WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ХАРДИКОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ХРОНИЧЕСКИЙ САЛЬПИНГООФОРИТ:

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».

Научный консультант:

академик РАЕН, доктор медицинских

наук, профессор                                        Газазян Марина Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,                                

профессор                                                Федорова Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор                                                Ордиянц Ирина Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор                                                Щукина Наталья Алексеевна

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита состоится  «____»_________________2010 г., в ____час на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». 

Автореферат разослан  “____ “  _________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук                                                Я.З. Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронический сальпингоофорит (ХСО) является наиболее распространенным диагнозом в гинекологической практике. Несмотря на то, что данной проблеме посвящено большое количество научных исследований (В.И. Бодяжина, 1980; В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, 1999, 2001, 2004, 2005, 2007; Н.В. Сухих, 2002; Е.П. Шатунова, 2002; Н.М. Подзолкова, 2003; В.Н. Серов и соавт., 2000, 2003, 2005, 2007; Е.А. Степанькова, 2005; С.В. Петров, 2006), многие аспекты данной патологии продолжают оставаться нерешенными. До настоящего времени недостаточно изучены механизмы хронизации воспалительного процесса в придатках матки. Диагностика ХСО продолжает базироваться на данных клинико-лабораторного и ультразвукового исследований (УЗИ), хотя работами последнего десятилетия доказана несостоятельность существующего алгоритма: частота диагностических ошибок составляет от 30 до 50%. Несмотря на очевидный полиморфизм ХСО, отсутствует классификация данного заболевания, позволяющая разработать дифференцированную тактику терапии. Соответственно и лечебные подходы остаются стандартными, не учитывающими характера патологического процесса, длительность заболевания, возраста пациентки, сопутствующую патологию, репродуктивные цели. Широко распространенная в медицинской практике лапароскопия до настоящего времени не занимает лидирующих позиций в диагностике и лечении ХСО. Практически не разработана медицинская тактика при различных вариантах ХСО, отсутствуют рекомендации по плановому хирургическому лечению, которое представлено в основном радикальными операциями при возникновении гнойных осложнений и эндоскопическим лечением бесплодия. Следствием такого подхода являются низкая эффективность терапии данного заболевания: 70% пациенток проходят повторные курсы лечения в течение года, 39% остаются неудовлетворенными его результатами. Практически не прогнозируемыми остаются такие осложнения ХСО, как гнойные тубоовариальные образования, частота которых по данным В.И. Краснопольского и соавт. (1999), Н.М. Подзолковой (2003) постоянно возрастает. По данным различных авторов бесплодие наблюдается у 10–35% женщин с ХСО. Кроме того, у данных пациенток достоверно выше частота эктопической беременности, невынашивания и других осложнений беременности, эндометриоза, доброкачественных новообразований матки и придатков. Регулярное и не всегда обоснованное применение антибиотиков приводит не только к формированию резистентной флоры, но и к развитию дисбактериоза, поливалентной аллергии, медикаментозной перегрузке печени и мочевыделительной системы. Периодические обострения ведут к ухудшению качества жизни пациентки, отрицательно сказываются на эмоционально-психическом статусе. В связи с вышеизложенным дальнейшее изучение механизмов хронизации ХСО, разработка современных подходов к диагностике и лечению данного заболевания является одной из актуальных проблем современной гинекологии.

Цель исследования: улучшение репродуктивного здоровья и качества жизни женщин, страдающих ХСО, путем уточнения механизмов хронизации заболевания и совершенствования диагностической и лечебной тактики.

Задачи исследования:

  1. Изучить клинико-анамнестические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые характеристики ХСО, оценить эффективность существующей системы диагностики и лечебной тактики при ХСО.
  2. Оценить возможности использования метода радиотермометрии (РТМ) в диагностике ХСО.
  3. Изучить и сопоставить клинические, рентгенологические, ультразвуковые, лапароскопические и морфологические признаки различных вариантов ХСО. 
  4. Разработать диагностический алгоритм при ХСО.
  5. Исследовать показатели системного и локального гемостаза, иммунитета, антиоксидантной системы (АОС) и гемодинамики при различных вариантах ХСО в различные фазы заболевания.
  6. Разработать систему оценки степени тяжести ХСО, основываясь на выявленных патогенетических механизмах, клинико-анамнестических и эндоскопических данных.
  7. Изучить влияние гирудотерапии на показатели гемодинамики, иммунной системы и АОС у пациенток с ХСО и возможности использования данного метода в лечении ХСО.
  8. Разработать дифференцированную тактику лечения ХСО, основанную на системной оценке степени тяжести заболевания.
  9. Оценить эффективность предложенной диагностической и лечебной тактики при ХСО.

Научная новизна

Впервые получены данные о состоянии и изменениях в различные фазы заболевания гемостаза, иммунитета, АОС на системном и локальном уровнях и тазовой гемодинамики при ХСО, установлена взаимосвязь выявленных изменений, их роль в патогенезе хронического воспаления в придатках матки. Доказано, что формирование и прогрессирование хронического воспаления в придатках матки идет путем локального развития и персистенции синдрома воспалительного ответа со специфичными для него характеристиками: гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный ДВС-синдром), иммунологическими (локальная гиперпродукция провоспалительных цитокинов с периодическим выбросом их в системный кровоток), гемодинамическими (нарушение гармоничности между оттоком и притоком крови в области малого таза, нарушением кровотока в основных сосудах матки и яичников), нарушением оксидативного гомеостаза и нарушением формирования компенсаторного противовоспалительного ответа. Впервые доказана связь между выраженностью и стойкостью изменений в системах гемодинамики, гемостаза, иммунитета, АОС и степенью тяжести заболевания. Впервые определены критерии тяжести и разработана классификация степени тяжести ХСО на основании выявленных патогенетических механизмов с учетом клинико-анамнестических, параклинических и эндоскопических данных. Впервые на основании выявленных патогенетических механизмов предложена дифференцированная лечебная тактика с учетом степени тяжести ХСО и репродуктивных задач пациентки. Впервые обоснована необходимость планового эндоскопического обследования и лечения ХСО и определены показания для органсохраняющих и радикальных операций на придатках матки. Впервые предложен алгоритм обследования пациенток с подозрением на ХСО, ведущая роль в котором принадлежит эндоскопическим методам. Впервые исследованы диагностические возможности метода РТМ при ХСО. Впервые изучено влияние гирудотерапии на клинические симптомы, состояние гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС при ХСО и предложены методики лечения ХСО с использованием медицинской пиявки (МП).

Практическая значимость

В результате проведенной работы установлено, что существующая диагностическая тактика при ХСО является неадекватной: частота диагностических ошибок составляет 43,5%, а еще в 37,8% случаев диагноз оказывается неполным. Использование предложенного алгоритма диагностики, обязательным элементом которого является лапароскопия, позволяет не только оценить характер патологического процесса в области малого таза на ранних этапах заболевания, но и одновременно при необходимости выполнить хирургический этап лечения. Предложенная классификация ХСО по степени тяжести заболевания с учетом выявленных патогенетических механизмов и клинико-эндоскопических особенностей позволили применять дифференцированную тактику терапии при каждом из вариантов ХСО. Обнаруженные изменения в системах гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС, их доказанная роль в патогенезе хронического воспаления в придатках матки повысили эффективность лечения данного заболевания за счет использования препаратов и методик, направленно устраняющих патогенетические звенья хронизации. Предложены и патогенетически обоснованы показания для планового хирургического органсохраняющего и радикального лечения, определены границы реализации репродуктивной функции естественным путем и с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Предложены методики планового использования гирудотерапии в лечении и реабилитации пациенток с ХСО, что позволило значительно снизить частоту обострений, избежать таких побочных эффектов синтетических лекарственных препаратов как аллергия, дисбактериоз. Гирудотерапия позволяет эффективно провести реабилитацию пациенток с ХСО. Внедрение в практику разработанной диагностической и лечебной тактики при ХСО, основывающейся на выявленных патогенетических механизмах, позволило уменьшить на 43,5% диспансерную группу женщин с ХСО, снизить обращаемость с рецидивами в течение года в 2,6, частоту госпитализаций в 3,2 раза, частоту гнойно-деструктивных осложнений ХСО в 5,8 раз, добиться стойкого клинического эффекта у 93,5% женщин. Частота эктопической беременности уменьшилась в 2,9 раза, частота осложнений беременности: внутриутробного инфицирования (ВУИ), фетоплацентарной недостаточности (ФПН), невынашивания) – на 27,6%. Предложенная лечебно-диагностическая тактика при ХСО позволила восстановить фертильность или реализовать репродуктивную функцию с использованием ВРТ у 71,8% пациенток исследуемой группы с предшествующим бесплодием воспалительного генеза. Снизилось количество ВМК за счет эндоскопических операций при ХСО (тубэктомия, добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) на 13,4%. Использование предложенных методов диагностики и лечения ХСО привело к улучшению качества жизни у 96,7% пациенток

Положения, выносимые на защиту

1. Формирование и прогрессирование хронического воспалительного процесса в придатках матки происходит путем локального развития и персистенции воспаления со специфичными для синдрома воспалительного ответа гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный ДВС-синдром), иммунологическими (локальная гиперпродукция цитокинов с периодическим выбросом их в системный кровоток), гемодинамическими (изменение кровотока в основных сосудах матки и яичников) нарушениями, дисбалансом оксидативного гомеостаза и нарушением формирования компенсаторного противовоспалительного ответа.

2. Ведущим методом в диагностике ХСО является эндоскопический, т.к. клинические и ультразвуковые показатели не имеют достаточной сопряженности с наличием и степенью выраженности хронического воспалительного процесса в придатках матки и его последствиями.

3. Степень тяжести ХСО определяется клиническими и параклиническими особенностями течения заболевания, состоянием локальной гемодинамики, гемостаза, иммунной системы и АОС.

4. Лечебная тактика при ХСО должна включать 3 этапа: стандартное противовоспалительное лечение, лечебно-диагностическую лапароскопию и  курс реабилитации, она должна быть дифференцированной при различной степени тяжести заболевания и учитывать репродуктивные задачи пациентки.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 2-й научно-практической конференции «Традиционные методы терапии в акушерско-гинекологической практике (Москва, НЦ АиГ, 2003), на 8-й конференции гирудологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на заседании научного общества акушеров-гинекологов Курской области (Курск, 2005), на 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007), на пленарном заседании итоговой научно-практической конференции КГМУ (Курск, 2008), на 11-м Международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Технологии ХХI века в гинекологии» (Москва, 2008), на Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья – будущее России» (Белгород, 2010), на 1-м международном симпозиуме «Лечение медицинскими пиявками» (10-й Всероссийский форум «Здравница – 2010». Москва, 2010).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета постдипломного образования, патофизиологии и хирургических болезней №2 КГМУ 13 октября 2009г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 печатных работы, из них 14 в изданиях, рецензируемых ВАК, 1 монография.

Связь работы с научными программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава, номер государственной регистрации 01201051082.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, в которых представлены данные литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, разработанный алгоритм диагностики ХСО, классификация степени тяжести ХСО, методы лечения при различной степени тяжести заболевания, выводы, рекомендации для внедрения в практику и указатель используемой литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 19 рисунками. В библиографический указатель включено 239 источников отечественной и 131 – зарубежной литературы.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

На первом этапе для определения эффективности существующей диагностической и лечебной тактики при ХСО обследованы 680 женщин в возрасте 18–50 лет с диагнозом ХСО, состоявших на диспансерном учете у гинеколога от 1 года до 20 лет.

На втором этапе исследования для выявления патогенетических механизмов хронизации воспалительного процесса в придатках матки проведено исследование тазовой гемодинамики, АОС, гемостаза и иммунитета на системном и локальном уровнях при обострении до лечения, после лечения и во время ремиссии (не ранее, чем через 2 месяца окончания курса противовоспалительного лечения) у 215 женщин с эндоскопически верифицированным диагнозом ХСО без сопутствующей гинекологической патологии и соматических заболеваний, оказывающих принципиальное влияние на данные системы. На основании ретро- и проспективного анализа течения заболевания пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести хронизации воспалительного процесса в придатках матки:

1-я группа – 137 женщин с легкой степенью ХСО;

2-я группа – 53 женщины со средней степенью ХСО;

3-я группа – 25 женщин с тяжелой степенью ХСО.

Курс стандартного противовоспалительного лечения проводился в течение 14–20 суток и включал антибактериальные препараты, реолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, иммунокорректоры, витамины, физиотерапию.

