WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЕРМАКОВ

Геннадий Иванович

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ:

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ТЕРАПИИ

И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.04 Внутренние болезни

14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение

А в т о р е ф е р а т 

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ижевск - 2012

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела и кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ВАХРУШЕВ

Яков Максимович

доктор медицинских наук, профессор МОЛЧАНОВА

Людмила Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мишланов Виктор

Юрьевич

доктор медицинских наук, доцент Абдулхаков Рустэм Аббасович

доктор медицинских наук, профессор Попова Наталья

  Митрофановна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

 

Защита состоится « 28 » марта  2012 г. в  10.00  часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01  при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ  по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздравсоцразвития РФ (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281)

Автореферат разослан «__» ____2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  КАЗАКОВА И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему, так как  относится к числу наиболее распространенных и лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и смерти и сопряжена со значительным экономическим ущербом (Чучалин А.Г. и соавт., 2010; Авдеев С.Н., 2010;  Bousquet J. et al, 2007). В большинстве проведенных эпидемиологических исследований  показано, что заболеваемость и смертность  при ХОБЛ продолжают возрастать. В Удмуртской Республике отмечается увеличение общей заболеваемости ХОБЛ с 8,4 в 2003 году до 9,3 в 2010 году на 1000 населения. По прогнозам экспертов,  к 2020 году ХОБЛ как причина смертности будет занимать третье место и пятое среди всех причин нетрудоспособности (Murray C.J.L., Lopez A.D., 1996, 1997). По официальной статистике в России около 1 млн. больных ХОБЛ, хотя на самом деле этот показатель значительно выше. Это связано с тем, что заболевание диагностируется на  поздних стадиях. Медленное прогрессирующее течение болезни, являясь особенностью ХОБЛ, затрудняет раннюю диагностику и приводит к запоздалому лечению. Бессимптомное или стертое течение заболевания в течение первых 10-15 лет, когда терапия наиболее перспективна, диктует необходимость принципиально новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ.

В патогенезе ХОБЛ особая роль принадлежит хроническому воспалению, которое ведет к формированию основных морфологических проявлений ХОБЛ – эмфиземе легких, ремоделированию воздухоносных путей, включая перибронхиальный фиброз (Чучалин А.Г., 1998; Шмелев Е.И., 1998; Foltinova J. et al., 1978; Basbaum C. et al., 1988; Aaron S.D. et al., 2002). В последнее время важную роль в патогенезе ХОБЛ отводят нарушению обменных процессов в соединительной ткани в стенке бронхов (Серов В.В. и др., 1981; Новиков Д.К.и др., 1998; Федосеев Г.Б., 1998). Вместе с тем метаболические нарушения в соединительной ткани при ХОБЛ остаются еще недостаточно изученными. В литературе малочисленны исследования, посвященные изучению медицинской активности, гигиенической грамотности, качества жизни и психоэмоционального состояния больных ХОБЛ  и их влияния на течение заболевания.

В свете сказанного, изучение распространенности, факторов риска, механизмов развития, разработка эффективных способов лечения и реабилитации больных ХОБЛ остается актуальной проблемой.

Цель исследования: совершенствование системы профилактики и повышение эффективности лечения ХОБЛ на основе комплексного клинического и социально-гигиенического исследования.

Задачи:

  1. Изучение факторов риска и определение их прогностического значения в развитии ХОБЛ.
  2. Исследование распространенности ХОБЛ на примере промышленного города (г. Ижевска) и оценка скрининговых методов в выявлении нарушений бронхиальной проходимости.
  3. Изучение особенностей изменений обмена веществ соединительной ткани в сыворотке крови и носовом секрете при различных степенях тяжести ХОБЛ. 
  4. Оценка показателей качества жизни больных ХОБЛ с использованием общих (SF-36) и специальных (SGRQ) опросников.
  5. Определение медицинской активности, гигиенической грамотности и психоэмоционального статуса у пациентов с ХОБЛ.
  6. Комплексная оценка эффективности базисной терапии пациентов с ХОБЛ.
  7. Оценка медико-социального значения терапевтического обучения пациентов с ХОБЛ.

Научная новизна. Впервые в промышленном регионе изучена распространенность ХОБЛ с определением постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70, а также  определены факторы риска развития ХОБЛ. Установлено значительное превышение данных истинной распространенности ХОБЛ, полученных при проведении эпидемиологического исследования, по сравнению с данными статистических отчетов, где учитываются в основном больные с тяжелым и среднетяжелым вариантом течения болезни. Оценено прогностическое значение основных факторов риска ХОБЛ, ведущее место среди которых занимает курение. Определены операционные характеристики скрининговой спирометрии и анкетирования. Разработан диагностический алгоритм для выявления заболевания на ранних стадиях. 

Впервые проведено комплексное исследование показателей обмена гликозаминогликанов и сиалосодержащих соединений в сыворотке крови у больных ХОБЛ. Доказана выраженность обменных нарушений у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания, длительности болезни, проводимой терапии.

Впервые изучено содержание фракций  сиаловых кислот в назальном секрете у больных ХОБЛ. Показана роль выявленных изменений в патогенезе заболевания. Установлена корреляция между степенью тяжести ХОБЛ и выраженностью изменений в обмене сиалогликопротеинов назального секрета.

Выявлено ограничение всех составляющих нормальной жизни человека (физической, психической, социальной) при ХОБЛ, нарастающих параллельно тяжести заболевания. Обнаружен низкий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности у пациентов ХОБЛ. Выявлены корреляционные взаимоотношения между степенью субъективного восприятия одышки и психоэмоциональным статусом пациентов с ХОБЛ.

Базисная бронхолитическая терапия при среднетяжелом течении и применение ингаляционных глюкокортикостероидов или их комбинации с длительнодействующими 2-агонистами при тяжелом и крайне тяжелом течении у больных с ХОБЛ  способствует снижению частоты и продолжительности обострений  заболевания, сопровождается улучшением функционального состояния бронхиальной проходимости, снижением активности воспалительного процесса в дыхательных путях, улучшением качества жизни.

Показано, что групповое обучение больных приводит к улучшению психоэмоционального состояния и качества жизни.

Практическая значимость. Определение истинных показателей распространенности ХОБЛ и факторов риска его развития позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Для специалистов первичного звена разработан инструмент по выявлению групп риска на развитие ХОБЛ. Использование разработанных критериев формирования групп повышенного риска формирования ХОБЛ будет способствовать раннему выявлению и лечению заболевания, что значительно  улучшит его прогноз.

Выявленные факторы риска заболеваемости, обострений и утяжеления течения ХОБЛ позволяют разработать рекомендации по профилактике и повысить качество жизни больных с данной патологией.

Установлено, что сиалосодержащие соединения и гликозаминогликаны отражают степень тяжести патологического процесса и становления метаболической ремиссии. Включение в комплексное обследование пациентов с ХОБЛ определение уровня гликозаминогликанов, фракций фукозы и сиаловых кислот и ферментов их обмена может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке эффективности лечения ХОБЛ.

Определение сиалогликопротеинов  в назальном секрете может служить неинвазивным и доступным методом оценки состояния неспецифической местной защиты у пациентов с ХОБЛ.

Показана высокая эффективность базисной терапии ХОБЛ, образовательных программ.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Истинная распространенность ХОБЛ в 5,4 раза выше данных статистической отчетности.

2. Ведущим фактором риска является курение табака, повышающий относительный риск развития ХОБЛ более чем в 13 раз.

3. Инструментальные критерии ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и ПСВ<80% при высокой специфичности имеют низкую чувствительность. Чувствительным и специфичным критерием для выявления ХОБЛ является ОФВ1<80%.

4. При ХОБЛ у пациентов имеет место нарушение обмена гликозаминогликанов, сиало- и фукозосодержащих соединений, зависящее от тяжести заболевания и проведения базисной терапии.

5. ХОБЛ приводит к достаточно значимым нарушениям в сферах физического, психического и социального функционирования больного человека.

6. Проведение базисной терапии пациентам при ХОБЛ приводит к снижению биохимических параметров и улучшению качества жизни. 

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в МУЗ ГБ № 3, МУЗ ГКБ № 8, МУЗ ГП № 3 г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса кафедр общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ПП и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. Изданы методические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких: распространенность, диагностика, лечение» и информационное письмо  «Распространенность хронической обструктивной болезни в городе Ижевске», утвержденное Министерством здравоохранения УР.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IХ Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2002), На Всероссийских научно-практических конференциях (Тула, 2002; Ижевск, 2005, 2008,  2009 г.г.,  Нижний Новгород, 2009, Астрахань, 2009 г., Екатеринбург, 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе в 20 изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 273 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 6 приложений. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 29 рисунками. Указатель литературы включает 470 источников (215 отечественных и 255 иностранных).

Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выборе методов его выполнения, подборе пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследовании и их наблюдении. Автор осуществлял сбор материала, провел их статистическую обработку, анализ и обобщение результатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с вышеизложенной целью и поставленными задачами исследования для изучения распространенности ХОБЛ на первом этапе проводился одномоментный скрининг у 2106 человек, из них 1157 мужчин и 949 женщин, включающий анкетирование по респираторной анкете, пикфлоуметрию, спирометрию. Бронхиальная проходимость оценивалась по следующим параметрам: ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ. За бронхиальную обструкцию принимались показатели ОФВ1 и ПСВ ниже 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%.  Определение ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ проводилось с использованием портативного спиротеста УСПЦ-01. При получении результатов по спиротесту ниже 80% от должных величин проводился бронходилатационный тест – повторное измерение после ингалирования дозированного аэрозольного ингалятора с 400 мкг Сальбутамола. При величине прироста ОФВ1 более 15% или 200 мл обструкция считалась обратимой.

На втором этапе проводилось углубленное клинико-функциональное обследование лиц с подозрением на бронхообструктивную патологию с целью верификации диагноза. Верификация диагноза ХОБЛ основывалась на анамнестических данных, оценке симптомов и объективного статуса, результатах измерения ограничения воздушного потока. Приоритетным критерием при постановке диагноза было снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, постбронходилатационное снижение ОФВ1 и/или ПСВ менее 80% от должных величин. Расчетным методом определяли 3 индекса: индекс курящего человека (ИКЧ) как количество выкуренных сигарет в день, умноженное на 12; индекс пачка-лет (ИПЛ) как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день и стажа курения, деленное на 20; индекс массы тела (ИМТ) как частное от деления массы тела на квадрат роста.

Клиническое обследование проведено 360 пациентов с ХОБЛ: 34 человека с легким течением, 178 – средней степенью и 148 – с тяжелым течением заболевания, из них 38 с крайне тяжелым течением. Мужчин было 293, женщин 67 человек. Для оценки клинических симптомов ХОБЛ нами использована модифицированная система баллов (Марачева А.В., 1997). Оценку функции внешнего дыхания до лечения и после проведенного курса терапии больным ХОБЛ проводили методом исследования кривой «поток-объем» форсированного выдоха на аппарате «Этон-01-22», обеспечивающего автоматический анализ структуры легочных объемов. 

