предложенного устройства способствует более быстрому восстановлению вегетативной регуляции сердечной деятельности и выраженному антигипертензивному эффекту, в среднем, на 4 дня в сравнении с традиционной медикаментозной терапией и, тем самым, сокращает время пребывания больных в стационаре на 3-4 дня.

В результате проведенных исследований доказано, что хронопунктуру, проводимую по классической схеме, можно рекомендовать в качестве восстановительного лечения у лиц с ГБ I стадии с высоким психоэмоциональным фоном в качестве альтернативного метода лечения.

При анализе отдаленных результатов применения хронопунктуры по авторской методике доказано, что частота гипертонических кризов как у пациентов с ГБ I, так и II стадии сократились, примерно, в 1,7 раза, а частота госпитализаций – в 2,4 раза по сравнению с лицами, которым проводилась только традиционная антигипертензивная терапия.

Впервые проведен медико-экономический анализ применения хронопунктуры и хронофармакотерапии в лечении гипертонической болезни I-II стадии, который доказал, что использование хронопунктуры по авторской методике позволяет сэкономить 1249,82 рубля, а применение хронофармакотерапии с использованием препарата «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») 224,81 руб. в сравнении с базовой антигипертензивной терапией. Сравнение же этих методов хронотерапии между собой показало, что метод хронопунктуры не только более эффективен в сравнении с методом хронофармакотерапии, но и обходится дешевле (показатель приращения эффективности затрат составил 224,81 руб.).

Практическая значимость работы: Предложена и запатентована полезная модель, позволяющая определить оптимальное время воздействия на заинтересованный корпоральный канал, может быть использована врачами по восстановительной медицине, врачами-рефлексотерапевтами как в условиях стационара, поликлиники, так и в санаторно-курортных условиях.

С помощью критериев доказательной медицины обоснована практическая целесообразность хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в лечении гипертонической болезни у лиц молодого возраста.

Доказана высокая экономическая эффективность лечения гипертонической болезни у лиц молодого возраста методом хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»). Она выражается в оптимизации расходов на лечение и сокращении продолжительности стационарного лечения.

Врачам по восстановительной медицине, врачам-рефлексотерапевтам, рекомендуется использовать хронопунктуру проводимую на основании внедренной нами полезной модели и разработанных методических рекомендаций по ее применению в комплексной терапии гипертонической болезни I-II стадии у лиц молодого возраста.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Определение суточной вариабельности АД и сердечного ритма позволяет оценить и прогнозировать эффективность коррекции артериального давления у лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии с применением хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»).

2. Применение хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») у больных гипертонической болезнью I-II стадии, в сравнении с традиционной медикаментозной антигипертензивной терапией, показало их высокую клиническую эффективность, что выражалось в более ранних сроках купирования клинических проявлений заболевания и оптимизации показателей артериального давления, приводя к сокращению сроков стационарного лечения больных.

3. Использование полезной модели для проведения хронопунктуры, как немедикаментозного метода коррекции артериального давления, в восстановительном лечении лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии повышает клиническую эффективность стационарного этапа лечения данной категории больных.

4. Применение хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в лечении больных гипертонической болезнью дает высокую медико-экономическую эффективность, что позволяет оптимизировать расходы на лечение.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII Международном конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002); на XXXVII, XXXVIII, XXXIX и XLI итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара,2004; 2005; 2008); на IX Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара,2004); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2005); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005; 2006); на VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященной 75-летию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 2005); на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2006); на XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС  посвященной «60 лет на страже здоровья» (Красногорск, 2006); на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепция болезней цивилизации», Москва, 2007.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, Самарской областной клинической больницы №2, ММУ МСЧ №2 г. Самары, городской клинической больницы №3 г. Самары, Дорожной клинической больницы на станции Самара, а также в учебный процесс на кафедре восстановительной медицины и со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами Самарского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатные научные работы, из них, 7 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций, получено 8 свидетельств и патентов на полезные модели выданных Агентством по патентам и товарным знакам Российской Федерации, монография, 2 учебно-методических пособия утвержденных на федеральном уровне.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 22 таблицы и 8 рисунков. Список литературы включает 428 источников, из них 236 - отечественных и 192 – зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основу наших наблюдений составили данные клинического и лабораторно-инструментального обследования 420 больных эссенциальной гипертонией I и II стадии (I стадия –180 человек, II стадия – 240 человек), находившихся в 2001-2005 годах на стационарном лечении в клиниках Самарского военно-медицинского института и военном санатории «Волга».

В зависимости от проводимой терапии все обследованные нами пациенты (n = 420) были подразделены на 4 группы. I группу составили 120 человек (60 - с ГБ I стадии и 60 - с ГБ II стадии), получавших только хронопунктуру по классической методике.  Во II группу вошли 120 обследованных лиц (60 - с ГБ I стадии и 60 - с ГБ II стадии), которым проводилась только хронопунктура на основании предложенной нами полезной модели. В III группу вошли 60 пациентов с ГБ II стадии, получавших только хронофармакотерапию препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») фирмы ЭББОТТ ГмбХ & Ко.КГ, Германия. IV группу (группа сравнения) составили 120 человек (60 - с ГБ I стадии и 60 - с ГБ II стадии), получавших только традиционную медикаментозную терапию.

Обследованные нами больные поступали в стационар (в том числе и для проведения военно-врачебной комиссии) и санаторий с уже установленным ранее диагнозом гипертонической болезни в результате проводимого диспансерного или углубленного медицинского обследования военнослужащих с признаками данного заболевания, но вне кризового течения. Клинико-инструментальное обследование всех пациентов проводилось как при поступлении их в стационар, так и в динамике, на всем протяжении стационарного лечения.

Факт наличия гипертонической болезни у пациентов, находившихся на обследовании и лечении в условиях стационара и санатория, устанавливался нами в соответствии с рекомендациями группы экспертов ВОЗ (1999). Наличие ГБ у всех обследованных больных было подтверждено ранее проведенным стационарным обследованием. Распределение больных по степени тяжести артериальной гипертонии и по стадиям течения заболевания осуществлялось нами в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертонии - МОГ (1999г.), а также Российских рекомендаций разработанных Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2004).

Все обследованные лица были мужчинами молодого возраста от 18 до 40 лет, что обусловлено спецификой контингента больных и соответствует возрастным группам ВОЗ (1995). Средний возраст пациентов с гипертонической болезнью I стадии составил 26,5±2,1 лет, II стадии – 37,9±1,4 лет.

В каждом случае ГБ проводилось комплексное обследование пациентов с целью исключения симптоматических гипертензий (приказ МЗ РФ №125 от 17.04.98г.).

Помимо клинического обследования больных, общеклинических методов иссле­дования крови и мочи, для верификации диагноза использовали ряд инструментальных методов исследования отражающих состояние сердечно-сосудистой системы, а именно: электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы с одновременным проведением суточного мониторирования артериального давления.

Электрокардиограммы в состоянии покоя регистрировали в 12 общепринятых отведениях на электрокардиоанализаторе фирмы «Геолинг» (Москва). Результаты оценивали по стандартным критериям.

ЭхоКГ проводилась на аппарате «SIM 7000 CFM» (Россия-Италия) с цветным доплеровским картированием. При этом определялись следующие параметры: размер полости левого предсердия; размеры левого желудочка (конечный диастолический размер, конечный систолический размер, конечный систолический объем, конечный диастолический объем, ударный объем, фракция укорочения, фракция выброса, масса миокарда левого желудочка); параметры задней стенки, межжелудочковой перегородки (в систолу и диастолу); аорты; легочной артерии; размеры правого желудочка и клапанный аппарат сердца.

Предварительно с помощью системы Кардиотехника-4000АД (фирма ИНКАРТ, Россия) в течение первых-вторых суток пребывания в стационаре и в санаторных условиях при соблюдении общегоспитального режима и на фоне полной отмены всех лекарственных препаратов осуществляли суточный мониторинг артериального давления (СМАД). В дневное время суток (6.30 - 22.30) регистрацию АД осуществляли каждые 30 минут, а в ночное время (23.00 - 6.00) - каждые 60 минут. АД считалось определенно повышенным, если его значения в среднем за сутки превышало 140/90 мм рт. ст., днем – 150/90 мм рт. ст., ночью – 130/80 мм рт. ст. С целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД, определялась «нагрузка давлением». «Нагрузка давлением» оценивалась по индексу времени (ИВ) гипертензии – проценту измерений, превышающих нормальные показатели отдельно для каждого времени суток (днем- 140/90 мм рт. ст., ночью – 120/80 мм рт. ст.), и «индексу площади», который определялся площадью фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и линией нормального АД. Выраженность двухфазного ритма АД оценивалась по перепаду «день - ночь», или суточному индексу (СИ). Суточный индекс рассчитывался по формулам:

для САД – (срСАДд - срСАДн) х 100% / срСАДд;

для ДАД – (срДАДд - срДАДн) х 100% / срДАДд,

где: срСАДд – среднее дневное САД; срСАДн – среднее ночное САД; срДАДд – среднее дневное ДАД, ср ДАДн – среднее ночное ДАД (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 1999).

Вариабельность АД (ВСАД, мм рт. ст.; ВДАД, мм рт ст.) определяли как стандартное отклонение от средней величины САД и ДАД за сутки. В соответствии с критериями, предложенными A. Fratolla et al. (1993), вариабельность АД считали повышенной, если значение ВСАД превышало 15 мм рт. ст., а ВДАД -12 мм рт. ст. Кроме этого, у всех больных определяли показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) – LF, HF, nLF, nHF, sigma, pNN50, rMSSD. Все вышеперечисленные показатели определяли за те же интервалы времени, что и вариабельность АД (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В.,1999).

