WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ВИССАРИОНОВ

Сергей Валентинович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕГМЕНТАРНОЙ

НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ

ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

14.00.22 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в ФГУ “Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий”(г. Санкт-Петербург) и ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава”

Научный консультант:

Доктор медицинских наук                                Мушкин Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор                Ветрилэ Степан Тимофеевич (ФГУ “Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий”)

Доктор медицинских наук, профессор                Михайловский  Михаил Витальевич (ФГУ “Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий”)

Доктор медицинских наук, профессор                Норкин Игорь Алексеевич (ФГУ “Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий”)

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение “Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий” (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится _________ ____________ 2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ “Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий” (630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ “Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий”.

Автореферат разослан ____________________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.064.01

д.м.н., профессор         В.П. Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. В спинальной хирургии термин “нестабильность позвоночника” используется как собирательное понятие для оценки состояния позвоночно-двигательного сегмента или позвоночника в целом. Четкие критерии, определяющие нестабильность позвоночника, ее характеристики и показания для оперативного лечения в настоящее время отсутствуют

Я.Л.Цивьян (1975) относил нестабильность позвоночника к нарушениям кинематики межпозвонкового сочленения, называя сегментарную нестабильность одним из ранних проявлений дистрофии межпозвонкового диска, первоначально указывая, что нестабильность сама по себе не вызывает клинических проявлений. Однако в дальнейшем он считал, что нестабильность почти всегда сопровождается болевым синдромом. А.А.Корж и Н.И.Хвисюк (1976) под нестабильностью понимали патологическую подвижность позвонков, приводящую к нарушению функции позвоночника и расположенных вблизи него сосудов и нервов. И.А.Мовшович и Ш.Ш.Шотемор (1979) определяли нестабильность позвоночника как нарушение его статической и двигательной функций, развивающееся при различных заболеваниях и повреждениях, и вносящее определенное своеобразие в течение заболевания, а при достаточной выраженности – проявляющееся более или менее характерным клиническим синдромом.

В начале 80-х годов “нестабильность позвоночника” определяли как клинически проявляющееся патологическое состояние, ведущим биомеханическим субстратом которого является недостаточность несущей способности, реализующаяся при воздействии внешних нагрузок в избыточные деформации, патологические перемещения или разрушения элементов в системе «позвоночник».

F.Denis (1983) при травматических повреждениях позвоночника выделил механическую нестабильность, характеризующуюся патологической подвижностью на уровне поврежденного сегмента и неврологическую нестабильность, определяемую повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка

Н.А.Корж с соавторами (1986) выделяли нестабильность, осложненную вторичными изменениями в спинном мозге, его нервных и сосудистых элементах, и неосложненную, предполагая два варианта ее исхода – благоприятный с восстановлением стабильности позвоночника без деформации или с допустимыми остаточными деформациями, не осложненными вторичными нарушениями; и - неблагоприятный, с восстановлением стабильности позвоночника с недопустимыми остаточными деформациями, ее прогрессированием, а также переходом неосложненной нестабильности в осложненную.

По мнению Б.Ш.Минасова (2000) нестабильность позвоночника - одно из тяжелых нарушений его гомеостаза. Изучением биомеханических аспектов нестабильности позвоночника занимались B.F.Walker (1993), P.M.Tsou с соавторами (2006), M.S.Dias (2007).

Наиболее часто понятие сегментарной нестабильности используется для оценки патологии нескольких нозологических форм – врожденных пороков развития, травмы позвоночника и спондилолистезов (Spiegel D.A. et all., 2000; Sponseller P.D. et all., 2007; Sobottke et all., 2007).

Вопросы раннего выявления и определения тактики ведения детей младшего возраста с врожденными пороками развития позвоночника до настоящего времени сохраняют актуальность (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2007; Danielsson A.J., 2007; Grimme J.D., Castillo M., 2007; Riccio A.I. et all., 2007).

Важность лечения нестабильных повреждений позвоночника определяется постоянно увеличивающимся количеством таких больных (Рождественский С.В. с соавтр., 1996; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Дулаев А.К. с соавтр. 2000, Reilly C.W., 2007). Одним из основных принципов их оперативного лечения является стабильная фиксация поврежденного сегмента с ранней активизацией и комплексной реабилитацией больных (Мюллер М., 1996; Дулаев А.К., 2000). Переход от консервативных к ранним хирургическим методам лечения тяжелых травм позвоночника привел к значительному снижению инвалидизации и уменьшению отрицательных последствий (Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Лавруков А.М. с соавт., 2000). Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому лечению являются неврологические нарушения при взрывных переломах и переломовывихах позвонков (Casha S., Fehlings M.G., 2003; Soderlund C.H. et all., 2004; Bozkus H. et all., 2005). Значительно сложнее принятие решения об операции у детей с механической и потенциальной неврологической нестабильностью позвоночника (Koch-Wiewrodt D., 2007), дискуссии, о необходимости которой продолжаются до настоящего времени.

Наличие динамической нестабильности на уровне L5-S1 с имеющимися или угрожающими неврологическими нарушениями являются показанием для оперативного лечения (Нейгебауэр Ф.Л., 1882; Доценко В.В., 2004; Миронов С.П. с соавтр., 2007; P.Marigue, 1951; Spiegel D.A. et all., 2000; Sponseller P.D. et all., 2007). Бесспорно преимущество одномоментной редукции тела L5 позвонка в сочетании с корпородезом и задним локальным спондилодезом, позволяющим решить все проблемы нестабильности за одну хирургическую сессию. У детей и подростков чаще прибегают к многоэтапным вмешательствам, которые утяжеляют процесс лечения, увеличивают сроки стационарного лечения и реабилитационный период.

Существующее в настоящее время нечеткое понимание термина “сегментарная нестабильность” значительно затрудняет интерпретацию клинических и диагностических данных, а также тактику лечения пациентов (Danielsson A.J., 2007; Pannier S. et all., 2007; Pascual-Castroviejo I. et all., 2007). Вышеизложенное заставило нас пересмотреть взгляды на диагностику, критерии и методы лечения сегментарной нестабильности позвоночника у пациентов детского возраста, не соответствующие современному уровню знаний.

Цель исследования: разработать тактику хирургического лечения детей с сегментарной нестабильностью растущего позвоночника при аномалиях развития тел позвонков, повреждениях позвоночника и спондилолистезе путем создания диагностического алгоритма и совершенствования методов хирургического лечения.

Задачи исследования:

  1. Определить понятие и виды сегментарной нестабильности растущего позвоночника, нуждающейся в хирургическом лечении.
  2. Выработать клинические и лучевые (рентгенологические, КТ, МРТ) диагностические критерии сегментарной нестабильности позвоночника, требующей хирургического лечения у детей в разные возрастные периоды.
  3. Изучить анатомо-антропометрические параметры костных структур задней опорной колонны поясничного отдела позвоночника у детей младшего возраста.
  4. Обосновать параметры транспедикулярной конструкции для детей раннего возраста.
  5. Оценить влияние транспедикулярной фиксации на рост стабилизированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом.
  6. Определить тактику хирургического лечения сегментарной нестабильности позвоночника у детей при разной этиологии заболеваний и изучить результаты проведенного хирургического лечения.

Научная новизна

  1. Определено понятие сегментарной нестабильности растущего позвоночника и дана характеристика ее видов.
  2. Определены клинические и лучевые критерии нестабильности позвоночника у детей в различных возрастных группах.
  3. Определена хирургическая тактика лечения различных видов сегментарной нестабильности позвоночника.
  4. Изучены параметры костных структур и обосновано клинически применение транспедикулярной фиксации у детей раннего возраста.
  5. Изучено влияние транспедикулярной стабилизации на рост фиксированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом.