Для изучения качества жизни (КЖ) пациентов с ХОБЛ использовали общие опросники (SF-36),  применяемые как у здоровых лиц, так и у больных независимо от нозологии, и специальные опросники (SGRQ), разработанные только для пациентов с ХОБЛ. Опросник SF-36 позволяет проанализировать КЖ по 8 шкалам, отражающим физический и психосоциальный статус. Каждое измерение высчитывается в соответствии со шкалой 0-100, при этом, чем ниже балл, тем хуже КЖ. Оценка 4 обобщенных шкал опросника SGRQ после перекодировки «сырых баллов» производится по 100-балльной шкале, при этом чем выше балл, тем более негативное влияние оказывает болезнь на КЖ респондента и более высокая оценка соответствовала более тяжелому течению заболевания. Клинически значимыми считаются изменения той или иной шкалы минимум на 4 балла – (P.W. Jones, 2002).

Изучение психосоциального статуса (тревоги и депрессии) проведено методом анкетирования пациентов с ХОБЛ по шкале Цунга. Шкалы самооценки тревоги, депрессии состоят из 20 пунктов. Балл определялся в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл составляет 80. Индекс тревоги и индекс депрессии рассчитывался делением полученного при обследовании пациента суммарного балла на максимально возможный суммарный балл (80). Анализ гигиенической грамотности и медицинской активности больных проведен по разработанной нами анкете с последующим прогнозированием уровня заболеваемости ХОБЛ и предотвращения социального ущерба.

Помимо изучения анамнестических и клинических данных, проводилось исследование состояния соединительной ткани: гликозаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови в лаборатории кафедры клинической и лабораторной диагностики ФПП и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздравсоцразвития РФ (зав. каф. проф. П.Н. Шараев). Для оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях нами изучались сиалосодержащие соединения в назальном секрете, который получали по методике Л.А. Матвеевой (1993).  Для сравнения полученных биохимических показателей больных ХОБЛ со здоровыми была создана контрольная группа, состоявшая из 32 пациентов, не имевших хронических воспалительных заболеваний (это были пациенты на этапе реабилитации травматологического отделения МУЗ ГБ № 3 г. Ижевска), сопоставимая по возрасту и полу с больными ХОБЛ.

После сбора, проверки, группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±m), оценка достоверности различий показателей  и средних по критерию Стьюдента (t), выявление связей между признаками с определением критерия согласия (2). При этом нулевая гипотеза отвергалась при t>2 и  p<0,05. Кроме того, нами применялся скорректированный коэффициент сопряженности (ССкорр), дающий возможность определять  тесноту связей в диапазоне от 0 до 1, что облегчает ее оценку и сравнение с результатами других исследователей (Закс Л., 1976; Гланц С., 1999). Для изучения комплексного влияния факторов на показатели эффективности лечения, а также прогнозирования заболеваемости был применен метод многомерной статистики – теорема гипотез (формула Байеса).

Работа выполнена с соблюдением принципов биоэтики, с получением добровольного информированного согласия. Проведение исследования одобрено локальным Этическим Комитетом ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, аппликационный номер 132 от 24.06. 2008 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из главных факторов риска развития ХОБЛ является курение. Частота курения взрослого населения составила 49,6 на 100 обследованных, при этом курящих мужчин было 73,4, а женщин – 20,5 на 100 опрошенных, что в 3,6 раза меньше, чем мужчин.

Интегральным показателем, отражающим интенсивность курения в течение жизни, является индекс пачка-лет (ИПЛ). Именно этот индекс позволяет проанализировать курительный статус популяции. У мужчин с возрастом нарастает число лиц с ИПЛ25. Так, число лиц с ИПЛ25 в возрастной группе 20-29 лет составляет 0,9% и увеличивается до 2,3% в 30-39 лет, до 19,8% в 40-49 лет, до 37,7%  в возрасте 50-59 лет. К 60 годам и старше число лиц с ИПЛ25 начинает снижаться. С 60 лет число курильщиков значительно уменьшается, что обусловлено, по-видимому, меньшей продолжительностью их жизни. У женщин максимальная активность курения приходится на возраст 20-39 лет, после 40 лет количество курящих женщин резко уменьшается.

Курение повышает относительный риск развития ХОБЛ в 13,3 раза, при наличии холода и сквозняков относительный риск развития ХОБЛ повышается в 4,6 раза. Рассчитанный атрибутивный риск позволяет представить резервы снижения уровня заболеваемости при коррекции факторов риска формирования ХОБЛ. Частота развития ХОБЛ могла бы быть снижена при исключении курения на 88,1%, при отсутствии профвредности (холода и сквозняков на рабочем месте), частота развития ХОБЛ могла бы быть снижена на 74,9%.

На скрининге респираторные симптомы (заболевания органов дыхания, выделение мокроты в течение этих заболеваний, одышка, ощущение «хрипов или свиста») оценивались при анкетировании по респираторному опроснику, позволяющим предположить наличие и выраженность бронхообструкции у пациента. Заболевания органов дыхания с возрастом увеличиваются как у курящих, так и у некурящих лиц. Но на заболевания органов дыхания в течение последних трех лет курящие лица жаловались достоверно чаще, чем некурящие (табл. 1).  При этом, у курящих мужчин заболевания органов дыхания встречались существенно чаще, чем у некурящих мужчин и у курящих женщин, что возможно, связано с более интенсивным курением табака мужчинами и более ранним началом курения. У курящих  и  некурящих женщин жалобы на заболевания органов дыхания за последние три года были практически одинаковыми, что можно связать со снижением количества курящих женщин с возрастом. Во всех возрастных группах, кроме возрастной группы 60 лет и старше, заболевания органов дыхания у мужчин встречаются в 1,3-1,7 раза чаще, чем у женщин.

Таблица 1.

Частота заболеваний органов дыхания, выделения мокроты

и ощущения «хрипов или свиста» у курящих и некурящих

мужчин и женщин

Респираторные

симптомы

Мужчины

Женщины

Мужчины и женщины

Заболевания органов дыхания: - курящие

  - некурящие

40,3±2,1**##

28,8±3,2

29,3±3,9

28,3±2,0

38,2±1,9***

28,5±1,7

Выделение мокроты:

  - курящие

- некурящие

27,7±1,9***##

13,9±2,4

17,3±3,3*

8,7±1,2

25,7±1,7***

10,2±1,1

Ощущение «хрипов или свиста»: - курящие

- некурящие

45,8±2,1***

14,9±2,5

46,6±4,3*

31,0±2,0###

46,0±1,9***

26,5±1,6

П р и м е ч а н и е: здесь и в табл. 2: * – достоверность различий между курящими и некурящими (*– <0,05; ** – <0,01; *** – <0,001),  # – достоверность различий между мужчинами и женщинами (# – <0,05;  ## – <0,01; ### – <0,001).

Жалобы на выделение мокроты при заболеваниях органов дыхания также  увеличивались с возрастом, при этом эти жалобы в 2,5 чаще встречались у курящих лиц, чем у некурящих (табл.1). Курящие мужчины существенно чаще жалуются на выделение мокроты, чем некурящие мужчины и курящие женщины. Отмечается положительная корреляция между стажем курения и выделением мокроты при заболеваниях органов дыхания (r=0,39; р<0,01). У мужчин продукция мокроты достигает высокой частоты к возрасту 40-49 лет, затем еще несколько увеличивается. У женщин жалобы на выделение мокроты увеличиваясь к возрасту 30-39 лет в последующие возрастные периоды остаются примерно на этом же уровне, что связано со снижением интенсивности курения женщинами. Продукция мокроты у мужчин в различные возрастные периоды была  в 1,9-2,6 раза выше, чем у женщин.

Ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке отмечали и курящие и некурящие лица и с возрастом эти жалобы увеличивались, при этом существенно чаще эти жалобы встречались у курящих (табл.1). У курящих мужчин данные жалобы выявлялись в 3,1 раза чаще, чем у некурящих мужчин, а у курящих женщин – в 1,5 раза чаще, чем  у некурящих женщин. Чем выше ИКЧ и ИПЛ, тем чаще наблюдается ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке (r = 0,30; р<0,05  и r = 0,35; р<0,01 соответственно). Среди некурящих жалобы на ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке отмечали существенно чаще женщины, чем мужчины.

С возрастом у курящих и некурящих отмечается увеличение жалоб на одышку, как у мужчин, так и у женщин. У курящих мужчин одышка от 1 до 4 баллов выявляется достоверно чаще, чем у некурящих мужчин (табл.2). У курящих женщин существенно чаще встречалась одышка в 2 и 3 балла в сравнении с некурящими женщинами. У курящих мужчин одышка в 3 балла отмечалась в 1,8 раза чаще, чем у курящих женщин, а одышка в 4 балла – в  3,8 раза чаще, что можно связать с более интенсивным курением табака мужчинами. Одышка, оцениваемая в 1 и 2 балла, у курящих в отличие от некурящих существенно чаще регистрировалась с возраста 40-49 лет и старше,  одышка в 3 балла отмечалась достоверно чаще с возраста 50-59 лет и старше, а одышка в 4 балла – с возраста 60 лет и старше.

Таблица 2.

Балльная оценка степени тяжести одышки

у курящих и некурящих мужчин и женщин

Степень одышки

Мужчины

Женщины

Мужчины и женщины

1 балл:  - курящие

  - некурящие

56,1±2,1***

32,8±3,3

47,4±4,3

44,2±2,2##

54,4±1,9***

41,0±1,8

2 балла:  - курящие

- некурящие

37,8±2,1***

17,4±2,7

37,6±4,2***

16,3±1,6

37,7±1,8***

16,6±1,4

3 балла:  - курящие

- некурящие

29,1±1,9***###

3,5±1,3

16,5±3,2**

3,9±0,9

26,7±1,7***

3,8±0,7

4 балла:  - курящие

- некурящие

14,4±1,5***###

1,0±0,7

3,8±1,7

0,8±0,4

12,3±1,3***

0,8±0,3

Результаты скрининговой спирометрии выявили существенные различия в соотношении мужчин и женщин с нормальными и сниженными показателями. Удельный вес мужчин со сниженными показателями бронхиальной проходимости был достоверно выше, чем удельный вес женщин. Наиболее объективным показателем, отражающим проходимость дыхательных путей, является ОФВ1.  Необходимо отметить широкий диапазон значений скрининговых показателей: ОФВ1 – от 33,7% до 138,4% у мужчин и от 38,8% до 158,4% у женщин, ПСВ – от 38,5% до 168,4% и от 39,8% до 184,5% соответственно, хотя большинство значений спирометрических показателей были значительно выше нижней границы нормы.

Сопоставление клинических и инструментальных признаков ХОБЛ показывает неоднозначное соотношение этих параметров. Наряду с обилием респираторных жалоб отмечаются соответственно низкие показатели ОФВ1 и в то же время скудность клинической симптоматики сочетается со значительным снижением ОФВ1 и, наоборот, обилие респираторных жалоб сочетается с нормальным ОФВ1.

