WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СУКМАНОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор        Яхонтов Давыд Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор        Николаев Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор        Мироненко Светлана Павловна

доктор медицинских наук, профессор        Барбараш Ольга Леонидовна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится «___» _________2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_____»__________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                 В. П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается самым тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижающим качество жизни и обусловливающим высокую смертность и инвалидизацию больных [Dickstein K., 2008; Jessup M., 2009]. По данным исследованиий IMPROVEMENT и ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в России составляет 5,3 %, а в европейской ее части – 12,3 %, средний возраст больных с клинически манифестированной ХСН составляет 69 – 70 лет [Cline C., 2003; Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю., Фомин И. В., 2006]. Тенденция к «постарению» населения планеты в последние десятилетие может вызвать еще большую распространенность ХСН [Бола С. Дж., 1998; Воронков Л. Г., 2003., Беленков Ю. Н., 2003]. Вследствие возрастных изменений миокарда и артериального сосудистого русла на структурном и молекулярном уровнях у больных пожилого возраста возрастает частота ХСН обусловленной диастолической дисфункцией [Caruana L., 2000; Rose E. A., 2002; Zile M. R., 2002; Kawaguchi I., 2003; Соломахина Н. И., 2009; Агеев Ф. Т., 2010]. Хроническая сердечная недостаточность рассматривается как синдром, развивающийся в результате различных патологических изменений сердца, нарушений нейроэндокринной регуляции и представляющий собой комплекс циркуляторных реакций вследствие систолической или диастолической миокардиальной дисфункции [Packer M., 1992; Ольбинская Л. И., 2002]. Пациентам с ХСН присущи различные метаболические расстройства, включающие нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов, на фоне которых усугубляется течение основных этиологических факторов сердечной недостаточности – артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) и утяжеляются проявления самой сердечной недостаточности, ее клиническое течение и прогноз [Алмазов В. А., 1999; Былова Н. А., 2009; Яхонтов Д. А., 2010]. Одним из важных факторов развития ХСН считается дисфункция эндотелия [Николаев К.Ю., 2006; Небиеридзе Д.В., 2006; Мартынов А. И., 2005; Ребров А. П., 2005]. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы во многом предопределяют особенности развития ХСН у пациентов старших возрастных групп [Zile M. R.,2002; Gioda C. R., 2010; Корушко О. В., 1983; Лазебник Л. Б., 2000; Преображенский Д. В., 2005]. Пропорционально возрасту ухудшается NO – продуцирующая функция эндотелия, способствуя развитию более ранней и выраженной его дисфункции [Schraufstatter I. U., 1987]. Развитие оксидативного стресса при ХСН стимулируют возрастающее симпатическое влияние и повышение активности РААС, что, в свою очередь, способствует активации системы цитокинов и прогрессированию эндотелиальной дисфункции, играющих ключевую роль в развитии как ХСН, так и метаболических нарушений [Ohta Y., 2011; Беленков Ю. Н., 2000; Ольбинская Л. И., 2002]. Повышение активации САС ведет к нарушению отношения инсулин-глюкагон в пользу глюкагона, повреждению рецепторов к инсулину с формированием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и нарушению толерантности к глюкозе как наиболее частому проявлению нарушения углеводного обмена при ХСН [Bjerre M., 2010; Ольбинская Л. И., 2002; Поскребышева А. С.,2003]. В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция, в том числе нарушение продукции оксида азота (NO), являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг, приводящий к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям [Cipolla M., 2001; Arcaro G., 2002; Шестакова М. В., 2001]. Известно, что гиперурикемия при ХСН служит маркером дисфункции эндотелия и нарушенного оксидативного метаболизма, характеризующегося повышением уровня свободных радикалов, которые повреждают кардиомиоциты и эндотелий сосудов с развитием нарушения сократительной способности миокарда и вазоконстрикции [Duan X., 2008; Doehner W., 2008]. В качестве другого надежного маркера нарушения функции эндотелия и системных изменений микроциркуляции  рассматривается микроальбуминурия (МАУ), наличие которой ассоциируется с высокой вероятностью сердечно - сосудистых осложнений и которая связана с гиперактивацией РААС, в том числе активацией ангиотензина II [Oskarsson H. J., 1997; Blum A., 1998; Ольбинская Л. И., 2001]. Наиболее информативным маркером прогрессирования дисфункции левого желудочка (ЛЖ) является повышение уровня МНП и особенно его фракции Nt-pro BNP, содержание которой коррелирует с функциональным классом ХСН, является прогностическим показателем летального исхода и может отражать прогностическую значимость метаболических нарушений, дисфункции эндотелия и системного воспаления [Oxenham H., 2003; Yamaguchi H., 2004; Kotaska K., 2006; Jungbauer C. G., 2010; Federico C., 2010; Macheret F., 2011; Aalbers J., 2011; Скворцов А. А., 2003; Бугримова М. А., 2006; Агеев Ф. Т., 2009; Барбараш О.Л., 2010]. Несмотря на активное обсуждение роли метаболических нарушений и дисфункции эндотелия при ХСН, вопросы комплексного подхода к изучению и оценке нескольких взаимосвязанных процессов – метаболических сдвигов, дисфункции эндотелия, неспецифического воспаления, оксидативного стресса при различных клинико-гемодинамических вариантах ХСН  изучены недостаточно. Учитывая возрастные особенности данных состояний, представляется актуальным обоснование интегративной оценки больных с ХСН в различных возрастных группах для рассмотрения клинико-гемодинамических вариантов течения заболевания и метаболических нарушений в рамках единого процесса. Комплексная оценка больного с различными клинико-гемодинамическими вариантами ХСН не только улучшит понимание взаимосвязи между нарушениями углеводного, липидного и пуринового обменов, иммунологическими процессами и уровнем сердечно-сосудистого риска при диастолической и систолической дисфункции, но и будет способствовать оптимизации их лучшей коррекции.

Цель исследования. Обосновать диагностическую значимость комплексного подхода к изучению различных вариантов хронической сердечной недостаточности с позиции оценки клинико-гемодинамических и метаболических параметров в различных возрастных группах.

Задачи исследования

1.        Изучить и сопоставить клинико-гемодинамические показатели при различных вариантах ХСН во взаимосвязи c метаболическими нарушениями, уровнем BNP-фрагмента pro BNP, маркерами дисфункции эндотелия и оксидативного стресса у больных различных возрастных групп.

2.        Оценить состояние углеводного, липидного и пуринового обменов у больных с диастолической и систолической ХСН в различных возрастных группах.

3.        Сопоставить содержание оксида азота, цитокинов, уровни микроальбуминурии и С-реактивного белка как маркеров дисфункции эндотелия при диастолической и систолической ХСН в различных возрастных группах.

4.        Оценить выраженность активации свободнорадикальных процессов при различных клинико-гемодинамических вариантах ХСН у больных среднего и пожилого возраста.

5.        Проанализировать корреляционные взаимосвязи клинико-гемодинамических параметров с метаболическими показателями, уровнем BNP-фрагмента pro BNP, маркерами функции эндотелия и оксидативного стресса у больных с диастолической и систолической ХСН различных возрастных групп.

Научная новизна исследования. Впервые проведена дифференцированная оценка клинико-гемодинамических показателей, структурно-функциональных параметров миокарда в сопоставлении с метаболическими нарушениями у больных с диастолической и систолической ХСН среднего и пожилого возраста.

Впервые на основании полученных статистически значимых взаимосвязей обоснована необходимость ранней диагностики обменных нарушений (гипергликемии, инсулинорезистентности, дислипидемии, гиперурикемии), оценки функции эндотелия при диастолической и систолической ХСН в различных возрастных группах.

Впервые выявлено, что больные пожилого возраста как с диастолической, так и с систолической ХСН имеют меньший, чем лица среднего возраста, уровень BNP-фрагмента pro BNP, что, очевидно, связано с возрастным компенсаторным истощением системы натрийуретических пептидов, более выраженном при систолической дисфункции ЛЖ.

Впервые проанализирована значимость изменений уровня BNP-фрагмента pro BNP, нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, оценки уровня цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-) и показателей оксидативного стресса (МДА, каталаза) у больных с разными типами ХСН как факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания.

Впервые выявлены возрастные различия роли метаболических нарушений, дисфункции эндотелия и активации оксидативного стресса при различных типах ХСН. Обнаружено, что у лиц пожилого возраста снижается роль метаболических нарушений в прогрессировании дисфункции ЛЖ. Последнее проявляется более низкими показателями инсулина, С-пептида, меньшим числом лиц с инсулинорезистентностью и дислипидемиями в пожилом возрасте как при диастолической, так и систолической ХСН.

