WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ТИХОМИРОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ
В ФОРМИРОВАНИИ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ РЕБЕНКА

14.00.09 Педиатрия

14.00.04 Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:


доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович

Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Сергеева Клара Михайловна

доктор медицинских наук, профессор
Эрман Михаил Владимирович

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор,
Богомильский Михаил Рафаилович

Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования “Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова  Министерства  Обороны  Российской Федерации”

Защита диссертации состоится 14 декабря 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при ГОУ ВПО  СПбГПМА  Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
ГОУ ВПО  СПбГПМА  Росздрава  (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «_____» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность работы

Результаты анализа литературы, посвященной описанию ассоциации заболеваний ЛОР органов с соматической и неврологической патологией, подтверждая, в целом, факт наличия этой ассоциации, не позволяют высказать суждение о патогенетических механизмах этого явления и сделать уверенного вывода о причинно-следственных связях. Это, по-видимому, является одной из причин многократного пересмотра перечня ассоциированной патологии, а также существенного расхождения во взглядах на формирование связанных с ней симптомокомплексов. В историческом аспекте прослеживается отчетливая тенденция перехода от гиперболизированного описания связей патологии ЛОР органов, в первую очередь, — патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (ЛЭГК) — с патологией внутренних органов и деформацией паттерна их автономной регуляции при признании патологии ЛОР органов причиной (Монаенков А.М., 1979; Ковалева Л.М., 1981; Плужников М.С., 1984; Климанцев С.А., 1994; Солдатов И.Б., 1994) до современных представлений, основанных на признании наличия общей причины для появления этих ассоциаций  http://symptoms.wrongdiagnosis.com/cosymptoms/lung-symptoms/tonsilsymptoms).

В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости детей по всем классам болезней, в том числе и болезней ЛОР органов (Баранов А.А, 1999; Тонкова-Ямпольская Р.В., 2002; Богомильский М.Р., 2006; Blaiss M.S., 2008).

Благодаря современным исследованиям на новом уровне описаны изменения нейро-когнитивных функций при аденоидах (Kurnatowski P. et al., 2006), механизм энуреза при обструкции ВДП (Cinar U. et al., 2001). Стали известны такие синдромы как PANDAS (Swedo S., 2004). Многочисленны работы по изучению роли аллергии в формировании ЛОР заболеваний (Keles E., 2004; Modrzynski, 2007), взаимовлиянии патологии ЛОР органов и иммунной (Гаращенко Т.И., 1999; Черныш А.В., 2003; Kaygusuz I., 2006), сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем и системы гемостаза (Борзов Е.В., 2002; Odemis E., 2006; Scheckenbach K., 2007).

Внедрение новых методов исследования в клиническую практику, позволяет, во-первых, в значительной мере изменить наши представления о механизмах формирования патологических состояний, во-вторых, пересмотреть роль наследуемого и приобретенного в этиологии как хронических заболеваний ЛОР органов, так и хронических соматических заболеваний.

Согласно концепции «программирования развития» формирование патологии начинается на генетическом уровне до рождения (Nathanielsz P., 2003; Fowden, 2006). Множество факторов определяют программу развития органов и систем: особенности метаболизма и вегетативной регуляции (Zhang L., 2005; Ford S. et al., 2007), воздействие на генетическую матрицу факторов внешней среды. Концепция, в какой-то степени, представляет собой видоизмененное современное представление об аномалиях конституции. Классики педиатрии прогнозировали склонность ребенка с экссудативным диатезом к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек, аденоидитам, экссудативным отитам, ребенка с лимфатико-гипопластическим диатезом — к увеличению небных миндалин (Маслов М.С., 1926; Тур А.Ф., 1945).

Очевидно, что лечение донозологических и неосложненных состояний экономически более целесообразно. В связи с чем, актуален поиск маркеров предрасположенности к хроническим ЛОР заболевания, чему посвящено крайне мало работ, в частности отиту (Kvarner K.J., 1997; Casselbrant M.L., 2005), хроническому тонзиллиту (Katznelson, 1980).

Современные представления об этиопатогенезе наиболее распространенных хронических ЛОР заболеваний в детской популяции склоняются в большинстве случаев к мультифакториальности их развития (Боровкова Т.С., 2003; Дергачев В.С., 2003; Цветков Э.А., 2003; Юнусов А.С., 2000; Brook I., 2003). Недооценка единой цепи этиопатогенеза некоторых сочетанных состояний может привести к полипрагмазии, некорректному определению показаний к хирургическому лечению или развитию осложнений.

В связи с чем, представляется чрезвычайно важным комплексное исследование всего профиля патологии ребенка с последующим построением индивидуальной программы лечения. Программа АСПОНд, предназначенная для ранней комплексной диагностики заболеваний и факторов риска их развития, обладающая высокой диагностической чувствительностью, остается редко используемой в научных исследованиях (Александрович Ю.С., 2003; Бобко Я.Н., 2000; Мальцева Т.В., 2006).

Известно, что вегетативная регуляция генетически обусловлена, но подвержена афферентации из зон патологии (Шустова Т.И., 2000; Philips, 2007), что объясняет целесообразность оценки состояния ВР при лечении хронических ЛОР заболеваний у детей. Работы, посвященные данной тематике малочисленны.

Недостаточно изучено влияние неблагоприятных средовых факторов на формирование хронических ЛОР заболеваний у детей (Демина Ю.А., 2006)

Целью настоящего исследования является оценка роли хронических заболеваний ЛОР органов в формировании профиля патологии ребенка и разработка комплексных дифференцированных программ диагностики и лечения детей с хроническими ЛОР заболеваниями с учетом выявленных причинно-следственных связей.

Задачи:

  1. Провести многофакторный анализ связей между наличием хронического ЛОР заболевания и соматической, неврологической патологией.
  2. Изучить особенности вегетативной регуляции у детей с хронической ЛОР патологией.
  3. Выявить классы патологии, заболевания, синдромы, наиболее часто ассоциированные с хроническими ЛОР заболеваниями (аденоиды, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, хронический синусит, искривление носовой перегородки, хронический секреторный средний отит).
  4. Изучить взаимосвязь хронического тонзиллита с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) и педиатрическим аутоиммунным нейропсихиатрическим синдром (PANDAS).
  5. Исследовать роль аллергии в формировании заболеваний лимфоэпителиального глоточного кольца и секреторного среднего отита у детей.
  6. Изучить факторы, способствующие формированию хронической ЛОР патологии у ребенка и влияющие на ее развитие
  7. Провести поиск генетических маркеров предрасположенности к ЛОР заболеваниям и ассоциированных с ними видами соматической и неврологической патологии.
  8. Оценить вероятность прогнозирования у детей профиля соматической патологии при наличии различных форм хронических ЛОР заболеваний.
  9. Разработать принципы формирования индивидуальных программ диагностики и лечения детей с хронической ЛОР патологией с учетом профиля патологии и генетической предрасположенности.

Научная новизна

Впервые определен порядок программирования профиля патологии (ПП) ребенка с хроническими заболеваниями ЛОР органов. Впервые построены прогностические модели формирования ассоциированного ПП у детей с заболеваниями ЛЭГС, ИНП, ХС.

Впервые показано, что ПП детей с хроническими ЛОР заболеваниями имеет существенные отличия от ПП детей, не имеющих таковых в классах: аллергология-иммунология, кардиоревматология, неврология, ортопедия, логопатология (в терминах АСПОНд). Впервые выявлено, что образование кластеров сочетанной патологии имеет возрастную зависимость. Во всех возрастных группах хронические ЛОР заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология»

Впервые определен вклад отдельных рефлексогенных зон, располагающихся в ЛОР органах, в формирование паттерна вегетативной регуляции у ребенка. Наибольшее влияние на формирование вегетативной дисфункции по парасимпатическому типу оказывает наличие аденоидов, хронического ринита, меньшее — наличие синусита, искривления носовой перегородки, минимальное — патология уха.

Выявлены наиболее информативные характеристики спектра ритма сердца для мониторинга этих влияний: К10, S1, S2.

Впервые наряду с методами изучения родословных, семейного анамнеза, применена оценка полиморфизма генов, кодирующих регуляторные интерлейкины — Il4, Il4R и гена, регулирующего секрецию муцина CC16. Обнаружено, что полиморфизм генов Il-4[-590 С > T] ассоциирован с наличием у ребенка аденоидов 3 степени. Впервые выявлена роль полиморфизма генов Il4-R[Gln551Arg]mm в формировании хронического тонзиллита у ребенка до 8 лет.

Определено соотношение спорадических и семейных форм хронического тонзиллита у детей.

Впервые при анализе полиморфизма гена СС16(38 G>A) выявлено, что частота встречаемости гомо- и гетерозиготных полиморфных аллелей у детей с секреторным средним отитом, заключающаяся в замене G (гуанин) на A (аденин), в два раза выше, чем в группе сравнения.

Выявлено, что уровень IgE плазмы достоверно выше в группе детей до 8 лет, страдающих секреторным средним отитом.

Показано, что роль наследуемых факторов в формировании хронических заболеваний ЛОР органов существенна.

Впервые выявлены признаки этиопатогенетической гетерогенности таких нозологических единиц как: аденоиды, хронический тонзиллит, секреторный средний отит.

Практическая значимость

Разработаны комплексные программы обследования детей с ХЗ ЛОР органов, включающие процедуру скрининг-диагностики для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

Проведено углубленное обследование детей с ЛОР заболеваниями в классах «кардиология», «неврология», «аллергология» с расшифровкой синдромов.

Выявлена преобладающая роль аллергии в формировании секреторного отита у детей до 8 лет, что следует учитывать при диагностике и лечении. Впервые предложено использовать в качестве маркера генетической предрасположенности к ЭСО определение полиморфизма гена СС16 (38 G>A).

Получены данные, позволяющие рекомендовать детям с хроническим тонзиллитом и персистенцией БГСА, проводить иммунологическое обследование с определением АСЛ-О, а так же расширенное неврологическое обследование с определением показателей невнимательности, гиперактивности и импульсивности по шкале SNAP-IV. По совокупной клинической картине в случае наличия ХТ и PANDAS синдрома целесообразно рекомендовать тонзилэктомию.

Определена тесная ассоциация кардиологической патологии с наличием патологии ЛОР органов у детей всех возрастных групп. Расшифрованы кардиологические синдромы при наличии аденоидов, ХТ, ИНП.

Впервые произведена сравнительная характеристика информативности показателей спектрального анализа ритма сердца при различных заболеваниях полости носа и пазух, носоглотки, среднего уха. Предложено использовать показатели: К10, S1, S2 в качестве маркеров для определения вегетативной дисфункции у детей с хроническими ЛОР заболеваниями.