При сравнении респираторных жалоб со сниженными показателями ОФВ1<80% достоверно чаще у мужчин выявляется жалоба на выделение мокроты, а у женщин – одышка. В группе мужчин и женщин со сниженными показателями ПСВ достоверно больше лиц, предъявляющих жалобы на одышку, отхождение мокроты и ощущение «хрипов или свиста» в груди, то есть на 3 симптома. В то же время со сниженными показателями ПСВ одышка регистрируется у женщин достоверно чаще, чем у мужчин. Важное значение имеет тот факт, что 6,0% мужчин и 40,4% женщин со сниженными показателями ОФВ1 и ПСВ не предъявляют респираторных жалоб, более того, даже при резком снижении бронхиальной проходимости (ОФВ1<50%) жалобы отсутствуют у 20,0% мужчин и у 33,3% женщин, то есть у значительной части пациентов инструментальные признаки бронхиальной обструкции опережают клинические.

Результаты второго этапа позволили выявить истинную распространенность ХОБЛ у мужчин и женщин в различные возрастные периоды. Показатель распространенности ХОБЛ был в 5,4 раза выше данных официальной статистики и в целом составил 4,8 на 100 обследованных, в том числе у мужчин – 7,0 на 100 обследованных, что в 3,2 раза выше, чем у женщин (2,2 на 100 обследованных). В структуре ХОБЛ в общей популяции преобладали первая и вторая стадии заболевания, на которые пришлось 77,6% всех случаев ХОБЛ, а на третью и четвертую стадии – 22,4%. Основную массу больных ХОБЛ, не включенных в официальную статистику, составляли пациенты с легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

При анализе распространенности ХОБЛ у мужчин в зависимости от возраста, закономерно прослеживается тенденция роста распространенности ХОБЛ по мере увеличения  возраста (рис. 1). Частота ХОБЛ у мужчин нарастает с 0,8 на 100 обследованных в возрасте 30-39 лет до 5,3 в 40-49 лет (р<0,05),  до 13,0  в 50-59 лет (р<0,001 в сравнении с группой 40-49 лет), и до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше (р<0,05 в сравнении с группой 50-59 лет). Частота ХОБЛ у женщин с возрастом стабильно нарастает с 1,8 на 100 обследованных в возрасте 40-49 лет до 3,9 в 50-59 лет (р>0,05), до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше (р>0,05 в сравнении с группой 50-59 лет,  p>0,05 в сравнении с группой 40-49 лет).

При дообследовании лиц со сниженными инструментальными показателями на скрининге часть из них оказались здоровы (ложноположительные результаты скрининга). И, наоборот, у части больных ХОБЛ некоторые тесты на скрининге были нормальными (ложноотрицательные результаты скрининга). В связи с этим, были определены чувствительность и специфичность скрининговых определений бронхиальной проходимости и анамнестических данных. С этой целью было проанализировано соотношение ложноположительных и истинно отрицательных результатов у здоровых лиц с ложноотрицательными и истинно положительными результатами у пациентов с ХОБЛ.

Рис. 1. Показатели распространенности ХОБЛ в возрастном аспекте у мужчин и женщин

Определение ОФВ1 на скрининге имеет высокие операционные характеристики. Уровень ПСВ<80% при высокой специфичности оказался недостаточно чувствительным методом. Учитывая, что основная задача скрининга – это выявление лиц с явной или скрытой патологией, высокая чувствительность диагностического теста является необходимым условием исследования. Наиболее доступным инструментом в работе цехового или участкового терапевта является пикфлоуметр, однако для критерия ПСВ<80% чувствительность теста не высока (при хорошей специфичности). При увеличении критерия отбора до ПСВ<90% чувствительность теста возрастает до 88,9%  у мужчин и до 85,7% у женщин. Снижение критерия ПСВ<70% увеличивает его специфичность до 95,7% у мужчин и до 97,7% у женщин. Вышеизложенное позволяет рекомендовать для повседневной работы амбулаторной службы использование в качестве диагностического критерия ХОБЛ уровень ПСВ<70% от должных величин, а уровень ПСВ<90% как показание для определения ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ.

Вследствие того, что важным фактором риска развития ХОБЛ является курение, нам было интересно определить, каким образом различные параметры табакокурения отражаются на частоте бронхообструктивной патологии. Проведен анализ соотношения лиц с нормальными и сниженными показателями ОФВ1 у некурящих и у курящих с разной степенью интенсивности курения. Среди некурящих мужчин значительно больше лиц с нормальными показателями ОФВ1 (р<0,01 в сравнении с курящими). Среди курящих процент мужчин с нормальными показателями ОФВ1 резко уменьшается по мере увеличения ИПЛ. У мужчин с ИПЛ25 значительно больше удельный вес лиц как с умеренно, так и с резко сниженными значениями ОФВ1 (р<0,001 в сравнении с курящими мужчинами с ИПЛ<10 и  c ИПЛ 10-25). У женщин наблюдается та же тенденция, но отличия статистически не значимы. Подобные изменения наблюдаются при анализе зависимости ОФВ1 от ИКЧ.

Чтобы выяснить, какой из этих индексов более информативен в качестве маркера бронхиальной обструкции, была изучена зависимость между спирометрическими показателями и изучаемыми индексами. У мужчин выявлена отрицательная корреляция между ОФВ1 и ИПЛ r=-0,35; р<0,01, между ПСВ и ИПЛ – r=-0,24; p<0,05, между ОФВ1 и ИКЧ – r=-0,22; р>0,05, между ПСВ и ИКЧ – r=-0,21; р>0,05. У женщин связь между этими параметрами отсутствует. Таким образом, ИПЛ является более информативным как маркер предрасположенности к бронхиальной обструкции.

При анализе частоты ХОБЛ в зависимости от образования, выявлено, что у лиц с высшим образованием частота ХОБЛ меньше, чем со средним образованием. При анализе распространенности ХОБЛ от индекса массы тела (ИМТ) выявлено, что у мужчин ХОБЛ чаще встречается в группе с ИМТ<18, а у женщин в группе с ИМТ>30. То есть у мужчин наиболее ассоциированными с ХОБЛ оказались такие факторы как курение, ИПЛ25, образование среднее, дефицит веса, а у женщин – курение, образование среднее, ИМТ>30. Данные факторы можно рассматривать как маркеры предрасположенности к развитию ХОБЛ и учитывать при формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий.

Клиническое обследование проведено 360 пациентов с ХОБЛ.  Среди больных преобладали пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (49,5% и 41,1% соответственно). Особенность клинической картины ХОБЛ у этих пациентов состояла в том, что долгое время болезнь протекала без выраженных клинических проявлений. Средняя длительность заболевания при легком течении ХОБЛ составила 8,7 лет, среднетяжелом – 16,8 лет и при тяжелом – 21,2 года. Среди пациентов  с ХОБЛ  312 человек (86,7±1,9%) являлись активными курильщиками, из них мужчин - 275 (88,1±1,8%) и женщин – 37 человек (11,9±1,8%).  Стаж курения составил при легком течении ХОБЛ 24,6 лет, при среднетяжелом течении – 35,0 лет и при тяжелом течении – 38,8 лет. В среднем  пациенты выкуривали от 10 до 30 сигарет (0,5- 1,5  пачки) в день. Основной жалобой у больных c легким течением ХОБЛ был длительный кашель. Одышка наблюдалась лишь при физической нагрузке. Эпизоды обострений ХОБЛ при легком течении возникали 1-3 раза в год преимущественно в холодные сезоны года, составив в целом 1,5±0,3 обострений в год. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ больные отмечали одышку, кашель и выделение мокроты не только в периоде обострения, но и в периоде стабильного течения болезни. При среднетяжелом течении мокрота выделялась в небольшом количестве утром, имела слизистый характер и приобретала гнойный характер лишь при присоединении инфекционных эпизодов, которые и расценивались как обострение заболевания. Частота обострений при среднетяжелом течении ХОБЛ составила 3,4±0,2 раза в год. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ обострение характеризовалось ухудшением состояния, проявлялось нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами. У 25,7% больных с тяжёлым течением ХОБЛ обострения сопровождались развитием острой дыхательной недостаточности, что требовало проведения мероприятий интенсивной терапии. Частота обострений болезни у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ возникали более 4-х раз в год  (4,6±0,3) и чаще расценивались как заболевание с непрерывно-рецидивирующим течением.

У больных ХОБЛ выявлено наличие системного воспаления: как в периоде обострения, так и в периоде стабильного состояния отмечались повышенные уровни С-реактивного белка, лейкоцитов, сиало- и фукозосодержащих соединений. Указанные изменения нарастали по мере увеличения тяжести заболевания. Системное воспаление приводило к развитию системных эффектов: снижению питательного статуса, формированию сердечно-сосудистой патологии и других сопутствующих заболеваний.

С нарастанием степени тяжести ХОБЛ отмечалось уменьшение количества пациентов с нормальными показателями индекса массы тела (ИМТ) и увеличение числа больных со сниженными показателями ИМТ (19,9). При тяжелой ХОБЛ снижение ИМТ у пациентов встречалось достоверно чаще (62,2±3,9%), чем при легком (2,9±2,8%) и среднетяжелом течении болезни (15,7±2,7%).

Установлено наличие взаимосвязи между выраженностью системного воспаления по уровню С-реактивного белка и интенсивностью курения (r=0,38; p<0,05), а также между показателями

С-реактивного белка и тяжестью ХОБЛ (r=0,47; p<0,01).

У больных с тяжелой ХОБЛ, находившихся на лечении в реанимационном отделении при анализе газового состава крови выявлено достоверное (р<0,01) улучшение показателей парциального давления углекислого газа (ра СО2) и парциального давления кислорода (ра О2) в периоде неполной ремиссии по сравнению с периодом обострения. Так, ра О2 у больных с тяжелым течением ХОБЛ снижалось в периоде обострения до 75,8±7,4 мм рт. ст. и восстанавливалось в периоде неполной ремиссии (106,0±5,9 мм рт. ст.). При крайне тяжелой ХОБЛ в периоде обострения выявлялось повышение ра СО2 в артериальной крови до 47,5±6,2 мм рт. ст. и снижение ра О2 до 63,5±8,0 мм рт. ст., а в периоде неполной ремиссии отмечалась нормализация лишь ра СО2 (39,7±6,3 мм рт. ст.), в то время как ра О2 не достигало нормальных цифр (82,7±10,8 мм рт. ст.).

У большинства пациентов (89,4±1,6%) выявлялась различная сопутствующая патология, преимущественно со стороны сердечнососудистой системы (63,1±2,5%) и желудочно-кишечного тракта (60,0±2,6%), при этом с увеличением степени тяжести  ХОБЛ увеличивалось количество сопутствующих заболеваний на одного больного. Так при легком течении ХОБЛ количество сопутствующих болезней на одного пациента составило 1,2, при среднетяжелом течении – 2,9, а при тяжелом течении ХОБЛ – уже 4,6. При ХОБЛ в воспалительный процесс вовлекаются все структуры стенки бронха.

Метаболические нарушения развиваются и в основном веществе соединительной ткани, основу которой составляют гликозаминогликаны (ГАГ). При обострении ХОБЛ наблюдалось увеличение уровня суммарных ГАГ и гиалуронидазной активности (ГА) в сыворотке крови, в периоде стабильного течения – их снижение,  не достигавшее уровня пациентов контрольной группы (табл. 3). 

Таблица 3.

