WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Столяревич Екатерина Сергеевна

ХРОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы

14.03.02 -  Патологическая анатомия

Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва - 2010

Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Аллотрансплантация почки (АТП) к нашему времени стала рутинным методом радикального лечения терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). Однако прогресс клинической нефротрансплантологии относится, главным образом, к первым годам после операции, тогда как  “потери” трансплантатов в отдаленном посттрансплантационном периоде все еще остаются весьма значительными. Если к концу первого года после операции число функционирующих трансплантатов достигает 90% и более, то к 10-15 годам оно составляет лишь около 50% и даже ниже [Scientific Registry of Transplant Recipients. 2007; Meier-Kriesche H.U 2004; Opelz J.CTS 2008].

Основными причинами “потерь” трансплантированной почки в отдаленные сроки после трансплантации являются смерть реципиента с функционирующим трансплантатом и прогрессирующая хроническая дисфункция трансплантата с исходом в тХПН,  включающая в себя широкий спектр патологий, различающихся по своей природе.

Важнейшими из них признается нефросклероз вследствие хронического нефротоксического эффекта ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина или такролимуса) и/или отторжение – позднее острое, либо хроническое.  Бесспорную роль играют также неспецифический тубуло-интерстициальный склероз, и рецидив основного заболевания в трансплантате.

Заболевания пересаженной почки в большинстве случаев характеризуются латентным течением и практически полным сходством клинико-функциональных проявлений. Поэтому верификация повреждения трансплантата и выявление его доминирующего патогенетического механизма в настоящее время возможны только методами прижизненной морфологической диагностики.

Однако и морфологическая диагностика тоже не исчерпывает все вопросы, в том числе при интерпретации изменений, характерных для таких важнейших патологий трансплантата как острое отторжение и хроническая CNI-нефротоксичность.

Хотя в условиях современной иммуносупрессии частота острого отторжения, особенно раннего, значительно снизилась, значение поздних кризов, субклинического и хронического отторжения для отдаленной судьбы трансплантата остается высоким. Участие в этих процессах различных механизмов иммунного ответа определяет необходимость выделения различных форм острого и хронического отторжения, что, в свою очередь, требует дальнейшего изучения особенностей морфологической картины и данных иммунофлюоресценции для уточнения их диагностического и прогностического значения. [Nickeleit V., Magil A.B.,  Hara S., Cizek M., Pefaur J.,].

Если отторжение является важнейшей причиной формирования необратимой прогрессирующей дисфункции в первые годы после трансплантации, то по мере удлинения посттрансплантационного периода на первый план выступает нефротоксичность, индуцированная ингибиторами кальцинейрина (CNI-нефротоксичность), частота которой по данным протокольных биопсий достигет 100% к 10 годам после АТП [Nankivell В]. Поэтому проблема предупреждения, своевременного распознавания и медикаментозной коррекции CNI-нефротоксичности находится в настоящее время в центре внимания клинической нефротрансплантологии.

В типичных случаях CNI-нефротоксичность, характерным признаком которой является CNI-ассоциированная артериолопатия с сопутствующим склерозом интерстиция, развивается на фоне повышенной  экспозиции ингибиторов кальцинейрина [Суханов А.В.2004, Nizze Н. 1988, Naesens M 2009]. В связи с этим весьма  актуальна оптимизация мониторинга последней, поскольку хорошо известно, что уровень препарата в пробе крови, взятой накануне очередного приема (Со), наиболее часто используемый для лекарственного мониторинга, применительно к циклоспорину не является  достаточно надежным показателем экспозиции препарата. В качестве альтернативы предлагались другие подходы к решению этого вопроса, однако и к настоящему времени вопрос об оптимальных фармакокинетических критериях для предупреждения и торможения дисфункции трансплантата в поздние сроки после операции остается открытым.

В отличие от CNI-ассоциированой артериолопатии дозозависимый характер другого морфологического варианта CNI-нефротоксичности - тромботической микроангиопатии - до настоящего времени не доказан. Предполагается, что в ее развитии участвует целый ряд дополнительных факторов, включая действие других иммуносупрессантов (таких как ОКТ3 или АТГ, сиролимус), бактериальных и вирусных инфекций и прочие [Ponticelli C 2000; Pham P 1999; Robson M 2003, Saikali J 2003].

В целом анализ современной литературы с несомненностью свидетельствует о том, что отдаленная судьба трансплантированной почки определяется, прежде всего, режимом иммуносупрессии. Поэтому интенсивные поиски, направленные на разработку новых комбинаций отдельных классов иммуносупрессантов, обеспечивающих профилактику острого и хронического отторжения трансплантата при минимизации побочных эффектов и, в первую очередь, нефротоксического повреждения и инфекционных осложнений, продолжаются и в настоящее время [Wavamunno M.D]

Весьма перспективным в этом отношении является изучение возможностей модуляции иммуносупрессивной терапии с целью предупреждения и лечения поздней дисфункции трансплантата, обусловленной как отторжением, с одной стороны, так и  CNI-нефротоксичностью – с другой.

В частности для решения проблемы CNI-нефротоксичности обнадеживающие перспективы открывают новые протоколы с использованием ингибиторов пролиферативного сигнала в комбинации с низкими дозами ингибиторов кальцинейрина. По этому поводу, однако, получены лишь первые данные, нуждающиеся в дальнейшем подтверждении. С учетом сложных лекарственных взаимодействий требуют уточнения и режимы дозирования  этих препаратов.

С другой стороны введение в практику нефротрансплантологии такролимуса, открыло новые перспективы для совершенствования профилактики терапии отторжения. Это, в частности подтверждается рядом клинических исследований, демонстрирующихболее эффективное подавление активности отторжения после конверсии с циклоспорина на такролимус [Blume С. 2001, Jordan M. 1999, Kliem V. 1999], Однако мнения по этому вопросу неоднозначны. Остается предметом дискуссии эффективность перехода на такролимус при тяжелом гуморальном отторжении и хроническом отторжении, особенно если они развиваются на фоне распространенного нефросклероза [Maroun Т. 1998, Manu M. 1999, Lee W. 2005, Boratyska M. 2006].

Наконец, одним из подходов к торможению прогрессирования хронической дисфункции трансплантата, морфологическим субстратом которой является формирующийся нефросклероз любой природы, является фармакологическая блокада внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы. Ее эффективность была доказана при поражении нативных почек, однако результаты исследований по их применению после трансплантации почки не столь однозначны [Томилина Н.А и Багдасарян А.Р 2004 Opelz G 2006] и требуют уточнения.

Перечисленные выше вопросы явились предметом изучения настоящей работы.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось: изучить частоту, причины, клинико-функциональные и морфологические характеристики, закономерности течения и предикторы исхода хронической дисфункции трансплантированной почки и разработать на основе полученных данных  новые подходы к ее профилактике и лечению.

Задачи исследования

  1. Изучить частоту, сроки развития и прогностическое значение хронической дисфункции почечного трансплантата
  2. Выявить факторы риска развития хронической дисфункции  трансплантата
  3. Проанализировать морфологическую структуру и причины хронической дисфункции трансплантата в зависимости от срока после операции
  4. Изучить особенности течения различных морфологических вариантов позднего острого отторжения и выделить факторы, влияющие на его прогноз.
  5. Выявить различия в механизмах развития, течении, морфологической картине и прогнозе двух основных форм нефротоксичности, вызванной ингибиторами кальцинейрина:  CNI-ассоциированной артериолопатии с сопутствующим склерозом интерстиция и тромботической микроангиопатии.
  6. Оценить диагностическое и прогностическое значение отдельных фармакокинетических параметров циклоспорина и определить их оптимальные уровень, обеспечивающий предупреждение как поздних кризов отторжения, так и циклоспориновой нефротоксичности.
  7. Определить наиболее эффективный и безопасный режим терапии препаратами микофеноловой кислоты. Оценить частоту и выраженность побочных эффектов, вызванных действием этих препаратов
  8. Определить показания и оценить эффективность и безопасность поздней конверсии на такролимус и ингибиторы пролиферативного сигнала с учетом особенностей морфологической картины поздней дисфункции трансплантированной почки.
  9. Оценить эффективность использования иАПФ при различных вариантах патологии трансплантированной почки.

Научная новизна работы:

Уточнены основные морфологические характеристики различных вариантов поздней дисфункции почечного трансплантата и определено их диагностическое и прогностическое значение. Впервые гетерогенная по своей природе поздняя дисфункция трансплантата проанализирована в совокупности клинических, лабораторных и морфологических параметров с учетом данных фармакокинетического исследования. В рамках уже существующих нозологий (острое и хроническое отторжение, хроническая СNI-нефротоксичность, хроническая тансплантационная нефропатия) выделены отдельные типы патологии трансплантата, различающиеся по механизмам развития, морфологической картине, особенностям течения и подходам к терапии.  Разработаны показания и режимы конверсии на новые иммуносупрессивные препараты в соответствии с особенностями морфологической картины, лежащей в основе дисфункции. Определено диагностическое значение отдельных фармакокинетических параметров циклоспорина, впервые изучавшихся в совокупности с другими клинико-функциональными и морфологическими характеристиками. Получены новые данные о возможности торможения прогрессирования хронической дисфункции трансплантата модуляцией иммуносупрессии путем конверсии на такролимус или ингибиторы пролиферативного сигнала. Оценена эффективность фармакологической блокады ренин-ангиотензиновой системы при различных морфологических вариантах хронической дисфункции трансплантата.

Практическая значимость работы:

Разработаны новые подходы к лекарственному мониторингу терапии циклоспорином, значительно снижающие риск развития отторжения или хронической CNI-нефротоксичности, и определены оптимальные значения ряда фармакокинетических параметров. Обоснована необходимость прижизненного морфологического исследования биоптатов трансплантированной почки для диагностики причин поздней ее дисфункции и разработки подходов к ее лечению. Определены морфологические предикторы прогноза поздней дисфункции, обусловленной какострым поздним и хроническим отторжением, так и хронической СNI-нефротоксичностью, и на этой основе разработаны  показания конверсии на такролимус и ингибиторы пролиферативного сигнала, а также  предложены режимы дозирования этих препаратов. Продемонстрирована эффективность применения ингибиторов АПФ при хронической дисфункции трансплантата для улучшения отдаленных результатов трансплантации почки, а также выявлены различия в эффективности подобной терапевтической тактики при разных морфологических вариантах последней.