Впервые установлено, что для пациентов среднего возраста при разных типах ХСН характерны более выраженные, чем для пожилых, метаболические нарушения, определяющиеся большим числом больных с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и большей частотой дислипидемий, инициирующих развитие дисфункции эндотелия и способствующих прогрессированию сердечной недостаточности.

Впервые показано, что нарушение диастолической и систолической функции левого желудочка у больных среднего возраста в большей степени ассоциировано с прогрессированием гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и  большей частотой дислипидемий, а в группе пожилых также с активацией провоспалительных цитокинов и маркеров оксидативного стресса.

Впервые определено, что для диастолической ХСН независимо от возраста больных характерна большая частота инсулинорезистентности и дислипидемий, а систолической ХСН свойственна большая частота гиперурикемии.

Впервые дано обоснование интегрального подхода к оценке клинико-гемодинамических вариантов сердечной недостаточности, обменных нарушений, дисфункции эндотелия у больных ХСН для возможности их ранней коррекции.

Практическая значимость. Комплексная оценка клинико-гемодина-мических показателей, метаболических нарушений, уровня BNP-фрагмента pro BNP, про- и противовоспалительных цитокинов, маркеров оксидативного стресса, МАУ у больных с диастолической и систолической ХСН позволяет не только выявлять метаболические нарушения при различных вариантах дисфункции ЛЖ, но и обосновывает необходимость комплексного подхода к обследованию больного с ХСН. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы с учетом метаболических нарушений, активации провоспалительных цитокинов, повышения уровня МАУ, СРБ, показателей оксидативного стресса определяют дифференцированный подход к лечению больных различных возрастных групп уже на стадии диастолической ХСН. Определение уровня BNP-фрагмента pro BNP, про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4), МК, показателей оксидативного стресса (МДА, каталазы), МАУ при поступлении в стационар позволит объективизировать тяжесть больного с ХСН, а при последующем изучении данных показателей проследить клиническую динамику состояния и эффект проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1.        Интегративная оценка метаболических параметров и лабораторных маркеров функции эндотелия у больных с сердечной недостаточностью подтверждает связь клинико-гемодинамических вариантов ХСН с метаболическими нарушениями и дисфункцией эндотелия.

2.        Уровень BNP-фрагмента pro BNP у больных среднего возраста как с диастолической так и с систолической ХСН достоверно превышает норму, а у больных с систолической ХСН среднего возраста достоверно выше, чем у пожилых лиц с систолической дисфункцией.

3.        При диастолической ХСН показатели инсулинемии, частота выявления инсулинорезистентности и смешанной дислипидемии у больных среднего возраста выше, чем у пожилых; у больных с диастолической дисфункцией независимо от возраста определяется большая частота инсулинорезистентности и дислипидемий, чем при систолической дисфункции, в то время как систолическая ХСН характеризуется более высоким уровнем мочевой кислоты и большей частотой гиперурикемии.

4.        Нарушение функции эндотелия и активация процессов перекисного окисления липидов встречаются у больных с систолической дисфункцией с одинаковой частотой независимо от возраста, но более высокие уровни ФНО-  и ИЛ-1, а также МДА у больных пожилого возраста независимо от клинико-гемодинамического варианта ХСН определяют более значимое нарушение функции эндотелия.

5.        Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных среднего и пожилого возраста в большей степени ассоциирована с метаболическими нарушениями, а у пожилых лиц – в одинаковой степени с метаболическими нарушениями и с дисфункцией эндотелия; снижение систолической функции ЛЖ у  больных пожилого возраста сопряжено с более выраженными, чем у больных среднего возраста, нарушениями функции эндотелия и активацией оксидативного стресса.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), на II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), на III конгрессе общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007), на 5-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и ее осложнения» (Волгоград, 2009), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), на 6-ой Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии» (Москва, 2010), на заседании проблемной комиссии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2011).

Внедрение. Результаты исследования  внедрены в работу кардиологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул), отделений КГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» (г. Барнаул) и используются в лечебном процессе кардиологического и поликлинического отделений Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 7 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав: «Материалы и методы исследования», « Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов», « Заключение», выводов, практических рекомендаций и содержит 81 таблицу, 5 рисунков. Список литературы включает в себя 333 источника, в том числе 117 отечественных и 216 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. На базе отделения артериальной гипертонии Алтайского краевого кардиологического диспансера (КГУЗ АККД) за период с 2005 по 2008 год было обследовано 249 мужчин с диастолической и систолической ХСН в возрасте 25 – 74 лет. Дизайн исследования: одномоментное описательное исследование пациентов с систолической и диастолической ХСН различных возрастных категорий. Проведение настоящего клинического исследования было одобрено этическим комитетом КГУЗ АККД. Все испытуемые подписывали форму информированного согласия до момента включения в исследование.

Критерии включения в исследование: больные мужского пола в возрасте 25 – 74 лет с систолической либо диастолической дисфункцией ЛЖ в стадии замедленной релаксации, с ХСН II – III ФК NYHA (1964) и I, IIА и IIБ стадиями по классификации В. Х Стражеско и Н. Д. Василенко (1935), регулярно получавшие на догоспитальном этапе не менее одного года терапию основными препаратами, рекомендованными для лечения ХСН.

Критерии исключения: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ) давностью менее месяца, аневризма ЛЖ, клапанные пороки сердца, тяжелые расстройства функции печени и почек, диффузные заболевания соединительной ткани, некомпенсированный гипо-, гипертиреоз, тяжелые заболевания органов дыхания, сахарный диабет, тяжелые последствия инсульта, онкологическая патология любой локализации. Не включались в исследование пациенты, не принимавшие ингибиторы АПФ (АРА II) и (или) -блокаторы на догоспитальном этапе.

Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от возраста и типа ХСН, группу контроля составили 30 практически здоровых добровольцев.

В первую группу вошли 69 мужчин с диастолической ХСН в возрасте
31 – 55 лет, (средний возраст – 49,1 ± 0,5 лет). Различные формы ИБС диагностированы у 17 (24,6 %) больных, из них 6 (35,2 %) перенесли ОИМ давностью более 1 месяца. Стенокардию напряжения имели 11 (64,7 %) больных первой группы: из них 3 (27,2 %) – I ФК, 4 (36,3 %) – II ФК и 4 (36,3%) – III ФК. Эссенциальная артериальная гипертония диагностирована у 63 (91,3 %) больных первой группы, в том числе I стадия ГБ – у 3 (4,7 %), II стадия – у 39 (61,9 %) , III  стадия – у  21 (33,3 %) пациента. У 11 (15,9 %) больных  выявлено сочетание АГ и ИБС. При первичном контакте 1-я степень АГ диагностирована у 4 (6,3 %), 2-я – у 6 (9,5 %), 3-я – у 53 (84,1 %) пациентов. Изолированная артериальная гипертония как причина ХСН определена у 52 (75,3 %) больных. У большинства больных ХСН была I стадии, II ФК по NYHA; 2(2,8%) пациента имели ХСН IIА стадии по классификации Стражеско-Василенко и 1(1,4%) пациент имел ХСН IIБ стадии и III ФК (NYHA). Вторую группу составили 77 больных с диастолической ХСН в возрасте 62 – 72 лет (средний возраст 68,1 ± 0,3 лет). Различные формы ИБС имели 18 (23,3 %) больных, из них у 4 (22,2 %) был диагностирован постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), а у 16 (88,8 %) – стенокардия напряжения II – III ФК. Артериальная гипертония диагностирована у 67 (87,0%) больных второй группы, в том числе у 47 (70,1 %)  II стадия и у 19 (28,3 %) – III стадия ГБ, у одного (1,4 %) больного диагностирована I стадия ГБ. Артериальная гипертония 2-й степени при первичном осмотре диагностирована у 9 (11,6 %); 3-й степени – у 58 (86,5 %) больных. У 74 (96,1 %) больных данной группы выявлена I, а у 3 (3,9 %) – IIА стадия ХСН по классификации Стражеско-Василенко, II ФК ХСН (NYHA) диагностирован у 75 (97,4 %), III ФК – у 2 (2,5 %) больных. В третью группу включен 51 мужчина в возрасте 26 – 56 лет (средний возраст 48,4 ± 1,0 лет) с систолической ХСН. Различные формы ИБС имели 38 (74,5 %) больных. Стенокардия напряжения III ФК диагностирована у 8 (61,5%) больных, II ФК – У 5 (38,4 %); ПИКС – у  24 (63,1 %) обследованных. Артериальную гипертонию имели 39 (76,4 %) больных, в том числе ГБ III стадии – 24 (61,5 %) и II стадии – 15 (38,4 %) пациентов. У большинства больных третьей группы диагностирована АГ 2-й степени. По классификации Стражеско-Василенко 33(64,7%) больных имели IIА стадию, а 18(35,2%) IIБ стадию ХСН;  II ФК  ХСН  диагностирован у 29(56,8%), III –й у 22(43,1%) пациентов. Четвертую группу составили 52 мужчины с систолической ХСН в возрасте 65 – 75 лет (средний возраст – 67,6 ± 0,4 лет). Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 51 (98,0 %) больных, в том числе у 26 (50,9 %) больных имел место ПИКС; у 32 (62,7 %) пациентов была выявлена стенокардия напряжения II ФК; 18 больных (35,2 %) имели стенокардию напряжения и ПИКС. Артериальная гипертония диагностирована у 42 (80,7 %) больных: ГБ II стадии – у 16 (38,0 %) и III стадии – у 26 (61,9 %) обследованных. На момент обращения АГ 1-й степени определена у 3 (7,1 %), 2-й степени – у 32 (52,3 %), 3-й степени – у 7 (16,6 %) больных. У 23(44,2%) больных диагностирован II ФК ХСН, у 29(55,7%) - III ФК. По классификации Стражеско-Василенко IIA стадию ХСН имели 39(75,0%), IIБ - 13(25,0%) больных. Группу контроля составили 30 практически здоровых мужчин в возрасте 35 – 55 лет (средний возраст 46,2 ± 7,6 лет).

