WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ШАШОЛИН

Михаил Аркадьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук,  профессор Ханевич Михаил Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  профессор  Гибадуллин Наиль Валерианович

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, ДЗ г. Москвы.

доктор медицинских наук,  профессор  Лебедев Николай Николаевич

Медицинское учреждение «Поликлиника ОАО «Газпром».

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наукпрофессор Левчук Александр Львович

ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»

Минздравсоцразвития РФ.

Ведущая организация:  Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится  «___»_________2012 в 14.00 на заседании диссертационного совета

Д 208.123.01  при  ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»

Минздравсоцразвития РФ по адресу: 105203 г. Москва ул. Нижняя Первомайская д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ по адресу 105203, г. Москва ул. Нижняя Первомайская, д.65.

Автореферат разослан  «___»___________ 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор С.А. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Вопросы лечения осложненных форм рака толстой кишки (колоректального рака - КРР) явля­ются крайне актуальными для современной клинической хирур­гии и онкологии, вследствие высокого уровень заболеваемости КРР и темпов ее прироста. В России 2009 году КРР заболели 57 363  человек - 10,9% в структуре злокачественных новообразований у мужчин (2-е место после опухолей трахеи, бронхов и легких), у женщин – 11,8% (3-е место после опухолей молочной железы, опухолей и меланомы кожи).  В 1989 году заболевших было 35 897 человек. Таким образом, в течение 20 лет в нашей стране заболеваемость увеличилась на 63% - более чем в полтора раза (Чиссов В.И. с соавт., 1990,2011). Кинетика опухолевого роста и характер распространения опухолей, анатомо-физиологические особенности толстой кишки приводят к раннему появлению и прогрессированию осложнений. Ос­ложненные формы рака толстой кишки составляют до 60-88,8% среди общего числа больных КРР, поступающих в стационары, из которых большая часть оперируется в общехирургических отделениях (Александров В.Б. 2001, Воробьев Г.И. 2007).

Среди заболевших КРР 49-84% имеют признаки нарушения кишечной проходимости, а опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН) - наиболее частое ослож­нение заболевания,  составляет до 47% всех случаев кишечной непроходимости в целом (Федоров В.Д. с соавт. 1995, Савельев В.С. с соавт. 2004, Kaiser A.M. 2011). Послеоперационная летальность у больных с ОТКН составляет около 20 – 40%, а частота тяжелых гнойно-септических осложнений до 50% (Воробьев Г.И. 2004). До 15-27 % больных КРР, оперируемых по неотложным показаниям со­ставляют больные с перитонитом на фоне перфорации опухолей толстой кишки (больные с перфоративным колоректальным раком – ПКРР).  Послеопе­рационная  летальность у больных с ПКРР достигает 57-70%, а число гнойно-септических осложнений составляет не менее 70%  (Яицкий Н.А. с соавт. 2001, Савельев В.С. 2006, Corman M.L. 2005, Phillips R.K.S. et. al. 2009).

До 68% всех плановых операций по поводу КРР составляют комбинированные и расширенные оперативные вмешательства, выполняемые в основном по поводу распространенных форм заболевания. Помимо местного распространения опухоли у этих больных развиваются и другие осложнения, так частота анемии достигает 25,6 - 46,9%.  Удельный вес послеоперационных гнойно-септических осложнений у этих больных достигает 38-80% (Федоров В.Д. со соавт. 1995, Гельфанд В.М. с соавт. 2005, Alves A. et al. 2005, Kaiser A.M. 2011). 

До настоящего времени, окончательно не решены вопросы выбора: хирургической тактики у больных ОТКН, характера и объема опера­тивных вмешательств; способов кишечной декомпрессии и лечения воз­никающей кишечной недостаточности (КН),  внутрибрюшной гипертензии (ВБГ); формиро­вания анастомозов и кишечных стом (Федоров В.Д. с соавт. 1995, Воробьев Г.И. 2004,2007,  Phillips R.K.S. et. al. 2009).

Далеки от своего полного решения вопросы выбора хирургической тактики у больных с распространенным перитонитом вследствие ПРКК, в частности показания к применению программных санационных релапаротомий, их сроков и числа, способов временного закрытия брюшной полости. Так же требуют своего дальней­шего изучения вопросы лечения КН, ВБГ антибактериальной тера­пии у данной категории больных. Недостаточно освещены вопросы применения имуннотерапии у боль­ных ПКРР (Яицкий Н.А. с соавт 2001, Савельев В.С. 2006, Козлов В.К. 2008, Топузов Э.Г. с соавт. 2009, Corman M.L. 2005, Phillips R.K.S. et. al. 2009, Kaiser A.M. 2011).

Для больных осложненными формами КРР требуют своего дальнейшей разработки во­просы: профилактики и лечения тромботических и тромбоэмболических ос­ложнений; предоперационной подготовки кишечника; коррекции нарушений нутритивного статуса; инфузионной и антибактериальной терапии (Гель­фанд В.М. с соавт. 2005, Sobotka L. Et al. 2004, Corman M.L. 2005).

Отсутствуют единые стандарты объемов хирургических вмешательств у больных с местнораспространенным КРР. Недостаточно разработаны технические ас­пекты  выполнения расширенных резекций прямой кишки, мало изучены вопросы выполнения при этом органосохранных оперативных вмеша­тельств и прежде всего передней резекции прямой кишки, возможности выполнения пластики промежностной раны у больных после экстирпации прямой кишки. При этом большой интерес вызывает возможность применения нового хирургического оборудования и инструментария - новых электрохирургических технологий и сшивающих аппаратов для формирования анастомозов (Царьков П.В. с со­авт. 2010, Phillips R.K.S. et. al. 2009, Kaiser A.M. 2011).

Таким образом, вопросы лечения больных осложненными формами рака толстой кишки представляют собой сложную многогранную проблему совре­менной колоректальной хирургии, настоятельно требующую сво­его комплексного решения.

Цель исследования: на основании анализа результатов лечения больных колоректальным раком разработать и  внедрить в клиническую практику способы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у пациентов с опухолевой кишеч­ной непроходимостью, перфорацией опухоли толстой кишки и перитонитом, а так же оперируемых в плановом порядке больных с местнораспрост­раненными формами заболевания. 

Задачи исследования:

  1. Систематизировать клиническую классификацию нарушений кишечной проходимости у больных раком толстой кишки.
  2. Разработать комплекс мероприятий по лечению кишечной недостаточности, профилактике послеоперационного перитонита и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.
  3. Усовершенствовать способы формирования кишечных стом у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью.
  4. Обосновать показания, объемы и сроки применения программных санационных релапаротомий у больных распространенным перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки.
  5. Проанализировать результаты применения иммунотерапии интерлейкином-2 в комплексе лечения больных с перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки.
  6. Внедрить протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения  больных с местнораспространенными осложненными формами колоректального рака и оценить его эффективность.
  7. Изучить возможности использования современных технологий электрохирургии и аппаратного анастомозирования для оптимизации мобилизации толстой кишки и формирования межкишечных анастомозов.
  8. Изучить возможность выполнения одномоментной передней резекции и первичной пластики промежности после экстирпации органа у больных с местнораспространенным осложненным раком прямой кишки.

Научная новизна 

В результате проведенных исследований систематизированы клинические стадии опухолевой толстокишечной непроходимости с учетом тяжести кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии. Разработана классификация нарушений кишечной проходимости у больных колоректальным раком.

Сформулирована и обоснована концепция мероприятий по лечению кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью. Разработан и внедрен алгоритм лечения кишечной недостаточности у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.

Усовершенствованы способы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью,  доказана их высокая надежность.

Обоснованы показания к применению программы хирургического лечения больных с перфорациями опухолей толстой кишки с развитием калового-гнойного перитонита.

Уточнена целесообразность цитокинотерапии интерлейкином-2 в комплексном лечении распространенного перитонита у больных перфоративным раком толстой кишки.

Детально разработан и внедрен протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных распространенным колоректальным раком.

Доказана высокая эффективность применения современных технологий электрохирургии и сшивающих аппаратов в хирургии осложненных форм колоректального рака.

Внедрены органо-сохранные и функционально-выгодные способы оперативных вмешательств у больных с распространенным раком прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция прямой кишки, первичная пластика промежности у больных после брюшно-промежностной экстирпации органа. Доказана их безопасность и значительные функциональные преимущества.

Практическая значимость

Оптимизированы способы лечения кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии, а так же способы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью, что позволило значительно улучшить результаты лечения больных данной категории, значительно сократить удельный вес гнойно-септических осложнений.

Внедрение разработанной программы хирургического лечения больных с калово-гнойным перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки позволило значительно уменьшить летальность, число и тяжесть гнойно-септических осложнений.

Реализация протокола предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, внедрение современных технологий электрохирургии и сшивающих аппаратов для формирования межкишечных анастомозов, усовершенствование способов мобилизации толстой кишки позволило значительно снизить число гнойно-септических осложнений у больных местнораспространенными осложненными формами рака толстой кишки и увеличить число органо-сохранных оперативных вмешательств.

Разработаны и внедрены фукционально-выгодные органо-сохранные оперативные вмешательства у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция и первичная пластика промежности после брюшно-промежностной экстирпации органа.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс: отделе­ний хирургии и колопроктологии городской клинической больницы №29 «Утоли моя печали», г. Москвы; отделений хирургии и  онкоколопрокто­логии городской  клинической больницы №24, г. Москвы; отделение онкоколо­проктологии городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербург. Результаты работы используются на кафедрах: хирургических инфекций ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ и военно-поле­вой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствова­ния врачей Минобороны России»; в циклах профессиональной переподго­товки и тематического усовершенствования по специальностям «колопроктоло­гия», «онкология», «хирургия».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Критериями деления опухолевой толстокишечной непроходимости на стадии являются  степень выраженности кишечной недостаточность и уровень внутрибрюшной гипертензии.

2. Формирующаяся у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью кишечная недостаточность и ее прогрессирование в послеоперационном периоде требуют выполнения одномоментной интраоперационной тотальной интестинальной декомпрессии и продленного энтерального дренирования. Оптимальным способом продленного энтерального дренирования у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью является гастро-энтеральное дренирование.

3. После резекции дистальных отделов толстой кишки у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью показано формирование забрюшинной сигмостомы, а способом  выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом у больных данной категории является фиксация «двухярусным» швом.

4. Больным с перфорацией паратуморального абсцесса и распространенным гнойным перитонитом показана резекция кишки с опухолью и проведение хирургической тактики с выполнение санационных релапаротомий «по требованию». Пациентам с перфорацией опухоли толстой кишки вследствие ее распада, формированием широкого сообщения просвета толстой кишки с брюшной полостью и распространенным гнойно-каловым перитонитом показаны программные санационные релапаротомии. Оптимальным является выполнение не более двух программных санаций.

5. В программу лечения больных распространенным гнойно-каловым перитонитом вследствие перфорации толстой кишки целесообразно включать цитокинотерапию интерлейкином-2.

6. Среди больных раком толстой кишки следует выделять группу больных с местнораспространенными осложненными формами заболевания (МРОФ). У этих пациентов распространение опухоли на соседние анатомические структуры (за счет опухолевой инвазии или паратуморального инфильтрата) сочетается с суб- и декомпенсированным нарушением кишечной проходимости, перифокальным воспалением, часто сопровождается анемией и выраженным нарушением нутритивного статуса. У небольшой группы больных данной категории возможно развитие тяжелых кровотечений вследствие распада опухоли.

7. Всем больным с местнораспространенными осложненными формами рака толстой кишки показано проведение тщательной механической предопе­рационной подготовки кишечника, предоперационной инфузионной терапии, комплексной профилактики тромботических и тромбоэмболических осложне­ний. Больным данной категории, имеющим потерю массы тела бо­лее 10% показана комплексная коррекция недос­таточности питания.

8. Применение электрохирургических инструментов во время операций у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака тол­стой кишки (монополярного коагулятора с возможностью работы в трех режи­мах и аппарата LigaSure)  существенно уменьшает объем интраоперацион­ной кровопотери и времени операции.

9. Выбор способа формирования межкишечных анастомозов между прецизи­онным ручным и аппаратным швом в хирургии колоректального рака должен осуществляться с учетом функционального состояния толстой кишки.

10. Больным с местнораспространенными и осложненными формами рака средней и верхней трети прямой кишки возможно выполнение одномомент­ной передней резекции прямой кишки, что существенно улучшает функциональные результаты оперативных вмешательств.

11. После выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных с местнораспро­страненными и осложненными формами рака, локализован­ными в нижней трети органа, показано выполнение первичной реконструк­ции тазового дна и промежности, что существенно ускоряет реабилитацию больных, улучшает условия для проведения адьювантного лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуж­дены  на: научной конференции с международным участием «Актуальные про­блемы колопроктологии» (г. Москва, 2005); I и II конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (г. Мо­сква 2005,2006); научно-практической конференции посвященной 130-летию городской клинической больницы №29 (г. Москва, 2005); Всероссийской на­учно-практической конференции «Достижения и перспективы лечения и реаби­литации в колопроктологии» (г. Санкт-Петербург, 2007);  Всероссий­ском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-Петербург, 2010).

Результаты работы обсуждались на межкафедральном совещании кафедр хирургии и хирургических инфекций ИУВ РНМХЦ им. Н.И. Пирогова 29.12.2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 61 работа, в том числе 20 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 издана монография, 1 учебно-методи­ческое пособие и подготовлено к печати 1 руководство для врачей, по­лучены  2 патента на полезную модель и изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 466 страницах машинописного текста и со­стоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждения), за­ключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указа­тель представлен 335 источниками литературы, из которых 210 отечествен­ных и 125 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 101 таблицами 63  рисунками и 36 фотографией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследований был положен опыт лечения 451 больного КРР, получившего хирургическое лечение в отделениях неотложной хирургии и колопроктологии 29 Городской клинической больницы ДЗ г. Москвы и в отделении онкоколопроктологии Городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга в период с 2000 по 2007 гг.

С клиникой ОТКН в стационары поступило 170 больных, из которых были сформированы 3 группы пациентов, оперированных в неотложном порядке. Был выполнен клинический анализ результатов лечения 37 больных, которым выполнялись симптоматические оперативные вмешательства (формирование кишечных стом и обходных межкишечных анастомозов). Группу исследования ОТКН составили 50 больных, которым выполнялись резекции кишки с опухолью. Этим пациентам применялись усовершенствованные способы хирургического лечения заболевания. Группа контроля ОТКН была сформирована из 61 больных, которым выполнялись резекции кишки с опухолью. Оперированные в плановом порядке поступившие с клиникой ОТКН 22 больных были включены в другие группы исследования.

С клиникой ПКРР поступило 63 больных. Группу клинического анализа составил 21 больной, которым выполнялись симптоматические операции (формировались разгрузочные колостомы) и пациенты с локальными формами перитонита на фоне микроперфораций опухолей. Группу исследования ПКРР составили 16 больных, у которых была реализована комплексная программа хирургического лечения распространенного перитонита. Группу контроля ПКРР составили 26 больных с распространенным перитонитом.

Группу исследования МРОФ составили 120 больных, которым выполнялись комбинированные резекции толстой кишки в плановом порядке, применялся разработанный протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения,  усовершенствованные способы оперативного лечения. Контрольная группа составила 100 больных. Не удалось сформировать всю контрольную группу из больных с местнораспространенными  опухолями (их в группе было 50 – 50%). Вторую половину составили больные со стенозирующими опухолями толстой кишки, субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости (имело место у всех больных МРОФ). Поэтому группа названа – группа контроля ОКРР (осложненный КРР). Одним из разработанных и внедренных способов лечения (у больных групп исследования МРОФ)  была одномоментная моноаппаратная передняя резекция прямой кишки. Среди больных контроля ОКРР не удалось набрать достаточного числа пациентов для оценки отдаленных  функциональных результатов этого вмешательства. Поэтому к 5 больным группы контроля ОКРР было добавлено 20 больных, оперированных в плановом порядке по поводу не осложненного рака прямой кишки, которым выполнялись двухмоментные передние резекции прямой кишки. Эти 25 пациентов составили группу функционального контроля. Половозрастная характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных исследованных групп по полу и возрасту

Критерии пола и

возраста

Симптоматические операции ОТКН

Контроль

ОТКН

Исследование ОТКН

Симптоматические операции ПРКК и локальный перитонит

Контроль ПКРР

Исследование

ПКРР

Контроль ОКРР

Исследование МРОФ

Число

больных, n

37

61

50

21

26

16

100

120

Мужчины /

женщины

18 (48,6%)/

19 (51,4%)

19 (31,2%)/

42 (68,8%)

26 (52%)/

24 (48%)

8 (38,1%)

13 (61,9%)

7 (26,9%)/

19 (73,1%)

8 (50%)/

8 (50%)

53 (53%)/

47 (47%)

46 (38,4%)/

74 (61,6%)

Больные

60-74 лет

16 (43,2%)

30 (49,2%)

23 (46%)

12 (57,1%)

14 (53,8%)

7 (43,75%)

56 (56%)

66 (55%)

Больные

75 лет и старше

15 (40,5%)

24 (39,3%)

17 (34%)

6 (28,6%)

10 (38,5%)

6 (37,4%)

20 (20%)

13 (10,8%)

Средний возраст

71

72

70

70

72

70

67

68

Подавляющее число больных были лица пожилого возраста и старые в сравниваемых группах характеристики по полу и возрасту в целом были аналогичны. Локализация опухолей представлена в таблице 2.