Практическая значимость исследования

  1. Определены оптимальные сроки и методы хирургического лечения заболеваний позвоночника, сопровождающиеся сегментарной нестабильностью в различных возрастных группах, позволяющие сократить сроки лечения пациентов в стационаре и период реабилитационного лечения.
  2. Разработаны и внедрены в практическое применение спинальные металлоконструкции для коррекции и фиксации позвоночника у детей раннего возраста при сегментарной нестабильности.
  3. Разработанные методики оперативного лечения сегментарной нестабильности при врожденных аномалиях развития позвоночника позволяют осуществлять коррекцию деформации на 75%-100%, формировать нормальную анатомию позвоночника и позвоночного канала в раннем возрасте до окончательного формирования физиологических изгибов лечения.
  4. Фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, при острой травме, обеспечивает восстановление нормальных физиологических профилей сегмента и анатомии позвоночного канала, создает благоприятные условия для консолидации перелома и предотвращает развитие миелопатии. Раннее хирургическое лечение позволяет восстановить или улучшить динамику регресса неврологических нарушений способствует возвращению пациентов к обычному образу жизни, сокращает сроки пребывания в стационаре, реабилитационный период и значительно уменьшает инвалидность детского населения.
  5. Хирургическое лечение пациентов со спондилолистезом купирует стойкий болевой синдром, восстанавливает сагиттальный баланс пояснично-крестцового сегмента позвоночника и предотвращает вторичные неврологические нарушения.
  6. Снижение инвалидности у детей с сегментарной нестабильностью позвоночника в результате применения радикальных оперативных вмешательств.
  7. Повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни детей с врожденными аномалиями развития позвоночника, травмами и спондилолистезами за счет дифференцированного подхода к выбору тактики лечения и устранению причин нестабильности позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Сегментарная нестабильность растущего позвоночника является синдромом, характерным для врожденных пороков развития, травм позвоночника и спондилолистеза, проявляющимся однотипными клиническими и лучевыми признаками – болевым синдромом, неврологическими нарушениями и локальной деформацией позвоночника.
  2. Лечение сегментарной нестабильности позвоночника у детей ставит своей целью коррекцию или предотвращение прогрессирования деформации, ликвидацию неврологических нарушений, формирование (восстановление) физиологических профилей сегмента и стабилизацию зоны нестабильности с фиксацией минимального числа позвоночно-двигательных сегментов.
  3. Разработанные спинальные конструкции и тактика хирургического лечения сегментарной нестабильности у пациентов с врожденными аномалиями позвоночника позволяют осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом локализации порока, анатомических и возрастных особенностей, достигая полноценное исправление деформации в раннем возрасте.

Апробация работы.

Материалы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Г.А.Баирова “Достижения и перспективы детской хирургии” г. Санкт-Петербург, 2002 г.; на ежегодных научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов России “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии” г. Воронеж, 2004 г., г.Саратов, 2005 г., г. Екатеринбург, 2007 г.; на научных конференциях “Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями” г. Курган, 2006 г., “Высокие медицинские технологии” г. Москва, 2007 г., “Хирургия позвоночника – полный спектр” г. Москва, 2007 г.; на Международных Конгрессах “Человек и его здоровье” г. Санкт-Петербург, 2005 г., 2006 г., 2007 г.; на Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием “Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвященная 100-летию Р.Р.Вредена” г. Санкт-Петербург, 2006 г., “Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития” г. Курган, 2007 г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов России “Травматология и ортопедия XXI века” г. Самара, 2006 г.; на первом международном конгрессе детских хирургов г. Загреб (Хорватия), 2004 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 213 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 68 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 203 источника из них 92 отечественных и 111 иностранных работ.

Публикации и внедрение результатов работы. По теме проведенного исследования опубликовано 64 научные работы, в том числе 16 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК для защиты докторских диссертаций. Имеется 2 патента на изобретение РФ. Предложенный алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника у детей внедрены в практическую и научную деятельность отделения патологии позвоночника и нейрохирургии  ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий”, практическую деятельность ГУЗ ДГБ №2 св. Марии Магдалины г.СПб, ГУЗ ДИБ №5 им. Н.Ф.Филатова г.СПб, ЛОГУЗ ДКБ г.СПб, ГУЗ ДГБ №19 им. А.А.Раухфуса г.СПб, ГУЗ ДОБ г.Калининград, педагогическую деятельность ГОУ ДПО “СПб МАПО Росздрава”.

Личный вклад автора. Автором сформулирована цель исследования, задачи, проведен поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме. Самостоятельно прооперировано более 65% пациентов с аномалиями развития, повреждениями позвоночника и спондилолистезами, вошедших в исследование. Разработан алгоритм диагностики сегментарной нестабильности растущего позвоночника; параметры и спинальные имплантаты для коррекции врожденной деформации и фиксации позвоночно-двигательного сегмента у пациентов раннего возраста. Выполнено анатомо-антропометрическое и экспериментальное исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, раскрыты цель и задачи исследования. Сформулирована научная новизна, практическая значимость и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации даны общие сведения о нестабильности позвоночника. Рассмотрены вопросы диагностики, основные принципы ведения и оперативного лечения сегментарной нестабильности. Описаны современные представления о понятии “нестабильность позвоночника”, даны ее количественные и качественные характеристики. Показано, что в литературе понятие “нестабильность позвоночника” смешивается с другими терминами, относящимися к гипермобильности и патологической подвижности позвоночника. Противоречия, касающиеся определения понятия “нестабильности”, приводят к противоположным рекомендациям по тактике ведения и оперативного лечения пациентов данной категории.

Во второй главе приведена общая характеристика материалов и методов исследования.

Анатомо-антропометрическое исследование основано на изучении особенностей костных структур задней опорной колонны поясничных позвонков 18 объектов 1,5 – 5,0 лет, разделенных по возрастным критериям на 3 группы (по шесть в каждой): от 1,5 до 2,5 лет; от 2,5 до 3,5 лет и от 3,5 до 5,0 лет. Изучены особенности пространственного расположения суставных отростков и основания дуг позвонков в горизонтальной плоскости, вертикальный и горизонтальный размеры основания дуг, определена зона введения транспедикулярного винта.

Экспериментальная работа выполнена на 22 беспородных щенках в возрасте 3-х месяцев. На 10 поясничных позвонках двух объектов осуществлено анатомо-антропометрическое исследование костных структур задней опорной колонны, изучено их гистологическое строение. У 20 щенков выполнена установка транспедикулярных винтов. Животные разделены на 4 группы, по 5 особей в каждой: группа №1 – установка транспедикулярного винта в тело L3 позвонка с одной стороны; группа №2 - установка транспедикулярных винтов в тело L3 позвонка с двух сторон; группа №3 - установка транспедикулярной конструкции на уровне L3 и L4 с одной стороны и корпородез; группа №4 – транспедикулярная фиксация на уровне L3 и L4 с обеих сторон с корпородезом. Изучено влияние транспедикулярной фиксации на растущий позвоночно-двигательный сегмент и позвоночник в целом.

Клиническая часть исследования основана на анализе наблюдений за 238 больными, оперированных в возрасте от 1 года 3 месяцев до 17 лет.

Группа №1 – 156 пациентов с врожденными аномалиями развития позвоночника с ведущим пороком - нарушение формирования позвонков (таб. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с врожденными аномалиями развития позвонков в зависимости от варианта порока

Уровень порока

Боковые полупозвонки

Заднебоковые полупозвонки

Задние  клиновидные позвонки

Дизге

незия

Всего

Грудной отдел Th3-Th10

11

19

4

-

34

Грудопоясничный переход Th11-L2

22

33

8

8

71

Поясничный отдел L3-S1

19

28

4

-

51

Итого

52

80

16

8

156





Группа №2 – 62 больных с механически нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Из 40 пациентов с нестабильными неосложненными повреждениями у 38 были взрывные переломы, двое больных оперированы по поводу seat-belt повреждения. Повреждение позвонков на одном уровне имелось у 30 больных, двух и более позвонков - у 10. В 9 наблюдениях повреждались грудные позвонки, в 31  - поясничные.

