WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГУЛЯЕВ

ДМИТРИЙ  АЛЕКСАНДРОВИЧ

Хирургия опухолей основания

задней черепной ямки

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

  1. Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» 

Научный консультант:  доктор медицинских наук

Яковенко Игорь Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Щербук  Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Усанов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Черекаев Василий Алексеевич

Официальные оппоненты:

 

 

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного

образования

Защита диссертации состоится  «___» ________2011г. в ___час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ«Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова»  (191014, г. Санкт-Петербург,  Маяковского, д.12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан «___»___________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,  профессор Е.А.Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургия основания черепа в настоящее время – одна из самых активно развивающихся отраслей медицины. Несмотря на то, что анатомические исследования и теоретические предпосылки к обширным резекциям костей основания черепа относятся к началу прошлого века, только с развитием современных средств нейровизуализации, новейших схем анестезиологического обеспечения, использование пластических технологий и микрохирургической техники позволяют в настоящее время проводить удаление обширнейших краниобазальных опухолей. (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954; Олюшин В.Е., 1977; Габибов Г.А., 1991; Черекаев В.А., 1997; Добровольский Г.Ф., 1998; Григорян Ю.А., 1998; Тиглиев Г.С., 1998; Коновалов А.Н., 1998; Кушель Ю.В., 1999; Белов А.И., 2001; Сидоркин Д. В., 2009;  House W., 1961; Derome P., 1972;  Jackson I.T., 1986; Al-Mefty O., 1990; Donald P.J., 1998; Sekhar L.N., 1995; Witiak D.G., 2002). Скат и экстрадуральные области каменистоклиновидного и затылочнокаменистого синхондрозов, являются наиболее труднодостижимыми зонами черепа. Они находятся практически на одинаковом расстоянии от наружной поверхности черепа со всех сторон. Доступ к ним, с любой стороны, требует прохождения через прилежащие мягкие ткани основания черепа и шеи (Чернов М.Ф., 1994; Мухамеджанов Д.Ж., 1999; Кушель Ю.В., 1999; Delgado T.E., 1981; Sekhar L. N., Jannetta P. J., 1990; Kawase T., 1994; DeMonte F.,  2001; Van Havenbergh T., 2003; Shen T., 2004).

В целом, при довольно разнородной группе опухолей данной локализации, традиционная лучевая и химиотерапия приносят обнадеживающие результаты лишь в наблюдениях с лимфоэпителиальными новообразованиями (Kumari T.P., 2005). Показатели выживаемости после радикальных операций достигают 40 – 50%. А при использовании лучевой терапии, как самостоятельного метода, только в 20-30%. В связи с этим основным методом лечения таких опухолей является комбинированный, с проведением радикальной операции (Ketchman A.S., 1963; Spertzler R.F., 1993; Kollert M., 2004). Новообразования, поражающие основание черепа и распространяющиеся на несколько анатомических областей, можно условно разделить на две основные группы: в первую могут быть включены опухоли, удаляемые поэтапным фрагментированием (менингиомы, невриномы, параганглиомы), во вторую – злокачественные опухоли, требующие подходов классической онкологии, когда опухоль удаляется единым блоком с прилежащими нормальными тканями. Максимально полное удаление таких новообразований является залогом длительного периода ремиссии. Однако большинство опухолей к моменту установления диагноза достигают больших и гигантских размеров, обусловливая развитие грубого неврологического дефицита (снижение или утрата зрения, нарушение глотания) за счет прорастания черепных нервов на их протяжении в костях основания черепа. В таких условиях адекватное хирургическое вмешательство с максимальной циторедукцией возможно осуществить только из расширенных  и рациональных оперативных доступов с использованием междисциплинарных подходов (Решетов И.В., 2001; Черекаев В.А., 1997; Shah J.P., 1997.)

Злокачественные опухоли основания черепа составляют небольшой (менее 1% всех злокачественных новообразований), но все же значимый процент всех интракраниальных опухолей. Общее число таких больных имеет неуклонную тенденцию к росту. Это обусловлено в первую очередь общим повышением доли злокачественных новообразований ввиду увеличения продолжительности жизни в популяциях развитых стран. Общеизвестно, что с возрастом увеличивается количество соматических мутаций, обусловливающих проградиентное нарастание количества онкогенных иммунотолерантных клеток. Так по данным Е.Г. Матякина, В.С. Алферова (2004) за последние 15 лет заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани возросла на 15-17%. Около 90% больных - это люди работоспособного возраста (30-60 лет) и, несмотря на так называемую «визуальную» локализацию данных новообразований, 60-70% больных поступают на лечение с местно-распространенными опухолевыми процессами III-IV стадии (стадии III – IYВ по шкале AJCC).  Несомненно, что когорту больных с рассматриваемой патологией дополняют также пациенты с рецидивами и продолженным ростом первично доброкачественных или злокачественных медленно растущих опухолей, изначально локализовавшихся в смежных с основанием черепа областях. Однако в силу биологической агрессии, неопластического потенциала и опухолевого патоморфоза, распространившихся на несколько регионов, вторично поражая основание черепа и приобретающих злокачественный характер роста (Al-Mefty O., 2002).

Опухолевое поражение нескольких анатомических регионов, грубое вовлечение в неопластический процесс черепно-мозговых нервов и магистральных сосудов, интракраниальное распространение новообразования с компрессией ткани головного мозга затрудняют выполнение радикального хирургического вмешательства с удалением пораженных тканей в едином блоке (Witiak D.G., Pensak M.L., 2002). Такие хирургические вмешательства не только могут обусловливать выраженный неврологический дефицит, но и ведут к образованию обширных краниофациальных дефектов, часто не совместимых с жизнью. В связи с этим частота послеоперационных осложнений составляет от 18 до 63%, а послеоперационная летальность — 0-4,7%. (Тиглиев Г. С., 1997; Чиссов В. И., 2002; Мудунов А.М., 2004; Таняшин С.В., 2006; Bohrer P.S., 1995; Cantu G., 1999).

При удовлетворительном течении ближайшего послеоперационного периода такие больные нуждаются в дальнейшем лечении, направленном с одной стороны на продление ремиссии заболевания и с другой — на улучшение уровня социальной реадаптации, включающей, в том числе и коррекцию косметических дефектов (Белов А.И., 1995; Решетов И.В., 1997; Blevins N.H., 2004).

Качество жизни в настоящее время становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических и экономические данных (Guyatt G., Feeny D., 1991), однако исследования данного показателя на основе современных шкал еще крайне редко встречаются в литературе. Отсутствует их системный анализ.

Принципы лечения опухолей основания черепа вообще и опухолей основания задней черепной ямки, в частности, основаны на исследованиях 3 класса, поскольку, по понятным причинам, весьма проблематично представить проспективные рандоминизированные исследования редкой хирургической патологии. В таких условиях любой статистический анализ не будет достаточно корректным, и тактика лечения таких пациентов будет основана на экспертных оценках. Нельзя не отметить, что расположение новообразований на «границе интересов» различных хирургических специальностей требует развития совместных исследований в этой области.

Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения больных с опухолями основания задней черепной ямки, обусловленные значительной послеоперационной летальностью, низкой степенью радикальности и высоким уровнем инвалидизации диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы, направленного на улучшение результатов лечения.  Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей темы исследования.

Цель исследования 

Улучшение результатов лечения больных с опухолями основания задней черепной ямки путем оптимизации тактики и техники хирургических вмешательств.

Задачи исследования

  1. Определить основные задачи хирургического пособия у  больных с данными опухолями.
  2. Создать алгоритм выбора оптимального хирургического доступа к опухолям основания задней черепной ямки.
  3. Разработать способы радикального лечения распространенных опухолей пирамиды височной кости.
  4. Обосновать и внедрить в клиническую практику адекватные методы пластического закрытия дефектов основания черепа и челюстно-лицевой области.
  5. Оптимизировать методики интраоперационного электрофизиологического мониторинга функции черепных нервов в ходе операций по поводу опухолей основания задней черепной ямки.
  6. На основе анализа результатов хирургического лечения выявить основные симптомокомплексы, обусловливающие снижение качества жизни больных после операций по поводу опухолей основания задней черепной ямки.
  7. Разработать методы профилактики и устранения причин снижения качества жизни в послеоперационном периоде у больных опухолями основания задней черепной ямки.
  8. Определить причины неблагоприятных послеоперационных  исходов.
  9. Сформулировать противопоказания к проведению радикальных операций в области основания задней черепной ямки.

Научная новизна

  1. Определены особенности клинического течения базальных субтенториальных опухолей и основные симптомокомплексы, обусловливающие социальную дезадаптацию пациентов.
  2. Впервые предложена дифференцированная тактика хирургического лечения больных базальными субтенториальными опухолями.
  3. Впервые предложен и апробирован в клинике оригинальный транспирамидный доступ, позволяющий снизить риск повреждения лицевого нерва и слухового анализатора.
  4. Впервые описана авторская технология блок-резекции пирамиды височной кости с пластикой дефекта основания черепа торако-дорзальным лоскутом.
  5. Впервые предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный способ интраоперационной идентификации лицевого нерва, способствующий улучшению результатов хирургического лечения базальных субтенториальных менингиом.
  6. Разработан и апробирован авторский способ пластического закрытия дефектов основания черепа путем формирования забрального галеально-надкостничного лоскута.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены в практику:

- алгоритм выбора хирургического доступа к опухолям основания задней черепной ямки

- принципы определения показаний и противопоказаний к различным методикам хирургического лечения,

- детально разработана и изложена тактика и техника хирургических вмешательств на основании задней черепной ямки,

- выявлены основные симптомокомплексы, вызывающие социальную дезадаптацию больных в послеоперационном периоде и ухудшающие ближайшие и отдаленные результаты лечения,

- внедрены в практику дифференцированные методики хирургического закрытия дефектов основания черепа, изъянов челюстно-лицевой области и коррекции парезов лицевой мускулатуры.

