WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Гваришвили Александр Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ, КОМБИНИРОВАННОЕ

И ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

АДЕНОКИСТОЗНОГО РАКА ТРАХЕИ

(14.01.12- онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор – член-корреспондент РАМН, профессор В.А.Солодкий)

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор                        Харченко Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор        Паньшин Георгий Александрович 

Официальные оппоненты:

Член- корр. РАМН, профессор         Мардынский Юрий Станиславович доктор медицинских наук, профессор         Порханов Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор         Котляров Петр Михайлович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН                                                                        

Защита диссертации состоится « 23 » апреля 2012 г. в 13 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

Автореферат разослан « __ »  марта  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета 

доктор медицинских наук, профессор                                З.С.Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на то, что первичные злокачественные опухоли трахеи составляют 0,1-0,2% всей онкологической патологии, или примерно 0,2 случая на 100 000 населения в абсолютных цифрах, это довольно значительная по численности группа больных, которые далеко не всегда могут получить квалифицированную медицинскую помощь. Аденокистозный рак трахеи (АКРТ) среди злокачественных новообразований трахеи занимает второе место по частоте встречаемости после плоскоклеточного рака и составляет 35-40%.

Лечение больных злокачественными новообразованиями трахеи является одной из наиболее сложных проблем современной клинической онкологии. Общеизвестно, что основным методом лечения рака трахеи, в том числе АКРТ, является хирургический. В свое время операции на трахее выполняли лишь по поводу неспецифических стенозов и возможность ее резекции в таких случаях была обоснована. Развитию онкохирургического направления при специфическом поражении трахеи способствовали внедрение реконструктивно-пластических операций на органе и их анестезиологическое обеспечение.

В настоящее время литературные сообщения об успешных резекциях трахеи достаточно многочисленны (Larsson S. et al., 1987; Kabayashi K., 2000). Однако представленные результаты хирургического лечения касаются весьма небольшого числа больных и лишь немногие клиники в мире имеют по несколько десятков наблюдений, по поводу лечения первичных опухолей трахеи, в том числе и АКРТ. Повышенный интерес к этой проблеме, который можно отметить по данным литературы в 60-80-е годы, в настоящее время несколько снизился, что объясняется неудовлетворительными результатами лечения. При анализе литературы последнего десятилетия создается впечатление, что у многих исследователей ( Licht P.B. et al., 2001; Gaissert H.A. et al., 2004; Albers E. et al., 2004; Sipila J. et al., 2004 ) занимающихся этой проблемой, возникают сомнения в оправданности тех затрат и усилий, которые необходимы  для радикального лечения этих больных. Научные изыскания, по мнению ряда авторов ( Gelder C.M. et al., 1993; Maziak D.E. et al., 1996; Makarewicz R. et. al. 1998; Tanigava N. et al., 2000; Noppen M. et al., 2001; Wood D.E. et al., 2003; Bollinger C.T. et al., 2004), стали переходить в несколько иную, упрощенную плоскость, когда основной упор делается на оказание паллиативной помощи в виде эндоскопической реканализации трахеи с последующим проведением паллиативной лучевой терапии. Несомненно, что такому подходу способствовали прогресс в развитии эндоскопических методик с использованием лазерной фотокоагуляции опухоли, криодеструкции с возможным эндопротезированием просвета трахеи, а также усовершенствование методик лучевой терапии. При этом необходимо подчеркнуть, что до последнего времени бытовало мнение о том, что применение лучевой терапии при АКРТ бесперспективно из-за его радиорезестентности. Вместе с тем, ряд авторов ( Cheung A.Y.C. 1989, Regnard J.F. 1996) приводят данные о 80%-ной 5-и летней выживаемости после лучевого лечения АКРТ и предлагают считать лучевую терапию методом выбора при любой, даже небольшой его распространенности.

Тем не менее, большинство исследователей ( Ishihara T. et al. 1985; Kobayashi S. et al. 1986; Grillo H.C. 2004), которые давно и целенаправленно занимаются этой проблемой и имеют большой опыт в лечении больных раком трахеи, считают такой оптимизм по поводу лучевого лечения аденокистозного рака трахеи чрезмерным и преждевременным и остаются сторонниками более основательных, “консервативных взглядов”, при которых хирургический метод лечения в объеме циркулярной резекции пораженного опухолью сегмента трахеи является наиболее радикальным методом терапии при этой патологии.

При этом, до сих пор не существует единого взгляда на значимость таких факторов как наличие поражения регионарных лимфатических узлов и наличие опухолевых клеток по границе резекции. Если ряд авторов
( Schneider P. et al. 2001; Hazama K. et al., 2003; Albers E. et al. 2004; Ahn Y. et al., 2009) считают их одними из основных факторов прогноза, то другие придерживаются иной точки зрения. Так, Grillo H.C. (2004) указывает, что при АКРТ наличие опухолевых клеток по границе резекции или метастазов в регионарных лимфоузлах не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты лечения. При этом он не подразделяет больных на группы с хирургическим и комбинированным лечением, а лишь указывает, что большинству больных была проведена послеоперационная лучевая терапия в “высоких дозах”.

J.F.Regnard et al. (1996) сообщают, что в случаях АКРТ при отсутствии опухолевых клеток по границе резекции и метастазов в регионарных лимфатических узлах 5-ти летняя выживаемость незначительно выше, чем при их наличии, однако, это различие недостоверно из-за недостаточного числа больных, а также из-за того, что представленный анализ не является результатом рандомизированного исследования.

В целом, научные статьи, более или менее исчерпывающе освещающие эту проблему, в литературе единичны, а рекомендации, представленные в них по лечению рака трахеи, являются противоречивыми и недостаточно обоснованными. Правомочность их до настоящего времени не была подтверждена достоверными статистическими результатами, что обусловлено спецификой и сложностью лечения больных с данной патологией и крайней неоднородностью изучаемого материала. Несомненно, что это обстоятельство может быть связано и с отсутствием до настоящего времени в практической работе единой классификации стадийности рака трахеи, обусловленным, в целом, малым числом клинических наблюдений.

Из выше изложенного следует, что выработка тактики лечения больных АКРТ с учетом факторов, влияющих на прогноз заболевания, представляет собой весьма сложную проблему и требует дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику.

Цель исследования:

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов комбинированного, хирургического и лучевого лечения больных АКРТ.

