WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БЕССОНОВ Сергей Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ

И ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦА

ПРИ РАСЩЕЛИНАХ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА

14.00.21 – стоматология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Смоленск – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор  Давыдов  Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор  Богатов Виктор Васильевич

доктор медицинских наук профессор  Гинали Николай Васильевич

доктор медицинских наук профессор  Мамедов Адиль Аскерович

Ведущая организация:  Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_____»_______________ в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Смоленск, ул. Крупской, дом 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан «_____»_________________ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор                        Тихонова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение пациентов с врожденными расщелинами лица, сопровождающимися зубочелюстными аномалиями и деформациями носа, является одной из сложнейших задач современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Оказание квалифицированной помощи этой группе больных предусматривает многоэтапные оперативные вмешательства, постоянное диспансерное наблюдение и лечение у ряда специалистов: хирургов, ортодонтов, логопедов, педиатров, оториноларингологов и др.

В последние годы во всем мире отмечается тенденция раннего восстановления строения и функции измененных органов, направленная на устранение или уменьшение влияния факторов, препятствующих правильному развитию (черепно-лицевые деформации, патология височно-нижнечелюстного сустава, опухоли и др.). Разработаны эффективные методы устранения расщелин верхней губы (Б.Н. Давыдов, 2000; C. Cutting 2006; M.S. Noordhoff, 2006; J.M. Sykes, 2007), нёба (А.А. Мамедов, 2002; Л.В. Харьков с соавт., 2005; Б.Н. Давыдов, 2006; V.Y. Hoffman, 2006), большое внимание уделяется коррекции деформации носа (В.А. Виссарионов, 2005; И.А. Козин, 2006: K.E. Salyer, 2001; J. Kirsch-baum, 2005), устранению недоразвития верхней челюсти (Б.Н. Давыдов, 2000; В.В. Рогинский с соавт., 2002; В.М. Безруков, 2005; В.И. Гунько, 2006; О.З. Топольницкий с соавт., 2006; T.A. Turvey, 2004). Однако объём ранних вмешательств при врожденных расщелинах верхней губы и нёба, а также их влияние на развитие лицевого скелета и хрящевого отдела носа недостаточно изучены и обоснованы. Противоречивы мнения о воздействии первичной костной пластики альвеолярного отростка на рост верхней челюсти. Одни авторы (H. Freide, B. Johanson, 1974, D.R. Millard, 1976) отмечали отрицательное воздействие таких вмешательств на развитие верхней челюсти, другие (Б.Н. Давыдов, 2000; Д.Е. Джонс, 2003; S.W. Rosenstein с соавт., 1991) сообщали о стабилизации верхней челюсти и нормализации верхнечелюстной зубной дуги.

В настоящее время большинство хирургов считают возможным и необходимым провести коррекцию формы носа одновременно с первичной хейлопластикой (И.А. Козин, 1996; Б.Н. Давыдов, 2000; H.S. Byrd, 2000; K.E. Salyer, 2001). Однако до настоящего времени детально не изучен механизм роста хрящевого отдела носа, повреждение которого во время оперативного вмешательства может привести к возникновению тяжелых вторичных деформаций (Р.Д. Новоселов, 1989).

Многообразие клинических проявлений деформаций лица и факторов, влияющих на их возникновение, продолжительность и трудности лечения, неустойчивость результатов делают актуальными и необходимыми дальнейшее изучение их патогенеза и совершенствование способов лечения. Хотя данная проблема относится к разделу реконструктивной хирургии, так как операции проводятся на измененных тканях, результаты лечения оцениваются по эстетическим критериям. В последнее время отмечается значительное повышение требований пациентов к результатам операций и их осведомленности о возможностях современной медицины. Больные обращаются в различные лечебные учреждения для выполнения повторных корригирующих операций на верхней губе, костно-хрящевом отделе носа и лицевом скелете, желая добиться восстановления пропорций лица в целом.

С 1972 года сотрудники кафедры стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии занимаются изучением патогенеза первичных и вторичных деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба. Использование различных методов оперативного и ортодонтического лечения таких пациентов с оценкой отдаленных результатов, прослеженных в сроки до 20 лет, позволяет уточнить влияние хирургических вмешательств, выполненных в раннем детском возрасте, на рост и развитие лица. Данная работа является продолжением исследований сотрудников кафедры стоматологии детского возраста ТГМА, посвященных этой проблеме.

Цель и задачи исследования

Основной целью наших исследований является совершенствование методов лечения пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с учетом новых данных о патогенезе деформаций лицевого скелета и хрящевого отдела носа, а также анализа отдаленных результатов лечения, прослеженных в сроки до 20 лет.

Для ее достижения поставлены следующие задачи:

  1. Расширить представление о патогенезе деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.
  2. Проанализировать отдаленные результаты первичной ринохейлогнатопластики, прослеженных в сроки до 20 лет. Оценить влияние первичной костной пластики на рост верхней челюсти и коррекции носа в раннем детском возрасте на развитие его хрящевого отдела.
  3. Провести изучение роста больших крыльных хрящей носа и обосновать раннюю коррекцию носа при врожденных расщелинах верхней губы с учетом полученных данных.
  4. Разработать методики первичных и вторичных ранних операций, направленных на устранение или уменьшение воздействия факторов, способствующих развитию деформаций лица.
  5. Обосновать целесообразность ранней костной пластики в комплексе с ортодонтическим лечением в системе мероприятий, направленных на активацию роста кости верхней челюсти. Усовершенствовать методы первичной и вторичной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти, применяемые в условиях растущего лицевого скелета.
  6. Разработать классификацию деформаций лица, учитывающую нарушения формы и функции верхней губы, носа, верхней и нижней челюстей и небно-глоточного кольца. Предложить стандарты комплексного лечения этих деформаций в зависимости от их вида и степени тяжести.
  7. Разработать способы костно-пластических операций по устранению деформаций лицевого скелета с использованием жесткой фиксации костных трансплантатов титановыми конструкциями.
  8. Разработать методики вторичной ринохейлопластики, объединяющие традиционные методы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. Предложить алгоритм выбора оперативных приемов для коррекции остаточных и вторичных деформаций носа в зависимости от вида и тяжести деформации.
  9. Повысить эффективность оперативных вмешательств и улучшить эстетические результаты коррекции деформаций носа за счет применения антропометрического анализа лица и компьютерного моделирования предполагаемых результатов хирургического лечения.


Научная новизна работы

Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов первичной костной пластики, прослеженных в сроки более 20 лет. Восстановление непрерывности альвеолярного отростка в области его максимального недоразвития (на уровне апикального базиса), выполненное без вмешательств в области вомеро-максилярного шва, в комплексе с ранним ортодонтическим лечением улучшает форму верхнего зубного ряда и не оказывает отрицательного влияния на развитие и рост верхней челюсти.

Расширены представления о патогенезе деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба. Показана роль асимметрии прикрепления и дисфункции мимических мышц лица, оказывающих деформирующее влияние на лицевой скелет и хрящевой отдел носа.

Проведена оценка отдаленных результатов (до 20 лет) коррекции носа, выполненной одновременно с первичной хейлопластикой. Восстановление костной опоры основания крыла носа, устранение асимметрии положения больших хрящей крыльев носа, дисфункции мимических мышц и дефицита носовой выстилки позволяют добиться стабильных эстетических результатов.

Получены новые данные о механизме роста хрящевого отдела носа: рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и интерстициально, не выявлено специфических зон их роста.

Предложена классификация деформаций челюстно-лицевой области, объединяющая нарушения формы и функции верхней губы, носа, лицевого скелета и нёбно-глоточного кольца.

Разработаны и внедрены в практику методики вторичной ринохейлопластики, объединяющие традиционные методы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. Высокая клиническая эффективность операций обеспечивается восстановлением миодинамического равновесия мимических мышц лица, широкой мобилизацией и перераспределением собственных хрящевых структур носа, использованием хрящевых аутотрансплантатов для опоры кончика и крыльев носа, а также контурной пластики.