Методы исследования. Запись ЭКГ проводили в 12 стандартных отведениях на аппарате «BIOZET 8500», холтеровское мониторирование ЭКГ с помощью системы «Astrocard» «Meditek» версия программы «Standart II». Клинико-функциональное состояние сердца оценивали по данным эхокардиографии (Эхо-КГ) в М или В доплер-режимах на эхокардиографе Acusson 128XP10M. Снижение ФВ менее 45 % расценивали как критерий систолической дисфункции ЛЖ (ВНОК, 2009 г). Для оценки наличия и степени диастолической дисфункции использовали комбинированную оценку ТМДП и скорости движения митрального кольца. Критериями включения в группу лиц с диастолической дисфункцией было наличие показателя Е/А < 1 и ВИВР > 100, м/сек, (ВНОК, 2009 г). Биохимические исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории Алтайского краевого кардиологического диспансера, Алтайского краевого диагностического центра и Новосибирского областного диагностического центра. Гликемический индекс НОМА-IR, отражающий резистентность тканей к инсулину рассчитывали по формуле: глюкоза в ммоль/л (натощак) инсулин в мкЕд/мл (натощак) / 22,5. За критерий инсулинорезистентности принимали величину индекса НОМА > 2,5. Уровень гликированного гемоглобина HbA1C определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью наборов «Roche» (Швейцария). Показатели липидного обмена определяли с помощью энзиматического колориметрического метода с использованием стандартных наборов «Biokon» (Германия). Содержание ХСЛПНП вычисляли по формуле Фридвальда:

ХСЛПНП ммоль/л = (ОХС, ммоль/л – ХСЛПВП, ммоль/л) – (ТГ, ммоль/л) /2,2

Уровень мочевой кислоты определяли колориметрическим методом, основанным на ее способности восстанавливать фосфорно-вольфрамовый реактив с образованием соединения голубого цвета.

Исследование натрийуретических пептидов. Содержание BNP-фрагмента pro BNP в плазме крови определяли иммуноферментным методом набором БИОХИММАК (ВСМ), Россия. Для популяции по исследованию группы контроля референс-диапазон составил от 0,007 до 0,15 фмоль/мл, М ± m — (0,07 ± 0,006) фмоль/мл.

Определение оксида азота. Использован метод количественного определения общего нитрита (NO2) в сыворотке с помощью набора БИОХИММАК, Россия. Принцип метода основан на ферментном превращении NO в NO2 с участием фермента нитрит-редуктазы. В группе контроля М ± m — (3,8 ± 0,1) мкг/л.

Определение содержания цитокинов. Концентрации ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ 4 определялись в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с помощью наборов ИФА-ВЕКТОР БЕСТ, Россия. В группе контроля диапазон ФНО- составил от 0,001 до 3,4 нг/мл, M ± m — (1,4 ± 0,2) нг/мл; ИЛ-4 – от 0,09 до 2,1 нг/мл, M ± m — (0,9 ± 0,09) нг/мл; ИЛ-1 – от 0,002 до 0,2 нг/мл, M ± m — (0,05 ± 0,01) нг/мл.

Определение С-реактивного белка. Концентрацию СРБ определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью набора «СРБ-ВИТАЛ», Россия. В группе контроля референс-диапазон составил 0,06 до 3,9 мг/л, М ± m — (3,9 ± 0,1) мг/л.

Показатели оксидативного стресса. Для оценки состояния оксидативного стресса определяли содержание продуктов перекисного окисления липидов (МДА, ДК) и показателей антиоксидантной защиты (каталаза, SH группы). Определение первичных продуктов ПОЛ – ДК проводили с использованием метода В. Н. Верболович (1989), основанного на экстракции ДК смесью гептан-изопропанол. Для определения одного из промежуточных продуктов ПОЛ – МДА использовали методику М. С. Гончаренко, А. М. Латиновой (1985) с тиобарбитуровой кислотой. Свободные SH группы в эритроцитах определяли по методу Х. М. Рубиной, А. А. Романчук (1961). Метод определения активности каталазы по М. А. Королюк основан на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс [Королюк М. А., 1988]. Диапазон показателя ДК в группе контроля составил 21,0 – 33,1 мкмоль/л, М ± m — (28,5 ± 0,5) мкмоль/л; МДА — 10,1 – 13,5 мкмоль/л, М ± m — (7,5 ± 0,1) мкмоль/л; SH группы — 33,1 – 42,4 мкмоль/л, М ± m — (39,1 ± 0,4) мкмоль/л; каталазы (КАТ) — 33,2 – 41,1 мкмоль/л, М ± m — (36,8 ± 0,4) мкмоль/л.

Определение микроальбуминурии. Концентрацию альбумина в моче определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью набора ВЕСТОР-БЕСТ, Россия. За нормальные показатели принимали значения МАУ < 25 мг/л.

Статистическая обработка материала. Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: leo.biostat@gmail.com) под руководством  кандидата технических наук, доцента В. П. Леонова. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.2,  STATISTICA 9 и SPSS-19. Оценку нормальности распределения признаков в каждой группе проводили с помощью 4-х критериев: Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk), Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov), Крамера фон Мизеса (Cramer-von Mises) и критерия Андерсона-Дарлинга (Anderson-Darling). В том случае, когда одни критерии имели уровень значимости менее 5 %, а другие – боле 5 %, вывод делали по критерию Шапиро-Уилка как самому важному критерию. Если распределение признака принималось приближенно нормальным, то для анализа использовался параметрический критерий (Т-критерий Стьюдента). Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M ± m, где М – среднее, m – ошибка среднего. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Для анализа взаимосвязи между количественными признаками использовался корреляционный анализ с оценкой ранговых коэффициентов корреляции Спирмена, а также метод частного парциального корреляционного анализа. Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и множеством количественных и качественных признаков, использовалась модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов [Леонов В. П., 1990; David W., 2000].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ и их обсуждение

Сравнительная оценка клинико-гемодинамических показателей, структурно-функциональных параметров сердца, уровня мозгового натрийуретического пептида, метаболических показателей у пациентов с диастолической ХСН различных возрастных групп. Основными причинами развившейся ХСН у больных обеих групп были АГ, ИБС и их сочетание. У пациентов обеих групп с диастолической ХСН несколько чаще диагностирована сопутствующая патология щитовидной железы, почек и органов дыхания без значимых различий между группами (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

с диастолической ХСН различных возрастных групп

Показатель

1-я группа

N = 69

2-я группа

N = 77

p 1-2

Возраст, лет

49,1 ± 0,5

68,1 ± 0,3

< 0,001

II ФК ХСН NYHA

66 (95,6 %)

75 (97,4 %)

> 0,05

III ФК ХСН NYHA

3 (4,4 %)

2 (2,5 %)

> 0,05

Окружность талии, см

103,5 ± 1,4

101,9 ± 2,0

> 0,05

ИМТ, кг/м

32,0 ± 0,8

30,8 ± 0,8

> 0,05

Абдоминальное ожирение

36 (52,1 %)

38 (49,3 %)

> 0,05

Ожирение I степени

4 (11,1 %)

22 (57,8 %)

< 0,001

Ожирение II степени

15 (41,6 %)

11 (28,9 %)

> 0,05

Ожирение III степени

17 (47,2 %)

5 (13,1 %)

< 0,01

САД, мм рт. ст.

170,9 ± 3,7

161,2 ± 3,9

> 0,05

ДАД, мм рт. ст.