Задачи исследования:

  1. Разработка собственной классификации АКРТ на основе системы TNM.
  2. Разработка лечебно-диагностического комплекса при опухолевом поражении трахеи.
  3. Оценка факторов прогноза, таких как распространенность опухоли по трахее, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие опухолевых клеток по линии резекции в выборе тактики лечения.
  4. Разработка оптимальной хирургической тактики лечения больных АКРТ в зависимости от клинической ситуации.
  5. Оценка осложнений и летальности после хирургического и лучевого лечения больных АКРТ.
  6. Оценка непосредственных и отдаленных результатов у больных АКРТ.
  7. Разработка показаний к применению хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных АКРТ.

Научная  новизна

  1. Произведена систематизация больных по распространенности опухолевого поражения согласно классификации, разработанной в Российском научном центре рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России.
  2. Проведена сравнительная оценка эффективности хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных АКРТ на основании репрезентативного материала, накопленного в одной специализированной клинике, и установлено достоверное преимущество комбинированного лечения рака трахеи с II и III стадиями заболевания по сравнению с хирургическим, показана необходимость проведения адьювантной лучевой терапии всем больным с  поражением регионарных лимфатических узлов и наличием опухолевых клеток по линии резекции.
  3. Впервые применены в клинике оригинальные методики хирургического лечения больных АКРТ с большой протяженностью опухолевого поражения трахеи.
  4. Разработаны показания и противопоказания к проведению хирурги-ческого, комбинированного и лучевого лечения больных АКРТ с учетом  факторов прогноза.
  5. Разработана программа послеоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения больных АКРТ.
  6. Проведено изучение лучевого патоморфоза опухоли и установлено, что все клетки АКРТ, независимо от их гистологического типа, являются биологически агрессивными и могут проявляться в виде развития отдаленных метастазов через много лет после удаления первичной опухоли.

Практическая значимость:

Результаты проведенных исследований позволяют выбрать оптимальный вариант специального лечения больных АКРТ в зависимости от клинической ситуации.

Разработанные методики реконструкции трахеи после ее обширных резекций позволяют провести радикальное лечение больным, ранее считавшихся неоперабельными.

Разработанная методика комбинированного лечения с проведением послеоперационной лучевой терапии позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения по сравнению с хирургическим и проводить специальное лечение практически всем неоперабельным больным с запущенными формами АКРТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Хирургический метод лечения является основополагающим видом лечения у больных АКРТ.
  2. Усовершенствование техники хирургического лечения с внедрением новых методик реконструкции трахеи после обширных резекций расширяет возможности радикального лечения больных раком трахеи, считавшихся ранее неоперабельными.
  3. Комбинированное лечение дает наилучшие отдаленные результаты при лечении больных АКРТ.
  4. АКРТ является достаточно радиочувствительной опухолью, а лучевая терапия – основным методом лечения при неоперабельных опухолях трахеи.
  5. Основным фактором прогноза при лечении АКРТ является распространенность первичной опухоли.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

  1. V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань, 2000.
  2. VШ Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов. Москва, 2001.
  3. Конференции «Радиология 2002». Москва, 2002.
  4. Всероссийской конференции «Актуальные проблемы онкопульмоно-логии». Мурманск 2002.
  5. Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией. Челябинск, 2002.
  6. Конференции, посвященной 80-и летию РНЦРР. Москва, 2004.
  7. Конференции «Радиология 2005». Москва, 2005
  8. VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006». Москва, 2006
  9. VII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Aktualne problemy nowoczesnych nauk – 2011», 07-15 czerwea 2011 roku, Rzeczpospolita Polska
  10. Заседании московского онкологического общества «Опухоли трахеи. Классификация, клиника, диагностика и лечение». Москва, 2006.
  11. Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2011 г. на научно-практической конференции ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов в клиническую практику.

Разработанные методы комбинированного, хирургического и лучевого лечения внедрены в практическую работу ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России, онкологического клинического диспансера №1 Департамента Здравоохранения г.Москвы, Архангельского областного онкологического диспансера, Краснодарского краевого центра торакальной хирургии, торакального отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, а также включены в программу обучения студентов медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 64 печатные работы (из них 15 статей в рецензируемых журналах), выдан патент на изобретение № 992037 от 05.02.1983 года, издано 6 методических рекомендаций.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 177 страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 63 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 158 источников: из них – 72 отечественных и 86 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования:

Работа основана на 40-летнем опыте хирургического и радиологического отделов ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России по комбинированному, хирургическому и лучевому лечению 1039 больных с различными злокачественными и доброкачественными заболеваниями трахеи, из них, больных с АКРТ было 137 человек. Возраст больных колебался от 28 до 76 лет и в среднем составил 46,4+3,2 лет, при этом, женщин было почти в 2 раза больше, чем мужчин.

Оценку распространенности опухолевого процесса мы осуществляли по разработанной нами собственной классификации на основе системы TNM.

T

- характеристика первичной опухоли;

T1

- протяженность опухоли в трахее до 2 см;

T2

- протяженность опухоли в трахее от 2 до 6 см;

T3

- протяженность опухоли в трахее свыше 6 см, либо опухоль

врастает в соседние органы или структуры;

N

- регионарные лимфатические узлы;

N0

- нет метастазов в перитрахеальных лимфатических узлах

(пальпаторно не определяются, при эхографии и компьютерной

томографии не увеличены);

N1

- имеются единичные регионарные метастатические лимфатические

узлы;

N2

- конгломерат регионарных метастатических лимфатических узлов;

M

- характеризует отдаленные метастазы;

M0

- нет признаков отдаленного метастазирования;

M1

- имеются отдаленные метастазы;

Группировка по стадиям

Стадия I

- T1  N0  M0

Стадия II

- T1-2 N0-1 M0

Стадия III

- T1-3 N0-2 M0

Стадия IV

- T1-3 N0-2 M1

В этой классификации учитывалась специфика опухолевого поражения трахеи, при котором первостепенную важность для определения показаний к выбору метода лечения приобретает значение «Т», т.к. в основном, именно от протяженности опухоли зависит возможность проведения радикального хирургического лечения. При этом в нашей классификации состояние регионарных лимфатических узлов «N», по сравнению с величиной «Т», отходит на второй план.

