WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ШАВЛОХОВ  ВИКТОР  СЕРГЕЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА  В  ДИАГНОСТИКЕ  И ТЕРАПИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ  И ЛЕГКИХ

14.00.29 –гематология и переливание крови

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Москва – 2009

Работа выполнена в Учреждении  Российской Академии Медицинских наук  Гематологический Научный  Центр РАМН

Научные консультанты:

академик  РАН и РАМН  Воробьев Андрей  Иванович

доктор медицинских  наук  Карагюлян  Сурен  Роландович

Официальные оппоненты:

доктор  медицинских наук, профессор  Ковалева Лидия Григорьевна

доктор  медицинских наук Отс Олег Николаевич

доктор  медицинских наук, профессор  Добровольский Святослав Ростиславович

Ведущая организация:

ФГУ  Московский научно-исследовательский онкологический институт

им. П.А. Герцена

Защита состоится  “___” _____________2009 г. в _____  часов

на заседании диссертационного совета Д 001.042.01 при  Учреждении Российской Академии Медицинских наук  Гематологический  Научный  Центр РАМН

по адресу 125167,  г. Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения  Российской Академии Медицинских наук  Гематологический  Научный  Центр РАМН

Автореферат разослан “___”_____________ 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  Зыбунова Е.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностика и оперативное  лечение  опухолей средостения является наиболее сложной проблемой торакальной хирургии. Увеличение  числа  злокачественных процессов в средостении  обусловлено за счет лимфатических опухолей, частота которых за последние  15 – 20 лет увеличилась более чем  в  два раза [Поддубная И.В., 2001;  Hartge P., Devesa S.S.,  Fraumeni J.F., 1994; Medeiros L.J., Greiner T.C., 1995;  Zeeb H., Blettner M., 2001;  Pearce N., McLean D., 2005;  Dreiher J., Kordysh E., 2006;  Lim U. et al., 2007;  Nieters A. et al., 2008].

В  настоящее время  морфологическая верификация диагноза  основывается на данных  цитологических,  гистологических, иммунофенотипических, цитогенетических и молекулярных  методов исследования [Воробьев А.И., 2007; Ковригина А.М., Пробатова Н.А., 2007].  Точная диагностика  определяет  выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Естественно, для  качественной диагностики  необходим  достаточный объем биопсийного  материала.

В большинстве случаев диагностика лимфатических опухолей средостения проводится  по результатам исследования ткани  биопсийного  периферического лимфоузла. Однако  при отсутствии периферической  лимфаденопатии показана  биопсия опухоли средостения с помощью различных  диагностических вмешательств, таких как  трансторакальная  биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастиноскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Учитывая инвазивный характер  данных методик и нередко  тяжелое состояние пациентов, с целью безопасного выполнения  вмешательства  необходим правильный  выбор одного из них,  наиболее адекватный для каждого больного с определенной  локализацией опухоли.  В литературе эти вопросы освещены недостаточно.

Основным методом лечения  лимфатических опухолей средостения и легких  является цитостатическая химиотерапия, в меньшей степени лучевая терапия, которые позволяют у большинства больных  достичь ремиссии [Волкова М.А.,2001; Воробьев А.И., 2003]. Однако в клинической практике в терапии лимфатических опухолей используется и хирургическое лечение, а именно: удаление новообразования во время диагностической операции при отсутствии верифицированного диагноза, а также операции по поводу так называемых «остаточных опухолей». Несмотря на применение современной инструментальной диагностики (компьютерная томография, УЗИ,  радиоизотопные методы,  ангиография), в ряде случаев определить характер опухоли удается лишь в условиях диагностической торакотомии и, если ее удаление не вызывает технических сложностей, оно представляется оправданным (так называемая,  тотальная биопсия). В пользу этого метода свидетельствует  нулевая непосредственная летальность, а также создание более благоприятных условий для последующей  терапии  [Трахтенберг А.Х., 1989;  Пастрик Л.В, 1997;  Побегалов Е.С., 2002;  Ricci C. et al.,1994; Bacha E.A. et al., 1998;  Petrella F. et al., 2008]. 

Актуальность проблемы заключается и в том, что растет число больных с рецидивами заболевания, нуждающихся в быстрой, точной диагностике медиастинального образования, при проведении которой также не исключено его удаление.

Особую сложность представляет выявление морфологической структуры остаточных  образований средостения (ООС). Проблема дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью остается до настоящего времени не решенной. Лучевые методы диагностики не всегда могут определить  характер остаточных образований в средостении [Трахтенберг А.Х и др., 1999; Марголин О.В., Пивник А.В., Готман Л.Н., 2000; Orlandi E. et al., 1990].  Диагностика здесь особенно важна, так как при наличии остаточной опухоли увеличивается риск развития рецидива заболевания [Radford J. et al., 1988; Gossot D. et al., 2001].

Опыт торакальной хирургии показал, что в  удаленном  остаточном  образовании средостения удается наиболее достоверно выявить наличие опухолевой пролиферации, и на основании этого определить дальнейший план лечения [Трахтенберг А.Х.,1999; Murphy B.R.et al.,1993; Vuky J. et al.,2001].  В ряде случаев комплексный подход к лечению лимфатических опухолей средостения и легких, включая  хирургическое вмешательство, обеспечивает более благоприятное  течение и раннее достижения ремиссии.

Цель исследования:  обоснование целесообразности использования хирургических методов в диагностике и комплексной терапии лимфатических опухолей  средостения и легких.

Задачи исследования:

1.Разработать показания к применению хирургических методов  для диагностики и лечения лимфатических опухолей средостения и легких.

2.Провести сравнительное исследование различных хирургических вмешательств, позволяющих получить достаточное количество биопсийного материала для многоуровневой диагностики лимфатических опухолей средостения и легких.

3.Оценить частоту осложнений инвазивных  методов исследования.

4.Определить место и объем хирургического вмешательства в комплексном лечении лимфатических опухолей средостения и легких.

5.Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.

6.Изучить особенности послеоперационного периода  у пациентов, перенесших удаление опухолей средостения и легких.

       Научная новизна работы

       Впервые проведено сравнительное исследование эффективности различных хирургических вмешательств в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких. 

       Разработана рациональная тактика применения диагностических процедур,  направленная на повышение их безопасности, применительно к  больным с большой  медиастинальной опухолью.

Определена целесообразность и проанализированы  результаты оперативных вмешательств  у больных с лимфатическими опухолями средостения и легких.

Изучены технические особенности хирургических вмешательств у больных  с опухолями средостения и легких.

Разработана тактика ведения больных после оперативных вмешательств  при медиастинальных лимфатических опухолях.        

Практическая ценность работы.

Разработана методика сравнительно безопасного получения  биопсийного  материала, достаточного по объему  для полноценной  морфологической диагностики.

Оперативные вмешательства, как этап комплексного лечения лимфатических опухолей средостения и легких, позволяют  улучшить результаты терапии данного контингента больных и увеличить продолжительность  жизни.

Внедрение в практику. Предложенные дифференцированные подходы к применению  хирургических методов получения биопсийного  материала при лимфатических опухолях средостения и легких используются в клинических подразделениях ГНЦ РАМН.  Разработанные оперативные вмешательства  с целью удаления опухолей средостения и легких внедрены в практику работы ГНЦ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано  21  научная работа в отечественных  изданиях.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждались на семинарах  в отделении  хирургии ГНЦ РАМН, использовались в лекциях  для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН.

Результаты работы доложены на заседании №545 Московского  Онкологического общества 28 февраля 2008 года. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 29 сентября 2008 года.

Объем  и структура диссертации 

Диссертация изложена на  262  страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и  списка литературы.  Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель включает  90 отечественных  и  166 зарубежных литературных источников.

Диссертация выполнена в отделении хирургии (руководитель – д.м.н. С.Р.Карагюлян) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор – академик А.И.Воробьев).

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и  методы.

Работа основана на изучении  228  больных с подозрением на лимфатические опухоли средостения и легких, проходивших  обследование и лечение в  ГНЦ РАМН с 1996г по 2008г. Из них диагностических исследований было 211, оперативных вмешательств – 71 (табл.1).

  Диагностические  исследования (211) проведены  180 больным:  трансторакальная биопсия «толстой срезающей иглой» -42, медиастиноскопия - 39, торакоскопия – 84, торакотомия - 46.  Краевую резекцию легкого при торакоскопических вмешательствах  выполняли  с помощью аппарата  ENDO-GIA. Достаточность количества и информативную полноценность  взятого материала определяли путем срочного морфологического исследования (цитологии отпечатков, гистологическое  исследование замороженных тканей).  Для получения адекватного количества биопсийного материала 154 (85%) больным было достаточно 1 исследование, 21 (12%) -  2, 5 (3%) – 3. Исследования проводили как для первичной диагностики  - 137 (65%), так и для исключения рецидива или обнаружения другого заболевания  после проведения химио- и лучевой терапии -  74 (35%). 

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрастным группам

Группы

Распределение больных по возрасту (лет)

  пол

15-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

Всего

Диагностические  вмешательства

Пункционная биопсия

муж

-

7

4

6

1

1

-

19

жен

-

6

12

3

1

1

-

23

Медиастино- скопия

муж

3

4

3

2

-

3

2

17

жен

4

7

6

3

1

1

-

22

Торакоско-

пия

муж

8

14

11

2

2

5

1

43

жен

1

19

7

7

5

2

-

41

Торакотомия

муж

5

6

5

1

-

2

1

20

жен

2

18

2

3

1

-

-

26

Итого

муж

16

31

23

11

3

11

4

99

жен

7

50

27

16

8

4

-

112

Хирургическое лечение  опухолей средостения и легких

Первичные больные

муж

-

4

-

-

1

-

-

5

жен

-

-

2

1

-

-

-

3

ООС

муж

6

6

2

1

1

-

-

16

жен

3

11

2

2

0

1

-

19

Рецидив

муж

1

1

жен

1

2

3

2

8

Прогрессия

муж

1

2

1

4

жен

2

2

4

Прочие

муж

2

1

2

1

6

жен

2

1

1

1

5

Итого

муж

8

13

4

3

3

1

32

жен

6

13

11

6

1

2

39

Трансторакальную  пункционную биопсию «толстой срезающей иглой» проводили под контролем УЗИ в режиме реального времени. Биопсию опухолевой ткани осуществляли на глубине 5 –12 см от поверхности кожи из одной точки в различных направлениях до 15 – 18 раз. Выбранное число пункционных биопсий не было случайным. На  каждый вид исследования (цитологическое,  гистологическое,  иммунофенотипическое,  цитогенетическое,  молекулярное)  направляли по 2-3 столбика ткани с учетом пустых срезов.

Оперативное удаление  опухолей средостения и легких выполнено  71 больному в период с 1999г  по 2008г.  Эти оперативные вмешательства носили и лечебный и диагностический характер.  У 23 пациентов  до операции проведены  инвазивные  диагностические  исследования и выявлен характер опухоли,  остальные  48 -  оперированы с дальнейшим установлением диагноза.

Женщин было 39, мужчин - 32. Возраст больных – от 15 до 68 лет, медиана - 34г.  12  пациентам  операция выполнена  до проведения  химиолучевой терапии, остальные 59(83%) больных подверглись хирургическим вмешательствам после полихимиотерапии (ПХТ) и/или лучевой.  Им  проводили от 1 до 17 курсов ПХТ (6 курсов ПХТ и более получили 58% пациентов), комбинированную терапию (ПХТ + лучевая) применили у 27 (46%) больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ  СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Инвазивные методы диагностики лимфатических опухолей средостения

  и легких.