К первой группе были отнесены пациентки, течение заболевания у которых имело следующие особенности: обострения не чаще 1 раза в год; сохранение нормального менструального цикла и фертильности; осложнения беременности в виде невынашивания, ФПН, ВУИ; неспецифическая бактериальная моноинфекция при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании вагинального и цервикального секрета, обследовании методами ИФА, ПЦР; отсутствие тубоовариальных образований и гидросальпинксов, патологических изменений в яичниках в процессе наблюдения; отсутствие или слабо выраженный варикоз вен малого таза, единичные перитубарные спайки, гидатиды, незначительная деформация труб без нарушения проходимости при лапароскопии; отсутствие возникновения сопутствующей гинекологической патологии. Обострения данного варианта характеризовались умеренным тазовым болевым синдромом и болезненностью в области придатков матки при бимануальном исследовании, гипертермией не выше 37,5С, лейкоцитозом в периферической крови не выше 10 ⋅ 109/л, минимальными ультразвуковыми признаками, полным купированием хронического тазового болевого синдрома (ХТБС) и других признаков обострения после курса стандартного противовоспалительного лечения.

К средней степени хронизации воспалительного процесса в придатках матки (2-я группа) отнесены женщины со следующими особенностями течения заболевания: частота обострений 1–2 раза в год; эпизодическое нарушение менструального цикла с нарушением фолликулогенеза, рецидивирующие функциональные кисты и апоплексии яичников, тенденция к гипер- или олигоменорее; нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия от 1 до 3 лет, рецидивирующего невынашивания, замершей беременности, выраженной ФПН, ВУИ; микстинфекция, баквагиноз; выраженная экссудация в период обострения, гидросальпинкс при УЗИ; деформация, окклюзия маточных труб, атрофия фимбрий, множественные гидатиды, спаечный процесс 1–2 степени в области малого таза при лапароскопии; прогрессирование варикоза вен малого таза, возникновение единичных фиброматозных узлов небольших размеров. Обострение протекало с длительным тазовым болевым синдромом, выраженной болезненностью в области придатков матки при бимануальном исследовании, непродолжительной (до 2-х суток) гипертермией до 38С, лейкоцитозом в периферической крови до 15 ⋅ 109/л включительно. После стандартного противовоспалительного лечения не происходило полного регресса болевого синдрома и объективных признаков обострения ХСО.

К тяжелой степени ХСО (3-я группа) отнесены пациентки со следующими особенностями заболевания: частота обострений 2 и более раз в течение года; мелкокистозные изменения яичников со стойким нарушением фолликулогенеза и менструального цикла, рецидивирующие апоплексии яичников; стойкое бесплодие, некорригируемое хирургически; тяжелые дисбиотические изменения на локальном и системном уровнях; наличие экссудата в малом тазе не только в период обострения, но и после завершения лечения; выраженные макроскопические изменения маточных труб, спаечный процесс в области малого таза 3–4 степени, множественные гидатиды, рецидивирующий гидросальпинкс после лапароскопии, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс; возникновение и быстрый рост миомы; прогрессирование варикоза вен малого таза до 3–4 степени. Обострение в данной группе характеризовалось тазовым болевым синдромом, резкой болезненностью в области придатков при биманульном исследовании, отсутствием гипертермии или повышением температуры выше 38С с последующим длительным субфебрилитетом, лейкоцитозом в периферической крови выше 15 ⋅ 109/л или отсутствием лейкоцитоза; низкой эффективностью стандартного лечения, как по объективным критериям, так и по субъективной оценке.

Группу сравнения составили 40 женщин без гинекологических заболеваний, сравнимые по возрасту, гинекологическому и соматическому статусу с пациентками исследуемой группы.

Для оценки эффективности использования метода гирудотерапии в лечении ХСО проведено сравнение результатов лечения в 2 группах, сопоставимых по возрасту, соматическому и акушерско-гинекологическому статусу: 1-я группа – 60 женщин с ХСО, получавших курс стандартного противовоспалительного лечения, 2-я группа – 55 пациенток, у которых лечение было дополнено курсом гирудотерапии, но исключены антиагреганты, антикоагулянты, ферментные препараты.

Третьим этапом исследования явилась разработка диагностического алгоритма и лечебной тактики при ХСО.

На четвертом этапе произведена оценка эффективности разработанной лечебно-диагностической тактики при ХСО.

Использован клинико-анамнестический метод для первичной оценки статуса пациентки.

Бактериологический и бактериоскопический методы, ПЦР, ИФА применялись для идентификации флоры и инфекционного агента при ХСО перед началом курса терапии и в динамике наблюдения.

Гемостаз исследовали на системном (кровь из локтевой вены и пальца) и локальном уровнях (кровь из шейки матки). На системном уровне определяли количество тромбоцитов, индекс тромбоцитарной активности (ИТА), время кровоточивости по Дуке (ВКД) и свертываемости капиллярной крови по Сухареву (ВСС), время свертывания по Ли-Уайту в силиконизированной (Ли-Уайт с) и несиликонизированной (Ли-Уайт нс) пробирках, индекс контактной активации (ИКА); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген А, фибриноген В, толерантность плазмы к гепарину (ТПГ), тромбиновое время (ТВ), спонтанный фибринолиз крови (СФ), ретракцию кровяного сгустка (РКС), продукты деградации фибриногена (ПДФ), гематокритное число (Нt). На локальном уровне определяли аналогичные показатели, кроме времени свертывания по Ли-Уайту и ИКА.

Исследование АОС проводили путем определения показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ): концентрации малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1997 г.) и активности каталазы (Кушманова О.Д., Ивченко Е.М., 1983 г.) в сыворотке крови (системный уровень) и перитонеальной жидкости (ПЖ) (локальный уровень).

Исследование системы иммунитета. Фенотипический состав лимфоцитов в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью моноклональных антител (производство ТОО «Сорбент» г. Москва) к мембранным кластерам дифференцировки. CD4+, CD8+, CD16+, CD95+, HLA-DR. Фагоцитарную активность нейтрофилов крови и ПЖ оценивали по фагоцитарному числу (ФЧ) (среднее количество поглощенных частиц латекса на один фагоцит) и фагоцитарному индексу (ФИ) (процент фагоцитирующих нейтрофилов из 100 клеток). Функционально- метаболическую активность нейтрофилов оценивали по показателям теста восстановления нитросинего тетразолия с интактными нейтрофилами – спонтанный НСТ-тест (НСТсп.) и с нейтрофилами, стимулированными зимозаном in vitro – НСТ-тест стимулированный (НСТстим.). Последний тест характеризует степень активности нейтрофилов при максимальной стимуляции их функций. Содержание IgA, IgM и IgG, компонентов С3 и С4 системы комплемента в сыворотке крови и ПЖ определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием набора диагностикумов ООО НПО «Медицинская иммунология» г. Москва. Концентрацию ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-8 определяли в сыворотке крови и ПЖ с помощью реактивов Procon (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Гистологический метод использован для изучения характера и степени выраженности морфологических изменений в маточных трубах, яичниках и эндометрии у пациенток с ХСО. Материал для исследования получали при лапароскопии и  лапаротомических операциях. В качестве материала служили биоптаты, участки резецированных яичников, удаленные маточные трубы и яичники при радикальных операциях, резецированные участки маточных труб при выполнении ДХС. Эндометрий для исследования получали после прицельного выскабливания под контролем гистероскопии.

УЗИ выполнялось на ультразвуковом аппарате «Aloka–3500» (Япония) по общепринятой методике с использованием вагинальных и трансабдоминальных конвексных датчиков с частотой 2,5–6,0 МГц.

РТМ-исследование проводилось на диагностическом комплексе РТМ-01-РЭС, предназначенном для измерения внутренней температуры тканей на глубине до 10 см по их естественному излучению в микроволновом диапазоне и температуры кожи по тепловому излучению в инфракрасном диапазоне. Использовали 9 точек в проекции матки на передней брюшной стенке и по 9 точек в проекции придатков с каждой стороны. После компьютерной обработки получали графическое изображение распределения температур в исследуемой области.

Рентгенологический метод использован как вспомогательный метод для исследования состояния полости матки, проходимости и структуры маточных труб. По показаниям проводили рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Эндоскопические методы. Гистероскопия проводилась для уточнения диагноза у пациенток с ХСО и ХТБС. Исследование выполнялось жидкостным методом с использованием гистероскопов фирмы Карл Шторц (Германия) и «Оптимед» (Россия) при пятикратном увеличении на 5–6 день менструального цикла. Ректороманоскопия, ирригоскопия и цистоскопия проводились по показаниям с целью дифференциальной диагностики ХТБС, а также для выявления сопутствующих изменений в прямой кишке, дистальных отделах толстого кишечника и в мочевом пузыре у пациенток с ХСО. Лапароскопия проводилась с использованием оборудования и набора инструментов фирм Карл Шторц, «Panasonic» и НПО «Крыло».

Для оценки тазовой гемодинамики использовали методы реопельвиографии (диагностический комплекс «Валента») и допплерметрического исследования кровотока в маточных и яичниковых артериях (аппарат «Алока-3500»). Определяли следующие параметры: реографический индекс (РИ), время быстрого кровенаполнения (ВБК) и время медленного кровенаполнения (ВМеК), показатель периферического сопротивления (ППС), диастолический (ДиаИ), дикротический индексы (ДикИ), индекс венозного оттока (ИВО). При допплерметрии определяли индексы резистентности (ИРМА и ИРЯА) и пульсационные индексы (ПИ) маточных и яичниковых артерий

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью статистических программ «Биостатистика», «Biostat 2008» с вычислением средних значений и ошибки средней величины. Достоверность данных оценивали по t-критерию Стьюдента, критерию Z. Различия считали достоверными при значении р0,05.

Гирудотерапия в лечении ХСО. Нами разработан и внедрен в практику комплексный метод реабилитации при ХСО, включающий гирудотерапию, изучено влияние МП на гемостаз, гемодинамику, иммунную систему и АОС на локальном и системном уровнях. Основанием для использования гирудотерапии являются свойства секрета слюнных желез МП (hirudo medicinalis), обладающего противовоспалительным, антикоагуляционным, аналгезирующим, спазмолитическим, тромболитическим и реолитическим действием, а также способствующим нормализации показателей оксидативного гомеостаза. МП является официально разрешенным оригинальным лечебным средством, зарегистрированным в Государственной фармакопее СССР в 1973 году по Фармстатье 42-702-73. В Государственном реестре лекарственных средств в России, разрешенных к медицинскому применению, МП имеет регистрационный номер №74/270/29. Лечение МП проводилось по индивидуальной методике. Однократно использовали от 2 до 6 пиявок. Количество процедур 6–10 с интервалом 24–72 часа. Использованы следующие зоны для постановки пиявок: поясничная, крестцово-копчиковая, перианальная, промежность, нижние отделы передней брюшной стенки, область печени, своды и боковые стенки влагалища, шейка матки.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка достоверности существующего диагностического

алгоритма при ХСО

В результате комплексного обследования 680 пациенток с первичным диагнозом ХСО, данный диагноз был подтвержден у 384 женщин (56,5%). У 127 женщин (18,7%) был выявлен «чистый» ХСО (т.е. без сопутствующей патологии репродуктивной сферы). У 257 пациенток (37,8%) диагностирован ХСО в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, хронические нарушения крово- и лимфообращения, варикоз вен малого таза, гиперпластические процессы эндометрия, кисты яичников, миома матки, хронический эндометрит, посттравматические изменения половых органов, синдромы Ашермана и Аллена-Мастерса, дистопия половых органов, аномалии развития матки и придатков, рак яичников). У 296 женщин (43,5%) диагноз ХСО был исключен: у 51 пациентки (7,5%) выявлены невоспалительные заболевания репродуктивной сферы, а у 245 (36,0%) женщин выявлена соматические заболевания, протекавшие с ХТБС: заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков, врожденные пороки развития, приобретенные деформации таза, пояснично-крестцового и копчикового отделов позвоночника, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – хронический неспецифический колит, проктосигмоидит, синдром раздраженного кишечника, дивертикулы, врожденные пороки развития и опухоли кишечника, хронический аппендицит, холецистит, мезаденит, долихосигма, внутренний геморрой, глистная инвазия, патология мочевыделительной системы: дистопия почек, врожденные пороки развития, хронический цистит, стриктуры и дивертикулы мочеточников, мочекаменная болезнь, новообразования брюшной полости и забрюшинного пространства, туннельные нейропатии, нервно-психические расстройства.