Антропометрический анализ лица и компьютерное моделирование результатов вторичной ринохейлопластики помогают определить объём и последовательность различных оперативных приемов и улучшить эстетические результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Врожденные и вторичные деформации лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба представляют собой сложный комплекс нарушений, связанных с гипоплазией и дефектом верхней челюсти, деформацией костно-хрящевого остова носа, порочным прикреплением и дисфункцией мимических мышц. Асимметрия положения и прикрепления мимических мышц лица изменяет векторы сил, действующих при их сокращении, и усугубляет развивающиеся с возрастом деформации лицевого скелета и носа.
  2. Первичная костная или периостальная пластика альвеолярного отростка на уровне его апикального базиса, не затрагивающая зоны вомеро-максилярного шва и проводимая в комплексе с ортодонтическим лечением, препятствует сужению верхней челюсти после операции и не оказывает отрицательного воздействия на ее дальнейшие рост и развитие.
  3. Коррекция деформации носа одновременно с первичной хейлопластикой позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения и уменьшить эстетические нарушения внешнего вида пациентов в более позднем возрасте.
  4. Рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и интерстициально, не выявлено специфических зон их роста. Вторичные деформации носа после операции возникают вследствие повреждения хряща и нарушения его роста в результате рубцовых процессов.
  5. Реконструктивные операции на лицевом скелете с использованием краниальных костных аутотрансплантатов и жесткой фиксацией костных фрагментов титановыми конструкциями позволяют получить устойчивые эстетические и функциональные результаты хирургического лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Предложены и внедрены в практику методики первичной ринохейлопластики, ринохейлогнатопластики и вторичной ранней костной пластики, направленные на создание условий для более гармоничного развития среднего отдела лица и уменьшение тяжести вторичных деформаций.

Разработаны высокоэффективные способы вторичной ринохейлопластики и вторичной ринохейлогнатопластики, позволяющие улучшить функциональные и эстетические результаты оперативного лечения.

Компьютерное моделирование ожидаемых результатов по фотографиям пациентов позволяет определить объём необходимых хирургических приемов, а также планировать исходы операций.

Устранение сформировавшихся деформаций лицевого скелета после завершения его роста путем проведения костно-пластических операций с фиксацией костных фрагментов и трансплантатов титановыми конструкциями позволяет получить более стабильные результаты лечения и снизить вероятность рецидива деформации.

Практические предложения по лечению врожденных расщелин и вторичных деформаций лица обобщены в 2 методических рекомендациях и монотематическом журнале «Коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы» в серии «Избранные вопросы пластической хирургии» (2007). Методы оперативного лечения врожденных расщелин лица внедрены в клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста и детской хирургии городов Твери, Ярославля, Владимира, а также использованы во время работы в 17 благотворительных миссиях международной некоммерческой организации «Операция «Улыбка» на Филиппинах, в России, Колумбии, Китае, Марокко и Кении.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 17 конгрессе Международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (С.-Петербург, 1992), конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения А.А. Лимберга (С.-Петербург, 1994), совместном заседании кафедры пластической хирургии и исследовательского центра микрохирургии медицинского колледжа Хемптон Роад (Норфолк, США, 1996), обучающем курсе по кранио-фациальной и пластической хирургии (Норфолк, США, 1996), заседаниях Ассоциации стоматологов Ярославской области (1998), Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 1999, 2003, 2005, 2006), областного общества хирургов (Томск, 2000, 2001), 1 съезде Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 1998), 20 международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и 4 конгрессе российских ринологов (Ярославль, 2001), 4 курсе «Современная риносептопластика в эстетической хирургии лица» (Москва, 2001), 2 всемирном конгрессе по расщелинам губы и нёба (Мюнхен, Германия, 2002), 1 и 2 всероссийских конференциях «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи» (Москва 2002, 2006), 4 конференции Европейской ассоциации «Eurocleft» (Бильбао, Испания, 2003), 4 конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003), научно-практических конференциях (Тверь, 2004, 2006), 3 международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2004), 10 конгрессе Европейской ассоциации пластических хирургов (Вена, Австрия, 2005), 7 всероссийском научном форуме «Стоматология 2005» (Москва, 2005), 2 всеукраинской научно-практической конференции «Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии» (Киев, 2006), 4 международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, 2006), 6 международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2006).

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр: стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС; хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии; терапевтической стоматологии; ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии; детской хирургии; гистологии, цитологии и эмбриологии Тверской ГМА 26 апреля 2007 года.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы (в том числе 3 главы в монографии Б.Н. Давыдова «Хирургическое лечение врожденных пороков лица»). На разработанные оперативные методики получены патенты РФ № 2119774, № 2214187, № 2217083 и № 2289346. Способы хирургического лечения детей с расщелинами верхней губы и нёба отмечены золотой медалью на 4 Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 172 страницах, 22 из которых – список литературы, включает 11 таблиц и 77 рисунков. Работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 322 наименований, из них отечественных – 129, зарубежных – 193.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для получения новых данных о патогенезе деформаций лица у пациентов с врожденными расщелинами лица проведены следующие исследования. Патологическую топографическую анатомию лицевого скелета и места прикрепления мимических мышц при врожденных расщелинах изучали на 3 трупах, имевших расщелину верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. По возрасту изучаемый материал был следующим: 1 труп новорожденного  и 2 трупа детей раннего возраста (10 и 18 месяцев).

Формирование больших хрящей крыльев носа во время эмбриогенеза изучали на материале, полученном от 26 трупов плодов человека от 12 до 28 недель развития. Моделью развития больших хрящей крыльев носа с рождения до завершения периода роста послужил материал от 22 белых крыс в возрасте от 1 суток до 6 месяцев. Материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, спирта и заливали в парафин. Для обзорного морфологического исследования полученный материал окрашивали гематоксилином и эозином, а пролиферативную активность хондробластов и характер их распределения на площади хрящевых пластинок оценивали  посредством реакции с моноклональными антителами к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (PCNA). С целью объективизации оценки экспрессии PCNA в хрящевых клетках использовали программу UTHSCSA Image Tool 3. Интенсивность экспрессии PCNA в пролиферирующих клетках хряща анализировали по гистограммам, представляющим собой графическое распределение частот включения метки PCNA на поверхности среза хряща.

Обследование и комплексное лечение проведено 620 пациентам с врожденными расщелинами верхней губы и нёба, а также деформациями носа и лицевого скелета в возрасте от 4 месяцев до 34 лет. Результаты хирургического лечения оценивали при визуальном осмотре и по данным антропометрии, используя балльную систему для оценки формы восстановленной губы, носа и верхней челюсти и определяя результат по сумме баллов. Параметры развития верхней челюсти дополнительно определяли при помощи гнатометрии по гипсовым моделям челюстей. Эффективность первичной и вторичной костной пластики альвеолярного отростка оценивали при помощи рентгенографических исследований.

Перед проведением вторичной ринохейлопластики проводили антропометрический анализ лица по H.S. Byrd (1993) и компьютерное моделирование планируемых результатов лечения. Производили фотографирование лица пациента в фас, снизу с запрокинутой головой, в профиль и полупрофиль с обеих сторон. Изображения, полученные при помощи цифровых фотокамер Nikon coolpix 3100 и Canon ixus 60, переводили в память портативного компьютера Dell PP01L. Фотографии распечатывали на принтере  hp laserJet 1010. Проводили антропометрический анализ лица по H.S. Byrd (1993) и планирование предполагаемых результатов операции по фотографиям при помощи программ графических редакторов: LivePix, AlterImage, Photo Shop. Полученные результаты обсуждали с пациентами.

Собственные результаты

При исследовании черепов новорожденных и детей первых лет жизни с односторонними расщелинами губы, альвеолярного отростка и нёба во всех случаях была отмечена выраженная деформация основания черепа. Средняя линия искривлена и смещена в здоровую сторону, попереч­ные размеры основания черепа на здоровой стороне увеличены на 2–3 мм по сравнении с расщепленной. Смещение малого фрагмента челюс­ти назад достигает 6 мм. Овальное, сонное, яремное отверстия увеличены по сравнению с таковыми на здоровой стороне. Деформирован и передний отдел верхней челюсти. Фронтальная часть альвеолярного отростка большого фрагмента выступает вперед и развернута в здоровую сторону. Фрагмент верхней челюсти на стороне расщелины отстает в росте, остается смещённым вместе со скуловой костью назад и несколько вверх, вызывая типичные деформации костно-хрящевого остова носа.