Распределение 137 больных АКРТ по стадиям заболевания и последующему лечению представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных АКРТ по стадиям заболевания в зависимости от вида проведенного лечения

  Лечение

  Стадия 

Хирурги-ческое

Комбиниро-ванное

Лучевое

Всего:

I стадия

(Т1 N0 M0)

15(10,9%)

7(5,1%)

3(2,2%)

25(18,2%)

II стадия

(T1-2 N0-1 M0)

21(15,3%)

29(21,2%)

19(13,9%)

69(50,4%)

III стадия

(T1-3 N0-2 M0)

8(5,8%)

14(10,2%)

17(12,4%)

39(28,5%)

IV стадия

(T1-3 N0-2 M1)

2(1,5%)

-

2(1,5%)

4(2,9%)

Итого:

46(33,5%)

50(36,5%)

41(30,0%)

137(100%)

Наиболее часто поражался грудной отдел трахеи (38%). Инфильтрирующий характер и смешанная форма роста опухоли отмечена у 76,0% больных, а наибольшее число пациентов было со II стадией заболевания (50,4%). Радикальная операция выполнена 96 (70,1%) больным, из них 50 (36,5%) проведено комбинированное лечение с послеопе-рационным облучением, а лучевое лечение в самостоятельном виде реализовано у 41 (29,9%) пациента.

Диагностика АКРТ

В настоящее время в Центре применяется разработанная комплексная рентгено-морфологическая диагностическая программа, позволяющая в каждой конкретной клинической ситуации с минимальными затратами, избегая ненужных исследований, в кратчайшие сроки установить точный диагноз и начать специальное лечение в течение 1-2 дней после поступления больного в стационар. Она основана на оптимальном сочетании рентгеноло-гических (обзорная рентгенография органов грудной клетки, томография, компьютерная томография) и эндоскопических методов (фибротрахеоскопия, поднаркозная трахеобронхоскопия жестким аппаратом) со срочной морфологической (цитологической) диагностикой, а также ультразвуковым исследованием состояния шейно-надключичных, медиастинальных лимфатических узлов.

Предоперационная подготовка

Несмотря на то, что особенностью АКРТ является выявление его у относительно молодых больных (средний возраст – 46,4+3,2 лет), большая часть из них нуждалась в серьезной предоперационной подготовке главным образом, из-за выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленных длительной дыхательной недостаточностью. Кроме этого, в результате вторичных воспалительных изменений в легких у большинства больных имелись серьезные нарушения функции легочной паренхимы, прежде всего, в виде фиброза легочной ткани и пневмосклероза.

Патогенетически обоснованная и грамотно проведенная предоперационная подготовка являлась залогом благоприятного течения анестезиологического пособия и послеоперационного периода. При этом, состояние межтрахеального анастомоза в послеоперационном периоде также зависит от предоперационного лечения (санация трахео-бронхиального дерева, антибиотикотерапия гнойного трахеобронхита). Подтверждением этого является то обстоятельство, что при адекватной предоперационной подготовке трахеобронхиального дерева послеоперационные стенозы межтрахеального или трахеобронхиального анастомоза отсутствовали у всех прооперированных больных.

Обязательным, также, было проведение рентгеноэндоскопического исследования. Так, при стенозах II - III степени целью его являлось не только визуальное и морфологическое определение распространенности патологического процесса, но и частичная реканализация просвета трахеи с возможным эндопротезированием и обязательной санацией трахеобронхиального дерева ниже уровня стеноза. При этом ликвидация сужения способствовала эффективному лечению сопутствующей бронхолегочной инфекции. Весьма важным практическим обстоятельством является тот факт, что выполнение радикальных резекций по экстренным показаниям недопустимо из-за высокого риска развития осложнений как во время самой операции, так и в послеоперационном периоде. В целом, разработанные методики предоперационной подготовки позволили свести к минимуму частоту осложнений после хирургического лечения.

Хирургический этап в лечении АКРТ

При выборе плана лечения для каждого больного, в первую очередь, рассматривался вопрос о возможности хирургического лечения. Хирургическое лечение, как самостоятельный вид лечения, проведено 46-и больным, а у 50-и больных в сочетании с адьювантной лучевой терапией.

Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являлись множественные отдаленные метастазы, наличие плеврального выпота с цитологическим подтверждением наличия в нем опухолевых клеток, а также массивное опухолевое поражение органов средостения с клиническими проявлениями синдрома сдавления верхней полой вены.

Остальные противопоказания относились к условным, в частности, дисфагия в результате сдавления пищевода опухолью не являлась противопоказанием к выполнению расширенной радикальной операции.

Послеоперационные осложнения различной степени тяжести отмечены у 22 (22,9%) больных, летальность – у 3,1% пациентов.

Выбор оптимального хирургического доступа

В настоящее время выбор хирургического доступа при АКРТ изучен достаточно детально. При локализации опухоли в шейном отделе трахеи он не представлял особых сложностей. В этой ситуации выполнялась продольная срединная цервикотомия, после которой становится доступным для дальнейших необходимых манипуляций весь шейный отдел трахеи. Причем, в последующем, даже после резекции шейного отдела трахеи, можно подтянуть верхнегрудной отдел трахеи к перстневидному хрящу для наложения прямого анастомоза без значительного натяжения.

При локализации опухоли в верхне- и среднегрудном отделах трахеи наиболее оптимальным доступом мы считаем частичную верхнюю продольную стернотомию. При этом производилась цервикотомия, грудина пересекалась поперечно на уровне III межреберья, а затем верхняя половина грудины рассекалась продольно по центру. Данный доступ широко применялся многими авторами, так как он менее травматичен, чем полная срединная стернотомия. При локализации опухоли на границе средне- и нижнегрудного отделов у 20 больных удалось выполнить резекцию трахеи через правостороннюю боковую торакотомию. При локализации опухоли в нижнегрудном отделе трахеи и при большой протяженности опухоли 3 больным пришлось все же выполнить полную срединную стернотомию, которая открывала хороший доступ ко всем отделам трахеи.

Резекции грудного отдела трахеи стали возможными только после введения в клиническую практику современных и надежных методов анестезии, предполагающих проведение общего наркоза с искусственной вентиляцией легких. Тесное прилежание жизненно важных органов средостения и крупных сосудов делают операции на грудном отделе трахеи достаточно сложными.

При обширном поражении грудного отдела трахеи (более 6 см) в клинике разработана оригинальная операция (профессор В.П.Харченко), при которой для уменьшения натяжения в зоне трахеобронхиального анастомоза удаляется здоровая верхняя доля правого легкого. За разработку этой опера-ции был получен патент на изобретение № 992037 от 05.02.1983 года «Способ пластики грудного отдела трахеи после резекции трахеи».

При обширном опухолевом поражении грудного отдела трахеи и бифуркации выбор доступа является ещё более сложной задачей, т.к. он должен позволять произвести резекцию трахеи выше и ниже опухоли и обеспечить возможность наложения прямого межтрахеального анастомоза. Если ни один из вышеуказанных доступов не позволяет выполнить одномоментную резекцию трахеи, приходилось выполнять полную срединную стернотомию либо прибегать к их комбинации.