Таблица 2

Локализация опухолей в толстой кишке

Локализация  опухоли

Симптоматические операции ОТКН

n=37

Контроль

ОТКН

n=61

Исследование ОТКН

n=50

Симптоматические операции ПРКК и локальный перитонит

n=21

Контроль ПКРР

n=26

Исследование

ПКРР

n=16

Контроль ОКРР

n=100

Исследование МРОФ

n=120

Слепая кишка

5 (13,5%)

1 (1,6%)

4 (8%)

3 (14,3%)

2 (7,7%)

2 (12,5%)

6 (6%)

9 (7,5%)

Восходящая ободочная кишка

-

2 (3,3%)

-

-

-

7 (7%)

11 (9,2%)

Печеночный изгиб ободочной кишки

2 (54,1%)

5 (8,2%)

1 (2%)

1 (4,8%)

1 (3,8%)

-

6 (6%)

6 (5%)

Поперечная  ободочная кишка (правая половина)

-

1 (1,6%)

5 (10%)

-

-

1 (6,25%)

1 (1%)

2 (1,7%)

Поперечная ободочная кишка (левая половина)

-

5 (8,2%)

-

-

1 (3,8%)

-

2 (2%)

1 (0,8%)

Селезеночный изгиб ободочной кишки

4 (10,8%)

4 (6,6%)

9 (18%)

-

1 (3,8%)

1 (6,25%)

3 (3%)

6 (5%)

Нисходящая ободочная кишка

3 (8,1%)

3 (4,9%)

3(6%)

1 (4,8%)

-

-

3 (3%)

3 (2,5%)

Сигмовидная ободочная кишка

10 (27%)

39 (63,9%)

23 (46%)

14 (66,7%)

17 (65,5%)

10 (62,5%)

18 (18%)

16 (10%)

Ободочная кишка (всего)

24 (64,9%)

60 (98,4%)

45 (90%)

19 (90,5%)

22 (84,6%)

14 (87,5%)

46 (46%)

54 (45%)

Верхняя треть прямой кишки (13-18 см)

10 (27%)

-

4 (8%)

1 (4,8%)

2 (7,7%)

1 (6,25%)

11 (11%)

14 (11,7%)

Средняя треть прямой кишки

(7-12 см)

3 (8,1%)

1 (1,6%)

1 (2%)

1 (4,8%)

2 (7,7%)

1 (6,25%)

26 (26%)

28 (23,3%)

Нижняя треть прямой кишки

(0-6 см)

-

-

-

-

-

-

19 (19%)

24 (20%)

Прямая кишка

(всего)

13 (35,1%)

1 (1,6%)

5 (10%)

2 (9,5%)

4 (15,4%)

2 (12,5%)

54 (54%)

66 (55%)

Большая часть осложненных опухолей локализовалась в левой половине ободочной кишки. Локализация опухолей в сравниваемых группах была сопоставима. Стадирование опухолей представлено в таблице 3. Использована 7-я редакция TNM-классификации КРР (2009 г).

Таблица 3

Стадирование опухолей толстой кишки

Стадия и TNM

Симптоматические операции ОТКН

n=37

Контроль

ОТКН

n=61

Исследование ОТКН

n=50

Симптоматические операции ПРКК и локальный перитонит

n=21

Контроль ПКРР

n=26

Исследование

ПКРР

n=16

Контроль ОКРР

n=100

Исследование МРОФ

n=120

II А T3, N0, M0

T4bNxM0  17 (46,%) Больных с не удаленными опухолями без отдаленных метастазов

7 (11,5%)

1 (2%)

-

-

-

9 (9%)

-

II B T4a N0, M0

26 (42,6%)

22 (44%)

1 (4,8%)

8 (30,8%)

4 (25%)

35 (35%)

18 (15%)

II C T4b N0, M0

12 (19,6%)

8 (16%)

9 (42,9%)

5 (19,2%)

5 (31,25%)

22 (22%)

58 (48,3%)

Итого II стадия

45 (73,7%)

31 (62%)

10 (47,6%)

13 (50%)

9 (56,25%)

66 (66%)

76 (63,3%)

III B T3-4a, N1-1с, M0

T2-3, N2a, M0

7 (11,5%)

6 (12%)

1 (4,8%)

1 (3,8%)

1(6,25%)

10 (10%)

9 (7,5%)

III С T4a, N2a, M0

T3-T4a, N2b, M0

T4b,N1-2, M0

6 (9,9%)

1 (2%)

1 (4,8%)

7 (26,9%)

3 (18,75%)

12 (12%)

20 (16,7%)

Итого III стадия

13 (21,4%)

7 (14%)

2 (9,5%)

8 (30,8%)

4 (25%)

22 (22%)

29 (24,2%)

IV A Любой и N, M1a

7 (18,9%)

2  (3,3%)

6 (12%)

4 (19%)

4 (15,4%)

2 (12,5%)

10 (10%)

13 (10,8%)

IV B Любой и N, M1b

13 (35,1%)

1 (1,6%)

6 (12%)

5 (23,8%)

1 (3,8%)

1 (6,25%)

2 (2%)

2 (1,6%)

Итого IV стадия

20 (54%)

3 (4,9%)

12 (24%)

9 (42,9%)

5 (19,2%)

3 (18,75%)

12 (12%)

15 (12,5%)

Большая часть пациентов с осложненным КРР, была с локальными формами опухолевого процесса II-III ст., в сравниваемых группах стадии опухолей в целом соответствовали.

Сопутствующие заболевания, имевшие наибольшую распространенность, значительно влиявшие на течение послеоперационного периода (представлены в таблице 4), имели схожий характер распространенности среди пациентов парных групп сравнения.

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у больных раком толстой кишки

Заболевания

Симптоматические операции ОТКН

n=37

Контроль

ОТКН

n=61

Исследование

ОТКН

n=50

Симптоматические операции ПРКК и локальный перитонит

n=21

Контроль ПКРР

n=26

Исследование

ПКРР

n=16

Контроль ОКРР

n=100

Исследование

МРОФ

n=120

Другие злокачественные опухоли

2 (5,4%)

2 (3,2%)

-

-

-

-

3 (3%)

3 (2,5%)

Анемия

24 (64,9%)

26 (42,6%)

16 (32%)

9 (42,9%)

10 (38,5%)

2 (12,5%)

33 (33%)

58 (48,3%)

Сахарный диабет

4 (10,8%)

2 (3,2%)

5 (10%)

2 (9,5%)

1 (3,8%)

-

11 (11%)

6 (5%)

Артериальная гипертензия

16 (43,2%)

40 (65,6%)

29 (58%)

11 (52,4%)

15 (57,7%)

13 (81,3%)

63 (63%)

65 (54,2%)

ИБС

22 (59,5%)

47 (77%)

41 (82%)

57,1%)

18 (69,2%)

10 (62,5%)

66 (66%)

63 (52,5%)

ЦВБ

7 (18,9%)

18 (29,5%)

7 (14%)

4 (19%)

4 (15,4%)

3 (18,7%)

21 (21%)

8 (6,7%)

ХОБЛ

4 (10,8%)

2 (3,2%)

1 (2%)

-

1 (3,8%)

2 (12,5%)

1 (1%)

2 (1,6%)

Язвенная

болезнь

3 (8,1%)

1 (1,6%)

4 (8%)

2 (9,5%)

-

1 (6,2%)

4 (4%)

8 (6,7%)

Таким образом, в исследовании участвовало 6 основных групп (контроля и исследования) две группы клинического анализа и одна группа больных функционального контроля.

Лабораторные и инструментальные методы исследования больных, оперированных в неотложном порядке: динамический мониторинг основных показателей жизнедеятельности (АД, ЧСС, пульс, ЦВД), включая аппаратный мониторинг, ЭКГ; исследовались в динамике - общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, серологические исследования крови; оценка состояния больных в динамике по шкалам  интегральной оценки (Р- POSSUM, CR-POSSUM, ASA, APACHE II, MODS 2); оценка тяжести перитонита – по Мангеймской перитонеальный индекс (MPI); оценка системного воспаления - критерии SIRS, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень молекул низкой и средней молекулярной массы; оценка тяжести водно-электролитного дефицита (при этом малая степень водно-электролитного дефицита 3-5% веса тела, средняя 6-8%, тяжелая 10%); мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД) с его измерением по Крону-Иберти в модификации (через мочевой пузырь), (при этом к ВБГ I ст. относили значения 10-15 мм.рт.ст, II ст. 16-20 мм.рт.ст, III ст. 21-25 мм.рт.ст., IV ст. 26 мм.рт.ст. и выше); полипозиционная ренгенография органов живота и груди; обследование толстой кишки (включало в себя пальцевое исследование прямой кишки и двуручное (женщины), ректороманоскопию (с биопсией), колонофиброскопию (с биопсией), ирригографию водорастворимым контрастом); визуальная оценка функционального состояния толстой кишки и ее готовности к операции по разработанным нами критериям оценки (таблица 4); микробиологический мониторинг гемокультур, мочи и отделяемого ран и дренажей, исследования экссудата брюшной полости во время релапаротомий;  динамическая оценка иммунного статуса (у больных ПКРР); УЗИ; фиброгастроскопия; морфологические исследования.

Лабораторные и инструментальные методы исследования больных, оперированных в плановом порядке: приводился клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг аналогичный группе оперированных в неотложном порядке, оценка тяжести состояния больных с применением вышеописанных интегральных шкал оценки, критериев системного воспаления и водно-электролитного дефицита, мониторинг ВБД, дополнительно производился расчет индекса кардиального риска по Goldman L. еt al.,1977; при обследовании толстой кишки (применяя вышеописанные методики обследования) чаще производили колонофиброскопию, ирригоскопию с бариевой взвесью (мелкодисперсные контрасты), виртуальную колоноскопию, трансректальное УЗИ, безконтрастную магнитно-резонансную томографию; всем больным выполняли фиброгастроскопию, рентгенографию груди и живота, УЗИ живота и малого таза; по показаниям – интраоперационное УЗИ печени, УЗ-ангиосканирование нижних конечностей, компьютерную томографию живота и груди; выполняли оценку качества предоперационной подготовки кишечника – визуальный по разработанным критериям оценки и микробиологический контроль микробной обсемененности (методика смыва-мазка); оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением эхокардиографии в динамике (до операции исследование выполнялось всем больным 60 лет и старше); комплексные исследования системы гемостаза в динамике; оценка нутритивного статуса – скрининг по Нотингеймской шкале с вычислением индекса массы тела и показателей обмена белка, углубленные исследования – антропометрия с применением калипера и

лабораторными показателями обмена белка в динамике; расширенные морфологические исследования; диспансерное наблюдение больных с обязательным  выполнением инструментальных исследований и анализов крови на онкомаркеры СЕА и СА 19-9; оценка функциональных результатов операций на прямой кишке с использованием инструментальных методов исследования, шкал оценки анальной континенции по S.D. Wexner (1993) и оценки качества жизни больных после операций на прямой кишке по Виноградову Ю.А. (2005).

Данные обрабатывались на персональном компьютере и  заносились в таблицы программ MS Access и MS Exel. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA русская версия 6.1 для Windows XP (Statsoft, США). При описании количественных данных применяли непараметрический тесты U-критерий Манна-Уитни и критерий знаков Уилкоксона. Достоверность различия качественных признаков оценивали с помощью теста 2 (хи-квадрат), бинарных качественных признаков в группах оценивали с помощью точного критерия Фишера. Выживаемость больных оценивали по методу Каплана-Майера  с оценкой достоверности показателей выживаемости при помощи Log-rank критерия, сравнительная оценка выживаемости критерием Кокса. Во всех исследованиях статистическая значимость предполагала значение p-критерия <0,05 (разница статистически значима – РСЗ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая клиническая характеристика больных опухолевой толстокишечной

непроходимостью

Нами был выполнен клинический анализ 170 больных ОТКН, поступивших в стационары в экстренном порядке. Целью проведенного исследования была систематизация клинической классификации нарушений толстокишечной проходимости у больных КРР, уточнение зависимости степеней тяжести нарушения толстокишечного пассажа, от выраженности кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии. Практическое значение применения данных классификационных критериев для клинической практики в возможности дифференцированного выбора хирургической тактики и мероприятий, направленных на лечение кишечной недостаточности у больных ОТКН. Для субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости у больных КРР, оперируемых в плановом порядке характерно наличие стенозирующей опухоли (чаще левой половины ободочной кишки) и прогрессирующих запоров с вздутиями живота.

Поступившим в стационары пациентам с клиникой (ОТКН) был выполнен комплексный многокомпонентный анализ 39 клинических, лабораторных и инструментальных признаков: сроков заболевания, локализации  опухоли, характера болевого синдрома, степени выраженности диспепсии, данных физикального исследования органов брюшной полости, результатов рентгеновского исследования, оценки тяжести состояния больных по шкалам (ASA, P-POSSUM, CR-POSSUM), степени водно-электролитного дефицита, уровня ВБД, 14 данных общеклинического и биохимического исследования крови, 8 параметров центральной динамики (включая данные эхокардиографии), функционального состояния толстой кишки, характер и объем оперативных вмешательств, морфологические изменения стенки толстой кишки в престенотических отделах, уровень тяжелых осложнений и летальности (по всем исследованным группам больных с ОТКН).

Больных с начальной (задержка стула и газов около 2 суток,  82% больных малая степень водно-электролитного дефицита (до 3-5%) массы тела, энтеральной недостаточности нет, на обзорная рентгенография живота пневматоз ободочной кишки, ВБГ I-ой степени, среднее ВБД около 11- 12 мм.рт.ст.) стадией ОТКН поступило 17 (10%) случаев. С развернутой (задержка стула и газов в течение 3-5 суток, малая степень водно-электролитного дефицита у 58%, средняя (6-8%) у 42% больных, энтеральная недостаточность I-II стадии, на рентгенограмме живота толстокишечные уровни жидкости, ВБГ I ст. у 93% больных, среднее ВБД около 15 мм. рт. ст.) стадией ОТКН было 80 (47%) пациентов. Запущенная (задержка стала и газов в течение 3-5 суток, средняя степень водно-электролитного дефицита у 66% больных, малая - у 26%, тяжелая  – у 8%, энтеральная недостаточность III стадии, на рентгенограмме тонкокишечные уровни жидкости у всех больных, ВБД I  ст. отмечается у 53%, II ст. – около 39%, III ст – 8% больных, среднее ВБД – 19-20 мм.рт.ст.) стадия ОТКН имела место у 73 (43%) больных.

Сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных подтвердила достоверные различия групп пациентов почти по всем исследованным параметрам (РСЗ). Получено статистически значимое различие оценок физиологического состояния по всем стадиям ОТКН системы P-POSSUM: начальная 22 балла, развернутая – 26,9 запущенная – 29,1 (РСЗ). Но по шкале CR-POSSUM существенных различий оценок не отмечено. Для развернутой стадии ОТКН в целом было характерно развитие I-ой степени ВБГ – 92,5% больных. У 7% больных с развернутой стадией ОТКН имела место ВБГ II-III степени, ВБД составляло 20-25 мм. рт. ст. У всех этих больных имели место симптомы раздражения брюшины. На операциях обнаружены тяжелые трофические изменения  ободочной кишки по типу «синдрома замкнутой петли», язвенно-некротический колит, диастатические перфорации или предперфорационные изменения ободочной кишки. Для больных запущенной стадией ОТКН характерно развитие ВБГ I – 53% и II – 38% степени. В 8% случаев имела место ВБГ III ст. Помимо тяжелых морфологических расстройств стенки толстой кишки, у всех больных  с III ст. ВБГ развилась тяжелая степень водно-электролитного дефицита, потребовавшая интенсивной предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Данные лабораторных исследований показали прогрессирующее нарушение системных расстройств у больных по мере развития ОТКН, гиповолемии и гипоксемии и интоксикации. Например средние уровни лактата крови по стадиям ОТКН составили 1,9 – 2,9 – 3,6 ммоль/л соответственно (РСЗ).