Изучение мимических мышц на трупах новорожденных и детей раннего возраста с  врожденными расщелинами верхней губы показало, что они достаточно хорошо выражены. Мышцы четко выделяются и не представляют сплошного мышечного пласта. Однако на стороне расщелины они более тесно прилегают друг к другу, частично переплетаясь. Места их прикрепления к лицевому скелету смещены на 2–4 мм назад по сравнению с таковыми на здоровой стороне. В связи с нарушением функции круговой мышцы рта, сокращения мимических мышц лица не координированы. Неуравновешенные мышцы-антагонисты в момент сокращения оказывают порочное влияние на хрящевой отдел носа и фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти. Сокращаясь, мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), опускает большой хрящ крыла носа по отношению к латеральному хрящу, расширяя ноздрю в горизонтальном направлении и сужая в вертикальном. Это приводит к удлинению крыла носа на стороне расщелины. Поперечная часть носовой мышцы (pars transversa m. nasalis), расположенная между нижним краем латерального хряща и верхним краем большого крыла носа, изгибает латеральную ножку, приводя к формированию «дорзального прогиба». Крыльная часть носовой мышцы (pars alaris m. nasalis) смещает крыло наружу, а его нижненаружный край прогибается внутрь, увеличивая гребневидную складку в преддверии носа. Малый сжиматель ноздрей (M. compressor nares minor) уплощает купол на стороне расщелины и смещает его в здоровую сторону, что приводит к уменьшению проекции носа. Сокращение переднего расширителя ноздрей (M. dilatator nares anterior) приводит к проседанию латеральной ножки и сужению носового хода. Задний расширитель ноздрей (M. dilatator nares posterior), сокращаясь, перемещает крыло вниз и назад. Эта мышца смещает большой хрящ крыла носа вниз, вызывая горизонтальную асимметрию оснований крыльев. Мышца, опускающая перегородку носа (M. depressor septi nasi), смещает кончик носа, колумеллу и перегородку латерально, а также укорачивает колумеллу. Ее сокращение вместе с верхним пучком расщепленной круговой мышцы рта при отсутствии противодействия мышц противоположной стороны приводит к смещению перегородки носа и основания колумеллы в здоровую сторону. Таким образом, неуравновешенное воздействие мышц-антагонистов в момент их сокращения оказывает деформирующее влияние на хрящевой отдел носа. Полученные данные подтверждают исследования Р.Д. Новоселова, А.А. Лаврентьева (1970), G.E. Anastassov с соавт. (1990) и А.А. Лаврентьева (2001), которые отмечали изменение размеров и направления мимических мышц на стороне расщелины по сравнению с нормой. По нашему мнению, эти различия связаны с деформацией лицевого скелета и изменением мест прикрепления мышц лица. При сокращении этих мышц во время мимических движений изменяются векторы действующих сил, что усугубляет имеющуюся деформацию хрящевого отдела носа (рис.1). Это воздействие следует считать одним из активных факторов в механизме деформаций носа наряду с дефектом и гипоплазией верхней челюсти, расщеплением и нарушением функции круговой мышцы. Асимметричное прикрепление и дисфункция мимических мышц приводят к усилению деформации с возрастом.

Рис. 1. Механизм деформации носа при односторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка.

Современные методы первичной хейлопластики предусматривают одновременную коррекцию сопутствующей деформации носа. Известно, что в ряде случаев после таких вмешательств имели место нарушение роста больших крыльных хрящей носа и развитие вторичных деформаций носа. Одной из задач настоящего исследования явилось установление особенностей проявления пролиферативной активности хондробластов на ранних стадиях формирования крыльных пластинок  носа и поиск ответа на вопрос: существуют или не существуют в хрящах носа на ранних стадиях онтогенеза зоны повышенной пролиферативной активности (зоны роста)?

При световой микроскопии препаратов больших крыльных хрящей носа плодов человека от 12 до 28 недель развития и белых крыс в возрасте от 1 суток до 6 месяцев выявлено относительное равномерное распределение хондробластов по всей толщине хрящей. Об этом же свидетельствует интенсивность экспрессии PCNA в пролиферирующих клетках хряща на гистограммах, представляющих собой графическое распределение частот включения метки PCNA на поверхности среза хряща. Для гистограмм характерны следующие общие признаки: основная масса пикселов, принадлежащих области темных полутонов, симметрично сосредоточена в краевых зонах среза хряща, то есть в зоне надхрящницы; между краевыми зонами отмечается разной интенсивности (но довольно равномерное) распределение пикселей, отражающих концентрацию маркера пролиферации хондробластов. Изучение интенсивности экспрессии PCNA в пролиферирующих клетках хряща по гистограммам не позволило выявить участки их преимущественного скопления (рис. 2).

Рис. 2. Гистограмма срезов крыльных хрящей носа плодов человека 28 недель развития.

Проведенные исследования показали, что рост больших крыльных хрящей носа происходит аппозиционно и интерстициально. Изучение пролиферативной активности хондробластов и характера их распределения на площади хрящевых пластинок посредством реакции с моноклональными антителами к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (PCNA) не выявило его специфических «зон роста». Тем не менее, предложенные профессором Р.Д. Новоселовым (1972) принципы коррекции деформации носа при врожденных расщелинах верхней губы у детей раннего возраста остаются актуальными и должны учитываться при выполнении таких операций. Для перемещения уплощенного крыльного хряща в положение, симметричное здоровой стороне, необходимо провести мобилизацию кожных покровов над хрящами, где имеется слой подкожных тканей, и разделить медиальные ножки, рассекая расположенную между ними рыхлую соединительную ткань. Мобилизация слизистой оболочки носа, интимно спаянной с надхрящницей, может привести к повреждению хряща и нарушению его роста в результате процессов рубцевания.

Предоперационное обследование 100 детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба выявило следующие анатомические нарушения средней зоны лица, выраженные в различной степени: межчелюстная кость развернута и выстоит вперед; имеет место гипоплазия верхней челюсти на стороне расщелины, ее малый фрагмент смещен назад; основания колумеллы и носовой перегородки смещены в здоровую сторону; колумелла на стороне расщелины укорочена; деформация большого хряща крыла носа на стороне расщелины приводит к асимметрии кончика и крыльев носа, различной форме ноздрей; основание крыла носа смещено латерально, вниз и назад; отсутствует дно носового хода; отмечается дефицит носовой слизистой оболочки преддверия носа на стороне расщелины; круговая мышца рта расщеплена, изменены места ее прикрепления; фильтрум укорочен; нарушена форма лука Купидона, сохранена только одна колонка фильтрума; отмечается гипоплазия тканей центрального фрагмента губы.

Учитывая имеющиеся данные о патогенезе возникновения деформаций средней зоны лица у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, при проведении первичного хирургического вмешательства следует решать следующие задачи:

  1. Восстановить анатомическую форму верхней губы, фильтрум и его колонку на стороне расщелины.
  2. Восстановить непрерывность круговой мышцы рта по всей высоте верхней губы, устранить дисфункцию мимических мышц лица.
  3. Провести коррекцию деформации хрящевого отдела носа.
  4. Устранить дефект костной ткани в области расщепленного альвеолярного отростка и создать условия для правильного роста верхней челюсти, как единого целого.

Для хирургического лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и сопутствующими деформациями костно-хрящевого остова носа на кафедре стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии с 1976 года использовался способ первичной ринохейлогнатопластики (Б.Н. Давыдов, 1984), который заключался в следующем. При освежении краев расщелины губы выкраивались лоскуты слизистой оболочки с обеих сторон, которые опрокидывались в сторону расщелины и формировали выстилку носового хода в области расщелины альвеолярного отростка. Отсекали верхний пучок круговой мышцы рта от медиальной ножки крыльного хряща. Широко мобилизовали малый фрагмент губы и основание крыла носа от верхней челюсти. Сшивали слизистую оболочку губы. В небольшие поднадкостничные карманы по краям альвеолярного отростка вводили лиофилизированный костный трансплантат, закрывая его сверху аутотрансплантатом надкостницы с передней поверхности голени. Затем накладывали швы на мобилизованные культи круговой мышцы рта. Кожную рану зашивали с перемещением треугольных лоскутов Милларда и небольшого треугольника, выкроенного в нижнем отделе малого фрагмента губы, в соответствующие разрезы на противоположных сторонах. Через разрез «птичкой» на кончике носа мобилизовали крыльные хрящи носа и фиксировали их купола на одном уровне. Для формирования крыла носа на стороне расщелины накладывали матрацные швы, фиксированные к марлевым валикам.