Детализация жалоб, данные анамнеза, результаты клинико-лабораторного исследования и динамического УЗИ имеют определенное значение на начальных этапах диагностического поиска при ХТБС, однако в большинстве случаев не позволяют установить правильный и полный диагноз ввиду малосущественных различий в клиническом проявлении, анамнезе и результатах стандартного обследования при различных заболеваниях (таблица 1).

У пациенток с отсутствием гинекологических заболеваний достоверно чаще (р0,05) наблюдались патологические роды и оперативное родоразрешение в связи с нарушением нормального биомеханизма родов, что обусловлено высокой частотой патологических изменений костного таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника у данных женщин. Наличие жидкости в позадиматочном пространстве, мозаицизма эхоструктуры в области придатков при УЗИ, обычно расцениваемые как признаки ХСО, одинаково часто выявлялось во всех группах, и не могут считаться признаками, патогномоничными для ХСО.

Анализ факторов, провоцирующих возникновение и прогрессирование ХТБС, также не позволяет провести дифференциальную диагностику причин данного синдрома, так как не выявлено достоверных различий в частоте провоцирующих факторов в сравниваемых группах (таблица 2).

При изучении диагностических возможностей метода РТМ при ХСО и ХТБС получены результаты, свидетельствующие о высокой информативности данного метода. Персистенция очагов гипертермии, увеличение их размеров на внутренней термограмме на фоне терапии свидетельствуют о неэффективности лечения и являются ранними признаками гнойно-деструктивного процесса в области придатков матки. Наличие мигрирующих очагов термоаномалий внутренних температур указывает на гемодинамические нарушения в области малого таза.

Таблица 1.

Частота встречаемости клинико-анамнестических данных,

лабораторных, ультразвуковых и гемодинамических изменений

в области малого таза при различных причинах ХТБС

Показатель

ХСО

(n=127)

ХСО и сопутствующая гинекологическаяя патология (n= 257)

Гинекологическая патология без ХСО

(n=51)

Соматическая патология без ХСО

(n=245)

ХТБС

127 (100%)

257 (100%)

51 (100%)

245 (100%)

Расстройство менструального цикла

17 (13,4%)

42 (16,3%)

9 (17,6%)

10 (4,1%)1,2,3

Диспареуния

127(100%)

257 (100%)

51 (100%)

245 (100%)

Патологическая секреция

112(88,2%)

227 (88,3%)

44 (86,3%)

207 (84,5%)

Бесплодие в анамнезе

37 (29,1%)

86 (33,5%)

14 (27,5%)

12 (4,9%)1,2,3

Патологическое течение беременности

25 (19,7%)

55 (21,4%)

11 (21,6%)

35 (14,3%)

Патологическое течение родов

14 (11,0%)

33(12,8%)

5 (9,8%)

48 (19,6%)1

Наличие лейкоцитоза в периферической крови  более 10 ⋅ 109/л

71(55,9%)

136 (52,9%)

24 (47,1%)

143(58,4%)

Изменения при микро-скопии вагинального и цервикального секрета

119  (93,7%)

243 (94,6%)

46 (90,2%)

217 (88,6%)2

Ультразвуковые признаки воспаления:

а) визуализация просвета трубы (гидросальпинкс)

б) наличие жидкости в позадиматочном пространстве

15 (11,8%)

112 (88,2%)

34 (13,2%)

223 (86,8%)

-

46(90,2%)

-

207 (84,5%)

Нарушения гемодина-мики малого таза

39 (30,7%)

81 (31,5%)

22 (43,1%)

86 (35,1%)

Примечание:  1,2,3 – р0,05 при сравнении между группами.

Таблица 2.

Факторы, провоцирующие возникновение или усиление ХТБС

Факторы, провоцирующие возникновение или усиление ХТБС

ХСО

n=127

ХСО и сопутствующая гинекологическая патология

n= 257

Гинекологическая патология без ХСО

n=51

Соматическая патология без ХСО n=245

Переохлаждение, пере-несенные инфекции

96(75,6%)

183 (71,2%)

37 (72,5%)

172 (70,3%)

Физическая нагрузка

3 (2,4%)

10 (3,9%)

2 (3,9%)

18 (7,3%)

Стресс

1(0,8%)

1 (0,4%)

-

5 (2,0%)

Определенные фазы менструального цикла

4 (3,1%)

13 (5,0%)

3 (5,9%)

5 (2,0%)

Операции на органах малого таза

22 (17,3%)

47 (18.3%)

8(15,7%)

37 (15,1%)

Прочие

1 (0,8%)

3 (1,2%)

1 (2,0%)

8 (3,3%)

Примечание:  1,2,3 -р0,05 при сравнении между группами

Стабильные зоны гипотермии на внутренних термограммах указывают на фиброзно-спаечный процесс. Выраженный мозаицизм кожных температур со значительным градиентом свидетельствует о преобладании нейрососудистых изменений в области малого таза. Очаги гипертермии на внутренних термограммах, появляющиеся во II фазе менструального цикла, свидетельствуют о вероятности наличия эндометриоза. Таким образом, РТМ позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики при ХТБС, уточнить характер патологического процесса в области придатков матки, а использование данного метода в динамике позволяет контролировать эффективность проводимого лечения.

Проведенное исследование свидетельствует о недостаточной эффективности существующего диагностического алгоритма при ХСО, основывающегося на жалобах, данных клинико-лабораторного исследований и УЗИ.

Клинико-эндоскопические варианты ХСО. Применение эндоскопических методов (лапаро- и гистероскопии) позволило не только верифицировать диагноз ХСО у 384 из 680 пациенток, но и выявило неоднородность патологических изменений в придатках матки, связанных с хроническим воспалением: у 155 пациенток (40,4%) ХСО протекал без нарушения проходимости маточных труб со спаечным процессом в области малого таза не выше II степени. Эпизодически наблюдался умеренный болевой синдром, диспареуния, патологическая секреция. Нарушений менструального цикла и фертильности не было. Анамнестические особенности: раннее начало половой жизни, течение заболевания со стертой симптоматикой. Стандартное лечение давало удовлетворительный эффект. Бимануально только у каждой 3-й выявлялись изменения в придатках. Всего у 13,5% выявлены ИПП, представленные Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. В остальных случаях присутствовала условно-патогенная и сапрофитная флора. Эндоскопически ХСО с сохранённой проходимостью труб характеризовался тонкими перитубарными спайками, не деформирующими или незначительно деформирующими трубы (31,6%), «застывшим экссудатом» в виде гидатид (14,2%); у 23,2% – гиперемией, отечностью, инъецированностью труб в сочетании с желатиноподобными спайками. Данная картина более характерна для подострого течения, но при этом у 11,6% отсутствовала рельефность эндосальпинкса (признак длительного хронического воспалительного процесса); у 5,8% женщин определялся серозный выпот в позадиматочном пространстве.

Морфологический эквивалент I варианта ХСО представлен начальными признаками деструкции тканей в виде очаговой десквамации и деформации эпителия эндосальпинкса, очаговыми разрастаниями соединительной ткани в мышечном слое, расширением капилляров и венул, склеротическими процессами в артериолах, скоплениями лимфоцитов. Оперативный объем ограничивался сальпинголизисом в 63,2%, в 36,8% – диагностической лапароскопией и санацией малого таза. Рентгенологические признаки ХСО выявлены в 14,2% случаев. В 88,4% из них метод представил достоверный результат проходимости труб, в 11,6% – ошибочный (ложноотрицательный результат объяснялся функциональной непроходимостью труб, связанной со спазмом воспаленной мышечной ткани трубы). Данные УЗИ в 52,3% случаев соответствовали клиническому диагнозу, в 47,7% – были предположительными или неполными.

У 103 женщин (26,8%) на фоне ХСО имелись нарушения проходимости труб в различных отделах. Болевой синдром имелся у 92,2%, бесплодие – у 100% пациенток (в 68,0% вторичное), патологическая секреция – у 62,1%, диспареуния – у 94,2%, нарушения менструального цикла – у 25,2% женщин. Противовоспалительное лечение давало умеренный положительный, но непродолжительный эффект. Бимануально в 100% выявлялись изменения в придатках матки. У 52,4% женщин обнаружена комбинация сексуально-трансмиссивных инфекций. Эндоскопическая картина характеризовалась рубцово-спаечными и инфильтративными изменениями труб со склеродистрофическими изменениями тканей. Сактосальпинксы имелись у 66,0% женщин. У 48,5% при разведении ампулярного отдела обнаруживалось глубокое повреждение слизистой трубы с образованием многочисленных карманов. Сопутствующая патология в 32,0% случаев представлена перигепатитом, в 16,5% - варикозным расширением вен мезосальпинкса, в 8,7% эндометриоидными гетеротопиями, в 5,8% – миоматозными узлами, в 13,6% – склерополикистозными изменениями яичников. Объем оперативного лечения включал реконструктивно-восстановительные операции на трубах, тубэктомию, адгезиолизис, коагуляцию эндометриоидных очагов, миомэктомию. Сравнение полученных данных при лапароскопии с данными УЗИ показало совпадение диагноза в 66,0%, а в 34,0% диагноз был неполным. Рентгенологический метод у пациенток данной группы позволял выявить нарушение проходимости труб, но был неинформативен в выявлении и степени выраженности спаечного процесса малого таза, не позволял судить о морфологических изменениях маточных труб.

У 69 (18,0%) женщин выявлены изменения в виде хронического пельвиоперитонита. К данному состоянию относили последствия локального (периметрит, перисальпингит, периоофорит) или диффузного пельвиоперитонита, распространяющегося на париетальную и висцеральную брюшину малого таза, с образованием спаек между брюшиной малого таза, маткой, придатками, сальником, петлями тонкой, слепой и сигмовидной кишки, мочевым пузырём. У всех пациенток наблюдался болевой синдром с частыми рецидивами и малоэффективным противовоспалительным лечением, бесплодие, у 76,8% – патологическая секреция, нарушение менструального цикла – у 24,6%, нарушение функций кишечника, мочевого пузыря – у 39,1% женщин. В анамнезе у 44,9% – перенесенные послеродовые или послеабортные воспалительные заболевания, у 78,2% – артифициальные или самопроизвольные аборты, длительная или осложненная внутриматочная контрацепция у 34,8%. Бимануально в 100% случаев выявлялись изменения в придатках. Характерной особенностью пациенток данной группы явилась высокая частота выявления ИПП (73,9%) (преимущественно хламидиоза) и баквагиноза (42,0%). При лапароскопии выявлены следующие изменения: спаечный процесс 3-4 степени – 100%, гидросальпинкс – 73,9%, облитерация воронки трубы – 26,1%, варикоз вен малого таза – 33,3%; очаги эндометриоза обнаруживались у 15,9%, функциональные кисты яичников ­ у 11,6% женщин, миоматозные узлы – в 4,3% случаев. Необходимость в оперативном лечении была у 100% больных, причем кроме органкорригирующих операций у 23,2% произведена тубэктомия в связи с выраженными визуальными морфологическими изменениями маточных труб. Данные УЗИ соответствовали уточненному диагнозу в 30,4%, в 69,6% были неполными. Результаты рентгенологического обследования в 100% случаев были неполными.

У 57 пациенток (14,8%) заболевание протекало с преимущественным поражением яичников в виде мелкокистозной дегенерации, мало затрагивая маточные трубы. Клинически ХСО проявлялся эпизодическими болями внизу живота, выраженным синдромом овуляции и предменструальным синдромом, эпизодической диспареунией, патологической секрецией, нарушениями менструального цикла. Особенности анамнеза: частые вирусные инфекции, высокая частота аппендэктомий (28,1%) в пубертатном периоде, каждая 3-я из которых сопровождалась энуклеацией кисты, резекцией или удалением правого яичника, рецидивирующие апоплексии яичника, неустойчивый менструальный цикл. Необъяснимое бесплодие наблюдалось у 36,8% женщин. Противовоспалительное лечение давало положительный, но непродолжительный клинический эффект. Бимануально изменения в придатках матки выявлялись у всех пациенток. В данной группе наиболее типичным было присутствие вирусов, микоплазм, ассоциаций сексуально-трансмиссивных инфекций. При эндоскопическом исследовании обнаружено незначительное уплотнение капсулы, большое количество просвечивающих фолликулов при наличии доминантных или стигм произошедшей овуляции, наличие кист желтого тела. У 77,2% пациенток имелось ассиметричное увеличение правого яичника, у 22,8% – обоих. Гистологический анализ биоптатов яичников выявил лимфоидную инфильтрацию, фибросклероз, атретические фолликулы наряду с доминантными и полноценными желтыми телами. УЗИ дало наибольший (84,2%) результат достоверных диагнозов: выявлялась мультифолликулярная структура яичников. Рентгенологический метод у пациенток данной группы был малоинформативен.