Положения выносимые на защиту

  1. Хроническая дисфункция трансплантата в значительной степени определяет отдаленные результаты трансплантации почки.  Основным фактором риска развития дисфункции трансплантата является неадекватность (недостаточность либо избыточность) иммуносупрессивной терапии
  2. Острое отторжение является одной из  наиболее частых причин дисфункции трансплантата в том числе и в поздние сроки после трансплантации почки. Морфологический тип отторжения и присутствие гуморального компонента - независимые  предикторы прогноза при позднем отторжении трансплантата
  3. Выделение двух вариантов CNI-нефротоксичности (CNI-ассоциированной артериолопатии с сопутствующим склерозом интерстиция и ТМА), различающихся по своей природе, особенностям течения и прогнозу, позволяет оптимизировать подходы к терапии реципиентов с CNI-ассоциированным повреждением трансплантата.
  4. Появление новых классов иммуносупрессантов – такролимуса и ингибиторов пролиферативного сигнала – существенно расширяет возможности как профилактики так и лечения поздней дисфункции трансплантата. При своевременной морфологической верификации причины дисфункции изменение режима ИСТ в совокупности с оптимизациtq мониторинга терапии циклоспорином и использованием ингибиторов АПФ, позволяет замедлить темпы прогрессирования нефропатии и улучшить отдаленные результаты АТП

Связь с планом  НИР ФГУ «ФНЦ ТиИО имени академика В.И. Шумакова» МЗ и СР РФ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «ФНЦ ТиИО им. академика В.И. Шумакова» МЗ и СР РФ, исходящий номер 669/12 от 22.04.09, номер государственной регистрации 01200902610

Внедрение результатов работы в практику

Полученные автором результаты внедрены в практическую деятельность отделения нефрологических проблем трансплантации почки НИИТиИО им. В.И Шумакова, нефрологического отделения ГКБ№52, отделения оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения по пересадке почки Российской детской клинической больницы. Основные положения диссертационной работы Столяревич Е.С. могут быть рекомендованы для применения в отделениях трансплантации почки, хирургических и терапевтических отделениях, занимающихся лечением больных с почечным трансплантатом. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре нефрологии ФПДО МГМСУ (зав. кафедрой проф. Д.м.н. Томилина Н.А).

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании отделения нефрологических проблем трансплантации почки НИИТиИО им. В.И Шумакова, и кафедры нефрологии ФПДО МГМСУ 19.01.2010г.

Содержание диссертационной работы было представлено на III, IV и V Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам. (Москва 2005, 2007 и 2009г), VI VII и VIII международном семинаре «Неделя нефрологии в Москве» (Москва 2007, 2008 и 2009гг), Научно-практической конференции нефрологов Казахстана (Алматы 2008), Российской научно-практической конференции «актуальные проблемы современной нефрологии» (Москва 2008г), Российской научной конференции с международным участием «фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов 2009г),. . Нефрологической конференции «Белые ночи – 2009» (Санкт-Петербург 2009), Всероссийской конференции «Трансплантология, XXI век» к 40-летию ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» (Москва 2009). Стендовые доклады по материалам диссертационной работы были представлены на XLI, XLII XLIII и XLIV Конгрессе Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA 2004,2005,2006,2007гг), XII и XIV Конгрессе Европейского общества трансплантологов (ESOT 2005 и 2009г), Всемирном конгрессе общества трансплантологов (Бостон 2006г). Основные положения работы изложены в 25 опубликованных научных трудах, из них 12 – в  центральных рецензируемых изданиях.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на  241 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 78 рисунками 33 таблицами. Список используемой литературы включает 367 источников, в числе которых  23 отечественных и 344 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Характеристика больных

Проанализированы материалы наблюдений 1055 пациентов, поступивших под наблюдение отделения нефрологических проблем трансплантации почки ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени В.И.Шумакова. Случаи потери трансплантата в течение первого послеоперационного месяца были исключены из исследования. Мужчины составляли 62,2% (656 чел), женщины – 37,8% (399 чел) от общего числа пациентов. Возраст пациентов находился в диапазоне от 10 до 69 лет и в среднем составил 37,8 ± 14,2 года. Основной причиной терминальной ХПН был хронический гломерулонефрит (43,9%), далее по частоте следовали аномалии развития мочевой системы (10,7%), сахарный диабет (9,1%) поликистоз почек (5,7%), хронический пиелонефрит (3,7%), почечно-каменная болезнь (2,8%), пурпура Шенлейн-Геноха (2,2%) и гипертонический нефроангиосклероз (2,1%). Амилоидоз почек, подагра, системные заболевания, наследственные нефропатии и хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдались в единичных случаях. У 13,3% больных диагноз основного заболевания установить не удалось, поскольку первые симптомы заболевания были выявлены в стадии почечной недостаточности .

В 82,2%случаев производилась пересадка трупной почки и в 17,8% - трансплантация от живого родственного донора. В 91,2% имела место первичная аллотрансплантация почки, в 8,4% – вторичная, и 4 реципиента перенесли третью операцию АТП.

Функция трансплантата началась сразу после включения в кровоток у 658 пациентов (62,4%), в 397 случаях (37,6%) начальная функция РАТ была отсроченной.

К моменту начала наблюдения 95% реципиентов получали 3-компонентную иммуносупрессию, включавшую циклоспорин-A (93%) либо такролимус (2%), преднизолон и цитостатик (азатиоприн или препараты микофеноловой кислоты) и 5% - 2-компонентную ИДТ (преднизолоном и циклоспорином). Конверсия на такролимус выполнена у 55 пациентов, 74 пациента были переведены на ингибиторы пролиферативного сигнала (36 человек получали рапамицин и 38 – сертикан).

Кризы отторжения купировали пульсовым введением кортикостероидов в суммарной дозе 1,5-3,0 г. При рефрактерности к кортикостероидам использовались поликлональные (ATG) или моноклональные (ОКТ-3) антитела. ATG применялся в дозе 3-5 мг/кг/сут., ОКТ-3 – в дозе 5мг/кг в течение 10-14 суток. . В случаях гуморального отторжения применялись сеансы плазмафереза, в ряде случаев с введением внутривенного человеческого иммуноглобулина.

Срок наблюдения составлял от 1 до 81 мес., в среднем 29,5±21,1 мес. При этом короткие сроки наблюдения (менее12мес.) относятся к случаям быстрого прогрессирования дисфункции и определяются временем наступления «почечной смерти», в остальных случаях длительность наблюдения составляла не менее 12 мес.

У 355 пациентов с дисфункцией трансплантата выполнено 385 пункционных биопсий трансплантата. Дисфункция характеризовалась уровнем креатинина в плазме крови от 0,15 до 0,45ммоль/л (в среднем 0,27 ± 0,15 ммоль/л), и/или появлением протеинурии более 1г/сут либо стойкой микрогематурии, сохранявшейся в течение месяца и более. Демографические характеристики этих пациентов не отличались от таковых в общей группе. Так соотношение мужчин и женщин составляло 63%/37%, возраст пациентов -  37,9 ± 11,7 лет. Сроки выявления дисфункции РАТ находились в диапазоне от 3 до 177мес (в среднем 42,3 ± 37 мес.) после АТП.

Срок наблюдения с момента биопсии  находился в диапазоне от 1 до 70 мес., в среднем 39,2 ± 3,4 мес. Как и в общей группе, короткие сроки наблюдения относились к случаям быстрого прогрессирования дисфункции, а в остальных случаях составляли не менее 12 мес.. На настоящий момент у 102 человек наблюдение завершено в связи с рецидивом терминальной ХПН.

У 83 реципиентов выполнено 123 фармакокинетических исследования в сроки от 6 до 146 месяцев после АТП (в среднем 33,8±28,7 месяцев). В этой группе на момент проведения исследования 28 пациентов (34%) имели  стабильную удовлетворительную функцию трансплантата, у 55 человек (66%) отмечалась дисфункция трансплантата, которая у 49 из них (89%) была верифицирована морфологически.

Клинико-функциональные методы исследования

При анализе клинического течения ХТН особое внимание уделялось оценке таких клинических проявлений поражения почек как показатели артериального давления (АД) и мочевого синдрома. Уровень АД определялся при каждом посещении в условиях амбулаторного наблюдения («офисное АД»). Оценивали также показатель среднего АД, который рассчитывался как 1/3(АД сист – АД диаст)+АДдиаст. О мочевом синдроме судили по данным общего анализа мочи и суточной экскреции белка. Периодичность обследования составляла от 1 раза в 10-14 дней до 1 раза в 4-6 месяцев в зависимости от срока после АТП.

Функциональное состояние трансплантата оценивали по уровню креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации. Концентрация креатинина определялась колориметрическим методом Bonsnes and Taussky. Скорость клубочковой фильтрации определяли по формуле Кокрофта-Голта (K-DOKI 2002).

О скорости изменения функции трансплантата судили по динамике СКФ, а также по величине, обратной уровню креатинина (1/Pcr), которая является общепризнанным критерием оценки темпов прогрессирования нефропатии. Динамику изменения этого параметра определяли по отношению 1/Pcr к длительности наблюдения.

Морфологические методы исследования

Морфологическое исследование биоптатов включало световую микроскопию и иммунофлюоресцентное исследование. Показанием к биопсии было выявление дисфункции трансплантата, проявлявшейся стойким повышением уровня креатинина крови выше 0,13 ммоль/л и снижением скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин и/или протеинурии выше 0,5г/сут в ряде случаев в сочетании с гематурией.

Патоморфологическому изучению подвергались кусочки ткани, полученные при пункционной биопсии трансплантата. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем промывали водопроводной водой, проводили через серию спиртов возрастающей концентрации и заливали в парафин. Из полученных блоков приготавливали срезы толщиной 3-4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином, по Массону и шифф-реактивом. Исследование проводили в проходящем свете светового микроскопа. Биоптат считался репрезентативным, если  в нем имелось не менее 7 клубочков и 1 артерии.

Иммунофлюоресцентное исследование выполнялось на замороженных срезах тощиной 4 мкм с моноклональными FITC-меченными антителами к IgG, IgM, IgA, C3-фрагменту комплемента (DAKO) и С4d-фрагменту комплемента (Quidel).

