WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ДРАКИН

Андрей Иванович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙНОГО И ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО

ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

  14.00.27. - хирургия

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Негосударственном учреждении здравоохранения Центральной клинической больнице №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги»

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор  Ефименко

  Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор  Лысенко

  Михаил Валентинович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор  Фищенко

Петр Яковлевич

доктор медицинских наук  Грицук

  Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор  Мумладзе

  Роберт Борисович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского.

Защита диссертации состоится «7» октября 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «07» июля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний позвоночника (ДЗП), в частности вертеброгенных компрессионных синдромов, - одна из сложных проблем хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, весьма далекая от своего окончательного решения [Пульбере О.П., 1990; Аганесов А.Г., 1994; Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Попелянский Я.Ю., 2003; Месхи К.Т., 2007]. Данное положение определяется  следующими обстоятельствами:

1. Ростом и распространенностью заболевания. Болезни позвоночника стоят в ряду самых распространенных заболеваний, оказывающих значительное влияние на качество жизни [Boos N., Aebi M., 2008]. В развитых странах из-за боли в спине утрачивает трудоспособность 1% населения [Шаповалов В.М. с соавт., 2005]. ДЗП превалируют среди всех ортопедических заболеваний у взрослых составляя свыше 40% [Фомичев Н.Г., 2004]. В США по поводу болей в спине за медицинской помощью ежегодно обращается 21 млн. человек [Blank J., 1995]. В числе оперированных больных на долю дегенеративных заболеваний (ДЗ) пояснично-крестцовых дисков приходится 90,3 % [Крылов В.В. и др., 2001].

2. Социальной значимостью. Наибольшее количество пациентов с ДЗП относится к наиболее активной возрастной группе 30-50 лет. Из общего числа больничных листов, выдаваемых неврологами, более 70% приходится на различные неврологические проявления ДЗП. При этом именно боль – основной фактор снижения трудоспособности у таких больных. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы ДЗП составляют 20,4%, а уровень инвалидизации - 0,4 на 10 000 населения. При этом 2/3 больных трудоспособность утрачивают полностью [Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Месхи К.Т., 2007; Borenstein D.G., 1999; Manchikanti L., 2000; Tanaka Y., 2005].

3. Экономическими затратами. Болезни позвоночника стоят в ряду заболеваний, требующих больших медицинских ресурсов и социально-экономических затрат [Nishida K., Doita M., Takada T. et al. 2005; Boos. N., Aebi M., 2008]. Затраты на медицинское обслуживание и различные компенсации больным с ДЗП достигают в развитых странах 16 млрд. долларов в год [Шаповалов В.М. с соавт., 2005]. Ежегодно в США выполняется от 200000 до 500000 хирургических вмешательств по поводу ДЗП [Rucker S., Budge J., Bailes B.K., 1994; Erico T., 2004]. Затраты на лечение и обследование больных этой категории в США составляют 8 млрд. долларов [Jensen M.C. et аl., 1994].

  1. Неудовлетворительными результатами хирургического лечения больных с ДЗП. Количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения ДЗП достигает 28,3 – 53% [Шустин В.А. и др., 2006; Sun E.C., Wang J.C., Endow K., 2004]. Высокой остается и частота рецидивов заболевания (25%), требующих повторного хирургического вмешательства [Шустин В.А. и др., 2006].
  2. Отсутствием унифицированных подходов к методам обследования и способам хирургического лечения при ДЗП.  Многообразие клинических проявлений и патофизиологических форм ДЗ на уровне шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника обуславливает необходимость поиска путей повышения качества предоперационной диагностики и хирургического лечения [Фомичев Н.Г., 2005].

Изложенные выше  обстоятельства определили выбор темы,  обусловили цель и  основные направления исследования.

Целью настоящего исследования явилось создание системы хирургического лечения больных с  дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника для улучшения результатов лечения на основании современных лечебно-диагностических алгоритмов и высокотехнологичных малоинвазивных хирургических вмешательств.

В соответствии с указанной целью в ходе работы были поставлены следующие задачи:

  1. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты традиционных методов хирургического лечения больных с ДЗП шейного и пояснично-крестцового отделов.
  2. Изучить диагностические возможности спондилографии с функциональными пробами, миелографии, КТ и МРТ при ДЗП.
  3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ДЗП шейного и пояснично-крестцового отделов с использованием малоинвазивных методов и современных имплантатов.
  4. Усовершенствовать технику переднего доступа к шейному отделу позвоночника.
  5. Разработать способ малоинвазивного взятия аутотрансплантата из гребня подвздошной кости для проведения спондилодеза.
  6. Обосновать и внедрить доступ к межпозвонковым дискам и метод межтелового спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с ДЗ.
  7. Выработать диагностические алгоритмы и определить показания к различным методам хирургического лечения больных с ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Научная новизна исследования.

Впервые разработаны алгоритмы комплексных диагностических и лечебных мероприятий, включающие в себя высокотехнологичные малоинвазивные хирургические технологии, позволяющие решить проблему компрессионного синдрома при дегенеративных заболеваниях шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, обеспечивающие социальную и трудовую реабилитацию пациентов в максимально короткие сроки.

Усовершенствована техника переднего доступа к шейному отделу позвоночника для предупреждения излишней травматизации тканей в ходе хирургического вмешательства и формирования грубых послеоперационных рубцов.

Разработаны и применены на практике микрохирургический оперативный доступ к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника для проведения микродискэктомии (патент на изобретение № 2326605, 2008), новый способ микрохирургического межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника после проведения микродискэктомии (патент на изобретение № 2324437, 2008), способ взятия костного трансплантата из гребня подвздошной кости для проведения межтелового спондилодеза (патент на изобретение № 2329000, 2008).

Сформулированы показания к стабилизации позвоночника после микрохирургической дискэктомии при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В  работе впервые изучены особенности обследования и оказания травматолого-ортопедической и нейрохирургической помощи в условиях специализированного отделения многопрофильного лечебного учреждения  у больных с  дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

На большом клиническом материале (523 больных) показана целесообразность использования современных высокотехнологичных малоинвазивные доступов, современного инструментария, имплантатов, материалов для костной пластики при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволяющих добиться высокого лечебного эффекта, провести максимально быструю медицинскую и социальную реабилитацию больных.

Практическая значимость работы.

Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы, используемые при обследовании и хирургическом лечении больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволили в кратчайшие сроки выявить изменения в позвоночнике, определить показания и объем операции, наметить схему реабилитационного лечения.

Использование современных высокотехнологичных имплантатов, искусственных материалов для костной пластики, малотравматичных доступов позволило добиться надежной ригидной или динамической стабилизации позвоночно-двигательного сегмента, стойко купировать болевой синдром, избежать рецидива заболевания, сократить сроки лечения.

Разработанный и примененный на практике малоинвазивный доступ к межпозвонковому диску шейного отдела позвоночника (патент на изобретение № 2326605, 2008), способ межтелового спондилодеза на поясничном отделе позвоночника (патент на изобретение № 2324437, 2008) и метод забора аутотрансплантата из крыла подвздошной кости (патент на изобретение № 2329000, 2008) позволили сократить длительность операции, время активизации больных после операции, потребность в анальгетиках, сроки стационарного лечения и иммобилизации позвоночника, избежать осложнений, рецидива заболевания, неудовлетворительных результатов лечения, инвалидизации пациентов.

Реализация результатов работы.

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом и учебном процессе на кафедре нейрохирургии РМАПО при НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД»,  кафедре хирургии ГИУВ МО РФ, ФГУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- заседании №99 Московского общества нейрохирургов (2006);

- международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (2006), Москва; 

- YIII Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении»  (2006), Турция; 

- III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (2006), Москва;

-YIII съезде травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века» (2006), Самара; 

- IY Съезде нейрохирургов России (2006), Москва;

- конференциях «Общества Спинной Мозг» (2005, 2006, 2007); 

- III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства (2007), Дубна; 

- конференциях «Поленовские чтения» (2007, 2008), Санкт-Петербург;

- всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (2007), Санкт-Петербург;

- конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2007), Ольгинка, Краснодарский край, Россия; 

- международном конгрессе «World Spine IV» (2007), Турция;

Первичная экспертиза диссертации проведена на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ 6 июня 2008 года, протокол №5.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По данным многопрофильной больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» г. Москвы отмечен рост числа пациентов с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, требующих хирургической коррекции с 2004 по 2007г. в 3 раза.

2. Разработанные алгоритмы обследования, хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволяют сократить сроки обследования, выявить причину болевого синдрома и наметить рациональный объем операции.

3. Методом выбора при диагностике дегенеративных изменений шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника является спондилография с динамическими пробами, позитивная миелография, КТ и МРТ.

4. Изменения техники переднего доступа к межпозвонковых дискам шейного отдела позвоночника позволяют избежать травматизации тканей и формирования грубых послеоперационных рубцов.

5. Применение губчатых аутотрансплантатов, забранных из крыла подвздошной кости из малоинвазивного доступа, разработанных малоинвазивного оперативного доступа к межпозвонковому диску и способа межтелового спондилодеза на пояснично-крестцовом отделе позвоночника позволяют улучшить результаты хирургического лечения, избежать неудовлетворительных исходов, развитие осложнений, рецидивов заболевания, сократить сроки реабилитации, получить хороший функциональный и косметический эффект.

6. Современные инновационные имплантаты, материалы для костной пластики, а так же использование малотравматичных доступов при хирургическом лечении ДЗП, превосходят традиционные методы хирургического лечения  на шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, позволяют сократить продолжительность операции, время активизации больных после операции, потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде, сроки стационарного лечения, внешней иммобилизации позвоночника, а также стойко купировать болевой синдром, избежать осложнений, неудовлетворительных результатов лечения, рецидива заболевания, инвалидизации больных и сократить сроки лечебной и социальной реабилитации.

Публикации по теме исследования.

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе  7 статей в центральных журналах, 5 - в зарубежных изданиях, 1 методическая рекомендация, получены  3 патента на изобретения.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 242 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 355 источников (отечественных – 93, иностранных –  262), таблиц – 16, рисунков – 111.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах хирургического лечения 523 пациентов с  ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, оперированных в НУЗ «Центральной клинической больнице №1 ОАО «РЖД» с 2004 по 2007 годы. В среднем в специализированный стационар поступали от 56 (2004) до 185 (2007) человек в год с ДЗП, нуждающихся в хирургическом лечении (в 2004 году - 56 больных, в 2005 - 108, в 2006 - 174, в 2007 – 185). Возраст больных варьировал от 16 до 79 лет и среднем составил 47 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с ДЗП по возрасту и полу (n=523)

Возраст (лет)

абс.

%

Мужчин

Женщин

Мужчин

Женщин

16-25

3

5

1,3

1,7

26-35

15

23

6,8

7,6

36-55

173

236

78,3

78,1

56-74

24

29

10,9

9,6

75-90

6

9

2,7

3

Итого

221

302

100

100

Для характеристики грыж межпозвонковых дисков использовали классификацию H. Petersson (1995), стеноза позвоночного канала и спондилолистеза – классификациию Wiltse, Macnab, Newman (1975), а для оценки периферической нервной системы – классификацию вертеброгенных заболеваний нервной системы (Антонов И.П., 1987).

При хирургическом лечении всем пациентам выполнили микродискэктомию и/или декомпрессию спинного мозга и его корешков по поводу ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, которая в 317 случаях сочеталась со стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента имплантатами.