Выделенные эндоскопические варианты ХСО при схожей клинической картине, данных анамнеза, результатах клинико-лабораторного исследования и УЗИ имеют различные морфологические и функциональные характеристики, требующие дифференцированной лечебной тактики. Только эндоскопические методы позволяют верифицировать диагноз ХСО, выявить сопутствующую патологию, определить характер и степень выраженности патологических изменений в придатках матки, что, в свою очередь, позволяет выбрать соответствующую тактику лечения и повысить эффективность проводимой терапии. Лапароскопия дает возможность одновременно с диагностическим процессом проведения и лечебных манипуляций. В проведенном исследовании лапароскопия оказалась чисто диагностической только у 41,6% пациенток, в остальных случаях проводились санационные мероприятия, в том числе и на органах, не затрагивающих репродуктивную сферу. Задержка с применением эндоскопических методов ведет к диагностическим ошибкам или неполной постановке диагноза, неадекватной и неэффективной лечебной тактике, ухудшению или потере репродуктивного здоровья, формированию «синдрома хронической тазовой боли», сохраняющегося даже после устранения первопричины синдрома и с большим трудом поддающегося лечению. Установлено, что частота диагностических ошибок без применения эндоскопических методов составляет 43,5%, а еще в 37,8% случаев диагноз оказывается неполным. Отсутствие алгоритма диагностики ХСО ведет к диагностическим ошибкам, снижению эффективности проводимой терапии. На основании проведенного исследования предлагается следующий алгоритм диагностики ХСО (рис.1).

Рис.1. Диагностический алгоритм при ХСО.

Патогенетические механизмы формирования ХСО

Для выявления патогенетических механизмов хронизации воспаления в придатках матки проведено динамическое исследование тазовой гемодинамики, гемостаза, АОС и иммунитета на системном и локальном уровнях у 215 женщин с легкой, средней и тяжелой степенью ХСО без сопутствующей гинекологической патологии и соматических заболеваний, оказывающих принципиальное влияние на данные системы.

Исследование тазовой гемодинамики установило, что при обострении ХСО легкой степени имеются нарушения микроциркуляции и венозного оттока (увеличение ППС, ВБК и ВМеК, снижение РИ, увеличение ДиаИ, ДикИ, ИВО), восстанавливающиеся после курса противовоспалительного лечения. При обострении ХСО средней степени отмечаются более выраженные нарушения в системе микроциркуляции и венозного оттока, а также нарушение артериального притока (увеличение соотношения ВМеК/ВБК до 1,62, возрастание ИРМА). После лечения происходит восстановление артериального притока, улучшение венозного оттока и микроциркуляции. однако после завершения курса терапии ВМеК, РИ, ДикИ, ДиаИ, ИВО и ППС отличаются от нормальных показателей (р0,05), что свидетельствует о появлении органических изменений в капиллярной и венозной системах. При ремиссии наблюдается отрицательная динамика показателей микроциркуляции и венозного оттока (р0,05). При обострении ХСО тяжелой степени имеется нарушение всех составляющих гемодинамики малого таза. Максимальные отклонения выявлены в системе микроциркуляции и венозном оттоке: ППС увеличивается в 2,45 раза, ИВО – в 2,53, ДиаИ – в 2,58, ДикИ – в 1,97, РИ снижается в 2,29 раза, ВМеК увеличивается в 2,53, а ВБК – в 1,52 раза с отрицательной динамикой их соотношения до 1,76. Значительно страдает артериальный приток, о чем свидетельствует возрастание ИРМА, ИРЯА и ПИ маточных и яичниковых артерий. После курса противовоспалительного лечения наблюдается положительная динамика кровообращения в органах малого таза, однако показатели, характеризующие артериальную, венозную и микроциркуляторную составляющие гемодинамики не нормализуются (р0,05). Во время ремиссии наблюдается их отрицательная динамика, что свидетельствует о наличии выраженных органических изменений в сосудах различного калибра органов малого таза при тяжелой степени ХСО.

Исследование гемодинамики малого таза после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на придатках матки выявило выраженное ухудшение всех составляющих кровотока в первые двое суток послеоперационного периода. При использовании стандартных методик улучшения кровотока и профилактики тромбообразования (препараты гепарина, трентал, курантил, аспирин) восстановление гемодинамики происходило на 8–12-е сутки послеоперационного периода. После операций только на яичниках (диатермокаутеризация, энуклеация кист) изменения тазовой гемодинамики были несущественными. Таким образом, при ХСО наблюдаются достоверные нарушения кровообращения в малом тазе, степень выраженности которых зависит от тяжести воспалительного процесса.

При исследовании влияния гирудотерапии на тазовую гемодинамику при ХСО установлено, что МП способствует более выраженному и стойкому восстановлению гемодинамики по сравнению со стандартным лечением, о чем свидетельствует более значительное снижение соотношения ВМеК/ВБК, составившее 1,03±0,01 во 2-й группе и 1,12±0,01 в 1-й группе (р0,05), более выраженное снижение ППС, ИВО, ДиаИ и ДикИ у пациенток, получавших гирудотерапию (р0,05).

При исследовании системного и локального гемостаза у пациенток с ХСО в различные фазы заболевания установлено, что изменения со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена на системном уровне имеются только при обострении тяжелого варианта ХСО, при котором выявлено снижение количества тромбоцитов, возрастание ИТА до 27,9±2,3%, (р0,05) с нормализацией данных показателей после лечения. С увеличением тяжести ХСО при обострении отмечается нарастание прокоагуляционной активности сосудисто-тромбоцитарного звена на локальном уровне: снижается количество тромбоцитов, (при тяжелом варианте ХСО – на 20,5%), возрастает ИТА до 28,6±1,4%, укорачивается ВСС до 3,2±0,3 мин (р0,05). Лечение восстанавливает показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза на локальном уровне у пациенток с легким и среднетяжелым вариантом ХСО. При тяжелом варианте ХСО даже во время ремиссии сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза находится в состоянии гиперактивации, обеспечивая постоянное прокоагулянтное состояние на локальном уровне, о чем свидетельствуют остающееся ниже нормы количество тромбоцитов – 208,3±8,8 ⋅ 109/л и укорочение ВСС – 3,2±0,5 мин (р0,05).

В плазменном звене гемостаза при обострении ХСО отмечается нарастание концентрации фибриногена А на локальном и системном уровнях, достигающее 5,9±0,4 г/л и 4,6±0,4 г/л соответственно при тяжелом течении заболевания, увеличение ПТИ до 98,4±2,1% и 98,9±1,3%, уменьшение АПТВ до 37,6±1,6 с и 33,9±1,9 с, что свидетельствует об активации как внешнего, так и внутреннего путей свертывания. Наличие в крови из шейки матки фибриногена В и ПДФ при среднетяжелом и тяжелом варианте ХСО является признаком декомпенсированного нарушения местного гомеостаза в виде локального ДВС-синдрома. При среднетяжелом варианте ХСО под действием лечения показатели плазменного звена гемостаза полностью восстанавливаются на системном и локальном уровнях только при ремиссии. Появление в сыворотке крови фибриногена В и ПДФ у 8,7% при тяжелом варианте обострения ХСО свидетельствует о декомпенсации системы гемостаза уже на системном уровне. На локальном уровне признаки хронического ДВС-синдрома (фибриноген В и ПДФ) при обострении имеются у 52,2% женщин с тяжелым вариантом ХСО. При тяжелом варианте ХСО даже через два месяца после клинического выздоровления сохраняется системная и локальная гиперфибриногенемия 4,3±0,3 г/л и 4,7±0,2 г/л, локальное укорочение АПТВ – 35,7±1,5 с. (р0,05), а у 17,4% пациенток во время ремиссии сохраняются признаки локального ДВС-синдрома, что свидетельствует о тяжести гемостазиологических нарушений. Гиперфибриногенемия способствует не только отграничению воспалительного очага, но также стимуляции экспрессии ФНО- и ИЛ-1 на мононуклеарах и активации выработки ИЛ-8, что ухудшает прогноз течения воспалительного процесса (А.Д. Макацария и соавт., 2006).

По мере нарастания тяжести ХСО прогрессирует угнетение антикоагулянтного звена, как на системном, так и на локальном уровне, особенно выраженное при обострении ХСО тяжелой степени: ТПГ уменьшается до 10,8±0,6 мин, ТВ укорачивается до 10,6±0,6 с (р0,05). При ХСО легкой и средней степени тяжести данные показатели восстанавливаются после лечения на системном и локальном уровнях. При тяжелом варианте ХСО под действием лечения активность антикоагулянтной системы восстанавливается на системном уровне, однако локальная недостаточность звена сохраняется и ухудшается при ремиссии: ТПГ – 11,0±0,5 мин, ТВ – 11,0±0,6 с (р0,05), что свидетельствует о чрезмерном потреблении или недостаточном образовании гемостазиологических компонентов при продолжающемся воспалительном процессе.

С увеличением тяжести ХСО происходит снижение активности фибринолитического звена системы гемостаза. При обострении ХСО легкой степени отмечается активация фибринолиза на локальном уровне – снижение показателя СФ до 13,8±0,3% (р0,05), нормализующегося после лечения. При среднетяжелом и тяжелом варианте ХСО показатели фибринолиза прогрессивно ухудшаются, особенно в очаге воспаления и не восстанавливаются после лечения, оставаясь даже при ремиссии ниже нормы, как на локальном (11,1±0,4%), так и на системном уровнях (13,8±0,3%) (р0,05), что является одним из факторов, способствующих персистенции прокоагулянтного состояния при ХСО. Степень снижения активности фибринолиза может служить одним из диагностических критериев тяжести ХСО и адекватности проводимого лечения. Прогностически ухудшение процессов фибринолиза свидетельствует о высокой вероятности осложнений. Компоненты фибринолитической системы (активаторы плазминогена) активируют миграцию лейкоцитов и их адгезию к эндотелию и компонентам субэндотелиального матрикса и при ее несостоятельности повышается вероятность затяжного течения воспалительного процесса. По мере нарастания тяжести ХСО при обострении отмечается нарастание локального гематокрита, сохраняющееся во время ремиссии при тяжелом варианте ХСО.

Таким образом, по мере нарастания тяжести ХСО наблюдается активация и постоянная стимуляция сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза медиаторами воспаления, что обусловливает прокоагулянтное состояние у данных пациенток, особенно на локальном уровне. Одновременно наблюдается снижение активности фибринолитической и антикоагулянтной систем. Следствием этого является состояние гиперкоагуляции или нестабильности гемостаза. При глубоких нарушениях в системе гемокоагуляции, связанных с истощением компенсаторных возможностей, появляются признаки хронического ДВС-синдрома сначала на локальном, а позднее и на системном уровне. Консервативная тактика при тяжелом варианте ХСО не обеспечивает восстановления гемостаза, что диктует необходимость своевременного перехода к оперативному лечению.

При изучении влияния гирудотерапии на состояние гемостаза при ХСО установлено, что МП обладает более значимым регулирующим и нормализующим влиянием на гемостаз по сравнению со стандартным лечением, как на региональном, так и на системном уровнях, способствует устранению гиперкоагуляции, нормализует коагуляционный потенциал при гипокоагуляции и полностью ликвидирует проявления локального ДВС-синдрома, не оказывая существенного влияния на показатели гемостаза при нормокоагуляции. При хроническом ДВС-синдроме под воздействием гирудотерапии существенно увеличивались АПТВ, ПТИ, показатель РКС. Снижались концентрация фибриногена А, показатели ТПГ, ТВ и СФ как на системном, так и на локальном уровнях, фибриноген В и ПДФ переставали обнаруживаться (р0,05). При исходной гиперкоагуляции отмечено увеличение значений ТПГ и ТВ как на системном, так и на локальном уровнях (р0,05), снижение ПТИ, активация фибринолиза на локальном уровне: увеличение показателя СФ и снижение значения РКС (р0,05).