Для сравнения показателей суточного мониторирования АД и вариабельности сердечного ритма (ВСР) обследовали 30 практически здоровых лиц такого же возраста и пола, составивших контрольную группу. Циркадность ритма сердца вычисляли отношением среднедневной к средненочной частоте сердечных сокращений (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И.,2000).

Для оценки резервных возможностей организма, и в частности, сердечно-сосудистой системы, проводились пробы с физической нагрузкой (приседаниями). Число приседаний в минуту определяется по таблице стандартных нагрузок с учетом пола, возраста и веса пациента. Анализ реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку проводился с помощью следующих индексов и коэффициентов (Гончаров Н.П. с соавт., 1999):

† сердечный нагрузочный индекс (СНИ):

СНИ = {(ДПн-ДПп)/N}х100 (усл.ед.),

где ДПн-двойное произведение на высоте нагрузки; ДПп-двойное произведение до нагрузки; N-мощность нагрузки (вт).

Показатель двойного произведения (ДП) вычисляется по формуле:

ДП = ЧСС х САД / 100

Снижение сердечного нагрузочного индекса свидетельствует о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку.

† коэффициент физической адаптации (КФА):

КФА = А/(ЧССнагр.-ЧССпок.),

где А - объем выполненной работы в кГм, эквивалентный мощностям нагрузки и определяется по таблице соответственно возрасту и уровню физической активности; ЧССнагр. - число сердечных сокращений при нагрузке; ЧССпок. - число сердечных сокращений в покое.

Увеличение коэффициента физической адаптации свидетельствует о больших резервных возможностях организма.

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников проводилось на аппарате «Toshiba capasee II» (Япония) по общепринятым методикам.

Ультразвуковое и цветное доплеровское картирование сосудов осуществлялось по общепринятой методике на аппарате «Simens sonoline SI - 450» (Германия).

Обработка полученных результатов проводилась методами математической статистики. Полученные значения случайных величин представлены в виде простого статистического ряда. Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере в среде Windows вариационно-статистическим методом с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0». В обследованных группах больных для непрерывных величин рассчитывали их средние арифметические значения (Х), среднеквадратические отклонения () средних арифметических значений, частотные характеристики дискретных величин. Гипотезу о равенстве средних величин в выборках оценивали с помощью Т-критерия Стьюдента. Возможность применения параметрического Т-критерия Стьюдента для сравнения показателей подтверждена нормальным распределением признаков. Вероятность того, что статистические выборки достоверно отличались друг от друга, существовала при величине Т=2 и более, что соответствует их вероятности не ниже 95% (р<0,05). Для определения взаимосвязей между отдельными признаками в группах обследуемых лиц применяли метод ранговых корреляций по Спирману. С целью анализа эффективности применявшихся различных методов антигипертензивной терапии на основании методов доказательной медицины составляли таблицы сопряженности, рассчитывали ключевые показатели, на основании которых интерпретировали возможные исходы лечебного воздействия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение анамнеза жизни обследованных больных позволило выявить основные факторы риска возникновения и развития у них гипертонической болезни. Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 27,8% больных ГБ I стадии и у 36,7% пациентов с ГБ II стадии (табл.1).

Таблица 1

Наличие наследственного отягощенного анамнеза по риску

возникновения ГБ

Наличие у родственников

ГБ I стадии

ГБ II стадии

n= 180

%

n= 240

%

ИБС

16

8,9

40

16,7

АГ

34

18,9

48

20

Всего

50

27,8

88

36,7

Такие факторы риска развития ГБ, как дислепидемия, абдоминальной ожирение, гиподинамия и злоупотребление алкоголем чаще выявлялись у пациентов с ГБ II стадии. Наличие привычки табакокурения примерно с одинаковой частотой регистрировалось как у пациентов с ГБ I стадии, так и у больных ГБ II стадии.

У 151 человека (36% от всех обследованных больных) заболевание протекало бессимптомно, и диагноз был выставлен в результате проведенного динамического диспансерного наблюдения. В это число вошли лица с ГБ I и II стадии, работа которых, как правило, была связана с тяжелой физической нагрузкой. Однако у большинства обследованных (64% из числа лиц с клинической симптоматикой) регистрировались характерные для ГБ симптомы, которые соответствовали классическим представлениям о течении данного заболевания. Наличие у пациентов головных болей было связано с повышением АД. Данные жалобы отмечались в 84,8% случаев у больных ГБ I стадии и в 94,1% случаев – при ГБ II стадии. В результате проведенных исследований было установлено, что изменения со стороны сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы только у больных ГБ II стадии.


Таблица 2

Исходное состояние функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы при проведении нагрузочных пробы с приседаниями у

обследованных лиц (Х±)

Показатели

Гипертоническая болезнь

Контроль (n=30)

I стадия (n=180)

II стадия (n=240)

Сердечный нагрузочный индекс

124 ± 2,03*

129 ± 2,63* **

101 ± 1,63

Коэффициент физической адаптации

45,1 ± 1,96*

41,2 ± 2,13* **

53 ± 1,93

Примечание: *- статистически значимые отличия обследованных лиц с ГБ по сравнению с группой контроля (р<0,05);

** - статистически значимые отличия обследованных лиц с ГБ I и II стадии (р<0,05).

Это выражалось в выявлении признаков гипертрофии левого желудочка, что подтверждалось перкуторно у 75,8% больных. Данные рентгенологического исследования подтверждали наличие признаков гипертрофии левого желудочка в 66,7% случаев у лиц с ГБ II стадии. Гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ и ЭхоКГ отмечалась у 60,8% и 92,5% больных ГБ II стадии соответственно. В 27,5% наблюдений регистрировались признаки атеросклероза крупных артерий (аорты, сонных артерий). Изменения на глазном дне (в виде ангиопатии сетчатки I степени) имели место у 85,8% больных ГБ II стадии.

При оценке вегетативного тонуса было установлено преобладание симпатической иннервации, что отмечалось у 70% больных ГБ I стадии и у 75,8% больных ГБ II стадии. Анализ вариабельности суточного профиля АД, проведенный по результатам СМАД, выявил преобладание лиц с нормальным снижением АД в ночные часы (dipper), что отмечалось у 52,2% больных ГБ I стадии и у 54,2% пациентов с ГБ II стадии.

По результатам сбора анамнеза, признаках поражения органов – мишеней, а также клинико-инструментальных, рентгенологических и лабораторных исследований была проведена стратификация риска у больных ГБ I – II стадии, которая показала следующие результаты. У больных ГБ I стадии низкая степень риска отмечается у 38 чел. (21,1%), умеренная степень риска – у 119 чел. (66,1%) и высокая степень – у 23 чел. (12,8%). Пациенты с ГБ II стадии по степеням риска распределились следующим образом: умеренный риск регистрировался у 34 чел. (14,2%) и высокий риск – у 206 чел. (85,8%).

Анализ резервных возможностей сердечно-сосудистой системы по результатам пробы с физической нагрузкой (приседаниями) выявил значительное снижение таковых у больных с ГБ в зависимости от стадии течения заболевания (табл.2). Дозированные физические воздействия показали существенное возрастание нагрузки на сердце в зависимости от стадии течения ГБ (сердечный нагрузочный индекс при I стадии ГБ был выше на 22,7%, а при II стадии – на 27,7%). Наряду с этим соответственным образом снижался коэффициент физической адаптации у данного контингента пациентов (при I стадии ГБ на 15% и при II стадии – на 22,7%). Такие изменения индексов и коэффициентов пробы с физической нагрузкой однозначно свидетельствуют о сниженных резервах сердечно-сосудистой системы у пациентов с ГБ, причем с вовлечением в патологический процесс органов мишеней резервные возможности организма уменьшаются в большей степени.

Каких-либо существенных морфологических и функциональных изменений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем у обследованных больных мы не выявили.

После верификации диагноза распределение больных по группам проводилось слепым случайным методом (Котельников Г.П., Шпигель А.С.,2000; Шпигель А.С.,2004). С целью оценки эффективности различных методов антигипертензивной терапии группы были рандомизированы по полу и возрасту, стадии заболевания, клиническим симптомам. Перед проведением процедуры рандомизации каждому планируемому для включения в исследование пациенту были объяснены цель и задачи исследования, вероятные осложнения, а также потенциальные преимущества, связанные с участием больного в исследовании. Каждый из включенных в группу пациентов дал письменное согласие на участие в исследовании. Распределение больных по группам осуществлялось с помощью метода непрозрачных запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов. На проведение монотерапии с использованием хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») было получено согласие этического комитета Самарского государственного медицинского университета.

Средний возраст больных I группы с ГБ I стадии составил 25,9 ± 8,6 года, больных ГБ II стадии – 39,1±1,8 года. Длительность заболевания составила: 43,3% для пациентов с ГБ I стадии до 1 года, 56,7% от 2 до 6 лет, для больных ГБ II стадии 76,7% от 2 до 6 лет и 23,3% до 10 лет. У больных ГБ I стадии отмечалась АГ I степени у 52 чел. (86,7%) и АГ II степени у 8 чел. (13,3%). Больные ГБ II стадии имели АГ I степени у 56 чел. (93,3%) и АГ II степени у 4 чел. (6,7%), причем различия в частоте выявления степеней тяжести АГ оказались статистически не значимым. Таким образом, подбор больных по уровню АД с ГБ I-II стадии был практически идентичен. Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 26,7% больных ГБ I стадии, и у 36,6% больных ГБ II стадии. При оценке вегетативного тонуса было выявлено преобладание симпатической иннервации, что регистрировалось у 66,7% больных ГБ I стадии и у 73,4% - ГБ II стадии.