Больных разделили по виду, уровню дегенеративного поражения позвоночника и методу хирургического лечения:

1. Пациенты, оперированные по поводу ДЗ шейного отдела позвоночника. В свою очередь этих больных разделили на три подгруппы:

а) у которых при хирургическом лечении использовали трикортикальный аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости – 27 человек. 

б) у которых использовали современные имплантаты и аутокость, взятую по разработанной методике – 50 человек.

в) у которых использовали современные имплантаты и неорганический депротеинизированный костный минерал - 38 человек.

  2. Пациенты, оперированные по поводу ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Этих больных разделили на две группы:

I группа, у которых выполнили первичную микродискэктомию. В свою очередь эта группа состояла из трех подгрупп:

а) без сегментарной нестабильности – 158 больных.

б) с наличием сегментарной нестабильности, но которым не выполнили межтеловой спондилодез - 48 человек.

в) с сегментарной нестабильностью, у которых выполнили межтеловой спондилодез - 76 пациентов.

II группа, которых оперировали по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала. Этих пациентов так же разделили на две подгруппы:

а) у которых выполнили транспедикулярную стабилизацию – 67  больных.

б) у которых выполнили динамическую межостистую стабилизацию – 59 человек.

Во всех случаях имплантаты устанавливали на уровне микродискэктомии после выполненной декомпрессии корешков спинного мозга.

Все больные подвергались комплексному обследованию, которое включало в себя деталь­ный сбор жалоб и анамнестических данных, неврологическое, клинико-лабораторное и лучевое обследова­ние. В ходе обследования определяли длительность течения заболевания, дебют болевого синдрома и причину его возникновения, причину развития последнего обо­стрения и его длительность, а также объем, содержание и эф­фективность консервативного лечения.

Особое значение придавали болевым ощущениям. Анализи­ровали характер и интенсивность боли, ее локализацию и распро­странение, зависимость усиления или уменьшения болевого синдрома от положения ту­ловища и конечностей, динамику болевых ощущений, наличие или отсутствие нарушений чувствительности, движений и сте­пень их выраженности, а также состояние функции тазовых ор­ганов.

Интенсивность болевого синдрома оценивали по выражен­ности рефлекторно-тонических реакций, проявляющихся огра­ничением объема активных движений в поясничном отделе по­звоночника, напряжением мышц поясничной области, сглажен­ностью поясничного лордоза, появлением сколиоза и (или) кифоза, наличием симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери).

Оценку нарушений жизнедеятельности пациентов и объективизацию показателей интенсивности боли в различные периоды наблюдения осуществляли с помощью опросника Освестри (ODI – Oswestry Disability Index) и по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Значения ODI от 0 до 20% - расценивали как минимальные нарушения, от 20 до 40% - как умеренные, от 40 до 60% - как серьезные, от 60 до 80% - как инвалидизирующие, от 80 до 100% - как приковывающие к постели или как преувеличение симптомов. Значения ВАШ от 0 до 2  - расценивали как минимальные нарушения, от 2 до 4 - как умеренные, от 4 до 6 - как серьезные, от 6 до 8 - как инвалидизирующие, от 8 до 10 - как приковывающие к постели или как преувеличение симптомов.

Согласно этим показателям выделили четыре группы исходов лечения:

1) отличный – полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности, ВАШ от 0 до 1 балла, ODI от 0 до 20%;

2) хороший – почти полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности, возможное ограничение значительных физических нагрузок, ВАШ от 1 до 2 баллов, ODI от 20 до 30%;

3) удовлетворительный – неплохое восстановление социальной и физической активности, посильны только небольшие физические нагрузки, имеют место редкие рецидивы заболевания, поддающиеся консервативному лечению, ВАШ от 2 до 4 баллов, ODI от 30 до 40%;

4) неудовлетворительный – отсутствие эффекта от операции или ухудшение состояния, ВАШ от 4 до 10 баллов, ODI выше 40%.

С помощью лучевых методов исследования выявляли пораженный диск, степень его дегенерации, сто­рону поражения, располо­жение грыжи в горизонтальной плоскости по отношению к со­держимому позвоночного канала (медиальная, парамедиальная, фораминальная) и длиннику позвоночного канала (направление и степень миграции), уточняли величину грыжевого выпячивания, признаки секвестрации диска, степень компрессии неврально-сосудистых структур и сужения позвоночного и корешко­вого канала грыжей диска, верифицировали сочетание грыжи со стенозом позвоночного канала и выявляли причины стеноза.

Спондилографию выполняли на аппаратах «CLINOGRAF – 4» «SIMENS» (1990) и «CLINODIGIT» (2006). Метод позволял выя­вить аномалии развития, врожденный и приобретенный стеноз позвоночного и корешкового каналов, степень спондилеза и сколиоза, изменения физиологического лордоза и подвижности шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, а также исключить ряд других заболева­ний - первично опухолевое и метастатическое, а также воспа­лительное поражение позвоночника.

Для определения деформации, размеров межпозвонковых от­верстий и состояния межпозвонковых суставов выполняли обзорную спондилографию, которую дополняли рентгенографией в косых проекциях. Для исключения нестабильности позвоночника выполняли функцио­нальную рентгенографию в боковой проекции (стоя в положении максимального сгибания и разгибания). Функциональные спондилограммы позволяли выявить как патологическую подвижность, так и потерю подвижности на уровне пораженного сегмента. Смещение позвонка вперед или назад более 4 мм или угловое смещение на 10 по сравнению с соседними уровнями -  считали при­знаком нестабильности, от 2 до 4 мм  или менее 10 - показателем патологиче­ской подвижности.

Рентгенометрическую оценку стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия пояснично-крестцового уровня проводили по методикам Н. Verbiest (1975) и К. Я. Оглезнева и соавт. (1994). Стеноз межпозвонкового отверстия (латеральный) констатировали при уменьшении «коэффициента корешкового канала» (ККК) до 0,22 и менее или «коэффициента сосудистого канала» (КСК) до 0,14 и менее. Расчет указанных коэффициентов производили по формулам: ККК = Dh/L и КСК = DI/L,где Dh - верхний горизонтальный диаметр «корешковой» части межпоз­вонкового отверстия, мм; DI - нижний горизонтальный диаметр «сосу­дистой» части межпозвонкового отверстия, мм; L - сагиттальный раз­мер тела позвонка, мм.

К прямым рентгенологическим признакам грыж относили обнаружение тени обызвествленной грыжи. Кос­венными считали проявление остеохондроза, деформирую­щего спондилеза, хрящевые узлы тел позвонков. Частым призна­ком грыжи диска являлась триада Бара (сколиоз, исчезновение лордоза, снижение высоты межпозвонкового диска). При этом снижение высоты диска имело значение тогда, когда одно­временно выявляли склероз замыкательных пластинок тел смежных позвонков. Уменьшение высоты дисков оценивали на основании срав­нительного анализа высоты соседних дисков, а также на основа­нии соотношения высоты диска и высоты тела прилежащего по­звонка. Об изменении конфигурации и высоты диска судили при выявлении симптомов «параллелизации» и распорки, а также по искривлению оси позвоночника на спондилограммах в прямой проекции. Также оценивали степень кифотической деформации, гиперлордоза или выпрямления позвоночника – особенно это было важно при диагностике стеноза шейного отдела позвоночника, поскольку сочетание клиники шейного стеноза и рентгенологического кифоза считали показанием к передней декомпрессии спинного мозга.

Изменение высоты диска объективизировали на боковой спондилограмме по соотношению линии Макнаба с верхушкой суставного отростка нижележащего позвонка. При снижении высоты диска про­исходило сближение позвонков, и верхушка суставного отростка пересекала линию Макнаба.

Позитивную миелографию выполняли на аппаратах «CLINOGRAF – 4» «SIMENS» (1990) и «CLINODIGIT» (2006). Использование водорастворимых контрастных препаратов при выполнении позитивной миелографии позволило верифи­цировать анатомические особенности отхождения корешков, увидеть уровень компрессии корешка и дурального мешка на фоне изображения исследуемого отдела позвоночника, что су­щественно повышало информативность метода.

Позитивную (положительно контрастную) миелографию осуществляли путем эндолюмбального введения 8-10 мл водорастворимого контрастного вещества (омнипак 300-350 мг/мл). В своих исследованиях использовали две раз­новидности миелографии: нисходящую и восходя­щую. На уровне шейного отдела позвоночника нисходящую миелографию начинали с введения контрастного вещества в большую затылочную цистерну при положении больного с приподня­тым верхним отделом туловища. Восходящую миелографию осуществля­ли путем введением  контраста ниже уровня поражения позво­ночника. После введения контраста больного располагали таким образом, чтобы верхний отдел позвоночника находился ниже горизон­тальной плоскости, затем через 15-20 мин. после введения контраста выполняли  миелогаммы в прямой, боковой и косых про­екциях.

На уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника миелографию выполняли после пункции конеч­ной цистерны в межостистом промежутке L3-L4, при рецидиве компрессионных неврологических синдромов - в межостистом промежутке L2-L3 или L5-S1, в зависимости от клинически определяемого уровня невральной компрессии с учетом наличия перирадикулярно-эпидурального рубцово-спаечного процесса и послеоперационного рубца мяг­ких тканей.

КТ выполняли на аппарате «SIMENS STAR» (1997) послойно в обычном или в спи­ральном режиме. При послойном режиме толщина среза и шаг составляли 2 мм в плоскости, параллельной исследуемому диску. В спиральном режиме сканированию подвергался либо один ПДС, либо 2-3 сегмента («блок»). В этом случае толщина среза была 2, 3, 5 мм при шаге 3, 4, 5 и 7,5 мм соответственно. При иссле­довании позвоночника «блоком», дополни­тельную информацию о структурах позвоночного столба и паравертебральных тканей получали путем построения качествен­ных многоплоскостных, включая криволинейные (MPR - multi planar volum reformating), и объемно-поверхностных (SSD - sha­ded surface display - оттененное изображение поверхности) ре­конструкций.

Дифференцировать эпидуральный фиброз и грыжу диска позволяло внутривенное введение контрастного вещества (ультравист).

МРТ выполняли на аппарате «PICKER CARD STAR» (1998). Метод позволял провести детальный анализ состояния межпозвонково­го диска с оценкой его границ и структуры, связочного аппарата, содержимого дурального мешка, спинномозговых корешков. Т1-взвешенное изображение лучше отображало морфологию позвоночного столба, а Т2-изображение - спинного мозга и его корешков. По снижению интенсивности MP-сигнала на Т2-взвешенных изображениях выявляли дегенерацию межпозвон­кового диска на ранних этапах при сохраненной его высоте. Метод с высокой точностью позволял выявлять гры­жи межпозвонковых дисков на любом уровне, явления отека компримированного спинномозгового корешка, непосредствен­ную причину сужения просвета позвоночного канала, образо­ванного мягкотканными элементами его стенок.

При подозрении на стеноз позвоночного канала или стеноз межпозвонкового отверстия на уровне шейного отдела позвоночника придерживались мнения R.B. Delamarter (2003) – сужение позвоночного канал на шейном уровне перестает быть асимптоматичным при уменьшении его сечения на 40%. Неблагоприятными формами стеноза позвоночного канал считали форму в виде банана (максимальная компрессия передней спинальной артерии).