Диагностическими критериями тяжести ХСО являются следующие показатели локального гемостаза: концентрация фибриногена более 5,9±0,4г/л, наличие фибриногена В и ПДФ, возрастание ИТА более 28,6±1,4%, уменьшение АПТВ 33,9±1,9 с, ТВ 10,6±0,6 с, ТПГ 10,8±0,6 мин, значений СФ 12,2±0,5%. Повышенная концентрация фибриногена, уменьшение АПТВ и возрастание ПТИ, наличие фибриногена В и ПДФ на локальном уровне, нарушения в системе фибринолиза могут служить критериями не только тяжести заболевания и адекватности проводимого лечения, но и быть прогностическими. Появление признаков хронического ДВС-синдрома на системном уровне, свидетельствует о неконтролируемом развитии воспалительной реакции, наличии декомпенсации в системе гемостаза. Прогностическими критериями рецидива обострения и развития осложнений являются сохранение отклонений вышеуказанных показателей после лечения и во время ремиссии или их отрицательная динамика, а также появление и персистенция таких отклонений на системном уровне.

Исследование показателей ПОЛ на системном и локальном уровнях при различной степени тяжести ХСО установило, что при обострении ХСО легкой степени не отмечается изменения показателей ПОЛ на системном уровне. При обострении ХСО средней степени имеется повышение концентрации МДА и снижение активности каталазы в сыворотке крови (р0,05), которые нормализуются после лечения. При обострении ХСО тяжелой степени обнаружено увеличение концентрации МДА в сыворотке крови в 1,83 раза и снижение активности каталазы на 25% по сравнению с показателями у здоровых женщин, сохраняющиеся после лечения (р0,05) и восстанавливающиеся только во время ремиссии.

В ПЖ при обострении ХСО легкой степени выявляется повышение концентрации МДА и снижение активности каталазы (р0,05) с нормализацией их после лечения. При обострении ХСО средней тяжести концентрация МДА в ПЖ увеличивается в 2,16 раза, а активность каталазы снижается на 39,1%. После лечения отмечается положительная динамика, однако нормализация исследуемых показателей ПОЛ на локальном уровне происходит только через 2 месяца после клинического выздоровления. У пациенток с тяжелой степенью ХСО при обострении выявлено трехкратное повышение концентрации МДА, а активность каталазы снижается в 2,3 раза. Лечение оказывает положительное влияние на показатели ПОЛ, однако после курса терапии концентрация МДА и активность каталазы достоверно отличаются от нормальных показателей с отсутствием положительной динамики во время ремиссии (р0,05).

При исследовании эффективности МП в лечении ХСО установлено, что у пациенток, получивших курс гирудотерапии, на системном уровне отмечается более выраженное увеличение активности каталазы по сравнению с женщинами, получавшими стандартное лечение (р0,05). На локальном уровне гирудотерапия способствует более выраженному снижению концентрации МДА и увеличению активности каталазы, чем стандартное лечение (р0,05).

Таким образом, при легком варианте ХСО сохранены компенсаторные механизмы оксидативного гомеостаза и лечение приводит к восстановлению динамического равновесия между оксидантами и антиоксидантами. При тяжелой степени ХСО лечение не обеспечивает восстановления показателей ПОЛ, что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов АОС, т.е. о стойких нарушениях метаболических процессов в органах малого таза.

Особенности системного и локального иммунитета при ХСО. Обострение ХСО любой степени тяжести происходит при значительном снижении хелперной активности лимфоцитов, наиболее выраженной при тяжелом течении ХСО, при котором количество клеток CD4 составляет 25,4±1,9% (р0,05). Восстановление хелперной активности при легкой степени ХСО происходит сразу после лечения. При тяжелом течении ХСО содержание клеток CD4 не восстанавливается даже во время клинической ремиссии (р0,05). Одновременно при обострении увеличивается содержание цитотоксических Т-лимфоцитов с максимальным значением при тяжелом варианте ХСО – 39,2±2,1% (р0,05). Количество клеток CD8 под действием лечения снижается более медленными темпами по мере нарастания тяжести ХСО, а при тяжелом течении заболевания не нормализуется даже во время ремиссии (р0,05). Качество иммунного ответа отражает иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8), сниженный почти в 3 раза у пациенток с тяжелой степенью ХСО при обострении (р0,01) и не восстанавливающийся при ремиссии (1,2±0,01). Снижение данного индекса может быть фактором риска развития аутоиммунного оофорита (В.Н. Серов, М.В. Царегородцева, 2008). По мере нарастания тяжести воспалительного процесса при обострении наблюдается прогрессирующее снижение количества NК-клеток (CD16) и клеток-индукторов апоптоза (CD95), которое при тяжелой степени составляет 4,4±0,5% и 5,6±0,6% (р0,01). Недостаточность этого звена иммунитета при тяжелой степени ХСО, персистирующая после клинического выздоровления, не только сохраняет опасность рецидива ХСО, но и прогнозирует в будущем процессы, связанные с недостаточностью апоптоза. Подтверждением этому является то, что у пациенток с ХСО при выраженной недостаточности продукции клеток CD16 и CD95, в динамике наблюдения чаще возникали пролиферативные процессы в малом тазе: эндометриоз, миома матки, рецидив и прогрессирование спаечного процесса. Недостаточность иммунного звена, регулирующего процессы апоптоза, трудно поддается коррекции и, в ситуации, когда количество NK-клеток и клеток CD95 ниже 9,7±0,9% и 10,5±1,1% соответственно, тем более становится показанной диагностическая и санационная лапароскопия. Снижение при обострении до 15,5±1,4% (р0,05) при тяжелом ХСО и замедленное восстановление после лечения количества клеток HLA-DR свидетельствует о стойком нарушении процессов регуляции в иммунной системе. При обострении ХСО выявлено достоверное изменение фагоцитарной активности (ФИ и ФЧ) лейкоцитов в сыворотке крови и ПЖ: при легком варианте заболевания отмечается повышение ФИ до 53,9±2,2%, (р0,05) в ПЖ. При среднетяжелом течении ХСО выявлено снижение ФИ и ФЧ – 56,5±1,8% и 6,3±0,27 (р0,05) на системном и значительное возрастание ФЧ – 12,3±1,5 (р0,05) на локальном уровнях. Под действием лечения данные показатели полностью восстанавливаются у пациенток с легким и среднетяжелым вариантом заболевания. При тяжелом течении ХСО во время обострения фагоцитарная активность клеток значительно снижена как в сыворотке крови, так и в ПЖ – ФИ – 42,2±2,3%, ФЧ – 6,2±1,2. Под действием лечения ФИ нормализуется, однако ФЧ остается существенно (р0,05) ниже нормы. При ремиссии ХСО тяжелой степени показатели фагоцитарной активности в ПЖ незначительно (р0,05) ниже нормы, однако на системном уровне отмечается стойкое снижение фагоцитарной активности (р0,05). Изменения внутрилейкоцитарного метаболизма при обострении происходят как на системном, так и на локальном уровне во всех группах – повышение НСТсп до 13,8±1,4% и 38,5±1,6% соответственно, и НСТстим. до 53,0±2,2% в сыворотке крови и 61,4±2,3% – в ПЖ при тяжелом варианте ХСО (р0,05). У пациенток с легким течением ХСО значение НСТстим. в сыворотке крови и НСТсп. в ПЖ нормализуются только при ремиссии. По мере нарастания тяжести ХСО наблюдается более длительное восстановление показателей внутрилейкоцитарного метаболизма, а в ПЖ у женщин со средним и тяжелым течением ХСО данные показатели не восстанавливаются и через два месяца после клинического выздоровления (р0,05), проявляя тенденцию к отрицательной динамике при тяжелом варианте ХСО. Изменения внутрилейкоцитарного метаболизма и функциональной активности фагоцитов свидетельствуют о прогрессирующих нарушениях адаптационных возможностей клеток иммунной защиты. Стойкое изменение функционально-метаболической активности нейтрофилов является одним из ранних маркеров перехода механизмов физиологической адаптации клеток на патологический уровень и может служить прогностическим критерием рецидива процесса или возможности осложнений.

В системе комплемента при обострении ХСО выявлено повышение в сыворотке крови компонента C3, максимальное у пациенток с легким течением ХСО. По мере прогрессирования тяжести заболевания прослеживается тенденция к снижению концентрации компонентов системы комплемента, как в сыворотке крови, так и в ПЖ. Изменения концентрации компонента С4 при обострении неоднозначны: при легкой и средней степени ХСО происходит увеличение его содержания в сыворотке крови до 511,3±26,1 мг/л (р0,05), концентрация его в ПЖ не изменялась (р0,05). С нарастанием тяжести заболевания происходит снижение содержания компонента С4, как на системном, так и на локальном уровнях, которое при тяжелом течении ХСО составляет 301,3±15,6 мг/л и 38,5±6,6 мг/л соответственно (р0,05). Данные изменения свидетельствуют о чрезмерном и ускоренном потреблении компонентов комплемента в динамике воспалительного процесса, что является одним из признаков недостаточности иммунной системы организма. С нарастанием тяжести ХСО отмечается замедление нормализации концентрации компонентов системы комплемента после лечения.

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови является одним из показателей функционирования В-клеточного звена иммунной системы. При обострении ХСО наблюдается неравномерное увеличение абсолютных величин IgA, IgM, и IgG в сыворотке крови. Соотношение IgA:IgM:IgG по мере нарастания тяжести ХСО изменяется в сторону относительного увеличения концентрации IgM и снижения IgA, составляя при тяжелом течении 0,43:1,0:2,94 (у здоровых 0,5:1,0:3,95). Под действием лечения в сыворотке крови наблюдается нормализация уровней IgA и IgM, снижается содержание IgG, однако с нарастанием степени тяжести ХСО концентрация последнего остается выше нормальной даже при ремиссии. Повышение концентрации IgG свидетельствует о патологической активации В-клеточного звена иммунитета и является признаком активации аутоиммунного процесса (Ярилин А.А.,1999). Соотношение IgA:IgM:IgG в сыворотке крови при тяжелой степени ХСО во время ремиссии составляло 1,18:1,0:5,97. В ПЖ при ХСО тяжелой степени после лечения концентрации иммуноглобулинов остаются повышенными (р0,05), сохраняя состояние диспропорции (IgA:IgM:IgG – 0,50:1,0:3,30), нарастающее при ремиссии (0,48:1,0:2,99), что свидетельствует о продолжающемся патологическом процессе и стойком нарушении функционирования В-клеточного звена иммунитета.

При обострении ХСО обнаруживается возрастание концентрации  ФНО- в сыворотке крови в 2,6–5,0 раз в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса, ИЛ-1 – в 1,8–3,1 раза, ИЛ-2 – в 1,8–2,8 раза, ИЛ-6 – в 2,8–3,5 раза, ИЛ-8 – в 1,5–1,9 раза. Концентрация регуляторного ИЛ-4 увеличивается в 1,5–1,6 раза. В ПЖ концентрация ФНО- увеличивается с нарастанием тяжести ХСО в 3,2–6,2 раза, ИЛ-1 – в 2,6–4,4 раза, ИЛ-2 – в 1,2–2,9 раза, ИЛ-6 – в 3,1–3,9 раза, ИЛ-8 – в 1,7–2,3 раза, ИЛ-4 – в 1,4 – 2,1 раза. В наименьшей степени на системном уровне при обострении ХСО увеличивается концентрация ИЛ-8, что может быть следствием как недостаточной его продукции из-за сбоев иммунной системы, так и в результате того, что данный медиатор является хемокином, вырабатываемым преимущественно в очаге воспаления и обладающим локальным действием. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов при обострении ХСО приводит к системной и локальной гипертермии, интенсификации болевого синдрома, связанного с возникновением отека в очаге воспаления, нарушением микроциркуляции, а также к активации свертывающей системы с образованием микротромбов. Относительно меньшая степень увеличения концентрации ИЛ-4, основного индуктора гуморального иммунитета, в начальный период обострения может быть связана как с недостаточностью Т-хелперного звена иммунитета (пониженное количество CD4+ лимфоцитов), так и с задержкой выработки ИЛ-4 из-за недостаточной или замедленной активации клеток продуцентов провоспалительными цитокинами (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2). После курса противовоспалительного лечения в группе с легким течением ХСО происходит постепенная нормализация содержания интерлейкинов (остаются повышенными (р0,05) концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови и ПЖ и ФНО- в ПЖ) с полным восстановлением нормального цитокинового профиля во время ремиссии. При ХСО средней тяжести после лечения сохраняется гиперпродукция провоспалительных цитокинов на системном и локальном уровнях. Концентрация ИЛ-8 нормализуется на системном уровне и сохраняется повышенной в ПЖ, продукция ИЛ-2 и ИЛ-4 повышена в плазме крови и соответствует норме в ПЖ. При ремиссии ХСО средней степени тяжести восстанавливается нормальное содержание цитокинов в крови, но в ПЖ персистирует гиперпродукция ФНО- и ИЛ-1 при нормальной концентрации ИЛ-4. Тяжелый вариант ХСО характеризуется постоянной гиперпродукцией как про-, так и противовоспалительных цитокинов на системном уровне и в ПЖ, сохраняющейся после лечения и с тенденцией к отрицательному росту при ремиссии. Повышенные концентрации ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4 и ИЛ-6 по данным В.Н. Серова и М.В. Царегородцевой (2008) наблюдаются у женщин с циркулирующими антиовариальными антителами, т.е. с угрозой развития аутоиммунной овариальной недостаточности. Высокие концентрации ФНО- и ИЛ-1 стимулируют пролиферацию и активность фибробластов, что способствует развитию спаечного процесса, активируют систему гемостаза, способствуя развитию прокоагулянтного состояния. Поэтому невозможность коррекции цитокинового баланса консервативными методами диктует необходимость активной оперативной тактики для сохранения генеративного здоровья.