Проведенный анализ показал, что с ростом ребенка отмечается тенденция ухудшения результатов лечения. Изучение отдаленных результатов, прослеженных в сроки до 7 лет, показало, что число «очень хороших» результатов по сравнению с непосредственными после операции уменьшилось с 44 ± 2,46 % до 27,6± 4,79%, «хороших» и «удовлетворительных» увеличилось с 45 ± 2,4% до 50,6 ± 5,36% и с 11 ± 4,42% до 21,8 ± 4,42% соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Ухудшение результатов первичной ринохейлогнатопластики с возрастом пациентов.

Снижение эстетических результатов было наиболее выражено у больных с врожденными одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба и проявлялось в усилении остаточных деформаций носа: асимметрии его кончика, дорзального прогиба латеральной ножки большого хряща крыла носа, латерального смещения основания крыла носа на стороне расщелины, асимметрии носовых отверстий. Вместе с тем у большинства пациентов отсутствовали типичное уплощение верхней губы в верхнем отделе и западение крыла и носогубной складки на стороне расщелины.

Отдаленные результаты, прослеженные у 18 пациентов в более отдаленные сроки (14-28 лет после операции), показали, что с дальнейшим ростом ребенка деформации средней зоны лица усиливаются.

Число «очень хороших» и «хороших» результатов уменьшилось с 27,6 ± 4,79% до 11,2 ± 5,52 % и с 50,6 ± 5,36% до 23,3 ± 5,82% соответственно, «удовлетворительных» увеличилось с 21,8 ± 4,42% до 54,4 ± 5,95%. Появились результаты, которые мы отнесли к группе «неудовлетворительных» – 11,1 + 5,56%. Возможно, это связано с тем, что основную массу обследованных пациентов составили больные с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, то есть с наиболее тяжелым видом данной патологии.

Рис. 4. Сравнительная оценка отдаленных результатов первичной ринохейлогнатопластики, признанных «хорошими», через 1-7 и 14-28 лет после операции.

Форма верхней губы оставалась приемлемой у 88,8% пациентов (рис. 4), однако усилились деформации носа (у 44,4% отмечена выраженная асимметрия носа или уплощение кончика и крыльев при двусторонних расщелинах верхней губы). Количество пациентов с верхней ретро- и микрогнатией увеличилось незначительно (38,8%). По нашему мнению, этому способствовало ортодонтическое лечение, проводимое в течение всего периода роста лицевого скелета.

Рентгенографическое обследование проведено у 33 пациентов. У 28 из них (84,8%) выявлен новообразованный костный регенерат, соединяющий фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти. У пациентов после успешной первичной ринохейлопластики уменьшилось число деформаций верхней челюсти и прикуса до 35,7 ± 7,39% по сравнению с больными, которым костная пластика не проводилась, – 63,51 ± 6,06%.

Несмотря на то, что у большинства пациентов первичная ринохейлогнатопластика восстанавливала непрерывность верхней челюсти, у 65,2% пациентов объем костной ткани в области трансплантации был недостаточен для прорезывания и перемещения латерального резца или клыка, для чего потребовалась вторичная костная пластика.

Таким образом, анализ отдаленных результатов первичной ринохейлопластики в сроки до 20 лет показал, что этот способ позволяет получить хорошую форму верхней губы, уменьшить сопутствующую деформацию носа и снизить вероятность возникновения зубочелюстных аномалий. Первичная костная пластика альвеолярного отростка на уровне апикального базиса, выполненная с минимальной отслойкой надкостницы, использованием периостальных трансплантатов и без вмешательств в области вомеро-максилярного шва, не оказывает отрицательного воздействия на рост лицевого скелета. Однако объём костного регенерата в большинстве случаев недостаточен для полноценного восстановления альвеолярного отростка. Первичная костная трансплантация проводилась в период активного роста верхней челюсти, и в образующемся костном регенерате необходимы стволовые, камбиальные клетки, которые бы поддерживали активный остеогенез и ответную реакцию вновь образованной кости в ответ на функциональную нагрузку, миодинамические и ортодонтические силы. Экспериментально подтверждены высокие остеопластические свойства свободно пересаженного периоста (Б.Н. Давыдов, 1984, 2000), поэтому проведение пластики альвеолярного отростка костными аллотрансплантатами сочеталось с использованием аутотрансплантатов надкостницы. Кроме того, использование периостальных трансплантатов позволяет провести операцию с минимальной травмой верхней челюсти; обеспечивается иммобилизация костного трансплантата восстановленным футляром из надкостницы, что столь важно при первичной костной пластике.

Вместе с тем метод нуждается в некотором усовершенствовании. Использование костных аллотрансплантатов в настоящее время следует ограничить из-за многократно увеличившегося риска распространения инфекционных заболеваний (гепатиты В и С, ВИЧ и др.). Изучение отдаленных результатов первичной ринохейлопластики также показало, что мобилизация кожи кончика носа над куполами и латеральными ножками крыльных хрящей через разрез «птичкой» на кончике носа с последующим наложением межкупольного шва не позволяет устранить деформацию носа в достаточном объёме. Остаточные деформации носа, выраженные в различной степени, отмечены у 88,8% пациентов. Простое сшивание культей круговой мышцы рта в ряде случаев приводило к уплощению губы и отсутствию колонки фильтрума на стороне расщелины.

Экспериментальные и клинические исследования, проведенные на кафедре стоматологии детского возраста ТГМА, показали высокие остеопластические свойства трансплантатов надкостницы трубчатых костей. Механизм формирования костного регенерата и увеличение с возрастом объёма новообразованной кости обусловлены несколькими факторами:

  • остеопластическими свойствами клеток камбиального слоя надкостницы растущих костей, содержащих стволовые клетки-предшественницы;
  • перестройкой и увеличением регенерата под влиянием функциональной нагрузки при миодинамическом воздействии.

С учетом анализа данных проведенных исследований способ хирургического лечения врожденных расщелин верхней губы и сопутствующей деформации носа усовершенствован и используется в нашей клинике с 1996 года. Оперативное вмешательство предусматривает формирование колонки фильтрума на стороне расщелины, периостальную пластику дефекта альвеолярного отростка на уровне апикального базиса верхней челюсти и более обширное вмешательство на концевом отделе носа. Во время операции формируется «периостальный футляр» из слизисто-надкостничных лоскутов, выкроенных и мобилизованных по краям дефекта альвеолярного отростка, и трансплантата надкостницы большеберцовой кости. При больших дефектах его заполняли материалами на основе гидроксиапатита. Коррекция носа осуществлялась обширной мобилизацией покровных тканей над крыльными и латеральными хрящами, разобщением медиальных ножек и куполов, удлинением колумеллы на стороне расщелины и восполнением дефицита носовой слизистой оболочки лоскутом, выкроенным по краю расщелины на малом фрагменте и перемещенным в разрез по краю грушевидного отверстия. Проводили субпериостальную мобилизацию мимических мышц от верхней челюсти на стороне расщелины и наложение асимметричных швов на круговую мышцу рта для формирования колонки фильтрума.

По описанной методике проведено более 120 операций в клинике и во время участия в благотворительных миссиях международной организации «Операция «Улыбка» в нашей стране и за рубежом. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 58 пациентов в сроки от 2 до 7 лет.

Критерием оценки успеха первичной ринохейлопластики служили следующие показатели (в скобках указано число «хороших» результатов):

  1. правильная анатомическая форма верхней губы и лука Купидона (93,1%);
  2. отсутствие заметной деформации верхней губы при выполнении мимических движений «вытягивание губ в трубочку», «поднимание верхней губы» (87,93%);
  3. симметрия кончика и крыльев носа (70,69%);
  4. симметрия носовых отверстий (46,55%).

Как видно, более чем у половины пациентов сохранилась асимметрия носовых отверстий до 2 мм за счет уплощения верхнего края ноздри, но в большинстве случаев это не оказывало влияния на форму кончика и крыльев носа, было заметно только при взгляде на лицо снизу и легко устранялось в более позднем возрасте.