Содержание гликозаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозосодержащих

соединений в сыворотке крови больных ХОБЛ различной степени тяжести

в периоде обострения и стабильного течения

Степень тяжести ХОБЛ

Биохимический показатель

ГАГ, мкм/л

ГА, мкм/л/ч

ССК, мг/л

ОССК, мг/л

БССК, мг/л

Сиалидаза, мкг/мл/ч

БСФ, мг/л

ОСФ, мг/л

Легкая (1)

5,6±0,2*

5,0±0,2

283,0±18,4**

250,5±3,5**

32,9±0,6**

30,4±0,4**

79,9±3,7**

71,7±1,0**

703,2±14,5**

629,6±11,2*

1,7±0,1**

1,2±0,1**

54,7±0,9**

52,0±0,6**

8,0+0,2**

7,2±0,1**

р 1-2

<0,05

<0,01

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

р 1-3

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Среднетяжелая (2)

6,2±0,1**

6,0±0,1**

340,3±11,2**

295,3±5,1**

39,5±0,5**

36,2±0,5**

95,3±1,6**

89,7±1,4**

906,2±6,8**

849,4±4,4**

2,7±0,1**

2,4±0,1**

62,6±0,6**

59,7±0,6**

9,5±0,2**

8,8±0,1**

р 2-3

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Тяжелая (3)

7,8±0,3**

7,0±0,1**

399,4±10,9**

344,9±12,1**

48,2±1,0**

42,9±0,7**

135,2±5,8**

132,2±6,3**

1105,2±14,9**

1002,3±11,3**

3,8±0,1**

3,6±0,1**

72,0±0,6**

68,8±0,6**

11,6±0,2**

10,9±0,2**

Контрольная группа

4,9±0,1

198,4± 6,1

28,4±0,2

64,8±0,8

569,8±10,8

0,2±0,1

48,4±0,4

6,7±0,1

П р и м е ч а н и е: *– достоверность различий по сравнению с контрольной группой (* р<0,01; ** p<0,001); над чертой – показатели в периоде обострения, под чертой – в периоде стабильного течения

Признавая роль сиалогликопротеинов в патогенезе воспалительных заболеваний, нами изучались показатели обмена этих биополимеров: фракций сиаловых кислот – свободных, олиго- и бе-локсвязанных (ССК, ОССК, БССК), активность сиалидазы, олиго- и белоксвязанной фукозы (ОСФ, БСФ).

У больных ХОБЛ отмечалось увеличение сиало- и фукозосодержащих соединений в периоде обострения и их снижение в периоде ремиссии заболевания, но не достигало уровня пациентов контрольной группы, что определяет необходимость продолжения базисной терапии. Повышение значений ССК, ОССК и ОСФ в сыворотке крови свидетельствует об активизации ферментативного распада сиало- и фукозосодержащих белков тканей и крови, отщеплении сиаловых кислот от клеточных структур, то есть связан с деградацией острофазных белков, разрушением клеток и слизистых образований в процессе воспаления. Подобные «дефектные» гликопротеины могут предрасполагать к персистированию воспалительного процесса с утяжелением заболевания.

Изучение сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов было бы неполным при анализе только сывороточных фракций без определения местных показателей, непосредственно в очаге воспалительного процесса или максимально приближенного к нему. Наиболее доступным и неинвазивным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях, является изучение сиалосодержащих соединений (ССК, ОССК, БССК) в носовом секрете. Нами выявлено увеличение всех фракций сиаловых кислот в носовом секрете в периоде обострения, сохранявшееся на меньшем уровне в периоде ремиссии ХОБЛ (табл. 4). Некоторое увеличение БССК в носовом секрете в периоде обострения и ремиссии можно связать с компенсаторно-повышенной выработкой муцина в ответ на сохраняющийся воспалительный процесс. Так как трахеобронхиальное дерево и полость носа представляют собой единое целое, и отмечается параллелизм в характере и выраженности изменений слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей [Кузьменко Д.И, 2003, Пискунов Г.З., 1997], то можно предположить схожесть изменений со стороны сиалосодержащих соединений в носовом и трахеобронхиальном секретах. К тому же, это подтверждается наличием достоверной зависимости между уровнем ОССК в носовом секрете и степенью тяжести ХОБЛ (r=0,36; р<0,01), а также отношением ОФВ1/ФЖЕЛ (r=-0,62; р<0,001).

Таблица 4.

Содержание основных фракций сиаловых кислот в назальном

секрете в зависимости от степени тяжести ХОБЛ в периоде

обострения и стабильного течения

Степень тяжести ХОБЛ

Биохимический показатель

ССК, мкг/мг белка

ОССК, мкг/мг белка

БССК, мкг/мг белка

Общий белок, мг/мл

Легкая (1)

6,4 ± 0,5**

5,7 ± 0,4*

7,6 ± 0,6**

6,6 ± 0,5

16,9 ± 1,2

16,2 ± 1,1

17,3 ± 1,3

16,5 ± 1,1

р 1-2

<0,05

<0,01

<0,01

<0,01

>0,05

<0,01

<0,01

<0,01

р 1-3

<0,01

<0,01

<0,001

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Ср. тяжести (2)

7,9 ± 0,3***

7,2 ± 0,2***

9,6 ± 0,3***

8,6 ± 0,3***

18,1 ± 0,5***

20,5 ± 1,0***

21,7 ± 0,6***

20,0 ± 0,6***

р 2-3

>0,05

>0,05

<0,05

<0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,05

Тяжелая (3)

8,3 ± 0,3***

7,4 ± 0,3***

10,9 ± 0,4***

9,8 ± 0,3***

20,0 ± 0,6***

22,2 ± 0,7***

23,8 ± 0,6***

22,1 ± 0,6**

Контрольная группа (n=32)

4,6±0,2

5,6±0,1

15,8±0,1

15,2±1,9

П р и м е ч а н и е: *– достоверность различий по сравнению с контрольной группой (* р<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001); над чертой – показатели в периоде обострения, под чертой – в периоде стабильного течения

По величине БССК/ССК можно судить о направленности воспалительного процесса. Так, у пациентов контрольной группы этот показатель составил 3,43, а при обострении ХОБЛ – 2,29, в периоде стабильного течения – 3,09. Снижение данного соотношения указывает на усиление процессов катаболизма сиалогликопротеинов назального секрета у больных ХОБЛ в периоде обострения, которое сохраняется на меньшем уровне в периоде стабильного течения.

Таким образом, в периоде обострения при ХОБЛ преобладают катаболические процессы, сопровождающиеся значительным увеличением свободных и олигомерсвязанных фракций сиаловых кислот в назальном секрете. Одновременно при этом выявляются и синтетические процессы с увеличением белоксвязанных фракций сиаловых кислот в носовом секрете, что указывает на степень выраженности острофазной реакции организма на воспаление. В периоде стабильного течения ХОБЛ катаболические процессы угасают, но продолжаются, что подтверждается достоверно более высоким уровнем ССК и ОССК в носовом секрете, чем у пациентов контрольной группы. Синтетические процессы в этот период преобладают. Полученные данные позволяют говорить о сохранении хронического воспаления в периоде стабильного течения. Исследование фракций сиаловых кислот в назальном секрете является неинвазивным, доступным, информативным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях. 

Традиционная оценка состояния больного, основанная только на клинико-функциональных параметрах, не дает о нем полной и всесторонней информации.  Изучение КЖ проведено у 228 пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести. Для исследования популяционного уровня  проведено анкетирование 448 человек по опроснику SF-36. При исследовании КЖ выявлено значительное снижение его у больных ХОБЛ по сравнению с популяционным уровнем (табл. 5). Установлена связь между уровнем снижения КЖ и степе­нью тяжести ХОБЛ. Исключение составили только пациенты с легким течением заболевания, у которых по большинству шкал опросника не было выявлено существенных отличий от популяционной «нормы», а показатели таких шкал, как «роль физических проблем», и «роль эмоциональных проблем» были достоверно ниже. Последнее обсто­ятельство свидетельствует, что респонденты с легким течением ХОБЛ на момент анкетирования уже имели ограничения в своей повседневной деятельности из-за проблем с физическим здоровь­ем, эмоциональным статусом, но это поз­воляло им сохранять высокую со­циальную активность.

КЖ у больных среднетяжелой ХОБЛ по всем показателям в отличие от пациентов I стадии было существенно ниже по срав­нению с популяционными зна­чениями. Это касалось шкал, характеризую­щих физический статус (ФА, РФ, 03, Б, ЖС), что указывало на снижение физической активности, жизненного тонуса и шкал, характеризующих психосоциальный статус (РЭ, СА, ПЗ, ОЗ, ЖС). Во II и III стадии заболевания происходит еще большее ухудшение КЖ, отмечается дальнейшее снижение показателей КЖ, характеризующих как физический статус, так и психосоциальный статус. При крайне тяжелой ХОБЛ происходит максимальное снижение показателей КЖ по всем шкалам.

Таблица 5.

Показатели качества жизни (SF-36)у больных ХОБЛ в сравнении со среднепопуляционными значениями

Сравниваемые группы

ФА

РФ

Б

ОЗ

ЖС

СА

РЭ

ПЗ

Общая  популяция

74,1 ± 2,7

60,5±3,1

66,4 ± 2,8

55,0 + 1,8

57,8 ± 3,0

68,5 ±2,7

59,2 ±1,9

60,4 ± 2,4

ХОБЛ:

Все больные

28,7±2,0***

19,5±2,1***

38,0+2,1***

37,9±1,7***

39,7±1,6***

52,5±1,7***

20,9±2,6***

49,1±1,7***

легкая (1)

65,0±6,3

40,0±5,3**

59,0±6,2

52,6±4,5

49,0±4,6

66,5±4,8

46,7±5,0*

56,0 ±4,4

Среднетяжелая (2)

39,5±3,8***

27,4±3,6***

42,7±2,8***

37,3±2,4***

42,6±2,6***

59,9±2,9*

32,5±4,6***

50,7+3,3*

тяжелая (3)

19,7±1,9***

17,3±2,0***

34,6±1,6***

36,6±1,9***

38,5±1,2***

48,4±1,5***

18,5±2,6***

49,5 ± 1,5***

Крайне

14,7±1,5***

13,1±2,6***

27,0±2,4***

33,4±2,2***

32,5±2,4***

40,2±2,4***

12,1±3,4***

40,0 ± 1,9***

тяжелая (4)

р l-2

<0,01

>0,05

<0,05

<0,01

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

р1-3

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

<0,05

<0,01

<0,001

>0,05

р1-4

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01

р2-3

<0,001

<0,05

<0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

р2-4

<0,001

<0,01

<0,001

>0,05

<0,01

<0,02

<0,01

<0,01

р3-4

<0,05

>0,05

<0,02

>0,05

<0,05

<0,05

>0,05

<0,001

П р и м е ч а н и е: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001 по сравнению со среднепопуляционными значениями.

При изучении КЖ с использованием специального инструмента SGRQ  было выявлено, что увеличение тяжести ХОБЛ ассоциируется с прогрессирующим ухудшением субъективной оценки пациентом статуса своего здоровья, что проявляется в клинически значимом (>4 баллов) увеличении оценок по шкалам опросника на каждой следующей стадии заболевания (p<0,001). Это максимально выражено при анализе шкал «активность», «влияние» и «суммарный балл» (табл. 6).