    1. Пункционная биопсия «толстой срезающей иглой»

Трансторакальная пункционная  биопсия  опухоли  передне-верхнего

средостения проведена 42 пациентам в возрасте от 21 до 66 лет  (медиана -32 года). Соотношение мужчин/женщин – 19/23.  В 35 из 42 случаев  биопсия применялaсь  для первичной диагностики опухолей средостения (I группа),  в 7 – для уточнения диагноза у больных с подозрением на лимфатические опухоли, ранее получавших различные курсы химиолучевой терапии в других учреждениях (II группа).

Из 35 больных, которым проводилась первичная диагностика с помощью пункционной биопсии, диагноз удалось  установить у 31 (89%).  Более 70% приходилось на долю  лимфатических опухолей (табл.2). 

Таблица 2

Результаты пункционной биопсии  первичных больных

(I группа)

Верифицированные диагнозы

Первичные  больные (35)

Число больных

пол

М

Ж


Лимфогранулематоз,

9 + 4* (37%)

6

7


Лимфосаркома

12 (34%)

5

7


Злокачественная тимома

3(9%)

1

2


Рак  тимуса

2(6%)

2


Гиперплазия тимуса

5(14%)

3

2


ИТОГО

35(100%)

17

18

  Примечание:  * - диагноз ЛГМ установлен на торакотомии

Диагноз лимфогранулематоза (ЛГМ)  установлен в  9 случаях,  первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы (ЛС) - в 10, Т-клеточной ЛС  с поражением средостения  -  2,  злокачественной тимомы -  3, рака тимуса –  2, гиперплазии тимуса –  5. Остальные 4 больных были оперированы с радикальным удалением опухоли  и  последующей  верификацией диагноза. Установлен ЛГМ, причем  у 3-х пациентов  -  с саркоматизацией.  Результативность  метода в этой группе составила 89%.

В одном  случае у больной с синдромом сдавления верхней полой вены, (диагноз:  первичная В – крупноклеточная ЛС средостения  высокой степени злокачественности), когда  остро стоял вопрос о возможности  развития тампонады сердца, терапия была начата через 2 часа после пункционной биопсии с последующим положительным эффектом. Это показывает, что в терапии неотложных состояний,  обусловленных  опухолью  средостения, пункционный метод  обеспечивает  быструю диагностику и выбор  адекватной терапии. 

Одной из наиболее сложных проблем в диагностике лимфатических опухолей средостения является  пересмотр диагнозов, ранее установленных  без достаточного морфологического подтверждения в других лечебных  учреждениях, у больных, прошедших  различные курсы химиотерапии.  Больных  ЛГМ было 4,  ЛС - 2, миеломная болезнь – 1 (табл.3). Ни у одного из 7 больных,  которые получили от 1 до 8 курсов химиотерапии,  при пункционной биопсии не удалось определить истинный диагноз опухоли. И только после хирургического  удаления опухолевых масс  выявляли морфологическую картину заболевания. 

  Таблица 3

Результаты  пункционной биопсии  у больных, получавших  ПХТ (II группа)

Заболевания

Число больных

Результаты пункционной биопсии

Результаты биопсии на  торакотомии

Число

Б  больных

ЛГМ

4

Не установлен

ЛГМ

ХНЗЛ*

3

1

ЛС

2

Не установлен

Злокачественная  тимома

Доброкачественная тимома

  1

1

Миеломная болезнь

1

Нейрофиброма

Плазмоцитома

1

Примечание: *- хроническое неспецифическое заболевание легкого

Среди 7 оперированных больных  у  3-х  подтвержден диагноз ЛГМ,  у остальных удалось установить совсем иные  заболевания, чем были  до хирургического вмешательства: злокачественную тимому, доброкачественную тимому, солитарную плазмоцитому средостения, хроническое неспецифическое заболевание легкого. Несмотря на малое число наблюдений (7 больных), наш опыт свидетельствует о неэффективности пункционной биопсии у данной категории больных. 

Осложнение при биопсии наблюдалось в одном случае (2,8%) в группе  первичных больных: у 1 больной возник гемоторакс, потребовавший плевральной пункции (эвакуировано 80 мл крови).

Усовершенствованная нами методика пункционной биопсии коренным образом отличается от стандартных методик, описываемых в литературе [Петерсон Б.Е., Никора П.И., 1977; Глушко В.Р., 1980; Ben-Yehuda D. et al.,1996; Pappa V. et al., 1996; Sklair-Levy M. et al. 1998;  de Kerviler E. et al., 2000]. Проведение именно множественных пункций (до 15-18 раз) из одной точки в разных направлениях обеспечивает  высокую информативность метода, а выполнение исследования под контролем УЗИ в режиме  реального времени  делает его достаточно безопасным вмешательством. 

При остаточных образованиях средостения в случае отрицательного результата пункционной биопсии, делать окончательное заключение об отсутствии опухоли  сомнительно, т.к.  из-за развившегося фиброза островки опухолевой ткани  могут  не попасть  в зону действия иглы, а, значит, результаты исследования могут оказаться  ошибочными.  В этих случаях показана торакоскопическая  биопсия или оперативное удаление образования. 

Таким образом, метод биопсии медиастинальной опухоли «толстой

срезающей иглой» позволяет получить из глубины опухолевой ткани количество материала достаточное для проведения многочисленных  (морфологических, молекулярных и цитогенетических) исследований для первичного установления  диагноза.  Метод показан  при  медиастинальной  опухоли, размерами не менее 5см в диаметре (для размаха иглы при пункции в разных направлениях), выбухающей в плевральную полость,  и непосредственно примыкающей к передней грудной  стенке.

Трансторакальная пункционная биопсия  в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких  у больных после проведения ПХТ  не позволяет установить правильный диагноз. Поэтому  у данной категории больных этот метод исследования не показан.

1.2. Медиастиноскопия

       Медиастиноскопия проводилась больным, у  которых  при компьютерной томографии (КТ)  органов грудной полости выявлялось  увеличение  паратрахеальных  и  трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследованы 39 пациентов, которым была выполнена медиастиноскопия с целью верификации диагноза. Возраст больных колебался от 15 до 79 лет (медиана -37лет). Мужчин было 17, женщин – 22. Первичных - 30 больных (I группа).  Показанием к проведению данного исследования  являлась впервые выявленная внутригрудная (паратрахеальные, трахеобронхиальные узлы) лимфаденопатия с различной степенью выраженности  клинических проявлений. II группа  –  9 пациентов с ранее установленными лимфатическими опухолями,  получившие  различные курсы ПХТ,  но с сохраняющимися увеличенными медиастинальными лимфоузлами. Медиастиноскопия проводилась им с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого  заболевания.

       Среди 30 больных  I группы  диагноз удалось  установить  у 28, из них в 11 (37%) случаях обнаружены лимфатические опухоли: в 7 - ЛГМ,  в 4 – ЛС (табл.4). У остальных  17(57%) больных выявлены неопухолевые заболевания: в 11 случаях – саркоидоз Бека, в 5 – туберкулез, в  1 – гиперплазия тимуса.  У  2 (6%) больных обнаружены метастазы рака почки и легкого.  В 2 случаях результаты биопсии были неинформативными, что потребовало переход на торакоскопию в одном случае и торакотомию в другом.  Установлены  ЛГМ и ЛС.         

  Таблица 4

Результаты  биопсии путем медиастиноскопии  у первичных больных

(I группа) 

Верифицированные

диагнозы

Первичные  больные (30)

Число

больных

пол

конверсия

М

Ж

Лимфогранулематоз

7 (24%)

2

5

Торакоскопия 1

Лимфосаркома

  4(13%)

3

1

Торакотомия 1

Саркоидоз

11(37%)

2

9

Туберкулез

  5 (17%)

1

4

Гиперплазия тимуса

1(3%)

1

Метастазы рака почки

1(3%)

1

Метастазы рака легкого

1(3%)

1

ИТОГО

30 (100%)

9

21

2

Биопсийный материал для гистологического исследования при проведении медиастиноскопии обычно  представлен участками  лимфатического узла, измененной клетчаткой переднего средостения, частью вилочкой железы. Во всех случаях биоптат подвергали  срочному гистологическому исследованию и диагностическую  процедуру не заканчивали,  пока не  получали положительный результат. Если морфологический ответ не соответствовал характеру патологического процесса в средостении, данным клинической картины, тогда переходили на другие методы исследования, такие как торакоскопия или торакотомия. Из 30 больных  только  у 2  материал был неинформативным,  и медиастиноскопия сменялась конверсией. Результативность метода в  I-й  группе составила 93%.

Вторая группа из 9 больных была представлена следующими заболеваниями: ЛГМ - 4 больных, В- и Т-клеточные ЛС - 3, лимфобластная ЛС -1, зрелоклеточная лимфома -1 (табл.5).

Таблица 5

Результаты биопсии путем  медиастиноскопии у больных, получавших ПХТ

  (II группа)

Заболевания

Число больных

9

Результаты биопсии

пол

  М

  Ж

Рецидив

Ремиссия

Конверсия

Лимфогранулематоз

3

1

2

2

Торакоскопия 2

Торакотомия  1

Крупноклеточные лимфосаркомы 

3

2

1

Торакоскопия 1

Лимфобластная лимфосаркома

1

1

Зрелоклеточная лимфома

1

1

ИТОГО

8

1

5

4

4

Больные получили различные курсы химиолучевой терапии и до недавнего времени находились в ремиссии. В связи с ухудшением состояния и увеличением  внутригрудных  лимфоузлов  не исключалась вероятность рецидива или другого заболевания. Среди  9 больных  удалось выявить в 5 случаях  рецидив заболевания, в 4 – ремиссию. В 4  случаях  медиастиноскопия дополнялась торакоскопией или торакотомией, в связи с сомнениями в диагнозе, а именно, обнаружением фиброза,  некроза  в биопсийном материале. У 3  - изменения,  выявленные на медиастиноскопии,  соответствовали изменениям, обнаруженным  на торакоскопии, что подтверждало ремиссию. Лишь у 1 больного  на медиастиноскопии  не  удалось установить  рецидив заболевания, который был подтвержден на торакотомии. Осложнений на медиастиноскопии не отмечено. Результативность метода в этой группе – 89%.

Среди  39 больных, подвергшихся  медиастиноскопии, у 36 удалось получить достоверное заключение. В 3 случаях биопсийный материал был малоинформативен,  и  медиастиноскопия сменялась торакоскопией или торакотомией. Результативность метода  в целом составила 92%.  Медиастиноскопия рассматривается  как менее инвазивный, по сравнению с торакоскопией и торакотомией и  достаточно информативный метод  с целью верификации диагноза при увеличенных лимфатических узлах паратрахеальной, трахеобронхиальной областей переднего средостения, как у первичных больных, так у больных лимфатическими опухолями, прошедших химиолучевую терапию. При медиастиноскопии дифференциальная диагностика у первичных больных в 90% случаев  проводилась между лимфатическими опухолями средостения, саркоидозом  и туберкулезом.

Таким образом, медиастиноскопия показана  для  установления диагноза  у первичных больных  внутригрудными лимфаденопатиями, с целью подтверждения рецидива у больных с лимфатическими опухолями средостения после проведения ПХТ и/или лучевой терапии,  при  дифференциальной  диагностике между лимфатическими опухолями средостения  и опухолями другого генеза.

1.3. Торакоскопия

Больным с подозрением на лимфатические опухоли средостения  и легких  произведено  85 диагностических торакоскопий. Одной  больной торакоскопия проводилась дважды. Среди пациентов: женщин -41, мужчин - 43. Возраст  их колебался  от 15 до 72 лет, медиана- 34 года. Все больные  в зависимости от проводимого лечения были разделены на 2 группы. I группа - 53 больных, которым проводилась первичная диагностика лимфатических опухолей средостения и легких; II группа -  31 пациент,  с ранее выявленными лимфатическими  опухолями средостения и легких, после различных курсов ПХТ. Для них торакоскопия проводилась  с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания.