Исключение составил ЛИИ средние значения которого у больных с развернутой стадией ОТКН превысили показатели больных с запущенной стадией (4,8 и 4,1 усл. ед соответственно).Это обусловлено наличием 9 (11,2%) больных с «синдромом замкнутой петли» и некротическими изменениями ободочной кишки среди пациентов с развернутой стадией ОТКН, максимум ЛИИ у которых достигал 22 усл. ед. Тяжелые осложнения и летальные исходы составили соответственно у больных с начальной стадией ОТКН 5,9% случаев при отсутствии летальности, с развернутой  стадией ОТКН 41,2% и 12,5% случаев, с запущенной стадией ОТКН 52,1% и 16,4% случаев. Суммарно результаты проведенного клинического анализа представлены в таблице 4.

Клиническая классификация нарушений толстокишечной проходимости выглядит следующим образом: 1. Субкомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости.

2. Декомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости (опухолевая толстокишечная непроходимость - ОТКН): а) начальная стадия, б) развернутая стадия, в) запущенная стадия.

Анализ результатов выполненных симптоматических операций больным

опухолевой толстокишечной непроходимостью

Результаты выполнения симптоматических операций больным с ОТКН были анализированы в группе из 37 пациентов. При этом 6 (16,2%) больным были сформированы обходные межкишечные анастомозы, остальным 31 (83,8%) сформированы разгрузочные колостомы. Больным были исследованы с учетом исходов заболевания. Неблагоприятные исходы были у 15 (40,6%) больных. Осложненное течение, с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений имело место в 8 (21,6%) случаев. Относительно благоприятное течение послеоперационного периода было в 14 (37,8%) случаев. Среди больных первых двух групп их было сформировано 19 (51,3%) кишечных стом.  В 16 (43,2%) случаях применялся способ фиксации кишки в стоме – с наложением брюшинно-кожного шва и подшиванием его к кишке, фиксацией марлевого валика и применение протектора-распорки. У 3 (8,1%) больных с большим подкожно-жировым слоем не удалось наложить брюшинно-кожный шов, стомы были сформированы с избытком, фиксацией кишки непосредственно к коже.

Возраст больных, тяжесть их состояния по данным оценки системы P-POSSUM (в среднем физиологическая оценка 27,2 балла, операционная – 16,7 балла), распространенность опухолевого процесса, стадии ОТКН существенного влияния на исходы заболевания не оказали. Все 3 (8,1%) больных с некротическими изменениями кишечной стенки в престенотических отделах ободочной кишки, которым выполнялись симптоматические операции, умерли. Из 5 (13,5%) больных, которым были сформированы цекостомы, умерло 4 (10,8%), а у одной выжившей больной развились тяжелые гнойно-септические осложнения. Обращает на себя внимание значительное число больных с местнораспространенными опухолями, не имевших отдаленные метастазы - 17 (46,5%) случаев. При этом в 8 (21,6%) случаев имел место рак прямой кишки. Операции выполнялись не колопроктологами. В послеоперационном периоде умерло 5 (13,5%) больных без отдаленных метастазов, так же у 5 больных без метастазов развились тяжелые гнойно-септические осложнения. Наибольшее влияние на исходы заболевания оказали примененные способы хирургического лечения кишечной недостаточности. Основным способом декомпрессии ЖКТ у всех 23 (62,2%)

Таблица 4

Степени нарушения кишечной проходимости у больных колоректальным раком

Степени НТП

Клинические признаки

Эндоскопические и рентгенологические

признаки

Морфологические  признаки

Субкомпенсированная

Состояние удовлетворительное или среднетяжелое. Абдоминальный дискомфорт. Упорные, прогрессирующие 3-5 суточные запоры со вздутиями живота. Потеря массы тела на 10% и более в 40% случаев. Анемия у 30% больных. Признаки водно-электролитного дефицита малой степени (3-5%) массы тела - у 50-6-% больных. При пальпации живота определяется умеренно раздутая ободочная кишка, пальпируется опухоль у 50% больных, престенотический участок толстой кишки, заполненного калом в 60% случаев.

Колоноскопия – осмотр только до уровня опухолевого стеноза. При обзорной рентгенографии живота пневмотизация и ячеистость тени толстой кишки,  диаметр толстой кишки может быть расширен до 6 см. При ирригоскопии отсутствие пассажа через опухолевую стриктуру в 8% случаев, стенозирование просвета в зоне опухоли до 1-1,5 см.

ВБД может повышаться на фоне запоров до 10 мм.рт.ст.

Макроскопия: при отсутствие подготовки, толстая кишка заполнена калом, для качественной очистки кишечника, необходим кишечный лаваж. Стенка кишки в супрастенотическом отделе гипертрофированная.

Микроскопия: максимальные изменения  кишечной стенки в приводящем отделе в 10-15 см от видимой границы от опухоли, в виде гипертрофии стенки кишки, отечности всех слоев дистрофии и слущивания койлоцитов, умеренной инфильтрации

Декомпенсированная

(ОТКН)

Начальная

стадия

Состояние относительно удовлетворительное или среднетяжелое (чаще). Задержка стула и газов около 2 суток. Боли периодические, тошнота, может быть одно- двукратная рвота рефлекторного характера. Вздутие живота чаще умеренное, за счет ободочной кишки, у 47% больных пальпируется опухоль или престенотический участок ободочной кишки, заполненный калом. Перистальтика усиленная. У 82% больных малая степень водно-электролитного дефицита (до 3-5%) массы тела.

Колоноскопия – то же. При ирригоскопии - отсутствие пассажа бариевой взвеси через опухолевую стриктуру Обзорная ренгенография живота: пневмотизация толстой кишки, расширение ее до 6-8 см, ячеистость («перистость») вызванная каловыми массами в просвете.. Внутрибрюшная гипертензия I степени, среднее ВБД около 11- 12 мм.рт.ст.

Макроскопически: толстая кишка заполнена калом, раздута газом, инфильтрация и умеренный отек стенки

Микроскопически:Отек и полнокровие всех слоев стенки кишки, их гипертрофия и инфильтрация, могут встречаться очаговые некрозы верхушек эпителия ворсинок

Развернутая

стадия

Состояние средне- или тяжелое. Задержка стула и газов в течение 3-5 суток, боли в животе постоянные в 60% случаев, многократная рвота у 70% больных. Вздутие живота выраженное или значительное, пальпируется раздутая ободочная кишка – 100%, супрастенотический участок заполненный калом – 50% случаев. Симптомы раздражения брюшины – около 22%. Перистальтика усиленная – 60%, ослабленная – 40% случаев. Малая степень водно-электролитного дефицита (3-5%) массы тела у 58%, средняя (6-8%) у 42% больных.

Колоноскопия и ирригоскопия – то же. На обзорной рентгенограмме диаметр ободочной кишки достигает 8-10 см, у всех больных горизонтальные толстокишечные уровни жидкости в виде «чаш Клойбера», пневматоз в проекции терминальных петель подвздошной кишки у 48% больных.

Внутрибрюшная гипертензия I ст. у 93% больных. Среднее ВБД около 15 мм. рт. ст. Внутрибрюшная гипертензия II-III ст у 7-8% больных, что характеризует развитие синдрома «замкнутой петли» с развитием тяжелых трофических расстройств стенки престенотических отделов ободочной кишки на всем ее протяжении у данной категории больных.

Макроскопически: «декомпенсированный копростаз» у 30% больных, «газо-жидкостная дилятация» - 56%, некротические изменения – 10% больных.

Микроскопия: около 90% случаев - нарушение микроциркуляции в подслизистом и мышечном слоях кишечной стенки, прогрессирование инфильтрации и очаговых некрозов эпителия ворсинок толстой кишки. У 10% больных развивается язвенно-некротический колит, вплоть до трансмуральных некрозов кишечной стенки.

Запущенная

стадия

Состояние тяжелое, реже средней тяжести. Задержка стала и газов в течение 3-5 суток, боли в животе постоянные – 70% больных, смешанные (постоянные и схваткообразные) – около 18%.  Многократная рвота  у 80% больных. Вздутие живота значительное – более 70%больных, выраженное – около 30%, пальпируется раздутая ободочная кишка – 82% больных, престенотический участок, заполненный калом – 50%, опухоль – 48%. Симптомы раздражения брюшины у 50% больных Перистальтика усиленная в 85%, ослабленная в 15%. «Шум плеска» выслушивается более чем у 86% больных. Средняя степень водно-электролитного дефицита (6-8%) массы тела отмечается у 66% больных, малая (3-5%) массы тела – у 26%, тяжелая степень водно-электролитного дефицита – у 8% больных

Колоноскопия и ирригоскопия – то же. На обзорной рентгенографии при обзорной рентгенографии тонкокишечные уровни жидкости у всех больных: множественные тонкокишечные уровни жидкости у 62% больных, единичные – 38%; пневматоз толстой кишки с толстокишечными уровнями жидкости у 89%, диаметр толстой кишки может достигать 10-12 см.

Внутрибрюшная гипертензия I  ст. отмечается у 53%, II ст. – около 39%, III ст – 8% больных. Среднее ВБД – 19-20 мм.рт.ст.

Макроскопия: «декомпенсированный копростаз» - около 37% случаев, «газо-жидкостная дилятация – 48%, некротические изменения стенки ободочной кишки – около 15%.

Микроскопия: некрозы ворсинок и крипт слизистой оболочки с отторжением и образованием язв (язвенно-некротический колит), дистрофия и атрофия нервных ганглиев, усиление инфильтрации всех слоев кишечной стенки, возможен некроз кишки

больных с неблагоприятным и осложненным течением был назо-гастральный зонд. Интраоперационная зондовая интубация тонкой кишки и продленное назо-энтеральное дренирование этим же зондом было применено только 4 (10,8%) больным с неблагоприятным и 2 (5,4%) больным с осложненным течением заболевания у которых имела место запущенная стадия ОТКН. Применялись зонды размером СН 25. Пожилые больные крайне плохо переносили продленное назо-энтеральное дренирование, и у всех этих больных развились пневмонии. Одномоментная интраоперационная зондовая декомпрессия кишечника была выполнена только 2 (5,4%) больным с осложненным течением. Всем пациентам после проведения декомпрессии зондового дренирования тонкой кишки после удаления зонда пришлось проводить продленное дренирование назо-гастральным зондом. В качестве способа декомпрессии толстой кишки у 14 (37,8%) больных с неблагоприятным  и осложненным течения применялось исключительно перемещение толстокишечного содержимого по направлению к колостоме, чаще путем нажатия на брюшную стенку в проекции дилятированной ободочной кишки. Только у 4 (10,8%) больных с осложненным течением был выполнен толстокишечный лаваж. Эффективность использованных способов лечения кишечной недостаточности у больных с симптоматическими операциями позволяет оценить динамика  ВБД, представленная на рисунке 1. Обращает на себя внимание высокий уровень ВБГ у больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода. ВБГ II-ой и III-ей степени сохранялось у них на  протяжении 5 суток послеоперационного периода. Примененные методы кишечной декомпрессии были неэффективными. Нарастание симптомов ЭН достигало своего максимума к концу 3 суток послеоперационного периода.

Рисунок 1  Динамика ВБД у больных ОТКН, которым были выполнены 

симптоматические операции

Средние значения ВБД на 1-2-3 сутки после операции у больных с неблагоприятным течением составили соответственно 20,9 – 18,4 – 19,2 мм.рт.ст.. Соответственно увеличению уровня ВБГ нарастала тяжесть состояния больных, симптомов системной воспалительной реакции, эндотоксикоза и ПОН. Так оценка по шкале APACH II на 1-2-3 сутки составила 16,6 – 17,1 – 20,5 баллов, наличие 3 или 4 признаков SIRS системного воспаления имело место в 10 (27%) у больных с неблагоприятным течением и свидетельствовало о развитии послеоперационного перитонита и абдоминального сепсиса, средние значения ЛИИ составили 7,3 усл ед, а показатели шкалы полиорганной недостаточности (ПОН) MODS 2 – в среднем около 13 баллов. Уровень ВБГ у больных с осложненным течение так же соответствовал тяжести состояния больных, динамика ВБД – APACH II  в течение 3 суток 12,9-13,4-14,7 мм.рт.ст – 12,3 – 13,6 – 14,7 баллов, 3 признака SIRS синдрома были только у 3 из 8 больных, уровень ЛИИ 4,3 усл.ед., среднее значение MODS 2 – 8,6 баллов. Динамика динамика абдоминального перфузионного давления (АПД) представленная на рисунке 2.

Рисунок 2 Динамика АПД у больных ОТКН, которым были выполнены

симптоматические операции

У больных с неблагоприятным и осложненным течением заболевания нарастание уровня ВБГ соответствовало угнетению АПД, достигавшего своего максимума к концу 3 суток и составившего критический минимум – 60,5 и 73,9 мм.рт.ст. соответственно, что свидетельствовало о значительном угнетении спланхнического кровотока, служило пусковым моментом для развития ПОН. Среди осложнений преобладала КН 21 (56,8%) случаев, явившаяся пусковым механизмом развития ВБГ, прогрессирования послеоперационного перитонита, ПОН и абдоминального сепсиса. Осложнения кишечных стом составили 29 (78,4%)78,3% случаев, пневмония 12 (32,4%) и нагноения операционных ран 11 (29,7%).

У больных с благоприятным течением усовершенствованные способы хирургического лечения кишечной недостаточности и формирования кишечных стом, что позволило сразу после оперативного вмешательства ликвидировать ВБГ, исключить тяжелые парастомальные осложнения. Подробно суть этих методов будет раскрыта ниже.

Таким образом, проведенные нами исследования доказали что само по себе формирование разгрузочной стомы или обходного анастомоза у больных ОТКН является недостаточным для успешного лечения больных. Необходимо проведение комплекса хирургических мероприятий по интраоперационной кишечной декомпрессии и дальнейшего лечения КН, включая методы продленного дренирования просвета ЖКТ. Требуют совершенствования способы формирования кишечных стом.

Характер и результаты лечения больных опухолевой толстокишечной

непроходимостью группы контроля

Из 61 больного исследованной группы у 34 (55,8%) имела место развернутая, а у 27 (44,2%) пациентов запущенная стадии ОТКН. Всем больным были выполнены резекции толстой кишки (характер операций представлен в таблице 5), паллиативные операции были выполнены в 3 (4,9%) случаев, комбинированные резекции – в 4 (6,6%) случаях. Большую часть оперативных вмешательств составили ограниченные (сегментарные) резекции толстой кишки (резекция поперечной ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки) – 44 (72,1%) случаев, а расширенные резекции (гемиколэктомии, суб- и тотальные колэктомии) соответственно составили 17 (27,9%) вмешательств. Кишечные стомы были сформированы 52 (85,2%) больным ГК-2-ОТКН. Одноствольные кишечные были сформированы после резекции кишки по Гартману 36 (59%) вмешательств и илестома после колэктомии в 1 (1,2%) случае. При этом в 25 (49,9%) случаях кишка фиксировалась брюшинно-кожным швом, вырезалось окно в коже, фиксировался марлевый валик. У 12 (14,3%) больных с ожирением II-III стадии не удалось наложить брюшинно-кожные швы и формировалась стома однорядным швом кожа-кишка с избытком кишки. Двуствольная  колостома после резекции по Микуличу была сформирована у 15 (25,6%) больных, У 7 (8,3%) больных был использован брюшинно-кожный шов. Все стомы были сформированы с избытком кишки.

Таблица 5

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы контроля ОТКН

Выполненные операции

Стадии ОТКН

Всего

Развернутая

Запущенная

Правосторонняя гемиколэктомия

4 (6,6%)

4 (6,6%)

8 (13,2%)

Резекция поперечной ободочной

кишки по Микуличу

1 (1,6%)

5 (8,2%)

6 (9,8%)

Левосторонняя

гемиколэктомия

по Микуличу

-

-

по Гартману

3 (4,9%)

4 (6,5%)

7 (11,4%)

Резекция сигмовидной кишки

по Микуличу

6 (9,8%)

3 (4,9%)

9 (14,7%)

по Гартману

19 (31,2%)

10 (16,4%)

29 (47,6%)

Субтотальная колэктомия,

илео-сигмоанастомоз

1 (1,6%)

-

1 (1,6%)

Колэктомия, илеостомия

-

1 (1,6%)

1 (1,6%)

Итого

34 (55,7%)

27 (44,3%)

61 (100%)

Больные группы были исследованы с учетом исходов заболевания. Осложненное течение заболевания (включая умерших пациентов 7 (11,5%) случаев) имело место у 43 (70,5%) больных. У всех этих пациентов развились тяжелые гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде. Относительно благоприятное течение заболевания было в 18 (29,5%) случаях. Возраст больных, тяжесть их состояния по данным оценки системы P-POSSUM (в среднем физиологическая оценка 26,6 балла, операционная – 17,8 балла, риск развития осложнений составлял 75-77%, риск летального исхода 8-11%), распространенность опухолевого процесса, стадии ОТКН существенного влияния на исходы заболевания не оказали. Осложненное течение было у 4 (6,6%) из 6 (9,8%) больных с некротическими изменениями стенки ободочной кишки в престенотических отделах всем пациентам выполнялись сегментарные резекции ободочной кишки. Но наибольшее влияние на исходы заболевания оказало хирургическое лечения кишечной недостаточности развившееся у пациентов, характер которого представлен в таблице 6. Назо-гастральный зонд он применялся у всех больных, часто как единственное лечебное мероприятие.