Сложную задачу представляла дифференциальная диагностика между эпидуральным рубцом и рецидивной грыжей межпозвонкового дис­ка, так как обе ткани дают гипоинтенсивное MP-изображение. Применение парамагнетиков на основе гадолиния (магневист) давало возможность получить контрастное изображе­ние, что с высокой степенью достоверности позволяло прово­дить дифференциальную диагностику между рубцовыми изме­нениями в эпидуральном пространстве, рецидивными грыжами межпозвонковых дисков, опухолевым поражением тканей позвоночного столба, диагностировать фораминальные грыжи дисков.

Учитывая возможности, достоинства и недостатки описан­ных лучевых методов обследования больных с вертеброгенным пораже­нием нервной системы, в ряде случаев, наиболее сложных в диагностическом плане, сочетали спондилографию с функциональными пробами, позитивную миелографию, КТ, и МРТ для получения полноценной информации о характере и локали­зации компримирующего субстрата. На основании полученных результатов разработали и внедрили протокол обследования больных с ДЗП:

1. Общеклиническое обследование.

2. Изучение неврологической симптоматики по методу стандартной неврологической оценки.

3. Функциональная спондилография.

4. Оценка состояния позвоночника, спинного мозга и его корешков с помощью МРТ и МРТ с контрастированием.

5. Исследование проходимости позвоночного канала и ликворных пространств с помощью восходящей и нисходящей миелографии.

6. Исследование состояния позвоночного канала с помощь КТ и КТ с миелографией.

7. Оценка нарушений жизнедеятельности пациентов и объективизация показателей интенсивности боли в различные периоды наблюдения с помощью опросника Освестри и ВАШ.

Результаты исследования показали, что сроки от начала заболевания до поступления больных в стационар в среднем составили 8 недель. Причиной начала заболевания послужили в 30% случаев физические нагрузки, в 14,9% - переохлаждение, в 5% - вибрационные нагрузки (машинисты и помощники машинистов локомотивов), в 3,3% - общее системное заболевание (ревматизм), в 1,9% - деформация позвоночника (сколиотическая болезнь), в 1,9% - падение, в 9,9% - сочетание факторов, в 33,1% - указать причину возникновения болей пациенты не смогли. Острое начало заболевания было у 75,7% больных, постепенное - у 24,3%. При общеклиническом обследовании диагностировали сопутствующие заболевания: артериальная гипертония – у 15% больных; ИБС, атерослероз сосудов – у 10%; ревматизм – у 2%; сколиотическая болезнь -  у 2%; сахарный диабет – у 1%; В12 дефицитная анемия – у 0,3%.

По данным спондилографии с функциональными пробами признаки сегментарной нестабильности выявили у 56% больных, функциональной блокады сегмента - у 6% (рис. 1).

 

  а  б

Рис. 1. Признаки функциональной блокады сегмента С3-С4 – отсутствие подвижности между позвонками при функциональных пробах (а) и сегментарной нестабильности на уровне L3-L4, L4-L5 – увеличение угла между замыкательными пластинками позвонков более 10° при функциональных пробах (б).

Снижение высоты межпозвонкового диска и склероз замыкательных пластинок пораженного сегмента выявили у 77,8% больных, триаду Бара - у 37%, тень обызвествленной грыжи - у 3%, дегенеративный спондилолистез на уровне поясничного отдела позвоночника - у 0,13% (рис. 2).

МРТ позволила в 100% случаев визуализировать субхондральный склероз в виде снижения сигнала вблизи замыкательных пластин, в 94% выявить задние остеофиты тел позвонков в зоне прикрепления задней продольной связки, у 18 больных -миелопатические очаги в спинном мозге. Пораженные диски имели МР сниженный сигнал в 87% наблюдений (рис. 3).

В 58,2% случаев причиной компрессии были секвестрированные грыжи межпозвонковых дисков. Признаками секвестрации считали: наличие грубой компрессии дурального мешка и корешков образованием «грибовидной» или «каплеобразной» формы, связанным с диском узким перешейком либо не имеющим связи с диском; прерывистый контур задней продольной связки над секвестром или невозможность ее визуализации; миграция части секвестра по позвоночному каналу (рис. 4).

  а б  в

Рис. 2. а - триада Бара (сколиоз, исчезновение лордоза, снижение высоты межпозвонкового диска L5-S1 со склерозом замыкательных пластинок); б - тень обызвествленной грыжи межпозвонкового диска С4-С5; в - дегенеративный спондилолистез L3 позвонка II ст.

     

  а б в

Рис. 3. а - задние остеофиты на уровне С3-С4; б -  снижение сигнала от межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1; в - миелопатический очаг на уровне межпозвонкового диска С5-С6.

В 12% случаев в компрессии невральных структур принимали участие расширенные эпидуральные вены, визуализируемые как эпидурально расположенный мягкотканый компонент.

   

  а  б  в

Рис. 4.  «Каплеобразная» (а) и «грибовидная» (б) формы секвестрированных грыж межпозвонкового диска L5-S1. Миграция секвестра вдоль тела S1 позвонка (в).

Фораминальные грыжи визуализировали на парасагиттальных  томограммах, по которым определяли степень деформации межпозвонкового отверстия и его сужения. По данным МРТ парамедиальные грыжи диагностировали в 72%, медиальные – в 17%, фораминальные – в 11% случаев (рис.5).

 

а б  в

Рис. 5. МРТ позвоночника. Правосторонняя парамедиальная (а), медиальная (б)  и левосторонняя фораминальная грыжа (в).

Центральный стеноз позвоночного канала выявили у 5% больных, боковой - у 18%, фораминальный – у 1%. Многоуровневые поражения диагностировали в 15% случаев, признаки стеноза позвоночного канала - в 24% (рис. 6).

На миелограммах выявляли деформацию стенки дурального мешка, определяемые в прямой и боковой проекциях - у 22 больных, симптом «ампутации» корешка – у 14, полную или частичную блокаду дурального мешка – у 26 (рис. 7). Всего выполнили 52 поясничных миелографии, в том числе с динамическими пробами – у 26 пациентов.

Рис. 6. МРТ позвоночника. Многоуровневое поражение шейного отдела. Центральная грыжа диска С5-С6, стеноз позвоночного канала.

а  б в 

Рис. 7. а - функциональные миелограммы: дискогенный стеноз позвоночного канала, деформация стенки дурального мешка, сегментарная нестабильность на уровне L4-L5; б - симптом «ампутации» правого L5 корешка; в - частичная блокада дурального мешка.

КТ выполнили у 73 пациентов. Снижение высоты межпозвонкового диска диагностировали у 93% больных, уплотнение замыкательных пластинок позвонков – у 100%, передние остеофиты тел позвонков – у 48%, грыжу межпозвонкового диска - у 77%, стеноз позвоночного канала - у 25%, спондилолистез – у 10% (рис. 8).

С учетом полученных данных выработали алгоритм лучевой диагностики при первичных и рецидивирующих ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (рис. 9).

 

а  б в

Рис. 8. Снижение высоты межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1, передние остеофиты L2, L4, L5 позвонков (а), склероз замыкательных пластинок позвонков, передние остеофиты L3, L4 позвонков (а, б), дегенеративный стеноз позвоночного канала, вызванный остеофитами, сужением позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, гипертрофией желтой связки (в).

Рис. 9. Алгоритм обследования больных лучевыми методами при ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Предложенный алгоритм позволил сократить потребность в инвазивных методах нейровизуализации, как при ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с 16,2% обследуемых (2004-2005) до 7% (2006-2007). Только полноценная информация, полученная в ходе предоперационной диагностики, позволила адекватно планировать и эффективно выполнить декомпрессию невральных структур и стабилизацию позвонков с минимальным ортопедическим ущербом.

До оперативного лечения интенсивность болевого синдрома, выраженность нарушений функциональной активности в группе больных с дегенеративным поражением шейного отдела позвоночника оказалась следующей:

1. В подгруппе больных, у которых использовали трикортикальный аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости, по шкале ВАШ интенсивность болевого синдрома составила 6,6±1,4 баллов, а выраженность функциональной активности по индексу Освестри - 64 % (52%-66%).

2. В подгруппе больных, при хирургическом лечении которых использовали современные имплантаты и аутокость, интенсивность болевого синдрома составила 6,8±1,2 баллов, а выраженность функциональной активности - 64% (54,2%-68,4%).

3. В подгруппе больных, при лечении которых  использовали современные имплантаты и неорганический депротеинизированный костный минерал, интенсивность болевого синдрома составила 6,2±1,6 баллов, а выраженность функциональной активности - 58% (48,4%-61,2%).

У пациентов, оперированных на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, получили следующие показатели:

I. Больные, которым выполнили первичную микродискэктомию по поводу грыжи межпозвонкового диска:

а) без сегментарной нестабильности интенсивность болевого синдрома составила 8,6±1,2 баллов, а выраженность функциональной активности - 72,6% (50,4%-78,2%).

б) с сегментарной нестабильностью интенсивность болевого синдрома составила 8,8±1,0 баллов, а выраженность функциональной активности - 69,6% (52,4%-76,4%).

в) с сегментарной нестабильностью и дополнительным использованием межтелового спондилодеза интенсивность болевого синдрома составила 7,8±1,2 баллов, а выраженность функциональной активности - 59,6% (от 48,2% до 68%).

II. Больные, оперированные по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала.

а) при транспедикулярной стабилизации интенсивность болевого синдрома составила 7,8±1,6 баллов, а выраженность функциональной активности - 69,6% (от 48,2% до 74,8%).

б) при динамической межостистой стабилизации интенсивность болевого синдрома составила 8,6±0,6 баллов, а выраженность функциональной активности -57,4% (от 44,2% до 64,2%).

Пациенты сравниваемых групп были идентичными по возрасту, полу, выраженности ДЗП, средним показателям ВАШ и индекса Освестри, тяжести сопутствующей патологии, что позволило оценить эффективность различных методов хирургического лечения.

Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием трикортикального аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости.

В ходе исследования использовали модифицированный переднемедиальный поперечный левосторонний ретрофаренгиальный доступ к межпозвонковым дискам нижнего шейного отдела, который позволил уменьшить травматичность операции и улучшить ее результаты, добиться хорошего функционального и косметического эффекта. У всех больных этой группы осуществили межтеловой спондилодез трикортикальным аутотрансплантатом, который выполнили после микродискэктомии и декомпрессии спинного мозга. Межтеловую стабилизацию выполнили у 27 пациентов, в том числе на уровне С4-С5 – у 7, С5-С6 – у 13, С6-С7 – у 7.

В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс неврологической симптоматики отметили у 20(74%) из 27 пациентов. У 4 больных неврологический дефицит регрессировал через 2-3 недели. Длительность операции главным образом определялась этапом декомпрессии и забора аутотрансплантата и составила в среднем 120 мин. (80-140 мин.). В среднем взятие аутотрансплантата занимало 30 мин., кровопотеря составила 50 мл., сроки пребывания больных в стационаре - 10 дней (от 8 до 12 дней).

В этой группе пациентов зафиксировали наибольшую интенсивность раневых болей и потребность в анальгетиках в течение 5-8 дней послеоперационного периода. До операции интенсивность болевого синдрома составляла 6,6±1,4 баллов, через 3 мес. – 3,8±0,4, через 6 мес. – 3,6±0,6, через 12 мес. – 2,2±1,4, что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05). Среднее значение индекса Освестри снизилось с 64% (69-74%) перед операцией до 24% (19-28%) к 12 мес. - после операции (p<0,05).