Среди 53 первичных больных большинство (68%)  составляли пациенты  ЛГМ и ЛС (табл.6). У остальных выявлены  разные заболевания, которые,  как показали наши исследования, наиболее часто присутствуют в дифференциальной диагностике  лимфатических опухолей средостения и легкого. Такие  злокачественные новообразования как  рак тимуса,  злокачественная тимома, метастазы рака легкого в средостение, злокачественная тератома установлены у 7 (14%) больных,  для которых характерна была  сходная  симптоматика,  клиническое  течение и рентгенологическая картина, что нередко оказывалось  причиной установления ошибочных диагнозов на предыдущих этапах исследования. Поэтому, при любых сомнениях в достоверности  диагноза необходимо применять диагностическую торакоскопию.

Таблица 6

Результаты торакоскопической биопсии  опухоли средостения и легких

у первичных больных  (I группа).

Верифицированные диагнозы

Первичные - 53* больных (исследований -  54)

Число

больных

пол

Переход на

торакотомию

М

Ж

Лимфогранулематоз,

18 (33%)

7

11

2

Лимфосаркома

19 (35)

9

10

2

Гиперплазия тимуса

3(5%)

1

2

Рак тимуса

  2 (4%)

2

Злокачественная  тимома

  2 (4%)

2

Рак легкого

  2 (4%)

2

Злокачественная тератома

1(2%)

1

Злокачественная мезотелиома

1(2%)

1

Киста перикарда

1(2%)

1

Реактивный плеврит

2(4%)

1

1

Диагноз не установлен

3(5%)

2

1

2

ИТОГО

54

28

26

6

* - одной  больной торакоскопия проводилась дважды

В 38 (70%) случаях выполнялось  срочное гистологическое исследование  с целью подтверждения факта наличия опухоли во взятом материале. У 6 (16%) их них  возникла  необходимость  повторных биопсий в ходе операции, вследствие неинформативности исследуемого материала, т.е. каждый шестой больной после срочной биопсии нуждался в проведении  повторной биопсии.  В случае  невозможности морфологической верификации диагноза при ограниченном  опухолевом процессе, который локализовался  в средостении  или в легком,  показан был  переход на торакотомию  и удаление новообразования.

В  48 (89%)  случаях,  благодаря  торакоскопии, удалось  получить достаточный материал для морфологического исследования и установить  правильный диагноз. У  6 больных потребовался  переход на торакотомию (конверсия)  для окончательной верификации диагноза.  В 4 случаях из них  конверсия осуществлялась сразу после  торакоскопии. Причинами  конверсии являлись выраженный спаечный процесс  плевральной полости у  одного  больного и  невозможность морфологической верификации на  торакоскопии (фиброз, некроз) у 3-х других.  Остальные 2 больных были оперированы через  1 – 2 недели после диагностической торакоскопии вследствие  малого количества и неинформативности  биопсийного  материала. У 3 из 6 больных, в связи с невозможностью  получить достоверную информацию  о  характере  новообразования, было принято решение об оперативном удалении  всего массива первичной опухоли с диагностической и лечебной целью.

В число первично диагностируемых больных были включены  6 пациентов, которым  на основании  трансторакальной пункционной  биопсии опухоли средостения и трансбронхиальной пункционной  биопсии (на фибробронхоскопии) легкого  установлены ЛГМ и ЛС  и проведены 1 – 2 курса химиотерапии.  В 4 случаях первичное установление диагноза и проведение химиотерапии было осуществлено в других лечебных учреждениях без четкой морфологической верификации диагноза. При торакоскопии  у больного с диагнозом ЛС выявлена злокачественная тимома, а у 3 больных с ранее установленным  ЛГМ диагноз не удалось  верифицировать. У 2-х больных с учетом положительного эффекта на первых двух  ранее проведенных курсах ПХТ терапия была продолжена  по прежней схеме. У третьей  больной, в связи с локальным поражением верхней доли  левого легкого,  произведена торакотомия, верхняя лобэктомия.  Установлено хроническое неспецифическое заболевание легкого. 

У  2  больных с ЛС пункционная биопсия осуществлялась в ГНЦ РАМН по разработанной методике. В обоих случаях подтвержден предполагаемый диагноз  первичная медиастинальная  В-клеточная ЛС и терапия продолжена.

На торакоскопии в 44 (81%) случаях отмечено поражение лимфоузлов средостения,  в 8 (14%) - сочетанное поражение лимфоузлов средостения  и/или плевры  и/или ткани легкого. Изолированное поражение ткани легкого и плевры выявлено по  1 (1,8%) случаю каждый.

Отмечено 1 (1,8%) интраоперационное осложнение с летальным исходом у больного с массивной опухолью средостения (злокачественная мезотелиома), прораставшей в легкое, перикард,  грудную стенку, с синдромом сдавления  верхней полой вены. При наложении пневмоторакса произошла остановка сердечной деятельности, вероятно, вследствие смещения средостения.

Результативность торакоскопии при первичной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого составила 89%.

II группа - 31 пациент с лимфатическими опухолями средостения и легких, прошедший различные курсы химиолучевой терапии (табл.7). Среди них:  21 больной ЛГМ, 9 - В- и Т- клеточной ЛС и один - зрелоклеточной лимфомой. Только у 24 (77%) пациентов на торакоскопии удалось окончательно установить диагноз. Это стало возможным, вследствие полноценного осмотра и безопасного выполнения  биопсии с последующим морфологическим исследованием. В остальных 7 случаях показан был переход на торакотомию. Причиной конверсии у 2 больных был тотальный адгезивный плеврит, у 3 - определялся фиброз при неоднократных попытках биопсий, и  у  2 - невозможность технически выполнить резекцию легкого с помощью аппарата  ENDO-GIA, вследствие патологически измененного (инфильтрация) участка его паренхимы.

Таблица 7

Результаты торакоскопической биопсии у больных, получавших  ПХТ

(II группа)

Результаты биопсии

Заболевания

ИТОГО

ЛГМ

ЛС

Зрелоклеточная

лимфома

Рецидив

10(1*)

2

12

Прогрессия

2(1**)

2

  4

Ремиссия:

-фиброз

-пневмония

-ТБС

-рак легкого

-гиперплазия

тимуса

3(2*)

5(1*)

2(1*)

1

1

1

1*

14

Частичная ремиссия

1(1*)

1

ИТОГО

21

9

1

31

Примечание: * -  случаи  перехода  на торакотомию.

  **- случай выявления  прогрессии ЛГМ + ТВС

При выявлении фиброза ткани легкого или  узлов средостения на  торакоскопической биопсии, окончательная  диагностика на этом не заканчивалась. Результаты проведенных оперативных вмешательств показали, что среди 3 больных, у которых  на торакоскопии при гистологическом исследовании подтверждался фиброз, на торакотомии в 1 случае обнаружена остаточная опухоль. Несмотря на, казалось бы, убедительные данные об отсутствии опухолевого процесса, возникшие сомнения необходимо решать на торакотомии.

У 22 (71%) больных  выполнялось срочное гистологическое исследование опухоли средостения, легкого, участка плевры. В остальных случаях биопсийный  материал исследовался в плановом порядке. Рецидив с поражением легкого обнаружен в 5 случаях; с поражением средостения – 3; легкого и средостения – 2;  плевры и перикарда -1; легкого, средостения и плевры -1. Из 12 больных с рецидивом  заболевания у 9 подтверждался ранний рецидив, у 3 рецидив возник через 2, 10, 12 лет после химиолучевой терапии по поводу ЛГМ. Среди 4 больных, у которых отмечалась прогрессия заболевания, у 3 выявлено поражение легкого, у 1 – средостение.

Из 16 больных, в связи с установлением рецидива и  прогрессии основного заболевания, у 11 (69%) выявлено поражение легочной ткани, у 2 (18%) из них обнаружены локальные поражения: ателектаз доли, сегмента. Несмотря на высокий риск проведения  торакоскопии у данной группы больных  (адгезивный плеврит, внутриплевральное кровотечение), в большинстве  случаев удавалось осуществить исследование без серьезных интраоперационных осложнений.

С целью исключения вторичной опухоли биоптат получали из нескольких участков пораженного отдела или органа. Рак легкого выявлен у 2 (6%) больных крупноклеточной анаплазированной ЛС и зрелоклеточной лимфомой, причем в 1 случае показан был переход на  торакотомию, вследствие адгезивного плеврита.

Дифференциальная диагностика  в большинстве случаев  проводилась между рецидивом основного заболевания и инфекционным процессом. Среди выявленных 7 случаев пневмоний  5 протекали атипично и были вызваны  Pneumocysta carinii, а также  герпес-вирусами: цитомегаловирусом (CMV), Эпштейна-Барр (EBV), вирусом простого герпеса (HSV), что  подтверждалось  иммуногистохимическими методами с помощью моноклональных антител к вирусному антигену. Наряду с этим  в выявлении этиологического фактора дополнительно применяли  микробиологические и вирусологические исследования. У 2 больных обнаружен туберкулез, который проявлялся экссудативным плевритом и гипертермией.

Осложнений на  торакоскопии  во II группе пациентов не отмечено. В послеоперационном периоде в одном случае наблюдался ограниченный плеврит, который удалось купировать антибактериальной терапией и дренированием плевральной полости. Результативность торакоскопии у больных после  химиолучевой терапии составила  77%.

Таким образом, торакоскопия как малоинвазивная хирургическая операция занимает одно из  основных мест в  диагностике  лимфатических опухолей средостения, плевры и легких, особенно, у первичных больных.  Во всех случаях  количество биопсированного материала было достаточно для цитологического, гистологического, иммунофенотипического, цитогенетического и молекулярного  исследований. На торакоскопии в обязательном порядке должно  проводиться срочное гистологическое исследование. При неинформативности проводимого исследования показан переход на  торакотомию. 

Торакоскопия показана для:

- морфологической верификации  лимфатических опухолей средостения и легкого;

- оценки характера и распространенности опухолевого процесса  при лимфатических опухолях средостения и легкого;

- решения вопроса о необходимости  оперативного удаления  ограниченной лимфатической опухоли средостения  и легкого;

-  уточнения диагноза с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания  у больных с лимфатическими опухолями средостения и легкого, прошедших ранее  химиолучевую терапию;

- выявления сопутствующих инфекционных осложнений, не диагностируемых иными методами.

1.4. Диагностическая торакотомия

Диагностическая  торакотомия является завершающим этапом в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких. Исследованы  46 больных. Женщин было 26, мужчин -20. Возраст больных – от 15 до 72 лет, медиана - 31год. Все больные были разделены на 2 группы. Первая - 18 больных, которым  проводилась первичная  морфологическая верификация опухоли (табл.8). Вторая группа  состояла из  28 пациентов с ранее установленными диагнозами лимфатических опухолей  средостения и легких, прошедших различные курсы ПХТ и лучевой терапии.

  Таблица 8

Результаты биопсии у первичных больных  путем  торакотомии 

(I группа)

Верифицированные диагнозы

Число больных

пол

М

Ж

Лимфогранулематоз

6(1*)

2

4

Лимфосаркома

6(1*)

2

4

Рак  тимуса

2

2

Саркоидоз

1

1

Злок. фиброзная гистиоцитома

1

1

Фиброзирующий альвеолит

1

1

Не установлен

1*

1

ИТОГО

18

8

10

  Примечание: * - случаи адгезивного плеврита.

Одним из  показаний к проведению диагностической торакотомии являлось наличие спаечного процесса в плевральной полости, который определялся  при торакоскопии.  В наших наблюдениях  только  у 3 (17%) из 18 больных (I группа)  выявлен адгезивный  плеврит. В остальных 15 (83%) случаях, несмотря на то, что торакотомия имеет высокие разрешающие  способности, как показал последующий анализ накопленного нами 10-летнего опыта,  были прямые показания к торакоскопии,  особенно,  при выявлении саркоидоза, фиброзирующего альвеолита и злокачественной фиброзной гистиоцитомы.