Таблица 6

Лечение кишечной недостаточности у больных группы контроля ОТКН

Клинические признаки, данные, критерии оценки

Осложненное

течение

43 (70,5%)

Относительно благоприятное течение

18 (29,5%)

Всего

61 (100%)

Назо-гастральный зонд

43 (70,5%)

18 (29,5%)

61 (100%)

Одномоментная зондовая интраоперационная

декомпрессия анте- и ретроградная

3 (4,9%)

2 (3,2%)

5 (8,2%)

Интраоперационная интубация + продленное назо-энтеральное дренирование кишечным зондом  (СН25)

15 (24,5%)

2 (3,2%)

17 (27,8%)

Перемещение содержимого толстой кишки к стоме, резецируемому участку кишки, эвакуация отсосом

43 (70,5%)

13 (21,3%)

56 (91,8%)

Толстокишечный лаваж

-

5 (8,2%)

5 (8,2%)

В группе осложненного течения у больных с запущенной стадией ОТКН, имевших III степень энтеральной недостаточности интраоперационная зондовая декомпрессия тонкой кишки была применена только в 18 (29,5%) случаях из 24 (39,3%), использовались зонды оливой СН 25, заводившиеся через носовые ходы. В 3 (4,9%) случаях было осуществлено одномоментное интраоперационное опорожнение кишечника зондом. В  15 (24,5%) случаев зонд был оставлен в просвете тонкой кишки. Обычно длительность стояния зонда составляла около 3 суток (8 больных – 13,1%). У двух больных зонд стоял 7 суток, у 5 (8,2%)  больных – 5 суток. Среди 16 (26,2%) больных, которым применялась данная методика у 15 (24,6%) развились пневмонии, усугублялись проявления сопутствующей кардио-респираторной патологии, что лимитировало сроки дренирования кишечника. Заброс содержимого кишечника в желудок (дислокация отверстий зонда) был 4 (6,6%) случаев, а тяжелое носовое кровотечение 3 (4,9%) случаев.  Эвакуация токсического содержимого из кишечника была недостаточной, сохранялось вздутие живота, парез кишечника, а после удаления зонда проводилось постоянное, а затем фракционное назо-гастральное дренирование сроками до 7-9 суток. Динамика ВБД, у больных группы контроля ОТКН 3.

Рисунок 3 Динамика ВБД у больных группы контроля ОТКН

Наибольшие различия (РСЗ) в группах больных по уровню ВБД были в период 12 часов – 5 суток послеоперационного периода. При этом у больных осложненного течения развивалась ВБГ I-II степени и сохранялась на всем протяжении 5 суток послеоперационного периода. Разница (РСЗ) в уровне АПД в группах сохранялись даже больший период времени,  чем различия в ВБД – до 7 суток послеоперационного периода. Максимальную выраженность угнетения абдоминальной перфузии достигало в период 72-96 часов послеоперационного периода, на фоне этого динамично развивалась ПОН. Это подтверждается динамикой оценок шкалы APACH II на 1-2 и 3 сутки послеоперационного периода: 13,4 – 14,1- 14,2 баллов в группе осложненного течения и 11,1 – 10,2 – 11,7 не осложненного течения (РСЗ); оценкам шкалы MODS 2 9,1 и 5,4 (РСЗ); данным ЛИИ 6,2 и 2,6 (РСЗ). В 23 (37,7%) случаев у больных отмечалось наличие 2 симптомов SIRS, в 10 (16,4%) – трех, в 5 (8,2%) случаев – четырех. Быстро прогрессировал послеоперационный перитонит, абдоминальный сепсис и наступили летальные исходы в течение недели послеоперационного периода у всех больных SIRS-4. Среди осложнений КН доминировала  36 (59%), запускала весь каскад других осложнений, типичным сочетанием при этом были пневмония 31 (50,8%) + нагноение операционной раны 13 (21,3%) + парастомальные осложнения 32 (52,5%) случаев (второе место по частоте абдоминальных гнойно-септических осложнений). Весь круг гнойно-септических осложнений повлекший за собой смерть пациентов укладывался в канву послеоперационного перитонита, абдоминального сепсиса и ПОН на фоне прогрессирования КН и длительного сохранения ВБГ.

Таким образом, анализ результатов лечения больных ОТКН показал, что: а) формирующаяся у больных ОТКН КН и ее прогрессирование в послеоперационном периоде требуют проведения комплекса мероприятий по ее хирургическому лечению (адекватной декомпрессии ЖКТ, продленному дренированию кишечника и внутризондовой терапии); б) у больных ОТКН большой удельный вес составляют парастомальные осложнения, а применяемые способы формирования кишечных стом нуждаются в усовершенствовании.

Консервативная декомпрессия толстой кишки у больных 

толстокишечной непроходимостью

Нами выполнено изучение возможностей консервативного разрешения кишечной непроходимости у больных на ранних ее стадиях при их удовлетворительном общем состоянии. Наиболее целесообразно проведения данных мероприятий в неясных диагностических случаях, когда опухолевая природа толстокишечной обструкции и колостаза вызывает сомнения. Помимо больных с ОТКН в хирургические стационары доставляется большое количество больных с копростазом неопухолевого генеза. Как правило, это больные старого или пожилого возраста, значительно ослабленные сопутствующей патологией с нарушенным ментальным статусом. Декомпенсированный копростаз у этих пациентов в конечном итоге может привести к расстройствам трофики стенки толстой кишки, пролежню каловым камнем и перфорации кишки и развитием перитонита. Основным мероприятием декомпрессии являются очистительные и сифонные клизмы, дополненные инфузионной и спазмолитической терапией. Проведение клизм лицам старого и пожилого возраста, со сниженным тонусом анального сфинктера в большинстве случаев существенно затруднено. Поэтому нами был разработан и внедрен в клиническую практику зонд для ирригаций толстой кишки. Получен патент на полезную модель  (№32679 от 27.03.2003) и изобретение (№2240141 от 23.11.2004). Схема зонда представлена на рисунке 4. Рабочая зона зонда общей  длиной 11 см  предназначена для введения  внутрь прямой кишки. В рабочей зоне последова­тельно расположены два силиконовых баллона объемом по 100 и 80 мл.  Оба баллона, заводятся в прямую кишку, располагаясь в ее средней и нижней трети органа.  При низком расположении опухоли возможно заведение и лишь од­ного первого баллона.

Рисунок 4 Схема зонда для ирригаций толстой кишки (размеры в см)

Баллоны накачиваются 60 мл жидкости,  добиваясь при этом плотного и достаточно герме­тичного нахождения зонда, объемы вводимой жидкости можно увеличить до 100 - 120 мл. Затем последовательно проводятся ирригации в режиме очистительных и сифонных клизм. Большое преимущество заключается в возможности выполнения промываний в лежачем положении больного. В таблице 7 представлены результаты мероприятий по консервативному разрешению копростаза.

Таблица 7

Результаты консервативных мероприятий по декомпрессии

кишечника

Причины развития копростаза

Число больных

Произведено

попыток

декомпрессии

Удалось

выполнить

декомпрессиию

Рецидив

непроходимости

Неопухолевый копростаз

24 (36,4%)

24 (36,4%)

-

Мегаколон

1 (1,5%)

1 (1,5%)

-

Рецидив рака прямой кишки

1 (1,5%)

1 (1,5%)

-

Спаечная тонкокишечная

непроходимость

3 (4,6%)

-

-

ОТКН

Начальная стадия

17 (25,7%)

17 (25,7%)

1 (1,5%)

Развернутая стадия

20 (30,3%)

6 (9,1%)

3 (4,6%)

Итого

66 (100%)

49 (74,2%)

4 (6,1)

Высокоэффективными мероприятия были у больных с неопухолевыми формами копростаза и у пациентов с начальной формой ОТКН. У больных с развернутой формой ОТКН непроходимость рецидивировала. Таким образом, попытка консервативного разрешения нарушения проходимости толстой кишки целесообразна у больных с начальной стадией ОТКН в удовлетворительном состоянии, со сроками непроходимости около 2 суток, без выраженной тошноты и рвоты, когда на обзорных рентгеновских снимках отсутствуют кишечные уровни жидкости.

Характер и результаты лечения больных опухолевой толстокишечной

непроходимостью группы исследования

Среди 50 больных ОТКН группы исследования у 22 (44%) больных имела место развернутая, а у 28 (56%) – запущенная стадии ОТКН. Физиологическая оценка у больных с разной стдией ОТКН по шкале P-POSSUM различалась 27,1 и 30,5 баллов соответственно (РСЗ), в то же время операционная оценка статистических различий не имела  (около 19 баллов), степень риска послеоперационных осложнений в обеих группах колебалась в пределах 77-92%, летальности 10-23%. Средняя Характер выполненных оперативных вмешательств  представлен в таблице 8. Расширенные оперативные вмешательства составили 38 (76%) вмешательств, и выполнялись нами, при развитии трофических расстройств стенки толстой кишки в престенотических отделах, и в случаях, когда переполнение ободочной кишки вязким содержимым не позволяло выполнить интраоперационный лаваж. Паллиативные и циторедуктивные резекции составили 12 (24%) случаев, комбинированные операции по поводу местного распространения опухолей были выполнены 15 (30%) больных. Операции выполнялись колопроктологами, выполнено 6 (12%) резекций прямой кишки (в одном случае очаг канцероматоза у больного с опухолью сигмовидной кишки прорастал в прямую кишку).

Таблица 8

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы исследования ОТКН

Выполненные операции

Стадии ОТКН

Всего

(n=50)

Развернутая

Запущенная

Правосторонняя гемиколэктомия

2 (4%)

8 (16%)

10 (20%)

Левосторонняя гемиколэктомия

по Микуличу

2 (4%)

1 (2%)

3 (6%)

по Гартману

3 (6%)

10 (20%)

13 (26%)

Итого

5 (10%)

11 (22%)

16 (32%)

Резекция

сигмовидной кишки

по Микуличу

1 (2%)

1 (2%)

2 (4%)

по Гартману

4 (8%)

3 (6%)

7 (14%)

Итого

5 (10%)

4 (8%)

9 (18%)

Тотальная и

субтотальная

колэктомия

Субтотальная колэктомия,

илео-сигмоанастомоз

3 (6%)

3 (6%)

6 (12%)

Колэктомия, илео-ректоанастомоз

2 (4%)

-

2 (4%)

Колэктомия, илеостомия

1 (2%)

-

1 (2%)

Итого

6 (12%)

3 (6%)

9 (18%)

Резекция прямой кишки по Гартману

2 (4%)

1 (2%)

3 (6%)

Брюшно-анальная резекция с левосторонней гемиколэктомией по Гартману

2 (4%)

1 (2%)

3 (6%)

В ходе оперативных вмешательств руководствовались принципами футлярности, выделяя участки толстой кишки в межфасциальных пространствах эмбриональных закладок – принципами адекватной мезоколон- и мезоректумэктомии. Применяли сберегательную лимфодиссекцию, высокое лигирование магистральных сосудов с сохранением основных коллатералей. Широко использовали современный электрохирургический инструментарий – монополярную коагуляцию с возможностью выбора режимов Valleylab и аппарат LigaSure. Характер хирургических мероприятий по лечению КН представлен в таблице 9. Разработанный и примененный нами алгоритм лечения КН на рисунке 5.

Таблица 9

Характер хирургического лечения КН у больных группы исследования ОТКН

Способы лечения

Стадии ОТКН

Всего

(n=50)

Развернутая

(n=22)

Запущенная

(n=28)

Назо-гастральный зонд  после операции, фракционно

1 (2%)

2 (4%)

3 (6%)

Одномоментная интраоперационная

зондовая декомпрессия

-

28 (56%)

28 (56%)

Назо-энтеральное дренирование зондом типа Левина (СН18)

8 (16%)

-

8 (16%)

Гастростомия, продленное гастро-энтеральное

дренирование

14 (28%)

28 (56%)

42 (84%)

Толстокишечный лаваж

14 (28%)

17 (34%)

31 (62%)

Операциям во всех случаях предшествовала предоперационная подготовка и инфузионная терапия. Комплекс проводимых мероприятий назвали тотальной интраоперационной интестинальной декомпрессией. Больным с запущенной стадией ОТКН  мы выполняли одномоментную интраоперационную энтеральную декомпрессию зондом ЗЖСК СН 33, заводя его через рот, а после проведения лаважа  зонд удаляли.

Рисунок 5 Алгоритм хирургического лечения КН у больных группы исследования ОТКН

После основного этапа операции, формировали зондовую гастростому по Кадеру (применяли дуоденальный зонд по Levin (с проводником) CH 18 выводя ее в отдельной контрапертуре, фиксируя стенку желудка к париетальной брюшине непрерывным попеременным кисетным швом (пролен 2/0 на атравматической игле)) и производили гастро-энтеральное дренирование проксимальных петель тощей кишки (25-30 см) и желудка. Расположение зонда после выполненного гастро-энтерального дренирования представлено на рисунке 6.

Рисунок 6 расположение зонда после

гастро-энтерального дренирования

Больным всех стадий выполняли толстокишечный лаваж, но не затягивали эту процедуру чрезмерно, а стремились к эвакуации только основной части содержимого и газов (использовали 1000-2500 мл солевого раствора). Соматически сохранным больным до 70 лет с развернутой стадией ОТКН выполняли назо-энтеральное дренирование (около 20 см за связку Трейтца) тонким дуоденальным зондом Левина, остальным формировали зондовую гастростому и выполняли гастро-энтеральное дренирование. Всем больным проводили раннее зондовое питание через гастростому, как правило, в течение

5-7 дней после операции применяя изокаллорийные полуэлементные смеси в объемах 800-1200 мл/сутки. Эффективность примененного нами комплекса лечебных мероприятий демонстрирует динамика ВБД и АПД представленная на рисунках 7 и 8.

Рисунок 7 Динамика ВБД у больных ОТКН

У больных с запущенной стадией ОТКН положительная динамика ВБГ была более наглядной. Уровень ВБД не превысил 9,9 мм.рт.ст., достигая своего максимума на 3 сутки,  у больных с развернутой ОТКН максимум составил 10,5 мм.рт.ст. При статистической обработке полученных данных на протяжении 5-7 суток послеоперационного периода обнаружены статистически значимые различия рядов данных в группах исследования и контроля (РСЗ).

Рисунок 8 Динамика АПД у больных ОТКН

Аналогичный характер продемонстрировала динамика АПД, причем различия рядов данных сохранялись дольше почти весь период наблюдения (РСЗ). Данные системы APACH II в группе исследования ОТКН составили в динамике около 11-8 баллов, шкалы MODS 2 около 5,6 баллов, ЛИИ не более 3-4 баллов.  Динамике течения КН у больных с наиболее тяжелой, запущенной стадией ОТКН представлены на рисунке 9.

Рисунок 9 динамика течения КН у больных с запущенной стадией ОТКН

У больных контроля ОТКН и у группы симптоматических операций число осложнений со стороны кишечных стом составило 60 случаев из выполненных 84 кишечных стомий – 71,4%. С целью улучшения фиксации стомированной кишки и улучшения регенерации тканей в стомальной ране у больных ОТКН, одноствольную сигмостому после резекций дистальных отделов ободочной кишки мы предложили формировать в забрюшинном канале. В случаях формирования внутрибрюшинных стом фиксацию кишки выполняли «двухярусным» швом. Схема формирования кишечной стомы данным способом представлена на рисунке 10. В ходе работы были сформированы правила формирования кишечных стом, представленные в таблице 10.

Рисунок 10 Схема формирования кишечных стом

В первый ярус швов прошивается брюшина, поперечная фасция, задняя стенка влагалища прямой мышцы живота и дорзальная поверхность внутренней косой или прямой мышц живота. Подобных швов формировали 4-6, это позволяет надежно фиксировать кишку и избежать полной несостоятельности стомы даже в случае выраженного парастомального нагноения. Кишку прошивали только за брюшину ее брыжейки и подвески, избегая захвата самой стенки кишки ввиду угрозы перфорации и перитонита. Второй ряд швов фиксирует кишку коже раны, формируется плоская стома первичным кожно-слизистым швом или формируется стома с избытком (осложненный КРР).