106,7 ± 2,1

96,8 ± 2,3

> 0,05

Частота сердечных сокращений (ЧСС), в мин

75,4 ± 1,1

76,3 ± 1,3

> 0,05

Тахикардия покоя (ЧСС более 80 в мин), абс. (%)

9 (13,0 %)

11 (14,2 %)

> 0,05

Хрипы в легких, абс. (%)

2 (2,8 %)

3 (3,8 %)

> 0,05

Продолжение таблицы 1

Отеки, абс. (%)

1 (1,4 %)

0

> 0,05

Желудочковая экстрасистолия, абс. (%)

6 (8,6 %)

5 (6,4 %)

> 0,05

Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, абс. (%)

0

1(1,2 %)

> 0,05

Наджелудочковая экстрасистолия, абс. (%)

10 (14,4 %)

10 (12,9 %)

> 0,05

Пароксизмы фибрилляции предсердий,абс. (%)

12 (17,3 %)

13 (16,8 %)

> 0,05

Тест с 6-минутной ходьбой, м

387,5 ± 4,3

374,1 ± 6,2

> 0,05

Примечание: p - достоверность различий показателей между группами

По данным Эхо-КГ выявлено, что с возрастом развиваются выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ (табл. 2). Это проявляется в тенденции к переходу стадии замедленной релаксации к более тяжелой псевдонормализации и рестрикции и может быть обусловлено возрастными физиологическими изменениями, происходящими в мышце сердца, а также характером основного заболевания и имеющимися нарушениями метаболического статуса.

Таблица 2

Структурно-функциональные параметры сердца у больных с диастолической ХСН различных возрастных группах

Показатель

1-я группа, N = 69

2-я группа, N = 77

Возраст, лет

49,1 ± 0,5

68,1 ± 0,3***

ЛП, мм

32,5 ± 0,7

41,4 ± 0,8***

КДР, мм

51,5 ± 0,7

50,3 ± 0,8

КСР, мм

32,5 ± 0,6

30,6 ± 0,7

ЗСЛЖ, мм

11,0 ± 0,2

11,2 ± 0,2

МЖП, мм

11,7 ± 0,3

11,8 ± 0,2

ФВ ЛЖ, %

67,9 ± 0,7

69,1 ± 1,2

ОТС, см

0,43 ± 0,01

0,40 ± 0,01

ФУ, %

37,9 ± 1,4

36,3 ± 1,6

Е/А

0,7 ± 0,02

0,9 ± 0,01***

ВИВР, м/сек.

112,5 ± 0,9

114,1 ± 0,9

ММЛЖ, г

286,1 ± 15,4

272,8 ± 12,2

ИММЛЖ

162,6 ± 5,2

141,6 ± 6,2**

Примечания: ** – p < 0,01; *** – p < 0,001

У больных с диастолической ХСН среднего и пожилого возраста выявлено более высокое, чем в группе контроля, содержание BNP-фрагмента pro BNP, что свидетельствует о высокой степени напряжения сердечной мышцы при данном типе сердечной недостаточности. Причем уровень BNP-фрагмента pro BNP у больных среднего возраста оказался достоверно выше, чем в группе контроля ((0,41 ± 0,03) фмоль/мл против (0,07 ± 0,006) фмоль/мл, соответственно, p < 0,001) и недостоверно выше, чем у пожилых. У больных с диастолической ХСН среднего возраста выявлены более выраженные, чем у пожилых, нарушения углеводного обмена (табл. 3).

Таблица 3

Показатели углеводного, липидного и пуринового обмена у 

больных с диастолической ХСН различных возрастных групп

Показатель

1 группа

N = 69

2 группа

N = 77

Возраст, лет

49,1 + 0,5

68,1 ± 0,3***

Глюкоза натощак, ммоль/л

4,0 ± 0,1

5,4 ± 0,1 ***

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л

5,9 ± 0,1

6,4 ± 0,1*

С-пептид, нг/мл

3,3 ± 0,4

1,2 ± 0,2*

Инсулин, мМЕ/л

18,0 ± 1,0

13,4 ± 0,8***

Индекс НОМА-IR, ед.

4,8 ± 0,3

3,4 ± 0,2**

HbAlC, %

5,7 ± 0,2

6,0 ± 0,1

Общий холестерин, ммоль/л

5,5 ± 0,1

5,3 ± 0,2

ХСЛПНП, ммоль/л

3,0 ± 0,2

3,5 ± 0,2

Триглицериды, ммоль/л

1,7 ± 0,1

1,7 ± 0,08

ХСЛПВП, ммоль/л

1,2 ± 0,04

1,09 ± 0,04*

Мочевая кислота, мг/дл

4,6 ± 0,2

4,2 ± 0,2

Примечания:*- p < 0,05;**-p < 0,01;***- p < 0,001

Это проявлялось в более высоких значениях показателей глюкозы, инсулина, С-пептида, индекса НОМА–IR и преобладании больных с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью (62,3 % против 49,3 % в группе пожилых), что, связано с наличием у большинства пациентов среднего возраста АГ и АО и совместно с дислипидемией влияет на формирование дисфункции эндотелия и процессы сердечного ремоделирования.

Сравнительная оценка клинико-гемодинамических показателей, структурно-функциональных параметров сердца, уровня мозгового натрийуретического пептида, метаболических показателей у пациентов с систолической ХСН различных возрастных групп. Больные с систолической ХСН составили соответственно 3-ю (среднего возраста) и 4-ю (пожилые) группы обследованных (табл. 4).

Таблица 4

Клиническая характеристика больных

с систолической ХСН различных возрастных групп

Показатель

3-я группа

N = 51

4-я группа

N = 52

p 1-2

Возраст, лет

48,4 ± 1,0

67,6 ± 0,4

< 0,001

II функциональный класс ХСН по NYHA

29 (56,8 %)

23 (44,2 %)

> 0,05

III функциональный класс ХСН по NYHA

22 (43,1 %)

29 (55,7 %)

> 0,05

IIА стадия ХСН

33 (64,7 %)

39 (75,0 %)

> 0,05

IIБ стадия ХСН

18 (35,2 %)

13 (25,0 %)

> 0,05

Окружность талии, см

97,1 ± 3,0

91,8 ± 2,0

> 0,05

ИМТ кг/м

27,7 ± 1,1

25,3 ± 0,6

> 0,05

Число пациентов с абдоминальным ожирением: из них:

21 (41,1 %)

11 (20,7 %)

< 0,001

– ожирение I степени

15 (71,4 %)

10 (19,6 %)

< 0,001

– ожирение II степени

4 (19,0 %)

1 (1,9 %)

< 0,001

– ожирение III степени

2 (9,5 %)

0

< 0,05

САД, мм рт. ст.

129,0 ± 3,8

134,0 ± 3,6

> 0,05

ДАД, мм рт. ст.

84,4 ± 2,4

84,6 ± 2,3

> 0,05

ЧСС, в мин.

89,4 ± 2,2

79,8 ± 3,2

< 0,01

Тахикардия покоя (ЧСС > 80 в мин)

49 (96,0 %)

42 (80,7 %)

< 0,05

Хрипы в легких, абс.(%)

38 (74,5 %)

23 (44,2 %)

< 0,01

Периферические отеки, абс.(%)

5 (9,8 %)

11 (13,2 %)

> 0,05

Цианоз, абс. (%)

7 (13,7 %)

5 (9,6 %)

> 0,05

Гепатомегалия, абс.(%)

13 (25,4 %)

9 (17,3 %)

> 0,05

Желудочковая экстрасистолия, абс.(%)

35 (68,6 %)

23 (44,2 %)

< 0,05

Желудочковая тахикардия, абс.(%)

4 (7,8 %)

2 (3,8 %)

> 0,05

Наджелудочковая экстрасистолия, абс.(%)

20 (39,2 %)

13 (25,0 %)

> 0,05

Пароксизмы фибрилляции предсердий, абс(%)

12 (23,5 %)

8 (15,3 %)

> 0,05

Тест с 6-минутной ходьбой, м

290,4 ± 13,1

310,7 ± 14,6

> 0,05

Примечания:*- p < 0,05;**-p < 0,01;***- p < 0,001

Пациентов с ИБС в группе пожилых было  больше, чем в группе среднего возраста (98,0 % против 74,5 % соответственно, p < 0,001), в обеих группах преобладали больные со стенокардией напряжения. Больше половины больных обеих групп имели АГ, с преобладанием 2-й степени и III стадии гипертонической болезни у пациентов среднего возраста и пожилых. Достоверных различий в структуре сопутствующих заболеваний у больных обеих групп не выявлено. Основные симптомы ХСН (одышка, слабость, учащенное сердцебиение, ночное диспноэ) имелись у пациентов обеих групп, но частота  их наличия  преобладала у пожилых. В группе среднего возраста было больше лиц с АО, чем среди пожилых, причем преобладали больные с I и II степенями ожирения.