В отличие от болевого синдрома неврологический дефицит регрессировал более длительно, порой неполно, что зависело от сроков заболевания и тяжести миелопатического поражения спинного мозга и сосудистых образований. Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. отметили у 16(59%) пациентов, частичный - у 5(19%), отсутствие эффекта – у 6(22%).

В результате декомпрессии и межтеловой стабилизации восстанавливались объем позвоночного канала, высота межпозвонкового диска, устранялись кифотическая деформация на уровне поврежденного диска. Формирование вентрального костного блока оперированного сегмента в среднем наступало на 8 мес. (4-12 мес.). Иммобилизацию шейного отдела позвоночника осуществляли жестким воротником типа «Филадельфия» в течение 3,5-4 мес., затем  мягким воротником Шанца в течение 1-3 мес. Потерю достигнутой на операции коррекции сегментарных взаимоотношений через 12 мес. лечения отметили у 23 пациентов, составив от 1,0 до 2,2 мм. В 6(22%) случаях развился рецидив неврологических проявлений заболевания. Из осложнений отметили: гематому послеоперационной раны в месте взятия трансплантата – 3 случая, потерю коррекции (более 2 мм межпозвонкового промежутка через 12 мес.) - 6 .

Результаты лечения свидетельствовали о низкой эффективности данной хирургической методики: отличные и хорошие результаты получили в 59% случаев, удовлетворительные – в 19%,  неудовлетворительные – в 22%, послеоперационные осложнения развились в 33,3%, рецидив заболевания – в 22,2% (рис. 10).

Рис. 10. Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием трикортикального аутотрансплантата.

Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием современных имплантатов и аутокости.

Для снижения травматичности операции разработали и применили на практике малоинвазивный способ взятия губчатого костного трансплантата из подвздошной кости (патент на изобретение №2329000, 2008).

В исследование вошли 50 пациентов, оперированных на 65 уровнях по поводу дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника с использование имплантатов, заполненных губчатой аутокостью, в 24 случаях с фиксацией пластиной. У всех больных осуществили межтеловую стабилизацию, которую проводили после микродискэктомии и декомпрессии спинного мозга. Межтеловую стабилизацию одного сегмента выполнили у 36 пациентов, в том числе на уровне С3-С4 – у 3, С4-С5 – у 7, С5-С6 – у 20 , С6-С7 – у 6.  Фиксацию двух сегментов выполнили у 13 больных, в том числе на уровне С3-С4,С5-С6 – у 1, С4-С5,С5-С6 – у 6, С5-С6,С6-С7 – у 5, С6-С7,С7-Тн1 – у 1, трехуровневую фиксацию С4-С5,С5-С6,С6-С7 - у 1.

Длительность операции главным образом определялась этапом декомпрессии спинного мозга и составила в среднем 80 мин. (от 40 до 200 мин.). Через 2-4 часа после операции больных активизировали (сидя и стоя) в жестком съемном ортопедическом воротнике, а на следующий день они свободно передвигались. Средний койко-день составил 8 сут. В послеоперационном периоде в течение первой недели, чаще на следующий день после операции, полный или значительный регресс болевого синдрома отметили у всех пациентов.

В отличие от болевого синдрома неврологический дефицит регрессировал более длительно. Полный регресс неврологического дефицита отметили у 41(82%), частичный - у 9(18%) пациентов.

Изучив динамику интенсивности болевого синдрома установили, что до операции она составляла 6,8±1,2 баллов, через 3 мес. – 2,8±0,8, через 6 мес. – 1,6±1,4, через 12 мес. – 1,0±0,4, что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05). Выраженность нарушений функциональной активности пациентов через 3 мес. после операции в среднем снизилась с уровня 64,0% (54,2-68,4%) до 24,0% (20-26%), к 6 мес. - до 18,0% (16-20%), к 12 мес. – до 10,0% (8,2-14,4%)(p<0,05).

Декомпрессия и межтеловая стабилизация позволили восстановить объем позвоночного канала, высоту межпозвонкового диска, устранить кифотическую деформацию на уровне поврежденного диска. Достигнутая коррекция сегментарных взаимоотношений сохранялась в период всего наблюдения. Формирование вентрального костного блока оперированного сегмента наступало в сроки от 3 до 6 мес. (в среднем 4 мес.). Иммобилизацию шейного отдела позвоночника осуществляли полужестким воротником типа «Филадельфия» в течение 1 мес., затем  мягким воротником Шанца в течение 2-3 мес. Осложнений не было.

В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили в 88% наблюдений, удовлетворительные – в 12%, неудовлетворительных результатов не было (рис. 11, 12).

 

Рис. 11. Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием имплантатов, наполненных губчатой аутокостью.

 

а б

Рис. 12. Спондилограммы (а) и МРТ позвоночника (б) через 12 мес. после микродискэктомии на уровне С5-С6, С6-С7, вентрального спондилодеза танталовыми кейджами ТМ-100 и аутокостью, пластиной «Trinica» фирмы «Zulzer».

Результаты хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием современных имплантатов и искусственного материала для костной пластики.

В третьей подгруппе пациентов ДЗ шейного отдела позвоночника при хирургическом лечении использовали современные имплантаты и натуральный костный минерал животного происхождения «ORTOSS». Гранулированный костный минерал смешивали с аутокровью и заполняли им имплантаты. Затем устанавливали имплантаты в заранее подготовленное ложе между позвонками, с обработанными до «кровяной росы» замыкательными пластинками позвонков.

Межтеловую стабилизацию данным методом выполнили у 38 больных после микродискэктомии и декомпрессии спинного мозга. При многоуровневой фиксации дополнительно использовали пластину (11 случаев). Стабилизацию одного сегмента выполнили у 27 пациентов, в том числе на уровне С3-С4 – у 2, С4-С5 – у 5, С5-С6 – у 11, С6-С7 – у 9, двух сегментов - у 9, в том числе на уровне С4-С5,С5-С6 – у 2, С5-С6,С6-С7 – у 6, С6-С7,С7-Тн1 – у 1, трехуровневый на уровне С4-С5,С5-С6,С6-С7 - у 2. Таким образом, у 38 пациентов стабилизировали 51 уровень.

Длительность операции главным образом определялась этапом декомпрессии спинного мозга и составила от 50 до 180 мин. (в среднем 85 мин.). Через 2-4 часа после операции больных активизировали в жестком съемном ортопедическом воротнике. Сроки пребывания больных в стационаре от 4 до 7 сут., средний койко-день - 5 сут. Комплексную оценку результатов лечения проводили через 7-9 дней после операции, и через 3, 6, 12 мес.

В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс болевого синдрома отметили у всех пациентов. Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 29(76,3%), частичный - у 9(23,7%) больных.

Изучили динамику интенсивности болевого синдрома: до операции она составляла 6,2±1,6  баллов, через 3 мес. – 1,6±0,8, через 6 мес. – 1,2±0,4, через 12 мес. – 0,8±0,4 балла, что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).

Выраженность нарушений функциональной активности пациентов через 3 мес. после операции снизилась с уровня 58,0% (48,4-61,2%) до операции, до 22,2% (18,0-26,2%) – к 3 мес., до 16,4% (12,6-22,2%) - к 6 мес. и удерживалась на этих показателях весь период наблюдения (p<0,05).

В результате декомпрессии и межтеловой стабилизации восстановились объем позвоночного канала и высота межпозвонкового диска, устранилась кифотическая деформация на уровне поврежденного диска. Достигнутая коррекция сегментарных взаимоотношений сохранялась в период всего наблюдения. Формирование вентрального костного блока оперированного сегмента наступало в сроки от 3 до 6 мес. (в среднем 4 мес.). Иммобилизацию шейного отдела позвоночника осуществляли полужестким воротником типа «Филадельфия» в течение 1 мес., затем  мягким воротником Шанца в течение 2-3 мес. Осложнений не было. В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили в 87,0% наблюдений, удовлетворительные – в 13%, неудовлетворительных результатов не было (рис. 13).

Рис. 13. Результаты хирургического лечения больных при использовании имплантатов и искусственного костного материала.

Таким образом, анализ результатов хирургического лечения трех групп пациентов с использованием различных методов спондилодеза и материалов для костной пластики показал, что при использовании малоинвазивного высокотехнологичного вмешательства статистически значимо сокращаются длительность операции с 120 до 80 мин. (p<0,05), сроки стационарного лечения с 10 до 5 дней (p<0,05) и активизации пациентов с 24 до 4 часов (p<0,05), потребность в анальгетиках с 6 до 2 дней (p<0,05), время иммобилизации с 5,5 до 3,5 мес. (p<0,05), сроки формирования вентрального костного блока с 8 до 4 мес. (p<0,05).  Оно позволяет избежать осложнений, рецидивов заболевания, потери коррекции межсегментарных отношений и неудовлетворительных результатов (табл. 2).

Таблица 2

Результаты различных методов хирургического лечения ДЗ шейного отдела позвоночника

Параметры

Метод хирургического лечения

Аутотрансплантат

Имплантаты + аутокость

Имплантаты  +Ortoss

Длительность операции (мин.)

120

80*

85*

Потребность в анальгетиках (дни)

6

3*

2*

Активизация (часы)

24

4*

4*

Койко-день

10

8*

5*

ВАШ через 12 мес. (баллы)

2,2

1,0*

0,8*

ODI через 12 мес. (%)

24

10*

16,4*

Сроки формирования вентрального костного блока (мес.)

8

4*

4*

Рецидив (%)

22,2

0*

0*

Осложнения (%)

33,3

0*

0*

Потеря коррекции (%)

85

0*

0*

Сроки

иммобилизации

(мес.)

Жесткая

3,5

1*

1*

Воротник Шанца

2

2,5

2,5

Неудовлетворительные результаты лечения (%)

22,2

0*

0*

Отличные и хорошие результаты лечения (%)

59

88*

87*

Удовлетворительные результаты лечения (%)

18,5

12%*

13,1*

Примечание: * - p<0,05 при сравнении показателей 2 и 3 групп с 1 группой.

Результаты хирургического лечения больных ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

По поводу ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника оперировали 408 больных, которых разделили на две группы: первая – с грыжей межпозвонкового диска в сочетании или без сегментарной нестабильности, вторая – с дегенеративным стенозом позвоночного канала. В свою очередь первую группу подразделили на три подгруппы: в первую подгруппу включили 158 пациентов, которым выполнили микродискэктомию, во вторую – 48, у которых микродискэктомию выполняли на фоне сегментарной нестабильности, в третью – 76, у которых  микродискэктомию дополнили межтеловой стабилизацией трансформирующимися кейджами по поводу  сегментарной нестабильности.

В свою очередь вторую группу пациентов с дегенеративными стенозами позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника разделили на две подгруппы: первую - 67 человек, которым выполнили транспедикулярную фиксацию (ТПФ), вторую - 59, у которых для стабилизации использовали межостистый динамический имплантат «Coflex». Сравниваемые группы были идеентичными по возрасту, полу, длительности заболевания и сопутствующей патологии.

Микродискэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом, используя оптическое увеличение и стандартный микрохирургический инструментарий. Использовали разработанную технику доступа к межпозвонковому диску пояснично-крестцового отдела позвоночника (патент на изобретение №2326605).

Результаты первичной микродискэктомии.

Всего выполнили 164 первичных микродискэктомии из заднего доступа у 158 больных на уровнях: L1-L2 – у 1, L2-L3 – у 3, L3-L4 – у 10, L4-L5 – у 60, L5-S1 – у 80, L5-L6 – у 4, одномоментно на двух уровнях – у 4 (2,5%), на одном уровне с двух сторон - у 2 (1,3%).