В ходе применения усовершенствованных способов лечения кишечной недостаточности и усовершенствования способов формирования кишечных стом, удалось существенно улучшить результаты лечения больных ОТКН. Умерших больных не было. Имели место следующие осложнение послеоперационного периода у больных группы исследования ОТКН: пневмония 2 (4%), парастомальные осложнения – 2 (4%) – абсцесс и краевой некроз стенки стомированной кишки. Средний койко-день составил 15 (9-27) суток, а в группе контроля ОТКН 19 (2-58) суток (РСЗ).

Таблица 10

Правила формирования кишечных стом

1. Способ фиксации стомированной кишки во всех случаях применение «двухярусного» шва.

2. Добиваться свободного, без натяжения или избытка расположения кишки, контролировать адекватное кровоснабжение.

3. Избегать скелетирования стомированной кишки от жировых подвесков

4. При фиксации стомы апоневроз оставлять свободным, не фиксируя его.

5. В неотложных случаях преимущественно формировать стомы с избытком кишки, первичный кожно-слизистый шов допустим при незначительном отеке и инфильтрации кишечной стенка, опытными колоректальными хирургами

  1. Место формирования стомы по наружному краю прямой мышцы живота, допустимо формирование петлевой трансверзостомы в срединной ране при наложении первичных кожно-слизистых швов.
  2. При формировании двуствольной стомы по Микуличу фиксировать отводящую культю кишки под апоневрозом или под кожей, не выводя на кожу концы кишки совместно.
  3. Предпочтительное выведение одноствольной сигмостомы в забрюшинном канале. Выведение других стом внутрибрюшинное.
  4. Илеостому следует формировать «псевдопетлей», располагая слепой конец кишки под апоневрозом.
  5. Предпочтение к использованию протектора-распорки при формировании петлевых стом. Отказ от его использования допустим при явном избытке стомированной кишки, опытными колоректальными хирургами. Фиксация протектора хомутиком, без его подшивания к коже.
  6. Отказ от вырезания кожного «окна» под стому, выведение стом только в линейных разрезах.
  7. Отказ от использования марлевого валика вокруг стомы.
  8. Раннее применение клеящих калоприемников, обязательная парастомальная обработка  пастой, вырезание отверстия вплотную к стомированной кишке.

Анализ результатов лечения больных перфоративным колоректальным раком

С целью наиболее полного изучения проблемы лечения данным осложнением КРР была исследована группа из 21 больных ПКРР, состоявшая из: 12 больных, у которых опухолевый процесс был расценен как нерезектабельный и пациентам были  сформированы разгрузочные колостомы (симптоматические операции); 9 больных ПКРР у которых имела место микроперфорация опухоли, интраоперационно был обнаружены локальные (местный неотграниченный и диффузный) формы перитонита и были выполнены резекции толстой кишки.

Среди больных с колостомиями: у  4 (19%) имел место локальный перитонит, в остальных 8 (38,1%) больных – распространенный; в 8 (38,1%) случаев был гнойный, а в 4 (19%) случаях калово-гнойный экссудат. Тяжесть перитонита при расчете MPI была 28,3 (25-43) балла. Из 12 больных с сформированными колостомами 11 (52,4% в группе в целом и 91,7% среди симптоматических операций) умерло в ближайшем послеоперационном периоде. Быстро прогрессировал перитонит, абдоминальный сепсис и ПОН. Выжила одна больная с перфорацией паратуморального абсцесса малого таза на фоне микроперфорации опухоли средней трети прямой кишки. Через 22 дня после наложения трансверзостомы ей была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой. Крайне тяжелое течение всего послеоперационного периода с развитием множества гнойно-септических осложнений. Длительность лечения 77 суток.

У больных с локальным перитонитом тяжесть по шкале MPI была 18,1 (13-24) балла, выпот носил серозный или гнойный характер,  течение послеоперационного периода в целом протекало благоприятно. Осложнения развились у 3 (14,3%) больных. Средний койко-день составил 12 (10-19) суток.

Таким образом,  выполнение симптоматических операций больным ПКРР бесперспективно, формирование разгрузочной стомы не позволяет надежно устранить источник перитонита, что неизбежно приводит к его прогрессированию и неблагоприятным исходам. Больным показана активная хирургическая тактика и удаление участка кишки с опухолью по витальным показаниям. Активная хирургическая тактика и современная антибактериальная терапия позволяют успешно лечить больных с локальными формами перитонита на фоне перфорации опухолей толстой кишки.

Характер и результаты лечения больных перфоративным колоректальным

раком группы контроля

У всех 26 больных данной группы имел место распространенный перитонит и им были выполнены резекции толстой кишки с опухолями. Характер выполненных операций представлен в таблице 11. Расширенные резекции были выполнены 6 (23%) больным, комбинированные в 4 (15,4%) случаев, паллиативные вмешательства – в 5 (19,6%) случаях.

Анализ результатов лечения проводили с учетом исходов заболевания. Неблагоприятное течение (больные умерли) имело место в 8 (30,8%) случаев, осложненное течение (с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений) – в 14 (53,8%) случаев, относительно благоприятное течение было  у 4 (15,4%) больных. Возраст больных, сроки госпитализации в стационар, тяжесть общего состояния (по данным оценки в системе P-POSSUM физиологическая оценка тяжести состояния по шкале колебалась в пределах 32-33 баллов, оценка операционного риска в среднем 23,4 балла, риск осложнений составлял 85-90%, летального исхода 25-30%), локализация опухоли, степень распространенности опухолей существенного влияния на исходы заболевания не оказал.

Таблица 11

Оперативные вмешательства, выполненные больным контроля ПКРР

Выполненные операции

Всего

(n=26)

Правосторонняя гемиколэктомия

3 (11,5%)

Резекция поперечной ободочной кишки по Микуличу

1 (3,8%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Микуличу

1 (3,8%)

Резекция сигмовидной кишки по Гартману

17 (65,4%)

Брюшно-анальная резекция с сигмостомой

2 (7,6%)

Брюшно-анальная резекция с левосторонней гемиколэктомией по Гартману

1 (3,8%)

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с левосторонней гемикоэктомией по Гартману

1 (3,8%)

Значительное значение в результатах имел характер перитонита. У одной части больных 15 (57,7%) имела место перфорация паратуморального абсцесса с развитием распространенного гнойного перитонита. Именно такой перитонита характер имел место у всех больных с благоприятным течением заболевания и у большинства 8 (30,8%) пациентов с осложненным течением. Средние значение  индекса тяжести перитонита MPI были около 30 (28-40) баллов.

Другую группу больных 11 (42,3%) составляли пациенты, у которых перфорация толстой кишки произошла на фоне распада раковой опухоли, просвет толстой кишки имел широкое сообщение с брюшной полостью, перитонит не имел тенденции к отграничению, продукция фибрина была минимальной, экссудат носил калово-гнойный характер: гнойный экссудат с коричневатым окрашиванием и соответствующим запахом. Тяжесть перитонита в системе MPI достигала в среднем 36,5 (32-42) баллов. Четкие различия в течение перитонита у больных ПКРР имели место при выполнении операций в течение первых 6-12 часов от начала заболевания. Позже у больных быстро прогрессировала КН, состояние больных становилось однотипно крайне тяжелым, быстро нарастал висцеральный отек (стенка кишечника, брыжейки органов, клетчатка забрюшинного пространства). Больных с калово-гнойным перитонитом в группе неблагоприятного исхода было большинство – 5 (19,2%) случаев, в группе осложненного течения – 6 (23,1%).

Тяжесть состояния больных с перитонитом по системе МПИ четко коррелировала с данными: оценки по шкале APACH II 22,5 балла в группе неблагоприятного, 14,4 в группе осложненного и 10,6 баллов в группе благоприятного течения; данным шкалы MODS 2  - 14,6 – 11,2 – 4,6 балла соответственно (РСЗ). Достоверным и были отличия по выраженности симптомов SIRS в группах. Больных с SIRS-4  и абдоминальным сепсисом было 4 (15,4%) и все эти больные погибли в течение первых трех суток послеоперационного периода. У 7 (26,9%) с калово-гнойным перитонитом и неблагоприятным течением больных в анализах имели место признаки тяжелого эндотоксикоза, на фоне нормального содержания лейкоцитов крови или лейкопении наблюдалась выраженная лимфопения (1,0 х 109/л и ниже) в сочетании  с показателями ЛИИ 6 усл. ед. и выше.

Релапаротомии выполнялись у 5 (19,2%) больных с неблагоприятным течением и у 6 (23,1%) больных с осложненным течением. Всего санационные релапаротомии выполнялись у 11 (42,3%) больных. В 9 (34,6%) случаях проводилась хирургическая тактика выполнения санационных релапаротомий «по требованию». Показания к выполнению повторных вмешательств устанавливались в ходе динамического наблюдения. Обычно выполнялась одна релапаротомия 7 (36,9%) больных, две релапаротомии были выполнены одному больному – 3,8%, три релапаротомии – одному больному – 3,8%, четыре релапаротомии – 1 (3,8%) больному. Только в одном случае релапаротомия «по программе» выполнялась через сутки после первой операции, через 36 часов – 3 (11,5%) больным, через 48 часов 4 (15,4%) больных, более 72 часов – 3 (11,5%) больных. Способы закрытия операционных ран у больных, которым выполнялись релапаротомии были следующими: послойный глухой шов раны – 7 (36,9%), формирование «спицевой» лапаростомы – 4 (15,4%) больных.

Анализируя неудачи, при применении  метода санационных релапаротомий мы пришли к выводу, что основными причинами их явились поздние сроки начала выполнения санаций и их неадекватное количество. Данный факт подтверждается полученными данными микробиологических исследований (таблица 12).

  Таблица 12

Микробиологическая обсемененность экссудата у больных ПКРР

Сроки выполнения

посевов

Количество микроогранизмов, КОЕ/мл

Каловый перитонит

Гнойный перитонит

Первая операция

1,2±0,3х109/л

1,7±0,5х107/л

Микробиологический

мониторинг

Брюшная

полость

Дренаж

Дренаж

1 сутки

1,1±0,6х108/л

1,3±0,3х107/л

1,4±0,6х104/л

2 сутки

1,8±0,4х106/л

1,2±0,4х105/л

1,7±0,8х103/л

3 сутки

1,6±0,3х105/л

1,3±0,6х103/л

1,3±0,5х102/л

4 сутки

1,4±0,7х103/л

1,2±0,3х103/л

1,8±0,3х102/л

В течение первых двух суток у больных каловым перитонитом отмечается высокий уровень микробной обсемененности экссудата в брюшной полости, что говорит о необходимости сокращения сроков между первичной операцией и выполнением санационной релапаротомии. У больных каловым перитонитом откладывание начала санационных релапаротомий на 36-48 часов значительно снижало лечебный эффект программы хирургического лечения в целом. По результатам посевов у больных с ПКРР была обнаружена автохтонная флора (обитатели желудочно-кишечного тракта) достаточно чувствительная к антибиотикам. Чаще всего встречалась E. coli - 51%; Enterococci – 18%; Proteus spp.  – 17; Klebsiella – 19%; Streptcocci – 15%; из анаэробов - Bacteroides spp – 93%; Clostridiae – 28%; Peptostreptococci – 17%; Peptococci – 6-8%.  В 86 % случаев встречались ассоциации двух и более микроорганизмов, а из них в 52% случаев - аэробно-анаэробная ассоциация. Степень обсемененности варьировала от 107 до 109 у больных гнойным и каловым перитонитом соответственно. При второй санационной релапаротомии высеиваемая флора в 42% случаев явилась внутрибольничной, в остальных случаях - представлена ассоциацией нозокомиальных и автохтонных штаммов (31%) или автохтонными штаммами (27%). Таким образом, при послеоперационном перитоните внутрибольничная флора уже при первой санации встречалась у 73% пациентов, характеризовалась крайне высокой антибиотикоустойчивостью, то же самое следует сказать и о выделенной автохтонной флоры. Прогрессирующий перитонит в 13 (50%) % случаев, явился пусковым фактором для всего комплекса возникших осложнений и создал основу послеоперационной летальности. Парастомальные осложнения составили 19 (73,1%) случаев, нагноение операционной раны 20 (76,9%), пневмония 16 (61,5%) случаев и пр.

Характер и результаты лечения больных группы исследования ПКРР

У 16 больных группы исследования ПКРР имел место распространенный перитонит и им были выполнены резекции толстой кишки с опухолями. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 13. Расширенные операции были выполнены 7 (43,8%) а комбинированные - 4 (25%) больным. Паллиативные и циторедуктивные вмешательства – 4 (25%) больных. Техника резекций толстой кишки была аналогичной группе исследования ОТКН.

Таблица 13

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы исследования ПКРР

Выполненные операции

Всего

(n=16)

Правосторонняя гемиколэктомия

2 (12,5%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Гартману

1 (6,2%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Гартману, резекция мочевого пузыря

1 (6,2%)

Резекция сигмовидной кишки по Гартману

5 (31,2%)

Резекция сигмовидной кишки по Гартману, левосторонняя нефрэктомия

1 (6,2%)

Колэктомия, обширная резекция тонкой кишки, илео-ректоанастомоз

1 (6,2%)

Колэктомия, илеостомия

2 (12,5%)

Резекция прямой кишки по Гартману

1 (6,2%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой

1 (6,2%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой, левосторонняя аднексэктомия

1 (6,2%)

Среди  больных исследования ПКРР выделены две подгруппы пациентов. В первую вошли 5 (31,3%) больных, у которых на операции был выявлен распространенный гнойный перитонит вследствие перфорации паратуморального абсцесса. Во вторую вошли 11 (68,7%) в калово-гнойным перитонитом. Оценки состояния тяжелее были у больных калово-гнойным перитонитом по сравнению с гнойным (РСЗ): по системе P-POSSUM была (физиологическая оценка составила более 31 балла, против 29,5 балла у больных с гнойным перитонитом, соответственно операционная оценка 26,4 против 24 баллов, степень риска операционных осложнений была от 98 до 83%, риск летальных исходов от 73 до 27%), MPI 36,4 (31-43) балла против 26,6 (25-30) баллов, APACH II около 15 баллов против 12 баллов, MODS 2  - 12,7 против 7,2 баллов. У больных с калово-гнойным перитонитом SIRS-4 было в 4 (25%) случаях, свидетельствуя о развитии абдоминального сепсиса, у 4 (25%) больных имелось 3 симптома, у остальных 3 (18,7%) были 2 симптома SIRS. Лейкопения 4,0 х 109/л или нормальное количество лейкоцитов + с лимфопенией 1,0 х 109/л и ниже + ЛИИ 6 усл.ед и выше имели место у 10 (62,5%) из 11 больных группы калового перитонита и не встречались в полном объеме ни у одного больного группы гнойного перитонита.

Во время первой операции выполняли радикальные или паллиативные резекции толстой кишки. При необходимости выполняли и циторедуктивные операции в объеме R2, даже оставляя участки опухоли, которые не удалось резецировать у 1 (6,2%) больного (с метастазами в печени).

Больным с гнойным перитонитом проводилась тактика релапаротомий «по требованию». По показаниям выполнялась одномоментная зондовая декомпрессия тонкой кишки - 1 (6,2%) больному (ЗКСЖ №33, оро-энтеральная). После тщательной санации большим, не менее 4000 – 6000 мл количеством антисептиков (физиологический раствор + водный раствор хлоргексидина 0,02%)  и дренирования латеральных каналов и малого таза (дренажные системы Blake-drain® ETHICON) больным формировалась зондовая гастростома и выполнялось гастро-энтеральное дренирование. При отсутствии выраженной энтеральной недостаточности (I-II степень) и висцерального отека, массивных фибринозных наложений, полноценного хирургического удаления инфекции, выполнения обширного вмешательства с удалением значительного сегмента толстой кишки операционная рана ушивалась послойно брюшина-апоневроз одиночные швы фторест 1/0, швы на кожу. Таким способом закрытие операционной раны было выполнено у 3 (18,7%) больных с гнойным перитонитом. У больных с энтеральной недостаточностью III степени у больных, которым выполнялись сегментарные резекции толстой кишки, операционная рана закрывалась модифицированным способом Н.Н. Каншина. При этом на верхнюю треть раны, в проекции ранее сформированной гастростомы, накладывались отдельные узловые швы брюшина-апоневроз фторестом 1/0, 0/0. Оставшаяся часть - раны ушивалась отдельными швами на кожу над перфорированным термопластичным дренажом установленного вдоль раны. Больным проводилось раннее зондовое энтеральное  питание, антибактериальная терапия Роцефин 2 г. – 2 р.д. – в/в в сочетании с Метронидазолом 500 мг – 100,0 – 3 р.д. – в/в в течение 7 дней.