Определено влияние анамнестических факторов применительно к программированию формирования патологии ЛЭГС. Данные семейного анамнеза детей с патологией ЛЭГС свидетельствуют о наличии генетической предрасположенности к ней.

Построены прогностические таблицы формирования ПП у детей с заболеваниями ЛЭГС, ИНП, ХС. Впервые выявлено влияние уровня IgE плазмы и повышения показателей АСЛ-О на выраженность отклонений в определенных классах патологии АСПОНд. Впервые выявлены изменения в классе «ортопедия» в терминах АСПОНд у детей с ИНП.

Разработаны принципы формирования индивидуальных программ лечения детей с хронической ЛОР патологией с учетом ПП и генетической предрасположенности.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и информационные карты, проведен набор данных. Самостоятельно проведен также анализ материала, интерпретация полученных результатов, их изложение, а также формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля автора в накоплении информации — 90%, в статистической обработке — 80%, в обобщении и анализе материала — 100%

Положения, выносимые на защиту

1)        Хронические заболевания ЛОР органов у детей существенно деформируют профиль соматической и неврологической патологии ребенка, сопровождаются дисрегуляцией автономной нервной системы, что обусловлено совокупностью наследуемых и приобретенных факторов.

2)        Заболевания «аденоиды», «хронический тонзиллит», «секреторный средний отит» являются гетерогенной нозологической группой. Их формирование в существенной степени определяется генетическими факторами. Лечение этого вида патологии должно проводится с учетом этой гетерогенности.

3)        Комплексная оценка состояния ребенка с учетом ЛОР диагноза, профиля патологии и генетических детерминант позволяют выработать дифференцированные программы диагностики и лечения у детей с хронической ЛОР патологией.

Внедрение в практику

Основные результаты работы включены в учебные программы курсов ревматологии и кардиологии на кафедре госпитальной педиатрии СПбГПМА, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии им. И.М. Воронцова ФПК и ПП, кафедре ЛОР болезней СПбГПМА, кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПбМАПО.

Предложенные схемы диагностики, профилактики и лечения используются в работе клиники педиатрии № 3 СПбГПМА, кардиоревматологического отделения СПб ГУЗ «Детская городская больница № 2 святой Марии Магдалины», СПб ГУЗ «Детская городская больница № 1», детского хирургического отделения СПб НИИ ЛОР, Центра полярной медицины ФЦ «Научно-исследовательский институт Арктики и Антарктики».

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на:

7th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology — ESPO (Helsinki, 1997) (получен грант ESPO за лучшую работу среди молодых ученых); 8th International Congress ESPO (Oxford, 2002), VII Конгрессе Российского Общества Ринологов (Петербург, 2005), Обществах оториноларингологов Санкт-Петербурга (2005, 2007, 2009), Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Северо-Западной Конференции «Стандарты диагностики и лечения патологии лимфаденоидного кольца у детей» (Санкт-Петербург, 2006), XXVII Съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), IXth International Congress ESPO (Paris, 2006), V Всероссийской ежегодной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), 6th European Congress ORL (Vienna, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «100-лет Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2008), Седьмом Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации

Основные результаты проведенных исследований изложены в 31 публикациях, из них 19 в изданиях из списка ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 277страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы и 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 343 источников, из них 224 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1998 по 2008 год обследовано 1908 детей в возрасте от 2 до 15 лет с наличием и без наличия хронических заболеваний ЛОР органов. Обследование и лечение проводилось на базе СПб НИИ ЛОР, кафедры госпитальной педиатрии СПбГПМА, Института мозга человека РАН, а также в ходе профилактических осмотров детских популяций Петербурга и Ямало-Ненецкого автономного округа.

На I этапе c целью выявления классов патологии, ассоциированных с хроническими ЛОР заболеваниями, обследовано 1229 детей. Из них 186 детей обследованы углубленно в клинике госпитальной педиатрии СПбГПМА с обязательным осмотром врачами: кардиоревматологом, аллергологом, гастроэнтерологом, неврологом, включая УЗИ внутренних органов, ЭКГ. У 78 детей проведен спектральный анализ ритма сердца.

Для изучения взаимосвязи хронического тонзиллита и неврологической патологии (СНВГ, PANDAS синдрома) обследовано 128 детей, из них 74 — углубленно в Институте Мозга человека РАН. Для верификации персистенции гемолитического стрептококка (БГСА) определяли уровень АСЛ-О в сыворотке крови.

На II этапе исследования проведено изучение особенностей вегетативной регуляции у 78 детей с хроническими ЛОР заболеваниями, и у 123 детей — в качестве группы сравнения — без ЛОР патологии.

Для оценки генетической предрасположенности к развитию некоторых хронических заболеваний уха, горла и носа (этап III) был изучен семейный анамнез у 914 детей с ЛОР заболеваниями (аденоиды 673, хронический тонзиллит 128, секреторный средний отит 70), из них у 188 семей проведено анкетирование родителей, изучение родословных, у 31 ребенка с хронической патологией ЛЭГК и/или секреторным отитом проведен генетический анализ с целью изучения полиморфизма генов IL4, IL4R, CC16 в ассоциации с уровнем общего IgE плазмы крови.

Для решения задач IV этапа — прогнозирования профиля патологии у детей с хроническим заболеванием уха, горла и носа — из уже существующей к этому этапу базы данных мы выбрали информацию о результатах обследования 179 детей с ХЗ ЛОР органов и 121 детей того же возраста, не имеющих хронической ЛОР патологии.

Клиническое обследование детей включало в себя анализ жалоб, анамнестических данных о родственниках ребенка в 3-х поколениях, анамнез анте-, интра- и постнатального периода развития, клиническое обследование педиатром, осмотр ЛОР органов, включая эндовидеоринофарингоскопию, отомикроскопию, акустическую импедансометрию, КТ (по показаниям).

При описании профиля патологии использованы списки признаков и процедура расчета Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд). Процедура основана на формализованном описании и последующем автоматизированном анализе жалоб и симптомов. На первом этапе родители с помощью врача заполняли электронную анкету АСПОНд-опроса, содержащую 187 признаков. Вторая составляющая — АСПОНд-осмотр и регистрация 143 признаков врачом. Результат обработки данных с помощью программного обеспечения пакета АСПОНд (Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М., 2001) представляется в виде профиля патологии — диаграммы, где по оси абсцисс выставлены классы патологии (группы нозологических форм), по оси ординат — баллы экспертной оценки. Цифровое выражение патологии различных классов позволяет проводить сравнительный статистический анализ, выделять направления для углубленного обследования ребенка.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца использовали как интегративный маркер работы кардиореспираторной и автономной нервной системы. Оценку волновой структуры ритма сердца проводили по характеристикам гистограммы, автокорреляционной функции и функции спектральной плотности мощности, рассчитываемых для динамических рядов длительностей 100 интервалов RR ЭКГ (Часнык В.Г., 1994, 2005) с использованием аппаратно-программного комплекса (патент № 2252696 от 27.05.2005).

При проведении ультразвукового сканирования сердца и сосудов, брюшной полости, забрюшинного пространства, щитовидной железы оценивались размеры органов, их структура, взаимное расположение, наличие дополнительных образований, воспалительных очагов, клапанный аппарат и полости сердца, сократительная активность миокарда.

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Скоромец, 1996) на базе Института Мозга человека РАН. Для диагностики степени тяжести СНВГ использовалась шкала SNAP-IY, представляющая собой опросник для родителей, с последующим вычислением индексов невнимательности, гиперактивности и импульсивности и сравнением их с нормативными данными. Проводилась регистрация ЭЭГ с последующим визуальным и спектральным анализом. Уровни внимания и импульсивности измерялись с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention) — теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания по отношению к нормативным данным, основанного на предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур.

Методы лабораторной диагностики включали стандартные клинические и биохимические анализы, определение в сыворотке крови содержания антистрептолизина О (АСЛ-О) с помощью быстрого слайд-теста (ASO slide), определение общего IgE плазмы.

Генетические исследования

Для изучения характера распределения наследственных признаков в семьях детей с ХЗ уха, горла и носа применяли метод анализа родословных. В группе детей, поступающих на операции на ЛЭГК, проводили анкетирование родителей с целью изучения влияния наследственных и средовых факторов на формирование патологии ЛЭГС.

Исследование полиморфизма генов Il-4 [-590 С > T] (NN, mN, mm), рецептора гена Il-4-R [Gln551Arg ] (NN, mN, mm), гена СС16 [38 G > A ] — clara cell protein — гена, ответственного за регуляцию секреции слизистой оболочкой дыхательных путей (GG, AG, AA) проведено путем выделениия ДНК из лейкоцитов периферической крови. Идентификация полиморфных аллелей выполнялась по известным методам с помощью полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. Исследование проведено на базе Лаборатории молекулярно-генетической диагностики СПбГПМА.

При ведении баз данных и статистической обработке материала использовались штатные программные средства пакетов EXCELL (73931-640-4347987-57853) и STATISTICA 6 (AX204B521115F60). Для выявления связей качественных признаков вычисляли коэффициенты попарной корреляции Spearman, Kendall Tau. Для статистической оценки различий качественных признаков при проведении изучения полиморфизма генов использованы критерии Хи-квадрат и U Mann-Whitney. Математическое моделирование с целью анализа причинно-следственных связей в комплексах количественных и качественных характеристик и оценки информативности отдельных факторов проводили с использованием построения классификационных деревьев (Multivariate Exploratory Techniques:>

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Этап 1.        Ассоциация хронических заболеваний ЛОР органов
и классов профиля патологии ребенка

С целью выявление классов патологии (нозологических групп), ассоциированных с ХЛЗ у детей, и поиска маркеров общих звеньев патогенеза, из общей информационной матрицы были выбраны данные 1229 детей, прошедших оценку состояния здоровья по программе АСПОНд. Проведен сравнительный анализ ассоциаций в 3 группах. Группу 1 составили 235 детей, проживающих в Санкт-Петербурге, имеющие хронические ЛОР заболевания и обратившиеся для консультации. Группу 2 составили 140 детей, проживающих в СПб и обследованных в ходе профилактических осмотров. Группу 3 составили 854 ребенка, обследованных в ходе профилактических осмотров детской популяции сельских районов Ямало-Ненецкого автономного округа. Введение групп сравнения позволило выявить спектр истинных влияний.