Пациентам, которым по каким-либо причинам периостальная пластика не была выполнена во время первичной операции на губе, проводили вторичную раннюю костную пластику. После ортодонтического расширения верхней челюсти, когда костные фрагменты занимали положение, соответствующее размерам нормальной челюсти, больным в возрасте 3–6 лет проводили вто­ричную раннюю костную пластику одновременно с коррекцией деформации носа или пластикой нёба (16 чело­век). У 20 детей костная пластика альвеолярного отростка выполнена отдельным этапом. Полное восстановление целости аль­веолярного отростка на уровне апикального бази­са констатировано у 58,3% больных, частичное – у 30,6%. У 4 (11,1%) детей трансплантаты не при­жили (у 2 – с одной, у 2 – с двух сторон). Вторичная ранняя костно-надкостничная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет стабилизировать положение межчелюстной кости и закрепить результаты ортодонтического лечения.

Основываясь на проведенном анализе деформаций челюстно-лицевой области у 420 больных, на кафедре стоматологии детского возраста ТГМА разработана и используется в практике рабочая классификация клинических проявлений деформаций лица, учитывающая выраженность изменений костных, хрящевых и мягкотканых структур.

Классификация деформаций средней зоны лица после устранения
врожденных расщелин верхней губы и нёба

I. Деформации верхней челюсти

  1. Микрогнатия:

А. Одностороння

Б. Двусторонняя

В. Гипоплазия межчелюстной кости

Г. Дефект альвеолярного отростка

а) Односторонний

б) Двусторонний

2. Ретрогнатия

II. Деформации нижней челюсти

  1. Макрогнатия
  2. Микрогнатия

3.  Прогнатия

III. Деформации верхней губы

  1. Кожной части

А. Рубцовые деформации

а) односторонняя

б) двусторонняя

Б. Нарушение формы фильтрума

В. Нарушение формы «белого валика» в области рубца

  1. Красной каймы

А. Нарушение формы лука Купидона

Б. «Свистящий дефект»

В. Асимметрия красной каймы
Г. Дефект центрального отдела
  1. Вестибулярного пространства

А.  Соустье с полостью носа по переходной складке

а) одностороннее

б) двустороннее

Б. Мелкое

В. Отсутствует

  1. Нарушение непрерывности круговой мышцы рта

А. В верхнем отделе

Б. В нижнем отделе

В. По всей высоте губы

IV. Деформации носа

  1. Кончика

А. Асимметрия

Б. Уплощение

а) за счет расширения куполов крыльных хрящей

б) за счет укорочения колумеллы

  1. Крыльев носа

А. Асимметрия

Б. Уплощение

В. «Гребневидная складка»

Г. Гипоплазия хряща

Д. Дефицит носовой слизистой оболочки

Е. Стеноз носового отверстия

  1. Оснований крыльев носа

А. Асимметрия

Б. Гипоплазия

  1. Носовой перегородки

А. Хрящевого отдела

Б. Хрящевого и костного отделов

  1. Спинки носа

А. Хрящевого отдела

Б. Хрящевого и костного отделов

V. Нёбо

  1. Дефекты твердого нёба
  2. Дефекты мягкого нёба
  3. Недостаточность нёбно-глоточного затвора

А. Укорочение мягкого нёба

Б. Малоподвижность мягкого нёба из-за рубцовой деформации

В. Расширение среднего отдела глотки

Г. Рубцовая деформация задней стенки глотки

Д. После фарингопластики

В зависимости от выраженности клинических проявлений все деформации лица разделены на шесть групп, определяющих степень анатомических и функциональных нарушений и тяжесть оперативного лечения (табл. 1). Для каждой группы разработаны стандарты комплексного лечения, направленные на устранение деформаций верхней губы, носа, лицевого скелета и нёбно-глоточного кольца.

Таблица 1. Анатомические и функциональные нарушения средней зоны лица и стандарты оперативных вмешательств по их устранению

Степень

Вид деформации

Лечение

I степень

Гипертофический рубец верхней губы, нарушение формы «лука Купидона», одно- или двустороннее уплощение кончика носа, асимметрия оснований крыльев носа

Ревизия рубцов,

коррекция кончика или основания крыла носа

II степень

Дефицит тканей верхней губы, «свистящий дефект» в области красной каймы, рубцовая деформация губы,  одно- или двустороннее уплощение крыльев носа, искривление носовой перегородки без нарушения дыхания

Вторичная ринохейлопластика с реконструкцией круговой мышцы рта

III степень

Ограничение подвижности верхней губы, мелкое преддверие полости рта,

резкое укорочение колумеллы, дефект твердого и мягкого нёба, незначительная деформация верхнечелюстного зубного ряда из-за наличия дефекта альвеолярного отростка, искривление хрящевой части носовой перегородки с нарушением функции дыхания

Углубление преддверия полости рта, ортодонтическое лечение, устранение дефекта нёба местными тканями, костная пластика альвеолярного отростка, вторичная ринохейлосептопластика с удлинением колумеллы, пластика лоскутом с нижней губы по Abbe

IV степень

Сужение верхнечелюстного ряда,

искривление хрящевого и костного отделов носовой перегородки с нарушением функции дыхания, стеноз носового отверстия, верхняя ретрогнатия, недостаточность нёбно-глоточного затвора

Фрагментарная остеотомия верхней челюсти и ее ортодонтическое расширение,

вторичная ринохейлосептопластика, устранение стеноза носового отверстия, фарингопластика

V степень

Верхняя микрогнатия, искривление костно-хрящевой спинки носа, «горбатый нос»

Остеотомия верхней челюсти, ринохейлосептопластика с остеотомией костей носа

VI степень

Верхняя микрогнатия, нижняя макрогнатия

Остеотомии верхней и нижней челюстей

Вторичную костную пластику альвеолярного отростка выполняли только после завершения ортодонтического расширения верхней челюсти до нормальных размеров. При гипоплазии верхней челюсти на стороне расщелины показана костная пластика по нижненаружному краю грушевидного отверстия для устранения асимметрии прикрепления мимических мышц и создания опоры для основания крыла носа. При низкой эффективности ортодонтического лечения верхней ретро- и микрогнатии детям старше 8 лет проводили остеотомию сошника и репозицию межчелюстной кости с одновременной костной пластикой альвеолярного отростка. Пациентам с верхней ретрогнатией в возрасте 12–14 лет выполняли фрагментарную остеотомию верхней челюсти. Жесткая фиксация краниальных костных аутотрансплантатов титановыми конструкциями позволила уменьшить их резорбцию в послеоперационном периоде. Отдаленные результаты лечения таких деформаций, прослеженные в сроки от 2 до 18 лет, показали высокие результаты костно-пластических операций. Полное приживление костных трансплантатов отмечено в 82,4% случаев (табл. 2).

Таблица 2. Отдаленные результаты вторичной костной пластики альвеолярного отростка при врожденных расщелинах верхней губы и нёба

Название

операции

Число пациентов

Прослежены

результаты

Приживление трансплантатов

Вторичная костная пластика

48

32

87,5%

Вторичная ринохейлопластика

53

45

88,9%

Фрагментарная или полная остеотомия верхней челюсти

28

24

70,8%

Всего

129

101

82,4%

Использование костных аутотрансплантатов для пластики альвеолярного отростка верхней челюсти при врожденных расщелинах показало их более высокую эффективность (87,5%) по сравнению с применением аллотрансплантатов для этой же цели (77,8%).

Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с остаточными и вторичными деформациями носа перед операцией проводили антропометрический анализ лица по H.S. Byrd (1993) и компьютерное моделирование предполагаемых результатов операции по фотографиям.

Начиная с 1996 года мы осуществляем вторичную ринохейлопластику по методике, объединяющей оперативные приемы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. По нашему мнению, для восстановления симметрии кончика носа и получения стабильных результатов необходимо максимально использовать собственные хрящевые структуры, широко мобилизуя, перераспределяя и фиксируя их постоянными швами на основе опорных хрящевых трансплантатов в области колумеллы и крыла носа на стороне расщелины. Выполнение этих манипуляций под контролем зрения возможно только при открытой ринопластикe. Хрящевые трансплантаты следует помещать под имеющиеся структуры или между ними, чтобы избежать контурирования после формирования носа. В качестве опорного материала надежно зарекомендовал себя хрящ перегородки носа или ребра.

Пациентам с нарушением носового дыхания проводили компьютерную томографию носа и придаточных пазух для уточнения диагноза и определения объёма хирургического вмешательства на носовой перегородке. Мы считаем, что септопластика, осуществляемая через тыльный доступ, обеспечивает максимально широкий подход и возможность формирования перегородки носа. «Расширяющие» трансплантаты, помещенные между четырехугольным и латеральными хрящами, шинируют перегородку носа и предотвращают коллапс латеральных хрящей со стабилизацией внутреннего носового клапана. Использование интраназальных шин после септопластики, а затем пластмассового вкладыша в носовой ход на стороне расщелины позволяет снизить риск рецидива деформаций в послеоперационном периоде.