Из 22 больных с вертебро-спинальными повреждениями у 17 имелись взрывные переломы, у 4 – переломо-вывих и у одного ребенка - seat-belt повреждение. У 16 пациентов отмечалось повреждение одного позвонка, у 6 - двух и более. Повреждение грудопоясничного отдела позвоночника (Th11-L2 сегменты) наблюдалось у 29 (46,8%) пациентов, переломы поясничных позвонков - у 18 (29,0%) и грудных (Th3-Th10) – у 15 (24,2%) детей (таб. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от локализации повреждений позвоночника

Возраст

Грудной отдел Th3-Th10

Грудопоясничный переход Th11-L2

Поясничный отдел L3-L5

3-7 лет

1

7-16 лет

10

23

14

старше 16 лет

4

6

4

Группа №3 – 16 пациентов со спондилолистезом на уровне L5-S1 в возрасте от 9 до 17 лет. У 7 больных спондилолистез соответствовал 1-2 степени, у 5 – 3 степени и у 4 - 4 степени, в том числе с птозом L5 позвонка (таб. 3).

Таблица 3

Распределение больных со спондилолистезом L5-S1по степени и возрасту

Возраст

1 степень

2 степень

3 степень

4 степень и птоз L5

9-15 лет

-

1

-

1

15-16 лет

1

1

3

2

старше 16 лет

-

4

2

1

Итого

1

6

5

4

Во всех группах у пациентов с врожденными пороками развития позвонков проводилось вмешательство на передней и задней колоннах позвоночника с формированием корпородеза и заднего локального спондилодеза (таб. 4).

Таблица 4

Характер и объем оперативных вмешательств у пациентов с врожденными пороками развития позвоночника

Тип операции

Боковые полупозвонки

Заднебоковые полупозвонки

Задние  клиновидные позвонки

Дизгенезия

Всего

Удаление полудуги, экстирпация тела, постановка конструкции, корпородез, задний локальный спондилодез

3

3

-

-

6

Экстирпация аномального позвонка, постановка контрактора, задний локальный спондилодез, корпородез

39

62

14

-

115

Дискэктомия на уровне аномального позвонка, корпородез, постановка многоопорной конструкции, задний локальный спондилодез

8

11

-

-

19

Постановка многоопорной конструкции, задний локальный спондилодез, экстирпация аномального позвонка, реконструкция передней колонны позвоночника

2

4

2

8

16

Итого

52

80

16

8

156

17 больным с повреждениями позвоночника операция выполнена в первые часы и дни после госпитализации, двум – в сроки от 1 до 1,5 месяцев, 19 – на протяжении от 2 до 12 месяцев с момента травмы. У всех пациентов осуществляли исправление посттравматической деформации поврежденного сегмента с последующей инструментальной фиксацией в достигнутом положении. Распределение больных по типу повреждений и характеру выполненных операций представлено в таблице 5.

Таблица 5

Характер и объем оперативных вмешательств в зависимости от вида повреждения по F.Denis

Объем операции

Взрывные переломы

Seat-belt повреждения

Переломо-вывихи

Всего

Репозиция + стабилизация

21

2

23

Репозиция + стабилизация + передняя декомпрессия + корпородез

34

34

Костно-пластическая ламинэктомия +  репозиция + стабилизация

4

4

Заднебоковая декомпрессия + репозиция + стабилизация

1

1

Итого

55

3

4

62

У пациентов со спондилолистезом характер хирургических вмешательств представлен в таблице 6, все операции завершались формированием заднего локального спондилодеза.

Таблица 6

Характер и объем оперативных вмешательств у пациентов со спондилолистезом

Объем операции

Степень спондилолистеза

Всего

I

II

III

IV

Редукция + фиксация L5 + стабилизация

1

1

Редукция L5 + фиксация L4-S1 + ревизия позвоночного канала с корпородезом L5-S1 из дорсального доступа

6

3

3

12

Редукция L5 + фиксация L4-S1 + дискэпифизэкстомия с корпородезом L5-S1 из переднебокового доступа

2

2

Дискэпифизэктомия с корпородезом L5-S1 из переднебокового доступа + редукция L5 + фиксация L4-S1

1

1

Итого

1

6

5

4

16

В работе использованы антропометрический, стендовый, гистологический, лучевой (рентгенография, восходящая миелография, КТ, МРТ), нейрофизиологический и статистический методы исследования.

В третьей главе отражено анатомическое строение и особенности задней опорной колонны поясничного отдела позвоночника у пациентов 1,5-5,0 лет. Установлена зона введения транспедикулярного винта. Определены вертикальный и горизонтальный размеры основания дуг позвонков (таб. 7, 8).

Таблица 7

Вертикальный размер основания дуг поясничных позвонков

у детей 1,5 до 5,0 лет (в мм)*

Возраст

Уровень

LI

LII

LIII

LIV

LV

от 1,5 до 2,5 л.

6,3

5,5 – 7,1

6,5

5,7 – 7,3

6,5

5,6 – 7,2

7,0

6,3 – 7,6

7,2

6,8 – 7,9

от 2,5 до 3,5 л.

6,5

5,8 – 7,3

6,8

6,2 – 7,8

7,0

6,5 – 7,7

7,4

7,1 – 7,9

7,6

7,2 – 8,0

от 3,5 до 5,0 л.

7,0

6,2 - 7,4

7,1

6,7 – 7,8

7,5

7,0 – 8,1

7,7

7,1 – 8,2

8,1

7,8 – 8,9

* - в числителе – среднее значение, в знаменателе – мин. и макс. величина

Таблица 8 

Горизонтальный размер основания дуг поясничных позвонков

у детей 1,5 до 5,0 лет (в мм)*

Возраст

Уровень

LI

LII

LIII

LIV

LV

от 1,5 до 2,5 л.

5,5

4,8 – 6,1

5,9

5,1 – 6,5

5,6

5,1 – 6,2

6,1

5,7 – 6,8

6,4

5,7 – 7,1

от 2,5 до 3,5 л.

5,9

5,2 – 6,4

6,3

5,7 – 6,8

6,4

5,8 – 6,9

6,8

6,2 – 7,3

6,8

6,3 – 7,2

от 3,5 до 5,0 л.

6,3

5,6 – 6,9

6,5

5,9 – 7,1

6,7

6,2 – 7,4

6,9

6,4 – 7,7

7,5

7,1 – 8,0

* - в числителе – среднее значение, в знаменателе – мин. и макс. величина

Определен педикулярный угол введения транспедикулярного винта в горизонтальной плоскости и максимальная длина винтового пути (таб. 9, 10). Полученные антропометрические данные послужили основой для разработки основных параметров металлоконструкции для коррекции и стабилизации поясничного отдела позвоночника у детей раннего возраста.

Таблица 9

Педикулярный угол наклона основания дуги поясничных позвонков

в горизонтальной плоскости у детей 1,5 – 5,0 лет (в градусах)*

Возраст

Уровень

LI

LII

LIII

LIV

LV

от 1,5 до 2,5 л.

5,0

4,6 – 5,5

6,4

5,9 – 6,8

7,5

7,1 – 7,9

7,7

7,2 – 8,1

8,2

7,8 – 8,5

от 2,5 до 3,5 л.

5,3

4,8 – 5,6

7,1

6,7 – 7,6

8,7

8,3 – 9,2

9,8

9,2 – 10,3

10,7

10,4 – 11,2

от 3,5 до 5,0 л.

8,6

8,1 – 9,0

9,8

9,3 – 10,2

10,1

9,7 – 10,4

12,9

12,4 – 13,3

15,0

14,6 – 15,4

* - в числителе – среднее значение, в знаменателе – мин. и макс. величина

Таблица 10

Переднезадний размер длины винтового пути

в возрасте от 1,5 до 5,0 лет* (в мм)

Возраст

Уровень

LI

LII

LIII

LIV

LV

от 1,5 до 2,5 л.