Резекции бифуркации трахеи относятся к категории наиболее сложных, трудоемких и рискованных операций на трахеобронхиальном дереве. Это связано как непосредственно с техникой формирования трахеобронхиальных анстомозов, так и с трудностями в обеспечении вентиляции легких при таких операциях.

В литературе описано свыше 20 модификаций реконструкции бифуркации трахеи после ее резекции, что свидетельствует об отсутствии, до настоящего времени, идеальных вариантов её проведения.  Кроме того, существуют также различные классификации операций на бифуркации трахеи, которые, в целом, можно разделить на 2 основные группы:

    1. операции с сохранением функции обоих легких;
    2. операции, когда вместе с бифуркацией трахеи приходится удалять одно легкое

Операции с сохранением функции обоих легких выполнялись нами при изолированном поражении бифуркации, когда протяженность опухолевого поражения трахеи была относительно небольшой. При данной клинической ситуации оптимальным доступом являлась задняя торакотомия справа по
IV или V межреберью с пересечением верхнего и нижележащего ребер. Этот доступ дает хороший оперативный простор для манипуляций на бифуркации, начальных отделах обоих главных бронхов и нижнегрудном отделе трахеи.

При этом, применялись два основных варианта реконструкции бифуркации, заканчивающихся формированием «Т»- или «У»-образного трахеобронхиального анастомоза.

При обширном распространении опухоли трахеи с поражением нижнегрудного и бифуркационного её отделов зачастую технически не удавалось в полном объеме сохранить функцию обоих легких. При этом выполняли резекцию бифуркации трахеи с правосторонней пневмонэктомией и анастомозированием левого главного бронха с грудным отделом трахеи конец в конец.

Лучевой этап в лечении АКРТ

Лучевое лечение в самостоятельном плане проведено всем больным с АКРТ которым, по тем или иным причинам, было отказано в хирургическом лечении. При этом, наличие отдаленных метастазов не являлось абсолютным противопоказанием к проведению лучевой терапии на первичную опухоль трахеи.

При ежедневном подведении разовой очаговой дозы 2-3 Гр за сеанс
(5 сеансов в неделю) суммарная очаговая доза при адъювантной лучевой терапии доводилась до 44-46 Гр. Послеоперационный этап лучевой терапии реализовывался через 3-4 недели после хирургического лечения. При радикальном курсе ее подведения – суммарная очаговая доза доводилась до  60-70 Гр. При этом, как правило, в середине радикального курса облучения делался перерыв на 2,5-3 недели, в основном, из за профилактики развития у больных лучевого эзофагита. В то же время, при стенозе III степении тяжелой дыхательной недостаточности лучевая терапия, как правило, начиналась с малых доз (0,5-0,7 Гр), с тем, чтобы избежать резкого возникновения отека в зоне опухолевого стеноза.

Лучевую терапию с использованием гамматерапевтических установок и излучений медицинских ускорителей проводили по определенным методикам в зависимости от уровня поражения трахеи и при её планировании выделяли 4 отдела: (1-й уровень – шейный отдел, 2-й уровень – граница шейного и грудного отделов, 3-й уровень - грудной отдел и 4-й уровень - бифуркационный отдел).

Верхняя и нижняя границы поля облучения отстояли от краев опухоли на 2 - 2,5 см., а боковые границы - на 2 см.

При проведении лучевой терапии при локализации опухоли в шейном отделе трахеи применялась методика облучения с использованием 2-х переднее-боковых полей, направленных под углом, как правило, 80о к сагиттальной плоскости с целью максимального исключения из зоны лучевого воздействия спинного мозга. При этом трахея вместе с опухолью целиком охватывается 90% изодозной кривой. Паратрахеальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами охватывается 80% изодозной кривой. На спинной мозг приходится 20% очаговой дозы. Единственным негативным моментом является то, что на переднюю полуокружность пищевода приходится 90% очаговой дозы, так как избежать этого невозможно из-за того, что его передняя стенка вплотную прилегает к задней стенке трахеи. В этой ситуации возможно использование клиновидных фильтров для более равномерного облучения патологического очага.

Проведение лучевой терапии при шейно-грудной локализации опухолей трахеи представляет наибольшие сложности при составлении дозиметрических планов лучевой терапии, главным образом, из-за достаточно-ощутимого искривления контуров тела больного в этой анатомической области, что определяло в конечном итоге в данной клинической ситуации применение специальных компенсаторов, предназначенных для его выравнивания (шея-грудь). Обычно при этой локализации опухоли используется двухпольная методика облучения с 2-х задне-боковых полей, как правило, под углами 150°-160° и 240°-250°относительно фронтальной плоскости. Однако в некоторых случаях могут применяться методики с использованием 3-х и даже 4-х полей.

При локализации опухоли в грудном отделе трахеи лучевая терапия проводилась с 3-х полей (переднее прямое и 2 задне-боковых под углами 130° и 230° относительно фронтальной плоскости), обеспечивающих максимально-возможное щажение спинного мозга.         При этом, 90%-ная изодозная кривая охватывает несколько большую площадь, однако, лучевая нагрузка на окружающие органы (за исключением пищевода) не так уж велика, так как все они лежат за пределами 60% изодозной кривой. При локализации опухоли в бифуркационном отделе трахеи облучение проводилось с 2-х встречно-направленных передне-задних полей, но, в основном, по 3-х польной методике с использованием переднего прямого и двух задне-боковых полей под углами 130 и 220 градусов относительно фронтальной плоскости. Боковые границы переднего поля устанавливались по серединам главных бронхов. При этом 90%-ная изодозная кривая охватывает бифуркацию трахеи, пищевод, дугу аорты, верхние стенки обоих предсердий, а на медиальные стенки обоих легких приходится 60% очаговой дозы.

В целом после проведения радикального курса лучевой терапии осложнения в виде лучевого эзофагита различной степени выраженности развились у всех больных, а трахеопищеводный свищ – у 1 и трахеомедиастинальный также у 1 больного, явивщихся в последующем непосредственной причиной их смерти.

Статистическая обработка результатов исследования

Результаты обследования и лечения заносили в специальные таблицы, которые послужили основой для создания компьютерной базы данных.

Для каждого количественного параметра определяли индивидуальные и среднегрупповые значения. Средние выборочные значения количественных признаков представлены в тексте в виде M+m, где M - среднее выборочное, м – стандартная ошибка среднего. На рисунках для характеристики полученных данных представлены значения стандартной ошибки среднего.