Таблица  6.

Показатели качества жизни (SGRQ) у больных ХОБЛ

с различной степенью тяжести

Степень тяжести

ХОБЛ

«Симптомы»

«Активность»

«Влияние»

«Суммарный балл»

Легкая (1)

67,3± 3,7

53,3± 3,9

50,0± 2,9

54,0± 2,4

Среднетяжелая (2)

71,8 ±2,9

71,3 ±2,4

58,8 ±2,3

64,9 ±2,0

Тяжелая (3)

81,6 ±2,1

84,3 ±2,3

73,8 ±2,0

78,3 ±1,8

Крайне тяжелая (4)

85,9 ±3,2

92,5 ±3,8

84,4 ±2,7

86,8 ±2,2

р1-2

>0,05

<0,001

<0,05

<0,01

р1-3

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

р1-4

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

р2-3

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

р2-4

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

р3-4

>0,05

<0,05

<0,01

<0,02

Наличие зависимости между КЖ и показателями функции внешнего дыхания вполне логичны (табл. 7). Наличие тесной
взаимосвязи между показателями ОФВ1 и параметрами КЖ свидетельствует о существенной роли обструкции дыхательных путей в снижении КЖ пациентов, страдающих данным заболеванием.

Нами также выявлена зависимость показателей КЖ, изученной по опроснику SF-36 (ФА – r=0,43; р<0,01, РФ – r=0,33; р<0,05, РЭ – r=0,41; р<0,01) и SGRQ («активность» – r=-0,49; р<0,01, «влияние» – r=-0,36; р<0,05, «суммарный балл» – r=-0,42; р<0,01) с возрастом пациента. Корреляция возраста с субъективной оценкой выраженности ХОБЛ указывает на то, что молодые пациенты тяжелее переносят заболевание.

Таблица  7.

Зависимость качества жизни от функциональных показателей дыхания  у пациентов с ХОБЛ (r)

Шкала КЖ

Показатели функции внешнего дыхания

ЖЕЛ

ФЖЕЛ

ОФВ1

ТТ

ПОС

МОС25

МОС50

МОС75

СОС25-75

Опросник MOS SF – 36

ФА

0,40*

0,40*

0,50**

0,37*

0,44*

0,52**

0,60**

0,57**

0,61**

РФ

0,27

0,36*

0,31*

0,10

0,25

0,19

0,25

0,25

0,26

РЭ

0,33*

0,40*

0,32*

0,10

0,27

0,19

0,31*

0,31*

0,32*

Опросник SGRQ

«симптомы»

-0,25

-0,31*

-0,32*

-0,12

-0,13

-0,22

-0,23

-0,26

-0,27

«активность»

-0,28

-0,30*

-0,31*

-0,16

-0,15

-0,25

-0,37*

-0,41*

-0,38*

«влияние»

-0,34*

-0,24

-0,28*

-0,16

-0,11

-0,15

-0,26

-0,25

-0,27

«суммарный балл» SGRQ

-0,36*

-0,31*

-0,34*

-0,17

-0,14

-0,22

-0,33*

-0,34*

-0,35*

П р и м е ч а н и е: * – знак достоверности (* – р<0,05; ** – р<0,05)

Обобщая полученные данные, следует отметить, что ХОБЛ приводит к ограничению всех составляющих (физической, психической, со­циальной) нормальной жизни человека. Эти ограничения нарастают парал­лельно тяжести заболевания. Прогресси­рующие клинико-функциональные нарушения сопровождаются не только ограни­чением физической активности и повседневной деятельности, но и растущими пси­хосоциальными проблемами, которым врачи уделяют, как правило, недостаточное внимание. Качество жизни является одним из важных и самостоятельных параметров, который в практике ведения больных ХОБЛ необходимо оценивать наряду с функ­циональными показателями.

Больные ХОБЛ подвержены изменению психоэмоционального состояния (Хетагурова А.К., 2003, Краснов В.Н., 2009). Исследование психоэмоционального состояния по шкале Цунга нами проведено у 114 больных ХОБЛ. Для сравнения полученных данных психоэмоционального состояния больных ХОБЛ по шкале Цунга была сформирована группа сравнения, состоявшая из 80 практически здоровых людей, сопоставимая по возрасту и полу с больными ХОБЛ. При исследовании психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла, уровень депрессии – 0,56±0,02 балла, которые были достоверно выше, чем в группе сравнения (0,44±0,01, р<0,001 и 0,43±0,02, р<0,001 балла соответственно). С увеличением степени тяжести ХОБЛ повышается уровень тревоги и уровень депрессии. Так, при легкой ХОБЛ уровень тревоги и уровень депрессии составили 0,51±0,01 и 0,55±0,02, при среднетяжелой – 0,54±0,01 и 0,59±0,02, при тяжелой – 0,57±0,01 и 0,63±0,02 соответственно.

Выявлены корреляционные взаимоотношения у больных ХОБЛ между уровнем тревоги и субъективным ощущением одышки (r=0,41; р<0,01) и возрастом пациента (r=0,30; p<0,05), а также между уровнем депрессии и сте­пенью ощущения одышки (г=0,30; p<0,05), ОФВ1 (г=0,38; p<0,01), МОС75 (г=0,39; p<0,01), ПОС (г=0,28; p<0,05), МОС25 (г=0,28; p<0,05). Отсутствие высокой степени корреляции у больных ХОБЛ между одышкой и психоэмоциональным состоянием, по нашему мнению, можно объяснить развитием удовлетворительной психологической адаптации к собственному состоянию.

Уровень депрессии был выше у женщин, чем у мужчин и выше у лиц удмуртской национальности (p<0,05), чем у пациентов с ХОБЛ русской национальности (0,58±0,01 и 0,55±0,01 соответственно).

Выявлена взаимосвязь между показателями психоэмоционального состояния и КЖ у пациентов с ХОБЛ. Так, показатель тревоги коррелирует со следующими показателями КЖ: ОЗ (r=-0,32, p<0,05), Б (r=-0,36, p<0,05), ЖС (r=-0,36, p<0,05) и ПЗ (r=-0,40, p<0,01), а показатель депрессии – с показателем ФА (r=-0,34, p<0,05).

Изменения в психоэмоциональном состоянии больных ХОБЛ, особенно повышенная тревожность, пессимизм, депрессивность настроения способствуют усилению ощущений одышки и ограничению их двигательной активности. Указанные обстоятельства требуют, наряду с традиционными средствами лечения и реабилитации таких больных, включать в систему лечебно-профилактических мероприятий средства психотерапевтического воздействия и психофармакологической коррекции.

Оценка базисной терапии проведена у 83 больных ХОБЛ, из них со среднетяжелой – 71 и тяжелой степенью тяжести 12 пациентов, которые наблюдались в течение одного года. Больные после выписки из стационара были взяты под диспанcерное наблюдение и 2-4 раза в год в зависимости от степени тяжести заболевания приглашались в поликлинику для контроля терапии. При всех стадиях ХОБЛ больным рекомендовалось исключение факторов риска и прежде всего курения. Базисная терапия рекомендовалась при выписке всем пациентам. Но ее проводили из наблюдаемых больных 48 человек со среднетяжелым течением (67,6%) и все 12 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (группа наблюдения). Пациенты, отказавшиеся от базисной терапии (23 больных со среднетяжелым течением ХОБЛ),  составили группу сравнения.

В качестве базисной терапии больные со среднетяжелым течением ХОБЛ получали антихолинергические лекарственные средства (ипратропиума бромид – атровент по 40 мкг 4 раза в сутки или тиотропия бромид – спирива по 18 мкг 1 раз в сутки), часть пациентов дополнительно получали пролонгированные 2-агонисты (сальметерол  по 50 мкг 2 раза в сутки) или ксантины (теопек по 0,3 г 2 раза в сутки). Пациенты с тяжелым течением ХОБЛ кроме вышеперечисленных бронхолитиков получали ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон по 1000 мкг/сут, либо будесонид  по 1200 мкг/сут, или комбинированные препараты: серетид, содержащий 500 мкг флутиказона пропионата и 50 мкг салметерола, по 1 дозе 2 раза в день или симбикорт, содержащий 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола, по 1-2 дозы 2 раза в день). Ингаляционные глюкокортикостероиды пациенты принимали в течение всего периода наблюдения.

При сравнительном анализе клинических симптомов заболевания (в баллах) у пациентов группы наблюдения отмечена положительная динамика. У больных группы наблюдения со среднетяжелым течением ХОБЛ достоверно снижалась интенсивность кашля (в 1,4 раза), в 2,5 раза лучше отходила мокрота и в 1,3 раза была менее выражена одышка по сравнению с пациентами, отказавшимися от базисной терапии. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ через год уменьшилась выраженность клинических симптомов заболевания в 1,1-1,4 раза (в 1,4 раза отмечено лучшее отхождение мокроты). У пациентов группы наблюдения со среднетяжелым течением ХОБЛ отмечено снижение частоты обострений заболевания – в 2,5 раза и с тяжелым течением – в 1,4 раза. Продолжительность обострений ХОБЛ у пациентов группы наблюдения уменьшилась со среднетяжелым течением в 1,5 раза и с тяжелым течением – в 1,2 раза. У пациентов группы наблюдения отмечалось достоверное повышение ОФВ1, тенденция к повышению ПОС и МОС75. А в группе сравнения наметилась тенденция к увеличению частоты и продолжительности обострений ХОБЛ, тенденция к снижению показателей функции внешнего дыхания.

Гликозаминогликаны, гиалуронидазная активность, сиало- и фукозосодержащие соединения у пациентов с ХОБЛ группы наблюдения на фоне базисной терапии хотя и снижались, но оставались выше по сравнению с контрольной группой (табл. 8). У пациентов группы наблюдения при среднетяжелом течении биохимические показатели (ГАГ, ОССК, БССК, сиалидаза, ОСФ, БСФ) в отличие от группы сравнения снижались существенно, но не достигали уровня контрольной группы. Отсутствие нормализации этих показателей через один год наблюдения может быть связано с сохраняющимися воспалительными изменениями и тканевой гипоксией при ХОБЛ, что обуславливает необходимость продолжения базисной терапии.

Таблица 8.