Результаты исследования, показали, что связи ХЛЗ и прочих видов патологии при исследовании их в детской популяции относятся к категории слабых. Наиболее надежные ассоциации обнаружены с аллергической, логопедической, неврологической, ортопедической патологией и патологией питания, менее устойчивые — с вазокардиологической, гастроэнтерологической, нефрологической, ревматологической и пульмонологической патологией. Сравнительный анализ силы связи показал, что наличие ХЛП у детей наиболее сильно ассоциировано с классами «иммунология», «неврология», «нефрология» и «ревматология».

Выявление ассоциации ХЛП и класса «ортопедия» не может быть объяснено в терминах причинно-следственных связей. Этот факт предполагает высокую вероятность наличия не вполне понятных (возможно, генетических) детерминант формирования двух классов одновременно.

На основании полученных данных в ходе многофакторного математического моделирования, были выявлены факторы, управляющие формированием ХЛП. Всего было построено 65 моделей. В табл. 1 представлен один из «удачных» вариантов классификации с использованием факта наличия ХЛП в качестве управляемой переменной. На рис. 1 представлена диаграмма информативности признаков, использованных при этой классификации в качестве управляющих.

Таблица 1

Результаты классификации детей с хронической ЛОР патологией (класс 1)
и без хронической ЛОР патологии (класс 0)

Классы

Класс 0

Класс 1

Численность детей
в полученных классах

Класс 0

882

19

Класс 1

9

218

Истинная численность детей в классах

891

237

Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют о том, что вероятность распознавания не имеющих ХЛП детей с использованием признаков, представленных на рис. 1, составила 882/891 = 99% (ошибка гипердиагностики составила 1%), в то время как вероятность распознавания детей, имеющих ХЛП составила 218/237=92% (ошибка гиподиагностики составила 8%).

Рис. 1. Информативность признаков, использованных для классификации детей
с хронической ЛОР патологией и не имеющих ее. По оси абсцисс — пол, возраст и классы патологии в терминах АСПОНд, по оси ординат — информативность (баллы).

На основании полученных данных были сделаны выводы о достаточно высоком уровне ассоциации классов «кардиология», «аллергология», «логопедия», «неврология», «иммунология», «ревматология» с ХЛП (см. рис. 1). Необходимо отметить, что возраст ребенка оказывается весьма существенным управляющим признаком, являясь 4-м по информативности признаком в общем списке.

Построение классификационных деревьев для отдельных возрастных подгрупп показало, что при удовлетворительном уровне ошибок гиподиагностики (0%) и гипердиагностики (10%) достижима весьма удовлетворительная классификация в группе до 6 лет включительно, причем, значение имеет половая принадлежность ребенка. В возрастных под группах старше 6 лет удовлетворителен лишь уровень ошибок гипердиагностики (1%, 1.5% соответственно), уровень ошибок гиподиагностики неудовлетворителен (70%, 34% соответственно), что связано с нозологической разнородностью группы детей с ХЛП.

Наиболее устойчиво ассоциирован с наличием хронических ЛОР заболеваний у детей во всех возрастных группах класс патологии «кардиология». В возрастной подгруппе до 6 лет высок также уровень ассоциации с классами «аллергология» и «иммунология», а в продгруппе детей в возрасте от 6 до 10 лет нарастает до максимального уровень ассоциации с классом «ревматология» при сохранении на достаточно высоком уровне ассоциации с классом «аллергология» и резком уменьшении уровня ассоциации с классом «иммунология». Уровень ассоциации хронических ЛОР заболеваний с классом «аллергология» закономерно снижается в возрастной подгруппе старше 10 лет.





Рис. 2. Сравнительный уровень ассоциации некоторых классов патологии АСПОНд
с хронической ЛОР патологией у детей разных возрастных подгрупп

Выявленные ассоциации послужили предпосылкой к углубленному их изучению. Для этого в клинике госпитальной педиатрии СПбГПМА были обследованы 186 детей с наличием хронических ЛОР заболеваний (аденоиды 82, хронический тонзиллит 41, секреторный средний отит 39, хронический риносинусит 18, искривление носовой перегородки 6).

Кардиологическая патология была выявлена по результатам углубленного обследования у 17% детей с ЛОР заболеваниями. Самым частым кардиологическим синдромом, коррелирующим с патологией ЛОР органов в целом, является сердечная дизритмия. С дизритмией ассоциированы следующие ЛОР заболевания (в порядке убывания силы связи): аденоиды, вазомоторный ринит, хронический синусит, хронический тонзиллит. Электрокардиографические признаки ранней реполяризации и ускорения атриовентрикулярного проведения коррелирут также с наличием ХТ и/или аденоидов.

Существование достоверной корреляционной связи в парах «аденоиды и аномальная хорда» (Kendall=1,2375, p=0,0002) и «аденоиды и пролапс митрального клапана» (Kendall=1,1032, p=0,0005) подтвердило наше клиническое наблюдение о сочетанности аденоидов и малых аномалий сердца, являющихся маркерами дисплазии соединительной ткани, что, на наш взгляд, является основанием для пересмотра существовавшей ранее точки зрения на причинно-следственные связи аденоидов и заболеваний сердца.

Наши исследования подтвердили наличие ассоциации ХТ с сердечной дизритмией, синдромом ранней реполяризации и пороками сердца, дополнив их числовыми оценками вероятности выявления этих признаков при хроническом тонзиллите: 11% (p=0,05), 13% (p=0,03) и 12% (p=0,05) соответственно.

Патология нервной системы зарегистрирована у 38% детей с ЛОР заболеваниями. Синдром цефалгии ассоциирован с наличием искривления носовой перегородки, хроническим синуситом, хроническим тонзиллитом, а наличие эписиндрома — с хроническим синуситом.

Обнаружение достаточно высокого уровня ассоциации ХТ с ММД (r=0.4, p=0.00007) стало отправной точкой для проведения более детального исследования.

Под нашим наблюдением находилось 128 детей, страдающих ХТ в возрасте от 7 до 15 лет. Из них жалобы на невнимательность и гиперактивность ребенка предъявляли родители 74 детей (57,8%), преимущественно мальчиков (80%), что существенно чаще, чем в среднем в популяции (5–10%).

В табл. 2 представлены значения основных показателей СНВГ по шкале SNAP-IY у пациентов с хроническим тонзиллитом.

Таблица 2

Средние значения показателей
невнимательности, гиперактивности и импульсивности по шкале SNAP-IV
в группе детей с наличием СНВГ и хронического тонзиллита (n=74)

Показатель

Среднее значение

Норма (Swanson J., 1992)

Невнимательность

2,42 ± 0,45

Менее 2,13

Гиперактивность

2,31 ± 0,68

Менее 1,89

Импульсивность

2,33 ± 0,66

Менее 1,95

Нужно отметить, что у 33,6% детей проявления СНВГ были оценены как выраженные (до уровня школьной дезадаптации), у 62,1% детей с СНВГ и ХТ выявлены отклонения (замедление) в характере биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ. Средний балл диспраксии составил 23,2 ± 1,9 (при норме 26 и более баллов). По данным психофизиологического теста TOVA у 92% детей с СНВГ и ХТ выявлено выраженное увеличение, по сравнению с нормой, показателя невнимательности, у 40,4% найдено повышение уровня импульсивности, у 50% увеличено время реакции.

Определение уровня АСЛ-О при ХТ и СНВГ выявило его повышение у 56% детей, что свидетельствует об этиологической роли БГСА как в формировании ХТ, так и в формировании СНВГ. Возможно, в генезе заболеваний существенную роль играют иммунологические механизмы, что описано в литературе как PANDAS синдром.

Патология класса «аллергология» была выявлена по результатам углубленного обследования у 43% детей с хроническими ЛОР заболеваниями. Преобладающей формой аллергии у детей с ХЛЗ являлись респираторные формы (выявлены у 76% детей с аллергопатологией и ХЛЗ). Наличие респираторных форм аллергии коррелирует с формированием таких заболеваний как секреторный средний отит, аденоиды, вазомоторный ринит, наличие пищевой аллергии — с формированием ХТ.

Углубленное аллергообследование 37 детей, проходивших хирургическое лечение по поводу секреторного отита, выявило у 70,2% аллеропатологию. Тот факт, что в 48,6 % случаях отсутствовала анатомическая обструкция глоточного устья слуховой трубы, подтверждает преимущественную этиологическую роль аллергии в формировании ЭСО у детей.

Полученные нами данные свидетельствуют о достаточно широкой распространенности хронической патологии желудочно-кишечного тракта в группе детей с ХЛЗ — 17%. Однако корреляционные связи слабо положительны лишь в случае сочетания ДЖВП и ХТ, и сочетании хронического синусита с патологией пищевода.

Этап 2.        Роль рефлексогенных зон в ЛОР органах в деформировании паттерна автономной регуляции

Тесные ассоциации хронических заболеваний ЛОР органов в детском возрасте с классами патологии «неврология» и «вазокардиология» свидетельствуют об особой роли ХЛП в деформации комплекса рефлекторной — в первую очередь, вегетативной — регуляции деятельности внутренних органов.

С целью описания рефлекторных влияний, которые могли бы лежать в основе формирования соматической и неврологической патологии при ХЛП, обследован 201 ребенок (78 — с наличием хронической ЛОР патологии, 123 не имеющих ее). Помимо стандартной программы обследования проведено изучение волновой структуры ритма сердца.

Необходимо подчеркнуть, что ассоциации вегетативной дисфункции по симпатическому типу с наличием ХЛП нами получено не было. Из 64 попыток построения моделей с использованием признака «вегетативная дисфункция по симпатическому типу» в качестве управляемой переменной все были неудачными, в то время как использование признака «вегетативная дисфункция по парасимпатическому типу» в качестве управляемой переменной и ХЛП и ряда других признаков в качестве управляющих переменных привело к успеху.

Признаки, использованные для классификации и их информативность, представлены на рис. 3.

Наиболее информативными, наряду с патологией родов, для классификации оказались признаки «наличие аденоидов» и «гипертрофия носовых раковин», что в соответствие с представлениями о распределении рефлексогенных зон регуляции сердечной деятельности было расценено нами как свидетельство особой роли рефлекторного звена в формировании вегетативной дисфункции при хронических заболеваниях ЛЭГК и носа.

Рис. 3. Информативность характеристик, использованных при классификации
вегетативной дисфункции у детей с хронической ЛОР патологией (n=78) и
без нее (n=123)

Обращает на себя внимание, что именно заболевания, протекающие с синдромом назальной обструкции, а не заболевания среднего уха или небных миндалин, вносят наибольший вклад среди всех ЛОР заболеваний в объяснение наличия парасимпатической вегетативной дисфункции. Причем информативность признака «гипертрофия носовых раковин» оказалась в 3 раза выше, чем информативность признака «искривление носовой перегородки».