Таблица 3

Показатели суточного профиля артериального давления у обследованных больных при поступлении в стационар (Х±)

Показатель

I группа

II группа

III группа

IV группа

Контроль

I стадия

II стадия

I стадия

II стадия

I стадия

II стадия

САДд

146,5 ± 10,2*

156,8 ± 8,2*

145 ± 9,8*

157,9 ± 10,8*

156,8 ± 8,5*

145,4 ± 7,8*

152,3 ±9,1*

119,4 ± 3,4

САДн

124,3 ± 6,9*

130,5 ± 7,8*

122,5 ± 8,4*

127,4 ± 8,6*

129,7 ± 6,2*

121,1 ± 8,1*

127,3 ± 7,8*

105 ± 9,8

ДАДд

83,2 ± 10,7*

87,6 ± 10,4*

82 ± 11,2*

87 ± 11,1*

87,6 ± 11,4*

81,5 ± 9,8*

86,8 ± 10,7*

69,9 ± 5,2

ДАДн

71,4 ± 11,9*

77,7 ± 10,3*

72,4 ± 10,4*

75,4 ± 8,7*

77,6 ± 13,1*

71,1 ± 11,9*

76,9 ± 12,4*

57,7 ± 7,3

ИВ САДд

60,3 ± 15,2*

73,2 ±19,7*

61,6 ± 14,5*

74,8 ± 18,7*

77 ± 18,8*

59,2 ± 16,7*

76,8 ± 19,9*

2,9 ± 1,2

ИВ САДн

43,1 ± 15,3*

61,2 ± 15*

43,6 ± 12,7*

51,9 ± 14,9*

60,6 ± 13,6*

45,1 ± 14,1*

52,8 ± 14,2*

3,1 ± 1,5

ИВ ДАДд

35,3 ± 11,3*

57,2 ± 14,3*

32,8 ± 12,6*

57,8 ± 11,2*

56,2 ± 15,9*

31,4 ± 13,7*

54,8 ± 16,9*

0,9 ± 0,3

ИВ ДАДн

18,8 ± 6,7*

34,6 ± 8,2*

19,4 ± 7,6*

36,6 ± 14,1*

38,1 ± 10,2*

18,2 ± 8,5*

37,1 ± 9,8*

3,8 ± 1,2

Примечание: *- статистически значимые отличия обследованных лиц с ГБ по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Стратификация риска у больных ГБ I – II стадии данной группы, показала следующие результаты. У больных ГБ I стадии низкая степень риска отмечается у 12 человек, умеренная степень риска – у 40 и высокая степень – у7 больных. Пациенты с ГБ II стадии по степеням риска распределились следующим образом: умеренный риск регистрировался у 8 человек  и высокий риск – у 52 больных.

При проведении СМАД выявлялись существенные различия между показателями у лиц в зависимости от тяжести ГБ (табл. 3). Обращает на себя внимание тот факт, что у лиц с ГБ I стадии средние значения САД в дневное время составили 146,5 ± 10,2 мм рт. ст., тогда как в ночное время оно значительно снижалось и в большинстве случаев достигало оптимальных величин. Данный показатель у больных ГБ II стадии в дневное время в среднем превышал 156 мм рт. ст., а в ночное время САД, хотя и значительно снижалось, оставалось стабильно повышенным (130,5 ± 7,8 мм рт. ст.).

ДАД в ночное время суток, независимо от тяжести артериальной гипертонии, в среднем находилось в пределах нормальных величин, и было статистически значимо выше у лиц с артериальной гипертонией II степени (p<0.05). В противоположность этому, в дневное время суток ДАД имело тенденцию к повышению, причем - более выраженную при ГБ II стадии.

Другим важным признаком тяжести ГБ является индекс времени (ИВ), показывающий, в какую долю времени суток организм испытывает повышенную нагрузку давлением. Оказалось, что при СМАД у лиц с ГБ I стадии ИВ САД днем в среднем не превышал 60%, а у больных ГБ II стадии – был более 70%, что может свидетельствовать о стабилизации у них АД на устойчиво высоких значениях. Аналогичную закономерность мы установили при анализе САД в ночное время суток. Обращал на себя внимание и тот факт, что у пациентов с ГБ II стадии достоверно чаще, чем при ГБ I стадии, повышается и ДАД (ИВ 57,2 ± 14,3% днем и 34,6 ± 9,2 % ночью), в то время как у лиц с ГБ I стадии этот показатель составил, соответственно, 35,9 ± 11,3% и 18,8 ± 6,7 % (p<0,05).

О нарушении вегетативной регуляции АД у данной категории лиц свидетельствует соотношение его уровней в дневное и ночное время суток. Так, нами установлено преобладание пациентов с нормальным снижением АД в ночные часы (dipper), что отмечалось у 56,7% больных ГБ I стадии и у 50% пациентов с ГБ II стадии. Чрезмерное снижение АД (over-dipper) в ночное время суток несколько чаще имело место у больных ГБ II стадии (20% случаев), чем у лиц с ГБ I стадии (16,7%). Недостаточное его снижение ночью (non-dipper) чаще регистрировалось у пациентов с ГБ II стадии (26,7% случаев) по сравнению с больными ГБ I стадии (23,3% случаев). Наряду с этим, ночное повышение АД (night-peaker) с одинаковой частотой регистрировалось у лиц с ГБ I и II стадии, причем у незначительного их числа.

Все пациенты I группы со второго дня пребывания, как в стационаре, так и в санатории получали только хронопунктуру по классической методике основанной на классических представлениях о ритмических процессах в течение суток (24 часа), то есть на двухчасовом периоде активности системы (внутреннего органа) (Вогралик В.Г., 1988). Акупунктура проводилась вне кризового течения заболевания (как поддерживающая терапия) и проводилась до достижения целевых уровней АД (ниже 140/90 мм рт. ст.). При этом использовались следующие корпоральные точки воздействия: GV-20, HT-7, LI-4, ST-36, PC-8, PC-6, LI-15, LI-11, BL-19, TE-5, ST-2, PC-7, BL-23, ST-14, BL-24, GB-20, SP-6. Акупунктура проводилась одноразовыми акупунктурными иглами. На процедуру выбирались 4 – 6 точек симметрично, с экспозицией игл - 30 мин. Лечение проводилось ежедневно. Количество проведенных процедур составляло от 8 до 12. В процессе лечения всем этим пациентам ежедневно 2 раза в день (утром и вечером), а также перед проведением процедуры и после нее проводилось измерение АД.

Время достижения целевых уровней АД составило 7,3±1,9 дня для пациентов с ГБ I стадии и 7,5±2,0 дней - для больных ГБ II стадии. Средний койко-день у больных данной группы составил 10,9±1,8 дня для больных ГБ I стадии и 11,9±2,0 дня - для пациентов ГБ II стадии.

Средний возраст больных во II группе обследованных составил: пациентов с ГБ I стадии - 28,8±8,9 лет, больных ГБ II стадии – 38,7±2,7 лет. Длительность заболевания составила: у 53,3% больных ГБ I стадии - до 1 года, у 46,7% - от 2 до 6 лет, у 70% больных  ГБ II стадии - от 2 до 6 лет, у 26,7% - до 10 лет и у 3,3% - более 10 лет. У больных ГБ I стадии отмечалась АГ I степени у 54 чел. (90%) и АГ II степени у 6 чел. (10%). Больные ГБ II стадии имели АГ I степени у 50 чел. (83,3%) и АГ II степени у 10 чел. (16,7%), причем  различия в частоте выявления степеней тяжести АГ оказались статистически не значимым. Таким образом, подбор больных по уровню АД с ГБ I-II стадии был практически идентичен. Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 26,7% больных ГБ I стадии, и у 30% больных ГБ II стадии.

Стратификация риска у больных ГБ I – II стадии данной группы, показала следующие результаты. У больных ГБ I стадии низкая степень риска отмечается у 13 человек, умеренная степень риска – у 41 и высокая степень – у 8 больных. Пациенты с ГБ II стадии по степеням риска распределились следующим образом: умеренный риск регистрировался у 9 человек и высокий риск – у 52 больных.

При оценке вегетативного тонуса было выявлено преобладание симпатической иннервации, что отмечалось у 70% больных ГБ I стадии и у 76,7% больных ГБ II стадии.

Анализ показателей СМАД подтвердил закономерности, присущие для ГБ I и II стадии. Показатели СМАД у больных ГБ I стадии были достоверно ниже, чем у пациентов с ГБ II стадии (табл. 3). Так, САД днем и ночью при ГБ I стадии соответственно составило 145±9,8 мм рт. ст. и 122,5±8,4 мм рт. ст., ДАД – соответственно 82±11,2 мм рт. ст. и 72,4±10,4 мм рт. ст., а при ГБ II стадии эти показатели составляли соответственно 157,9±10,8 и 127,4±8,6 мм рт. ст., 87±11,1 и 75,4±8,7 мм рт. ст. Аналогичную закономерность мы выявили и среди показателей нагрузки организма давлением как при ГБ I стадии, так и при ГБ II стадии. При анализе суточного профиля АД оказалось, что нормальное его снижение в ночные часы регистрировалось у 46,7% больных ГБ I и более чем у половины больных ГБ II стадии (56,7%). Недостаточное снижение АД (16,7%) и его ночной подъем (3,3 %) встречались с одинаковой частотой как у пациентов с ГБ I, так и у больных ГБ II стадии. Чрезмерное снижение АД ночью несколько чаще наблюдалось у больных ГБ I стадии (33,3% случаев), чем у лиц с ГБ II стадии (23,3% наблюдений).