Динамика гликозаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозосодержащих соединений

в сыворотке крови за один год у пациентов группы наблюдения и группы сравнения

Степень тяжести ХОБЛ

Биохимический показатель

ГАГ, мкм/л

ГА, мкм/л/ч

ССК, мг/л

ОССК, мг/л

БССК, мг/л

Сиалидаза, мкг/мл/ч

ОСФ, мг/л

БСФ, мг/л

Ср.тяжелая

- исходно  - через год

p1

p2

p3

6,2 ± 0,2

5,7 ± 0,2**

6,5 ± 0,1

<0,001

<0,01/<0,001

>0,05

340,3 ± 11,2

322,6 ± 14,8

341,0 ± 17,5

<0,001

<0,001/<0,001

>0,05

39,5 ± 0,7

38,2 ± 0,7

39,8 ± 0,5

<0,001

<0,01/<0,001

>0,05

95,3 ± 3,6

86,9 ± 4,1*

104,0 ± 4,8

<0,001

<0,01/<0,001

>0,05

906,2 ± 16,8

883,9 ± 17,9*

929,9 ± 9,2

<0,001

<0,01/<0,001

>0,05

2,7 ± 0,1

2,4 ± 0,1***

3,3 ± 0,1

<0,001

<0,01/<0,001

>0,05

9,5 ± 0,2

8,9 ± 0,3**

10,0 ± 0,1

<0,001

<0,01/<0,001

>0,05

62,6 ± 1,2

59,3 ± 1,0***

65,6 ± 0,4

<0,001

<0,01/<0,001

>0,05

Тяжелая

- исходно

- через год

p1

p2

p3

7,4 ± 0,3

7,0 ± 0,1

-

<0,001

<0,001/-

>0,05

399,4 ± 10,9

387,9 ± 12,1

-

<0,001

<0,001/-

>0,05

48,2 ± 1,0

47,9 ± 1,7

-

<0,001

<0,001/-

>0,05

135,2 ± 5,8

132,2 ± 6,3

-

<0,001

<0,001/-

>0,05

1105,2 ± 18,9

1092,3 ± 17,3

-

<0,001

<0,001/-

>0,05

3,8 ± 0,1

3,6 ± 0,1

-

<0,001

<0,001/-

>0,05

11,6 ± 0,2

10,9 ± 0,3

-

<0,001

<0,001/-

>0,05

72,0 ± 1,1

68,8 ± 1,0

-

<0,001

<0,001/-

>0,05

Контрольная группа

4,9 ± 0,1

198,4 ± 6,1

28,4 ± 0,2

64,8 ± 0,8

596,8 ± 10,8

0,2 ± 0,1

6,7 ± 0,1

48,4 ± 0,4

П р и м е ч а н и е: над чертой – группа наблюдения, под чертой – группа сравнения; * достоверность различий между группой наблюдения и группой сравнения (*р<0,05; ** р<0,01; ***р<0,001); p1 –достоверность различий между показателем контрольной группы и исходным уровнем, p2  – между показателем контрольной группы и группой наблюдения/группой сравнения через один год, p3 – между исходным уровнем и показателем группы наблюдения через один год.

КЖ на фоне базисной терапии оценено у 83 больных ХОБЛ; группу сравнения составили пациенты, получавшие только короткодействующие 2-агонисты. На фоне базисной терапии у больных группы наблюдения при среднетяжелом и тяжелом течении наметилась тенденция к улучшению (повышению) всех показателей КЖ по опроснику SF-36 (табл. 9). Незначительную положительную динамику  показателей КЖ  по сравнению с исходным уровнем можно связать с сохранением клинических симптомов ХОБЛ, особенно одышки, когда больные оценивают собственное здоровье как «плохое», то есть необходимо продолжение проведения базисной терапии. В то же время в группе сравнения у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ наметилась тенденция к снижению всех показателей КЖ, а у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ, отмечается достоверное снижение КЖ по шкалам РФ, РЭ, СА. Большинство показателей КЖ больных группы наблюдения через один год существенно отличались от пациентов группы сравнения.

При изучении качества жизни по специальному опроснику SGRQ  у пациентов группы наблюдения со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ в динамике за один год отмечается тенденция к улучшению (снижению) всех параметров КЖ по сравнению с исходным уровнем (табл. 10).  При тяжелом течении ХОБЛ отмечается достоверное снижение параметра КЖ «влияние», то есть больные отмечают уменьшение психосоциальных последствий болезни. У пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ в динамике за один год практически отсутствует положительная динамика параметров КЖ, в том числе и суммарного балла SGRQ.

В группе сравнения показатели КЖ как по общему опроснику SF-36, так и по специальному опроснику SGRQ у больных ХОБЛ в динамике за один год имели тенденцию к ухудшению. Развитие повторных обострений ХОБЛ отмечалось у пациентов с более низкими показателями КЖ (SF-36) и со значительно более высокой суммой баллов  SGRQ (то есть с худшим КЖ). При этом двое пациентов с крайне тяжелым течением заболевания умерли за период наблюдения.

С целью выявления ресурсов улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие заболеваемости ХОБЛ нами проведен анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов.

Таблица 9. 

Показатели качества жизни (SF-36) в динамике наблюдения больных ХОБЛ

группы наблюдения и группы сравнения

Степень тяжести ХОБЛ

Параметры качества жизни

ФА

РФ

Б

ОЗ

ЖС

СА

РЭ

ПЗ

Среднетяжелая

– исходно

– через год

39,5±3,8

49,4±3,8**

31,3±4,0

27,4±3,6

36,2±3,7**

  20,1±3,9

42,7±2,8

46,8±2,9**

  38,2±2,9

37,3±2,4

43,7±2,5**

  32,4±2,4

42,6±2,6

47,5±2,7*

  37,3±2,4

59,9±2,9

65,3±3,0**

  51,5±2,9

32,5±4,6

39,4±4,1**

  21,2±3,9

50,7±3,3

55,7±3,2*

43,4±3,4

Тяжелая

– исходно

– через год

19,7±1,9

22,4±2,7

16,8±2,0

17,3±2,0

19,8±2,9*

#10,0±2,1

34,6±1,6

37,7±1,9*

31,0±1,7

36,6±1,9

39,6±2,4*

32,2±2,0

38,5±1,2

41,7±1,8**

  35,4±1,3

48,4±1,5

51,5±1,9***

###32,4±1,6

18,5±2,6

23,1±3,0**

#9,2±2,7

49,5±1,5

52,9±2,1*

45,8±1,6

Крайне тяжелая

– исходно

– через год

14,7±1,5

#20,6±2,3

15,7±1,9

13,1±2,6

19,0±2,7**

6,2±2,6

27,0±2,4

29,7±2,5

25,7±1,4

33,4±2,2

36,2±2,4

30,6±2,2

32,5±2,4

33,7±2,4

31,2±2,5

40,2±2,4

45,6±2,4**

  #31,7±2,4

12,1±3,4

16,3±3,5

8,2±3,4

40,0±1,9

42,0±2,2

38,0±1,9

Тяжелая и крайне тяжелая

– исходно

– через год

18,1±1,6

#23,4±2,0**

15,6±1,8

16,2±2,2

19,4±2,5**

  #9,4±1,9

31,1±1,9

33,0±1,6

29,0±1,2

35,8±1,8

38,0±2,0

33,1±1,9

36,3±1,8

39,9±1,6**

  34,4±1,2

46,1±1,8

49,5±1,7***

### 34,7±1,5

16,3±2,4

22,5±2,8***

#8,9±2,6

46,3±1,4

50,6±2,0**

  43,5±1,5

П р и м е ч а н и е: здесь и в табл. 10: * – достоверность различий между пациентами группы наблюдения и группы сравнения; # – достоверность различий между исходными показателями и через один год (*  и # р<0,05; ** и ## р<0,01; *** и ### р<0,001; над чертой – показатели пациентов группы наблюдения, под чертой – показатели пациентов группы сравнения

Таблица 10.

Показатели качества жизни (SGRQ) в динамике наблюдения больных ХОБЛ

группы наблюдения и группы сравнения

Степень тяжести ХОБЛ

Параметры качества жизни

«симптомы»

«активность»

«влияние»

«суммарный балл»

Среднетяжелая

– исходно

– через 1 год

71,8±2,9

66,2±2,9*

75,8±3,0

71,3±2,4

66,5±2,5*

75,3±2,6

58,8±2,3

53,5±2,4*

62,7±2,4

64,9±2,0

59,1±2,1**

68,8±2,2

Тяжелая

– исходно

– через 1 год

81,6±2,1

77,6±2,3*

85,2±2,1

84,3±2,3

80,1±4,2

88,4±3,9

73,8±2,0

#65,7±3,0**

78,6±2,8

78,3±1,8

74,7±2,6*

82,6±2,3

Крайне тяжелая

– исходно

– через 1 год

85,9±3,2

82,3±3,5

88,6±3,3

92,5±3,8

91,0±4,2

93,1±3,9

84,4±2,7

85,1±3,1

86,9±2,9

86,8±2,2

85,0±2,5

88,7±2,3

Тяжелая и крайне тяжелая

– исходно

– через 1 год

82,9±2,0

79,7±2,9

86,9±2,1

87,1±2,1

86,2±3,8

90,3±2,3

75,2±2,0

77,0±3,0

80,0±2,7

79,1±1,9

80,0±2,4

83,9±2,2

Исследование проведено методом социологического опроса по специально разработанной анкете, которую самостоятельно заполнили 106 больных ХОБЛ. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов показал низкий их уровень. Основные сведения о своем заболевании больные получали из средств массовой информации и от лечащих врачей. При этом отрицательные гигиенические привычки не изменялись больными на протяжении заболевания.

С целью повышения эффективности лечебных мероприятий, уменьшения частоты обострений и снижения социальных потерь общества при заболеваемости ХОБЛ, нами было проведено прогнозирование ее уровней с использованием вероятностного метода Байеса. Условно мы разделили все факторы воздействия на управляемые со стороны медицинских работников и неуправляемые. Воздействие на неуправляемые со стороны работников здравоохранения факторы (решение жилищной проблемы, улучшение условий трудовой деятельности со снижением загрязнения окружающей среды и производственной сферы) привело бы к большому снижению заболеваемости ХОБЛ; при исключении вредного воздействия вышеперечисленных факторов заболеваемость снизилась бы в 2,7  раза. Однако решение этих проблем требует немало времени и затрат государства. Повышение же санитарной грамотности и медицинской активности больных (управляемых факторов) при настойчивой работе медицинского персонала как при амбулаторном лечении, так и в стационаре, может дать эффект гораздо быстрее, не требуя для их изменения никаких материальных затрат. При этом, как показывают расчеты, резервы снижения заболеваемости значительные. Повышение медицинской активности и гигиенической грамотности позволило бы снизить уровень заболеваемости ХОБЛ в 2,5 раза.

Образование пациентов выступает на первый план во всех международных рекомендациях по лечению ХОБЛ. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. Информированность пациента, его активное участие в процессе лечения являются залогом успешной терапии [Карпухина Е.П., 2010). Обучение прошли 43 пациента с ХОБЛ. Группу сравнения составили 30 больных ХОБЛ, не прошедших курс обучения, идентичных по возрасту и степени тяжести группе наблюдения.

После проведения обучения 18 больных уменьшили число выкуриваемых сигарет в день, а 7 пациентов смогли прекратить курение табака. При исследовании психоэмоционального состояния по шкале Цунга установлено, что у пациентов с ХОБЛ как в группе наблюдения до обучения, так и в группе сравнения уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла; уровень депрессии – 0,56±0,02 балла. После обучения через один год у пациентов с ХОБЛ в группе наблюдения отмечалось достоверное снижение уровня тревоги, который составил 0,45±0,01 балла (р<0,05) и тенденция к снижению уровня депрессии – 0,50±0,01 балла, тогда как в группе сравнения уровни тревоги и депрессии остались на прежнем уровне (0,55±0,01 и 0,56±0,02 балла соответственно).

В группе наблюдения параллельно с улучшением психоэмоционального состояния у больных с ХОБЛ, прошедших обучение, улучшались и показатели КЖ (табл. 11).