Все перечисленное в совокупности позволило осуществить решение крупной научной проблемы, которой является хирургическое лечение опухолей основания задней черепной ямки.

Положения, выносимые на защиту

Дифференцированная тактика хирургического лечения опухолей основания задней черепной ямки строится на анализе: 1. распространения патологического процесса в пределах основания задней черепной ямки, 2. характере неопластического процесса и, в первую очередь,  его биологического поведения,  и  3. предоперационного состояния пациента.

Радикальность удаления опухолей данной группы больных обусловлена вовлечением в неопластический процесс магистральных сосудов основания черепа на фоне агрессивного биологического поведения опухоли.

Применение междисциплинарного подхода в хирургии опухолей центрального основания задней черепной ямки и распространенных опухолей пирамиды височной кости позволяет повысить радикальность удаления опухолей, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Личный вклад автора

Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа лечения 170 больных с опухолями основания задней черепной ямки, из которых 74 больных (43,5%)  были оперированы автором, а 28 (22%) операций выполнены при его непосредственном участии. Весь представленный материал получен, обобщен и анализирован диссертантом. Основные положения диссертации опубликованы в 69 печатных работах, в том числе 15 журналах (12 - в журналах рекомендованных перечнем ВАК), 2 главы в монографии  «Внутричерепные менингиомы».

Внедрение результатов в практику

Результаты работы  внедрены в практику работы РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, а так же практическую деятельность нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга (больницы №,16), Клинической больницы ЦМСЧ №122, отделений нейрохирургии Саратовского НИИТО, Республиканских больниц г. Петрозаводска и г. Чебоксары, нейрохирургического отделения Краевой больницы г. Ставрополя.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на III, IV, V съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург 2002, Москва 2006, Уфа 2009), на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003), научно-практических конференция нейрохирургов и неврологов (Хабаровск 2004, Калининград 2005, Кострома 2007, Саранск 2008, Саратов 2008, 2009), на Поленовских чтениях (Санкт –Петербург 2002 , 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010) на конференции «Хирургическое лечение опухолей головы и шеи» (Анапа 2006, Сочи 2009), Международном конгрессе по онкологии (Краснодар 2008), на IX европейском симпозиуме по микрохирургии (Турку 2008), На I и II Японско-российских нейрохирургических симпозиумах (Санкт–Петербург 2009, Йокогама 2010), на II Российско-французском нейрохирургическом симпозиуме (Санкт-Петербург 2010), на заседаниях Санкт-Петербургских обществ нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов и анестезиологов-реаниматологов (2002-2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 35 таблицами и 90 рисунками. Список литературы содержит  127 отечественных и 402 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования

С целью отбора пациентов для исследования был проведен тщательный ретроспективный анализ 250 историй болезни больных с базальными субтенториальными опухолями, в результате которого из исследования были исключены пациенты со сфенопетрокливальным менингиомами, представляющими, на наш взгляд, отдельную нозологическую группу, близкую по сути к менингиомам кавернозного синуса, а так же пациенты с акустическими невриномами ввиду подробного описания их клинических проявлений, особенностей диагностики, техники операций и отдаленных результатов лечения в докторских диссертациях И.А. Никитина (1989), Ю.Г Шанько (2007) и кандидатских диссертациях П.Г. Гомана (2004) и Ю.В. Бурченя (2006). Из исследования так же были исключены пациенты с плохим общим состоянием здоровья (индекс Карновского менее 30 баллов), серьезными заболеваниями внутренних органов в стадии декомпенсации, с  синхронными и метахронными метастазами, а так же с психическими дисфункциями, препятсвующими адекватной оценке общего состояния.

Таким образом, исследование основано на анализе комплексного обследования и хирургического лечения 170 больных с базальными субтенториальными опухолями, находившихся на лечении в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и в клинике челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 1995 по 2010 гг. Все пациенты подписали письменное информированное согласие о согласии на хирургическое вмешательство. Возраст больных варьировал от 23 до 75 лет.  Средний возраст составил 50 лет (Сред ± 1,96 Ст.откл = (28,87, 72,50). В пределах выборки отмечается некоторое увеличение доли больных старшего возраста (коэффициент аппроксимации R = 0), что связано как с улучшением диагностики данной патологии из-за рутинного использования средств нейровизуализации при анализе повреждений основания черепа, так и с увеличением среднего возраста в общей популяции. Разделение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Женщин было 137, мужчин - 33, соотношение мужчины\женщины составило 1:4,3. Сходные гендерные детерминации сохраняются в большинстве нозологических форм за исключением хордом ската черепа (соотнощение М\Ж - 3:1) и в группе карцином основания черепа (соотношение М\Ж – 1:1). В исследование вошли 103 (61%) больных с базальными субтенториальными менингиомами, 34 (20%) больных с параганглиомами пирамиды височной кости, 8 (4,7%) больных с невриномами яремного отверстия, 3 (1,8%) больных с базально-клеточным раком околоушно-жевательной области, поражающим основание черепа, 8 (4,7%) больных с хордомами центрального основания черепа с распространением на его скат и 14(7,6%) больных с различными злокачественными новообразованиями заднего основания черепа. Все больные оперированы. Гистологический диагноз верифицирован при биопсийном исследовании операционного материала. Разделение больных по гистологическому строению опухолей представлено в табл. 2.

Таблица 1 

Распределение  больных по возрасту и полу

Пол

  Возраст

Всего

20-40

41-50

51-60

61-70

71-80

Мужской

2

6

14

9

2

33

Женский

20

35

46

30

6

137

Всего

22

41

60

39

8

170

Принимая во внимание определенную тропность опухолей к конкретным анатомическим зонам основания задней черепной ямы и необходимость выбора дифференцированной тактики хирургического лечения в зависимости от анатомического региона, все больные разделены на 4 основные группы.

1 группа – больные с преимущественно интрадуральными опухолями верхней латеральной области. В эту группу вошли 103 больных менингиомами петрокливальной локализации и 4 больные с интрадуральными хордомами.

2 группа – больные с опухолями нижней латеральной области – яремного отверстия. В эту группу вошли 39 больных с параганглиомами яремного отверстия и невриномами каудальной группы нервов.

3 группа – больные с опухолями  центральной области, преимущественно экстрадуральной локализации и первично злокачественным характером роста. В эту группу включены 11 больных с метастазами в скат черепа, распространенными хордомами заднего основания черепа с поражением ската и БЗО, больные с гемангиоперицитомами и др. Все больные этой группы оперированы из передних трансфациальных доступов, что и послужило основным фактором объединения их в одну исследуемую группу.

4 группа – больные (13 человек) – с опухолями, исходным ростом которых могли быть различные образования заднего и латерального основания черепа, однако в ходе опухолевого роста возникло тотальное поражение пирамиды височной кости. Основной хирургической технологией в лечении больных этой группы явилась блок-резекция пирамиды височной кости.

Распределение больных по локализации опухоли представлено в табл.3.

  Таблица 2

Распределение опухолей по гистологической структуре

Гистологическое строение опухоли

Количество больных

Абс. ч.

%

Менингиомы

106

60,80

Параганглиомы

34

4,55

Невриномы (яремное отверстие)

8

18,75

Хордомы

9

10,22

Базально-клеточный рак

3

1,75

Нейробластома

2

1,18

Плоскоклеточный рак

2

1,18

Гигантоклеточковая опухоль

2

1,18

Метастаз аденокарциномы в скат

2

1,18

Гемангиоперицитома

2

1,18

Всего

170

100

Всем больным проведено комплексное обследование, включавшее общеклиническое, неврологическое, отоневрологичское, рентгено-радиоло-гическое, офтальмологическое, электрофизиологическое исследования. Помимо общей оценки тяжести состояния проводился анализ его составляющих, а именно: уровня сознания больных, выраженности внутричерепной гипертензии, размеров опухоли и ее локализации, выраженных клинических проявлений основного заболевания и сопутствующей патологии.

Стадии компенсации больных с опухолями основания черепа выделены на основе принципов определения фазы течения церебрального процесса (А.И. Арутюнов 1970, Л.Б.Лихтерман 1979, С.Н.Федоров 1980), в сочетании с разработанными в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова клиническими критериями (В.Е.Олюшин 1983). Степень социальной адаптации больных оценивалась на основании шкалы Карновского, а так же на основании шкалы EORTC (шкала качества жизни больных раком области головы и шеи). Определение стадии заболевания и классифицирование неопластического процесса проводилось на основании соответсвующих нозологии классификационных схем. Так для базальных субтенториальных менингиом применялась классификация Brabac Kendall. Параганглиомы пирамиды височной кости дифференцировались на основании шкалы CURITIBA 1988. Раковые опухоли стадировались на основании классификации TNM/pTNM 5 издания 2004.

Таблица 3

Распределение больных по локализации опухоли

Область основания ЗЧЯ

Интрадуральные

Опухоли

Экстрадуральные опухоли

Всего

Верхняя центральная петрокливальная и верхняя латеральная

103

4

107

Нижняя латеральная яремное отверстие

39

39

Нижняя центральная

11

11

Тотальное поражение пирамиды  височной кости

13

13

Всего

170

Все больные, вошедшие в данное клиническое исследование, оперированы. Наиболее часто (46,2%) использовался традиционный ретросигмовидный доступ, реже применялись различные модификации транспирамидных доступов к петрокливальной области и скату черепа (28%), в том числе и оригинальный транспетрозальный доступ к петрокливальной области. У больных с поражением центрального основания черепа чаще использовались передние трансфациальные доступы в различных модификациях. 13 (7,6%) больным проведена блоковая резекция пирамиды височной кости.