Проведенные исследования показали, что деформация паттерна вегетативной регуляции у ребенка обусловлена не только повреждающими факторами в перинатальном периоде, но и афферентацией из зон патологии в ЛОР органах: при наличии аденоидов, хронического ринита, синусита, искривления носовой перегородки (по степени убывания). Причем, как видно на рис. 4, наиболее высок уровень ассоциации этих видов ЛОР патологии с вариабельностью ритма сердца (К10), и выраженностью спектральных составляющих структуры ритма на недыхательных частотах (S1, S2), что в рамках существующих представлений интерпретируется как вегетативная дисфункция с нарушением механизмов регуляции артериального давления и терморегуляции.

Рис. 4. Информативность характеристик структуры ритма сердца
в классификации вегетативной дисфункции у детей
с хронической ЛОР патологией

Этап 3.        Генетические детерминанты хронических заболеваний
ЛОР органов

В рамках исследований этого этапа мы провели дифференцированную оценку роли перинатального анамнеза ребенка и семейного анамнеза в формировании наиболее часто встречающихся хронических заболеваний уха, горла и носа.

Неожиданным оказалось выявление отрицательной ассоциации искривления носовой перегородки с кесаревым сечением и положительной — с наличием патологии беременности. Роды естественным путем (не кесарево сечение) являются фактором риска формирования ИНП, что, очевидно, должно интерпретироваться как травма, возникающая при прохождении ребенка по родовым путям. ИНП было единственным видом ХЛП, ассоциированным с патологией беременности, что, позволяет расценивать эту ассоциацию как проявление нарушения формирования хрящевой и костной ткани на ранних этапах онтогенетического развития. Выявление нами надежной ассоциации ИНП с классом «ортопедия» АСПОНд может быть расценено как подтверждение этого предположения.

По нашим данным, грудное вскармливание более 12 месяцев ассоциировано с формированием аденоидов (p=0.0003), искусственное вскармливание или малая продолжительность грудного вскармливания — с формированием хронического тонзиллита (p=0.002) и хронического синусита (p=0.001).

Нами не было выявлено ассоциации патологии ЛЭГС с наличием патологии беременности. По нашим клиническим наблюдениям, существуют несколько групп детей с идентичным диагнозом «аденоиды». Дети с аденоидами, имеющие в анамнезе неблагоприятное течение беременности и родов, как правило, продолжают часто болеть после аденотомии. Клинически от них отличается группа детей с отсутствием в анамнезе перинатальных неблагоприятных факторов. Увеличение в размерах глоточной миндалины у них происходит к 2–3 годам. Как правило, это, в целом, соматически здоровые дети, с высокой массой тела при рождении, находящиеся на длительном грудном вскармливании (до 1,5–2,5 лет), не болеющие частыми ОРЗ. Родители таких детей, как правило, перенесли в детстве аденотомию или иные операции на ЛЭГК. Наследственная предрасположенность в таких случаях была подтверждена выявлением высоко достоверной средней силы корреляции Spearman, в частности, в парах «аденоиды у ребенка & аденоиды у матери в детстве» (r=0,5 p=0.0000), «аденоиды у ребенка & аденоиды у отца в детстве» (r=0.4 p=0.0000). Характер семейной предрасположенности к формированию хронического тонзиллита у ребенка подтвержден достоверно в случае наличия ХТ у матери (Spearman r=0.3 p=0.0000).

Для подтверждения наличия семейной предрасположенности было обследовано 88 семей детей, поступивших на операции на ЛЭГК. Факт выполнения аденотомии коррелировал у ребенка со следующими анамнестическими анкетными данными: наличие аденоидов в детстве у отца и у матери, аденотомия и/или тонзиллэктомия у отца и матери. Факт выполнения тонзиллэктомии у ребенка коррелировал с аденотомией в детстве у отца. Курение матери и/или отца так же ассоциировано с фактом выполнения аденотомии у ребенка.

С целью определения соотношения семейных и спорадических случаев патологии ЛЭГС у 100 детей проведен анализ генеалогических связей. В 21 случае у детей имелся хронический тонзиллит (группа А). Среди 100 детей с патологией ЛЭГС у родственников первой и второй степени родства ХТ был обнаружен в 44 случаях (группа Б). В данной группе оказались лишь 13 пробандов из 21 с ХТ (Рис. 5 А). Таким образом, доля спорадических случаев ХТ в первичной выборке составила 38 %. В 44 случаях ХТ в семьях вне зависимости от характера патологии у пробанда, было определено количество членов семьи, страдающих ХТ. Полученные результаты представлены на рис. 5 Б. Как видно на диаграмме, не менее двух больных в семье зарегистрировано в 16 случаях (36 %), не менее трёх больных — в 8 случаях (18 %), не менее четырёх больных — в 3 случаях (7 %). На долю оставшихся спорадических случаев остаётся 39 %. Очевидно, что доля спорадических случаев ХТ в первичной и вторичной выборках совпадает, в то время как они составлялись по разным принципам. Таким образом, можно с высокой долей уверенности говорить, что в популяции соотношение семейных и спорадических случаев ХТ составляет примерно 3 : 2.

Рис. 5 А. Количество семейных и спорадических случаев среди пробандов
с хроническим тонзиллитом в выборке А (всего 21 случаев).

Рис. 5 Б. Количество семейных и спорадических случаев хронического тонзиллита
в выборке Б (семьи пробандов с патологией ЛЭГС, в которых был выявлен хронический тонзиллит) (всего 44 случаев).

Таким обра зом, преобладание семейных случаев хронического тонзиллита заставляет задуматься над возможной мультифакториальной природой этого заболевания, которое возникает при сочетании наследственных особенностей ребенка и влиянии внешних средовых факторов.

Поскольку предположительно генами-кандидатами предикторов наличия ХЛП являются детерминанты воспаления, нами было проведено генетическое обследование 31 ребенка с сочетанной патологией (секреторный средний отит и патология ЛЭГС). Проведено исследование полиморфизма генов Il-4 (NN, mN, mm), рецептора гена Il-4-R (NN, mN, mm), гена СС16 — clara cell protein (GG, AG, AA) в ассоциации с уровнем IgE плазмы.

В табл. 3 представлены некоторые результаты исследования. Как видно из представленных в табл. 3 данных, выделенная из общей группы «аденоиды» подгруппа «аденоиды 3 степени» достоверно ассоциирована с полиморфизмом гена IL-4, а хронический тонзиллит — с полиморфизмом гена рецептора IL-4-R.

Построение классификационных деревьев с использованием диагноза в качестве управляемой переменной, а полиморфизма исследованных генов, уровня IgE плазмы крови, возраста и сопутствующей ХЛП — в качестве управляющих переменных, выявило возможность удовлетворительной классификации диагноза хронический тонзиллит. Наибольшей информативностью при классификации детей с ХТ обладают признаки: IL-4-R_mm, IL-4-R_NN, уровень IgE плазмы (высокий–низкий), при несущественной информативности сопутствующих секреторного отита, а также аденоидов (Рис.6). Выявление полиморфизма IL-4-R_mm при низком уровне IgE у детей в возрасте до 8 лет позволяет уверенно высказаться в пользу того, что ХТ формируется у ребенка с генетической предрасположенностью к нему, не имеет прямой причинно-следственной связи с аденоидами, то есть является «первичным» по отношению к сопутствующей ЛОР патологии (ЭСО, АО), а выявление полиморфизма IL-4R_NN при высоком уровне IgE — позволяет считать ХТ скорее «вторичным» по отношению к иной патологии ЛОР органов (АО), спорадическим, с преобладанием влияния факторов внешней среды при формировании заболевания. Необходимо подчеркнуть, что выявленная закономерность действительна только для детей в возрасте до 8 лет, то есть, для случаев достаточно ранней клинической манифестации патологии. Включение в анализ данных всех возрастных групп полностью нивелирует возможность подобного рода классификаций, что косвенно подтверждает значительно большую этиопатогенетическую гетерогенность ХТ у старших детей.

Изучение полиморфизма гена, регулирующего секрецию муцина, проведено с целью поиска маркера предрасположенности к формированию секреторного отита у детей. Оказалось, что среди детей с ЭСО встречались носители как аллеля GG, так и гомозиготы АА и гетерозиготы GA. Однако у носителей аллеля А G38A — маркера гена СС16 как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии ЭСО встречался достоверно чаще, чем у носителей аллеля G. Частота встречаемости полиморфных аллелей A в группе детей с ЭСО составила 0,5; в группе сравнения — 0,25. Таким образом, частота встречаемости гомо- и гетерозиготных полиморфных аллелей у детей с секреторным отитом, заключающаяся в замене G (гуанин) на A (аденин), в два раза выше, чем в группе детей без патологии ушей, что позволяет использовать данный полиморфизм гена СС16 [38 G > A ] в качестве маркера предрасположенности к ЭСО.

При проведении исследований этого этапа было выявлено, что в группе детей, больных секреторным отитом, значительно чаще выявляется высокий уровень IgE плазмы, что подтверждает аллергический патогенез формирования секреторного отита у детей, особенно в группе до 8 лет (критерий U Mann-Whitney: для детей в возрасте до 8 лет Z=2.67, p=0.008; для детей всех возрастов Z=1.96, p=0.05).


Таблица 3

Связь некоторых видов хронической ЛОР патологии
(аденоиды, хронический тонзиллит, секреторный средний отит)
и полиморфизма генов IL4, IL4R, CC16 а также уровня IgE плазмы

Вид патологии

Кол-во детей с патоло­гией

Кол-во детей без данного диагноза

Полиморфизм

IL4

IL4R

CC16

IgE

Хи-квадрат

Р=

Хи-квадрат

Р=

Хи-квадрат

Р=

Хи-квадрат

Р=

Аденоиды всего

30

1

0,85

0,36

0,07

0,79

0,97

0,33

0,87

0,36

Из группы Аденоиды всего — аденоиды 3 степени

11

20

5,01

0,03

1,18

0,28

1,59

0,21

1,62

0,21

Хронический тонзиллит

11

20

2,2

0,14

3,89

0,05

0,06

0,81

0,87

0,36

Секреторный средний отит

8

23

0,26

0,61

0,65

0,42

0,86

0,35

0,28

0,6

Рис. 6. Информативность признаков, использованных для классификации детей
с хроническим тонзиллитом и без хронического тонзиллита из группы детей до 8 лет

Этап 4.        Прогнозирование профиля патологии у детей с хроническими заболеваниями ЛОР органов

Прогнозирование профиля патологии у детей с хроническими
заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца

Оценка информативности характеристик при классификации детей на имеющих и не имеющих патологию ЛЭГК дал следующие результаты. Высокой информативностью обладают признаки: «грудное вскармливание», «код гена Il4», «уровень IgE плазмы», «продолжительность хронического ЛОР заболевания». На втором этапе были построены прогностические профили патологии для детей с хроническими заболеваниями ЛЭГК с учетом их генотипа и некоторых анамнестических характеристик. Динамика профиля патологии представлена в табл. 4.