При исследовании влияния МП на показатели иммунной системы установлено, что гирудотерапия в большей степени, чем стандартное лечение способствует нормализации состава лимфоцитов, фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов, снижению в сыворотке крови компонентов С3 и С4  системы комплемента, концентрации IgG, как на системном, так и на локальном уровнях, концентрации IgM в ПЖ, что свидетельствует о более выраженном подавляющем влиянии МП на В-клеточное и активирующем на Т-клеточное звено иммунитета. МП в большей степени, чем стандартное лечение подавляет чрезмерную продукцию провоспалительных цитокинов и активирует выработку ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4 при их низкой концентрации.

Таким образом, при обострении ХСО происходят изменения в Т- и В-клеточном звеньях иммунитета, в системе комплемента, фагоцитарной активности нейтрофилов, в продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов как на системном, так и на локальном уровнях. Диапазон и длительность изменений соответствуют степени тяжести воспалительного процесса. Проведенное исследование иммунной системы при ХСО позволяет предложить в качестве диагностических тестов степени тяжести заболевания, возможного рецидива или осложнений определение в динамике фенотипического состава лимфоцитов CD4, CD8 с подсчетом иммунорегуляторного индекса, показателей функционально-метаболической активности фагоцитов, концентрации компонентов системы комплемента, ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6,  ИЛ-8, ИЛ-4. Данные показатели более информативны при исследовании ПЖ.

Прогностически неблагоприятными признаками являются: сниженный, без тенденции к нормализации, иммунорегуляторный индекс, отсутствие снижения концентраций ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6; прогрессирующее снижение компонентов системы комплемента; стабильно низкие или высокие концентрации IgM, ИЛ-2, ИЛ-4. Прогностическими критериями, свидетельствующими о возможном переходе воспалительного процесса в другое патоморфологическое русло, являются снижение количества NK-клеток (CD16), клеток-индукторов апоптоза (CD95) – при недостаточности данного звена возможно возникновение эндометриоза, миомы, формирование и распространение спаечного процесса в области малого таза. Наличие перманентно повышенных концентраций IgA, IgM, IgG, а также ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6, снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 свидетельствует о высоком риске развития аутоиммунного процесса. Изменения иммунной системы в зависимости от степени тяжести ХСО на системном и локальном уровнях представлены на рисунках 2, 3 в процентном отношении к нормальным показателям.

Выявленные нарушения гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС являются взаимосвязанными, и степень их отклонений свидетельствует о тяжести заболевания. Полученные результаты позволяют сказать, что хронический воспалительный процесс в придатках матки протекает по типу локального варианта системного воспалительного ответа. В ответ на воздействие повреждающего агента, инициирующего иммунный ответ организма в виде воспалительной реакции, включаются и механизмы контроля за степенью

Рис. 2. Изменения иммунной системы в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса на системном уровне.

Рис. 3. Изменения иммунной системы в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса на локальном уровне.

выраженности этой реакции (система компенсаторного противовоспалительного ответа – CARS по определению R.C. Bone, 1997).

При нарушении взаимодействия между системами воспалительного ответа и CARS возникают либо избыточная реакция организма на повреждающее воздействие – классический синдром системного воспалительного ответа, либо при чрезмерной активности CARS организм оказывается не в состоянии адекватно противостоять повреждающему фактору, что ведет к хронизации или генерализации воспаления, т.е. к прогрессированию заболевания, и взаимному потенцированию патологических изменений в системах гемостаза, гемодинамики, иммунитета и АОС.

Основываясь на выявленных патогенетических механизмах, данных анамнеза, результатах клинического, лабораторного, УЗИ, эндоскопического исследований, отражающих неоднородность изменений в организме женщины при ХСО, была разработана классификация заболевания по степени тяжести (таблица 3).

При сумме баллов до 10 имеет место легкая степень тяжести ХСО, от 11 до 20 баллов – средняя степень, более 20 баллов – тяжелая степень ХСО.

Данная классификация позволила разработать дифференцированную тактику лечения при различной степени тяжести ХСО с учетом репродуктивных задач пациентки.

Лечение ХСО

В настоящее время лечебная тактика при ХСО стандартная, консервативная, не учитывает патогенетические механизмы развития и клинико-эндоскопические особенности заболевания. Критериями адекватности терапии являются ликвидация клинических симптомов и нормализация лабораторных показателей. Проведенное исследование доказывает, что лечебная тактика при ХСО должна быть дифференцированной, основываться на патогенетических механизмах, учитывать клинико-эндоскопические варианты заболевания, а критериями адекватности проводимого лечения при ХСО являются не только устранение ХТБС и нормализация лабораторных показателей стандартного обследования, но также восстановление репродуктивной функции, отсутствие осложнений и обострений.

На основании проведенного исследования разработано 3-х этапное лечение ХСО: при обострении без признаков нагноения 1-м этапом лечения любого варианта ХСО является стандартный курс противовоспалительной терапии.

Таблица 3.

Шкала оценки степени тяжести ХСО

Параметр

Баллы

1

2

3

1. Частота обострений

1 раз в год и реже с хорошим клиническим эффектом противовоспалительного лечения

2 и более раз в год с удовлетворительным клиническим эффектом противовоспалительного лечения

Рецидивирующее течение с низким клиническим эффектом противовоспалительного лечения

2. Нарушение репродуктивной функции

Осложнения беременности (ФПН, невынашивание, ВУИ)

Бесплодие 1–3 года, рецидивирующее невынашивание

Бесплодие, некорригируемое хирургически

3. Бактериоло-гические изменения, ПЦР, ИФА

Бактериальная моноинфекция

Микстинфекция, баквагиноз

Микстинфекция с дисбиотическими изменениями, рецидивирующий баквагиноз, хламидиоз

4. Эндоскопические изменения в малом тазе и маточных трубах

Тонкие перитубарные спайки, незначительная деформация труб, единичные гидатиды

Деформация, окклю-зия труб, атрофия фим-брий, гидросальпинкс. Спаечный процесс 1–2 ст. в малом тазу

Рецидивирующий гидросальпинкс. Тубоовариальные образования, спаечный процесс 3–4 ст.

5. Изменения яичников

Оофорит с функциональными кистами, поддающимися медикаментозному лечению.

Оофорит с рецидивирующими кистами, апоплексиями яичников, нарушениями менструального цикла

Оофорит с мелкокистозными изменениями яичников, нарушением фолликулогенеза и менструального цикла.

6. Сопутствующая патология

варикоз 1-й степени

Варикоз 2-й степени, гиперпластические процессы эндометрия и миометрия

Варикоз 3–4 ст. Дисто-пия, посттравматичес-кие изменения внутрен-них половых органов

7. Изменения гемодинамики малого таза

Транзиторные признаки венозного застоя, нарушения микроциркуляции: снижение РИ, ВМеК, ВБК, ИПС, ДиаИ и ИВО при обострении

Стойкие нарушения микроциркуляции, ухудшение венозного оттока: при ремиссии сохраняется снижение РИ, увеличены ВМеК, ВБК, ИВО, ППС

Стойкие нарушения макро- и микроциркуляции: увеличении ИРМА, ИРЯА, ИПС, ИВО, ВМеК, ВБК, РИ, ДиаИ, ДикИ

8. Изменения гемостаза

Транзиторная локальная гиперкоагуляция

Нестабильность локального гемостаза: снижение количества тромбоцитов, АПТВ, ТПГ, ТВ, СФ, увеличение ПТИ, концентрации фибриногена, локального Нt , фибриноген В (+), ПДФ (+) при обострении

Локальный хроничес-кий ДВС-синдром: снижение количества тромбоцитов, АПТВ, ТПГ, ТВ, СФ, увеличе-ние ПТИ, концентра-ции фибриногена, лок. Нt.Фибриноген В (+), ПДФ (+), при ремиссии

9. Локальные изменения иммунной системы

Изменения показателей, полностью корригируемые лечением: увеличение конц. ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6 при обострении

Умеренные отклонения, не полностью корригиру-емые лечением: измене-ния фагоцитарной и фун-кционально- метаболии-ческой активности фаго-цитов, в системе компле-мента, гиперконцентра-ции ФНО-, ИЛ-1,  ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-4

Значительные отклонения, слабо поддающиеся медикаментозной коррекции, сохраняющиеся при ремиссии

10. Локальные изменения АОС

Транзиторные, корригируемые лечением

Не полностью корригируемые лечением

Значительные, слабо корригируемые лечением

На основании проведенного исследования разработано 3-х этапное лечение ХСО: при обострении без признаков нагноения 1-м этапом лечения любого варианта ХСО является стандартный курс противовоспалительной терапии. После ликвидации активных проявлений воспалительного процесса показан 2-й этап лечения – лечебно-диагностическая лапароскопия, без которой невозможно определить характер патологического процесса и степень выраженности изменений в области малого таза и выполнить необходимые лечебные мероприятия. На 3-м этапе проводится реабилитация с учетом степени тяжести и клинико-эндоскопических особенностей ХСО.

При легком варианте ХСО продолжительность противовоспалительного лечения, проводимого на 1-м этапе, составляет 8–12 суток. Объем лапароскопического вмешательства включает уточнение диагноза, адгезио- и фимбрио-лизис, удаление функциональных кист яичников, гидатид, эвакуацию экссудата из малого таза. При визуальных признаках продолжающегося воспаления (наличие мутного экссудата в позадиматочном пространстве, гиперемия брюшины малого таза, фимбрий и воронки маточных труб) малый таз дренируют и 2-х кратно с интервалом 12 часов вводят диоксидин 0,5% – 40,0 с последующим введением через 8 часов 50 мл мезогеля и удалением дренажа. При отсутствии визуальных признаков персистирующего воспаления на завершающем этапе лапароскопии в малый таз вводят 50 мл мезогеля без оставления дренажа. Ведение послеоперационного периода – стандартное. Антибактериальная терапия назначается только после посева ПЖ при наличии флоры с учетом её чувствительности и при визуальных признаках продолжающегося воспаления. На 3-м этапе лечения для нормализации гемодинамики, иммунной системы, гемостаза и АОС со 2-х суток после операции показан курс гирудотерапии: 7–8 процедур с интервалом 24–48–72 часа. Первые 2–3 процедуры проводят ежедневно, затем 3 процедуры через день, последующие с интервалом 72 часа. Используются интравагинальные точки, точки сводов влагалища, шейки матки, передней брюшной стенки, печени, крестцово-копчиковой области. На одну процедуру применяют 3–4 пиявки.