Больным с каловым перитонитом мы реализовали программу лечения, основанную на исследовании результатов лечения больных группу контроля ПКРР, которую назвали «режимом трех санаций», включающих в себя первую операцию и две санационные релапаротомии, таблица 14.

В ходе исследования проведено исследование по оценке эффективности применения отечественного препарата цитокинового ряда Ронколейкин® (рекомбинантный человеческий интерлейкин – 2). Динамика ЛИИ представлена на рисунке 14. Некоторые результаты проведенных нами исследований иммунной системы представлены в таблице 15. При статистической обработке результатов исследования динамики лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, ЛИИ, молекул низкой и средней массы у больных ПКРР, субпопуляций лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, индексов супрессорной и воспалительной активности, уровня пролиферации  Т-лимфоцитов групп контроля и исследования выявлены достоверные отличия рядов данных (РСЗ) в течение практически всего периода наблюдения. Причем тенденция изменения показателей в группе исследования ПКРР характеризуется выраженные положительной динамикой всех показателей, уменьшением эндотоксикоза, системного воспаления, нормализацией иммунного статуса больных.

Таблица 14

Программа лечения калово-гнойного перитонита

- Резекция кишки с опухолью, при необходимости паллиативная,

циторедуктивная до объема R2

- Назо-энтеральное дренирование зондом СН 18 по Levin на 20-25 см за связку Трейтца, отверстие в желудке.

- Редкие швы на кожу, дренаж в малый таз.

Антибактериальная терапия в/в: Роцефин 4 гр./сутки +

Метронидазол 1500 мг/сутки

На 3 сутки Имепенем +

Метронидазол

Иммунотерапия: Ронколейкин 500 МЕ в/в после каждой операции трехкратно

Релапаротомия I - через 20-24 часа

- Релапаротомия II – через 40-48 часов после первой

релапаротомии

- Редренирование малого таза, дренирование латеральных каналов

- Формирование зондовой гастростомы, гастро-энтеральное дренирование зондом  СН 18 по Levin

- Ушивание лапаротомной раны модифицированным способом

Н.Н. Каншина

Рисунок 14  Динамика ЛИИ у больных ПКРР с каловым перитонитом

Таблица 15

Динамика показателей иммунного статуса у больных калово-гнойным перитонитом

Показатели

Контроль ПКРР

Исследование ПКРР

1 сутки

10 сутки

1 сутки

10 сутки


Абс. лимфоцитоз (х 109/л)

0,6±0,2

1,1±0,3

0,7±0,4

1,9±0,4


CD3 Т-лимфоциты (x 109/л)

0,48±0,05

0,61±0,02

0,49±0,01

1,18±0,05


CD4/CD8

1,7±0,1

2±0,09

1,8±0,09

1,4±0,1


Пролиферация Анти-CD3-индуцированная

13700±2300

17200±2100

13800±1800

28450±1900


В частности при анализе данных иммуннограмм у больных с каловым перитонитом было характерно: снижение абсолютного числа лимфоцитов до уровня значений 0,6 – 0,7 х 109/л; выраженное снижение относительного  и абсолютного числа CD 3+ Т-лимфоцитов до уровня значений 0,48-0,49 х 109/л; CD4+ Т-лимфоцитов до уровня 0,34-0,33 х 109/л; CD8+ до 0,2-0,18 х 109/л; угнетение пролиферативного ответа Т-клеток при стимуляции анти CD3 - антителами по классическому пути активации 1125-1240 имп/мин, т и стимуляции митогеном коканвалином А; усиливался апоптоз циркулирующих лимфоцитов крови 6,5-6,6%;  снижалось содержание HLA-DR – позитивных лимфоцитов до 28%; увеличивалась доля СD16+NK клеток,  был снижен уровень основных иммуноглобулинов сыворотки крови. Отмечалась выраженная иммунносуппрессивная активность сыворотки крови ИСА 0,78-0,79 расч. ед.  Доминирование супрессорной активности сочеталось с анергией Т-клеток. Состояние больных характеризовалось преобладанием CARS синдрома. Подобные значения иммуннограмм свидетельствуют о развитии у больных каловым перитонитом тяжелой иммунодепрессии, вторичного иммунодефицита, характерных в целом для сепсиса. В ходе лечения у больных исследования происходила динамичная коррекция показателей и нормализацией имевшихся отклонений в относительном и абсолютном количестве лимфоцитов, основных субпопуляций Т-лимфоцитов, восстановление пролиферативной активности Т-лимфоцитов и нормализации супрессорной активности сыворотки крови.

Выполнение разработанной нами программы хирургического лечения позволило значительно оптимизировать течение послеоперационного периода у больных с каловым перитонитом, разница в динамике клинических показателей статистически достоверна (РСЗ). Осложнения имели место у 7 (43,7%) больных: пневмония – развилась у 4 (25%) больных, нагноение операционных ран 4 (25%) больных, кровотечения из острых язв и эрозий – 2 (12,5%) больных. Умер 1 (6,2%) больной, поступивший спустя 36 часов после перфорации опухоли сигмовидной кишки, калово-гнойного перитонита, с развитием ПОН на фоне остро протекавшего абдоминального сепсиса, септического шока. Таким образом, реализация разработанной нами программы хирургического лечения перфоративного колоректального рака позволила нам существенно улучшить результаты лечения больных с этим грозным осложнением опухолей толстой кишки.

Характер и результаты лечения больных группы контроля осложненного

колоректального рака, оперированных в плановом порядке

Характер предоперационной подготовки больных группы контроля ОКРР был следующим: инфузионная терапия выполнена 14% больных, инфузии обычно проводились не более 2-3 дней, в объеме 800-1200 мл, применялись кристаллоиды; у 16% больных предоперационная очистка кишечника не проводилась, в 61% случаев подготовка кишечника к операции проводилась традиционным методом (сочетание бесшлаковой диеты, приема соле­вого слабительного и очистительных клизм); не проводилось никаких мероприятий тромбопрофилактики у 13% больных, в 53% случаев больным выполнялась только эластическая компрессия вен нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины в периоперационном периоде применялись только в 4% случаев; 68% случаев больным интраоперационно вводилось 500 мг метронидазола внутривенно, в 13% случаев дополнялась цефалоспоринами II-III поколения в дозе 1,0 гр. или амоксиклава – 1,2 гр., никакой антибиотикопрофилактики не проводилось у 32% больных, гемотрансфузии интраоперационно были выполнены 41% больным, в течение первых двух-трех суток послеоперационного периода гемотрансфузии выполнены еще 13% больных (снижение гемоглобина до уровня 70-90 г/л). Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 16. Комбинированные, расширенные и сочетанные операции были выполнены 56% больных. Органо-сохранные и функционально-выгодные оперативные вмешательства выполнены в 31% случаев. При мобилизации отделов ободочной и прямой кишок следовали принципам футлярности и межфасциальной диссекции при выделении органов. Но мезоколонэктомия не всегда выполнялась до уровня отхождения магистральных сосудов толстой кишки, чаще выполнялась высокая перевязка сосудов. Во время операций на прямой кишке  чаще выполнялось лигирование нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения.  При резекциях прямой кишки руководствовались принципом достижения дистального клиренса резекции около 3-4, реже 5 см.. Гемостаз достигался коагуляцией через зажим и перевязкой сосудов. При мобилизации прямой кишки гемостаз при пересечении тканей боковых сплетений таза осуществлялся коагуляцией через зажим Шамли. У 4 больных возникло кровотечение во время операции, а у одного на 2 сутки послеоперационного периода из внутренней подвздошной вены в участке коагулированных тканей. Плохая подготовка кишечника к операции как основная причина отказа от формирования межкишечных анастомозов была признана у 32% больных. Анастомозы были сформированы у 42% больных, причем у 9% больных сопровождались формированием проксимальных разгрузочных петлевых колостом.

Таблица 16

Оперативные вмешательства, выполненные больным контроля ОКРР

Выполненные операции

Клинические формы

Всего

(n=100)

ОКРР

МРОФ

Правосторонняя гемиколэктомия

10 (10%)

11 (11%)

21 (21%)

Резекция поперечной ободочной кишки

1 (1%)

1 (1%)

2 (2%)

Левосторонняя гемиколэктомия

анастомоз

-

2 (2%)

2 (2%)

анастомоз + превентивная илеостомия

1 (1%)

-

1 (1%)

По Микуличу

-

1 (1%)

1 (1%)

по Гартману

1 (1%)

-

1 (1%)

Итого

2 (2%)

2 (2%)

5 (4%)

Резекция

сигмовидной кишки

анастомоз

1 (1%)

3 (3%)

4 (4%)

анастомоз + превентивная трансверзостомия

1 (1%)

-

1 (1%)

по Микуличу

5 (5%)

5 (5%)

10 (5%)

по Гартману

1 (1%)

3 (3%)

4 (1%)

Итого

8 (8%)

11 (2%)

19 (10%)

Передняя резекция прямой кишки

анастомоз

-

2 (2%)

2 (2%)

анастомоз+превентивная трансверзостома

7 (7%)

-

7 (7%)

Итого

9 (9%)

-

9 (9%)

Резекция прямой кишки по Гартману

3 (3%)

-

3 (3%)

Брюшно-анальная резекция

с сигмостомой

5 (5%)

9 (9%)

14 (14%)

с низведением сигмовидной

7 (7%)

-

7 (7%)

с левосторонней гемиколэктомией по Гартману

1 (1%)

-

1 (1%)

Итого

13 (13%)

9 (9%)

22 (22%)

Экстирпация прямой кишки

6 (6%)

13 (13%)

19 (19%)

Анастомозы на ободочной кишке выполнялись путем наложения ручных двухрядных швов. Применялся капрон 3/0 на кишечной или фторест 3/0 на атравматической игле. Внутренний ряд швов формировали прецизионным способом, по Пирогову-Матешуку, узлами внутрь просвета кишки. В 10 случаях межкишечные анастомозы формировались по типу биангулярного шва, линейным степплером УДО, с наложением второго ряда швов. При этом в просвете анастомоза фиксировали шунт из мягкой силиконовой трубки. Анастомозы на прямой кишке формировались аппаратами. Использовали СПТУ и одноразовые аппараты ETHICON. Применялся способ биаппаратного анастомоза с превентивной кишечной стомией. После резекции прямой кишки и сигмовидной кишки (по Гартману) больным формировали забрюшинную одноствольную сигмостому (в забрюшинном париетальном «тоннеле»). Внутрибрюшинные стомы формировались брюшинно-кожным или кожно-кишечным швом.

После операции умерло 16 (16%) больных. Причины смерти: тромботические и осложнения и ТЭЛА – 4%; послеоперационный перитонит и абдоминальный сепсис (несостоятельность анастомоза и швов полых органов – 3%, некроз стенки кишки -1%, несостоятельность и перфорация стомы – 3%,  на фоне послеоперационной КН – 1%) – 8%; сепсис после нагноения в пресакральной полости – 1%; острая сердечно сосудистая недостаточность на фоне анемии – 2%; уремия – 1%. Причины релапаротомий, составивших 23% случаев представлены в таблице 17. Несостоятельность анастомоза составила 7 (16%,7%) ко всем сформированным анастомозам.

Таблица 17

Причины выполнения релапаротомий, выполненных больным контроля ОКРР

Причина релапаротомии

Группы больных

Всего (n=100)

Абс. числа=%

ОКРР

МРОФ

Послеоперационный перитонит

1

-

1

Внутрибрюшное кровотечение

1

-

1

Несостоятельность анастомоза

-

7

7

Несостоятельность швов полых органов (кроме толстой кишки)

-

1

1

Некроз левой половины ободочной кишки

1

-

1

Несостоятельность колостомы, перитонит

2

1

3

Перфорация стомированной кишки, перитонит

1

-

1

Некроз низведенной кишки

2

-

2

Перфорация тонкой кишки

-

2

2

Спаечная кишечная непроходимость

1

-

1

Эвентрация

2

1

3

Итого

11

12

23

Послеоперационные гнойно-септические осложнения возникли у 85% больных: нагноение операционной раны 25%, нагноение в пресакральном пространстве 22%, парастомальные нагноения 21% (всего парастомальные осложнения в 28%), тромботические и ТЭЛА – 10%, пневмония – 35%. Факторы риска осложнений: нарушение кишечной проходимости 100%, местное распространение опухоли – 58%, потеря веса на 10% массы тела и более – 48%, анемия – 28%, не восполненная кровопотеря – 15%, отсутствие тромбопрофилактики – 10%, сахарный диабет – 8%. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости совершенствования способов хирургического лечения и ведения больных осложненными формами КРР, оперируемых в плановом порядке.

Характер и результаты лечения больных группы исследования

местнораспространенных осложненных форм рака толстой кишки

Экстренно в стационары поступило 15 (12,5%) больных группы. В клинической картине больных МРОФ у всех больных имело место распространение опухоли на соседние анатомические структуры (истинное или за счет перифокального воспаления), суб- и декомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости, перифокальное воспаление. Признаки интенсивного кровотечения из опухоли были у 3 (2,5%) больных, анемии у 58 (48,3%), выраженного нарушения нутритивного статуса и потери массы тела на 10% и более у 46 (38,3%), водно-электролитного дефицита у 108 (90%) пациентов. Все это позволяет говорить о целесообразности выделения МРОФ рака толстой кишки как самостоятельной, четко клинически очерченной формы осложненного течения заболевания.

В протокол предоперационной подготовки была включена инфузионная терапия, проводившаяся всем больным группы. Цели инфузионной терапии: 1. устранение исходно имевшегося водно-электролитного дефицита в интерстициальном пространстве для улучшения гемодинамики в периоперационном периоде; 2. компенсация потерь жидкости и электролитов входе предоперационной очистки кишечника; 3. улучшение реологии крови как элемент профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений. Применяли в основном кристаллоиды в объемах 1600-1200 мл в течении 3-4 дней накануне операции. Статистическая обработка данных гемодинамики во время операции и в течение 3 суток послеоперационного периода включая данные динамической эхокардиографии показала достоверные (РСЗ) отличия от данных группы контроля (без предоперационных инфузий). У больных контроля снижение среднего артериального давления (САД) на индукционной анестезии достигало 43 мм. рт. ст., составив в среднем 28,5 мм. рт. ст., а у больных исследования – около 14-15 мм. рт. ст. Во время мобилизации органов различие уровня депрессии САД было так же статистически значимым, 19,2 против 10,5 мм.рт.ст. Снижение АД компенсировалось введением большего количества инфузионных сред, достигая 4560 мл в группе контроля, различия в объемах инфузий - РСЗ, в среднем на операцию в группе контроля около 3430 мл против 2560 мл в группе исследования. После операции отмечалось увеличение ЧСС и рост ЦВД, значительно более выраженные у больных контроля, максимально на 1 сутки после операции, расширение полостей сердца в ответ на увеличение ОЦК. Увеличение преднагрузки сопровождалось увеличением минутного объема, ростом сердечного индекса, в то же время снижением фракции выброса. Данные гемодинамические расстройства были более выраженными в группе контроля по всем анализируемым параметрам (РСЗ). Число нарушения ритма сердца в группе контроля в течение 1-3 суток послеоперационного периода превышало нарушения в группе исследования в 3 раза.

У 77 (64,6%) больных группы исследования МРОФ (левосторонняя локализация опухолей и прямая кишка) проводилась комплексная подготовка толстой кишки с применением ортоградного лаважа раствором полиэтиленгликоля (Фортранс). На первом этапе проводились мероприятия традиционной подготовки толстой кишки к опера­ции до достижения выраженного послабления стула: очистительные клизмы, бесшлаковая диета, прием солевых слабитель­ных. На втором этапе подготовки (в день перед операцией) выполнялся лаваж полиэтиленгликолем, как конечное средство очистки толстой кишки от калового содержимого. У 105 (87,5%) больных была достигнута хорошее качество подготовки, у 15 (12,5%) – удовлетворительное (РСЗ с контролем ОКРР), то же можно сказать и об уровне микробной обсемененности в просвете толстой кишки. Некачественная очистка толстой кишки была исключена полностью, как причина отказа от формирования межкишечного анастомоза.