Полученные нами результаты были расценены, как свидетельствующие о существенной деформации состояния здоровья у детей с хронической патологией ЛЭГК. Отличия обнаруживаются в классах «кардиология» (80 против 15 в группе сравнения), «ревматология» (50 против 15), «аллергология» (50 против 20). Наличие патологии ЛЭГК не приводит к достоверному изменению оценок в классах патологии «гастроэнтерология», «неврология», «нефрология».

Однако картина прогнозируемого профиля патологии существенным образом изменяется при сочетании патологии ЛЭГК с наличием повышенных титров АСЛ-О крови. В таком случае оценка в классе патологии «психоневрология» увеличивается драматически с 0 до 40 баллов, в классе «гастроэнтерология» — в 2 раза (с 20 до 40 баллов), в классе «вазокардиология» — в 5 раз (с 10 до 50 баллов), в классе «кардиология» — почти в 2 раза (с 80 до 150 баллов), в классе «ревматолгия» — почти в 3 раза (с 50 до 130 баллов), в классе «аллергология» — почти в 3 раза (с 50 до 90 баллов). Наличие повышенного уровня IgE плазмы увеличивает риск развития осложнений еще больше (в класса «неврология» — до 90 баллов, в классе «гастроэнтерология» — с 20 до 90, в классе «вазокардиология» — с 10 до 90 баллов, в классе «кардиология» — с 80 до 140 баллов, в классе «ревматология» — с 50 до 220 баллов, в классе «аллергология» — с 50 до 80 баллов).

Таким образом, у детей с патологией ЛЭГС и повышенном АСЛ-О почти в 2 раза увеличивая вероятность наличия аллергологической, гастроэнтерологической, кардиологической, неврологической патологии, в 3 раза — ревматологической, в 5 раз — вазокардиологической. Обнаружение дополнительно высокого уровня IgE существенно увеличивает развитие ревматологической, вазокардиологической, неврологической и гематологической патологии.

Таблица 4

Профиль патологии у детей с хронической патологией
лимфоэпителиального глоточного кольца и его изменение
при повышении АСЛ-О и IgE плазмы (в баллах АСПОНд)

Класс патологии

Баллы
по АСПОН
у здоровых детей

Баллы по АСПОН у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца

Без повышения АСЛ-О и повышения уровня IgE

С повышением АСЛ-О

С повышением АСЛ-О и при повышении уровня IgE

1

2

3

4

5

Аллергология

20

50

90

80

Вазокардиология

10

10

50

90

Гастроэнтерология

20

20

40

90

Гематология

15

0

10

30

Дерматология

5

0

0

0

Окончание таблицы 4

1

2

3

4

5

Иммунология

10

0

10

20

Кардиология

15

80

150

140

Логопедия

0

0

0

0

Неврология

30

20

50

90

Нефрология

20

0

0

0

Онкология

0

0

0

0

Офтальмология

0

0

0

0

Ортопедия

45

50

90

60

Питание

20

20

20

0

Психоневрология

10

0

40

20

Пульмонология

15

0

0

0

Ревматология

15

50

130

220

Стоматология

0

0

0

0

Фтизиатрия

0

0

0

0

Хирургия

0

0

0

0

Эндокринология

15

0

0

0

Вероятность выявления патологических электрокардиографических и эхокардиографических симптомов у детей с хронической патологией ЛЭГК представлена в табл. 5.

Таблица 5

Вероятность выявления патологии по данным ЭКГ и УЗИ (в %) у детей
с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца

Вид патологии

Здоровые дети (группа сравнения)

Дети с патологией ЛЭГК

Дети с патологией ЛЭГК и повышенным уровнем АСЛ-О

Сердечная аритмия

11

22

37

Синдром ранней
реполяризации

0

12

26

Укорочение PQ-интервала

1

5

16

Аномальная хорда
в полостях сердца

15

19

21

Пролапс митрального клапана

11

16

16

Порок сердца

2

3

21

Как видно из представленных данных, наличие патологии ЛЭГК существенно увеличивает вероятность обнаружения у ребенка сердечной аритмии (с 11% в группе сравнения до 22%), синдрома ранней реполяризации желудочков (с 0% до 12%), укорочения PQ-интервала ЭКГ (с 1% до 5%). Сочетанная патология ЛЭГК с повышением уровня АСЛ-О еще больше увеличивает вероятность выявления не только этих синдромов — сердечной аритмии (с 11% в группе сравнения до 37%), синдрома ранней реполяризации желудочков (с 0% до 26%), укорочения PQ-интервала ЭКГ (с 1% до 16%) — но и выявление порока сердца (с 2 до 21%).

Прогнозирование профиля патологии у детей
с секреторным средним отитом.

Оценка информативности характеристик при классификации детей на имеющих и не имеющих ЭСО позволила выявить существенную возрастную гетерогенность. В ходе дискриминантного анализа возраст 8 лет был определен как пороговый для разграничения группы секреторного отита на отдельные подгруппы. Прогнозируемые профили патологии для детей с ЭСО, построенные с учетом информативных характеристик и возраста, представлены в табл. 6. Как видно из представленных данных, профиль патологии в существенной степени определяется наличием ЭСО, увеличивается риск возникновения патологии в классах «аллергология», «дерматология» (аллергодерматит), «логопедия», «питание».

Необходимо отметить, что отит у старших детей в существенно меньшей степени, чем у младших, изменяет профиль патологии. Он не ассоциирован с аллеропатологией, нарушением речи, гастроэнтерологическими заболеваниями. Существенные ассоциации зарегистрированы лишь с кардиологической патологией (увеличение риска возникновения патологии в 3 раза).

Поскольку ассоциация с хроническими воспалительными реакциями в значительной мере определяется различием генетически детерминированных иммунных механизмов, дополнительно была исследована зависимость профиля патологии у детей с ЭСО от полиморфизма генов IL-4, IL-4R, CC16. Некоторые результаты этого исследования представлены в табл. 7.

Таблица 6

Профиль патологии у детей с секреторным средним отитом
в баллах АСПОНд и его зависимость от возраста ребенка

Класс патологии

Баллы
по АСПОНд у здоровых детей

Баллы
по АСПОНд у детей с секреторным отитом

Баллы по АСПОНд у детей с секреторным отитом младше 8 лет

Баллы по АСПОНд у детей с секреторным отитом старше 7 лет

все

IgE высокий

IgE низкий

Аллергология

20

55

78

163

35

4

Вазокардиология

10

6

9

2

12

25

Гастроэнтерология

20

22

31

40

5

0

Гематология

15

11

14

17

0

0

Дерматология

5

9

13

17

0

0

Иммунология

10

7

9

12

5

0

Кардиология

15

30

24

7

58

47

Логопедия

0

47

63

67

22

3

Неврология

30

32

44

47

25

0

Нефрология

20

13

18

0

15

0

Онкология

0

1

2

0

0

0

Офтальмология

0

2

3

0

0

0

Ортопедия

45

45

67

53

80

2

Питание

20

60

76

60

20

11

Психоневрология

10

4

6

0

15

0

Пульмонология

15

3

4

0

5

0

Ревматология

15

27

41

17

60

0

Стоматология

0

8

9

0

0

0

Фтизиатрия

0

2

2

0

0

0

Хирургия

0

2

3

0

0

0

Эндокринология

15

0

0

0

0

0


Таблица 7

Профиль патологии у детей с секреторным средним отитом и
различным полиморфизмом генов IL-4, IL-4R, CC-16 (в баллах АСПОНд)

Класс
патологии

Здоровые

Секреторный отит, в целом

IL-4

IL-4R

CC-16

NN

mN

mm*

NN

mN

mm

AA

AG

GG

Аллергология

20

55

92

113

185

86

0

100

170

86

Вазокардиология

10

6

10

0

0

10

0

0

0

10

Гастроэнтерология

20

22

22

17

55

10

0

35

40

10

Гематология

15

11

14

10

15

14

0

10

10

14

Дерматология

5

9

8

10

10

10

0

10

0

10

Иммунология

10

7

2

3

0

4

0

0

0

4

Кардиология

15

30

42

13

0

42

40

20

0

42

Логопедия

0

47

40

36

75

18

70

80

60

18

Неврология

30

32

44

23

60

24

50

85

0

24

Нефрология

20

13

12

0

0

12

0

0

0

12

Онкология

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

Офтальмология

0

2

0

0

0

0

0

0

0

0

Ортопедия

45

45

64

53

55

70

20

20

90

70

Питание

20

60

22

57

65

30

0

35

60

30

Психоневрология

10

4

12

0

0

12

0

0

0

12

Пульмонология

15

3

4

0

0

4

0

0

0

4

Ревматология

15

27

38

40

25

52

0

0

50

52

Стоматология

0

8

0

0

0

0

0

0

0

0

Фтизиатрия

0

2

0

0

0

0

0

0

0

0

Хирургия

0

2

0

0

0

0

0

0

0

0

Эндокринология

15

0

0

0

0

0

0

0

0

0

* Примечание: вариант полиморфизма отсутствовал в выборке.

Результаты, представленные в табл. 7 свидетельствуют о том, что у детей с ЭСО профиль патологии существенно зависит от полиморфизма исследованных генов. Закономерны, в частности, выявленные ассоциации полиморфизма генов IL-4, IL-4R и CC16 с аллерго- и ревматической патологий.

Прогнозирование патологических симптомов и профиля патологии
у детей с хроническим синуситом и искривлением носовой перегородки.

Вероятность выявления у ребенка с ХС и ИНП патологических симптомов и прогнозируемый профиль патологии представлены в табл. 8, 9.

Как видно из представленных в табл. 8 данных, существенное увеличение частоты выявления патологических симптомов прогнозируется лишь для признаков «головная боль» и «кардиалгия» .