Преимущество курса реабилитации с помощью медицинской пиявки доказывает исследование тазовой гемодинамики в послеоперационном периоде после лапароскопических реконструктивных операций на придатках матки (адгезиолизис, стоматопластика, диатермокаутеризация яичников) у 99 женщин, 48 из которых получали стандартный курс реабилитации, включавший реолитики, ферментные препараты, антиоксиданты, иммуномодуляторы, физиолечение, а 51 пациентка – курс гирудотерапии. При использовании МП значительно быстрее происходит восстановление микроциркуляции и венозного оттока (ППС, ДикИ, ДиаИ, РИ, ИВО) в малом тазе, улучшение артериального притока крови, о чем свидетельствует более значительное снижение ВМеК, ВБК и соотношения ВМеК/ВБК, составившее 1,39±0,07 и 1,61±0,08 соответственно (р0,05). При использовании МП на 7-е сутки после лапароскопии состояние микроциркуляции и венозного оттока оказывается значительно лучшим, чем при стандартном курсе реабилитации (ДиаИ, ИВО, ППС) (р0,05).

Одновременно при необходимости проводится коррекция влагалищного биоценоза вагинормом С – 1 раз в сутки в течение 7 дней. В следующем цикле назначают иммунал по 1 таблетке 3 раза в день – 20 суток или настойка женьшеня  внутрь за 30–40 минут до еды по 15–25 капель 2 раза в день в течение 30 суток в течение 30 суток, после чего пациентке рекомендуют беременность.

При средней степени тяжести ХСО лапароскопия проводится после 10–14-дневного курса противовоспалительного лечения и ликвидации активных признаков воспалительного процесса и включает уточнение диагноза, устранение спаек, функциональных кист яичников, гидатид, восстановление проходимости и анатомических структур маточных труб. У пациенток старше 35 лет, не планирующих деторождение и избравших в качестве контрацепции ДХС, может быть произведена тубэктомия. На завершающем этапе при наличии визуальных признаков продолжающегося воспалительного процесса малый таз дренируют и 3-х кратно с интервалом 12 часов вводят диоксидин 0,5% – 40,0 с последующим введением 50 мл мезогеля через 8 часов и удалением дренажа. При отсутствии признаков продолжающегося воспаления дренируют малый таз и вводят мексидол 6,0 на 40,0 мл физиологического раствора. Через 12 часов вводят 50–100 мл мезогеля и удаляют дренаж. При наличии показаний применяется динамическая лапароскопия. Послеоперационный период ведется по существующим стандартам. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микроорганизмов после посева ПЖ. При ХСО средней степени тяжести реабилитация проводится в течение 2–3 менструальных циклов, с учетом изменений придатков матки при лапароскопии, объема оперативного лечения, скорости и степени восстановления показателей гомеостаза. Ведущая роль в реабилитации отводится иммунокорригирующей терапии. Для ускоренного выведения токсических продуктов, способствующих патологической активации иммунитета, нарушению метаболических процессов и персистенции локального воспаления, со 2-х суток после лапароскопии назначают 3 сеанса плазмофереза через 48 часов. Для восстановления тазовой гемодинамики, гемостаза, иммунной системы и АОС со 2-х суток после операции проводится курс гирудотерапии в количестве 8–10 процедур с интервалом 24–48–72 часа с использованием преимущественно интравагинальных и пояснично-крестцовых точек. Для нормализации иммунного ответа после хирургических вмешательств, препаратом первого выбора является иммуномодулятор, воздействующий на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, что соответствует естественному ходу формирования иммунного ответа. Таким препаратом является лонгидаза (полиоксидоний), которая нормализует содержание клеток CD4, CD16 CD95, корригирует представительство HLA-DR лимфоцитов, повышает функциональную активность и снижает активность кислородзависимых систем нейтрофилов, содержание ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8. Лонгидаза способствует снижению концентрации МДА и увеличению активности каталазы, оказывает дезинтоксикационное и мембранстабилизирующее действие. Данный препарат можно применять одновременно с антибиотиками, что ведет к потенцированию лечебного эффекта: антибактериальный препарат подавляет активность и резистентность микробного агента, а иммунокорригирующий повышает активность иммунокомпетентных клеток и иммунной системы в целом. Лонгидаза назначается со 2-х суток после операции по 3000 МЕ внутримышечно через 48 часов №7. Одновременно проводится коррекция влагалищной и кишечной микрофлоры.  В следующем менструальном цикле назначается курс внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК): 7–10 сеансов с мощностью лазера на конце световода 1,5–2,0 мВт и длительностью процедуры 15–20 мин. Для выведения токсических метаболитов и кишечного эндотоксина назначается энтеросгель по 15,0 3 раза в день в течение 7 дней. Для восстановления АОС ­ мексикор (мексидол) по 5,0 мл внутримышечно через 24 часа – №15. Для нормализации функционирования иммунной системы на этом этапе показан препарат, обладающий «центробежным» иммунокорригирующим эффектом ­ иммунофан 0,005% раствор по 1,0 через 48 часов внутримышечно №5. Иммунофан активирует пролиферацию и дифференцировку Т-клеток путем усиления выработки ИЛ-2 и его рецепции чувствительными клетками, нормализует содержание CD4, CD16 лимфоцитов, снижает концентрацию ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6.

После курса реабилитации проводится клиническое, ультразвуковое обследование, исследование системного и локального иммунитета, гемостаза, АОС и тазовой гемодинамики. При отсутствии клинических и ультразвуковых признаков воспаления, нормализации показателей системного и локального гомеостаза пациентке рекомендуют беременность. При сохраняющихся нарушениях локального иммунитета курс реабилитации дополняют еще 1 циклом терапии: токоферола ацетат по 100 мг внутрь через 48 часов  № 15 и деринат – 1,5% раствор по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 48 часов – №10. Деринат увеличивает представительность лимфоцитов CD4, нормализует содержание клеток CD16 и HLA-DR, снижает количество CD95 лимфоцитов, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, снижает концентрацию IgМ, IgG, ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-8, повышает уровень ИЛ-4.

Женщинам, не планирующим деторождение, для профилактики рецидивов рекомендуются курсы гирудотерапии 1–2 раза в год. Лечение начинают с 4–5 дня менструального цикла. 2 процедуры проводят через 48 часов, следующие 2 – с интервалом 72 часа, затем 2 процедуры через 96 часов и 2–3 процедуры 1 раз в неделю. Используют интравагинальные, промежностные, перианальные точки, точки крестцово-копчиковой зоны, передней брюшной стенки и печени. На 1 сеанс применяют 2–4 пиявки.

Недостаточная эффективность проведенного лечения (рецидив заболевания, бесплодие в течение 12 месяцев, рецидив гидросальпинкса, персистенция или прогрессирование патологических изменений локального гомеостаза) является признаком наличия тяжелого варианта ХСО и требует соответствующей лечебной тактики.

При тяжелом варианте ХСО имеются декомпенсированные нарушения локального гомеостаза, не восстанавливающиеся после курса противовоспалительного лечения (стойкая гиперкоагуляция или локальный ДВС-синдром, нарушение всех составляющих тазовой гемодинамики и АОС, стойкая дисфункция иммунной системы) и сохраняющиеся или прогрессирующие во время ремиссии, что обосновывает необходимость планового радикального оперативного лечения – тубэктомии до развития тяжелых осложнений, даже несмотря на регресс клинических симптомов и положительную динамику стандартных лабораторных показателей. У пациенток с нереализованной детородной функцией вопрос о тубэктомии должен ставиться после 2-х безуспешных курсов лечения ХСО, чтобы не допустить возникновения тяжелых осложнений и своевременно использовать возможности ВРТ для реализации репродуктивной функции. Оперативное лечение может осуществляться при обострении и во время ремиссии. При обострении тубэктомия проводится после 12–15-дневного курса противовоспалительного лечения и предоперационной подготовки, включающей курс ультрафиолетового облучения крови (УФОК) – 5–7 процедур, проводимых ежедневно. Количество облучаемой крови составляет 1–3 мл на кг массы тела. Во время ремиссии перед операцией проводится 3–5 процедур УФОК, противовоспалительное лечение не показано. Объём оперативного вмешательства включает не только тубэктомию, но и адгезиолизис, коагуляцию очагов эндометриоза, резекцию варикозных вен и т.д. На завершающем этапе операции при наличии признаков персистирующего воспалительного процесса малый таз дренируют и вводят диоксидин 0,5% – 40,0 с повторным 3-х кратным введением препарата в той же дозировке с интервалом 12 часов, через 8 часов после последнего введения вводят 50–100 мл мезогеля и дренаж удаляют. При отсутствии визуальных признаков активного воспаления в брюшную полость вводят мексидол – 10,0 на 40 мл физиологического раствора, через 8 часов ­50–100 мл мезогеля и удаляют дренаж. Ведение послеоперационного периода – стандартное. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микроорганизмов после посева ПЖ. Послеоперационная реабилитация играет важную роль в восстановлении и сохранении репродуктивного здоровья пациентки, т.к. стойкие нарушения локального гомеостаза при ХСО тяжелой степени, в первую очередь, иммунной системы могут привести к развитию других заболеваний (аутоиммунного оофорита, фибромиомы матки), способствующих значительному ухудшению или даже потере репродуктивного потенциала. Со 2-х суток после операции назначают 3 сеанса плазмофереза через 48 часов, мексикор по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 24 часа – №15, курс гирудотерапии – 5–8 процедур через 48–96 часов. Используют точки передней брюшной стенки, печени, крестцово-копчиковой области, интравагинальные точки. С целью иммунокоррекции назначают лонгидазу по 3000 МЕ или полиоксидоний по 6 мг внутримышечно через 48 часов №7. Одновременно поводится коррекция вагинального и кишечного биоценоза. В следующем менструальном цикле назначают курс ВЛОК: 7–10 сеансов с мощностью лазера на конце световода 1,5–2,0 мВт и длительностью процедуры 15–20 минут, иммунофан 0,005% раствор по 1,0 внутримышечно через 48 часов внутримышечно №5 и токоферола ацетат по 0,1 внутрь через 48 часов №15. Через один менструальный цикл назначается деринат – 1,5% раствор по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 48 часов – №10. После курса реабилитации проводится обследование пациентки. При нормализации показателей локального гомеостаза могут быть использованы ВРТ для реализации репродуктивной функции. Использование предложенной тактики способствует регрессу ХТБС, патологической секреции, диспареунии, положительной динамике и нормализации показателей локального гомеостаза, что является доказательством более высокой эффективности разработанных подходов по сравнению со стандартным лечением.

При отказе пациентки от радикального оперативного лечения она должна быть предупреждена о возможных неблагоприятных последствиях (развитие аутоиммунного оофорита, фибромиомы матки, эндометриоза, формирование гнойников в области придатков), которые могут привести как к необратимой утрате репродуктивного потенциала, так и к радикальным операциям с потерей гормональной и сексуальной функций. При отказе от тубэктомии лечение пациенток с тяжелым вариантом ХСО проводится по алгоритму лечения ХСО средней степени тяжести. С профилактической целью рекомендуется противорецидивное лечение 1–2 раза в год, включающее гирудотерапию, плазмоферез или ВЛОК, иммуномодуляторы.

Внедрение в практику разработанной диагностической и лечебной тактики при ХСО, основывающейся на выявленных патогенетических механизмах, позволило уменьшить на 43.5% диспансерную группу женщин с ХСО, снизить обращаемость с рецидивами в течение года в 2,6, частоту госпитализаций в 3,2 раза, частоту гнойно-деструктивных осложнений ХСО в 5,8 раза, добиться стойкого клинического эффекта у 93,5% женщин. Частота эктопической беременности уменьшилась в 2,9 раза, частота осложнений беременности (ВУИ, ФПН, невынашивания) – на 27,6%. Снизилось количество ВМК за счет эндоскопических операций при ХСО (тубэктомия, ДХС) на 13,4%. Предложенная лечебно-диагностическая тактика при ХСО позволила восстановить фертильность или реализовать репродуктивную функцию с использованием ВРТ у 71,8% пациенток исследуемой группы с предшествующим бесплодием воспалительного генеза. Использование предложенных методов диагностики и лечения ХСО привело к улучшению качества жизни у 96,7%, а стандартные методы терапии – только у 22,8% пациенток.

ВЫВОДЫ

1. Клинические и ультразвуковые показатели не имеют достаточной сопряженности с происходящими патофизиологическими и морфологическими изменениями в придатках матки и не позволяют определить истинную тяжесть и прогноз у больных с ХСО. Существующий диагностический алгоритм ХСО без эндоскопических методов исследования в 43,5% случаев приводит к диагностическим ошибкам, а в 37,8% – к неполному диагнозу.

2. Метод РТМ является эффективным неинвазивным методом диагностики синдрома хронических тазовых болей, обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки, а также динамического контроля за эффективностью проводимого лечения.