Среди 18 больных лишь у одного не удалось выявить истинный гистогенез опухоли, у 12 (67%) обнаружены  лимфатические  опухоли: ЛГМ - 6,  ЛС – 6.  В остальных случаях удалось  установить:  рак  тимуса -2,  саркоидоз - 1, фиброзирующий альвеолит - 1, злок.  фиброзная гистиоцитома - 1.  В 13 (72%)  случаях на операции проводилось срочное  гистологическое исследование. Осложнений во время  диагностической торакотомии и в послеоперационном периоде  не  отмечено.

Следовательно, только у 3 (17%)  из 18 больных оказались  прямые показания к проведению диагностической торакотомии.

Исследованы 28 пациентов (II группа)  с  лимфатическими опухолями средостения и легких,  прошедших различные курсы  химиолучевой терапии (табл. 9) с диагнозами:  ЛГМ – 23 больных,  В- и Т- клеточные ЛС - 3,  зрелоклеточные лимфомы - 2. Больные получали от 3 до 14 курсов ПХТ и различные дозы лучевой терапии.

  Таблица 9

Результаты биопсии у больных на торакотомии, получавших ПХТ (II группа)

Результаты биопсии

Заболевания

ИТОГО

ЛГМ

ЛС

Зрелоклеточная

лимфома

Рецидив

8

8

Прогрессия

5

2

1

8

Ремиссия:

-пневмония

-ТБС

-рак легкого

-прочие

2

5

3

1

1

12

ИТОГО

23

3

2

28

Среди  28 больных  у 9 (32%) были прямые показания к диагностической торакотомии.  Так,  в  6 случаях  обнаружена картина тотального адгезивного плеврита; в 2 - невозможность технически  выполнить резекцию легкого  на торакоскопии вследствие патологически измененного участка его паренхимы;  в 1  случае при торакоскопии не удавалось обнаружить деструктивных  изменений,  и диагноз оставался неясным. У остальных  19 (68%) больных для диагностики следовало применять торакоскопию, как  менее инвазивный метод исследования, особенно, у пациентов после химиолучевой терапии.

Срочное гистологическое исследование проведено в 9 (32%) случаях. Среди 23 больных ЛГМ  у 8 выявлен рецидив, у 5 - прогрессия заболевания. Следует отметить, что  из  13 больных  с рецидивом и прогрессией,  в 9 случаях превалировали саркомные варианты ЛГМ. У большинства больных  ЛГМ  отмечались ранние рецидивы и только в 3  случаях – поздние, через 2 года. Среди 5 больных ЛС и  зрелоклеточными лимфомами прогрессия определялась в 3 случаях.

Из 28 больных II группы ремиссия установлена у 12 (43%) больных. Среди них в 5 случаях выявлен туберкулез; в 3 - пневмонии, вызванные Pneumocysta carinii,  EBV,  HSV2  и аспергиллами; в 1- обнаружен рак легкого;  в 1 - постлучевой перикардит; в 2 -  фиброзные изменения в легких. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не выявлено.

Таким образом,  диагностическая торакотомия оказалась, безусловно, востребованной  в 26% случаев (12 из 46 больных)  и была  показана: для первичной морфологической верификации  лимфатической опухоли средостения и легких в случае адгезивного плеврита; при обширном опухолевом процессе, поражающим более грудной полости;  при невозможности установления диагноза  другими методами исследования; для подтверждения сохраняющегося опухолевого заболевания, выявления  рецидива, или обнаружение нового заболевания  у  больных с установленными ранее лимфатическим опухолями, получавших химиолучевую терапию,  в случае выраженного спаечного процесса в плевральной полости; для визуальной и морфологической оценки опухолевого  процесса у больных  с остаточными образованиями средостения  или легкого.

II. Хирургическое лечение лимфатических опухолей средостения и легких.

Все оперированные больные, которым была  удалена опухоль средостения и/или легкого, были разделены на 5 групп. В 1 группу (первичные больные) включены 8 больных с впервые выявленными ЛГМ и ЛС, не получавшие ПХТ  или лучевую терапию.  Во 2-ю группу вошло  35 больных ЛГМ и ЛС с остаточными образованиями средостения и легких. В третью группу было включено 9 больных ЛГМ и ЛС, оперированных в период рецидива; в 4-ю группу – 8 больных в период прогрессии заболевания. В 5 группу включили 11 больных, у которых  ошибочно диагностированы  или были  подозрения на  лимфатические опухоли средостения.

       Основным принципом при выборе тактики хирургического вмешательства у больных с опухолями средостения и легких являлись ограниченность опухоли и отсутствие инвазии магистральных сосудов, сердца.

Под термином «радикальные операции» подразумевали удаление всего видимого массива опухолевого конгломерата с окружающей клетчаткой. Главной особенностью операций, выполняемых  после массивной ПХТ и ЛТ, являлся выраженный фиброз клетчатки средостения и нарушенные вследствие этого топографоанатомические взаимоотношения между органами и сосудами средостения на фоне повышенной кровоточивости и ранимости тканей. Из прочих особенностей операций следует отметить возможность плотных сращений опухолевой и/или рубцовой ткани с перикардом, легким, крупными сосудами и нервным стволом.

2.1. Первичные больные - 8  человек,  (ЛГМ -7 и ЛС 1), не получавшие ранее химиолучевую  терапию.  Среди пациентов  с вовлечением  средостения,  массивное опухолевое поражение – «bulky disease»  наблюдалось у 3 (2 - ЛГМ, 1 – ЛС). В наших исследованиях у  7  из 8 больных  определялись ограниченные массивные  опухоли:  у 3 – в средостении, у 3 – в средостении и легком,  у 1 -  в легком.  У этих  пациентов  инвазии крупных сосудов не  отмечено  как при обследовании  до операции, так и  интраоперационно. Напротив, у последнего больного опухоль была гигантских размеров, диффузно поражала средостение и легкое,  прочно окутывала магистральные сосуды. Данные изменения выявлялись и при дооперационном обследовании.  До операции на основании инструментальных методов исследования  только  у  3  больных  удалось  верифицировать  диагноз.  В других случаях  диагноз оставался неясным  или установлен  ошибочный.

По характеру проведенной операции больные были разделены на 3 группы: удаление опухоли средостения – 4 больных, удаление опухоли легкого-  2, удаление опухоли средостения и легкого - 2.  Торакотомный  доступ применен у 5, продольная стернотомия – у 3.  Масса удаленных новообразований средостения составляла от 70 до 470г.

В большинстве случаев, учитывая локальный характер поражения, объем операции сводился к удалению  ограниченного участка опухоли или  части легкого. Больному с диффузным поражением легкого и средостения произведена расширенная пульмонэктомия с удалением опухолевого конгломерата из средостения. В данном случае выполнение пульмонэктомии  считаем необоснованной. Проведение больших сочетанных операций, включающих экстирпацию опухоли средостения  и  легкого,  резко отягощает состояние больного и  надолго затягивает период реабилитации.  Особенно следует учитывать, что больным с рецидивными и прогностически неблагоприятными формами ЛГМ,  необходимо  проведение  более интенсивных курсов ПХТ [Воробьев А.И., 2003]. Однако пациенты, перенесшие большой объем операции, в том числе и  пульмонэктомию,  в связи с низкими функциональными резервами, не способны переносить агрессивную противоопухолевую терапию и остаются на паллиативных курсах ПХТ, что в конечном  итоге,  приводит к прогрессии заболевания.

Из 8 больных, которым проводилась  химиолучевое лечение после операции,  у 7  - была достигнута полная ремиссия. У больного ЛГМ (саркомный вариант) с обширным диффузным поражением средостения и легкого заболевание  прогрессировало,  и он умер через 6 месяцев после операции. Из 7 больных, достигших полной ремиссии, погибла 1 больная ЛГМ от развившегося через 2 года вторичного острого миеломонобластного лейкоза. Остальные 6 пациентов до настоящего времени  здоровы. Сроки наблюдения – от 2 до 7 лет.

Интраоперационной летальности не было. Из тяжелых послеоперационных осложнений отмечалось внутриплевральное кровотечение у больного (ЛГМ, саркомный вариант)  с обширным поражением средостения и легкого, потребовавшее реторакотомии, удаления сгустков и остановки кровотечения.

Таким образом,  оперативное лечение первичных больных  лимфатическими опухолями средостения и легких предусматривает  возможность радикального  удаления  или резекции опухоли с последующей химиолучевой терапией. Оно показано при  локализованной форме опухоли и  отсутствие инвазии магистральных сосудов, сердца. В случае  распространенного  опухолевого поражения  средостения и легких проведение сочетанных или комбинированных операций недопустимо. Операция должна ограничиться резекций опухоли, не отягощая состояние больного. В послеоперационном периоде каждый больной должен иметь возможность получения  адекватной химиолучевой терапии.

2.2.  Остаточные образования  средостения и легких.

35 пациентов,  в том числе 16 мужчин и 19 женщин,  были подвергнуты  удалению остаточных образований средостения и легких. Больные ЛГМ составили  22, ЛС -  13. У одной больной заболевание проявлялось поражением легкого, а в  остальных случаях  до лечения  наблюдалось массивное опухолевое поражение средостения.

У больных ЛГМ  были диагностированы:  нодулярный склероз I типа -у  8,  синтициально-клеточный тип – у 12, смешанно-клеточный вариант - у  2. Распределение по стадиям было следующим: IIA –  у 2 ,  IIB – 5,  IIIA – 1, IIIB – 4, IVA – 1,  IVB – 9.  В - клеточная ЛС  диагностирована у 9 больных, Т – клеточная ЛС – 3,  Т- лимфобластная лимфосаркома - 1. Распределение по стадиям: IIA - у 3 пациентов,  IIB – 4,  IIIB – 1,  IVA – 1,  IVВ - 4.

До операции больным проводилось от 3 до 12 курсов ПХТ (6 курсов ПХТ и больше получили 68% пациентов). Комбинированная терапия (полихимиотерапия  + лучевая) была у 12 (34%)  больных.

  При гистологическом исследовании удаленного остаточного образования в 18(51%)  случаях из 35 были выявлены разрастания опухолевых клеток (табл.10). У остальных больных в удаленной ткани выявлен фиброз с очагами некроза, остатки  вилочковой железы  с кистозными полостями, туберкулез.

Таблица 10

Результаты гистологического исследования удаленных остаточных образований  средостения и легких.

Заболевание

Гистологическая картина

ВСЕГО

Опухоль

фиброз

ЛГМ

10

12

22

ЛС

8

5

13

ИТОГО

18 (51%)

17 (49%)

35

Радикальные операции были выполнены у 33 (94%)  пациентов. В 2-х случаях, вследствие опухолевой инфильтрации крупных сосудов (дуги аорты, плечеголовного ствола, верхней  полой вены), операции ограничились лишь  резекцией опухоли. Радикальное хирургическое вмешательство у таких больных сопряжено с высоким риском травматического повреждения жизненно важных органов, магистральных сосудов.  Следует отметить, что у больных, перенесших химиолучевую терапию,  во время или сразу после операции, имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых и дыхательных  нарушений [Птушкин В.В.,2004]. Поэтому в некоторых случаях безопаснее проводить удаление части опухоли, сведя к минимуму возможность  интраоперационных  и послеоперационных осложнений.  Это позволило добиться полной ремиссии в течение 9 лет у 2 больных, которым после  резекции опухоли успешно  проведена была  химиолучевая терапия.

У 14 (40%)  больных удаление ООС сочеталось с резекцией легких: краевые резекции - у 7, удаление долей легкого - 5, билобэктомия -1,  удаление сегментов - 1.  В 2 случаях поражения касались  только легочной ткани, в связи с чем выполнялись операции на легких: удаление нижней доли  – 1, удаление  верхней доли - 1. 