Секционная часть работы проводилась на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова, а также отделения патологической анатомии ГБ №17 «Александровская» и основана на препарировании 6 фиксированных препаратов голова-шея взрослых людей, умерших от патологий, не связанных с заболеваниями черепа и челюстно-лицевой области, и 12 нефиксированных голов взрослых. Трупный материал однороден по возрастному составу и относится к пожилому и старческому возрасту (по возрастной периодизации, предложенной А.А. Маркосяном, 1974; Ю.А. Ермолаевым, 1985 и Приказу МЗ СССР  № 466 от 28.04.79).

Катамнез прослежен у 56 (33%) больных на протяжении от 3-х месяцев до 10 лет после операции. Для больных с рецидивами заболевания оформляли отдельные редуцированные карты обследования. Следует отметить, что продолжительность жизни как, один из показателей оценки отдаленных результатов, зависит прежде всего от гистологической структуры опухоли и ее биологического поведения у отдельного больного и не всегда зависит от способа лечения пациента. Поэтому основное внимание уделялось качеству жизни пациентов. Оценка результатов лечения дана по состоянию на март 2011 года.

В нашем исследовании мы не ставили задач по улучшению диагностики опухолей основания задней черепной ямки на основе данных анализа нейровизуализационного комплекса. Проблемы дифференциального диагноза, особенностей нейровизуализационной картины таких новообразований детально освещены в современной литературе – так например Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е. 2007. Однако в настоящее время нет стандартного протокола исследования пациентов с опухолями основания черепа. Поэтому наиболее целесообразным подходом является совместное обсуждение пациента курирующим хирургом и радиологом, основанное на клинических симптомах, данных предварительного исследования, а иногда и на результатах нейровизуализационного сканирования, обусловливающих необходимость изменения программы диагностического комплекса.

Алгоритм предоперационного обследования больных с базальными субтенториальными опухолями, использованный в нашем исследовании, представлен на рис. 1.

Структура использования различных методов нейровизуализации представлена в табл. 4.

Таблица 4 

Диагностический комплекс у больных с опухолями основания

задней черепной ямки

Группы

больных

КТ

МРТ

АГ

Rg

Всего

1 группа

68

107

2

0

177

2 группа

42

42

6

0

90

3 группа

9

9

0

4

22

4 группа

13

13

2

0

28

всего

132

170

10

4

317

Рис. 1. Диагностический комплекс при опухолях основания задней черепной ямки

C целью определения объема опухоли применялись формулы для расчета объема тел вращения.

Электрофизиологический мониторинг включал регистрацию спонтанной и вызванной биоэлектрической активности. ЭЭГ регистрировали от 10 биполярных электродов со следующей коммутацией электродов: передний висок - задний висок; лоб - темя; темя - затылок в каждом полушарии. Оценивали частотный спектр ЭЭГ, амплитуду, форму потенциалов, синхронизацию ритмов, межполушарную ассиметрию, наличие билатеральных вспышек гиперсинхронизированных ритмов.

Для записи ЭМГ с лицевой мускулатуры применялсь монополярные игольчатые электроды, которые устанавливались в круговую мышцу глаза и круговую мышцу рта (стандартная методика, предложенная T.E. Delgado и соавт. в 1979 году).

Для транскапсулярной или непосредственной электростимуляции лицевого нерва использовались биполярный или коаксиальный электростимуляторы. Применялся импульсный ток прямоугольной формы (продолжительность импульса - 200 мс, частота - от 2 до 10 Гц. Сила тока варьировала (в зависимости от толщины капсулы опухоли и индивидуальной чувствительности пациента к миорелаксантам) от 1 до 9 мА. При прямой электростимуляции лицевого нерва сила тока обычно не превышала 1 мА.

Мониторинг осуществлялся по двум каналам: с круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта.

Оценка долгосрочного результата хирургического лечения связана с учетом выживаемости больных, для этого были разработаны формализованные индивидуальные карты больных, данные о которых вносили в программы электронных таблиц с последующим построением графиков выживания Каплана-Майера.

Хранение и обработка результатов исследований осуществлялась на основе базы данных, реализованной с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel для операционной системы Microsoft Windows – Vista HomePrem Russn OEMAct 6.0.6001 ID 89578 – OEM – 7332157 – 00203. Планирование исследования проводилось с учетом требований вариационной статистики, и осуществлялось стандартными статистическими методами с расчетом числовых характеристик случайных величин, включающих в себя расчет 95%-го доверительного интервала. Проверка гипотез о различии средних значений случайных величин в связанных и несвязанных выборках проводилась с помощью непараметрических критериев (критериев Манна-Уитни, Вилкоксона). Сравнение частот встречаемости признаков в выборках проводилось с помощью критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса. Статистический анализ проводился программой Statistica 6.1 (Stat Soft, США).

Результаты исследования и их обсуждение

Опухоли основания задней черепной ямки представляют достаточно разнородную группу, включающую различные по гистоструктуре, локализации и биологическому поведению опухоли, относительно редкие в общеклинической практике. В их числе превалируют (61%) больные с  базальными субтенториальными менингиомами, реже (20%) встречаются опухоли яремного отверстия, в числе которых чаще диагностируются параганглиомы и невриномы яремного отверстия, еще реже (12%) встречаются в нейрохирургической практике больные с хордомами центрального основания черепа и различными злокачественными новообразованиями ската. Несмотря на значительную распространенность в популяции и, как следствие, в общеклинической практике, больные с базально-клеточным раком околоушно-жевательной области, поражающим основание черепа в нейрохирургической практике встречаются казуистически редко (около1%). В ходе исследования нами были выделены 4 группы больных. Группы формировались на основании гистологического строения опухолей, их локализации и способов хирургического лечения.

Петрокливальные менингиомы

В данную группу были включены 107 больных с опухолями верхней центральной или петрокливальной области. Опухоли располагались оральнее внутреннего слухового прохода в области петрокливального синостоза, где происходит соединение задней поверхности пирамиды височной кости и ската затылочной кости. Гистологически верифицированы: хордомы – 4% наблюдений, менингиомы типического строения 84%, атипического 7%, анапластические менингиомы - 5% . Возраст больных колебался от 36 до 67 Средний возраст составил 52 года лет (Сред ± 1,96 Ст.откл = (28,87, 72,50) лет. Было 17 (15,9%) мужчин и 90 (84,1%) женщин. Соотношение мужчин к женщинам составило 1 : 5,3.

В ходе нашего исследования мы не выявили ни отдельных неврологических признаков, ни их сочетаний, которые являлись бы абсолютно патогномоничными базальным субтенториальным менингиомам. Клиническая картина при опухолях основания задней черепной ямки вообще и менингиом в частности весьма разнообразна, не всегда соответствует локализации процесса и часто не зависит от размера новообразования. Так, в ряде случаев появление депрессивного синдрома может указывать на наличие у больного базальной опухоли с компрессией ствола. Таким образом, диагноз, основанный лишь на неврологических проявлениях заболевания, по понятным причинам может оказаться не только неточным и неадекватным, но и несвоевременным. Это должно побуждать клинициста к подробному целенаправленному диагностическому поиску с применением современных средств нейровизуализации

В отношении выбора хирургического доступа в случае опухолей петрокливальной локализации целесообразно сказать следующее. В послеоперационном периоде в ране происходят различные по значимости и разнородные по своей патогенетической сущности процессы. Совершенно очевидно, что чем меньше сопутствующих повреждений здоровых тканей происходит во время операции, тем быстрее проходит процесс выздоровления, полнее восстанавливается больной. При этом повреждение более древних в филогенетическом плане тканей и органов переносится организмом легче, чем наиболее ранимых более поздних структур, что обусловлено различными возможностями компенсации утраченных функций на фоне регенерации и мощными механизмами саногенеза. Именно этим фактом обусловлено использование базальных доступов, обеспечивающих наименьшую травматизацию здоровой мозговой ткани.

В ходе настоящего исследования проведено сравнение традиционного ретросигмовидного доступа и транспирамидных доступов, в результате которого выявлено, что выбор доступа не влияет на степень радикальности удаления данных новообразований. В то же время применение транспирамидных доступов у больных петрокливальными опухолями обеспечивает статистически значимое улучшение качества жизни в послеоперационном периоде в нашей серии наблюдений. Это обусловлено лучшей функциональной составляющей за счет ранней декомпрессии ствола на уровне вырезки намета мозжечка, меньшими тракционными повреждениями и лучшим контролем черепных нервов. Этот факт иллюстрирован данными электрофизиологического мониторинга. Предложенный оригинальный транспирамидный доступ (патент № 2264175 от29 декабря 2003) обеспечивает лучшую фунциональную составляющую при меньшей степени хирургической агрессии и снижении риска повреждения слухового анализатора и лицевого нерва.

Основной целью хирургического вмешательства по-прежнему является радикальное удаление новообразования в условиях минимализации послеоперационных осложнений. Адекватным хирургическим доступом в данном случае является широкий подход, обеспечивающий не только надежную визуализацию необходимых анатомических ориентиров за счет удовлетворительной геометрии (угол операционного действия), но и обусловливающий достаточную физиологическую безопасность мозговым структурам.

Не менее важную роль в обеспечении физиологической дозволенности хирургического вмешательства играет многокомпонентный нейрофизиологический мониторинг и, как его составляющая, мониторинг функции черепных нервов. В ходе исследования нами был предложен и опробирован оригинальный способ идентификации лицевого нерва (Патент 2238030 от 25 февраля 2003). Стимуляция производится от орального полюса опухоли к каудальному. По мере продвижения по капсуле опухоли и приближения к лицевому нерву на электромиографе регистрируются сокращения лицевой мускулатуры, амплитуда которых достигает максимума в проекции лицевого нерва. Предложенный способ снижает риск повреждений лицевого нерва и способствует сохранению функции последнего в послеоперационном периоде.