Профилактику тромботических осложнений проводили дифференцированно характер в 5 группах боль­ных. У 67 (55,8%) больных первой группы «стандартная профилактика» (без дополнительных факторов риска)  включали в себя: 3-4 дневная предоперационную  инфузионную терапию кристаллоидами в объемах 1600-1200 мл соот­ветственно; эластичную компрессия нижних конечностей (чаще чулки) во время опера­ции и до полной активизации; инъекции низкомолекулярного гепарина – Фраксипарина  0,3 мл п/к в 21 час вечером и в 7 часов утром накануне операции; раннюю активизацию больного – вставание на ноги на 3 сутки послеоперационного периода. Во второй группе 16 (13,3%) больных со  II-III степенью ожирения и/или мерцательной аритмией, мероприятия первой группы допол­нялись введением Фраксипарина в дозе 0,3 мл п/к 2 раза в день в течение 3 суток после опе­рации. В третьей группе  были 29 (24,2%) больные с варикозной болезнью, ХВН I степени; к мероприятиям первой группы добавлялся прием микронизированной фракции флавоноидов – Детралекса в дозе 2000 мг в сутки 4 дня (минимум) до и после операции. Четвертую группу 6 (5%) составили больные с варикозной болезнью и  ХВН II-III стадии, а так же больные, имевшие тромботи­ческие и тромбоэмболические осложнения в анамнезе. Для этих больных мероприятия третьей группы дополнялись введением Фраксипарина в тех ;е дозах до 5-7 суток после операции под контролем расширенной коагулограммы, с переходом на антиагреганты (Ас­пирин), был продлен прием Детралекса. Пятую группу 2 (1,7%) составили больные с тромботиче­скими осложнениями, получавшие непрямые антикоагулянты до операции. Проводился весь комплекс мероприятий четвертой группы, динамический контроль состояния системы гемостаза. Отмена непрямых антикоагулянтов (Варфарин) (с переходом на инъекции Фрак­сипарина в прежних дозах, продолжавшиеся в течение 3-7 дней послеоперационного периода) производилась за 3 дня до операции. Возобновлялся прием непрямых антикоагулянтов на 2 сутки послеоперационного периода. Динамика почти всех показателей системы гемостаза у больных 1 и 3 группы по сравнению с контролем  (таблица 18) свидетельствует о существенной оптимизации системы гемостаза и снижении риска тромбообразования в группе исследования (РСЗ).

Больным с наличием местнораспространенной опухоли ободочной кишки больших размеров (как правило, около 15-20 и более см в диаметре), планируемой обширная комбинированная резекция со снижением веса тела в предоперационном периоде на 10% и более и наличием анемии мы проводили комплексную коррекцию нутритивного статуса по схеме, (таблица 19). Данная схема была реализована у 12 (10%) больных группы исследования МРОФ, у 2 имела место кахексия, у 8 квашиокор, а у 4 смешанный (маразматический квашиокор) тип нарушения питания. На фоне проводимого лечения удалось снизить уровень послеоперационного гиперметаболизма (контроль антропометрией в динамике) и нормализовать висцеральный пул белка и лимфоцитов к 12 суткам послеоперационного периода (РСЗ к контролю ОКРР).

Таблица 18

Динамика показателей системы гемостаза

Показатели

Норма

Контроль ОКРР

Исследование МРОФ

До операции

3 сутки

10 сутки

До операции

3 сутки

10 сутки

АЧТВ,с

25,0-37,0

36,2±0,3

39,2±6,1

34,7±3,7

34,7±3,8

35,1±3,8

28,1±3,9

МНО, у.е.

До 2,0

1,12±0,07

1,3±0,5

1,5±0,7

1,1±0,08

1,4±0,7

1,3±0,4

ТВ,с

6,0-11,0

13,1±2,7

28,2±5,8

17,2±4,3

10,3±0,07

16,1±3,5

12,2±6,1

Фибриноген, г/л

2,0-4,0

3,9±0,9

4,4±1,7

5,3±1,6

3,7±0,7

4,3±1,2

5,7±1,8

РКФМ, мг%

До 4,0

4,5±1,3

14,6±3,6

12,1±4,1

3,8±0.06

7,8±0,07

7,3±0,08

Тромбоциты, х109/л

140-450

276,4±79,1

300,7±126,2

317±166,3

239,1±56,4

245,1±68,7

382±24,7

АДФ,%

34,0-57,0

35,2±12,1

20,1±12,3

24,5±8,2

32,1±16,2

25,3±17,1

29,2±18,2

Ристоцин,%

80-130

81,3±9,3

76,4±14,1

68,4±17,5

76,4±23,1

80,7±26,2

87,5±8,2

XII-а завис.

Фибринолиз мин

400-120

590,34±127,2

430,2±112,1

414±107,3

465,1±226,2

631±183,3

716±230,4

Протеин С

0,11-0,7

0,98±0,6

0,6±0,17

0,74±0,06

0,96±0,3

1,07±0,6

1,46±0,7

Антитромбин III,%

80-120

73,2±15,4

98,3±15,3

79,4±19,3

78,8±13,2

82,0±16,7

107,2±46,3

Таблица 19

Схема коррекции нутритивного статуса

Операция

+ 12 часов

1 сутки

2 сутки

3 сутки

4 – 14 сутки

Выполнение операции с обязательным формированием зондовой гастростомы, гастро- энтеральным дренированием

Оликлиномель 1000 мл в центральную вену ежедневно

±

-

Глюкозосолевой раствор в первые 12 часов

±

-

-

Нутризон в изокаллорийном разведении 400 мл в зонд капельно

Нутризон в в изокаллорийном разведении 800 мл в зонд капельно

Нутризон в изокаллорийном разведении фракционно до 800 мл в зонд в сутки

Прием жидкостей через рот

Естественное питание, при переносимости – смеси Эншур, Нутридринк

Характер выполненных операций больным группы исследования МРОФ представлен в таблице 19. Органо-сохранные операции были выполнены 89 больным -  74,2% случаев. Если не учитывать экстирпации прямой кишки, когда органо-удаляющая операция выполнялась по онкологическим соображениям, уровень органо-сохранных вмешательств составил 92,7% случаев. Все операции были комбинированными: на 1 органе дополнительно в 87 (72,5%) случаев, на 2 органах – 29 (24%) случаев, на 3 и более органах (мультивисцеральная резекция) – 4 (3,3%) больных. Врастание опухоли за счет инвазивного роста («истинное») имело место в 79,7% для опухолей ободочной и в 85,8% для опухолей прямой кишки. В ходе исследования широко применяли современное оборудование электрохирургии,  стойку для коагуляции Valleylab и аппарата LigaSure. При мобилизации отделов ободочной кишки (и прямой кишки) мы руководствовались принципами футлярности и диссекции тканей при выделении органов в межфасциальных слоях, между тканями разных эмбриональных закладок. Преимущественно использовали латерально-медиальное направление диссекции, но лимфодиссекцию и лигирование магистральных сосудов осуществляли из медиального ракурса. Поэтому использованный нами способ мобилизации ободочной кишки следует называть смешанным.

Таблица 19

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы  исследования МРОФ

Выполненные операции

Всего

(n=120)

Правосторонняя гемиколэктомия

29 (24,2%)

Левосторонняя гемиколэктомия анастомоз

11 (9,2%)

Резекция сигмовидной кишки анастомоз

13 (10,8%)

Колэктомия, илео-ректоанастомоз

1 (0,8%)

Передняя резекция прямой кишки (анастомоз)

35 (29,2%)

Передняя резекция прямой кишки (анастомоз + превентивная трансверзостома)

1 (0,8%)

Брюшно-анальная резекция с сигмостомой

5 (4,2%)

Брюшно-анальная резекция с левосторонней гемиколэктомией по Гартману

1 (0,8%)

Экстирпация прямой кишки

24 (20%)

Применили сберегательную лимфодиссекцию, прецизионно удаляя клетчатку и сохраняя наиболее важные сосудистые коллатерали (по отношению к локализации опухоли): левую (восходящую) ветвь средней ободочной артерии, левую ободочную артерию, верхнюю прямой кишечную артерию (при раке левой половины ободочной кишки). Это позволило улучшать функциональные результаты у больных, сохраняя здоровые сегменты ободочной кишки и более безопасно формировать межкишечные анастомозы, избегать парастомальных осложнений, вызванных некрозами стомированных кишок и их ретракцией. Этот принцип был реализован у 60 (50%) больных.

При выборе способа формирования анастомозов исходили из функционального состояния толстой кишки. Способом выбора формирования анастомозов у больных в неотложных ситуациях (правосторонняя гемиколэктомия, субтотальная колкэтомия)  было формирование анастомоза ручным швом. Во всех случаях мы применяли анастомоз бок-в-бок, формировали первый ряд швов прецизинным способом по Пирогову-Матешуку с расположением узелков нити внутрь просвета кишки и применяли новые шовные материалы – фторест, капрофил 3/0 на атравматических иглах. При плановых операциях у 65 (54,2%) больных был применен аппаратный шов, современными циркулярными степплерами. Всего в ходе исследования было сформировано 111 анастомозов на толстой кишке, случаев несостоятельностей анастомозов ободочной кишки не было. Применение современных электрохирургических и сшивающих аппаратов достоверно сократило время операций и операционную кровопотерю (таблица 20) (РСЗ).

При операциях на прямой кишке и поражении верхних 2/3 органа мы стремились к выполнение одномоментной (без превентивной стомии) моноаппаратной передней резекции прямой кишки. Подобное вмешательство было выполнено 35 (29,2%) больных. Условия для выполнения данной операции: подготовка кишечника к операции с использованием ортоградного кишечного лаважа раствором полиэтиленгликоля с электролитами;  полная мо­билизации брыжейки сигмовидной кишки в латерально-медиальном направлении;  сберегательная лимфодиссекции основных стволов нижнебрыжеечных сосудов, с сохранением левой ободочной артерии; выделении прямой кишки и резек­ции смежных органов только остро и применяя электрохирургический инструментарий (прежде всего аппарат LigaSure). При местнораспространенных опухолях выполняя широкую электрохирургическую резекцию боковых сплетений таза и боковых связок; использование при мобилизации в трех плоскостях приемы трак­ции и противотракции; при локализации опухоли в сред­ней трети (нижний край опухоли на 7-12 см от края ануса) выполняя тотальную мезорек­тумэктомию, а при локализации опухоли на 13 см и выше адекватную мезоректумэктомию с дисталь­ным клиренсом резекции мезоректума не менее 5 см; формирование анастомоза исключительно одним циркулярным степплером на двух кисетных швах «через борт». Применяются (механические качества шва) аппа­раты аналоги Ethicon SDH и CDH, размера №29.

Таблица 20

Результаты применения электрохирургического оборудования и аппаратного шва

Характер операции

Время операции, мин

Кровопотеря, мл

Методы не

применялись

Методы

применялись

Методы не

применялись

Методы

применялись

Правосторонняя гемиколэктомия

Среднее

130

110

255

160

Разброс значений

80-190

90-150

150-450

80-320

Левосторонняя гемиколэктомия

Среднее

150

125

370

240

Разброс значений

110-210

100-220

270-540

170-420

Передняя резекция прямой

кишки

Среднее

140

130

420

210

Разброс значений

90-200

100-150

230-720

140-480

Экстирпация прямой кишки

Среднее

100

90

530

270

Разброс значений

90-120

80-140

380-900

190-650

Больным после экстирпации прямой кишки мы выполняли первичную пластику промежности и послойный шов промежностной раны, выполнены у 24 (20%) больных после широкого сечения тканей промежности (латеральный клиренс по тканям леваторов от края мышц сфинктера – не менее 3 см) (заживление первичное во всех случаях). При этом производился тщательный контроль гемостаза в пресакральной полости в проходящем свете. Устанавливался широкий дренаж в пресакральную полость со стороны промежности в заднебоковой контрапертуре. Выполнялось тщательное сшивание тазовой брюшины, и наложение трех уровней швов: неполным полукисетом (викрил) сшивание глубокой фасции таза  с частичным захватом леваторов и  края фасции Вальдеера; отдельными широкими швами (викрил) сшивание снизу вверх леваторов и вертикальными матрацными швами по Донатти – подкожного жирового слоя и кожи. Между первым и вторым уровнями швов в отдельный прокол устанавливается пассивная дренажная система Blake drain или система активной аспирации по Редону, резиновые выпускники в подкожную клетчатку.

Умерших больных в группе не было. Выполнялась одна релапаротомия больной с несостоятельностью швов левого мочеточника после мультиорганной резекции органов малого таза. Имела место одна несостоятельность швов сигмо-ректального анастомоза после передней резекции прямой кишки у больного, которому одномоментно еще была выполнена левостороння нефрэктомия и левосторонняя гемигепатэктомия. Дефект в стенке кишки был ликвидирован в результате консервативного лечения. Явления воспаления и нагноения (не у всех больных) в пресакральной полости возникли у 4 больных. Нагноение операционной раны развилось у одного больного. Кровотечение из острых гастродуоденальных язв у одной больной. Пневмония была у 4 больных. Тромботических и тромбоэмболических осложнений не было. Общее число больных с осложнениями было 16 (13,3%) случаев.

Таким образом, реализация программы ведения больных МРОФ и совершенствование самой техники выполнения оперативных вмешательств позволило нам значительно сократить число осложнений и улучшить непосредственные результаты лечения больных.

Отдаленные результаты лечения больных групп исследования

Выживаемость больных после клинически радикальных операций групп исследования МРОФ и исследования ОТКН представлена на рисунке 15. Пятилетняя выживаемость у больных раком прямой кишки группы исследования МРОФ II-III  стадий составила 58,2%, общая выживаемость (с пациентами IV-ой стадией) – 51,5%. Выживаемость больных II-III ст. рака ободочной кишки группы исследования МРОФ составила 60%, общая выживаемость при раке ободочной кишки 55,6%. Сравнение отдаленных результатов выживаемости больных раком ободочной  и прямой кишок II-III ст. критерием Кокса не выявило статистически значимых различий по результатам выживаемости р=0,07. Выживаемость больных II-III ст. группы исследования ОТКН составила 55,3%, общая выживаемость 42%.

Рисунок 15 Выживаемость больных II-III стадиями групп

исследования МРОФ и исследования ОТКН

Оценка функциональных результатов 28 больных группы исследования МРОФ, которым была выполнена одномоментная моноаппаратная передняя резекция прямой кишки и 25 больных группы функционального сравнения по шкале анальной континенции S.D. Wexner (1993) получена значимая статистическая разница: 6,8 баллов группы сравнения против 3,7 баллов у больных исследования (РСЗ). Оценка качества жизни и функциональных результатов операций на прямой кишке по Ю.А. Виноградову (2005) показала существенную разницу оценок между больными исследованных групп (РСЗ).  Хорошие результаты были достигнуты у 18 (33,9%) больных исследования и только у 5 (9,4%) больных контроля. Неудовлетворительных результатов у больных исследования не было, они были у 6 (11,3%) у больных контроля.