Для «акцентирования» кончика носа путем его сужения и ротации вверх  осуществляли наложение швов на большие крыльные хрящи по принципу силовых векторов по J. Тebbetts (1994). Чтобы обеспечить достаточную проекцию кончика носа и камуфлировать недостатки симметрии, если таковые сохранились после перераспределения и фиксации хрящевых структур, использовали трансплантаты по J. Sheen (1987) и G. Peck (1990), изготовленные из хряща перегородки носа и чаши ушной раковины. В связи с тем, что эти трансплантаты размещали подкожно, их предварительно размягчали. Для удлинения колумеллы после завершения формирования хрящевого отдела кончика носа осуществляли взаимное перемещение треугольного и трапециевидного кожных лоскутов в ее основании, что позволяет обеспечить доступ к открытой ринопластике с формированием одного малозаметного рубца в нижней трети столбика без уменьшения носогубного угла.

При выполнении корригирующей операции на губе большое внимание уделялось восстановлению непрерывности круговой мышцы рта. Создание дупликатуры мышечных слоев и наложение асимметричных П-образных швов на ее культи помогает сформировать небольшой валик в области отсутствующей колонки фильтрума, что соответствует представлению о естественной форме губы. При наложении швов на кожу восстанавливали непрерывность белого валика над переходом кожи в красную кайму путем перемещения небольшого лоскута 2х2 мм в соответствующий разрез на противоположной стороне. Рану на коже и красной кайме зашивали нитью Nylon 6-0, на слизистой оболочке губы – быстро рассасывающимся викрилом 5-0, что способствовало хорошей адаптации краев раны и приводило к формированию малозаметного послеоперационного рубца.

Данную группу больных составили 49 человек (21 мужчина и 28 женщин) в возрасте от 16 лет до 31 года. По поводу врожденной  левосторонней расщелины были оперированы 32 пациента, правосторонней – 17 пациентов. Восьми из них ранее были выполнены корригирующие операции, причем двоим – дважды. Выбор метода вторичной ринохейлопластики зависел от вида и степени выраженности деформаций верхней губы и носа. Нами разработан алгоритм вторичной ринопластики в зависимости от клинических проявлений деформации носа, включающий в себя коррекцию формы кончика, крыльев, перегородки и спинки носа (табл. 3).

Таблица 3. Алгоритм выбора оперативных приемов для коррекции остаточных  деформаций носа после устранения расщелины верхней губы

Стадия 1. Мобилизация больших хрящей крыльев носа

Мобилизация крыльного хряща на стороне расщелины от хряща противоположной стороны

Отсечение верхнего пучка круговой мышцы рта от медиальной ножки и фиксация его к основанию перегородки носа

Полная мобилизация муко-перихондрального лоскута от четырехугольного хряща и слизисто-надкостничного лоскута на стороне расщелины

Перемещение латеральной ножки  путем V–Y или Z-пластики

Перемещение медиальной ножки недостаточно

Дефект слизистой оболочки

«Скользящий» лоскут или

кожный трансплантат в области основания медиальной ножки

Кожный или кожно-хрящевой трансплантат между латеральной ножкой и краем грушевидного отверстия

Стадия 2. Формирование спинки носа

Удаление костно-хрящевого горба

Остеотомии костей пирамидки носа

Неровности спинки носа

Хрящевой или фасциальный трансплантаты, фиксированные в области спинки и корня носа

Стадия 3. Септопластика

Резекция, репозиция и фиксация четырехугольного хряща по средней линии

Удаление костных гребней перегородки носа

Насечки на вогнутой стороне оставшейся части четырехугольного хряща, горизонтальные швы по Mustarde

Сохраняется нарушение проходимости воздухоносных путей

Опущенный кончик носа

Латероконхопексия

Остеотомия и репозиция сошника

«Расширяющие» трансплантаты спинки носа

Резекция каудального края перегородки

Продолжение таблицы 3.

Стадия 4.  Выравнивание больших хрящей крыльев носа

Резекция цефалических порций крыльных хрящей

Насечки в области купола крыльного хряща на стороне расщелины

Швы, стягивающие купола крыльных хрящей

Симметрия кончика носа

не достигнута

Опорный хрящевой трансплантат крыла носа на стороне расщелины

Укорочение  ножек крыльного хряща на здоровой стороне

Стадия 5. Фиксация больших хрящей крыльев носа

Опорный хрящевой трансплантат между медиальными ножками крыльных хрящей

Швы, фиксирующие купола и медиальные ножки крыльных хрящей

Стягивающий шов на латеральные ножки крыльных хрящей

Проекция кончика носа

недостаточна

Хрящевые трансплантаты по Peck или Sheen

Удлинение колумеллы

Стадия 6. Устранение асимметрии оснований крыльев носа

Перемещение мышечного лоскута под основание крыла носа и дно ноздри

Использование рубцово-измененных тканей верхней губы

Резекция основания крыла на здоровой стороне

Гипоплазия верхней челюсти на стороне расщелины

Костный трансплантат по краю грушевидного отверстия

Фрагментарная остеотомия верхней челюсти с последующим ее ортодонтическим расширением

Коррекцию остаточных деформаций носа после устранения двусторонних расщелин проводили, используя описанные выше приемы и удлинение колумеллы раздвоенным лоскутом. При реконструкции верхней губы старались максимально восстановить ее анатомическую форму. Преддверие полости рта формировали, используя лоскуты слизистой оболочки центрального отдела верхней губы. Дефект, образовавшийся на внутренней поверхности губы, закрывали путем взаимного перемещения прямоугольных лоскутов, содержащих рубцово-измененные ткани красной каймы и слизистой оболочки. Кровоснабжение формируемого фильтрума сохранялось через мышечные мостики, соединяющие его с боковыми фрагментами.

Эффективность ринопластики определялась улучшением дыхания и степенью соответствия результата предоперационному планированию. 86% результатов операций практически соответствовали планируемым, 4% – просили внести изменения с учетом своих пожеланий. Незначительные отклонения размеров носа в пределах 1–2 мм принимались больными с пониманием и не вызывали отрицательных эмоций (рис. 5).

Рис. 5.  Соответствие результатов вторичной ринохейлопластики планируемым при помощи компьютерного имиджа: 1 – пациенты хотели изменить предложенный компьютерный имидж с учетом своих пожеланий, 2 – практически полное соответствие результатов планируемому имиджу, 3 – результаты операции отличались от планируемых на компьютере.

Предложенные способы вторичной ринохейлопластики позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с остаточными и вторичными деформациями носа и верхней губы и могут быть методом выбора для хирургов, занимающихся реабилитацией больных с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