Пациенты II группы со второго дня пребывания, как в стационаре, так и в санатории получали монотерапию в виде хронопунктуры, которая проводилась вне кризового течения заболевания, как поддерживающая терапия, проводимая с учетом времени выполнения процедуры. Лечение проводилось на основании предложенной и внедренной нами полезной модели для определения наиболее оптимального времени для воздействия на организм методом рефлексотерапии (Свидетельство на полезную модель № 26672 от 10 декабря 2002 г.) и определялся временем проведения процедуры (с учетом времени года), которое варьировало от 11.00 до 15.00 часов.

Полезная модель основана том, что время восхода и захода солнца в летнее (22 июня) и зимнее  (22 декабря) солнцестояния для каждой данной местности являются величинами постоянными и не зависят от так называемого летнего или зимнего перехода времени. Точное время зимнего и летнего солнцестояния можно узнать в местных отделениях гидрометеоцентра.

Наше устройство состоит из опорной и указательной матриц. На опорной матрице (рис. 1) представлены: круговая шкала времени суток от 0 до 24 часов, время восхода и захода солнца в зимнее и летнее солнцестояния. На участке между датами зимнего и летнего солнцестояния размещена календарная годовая шкала. Опорная матрица рассчитывается строго для данной местности и в местности с другой широтой расположения дает неточный результат. Указательная матрица (рис. 2) выполнена на прозрачной основе в виде круговой шкалы активности каналов (органов) человека, образуя 12 секторов. Через центр указательной матрицы, а также через центры секторов каналов сердца и желчного пузыря проведена определительная ось. Секторы активности каналов представлены в следующем виде: 1 сектор характеризует канал легких и функционирует с 3 до 5 часов; 2 - канал толстой кишки, который функционирует с 5 до 7 часов и т.д.

Предлагаемое устройство используется следующим образом. Сопоставив центр указательной матрицы с датой на момент лечения, которую находят на календарной шкале опорной матрицы, определяем время активности нужного канала.

В нашем случае мы определяли время активности канала сердца. Составление акупунктурного «рецепта» строилось по правилу «У - СИН» («пяти элементов»).

Рисунок 1. Опорная матрица для определения наиболее оптимального

времени воздействия на организм методом рефлексотерапии

1 – круговая шкала времени суток; 2 – хорда зимнего солнцестояния; 3- хорда летнего солнцестояния; 4 – рабочая ось; 5 – календарная годовая шкала

Рисунок 2. Указательная матрица для определения наиболее оптимального времени воздействия на организм методом рефлексотерапии

1 – секторы активности каналов; 2 – определительная ось; 3 – центр  указательной матрицы

Наиболее часто использовавшимися корпоральными точками являлись BL-66, ST-36, KI-10, SP-3, HT-3, HT-6, HT-7, SI-7, PC-3, PC-4, PC-7, TE-5. Нами также было установлено, что хронопунктура как метод монотерапии ГБ обладает быстрым и стойким эффектом при её проведении во временном интервале от 11.00 до 13.00 часов и наименее эффективна в интервале от 13.00 до 15.00 часов. Акупунктура проводилась одноразовыми акупунктурными иглами. На процедуру использовали до 4-х точек, симметрично. Экспозиция игл составила 30 минут. Лечение проводилось ежедневно. Количество проведенных процедур составляло от 8 до 12. В процессе лечения всем этим пациентам ежедневно 2 раза в день (утром и вечером), а также до и после проведения процедуры иглоукалывания проводилось измерение АД.

Время достижения целевых уровней АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) составило 6,6±1,3 дня для пациентов с ГБ I стадии и 6,8±1,2 дней - для больных ГБ II стадии. Средний койко-день у больных данной группы составил 10,9±1,0 дня для больных ГБ I стадии и 11,0±1,2 дня - для пациентов ГБ II стадии.

В III группе обследованных лиц средний возраст составил 37,9 ± 4,4 года. Длительность заболевания у 63,3% лиц с ГБ II стадии составила от 2 до 6 лет, у 26,7% пациентов - до 10 лет и у 10% больных - более 10 лет. У больных ГБ II стадии имели АГ I степени у 52 чел. (86,7%) и АГ II степени у 8 чел. (13,3%), причем  различия в частоте выявления степеней тяжести АГ оказались статистически не значимым. Таким образом, подбор больных по уровню АД с ГБ I-II стадии был практически идентичен.

Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 24 больных ГБ II стадии.

При оценке вегетативного тонуса было установлено преобладание симпатической иннервации, что отмечалось у 76,7% больных.

Стратификация риска у больных ГБ данной группы, показала следующие результаты: умеренный риск регистрировался у 9 человек и высокий риск – у 51 больного.

При СМАД среднедневное САД равнялось 156,8 ± 8,5 мм рт. ст., средненочное САД - 129,7 ± 6,2 мм рт. ст., средние значения ДАД в дневные и ночные часы суток соответственно составили 87,6 ± 11,4 и 77,6 ± 13,1 мм рт. ст. (см. табл. 2). ИВ САД у этих лиц соответствовал 77 ± 18,8% днем и 60,6 ± 13,6% ночью, а для ДАД он составил, соответственно, 56,2 ± 15,9% и 38,1 ± 10,2%. Нагрузка на организм САД в дневное и ночное время суток превышала 60 %, а ИВ ДАД составлял, в среднем, 56% днем и 38% ночью. У большинства лиц этой группы (63,3% случаев) имело место нормальное снижение АД ночью, тогда как чрезмерное, недостаточное снижение или ночной подъем артериального давления регистрировались значительно реже.

Все пациенты III группы со второго дня пребывания в стационаре получали хронофармакотерапию препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»). Использование данного препарата одобрено Фармакологическим комитетом МЗ РФ от 30 мая 2002 г.; он также включен Приказом Управления здравоохранения Администрации города Самары № 129 от 25 ноября 2003 г. в «Перечень жизненно необходимых и важнейших средств для лечения льготных категорий населения в амбулаторных условиях». Данный препарат назначался по 1 капсуле в день за 1 час до вероятного подъема АД, который определялся по результатам суточного мониторирования АД.

В процессе лечения всем этим пациентам ежедневно утром и вечером проводилось измерение АД. Время достижения целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) составило 6,7±1,0 дня. Средний койко-день у больных данной группы составил 12,3±1,6 дня.

Средний возраст пациентов IV группы (группы сравнения) составил для больных ГБ I стадии - 24,7±7,8 года, а для больных ГБ II стадии – 35,9±5,6 года. Длительность заболевания составила: у 56,7% больных ГБ I стадии - до 1 года, у 43,3% - от 2 до 6 лет, а при ГБ II стадии - от 2 до 6 лет 66,7%, до 10 лет – 30%, более 10 лет – 3,3% случаев. У больных ГБ I стадии отмечалась АГ I степени у 56 чел. (93,3%) и АГ II степени у 4 чел. (6,7%). Больные ГБ II стадии имели АГ I степени у 50 чел. (83,3%) и АГ II степени у 10 чел. (16,7%), причем различия в частоте выявления степеней тяжести АГ оказались статистически не значимым. Таким образом, подбор больных по уровню АД с ГБ I-II стадии был практически идентичен.

Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 30% больных ГБ I стадии и у 40% больных ГБ II стадии.

При оценке вегетативного тонуса было установлено преобладание симпатической иннервации у 73,4% больных ГБ I стадии и у 76,7% больных ГБ II стадии.

Стратификация риска у ГБ I – II стадии данной группы, показала следующие результаты: у больных ГБ I стадии низкая степень риска отмечается у 13 человек, умеренная степень риска – у 38 и высокая степень – у 8 больных. Пациенты с ГБ II стадии по степеням риска распределились следующим образом: умеренный риск регистрировался у 8 человек  и высокий риск – у 51 больного.

Анализ показателей СМАД подтвердил закономерности, присущие для ГБ I и II стадии. Показатели СМАД у больных ГБ I стадии были достоверно ниже, чем у пациентов с ГБ II стадии (табл. 3). САД днем и ночью при ГБ I стадии соответственно составило 145,4±7,8 мм рт. ст. и 121,1±8,1 мм рт. ст., ДАД – соответственно 81,5±9,8 мм рт. ст. и 71,1±11,9 мм рт. ст., а при ГБ II стадии эти показатели определялись соответственно на уровне 152,3±9,1 и 127,3±7,8 мм рт. ст., 86,8±10,7 и 76,9±12,4 мм рт. ст. Аналогичную закономерность мы выявили и среди показателей нагрузки организма давлением как при ГБ I стадии, так и при ГБ II стадии. При анализе суточного профиля АД оказалось, что нормальное его снижение в ночные часы регистрировалось более чем у половины больных ГБ I (53,4% случаев) и у 46,7% больных ГБ II стадии. Недостаточное снижение АД (23,3%) и его ночной подъем (3,3 %) встречались с одинаковой частотой как у пациентов с ГБ I, так и у больных ГБ II стадии. Чрезмерное снижение АД ночью несколько чаще наблюдалось у больных ГБ II стадии (26,7% случаев), чем у лиц с ГБ I стадии (20% наблюдений).