17,2

16,8 – 17,6

18,4

19,9 – 18,8

19,6

19,1 – 19,8

20,5

20,1 – 20,8

22,3

21,9 – 22,7

от 2,5 до 3,5 л.

19,5

18,9 – 19,8

21,2

20,7 – 21,5

22,7

22,2 – 23,1

23,6

23,2 – 23,9

24,5

24,2 – 24,8

от 3,5 до 5,0 л.

21,4

20,8 – 21,7

23,8

23,4 – 24,2

24,3

23,8 – 24,7

25,7

25,3 – 26,1

27,1

26,8 – 27,5

* - в числителе – среднее значение, в знаменателе – мин. и макс. величина

Четвертая глава представлена результатами экспериментального исследования, анатомо-антропометрических и гистологических особенностей поясничных позвонков у беспородных щенков в возрасте 3 месяцев. Установлено, что по гистологическому строению их позвонки идентичны позвонкам детей младшего возраста. Через 6 месяцев после установки винтов и конструкций у экспериментальных животных выполняли их удаление и продолжали наблюдение за ними в течение 3 месяцев. Данные исследования контролировались рентгенологически. В группах животных №3 и №4 оценивали сроки и выраженность костного блока в зоне корпородеза. В возрасте 12 месяцев особей выводили из эксперимента и осуществляли забор позвонка (L3) или комплекса позвонков (L3-L4). Изучали макроскопические и гистологические препараты, оценивая состояние стенок позвоночного канала и зону перехода основания дуги в тело позвонка.

В результате эксперимента создана модель транспедикулярной фиксации в растущем организме. Исследование показало отсутствие отрицательного влияния транспедикулярных опорных элементов на рост фиксированных позвоночно-двигательных сегментов. Установлено, что проведенные через основание дуги в тело позвонка винты не вызывают деформации стенок позвоночного канала и не приводят к его стенозу.

В пятой главе представлен результат хирургического лечения пациентов с врожденными пороками развития, травмами позвоночника и спондилолистезами, сопровождающиеся сегментарной нестабильностью.

У 6 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет с врожденными боковыми и заднебоковыми полупозвонками (Th3–Th6) осуществлено удаление полудуги и тела полупозвонка с прилегающими дисками в сочетании с корпородезом, коррекцией деформации металлоконструкцией и задним локальным спондилодезом только из дорсального доступа.

90 пациентам в возрасте от 1г. 3мес. до 5 лет с врожденными аномалиями развития на фоне нарушение формирования позвонков от Th6 до L2 (боковые, заднебоковые полупозвонки и клиновидные позвонки) оперативное вмешательство выполняли одномоментно из двух доступов. Из переднебокового доступа осуществляли экстирпацию тела порочного позвонка, из заднего - удаление полудуги аномального позвонка и постановку корригирующей металлоконструкции с задним локальным спондилодезом. После удаления полудуги полупозвонка дополнительно на стороне противоположной удаленному полупозвонку осуществляли частичную резекцию нижней части дуги на 1/3 своей ширины вышележащего позвонка и верхней части дуги на 1/3 своей ширины нижележащего позвонка от линии остистых отростков латерально до края дуги. На стороне удаленного полупозвонка осуществляли продольную остеотомию соседней к нему нормальной дуги (или двух соседних дуг) позвонка, которая была отклонена от вертикальной оси позвоночника с уровня аномального позвонка. Остеотомию выполняли строго вдоль линии остистого отростка на протяжении 2/3 высоты дуги нормального позвонка (патент на изобретение № 2301041). Опорные элементы металлоконструкции у пациентов этой группы устанавливали только на стороне расположения порочного позвонка. В грудном отделе крючки устанавливали за дугу тела нормального позвонка, не подвергшегося остеотомии и за дугу, расположенную на 1 сегмент выше подвергшейся остеотомии. За каждую дугу устанавливали по одному крючку. Опорные элементы соединяли стержнем и осуществляли компрессию. При локализации полупозвонка в зоне грудопоясничного в качестве опорного элемента в поясничном отделе позвоночника использовали транспедикулярный винт. Завершали операцию формированием корпородеза на уровне передней и средней колонн позвоночника на месте удаленного аномального позвонка.

При заднем клиновидном позвонке в 9 наблюдениях осуществляли скелетирование задних опорных элементов на протяжении 3-4 сегментов выше- и нижележащих от уровня аномального позвонка, удаляли его дугу и устанавливали опорные элементы с обеих сторон относительно линии остистых отростков. Элементы конструкции соединяли стержнями и последовательно с каждой стороны осуществляли контракцию до полного смыкания дефекта, образовавшегося в результате удаления дуги позвонка.

У 6 пациентов в возрасте от 1,5 до 5,0 лет хирургическое вмешательство при боковых и заднебоковых полупозвонках в поясничном отделе осуществляли из 2 доступов с использованием в качестве опорных элементов транспедикулярных винтов. Базовым ориентиром для введения транспедикулярного винта у детей в возрасте 1,5 – 5,0 лет является зона на 2-3 мм. медиальнее середины линии между верхним и нижним суставными отростками позвонка (патент на изобретение № 2294708). Дополнительной мобилизации заднего опорного комплекса не осуществляли, выполняли фиксацию позвоночно-двигательного сегмента только соседних к полупозвонку интактных тел.

У 22 пациентов в возрасте от 5 до 7 лет с врожденной деформацией на фоне боковых (7), заднебоковых (11) и задних клиновидных позвонков (4) с локализацией порока от Th6 до L5 последовательность и объем хирургического вмешательства был аналогичен пациентам младшего возраста. Однако, установку корригирующих конструкции из дорсального доступа осуществляли с обеих сторон. Необходимость постановки многоопорной конструкции диктовало наличие более тяжелой и ригидной деформации и невозможностью радикального исправления врожденной деформации только односторонней системой.

У 18 больных в возрасте от 7 до 16 лет с полупозвонками осуществляли одномоментную операцию из двух доступов. Первым этапом из переднебокового доступа выполняли дискэпифизэктомию смежных дисков на уровне аномального позвонка в сочетании с корпородезом. Вторым этапом из дорсального доступа осуществляли постановку многоопорной металлоконструкции, сопровождая процедуру коррекцией и стабилизацией деформированного сегмента позвоночника. Вмешательства носили стабилизирующий характер, предотвращали бурное прогрессирование деформации в процессе роста пациента и ликвидировали клинические проявления сегментарной нестабильности.

Всем пациентам с дизгенезией (8) вне зависимости от возраста с проявлением нестабильности в виде бурно прогрессирующей выраженной деформации позвоночника и неврологических нарушений (тип А, B, С) выполняли одномоментно хирургическое вмешательство из дорсального доступа. Первым этапом устанавливали конструкцию с одной стороны, формируя ламинарно-ламинарные захваты в грудном отделе и проводя транспедикулярные винты в поясничном. Опорные элементы соединяли стержнем, стабилизируя врожденную деформацию и снижая интраоперационную травму спинного мозга и его элементов. Со стороны противоположной установленной конструкции осуществляли клиновидную укорачивающую вертебротомию на вершине кифоза. Для реконструкции передней и средней колонн между сохраненными интактными телами позвонков в этой зоне “в распор” устанавливали Mesh, заполненный аутокостью. Проводили опорные элементы металлоконструкции с другой стороны и соединяли их стержнем, сопровождая процедуру коррекцией деформации путем контракции опорных элементов вдоль стержней.

Всем 62 пациентам с повреждениями позвоночника выполнены хирургические вмешательства из дорсального доступа с применением транспедикулярной, крюковой или комбинированной фиксации поврежденного сегмента позвоночника. 34 (54,8%) пациентам вторым этапом проводились операции из переднебокового доступа с осуществлением передней декомпрессии, реконструкции передней и средней колонн позвоночника, восстановлением анатомии позвоночного канала и корпородезом костным аутотрансплантатом. В зависимости от типа имплантированной конструкции у 37 (59,7%) больных использованы транспедикулярные фиксаторы, у 15 (24,2%) - крюковые конструкции и у 10 (16,1%) – комбинированные системы.