Таблица 11.

Динамика показателей качества жизни у пациентов с ХОБЛ

группы наблюдения, прошедших обучение, и группы сравнения, баллов (M ± m)

Шкала КЖ (SF-36)

Группа наблюдения

Группа сравнения

исходно

через год

исходно

через год

ОЗ

37,9±8,0

42,0±7,5

36,9±8,0

36,8±7,7

ФА

32,2±7,9

54,7±6,8*

33,4±7,9

33,1±6,8#

РФ

32,4±7,9

55,4±7,5*

32,8±7,9

31,4±7,5#

РЭ

38,8±7,1

59,9±7,2*

39,9±8,1

41,7±7,8

СА

57,4±8,8

69,8±8,1

59,1±8,8

53,9±8,9

Б

49,9±8,3

62,6±7,5

49,3±8,3

47,8±7,7

ЖС

41,1±8,4

56,8±7,7

42,2±8,4

40,3±8,1

ПЗ

39,2±7,0

59,7±6,8*

39,9±8,0

41,8±7,8

2) Шкала КЖ (SGRQ)

«Симптомы»

77,4±2,0

72,9±1,8

76,9±1,9

81,4±1,9##

«Активность»

79,2±1,9

76,3±1,9

78,8±1,9

82,8±2,0#

«Влияние»

67,0±1,7

65,2±1,8

67,2±1,7

71,4±1,7#

«Суммарный балл»

72,0±1,9

69,6±1,7

71,9±1,8

76,4±1,9#

П р и м е ч а н и е: * –  р<0,05 по сравнению с исходными значениями; # – достоверность различий группы наблюдения и группы сравнения

Групповое обучение больных ХОБЛ приводит к улучшению как клинического течения заболевания, так и психоэмоционального состояния и КЖ. Снижается уровень психоэмоционального напряжения, меняется отношение больных к собственному здоровью, курению, медицинскому обслуживанию, увеличивается их работоспособность и активность, что имеет большое медико-социальное значение.

Таким образом, основным фактором риска развития ХОБЛ является курение, частота которого составила 49,0 на 100 обследованных. Распространенность ХОБЛ у населения г. Ижевска значительно превышает данные статистической отчетности и составила 4,8 на 100 обследованных, в том числе у мужчин 7,0 , у женщин 2,2 на 100 обследованных. Частота ХОБЛ у мужчин увеличивается с 0,8 в возрасте 30-39 лет до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше, у женщин –  с 1,8 в возрасте 40-49 лет до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше. Изучение обмена веществ соединительной ткани показало выраженные воспалительные изменения, сохраняющиеся и в периоде ремиссии, что требует длительного проведения базисной терапии. Изменения показателей качества жизни и психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ могут быть значительно улучшены при проведении адекватной базисной терапии и проведении образовательных программ для больных.

ВЫВОДЫ

  1. Распространенность ХОБЛ среди населения г. Ижевска составляет 4,8 на 100 обследованных (7,0 на 100 мужчин и 2,2 на 100 женщин), что превышает данные статистической отчетности в 5,4 раза. С возрастом частота ХОБЛ у мужчин увеличивается с 0,8 на 100 обследованных в возрасте 30-39 лет до 5,3 в 40-49 лет,  до 13,0 в 50-59 лет и до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше; у женщин с 1,8 на 100 обследованных в возрасте 40-49 лет до 3,9 в 50-59 лет, до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше.
  2. Основным фактором риска развития ХОБЛ является курение, частота которого составляет 49,6 на 100 обследованных (у мужчин 73,4 на 100, у женщин 20,5 на 100 обследованных). Курение повышает относительный риск развития ХОБЛ в 13,3 раза, при наличии холода и сквозняков относительный риск развития ХОБЛ повышается в 4,6 раз.
  3. Диагностическим критерием своевременного выявления ХОБЛ при функциональном скрининге пациентов на уровне амбулаторной и цеховой служб является значение пиковой скорости выдоха менее 70% от должной величины. Уровень пиковой скорости выдоха менее 90% является показанием для определения объема форсированного выдоха за первую секунду и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ. 
  4. У пациентов с ХОБЛ выявлено увеличение суммарных гликозаминогликанов в сыворотке крови, увеличение процессов синтеза и распада сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и увеличение сиалогликопротеинов в назальном секрете, выраженное в большей степени при обострении заболевания и тяжелом течении болезни. В периоде клинической ремиссии ХОБЛ сохраняется повышенный уровень гликозаминогликанов, сиало- и фукозосодержащих соединений, свидетельствующий о сохраняющемся воспалительном процессе в дыхательных путях и необходимости продолжения базисной терапии.
  5. У больных ХОБЛ выявлено наличие системного воспаления: как в периоде обострения, так и в периоде стабильного состояния пациентов повышены уровни С-реактивного белка, лейкоцитов, сиало- и фукозосодержащих соединений. Указанные изменения нарастают по мере увеличения тяжести заболевания. Системное воспаление приводит к развитию системных эффектов при ХОБЛ: снижению питательного статуса, формированию сердечно-сосудистой патологии и других сопутствующих заболеваний.
  6. Хроническая обструктивная болезнь легких оказывает негативное воздействие на качество жизни пациентов, в первую очередь на их физический статус. Одышка у больных ХОБЛ коррелирует с большинством показателей качества жизни как по общему опроснику MOS SF – 36 , так и по специальному опроснику SGRQ. Степень негативного влияния ХОБЛ на качество жизни пациентов определяется степенью тяжести заболевания и возрастом пациента.
  7. При исследовании психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла, уровень депрессии – 0,56±0,02 балла, которые были достоверно выше, чем в группе сравнения (0,44±0,01 и 0,43±0,02 балла соответственно). Выявлены корреляционные взаимоотношения уровня тревоги с одышкой (r=0,41) и с возрастом пациента (r=0,30), уровня депрессии с одышкой (r=0,30), с  объемом форсированного выдоха за первую секунду (r=0,38), с форсированной жизненной емкостью легких (r=0,39).
  8. Современная комплексная терапия ХОБЛ позволяет реально управлять как клиническими симптомами и функциональными показателями дыхательной системы, так и качеством жизни пациентов. Базисная терапия ХОБЛ приводит к уменьшению выраженности бронхиальной обструкции, к улучшению качества жизни пациентов, что прежде всего проявляется в улучшении общего и физического здоровья.
  9. Математическое моделирование уровня заболеваемости ХОБЛ с использованием вероятностного метода Байеса с учетом прогностически значимых факторов риска показало, что повышение
    медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов позволит  снизить уровень заболеваемости в 2,5 раза.
  10. Групповое обучение больных ХОБЛ приводит к улучшению как клинического течения болезни, так и к достоверному снижению уровня тревоги, который составил 0,45±0,01 балла (р<0,05) и тенденции к снижению уровня депрессии – 0,50±0,01 балла, по сравнению с пациентами, не прошедшими обучение. Параллельно с улучшением психоэмоционального состояния у больных с ХОБЛ улучшались и показатели качества жизни, при этом наибольшее улучшение наблюдалось по шкалам физической активности и роли физических проблем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЦИИ

  1. Для выявления лиц, предрасположенных или с ранними стадиями ХОБЛ, необходимо внедрение спирометрии в практику периодических медицинских осмотров и использование ее в центрах «Здоровья», так как качественный диагностический процесс в первичном звене здравоохранения является одним из определяющих факторов в раннем выявлении больных ХОБЛ.
  2. Скрининг диагностика ранних форм ХОБЛ должна предусматривать обязательную, регулярную пикфлоуметрию и определение у курящих лиц индекса пачка-лет. Учитывая доступность и простоту проведения пикфлоуметрии, этот метод должен стать такой же нормой повседневной работы цехового или участкового терапевта, как, например, тонометрия.
  3. При формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать маркеры предрасположенности к ХОБЛ у мужчин – курение, образование среднее, индекс пачка-лет 25 и выше, дефицит веса, у женщин – курение, образование среднее, индекс массы тела более 30.
  4. Включение в комплексное обследование пациентов с ХОБЛ определения гликозаминогликанов, фракций фукозы и сиаловых кислот, и ферментов их обмена является дополнительным информативным критерием для оценки активности и тяжести воспалительного процесса, контроля эффективности проводимой терапии. Исследование фракций сиаловых кислот в назальном секрете является неинвазивным, доступным, информативным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях.
  5. Исследование качества жизни больных и данные мониторинга функции внешнего дыхания, отражающие преимущественно функциональный статус пациента с ХОБЛ, необходимо использовать в оценке течения заболевания.
  6. Адекватная бронхолитическая базисная терапия больных ХОБЛ, включающая антихолинергические средства, не только вызывает временное уменьшение одышки и улучшение функциональных показателей легочной вентиляции (ОФВ1), но и при проведении превентивных ее курсов, способна замедлить темпы прогрессирования болезни. Терапия ХОБЛ должна быть направлена не только на легочные нарушения, но и на коррекцию системных проявлений.
  7. Наряду с традиционными средствами лечения и реабилитации больных ХОБЛ необходимо включать в систему лечебно-профилактических мероприятий средства психотерапевтического воздействия и психофармакологической коррекции.
  8. Рекомендуется включать в систему лечебно-профилактических мероприятий образовательные программы для снижения уровня тревоги и депрессии, повышения качества жизни, повышения гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов с ХОБЛ.
  9. Для повышения качества жизни больных ХОБЛ необходима разработка и реализация региональных программ, которые приведут к снижению выраженности клинических симптомов заболевания, тяжести его течения, снижения обращаемости за медицинской помощью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Ермаков, Г.И. Фармакоэкономические аспекты лечения больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова, М.М. Муравьева, С.А. Рождественская // Труды ИГМА. Ижевск, 2002. – Т. XL. С. 201-203.
  2. Ермаков, Г.И. Исследование сиало-и фукозосодержащих соединений при реакциях гиперчувствительности / Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, П.Н. Шараев, С.Н. Найденкина, Л.В. Кочурова, Т.Ю. Безенцева // Клиническая лабораторная диагностика. 2002. № 10. С. 34.
  3. Ермаков, Г.И. Состояние обмена веществ соединительной ткани у больных хроническим обструктивным бронхитом /Г.И. Ермаков // Сборник  научных трудов по медицине. Выпуск 1. – Тула, 2002. – С. 43-44.
  4. Ермаков, Г.И. Особенности современного течения хронического обструктивного бронхита по материалам терапевтического отделения городской больницы № 3 / Г.И. Ермаков // Материалы VII научной конференции «Российское государство: прошлое, настоящее, будущее» - Ижевск, 2002. – С. 170-171.
  5. Ермаков, Г.И. Медицинская и социальная эффективность лечения больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях дневного стационара / Г.И. Ермаков // Сборник научных трудов по медицине. Выпуск 1. – Тула, 2002. – С. 42-43.
  6. Ермаков, Г.И. Сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности лечения больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях стационара  с круглосуточным пребыванием и дневного стационара /Г.И. Ермаков // Сборник  научных трудов по медицине. Выпуск 1. – Тула, 2002. – С. 44-46.
  7. Ермаков, Г.И. Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях дневного стационара / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова // Информационное письмо. – Ижевск, 2003. – 8с.
  8. Ермаков, Г.И. Затраты на лечение больных хроническим обструктивным бронхитом в терапевтическом отделении городской больницы / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова // IX Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Москва, 2002. С. 749.
  9. Шараев, П.Н.  Метод определения белок- и олигомерсвязанной фукозы в сыворотке крови / П.Н. Шараев, Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, Л.В. Кочурова, С.Н. Найденкина, Н.К. Габдрахманова, М.Н. Осипова // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 10. С.14-16.
  10. Ермаков, Г.И. Современные возможности диагностики хронического обструктивного бронхита / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев  // Сборник статей «Медико-социальные проблемы демографии». – Ижевск, 2004. – С. 222-226.
  11. Ермаков, Г.И. Патология желудочно-кишечного тракта у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.И. Ермаков // Сборник научных трудов VI научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии». – Ижевск, 2004. С. 19-20.
  12. Ермаков, Г. И. Значение медицинской экспертизы в реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом / Г. И. Ермаков, Л.Ф.  Молчанова, Я.М. Вахрушев,  // Труды ИГМА. – Ижевск, 2004. – Т. XLII. – С. 171-173.
  13. Вахрушев, Я.М. К оценке медицинской активности и гигиенической грамотности больных хроническим обструктивным бронхитом / Я.М. Вахрушев, Г.И. Ермаков, Л.Ф. Молчанова // Труды ИГМА. – Ижевск, 2005. – Т. 43. – С. 176-178.
  14. Ермаков, Г.И. Показатели сиало- и фукозосодержащих соединений у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.И. Ермаков, П.Н. Шараев // Сборник научных статей, посвященных 70-летию кафедры биохимии ИГМА «Биохимия соединительной ткани (норма и патология)» – Ижевск, 2005. – С.84-89.
  15. Ермаков, Г.И. Содержание гликозаминогликанов у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.И. Ермаков, П.Н. Шараев // Сборник научных статей, посвященных 70-летию кафедры биохимии ИГМА «Биохимия соединительной ткани (норма и патология)». – Ижевск, 2005. – С.80-83.
  16. Вахрушев, Я.М. Оценка метаболизма основного вещества соединительной ткани при хронической обструктивной болезни легких /Я.М. Вахрушев, Г.И. Ермаков, П.Н. Шараев // Терапевтический архив. 2006. № 3. С. 13-16.
  17. Ермаков, Г.И. Эффективность базисной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев // Труды ИГМА. Т. 45. – Ижевск, 2007. – С. 161-163.
  18. Бертенев, А.В. Внедрение компьютерной программы учета медикаментов в МУЗ «Городская больница № 3» г. Ижевска / А.В. Бертенев, Г.И. Ермаков, О.Е. Хохрякова // Консилиум. 2007.   № 5. С. 12-13.
  19. Ермаков, Г.И. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких (обзор литературы) / Г.И. Ермаков, С.Е. Романова, Е.А. Ботникова, Е.В. Суворова, Т.Л. Козлова, Н.В. Акбаева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современная семья: традиции и инновации». Ижевск, 2008. С. 34-38.
  20. Ермаков, Г.И. Психоэмоциональный статус больных при хронической обструктивной болезни легких в этническом аспекте / Г.И. Ермаков, С.Е. Романова, Е.В. Суворова, Т.Л. Козлова, Н.В. Акбаева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья». – Ижевск, 2009. –  С. 29-34.
  21. Ермаков, Г.И. Медицинская активность и гигиеническая грамотность пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья». Ижевск, 2009. – С. 40-43.
  22. Ермаков, Г.И. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, С.Е. Романова, Е.В. Суворова, Т.Л. Козлова, Н.В. Акбаева // Труды ИГМА. – Ижевск, 2009. – Т.47. – С.134-136.
  23. Ермаков, Г.И. Распространенность табакокурения среди взрослого населения в Удмуртской республике / Г.И. Ермаков, Я.М.
    Вахрушев // Труды ИГМА. –  Ижевск, 2009. – Т.47. – С.133-134.
  24. Найденкина, С.Н. Сравнительный анализ обмена гликопротеинов при аллергических заболеваниях дыхательных путей и хронической обструктивной болезни легких / С.Н. Найденкина, М.К. Ермакова, Г.И. Ермаков, Л.П. Матвеева, Л.В. Рябова, Т.И. Щукина // Кубанский научный медицинский вестник. 2009. № 6. С.140-143.
  25. Ермаков, Г.И. Ведущие факторы риска формирования хронической обструктивной болезни легких / Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, Н.Р. Капустина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. А.М. Корепанова «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины». – Ижевск, 2009. – С. 60-63.
  26. Ермаков, Г.И. Сопутствующие заболевания у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. А.М. Корепанова «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины». – Ижевск, 2009. – С. 58-60.
  27. Ермаков, Г.И. Болезни желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких  / Г.И. Ермаков // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. – 2009. – № 23. –  С. 136-137.
  28. Ермаков, Г.И. Распространенность респираторных симптомов в зависимости от табакокурения / Г.И. Ермаков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности». – Ижевск, 2009. – С. 68-71.
  29. Ермакова, М.К. Распространенность курения табака среди подростков и взрослого населения Удмуртской республики / М.К. Ермакова, Г.И. Ермаков, Н.Р. Капустина, Л.П. Матвеева, Е.А. Ботникова, Л.А. Гузнищева // Пульмонология. 2010. № 2. С. 46-48.
  30. Вахрушев, Я.М. Клинико-метаболическая оценка эффективности базисной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких / Я.М. Вахрушев, Г.И. Ермаков, П.Н. Шараев // Пульмонология. 2010. № 2. С. 65-70.
  31. Ермаков, Г.И. Оценка качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2010. – № 2. – С. 35-37.
  32. Ермаков, Г.И. Показатели тревоги и депрессии у больных хронической обструктивной болезнью легких среди  лиц удмуртской и русской национальности / Г.И. Ермаков // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2010. – № 3. – С.23-24.
  33. Ермаков, Г.И. Субъективные и объективные показатели качества жизни у больных хронической обструктивной  болезнью легких / Г.И. Ермаков, С.Е. Романова, Я.М. Вахрушев // Труды ИГМА. – Ижевск, 2010. – Т. 48. – С. 131-133.
  34. Ермаков, Г.И. Особенности психоэмоционального статуса у лиц русской и удмуртской национальности с хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Финно-угорские этносы: технологии развития в условиях глобализации». Ижевск, 2010. С. 390-394.
  35. Ermakov G.I. Indicators for anxiety and depression in patients witch chronic obstructive pulmonary disorder in udmurts and Russians / G.I. Ermakov // Health, demography, ecology of finno-ugric peoples. Thesises of the VI International Congress. Izhevsk, 2010. S.23-24.
  36. Ермаков, Г.И. Показатели психоэмоционального состояния и качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, Л.Ф. Молчанова // Общественное здоровье и здравоохранение.  2010. № 1. C. 90-93.
  37. Ермаков, Г.И. Объективные и субъективные показатели качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких и их взаимосвязь / Г.И. Ермаков // Общественное здоровье и здравоохранение. 2010. № 3. С. 71-73.
  38. Ермаков, Г.И. Медико-социальное значение обучения больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Клиническая медицина. 2010. № 5. С. 39-41.
  39. Ермакова, М.К. Частота курения табака среди различных возрастных групп населения г. Ижевска  / М.К. Ермакова, Г.И. Ермаков, Н.Р. Капустина, Л.П. Матвеева, Е.А. Ботникова, С.Н. Найденкина, Р.И. Ясавиева // Общественное здоровье и здравоохранение. 2010. № 4. С. 5-6.
  40. Ермаков Г.И. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / Монография / Г.И. Ермаков, Н.С. Стрелков, Л.Ф. Молчанова, Я.М. Вахрушев. – Ижевск, 2010. – 140 с.
  41. Ермаков, Г.И. Экономическая и социальная эффективность использования дневного стационара в терапевтической практике на примере лечения больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков //Экономика здравоохранения. 2010. № 2(146). С. 39-43.
  42. Ермаков, Г.И. Респираторная сопутствующая патология у больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 1. С. 75.
  43. Ермаков, Г.И. Показатели распространенности курения табака в Удмуртской республике / Г.И. Ермаков // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 1. С. 64.
  44. Вахрушев, Я.М. Хроническая обструктивная болезнь легких (распространенность, диагностика, лечение) / Я.М. Вахрушев, Г.И. Ермаков / Методические рекомендации для студентов. – Ижевск, 2011. – 33 с.
  45. Ермаков, Г.И. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в г. Ижевске / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф.Молчанова / Информационное письмо. – Ижевск, 2011. – 12 с.
  46. Ермаков, Г.И. Распространенность курения табака в Ижевске / Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, Н.Р. Капустина, Е.А. Ботникова, Л.П. Матвеева, С.Н. Найденкина, Р.И. Ясавиева, Л.В. Русских, И.В. Омельянюк // Гигиена и санитария. 2011. № 1. С. 32-34.
  47. Ермаков, Г.И. Курение табака в различных популяциях г. Ижевска / Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, Н.Р. Капустина, Е.А. Ботникова, Л.П. Матвеева, Р.И. Ясавиева // Materialy VII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji. Europejska Nauka XXI Powieka 2011. С. 33-35.
  48. Ермаков, Г.И. Динамика сиалогликопротеинов назального секрета при оценке эффективности базисной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких /Г.И. Ермаков // Материалы международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации». Ижевск, 2011. С.232-234.
  49. Ермаков, Г.И. Распространенность хронических заболеваний органов дыхания в г. Ижевске / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев / Труды ИГМА. Сборник научных статей. – Ижевск, 2011. – Т.49. – С. 140-141.

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ

БССК - белоксвязанные сиаловые кислоты;  БСФ - белоксвязанная фукоза;

ГА -  гиалуронидаза;  ГАГ – гликозаминогликаны;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких; ИГКС - ингаляционный глюкокортикостероид;

ИКЧ - индекс курящего человека; ИМТ - индекс массы тела;

ИПЛ - индекс пачка-лет;  КЖ - качество жизни;

МОС 25, 50, 75 - максимальные объемные скорости выдоха на уровнях 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких;

ОССК - олигосвязанные сиаловые кислоты; ОСФ - олигосвязанная фукоза;

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду;

ПОС - пиковая объемная скорость; ПСВ - пиковая скорость выдоха;

ССК - свободные сиаловые кислоты; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких;

ХБ - хронический бронхит; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких;

SF-36 MOS 36-Item Short-Form Health Survey (общий опросник для изучения качества жизни);

параметры опросника SF-36:

ФА - физическая активность;  Б – боль;  03 - общее здоровье; ЖС – жизнеспособность;

РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности;

СА - социальная активность; ПЗ - психическое здоровье;

РЭ роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности;

SGRQ  St.  George's Respiratory Questionnaire (респираторный опросник госпиталя Святого Георгия);

ра СО2 - парциальное давление углекислого газа; ра О2 - парциальное давление кислорода

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать …. Формат 60х84  1/16

Тираж 100 экз. Заказ №

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет»

426034, г. Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.