Сравнение средних величин проводилось по методу Стьюдента. Достоверность статистических гипотез определяли при пороговом уровне значимости p<0,05.

Для статистического анализа использовали пакеты программ STATISTICA (StatSoft USA-Russia, версия 6.1) и Microsoft Exel.

Результаты собственного исследования

Хирургическое лечение в самостоятельном плане проведено 96 больным АКРТ, из них в самостоятельном плане у 46 и с адьювантной лучевой терапией у 50 больных. Послеоперационные осложнения различной степени тяжести отмечались у 22 ( 22,9%) больных. В послеоперационном периоде умерло 3 ( 3,1%) пациента.

Результаты хирургического лечения АКРТ

Общая 5-и летняя выживаемость у больных которым проведено только хирургическое лечение составила 78,3+6,1%, а 10-и летняя – 45,9+7,9%
(рис 1).

Рис.1. Общая выживаемость больных АКРТ при хирургическом лечении

Выживаемость в зависимости от стадии заболевания

Наилучшие результаты получены при I стадии заболевания (16 больных), при которой 5-и летняя выживаемость составила 100%, 10-и летняя – 66,7+13,6% (рис.2).

При II стадии заболевания (20 больных): 5-и летняя выживаемость составила 80,0+8,9%, 10-и летняя – 45,7+11,8%.

У 8 больных с III стадией заболевания 5-и летняя выживаемость составила 50,0+17,7%, а 10-и летняя – 25,0+15,3%.

Рис. 2 Выживаемость больных АКРТ в зависимости от стадии заболевания при хирургическом лечении

Достоверные различия между I и II стадиями получены для 5-и летней выживаемости (p<0,05), в то время как для 10-и летней выживаемости различие близко к достоверному ( p<0,1).

Вместе с тем, между II и III стадиями достоверные различия получены как для 5-ти, так и для 10-летней выживаемости (p<0,05).

Выживаемость в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов

Из 46 больных, которым проведено только хирургическое лечение, поражение регионарных лимфоузлов выявлено у 6 (13%), а их выживаемость  представлена на рисунке 3.

Рис. 3 Выживаемость больных АКРТ при хирургическом лечении в зависимости от поражения регионарных лимфоузлов

В целом, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов 5 лет после операции прожили 85,0+5,7% больных, а при их наличии, соответственно – 33,3+19,3%, 10-и летняя выживаемость составила, соответственно, 54,4+8,6% и 0%. Таким образом, 5-и летняя выживаемость при отсутствии поражения регионарных лимфоузлов при хирургическом лечении оказалась в 2,5 раза выше, чем при их выявлении (p<0,05).

Выживаемость в зависимости от наличия опухолевых клеток  по границе резекции

Опухолевые клетки по границе резекции выявлены у 20 ( 43,4% ) больных (рис. 4). Из них 2 умерли в раннем послеоперационном периоде от развившихся осложнений и еще 2 - умерли через 3 и 6 мес. после операции от гнойных осложнений в результате несостоятельности анастомоза после аллопротезирования трахеи.

Рис. 4 Выживаемость больных АКРТ после хирургического лечения в зависимости от наличия опухолевых клеток по границе резекции

У остальных 16 больных 5-летняя выживаемость составила 88,2+7,8%, что оказалась даже выше, чем в группе больных, у которых опухолевые клетки по границе резекции обнаружены не были (72,4+7,8%) , однако, это различие статистически недостоверно (p>0,1). Более закономерное и статистически достоверное различие получено при этой ситуации для 10-летней выживаемости (соответственно 16,8+8,9% и 63,4+9,4%) (p<0,01).

Таким образом, статистически достоверное ухудшение прогноза заболевания при наличии опухолевых клеток по границе резекции проявляется в более отдаленные сроки после операции и не оказывают значимого влияния на течение раннего послеоперационного периода и выживаемость.

Отдаленные результаты комбинированно лечения АКРТ

Адьювантная лучевая терапия проводилась 50-и больным АКРТ с поражением регионарных лимфатических узлов или наличием опухолевых клеток по границе резекции. Общая 5-и летняя выживаемость больных АКРТ после комбинированного лечения составила 92,0+3,9% а 10-и летняя 77,1+6,5%.

Выживаемость больных в зависимости от стадии заболевания

Наилучшие результаты, как и предполагалось, получены при I стадии заболевания (6 больных), при которой и 5-ти и 10-ти летняя выживаемость составили 100% (рис. 5).

При II стадии заболевания (30 больных) 5-летняя выживаемость составила  93,3%+4,6%, а 10-летняя – 85,6+6,8%.

С III стадией комбинированное лечение проведено 14 больным, у которых 5-летняя выживаемость составила 85,7+9,4%, 10-летняя – 57,1+13,2%.

Больным с IV стадией заболевания комбинированное лечение не проводилось .

Рис.5.        Выживаемость больных АКРТ при комбинированном лечении в зависимости от стадии заболевания

Необходимо подчеркнуть, что различие между I и II стадиями заболевания для 5 летней выживаемости оказались недостоверными (р>0,1), в отличии от 10-летней (p<0,05).

Недостоверными (р>0,1) оказались также показатели 5-и летней выживаемости при II и III стадии заболевания, и близкими к достоверному – показатели 10-летней выживаемости (р<0,1).

Вместе с тем, различия между I и III стадиями для 5-и летней выживаемости близки к достоверному (р<0,1). Достоверные данные получены и для 10-и летней выживаемости (p<0,05).

Выживаемость в зависимости от наличия поражения регионарных лимфатических узлов

При комбинированном лечении поражение регионарных лимфоузлах выявлено у 10 (20%) больных. При этом 5-летняя выживаемость при отсут-ствии их поражения составила 95,0+3,5%, 10-летняя – 76,5+7,4% (рис.6).

Рис.6. Выживаемость больных АКРТ при комбинированном лечении в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов

В то же время, при их поражении как 5-летняя, так и 10-летняя выжи-ваемость больных была сопоставима и составила, соответственно, 80,0+12,7% и 76,5+7,4% .

Следует отметить, что значения 5- и 10-летней выживаемости для комбинированного лечения в зависимости от наличия или отсутствия поражения регионарных лимфоузлов существенно и достоверно не отличались по этому критерию (p>0,1).