Комплексную оценку результатов лечения с обзорной спондилографией и МРТ  проводили через 3, 6 и 12 мес. после операции,  функциональную спондилографию – через 6 и 12 мес.

Продолжительность операции составила от 20 до 80 мин. (в среднем 50 мин.). В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс болевого синдрома отметили у 146(92,4%) пациентов. У 11 больных он сохранялся в течение 2-4 недель, у 1 - в течение 6 недель. Через 2-4 часа после операции больных активизировали в съемном ортопедическом поясе, а на следующий день – они передвигались самостоятельно. Средний койко-день составил 6 дней.

Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 146(92%), частичный - у 12(8%) пациентов.

Средняя оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизилась с 8,6±1,2 баллов перед операцией, до 3,0±0,6 - через 3 мес. после операции, до 2,2±0,8 - через 6 мес., до 1,4±0,4 - через 12 мес., что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).  Выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Освестри до операции в среднем составляла 72,6% (50,4-78,2%), через 3 мес. – 22,6% (14,0-28,4%), через 6 мес. – 18,4% (10,6%- 22,8%), через 12 мес. – 16,0% (12,0-22,8%)(p<0,05).

В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили у 136(86%) больных, удовлетворительные – у 22 (14%), неудовлетворительных результатов не было (рис. 14, 15). 

Рис. 14. Результаты хирургического лечения больных после первичной микродискэктомии без сегментарной нестабильности.

Рис. 15. МРТ позвоночника через 12 мес. после микродискэктомии на уровне L5-S1 - сохранение полученной на операции декомпрессии, слабо выраженный эпидуральный фиброз.

Послеоперационные осложнения развились у 3(1,9%) больных: повреждение твердой мозговой оболочки у 2, дисцит – у 1. Дефект в твердой мозговой оболочке ушили с использованием «Тахокомба». По поводу дисцита провели антибактериальную терапию в течение 6 недель. Отдаленные результаты лечения больных с осложнениями расценили как удовлетворительные.

Рецидивы грыж возникли в 6(3,8%) случаев в сроки от 1 до 12 мес. после операции. В 4(2,5%) наблюдениях потребовалась повторная операция с проведением межтелового спондилодеза кейджами и аутокостью. 

До операции работали 138(87,3%) пациентов. Из них 78(55%) смогли вернуться к прежней работе через 4 недели после операции, 129(93,5%) - через 3 мес. Через 12 мес. наблюдения 9(6,5%) больных поменяли работу.

Результаты микродискэктомии на фоне сегментарной нестабильности.

Выполнили 50 первичных микродискэктомий по поводу грыж межпозвонкового диска из заднего доступа у 48 больных на уровнях L3-L4 - у 7, L4-L5 - у 23, L5-S1 - у 18,  одномоментно на двух уровнях - у 2. При проведении спондилографии с функциональными пробами у всех пациентов выявили сегментарную нестабильность на уровне предполагаемой операции. От проведения межтелового спондилодеза, показанного в этой ситуации, больные по ряду обстоятельств отказались.

Продолжительность операции в среднем составила 60 мин. (40-80 мин). В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс болевого синдрома отметили у 40(83,3%) пациентов, у 7 - он сохранялся в течение 2-4 недель, у 1 - в течение 6 недель.

Через 2-4 часа после операции больных активизировали в съемном ортопедическом поясе, а на следующий день – они передвигались самостоятельно, на 3-4 сут. их выписывали на амбулаторное лечение. Средний срок стационарного лечения составил 6 дней.

В отличие от болевого синдрома неврологический дефицит регрессировал более длительно. Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 20(41,7%), частичный - у 28(58,3%) пациентов.

Средняя оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизилась с 8,8±1,2  перед операцией, до 4,2±0,6  - через 3 мес. после операции, до 4,0±0,4 - через 6 мес., до 4,6±1,0 - через 12 мес., что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).

Выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Освестри до операции в среднем составляла 72,6% (50,4-78,2%), через 3 мес. – 32,6% (28,0-42,2%), через 6 мес. – 30,4% (26,0-38,4%), через 12 мес. – 46,0% (32,2-56,8%) (p<0,05).

Таким образом, у всех пациентов через 3 мес. после операции среднее значение индекса Освестри снизилось до уровня удовлетворительных показателей и далее увеличивалось в течение всего периода наблюдения. В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили у 18(37,5%) больных, удовлетворительные -  у 12(25%), неудовлетворительные - у 18(37,5%) (рис. 16).

Рис. 16. Отдаленные результаты первичной микродискэктомии на фоне сегментарной нестабильности.

Рецидивы грыж возникли в 18(37,5%) случаях, в сроки от 3 до 7 мес. (рис. 17).  У всех этих больных потребовалась повторная операция - межтеловой спондилодез кейджами и аутокостью, который сопровождался техническими трудностями из-за рубцовых изменений. Несмотря на адекватно выполненный объем операции полностью устранить неврологической дефицит не удалось.

Рис. 17. МРТ позвоночника через 7 мес. после микродискэктомии. Рецидив заболевания – медиальная грыжа оперированного сегмента, клинически проявляющаяся люмбоишиалгией, выраженным болевым синдромом.

До операции работали все пациенты. Из них 8(16,7%) смогли вернуться к прежней работе через 4 недели после операции, 18(37,5%) - через 3 мес. Через 12 мес. наблюдения 18(37,5%) больных вынуждены были поменять работу. Инвалидность оформили 12(25%) пациентов. Результаты лечения свидетельствовали о целесообразности выполнения патогенетически обоснованной при сегментарной нестабильности операции вентрального спондилодеза.

Результаты микродискэктомии и межтелового спондилодеза при грыже диска и сегментарной нестабильности.

В случаях наличия сегментарной нестабильности микродискэктомию дополняли межтеловым спондилодезом трансформирующимися кейджами B-Twin и аутокостью. Каждый этап установки контролировали рентгенологически с помощью операционного флюороскопа. Губчатые костные аутотрансплантаты, взятые из крыла подвздошной кости, укладывали между кейджами в виде столбиков губчатой кости. При трансформации второго кейджа происходила импакция аутокости в замыкательные пластины позвонков и компрессия аутокости между имплантатами. Дополнительно в смежных суставных отростках позвонков перпендикулярно их суставной поверхности сверлом формировали паз в который плотно забивали аутотрансплантат в виде клина длиной до 1 см (патент на изобретение №2324437, 2008).

В исследование вошли 76 пациентов, у которых выполнили межтеловую стабилизацию трансформирующимися кейджами B-Twin, в сочетании со свободной костной пластикой аутотрансплантатами, взятыми из гребня левой подвздошной кости. Межтеловую стабилизацию одного сегмента выполнили у 73 пациентов, в том числе на уровне L3-L4  – у 3, L4-L5 – у 33, L5-S1 – у 37. Фиксацию двух сегментов L4-L5 и L5-S1 - у 3. Импланты устанавливали на уровне микродискэктомии после декомпрессии корешков спинного мозга. У 7 больных межтеловую стабилизацию выполнили после транспедикулярной фиксации позвонков, у 4  - в сочетании с межостистой динамической стабилизацией вышележащего сегмента.

В послеоперационном периоде в течение первой недели полный или значительный регресс неврологической симптоматики отметили у 92,1 % пациентов. У 5 больных неврологический дефицит сохранялся в течение 3-4 недель, у 1 - в течение 6 мес.

Длительность операции главным образом определялась этапом декомпрессии и оставляла в среднем 90 мин. (60-180 мин.), что сопоставимо с длительностью микрохирургической декомпрессии. Кровопотеря составила в среднем 100 мл. В результате выполнения межтеловой стабилизации восстанавливалась высота межпозвонкового диска, устранялись кифотическая и сколиотическая деформация на уровне поврежденного диска. По травматичности операция выгодно отличалась от транспедикулярной фиксации сегмента или установки нетрансформирующихся межтеловых фиксаторов. Это подтвердилось динамикой интенсивности раневых болей и потребности в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

Через 2-4 часа после операции больных активизировали в съемном ортопедическом поясе, на следующий день - они передвигались самостоятельно. Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 86,8%, частичный - у 13,2% пациентов. Средний койко-день составил 7 дней (5-8 дней).

Средняя оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизилась с 7,8±1,2 баллов  перед операцией до 3,2±1,6 - через 3 мес. - после операции, до 2,8±0,6 - через 6 мес., до 2,4±0,4 -  через 12 мес., что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05). 

Индекс Освестри до операции составлял 59,6% (от 48,2 до 68%), через 3 мес. – 24,6% (от 16 до 26%), через 6 мес. – 20,4% (от 12,6 до 24,4%), через 12 мес. – 18,8% (10 до 22,8%) (p<0,05) .

Таким образом, через 3 мес. после операции среднее значение индекса Освестри снизилось до уровня минимальных значений, а к 6 мес. - до уровня нормальных показателей и удерживалось на этих цифрах весь период наблюдения. Результаты лечения представлены на рис. 18.

Рис. 18. Результаты первичной микродискэктомии и межтелового спондилодеза при грыже диска и сегментарной нестабильности.

Костный блок оперированного сегмента подтверждали рентгенологическими методами исследований в сроки от 6 до 12 мес. (рис. 19).

У 1 больного развилось осложнение - спондилит смежных поверхностей позвонков через 1 мес. после операции, который купировали консервативными мероприятиями. Уменьшение высоты оперированного диска через 12 мес. после операции составило в среднем 1,5±0,5мм. Миграции кейджей, нестабильности в оперированном сегменте позвоночника не было. 

  а  б

Рис. 19. Рентгенограммы (а) и МРТ позвоночника (б) через 12 мес. после микродискэктомии, межтелового спондилодеза – вентральный костный блок L5-S1.

К прежней работе через 1 мес. вернулись 11(14,5%) пациентов, через 3 мес. – 46(60,5%), через 12 мес. - все. Рецидива заболевания не было. Результаты микродискэктомии на фоне и без сегментарной нестабильности отражены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты микродискэктомии, межтелового спондилодеза при сегментарной нестабильности

Параметры

Метод хирургического лечения

МДЭ

МДЭ при СН

PLIF при СН

Продолжительность операции (мин.)

50*

60*

90

Койко-день

6

6

7

ВАШ на 12 мес. (баллы)

1,4*

4,6

2,4*

ODI на 12 мес. (%)

16*

46

18,8*

Осложнения (%)

1,9

0

1,3

Отличные и хорошие результаты (%)

86*

37,5

85,5*

Неудовлетворительный результат (%)

0*

37,5

0*

Удовлетворительный результат (%)

14

25

14,5

Рецидив грыжи (%)

3,8*

37,5

0*

Вернулись к прежней работе (%)

93,5*

62,5

100*

Получили группу инвалидности (%)

0*

25

0*

Примечание: * - p<0,05 при сравнении показателей в группах со второй группой.

Таким образом, первичная микродискэктомия оказалась эффективным малоинвазивным методом хирургического лечения ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника - отличные и хорошие результаты получили в 86%, удовлетворительные - в 14%. При микродискэктомии на фоне сегментарной нестабильности отличные и хорошие результаты получили в 37,5%, удовлетворительные - в 25%, неудовлетворительные - в 37,5%. При микродискэктомии на фоне сегментарной нестабильности с дополнительным выполнением межтеловой стабилизации трансформирующимися кейджами и аутокостью отличные и хорошие результаты получили в 85,5%, удовлетворительные - в 14,5%.