В 3-й и 4-й группах примерно поровну было пациентов с II и III ФК ХСН. В группе среднего возраста и среди пожилых преобладали лица с IIА и IIБ стадиями ХСН, без достоверных различий между группами. По характеру предшествовавшей медикаментозной терапии значимых различий между пациентами обеих групп не выявлено. Нарушение систолической функции ЛЖ проявлялось одинаково низкими в обеих группах показателями ФВ и ФУ, без статистически значимых межгрупповых различий (табл. 5).

Таблица 5

Структурно-функциональные параметры сердца у больных с систолической ХСН различных возрастных групп

Показатель

3-я группа, N = 51

4-я группа, N = 52

Возраст, лет

48,4 ± 1,0

67,6 ± 0,4***

ЛП, мм

50,4 ± 0,9

47,4 ± 1,3

КДР, мм

70,9 ± 1,2

66,4 ± 1,6*

КСР, мм

59,3 ± 1,3

54,6 ± 1,7*

МЖП, мм

9,4 ± 0,4

9,9 ± 0,3

ЗСЛЖ, мм

9,0 ± 0,4

9,4 ± 0,3

ФВ ЛЖ, %

34,1 ± 1,2

36,2 ± 1,4

ОТС, см

0,2 ± 0,01

0,3 ± 0,01*

ФУ, %

15,7 ± 0,9

15,3 ± 1,6

ММЛЖ, г

386,4 ± 18,8

349,4 ± 28,1

ИММЛЖ

192,7 ± 10,2

198,0 ± 14,1

Е/А

1,7 ± 0,2

1,2 ± 0,4

ВИВР, м/сек.

91,0 ± 2,9

97,9 ± 3,5

Примечания: ** – p < 0,01;*** – p < 0,001

В связи с преимущественным увеличением показателя ИММЛЖ при нормальных значениях ОТС в обеих группах преобладало ремоделирование ЛЖ по эксцентрическому типу: в 3-й группе эксцентрическая ГЛЖ диагностирована у 14 (27,4 %), а в 4-й группе – у 9 (17,2 %) больных. У 13 (25,4 %) больных 3-й и у 4 (7,6 %) – 4-й группы наряду с систолической также диагностирована диастолическая дисфункция ЛЖ, соответствующая стадии псевдонормализации.

У пациентов с систолической ХСН среднего возраста уровень BNP-фрагмента pro BNP был достоверно выше (р < 0,01), чем в группе пожилых, что может быть связано с преобладанием в группе среднего возраста лиц с более тяжелыми — ХСН IIА и IIБ стадиями, а возможно -  и с возрастным истощением компенсаторных механизмов системы натрийуретических пептидов (табл. 6).

Таблица 6

Уровень BNP-фрагмента pro BNP у больных с систолической ХСН

различных возрастных групп

Показатель

3-я

группа

N = 51

4-я

группа

N = 52

Группа

контроля

N = 30

p 1-2

p 1-3

p 2-3

Возраст, лет

48,4 ± 1,0

67,6 ± 0,4

46,2 ± 7,6

p<0,001

p<0,001

p>0,05

BNP-фрагмент

pro BNP, Фмоль/мл

0,2 ± 0,03

0,1 ± 0,02

0,07 ± 0,006

p<0,01

p<0,001

p>0,05

Примечание: p – достоверность различий показателей между группами

Пациенты среднего возраста, в отличие от пожилых, имели более выраженные метаболические нарушения, а также отличались большим числом больных с АО, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и дислипидемиями. Инсулинорезистентность диагностирована у 18 (35,2 %) больных среднего возраста и у 8 (15,3 %) в группе пожилых (p < 0,05), что, вероятно, связано с преобладанием в третьей группе лиц с абдоминальным ожирением.

Сравнительная оценка клинико-гемодинамических показателей и метаболических параметров у больных с диастолической и систолической ХСН среднего возраста. У больных среднего возраста с систолической ХСН достоверно чаще, чем у лиц с диастолической ХСН, документирована ИБС (74,5 % и 27,5 % случаев соответственно; p < 0,001). С другой стороны, у больных с диастолической дисфункцией чаще диагностирована АГ (91,3 % и 76,4 % случаев соответственно; p < 0,05). Процессы сердечного ремоделирования были более выражены у больных с систолической ХСН, но в группе лиц с диастолической ХСН, несмотря на сохраненную систолическую функцию ЛЖ, сердечное ремоделирование проявлялось утолщением МЖП и ЗСЛЖ, а также большими значениями показателя ОТС (p < 0,001). У больных с диастолической ХСН среднего возраста содержание BNP-фрагмента pro BNP достоверно (p < 0,001) превышало его уровень у лиц с систолической ХСН. При сравнении значений метаболических показателей у больных среднего возраста с разными типами ХСН оказалось, что больные с диастолической дисфункцией имеют более высокий уровень базальной инсулинемии, чем больные с систолической дисфункцией ((18,0 ± 1,0) мМЕ/л против (9,2 ± 0,5) мМЕ/л, p < 0,001), а также С-пептида ((3,3 ± 0,4) нг/мл против (1,8 ± 0,2) нг/мл, p < 0,001) и индекса НОМА-IR ((4,8 ± 0,3) ед. против (2,6 ± 0,1) ед., p < 0,001), что связано с преобладанием в данной группе пациентов с АГ и АО. Больных с инсулинорезистентностью и дислипидемиями  оказалось больше в группе с диастолической ХСН, а с гиперурикемией – с систолической ХСН (табл. 7).

Таблица 7

Частота различных метаболических нарушений

у больных среднего возраста с диастолической и систолической ХСН

Показатель

Больные

с диастолической ХСН,

N = 69

Больные

с систолической ХСН,

N = 51

Возраст, лет        

49,1 ± 0,5

48,4 ± 1,0

Инсулинорезистентность, абс. (%)

43 (62,3 %)

18 (35,2 %) **

Гиперхолестеринемия, абс. (%)

44 (63,7 %)

20 (39,2 %)*

Повышение уровня ХСЛПНП, абс. (%)

41 (59, 4 %)

22 (43,1 %)

Смешанная дислипидемия, абс. (%)

43 (62,3 %)

12 (23,5 %)**

Снижение уровня ХСЛПВП, абс. (%)

11 (15,9 %)

15 (29,4 %)

Гипертриглицеридемия абс. (%)

30 (43,4 %)

13 (25,4 %)*

Гиперурикемия, абс. (%)

2 (2,8 %)

13 (25,4 %)**

Примечание: статистически значимое различие между группами: *p < 0,05; ** p < 0,01

Сравнительная оценка клинико-гемодинамических показателей и метаболических параметров у больных с диастолической и систолической ХСН пожилого возраста. Среди больных пожилого возраста с систолической ХСН оказалось достоверно больше лиц с различными формами ИБС, чем в группе с диастолической ХСН (50 – 96,1 % и 18 – 23,3 % соответственно; p < 0,001). Стенокардия напряжения II ФК диагностирована при систолической ХСН у 32 (61,5 %) больных, ПИКС – у 26 (50,0 %), что достоверно превышает аналогичные показатели у лиц с диастолической ХСН. Артериальная гипертония определялась у абсолютного большинства больных как в группе с диастолической ХСН (87,0 %), так и в группе с систолической ХСН (80,7 %). В группе с систолической дисфункцией было достоверно больше, чем в группе с диастолической дисфункцией больных с сочетанием ИБС и АГ (59,6 % и 6,1 %, соответственно; p < 0,001), что могло способствовать более выраженной миокардиальной дисфункции. В обеих группах выявлены больные с абдоминальным ожирением, причем в группе с диастолической ХСН их было достоверно больше, чем в группе с систолической ХСН (49,3 % против 20,7 %, p <  0,001) при преобладании лиц с I степенью ожирения. Средний показатель ИМТ был достоверно выше у больных с диастолической дисфункцией. Более выраженные объективные симптомы ХСН были присущи лицам с систолической дисфункцией. В группе больных с диастолической ХСН преобладали лица с I стадией ХСН (p < 0,001) по классификации Стражеско-Василенко, а в группе больных с систолической ХСН с II А стадией и III ФК ХСН (p < 0,001). Сердечное ремоделирование выявлено у больных пожилого возраста как при диастолической, так и при систолической ХСН. У больных с систолической ХСН оказались достоверно выше (p < 0,001), чем в группе с диастолической дисфункцией, средние значения показателей ММЛЖ и ИММЛЖ. В группе лиц с диастолической ХСН выявлено утолщение МЖП и ЗСЛЖ и более высокие, чем у лиц с систолической ХСН, значения показателя ОТС (0,4 ± 0,01 против 0,3 ± 0,01, p < 0,001 соответственно), наряду с изменениями показателей диастолической функции.