Выживаемость, в зависимости от наличия опухолевых клеток по границе резекции

Опухолевые клетки по границе резекции выявлены у 14 (28%) больных, получивших комбинированное лечение. При отсутствии опухолевых клеток по границе резекции 5-и летняя выживаемость составила 94,4+3,9%, а 10-и летняя – 81,0+6,9% (рис.7).

Рис. 7.        Выживаемость больных АКРТ в зависимости от наличия опухолевых клеток по границе резекции после комбинированного лечения

В то же время, при наличии опухолевых клеток по границе резекции эти показатели снижались: 5-и летняя выживаемость оказалась в пределах 85,7+9,4%, а 10-и летняя – 64,3+14,9%.

Непосредственные и отдаленные результаты радикальной лучевой терапии АКРТ

Лучевая терапия, как самостоятельный вид лечения, проведена 41 (29,9%) больному, т.е. всем тем, кому по тем или иным причинам было отказано в хирургическом лечении. Эффект от лучевой терапии определяли как в процессе проведения, так и после ее окончания по мере резорбции опухоли, при этом она осуществлялась на основании данных рентгенологического исследования и фибробронхоскопии (ФБС) с контрольной биопсией. При экзофитных формах размеры опухоли определяли как произведение ее протяженности на высоту. При эндофитных и смешанных – как произведение протяженности опухоли на ее толщину. Мы считаем, что в клинической практике эта методика представляется достаточно информативной и вполне объективной для того, чтобы иметь возможность сравнивать непосредственные результаты лучевой терапии. При выполнении ФБС в обязательном порядке производилась повторная биопсия опухоли или зоны её локализации для морфологической оценки лучевого патоморфоза.

Для непосредственной оценки проведенной радикальной лучевой терапии нами эмпирически были установлены критерии ее эффективности, основанные на степени резорбции опухоли и изучены отдаленные результаты лечения в группе из 41 больного, получивших радикальную лучевую терапию (табл. 2):

Таблица 2.

Выживаемость больных АКРТ после радикальной лучевой терапии в зависимости от степени резорбции опухоли.

Степень резорбции опухоли

Число больных

(%)

5-и летняя выживаемость

10-и летняя выживаемость

Отсутствие эффекта

2(4,9)

-

-

Резорбция 50%

8(19,5)

75,0+15,3

37,5+20,3

Резорбция 80%

12(29,3)

66,7+13,9

58,3+17,6

Полная резорбция

19(46,3)

87,5+7,7

66,7+13,9

      1. отсутствие эффекта – когда опухоль не уменьшалась, либо продолжался ее рост на фоне лучевой терапии;
      2. хороший эффект – резорбция около (50%) протяженности (диаметра) опухоли;
      3. выраженный эффект – резорбция около 2/3 – (70-80%) опухоли;
      4. отличный эффект – полная резорбция опухоли.

Необходимо подчеркнуть, что в целом у 19 (46,3%) больных получена полная резорбция опухоли.

Выживаемость в зависимости от стадии заболевания

Общая 5-и летняя выживаемость больных при лучевом лечении АКРТ составила 76,4+6,5%, 10-и летняя – 55,0+10,7% (рис.8).

Из 41 больного, которым проведена радикальная лучевая терапия, 90% были с II и III стадиями заболевания. При этом, при II стадии 5-летняя выживаемость составила 75,5+11,2%, 10-летняя – 68,4+11,8%, а при III – соответственно 46,7+11,6% и 31,1+11,8%.

Рис.8.        Выживаемость больных II и III стадиями АКРТ после радикальной лучевой терапии

Как видно из рис. 8, при II стадии 5 –летняя выживаемость в 1,5 , а 10-летняя – более, чем в 2 раза выше, чем при III стадии АКРТ. При этом, достоверные различия получены только для 10-летней выживаемости (p<0,05).

Выживаемость в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов

Поражение регионарных лимфатических узлов подтверждено морфологически при транстрахеальной пункции у 13 (37,1%) больных. При отсутствии их поражения – 5-и летняя выживаемость составила 92,3+6,5%, 10-и летняя – 76,0+7,1% (рис.9).

Рис.9. Выживаемость больных АКРТ после радикальной лучевой терапии в зависимости от наличия поражения регионарных лимфоузлов

В то же время, при их наличии 5-и летняя выживаемость составила ,соответственно, 50,0+12,5%, а 10-и летняя –18,8+11,2% (p<0,05).

Таким образом, наличие или отсутствие поражения регионарных лимфоузлов являлось также весьма важным фактором прогноза при лучевой терапии АКРТ.

Сравнительная оценка результатов хирургического, комбинирован-ного и лучевого лечения больных АКРТ

Комбинированное лечение проведено 50 (36,5%) больным, только хирургическое – 46 (33,6%) и лучевое – 41 (29,9%) пациенту. В результате проведенного исследования установлено, что общая 5-и летняя выживаемость при комбинированном лечении составила 92,0+3,9%, при только хирургическом – 78,3+6,1% и при лучевом – 76,4+6,5%. В то же время, 10-летняя выживаемость после всех видов лечения составила, соответственно, 77,1+6,5%, 45,9+7,9% и 55,0+10,7%. Таким образом, отдаленные результаты лечения больных АКРТ после применения адьювантной лучевой терапии значительно превосходили таковые при использовании только одного хирургического метода. ( p<0,05 )

Для выработки показаний к применению одного из видов лечения нами проведен сравнительный анализ их результатов по 5-и и 10-и летней выживаемости больных, что нашло отражение в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Сравнительная оценка 5- и 10-и летней выживаемости больных АКРТ в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов и вида проведенного лечения

Вид лечения

Коли-чество больных
( %)

Поражение регионарных лимфоузлов

отсутствие

наличие

Выживаемость, %

5 лет

10 лет

5 лет

10 лет

Хирургическое (46 б-х)

6 (13)

85,0+5,7

54,4+8,6

33,3+19,3

0

Комбинирован-ное (50 б-х)

10 (20)

95,0+3,5

76,5+7,4

80,0+12,7

76,5+7,4

Лучевое

(41 б-ой)

13 (31,7)

92,3+6,5

76,0+7,1

50,0+12,5

18,8+11,2

Как следует из таблицы 3, при чисто хирургическом лечении 5-и летняя выживаемость при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов более чем в 2 раза выше, чем при его наличии. При комбинированном лечении для значений 5-и и 10-и летней выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия поражения регионарных лимфатических узлов достоверные различия не получены. В то же время, различия выживаемости при радикальном лучевом лечении в зависимости от наличия или отсутствия поражения регионарных лимфатических узлов достоверны как для 5-и, так и для 10-и летней выживаемости. В целом, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов: для 5-и летней выживаемости досто-верных различий в выживаемости между хирургическим, комбинированным и лучевым лечением, не получено.