Результаты хирургического лечения внутричерепных менингиом до настоящего времени остаются неудовлетворительными в связи с высоким риском неврологичеких осложнений, неполным удалением и частыми рецидивами.

Это в полной мере относится к базальным субтенториальным менингиомам, отличающимся худшей анатомической доступностью, инвазией важных нейроваскулярных структур, поражение которых потенциально опасно для жизни больного. Анапластический характер роста с агрессивным биологическим поведением в виде инвазии костных структур основания черепа и пиальной оболочки усугубляет как ближайший, так и отдаленный прогнозы. В нашей серии наблюдений у 107 больных проведено 115 операций.  Тотальное удаление опухоли отмечено в 37% случаев, в 53% - субтотальное с адекватной реэкспансией ствола головного мозга и в 10% - частичное После хирургического лечения скончались 10 пациентов. Послеоперационная летальность составила 9,34%. Послеоперационная летальность в группе больных с тотальным удалением опухоли составила 0%, в группе с субтотальным и частичным удалением новообразования летальность составила 13,8%. По мнению ряда авторов, повышение радикальности удаления базальных субтенториальных менингиом повышает риск послеоперационного дефицита за счет повреждения магистральных сосудов и черепных нервов. При сравнении послеоперационных исходов в группах больных, оперированных супратенториальными подвисочными доступами, без применения базальных подходов выявлено, что при использовании супра-транстенториального доступа у 28 больных тракционное повреждение височной доли, потребовавшее реоперации и удаления гематомы в 3 случаях, стойкие афатические нарушения у 1 больной (14% послеоперационных интракраниальных осложнений). У 11 больных, оперированных с применением базальных подходов, подобных осложнений не отмечено. Даже при субтотальном удалении опухолей больших и гигантских размеров при условии восстановления ликвородинамики и адекватной реэкспансии ствола отмечается улучшение состояния больных в 78% случаев.

Опухоли области яремного отверстия

В данную группу включены 39 больных с опухолями яремного отверстия оперированных в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ с 1994 по 2009 гг. Отмечается статистически значимая (величина достоверной аппроксимации 0,64) тенденция к росту числа больных опухолями яремного отверстия, госпитализирующихся в клинику. Это обусловлено как общей тенденцией к росту числа онкологических больных, так и целенаправленным подбором пациентов по теме научного исследования. Возраст больных колебался от 24 до 64 лет. Средний возраст 46,8 лет (43,51-50,15). Было 37 женщин и 2 мужчин. В статистически значимом (p=0,001) большинстве наших наблюдений (95,2%) превалировали женщины. Гистологически верифицированы: параганлиомы в 31 (81%) случаях, невриномы каудальной группы нервов – в 8 (19%) случаях.

Ведущим клиническим проявлением опухолей этой группы явилось одностороннее снижение слуха. Наиболее часто (в 100% наблюдений) данный симптом наблюдался у пациентов с параганглиомами, реже -  в 87,5% - у больных с невриномами каудальной группы нервов и был обусловлен как ростом опухоли в среднее ухо, так и поражением вестибуло-кохлеарного нерва. На основании литературных данных наряду с собственными клиническими наблюдениями сформулированы показания к хирургическому удалению опухолей яремного гломуса. К ним относятся:  1) небольшой размер опухоли у молодых (до 45 лет) пациентов. 2) наличие предоперационного неврологического дефицита в виде поражения лицевого и каудальной группы нервов, часто ассоциированного с агрессивными формами параганглиом, разрушающих костные структуры пирамиды, 3) внутричерепное распространение новообразования с компрессией ствола головного мозга, что обусловливает высокий риск поражения последнего при проведении лучевой терапии, 4) ассоциация параганглиомы яремного отверстия с унилатеральной вагальной или каротидной параганглиомой, 5) рецидив после лучевого лечения и, наконец, 6) гигантский размер опухоли с обширным поражением пирамиды. Поражение сонной артерии в ряде случаев может служить относительным противопоказанием для расширенного хирургического вмешательства. Двусторонние опухоли так же могут быть противопоказанием для радикального вмешательства по той причине, что билатеральное поражение каудальной группы нервов приводит к постоянным и серьезным проблемам, связанным с глотанием, постоянным канюленосительством, а иногда и к летальному исходу. Однако попытки удаления небольшой опухоли с целью сохранения функции хотя бы одного блуждающего нерва могут быть оправданы.

Выбор транспирамидного инфралабиринтного доступа в виде комбинированного трансцервикального трансмастоидального подхода обусловлен возможностью сохранения слуха, функции лицевой мускулатуры и восстановления функции каудальной группы нервов. Наш опыт показывает, что это возможно при небольших размерах опухоли в пределах яремного отверстия и гипотимпанической части пирамиды.  Мы считаем, что оральное распространение опухоли в сторону сонной артерии является фактором, ограничивающим радикальность удаления опухолей.

Невриномы каудальной группы нервов в целом, а блуждающего нерва в особенности, являются крайне редкими казуистическими опухолями основания черепа. Ввиду медленного бессимптомного течения заболевания,  такие новообразования к моменту обращения пациента за специализированной помощью достигают больших и гигантских размеров и представляют серьезную хирургическую проблему. Безусловно, что основной задачей дооперационного обследования является не только уточнение исходного роста опухоли, но и наиболее точная идентификация нерва, из которого растет опухоль. Это позволяет не только прогнозировать возможные осложнения, но и планировать объем необходимых реконструктивных мероприятий. Однако неврологическая симптоматика всегда неспецифична, а зачастую и минимальна, что диктует необходимость тщательного комплексного обследования. При применении комбинированного трансцервикального трансмастоидального подхода  у больных с невриномами каудальной группы нервов не было получено дополнительных повреждений лицевого нерва и органа слуха; усугубление у трех больных неврологического дефицита, обусловленного повреждением блуждающего и языкоглоточного нервов, было связано с исходным ростом опухолей.

В периоперационом периоде у больных опухолями области яремного отверятия летальных исходов не отмечено. В послеоперационном периоде также не отмечалось гнойно-септических и геморрагических осложнений. В одном наблюдении отмечалось подапоневротическое скопление ликвора без сопутствующей ликворреи, купированное консервативными методами. Ни в одном наблюдении не потребовалась установка продленного люмбального дренажа. У 22 из 25 больных оперированных транспирамидным доступом проведено тотальное удаление опухоли, что соответствует 78% радикальных операций. При этом отмечалась положительная динамика со стороны бульбарного синдрома, стволовых симптомов, быстрая послеоперационная реабилитация. В 6 наблюдениях отмечалось нарастание дисфункции лицевого нерва. В группе больных, оперированных традиционным ретросигмовидным доступом, тотального удаления новообразования  удалось достичь лишь в одном наблюдении (21,6% наблюдений). Радикальность хирургического вмешательства, динамика купирования ведущего симптомокомплекса, а так же динамика значений модулей качества жизни по шкалам Карновского и  EORTC QLQ-C30 отчетливо свидетельствуют о сопряженной зависимости показателей качества жизни от методики проводимого хирургического лечения. Таким образом, убедительно доказана насущная необходимость применения комбинированных транспирамидных доступов в хирургии опухолей яремного отверстия.

Хирургическое лечение экстрадуральных опухолей центрального основания задней черепной ямки

Сравнительный анализ способов хирургического лечения в группе больных с опухолями центрального основания черепа основан на клинических и топографо-анатомических исследованиях. Клиническая часть базируется на ретроспективном анализе историй болезни 11 пациентов. Возраст пациентов варьировал от 24 до 69 лет, из них женщин - 6, мужчин -4. Гистологически верифицированы: хордома 5, остеобластокластома - 2, метастаз аденокарциномы – 2, геменгиоперицитома – 2.

У 11 больных проведено 14 операций. Из верхнего доступа Derome проведено 5 операций, из передних и предне-боковых трансфациальных доступов - 4, из трансмандибулярного ретрофарингеального – 1. Одному больному проведена эндоскопическая трансназальная биопсия с применением безрамной нейронавигации. Производили интраоперационные измерения параметров операционного доступа с протоколированием результатов и дальнейшей их статистической обработкой.

Секционная часть работы проводилась на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и основывана на препарировании 6 фиксированных препаратов голова-шея взрослых людей, умерших от патологий, не связанных с заболеваниями черепа и челюстно-лицевой области. На препаратах мы выделяли 3 поверхности: правую (протоколы № 1-6),  левую ( протоколы № 6-12) и переднюю (протоколы № 12-18) - всего-18 поверхностей, 18 протоколов. По формуле Мартина оценивали типы строения черепа: брахицефалы (3 препарата), долихоцефалы(2 препарата) и мезоцефалы (1 препарат). Типы строения лица мы рассчитывали по формуле лицевого показателя (В.В.Куприянов). В равных количествах наблюдений отмечены средние  (мезопрозопы), длинные (лептопрозопы) и очень длинные (гиперлептопрозопы) лица. В ходе работы нами были моделированы верхний трансбазальный доступ (Derome); трансмандибулярный ретрофарингеальный доступ, передний костно-пластический доступ («face splitting», «open book») и передне-боковой костно-пластический трансмаксиллярный.

На основании собственного опыта и анализа литературных данных нами были сформулированы следующие теоретические предпосылки для формирования трансфациальных доступов к основанию черепа. Лицевой скелет в процессе эмбриогенеза развивается из трех парных отростков (производных жаберных дуг): носолобного, верхнечелюстного и нижнечелюстного, которые соединяясь по средней линии, определяют оптимальные пути разделения лицевых «сегментов» при выполнении доступа; филогенетически более «старые» отделы лицевого скелета лучше адаптированы к хирургической травме, нежели ткани мозга; кровоснабжение лицевых «сегментов» осуществляется из бассейна наружной сонной артерии, ветви которой имеют латерально-медиальное и задне-переднее направление, что обуславливает целесообразность смещения резецированных частей от средней линии латерально и назад; восстановление нормальной анатомии вследствие репозиции мобилизованных костных лоскутов уменьшает количество функциональных и эстетических осложнений.