В группе пожилых с диастолической ХСН средние значения показателя BNP-фрагмента pro BNP (0,3 ± 0,09) фмоль/мл не отличались от значений у больных с диастолической ХСН (0,1 ± 0,02) фмоль/мл, p > 0,05, в то же время, превышая норму, что подтверждает значимость определения МНП при сохраненной систолической функции ЛЖ.

Уровень инсулинемии и индекс НОМА-IR были выше у больных с диастолической ХСН, чем с систолической. Средние значения уровня инсулина составили (13,4 ± 0,8) мМЕ/л при диастолической дисфункции и (10,5 ± 1,0) мМЕ/л – при систолической, p < 0,001; а индекса НОМА-IR – (3,4 ± 0,2) ед. при диастолической дисфункции и (2,5 ± 0,1) ед. при систолической, p < 0,001.

Количество больных с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, дислипидемиями было достоверно больше в группе с диастолической ХСН пожилого возраста, чем с систолической (табл.8).

Таблица 8

Частота различных метаболических нарушений

у больных пожилого возраста с диастолической и систолической ХСН

Показатель

Диастолическая ХСН,

N = 77

Систолическая ХСН,

N = 52

Возраст, лет

68,1 ± 0,3

67,6 ± 0,4

Инсулинорезистентностью, абс. (%)

38 (49,3 %)

8 (15,3 %)***

Гиперхолестеринемия, абс. (%)

48 (62,3 %)

16 (30,7 %)**

Повышение уровня ХСЛПНП, абс. (%)

40 (51,9 %)

14 (26,9 %)**

Снижение уровня ХСЛПВП, абс. (%)

9 (11,6 %)

14 (26,9 %)*

Гипертриглицеридемия, абс. (%)

33 (42,8 %)

15 (28,8 %)*

Смешанная дислипидемия, абс. (%)

31 (40,2 %)

9 (17,3 %)**

Гиперурикемия, абс. (%)

4 (5,1 %)

14 (26,9 %)*

Метаболический синдром, абс. (%)

29 (37,6 %)

13 (25,0 %)*

Примечания: * – p < 0,05; ** – p < 0,01;*** – p < 0,001

Частота встречаемости гиперурикемии оказалась больше (p < 0,05) в группе пожилого возраста с систолической ХСН, что объясняет обнаруженные ассоциации уровня мочевой кислоты с ФВ ЛЖ, размерами его полостей и тяжестью клинических проявлений ХСН (например, определена отрицательная связь 6-минутного теста и уровня мочевой кислоты: r = -0,34, p < 0,01).

Сравнительная оценка маркеров дисфункции эндотелия и оксидативного стресса у больных с диастолической и систолической ХСН различных возрастных групп. Уровень провоспалительных цитокинов (ФНО- и ИЛ-1), рассматривавшихся нами в качестве маркеров дисфункции эндотелия, был достоверно выше у больных обеих групп с диастолической ХСН в сравнении с контролем. Уровень ФНО- и ИЛ-1 в группе пожилых были выше, чем у пациентов среднего возраста (p < 0,001), и чем в контроле (p < 0,001) (табл. 9).

Таблица 9

Показатели состояния эндотелия у больных

с диастолической ХСН различных возрастных групп

Показатель

1-я группа

N = 69

2-я группа

N = 77

Группа контроля

N = 30

p 1-2

p 1-3

p 2-3

Возраст, лет

49,1 ± 0,5

68,1 ± 0,3

46,2 ± 7,6

< 0,001

> 0,05

< 0,001

МАУ, мг/л

13,1 ± 0,7

10,1 ± 0,9

2,6 ± 0,2

< 0,001

< 0,001

< 0,001

СРБ, мг/л

6,2 ± 0,3

7,4 ± 0,6

3,9 ± 0,1

< 0,05

< 0,001

< 0,001

NO, мкг/л

8,1 ± 0,2

6,2 ± 0,2

1,9 ± 0,1

< 0,001

< 0,001

< 0,001

ФНО-, нг/мл

2,5 ± 0,1

3,4 ± 0,1

1,4 ± 0,2

< 0,001

< 0,001

< 0,001

ИЛ-1, нг/мл

0,2 ± 0,03

0,3 ± 0,01

0,05 ± 0,01

< 0,001

< 0,05

< 0,001

ИЛ 4, нг/мл

1,4 ± 0,2

2,2 ± 0,3

0,9 ± 0,1

> 0,05

< 0,05

< 0,05

Примечание: p — достоверность различий показателей между группами

Уровень СРБ был достоверно (p < 0,05) выше у пожилых больных с диастолической ХСН, чем у лиц среднего возраста. Содержание NO было достоверно (p < 0,001) выше у больных группы среднего возраста и пожилых с диастолической ХСН в сравнении с группой контроля, что может быть связано с его гиперпродукцией в ответ на гемодинамическую перестройку ЛЖ.

У больных с диастолической ХСН среднего возраста, в отличие от пожилых, выявлена более выраженная экскреция альбумина с мочой (13,1 ± 0,7) мг/л против (10,1  ± 0,9) мг/л, p < 0,001, которая также рассматривается как один из маркеров наличия дисфункции эндотелия. Содержание МДА (18,3 ± 0,01) мкМ/л у пожилых больных с диастолической ХСН превышало соответствующий показатель (15,8 ± 0,03) мкМ/л, p < 0,001, у больных среднего возраста, хотя уровень SH групп был достаточно высоким и в группе больных среднего возраста.

Определена взаимосвязь клинических показателей с активацией системы цитокинов и индексом инсулинорезистентности (ИЛ-1 и теста 6-минутной ходьбы, r = -0,25, p < 0,01) и САД и индекс НОМА, r = 0,16, p < 0,05). Подтверждено, что содержание NO при диастолической ХСН зависит от активации цитокинов (NO и ФНО-, r = -0,34, p < 0,001) и уровня BNP-фрагмента pro BNP (r =-0,16, p < 0,05).

Содержание провоспалительных цитокинов (ФНО- и ИЛ-1) у больных среднего и пожилого возраста с систолической ХСН оказалось достоверно больше, чем в группе контроля, а у пожилых уровень ФНО- достоверно выше, чем у пациентов среднего возраста. Также у лиц пожилого возраста уровень МАУ был выше, чем у больных среднего возраста ((14,2 ± 1,0) мг/л и (9,0 ± 0,8) мг/л соответственно, p < 0,001), что отражает более выраженную степень дисфункции эндотелия у пожилых (табл. 10).

Больные с повышенным уровнем ФНО- и ИЛ-1 преобладали в группе пожилого возраста с систолической ХСН по сравнению с пациентами среднего возраста. Содержание МДА у пожилых больных с систолической ХСН (19,5 ± 0,4) мкМ/л было выше, чем в группе среднего возраста (17,3 ± 0,6) мкМ/л, p < 0,05. Таким образом, больным с систолической ХСН независимо от возраста присущи нарушения функции эндотелия, что подтверждается высоким содержанием СРБ и активацией системы цитокинов и оксидативного стресса.

Таблица 10

Показатели состояния эндотелия у больных

с систолической ХСН различных возрастных групп

Показатель

3-я группа

N = 51

4-я группа

N = 52

Группа контроля

N = 30

p 1-2

p 1-3

p 2-3

Возраст, лет

48,4 ± 1,0

67,6 ± 0,4

46,2 ± 7,6

< 0,001

> 0,05

< 0,001

МАУ, мг/л

9,0 ± 0,8

14,2 ± 1,0

2,6 ± 0,2

< 0,001

< 0,001

< 0,001

СРБ, мг/л

6,0 ± 0,4

7,3 ± 0,9

3,9 ± 0,1

> 0,05

< 0,001

< 0,001

NO, мкг/л

6,1 ± 0,6

5,9 ± 0,2

1,9 ± 0,1

> 0,05

< 0,001

< 0,001

ФНО-, нг/мл

3,6 ± 0,2

4,6 ± 0,1

1,4 ± 0,2

< 0,001

< 0,001

< 0,001

ИЛ-1, нг/мл

0,23 ± 0,07

0,34 ± 0,03

0,05 ± 0,01

> 0,05

< 0,05

< 0,001

ИЛ 4, нг/мл

2,1 ± 0,3

1,2 ± 0,2

0,9 ± 0,1

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Примечание: p — достоверность различий показателей между группами

В то же время, пожилым больным вследствие более длительного анамнеза ХСН, большей частоты артериальной гипертонии, возрастных изменений NO-продуцирующей функции эндотелия присущи более выраженные нарушения функции эндотелия, чем пациентам среднего возраста. В группе лиц с систолической дисфункцией среднего возраста уровень ФНО- был (3,6 ± 0,2) нг/мл, что превышало соответствующий показатель (2,5 ± 0,1) нг/мл, p< 0,001 группы с диастолической дисфункцией (табл. 11).