В то же время для 10-и летней выживаемости при поражении лимфатических узлов получены достоверные различия между всеми видами проведенного лечения (р<0,05).

Таблица 4

Сравненительная оценка 5- и 10-и летней выживаемости больных АКРТ в зависимости от наличия опухолевых клеток по линии резекции и вида проведенного лечения

Вид лечения

Коли-чество больных (%)

Опухолевые клетки по краю резекции

отсутствие

наличие

Выживаемость, %

5 лет

10 лет

5 лет

10 лет

Хирургическое (46 б-х)

20 (43,4)

72,4+7,8

63,4+9,4

88,2+7,8

16,8+8,9

Комбинирован-ное (50 б-х)

14 (28)

94,4+3,9

81,0+6,9

85,7+9,4

64,3+14,9

При сравнении результатов хирургического и комбинированного методов лечения при отсутствии опухолевых клеток по линии резекции:
для 5-и летней выживаемости получены достоверные различия, в то время как для 10-и летней выживаемости они были недостоверными.

В то же время при наличии опухолевых клеток по линии резекции: достоверные различия были получены только для 10-и летней выживаемости. (р<0,01).

ВЫВОДЫ:

  1. Разработанная в клинике внутренняя классификация АКРТ на основе системы TNM позволяет систематизировать накопленный материал и дать количественную оценку наиболее важным факторам прогноза, из которых первостепенную важность приобретает значение «Т». В то же время, состояние регионарных лимфатических узлов «N», по сравнению с величиной «Т», отходит на второй план.
  2. Разработанный лечебно-диагностический комплекс при опухолевом поражении трахеи, включающий оптимальное сочетание рентгенологических и эндоскопических методов иссследования со срочной морфологической диагностикой, позволяет установить достоверный диагноз заболевания и начать специальное лечение в течение 1 – 2 суток.
  3. Определяющими факторами прогноза является распространенность опухолевого процесса и, в первую очередь, протяженность опухоли по трахее, а так же поражение регионарных лимфатических узлов и наличие опухолевых клеток по линии резекции. После комбинированного, хирургического и лучевого лечения 5-ти летняя выживаемость составила, соответственно: при I стадии 100% и 100%, при II – 93,3+4,6%, 80,0+8,9%, 76,4+11,2% и при III стадии, соответственно,– 57,1+13,2%, 25,0+15,3% и 31,1+11,8%.

При поражении регионарных лимфатических узлов 5-и и 10-и летняя выживаемость составила после

– хирургического лечения 33.3+19,3% и 0%.

– комбинированного лечения 80,0+12,7% и 76,5+7,4%.

– лучевого лечения 50,0% и 18,8+11,2%, соответственно.

При наличии опухолевых клеток по линии резекции 5-и и 10-и летняя выживаемость больных составила после:

– хирургического лечения 87,5+8,3% и 16,7+8,7%.

– комбинированного лечения 85,7+9,4% и 64,3+14,9%, соответственно.

  1. Разработанные типы хирургических операций при АКРТ позволяют выполнить реконструкцию трахеи после её обширных резекций больным, в том числе, с III стадией заболевания, ранее считавшихся неоперабель-ными (патент на изобретение № 992037 от 05.02.1983 года «Способ пластики грудного отдела трахеи после резекции трахеи»).
  2. Разработанные методики предоперационной подготовки позволили уменьшить частоту послеоперационных осложнений при хирургическом лечении до 22,9%, и летальности – до 3,1%.
  3. После радикальной лучевой терапии отмечались осложнения в виде развития постлучевого эзофагита различной степени выраженности у всех больных, формирования трахеопищеводного свища у 1 и трахеоме-диастинального – у 1 больного. Вместе с тем, у 19 (46,3%) из них была достигнута полная резорбция опухоли. Общая 5-и и 10-и летняя выживаемость составила 76,4+6,5% и 55,0+10,7%. При поражении регионарных лимфатических узлов 5-и и 10-и летняя выживаемость составили, соответственно, 50,0% и 18,8+11,2%.
  4. Разработанные показания к применению хирургического, комбинированного и лучевого метода лечения больных АКРТ позволяют свести к минимуму число осложнений, возникающих в процессе их проведения и, тем самым, добиться максимального эффекта в данной клинической ситуации.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У больных с АКРТ при выборе метода лечения, в первую очередь, решается вопрос о возможности выполнения радикальной операции.
  2. Выполнению радикальной операции должна предшествовать тщательная предоперационная подготовка, состоящая в санации трахеобронхиального дерева и коррекции вторичных нарушений, возникаюших в результате стеноза трахеи и длительной дыхательной недостаточности. Выполнение радикальных резекций по экстренным показаниям недопустимо из-за высокого риска развития осложнений как во время выполнения самой операции, так и в послеоперационном периоде.
  3. Больным АКРТ при поражении регионарных лимфатических узлов, а также при наличии опухолевых клеток по линии резекции после радикальной операции показано проведение послеоперационной лучевой терапии, как правило, через 2,5 - 3 недели после окончания хирургического этапа лечения.
  4. Неоперабельным больным, по клиническим показаниям, должна проводиться радикальная лучевая терапия в самостоятельном виде (СОД = 60-70 Гр)
  5. С целью профилактики лучевого эзофагита при радикальной лучевой терапии целесообразно проводить лечение по использованию расщеп-ленного курса, делая перерыв при его реализации на 2-2,5 недели по достижении очаговой дозы 30-35Гр.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

  1. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Кузьмин И.В., Гваришвили А.А., Островидова Г.У. Больная после пневмонэктомии и обширной циркулярной резекциии, протезирования грудного отдела трахеи и левого главного бронха по поводу цилиндромы. // Грудная хирургия. – 1986.
    – № 1. – С.81-82
  2. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А., Брюсов П.Г. и др.

Хирургическое лечение опухолей трахеи. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 1986. – №10. – С.10-15

  1. Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А., Лебедев В.А. Больной после реконструктивных операций по поводу мультицентрических опухолей Абрикосова в трахее и бронхах.// Грудная хирургия. – 1986. – №5. – С.81-82
  2. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А., Паньшин Г.А. Хирургическое и комбинированное лечение опухолей трахеи
    // Материалы III Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону,  1986, – С.179-180
  3. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А., Лебедев В.А.,
    Петрова М.В. Больной после циркулярной резекции и протезирования грудного и бифуркационного отделов трахеи. // Грудная хирургия. – 1987. – № 6. – С.79-80
  4. Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Гваришвили А.А., Ильин В.И.,
    Альбеков Р.З. Лечение плоскоклеточного рака трахеи // Вопросы онкологии. – 1990. – №1. – С. 66-69
  5. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А.
    Реконструктивная хирургия трахеи и ее бифуркации. «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии». // Материалы VI итоговой научно-практической конференции. Иркутск, 1990, – С.49-50


  6. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А., Петрова М.В.