При неосложненных механически нестабильных повреждениях осуществляли одноэтапную операцию. Пациентам со сроками от нескольких часов до 10-14 дней от момента травмы с взрывными переломами (17) тел выполняли заднюю непрямую инструментальную репозицию (реклинацию) и стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента. При seat-belt повреждении (2) выполняли фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с резекцией дугоотростчатых суставов с целью лучшей адаптации задних костных структур при репозиции. Операции завершали формированием заднего локального спондилодеза аутокостью вдоль конструкции с дренированием операционной раны по Редону на двое суток.

У больных с застарелыми переломами позвонков (19) оперативное вмешательство осуществляли в два этапа: из переднебокового доступа выполняли дискэпифизэктомию, удаление клина Урбана и передний корпородез; из заднего - устанавливали металлоконструкцию, сопровождая процедуру коррекцией деформации, стабилизацией поврежденного сегмента и задним спондилодезом аутокостью.

При вертебро-спинальной травме всем пациентам, начиная с момента поступления в стационар, проводили гормональную терапию, адаптированную по протоколу NАSCIS-I.

При взрывных переломах 11 больным с неврологическими расстройствами типа А, В, С, одномоментно выполняли двухэтапную операцию: первым этапом - заднюю инструментальную непрямую репозицию и фиксацию поврежденного сегмента позвоночника, вторым – переднюю декомпрессию на уровне поврежденного позвонка и корпородез аутокостью. 6 пациентам оперативное вмешательство выполнено в первые 6-9 часов от момента травмы, 5 - в сроки до двух недель.

При миелопатиях типа D и ЕR (7) в первые часы и сутки от момента травмы выполняли заднюю непрямую редукцию и фиксацию поврежденного сегмента позвоночника, после вмешательства осуществляли медикаментозную терапию по схеме. При регрессе неврологической симптоматики (3), консервативное лечение продолжали, подключая лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Отсутствие положительной динамики (4) явилось показанием ко второму этапу операции, который осуществляли не ранее чем через 2 недели после первой операции.

Хирургическое лечение переломо-вывихов (4) проводили в сроки до двух недель от момента травмы. Целью операции являлось устранение всех видов дислокаций и стабилизация позвоночного сегмента в физиологически правильной позиции (фронтальной и сагиттальной) после декомпрессии и ревизии позвоночного канала. Из дорсального доступа осуществляли а) декомпрессивную ляминопластику, б) ревизию позвоночного канала и спинного мозга, удаление спинномозгового детрита и в) одномоментную заднюю инструментальную репозицию и бисегментарную фиксацию поврежденного сегмента. При сохраняющейся передней компрессии спинного мозга осуществляли открытую декомпрессию и реконструкцию передней и средней колонн позвоночника из переднебокового доступа в сочетании с корпородезом.

У одного пациента со спондилолистезом I из дорсального доступа выполняли постановку металлоконструкции с редукцией L5 позвонка, с введением транспедикулярных опорных элементов в тела L5 и S1 и редукционного винта в тело L5 позвонка.

У 6 пациентов со спондилолистезом II степени и у 6 со спондилолистезом III-IV степени и птозом L5 позвонка осуществляли хирургическое вмешательство только из дорсального доступа (3600 fusion). Выполняли удаление дуги L5 позвонка, устанавливали опорные элементы в тела позвонков L4, S1 и редукционный винт в тело L5 позвонка с одной стороны. Винты соединяли стержнем, осуществляли дистракцию вдоль стержня с последующей постепенной редукцией тела L5 позвонка. Выполняли ревизию позвоночного канала и корешков спинного мозга, осуществляли невролиз корешков спинного мозга. Проводили дискэктомию L5-S1 и корпородез аутокостью, после чего вводили опорные элементы с противоположной стороны и выполняли окончательную редукцию L5 позвонка. Операцию завершали задним локальным спондилодезом.

У 2 больных со спондилолистезом III степени проведена двухэтапная операция. Первым этапом из дорсального доступа устанавливали металлоконструкцию L4-S1 с редукцией тела L5 и задним локальным спондилодезом. Вторым этапом, через 3-4 недели чрезбрюшинным доступом осуществляли дискэпифизэктомию L5-S1 и корпородез аутокостью (1) или корундовыми керамическими имплантатами (1) на этом уровне. У одного пациента со спондилолистезом IV степени осуществляли одномоментно чрезбрюшинным доступом дискэтомию L5-S1, затем постановку металлоконструкции L4-S1 с редукцией L5 позвонка и костной пластикой.

В заключении определено понятие “сегментарной нестабильности” растущего позвоночника, ее клинические и лучевые критерии, разработан алгоритм диагностики. У пациентов раннего возраста с врожденными аномалиями определены ее рентгенологические варианты: фронтальная, сагиттальная, комбинированная, статическая. Выделены 3 типа фронтальной нестабильности: А - отклонение краниальной части позвоночника с уровня аномального позвонка при сохранении правильной вертикальной оси каудальной части позвоночника; Б – отклонение каудальной части позвоночника с уровня порочного позвонка при сохранении нормальной биомеханической позиции вентральной части позвоночника и В – отклонение и вентральной, и каудальной частей позвоночника от правильной вертикальной оси позвоночника.

Выбор тактики хирургического лечения определяли с учетом варианта сегментарной нестабильности. У пациентов в возрасте от 3 до 7 лет с врожденной деформацией (Th3–Th6) угол сколиотической деформации колебался от 260 до 420, угол кифотической – от 420 до 640. После вмешательства коррекция сколиотической деформации составила 94%-100%, кифотической – 82%-90%. При изолированных боковых (26) и заднебоковых (40) полупозвонках в грудном и поясничном отделах у больных в возрасте от 1 года 3 мес. до 7 лет угол сколиотической деформации колебался от 240 до 560, кифотической от 120 до 460. В результате операции достигалась коррекция в пределах 92% - 100%, стабильно сохранявшаяся на протяжении всего периода формирования костного блока и наблюдения за пациентами после удаления спинальной конструкции. У 3 пациентов отмечалась дестабилизация металлоконструкции в виде раскручивания внутренних гаек опорных элементов (2) и перелома винта (1).

При множественных и комбинированных пороках развития у пациентов до 7 лет с ведущим пороком на фоне боковых (7) и заднебоковых (12) полупозвонков грудной и поясничной локализации угол сколиотической деформации колебался в пределах 220 - 460, кифотической - 160 - 380. В ходе операции степень коррекции сколиотической деформации составила от 55% до 74%, кифотической – от 50% до 69%. Неполная коррекция объяснялась более грубой деформацией позвоночника, обусловленной сопутствующими пороками, как смежных позвонков, так и локализовавшихся на протяжении позвоночника.

У 13 больных с задними клиновидными позвонками и у 7 пациентов с дисгенезией до 7 летнего возраста угол сколиотической деформации колебался в пределах 40 – 200, кифотической – 240 – 480. Только у 2 пациентов с задними клиновидными позвонка имелся радикулярный синдром и слабость в нижних конечностях, у всех пациентов с дисгенезией – грубые неврологические нарушения (тип А, В, С). После оперативного лечения коррекция сколиотической деформации составила 92% - 98%, кифотической – 76% - 86%. У одного пациента с задним клиновидным позвонков клиническая и неврологическая картина заболевания улучшилась, у второго – развилась нижняя вялая плегия, которая регрессировала в течение года. У 4 больных с дисгенезией картина неврологических нарушений регрессировала, у 3 - не изменилась.