На основании этих теоретических предпосылок нами был разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный костно-пластический доступ с остеотомией назоорбитального комплекса со срединным разделением лица (Патент 2408293 от 27 июля 2009), который был использован у больных 3 группы с большими и гигантскими опухолями ската  и обеспечил необходимый обзор операционного поля, достаточный угол операционного действия. Доступ не только предотвращает послеоперационные изменения вещества мозга, но и обеспечивает профилактику осложнений, связанных с некрозом костного лоскута за счет сохранения надкостницы и сосудов, питающих кость.

Указанный доступ в совокупности с более традиционными трансфациальными доступами является менее травматичным и легче переносятся больным, чем трансбазальные подходы по типу доступа Дерома, ввиду лучшей хирургической геометрии и отсутствия тракционных повреждений ткани головного мозга

Таблица 5

Классификация (рубрикатор) трансфациальных доступов к основанию черепа

Применение трансмандибулярных паралингвальных  доступов целесообразно при каудальном распространении опухоли в область верхнешейного отдела позвоночника, а так же при необходимости дистального контроля внутренней сонной артерии. Формирование лоскута слизистой в таких случаях, в отличие от срединной фаринготомии, позволяет герметичнее ушить дефект задней стенки глотки и избежать таких осложнений, как ликворрея. При использовании указанных доступов не требуется вынужденного временного применения трахеостомии и гастростомии. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдались деформации лица или нарушения функции жевания и глотания. 

Основным принципом, определяющим выбор пластического материала, является надежное кровоснабжение последнего. Нами предложен и внедрен в практику способ пластического закрытия дефектов основания черепа путем формирования забрального галеально-апоневротического лоскута на двух питающих ножках (Патент № 2347535 от 6 ноября 2006 года). Способ обеспечивает герметичное и надежное закрытие дефектов передней черепной ямки и области ската за счет увеличения толщины трансплантата и его комбинированного кровоснабжения.

На основании топографо-анатомических исследований как на трупном материале, так и интраоперационно установлено, что трансбазальный доступ имеет худшие геометричесие показатели как в отношении глубины операционной раны, так и угла операционного действия в сравнении с передними трансфациальными подходами. Лишь в отношении глубины операционной раны получены схожие значение с трансмандибулярным ретрофарингеальным доступом, что в значительной степени нивелируется худшими показателями углов операционного действия. Эти результаты объясняются тем, что при препарировании носовой полости после отведения мягкотканно-костного лоскута при переднем доступе, мы идем по кратчайшему и наиболее безопасному пути к основной кости. При проведении операций в области ската из трансбазального доступа, часто проводится формирование дополнительного назо-орбитального костного лоскута, экстрадуральное обнажение передней черепной ямки, подход к клиновидной пазухе за счет резекции решетчатой пластинки, площадки клиновидной кости, что само по себе сопряжено с большей травматичностью операции (в отличие от переднего доступа).

Сравнивая геометрические показатели трансбазального доступа и срединного разъдинения лица в отношении основной пазухи, мы установили достоверную разницу геометрических параметров раны: при проведении доступа Derome глубина до синуса составляет 8 см., УОД по горизонтали -  56, УОД по вертикали - 72. При проведении сплит-доступа 5,8±0,4см, УОД по горизонтали=42,7±15,5, УОД по вертикали 78,7±12,8. Удаление же опухолей, расространяющихся в носо- и ротоглотку из верхних трансбазальных доступов и вовсе невозможно.

Манипуляции на основной пазухе при использовании трансмандибулярного ретрофарингеального доступа не являются целью хирургического вмешательства ввиду отсутствия адекватной ее визуализации. Поэтому использование этого доступа целесообразно при распространении опухоли на средние и нижние отделы ската, верхне-шейный отдел позвоночника, что подтверждается наиболее широким, по сравнению с исследуемыми доступами, углом оперативного действия в вертикальной плоскости (93±1,8).

При ретроспективном анализе клинического материала установлено, что трансбазальный доступ по Derome был использован в 5 наблюдениях. Лишь в одном из них удалось добиться достаточно радикального удаления новообразования с длительным (более 7 лет) периодом ремиссии. В остальных случаях хирургическое вмешательство ограничивалось частичным удалением или расширенной биопсией. Все эти больные реоперированы в связи с быстрым рецидивом новообразования.

Использование расширенных трансфациальных доступов позволило в большинтсве наблюдений обеспечить радикальное, в случаях с доброкачетсвенными новообразованиями или тотальное – при злокачественных опухолях удаление новообразования с удовлетворительной реэкспансией мозговых структур.

При сравнительном анализе клинической эффективности рассматриваемых доступов, проведенном на основании шкалы качества жизни EORTC QLQ-C30 v. 3.0 выявлено, что основными статистически значимыми факторами (критерий корреляции Спирмена  - 0,8, p=0,00001), влияющими на общий уровень качества жизни, являются симптоматические шкалы, в которых отмечено наибольшее снижение значений в дооперационном периоде. Кроме того, большинство пациентов имело некоторые ограничения в трудоспособности. В послеоперационном периоде отмечается улучшение в симптоматических шкалах и отсутствие достоверной динамики в шкалах физического и психологического функционирования. Лучшие показатели общего состояния здоровья (QL2) отмечены в случаях тотального удаления опухоли (53,3±2,08), нежели после санирующих операций (38,4±1,79) (р=0,059). При применении непараметрических методов статистического анализа доказано, что значимым фактором, влияющим на показатели общего состояния здоровья является бульбарный синдром ( =2,31,при p=0,005).

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде мы не наблюдали грубых рубцовых деформаций лица, нарушений функции жевания и глотания за счет рубцовых контрактур жевательной мускулатуры, смещения глазных яблок, выворота век. В раннем послеоперационном периоде погибли 2 больных на 4 и 16 сутки после операции от ишемического инфаркта левого полушария на фоне тромбоза интракавернозной части внутренней сонной артерии. Послеоперационная летальность составила 9,5%. Послеоперационная ликворрея отмечена в 1 наблюдении. Катамнез прослежен от 6 месяцев до 7 лет. Безрецидивная выживаемость составила 6 месяцев. Средняя выживаемость составила 18 месяцев.

Блок-резекции пирамиды височной кости в структуре лечения распространенных злокачественных опухолей основания задней черепной ямки

Обширное поражение пирамиды височной кости с вовлечением в патологический процесс практически всех ее анатомических составляющий диктует примение агрессивных хирургических технологий, основанных на общеонкологических принципах. В 13 наблюдениях нами использована методика краниофациальной блоковой резекции рецидивных злокачественных и биологически агрессивных опухолей, поражающих основание черепа с первичной пластикой изъянов околоушно-жевательной области, как местными тканями, так и перемещенным торако-дорзальным лоскутом. Предоперационное состояние 9 больных расценивалось как компенсированное – 80 баллов по шкале Karnofsky, одной больной как тяжелое - около 50 баллов, что было обусловлено как раковой интоксикацией, так и грубым неврологическим дефицитом на фоне поражения опухолью каудальной группы нервов. У трех больных имелись обширные каллезные язвы околоушной области с рецидивирующими эрозивными кровотечениями и гнойным расплавлением, что потребовало подготовки больных с повторными посевами на флору и чувствительность к антибиотиками, общеукрепляющей терапии. Средний балл по шкале Karnofsky в группе - 70. Подавляющее большинство больных данной группы получала различные виды хирургического пособия и адьювантных методов лечения. Так 5 больных получали в различные сроки до нашей операции (от 1 года по 4 лет) курсы лучевой терапии в СОД от 45 до 60, что, безусловно, ухудшает репаративные свойства тканей, ухудшает заживление послеоперационной раны и служит причиной таких грозных осложнений как лучевой эндартериит.

В ходе научного исследования нами была предложена  и внедрена в практику оригинальная методика блоковой резекции пирамиды височной кости ( Патент № 2380049 от 18 января 2008) путем проведения пропила через основание средней черепной ямки, канал внутренней сонной артерии, пирамиду височной кости к яремному отверстию, отличающийся выполнением двух параллельных разрезов волосистой части головы (от  середины скуловой дуги перпендикулярно основанию черепа и от сосцевидного отростка) и формированием кровоснабжаемого костно-надкостнично-апоневротическо-кожного лоскута свода черепа таким образом, чтобы нижний край лоскута формировал верхнюю часть блока. Пластическое закрытие дефекта осуществляется с использованием торакодорзального лоскута на питающей ножке. Способ позволяет радикально удалять обширные опухоли пирамиды височной кости, сопровождающиеся дефектами кожи околоушно-жевательной области.

Несмотря на обширное травматичное вмешательство на фоне текущего ракового процесса, и в ряде случаев вторичного гнойного воспаления на фоне распада опухоли нам удалось в большинстве наблюдений не только добиться улучшения функционального статуса больных на момент выписки, но и получить убедительные сроки безрецидивного периода - от  18 до 60 месяцев.