Результаты хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала.

Транспедикулярные имплантаты применили у 67 больных. Из них у 34 выполнили заднюю транспедикулярную стабилизацию в сочетании с дорзолатеральной (межсуставной и межпоперечной) свободной костной пластикой аутотрансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости, у 33 - в сочетании с межтеловыми кейджами. В 16 случаях с кейджами использовали аутокость. Транспедикулярную стабилизацию одного сегмента выполнили у 17 пациентов, в том числе на уровне L3-L4  – у 3, L4-L5 – у 6, L5-S1 – у 8. Фиксацию двух сегментов L3-L4 и L4-L5 – у 18 больных,  L4-L5 и L5-S1 - у 21, трех - L3-L4, L4-L5 и L5-S1 – у 11 (рис. 20).

а  б

Рис. 20. КТ (а) и МРТ (б) позвоночника через 12 мес. после ламинэктомии L5 позвонка, дискэктомии, транспедикулярной фиксации L4-L5-S1, дорзолатерального спондилодеза аутокостью.

Во всех случаях имплантаты устанавливали на уровне сдавления корешков спинного мозга после декомпрессии или менингомиелорадикулолиза.

Установка транспедикулярных конструкций существенно увеличивала продолжительность оперативного лечения в среднем до 130 мин. (70-240 мин.) с кровопотерей 600 мл. Изучение интенсивности раневых болей и потребности в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде выявили высокий уровень боли и большую потребность в анальгетиках.

На следующие сутки больные соблюдали строгий постельный режим. Через 1-2 дня после операции их активизировали в съемном жестком ортопедическом поясе. Средний койко-день составил 10 дней (8-14 дней).

Полный регресс неврологического дефицита через 12 мес. после операции отметили у 58(86,6%) больных, частичный - у 9(13,4%). Средняя оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизилась с 7,8±1,6 баллов  перед операцией до 4,2±0,6  - через 3 мес. после операции, до 3,8±0,4  - через 6 мес., до 3,4±0,4  -  через 12 мес., что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).

Индекс Освестри до операции в среднем составлял 69,6% (48,2-74,8%), через 3 мес. – 44,6% (28,8-46,8%), через 6 мес. – 38,4% (26,2-42,4%), через 12 мес. – 28,8% (22,0-32,8%) (p<0,05).

Таким образом, через 12 мес. после операции среднее значение индекса Освестри снизилось только до уровня удовлетворительных значений. В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получили у 58(87%) больных, удовлетворительные - у 5(7%), неудовлетворительные - у 4(6%) (рис. 21).

Рис. 21. Результаты транспедикулярной стабилизации позвоночника.

В послеоперационном периоде развилось 2(1,4%) осложнения - мальпозиция винта, которую  устранили на повторной операции. Миграции винтов и конструкций, нестабильности в оперированном сегменте позвоночника не было.

К прежней работе через 6 мес. вернулись 43(64%) пациента, через 12 мес. – 51(76%). В 10(15%)  случаях больных освидетельствовали на инвалидность 2-3 группы. Они же вынуждены были 2-3 раза в год проходить курс консервативного лечения для снижения болевого синдрома.

При контрольной спондилографии с функциональными пробами, КТ и МРТ через 3, 6 и 12 мес. после операции положение полиаксиальных траспедикулярных систем и кейджей было стабильным. Системы обеспечивали надежную иммобилизацию стабилизированных сегментов позвоночника (рис. 22).

а б

в

Рис. 22. Рентгенограммы (а) и МРТ позвоночника (б, в) через 12 мес. после хирургического лечения - сформировавшийся вентральный костный блок L4-L5, L5-S1.

ТПФ в сочетании с дорзолатеральным спондилодезом или межтеловой стабилизацией расценивали как метод выбора при дегенеративном спондилолистезе с прогрессирующей неврологической симптоматикой, не поддающейся консервативному лечению, и дегенеративном полисегментарном стенозе позвоночного канала.

Результаты малоинвазивной динамической межостистой стабилизации позвоночника.

В работе использовали метод межостистой динамической стабилизации с помощью имплантата «Coflex» фирмы “Paradigm Spine”, Германия, изготовленным из титанового сплава и представляет собой U-образную пружину с двумя парными U- образными зажимными крепежными элементами с помощью специального инструментария изменяющих свой размер и позволяющих надежно фиксировать имплантат к остистым отросткам, обеспечивая динамическую стабилизацию, позволяя позвоночным сегментам восстанавливаться согласно естественному биомеханическому состоянию. В зависимости от вида патологии выполняли одностороннюю или двухстороннюю декомпрессию дурального мешка и корешков спинного мозга. Межпозвоночный имплант «Coflex» не препятствовал сгибанию и динамически сжимался при разгибании (рис. 23).

Рис. 23. Спондилография с функциональными пробами – уменьшение размеров имплантата при разгибании в поясничном отделе позвоночника.

Если выполняли декомпрессию на 2-х уровнях, имплантаты размещали один за другим, избегая какого-либо наложения (контакта) одной пары крыльев на другую (рис. 24).

 

Рис. 24. Размещение имплантатов при двухуровневой динамической стабилизации.

В результате межостистой стабилизации увеличивалась высота межпозвонкового диска в задних и, в меньшей степени, средних отделах, при неизменившейся высоте передних отделов. Угол поясничного лордоза, общий объем движений в поясничном отделе позвоночника после операции не изменялся. Рентгенологических признаков резорбции костной ткани в зоне контакта с имплантатами, их миграции, явлений нестабильности в оперированном сегменте позвоночника не было.

По поводу дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием межостистого динамического имплантата «Coflex» оперировали 59 больных. Среди них было мужчин 23, женщин - 36 в возрасте от 36 до 77 лет (средний возраст 55 лет).

Межостистую стабилизацию одного сегмента выполнили у 56 пациентов, в том числе на уровне L3-L4  – у 1, L4-L5 – у 55, двух сегментов L2-L3, L4-L5 - у 1, L3-L4 и L4-L5 – у 2 больных.

Всего установили 62 межостистых стабилизатора. У 4 больных при выполнении спондилодеза L5-S1 межтеловыми трансформирующимися кейджами и аутокостью выполнили динамическую фиксацию смежного дегенеративно измененного сегмента L4-L5 с целью профилактики его сегментарной нестабильности.

У 55 больных имплантаты установили на уровне выполненной декомпрессии корешков спинного мозга, у 4 – вышележащего уровня.

В послеоперационном периоде в течение первой недели, чаще на следующий день после операции, отметили полный или значительный регресс неврологической симптоматики у 93,2% пациентов (у 55 из 59). У 4 больных неврологический дефицит сохранялся в течение 3 недель.

Длительность операции на одном сегменте главным образом определялась этапом декомпрессии и составила в среднем 65 мин. (от 40 до 135 мин.), что сопоставимо с длительностью микрохирургической декомпрессии. Кровопотеря составила в среднем 100 мл (50-150 мл). По травматичности операция выгодно отличалась от транспедикулярной фиксации сегмента или установки межтеловых фиксаторов. Через 2-4 часа после операции больных активизировали - разрешали садиться и стоять в съемном ортопедическом поясе, а на следующий день –  передвигаться самостоятельно. Средний койко-день составил 6 дней (4-8 дней).

Изучив динамику интенсивности болевого синдрома установили, что до операции по шкале ВАШ она составляла 8,6±0,6 баллов, через 3 мес. – 3,2±0,4, через 6 мес. – 2,4±0,6, через 12 мес. – 1,4±0,4 балла, что было статически значимо при сравнении величин с первым показателем (p<0,05).

Выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Освестри до операции составляла 57,4% (44,2-64,2%), через 3 мес. после операции - 24,4% (16-28,4%), через 6 мес. - 20,2% (14,2-22,4%), через 12 мес. - 16,6% (12,2-18,8%) (p<0,05).

Таким образом, у больных через 3 мес. после операции среднее значение индекса Освестри снизилось до уровня минимальных значений, а к 6 мес. - до уровня нормальных показателей. Результаты малоинвазивной межостистой динамической фиксации отражены на рис. 25.

Рис. 25. Результаты малоинвазивной межостистой динамической фиксации.

К прежней работе через 1 мес. вернулись 11(18,6%) пациентов, через 3 мес. – 46(78%), через 12 мес. – все больные (рис. 26).

а  б

Рис. 26. Рентгенография (а) и МРТ (б) поясничного отдела позвоночника через 12 мес. после микродекомпрессии корешков спинного мозга на уровне L4-L5, резекции межостистой связки, межостистой динамической стабилизации имплантатом «Coflex» по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала.

Эффективность динамической межостистой стабилизации при сравнении с ТПФ представлена в табл. 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка эффективности динамической

межостистой стабилизации и ТПФ

Параметры

Методы хирургического лечения

ТПФ

Динамическая межостистая стабилизация

Длительность операции (мин.)

130

65*

Кровопотеря (мл)

600

100*

Потребность в анальгетиках (дни)

8

3*

Активизация (часы)

36

3*

Койко-день

10

6*

ВАШ на 12 мес. (баллы)

3,4

1,4*

ODI на 12 мес.

28,8

16,6*

Отличные и хорошие результаты (%)

87

83

Неудовлетворительные результаты лечения (%)

6

0*

Удовлетворительные результаты лечения (%)

7

17

Осложнения (%)

1,4

0*

Вернулись к прежней работе (%)

85,1

100*

Получили группу инвалидности (%)

14,9

0*

Примечание: * - p<0,05 при сравнении показателей групп между собой.

Алгоритмы хирургического лечения больных ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Анализ исходов операций по поводу ДЗП, накопленный опыт до- и интраоперационной диагностики, а так же результатов реабилитации, позволили не только определить показания к операции, дифференцированный выбор оптимального малоинвазивного доступа, объем и метод хирургического лечения в зависимости от характера, локализации и степени невральной компрессии, но и прогнозировать исход хирургического вмешательства. И если при оперативном лечении ДЗ шейного отдела позвоночника речь идет, как правило, о переднем стандартизированном доступе к позвонкам и межпозвонковым дискам и передней декомпрессии спинного мозга и его корешков, то хирургия пояснично-крестцового отдела позвоночника - более вариабельна.

Всех больных с ДЗП шейного отдела разделяем на группы с первичной передней (дискогенной) невральной компрессией и грыжей межпозвонкового диска до 3 мм и более 3 мм. При грыжах межпозвонкового диска до 3 мм проводим консервативную терапию. При частых рецидивах заболевания (более 2 раз в год) - предлагаем оперативное лечение. Сочетание грыжи межпозвонковых дисков более 3 мм и кифотической деформации - считаем показанием к операции (рис. 27).

Рис. 27. Алгоритм хирургического лечения больных ДЗ шейного отдела позвоночника.

Согласно выработанной тактике подход к выбору объема хирургического лечения больных с заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника оказался многоступенчатым, требующим указания оптимального доступа и резекций как связочного аппарата позвоночника и его костных структур, так и особого подхода к стенозам позвоночного канала и спондилолистезам. При передней невральной компрессии, вызванной центральной грыжей межпозвонкового диска, выполняли тотальную флавэктомию, широкую интерламинэктомию, микродискэктомию, при наличии СН – межтеловой спондилодез. При парамедиальных грыжах – латеральную флавэктомию, резекцию краниальной дужки в области перехода в суставной отросток, микродискэктомию, при наличии СН – межтеловой спондилодез. При фораминальных грыжах - латеральную флавэктомию, резекцию краниальной дужки, медиальную фасетэктомию, микродискэктомию, при наличии СН – межтеловой спондилодез (рис. 28).