Таблица 8

Частота выявления некоторых признаков у детей с хроническим синуситом,
искривлением носовой перегородки и у детей без ЛОР патологии

Признак

У детей с хроническим синуситом

%

У детей
с искривлением носовой перегородки

%

У детей без ЛОР патологии

%

Апноэ

0

0

8

Головная боль

91

100

12

Кардиалгия

45

83

8

Инструментально выявляемая патология сердца, в целом

36

33

34

Сердечные аритмии

36

17

19

ЭКГ-синдром ранней реполяризации

18

17

8

Короткий PQ-интервал ЭКГ

0

17

7

Наличие аномальной хорды левого желудочка

9

17

17

Наличие пролапса митрального клапана

18

17

11

Пороки сердца

0

0

2

Как видно из представленных в табл. 9 данных, наличие ХС увеличивает вероятность появление патологии в классах «аллергология», «вазокардиология», «кардиология», «дерматология», «питание», «психоневрология».

Таблица 9

Профиль патологии у детей с хроническим синуситом и у детей
с искривлением носовой перегородки в баллах АСПОНд

Класс патологии

Баллы по АПОНд у здоровых
детей

Баллы по АСПОНд у детей хроническим синуситом

Баллы по АСПОНд у детей с искривлением носовой перегородки

Аллергология

20

82

173

Вазокардиология

10

94

177

Гастроэнтерология

20

27

173

Гематология

15

18

18

Дерматология

5

26

10

Иммунология

10

0

13

Кардиология

15

58

130

Логопедия

0

0

46

Неврология

30

22

54

Нефрология

20

0

13

Онкология

0

0

0

Офтальмология

0

5

30

Ортопедия

45

106

308

Питание

20

65

154

Психоневрология

10

80

2

Пульмонология

15

30

72

Ревматология

15

6

43

Стоматология

0

0

41

Фтизиатрия

0

0

5

Хирургия

0

0

8

Эндокринология

15

7

0

Наличие ИНП носовой перегородки изменяет оценку в классах патологии «аллергология», «вазокардиология», «кардиология», «логопедия», «питание и «ортопедия».

Необходимо отметить, что ИНП в большей степени деформирует профиль патологии, чем ХС. Вместе с тем, наличие сопутствующей ортопедической и стоматологической патологии, весьма возможно, свидетельствует о наличии неких фундаментальных причин, для исследования которых необходимо проведение дополнительных исследований.

Алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики у детей
с хроническими заболеваниями уха, горла и носа с учетом профиля
патологии, анамнеза и генетической предрасположенности

В связи с началом формирования ХЛП на ранних этапах развития ребенка, постепенном образовании кластера сочетанной патологии на уровне симптомов и синдромов в программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа целесообразно включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

Разные виды патологии ЛОР органов специфическим образом изменяют профиль патологии АСПОНд (см. табл. 4, 6, 9). Таким образом, наличие каждого вида патологии ЛОР органов является основанием для формирования индивидуальной программы углубленного обследования с включением в нее известных инструментальных, лабораторных методов исследования и консультаций специалистов.

Некоторые рекомендуемые программы обследования пациентов с различной хронической ЛОР патологией приведены ниже. Основные анамнестические данные и их ассоциация с хроническими ЛОР заболеваниями представлены в табл. 10.

Программа обследования ребенка с патологией
лимфоэпителиальной глоточной системы:

1)        выявление ведущих симптомов из следующего списка: назальная обструкция, храп, апноэ и/или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей и/или патология среднего уха, снижение слуха и/или наличие рецидивирующих тонзиллитов и/или ангин или наличие метатонзиллярных осложнений или иные жалобы; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2)        сбор анамнеза с акцентом на выявление заболеваний ЛЭГК у родителей и родственников, аллергических заболеваний у родственников, наличия в анамнезе инфекционных заболеваний, включая инфекционный мононуклеоз и/или стрептококковую инфекцию; уточнение массы ребенка при рождении, продолжительности грудного вскармливания, факта курения родителей, наличия и характера заболеваний у ребенка в возрасте до 1 года, наличия учащения заболеваний после начала посещения детского сада;

3)        проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4)        проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5)        при наличии показаний — выполнение рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа, аудиометрии, импедансометрии;

Таблица 10

Ассоциация некоторых характеристик анамнеза
с хроническими заболеваниями ЛОР органов у детей

Анамнестический фактор

Хроническое ЛОР заболевание

Аденоиды

Хронический
тонзиллит

Вазомоторный
ринит

Хронический
синусит

Искривление
носовой перегородки

Секреторный
отит

Наличие патологии беременности

+

Наличие патологии родов

+

Роды путем кесарева сечения

+

Рост ребенка при рождении

Масса ребенка при рождении

+

Наличие ОРЗ / ОРВИ до 1 года

+

Продолжительность грудного вскармливания

+

+

+

+

Наличие проявлений экссудативного диатеза

+

+

Учащение заболеваний после начала посещения детского сада

+

Курение родителей

+

+

Наличие подобного заболевания у родителей

+

+

+

+

+

Наличие аллергических заболеваний у родителей

+

+

+

6)        микробиологическое исследование флоры слизистой полости носа, глотки;

7)         исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра — обследование у врача-аллерголога;

8)        определение уровня АСЛ-О крови;

9)        обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

10) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием сердечно-сосудистой и нервной систем;

11)        получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Программа обследования ребенка с хронической патологией
полости носа и придаточных пазух

1)        выявление ведущей жалобы из списка: головная боль, кардиалгия, назальная обструкция и/или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей и/или выделения из полости носа и/или по задней стенке глотки; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2)        сбор анамнеза с акцентом на выявление наличия патологии беременности, наличия родов путем кесарева сечения, наличия у родственников искривления носовой перегородки, аллергических заболеваний, полипоза;

3)        проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4)        проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5)        выполнение рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа (по показаниям);

6)        микробиологическое исследование флоры слизистой полости носа, глотки;

7)        исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра — обследование у врача-аллерголога;

8)        обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

9)        верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием по классам патологии «ортопедия», «вазокардиология», «аллергология», «гастроэнтерология» «питание»;

11)        получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Программа обследования ребенка с секреторным средним отитом

1)        выявление ведущей жалобы из списка: «невнимательность ребенка», подозрение на снижение слуха, рецидивы болей в ушах, рецидивы отитов, обструкция или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2)        сбор анамнеза с акцетом на выявление: характеристик вскармливания (искусственное или грудное продолжительностью менее 2-х месяцев), наличия аллергических заболеваний у родственников, наличия заболеваний в возрасте до 1 года, наличия ОРЗ / ОРВИ чаще 4-х раз в год, наличия ЛОР патологии у матери, возраста начала заболевания ушей менее 2-х лет или снижения слуха;

3)        проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4)        проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5)        выполнение аудиометрии и импедансометрии;

6)        микроотоскопия, пневмоотоскопия;

7)        выполнение по показаниям компьютерной томографии височных костей;

8)        исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра — обследование у врача-аллерголога;

9)        обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

10)        верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием по классам патологии «аллергология», «логопедия», «неврология», «питание»;

11)        получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Результаты проведенного исследования являются основанием для выработки дифференцированных индивидуальных программ лечения хронических ЛОР заболеваний у детей.

Индивидуализация программ лечения у детей
с аденоидами, хроническим аденоидитом

На основании проведенных нами исследований с учетом необходимости индивидуализации лечебной тактики в зависимости от преобладающего этиопатогенетического фактора все программы терапии детей с аденоидами были разделены на 3 группы:

I группа — дети с генетической предрасположенностью к заболеванию ЛЭГС, обструкцией носового дыхания и/или слуховых труб нуждаются в поднаркозной аденотомии с эндовидеоконтролем;

II группа — дети, у которых преобладающим этиопатогенетическим фактором является персистенция патогенной флоры и наличие хронического воспаления, нуждаются в комплексном противовоспалительном, антибактериальном / противовирусном, иммуномодулирующем лечении с проведением ирригационной терапии носоглотки, физиотерапии, климатотерапии;

III группа — дети с респираторными формами аллергоза и аденоидами требуют сочетанного лечения у оториноларинголога и аллерголога с применением интраназальных глюкокортикостероидов, ирригационно-элиминационной терапии, курсов десенсибилизирующих препаратов.

Патология глоточной миндалины, по нашим данным, находится на первом месте в списке ХЛЗ как причин парасимпатической вегетативной дисфункции у детей, что обусловливает необходимость содружественного лечения данных ассоциированных заболеваний.

Индивидуализация программ лечения у детей
с патологией небных миндалин

Гипертофия небных миндалин чаще встречается у детей с наследственной предрасположенностью к увеличению ЛЭГС. При этом фарингоскопическая картина достаточно характерна: розовые гладкие увеличенные в размерах небные миндалины. Профиль ассоциированной патологии сходен с таковым при аденоидах. Рекомендуемая тактика при наличии связанного с ГНМ храпа и апноэ — тонзиллотомия под наркозом.

Гиперплазия небных миндалин ассоциируется с бактериальным или вирусным обсеменением, персистирующим воспалительным процессом, что приводит к увеличению количества структурных клеток в небной миндалине, а не размера клеток, как это происходит при гипертрофии. Подобное состояние, в первую очередь при наличии генетической предрасположенности и отсутствии адекватных лечебных мер, может привести к формированию хронического тонзиллита. Такие миндалины выглядят неровными, бугристыми, возможно неравномерное увеличение различных участков. При построении программы лечения ребенка рационально учитывать выделяемые из глотки патогены, их чувствительность, способность ребенка выполнять процедуры, иммунный статус, генетическую предрасположенность. Целесообразно рассмотреть применение местных антисептиков в виде полосканий, промываний лакун, спреев, смазываний. Не исключена антибактериальная терапия, противовирусная и иммуномодулирующая терапия.

Наши исследования продемонстрировали этиопатогенетическую гетерогенность хронического тонзиллита у детей и существование форм, как с генетической предрасположенностью, так и спорадических заболеваний, с преобладанием роли внешних факторов в генезе ХТ. Профиль ассоциированной с ним патологии существенным образом модулируется уровнем АСЛ-О и IgE плазмы (см. табл. 4), что в совокупности с данными семейного анамнеза и полиморфизмом гена Il 4R определяет выбор тактики лечения.

Клинической характеристикой, присущей семейным формам ХТ, является формирование в раннем возрасте и недостаточный «отклик» на консервативную терапию. Аденотомия как первый этап хирургической программы может быть обоснованно рекомендована в случае необходимости при лечении преимущественно спорадического ХТ у детей, так как по отношению к форме ХТ с генетической предрасположенностью сопутствующие ЛОР заболевания, по нашим данным, не имеют причинно-следственных связей.

Выбор хирургической программы лечения целесообразно рассматривать при верификации повышенного уровня АСЛ-О, прогнозировании формирования класса заболеваний ревматология, неврология после получения отрицательного результата от консервативного лечения.