Исследование фармакокинетических характеристик циклоспорина А

С целью оценки фармакокинетических характеристик экспозиции циклоспорина А выполнялось полное фармакокинетическое исследование, с определением концентрации СуА в течение 12 часов после приема препарата (до приема, через 1, 1.5, 2, 3, 4, 6, 8 и 10 часов после приема циклоспорина). При этом  анализировались: Со –концентрация циклоспорина через 12 часов после приема препарата; С2 - концентрация циклоспорина через 2 часа после приема препарата; Сmax – максимальная концентрация циклоспорина; Tmax- время достижения максимальной концентрации; AUC –площадь под кривой «концентрация-время»; AP- профиль абсорбции (площадь под кривой «концентрация-время» в течение первых 4 часов после приема препарата)

Расчет AUC производился по правилу трапеции, либо по формулам:

AUC(C0+C1+C3)=5,189*C0+1,267*C1+4,15*C3+135,1 [Gaspari F. 1997 ]. 

AUC(С0+С2)=990+10,74*C0+2,88*C2 [Einecke G. 2001].

Уровень циклоспорина в крови  определялся специфическим РИА-методом (CycloTrac SR, DiaSorin).

Диагностические критерии клинико-функциональных показателей

Функцию трансплантата оценивали как удовлетворительную, если концентрация креатинина плазмы не превышала 0,13 ммоль/л, а СКФ была не ниже 60 мл/мин. О стойкой дисфункции трансплантата говорили при повышении уровня креатинина и/или снижении СКФ сохраняющейся в течение 3 и более месяцев. При этом отдельно выделялись ранняя стойкая дисфункция, то есть случаи неполного восстановления функции трансплантата после операции, и поздняя дисфункция, если она выявлялась после периода полного восстановления функции.

Кризы отторжения диагностировались по быстрому прогрессирующему снижению функции трансплантата, часто в сочетании с протеинурией и гематурией и верифицировались морфологически. Криз считался необратимым при рефрактерности к терапии и рецидиве тХПН в срок до 3 месяцев с момента его диагностики, и частично обратимым, если он завершался формированием стойкой дисфункции трансплантата.

Артериальную гипертонию констатировали при повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст и/или при потребности в гипотензивной терапия.

Протеинурия оценивалась как минимальная при уровне менее 0,5г/сут,  умеренная 0,5-1,0 г/с, и выраженная >1г/с.

Морфологические критерии диагностики поздней патологии трансплантата

В структуре поздней патологии РАТ выделялись следующие морфологические варианты: острое и хроническое отторжение трансплантата (ХОТ), острая и хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина, возвратная или de novo патология, а также неспецифический тубуло-интерстициальный склероз (ТИС) и атрофия канальцев (изменения, именуемые ранее хронической трансплантационной нефропатией (ХТН)).

Острое отторжение диагностировалось в соответствии с критериями классификации Banff (2005г) на основании оценки светооптической картины (выраженность интерстициальной инфильтрации и степени поражения стенки канальца лимфоцитами (тубулита), наличию и тяжести артериита (Рис.1А,Б) и данных иммунофлюоресценции с определением свечения С4D-компонента комплемента (Рис.2).

Хроническое отторжение диагностировалось при наличии хронической трансплантационной васкулопатии, либо хронической трансплантационной гломерулопатии (Banff 2005) (Рис.3).

Об активном хроническом отторжении говорили при сочетании этих признаков со свечением С4D-компонента комплемента по базальным мембранам перитубулярных капилляров.

Морфологическим проявлением острого нефротоксического эффекта ингибиторов кальцинейрина считалась изометрическая вакуолизация клеток проксимальных канальцев, появление в них микрокальцификатов.

Хроническая CNI-нефротоксичность диагностировалась по присутствию CNI-ассоциированной артериолопатии, основным проявлением которой является нодулярный периферический артериологиалиноз (Рис.4А). Тяжесть артериолопатии оценивается в соответствии с критериями, предложенными Sis и Colvin [Sis B. 2006, Colvin R.B. 1998]. Помимо этого для дополнительной оценки распространенности артериологиалиноза определялся процент артериол с явлениями гиалиноза относительно общего числа артериол в препарате.

Отдельно выделялись случаи тромботической микроангиопатии (ТМА), как особой формы CNI-нефротоксичности, которая диагностировалась при выявлении тромбоза капилляров клубочков, артериол и мелких артерий, набухании эндотелия сосудов и расширении субэндотелиального пространства (Рис.4Б), либо двойных контуров стенок капилляров клубочка и фиброинтимальной пролиферации сосудистой стенки  по типу “луковой шелухи”, характерных для поздней ее стадии.

А) Б)

 

Рис.1 Острое отторжение трансплантата : А) тубулоинтерстициальный вариант Banff 1. (PAS –реакция * 250) Б) Сосудистый клеточный вариант (Banff-2). (Трихром по Масону * 400)

   

Рис.2. Свечение С4d на перитубулярных  Рис.3 Хроническая 

капиллярах  трансплантационная

  гломерулопатия: (PAS-реакция *250)

 

А) Б)

Рис.4 Хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина: А) периферический нодулярный артериологиалиноз (PAS-реакция * 400) Б) Тромботическая микроангиопатия трансплантата (Трихром по Масону * 400).

Возвратная и de novo гломерулярная патология была объединена в одну группу, поскольку в подавляющем большинстве случаев морфологическая верификация патологии собственных почек, приведшей к развитию тХПН, не проводилась. Характер поражения определялся по светооптической картине и данным иммунофлюоресценции. 

Под неспецифическим тубуло-интерстициальным склерозом (ТИС) и атрофией канальцев  понимали нефросклероз, природу которого невозможно уточнить методами морфологической диагностики. Эта категория включает случаи ишемически-реперфузионного поражения трансплантата, артериальной гипертонии, хронической обструктивной нефропатии, а также фиброз интерстиция и атрофию канальцев в исходе острого отторжения, вирусной или бактериальной инфекции трансплантата, на поздней стадии которых характерные черты патологии, вызвавшей процесс склерозирования, уже отсутствуют (Banff 2005).

При этом основным критерием тяжести поражения трансплантата, является распространенность фиброза интерстиция и атрофии канальцев, которые оценивалась полуколичественно в зависимости от площади почечной паренхимы, занимаемой участками фиброза интерстиция и атрофии канальцев в соответствии с критериями  Banff-классификации (Banff 1997)

Эти же критерии рассматривались для оценки выраженности нефросклероза при ХОТ, хронической CNI-нефротоксичности, возвратной и de novo патологии.

Выраженность гломерулосклероза определялась по проценту полностью склерозированных клубочков.

Статистическая обработка данных

  При статистической обработке данных переменные, имеющие нормальное распределение, описывались как среднее ± среднее квадратичное отклонение (Χ ± ). Для переменных с распределением, отличным от нормального, вычислялись медиана и интерквартильный размах. Статистический межгрупповой анализ данных проводился с помощью двухстороннего критерия Стьюдента, внутригрупповой – с применением парного критерию Стьюдента. Для оценки достоверности различия качественных признаков использовался точный критерий Фишера и χ2 – критерий. Для признаков, распределение которых отлично от нормального - критерии Манна-Уитни и Краскела- Уолиса. Результаты считались статистически достоверными при значениях р < 0,05.

  Вероятность потери трансплантата, также как и относительный риск развития дисфункции трансплантата в зависимости от действия различных факторов, оценивалась по актуриальной  выживаемости трансплантата, рассчитаной по методу Kaplan-Meier, и в многофакторной регрессионной модели Кокса. Применение последней позволило оценить влияние каждого из изучаемых факторов при их совокупном взаимодействии на течение нефропатии, в том числе с использованием данных незавершенных наблюдений. Пациенты, умершие с функционирующим трансплантатом считались выбывшими из наблюдения

Достоверность различий кривых актуариальной выживаемости устанавливалась с помощью статистических тестов Log rank и Breslow. Результаты считались статистически достоверными при р<0,05.

Данные были обработаны при помощи статистического пакета программ SPSS .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота хронической дисфункции трансплантата, ее прогностическое значение и факторы риска

Стойкая дисфункция трансплантата диагностирована у 294 из 850 пациентов (34,%). Ее частоту в различные сроки после операции демонстрирует рисунок 8, из которого видно, что у  17% всех реципиентов дисфункция была исходом тяжелого ишемически-реперфузионного повреждения, следствием которого было неполное восстановление функции трансплантата. В остальных случаях  дисфункция развивалась на более поздних сроках: в течение первого года она была выявлена дополнительно у 10,6%, а  к 2 годам – у 17,9% реципиентов. В последующем темпы прироста реципиентов с  дисфункцией несколько замедлялись и в целом дисфункция трансплантата к 5 годам после АТП имела место у  42,4% пациентов (Рис5).

Рис.5 Частота стойкой дисфункцией трансплантата в разные сроки после АТП. 

В целом стойкая дисфункция значительно сокращала сроки функционирования трансплантаированной почки, 7-летняя выживаемость трансплантата в этих случаях составляла 69%, тогда как у реципиентов без  хронической дисфункции этот показатель был равен 96%. (Рис.6А). При этом ранняя дисфункция, влияла, прежде всего, на ближайший прогноз (1-летняя выживаемость трансплантата – 91,8%; 5-летняя – 80,5%), тогда как поздняя дисфункция  в большей степени сказывалось на отдаленных результатах операции (1-летняя выживаемость РАТ–97,4%; 5-летняя выживаемость– 68,5%). (Рис.6Б)

А)  Б)

Рис.6 Влияние стойкой дисфункции трансплантата на отдаленные результаты трансплантации почки : А) -в целом и Б) - в зависимости от срока развития

Более того, как показал анализ в модели Кокса, в случаях формирования стойкой дисфункции к концу первого посттрансплантационного года риск потери трансплантата в отдаленные сроки после операции возрастает в 2,3 раза  (RR-2,28; P=0,01).

При анализе в регрессионной модели Кокса факторов риска развития ранней дисфункции подтвердилось самостоятельное значение острого канальцевого некроза, клиническим проявлением которого является отсроченная функция трансплантата, (RR-2,79, P=0,000), ранних кризов отторжения (RR-1,89, P=0,0015) и клинически манифестной вирусной инфекции (ЦМВ и герпес) (RR-1,69, P=0,009).. Латентная виремия, (положительная  PCR ДНК ЦМВ в крови), самостоятельного значения не имела.

В развитии поздней дисфункции РАТ наибольшее значение имеют поздние кризы отторжения (RR-2,69, P=0,0000), которые, будучи в большинстве случаев лишь частично обратимыми, приводят к стабилизации функции трансплантата на уровне начальной ХПН и формированию стойкой дисфункции трансплантата. Значительно меньшую, роль, играли эпизоды раннего отторжения (R-1,62, p=0,03).