Рис. 28. Алгоритм хирургического лечения больных ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника с передней (дискогенной) невральной компрессией.

При задней первичной невральной компрессии выполняли тотальную флавэктомию, резекцию межостистой связки и динамическую межостистую стабилизацию. При заднебоковой компрессии – интерламинэктомию, тотальную флавэктомию, резекцию межостистой связки, медиальную фасетэктомию и динамическую межостистую стабилизацию. При комбинированной первичной невральной компрессии выполняли интерламинэктомию, тотальную флавэктомию, медиальную фасетэктомию, микродискэктомию, при СН дополнительно проводили межтеловой спондилодез кейджами и аутокостью, при выраженном спондилоартрозе выполняли дополнительно ТПФ пораженного сегмента позвоночника (рис. 29).

Рис. 29. Алгоритм хирургического лечения больных ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника с задней, заднебоковой и комбинированной невральной компрессией.

Таким образом, при наличии сегментарной нестабильности и только передней или комбинированной невральной компрессии проведение ТПФ показано при сегментарной нестабильности в сочетании с деформирующим спондилоартрозом после проведения процедуры межтеловой стабилизации.

При дегенеративных спондилолистезах придерживались следующей тактики (рис. 30):

Рис. 30. Алгоритм хирургического лечения больных спондилолистезом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При фиксированных спондилолистезах (при отсутствии неврологических проявлений болезни) проводили курс консервативной терапии. При болевом синдроме (рецидив менее 2 раз в год) без неврологических проявлений и удовлетворительном качестве жизни и физической активности больного - консервативное лечение и динамическое наблюдение. При умеренном болевом синдроме (рецидив до 2 раз в год) без неврологических проявлений и неудовлетворительном качестве жизни и физической активности пациента - хирургическое лечение. При рецидивах болевого синдрома (чаще 2 раз в год), а так же при постоянном болевом синдроме и ярких неврологических проявлениях заболевания - оперативное лечение. При нестабильных спондилолистезах - хирургическое лечение.

Применение разработанных диагностических алгоритмов и системы, хирургического лечения ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника не только позволили добиться стабильности в оперированном сегменте, ранней функциональной и социальной реабилитации пациентов, но и полного выздоровления.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении ДЗ шейного отдела позвоночника с использованием аутокости, взятой по традиционной методике, отличные и хорошие результаты отмечаются в 59% случаев, удовлетворительные – в 19%,  неудовлетворительные – в 22%; послеоперационные осложнения развиваются в 33,3%, рецидив заболевания – в 22,2%.

При первичной поясничной микродискэктомии отличные и хорошие результаты отмечаются у 86% больных, удовлетворительные - у 14%; послеоперационные осложнения развиваются у 1,9%, рецидив заболевания - у 3,8%; в повторной операции нуждается 2,5%.

При первичной микродискэктомии на пояснично-крестцовом отделе позвоночника на фоне сегментарной нестабильности отличные и хорошие результаты отмечаются у 37,5% больных, удовлетворительные - у 25%, неудовлетворительные - у 37,5%; рецидив заболевания развивается у 37,5%, в повторной операции нуждается 37,5%, группу инвалидности получили 25%.

ТПФ пояснично-крестцового отдела позвоночника при стенозе позвоночного канала позволяет добиться отличных и хороших результатов в 87% случаев, удовлетворительных – в 7%,  неудовлетворительных – в 6%; послеоперационные осложнения развиваются в 1,4%, группу инвалидности получили 15% больных.

2. Наиболее информативным методом диагностики при ДЗП является МРТ, диагностическая значимость которой составляет при грыжах межпозвонковых дисков, миграции секвестрированной грыжи диска и миелопатических очагах в спинном мозге, спондилолистезе, сегментарной нестабильности - 100%, стенозе позвоночного канала - 98%, остеофитах - 94%, эпидуральных процессах - 54%.

КТ позволяет в 100% случаев диагностировать остеофиты, спондилолистез, спондилоартроз, оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков, в 88% - стеноз позвоночного канала, в 78% - эпидуральные процессы, в 74% - грыжи межпозвонковых дисков, в 66% - миграцию секвестрированной грыжи диска.

Информативность миелографии составляет при остеофитах, спондилолистезе и сегментарной нестабильности – 100%, стенозе позвоночного канала - 76%, грыже межпозвонкового диска – 64%, миграции секвестрированной грыжи диска – 56%, эпидуральных процессах – 18%.

Диагностическая информативность спондилографии с функциональными пробами составляет при остеофитах, спондилолистезе, сегментарной нестабильности 100%, стенозе позвоночного канала - 56%, грыжах межпозвонкового диска – 3%.

3. Хирургическое лечение ДЗ шейного отдела позвоночника с  использованием губчатой аутокости, взятой малоинвазивным способом, и современных имплантатов увеличило количество отличных и хороших результатов на 29% (до 88%), удовлетворительных -на 6,5% (до 12%), позволило избежать неудовлетворительных результатов.

Использование неорганического костного материала и современных имплантатов увеличило количество отличных и хороших результатов на 28% (до 87%), удовлетворительных - на 6% (до 13%), без неудовлетворительных результатов.

Использование современных имплантатов и аутокости, взятой по малотравматичной методике после микродискэктомии на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне сегментарной нестабильности позволило увеличить количество отличных и хороших результатов на 48% (до 85,5%), снизить количество удовлетворительных – на 10,5% (до 14,5%), избежать неудовлетворительных результатов и рецидива заболевания.

Применение малоинвазивной межостистой динамической стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративных стенозах позвоночного канала позволило увеличить количество отличных и хороших результатов на 4% (до 83%), избежать неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений.

4. Усовершенствованный передний доступ Smith-Robinson на шейном отделе позвоночника позволяет получить адекватный доступ к межпозвонковым дискам, свободно манипулировать в ране и в дальнейшем способствует хорошему функциональному и косметическому результату хирургического лечения.

5. Разработанный и внедренный в клиническую практику способ взятия аутокости из гребня подвздошной кости для проведения спондилодеза является малотравматичным и позволяет получить  трансплантаты заданных размеров в виде столбиков губчатой кости, сократить время операции на 33%, сроки заживления раны - на 12,5%, сроки активизации пациентов - на 83%, пребывания больных в стационаре - на 20%, послеоперационной реабилитации - на 50%, уменьшить операционную кровопотерю - на 90%, снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома и потребность в анальгетиках - на 50%, избежать послеоперационных осложнений с хорошим косметическим результатом.

6. Разработанный и внедренный в клиническую практику доступ к межпозвонковым дискам и метод спондилодеза являются малотравматичными и позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений на 1,3%, неудовлетворительных результатов - на 37,5%, избежать рецидива заболевания и инвалидизации пациентов, добиться в 100% случаев социальной реабилитации больных и хорошего косметического результата.

7. Применение разработанных диагностических алгоритмов и системы хирургического лечения при ДЗП позволяют добиться стабильности в оперированном сегменте, ранней функциональной и социальной реабилитации пациентов, отличных и хороших результатов лечения при ДЗ шейного отдела в 88%, пояснично-крестцового отдела - в 85,5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника помимо общеклинического и неврологического обследования необходимо выполнять спондилографию пораженного сегмента с функциональными пробами и МРТ. В сложных диагностических случаях - позитивную миелографию и КТ.

2. При выборе тактики хирургического лечения ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника необходимо учитывать характер компрессии невральных структур (фактор, вид и протяженность компрессии, признаки нестабильности в позвоночном сегменте и миелорадикулоишемии). При миелорадиколишемии требуется экстренное оперативное лечение, направленное на устранение причин компрессии невральных структур.

3. При нестабильности позвоночного сегмента после проведения декомпрессирующего этапа операции необходимо выполнять межтеловой спондилодез.

4. При установке имплантатов (кейджы, пластины, транспедикулярные конструкции, межостистые динамические фиксаторы), для образования костного блока между позвонками, необходимо строго соблюдать все этапы высокотехнологичных процедур по их установке. Обязательным условием для образования костного блока после установки кейджей является заполнение их костной аутокрошкой или синтетическим биоматериалом, причем размещение их допустимо в межтеловом пространстве и вне кейджей, ближе к передним поверхностям позвонков.

5. Для проведения цервикального спондилодеза целесообразно использовать методики межтелового спондилодеза кейджами, наполненными губчатой аутокостью, взятой по малотравматичной методике или синтетическим костным материалом, позволяющими достичь стабилизации сегмента позвоночника и формирования вентрального костного блока в кратчайшие сроки.

6. Основным методом контроля формирования вентрального костного блока при использовании кейджей является функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника через 3 и 6 мес. Отсутствие подвижности смежных с имплантатом позвонков и функциональное восстановление пациентов через 3-6 мес. после операции является признаком спондилодезирования.

7. Декомпрессия спинного мозга и его корешков, выполняемая по поводу стеноза позвоночного канала позвоночника, определяется как из данных предоперационного планирования, так и из интраоперационных находок и на уровне шейного отдела позвоночника включает удаление диска и остеофитов с передней и задней поверхности позвонков, а на пояснично-крестцовом уровне, наряду с интерламинэктомией, практически всегда включает в себя резекцию задней стенки корешкового канала и радикулолиз на протяжении.

8. Межтеловую стабилизацию трансформирующимися кейджами с аутокостью необходимо использовать при оперативном лечении ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника, сопровождающихся стенозом позвоночного канала и сегментарной нестабильностью оперируемого сегмента.

9. Для безопасного и эффективного микрохирургического лечения дегенеративного моно- и бисегментарного стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с целью устранения и профилактики сегментарной нестабильности, а также предупреждения прогрессирования дегенеративных процессов в смежных сегментах позвоночника после декомпрессии дурального мешка и корешков спинного мозга целесообразно использовать межостистые динамические имплантаты.

10. Восстановительный период после проведения малоинвазивного межтелового спондилодеза составляет 6 недель, активизируют пациентов через 4 часа после операции, степень их активности определяется состоянием послеоперационной раны.

11. При ДЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника целесообразно, после рентгенологической визуализации уровня операции, выполнять линейный разрез кожи и мягких тканей длиной до 35 мм над остистыми отростками, апоневроз рассекать дугообразно и мобилизовать медиально, в промежутке между остистыми отростками и ножками m. multifidus формировать канал к дужкам оперируемого сегмента. Далее следовать традиционной технике микродискэктомии. При выполнении заднего межтелового спондилодеза губчатые костные аутотрансплантаты в виде столбиков укладывать между трансформирующимися кейджами, дополнительно в смежных суставных отростках позвонков формировать паз в который плотно забивать аутотрансплантаты в виде клина до 1см.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Хирургическое лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с использованием инструментария B-Twin при сегментарной нестабильности// Материалы IY съезда нейрохирургов России. - М. - 2006. - С.11 (соавт.:  Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

2. Опыт использования межтеловой фиксации позвоночника при лечении шейной миелорадикулопатии// Материалы IY съезда нейрохирургов России. - М. - 2006. - С.12 (соавт.:  Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

3. Инструментарий B-Twin в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника при сегментарной нестабильности// Московское общество нейрохирургов. Заседание №99. - 2006. - Доклад. (соавт.:  Басков А.В., Древаль О.Н., Учуров О.Н., Борщенко И.А., Басков В.А.).