Таблица 11

Показатели состояния эндотелия

у больных с диастолической и систолической ХСН среднего возраста

Показатель

Диастолическая ХСН

N = 69

Систолическая ХСН

N = 51

Группа контроля

N = 30

p 1-2

p 1-3

p 2-3

Возраст, лет

49,1 ± 0,5

48,4 ± 1,0

46,2 ± 2,7

> 0,05

> 0,05

> 0,05

МАУ, мг/л

13,1 ± 0,7

9,0 ± 0,8

2,6 ± 0,2

< 0,001

< 0,001

< 0,001

СРБ, мг/л

6,2 ± 0,3

6,0 ± 0,4

3,9 ± 0,1

> 0,05

< 0,001

< 0,001

NO, мкг/л

8,1 ± 0,2

6,1 ± 0,6

1,9 ± 0,1

< 0,001

< 0,001

< 0,001

ФНО-, нг/мл

2,5 ± 0,1

3,6 ± 0,2

1,4 ± 0,2

< 0,001

< 0,001

< 0,001

ИЛ-1, нг/мл

0,20 ± 0,03

0,23 ± 0,07

0,05 ± 0,01

> 0,05

< 0,05

< 0,05

ИЛ 4, нг/мл

1,4 ± 0,2

2,1 ± 0,3

0,9 ± 0,1

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Примечание: p – достоверность

Уровень МАУ оказался выше у больных с диастолической дисфункцией, чем с систолической, что определяет значимое развитие эндотелиальной дисфункции уже на этапе диастолической ХСН. Содержание МДА у больных с систолической дисфункцией среднего возраста было достоверно выше, чем при диастолической дисфункции (17,3 ± 0,6) мкМ/л против (15,8 ± 0,03) мкМ/л, p < 0,001. 

В целом, лицам с систолической ХСН среднего возраста оказалась присуща более выраженная степень дисфункции эндотелия, но у больных с диастолической ХСН на фоне высокой частоты АГ, преобладания лиц с ожирением, метаболических нарушений, функция эндотелия также значительно нарушена.  Активации провоспалительных и снижение уровня противовоспалительных цитокинов у больных с систолической ХСН, а также более высокий, чем в группе с диастолической дисфункцией, уровень МАУ, свидетельствуют о более выраженном нарушении функции эндотелия у пожилых больных при систолической дисфункции ЛЖ.

У больных пожилого возраста с систолической ХСН уровень ДК, МДА также выше, чем в группе с диастолической ХСН, а уровень каталазы у больных с диастолической ХСН ниже, чем в группе с систолической ХСН, что свидетельствует о выраженной активации оксидативного стресса у пожилых больных с систолической сердечной дисфункцией (табл. 12). Предпосылками данных сдвигов являются возрастные изменения NO-синтезирующей функции эндотелия, а также инсулинорезистентность, возникающая на фоне нарушения микроциркуляции в органах и тканях.

С помощью метода бинарной логистической регрессии из вышеизученных признаков определены ряд предикторов формирования того или иного варианта дисфункции ЛЖ. Оказалось, что у больных среднего возраста МАУ, С-пептид, инсулин и индекс НОМА, а у пожилых МДА, ФНО- и ожирение являются  факторами, в наибольшей степени прогнозирующими тип ХСН.

Таблица 12

Показатели оксидативного стресса

у больных с диастолической и систолической ХСН пожилого возраста

Показатель

Диастолическая ХСН,

N = 77

Систолическая ХСН,

N = 52

Группа контроля,

N = 30

p 1-2

p 1-3

p 2-3

Возраст, лет

68,1 ± 0,3

67,6 ± 0,4

46,2 ± 7,6

> 0,05

< 0,001

< 0,001

МДА эритроцитов, мкМ/л

18,3 ± 0,01

19,5 ± 0,4

11,5 ± 0,2

< 0,001

< 0,001

< 0,001

SH группа,мкмоль/л

40,5 ± 0,3

46,6 ± 0,2

49,1 ± 0,4

< 0,001

< 0,001

> 0,001

КАТ, мкмоль/л

38,3 ± 0,7

42,5 ± 0,2

45,8 ± 0,4

< 0,001

< 0,05

> 0,001

ДК эритроцитов, мкМ/л эр

47,4 ± 1,1

51,1 ± 1,0

28,5 ± 0,5

< 0,05

< 0,001

< 0,001

Примечание: p- достоверность

Полученные данные позволяют считать, что с возрастом, особенно при развитии систолической дисфункции, вклад метаболических нарушений в прогрессирование сердечной недостаточности снижается, зато возрастает активация системы цитокинов, оксидативного стресса, играющих ключевую роль в развитии синдрома метаболической кахексии. Изучение различных клинико-гемодинамических вариантов ХСН в совокупности с метаболическими сдвигами у пациентов, независимо от возраста, выявило тесную взаимосвязь типа дисфункции ЛЖ, обменных нарушений, дисфункции эндотелия и активации оксидативного стресса, что должно способствовать оптимизации подходов к профилактике и терапии.

ВЫВОДЫ

  1. На формирование клинико-гемодинамических вариантов и характер течения ХСН оказывают влияние основное заболевание сердечно-сосудистой системы, способствующее развитию сердечной недостаточности, выраженность обменных нарушений и состояние функции эндотелия.
  2. Уровень BNP-фрагмента pro BNP является интегральным маркером дисфункции ЛЖ при диастолической и  систолической хронической сердечной недостаточности, однако, его значения у больных среднего возраста с диастолической дисфункцией (0,4 ± 0,03) фмоль/мл выше, чем у больных с систолической дисфункцией (0,2 ± 0,03) фмоль/мл, p < 0,001, а при систолической ХСН у больных среднего возраста выше, чем у пожилых.
  3. Больные с диастолической ХСН независимо от возраста характеризуются более высокими показателями инсулина, С-пептида, индекса НОМА-IR, большей частотой инсулинорезистентности, чем больные с систолической сердечной недостаточностью. Нарушения углеводного обмена у лиц среднего возраста при обоих клинико-гемодинамических вариантах хронической сердечной недостаточности более выражены, чем у пожилых, что подтверждается более высокими значениями гликемии, инсулина, С-пептида и большей частотой инсулинорезистентности.

4.        При систолической ХСН процессы сердечного ремоделирования более выражены у больных среднего возраста, а при диастолической ХСН – у пожилых и определяются достоверно большим размером левого предсердия на фоне более высоких значений Е/А как одного из основных маркеров прогрессирования диастолической дисфункции.

5.        В пожилом возрасте как при диастолической, так и при систолической ХСН дисфункция эндотелия более значима, чем в среднем возрасте, что проявляется большей степенью активации провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1); содержание NO в крови у больных с диастолической и систолической ХСН независимо от возраста превышает норму, при этом у пациентов пожилого возраста уровень NO при систолической ХСН выше, чем при диастолической.

6.        При систолической ХСН у пожилых больных уровень МАУ статистически значимо выше, чем у лиц среднего возраста, и превышает таковой при диастолической ХСН в соответствующих возрастных группах.

7.        Активация свободнорадикальных процессов свойственна больным с диастолической и систолической ХСН независимо от возраста; как при диастолической, так и при систолической ХСН уровень МДА достоверно выше у пожилых в сравнении с лицами среднего возраста, а при систолической ХСН достоверно выше, чем при диастолической.

8.        Выявленные ассоциативные взаимосвязи подтверждают, что на формирование и прогрессирование сердечной недостаточности наряду с дисфункцией эндотелия у пациентов среднего возраста в большей степени влияют метаболические нарушения, а у пожилых – активация оксидативного стресса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.        Больным с диастолической и систолической ХСН независимо от возраста рекомендована комплексная оценка клинико-гемодинамических параметров, метаболических нарушений и функции эндотелия для определения влияния данных факторов на течение сердечной недостаточности и разработки оптимального плана лечебно-профилактических мероприятий.

2.        Для ранней диагностики как диастолической, так и систоличской дисфункции ЛЖ рекомендовано определять уровень ВNP-фрагмента pro BNP, а дальнейшее мониторирование его содержания позволит оценить динамику состояния и эффект проводимой терапии.

3.        Для снижения влияния метаболических нарушений на функцию ЛЖ рекомендовано с молодого возраста проводить коррекцию абдоминального ожирения как ключевого звена обменных нарушений.

4.        Больным с различными клинико-гемодинамическими вариантами ХСН, особенно имеющим абдоминальное ожирение, рекомендована ранняя диагностика гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в связи с влиянием последних на активацию системы цитокинов, оксидативный стресс и функциональное состояние миокарда.