Морфологическая структура поздней дисфункции РАТ: характер доминирующих патологий и скорость прогрессирования

При анализе морфологической картины по данным пункционных биопсий, выяснилось, что наиболее частой причиной поздней дисфункции трансплантата была хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (CNI-нефротоксичность), которая выявлялась в 27,5% случаев. Второй по частоте причиной снижения функции РАТ оказалось  острое отторжение трансплантата, которое, включая случаи пограничных изменений, выявлялось у 24,2% всех случаев, еще 9,4% случаев приходилось на хроническое отторжение трансплантата. В 17,7% основным морфологическим проявлением нефропатии был неспецифический нефросклероз (хроническая трансплантационная нефропатия), и у 15,3% реципиентов был диагностирован хронический гломерулонефрит трансплантата (возвратный либо развившийся de novo). Таким образом, по характеру доминирующих изменений при поздней патологии трансплантата можно выделить следующие труппы патологии:

1) антиген-опосредованные, связанные с активацией аллоиммунного ответа (острое и хроническое отторжение), доля которых суммарно составляет 33,6%.

2) нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (острая и хроническая CNI- нефротоксичность), суммарно - 30,1%;

3)  возвратная и de novo патология трансплантата (18,4%), включающая помимо гломерулонефрита, диабетическую нефропатию,а также случаи рецидива первичной гипероксалурии и амилоидоза почки.

4) Нефросклероз, вызванный неспецифическими причинами, не связанными ни с активацией иммунного ответа ни с нефротоксическим действием препаратов. ( 17,7% )

Демографические и клинико-функциональные характеристики реципиентов с различными вариантами поздней дисфункции в целом не различались, за исключением более выраженного нарушения функции трансплантата в дебюте острого отторжения (уровень креатинина крови составлял 0,34±0,19ммоль/л при остром отторжении и 0,24±0,12 ммоль/л при других вариантах дисфункции; t=6,1; p<0,01). Также обращала на себя внимание, высокая инфицированность вирусами гепатита у реципиентов с хроническим отторжением трансплантата, которая отмечалась в половине всех случаев ХОТ (в 78% из них - гепатит С), тогда как при дисфункции другой этиологии частота выявления гепатита не превышала 31,5% (t=2,59; p<0,05).

Характер патологии в значительной степени зависел от срока после АТП. Так дисфункция, выявляемая в течение первого года после в 36% развивалась в исходе острого отторжения. По мере увеличения срока после АТП, частота острого отторжения постепенно снижалась, достигая 15,6% через 5 и более лет после операции, частота же хронического отторжения, напротив, увеличивалась с 4,2% до 14,4% в те же сроки наблюдения. Частота хронической CNI-токсичности увеличивалась с 14,7%на первом году до 25-26% после 2 лет. Острая нефротоксичность CNI в наблюдалась почти исключительно в первый год после операции, в более поздний период ее частота не превышала 1,5%. В случаях же когда CNI-токсичность проявлялась ТМА, в первые 5 лет ее частота не зависела от срока после операции, снижаясь лишь в поздние сроки после АТП. Частота возвратной патологии, будучи невысокой в первый год после операции (10%), в течение последующих 5 лет выявлялась в 17 -20% нефробиоптатов. Так же неизменной оставалась и частота встречаемости неспецифического нефросклероза (13 -19%) (Табл.1).

Таблица 1

Частота различных причин поздней дисфункции трансплантата, выявленной в различные сроки после операции

срок

n

Криз(%)

ХОТ(%)

Хр.СуА(%)

О.СуА(%)

ТМА

гн

ХТН

другое

3-12мес

95

35,8%

4,2

14,7

8,4

7,4

9,5

17,9

2,1

12-24 м

68

30,9%

4,4

19,1

1,5

7,5

20,6

14,7

24-60

126

18,3

11,9

26,1

0

7,1

15,9

19,0

>60мес

96

15,5

14,4

24,7

1,0

2,0

16,5

17,5

8,2

Темпы прогрессирования дисфункции трансплантата и, соответственно отдаленный прогноз нефропатии, у пациентов с хронической дисфункцией определялись, прежде всего, ее морфологическим субстратом (Табл.2 )  .

Таблица .2

Выживаемость трансплантата с момента выявления дисфункции в зависимости от ее причины.

  Выживаемость патология

12 мес

24 мес

36 мес

Острое отторжение (n=92)

69,0%

59,3%

49,6%

Хроническое отторжение (n=36)

59,7%

40,2%

40,2

Хр CNI-нефротоксичность (n=99)

80,3%

73,6%

66,8%

Неспецифический ТИС (n=71)

82,6%

73,9%

68,9%

Гломерулонефрит (n=59)

85,2%

85,2%

82,3%

Остр CNI-нефротоксичность (n=8)

100%

100%

100%

В случаях, когда дисфункция была обусловлена активацией иммунного ответа (острое и хроническое отторжение), 3-летняя выживаемость трансплантата с момента ее выявления составила  49,6% для острого и 40,2% для хронического отторжения. Более благоприятным оказался 3-летний прогноз при хронической CNI-нефротоксичности (66,8%) и неспецифическом нефросклерозе (68,9%). Наконец при гломерулонефрите трансплантата и острой  CNI-нефротоксичности темпы прогрессирования нефропатии были минимальными (82,3% и 100% соответственно)

Рис.7. Темпы прогрессирования нефропатии в зависимости от природы дисфункции (случаи острого и хронического отторжения объединены,  также как и случаи CNI-нефротоксичности и неспецифического нефросклероза).

Таким образом, в целом темпы прогрессирования отторжения (острого и хронического)  оказались значимо более высокими, чем при нефросклерозе, вызванном причинами, не связанными с иммунным ответом, или возвратной и de novo патологии. (Рис 7). 

Позднее острое отторжение:клинико-морфологическая характеристика, течение и прогноз

Частота встречаемости, причины и значение для прогноза

Поздние кризы отторжения трансплантата являются одной из наиболее частых причин дисфункции трансплантата. Они развиваются примерно у 7-9% реципиентов почечного аллотрансплантата, что повышает риск потери трансплантата в 5,4 раза, по сравнению с бескризовым течением (RR-5,36: p<0,0001).

В большинстве случаев поздние кризы отторжения развивались на фоне неадекватной иммуносупрессивной терапии, которая была обусловлена отсутствием комплаентности реципиентов (16% случаев), низкой абсорбцией циклоспорина при применении его генерических препаратов (15%), невозможностью применения полной дозы препаратов микофеноловой кислоты при минимальной поддерживающей дозе стероидов (6%), а также при значительном снижении дозы циклоспорина (12%), показаниями к чему были саркома Капоши либо тяжелая циклоспориновая нефротоксичность с элементами ТМА. В 11% случаев криз отторжения развился на фоне вирусного поражения трансплантата (преимущественно ЦМВ), еще в 6% случаев признаки острого отторжения представляли собой остаточные явления раннего, не полностью купированного криза. (Эти две последние причины преобладали в течение первого года после АТП). В остальных случаях (34%) причину острого отторжения выявить не удалось.

Интересно, что у пациентов с вирусным гепатитом С, по сравнению с неинфицированными этим вирусом, отмечалась явная тенденция к увеличению частоты поздних кризов отторжения (10,2% vs 5,6%, р=0,08), тогда как для вирусного гепатита В такой тенденции не отмечалось, частота отторжения составляла 6,5% и 6,2% (р=0,5).

Характеристика морфологической картины

Морфологическая картина позднего острого отторжения проанализирована по материалам 97 пункционных биопсий. С целью выявления гуморального компонента отторжения у 76 пациентов было выполнено также иммунофлюоресцентное исследование с определением C4D компонента комплемента.

Наиболее часто (61%) позднее острое отторжение развивалось по интерстициальному типу (1а и 1б по Banff классификации),  значительно реже (25%) выявлялся сосудистый тип  отторжения  (2а, 2б и 3 по Banff классификации). Еще в 14% случаев отмечались пограничные изменения, что расценивается как подозрение на острое отторжение. (Рис 8)

Рис.8 Морфологическая структура поздних кризов отторжения

функционально-морфологические корреляции

Анализ клинико-морфологических корреляций выявил тесную связь между выраженностью дисфункции трансплантата и тяжестью морфологических изменений, с одной стороны (r-0,32; p=0,002) и распространенностью тубуло-интерстициального склероза с другой (r=0,51; p<0,001). (Рис.9)

А) Б)

Рис.9 Уровень креатинина крови на момент биопсии в зависимости от морфологического варианта отторжения (А) и распространенности ТИС в дебюте отторжения (Б).

Гуморальное отторжение было диагностировано у 28 из 76 пациентов (36,8%). При этом свечение С4d выявлялось хотя и с различной частотой, при всех вариантах отторжения, включая пограничные изменения. Наиболее часто, однако оно наблюдалось при тяжелых сосудистых его вариантах ( в 83% случаев при отторжении 2б-3ст), тогда как при отторжении по интерстициальному типу (1а и 1б), а также при клеточном варианте сосудистого отторжения (2а) частота выявления С4d была ниже и примерно одинаковой (55%, 40% и 45%) (Рис 10). У 5 пациентов гуморальное отторжение ассоциировалось с признаками ТМА.

 

Рис. 10 Присутствие гуморального компонента, определяемого по свечению С4d фрагмента комплемента на перитубулярных капиллярах, в зависимости от морфологического варианта отторжения

Предикторы прогноза при остром позднем отторжении

Однолетняя выживаемость трансплантатов с момента диагностики позднего криза отторжения составила 69%, 3-летняя выживаемость не превышала  42%. При этом вероятность потери трансплантата тесно коррелировала с типом отторжения. Другим предиктором быстрого снижения функции трансплантата оказалось свечение С4d на перитубулярных капиллярах. Причем снижение выживаемости  трансплантатов у С4d-позитивных пациентов не зависело от особенностей морфологической картины. (Рис 11)

Рис 11 Темпы прогрессирования острого отторжения в зависимости от особенностей его морфологической картины (А) и присутствия гуморального компонента (Б)

       

Анализ прогностического значения различных факторов для исхода позднего острого отторжения в регрессионной модели Кокса показал, что важнейшим клиническим предиктором является тяжесть дисфункции на момент верификации диагноза: повышение уровня креатинина на 0,1 ммоль/л увеличивает риск потери трансплантата на 80% (p<0,0001). Из особенностей морфологической картины независимыми прогностическими факторами оказались тип отторжения по Banff-классификации, присутствие гуморального компонента  и распространенность склероза интерстиция . Так увеличение степени отторжения на каждую градацию повышает риск потери трансплантата на 48% (p=0,004); вероятность утраты трансплантата при гуморальном отторжении (C4d+) в 2,5 раза выше, чем при клеточном (p=0,02); по мере нарастания тубуло-интерстициального склероза относительный риск увеличивается на 30% на каждые дополнительные 10% площади склероза (p=0,005). Выраженность гломерулосклероза, так же, как и сочетание острого отторжения с признаками хронического отторжения значения для прогноза не имели.