Вопрос об объеме операции в каждом конкретном случае должен решаться  строго индивидуально. Поскольку заранее неизвестно расположение опухолевых клеток в фиброзном массиве,  целесообразно удалять его в полном объеме или выполнять резекцию из разных мест.  Особенно, это касается остаточных образований, представленных фрагментированными участками, расположенными изолированно друг от друга. Все подозрительные участки  на операции подлежат удалению или резекции. В одном наблюдении (ООС,  ЛГМ, нодулярный склероз II  типа, IVАа ст., состояние после 6 курсов ПХТ по схеме BEACOPP –усиленный)  в ходе оперативного вмешательства удалены 3 образования: киста тимуса, ткань редуцированного тимуса и конгломерат ретрокавальных лимфоузлов. Только в последнем образовании обнаружено  значительное разрастание крупных и средних анаплазированных лимфоидных клеток, рыхло лежащих в фиброзной строме. Иммуногистохимическое  исследование подтвердило наличие  остаточной  опухоли. В последующем проведены 2 курса ПХТ по схеме Dеха-ВЕАМ, достигнута полная ремиссия;  срок наблюдения за больным 5 лет.  Оперативное пособие  в диагностике остаточных опухолей средостения и легких должно основываться на тщательном  и внимательном  изучении данных КТ, УЗИ средостения и сцинтиграфии с 67GA-цитратом.

Хирургические  вмешательства проведены с интервалом от 1 до 8 месяцев после завершения консервативной  противоопухолевой терапии. Масса удаленных образований составляла  30г - 250г, размеры  - от 3 х 4 см до 12 х 10 см. Вскрытие перикарда проводилось как с целью удаления медиастинальных опухолей, сращенных с сердечной сорочкой, так и с целью определения  распространенности опухолевого инфильтрата.

В наших наблюдениях вскрытие перикарда выполнено у 26 (74%) больных,  из них в 11 (31%)  случаях были показания к его резекции в связи с прорастанием опухоли. В 16 (46%) наблюдениях, в связи с вовлечением в опухолевый процесс,  вынужденно пересечены:  в 2 случаях – диафрагмальный нерв с обеих сторон, в 1 – блуждающий нерв с обеих сторон, в 5 – возвратный нерв.

Несмотря на значительные технические трудности, в большинстве случаев удавалось радикально удалить ООС и фиброзную клетчатку средостения без серьезных интраоперационных осложнений. Технические проблемы чаще возникали при расположении опухоли в центральной части средостения  на уровне  верхней полой вены, плечеголовных вен,  легочного ствола,  дуги аорты и её магистральных ветвей. В наших наблюдениях  у  19 (54%)  больных  опухоль занимала центральное положение,  вовлекая в процесс,  в той или иной степени,  магистральные сосуды. В 14 (40%) случаях  опухоль локализовалась кнаружи от крупных сосудов, прорастая в перикард  и/или в легкое. В 2-х случаях поражение касалось только легкого.

Интраоперационные осложнения. В 4 случаях при отделении опухоли отмечены надрывы крупных сосудов, что потребовало  у 3 - ушивания дефектов верхней полой вены, плечеголовных вен;  у  1 – перевязка левой общей сонной артерии. Надрыв пищевода произошел у 1 больной во время отделения опухоли  от трахеи. Дефект пищевода был ушит, осложнений впоследствии не отмечалось.

Интраоперационной  летальности не отмечено.

Послеоперационные осложнения  выявлены  у 16 (46%) больных: плеврит -  7, ателектаз - 3,  пневмония - 3, пневмоторакс -1,  парез голосовой связки - 6, паралич диафрагмы  - 16, нагноение  раны - 4, гематома в области удаленной опухоли средостения - 4,  тромбоз  плечеголовной вены - 1.

Среди 35 больных, которым выполнялась  операция,  к 2008 году живы  29 (83%): 28 (80%) пациентов -  без признаков рецидива. У одной больной 27лет, которая наблюдается с 2003 года с диагнозом саркома Ходжкина IIIВв ст., рецидив произошел через  8 месяцев после операции. Заболевание у  неё  приняло непрерывно рецидивирующий характер, в связи с чем  проводятся  паллиативные курсы ПХТ; срок наблюдения - 5 лет. 

Умерли 6 больных, причем  у 5 из них при гистологическом исследовании остаточного образования средостения был установлен фиброз: 1 больной (фиброз ООС диагностирован на операции) умер через 1 год от инфаркта миокарда, 5 больных  - от рецидива и прогрессии заболевания в сроки от 4 месяцев до  4лет.

Сроки наблюдения за пациентами  составили от 1года до 9 лет, из них  22 (63%) больных  состоят  под наблюдением от 5 до 9 лет.

Таким образом, удаление ООС у больных ЛГМ и ЛС представляется целесообразным, несмотря на возможность  интра- и послеоперационных осложнений, т.к. в 51% наблюдений только  благодаря операции удалось морфологически установить наличие опухолевого  процесса и определить дальнейший план лечения. Радикальные операции выполнены у 94% больных  с остаточными образованиями средостения и легких. В случае невозможности удаления остаточной опухоли выполняли её резекцию, а гистологическое исследование снимало все сомнения в характере резидуальных образований.

2.3. Больные  ЛГМ и ЛС, оперированные в рецидиве.

Данную группу составили  9 больных (ЛГМ - 7, ЛС - 2), у которых отмечался рецидив заболевания, и  которым проводилось оперативное лечение с целью  радикального удаление опухоли средостения и легкого или расширенной  резекции  опухолевого  конгломерата  для достижения  значительного сокращения лимфатической инфильтрации.  У всех  больных  до ПХТ  отмечалось массивное опухолевое поражение средостения. 

У 6 больных ЛГМ  был диагностирован  нодулярный склероз II типа,  в одном случае гистологический вариант не удалось выявить. Распределение по стадиям было следующим:  IIB – 2, IIIA – 1,  IVB – 4. У двух  пациентов  ЛС  была В - клеточная лимфосаркома,  IVB ст. Всем больным до операции  применялась  комбинированная  химиолучевая терапия,  из них  у 7 проводилось от 5 до 9 курсов ПХТ,  у 2 – от 16 до 17 курсов.

Рецидив с поражением легкого обнаружен в 2 случаях,  с поражением легкого и спинного  мозга – 1,  с поражением средостения – 1,  с поражением легкого и средостения -  в 5.  Ранние рецидивы были у 6 больных, поздние:  через  2,  3 и 12 лет у больных саркомой Ходжкина.  Среди  больных с  ранними рецидивами в 1 случае (ЛГМ)  рецидив был повторный, второй по счету.

Доминирующим в лечении рецидивов лимфатических опухолей  должна быть химиолучевая терапия. В то же время, необходимо учитывать, что каждый следующий рецидив снижает шансы больного на долговременную выживаемость,  а  каждая новая противоопухолевая терапия чревата  опасностью возникновения  осложнений, которые существенно ухудшают качество жизни больных  и  даже  приводят к летальному исходу. Оперативное вмешательство,  направленное на удаление всего опухолевого очага или большей  его части, необходимо  включать  в комплекс лечения лимфатических опухолей для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии для увеличения продолжительности жизни пациентов. Особенно это касается вовлечения легких. В одном из наблюдений  у больной  после проведения  17 курсов ПХТ и лучевой терапии  удалось радикально удалить легкое, пораженное опухолью,  после чего была достигнута  полная ремиссия без  последующей химиолучевой терапии. В двух других случаях  больные с резекцией легкого погибли через 5-6 месяцев от осложнений проводимой ПХТ. На патологоанатомическом  вскрытии опухолевого поражения в легком  не обнаружено, т.е. хирургическое лечение было успешным. 

В средостении рецидивы  наблюдаются наиболее часто.  Известно, что  рецидивы после ПХТ  чаще всего  возникают в зонах первичного поражения [Поддубная И.В., 2001]. В наших наблюдениях в одном случае отмечался  рецидив с  поражением средостения, в 5-ти  других  –  с поражением средостения и легкого. Первому больному (ЛГМ, нодулярный склероз II типа, II Вв ст.), учитывая локальный характер поражения,  выполнено оперативное удаление опухоли средостения в 2003году. В дальнейшем, несмотря на интенсивную ПХТ по программам второй линии,  ремиссии не удалось достичь, заболевание приняло непрерывно-рецидивирующий течение, но уже с поражением шейных лимфоузлов.  До  настоящего времени пациент жив, проводятся  поддерживающие курсы ПХТ. Срок наблюдения  более 5 лет.

При  поражении средостения  у большинства больных отмечено  сращение  части легкого (S3) с опухолью.  И здесь  необходимым условием правильной  диагностики является краевая  резекция легкого.  В этой ситуации по данным литературы в 14-20% случаев подтверждается  опухолевое прорастание участка легкого [Вишневский А.А., Адамян А.Д., 1977; Neef H.,  1990]. 

В 5 наблюдениях отмечен рецидив с поражением средостения и легкого. Две пациентки погибли в послеоперационном периоде  от острой дыхательной недостаточности вследствие присоединившихся легочных осложнений (пневмонии, плеврита) на фоне постлучевого фиброза легочной ткани. В одном из наблюдений  был допущен  ряд серьезных ошибок. Больной, перенесшей множество курсов ПХТ  и лучевой  терапии, с обширным поражением  средостения и  легкого, была показана паллиативная операция, т.е. удаление  части опухоли. Проведение  пульмонэктомии  являлось тактической ошибкой.

Это наблюдение еще раз подчеркивает, что в каждом конкретном случае после проведенной химиолучевой терапии,  необходимо  оценивать состояние больного, особенно, функциональное состояние  и  резервные возможности сердечно-сосудистой и легочной систем, представлять распространенность опухолевого процесса, предвидеть возможные осложнения,  и,  исходя из этого,  планировать объем операции.  Выполнение комбинированных операций у больных с рецидивом заболевания, особенно сопряженных с обширным удалением легочной ткани,  прошедших множество курсов ПХТ и лучевой  терапии, представляет непосредственный высокий риск для их  жизни, хотя и сопоставимый с угрозой рецидива опухолевого процесса. 

Следующим 3 больным успешно проведены сочетанные операции: лобэктомии и удаление опухоли средостения. В большинстве случаев удается выполнить эти радикальные операции.

На операции,  в связи с прорастанием опухоли, вынужденно резецированы:  в 4-х случаях диафрагмальный нерв,  в 1 – возвратный,  в 1 – блуждающий,  в  2  –  перикард.

Интраоперационных осложнений не было

Интраоперационной  летальности не отмечено.

Послеоперационные осложнения:  пневмония – 4,  плеврит –2, паралич диафрагмы  - 6, парез голосовой связки- 2, пневмоторакс-1, сегментарные ателектазы – 2, несостоятельность швов культи правого главного бронха  - 1, остаточная полость – 1, тромбоз внутренней яремной вены – 1. 

Среди  9 больных живы  5.  В  1 случае достигнута полная ремиссия, срок наблюдения - 4 года, в 4-х других  - проводится химиотерапия, срок наблюдения от 8 месяцев до 5 лет. Погибли 4 больных: 2 – в послеоперационном периоде от легочных осложнений, 2 – (в ремиссии) через 5 месяцев после операции  от осложнений ПХТ.

Таким образом, удаление рецидивной опухоли у больных ЛГМ и ЛС показано при локальных поражениях легкого и/или средостения. При  обширном опухолевом процессе  предпочтение нужно отдавать паллиативным резекциям. 

2.4. Больные  ЛГМ и ЛС, оперированные в прогрессии.

Данная группа объединяет самых тяжелых больных  лимфатическими опухолями средостения и легких, для которых характерны:

1. инвазивный рост  опухоли.  Помимо  прорастания опухоли средостения,  легких, плевры, перикарда, отмечалось также поражение  соседних органов, крупных сосудов, костальной плевры, диафрагмы, мягких тканей  и ребер грудной клетки;

2. способность к  метастазированию;

3. тяжелое состояние пациентов  вследствие  проведения множественных

курсов ПХТ и лучевой терапии.