Однако, у трех больных с агрессивными новообразованиями пирамиды с вовлечением в активный неопластический процесс внутренней сонной артерии, в раннем послеоперационном периоде констатирован летальный исход, обусловленный нарушением кровообращения в  полушарии большого мозга на фоне  тромбоза в функционально значимом магистральном сосуде. Таким образом, послеоперационная летальность в группе больных с блок-резекцией пирамиды височной кости составила 23%. Применение современных хирургических технологий протезирования сонной артерии, примененных нами в 2-х наблюдениях, позволяет, на наш взгляд, проводить радикальное удаление таких новообразований, снижая риск периоперационных тромбозов. Из других не летальных осложнений в данной группе пациентов следует отметить наличие ликворреи или подлоскутного скопления ликвора у 3-х больных, осложнившееся в двух наблюдениях гнойным менингитом и потребовавшим применения продленного люмбального дренажа. Частичный некроз торако-дорзального лоскута с вторичным заживлением раны диагностирован в одном наблюдении. У одной пациентки диагностирована послеоперационная аспирационная пневмония на фоне высокого поражения каудальной группы нервов. Грозное осложнение в виде аррозивного кровотечения из внутренней сонной артерии на фоне ее постлучевого артериита наблюдалось у одного пациента с рецидивной базально-клеточной карциномой околоушно-жевательной области  и пирамиды височной кости. Кровотечение было остановлено ушиванием дефекта артерии. Полное выздоровление в последующем. Катамнез прослежен у всех больных. Средняя продолжительность безрецидивного периода составила 2 года. В ходе исследования была проведена попытка динамической оценки качества жизни больных с блок резекцией пирамиды височной кости. Группа была выбрана по нескольким объективным причинам. Во-первых, показатель качества жизни примерно соответствует среднему значению во всей выборке. Во-вторых, имеются стопроцентные катамнестические данные обо всех больных, оперированных путем блоковой резекции пирамиды.  В-третьих, при тотальном поражении пирамиды височной кости имеется наиболее обширное поражение большинства анатомических зон основания задней черепной ямки. Все это может отразить общие тенденции развития патологического процесса в пределах заднего основания черепа в позднем послеоперационном периоде. Рис.2 демонстрирует динамику уровня качества жизни у больных с рецидивом опухоли и безрецидивным течением болезни. Снижение уровня качества жизни по шкале Karnofsky обусловлено вполне понятными причинами на фоне проградиентного течения заболевания и ухудшения общесоматического статуса. Улучшение представленных показателей у пациентов без рецидива опухоли может быть объяснено следующими причинами:

1. В процессе длительного динамического наблюдения, в случае отсутствия данных за рецидив опухоли, больным проводили реконструктивно-восстановительные вмешательства в виде коррегирующих пластических операций и реиннерваций лицевой мускулатуры;

2. На фоне проводимого консервативного лечения создавались условия для компенсации утраченных функций, купирования симптомов выпадения;

3. С течением времени в условиях безрецидивного периода создается позитивный настрой на дальнейшую жизнь, возможность возвращения к трудовой деятельности, «привыкание» и «игнорирование» пациентом определенного неврологического дефекта.

Рис 2.  Динамика качества жизни больных после блок-резекции пирамиды височной кости

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенного исследования и анализа литературных данных нами предложен алгоритм выбора доступа к опухолям основания задней черепной ямки (Рис.8).

Мы далеки от мысли, что проведение ограниченного числа обширных радикальных операций позволяет сделать статистически достоверные выводы о целенаправленном выборе тактики лечения весьма ограниченной и  сложной когорты больных. В связи с этим мы полагаем, что проведение многоцентровых исследований могло бы облегчить выполнение данной задачи, однако получение однородных данных и воспроизведение сопоставимых результатов хирургического лечения вызывают определенные сомнения. Таким образом, в условиях существующей онкологической доктрины хирургическое лечение должно базироваться на принципах радикализма, абластики и антибластики, а также рациональной профилактике рецидивов и метастазирования, чем мы и руководствовались в ходе нашей научной работы.

Рис. 3 Сравнение показателей качества жизни  больных с частичным и тотальным удалением опухоли

Изучение целесообразности проведения различного рода лучевой терапии не входило в задачи нашего исследования, однако на основании накопленного опыта можно сформулировать несколько принципиальных позиций по этому вопросу. Так, облучение гигантских опухолей любой гистологической структуры с выраженной компрессией ствола менее эффективно, и не менее опасно, чем открытое хирургическое вмешательство с максимальной циторедукцией. Облучение после тотального удаления таких опухолей весьма проблематично ввиду большой зоны облучения и невозможности концентрации адекватной дозы по всему краю резекции.  Имеются данные о более благоприятных катамнестических данных у больных с анапластическими менингиомами, подвергшихся курсу послеоперационной лучевой терапии, однако требуются дальнейшие доказательные проспективные мультицентровые  исследования.

На наш взгляд, при всех злокачественных опухолях основания черепа, за исключением опухолей лимфоретикулярного ряда, и отсутствием отдаленных метастазов основным методом лечения является проведение радикальной операции. Наш скромный, но объективный опыт лечения таких пациентов показывает, что адекватное хирургическое вмешательство, зачастую носящее «санирующий» характер, все же более эффективно, чем  повторные курсы адьювантной терапии. При этом уровень качества жизни больных после радикальных операций выше даже при сходной продолжительности безрецидивного периода. (Рис.3)

Наиболее информативным критерием адекватности проведенного хирургического лечения является анализ качества жизни оперированного больного. При этом использование  объективных шкал оценки физического стояния (шкала Karnofsky) и субъективных шкал психического состояния (EORTC – QLQ  C30) более информативно, нежели анализ неврологического статуса и сравнение сроков выживаемости. Последние, строго говоря, отражают активность неопластического процесса, напряженность противоопухолевого иммунитета и особенности взаимоотношений в системе «опухоль-больной».

В ходе исследования доказано, что поражение  каудальной группы нервов и связанное с этим нарушение глотания и фонации приводит к резкому снижению качества жизни за счет физических показателей, оказывающих ведущее влияние на общее состояния здоровья (Рис. 4).

Рис. 4 Влияние симптоматических шкал на общий уровень показателей качества жизни

Обращает внимание, что нарушение каудальной группы нервов значительно хуже компенсируются у пожилых пациентов, дополнительно снижая уровень качества жизни. Основным фактором, оказывающим влияние на функциональные шкалы качества жизни у больных, оперированных по поводу опухолей основания задней черепной ямки,  является, прежде всего, формирование депрессивно тревожных состояний, которые носят мультифакторный характер. Прежде всего, компрессия стволовых структур  может вызывать  нарушение обмена серотонина  и обеспечивать биохимические механизмы развития психической дисфункции у онкологических больных. Косметические дефекты, обусловленные поражением лицевого нерва, часто усугубляют сформированные  депрессивно-тревожных состояний и ухудшают общие показатели качества жизни за счет функциональной составляющей. (Рис.5, Рис.6) .

В связи с этим профилактика послеоперационного поражения черепных нервов, и в первую очередь каудальных, является первоочередной задачей хирургического лечения данной группы больных. Лечение  же депрессивного и тревожного синдромов (которые во многих случаях коморбидны) представляются перспективным подходом для улучшения качества жизни больных с базальными субтенториальными новообразованиями.

Рис. 5.  Зависимость качества жизни в послеоперационном периоде по шкале Karnofsky от поражения лицевого нерва

Все вышеизложенное указывает на необходимость включения реабилитационных реконструктивно-восстановительных методик в план хирургического лечения этой группы больных (Рис.7). В последних наблюдениях нами выполнялись не только технологи закрытия дефектов основания черепа различными лоскутами, но и реиннервации лицевого нерва, реконструкции сонных артерий, костная пластика дефектов челюстно-лицевой области.  Все это согласуется с современными тенденциями хирургии основания черепа, согласно которым все пересеченные нервы должны быть сшиты или реиннервированы, полностью восстановлена проходимость магистральных сосудов и компенсированы косметические дефекты.

Рис. 6. Зависимость качества жизни в послеоперационном периоде по функциональным шкалам QLQ –C30 от поражения лицевого нерва по шкале Haus-Brokman

Несмотря на то, что все рассматриваемые группы имеют существенные различия, основной причиной неблагоприятного исхода хирургического лечения  в 10 наблюдениях (5,9%) послужило нарушение кровообращения головного мозга. При этом в группе базальных субтенториальных менингиом ишемия ствола головного мозга была обусловлена повреждением в ходе операции перфирирующих ветвей основной артерии. При экстрадуральных опухолях основания задней черепной ямки ведущей причиной послеоперационной летальности являлся тромбоз внутренней сонной артерии в петрозальной или кавернозной ее участках. Таким образом, сосудистые ишемические нарушения являются основным фактором, влияющим на исход оперативного вмешательства, а вовлечение в неопластический процесс магистральных артерий является фактором, резко ухудшающим прогноз открытого хирургического вмешательства.

       Рис.7. Алгоритм реабилитации парезов мимической мускулатуры

Таким образом, залогом успешного результата лечения этой редкой и крайне тяжелой категории больных является применение современных технологий хирургии основания черепа, реконструктивно-восстановительных методик, использование дифференцированной тактики ведения больных  в условиях междисциплинарного «командного» подхода и  высокого профессионального уровня специалистов.