ВЫВОДЫ

  1. Деформации лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба  представляют собой сложный комплекс нарушений, связанных с гипоплазией и дефектом верхней челюсти, деформацией костно-хрящевого остова носа, порочным прикреплением и дисфункцией мимических мышц. Асимметрия положения и прикрепления мимических мышц лица усугубляет развивающиеся с возрастом деформации лицевого скелета и носа.
  2. Первичная костная пластика альвеолярного отростка на уровне апикального базиса, не затрагивающая зоны вомеро-максилярного шва, препятствует сужению верхней челюсти после операции и не оказывает отрицательного воздействия на рост и развитие верхней челюсти. Однако у 64,4% пациентов объём костного регенерата недостаточен для прорезывания или перемещения зубов в область расщелины.
  3. Проведенные гистоморфологические исследования больших крыльных хрящей носа у детей показали, что рост хряща происходит аппозиционно и интерстициально. Не выявлено специфических зон их роста.
  4. Первичные хирургические вмешательства по устранению расщелин верхней губы должны предусматривать одновременную коррекцию сопутствующей деформации носа. Для перемещения уплощенного крыльного хряща в положение, симметричное здоровой стороне, необходимо проводить мобилизацию кожных покровов над хрящами, где имеется слой подкожных тканей, и разделить медиальные ножки, рассекая расположенную между ними рыхлую соединительную ткань. Мобилизация слизистой оболочки носа, интимно спаянной с надхрящницей, может привести к повреждению хряща и нарушению его роста в результате процессов рубцевания.
  5. Первичная или вторичная ранняя костная пластика позволяет восстановить непрерывность верхней челюсти и создать условия для симметричного влияния этмоидальных и хрящевых центров роста носовой перегородки на развитие ее фрагментов, а также устранить порочное прикрепление и дисфункцию мимических мышц, что способствует более правильному развитию верхней челюсти и носа. Ортодонтическое лечение до операции направлено на нормализацию размеров верхней челюсти, а после нее – препятствует сближению костных фрагментов во время формирования костного регенерата, снижая риск возникновения микрогнатии.
  6. Остаточные и вторичные деформации носа и верхней челюсти усугубляются в процессе роста пациентов. Предложена классификация деформаций лица, объединяющая нарушения формы и функции верхней губы, носа, лицевого скелета и нёбно-глоточного кольца. Систематизация разнообразных деформаций челюстно-лицевой области облегчает их анализ и планирование реконструктивных операций.
  7. Все деформации лица в зависимости от степени выраженности и сложности лечения разделены на шесть групп, для каждой из которых предложены стандарты комплексного лечения, показавшие свою высокую эффективность в 82,4% случаев.
  8. Костные аутотрансплантаты из гребешка подвздошной кости и наружной кортикальной пластинки костей мозгового черепа, используемые при реконструктивных операциях на лицевом скелете, обладают преимуществами перед костными аллотрансплантатами. Жесткая фиксация костных фрагментов титановыми конструкциями позволяет получить более стабильные результаты костно-пластических операций и снизить вероятность рецидива деформации.
  9. Разработаны и внедрены в практику методики вторичной ринохейлопластики и ринохейлогнатопластики, объединяющие традиционные методы челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и эстетической пластической хирургии. Предложен алгоритм выбора оперативных приемов, предусматривающих мобилизацию крыльных хрящей, коррекцию спинки и перегородки носа, устранение гипоплазии верхней челюсти, формирование кончика и крыльев носа. Высокая клиническая эффективность способов хирургического лечения обеспечивается восстановлением миодинамического равновесия губы и мимических мышц лица, широкой мобилизацией и перераспределением собственных хрящевых структур носа, использованием хрящевых аутотрансплантатов как опорных структур и для контурной пластики.
  10. Антропометрический анализ лица и компьютерное моделирование предполагаемых результатов повышают эффективность оперативных вмешательств и позволяет улучшить эстетические результаты лечения, в том числе с учетом пожеланий пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Комплексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба следует начинать с периода новорожденности. Еще до оперативного лечения в большинстве случаев показана ортодонтическая коррекция положения фрагментов верхней челюсти. Первичную ринохейлопластику следует выполнять в возрасте 3–6 месяцев, уранопластику – в возрасте 1–3 лет. Необходимо постоянное взаимодействие хирурга и ортодонта до окончания роста и формирования лицевого скелета.
  2. Первичная ринохейлопластика должна предусматривать восстановление анатомической формы верхней губы, фильтрума и его колонки на стороне расщелины, устранение дисфункции мимических мышц, коррекцию деформации носа методами, исключающими повреждение крыльных хрящей носа. Проведение периостопластики альвеолярного отростка во время первичного хирургического вмешательства снижает вероятность развития деформаций верхнего зубного ряда.
  3. Вторичная костная пластика альвеолярного отростка может быть выполнена после ортодонтической нормализации размеров верхней челюсти до прорезывания постоянных зубов (3–6лет) или перед прорезыванием клыка (9–11 лет). При выраженной протрузии  межчелюстной кости, не поддающейся ортодонтической коррекции, у детей старше 8 лет можно выполнить остеотомию сошника, репозицию межчелюстной кости с одновременной костной пластикой или остеосинтезом титановыми конструкциями. Восстановление непрерывности верхней челюсти способствует более правильному развитию средней зоны лица и уменьшает тяжесть деформации верхней челюсти и носа.
  4. Для костной пластики альвеолярного отростка у детей следует использовать губчатую костную ткань гребешка подвздошной кости, у пациентов старше 14 лет при реконструктивных операциях на лицевом скелете применение краниальных аутотрансплантатов позволяет получить устойчивые эстетические и функциональные результаты хирургического лечения. Жесткая фиксация костных фрагментов титановыми винтами и мини-пластинами снижает их резорбцию в послеоперационном периоде.
  5. Устранение деформации носа должно быть выполнено во время первичной хейлопластики, обычно в возрасте 3–6 месяцев Исключение составляет малозаметная асимметрия кожно-хрящевого отдела носа при неполных и скрытых расщелинах верхней губы, которая может быть исправлена позднее. Если устранить деформацию носа во время первичной ринохейлопластики не удалось или это вмешательство было отложено, корригирующая операция может быть выполнена в дошкольном возрасте (5–6 лет) или предпубертатном периоде (10–12 лет). Окончательная коррекция всех измененных структур носа с использованием приемов эстетической пластической хирургии (остеотомии носовых костей, применение шовных технологий и контурная пластика хрящевыми трансплантатами) проводится после завершения роста лицевого скелета (16 лет и старше).
  6. Антропометрический анализ и компьютерное моделирование ожидаемых результатов по фотографиям позволяют обеспечить высокий уровень точности вмешательств, а также предсказуемость исходов операций.
  7. Для стандартизации учета и оценки результатов лечения детей с врожденными расщелинами лица можно использовать стандарты клинического обследования, рекомендованные  общеевропейским проектом «Eurocleft». В этом случае можно произвести оценку результатов лечения центра в сравнении с любым из российских и европейских центров диспансеризации детей с врожденной патологии лица.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Первичная пластика верхней губы при врожденных двусторонних расщелинах // Стоматология.  –  1991. –  № 6. – С. 56–59.
  2. Davydov B.N., Novosyelov R.D., Bessonov S.N. Primary Rhinocheiloplasty in Inborn Bilateral Clefts of the Upper Lip // 17 Congress of International Association for Maxillo-Facial Surgery: Abstracts. – St.-Petersburg, 1992. – P. 25.
  3. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Вторичная ранняя ринохейлогнатопластика // Ученые института – практическому здравоохранению: Тезисы докладов научной конференции. – Тверь, 1992. – Т. I. – С. 31.
  4. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Первичная пластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы: Методические рекомендации. – Тверь, 1992. – 12 с.
  5. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Способ пластики врожденных свищей нижней губы // Стоматология. – 1994. – № 1. – С. 52–53.
  6. Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д., Бессонов С.Н. Развитие принципов лечения врожденных пороков лица, разработанных А.А. Лимбергом, в Тверском мединституте // Материалы международной конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения А.А. Лимберга. – СПб., 1994. – С. 32.
  7. Бессонов С.Н., Лубашевский В.В. Комплексное лечение больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба // Современные вопросы диагностики и лечения: Материалы научной конференции. – Тверь, 1994. – С. 12.
  8. Бессонов С.Н., Танус М. Коррекция деформаций носа больных с врожденными расщелинами верхней губы // Современные вопросы диагностики и лечения: Материалы научной конференции. – Тверь, 1994. – С.77.
  9. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Первичная ринохейлопластика при двусторонних неполных расщелинах верхней губы // Стоматология. – 1994. –  № 4. – С. 54–57.
  10. Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д., Бессонов С.Н., Лаврентьев А.А. Принципы лечения врожденных пороков лица, разработанные в Тверской медицинской академии  // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей: Сборник научных трудов. – Тверь, 1995. – С. 126–129.
  11. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Патогенетическое обоснование хирургической коррекции врожденных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей: Сборник научных трудов. – Тверь, 1995. – С. 148–154.