       Прибегая к хирургическим методам лечения, мы отдавали себе отчет в  реально низкой возможности получения эффекта у больных в последней, практически терминальной стадии заболевания,  резистентной  ко всем видам противоопухолевого лечения, т.е. хирургическое пособие использовалось как терапия отчаяния.

Оперировано 8 пациентов. В одном случае наблюдался ЛГМ, нодулярный склероз II типа, IVВв (ретикулярноклеточный вариант). У 5-ти больных была  В-клеточная ЛС, у 2 – Т- клеточная ЛС.  Все пациенты с ЛС  относились к развернутой стадии заболевания - IVВв. Поражение средостения обнаружено в 2 случаях; поражение легкого и средостения - 3;  поражение легкого, средостения и грудной стенки –  3. Первоначально у 6  больных до лечения  отмечалось массивное опухолевое поражение средостения. 5 больным  до операции  применялась  комбинированная  химиолучевая терапия, 3 – только ПХТ.  Проводилось от 5 до 16 курсов ПХТ по программам первой и второй  линии. 6  больных получили более 7 курсов ПХТ.

Цель хирургического вмешательства на фоне  прогрессии  основного заболевания  заключается в частичном или полном  удалении опухолевой ткани, не отягощая состояние больных. Комплексное использование результатов клинико-рентгенологического исследования на современном этапе позволяют всесторонне  оценить рост опухолевого процесса, вовлеченность различных органов и структур, степень инвазии и прогноз при выборе оперативного пособия. В случае возникновения одиночного метастаза, необходимо предусмотреть возможность  радикального удаления данной опухоли, особенно,  на ранних фазах роста опухоли. Так, у больного, 67лет, наблюдалась массивная стенозирующая опухоль илеоцекального угла толстой кишки, по поводу чего была произведена правосторонняя гемиколэктомия. При плановом гистологическом исследовании установлена В-клеточная ЛС. На фоне проведения ПХТ обнаружена вторая опухоль в правом кардиодиафрагмальном углу, растущая из средостения,  размерами 9 х 7см.  При торакоскопической  биопсии гистологически  установлена ЛС, доказано прогрессирование основного заболевания на терапии первой линии. После смены ПХТ на терапию  второй линии  отмечено уменьшение размеров опухолевого образования в правом кардиодиафрагмальном углу до 8 х 6 см. Учитывая  ограниченный  характер опухоли, последняя была радикально удалена с  резекцией средней доли правого легкого и  перикарда.  В последующем у больного обнаружена опухоль в малом тазу, сдавливающая мочеточник, прямую кишку.  Проводились множественные курсы ПХТ, однако, с кратковременным успехом. Через 7 месяцев после последней операции больной умер от прогрессирования основного заболевания. На секции  рецидива опухоли в средостении и в легком не выявлено.  В связи с наличием резистентной опухоли, локализующейся  в брюшной полости, длительной ремиссии получить  не удалось. В то же время, на примере этого больного считаем целесообразным проведение подобных оперативных вмешательств, которые в определенной степени уменьшают риск дальнейшего распространения опухоли.

Но эта тактика приемлема, прежде всего, при  ограниченных локальных метастазах. При прогрессирующем инфильтративном росте опухоли выполнение   расширенных  операций  не гарантирует  от  возникновения новых метастазов. Так, больной, резистентной к  проводимой ПХТ, в связи с ростом опухоли (В-крупноклеточная ЛС) в левом легком и средостении выполнена пульмонэктомия, удаление остаточных «опухолевых» масс переднего средостения,  резекция грудной стенки, резекция диафрагмального нерва, гемиперикардэктомия.  Через 1 месяц на контрольной КТ органов грудной клетки выявлены признаки поражения правого легкого. Учитывая тяжелое состояние больной, обусловленное прогрессией основного заболевания, тяжелый астенический синдром,  проводилась паллиативная  химиотерапия. Больная умерла через 7 месяцев  после проведения операции.

В 4-х случаях  при опухолевой инфильтрации легочной ткани  тяжесть состояния больных, в первую очередь,  была  обусловлена интоксикацией, вследствие  нагноения ателектазированного участка легкого. Удаление пораженных участков легких (3 пульмонэктомии, 1 лобэктомия) способствовали улучшению состояния больных, и  расширяло возможности дальнейшей противоопухолевой терапии. Так, у больной саркомой Ходжкина  с массивным поражением  средостения и легких, получившей  16 курсов химиолучевой терапии, опухоль оставалась преимущественно в легочной ткани, вызывая ателектаз всего легкого. Дальнейшее проведение ПХТ было бесперспективным.  Наличие гнойного очага в легком  препятствовало  выполнению даже паллиативных  курсов противоопухолевой терапии. Учитывая локальный характер  поражения, было принято решение о хирургическом вмешательстве. Несмотря на значительные технические трудности, удалось выполнить  удаление пораженного легкого (пульмонэктомия). Больная благополучно перенесла оперативное вмешательство, в  последующем продолжена  ПХТ.

Интраоперационная кровопотеря в этой группе больных колебалась от 450мл  до 4л,  зависела от  степени васкуляризации опухолевой ткани и,  как правило, превалировала  на этапе удаления опухоли.

На операции в связи с прорастанием опухолью:  в 2 случаях вынужденно резецирован диафрагмальный нерв,  в 1 – блуждающий  в  1  - возвратный,  в  6 случаях  выполнена  резекция перикарда, в 1 – резекция верхней полой вены. 

Интраоперационные осложнения.  Надрыв  правой плечеголовной  и  правой подключичной вен произошел у 1 больного, левой плечеголовной вены  и плечеголовного артериального ствола –  1.

Интраоперационной  летальности не отмечено.

Послеоперационные осложнения.  Среди них: пневмония – 4, плеврит –2, паралич диафрагмы  - 2, парез голосовой связки - 1, сегментарные ателектазы – 1, отек мозга - 1, гематома области удаленной опухоли – 2, нагноение раны – 1.

Все  8 пациентов  умерли: 2  - в раннем послеоперационном периоде от отека головного мозга (перевязка верхней полой вены)  и  острой дыхательной недостаточности,  вследствие присоединившихся легочных осложнений; 6- от прогрессирования основного заболевания: 5 - в сроки от 1  до 7 месяцев;  1 – через 2 года.

Таким образом, у больных, находящихся в прогрессии основного заболевания,  радикальное оперативное лечение  показано при одиночном  ограниченном метастазе на ранних фазах роста опухоли. При прогрессирующем инфильтративном росте опухоли возможность радикальной операции сомнительна. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать химиолучевой терапии.  Однако  паллиативное оперативное вмешательство при некоторых состояниях  также можно рассматривать в комплексном лечении с целью улучшения качества жизни.  Это особенно  важно  учитывать в случае нагноения ателектазированного участка легкого вследствие  опухолевой обструкции и  при  различных кардиологических нарушениях, обусловленных резким смещением опухолью  органов средостения.

    1. Ошибки в диагностике опухолей  средостения  и легких.

Оперированы 11 пациентов. У 5 больных  на основании морфологического исследования материала, полученного при  трансторакальной пункционной биопсии опухоли средостения  в других лечебных учреждениях  были установлены  ошибочные диагнозы (ЛГМ – 2, ЛС -3). Проводимая им  химиолучевая терапия оказалась малоэффективной, в связи с чем возникли сомнения в правильности диагноза лимфатической опухоли.  После удаления опухолей у 3 больных обнаружена злокачественная тимома, у 1- злокачественная тератома,  у 1 - хроническая очаговая неспецифическая пневмония.  Пациенты  благополучно перенесли оперативные вмешательства.  Один из них  умер  через 7 месяцев  от вторичной опухоли – острого миеломонобластного лейкоза, другой - через 1 год от прогрессии основного заболевания. Живы 2 больных, они находятся  под наблюдением онкологов. У 1 больной ЛГМ не подтвердился, выявлена хроническая очаговая  неспецифическая  пневмония. В настоящее время больная здорова,  специфического лечения не получает.

Следовательно, проведение неадекватной противоопухолевой терапии, вследствие установления ошибочного  диагноза, не позволяет достичь регрессии  опухоли,  а  в некоторых случаях приводит к  образованию вторичной опухоли. Во всех случаях, когда диагноз подвергается сомнению, особенно, у больных, получавших  противоопухолевую терапию,  с целью окончательной верификации диагноза  показана расширенная диагностическая операция, не  исключающая и возможность радикального удаления опухолевого процесса

Анализ клинических наблюдений, показал, что у 6 больных, находящихся в ГНЦ РАМН с подозрением на лимфатические опухоли средостения, не  получено убедительных  данных  о характере  заболевания по гистологической картине. Тем не менее,  в связи с локальным характером поражения, больные были оперированы. При морфологическом исследование операционных препаратов у них установлены рак тимуса,  злокачественная тимома,  киста тимуса, солитарная плазмоцитома заднего средостения, перикардиальная киста, фиброма легкого.

Совершенно очевидно,  что чем скорее будет удалена опухоль, тем больше шансов на выздоровление. У 2 из 3 больных с опухолевыми процессами в средостении выполнение оперативного вмешательства с последующим проведением противоопухолевого лечения,  обеспечило достижение полной ремиссии.  В третьем случае,  хотя опухоль и была удалена, хирургическое  вмешательство было осуществлено с большим опозданием,  что в последующем, возможно, и привело к летальному исходу. У 3 больных для удаления кисты перикарда, ограниченной фибромы легкого и злокачественной тимомы была применена видеоторакоскопическая техника,  позволившая через минимальный доступ  проводить малоинвазивные  операции.

Интраоперационной летальности не отмечено.

Итак, при локальных опухолевых процессах в средостении или в легком, особенно в случае сомнительной морфологической диагностики,  показано оперативное вмешательство с целью удаления опухолевого образования и окончательной верификации диагноза.  Оперативные вмешательства при  ограниченных  опухолях средостения  и/или легкого могут быть успешно выполнены с применением видеоторакоскопической техники.

III. Послеоперационный период и осложнения

Послеоперационный период  у больных  с опухолями средостения и легких оказывает не меньшее влияние на исход операции, чем техника её выполнения. Первостепенное значение для больных после торакальных операций  приобретают методы обеспечения беспрепятственной вентиляции  легких и дренирование плевральной полости [Вагнер Е.А.,Тавровский В.М., 1977; Климанский В.А.,1975].  В послеоперационном периоде  у больных  лимфатическими опухолями средостения и/или легких, особенно, перенесших химиолучевую терапию, всегда имеются предпосылки к нарушению бронхиальной проходимости. Среди них можно выделить следующие: ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы вследствие болей в области послеоперационной раны;  паралич диафрагмы из-за резекции диафрагмального нерва;  парез гортани из-за резекции возвратного гортанного нерва; слабый кашлевой толчок;  склонность слизистой оболочки  бронхов и трахеи к отеку. 

Среди 71 операции, выполненной по поводу лимфатических опухолей средостения и легких,  отмечено 102 осложнения у 42 больных, что составило 59%  от всех оперированных: по одному осложнению наблюдали у 7 больных, по два – у 10, по три – 25 (табл.11). Основная часть  осложнений  приходилась  на нехирургические  осложнения.

В 51%  (36 из 71) случаев  диагностирована длительная гиповентиляция.  Наиболее часто она встречалась в группе больных с ООС, рецидивами и  прогрессии. Длительная  гиповентиляция  более  48 часов  является причиной развития ателектаза, пневмонии и др., что,  по нашему мнению,  служит показанием для  неотложного вмешательства. Одной из основных  причин гиповентиляции в послеоперационном периоде в наших наблюдениях при вмешательствах на органах средостения,  является резекция  диафрагмального и возвратного гортанного  нервов на операции,  в связи с их вовлечением в опухолевый процесс.        