Оперативное лечение пациентов до 3 лет позволило радикально исправить деформацию, сформировать физиологические фронтальный и сагиттальный профили, предотвратить развитие диспластического течения и неврологических нарушений. Полноценная коррекция деформации позволила сформировать физиологические профили позвоночника, что способствовало в дальнейшем его нормальному росту и развитию. Отсутствие остаточной деформации исключало присоединение диспластического сколиоза в препубертатном и пубертатном периодах. У пациентов с дисгенезией операция позволила сформировать опороспособный позвоночник с физиологическими профилями, что обеспечивало рост позвоночника, профилактику трофических нарушений, предотвращение прогрессирования неврологических нарушений и создание условий для социальной адаптации пациентов.

У пациентов в возрасте от 1,5 до 5,0 лет использование конструкций с транспедикулярной фиксацией опорных элементов выявило ряд преимуществ по сравнению с крюковыми конструкциями:

- обеспечение полноценной коррекции деформации;

- стабильность фиксации, что предотвращало присущее крюковым конструкциям смещение, вывихивание опорных элементов и возможность эпифизеолиза;

- возможность ее осуществления при патологии дуг позвонков.

У 24 пациентов 7 - 16 лет с врожденными пороками развития позвоночника до операции отмечался болевой синдром, слабость и быстрая утомляемость. У одного больного с сегментарной дисгенезией в клинической картине отмечался вялый нижний парез с нарушением функции тазовых органов. Угол сколиотической деформации колебался от 380до 920, угол кифоза – от 340 до 940. После хирургического вмешательства стабилизирующего характера у всех больных болевой синдром купирован, жалоб на протяжении всего периода наблюдения больные не предъявляли. У ребенка с дисгенезией клиника неврологических нарушений сохранилась прежней. После операции угол сколиотической деформации составил 120 – 520, угол кифотической – 80 – 320, потеря коррекции на протяжении периода наблюдения составила 80 – 140 и 60 - 120 соответственно.  Невозможность выполнить радикальную операцию объяснялась тяжестью и ригидностью основной дуги деформации, присоединением диспластического течения заболевания и большим риском возникновения неврологических нарушений после нее. Период наблюдения за пациентами составил от 6 мес. до 10 лет.

У пациентов с травмой позвоночника угол сколиотической деформации в грудном и поясничном отделах колебался от 80 до 240, угол кифоза в грудном отделе составлял от 420 до 860, в поясничном – от 120 до 360. У пострадавших отмечались снижение высоты тела поврежденного позвонка от 53% до 86%, и стеноз позвоночного канала от 38% до 54%. Проведение непрямой репозиции и фиксации позвоночно-двигательного сегмента из дорсального доступа у 37 пациентов, оперированных в ранние сроки (первые две недели от момента травмы) позволяло одномоментно восстановить высоту тела поврежденного позвонка. После вмешательства достигнуто восстановление высоты тела позвонка от 62% до 84%, уменьшен стеноз позвоночного канала от 42% до 57%. Угол сколиотической деформации после операции колебался от 20 до 120, кифотической – в грудном отделе от 260 до 380, в поясничном отделе от -120 до 20. На контрольных рентгенограммах в сроки от 6 месяцев до 8 лет после хирургического лечения сохранялась достигнутая во время операции коррекция. Купирование болей отмечалось, в среднем, на 2-3 сутки после операции; больным разрешали ходить через 7-10 дней и выписывали на амбулаторное лечение на 14 - 18 день.

В 34 наблюдениях на протяжении 2,5-3 лет отмечена консолидация перелома тела позвонка на уровне достигнутой операционной коррекции. В 2 наблюдениях при травме поясничных позвонков отмечено формирование спонтанного костного блока за счет оссификации передней продольной связки. При исходном снижении высоты тела позвонка более чем на 70%-80% и значительным расхождением отломков тела позвонка, выявлено отсутствие их консолидации. Это явилось показанием к выполнению второго этапа операции (3 больных) - дискэктомии, удалению свободных костных фрагментов и корпородезу, которое проведено не ранее, чем через 6 месяцев после первого этапа.

Таким образом, ранняя операция позволяет в короткие сроки купировать болевой синдром, восстановить форму позвонка, ликвидировать деформацию позвоночного канала и стабилизировать поврежденный сегмент, используя для этого вмешательство только из дорсального доступа. При позднем поступлении, на фоне уже развившихся признаков нестабильности, операция должна осуществляться как на передней, так и на задней колонне позвоночника.

При взрывных переломах с неврологическими расстройствами типа А, В и С по шкале H.Frankel, показано проведение одномоментной задней непрямой репозиции металлоконструкцией и локальным спондилодезом, передней декомпрессии и реконструкции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с корпородезом.

При неврологических расстройствах типа  D и ЕR показано проведение задней непрямой редукции и бисегментарной фиксации. В случае, если это не приводит к полному регрессу неврологических нарушений, необходим второй этап – передняя декомпрессия, удаление костных фрагментов и корпородез, который может быть осуществлен не ранее, чем через 3-4 недели от момента первого этапа.

При переломо-вывихах позвоночника показано выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций с реконструкцией позвоночного канала путем репозиции, стабилизации металлоконструкцией и декомпрессии дурального мешка. В зависимости от характера повреждения заднего опорного столба рекомендовано осуществлять гемиляминэктомию, ляминэктомию, интерляминэктомию или заднебоковую декомпрессию на уровне поражения, устранять все виды дислокации поврежденных позвонков, инструментальную фиксацию поврежденного сегмента позвоночника и только затем ревизию позвоночного канала и спинного мозга. В случае проведения операции пациентам с неврологическими нарушениями в поздние сроки от момента травмы, хирургическое вмешательство должно проводиться в том же объеме, что и по экстренным показаниям.

Оперативное лечение пациентов с осложненной травмой позвоночника должно проводиться по экстренным показаниям в первые 6-9 часов от момента травмы. Это позволяет в короткие сроки ликвидировать конфликт костных фрагментов позвонка со спинным мозгом, стабилизировать сегмент, восстановить форму передней и средней колонн травмированного позвонка (или позвонков), восстановить нормальную анатомию позвоночного канала, купировать болевой синдром.

Результативность вмешательства при спондилолистезе L5-S1 подтверждена клиническими, рентгено-томографическими и нейрофизиологическими методами исследования в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции.  Радикулярный синдром у всех пациентов (10) купировался в течение 3-4 недель. У больных с нижним монопарезом (2) отмечался полный регресс неврологических нарушений в течение 1 года после вмешательства.

Критериями рентгенологической оценки являлась степень редукции смещённого тела позвонка, стабильность установленной конструкции и восстановленного баланса пояснично-крестцового сегмента, темпы формирования переднего и заднего костных блоков. У 9 пациентов со спондилолистезом имела место сколиотическая деформация позвоночника. Угол сколиоза по Cobb до операции составил от 80 до 260. После хирургического вмешательства угол сколиоза составил от 20 до 140. В результате лечения при спондилолистезе I, II и III степени достигалась полная редукция тела смещённого позвонка, при спондилолистезе IV степени и спондилоптозе – редукция до уровня II степени. Дестабилизации конструкции не отмечено ни в одном наблюдении. Признаки формирования костных блоков по данным рентгенографии и КТ наблюдались через 2-2,5 года после операции.