СNI-нефротоксичность: клинико-морфологическая характеристика, течение и прогноз

Как и другие авторы, мы выделяли 2 основных варианта хронической СNI-нефротоксичности : СNI-ассоциированную артериолопатию (СNI-АА)  и тромботическую микроангиопатию (ТМА). Их сравнительная характеристика приводится в таблице 3.

Таблица 3

Клинико-лабораторные показатели и особенности морфологической картины при различных вариантах CNI-нефротоксичности и неспецифическом нефросклерозе (ХТН)

Признак

ТМА (n=23)

Группа 1

СуА-АА  Группа 2(n=71)

ХТН (n=62) Группа 3

срок

27,5±28,4

22 (7,4;33,0) *

42,2±36,1  30 (15;54)

47,7±37,0 34( 21:68,2)

возр

33,6±11,4 34 (23;44)

36,5±10,1 36 (0,28;0,45)

40,0±13,2 38 (30;50,7)

Креат. исх

0,31±0,09* 0,27 (0,23;0,4)

0,24±0,13 0,2 (0,17;0,25)

0,26±0,13  0,2 (0,18;0,32)

СКФ исх

26,7±9,2*  25,5 (20,4;29,8)

41,5±16,1 40,3 (28,3;53,9)

38,1±15,4  38б1 (25,1;47,3)

АД

115,5±9,7*  116 (102;117)

106,3±8,3  104 (101,5;112)

106,0±7,9  105,5(102;112,5)

прот

0,96±1,1

0,69±0,09 0,3 (0,1;1,0)

0,6±0,7  0,3 (0,1;1,0)

А/г

33,7±22,8  38 (10,8;50) **

45,2±19,4  45 (30;57)**

9,2±15,5 0 (0;13,5)

Нодул. А/г

21,2±17,0 20 (10,7;30) **

32,5±17,8  30 (20;43,5)*

2,8±6,5 0 (0;0)

ТИС

31,3±18,3 38 (15;45)

28,6±18,2 27,5 (10;40)**

36,9±20,4 40 (17,5;50)

г/с

12±18 7(0;12)

12,9±14,8  7 (0; 22,5)

21,3±24,8  12,5 (0;32)

AUC

4178,7±1500  4413(2850;5370)

5127±1291** 4948(4489; 5778)

3560,8±1276,2 3544(2522;4637,5)

Cmax

8,3±5,3 6,9(4,7;9,9)

8,4±3,4 8,2 (6,1;9,9)

6,2±3,1  6,2 (3,4;9,0)

Вир. инфекция

56,5%*

19,1%

17,7%

3-летн выж

43,*

80,5

64,9

*  - p<0,05 в сравнении с 2 остальными группами

** - p<0,05 в сравнении с группой 3

Анализ частоты развития, клинической картины, фармакокинетических параметров и прогноза выявляет значительные различия этих патологий. Так ТМА  развивается в более ранние сроки после АТП, дебютирует более выраженной дисфункцией трансплантата и характеризуется тяжелой артериальной гипертонией и несколько более выраженной протеинурией по сравнению с  СNI-АА. С точки зрения морфологии, распространенность нодулярного артериологиалиноза у пациентов с ТМА оказалась более низкой, а распространенность фиброза интерстиция и атрофии канальцев – значительно более высокой чем при СNI-АА без признаков ТМА. Выраженность гломерулосклероза при этом не различалась.  Средние значения AUC, были максимальными  у пациентов с СNI-АА, и лишь при этой форме СNI-нефротоксичности они были значимо выше, чем при ХТН без признаков нефротоксичности CNI. (Табл 3 ).

Клинико-морфологические корреляции при СNI-нефротоксичности

При СNI-АА без явлений ТМА, выявлялась тесная корреляция, между выраженностью нодулярного артериологиалиноза, оцененного по проценту пораженных артериол, и экспозицией циклоспорина, оцененной по площади под кривой концентрация-время (AUC). Коэффициент корреляции составил 0,375 (p< 0,01) (Рис 15А).

А)  Б)

Рис 12  Взаимосвязь между экспозицией циклоспорина оцененной по  AUC и выраженностью нодулярного артериологиалиноза при СNI-АА без ТМА (А) и при ТМА

В отличие от этого при СNI-нефротоксичности, проявляющейся ТМА, выраженность артериологиалиноза, в большинстве случаев сопутствовавшего явлениям ТМА, так же, как и тяжесть поражения артериол (некротические и тромботические изменения) не зависела от фармакокинетических параметров (r=-0,045 и r=-0,135 соответственно; P-NS). Естественно таким образом предположить, что поражение артериол при СNI-индуцированной ТМА не носит дозозависимого характера (Рис 15Б).

С другой стороны обращает на себя внимание высокая частота сопутствующей ТМА вирусной инфекции. Она выявлялась в 56,5% (13 из 23случаев), что оказалось значимо выше, чем при СуА-АА и ХТН (19,1% и 17,7% соответственно) (p<0,05). При этом преобладали случаи  ЦМВ-инфекции (9 реципиентов), у 4 больных имела место тяжелая распространенная герпес-вирусная  инфекция.

Подходы к профилактике поздней дисфункции трансплантата

Как следует из представленных данных основными причинами поздней дисфункции трансплантата были варианты патологии, обусловленные недостаточно эффективной (острое и хроническое отторжение) либо избыточной (CNI-нефротоксичность) иммуносупрессией. Это определило разработку подходов к профилактике и лечению поздней дисфункции, которые включают в себя оптимизацию мониторинга и модуляцию иммуносупрессивной терапии.

Оптимизация мониторинга терапии циклоспорином

Исследование фармакокинетических параметров в зависимости от функционального состояния трансплантата было проведено у 83 пациентов.

По данным биопсии были выделены группы пациентов с острым отторжением, хронической СуА-нефротоксичности, и стабильной дисфункции трансплантата, (включавшей случаи неспецифического нефросклероза (ХТН) либо гломерулонефрита). Еще 28 пациентов имели стабильную удовлетворительную функцию трансплантата.

Средние фармакокинетические показатели при различном функционально-морфологическом состоянии трансплантата представлены в  табл. 4 и на рис 12,  из которых  видно, что важнейшие фармакокинетические параметры у реципиентов со стабильной удовлетворительной функцией, как и у имевших стабильную дисфункцию трансплантата, оказались практически одинаковыми. В то же время выявлялись четкие различия в фармакокинетических параметрах при остром отторжении и  CNI-нефротоксичности: уровень AUC при кризе отторжения оказался  значимо ниже, а при СуА-нефротоксичности – значимо выше, чем при ХТН/ГН. Точно так же концентрация циклоспорина через 2 часа после приема препарата была снижена при кризе отторжения и повышена при СуА-нефротоксичности.

Таблица.4

Основные фармакокинетичекие параметры препаратов циклоспорина при различном функционально-морфологическом состоянии трансплантата

Группы

Со

Сmax

С2

AUC

Стабильная

функция (n=28)

132,0 (114,5;175,5,0)

831,0

(675,0;1163,0)

619,0 (359,5;941,0)

4326,5 (2926,0;5173,1)

ХТН/ГН *** (n =25)

117,5 (103,8;142,0)

837,0

(710,8; 998)

758,0 (366,3;885,0)

3982,1

(3511,9;4519,8)

Криз (n =12)

102,0

(71,2;127,3)

292,0*

(1402,0;634,0)

177,0** (115,5;667,0)

1695,9** (1240,4;3001,8)

СуА-токсичность  (n =18)

139,0 (123,3;176,7)

934

(727,0;1638,0)

885,5 (643,0;1254,0)

4894,8* (4001,5;6036,3)

*- р<0,05 и ** p<0,01 - в сравнении со всеми остальными состояниями трансплантата.

При этом важно подчеркнуть, что значения Со во всех четырех сравниваемых группах практически не различались (Рис.12), что убедительно демонстрирует недостаточную эффективность определения С0 для мониторинга терапии циклоспорином по сравнению с AUC.

Для 2х-часовой концентрации Циклоспорина (С2), определить оптимальный уровень не удалось. При различных значениях этого показателя в диапазоне от 500 до 1000 нг/мл стабильная функция наблюдалась примерно с одинаковой частотой (66-68%).

А) Б)

Рис 12 Значения Со (А) и AUC (Б) при различных состояниях трансплантата (1–стабильная функция; 2- ХТН/ГН; 3- позднее отторжение; 4- CуА-нефротоксичность.

Одним из возможных объяснений этому факту могут быть значительные различия во времени достижения пика концентрации СуА (Tmax) у исследованных нами реципиентов,. Время  достижения максимальной концентрации СуА в крови колебалось от 1 до 8 часов, и лишь в 45% случаев оно составляло 2 часа. У 15% реципиентов максимальная концентрация препарата достигалась в течение первого часа после приема препарата, у 22% пациентов – через 3 часа и у 12% - через 4 часа после приема.

Таким образом наши наблюдения не подтверждают исключительное значение С2 для характеристики максимальной концентрации циклоспорина в крови, что могло быть связано с применением не только оригинального, но и генерических препаратов циклоспорина. Использование же AUC для оценки экспозиции препарата также невозможно в клинической практике из-за крайней трудоемкости и дороговизны этого метода. Поэтому для уточнения вопроса об оптимальных фармакокинетических параметрах мы проанализировали корреляцию между значениями концентрации СуА в различных точках фармакокинетической кривой и измеренной AUC. Наиболее тесная связь была получена для С3. Еще более точные значения были получены при определении нескольких точек и расчете AUC по формулам, предложенным различными авторами. Как видно из таблицы наилучшие результаты были получены при определении 3 точек фармакокинетической кривой (С0, С1 и С3) и расчетом AUC по формуле, предложенной F.Gaspari [Gaspari  F. 1997) (Табл.5, Рис 13).

Таблица.5

Корреляция между измеренными либо вычисленными параметрами фармакокинетической кривой и AUC, определенной в полном фармакокинетическом исследовании

Точки

C0

C1

C2

С3

С4

AP

AUC по С0+С1+С3

AUC по С0+С2

AP по С0+С1

r2

0,3

0,34

0,65

0,68

0,58

0,81

0,89

0,8

0,51

А) Б)

Рис.13. Корреляция между AUС, вычисленной по формуле (а) и С2 (б) с AUC, полученной в полном фармакокинетическом исследовании.