4. Малоинвазивный межтеловой спондилодез  при лечении шейной миелорадикулопатии// Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». - М. - 2006. - С.71  (соавт.:  Басков А.В.).

5. Микрохирургическая межтеловая стабилизация при дегенеративных заболеваниях  поясничного отдела позвоночника// Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». - М. - 2006. - С.72 (соавт.:  Басков А.В.).

6. Сегментарная стабилизация позвоночника в условиях остеопороза// Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». - М. - 2006.- С.72 (соавт.:  Басков А.В.).

7. Артериальная эмболизация в лечении больных с опухолями позвонков и сосудистыми мальформациями спинного мозга // Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». - М. - 2006. - С.169 (соавт.:  Басков А.В.).

8. Микрохирургический межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника с использованием трансформирующихся кейджей «B-Twin»// Методические рекомендации для врачей. Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Российская медицинская академия последипломного образования.- М.- 2006.- С.1-15 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н.).

9. Артериальная эмболизация в лечении больных с опухолями позвонков и спинного мозга.// «Паллиативная медицина и реабилитация».- 2006.- №2.- С.11 (соавт.: Басков А.В., Гришин Г.П., Учуров О.Н., Басков В.А.). 

10. Малоинвазивный межтеловой спондилодез  при лечении шейной миелорадикулопатии // «Паллиативная медицина и реабилитация». - 2006. -№2.- С.10 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

11. Опыт использования экспансивных винтов при транспедикулярной стабилизации в условиях остеопороза позвоночника// «Паллиативная медицина и реабилитация». - 2006. - №2.- С.10 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

12. Современные возможности межтеловой стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративных заболеваниях// «Паллиативная медицина и реабилитация». - 2006. - №2.- С.11 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

13. Возможности транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника при остеопорозе // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». -М. - 2006. - С. 219 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.). 

14. Комплексное лечение больных с опухолями позвонков и сосудистыми мальформациями спинного мозга с использованием селективной артериальной эмболизации // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М.- 2006.- С. 220 (соавт.: Басков А.В., Гришин Г.П., Учуров О.Н., Басков В.А.).

15. Малоинвазивный вентральный спондилодез поясничного отдела позвоночника с использованием кейджей B-Twin» // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М. - 2006.- С. 222 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.). 

16. Хирургическое лечение шейной миелорадикулопатии с использованием малоинвазивной межтеловой фиксации позвонков// Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М. - 2006.- С. 223 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

17. Микрохирургическая моно- и полисегментарная  межтеловая стабилизация при дегенеративных заболеваниях  поясничного  отдела позвоночника с использованием трансформирующихся кейджей  “B-Twin” // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века». - Самара. - 2006.- Т. II - С. 680-681 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

18. Транспедикулярная фиксация при травмах и дегенеративных заболеваниях позвоночника в условиях остеопороза // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века». - Самара. – 2006. - Т. II - С. 681-682 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

19. Проприоцептивная тренировка длинных мышц спины при заболеваниях позвоночника // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века». - Самара.- 2006. - Т. II - С. 754-755  (соавт.: Фищенко П.Я., Фищенко И.П.).

20. Селективная эмболизация артерий в лечение больных с опухолями позвонков и сосудистыми мальформациями спинного мозга // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века».- Самара. – 2006. - Т. II - С. 876-877 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

21. Межтеловой спондилодез при лечении шейной миелорадикулопатии // Сборник тезисов докладов YIII съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века». - Самара.- 2006. - Т. II - С. 756 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

22. Использование межтеловых фиксаторов «B-Twin» в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника //  Материалы 5-й ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Общества Спинной Мозг». - М.- 2006. - С.24-31.

23. La experiencia de fijacion intervertebral en el tratamiento quirurgico de myeloradiculopatia cervical// XXXII Congreso Latinoamericano de Neurociruga. Buenos Aires. - Argentina.- 2007. - P. 346 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

24. Tratamiento quirurgico de enfermedades degenerativas de la columna lumbar con el instrumentario “B-Twin” en condiciones de instabilidad segmentaria// XXXII Congreso Latinoamericano de Neurociruga. Buenos Aires.- Argentina. - 2007. - P. 389-390 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

25. Хирургическое лечение стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с использованием современных имплантов и пластических материалов // Материалы  III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - Дубна.- 2007.- С.11 (соавт.: Басков А.В., Басков В.А.). 

26. Клинические результаты пункционной лазерной реконструкции межпозвонковых дисков при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника //  Материалы III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - Дубна.- 2007 - С.31 (соавт.: В.А.Басков, А.В.Басков, Э.Н.Соболь, А.Б.Шехтер, О.Н.Древаль, И.А.Борщенко). 

27. Хирургическое лечение дегенеративных поражений шейного и поясничного отделов позвоночника с использованием неорганического костного материала «ORTHOS» // Материалы  III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - Дубна.- 2007. - С.32 (соавт.: Басков А.В., Басков В.А.). 

28. Minimally invasive interbody fusion as a method of lumbar spine degenerative disease surgical treatment. Workshop Report – Modern Technologies in Neurosurgery // “Black Sea Neurosurgical Congress”: materials: /Editorial board: prof. Potapov A.A., prof. Cherekaev V.A., Golbin D.A., Pestovscaya N.A.-SPb, “People & Health” press - 2007. - P. 57 (соавт.: Басков А.В., Басков В.А.).

29. Surgical treatment of lumbar spine stenosis using minimally invasive techniques, new implants and plastic materials // “Black Sea Neurosurgical Congress”: materials: /Editorial board: prof. Potapov A.A., prof. Cherekaev V.A., Golbin D.A., Pestovscaya N.A.-SPb, “People & Health” press - 2007. - P. 79 (соавт.: Басков А.В., Басков В.А.).

30. Surgical Treatment Of Lumbar Spine Degenerative Disease Using Interbody Fusion //  World Spine IV: Fourth Interdisciplinary Congress on Spine Care: Final Program and proceedings. - 2007. - Р.153 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

31. Angiographic Selective Arterial Embolization In Treatment Of Patients With Spine And Spinal Cord Pathology // World Spine IV: Fourth Interdisciplinary Congress on Spine Care: Final Program and proceedings. - 2007. - Р. 90 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А., Гришин Г.П., Тиссен Т.П.).

32. Surgical Treatment Of Cervical Myelopathy //  World Spine IV: Fourth Interdisciplinary Congress on Spine Care: Final Program and proceedings. - 2007. - Р. 153-154 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

33. Опыт использования современных межтеловых кейджей в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - Санкт-Петербург.- 2007. - С. 87 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А., Куренков Д.А.).

34. Шейная миелопатия и возможности ее хирургической коррекции // Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - Санкт-Петербург.- 2007. - С.131-132 (соавт.: Учуров О.Н., Басков А.В., Басков В.А., Куренков Д.А.).

35. Стратегия и тактика хирургического лечения  наиболее часто встречающихся травм шейного отдела позвоночника // Актуальные вопросы транспортной клинической медицины.-  М.- 2007.-Репроцентр.- С. 153-170 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Учуров О.Н., Каримов А.А., Басков В.А.).

36. Стратегия и тактика хирургического лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника // Актуальные вопросы транспортной клинической медицины. - М.- 2007.- Репроцентр.- С. 171-187 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Учуров О.Н., Каримов А.А., Басков В.А.).

37. Динамическая межостистая стабилизация в хирургическом лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника // YII Поленовские чтения. - Санкт-Петербург.- 2008.- С.113 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

38. Опыт использования лазерной реконструкции межпозвонковых дисков при лечении больных с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков // YII Поленовские чтения. - Санкт-Петербург.- 2008. - С. 113-114 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Басков В.А., Учуров О.Н., Соболь Э.Н., Шехтер А.Б., Борщенко И.А.).

39. Применение лазерной реконструкции дисков в профилактике болезни смежных сегментов после стабилизирующих операций на позвоночнике // YII Поленовские чтения. - Санкт-Петербург.- 2008. - С. 114 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Басков В.А., Учуров О.Н., Соболь Э.Н.,  Борщенко И.А.).

40. Костная пластика при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника // YII Поленовские чтения. - Санкт-Петербург.- 2008. - С. 133 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

41. Односторонняя транспедикулярная вертебро- и кифовертебропластика в лечении последствий остеопоротических переломов и гемангиом тел позвонков // YII Поленовские чтения. - Санкт-Петербург.- 2008. - С. 134 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

42. Современные методы спондилодеза в лечении дегенеративных стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника //  YII Поленовские чтения. - Санкт-Петербург.- 2008. - С. 134 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

43. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний и последствий травм позвоночника при остеопорозе // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008.- С. 49 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

44. Сравнительный анализ применения различных материалов для костной пластики при выполнении переднего спондилодеза при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008.- С. 48 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

45. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с применением современных методов спондилодеза // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008.- С. 14 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

46. Хирургическое лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с использованием межостистого динамического имплантата Coflex // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008.- С. 49 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

47. Неорганический костный материал «Ortoss», как альтернатива применения аутокости при хирургическом лечении дегенеративных поражений шейного и поясничного отделов позвоночника // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008. - С. 50 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

48. Лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с использованием межтеловых трансформирующихся кейджей B-Twin // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008. - С. 47 (соавт.: Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.).

49. Первый опыт применения лазерной реконструкции межпозвонковых дисков в профилактике болезни смежных сегментов после стабилизирующих операций на позвоночнике // Международная Пироговска я научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008.- С.14 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Басков В.А., Соболь Э.Н., Борщенко И.А.).

50. Применение лазерной реконструкции межпозвонковых дисков как метод выбора при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008. - С. 14 (соавт.: Басков А.В., Древаль О.Н., Басков В.А., Соболь Э.Н., Шехтер А.Б., Борщенко И.А.).

51. «Способ хирургического лечения поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе с сегментарной нестабильностью и/или спондилолистезе 1 степени»// Патент на изобретение №2324437. Бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам РФ. – М.- 2008. - №14 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

52. «Способ взятия костного трансплантата из подвздошной кости» // Патент на изобретение №2329000. Бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам РФ. – М.- 2008. - №20 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

53. «Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника» // Патент на изобретение №2326605. Бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам РФ. – М.- 2008. - №17 (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

54. Первый опыт транспедикулярной вертебро- и кифопластики для лечения хронического болевого синдрома при остеопорозе или гемангиомах тел позвонков // ВМЖ.- 2008.- №7. – С.62.

55. Спонтанная резорбция грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника// ВМЖ.-2008.-№6.-С. 61.

56. Хирургическое лечение дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника с использованием неорганического костного материала «ORTHOSS» и современных имплантатов//ВМЖ.- 2008.- №8. – С.61.

57. Лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с использованием межтеловых трансформирующихся кейджей и малоинвазивного заднего доступа// ВМЖ.- 2008.- №7. – С.63.

58. Опыт первичной микрохирургической дискэктомии на пояснично-крестцовом уровне// ВМЖ.- 2008.- №8. – С.62.

59. Первый опыт лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с использованием межостистого динамического имплантата «Coflex» // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2008.- №3. – С.46-52. (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).

60. Сравнительный анализ применения различных способов взятия костных трансплантатов из крыла гребня подвздошной кости для проведения спондилодеза // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2008.- №3. – С.53-60. (соавт.: Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А.).







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.