Ассоциация ХТ с СНВГ, тиками, персистенцией БГСА, трактуется в рамках PANDAS синдрома как декомпенсированная форма и как способ лечения рассматривается тонзиллэктомия.

Индивидуализация программ лечения у детей
с хронической патологией полости носа и придаточных пазух

Ассоциация ИНП с синдромами затруднения носового дыхания, цефалгии и кардиалгии свидетельствует в пользу выбора хирургической тактики лечения этого вида ЛОР патологии без возрастного ограничения.

Формирование вазомоторного ринита у ребенка ассоциировано с респираторными формами аллергии вегетативной дисфункцией, что позволяет рекомендовать курсы ИНГКС, ирригационно-элиминационную терапию, и лишь при формировании заболеваний класса «вазокардиология» и неэффективности консервативной терапии — оперативное щадящее лечение (вазотомия, латероконхопексия).

Дифференцированный подход в терапии ХС у детей касается, в основном, выбора групп фармпрепаратов в зависимости от преобладания инфекционного или эозинофильного воспаления. Функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа (FESS) не будет стартовой программой в детской ринологии. К числу исключений можно отнести эписиндром, ассоциированный с ХС при неэффективности консервативного лечения.

Индивидуализация программ лечения у детей с секреторным отитом

Секреторный средний отит, по данным наших исследований, относится этиопатогенетически гетерогенной группе с наличием подгруппы детей, имеющих внутренние биологические дефекты, маркером которых может являться полиморфизм гена СС16 (АА). Кардинальным остается вопрос о причине дисфункции слуховой трубы. У детей до 8 лет преобладает дисфункция слуховой трубы и накопление экссудата в полостях среднего уха, этиопатогенетически связанные с аллергией, что подтверждают наши данные изучения уровня IgE плазмы. Из чего следует, что программа лечения должна быть связана с проведением противоаллергической терапии под контролем тимпанометрии, эндовидеоринофарингоскопии. Наличие нарушений речи, ассоциированных со снижением слуха (класс логопедия по АСПОНд), будет свидетельствовать о необходимости перехода к хирургической программе: проведении тимпанопункции и/или миринготомии с аспирацией экссудата при отомикроскопии на фоне терапии аллергии и интратимпанального введения ГКС.

Гетерогенность группы ЭСО подразумевает наличие детей с анатомической обструкцией трубы аденоидами, что потребует аденотомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не оспаривая в целом наличие взаимосвязи хронических заболеваний уха, горла и носа с целым рядом патологических состояний, научные исследования, посвященные данной тематике, не носят комплексный характер, что особенно актуально в детской оториноларингологии, которая является частью педиатрии.

Поиску внутренних биологических дефектов, программированию формирования ряда заболеваний на единой патогенетической основе, роли хронических заболеваний ЛОР органов в формировании профиля патологии ребенка, посвящено настоящее исследование.

Доказана существенность, а, в ряде случаев: хронический тонзиллит, секреторный отит - преобладающая роль наследуемого, в формировании и развитии заболевания. Причем, “сценарий” формирования ассоциированного профиля патологии при ХЛЗ модулируется как генетическими факторами, что продемонстрировано нами на примере секреторного отита, так и факторами внешней среды, изменяющими этот “сценарий” (драматическое изменение профиля патологии ребенка с заболеваниями ЛЭГС при повышении уровня АСЛ-О и изменении уровня IgE).

Исследование полиморфизма генов IL4, IL4_R, CC16 у детей с сочетанной патологией ЛЭГК и ЭСО проведено нами впервые, и, несмотря на достаточно узкий спектр исследуемых локусов, дало обнадеживающие результаты и возможность использовать их как маркеры предрасположенности к формированию хронического ЛОР заболевания у ребенка (IL_4R mm – ХТ, СС16 АА – ЭСО). Суммируя литературные данные, мы можем подтвердить перспективность, как данного направления поиска, так и изучения семейного анамнеза, родословных детей с ЛОР заболеваниями (Kvarner K, 1997 Casselbrant M, 2005). Последний метод, безусловно, экономически более целесообразен и доступен для практических врачей.

Вопрос о выборе необходимой и достаточной “глубины” обследования ребенка с хронической ЛОР патологией, верификации состояния его здоровья так же является актуальным и граничит с проблемой полипрагмазии. По данным наших исследований, в программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа следует включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд. Ориентируясь на впервые выявленную нами возрастную динамику формирования профиля патологии ребенка с ХЛЗ, а так же на индивидуальное заключение АСПОНд, целесообразно проводить расширенную диагностику в пределах выявленных классов, обращая особое внимание на классы “аллергопатология”, “невропатология”, “кардиопатология”, распространенные у детей с ХЛЗ чаще, чем в популяции.

Полученные нами данные при проведении углубленного обследования детей с ХЛЗ, отличаются от литературных тем, что являются результатом комплексной верификации состояния здоровья и охватывают, в том числе, донозологический уровень поражения. Большинство цитируемых работ касаются соматического направления (изучение отклонений в сердечно-сосудистой системе). Изменения в нейрокогнитивной сфере связывают с нарушениями слуха, носового дыхания, апноэ при патологии ЛЭГС. Выявление нами тесной ассоциации класса “неврология” АСПОНд и ХЛЗ, широкой распространенности данного класса (38%) легло в основу изучения особенностей вегетативной регуляции при ХЛЗ и изучению СНВГ при хроническом тонзиллите. Признавая мультифакториальность СНВГ, мы определили причинно-следственные связи синдрома с ХТ и уточнили программу лечения при данном сочетании и формировании PANDAS синдрома. Доказан неравноценный вклад в формирование парасимпатической вегетативной дисфункции у детей с патологией носа, глотки, уха, что подтверждает рефлекторные влияния в формировании этой дисфункции. Объективизация влияний в сравнительном аспекте проведена при помощи характеристик спектрального анализа ритма сердца, что применялось ранее, по литературным данным, при исследовании лишь отдельных нозологических единиц - при энурезе, бронхиальной астме, мигрени.

По результатам исследования были разработаны принципы программ обследования и лечения ребенка с хронической патологией полости носа и придаточных пазух, лимфоэпителиальной глоточной системы, секреторным средним отитом, что существенно упростит междисциплинарное взаимодействие.

ВЫВОДЫ

1.        По данным углубленного обследования распространенность патологии в группе детей с хроническими ЛОР заболеваниями существенно выше средней по популяции и составляет для аллергопатологии 43%, невропатологии — 38%, кардиологической патологии –17%, гастроэнтерологической патологии — 17%.

2.        Ассоциация видов хронической ЛОР патологии с видами неврологической и соматической патологии существенно зависит от возраста и длительности заболевания. Во всех возрастных группах хронические ЛОР заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология». В возрастной группе до 6 лет наиболее высокий уровень ассоциации зарегистрирован для классов патологии «аллергология», «иммунология». В возрастной группе 7–10 лет наиболее высокий уровень ассоциации зарегистрирован для класса патологии «ревматология». В возрастной группе старше 10 лет наличие хронических ЛОР заболеваний практически не ассоциируется с патологией в классе «аллергология».

3.        Хроническая патология ЛОР органов ассоциируется с парасимпатическим типом вегетативной дисфункции, описываемой в терминах спектрального анализа ритма сердца, нарушением терморегуляции и регуляции артериального давления. В наибольшей степени деформируется паттерн автономной регуляции при наличии аденоидов, хронического тонзиллита, хронического ринита, хронического синусита, искривления носовой перегородки. Комплекс рефлексов вегетативной регуляции внутренних органов, имеющих рецепторы в ЛОР органах, в значительной мере формирует профиль патологии ребенка.

4.        Синдром нарушения внимания с гиперактивностью встречается в группе детей с хроническим тонзиллитом достоверно чаще, чем в среднем в популяции: 58% против 10%. Наиболее высок уровень его ассоциации с декомпенсированной формой тонзиллита.

5.        Уровень ассоциации секреторного среднего отита у детей с аллергической паатологией достаточно высок, что подтверждается и широкой распространенностью аллергических заболеваний у детей в подгруппе детей с «клейким ухом» (70,2 %).

6.        Формирование хронической патологии ЛОР органов в существенной степени определяется генетическими факторами. Распространенность семейных и спорадических случаев хронического тонзиллита у детей составляет 3 : 2. Диагноз «хронический тонзиллит» достоверно ассоциируется с полиморфизмом гена рецептора IL-4-R_mm, диагноз «секреторный средний отит» у детей в возрасте до 8 лет- с полиморфизм гена СС16.

7.        Диагнозы «хронический тонзиллит», «аденоиды», «секреторный средний» отит являются гетерогенными с точки зрения этиопатогенеза, и лечение этого вида патологии должно проводится с учетом этой гетерогенности.

8.        Уровень ассоциации патологии лимфоэпителиального глоточного кольца и секреторных отитов с соматической патологией вполне достаточен для удовлетворительного прогнозирования формирования профиля патологии у ребенка по ходу его развития.

9.        Комплексная оценка состояния ребенка с учетом ЛОР диагноза, профиля патологии и генетических детерминант позволяют выработать дифференцированные программы диагностики и лечения у детей с хронической ЛОР патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.        В программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа следует включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

2.        При формировании программ диагностики, лечения и диспансерного наблюдения ребенка с хроническими заболеваниями ЛОР органов целесообразно использование выявленных нами ассоциативных связей нозологических форм и классов патологии.

3.        При прогнозировании течения хронической ЛОР патологии, в частности, аденоидов, хронического тонзиллита, искривления носовой перегородки, планировании тактики ее ведения и предположительной оценке результатов лечения целесообразно использование характеристик семейного анамнеза и закономерностей, выявленных нами в ходе исследования.

4.        При формировании программы терапии, в частности, при оценке необходимости оказания хирургического пособия детям с хронической патологией ЛЭГС, целесообразно предварительно оценить уровни АСЛ-О и IgE плазмы и учитывать выявленный в ходе настоящего исследования эффект аддитивности негативных влияний на профиль патологии.

5.        При планировании программ обследования по поводу автономной дисфункции по парасимпатическому типу целесообразно учитывать необходимость консультации врачом-оториноларингологом, предполагая наличие у ребенка (в порядке убывания вероятности) аденоидов, хронического ринита, хронического синусита, искривления носовой перегородки.