ВЫВОДЫ

  1. Наиболее достоверными критериями клинической градации стадий нарушения толстокишечной проходимости у больных колоректальным раком являются тяжесть энтеральной недостаточности и уровень внутрибрюшной гипертензии. У больных раком толстой кишки целесообразно выделение субкомпенсированного нарушения толстокишечной проходимости; начальной, развернутой и запущенной стадии опухолевой толстокишечной непроходимости.
  2. Больным с развернутой (I-II стадией энтеральной недостаточности и I-II степенью внутрибрюшной гипертензии) и запущенной (III стадией энтеральной недостаточности и II-III степенью внутрибрюшной гипертензии) стадиями опухолевой толстокишечной непроходимости показан интраоперационный лаваж престенотических отделов ободочной кишки и продленное энтеральное дренирование. Способом выбора у этих больных является гастро-энтеральное дренирование. Кроме того, больным с запущенной стадией непроходимости показана декомпрессия тонкой кишки кишечным зондом.
  3. У больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью после резекций дистальных отделов толстой кишки следует формировать забрюшинную сигмостому. Способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом является фиксация стомированной кишки «двухярусным» швом с формированием стомы с небольшим избытком.
  4. Больным  с перфорацией опухоли толстой кишки, формированием широкого сообщения просвета кишки с полостью брюшины и развившимся распространенным калово-гнойным перитонитом показано выполнение санационных релапаротомий «по программе». При этом оптимальным является выполнение трех санаций брюшной полости, включающих в себя первую операцию с удалением кишки с опухолью и двух санационных релапаротомий с интервалами в 20-24, 40-48 часов соответственно.
  5. В программу лечения больных с перфоративным колоректальным раком необходимо включать иммунотерапию. Одним из возможных вариантов лечения является цитокинотерапия интерлейкином-2.
  6. В протокол предоперационной подготовки больных с местнораспространенным осложненным раком толстой кишки необходимо включать: инфузионную терапию в течение 3-4 дней, профилактику тромботических осложнений направленную на предотвращение интраоперационного тромбообразования, подготовку кишечника с использованием по показаниям ортоградного лаважа растворами полиэтиленгликоля, периоперационную антибиотикопрофилактику. Больным с выраженным нарушением нутритивного статуса после комбинированных расширенных резекций ободочной кишки показано гастро-энтеральное дренирование, проведение коррекции нутритивного статуса с применением парентеральных препаратов типа «три в одном»  и зондовом питании.
  7. При мобилизации толстой кишки у больных с местнораспространенными осложненными формами ее рака следует выполнять сберегательную лимфодиссекцию и стремиться сохранять магистральные сосудистые коллатерали, а выбор способа формирования анастомоза осуществлять с учетом состояния стенки толстой кишки. Применение современной аппаратуры для электрокоагуляции и технологии LigaSure, современных циркулярных степплеров достоверно сокращает время операции и интраоперационную кровопотерю.
  8. Больным с местнораспространенными и осложненными  формами рака прямой кишки может выполняться одномоментная (без превентивной кишечной стомии) передняя резекция прямой кишки с формированием моноаппаратного колоректального анастомоза, а после брюшно-промежностной экстирпации органа первичная реконструкция промежности и тазового дна. Это позволяет существенно улучшить функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У больных с начальной стадией опухолевой толстокишечной непроходимости (сроки непроходимости не более 2 суток, отсутствием энтеральной недостаточности и I-я степень внутрибрюшной гипертензии) может быть предпринята попытка консервативного разрешения кишечной обструкции путем выполнения клизм и проведения инфузионной терапии.
  2. Высокая (более 20 мм. рт. ст. - III степень) внутрибрюшная гипертензия у больных развернутой стадией опухолевой толстокишечной непроходимости является предиктором тяжелых трофических расстройств и диастатических разрывов стенки ободочной кишки (формирования «синдрома замкнутой петли»). Этой группе больных показано расширенное оперативное лечение в объеме колэктомии, продленное гастро-энтеральное дренирование.
  3. При проведении продленного дренирования тонкой кишки у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью оптимальным способом является гастро-энтеральное дренирование, которое выполняется формированием зондовой гастростомы в отдельной контрапертуре по Кадеру с заведением зонда диаметром СН 18 на 25-30 см в тощую кишку с оставлением отверстий зонда в желудке. При этом необходима фиксация желудка к брюшной стенке не рассасывающейся нитью (пролен 2/0 на атравматической игле).
  4. Внутрибрюшинные кишечные стомы у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью необходимо формировать, фиксируя стомированную кишку «двухярусным» швом. В ярус швов фиксируется брюшина, поперечная фасция, задний листок влагалища прямых мышц живота и дорзальная поверхность прямой или внутренней косой мышцы живота к подвескам кишки и брюшине ее брыжейки. Вторым ярусом швов фиксируется кожа к кишке, формируя стому «столбиком» - с избытком кишки около 3 см.
  5. У больных с перфорацией паратуморального абсцесса, развитием гнойного перитонита, при тяжести перитонита до 30 баллов Мангеймского перитонеального индекса после резекции кишки с опухолью возможно дальнейшее ведение больного с определением показаний для выполнения санационных релапаротомий при прогрессировании послеоперационного перитонита.
  6. Программу хирургического лечения больных с перфорацией опухоли толстой кишки и распространенным гнойно-каловым перитонитом, состоящую из трех оперативных вмешательств с интервалами 20-24, 40-48 часов следует дополнять коррекцией антибактериальной терапии  на основании результатов микробиологической диагностики, цитокинотерапию интерлейкином-2 в дозе 500 МЕ после каждой санации брюшной полости. При завершающей операции следует выполнять продленное гастро-энтеральное дренирование, рациональное дренирование брюшной полости и закрывать операционную рану с обеспечением декомпрессии органов живота.
  7. Профилактику нарушений тромботического статуса у больных с осложненным течением рака толстой кишки следует проводить с учетом сопутствующих заболеваний.. При отсутствии осложненного анамнеза целесообразно сочетать предоперационную инфузионную терапию, дробное введение насыщающей дозы низкомолекулярных гепаринов до операции с эластической компрессией нижних конечностей и ранней активизацией пациентов. У больных с осложненным анамнезом продляются сроки проведения антикоагулянтной терапии.
  8. При выполнении операций больным осложненным раком толстой кишки следует сохранять магистральные коллатеральные по отношению к локализации опухоли сосуды (левую ветвь средней ободочной артерии, левую ободочную артерию и верхнюю прямокишечную артерию), широко использовать современные технологии электрохирургии, формирование анастомозов больным, оперированным в неотложном порядке выполнять двухрядным ручным прецизионным швом, а планово оперируемым больным с применением современных сшивающих аппаратов.
  9. Выполнение одномоментной (без превентивной кишечной стомии) передней резекции прямой кишки у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака прямой кишки возможно при: подготовке кишечника к операции с использованием ортоградного лаважа раствором полиэтиленгликоля с электролитами;  полной мо­билизации брыжейки сигмовидной кишки в латерально-медиальном направлении;  сберегательной лимфодиссекции основных нижнебрыжеечных сосудистых стволов, с сохранением левой ободочной артерии; выделении прямой кишки и резек­ции смежных органов применяя электрохирургический инструментарий (LigaSure); формированием анастомоза одним циркулярным степплером с двухрядным скрепочным швом на двух кисетных швах.
  10. Первичная реконструкция тазового дна и промежностной раны может быть выполнена у больных с местнораспространенными и осложненными  формами рака прямой кишки после выполнения экстирпации органа и  широкого сечения тканей промежности. При этом производится тщательный контроль гемостаза в пресакральной полости в проходящем свете. Устанавливается дренаж в пресакральную полость со стороны промежности в заднебоковой контрапертуре. Выполняется сшивание тазовой брюшины, и наложение трех уровней швов: ушивается глубокая фасция таза  с частичным захватом леваторов и  края фасции Вальдеера; отдельными широкими швами ушиваются леваторы, клетчатка и кожа.. Между первым и вторым уровнями швов в отдельный прокол устанавливается дренажная система Blake drain или проводится активное дренирование по Редону.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции / М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек,2003.- 136с. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А.).
  2. Применение ортоградного кишечного лаважа раствором полиэтиленгликоля при подготовке толстой кишки к операции  // Научные труды ГИУВ МО РФ – 2002 год.- М.,2003.- С.95-96. (соавт. Ханевич М.Д., Агаларова Э.А., Зязин А.А.).
  3. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины».- М.,2003.- С.116-118. (соавт.  Ханевич М.Д.,  Агаларова Э.А., Зязин А.А.).
  4. Совершенствование методов подготовки кишечника к операциям по поводу рака толстой кишки, осложненного ее непроходимостью // Военно-медицинский журнал.- 2003.- №6.- С.85-86.  (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Агаларова Э.А.). 
  5. Особенности диагностики и лечения толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии  // Военно-медицинский журнал.- 2003.- № 10.- С.64-65. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Агаларова Э.А.).
  6. Подготовка толстой кишки к операциям у больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью // Колопроктология.- 2003.- № 3.- С.2-7. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Агаларова Э.А.).
  7. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003.- №5.- С.70. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А.).
  8. Подготовка кишеч­ника к радикальной плановой операции больным со стенозирующими опухо­лями толстой киш­ки // Труды международ­ного хирургического конгресса "Актуаль­ные проблемы со­временной хирур­гии".- Москва, 22-25 февраля 2003.- С.125. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Агаларова Э.А.).
  9. Органосохраняющие методы хирургического лечения рака прямой кишки // Матер. Всероссийской конференции хирургов «Соверш. специал. мед. помощи в многопроф. стационаре», посвященной 80-летнему юбилею проф. Петрова В.П.- Красногорск,2004.- С.312-316. (соавт. Саввин Ю.Н., Зязин А.А.).
  10. Подготовка толстой кишки к операциям у больных стенозирующим колоректальным раком // Матер. Всероссийской конференции хирургов «Соверш. специал. мед. помощи в многопроф. стационаре», посвященной 80-летнему юбилею проф. Петрова В.П.- Красногорск,2004.- С.371-372. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Лузин В.В.).
  11. Клиническая оценка нарушений толстокишечного пассажа у больных колоректальным раком // Матер. Всероссийской конференции хирургов «Соверш. специал. мед. помощи в многопроф. стационаре», посвященной 80-летнему юбилею проф. Петрова В.П.- Красногорск,2004.- С.372-376. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Лузин В.В.).
  12. Ультразвуковая диагностика послеоперационных инфильтратов и абсцессов брюшной полости // Военно-медицинский журнал.- 2004.- №10.- С.74-75. (соавт. Ханевич М.Д., Бордаков В.Н.).
  13. Восстановление непрерывности толстой кишки у колостомированных больных // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 2004- №1.- С.50-53. (соавт. Ханевич М.Д., Агаларова Э.А., Зязин А.А.).
  14. Лечение рака прямой кишки передней резекцией // Тез. докл. научн. конф. с междн. участием «Актуальные проблемы колопроктологии».- М.: Медпрактика.-М.,2005.- 604с. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Лузин В.В.).
  15. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2005.- Т.164.- №1.- С.85-89. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Лузин В.В.).
  16. Передняя резекция как способ выбора хирургического лечения рака прямой кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2005.- Т.164.- №2.- С.26-28. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Лузин В.В.).
  17. Интубация тонкой кишки и внутрикишечная терапия при толстокишечной непроходимости // Тез. Работ 1-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-21 мая 2005 года г. Москва.- С.62. (соавт. Ханевич М.Д., Лузин В.В.).
  18. Диагностика и лечение толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии  // Тез. Работ 1-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-21 мая 2005 года г. Москва.- С.63. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Лузин В.В., Агаларова Э.А.).
  19. Анализ лечения больных с острой толстокишечной непроходимости  // Военно-медицинский журнал.- 2005.-№3.- С.52-53. (соавт. Ханевич М.Д., Лузин В.В.).
  20. Дренирование тонкой кишки и внутрикишечная детоксикационная терапия при толстокишечной непроходимости // Военно-медицинский журнал.- 2005.-№3.- С.51-52. (соавт. Ханевич М.Д., Лузин В.В.).
  21. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением кишечной проходимости // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 2005.- Том 15.- №5.- С.66. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А.. Нерсесов Д.В.).
  22. Коррекция энтеральной недостаточности у больных распространенным перитонитом // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 2005.- Том 15.- №5.- С.66. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников А.А., Шпак Е.Г.).
  23. Пути транслокации микрорганизмов через слизистую оболочку тонкой кишки при перитоните // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.-2005.- Том 15.- №5.- С.43. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников А.А.).
  24. Дренирование тонкой кишки и внутрикишеная терапия при перитоните // «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» Тез. матер. междун. научно-практ. конф. Посв.. 200-летию гос. учреждения «432 ГВКГ ВС Республики Беларусь».- 2005.-С.305. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников А.А.).
  25. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита // «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» Тез. матер. междун. научно-практ. конф. Посвящ. 200-летию гос. учреждения «432 ГВКГ ВС Республики Беларусь».- 2005.- С.305. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников А.А.).
  26. Восстановительные операции у больных с колостомами и толстокишечными свищами // Тез. Докладов Всемирного конгресса военных хирургов в г. С-Петербурге 2005 г.С.56. (соавт. Ханевич М.Д., Долгих Р.Н.).
  27. Лечение тяжелых форм разлитого перитонита у больных пожилого и старческого возраста // Тез. Работ 4-ой научно-практическая конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция» г. Москва 29 июня – 1 июля 2005 года.- С.76. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников А.А.).
  28. Дренирование тонкой кишки и внутрикишечная терапия у больных распространенным перитонитом // Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит: Сб. тезисов IV Всерос. научн.-практ. конф., 29 июня – 1 июля 2005 г.: Инфекции в хирургии: Прил. к журн. – М., 2005. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников А.А.).
  29. Иммунокорригирующая терапия у больных с толстокишечными свищами и колостомами // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2005.-Т.164.- №3.- С.27-28. (соавт. Ханевич М.Д., Догих Р.Н.).
  30. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ №29 «Утоли моя печали».- 2005.- С.32. (соавт. Саввин Ю.Н., Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А.).
  31. Подготовка толстой кишки к операции у больных со стенозирующим колоректальным раком // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ №29 «Утоли моя печали».- 2005.- С.33. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А.).
  32. Консервативное разрешение опухолевой толстокишечной непроходимости // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ №29 «Утоли моя печали».- 2005.- С.33. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Лузин В.В.).
  33. Особенности клинического течения и классификация опухолевой толстокишечной непроходимости // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ №29 «Утоли моя печали».- 2005.- С.34. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Сальников А.А., Зязин А.А.).
  34. Выполнение передней резекции при лечении рака прямой кишки // Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ – 2005.- С.35. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсосов Д.В.).
  35. Особенности подготовки толстой кишки к операциям у больных со стенозирующим колоректальным раком // Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ.- 2005.- 36. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсосов Д.В.).
  36. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Сборник статей «Проблемы колопроктологии» №19 / Под. Ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа.- М.: «Медпрактика», ГНЦ Колопроктологии.- 2006.- 724с.- С.323. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсесов Д.В.).
  37. Предоперационная подготовка кишечника у больных со стенозирующим колоректальным раком // Сборник статей «Проблемы колопроктологии» №19 / Под. Ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа.- М.: «Медпрактика», ГНЦ Колопроктологии.- 2006.- 724с.- С.327. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсесов Д.В.).
  38. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением кишечной проходимости // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 2006.- Том 16.- №5.- С.63. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсесов Д.В.).
  39. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 2006.- Том 16.- №5.- С.63. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсесов Д.В.).
  40. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных со стенозирующимколоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью // Тезисы международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития», г. Москва, РФ, 1-2.06.2006г.- С.170. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсесов Д.В.).
  41. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Тезисы международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития», г. Москва, РФ, 1-2.06.2006г.- С.170-171. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсесов Д.В.).
  42. Подготовка толстой кишки к операциям у больных со стенозирующим колоректальным раком // Тезисы международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития», г. Москва, РФ, 1-2.06.2006г.- С.171. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсесов Д.В.).
  43. Подготовка толстой кишки к операции // Учебное-методическое пособие кафедры ВП (ВМ) Хирургии ГИУВ МО РФ.- 2006.- 24с. (соавт. Зубрицкий В.Ф. Щелоков А.Л., Несесов Д.В.).
  44. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Тез. Работ 2-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» .- 2007г. Москва.- С.39. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А.).
  45. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости // Тез. Работ 2-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» .- 2007г. Москва.- С.40. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Несесов Д.В.).
  46. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости // Тез. Работ 2-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» .- 2007г. Москва.- С.51. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Несесов Д.В.).
  47. Анализ результатов хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным перфорацией опухоли // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 2007.- Том 17.- №5.- С.53. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Киселевский М.В., Минский Р.В.).
  48. Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 2007.- Том 17.- №5.- С.54. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Гасанов И.К.).
  49. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Материалы.- 2007.- Том 17.- №5.- С.54. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Минский Р.В.).
  50. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 2007.- Том 17.- №5.- С.61. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Нерсесов Д.В., Минский Р.В.).
  51. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии».- СПб.,2007.- 168с.- С.33. (соавт. Ханевич М.Д., зязин А.А.).
  52. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии».- СПб.,2007.- 168с.- С.35. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин А.А., Минский Р.В., Гасанов И.К.).
  53. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных колоректальным раком, осложненным толстокишечной непроходимостью // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии».- СПб.,2007.- 168с.- С.89. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин А.А., Нерсесов Д.В.).
  54. Применение механического сшивающего аппарата «Ethicon» при восстановительных операциях на толстой кишке // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии».- СПб.,2007.- 168с.- С.114. (соавт. Ханевич М.Д., Долгих Р.Н.).
  55. Анализ результатов хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным перфорацией опухоли // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии».- СПб.,2007.- 168с.- С.160. 9соавт. Зубрицкий В.Ф., Киселевский М.В., Минский Р.В.).
  56. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ Ташкент 14-16 мая 2008 года.- Ташкент,2008.- С.30. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Луговая А.Е.).
  57. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ Ташкент 14-16 мая 2008 года.- Ташкент,2008.- С.31. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д.).
  58. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных колоректальным раком, осложненным толстокишечной непроходимостью // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ Ташкент 14-16 мая 2008 года.- Ташкент,2008.- С.32. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Луговая А.Е., Иванников А.А.).
  59. Хирургическое лечение больных колоректальным раком, осложненным перфорацией опухоли // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ Ташкент 14-16 мая 2008 года.- Ташкент,2008.- С.33. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Минской Р.В.).
  60. Подготовка кишечника к операции у больных колоректальным раком // Материалы научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)».- Москва.- 9 декабря 2011 г.- С. 114.
  61. Периоперационная профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений в хирургии рака толстой кишки // Материалы научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)».- Москва.- 9 декабря 2011 г.- С.115. (соавт. Абрамова Н.И.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.