Рис. 8 Алгоритм выбора хирургического доступа  к опухолям основания задней черепной ямки

  1. ВЫВОДЫ
  1. Адекватным хирургическим доступом является широкий подход, обеспечивающий не только надежную визуализацию необходимых анатомических ориентиров, но и свободу хирургических манипуляций за счет удовлетворительной геометрии (угол операционного действия), а также обусловливающий достаточную физиологическую безопасность мозговым структурам.
  2. Выбор доступа к петрокливальным опухолям достоверно не влияет на степень радикальности хирургического вмешательства. Базальные траспирамидные доступы обеспечивают лучшее качество жизни больных в послеоперационном периоде, особенно при частичном удалении новообразований.
  3. Блоковая резекция пирамиды височной кости является операцией выбора при распространенных злокачественных опухолях основания черепа
  4. Поражение каудальной группы нервов и связанное с этим нарушение глотания и фонации приводит к резкому снижению качества жизни больных с опухолями основания задней черепной ямки по результатам анкетирования пациентов по шкалам качества жизни, за счет уменьшения численных значений их физических показателей, оказывающих ведущее влияние на общий уровень состояния здоровья
  5. Основным принципом, определяющим выбор пластического материала, является надежное кровоснабжение последнего, чему способствует дифференцированное использование как перемещенных лоскутов на основе местных тканей, так и пересадка островковых лоскутов с использованием микрососудистого шва.
  6. Применение оригинальной электромиографической интраоперационной методики картирования капсулы опухоли облегчает илентификацию лицевого нерва, снижая тем самым риск его повреждения.
  7. Оптимальным доступом для удаления опухолей области яремного отверстия является комбинированный трансцервикальный трансмастоидальный инфралабиринтный подход, обеспечивающий лучшую радикальность  хирургического вмешательства.
  8. Удаление опухолей центрального основания черепа из переднего и передне-бокового трансфациальных доступов, не только обеспечивают радикальность хирургического вмешательства, но и предотвращает послеоперационные осложнения, что в совокупности обеспечивает более высокий уровень качества жизни больных.
  9. Вовлечение в неопластический процесс магистральных артерий является фактором, резко ухудшающим прогноз открытого хирургического вмешательства, и определяет относительные противопоказания для радикального хирургического вмешательства.
  10. Включение в план хирургического пособия таких реабилитационных реконструктивно-восстановительных технологий как пластика дефектов основания черепа и челюстно-лицевой области различными лоскутами, включая костную пластику, реабилитацию лицевой мускулатуры и реконструкцию сонных артерий, улучшают качество жизни оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В ходе удаления базальных субтенториальных опухолей для получения удовлетворительного результата необходимо обеспечить минимальную тракцию мозга при удовлетворительном обзоре опухоли, декомпрессию ствола головного мозга, как одну из основных задач операции, для чего необходимо обеспечивать адекватный баланс супра и субтенториальных объемов и обеспечения «сухого» операционного поля на микрохирургическом этапе операции для улучшения интраоперационной визуализации важных невральных структур,

При всех злокачественных опухолях основания черепа, за исключением опухолей лимфоретикулярного ряда, и отсутствием отдаленных метастазов основным методом лечения является проведение радикальной операции при условии сохранения качества жизни в послеоперационном периоде.

Залогом успешной профилактики послеоперационных осложнений при применении трансфациальных доступов является адекватная подготовка больного и  прецизионная хирургическая техника, основанная на точном знании анатомии, надежном закрытии пострезекционных дефектов, сохранение надежного кровоснабжения тканей и адекватная фиксация костных лоскутов.  Основным из факторов снижения хирургических рисков  в лечении опухолей основания черепа вообще, и опухолей основания задней черепной ямки в особенности является надежное закрытие дефектов твердой мозговой оболочки и изъянов челюстно-лицевой области. Основным принципом, определяющим выбор пластического материала, является надежное кровоснабжение последнего.