Все пациенты IV группы (группа сравнения) со второго дня пребывания в стационаре получали традиционную медикаментозную терапию. Традиционная медикаментозная антигипертензивная терапия проводилась в соответствии с рекомендациями, изложенными в приказе МЗ РФ №125 от 17.04.98 г., и включало в себя, для лечения ГБ I стадии: диуретики (гипотиазид 25 мг 1 раз в сутки), или - адреноблокатор (тразикор 20 мг 3 раза в сутки или анаприлин 10 мг 3 раза в сутки), или ингибиторы АПФ (капотен 25 мг 2 раза в сутки или ренитек 20 мг 1 раз в сутки). Для лечения ГБ II стадии - диуретики в сочетании с – адреноблокатором или ингибитором АПФ (капотен 25 мг 2 раза в сутки или ренитек 20 мг 1 раз в сутки) или «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») по 1 капсуле 1 раз в сутки.

В процессе лечения всем этим пациентам ежедневно утром и вечером проводилось измерение АД. Время достижения целевых уровней АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) составило 9,8±1,9 дня для пациентов с ГБ I стадии и 10,7±1,7 дней - для больных ГБ II стадии. Средний койко-день у лиц данной группы – 12,1±1,8 дней для больных ГБ I стадии и 13,4±1,7 дня для пациентов с ГБ II стадии. Эффективность проводившегося лечения оценивали на основании динамики артериального давления по срокам достижения его целевого уровня и по количеству больных, достигших этих значений через две недели лечения.

В эти же сроки для оценки качества проводимой терапии и влияния ее на вариабельность сердечного ритма всем пациентам было проведено повторное суточное мониторирование артериального давления и электрокардиографическое исследование.

Эффективность терапии считали удовлетворительной при снижении АД ниже целевых цифр, а неудовлетворительной - при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2 недель. При анализе результатов двухнедельной терапии достигнут примерно одинаковый удовлетворительный антигипертензивный эффект в сравниваемых группах больных (рис.3). Так, у больных ГБ I стадии удовлетворительный антигипертензивный эффект был отмечен в I группе в 90% случаев, во второй группе - в 92% наблюдений и несколько реже - у лиц группы сравнения (87% случаев). Аналогичная картина прослеживалась у больных ГБ II стадии. Наибольшее число лиц, достигших целевых значений АД, регистрировалось во II, III и I группах (соответственно 88%, 87% и 83% случаев), а при лечении только гипотензивными препаратами этот показатель оказался меньшим (77% случаев). Необходимо отметить, что различия частоте достижения целевого уровня артериального давления в зависимости от методов проводимой терапии оказались статистически не достоверными.

Рис. 3. Частота достижения целевого артериального давления при лечении больных гипертонической болезнью различными методами (%)

Различные методы лечения гипертонической болезни приводили к быстрому купированию субъективных проявлений заболевания. Так, исчезновение жалоб в более короткие сроки констатировалось у пациентов, которым

проводилась хронопунктура по авторской методике: при ГБ I стадии - на 4 сутки и при ГБ II стадии - на 4,3 сутки лечения. Примерно в эти же сроки (на 4,6 сутки) исчезали субъективные проявления у лиц, получавших препарат «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в виде монотерапии. Несколько позже (на 4,6 и 5,1 сутки лечения при ГБ I и II стадии) улучшение общего состояния отмечалось у больных, получавших хронопунктуру по классической схеме.

Медикаментозная же терапия приводила к исчезновению субъективных проявлений ГБ в более поздние сроки (на 7,7 и 8,5 сутки соответственно при ГБ I и II стадии).

Об эффективности проводимого лечения различными методами также свидетельствовали средние сроки достижения целевого уровня артериального давления, представленные в таблице 4.

Таблица 4

Средние сроки достижения целевого уровня АД у обследованных лиц (дни)

Тяжесть ГБ

I группа

II группа

III группа

IV группа

I стадия

7,3 ± 1,9

6,6 ± 1,3

-

9,8 ± 1,9*

II стадия

7,5 ± 2,0

6,8 ± 1,2

6,7 ± 1,0

10,7 ± 1,7*

Примечание: *- статистически значимые отличия между  группами (р<0,05).

Так, у лиц с ГБ I стадии, получавших хронопунктуру с использованием внедренной полезной модели, целевое АД достигалось в наиболее короткие сроки и, в среднем, наступало за 6,6±1,3 дня. У больных, получавших хронопунктуру по классической методике, АД снижалось до заданных величин несколько позже (7,3±1,9 дней), а у больных, лечившихся по традиционной методике, таковое наступало в более поздние сроки (9,8±1,9 дней). Аналогичную картину мы наблюдали у пациентов с ГБ II стадии. Наиболее эффективными в этом отношении оказались хронотерапия больных препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») и хронопунктура проводимая по авторской методике (соответственно 6,7±1,0 и 6,8±1,2 дней). В первой группе лиц стойкое достижение целевых показателей уровня АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) достигалось на сутки позже, а в группе сравнения – в середине второй недели лечения. Следует также отметить, что различия в сроках достижения оптимального уровня АД оказались статистически значимыми между группой сравнения и остальными группами, независимо от тяжести гипертонической болезни.

Сопоставление исходных показателей СМАД и их изменений в динамике выявило достоверное (p<0,05) снижение средних значений артериального давления в целом за сутки во всех группах обследованных (рис. 4).

- средние САД и ДАД до лечения

- средние САД и ДАД после лечения

Рис. 4. Влияние различных методов лечения на среднедневные показатели артериального давления у больных артериальной гипертонией

САД днем у пациентов с ГБ I стадии снизилось в I группе на 12,8%, во II группе - на 15% и в группе сравнения – на 12,6%, составив соответственно 126,7±10,1 мм рт. ст., 124,5±9,4 мм рт. ст. и 126,8±10,8 мм рт. ст. В ночное время суток этот показатель уменьшался у данной категории лиц соответственно на 7,5%, 9,5% и 6,9%, принимая при этом следующие значения: 114,8±7,89 мм рт. ст., 112,8±7,2 мм рт. ст. и 115,2±7,1 мм рт. ст. При ГБ I стадии мы также отмечали существенное снижение диастолического АД днем в I группе - до 75,7±12,4 мм рт. ст., во II группе - до  75,6±9,6 мм рт. ст., в IV

группе - до 77,3±11,1 мм рт. ст. (на 7,2%, 7,7%, 7,1% соответственно) и ночью соответственно до 63,9±10 мм рт. ст., 63,4±10,6 мм рт. ст., 65,4±11,4 рт. ст. (на 8,7%, 12,4%, 8,4%). Аналогичные результаты мы получили при лечении указанными методами больных ГБ II стадии. Так, САД в изучаемых группах лиц днем снизилось, соответственно до 134,2±14,6 мм рт. ст., 134,1±10,2 мм рт. ст., 137,8±10,5 мм рт. ст., 139±9,8 мм рт. ст. (на 12,7%, 14,4%, 11,4%, 12%). В ночное время суток оно составило у пациентов I группы 127,4±8,6 мм рт. ст., у больных II группы - 127,3±7,8 мм рт. ст., у лиц III группы -129,7±6,2 мм рт. ст. и в группе сравнения - 130,5±7,8 мм рт. ст., снизившись соответственно на 7,2%,8,7%, 9,9% и 10%. ДАД у данной категории лиц снижалось примерно в одинаковой степени во всех группах, достигая днем 79,5±11,5 мм рт. ст. (уменьшаясь в среднем на 9%) и ночью – 77±11 мм рт. ст. (снижаясь в среднем на 12%). Следует подчеркнуть, что хотя АД и значительно снижалось в результате лечения различными методиками у больных ГБ I и II стадии, но, тем не менее, оно оставалось на более высоком уровне, чем у здоровых людей (p<0.05). Необходимо отметить, что нагрузочные индексы в дневное и ночное время суток (индекс времени и площади систолического и диастолического артериального давления) также достоверно снижались у всех обследованных пациентов при лечении указанными методами.

Таким образом, применение хронопунктуры по классической схеме или по авторской методике, а также хронотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») или применение стандартной схемы лечения, в целом дает хороший антигипертензивный эффект у лиц с гипертонической болезнью I и II стадии. Однако более короткие сроки исчезновения субъективных ощущений и стабилизации артериального давления на оптимальном уровне дают основание считать, что большей эффективностью при лечении больных ГБ как I, так и II стадии обладают хронопунктура с использованием предложенной полезной модели и хронофармакотерапия препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»).

Влияние нервной системы на сердечно-сосудистую систему мы оценивали по показателям вариабельности сердечного ритма, полученных в ходе суточного мониторирования электрокардиограммы при поступлении больных в стационар и спустя 2 недели от начала лечения (таблица 5).

О сбалансированности симпатического и парасимпатического отделов нервной системы в регуляции сердечной деятельности судили по отношению низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) спектров колебаний. Анализ приведенных значений спектра колебаний ритмограммы показывает, что ее низкочастотный компонент имеет устойчивую тенденцию к увеличению по мере увеличения тяжести артериальной гипертонии (на 20%), а высокочастотный ее компонент – к снижению (на 7%) (табл.5).

Следует также отметить, что хотя у больных ГБ по сравнению со здоровыми людьми и снижаются оба спектра колебаний вариабельности ритма сердца, однако, активность ее парасимпатического отдела у обследованных лиц снижалась в большей степени, чем активность симпатического отдела. Таким образом, у лиц, страдающих ГБ, имеет место дисбаланс вегетативной регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатикотонии, что подтверждается достоверно более высокими значениями отношения низкочастотных и высокочастотных колебаний ритмограммы на протяжении су ток. Необходимо отметить, что если у больных ГБ I стадии эти нарушения нормализуются в ночное время суток (отношение LF к HF принимает верхние границы нормы), то у пациентов с ГБ II стадии такой дисбаланс сохраняется на протяжении всего дня, хотя в ночное время и в меньшей степени. Анализ частотных характеристик вариабельности сердечного ритма через две недели лечения указанными методами показал, что по сравнению с начальным обследованием статистически достоверно (p<0.05) повышались низкочастотный и высокочастотный спектры ритмограммы в течение суток у больных ГБ I и II стадии (см. табл. 5).