С целью определения оптимальных значений расчетной AUC мы изучили частоту возникновения кризов отторжения и СуА-нефротоксичности при различных значениях этого параметра. Выяснилось, что при величине AUC<3500нг/мл/ч возрастала частота поздних кризов отторжения (38%), а при AUC более 4500 нг/мл/ч - частота СуА-нефротоксичности (46%), тогда как в при значениях этого показателя от 3500 до 4500 нг/мл/мин кризов отторжения не наблюдалось вообще, а стабильная функция трансплантата имела место в 85% случаев.

Таким образом, оптимальным для поздних сроков после АТП представляется уровень AUC от 3500 до 4500 нг/мл/ч, при котором стабильная функция отмечалась у подавляющего числа пациентов (Рис.14).

Рис 14 Функционально-морфологическое состояние трансплантатов при различных значениях AUC

Таким образом наши данные свидетельствуют о преимуществах определения AUC по 3 точкам фармакокинетической кривой перед мониторингом по С2 в поздние сроки после АТП. Это исследование может быть рекомендовано всем пациентам с дисфункцией трансплантата, а у пациентов со стабильной функцией трансплантата оно может использоваться 1-2 раза в год в качестве профилактики как острого отторжения, так и нефротоксичности циклоспорина, особенно в условиях использования не только оригинального, но и генерических препаратов циклоспорина.

Значение препаратов микофеноловой кислоты для профилактики и лечения поздней дисфункции трансплантата

Другим направлением в изучении путей повышения эффективности иммуносупрессии был анализ отдаленных результатов АТП в зависимости от применения в схеме ИСТ препаратов микофеноловой кислоты, который выявил их существенные преимущества перед азатиоприном. Частота поздних кризов отторжения у пациентов, получавших азатиоприн составила 7,8%, а поздняя дисфункция трансплантата – в 26%, тогда как на фоне приема микофенолатов эти показатели были равны 3,6% и 11% соответственно (p<0.05).

В случае уже имеющейся дисфункции трансплантата микофенолаты оказались высоко эффективны для торможения темпов прогрессирования нефропатии у пациентов с поздним кризом отторжения (2х-летняя выживаемость составила 66% против 30% у получавших азатиоприн) (Рис 15).

Рис. 15 Выживаемость трансплантатов с момента верификации диагноза у пациентов с острым отторжением трансплантата, получавших терапию микофенолатами либо азатиоприном

Однако в случаях, когда дисфункция трансплантата была вызвана другими причинами (хроническое отторжение трансплантата, хроническая CNI-нефротоксичность, возвратная патология и др.) преимуществ микофенолатов перед азатиоприном выявить не удалось: выживаемость трансплантатов в этих группах составила 65% и 61% у получавших азатиоприн либо микофенолаты соответственно.

В целом на фоне приема препаратов микофеноловой кислоты показатели выживаемости трансплантатов оказались более высокими по сравнению с таковыми у пациентов, получавших азатиоприн  (94% vs 89%к четырем годам наблюдения). Эти различия оказались статистически не значимыми, что вероятно связано с небольшим количеством анализируемых случаев и относительно короткими сроками наблюдения.

Однако описанные преимущества в эффективности терапии микофенолатами в составе 3-компонентной иммуносупрессивной терапии относились лишь к тем случаям, когда препарат был применен в полной дозе, составляющей 2г/сут для селлсепта и 1,44г/сут для майфортика. У 167 пациентов, получавших препарат нерегулярно либо в неполной дозе, никаких преимуществ перед азатиоприном не отмечалось. Частота поздних кризов отторжения в этой группе оказалась даже несколько более высокой, чем на фоне приема азатиоприна и составила 9,6% vs 7,8%. При этом  в многофакторном анализе было выявлено самостоятельное независимое значение этого фактора: вероятность развития позднего отторжения  была в 2,6 раз выше, чем при использовании полной дозы ММФ (p=0,01), тогда как у пациентов, получавших азатиоприн этот показатель был равен 2,2.

Среди всех случаев непереносимости препарата наиболее частой причиной снижения дозы либо его отмены оказались вирусные инфекции (прежде всего ЦМВ и герпес-вирусной) - 30% случаев, гематологические осложнения (лейкопения, анемия) -  21% пациентов, осложнения со стороны ЖКТ (диарея, тошнота, рвота, боли в животе) – 10%, и онкологические заболевания - в 3% случаев. Еще В 36% случаев причины отмены не были связаны с истинной непереносимостью препарата.

Подходы к лечению хронической дисфункции трансплантата

Иммуносупрессивная терапия у пациентов с хронической CNI-нефротоксичностью

Нефротоксичность игибиторов кальцинейрина является наиболее частой причиной изменения ИСТ, направленного на снижение дозы этих препаратов вплоть до полной их отмены. Однако снижение дозы ингибиторов кальцинейрина без усиления других компонентов ИСТ ведет к ослаблению иммуносупрессивного эффекта в целом и увеличению риска развития острого отторжения. Возможными мерами передупреждения острого отторжения в таких случаях является терапия препаратами микофеноловой кислоты в полной дозе, либо  перевод пациентов на ИСТ на базе ингибиторов пролиферативного сигнала (ИПС), что позволяет значительно снизить дозу  CNI и даже отказаться от их применения, сохраняя при этом высокую эффективность иммуносупрессии.

В группе пациентов, получавших низкую дозу CNI в очетании с микофенолатами, положительный эффект (повышение СКФ на 10% и выше) непосредственно после коррекции дозы циклоспорина (первые 3 месяца) был достигнут в 49% случаев. В 32% случаев отмечалась стабилизация функции на уровне начальной ХПН и у 19% (12 из 63) пациентов отмечалось прогрессирующее снижение СКФ в том числе потребовавшее возобновления лечения ГД у 9 из них в течение первых 3 месяцев после коррекции дозы CNI. За 3 года наблюдения потери РАТ составили 38% (23 пациента). Одной из причин быстрого прогрессирования дисфункции была ТМА как основное проявление нефропатии - она наблюдалась у  5 пациентов из 23 (22%). Однако у пациентов со стабилизацией функции ее частота была лишь незначительно более низкой (6 из 40 -15%). Еще в 6 случаях (26%) причиной неблагоприятного исхода, по-видимому было выявление нефропатии на поздней  стадии, характеризующейся распространенным фиброзом интерстиция (более 50% площади партенхимы). В группе со стабилизацией функции таких пациентов было лишь 4 (10%). Острое отторжение  на фоне снижения дозы циклоспорина было зафиксировано в 4 случаях. Однако судить об истинной частоте острого отторжения в данной группе не представляется возможным, поскольку повторные биопсии выполнялись редко даже в случае прогрессирующего снижения функции РАТ.

У 36 пациентов с морфологически  верифицированной  CNI-нефротоксичностью была выполнена конверсия на ИСТ на базе ИПС (17 человек получали рапамицин и 19 – сертикан).  Срок наблюдения составил от 4 до 24 месяцев (в среднем 12,5 ± 5,2 мес). Доза циклоспорина снижалась до достижения целевой концентрации 30-50 нг/мл, с 214,5 ± 55,8 мг/сут до 95,0 ± 36,7 мг/сут, в среднем на 55,7%. У 5 пациентов ингибиторы кальцинейрина были полностью отменены. Целевая концентация ИПС составляла 3-8 нг/мл для пациентов, получавших низкие дозы циклоспорина, и 12-15 нг/мл в случаях полной отмены ингибиторов кальцинейрина. Эффективность конверсии оценивали по динамике креатинина крови и СКФ. В целом перевод на ИПС оказался эффективным у 25 пациентов, с улучшением либо стабилизацией функции РАТ (69% от всех случаев) . Случаев морфологически верифицированного острого отторжения трансплантата не отмечалось, однако в 11 случаях отмечалось прогрессирование дисфункции. Потери трансплантата составили 19,4% (7 случаев из 36). В 5 случаях отмечались побочные эффекты – нарастание протеинурии.

А) Б)

Рис 16 Частота встречаемости ТМА (А) и элементов отторжения (Б) по данным биопсии на момент конверсии на ИПС у пациентов с положительной и отрицательной динамикой клиренса креатинина

При проведении однофакторного анализа выяснилось, что у пациентов с прогрессирующим течением значительно чаще отмечалась ТМА как основное проявление нефротоксичности (6 случаев из 11 – 54,5%), а также сочетание признаков CNI-нефротоксичности с  элементами острого либо активного хронического отторжения ( 4 из 11 – 36,4%), тогда как в группе пациентов с  положительной динамикой клиренса креатинина эти признаки встречались значительно реже : 12% для ТМА; и 4% для признаков отторжения (р=0,012 и р=0,023 соответственно) (Рис.16).

Распространенность интерстициального склероза также оказалась значительно большей у пациентов с прогрессированием нефропатии где ее медиана составила 40(25;40) % почечной паренхимы, тогда как в группе с положительной динамикой этот показатель был равен 25% (10; 40) (р=0,034).

В целом перевод пациентов с признаками CNI-нефротоксичности на терапию на базе ИПС привела к стабилизации функции РАТ у большинства пациентов: средние значения уровня креатинина снизились с 0,22 (0,17; 0,31) ммоль/л до 0,175 (0,15; 0,21) ммоль/л через месяц после конверсии и 0,17 (0,15; 0,28) ммоль/л к концу наблюдения. СКФ повысилась с 36,4(23,1; 48,5) мл/мин до 47,6 (32,2; 63,4) мл/мин и 45,2 (25,4; 69,2)мл/мин соответственно (Рис.17). 

Рис 17  Уровень креатинина (А) и СКФ (Б) у пациентов с CNI-нефротоксичностью после конверсии на ИПС

При сравнении результатов вышеописанных подходов к лечению СуА-нефротоксичности, оказалось,что 2-летняя выживаемость трансплантатов после снижения дозы СуА на фоне продолжавшейся терапии ММФ либо конверсии на ИПС не различалась составляя 77,3% и 74,1% соответственно р=0,87) (Рис 18А).

А)  Б)

Рис 18. Выживаемость трансплантов при СуА-нефротоксичности в целом (А) и при СуА-ассоциированной ТМА (Б) в зависимости от режима иммуносупрессии.