Профилактика послеоперационного поражения черепных нервов, и в первую очередь каудальных, является первоочередной задачей хирургического лечения данной группы больных. С этой целью целесообразно использование адекватных доступов и нейрофизиологического мониторинга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Гуляев, Д. А. Анапластические интракраниальныеменингиомы / Л. Н. Маслова, А. Ю. Улитин,  Д. А. Гуляев // Материалы науч.-практ.конф. – Башкортостана,  2000. – С. 67-68.
  2. Гуляев, Д. А.  Определение исходного роста менингиом в пределах задней черепной ямки на основании клинических симптомов с использованием персонального компьютера / Л. Н. Маслова, Д. А. Гуляев // Проблемы нейрохирургии: Науч. тр. – СПб., 2000. – С. 84-86.
  3. Гуляев, Д. А. Ошибки в диагностике первичных опухолей головного мозга / А. Ю. Улитин, О. В. Острейко, Д. А. Гуляев //  Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии: Межвузовский сб. науч. работ. – Саратов, 2000. – С. 73.
  4. Гуляев, Д. А. Причины летальных исходов у больных с опухолями головного мозга /  А. Ю. Улитин, О. В. Острейко, Д. А. Гуляев //  Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии: Межвузовский сб. науч. работ. – Саратов, 2000. – С. 21.
  5. Гуляев, Д. А. Рак слюнной железы  с интракраниальным распространением  / О. Н. Гайкова, А. Ю. Улитин, Д. А. Гуляев и соавт. // Нейрохирургия.  – 2001. – № 3. – С.23-27.
  6. Гуляев, Д. А. Современные методы нейро визуализации в диагностике менингиом ЗЧЯ / А. Ю. Улитин, Л. Н. Маслова,  Д. А. Гуляев  // Докл. 8 Всерос. съезда рентгенол. и  радиол.  – Челябинск, 2001. – С. 228.
  7. Гуляев, Д. А. Идентификация и мониторинг двигательных черепных нервов в ходе удаления базальных внемозговых опухолей / Г. С. Тиглиев, П. Г. Гоман, Д. А. Гуляев //  Конференция нейрохирургов  Укр. – Украина, 2002. – С. 82-83.
  8. Гуляев, Д. А. Объем резекции основания черепа при трансбазальном доступе с учетом данных хирургической анатомии передней черепной ямки / А. В. Щербинин, Д. А. Гуляев // Материалы III съезда нейрохир. Рос. – СПб., 2002. – С. 179.
  9. Гуляев, Д. А. Передняя петрозэктомия в хирургии петрокливальныхменингиом / А. В. Щербинин, Д. А. Гуляев // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. – Ростов-н/Д., 2002. – С. 129-130.
  10. Гуляев, Д. А. Поражение мозжечка при опухолях задней черепной ямки / Д. А. Гуляев,  А. Ю. Улитин // Материалы III съезда нейрохир. Рос. – СПб., 2002. – С. 126.
  11. Гуляев, Д. А. Продолженный рост и рецидивы менингиом головного мозга / М. М. Тастанбеков, Г. С. Тиглиев, Д. А. Гуляев  и соавт. // Материалы III съезда нейрохир. Рос. – СПб., 2002. – С. 157.
  12. Гуляев, Д. А. Тактика хирургического лечения множественных интракраниальныхменингиом / Л. Н. Маслова, А. Ю. Улитин, Д. А. Гуляев  и соавт. // Материалы III съезда нейрохир. Рос. – СПб., 2002. – С. 91.
  13. Гуляев, Д. А. Хирургия менингиом вершины пирамиды височной кости / Г. С. Тиглиев, Л. Н. Маслова, Д. А. Гуляев  и соавт. // Материалы III съезда нейрохир. Рос. – СПб., 2002. – С. 92.
  14. Гуляев, Д. А. Способ идентификации лицевого нерва при удалении больших и гигантских внемозговых опухолей мостомозжечкового угла / Г. С. Тиглиев, П. Г. Гоман,  Д. А. Гуляев  и соавт.; опубл. 20.10.2003; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 29. – С.17.
  15. Гуляев, Д. А. Топографоанатомическое обоснование передней петрозэктомии в зависимости от строения черепа / А. В. Щербинин,  Д. А. Гуляев // Укр. нейрохир. журн. – 2003. – № 3. – С. 91.
  16. Гуляев, Д. А. Блок-резекция пирамиды височной кости при лечении злокачественных опухолей основания черепа / В. Е. Олюшин, А. Н. Кондратьев, Д. А. Гуляев и соавт. // Материалы Дальневост. конф. нейрохир. и неврол. – Хабаровск, 2004. – С. 58.
  17. Гуляев, Д. А. Краниофациальныеблок-резекции в лечении злокачественных опухолей основания черепа / В. Е. Олюшин, А. Н. Кондратьев, Д. А. Гуляев и соавт. // Материалы 1-й науч.-практ. конф. нейрохир. и неврол. Сев.-Зап. Рос. – Калининград, 2005 – С. 249.
  18. Гуляев, Д. А. Анатомическое обоснование экстрадуральных трансбазальных доступов к клиновидной пазухе и скату / А. В.Щербинин, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы  науч. – практ. конф.– СПб., 2005. – С. 89.
  19. Гуляев, Д. А. Базальные субтенториальные менингиомы: клиника, диагностика, лечение: Пособие для врач. / В. Е. Олюшин, Л. Н. Маслова, Д. А. Гуляев. – СПб., 2005. – 65 с.
  20. Гуляев, Д. А. Менингиомы задней черепной ямки: доступы, тактика, техника операций / А. В. Щербинин, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы  науч. – практ. конф.– СПб., 2005. – С. 94. (Авторский вклад 80%)
  21. Гуляев, Д. А Способ доступа к  внемозговым опухолям сфено-петрокливальнойлоализации: Метод. реком. / В. Е. Олюшин, В. Ф. Мелькишев,  Д. А. Гуляев.– СПб., 2005. –56 с.
  22. Гуляев, Д. А. Способ доступа к внемозговым опухолям сфенопетрокливальной локализации / В. Е. Олюшин, Р. Н. Люнькова, Д. А. Гуляев; опубл. 20.11.2005; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 32. – С.34.
  23. Гуляев, Д. А. Тактика и техника хирургических вмешательств при менингиомах вершины пирамиды височной кости / В. Е. Олюшин, Л. Н. Маслова, Д. А. Гуляев и соавт.// Поленовские чтения: Материалы  науч. – практ. конф.– СПб., 2005. – С. 139.
  24. Гуляев, Д. А. Трансфациальные доступы в нейрохирургии / С. Я. Чеботарев, Н. В. Калакуцкий,  Д. А. Гуляев // Материалы конф. пласт.  хир. – СПб., 2005. – С. 212.
  25. Гуляев, Д. А. Анализ влияния клинически значимых центрогенных реакций на результаты хирургического лечения нейроонкологических больных / Т. Н. Фадеева, И. А. Руслякова, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы  науч. – практ. конф.– СПб., 2006. – С. 258.
  26. Гуляев, Д. А Вклад акустических стволовых вызванных потенциалов в ранней диагностике критериев клинической значимости в ходе удаления  опухолей ЗЧЯ / Т. Н. Фадеева, И. А. Руслякова, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы  науч. – практ. конф.– СПб., 2006. – С. 291. (Авторский вклад 60%)
  27. Гуляев, Д. А. Клинические проявления базальных субтенториальных менингиом /  Л. Н. Маслова, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы  науч. – практ. конф.– СПб., 2006. – С. 284.
  28. Гуляев, Д. А. Краниофациальные блок-резекции в лечении злокачественных опухолей основания черепа / В. Е. Олюшин, А. Н. Кондратьев, Д. А. Гуляев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы  науч. – практ. конф.– СПб., 2006. – С. 249.
  29. Гуляев, Д. А. Нарушения зрительных функций при патологических процессах в задней черепной ямке / Л. Н. Маслова, И. В. Жинжина, Д. А. Гуляев  и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 201.
  30. Гуляев, Д. А. Особенности неврологической симптоматики при рецидивирующих невриномах и менингеомах задней черепной ямки / Г. И. Мойсак, В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 206.
  31. Гуляев, Д. А. Тактика лечения больных с обширными краниофациальными опухолями / В. Е. Олюшин, С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 187.
  32. Гуляев, Д. А. Транспетрозальные доступы в хирургии базальных субтенториальных опухолей / В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев // Материалы IV съезда нейрохир.  Рос. – М., 2006. – С. 204.
  33. Гуляев, Д. А. Транспетрозальные доступы в хирургии базальных субтенториальных опухолей / В. Е. Олюшин, С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 213.
  34. Гуляев, Д. А. Транстенториальный трансмастоидальный доступ в хирургии субтенториальных менингиом с супратенториальным ростом / В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы  науч. – практ. конф.– СПб., 2006. – С. 250.
  35. Гуляев, Д. А. Трансфациальные доступы к опухолям ската / С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2006. Т. 165, № 4. С. 65-69.
  36.   Гуляев, Д. А. Трансфациальные доступы к опухолям ската / С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 235.
  37. Гуляев, Д. А. Трегиминальные невралгии при опухолях боковой цистерны моста / Л. Н. Маслова, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы  науч. – практ. конф.– СПб., 2006. – С. 276.
  38. Гуляев, Д. А., Хирургическое лечение параганглиом яремного гломуса / В. Е. Олюшин, С. Я. Чеботарев,  Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 214.
  39. Гуляев, Д. А. Хирургия гигантских опухолей основания черепа / В. Е. Олюшин, С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир.  Рос. – М., 2006. – С. 162.
  40. Гуляев, Д. А. Возможность мультидисциплинарного подхода к хирургическому лечению рецидивного базально-клеточного рака с поражением основания черепа / С. Я. Чеботарев, Н. В. Калакуцкий, Д. А. Гуляев и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. – 2010 – № 2. – С.  65-70.
  41. Гуляев, Д. А. Кавернозные мальформации твердой мозговой оболочки / З. Ф. Кузбекова, Д. Е. Мацко, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С. 207.
  42. Гуляев, Д. А. Опыт применения комплексного электрофизиологического мониторинга в хирургии больших и гигантских неврином VIII нерва / В. Е. Олюшин, Т. Н. Фадеева, Д. А. Гуляев и соавт. // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. 2007. Т.  XXXIX, вып. 2. С. 136-137.
  43. Гуляев, Д. А. Оценка влияния различных типов центрогенных реакций на результаты хирургического лечения больных с опухолями задней черепной ямки / Т. Н. Фадеева, В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С. 223.
  44. Гуляев, Д. А. Результаты применения комплексного электрофизиологического мониторинга в хирургии неврином VIII нерва / Т. Н. Фадеева, В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С. 224.
  45. Гуляев, Д. А. Случай успешного лечения больной с гормонально-активной параганглиомой / А. Н. Кондратьев, И. А. Савина, Д. А. Гуляев и соавт. // Вестн. интенс. тер. 2007. № 3. С. 59-62. (Авторский вклад 60%)
  46. Гуляев, Д. А. Способ пластического закрытия дефектов основания черепа / Д. А. Гуляев; опубл. 27.02.2007; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 6. С.24.
  47. Гуляев, Д. А. Транспетрозальные доступы в хирургии базальных субтенториальных опухолей / С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (17). – С. 54.
  48. Гуляев, Д. А. Хирургическое лечение распространенных опухолей основания черепа / С. Я. Чеботарев, Н. В. Калакуцкий, Д. А. Гуляев и соавт.// Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. 2007. Т.  XXXIX, вып. 2. С. 133-135.
  49. Гуляев, Д. А. Хордомы основания черепа  / З. Ф. Кузбекова, Д. А. Гуляев // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С. 207.
  50. Гуляев, Д. А. Хордомы основания черепа: результаты хирургического лечения /  В. Е. Олюшин, З. Ф. Кузбекова Д. А. Гуляев // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. 2007. Т.  XXXIX, вып. 2. С. 133-135.
  51. Гуляев, Д. А. Хирургическое лечение рецидивного базально-клеточного рака околоушно-жевательной области с поражением пирамиды височной кости / В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев // Бюл. Сиб. мед. 2008. № 5. С. 282-285. (
  52. Гуляев, Д. А. Блок-резекции при злокачественных опухолях пирамиды височной кости  / С. Я. Чеботарев, Н. В. Калакуцкий, Д. А. Гуляев и соавт. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. – Ростов-н/Д., 2008. – С. 86.
  53. Гуляев, Д. А. Междисциплинарный подход к лечению распространенных опухолей основания черепа / С. Я. Чеботарев, В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев  и соавт. // Онкохирургия. – 2008. – № 1. – С. 161.
  54. Гуляев, Д. А. Хирургическое лечение распространенных опухолей полости носа и околоносовых пазух, поражающих переднюю и среднюю черепные ямки  / С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев // Вестн. хир. им. И.И. Грекова.  2008. Т. 167, № 4. С. 100-104.
  55. Гуляев, Д. А. Хирургическое лечение хордом ската / С. Я. Чеботарев, З. Ф. Кузбекова, Д. А. Гуляев // Онкохирургия. – 2008. – № 1. – С. 149.
  56. Гуляев, Д. А. Блок резекция пирамиды височной кости при лечении злокачественных опухолей основания черепа / В. Е. Олюшин, С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион. науч.-практ. конф. Нижегородск. нейрохир. центра. –Кострома, 2009. – С. 67. (
  57. Гуляев, Д. А. Блок-резекция пирамиды височной кости при лечении злокачественных опухолей основания черепа / С. Я. Чеботарев, В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев и соавт. //  Онкохирургия. – 2009. – Т. 1, № 2. – С. 71-73.
  58. Гуляев, Д. А. Хирургическое лечение опухолей крылонебной и подвисочной ямок / С. Я. Чеботарев, В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев и соавт. //  Онкохирургия. – 2009. – Т. 1, № 2. – С. 69 - 71.
  59. Гуляев, Д. А. Хирургическое лечение опухолей подвисочной и крылонебной ямок / С. Я. Чеботарев, В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев  и соавт. // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион. науч.-практ. конф. Нижегородск. нейрохир. центра. –Кострома, 2009. – С.  65.
  60. Гуляев, Д. А. Хирургия опухолей основания задней черепной ямки  / С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев // Материалы V съезда нейрохир. Рос. – Уфа, 2009. – С. 262.
  61. Гуляев, Д. А. Выбор доступа при хирургическом лечении внеорганных нейрогенных опухолей шеи / А. Ю. Орлов, И. В. Яковенко, Д. А. Гуляев  и соавт. // Нейрохир. и невр. дет. возраста.  2010. №3-4. С. 106-111.
  62. Гуляев, Д. А. Современные представления о хирургическом лечении ангиофибром основания черепа 4 типа по Фишу / Н. Н. Науменко, В. А. Верезгов, Д. А. Гуляев и соавт. // Рос. оториноларингол. 2010. - № 1 (44).  - С. 90.
  63. Гуляев, Д. А. Способ блок-резекции пирамиды височной кости / С. Я. Чеботарев, В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев; опубл. 27.01.2010; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 3. С.15. (Авторский вклад 80%)
  64. Гуляев, Д. А. Оперативные доступы к структурам черепа и головного мозга (вариант классификации) / Е. Н. Кондаков, Д. В. Свистов, Д. А. Гуляев и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л.Поленова. - 2011. Т.  III, №1.   С. 25-30.
  65. Гуляев, Д. А. Способ доступа при операциях по поводу опухолей полости носа и центральной части основания черепа / С. Я.  Чеботарев, В. Е. Олюшин, Д. А. Гуляев; опубл. 10.01.2011; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 1. С.43.
  66. Гуляев, Д. А. Хирургическое лечение параганглиом пирамиды височной кости / С. Я. Чеботарев, И. В.  Яковенко, Д.А. Гуляев // Креатив. хир. и онкол. 2011. № 2. С. 48-53.
  67. Gulyaev, D. Bilding of spacious defects of middle and lateral facial regions after surgical treatment of extensive tumors / S. Chebotarev, N. Kalakutsky, D. Gulyaev et al. // 9 European federation societies microsurgery Turku, 2008. – Р. 7.
  68. Gulyaev, D. Surgery of juvenile skull base angiofibromas of Fish Grade IV  / N. Naumenko, S. Chebotarev, D. Gulyaev et al. // Second Japanese-Russian Neurosurgical Symposium. – Fujikyu Highland Resort Hotel and Spa, 2010. – Р. 14.
  69. Gulyaev, D. Surgery of tumors of pterygopalatine fossa and infratemporal fossa / S. Chebotarev, V. Olyushin,  D. Gulyaev et al.  // Second Japanese-Russian Neurosurgical Symposium. – Fujikyu Highland Resort Hotel and Spa, 2010. – Р. 21.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.