Таблица 5

Влияние различных методов лечения на спектральные показатели

вариабельности ритма сердца у обследованного контингента (Х±)

Показатель

I группа

II группа

III группа

IV группа

Контроль

I стадия

II стадия

I стадия

II стадия

II стадия

I стадия

II стадия

LFд, мс2

до лечения

после лечения

455 ± 113*

786 ± 226*

546 ± 174*

754 ± 192*

475 ± 162*

871 ± 228

561 ± 191*

786 ± 199*

517 ± 149*

765 ± 203*

398 ± 128*

706 ± 251*

487 ± 142*

679 ± 184*

888 ± 341

LFн, мс2

до лечения

после лечения

585 ± 270*

844 ± 266*

634 ± 258*

895 ± 261*

618 ± 244*

932 ± 271*

653 ± 231*

907 ± 233*

649 ± 248*

935 ± 298*

526 ± 109*

832 ± 304*

631 ± 228*

847 ± 252*

1479 ± 351

HFд, мс2

до лечения

после лечения

128 ± 81*

290 ± 128

114 ± 67*

260 ± 98*

121 ± 76*

323 ± 132

124 ± 83*

265 ± 112*

112 ± 69*

257 ± 91*

117 ± 76*

252 ± 126*

103 ± 67*

212 ± 117*

331 ± 177

HFн, мс2

до лечения

после лечения

219 ± 120*

478 ± 182*

209 ± 105*

393 ± 187*

231 ± 135*

423 ± 125*

201 ± 99*

413 ± 113*

213 ± 103*

436 ± 135*

229 ± 121*

396 ± 148*

203 ± 101*

353 ± 129*

937 ± 320

LF/HFд

до лечения

после лечения

  3,9 ± 1,7*

  2,9 ± 1,4

  4,7 ± 1,8*

  3,1 ± 1,3

4,1 ± 1,8*

3,0 ± 0,9

  5,0 ± 2,0*

  3,3 ± 1,5

  4,9 ± 1,6*

  3,4 ± 1,2

  3,8 ± 1,5*

  3,2 ± 1,6

  4,8 ± 1,7*

  3,6 ± 1,4*

2,8 ± 0,8

LF/HFн

до лечения

после лечения

  2,9 ± 1,1*

  2,1 ± 0,9

  3,4 ± 1,6*

  2,5 ± 1,4

3,0 ± 1,3*

2,2 ± 1,1

  3,6 ± 1,6*

  2,5 ± 1,4

  3,5 ± 1,4*

  2,5 ± 1,0

  2,7 ± 1,2*

  2,5 ± 1,3

  3,5 ± 1,5*

  2,8 ± 1,4*

2,0 ± 1,0

Примечание: * - статистически достоверные различия со здоровыми людьми (р<0,05).

При этом мощность низкочастотных колебаний электрокардиограммы, отражающих симпатический компонент вегетативного влияния на сердце, как днем, так и ночью незначительно повышалась во всех группах обследованных больных, оставаясь при этом на более низком уровне в сравнении с контролем (p<0.05). Исключение составили пациенты с артериальной гипертонией I степени, получавшие лечение только в виде хронопунктуры по авторской методике; среднедневное значение LF спектра достигало у них контрольных значений. В то же время у данной категории лиц на протяжении суток в большей степени повышалась мощность высокочастотного спектра колебаний, отражающая парасимпатическую иннервацию сердца. Причем, если у лиц I и II групп с ГБ I стадии этот показатель днем приближался к контролю, то в остальных наблюдениях (днем и ночью) он был достоверно ниже. Соответственным образом изменялось и соотношение этих спектров колебаний в дневное и ночное время суток, приближаясь к оптимальным значениям. Если у больных I, II, III групп и у пациентов с ГБ I стадии группы сравнения отношение спектров LF к HF на протяжении суток значимо не отличалось от контроля, то у больных ГБ II стадии, получавших традиционную терапию, оно как днем, так и ночью, хотя и снижалось, но было значимо выше. Этот факт может свидетельствовать о нормализации вегетативной регуляции сердечной деятельности при лечении указанными методами больных ГБ I и II стадии.

Чтобы выяснить, какой из методов лечения в большей степени нормализует вегетативное обеспечение сердечной деятельности, мы посчитали це лесообразным проанализировать степень прироста частотных компонентов ритмограммы (рис. 5). Анализ степени прироста компонентов ритмограммы в дневное время суток показал, что при ГБ I стадии она была более выраженной у пациентов, получавших хронопунктуру по внедренной методике, а наименьшей – у лиц, получавших традиционное лечение. Так, у лиц II группы LF спектр колебаний днем увеличился на 83%, HF спектр колебаний – на 128%, тогда как в группе сравнения эти показатели составили соответственно 77% и 115%.

Рис. 5.  Степень прироста компонента вариабельности сердечного ритма у

обследованного контингента лиц

1 – LF спектр в дневное время суток; 2 – LF спектр в ночное время суток;  3 – HF спектр в дневное время суток;4 – HF спектр в ночное время суток

Аналогичный характер изменений наблюдался и в ночное время суток. При ГБ II стадии наибольший прирост данных показателей отмечался у больных, лечившихся препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»). Как видно из рисунка 5, LF спектр ритмограммы в остальных группах лиц на протяжении суток изменялся примерно в одинаковой степени. В то же время высокочастотная составляющая вариабельности сердечного ритма в меньшей степени приросла у лиц группы сравнения (HF днем на 106% и HF ночью на 74%). Следовательно, лечение больных хронопунктурой по авторской методике и хронотерапией препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») оказывает более благоприятное влияние на нормализацию вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

Корреляционный анализ сроков исчезновения субъективных ощущений заболевания и достижения целевого уровня АД в зависимости от исходной степени его повышения не выявил достоверной взаимообусловленности между данными показателями. Исключение составили пациенты I группы с ГБ I стадии, у которых мы выявили слабую достоверную отрицательную корреляционную зависимость между уровнем систолического артериального давления и сроками исчезновения жалоб (r = -0,27, р< 0,05), а также среднюю взаимообусловленность со сроками стабилизации АД на оптимальных значениях (r = -0,41, р< 0,05). Данный факт может свидетельствовать о более ранних соках  исчезновения субъективных проявлений заболевания и более быстром достижении целевого уровня АД у больных ГБ I стадии с более высокими цифрами АД, что по нашему мнению, может быть обусловлено наличием у них высокого психоэмоционального фона, влияющего на АД. Учитывая наиболее короткие сроки достижения целевого уровня АД при проведении хронопунктуры с использованием авторской методики и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») и отсутствие корреляционной взаимосвязи между степенью повышения АД и сроками его нормализации может свидетельствовать о высокой эффективности данных методов лечения вне зависимости от стадии ГБ.

Проанализировав результаты применения различных методов антигипертензивной терапии, мы пришли к выводу, что нормализация  вегетативной регуляции сердечной деятельности и хороший гипотензивный эффект у лиц с ГБ I-II стадии был получен при использовании всех указанных выше методов лечения. Однако более короткие сроки исчезновения субъективных ощущений и стабилизации АД на оптимальном уровне свидетельствуют о большей эффективности хронопунктуры, проводимой по авторской методике, и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»). Хронопунктуру, проводимую по классической схеме, можно рекомендовать в качестве восстановительного лечения у лиц с ГБ I стадии с высоким психоэмоциональным фоном в качестве альтернативного метода лечения.

Одновременно с проведением лечения мы осуществляли контроль за достижением и поддержанием целевого уровня АД у пролеченных больных. Под динамическим наблюдением находился 201 пациент с ГБ I-II стадии (47,9% от всех пролеченных больных) в течение 12 месяцев после лечения.

Анализ отдаленных результатов был проведен по динамике параметров суточного мониторирования АД и вариабельности сердечного ритма. Больным ГБ I-II стадии, получавшим хронопунктуру в качестве монотерапии как по классической схеме, так и по авторской методике проводились поддерживающие курсы рефлексотерапии, проводимые с использованием предложенной и внедренной нами полезной модели, 2 раза в год (весной и осенью) по 8-12 процедур ежедневно. Больные ГБ II стадии, получавшие в качестве монотерапии препарат «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») продолжали его прием.

Сопоставление исходных показателей СМАД и их изменений в динамике, то есть через 12 месяцев, выявило достоверное (p<0,05) снижение средних значений АД в целом за сутки во всех группах обследованных. Таким образом, применение хронопунктуры, а также хронотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») или применение стандартной схемы лечения, в целом дает хороший антигипертензивный эффект у лиц с гипертонической болезнью I и II стадии. Однако более выраженная стабилизация АД на оптимальном уровне у лиц с ГБ I и II стадии, пролеченных хронопунктурой и хронофармакотерапией препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»), дает основание считать о большей эффективности этих методик по сравнению с традиционной антигипертензивной терапией.

Анализ частотных характеристик вариабельности сердечного ритма через 12 месяцев после лечения хронопунктурой и хронофармакотерапией препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») показал, что по сравнению с начальными значениями статистически достоверно (p<0,05) повышались низкочастотный и высокочастотный спектры ритмограммы в течение суток у больных ГБ I и II стадии.

Вместе с тем при динамической оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы при проведении физической пробы с приседаниями после проведенного лечения и через 12 месяцев восстановительной терапии было выявлено, что применение хронопунктуры, проводимой по ав торской методике, и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в качестве гипотензивной терапии достоверно лучше повышал резервные возможности организма в сравнении с традиционной антигипертензивной терапией (табл. 6).