3. Эндоскопическое исследование органов малого таза позволяет верифицировать диагноз ХСО, выявить сопутствующую патологию, определить характер и степень выраженности патологических изменений в придатках матки. Выявленные эндоскопические варианты ХСО (ХСО с проходимыми маточными трубами, ХСО с непроходимыми маточными трубами и ХСО с преимущественным поражением яичников) при схожей клинической картине, данных анамнеза, результатах клинико-лабораторного исследования и УЗИ имеют различные морфологические и функциональные характеристики, требующие дифференцированной лечебной тактики.

4. Диагностический алгоритм при ХСО должен включать клинико-анамнестические, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические методы исследования при ведущей роли эндоскопических методов обследования.

5. Формирование и прогрессирование хронического воспалительного процесса в придатках матки происходит путем локального развития и персистенции воспаления со специфичными для синдрома воспалительного ответа гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный ДВС-синдром), иммунологическими (локальная гиперпродукция цитокинов с периодическим выбросом их в системный кровоток), гемодинамическими (изменение кровотока в основных сосудах матки и яичников) нарушениями, дисбалансом оксидативного гомеостаза и нарушением формирования компенсаторного противовоспалительного ответа.

6. Степень тяжести ХСО целесообразно определять на основании выявленных патофизиологических изменений, клинико-эндоскопических особенностей и параклинических характеристик по балльной системе (0–3) по 10 параметрам. При сумме баллов до 10 имеет место легкая степень тяжести ХСО, от 11 до 20 баллов – средняя степень, более 20 баллов – тяжелая степень ХСО.

7. Лечение ХСО должно включать 3 этапа: курс стандартной противовоспалительной терапии, лечебно-диагностическую лапароскопию, курс реабилитации. Продолжительность и особенности каждого этапа определяются степенью тяжести течения заболевания и учетом репродуктивных задач пациентки.

8. Гирудотерапия обеспечивает эффективную коррекцию локальных нарушений гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС, является патогенетически обоснованным методом терапии ХСО и может использоваться как в лечении обострений заболевания, так и в качестве профилактического противорецидивного метода терапии.

9. Внедрение в практику разработанной диагностической и лечебной тактики при ХСО, основывающейся на выявленных патогенетических механизмах, улучшает репродуктивное здоровье и качество жизни женщин, снижает частоту осложнений заболевания и осложнений последующей беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у пациенток ХСО в течение одного года и более является показанием для использования лапаро- и гистероскопии, которые позволяют уточнить характер и выраженность патологического процесса, провести лечебные манипуляции и выработать адекватную программу реабилитации. В качестве одного из неинвазивных методов дифференциальной диагностики ХТБС и динамического контроля за качеством лечебного процесса при ХСО рекомендуется метод РТМ.

2. Лечебная тактика у больных с ХСО должна основываться на выявлении степени тяжести заболевания с обязательным учетом репродуктивных задач пациентки. Лечение ХСО включает 3 этапа: стандартный курс противовоспалительной терапии; лечебно-диагностическую лапароскопию, курс реабилитации.

3. При ХСО легкой степени на 1-м этапе рекомендуется проведение стандартного противовоспалительного лечения в течение 8–12 суток, после чего выполняется лапароскопия. При наличии воспалительного процесса  (наличие мутного экссудата, гиперемия брюшины брюшины малого таза, фимбрий и воронок маточных труб) малый таз дренируют, назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры. Этап реабилитации включает курс гирудотерапии (7–8 процедур). Первые 2–3 процедуры гирудотерапии проводят ежедневно, 3 процедуры проводят с интервалом через день, последующие – с интервалом в 3 дня. Для проведения гирудотерапии используются интравагинальные точки, точки сводов влагалища, шейки матки, передней брюшной стенки, печени, крестцово-копчиковой области. Целесообразна также коррекция влагалищного биоценоза вагинормом С (1 раз в сутки в течение 7 дней) и иммунокоррекция препаратами растительного происхождения (иммунал по 1 таблетке 3 раза в день в течение 20 суток или настойка женьшеня внутрь за 30–40 минут до еды по 15–25 капель 2 раза в день в течение 30 суток), после чего пациентке рекомендуют беременность.

4. При средней степени тяжести ХСО лапароскопию целесообразно проводить после 10–14-дневного курса противовоспалительного лечения и ликвидации всех активных проявлений воспалительного процесса, поскольку, кроме уточнения диагноза, лапароскопия может включать проведение реконструктивно-пластических операций. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры Реабилитация проводится со 2-х суток послеоперационного периода: 3 сеанса плазмафереза через 48 часов, курс гирудотерапии – 8–10 процедур с интервалом 24–72 часа, мексикор по 5,0 внутримышечно через 48 часов (15 инъекций/курс), лонгидаза по 3000 МЕ внутримышечно через 48 часов (7 инъекций/курс). В следующем цикле назначается иммунофан 0,005% по 1,0 внутримышечно через 48 часов (5 инъекций/курс). После обследования разрешают беременность  или курс реабилитации продолжают (токоферола ацетат по 100 мг внутрь через 48 часов – 15 приемов/курс и 1,5% раствор дерината по 5,0 мл внутримышечно с интервалом 48 часов – 10 инъекций/курс). Для профилактики обострений ХСО у данных больных рекомендуются сеансы гирудотерапии 1–2 раза в год (лечение начинают с 4–5 дня менструального цикла, две процедуры проводят через 48 часов, следующие две с интервалом 72 часа, две – через 96 часов и две-три процедуры один раз в неделю). Недостаточная эффективность проведенного лечения (рецидив заболевания, отсутствие беременности в течение 12 месяцев после окончания лечения, формирование гидросальпинксов, персистенция или прогрессирование патологических изменений локального гомеостаза) является признаком наличия тяжелого варианта ХСО и требует соответствующей лечебной тактики.

5. При ХСО тяжелой степени рекомендуется плановая тубэктомия, выполняемая после курса противовоспалительного лечения или в период ремиссии, с проведением последующего курса реабилитации, включающего плазмаферез, гирудотерапию, применение иммунокорригирующих препаратов, антиоксидантов. У пациенток с нереализованной детородной функцией необходимо своевременно использовать современные ВРТ. При отказе пациентки от тубэктомии лечение тяжелого варианта ХСО целесообразно проводить по алгоритму лечения ХСО средней степени. С профилактической целью 1–2 раза в год рекомендуется проведение противорецидивного лечения, включающего гирудотерапию (5–7 процедур с интервалом 48–72 часа), плазмоферез (3 сеанса через 48 часов) или ВЛОК (6–7 сеансов), иммунокоррекцию (лонгидаза, иммунофан, деринат).

6. Критериями качества лечения ХСО являются ликвидация клинических проявлений заболевания, нормализация показателей локального гомеостаза, отсутствие рецидивов и осложнений, сохранение или восстановление репродуктивной функции, улучшение качества жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Анализ осложнений внутриматочной контрацепции, исследуемый в сельской местности // Журнал акушерства и женских болезней. — 1998. — Спецвыпуск. — С. 39 (перечень ВАК РФ).
  2. Газазян М.Г., Хардиков А.В. Возможности улучшения репродуктивного здоровья женщин // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 1998. —  №1. — С. 15—21.
  3. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Кеня А.Н. Возможности улучшения послеродовой контрацепции. // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999. — Спецвыпуск. — С. 51 (перечень ВАК РФ).
  4. Хардиков А.В., Газазян М.Г Возможности улучшения контрацепции в сельской местности // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2000. — №3. — С. 74—77 (перечень ВАК РФ).
  5. Газазян М.Г., Хардиков А.В. ДХС после родов методом мини-лапаротомии, как эффективный и безопасный способ контрацепции // Материалы 2-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 196.
  6. Хардиков А.В. Возможности повышения эффективности и безопасности метода ВМК. // Материалы 3-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 228.
  7. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Добровольная хирургическая стерилизация после родов методом мини-лапаротомии. // Акушерство и гинекология. – 2000. — №3. — С. 26—31 (перечень ВАК РФ).
  8. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Кеня А.Н. Добровольная хирургическая стерилизация после родов методом мини-лапаротомии. // Методические рекомендации. — Курск: КГМУ, 2001 – 12 с.
  9. Газазян М.Г., Хардиков А.В. Что препятствует снижению абортов в России. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии // Материалы научно-практ. конф., посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой. — Курск, 2001. — С. 58—59.
  10. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Иванова О.Ю. Опыт использования гирудотерапии при хронических сальпингоофоритах. // Материалы 4-го Всероссийского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». — М., 2002. — С. 383.
  11. Хардиков А.В., Ежикова Л.В. Структура врожденных пороков развития, возможности их прогнозирования и диагностики. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой. — Курск, 2001. — С. 79—81.
  12. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Иванова О.Ю. Гирудотерапия в лечении хронических сальпингоофоритов. // Материалы 8-й конференции ассоциации гирудологов России и стран СНГ. — М., 2003. — С. 22.
  13. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Гирудотерапия как метод профилактики осложнений после операции кесарева сечения. // Материалы 8-й конференции ассоциации гирудологов России и стран СНГ. — М., 2003. — С. 23.
  14. Хардиков А.В., Кирьянов В.М., Болотский В.Н. Возможности использования РТМ в диагностике хронических сальпингоофоритов. // Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии центра РАМН, посвященный 70-летию КГМУ. — Курск, 2005. — Т.1. — С. 375.
  15. Хардиков А.В. Эффективность использования гипохлорита натрия в лечении рецидивов хронических сальпингоофоритов. // Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2005. — С. 531.
  16. Хардиков А.В. Болотский В.Н., Кирьянов В.М. Диагностические возможности радиотермометрии при хронических сальпингоофоритах. // Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2005. — С. 532.
  17. Хардиков А.В. Динамика демографических и акушерских показателей в регионе Центральной России // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 666.
  18. Хардиков А.В. Влияние ХСО на течение беременности, роды и перинатальные исходы. // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 285.
  19. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Дифференциальный диагноз при хроническом тазовом болевом синдроме в гинекологической практике. // Материалы международной заочной электронной научно-практ. конф. «Патофизиология, клиника и терапия боли». — Курск, 2007. — С. 91—92.
  20. Хардиков А.В. Эффективность гирудотерапии в лечении хронических сальпингоофоритов. // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 554.
  21. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Гирудотерапия в лечении хронических сальпингоофоритов. — Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. — 116 с.
  22. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Особенности локальной продукции цитокинов у пациенток с хроническим сальпингоофоритом // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2008. — №4. — С. 117—121 (перечень ВАК РФ).
  23. Хардиков А.В. Особенности локального иммунитета при хроническом сальпингоофорите // Аллергология и иммунология. — 2009. — Т.10. —  № 2. — С. 252 (перечень ВАК РФ).
  24. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Новые подходы к диагностике и лечению хронического сальпингоофорита // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — Т.8. — №2. — С.22—27 (перечень ВАК РФ).
  25. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Сухих Н.В. Оптимизация диагностики и лечения хронических сальпингоофоритов // Российский вестник акушера-гинеколога. — ­ 2009. —­ Т.9. — №3. — С.67—71 (перечень ВАК РФ).
  26. Хардиков А.В. Возможности радиотермометрии в дифференциальной диагностике тазового болевого синдрома и вариантов хронических сальпингоофоритов // Вестник новых медицинских технологий. — 2009. — Т.ХVI. — №2. — С.150—151 (перечень ВАК РФ).
  27. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Пономарева Н.А. Особенности течения первого триместра беременности при ХСО // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2009. — №6. — С.157—­161 (перечень ВАК РФ).
  28. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Почему аборт остается популярным методом регулирования рождаемости в России // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2009. — №7. — С. 142—­145 (перечень ВАК РФ).
  29. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Совершенствование диагностической тактики при хроническом тазовом болевом синдроме // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2009. — №3. — С.82—87 (перечень ВАК РФ).
  30. Хардиков А.В. Дифференцированная тактика лечения хронических сальпингоофоритов // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья – будущее России». — Белгород, 2010. — С.92—96.
  31. Газазян М.Г., Хардиков А.В. Влияние иммунокорригирующей прегравидарной подготовки на течение и исходы беременности у больных с хроническими сальпингоофоритами // Проблемы репродукции. —  2010. — Т.16. — №2. — С.92—96 (перечень ВАК РФ).
  32. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Эффективность коррекции тазовой гемодинамики методом гирудотерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2010. — Т. 9. —  №1. — С.64—66 (перечень ВАК РФ).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.