5.        Больным с диастолической и систолической дисфункцией ЛЖ рекомендовано определение и мониторинг уровня мочевой кислоты, МАУ, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и показателей оксидативного стресса (МДА и каталаза), с целью адекватной оценки тяжести ХСН и эффекта проводимой терапии.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А., Осипова И. В. Метаболические нарушения и функция эндотелия у пациентов с систолической и диастолической сердечной недостаточностью пожилого возраста / Кардиоваскулярная терапия и профилактика.  2009.  № 5. – С. 33-37, автора – 0,2 п.л.
  2. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А. Метаболические показатели, маркеры функции эндотелия и оксидативного стресса у пациентов пожилого возраста с систолической и диастолической ХСН / Сердечная недостаточность.  2009.  Т. 10, № 2. – C. 116-119, автора – 0,25 п.л.
  3. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А., Поспелова Т. И. Метаболические нарушения и функция эндотелия при диастолической ХСН в разных возрастных группах / Сердечная недостаточность.  2010.  Т 11, № 2 (58). – С.116-119, автора – 0,17 п.л.
  4. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А., Поспелова Т. И. Показатели функции эндотелия, морфофункциональные параметры сердца и метаболический статус при диастолической хронической сердечной недостаточности у больных разных возрастных групп / Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.  2010.  Том 3, № 3. – С . 72-75, автора – 0,17 п.л.
  5. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А. Метаболический статус, уровень оксида азота и маркеров хронического воспаления у пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью среднего возраста и пожилых / Пермский медицинский журнал.  2010.  Т. 27, № 1. – С. 83-90, автора – 0,5 п.л.
  6. Яхонтов Д. А., Сукманова И. А., Дымова Д. М. Нарушения в системе цитокинов и оксидативный стресс у больных хронической сердечной недостаточностью различных возрастных групп / Вестник Российской академии медицинских наук.  2010.  № 2. – С. 25-28, автора – 0,17 п.л.
  7. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А., Поспелова Т. И., Кузинская О. С., Косоухов А. П. Клиническая картина, морфофункциональные параметры и функция эндотелия у пациентов с систолической ХСН разных возрастных групп / Цитокины и воспаление.  2010.  Т. 9, №3. – С. 30-34, автора – 0,13 п.л.
  8. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А. Значение оксидативного стресса и дисфункция эндотелия при диастолической ХСН у пациентов разных возрастных групп / Российский кардиологический журнал. – 2009. – № 4 (78). – С. 22-26, автора – 0,25 п.л.
  9. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А. Функция эндотелия и уровень мозгового натрийуретического пептида у мужчин с систолической сердечной недостаточностью в разных возрастных группах / Цитокины и воспаление. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 23-26, автора – 0,25 п.л.
  10. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А. Метаболический статус, функция эндотелия и морфофункциональные показатели сердца при диастолической хронической сердечной недостаточности у мужчин разных возрастных групп / Российские медицинские вести. – 2009. – Т. 14, № 3. – С. 37-44, автора – 0,5 п.л.
  11. Сукманова И. А., Дымова Д. М., Воробьева Ю. А. Клинико-гемодинамические параллели и метаболический статус у пациентов с различными типами ХСН / Актуальные вопросы клинической кардиологии : сборник научных работ. – 2008. – С. 96-100, автора – 0,17 п.л.
  12. Яхонтов Д. А., Сукманова И. А. Морфофункциональные параметры, метаболические нарушения и показатели функции эндотелия при диастолической ХСН в разных возрастных группах / Сибирский медицинский журнал. – 2009. – № 1 (выпуск 1). – С. 135, автора – 0,6 п.л.
  13. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А. Метаболические нарушения и функция эндотелия у мужчин пожилого возраста с разными типами ХСН / Сибирский медицинский журнал. – 2009. – № 1(выпуск 1). – С.135-136, автора – 0,13 п.л.
  14. Яхонтов Д. А., Сукманова И. А., Дымова Д. М., Орлова А. Ф., Воробьева Ю. А. Клинико-гемодинамические параллели и метаболический статус у пациентов с различными типами хронической сердечной недостаточности / Кардиоангиология и ревматология. – 2009. – № 1-2. – С.10-14, автора – 0,13 п.л.
  15. Воробьева Ю. А., Яхонтов Д. А., Сукманова И.А., Дымова Д. М., Соболева А. Б. Показатели гемодинамики и метаболический статус у больных с диастолической ХСН в зависимости от ИМТ / II конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности : сборник тезисов. – Москва, 2007. – С. 79, автора – 0,03 п.л.
  16. Яхонтов Д. А., Сукманова И. А., Дымова Д. М., Орлова А. Ф., Воробьева Ю. А. Метаболические и микроциркуляторные нарушения у больных различными типами хронической сердечной недостаточности (тезисы) / Гемореология и микроциркуляция (отмолекулярных мишеней к органам и системным изменениям) : материалы международной конференции. – Ярославль, 2007. – С. 184, автора – 0.03 п.л.
  17. Яхонтов Д. А., Воробьева Ю. А., Сукманова И. А., Дымова Д. М. Метаболические нарушения у мужчин с систолической и диастолической ХСН при ожирении / Сердечная недостаточность – 2008 : тезисы III Конгресса общероссийской общественной организации. – Москва, 2008 – С.104-105, автора – 0,25 п.л.
  18. Яхонтов Д. А., Воробьева Ю. А., Сукманова И. А., Дымова Д. М. Метаболический статус и параметры гемодинамики у пациентов с систолической ХСН при нормальной массе тела и ожирении (тезисы) / Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2008. – С.74, автора – 0,03 п.л.
  19. Яхонтов Д. А., Сукманова И. А., Дымова Д. М. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики, метаболизма и функции эндотелия у пациентов с систолической ХСН в разных возрастных группах / Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2009. – С.355, автора – 0,04 п.л.
  20. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А. Метаболические показатели, маркеры функции эндотелия и оксидативного стресса у пациентов с систолической и диастолической ХСН пожилого возраста / Российский национальный конгресс кардиологов : сборник тезисов. – Москва, 2009. – С. 75, автора – 0,06 п.л.
  21. Сукманова И. А., Яхонтов Д. А. Функция эндотелия и уровень мозгового натрийуретического пептида у мужчин систолической ХСН в разных возрастных группах / Российский национальный конгресс кардиологов : сборник тезисов . – Москва, 2009. – С. 73-74, автора – 0,13 п.л.
  22. Яхонтов Д. А., Сукманова И. А., Воробьева Ю. А. Клинико-гемодинамические параллели и метаболический статус у пациентов с различными типами хронической сердечной недостаточности / II Съезд кардиологов Сибирского Федерального округа : материалы съезда. – Томск, 2007. – С. 28, автора – 0,04 п.л.
  23. Яхонтов Д. А., Сукманова И. А., Дымова Д. М. Показатели гемодинамики, метаболический статус и функция эндотелия при систолической ХСН на фоне артериальной гипертензии у пациентов разных возрастных групп / Артериальная гипертензия и ее осложнения : научно-практическая17 конференция. – Волгоград, 2009. – С. 28-29, автора – 0,08 п.л.
  24.   Yachontov D., Sukmanova I., Dymova D., Vorobijeva Ju . Microcirculation and Endothelial Function in Heart Failure Patients with Metabolic Disorders (тезисы) / Annual Meeting of the Society for Microcirculation and Vascular Biology(GFMVB). – Aachen, 2008. – P.147, автора – 0,03 п.л.
  25. Yachontov D., Sukmanova I., Dymova D., Vorobijeva Ju. Microcirculation and Endothelial Function in Heart Failure Patients with Metabolic Disorders / 25th Conference of the Europen Society on Microcirculation. – Budapest, Hungary, 2008. – P.216, автора – 0,03 п.л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ                – ангиотензинпревращающий фермент

ВИВР                – время изоволюметрического расслабления

ГБ                – гипертоническая болезнь

ГЛЖ                – гипертрофия левого желудочка

ДАД                – диастолическое артериальное давление

ДK                – диеновые конъютаты

ЗСЛЖ                – задняя стенка левого желудочка

ИЛ                – интерлейкин

ИММЛЖ                – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ                – индекс массы тела

КАТ                – каталаза

КДР                – конечно-диастолический размер

КСР                – конечно-систолический размер

ЛП                – левое предсердие

ХСЛПВП                – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХСЛПНП                – холестерин липопротеинов низкой плотности

МДА                – малоновый диальдегид

МЖП                – межжелудочковая перегородка

МНП                – мозговой натрийуретический пептид

НОМА                – индекс инсулинорезистентности

ОТС                – относительная толщина стенок

ОХС                 – общий холестерин

ПОЛ                – перекисное окисление липидов

РААС                – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД                – систолическое артериальное давление

САС                – симпатико-адреналовая система

СРБ                – С-реактивный белок

ТГ                – триглицериды

ТМДП                – трансмитральный диастолический поток

УО                – ударный объем

ФВ                – фракция выброса

ФК                – функциональный класс

ФНО                – фактор некроза опухоли

ФУ                – фракция укорочения

Е/А                – соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и

               наполнения в систолу предсердий







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.