Профилактика и лечение осложнений после реконструктивных операций на бронхах и трахее.// Методические рекомендации.– Москва, 1990. – 13 с.

  1. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Сидоров А.И., Гваришвили А.А. Серая Э.В. Обезболивание при реконструктивных операциях на трахее и ее бифуркации. // Методические рекомендации. – Москва, 1991. – 18 с.
  2. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А., Петрова М.В. Подготовка больных к реконструктивным операциям на трахее и ее бифуркации. // Методические рекомендации. – Москва, 1991. – 20 с.
  3. Харченко В.П., Гуревич Л.А., Астраханцев Ф.А., Гваришвили А.А. Томография при опухолях трахеи. // Методические рекомендации. – Москва, 1991. – 6 с.
  4. Харченко В.П., Галил-оглы Г.А., Чазова Н.Л., Гваришвили А.А., и др. Опухоли трахеальных и бронхиальных желез (клинико-морфологическая характеристика) // Методические рекомендации. – Москва, 1994. – 14 с.
  5. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Кузьмин И.В. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи // Методические рекомендации. – Москва, 1996. – 15 с.
  6. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Альбеков Р.З., Кузьмин И.В., Хирургическое и комбинированное лечение плоскоклеточного рака трахеи. // Методические рекомендации. – Москва, 1996. – 20 с.
  7. Харченко В.П., Галил-оглы Г.А., Астраханцев Ф.А., Яровая Н.Ю., Гваришвили А.А. Срочная морфологическая диагностика опухолей трахеи в процессе рентгеноэндоскопического исследования. // Архив патологии. –1996. – № 1. – С.35-41
  8. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Елтышев Н.А., Васильев О.А.

Опухоли трахеи: хирургическое и комбинированное лечение. // Вопросы онкологии. – 1999. – № 2. – С.196-198

  1. Харченко В.П., Галил-оглы Г.А., Гваришвили А.А., Ильин И.И., Альбеков Р.З. Лучевая терапия аденокистозного рака трахеи. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1999. – №1. – С.69-72
  2. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Паньшин Г.А., Петрова М.В., Альбеков Р.З. Опухоли трахеи: хирургическое и комбинированное лечение. «Высокие технологии в онкологии» // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. – Казань, 2000. – С.41-42.
  3. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Паньшин Г.А., Петрова М.В.,
    Авилов О.Н. Опухоли трахеи: Хирургическое и комбинированное лечение. – «Онкология – 2000»  // Материалы II съезда онкологов стран СНГ. – Киев, 2000. – Тезис № 551
  4. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Гваришвили А.А., Елтышев Н.А., Альбеков Р.З., Петрова М.В., Воскресенский С.В., Васильев О.А. Лечение злокачественных опухолей трахеи «Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды…» // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. – Челябинск, 2001. – С.56-57.
  5. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Елтышев Н.А., Альбеков Р.З., Васильев О.А., Петрова М.В., Воскресенский С.В. Обследование и предоперационная подготовка больных с опухолевыми стенозами трахеи. «Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды…» // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.
    – Москва, 2001. – С.192-193.
  6. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Альбеков Р.З., Васильев О.А. Комбинированное и хирургическое лечение опухолей трахеи. «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» // Материалы 3-го Российского научного форума «Радиология 2002». – Москва, 2002. – С.142
  7. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Паньшин Г.А., Васильев О.А.

Опухоли трахеи. // Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии». – Мурманск, 2002. – С.106

  1. Харченко В.П., Сергеев И.Е., Гваришвили А.А., Елтышев Н.А., Альбеков Р.З., Петрова М.В., Васильев О.А., Воскресенский С.В. Предоперационная подготовка больных со стенозами трахеи. «Перспективы развития интервенционной радиологии» // Материалы пленума Российской ассоциации радиологов совместно с научнопрактической конференцией. – Челябинск, 2002. – С. 35
  2. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Паньшин Г.А., Альбеков Р.З.,

Красникова Е.В. Комбинированное и хирургическое лечение опухолей трахеи. «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии» // Материалы конференции посвященной 80-и летию Российского научного центра рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (1924-2004). – Москва, 2004. – С.245-246

  1. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А., Чазова Н.Л., Альбеков Р.З., Паньшин Г.А., Яровая Н.Ю., Красникова Е.В.
    Особенности комбинированного и лучевого лечения аденокистозного рака трахеи. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». – Москва, 2006. – С.256-257
  2. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Гваришвили А.А.
    Роль лучевой терапии в лечении аденокистозного рака трахеи // Вестник РНЦРР-2010 (URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/harch_v10.htm)
  3. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Гваришвили А.А. Возможности радикального консервативного лечения первичного рака трахеи с применением лучевой терапии // Вестник РНЦРР-2010 (URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/harchv2_v10.htm)
  4. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Гваришвили А.А.
    Хирургическое лечение первичного рака трахеи. // Вестник РНЦРР-2011 (URL:http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/panshin2_v11.htm)
  5. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Гваришвили А.А.
    Комбинированное лечение первичного рака трахеи // Вестник РНЦРР-2011 (URL:http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/harchv2_v11.htm)
  6. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Гваришвили А.А.
    Радикальная лучевая терапия первичного рака трахеи.//Вопросы онкологии. – Ст. Петербург, 2011. – 57 (3), С.359-65.
  7. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Гваришвили А.А. Хирургическое и комбинированное лечение первичного рака трахеи.// Вопросы онкологии. – Ст. Петербург, 2011. – 57 (3), С.308-13.
  8. Гваришвили А.А., Современное состояние проблемы аденокистозного рака трахеи. (Обзор литературы) // Вестник РНЦРР – 2011 (URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/v11.htm)
  9. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Гваришвили А.А. «Хирургическое лечение первичного рака трахеи». Materialy VII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Aktualne problemy nowoczesnych nauk – 2011», 07-15 czerwea 2011 roku, Volume 22, Medycyna Nauk biologicznych Fizyczna kultura i sport, p. 27-31. Rzeczpospolita Polska



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.