Таблица 6

Влияние различных методов лечения на резервные возможности сердечно-сосудистой системы у обследованного контингента в динамике

Показатели

II группа

III группа

IV группа

I стадия

II стадия

I стадия

II стадия

СНИ

до лечения

125±2,96

131±2,74

130,1±3,01

124,2±3,02

130,5±3,81

после лечения

109±2,76*

112±3,84*

108±3,39*

117±2,82

121±2,95

через 12 мес.

115±3,12*

118±2,89*

116±3,91*

121±2,95

124±3,26

КФА

до лечения

45,8±2,31

41,7±2,43

42,3±3,12

44,9±3,58

41,6±4,31

после лечения

53,2±2,51*

52,8±3,21*

53,1±4,05*

50,1±2,39

49,4±3,57

через 12 мес.

51,8±2,77*

49,1±2,51*

50,8±3,82*

48,3±3,16

46,5±3,22

Примечание: * - статистически значимые отличия обследованных лиц с ГБ по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Так сердечный нагрузочный индекс (СНИ) у больных II группы с ГБ I стадии после проведенного лечения и через 12 месяцев соответственно снизился на 12,5% и 8%, тогда как у лиц, принимавших традиционную антигипертензивную терапию, таковой уменьшился всего лишь на 6,8% и 2,6%. Аналогичные результаты мы получили при лечении пациентов II и III групп с

ГБ II стадии (СНИ у лиц II группы соответственно снизился на 14,5% и 9,9%, в III группе – на 17% и 10,9% соответственно, а в группе сравнения – на 8,1% и 5%). Соответствующим образом изменялся и коэффициент физической адаптации (КФА) при лечении указанными методами больных ГБ I-II стадии. Оказалось, что данный показатель у пациентов II и III групп был достоверно выше, чем в группе сравнения не зависимо от стадии заболевания (р<0,05). Так в результате проведенного курса хронопунктуры больным ГБ I стадии КФА повысился на 16,8%, а через 12 месяцев он составил 13,1%, тогда как в группе сравнения таковой составил соответственно 11,6% и 7,6%. При лечении ГБ II стадии хронопунктурой и хронофармакотерапией данный показатель так же увеличивался в большей степени (соответственно 26,6% и 17,6%; 25,5% и 20,1%) в большей степени, чем у лиц, получавших традиционную медикаментозную гипотензивную терапию (18,7% и 11,8%).

Кроме того, нами было установлено, что частота гипертонических кризов как у пациентов с ГБ I, так и II стадии сократились в исследуемых группах, примерно, в 1,7 раза, а частота госпитализаций – в 2,4 раза по сравнению с лицами которым проводилась только традиционная антигипертензивная терапия.

Таким образом, полученный нами опыт свидетельствует о высокой эффективности хронопунктуры с использованием внедренной нами полезной модели и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в лечении и поддержании оптимального уровня артериального давления в течение длительного периода у больных ГБ.

С целью анализа эффективности применявшихся нами различных методов антигипертензивной терапии на основании методов доказательной медицины составлялись таблицы сопряженности; рассчитывались ключевые показатели, на основании которых интерпретировали возможные исходы лечебного воздействия. Основным оценивавшимся эффектом (исходом) являлось достижение целевого уровня АД на 8-9 сутки лечения.

Результаты проведенного с позиции доказательной медицины анализа, выявили высокую эффективность классической хронопунктуры, хронопунктуры по авторской методике и хронофармакотерапией препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»), обеспечивающего достижение целевого уровня АД в более короткие сроки, что позволяет сократить продолжительность лечения.

По результатам проведенных нами исследований была дана медико-экономическая оценка эффективности лечения ГБ. Для ее проведения мы использовали тарифы на оказание медицинской помощи, относящиеся к системе взаиморасчетов между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями, занятыми в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). При этом мы использовали следующие четыре метода экономической оценки эффективности: лечения: анализ «стоимости болезни»; анализ «минимизации затрат»; анализ «затраты – эффективность»; анализ «затраты – полезность (утилитарность)»; анализ «затраты – выгода (польза)».

В значительной части экономических исследований в медицине, выполняемых в нашей стране, производятся расчеты стоимости болезни. Этот анализ основывается на учете затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения артериальной гипертонии. При этом не принимаются в расчет результаты оказания медицинской помощи. В результате проведенного расчета было установлено, что наибольшие потери бюджета на лечение ГБ I – II стадии происходят при проведении традицион ной медикаментозной терапии. В то же время добиться сохранения бюджетных средств на лечение данного заболевания возможно при использовании хронопунктуры как по авторской методике, так и по классической схеме так и, хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») (табл. 7).

Таблица 7

Затраты на лечение ГБ I-II стадии при применении различных методов

антигипертензивной терапии

Группа больных

Стадия заболевания

Проводимая терапия

Показатель стоимости болезни в руб.

I группа

ГБ I стадия

Хронопунктура проводимая по классической методике

9124,97

ГБ II стадия

Хронопунктура проводимая по классической методике

9603,10

II группа

ГБ I стадия

Хронопунктура с использованием внедренной полезной модели

8890,20

ГБ II стадия

Хронопунктура с использованием внедренной полезной модели

8938,01

III группа

ГБ II стадия

Хронофармакотерапия препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»)

9702,37

IV группа

ГБ I стадия

Традиционная медикаментозная терапия

9518,37

ГБ II стадия

Традиционная медикаментозная терапия

10187,83

Анализ «минимизации затрат» нами использовался для сравнения стоимости нескольких методов лечения с одинаковой клинической эффективностью и выбора более дешевого метода лечения. Проведенный сравнительный анализ экономических аспектов лечения ГБ II стадии двумя методами хронотерапии – хронопунктурой с использованием внедренной нами полезной модели и хронофармакотерапией препаратом «Трандолаприл/ Верапамил» («Тарка») в сравнении с обычной медикаментозной антигипертензивной терапией установил, что в группе пациентов, в лечении которых использовалась хронопунктура, показатель разницы затрат (экономическая эффективность) составил 1249,82 рубля, а в группе где применялся препарат  «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») - 485,46 рубля в сравнении с обычной медикаментозной терапией. Таким образом, наибольшая экономия денежных средств была достигнута в группе больных, которым проводилась монотерапия в виде хронопунктуры с использованием внедренной нами полезной модели.

Другим из наиболее часто употребляемых экономических исследований является анализ «затраты - эффективность» (табл. 8). Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий. Данный анализ показал, что более приемлемыми схемами лечения данного заболевания являются хронопунктура как по авторской методике, так и по классической схеме, хронофармакотерапия препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»).

Для оценки дополнительных преимуществ использования нового метода нами проводился расчет приращения эффективности затрат - сравнение показателя затраты/эффективность одного варианта лечения при сравнении с другим вариантом (табл. 8). В наших исследованиях было проведено сравнение двух методов антигипертензивной терапии – хронопунктуры с использованием предложенной полезной модели и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») примененных для лечения больных с ГБ II стадии. 

Таблица 8

Соотношение «затраты – эффективность» при лечении ГБ I-II стадии с применением различных методов антигипертензивной терапии

Группа больных

Стадия

заболевания

Проводимая терапия

Соотношение «затраты – эффективность»

I группа

ГБ I стадия

Хронопунктура проводимая по классической методике

99,50

ГБ II стадия

Хронопунктура проводимая по классической методике

108,76

II группа

ГБ I стадия

Хронопунктура с использованием внедренной полезной модели

98,78

ГБ II стадия

Хронопунктура с использованием внедренной полезной модели

107,30

III группа

ГБ II стадия

Хронофармакотерапия препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»)

111,90

IV группа

ГБ I стадия

Традиционная медикаментозная терапия

109,79

ГБ II стадия

Традиционная медикаментозная терапия

132,83

Итогом исследований и расчетов явилось то, что метод хронопунктуры не только более эффективен в сравнении с методом хронофармакотерапии

препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»), но и обходится дешевле (показатель приращения эффективности затрат составил 224,81 руб.). Таким образом, метод хронопунктуры можно определить как «доминирующая альтернатива».

Проведенный нами экономический анализ различных методов антигипертензивной терапии показал, что наибольшие потери бюджета на лечение ГБ I – II стадии происходят при проведении традиционной медикаментозной терапии. Добиться экономии бюджетных средств при лечении данного заболевания, возможно при применении одного из использованных в нашей работе методов лечения - хронопунктуры проводимой как по предложенной нами методике, так и по классической схеме, хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»). Каждый из перечисленных методов является эффективным и экономически целесообразным.

ВЫВОДЫ

1. Выполненное исследование по разработке новых технологий применения хронопунктуры и хронофармакотерапии на ранних стадиях гипертонической болезни позволило выявить ряд новых научных фактов по хронобиологическим особенностям проявления данного заболевания у лиц молодого возраста, а также доказать эффективность инновационных подходов в лечении больных ГБ I – II стадии с применением хронопунктуры и хронофармакотерапии. 

2. Высокая суточная вариабельность АД у лиц молодого возраста с ГБ I стадии проявляется его высокими значениями в дневное время суток и нормальными показателями ночью. У больных ГБ II стадии артериальная гипертония на протяжении суток остается стабильной. Особенностью вегетативного обеспечения сердечной деятельности у лиц молодого возраста с ГБ I стадии является дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы, выявляемый только в дневное время суток. У больных ГБ II стадии такой дисбаланс определяется на протяжении всего времени суток. По мере увеличения тяжести ГБ низкочастотный компонент ритмограммы имеет устойчивую тенденцию к увеличению (на 20%), а ее высокочастотный компонент – к снижению (на 7%). Это приводит к дисбалансу вегетативной регуляции сердечной деятельности в сторону симпатикотонии.