Таблица 11

Частота и характер  послеоперационных осложнений в зависимости  от течения основного заболевания.

Характер осложнений

ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Всего

первичные

8 б-х

ООС

35 б-х

рецидив

9 б-х

умерло 2

прогрессия

8 б-х

умерло 2

прочее

11 б-х

умер 1

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ  ОСЛОЖНЕНИЯ

Ателектаз

3

2

1

2

8

Пневмония

3

4(2*)

4(1*)

3(1*)

14(4*)

Плеврит

2

7

2

2

3

16

Пневмоторакс

1

1

2

Парез гортани

1

6

2

1

1

11

Паралич диафрагмы

2

16

6

2

3

29

Гематома в области удаленного ООС

4

2

1

7

Остаточная

полость

1

1

2

Отек мозга

1*

1*

ТЭЛА

1

1

Тромбоз

v.jugularis int.

1

1

Тромбоз

v.brachiocephalica

1

1

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Внутриплев –

ральное кровотечение

1

1

Бронхиальный

свищ

1

1

Нагноение раны

2

4

1

7

ИТОГО

8

46

20

14

14

  102

Примечание: * - смерть в ближайшем послеоперационном периоде. 

Из 40 случаев с параличом диафрагмы  и голосовой связки, гиповентиляция  обнаружена у 34 пациентов. Другие  случаи гиповентиляции, не связанные с повреждением диафрагмального и голосового  нервов,  были обусловлены  обструктивным бронхитом.

Следовательно, больным с парезом диафрагмы и гортани с первых часов послеоперационного периода необходимо особое внимание для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Показаны регулярные санационные фибробронхоскопии. 

Самым частым осложнением у  16 (22%) больных  был  плеврит как реакция плевры на операционную травму. Для эвакуации выпота плевральную полость дренировали. После операции, как правило, через сутки - двое, при достаточном  герметизме легочной ткани,  дренажи удаляли. В случаях накопления плевральной жидкости после удаления дренажей  её эвакуировали  пункционным методом.

Послеоперационная пневмония - второе по частоте осложнение - развилась  на 3—5-й день после хирургического вмешательства у 14 (20 %) больных в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета, а также на фоне постлучевого пульмонита. У 8 пациентов пневмония в оперированном легком возникла после ателектаза.

Пневмоторакс  с коллабированием  нижней доли левого легкого возник  у 1 больной через 3 недели после проведения верхней лобэктомии  с  удалением остаточной опухоли (ЛС)  передне-верхнего средостения. Просачивание воздуха через ушитую легочную паренхиму было связано с рыхлостью и ранимостью тканей, обусловленной  проведенными  ранее интенсивными курсами  ПХТ. Кроме того, известно, что  после идеально выполненной сегментарной резекции заживление раны легкого заканчивается к 21 дню. [Климанский В.А., 1975; Kausel H.W., 1955]. В течение этого срока вполне возможно просачивание воздуха в плевральную полость через поврежденную альвеолярную ткань, особенно,  во время кашля пациента. Данное осложнение было вовремя диагностировано и купировано дренированием плевральной полости.

В одном случае  отмечено внутриплевральное  кровотечение, которое развилось у больного  саркомой Ходжкина  на 15 сутки после операции (продольная стернотомия + билатеральная торакотомия, удаление опухоли переднего средостения, пульмонэктомия справа), по поводу чего в экстренном порядке выполнена  реторакотомия, удаление свернувшегося  гемоторакса. При  ревизии источник кровотечения выявлен не был. Это ещё раз подчеркивает, насколько важен тщательный гемостаз мелких сосудов плевральных спаек,  клетчатки средостения и межреберья.

Одним из специфичных, наиболее тяжелых и опасных осложнений при пульмонэктомии является бронхиальный свищ. Данное осложнение наблюдалось у 1 больной с  рецидивом ЛГМ – поражение  средостения и верхней доли  правого легкого. Причинами несостоятельности швов  культи главного бронха  была инфильтрация его опухолью. Несмотря на реторакотомию и повторное ушивание культи бронха,  больная погибла от  острой дыхательной недостаточности вследствие  пневмонии единственного  легкого.

Гематомы в области удаленной опухоли средостения как осложнение послеоперационного периода отмечены у 7 больных. В 3 случаях, в связи с возможностью инфицирования,  потребовалось удаление их пункционным методом. Объем эвакуированных образований составлял от 80 до 150мл. В остальных случаях последние были небольших размеров,  в виде плащевидных образований и постепенно рассасывались в течение 3-4 недель.

Формирование остаточной полости отмечено в 2 случаях  после верхней билобэктомии и верхней лобэктомии.  Операции проводились в связи с наличием  остаточной  опухоли (ЛГМ, ЛС)  передне-верхнего средостения с поражением  долей  легкого.  Основными причинами данного осложнения являлось несоответствие остатка легкого и  плевральной полости по форме и размерам, а также, что немаловажно для больных, получивших химиотерапию, склерозирование легочной ткани. Дренирование остаточной полости в течение 2 недель и обеспечение хорошей вентиляции оперированного легкого  позволило устранить данное осложнение.

Отек мозга, приведший к летальному исходу,  развился у больного с прогрессией опухолевого процесса  в средостении (ЛС) и поражением  верхней полой вены. На операции в связи с повреждением верхней полой вены при её выделении, последняя была резецирована и лигирована. В данном случае не были использованы  возможности протезирования верхней полой вены, которое давало бы  шанс на благоприятный исход послеоперационного периода.

Тромбоэмболические осложнения выявлены у 3 больных: в одном случае – тромбоэмболия легочной артерии, в 2-х других – тромбозы внутренней яремной и плечеголовной вены.  Диагностика их подтверждалась как клиническими проявлениями, так и ультразвуковым исследованием. При тромбоэмболии ветвей легочной артерии диагноз устанавливали  на основании  сцинтиграфии легких. Своевременная диагностика и ранняя антикоагулянтная  терапия позволила купировать данные осложнения.

Нагноение послеоперационной раны  отмечено у 7 (9,8%) больных,  из  них, в 3-х случаях наблюдалось частичное расхождение краев раны.

Среди 71 больного, перенесшего операцию  по поводу лимфатических опухолей средостения и легких,  в раннем послеоперационном  периоде умерло 5. Послеоперационная летальность составила 7% и была обусловлена тяжелым контингентом больных, оперированных,  в основном,  в рецидиве и в прогрессии основного заболевания. Основной  причиной  послеоперационной  летальности в нашем исследовании явилась  дыхательная недостаточность,  которая возникала вследствие обширной резекции легочной паренхимы, особенно, у больных, перенесших химиолучевую терапию, а  также  при несовместимой с жизнью резекцией  жизненно важного органа - верхней полой вены.

Таким образом, послеоперационный период у 41% (29 из 71) больных с опухолями средостения и легких, которым проводились оперативные вмешательства,  протекал гладко, без осложнений.  В 59% (42 из 71) случаев  отмечались различные послеоперационные осложнения. Большинство из них  не представляло угрозы для жизни пациентов,  и,  при своевременной диагностике и правильном лечении,  не оставляли  последствий.

Заключение

На современном этапе морфологическая диагностика лимфатических опухолей средостения и легких  требует получения достаточно больших объемов ткани, что во многом определяет выбор  и лечебной тактики,  и прогноз заболевания. Это обеспечивается такими  диагностическими вмешательствами, как  трансторакальная  биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастиноскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Каждый из них имеет  свои показания. Диагностические исследования проводились как для первичной диагностики, так  и с целью подтверждения сохраняющейся опухоли, выявления рецидива или обнаружения другого  заболевания  у больных с ранее установленными лимфатическими опухолями, прошедших различные курсы ПХТ.

Среди впервые диагностируемых  лимфатических опухолей средостения основную массу составляли ЛГМ - 44 (32%) и ЛС  -  40 (29%). Среди других 48 (35%) заболеваний были выявлены следующие:  злокачественная тимома – 5,  рак тимуса - 6,  гиперплазия тимуса - 9, саркоидоз - 12, туберкулез -5, рак легкого с метастазами в средостение - 3, рак почки с метастазами в  средостение -1,  экссудативный плеврит - 2,  киста перикарда - 1, злокачественная тератома -1, мезотелиома – 1, злокачественная фиброзная гистиоцитома - 1, фиброзирующий альвеолит - 1.  В 5 (4%) случаях – диагноз не установлен.

Возможности хирургического метода в лечении больных с лимфатическими опухолями средостения и легких не следует ограничивать лишь выполнением биопсии для установления морфологического диагноза. Оперативное вмешательство,  направленное на удаление всего опухолевого очага или большей  его части, необходимо  включать  в комплекс лечения лимфатических опухолей для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии для увеличения продолжительности жизни пациентов.  Операции «тотальной биопсии» в лечебно-диагностических целях оправданы лишь при условии минимального риска развития тяжелых осложнений и летальности. Удаление лимфатических опухолей средостения и легких показаны при  локализованной форме  опухоли  и отсутствии  инвазии магистральных сосудов.  Проведение сочетанных или комбинированных операций в случае распространенного опухолевого поражения средостения и легкого следует считать нецелесообразным.

       Большинство  оперативных вмешательств  произведено пациентам ЛГМ – 37 (52%) и ЛС – 23 (32%).  У остальных 11(16%) больных подозревали наличие лимфатической опухоли. После операции  диагностировали: злокачественную  тимому - 4, рак тимуса - 1,  гиперплазию и кисту тимуса -1, солитарную плазмоцитому заднего средостения  – 1, злокачественную тератому легкого - 1, перикардиальную кисту – 1, хроническое неспецифическое  заболевание легкого – 1, фиброму нижней доли левого легкого -1.

Развитие послеоперационных осложнений, их характер и тяжесть в значительной степени зависят от объема оперативного вмешательства и проведенного  химиолучевого воздействия.

 

ВЫВОДЫ

 

  1. Лимфатические опухоли средостения в большинстве случаев химиотерапевтически  излечимы, но  необходимым условием выбора адекватной программы лечения является установление точного иммуноморфологического диагноза  путем  получения достаточного количество биопсийного материала. При резистентности опухоли к  химиотерапевтическому воздействию  эффективным может являться хирургическое удаление остаточного образования.

2. Показано,  что  получение  биопсийного  материала из средостения и легочной ткани  у больных  лимфатическими опухолями, включающее пункционную биопсию «толстой  срезающей иглой»,  медиастиноскопию, торакоскопию, обеспечивает  в 90%  случаев полноценную  морфологическую  диагностику, что предопределяет адекватность последующего химиотерапевтического воздействия.

3. Отмечено, что пункционная биопсия «толстой срезающей иглой» опухоли переднего средостения результативна только при  проведении  множественных пункций  (не менее 15 раз)  из одной точки в различных направлениях,  позволяя таким образом  получить большой  объем биопсийного материала. У больных, ранее получавших химиолучевую терапию (т.е. при остаточных образованиях), пункционная биопсия чаще всего не позволяет  установить  истинный  характер опухоли, поскольку из-за развившегося фиброза в биоптат может попасть  недостаточный объем опухолевой ткани; поэтому у  данной  категории больных  показано  удаление  части или всей опухолевой массы путем торакоскопии  или торакотомии.

4. Установлено, что при медиастиноскопии оптимальным является выполнение биопсии  не только лимфоузлов, но и окружающих  тканей, в связи с возможным поражением паратрахеальной клетчатки  лимфатической опухолью. Результативность такого подхода приближается  к 92%. 

5. Показано, что  торакоскопия у больных лимфогранулематозом  и  лимфосаркомой  может быть не только диагностической операцией, но и первым этапом лечения, поскольку позволяет удалять ограниченные лимфатические опухоли  средостения или легких. Результативность торакоскопии  при первичной  диагностике лимфатических опухолей средостения  и легкого составила 89%, после химиолучевой терапии – 77%.