ВЫВОДЫ

  1. Сегментарная нестабильность растущего позвоночника – синдром, характеризующийся появлением и (или) нарастанием деформации в позвоночно-двигательном сегменте под действием внешних факторов в процессе роста ребенка, сопровождающийся клиническими проявлениями.
  2. Основными клиническими проявлениями сегментарной нестабильности при врожденных пороках, травмах и спондилолистезах позвоночника являются болевой синдром, неврологические нарушения и локальная деформация; лучевыми - локальная деформация позвоночно-двигательного сегмента и позвоночного канала, компрессия тела позвонка, а также компрессия дурального мешка.
  3. Анатомо-антропометрические особенности поясничного отдела позвоночника позволяют выполнять транспедикулярную фиксацию у детей 1,5 – 5,0 лет и определяются нарастанием вертикального размера основания дуги позвонка в среднем от 6,1 мм. на уровне L1 до 8,0 мм. на уровне L5; горизонтального размера в среднем от 5,3 мм. на уровне L1 до 7,5 мм. на уровне L5; педикулярного угла введения винта в горизонтальной плоскости в среднем от 4,6о на уровне L1-L2 до 15,4о на уровне L5.
  4. Транспедикулярная фиксация у детей раннего возраста позволяет осуществлять радикальную коррекцию врожденной деформации, фиксировать минимальное количество позвоночно-двигательных сегментов, не вызывает деформацию позвоночного канала и не препятствует дальнейшему росту и развитию позвоночника.
  5. Задачами хирургического лечения сегментарной нестабильности позвоночника у детей являются ликвидация деформации позвоночно-двигательного сегмента и вертебро-спинального конфликта, восстановление анатомии позвоночного канала, воссоздание фронтального и сагиттального профилей сегмента, стабилизация позвоночно-двигательного сегмента в правильном положении.
  6. Адекватное хирургическое лечение сегментарной нестабильности позвоночника обеспечивает при врожденных пороках развития позвонков – радикальную коррекцию без остаточной деформации; при травме позвоночника - ликвидацию компрессии спинного мозга, репозицию и фиксацию поврежденного сегмента; при спондилолистезе – одномоментную ликвидацию вертебро-радикулярного конфликта, восстановление анатомии позвоночного канала и баланса пояснично-крестцового сегмента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка сегментарной нестабильности позвоночника проводится на основании клинических и лучевых критериев – болевой, радикулярный синдром, неврологические нарушения, величина деформации, степень стеноза позвоночного канала, степень компрессии спинного мозга и тела позвонка.

2. КТ и МРТ являются обязательным компонентом предоперационного обследования пациентов с нестабильностью грудного и поясничного отделов позвоночника. КТ используется для уточнения характера порока, повреждения, степени смещения позвонка, оценки размеров основания дуг и пространственного положения позвонков. МРТ выполняют при наличии неврологических нарушений для оценки состояния позвоночного канала и спинного мозга, а также окружающих деформированный сегмент мягкотканых элементов.

3. У детей младшего возраста для ликвидации нестабильности поясничного отдела позвоночника может применяться транспедикулярная конструкция позвоночника с диаметром опорного элемента 4,0 мм и длиной винта 20-30 мм. У пациентов с нестабильность в верхнегрудном и среднегрудном отделах позвоночника на фоне врожденных пороков радикальное хирургическое вмешательство можно осуществлять только из дорсального доступа.

4. При коррекции врожденной деформации у пациентов до 3 лет металлоконструкция может быть установлена только на стороне аномального позвонка, у детей старше 3 лет для полноценной коррекции деформации спинальный имплантат должен быть установлен с обеих сторон относительно линии остистых отростков.

5. С целью минимизации необратимых последствий при травме позвоночника с неврологическими нарушениями операция должна осуществляться в первые 6-9 часов от момента повреждения. При механически нестабильных переломах позвоночника оперативное лечение должно выполняться в первые дни от момента травмы.

6. Для ликвидации механической и неврологической нестабильности позвоночника при спондилолистезе одномоментно из дорсального доступа выполняется реконструкции позвоночного канала и восстановления баланса пояснично-крестцового сегмента позвоночника путем редукции тела L5 позвонка со стабилизацией и костной пластикой (fusion 3600).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Елякин Д.В., Виссарионов С.В., Губин А.В. Современный подход к лечению тяжелой травмы позвоночника у детей // Современные технологии. 2002. №1(7). С. 35-36.

2. Ульрих Э.В., Виссарионов С.В. Использование новых имплантатов в хирургии позвоночника // Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Г.А.Баирова “Достижения и перспективы детской хирургии”. СПб. 2002. С. 103-104.

3. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Елякин Д.В., Виссарионов С.В., Губин А.В. Подход к  лечению тяжелой травмы позвоночника у детей на современном этапе // Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Г.А.Баирова “Достижения и перспективы детской хирургии”. СПб. 2002. С. 126-127.

4. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В. Хирургическое лечение динамической нестабильности позвоночника у детей с аномалиями позвонков // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии”. – Воронеж. – 2004. – С. 220-221.

5. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В. Хирургическое лечение оскольчатых переломов позвоночника у детей // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии”. Воронеж. 2004. С. 181-182.

6. Ulrih E.V., Mushkin A.U., Vissarionov S.V. Surgical treatment of spine instability among early age children // World Congress of Pediatric Surgery. Zagreb. 2004. Р. 42.

7. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В. Имплантаты нового поколения (2003-2004 гг.) для коррекции и фиксации позвоночника у детей младшей возрастной группы // Материалы краевой научно-практической конференции Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. Хабаровск. 2004. С. 76-77.

8. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В., Губин А.В. Хирургическое устранение нестабильности при врожденных пороках позвоночника у детей // Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 2004. №2. С. 62-66.

9. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В. Неосложненные нестабильные повреждения позвоночника у детей // Хирургия позвоночника. 2005. №2. С. 8-12.

10. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В. Опыт организации хирургической помощи детям с тяжелой травмой грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции “Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений”. Ленинск-Кузнецк. 2005. С. 53.

11. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В. Коррекция и временная фиксация позвоночника имплантатами у детей раннего возраста // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии”. Саратов. 2005. С. 176-177.

12. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В. Хирургическое лечение врожденных сколиозогенных нарушений формирования позвонков у детей раннего возраста с использованием имплантатов транспедикулярной фиксации // Хирургия позвоночника. 2005. №3. С. 56-60.

13. Виссарионов С.В., Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Транспедикулярная фиксация у детей младшего возраста (экспериментально-клиническое исследование) // Материалы X Международного Конгресса “Человек и его здоровье”. СПб. 2005. С. 134.

14. Виссарионов С.В., Кондрашев И.А. Антропометрическое исследование поясничного отдела позвоночника у детей младшего возраста // Материалы X Международного Конгресса “Человек и его здоровье”. СПб. 2005. С. 134.

15. Виссарионов С.В., Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Хирургическое лечение нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Пермский медицинский журнал. 2005. №3. С. 56-62.

16. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Транспедикулярная фиксация у детей младшего возраста (экспериментальное обоснование и первый клинический опыт) // Травматология и ортопедия России. 2005. №4 (38). С. 10-14.

17. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Диагностика и хирургическое лечение неосложненных механически нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Пособие для врачей. СПб “Издательский дом СПбМАПО”. 2005. 18 С.

18. Виссарионов С.В. Способ фиксации поясничного отдела позвоночника у детей раннего возраста //  Вестник новых медицинских технологий. 2006.  №1. С. 167-168.

19. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Меликян В.Л. Методика фиксации поясничного отдела позвоночника у детей младшего возраста (экспериментальное исследование) // Материалы научной конференции “Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями”. Курган. 2006. С. 102-103.

20. Виссарионов С.В., Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Современные методы лечения осложненных и неосложненных нестабильных повреждений позвоночника у детей // Материалы научной конференции “Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями”. Курган. 2006. С. 104.

21. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В. Лечение позвоночно-спинномозговой травмы грудной и поясничной локализации у детей //  Хирургия позвоночника. 2006. №1. С. 13-19.

22. Виссарионов С.В., Белянчиков С.М. Хирургическое лечение взрывных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России Травматология и ортопедия XXI века. Самара. 2006. С. 673-675.

23. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю. Результаты экстирпаций полупозвонков в грудопоясничном отделе позвоночника у детей в возрасте 1,5-5 лет // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России Травматология и ортопедия XXI века. Самара. 2006. С. 877-878.

24. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Гусева И.А., Соловьева К.С. Система оказания специализированной высокотехнологичной помощи детям при патологии опорно-двигательного аппарата // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России Травматология и ортопедия XXI века. Самара. 2006. С. 48-49.

25. Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение взрывных переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Травматология и ортопедия России. 2006. №1 (39). С. 10-15.

26. Виссарионов С.В. Анатомо-антропометрическое обоснование транспедикулярной фиксации у детей 1,5-5 лет // Хирургия позвоночника. 2006. №3. С. 19-23.

27. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Буклаев Д.С. Хирургическое лечение динамической нестабильности позвоночника у детей с врожденными пороками развития позвонков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвященная 100-летию Р.Р.Вредена. СПб. 2006. С. 43

28. Виссарионов С.В., Попов И.В. Врожденные пороки позвоночника: вопросы эмбриогенеза, формирования и развития некоторых аномалий // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Сеченова. 2006. №2. С. 146-150.

29. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н. Влияние транспедикулярной фиксации на позвоночно-двигательный сегмент в растущем организме (экспериментальное исследование) // Материалы XI Международного Конгресса “Человек и его здоровье”. СПб. 2006. С. 68.

30. Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Мушкин А.Ю. Оперативное лечение нестабильных неосложненных повреждений позвоночника у детей // Материалы XI Международного Конгресса “Человек и его здоровье”. СПб. 2006. С. 69.

31. Виссарионов С.В., Меликян В.Л. Анатомические особенности костных опорных структур задней колонны поясничного отдела позвоночника у детей 1,5-5 лет (стендовое исследование) // Материалы XI Международного Конгресса “Человек и его здоровье”. СПб. 2006. С. 69-70.

32. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н. Создание модели транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника у растущих животных (экспериментальное исследование) // Материалы XI Международного Конгресса “Человек и его здоровье”. СПб. 2006. С. 82.

33. Виссарионов С.В. Рост позвоночника после экстирпации полупозвонков у детей // Медицина и качество жизни. 2006. №4. С. 10.

34. Виссарионов С.В. Тактика ведения и оперативное лечение врожденной деформации грудопоясничного отдела позвоночника у детей // Медицина и качество жизни. 2006. №4. С. 11.

35. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Кокушин Д.Н. Хирургическое лечение врожденной деформации  позвоночника на фоне нарушения сегментации и формирования позвонков // Материалы 3-го Международного конгресса “Современные технологии в травматологии и ортопедии”. Москва. 2006. С. 47.

36. Виссарионов С.В. Рост позвоночника после экстирпации боковых и заднебоковых полупозвонков у детей дошкольного возраста // Материалы 3-го Международного конгресса “Современные технологии в травматологии и ортопедии”. Москва. 2006. С. 48.

37. Виссарионов С.В. Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника у детей раннего возраста (экспериментально-клиническое исследование) // Гений ортопедии. 2006. №3. С. 96-99.

38. Виссарионов С.В., Попов И.В. Врожденные пороки позвоночника: вопросы диагностики и лечения некоторых аномалий // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Сеченова. 2006. №4. С. 175-179.

39. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Коррекция и стабилизация врожденных нарушений формирования позвонков имплантатами нового поколения // Хирургия позвоночника. 2006. №4. С. 13-17.

40. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Диагностика и тактика лечения осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Пособие для врачей. СПб, “Издательский дом СПбМАПО”. 2006. 25 С.

41. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н. Экспериментальная модель транспедикулярной фиксации растущего позвоночно-двигательного сегмента // Хирургия позвоночника. 2007. №1. С. 75-80.

42. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Снищук В.П., Дегтярева Е.И. Синдром “фиксированного” каудального отдела спинного мозга, сопровождающийся деформацией стоп // Материалы Всероссийской научно-практической конференции “Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития”. Курган. 2007. С. 23-25. 

43. Виссарионов С.В. Течение врожденной деформации грудопоясничного отдела позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков у детей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции “Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития”. Курган. 2007. С. 49.

44. Виссарионов С.В., Меликян В.Л. Первый опыт лечения врожденных аномалий развития позвоночника у детей раннего возраста спинальными имплантатами нового поколения // Материалы Всероссийской научно-практической конференции “Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития”. Курган. 2007. С. 50-52. 

45. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение врожденных нарушений формирования тел позвонков у детей дошкольного возраста // Материалы Всероссийской научно-практической конференции “Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития”. Курган. 2007. С. 52-53. 

46. Баиндурашвили А.Г., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В., Ульрих Э.В. Организация хирургической помощи детям с тяжелыми повреждениями позвоночника в Санкт-Петербурге // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 12-14.

47. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Погорелый С.Н., Виссарионов С.В. Рост позвонков после экстирпации боковых и заднебоковых полупозвонков у детей дошкольного возраста // Хирургия позвоночника. 2007. №2. С. 26-30.

48. Виссарионов С.В. Оперативное лечение врожденных аномалий развития позвонков у детей раннего возраста спинальными имплантатами нового поколения // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 129-131.

49.  Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Меликян В.Л. Анализ результатов оперативного лечения врожденных пороков развития позвоночника у детей крюковыми и транспедикулярными спинальными имплантатами // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 132-134.

50. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Меликян В.Л. Фиксация поясничного отдела позвоночника у растущих животных (экспериментальное исследование) // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 134-135.

51. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Меликян В.Л. Варианты коррекции врожденных деформаций грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника у детей // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 135-136.

52. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Меликян В.Л. Первый опыт лечения врожденных аномалий развития позвонков у детей раннего возраста спинальными имплантатами нового поколения // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 136-138.

53. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Белянчиков С.М., Дроздецкий А.П. Особенности хирургической тактики лечения детей с множественными переломами позвонков // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 138-139.

54. Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г. Инновационные технологии в организации неотложной хирургической помощи детям с травмами позвоночника в условиях мегаполиса // Материалы конференции “Высокие медицинские технологии”. Москва. 2007. С. 196-197.

55. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Конюхов М.П., Камоско М.М. Высокотехнологичные методы лечения врожденной патологии нижних конечностей и позвоночника у детей // Материалы конференции “Высокие медицинские технологии”. Москва. 2007. С. 199-200.

56. Виссарионов С.В. Хирургическое лечение врожденных пороков развития позвоночника у детей дошкольного возраста // Материалы 6 Российского конгресса “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии”. Москва. 2007. С. 344.

57. Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Мушкин А.Ю., Дроздецкий А.П., Белянчиков С.М. Оперативное лечение механически нестабильных переломов позвоночника у детей // Материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО. Хирургия позвоночника – полный спектр. Москва. 2007. С. 279-281.

58. Виссарионов С.В. Оперативное лечение врожденных пороков развития позвоночника на фоне полупозвонков в грудопоясничном отделе у детей 1,5 - 5 лет // Материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО. Хирургия позвоночника – полный спектр. Москва. 2007. С.168-169.

59. Попова Т.В., Маричева О.Н., Виссарионов С.В., Меликян В.Л. Применение МСКТ при планировании хирургического лечения аномалий развития позвоночника у детей // Травматология и ортопедия России. 2007. №3. С. 113-114.

60. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Усовершенствованная медицинская технология. СПб. Издательство “Павел”. 2007. 19 С.

61. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Усовершенствованная медицинская технология. СПб. Издательство “Павел”. 2007. 29 С.

62. Виссарионов С.В. Дополнительная мобилизация заднего опорного комплекса при коррекции врожденной деформации позвоночника у детей младшего возраста // Новая медицинская технология. СПб. Издательство “Павел”. 2007. 15 С.

63. Виссарионов С.В. Способ коррекции деформации нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника у детей 1,5 – 5 лет // Патент на изобретение РФ №2294708; заявл. 21.07.2005; опубл. 10.03.2007, бюл. №7.

64. Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Способ коррекции врожденной деформации позвоночника у детей, вызванной наличием полупозвонка // Патент на изобретение РФ №2301041; заявл. 21.07.2005; опубл. 20.06.2007, бюл. №17.

Виссарионов С.В.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.