Наиболее тяжелым был прогноз в случаяхСуА-токсичности, проявлявшейся ТМА. При этом из 17 пациентов с ТМА, получавших ММФ – 10 потеряли трансплантат в течение 2 лет с момента развития дисфункции, у 7 отмечалась стабилизация функции трансплантата, тогда как из 6 пациентов с ТМА, перведенных на ИПС, лишь в одном случае удалось сохранить функцию трансплантата. Таким образом 2-летняя выживаемость составила 44,6% и 16,7% у получавших ММФ и ИПС соответственно. Несмотря на то, что эти различия статистически не достоверны (р=0,25), перевод пациентов с ТМА на терапию ИПС представляется нецелесообразным.

С другой стороны в случаях СуА-нефротоксичности, не сопровождавшейся прогностически неблагоприятными факторами, такими как ТМА, сопутствующее острое отторжение и распространенный ТИС (более 50% паренхимы), 2-летняя выживаемость трансплантатов после снижения дозы СуА составила 100% независимо от режима ИСТ. Темпы прогрессирования нефропатии, оцененные по углу наклона величины обратной креатинину крови (1/Pcr) у этих пациентов были минимальными и не различались между группами (0,045±0,13 и 0,067±0,17; р=0,59).

Таким образом, создается впечатление, что конверсия на ИПС эффективна у пациентов с CNI-ассоциированной нефропатией без признаков ТМА и сопутствующего отторжения, не сопровождающейся распространенным фиброзом интерстиция и атрофией канальцев. В случаях, когда CNI-нефротоксичность проявляется ТМА, более оправданным представляется снижение дозы CNI на фоне поддерживающей терапии препаратами микофеноловой кислоты.

Тем не менее, для оценки влияния конверсии на ИПС на темпы прогрессирования нефропатии за счет торможения формирования нефросклероза необходимо более длительные сроки наблюдения.

Подходы к лечению позднего острого и хронического отторжения

Для оценки эффективности конверсии на такролимус при остром и активном хроническом отторжении были проанализированы отдаленные результаты АТП у пациентов с этой патологией в зависимости режима ИСТ. В исследуемую группу были включены 44 пациентов с морфологически верифицированным отторжением, переведенные на ИСТ на базе такролимуса, находившихсяпод наблюдением не менее 6 мес (либо до наступления «почечной смерти»). Контрольную группу составили 84 пациента, продолжавших терапию СуА после морфологической верификации отторжения и наблюдавшиеся не менее 6 месяцев. Средняя длительность наблюдения составляла 10,5 ± 7,5 мес в группе такролимуса и 22,5 ± 21,2 мес. Группы были сопоставимы по основным демографическим и клиническим показателям. Средний уровень креатинина плазмы на момент биопсии значимо не различался и составлял 0,34±0,19 ммоль/л (медиана 0,29ммоль/л) в группе Циклоспорина и 0,28±0,19 ммоль/л (медиана 0,25ммоль/л) в группе Такролимуса (р=0,13). Морфологическая структура острого отторжения в обеих группах была сопоставима. Не различались группы и по морфологическим характеристикам трансплантата, непосредственно не связанными с отторжением, но отражающими состояние пересаженной почки, на фоне которого отторжение произошло и потенциально имеющими значение для прогноза: так распространенность ТИС составляла 27,2±19,7% vs 33,1±20,4%  а выраженность гломерулосклероза - 11,1±14,4% vs 11,3±17,0% для циклоспорина и такролимуса соответственно. 

В течение первых 6 месяцев наблюдения в группе пациентов, переведенных на такролимус, отмечалось улучшение функции трансплантата – снижение уровня креатинина с 0,25(0,18;0,3) ммоль/л до 0,19 (0,15;0,25)ммоль/л и 0,17(0,14;0,27) моль/л через 1 и 6 месяцев после конверсии (р=0,02). 

А)  Б)

Рис.19 Динамика функции трансплантата, оцененная по изменению уровня креатинина крови (А) и величины, обратной креатинину (1/Pcr) (Б) у пациентов с поздним отторжением трансплантата в зависимости от режима ИСТ

У пациентов, продолжавших терапию циклоспорином, отмечалась лишь кратковременная тенденция к улучшению функции трансплантата: снижение креатинина  0,30 (0,2; 0,41) ммоль/л до 0,26(0,17;0,72) ммоль/л в течение первого месяца, с последующим прогрессированием дисфункции и повышением креатинина до 0,30(0,2;0,8) ммоль/л через 6 месяцев. (Рис 19 ).

При анализе отдаленных результатов, у пациентов, находившихся под наблюдением не менее 12 мес (81 человек в группе циклоспорина и 24 человека в группе такролимуса), сохранялись те же закономерности: стабилизация функции в исследуемой группе по сравнению с прогрессированием дисфункции в контрольной группе. В целом, динамика функции трансплантата за все время наблюдения, оцененная как по углу наклона величины, обратной уровню креатинина (1/Pcr/мес) так и по динамике СКФ (мл/мин/мес) носила разнонаправленный характер (P=0,009) (Рис.19).

В целом  данные однолетней  выживаемости свидетельствуют о тенденции к улучшению прогноза в случаях конверсии: этот показатель составлял  84,2% на такролимусе и 63,2% на циклоспорине соответственно (р=0,01). (Рис.20)

Рис 20 Выживаемость трансплантатов при позднем остром либо активном хроническом отторжении в зависимости от режима ИСТ

При более подробном анализе отдельных частных случаев отторжения, таких как активное хроническое отторжение и пограничные изменения, отмечались сходные закономерности в темпах прогрессирования нефропатии однако статистической значимости эти различия не достигали, возможно, из-за небольшого числа наблюдений.

Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) для торможения прогрессирования поздней дисфункции трансплантата

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) широко применяются в клинической нефрологии для торможения прогрессирования различных нефропатий. Учитывая важнейшее значение активации ренин-ангиотензиновой системы в возникновении и прогрессировании тубуло-интерстициального склероза независимо от его природы, назначение иАПФ считается патогенетически оправданным подходом к нефропротекции как в собственных почках, так и в трансплантате.

Для оценки нефропротективного эффекта иАПФ  были проанализированы отдаленные результаты выживаемости трансплантатов у 367 пациентов с поздней дисфункцией трансплантата, сохранявших функцию транспланта через месяц после морфологической верификации диагноза.

Различия в выживаемости трансплантатов, выявлявшиеся уже в течение первого года после верификации диагноза (70,9% vs 91,2%), сохранялись и усугублялись на протяжении последующих лет, к 5 годам наблюдения превышая 25% (45,4% vs 74,2%; р=0,0000) (Рис 21).

Рис. 21 Темпы прогрессирования поздней дисфункции в целом (А) и CNI- нефротоксичности (Б) в зависимости от применения иАПФ

При анализе нефропротективного действия иАПФ в зависимости от типа дисфункции, оказалось, что это эффект был наиболее выраженным при CNI-нефротоксичности и (Рис.21Б).

В случаях отторжения (острого и хронического), также как и при неспецифическом нефросклерозе и гломерулонефрите трансплантата, отмечалась лишь тенденция к снижению темпов прогрессирования нефропатии на фоне приема иАПФ (65,3% vs. 53,6% р=0,17; 77,9% vs 56,7%; р=0,1  и 86,7% vs 81,5%; р=0,5 соответственно).

Таким образом, применение ингибиторов АПФ у реципиентов с хроническй дисфункцией почечного трансплантата, позволяет замедлить темпы прогрессирования нефропатии и улучшить отдаленные результаты АТП. Особенно эффективны эти препараты при поражении трансплантата, индуцированном нефротоксическим действием ингибиторов кальцинейрина.

Выводы:

  1. Хроническая дисфункция трансплантата значительно ухудшает отдаленные результаты трансплантации почки, снижая 5-летнюю выживаемость трансплантов с  95% (у пациентов без хронической дисфункции) до 69% при ее наличии. Стойкая дисфункция трансплантата развивается почти у 40% реципиентов к 5 годам после операции, причем примерно у половины из них она наблюдается непосредственно с момента трансплантации (неполное восстановление функции).
  2. Основным фактором риска развития дисфункции трансплантата является неадекватность (недостаточность либо избыточность) иммуносупрессивной терапии, которая выявлялена почти в 2/3 всех случаев снижения функции трансплантата в поздние сроки после АТП. Важнейшими причинами хронической дисфункции трансплантата по данным пункционных биопсий оказалась хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (27,5% случаев), острое (24,2%) и хроническое (9,4%) отторжение трансплантата. К более редким причинам относятся неспецифический фиброз интерстиция и атрофия канальцев (17,7%) и - хронический гломерулонефрит трансплантата (возвратный либо развившийся de novo) - 15,3%.
  3. Темпы прогрессирования дисфункции трансплантата и, соответственно, отдаленный прогноз, определяются прежде всего природой дисфункции и ее морфологическим субстратом. Наиболее тяжелым прогнозом характеризуется дисфункция трансплантата обусловленная активацией иммунного ответа (3-летняя выживаемость трансплантатов составляет 49,6% и 40,2% при остром и хроническом отторжении). Несколько  благоприятнее прогноз при хронической CNI-нефротоксичности и неспецифическом нефросклерозе (66,8% и 68,9% соответственно). При острой CNI-нефротоксичности и хронического гломерулонефрите прогрессировние дисфункции было минимальным (100% и 82,3% с момента верификации диагноза соответственно).
  4. Основным фактором, определяющим вероятность ответа на терапию и исход острого позднего отторжения является уровень креатинина на момент верификации диагноза, который, в свою очередь определяется характером иммунного ответа (активация предоминантно клеточного либо клеточного и гуморального звена иммунитета), типом отторжения (интерстициальный либо сосудистый его вариант) и распространенностью тубуло-интерстициального склероза. Каждый из перечисленных морфологических факторов имеет самостоятельное статистически значимое влияние на прогноз позднего отторжения.
  5. Хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина может проявляться двумя принципиально различными по своей природе формами – CNI-ассоциированной артериолопатией в сочетании с интерстициальным склерозом  и тромботической микроангиопатией. Первая является дозозависимым процессом, морфологические проявления которого тесно коррелируют с экспозицией циклоспорина, оцененной по площади под кривой концентрация-время (AUC), тогда как вероятность развития тромботической микроангиопатии не зависит от фармакокинетических параметров, но может провоцироваться действием других эндотелиотоксических факторов, таких как вирусная инфекция.
  6. Традиционно используемый для мониторинга терапии циклоспорином показатель его концентрации  в крови натощак (Со) недостаточно четко коррелирует с экспозицией препарата и клинико-функциональным состоянием трансплантата. В условиях использования не только оригинального, но и генерических препаратов циклоспорина оптимальным является мониторинг с определением 3 точек фармакокинетической кривой (С0,С1 и С3) и расчетом AUC по формуле Gaspary. Оптимальные значения для AUC, вычисленной по этой формуле находятся в диапазоне от 3500 до 4500 нг/мл/ч.
  7. Использование препаратов микофеноловой кислоты в составе 3-компонентной иммуносупрессивной терапии на основе циклоспорина более эффективно, чем применение азатиоприна как для предупреждения острого отторжения, так и для торможения темпов его прогрессирования, но при условии их регулярного приема в полной дозе (2,0г/сут для ММФ и 1,44г/сут для микофанолата натрия).
  8. Конверсия с циклоспорина на такролимус повышает эффективность лечения позднего острого и активного хронического отторжения, обеспечивая повышению 1-летней выживаемости трансплантата на 20% по сравнению с продолжением иммуносупрессии на основе циклоспорина.
  9. При хронической CNI-нефротоксичности возможны два подхода к к профилактике и лечению: снижение дозы  CNI  на фоне поддерживающей терапии препаратами микофеноловой кислоты либо назначение ингибиторов пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус) с одновременной минимизацией дозы циклоспорина. Однако второй подход противопоказан в случаях CNI-нефротоксичности, проявляющейся ТМА, и при сопутствующем остром отторжении. Эффективность назначения ингибиторов пролиферативного сигнала снижается при  распространенном нефросклерозе (более 50% паренхимы).
  10. Использование ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов к ангиотензину II тормозит прогрессироваие хронической дисфункции трансплантата, что способствует  повышению 5-летней выживаемости трансплантатов на 30%, причем эффект проявляется в максимальной степени при CNI-индуцированной нефропатии.