6. Показания к диагностической торакотомии с целью морфологической диагностики должны быть  ограничены лишь случаями выраженного адгезивного процесса в плевральной полости и некоторыми индуративными изменениями легочной ткани, что у первичных больных  встречается примерно  в 17% случаев, а у перенесших химиолучевую терапию – в 32%.

7. Оперативное лечение первичных больных с лимфатическими опухолями средостения и легких, предусматривающее  возможность радикального  удаления  или резекции опухоли с последующей химиолучевой терапией, показано только при  локализованной форме опухоли и  отсутствии инвазии магистральных сосудов, сердца.

8.  При распространенном опухолевом поражении средостения и легких, тяжелом декомпенсированном состоянии  первичных больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой  радикальная операция не показана в связи с высокой травматичностью хирургического вмешательства, повышенной кровоточивостью тканей и риском  развития осложнений; операция должна ограничиться резекций опухоли, не отягощая состояние больного.

9. Радикальные операции выполнены у 94% больных  с остаточными образованиями средостения и легких, что представляется оправданным, т.к. в 51% случаев  только  благодаря операции удалось морфологически установить характер опухолевого  процесса и определить дальнейший план лечения.  Удаление всего опухолевого очага или большей  его части у таких больных  необходимо  включать  в комплекс лечения для достижения полноты ремиссии, а при её отсутствии - для увеличения продолжительности жизни.

10. У больных в рецидиве или  прогрессии лимфогранулематоза и  лимфосаркомы, после  множества курсов химиолучевой терапии радикальное оперативное лечение  показано лишь при одиночном  ограниченном метастазе на ранних фазах роста опухоли, при ограниченном опухолевом очаге в средостении  и/или при изолированном поражении части или всего легкого без поражения другого. При прогрессирующем инфильтративном росте предпочтение следует отдавать химиолучевой терапии.  Проведение больших комбинированных операций в связи с  низкими функциональными резервами органов дыхания и сердечно-сосудистой системы,  является тактической ошибкой:  возрастает риск  смертельно опасных осложнений (до 7%), неизбежен рецидив. 

11. При  лимфатических опухолях  средостения, располагающихся  у места деления верхней полой вены,  в области дуги аорты  и её ветвей,  методом выбора  следует считать  продольную стернотомию, поскольку лишь широкий доступ позволяет безопасно осуществлять манипуляции на органах и магистральных сосудах и полностью  удалять конгломераты узлов.

12. Характер  и частота послеоперационных осложнений  в значительной степени зависят от объема оперативного вмешательства и проведенного  химиолучевого воздействия; осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных операций, сопровождавшихся  резекцией  диафрагмального (41%) и возвратного (15%)  нервов, в связи с их вовлечением в опухолевый процесс,  а также у оперированных больных (83%), получавших ранее интенсивное противоопухолевое лечение. 

13. Послеоперационный период у 41% больных с опухолями средостения и легких, перенесших оперативные вмешательства,  протекал гладко, без осложнений.  В 59% отмечались различные послеоперационные осложнения, большинство из которых  не представляло угрозы для жизни и  при своевременной диагностике и правильном лечении  не оставляли  последствий.

  Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марголин О.В., Пивник А.В., Готман Л.Н., Щевелев А.А, Шавлохов В.С., Ефимов И.В. Лучевая  диагностика остаточных медиастинальных образований у больных лимфогранулематозом. // Болезнь Ходжкина: материалы  междунар. научно-практической конф.,(6-8сентября 1999г).- Петрозаводск.- 1999.-С.33-35

2. Строяковский  Д.Л., Шавлохов В.С., Ефимов И.В.,  .Марголин О.В., Моисеева Т.Н., Капланская И.Б., Трахтенберг А.Х., А.В.Пивник А.В. Удаление остаточных образований у больных резистентным течением  лимфогранулематоза. // Болезнь Ходжкина: материалы  междунар. научно-практической конф.,(6-8сентября 1999г).- Петрозаводск.- 1999.- С.63-65

3. Строяковский Д.Л.,  Пивник А.В., Шавлохов В.С., Сотников В.М.,  Моисеева Т.Н.,  Растригин Н.А., Марголин О.В., Ефимов И.В., Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б., Рощина Л.С. Первые результаты комбинированной терапии рецидивных и рефрактерных форм лимфогранулематоза (полихимиотрапия, лучевая терапия, удаление остаточного медиастинального образования). // Тер.архив. -  2000.- №7.- С.42-48

4.  Карагюлян С.Р., Загреков И.А., Захаров Г.Н.,  Точенов А.В., Шавлохов В.С.,Фадеев О.А., Галузяк В.С., Гржималовский А.В., Данишян К.И., Ефимов И.В., Матвеева Т.И., Ньютон И., Попова О.Ю.  Гематологическая хирургия к началу ХХI века.// Гематология и трансфузиология.- 2001.- Т.46, №3 (Объединенный).- С.55-59.

5. Джумабаева Б.Т,  Воробьев А.И., Пивник А.В., Шавлохов В.С.,Кременецкая А.М., Готман Л.Н., Шевелев А.А., Зыбунова Е.Е., Моисеева Т.Н. // Результаты комбинированной интенсивной терапии первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы. //Сб. тез.: Медицина на пороге  ХХI  века. Актуальные проблемы  и вопросы. Материалы первой московсой городской научно-практической молодежной конференции. Москва, 2001. – С.31.

6. Строяковский Д.Л., Пивник А.В.,  Шавлохов В.С.,  Сотников В. М., Моисеева Т.Н., Чернова Н.Г. // Основные аспекты комбинированной терапии рецидивных и рефрактерных форм лимфогрануломатоза. Мат. II междунар. науч.- практ. конферен.  «Болезнь Ходжкина». (27-29 июня 2001),  Петрозаводск.- 2001. - С.52-55.

7. Данишян К.И., Гржималовский А.В., Карагюлян С.Р., Шавлохов В.С. // Малоинвазивные вмешательств в гематологии. Материалы ХХII конференции «Лейкозы и лимфомы». Терапия и фундаментальные исследования. Москва, 26 – 28 июня 2002г.  Проблемы гемат. и перел. крови. -2002.- №3.- С.52 – 53. 

8. Галстян Г.М., Городецкий В.М., Готман Л.Н., Савченко В.Г., Сперанская Л.Л.,  Тихонова Л.Ю., Шавлохов В.С., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Евсеева Л.Ф.  Поражение легких при острой дыхательной недостаточности у больных с депрессиями кроветворения. //Тер. архив.-  2002, № 4.- С.25-35.

9. Джумабаева Б.Т,  Готман Л.Н., Шавлохов В.С., Капланская И.Б., Марголин О.В., Пивник А.В., Вишневская Е.С.  Возможности способа отсроченной денситометрии “позднего (фиксированного) контраста”, применяемого в качестве теста опухоли в остаточном образовании средостения при первичных медиастинальных лимфосаркомах после окончания полихимиотерапии. //  Тер. архив.-  2002.- № 7.-  C. 53-56.

10. Джумабаева Б.Т,.Шавлохов В.С, Готман  Л.Н., Капланская И.Б., Кременецкая А.М.  Лечение первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы. // Проблемы гематол. и перелив. Крови.- 2002.- №1.- С.26-27.

11. Шавлохов В.С., Джумабаева Б.Т., Щевелев А.А., Капланская И.Б., Карагюлян С.Р., Ефимов И.В. Пункционная биопсия в диагностики первичной медиастинальной опухоли. // Тер. Архив.- 2003.- №4.- С.37-40.

12. Исхаков Э.Д., Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Шавлохов В.С., Семенова Е.А., Кравченко С.К., Джумабаева Б.Т. Радионуклидная оценка эффективности лечения лимфатических опухолей средостения. //Материалы конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии. Проблемы гемат. и перел. крови.- 2003.-№2.- С.42-43.

13. Джумабаева Б.Т.,.Кременецкая А.М,  Шавлохов В.С., Готман  Л.Н., Пивник А.В., Кравченко С.К., Гемджян Э.Г., Франк Г.А., Воробьев А.И.  Сравнительный анализ эффективности терапии первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомы программами 1, 2, и 3-й генерации. // Гематол. и трансфузиол.- 2003.- Т.48, №4.- С.11-13.

14. Исхаков Э.Д.,Сахибов Я.Д, Сагдиева Н.Ш.,Кравченко С.К.,  Шавлохов В.С., Капланская И.Б., Джумабаева Б.Т. Радионуклидная оценка эфективности лечения лимфатических опухолей средостения. // Гематол. и трансфузиол.- 2004.- Т.49, N2.- С.17 – 21.

15. Шавлохов В.С.,.Карагюлян С.Р., Пивник  А.В., Джумабаева Б.Т., Готман Л.Н., Ефимов И.В., Капланская И.Б., Шулутко Е.М., Фадеев О.А., Матвеева Т.И.  Хирургическое  лечение остаточных опухолей средостения и легких у больных с лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Рос. онкологич. журнал.-  2004.- №3. - С. 24-27.

16. Исхаков Э.Д.. Сахибов Я.Д., Сагдиева Н.Ш., Капланская  И.Б.,  Джумабаева Б.Т., Шавлохов В.С., Кравченко С.К., Готман Л.Н., Щевелев А.А.  Гаммасцинтиграфия с 67Gа-цитратом в дифференциальной диагностике резидуальных опухолей и остаточных фиброзных образований средостения при лимфогранулематозе и лимфосаркомах.// Тер.архив.- 2005.- №7.- С.61-64.

17. Джумабаева Б.Т., Кременецкая А.М., Готман Л.Н., Шавлохов В.С., Капланская И.Б., Кравченко С.К., Вишневская Е.С., Гемджян Э.Г., Франк Г.А.  Эффективность различных программ химиотерапии, показания к хирургическому лечению и лучевой терапии при первичной  медиастинальной В-клеточной лимфосаркоме.// Тер. архив.- 2005.- №8.- С.78-81.

18. Пивник А.В.,  Растригин Н.А., Моисеева Т.Н., Луценко И.Н., Дударова Р.Г., Шавлохов В.С., Ефимов И.В., Кожурин С.В., Шитарева И.В., Гемджян Э.Г., Цыба Н.Н., Колосова Л.Ю., Меликян А.Л., Скидан Н.И., Паньшин Г.А., Сотников В.М., Доценко П.В., Нечистюк А.В. Результаты лечения лимфогранулематоза по протоколу МОРР-АВVD в сочетании с лучевой терапией (десятилетнее наблюдение). // Тер. архив.-  2006.-  Т. 78, №8.- С.57-62.

19. Шавлохов В.С., Карагюлян С.Р., Джумабаева Б.Т., Капланская И.Б. Шулутко Е.М. Хирургическое лечение остаточных  лимфатических опухолей средостения и легких.// Тез.докл. ХI  Российского онкологического конгресса.- Москва, 2007.- С.197.

20. Шавлохов В.С., Джумабаева Б.Т., Готман Л.Н., Карагюлян С.Р.,

Ефимов И.В., Капланская И.Б., Шулутко Е.М. Хирургическое лечение «остаточных опухолей» средостения и легких у больных с лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Новое в гематологии и трансфузиологии. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний крови: материалы Всеукраинской научно-практичной конф.,( 2-3 октября, 2008г).-Яремча, 2008.- С 89-93.

       21. Шавлохов В.С.,  Моисеева Т.Н., Джумабаева Б. Т., Карагюлян С. Р., Готман  Л. Н., Ефимов И. В., Капланская И. Б., Галстян Г. М., Джулакян У. Л., Волкова Я. К. Хирургическое лечение опухолей средостения у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой. // Гематология и трансфузиология. – 2009.-  Т. 54, №3. - С 41-47.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.