3. Разработанная и запатентованная полезная модель для определения оптимального времени воздействия на организм методом акупунктуры обладает высокой клинической эффективностью, которая заключается в том, что антигипертензивный эффект наступает у 92% больных ГБ I стадии и у 88% больных ГБ II стадии.

4.Установлено, что хронопунктура приводит к более ранним срокам купирования клинических проявлений заболевания и стабилизации АД на оптимальных значениях, чем при применении традиционной медикаментозной терапией. Применение полезной модели для определения оптимального времени воздействия на организм методом акупунктуры способствует достижению терапевтического эффекта при лечении ГБ I-II стадии на 2-3 суток раньше, чем при проведении классической хронопунктуры.

5. Хронопунктура и хронофармакотерапия препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») у больных ГБ II стадии статистически значимо приводят к достижению целевого уровня АД, в среднем на 4 дня раньше, чем при использовании традиционной медикаментозной терапии. В тоже время хронопунктура с использованием полезной модели на 2 суток раньше купирует клинические проявления заболевания, чем применение препарата «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в качестве хронофармакотерапии ГБ II стадии.

6. Лечение больных ГБ II стадии с применением хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») позволяет оптимизировать расходы на лечение и достичь высокой экономической эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального времени назначения антигипертензивного препарата «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») при проведении им хронофармакотерапии ГБ II стадии у лиц молодого возраста рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления и определение вариабельности сердечного ритма.

2. При проведении акупунктуры больным ГБ I-II стадии, как в условиях стационара, так и в амбулаторно-поликлиническом звене рекомендуется использовать разработанную нами и запатентованную полезную модель, позволяющую определить оптимальное время воздействия на заинтересованный корпоральный канал.

3. Рекомендуется включение хронопунктуры в схему комплексной антигипертензивной терапии ГБ I-II стадии у лиц молодого возраста.

4. Хронопунктура в качестве монотерапии рекомендуется для включения в немедикаментозную программу снижения артериального давления только на начальных этапах лечения гипертонической болезни.

5. Для достижения стойкого антигипертензивного эффекта хронопунктуру рекомендуется проводить курсом ежедневных процедур в течение 10-12 дней.

СПИСОК РАБОТ,  ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для определения наиболее оптимального времени для медицинского воздействия на организм человека.//Свидетельство на полезную модель № 26672 от 10 декабря 2002г. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В.).

2. Устройство для определения оптимального времени для медицинского воздействия на организм человека. //Труды VIII Международного конгресса «Актуальные проблемы экологии человека». – Самара, 2002.- С.119-120. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В.).

3. Устройство для определения периода оптимального медицинского воздействия на функциональные системы и внутренние органы человека.//Свидетельство на полезную модель № 27483 от 10 февраля 2003г. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В.).

4. Устройство для введения акупунктурной иглы под заданным углом в биологически активную точку.//Патент на полезную модель № 32390 от 12 марта 2003г. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В., Медниковой Е.О.).

5. Устройство для физиотерапевтического воздействия.//Патент на полезную модель № 32689 от 12 марта 2003г. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В., Медниковой Е.О.).

6. Устройство для нахождения акупунктурных точек.//Патент на полезную модель № 32690 от 12 марта 2003г. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В., Медниковой Е.О.).

7. Устройство для поиска гипералгезированных точек в микроакупунктурных системах.//Патент на полезную модель № 34370 от 17 июля 2003г. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В., Медниковой Е.О.).

8. Устройство для безболезненного введения акупунктурных игл в биологически активные точки.//Патент на полезную модель № 34371 от 21 июля 2003г. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В., Медниковой Е.О.).

9. Устройство для термопунктуры.//Патент на полезную модель № 34373 от 21 июля 2003г. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В., Медниковой Е.О.).

10. Устройство для определения оптимального времени для воздействия на организм человека методом рефлексотерапии. //Опыт и проблемы развития традиционных методов диагностики и лечения в России. Серия «Научные труды». М.: Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ. – Москва, 2003. - Т.3.- С.18-19. . (в соавт. с Кулиджановым А.Ю., Верблани С.В., Богачевой Г.М.).

11. Хронопунктура гипертонической болезни. //Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. – Самара,2004. – С.209-210. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю., Нягу С.А., Богачевой Г.М.).

12. Выбор оптимального времени воздействия в акупунктуре. //Труды IX Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека». – Самара,2004. – С.153-154. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю.).

13. Основы теории китайской традиционной медицины. Топография корпоральных точек акупунктуры и показания к их использованию. - Монография.- ООО «РАКС-С», Самара,2004.-84с.

14. Применения хронопунктуры у больных гипертонической болезнью. - Учебно-методическое пособие для врачей. – ГОУВПО СамГМУ: ООО «Содружество плюс».- Самара, 2004.- 20с. (в соавт. с Крюковым Н.Н.).

15. Хронопунктура как метод немедикаментозной коррекции гипертонической болезни. //Вестник Российской военно-медицинской академии. - С.-Петербург,2005. – С.106. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю., Нягу С.А.)

16. Акупунктура в комплексной терапии гипертонической болезни. //Актуальные вопросы современной медицины. - Сборник тезисов и статей XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара,2005.- С. 229-230. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю., Нягу С.А.).

17. Оптимальное время воздействия в акупунктуре при лечении артериальной гипертензии. //Актуальные проблемы современной клинической медицины: материалы конференции. - Региональная научно-практическая конференция, г. Подольск: МВО, 1586 ОВКГ, 2005. – С. 156-157. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю.).

18. Определение оптимального времени для иглоукалывания при лечении артериальной гипертонии с использованием метода «цзы-у-лю-чжу». //Депонированные научные работы. - №9.- 2005.- б/о186.

19. Определение периода оптимального медицинского воздействия на функциональные системы и внутренние органы человека. //Депонированные научные работы. - №9.- 2005.- б/о187. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю.).

20. Устройства для нахождения акупунктурных точек. //Депонированные научные работы. - №9.- 2005.- б/о189. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю.).

21. Экстраординарные (чудесные) сосуды и их использование в практике рефлексотерапии гипертонической болезни.// Депонированные научные работы. - №9.- 2005.- б/о190.

22. Биоритмология в практике рефлексотерапии гипертонической болезни. //Рефлексотерапия (научно-практический журнал).- №2 (13).- 2005.- С. 58-60.

23. Артериальная гипертония у лиц молодого возраста и ее коррекция методами хронопунктуры.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005, т.4, №4. – С. 172. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю., Нягу С.А.).

24. Хронопунктура в практике терапии гипертонической болезни. //«Актуальные вопросы военной и практической медицины». – Сборник трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2005,- Т.2.- С.639-641. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю.).

25. Применение китайской биоритмологии в лечении гипертонической болезни.//Традиционная медицина (научно-практический журнал).- №2(5).- 2005. – С.20-22. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю.).

26. Значение выбора времени воздействия в практике рефлексотерапии гипертонической болезни.//Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященная 75-летию Ивановской государственной медицинской академии. Тезисы научных работ.- Иваново,1-2 декабря 2005.- С.49. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю., Нягу С.А.).

27. Применение хронопунктуры в лечении гипертонической болезни у лиц молодого возраста.//Военно-медицинский журнал.- №11.- 2005.- С. 59-60. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю.).

28. Прижигание как метод лечения гипертонической болезни используемый в рефлексотерапии.//Актуальные вопросы военной медицины. Сборник тезисов и статей XXXIX итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института.- Самара,2005. - С. 111-112. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю., Нягу С.А.).

29. Возможности использования хронопунктуры при лечении гипертонии у лиц молодого возраста.//Клиническая медицина.- №3.- 2006.- С.31-33. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю.).

30. Экономическая эффективность методов лечения артериальной гипертонии I – II степени.//Вестник Самарского государственного экономического университета.-№1 (19).-2006.- С. 222-230. (в соавт. с Безгласной Е.А.).

31. Акупунктура гипертонической болезни, проводимая с учетом времени воздействия.//Актуальные проблемы современной клинической медицины: материалы конференции./Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием, г. Подольск, 17 мая 2006г.- Подольск: МВО,1586 ОВКГ, 2006.- С.140-142. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю.).

32. Экономические аспекты лечения артериальной гипертонии. //Сборник тезисов XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС  посвященной «60 лет на страже здоровья» от 25 мая 2006г. г. Красногорск.- С. 452-455. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю.).

33. Экономическое обоснование применения хронопунктуры при лечении гипертонической болезни I-II степени у лиц молодого возраста.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006, т.5, №6.- С.198. (в соавт. с Крюковым Н.Н., Кулиджановым А.Ю.).

34. Учет временного фактора при проведении процедур рефлексотерапии гипертонической болезни у лиц молодого возраста.// Сборник научных трудов VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» 14-17 ноября - Москва, 2007. – С.379.

35. Гипертоническая болезнь и ее коррекция методами китайской хронопунктуры. - Учебно-методическое пособие для врачей. – М.: Москва, 2008.- 23с. (в соавт. с Бобровницким И.П.).

36. Сравнительная оценка применения хронопунктуры и традиционной антигипертензивной терапии при лечении гипертонической болезни у лиц молодого возраста.//Актуальные вопросы военной медицины. Сборник тезисов и статей XLI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института.- Самара,2008. - С. 157-158. (в соавт. с Кулиджановым А.Ю.).







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.