Практические рекомендации

  1. Биопсия почки является  единственным методом диагностики причины хронической дисфункции, и должна выполняться во всех случаях  развития подобной дисфункции независимо от срока после АТП.
  2. Для оценки тяжести острого отторжения и определения оптимальной тактики его лечения помимо изучения светооптической картины необходимо выполнение иммунофлюоресцентного исследоваия с определением С4d-фрагмента комплемента.
  3. Морфологические варианты CNI-нефротоксичности (CNI-ассоциированная артериолопатия и тромботическая микроангиопатия) различаются по механизмам развития, клинической картине, сроках и частоте развития, особенностям течения и прогнозу, что требует и различных подходов к терапии.
  4. Всем пациентам с дисфункцией трансплантата должно выполняться укороченное фармакокинетическое исследование с определением концентрации циклоспорина натощак и через 1 и 3 часа после приема препарата и расчетом AUC по формуле.
  5. В случаях острого и активного хронического отторжения может быть рекомендована конверсия с циклоспорина на такролимус.
  6. При развитии хронической дисфункции трансплантата, обусловленной нефротоксическим действием ингибиторов кальцинейрина, конверсия на ингибиторы пролиферативного сигнала может быть рекомендована пациентам, по данным биопсии не имеющим признаков ТМА и сопутствующего отторжения трансплантата, а также при распространенности интерстициального склероза и атрофии канальцев менее 25% площади паренхимы. В случаях CNI-нефротоксичности, проявляющейся ТМА, переход на ингибиторы пролиферативного сигнала нецелесообразен.
  7. Фармакологическая блокада РАС целесообразна при всех видах хронической дисфункции трансплантата и особенно в случаях нефросклероза, развившегося в результате нефротоксического действия ингибиторов кальцинейрина. Назначение иАПФ и БРА в этих случаях позволяет добиться значительного снижения темпов прогрессирования нефропатии.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Томилина Н.А., Ким И.Г., Столяревич Е.С., Бирюкова Л.С., Багдасарян А.Р., Ильинский И.М. Проблема отдаленных результатов трансплантации почки. - Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2002. – №3. – с. 58 
  2. Томилина Н.А., Столяревич Е.С., Багдасарян А.Р., Ким И.Г, Суханов А.В., Тырин В.В., Ильинский И.М. Хроническая трансплантационная нефропатия: патогенетические механизмы, подходы к лечению. // Нефрология. – 2003. – том. 7, приложение 1 –  с. 66-67
  3. Bagdasaryan A.R., Stolyarevich E.S., Suckhanov A.V., Iljinsky I.M., Tomilina N.A. Renoprotective effect of enalapril in chronic allograft nephropathy. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol. 18. - Suppl. 4. - p. 499 
  4. Багдасарян А.Р., Столяревич Е.С., Ким И.Г., Суханов А.В., Ильинский И.М., Томилина Н.А. Влияние эналаприла на скорость прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии. // Нефрология и диализ. – 2003. – том. 5, №1. – с. 33 – 42
  5. Багдасарян А.Р., Столяревич Е.С, Суханов А.В., Тырин В.В., Федорова Н.Д., Томилина Н.А. Ренопротективный эффект эналаприла при различных клинических вариантах хронической трансплантационной нефропатии. // Нефрология и диализ. – 2003. – том. 5, №3. – с. 287 – 288.
  6. Столяревич Е.С, Суханов А.В., ..Багдасарян А.Р., Томилина Н.А. К вопросу об оптимизации мониторинга терапии препаратами циклоспорина в поздние сроки после аллотрансплантации почки. // Нефрология и диализ. – 2004. – том. 6, №2. – с. 145 – 154
  7. СухановА.В., Столяревич Е.С, Котенко О.Н. Томилина Н.А. Хроническая нефротоксичность циклоспорина А: функционально-морфологическая характеристика и клинические проявления в поздние сроки после аллотрансплантации почки. // Нефрология и диализ. – 2004. – том. 6, №2. – с. 170 – 177
  8. Томилина Н.А, Багдасарян А.Р., Столяревич Е.С., Суханов А.В.,  Ильинский И.М., Тырин В.В. Ренопротективный эффект эналаприла при хронической трансплантационной нефропатии. Терапевтический .архив Т6. 2004.
  9. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, N.A.Tomilina. «Cyclosporine pharmacokinetics in long-term Kidney graft recipients and relation to renal graft pathology». Abstract book of the XLI ERA-EDTA Congress. Lissbon. May 2004 
  10. A.V. Sukhanov, E.S. Stolyarevich, O.N. Kotenco,  N.A.Tomilina «Cyclosporine-associated arteriolopathy correlates with blood CsA-levels measured by AUC» Journal of American Society of Nephrology. Vol.15.; Oct.2004; p.754
  11. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, A.R.Bagdasaryan, I.M.Ilyinsky,  O.N. Kotenco,  N.A.Tomilina.”The relation between the efficacy of enalapril for the prevention of CAN progression  and the grade of glomerulosclerosis” Nephrology Dialysis Transplantation Vol.20 (June2005); Suppl.5; p.173 
  12. Столяревич Е.С. Симпозиум «Новое в терапии микофенолатами. Майфортик – шаг вперед». // Нефрология и диализ. – 2005. – том. 7, №2. – с. 188 – 192
  13. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, A.R.Bagdasaryan, O.N. Kotenco,  N.A.Tomilina  “The efficacy of enalapril for the prevention of CAN progression depends on the grade of interstitial fibrosis” Nephrology; Vol.10 (Suppl); June 2005; p. 222.
  14. Stolyarevich E.S., Sukhanov A.V., Bagdasaryan A.R., Kotenko O.N., Tomilina N.A. “Enalapril attenuate the progression of Cyclosporine nephropathy” Transplant international ; Vol 18; Suppl 1: p-137
  15. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, O.N. Kotenko and N.A. Tomilina. Late renal allograft dysfunction: causes and outcome
    Abstract book of the XLI Ш ERA-EDTA Congress. Glasgow  July 2006. p508
  16. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, O.N. Kotenko, N.F. Frolova and N.A. Tomilina. «Thrombotic microanriopathy after kidney transplantation: the prevalence, probable causes and prognosis»  Am J Transplant 2006, 6(Suppl2) p.-948
  17. Stolyarevich E.S., Baranova F.S., Kotenko O.N., Tomilina N.A. Pharmacokinetic characteristics and clinical efficacy of generic cyclosporine formulations compared to Sandimmune Neoral// Supplement to American Jornal of transplantation and Transplantation. Am J Transplant 2006, 6(Suppl2)
  18. Столяревич Е.С. «Сандиммун-Неорал и генерические препараты циклоспорина; проблема взаимозаменяемости» // Нефрология и диализ. – 2006. – том. 8, №2. – с. 141-147
  19. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, Rudakova L.Y.,O.N. Kotenko and N.A. Tomilina. Histologic features associated with poor prognosis of late acute rejection Abstract book of the XLI IV ERA-EDTA  Congress. Barselona  June 2007
  20. Ягудина Р.И Куликов А.Ю, Толкушин А.Г., Столяревич Е.С Фармакоэкономические аспекты иммуносупрессивной терапии Сандиммуном Неоралом и генерическими препаратами циклоспорина при трансплантации почки // Нефрология и диализ. – 2007. – том. 9, №4 – с. 395-401.
  21. Столяревич Е.С., Ведерникова Р.Н, Томилина Н.А. Переносимость препаратов микофеноловой кислоты у пациентов с гастроинтестинальными побочными эффектами на поздних сроках после аллотрансплантации почки. // Нефрология и диализ. – 2007. – том. 9, №2. – с. 180-186
  22. Болезни почечного трансплантата. Нефрология Национальное руководство 2009, стр. 629- 682.// Мойсюк Я.Г., Столяревич Е.С., Томилина Н.А.
  23. Stolyarevich E. S., Artyukhina L.Y., Frolova N. F., Kurenkova L. G., Tomilina N.A. Results of conversion to everolimus in patients presenting  with calcineurin inhibitor nephrotoxicity // Abstract book of the XIV ESOT Congress. Paris. September 2007.
  24. Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая структура, критерии диагностики // Трансплантология. – 2009. –т1, №1 с.-  19
  25. Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Поздняя дисфункция трансплантированной почки: причины, морфологическая характеристика, подходы к профилактике и лечению // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2009. – том 11, №3. –с.114-122

Список сокращений

СуА – Циклоспорин А

СуА-АА – Циклоспорин ассоциированная артериолопатия

CNI – ингибиторы кальцинейрина

АТП – аллотрансплантация почки

БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину

ИСТ –иммуносупрессивная терапия

ИПС – ингибиторы пролиферативного сигналя

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ХОТ – хроническое отторжение трансплантата

ММФ – мофетила микофенолат

тХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность

ХТН – хроническая трснсплантационная нефропатия

МДН – масса действующих нефронов

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ТИС- тубуло-интерстициальный склероз

ТМА – тромботическая микроангиопатия






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.