  12. Лаврентьев А.А., Петруничев В.В., Давыдова З.И., Бессонов С.Н. Профилактика послеоперационных осложнений уранопластики и реабилитация больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей: Сборник научных трудов. – Тверь, 1995. – С. 154–158.
  13. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н., Лубашевский В.В. Вторичная ранняя костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти в комплексном лечении больных с двусторонними врожденными расщелинами верхней губы и нёба // Стоматология. – 1996. – № 3. – С. 49–52.
  14. Davydov B.N., Bessonov S.N. Secondary Early Osteoplasty of the Maxillar Alveolar Process in Multiple-Modality Treatment of Patients with Bilateral Clefts of the Upper Lip and Palate // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 101, N 7 / Abstracts. – P. 2021.
  15. Бессонов С.Н. Диспансеризация и комплексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба: Методические рекомендации. – Ярославль, 1998. – 15 с.
  16. Davydov B.N., Bessonov S.N. Primary Rhinocheiloplasty in Bilateral Incomplete Clefts of the Upper Lip // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 102, N 2 / Abstracts. – P. 286.
  17. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 1998. – № 3. – С. 11.
  18. Пшениснов К.П., Бессонов С.Н. Ринопластика: укрепление тканей носа хрящевыми аутотрансплантатами // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 1998. – № 3. – С. 16.
  19. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика после врожденных расщелин верхней губы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 1998. – № 4. – С. 16–26.
  20. Бессонов С.Н. Функциональная оценка отдаленных результатов оперативного лечения врожденных двусторонних расщелин верхней губы // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний. – Тверь, 1999. – С. 30–32.
  21. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Хирургическое лечение остаточных и вторичных деформаций лица после устранения врожденных расщелин верхней губы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. – 1999. – № 1. – С. 74.
  22. Бессонов С.Н. Антропометрический анализ лица в хирургии врожденных расщелин верхней губы // Стоматологические заболевания у детей: Сборник научных трудов. – Тверь, 2000. – С. 160–162.
  23. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Ринохейлопластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка // Давыдов Б.Н. Хирургическое лечение врожденных пороков лица. – Тверь: Изд-во ТГМА. – 2000. – Гл. 5. – С. 95–113.
  24. Бессонов С.Н. Вторичная ринохейлопластика после устранения врожденных расщелин верхней губы с использованием приемов пластической хирургии // Давыдов Б.Н. Хирургическое лечение врожденных пороков лица. – Тверь: Изд-во ТГМА. –  2000. – Гл. 10. – С. 189–207.
  25. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Хирургическое лечение врожденных свищей нижней губы // Давыдов Б.Н. Хирургическое лечение врожденных пороков лица. – Тверь: Изд-во ТГМА. – 2000. – Гл. 11. – С. 208–209.
  26. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Хирургическое лечение врожденных расщелин верхней губы и неба // Анналы пластической, реконструктивных и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. – 2000. – № 1. – С. 75–76.
  27. Бессонов С.Н., Комлев В.Л., Филимендиков Ю.А. Остеосинтез титановыми мини-пластинами в хирургическом лечении травматических повреждений, врожденных и приобретенных деформаций лицевого скелета // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. – 2000. –  № 1. – С. 76.
  28. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика при врожденных двусторонних расщелинах верхней губы // Стоматология. – 2000. – № 5. – С. 54–58.
  29. Бессонов С.Н. Использование титановых конструкций в черепно-челюстно-лицевой хирургии // Тезисы 2 Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – М., 2001.– С. 67.
  30. Bessonov S.N. Primary repair of the unilateral cleft lip nose // Российская ринология. – 2001. – № 2. – С. 92.
  31. Bessonov S.N., Pshenisnov K.P. Secondary rhinocheiloplasty for unilateral and bilateral cleft lip // Российская ринология. – 2001. – № 2. – С. 93.
  32. Бессонов С.Н. Первичная ринохейлопластика при врожденных односторонних расщелинах верхней губы // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии (г. Томск). – 2002. – № 1. – С. 17–20.
  33. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Первичная ринохейлогнатопластика // Материалы 7 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2002. – С. 28.
  34. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика при расщелинах верхней губы // Материалы 7 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2002. – С. 29.
  35. Bessonov S.N. Secondary cleft lip and nose repair // Abstracts of the 2nd World Cleft Congress. – Munich, Germany, 2002. – P. 46.
  36. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Патогенез врожденных и вторичных деформаций среднего отдела лица у больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба и их коррекция первичной хейло-рино-гнатопластикой // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи: актуальные вопросы комплексного лечения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – М.: МГМСУ, 2002. – С. 76–79.
  37. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Костная пластика альвеолярного отростка в комплексном лечении больных с врожденными расщелинами верхней губы // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тезисы докладов 4 конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – Ярославль, 2003. – С. 159–160.
  38. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Классификация деформаций средней зоны лица после устранения врожденных расщелин верхней губы и нёба // Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей: Материалы научно-практической конференции. – Тверь, 2004. – С. 93–96.
  39. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Костно-пластические операции в комплексном лечении деформаций верхней челюсти при врожденных расщелинах верхней губы // Стоматология. – 2004. – Т. 83, № 3. – С. 46–50.
  40. Пшениснова Е.С., Пшениснов К.П., Бессонов С.Н. Возрастные предпочтения ринопластики // Тезисы 3 международного симпозиума по эстетической медицине. – М.: CosmoPress, 2004. – С. 54.
  41. Бессонов С.Н. Пластическая хирургия лицевого скелета: реконструктивные и эстетические аспекты // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. – 2004. – № 1. – С. 67–68.
  42. Бессонов С.Н. Ринопластика при врожденных расщелинах верхней губы (Обзор) // Стоматология. – 2005. – Т. 84, № 3. – С. 64–67.
  43. Bessonov S.N., Davydov B.N. The deformities of middle part of face in cleft lip and palate patients: Primary and secondary correction // Abstracts of 10th congress ESPRAS. – Vena, 2005. – P. 69. 
  44. Бессонов С.Н. Формирование фильтрума при врожденных расщелинах верхней губы // Стоматология. – 2005. – Т. 84, № 4. – С. 29–32.
  45. Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Коррекция деформаций носа после устранения односторонних расщелин верхней губы // Российская ринология. – 2005. – № 3. – С. 35–38.
  46. Бессонов С.Н. Хирургическое лечение деформаций носа при врожденных двусторонних расщелинах верхней губы (Обзор) // Российская ринология. – 2005. – № 3. – С. 43–45.
  47. Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. Стандарты комплексного лечения пациентов с деформациями средней зоны лица, обусловленными врожденными расщелинами верхней губы и нёба // Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии: Материалы 2 Всеукраинской научно-практической конференции. – Киев, 2006. – С. 8–9. 
  48. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Хирургическое лечение детей с врожденными односторонними расщелинами верхней губы и альвеолярного отростка // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи: актуальные вопросы комплексного лечения: Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции. – М.: МГМСУ, 2006. – С. 71–72.
  49. Бессонов С.Н. Первичная и вторичная коррекция деформаций средней зоны лица у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. – 2006. –  № 1. – С. 72–73.
  50. Bessonov S.N., Ostanin A.V., Davydov B.N. Prevention and correction of velopharyngeal incompetence in cleft palate patients // Abstracts of International cleft lip and palate foundation conference. – Eastbourne, UK, 2006. – P. 2.
  51. Бессонов С.Н., Гаврилова О.А. Обоснование необходимости специальной подготовки пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и дефектами твердого нёба к костно-пластическим операциям // Вклад ученых Тверской государственной медицинской академии в решение основных проблем стоматологии: Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА. – Тверь, 2006. – С. 90–95.
  52. Бессонов С.Н. Ринопластика IV: Коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы // Избранные вопросы пластической хирургии. – 2007. – Т. 1, № 15. – 44 с.
  53. Бессонов С.Н., Останин А.В., Давыдов Б.Н., Петруничев В.В. Профилактика и лечение небно-глоточной недостаточности у пациентов с врожденными расщелинами неба // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. – 2007. –  № 1. – С. 92.

Патенты РФ

  1. Патент на изобретение РФ № 2119774. Способ первичной ринохейлопластики при врожденных двусторонних неполных расщелинах верхней губы / Давыдов Б.Н.,  Бессонов С.Н., Соловьев В.А. // Изобретения. Полезные модели. – 1998. – № 28. – С. 212.
  2. Патент на изобретение РФ № 2214187. Способ вторичной ринохейлопластики при односторонних врожденных расщелинах / Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. // Изобретения. Полезные модели. – 2003. – № 29. – С. 214.
  3. Патент на изобретение РФ № 2217083. Способ пластики альвеолярного отростка при врожденных расщелинах / Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. // Изобретения. Полезные модели. – 2003. – № 33. – С. 337.
  4. Патент на изобретение РФ № 2289346. Способ пластики альвеолярного отростка у детей при врожденных расщелинах / Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н. // Изобретения. Полезные модели. – 2006. – № 35. – С. 152.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.