6.        При выявлении у ребенка хронического тонзиллита и предъявлении родителями жалоб на наличие у него гиперкинезов, нарушения внимания, гиперактивности, целесообразно включить в программу диагностики неврологическое обследование с целью выявления синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) и обследование отоларингологом с тестированием на персистенцию гемолитического стрептококка, предполагая высокую вероятность наличия PANDAS-синдрома; в случае их наличия целесообразно проведение тонзиллэктомии.

7.        Выявление полиморфизма IL-4-R_mm при низком уровне IgE плазмы крови у детей до 8 лет позволяет достаточно уверенно высказаться в пользу того, что имеется генетическая предрасположенность к формированию у ребенка хронического тонзиллита.

8.        При планировании тактики лечения и прогнозировании исходов секреторного среднего отита (ЭСО) целесообразно проведение генетического исследования и оценки уровня IgE в плазме; необходимо принимать во внимание, что выявление полиморфизма гена СС16_АА и высокого уровня IgE плазмы крови у ребенка свидетельствует о доминирующей роли аллергии в возникновении ЭСО. Низкий уровень IgE плазмы, полиморфизм гена CC16-GG при наличии эндоскопической картины аденоидов, свидетельствуют о преобладании роли анатомической обструкции слуховой трубы при формировании ЭСО.

9.        При своевременном и адекватном лечении заболеваний ЛЭГС у ребенка минимизируется риск формирования заболеваний классов неврология, вазокардиология, ревматология, аллергология.

10.        Искривление носовой перегородки, вызывающее синдром цефалгии и кардиалгии целесообразно корригировать без возрастных ограничений. Высокий уровень ассоциации ИНП с ортопедической патологией требует комплексного подхода при построении программы лечения.

11.        При формировании лечебной программы для ребенка с диагнозом «аденоиды» необходимо учитывать выявленную в ходе настоящего исследования гетерогенность этого вида патологии и в зависимости от ведущего этиопатогенетического фактора выбирать: а) поднаркозную аденотомию с визуальным контролем в случае наличия генетической предрасположенности и синдрома обструкции, б) комплексное противовоспалительное, антибактериальное, иммуномодулирующее лечение при преобладании роли персистенции патогенной флоры и наличии хронического воспаления, в) интраназальные кортикостероиды, ирригационно-элиминационную терапию, десенсибилизирующие препараты у детей с респираторным аллергозом и увеличением глоточной миндалины на фоне аллергии.

12.        Терапия секреторного среднего отита при наличии аллергии как основного этиопатогенетического звена требует применения десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов интратимпанально и интраназально. При высоких значениях экспертной оценки в классе «логопедия» профиля патологии требуется безотлагательное восстановление слуха с использованием тимпанопункции и/или миринготомии с аспирацией экссудата из среднего уха.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Heart rhythm structure in prediction of life threatening events during ORL surgery in children / Tikhomirova I., Tsvetkov E., Chasnyk V., Andronnikov V. // Abstracts 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery //
    Laryngo-Rhino-Otologie. — Supplement 79, Mai 2000. — P. 322.
  2. Тихомирова И.А. Клиническая и морфологическая характеристика полипозных риносинуситов у детей / М.Б. Самотокин, И.А. Тихомирова, Н.Н. Науменко //
    Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 29–30 сентября 2005 г. — С. 20.
  3. Тихомирова И.А. Соматический, неврологический и психологический профили у детей с хроническим затруднением носового дыхания. И.А. Тихомирова, В.Г. Частнык, Л.С. Чутко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 29–30 сентября 2005 г. — С. 20.
  4. Тихомирова И.А. PANDAS синдром и хронический тонзиллит у детей. Диагностика и стратегия лечения / И.А. Тихомирова, Л.С. Чутко // Материалы Юбилейной Всерос­сийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 29–30 сентября 2005 г. — С. 26.
  5. Тихомирова И.А. Оптимизация хирургической тактики при сочетании аденоидов и секреторного отита / М.В. Дроздова, И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 17 — № 4. — С. 71–74.
  6. Тихомирова И.А. Профиль патологии у детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей / И.А. Тихомирова, В.Г. Частнык // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 17 — № 4. — С. 112–115.
  7. PANDAS синдром как один из видов декомпенсации хронического тонзиллита у детей / И.А. Тихомирова, Л.С. Чутко, Ю.Д. Кропотов, и др. // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 19 — № 6. — С. 40–43.
  8. Тихомирова И.А. Ушные капли для детей. Стандартный подход или индивидуальный выбор? / И.А. Тихомирова, С.В. Рязанцев // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 19 — № 6. — С. 75–77.
  9. Тихомирова И.А. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе полипозных риносинуситов / Н.Н. Науменко, Т.И. Шустова, И.А. Тихомирова // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва 29–30 сентября 2005 г. — С. 15.
  10. Тихомирова И.А. Профиль патологии у детей с хроническим затруднением носового дыхания / И.А. Тихомирова // Российская ринология. — 2005. — № 2. — С. 202.
  11. Тихомирова И.А. Программирование формирования хронической ЛОР патологии у ребенка / И.А. Тихомирова, В.Г. Частнык // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Нижний Новгород, 7–9 июня 2006 г. — С. 492–493.
  12. Tikhomirova I. Programming development of chronic ORL pathology in children / I. Tikhomirova, V.G. Chasnyk, Y.K. Yanov // IXth International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. — Paris, June 18–21, 2006. — P. 132.
  13. Тихомирова И.А. Реабилитация детей с секреторным средним отитом и тугоухостью / И.А. Тихомирова, Н.Ю. Соломкина. Актуальные вопросы реабилитации: Сб. науч. тр. / Сб. докладов Городской науч.-пр. конференции. — СПб., Медицинская пресса, 2006 — С. 65–66.
  14. Тихомирова И.А. Предпосылки поиска генетических факторов, влияющих на развитие хронического тонзиллита у детей / И.А. Тихомирова, А.С. Петруничев // Российская оториноларингология. — 2006. — Т. 24. — № 4. — С. 23–26.
  15. Тихомирова И.А. Операции на лимфаденоидном кольце у детей / И.А. Тихоми­рова, Ю.К. Янов //Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 1 (21) — С. 41–45.
  16. Тихомирова И.А. Анализ факторов риска развития секреторного отита у детей / И.А. Тихомирова // Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 3 (23) — С. 21–23.
  17. Полиморфизм гена CC16 как маркер предрасположенности к развитию секре­торного среднего отита // И.А. Тихомирова, Ю.К. Янов, В.И. Ларионова, В.Г. Част­нык // Российская оториноларингология. — 2006. — Т. 25. — № 6. — С. 10–12.
  18. Тихомирова И.А. Профиль патологии у детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. / И.А. Тихомирова, В.Г. Частнык // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 5, приложение (Материалы V Всероссийской Конференции оториноларингологов). — С. 80–83.
  19. Тихомирова И.А. Анализ факторов риска развития секреторного отита у детей. // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 5, приложение (Материалы V Всероссийской Конференции оториноларингологов). — С. 125–127.
  20. Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости антибиотикотерапии при синусите у детей / О.И. Карпов, С.В. Рязанцев, И.А. Тихомирова // Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 57–60.
  21. Тихомирова И.А. Стандартизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом / М.В. Дроздова, И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение — С. 127–130.
  22. Стандарты аденотомии у детей в 21 веке / И.А. Тихомирова, Э.А. Цветков, Н.Н. На­уменко и др. // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение — С. 209–214.
  23. Тихомирова И.А. Национальные и международные стандарты диагностики и ступенчатого лечения секреторного отита у детей / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение — С. 236–239.
  24. Тихомирова И.А. Применение анальгетиков в детской ЛОР практике / И.А. Тихоми­рова // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение — С. 240–241.
  25. Plymorphism of gene CC16 as predisposing marker of OME development / I. Tikho­mirova, Y. Yanov, V. Chasnyk, V. Larionova // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, head & neck surgery. — 2007. — Vol. 264, Suppl. 1, June — P. S236.
  26. Tikhomirova I. Allergy as a stage of forming ENT chronical diseases in children / I. Tikhomirova // 8th International Conference of the European Society of Paediatric OtoRhinoLaryngology. — 2008. — Book of abstracts — P. 129.
  27. Тихомирова И.А. Хронические заболевания ЛОР органов у детей в формировании профиля патологии / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2008. — № 3 (34). — С. 8–13.
  28. Тихомирова И.А. Соматическая и неврологическая патология при хронических забо­леваниях полости носа и лимфоэпителиального глоточного кольца у детей / И.А. Ти­хомирова // Российская оториноларингология. — 2008. — № 3 (34). — С. 13–22.
  29. Тихомирова И.А. Синдром затруднения носового дыхания у детей / И.А. Тихомирова // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского — 2008. — Т. 87, № 2 — С. 107–111.
  30. Тихомирова И.А. Дифференцированные схемы лечения хронических заболеваний ЛОР органов у детей с применением бактериальных лизатов / И.А. Тихоми­рова, С.В. Рязанцев // Российская оториноларингология. — 2009. — № 1 (38). — С. 188–193.
  31. Тихомирова И.А. Алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики у детей с хроническими заболеваниями лимфоэпителиальной глоточной системы, секреторным средним отитом с учетом генетической предрасположенности и профиля патологии / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2009. — № 1 (приложение). — С. 148–155.

Список сокращений

АСЛ-О        — антистрептолизин О

БГСА        — бета-гемолитический стрептококк группы А

ВДП        — верхние дыхательные пути

ВР        — вегетативная регуляция

ДЖВП        — дискинезия желчевыводящих путей

ИНП        — искривление носовой перегородки

КТ        — компьютерная томография

ЛЭГК        — лимфоэпителиальное глоточное кольцо

ЛЭГС        — лимфоэпителиальная глоточная система

МАС        — малые аномалии сердца

ММД        — минимальная мозговая дисфункция

ПП        — профиль патологии

ПЗ        — профиль заболеваний

РС        — ритм сердца

СНВГ        — синдром нарушения внимания с гиперактивностью

ЭСО        — экссудативный средний отит

УЗИ        — ультразвуковое исследование

ХТ        — хронический тонзиллит

ХС        — хронический синусит

ХЗ        — хронические заболевания

ХЛЗ        — хронические ЛОР заболевания

ХЛП        — хроническая ЛОР патология

K10        — коэффициент вариации, представляющий дисперсию М1

S1        — выраженность спектра РС в диапазоне недыхательных волн 1-го порядка

S2        — выраженность спектра РС в диапазоне недыхательных волн 2-го порядка

S3        — выраженность спектра РС в диапазоне дыхательных волн

M1        — среднее выборочное длительности RR ЭКГ в ряду 100 значений

IN        — индекс напряжения по Р.М.Баевскому






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.